I.
Latar Belakang Difteri merupakan salah satu penyakit yang sangat menular (contagious disease). Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri Corynebacterium diphtheriae, diphtheriae , yaitu kuman yang menginfeksi saluran pernafasan, terutama bagian tonsil, nasofaring (bagian antara hidung dan faring/ tenggorokan) dan laring. Penularan difteri dapat melalui kontak hubungan dekat, melalui udara yang tercemar oleh penderita atau penderita yang akan sembuh, juga melalui batuk dan bersin penderita. Difteri adalah suatu penyakit bakteri akut terutama menyerang tonsil, faring, laring, hidung, kadang menyerang selaput lendir atau kulit serta konjungtiva atau vagina. Penyebab penyakit ini adalah Corynebacterium
diphteriae. Penyakit ini muncul
terutama pada bulan-bulan dimana dima na temperatur lebih dingin di negara subtropis dan pada umumnya menyerang anak-anak usia 1-10 tahun. Penderita difteri umumnya anak-anak, usia di bawah 15 tahun. Dilaporkan 10% kasus difteri dapat berakibat fatal, yaitu sampai menimbulkan kematian. Selama permulaan pertama dari abad ke-20, difteri merupakan penyebab umum dari kematian bayi dan anak – – anak muda. Penyakit ini juga dijumpai pada daerah padat penduduk dengan tingkat sanitasi rendah. Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) seperti TBC, Diphteri, Pertusis, Campak, Tetanus, Polio, dan Hepatitis B merupakan salah satu penyebab kematian anak di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Diperkirakan 1,7 juta kematian pada anak atau 5% pada balita di Indonesia adalah akibat PD3I. Difteri merupakan salah satu penyakit menular yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I). Sebelum era vaksinasi, racun yang dihasilkan oleh kuman ini sering meyebabkan penyakit yang serius, bahkan dapat menimbulkan kematian. Tapi sejak vaksin difteri ditemukan dan imunisasi terhadap difteri digalakkan, jumlah kasus penyakit dan kematian akibat kuman difteri menurun dengan drastis dan mulai jarang dijumpai. Vaksin imunisasi difteri diberikan pada anak-anak untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh agar tidak terserang penyakit tersebut. Anak-anak yang tidak mendapatkan vaksin difteri akan lebih rentan terhadap penyakit yang menyerang saluran pernafasan ini. Difteri merupakan masalah kesehatan baik di seluruh dunia maupun di Indonesia. Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia, Jumlah kasus difteri pada tahun 2015 sebanyak 252 kasus dengan jumlah kasus meninggal sebanyak 5 kasus sehingga CFR difteri sebesar 1,98%. Dari 13 provinsi yang melaporkan adanya kasus difteri, kasus tertinggi terjadi di Sumatera Barat dengan 110 kasus dan Jawa Timur sebanyak 67 kasus. Terjadi peningkatan kasus yang besar di Provinsi Sumatera Barat (KLB) dibandingkan tahun 2014 yang hanya sejumlah 9 kasus. Untuk itu telah dilaksanakan 1
Outbreak Respons Imunization (ORI). Sedangkan jumlah kasus difteri di Jawa Timur telah menunjukkan penurunan dibandingkan tahun 2014 (396 kasus) dan 2013 (610 kasus). Tapi Jumlah kasus difteri meningkat pada tahun 2016 sebanyak 415 kasus dengan jumlah kasus meninggal sebanyak 24 kasus sehingga CFR difteri yaitu sebesar 5,8%. Dari jumlah tersebut, kasus tertinggi terjadi di Jawa Timur dengan 209 kasus dan Jawa Barat yaitu sebanyak 133 kasus. Dari seluruh kasus difteri, sebesar 51 % diantaranya tidak mendapatkan vaksinasi. Kasus difteri telah menjangkiti seluruh Kabupaten / Kota di Jawa Timur, sehingga peristiwa KLB yang terjadi memberikan gambaran bahwa program imunisasi harus mendapatkan perhatian khusus. Peningkatan kasus difteri, mendorong
pihak
Puskesmas kami untuk melakukan program intervensi untuk 1 tahun. Banyak faktor yang mempengaruhi penyebaran difteri salah satunya adalah faktor imunisasi (cakupan gagal mencapai target, imunisasi tidak merata sehingga masih terdapat daerah endemis difteri). Selain status imunisasi, ada beberapa penyebab lainnya yang juga dapat menyebabkan kejadian difteri yaitu diantaranya adalah pendidikan, pengetahuan dan sikap ibu. Faktor lain yang juga mempengaruhi kejadian difteri adalah faktor lingkungan fisik salah satunya adalah kepadatan hunian kamar tidur. Sistem informasi geografis (SIG) merupakan suatu sistem yang dapat digunakan untuk menggambarkan besar masalah kesehatan dan mengidentifikasi determinan kesehatan yang spesifik. Melalui pemetaan maka akan dapat melihat distribusi penyakit berdasarkan wilayah dan mengidentifikasi pola persebaran penyakit sehingga mendapatkan cara untuk mengatasi masalah tersebut secara efektif dan efisien. Kasus penyakit difteri didistribusikan berdasarkan faktor risiko penyakit. Hal tersebut dapat memberikan gambaran penyebab masalah secara spesifik berdasarkan kewilayahan sehingga menjadi masukan bagi Dinas Kesehatan Kota dalam penanggulangan dan pencegahan penyakit difteri secara terarah. Oleh karena itu,
penanganan yang baik dan benar khususnya daerah yang
cakupan imunisasinya rendah adalah prinsip utama yang harus dilakukan sehingga KLB dapat ditanggulangi dan dicegah.
2
II.
Tinjauan Kepustakaan a. Definisi Difteri adalah suatu penyakit bakteri akut yang menyerang tonsil, faring, laring, hidung, dan ada kalanya menyerang selaput lendir atau kulit serta kadang-kadang konjungtiva
atau
vagina
(Chin,
2000).
Bakteri
Corynebacterium
diphtheria
merupakan bakteri berbentuk batang gram positif, tidak berspora, dan bercampak atau kapsul. Memiliki 3 tipe varian yaitu type gravis, intermedius dan mitis (Depkes RI, 2004). Difteri menyebabkan selaput tebal di bagian belakang tenggorokan. Hal ini dapat menyebabkan kesulitan bernapas, gagal jantung, kelumpuhan, bahkan kematian.Vaksin dianjurkan untuk bayi, anak-anak, remaja dan orang dewasa untuk mencegah difteri (CDC). b. Epidemiologi Munculnya wabah difteri di Uni Soviet telah menjadi perhatian dalam epidemiologi penyakit. Selama tahun 1980-1994 wabah difteri telah menyebar ke 15 negara federasi Uni Soviet. Sedangkan di Eropa pada tahun 1992 terjadi wabah difteri yang mempunyai hubungan dengan kejadian wabah di Uni Soviet, antara lain di Belgia, Inggris, Firlandia, Jerman, Yunani, dan Polandia. Di Polandia pada tahun 1992-1995 dilaporkan 19 dari 25 orang yang didiagnosa difteri sebelumnya telah mengunjungi negara lain diantaranya Rusia, Ukraina dan Belarus. Sedangkan di negara berkembang menurut laporan W orld Health Organization (WHO) tahun 2013, difteri masih endemik. South-East Asia Region (SEARO) selalu menempati urutan pertama kasus difteri terbanyak di dunia. India merupakan negara tertinggi di SEARO dengan kasus difteri sebanyak 2.525 kasus (tahun 2012). Jumlah ini menurun dibandingkan tahun 2011 yaitu sebanyak 4.233 kasus. Sedangkan Indonesia merupakan negara tertinggi kedua setelah India dan selalu mengalami peningkatan setiap tahunnya. Jumlah kasus difteri di Indonesia pada tahun 2009 sebanyak 189 kasus, tahun 2010 sebanyak 432, tahun 2011 sebanyak 806 kasus, dan pada tahun 2012 sebanyak 1.194 dengan jumlah kasus meninggal sebanyak 76 kasus. Dari 19 provinsi yang melaporkan adanya kasus difteri, kasus tertinggi terjadi di Provinsi Jawa Timur sebanyak 955 kasus (79,5%), diikuti oleh Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Sulawesi Selatan masing-masing sebanyak 61 kasus (5,6%) dan 49 kasus (4,5%) (Kemenkes, 2013). Dinas Kesehatan Jawa Timur (2013) menyebutkan difteri merupakan kasus reemerging disease karena kasus difteri tersebut sebenarnya sudah menurun pada tahun 1985, namun kembali meningkat pada tahun 2005 saat terjadi KLB di Kabupaten Bangkalan. Sejak itu penyebaran difteri semakin meluas dan mencapai 3
puncaknya pada tahun 2012 sebanyak 955 kasus dengan 37 kematian. Kabupaten Bangkalan merupakan penyumbang kasus tertinggi kedua di Provinsi Jawa Timur 2013, seperti tercatat dalam laporan tahunan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan bahwa tahun 2013 mencapai 76 kasus. c. Etiologi Difteri disebabkan Corynebacterium diphteriae, yang merupakan bakteri gram positif yang bersifat polimorf, tidak bergerak dan tidak membentuk spora. Pewarna sediaan langsung dengan biru metilen atau biru toluidin. Basil ini dapat ditemukan dengan sediaan langsung dari lesi (Dahlan, 2007). Dengan pewarnaan, bakteri bisa tampak dalam susunan palisade, bentuk L atau V, atau merupakan kelompok dengan formasi mirip huruf cina. Bakteri ini tumbuh secara aerob, bisa dalam media sederhana, tetapi lebih baik dalam media yang mengandung K-telluritatau media Loeffler . Pada membran mukosa manusia C.diphteriae dapat hidup bersama-sama dengan bakteri diphteroid saprofit yang mempunyai morfologi serupa, sehingga untuk membedakan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus dengan cara fermentasi glikogen, kanji, glukosa, maltosa dan sukrosa. Basil ini hanya tumbuh pada medium tertentu, seperti: medium Loeffler , medium tellurite, medium fermen glukosa, dan Tindale agar . Pada medium Loeffler , basil ini tumbuh dengan cepat membentuk koloni-koloni yang kecil, glanular, berwarna hitam, dan dilingkari warna abu-abu coklat (Sudoyo, 2006). Menurut bentuk, besar, dan warna koloni yang terbentuk, dapat dibedakan 3 jenis basil yang dapat memproduksi toksin, yaitu: 1.
Gravis Koloninya besar, kasar, irregular, berwarna abu-abu dan tidak menimbulkan hemolisis eritrosit.
2.
Mitis Koloninya kecil, halus, warna hitam, konveks, dan dapat menimbulkan hemolisis eritrosit.
3.
Intermediate Koloninya kecil, halus, mempunyai bintik hitam di tengahnya dan dapat menimbulkan hemolisis eritrosit.
Jenis gravis dan intermediate lebih virulen dibandingkan dengan jenis mitis. Karakteristik jenis gravis ialah dapat memfermentasikan tepung kanji dan glikogen, sedangkan dua jenis lainnya tidak. Semua jenis bakteri ini bias memproduksi eksotoksin, akan tetapi virulensinya berbeda.
4
Sebagian besar jenis yang tidak virulen adalah termasuk grup mitis, kadangkadang ada bentuk grafis atau intermediate yang tidak virulen terhadap manusia. Strain toksigenik ini mungkin berubah menjadi non-toksigenik, setelah dilakukan subkultur yang berulang-ulang di laboratorium atau karena pengaruh pemberian bakteriofag. Ciri khas C.diphteriae adalah kemampuannya memproduksi eksotoksin baik in vivo maupun in vitro. Kemampuan suatu strain untuk membentuk/ memproduksi toksin dipengaruhi oleh adanya bakteriofag, toksin hanya bias diproduksi oleh C.diphteriae yang terinfeksi oleh bakteriofag yang mengandung toxigene. Untuk membedakan jenis virulen dan non virulen dapat diketahui dengan pemeriksaan produksi toksin, yaitu dengan cara: 1.
Elek precipitin test , telah mulai dilakukan sejak tahun 1949, dan masih dipakai sampai sekarang, walaupun sudah dimodifikasi.
2.
Polymerase chain pig inoculation test (PCR)
3.
Rapid enzyme immunoassay (EIA), pemeriksaan ini hanya membutuhkan waktu 3 jam, lebih singkat dibandingkan dengan Elek precipitin test yang membutuhkan waktu 24 jam.
Pada pemeriksaan bakteriologik, basil difteri ini kadang-kadang dikacaukan dengan adanya basil difteroid yang bentuknya mirip dengan basil difteri. Misalnya basil Hoffman, dan Corynebacterium serosis. Basil dapat membentuk: 1.
Pseudomembran yang sukar diangkat, mudah berdarah dan berwarna putih keabu-abuan yang terkena terdiri dari fibrin, leukosit, jaringan nekrotik dan basil.
2.
Eksotoksin yang sangat ganas dan dapat meracuni jaringan setelah beberapa jam diabsorbsi dan memberikan gambaran perubahan jaringan yang khas terutama pada otot jantung, ginjal dan jaringan saraf. Minimum lethal dose (MLD) toksin ini adalah 0,02ml. Satu per lima puluh ml toksin dapat membunuh marmot dan kurang lebih 1/50 dosis ini dipakai untuk uji Schick.
Bakteri ini ditularkan melalui droplet dari batuk penderita atau benda maupun makanan yang telah terkontaminasi oleh bakteri. Biasanya bakteri berkembang biak pada atau di sekitar permukaan selaput lendir mulut atau tenggorokan dan menyebabkan peradangan. Beberapa jenis bakteri ini menghasilkan toksik yang sangat kuat, yang dapat menyebabkan kerusakan pada jantung dan otak. Masa inkubasi 1-7 hari (rata-rata 3 hari). Bakteri difteria akan mati pada pemanasan suhu 60°C selama 10 menit, tetapi tahan hidup sampai beberapa minggu dalam es, air, susu dan lendir yang telah mengering (Sumarmo, 2008).
5
d. Patogenesis Kuman Corynebacterium diphtheriae masuk melalui mukosa atau kulit, melekat serta berkembangbiak pada permukaan mukosa saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling, selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe dan darah. Efek toksin pada jaringan tubuh manusia adalah hambatan pembentukan protein dalam sel. Toksin difteri mula-mula menempel pada membran sel dengan bantuan fragmen B dan selanjutnya fragmen A, mengakibatkan inaktivasi enzim translokasi sehingga proses translokasi tersebut tidak berjalan sehingga tidak terbentuk rangkaian polipeptida yang diperlukan, akibatnya sel akan mati. Sebagai respon, terjadi inflamasi lokal bersamaan dengan jaringan nekrotik membentuk bercak eksudat yang pad awalnya mudah dilepas. Semakin banyak produksi toksin maka semakin lebar daerah infeksi sehingga terbentuk eksudat fibrin, kemudian membentuk suatu membran yang melekat erat berwarna kelabu kehitaman tergantung dari jumlah darah yang terkandung (IDAI,2008). Menurut Zulhijjah (2012), toksin yang dihasilkan menyerang saraf tertentu seperti saraf di tenggorokan. Penderita mengalami kesulitan menelan pada minggu pertama kontaminasi toksin. Antara minggu ketiga sampai minggu keenam, bisa terjadi peradangan pada saraf lengan dan tungkai, sehingga terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai. Kerusakan pada otot jantung bisa terjadi selama minggu pertama sampai minggu keenam, bersifat ringan, tampak sebagai kelainan ringan pada elektrokardiogram
(EKG).
Namun,
kerusakan
bisa
sangat
berat,
bahkan
menyebabkan gagal jantung dan kematian mendadak. Pemulihan jantung dan saraf berlangsung secara perlahan selama berminggu-minggu. Pada serangan difteri berat akan ditemukan pseudomembran, yaitu lapisan selaput yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan bahan lainnya, di dekat amandel dan bagian tenggorokan yang lain. Membran ini tidak mudah robek dan berwarna abu-abu. Jika membran dilepaskan secara paksa, maka lapisan lendir di bawahnya akan berdarah. Membran inilah penyebab penyempitan saluran udara atau secara tiba-tiba bisa terlepas dan menyumbat saluran udara, sehingga mengalami kelsulitan bernapas. Berdasarkan gejala dan ditemukannya membran inilah diagnosis dapat ditegakkan (Ditjen P2PL Depkes, 2003). Diagnosis dikonfirmasi dari basil hasil swab hidung dan tenggorok (Kementerian Kesehatan,2013). e. Gejala i.
Difteri hidung Menyerupai common cold, gejalanya seperti pilek ringan dan disertai gejala sistemik ringan. Sekret hidung berangsur menjadi serosanguinus dan 6
kemudian makropulen menyebabkan lecet pada nares dan bibir atas. Pada pemeriksaan tampak membrane putih pada daerah septum nasi. Absorbs sangat lambat dan gejala sistemik yang timbul tidak nyata sehingga lama terdiagnosis. ii.
Difteri faring Anoreksia, malaise, demam ringan dan nyeri telan. Dalam 1-2 hari berikutnya akan timbul membrane yang melekat berwarna putih/kelabu dapat menutupi tonsil dan dinding faring meluas ke uvula dan palatum molle atau ke bawah laring trakea. Dapat terjadi limfadenitis servikalis dan submandibular, bila limfadentid terjadi bersamaan dengan edema jaringan lunak leher yang luas, maka akan timbul bersamaan dengan edema jaringan lunak leher yang luas, maka akan timbul bullneck. Selanjutnya gejala tergantung pada derajat penetrasi toksin dan luas membrane. Pada kasus berat dapat terjadi kegagalan pernapasan atau sirkulasi. Stupor, koma, kematian bisa terjadi dalam 1 minggu sampai 10 hari.
iii.
Difteri laring Biasanya merupakan perluasan dari difteri faring. Pada difteri laring primer gejala toksik kurang nyata. Gejala klinis difteri laring sulit dibedakan dari tipe infectious croups yang lain, seperti nafas berbunyi, stridor yang progresif, suara parau dan batuk kering. Pada obstruksi laring berat terdapat retraksi suprasental, interkostal dan supraklavikular. Bila terjadi peleasan membrane yang menutup jalan napas, bisa terjadi kematian mendadak.
iv.
Difteri kulit, konjungtiva, dan telinga Merupakan tipe difteri yang tidak lazim unusual. Difteri kulit berupa tukak dikulit, tapi jelas dan terdapat membrane pada dasarnya, kelainan cenderung menahun. Difteri pada mata dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan membrane pada konjungtiva pelpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dengan secret purulen dan berbau.
f. Pencegahan i.
Imunisasi DPT Pencegahan paling efektif adalah dengan imunisasi bersamaan dengan tetanus dan pertusis (DPT) sebanyak tiga kali sejak bayi berumur dua bulan dengan selang penyuntikan satu – dua bulan. Pemberian imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit difteri, pertusis dan tetanus dalam waktu bersamaan. Efek samping yang mungkin akan timbul adalah demam, nyeri dan bengkak pada permukaan kulit, cara mengatasinya cukup diberikan obat penurun panas . Berdasarkan program dari Departemen 7
Kesehatan RI imunisasi perlu diulang pada saat usia sekolah dasar yaitu bersamaan dengan tetanus yaitu DT sebanyak 1 kali. Sayangnya kekebalan hanya diperoleh selama 10 tahun setelah imunisasi, sehingga orang dewasa sebaiknya menjalani vaksinasi booster (DT) setiap 10 tahun sekali. (Wijaya, 2004) ii.
Penyuluhan Tentang Bahaya Difteri Selain pemberian imunisasi perlu juga diberikan penyuluhan kepada masyarakat terutama kepada orang tua tentang bahaya dari difteri dan perlunya imunisasi aktif diberikan kepada bayi dan anak-anak. (Wijaya, 2004)
iii.
Memperhatikan Kebutuhan Hygiene Mencegah penyakit difteri penting pula untuk menjaga kebersihan badan, pakaian dan lingkungan. Penyakit menular seperti difteri mudah menular dalam lingkungan yang buruk dengan tingkat sanitasi rendah. Oleh karena itulah, selain menjaga kebersihan diri, kita juga harus menjaga kebersihan lingkungan sekitar. Di samping itu juga perlu diperhatikan makanan yang kita konsumsi. Jika kita harus membeli makanan di luar, pilihlah warung yang bersih. Jika telah terserang difteri,
penderita
sebaiknya
dirawat
dengan
baik
untuk
mempercepat
kesembuhan dan agar tidak menjadi sumber penularan bagi yang lain. (Kartono, 2008) g. Treatment Pengobatan pada penderita difteria bertujuan untuk menginaktivasi toksin yangbelum terikat secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar penyulit yang terjadiminimal, mengeliminasi C. Diphtheriae untuk mencegah penularan serta mengobatiinfeksi penyerta dan penyulit difteria. Antitoksin difteri hanya berpengaruh padatoksin yang bebas atau yang terabsorpsi pada sel, tetapi tidak menetralisasi toksinyang telah melakukan penetrasi ke dalam sel. (Detending RR, 2007) 1. Pengobatan umum
Pasien diisolasi sampai masa akut terlampaui dan biakan hapusan tenggorok negatif 2 kali berturut-turut, pada umumnya pasien tetap diisolasi selama 2-3 minggu.
Istirahat tirah baring selama kurang lebih 2-3 minggu,
Pemberian cairan serta diet yang adekuat,
Memberikan makanan lunak dan mudah dicerna, cukup mengandung protein dan kalori.
Penderita diawasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi antaralain dengan pemeriksaan EKG pada hari 0, 3, 7 dan setiap minggu selama 5 minggu.
8
Khusus pada difteri laring dijaga agar nafas tetap bebas serta dijaga
kelembaban udara dengan menggunakan nebulizer. (Sing A, 2005) 2. Pengobatan Khusus
Antitoksin: Anti Difteri Serum (ADS), Antitoksin harus diberikan segera setelah diagnosis difteri. Dengan pemberian antitoksin pada hari pertama, angka kematian pada penderita kurang dari 1%. Namun dengan penundaan lebih dari hari ke-6, angka kematian ini bisa meningkat sampai 30%. (Sing A, 2005) Sebelum pemberian ADS harus dilakukan uji kulit atau uji mata terlebih dahulu,
karena pada pemberian ADS dapat terjadi reaksi anafilaktik, sehingga harus disediakan larutan adrenalin 1:1000 dalam spuit. Uji kulit dilakukan dengan penyuntikan 0,1 ml ADS dalam larutan garam fisiologis 1:1000 secara intrakutan. Hasil positif bila dalam 20 menit terjadi indurasi > 10 mm. Uji mata dilakukan dengan meneteskan 1 tetes larutan serum 1:10 dalam garam fisiologis. Pada mata yang lain diteteskan garam fisiologis. Hasil positif bila dalam 20 menit tampak gejala hiperemis pada konjungtiva bulbi dan lakrimasi. Bila uji kulit atau mata positif, ADS diberikan dengan cara desentisasi (Besredka). Bila uji hipersensitivitas tersebut diatasnegatif, ADS harus diberikan sekaligus secara intravena. Dosis ADS ditentukan secara empiris berdasarkan berat penyakit dan lama sakit, tidak tergantung pada berat badan pasien, berkisar antara 20.000-120.000 KI seperti tertera pada tabel 1. Pemberian ADS intravena dalam larutan garam fisiologis atau 100 ml glukosa 5%dalam 1-2 jam. Pengamatan terhadap kemungkinan efek samping obat dilakukan selama pemberian antitoksin dan selama 2 jam berikutnya. Demikian pula perlu dimonitor terjadinya reaksi hipersensitivitas lambat (serum sickness). (Long SS, 1996)
Antibiotik: Antibiotik diberikan bukan sebagai pengganti antitoksin melainkan untuk membunuh bakteri, menghentikan produksi toksin dan mencegah
9
penularan organisme pada kontak. C. Diphtheriae biasanya rentan terhadap berbagai agen in vitro, termasuk penisilin, eritromisin, klindamisin, rifampisin dan tetrasiklin. Sering ada resistensi terhadap eritromisin pada populasi yang padat jika obat telah digunakan secara luas. Yang dianjurkan hanya penisilin atau eritromisin. Eritromisin sedikit lebih unggul daripada penisilin untuk terapi difteri nasofaring.4. Terapi diberikan selama 14 hari. Tidak adanya organisme diperoleh sekurang kurangnya dua biakan berturut-turut dari hidung dan tenggorok yang diambil berjarak 24 jam sesudah selesai terapi. (Detending RR, 2007)
Kortikosteroid: Belum ada persamaan pendapat mengenai kegunaan obat ini pada difteri. Dianjurkan kortikosteroid diberikan kepada kasus difteri yang disertai dengan gejala obstruksi saluran nafas bagian atas dapat disertai atau tidak disertai bullneck dan bila terdapat penyulit miokarditis, namun pemberian kortikosteroid untuk mencegah miokarditis ternyata tidak terbukti. Dosis : Prednison 1,0-1,5 mg/kgBB/hari, p.o. tiap 6-8 jam pada kasus berat selama 14 hari (Detending RR, 2007).
3. Pengobatan Penyulit Pengobatan terutama ditujukan untuk menjaga agar hemodinamika tetap baik. Penyulit yang disebabkan oleh toksin yang pada umumnya reversibel. Bila pasien mulai gelisah, iritabilitas meningkat serta gangguan pernafasan yang progresif merupakan indikasi tindakan trakeotomi (Maloney Dowel, 2011). Pengobatan terhadap miokarditis adalah dengan istirahat total, tidak boleh ada aktivitas, diet lunak dan mudah dicerna, dan pemberian digitalis. Sedangkan pengobatan terhadap neuritis yang mengakibatkan terjadi paralisis otot pernafasan dilakukan artifisial respirasi dengan menggunakan intermitten positive pressure dan jalan nafas harus selalu dijaga. (Maloney Dowel, 2011)
10
III.
Kegiatan Program “KitaSehat Bebas Difteri” 1.
Kalender Imunisasi mendata KK & anak di area yg di bawah tanggung jawab puskesmas terkait, data digunakan untuk sarana reminder kader kesehatan sekitar untuk menggiatkan inisiatif masyarakat untuk imunisasi
2.
Sabtu-Sehat Penyuluhan & pemeriksaan kesehatan gratis. Melakukan pemeriksaan gratis setiap hari Sabtu.
3.
Skrining di sekolah-sekolah Kegiatan pertama yang dilakukan berupa skrining. Skrining ini akan melibatkan RS setempat. Skrining dilakukan dengan swab tenggorokan yang di bantu setiap tenaga kesehatan yang ikut berpartisipasi.
4.
Imunisasi Gratis Pemberian imunisasi gratis kepada anak-anak yang belum mendapat imunisasi DPT. Imunisasi sudah dapat dilakukan saat masih bayi dengan lima tahapan yakni, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 12-18 bulan dan 4-6 tahun. Di samping itu juga untuk mereka yang sudah terpapar oleh orang yang terinfeksi difteri dapat diberikan vaksin difteri dengan dosis yang lebih banyak. Dapat juga diberikan antibiotik juga diperlukan bagi mereka yang diketahui sebagai carrier (pembawa) difteri.
5.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi Struktur : Diharapkan penyuluhan berjalan sesuai dengan struktur yang telah dibuat.
Evaluasi proses : Diharapkan peserta sasaran mengikuti sampai kegiatan selesai dilaksanakan.
Evaluasi Hasil : Diharapkan sasaran mengerti tentang penanganan dan pencegahan difteri.
11
IV.
Analisis SWOT a. Strength: i. Dukungan dari dinas kesehatan seperti puskesmas dalam menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk imunisasi dan alat medis lainnya yang dibutuhkan untuk pemeriksaan kesehatan gratis. ii. Kader kesehatan yang sudah akrab dengan masyarakat dan juga merupakan bagian dari masyarakat lebih bisa menghimbau masyarakat sekitarnya untuk ikut serta dalam kegiatan ini. b. Weakness: i. Tidak semua masyarakat pro terhadap vaksin/imunisasi. ii. Tidak semua masyarakat peduli terhadap kesehatan pribadi dan keluarga serta lingkungannya. iii. Kegiatan ini memerlukan waktu yang cukup lama karena merupakan kegiatan yang membutuhkan monitoring dan screening rutin untuk melihat perkembangan dari hasil intervensi. c. Opportunity: i. Tujuan dari kegiatan ini dapat membantu pemerintah setempat untuk mengatasi wabah difteri sehingga memungkinkan untuk mendapat dukungan yang cukup kuat. ii. Mahasiswa FKUB dapat terjun langsung untuk latihan dalam mengedukasi masyarakat dan mengimplementasikan ilmu yang telah didapat. d. Threatness: Difteri merupakan penyakit yang sangat menular, sehingga adanya wabah difteri ini sebaliknya juga dapat menyerang petugas yang melakukan kegiatan ini.
12
V.
Analisis Fish Bone
VI.
Monitoring dan Evaluasi Evaluasi 6 langkah (CDC) I.
Screening Kontak Erat Difteri a. Engage stakeholder i. Type: Decision Makers Kepala Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Bupati/Walikota, Menteri Kesehatan ii. Type: Implementers Tenaga medis, epidemiolog kesehatan, sanitarian, tenaga laboratorium, dan tenaga sector terkait iii. Type: Participants masyarakat di wilayah yang terdapat kasus Difteri iv. Type: Partners sekolah, posyandu, organisasi kesehatan 2. Deskripsi Program Indikator Input
Indikator Proses
Indikator Output
-
% warga yang hadir
-
% peralatan untuk melakukan screening yang tersedia
-
% peserta bersedia dilakukan history taking
-
% peserta bersedia dilakukan swab apusan dari hidung, tenggorokan atau lesi lainnya yang dicurugai
-
Hasil pemeriksaan swab apusan dari hidung, tenggorokan atau lesi lainnya yang dicurugai
13
Indikator Outcome
- Immediate : % warga yang segera melakukan pengobatan bila hasil pemeriksaan positif Difteri - Intermediate : % warga yang melakukan pencegahan transmisi Difteri - Long term : % warga yang mengalami komplikasi Difteri
3. Focus the evaluation design Apakah screening kontak erat difteri dapat menurunkan angka kejadian DIfteri? 4. Gather credible evidence a. Sumber data: Dokumen
Hasil
pemeriksaan swab apusan dari hidung,
tenggorokan atau lesi lainnya yang dicurigai, riwayat kontak dengan orang yang bepergian ke luar daerah. b. Metode pengumpulan data: Individual interviews i. Advantages : can build rapport; can probe for more information; can get breadth/depth of information ii. Disadvantages : time consuming, expensive, interview style may bias c. Method: Document review i. Advantages: information already exists; does not disrupt program ii. Disadvantages : depends on quality of information ; time consuming 5. Justify conclusions. a. Analisis Data b. Interpretasi hasil pemeriksaan and pelaporan kepada pihak terkait c. Metode Kuantitatif i. Membuat database semua aspek pada instrument pengumpulan data 6. Ensure use and share lessons learned. a. Membagikan hasil screening kepada stakeholder b. Evaluasi program agar menjadi lebih baik II.
Penyuluhan Difteri 1. Engage stakeholder a. Type: Decision Makers
Kepala
Puskesmas, Kepala RT/RW
b. Type: Implementers Tenaga medis, Kader Kesehatan di wilayah terkait c. Type: Participants masyarakat di wilayah kerja Puskesmas d. Type: Partners sekolah, posyandu, organisasi kesehatan di wilayah terkait 2. Describe the program
14
Indikator Input
Indikator Proses
Indikator Output Outcome indicator
-
% pemateri (tenaga kesehatan) yang hadir
-
% fasilitator (kader kesehatan) yang hadir
-
% peralatan dan media penyuluhan yang tersedia
-
% modul pembelajaran yang digunakan
-
% peserta puas dengan penyampaian materi
-
% peserta yang aktif bertanya
-
% peserta yang puas dengan logistik/media yang digunakan
-
Nilai post-test dibanding pre test
- Immediate : % warga yang melakukan pencegahan transmisi Difteri - Intermediate : % warga yang mengenali gejala Difteri dan segera berobat ke dokter - Long term : % anak yang diberikan vaksin DPT.
3. Focus the evaluation design Apakah penyuluhan mengenai difteri dapat menurunkan angka kejadian DIfteri? 4. Gather credible evidence a. Sumber Data: Observasi aktivitas dan kebiasaan warga setelah diberikan penyuluhan b. Metode pengumpulan data: Observasi i. Kelebihan: dapat menilai tingkat kesadaran warga tentang pentingnya pencegahan penularan penyakit ii. Kekurangan: sulit menginterpretasi kebiasaan warga, mahal, dan butuh waktu yang lama 5. Justify conclusions. a. Analisis Data b. Interpretasi hasil pemeriksaan dan pelaporan kepada pihak terkait c. Metode Kuantitatif i. Membuat database semua aspek pada instrument pengumpulan data 6. Ensure use and share lessons learned. a. Membagikan hasil screening kepada stakeholder b. Evaluasi program agar menjadi lebih baik
15
III.
Imunisasi Gratis & Pemberian Kalender Imunisasi 1. Engage stakeholder a. Type: Decision Makers
Kepala
Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Bupati/Walikota, Menteri Kesehatan b. Type: Implementers Tenaga medis, kader kesehatan, guru c. Type: Participants anak-anak yang belum mendapat imunisasi DPT d. Type: Partners sekolah, posyandu, organisasi kesehatan 2. Deskripsi Program Indikator Input
-
% anak yang hadir
-
% peralatan untuk memberikan imunisasi yang tersedia
Indikator Proses
-
% anak yang dilakukan imunisasi
Indikator Output
-
Surat keterangan telah mendapat imunisasi dari dokter yang bertugas
Indikator Outcome
- Immediate : % anak yang mengalami KIPI - Intermediate : % anak yang - Long term : % anak yang mengalami Difteri/komplikasi difteri
3. Focus the evaluation design Apakah pemberian imunisasi DPT dapat menurunkan angka kejadian DIfteri? 4. Gather credible evidence Where or from whom you will get data for each of your indicators to answer your evaluation questions a. Data Source: Documents i. Examples: medical records, meeting minutes, surveillance reports, interview records b. Method: Document review i. Advantages: information already exists; does not disrupt program ii. Disadvantages : depends on quality of information ; time consuming Justify conclusions. 5. Analisis Data a. Interpretasi hasil pemeriksaan and pelaporan kepada pihak terkait b. Metode Kuantitatif i. Membuat database semua aspek pada instrument pengumpulan data 6. Ensure use and share lessons learned. a. Membagikan hasil screening kepada stakeholder b. Evaluasi program agar menjadi lebih baik 16
VII.
Anggaran
NO
Alat dan Bahan
KALENDER IMUNISASI Unit
1 2. 3.
Kalender Kursi Konsumsi
200 100 100
NO
Alat dan Bahan
1 2.
Thermometer Stethoscope dan tensimter Kursi Terop Konsumsi
3. 4. 5.
NO 1. 2. 3. 4.
Harga per unit (RP) Rp.10.000 Rp.3000 Rp.10.000
SABTU SEHAT Unit
Rp.2000.000 Rp.300.000 Rp.1.000.000
10 10
Harga per unit (Rp) Rp.10.000 Rp.145.000
Rp.100.000 Rp.1450.000
100 3 100
Rp.3000 Rp.400.000 Rp.10.000
Rp.300.000 Rp.1200.000 Rp.1.000.000
Jumlah (Rp)
100
Harga per unit (Rp) Rp.5000
Rp.500.000
100 3 100
Rp.3000 Rp.400.000 Rp.10.000
Rp.300.000 Rp.1200.000 Rp.1.000.000
Harga per unit (Rp) Rp.150.000 Rp.10.000 Rp. 2000 Rp.400.000 Rp.3000
Jumlah (Rp)
SKRINING DI SEKOLAHSEKOLAH Alat dan Bahan Unit Alat untuk swap tenggorokan Kursi Terop Konsumsi
Jumlah (RP)
NO
Alat dan Bahan
EDUKASI DAN IMUNISASI Unit
1. 2. 3. 4. 5.
Imunisasi DPT Konsumsi makanan Leaflet Terop Kursi
100 100 200 3 200
NO
Alat dan Bahan
EVALUASI KEGIATGAN Unit
1. 2. 3. 4.
Konsumsi Sewa tempat Terop Kursi
100 1 3 200
Harga per unit (Rp) Rp.10.000 Rp.500.000 Rp.400.000 Rp.3000
Jumlah (Rp)
Rp.15.000.000 Rp.1.000.000 Rp.400.000 Rp.1.200.000 Rp.600.000
Jumlah (Rp) Rp.1.000.000 Rp.500.000 Rp.1.200.000 Rp.600.000
17
VIII.
Penutup Demikian proposal kegiatan Program Intervensi masalah kesehatan terkait dengan Difteri untuk masa program satu tahun di Puskesmas ini kami susun. Proposal ini dapat dijadikan sebagai pedoman kerja dan informasi. Semoga dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak yang terkait akan membuat kegiatan ini berlangsung lancar dan sesuai dengan tujuan. Diharapkan dengan adanya kegiatan ini, akan menambah pengetahuan masyarakat tentang bahaya Difteri. Atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
18
