Procedimientos Quirúrgicos del Páncreas

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL PANCREAS: DR ROBERTO LEDESMA R3 CG

PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL (PUESTOW)

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Pancreatitis cronica Dolor abdominal Conducto pancretico dilatado > 5 a 6 mm Pancreatitis aguda recurrente

Incision media o subcostal bilateral

Exposicion pancreas: extirpar epiplon mayor de Colon Transverso

Maniobra Kocher: Expone cabeza cuello cuerpo y proceso uncinado

Identificacion de conducto  pancreatico Palpacion a lo largo de cara anterior  Aspiraion con aguja Ecografia intraoperator intraoperatoria ia

Pancreatectomia con electrocauterio 

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Se obtiene secreciones Electrocauterio  pancreatectomia

Guiada 

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Introduce pinza de angulo Se destecha conducto

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Pancreatectomia 6 cm Pancreatectomia longitud Dilatador de Bakes hacia duodeno o Duodenotomia y esfinteroplastia Colecistectomia

Y de Roux  

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Asa yeyunal de 60 cm de long Seccion de yeyuno 40cm distal Treitz Seccion de

mesenterio

Extremo distal de yeyuno es Proximal de la asa en Y Cierre en un plano invaginante seda 000

Se abre mesocolon transverso Se sube el asa D o I de a.a. Colica media

Restablecimiento de continuidad  Restablecimiento intestinal  

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EEATL YEYUNO PROXIMAL con Porcion lateral del asa en Y A 60 cm del asa cerrada

 Anastomosis Plano externo p.separados seda000 Plano interno continuo Material reabsorbible 000 Se continua con Connell

Cierre de plano externo seda 000 

Cierre de brecha seda 0000  Simples o continuos

Pancreatoyeyunostomia lateral 

Conducto > 1 cm 2 planos Externo discontinuo seda 000 Interno continuo reabsorbible sintetica

Plano externo

Puntos separados seda 000 Antimesenterica yeyuno Margen inferior de  pancreatectomia Los puntos salen del lado del conducto

Se realiza enterotomia

Plano interno

Continuos de sintetico reabsorbible Atraviesan epitelio del conducto

Plano interno anterior 

Plano interno se continua Con la linea superior de anastomosis Con sutura continua o Connell Se completa con plano externo Seda 000 puntos separados

Plano interno anterior 

Plano externo anterior 

Pancreatoyeyunostomia lateral  Conducto < 1cm 1 plano Plano externo seda 000 separados Los nudos quedan fuera de conducto

Se fija el asa yeyunal a la brecha Del mesocolon puntos separados De seda 0000 2 drenajes de silastic

 PANCREATECTOMIA DISTAL  POR PANCREATITIS CRONICA

Candidatos con lesiones en cuerpo y cola Por traumatismo Pancreatitis cronica por alcohol

Palpar las condiciones de cabeza Y proceso uncinado Se inicia la diseccion del cuello Separa de v. Mesenterica sup y porta Separar con penrose

Movilizar bazo retroperitoneo Ligar medios de fijacion seda 00 

Seccion de epiplon mayor  Kelly y liga seda 00  Ligadura de vasos cortos seda 000 

Movilizar bazo y cola de pancreas Evitar lesion v. Mesenterica inf  Y su union con esplenica

Identificar arteria esplenica y ligar 

Identificar union de v. Mesenerica inf  Y esplenica Se pinza corta y liga 3 veces

Cuidado de los vasos de pancreas a esplenica

Se coloca hilera de puntos Totales horizontales colchonero Sintetico reabsorbible 000 a nivel  del cuello se ajustan suturas

Se secciona el cuello con cauterio

Ligar el conducto pancreatico Con un punto

Segunda hilera de puntos X  Sintetico reabsorbible 000  2 drenajes silastic 

RESECCION LOCAL DE  LA CABEZA DEL PANCREAS CON  PANCREATOYEYUNOSTO  MIA LATERAL (FREY)

INDICACIONES 

PANCREATITIS CRONICA DOLOR ABDOMINAL CONDUCTO PANCREATICO DILATADO 3 MM DILATACION ARBOL BILIAR DISTAL

Identificar cuello en borde inferior  Identifica v. Mesenterica superior y porta Rodear cuello con penrose Identifica conducto pancreatico Abrir conducto

Se pasa dilatador de Bakes a traves de conducto  pancreatico La inflamacion de la cabeza no permite el paso Se inicia reseccion de la cabeza a partir del conducto  pancreatico abierto Gran parte de la cabeza se puede enuclear al nivel del conducto pancreatico

Reseccion de cabeza del pancreas 

Valorar compromiso de coledoco

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Pasar fogarty por el coledoco o cistico

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Resecar tejido pancreatico circundante

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Colocar la mano detras de proceso uncinado

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Se conserva capsula posterior de proceso uncinado

Pancreatoyeyunostomia lateral con Y de Roux 

Se completa plano externo superior 

Dilatacion de conducto

PANCREATECTOMIA CON PRESERVACION DUODENAL (BEGER)

INDICACIONES 

MASA INFLAMATORIA GRANDE EN LA CABEZA DEL PANCREAS SIN DILATACION DE CONDUCTO PANCREATICO

Beger:

PRIMER PASO:

Asegurarse con biopsias que no existe adenocarcinoma de  pancreas

Identificar mesenterica sup Disecar cuello de  pancreras Identificar porta Disecar parte superior del cuello Pasar penrose Seccionar cuello

Fogarty x cistico o Bakes x  coledocotomia Resecar cabeza y proceso uncinado

Se liberan la porta y mesenteric mesenterica a superior del proceso uncinado Se reseca proceso uncinado se deja 4 a 5 mm en el marco duodenal 

Se confecciona una asa en Y de Roux Se sube retrocolica Se realiza anastomosis pancreatoyeyunostomia termino terminal con tecnica invaginante

PANCREATOYEYUNOSTOMIA TERMINO TERMINAL Hilera posterior externa de Lembert seda 000 Plano interno sutura continua de material sintetico sintetico reabsorbible 000 incluye el conducto pancreatico Se continua la sutura en direccion anterior  Se invagina el pancreas dentro del yeyuno Se coloca una hilera de puntos separados seda 000

 pancreatoyeyunoanastomosis

Borde del pancreas remanente del marco duodenal y la porcion de yeyuno distal Se puede hacer en 1 o 2 planos Depende de exposicion Puntos separados de seda 000 Se incluye conducto pancreatico en plano interno cuando es en 2 planos

DUODENOPANCREATECTOMIA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE CON PRESERVACION PILORICA

INDICACIONES  ADENOCARCINOMA DE CABEZA AMPULA COLEDOCO DSTAL DUODENO

INDICACIONES   NEOPLASIAS QUISTICAS DE LA CABEZA CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO  NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILAR  TUMORES DE LOS ISLOTES ADENOMA AMPULARES Y DUODENALES

INDICACIONES   NEOPLASIAS  NEOPLASI AS SOLIDAD S OLIDAD Y SEUDOPAPILARES SEUDOPAPILARES TUMORES DE CELULAS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL TUMORES DE CELULAS ACINARES PANCREATITIS CRONICA CON CONDUCTO NO DILATADO

INSPECCION EN CAVIDAD AL HIGADO SUPERFICIES SEROSAS DETERMINAR DISEMINACION LINFATICA LA RAIZ DEL MESOCOLON MESOCOL ON TRANSVERSO ESTABLECER SI HAY O NO EXTENSION A VENA MESENTERICA SUPERIOR 

Establecer si hay o no extension a la vena mesenterica

IDENTIFICAR PORTA Y  MESENTERICA SUPERIOR  Se moviliza la vesicula y se abre el hepatico comun

Seccionar arteria gastroduodenal  rama de la hepatica comun

Diseccion de cara anterior de la  porta se separa de la superificie  posterior del cuello de pancreas

Se moviliza 3ra porcion de duodeno Se observa v. Mesenterica superior atravesar la 3ra  porcion de duodeno Se diseca la misma del dudeno Se aisal el unico vaso q pasa por la cara anterior  Gastroepiploica Gastroepiploi ca derecha se diseca corta y liga

Se completa la diseccion superior  de la porta con la inferior de la mesenterica superior 

Se moviliza y diseca 1ra  porcion duodeno Se separa del cuello del  pancreas Se secciona con encrapadora gastrointestinall (GIA) gastrointestina

Cortar cuello de pancreas

Despues de seccionar el cuello se envian cortes de los margenes para garantizar se encuentra libre de tumor 

Separar vena mesenterica superior  y porta del proceso uncinado Vena pancreato pancreatoduoneal duoneal superior drena en la  porta Primera rama yeyunal en la mesenterica superior 

Se retrae colon transverso direccion cefalica Se identifca Treitz y yeyuno Se secciona yeyuno con engrapadora GIA Se pinza corta y liga mesenterio de yeyuno y duodeno

Se pasa el yeyuno proximal debajo de los vasos mesentericos hacia el  lado derecho y se retira la pieza

Se lleva el yeyuno a la transcavidad de los epiplones por una  brecha en el mesocolon trasnverso por arriba de la 2da y 3ra porcion de duodeno

 Anastomosis invaginante terminolateral   plano externo puntos seprados seda 000 despues yeyunostomia

Plano interno sutura reabsorbible sintetica 000 se incluye conducto

Plano interno de hilera anterior de arriba hacia abajo del parenquima del pancreas al yeyuno de adentro a afuera

Plano externo anterior puntos separados de seda 000 el yeyuno cubre la anastomosis puntos a 1 cm

 Anastomosis ductomucosa

Linea anterior de sutura

Hepaticoyeyunostomia 2 a 5 cm de pancreaticoyeyunostomia pancreaticoyeyunostomia Un plano de material sintetico reabsorbible 0000 Se efectua enterotomia apropiada Hilera posterior con sutura sutura va de adentro hacia afuera del yeyuno y de afuera hacia adentro del hepatico

Hilera posterior 

Hilera anterior de afuera hacia adentro en yeyuno y de adentro a afuera en el hepatico

Duodenoyeyunostomia terminolateral plano externo

enterotomia

Plano interno de hilera posterior 

Plano interno hilera anterior 

Plano externo puntos separados

Consiste en una  pancreatoyeyunostomia lateral  a) Puestow  b) Beger  c) frey d) Whipple e) Long Mayer 

 Al realizar la pancreatec pancreatectomia tomia distal durante la diseccion del   pancreas se debe pinzar que arteria a) hepatica  b) gastrica c) gastroepiploica d) gastroduodenal e) esplenica

Procedimiento de Puestow mas Procedimiento reseccion local de la cabeza de  pancreas es a) Beger   b) Whipple c) pancreatectomia central d) Pancreatectomia distal e) Frey

Pancreatectomia con preservacion duodenal  a) Puestow  b) Beger  c) frey d) Whipple e) Long Mayer 

Cuantas anastomosis se realizan en el procedimiento de Whipple a) 2  b) 3 c) 4 d) 5 e) 8

Bibliografia