+emikian Surat enankatan ini #i'uat aar an 'ersankutan meneta!ui #an #apat #iperunakan se'aaimana mestina.
*****% ********. %
Kepa"a +esa/Ke"
666666666666666666666
KOP DESA"KEL
SURAT KETERANAN DOMISILI Nomor :
/
/+s***../BLN/THN
$an 'ert 'ertan# an#aa tana tanan n #i 'a7a 'a7a! ! ini ini Kepa Kepa"a "a +esa +esa/K /Ke" e" **** ****** **** **.. .. Ke5. Ke5. *******. Ka'. *******.. menerankan 'a!7a :
Nama
:
enis Kema"in
:
Tempat/T". Tempat/T". La!ir
:
eker-aan
:
Aama
:
Suku Bansa
:
A"amat
:
+enan ini menerankan 'a!7a 'enar nama terse'ut #i atas a#a"am 7ara pen#u#uk +esa kami #an menurut keteranan 4T/4 setempat pa#a saat ini 'ertempat tina" #isini. +emi +emiki kian an Surat Surat keter keteran anan an #omi #omisi si"i "i ini ini kami kami 'uat 'uat #ena #enan n se'e se'enar narn na% a% #an #an untu untuk k #iperunakan se'aaimana mestina% kepa#a an 'erkepentinan #imo!on 'antuan seper"una.
*****% ********. %
Kepa"a +esa/Ke"
666666666666666666666
KOP DESA"KEL
SURAT KETERANAN DOMISILI Nomor :
$an
'ertan#a
tana nan
/
#i
/+s**** /BLN/THN
'a7a!
ini
Kepa"a
+esa/Ke"
*****.
K e 5.
******** Ka'. ******* menerankan 'a!7a :
Nama
:
enis Kema"in
:
Tempat/T". Tempat/T". La!ir
:
eker-aan
:
Aama
:
Suku Bansa
:
A"amat
:
+enan ini menerankan 'a!7a 'enar nama terse'ut #i atas a#a"am 7ara pen#u#uk +esa kami #an menurut keteranan 4T/4 setempat pa#a saat ini 'ertempat tina" #isini. +emi +emiki kian an Surat Surat keter keteran anan an #omi #omisi si"i "i ini ini kami kami 'uat 'uat #ena #enan n se'e se'enar narn na% a% #an #an untu untuk k #iperunakan se'aaimana mestina% kepa#a an 'erkepentinan #imo!on 'antuan seper"una.