Proposal rekam medis
RUMAH SAKIT, sebagai salah satu institusi pelayan kesehatan masyarakat akan melayani traksaksi pasien dalam kesehariannya. Pemberian layanan dan tindakan dalam banyak hal akan mempengarui kondisi dan rasa nyaman bagi pasien. Semakin cepat akan semakin baik karena menyangkut “nyawa” pasien. Di beberapa Rumah Sakit banyak ditemukan berkas Rekam Medik yang belum memenuhi kriteria lengkap, hal ini disebabkan karena peleksanaan pendokumentasian dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan, rekam medik diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien maka bisa saja pendokumentasiannya tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan, karena kesibukannya seorang dokter menulis catatan perkembangan pasien pada format yang salah. Seorang perawat yang sibuk, melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal – hal yang berkaitan dengan pengobatan yang telah diberikan. Apabila ditinjau dari hal tersebut, jika keadaan seperti itu terus diabaikan maka tidak menutup kemungkinan akan menimbulkan dampak negatif bagi Rumah Sakit, tenaga kesehatan, dan pasien. Rekam Medik adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindaklan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan mamupun yang mendapat pelayanan gawat darurat. Kegiatan pencatatan sendiri merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medik. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses kegiatan yang dimulai pada pasien selama pasien itu mendapat layanan medik dirumah sakit dan dilanjutkan dengan penangnanan berkas rekam medik yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan apabila diperlukan oleh dokter, mahasiswa penelitian maupun hukum dipengadilan. Tujan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahi tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan. Kegunaan rekam medik adalah dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: 1. Administrasi, suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi karenma isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tanda medis dan paramedis dalam mencapi tujuan pelayanan kesehatan. 2. Medis, suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Aspek hukum, suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminnan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan. 4. Aspek keuangan, suatu rekam medik mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. 5. Penelitian, suatu rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 6. Pendidikan, mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan informasi tentang perkembangan kronologis dan perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medk yang diberikan kepada pasien. 7. Dokumentasi, mempunyai nilai dokumenter karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasi dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Salah satu masalah dalam peleyanan kesehatan dindonesia adalah adanya pemberian pelayanan jasa kesehatan dan penerimaan jasa pelayanan kesehatan yaitu adanya kesalahan dalam pelaksanaan persetujuan tindakan medik ini disebabkan karena bahasa penyampaian informasi (Informed Conset), batas banyaknya informasi yang harus dapat diberikan pada pasien. Dengan masalah tersebut muncullah beberapa kasus bersumber dari ketidaktahuan/kesalahanpahaman tentang persetujuan tindakan medik, kenyataan menunjukan tidak semua pasien itu dapat memahami dan mengerti pemberian informasi dari dokter dan ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan pasien tentang Informed Conset. Dalam dunia pelayanan kesehatan di Indonesia harus berkembang sesuai dengan berubahnya tata nilai dan norma masyarakat terhadap hukum dan tertib hukum dalam pelayanan kesehatan yang pada intinya akan memberikan kepastian hukum. Salah satu faktor yang dapat mempegaruhi keberhasilan dari pada informed Consent adalah penyampaian infromasi dimana pasien awam dengan bahasa kedokteran dan tidak semua istilah-istilah kedokteran dapat diterjemahkan dengan mudah kedalam bahasa orang awam. Penyampaian yang tidak efektif dapat menimbulkan berbagai masalah dimana mungkin saja dokter sudah memberikan informasi yang cukup pada pasien, namun berhubung pasien kurang/tidak memahami bahasa yang digunakan dokter maka yang dipermasalahkan tentang informasinya. Pasien telah menandatangani surat persetujuan, tetapi pasien mengakui bahwa pasien tidak diberi informasi dan pasien tidak mengerti apa yang disetujuinya. Mungkin saja menurut dokter sudah diberi informasi yang cukup, namun menurut pasien belum cukup karena pasien tidak mengerti bahwa apa yang telah disampaikan/dikatakan dokter itu adalah sebuah informasi untuk dirinya. Seringkali pasien hanya menganggukan kepalanya seakan akan mengerti, tanpa pertanyaan, sebab apa yang akan ditanyakan saja dia tidak tahu, dokter yang menganggap anggukan pasien sebagai pertanda mengerti akan menyerahkan formulir persetujuan tindakan medik dan pasien membubuhkan tanda tangan, hal ini terhjadi karena pengetahuan pasien sangat minim. OPINION 1. Tarif gratis kelas III Rumah sakit, bahwa pelayanan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dengan adanya pemberlakuan tarif gratis kelas III rumah sakit, hal ini sebagai salah satu bentuk subsidi biaya pada unit pelayanan rumah sakit sehingga dengan sendirinya akan sangat membantu masyarakat utamanya keluarga kurang mampu dalam pemenuhan kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Dengan demikian pelayanan di rumah sakit dapat teroprimalisasi terhadap besarnya permintaan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
2. Ramalan Indonesia sehat 2010, hal ini kemungkinan besar tidak akan terwujud dan terealisasi dengan baik, sebab banyak faktor yang dapat mempengaruhi dan sangat berperan dalam alur pembangunan kesehatan pada umumnya, adapun diatranya fakotr tersebut adalah sebagai berikut : a. Adanya tingkat kemiskinan penduduk yang cukup tinggi, sehingga tidak akan mampu menjangkau dan memenuhi kebutuhanya sendiri terhadap pelayanan kesehatan. b. Adanya tingkat sumber daya manusia Indonesia yang masih minim (pendidikan), dimana hanya kalangan penduduk terpelajar yang lebih tahu bahwa kesehatan itu penting dan mereka lebih sadar maupun peduli terhadap terpenuhinya akan kebutuhan pelayanan kesehatan. Bahkan hal ini pula kalangan terpelajar menganggap partisipasi mereka sangat dibutuhkan dalam terwujudnya kondisi sehat ditengah-tengah kehidupan masyarakat. c. Kebijakan kesehatan secara menyeluruh (Pemerintah), baik itu adanya sistem pelayanan kesehatan yang baik, SDM tenaga kesehatan, rasio tenaga kesehatan, mabilisasi tenaga kesehatan, sarana dan prasarana yang cukup dan memadai, sistem perencanaan dan manajemen yang baik, sistem pembiayaan, maupun faktor lainnya. d. Partisipasi seluruh masyarakat tentang kesediaan dan tanggung jawab mereka dalam pembangunan kesehatan. e. Tantangan global sebagai akibat kebijakan perdagangan bebas, serta pesatnya revolusi dalam bidan informasi, telekomunikasi dan transportasi 3. Hak asasi manusia dalam bidang kesehatan: a. Hak memperoleh akses atas sumber daya kesehatan. b. Hak mendapatkan lingkungan baik fisik, biologi, maupun sosial yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. c. Hak untuk mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan bertanggung jawab. d. Hak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun akan diterimanya. e. Hak mendapatkan pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang aman, bermutu, dan terjangkau. f. Hak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri layanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. g. Hak menerima atau menolak sebagian atau seluruhnya tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut. h. Hak atas rahasia pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyedia pelayanan kesehatan. i. Hak menuntut ganti rugi terhadap seseorang atau tenaga kesehatan dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat pelayanan kesehatan yang diterimanya. Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.
Definisi Rekam Medis Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. 2. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian
orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial). Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas ramburambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. 2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5). Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta pe nyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
1. 2. 3. 4. 5.
Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Bahan untuk kepentingan penelitian Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu: 1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. Penyimpanan Rekam Medis Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan. Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam
Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
