Preguntas Reflexivas y Estratégicas como Intervención en Terapia Sistémica Individual. Juan Pedro Sapène*
* Médico Psiquiatra, Red Psicoterapéutica, Rosario
INTRODUCCIÓN Las entrevistas clínicas que realizamos a diario contienen numerosas preguntas acerca de gran cantidad de temas. Las preguntas que hacemos no suelen ser vistas como posibles intervenciones, teniendo como función prioritaria el reunir la información necesaria para realizar una evaluación sobre lo que trae al consultante al tratamiento. A partir de allí, y siguiendo con los postulados de muchas escuelas de terapia, realizamos hipótesis, mantenemos una perspectiva circular, preservamos la neutralidad terapéutica, terapéutica, y desarrollamos desarrollamos estrategias de tratamiento, entre muchas otras cosas. Como el lector constatará, más allá de la realización de las preguntas iniciales, los movimientos antedichos parecen eclipsar el e l uso posterior de preguntas en un sentido terapéutico. terapéutico. Sin embargo, la oportunidad de actuar terapéuticamente se verá incrementada si podemos diseñar una espacie de “guía” para facilitar la dirección de la entrevista hacia un territorio “terapéutico”, mediante la utilización del citado conjunto de preguntas reflexivas y estratégicas. En general no se considera a las preguntas como vehículos del proceso de cambio y sin embargo éstas tienen poderosas implicancias a través de lo que directamente se dice y/o a través de las respuestas de los consultantes, (respuestas verbales o no verbales) acerca de las preguntas formuladas. Esta manera de pensar toma en consideración consideración el hecho de que es imposible para un terapeuta el interactuar con un paciente sin intervenir en la actividad autónoma de éste. El terapeuta asumirá que lo que diga o no, lo que haga o no, será pensado como una intervención, lo que a su vez generará resultados resultados terapéuticos, terapéuticos, no-terapéuticos no-terapéuticos o anti-terapéuticos. Este trabajo tiene como finalidad reunir un conjunto de tipos de preguntas que promuevan promuevan cambios terapéuticos. Se trata de un conjunto de de técnicas de intervención que, correctamente implementadas, abren nuevas posibilidades para incrementar el bienestar de las personas que nos consultan.
ANTECEDENTES TEÓRICOS DE LAS PREGUNTAS REFLEXIVAS El término “reflexivas” fue tomado de un modelo teórico particular dentro de las teorías de la comunicación llamado “Manejo Coordinado del Significado”, (en adelante MCS). Esta teoría fue propuesta y desarrollada por dos teóricos de la 1
comunicación llamados W. B. Pearce y V. Cronen; sus ideas aparecen inicialmente inicialmente en el libro: Communication, action, and meaning: The creation of social realities. New York: Praeger (1980). ¿Cómo describir una teoría de la comunicación de tal complejidad?; intentemos con estas 4 oraciones de uno de los padres del modelo, Vernon Cronen: 1. El MCS es una teoría práctica dentro de la tradición pragmático-sistémica. 2. Sostiene que la coherencia de la acción, y la habilidad de producir esa coherencia son creadas dentro del proceso de comunicación, y que la coherencia creada es moral en su naturaleza. 3. El MCS ofrece modelos heurísticos para guiar las investigaciones y las intervenciones de una acción que tenga sentido, que esté situada y que se construya conjuntamente. 4. Sus modelos heurísticos coordinan la temporalidad, la conducta, la reflexividad, el posicionamiento, la historización, las emociones, la reflexión y la estética como sumatoria en un compromiso con la idea Wittgensteiniana de “(el) significado es (el) uso”. En la teoría MCS, la reflexividad se entiende como “una pauta inherente de la relación entre los diferentes significados dentro del sistema de creencias que guían las acciones comunicativas”. comunicativas”. Una pequeña descripción descripción de la Teoría de Cronen y Pearce nos ayudará a entender mejor porqué se eligió este término para caracterizar a estas preguntas. La Teoría MCS entiende a la comunicación entre las personas como un proceso interactivo complejo en donde los significados son generados, mantenidos y/o cambiados a través de la interacción recursiva entre los seres humanos. Esto es, la comunicación no se entiende como un proceso lineal de transmisión de mensajes desde un emisor activo a un receptor pasivo, sino que se entiende como una pauta circular, interactiva de co-creación entre las personas involucradas. Pearce y Cronen originalmente definieron un conjunto de reglas que organizan este proceso generativo. Dos categorías de reglas fueron delineadas: Reglas Regulativas (o de acción) y Reglas Constitutivas (o de significado). Las Reglas Regulativas determinan el grado en que conductas específicas deben favorecerse o evitarse en ciertas situaciones. Por ejemplo, una regla regulativa en un sistema sistema de comunicación particular puede especificar que “cuando la integridad de uno mismo es desafiada, es obligatorio el defenderse”. d efenderse”. Las Reglas Constitutivas se vinculan con el atribuirle sentido a una conducta particular, una declaración, un evento, una relación interpersonal y así sucesivamente. Por ejemplo, una Regla Constitutiva puede especificar que “en el contexto de un episodio en que se discute por algo, algo, el hacerle un cumplido al otro constituye una muestra de sarcasmo u hostilidad más que de respeto o de amistad”. La teoría MCS propone que la red de estas reglas regulatorias y constitutivas guían las interacciones interacciones momento a momento entre las las personas en comunicación. comunicación. Es particularmente particularmente relevante que en la noción de los cuestionamientos reflexivos se tengan presentes las Reglas Constitutivas; desarrolladas a partir de los tipos lógicos lógicos de la teoría de Bertrand Russel y luego de los trabajos de Gregory Bateson; Cronen y Pearce sugieren que los sistemas 2
comunicativos en donde los seres humanos nos relacionamos tienen una jerarquía. Desarrollaron una jerarquía “ideal” de seis niveles de significado más que los dos niveles (de contenido y relación) desarrollados por Watzlawick, Beavin, y Jackson en el Mental Research Institute (MRI). Estos seis niveles incluyen: el contenido (de una declaración), el acto del habla (la pronunciación como un todo), el episodio (esto es, el encuentro social como un todo), la relación interpersonal, el guión de vida (del individuo), y las pautas culturales. Siguiendo a Bateson un poco más, se postula que hay una relación circular entre los niveles de la jerarquía (de tipo no lineal como originalmente fue implicado por Russel y el Grupo MRI). Por ejemplo, no sólo el tipo de relación (nivel de la relación), ejerce una influencia en determinar el significado del contenido de lo que se dice (nivel del contenido), sino que el contenido de lo que se dice también tiene influencia en el sentido de la relación interpersonal. interpersonal. Las relaciones de la organización organización entre cualquiera de dos niveles de significado -contenido y acto del habla, contenido y episodio, tipo tipo de relación y guión de vida, patrones culturales y episodios, y así sucesivamente son de tipo circular o reflexivo. El significado en cada nivel vuelve reflexivamente para influenciar a otro nivel. Así la jerarquía de Cronen y Pearce no es una organización vertical, sino que se trata de una red auto-referencial . Estos últimos han descripto la naturaleza de esta relación reflexiva reflexiva entre Reglas Constitutivas. Por ejemplo, ejemplo, imaginemos que un item (al que llamaremos A) se encuentra encuentra en un nivel superior superior en relación a otro item (al que llamaremos B), que está en un nivel inferior, esta relación puede parecer más fuerte que la influencia, digamos de B sobre A. La teoría de MCS dirá que A ejerce una fuerza descendente (una “fuerza contextual”) dentro de la jerarquía, con A determinando el significado de B. Sin embargo, señalan que mientras la relación entre estos niveles puede parecer lineal y estable, con B respondiendo pasivamente a la dominancia de A (como en una jerarquía vertical), la relación en realidad permanece como una vinculación circular y activa.(1) Esto es, B siempre continúa ejerciendo una “fuerza implicativa” hacia arriba, sobre A. La naturaleza circular de esta relación se hace más más aparente aparente en tanto las implicaciones de B hacia A se hacen más notorias. Por Por ejemplo, ejemplo, la fuerza implicativa de B puede ser potenciada cuando se realizan conexiones entre diferentes aspectos de B y ciertos significados en niveles mayores que A. Es más, si la fuerza implicativa de B se incrementa en cuanto a su significado, su influencia eventualmente va a exceder la fuerza contextual de A. Cuando esto sucede, los niveles de la jerarquía súbitamente se ven revertidos. B se transforma en el contexto, y lo que previamente era la fuerza de B “implicativa” ahora se transforma en la fuerza de B contextual “hacia abajo”, lo que luego redefine el significado de A. Dependiendo de la naturaleza naturaleza de B, esta esta reversión puede resultar resultar en un cambio dramático en el significado de A. Esto podría producir un cambio súbito en las conductas comunicativas ya que un conjunto de nuevas reglas constitutivas se pueden aplicar a partir pa rtir de allí. (1) Veremos luego como este tipo de relación reflexiva puede utilizarse, por ejemplo, a favor del problema clínico presentado como en el caso de los problemas relacionados con las fobias y obsesiones o los problemas de relación
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Por ejemplo, supongamos que dos personas tienen una relación interpersonal que consideran amistosa. Cada persona esperaría tener un episodio amistoso de interacción si se reunieran. Así, sus acciones iniciales tenderían a ser amistosas y cada uno se orientaría a interpretar las acciones del otro como amistosas. En otras palabras, el significado atribuído a la relación proveería una fuerza contextual que determina la naturaleza y el significado de las conductas iniciales en el episodio interactivo. Pero supongamos que durante el episodio entran en una discusión y comienzan a no ponerse de acuerdo acerca de alguna cuestión. Si la fuerza contextual de la amistad continúa predominando, connotarán la articulación de las incompatibilidades de de sus respectivas posiciones como como la ayuda esforzada para clarificar y solucionar sus diferencias. Sus puntos de vista discrepantes pueden, sin embargo, tener todavía implicaciones para su relación, la amistad podría “enrarecerse”. Si las incompatibilidades se amplían todavía más y la falta de acuerdo evoluciona hacia un conflicto manifiesto (tal vez debido a la implicación de un “guión de vida” en un nivel más alto), alto), la significación del episodio podría podría sobrepasar la original relación de amistad en la relación. Si esto ocurre, una reversión sucede en la jerarquía y el episodio de conflicto luego llega a ser el contexto para redefinir la relación. Con esta recontextualización, la fuerza contextual del episodio conflictivo podría redefinir la relación en una de tipo competitivo o quizá también una forma de enemistad. Cuando esto sucede, aún una declaración conciliadora podría ser vista con sospecha debido al nuevo contexto. Episodios futuros de interacción podrían entonces comenzar con diferentes asunciones acerca de la relación con conductas diferentes. Un trabajo reciente en la Teoría MCS ha explorado dos variaciones en esta relación reflexiva entre los niveles de significados. Cronen, Johnson, y Lannamann han sugerido que cuando las influencias contextuales e implicativas se vuelven relativamente iguales, iguales, a través de la activación de una reflexividad inherente, un “bucle reflexivo” se ha creado. Existen para estos autores dos tipos de bucles: “bucles extraños” y “bucles encantados”. Un bucle extraño denota un proceso reflexivo en donde una reversión de los niveles resulta en un cambio mayor en el significado, esto es, una regla constitutiva opuesta o complementaria es activada. Un “bucle encantado”, por otro lado, denota un proceso reflexivo en donde los resultados inversos permanecen básicamente iguales. El cambio “de amigos a enemigos” descripto arriba, ilustra los efectos de una reversión mediada por un bucle reflexivo extraño. El cambio en el significado mediado por la actividad reflexiva y la recontextualización siguió a un dramático cambio en la conducta observad: los “amigos” terminaron siendo hostiles. En términos clínicos, estos cambios pueden ser referidos como cambios de segundo orden. El cambio asociado con “bucles reflexivos encantados” es diferente. Como los significados permanecen básicamente iguales (más allá de la recontextualización reflexiva), sólo un cambio de primer orden ocurre en la conducta posterior. Por 4
ejemplo, habrá poca diferencia en la relación si un episodio amoroso sirve para redefinir una relación afectiva como amorosa. De manera similar, no se verán muchos cambios si una relación hostil es recontextualizada recontextualizada como un episodio de confrontación. Los cambios con los bucles encantados no son impactantes o dramáticos, tienden a ser pequeños y sutiles. La activación de la reflexividad mediada por estos bucles encantados sólo resultan en patrones más generalizados y más profundamente arraigados; pero se debe recordar que los procesos de generalización y/o “raigambre” son extremadamente importantes (más allá de la evidente espectacularidad de los bucles extraños), ya que sirven para facilitar un conjunto de pautas que han demostrado ser beneficiosas para el paciente o bien preguntar para lograr estabilizar estabilizar nuevos desarrollos desarrollos terapéuticos terapéuticos que se muestren muestren todavía tenues o débiles. Por ejemplo, si entrevistamos a una madre que ha tenido éxito en solicitar a su hijo/a que haga los deberes, tras haberlo intentado infructuosamente durante meses, el terapeuta puede hacer las siguientes preguntas reflexivas dentro de los bucles encantados: “¿Cuándo estás en casa, cuál de tus otros o tros hijos sería el primero primero en hacerte caso con los deberes escolares, pidiéndole las cosas como se las pediste a tu hijo mayor?”… “¿Cuál sería el segundo en hacer caso?”, “¿Cuándo “¿Cuándo pensás en tu hijo/a como una persona persona que precisa de acompañamiento y apoyo, estás en mejores condiciones de pedirle lo que querés que haga?”… “Si vos quisieras convencer a tu hijo/a de que realmente te preocupás por el/ella, en cuanto a su excelencia académica ¿cómo harías para demostrárselo?”. Estas preguntas podrían permitir una mayor consolidación de la “nueva realidad”, orientando al consultante hacia percepciones percepciones y acciones que reflexivamente sostengan la nueva construcción de la relación entre esta mamá y su hijo/a. Así, desde un punto de vista teórico, los efectos terapéuticos de las preguntas reflexivas pueden estar mediadas por bucles extraños o bucles encantados. Las preguntas en si mismas se realizan para sondear, estimular o perturbar la construcción de la realidad del consultante, g enerando una actividad de tipo reflexiva, y consecuentemente, la modificación que estratégicamente queremos lograr, en la “conectividad” entre los significados del conjunto del sistema de creencias y de los sistemas perceptivos/reactivos del consultante. Los efectos
específicos de las preguntas que se realizan, están determinados por el consultante y no por el terapeuta. El cambio ocurre como resultado de las alteraciones en la organización y estructura del sistema pre-existente de significados, que incluye a las creencias y a los sistemas perceptivos/reactivos del consultante. Por ende el mecanismo básico del cambio, no es el insight, sino la reflexividad.
Arriesgando una definición sobre las preguntas reflexivas diremos que son preguntas que tienen la intención de facilitar la resolución de un problema o la creación de una nueva nueva “realidad” “realidad” en la persona que consulta consulta mediante la activación de la reflexividad entre los significados dentro de los sistemas de creencias y de las pautas perceptivo/reactivas del consultante, que le permitirá generar o generalizar patrones constructivos de cogniciones y conductas.
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Conviene agregar que este tipo de preguntas no se definen sobre la base de un contenido sintáctico o semántico determinado, sino que se refieren como reflexivas, de acuerdo a la intención intención del terapeuta en utilizarlas o no. El proceso proceso mediante el cual las preguntas reflexivas se realizan se denomina cuestionamiento reflexivo, este supone asumir una postura estratégicamente facilitadora y/o elicitadora de nuevas construcciones en lugar de usar técnicas más directivas. TIPOS DE PREGUNTAS REFLEXIVAS Como el lector supondrá la variedad de preguntas que se pueden utilizar es realmente importante. importante. Es útil, por por ende, presentar inicialmente a las preguntas preguntas reflexivas en varios grupos diferentes: a) Preguntas Orientadas al Futuro, b) Preguntas dentro de la la Perspectiva del Observador, Observador, c) Preguntas Preguntas Sobre el Cambio Inesperado de Contexto, d) Preguntas que Incluyen Sugerencias, e) Preguntas de Comparación Normativa, f) Preguntas que Producen Clarificación y Distinciones, g) Preguntas que Introducen Hipótesis, h) Preguntas de Interrupción de Procesos, i) Preguntas Presuposicionales, Presuposicionales, j) Preguntas Estratégicas. Estratégicas. Aunque las preguntas que están en estos grupos grupos se pueden relacionar con uno o más de los conceptos básicos enunciados, existe como se verá, cierta superposición. superposición. Para que las las preguntas sean sean consideradas reflexivas deberán ser analizadas en términos de la Teoría del d el MCS. a) Preguntas Orientadas al Futuro Se trata de un grupo grupo extremadamente extremadamente importante. importante. Los Los pacientes con mucha mucha frecuencia están tan preocupados con las dificultades del presente o con los problemas que han tenido en el pasado que la vida de muchos de ellos “no tiene futuro”. Se enfocan tan poco en el tiempo por delante que el futuro se encuentra sumamente empobrecido en relación a sus opciones y alternativas. La construcción de “un futuro mejor” para consultantes que se debaten en un presente presente que no ofrece ofrece salida o en en un pasado pasado inmodificable puede ser muy difícil, así como las respuestas a este tipo de preguntas durante la sesión. sesión. Pero esta situación situación no debe detenernos en hacer estas preguntas ya que frecuentemente el paciente “se las lleva a casa” continuando el trabajo sobre ellas por si solo. Existen varios tipos de preguntas orientadas al futuro. Las más sencillas y simples son las que permiten el desarrollo de objetivos personales, familiares o de terceros. Por ejemplo, uno puede preguntar a una mujer joven que no está conforme con su trabajo como empleada empleada en una gran tienda: “¿Qué “¿Qué planes tenés para llevar adelante otro trabajo?... ¿Qué otra cosa consideraste?...¿Pensás que necesitarías más capacitación?...¿Qué tipos de trabajos te serían útiles en lugar de tu trabajo actual?...¿De qué manera podrías cambiar de trabajo?...¿Qué te parece razonable en relación a eso el próximo año?”. Si el terapeuta piensa en una intervención más indirecta puede preguntar sobre objetivos generales: “¿Cómo te vas a dar cuenta de que tu objetivo se ha logrado?...¿Qué es lo que tu socio/a debiera hacer para 6
mostrarte que completó completó lo que hablaron?...¿Qué hablaron?...¿Qué cosa tendría que hacer para convencerte?”. Al preguntar reflexivamente, el terapeuta no está tan interesado en el contenido particular de las respuestas sino en el hecho de que el el paciente comience a preguntarse acerca de esas esas preguntas y pueda experimentar las implicaciones que sus respuestas pudieran tener. Otras preguntas orientadas hacia el futuro siguen la exploración de una evolución anticipada: “¿Qué tanto progreso pensás que podrías tener en el próximo mes?...¿En seis meses?...¿Quién se sentirá más decepcionado/a si no lográs lo que querés?...¿De qué modo manifestarías tu decepción si no lograras log raras lo que querés?”. Si el terapeuta quiere acentuar posibles consecuencias que podrían aparecer si algunas pautas continuasen, podría preguntar: “¿Si tu esposo continuase mostrando su desagrado en la manera en que lo hace ahora, qué esperarías que pase con la relación?...¿Y dentro de 1 año?...¿Qué tipo de relación entre tu esposo y tu hija se daría entonces?”. El evaluar sobre expectativas catastróficas es una manera de facilitar la exposición de cuestiones que tal vez se preferirían ocultar, planteándolas más abiertamente. Por ejemplo se puede preguntar a un padre sobreprotector: “¿Qué es lo que usted teme cuando su hija sale y vuelve tarde a la noche?...¿Cuál es la peor cosa que se le viene a la cabeza?...¿Qué cosas podría ella hacer que lo hace no poder dormir durante la noche?” (2). Si la persona esta siendo reticente a ser abierta se pueden explorar posibilidades hipotéticas: “Si usted hablara con su hija y le confesara sus temores de que pueda quedar embarazada, ¿piensa que ella podría tomarlo como una falta de confianza en usted?...¿Cómo una intrusión a su privacidad?...¿O podría considerarlo como una prueba de su preocupación como padre?...Si tiene temores de que ella se meta en problemas de drogas o de alcohol, ¿el contarle eso a su hija colaboraría para empezar a hablar del asunto?”. Preguntas Preguntas adicionales pueden ser usadas para sugerir futuros constructos y/o planes de acción: “Si usted decidiera que realmente no puede controlar la conducta sexual de su hija, y cree que ella tiene que conocer más más sobre los riesgos riesgos de quedar embarazada, el sugerirle que vea a un/a ginecólogo/a para implementar planes de anticoncepción, ¿podría tomar eso como un permiso para la promiscuidad sexual o cómo una muestra de colaboración hacia ella para que sea más responsable en relación a su vida y su conducta?...Si se indigna o incluso se pone furiosa cuando algún chico la quiere forzar a tener intimidad, ¿se sorprendería?”. Las preguntas orientadas hacia el futuro que introducen posibilidades hipotéticas permiten que el terapeuta comparta sus ideas en el proceso de co-crear un futuro junto al consultante. Pueden usarse para lograr generar posibilidades que antes no se tuvieron en cuenta: “¿Te podés imaginar que, teniendo en cuenta el hecho de querer estar siempre con tus amigos, con la posibilidad de mejorar todavía más tus habilidades para comunicarte, eso mismo te podría servir mucho para hacer promociones?… (2) Este tipo de preguntas se parecen, aunque desde una perspectiva diferente a la técnica de la “peor fantasía”, desarrollada por el equipo de Terapia Estratégica Estratégica de Arezzo.
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Con la habilidad que tenés para comunicarte con otros, ¿cómo te parece que te iría como vendedora?...¿cuánto te parece parece que sacarías en un test de “relaciones “relaciones humanas?...Este tipo de test, ¿está disponible en tu escuela?...¿en donde podrías conseguirlo?”. Lo más interesante interesante acerca de las preguntas preguntas hipotéticas sobre el el futuro es que ofrecen oportunidades ilimitadas ilimitadas para la imaginación creativa del terapeuta. El formato de las preguntas puede ser usado para introducir historias y su hija comienza a estar de novia con un chico plantear dilemas: “Imaginemos que su que le gusta mucho, y que él protege tanto que intenta por todos los medios el convencerla que deje de tomar tomar alcohol o fumar, ¿ustedes creen que su hija estará más dispuesta a escuchar sus consejos más que los suyos como padres?...Qué es lo que harían, ¿le prohibirían el salir con un chico así o la alentarían alentarían a pasar más tiempo con él?”. Las preguntas también pueden usarse para introducir esperanza y generar optimismo: “Cuando ella empiece a responsabilizarse más por si misma, quién va a ser el primero en notarlo?...¿Quién será el primero en sugerir que el cambio merezca una celebración?”. b) Preguntas desde la Perspectiva del Observador Este grupo de preguntas se basan en la asunción de que el ser el observador de un determinado fenómeno fenómeno o patrón es un paso inicial para ser capaz de actuar en relación a él. Por ejemplo, es imposible el empatizar con otra persona cuando uno es incapaz de hacer algunas algunas observaciones sobre lo que puede considerar la experiencia del otro. Adicionalmente, cuando una persona no puede reconocer que está inadvertidamente hiriendo a otra y a sí mismo/a en el proceso, no va a poder corregir su propia conducta teniendo sólo “buena voluntad”. Las preguntas desde la Perspectiva del Observador Observador se orientan hacia el mejorar la habilidad del paciente en distinguir mejor las conductas, los eventos o patrones patrones que no pudieron haber sido distinguidos todavía , o bien el ver el significado significado de ciertas conductas conductas y eventos a través de su relación relación con otros patrones patrones de interacción que se lleven adelante. Al Al realizar este tipo de preguntas el consultante puede “abrir los ojos” y desarrollar una nueva perspectiva de su situación. Se pueden, de hecho, realizar intervenciones más directivas en lugar de hacer este tipo de preguntas que “contienen la mitad de la respuesta”, favoreciendo una dinámica más indirecta; pero las ventajas de este tipo de preguntas es, primero, que estimulan estimulan a los consultantes a desarrollar mejores habilidades de observación cuando se les pide que se reflejen sobre sus propias conductas e interacciones. En segundo lugar, cuando han realizado nuevas distinciones, experimentan esos recursos observacionales en ellos mismos, pudiendo desarrollar más confianza en su propia capacidad de mejoría. Consecuentemente esto promueve una menor dependencia en el terapeuta y la terapia. Las preguntas bajo la perspectiva del observador pueden hacerse a una persona para aumentar su nivel de atención, esto es para llegar a ser un mejor observador de si mismo: “¿Entonces, de qué manera vos reaccionaste?...¿cómo interpretás la 8
situación que disparó estos sentimientos?...Cuando vos respondiste de la manera en que lo hiciste, ¿cómo te sentiste acerca de tu reacción?...¿Qué otra cosa podrías haber hecho?...Si hubieras tenido la oportunidad, ¿qué otras cosas hubieras hecho de manera diferente?...¿qué ves de positivo acerca de lo que le pudiste decir?”. Las preguntas acerca de las experiencias de otros pueden animar la atención de las personas que participan de las experiencias del consultante: “Qué fue lo que el/ella pensó de eso que pasó?...¿Qué es lo que imaginás que siente cuando se mete en una situación como la que describís?...¿Cuando piensa de esa manera, cómo se siente?”. A veces estas preguntas se conocen como “preguntas de lectura de la mente”. Pueden elaborarse un poco más para explorar la percepción interpersonal : “Que es lo que piensa que vos pensás que pasa cuando amenaza con intentar abandonarte?...Si él tenía la impresión impresión de que vos veías que no estaba estaba tan triste triste como decía y que solamente amenazaba amenazaba con abandonarte para llamar la atención, ¿pensás que eso lo llevaría a tener más valor para abandonarte o menos?”. Las preguntas para explorar las interacciones interpersonales se centran en los patrones de conducta y pueden incluír o excluír a la persona a la que se le pregunta. Son útiles para para indicar la recursividad recursividad de las pautas pautas de interacción en relaciones relaciones diádicas, triádicas o más complejas. Por ejemplo, para ayudar ayudar a una mujer que está conviviendo con su pareja: “Qué es lo que hacés cuando él se siente deprimido y se retrae?...Y cuando vos te sentís frustrada y enojada, qué es lo que él hace?”. Es más fácil para una pareja el interrumpir esta pauta cuando pueden ver la naturaleza circular de la misma que cuando se limitan a ver sólo su propia reactividad. Los las pautas de conductas interpersonales interpersonales que “cuestionamientos triádicos” exploran las no incluyen las personas a quienes les hacemos la pregunta, permitiendo que ésta sea un observador más neutral: “Cuando tu papá empieza a discutir con tu hermana, que es lo que hace tu mamá?...¿Se mete en la discusión o se mantiene lejos de ella?...¿Cuándo se mete en la discusión suele elegir el lado de tu papá o el de tu hermana?...Cuando elige el lado de tu hermana, ¿qué es lo que hace tu papá?...¿Se siente traicionado por ella o le agradece, de alguna manera, el que lo ayude a darse cuenta cuenta de haber ido muy lejos?”. c) Preguntas Sobre el Cambio Inesperado Inesperado de Contexto Cada cualidad, significado, o contexto puede ser visto como una distinción hecha en contraste con otras cualidades, significados, o contextos. Cuando trazamos una distinción determinada frecuentemente enmascaramos su lado complementario o su opuesto. Es fácil en ocasiones el recordar que “lo malo” existe sólo en relación con “lo bueno” y que la pena y la desesperación existen sólo en contraste con la alegría y la esperanza. esperanza. Las preguntas preguntas realizadas para provocar un “Cambio Inesperado de Contexto” se basan en mostrar qué fue lo que no se ha visto o se ha perdido del campo del observador, lo que permanece cerrado a nuevas perspectivas. Un subtipo de estos cuestionamientos es el explorar contenidos que sean opuestos. Por ejemplo, una mujer se queja acerca de su “depresión”. Explica de qué manera ha tenido que afrontar la enfermedad de muchos de sus familiares de su familia nuclear y extensa 9
en los últimos años. La mujer ha estado muy preocupada por estas enfermedades y su desánimo es fácil de entender. Una serie de preguntas reflexivas intentará disparar una transformación: “Cuando fue la última ocasión en que la pasaron bien con su esposo?...¿Qué es lo que en estos días usted encuentra lindo o agradable de hacer?...¿Qué tipo de cosas celebran y por que motivos?...¿Y motivos?...¿Y junto con con toda la familia, o los amigos?...¿Qué tipo de cosas le gustan a usted más?”. La mujer mujer comienza a darse cuenta que, junto con su su esposo, están todavía vivos, que tienen tienen una buena casa, un ingreso razonable, y así sucesivamente. En la próxima sesión tal vez nos diga que planearon un viaje con su esposo “por primera vez en años”, lo que promueve un mayor dinamismo sobre la pauta de estancamiento estancamiento con la la que la paciente venía a consultar. Otra forma de realizar este tipo de preguntas es el explorar un contexto opuesto: supongamos que un paciente se queja de las discusiones y peleas entre sus hermanos, (dando por descontado que no le gusta participar de ellas) “¿A quién de tus hermanos le gusta gusta pelear más?...¿Quién más?...¿Quién se sentiría peor, como si algo algo le faltara, si las peleas se detuvieran?...¿Si en lugar de pelear en la cocina de la casa salen a pelear a la plaza de enfrente, quién iría?...¿Si pusieran un despertador cuando están empezando a pelear, media hora más tarde, y estuvieran de acuerdo en empezar a pelear después de que suene la alarma, ¿seguirían con ganas de pelear media hora después?”.También podemos explorar un significado opuesto: “¿Quién de los hijos que más se pelean con usted, (imaginemos un padre alcohólico que discute con sus hijos) podrá reconocer que se enoja porque se preocupa mucho por su situación más que preocuparse poco por ella?” También podemos preguntar para explorar la necesidad de conservar el status quo: “Asumamos que existe una razón muy importante para que vos colabores en que las cosas continúen de esta manera, ¿qué razón podría ser esa?...¿Qué es lo que pasa en tu matrimonio que precisa que se continúe con este tipo de conducta?..¿Qué otro serio problema pudiera ésta dificultad estar solucionando o prevenir de ser solucionada?”. Esta última pregunta es, de hecho, una manera de analizar nuevos problemas que estén ocultos bajo el problema presentado. Estas preguntas también se pueden usar para introducir confusión paradójica: “¿Qué tan bueno sos en mentirle a tus amigos?...¿Cómo es que te descubrieron tan rápido?...¿No sos capaz de mentir mejor que lo que lo hiciste?”. Lo que estas preguntas implican genera una paradoja: el mentir es bueno, pero luego es malo; que te descubran mintiendo es malo, pero luego es bueno. Con cuidado, estas preguntas pueden ser incluso usadas para detener impulsos temidos, de manera transitoria: “¿Cómo es que no te suicidaste todavía?...¿Qué ideas y pensamientos precisan desaparecer?...¿Hay un conjunto de de maneras de actuar que precisan ser destruídas y enterradas?”. Cuando hacemos estas preguntas a una persona que se encuentra atrapada en medio medio de pensamientos pensamientos suicidas, las mismas mismas se pueden revelar como liberadoras, facilitando una re-evaluación de la situación. d) Preguntas que Incluyen Sugerencias 10
Este tipo de preguntas son útiles cuando precisamos llevar al paciente a ser más específico. En cada pregunta, el terapeuta incluye contenidos que lo llevan a direcciones que considera potencialmente conducentes. Sin embargo cuando se empuja al paciente demasiado, poniéndose rápidamente a hablar de la solución del problema y no del problema en sí, estas preguntas se vuelven rápidamente estratégicas. Esto a veces promueve algunas resistencias en algunos pacientes que “no se sienten comprendidos”; este tipo de dificultades puede minimizarse si rápidamente se se adopta una postura de neutralidad neutralidad terapéutica terapéutica y se acepta el problema presentado por el paciente de la manera en que él/ella elija, volviendo luego a trabajar sobre el lado de la solución. Una amplia variedad de sugerencias pueden integrarse en las preguntas. Por ejemplo, uno puede incluír una reformulación: “Si, en lugar de pensar que él es un cabeza dura, que no te hace caso, vos pensaras que en esa ocasión estaba confundido, tan confundido que ni siquiera se dió cuenta de que estaba confundido y que simplemente no pudo entender lo que necesitabas de él la mayor parte del tiempo, ¿cómo te imaginás que podrías haberlo tratado?”; incluír una alternativa de acción: ”Si, en lugar de retraerte o de alejarte cuando se muestra triste, vos simplemente te sentás junto a ella o tal vez incluso ponés tu brazo brazo alrededor de su hombro, que es lo lo que haría?...¿Si vos permanecieras por unos minutos minutos junto a ella con tranquilidad y cuidado más allá de su rechazo inicial, ¿estaría más dispuesta a aceptar tus cuidados y a considerarlos como una iniciativa genuina?; podemos “¿En qué momento momento sugerir conductas, (en relación a una chica con anorexia): “¿En decidiste dejar de comer?...Cuando decidís dejar de comer, ¿sobre que cosas estas protestando como si hicieras una huelga?”; sugerir una disculpa: “Si, en lugar de no decir nada y evitarla, vos admitieras que cometiste un error y te disculparas, ¿qué es lo que vos pensás que podría suceder?”; sugerir perdón: “Cuando llegue el tiempo en que estés listo para disculparte, ¿se lo vas a decir “susurrando” “susurrando” o vas a ser más explícito acerca de eso?...¿Hasta que punto vas a estar dispuesto a perdonarte a vos mismo?”. Cualquier pregunta puede ser analizada post hoc conteniendo una o más sugerencias, siempre que se utilice la reflexividad como premisa y el intento terapéutico de su uso en tal sentido. e) Preguntas de Comparación Normativa Las personas que nos consultan tienden a verse a si mismos como “enfermos, o anormales” e inevitablemente anhelan volver al reino de los “normales”. Tanto la la psiquiatría tradicional, como muchas escuelas de psicoterapia, utilizan principios explicativos que incluyen diagnósticos de todo tipo o procedimientos correctivos que terminan generando lo que Hobbes escribió en Behemoth, “La profecía es muchas veces la causa principal de los eventos que se predijeron”. predijeron”. Cualquier terapeuta puede tomar ventaja de esta situación y ayudar al consultante a encontrar pautas de conducta más sanas mediante preguntas que permitan hacer comparaciones que resulten resulten relevantes permitiendo la normalización. Por ejemplo, 11
si el conflicto está suprimido en la relación de una mujer de edad mediana, uno puede hacer preguntas para trazar contrastes con una norma social determinada:”¿Usted cree que tiene una mayor tendencia a hablar de lo que funciona mal, que la mayoría de las parejas, o menos?....”¿Conoce alguna pareja en la que sus miembros sean capaces de expresar su frustración y rabia abiertamente?...¿Puede imaginar que encuentran útil el expresar si están frustrados para poder clarificar cuestiones que subyacen y son importantes?”. Las preguntas también pueden ser usadas para denotar un contraste con una norma de desarrollo: “En muchas familias en esta etapa de la vida, los chicos están más cerca de sus padres. ¿Qué es lo que mantiene a su hijo tan cerca de su mamá?”; o un contraste con una norma cultural : “Si usted perteneciera a una familia que no tuviera raíces italianas, por ejemplo, una que provenga del centro de Europa, ¿piensa que habría menos relación entre su esposa y su hijo?”. Este tipo de pregunta, por ejemplo, intenta normalizar una pauta muy extendida de sobre-involucración de las madres sobre la vida de los hijos, evidenciable en muchas familias mediterráneas, llamando la atención y conectando significados de bajo nivel con patrones culturales de nivel más alto, proporcionando cambios en la organización reflexiva del paciente en cuanto a sus sistemas de creencias. Otras preguntas apuntan a la normalización social : “Muchas personas tienen problemas para manejar la bronca, ¿Cuándo fue la primera vez en que tuviste la misma dificultad?”; a la normalización del desarrollo, “Como muchas mujeres eventualmente deben luchar con el problema de los chicos que abandonan el hogar, ¿a quién conocés que pudiera entender tu situación de mejor manera ya que han pasado por una situación similar?...¿Qué tipo de papás vos crees que tienen estas dificultades?”. Puede ser útil para el terapeuta el pensar en cómo generar un proceso de normalización inclusiva cuando hacemos preguntas para facilitar el sentido de pertenencia de una persona que se siente mal. Por ejemplo, cuando una persona tiene ideas suicidas, uno puede preguntarle a otra persona con la que el paciente ha venido (vale aclarar que no se insistirá lo suficiente en tratar los casos de depresión severa o las situaciones situaciones en donde el suicidio puede ser una salida, utilizando procedimientos familiares o interaccionales): “¿Podés “¿Podés imaginarte que ella ella se siente aislada y desconectada de casi todos cuando piensa en suicidarse?...¿Se sorprendería tu esposa en encontrar que muchas personas tienen pensamientos suicidas en algún momento de sus vidas?...Digamos que uno de sus amigos le confía a ella que también tiene a veces ideas suicidas, ¿pensás que ella le creería?...Digamos que un conocido de hecho intentó suicidarse en una ocasión, ¿pensás que ella ella se sentiría impresionada?...Si ella supiera lo común que estos problemas son, ¿hablaría de ellos con mayor facilidad?...¿Te sentirías sorprendido sorprendido si alguna vez le pregunta a alguien de que manera pudo manejar una dificultad semejante?...¿Qué es lo que imaginás imaginás que ayuda a las personas que no sea el el suicidarse?”. Al hacer estas preguntas a otras personas en presencia de la persona que ha hablado de suicidio, podemos darle más espacio para enriquecer el tema y sus implicancias. Esto es especialmente deseable cuando las expectativas sociales 12
en cuanto a una respuesta explícita de una persona que se encuentra aislada puede inadvertidamente generar más alienación. f) Preguntas que Producen Clarificación y Distinciones El proceso de clarificar clarificar algo o realizar distinciones distinciones puede tener implicaciones muy importantes en cualquier procedimiento que intente modificar el sistema de creencias que la persona que consulta tenga. Estas implicaciones pueden ser especialmente importantes cuando existe una considerable confusión acerca de cuestiones relacionadas con el problema presentado. Por ejemplo, ejemplo, es de esperar que cuando lo que se atribuye atribuye como la causa de algo no sea sea claro, la posibilidad de ser consistente en solucionar el problema clínico presentado hará que la la tarea sea, tal vez, más difícil de sobrellevar. sobrellevar. Se pueden clarificar categorías: “Cuándo estás por tener un ataque de pánico, ¿tenés miedo de volverte loco o de morirte?...Cuando recibís ayuda porque tenés miedo, ¿te sentís bien después de recibir la ayuda?...En relación al problema de los vómitos (a una chica bulímica), ¿creés que el problema es temer engordar o hacer dietas muy estrictas?”; clarificar secuencias: “Tomaste las pastillas pastillas (en relación a una sobredosis) antes o después de la discusión acerca de abandonar la casa?...Cuando empezás a discutir con tu esposo, ¿cuál de tus hijos es que primero trata de evitar que peleen?”; y para clarificar dilemas: “¿Qué cosa es más importante para vos, tener una gran carrera y ser exitoso en ella, o tener una rica vida familiar?...Si por algún motivo no podés tener las dos cosas, cosas, ¿en cuál de ellas preferirías invertir tu tiempo y energías?”. Las preguntas que intentan clarificaciones operan separando los componentes de una pauta dada, por ende reducen su vaguedad, o conectan conectan elementos en una pauta que crea nuevas unidades unidades que permiten distinciones. Un ejemplo de esto puede ser la introducción de metáforas: “Cuando evitás hacer lo que quisieras, me hacés recordar a una poesía de Fernando Pessoa: “Llevo en mí las cicatrices de las batallas que no he librado…”, a lo que agregaría que “esas heridas parecen tardar mucho más en sanar…¿qué podés decirme de lo que pasa cuando evitás hacer lo que querés?”. Pero las distinciones pueden ser útiles también de otra manera. Cuando una persona se ha detenido en un problema determinado por un tiempo prolongado, será razonable el considerar que esa misma persona se encuentra teniendo demasiadas certezas o mucha claridad acerca de algo. El terapeuta podrá abrir nuevos terrenos al identificar las suposiciones que subyacen invitando a la persona a tener incertidumbres: ¿Durante cuánto tiempo tuviste estas ideas?...¿Cuándo empezaste a pensar de esta manera?...Si pasara que te das cuenta de que cometiste un error, ¿cómo te darías cuenta?...¿Cuánto tiempo te tomaría el ver ve r que esta situación no es , de hecho, ser lo que parece?...Si vos no supieras qué es lo que mantiene este problema activo, ¿quién sería el primero en ver que no podés ver con claridad?...¿Hay alguien que te esté tratando de convencer de que tus opiniones estaban erradas?...¿Podrías invitar a alguien más para que te ayude a ver lo que vos no podés ver?...¿A quien le tenés el suficiente respeto para creerle, si tuviera ideas 13
diferentes de las tuyas?...¿Qué otros datos te harían falta para decidir si lo que pensás va a ser útil?”. Para que las preguntas sean reflexivas, se debe usar un tono de neutralidad y una postura terapéutica de aceptación. De otra manera estaríamos confrontando estratégicamente. g) Preguntas que Introducen Hipótesis Todo proceso debe tener explicaciones tentativas que sirven para orientar y organizar la tarea del terapeuta. Es razonable, por ende, asumir que estas mismas hipótesis sean útiles para que los consultantes consultantes movilicen sus propias propias capacidades de resolución de problemas. Si la hipótesis que formulamos y tratamos de “comprobar” con el paciente no resulta resulta ser efectiva, efectiva, es importante importante no perseverar en el error y plantear hipótesis alternativas. A la vez es recomendable pedir al consultante su propio listado de hipótesis para promover explicaciones que enriquezcan los planteos que desarrollamos; a eso nos dedicamos cuando introducimos hipótesis heurísticas bajo la forma forma de preguntas. Si las hipótesis “encajan” y son coherentes con la experiencia del paciente seguramente provocaremos modificaciones ya que trabajaremos con una serie de contenidos que son compatibles con el sistema perceptivo-reactivo de este. Si no es así la elaboración de hipótesis es una tarea cocreativa que permite un entendimiento mayor de la situación. Se puede preguntar para revelar recursividad : “Cuando vos te enojás y ella se retrae y cuando vos te retraés y ella se enoja, ¿qué es lo que hacen los chicos?”; para revelar mecanismos de defensa: “Cuando él no puede tolerar su propia vergüenza y su culpa, y en cambio se enoja con vos, ¿qué es lo que imaginás que le podría servir para reconocer y aceptar su dolor?”; para revelar respuestas problemáticas: “Si el se enoja para no mostrar mostrar su preocupación y su vulnerabilidad vulnerabilidad y vos no podés ser capaz de llegar a hablar con el de su pena, que pensás, ¿él te ve como si lo lo estuvieras dañando y agrediendo, o te ve como alguien que se protege, o tal vez como alguien paralizada por el miedo?”; para revelar necesidades básicas: “Para crecer y madurar con naturalidad, qué tipo de protección y nutrición tu hija necesitaría más?...¿Mayoritariamente más espacio físico y emocional para existir y expresarse?...¿Proveerse de más confort y apoyo?...¿El que vos le des mejores direcciones y guía?; y para revelar motivaciones alternativas: “En la búsqueda de un compañero, ¿qué es lo que pensás tu mujer estaba intentando encontrar?...¿Esperaba encontrar un compañero para ella misma, un padre para sus hijos, alguien que la sostuviera económicamente a ella y a sus hijos, alguien con quien vivir una sexualidad más intensa, o qué?”. Las preguntas también pueden ser hechas de manera paradójica para revelar los peligros de un posible cambio: “Si tu esposo se viera forzado forzado a aceptar su su propia contribución a tu depresión, aún sólo ante sí mismo, mismo, ¿cómo te parece que lo podría manejar?...¿O te te lo imaginás a él sintiéndose culpable e intentando enmendar la situación de alguna manera?”. Se debe tener en consideración que el incluír una hipótesis sistémica dentro de una pregunta reflexiva es a veces muy complejo, en esas ocasiones el terapeuta explicitará su hipótesis de la manera habitual, como una declaración: “Mientras 14
hablaba yo estaba pensando en una explicación de esto que le pasa, y se me ocurrió esta hipótesis que no es la única verdad, verdad, claro, sino solo una hipótesis entre tantas….”. También podremos hacer hipótesis acerca de un impasse terapéutico: “Digamos que me resulta imposible el serte de ayuda porque lo que yo puedo plantear, automáticamente tiende a descalificar tu sentido de suficiencia y autonomía, ¿qué es lo que harías?...Si yo decidiera que sólo sólo vos podrías determinar si la continuación de la terapia pudiera serte útil o no, ¿vos podrías aceptar tomar tomar esa decisión?”. h) Preguntas de Interrupción de Procesos Este tipo de preguntas puede usarse para interrumpir ciertas secuencias dentro del proceso de la entrevista. Uno puede como en el caso de una persona que se esté quejando de algo, preguntar para exponer el proceso que se desarrolla: “Cuando vos estás en tu casa, casa, ¿te quejás de lo mismo y de la misma manera como como lo hacés acá?...¿O a lo mejor te quejás más y rompés alguna cosa?...Cuándo lo hacés, ¿quién de las personas que viven con vos intervienen?...¿Quién trata de ayudar?”. A medida que la persona va respondiendo las preguntas que le hacemos va tomando una perspectiva como observador que le ayuda a detener el proceso. Las quejas quejas y demandas van reduciéndose sin que le pidamos al consultante directamente que se serene, lo hace reflexivamente. El foco de estas preguntas puede ser también el reflejarse en la relación terapéutica: “¿Pensás que tu mujer se puede haber sentido ofendida por la manera en que les hice estas preguntas?...¿Podría ser que me encontré atrapado en ver solamente lo que tu mamá evalúa de esta situación?”. situación?”. En ocasiones ocasiones el terapeuta terapeuta puede querer usar las preguntas para realizar un comentario terapéutico indirecto: En el caso de una persona que se muestra reacia a compartir cierta información, se puede preguntar: “Yo sé que vos vos nunca harías esto, esto, pero imaginemos imaginemos que le contás a un amigo tuyo tuyo todo lo que te pasa, lo que sucede en tu casa, en tu matrimonio, matrimonio, etc., ¿quién te parece que se sentiría peor si vos hablaras de eso?, ¿Hay alguien que no estaría de acuerdo en cómo planteas vos las cosas?”. Esta pregunta puede “correr” el foco que inmoviliza el continuar la sesión, ya que, la terapia es un contexto diferente. Se pueden realizar preguntas para minimizar reacciones remotas h emos hablado hoy, ¿pensás que o a futuro: “Si vos le dijeras a él, en tu casa, lo que hemos podrías tener miedo de la reacción de él, y que él pudiera querer terminar la relación?...”Si quisiera terminar la relación, ¿lo admitiría debido a lo que pudiste ver aquí?...”¿O lo consideraría con menos dramatismo pudiendo ponerse en tu lugar?”. Finalmente, la preguntas que facilitan la llegada de la terminación del continuar con la terapia pudiera, pudiera, de tratamiento: “¿Alguna vez te preguntaste si el continuar hecho, interferir con tu habilidad de aprender cómo encontrar soluciones por vos mismo/a?...Si la terapia se interrumpiera, ¿cómo te las arreglarías para seguir de manera independiente?...¿Alguna vez te hiciste a vos mismo/a mismo/a el tipo de preguntas que hemos hablado aquí?”. 15
i) Preguntas Presuposicionales Tienen como finalidad hacer preguntas dando por sentado que algo de lo que preguntamos, efectivamente se se ha cumplido y que un cambio ha tenido lugar. Obliga a los pacientes a revisar qué cosas han cambiado desde la última entrevista, mostrándole que el cambio es posible. Podemos hacer preguntas preguntas generales sobre el cambio: “¿Qué cambió desde la última vez que nos vimos?...¿qué notaste de diferente en la conducta de tu hijo… en las respuestas de tu esposo… en tu propio desempeño frente a lo que sentis temor?”. Se invita al paciente a que pueda ver aunque sea pequeñas modificaciones entre el último encuentro y el actual; cuando el consultante identifica esa modificación procedemos a ampliarla. Podemos preguntar también sobre un futuro posible en donde ya no exista el problema que trajo al paciente a la consulta: “¿Cómo seria tu vida si el el problema que te trajo a la consulta no existiese?...¿Qué cosas harías diferente?...¿Qué planes tendrías a partir de eso?...¿Si tu mamá no intentara corregir tus iniciativas cuando tratás de hacer algo que ella considera considera incorrecto, ¿cómo ¿cómo harías para hacer lo que planificaste?” planificaste?” Asimismo, podemos trabajar sobre las excepciones, éstas se pueden definir como la falta de aparición de la conducta problema; son percepciones, conductas, ideas o sentimientos que contrastan con la queja-problema, teniendo la potencialidad de llevar a una solución si son convenientemente ampliadas. Contrariamente a la mayoría de las escuelas de psicoterapia que asumen que las excepciones se desarrollan a partir de la intervención terapéutica, este tipo de preguntas presuponen que dichas excepciones se vienen desarrollando antes del inicio del tratamiento, estas preguntas permiten el descubrimiento de dichos cambios. En trabajo con excepciones se se lleva adelante mediante mediante cinco pasos pasos diferentes: diferentes: 1) Elicitar Consiste simplemente en nombrar el tema de las excepciones, se pude lograr esto de varias maneras: preguntando por el cambio pre-tratamiento, “Se suele ver con cierta c ierta frecuencia que los problemas por los que nos consultan algunos pacientes mejoran entre la llamada telefónica y la primera entrevista; ¿qué mejoría notaste?, ¿qué parte de lo que querés que pase ya empezó a producirse?”. Si el paciente espontáneamente ha comenzado a describir una excepción se puede preguntar:”Me decías que, de hecho, ya se ha comenzado a…¿me lo podés explicar un poco más?”. 2) “Marcar” la excepción Se trata de que la excepción no pase desapercibida, que cobre relevancia ante los ojos del paciente y que suponga una “diferencia que marque una diferencia”, en definitiva que agregue información en el sistema. Para lograr eso podemos decir: “Supongo que no te fue fácil dar ese paso, ¿te sorprendió a vos vos misma la capacidad de actuar de manera tan decidida?...¿cómo te explicás que lo consiguieras?”. 3) Ampliar Cuando a través de las preguntas identificamos la excepción y la señalamos, nos interesará hacerla más amplia. La idea central es que los consultantes hablen de 16
estas excepciones el el mayor tiempo posible y que den los detalles de lo sucedido. sucedido. Las preguntas que se desarrollan sirven para ampliar transversalmente, esto es hacernos una idea idea de lo lo que sucedió, sucedió, donde, cuando y quienes estaban estaban involucrados. Nos interesa la perspectiva de terceras personas, “¿Cómo reaccionó tu mujer cuando le dijiste eso?...¿Cómo respondiste vos?...¿Qué reacción tuviste cuando viste que ella y tu hijo hacían las paces?...Cuando pasó eso, ¿quién fue el que se sorprendió más?...¿y el segundo que se sorprendió más?”. Cuando ampliamos longitudinalmente, reconstruímos la secuencia de los hechos en el tiempo, qué sucedió antes de la excepción, qué pasos previos hubieron, que sucedió el resto del día de la excepción, etc. “¿Cómo hiciste para salir de tu casa e ir al trabajo, después de saber que tenías que dar esa conferencia?...¿Cómo lograste tener valor y no evitar hablarle?...¿Qúe pensaste, hiciste, o programaste, antes de hablar con quien tenías que hacerlo?...Cuando terminaste la entrevista con él, ¿cómo te sentiste?...¿lo que habías imaginado antes, se cumplió o sucedió otra cosa?”. 4) Seguir Este último paso consiste simplemente en preguntar qué otras excepciones han habido: qué más cosas han ido bien, en qué otras ocasiones se han dado circunstancias que no eran las previstas, etc. Es importante recordar que no es aconsejable continuar con nuevas excepciones excepciones a menos que la última de ellas haya sido correctamente marcada y ampliada; si no lo hacemos hacemos así se corre el riesgo riesgo de “divagar” sobre muchos sucesos sin profundizar los que consideramos convenientes. También podemos efectuar este tipo de preguntas operando reflexivamente en un marco temporal dado, por ejemplo sobre el pasado, “Me pregunto que sucedería si, teniendo en cuenta, todas todas las cosas que te te han pasado, las dificultades dificultades que tuviste tuviste que atravesar y las personas que te han tratado tan mal, vos tuvieses la oportunidad de comenzar a ver todo eso o a considerar eso de otro modo, no te pido que lo hagas ahora, sólo que lo consideres, hasta incluso poder llegar a sentir de manera distinta, ¿podría eso ayudarte a sentirte mejor?”. De igual manera podemos operar reflexivamente sobre el futuro, “Teniendo en cuenta que las cosas que tenés que enfrentar a veces te pueden asustar, incluso hasta te pueden paralizar, me preguntaba si alguna vez tuviste en cuenta qué pasaría si eso que te asusta tanto intentaras tenerlo presente todo en tiempo que puedas, tratar de no evitarlo como casi siempre lo hacés, tal vez, ir un paso adelante del miedo, ¿qué se te ocurre que pasaría si hacés todo lo contrario de lo que viniste haciendo hasta ahora, e incluso buscaras sentir miedo?”. j)
Las Preguntas Estratégicas
Bajo esta denominación encontramos encontramos no sólo una manera manera de preguntar que tiende a influenciar al consultante de una manera específica, sino que intentamos realizar preguntas que sean predominantemente correctivas. Las mismas se basan en la asunción de que la interacción instructiva es posible; se se persiguen entonces una 17
serie de objetivos específicamente deseados. El terapeuta se comporta como un maestro, un instructor o un juez, contándole al consultante cómo se ha comportado, y de qué manera se debiera comportar (por supuesto que de manera indirecta a través de las preguntas). Sobre la base de una serie de hipótesis, formuladas en base al problema presentado, el terapeuta concluye que hay algo “malo” que deberá corregirse de manera “correcta”. Lo directivo de este tipo de intervenciones puede encubrirse, ya que el planteo correctivo se lleva adelante bajo la forma de una pregunta, transmitiéndose transmitiéndose a través través de diferentes contenidos, contenidos, contextos, tempos y tono de la voz, lo que atempera el impacto interpersonal que éstas tienen en ocasiones. Algunos consultantes pueden ofenderse con este tipo de preguntas, pero otros las encuentran compatibles con sus patrones usuales de interacción. Si estamos tratando a un hombre con depresión, junto con su mujer, el terapeuta puede formular las siguientes preguntas: “¿Por qué no le hablás a él en lugar de hablarle a los chicos sobre los problemas que tenés?...¿No te gustaría dejar de estar tan preocupada por ellos y empezar a hacer lo que hablamos?...”¿Qué pasaría si la semana que viene, a las 8 de la mañana mañana le empezás a sugerir que se responsabilice un poco?...¿Cómo es posible que no te esfuerces un poco más en levantarle el ánimo?... O decirle a él, “¿Podés ver cómo tu retraimiento lleva a tu mujer frustrarse y desanimarse?...¿Podés ver como el irte a la cama en lugar de hablar sobre lo que te molesta está llevando a tu familia preocuparse cada vez más?...¿Este hábito de excusarse y explicar todo es algo nuevo?...¿Cuándo te vas a empezar a ocupar de tu propia vida y buscar un trabajo?”, y asi. Parece claro que, comparativamente hablando, las preguntas estratégicas son útiles cuando queremos movilizar un sistema que se encuentra “trabado”, pero mucho ímpetu puede lesionar la alianza terapéutica, de manera que nunca se insistirá lo suficiente en recordar que el llevar adelante movimientos estratégicos suele ser aceptado de mejor manera por los consultantes si se realiza mediante mediante preguntas, que “invitan” o “sugieren” aquello que buscamos hacer.
COMENTARIOS FINALES Como el lector ha podido comprobar (si resistió el llegar hasta aquí), las preguntas reflexivas se centran en la asunción de que la influencia terapéutica sólo ocurre, o es posible, indirectamente,a través de la perturbación de procesos circulares preexistentes en el consultante. Si en cambio, asumimos que la interacción instructiva es posible, haremos “preguntas estratégicas”. El uso de este tipo de preguntas no es algo nuevo ni original. Cualquier terapeuta experimentado ha realizado éstas u otras preguntas con frecuencia, seguramente desde hace mucho tiempo. El presente artículo ha tenido como finalidad el ocuparnos de estas intervenciones a partir de las recomendaciones de muchos autores que estudian el proceso de conducción de una entrevista sistémica, intentando llamar la atención sobre su utilidad en el “setting” individual. 18
Un segundo grupo de preguntas estratégicas, inserto en el contexto de la Terapia Sistémica Estratégica, que incluye un tipo específico de dialogo terapéutico, será expuesto en la Parte II.
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