EXAMEN DE TÓRAX 1. ¿Qué es el choque apexiano en cúpula y que lo provoca? El choque apexiano en cúpula se refiere a la intensidad del empuje del choque de punta a la mano que palpa, que semeja una pelota o bola de billar; y ocurre en presencias de hipertrofias ventriculares izquierdas marcadas (enfermedad valvular aortica, cardiopatía hipertensiva grave) y en presencia de arritmias con pausas diastólicas prolongadas. 2. ¿Para qué sirve la maniobra “del talón” de Dressler? Sirve para poner en evidencia el LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO que es la expresión de la sístole potente de un ventrículo derecho dilatado e hipertrófico, dependiente de una hipertensión pulmonar primitiva o secundaria, como también de una estrechez pulmonar. 3. ¿Cuáles son los principales latidos universales del tórax? El latido diagonal directo (ocasionado por hipertrofias ventriculares izquierdas, cardiopatía hipertensiva y miocardipatias primitivas). El latido diagonal invertido (ocasionado por una expansión de una mega aurícula izquierda con fibrilación). El latido sagital o anteroposterior (ocasionado por hipertrofias ventriculares derechas de mayor grado, tetralogía de Fallot, hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger). El latido transversal 4. ¿Cómo se diferencian los latidos epigástricos originados por la aorta de los dependientes del ventrículo derecho hipertrófico? Se diferencian en que aparecen negativos en la espiración, pero se hacen francamente positivos y netamente palpables en la inspiración profunda. 5. ¿Cuáles son los principales fremitos? Sistólicos Diastólicos Sistodiastolicos
Continuos 6. ¿Cuáles son los focos habituales de auscultación? Foco mitral o apexiano Foco tricuspideo Foco aórtico Foco aórtico accesorio o de Erb Foco pulmonar Foco mesocardico Foco de la aorta descendente 7. ¿Cuáles son las principales causas de reforzamiento y atenuación de los ruidos cardiacos? Causas extracardiacas:
enfisema pulmonar, neumotórax o pleuresías izquierdas,
obesidad, mamas voluminosas. Excluidas estas, debe considerarse un derrame pericárdico de gran magnitud o una pericarditis constrictiva Primer ruido: insuficiencia cardiaca en una miocardiopatía dilatada primitiva o secundaria, un shock de variado tipo o un intervalo P-R prolongado. Estenosis mitral con calcificación, y por ende, inmovilidad valvar, asi como en la insuficiencia mitral por alteración marcada de la valva septal. Segundo ruido: insuficiencia aortica grave por destrucción de las sigmoideas. Estenosis pulmonar grave Estenosis aortica grave Intenso soplo eyectivo que enmascara al componete pulmonar en la primera y al componente aórtico en la segunda.
8. ¿Cómo se interpreta el desdoblamiento paradójico del segundo ruido? Obedece a causas eléctricas (bloqueo de rama izquierda, síndrome de Wolff-parkinsonWhite tipo B) o mecánicas (estenosis aortica valvular grave, conducto arterioso persistente, hipertensión arterial grave, transposición completa de los grandes vasos, aneurismas ventriculares con insuficiencia cardiaca). 9. ¿Qué significa auscultar el componente pulmonar del segundo ruido en el área apexiana? Hipertensión pulmonar grave, primitiva o secundaria, también existe un desdoblamiento permanente y casi fijo del segundo ruido, pero estrecho (0.03 – 0.04 seg) y con notable reforzamiento del componente pulmonar, que se ausculta aun en el foco mitral. 10. ¿Cuáles son los elementos clave que permiten diferenciar un clic aórtico del clic pulmonar? Clic Aórtico
Clic Pulmonar
Es el responsable de muchos de los falsos Se ausculta sólo en el foco pulmonar y desdoblamientos del primer ruido.
aumenta de intensidad a la vez que se retrasa durante la inspiración
Causas
Causas
Más Comunes :
Estenosis
pulmonar
valvular
leve
o
Estenosis aórtica valvular intensa y no moderada calcificada
Hipertensión
Hipertensión arterial grave
secundaria
Ateromatosis
senil
suprasigmoidea
Menos frecuentes: Insuficiencia aórtica grave Tronco arterioso común
de
la
pulmonar
primitiva
o
aorta Comunicación interauricular Dilatación idiopática de la arteria pulmonar
11. ¿Qué es el ritmo de galope y cuál es su significado? Se define como un ritmo a tres tiempos, es decir, con tres ruidos, el tercero de los cuales es bien neto (audible y palpable), con una cadencia particular que recuerda el galope de un caballo, hecho logrado cuando la frecuencia cardíaca oscila entre 90 y 120 lat/min. Obedece a una notable exageración de los componentes que generan al tercer y cuarto ruido cardíaco. 12. ¿Cómo se clasifican los soplos cardíacos? Se clasifican en sistólicos y diastólicos; a su vez, los primeros pueden ser eyectivos o regurgitantes, y los segundos, regurgitantes o de llenado. SOPLOS CARDÍACOS Soplos
del
Ventrículo
Derecho Soplos
(Maniobra de Rivero – Carvallo positiva)
del
(Maniobra
de
Ventrículo Rivero
Izquierdo –
Carvallo
Negativa) Sistólicos Eyectivos
Sistólicos (Estenosis
pulmonar, Eyectivos (Estenosis aórtica)
Comunicación interauricular)
Regurgitantes
(insuficiencia
mitral
Regurgitantes (insuficiencia tricuspídea )
comunicación interventricular)
Diastólicos
Diastólicos
De llenado (Estenosis tricuspidea)
De llenado (estenosis mitral)
Regurgitantes (insuficiencia pulmonar)
Regurgitantes (Insuficiencia aórtica)
y
13. ¿Cuáles son las características principales de los soplos eyectivos? R.- Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido cardiaco y otro semejante entre su final y el componente del segundo ruido perteneciente a la válvula que le da origen. Son básicamente de predominio mesosistólico. 14. ¿Qué es el chasquido de apertura mitral y en qué momento del ciclo cardiaco aparece? Es también una vibración chasqueante, breve (de 0.01 a 0.04 seg) de alta frecuencia, que aparece entre 0.05 y 0.13 seg después del componente aórtico del segundo ruido. Se lo percibe mejor en decúbito lateral izquierdo en el área apexiana, aunque también se lo
ausculta con nitidez más arriba, llegando al foco pulmonar. Cuando ocurre esto último, debe aceptarse una gran aurícula izquierda con su orejuela libre de coágulos. A veces aparece solo en una zona muy reducida del ápex, por lo que hay que investigarlo cuidadosamente. Cuanto menor es la distancia desde el segundo ruido hasta el chasquido, mayor es la gravedad de la estenosis mitral (menor área). Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que la apertura mitral será tanto más precoz, cuanto antes la presión auricular izquierda aumentada supere a la presión intraventricular izquierda, en la relajación isovolumétrica diastólica. 15. ¿Cuáles son las diferencias entre el soplo diastólico de la insuficiencia valvular aórtica y el soplo diastólico de la estenosis mitral? El soplo de la Insuficiencia Valvular Aórtica tiene su área de mejor auscultación en el foco de Erb, es “aspirativo” y se propaga hacia el ápex. En los casos moderados ocupa la mitad de la diástole y en los graves es holodiastólico, salvo en las formas más acentuadas con falla ventricular. En éstos últimos la elevación temprana de la presión telediastólica ventricular reduce la regurgitación desde la aorta y acorta el soplo semejando las formas leves. El soplo de la Estenosis Mitral es el más frecuente y representativo del grupo. En la estrechez leve se inicia con un chasquido de apertura mitral bastante alejado del segundo ruido (intervalo 2doR-chasquido entre 0.13 y 0.14 seg), ocupa la mesodiastole, va en decrescendo y termina antes de la sístole auricular, cuando existe ritmo sinusal. Se lo percibe mejor con frecuencias cardiacas bajas (menores de 70/min), en el ápex y en los primeros segundos de adoptada la posición de Pachón. 16. ¿Cuáles son los hallazgos auscultatorios básicos en el prolapso de la válvula mitral? En el prolapso mitral de valva menor, el soplo suele ser telesistólico in crescendo, con clic sistólico que lo antecede o sin él. En la mixomatosis prolapsante de ambas valvas puede ser holosistólico in crescendo, o “en banda”. 17. ¿Cómo se define un soplo continuo y cuáles son sus principales causas? Obedece
casi todas las comunicaciones anormales
entre las arterias y venas,
congénitas o adquiridas; suele recordar al ruido de una maquina al vapor por lo que se
denomino soplo en maquinaria. Suele estar acompañado por un frémito también continuo. Se ubica en el foco pulmonar y se propaga sobre toda a la zona infra clavicular izquierda, se acentúa al final de sístole montándose sobre el segundo ruido el cual disminuye; primer ruido es más percibido y notorio. Principales causas
Conducto arteriosos ( el mas persistente)
Ventana aortopulmonar
Aneurisma del seno de valsalva
Fistula arteriovenosa coronaria
Fistula arteriovenosa pulmonares
18. ¿Qué son el soplo de Austin Flint y el de Carey Coombs? R= Carey Coombs: 1924 describió un soplo semejante en la carditis reumática-, estenosis mitral relativa al gran flujo, reforzado por la contracción auricular anticipada, dependiente de un intervalo P-R prolongado. Es importante por dos razones:
Es el índice probable de actividad reumática.
No traduce una estrechez mitral estructural definitiva.
Austin Flint: 1861
en la insuficiencia aortica crónica grave. Lo provoca la gran
presión telediastólica ventricular izquierda que cierra precozmente la válvula mitral durante el llenado diastólico, es decir q expresa gravedad y evidencia claras de insuficiencia ventricular. 19. ¿Qué es un Soplo Inocente? R=fueron descrito con soplos sistólico de variada intensidad, sobre todos basales y mesocardicos, sin que pudiera describirse patología alguna en la necropsia; se acentúan casi siempre en posición de pie excepcionalmente tienen un timbre musical. No es posible establecer l origen real en más de la mitad de los pacientes. En casi todos desaparecen o se atenúan con el transcurso de los años. 20. ¿Cuáles son las principales características del frote pericárdico? R=son fenómenos acústicos soplantes, ásperos o rudos, comparados con el crujir de cueros nuevo” o con el raspado de una lija. Tiene carácter de superficialidad como si
tuviera debajo del oído. Pueden ubicarse en cualquier lugar del precordio pero son mas frecuente en la base, mesocardio, el ápex en ese orden. Por lo general son sistólicos, aunque no rara vez son sistodiastolico (“en vaivén”) algunas veces son :
Sistólicos (retracción ventricular)
Diastólicos tempranos(llenado rápido)
Diastólicos tardíos(sístole auricular
Generando un ritmo llamado de ferrocarril (chu-cchu-chu-). Si existe fibrilación auricular, no se produce un componente diastólico tardío; puede auscultarse en presencia
de
derrames de gran magnitud y taponamiento cardiaco agudo y subagudo. Los cambios posturales y las respiración modifican los frotes pericárdicos. La inspiración profunda suele reforzarlos debido a que el descenso del diafragma estira el pericardio y ocasiona un mayor contacto de sus hojas visceral y parietal y un colapso pulmonar espiratorio, el líquido se distribuye as los costados, facilitando el roce de ambas hojas en la cara anterior.
