BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT PAGUYUBAN WARGA KELURAHAN SUKAMENAK KELURAHAN SUKAMENAK KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA JL.Raya Purbaratu No. 195 Kode Pos 46196 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL Tasikmalaya, 14 Mei 2018 Nomor
: 02/BKM.SKA-RTLH/2018
Kepada,
Sifat
:-
Yth. Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Cq. Dinas Perumahan dan Pemukiman Jawa Barat di Bandung
Hal
: Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Sosial Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD Tahun 2018,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial berupa uang sebesar Rp 750.000.000,- ( Tujuh Ratus Lima Puluh Juta Rupiah ) dengan rincaian penggunaan sebagiamana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan Pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Demikan permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Kepala Kelurahan Sukamenak
Hormat kami, Koordinator BKM PWK Sukamenak
HADIAT, S.Pd, M.Pd. NIP. 19620402 198305 1 007
CUCU HERNAWAN
Tembusan : Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
L-1
1.1
Latar Belakang
Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 2011, tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman, telah dijelaskan bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat yang merupakan kebutuhan dasar manusia. Hal ini tentunya mempunyai peran yang sangat strategis dalam pembentukan watak serta kepribadian bangsa dalam rangka membangun manusia Indonesia seutuhnya yang berjati diri, mandiri dan produktif. Dalam Undang-Undang tersebut juga ditekankan bahwa Negara bertanggung jawab untuk melindungi segenap Bangsa Indonesia melalui penyelenggaraan perumahan dan kawasan permukiman agar masyarakat mampu
bertempat tinggal serta menghuni
rumah yang layak dalam perumahan yang sehat, aman, harmonis dan berkelanjutan.
Kondisi rumah tidak layak huni di Provinsi Jawa Barat terutama di Kota Tasikmalaya, sampai saat saat ini
masih cukup cukup banyak banyak dan hampir tersebar di
seluruh Kecamatan dan Kelurahan. Pada kawasan perkotaan, rumah tidak layak
huni
terdapat di kawasan-kawasan kumuh perkotaan sedangkan di
kawasan perdesaan tersebar terutama di kawasan desa miskin.
Dalam mengurangi jumlah rumah tidak layak huni di Kota Tasikmalaya, telah mencanangkan penanganan Tidak Layak Huni (RUTILAHU) melalui program perbaikan rumah tidak layak huni untuk Kota Tasikmalaya sebanyak 2050 unit.
Pada Tahun Anggaran 2018, program perbaikan rumah tidak layak huni akan diberikan melalui bantuan sosial berupa uang sebagai dana stimulan untuk penyelenggaraan perbaikan rumah tidak layak huni untuk 2050 unit yang diperuntukkan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang tersebar di 41 Kelurahan.
L-2
Dalam rangka penyelenggaraan peningkatan kualitas rumah tidak layak huni yang tertib administrasi serta tepat sasaran sesuai program yang telah digariskan dalam RPJMD Pemerintah Provinsi Jawa Barat, maka disusunlah Proposal Pencairan Bantuan Sosial untuk diajukan ke Provinsi Jawa Barat.
1.2 Maksud dan Tujuan 1. Maksud Maksud disusunnya Proposal Pencairan Dana ini yaitu sebagai pedoman kepada Pemerintah Provinsi bahwa yang diajukan adalah Permohonan Bantuan untuk Program RUTILAHU di Kota Tasikmalaya. 2. Tujuan a. Terlaksananya kegiatan perbaikan rumah rumah tidak layak huni berdasarkan standar rumah sehat layak huni kepada BKM PWK SUKAMENAK untuk 50 unit perbaikan rumah tidak layak huni; b. Tumbuhnya peran keswadayaan masyarakat, baik penerima manfaat maupun masyarakat sekitar untuk perbaikan rumah tidak layak huni; c. Tertibnya administrasi kegiatan; d. Terlaksananya pelaksanaan program yang tepat mutu, tepat waktu, tepat sasaran.
1.3
Sumber Dana Bantuan Sosial untuk pelaksanaan kegiatan perbaikan rumah tidak layak huni Tahun Anggaran 2018 bersumber dari APBD Provinsi Jawa Barat TA. 2018
1.5.Susunan Organisasi BKM/LKM Struktur Organisasi BKM PWK SUKAMENAK yang terdiri dari Ketua, Sekertaris dan Bendahara adalah sebagai berikut:
L-3
STRUKTUR ORGANISASI BKM PWK SUKAMENAK
KOORDINATOR BKM CUCU HERNAWAN
SEKRETARIAT IIS YETI ROHAYATI
ANGGOTA BKM NAMA 1. ANDI APRIADI 2. AI SRI APRIANI 3. ENJANG 4. AGUS MISBAH 5. TETI 6. SOBUR 7. ADIH SANTOSA 8. JAJANG 9. AIM RAHMAT 10. ANDI AHMAD
UNIT PENGELOLA
UNIT PENGELOLA KEUANGAN
UNIT PENGELOLA SOSIAL
LINGKUNGAN (UPL)
(UPK)
(UPS)
ROHIMAT
INDRI PERIANTI
NEVIA SAPTARINI
L-4
1.6. Penutup
Pemberian bantuan sosial berupa uang untuk kegiatan perbaikan Rutilahu kepada masyarakat
pada
tahun
2018
ini
diharapkan
dapat
memperbaiki
tingkat
kesejahteraan Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) melalui tersediannya rumah yang sehat, aman dan nyaman. Penguatan peran BKM/LKM/LPM sebagai penerima bantuan sosial merupakan wujud kepedulian dan partisipasi Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang didukung peran serta aktif Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi Jawa Barat dalam melakukan pembinaan, pendampingan, pengendalian partisipasi, dan kemitraan semua pihak (stakeholder ) terkait, sehingga sasaran dan tujuan dapat terwujud sebagaimana yang diharapkan.
L-5
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM) BKM PWK SUKAMENAK
KELURAHAN SUKAMENAK KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA Alamat Jl. Raya Purbaratu No. 195 Kode Pos 46196
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: CUCU HERNAWAN
Jabatan
: Koordinator
Bertindak untuk dan atas nama
: BKM PWK SUKAMENAK
Alamat
: Perum Sukamenak Indah RT 001 RW 010
Kelurahan
: SUKAMENAK
Kota
: Tasikmalaya
Nomor KTP
: 3278101709680001
Telefon/HP/Fax
: 0853-2160-7878
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1.
Bertanggung jawab penuh baik moral maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima
2.
Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui
3.
Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah
4.
Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan
Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Kepala Kelurahan Sukamenak
Hormat kami, Koordinator BKM PWK Sukamenak
HADIAT, S.Pd, M.Pd. NIP. 19620402 198305 1 007
CUCU HERNAWAN
L-6
SURAT KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan mei Tahun dua ribu delapan belas bertempat di Sekretariat BKM PWK SUKAMENAK Kelurahan Sukamenak Kecamatan Purbaratu , Kota Tasikmalaya berdasarkan hasil rembug/musyawarah BKM PWK SUKAMENAK kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat Kelurahan Sukamenak menyatakan bahwa apabila usulan Bantuan Sosial disetujui oleh Gubernur Jawa Barat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal permohonan Belanja bantuan sosial peningkatan kualitas rumah tidak layak huni. Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada dalam Proposal Permohonan, akan direalisasikan setelah adanya Keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari Dana Sosial Gubernur Jawa Barat yang disalurkan melalui Badan Keswadayaan Masyarakat/Lembaga Keswadayaan Masyarakat/Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (BKM/LKM/LPMD). Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar dipergunakan sebagimana mestinya.
Tasikmalaya, 11 Mei 2018 Mengetahui, Kepala Kelurahan Sukamenak
Hormat kami, Koordinator BKM PWK Sukamenak
HADIAT, S.Pd, M.Pd. NIP. 19620402 198305 1 007
CUCU HERNAWAN
L-7
1.Foto Copy KTP (Pengurus), Ketua, Bendahara dan Sekertaris
Koordinator BKM FOTO COPY KTP
Anggota BKM
FOTO
FOTO
COPY KTP
COPY KTP
FOTO
FOTO
COPY KTP
COPY KTP
FOTO
FOTO
COPY KTP
COPY KTP
Sekretariat
FOTO COPY KTP
UPK
FOTO COPY KTP
L-8
2.Foto Copy Rekening Bank atas nama Lembaga (BKM/LPM) DI CEK ULANG REKENINGNYA
FOTO REKENING
BJB
L-9
3.Surat Keterangan Domisili Lembaga (BKM/LPM)
TERTANGGAL TERBIT 11 Mei 2018
L - 10
4.Akte Notaris Lembaga, SK Pembentukan Lembaga
BKM harus pakai AKTE (untuk BKM)
L - 11
BAB 3 REKAP RENCANA ANGGARAN BIAYA NO
NAMA
1
IPAH SARIPAH
2
ICIH
3
JOJO
4
OYONG DARYAN
5
ICIH
6
LIAH
7
EHA
8
TATAN RUSTANI
9
UCU SAMSU
11
JOJO SUTARJO
12
NANI
UPAH
ADMINISTRASI
JUMLAH
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
ADE SAONAH
14
PIOH
15
YAYAH
16
SUPARMAN
17
SUHADI SUMARNA
18
BUBUN BUNYAMIN
19
HOLIS
20
MATERIAL
AHA SALHA
10
13
RINCIAN PENGGUNAAN
ASEP SUGIH
21
OMAN ROHMAN
22
DIDI
L - 12
23 24
DEDI SUPRIADI
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
AGUS HAIRIL
25
PREDI GIRANTO
26
RISWAN
27
DIDIN SAEPUDIN
28
ENTIS SUTISNA
29
AGUS SOLIHIN
30
ADUNG
31
MOCHAMMAD BASRI
32
DESI SULASTRI
33
ODAH
34
SALIM
35
DEDE YUSUP
36
EEM
37
NENAH
38
JUJU
39
14.000.000
ADE IMIK
40
ENGKUS KUSMANA
41
CICIH KURNIASIH
42
DARUS YUSYANA
43
OON
44
YEDI KURNIADI
45
IBO IBROHIM
46
U MINTO MUSLIHIN
47
TATANG
L - 13
48
NURUL JAMIL
49
KOMALUDIN
50
MUMUH
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
14.000.000
700.000
300.000
15.000.000
JUMLAH
750.000.000
Tasikmalaya, 14 Mei 2018 Mengetahui, Kepala Kelurahan Sukamenak
Hormat kami, Koordinator BKM PWK Sukamenak
HADIAT, S.Pd, M.Pd. NIP. 19620402 198305 1 007
CUCU HERNAWAN
L - 14
KELENGKAPAN DATA CPCL KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS RUMAH TIDAK LAYAK HUNI PERKOTAAN
BKM PWK SUKAMENAK Nama Fasilitator
: Dede Budiaman
Wilayah Dampingan : Kelurahan SUKAMENAK Kecamatan
: Purbaratu
Kota
: Tasikmalaya
KELENGKAPAN DATA CPCL NO
NAMA
1
IPAH SARIPAH
2
ICIH
3
JOJO
4
OYONG DARYAN
5
ICIH
6
LIAH
7
EHA
8
TATAN RUSTANI
9
AHA SALHA
10
UCU SAMSU
11
JOJO SUTARJO
12
NANI
13
ADE SAONAH
14
PIOH
15
YAYAH
16
SUPARMAN
17
SUHADI SUMARNA
18
BUBUN BUNYAMIN
19
HOLIS
20
ASEP SUGIH
21
OMAN ROHMAN
22
DIDI
23
DEDI SUPRIADI
24
AGUS HAIRIL
25
PREDI GIRANTO
26
RISWAN
27
DIDIN SAEPUDIN
28
ENTIS SUTISNA
29
AGUS SOLIHIN
KTP
KK
SURAT TANAH
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
L - 15
30
ADUNG
31
MOCHAMMAD BASRI
32
DESI SULASTRI
33
ODAH
34
SALIM
35
DEDE YUSUP
36
EEM
37
NENAH
38
JUJU
39
ADE IMIK
40
ENGKUS KUSMANA
41
CICIH KURNIASIH
42
DARUS YUSYANA
43
OON
44
YEDI KURNIADI
45
IBO IBROHIM
46
U MINTO MUSLIHIN
47
TATANG
48
NURUL JAMIL
49
KOMALUDIN
50
MUMUH
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
L - 16
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT PAGUYUBAN WARGA KELURAHAN SUKAMENAK KELURAHAN SUKAMENAK KECAMATAN PURBARATU KOTA TASIKMALAYA Alamat : Jl. Raya Purbaratu No.195 Purbaratu Kota Tasikmalaya 46196
DAFTAR CALON PENERIMA CALON LOKASI (CPCL ) KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS RUMAH TIDAK LAYAK HUNI PERKOTAAN TAHUN ANGGARAN 2018
NO
NAMA
ALAMAT
RT
RW
PENERI MA MANFA AT L
P
KETERANGAN
1
IPAH SARIPAH
BOJONGNANGKA
1
1
4
2
LAYAK
2
ICIH
BOJONGNANGKA
1
1
1
1
LAYAK
3
JOJO
BOJONGNANGKA
2
1
1
2
LAYAK
4
OYONG DARYAN
BOJONGNANGKA
3
1
2
-
LAYAK
5
ICIH
BOJONGNANGKA
4
1
2
2
LAYAK
6
LIAH
BOJONGNANGKA
1
2
-
1
LAYAK
7
EHA
BOJONGNANGKA
2
2
1
1
LAYAK
8
TATAN RUSTANI
BOJONGNANGKA
3
2
5
4
LAYAK
BOJONGNANGKA
3
2
1
-
LAYAK
9
AHA SALHA
10
UCU SAMSU
BOJONGNANGKA
4
2
2
2
LAYAK
11
JOJO SUTARJO
BOJONGNANGKA
1
3
5
2
LAYAK
12
NANI
BOJONGNANGKA
2
3
-
1
LAYAK
BOJONGNANGKA
2
3
1
1
LAYAK
13
ADE SAONAH
14
PIOH
BOJONGNANGKA
3
3
2
1
LAYAK
15
YAYAH
BOJONGNANGKA
4
3
1
1
LAYAK
16
SUPARMAN
SUKAMAJU
1
4
1
1
LAYAK
17
SUHADI SUMARNA
SUKAMAJU
1
4
2
2
LAYAK
18
BUBUN BUNYAMIN
SUKAMAJU
2
4
3
2
LAYAK
19
HOLIS
SUKAMAJU
1
4
1
1
LAYAK
SUKAMAJU
3
4
2
2
LAYAK
20
ASEP SUGIH
21
OMAN ROHMAN
DEPOK
1
5
1
2
LAYAK
22
DIDI
DEPOK
3
5
3
3
LAYAK
23
DEDI SUPRIADI
DEPOK
4
5
1
2
LAYAK
DEPOK
5
5
3
3
LAYAK
24
AGUS HAIRIL
25
PREDI GIRANTO
DEPOK
5
5
1
3
LAYAK
26
RISWAN
GOLEMPANG
2
6
1
2
LAYAK
27
DIDIN SAEPUDIN
GOLEMPANG
1
6
2
2
LAYAK
28
ENTIS SUTISNA
GOLEMPANG
3
6
2
2
LAYAK
GOLEMPANG
5
6
4
2
LAYAK
29
AGUS SOLIHIN
L - 17
30
ADUNG
GOLEMPANG
6
6
4
1
LAYAK
31
MOCHAMMAD BASRI
BENTENG
1
7
1
3
LAYAK
32
DESI SULASTRI
BENTENG
3
7
2
1
LAYAK
33
ODAH
BENTENG
4
7
3
1
LAYAK
34
SALIM
BENTENG
5
7
1
2
LAYAK
35
DEDE YUSUP
BENTENG
2
7
3
3
LAYAK
36
EEM
NAGROG
1
8
2
1
LAYAK
37
NENAH
NAGROG
1
8
1
2
LAYAK
38
JUJU
NAGROG
3
8
4
1
LAYAK
NAGROG
4
8
1
2
LAYAK
39
ADE IMIK
40
ENGKUS KUSMANA
NAGROG
4
8
1
3
LAYAK
41
CICIH KURNIASIH
GN.PENDEUY
4
9
1
1
LAYAK
42
DARUS YUSYANA
GN.PENDEUY
2
9
2
1
LAYAK
43
OON
GN.PENDEUY
2
9
2
1
LAYAK
44
YEDI KURNIADI
GN.PENDEUY
2
9
3
5
LAYAK
45
IBO IBROHIM
GN.PENDEUY
4
9
1
-
LAYAK
46
U MINTO MUSLIHIN
GOLEMPANG
4
6
1
3
Layak
47
TATANG
SUKAMENAK INDAH
3
10
2
1
Layak
48
NURUL JAMIL
BENTENG
4
7
2
1
Layak
49
KOMALUDIN
BENTENG
3
7
3
1
Layak
50
MUMUH
NAGROG
1
9
3
1
Layak
Tasikmalaya, 14 Mei 2018 Koordinator BKM PWK SUKAMENAK
Mengetahui Fasilitator
DEDE BUDIAMAN
CUCU HERNAWAN
Menyetujui, Lurah SUKAMENAK
HADIAT, S.Pd., M.Pd.
NIP.19620402 198305 1 007
L - 18
PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU) KEBUTUHAN RUMAH Nomor KTP Nama Penerima Manfaat Penghasilan Per Bulan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab. N0
I 1 I 1 2 3 IV
: : : : : : :
Komponen Rumah Keselamatan Bangunan Struktural Pondasi Tiang/kolom Balok Rangka Atap Non Struktural Dinding Pengisi Kusen Atap Lantai Kecukupan Ruang Minimum 9 m 2/jiwa Kesehatan Pencahayaan Minimal 10% luas dinding Penghawaan Minimal 5% dari luas dinding, ada sirkulasi Ketersediaan MCK Kesanggupan Berswaday
….………………… ….………………… ….………………… ….………………… ….………………… ….………………… ….…………………
foto kondisi rumah
Tingkat Layak Huni
Keterangan
Tidak Rusak
Rusak/Tidak Ada
Cukup
Tidak Cukup
Memenuhi
Tidak Memenuhi
Ada Bentuknya : Tenaga
Tidak Ada
Tasikmalaya, 14 Mei 2018
Fasilitator
Penerima Manfaat
Koordinator BKM,
DEDE BUDIAMAN
(..................................)
CUCU HERNAWAN
Mengetahui dan Menyetujui, Lurah Sukamenak
HADIAT, S.Pd., M.Pd. NIP. 19620402 198305 1 007 L - 19
FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU Nama Penerima Manfaat Nomor KTP Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kota
: : : : : :
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… TOTAL HARGA
NO
URAIAN PEKERJAAN
I
Pekerjaan Persiapan Bongkar Rumah Lama
II 1
Pekerjaan Atap Kuda-kuda dan Rangka Atap Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x 10 cm x 4 m)
VOLUME
SATUAN
HARGA SATUAN (Rp)
RUTILAHU
SWADAYA
Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 m) Kayu gordeng/usuk (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 m 2
Penutup Atap Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm), atau Asbes gelombang (0,35 cm x 80 cm x 180 cm)
3
Bubungan Seng/Asbes
4
Listplang papan (1,5 cm x 15 cm x 4 m)
III 1
Pekerjaan Dinding Pasang Pondasi Batu Tapak (Umpak)
2
Sloof (15 cm x 20 cm) di atas Batu Tapak
Besi beton Φ10 mm SNI Besi beton Φ 6 mm SNI Semen @ 50 kg
Pasir Beton Batu Pecah 3
Kolom (10 cm x 10 cm x 3 cm) Beton
Besi beton Φ 8 mm SNI Besi beton Φ 6 mm SNI Semen @ 50 kg
Batu pecah
L - 20
TOTAL HARGA NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN
HARGA SATUAN (Rp)
RUTILAHU
SWADAYA
Kayu Kayu ( 10 cm x 10 cm x 3 m) 4
Dinding Permanen atau Semi Permanen Tembok Pasir Pasang Semen @ 50 kg
Batu Bata atau Batako Papan Papan (1,5 cm x 20 cm x 4 m)
Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1,5 m
5
Ring Balok (10 cm x 15 cm) Beton
Besi beton Φ 8 mm SNI Besi beton Φ 5 mm SNI Semen @ 50 kg
Pasir beton Batu pecah Kayu Kayu (5 cm x 10 cm x 4 m)
6
Kusen Pintu dan Jendela Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) dan Jendela Gendong (150 cm x 50 cm) serta Ventilasinya ( 130 cm x 40 cm) Kusen Pintu Belakang (200 cm x 80 cm) dan Jendela Gendong (110 cm x 50 cm) serta Ventilasinya (130 cm x 40 cm) Kusen Jendela 2 lubang (100 cm x 110 cm) serta Ventilasinya (100 cm x 40 cm)
7
Daun Pintu dan Jendela Daun Pintu (Panel Kayu (200 cm x 80 cm)
Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm)
Daun Jendela Kaca (50 cm x 110 cm)
L - 21
TOTAL HARGA NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN
HARGA SATUAN (Rp)
RUTILAHU
SWADAYA
Daun Jendela Kayu (50 cm x 110 cm)
IV
Pekerjaan Lantai Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t=5 cm
Semen @ 50 kg Pasir pasang Lantai Papan
Papan (2,5 cm x 20 cm x 4 m) Kayu (8 cm x 12 cm x 4 m) jarak 2 m Kayu (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 m V
MCK dan lain-lain Closet Jongkok Pipa paralon
Paku, engsel, slot pintu, kunci, kawat ikat Papan Bekisting VI
Upah Kerja Tukang
Pembantu Tukang Konsumsi VII
Administrasi JUMLAH
Diverifikasi oleh, Koordinator Fasilitator
(..................................)
Disahkan oleh, Koordinator Kota
(................................)
BKM/LKM/LPMD,
(..................................)
Diketahui oleh, Tim Teknis Kota
(................................)
L - 22
SPESIFIKASI TEKNIS
Nomor KTP Nama Koordinator BKM/LKM/LPMD Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab. A.
: : : : : :
Foto Kondisi Awal Rumah Foto Kondisi Awal Perpektif
Tampak
Tampak
45
depan
samping
Tampak
Ruang
MCK/Jam
Belakang
Keluarga
ban/Kam
derajat
ar Mandi
Material Kondisi Awal Jenis Atap
:
Material Rencana Usulan Jenis Atap
:
Vol. …. m2
: Jenis Lantai
:
Jenis Lantai
:
Vol. …. m2
Jenis Dinding
:
Jenis Dinding
:
Vol. …. m2
B.
Gambar Rencana Usulan (Skala 1:100) 1. Denah
L - 23
2.
Tampak Depan
3.
Tampak Samping Kiri
4.
Tampak Samping Kanan
5.
Tampak Belakang
L - 24
11,Mei .2018
Diajukan oleh, Koordinator BKM/LKM/LPMD,
Ketua BKM
Penerima Manfaat
(..................................)
(..................................)
(..................................)
Diverifikasi, Fasilitator
(..................................)
Dketahui oleh,
Disahkan oleh,
Tim Teknis Kota/Kab
Koordinator Kota/Kab
(................................)
(................................)
L - 25
HASIL SELEKSI CALON PENERIMA RUTILAHU PERSEORANGAN BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA Kelurahan Kecamatan Kota Provinsi
: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………
Keselamatan Bangunan Kesanggupan Berswadaya
Kesehatan Komponen Struktural NO
NAMA
JENIS KELAMIN
NO. KTP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL i
lo o
k g
a
a K/ n o
4
5
6
7
ia T
8
ni
n u
ni g
B n
P
n
k
d
is
i
a
A
g
n
n
p
a
n D a
10
A
y
tu
n
P
e
p K
u e
12
13
14
K a
k
P
11
w a h
h n n
u a
n
a
u L
N a
a
at
s
Catatan
n a i
e g
R
9
ru ta
at lo
d
3
n a
m
HASIL REMBUG
g
p p
s
1
Komponen Non Struktural
K
15
M
g c
e e P
16
Y
IK
a id T E D
19
S
ID
20
21
22
E N O
IK
A M
A A
RI
P
18
K
K
e
17
O
A M
a C
a
c
N
N
E k
D
K S E T
A RI D
D
23
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
L - 26
Format II-3
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN PROPOSAL PENCAIRAN
Kelurahan Kota Provinsi Jumlah Penerima Bantuan No
Nama Penerima RUTILAHU
: ...................................................... : ...................................................... : ...................................................... : ......... ........ ........ ...... orang Kelengkapan
Alamat
NIK
A1
A2
A3
A4
A5
A6
Rekomendasi A7
A8
A9
Lengkap
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
L - 27
-
Keterangan A1. Surat Permohonan A2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) A3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) A4. Surat keterangan penghasilan A5. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang A6. Surat pernyataan tanggung jawab/pakta integritas A7. Foto kondisi awal 0% A8. Spesifikasi teknis A9. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Rekomendasi Verifikator No
Level
1
Fasilitator
2
Koordinator Kota
3
Tim Teknis Kota
Nama dan NIP
Tanda Tangan & Stempel Lembaga/Instansi
Tanggal
Keterangan/Catatan
………………………………… NIP
L - 28
FORMAT II-4
LIHAT JUKNIS LAMPIRANNYA
L - 29
For mat II -5
BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN
Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20…., bertempat di ........………… Kelurahan/Desa ……………..., telah dilaksanakan rembug warga mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat pembelian bahan bangunan pada kegiatan RUTILAHU oleh BKM/LKM/LPMD ............................ Bersepakat menunjuk Toko Penyedia Bahan Bangunan Pemilik Toko Alamat
: : :
…….…………………. ……………………….. ………………………..
untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB2, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai berikut: 1. SIUP dengan nomor: ………………………. tanggal ………………… 2. tempat/alamat sesuai dengan SITU dengan nomor ………. tanggal …………… 3. rekening pada bank yang sama dengan bank/pos penyalur Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. GARUT 11 MEI 2018, Fasilitator
Koordinator BKM/LKM/LPMD,
(………………………..)
(………………………..) Perwakilan Penerima Manfaat
1.
( ……………………)
2.
( ……………………)
3.
( ……………………)
4.
( ……………………)
5.
( ……………………)
6.
( ……………………)
7.
( ……………………)
8.
( ……………………)
9.
( ……………………)
10.
( ……………..…….)
11.
( ……………………)
12. ( ……………………)
13.
( ……….……….… )
14.
( ……………………)
15. ( ………………...…)
16.
( ……….……….… )
17.
( ……………………)
18. ( ………………...…)
19.
( ……….……….… )
20.
( ……………………) L - 30
Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat
F ormat II-6
KONTRAK PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN
Pada hari ini ................ tanggal .... bulan ............ tahun ………………… di tempat ..................., dalam rangka pelaksanaan RUTILAHU berdasarkan Berita Acara Kesepakatan
Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tanggal…………20….... telah diadakan Kontrak antara: Nama Pemilik Toko Nama Toko Material Nama Bank No. Rekening Toko Alamat Toko (sesuai SITU) Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab.
: : : : : : : :
...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan yang ditunjuk oleh BKM/LKM/LPMD sebagai PIHAK PERTAMA. Nama Jabatan Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab. Provinsi
: : : : : :
......................................................................................
Koordinator BKM/LKM/LPMD …………………….. ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama BKM/LPMD …….……..…… sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA menyatakan : 1. Sanggup menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas/jenis/merek dan kuantitas/jumlah sesuai dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) tahap 1 dan tahap 2 yang dibuat oleh PIHAK KEDUA; 2. Harga yang saya tawarkan/sanggupi tidak melebihi standar harga bahan yang ditetapkan oleh Pemerintah Kota/Kab. ................; 3. Sanggup menyediakan dan mengirim bahan bangunan sesuai dengan DRPB2 yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA ke tempat PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya DRPB2 yang sudah disahkan; 4. Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak DRPB2 diterima, tetapi bahan bangunan belum dilakukan pengiriman tanpa konfirmasi, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan kontrak kesepakatan ini secara sepihak; 5. Membuat nota pembelian rincian barang (cap/tanda tangan) dan tanda terima penyerahan bahan bangunan sesuai Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2); 6. Tidak akan menerima pengembalian/penggantian bahan bangunan dari penerima bantuan untuk dijadikan/diganti dengan uang atau barang lain yang bukan bahan bangunan; dan 7. Tidak akan memberikan dana RUTILAHU yang sudah diterima melalui transfer kepada penerima RUTILAHU dan/atau pihak lain.
L - 31
Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat
PIHAK KEDUA menyatakan: 1. Menerima dan menandatangani tanda terima pengiriman bahan bangunan setelah melakukan pemeriksaan bahan bangunan; 2. Melakukan pembayaran dengan cara transfer ke rekening toko/penyedia bahan bangunan paling lambat 3 (tiga) hari sejak bahan bangunan lengkap diterima; dan 3. Tidak meminta atau menukar bahan bangunan dengan dana tunai dari PIHAK PERTAMA. Dalam hal terjadi wan prestasi terhadap kontrak ini maka PARA PIHAK akan dilakukan musyawarah untuk mufakat. Kontrak ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK rangkap 2 (dua), masingmasing bermaterai cukup untuk dijadikan pedoman oleh PARA PIHAK. Demikian kontrak ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak lain serta untuk ditaati. Kontrak ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA, Toko/Penyedia Bahan Bangunan
PIHAK KEDUA, Koordinator BKM/LKM/LPMD, Materai 6.000
(..................................)
(..................................)
L - 32
Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat
For mat II-7
DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2) TAHAP I/II*)
Nama BKM/LKM.LPMD
: …………………………………
Alamat
: …………………………………
Kelurahan/Desa
: …………………………………
Kecamatan
: …………………………………
Kota/Kab.
: …………………………………
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan
: …………………………………
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan
: …………………………………
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB
: …………………………………
A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Jenis Bahan Bangunan
Jumlah ( unit )
Harga per Unit ( Rp )
Jumlah Harga ( Rp )
TOTAL HARGA PEMBELIAN Terbilang :
L - 33
Proposal Pencarian Bantuan Sosial RUTILAHU Provinsi Jawa Barat
B. Jumlah dana operasional yang ditarik tunai untuk upah kerja dan administrasi BKM/LKM No 1
Uraian
Volume
Upah Kerja
Jumlah Harga (Rp)
Minimal 70 % dari biaya operasional yang akan dicairkan
2
Administrasi BKM/LKM
Maksimal
30
%
dari
biaya operasional yang akan dicairkan TOTAL TARIK TUNAI (B) Terbilang :
C. Total dana yang dicairkan DANA YANG DICAIRKAN Terbilang : 11 Mei 2018 Diverifikasi oleh : Fasilitator
Diajukan oleh : Koordinator BKM/LKM/LPMD,
(………………………………)
(………………………………)
Diketahui oleh : Koordinator Kota/Kab.
(………………………………)
L - 34
