PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) MEDIS DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUMDAERAH KABUPATEN SUMEDANG I.
PENDAHULUAN Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dictionary). Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).
II.
LATAR BELAKANG Pada saat ini semakin muncul gejala di Indonesia dokter dan manajemen Rumah Sakit melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud.
Selain itu, juga
keinginan mendapat lebih banyak keuntungan dari sistem klaim akan
mendorong
administrasi
dan
adanya
fraud.
Juga
belum
adanya
sistem
belum
adanya
penindakan
aturan
terhadap
pelanggar. Kerugian dana jaminan sosiall kesehatan akibat kecurangan perlu dicegah dengan kebijakan program Ada 24 dasar III.
TUJUAN A. TUJUAN UMUM 1. Memberikan pemahaman kepada RSUD Kabupaten Sumedang dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya
2. Memberikan pemahaman kepada RSUD Kabupaten Sumedang mengenai fraud dalam layanan kesehatan 3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RSUD Kabupaten Sumedang 4. Menyediakan panduan bagi RSUD Kabupaten Sumedang dan regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi di RSUD Kabupaten Sumedang 5. Pe B. TUJUAN KHUSUS 1. Pengembangan
kemampuan
untuk
pencegahan
dan
penindakan fraud di RSUD Kabupaten Sumedang sebagai bagian dari edukasi 2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSUD Kabupaten Sumedang
IV.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis RSUD Kabupaten Sumedang a. Penetapan anggota dan tupoksi tim b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit 2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud a. Menyusun daftar tindakan medis yang dapat dianggap sebagai fraud b. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari timbulnya fraud c. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di lingkungan RSUD Kabupaten Sumedang 3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari Tata Kelola Klinik dilakukan melalui
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway c. Audit klinis d. Penetapan prosedur klaim V.
