BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proktitis adalah peradangan pada pada lapisan mukosa rektum yang yang dapat terjadi secara akut maupun kronis yang umum terjadi di seluruh lapisan masyarakat dari berbagai kelompok ekonomi dan dan usia. 1 Dalam sebuah studi epidemiologi penyakit usus inflamasi di Indonesia, 1065 kasus colitis proktitis didiagnosis dari tahun 1965 sampai 1983. Didominasi laki-laki, dengan rasio 1.4:1 laki-laki untuk perempuan. Tahunan tingkat insiden lebih tinggi di perkotaan dari pada di daerah pedesaan. Tingkat insiden tahunan meningkat tiga kali lipat dari dari 2,8 per 10 menjadi 6,6 per 10 dalam periode tertentu, yang mempengaruhi semua kelompok umur lebih dari 14 tahun, baik perkotaan maupun pedesaan dan di kedua jenis kelamin, artinya faktor perilaku yang menjadi akar masalah utama. Perilaku seksual menyimpang masyarakat seperti hubungan seksual sesama jenis (homoseksual) dan hubungan seksual yang berganti-ganti pasangan dapat menimbulkan Proktitis. Bahkan tidak jarang pasien datang kembali dalam kondisi yang lebih buruk dan mengalami komplikasi. Hal ini juga disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai cara penularan penyakit Proktitis melalui hubungan seksual sehingga masyarakat terlambat menyadari penyakitnya. Selain itu perilaku masyarakat yang mengonsumsi makanan yang tidak dimasak matang dan tidak terjamin kebersihannya juga menjadi masalah terhadap terjadinya Proktitis. Oleh karena itu, perlu dilakukan kegiatan-kegiatan yang dapat mencegah prilaku masyarakat yang menyebabkan Proktitis.1,2,3 Berbagai
macam
tindakan
pencegahan
telah
dikembangkan
untuk
mengendalikan tingkat prevalensi proktitis yang terus meningkat di Indonesia, diantaranya membuat leaflet-leaflet berisi informasi bahwa hubungan seksual menyimpang (homoseksual dan hubungan seksual yang berganti-ganti pasangan) dapat menyebabkan Proktitis, melakukan penyuluhan untuk meningkatkan kesadaran masyarakat untuk mengonsumsi makanan yang bersih dan dimasak
1
dengan matang, membuat seminar bagi masyarakat mengenai Proktitis sehingga dapat mengetahui penyebab terjadinya Proktitis, cara mencegah Proktitis, dan mengenali gejala-gejala Proktitis Proktitis sehingga dapat
mencegah keterlambatan
berobat yang menyebabkan terjadinya komplikasi dll. Walaupun sudah banyak upaya yang dilakukan oleh pemerintah, namun prevalensi proktitis di Indonesia tetap tinggi, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan dan kesadaran dari masyarakat itu sendiri.1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Anus dan Rektum
Tractus gastrointestinal berakhir pada kanalis ani. Kanalis ani berasal dari invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari endoderm. Hal ini menyebabkan terdapat perbedaan antara epitel penyusunnya. Lumen rectum dilapisi oleh epitel glandular usus sedangkan kanalis ani dilapisi oleh epitel skuamosa stratifaktum yang merupakan lanjutan dari kulit luar. Kanalis ani memiliki panjang sekitar 4 cm, mukosa bagian teratas dari kanalis anal berkembang sampai s ampai 6-10 lipatan longitudinal, yang disebut columns of morgant , yang masing-masing memiliki cabang internal dari arteri rectal superior dan vena. Lipatan-lipatan ini paling menonjol dibagian lateral kiri, posterior kanan dan kuadran anterior kanan, dimana vena membentuk pleksus vena yang menonjol. Mukosa glandular relative tidak sensitif, berbeda dengan kulit kanalis, kulit terbawahnya lebih sensitif.4,5
3
Gambar 2.1 Anatomi Anorektum
Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan cabang dari arteri ili aca interna, ketika arteri tersebut melewati mel ewati bagian atas spina ischiadica. Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di submukosa atas anorectal junction, dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah anorectal junction dan di luar lapisan otot.4,5
4
Gambar 2.2 Vaskularisasi Anorektum
Persarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigents berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, dan keempat.
2.2 Fisiologi Anus dan Rektum
Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya massa feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosimoid junction, kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari rektum
5
dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan eksterna.5,6 2.3 Definisi
Proktitis merupakan suatu inflamasi pada lapisan mukosa rectum. Proktitis dapat mengenai suatu lapisan masyarakat, dapat terjadi akut maupun kronis. Dengan adanya proktitis, dapat menimbulkan perasaan tidak nyaman maupun nyeri. Kondisi tersebut juga dapat menimbulkan perdarahan dan pengeluaran mucus yang berlebihan yang disertai berbagai gejala lain. 7 2.4 Epidemiologi
Frekuensi proktitis berhubungan dengan penyebab penyakitnya. Proktitis yang disebabkan oleh terapi radiasi sekitar 5-20% dari pasien yang mengalami proktitis akut. Biasanya sejak 6 bulan terapi dengan dosis yang melebihi me lebihi 50 Gy. Proktitis akibat radiasi kronik mempunyai onset yang lambat. Kira-kira 9-14 bulan setelah paparan radiasi namun juga dapat timbul kapanpun hingga 30 tahun setelah terapi selesai. Insiden proktitis laki-laki lebih banyak terkena daripada perempuan. Dan dari segi usia, orang dewasa lebih banyak daripada anak-anak. 8,9
2.5 Etiologi
Proktitis mempunyai banyak penyebab, termasuk penyebab akut, jangka pendek atau kondisi kronik. Berikut ini merupakan beberapa penyebab dari proktitis. 7,8,10 a. Sexually Transmitted Disease (STDs) STDs biasanya didapat bila pasien melakukan seks secara anal. Infeksi STD yang dapat menyebabkan proktitis antara lain adalah gonorrhea, klamidia trachomatis genotype A-K dan genotype L (lhympogranuloma venereum), sifilis dan herpes. Proktitis yang diinduksi oleh virus herpes biasanya berat. Herves virus tipe 2 lebih banyak ditemukan sebagai
6
penyebab proktitis (90%) sedangkan virus herpes tipe 1 lebih sedikit (10%) b. Non-STD Infections Infeksi
yang
ditransmisikan
dari
hubungan
seksual
juga
dapat
menyebabkan proktitis. Salmonella dan shigella merupakan contoh dari bakteri makanan yang dapat menyebabkan proktitis. Streptococcal proktitis juga dapat terjadi pada anak yang mempunyai infeksi tenggorokkan karena bakteri streptococcus. c. Trauma anorektal Proktitis dapat disebabkan oleh trauma pada daerah anorektal termasuk rectum dan anus. Trauma bisa disebabkan dari anal seks atau insersi benda asing yang bersifat melukai beberapa bahan kimia dari beberapa enema. d. Kolitis Ulseratif dan Chrons’s Disease Dua jenis Inflammatory Bowel Disease (IBD) yaitu kolitis ulseratif dan Chron’s Disease dapat menyebabkan iritasi dua ulcers pada lapisan dalam dari colon rectum. Chron’s Disease biasanya menyebabkan iritasi pada ileum ataupun kolon, namun dapat juga mengenai semua bagian dari traktus gastrointestinal. e. Terapi Radiasi Proktitis radiasi merupakan komplikasi paling umum pada penderita prostat pada laki-laki dan kanker ovarium pada wanita yang menerima radioterapi. Gejala dari proktitis radiasi biasanya berupa perdarahan rectal, yang berlangsung dalam 6 minggu setelah mulai terapi atau lebih dari 9 bulan setelah terapi selesai. Dengan meningkatnya penggunaan radioterapi maka kejadiannya juga akan meningkat. f. Antibiotik Penggunan antibiotic pada beberap orang dapat menyebabkan proktitis. Selain membunuh bakteri, antibiotic juga dapat membunuh bakteri baik yang ada di traktus gastrointestinal. Kehilangan bakteri ini dapat menyebabkan bakteri lainnya berkembang seperti yang telah dikenal Clostridium diffcie yang menyebabkan infeksi pada kolon dan rectum.
7
2.6 Patofisiologi
Berbagai faktor yang dapat menyebabkan proktitis diantaranya disebabkan oleh virus atau bakteri yang menyebabkan respon imun dalam menfagositosis dan membasmi benda asing yang masuk sehingga dapat menyebabkan terus berlangsungnya peradangan dalam dinding rektum. Pada permulaan penyakit, timbul edema dan kongesti mukosa. Edema dapat mengakibatkan kerapuhan hebat sehingga dapat terjadi perdarahan akibat trauma ringan, seperti gesekan ringan pada permukaan. Pada penyakit yang kronis dapat menimbulkan terowongan dalam mukosa. Mukosa kemudian terkelupas dan menyisakan daerah tidak bermukosa (tukak). Tukak mula-mula tersebar dan dangkal tetapi pada stadium yang lebih lanjut, permukaaan mukosa yang hilang dapat menjadi luas sehingga mengakibatkan hilangnya jaringan, protein, dan darah dalam jumlah banyak. Begitu pula dengan terapi radiasi pada penyakit tertentu hal ini juga dapat menyebabkan kerusakan sel-sel mukosa rektum sehingga terjadi iritasi rektum dan kerusakan saraf di rektum. Kerusakan saraf di rektum dapat menimbulkan spasme sfingter otot anal dan rasa ingin defekasi yang mendesak yg tidak dapat di kontrol, banyak kelainan patologis yang dapat ditimbulkan. 1
2.7 Manifestasi Klinis
Gejala proktitis berbeda tergantung t ergantung pada penyebabnya.2,3,11
Gejala yang paling umum adalah bahwa adanya dorongan terus untuk buang air besar. Rektum terasa "penuh" atau bisa mengalami sembelit (tidak dapat memiliki gerakan usus).
Gejala ringannya seperti nyeri di daerah anus dan irita si ringan rektum.
Gejala yang lebih serius dapat terjadi, seperti nanah dan darah pada cairan disertai spasme dan rasa sakit saat buang air besar.
Jika mengalami perdarahan berat yang berhubungan dengan proktitis, mungkin menyebabkan anemia (karena kehabisan darah). Seseorang yang anemia biasanya memiliki kulit pucat, lekas marah, lemah, pusing , kuku rapuh, dan sesak napas.
8
Perdarahan rektum cenderung berwarna merah terang dan persisten tetapi
jarang parah. Perdarahan bisa berlangsung selama beberapa minggu atau lebih. Perubahan pada kebiasaan buang air besar cenderung terjadi, biasan ya dengan
penurunan volume dan peningkatan konten mukoid. Pasien akan mengeluh diare ringan dengan banyak lendir. Diare ringan adalah keluhan yang paling umum.
Pasien dapat melaporkan tenesmus atau urgensi fekal.
Diare berat umumnya jarang terjadi.
Konstipasi dapat terjadi jika peradangan parah.
Pasien juga dapat mengeluh kram abdominal. Hal ini disebabkan oleh inflamasi pada pelvis.
Dengan proktitis yang disebabkan oleh penyakit menular seksual, dapat ditemukan gejala-gejala sebagai berikut.2,11
Gonore (proktitis gonokokal): Penyebab utama adalah melalui hubungan seks
anal. Keadaan ini mungkin tidak memiliki gejala. Jika ada gejala, seperti rasa sakit, gatal sakit, gatal , keluar cairan berdarah atau nanah seperti nanah atau diare atau diare .
Sifilis (proktitis sifilis): Gejala mirip seperti pada infeksi proktitis lainnya yaitu
nyeri rektal. nyeri rektal. Sifilis Sifilis terjadi dalam 3 tahap: a.
Tahap Primer: rasa sakit yang terlokalisir ditemukan di lokasi kontak seksual. Luka ini kurang lebih satu inci. Selama tahap akut dari infeksi, kelenjar getah bening di pangkal paha akan menjadi sakit, terlihat tegas, dan kenyal.
b.
Tahap Sekunder: pada tahap ini sifilis akan menghasilkan luka di sekitar anus dan rektum, serta ruam akan menyebar yang mungkin muncul diseluruh tubuh terutama pada tangan dan kaki.
c.
Tahap ketiga: tahap ini biasanya muncul lambat dalam perjalanan penyakit sifilis dan kemudian akan menyebar mempengaruhi sebagian besar hati dan sistem saraf.
9
Chlamydia (proktitis klamidia): Proktitis akibat infeksi ini terjadi dari 20%
kasus proktitis. Proktitis klamida mungkin tidak menunjukkan gejala, tapi tidak menutup kemungkinan tedapat gejala ringan, atau gejala parah. Gejala ringan seperti sakit pada dubur saat buang air besar, dan spasme rektum. Dengan kasus yang parah, mungkin akan terjadi perdarahan yang mengandung debit dan nanah, nyeri rektum yang hebat, dan diare. Beberapa kasus mungkin terjadi penyempitan jalan dubur. Penyempitan ini dapat menyebabkan sembelit, ras tegang, dan feses yang keluar menjadi sedikit.
Dengan proktitis disebabkan oleh virus, oleh virus, umumnya umumnya memiliki gejala-gejala:
biasanya menyebabkan proktitis, tetapi tipe Herpes simpleks : Herpes simplex biasanya 1 juga dapat memicu penyakit. Seperti penyebab lain, mungkin tidak menunjukkan gejala. Herpes proktitis disertai dengan rasa sakit pada anal dan nyeri tekan serta sembelit. Mukosa yang rapuh atau luka kecil dapat dilihat dalam dinding sekitar anus. Berbeda dengan penyebab lain dari proktitis, jika seseorang memiliki herpes, seseorang tersebut juga mungkin akan mengalami retensi saluran kemih, impotensi, dan nyeri di bagian bokong dan paha.
Proktitis akibat HPV: penyebabnya adalah virus yang dikenal sebagai human sebagai human
papillomavirus (HPV) menimbulkan kutil dubur, yang digambarkan sebagai pertumbuhan jaringan lunak di sekitar anus. Kutil ini dapat mempengaruhi bagian bawah rektum. Gejalanya Geja lanya mungkin akan terasa gatal di sekitar sekit ar dubur , rasa sakit, dan adanya perdarahan.
Proktitis yang disebabkan karena trauma pada anorektal Trauma ke anus atau rektum, bisa menjadi penyebab potensial proktitis. Biasanya terlihat trauma seperti benda asing masuk ke dalam anus. Benda asing termasuk penis selama hubungan anal. Retak kecil dapat dilihat pada lapisan anus atau dubur. Sangat penting untuk memberitahu dokter jika mungkin berisiko proktitis. Kadang-kadang, benda asing masih mungkin ada dalam rektum. Orang dengan trauma anorektal juga mungkin memiliki infeksi yang menyertainya sebagai akibat dari risiko tinggi perilaku seksual. 3
10
Proktitis yang disebabkan oleh radiasi Proktitis radiasi merupakan komplikasi dari radiasi paling umun terjadi pada abdomen bawah dan pelvis. Proktitis radiasi memberi komplikasi sekitar 75% pasien yang melakukan radiasi pada daerah pelvis oleh karena penyakit. Terapi radiasi digunakan untuk mengobati kanker prostat pada pria dan kanker pada organ kewanitaan seperti leher rahim dan rahim. Rektum dekat dengan organorgan dan beresiko kerusakan dari radiasi. 12 Umumnya gejala timbul dalam waktu 2 tahun setelah penyinaran, gambaran klinis pada proktitis mungkin tidak ada keluhan dan tanda dikulit, tetapi pada pemeriksaan rectum didapati spasme yang nyeri. Pada minggu pertama, rektoskopi usus memperlihatkan edema, iritasi, dan kemerahan serta mudah berdarah. Akhirnya muncul reaksi akut mukosa dimana mukosa menjadi rata, pucat, dan hipotrofik dengan teleangiektasia. Mungkin terbentuk ulkus, fistel, atau striktur. Kadang ulkus mirip dengan yang terdapat pada keganasan. 12 Proktitis
radiasi
menimbulkan
perdarahan,
tenesmus,
spasme,
dan
inkontinensia. Kelainan dapat mengalami progresi selama beberapa tahun dengan pembentukan fibrosis berdasarkan kelainan obliteratif arteri. Jika pendarahan parah dapat menyebabkan kelemahan, pusing, pusing, palpitasi, palpitasi, dan tanda-tanda anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah.4
2.8 Diagnosis
a. Anamnesis
Adanya gejala dan tanda proktitis, seperti : -
Dorongan untuk terus buang air besar
-
Rectum terasa penuh atau terus mengalami sembelit
- Nyeri didaerah anus dan iritasi ringan rectum -
Adakah nanah dan darah pada feses disertai spasme dan rasa sakit saat buang air besar
Kondisi kesehatan sebelumnya
Riwayat keluarga
11
Kebiasaan seksual Berdasarkan penelitian faktor resiko oleh WHO di beberapa Negara pasien akan dianggap berperilaku beresiko tinggi bila terdapat jawaban “ya” untuk satu atau lebih pertanyaan di di bawah ini: 7,13
1. Pasangan seksual >1 dalam 1 bulan terakhir 2. Berhubungan seksual dengan penjaja seks dalam 1 bulan terakhir 3. Mengalami 1/lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir 4. Perilaku pasangan seksual beresiko tinggi b. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Pemeriksaan fisik abdomen
Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher)
-
Inspeksi daerah sakrokoksigeal dan perianal: Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan ulkus, inflamasi, ruam atau ekskoriasi. -
Palpasi sfingter ani untuk mencari lesi yang ada, seperti fisura ani yang mungkin menyebabkan nyeri tekan tersebut.
-
Palpasi dinding rektm untuk mengetahui adanya polip, setiap ada ketidak teraturan atau nyeri tekan harus dicatat. Untuk memeriksa keseluruhan dinding rectum adalah dengan memutar punggung menghadap pasien sehingga dapat melakukan hiperpronasi tangan
c. Pemeriksaan Laboratorium -
Tes darah lengkap Tes lengkap ini dilakukan untuk mengevaluasi mengevaluasi kehilangan darah atau infeksi. Orang dengan proktitis mungkin memiliki jumlah sel darah putih tinggi yang terjadi bila ada peradangan atau tubuh memerangi infeksi. Jika mencurigai adanya masalah pembekuan darah, mungkin dilakukan pemeriksaan darah yang lebih spesifik. 1
-
Tes tinja Tes tinja dilakukan dilakukan untuk mengisolasi dan mengidentifikasi bakteri yang yang dapat menyebabkan penyakit dan screning PMS ( penyakit menular seksual) yang yang terkait dengan dengan proktitis. Untuk Untuk pemeriksaan
12
sebaiknya
berasal dari defekasi spontan, jika pemeriksaan sangat diperlukan boleh juga sampel tinja diambil dengan jari bersarung dari rectum. Untuk pemeriksaan biasa dipakai tinja t inja sewaktu, jarang dipakai tinja ti nja 24 jam untuk pemeriksaan tertentu. Jika akan memeriksa tinja, pilihlah selalu sebagian dari tinja itu yang memberi kemungkinan sebesar-besarnya untuk menemui kelainan. Selain itu pada test tinja ini dapat dinilai warna, bau, konsistensi, lendir dan darah. Seperti test darah samar sangat penting sekali untuk mengetahui adanya perdarahan kecil yang tidak dpat dinyatakan secara makroskopis atau mikroskopis. 3 -
Biopsi Dokter juga dapat mengambil biopsi atau sepotong kecil jaringan dari dubur untuk menguji penyakit atau infeksi. Penemuan histologis biasanya konsisten dengan peradangan. Namun, penemuan histologis terinci yang menuju etiologi seringkali tidak memungkinkan. Inflamasi yang parah dapat merusak penemuan histopatologis spesifik dari penyakit-penyakit lain, seperti IBD atau C difficile. difficile. Mengenai etiologi infeksi, colitis diversi, atau proktitis radiasi, histologi inflamasi tidak bersifat patognomonik. Salah Satu pengecualian adalah kolitis CMV pada pasien dengan gangguan sistem imun. 3,11,12
d. Pemeriksaan Radiologi Umumnya, tidak ada pemeriksaan radiologi yang diperlukan jika inflamasi diketahui terbatas pada rektum dan anus. Namun, jika terdapat kemungkinan IBD (baik penyakit Crohn ataupun kolitis ulseratif) atau iskemia, maka diperlukan pemeriksaan radiologi lebih lanjut. 1. Endoscopi Sebuah tabung cahaya dengan kamera dilewatkan melalui anus dan digunakan untuk melihat permukaan dubur dan kolon gambar di proyeksikan di layar tv dan diperbesar untuk mengidentifikasi perubahan. •
Proktoskopi Deteksi kelainan 8 – 8 – 10 10 cm dari anus
13
•
Rektosigmoidoskopi Deteksi kelainan 20 – 20 – 25 25 cm dari anus
•
Kolonoskopy Dapat mencapai seluruh kolon
Gambar 2.3 Proktitis yang terlihat pada endoskopi fleksibel
2. Anoscopy Tes ini memungkinkan pemeriksaan canalis ani dan rektum bawah melalui pembukaan anus menggunakan menggunakan alat khusus yang disebut anoskopi. anoskopi. 3 3. Flexible sigmoidoscopy dan colonoscopy Kedua tes tersebut digunakan untuk membantu mendiagnosis penyakit Crohn’s. Tes tersebut sama, tapi pada colonoskopi digunakan untuk melihat secara keseluruhan bagian colon dan rektum, sedangkan pada sigmoidoskopi digunakan hanya untuk melihat bagian bawah colon dan rektum. Syarat melakukan pemeriksaan tersebut pasien harus diet rendah cairan selama 1-3 hari sebelum diperiksa. Pada kedua pemeriksaan ini kita dapat melihat inflamasi, perdarahan, atau ulkus pada dinding kolon. 3 4. X-ray abdomen dan pelvis. Hal ini dapat dilakukan dengan kombinasi barium enema. Dalam proses ini, bahan kontras (barium cair) dimasukkan ke dalam kolon melalui anus. Setelah kolon dilapisi dengan barium, radiolog mengambil gambar X-ray dari kolon. Gambar-gambar ini, yang dapat dilihat pada monitor video, dapat mendeteksi
14
kelainan-kelainan dalam usus besar. Jika dicurigai penyakit Crohn, X-ray gastrointestinal bagian atas dengan kontras dapat menunjukkan penyakit ileum terminal dan striktur jejunal-ileum.1 5. USG Tes pencitraan menggunakan gelombang suara untuk menyediakan gambar kolon. Alat ini dapat membantu dalam mengesampingkan gangguan lain, seperti penyakit inflamasi usus. Untuk prosedur, alat yang disebut transduser yang memancarkan gelombang suara disepanjang abdomen. Informasi yang ditangkap oleh transduser tersebut dikirim ke komputer yang menghasilkan gambar.1,3,12 6. Abdomen Computerized Tomography (CT) scan. Terkadang CT-Scan digunakan untuk menyingkirkan kondisi-kondisi la in yang dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan proktitis. Tes ini menggunakan teknologi canggih X-ray untuk menghasilkan gambar penampang kolon, dan mungkin dapat mendeteksi penebalan dinding kolon. CT Scan abdomen dan pelvis juga dapat menunjukkan fistel entero-enterika dan penebalan dinding usus yang konsisten dengan penyakit Crohn. Pada proktitis iskemik, CT Scan abdomen dan pelvis dengan kontras oral atau intravena dapat dilakukan. Penemuan yang paling umum adalah penebalan bentuk dinding yang terikat pada rektum dan kolon sigmoid, yang terkait dengan mendendapnya lemak perirektal.1,3
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dengan proktoskop atau sigmoidoskop sigmoidoskop dan hasil pemeriksaan dari contoh jaringan lapisan rektum. Pemeriksaan laboratorium bisa menemukan jenis kuman, jamur atau virus yang menjadi penyebabnya. Daerah lain dari usus juga bisa diperiksa dengan menggunakan kolonoskopi kolonoskopi atau barium enema. enema. Kolonoskopi penuh dianjurkan untuk pasien dengan proktitis, karena spesimen biopsi yang diperoleh dari sisi kanan kolon dapat menunjukkan tanda-tanda IBD, seperti metaplasia sel. 1,3,12
15
2.9 Differensial Diagnosa
Diverticulitis Penyakit Diverticulitis adalah penyakit usus besar dimana muncul kantongkantong gelembung diluar usus besar. Gejala penyakit ini pasien sering mengalami demam, diare, dan juga perut kembung. Penyebab dari Diverticulitis adalah tekanan pada usus besar dan kurangnya makan makanan berserat. Pada kasus Diverticulitis yang akut, harus dilakukan pemotongan usus besar dan dibuat stoma pada permukaan perut. Diverticulitis sering terjadi pada orang tua, namun juga bisa terjadi di usia muda.
Fisura anal Fisura Anal adalah retak atau robeknya jaringan sensitif pada dubur yang disebabkan oleh keluarnya feses (tinja) yang keras dan besar. Gejalanya dapat berupa rasa nyeri ketika mengeluarkan feses yang keras atau besar, ada bercak darah di kertas toilet atau celana dan gatal disekitar dubur. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur namun paling sering terjadi pada bayi, anakanak dan orang dewasa di atas 60 tahun dan lebih sering terjadi pada perempuan dari pada laki-laki.
2.10 Penatalaksanaan Penatalaksanaan
a. Terapi medikamentosa Pengobatan medis proktitis tergantung pada etiologi. Jika idiopatik atau terkait dengan IBD, maka steroid, sulfasalazine, produk asam 5aminosalisilat (5-ASA), dan bahkan obat imunosupresif dapat digunakan. Banyak dari produk-produk ini yang tersedia sebagai obat oral serta enema dan suposituria. Terapi kombinasi menggunakan kedua-duanya baik obat oral maupun obat topikal, seperti 5-ASA, telah terbukti lebih efektif daripada modalitas lain yang digunakan sebagai obat tunggal. 1,2 Jika penyebabnya adalah infeksi, pengobatan ditargetkan terhadap patogen yang bertanggung jawab. Jika penyebabnya adalah bakteri maka diberikan antibiotik, sedangkan jika penyebabnya virus maka diterapi antivirus. Meskipun infeksi virus yang diakibatkan karena berhubungan
16
seksual melalui anal tidak dapat dihilangkan dengan pemberian antivirus, setidaknya antivirus tersebut dapat mengontrol gejala-gejala yang ditimbulkan.3 Proktitis akibat infeksi Salmonella sp. Salmonella sp. biasanya dapat sembuh dengan sendirinya, dan penggunaaan antibiotik tidak diperlukan. Yang dibutuhkan oleh pasien adalah asupan cairan yang adekuat dan keseimbangan elektrolit serta perawatan suportif.3 Proktitis Shigella biasanya dapat sembuh dengan sendirinya, tetapi durasinya dapat dipersingkat dengan penambahan antibiotik. Penggunaan Antibiotik
selama
1
minggu
dapat
berupa
ampisilin,
tetrasiklin,
ciprofloxacin, dan trimetoprim-sulfa (lebih disukai). 1 Proktitis Yersinia juga dapat sembuh dengan sendirinya dan tidak boleh diobati dengan antibiotik anti biotik kecuali terjadi septisemia sistemik; dalam kasus
ini,
antibiotik
(misalnya,
trimetoprim-sulfa,
aminoglikosida,
tetrasiklin, sefalosporin generasi ketiga) harus digunakan. Campylobacter sp. juga biasanya dapat sembuh sendiri. E histolytica histolytica umumnya diobati dengan metronidazol dan iodoquinol. 1 C difficile umumnya difficile umumnya diobati dengan metronidazol intravena atau oral, atau vankomisin oral. Mutasi C difficile difficile yang lebih agresif yang terlihat, mungkin memiliki perjalanan yang lebih progresif menuju septisemia dan colitis toksik. Pada pasien yang nampaknya tidak respon terhadap metronidazole dan mengalami leukositosis (jumlah leukosit lebih dari 20.000/mL), terapi harus beralih ke vankomisin oral. Penghentian dari setiap antibiotik lainnya harus dilakukan jika situasi klinis memungkinkan. Pasien dengan kolonisasi C difficile difficile memiliki kecenderungan untuk rekurensi, sehingga kapan saja mereka mendapatkan antibiotik, mereka harus menyadari kemungkinan diare. 1 Jika proktitis disebabkan oleh karena trauma anorektal, aktivitas yang dapat menyebabkan inflamasi harus dihentikan. Penyembuhan biasanya berlangsung sekitar 4-6 minggu. Obat-obatan yang biasa digunakan seperti anti diare dan pereda nyeri seperti aspirin dan ibuprofen. 3,12
17
Pengobatan proktitis radiasi didasarkan pada gejala. Proktitis radiasi hanya menyebabkan gejala ringan seperti perdarahan yang sedikit atau tenesmus yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Bagi pasien dengan perdarahan berat atau persisten, terapi termal dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan dan inflamasi. Termal terapi dilakukan melalui sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi dan menyinari mukosa rektal yang terinfeksin dengan heat probe, atau laser. Argon plasma koagulasi adalah yang paling sering digunakan pada terapi termal untuk menghentikan perdarahan pada proktitis radiasi. 3 Pengobatan medis proktitis radiasi meliputi terapi oral dan terapi rektal. Obat oral termasuk 5-ASA dan metronidazole; terapi rektal termasuk 5-ASA, hidrokortison, sukralfat, dan formalin. Dalam hal penggunaan enema steroid, hidrokortison tampaknya lebih efektif dalam mengurangi gejala dan juga dalam menyembuhkan perdarahan rektum dibandingkan dengan steroid lainnya, seperti betametason. Sementara enema asam lemak rantai pendek, seperti butirat, memiliki beberapa manfaat yang terbukti dalam proktitis jenis lain, dan belum ada penelitian yang membuktikan efek menguntungkan pada proktitis akibat radiasi. Penelitian menunjukkan enema sukralfat menjadi terapi medis yang paling efektif untuk proktitis radiasi bila diberikan dua kali sehari selama 3 bulan.1,2 Dalam perjalanan proktitis jenis apapun, obat antispasmodik dapat membantu dalam mengurangi keluhan abdominal. Selain itu, terapi diet rendah residu dan pelunak feses dapat memberi manfaat karena rapuhnya mukosa rektal dan kerentanannya terhadap terjadinya kerusakan oleh isi feses.1 b. Terapi pembedahan Pembedahan diindikasikan untuk terapi medis yang gagal, displasia yang terlihat pada spesimen biopsi, dan adanya kanker. Pembedahan jarang diindikasikan untuk proktitis akibat infeksi. Tujuan terapi adalah untuk mengobati infeksi yang menyebabkan peradangan. Dalam kasus
18
yang jarang, sepsis mungkin memerlukan reseksi bedah sebagai manuver untuk menyelamatkan jiwa. Indikasi untuk pengobatan proktitis seperti radiasi atau diversi juga didasarkan pada gejala. Perdarahan rektum dan diare persisten memerlukan pemeriksaan, termasuk proktoskopi rigid dan atau kolonoskopi. 1 Jika penyakit timbul dari penyakit kronis, pembedahan mungkin diperlukan. Banyak faktor yang ikut bermain saat memutuskan kapan pembedahan harus ha rus dilakukan dan pembedahan didaerah di daerah mana yang harus dilakukan. Untuk sebagian besar kasus proktitis, perawatan medis sudah cukup memadai. Namun, untuk proses penyakit tertentu, perawatan bedah lebih memadai untuk dilakukan. 1 Untuk pasien dengan kolitis ulseratif yang membutuhkan terapi pembedahan, proktokolektomi total harus dilakukan dan rekonstruksi dengan kantong ileum dapat menjadi pilihan. Pada pasien dengan kolitis Crohn parah atau proktitis yang parah, pilihan berkisar berkisar mulai dari diversi fekal, proktektomi, dan proktokolektomi total berdasarkan perluasan dari proses penyakit yang terjadi.1 Pada penyebab infeksius akibat proktitis, penanganan bedah jarang diperlukan. Dalam kasus kolitis C difficile yang parah, suatu kolektomi subtotal mungkin diperlukan. 1 Untuk pasien dengan proktitis radiasi yang diperberat dengan pendarahan refraktori, terapi endoskopik tampaknya lebih efektif daripada dari pada terapi medis; terapi endoskopi juga menghasilkan lebih sedikit morbiditas dibandingkan terapi bedah. Secara khusus, argon plasma coagulation (APC) telah terbukti lebih unggul daripada formalin dan penanganan laser endoskopik. Terapi endoskopi lainnya seperti metode termal endoskopi, yang menghancurkan telangiektasia untuk menghentikan pendarahan. Jika, setelah tindakan medis dan endoskopi, perdarahan yang signifikan masih terjadi, diversi fekal secara laparoskopi harus dilakukan.1,3 Proktitis radiasi jarang menjadi sangat parah hingga mengalami ulserasi dan membentuk fistel rektourethra. Dalam kasus-kasus seperti ini,
19
diversi fekal dan urinaria sementara harus dilakukan sampai peradangan mereda. Dan setelah itu terapi definitif dapat dilakukan. Pemilihan utama dari prosedur bedah adalah pendekatan perineum dengan memperbaiki defek pada flap otot dan mukosa. 2 2.11 Komplikasi.3
Perdarahan berat dan anemia. Keadaan ini menimbulkan bentuk sel darah merah lebih sedikit atau lebih kecil daripada biasanya, dimana hal ini menunjukkan kurangnya oksigen yang dibawa ke sel-sel tubuh
Abses. Keadaan ini menimbulkan nyeri, pembengkakan, area yang berisi pus dan nanah akibat infeksi
Ulkus pada dinding mukosa rektum
Fistula ani, dimana munculnya hubungan antar jaringan yang abnormal dari dua bagian dalam pada anus ke rektum
2.12 Prognosis. 1,3,11
Dalam fase akut, sebagian besar proktitis memiliki hasil klinis dan prognosis yang baik. Terutama jika proktitis infeksius dapat diobati dengan tepat, cenderung tidak terjadi rekurensi. Untuk penyakit yang lebih kronis, seperti IBD, hasil dan prognosis bervariasi. Jelas, pada proktitis dan kolitis ulseratif yang diobati dengan obatobatan, sekitar 40-70% kasus tidak memerlukan pembedahan. Jika operasi proktokolektomi dilakukan, pasien sudah sembuh dari penyakit. Berbeda halnya pada kasus Crohn’s disease. disease. Pada keadaan ini dapat terjadi pada semua bagian dari traktus gastrointestinal bahkan setelah proktektomi, rekurensi penyakit Crohn berkisar dari 45% hingga 90%.Proktitis diversi umumnya memiliki hasil klinis dan prognosis yang baik setelah diversi dibalik. Hasil dan prognosis proktitis radiasi bervariasi tergantung pada tingkat keparahan proktitis. Hasil berkisar dari membutuhkan perawatan medis dalam bentuk enema hingga pembedahan. Tingkat komplikasi untuk penanganan bedah dilaporkan setinggi 75%.
20
BAB III KESIMPULAN
Proktitis merupakan peradangan pada lapisan mukosa rektum yang yang dapat terjadi secara akut maupun kronis. Proktitis lebih banyak menyerang laki-laki daripada perempuan, walaupun penyakit ini dapat menyerang semua kelompok usia dan jenis kelamin. Proktitis bisa disebabkan oleh karena infeksi akibat hubungan seksual, infeksi mikroorganisme, akibat sekunder dari Inlammatory dari Inlammatory Bowel Disease seperti Disease seperti Crohn’s disease dan kolitis ulseratif, serta proktitis radiasi. Gejala proktitis termasuk diantaranya perdarahan rektal, rasa penuh pada rektum, nyeri rektum atau anus, nyeri krampada abdomen, dan diare. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dengan proktoskop proktoskop atau sigmoidoskop atau sigmoidoskop dan hasil pemeriksaan dari contoh jaringan lapisan rektum. Pemeriksaan laboratorium bisa menemukan jenis kuman, jamur atau virus yang menjadi penyebabnya. Daerah lain dari usus juga bisa diperiksa dengan menggunakan kolonoskopi atau kolonoskopi atau barium enema Pengobatan medis proktitis tergantung pada etiologi. Pembedahan diindikasikan untuk terapi medis yang gagal, displasia yang terlihat pada spesimen biopsi, dan adanya kanker. Pembedahan jarang diindikasikan untuk proktitis akibat infeksi.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Stein E D, Zafar S N. Proctitis and Anusitis. Medscape (serial online) 2013
August
(diakses
17
Januari
2018).
Available
from
http://emedicine.medscape.com/article/192910-overview 2. Proctitis. Mayo Clinic (serial online) diakses 17 Januari 2018. Available from http://www.mayoclinic.org/diseases_conditions/proctitis/basics/definitionc on-20027855 3. Bethesda
W.
Proctitis.
New
York:
National
Digestive
Diseases
Information Clearinghouse; 2012 4. Ellis, H. Clinical Anatomy: A revision and applied anatomy for clinical students 11th edition. Blackwell Publishing. Oxford. 2006 5. Sabiston, David C. Buku Ajar Ilmu Bedah: Sabiston’s Essentials Surgery. Alih Bahasa Petrus, Andrianto. Editor, Jonatan, O. EGC. Jakarta:1995 6. Sjamsuhdayat R, de Jong W. Buku Ajar lmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2006. 7. National Institutes of Health: Proctitis. US Departement and Human services. US:2012 8. Proctitis. BCCDC Non-Certified Practice Decision Support Tool. CDC 9. Bethesda
W.
proctitis.
New
York:
National
Digestive
Diseases
Information Clearinghouse:2012 10. Stein E D, Zafar S N. Proctitis and Anusitis. Med Scape (Serial Online).2003 (Diakses 18 Januari 2018). http://emedicine.medscape.com/ 11. Ulcerative Proctitis, Proposed Guidelines for management in primary case. Newcastle
upon
Tyne
NHS
Fondation
Trust,
Department
of
Gastroenterology. 12. Sharma B, et al. Radiation Proctitis. J IACM 2005; 6(2): 146-51 13. McMillan, A. European Guidline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible phatogens. IUSTI. Birmingham: 2009.
22
