Protap Obstetri-2 Unhas Revisi

115

KHUSUS 1. HIPEREMESIS GRAVIDARUM

dr. H.B. Hafied, dr. H.M.M. Palisuri, SpOG

BATASAN : Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu begitu hebat dimana segala segala apa yang dimakan dimakan dan diminum diminum dimuntahka dimuntahkan, n, sehingga mempengaruhi mempengaruhi keadaan keadaan umum umum dan pekerjaan pekerjaan sehari-har sehari-hari, i, berat badan menurun, menurun, dehidara dehidarasi, si, terdapat aseton dalam urin, bukan karena penyakit seperti apendisitis, pielitits dsb.(1)

ETIOLOGI : Tidak Tidak jelas(2)

KLASIFIKASI : (2,3,4) Secara klinis dibedakan atas 3 tingkat 1.Tingk 1.Tingkat at I :

munt muntah ah yang yang terus terus mene menerrus, us, timbu imbull intol intoler eran ansi si terh terhad adap ap makan makanaan dan dan minum minuman, an, berat badan menurun, menurun, nyeri nyeri epigastr epigastrium ium,, muntah muntah pertama pertama keluar makanan, lendir dan sedikit empedu kemudian hanya lendir, cairan empedu dan terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 x/menit dan tekana tekanan n darah darah sisto sistole le menur menurun. un. Mata Mata cekung cekung dan lida lidah h kerin kering, g, turgor kulit berkurang, urine masih normal.

2. Tingk Tingkat at II :

Gejal Gejalaa leb lebih ih berat, berat, sega segala la yan yang g dima dimakan kan dan dimi diminu num m dimu dimunta ntahka hkan n , haus haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih 100 - 140 x/menit, tekanan darah sistole lebih rendah 80 mm Hg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus (+), aseton (+), bilirubin (+), berar badan turun cepat.

3. Tingk Tingkat at III :

Ganggu Gangguan an kesad kesadara aran n (deli (deliri rium um--koma), koma), munta muntah h berkur berkurang ang atau atau berhen berhenti ti,, ikteru ikteruss (+), (+), siano sianosi sis, s, nist nistagm agmus us,, ganggu gangguan an jantu jantung, ng, bili biliru rubi bin n (+), (+),  proteinuria.

116 DIAGNOSIS : (2,3) 1. Amenorea Amenorea yang disertai muntah hebat (segala yang dimakan dimakan dan diminum diminum dimuntahkan dimuntahkan), ),  pekerjaan sehari-har sehari-harii terganggu, haus hebat. 2. Fungsi vital vital : nadi meningkat meningkat 100 x/menit, x/menit, tekanan darah turun pada keadaan berat subfebril subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma), 3. Fisis Fisis : dehidrasi, dehidrasi, keadaan berat, kulit pucat, ikterus, sianosis sianosis,, berat badan turun. VT porsio lunak, uterus besar sesuai besarnya kehamilan. 4. Laboratorium Labora torium : kenaikan relatif Hb dan Hm, shift shift to the left, benda keton (+) dan proteinuria. proteinu ria.

PENATALAKSANAAN : (2,3) 1. Rawat di Rumah Sakit, batasi pengunjung. 2. Stop per oral 24 - 48 jam 3. Infus glukosa 10 % atau 5 % : RL = 2 : 1, 40 tetes per /menit 4. •

Vitamin B1, B2, B6 masing-masing 50 - 100 mg per/hari/infus

•

Vitamin B12 200 mcg/hari/infus, vit. C 200mg/hari/infus.

•

Phenobarbital 30 mg im 2 - 3 x/hari ATAU Chlorpromasime 25 - 50 mg/hari im ATAU Diazepam 5 mg 2 - 3 x/hari im.

•

Antiemetik : Prometazine (Avopreg) 2-3 x 25 mg/hari p.o, ATAU Prochlorperazine (Stimetil) 3x3 mg/hari p.o, ATAU Mediamer B6 3x1/hari p.o.

•

Antasida : Acidrine 3x1 tab/hari p.o ATAU Mylanta 3x1 tab/hari p.o ATAU Magnam 3x1 tab/hari p.o

5. Diet : a. Diet Hiperemsi Hiperemsiss I diberikan diberikan pada hiperemes hiperemesis is tingkat tingkat III. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin c, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.  b. Diet Hiperemesis Hiperemesis II diberikan diberikan bila bila rasa mual dan muntah muntah berkurang, Secara berangsur  mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan  bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat-zat gizi kecuali vitamin vitamin A dan D.

116 DIAGNOSIS : (2,3) 1. Amenorea Amenorea yang disertai muntah hebat (segala yang dimakan dimakan dan diminum diminum dimuntahkan dimuntahkan), ),  pekerjaan sehari-har sehari-harii terganggu, haus hebat. 2. Fungsi vital vital : nadi meningkat meningkat 100 x/menit, x/menit, tekanan darah turun pada keadaan berat subfebril subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma), 3. Fisis Fisis : dehidrasi, dehidrasi, keadaan berat, kulit pucat, ikterus, sianosis sianosis,, berat badan turun. VT porsio lunak, uterus besar sesuai besarnya kehamilan. 4. Laboratorium Labora torium : kenaikan relatif Hb dan Hm, shift shift to the left, benda keton (+) dan proteinuria. proteinu ria.

PENATALAKSANAAN : (2,3) 1. Rawat di Rumah Sakit, batasi pengunjung. 2. Stop per oral 24 - 48 jam 3. Infus glukosa 10 % atau 5 % : RL = 2 : 1, 40 tetes per /menit 4. •

Vitamin B1, B2, B6 masing-masing 50 - 100 mg per/hari/infus

•

Vitamin B12 200 mcg/hari/infus, vit. C 200mg/hari/infus.

•

Phenobarbital 30 mg im 2 - 3 x/hari ATAU Chlorpromasime 25 - 50 mg/hari im ATAU Diazepam 5 mg 2 - 3 x/hari im.

•

Antiemetik : Prometazine (Avopreg) 2-3 x 25 mg/hari p.o, ATAU Prochlorperazine (Stimetil) 3x3 mg/hari p.o, ATAU Mediamer B6 3x1/hari p.o.

•

Antasida : Acidrine 3x1 tab/hari p.o ATAU Mylanta 3x1 tab/hari p.o ATAU Magnam 3x1 tab/hari p.o

5. Diet : a. Diet Hiperemsi Hiperemsiss I diberikan diberikan pada hiperemes hiperemesis is tingkat tingkat III. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin c, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.  b. Diet Hiperemesis Hiperemesis II diberikan diberikan bila bila rasa mual dan muntah muntah berkurang, Secara berangsur  mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan  bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat-zat gizi kecuali vitamin vitamin A dan D.

117 c. Diet Hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupa kesanggupan n penderita penderita minum minuman an boleh boleh diberi diberikan kan bersama bersama makanan makanan.. Makanan Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali kalsium.

2. ABORTUS

dr. Rudianto HP, dr. Retno B. Farid, SpOG BATASAN: Abortus Abortus adalah adalah ancaman ancaman atau pengeluar pengeluaran an hasil hasil konsepsi konsepsi sebelum sebelum janin janin dapat hidup hidup diluar  diluar  kandungan dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. (1,2,3,4) Abortus komplit adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang 20 minggu. Abortus inkomplit adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri. Abortus insipiens adalah abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri. Abortus membakat adalah abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. “Missed abortion” adalah abortus dimana embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum sebelum kehamilan kehamilan 20 mingg minggu, u, akan tetapi hasil hasil konsepsi seluruh seluruhnya nya masih masih tertahan tertahan dalam dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih Abortus habitualis adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih.1 Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi infeksi pada genitalia . Abortus septik adalah abortus infeksiosa berat disertai penyebaran kuman atau toksin kedalam  peredaran darah atau peritoneum.(2) KLASIFIKASI : I. Menurut terjadinya dibedakan atas : (1,5,6) 1. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja.

118 2. Abortus provokatus (induksi abortus) hanya dibolehkan bila bertujuan menjaga kesehatan fisik, mental serta kehidupan ibu hamil.(7) Abortus yang disengaja ini dapat bersifat murni medisinalis, tetapi dapat pula bersifat medisinalis kriminalis tergantung dari pelaku abortusnya yang dibedakan antara : a. Abortus provokatus medisinalis ( terapeutik ) yaitu abortus yang dilakukan atas indikasi medis.  b. Abortus provokatus kriminalis yaitu abortus yang dilakukan tanpa indikasi medis.

II. Menurut gambaran klinis, dibedakan atas : (1,2,3,4,5,6) 1. Abortus membakat 2. Abortus insipiens 3. Abortus inkomplit 4. Abortus komplit 5. Missed abortion Disamping itu dikenal pula abortus habitualis, abortus infeksiosa dan abortus septik.

ETIOLOGI : (2,4,6) 1. Kelainan telur (ovum yang patologik ) 2. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi 3. Kelainan pada plasenta 4. Kelainan traktus genitalis 5. Penyakit ibu.

DIAGNOSIS : (1,2) 1. Adanya amenore pada masa reproduksi dengan hasil tes kehamilan positif/pernah positif  2. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai jaringan hasil konsepsi 3. Rasa sakit atau keram perut pada daerah atas simfisis. PEMERIKSAAN PENUNJANG : (1) 1. Pemeriksaan USG 2. Pemeriksaan laboratorium : tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, waktu bekuan, waktu  perdarahan, trombosit, dan kadar fibrinogen pada “missed abortion”, pemeriksaan lain yang diperlukan untuk melacak abortus habiatualis seperti HSG, Toksoplasmosis, GDS, hormonal.

119

PENATALAKSANAAN : Penatalaksanaan abortus tergantung dari jenis abortusnya : Diagnosis 1. Abortus membakat

Gejala klinis • Amenore • Tanda -tanda hamil muda • Perdarahan pervaginam sedikit •  Nyeri/mules • Ostium uteri internum tertutup • USG : kantung gestasi utuh

Penatalaksanaan • Tirah baring minimal 2X24 jam • Fenobarbital 3X30 mg/hari kalau  perlu

2. Abortus insipiens

• Perdarahan pervaginam •  Nyeri/mules lebih sering/kuat • Ostium uteri terbuka, ketuban

• Kehamilan ≥ 12 minggu bila diterapi

menonjol • Hasil konsepsi masih utuh dalam uterus

3. Abortus inkomplit

sesuai abortus komplit,bila inkomplit di terapi sesuai ab.inkomplit. • Kehamilan < 12 minggu bila komplit diterapi sesuai abortus komplit, bila inkomplit diterapi sesuai ab. Inkomplit

• Perdarahan pervaginam banyak  • Perbaiki keadaan umum •  Nyeri, kadang disertai syok  • Kosongkan uterus dengan kuret • Ostium uteri terbuka • Amoxycillin 3X500mg/oral / hari 5 - 7 hari/oral • USG : kantung gestasi tidak  • Metyhl ergometrin 3X1/oral /hari 5 utuh ,sisa hasil konsepsi hari • Hematinik 

4. Abortus komplit

• • • •

5. ”Missed abortion”

• Perdarahan • Keluhan kehamilan hilang • Tinggi fundus uteri menetap,

Perdarahan pervaginam sedikit Hasil konsepsi sudah keluar  Uterus kecil Ostium uteri tertutup

 bahkan mengecil • Tes kehamilan ( - ) • Kadang disertai fluor warna coklat • USG : janin mati

• Methyl ergometrin 3X1/hari • Hematinik 

• Periksa CT,BT, Trombosit, Fibrinogen,Hb dan leukosit normal, transfusi darah • Dilatasi serviks • Bila kehamilan ≤ 12 minggu lakukan kuret • Bila kehamilan > 12 minggu diberikan tetesan Oksitosin 20 -30u dalam 500cc Dextrose 5% mulai 20 tetes/menit bila tidak timbul

120 kontraksi uterus, dosis dinaikkan 10 u tiap 30 menit tanpa mengubah kecepatan tetesan sampai timbul kontraksi uterus dan ini dipertahankan, dosis tertinggi 140 u • Bila dengan dosis tersebut tidak   berhasil,diulangi lagi setelah istirahat 24 - 48 jam. (7) 6. Abortus habitualis

• Abortus yang terjadi 3 kali  berturut-turut atau lebih

• Pada inkompetensi serviks dapat dilakukan operasi menurut Shirodkar atau Mac Donald.(2) • Terapi dengan hormon  progesteron,tiroid bila kekurangan hormon ini.(2) • Toksoplasmosis diterapi dgn Spiramisin 50 - 100 mg/kgBB/hari. (8)

• Diabetes melitus ( lihat

7. Abortus infeksiosa

8. Abortus septik 

 penatalaksanaan DM dalam kehamilan) 1 juta • Adanya tanda-tanda infeksi • Procaine PenicillineG genitalia seperti panas, unit /6 jam im takikardia, perdarahan • Streptomycin 0,5 gr/12jam IM  pervaginam yang berbau, uterus • Bila tidak syok,kuret 24 jam  besar lunak, nyeri tekan dan kemudian leukositosis • Bila syok/perdarahan (N>120X/menit),infus RL, transfusi darah dilanjutkan kuret • Bila ada tanda-tanda resistensi PP,dilakukan biakan darah dan tes kepekaan

• Gejala seperti abortus infeksiosa hanya lebih berat, demam lebih tinggi, peritonitis, nadi lebih cepat, tensi lebih rendah bahkan sampai syok 

• Periksa biakan darah dan tes • • •

• • •

kepekaan Procaine PenicillineG 10 juta unit/6 jam im Streptomycin 0,5 gr/12jam IM Metronidazol 0,5gr/infus dilanjutkan 1 gr/oral, kemudian 3 X 0,5 gr/oral/hari ( 5 hari ) Bila perdarahan terus, segera kuret Bila tidak berdarah,kuret 6 jam setelah pemberian obat Dilakukan histerektomi total bila

121 gagal kuret, infeksi oleh Cl. Welchii, ada tanda- tanda perforasi uterus, kerusakan alat abdomen. (9) Abortus septik dengan syok lihat penatalaksanaan septik syok. PERAWATAN RUMAH SAKIT : Semua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 cc IM (10) Umumnya setelah tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang kerumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau infeksi. Tujuan  perawatan untuk mengatasi anemia dan infeksi. Sebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat  pasien menanda tangani surat persetujuan tindakan.(1)

PENYULIT : (1,2,6) 1. Anemia:Biasanya anemia post hemoragi,diatasi dengan transfusi darah bila Hb < 8 gr% 2. Infeksi :Kasus abortus yang datang dalam keadaan infeksi harus mendapat perlindungan antibiotik dulu sebelum dikuret 3. Perforasi : Untuk mencegahnya: pemberian uterotonik, sondase uterus, kuretase secara sistimatis dan “lege artis” 4. Syok 

LAMA PERAWATAN : Setelah kuretase pasien tidak perlu dirawat, kecuali bila ada komplikasi. (1)

3. KEHAMILAN EKTOPIK  dr. Helida Abbas, dr. IMS. Murah Manoe, SpOG

BATASAN : Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana ovum yang telah dibuahi tidak berinplantasi ditempat yang biasa, tetapi berinplantasi diluar endometrium kavum uteri (1). Bila Kehamilan Ektopik tersebut berakhir dengan abortus atau ruptur disebut Kehamilan Ektopik Terganggu (2)

ETIOLOGI : (3)

122 Kerusakan tuba dapat disebabkan :

•

Inflamasi

•

Infeksi

•

Pembedahan

•

Kehamilan tuba (95% - 98% dari seluruh Kehamilan ektopik).

•

Kehamilan ovarium

•

Kehamilan intraligamenter 

•

Kehamilan abdominal

•

Kehamilan ektopik pada uterus

LOKASI : (1,2)

DIAGNOSIS

:

1. Anamnesis dan gejala klinis. Trias klasik Kehamilan ektopik yaitu :

•

Terlambat haid (amenore)

•  Nyeri perut suprapubik  •

Perdarahan pervaginam berupa bercak.

Tes kehamilan positif (+) membantu diagnosis. Nyeri bisa dirasakan bilateral atau unilateral atau hanya perut bagian bawah. Berat ringannya nyeri tergantung pada jumlah darah yang terkumpul dalam peritonium. Ditemukan nyeri ketok, mungkin ringan atau berat bahkan mungkin ditemukan nyeri bahu menunjukkan bahwa perdarahan peritonium telah mengiritasi diafragma (1, 2,4). 2. Pemeriksaan fisis .

•

Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor didaerah adneksa

•

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu, hipotensi, takikardi, pucat dan ekstremitas dingin.

•

Adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.

•

Pemeriksaan ginekologis

123 Pemeriksaan dengan spekulum : ada fluksus sedikit. Pemeriksaan dalam :

− Serviks teraba lunak  −  Nyeri goyang serviks (+) − Kanan/kiri uterus : Nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor  − Kavum douglasi bisa menonjol, nyeri tekan (+). 3. Pemeriksaan penunjang

•

Labotratorium : Hb, leukosit dan ß HCG

•

USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri - Adanya kantung kehamilan diluar kavum uteri. - Adanya massa komplek dirongga panggul

•

Kuldosentesis  untuk mengetahui adanya daerah dalam kavum douglas.

•

Laparoskopi diagnosis.

DIAGNOSIS BANDING : ( 1,2,4)

•

Radang panggul

•

Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan

•

Torsi kista ovarium

•

Abortus iminens

•

Endometriosis

•

Apendisitis

Konsultasi

 bila perlu ke bagian bedah.

PENATA LAKSANAAN : (1,2,3)

•

Perbaiki keadaan umum

•

Kehamilan ektopik dengan gejala klinis jelas + pemeriksaan penunjang (+) siapkan laparotomi

•

Curiga Keamilan ektopik, dilakukan observasi dan USG, bila (+)  laparoskopi .

•

Hasil laparoskopi, bukan hamil ektopik  konservatif.

124

•

Bila laparoskopi Kehamilan ektopik   laparotomi/tindakan sesuai tempat kejadian

•

Laparotomi bila ,

•

Kehamilan tuba, lakukan salpingektomi

•

Kehamilan ovarium, lakukan ovarial kistektomi

•

Kehamilan abdominal, keluarkan anak saja dan plasenta di tinggalkan.

•

Kehamilan serviks, lakukan kuret, tampon atau ligasi arteri hipogastrika, bila anak cukup histerektomi total.

125 SKEMA PENATALAKSANAAN KEHAMILAN EKTOPIK 

CURIGA KEHAMILAN EKTOPIK 

Tidak jelas Gejala klinis

Lab. Hb. Hm. Leuko.gol darah Tes kehamilan USG Laparoskopi

Gejala Klinis Amenore  Nyeri abdomen suprapubik  Perdarahan bercak 

Laparotomi tindakan Sesuai tempat kejadian

Observasi GK & USG

Kehamilan Kehamilanektopik  ektopik 

Laparoskopi Bukan hamil ektopik 

TUBA

Interstisial kornu

OVARIUM

Tuba kontra lateral

Tidak   baik 

Anak cukup tidak mau anak 

Lekat dengan tuba

Reseksi kornu histerektomi

Salpingektomi dg ovarial kistektomi

Masih mau anak 

Slpingektomi Bilateral

Anak  tidak  ada

Slpingektomi Unilateral

Salpingostomi Slpingektomi  parsial

mau anak 

Tuba dibiarkan

Salpingostomi Slpingektomi Unilateral

Hamil lanjut

Tidak lekat dengan tuba

Reseksi baji ooforektomi

tidak  mau anak 

Tubektom i

Konservatif 

Hamil muda

Keluarkan anak  saja tinggalkan  plasenta

Tuba kontra lateral

Baik 

Anak  tidak ada

ABDOMINAL/

SERVIKS

Anak cukup tidak mau anak 

mau anak 

Histerekto mi

Kuret+tampon ligasi A hipogastrika

126 4. MOLAHIDATIDOSA

dr.Efendi Lukas, dr.H.A.Arifuddin Djuanna, SpOG BATASAN : Molahidatidosa adalah penyakit yang berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kistik villi dan perubahan hidropik (1,2).

PATOFISIOLOGI : Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas. Pertama teori missed abortion : Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion), karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari vili dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Kedua teori neoplasma dari Park yang mengatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang mempunyai fungsi abnormal pula, dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematia mudigah3.

GEJALA KLINIK : (1,2,3)

•

Adanya tanda-tanda kehamilan disertai dengan perdarahan. Perdarahan ini bisa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena  perdarahan ini maka umumnya penderita mola hidatidosa masuk rumah sakit dalam keadaan anemia.

•

Hiperemesis gravidarum

•

Tanda-tanda preeklampsia pada trimester I

•

Tanda-tanda tirotoksikosis

•

Kista lutein unilateral/bilateral

•

Umumnya uterus lebih besar dari usia kehamilan

•

Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan anak, balotemen negatif kecuali pada mola  parsial

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (1,2,3)

127

•

Foto toraks

•

Pemeriksaan hCG urin atau serum

•

Ultrasonografi

•

Uji sonde menurut Hanifa. Sonde masuk tanpa tahanan dan dapat diputar 360° dengan deviasi sonde kurang dari 10°

•

T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis

PENANGANAN : Terapi mola hidatidosa terdiri dari 3 tahap yaitu : 1.

Perbaikan keadaan umum(4,5)

•

Koreksi dehidrasi

•

Transfusi darah bila ada anemia (Hb ≤ 8 gr%)

•

Bila ada gejala preeklampsia dan hiperemesis gravidarum diobati sesuai dengan protokol  penanganan di Bagian OBSGIN FK.UNHAS

•

2.

Bila ada gejala-gejala tirotoksikosis dikonsulkan ke Bagian Penyakit Dalam

Pengeluaran jaringan mola Dengan cara :

A. Kuretase (3,5)

•

Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar  βhCG serta foto toraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan

•

Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian

•

Sebelum kuretase terlebih dahu;u siapkan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan Oxytocin’S 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5%

B.

•

Kuretase dilakukan sebanyak 2 kali dengan interval minimal 1 minggu

•

Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi

Histerektomi (1,2,6)

128

3.

•

Umur ≥ 35 tahun

•

Anak hidup ≥ 3 orang

Pemeriksaan tindak lanjut(1,3)

•

Lama pengawasan berkisar satu sampai dua tahun

•

Selama pengawasan penderita dianjurkan memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma dan pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pada saat penderita datang kontrol

•

Pemeriksaan kadar  β-hCG dilakukan setiap minggu sampai ditemukan kadar  β-hCG normal 3 kali berturut-turut

•

Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai kadar  β-hCG normal selama 6 kali berturut-turut

•

Bila telah terjadi remisi spontan (kadar  β-hCG, pemeriksaan fisk, dan foto toraks setelah satu tahun semuanya normal) maka penderita tersebut dapat berhenti

menggunakan

kontrasepsi dan hamil lagi

•

Bila selama masa observasi kadar  β-hCG tetap atau bahkan meningkat

atau pada

 pemeriksaan klinis, foto toraks ditemukan adanya metastasis maka penderita harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi

KOMPLIKASI : (1,2)

•

Perdarahan hebat

•

Anemia

•

Syok 

•

Infeksi

•

Perforasi uterus

•

Keganasan (PTG)

LAMA PERAWATAN : Bila tidak ada komplikasi yang berat maka lama perawatan kurang lebih 7 hari

129 SKEMA PENATALAKSANAAN MOLA HIDATIDOSA

MOLA HIDATIDOSA

PERBAIKI KEADAAN UMUM

PENGELUARAN JARINGAN MOLA

HISTEREKTOMI BILA : UMUR ≥ 35 THN ANAK HIDUP ≥ 3

PEMERIKSAAN TINDAK  LANJUT

PAKAI KB PIL, KONDOM TUBEKTOMI

* KURET I & II

PERIKSA KADAR β-hCG TIAP MINGGU

REMISI SPONTAN BILA : KADAR β-hCG  NORMAL 3 x BERTURUT-TURUT

KADAR β-hCG MENETAP/MENINGGI

EVALUASI METASTASIS & TERAPI SEBAGAI PTG

Keterangan : * sebelum kuret periksa - foto toraks - kadar β-hcg - darah rutin * kecuali bila terjadi perdarahan maka pemeriksaan foto toraks dan kadar β-hcg dilakukan setelah kuret

130 5. ASFIKSIA INTRAUTERIN

dr. Setia Budi, dr. Ny. IMS. Murah M., SpOG

BATASAN : Asfiksia intrauterina adalah keadaan kekurangan oksigen dan adanya penimbunan karbon-dioksida yang menyebabkan asidosis intrauterina akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta dan jika  beban tersebut lama, berat dan nyata sehingga terjadi kegagalan mekanisme kompensasi, maka gejala asfiksia tampak jelas.(1,2) Asfiksia atau hipoksia biasanya ditimbulkan oleh 3 mekanisme : (2) 1. Menurunnya aliran darah uteroplasenter  2. Menurunnya oksigenasi ibu 3. Menurunnya aliran darah umbilikus

KLASIFIKASI(1) Akut : Klinis :

Berupa episode hipoksemia sementara yang tidak disertai asidosis

ETIOLOGI (2) Akut : Ibu :

•

Hipotensi (misalnya “Supine hypotensive syndrome”)

•

Hipoksia atau hiperkarbia (misalnya “maternal aspiration syndrome”)

•

Gangguan pernafasan (shock-lung, bronchospasm”)

•

Hipertensi pada kehamilan

•

Syok (”hemorrhagic, cardiac, septic”)

•

“Sickle cell crisis”

Uterus :

•

Hipertonik atau “polysystole”

•

Pemberian oksitosin yang berlebih

•

Ruptur uteri

Plasenta

131

•

Solusio plasenta

•  plasenta previa •

“Premature placental aging”

Tali pusat :

•

Prolaps

•

Ruptur vasa previa

•

Terjepit atau tali pusat pendek 

•

Tali pusat tersimpul

Fetus :

•

Payah jantung (“hydrops fetalis, tachyarrhythmia, myocarditis”)

•

Kelainan kongenital

•

Perdarahan

•

“Iso immunozation”

Kronis : Ibu :

•

•

•

Spasme pembuluh darah :

•

Hipertensi kronis

•

Hipertensi pada kehamilan

•

DM

Sirkulasi sistemik yang tidak adekuat :

•

Penyakit jantung yang berat

•

Anemia berat

Oksigenasi yang tidak cukup didalam darah :

•

Penyakit jantung sianotik 

•

“longeterm pulmonary shunting”

•

Tinggal didaerah tinggi

Plasenta : • “Prematur placental aging”

•

DM

132

Fetus :

•

“Postmaturity syndrome”

•

Kehamilan multiple

•

“Twin-to-twin transfusion”

•

Kelainan kongenital

•

“Erythroblastosis fetalis”

•

“Maternal-fetal transfusion”

KRITERIA DIAGNOSIS : Akut : (1,2,3,4,5)

•

FHM (Fetal Heart Monitoring) memperlihatkan adanya kelainan

•

Profil biofisik janin (gerak janin, tonus janin) berkurang atau menghilang

•

Perubahan PH janin

Kronis : (1,4,6)

•

Oligohidramnion

•

Pertumbuhan janin terhambat

•

Pewarnaan mekoneum pada cairan ketuban

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (1,2,3,4,5)

•

Kardiotokografi (KTG), NST, OCT

•

USG

•

Fetal blood sampling (pengambilan contoh darah janin)

•

Amnioskopi

PENANGANAN : (1)

•

Resusitasi intra uterin (lihat Bab resusitasi intra uterin)

•

Terminasi kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan keadaan janin

133

134 6.

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

dr. Aphrodite pandin, dr. Suzanna SP.., SpOG

BATASAN : Pertumbuhan janin terrhambat keadaan yang menghambat pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, sehingga beberapa parameter janin berada dibawah 10 persentil dari umur kehamilan yang seharusnya. (1) PATOFISIOLOGI : Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian pertumbuhan janin terhambat (PJT) dapat dibedakan atas : (1)

•

Faktor ibu :

•

Penyakit hipertensi

•

Malnutrisi

•

Anemi berat

•

Penyakit paru kronis

•

Penyakir jantung sianotik 

•

Perokok 

•

Faktor plasenta : •

•

Faktor janin

: •

Insufisiensi plasenta Cacat bawaan

•

Trisomi

•

Kehamilan kembar 

•

Infeksi intrauterin : ~ AIDS ~ TORCH

Ada 3 tipe pertumbuhan janin terhambat : 1. Tipe I (simetrik) : Terjadi pada saat dini dari suatu kehamilan dimana terjadi pengecilan semua ukuran baik berat maupun panjang janin.Terjadi pada saat hiperplasia selluler, karena itu akan mempengaruhi jumlah sel pada seluruh tubuh janin.(2) 2. Tipe II (asimetrik) : Biasanya terjadi pada trimester III dari suatu kehamilan juga dapat terjadi  pada periode postterm dari suatu kehamilan. Meskipun demikian selama trimester II hiperplasia selluler dan hipertrofi selluler dapat terjadi dan gambaran yang tidak simetrik. (2) 3. Tipe kombinasi, yang disebabkan oleh kombinasi faktor ibu dan faktor janin.(1)

135 DIAGNOSIS : 1. Anamnesis : Ada riwayat / faktor risiko :

(1,3)

•

Hipertensi

•

Anemia kronis

•

Penyakit jantung sianotik 

•

Pemakaian obat-obatan

•

Merokok 

•

Infeksi

•

Riwayat PJT sebelumnya

2. Pemeriksaan klinik : pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan linkaran perut (LP). Kecurigaan PJT ditegakkan apabila TFU menetap pada 2 kali pemeriksaan dengan selang waktu 1-2 minggu atau menurun dibawah garis 10 persentil. (1,3,4) Kecurigaan PJT ditegakkan apabila tidak ditemukan penambahan berat badan ibu pada 2 kali  pemeriksaan dengan selang 1 atau 2 minggu. (1) Penambahan berat badan ibu kurang dari 7 kg pada saat aterm atau berat badan ibu kurang dari 45 kg. (3) 3. USG berkala untuk menentukan : (1,3)

•

BPD

•

Panjang femur 

•

Lingkaran kepala

•

Lingkaran perut

•

Volume air ketuban

•

Cacat bawaan

•

Taksiran berat badan janin

•

Kondisi biofisik janin

•

Kematangan plasenta

4. Pemeriksaan Kardiotokografi : (1,3)

• •

Tes tanpa kontraksi Tes dengan kontraksi

136 Secara berkala tiap 7 hari, bila perlu dilakukan setiap hari pada pasien DM. TERAPI

:

Terapi kausal terhadap penyebab atau penyakit yang mendasarinya. Secara umum setiap kasus PJT dikelola sebagai berikut : (1,3)

•

Istirahat baring (tidur miring)

•

Minum lebih dari 2000 ml/hari

•

Makan lebih dari 2100 kal/hari

Secara khusus :

•

Hipertensi (preeklampsia) : sesuai penatalaksanaan preeklampsia.

•

Malnutrisi : konsultasi/kerjasama bagian gizi.

•

Penyakit paru kronik, penyakit ginjal, penyakit jantung sianotik, AIDS : kerja sama dengan Bagian Penyakit Dalam

•

Anemi : Koreksi anemi dengan pemberian tablet besi

Terminasi kehamilan : sesuai penatalaksanaan terminasi kehamilan / induksi persalinan. Bila pertumbuhan janin berdasar USG masih berlangsung, terminasi dilakukan pada kehamilan 37 minggu. Bila pertumbuhan janin tidak ada, maturitas paru cukup (biasanya pada kehamilan 35 minggu), lakukan terminasi. (1,3)

137 SKEMA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Faktor Faktorrisiko risikoPJT PJT Konfirmasi penyakit Konfirmasi penyakityang yangendasari endasari Pemeriksaan PemeriksaanTinggi Tinggifundus fundusuteri uteri dan berat badan ibu dan berat badan ibu

Kecurigaan KecurigaanPJT PJT

Ulangi 2 minggu

USG Serial

(normal)

PJT

Tidak simetris

simetris

Tidak  cacat

Cacat ringan

Cacat  berat

Umur kehamilan

37 minggu

≥ 37 minggu

Terminasi kehamilan

Evaluasi kesejahteraan  janin USG + Doppler  Tes tanpa kontraksi Tes dengan kontraksi

Gawat janin

Tidak gawat  janin

Akhiri kehamilan (Bila memungkinkan,  berikan dulu Betametason 12mg/hari selama 2 hari

Pertimbangkan terminasi kehamilan

Evaluasi kembali tiap minggu spi aterm

138 7. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM

dr. Rahmat Landahur, dr. H.E.R. Moeljono, SpOG

BATASAN : Kematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya 500 gr atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 20 minggu atau lebih (1).

DIAGNOSIS : Diagnosis didasarkan atas ditemukannya gejala dan tanda-tanda dibawah ini (2) :

•

Anamnesis :

Riwayat amenore, tidak dirasakan gerakan anak, kadang ditemukan fluksus pervaginam yang  berwarna coklat.

•

Palpasi :

Biasanya tinggi fundus uteri lebih kecil atau sesuai umur kehamilan, gerakan janin tidak ada diatas kehamilan 20 minggu

•

Auskultasi :

Tidak terdengar bunyi jantung janin

•

Pemeriksaan dalam vagina : Ditemukan uterus lebih kecil atau sesuai umur kehamilan, serviks kaku, belum ada  pembukaan serviks.

DIAGNOSIS BANDING :

•

Mioma uteri (1,2)

•

Molahidatidosa

(1,2)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. USG: Tidak ditemukan pulsasi ajntung embrio mulai kehamilan 6 minggu dengan USG transvaginal, dan sekitar 6-7 minggu dengan USG transabdominal dan tidak tampak gerakan  janin pada kehamilan 10 minggu

(3)

. Dapat ditemukan gambaran “Double line of the fetal

head”, “Deformed or collapsed head”, “Overlapping the skull bones” (4)

139  b. Foto polos abdomen bila diperlukan, dianjurkan pada kehamilan 16 minggu. Tanda yang ditemukan, Robert Sign (ditemukan gas dalam tubuh fetus), Halo Sign (bayangan radiolusen yang melebar antara kulit kepala dan tulang kepala fetus), spalding sign (overlapping dari tulang-tulang kepala), tulang belakang melengkung, posisi janin abnormal (1,2,3). c. LAB (2) :

•

Waktu perdarahan

•

Waktu pembekuan

•

Hitung thrombosit

•

Fibrinogen

PENANGANAN : (1,2) a. Konservatif/pasif :

•

Rawat jalan

•

Menunggu persalinan spontan 2-3 minggu

•

Pemeriksaan kadar hematokrit, trombosit fibrinogen tiap minggu

 b. Aktif :

•

Dilatasi dengan batang laminaria, balon kateter 

•

Induksi : oksitosin, prostaglandin tablet vagina

PERAWATAN RUMAH SAKIT : (1,2) 1. Bila segera tindaki 2. Bila ada gangguan pembekuan darah 3. Penyulit Infeksi berat

PENYULIT : (1,2) 1. Penyakit gangguan pembekuan darah 2. Perforasi

INFORMED CONSENT : (1) Sebelum tindakan dan dengan persetujuan tertulis 8. PERDARAHAN ANTEPARTUM

140 dr. Neni Moerniaeni, dr. John Rambulangi, SpOG

BATASAN : Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu (1). Klasifikasi perdarahan antepartum yaitu : (2) 1. Plasenta pervia 2. Solusio plasenta 3. yang tidak jelas jelas sumbernya (idiopatik) Pada penatalaksaan ini dibahas mengenai plasenta previa, solusio plasenta dan vasa  previa.

Tabel : Perbedaan klinis antara plasenta previa dan solusio plasenta (2) KLINIS

PLASENTA PREVIA

SOLUSIO PLASENTA

1. Perdarahan dengan nyeri

tidak

Ya

2. Perdarahan berulang

Ya

tidak

3. Warna merah

merah segar

merah coklat

4. Anemia / renjatan

sesuai da darah ya yang ke keluar

tidak se sesuai

5. Timbulnya

 perlahan-la han

Tiba-tiba

6. Terjadinya

sewaktu hamil

sewaktu hamil dan inpartu

7. His

 biasanya tidak ada

Ada

8. Palpasi

Biasa

Tegang

9. denyut jantung janin

Ada

biasa tidak ada

10.

Periksa dalam vagina

 jaringan pl asenta

ketuban tegang

11.

Penurunan

tidak masuk PAP

dapat terjadi

12.

Presentasi

mungkin abnormal

tidak ada hubungan

 

141 PLASENTA PREVIA

BATASAN : Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal, yakni pada segmen bawah rahim (SBR), sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ositium uteri internum). (2)

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir   pada waktu tertentu yakni : (2) 1. Plas Plasent entaa previ previaa totali totaliss

: bila bila selur seluruh uh pembuk pembukaa aan n tertutu tertutup p ole oleh h plas plasent entaa

2. Plasent Plasentaa previa previa lateral lateralis is

: bila bila hanya hanya sebagia sebagian n dari dari pembukaa pembukaan n tertutup tertutup oleh oleh plas plasenta. enta.

3. Plasenta previa marginalis marginalis : bila bila pinggir plasenta berada tepat pada pad a pinggir pembukaan. 4. Plasenta letak rendah : bila plasenta berada 3 - 4 cm di atas pinggir pembukaan.

ETIOLOGI

: Ti Tidak je jelas. (2)

DIAGNOSIS : (2) 1. Anamne Anamnesi sis, s, adanya adanya perdarahan perdarahan pervagin pervaginam am pada kehami kehamilan lan lebih lebih dari 20 mingg minggu, u,  berlangsung  berlangsung tanpa sebab. 2. Pemeriksaan Pemeriksaan luar luar sering sering didapati didapati kelainan kelainan letak, letak, bila bila letak letak kepala maka maka kepala belum belum masuk PAP. 3. Inspekulo, adanya adanya darah dari otsium uteri eksternum. eksternum. 4. USG untuk menentukan menentukan letak plasenta. plasenta. 5. Penentuan Penentuan letak letak plasenta plasenta secara secara langsu langsung ng dengan dengan meraba meraba langsu langsung ng melal melalui ui kanalis kanalis servi servika kali lis, s, tetapi tetapi pemer pemerik iksaa saan n ini ini sangat sangat berbah berbahay ayaa karena karena dapat dapat menga mengaki kibat batkan kan  perdarahan yang banyak, karena karena itu cara ini hanya dilaku dilakukan kan diatas meja meja operasi. operasi.

PENATALAKSANAAN : (2) 1. Konservatif bila : a. Kehamilan < 37 minggu  b. Perdarahan tidak ada / tidak banyak banyak (Hb masih masih dalam dalam batas batas normal).

142 c. Tempat tinggal penderita dekat dengan rumah sakit sakit (dapat ditempuh ditempuh dalam dalam waktu 15 menit). Pada perawatan konservatif dilakukan :

•

Istirahat, atasi anemia beri hematinik, hematinik, spasmolitik, spasmolitik, antibiotik bila ada indikasi., indikasi.,  periksa USG, periksa Hb dan hematokrit. Bila selama selama 3 hari tidak berdarah dilakukan mobilisasi bertahap dan bila tidak berdarah penderita dipulangkan. Bila timbul perdarahan segera ke rumah sakit dan tidak boleh bersanggama.

2. Penanganan aktif bila : a. Perdarahan Perdar ahan banyak, tanpa memandang memandang usia kehamilan.  b. Umur kehamila kehamilan n ≥ 37 minggu c. Anak mati Penanganan aktif dapat berupa persalinan pervaginam atau perabdominal. Penderita disiap disiapkan kan untuk pemerik pemeriksaa saan n dalam dalam di atas meja meja operasi operasi (double (double 33set up) yakni yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan : a. Plasenta previa marginalis  b. Plasenta letak letak rendah. c. Plasenta previa lateralis lateralis atau marginalis marginalis dimana dimana janin janin mati dan serviks sudah matang, kepala sudah masuk PAP dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit, maka dilakukan amnioto amniotomi mi diikuti diikuti dengan drip drip Oxitocin Oxitocin’s ’s untuk partus pervagin pervaginam am bila bila gagal drips drips (sesuai dengan bab terminasi kehamilan), bila perdarahan banyak dilakukan seksio sesar. Sedang indikasi melakukan seksio sesar bila :

•

Plasenta previa totalis

•

Perdarahan banyak tanpa henti

•

Presentasi abnormal

•

Panggul sempit

•

Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang)

•

Gawat janin

Pada keadaan dimana tidak memungkinkan untuk dilakukan seksio sesar maka dilakukan  pemasangan  pemasangan Cunam Willet Willet atau Versi Braxton - Hicks.

SOLUSIO PLASENTA

143

BATASAN : Solusio plasenta adalah pelepasan plasenta sebagian atau seluruh plasenta pada implantasi normal sebelum janin lahir. (2)

Klasifikasi berdasarkan tanda klinis dan derajat pelepasan plasenta yaitu : 1. Ringan : Perdarahan kurang dari 100 - 200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih dari 120 mg %. 2. Sedang : Perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagian permukaan, kadar  fibrinogen plasma 120-150 mg%. 3. Berat

: Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati pelepasan plasenta bisa terjadi lebih dari 2/3 bagian atau keseluruhan.

ETIOLOGI

: Tidak jelas(2)

DIAGNOSIS : (2) Pada solusio plasenta ringan kadang sulit menentukan diagnosis karena tidak semua gejala klinis nampak nyata ; karena itu kadang diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu USG, dengan USG  juga dimaksudkan untuk menyingkirkan plasenta previa.

PENATALAKSANAAN : (2) Tergantung dari berat ringannya kasus. Pada solusio plasenta ringan dilakukan istirahat,  pemberian sedatif, kemudian penentuan apakah gejala semakin progresif atau akan berhenti. Bila  proses berhenti secara berangsur penderita dimobilisasi. Selama perawatan dilakukan  pemeriksaan Hb, fibrinogen, haematokrit dan trombosit. Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan untuk mengatasi renjatan, memperbaiki anemia, menghentikan perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin.

Penatalaksanaannya meliputi : a. Pemberian transfusi darah

144  b. Pemecahan ketuban (amniotomi) c. Pemberian infus Oxytocin’s d. Kalau perlu dilakukan seksio sesar 

Bila diagnosis solusio plasenta secara klinis sudah dapat ditegakkan, berarti perdarahan yang terjadi sekurang-kurangnya sebanyak 1000 cc. Dengan demikian transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc. Ketuban segera dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus Oxytocin’s 5 UI dalam 500 cc Dextrose 5 %. Sedang seksio sesar dilakukan bila: a. Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6 jam.  b. Perdarahan banyak. c. Pembukaan tidak ada atau < 4 cm. d. Panggul sempit. e. Letak lintang. f.

Preeklampsia berat.

g. Pelvik score < 5.

VASA PREVIA

BATASAN :

145 Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi vilamentosa yakni pada selaput ketuban. (2)

ETIOLOGI : Tidak jelas (2)

DIAGNOSIS : (2) Pada pemeriksaan dalam vagina dirabanya pembuluh darah pada selaput ketuban, pemeriksaan  juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti djj yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi khususnya bila perdarahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Darah ini berasal dari janin dan untuk  mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes Kleihauer - Betke serta hapusan darah tepi.

PENATALAKSANAAN : (2) Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan ultrasonografi dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera. Namun bila janin sudah meninggal atau imatur dilakukan persalinan pervaginam.

KEPUSTAKAAN : 1. Pengurus Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Perdarahan antepartum. Standar  Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bagian I, Jakarta 1991 : 9 - 13. 2. Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N, Rambulangi J. Penatalaksanaan perdarahan antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNHAS, Ujung Pandang 1997.

146 SKEMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan antepartum Anamnesis Pem. Fisik  Pem. Lab USG

Diagnosis

Plasebta previa

Solusio plasenta Ringan

Kehamilan < 37 minggu

Perdarahan (-)

Kehamilan ≥ 37 minggu

Perdarahan >>

Anak mati Istirahat R/ Hematinik Antibiotik k /p Spasmolitik Periksa USG Periksa Hb, Hm

PDMO (Double set up)

Kehamilan < 37 minggu

Istirahat Sedatif Observasi Periksa HB, Fibrinogen

Darah (-)  Nyeri (-) Uterus tidak  tegang

Vassa previa Sedang atau berat

Kehamilan ≥ 37 minggu

Penilaian maturitas  janin

Janin mati atau imatur

Janin hidup (prematur atau aterm)

Gejala Progresif  Persalinan  pervaginam Resusitasi cairan Transfusi darah Amniotomi Infus Oxytocin’s

Pulang 3 hari darah (-) mobilitas bertahap,  bila tetap darah (-)

P. marginalis, p.ltk. rendah, serviks sudah matang, kepala masuk   panggul dan perdarah an <

Pulang *

P. Totalis/lateralis Perdarahan >> Presentasi abnormal Panggul sempit Gawat janin Serviks belum masuk   panggul

6 jam belum partus Serviks belum matang Perdarahan >> Pembukaan <4 cm atau (-) Panggul sempit Letak lintang Toksemia gravidaru Pelvic Score <5

Amniotomi Infus Oxitocin’s

Berhasil Pervaginam

Gagal atau Perdarahan >>

Seksio sesar 

*) Dianjurkan untuk tidak kerja keras dan tidak boleh bersanggama, bila berdarah segera ke rumah sakit, jarak tempat tinggal  penderita dengan rumah sakit h arus dapat ditempuh da lam 15 menit.

147 9. PREEKLAMPSIA & EKLAMPSIA

dr. Ong Tjandra, dr. John Rambulangi, SpOG

PREEKLAMPSIA RINGAN

BATASAN :

(1,2,3)

Preeklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai dengan proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu pada penyakit tropoblas.

PATOFISIOLOGI :

(4)

Penyebabnya sampai sekarang belum jelas benar. Penyakit ini dianggap sebagai “maladaptation syndrome” dengan akibat suatu vasospasme general dengan segala akibat-akibatnya.

GEJALA KLINIS :

(4)

1. Kenaikan tekanan darah sistol ≥ 30 mmHg atau diastol ≥ 15 mmHg (dari tekanan darah sebelum hamil) pada kehamilan 20 minggu atau lebih, atau sistol ≥ 140 mmHg (< 160 mmHg) diastol ≥ 90 mmHg (< 110 mmHg). 2. Proteinuri : gr/lt dalam 24 jamatau secara kwalitatif (+ +) 3. Edema pada Pretibia, dinding perut, lumbosakral, wajah/tangan.

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS :

(4)

1. Kehamilan > 20 minggu 2. Kenaikan tekanan darah (≥ 140/90 mmHg) dengan pemeriksaan 2 x selang 6 jam dalam keadaan istirahat. (untuk pemeriksaan pertama dilakukan 2 x setelah istirahat 10 menit). 3. Edema : edema tekan pada : Tungkai (pretibial), dinding perut, Lumbosakral, wajah/tangan. 4. Proteinuri : > 0,3 gr/lt/24 jam Kwalitatif (+ +) (2)

PENATALAKSANAAN :

148 A. Rawat jalan.

• Banyak istirahat (berbaring tidur/miring) • Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam • Sedativa ringan : Tablet Phenobarbital 3 x 30 mg atau Diazepam 3 x 2 mg peroral selama 7 hari

• Roborantia • Kunjungan ulang tiap 1 minggu • Pemeriksaan laboratorium : Hb, hematokrit, trombosit, urine lengkap, asam uart darah, fungsi hati, fungsi ginjal

(1)

(1)

B. Rawat tinggal

Kriteria preeklampsia ringan untuk dirawat di rumah Sakit : 1. Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan, tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejalagejala preeklampsia. 2. Kenaikan berat badan ibu : ≥ 1 kg/minggu selama 2 kali berturut-turut (2 minggu) 3. Timbul salah satu atau lebih gejala/tanda-tanda preeklampsia berat .

• Bila setelah 1 minggu perawatan diatas tidak ada perbaikan, maka preeklampsia ringan dianggap sebagai preeklampsia berat.

• Bila dalam perawatan di Rumah Sakit sudah ada perbaikan sebelum 1 minggu dan kehamilan masih preterm, maka penderita tetap dirawat selama 2 hari lagi baru dipulangkan. Perawatan kemudian disesuaikan dengan perawatan rawat jalan. Perawatan Obstetrik : 1. Pada kehamilan preterm (< 37 minggu) a. Bila desakan darah mencapai normotensif, selama perawatan : persalinan ditunggu sampai aterm.  b. Bila desakan darah turun, tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan, maka kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan ≥ 37 minggu 2. Pada kehamilan aterm (≥ 37 minggu) a. Persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan  persalinan pada taksiran tanggal persalinan 3. Cara persalinan

149 a. Persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu memperpendek kala II

PREEKLAMPSIA BERAT (4)

BATASAN :

Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuri dan atau edema, pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

PENATALAKSANAAN :

(1)

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama  perawatan, maka perawatan dibagi menjadi : A. Aktif : kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian medisinal B. Konservatif : kehamilan tetap dipertahankan bersamaan memberi pengobatan medisinal.

A. Perawatan aktif  Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assesment (NST & USG)

(3,4,5)

a. Indikasi Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu atau lebih keadaan gawat dibawah ini : 1. Ibu

• Kehamilan ≥ 37 minggu • Adanya tanda-tanda/gejala impending eklampsia, kegagalan terapi pada perawatan konservatif yaitu : dalam waktu setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan

darah atau setelah 24 jam sejak dimulainya perawatan

medisinal, gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan). 2. Janin

• Hasil fetal assesment jelek (NST & USG) • Adanya tanda-tanda IUGR  3. Laboratorik 

150

• Adanya “HELLP Syndrome” (Sindroma : Hemolisis, Peningkatan fungsi hepar dan trombositopenia)  b. Pengobatan Medisinal 1. Segera masuk rumah sakit. 2. Tirah baring miring kesatu sisi Tanda vital diperiksa tiap 30 menit, refleks patella setiap jam. (3) 3. Infus Dextrose 5 % yang tiap satu liternya diselingi dengan infus Ringer Laktat (60-

125

cc /jam) 500 cc 4. Antasida 5. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam 6. Pembagian obat anti kejang : Magnesium Sulfat Cara pemberian: a. Dosis awal : 4 gram MgSO4 intravena (20% dalam 20cc) selama 1 gram/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gram di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40% dalam 10 cc) dengan jarum no. 21 panjang 3,7 cm. Untuk  mengurangi nyeri dapat ditambah 1cc Xylocain 2 % yang tidak mengandung adrenalin  pada suntikan im. (6).  b. Dosis ulangan Diberikan 4 gram im 40 % setelah 6 jam pemberian dosis awal. Selanjutnya dosis ulangan diberikan 4 gram im tiap 6 jam, dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari. (3) c. Syarat-syarat pemberian MGSO4 : (4,7) 1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu calsium glukonas 10%. 1 gram (10 % dalam 10 cc) diberikan IV dalam 3 menit. 2. Refleksi petella (+) kuat 3. Frekuensi pernafasan > 16 x / menit 4. Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/ kg BB/jam).

d. Magnesium Sulfat dihentikan bila : (7) 1. Ada tanda-tanda keracunan, yaitu : a. Kelemahan otot

151  b. Hipotensi c. Refleks fisiologis menurun d. Fungsi jantung terganggu e. Depresi susunan saraf pusat f. Kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot -otot pernafasan. Kadar serum ion Magnesium pada dosis edequat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernafasan dan > 15 mEq/liter terjadi henti jantung (3,7). 2. Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat (dikutip oleh 7) a. Hentikan pemberian magnesium sulfat  b. Berikan calsium glukonase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit. c. Berikan Oxigen d. Lakukan pernafasan buatan.

3. Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah terjadi  perbaikan (normotensif). 7. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada : ederma paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan Furosemid injeksi 40 mg/IM. (4). 8. Antihipertensi diberikan bila : - Desakan darah sistolis > 180mmHg, diastolis > 110mmHg atau “MAP” > 125mmHg. Sasaran  pengobatan adalah tekanan diastolis < 105 mmHg (jangan < 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta. (8,9) Dosis dari obat-obat antihipertensi ini sama dengan dosis pada hipertensi pada umumnya. Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya dapat diberikan obat-obat antihipertensi  parenteral (tetesan kontinu), catapres injeksi dosis yang biasa dipakai adalah 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual, maka obat yang sama mulai diberikan secara oral (Syakib Bakri, 1997; komunikasi pribadi).

152 9. Kardiotonika Indikasi memberikan kardiotonika bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung. Diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D. 10. Lain-lain

• Konsul bagian penyakit dalam /jantung, mata o

• Obat-obat anti piretik diberikan bila suhu rektal diatas 38, 5 C, dapat dibantu dengan  pemberian kompres dingin atau alkohol atau Xylomidon 2cc im.

• Antibitik diberikan atas indikasi

(4)

. Diberikan Ampicillin 1 gram /6 jam/IV/hari.

• Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus, dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir).

c. Pengobatan Obstetrik  Cara terminasi kehamilan. Belum inpartu :

• Induksi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai bishop ≥ 5 dan dengan fetal heart monitoring.

(4)

• Seksio sesaria bila : • Fetal assesment jelek  • Syarat tetesan oxytosin tidak dipenuhi (nilai Bishop < 5) atau adanya kontra indikasi tetesan oksitosin .

• 12 jam sejak dimulainya tetesan oksitosin belummasuk fase aktif. Pada primigravida lebih (1,2)

diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesar 

Sudah Inpartu :

(1,2)

Kala I : Fase latent : 6 jam tidak fase aktif dilakukan seksio sesar  Fase aktif :

153

• Amniotomi saja • Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, dilakukan seksio sesar, (bila perlu dilakukan tetesan oksitosin )

Kala II : Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan . Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit setelah pemberian  pengobatan medisinal.

Pemantangan paru-paru janin. Pada kehamilan ≤ 37 minggu; bila keadaan memungkinkan terminasi ditunda 2 x 24 jam untuk  memberikan kortikosteroid (lihat bab pematangan paru)

1. Perawatan Konservatif (1,2) a.

Indikasi : Bila kehamilan preterm < 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik 

 b.

Pengobatan medisinal : sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan aktif, hanya “loading dose” MgSO4 tidak diberikan IV cukup im saja, yaitu 4 gram bokong kiri dan 4 gram bokong kanan

c.

Pengobatan obstetrik  1. Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif  hanya disini tidak ada terminasi. 2. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia ringan, selambatlambatnya dalam waktu 24 jam 3. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan  pengobatan medisinal dan harus diterminasi 4. Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan : maka diberi lebih dahulu MgSO4 20% 2 gram IV.

d.

Penderita dipulangkan bila : 1. Penderita kembali ke gejala-gejala/tanda-tanda Preeklampsia ringan dan tetap dirawat selama 3 hari.

154 2. Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan Preeklampsia ringan : penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai preeklampsia ringan. (diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

EKLAMPSIA

BATASAN : (1,2) Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala  pre-eklampsia. (Kejang-kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik).

PATOFISIOLOGI : (4) Sama dengan preeklampsia, dengan akibat yang lebih serius pada organ-organ hati, ginjal, otak,  paru dan jantung, yakni terjadinya nekrosis dan perdarahan pada organ-organ tersebut.

GEJALA KLINIS : (4) 1. Kehamilan > 20 minggu, atau persalinan atau masa nifas 2. Tanda-tanda preeklampsia (hipertensi, edema dan proteinuri) 3. Kejang-kejang dan atau koma 4. Kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ-organ

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS : (4) 1. Berdasarkan gejala klinis diatas 2. Pemeriksaan laboratorium

•

adanya protein dalam urin

•

fungsi organ, hepar, ginjal, jantung

•

fungsi hematologi/hemostasis

PENATALAKSANAAN : (1,2) Tujuan pengobatan :

•

Untuk menghentikan dan mencegah kejang

•

Mencegah dan mengatasi penyulit khususnya hipertensi krinis

155

•

Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin

•

Mengakhiri kehamilan dengan trauma seminimal mungkin untuk ibu.

Pengobatan medisinal : Sama seperti pengobatan preeklampsia berat kecuali bila timbul kejang-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram iv selama 2 menit sekurang-kurangnya 20 menit setelah  pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan satu kali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital/thiopental 3-5mg/kgBB/IV  pelan-pelan.

Perawatan bersama Konsul bagian syaraf, penyakit dalam/jantung, bagian mata, anastesi dan anak.

•

Perawatan pada serangan kejang :

•

Perawatan di kamar isolasi cukup terang/ICU

Pengobatan obstetrik : (1,2)

•

Sikap dasar : semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri dengan tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

•

Bilamana diakhiri, sikap dasar : kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamik dan metabolisme ibu. Stabilisasi ibu dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini :

•

Setelah pemberian obat anti kejang terakhir 

•

Setelah kejang terakhir 

•

Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir 

•

Penderita mulai sadar (responsive dan orientasi)

Terminasi kehamilan (4)

•

Apabila pada pemeriksaan, syarat-syarat untuk mengakhiri persalinan pervaginam dipenuhi, maka persalinan tindakan dengan trauma yang minimal.

156

•

Apabila penderita sudah inpartu pada fase aktif langsung dilakukan amnitomi selanjutnya diikuti dengan partograf, bila ada kemacetan dilakukan seksio sesar.

•

•

Tindakan seksio sesar dilakukan pada keadaan :

•

Penderita belum inpartu

•

Fase laten

•

Gawat janin

Tindakan seksio sesaria dikerjakan dengan mempertimbangkan keadaan kondisi ibu.

157

PREEKLAMPSIA RINGAN

BERAT

RAWAT JALAN

Kunjungan ulang 1 minggu Dua minggu menetap

Membaik 

Umur kehamilan Tanda-tanda vital Laboratorium Fetal Assesment

1 Minggu Tidak membaik 

RAWAT RS

KONSERVATIF

AKTIF

Kehamilan < 37 minggu Janin Baik 

Kehamilan ≥ 37 minggu Tanda-tanda impending 6 jam Terapi TD Meningkat Fetal Assesment jelek  IUGR  Sindroma HELLP

Tidak ada Perbaikan

Setelah 24 Jam Perbaikan menjadi Preeklampsia Ringan Rawat selama 3 hari

TERMINASI KEHAMILAN

BELUM INPARTU

Bishop skor < 5 Kontra Indikasi Drip oksitosin Fetal Assesment Jelek 

INPARTU

FASE LATENT

Bishop skor  ≥ 5 Fetal Assesment Baik  Drip Oksitosin

Setelah 12 jam Tidak masuk  Fase Aktif 

Setelah 6 jam Tidak masuk  Fase Aktif 

SEKSIO SESARIA

FASE AKTIF

Amniotomi Bila perlu Drip Oksitosin

Setelah 6 jam Tidak masuk  Kala II

KALA II

PARTUS BUATAN

BELUM

INPARTU 158

EKLAMPSIA

Kehamilan Diakhiri Tanpa Memandang usia Kehamilan dan Keadaan janin

INPARTU

FASE LATENT

Waktu Diakhiri Stabilisasi hemodinamika dan Metabolisme, yaitu setelah : Terapi Obat Kejang terakhir  Kejang terkahir  Terapi obat Hipertensi Terakhir  OS mulai sadar 

BELUM INPARTU

FASE AKTIF

Ada Janin

Gawat Tidak ada

Amniotomi Kalau perlu Drip Oksitosin

Setelah 6 jam

Masuk  Kala II

Tidak masuk  kala II PARTUS BUATAN

SEKSIO SESARIA

159 10. PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN

10.1.

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

dr. Haryanto Kasy, dr. Ny. Josephine LT, SpOG

BATASAN : Diabetes melitus gestasional adalah suatu intoleransi karbohidrat, ringan maupun berat yang terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. (1)

PATOFISIOLOGI : Faktor -faktor yang dapat mengganggu keseimbangan karbohidrat pada kehamilan dapat berasal dari : (2) 1. Faktor Plasenta •

Human plasental lactogen bersifat diabetogenik dan meningkatkan proses lipolisis trigliserida. Sehingga asam lemak meningkat yang menyebabkan meningkatnya resistensi  jaringan terhadap insulin.

•

Adanya enzim yang bekerja seperti enzim insulinase yang dapat merusak insulin dalam  plasma.

2. Faktor ibu Pada wanita hamil kadar kortisol meningkat 3 X dari keadaan sebelum hamil.

FAKTOR RISIKO : 1. Riwayat kebidanan (1,2) •

Beberapa kali abortus

•

Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas

•

Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

•

Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram

•

Pernah preeklampsia

•

Polihidramnion

2. Riwayat Ibu (1,2)

160 •

Umur ibu hamil > 30 tahun

•

Riwayat diabetes melitus dalam keluarga

•

Riwayat diabetes melitus gestasi pada kehamilan sebelumnya

•

Infeksi saluran kemih berulang selama hamil

CARA PENAPISAN DAN KRITERIA DIAGNOSIS : 1. Materi Penapisan. (1) a.

Penapisan Diabetes Melitus Gestasional (DMG) sebaiknya harus dilakukan pada semua wanita hamil

 b.

Waktu penapisan. (1)

Dianjurkan pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dengan petugas kesehatan. Untuk  mereka yang hasilnya negatif, pemeriksaan diulang pada minggu gestasi ke 24 -26. c.

Cara Penapisan (1,4)

Adalah cara satu tahap yaitu wanita hamil dalam keadaan puasa pada pagi hari diambil contoh darah, kemudian diberi beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. 2. Kriteria diagnosis Kriteria diagnosis Diabetes Melitus pada wanita hamil sama seperti pada penapisan bukan wanita hamil. (1)

Tabel 1. Kriteria diagnosis menurut WHO

 Normal Diabetes Melitus Toleransi glukosa terganggu

PENATALAKSANAAN :

Glukosa plasma vena ( mg/dl ) Puasa jam < 100 < 140 ≥ 140 ≥ 200 100 - 139 140 - 199

161 Penatalaksanaan kehamilan dengan diabetes melitus selayaknya dilaksanakan secara terpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis obstetri ginekologi, ahli gizi dan spesialis anak.

(1,4)

1. Penatalaksanaan medis ibu DMG. Sasaran : Keadaan normoglikemia selama kehamilan sampai persalinan, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl dan dua jam sesudah makan adalah 120 mg/dl. (1,4) Untuk mencapai sasaran tersebut dapat dilakukan : (1,5) a. Perencanaan makan yang sesuai kebutuhan. (1,5) Jumlah kalori yang dibutuhkan : 35 kal/kg BB ideal menurut cara Broca. Keterangan : Berat Badan ideal = (tinggi badan-100) 10% (kg)  b. Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan perencanaan makan.(1,4,5) Dosis Insulin : 0,5 - 1,5 unit/kg BB. 2/3 diberikan pada pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Pengendalian kadar glukosa darah dilakukan oleh ahli penyakit dalam dan ahli gizi. (5)

Memantau diabetes terkendali. (1,4,5) Meliputi :

• pemantauan glukosa

darah

sendiri

dirumah dengan reflectance

meter.

• pemeriksaan secara berkala HbAlc setiap 6-8 minggu. 1. Penatalaksanaan obstetri. (1) Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :

•

Pengukuran tinggi fundus uteri

•

Mendengarkan denyut jantung janin

•

Pemeriksaan khusus : USG dan karditokografi (KTG)

•

Penilaian menyeluruh janin dengan menggunakan nilai Fungsi Dinamik Janin Plasenta (FDJP)

162 Skema pengelolaan ibu DMG. (1) DMG

terkendali

tidak terkendali

Sejak usia kehamilan 34 minggu

Sejak usia kehamilan 34 minggu

Pemantauan setiap minggu

Rawat Pemantauan setiap minggu

USG + KTG

Janin sehat

40 minggu

USG + KTG

PJT, gawat janin, Makrosomia

Amniosentensi s

 paru matang

 paru belum matang steroid

 partus biasa Terminasi

163 10.2. PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

dr. Johnsen Mailoa, dr.Ny.Margaretha J. Wewengkang, SpOG

BATASAN Penyakit jantung dalam kehamilan adalah penyakit dengan kumpulan gejala : nyeri dada, lesu, sesak  nafas, palpitasi, hemoptisis, edema, pingsan dan kesulitan bernafas1,2,3,4,6 Menurut klasifikasi New York Heart Association 3,5,6 : Kelas I

: Tanpa gejala

Kelas II

: Gejala timbul bila aktifitas lebih dari normal

Kelas III

: Gejala timbul pada aktifitas normal

Kelas IV

: Gejala timbul saat tirah baring

 Pengaruh kehamilan pada penyakit jantung  5

Perubahan sirkulasi darah mempunyai dampak pada wanita hamil dengan penyakit jantung. Resiko tergantung dari kerusakan dan kemampuan kapasitas jantung untuk kompensasi. Peningkatan volume darah dan isi sekuncup memperberat kerusakan katup jantung bahkan sampai kegagalan jantung.  Pengaruh penyakit jantung pada kehamilan

5

Perubahan hemodinamik dalam kehamilan tidak berpengaruh pada kehamilan

Menurut

Ueland dkk (1972), penderita penyakit jantung dalam kehamilan cenderung melahirkan bayi prematur  dengan kecil masa kehamilan.

DIAGNOSIS Burwell dan Metcalfe

mengajukan 4 kriteria, satu diantaranya sudah cukup untuk membuat

diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan 1: 1. Bising diastolik, presistolik atau bising jantung terus menerus 2. Pembesaran jantung yang jelas 3. Bising jantung nyaring, terutama bila disertai thrill 4. Aritmia yang berat

Pemeriksaan laboratorium 6:

164

•

darah dan urine rutin

•

apusan tenggorok 

Pemeriksaan penunjang 5,6,7:

•

Elektrokardiografi

•

Ekokardiografi (Doppler)

•

Kardiotokografi (usia kehamilan > 20 minggu)

PENATALAKSANAAN  Kelas I dan kelas II  1,2,3:

•

kehamilan aterm, dapat melahirkan pervaginam

•

observasi ketat selama kehamilan, persalinan dan nifas

•

cegah timbulnya dekompensasi kordis

•

tidur malam cukup ( 8-10 jam)

•

setiap kali makan istirahat baring ½ jam

•

diit rendah garam, tinggi protein

•  batasi aktifitas berat ( usia kehamilan 28 – 32 minggu) •  pemeriksaan antenatal setiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu, kemudian setiap minggu •

masuk rumah sakit ± 1 minggu sebelum taksiran partus, pengawasan spesialis penyakit jantung atau penyakit dalam

Menurut Mackenzie 1 bila terdengar ronki menetap di dasar paru, dan tidak hilang setelah menarik  nafas dalam 2–3 kali, merupakan gejala awal gagal jantung. Bila timbul gejala dekompensasi kordis, segera rawat dan digolongkan satu kelas lebih tinggi. Penderita harus tirah baring, obati dengan digitalis. Seksio sesarea hanya atas indikasi obstetri (plasenta previa , disproporsi sefalo-pelvik, panggul sempit).

Kala persalinan 1:

• tidak berbahaya • nyeri persalinan dikurangi

165

• obat sedasi dan analgesia derivat morfin dapat diberikan •  partus posisi setengah duduk 

Awasi terjadinya dekompensasi kordis 1:

•  periksa nadi setiap 10 – 15 menit, bila nadi >100x/menit dan pernapasan >28x/menit (disertai sesak napas) obati digitalis (delanosid /cedilanid 1,2 mg sampai 1,6 mg i.v. dengan dosis awal 0,8 mg), dapat diulangi 1-2 kali, setelah 1-2 jam. Pemberian oksigen, Morfin (10-15mg), dan Furosemid

•  bila kala II > 20 menit atau ibu tidak kuat meneran, persalinan diakhiri dengan forseps atau ekstraksi vakum

• sediaan Ergometrin merupakan indikasi kontra • masa nifas dapat terjadi kolaps setelah anak lahir, perdarahan postpartum, infeksi nifas dan tromboemboli

• istirahat dan mobilisasi bertahap • dianjurkan tubektomi • laktasi dibolehkan jika sanggup secara fisik   Kelas III dan IV 1 :

• tidak boleh hamil •  bila hamil<12 minggu→ abortus terapeutik dipertimbangkan •  bila hamil > 12 minggu cegah dekompensasi kordis → tirah baring selama kehamilan dan nifas. • gurita kantung pasir untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasi darah • oksitoksin intravena atau intramuskulus bila perdarahan. •  pada kala II, partus segera diakhiri dengan cunam atau ekstraksi vakum. • setelah kala II, awasi ketat tanda gagal jantung atau edema paru. • laktasi dilarang

Prognosis tergantung beratnya penyakit

166 10.3. MALARIA DALAM KEHAMILAN

dr. Adjardiana Idrus, dr. Syahrir Muhammad, SpOG

BATASAN : Malaria dalam kehamilan adalah penyakit protozoa yang dipindahkan pada manusia melalui gigitan nyamuk anopheles (1) yang ditemukan pada wanita hamil.

ETIOLOGI (2) : Disebabkan oleh Plasmodium, yaitu : 1. Plesmodium vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana / vivax. 2. Plasmodium falsiparum, memberikan banyak komplikasi, memiliki kemampuan resisten dengan pengobatan 3. Plasmodium Malariae, menyebabkan malaria quartana/malariae : jarang. 4. Plasmodium ovale, memberikan infeksi yang paling ringan, sering sembuh spontan tanpa  pengobatan.

GEJALA : Berat ringannya manifestasi malaria tergantung jenis plasmodium yang menyebabkan infeksi. Dalam kehamilan, kekebalan ibu terhadap penyakit malaria berkurang terutama pada trimester  terakhir.(1) Penyakit ini mempunyai gambaran karakteristik, yaitu demam periodik, anemia & splenomegali. Adapun gejala klasik, yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara beruntun yakni : (2) a. Periode dingin sampai menggigil  b. Periode panas c. Periode berkeringat

167 KOMPLIKASI : (1,2,3,4,5) 1. Abortus, dismaturitas, partus prematur  2. Kematian intra uterin 3. Dapat pula terjadi anemia pada nifas 4. Karena ibu lemah, dapat terjadi atonia (6) 5. Gawat janin selama persalinan sering dijumpai pada wanita yang mengalami anemia akibat infeksi malaria yang berat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (2) Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Adapaun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui : a. Tetetsan preparat darah tebal Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria sekaligus identifikasi jenis plasmodium  b. Tetesan darah tipis Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit dilakukan Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak menyampingkan diagnosis malaria. Pemeriksaan  pada saat penderita demam dapat meningkatkan kemungkinan ditemukan parasit.

PENANGANAN : Pengobatan Pengobatan malaria pada wanita hamil seperti biasa, tetapi tanpa pemberian primaquin, yaitu : (6,7) Hari I

Chloroquine 600 mg

Hari II

Chloroquine 600 mg

Hari III

Chloroquine 300 mg

•

Pada serangan tiba-tiba, cara yang paling aman ialah suntikan intramuskulus, biasanya diberikan 300 mg chioroquine dan Mepacrine.

Dapat diluang 10 jam kemudian. Setelah itu, pengobatan dilanjutkan per Oral.(3)

•

Penanganan Malaria berat adalah : (6) 1. Pemberian obat anti malaria kinin Hcl 20 mg/kgBB dalam 100-200 cc cairan dextrose 5 % selama 4 jam. Segera dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB dilarutkan dalam 200 cc

168 Dextrose 5 % diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis yang sama tiap 8 jam. Kinin dapat diberikan intramuskuler bila melaui infus tidak memungkinkan. Dosis 20 mg/kgBB/im terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/kgBB/8 jam sampai penderita dapat minum peroral. Bila sudah sadar kinin diberikan  peroral dengan dosis 3 x 400-600 mg selama 7 hari 2. Tranfusi 3. Pemberian cairan nutrisi 4. Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang mengalami komplikasi

•

Bila terdapat anemi yang berat (Hb ≤ 6 gr %) harus dilakukan transfusi dengan packed red cells atau whole blood. (4)

•

Untuk wanita hamil dengan malaria falciparum yang resisten terhadap choroquine dapat diberikan preparat kina peroral. Preparat ini bisa diberikan intravena pada infeksi yang berat. (5)

PENCEGAHAN : (5) Pencegahan dengan chioroquine 300 mg/oral, sekali seminggu sampai 4 minggu setelah kembali ke daerah non endemik.

169 SKEMA PENATALAKSANAAN MALARIA DALAM KEHAMILAN MALARIA DLM KEHAMILAN Etiologi : Plasmodium Gejala : Trias Malaria Pem. Penunjang : Laboratorium - Pem. tetesan darah tebal, bila sulit - Pem. Tetesan darah tipis Koplikasi : Abortus, dismatur, prematur  KJDR  Anemia Atonia/Intesia Uteri Gawat janin

Penanganan

Pencegahan

Pengobatan

Chioroquine 300 mg/minggu (1 x)/oral (mulai sebelum masuk wilayah andemik  sampai 4 minggu setelah kembali kedaerah non endemik) Malaria Berat

Malaria Ringan Hari I

Tidak sadar Kinin Hcl 20 mg/kgBB/100-200 cc Dextrose 5 % infus selama 4 jam dilanjutkan Kinin Hcl 10 mg/kgBB/200 cc Dextrose 5 %/infus selama 4 jam, dilanjutkan Kinin Hcl dengan Dosis yang sama tiap 8 jam Atau Kinin 20 mg/kgBB/im dilanjutkan dengan Kinin 10 mg/kgBB/8 jam

Sadar   Kinin 3 x 400-600 mg selma 7 hari

Chloroquine 600 mg

Hari II Chloroquine 600 mg Hari III Chloroquine 300 mg Bila resisten Kina per oral atau intra vena

170 10.4. TUBERKULOSIS PARU DALAM KEHAMILAN

dr. Haryanto Kasy , dr. H.A. Arifuddin Djuanna, SpOG

BATASAN : Penyakit tuberkulosis paru yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosis yang dijumpai dalam masa kehamilan.(1)

KRITERIA DIAGNOSIS : 1. Anamnesis.(2)

•

Batuk terus menerus berdahak 3 minggu atau lebih.

•

Pernah batuk dahaknya bercampur bercak darah.

•

Sesak nafas atau rasa nyeri dada.

•

Lemah badan, kehilangan nafsu makan dan berat badan menurun.

•

Badan kurang enak “ malaise”, keluar keringat malam.

2. Pemeriksaan fisik.(3) Perkusi dada yang redup, pada auskultasi suara napas yang bronkial serta didapatkan ronki  basah kasar dan nyaring. 3. Pemeriksaan penunjang. a. Pemeriksaan radiologis : foto toraks posteroanterior dan lateral.(2,3)  b. Pemeriksaan sputum.(2)

•

BTA (basil tahan asam) : pewarnaan sputum dilakukan dengan metode Ziehl Nielson 3 kali berturut-turut dengan menggunakan mikroskop binokuler.

•

Biakan / kultur : biakan dilaksanakan dengan metode yang baik seklaigus resistensi tes.

c. Laboratorium darah rutin.(2)

•

Hitung jenis, biasanya didominasi limfosit.

•

LED (laju endapan darah) mungkin tinggi.

•

Tes fungsi hati.

d. Tes tuberkulin. Biasanya dipakai cara Mantoux dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD “Purified  protein derivative”

171 Intrakutan.(3) Hasil tes : indurasi 10-15 mm = Mantaoux positif (3) . Tes tuberkulin yang positif tidak selalu diikuti dengan penyakit, hasil yang negatif tidak  selalu menyngkirkan penyakit.(2)

PENGELOLAAN : 1. Rawat bersama dengan Subbagian Pulmonologi Bagian Penyakit Dalam.(4) 2. Pengobatan medikamentosa. a. Bila tes tuberkulin positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH selama 1 tahun.  b. Bila TBC paru (BTA +) : 1R7H7E7 - 5-8R2H2.(5) Artinya

: Rifampisin, INH, Etambutol diberikan intensif 

setiap hari selama 1 bulan, kemudian dilanjutkan rifampisin, INH periodik 2 kali dalam seminggu selama 5-8 bulan. c. Dosis obat anti tuberkulosis.(2) Keterangan :

R = Rifampisin H = INH E = Etambutol

Berat badan

Jenis obat fase intensif

Jenis obat fase

< 33 kg

R 300 mg

H 200 mg

E 800 mg

lanjutan/periodik. R H 300 mg 500 mg

33 - 50 kg

450 mg

300 mg

800 mg

450 mg

600 mg

600 mg

400 mg

1200 mg

600 mg

600 mg

> 50 kg 3. Penanganan obstetri a. Masa kehamilan

Perawatan kehamilan dapat dilakukan seperti biasa.

(1)

Kegiatan fisik dikurangi, istirahat

cukup, diet tinggi kalori tinggi protein,  b. Masa persalinan. Selama persalinan penderita TBC paru aktif ditempatkan dikamar tertentu / kamar isolasi, diberi masker untuk menutup mulut dan hidung.(1) Persalinan kala I maupun kala II diusahakan seringan-ringannya, bila persalinan berjalan lancar tidak dilakuka sesuatu dan diusahakan agar persalinan dapat berlangsung dengan

172 spontan.(5)  Namun apabila kala II melelahkan sebaiknya dipercepat dengan bantuan ekstraksi foeceps, vakum atau ekstraksi kaki.(5) Tindakan seksio sesar hanya dilakukan atas indikasi obstetri dan tidak atas indikasi tuberkulosis paru.(5) c. Masa nifas Setelah penderita melahirkan, penderita dirawat diruang observasi 6 - 8 jam, kemudian  penderita dapat dipulangkan langsung. Diberi obat uterotonika dan obat TBC paru diteruskan, serta nasihat perawatan masa nifas yang harus mereka lakukan.(1) Penderita yang tidak mungkin dipulangkan, harus dirawat diruang isolasi.(1) Dalam keadaan ideal bayi setelah lahir segera dipisahkan dari ibunya sampai ibunya tidak  memperlihatkan tanda-tanda proses aktif lagi setelah dibuktikan dengan pemeriksaan sputum sebanyak 3 kali yang selalu memperlihatkan hasil negatif.(1)

PROGNOSIS : Kecepatan diagnosis dan tatalaksana berperan dalam prognosis.(5)

173 TBC PARU DALAM KEHAMILAN

Ada riwayat kontak  Faktor risiko : Sosial ekonomi Perumahan padat Gejala mencurigakan : Batuk darah  Nyeri dada Keringat malam  berat badan menurun demam

Penderita kemungkinan tuberkulosis

Pemeriksaan fisik paru. Tes tuberkulin Laboratorium Bila perlu foto toraks

TBC paru aktif 

Hanya tes tuberkulin + (tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinis)

Pengobatan medikamentosa : INH, Rifampisin, Etambutol.

Pengobatan medikamentosa : INH selama 1 tahun

Perawatan kehamilan

Penanganan persalinan atas indikasi obstetri

174 10.5. ASMA BRONHIALE DALAM KEHAMILAN

dr. Dorphiana Litaay, dr. H. Eddy R. Moeljono, SpOG

BATASAN : Asma dalam kehamilan (ADK) adalah gangguan inflamasi kronik jalan napas terutama sel mast, eosinofil sehingga menimbulkan gejala periodik berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat,  batuk yang ditemukan pada wanita hamil. (1)

ETIOLOGI : A. reaksi imunologi (alergi) dimana lg E meninggi B. faktor genetik  Gabungan A dan B

KRITERIA DIAGNOSTIK : Batuk, sesak, wheezing, hiperventilasi, dispnea, takipnea, ortonea, ekspirasi memanjang, sianosis, takikardi persisten, penggunaan otot bantu pernapasan, kesukaran bicara, pulsus paradoksus. (1,2,5)

INDIKASI MASUK RUMAH SAKIT : (1,3)

•

Asma akut dengan bronkodilator tidak membaik 

•

Takikardi persisten

•

Dispnea

•

Hipertensi

•

Pulsus Paradoksus

•

Sianosis

•

Hipoksemia (PO2 < 70 mmHg)

•

Hiperkarbia (PCO2 < 38 mmHg)

•

Emfisema subkutan

175 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

•

Uji faal paru

KONSUL BAGIAN PENYAKIT DALAM INFORM KONSET (PERLU)

PENATALAKSANAAN : (1,2,3) Prinsip pengobatan asma dalam kehamilan pada dasarnya tidak berbeda dengan asma lain. Sedapat mungkin memakai obat oral sesedikit mungkin, obat yang terpilih yaitu golongan  bronkodilator seperti agonis beta-2 inhalar dengan atau tanpa steroid. Asma akut :

•

O2 4-6 liter 

•

Beta-2 agonis : salbutamol 5 ml ; feneterol 2,5 mg ; terbutalin 10 mg dengan inhalasi nebolisasi dapat diulang setiap 20 menit dalam 1 jam ; parenteral, subcutan, intravena. Terbutalin 0,25 mg atau Salbutamol 0,25mg dalam dekstrosa 5 % pelan-pelan.

•

Aminofilin bolus IV 5-6 mg per kg berat badan. Bila sudah menggunakan aminofilin kurang dari 12 jam berikan setengah dosis saja.

•

Kortikosteroid sistemik 

Asma kronik 

•

Desenitasi alergen : Teofilin 800-1200 mg per hari (oral) : Terbutalin 2,5-5,0 mg oral : Prednison 30-60 mg per hari : Betametrion inhalar 100 mg.

Persalinan biasanya dapat berlangsung akan tetapi bila penderita masih dalam serangan dapat diberi pertolongan tindakan berupa ekstraksi vakum atau forceps. Tindakan seksio sesaria atas indikasi asma jarang atau tak pernah dilakukan.(4)

176 11. KELAINAN LETAK, POSISI DAN PRESENTASI JANIN 11.1. LETAK SUNGSANG DAN PENATALAKSANAANNYA

dr. A. Mardiah Tahir, dr. Syahrir Muhammad, SpOG

BATASAN : (1,2) Letak sungsang adalah letak janin yang memanjang dengan kepala terletak pada fundus uetri dan  bokong menempati bagian bawah kavum uteri.

Tergantung dari bagian janin yang terendah, dapat dibedakan : 1. Letak bokong murni : Frank Breech, yakni bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas. 2. Letak bokong kaki : Complete Breech, yakni disamping bokong teraba kaki. Disebut letak   bokong kaki sempurna bila disamping bokong teraba kedua kaki dan letak bokong kaki tidak  sempurna bila disamping bokong teraba satu kaki saja. 3. Letak lutut 4. Letak kaki Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut, atau hanya teraba satu kaki atau lutut, disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna (Incomplete Breech = Footing Breech).

ETIOLOGI : (1,2) Diagnosis letak sungsang biasanya tidak sulit. Anamnesis akan didapatkan gerakan anak  dirasakan terutama dibagian bawah rahim, adanya perasaan berat didaerah epigastrium, sering merasakan adanya benda keras yang menekan tulang iga. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik : 1. Palpasi :Leopold I meraba adanya kepala pada fundus uteri Leopold II teraba punggung disatu sisi, bagian-bagian kecil disisi lain. Leopold III bokong teraba dibagian bawah rahim Leopold IV menentukan bokong sudah masuk atau belum kedalam pintu atas  panggul.

177 2. Auskultasi : Bunyi jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari  pusat. 3. Periksa dalam vagina : pada pasien inpartu terutama bila ketuban sudah pecah dapat teraba  bagian terendah janin yaitu bokong, kaki atau lutut 4. USG : Diperlukan untuk konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas, menentukan letak plasenta, menentukan kemungkinan adanya cacat bawaan, kehamilan ganda, taksiran berat badan janin, volume cairan amnion, usia kehamilan dan lain-lain. 5. Radiologi (bila perlu) : Menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi

letak janin,

menentukan kemungkinan adanya kelainan bawaan anak ( hidrosefalus / anensefalus ), menentukan secara akurat ukuran dan bentuk panggul.

PENATALAKSANAAN : A. Dalam kehamilan (1) Dalam kehamilan sedapat mungkin dilakukan versi luar menjadi letak kepala. Bila syarat-syarat versi luar dipenuhi dan tidak ada indikasi kontra versi luar. Pada nullipara versi luar dilakukan  pada umur kehamilan 34-36 minggu, sedangkan pada multipara dilakukan pada umur kehamilan 36-38 minggu. Versi luar dilakukan dengan hati-hati tanpa anestesi. Setelah versi luar dilakukan  pemantauan kesejahteraan janin dengan ultrasonografi dan Fetal Heart Monitoring. Bila versi luar  gagal, dapat dilakukan versi luar 1-2 minggu kemudian, bila tidak ada komplikasi pada janin. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk menilai ukuran biparietal, menaksir berat badan  janin, ada tidaknya cacat bawaan janin, lokasi plasenta, lilitan tali pusat dan kedudukan kepala apakah hiperektensi atau tidak . Apabila ada dugaan hiperekstensi kepala janin yang tidak jelas dilihat dengan ultrasonografi serta dugaan disproporsi fetopelvik, dilakukan pemeriksaan radiologi.

B. Dalam persalinan (1,3) Beberapa kriteria yang dipakai dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam adalah : Umur  kehamilan aterm, prakiraan berat badan 2500-3175 gram, stasi -1 atau lebih rendah, serviks lunak, mendatar dan dilatasi lebih dari 3 cm, bentuk pelvik ginekoid atau antropoid dan pernah melahirkan bayi letak sungsang dengan berat badan lebih dari 3175 gram atau letak kepala dengan berat badan lebih dari 3630 gram.

178 Selama persalinan dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan Fetal Heart Monitoring (FHM), yang bila ada kelainan dapat dipertimbangkan melakukan persalinan perabdominam dengan segera. Menolong kelahiran janin dalam letak sungsang memerlukan kesabaran. Selama turunnya janin tidak terganggu dan tidak ada tanda-tanda janin dalam bahaya, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa. Dikenal ada 3 tahp dalam menolong persalinan letak sungsang yaitu : 1. Tahap I : Fase lambat, mulai dari lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya. 2. Tahap II : Fase cepat, mulai lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin sudah masuk PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit, oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat harus dilonggarkan. 3. Tahap III : Fase lambat, mulai lahirnya mulut sampai kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang  bertekanan rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptura tentorium serebelli). Dalam persalinan pervaginam sedapat mungkin dilakukan dengan cara Bracht. Pada perkiraan anak besar dan primigravida dapat dipertimbangkan ekstraksi parsial terutama dengan cara Klasik  atau Muller, yang bila tidak berhasil dipakai cara Lovset. Untuk melahirkan kepala dipakai cara Mauriceau, bila tidak berhasil digunakan cunam Piper. Pada partus lama kala II, preeklampsia berat dan eklampsia, prolapsus funnikulidan ibu dengan  penyakit jantung atau paru yang tidak memungkinkan ibu mengedan, dilakukan ekstraksi total. Sedang indikasi melakukan persalinan perabdominal adalah : primigravida tua, nilai sosial janin yang tinggi atau infertilitas, riwayat persalinan yang buruk, prakiraan berat badan janin lebih dari 3500 gram atau kurang dari 2000 gram, adanya disprorsi, plasenta previa, kepala hiperekstensi,  presentasi kaki, prematur (< 37 minggu), ketuban), ketuban pecah lebih dari 12 jam, diameter   biparietal > 9,5 cm, bokong belum masuk panggul pada akhir kehamilan pada nullipara, bokong  belum masuk panggul pada inpartu multipara, indeks Zatuchni Andros 0-3 dan prolapsus funikuli disertai gawat janin. Pada dasarnya Oxytocin drips pada letak sungsang tidak dianjurkan, oleh karena deteksi kemungkinan adanya CPD/FPD sulit.

CARA-CARA PERSALINAN PADA LETAK SUNGSANG :

179 a. Pervaginam :

•

Bracht

•

Ekstraksi parsial (melahirkan bahu), terdiri dari : Klasik (Deventer) & Muller 

•

Lovset (bila melhirkan bahu secara ekstraksi parsial gagal)

•

Mauriceau (melahirkan kepala), bila gagal  pakai cunam Piper 

•

Ekstraksi total, terdiri dari : Ekstraksi bokong & Ekstraksi kaki.

 b. Perabdominam : bila ada indikasi  lihat skema penatalaksanaan letak sungsang.

PROGNOSIS : (1,2) Bila dibandingkan dengan letak kepala, letak sungsang memberikan resiko yang lebih tinggi bagi ibu maupun anak. Morbiditas ibu meningkat disertai sedikit peningkatan mortalitas oleh karena tindakan persalinan operatif, termasuk seksio sesar pada letak sungsang yang menetap. Prognosis untuk janin letak sungsang lebih buruk dibandingkan dengan letak kepala. Penyebab utama kematian perinatal adalah persalinan prematur, kelainan kongenital dan trauma persalinan. Kerusakan pada otot, jaringan lunak, organ visera serta kerusakan pada pleksus brachialis dan trauma pada medulla spinalis servikalis dapat terjadi baik pada persalinan pervaginam maupun  perabdominal.

199

PENATALAKSANAAN LETAK SUNGSANG PADA KEHAMILAN TUNGGAL

DALAM KEHAMILAN

DALAM PERSALINAN

VL

DITENTUKAN UMUR KEHAMILAN

PREMATUR

ATERM

Hasil pemeriksaan USG BERHASIL

BAYI BESAR >.3500 gr) BAYI KECIL <2000 GR)

TIDAK BERHASIL

Versi dapat dilakukan

BERAT NORMAL 2000-3500 gr 

Versi tidak dapat dilakukan

TIDAK TIMBUL KOMPLIKASI

TIMBU KOMPLIKASI

DJA tetap baik pada 3 kali pemeriksaan pemeriksaan dgn interval 5’ PARTUS LETAK  KEPALA

Solusio plasenta tetap gawat janin ketuban pecah lebih 12  jam pada kehamilan kehamilan aterm

FLEKSI KEPALA

Seksio sesar bila : FPD  persalinan terhenti gawat janin Ketuban pecah 12 jam

sulusio plasenta ketuban pecah gawat janin (DJA > 160/m’, tidak teratur 

MRS UNTUK  OBSERVASI

SEKSIO SESAR 

HIPEREKSTENSI KEPALA

TIDAK TIMBUL KOMPLIKASI

Dilahirkan pervaginal bila :  panggul normal kemajuan persalinan baik   pernah melahirkan melahirkan bayi bayi let su su dengan BB>3175 gr  atau let kep > 3630 gr 

VL DICOBA SEKALI LAGI

KEHAMILAN DIPERTAHANKAN DJA anak bertambah baik  ketuban pecah pada  prematur dirawat dirawat sebagai sebagai ketuban pecah dini

PERSALINAN PERVAGINAL

SEKSIO SESAR  Tindakan seksio sesar primer dilakukan pada kasus : nulipara tua riwayat infertilitas riwayat persalinan yang buruk (anak  mati/sakkit akibat proses persalinan Stasi bokong tinggi atau belum masuk   panggul pada pada impartu  plasenta  plasenta previa  prolapsus funikuli dengan gawat janin

Catatan/alat yang disiapkan : Sebaiknya semua kasus dilakukan Fetal Heart Monitoring Cunam Piper, alat resusitusi dan tabung oksigen harus disiapkan. Episiotomi dilakukan pada waktu bokong membuka vulva, dan kerjakan secara rutin Pada kepala menyusul dan anak sudah mati, dilakukan embriotomi bila tidak dapat dilahirkan dengan cara Maureceau

CARA BRACHT

EKSTRAKSI PARSIAL

 prakiraan anak kecil kecil

KLASIK  MULLER 

EKSTRAKSI TOTAL

nulipara cara Bracht gagal VL tidak berhasil

- partus lama kala II - preeklampsia/eklampsia - prolapsus funikuli - ibu dengan penyakit jantung/paru-paru

CARA LOVSET Cara klasik & muller  muller  gagal

CARA MAURICEAU

EKSTRAKSI CUNAM (CUNAM PIPER) - Cara Mauriceau gagal

EKSTRAKSI BOKONG (EXVAKUM) - Letak bokong kani - letak bokong murni

11.2. LETAK LINTANG

dr. Nursanty AP., dr. H.M.Maramis Palisuri, SpOG

BATASAN : Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu memanjang tubuh anak tegak  lurus dengan sumbu memanjang memanjang tubuh ibu. Janin melintang melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong pada sisi yang lain. (l,2,3,4,5) Posisi Posisi kepala kepala menunj menunjukka ukkan n kiri kiri atau kanan sedangkan sedangkan punggung punggung janin janin terletak  didepan (dorso anterior), dibelakang (dorso posterior), diatas (dorso superior) atau dibawah (dorso inferior). (l,4)

ETIOLOGI :

EKSTRAKSI KAKI - Letak kaki

11.2. LETAK LINTANG

dr. Nursanty AP., dr. H.M.Maramis Palisuri, SpOG

BATASAN : Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu memanjang tubuh anak tegak  lurus dengan sumbu memanjang memanjang tubuh ibu. Janin melintang melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong pada sisi yang lain. (l,2,3,4,5) Posisi Posisi kepala kepala menunj menunjukka ukkan n kiri kiri atau kanan sedangkan sedangkan punggung punggung janin janin terletak  didepan (dorso anterior), dibelakang (dorso posterior), diatas (dorso superior) atau dibawah (dorso inferior). (l,4)

ETIOLOGI : Penyebab utama letak lintang adalah : (l,2,3,4,5,6) 1. Multiparitas Multiparitas akibat dari relaksasi relaksasi berlebi berlebihan han dinding dinding abdomen . 2. Prem Premat atur ur.. 3. Hidra Hidramn mnio ion. n. 4. Plase Plasenta nta previ previaa 5. Uterus Uterus abnorm abnormal al.. 6. Panggu Panggull sem sempi pit. t. 7. Kehami Kehamilan lan kembar. kembar.

DIAGNOSIS : Ditegakkan berdasarkan : Pemeriksaan fisis. Inspeksi : Abdomen melebar kesamping dan fundus uteri membentang sedikit diatas umbilikus.

(3,4,5)

Palpasi : Fundus uteri kosong, kepala janin janin berada disamping, disamping, dan dan diatas simpis simpisis is kosong, kecuali kecuali bahu sudah sudah turun kedalam kedalam panggul, panggul, denyut denyut jantung jantung  janin  janin ditemukan ditemukan disekitar disekitar umbilikus umbilikus..

(3,4)

Pada pembukaa pembukaan n lengkap lengkap

ketuban ketuba n sudah pecah, apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada  pemeriksaan  pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang tulang-tulang iga. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya terabanya skapula kadang-kadang kadang-kadang dapat diraba

201

tali pusat yang menumbung.(3,4,5) Dapat pula teraba tangan, bila teraba tangan hendaknya ditentukan tangan kanan atau kiri, untuk menentukan  posisi janin janin dalam dalam uterus. Tangan kanan cocok untuk berjabatan dengan  jari pemeriksa. pemeriksa. (5,6) Pemeriksaan penunjang : Dengan pemeriksaan radiologis dan ultrasonografi. (6)

PENANGANAN : Pada kehamilan : Sebaiknya mengubah menjadi menjadi presentasi kepala atau menjadi  presentasi bokong dengan cara versi luar. luar. (2,3,4,5) Pada persalinan :

⇒ Pervaginam : Konduplikasio korpore atau dengan evolusio spontan bila bila janin janin kecil, sudah • Konduplikasio mati, dan menjadi lembek (3,4) kembar setelah bayi bayi pertama lahir, lahir, ditemukan • Versi ekstraksi : pada kehamilan kembar  bayi kedua dalam letak letak lintang. lintang.

• Embriotomi : pada janin mati. janin hidup . (l,2,3,4) ⇒ Seksio sesarea : pada janin

KOMPLIKASI :

• Ruptur uteri spontan • Ruptur traumatik . (2,3,5)

PROGNOSIS : Janin letak letak lintang berbahaya, berbahaya, baik bagi ibu maupun janin. janin. Kebanyakan Kebanyakan kematian  pada bayi dan ibu akibat akibat komplikas komplikasi. i.(3)

202

8.3. LETAK MEJEMUK 

dr. Cornelia ST., dr. Telly Tessy, SpOG

BATASAN : Letak majemul adalah satu ekstremitas menumbung (prolapsus) disamping bagian terendah dan turun dalam rongga panggul bersama-sama.(1) Presentasi bokong kaki dan presentasi bahu tidak dimasukkan kedalam golongan ini. (1)  Klasifikasi.(1)

1. Presentasi kepala dengan bagian yang menumbung berupa : a. Tungkai atas (lengan-tangan) salah satu atau kedua-duanya. b. Tungkai bawah (tungkai-kaki) salah satu atau kedua-duanya. c. Lengan dan kaki bersama-sama. 2. Presentasi bokong dengan tangan atau lengan yang menumbung. Semua kombinasi diatas dapat disertai komplikasi tali pusat yang menumbung dan ini merupakan masalah yang penting dalam hal prognosis.(1,3) ETIOLOGI : (1,2,3,4) Presentasi letak janin meliputi semua keadaan menghalangi pengisian dan  penutupan pintu atas panggul sepenuhnya oleh bagian terendah janin.  Penyulit :

Kemungkinan terhambatnya kemajuan persalinan lebih besar, serta menghalangi  putaran paksi dalam. DIAGNOSIS : Pada pemeriksaan dalam vagina teraba kepala dengan satu ekstremitas (tungkai atas, tungkai bawah, atau kedua lengan dan kaki bersamaan).

Bila teraba bokong

maka yang didapatkan yaitu tangan atau lengan. Pada letak majemuk dapat juga disertai penumbungan tali pusat.

203

PENATALAKSANAAN : A.

Tanpa komplikasi. Penanganan paling baik untuk letak majemuk (tanpa komplikasi seperti tali  pusat menumbung) adalah menunggu dengan penuh perhatian(1).

Pada

kebanyakan kasus setelah pembukaan menjadi lengkap dan bagian terbawah turun, lengan dan kaki yang menumbung naik keluar dari panggul sehingga memungkinkan persalinan berjalan normal. Jadi selama persalinan maju tidak   perlu dilakukan tindakan apa-apa(1). Sedangkan pada tangan yang menumbung, tidak menghalangi persalinan spontan jadi baiknya dibiarkan, kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forceps dengan memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak (3), tetapi lengan yang menumbung baiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala(3). Kalau kepala sudah jauh masuk kedalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi, maka persalinan diselesaikan dengan forceps.(3) Kalau reposisi tidak berhasil dan kepala tidak  mau turun dilakukan seksio sesarea(3). Kaki yang menumbung disamping kepala  baiknya direposisi(3). Selanjutnya penanganan letak majemuk tanpa komplikasi dibagi  berdasarkan klasifikasinya yaitu presentasi kepala dan presentasi bokong (lihat lampiran 1). B.

Dengan komplikasi penumbungan tali pusat. Penumbungan tali pusat adalah keadaan tali pusat ada disamping atau dibawah  bagian terbawah janin(1).

Penekanan tali pusat antara bagian terbawah janin

dengan panggul ibu mengurangi atau menghentikan aliran darah kejanin dan bila tidak dikoreksi akan menyebabkan kematian janin(1). Pada 13 sampai 23 persen kasus presentasi majemuk ada komplikasi tali pusat menumbung. Ini kemudian menjadi masalah yang besar dan penting sehingga penanganannya ditujukan terutama pada tali pusat yang menumbung(1). Selanjutnya

penanganan

letak

majemuk

dengan

komplikasi

 penumbungan tali pusat dibagi berdasarkan klasifikasi yaitu presentasi kepala dan presentasi bokong (lihat lampiran 2). KOMPLIKASI :

204

Penumbungan tali pusat(1). PROGNOSIS : Dengan penanganan konservatif hasilnya tidak harus lebih jelek dibanding dengan  presentasi-presentasi lainnya(1).

205

SKEMA PENALAKSANAAN LETAK MAJEMUK  LETAK  MAJEMUK 

PRESENTASI KEPALA

PRESENTASI BOKONG

Observasi kemajuan  persalinan

Observasi kemajuan  persalinan

Ada kemajuan

Tidak ada kemajuan

Ada kemajuan

Reposisi  penumbangan

DJA (+)

Observasi kemajuan  persalinan

DJA (+)

Ekstraksi vakum

PARTUS PERVAGINUM

Ekstraksi total

Ekstraksi forsipal Seksio sesarea

DJA (-)

Seksio sesarea

Ekstraksi total

TIDAK  BERHASIL

BERHASIL

PARTUS PERVAGINUM

Tidak ada kemajuan

DJA (-)

Ekstraksi vakum

Partus pervaginam (lihat penatalaksanaan  bokong)

Ekstraksi forsipal Seksio sesarea

Embriotomi

Embriotomi

HISTEREKTOMI (Kepala pengiring gagal embriotomi)

Seksio sesarea

206

LETAK  MAJEMUK 

DJA (+)

Presentasi Kepala Reposisi tali pusat  posisi Trendelenburg

DJA (-)

Presentasi Bokong

Presentasi Kepala

Observasi kemajuan  persalinan

Ada kemajuan

Tidak ada kemajuan

Ada kemajuan

Ekstraksi total

Tidak ada kemajuan

Ekstraksi total

Partus pervaginam (lihat penatalaksanaan  bokong)

Seksio sesarea

Ada kemajuan

Presentasi Bokong

Seksio sesarea

Ekstraksi vakum Ekstraksi Forsipal

PARTUS PERVAGINAM

Embriotomi

Tidak ada kemajuan

Embriotomi

Seksio sesarea

Seksio sesarea

Partus pervaginam (lihat penatalaksanaan  bokong)

HISTEREKTOMI (Kepala pengiring gagal embriotomi)

207

11.4. POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

dr. Benyamin Rapa, dr. Maggie Wewengkang, SpOG

BATASAN : Posisi oksiput posterior persisten adalah : suatu keadaan letak belakang kepala dengan posisi oksiput posterior dimana tidak terjadi putaran paksi. Pada umumnya  presentasi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara. Angka kejadian adalah 10 % dari seluruh posisi oksiput posterior.

(1,2)

ETIOLOGI : (1,2,3,4)

• Panggul anthropoid • Panggul android • Kesempatan panggul tengah • Ketuban pecah sebelum waktunya • Fleksi kepala kurang • Inersia uteri • Arkus pubis sangat luas

DIAGNOSIS : (1,2,3)

• Pemeriksaan dalam vagina : Putaran paksi terhalang atau tidak terjadi pada saat  penurunan kepala berada pada Hodge III/Hodge IV.

PENATALAKSANAAN : (1,2,3) a. Partus pervaginam berupa :

•

Persalinan spontan

•

Persalinan dengan forseps

•

Rotasi forseps

•

Rotasi manual

•

Ekstraksi vakum

•

Tindakan episiotomi (bila perlu)

208

 b. Seksio sesar : bila gagal partus pervaginam

KEPUSTAKAAN : 1. Cunningham F, Mac Donald PC, Gant NF. Distosia karena kelainan pada  presentase, posisi atau perkembangan janin, Dalam : Rohardi Dh. Obstetri Williams. Edisi 18 (Bahasa Indonesia). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 403-21 2. Sastrawinata S. Distosia karena kelainan presentase, posisi atau kelainan janin, Dalam : Obstetri patologi UNPAD, Bandung, Elstar Offset, 1994 : 160-69 3. Mochtar R. Distosia karena kelainan janin, Dalam : Sinopsis obstetri, Obstetri  patologi, Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC, 1990 : 378-91. 4. Ronald M, Caplan M.D Abnormal lies, presentation and position in : Principles of  obstetrics, Baltimore U.S.A, Waverly Press, 1982 : 262-64.

209

11.5. PRESENTASI MUKA

dr. A. Mardiah Tahir, dr. H. Habar Garu, SpOG

BATASAN : Presentasi muka adalah kepala janin terdapat dalam keadaan defleksi maksimal sehingga aksiput tertekan pada punggung dan muka menghadap kebawah. (1)

INSIDEN :

•

Cruikshank & white (1973) melaporkan 1 : 600 kelahiran atau 0,17 % (2)

•

Sarwono Prawirodihardjo 1948) di RSCM melaporkan 0,1 %

•

Lembaga Statistik Obstetri & Pernoll M.L. masingmasing melaporkan 0,2 % (2,3)

•

Dari hampir 50.000 kelahiran bayi tunggal di RS Parkland dalam tahun 19831986, 41 kelahiran atau 1 : 1200 adalah kelahiran dengan presentasi muka (2)+

ETIOLOGI : (1,2,3)

•

Grandemultipara

•

Anomali kongenital (anensefalus, hidrosefalus, tumor pada leher depan, dls)

•

Prematuritas

•

Disproporsi Sefalopelvik 

•

Usia

•

Tumor pelvik 

•

Polihidramnion

•

Kehamilan ganda

•

Plasenta previa

•

Makrosomia

DIAGNOSIS : Diagnosis ditegakkan dengan :

210

•

Pemeriksaan Fisi (Leopaold), bagian kepala menonjol yakni belakang kepala terdapat disebelah yang bertentangan dengan letak dada dapat teraba bagian kecil janin dan denyut jantung janin dapat terdengar jelas (1,3).

•

Pemeriksaan dalam v agina, muka dapat diidentifikasi dengan meraba mulut, hidung, tulang pipi dan sebagian tulang orbita. Hati-hati karena dapat keliru membedakan dengan letak bokong (1,3)

•

Pemeriksaan penunjang : Radiologi. Kepala bayi dalam posisi hiperekstensi & tulang muka berada pada atau sudah dibawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas (2,3)

PENATALAKSANAAN

•

Persalinan pervaginam : bila tidak ada penyempitan panggul persalinan spontan dapat diharapkan bila dagu berada didepan dengan syarat kepala belum jauh masuk kedalam panggul dan masih mudah didorong ke atas (1)

Persalinan pervaginam juga dapat berlangsung spontan bila anak kecil dan tidak ada disproporsi sefalopelvik (1)

•

Persalinan perabdominam (seksio sesar) bila ada kesempitan panggul, partus macet/lama, dan posisi mento posterior yang tidak dapat lagi dikoreksi (1)

PROGNOSIS : (1)

•

Pada umumnya persalinan berjalan tanpa kesulitan, pada kasus panggul sempit dan anak besar daapat menimbulkan kesulitas, disamping itu muka tidak dapat melakukakan dilatasi serviks dengan sempurna

•

Prognosis letak mento posterior kurang baik bila dibandingkan dengan letak  mento anterior karena sulit lahir pervaginam

•

Angka kematian janin adalah 2,5 - 5 %

211

KEPUSTAKAAN : 1. Sarwono Prawirodihardjo. Ilmu Kebidanan. Ed. II, 1981. Hal. 548-53 2. FG Cunningham, PC Mac Donal, NF Gant. Obstetri Williams. Ed. 18, cetakan I (Edisi Bahasa Indonesia), 1995. Hal. 412-5 3. Pernoll ML, Herrera E, “ Complications of labor & Delivery”. In : Current  Obstetric Gynecologic Diagnosis & Threatment. 7th Ed. A Lange Medical Book, 1991. 493-501

SKEMA PENATALAKSANAAN PRESENTASI MUKA

PRESETASI MUKA

MENTO ARTERIOR

PERVAGINAM

PERABDOMINAM

MENTO POSTERIOR  

BERHASI L

PERVAGINAM Bila : Bila : Panggul normal Panggul sempit Bila : Anak  CPD/FPD Anak kecil diperkirakan Anak bernilai Multipara dapat lahir  sosial tinggi Panggul  pervaginam Partus normal Multipara macet/lama

VERSI

TIDAK  BERHASIL PERABDOMINAM Bila : CPD/FPD Panggul sempit Anak bernilai sosial tinggi Partus macet/lama

212

8.6. PRESENTASI DAHI dr. Rudianto HP, dr. H.E.R Moeljono. SpOG

BATASAN : Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga bagian kepala bayi diantara lengkungan orbita dan fontanel anterior, berada diatas pintu atas panggul.(1,2,3,4 )

Pada umumnya presentasi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Angka kejadian letak dahi kurang lebih satu diantara 400 persalinan.1

ETIOLOGI :

•

Dari

ibu:

Multipara,panggul

sempit,perut

gantung.

plasenta

previa,

 polihidramnion

•

Dari janin : Janin besar, anensefali, tumor - tumor dileher bagian depan.1,2,4

DIAGNOSIS : Diagnosis ditegakkan dengan:

•

Pemeriksaan fisis (Leopold), sama seperti presentasi muka tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol dan terdapat disebelah yang berlawanan dengan dada. Pada dada dapat teraba bagian kecil janin dan denyut jantung janin dapat terdengar jelas.

•

Pemeriksaan dalam vagina dapat diraba sutura frontalis yang bila diikuti, pada ujung yang satu diraba ubun - ubun besar dan pada ujung yang lain teraba pangkal hidung dan lengkungan orbita.(1,2,4)

•

Ultrasonografi : untuk menemukan etiologi dari janin, yang menimbulkan kecuriga an adanya presentasi dahi.(4)

213

PENATALAKSANAAN : Persalinan pervaginam bila :

•

Janin kecil dan panggul yang luas

•

Presentasi berubah menjadi presentasi muka (lihat  penatalaksanaan presentasi muka) atau belakang

Seksio sesar bila

:

•

kepala. Janin dan ukuran panggul normal

•

Akhir kala I kepala belum masuk PAP

•

Kala II tidak mengalami kemajuan walaupun kepala sudah masuk rongga panggul.(2,3)

PROGNOSIS : Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal tidak dapat lahir   pervaginam, kecuali bayi kecil dan panggul yang luas. (1,2)

214

KEPUSTAKAAN : 1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Presentasi dahi . Dalam : Ronardy Dh. Obstetri Williams. Edisi 18 ( Bahasa Indonesia ). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995; 415 -16 2. Martohoesoedo, Abadi A. Presentasi dahi. Dalam : Wiknyosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T.  Ilmu Kebidanan. Edisi 3 . Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. 1991; 602-06 3. Fields DH. Brow presentation. In : Barber HK, Fields DH, Kaufman SA. Quick   Reference To Ob - Gyn Procedure. Third Edition. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. 1990;139 4. Cruikshank DP. Brow presentation. In: Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Sixth Edition. J.B. Lippincot Company. Philadelphia. 1990; 578 -79.

215

12. KETUBAN PECAH DINI

dr. Cornelia, ST, dr. Telly Tessy, SpOG

BATASAN : Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban pada setiap saat sebelum  permulaan persalinan tanpa memandang apakah pecahnya selaput ketuban terjadi  pada kehamilan 24 minggu atau 44 minggu. (1)

ETIOLOGI

:

Belum diketahui dengan pasti (1,2,3,4,5,6,7,8,9) Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya KPD adalah :

a. Infeksi, contoh : korioamnionitis (1,2,3,4,5,6,7,8,9) b. Trauma, contoh : amniosentesis, pemeriksaan panggul atau koitus.(2,5) c. Inkompeten serviks. (1,4,5,7) d. Kelainan letak atau presentasi janin. (1,9) e. Peningkatan tekanan intrauterina, contoh : kehamilan ganda dan hydramnion. (4,5,9)

DIAGNOSIS :

1. Keluarnya cairan jernih dari vagina. (1,2,5,8,9) 2. Inspekulo keluar cairan dari OUE, bila fundus uteri ditekan atau digerakkan  pemeriksaan mikroskopis. (8,9)

3. Adanya perubahan kertas lakmus merah ( nitrazim merah ) jadi biru. (1,2,5,8,9) 4. PDV : ketuban negatif.  Pemeriksaan Penunjang .

1. USG. (6,9) 2. Leukosit dan suhu badan (37,5° C) untuk menilai adanya infeksi (leukositosis). (6,7,9)

3. Pemantauan kesejahteraan janin. (7,8,9) 4. Pemeriksaan laboratorium. Contoh : TORCH, dll. (5,9) PENATALAKSANAAN : (9)

216

1. Konservatif : a. Rawat dirumah sakit, tirah baring. b. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin. c. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. d. Antibiotik profilaksis adalah Amoxycillin 3x500 mg (5 hari). e. Pemberian

tokolitik

(bila

ada

konstraksi

uterus)

dan

pemberian

kortikosteroid (pematangan fungsi paru janin), lihat penatalaksanaan  persalinan prematur.

f. Jangan melakukan PDV, kecuali bila sudah ada tanda-tanda persalinan. g. Bila ada tanda-tanda infeksi, gawat janin maka dilakukan terminasi kehamilan .

h. Bila dalam tiga kali 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada konstraksi uterus maka dilakukan mobilisasi bertahap, bila pelepasan air berlangsung terus dilakukan terminasi kehamilan.

2. Aktif : Bila didapatkan infeksi berat diberikan antibiotik dosis tinggi, dan ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin dilakukan terminasi kehamilan :

a. Induksi/akselerasi persalinan (lihat penatalaksanaan induksi dan masingmasing letak janin).

b. Seksiosesaria dilakukan bila gagal induksi/akselerasi persalinan (lihat  penatalaksanaan masing-masing dari letak janin yaitu letak kepala, letak  sungsang, letak lintang dan lain-lain).

c. Seksio histerektomi bila ditemukan tanda-tanda infeksi uterus yang berat.

KOMPLIKASI :

1. Ibu : Infeksi, sepsis dan kematian. (3,7,9) 2. Janin (3,7,9) •

Kelahiran prematur 

•

Infeksi janin

•

Deformitas janin.

•

Kematian janin.

217

218

KEPUSTAKAAN : 1. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF, eds. Obstetri Williams (terjemahan dalam

 bahasa Indonesia oleh R.Hariadi, R Prajitno P, Soedarto). Edisi 17. Surabaya : Airlangga University Press, 1991 : 880-3 2. Sura N, Muhammad S dan Manuputty J. Pengelolaan ketuban pecah dini. Majalah

Dokter Keluarga, 1986 ; 5 : 62-4 3. Garite TJ. Premature rupture of membranes. In: Scott JR, Disaia PJ, Hammond

CB , Spellacy WN, eds. Danforth’s Philadelphia :

obstetrics

and

gynecology.

6th

ed.

JB Lippincott Company, 1990 ; 353 - 63

4. Artal R. Premature rupture of the membranes. In: Mishell DR, Brenner PF, eds.

Management of common problems in obstetrics and gynecology. 3rd ed. Boston : Blackwell Scientific Publications, 1994 ; 108 - 15 5. Fields DH.

Abnormalities of fetal growth and development concerning both

antepartum and intrapartum care. In: Barber HRK, Fields DH, Kaufman SA, eds. Quick reference to OB-GYN procedures. 3rd ed. Philadelphia : JB Lippincott Company, 1990 ; 119-32 6. Borten M. Premature rupture of membranes. In. Friedman EA, Acker DB, Sachs

BP, eds. Obstetrical decision making. 2nd ed. Philadelphia : BC Decker Inc, 1987 ; 170-1 7. Oxorn H,Forte WR, eds.

Ilmu kebidanan : patologi dan fisiologi persalinan

(terjemahan dalam bahasa Indonesia dan editor ahli M. Hakimi). Yayasan Essentia Medica,

1990 ; 592-602

8. Saifuddin AB, Utama H. Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Bagian

I. Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1991 ; 39-40 9. Tessy T dan Garu H. Penatalaksanaan ketuban pecah dini. Laboratorium Obstetri

dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.Ujung Pandang (masih dalam proses penyelesaian)

219

DIAGNOSIS : Anamnesis Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan pH Pemeriksaan USG Lab. Leukosit

KPD Kehamilan ≥ 37 minggu AKTIF

LETAK KEPALA MASA LATEN > 6 JAM INDUKSI/ AKSELERASI

BERHASIL

PARTUS PERVAGINAM

EKSTRAKSI VAKUM

GAGAL

EKSTRAKSI FORSIPAL

GAGAL SEKSI SESAREA

LETAK LINTANG LETAK SUNGSANG GAWAT JANIN

220

KPD Kehamilan 20 - < 37 mgg

INPARTU INFEKSI GAWAT JANIN

DIAGNOSIS : Anamnesis Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan pH Pemeriksaan USG Lab. Leukosit

TIDAK INPARTU TIDAK INFEKSI TIDAK GAWAT JANIN Bila selama observasi ditemukan tandatanda ini

KONSERVATIF

AKTIF

Terminasi kehamilan Lihat persalinan prematur 

Cairan ketuban keluar terus (Pemeriksaan USG)

Cairan ketuban tidak  keluar lagi

Terminasi kehamilan Lihat persalinan prematur 

Mobilisasi/  berobat jalan

Bila cairan ketuban tidak  keluar lagi diobservasi

Kehamilan ≥ 37 mgg

Bila cairan ketuban keluar lagi dikonservatif 

221

13. PANGGUL SEMPIT dr. Yusuf Manga, dr. H. Maramis Palisuri, SpOG

BATASAN : Panggul sempit adalah setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menyebabkan distosia pada persalinan.(1,2)

KLASIFIKASI : Panggul sempit dapat diklasifikasikan sebagai berikut : (1,2) Kesempitan pada pintu atas panggul : apabila diameter antero-posterior kurang

dari 10 cm (conjugata diagonalis kurang dari 11,5 cm), atau jika diameter  transversal kurang dari 12 cm. Kesempitan pada panggul tengah : bila jumlah diameter interspinalis ditambah

diameter sagitalis posterior panggul tengah kurang dari 13,5 cm (biasanya 10,5 + 5 cm), atau diameter interspinalis kurang dari 10 cm. Kesempitan pada pintu bawah panggul : berkurangnya diameter intertuberosum

menjadi 8 cm atau kurang dari 10 cm. Kesempitan panggul menyeluruh : kesempitan meliputi semua bagian jalan lahir 

Kesempitan panggul yang jarang : pelvis kifosis, kiforakitis, kifoskoliosis dan pelvis kifosskoliorakitis.(1)

DIAGNOSIS : Pelvimetri : pemeriksaan dalam dengan tangan.(3)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tes Muller.(1) Ultrasonografi : mengukur diameter biparietal janin. (1,3)

222

PENANGANAN : Kesempitan pada pintu atas panggul

: Seksio sesar. (1,2)

Kesempitan panggul tengah

: Ekstraksi vakum, dilakukan setelah diameter biparietal janin telah melalui penyempitan panggul. (4)

Kesempitan pada pintu bawah panggul

: Episiotomi mediolateralis yang luas. (4)

Pada bayi yang sudah mati

: Kraniotomi dan kranioklasik.(3)

KOMPLIKASI : Pada ibu

: Ruptur uteri, fistula, infeksi intrapartum. (1,2)

Pada bayi

: Infeksi intrapartum, perubahan pada kulit kepala janin dan tulang kepala, prolapsus funikuli. (1,2)

KEPUSTAKAAN : 1. Cunningham F, Mac Donald PC, Gant NF. Dystocia due to pelvic contaction. In: Williams Obstetric. 20th ed. Connecticut; Appleton & Lange, 1997: 461-72 2. Gant NF, Cunningham F. Dystocia due to pelvic contaction. In: Basic Gynecology and Obstetrics. 19th ed. Connecticut; Appleton and Lange, 1993: 370-1 3. Wiknjosastro H. Distosia karena kelainan panggul. Dalam Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ed. Ilmu kebidanan. Edisi Ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono, 1991: 637-48 4. Cunnigham F, MacDonald PC, Gant NF. Dystocia due to Pelvic Contaction. In: William Obstetric. 18th ed. Connecticut; Appleton & Lange, 1989: 377-83

223

14. KELAINAN HIS dr. Frits Rumintjap dr. Josephine LT., SpOG

BATASAN :

•

Kelainan His adalah suatu

keadaan dimana his tidak normal baik dalam

kekuatan maupun dalam sifatnya sehingga menghambat kelancaran persalinan. (1,2)

•

His normal/adekuat : his persalinan yang menyebabkan kemajuan persalinan, yaitu : (3)

•

Klinis : 3 kali kontraksi/10 menit, lamanya 40-60 detik, sifatnya kuat.

•

KTG : 3 kali kontraksi/10 menit, lamanya 40 - 60 detik, dengan tekanan intrauterin 40 - 60 mmHg.

KLASIFIKASI : (3,4) 1. Intersia uteri hipotoni (disfungsi uteri hipotoni) : kontraksi uterus terkordinasi, tapi tidak adekuat 2. Intersia uteri hipertoni (disfungsi uteri hipertonik/disfungsi uteri inkordinasi) : kontraksi uterus tidak terkordinasi, kuat tapi tidak adekuat.

ETIOLOGI : (1,2,3,4) 1. Inersia uteri hipotoni : panggul sempit, kelainan letak kepala, penggunaan analgesi terlalu cepat, hidramnion, gemeli, perasaan takut dari ibu, salah  pimpinan persalinan. 2. Inersia uteri hipertoni : pemberian oksitosin berlebihan.

PENYULIT : (3) 1. Inersia dapat menyebabkan kematian atau jejas kelahiran 2. Kemungkinan infeksi bertambah, yang juga menyebabkan kematian anak  meninggi 3. Kelelahan ibu dan dehidrasi, dengan tanda-tanda : nadi & suhu meningkat,  pernafasan cepat , turgor berkurang, meteorismus dan asetonuri.

224

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (3,4) 1. K.T.G 2. U.S.G

PENATALAKSANAAN : (1,2,3,4) 1. Pemberian infus pada persalinan lebih lama dari 18 jam, untuk mencegah timbulnya gejala-gejala/penyulit diatas. 2. Inersia uteri hipotoni : jika ketuban masih ada, dilakukan amniotomi dan tetesan oksitosin (kecuali pada panggul sempit : seksio-sesar). 3. Inersia uteri hipertoni : (lihat bab resusitasi intra-uterin).

KEPUSTAKAAN : 1. Mochtar R. Distosia karena his (Power). Kelainan dalam persalinan. Dalam : Sinopsis obstetri. Obstetri fisiologi. Obstetri patologi. I . Jakarta, Penerbit buku kedokteran EGC, 1989 : 347-51 2. Martohoesodo S. Distosia karena kelainan tenaga. Patologi persalinan dan  penanganannya. Dalam : Ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta, Yayasan Bina pustaka, 1994 : 537-44 3. Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginekologi RSUP Dr. Hasan Sadikin. Bagian pertama (obstetri), edisi kedua, cetakan pertama, Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD, Bandung, 1996 : 107-09. 4. Cunningham F G et al. Dystocia Abnormalities of the expulsive forceps. Abnormal labour. In : Williams obstetrics 20 th edition. USA, Prentice-hall international inc., 1997 : 415-32.

225

15. RUPTURA UTERI

dr. O. Tjandra, dr. IMS. Murah Manoe, SpOG

BATASAN : Ruptura uteri ialah robeknya dinding uterus, yang dapat terjadi antepartum atau intrapartum.(1)

KLASIFIKASI : 1. Menurut robek tidaknya peritoneum. (1) a. Ruptura uteri komplit : semua lapisan dinding rahim robek   b. Ruptura uteri komplit : kalau peritoneum masih utuh 2. Menurut gejala klinik : (3) a. Ruptura uteri imminens (mengancam)  b. Ruptura uteri

FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI : (3,4,5) 1. Ruptura spontan uterus normal a. Multiparitas  b. Disproporsi c. Presentasi abnormal d. Penggunaan oksitosin yang tidak tepat. e. Anomali janin (hidrosefalus). 2. Ruptura bekas parut a. Bekas parut seksio sesar   b. Bekas parut bukan seksio sesar 

•

Miomektomi

•

Histerorafi

•

Reseksi kornu

•

Akibat tindakan kuretase

•

Plasenta perketa/akreta

•

Metroplasti

226

•

Penyakit trofoblastik invasif 

DIAGNOSIS : (2,6) 1. Ruptura uteri imminens a. Anamnesa adanya faktor predisposisi / etiologi  b. Penderita gelisah, ketakutan disertai perasaan nyeri di perut c. Mengerang kesakitan pada setiap his d. Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasanya e. Tanda-tanda dehidrasi f. His makin lama makin kuat dan sering g. Ligamentum rotundum teraba keras dan tegang h. Segmen bawah rahim tipis dan nyeri tekan i.

Nampak lingkaran bandl dan bertambah tinggi

 j.

Perasaan mau sering kencing dan katetirasi ada hematuria

k. Denyut jantung janin ireguler  l.

Terdapat tanda-tanda dari obstruksi (edema jalan lahir) dan kaput janin yang  besar.

B. Ruptur uteri 1. Anamnesis dan inspeksi a. Pada suatu his yang kuat sekali, penderita kesakitan luas biasa, keringat dingin dan tak sadarkan diri  b. Pernafasan cepat dan dangkal c. Muntah-muntah d. Kadang nyeri menjalar di tungkai bawah dan bahu e. Anemis f.

Perdarahan pervaginam

2. Palpasi a. Nadi kecil dan cepat  b. Kontraksi uterus biasanya c. Defance muskuler sampai meteorismus d. Dapat terjadi krepitasi bila ada emfisema subkutan

227

e. Kepala janin bila belum turun menjadi mudah dilepaskan dari pintu atas  panggul f.

Uterus dapat teraba sebagai bola keras disamping bagian janin bila keluar  dari kavum uteri

3. Auskultasi a. Paralisis usus  b. DJJ sulit atau tidak terdengar lagi 4. Pemeriksaan dalam a. Kepala janin mudah didorong disertai banyak perdarahan pervaginam  b. Kalau rongga rahim sudah kosong, jari tangan dapat meraba usus atau  bagian melalui robekan dinding uterus. 5. Kateterisasi a. Hematuri

DIAGNOSIS DIFERENSIAL : (7) Akut abdomen pada kehamilan abdomen lanjut

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (7) Hb dan hematokrit darah

PENANGANAN : (2,3,5,6,8) A. Resusitasi a. Memperbaiki keadaan syok, anemia dan infeksi  b. Pada keadaan tertentu kompresi aorta dan pemberian oksitosin bisa membantu mengurangi perdarahan.

B. Laparotomi, segera setelah diagnosis ditegakkan, dapat dipilih antara memperbaiki kerusakan uterus atau histerektomi. Keputusan berdasarkan tempat ruptur, sifat robekan, luasnya robekan, penyebab ruptur, adanya parut uterus, kondisi umum  pasien dan keinginan untuk mengandung di kemudian hari. a. Histerektomi baik total ataupun subtotal Dilakukan pada keadaan umum memungkinkan dan bila ada kolporeksis.

228

 b. Histerorafia Dilakukan bila pinggir luka harus rata, beraturan, tidak terlalu rapuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi. c. Histerorafia dengan ligasi tuba, dilakukan pada luka bersih ruptura bekas parut dengan anak cukup.

PENYULIT : (7) a. Sepsis  b. Luka yang meluas ke kandung kencing dan vagina c. Hematoma pada daerah parametrium d. Syok irreversible

229

KEPSUTAKAAN : 1. Wibowo B, Saifuddin AB. Istilah obstetri dan Ginekologi. Bagian I. Panitia Ilmiah POGI; Jakarta, 1973 2. Mochtar R. Sinopsis obstetri. Jilid I. Jakarta ; {enerbit Buku Kedkteran EGC, 1990 : 323-33 3. Taber B. Kapita selekta ; Kedaruratan obstetri dan ginekologi. Alih bahasa : Supriyadi T, Gunawan J. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1994 : 450-4 4. Oxorn H. Ilmu kebidanan : patologi & fisiologi persalinan. Alih bahasa : Hakimi M. Yayasan Essentia Medica, 1990 : 469-75 5. Dutta DC. Text book of obstetrics. Calcuta ; New Central Book Agency, 1983 : 436-42 6. Martohoesodo S, Marsinto. Perlukaan dan persitiwa lain pada persalinan. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu kebidanan. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992 : 664-74 7. Saifuddin AB, Utama H. Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Bagian I. Jakarta ; Balai Penerbit FKUI, 1991 : 46-7. 8. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri Williams. Alih bahasa : Suyono J, Hartono A. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995 : 467-77

230

16. PERSALINAN PREMATUR 

dr. Annas Budi, dr. Ny. Suzanna S. Pakasi, SpOG

BATASAN : Persalinan prematur adalah persalinan pada usia kehamilan antar 20 dan 37 minggu  penuh, atau antara 140 dan 259 hari, dihitung dari hari pertama haid terakhir (1).

Faktor risiko : (1). Dibagi atas kriteria mayor dan minor untuk meramalkan terjadinya persalinan spontan. Mayor : 1. Kehamilan multipel 2. Hidramnion 3. Anomali uterus 4. Serviks terbuka lebih dari 1 ccm pada kehamilan 32 minggu 5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali 7. Riwayat persalinan prematur sebelumnya 8. Operasi abdominal pada kehamilan prematur  9. Riwayat operasi konisai 10.

Iritabilitas uterus

Minor : 1. Penyakit yang disertai demam 2. Perdarahan per vaginam setelah kehamilan 12 minggu 3. Riwayat pielonefritis 4. Merokok lebih dari 10 batang / hari 5. Riwayat abortus Trimester II 6. Riwayat abortus Trimester I lebih dari 2 kali Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai : 1 atau lebih faktor risiko mayor ; atau 2 atau lebih faktor risiko minor ; atau keduanya. Kriteria diagnosis : 1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap, atau 140 dan 259 hari(1).

231

2. Kontraksi uterus yang reguler dengan interval kurang dari 10 menit dan lamanya kontraksi minimal 30 detik (2). 3. Adanya pendataran dan dilatasi serviks secara progersif atau dilatasi serviks minimal 2 cm sejak penderita masuk rumah sakit setelah diobservasi selama 3060 menit (2). 4. selpaut ketuban seringkali telah pecah (1). 5. Merasakan gejala seperti : rasa kaku diperut menyerupai kaku menstruasi ; rasa tekanan intra pelvik ; nyeri bagian belakang (1). 6. Mengeluarkan lendir per vaginam, mungkin bercampur darah.

Pemeriksaan penunjang (1). 1. Ultrasonografi : usia kehamilan, besar janin, jumlah janin, aktivitas biofisik, cacat bawaan, letak dan maturasi plasenta, volume cairan amnion, kelainan uterus. 2. Kardiotokografi : kesejahteraan janin, frekuensidan kekuatan kontraksi. 3. Pemeriksaan vaginal berkala untuk mengetahui dilatasi / pemendekan serviks. 4. Pemeriksaan surfaktan (amniosnetesis). 5. Pemeriksaan bakteri vagina 6. Pemeriksaan kultur urine 7. Pemeriksaan gas da pH darah janin.

PENATALAKSANAAN : Masalah

utama

dalam

menghadapi

persalinan

prematur,

adalah

apakah

kelangsungan proses itu perlu dihentikan atau sama sekali tidak. Untuk menjawab  pertanyaan

ini

perlu

dipertimbangkan

untung

dan

ruginya,

dengan

memperhitungkan kematangan janin (misalnya : berat janin, kematangan paru),  penentuan kondisi janin inutero, fase persalinan, risiko ibu janin bila persalinan dilanjutkan, dan tentu saja risiko pengobatan itu sendiri (3). Bilamana keadaan penderita sudah dinilai, dan diagnosis persalinan prematur sudah dibuat, maka pilihan tersebut adalah sebagai berikut (3). 1. Menghambat persalinan untuk memperpanjang kehamilan dan menunda  persalinan mencapai atau menjelang aterm;

232

2. Menghambat persalinan selama 48 - 72 jam dan mencoba mempercepat kematangan paru janin agar risiko sindrom gawat nafas dapat dikurangi. 3. Membiarkan persalinan berlangsung dengan anggapan bahwa terapi tokolisis tidak berguna bagi ibu dan janin yang akan lahir, atau karena ada indikasikontra terhadap obat tokolisis.

Terapi penundaan persalinan prematur : (1) 1. Istirahat baring 2. Deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan prematur  3. Pemberian sedai dan hidrasi 4. Pemberian obat tokolitik : (lihat bab, tokolitik) Pemberian obat pematangan paru patut diberikan pada persalinan prematur 28-35 minggu. Terutama pada kasus dengan indikasi terminasi kepentingan ibu

(4)

. (lihat

 bab. Pematangan paru).

INDIKASI KONTRA PENUNDAAN PERSALINAN : (1) Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak, gestosis, diabetes melitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin terhambat, pembukaan serviks lebih dari 4 cm, kelainan kongenital, dan kematian janin

CARA PERSALINAN : (1) 1. Janin presentasi kepala : per vaginam dengan episiotomi lobar  2. Indikasi seksio sesar : a. Janin sungsang  b. Taksiran berat janin kurang dari 1500 g (masih kontra versi) c. Gawat janin, bila syarat per vaginam tidak terpenuhi d. Infeksi intraprtum, bila syarat per vaginam tidak terpenuhi e. Kontraindikasi per vaginam lainnya (letak lintang, plasenta previa, dsb)

KEPUSTAKAAN :

233

1. Pengurus besar POGI. Standar pelayanan medik Obstetri dan Ginekologi. Bagian I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1991 ; 59-61 2. Fadel HE. Preterm labor. In : Fadel HE, ed.  Diagnosis and management of  Obstetric emergencies. London : Addison-Weslay Publishing Company. 1982 ; 647 3. Muchsin LH, Wiknjosastro GH. Perbandingan tokolisis dengan salbutamol dan magnesium sulfat dalam pencegahan persalinan preterm. Maj Obstetri Ginekologi Indonesia 1993 ; 19 : 24-6 4. Wiknjosastro GH, Saifuddin AB. Manajemen persalinan preterm. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta.

234

SKEMA PENATALAKSANAAN PERSALINAN PREMATUR 

KRITERIA DIAGNOSIS

MENGHAMBAT PERSALINAN

Memperpanjang Kehamian & menunda  persalinan, mencapai atau menjelang aterm

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PERSALINAN PREMATUR 

MEMBIARKAN PERSALINAN BERLANGSUNG

Selama 48-72  jam & mencoba mempercepat kematangan  paru

Pada terapi tokolis tidak berguna Indikasi kontra

Istirahat Deteksi & penanganan terhadap faktor  resiko Terapi sedasi & hidrasi Tokolitik  CARA PERSALINAN

PERVAGINAM PRESENTASE KEPALA + EPISIOTOMI LEBAR 

SEKSIO JANIN SUNGSANG TBJ < 1500 GR  GAWAT JANIN INFEKSI INTRA PARTUM K.I. PERVAGINAM (LL, PLAS PREVIA)

235

17. KEHAMILAN LEWAT WAKTU

dr. Rahmy Djamil, dr. Henrie Usmany, dr. I.M.S. Murah Manoe SpOG

BATASAN : Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang berumur 42 minggu atau lebih.(1)

ETIOLOGI : Sampai sekarang belum jelas dipahami seluruhnya, keadaan ini berkaitan dengan adanya defisiensi sulfatase plasenta dan kehamilan ekstra uteri. (2)

PATOFISIOLOGI :

•

Perubahan plasenta menunjukkan penurunan diameter dan panjang vilikorialis, nekrosis fibrinoid dan terjadinya arterosis pembuluh darah desidua dan korion. Perubahan ini disertai dengan terjadinya gambaran infark hemoragik yang merupakan tempat penimbunan kalsium dan pembentukan infark. Pada kehamilan lewat waktu infark ditemukan 60- 80% pada plasenta.(3)

•

Apabila kehamilan berlangsung melampaui masa fungsi plasenta, maka janin mungkin kekurangan nutrisi / oksigen akbiat dari penurunan fungsi plasenta.(4) Sindroma postmaturitas dapat terjadi hanya 10 - 20 % dari bayi persalinan kehamilan lewat waktu. (5) Gawat janin dapat terjadi akibat penekanan tali pusat yang dihubungkan dengan oligohidramnion. (1) Walaupun dapat bertumbuh menjadi postmaturitas, sebagian (25 - 30 %) janin  juga dapat terus bertumbuh dan melebihi 4000 gram.(6)

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN : 1.

Pemeriksaan umur kehamilan

•

Umur kehamilan dihitung dengan rumus Naegele berdasarkan anamnesis tanggal hari pertama haid terakhir.

•

Konfirmasi umur kehamilan dengan : (1) a.

Terdengarnya denyut jantung janin pada kehamilan 17 - 20 minggu.

236

2.

 b.

Tinggi fundus uteri antara 18 - 30 minggu.

c.

Pemeriksaan USG sebelum umur kehamilan 26 minggu.

Penentuan fungsi plasenta / keadaan janin. a.

Amnioskopi : untuk melihat warna serta kejernihan cairan ketuban.(3)

 b.

Pemantuan detak jantung janin :  b.1. Non stress test (NST)

(4)

 b.2. Oxytocin chalenge test (OCT)(4) Seksio sesar dilakukan bila OCT positif. c.3. Profil biofisik : Manning menganjurkan pemeriksaan ini 2 kali seminggu dan  persalinan janin tersebut bila ada oligohidramnion. (2)

PEMERIKSAAN DALAM : Untuk menilai kematangan serviks (digunakan nilai Bishop).

PENATALAKSANAAN : 1.

Pada dasarnya, penatalaksanaan kehamilan lewat waktu adalah : Penanganan kehamilan dengan pemantauan dan pengakhiran kehamilan.

2.

3.

Cara pengakhiran kehamilang tergantung :

•

Keadaan janin.

•

Tidak adanya gangguan fungsi plasenta.

•

Pematangan serviks.

Penanganan antepartum :

•

Pemanatauan kesejahteraan janin :

•

Pemeriksaan NST atau CST

•

Pemantauan profil biofisik.

•  NST •

Gerak napas janin

•

Gerak janin

•

Tonus otot janin

237

• •

Cairan amnion

Pematangan serviks Dilakukan pada serviks yang belum matang (nilai Bishop < 6). Pematangan

serviks

dapat

dilakukan

dengan

Prostaglandin

(Prostaglandin gel E2 3,0mg intravaginal dan 0,5 intraservikal)(6) atau  balon kateter kateter Foley no 18 F(7) atau 26F. (3)

•

Induksi persalinan. Induksi persalinan dilakukan pada nilai Bishop  6.(8) Induksi persalinan dengan menggunakan Oksitosin S 5 U / 500 cc Ringer  Laktat, dimulai dengan 6 tetes mikro / menit dan dinaikkan tiap 30 menit 6 tetes / menit, maksimum 60 tetes / menit. (8)

•

Seksio sesar.

•

Makrosomia (perkiraan berat janin  4500 gram). (1,6)

•

Dilakukan pada janin dengan yang selama persalinan menunjukan nonreaktif dan positif.(6)

4.

Penanganan intrapartum

•

Amnioinfusion dilakukan pada amnion yang kental.(6)

•

Pada keadaan distosia bahu diperlukan bantuan dokter anestesi dan dokter anak serta seorang ahli kebidanan yang sudah berpengalaman dalam melahirkan distosia bahu dengan berbagai maneuver.(6)

•

Seksio sesar dilakukan pada :

•

Suspek makrosomia.(1,6)

•

Deselerasi lambat persisten disertai variabilitas atau peningkatan denyut jantung.(6)

•

Aspirasi trakheal pada neonatus.(1,6)

238

KEPUSTAKAAN : 1.

Cunninghham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstap III LC, Hankins GDV, Clark SL. Post term . In: Williams obstetrics . 20 th ed. Stamford; Appleton & Lange, 1997 : 827 - 37

2.

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Kehamilan Preterm dan Postterm. Dalam: Obstetri Williams. Alih Bahasa: Sutoyo J, Hartono A. Editor: Ronardy DH. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995:903 -10

3.

Arias

F.

Prolonged

pregnancy.

In: Practical

guide

to

high-risk 

 pregnancy and delivery , 3 nd ed . Sint Louis; Mosby Year Book, 1993 : 150 - 61 4.

Laboratorium/UPF Ilmu Kebidanan Dan Penyakit Kandungan . Post Datism.

Pedoman Diagnostik dan terapi. Jakarta; Fakultas kedokteran Universitas Airlangga,1988 : 76 -8 5.

Resnik R. Post-term pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R . Maternal-fetal

medicine.3rd ed. Philadelphia; W.B.Saunders Company, 1994 : 521 - 6 6.

Freeman RK, Lagrew DC. Prolonged pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics normal and problem pregnancies. 2nd. New York; churcill Livingstone, 1991: 945 -55

7.

Porto M. The unfavorable cervix: methods of cervical priming. Clin Obstet Gynecol. 1989, 32 : 2 : 262 - 7

8.

Satin JQ, Hankins DV. Induction of labor in the posdate fetus. Clin Obstet Gynecol, 1989; 32: 2: 270 - 1

239

18. KEHAMILAN DAN PERSALINAN KEMBAR DUA (GEMELI) dr. Armyn A. Oesman, dr. Telly Tessy, SpOG

BATASAN : Kehamilan kembar dua adalah kehamilan dengan dua janin.

KLASIFIKASI : (1,2,3,4,5) 1. Kehamilan kembar monozigot : yang terjadi dari ovum dan satu sperma. (Homolog uniovuler) 2. Kehamilan kembar dizigotik : yang terjadi dari dua ovum dan dua sperma. (Heterolog biovuler)

ETIOLOGI : Tidak jelas.

DIAGNOSIS : (1,2,3,4,5) 1. Anamnesis : ibu merasa perutnya lebih besar dari kehamilan sebelumnya, gerakan anak lebih sering, adanya riwayat persalinan kembar dalam keluarga. 2. Pemeriksaan fisik : perut tampak lebih besar dari kehamilan biasa, fundus uteri lebih tinggi dari kehamilan biasa, teraba 3 bagian besar janin, teraba 2 balotemen , teraba banyak bagian-bagian kecil anak, adanya penambahan berat badan yang menonjol yang tidsak disebabkan oleh edema dan obesitas. Terdengarnya bunyi  jantung anak pada dua tempat yang berbeda dan sama jelasnya serta ada  perbedaan frekwensi sekurang-kurangnya 10 kali dihitung pada saat yang sama. 3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG), dengan pemeriksaan ini kehamilan kembar  sudah dapat diketahui pada kehamilan 6-7 minggu. Pemeriksaan ini merupakan cara diagnosis yang mudah, cepat, tidak membahayakan ibu dan anak.

PENATALAKSANAAN :

•

Dalam kehamilan : (1,3,4)

240

Komplikasi utama yang sering terjadi pada kehamilan kembar yaitu partus prematur  dan preeklampsia, sehingga perlu diadakan pencegahan untuk kepentingan ibu dan anak. 1. Pemeriksaan antenatal yang lebih sering dan teratur. Dalam hal ini pemeriksaan USG dapat juga dilakukan lebih sering atas indikasi. 2. Memperbaiki kesehatan umum dan mengusahakan pertambahan berat badan yang cukup. 3. Kebutuhan makanan harus diperhatikan , sehubungan dengan peningkatan kebutuhan terhadap kalori, protein, mineral, vitamin dan asam folat selama kehamilan. 4. Untuk mencegah anemia, secara rutin diberikan sufas ferrosus 1 x 100 mg dan diperiksa Hb sekali dalam 3 bulan. 5. Kerja ringan, istirahat cukup, tidak melakukan perjalanan jauh dan tidak  melakukan koitus setelah kehamilan 28 minggu.

•

Dalam persalinan : Pimpinan persalinan Pimpinan persalinan kembar dua tergantung pada umur kehamilan atau  perkiraan berat badan lahir anak. Untuk tiap persalinan kemar dua dapat dilakukan tindakan sebagai berikut : Persiapan : persiapan untuk persalinan biasa dan operasi. Persiapan resusitasi oleh  bagian neonatologi. Pimpinan pada kala I :seperti pada partus biasa. Terminasi persalinan tergantung  pada indikasi. Pimpinan pada kala II : Persalinan anak pertama ditolong seperti biasa bila letak  anak membujur. Padasetiap perpanjangan waktu persalinan pada kala I dan kala II, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya “locked twins” atau adanya “conjoined twins”. Tindakan yang paling baik pada locked twins dan conjoined twins ialah seksio sesarea.

Bila ternyata anak pertama letak lintang, maka harus dilakukan seksio sesarea. (3,4) Seseudah anak pertama lahir, maka dilakukan : (1,2,3,4,5)

241

1. Pemeriksaan obstetric luar untuk mengetahui letak, presentase dan keadaan anak kedua (denyut jantung) 2. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak, presentase anak kedua, apakah ada  prolapsus tali pusat, presentase ganda dan lain-lain Bila ternyata letak anak kedua memanjang (kepala atau bokong) dan keadaannya  baik, maka ketuban segera dipecahkan kemudian ditunggu sampai partus spontan sambil fiksasi presentasi anak kerongga panggul dengan melakukan penekanan seperlunya pada fundus uteri. Bila letak anak kedua melintang, kedaan anak baik, ketuban positif, maka dilakukan versi luar. Jika tidak berhasil, dilakukan versi dan ekstraksi atau seksio sesarea. Bila letak kedua anak kedua melintang dan ketuban negatif, segera dilakukan versi dan ekstraksi bila masih memungkinkan atau seksio sesarea. Persalinan anak kedua harus dipercepat menurut cara yang sesuai bilamana :

•

Di temukan presentasi atau prolapsus tali pusat.

•

Terdapat tanda-tanda foetal distress atau ancaman foetal distress anak  kedua

•

Ketuban negatif sesudah anak pertama lahir.

Pada stadium awal dari partus imaturus dan prematurus yaitu pada pembukaan serviks 4 cm atau kurang, ketuban positif, keadaan janin masih baik, diusahakan untuk menghentikan persalinan bila mungkin dengan tokolitik.

Interval persalinan anak pertama dan kedua : (1,2,3,4,5) Anak kedua diusahakan harus sudah lahir dalam waktu kurang dari 30 menit sesudah anak pertama lahir. Bila perlu his dapat diperkuat dengan pitosin drips. Semua persiapan untuk tindakan obstetrik sudah harus dilakukan setelah anak lahir. Untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum, maka tindakan pencegahan mutlak diperlukan. Pengawasan komplikasi postpartum dilakukan dan dirawat seperti biasa.

KEPUSTAKAAN : 1. Tinggogoy J. Kembar dua di Rumah Sakit Umum Ujung Pandang. Skripsi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. UNHAS. Ujung Pandang, 1981.

242

2. Manuaba IBG. Kehamilan Ganda. Dlama : Melfiawati S, ed. Penuntun kepaniteraan klinik Obstetri dan Ginekologi. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1993 : 134 - 36 3. Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Ganda. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Eds.  Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 1992 : 386 - 97 4. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset.1982 : 68 - 78 5. Kovacs BW. Multiple gestations. In : Mishell JR, Brenner PF, eds. Management of  common problems in obstetrics and gynecology. 3rd ed. Boston : Blackwell Scientific Publications, 1994 : 154 - 60

243

SKEMA PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR DUA (GEMELI) (1,2)

Diagnosis gemeli

Hamil < 30 minggu

Komplikasi (-)

Rawat jalan atau RS *

Hamil 30-36 minggu

Komplikasi (+)

Periksa hamil intensif 

Hamil aterm

Rawat di RS rutin/selektif **

Partus di RS

Komplikasi ***

Inpartu ***

Masuk RS R/Tocolotik bila pembukaan 4cm (rawat=prematur)

Persalinan  pervaginam Atonia/hipotonia Prolong labor  Induksi persalinan Memecahkan ketuban Persalinan pervaginam Spontan Vakum/forceps/ekstr  aksi kaki

Seksio sesarea : Anak I lintang atau sungsang Gawat janin Indikasi obstetri

244

KEHAMILAN DAN PERSALINAN PADA BEKAS SEKSIO SESAR 

dr. Hindar Jaya, dr. Maggie Wewengkang, SpOG

BATASAN : Kehamilan dan Persalinan bekas seksio sesar adalah kehamilan dan persalinan yang terjadi pada rahim yang pernah diseksio sesar.

(1)

1. Kehamilan pada bekas seksio sesar  a. Anamnesis (1) : a) Mempunyai data umur, tinggi badan penderita  b) Mengetahui riwayat kehamilan yang lalu c) Mengetahui riwayat persalinan yang lalu d) Mengetahui indikasi seksio yang lalu  b. Melakukan pemeriksaan antenatal (PA) yang teratur yaitu (1) : a) Sebelum mencapai umur kehamilan 28 minggu PA dilakukan tiap 4 minggu  b) Pada umur 28 - 32 minggu tiap 2 minggu c) Dari umur 32 - 38 minggu pemeriksaan dianjurkan tiap minggu d) Mulai umur > 38 minggu atau 2 minggu sebelum taksiran persalinan ibu sudah harus rawat apabila (2) : e) Tingkat pendidikan rendah f) Transportasi sulit g) Tempat tinggal jauh c. Pemeriksaan Penunjang

• Ro pelvimetri pada panggul suspek sempit (1) • USG untuk menentukan usia kehamilan, perkiraan berat badan janin dan letak plasenta (1,2)

2. Persalinan pada bekas seksio sesar  a. Seksio Sesar bila (2) :

•

Seksio sesar dulu seksio sesar klasik/korporal

245

•

Penyembuhan luka operasi buruk 

•

Sudah dua kali atau lebih seksio sesar 

•

Kehamilan ini disertai dengan penyulit seperti : a) Kelainan letak   b) Kelainan presentasi c) Plasenta previa d) Disproporsi sefalo pelvik (D.S.P) e) Distosia

 b. Partus pervaginam dapat dilakukan (1) :

• Bila anamnesis dan pemeriksaan fisis obstetri seperti : a) Umur kehamilan pertama < 35 tahun  b) Umur kehamilan sekarang > 28 minggu c) Ukuran panggul luar dan dalam normal (conyungata vera > 11,5 cm) d) Posisi letak kepala fisiologis (ubun-ubun kecil depan) e) Tidak ada tumor jalan lahir  f) Kehamilan bekas seksio sesar transperitoneal profunda murni dan hanya satu kali seksio sesar  g) Pernah melahirkan bayi pervaginam yang berat badan lebih besar dari  perkiraan berat badan janin kehamilan ini

• Dengan observasi ketat (1) : a) Tanda vital  b) His c) Denyut jantung janin (DJJ) d) Kemajuan persalinan

246

KEPUSTAKAAN : 1. Wewengkang MJ, Djasmadi N. Penatalaksanaan persalinan bekas seksio sesar di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UH, 1989: 1-26 2. POGI. Bekas Seksio Sesarea. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bagian I. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Jakarta, 1991: 72-3

247

20. PARTUS KASEP

dr. Henrie Usmany, dr. I.M.S.Murah Manoe SpOG

BATASAN : Partus kasep adalah suatu keadaan dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak .(1)

PATOFISIOLOGI : Penyebab kemacetan dapat karena : (2) 1. Faktor panggul 2. Faktor anak  3. Faktor tenaga 4. Faktor penolong Persalinan normal rata-rata berlansung tidak lebih dari 24 jam dihitung awal  pembukaan sampai lahirnya anak.(1,2) Kemungkinan terjadi partus kasep bila terjadi (sesuai Friedman) perpanjangan fase laten ( nulipara 20 jam, multipara 14 jam), fase aktif (nulipara 1,2 cm per jam, multipara 1,5 cm per jam) atau kala pengeluaran yang memanjang (nulipara 2 jam, multipara 1 jam).(2,3,4) Partus lama yang telah disertai penyulit (partus kasep), meliputi : (1,2) a. Kelelahan pada ibu.  b. Dehidrasi pada ibu. c. Infeksi intrauterin d. Penekanan jalan lahir dengan akibat edema dan perlukaan jalan lahir. e. Gawat janin atau kematian janin

GEJALA KLINIS : 1. Tanda-tanda kelelahan dan intake yang kurang :(2) 1. Dehidrasi : nadi cepat dan lemah, serta febris 2. Meteorismus 3. His yang melemah atau hilang 4. Oligouri

248

2. Tanda-tanda infeksi :(2) 1. Pelepasan air ketuban yang keruh kehijauan dan berbau 2. Suhu rektal > 37,5 0 C 3. Tanda-tanda ruptura uteri membakat : a. Peningkatan aktifitas kontraksi.(5,6 )  b. Regangan berlebihan dengan nyeri pada segmen bawah rahim.(5,6) c. Cincin Bandl mendekati pusat atau melewati pusat.(6) d. Kegelisahan ibu yang akan bersalin. 4. Tanda-tanda ruptura uteri : 1. His hilang.(2,5) 2. Bagian anak mudah diraba.(2,5) 3. Berhentinya denyut jantung janin atau pergerakan atau keduanya.(5) 4. Gejala rangsangan peritoneal. (5) 3. Syok (nadi kecil dan cepat).(5) 4. Perdarahan melalui ostium uteri eksternum (2,5) 5. Robekan dapat meluas sampai ke serviks dan vagina.(2) 6. Periksa dalam: bagian terendah janin mudah didorong ke atas (2)

5. Tanda-tanda gawat janin : (2) 1.

Air ketuban bercampur mekonium

2.

Denyut jantung janin takhikardi (160 x menit) /

bradikardi ( 120x/

menit ) / tidak teratur  3.

Gerakan anak melemah berkurang atau hiperaktif (gerakan yang konvulsif)

DIAGNOSIS : A. Keadaan umum ibu : (2) 1. Dehidrasi. 2. Febris. 3. Meteorismus. 4. Syok. 5. Oligouri. B. Palpasi : (2)

249

1. His lemah atau hilang. 2. Gerak janin tidak ada. 3. Bagian janin mudah diraba. C. Auskultasi : (2) Denyut jantung janin lemah atau menghilang

•

Takhikardi / bradikardi.

•

Tidak teratur.

•

Menghilang (bila sudah mati)

D. Periksa dalam vagina : 1. Pelepasan air ketuban yang keruh, berbau dan bercampur mekonium.(2) 2. Bagian terendah anak sukar digerakkan bila belum terjadi ruptur, dan mudah digerakan bila sudah terjadi ruptur. (2) 3. Kelainan letak (pada yang kelainan letak) (Pada pemeriksaan dalam vagina dinilai seviks, pembukaan serviks,  penurunan kepala,posisi kepala dan keadaan panggul )

DIAGNOSIS BANDING : (2) Kehamilan / persalinan dengan infeksi genetalia eksterna

KOMPLIKASI : A. Ibu :

•

Infeksi sampai sepsis. (1,2)

•

Gangguan elektrolit. (2)

• Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ. (1,2) • Robekan jalan lahir. (1,2) • Fistula buli-buli, vagina, uterus dan rektum. (2) B. Anak :

(2)

•

Gawat janin sampai meninggal

•

Cacat otak yang menetap akibat asfiksia berat

•

Trauma karena persalinan

250

PENANGANAN : A. Memperbaiki keadaan umum penderita 1. Rehidarsi. (2) Pemberian cairan yang memadai, Dextrose 5% (500cc) dan NaCl (500cc) dalam 1 -2 jam pertama , dengan memantau produksi urin (pasang kateter) 2. Pemberian antibiotik :(2)

•

Ampicillin 1gram / 8 jam IM selama 2 hari, dilanjutkan 4 x 500 mg / hari peroral selama 3 hari dan

•

Gentamycin 60 - 80 mg, 2 - 3 kali sehari selama 5 hari, atau

-

Sephalosporin 1 gr / 12 jam / IV selama 5 hari Dapat dikombinasi dengan

• Metronidasole 500 mg suppositoria/ 8 jam, selama 5 hari. 3. Penurunan panas :(2)

• Antipiretika per oral (paracetamol 3 x 500 mg) atau parenteral xyllomidon

2 cc IM (bila tidak bisa peroral).

• Kompres basah (dingin). B. Akhiri persalinan Sesuai dengan penyebab dan keadaan .

• Pervaginam bila pembukaaan lengkap serta memenuhi syarat pervaginam. (Vakum / forsep atau perforasi kranioklast)

• Seksio sesar bila syarat pervaginam tidak terpenuhi dan belum lengkap. KEPUSTAKAAN : 1. Hariadi R. Pemakaian partograf untuk keselamatan ibu dan bayi dalam persalinan. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 1992 : 2: 290-300 2. Pedoman diagnostik dan terapi . Rumah Sakit umum Daerah Dokter Soetomo Surabaya, 1994: 55 - 8 3. O'Brien WF., Cefalo RC.

Disoder Labor. In : Gabbe SG.,Niebyl RJ., Simpson

JL.Obstetrics normal & problem pregnancies. New York. Churchill Livingstone Inc, 1991 : 435 -46 4. CunninghamFG., Mac Donal PC., Gant NF. Cedera jalan lahir. Dalam: Obstetri

251

Wiliams. Edisi18. Alih Bahasa Joko Suyono, Hartonao A. editor Ronaldy DH. Jakarta . Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995 : 469 - 77 5. Heller L. Ruptura uteri . Dalam : Gawat darurat ginekologi dan obstetr i. Alih  bahasa: Matroprawiro HM, Dharma A. EGC. Jakarta, cetakan 1988: 30 - 1 6. Goelam SA. Perdarahan waktu persalinan. Dalam :  Ilmu kebidanan. Cetakan kelima. Jakarta. Balai Pustaka ,1971:197 - 8.

252

21. PERDARAHAN PASCA SALIN

dr. Abd. Muin, dr. Habar Garu, SpOG

BATASAN : Perdarahan pasca salin adalah perdarahan 500 cc atau lebih sesudah kelahiran bayi. (1)

Perdarahan pasca persalinan dibagi atas : (2) 1. Perdarahan pasca persalinan primer yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam  pertama sesudah bayi lahir. 2. Perdarahan pasca persalinan sekunder yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24  jam pertama.

1. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PRIMER  a. ETIOLOGI(3)

• Atoni uteri • Laserasi jalan lahir  • Retensi plasenta atau sebagian plasenta • Gangguan pembekuan darah  b. FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI(3)

• Trauma jalan lahir  • Multipara/grandimultipara • Plasenta previa • Preeklampsia/eklampsia • Partus lama • Solusio plasenta • Tindakan operasi yang menggunakan anestesi Eter/Halotan • Induksi Persalinan • Penanganan Kala II dan Kala III yang salah • Riwayat perdarahan pada pasca persalinan sebelumnya

253

• Kelainan pada uterus

c. GEJALA KLINIS (3) Gejala klinis ditandai dengan :

• Perdarahan pervaginam yang mengalir deras atau merembes, perdarahan dapat terjadi internal atau eksternal.

• Keadaan umum lemah, denyut nadi lemah dan cepat, tekanan darah menurun,  penderita pucat dan dingin, pusing, gelisah sampai koma

d. DIAGNOSIS (3) Diagnosis perdarahan pasca persalinan ditegakkan berdasarkan :

• Anamnesis : faktor-faktor predeposisi, keadaan penderita selama kehamilan. • Palpasi : Untuk mengetahui adanya atoni uteri serta fundus uteri • Pemeriksaan plasenta dan selaput ketuban, untuk mengetahui kemungkin tertinggalnya jaringan plasenta atau selaput ketuban

• Inspekulo : Untuk mengetahui adanya robekan pada perineum, vagina dan serviks

• Pemeriksaan dalam : Eksplorasi vagina, serviks dan kavum uteri untuk  mencari robekan pada vagina, serviks uteri, serta kemungkinan plasenta suksenturiata.

• Pemeriksaan Lab : Hb, Haenatokrit, masa perdarahan, masa pembekuan darah (1)

e. PENATALAKSANAAN (3) Penderita dengan kecenderungan perdarahan pasca persalinan, sebaiknya pada awal persalinan sudah diberikan infus larutan Ringerlaktat atau Glukosa 5% dan  persiapan transfusi darah. Pada keadaan akut, tindakan penting adalah :

• Transfusi darah, minimal 500 ml untuk menggantikan darah yang hilang, diberikan dengan cepat.

• Pemberian plasma ekspander (Larutan Dextran L)

254

• Drips Oksitosin 20 IU dalam 500 ml larutan Rengarlaktat atau NaCl 0,9% • Vaksin serap tetanus 1/2 cc

a) Atoni Uteri (3) (1) Drips oksitosin 20 UI dalam 50 ml larutan Ringerlaktat atau NacCL 0.9% disertai masase uterus (2) Bila uterus belum berkontraksi, berikan methergin 0.2 mg intravena, atau prostaglandin (PG): Sulproston (Nalador) 0.5 mg diulang tiap 6  jam (3) Bila perdarahan berhenti, uterus berkontraksi, drips dilanjutkan 28 tetes permenit, Jika perdarahan tetap berlangsung, persiapan kamar  operasi, konsultasi keluarga penderita untuk tindakan Histerektomi atau ligasi (a. uterina atau a. hipogastrika) (4) Jika perdarahan berkurang, lakukan tamponade utero vaginal kemudian observasi perdarahan. Bila selama observasi perdarahan  bertambah atau tetap berlangsung dilakukan Histerektomi atau ligasi (a. uterina atau a. hipogastrika)

 b) Retensi plasenta atau sebagian plasenta (3)

• Drips oksitosin 20 UI dalam 500 ml larutan Ringerlaktat atau NaCl 0.9% sampai uterus berkontraksi.

• Plasenta dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. Jika plasenta tidak lepas, dicoba dengan tindakan manuil plasenta. Jika tindakan manuil plasenta tidak memungkinkan, jaringan plasenta dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta Bila plasenta tidak terlepas, kemungkinan plasenta akreta, histerektomi dapat dipertimbangkan. Jika hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital atau kuretase.

255

c) Robekan jalan lahir (3) Robekan jalan lahir dapat diketahui dengan pemeriksaan inspekulo pada  perineum, vagina dan serviks (1) Robekan perineum, serviks dan vagina (5) Jahit luka robekan dengan jahitan terputus, jahitan teratas ditempatkan sedikit di atas puncak robekan. Antibiotika diberikan Ampicilin 4 x 500 mg, selama 5 hari. (2) Ruptur uteri(3) Ruptur uteri kadang sulit diketahui dengan pemeriksaan inspekulo,  perdarahan

dapat terjadi

internal dalam rongga perut sehingga

tidak nampak adanya perdarahan pervaginam. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam eksplorasi kavum uteri. Bila ditemukan ruptura uteri tindakan defenitif adalah laporotomi,  bila luka robekan kecil dapat dilakukan histerografi. Bila tidak  memungkinkan

perdarahan

tetap

berlangsung,

tindakan

histerektomi merupakan pilihan. d) Gangguan faktor pembekuan (3) (1) Transfusi darah segar, minimal 1 liter  (2) Bila perdarahan masih berlangsung, dan bila keadaan penderita memungkinkan, tindakan defenitif adalah histerektomi (3) Bila perdarahan berkurang, transfusi darah segar dilanjutkan selain itu

diberikan

uteretonika

oksitosin

mempertahankan kontraksi uterus (4) Konsul kebagin penyakit dalam

2. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN SEKUNDER  a. ETIOLOGI (3)

• Subinvolusi uteri • Tertinggalnya sisa plasenta • Tumor / Mioma uteri

20

UI

perinfus

untuk 

256

• Kelainan perdarahan • Hematoma jalan lahir 

 b. GEJALA KLINIS Gejala klinis ditandai dengan :

• Perdarahan pervaginam yang bervariasi sedikit sampai banyak  • Demam dan menggigil bila terdapat infeksi jalan lahir  • Pemeriksaan palpasi ditemukan uterus membesar, lunak dan nyeri bila ada infeksi.

c. DIAGNOSIS : (3) Diagnosis ditegakkan dengan adanya perdarahan pervaginam, pembesaran uterus, nyeri dan demam bila ada infeksi. Pemeriksaan laboratorium ditemukan Leuksitosis pada infeksi. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan sisa plasenta.

d. PENATALAKSANAAN : (3)

• Perdarahan segera diatasi dengan transfusi darah, pemberian cairan intravena RingerLaktat atau NaCl 0.9%

• Drips oksitosin 10 IU dalam larutan infus • Preparat besi • Vaksin serap tetanus 1/2 cc • Diagnosis dengan pemeriksaan fisis dan laboratorium a) Subinvolusi Uterus (3) Setelah keadaan umum diperbaiki, sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG, dan pemeriksaan laboratorium (1) Bila hasil pemeriksaan USG tidak ditemukan gambaran sisa jaringan  plasenta, hasil pemeriksaan laboratorium tidak ada tanda-tanda infeksi, pengobatan dilanjutkan dengan uetrotonika, (Oksitosin) 20 IU dalam larutan infus dilanjutkan injeksi methergin 0,2 IM

257

(2) Profilaksis diberikan antibiotika Ampicilin 4 x 500 mg sehari selma 5 hari. (3) Bila perdarahan berkurang atau teratasi pengobatan dilanjutkan dengan uterotonika oral, methergin 3 x 0,125 mg selama 5 hari. Histerektomi atau ligasi (a. uterina atau a. hipostrika), dilakukan bila  perdarahan tidak dapat diatasi. (4) Bila hasil pemeriksaan USG tidak ditemukan sisa jaringan, tandatanda infeksi positif, pengobatan dilanjutkan dengan antibiotika  perenteral Procain penicillin G 2 juta IU tiap 6 jam, atau Ampicillin 4 x 500 mg selama 5 hari (5) Bila ditemukan sisa jaringan, tidak ada tanda infeksi, sisa jaringan dikeluarkan dengan kuretase. (6) Bila ada sisa jaringan disertai infeksi berikan dulu antibiotika sampai suhu turun. 3-4 hari kemudian kuretase, tapi bila perdarahan banyak  segera kuretase walaupun ada demam. (4) (7) Kalau uterus harus dipertahankan untuk kemungkinan mempunyai anak lagi maka sebaiknya diberikan dulu obat secara intravena oksitosin, metilergometrin atau prostaglandin. Bila perdarahan mereda observasi saja dan bila perdarahan berhenti bisa dipulangkan. Tindakan kuretase dilakukan kalau perdarahan terjadi terus dalam  jumlah banyak atau terjadi kembali setelah dilakukan tindakan , bila tidak berhasil laporotomi untuk dilakukan ligasi arteri uterina atau arteri hipogastrika atau histerektomi

(5)

. Pasca kuret, pengobatan

dilanjutkan pemberian Ampicillin 4 x 500 mg/hari selama 5 hari, methergin 3 x 0,125 mg/hari selama 5 hari.

 b) Uterus Involusi (5) Pada pemeriksaan phisis ditemukan uterus involusi baik perdarahan dapat  berasal dari hematomi pada jalan lahir. (1) Pemeriksaan phisis, dan inspekulo untuk mengetahui letak sumber   perdarahan jika ditemukan hematoma vulvoginal sebaiknya tidak  dilakukan manipulasi, pengobatan dengan konservatif, transfusi

258

darah

segar,

oleh

karena

bekuan

darah

dalam

hematom

menyebabkan gangguan pembekuan. Profilaksis diberikan antibiotika Ampicillin 4 x 500 mg/hari selama 5 hari (2) Bila perdarahan bertambah besar dipertimbangkan tindakan evakuasi hematoma (insisi hematoma), rongga hematoma dijahit dengan  jahitan matrax. Bila dicurigai perdarahan retroperitoneal, tindakan defenitif adalah laporotomi.

259

KEPUSTAKAAN : 1. POGI. Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Cetakan ke-1 Jakarta. Gaya Baru, 1991: 48 - 52 2. O’Connor TCF, Cavaragh D. Post partum emergencies, In: Cavaragh D, Woods RE, O’Connor TCF, Kalipel RA, eds. Obstetric emergency, 3rd ed., Philadelphia Harper & Row Publishers, 1982: 292 3. Kaput JA, mansyur A, Oktavianus J, Djasuardi N. Penatalaksanaan perdarahan  pasca persalinan. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS 1993 4. Sulaiman SR. Ratologi Kala III dan IV. Dalam: Obstetri Patologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran Bandung, 1981; 231-7 5. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Obstetrics Williams. Texas, 1995: 556-63

260

22. INFEKSI PUERPERALIS

dr. Hindar Jaya, dr. Maggie Wewengkang, SpOG

BATASAN : Infeksi puerperalis adalah infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan meningkatnya suhu ≥ 38°C yang terjadi selama 2 hari berturut-turut dalam waktu 10 hari pertama pasca salin. Kecualis 24 jam pertama pasca salin.(1,2,3)

FAKTOR PREDISPOSISI : (2,3) I. Periode Antepartum

•

Kekurangan gizi-anemia

•

Penyakit menahun (DM dan keganasan)

•

Ketuban pecah dini dan partus prematurus

•

Hygene ibu yang jelek 

•

Infeksi traktur genetalia

II. Periode intrapartum

•

Partus lama

•

Periksa dalam yang sering

•

Ketuban pecah dini

•

Monitor janin yang intensif 

III.

Periode Postpartum

DIAGNOSIS : Klinis : (1,2,3,4)

•

Febris ----------- menggigil

•

Rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi

•  Nyeri perut bagian bawah •  Nadi cepat •

Kadang-kadang nyeri bila kencing

261

•

Subinvolusi rahim

Inspikulo : Lokhia berbau Persiksa dalam vagina : Uterus dan paramterium nyeri pada perabaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (2,3)

•

Laboratorium rutin lengkap

•

Kultur dan uji sensitifitas

•

USG bila perlu

•

BNO bila perlu

TERAPI : (2,3,4)

•

Antiobiotik spektrum luas yang sesuai untuk penderita.

•

Bila resistensi tergantung hasil kultur 

•

Bila ada abses harus dilakukan insisi dan drainase. Jika ada abses pada Cavum Douglasi dilakukan kolpotomi posterior disertai pemasangan drain. Jika terjadi  peritonitis  peritonitis dilakukan dilakukan laparotimi laparotimi..

•

Jika terjadi syok septik : Rawat di ICU

262

KEPUSTAKAAN : 1. Cunning Cunningham ham FG. FG. Mac Donal PC. Gants NF. Infeks Infeksii puerperal puerperalis. is. Dalam Dalam : Ronardy Ronardy DH. Ed. Alih Bahasa : Suyono J, Hartono A. Obstetri Williams. Edisi 18. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran ECG, 1995 : 535-52 2. Wiknjosastr Wiknjosastro o H. Infeksi nifas. nifas. Dalam Dalam : Wiknjo Wiknjosastro sastro H, Saifuddin Saifuddin AB, AB, Rachimhadh Rachimhadhii T, eds Ilmu kebidana kebidanan. n. Edisi Edisi ketiga. ketiga. Jakarta Jakarta ; Yayasan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1991 : 689-99 3. Beydo Beydoun un SN. Seriou Seriouss postpart postpartum um infek infeksi sios os.. In : Fedel Fedel HE, ed. Diagn Diagnos osis is and Managem Management ent of Obstetri Obstetri Emergenci Emergencies. es. London ; AddisonAddison-Wes Wesle ley y Publis Publishi hing ng Company, 1982 : 233-45 4. Duff Duff P, Gibb Gibbss RS. Maternal Maternal seps sepsis is.. In : Berkow Berkowitz itz RL, ed. Criti Critica call Care of the Obstetric Patient. Ist ed. New York ; Churchill Churchill Livings Livingstone, tone, 1983 : 189-213.

263

23. SYOK SEPTIK  dr.Efendi Lukas, Lukas, dr.H.Eddy Moeljono, Moeljono, Sp.OG

BATASAN : Syok Syok sept septik ik adal adalah ah sind sindro roma ma Klin Kliniik yang yang dice dicetu tusk skan an oleh oleh masu masukn knya ya dan dan menyebarnya produk mikroba ke dalam vaskuler sehingga menyebabkan kegagalan  pada mikrosirkul mikrosirkulasi, asi, penurunan perfusi jaringan, jaringan, dan abnormalnya abnormalnya metabolisme metabolisme seluler (1).

PATOFISIOLOGI : 1. Pembebasan Pembebasan endotoksin dari mikroba mikroba yang yang sudah sudah mati diduga menjad menjadii pencetus pencetus utama utama terja terjadi diny nyaa syok syok septi septik. k. Endotok Endotoksi sin n merup merupaka akan n kompl kompleks eks protei protein n lipopol lipopolisa isakar karida ida yang yang dilepas dilepaskan kan dari membr membran an sel bakteri bakteri yang mati dan merupakan stimulan antigen yang kuat, kemudian berikatan dengan antibodi (Ig G dan Ig M) membentuk kompleks endotoksin - antibodi (2). 2. Selanj Selanjutny utnyaa terjadi terjadi pelepasa pelepasan n zat vasoaktif vasoaktif (histami (histamin, n, serotonin, serotonin, bradiki bradikini nin, n,  prostaglandin, SRSA sehingga sehingga menyebabkan menyebabkan vasodilat vasodilatasi asi arteriol, venokonstriksi venokonstriksi dan peninggi peninggian an permeab permeabil ilit itas as membra membran n kapiler kapiler,, maka terjadi terjadi penumpuka penumpukan n (pooling darah) yang menyebabkan (1,2,3) .

•

tekanan hidrostatik dalam kapiler meningkat

•

kerusakan pada dinding kapiler 

 perembesan cairan dalam dalam ruangan ruangan vaskuler vaskuler ke ekstra vaskuler  •  perembesan

•

hipovolemik hebat sehingga manifestasi syok menjadi lebih jelas

GEJALA KLINIK : Syok septik dalam bidang Obstetri dan Ginekologi sering terjadi akibat komplikasi komplikasi  post abortus, endometritis endometritis post partum, korioamnioniti korioamnionitiss dan pielonefrit pielonefritis is dalam kehamilan. Secara klinis syok septik terdiri dari 2 fase yaitu (2): 1. Syok reversible (syok septik primer) : a. Syok dini (warm hypotensive = stadium hipotensi hangat)

264

- hipotensi - kulit menjadi hangat dan kemerahan - takikardi (100 - 120 x/menit) - demam dengan suhu > 39 °C  b. Syok lanjut “cold hypotensive” = stadium hipotensi dingin) - curah jantung menurun - tahanan vaskuler perifer meningkat - oliguria sampai anuria - suhu tubuh dingin (hipotermia) - tahanan vaskuler sistemik meningkat (CVP meningkat)

2. Syok yang irreversibel - asidosis metabolik  - kadar asam laktat dalam darah meningkat ( > 15 mg%) - koma - anuria - distres pernafasan dan distres jantung

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium (2,3). - Pemeriksaan darah lengkap - Kultur darah dan tes sensitivitas - Pemeriksaan kimia darah : elektrolit serum, BUN, ureum, kreatinin - Pemeriksaan kadar asam laktat dalam darah - Analisa gas darah - Urinalisis

265

Radiologi (2,3) : - Foto toraks : untuk melihat apakah ada tanda-tanda bronkopneumoni sekunder, sindroma syok paru, atau emboli paru akibat tromboflebitis. - Foto tegak abdomen : untuk melihat tanda-tanda perforasi (Ada udara bebas)

EKG : bisa tampak depresi segmen ST dan gelombang T terbalik 2 USG : untuk melihat adanya cairan bebas sebagai tanda perforasi uterus

KOMPLIKASI : (2,4) - DIC - Gagal ginjal - Sindroma distres pernafasan akut “shock lung”

PENANGANAN : Penderita syok septik harus dirawat di ICU dengan monitoring ketat dan dilakukan  penanganan multidisipliner (rawat bersama dengan Bagian Anestesiologi dan Bagian Interna) Selama perawatan perlu dilakukan monitoring : (2,4) - Tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, denyut nadi, pernafasan dan suhu tiap 30 menit - Hemodinamik : dengan melakukan pemasangan kateter CVP - Produksi urine - Laboratorium : Hb, Hm, lekosit, trombosit, fungsi hemostatis, gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, analisa gas darah

Prinsip penanganan terdiri dari : 1. Oksigenasi : Berikan oksigen konsentrasi tinggi Tujuannya untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat sehingga perfusi  jaringan diperbaiki (2,4). 2. Terapi cairan : Untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat sehingga perfusi  jaringan diperbaiki.

• Transfusi darah

266

• Infus Ringer laktat atau Dextrose 5% atau NaCl fisiologis: 1-2 liter dalam waktu 20 - 45 menit atau 20 ml/menit sambil memperhatikan responsnya. 3. Pemberian obat-obat inotropik seperti : Dopamin dan Isoproterenol dilakukan setelah konsultasi dengan Bagian Interna. 4. Pemberian antibiotika

• Diberikan antibiotik berspektrum luas sebelum ada hasil kultur dan tes kepekaan

• Diberikan kombinasi golongan cefalosporin 1gr per12 jam-24 jam (tergantung

jenisnya) + Metronidazole 500 mg/12 jam dengan cara

 pemberian intravena

• Atau Ampicillin 1 gr/IV tiap 4 jam dan Gentamycin 80 mg/IV tiap 8 jam + Metronidazole 500 mg/12 jam/IV

• Bila hasil kultur dan tes kepekaan sudah ada maka antibiotik yang diberikan sesuai dengan hasil tes kepekaan. 5. Pemberian kortikosteroid

•

Deksametason dengan loading dose 20 mg/IV kemudian dilanjutkan 3 mg/kgBB/hari tiap 4-6 jam selama 1-2 hari

6. Penanganan operatif  Penanganan

operatif meliputi

drainase

pus,

eksisi jaringan

nekrotik,

histerektomi, kuret atau pengeluaran benda asing. Tindakan ini dilakukan setelah sistim kardiovaskuler dan pernafasan distabilkan, gangguan asam basa dan elektrolit sudah dikoreksi.

LAMA PERAWATAN : Sangat tergantung pada keadaan umum pasien serta ada tidaknya komplikasi

267

KEPUSTAKAAN : 1. Tanra AH, Sjattar M.ID. Penggunaan kortikosteroid pada syok septik. MKI vol 36, nomor 7, 1986 : 345-54. 2. Cavanagh D, Rao PITON S, Comas MR. Septic shock in obstetrics and gynecology, In : Friedman EA, ed.  Major problems in obstetrics and gynecology. Vol.11. Philadelphia; WB Saunders Company, 1976. 3. Andriole VT. Bacterial infection. In : Burrow GN, Ferris TF, eds. Medical  complications during pregnancy, 2nd ed. Philadelphia; WB Saunders Company, 1982 : 302-19. 4. Taruli RA. Masalah syok dan penanganannya. MKI vol 35, nomor 3, 1985 : 167-80.