TERAPIA FAMILIAR LECTURAS - 1 M. Beyebach y J. L. Rodríguez-Arias (Camps.) Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, 1988
La entrevista como intervención intervención Parte II: Las preguntas preguntas reflexivas reflexivas como forma de posibilitar la auto-curación *
KARL TOMM El hacer preguntas reflexivas es un aspecto de la entrevista como intervención orientado a capacitar a los clientes o familias para que generen por sí mismos nuevos patrones de cognición y conductas. El terapeuta adopta una postura facilitadora y hace deliberadamente aquellos tipos de preguntas que sean susceptibles de abrir nuevas posibilidades de autocuración. Se postula que el mecanismo que produce en los clientes el resultado terapéutico resultante es la reflexibilidad entre niveles de significado dentro de sus propios sistemas de creencias. Adoptando este modo de investigar y aprovechando las oportunidades de hacer diversas preguntas reflexivas, puede que un terapeuta sea capaz de aumentar la efectividad de sus entrevistas. INTRODUCCION El principal estímulo para el trabajo que aquí se resume provino de una interesante experiencia en Rotterdam, Holanda, en 1981. Se dio la circunstancia de que yo estaba tras un espejo undireccional observando una sesión de terapia familiar que llevaba un terapeuta en formación. La familia constaba de los padres, de mediana edad, y de ocho hijos (desde la preadolescencia preadolescenci a hasta la adolescencia). Habían sido derivados debido a que el padre había sido excesivamente violento a la hora de disciplinar a los chicos mayores. Una serie de preguntas circulares circular es reveló rápidamente que había una división en las funciones parentales, adoptando la madre el papel cálido y protector y el padre el firme papel disciplinario. De hecho, los hijos/as describían a su padre como todo un tirano. Se le consideraba una persona poco cariñosa que siempre estaba enfadada y no era razonable en sus exigencias parentales. La conducta no-verbal de los hijos indicaba una fuerte coalición con su madre comprensiva y que les apoyaba. A medida que transcurría la sesión, el padre se iba volviendo cada vez más tenso y aislado. Puesto que me estaba preocupando un tanto por la tensión que se había creado en la sesión, interrumpí la entrevista y sugerí que el terapeuta en formación preguntara a cada hijo:
. Cuando el terapeuta en formación formaci ón reanudó la entrevista e hizo esta pregunta, el primer hijo exclamó:
Reproducido con el permiso de Family Process, Interventive interviewing: Part II. Reflexive questioning as a means to enable self-healing, por Karl Tomm, M. D., Vol 26, n. 2 (julio 1987) pp. 167-83)(Traducido por Mark Beyebach)
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peor! Se volvería más violento!>; el siguiente respondió: ; otro comentó: . Cuando todos los hijos habían contestado, se estaba hablando acerca del padre en términos afectuosos y paternales y, por supuesto, éste se relajó y empezó a participar en la discusión. La pregunta había conseguido su propósito y el terapeuta en formación pasó a explorar otras áreas del funcionamiento familiar. Más tarde, durante la discusión de intersesión, el equipo elaboró una hipótesis acerca de la dinámica interpersonal de la familia. Había consenso acerca de que se le echaba mucho la culpa al padre y que estaba relativamente aislado de la familia. Esta posición le disponía al exceso de ira y de punitividad. Su hostilidad, a su vez, tenía el efecto de unir a la madre y a los hijos, lo que, de forma circular, disparaba las acusaciones colectivas y mantenía su aislamiento. Se desarrolló una intervención final que se centraba en romper este patrón. Adoptó la forma de una opinión paradójica que connotaba positivamente la conducta despegada y tiránica del padre como una forma de ayudar a la madre y a los hijos a unirse más y apoyarse mutuamente (de momento), porque sabía lo mucho que se iban a echar de menos cuando los hijos dejaran el hogar paterno. Al oir esta opinión, los hijos protestaron inmediatamente, diciendo que su padre no era poco cariñoso ni tiránico. Insistieron en que era muy afectuoso y que les resultaba de mucha ayuda! Esta respuesta de la familia constituyó una sorpresa para el equipo, especialmente después de que el padre hubiera sido descrito de forma tan negativa durante la parte inicial de la sesión. Tras una reflexión ulterior quedó claro, sin embargo, que, mientras que el equipo había quedado preocupado con la información elicitada al comienzo de la entrevista, los hijos habían cambiado su visión del padre durante el transcurso de la sesión. En otras palabras, la orientación de la familia hacia el padre había cambiado más que la del equipo! Retrospectivamente, no había, de hecho, necesidad de hacer la intervención final1 ¿Cómo se había producido este cambio en la familia? Parecía que la pregunta dirigida a los hijos acerca de los efectos de la hipotética ausencia de la madre había contribuido a interrumpir el proceso maligno de la culpabilización y había permitido a los hijos una interpretación de su padre como un progenitor que se preocupaba por ellos. Esta alterada no sólo permitió que la entrevista prosiguiera más fácilmente, sino que también supuso un potencial curativo para los miembros de la familia en el sentido de que les era más fácil explorar nuevos patrones de interacción. Por tanto, la propia pregunta parecía haber funcionado como una intervención terapéutica durante el proceso de entrevista. ¿Pero, por qué resultó tan terapéutica esta pregunta particular? ¿Cómo fue mediado su impacto por la familia? Al plantearme estas cuestiones empecé a buscar otras preguntas que parecieran tener efectos terapéuticos similares. Para satisfacción mía, fue posible identificar una gran cantidad de ellas. De hecho, parece que la mayoría de los clínicos emplean de vez en cuando estos tipos de preguntas, aunque de diferente forma y con distintos grados de 1
Fue en parte gracias a este incidente que llegué por primera vez a la conclusión, tal y como se indica en la Parte I (Tomm, K. 1987) de estos artículos sobre la entrevista como intervención, de que se podía contestar a la pregunta planteada por el equipo de Milán: <¿Puede la terapia familiar producir cambio a través solamente del efecto neguentrópico de nuestra forma actual de conducir la entrevista, sin necesidad de hacer una intervención final?> (Selvini-Palazzoli, M. Boscolo, L.; Cecchin, G.; y Prata, G. 1980 p.12)
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conciencia. Tras discutir con diversos colegas la naturaleza de estas preguntas y explorar diversas posibles explicaciones, decidí llmarlas . Resultó muy útil dar un nombre a estas preguntas. Las preguntas reflexivas se volvieron más para mi. A continuación empecé a emplearlas más frecuentemente en mi práctica clínica. Con el tiempo, advertí que las intervenciones terapéuticas eran introducidas en forma de preguntas reflexivas en la mayor parte de mis sesiones. Empezó a perder fuerza la necesidad de la intervención formal al final de la sesión. A veces parecía bastante irrelevante, ocasionalmente incluso contraindicada. Pasó a ser más importante lo que se respiraba momento a momento durante la entrevista. Aunque con frecuencia empleo aún una intervención final cuidadosamente preparada, ahora la considero como sólo un componente del proceso de tratamiento y no como el agente terapéutico esencial, como la consideraba antes. UNA FUNDAMENTACION TEORICA El término fue tomado del Coordinated Management of Meaning (CMM), una teoría de la comunicación propuesta por Pearce y Cronen (Pearce, W. B.; y Cronen, V. E., 1980). En la teoría CMM, la reflexividad es considerada una característica inherente a las relaciones entre significados dentro de los sistemas de creencias que guían las acciones comunicativas. Una breve descripción de la teoría de Cronen y Pearce ayudará a explicar a qué se refieren ellos con reflexividad, y por qué elegí ese término para caracterizar estas preguntas. La teoría CMM considera la comunicación humana un complejo proceso interactivo en el que los significados son generados, mantenidos y/o cambiados a través de la interacción recursiva entre seres humanos. Es decir, no se toma la comunicación como un simple proceso lineal de transmisión de mensajes de un emisor activo a un receptor pasivo; es más bien un proceso circular e interactivo de co-creación por parte de los participantes implicados. Pearce y Cronen fueron los primeros en diferenciar y describir las reglas que organizan este proceso generativo. Se describieron dos categorías de reglas: reglas regulativas (o de acción) y reglas constitutivas (o de significado). Las reglas regulativas determinan en qué medida deben desempeñarse o evitarse conductas específicas en ciertas situaciones. Por ejemplo, una regla regulativa en un sistema particular de comunicación podría especificar que . Las reglas constitutivas tienen que ver con el proceso de atribución de significado a una determinada conducta, manifestación, evento, relación interpersonal, etc. Por ejemplo, una regla constitutiva podría especificar que . La teoría CMM propone que una red de estas reglas regulativas y constitutivas guían la acción de las personas en comunicación en dado momento. De particular relevancia para la noción de preguntas reflexivas es la organización de las reglas constitutivas. Apoyándose en la aplicación por parte de Bateson (Bateson, G. 1972) de la teoría de los tipos lógicos de Russell, Cronen y Pearce sugieren que los sistemas de comunicación en los que están inmersos los sistemas humanos implican una jerarquía. ellos establecen una jerarquía idealizada de seis niveles de significado en vez de los sólo dos (niveles de informe y de mandato) que han popularizado Watzlawick, Beavin y Jackson (Watzlawick, P. Beavin, J. H. y Jackson, D. D., 1967) y el grupo del Mental Research Institute (MRI). Estos seis niveles incluyen: contenido (de un
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enunciado), intervención (la emisión como un todo), episodio (es decir, todo el cuentro social), relación interpersonal, guión de vida (de un individuo), y patrón cultural. Además, siguiendo a Bateson postulan una relación circular entre los niveles en la jerarquía (no una relación ideal como un principio indicaron Russell y el primer grupo MRI). Por ejemplo, no sólo la relación (nivel de mandato) ejerce una influencia al determinar el significado del contenido (nivel de informe) sino que el contenido de lo que se dice influencia también el significado de la relación interpersonal. Las relaciones organizativas entre dos niveles cualesquiera de significado -contenido e intervención, contenido y episodio, relación y guión de vida, patrón cultural y episodio, etc.- son circulares o reflexivas. El significado a cada nivel vuelve reflexivamente para influenciar al otro. Por tanto, la jerarquía de Cronen y Pearce no es simplemente una organización vertical, sino una red auto-referencial. Cronen y Pearce pasan a describir la naturaleza de esta relación reflexiva entre reglas constitutivas. En cualquier momento, la influencia de un nivel de significado sobre otro, por ejemplo, del item A en un nivel sobre el item 3 de un nivel más bajo, puede parecer más fuerte que, viceversa, la influencia de B sobre A. En este caso, Pearce y Cronen dirían que A ejerce dentro de la jerarquía una hacia abajo, de forma que A determina el significado de B. Sin embargo, ellos señalan que mientras que la relación entre estos niveles puede parecer lineal y estable, respondiendo B pasivamente a la dominancia de A (como en una jerarquía vertical), la relación en realidad sigue siendo circular y activa. Es decir, B siempre sigue ejerciendo sobre A una hacia arriba. La naturaleza circular de la relación se hace más evidente cuando las implicaciones de B para A se hacen más visibles. Por ejemplo, la fuerza implicativa de B puede ser potenciada cuando se establecen conexiones entre aspectos de B y ciertos significados a niveles más altos que A. Además, si la fuerza implicativa de B aumenta su importancia, su influencia superará finalmente la fuerza contextual de A. Cuando esto sucede, los niveles de la jerarquía se invierten súbitamente. Entonces B se convierte en el contexto y lo que previamente era la hacia arriba de B se convierte ahora en la hacia abajo de B que entonces redefine el significado de A. Según la naturaleza de B, una inversión de este tipo puede dar lugar a un cambio dramático en el significado de A. Esto podría producir un cambio súbito en las conductas comunicativas debido a que ahora se aplica una regla constitutiva diferente. Considérese, por ejemplo, que los individuos tienen una relación interpersonal que consideran amistosa. Ambos esperarían tener un episodio amistoso de interacción si se encuentran. Por tanto, sus acciones iniciales tenderían a ser amistosas y cada uno de ellos estaría orientado a interpretar las acciones del otro como amistosas. En otras palabras, el significado atribuido a la relación proporcionaría la fuerza contextual que determinase la naturaleza y el significado de las conductas iniciales en el episodio interactivo. Pero supongamos que durante el episodio entran en una discusión y empiezan a estar en desacuerdo acerca de algún tema. Si sigue predominando la fuerza contextual de la cordialidad, sonsiderarán la articulación de las incompatibilidades de sus respectivas posiciones como esfuerzos útiles para clarificar y resolver sus diferencias. Sin embargo, sus puntos de vista discrepantes tendrían aún implicaciones para su relación; puede que su amistad se volviera tirante. Sin embargo, si las incompatibilidades se hicieran más amplias y el desacuerdo evolucionara hacia un conflicto airado (tal vez debido a que se viera implicado un aspecto étnico o de guión de vida), el significado del episodio podría pesar más que la amigabilidad original de la relación. Con esta recontextualización, la fuerza contextual del episodio conflictivo podría redefinir la relación
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como una relación de competividad o tal vez incluso como de enemistad. Cuando esto sucede, incluso una expresión conciliadora o una disculpa son susceptibles de ser vistas con suspicacia debido al nuevo contexto. Los futuros episodios de interacción empezarían entonces con asunciones distintas acerca de la relación y con conductas diferentes. Tal vez la pregunta dirigida a la familia holandesa haya desencadenado una inversión de este tipo. Al introducir el escenario hipotético de la ausencia de la madre (en forma de una pregunta reflexiva), la relación entre los hijos y el padre fue aislada de la madre y se hicieron más claras las implicaciones de que el padre hiciera de padre. Cuando la de las contribuciones positivas del padre en cuanto progenitor se hizo lo suficientemente fuerte (tal vez en parte porque a los ocho hijos se les hizo la misma pregunta y cada uno de ellos contaba con las respuestas del otro), se produjo una inversión entre los niveles de la jerarquía de significados de los hijos de modo que su concepción de la relación con su padre pasó de una relación sin cariño a una relación cariñosa. Un cambio de este tipo es terapéutico y potencialmente curativo porque coloca al padre y a los hijos en un contexto que es mucho más favorable para trabajar en pos de una solución mutuamente aceptable. El trabajo más reciente en la teoría CMM ha explorado dos variaciones en esta relación reflexiva entre niveles de significado. Cronen, Johnson y Lannamann (Cronen, V. E.; Johnson, K. M. y Lannamann, J. W, 1982) sugieren que cuando la influencia contextual e implicativa llegan a ser relativamente iguales, se crea, mediante la activación de la reflexividad inherente, un . Se describen dos tipos de lazos: lazos extraños y lazos encantados. Un lazo extraño significa un proceso reflexivo en el que la inversión de niveles da lugar a un cambio importante de significado, es decir, se activa una regla constitutiva opuesta o complementaria. Por otro lado, un lazo encantado indica un proceso reflexivo en el que la inversión hace que los significados sigan siendo básicamente los mismos. El cambio descrito arriba, ilustra los efectos de una inversión mediada por un lazo extraño. Parecería que un tipo similar de inversión se produjo en la familia holandesa, . En otras palabras, el efecto terapéutico de la pregunta dirigida a los hijos pdría haber sido mediada por un lazo extraño. En los dos ejemplos citados, el cambio de significado mediado por la actividad y recontextualización reflexiva que seguido por un cambio dramático en la conducta; los se volvieron hostiles, mientras que los hijos y el padre renunciaron a su patrón de escalada de culpabilización. En términos clínicos, nos podríamos referir a estos cambios como cambio de segundo orden (Watzlawick, P.; Weakland, J. H. y Fisch, R. 1974) El cambio asociado con lazos reflexivos encantados es diferente. Puesto que los significados siguen siendo básicamente los mismos (pese a la recontextualización reflexiva), sólo se produce un cambio de primer orden en la conducta. Por ejemplo, hay poca diferencia en la conducta si un episodio amigable sirve para redefinir una relación amistosa como amigable. De forma similar, no cambia mucho cuando una relación hostil es recontextualizada por un episodio de confrontación. Los cambios con los lazos encantados no son grandes o dramáticos; tienden a ser pequeños y sutiles. La activación de la reflexividad medida por lazos encantados sólo da lugar a que los patrones se hagan algo más generalizados o más profundamente enraizados. No obstante, el proceso de generalización y/o fijación es extremadamente importante. Un terapeuta puede hacer
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preguntas para facilitar una extensión de patrones sanos que ya existen en la familia, o hacer preguntas para estabilizar desarrollos terapéuticos nuevos que aún son débiles. En otras palabras, algunas preguntas reflexivas pueden realizar su potencial curativo a través de lazos encantados. Por ejemplo, durante la entrevista con la familia holandesa, cabe pensar que el terapeuta en formación podría haber pasado a fortalecer el cambio desencadenado por la pregunta reflexiva inicial, haciendo una ulterior serie de preguntas reflexivas como las siguientes: (a la madre) ; (a los hijos): ; (al padre): Estas preguntas podrían haber permitido una mayor consolidación de la al orientar a la familia hacia percepciones y acciones que apoyasen reflexivamente la nueva interpretación de la relación entre el padre y los hijos. Por tanto, desde un punto de vista teórico, puede que los efectos terapéuticos de las preguntas reflexivas estén mediados por lazos encantados. Las propias preguntas reflexivas quedan como pruebas, estímulos o perturbaciones. Solamente desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre significados dentro del sistema de creencias de la familia. Esta explicación reconoce la autonomía de la familia respecto a qué cambio ocurre realmente; es decir, los efectos específicos de las preguntas están determinados por el cliente o familia, no por el terapeuta. El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la organización y estructura del sistema de significados preexistentes de la familia. Desde esta formulación, el mecanismo básico del cambio no es el , sino la reflexividad. Las alteraciones organizacionales no llegan a la conciencia (aunque puede que los miembros de la familia se hagan conscientes subsiguientemente de los efectos o consecuencias de los cambios reflexivos). Llamamos reflexivas a estas preguntas en base a este posible mecanismo de cambio 2 Por tanto, las preguntas reflexivas son, por definición, preguntas hechas en la intención de facilitar la auto-curación en un individuo o familia mediante la activación de la reflexividad entre significados dentro de sistemas preexistentes de creencias que permiten a los miembros de la familia generar o generalizar por sí mismos patrones constructivos de cognición y conducta . Es importante advertir que el designar ciertas preguntas como reflexivas se basa en la intención del terapeuta al hacerlas, es decir, el facilitar la propia autocuración de la familia. En la parte III se discutirá la importancia de la intencionalidad a la hora de diferenciar las preguntas reflexivas de otro tipo de preguntas, como las circulares, lineales o estratégicas. Es suficiente aquí señalar que estas preguntas no se definen en base a su contenido semántico o su estructura sintáctica, sino en base a la naturaleza de las intenciones del terapeuta al emplearlas. El proceso de 2
Aunque la elección del adjetivo no se basó en su utilización gramatical, como en el caso de los verbos reflexivos (en los que el sujeto hace algo a sí mismo), la similaridad es compatible y adecuada.
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hacer estas preguntas es denominado interrogatorio circular. Implica una utilización del lenguaje cuidadosamente considerada y deliberada, que supone una postura conceptual de diseño de estrategias que es facilitadora más que directiva. TIPOS DE PREGUNTAS REFLEXIVAS La variedad de preguntas que se podrían emplear reflexivamente es enorme. Pueden ser tan variadas como las hipótesis que puede formular un terapeuta acerca de los problemas de un cliente o familia individual y las estrategias que él o ella considera útil a la hora de capacitar a los miembros de la familia para que encuentren alternativas en sus actividades de resolución de problemas. Al presentar la noción de preguntas reflexivas a otros colegas, me ha resultado útil proporcionar ejemplos de preguntas reflexivas que parecen caer en grupos naturales: preguntas orientadas al futuro, preguntas que colocan en la perspectiva de observador, preguntas de cambio inesperado de contexto, preguntas con sugerencia implícita, preguntas de comparación normativa, preguntas que clarifican distinciones, preguntas que introducen hipótesis, preguntas que interrumpen el proceso. aunque las preguntas incluidas en estos grupos están unidas por uno o dos conceptos básicos, hay un considerable solapamiento entre ellas. Su secuencia y clasificación no proporciona una receta para la conducción de una entrevista. Los ejemplos específicos se ofrecen soólo para ilustrar el tipo de peguntas que se podrían emplear para aprovechar las oportunidades momentáneas de intervención terapéutica respetando a la vez la autonomía de la familia para generar soluciones por si misma. Para ser apreciada completamente como reflexiva, cada pregunta tendría que ser colocada en el contexto de un escenario terapéutico como el de la familia holandesa y analizada en términos de la reflexividad de la teoría CMM. Preguntas orientadas al futuro Este Constituye un grupo extremadamente importante. Las familias con problemas están a veces tan preocupadas por las dificultades actuales o las injusticias pasadas que, en efecto, viven como si . Es decir, se centran tan poco en el tiempo que tienen por delante que quedan empobrecidas respecto a las alteranativas y elecciones futuras. Haciendo deliberadamente una larga serie de preguntas acerca del futuro, el terapeuta puede incitar a los miembros de la familia a crear más perspectivas de futuro para ellas. Puede que los miembros de las familias o no sean capaces de responder a estas preguntas durante la sesión. Pero esto no debería disuadir al terapeuta de hacerlas. Con frecuencia los miembros de las familias y continúan trabajando en ellas por su cuenta. Las eventualidades futuras tienen, por supuesto, implicaciones importantes para los compromisos y la conducta presentes. Es a través de estas implicaciones como las preguntas de futuro ejercen sus efectos reflexivos 3 Se puede describir varios subtipos de preguntas orientadas al futuro. El más directo y sencillo es desarrollar metas de la familia : metas colectivas, metas personales, o metas para otros. Por ejemplo, se podría preguntar a una hija adolescente que está teniendo un mal rendimiento en la escuela: <¿Qué planes tiene respecto a estudiar una carrera?... ¿Qué otras cosas te has planteado?... ¿Cuánta educación formal crees que necesitarías?... ¿Qué tipo de experiencia sería útil para conseguir este tipo de trabajo?... 3
Utilizando un marco teórico diferente, Penn (Penn, P., 1985) ha descrito la utilización de preguntas de futuro como una técnica de
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¿Cómo harán para conseguirlo?; (a los padres): ¿Qué logros tienen en mente para su hija?... ¿Qué sería razonable para el año próximo?... ¿Hay alguna meta en la que todos estén de acuerdo y para la que se imaginen trabajando juntos ahora?... ¿Cómo tienen planeado ayudarla a alcanzar estos objetivos?>. Si el terapeuta considera que sería útil para los miembros de la familia operacionalizar objetivos vagos, podría preguntar: <¿Cómo sabrás cuándo se ha alcanzado la meta?... ¿Qué tendría que hacer ella para mostrar que lo ha terminado?... ¿Qué conducta específica sería la más convincente para Usted?>. al hacer estas preguntas reflexivamente, el terapeuta está menos interesado por el contenido concreto de las respuestas que por el hecho de que los miembros de la familia tomen en consideración las preguntas y empiecen a experimentar las implicaciones que podrían tener las respuestas. De todas formas, las respuestas se convierten en una útil fuente de datos para la creación de hipótesis y el diseño de estrategias por parte del terapeuta acerca de qué otras preguntas hacer. Otra forma de hacer preguntas orientadas al futuro que sigue de forma natural podría ser explorar el resultado esperado: <¿Cómo crees que progresará realmente el próximo mes?... ¿En seis meses?... ¿Quién sería el má sorprendido si sobrepasara ese objetivo?... ¿Quién es más susceptible de sentirse decepcionado si se queda corta?... ¿Cómo se manifestaría esa decepción?. Si el terapeuta quisiera resaltar consecuencias potenciales que pudiera surgir si continuaran produciéndose ciertos patrones, podría preguntar: (a la hija): <¿De qué te imaginas que tus padres tienen más miedo?... ¿Qué cosas terribles creen que podrían pasar y les mantiene despiertos toda la noche?>. Cuando los miembros de la familia se muestren reticentes a ser abiertos, estas preguntas pueder ser seguidas de otras para explorar posibilidades hipotéticas . <¿Te imaginas que a tus padres les preocupa que caigas en las drogas o el alcohol?... ¿Temen que te podrías quedar embarazada?... ¿Están incluso demasiado asustados como para mencionar este tema, porque piensan que podrías ofenderte?>; (a los padres): . Se podrían emplear preguntas adicionales para sugerir futuras interpretaciones y/o acciones : (a los padres) ; (a la hija): <¿Te apoyarían tus padres si le denunciaras por intento de violación?>. Las preguntas orientadas al futuro que introducen posibilidades hipotéticas permiten al terapeuta compartir sus propias ideas en un proceso de co-creación, junto con la familia, de un futuro. Pueden ser empleadas para estimular a las familias a que tomen en consideración posibilidades que puede que nunca haya considerado por sí mismas, pero que son compatibles con sus valores y creencias preexistentes; (a los padres):
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<¿Pueden imaginarse que su profundo compromiso a la hora de estar con sus amigos y, por tanto, a la hora de desarrrollar excelentes habilidades sociales, podría dar lugar a una carrera exitosa en el campo de la promoción?... Con su talento para hablar, ¿cómo creen que se desempeñaría de vendedora?... ¿Qué puntuación creen que obtendría en "relaciones humanas" en un test de aptitudes?... ¿Disponen de este tipo de test en la escuela?... ¿Dónde podrían conseguirlos?>. Lo que resulta tan seductor de las preguntas hipotéticas de futuro es que ofrecen oportunidades ilimitadas para la imaginación creativa del terapeuta. El formato interrogativo puede usarse incluso para introducir historias y plantear dilemas; (a la hija): . Las preguntas de futuro también pueden ser empleadas para instigar esperanza y desencadenar optimismo ; (a los padres): . Preguntas que colocan en la perspectiva de observador Este grupo de preguntas se basan en la asunción de que el convertirse en observador de un fenómeno o patrón es un primer paso necesario para ser capaz de actuar en relación con él. Por jemplo, es imposible empatizar con otra persona cuando se es incapaz de hacer algunas observaciones acerca de las condiciones de su experiencia. Además, cuando los miembros de la familia no reconocen cómo sin darse cuenta se están haciendo daño los unos a los otros y a sí mismos en el proceso, no pueden aplicar su buena voluntad para corregir su propia conducta. Las preguntas que colocan en la perspectiva de observador están dirigidas a aumentar la habilidad de los miembros de la familia para distinguir conductas, eventos o patrones que no han distinguido todavía, o para ver la importancia de ciertas conductas y eventos al reconocer su papel como eslabones o conexiones en patrones de interacción en curso. Hacer una serie de preguntas de este tipo con frecuencia ayuda a los miembros de la familia a y desarrollar una nueva conciencia de su situación. Es posible, por supuesto, hacer afirmaciones directas y señalar ciertas circunstancias a los miembros de la familia en vez de intentar conseguir esto indirectamente haciendo preguntas. Puede que esto resulte mucho más eficaz y más deseable en algunas ocasiones. Sin embargo, el crear un contexto en el que ellos puedan generar las nuevas distinciones por sí mismos tiene ciertas ventajas. En primer lugar, cuando se les pide reflexionar sobre su propia conducta y sus patrones de interacción, se estimula a los miembros de la familia a desarrollar mejores habilidades observacionales. En segundo lugar, cuando establecen realmente nuevas distinciones por su cuenta, experimentan en ellos mismos y en otros miembros de la familia los recursos observacionales heurísticos y desarrollan una mayor confianza en su propio potencial curativo. En consecuencia, desarrollan una menor dependencia del terapeuta y de la terapia. Las preguntas que colocan en las perspectiva de observador pueden categorizar según la prsona a la que se le pide que comente y la(s) persona(s) o relación(es) sobre la(s) que se pregunta. Por ejemplo, puede que se empleen las preguntas dirigidas a un
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individuo para aumentar la auto-conciencia, es decir, para convertirse en un mejor observador de uno mismo: <¿Cómo reaccionaste?... ¿Cómo interpretaste la situación que desencadenó esos sentimientos?... ¿Qué otras cosas podrías haber hecho?... Si tuvieras la oportunidad, ¿qué harías de manera diferente?>. Las preguntas sobre la experiencia pueden fomentar el tener conciencia del otro : <¿Qué pensaba él al respecto?... ¿Qué imaginas que experimenta él cuando se mete en una situación como ésta?... ¿Cuando piensa de esa forma, cómo se siente?. A veces se llama a estas preguntas, preguntas de lectura del pensamiento. Puede que se elaboren más para explorar la percepción imterpersonal : <¿Qué piensa él que piensas tú que está pasando cuando amenaza con suicidarse?... Si él sacara la impresión de que tú piensas que él no está en realidad tan deprimido y que solamente está intentando llamar la atención, ¿crees que tendría menos deseos de suicidarse, o incluso más?>. Las preguntas que se hacen para explorar la interacción interpersonal se centran sobre los patrones de conducta y puede que incluyan a la persona a la que se pregunta. Son extremadamente útiles para llamar la atención sobre la recursividad de los patrones de conducta en relaciones diádicas, triádicas o más complejas. Por jemplo, para ayudar a una pareja casada a ver la naturaleza circular de su interacción se podría preguntar a la mujer: <¿Qué es lo que hace usted cuando él se deprime y aisla?... Y cuando usted se frustra y enfada, ¿qué es lo que hace él?>; y luego al marido: <¿Qué hace usted cuando ella se frustra y se enfada?... Y cuando usted se deprime y aísla, ¿qué es lo que hace ella?>. Para una pareja es más fácil interrumpir un patrón de este tipo cuando pueden ver su carácter circular que cuando están limitados a ver sólo sus propias reacciones lineales. En terapia sistémica, el se refiere a la utilización de una serie de preguntas que se dirigen a un tercero acerca de l as interacciones entre otras dos (o más) personas. En otras palabras, las preguntas triádicas exploran patrones de conducta interpersonal que no incluyen a la persona a la que se hacen, permitiendo así que esa persona se convierta en un observador más neutral. . Este tipo de preguntas se usan con frecuencia a efectos de evaluación, pero también pueden ser usados reflexivamente. Una ventaja que tiene el ver a los miembros de la familia juntos en terapia familiar en vez de verlos por separado en terapia individual, es que el proceso de hacer preguntas acerca de un miembro de la familia en presencia de otros siempre coloca a los otros en la posición de ser observadores. Estos observadores obtienen una gran cantidad de información. No sólo ven y oyen la respuesta abierta de la persona a la que se está preguntando y ven las respuestas no verbales de otros, sino que también obtienen información de sus propias respuestas privadas a las preguntas, de entre cómo respondió el preguntado en comparación con lo que los observadores puedan haber anticipado. Estos fenómenos se producen siempre en terapia marital y familiar, pero puede que se utilicen deliberadamente (mediante la utilización de preguntas que colocan en la perspectiva de observador) para ayudar a los miembos de la familia a ver u oir ciertas cosas. Para hacer esto de forma eficaz, el terapeuta debe llegar a acoplarse lo suficiente con los miembros de la familia como para ver lo que están viendo y lo que no están viendo, y para oir lo que están oyendo y lo que no. En otras palabras, los terapeutas
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deberían esforzarse por observar las observaciones de sus clientes y por escuchar lo que escuchan sus clientes cuando diseñan estrategias acerca de qué preguntas hacer de una forma precisa. Es interesante señalar que los individuos no tienen necesariamente que llegar a hacerse conscientes de una observación para que ésta tenga un efecto sobre su conducta. Puede que los fenómenos y las conexiones que están implícitos en las preguntas del terapeuta o en las respuestas de la familia sean reconocidos de forma no consciente y que ún así desencadenen un cambio en los patrones de pensamiento y acción. Por otra parte, es necesaria una conciencia explícita de un objeto o proceso para que los miembros de la familia actúen sobre él con un propósito consciente. Por lo tanto, puede que las preguntas que colocan en la perspectiva de observador operen a dos niveles de complejidad respecto al observador/oyente. Preguntas de cambio inesperado de contexto Cualquier cualidad, significado o contexto puede ser considerado una distinción que se hace en contraste con alguna otra distinción, es decir, en contraste con una cualidad, significado o contexto opuesto o complementario. Sin embargo, el hecho de establecer una distinción determinada con frecuencia emascara su complementario u opuesto. Es fácil olvidar que sólo existe en relación con , y que la tristeza y la desesperación sólo existen en contraste con la felicidad y la esperanza. Las preguntas dirigidas a desencadenar un cambio inesperado en el contexto se centran en poner de manifiesto aquello que ha sido enmascarado o perdido. Los miembos de la familia con frecuencia se empeñan en ver ciertos eventos desde una perspectiva, y sus opciones de conducta quedan consiguientemente limitadas. Puede que necesiten ayuda para ver el punto de vista recíproco a fin de abrir nuevas posibilidades para ellos mismos. A veces unas pocas preguntas bien colocadas pueden conseguir eso, es decir, liberarles de una disposición cognitiva limitada y permitirles que tomen en consideración otras perspectivas. Un subtipo de preguntas de cambio inesperado de contexto es el explorar un contenido opuesto. Por ejemplo, una pareja vino quejándose de la depresión de la mujer. Explicaron cómo había soportado una larga serie de enfermedades físicas graves en varios miembros de las familias nucleares y extensas durante los últimos años. La mujer había estado muy implicada con los problemas planteados por estas enfermedades, y seguía estando muy preocupada por ellas. Su desaliento era fácil de entender. Una investigación reflexiva según las líneas siguientes desencadenó una transformación: <¿Cuándo fue la última vez que ustedes dos pasaron bien juntos?... ¿Qué hicieron durante esos días que les parece agradable?... ¿Qué tipo de acontecimientos celebran usualmente?... ¿Y juntos, como toda la familia?... ¿Por qué tipo de cosas están agradecidos?>. La mujer se dio cuenta de repente de que seguían todos vivos, que tenían buenos ingresos, un hogar confortable, etc. En la siguiente sesión la pareja anunció con alegría que habían decidido terminar la terapia y que iban a tomarse unas vacaciones Una o dos preguntas intermitentes que introduzcan el aspecto opuesto o complementario de un tema puede aumentar el interés de los miembros de la familia por el proceso así como aflojar patrones rígidos de percepción y pensamiento. Por ejemplo, en el contexto de quejas acerca de discusiones y peleas incesantes (que se da por
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supuesto que son algo indeseable), se podría explorar un contexto opuesto: <¿Quién de la familia disfruta más con las peleas?... ¿Quién experimentaría el mayor vacío y la mayor pérdida si todo se parase de repente?>; o explorar un significado opuesto : <¿Quién sería el primero en reconocer que papá se enfada porque se preocupa demasiado y no demasiado poco?>. Pueden formularse tipos parecidos de preguntas para explorar una necesidad de mantener el status quo : . Esta última línea de investigación es, de hecho, un método para desencadenar el que la familia genere su propia connotación positiva de los patrones problemáticos. Estas preguntas pueden ser utilizadas también para introducir confusión paradójica: <¿Se te da bien robar?... ¿Cómo es que te cogen tan fácilmente?... ¿No puedes robar mejor?>. Las implicaciones de este tipo de preguntas establecen una paradoja: robar es bueno, pero es malo; que te pillen es malo, pero es bueno. Con cuidado, estas preguntas pueden incluso utilizarse para unirse a impulsos temidos momentáneamente: <¿Cómo es que aún no te has matado?... ¿Qué ideas y pensamientos deben morir?... ¿Hay algunos patrones de conducta que, de hecho, necesiten ser destruidos y enterrados?>. Cuando se dirigen a un cliente atrapado en una lucha contra ideas suicidas, puede que estas preguntas se experimenten como una liberación y que faciliten una nueva re-evaluación de la situación. Preguntas con sugerencia implícita Estas preguntas son útiles cuando los miembros de la familia necesitan que se les dé un empujón un poco más específico. En cada pregunta, el terapeuta incluye algún contenido concreto que señala en una dirección que considera potencialmente fructífera. Sin embargo, cuando el terapeuta empieza a empujar demasiado al cliente, por ejenmplo, a ver los problemas o soluciones de la misma forma que él, estas preguntas se convierten en estrategias (véase Parte III). Puede que esto no sea necesariamente un problema pra la terapia, pero a veces lleva a un cuasi-sermonear. La tentación de la del terapeuta puede ser minimizada si, inmediatamente después de haber hecho la pregunta, el terapeuta vuelve rápidamente a una postura de neutralidad y acepta las respuestas de la familia, sean las que sean. Pueden incluirse en una pregunta una gran variedad de sugerencias. Por ejemplo, se puede dejar implícita una reestructuración: ; dejar implícita una acción alternativa : ; dejar implícita la voluntad (referente a una anoréctica): <¿Cuándo decidió ella perder su apetito?... Cuando decide dejar de comer, ¿por qué cosa está en huelga?>; dejar implícita una disculpa: ; dejar implícito el perdón:
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silenciosa, o sería explícita al respecto?... ¿Hasta qué punto serías capaz de perdonarte a ti mismo?>. Cualquier pregunta podría ser analizada retrospectivamente y considerarse que contiene una o más sugerencias implícitas. Sin embargo, para que sea considerada una pregunta reflexiva, el hacerla implícita no tendría que habe sucedido de forma inadvertida sino más bien deliberadamente, como parte de la intención terapéutica. Preguntas de comparación normativa Los individuos y familias con problemas tienden a experimentarse ellos mismos como desviados o anormales. Inevitablemente desarrollan el anhelo de llegar a ser más normales. Un terapeuta puede aprovechar este deseo y ayudar a los miembros de la familia a orientarse hacia patrones más sanos pidiéndoles que hagan comparaciones relevantes. Por ejemplo, si en una familia lo habitual es la supresión del conflicto, se podrían hacer preguntas para establecer un contraste con una norma social : <¿Creen ustedes que son más abiertos en lo que se refiere a sus desacuerdos que la mayoría de las familias, o menos?... ¿Conocen algunas familias sanas que sean capaces de expresar abiertamente su frustración y su ira?... ¿Pueden imaginarse que en realidad a ellos les resulta útil expresar su frustración a fin de clarificar importantes temas subyacentes?>. También pueden emplearse preguntas para establecer un contraste con normas evolutivas: ; o para contrastar una norma cultural : . Por supuesto, esta última pregunta sólo sería apropiada si la familia tuviera un origen étnico diferente y estuviera interesada en una mayor aculturación. Al llamar la atención sobre las formas específicas en que la familia se desvía de una norma, el terapeuta ayuda a conectar significados relevantes de un nivel más bajo con patrones culturales de nivel superior, desencadenando así cambios en la organización reflexiva del sistema de creencias propio de la familia. Puede que las implicaciones de la normalidad se empleen de otro modo. En vez de centrarse en las diferencias, el terapeuta podría destacar las similitudes. Esto sería lo indicado si el terapeuta pensara que la desviación percibida de lo normal está generando un aislamiento y una alienación progresivas. En esta situación, enfatizar las diferencias supondría el riesgo de una mayor alienación y podrían interferir en realidad con la capacidad de la familia de usar soluciones sociales . Por lo tanto, en vez de marcar un constraste con la normalidad, se podría trabajar para ayudar a los miembros de la familia a redefinirse como normales. Por ejemplo, algunas preguntas podrían ser orientadas hacia la normalización social : ; hacia la normalización evolutiva: ; o hacia la normalización cultural : .
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Es útil que los terapeutas, al formular preguntas que faciliten un sentimiento de pertenencia a un indidivuo alienado, piensen en términos de generar un proceso de normalización inclusiva. Por ejemplo, ante un suicida, se preguntaría a otro miembro de la familia: <¿crees que se siente desolada y desconcertada de todo el mundo cuando tiene deseos de suicidarse?... ¿Le sorprendería saber que la mayoría de las personas tienen ideas suicidas en algún momento de su vida?... Supongamos que una de sus amigas le hace una confidencia y admite que también ha tenido sentimientos suicidas, ¿la creería ella?... Supongamos que ella averigua que un conocido de hecho intentó suicidarse una vez, ¿crees que le chocaría? Si se diera cuenta de lo comunes que son estas cosas, ¿sería más probable que fuera capaz de hablar de ellas?... ¿Te sorprenderá si algún dia ella reuniese el valor necesario para preguntar a alguien cómo superó momentos difíciles parecidos?... ¿Qué crees que ayude a la mayor parte de la gente a encontrar soluciones distintas al suicidio?>. Al dirigir estas preguntas a otra persona en presencia del suicida, a éste se le dan más oportunidades para tomar en consideración las preguntas y sus implicaciones> Esto es deseable cuando la expectativa social de que el individuo aislado de una respuesta explícita podría crear inadvertidamente una mayor alienación. Si el individuo alienado es un niño, resulta útil orientar la inclusión hacia la familia: . Una serie de preguntas como estas podría permitir que un niño, que se ha vuelto aislado, defensivo y desafiante debido a las reacciones familiares críticas hacia el menor y el robar, se reconecte como un miembro , de modo que sea más probable que los esfuerzos conectores sean escuchados, aceptados y seguidos. Preguntas que clarifican distinciones Introducir o clarificar una distinción clave puede tener importantes implicaciones en cualquier sistema de creencias. Puede que estas implicaciones sean bastante terapéuticas, especialmente cuando hay una considerable confusión en torno a los temas relacionados con el problema. Por ejemplo, cuando las atribuciones causales de los miembros de la familia no están claras, son pocas las probabilidades de ser consistentes o coordinar los esfuerzos de resolución del problema. Un terapeuta podría hacer una serie de preguntas con la intención de ayudar a clasificar atribuciones causales que ya mantienen los miembros de la familia pero que son inconsistentes o poco claras. Cuando esta confusión es oculta o está muy difundida, resulta útil con frecuencia hacer la misma pregunta a varios miembros de la familia y abordar el mismo tema desde puntos de vista diferentes, a fin de dar a los miembros de la familia muchas oportunidades de tomar en consideración las ramificaciones de las distinciones. En un caso reciente que fue derivado debido a que una chica adolescente había sido detenida durante un robo importante tras episodios recurrentes de hurto, se dirigió la misma pregunta básica a cada miembro de la familia acerca de los puntos de vista de cada uno de los otros y finalmente acerca de lo suyos propios: <¿Crees que tu padre (tu madre, tu hermano, tu hermana, o tu) ve el hecho de robar más como algo "socialmente malo", más como algo "psicológicamente enfermo", o más como algo "pecaminoso"?>. Esta serie de preguntas sirvió para clasificar las asunciones subyacentes acerca de la naturaleza del problema y
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las inconsistencias en sus esfuerzos correctores. Una consecuencia inesperada fue la iniciativa del padre (tras la sesión) de movilizar algunos útiles recursos religiosos. Otra fue fue el reconocimiento claro por parte de la hija de los riesgos legales implicados, que entonces utilizó exitosamente para cortar las tentaciones que frecuentemente tenía. Pueden utilizarse preguntas parecidas para clarificar las asunciones de los miembros de la familia respecto a la medida en que operan diversos factores biológicos, psicológicos o sociales en el mantenimiento de una variedad de conductas problemáticas. Asunciones diferentes tienen, por supuesto, implicaciones distintas para la resolución de problemas. Pueden emplearse diversas preguntas para clarificar categorías: ; y para clarificar dilemas: <¿Qué es realmente lo más importante para usted, tener un gran éxito en su profesión a tener una rica vida familiar?... Si fuera imposible tener ambas cosas, ¿en cuál preferiría invertir su limitado tiempo y energía?... ¿Quién sería el primero en darse cuenta de que, en un esfuerzo por evitar enfrentarse a este dilema, puede que de hecho, estuviera sacrificando ambas cosas?>. Puede que las preguntas clarificadoras funcionen, bien separando componentes de un patrón y por lo tanto descomponiendo la vaguedad, bien conectando elementos en un patrón y por lo tanto creando nuevas unidades de distinción. Esto último puede conseguirse a veces con preguntas que deliberadamente introducen una metáfora: <¿Se está volviendo cada vez más y más como un puercoespín, que cuando más te acercas, más cortante y espinoso se vuelve?... ¿O se está volviendo más como una semilla de sandía, que cuanto más aprietes, más se te escapa?>; o introducir hipótesis, un grupo importante que discutiremos más abajo. Puede que la atención que ponga un terapeuta sobre las distinciones hechas por miembros de la familia sea útil de otra forma. Cuando las familias han estado atascadas en patrones problemáticos durante mucho tiempo, es razonable asumir que algunos miembros de la familia estén manteniendo probablemente algunas distinciones cruciales con demasiada claridad o demasiada certeza. Esto limitará, por supuesto, su capacidad de tomar en consideración distincions alternativas. Pueden que el terapeuta sea capaz de ayudar a la familia a abrir nuevos dominios identificando las presuposiciones subyacentes cruciales y haciendo preguntas para inducir incertidumbre: <¿Cuánto tiempo has tenido estas ideas?... ¿Cuándo empezaste a pensar de esa forma por primera vez?... Si sucediera que estuvieras equivocado, ¿cómo podrías descubrirlo?... ¿Cuánto tiempo te llevaría darte cuenta de que la situación puede, de hecho, no ser como parece?... Si estuvieras ciego a lo que hace que estas cosas sigan sucediendo, ¿cómo podrías descubrirlo?... ¿quién sería el primero en ver tu ceguera?... ¿Hay alguien que se preocuparía de intentar convencerte de que tus puntos de vista eran erróneos?... ¿Invitarías de hecho alguna vez a algún otro a ayudarte a ver lo que no puedes ver?... ¿A quiénes respetas lo suficiente como para creerles, si tuvieran ideas diferentes de las tuyas?>.. Para ser reflexivas, el tono con el que se hacen estas preguntas tendría que ser neutral y la postura del terapeuta tendría que ser de aceptación. De otro modo, podrían constituir una confrontación estratégica. Preguntas que introducen hipótesis
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Las hipótesis clínicas son explicaciones tentativas que sirven para orientar y organizar la conducta terapéutica de los terapeutas. Es razonable asumir que también podrían servir para orientar y organizar la conducta auto-curativa de los miembros de la familia. Si no existe una buena razón para retener la hipótesis de trabajo del terapeuta, puede que éste enriquezca la capacidad de la familia de encontrar soluciones nuevas por su cuenta mediante la introducción de hipótesis heurísticas en forma de preguntas. El formato de respuesta tiende a transmitir el carácter tentativo, que es importante en la elaboración sistemática de hipótesis, en comparación con un enunciado o una explicación directos, que implican una mayor certeza. Si la hipótesis es correcta y se ajusta a las experiencias de los miembros de la familia, puede que tengan lugar cambios inmediatos y dramáticos. Si no lo es, la familia con frecuencia proporciona información altamente relevante para que el terapeuta revise o elabore las hipótesis. Para que tenga impacto no es necesario que la hipótesis abarque todo o sea completa. Las hipótesis parciales pueden ser muy útiles. De hecho, el terapeuta y la familia pueden empezar a funcionar así como un equipo clínico para co-crear una comprensión más sistémica de la situación. Los subtipos de este grupo pueden ser amplios. Sólo se incluirán aquí unos pocos ejemplos para ilustrar cómo pueden ser introducidos algunos aspectos de las hipótesis clínicas. Puede que se hagan preguntas para poner al descubierto la recursividad : ; para revelar mecanismos de defensa: ; revelar respuestas problemáticas: ; para revelar necesidades básicas: ; y revelar motivos alternativos: . También puede formularse las preguntas paradójicamente para revelar los peligros del cambio: . Puede que una hipótesis sistémica complementaria elaborada sea demasiado compleja para ser incluida en una pregunta y que resulte más apropiado en la forma de una aseveración. No hace falta decir que ningún terapeuta debería sentirse obligado a hacer sólo preguntas. Los terapeutas y equipos con frecuencia formulan hipótesis acerca del proceso de tratamiento, además de acerca de la familia. Por tanto, puede que se hagan preguntas a fin de r evelar hipótesis acerca del sistema terapéutico: ; o para exponer un impasse terapéutico : .
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Preguntas que interrumpen el proceso Hay un interesante grupo de preguntas que pueden usarse para comentar el proceso inmediato de una entrevista. Por ejemplo, si una pareja conflictiva empezara a discutir durante el transcurso de la sesión y la interacción pareciera infructuosa y destructiva, el terapeuta podría dirigirse a los hijos con preguntas para exponer el proceso actual : . Cuando la pareja empieza a seguir la conversación que sobre ellos ha iniciado el terapeuta con los hijos, se interrumpe su disputa y se les incita a asumir una perspectiva de observador que detiene el proceso. Esta es sin duda una forma más elegante de manejar este problema tan común en terapia que el pedir o exigir que la pareja detenga la pelea. La pareja se detiene a sí misma de forma reflexiva. Estas preguntas también puede que se centren en reflejar la relación terapéutica: <¿Crees que tal vez haya ofendido a tu padre por el modo en que he estado haciendo estas preguntas?... ¿Pudiera ser que me hubiera quedado atrapado al ver sobre todo las cosa tal y como las ve tu madre?>. Puede que a veces el terapeuta quiera emplear una pregunta para hacer un comentario indirecto sobre el proceso terapéutico . Por jemplo, si los padres están dándole al hijo (de forma no consciente) indicaciones para que no revele
