PREPARACIÓN PREPARACIÓN BIOMECANICA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. INSTRUMENTACION NO CONVENCIONAL. Durante la instrumentación del conducto radicular intervienen dos procesos, de forma simultanea: La limpieza y la determinación de la forma del espacio endodóntico. a. La limpieza.- representa la eliminación de todo material orgánico como restos pulpares, virutas de dentina, capa residual, etc. Que constituyen también sustratos para la proliferación bacteriana. b. Determinación de la forma.- representa establecer una preparación continuamente cónica del conducto radicular, de apical hacia cervical, manteniendo de forma aproximada sus características iníciales. TECNICAS: Técnica de instrumentación escalonada con retroceso progresivo programado. Técnica de instrumentación escalonado retroceso progresivo anatómico. Técnica de instrumentación con la dilatación de los dos tercios: coronarios del conducto radicular con ayuda de fresas especiales y completadas con escalonamiento.
A. TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN ESCALONADA CON RETROCESO PROGRESIVO PROGRAMADO. Tiene por objetivo: Preservar la posición y la forma original del conducto apical. Ensanchar la porción apical de los conductos radiculares atrésicos y acentuadamente curvos, por lo menos hasta el instrumento instrumento Nº 25, considerado considerado de flexibilidad óptima óptima si es utilizado utilizado en orden secuencial a partir del instrumento apical inicial (IAI), por lo general del Nº 08 0 10. Dilatar de forma secuencial el conducto radicular con c on retrocesos escalonados progresivos de 1 mm. Para atribuirle una conformación cónica de apical a cervical.
PRESERVAR LA POSICIÓN Y LA FORMA ORIGINAL DEL CONDUCTO APICAL. La deformación o ensanchamiento del foramen apical denominado ZIP, significa el traslado de la posición original del foramen, determinando la formación de una abertura foraminal de forma elíptica. Esta deformación impedirá una perfecta adaptación del cono de gutapercha principal, a nivel apical favoreciendo los extravasamientos accidentales durante la obturación del conducto radicular. ENSANCHAR LA PORCIÓN APICAL DE LOS CONDUCTOS RADICULARES ATRÉSICOS Y ACENTUADAMENTE ACENTUADAMENTE CURVOS, POR LO MENOS HASTA EL INSTRUMENTO Nº 25, CONSIDERADO DE FLEXIBILIDAD ÓPTIMA SI ES UTILIZADO EN ORDEN SECUENCIAL A PARTIR DEL INSTRUMENTO APICAL INICIAL (IAI), POR LO GENERAL DEL Nº 08 0 10. Varios estudios demuestran que el diámetro del tercio apical de los conductos radiculares atrésicos y curvos es normalmente inferior al diámetro de la punta activa de la lima tipo Kerrr Nº 25. Así, la secuencial hasta este instrumento permitirá un ensanchamiento suficiente suficiente y la consiguiente “limpieza” del tercio apical de estos conductos, al mismo tiempo que facilitará
su obturación. DILATAR DE FORMA SECUENCIAL EL CONDUCTO RADICULAR CON RETROCESOS ESCALONADOS PROGRESIVOS DE 1mm. PARA ATRIBUIRLE UNA CONFORMACIÓN CÓNICA DE APICAL A CERVICAL.
La instrumentación del conducto radicular para darle forma continuamente cónica, es decir, una preparación con perfecta divergencia de apical hacia cervical, va a permitir y, sobre todo, facilitar el escurrimiento de la sustancia obturadora, un mejor sellado apical y perfecta condensación lateral durante los procedimientos de obturación del espacio endodóntico. Ha recibido esta instrumentación diversas denominaciones: STEP PREPARATION. STEP BAKC FILING PREPARACION BIOMECANICA ESCALONADA TELESCOPIC PREPARATION. TECNICA.
PREPARACIÓN APICAL Después de identificar el “Instrumento Apical Inicial” (IAI) primer instrumento que en la LRT encontró resistencia en las paredes dentinarias a nivel apical – se inicia la preparación
biomecánica, atribuyendo a la limas la LRT como ejemplo de 22mm e imprimiendo una curvatura previa de acuerdo al caso. De esta manera se lleva la lima tipo Kerr Nº 15 (IAI) al interior del conducto radicular de discreta rotación y limado, se retira, se la limpia en un trozo de gasa y se le lleva de nuevo al conducto para otra serie de movimientos hasta que abra el espacio correspondiente a su diámetro y quede suelta. El objeto de esta instrumentación es abrir y preparar espacio para el instrumento siguiente, de diámetro inmediatamente superior. Con el conducto inundado con la solución irrigadora, se introduce el instrumento Nº 20, también con tope de 22mm y con curvatura previa, y se lo somete a una serie de movimientos de limado con discreta rotación, se retira, se limpia y se aplica de nuevo hasta que quede suelto. Esta secuencia continúa hasta el instrumento Nº25, 30 y hasta 35, según la curvatura y el diámetro del conducto. En el ejemplo, consideramos el instrumento Nº 25 como último a ser utilizado en la preparación apical y pasa a ser denominado “instrumento memoria”. El “instrumento memoria” no esta preestablecido, sino que está regulado por las condiciones
anatómicas del conducto radicular. De esta manera, la elección del “instrumento memoria” tiene lugar en el momento exacto en
que el instrumento siguiente de la serie utilizada no penetra en toda la extensión de la LRT y siempre que forzando veamos que se va a producir una deformación. PREPARACION ESCALONADA. Seleccionada biológicamente los próximos instrumentos precurvados serán llevados al conducto, uno a continuación de otro, con disminuciones de 1mmpara cada aumento de diámetro, es decir para el instrumento de número siguiente de la serie, en este ejemplo el Nº 30 de 21 mm o 35 de 20 mm o 40 de 19mm y el Nº 45 instrumento final, de 18 mm. ¡Alerta! Durante esta preparación el “instrumento memoria” deberá retornar al conducto,
después del uso de cada instrumento de mayor calibre, siempre dentro de LRT, con el objeto de retirar virutas de dentina y otros residuos orgánicos que podrían ser compactados en la porción apical preparada con anterioridad y principalmente, para uniformar las paredes dentinarias donde la preparación escalonada podría crear posibles “escalones”.
¿En que instrumento, estaría completada la preparación? Es la de usar por lo menos cuatro instrumentos por encima del “instrumento memoria”, en
particular en los casos de conductos radiculares atrésicos y curvos.
En los casos en que debe prepararse el conducto para la retención intrarradicular con fines protésicos, muy común en los incisivos laterales superiores, la secuencia podrá llegar hasta el Nº 60, 70 y hasta 80. Esta secuencia se aplica con mucha seguridad y eficiencia a los molares con conductos estrechos rectos y/o curvos en los cuales empleando el retroceso progresivo programado. TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN ESCALONADO RETROCESO PROGRESIVO ANATÓMICO. Esta técnica de preparaciones de los conductos radiculares tienen pasaos operatorios muy próximos a los de la técnica de preparaciones escalonado con retroceso progresivo programado. La diferencia entre ellas es que, en la técnica anatómica, los retrocesos de un instrumento al siguiente de la serie no están predeterminados en 1mm, por ejemplo, sino que son determinados por las condiciones anatómicas del conducto que se esta preparando. Así, la distancia de un instrumento hasta el próximo, de número inmediatamente superior, podrá ser de 1, 1.5, 2 y hasta 2.5 mm, según la curvatura y el diámetro del conducto radicular instrumentado. Este procedimiento es bastante raacuional, principalmente en los conductos radiculares que presentan grandes curvaturas en sus tercios apicales dende después de llegar con dificultad con una lima tipo K Nº 25 en toda la extensión de LRT, la siguiente, es decir la Nº 30 no penetrará en la longitud predeterminada de 1mm menos, pues solo con este retroceso no se consigue, muchas veces, salir de la curvatura o de un punto más critico. El instrumento siguiente de la serie no siempre presentará una flexibilidad suficiente como para llegar al punto predeterminado y la presión podrá ser un factor iatrogénico en la preparación. Con este razonamiento, preconizamos la técnica en la cual la conformación interna del conducto radiuclar es lo que determina los retrocesos escalonados sucesivos. Así, los instrumentos siguientes al “instrumento memoria” penetrarán, independientemente
de las medidas, solo hasta el nivel donde encontramos la resistencia de las paredes del conducto, no importando si este retroceso es igual al de 1 mm. TECNICA PRECONIZADA POR MARIO R. LEONARDO Esta indicada preferentemente para la instrumentación de conductos atrésicos y curvos. SECUENCIA DE LA TECNICA PREPARACION APICAL (batiente apical, apical stop, “parada apical” “hombro dentinario” “escalón apical”).
Sea cual fuera la expresión empleada, durante la instrumentación es considerada en la actualidad uno de los factores principales del éxito de la perfecta obturación del conducto radicular. De esta manera establecida la LRT y definido el Instrumento Apical Inicial (diámetro anatómico), por lo general una lima Nº08 o 10 en los casos de conductos radiculares atrésicos y curvos , la instrumentación a partir de allí deberá limitarse a aquella longitud con el fin de formar la llamada “batiente apical”, que se constituye en el punto de “trabajo” del cono de
gutapercha en el momento de obturación y, también, una verdadera barrera para limitar la obturación dentro del conducto dentinario. Desde la “batiente apical” pasa a ser el medio de contacto entre el conducto y la región periapical, se la considera el punto crítico de la terapéutica endodóntica. Por eso no debemos ensancharla demasiado en casos de conductos atrésicos y curvos. Considerando que, en condiciones normales, el diámetro del tercio apical de lso conductos, en estos casos, es inferior al diámetro de la punta activa de una lima Nº 25, esa instrumentación inicial promoverá el ensanchamiento de la porción apical del conducto radicular.
Pasos Operatorios: Estando el conducto radicular inundado con al solución irrigadora, biológicamente seleccionada para el caso en tratamiento, después de efectuada la conductometria, se introduce en el conducto el (IAI) que fue el primer instrumento que encontró resistencia, es decir, que se engancho en las paredes dentinarias a nivel apical, al llegar a la LRT. Esta lima, por lo general de tipo Kerr Nº 10, deberá ser curvada antes de ser llevada al interior del conducto, de acuerdo con la forma y curvatura de éste. A continuación se la somete a una serie de movimientos de discreta rotación y limado, hasta sentir que la lima comienza a quedar suelta en el conducto radicular. Se efectúa entonces una irrigación ab undante, aspiración e inundación, usando la solución indicada para el caso. Cuando la lima tipo Kerr Nº 10 queda suelta en toda la extensión de la LRT, el próximo instrumento que se lleva al conducto radicular será la lima Nº 15, sometida a los mismos movimientos de limado y discreta rotación hasta que queda floja. Sigue la irrigación, aspiración e inundación con las Solución indicada. (Preferencia uso de limas FLEXOFILE). El instrumento apical, tipo Kerr Nº 10, es llevado de nuevo al conducto con el objeto de desalojar las virutas de dentina, y otros detritos orgánicos que, llevados hacia apical por la instrumentación anterior, serán eliminados con mayor facilidad por la ulterior irrigación y a aspiración. El uso de este instrumento; denominado “recapitulación“ por Schildeer. La próxima lima de mayor diámetro, por lo tanto, una lima Nº 20, es llevada al conducto radicular en la LRT y sometida a la cinemática de su empleo de ensanchamiento y limado varis veces, hasta que se la sienta holgada, hecho confirmado durante la instrumentación, para pasar entonces a la irrigación, aspiración e inundación. Preparado así el conducto radicular por la lima Nº 20, el espacio estará abierto para recibir una lima Hedströn de un número inmediatamente anterior, es decir la Nº 15. El uso alternado de la lima de hedströn favorecerá mucho la penetración de la lima tipo Kerr del número siguiente, la Nº 25 pues, como tiene una excelente actividad de corte, posibilitará la fácil introducción posterior de esta lima. Es importante una abundante irrigación y aspiración pues la lima Hedströn, que s muy activa, podrá determinar la presencia de gran cantidad de viruta de dentina. Esta lima se utiliza en movimientos de penetración en el espacio abierto por la lima de tipo kerr y, después, tracción lateral contra las paredes. La lima tipo Kerr nº 25 será llevada al conducto radicular en toda la extensión de la LRT, facilitada ahora por el empleo anterior de la lima hedströn y sometida después a una serie de mivimientos de discreta rotación y limado; se completa de este modo la preparación apical con la consiguiente realización de la llamada “batiente apical”.
Secuencia de instrumentación para la preparación apical y la consiguiente formación de la “batiente apical” INSTRUMENTO LRT 10K 21 mm 15K 21 mm 10H 21 mm 20K 21 mm 15H 21 mm 25K 21 mm PREPARACIÓN ESCALONADA. Obtenido la “batiente apical”, el objetivo de la preparación biomecánica de los conductos
radiculares atrésicos y curvos pasa a ser ahora el de ensanchamiento para darle al conducto una formación cónica de apical hacia cervical.
El empleo intercalado de las limas tipo Hedströen debe ser siempre con las de diámetro inmediatamente inferior al instrumento usado con anterioridad, por ejemplo, después de usar la lima Kerr Nº 30 recomendamos el empleo de una lima Hedströen Nº 25, que por su capacidad de corte creará espacio suficiente para introducir posteriormente de la lima kerr Nº 35. Este procedimiento altera normalmente el diámetro anatómico, ofrecido en un principio por la lima Nº 30. Por esta razón llevamos la lima tipo kerr Nº 35 al conducto hasta el punto donde encontramos resistencia de las paredes dentinarias, a nivel éste que podrá estar a 0.5, 1 y aun 2mm antes de posición anterior de la lima Nº 30, y no “matemáticamente” situada a 1mm.
Esta innovación favorecerá considerablemente el paso de una lima tipo Kerr al siguiente, con un aumento sucesivo y natural diámetro. Si tomamos como ejemplo un conducto radicular cuya LRT e s de 21 mm y la etapa de preparación apical realizada hasta una lima tipo Kerr Nº 25 (instrumento memoria) la secuencia de instrumentación de la segunda etapa de preparación escalonada con retroceso anatómico progresivo, recomendada podrá ser observada en el esquema que sigue. INSTRUMENTO LRT *25K 21 mm (memoria) 30K hasta encontrar resistencia *25H 21 mm 25K 21 mm (memoria) 30H Hasta encontrar resistencia *25K 21 mm (memoria) 40K Hasta encontrar resistencia 35H Hasta encontrar resistencia *25K 21mm (memoria) 45K Hasta encontrar resistencia. *25K 21 mm (memoria). Entonces el empleo de limas Hedströen lleva a un mayor raspado de las paredes y, en consecuencia, a una mejor limpieza, ampliación y conicidad. Ojo: LAS LIMAS SIRVEN PARA DAR FORMA AL CONDUCTO Y MANTENERLO PERMEABLE, MIENTRAS QUE SU LIMOPIEZA Y DESINFECCION SE CONSIGUE MEDIANTE SOLUCIONES IRRIGADORES. TECNICAS APICO CORONALES: TECNICA SERIADA DE SCHILDER TECNICA DE STEP – BACK LIMADO ANTICURVATURA.
