PMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang

: a.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4) dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) dan non Indonesian Case Based

Groups

(non

INA-CBG’s)

ditinjau

sekurang-

kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri; b.

bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan

Program

Jaminan

Kesehatan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang

Standar

Tarif

Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan

-2pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan; c.

bahwa

berdasarkan

pertimbangan

dimaksud dalam huruf

a

menetapkan

Menteri

Standar

Peraturan Tarif

dan

Pelayanan

sebagaimana

huruf

b,

Kesehatan Kesehatan

perlu tentang dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2.

Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan

Sosial

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4.

Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Indonesia

Tahun

2013

Negara

Nomor

Republik

29) sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 62) 5.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232);

-3MEMUTUSKAN: Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF

PELAYANAN

KESEHATAN

DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1.

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

2.

Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

berdasarkan

jenis

dan

jumlah

pelayanan

kesehatan yang diberikan. 3.

Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

4.

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INACBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.

-45.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan

kesehatan

spesialistik

untuk

perorangan keperluan

yang bersifat observasi,

non

promotif,

preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 6.

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

7.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

8.

Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang kesehatan. BAB II TARIF PADA FKTP Bagian Kesatu Tarif Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi: a.

Tarif Kapitasi; dan

b.

Tarif Non Kapitasi. Pasal 3

(1)

Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan: a.

administrasi pelayanan;

-5b.

promotif dan preventif;

c.

pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.

tindakan

medis

non

spesialistik,

baik

operatif

maupun non operatif; e.

obat dan bahan medis habis pakai; dan

f.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

(2)

Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan

kesehatan

di

luar

lingkup

pembayaran

kapitasi, yang meliputi: a.

pelayanan ambulans;

b.

pelayanan obat program rujuk balik;

c.

pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d.

pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim;

e.

rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;

f.

jasa

pelayanan

kebidanan

dan

neonatal

yang

dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya; dan g.

pelayanan Keluarga Berencana di FKTP. Bagian Kedua Tarif Kapitasi Pasal 4

(1)

Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan

kesepakatan

bersama

antara

BPJS

Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

-6(2)

Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut: a.

puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per bulan;

b.

rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan; dan

c.

praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS

Kesehatan

melibatkan

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan

mempertimbangkan

sumber

daya

manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. (4)

Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara bertahap,

yang

untuk

pertama

kali

menggunakan

pertimbangan kriteria sumber daya manusia. (5)

Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada

ayat

(4)

meliputi

ketersediaan dokter gigi.

ketersediaan

dokter

dan

-7(6)

Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai berikut: a.

bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara: 1)

kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) per peserta per bulan apabila tidak memiliki dokter dan tidak memiliki dokter gigi;

2)

kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;

3)

kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima ratus rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak memiliki dokter gigi;

4)

kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu) orang dokter dan memiliki dokter gigi;

5)

kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima ratus rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter, tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan

6)

kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki dokter gigi.

b.

bagi FKTP selain puskesmas: 1)

dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu) orang dokter;

-82)

klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang setara, memperoleh: a.

kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan tidak memiliki dokter gigi; atau

b.

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki dokter gigi.

3)

rumah sakit kelas D Pratama memperoleh kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki dokter gigi. Pasal 5

(1)

Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.

(2)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per peserta per bulan.

(4)

Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000 (seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.

-9(5)

Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan kepulauan

sebagaimana

dilaksanakan

sesuai

dimaksud

dengan

pada

ketentuan

ayat

(1)

peraturan

perundang-undangan. Bagian Ketiga Tarif Non Kapitasi Paragraf 1 Pelayanan Ambulans Pasal 6 (1)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

(3)

Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada satu wilayah. Paragraf 2 Pelayanan Obat Program Rujuk Balik Pasal 7

(1)

Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.

- 10 (2)

Pelayanan

obat

program

rujuk

balik

sebagaimana

dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan obat

program

rujuk

balik

yang

tercantum

dalam

Formularium Nasional. (3)

Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(4)

Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat melakukan

pelayanan

obat

program

rujuk

balik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. (5)

Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada

ayat

(5)

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue. (7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat


Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00

Faktor Pelayanan Kefarmasian

0,28

0,26

- 11 -

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan Kefarmasian

Rp250.000,00 sampai dengan

0,21

Rp500.000,00 Rp500.000,00 sampai dengan

0,16

Rp1.000.000,00 Rp1.000.000,00 sampai dengan

0,11

Rp5.000.000,00 Rp5.000.000,00 sampai dengan

0,09

Rp10.000.000,00 ≥ Rp10.000.000,00

0,07

Paragraf 3 Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik Pasal 8 (1)

Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri atas: a.

pemeriksaan gula darah sewaktu;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP);

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);

- 12 -

(2)

d.

pemeriksaan HbA1c; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, meliputi : 1)

microalbuminuria;

2)

ureum ;

3)

kreatinin;

4)

kolesterol total;

5)

kolesterol LDL;

6)

kolesterol HDL; dan

7)

trigliserida.

Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk

balik

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

diberikan: a.

pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi medis;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan 1 (satu) kali;

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1 (satu) bulan 1 (satu) kali;

d.

pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam) bulan 1 (satu) kali; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.

(3)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah). (4)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus enam

puluh

ribu

rupiah)

Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).

sampai

dengan

- 13 (5)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e ditetapkan sebagai berikut: a.

microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah);

b.

ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);

c.

kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);

d.

kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh lima ribu rupiah);

e.

kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh ribu rupiah);

f.

kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh lima ribu rupiah); dan

g.

trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah). Paragraf 4

Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu Pasal 9 (1)

Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perndang-undangan.

(2)

Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear, dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai berikut: a.

pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah);

- 14 b.

pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

c.

pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

(3)

Standar

tarif

pelayanan

terapi

krio

untuk

kasus

pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah). Paragraf 5 Rawat Inap Tingkat Pertama Pasal 10 (1)

Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.

(2)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).

(3)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Paragraf 6 Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana Pasal 11

(1)

Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut :

- 15 a.

pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk

paket

paling

sedikit

4

(empat)

kali

pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah); b.

dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di satu tempat maka dibayarkan per kunjungan, sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);

c.

persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);

d.

persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

di

Puskesmas

PONED,

sebesar

Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu rupiah); e.

pemeriksaan

Post

Natal

Care

(PNC)/neonatus

sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua

(KF1-KN1danKF2-KN2),

1

(satu)

kali

kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan

ibu

nifas

ketiga

(KF3),

sebesar

Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan; f.

pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah);

g.

pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

h.

pelayanan KB (Keluarga Berencana) : 1)

pemasangan

d a n / atau

pencabutan

IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);

- 16 2)

pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;

3)

penanganan

komplikasi

KB,

sebesar

Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan 4)

pelayanan Operasi

Keluarga

Berencana

Metode

Pria (KBMOP)/vasektomi,

sebesar

Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah). BAB III TARIF PADA FKRTL Pasal 12 Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi: a.

Tarif INA-CBG; dan

b.

Tarif Non INA-CBG. Pasal 13

(1)

Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan: a.

aministrasi pelayanan;

b.

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar di unit gawat darurat;

c.

pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

d.

tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

e.

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.

pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g.

rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;

h.

pelayanan darah;

- 17 i.

pelayanan kedokteran forensik klinik;

j.

pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);

k.

pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh pemerintah;

(2)

l.

perawatan inap non-intensif; dan

m.

perawatan inap di ruang intensif.

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun nonmedis.

(3)

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan. Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan secara terpisah dari sistem INA-CBG.

(4)

Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 14

(1)

Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu : a.

tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Dr. Cipto Mangunkusumo;

b.

tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais, tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;

c.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;

d.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;

e.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C; dan

- 18 f. (2)

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu : a.

tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa Yogyakarta, dan Jawa Timur;

b.

tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa Tenggara Barat;

c.

tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka

Belitung,

Kepulauan

Riau,

Kalimantan

Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan Gorontalo; d.

tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan, Kalimantan

Timur,

Kalimantan

Utara

dan

Kalimantan Tengah; dan e.

tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua Barat.

(3)

Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :

(4)

a.

special drugs;

b.

special procedure;

c.

special prosthese;

d.

special investigation;

e.

sub acute cases; dan

f.

chronic cases.

Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.

- 19 Pasal 15 (1)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.

(2)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A, B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.

(4)

Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif INA-CBG rumah sakit kelas D. Pasal 16

(1)

Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 20 (2)

Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit yang ditetapkan.

(3)

Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.

(4)

Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan Menteri. Pasal 17

(1)

Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.

(2)

Tarif rawat

inap di FKRTL berupa klinik

utama atau

yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut terkait. Pasal 18 (1)

BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL

yang

pelayanan

tidak

gawat

bekerjasama

darurat

kepada

yang

melakukan

peserta

Jaminan

Kesehatan Nasional. (2)

Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 21 Pasal 19 (1)

Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBG.

(2)

Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.

(3)

Penggunaan

transfer

set

pada

pelayanan

CAPD

dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG. Pasal 20 (1)

Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.

(2)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk: a.

penyakit sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal 7

ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan b.

penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.

(3)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan dengan cara : a.

sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan minimal 7 (tujuh) hari; dan

b.

bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus tercantum pada Formularium Nasional.

(4)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

- 22 (5)

Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada

ayat

(5)

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri. (7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut: Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan Kefarmasian


0,28

Rp50.000,00

0,26

sampai

dengan

Rp250.000,00 Rp250.000,00 sampai

0,21 dengan

Rp500.000,00 Rp500.000,00 sampai

0,16 dengan

Rp1.000.000,00

Rp1.000.000,00 sampai

0,11 dengan

Rp5.000.000,00 Rp5.000.000,00 sampai

0,09 dengan

Rp10.000.000,00 ≥ Rp10.000.000,00

0,07

- 23 Pasal 21 (1)

Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah) sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan, ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah) ditambah tarif paket INA-CBG. Pasal 22

(1)

Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2)

Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,

thalassemia,

dan

hemofilia

dengan

mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan. (3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif obat kemoterapi.

(4)

Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) jenisnya

sesuai

dengan

Formularium

Nasional

dan

besarannya sesuai dengan e-Catalogue. (5)

Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.

(6)

Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah, terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut pada pasal 14 ayat (3).

- 24 Pasal 23 (1)

Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal, tidak termasuk pendonor ginjal.

(2)

Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.

(3)

Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.

(4)

Pemeriksaan

penapisan

(screening)

yang

dilakukan

terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang terpisah dari paket pencangkokan ginjal. Pasal 24 (1)

Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

- 25 ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. PBI/Hak rawat kelas 3: Rp150.000,00 1

Kacamata

1. Diberikan paling cepat 2 (dua)

2. Hak rawat

tahun sekali

kelas 2:

2. Indikasi medis

Rp200. 000,00 3. Hak rawat kelas 1: Rp300.000,00

minimal: -Sferis 0,5D -Silindris 0,25D

- 26 ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan paling 2

Alat bantu dengar

Maksimal

cepat 5 (lima) tahun

Rp1.000.000,00

sekali atas indikasi medis

1. Protesa alat gerak adalah: a. kaki palsu 3

Protesa alat gerak

Maksimal Rp2.500.000,00

b. tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

- 27 ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang 4

Protesa gigi

Maksimal Rp1.000.000,00

sama 2. Full protesa

gigi

maksimal Rp 1.000.000,00 3. Masing-masing rahang maksimal Rp 500.000,00

- 28 ALAT KESEHATAN

Korset 5

tulang Belakang

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan Maksimal

cepat 2 (dua) tahun

Rp350.000,00

sekali atas indikasi medis

Diberikan 6

Collarneck

paling

paling

Maksimal

cepat 2 (dua) tahun

Rp150.000,00

sekali atas indikasi medis

- 29 ALAT KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan 7

Kruk

paling

Maksimal

cepat 5 (lima) tahun

Rp350.000,00

sekali atas indikasi medis

Paragraf 7 Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan Pasal 25 (1)

Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk setiap episode rawat jalan.

(2)

Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan besaran

tariff

pelayanan

rawat

jalan

eksekutif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3)

Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

- 30 (4)

Pembayaran

besaran

selisih

biaya

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)

sebagaimana

dapat dilakukan

oleh: a.

peserta;

b.

pemberi kerja; dan/atau

c.

asuransi kesehatan tambahan. BAB V KETENTUAN PERALIHAN Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah). BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 27 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Program

Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Program

Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 28 Peraturan

Menteri

diundangkan.

ini

mulai

berlaku

pada

tanggal

- 31 Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 Oktober 2016 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 26 Oktober 2016 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

-32-

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's) Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Inap NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,692,300           6,308,000           8,505,200           4,476,900           6,371,900           8,819,300           2,919,700           5,040,000           7,261,700           2,069,600           3,657,500           4,389,000           2,318,600           3,901,100           4,681,300         19,006,000         23,668,800         26,739,000         52,403,400         57,814,800       127,439,300           8,470,700         18,801,300         37,116,300         33,801,800         40,276,700         62,238,700           9,946,700         11,062,500         17,306,000           7,922,600         13,035,700         16,867,100         20,757,200         21,800,900         38,591,400           3,368,100           5,376,500           7,417,100           7,101,300           9,941,900         12,044,500           6,420,400           9,142,400         13,601,800           6,124,500           7,134,800           9,828,800           6,118,000           7,137,400           9,560,700         12,391,300         19,928,600         37,339,800           6,450,100           8,631,100         13,270,500

          4,430,800           7,569,600         10,206,300           5,372,300           7,646,300         10,583,200           3,503,700           6,048,000           8,714,000           2,483,500           4,389,000           5,266,800           2,782,300           4,681,300           5,617,600         22,807,200         28,402,500         32,086,900         62,884,100         69,377,700       152,927,200         10,164,900         22,561,500         44,539,500         40,562,200         48,332,000         74,686,500         11,936,000         13,275,000         20,767,200           9,507,200         15,642,900         20,240,500         24,908,700         26,161,100         46,309,700           4,041,800           6,451,800           8,900,500           8,521,600         11,930,300         14,453,400           7,704,400         10,970,800         16,322,200           7,349,400           8,561,700         11,794,500           7,341,600           8,564,900         11,472,800         14,869,600         23,914,300         44,807,700           7,740,100         10,357,300         15,924,600

          5,169,300           8,831,200         11,907,300           6,267,700           8,920,700         12,347,100           4,087,600           7,055,900         10,166,300           2,897,400           5,120,500           6,144,600           3,246,000           5,461,500           6,553,800         26,608,400         33,136,300         37,434,700         73,364,800         80,940,700       178,415,000         11,859,000         26,321,800         51,962,800         47,322,600         56,387,300         87,134,200         13,925,400         15,487,500         24,228,400         11,091,700         18,250,000         23,613,900         29,060,100         30,521,300         54,028,000           4,715,400           7,527,100         10,383,900           9,941,800         13,918,700         16,862,300           8,988,500         12,799,300         19,042,500           8,574,300           9,988,700         13,760,300           8,565,200           9,992,300         13,385,000         17,347,800         27,900,100         52,275,700           9,030,100         12,083,600         18,578,700

-33-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Kode INA‐CBG C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II D‐1‐11‐III

73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG) PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,294,700           8,458,800         21,724,600           3,228,700           6,076,500           8,225,500           5,364,600           7,525,500         11,212,800         32,411,600         49,365,200         70,745,600           8,677,900         22,158,700         28,796,100

          5,153,600         10,150,600         26,069,500           3,874,500           7,291,700           9,870,600           6,437,600           9,030,600         13,455,400         38,893,900         59,238,200         84,894,800         10,413,500         26,590,500         34,555,400

          6,012,500         11,842,300         30,414,400           4,520,200           8,507,000         11,515,700           7,510,500         10,535,700         15,698,000         45,376,300         69,111,200         99,043,900         12,149,100         31,022,200         40,314,600

          7,522,700           9,027,300         10,531,800         20,731,600         24,877,900         29,024,200         32,886,300           2,972,800           4,878,600           7,675,200           5,889,300         10,582,800         14,538,200           5,077,400           7,042,400         10,813,900

        39,463,600           3,567,300           5,854,300           9,210,300           7,067,100         12,699,400         17,445,800           6,092,800           8,450,900         12,976,700

        46,040,800           4,161,900           6,830,100         10,745,300           8,245,000         14,815,900         20,353,400           7,108,300           9,859,400         15,139,500

          4,351,200           5,221,400           6,091,700           6,158,400           7,390,100           8,621,800           7,876,800           9,452,100         11,027,500           4,666,800           5,600,200           6,533,600           7,640,800           9,168,900         10,697,100           9,345,500           9,302,800         12,699,700         30,620,300           9,671,900         13,425,700         25,365,600

        11,214,600         11,163,400         15,239,600         36,744,300         11,606,300         16,110,900         30,438,700

        13,083,600         13,023,900         17,779,600         42,868,400         13,540,600         18,796,000         35,511,900

        10,949,300         13,139,200         15,329,100         14,737,500         20,311,300           3,874,900           7,505,100         12,575,600           4,304,400           6,562,400           8,892,500           4,945,700           8,564,700         10,152,300           5,385,700           7,889,000         10,312,500           5,460,700           6,276,000           7,531,100           5,545,400

        17,685,000         24,373,600           4,649,900           9,006,100         15,090,800           5,165,300           7,874,900         10,671,000           5,934,800         10,277,700         12,182,800           6,462,800           9,466,900         12,375,100           6,552,800           7,531,200           9,037,300           6,654,500

        20,632,500         28,435,800           5,424,900         10,507,100         17,605,900           6,026,200           9,187,400         12,449,600           6,923,900         11,990,600         14,213,300           7,539,900         11,044,700         14,437,600           7,645,000           8,786,400         10,543,500           7,763,600

-34-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Kode INA‐CBG F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG)

          6,461,000           8,285,400           3,039,800           4,321,600           9,388,500           4,467,000           5,894,300           7,630,900           2,548,600           3,269,000           4,398,700           4,058,900           6,048,200           7,985,500

          7,753,200           9,942,500           3,647,700           5,186,000         11,266,200           5,360,400           7,073,100           9,157,100           3,058,300           3,922,800           5,278,400           4,870,600           7,257,900           9,582,700

          9,045,400         11,599,500           4,255,700           6,050,300         13,143,900           6,253,800           8,252,000         10,683,300           3,568,100           4,576,500           6,158,100           5,682,400           8,467,500         11,179,800

          7,986,000           9,583,200         11,180,400           9,285,000         11,142,000         12,999,000         12,393,900           1,886,000           5,527,600           5,897,400           6,939,200           7,635,100         11,770,100           5,303,200           6,791,000           8,454,700         22,496,700         32,265,700         52,789,400         34,978,400         42,839,900         52,644,400         17,216,700         31,476,200         50,581,000           7,188,600         13,475,400         18,364,300           2,168,600           5,823,700         13,141,000         12,174,300         18,421,700         31,412,300         30,329,400         40,891,400         61,405,600           6,170,600           7,542,600         10,349,700           6,459,700           8,580,900         12,608,200           7,166,300           9,051,500         13,146,200           4,304,900           7,506,900           8,903,300           7,302,700           9,763,200         12,254,000

        14,872,700           2,263,200           6,633,100           7,076,900           8,327,100           9,162,200         14,124,100           6,363,800           8,149,200         10,145,700         26,996,100         38,718,900         63,347,300         41,974,100         51,407,800         63,173,200         20,660,100         37,771,500         60,697,100           8,626,300         16,170,400         22,037,100           2,602,300           6,988,500         15,769,100         14,609,200         22,106,000         37,694,700         36,395,200         49,069,700         73,686,700           7,404,800           9,051,100         12,419,700           7,751,600         10,297,100         15,129,900           8,599,500         10,861,800         15,775,400           5,165,800           9,008,200         10,684,000           8,763,300         11,715,800         14,704,800

        17,351,500           2,640,400           7,738,600           8,256,400           9,714,900         10,689,200         16,478,200           7,424,500           9,507,400         11,836,600         31,495,400         45,172,000         73,905,200         48,969,800         59,975,800         73,702,100         24,103,400         44,066,700         70,813,300         10,064,000         18,865,500         25,710,000           3,036,000           8,153,200         18,397,300         17,044,000         25,790,300         43,977,200         42,461,100         57,248,000         85,967,800           8,638,900         10,559,600         14,489,600           9,043,500         12,013,200         17,651,500         10,032,800         12,672,100         18,404,600           6,026,800         10,509,600         12,464,600         10,223,800         13,668,500         17,155,600

          5,967,000           7,160,400           8,353,700           7,121,300           8,545,500           9,969,800

-35-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

Kode INA‐CBG G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        10,051,100           4,919,000           6,530,600           9,300,100           6,551,700           8,590,700         10,794,700           6,452,400           8,624,900           9,650,600

        12,061,300           5,902,700           7,836,700         11,160,100           7,862,100         10,308,900         12,953,600           7,742,900         10,349,900         11,580,800

        14,071,500           6,886,500           9,142,800         13,020,100           9,172,400         12,027,000         15,112,500           9,033,400         12,074,900         13,510,900

          5,383,400           6,460,100           7,536,800           9,099,200         10,919,100         12,738,900         11,946,900           3,766,000           5,323,900           8,793,800           3,921,600           6,637,500           7,800,500           2,938,100           5,203,400           8,207,900           3,860,500           4,843,600           6,896,100           4,300,000           5,372,200           8,950,000           3,674,300           4,646,500           6,157,600           4,189,000           4,873,100           7,286,700         12,391,000         13,694,000         18,623,100           8,443,400         10,490,100         14,692,900           4,476,900           6,074,200         11,939,100           4,292,900           4,896,900           7,012,000           5,061,300           6,047,400         10,134,300         67,982,700         69,478,300       109,670,500         37,716,500         48,653,800         59,968,900         35,570,700         49,308,400         62,576,200         53,603,100         84,600,300       135,148,300

        14,336,300           4,519,200           6,388,700         10,552,600           4,706,000           7,964,900           9,360,600           3,525,700           6,244,000           9,849,400           4,632,600           5,812,300           8,275,300           5,160,000           6,446,700         10,740,000           4,409,100           5,575,800           7,389,100           5,026,800           5,847,700           8,744,100         14,869,200         16,432,800         22,347,700         10,132,100         12,588,100         17,631,500           5,372,200           7,289,000         14,326,900           5,151,400           5,876,200           8,414,400           6,073,600           7,256,800         12,161,200         81,579,200         83,373,900       131,604,600         45,259,800         58,384,600         71,962,700         42,684,900         59,170,100         75,091,400         64,323,800       101,520,300       162,178,000

        16,725,700           5,272,300           7,453,500         12,311,300           5,490,300           9,292,400         10,920,800           4,113,300           7,284,700         11,491,000           5,404,700           6,781,000           9,654,500           6,020,000           7,521,100         12,530,000           5,144,000           6,505,100           8,620,600           5,864,500           6,822,300         10,201,400         17,347,500         19,171,600         26,072,300         11,820,800         14,686,200         20,570,100           6,267,600           8,503,800         16,714,700           6,010,000           6,855,600           9,816,800           7,085,900           8,466,300         14,188,000         95,175,800         97,269,600       153,538,800         52,803,100         68,115,400         83,956,500         49,799,000         69,031,800         87,606,600         75,044,400       118,440,400       189,207,700

        88,792,200       106,550,600       124,309,100       108,523,800       130,228,600       151,933,300

-36-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 243 244 245 246 247 248 249

Kode INA‐CBG I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

I‐1‐11‐III I‐1‐12‐I I‐1‐12‐II I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

      147,987,000         50,706,800         73,453,000         87,642,900         78,926,400         98,658,000       147,987,000

      177,584,400         60,848,200         88,143,600       105,171,500         94,711,700       118,389,600       177,584,400

      207,181,800         70,989,500       102,834,200       122,700,100       110,497,000       138,121,200       207,181,800

          5,910,300           7,092,400           8,274,400           6,571,700           7,886,000           9,200,300           8,744,900         17,012,700         27,785,100         36,555,500         16,502,100         21,975,900         27,102,300         33,775,600         41,978,200         55,005,900           6,416,400           8,960,400         17,254,100

        10,493,900         20,415,200         33,342,100         43,866,600         19,802,500         26,371,000         32,522,800         40,530,800         50,373,800         66,007,000           7,699,700         10,752,400         20,705,000

        12,242,800         23,817,700         38,899,200         51,177,700         23,102,900         30,766,200         37,943,200         47,285,900         58,769,400         77,008,200           8,983,000         12,544,500         24,155,800

        16,633,600         19,960,400         23,287,100         37,635,200         45,162,300         52,689,300         43,411,700         19,260,200         24,115,600         29,830,600         21,709,500         27,121,200         28,509,900         16,422,000         34,161,500         52,938,000         15,155,800         37,467,700         50,044,100           5,712,800         10,200,900         14,698,100           8,789,200         10,876,700         20,120,700           4,811,900           5,577,700           6,693,200           5,141,500           9,180,800         13,228,300           4,855,300           5,022,400           8,804,300           4,722,500           8,905,200         10,686,300           2,918,500           4,686,400           5,623,700           1,948,600           3,144,400           4,402,200           5,910,900           8,999,600

        52,094,000         23,112,200         28,938,700         35,796,700         26,051,400         32,545,400         34,211,900         19,706,400         40,993,800         63,525,600         18,186,900         44,961,200         60,052,900           6,855,400         12,241,100         17,637,700         10,547,000         13,052,000         24,144,800           5,774,300           6,693,200           8,031,800           6,169,900         11,017,000         15,874,000           5,826,400           6,026,900         10,565,100           5,667,000         10,686,200         12,823,600           3,502,200           5,623,700           6,748,400           2,338,300           3,773,300           5,282,600           7,093,100         10,799,500

        60,776,300         26,964,300         33,761,800         41,762,800         30,393,300         37,969,600         39,913,900         22,990,800         47,826,100         74,113,200         21,218,100         52,454,700         70,061,700           7,998,000         14,281,300         20,577,400         12,304,800         15,227,300         28,168,900           6,736,700           7,808,800           9,370,500           7,198,200         12,853,200         18,519,600           6,797,400           7,031,300         12,326,000           6,611,500         12,467,300         14,960,800           4,085,900           6,561,000           7,873,200           2,728,000           4,402,200           6,163,100           8,275,300         12,599,500

-37-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

Kode INA‐CBG I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I 320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,218,500           5,702,900           8,902,500         10,627,900           5,938,300           6,858,800         10,255,300           3,999,300           5,067,100           7,313,800           3,593,200           4,473,000           6,538,200

        14,662,200           6,843,400         10,683,000         12,753,400           7,126,000           8,230,600         12,306,400           4,799,100           6,080,500           8,776,600           4,311,900           5,367,600           7,845,800

        17,105,900           7,984,000         12,463,500         14,879,000           8,313,700           9,602,300         14,357,500           5,599,000           7,094,000         10,239,400           5,030,500           6,262,200           9,153,400

          4,874,500           5,849,400           6,824,400           5,984,500           7,181,400           8,378,400         11,693,400           3,166,800           7,292,400           9,219,900       100,339,200       113,552,500       155,756,800         65,459,200         82,596,800         96,626,500         12,761,500         25,823,000         26,836,500         35,155,800         36,812,800         41,428,000         10,649,800         19,292,000         55,685,800           3,139,300           6,483,500           9,808,600           3,884,000           5,409,600           7,251,100           6,597,000           7,509,700         10,485,600           5,832,800           8,119,100         15,147,600           6,430,800         10,464,800         12,380,900           4,653,400           7,706,000         13,996,400           3,877,200           7,552,200         12,890,700           5,373,500           6,435,000           8,444,600           2,388,500           4,553,700           6,471,000           6,811,900           7,725,100           8,531,500           5,418,800           7,508,300           8,802,100

        14,032,100           3,800,200           8,750,800         11,063,900       120,407,000       136,263,000       186,908,100         78,551,000         99,116,100       115,951,800         15,313,800         30,987,600         32,203,800         42,186,900         44,175,300         49,713,600         12,779,800         23,150,400         66,822,900           3,767,200           7,780,200         11,770,300           4,660,800           6,491,600           8,701,300           7,916,400           9,011,600         12,582,700           6,999,400           9,742,900         18,177,100           7,717,000         12,557,800         14,857,100           5,584,100           9,247,200         16,795,700           4,652,700           9,062,700         15,468,800           6,448,300           7,722,000         10,133,500           2,866,300           5,464,400           7,765,200           8,174,300           9,270,200         10,237,800           6,502,600           9,010,000         10,562,500

        16,370,800           4,433,600         10,209,300         12,907,800       140,474,900       158,973,500       218,059,500         91,642,900       115,635,500       135,277,100         17,866,100         36,152,200         37,571,100         49,218,100         51,537,900         57,999,200         14,909,800         27,008,900         77,960,100           4,395,000           9,076,900         13,732,000           5,437,600           7,573,500         10,151,500           9,235,700         10,513,600         14,679,800           8,166,000         11,366,800         21,206,700           9,003,100         14,650,700         17,333,300           6,514,700         10,788,400         19,594,900           5,428,100         10,573,100         18,046,900           7,523,000           9,009,000         11,822,500           3,344,000           6,375,100           9,059,400           9,536,700         10,815,200         11,944,100           7,586,300         10,511,600         12,322,900

-38-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,095,900           3,715,100           4,334,200           6,913,000         13,022,900         11,569,100         14,539,100         17,040,300         10,864,800         14,264,200         28,194,500           4,854,200           6,313,500         12,508,000           5,474,600           6,022,100           9,624,500           7,995,900           9,371,000         16,359,000         17,202,800         24,028,500         35,084,200         10,173,600

          8,295,600         15,627,500         13,882,900         17,446,900         20,448,300         13,037,800         17,117,000         33,833,400           5,825,100           7,576,200         15,009,600           6,569,500           7,226,500         11,549,400           9,595,000         11,245,200         19,630,800         20,643,400         28,834,200         42,101,000         12,208,400

          9,678,300         18,232,100         16,196,800         20,354,700         23,856,400         15,210,800         19,969,900         39,472,300           6,795,900           8,838,900         17,511,200           7,664,400           8,430,900         13,474,300         11,194,200         13,119,400         22,902,600         24,084,000         33,639,900         49,117,900         14,243,100

        18,068,100         24,862,000         11,351,400         12,515,400         21,209,000           8,673,600         11,263,800         15,917,800           7,160,500         10,288,600         15,684,500           2,370,600           4,669,500           5,603,400           4,304,400           5,792,400           9,582,500

        21,681,800         29,834,400         13,621,700         15,018,400         25,450,800         10,408,400         13,516,600         19,101,400           8,592,600         12,346,400         18,821,400           2,844,700           5,603,400           6,724,100           5,165,300           6,950,900         11,499,000

        25,295,400         34,806,900         15,892,000         17,521,500         29,692,600         12,143,100         15,769,300         22,284,900         10,024,700         14,404,100         21,958,300           3,318,800           6,537,300           7,844,800           6,026,200           8,109,400         13,415,500

          5,802,600           6,963,100           8,123,600           7,506,000           9,007,200         10,508,500         11,561,700           3,311,000           4,444,400           7,131,600           4,719,400           7,268,400         10,345,700           4,274,000           5,125,800           5,981,000           1,996,600           2,458,900           2,950,600           1,759,500           2,969,200           3,563,000         27,427,800         41,401,600         55,319,300         12,940,700         22,205,400         27,568,400           7,252,200

        13,874,000           3,973,200           5,333,300           8,557,900           5,663,300           8,722,100         12,414,800           5,128,900           6,150,900           7,177,200           2,395,900           2,950,700           3,540,700           2,111,400           3,563,000           4,275,600         32,913,400         49,681,900         66,383,100         15,528,800         26,646,500         33,082,100           8,702,700

        16,186,400           4,635,400           6,222,200           9,984,200           6,607,200         10,175,800         14,483,900           5,983,700           7,176,100           8,373,400           2,795,200           3,442,500           4,130,800           2,463,300           4,156,900           4,988,200         38,399,000         57,962,200         77,447,000         18,117,000         31,087,600         38,595,700         10,153,100

-39-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

Kode INA‐CBG L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG)

        14,546,400         24,484,900           9,520,800         15,322,700         21,917,600           2,490,200           2,890,500           3,355,000           5,214,900           7,167,400         16,286,500           2,476,600           3,275,600         10,831,200

        17,455,700         29,381,800         11,424,900         18,387,200         26,301,100           2,988,200           3,468,500           4,026,000           6,257,800           8,600,900         19,543,800           2,971,900           3,930,800         12,997,400

        20,365,000         34,278,800         13,329,100         21,451,700         30,684,600           3,486,300           4,046,600           4,697,000           7,300,800         10,034,300         22,801,100           3,467,200           4,585,900         15,163,600

          2,637,100           3,164,500           3,691,900           4,296,000           8,534,100           4,288,600           6,441,600           9,080,200

          5,155,200         10,240,900           5,146,300           7,730,000         10,896,300

          6,014,300         11,947,800           6,004,000           9,018,300         12,712,300

        15,159,800         18,191,700         21,223,700         21,547,500         25,857,000         30,166,500         30,267,800         13,436,300         22,041,800         37,448,400

        36,321,400         16,123,600         26,450,100         44,938,100

        42,374,900         18,810,800         30,858,500         52,427,800

        53,709,800         64,451,800         75,193,700         62,821,500         75,385,700         87,950,000         77,752,000         27,507,800         35,339,600         42,284,700         10,696,100         17,301,300         22,100,200

        93,302,400         33,009,400         42,407,500         50,741,600         12,835,300         20,761,500         26,520,200

      108,852,800         38,511,000         49,475,400         59,198,500         14,974,500         24,221,800         30,940,300

        19,549,500         23,459,400         27,369,300         26,189,600         31,427,500         36,665,400         53,350,600         23,102,300         55,236,600       119,140,200         18,002,300         22,999,800         57,262,500         12,350,000         20,012,100         28,615,600           7,544,000         11,149,100         15,918,800           7,533,600         12,501,900         20,533,600

        64,020,700         27,722,800         66,283,900       142,968,300         21,602,800         27,599,700         68,715,000         14,820,100         24,014,600         34,338,700           9,052,800         13,378,900         19,102,500           9,040,300         15,002,300         24,640,300

        74,690,800         32,343,200         77,331,300       166,796,300         25,203,200         32,199,700         80,167,500         17,290,100         28,017,000         40,061,800         10,561,600         15,608,700         22,286,300         10,547,000         17,502,700         28,747,000

        11,635,000         13,962,000         16,289,000         14,627,900         17,553,500         20,479,000

-40-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507

Kode INA‐CBG M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I M‐4‐12‐II M‐4‐12‐III

508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        22,097,200         21,556,000         23,711,500         27,146,600         12,253,700         14,552,300         32,754,200           4,316,500           6,437,400         12,179,500           5,378,800         11,792,700         17,050,200           4,293,500           7,141,200           9,552,100

        26,516,600         25,867,100         28,453,900         32,575,900         14,704,400         17,462,800         39,305,100           5,179,800           7,724,800         14,615,400           6,454,500         14,151,300         20,460,300           5,152,200           8,569,500         11,462,500

        30,936,100         30,178,300         33,196,200         38,005,200         17,155,100         20,373,300         45,855,900           6,043,100           9,012,300         17,051,300           7,530,300         16,509,800         23,870,300           6,010,900           9,997,700         13,373,000

          7,149,100           8,578,900         10,008,700         10,741,200         12,889,400         15,037,600         20,955,700           8,153,200         10,055,800         15,111,000           4,834,600           6,444,200         14,623,900           4,139,200           6,628,400         11,135,300           4,834,900           6,762,200           9,442,900           4,060,500           6,119,300           7,367,900

        25,146,900           9,783,900         12,067,000         18,133,200           5,801,600           7,733,100         17,548,600           4,967,000           7,954,100         13,362,400           5,801,900           8,114,600         11,331,500           4,872,600           7,343,200           8,841,500

        29,338,000         11,414,500         14,078,100         21,155,400           6,768,500           9,021,900         20,473,400           5,794,900           9,279,800         15,589,400           6,768,900           9,467,000         13,220,100           5,684,700           8,567,100         10,315,100

          4,234,400           5,081,300           5,928,200           7,132,400           8,558,900           9,985,400         13,930,100           3,844,200           5,629,200           6,291,400

        16,716,100           4,613,100           6,755,100           7,549,600

        19,502,100           5,381,900           7,880,900           8,807,900

          3,870,900           4,645,000           5,419,200           4,841,300           5,809,600           6,777,800         10,854,100       297,700,100       297,700,100       297,700,100         12,406,000         19,616,900         30,582,700           6,322,900         12,588,300         27,317,000         13,824,300         19,346,400         27,072,900         12,651,700         19,139,500         22,027,700         11,362,100         15,429,500

        13,025,000       357,240,100       357,240,100       357,240,100         14,887,200         23,540,300         36,699,300           7,587,500         15,105,900         32,780,400         16,589,200         23,215,700         32,487,500         15,182,000         22,967,400         26,433,300         13,634,500         18,515,400

        15,195,800       416,780,100       416,780,100       416,780,100         17,368,400         27,463,700         42,815,800           8,852,100         17,623,600         38,243,800         19,354,000         27,084,900         37,902,100         17,712,400         26,795,300         30,838,800         15,907,000         21,601,300

-41-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

Kode INA‐CBG N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I 566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT)         17,957,900 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN)           4,827,300 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG)           5,838,700 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT)           8,587,900 PERADANGAN GINJAL (RINGAN)           3,705,700 PERADANGAN GINJAL (SEDANG)           6,474,400 PERADANGAN GINJAL (BERAT)           8,055,500 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,794,000 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,804,500 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           9,432,000 BATU URIN (RINGAN)           3,780,800 BATU URIN (SEDANG)           6,320,700 BATU URIN (BERAT)         13,076,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)           3,721,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,281,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,465,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,396,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,455,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,225,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,383,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,684,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,228,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,253,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,762,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,660,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,004,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,562,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           6,919,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,545,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,350,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,711,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,808,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,369,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         79,175,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         97,967,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       114,986,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       108,070,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       123,967,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       141,641,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,210,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,456,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,169,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         52,238,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         67,794,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         97,200,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         28,405,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         43,821,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,549,500           5,792,800           7,006,500         10,305,500           4,446,900           7,769,300           9,666,600           3,352,800           6,965,400         11,318,400           4,536,900           7,584,800         15,691,300

        25,141,100           6,758,200           8,174,200         12,023,100           5,188,000           9,064,200         11,277,700           3,911,600           8,126,300         13,204,800           5,293,100           8,848,900         18,306,500

          4,466,100           5,210,500           6,337,200           7,393,400         10,158,600           5,276,200           6,546,800           7,471,000           6,460,700           9,221,400         12,274,400           6,304,700           8,115,100         12,792,100           6,005,500           6,674,400           8,303,100

        11,851,600           6,155,500           7,637,900           8,716,200           7,537,400         10,758,300         14,320,100           7,355,500           9,467,600         14,924,100           7,006,400           7,786,800           9,686,900

          4,254,800           4,963,900           5,110,000           5,961,600           6,420,900           2,054,200           3,369,800           4,043,900

          7,491,000           2,396,500           3,931,500           4,717,900

        95,010,300       110,845,400       117,561,000       137,154,500       137,983,600       160,980,900       129,684,600       151,298,700       148,761,300       173,554,800       169,970,300       198,298,700         19,452,600         22,694,600         25,748,100         30,039,500         36,203,000         42,236,900         62,686,700         73,134,500         81,353,800         94,912,700       116,640,900       136,081,100         34,087,000         39,768,200         52,585,200         61,349,300

-42-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III 607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        59,319,800         71,183,700         83,047,700           7,668,700           9,202,400         10,736,100         21,501,200         25,801,400         30,101,700         28,483,800         34,180,600         39,877,300           9,078,500         10,894,200         12,709,900         25,454,100         30,544,900         35,635,800         33,720,500         40,464,500         47,208,600           5,252,900           6,303,500           7,354,100           7,453,700           8,944,400         10,435,100         14,500,300         17,400,400         20,300,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,508,700         17,880,600         25,141,000         12,280,700         14,900,500         21,861,700           6,822,600         10,643,200         16,816,700

                         ‐         16,210,500         21,456,800         30,169,200         14,736,800         17,880,600         26,234,100           8,187,100         12,771,900         20,180,100

                         ‐         18,912,200         25,032,900         35,197,400         17,192,900         20,860,700         30,606,400           9,551,600         14,900,500         23,543,400

          5,164,200           6,197,000           7,229,900         10,512,200         12,614,600         14,717,100         41,103,500           3,873,200           7,756,200           9,100,600

        49,324,200           4,647,800           9,307,500         10,920,700

        57,544,900           5,422,500         10,858,700         12,740,800

          3,505,300           4,206,300           4,907,400           6,736,000           8,083,200           9,430,400         15,797,000           4,548,400           8,187,100         14,013,900

        18,956,400           5,458,100           9,824,500         16,816,700

        22,115,800           6,367,700         11,461,900         19,619,500

          3,952,200           4,742,600           5,533,000           4,869,700           5,843,600           6,817,500           6,666,100           1,816,200           3,691,600           8,517,800           2,905,600           3,867,300           6,704,000           4,290,900           7,612,300         12,355,700

          7,999,300           2,179,500           4,429,900         10,221,300           3,486,800           4,640,800           8,044,800           5,149,000           9,134,800         14,826,900

          9,332,500           2,542,700           5,168,300         11,924,900           4,067,900           5,414,300           9,385,600           6,007,200         10,657,200         17,298,000

-43-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I 656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,171,500           2,605,800           3,040,100           4,612,400           5,534,900           6,457,300           8,746,700         10,496,000         12,245,400           1,452,300           1,742,800           2,033,200           2,740,700           3,549,700           7,520,300           9,564,100         13,693,700

          3,288,900           4,259,700           9,024,300         11,476,900         16,432,500

          3,837,000           4,969,600         10,528,400         13,389,700         19,171,200

          3,624,600           4,349,600           5,074,500           5,379,400           6,455,200           7,531,100           6,469,900           2,425,200           3,257,300           5,925,600

          7,763,900           2,910,200           3,908,800           7,110,700

          9,057,800           3,395,200           4,560,200           8,295,800

          1,327,900           1,593,500           1,859,100           2,530,300           3,036,400           3,542,500           3,677,900           4,413,500           5,149,100           1,282,500           1,539,000           1,795,400           2,018,200           2,421,900           2,825,500           3,250,800           3,004,900           4,536,200           7,021,400           7,925,200         12,303,000         32,495,500         12,507,100         18,864,600         22,362,700           9,580,300         14,690,900         21,577,900           9,586,900         11,170,300         18,516,800           5,761,000           7,070,200           8,378,200           4,509,400           6,411,000           9,766,000

          3,901,000           3,605,900           5,443,400           8,425,600           9,510,200         14,763,600         38,994,600         15,008,500         22,637,500         26,835,300         11,496,400         17,629,100         25,893,500         11,504,300         13,404,300         22,220,200           6,913,300           8,484,200         10,053,800           5,411,300           7,693,200         11,719,200

          4,551,100           4,206,900           6,350,700           9,829,900         11,095,300         17,224,200         45,493,700         17,509,900         26,410,500         31,307,800         13,412,500         20,567,300         30,209,100         13,421,700         15,638,400         25,923,500           8,065,500           9,898,300         11,729,400           6,313,100           8,975,400         13,672,400

          8,746,200         10,495,400         12,244,700         13,016,700         15,620,100         18,223,400         33,416,500           7,500,800         10,170,800         19,889,300           5,397,900         12,357,400         18,972,400           1,625,100           2,363,400

        40,099,800           9,001,000         12,204,900         23,867,200           6,477,500         14,828,900         22,766,900           1,950,100           2,836,100

        46,783,000         10,501,100         14,239,100         27,845,100           7,557,000         17,300,400         26,561,400           2,275,100           3,308,800

-44-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 699 700 701 702

Kode INA‐CBG U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I 710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)

          2,486,300           2,803,700           4,520,500           7,916,900

          2,983,600           3,364,500           5,424,600           9,500,300

          3,480,800           3,925,200           6,328,700         11,083,600

          2,124,800           2,549,800           2,974,800           3,472,200           4,166,600           4,861,000           5,606,400           5,372,700           6,433,700         10,804,100

          6,727,600           6,447,300           7,720,400         12,964,900

          7,848,900           7,521,800           9,007,100         15,125,700

          4,314,100           5,177,000           6,039,800           5,374,900           6,449,800           7,524,800           7,522,200           7,036,700         14,495,400         17,776,500         13,387,000         15,286,400         23,939,100         12,586,400         17,187,700         21,785,600           6,565,200         12,544,000         19,679,900         12,874,300         18,706,100         23,357,900           2,073,400           2,288,000           2,531,000           5,603,200           9,307,300         15,344,400           5,379,500           7,217,900           9,668,400

          9,026,600           8,444,100         17,394,400         21,331,800         16,064,400         18,343,700         28,726,900         15,103,600         20,625,200         26,142,700           7,878,300         15,052,800         23,615,900         15,449,200         22,447,300         28,029,500           2,488,100           2,745,600           3,037,200           6,723,900         11,168,700         18,413,300           6,455,400           8,661,400         11,602,100

        10,531,100           9,851,400         20,293,500         24,887,100         18,741,800         21,400,900         33,514,800         17,620,900         24,062,800         30,499,800           9,191,300         17,561,500         27,551,900         18,024,100         26,188,500         32,701,000           2,902,800           3,203,200           3,543,400           7,844,500         13,030,200         21,482,200           7,531,300         10,105,000         13,535,800

        14,662,600         17,595,100         20,527,600         17,574,100         21,088,900         24,603,700         25,077,700           3,110,100           3,432,000           3,796,500           3,250,800           3,587,200           3,968,200           3,497,200           4,365,100           7,729,600           3,594,800           3,902,700           5,242,400         12,038,700         15,042,400         17,438,000           6,796,000         10,839,600         26,595,500           5,063,700           7,506,700         14,834,800

        30,093,300           3,732,200           4,118,400           4,555,800           3,900,900           4,304,700           4,761,800           4,196,600           5,238,100           9,275,500           4,313,800           4,683,300           6,290,900         14,446,400         18,050,900         20,925,700           8,155,200         13,007,500         31,914,600           6,076,500           9,008,100         17,801,800

        35,108,800           4,354,200           4,804,800           5,315,100           4,551,100           5,022,100           5,555,500           4,896,100           6,111,100         10,821,400           5,032,700           5,463,800           7,339,400         16,854,100         21,059,400         24,413,300           9,514,400         15,175,400         37,233,800           7,089,200         10,509,400         20,768,700

-45-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

760 W‐4‐11‐I 761 W‐4‐11‐II 762 W‐4‐11‐III 763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,144,600           4,973,500           5,802,400           6,292,100           7,550,500           8,808,900           7,658,700           9,190,400         10,722,100           3,107,900           3,729,500           4,351,000           5,914,400           7,097,200           8,280,100           8,703,400           1,811,800           2,475,000           3,077,900           2,421,300           2,882,000           3,687,200           1,748,700           2,691,900           5,031,600           2,326,700           4,312,700           7,890,900           1,716,900           4,296,700           8,576,000           5,106,300           6,777,600           9,628,700           3,324,200           3,992,600           5,488,000

        10,444,100           2,174,200           2,970,000           3,693,400           2,905,600           3,458,400           4,424,600           2,098,500           3,230,300           6,037,900           2,792,000           5,175,200           9,469,100           2,060,200           5,156,000         10,291,200           6,127,600           8,133,100         11,554,500           3,989,100           4,791,100           6,585,600

        12,184,800           2,536,600           3,465,100           4,309,000           3,389,900           4,034,800           5,162,000           2,448,200           3,768,700           7,044,300           3,257,400           6,037,800         11,047,300           2,403,600           6,015,300         12,006,400           7,148,900           9,488,600         13,480,200           4,653,900           5,589,600           7,683,200

          2,197,100           2,636,600           3,076,000           4,411,600           5,293,900           6,176,200           9,307,300         11,168,800         13,030,200

-46-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,803,100           6,497,300           8,760,400           4,611,200           6,563,100           9,083,900           3,007,300           5,191,200           7,479,500           2,131,700           3,767,200           4,520,700           2,388,200           4,018,100           4,821,700         19,576,100         24,378,800         27,541,200         53,975,500         59,549,200       131,262,500           8,724,900         19,365,300         38,229,800         34,815,900         41,485,000         64,105,900         10,245,100         11,394,300         17,825,200           8,160,300         13,426,800         17,373,100         21,380,000         22,455,000         39,749,200           3,469,200           5,537,800           7,639,600           7,314,400         10,240,200         12,405,800           6,613,000           9,416,600         14,009,900           6,308,200           7,348,800         10,123,700           6,301,500           7,351,500           9,847,500         12,763,000         20,526,500         38,459,900           6,643,600           8,890,000         13,668,600           4,423,500           8,712,600         22,376,300           3,325,600           6,258,700           8,472,200           5,525,600           7,751,300         11,549,200         33,384,000         50,846,100         72,868,000           8,938,200         22,823,500

          4,563,700           7,796,700         10,512,400           5,533,400           7,875,700         10,900,700           3,608,800           6,229,400           8,975,400           2,558,000           4,520,700           5,424,800           2,865,800           4,821,800           5,786,100         23,491,400         29,254,600         33,049,500         64,770,600         71,459,100       157,515,000         10,469,800         23,238,400         45,875,700         41,779,100         49,782,000         76,927,100         12,294,100         13,673,200         21,390,200           9,792,400         16,112,200         20,847,700         25,656,000         26,946,000         47,699,000           4,163,000           6,645,400           9,167,500           8,777,200         12,288,200         14,887,000           7,935,600         11,299,900         16,811,800           7,569,900           8,818,600         12,148,400           7,561,800           8,821,800         11,817,000         15,315,600         24,631,800         46,151,900           7,972,300         10,668,100         16,402,300           5,308,200         10,455,100         26,851,600           3,990,700           7,510,500         10,166,700           6,630,700           9,301,500         13,859,100         40,060,800         61,015,400         87,441,600         10,725,900         27,388,200

          5,324,300           9,096,200         12,264,500           6,455,700           9,188,300         12,717,500           4,210,300           7,267,600         10,471,300           2,984,400           5,274,100           6,328,900           3,343,400           5,625,400           6,750,400         27,406,600         34,130,300         38,557,700         75,565,800         83,368,900       183,767,500         12,214,800         27,111,500         53,521,700         48,742,200         58,078,900         89,748,300         14,343,100         15,952,100         24,955,200         11,424,500         18,797,500         24,322,400         29,931,900         31,437,000         55,648,900           4,856,800           7,752,900         10,695,400         10,240,100         14,336,200         17,368,200           9,258,200         13,183,300         19,613,800           8,831,500         10,288,400         14,173,100           8,822,100         10,292,100         13,786,500         17,868,200         28,737,100         53,843,900           9,301,000         12,446,100         19,136,000           6,192,900         12,197,600         31,326,800           4,655,800           8,762,200         11,861,100           7,735,800         10,851,800         16,168,900         46,737,600         71,184,600       102,015,200         12,513,500         31,952,900

-47-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        29,660,000         35,592,000         41,524,000           7,748,400           9,298,100         10,847,800         21,353,500         25,624,200         29,894,900         33,872,900           3,061,900           5,025,000           7,905,500           6,065,900         10,900,300         14,974,300           5,229,700           7,253,700         11,138,400

        40,647,500           3,674,300           6,030,000           9,486,600           7,279,100         13,080,300         17,969,200           6,275,600           8,704,400         13,366,000

        47,422,100           4,286,700           7,035,000         11,067,700           8,492,300         15,260,400         20,964,000           7,321,600         10,155,200         15,593,700

          4,481,700           5,378,100           6,274,400           6,343,100           7,611,800           8,880,400           8,113,100           9,735,700         11,358,300           4,806,800           5,768,200           6,729,600           7,870,000           9,444,000         11,018,000           9,625,800           9,581,900         13,080,700         31,538,900           9,962,000         13,828,500         26,126,600

        11,551,000         11,498,300         15,696,800         37,846,600         11,954,400         16,594,200         31,351,900

        13,476,200         13,414,600         18,312,900         44,154,400         13,946,900         19,359,900         36,577,200

        11,277,800         13,533,400         15,788,900         15,179,600         20,920,600           3,991,200           7,730,200         12,952,900           4,433,500           6,759,300           9,159,300           5,094,000           8,821,700         10,456,900           5,547,200           8,125,700         10,621,900           5,624,500           6,464,300           7,757,000           5,711,800           6,654,800           8,533,900           3,131,000           4,451,300           9,670,200           4,601,000           6,071,100           7,859,800           2,625,100           3,367,000           4,530,600           4,180,600           6,229,700           8,225,100

        18,215,500         25,104,800           4,789,400           9,276,300         15,543,500           5,320,200           8,111,100         10,991,200           6,112,800         10,586,000         12,548,300           6,656,700           9,750,900         12,746,300           6,749,400           7,757,100           9,308,400           6,854,100           7,985,800         10,240,700           3,757,200           5,341,500         11,604,200           5,521,200           7,285,300           9,431,800           3,150,100           4,040,400           5,436,700           5,016,700           7,475,600           9,870,100

        21,251,500         29,288,900           5,587,600         10,822,300         18,134,100           6,206,900           9,463,000         12,823,000           7,131,700         12,350,300         14,639,700           7,766,100         11,376,000         14,870,700           7,874,300           9,050,000         10,859,800           7,996,500           9,316,800         11,947,500           4,383,400           6,231,800         13,538,200           6,441,400           8,499,500         11,003,800           3,675,100           4,713,800           6,342,900           5,852,900           8,721,500         11,515,200

-48-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,225,600           9,870,700         11,515,800           9,563,600         11,476,300         13,389,000         12,765,700           1,942,600           5,693,400           6,074,300           7,147,400           7,864,200         12,123,200           5,462,300           6,994,700           8,708,400         23,171,600         33,233,700         54,373,100         36,027,800         44,125,100         54,223,700         17,733,200         32,420,500         52,098,400           7,404,300         13,879,600         18,915,200           2,233,600           5,998,500         13,535,200         12,539,500         18,974,300         32,354,600         31,239,200         42,118,100         63,247,800           6,355,700           7,768,900         10,660,200           6,653,500           8,838,300         12,986,500           7,381,300           9,323,100         13,540,600           4,434,000           7,732,100           9,170,400           7,521,800         10,056,100         12,621,600

        15,318,900           2,331,100           6,832,100           7,289,200           8,576,900           9,437,000         14,547,900           6,554,700           8,393,700         10,450,000         27,806,000         39,880,500         65,247,700         43,233,400         52,950,100         65,068,400         21,279,900         38,904,600         62,518,100           8,885,100         16,655,500         22,698,300           2,680,400           7,198,100         16,242,200         15,047,400         22,769,200         38,825,500         37,487,100         50,541,800         75,897,300           7,626,900           9,322,700         12,792,300           7,984,200         10,606,000         15,583,800           8,857,500         11,187,700         16,248,700           5,320,800           9,278,500         11,004,500           9,026,200         12,067,300         15,145,900

        17,872,000           2,719,600           7,970,800           8,504,000         10,006,400         11,009,900         16,972,500           7,647,200           9,792,600         12,191,700         32,440,300         46,527,200         76,122,400         50,438,900         61,775,100         75,913,200         24,826,500         45,388,700         72,937,700         10,366,000         19,431,500         26,481,300           3,127,100           8,397,800         18,949,300         17,555,300         26,564,100         45,296,500         43,734,900         58,965,400         88,546,900           8,898,000         10,876,400         14,924,300           9,314,900         12,373,600         18,181,100         10,333,800         13,052,300         18,956,800           6,207,600         10,824,900         12,838,600         10,530,500         14,078,500         17,670,200

          6,146,000           7,375,200           8,604,400           7,334,900           8,801,900         10,268,900         10,352,600           5,066,500           6,726,500           9,579,100           6,748,300           8,848,500         11,118,500           6,646,000           8,883,700           9,940,100

        12,423,100           6,079,800           8,071,800         11,494,900           8,097,900         10,618,200         13,342,200           7,975,200         10,660,400         11,928,200

        14,493,600           7,093,100           9,417,100         13,410,700           9,447,600         12,387,800         15,565,900           9,304,400         12,437,200         13,916,200

          5,544,900           6,653,900           7,762,900           9,372,200         11,246,700         13,121,100

-49-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,305,300           3,878,900           5,483,600           9,057,600           4,039,300           6,836,600           8,034,600           3,026,200           5,359,500           8,454,100           3,976,300           4,988,900           7,103,000           4,429,000           5,533,400           9,218,500           3,784,500           4,785,900           6,342,300           4,314,600           5,019,300           7,505,300         12,762,800         14,104,800         19,181,800           8,696,700         10,804,800         15,133,700           4,611,200           6,256,400         12,297,300           4,421,700           5,043,800           7,222,400           5,213,200           6,228,800         10,438,300         70,022,200         71,562,600       112,960,700         38,848,000         50,113,400         61,768,000         36,637,900         50,787,600         64,453,400         55,211,200         87,138,300       139,202,800

        14,766,400           4,654,700           6,580,300         10,869,100           4,847,200           8,203,900           9,641,500           3,631,500           6,431,400         10,144,900           4,771,600           5,986,600           8,523,600           5,314,800           6,640,100         11,062,200           4,541,400           5,743,100           7,610,800           5,177,600           6,023,100           9,006,400         15,315,300         16,925,800         23,018,100         10,436,100         12,965,800         18,160,500           5,533,400           7,507,700         14,756,700           5,306,000           6,052,500           8,666,800           6,255,800           7,474,500         12,526,000         84,026,600         85,875,200       135,552,800         46,617,600         60,136,100         74,121,600         43,965,400         60,945,200         77,344,100         66,253,500       104,565,900       167,043,400

        17,227,400           5,430,500           7,677,100         12,680,700           5,655,000           9,571,200         11,248,400           4,236,700           7,503,300         11,835,700           5,566,800           6,984,400           9,944,100           6,200,600           7,746,800         12,905,900           5,298,300           6,700,300           8,879,200           6,040,500           7,027,000         10,507,400         17,867,900         19,746,800         26,854,500         12,175,400         15,126,800         21,187,200           6,455,600           8,759,000         17,216,200           6,190,300           7,061,300         10,111,300           7,298,400           8,720,300         14,613,700         98,031,000       100,187,700       158,144,900         54,387,200         70,158,800         86,475,100         51,293,000         71,102,700         90,234,800         77,295,700       121,993,600       194,883,900

        91,456,000       109,747,200       128,038,400       111,779,500       134,135,400       156,491,300       152,426,600         52,228,000         75,656,600         90,272,200         81,294,200       101,617,700       152,426,600

      182,911,900         62,673,600         90,787,900       108,326,700         97,553,000       121,941,300       182,911,900

      213,397,300         73,119,200       105,919,200       126,381,100       113,811,900       142,264,800       213,397,300

          6,087,600           7,305,200           8,522,700           6,768,800           8,122,600           9,476,300           9,007,200         10,808,700         12,610,100         17,523,000         21,027,700         24,532,300         28,618,700         34,342,400         40,066,100

-50-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        37,652,200         16,997,100         22,635,100         27,915,400         34,788,900         43,237,500         56,656,000           6,608,900           9,229,200         17,771,800

        45,182,600         20,396,500         27,162,200         33,498,400         41,746,700         51,885,000         67,987,200           7,930,700         11,075,000         21,326,100

        52,713,000         23,796,000         31,689,200         39,081,500         48,704,500         60,532,500         79,318,500           9,252,400         12,920,800         24,880,500

        17,132,700         20,559,200         23,985,700         38,764,300         46,517,100         54,270,000         44,714,000         19,838,000         24,839,000         30,725,500         22,360,800         27,934,800         29,365,200         16,914,700         35,186,300         54,526,100         15,610,400         38,591,700         51,545,400           5,884,200         10,507,000         15,139,100           9,052,900         11,203,000         20,724,300           4,956,300           5,745,000           6,894,000           5,295,800           9,456,300         13,625,200           5,001,000           5,173,100           9,068,400           4,864,200           9,172,400         11,006,900           3,006,100           4,827,000           5,792,400           2,007,100           3,238,700           4,534,300           6,088,200           9,269,600         12,585,000           5,873,900           9,169,500         10,946,700           6,116,500           7,064,600         10,563,000           4,119,200           5,219,100           7,533,300           3,701,000           4,607,200           6,734,300

        53,656,800         23,805,600         29,806,800         36,870,600         26,833,000         33,521,800         35,238,300         20,297,600         42,223,600         65,431,400         18,732,500         46,310,000         61,854,500           7,061,100         12,608,400         18,166,900         10,863,400         13,443,500         24,869,100           5,947,500           6,894,000           8,272,800           6,354,900         11,347,500         16,350,200           6,001,100           6,207,700         10,882,100           5,837,000         11,006,800         13,208,300           3,607,300           5,792,400           6,950,900           2,408,500           3,886,500           5,441,100           7,305,900         11,123,500         15,102,000           7,048,700         11,003,500         13,136,000           7,339,800           8,477,500         12,675,600           4,943,100           6,263,000           9,039,900           4,441,200           5,528,700           8,081,200

        62,599,600         27,773,200         34,774,600         43,015,700         31,305,100         39,108,700         41,111,300         23,680,600         49,260,900         76,336,600         21,854,600         54,028,400         72,163,600           8,237,900         14,709,700         21,194,700         12,674,000         15,684,100         29,014,000           6,938,800           8,043,000           9,651,600           7,414,100         13,238,800         19,075,200           7,001,300           7,242,300         12,695,700           6,809,800         12,841,300         15,409,600           4,208,500           6,757,800           8,109,400           2,809,900           4,534,200           6,348,000           8,523,500         12,977,400         17,619,000           8,223,500         12,837,400         15,325,400           8,563,100           9,890,400         14,788,200           5,766,900           7,306,800         10,546,600           5,181,400           6,450,100           9,428,000

          5,020,800           6,024,900           7,029,100

-51-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,164,100           7,396,900           8,629,700         12,044,300           3,261,800           7,511,100           9,496,500       103,349,400       116,959,000       160,429,500         67,423,000         85,074,700         99,525,300         13,144,400         26,597,700         27,641,600         36,210,400         37,917,200         42,670,800         10,969,300         19,870,800         57,356,400           3,233,500           6,678,000         10,102,800           4,000,500           5,571,900           7,468,600           6,794,900           7,735,000         10,800,200           6,007,800           8,362,700         15,602,000           6,623,700         10,778,800         12,752,300           4,793,000           7,937,200         14,416,300           3,993,600           7,778,800         13,277,400           5,534,800           6,628,000           8,698,000           2,460,200           4,690,300           6,665,100           7,016,300           7,956,900           8,787,400           5,581,400           7,733,600           9,066,100

        14,453,100           3,914,200           9,013,300         11,395,800       124,019,200       140,350,800       192,515,400         80,907,500       102,089,600       119,430,400         15,773,300         31,917,300         33,169,900         43,452,500         45,500,600         51,205,000         13,163,200         23,845,000         68,827,600           3,880,200           8,013,600         12,123,400           4,800,600           6,686,300           8,962,300           8,153,800           9,282,000         12,960,200           7,209,400         10,035,200         18,722,500           7,948,500         12,934,500         15,302,800           5,751,600           9,524,600         17,299,500           4,792,300           9,334,500         15,932,900           6,641,700           7,953,600         10,437,500           2,952,200           5,628,300           7,998,100           8,419,500           9,548,300         10,544,900           6,697,600           9,280,300         10,879,400

        16,862,000           4,566,600         10,515,600         13,295,100       144,689,100       163,742,700       224,601,300         94,392,100       119,104,500       139,335,400         18,402,100         37,236,800         38,698,200         50,694,600         53,084,000         59,739,200         15,357,100         27,819,100         80,298,900           4,526,900           9,349,200         14,143,900           5,600,700           7,800,700         10,456,100           9,512,800         10,829,000         15,120,200           8,410,900         11,707,800         21,842,900           9,273,200         15,090,300         17,853,300           6,710,200         11,112,100         20,182,800           5,591,000         10,890,300         18,588,300           7,748,700           9,279,200         12,177,100           3,444,300           6,566,400           9,331,100           9,822,800         11,139,700         12,302,400           7,813,900         10,827,000         12,692,600

          3,188,800           3,826,500           4,464,300           7,120,400         13,413,600         11,916,200         14,975,200         17,551,500         11,190,800         14,692,100         29,040,300           4,999,900           6,502,900         12,883,200           5,638,800

          8,544,500         16,096,300         14,299,400         17,970,300         21,061,800         13,428,900         17,630,500         34,848,400           5,999,800           7,803,500         15,459,900           6,766,600

          9,968,600         18,779,100         16,682,700         20,965,300         24,572,100         15,667,100         20,569,000         40,656,400           6,999,800           9,104,100         18,036,500           7,894,400

-52-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,202,700           9,913,300           8,235,700           9,652,100         16,849,700         17,718,900         24,749,400         36,136,700         10,478,900

          7,443,300         11,895,900           9,882,900         11,582,500         20,219,700         21,262,700         29,699,300         43,364,100         12,574,600

          8,683,800         13,878,600         11,530,000         13,513,000         23,589,600         24,806,500         34,649,100         50,591,400         14,670,400

        18,610,200         25,607,900         11,692,000         12,890,800         21,845,300           8,933,800         11,601,700         16,395,300           7,375,300         10,597,300         16,155,000           2,441,700           4,809,600           5,771,500           4,433,500           5,966,200           9,870,000

        22,332,200         30,729,500         14,030,400         15,469,000         26,214,300         10,720,600         13,922,000         19,674,400           8,850,400         12,716,700         19,386,000           2,930,100           5,771,500           6,925,800           5,320,200           7,159,400         11,844,000

        26,054,300         35,851,100         16,368,800         18,047,100         30,583,400         12,507,400         16,242,400         22,953,500         10,325,500         14,836,200         22,617,000           3,418,400           6,733,400           8,080,100           6,206,900           8,352,600         13,818,000

          5,976,700           7,172,000           8,367,300           7,731,200           9,277,500         10,823,700         11,908,500           3,410,300           4,577,800           7,345,500           4,861,000           7,486,500         10,656,000           4,402,300           5,279,500           6,160,400           2,056,500           2,532,700           3,039,100           1,812,300           3,058,300           3,669,900         28,250,700         42,643,600         56,978,800         13,328,900         22,871,600         28,395,400           7,469,800         14,982,800         25,219,400           9,806,400         15,782,300         22,575,100           2,564,900           2,977,200           3,455,700           5,371,300           7,382,400         16,775,100           2,550,900           3,373,900         11,156,100

        14,290,200           4,092,400           5,493,300           8,814,600           5,833,200           8,983,800         12,787,200           5,282,700           6,335,500           7,392,500           2,467,800           3,039,200           3,646,900           2,174,700           3,669,900           4,403,900         33,900,800         51,172,300         68,374,600         15,994,700         27,445,900         34,074,500           8,963,800         17,979,400         30,263,300         11,767,700         18,938,800         27,090,100           3,077,900           3,572,600           4,146,800           6,445,600           8,858,900         20,130,100           3,061,100           4,048,700         13,387,300

        16,672,000           4,774,400           6,408,900         10,283,700           6,805,400         10,481,100         14,918,400           6,163,200           7,391,400           8,624,600           2,879,100           3,545,700           4,254,800           2,537,200           4,281,600           5,137,800         39,550,900         59,701,000         79,770,400         18,660,500         32,020,200         39,753,600         10,457,700         20,975,900         35,307,200         13,728,900         22,095,300         31,605,100           3,590,900           4,168,000           4,838,000           7,519,800         10,335,400         23,485,200           3,571,200           4,723,500         15,618,500

-53-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,716,200           3,259,400           3,802,700           4,424,800           8,790,100           4,417,300           6,634,900           9,352,700

          5,309,800         10,548,200           5,300,700           7,961,900         11,223,200

          6,194,800         12,306,200           6,184,200           9,288,800         13,093,700

        15,614,600         18,737,500         21,860,400         22,193,900         26,632,700         31,071,500         31,175,800         13,839,400         22,703,000         38,571,900

        37,411,000         16,607,300         27,243,600         46,286,300

        43,646,200         19,375,100         31,784,200         54,000,600

        55,321,100         66,385,300         77,449,500         64,706,100         77,647,300         90,588,500         80,084,600         28,333,100         36,399,800         43,553,200         11,016,900         17,820,300         22,763,200

        96,101,500         33,999,700         43,679,700         52,263,800         13,220,300         21,384,400         27,315,800

      112,118,400         39,666,300         50,959,700         60,974,500         15,423,700         24,948,400         31,868,500

        20,136,000         24,163,200         28,190,400         26,975,300         32,370,300         37,765,400         54,951,100         23,795,400         56,893,700       122,714,500         18,542,400         23,689,800         58,980,300         12,720,600         20,612,500         29,474,000           7,770,300         11,483,600         16,396,300           7,759,600         12,877,000         21,149,600

        65,941,300         28,554,500         68,272,500       147,257,300         22,250,900         28,427,700         70,776,400         15,264,700         24,735,000         35,368,800           9,324,400         13,780,300         19,675,600           9,311,500         15,452,300         25,379,500

        76,931,500         33,313,500         79,651,200       171,800,200         25,959,300         33,165,700         82,572,500         17,808,800         28,857,500         41,263,600         10,878,400         16,077,000         22,954,900         10,863,400         18,027,700         29,609,400

        11,984,100         14,380,900         16,777,700         15,066,700         18,080,100         21,093,400         22,760,100         22,202,600         24,422,900         27,961,000         12,621,300         14,988,900         33,736,800           4,446,000           6,630,500         12,544,900           5,540,100         12,146,500         17,561,800           4,422,300

        27,312,100         26,643,200         29,307,500         33,553,200         15,145,500         17,986,700         40,484,200           5,335,200           7,956,600         15,053,900           6,648,200         14,575,800         21,074,100           5,306,700

        31,864,100         31,083,700         34,192,000         39,145,400         17,669,800         20,984,500         47,231,600           6,224,400           9,282,700         17,562,900           7,756,200         17,005,100         24,586,500           6,191,200

-54-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,355,400           8,826,500         10,297,600           9,838,700         11,806,400         13,774,200           7,363,500           8,836,200         10,308,900         11,063,400         13,276,100         15,488,700         21,584,400           8,397,800         10,357,500         15,564,300           4,979,700           6,637,600         15,062,600           4,263,400           6,827,300         11,469,400           4,980,000           6,965,000           9,726,200           4,182,300           6,302,900           7,589,000

        25,901,300         10,077,400         12,429,000         18,677,200           5,975,600           7,965,100         18,075,100           5,116,100           8,192,700         13,763,200           5,975,900           8,358,000         11,671,400           5,018,700           7,563,500           9,106,700

        30,218,200         11,757,000         14,500,500         21,790,000           6,971,500           9,292,600         21,087,600           5,968,700           9,558,200         16,057,100           6,971,900           9,751,000         13,616,700           5,855,200           8,824,100         10,624,500

          4,361,500           5,233,800           6,106,100           7,346,400           8,815,700         10,285,000         14,348,000           3,959,600           5,798,100           6,480,100

        17,217,600           4,751,500           6,957,700           7,776,100

        20,087,200           5,543,400           8,117,400           9,072,100

          3,987,000           4,784,400           5,581,800           4,986,600           5,983,900           6,981,200         11,179,800       306,631,100       306,631,100       306,631,100         12,778,200         20,205,400         31,500,200           6,512,600         12,965,900         28,136,500         14,239,000         19,926,800         27,885,100         13,031,200         19,713,700         22,688,600         11,703,000         15,892,400         18,496,600           4,972,100           6,013,900           8,845,500           3,816,900           6,668,600           8,297,200           2,877,800           5,978,700           9,715,000           3,894,200           6,510,300         13,468,400

        13,415,700       367,957,300       367,957,300       367,957,300         15,333,800         24,246,500         37,800,300           7,815,100         15,559,100         33,763,800         17,086,800         23,912,100         33,462,100         15,637,500         23,656,400         27,226,300         14,043,600         19,070,800         22,196,000           5,966,600           7,216,700         10,614,700           4,580,300           8,002,400           9,956,600           3,453,400           7,174,400         11,657,900           4,673,000           7,812,300         16,162,100

        15,651,700       429,283,500       429,283,500       429,283,500         17,889,500         28,287,600         44,100,300           9,117,700         18,152,300         39,391,100         19,934,700         27,897,500         39,039,200         18,243,700         27,599,200         31,764,000         16,384,200         22,249,300         25,895,300           6,961,000           8,419,400         12,383,800           5,343,700           9,336,100         11,616,000           4,029,000           8,370,100         13,600,900           5,451,800           9,114,400         18,855,700

          3,833,400           4,600,100           5,366,800

-55-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,439,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,719,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,528,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,619,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,412,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,545,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,915,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,535,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,411,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,965,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,979,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,154,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,728,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,126,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,652,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,386,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,511,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,763,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,892,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,471,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         81,550,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       100,906,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       118,435,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       111,312,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       127,686,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       145,891,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,696,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,100,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,074,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         53,806,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         69,828,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       100,116,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         29,258,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         45,135,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         61,099,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,898,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,146,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         29,338,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,350,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,217,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,732,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,527,400           7,615,300         10,463,300           5,434,500           6,743,200           7,695,100           6,654,500           9,498,100         12,642,600           6,493,900           8,358,600         13,175,900           6,185,700           6,874,600           8,552,100

        12,207,200           6,340,200           7,867,100           8,977,700           7,763,600         11,081,100         14,749,700           7,576,200           9,751,700         15,371,900           7,216,600           8,020,400           9,977,500

          4,382,400           5,112,900           5,263,300           6,140,500           6,613,500           2,115,800           3,470,900           4,165,200

          7,715,800           2,468,400           4,049,400           4,859,400

        97,860,600       114,170,700       121,087,900       141,269,200       142,123,100       165,810,300       133,575,100       155,837,700       153,224,100       178,761,500       175,069,400       204,247,600         20,036,100         23,375,500         26,520,600         30,940,600         37,289,100         43,504,000         64,567,300         75,328,500         83,794,400         97,760,100       120,140,100       140,163,500         35,109,600         40,961,200         54,162,700         63,189,800         73,319,200         85,539,100           9,478,500         11,058,200         26,575,500         31,004,700         35,206,000         41,073,700         11,221,100         13,091,200         31,461,300         36,704,800         41,678,500         48,624,900

-56-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,410,500           6,492,600           7,574,700           7,677,300           9,212,700         10,748,200         14,935,300         17,922,400         20,909,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,914,000         18,417,000         25,895,200         12,649,100         15,347,500         22,517,600           7,027,300         10,962,500         17,321,200

                         ‐         16,696,800         22,100,500         31,074,300         15,178,900         18,417,000         27,021,100           8,432,700         13,155,000         20,785,500

                         ‐         19,479,600         25,783,900         36,253,300         17,708,700         21,486,600         31,524,600           9,838,200         15,347,500         24,249,700

          5,319,100           6,382,900           7,446,700         10,827,600         12,993,100         15,158,600         42,336,600           3,989,400           7,988,900           9,373,600

        50,803,900           4,787,300           9,586,700         11,248,300

        59,271,200           5,585,100         11,184,500         13,123,000

          3,610,500           4,332,500           5,054,600           6,938,100           8,325,700           9,713,300         16,270,900           4,684,800           8,432,700         14,434,300

        19,525,100           5,621,800         10,119,300         17,321,200

        22,779,200           6,558,800         11,805,800         20,208,100

          4,070,700           4,884,900           5,699,000           5,015,800           6,018,900           7,022,100           6,866,100           1,870,700           3,802,400           8,773,300           2,992,800           3,983,300           6,905,200           4,419,600           7,840,700         12,726,400

          8,239,300           2,244,900           4,562,800         10,528,000           3,591,400           4,780,000           8,286,200           5,303,500           9,408,800         15,271,700

          9,612,500           2,619,000           5,323,300         12,282,600           4,189,900           5,576,700           9,667,200           6,187,400         10,977,000         17,817,000

          2,236,600           2,683,900           3,131,300           4,750,800           5,700,900           6,651,100           9,009,100         10,810,900         12,612,700           1,495,900           1,795,000           2,094,200           2,823,000           3,656,200           7,745,900           9,851,000         14,104,600

          3,387,500           4,387,500           9,295,100         11,821,200         16,925,500

          3,952,100           5,118,700         10,844,200         13,791,400         19,746,400

          3,733,400           4,480,100           5,226,700

-57-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,540,700           6,648,900           7,757,000           6,664,000           2,497,900           3,355,000           6,103,300

          7,996,800           2,997,500           4,026,000           7,324,000

          9,329,600           3,497,100           4,697,000           8,544,600

          1,367,800           1,641,300           1,914,900           2,606,200           3,127,500           3,648,700           3,788,300           4,545,900           5,303,600           1,320,900           1,585,100           1,849,300           2,078,800           2,494,500           2,910,300           3,348,300           3,095,100           4,672,300           7,232,000           8,162,900         12,672,100         33,470,400         12,882,300         19,430,600         23,033,600           9,867,700         15,131,600         22,225,200           9,874,500         11,505,400         19,072,300           5,933,900           7,282,300           8,629,500           4,644,700           6,603,400         10,059,000

          4,018,000           3,714,100           5,606,700           8,678,400           9,795,500         15,206,500         40,164,500         15,458,700         23,316,700         27,640,300         11,841,300         18,158,000         26,670,300         11,849,400         13,806,400         22,886,800           7,120,600           8,738,800         10,355,400           5,573,600           7,924,000         12,070,800

          4,687,700           4,333,100           6,541,200         10,124,800         11,428,100         17,741,000         46,858,500         18,035,200         27,202,800         32,247,100         13,814,800         21,184,300         31,115,300         13,824,300         16,107,500         26,701,200           8,307,400         10,195,200         12,081,300           6,502,500           9,244,700         14,082,500

          9,008,600         10,810,300         12,612,000         13,407,200         16,088,700         18,770,100         34,419,000           7,725,800         10,475,900         20,486,000           5,559,800         12,728,100         19,541,600           1,673,800           2,434,300           2,560,900           2,887,800           4,656,100           8,154,400

        41,302,700           9,271,000         12,571,100         24,583,200           6,671,800         15,273,800         23,449,900           2,008,600           2,921,200           3,073,100           3,465,400           5,587,400           9,785,300

        48,186,500         10,816,200         14,666,300         28,680,400           7,783,800         17,819,400         27,358,200           2,343,400           3,408,000           3,585,200           4,043,000           6,518,600         11,416,100

          2,188,600           2,626,300           3,064,000           3,576,300           4,291,600           5,006,900           5,774,600           5,533,900           6,626,700         11,128,200

          6,929,500           6,640,700           7,952,000         13,353,900

          8,084,400           7,747,500           9,277,400         15,579,500

          4,443,600           5,332,300           6,221,000

-58-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,536,100           6,643,300           7,750,500           7,747,800           7,247,800         14,930,200         18,309,800         13,788,600         15,745,000         24,657,300         12,964,000         17,703,300         22,439,200           6,762,200         12,920,300         20,270,300         13,260,600         19,267,200         24,058,600           2,135,600           2,356,700           2,606,900           5,771,300           9,586,500         15,804,700           5,540,900           7,434,400           9,958,500

          9,297,400           8,697,400         17,916,300         21,971,800         16,546,300         18,894,000         29,588,700         15,556,800         21,244,000         26,927,000           8,114,600         15,504,300         24,324,400         15,912,700         23,120,700         28,870,300           2,562,800           2,828,000           3,128,300           6,925,600         11,503,800         18,965,700           6,649,000           8,921,300         11,950,200

        10,847,000         10,146,900         20,902,300         25,633,800         19,304,100         22,043,000         34,520,200         18,149,500         24,784,700         31,414,800           9,467,000         18,088,400         28,378,500         18,564,800         26,974,100         33,682,100           2,989,900           3,299,300           3,649,700           8,079,900         13,421,100         22,126,600           7,757,200         10,408,200         13,941,900

        15,102,400         18,122,900         21,143,400         18,101,300         21,721,600         25,341,800         25,830,100           3,203,400           3,535,000           3,910,400           3,348,300           3,694,800           4,087,200           3,602,100           4,496,000           7,961,500           3,702,600           4,019,800           5,399,700         12,399,800         15,493,700         17,961,200           6,999,900         11,164,800         27,393,400           5,215,600           7,731,900         15,279,900           4,268,900           6,480,900           7,888,400

        30,996,100           3,844,100           4,242,000           4,692,500           4,018,000           4,433,800           4,904,700           4,322,500           5,395,200           9,553,800           4,443,200           4,823,800           6,479,600         14,879,800         18,592,400         21,553,400           8,399,800         13,397,700         32,872,100           6,258,700           9,278,300         18,335,800           5,122,700           7,777,000           9,466,100

        36,162,100           4,484,800           4,949,000           5,474,500           4,687,600           5,172,800           5,722,100           5,042,900           6,294,400         11,146,100           5,183,700           5,627,800           7,559,500         17,359,800         21,691,200         25,145,700           9,799,800         15,630,700         38,350,800           7,301,900         10,824,700         21,391,800           5,976,500           9,073,200         11,043,800

          3,201,100           3,841,300           4,481,600           6,091,800           7,310,100           8,528,500           8,964,500           1,866,200           2,549,300           3,170,200           2,494,000           2,968,500           3,797,800

        10,757,400           2,239,400           3,059,100           3,804,200           2,992,800           3,562,200           4,557,300

        12,550,300           2,612,700           3,569,000           4,438,300           3,491,500           4,155,800           5,316,900

-59-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,801,200           2,772,700           5,182,600           2,396,500           4,442,100           8,127,600           1,768,400           4,425,600           8,833,300           5,259,500           6,980,900           9,917,600           3,424,000           4,112,400           5,652,700

          2,161,400           3,327,200           6,219,100           2,875,800           5,330,500           9,753,200           2,122,000           5,310,700         10,599,900           6,311,400           8,377,100         11,901,100           4,108,700           4,934,800           6,783,200

          2,521,700           3,881,800           7,255,600           3,355,100           6,218,900         11,378,700           2,475,700           6,195,800         12,366,600           7,363,400           9,773,200         13,884,600           4,793,500           5,757,300           7,913,700

          2,263,000           2,715,600           3,168,300           4,543,900           5,452,700           6,361,500           9,586,500         11,503,800         13,421,100

-60-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,459,500 1,893,200 3,520,500 2,909,300 3,780,800 695,500 1,545,200 543,800 1,144,400 981,300 1,114,000 1,674,900 2,284,500 2,093,800 678,300 1,565,600 567,900 975,000 2,969,800 1,063,600 2,511,700 612,800 1,876,300 2,349,500 1,970,500 483,300 1,464,700 814,300 523,400 452,700 399,600 477,900 665,400 466,700 538,200 394,800 717,600 354,400 369,300 358,500 8,592,800 3,434,200 3,445,600 886,300 1,814,200 1,135,900 2,308,800 1,183,500 677,700 511,800 825,400 557,800 390,100 3,804,800 1,449,400 966,300 3,960,700 2,640,400 411,400 4,290,700 2,970,500 4,630,500 1,543,200 949,200 408,400 384,800 383,600

-61-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 5,848,800 2,847,000 3,618,400 6,403,700 5,309,400 4,044,700 1,333,400 4,501,800 2,939,500 722,600 6,758,800 6,118,700 4,102,600 3,886,700 480,400 461,600 1,857,300 507,600 452,300 499,800 2,144,500 2,343,400 2,046,900 2,259,600 1,368,500 454,900 801,800 550,400 497,000 484,200 614,800 701,100 411,000 1,179,600 2,149,800 1,650,200 3,879,500 505,200 505,200 4,481,100 2,084,500 399,900 1,849,900 4,805,600 1,103,300 869,000 425,700 287,300 576,400 803,800 1,924,800 1,696,500 1,187,600 708,700 390,100 2,062,100 1,321,900 706,000 644,500 2,111,900 528,100 2,697,100 2,063,400 503,400 558,000 545,100 373,100

-62-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800 PROSEDUR BUNION 1,501,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600 PROSEDUR DIALISIS 982,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,832,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 473,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500 GIGI 333,000 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800 ABORSI MENGANCAM 264,600

-63-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 290,600 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 297,000 839,600 973,300 159,000 404,000 193,500 276,200 679,600 581,900 418,300 396,000 158,100 155,300 466,400 332,900 477,500 377,100 228,700 3,666,700 3,017,300 479,400 496,500 949,600 932,400 1,215,500 627,900 1,956,700 330,700 510,300 512,000 409,900 517,800 490,000 229,600 504,400 447,100 404,400 457,300 3,785,800 614,400 1,362,500 488,700 869,000 570,600 455,200 1,183,200 1,211,700 1,291,900 1,130,100 1,666,100 336,700 2,921,900 443,800 1,481,100 3,366,000 3,113,700 1,360,200 493,000 961,400 957,600

-64-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 443,800 3,478,800 2,736,300 241,200 189,100 245,700 529,100 1,306,100 1,561,800 1,441,800 1,739,400 833,500 1,159,600 801,500 674,200 824,900 454,900 1,129,100 225,700 836,200 1,406,200 91,700

-65-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,532,500 1,987,800 3,696,600 3,054,800 3,969,900 730,200 1,622,500 571,000 1,201,600 1,030,300 1,169,700 1,758,600 2,398,700 2,198,500 712,200 1,643,800 596,300 1,023,700 3,118,300 1,116,700 2,637,300 643,400 1,970,100 2,466,900 2,069,100 507,400 1,537,900 855,100 549,500 475,300 419,600 501,800 698,700 490,100 565,100 414,500 753,500 372,200 387,800 376,400 9,022,400 3,605,900 3,617,900 930,700 1,904,900 1,192,700 2,424,200 1,242,700 711,600 537,400 866,700 585,700 409,600 3,995,000 1,521,900 1,014,600 4,158,700 2,772,500 431,900 4,505,300 3,119,000 4,862,000 1,620,300 996,700 428,800 404,100 402,800

-66-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,141,200 2,989,400 3,799,300 6,723,900 5,574,900 4,247,000 1,400,100 4,726,900 3,086,500 758,700 7,096,800 6,424,600 4,307,700 4,081,000 504,400 484,700 1,950,200 533,000 474,900 524,800 2,251,700 2,460,600 2,149,200 2,372,600 1,436,900 477,700 841,900 578,000 521,900 508,500 645,500 736,200 431,600 1,238,600 2,257,200 1,732,700 4,073,500 530,400 530,400 4,705,200 2,188,800 419,900 1,942,400 5,045,900 1,158,500 912,500 447,000 301,700 605,300 844,000 2,021,000 1,781,300 1,246,900 744,200 409,600 2,165,200 1,387,900 741,300 676,700 2,217,500 554,500 2,832,000 2,166,600 528,600 585,900 572,300 391,700

-67-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,360,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,594,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 514,200 PROSEDUR BUNION 1,576,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 588,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 636,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 589,000 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 934,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 718,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,800,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 531,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,477,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,468,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 432,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,632,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,426,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,082,300 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,555,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 687,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 528,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 82,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 685,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,548,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 603,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 814,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 466,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 470,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,008,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,983,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,648,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,041,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 912,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,406,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 743,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,496,900 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 866,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 516,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 863,600 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 486,000 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 741,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 568,700 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,713,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,182,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,924,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,358,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 408,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 258,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 407,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 497,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 538,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 396,400 GIGI 349,600 MEDICAL CHECK-UP 122,100 RONGENT (PLAIN FILM) 134,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 99,200 VAKSINASI 116,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 111,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 169,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 172,000 ABORSI MENGANCAM 277,800

-68-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 305,200 135,000 163,900 112,000 174,800 248,000 176,600 311,900 881,600 1,022,000 167,000 424,200 203,200 290,000 713,600 610,900 439,200 415,800 166,000 163,100 489,700 349,500 501,300 395,900 240,200 3,850,000 3,168,200 503,400 521,300 997,000 979,000 1,276,200 659,300 2,054,600 347,200 535,800 537,600 430,400 543,700 514,500 241,000 529,600 469,400 424,600 480,200 3,975,100 645,200 1,430,600 513,100 912,500 599,200 478,000 1,242,300 1,272,200 1,356,500 1,186,600 1,749,400 353,500 3,068,000 466,000 1,555,200 3,534,300 3,269,400 1,428,200 517,600 1,009,500 1,005,500

-69-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 466,000 3,652,700 2,873,100 253,200 198,600 258,000 555,500 1,371,400 1,639,900 1,513,900 1,826,400 875,200 1,217,500 841,600 707,900 866,100 477,600 1,185,600 237,000 878,000 1,476,500 96,300

-70-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,583,900           4,414,400           5,952,000           3,357,700           4,779,000           6,614,500           2,690,500           3,350,600           3,686,600           2,029,100           2,589,700           3,107,700           2,202,600           2,673,700           3,208,500         14,748,600         18,367,000         20,749,500         40,339,300         44,504,900         98,100,700           6,520,600         14,472,900         28,571,500           7,128,600           9,523,900         12,304,700           7,176,000           7,981,000         12,485,400           5,715,800           9,404,600         12,168,700           7,853,700           8,734,700         13,664,500           2,357,000           3,762,500           5,190,500           4,969,500           6,957,400           8,428,800           4,493,000           6,595,700           9,813,000           4,286,000           4,993,000           6,878,200           4,281,400           4,994,800           6,690,600           4,083,500           7,835,300         13,415,100           4,513,800           6,040,100           9,573,900           3,005,400           6,102,600         15,673,100           2,259,500           4,252,300           5,756,200           3,754,200           5,429,300           8,089,500         22,455,000         34,200,500         54,458,900           6,260,600         15,506,800

          3,100,700           5,297,300           7,142,400           4,029,200           5,734,700           7,937,400           3,228,600           4,020,800           4,424,000           2,434,900           3,107,600           3,729,200           2,643,100           3,208,400           3,850,200         17,698,400         22,040,300         24,899,400         48,407,200         53,405,900       117,720,900           7,824,800         17,367,500         34,285,800           8,554,400         11,428,700         14,765,700           8,611,200           9,577,200         14,982,400           6,858,900         11,285,500         14,602,500           9,424,400         10,481,600         16,397,400           2,828,400           4,515,000           6,228,600           5,963,400           8,348,900         10,114,500           5,391,600           7,914,900         11,775,600           5,143,100           5,991,500           8,253,900           5,137,700           5,993,700           8,028,700           4,900,300           9,402,400         16,098,100           5,416,500           7,248,100         11,488,700           3,606,500           7,323,100         18,807,700           2,711,400           5,102,800           6,907,500           4,505,000           6,515,100           9,707,400         26,945,900         41,040,600         65,350,600           7,512,800         18,608,100

          3,617,500           6,180,100           8,332,800           4,700,700           6,690,500           9,260,300           3,766,700           4,690,900           5,161,300           2,840,700           3,625,600           4,350,800           3,083,600           3,743,200           4,491,900         20,648,100         25,713,700         29,049,300         56,475,100         62,306,800       137,341,000           9,128,900         20,262,100         40,000,100           9,980,100         13,333,500         17,226,600         10,046,400         11,173,400         17,479,500           8,002,100         13,166,400         17,036,200         10,995,200         12,228,600         19,130,200           3,299,800           5,267,500           7,266,700           6,957,300           9,740,300         11,800,300           6,290,200           9,234,000         13,738,200           6,000,300           6,990,100           9,629,500           5,993,900           6,992,700           9,366,900           5,717,000         10,969,400         18,781,100           6,319,300           8,456,100         13,403,500           4,207,600           8,543,600         21,942,400           3,163,200           5,953,300           8,058,700           5,255,900           7,601,000         11,325,300         31,436,900         47,880,700         76,242,400           8,764,900         21,709,500

-71-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        20,774,900         24,929,900         29,084,900           5,264,400           6,317,300           7,370,200         14,508,000         17,409,600         20,311,200         23,014,000           2,595,200           4,259,000           6,700,500           4,121,300           7,405,900         10,488,500           3,553,200           4,928,300           7,567,600

        27,616,800           3,114,300           5,110,800           8,040,600           4,945,600           8,887,100         12,586,200           4,263,800           5,914,000           9,081,200

        32,219,500           3,633,300           5,962,600           9,380,700           5,769,900         10,368,200         14,683,900           4,974,400           6,899,600         10,594,700

          3,045,000           3,654,000           4,263,000           4,309,700           5,171,600           6,033,500           5,512,200           6,614,600           7,717,100           3,265,900           3,919,000           4,572,200           5,347,000           6,416,500           7,485,900           6,540,000           7,161,100           9,776,000         23,571,000           7,445,300         10,334,900         19,526,000

          7,848,000           8,593,400         11,731,200         28,285,200           8,934,300         12,401,900         23,431,300

          9,156,000         10,025,600         13,686,400         32,999,400         10,423,400         14,468,900         27,336,500

          7,662,400           9,194,900         10,727,300         10,313,400         14,653,500           3,570,700           4,989,500           6,384,500           3,012,200           4,734,400           6,415,500           3,461,000           5,993,600           7,104,600           3,768,900           5,520,800           7,440,000           3,939,600           4,527,700           5,433,300           4,000,700           4,661,300           5,977,500           2,127,300           3,024,300           6,570,100           3,222,700           4,252,400           5,505,300           1,838,700           2,358,400           3,173,400           2,928,200           4,232,600           5,588,300

        12,376,000         17,584,200           4,284,900           5,987,400           7,661,400           3,614,700           5,681,300           7,698,600           4,153,200           7,192,400           8,525,600           4,522,700           6,624,900           8,927,900           4,727,500           5,433,200           6,520,000           4,800,900           5,593,500           7,173,000           2,552,700           3,629,200           7,884,100           3,867,200           5,102,900           6,606,300           2,206,400           2,830,100           3,808,100           3,513,900           5,079,100           6,706,000

        14,438,700         20,514,900           4,999,000           6,985,300           8,938,200           4,217,100           6,628,200           8,981,700           4,845,400           8,391,100           9,946,500           5,276,500           7,729,100         10,415,900           5,515,400           6,338,800           7,606,600           5,601,000           6,525,800           8,368,400           2,978,200           4,234,000           9,198,200           4,511,800           5,953,400           7,707,400           2,574,200           3,301,700           4,442,800           4,099,500           5,925,600           7,823,600

-72-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,761,500           6,913,800           8,066,100           6,698,700           8,038,400           9,378,100           8,941,600           1,319,800           3,868,200           4,127,000           5,006,300           5,508,300           8,491,500           3,826,000           4,899,300           6,099,600         17,317,600         24,837,700         37,703,900         17,731,300         20,876,800         23,001,800         12,048,300         22,027,200         36,544,800           5,030,600           9,721,800         13,248,900           1,517,600           4,075,500           9,196,100           8,980,300         14,619,300         22,435,700         11,426,400         23,858,700         32,503,700           4,318,200           5,278,300           7,466,800           4,660,300           6,190,700           9,096,200           5,170,100           6,334,300           9,199,700           3,012,600           5,253,300           6,230,600           5,110,500           7,043,600           8,840,600

        10,729,900           1,583,800           4,641,900           4,952,400           6,007,600           6,610,000         10,189,800           4,591,200           5,879,200           7,319,600         20,781,100         29,805,200         45,244,700         21,277,600         25,052,100         27,602,200         14,458,000         26,432,600         43,853,700           6,036,700         11,666,100         15,898,600           1,821,100           4,890,600         11,035,300         10,776,400         17,543,100         26,922,800         13,711,700         28,630,400         39,004,400           5,181,900           6,334,000           8,960,100           5,592,400           7,428,800         10,915,400           6,204,100           7,601,100         11,039,700           3,615,100           6,304,000           7,476,700           6,132,600           8,452,400         10,608,700

        12,518,200           1,847,700           5,415,500           5,777,800           7,008,800           7,711,700         11,888,100           5,356,400           6,859,100           8,539,500         24,244,700         34,772,700         52,785,500         24,823,800         29,227,500         32,202,600         16,867,700         30,838,100         51,162,700           7,042,800         13,610,500         18,548,400           2,124,600           5,705,700         12,874,500         12,572,400         20,467,000         31,409,900         15,997,000         33,402,200         45,505,200           6,045,500           7,389,700         10,453,500           6,524,400           8,666,900         12,734,600           7,238,100           8,868,000         12,879,600           4,217,600           7,354,700           8,722,800           7,154,700           9,861,100         12,376,800

          4,175,700           5,010,800           5,846,000           4,983,500           5,980,200           6,976,900           7,033,800           3,442,300           4,570,100           6,508,200           4,584,900           6,011,800           7,787,800           4,515,400           6,035,800           6,753,500

          8,440,500           4,130,800           5,484,100           7,809,900           5,501,900           7,214,200           9,345,300           5,418,500           7,242,900           8,104,300

          9,847,300           4,819,200           6,398,200           9,111,500           6,418,900           8,416,600         10,902,900           6,321,600           8,450,100           9,455,000

          3,767,300           4,520,800           5,274,300           6,367,700           7,641,200           8,914,800

-73-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,360,500           2,635,400           3,725,700           6,153,900           2,744,400           4,644,900           5,627,700           2,707,400           3,459,300           4,042,000           2,701,600           3,389,500           4,825,900           3,102,200           3,875,800           6,456,900           2,571,300           3,251,700           4,309,100           3,657,000           4,385,800           6,361,300         10,379,900         11,471,500         15,600,400           7,599,100           9,441,100         13,223,600           3,481,000           4,723,000           9,283,300           3,004,200           3,426,800           4,907,000           3,541,900           4,362,900           7,311,400         47,574,500         48,621,200         76,747,800         26,394,200         34,048,100         41,966,400         15,245,300         21,133,200         27,649,100         23,684,400         37,380,400         59,715,000

        10,032,600           3,162,500           4,470,800           7,384,700           3,293,300           5,573,900           6,753,200           3,248,900           4,151,100           4,850,400           3,241,900           4,067,500           5,791,100           3,722,700           4,650,900           7,748,300           3,085,500           3,902,000           5,170,900           4,388,400           5,262,900           7,633,600         12,455,900         13,765,800         18,720,500           9,118,900         11,329,300         15,868,400           4,177,200           5,667,600         11,140,000           3,605,000           4,112,200           5,888,400           4,250,300           5,235,400           8,773,600         57,089,400         58,345,400         92,097,400         31,673,000         40,857,800         50,359,700         18,294,400         25,359,800         33,178,900         28,421,300         44,856,500         71,658,000

        11,704,700           3,689,600           5,216,000           8,615,500           3,842,100           6,502,900           7,878,700           3,790,400           4,843,000           5,658,800           3,782,200           4,745,400           6,756,300           4,343,100           5,426,100           9,039,700           3,599,800           4,552,300           6,032,700           5,119,800           6,140,100           8,905,800         14,531,900         16,060,100         21,840,600         10,638,700         13,217,500         18,513,100           4,873,400           6,612,200         12,996,700           4,205,800           4,797,600           6,869,800           4,958,700           6,108,000         10,235,900         66,604,400         68,069,600       107,447,000         36,951,800         47,667,400         58,753,000         21,343,500         29,586,500         38,708,800         33,158,200         52,332,600         83,601,000

        55,696,400         66,835,700         77,974,900         68,073,400         81,688,000         95,302,700         92,827,300         22,404,700         32,455,000         38,724,800         49,507,900         61,884,900         92,827,300

      111,392,800         26,885,600         38,946,000         46,469,800         59,409,500         74,261,800       111,392,800

      129,958,200         31,366,600         45,437,000         54,214,800         69,311,100         86,638,800       129,958,200

          4,264,000           5,116,800           5,969,600           4,741,100           5,689,300           6,637,600           6,309,000           7,570,800           8,832,600         12,273,700         14,728,500         17,183,200         19,444,100         23,332,900         27,221,800

-74-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        25,581,700         11,905,400         15,854,400         19,552,900         24,367,300         30,285,000         39,683,800           4,629,100           6,464,400         12,447,900

        30,698,000         14,286,400         19,025,300         23,463,400         29,240,800         36,342,000         47,620,600           5,554,900           7,757,300         14,937,500

        35,814,300         16,667,500         22,196,200         27,374,000         34,114,300         42,399,000         55,557,300           6,480,700           9,050,200         17,427,100

        11,640,300         13,968,300         16,296,400         27,151,800         32,582,200         38,012,600         31,319,200         13,895,200         17,398,100         21,521,200         15,662,300         19,566,500         20,568,400         11,847,600         24,645,700         38,192,000         10,934,100         26,220,000         35,021,000           4,121,500           7,359,400         10,603,900           6,150,700           7,611,500         14,080,500           3,471,500           4,024,000           4,828,800           3,709,400           6,623,500           9,543,500           3,397,800           3,623,400           6,161,300           4,351,800           5,920,300           7,104,400           2,105,500           3,381,000           4,057,200           1,851,200           2,155,100           2,586,100           4,136,500           6,492,700           8,550,500           3,990,900           6,230,000           7,437,400           4,284,200           4,948,300           7,176,700           3,205,800           4,061,800           5,862,800           3,233,900           4,025,700           5,884,300

        37,583,100         16,674,200         20,877,700         25,825,400         18,794,700         23,479,800         24,682,100         14,217,200         29,574,800         45,830,300         13,120,900         31,464,000         42,025,300           4,945,800           8,831,300         12,724,700           7,380,800           9,133,800         16,896,600           4,165,800           4,828,800           5,794,600           4,451,200           7,948,200         11,452,200           4,077,300           4,348,100           7,393,500           5,222,200           7,104,400           8,525,300           2,526,600           4,057,200           4,868,600           2,221,400           2,586,100           3,103,300           4,963,800           7,791,300         10,260,600           4,789,100           7,476,000           8,924,900           5,141,000           5,937,900           8,612,100           3,847,000           4,874,200           7,035,400           3,880,700           4,830,900           7,061,200

        43,846,900         19,453,300         24,357,300         30,129,600         21,927,200         27,393,100         28,795,800         16,586,700         34,504,000         53,468,700         15,307,700         36,708,000         49,029,500           5,770,100         10,303,200         14,845,500           8,611,000         10,656,100         19,712,700           4,860,100           5,633,600           6,760,300           5,193,100           9,272,900         13,360,900           4,756,900           5,072,700           8,625,800           6,092,500           8,288,400           9,946,200           2,947,700           4,733,400           5,680,100           2,591,700           3,017,100           3,620,500           5,791,100           9,089,800         11,970,700           5,587,200           8,722,000         10,412,400           5,997,900           6,927,600         10,047,400           4,488,200           5,686,600           8,208,000           4,527,500           5,636,000           8,238,100

          3,411,200           4,093,500           4,775,700

-75-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,188,000           5,025,600           5,863,200           8,183,100           2,850,100           6,563,100           8,297,900         55,418,300         62,716,100         70,951,600         29,408,500         40,948,300         67,619,600           8,930,600         18,071,100         19,361,100         15,271,400         19,234,700         29,701,500           7,452,800         13,500,600         38,969,100           2,825,400           5,660,100           8,562,900           2,802,100           3,785,700           5,231,300           4,616,600           5,255,300           7,337,900           4,208,100           5,857,500         10,928,200           4,500,300           7,549,800           8,932,200           4,420,700           5,281,500           7,105,800           3,683,400           5,176,100           6,544,400           3,760,400           4,503,200           5,909,600           2,269,100           3,027,300           3,186,700           5,296,700           6,006,800           6,633,700           4,730,600           6,554,800           7,921,900

          9,819,700           3,420,200           7,875,700           9,957,500         66,501,900         75,259,300         85,141,900         35,290,200         49,137,900         81,143,500         10,716,700         21,685,300         23,233,300         18,325,700         23,081,700         35,641,800           8,943,300         16,200,800         46,762,900           3,390,400           6,792,100         10,275,400           3,362,500           4,542,800           6,277,500           5,539,900           6,306,400           8,805,400           5,049,700           7,029,000         13,113,800           5,400,400           9,059,800         10,718,600           5,304,800           6,337,800           8,526,900           4,420,100           6,211,300           7,853,300           4,512,500           5,403,900           7,091,500           2,722,900           3,632,800           3,824,000           6,356,000           7,208,100           7,960,500           5,676,700           7,865,700           9,506,200

        11,456,400           3,990,200           9,188,400         11,617,000         77,585,600         87,802,500         99,332,300         41,171,900         57,327,600         94,667,400         12,502,800         25,299,500         27,105,600         21,379,900         26,928,600         41,582,200         10,433,900         18,900,900         54,556,800           3,955,500           7,924,100         11,988,000           3,922,900           5,300,000           7,323,800           6,463,200           7,357,400         10,273,000           5,891,300           8,200,500         15,299,500           6,300,400         10,569,700         12,505,100           6,189,000           7,394,100           9,948,100           5,156,700           7,246,500           9,162,200           5,264,600           6,304,500           8,273,400           3,176,800           4,238,300           4,461,300           7,415,300           8,409,500           9,287,200           6,622,900           9,176,700         11,090,600

          2,852,900           3,423,400           3,994,000           4,595,900           6,413,200           8,096,100         10,489,200         12,293,700           8,431,100         11,069,000         19,736,100           3,502,100           4,554,800           9,023,900           3,949,600

          5,515,100           7,695,800           9,715,300         12,587,000         14,752,400         10,117,300         13,282,800         23,683,400           4,202,500           5,465,800         10,828,600           4,739,600

          6,434,200           8,978,500         11,334,500         14,684,800         17,211,100         11,803,500         15,496,600         27,630,600           4,902,900           6,376,800         12,633,400           5,529,500

-76-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,344,600           4,384,100           5,595,500           6,557,800         11,802,100         12,410,900         17,335,300         25,311,400           7,339,700

          5,213,500           5,260,900           6,714,600           7,869,400         14,162,600         14,893,100         20,802,400         30,373,700           8,807,700

          6,082,400           6,137,700           7,833,800           9,181,000         16,523,000         17,375,300         24,269,400         35,436,000         10,275,600

        12,644,200         17,936,600           7,943,800           9,029,200         15,301,200           6,069,800           8,126,200         11,139,300           5,011,000           7,200,000         11,315,500           2,252,100           3,200,400           3,840,500           3,012,200           4,178,900           6,913,300

        15,173,000         21,524,000           9,532,500         10,835,000         18,361,400           7,283,800           9,751,500         13,367,200           6,013,200           8,640,000         13,578,600           2,702,500           3,840,500           4,608,600           3,614,700           5,014,700           8,295,900

        17,701,800         25,111,300         11,121,300         12,640,800         21,421,600           8,497,800         11,376,700         15,595,100           7,015,300         10,080,000         15,841,700           3,152,900           4,480,600           5,376,700           4,217,100           5,850,500           9,678,600

          4,060,700           4,872,800           5,684,900           5,252,800           6,303,300           7,353,900           8,090,900           2,654,100           3,562,700           5,716,700           2,698,000           4,158,700           5,836,600           3,758,700           4,507,700           5,259,800           1,667,900           2,054,000           2,464,800           1,410,500           2,380,100           2,856,200         19,787,700         29,869,000         39,909,900           9,056,000         16,020,000         19,889,100           5,075,200         10,179,600         17,134,600           6,662,700         10,722,900         15,338,000           1,796,500           2,085,300           2,420,500           3,649,400           5,015,800         11,749,900           1,786,700           2,363,200           7,814,100

          9,709,100           3,184,900           4,275,200           6,860,100           3,237,600           4,990,500           7,004,000           4,510,400           5,409,200           6,311,800           2,001,500           2,464,800           2,957,800           1,692,600           2,856,100           3,427,400         23,745,300         35,842,800         47,891,900         10,867,100         19,224,000         23,867,000           6,090,200         12,215,600         20,561,500           7,995,200         12,867,400         18,405,600           2,155,900           2,502,400           2,904,600           4,379,300           6,018,900         14,099,800           2,144,100           2,835,800           9,376,900

        11,327,300           3,715,800           4,987,800           8,003,400           3,777,200           5,822,200           8,171,300           5,262,200           6,310,800           7,363,700           2,335,100           2,875,600           3,450,700           1,974,700           3,332,100           3,998,700         27,702,800         41,816,600         55,873,900         12,678,300         22,428,100         27,844,800           7,105,200         14,251,500         23,988,400           9,327,700         15,012,000         21,473,200           2,515,200           2,919,400           3,388,700           5,109,100           7,022,100         16,449,800           2,501,400           3,308,500         10,939,800

-77-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,430,100           2,916,100           3,402,100           2,856,000           4,202,700           3,001,200           4,507,900           6,354,400

          3,427,200           5,043,200           3,601,400           5,409,400           7,625,300

          3,998,400           5,883,700           4,201,600           6,311,000           8,896,100

        10,608,900         12,730,600         14,852,400         15,079,000         18,094,800         21,110,600         21,181,500           9,693,600         15,902,000         26,206,500

        25,417,800         11,632,300         19,082,400         31,447,900

        29,654,100         13,571,000         22,262,700         36,689,200

        23,731,500         28,477,900         33,224,200         27,757,500         33,309,000         38,860,500         34,354,500         11,789,600         15,146,300         18,683,400           7,716,600         12,107,500         15,944,100

        41,225,500         14,147,600         18,175,500         22,420,000           9,260,000         14,529,000         19,132,900

        48,096,400         16,505,500         21,204,800         26,156,700         10,803,300         16,950,500         22,321,800

          8,378,800         10,054,500         11,730,300         11,224,600         13,469,600         15,714,500         22,865,600         19,352,700         46,271,500         99,803,300         12,598,100         16,593,100         41,372,100           8,909,900         14,437,700         20,644,600           4,399,400           7,802,200         11,140,000           5,435,100           9,019,500         14,813,900

        27,438,800         23,223,200         55,525,800       119,764,000         15,117,700         19,911,800         49,646,600         10,691,900         17,325,200         24,773,500           5,279,300           9,362,600         13,368,000           6,522,100         10,823,300         17,776,600

        32,011,900         27,093,700         64,780,100       139,724,700         17,637,300         23,230,400         57,921,000         12,473,900         20,212,800         28,902,400           6,159,200         10,923,100         15,596,000           7,609,100         12,627,200         20,739,400

          8,142,200           9,770,700         11,399,100         10,236,600         12,284,000         14,331,300         15,941,900         15,551,500         17,106,600         19,584,800           8,840,400         10,498,700         23,630,400           3,020,700           4,504,900           8,523,300           3,764,100           8,252,600         12,300,900           3,004,600

        19,130,300         18,661,800         20,527,900         23,501,800         10,608,400         12,598,500         28,356,500           3,624,800           5,405,900         10,227,900           4,516,900           9,903,100         14,761,000           3,605,500

        22,318,700         21,772,100         23,949,300         27,418,700         12,376,500         14,698,200         33,082,600           4,229,000           6,306,800         11,932,600           5,269,700         11,553,600         17,221,200           4,206,400

-78-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,997,400           5,996,900           6,996,400           6,891,300           8,269,600           9,647,900           5,002,900           6,003,500           7,004,100           7,516,700           9,020,000         10,523,400         14,664,900           5,705,700           7,037,100         10,574,700           3,487,900           4,509,700         10,233,800           2,896,600           4,782,100           8,033,500           3,759,400           5,258,000           7,342,400           2,841,500           4,282,300           5,156,100

        17,597,900           6,846,800           8,444,500         12,689,700           4,185,500           5,411,600         12,280,600           3,476,000           5,738,500           9,640,200           4,511,300           6,309,600           8,810,900           3,409,800           5,138,800           6,187,300

        20,530,900           7,987,900           9,851,900         14,804,600           4,883,100           6,313,600         14,327,400           4,055,300           6,694,900         11,246,900           5,263,200           7,361,200         10,279,400           3,978,100           5,995,300           7,218,500

          3,054,900           3,665,900           4,276,900           4,991,300           5,989,600           6,987,800           9,748,300           2,989,100           4,377,100           4,891,900

        11,698,000           3,587,000           5,252,500           5,870,300

        13,647,600           4,184,800           6,127,900           6,848,700

          3,009,800           3,611,800           4,213,700           3,764,400           4,517,300           5,270,200           8,439,700       178,620,000       178,620,000       178,620,000           8,681,800         13,728,000         21,401,900           4,424,800           9,081,800         19,707,800           9,973,500         13,957,400         18,945,700           8,853,700         13,393,900         15,415,100           8,197,200         11,131,600         12,955,700           3,378,200           4,212,300           6,195,700           2,673,500           4,530,800           5,637,300           2,514,600           4,287,700           5,160,900           3,484,000           4,202,100           6,638,500

        10,127,700       214,344,100       214,344,100       214,344,100         10,418,100         16,473,600         25,682,300           5,309,800         10,898,100         23,649,300         11,968,200         16,748,900         22,734,900         10,624,400         16,072,700         18,498,100           9,836,600         13,357,900         15,546,800           4,053,800           5,054,800           7,434,900           3,208,200           5,437,000           6,764,700           3,017,500           5,145,200           6,193,100           4,180,800           5,042,500           7,966,200

        11,815,600       250,068,100       250,068,100       250,068,100         12,154,500         19,219,200         29,962,700           6,194,700         12,714,500         27,590,900         13,962,900         19,540,300         26,524,000         12,395,200         18,751,500         21,581,100         11,476,000         15,584,200         18,137,900           4,729,400           5,897,300           8,674,000           3,742,900           6,343,100           7,892,200           3,520,400           6,002,800           7,225,300           4,877,500           5,882,900           9,294,000

          2,604,500           3,125,400           3,646,300

-79-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,695,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           5,924,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,076,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,936,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,491,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,767,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,377,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,379,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,841,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,247,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           8,789,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,502,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,892,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,991,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,558,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,072,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,860,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,626,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,924,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,309,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         55,407,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         68,558,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         80,467,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         86,570,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         99,305,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       113,463,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,524,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         17,685,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         24,753,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         36,124,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         46,699,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         66,954,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,615,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         30,666,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         40,811,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,366,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,046,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,933,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,198,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         14,574,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,307,200

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,434,800           5,174,000           7,109,000           3,692,300           4,723,200           5,389,900           4,521,200           6,453,200           8,855,300           5,809,800           6,297,300         10,547,100           4,202,700           4,670,800           5,990,200

          8,293,800           4,307,700           5,510,400           6,288,300           5,274,700           7,528,700         10,331,200           6,778,100           7,346,900         12,305,000           4,903,100           5,449,200           6,988,600

          3,069,600           3,581,200           3,686,600           4,301,000           4,632,300           1,951,400           2,309,600           2,771,600

          5,404,400           2,276,700           2,694,600           3,233,600

        66,488,600         77,570,000         82,269,600         95,981,200         96,561,400       112,655,000       103,884,900       121,199,100       119,166,700       139,027,800       136,156,500       158,849,300         15,029,500         17,534,400         21,222,100         24,759,100         29,704,600         34,655,300         43,349,200         50,574,100         56,038,900         65,378,700         80,345,800         93,736,700         23,538,800         27,461,900         36,799,300         42,932,500         48,974,100         57,136,500           6,439,900           7,513,200         18,055,900         21,065,300         23,919,700         27,906,300           6,237,700           7,277,300         17,489,000         20,403,900         23,168,600         27,030,100

-80-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,303,900           5,164,700           6,025,500           6,107,000           7,328,400           8,549,800           9,888,700         11,866,400         13,844,100                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,437,200         14,737,600         20,628,200           9,860,300         11,336,600         15,867,800           5,590,000           8,720,500         13,547,500

                         ‐         12,524,600         17,685,100         24,753,800         11,832,400         13,603,900         19,041,400           6,708,000         10,464,500         16,257,000

                         ‐         14,612,000         20,632,600         28,879,400         13,804,500         15,871,200         22,214,900           7,826,100         12,208,600         18,966,500

          3,725,700           4,470,800           5,216,000           7,584,000           9,100,800         10,617,600         13,649,000           2,794,300           5,595,700           6,565,600

        16,378,800           3,353,200           6,714,900           7,878,700

        19,108,600           3,912,000           7,834,000           9,191,800

          2,528,900           3,034,700           3,540,400           4,859,600           5,831,600           6,803,500         11,892,200           3,726,700           6,708,000           9,439,400

        14,270,600           4,472,000           8,049,700         11,327,300

        16,649,100           5,217,400           9,391,300         13,215,200

          2,765,700           3,318,900           3,872,000           3,407,800           4,089,400           4,770,900           4,664,900           1,673,700           2,454,200           4,194,600           2,033,400           2,706,400           4,691,500           3,002,800           5,327,100           8,646,600

          5,597,900           2,008,400           2,945,100           5,033,500           2,440,000           3,247,600           5,629,800           3,603,300           6,392,600         10,375,900

          6,530,900           2,343,100           3,435,900           5,872,500           2,846,700           3,788,900           6,568,100           4,203,900           7,458,000         12,105,200

          1,519,600           1,823,500           2,127,400           3,227,800           3,873,300           4,518,900           6,121,000           7,345,200           8,569,400           1,016,300           1,219,600           1,422,900           1,918,000           2,484,100           5,262,700           6,900,000           9,879,300

          2,301,600           2,980,900           6,315,300           8,279,900         11,855,200

          2,685,200           3,477,700           7,367,800           9,659,900         13,831,000

          2,536,500           3,043,800           3,551,200

-81-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,764,500           4,517,400           5,270,300           4,527,600           1,749,600           2,350,000           4,275,000

          5,433,200           2,099,600           2,820,000           5,130,000

          6,338,700           2,449,500           3,290,000           5,985,000

             758,900              910,700           1,062,500           1,446,400           1,735,700           2,025,000           2,102,700           2,523,300           2,943,800           1,035,800           1,243,000           1,450,100           1,630,000           1,956,000           2,282,000           2,625,500           1,706,500           2,542,700           3,901,100           5,546,100           8,609,700         22,740,500           8,580,000         10,876,500         16,133,500           6,704,300         10,280,800         15,100,300           6,709,000           7,817,000         12,958,100           4,156,300           5,100,800           6,044,400           3,976,500           5,653,400           7,286,900

          3,150,600           2,047,800           3,051,300           4,681,400           6,655,300         10,331,600         27,288,600         10,296,000         13,051,800         19,360,200           8,045,200         12,336,900         18,120,400           8,050,800           9,380,400         15,549,800           4,987,500           6,120,900           7,253,300           4,771,700           6,784,000           8,744,300

          3,675,700           2,389,100           3,559,800           5,461,600           7,764,500         12,053,600         31,836,700         12,012,100         15,227,100         22,586,900           9,386,100         14,393,100         21,140,400           9,392,500         10,943,800         18,141,400           5,818,800           7,141,100           8,462,200           5,567,000           7,914,700         10,201,700

          6,309,900           7,571,900           8,833,900           9,390,900         11,269,100         13,147,200         23,385,000           5,411,400           7,337,700         13,918,600           3,894,300           8,647,800         13,277,000           1,473,300           2,142,700           2,254,200           2,583,600           3,005,300           4,019,300

        28,062,000           6,493,700           8,805,200         16,702,300           4,673,100         10,377,300         15,932,400           1,768,000           2,571,200           2,705,000           3,100,400           3,606,400           4,823,100

        32,738,900           7,576,000         10,272,700         19,486,100           5,452,000         12,106,900         18,587,800           2,062,600           2,999,800           3,155,900           3,617,100           4,207,400           5,627,000

          2,018,600           2,422,300           2,826,000           2,379,700           2,855,700           3,331,600           2,846,300           3,759,800           4,502,300           7,560,700

          3,415,500           4,511,800           5,402,800           9,072,900

          3,984,800           5,263,800           6,303,200         10,585,000

          3,019,000           3,622,900           4,226,700

-82-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,761,300           4,513,600           5,265,900           5,264,000           5,076,600         10,143,900         12,440,100           9,368,300         10,697,500         16,752,700           8,808,000         12,400,000         15,245,600           4,736,500           9,049,800         13,772,100           9,009,500         13,090,600         16,345,900           1,495,900           1,650,700           1,826,000           4,491,600           7,460,800         12,300,200           3,764,600           5,051,100           6,975,300

          6,316,900           6,091,900         12,172,700         14,928,100         11,241,900         12,837,000         20,103,200         10,569,600         14,880,000         18,294,800           5,683,700         10,859,800         16,526,500         10,811,400         15,708,700         19,615,100           1,795,000           1,980,800           2,191,200           5,389,900           8,952,900         14,760,200           4,517,500           6,061,300           8,370,300

          7,369,700           7,107,300         14,201,500         17,416,100         13,115,600         14,976,500         23,453,700         12,331,200         17,360,000         21,343,900           6,631,000         12,669,700         19,280,900         12,613,300         18,326,800         22,884,300           2,094,200           2,311,000           2,556,400           6,288,200         10,445,100         17,220,300           5,270,400           7,071,500           9,765,400

        10,578,300         12,693,900         14,809,600         12,298,400         14,758,100         17,217,800         18,092,300           2,243,800           2,476,000           2,739,000           2,345,300           2,588,000           2,862,800           2,523,000           3,149,200           5,409,200           2,515,700           2,731,200           3,668,600           8,424,700         10,526,800         12,203,200           4,755,900           7,585,600         19,187,300           3,653,200           5,253,200         10,381,500           3,222,700           4,892,500           5,955,100

        21,710,700           2,692,600           2,971,200           3,286,800           2,814,300           3,105,600           3,435,400           3,027,600           3,779,000           6,491,000           3,018,800           3,277,400           4,402,400         10,109,600         12,632,100         14,643,900           5,707,000           9,102,700         23,024,700           4,383,800           6,303,900         12,457,700           3,867,200           5,871,000           7,146,100

        25,329,200           3,141,300           3,466,400           3,834,600           3,283,400           3,623,200           4,008,000           3,532,200           4,408,800           7,572,900           3,521,900           3,823,600           5,136,100         11,794,600         14,737,500         17,084,500           6,658,200         10,619,800         26,862,200           5,114,500           7,354,500         14,534,000           4,511,700           6,849,500           8,337,100

          2,863,900           3,436,700           4,009,500           3,931,900           4,718,300           5,504,700           4,418,600           1,267,900           1,732,000           2,153,900           1,694,500           2,079,200           2,580,300

          5,302,300           1,521,500           2,078,400           2,584,700           2,033,300           2,495,100           3,096,300

          6,186,000           1,775,100           2,424,900           3,015,500           2,372,200           2,910,900           3,612,400

-83-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,611,400           1,789,600           2,477,800           2,210,400           2,955,800           4,006,100           1,582,100           2,856,500           4,223,300           2,919,000           3,874,600           5,504,200           2,659,400           3,194,100           4,390,400

          1,933,700           2,147,600           2,973,400           2,652,400           3,547,000           4,807,300           1,898,500           3,427,800           5,067,900           3,502,800           4,649,500           6,605,100           3,191,300           3,832,900           5,268,500

          2,256,000           2,505,500           3,469,000           3,094,500           4,138,100           5,608,500           2,214,900           3,999,100           5,912,600           4,086,600           5,424,500           7,705,900           3,723,100           4,471,700           6,146,600

          1,913,100           2,295,700           2,678,300           4,014,500           4,817,400           5,620,300           6,179,700           7,415,600           8,651,500

-84-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,661,400           4,546,800           6,130,500           3,458,400           4,922,300           6,812,900           2,771,300           3,451,200           3,797,200           2,090,000           2,667,400           3,200,900           2,268,700           2,753,900           3,304,800         15,191,100         18,918,000         21,372,000         41,549,500         45,840,000       101,043,800           6,716,300         14,907,100         29,428,700           7,342,500           9,809,600         12,673,900           7,391,300           8,220,400         12,859,900           5,887,200           9,686,700         12,533,800           8,089,300           8,996,700         14,074,400           2,427,700           3,875,400           5,346,200           5,118,600           7,166,100           8,681,600           4,627,800           6,793,600         10,107,400           4,414,500           5,142,700           7,084,600           4,409,800           5,144,600           6,891,300           4,206,100           8,070,400         13,817,600           4,649,200           6,221,300           9,861,200           3,095,600           6,285,700         16,143,300           2,327,200           4,379,900           5,928,900           3,866,800           5,592,100           8,332,200         23,128,600         35,226,500         56,092,600           6,448,500         15,972,000

          3,193,700           5,456,200           7,356,600           4,150,100           5,906,800           8,175,500           3,325,500           4,141,400           4,556,700           2,508,000           3,200,900           3,841,100           2,722,400           3,304,700           3,965,700         18,229,300         22,701,600         25,646,400         49,859,400         55,008,000       121,252,500           8,059,500         17,888,500         35,314,400           8,811,000         11,771,500         15,208,600           8,869,500           9,864,500         15,431,900           7,064,700         11,624,100         15,040,500           9,707,200         10,796,100         16,889,300           2,913,300           4,650,500           6,415,500           6,142,300           8,599,300         10,418,000           5,553,300           8,152,300         12,128,900           5,297,400           6,171,300           8,501,500           5,291,800           6,173,500           8,269,600           5,047,300           9,684,400         16,581,100           5,579,000           7,465,500         11,833,400           3,714,700           7,542,800         19,372,000           2,792,700           5,255,900           7,114,700           4,640,200           6,710,600           9,998,600         27,754,300         42,271,800         67,311,100           7,738,200         19,166,400

          3,726,000           6,365,500           8,582,800           4,841,800           6,891,300           9,538,100           3,879,800           4,831,600           5,316,100           2,926,000           3,734,300           4,481,300           3,176,100           3,855,500           4,626,700         21,267,500         26,485,200         29,920,800         58,169,300         64,176,000       141,461,300           9,402,800         20,870,000         41,200,100         10,279,500         13,733,500         17,743,400         10,347,800         11,508,600         18,003,900           8,242,100         13,561,400         17,547,300         11,325,000         12,595,400         19,704,200           3,398,800           5,425,500           7,484,700           7,166,100         10,032,600         12,154,300           6,478,900           9,511,000         14,150,300           6,180,300           7,199,800           9,918,400           6,173,700           7,202,500           9,647,900           5,888,500         11,298,500         19,344,600           6,508,900           8,709,800         13,805,600           4,333,800           8,799,900         22,600,600           3,258,100           6,131,900           8,300,500           5,413,500           7,829,000         11,665,000         32,380,000         49,317,100         78,529,700           9,027,900         22,360,800

-85-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,398,100         25,677,800         29,957,400           5,422,400           6,506,800           7,591,300         14,943,300         17,931,900         20,920,600         23,704,400           2,673,100           4,386,800           6,901,500           4,245,000           7,628,100         10,803,200           3,659,800           5,076,200           7,794,700

        28,445,300           3,207,700           5,264,200           8,281,800           5,094,000           9,153,700         12,963,800           4,391,700           6,091,400           9,353,600

        33,186,100           3,742,300           6,141,500           9,662,100           5,943,000         10,679,300         15,124,400           5,123,700           7,106,600         10,912,500

          3,136,300           3,763,600           4,390,900           4,439,000           5,326,800           6,214,500           5,677,600           6,813,100           7,948,600           3,363,800           4,036,600           4,709,400           5,507,500           6,608,900           7,710,400           6,736,200           7,376,000         10,069,300         24,278,100           7,668,600         10,645,000         20,111,800

          8,083,400           8,851,200         12,083,200         29,133,700           9,202,300         12,774,000         24,134,200

          9,430,700         10,326,400         14,097,000         33,989,400         10,736,100         14,902,900         28,156,600

          7,892,300           9,470,700         11,049,200         10,622,800         15,093,100           3,677,900           5,139,200           6,576,000           3,102,600           4,876,500           6,608,000           3,564,800           6,173,400           7,317,800           3,882,000           5,686,400           7,663,200           4,057,800           4,663,500           5,596,300           4,120,800           4,801,100           6,156,800           2,191,100           3,115,000           6,767,200           3,319,400           4,380,000           5,670,400           1,893,900           2,429,100           3,268,600           3,016,100           4,359,500           5,756,000

        12,747,300         18,111,800           4,413,400           6,167,000           7,891,200           3,723,100           5,851,700           7,929,600           4,277,800           7,408,100           8,781,300           4,658,400           6,823,700           9,195,800           4,869,300           5,596,200           6,715,600           4,944,900           5,761,300           7,388,100           2,629,300           3,738,000           8,120,700           3,983,200           5,256,000           6,804,500           2,272,600           2,915,000           3,922,300           3,619,300           5,231,400           6,907,200

        14,871,900         21,130,400           5,149,000           7,194,800           9,206,400           4,343,600           6,827,000           9,251,100           4,990,800           8,642,800         10,244,900           5,434,800           7,961,000         10,728,400           5,680,900           6,528,900           7,834,800           5,769,100           6,721,600           8,619,500           3,067,500           4,361,000           9,474,100           4,647,100           6,132,000           7,938,600           2,651,400           3,400,800           4,576,000           4,222,500           6,103,300           8,058,300

-86-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,934,300           7,121,200           8,308,000           6,899,600           8,279,500           9,659,500           9,209,800           1,359,400           3,984,300           4,250,800           5,156,500           5,673,600           8,746,300           3,940,800           5,046,300           6,282,600         17,837,100         25,582,800         38,835,000         18,263,200         21,503,100         23,691,900         12,409,800         22,688,000         37,641,100           5,181,500         10,013,400         13,646,300           1,563,100           4,197,700           9,472,000           9,249,700         15,057,900         23,108,700         11,769,200         24,574,500         33,478,800           4,447,800           5,436,700           7,690,800           4,800,100           6,376,400           9,369,000           5,325,200           6,524,300           9,475,700           3,102,900           5,410,900           6,417,500           5,263,800           7,254,900           9,105,800

        11,051,800           1,631,300           4,781,100           5,101,000           6,187,800           6,808,300         10,495,500           4,728,900           6,055,600           7,539,100         21,404,600         30,699,300         46,602,100         21,915,900         25,803,700         28,430,300         14,891,700         27,225,600         45,169,300           6,217,800         12,016,100         16,375,600           1,875,700           5,037,300         11,366,400         11,099,700         18,069,400         27,730,500         14,123,100         29,489,400         40,174,600           5,337,300           6,524,000           9,228,900           5,760,200           7,651,600         11,242,900           6,390,200           7,829,200         11,370,900           3,723,500           6,493,100           7,701,000           6,316,500           8,705,900         10,927,000

        12,893,700           1,903,200           5,578,000           5,951,200           7,219,100           7,943,000         12,244,800           5,517,100           7,064,900           8,795,700         24,972,000         35,815,900         54,369,100         25,568,500         30,104,300         33,168,600         17,373,700         31,763,200         52,697,500           7,254,100         14,018,800         19,104,900           2,188,400           5,876,800         13,260,800         12,949,600         21,081,000         32,352,200         16,476,900         34,404,300         46,870,300           6,226,900           7,611,400         10,767,100           6,720,200           8,926,900         13,116,700           7,455,300           9,134,000         13,266,000           4,344,100           7,575,300           8,984,500           7,369,300         10,156,900         12,748,100

          4,301,000           5,161,200           6,021,400           5,133,000           6,159,600           7,186,200           7,244,800           3,545,600           4,707,200           6,703,500           4,722,500           6,192,200           8,021,400           4,650,900           6,216,800           6,956,100

          8,693,700           4,254,700           5,648,700           8,044,200           5,667,000           7,430,600           9,625,700           5,581,100           7,460,200           8,347,400

        10,142,700           4,963,800           6,590,100           9,384,900           6,611,400           8,669,100         11,230,000           6,511,300           8,703,600           9,738,600

          3,880,300           4,656,400           5,432,500           6,558,700           7,870,500           9,182,200

-87-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,611,300           2,714,500           3,837,500           6,338,600           2,826,700           4,784,300           5,796,500           2,788,700           3,563,000           4,163,300           2,782,600           3,491,200           4,970,700           3,195,300           3,992,100           6,650,600           2,648,400           3,349,200           4,438,400           3,766,700           4,517,300           6,552,100         10,691,300         11,815,600         16,068,400           7,827,000           9,724,300         13,620,300           3,585,500           4,864,700           9,561,800           3,094,300           3,529,600           5,054,200           3,648,200           4,493,700           7,530,700         49,001,800         50,079,800         79,050,300         27,186,000         35,069,600         43,225,400         15,702,700         21,767,200         28,478,600         24,395,000         38,501,800         61,506,400

        10,333,600           3,257,400           4,605,000           7,606,300           3,392,100           5,741,100           6,955,800           3,346,400           4,275,700           4,995,900           3,339,200           4,189,500           5,964,800           3,834,300           4,790,500           7,980,800           3,178,100           4,019,000           5,326,000           4,520,000           5,420,800           7,862,600         12,829,600         14,178,800         19,282,100           9,392,400         11,669,200         16,344,400           4,302,500           5,837,700         11,474,200           3,713,200           4,235,600           6,065,100           4,377,800           5,392,500           9,036,900         58,802,100         60,095,700         94,860,300         32,623,200         42,083,500         51,870,500         18,843,200         26,120,600         34,174,300         29,273,900         46,202,200         73,807,700

        12,055,800           3,800,300           5,372,400           8,874,000           3,957,400           6,698,000           8,115,100           3,904,100           4,988,300           5,828,600           3,895,700           4,887,700           6,958,900           4,473,400           5,588,900           9,310,900           3,707,800           4,688,900           6,213,700           5,273,300           6,324,300           9,173,000         14,967,800         16,541,900         22,495,800         10,957,900         13,614,000         19,068,500           5,019,600           6,810,600         13,386,600           4,332,000           4,941,500           7,075,900           5,107,500           6,291,200         10,543,000         68,602,500         70,111,700       110,670,400         38,060,400         49,097,400         60,515,600         21,983,800         30,474,100         39,870,000         34,152,900         53,902,600         86,109,000

        57,367,300         68,840,700         80,314,200         70,115,600         84,138,700         98,161,800         95,612,100         23,076,800         33,428,700         39,886,600         50,993,100         63,741,400         95,612,100

      114,734,600         27,692,200         40,114,400         47,863,900         61,191,800         76,489,700       114,734,600

      133,857,000         32,307,600         46,800,100         55,841,200         71,390,400         89,238,000       133,857,000

          4,391,900           5,270,300           6,148,700           4,883,300           5,860,000           6,836,700           6,498,200           7,797,900           9,097,500         12,642,000         15,170,300         17,698,700         20,027,400         24,032,900         28,038,400

-88-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        26,349,100         12,262,500         16,330,000         20,139,500         25,098,400         31,193,600         40,874,300           4,768,000           6,658,400         12,821,400

        31,618,900         14,715,000         19,596,100         24,167,400         30,118,000         37,432,300         49,049,200           5,721,600           7,990,000         15,385,700

        36,888,800         17,167,500         22,862,100         28,195,200         35,137,700         43,671,000         57,224,100           6,675,200           9,321,700         17,949,900

        11,989,500         14,387,400         16,785,300         27,966,400         33,559,700         39,152,900         32,258,800         14,312,100         17,920,000         22,166,800         16,132,100         20,153,500         21,185,500         12,203,100         25,385,100         39,337,700         11,262,100         27,006,600         36,071,700           4,245,100           7,580,200         10,922,000           6,335,200           7,839,900         14,502,900           3,575,600           4,144,700           4,973,700           3,820,600           6,822,200           9,829,800           3,499,700           3,732,100           6,346,100           4,482,400           6,097,900           7,317,500           2,168,700           3,482,400           4,178,900           1,906,700           2,219,700           2,663,700           4,260,600           6,687,500           8,807,000           4,110,600           6,416,900           7,660,500           4,412,700           5,096,700           7,392,000           3,302,000           4,183,700           6,038,700           3,330,900           4,146,500           6,060,900

        38,710,500         17,174,500         21,504,000         26,600,200         19,358,600         24,184,200         25,422,600         14,643,700         30,462,100         47,205,300         13,514,500         32,407,900         43,286,000           5,094,200           9,096,300         13,106,400           7,602,300           9,407,800         17,403,500           4,290,800           4,973,700           5,968,400           4,584,800           8,186,600         11,795,800           4,199,600           4,478,500           7,615,300           5,378,800           7,317,500           8,781,000           2,602,400           4,178,900           5,014,700           2,288,100           2,663,700           3,196,400           5,112,700           8,025,000         10,568,400           4,932,700           7,700,300           9,192,600           5,295,300           6,116,100           8,870,400           3,962,400           5,020,400           7,246,500           3,997,100           4,975,800           7,273,000

        45,162,300         20,036,900         25,088,000         31,033,500         22,585,000         28,214,900         29,659,700         17,084,300         35,539,100         55,072,800         15,766,900         37,809,300         50,500,400           5,943,200         10,612,300         15,290,800           8,869,300         10,975,800         20,304,100           5,005,900           5,802,600           6,963,100           5,348,900           9,551,100         13,761,800           4,899,600           5,224,900           8,884,500           6,275,300           8,537,100         10,244,500           3,036,100           4,875,400           5,850,500           2,669,400           3,107,600           3,729,200           5,964,800           9,362,500         12,329,900           5,754,800           8,983,600         10,724,800           6,177,800           7,135,400         10,348,800           4,622,800           5,857,200           8,454,200           4,663,300           5,805,100           8,485,200

          3,513,600           4,216,300           4,919,000

-89-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,313,600           5,176,400           6,039,100           8,428,600           2,935,600           6,760,000           8,546,800         57,080,800         64,597,600         73,080,200         30,290,700         42,176,700         69,648,200           9,198,500         18,613,200         19,941,900         15,729,500         19,811,800         30,592,600           7,676,400         13,905,700         40,138,200           2,910,100           5,829,900           8,819,800           2,886,200           3,899,300           5,388,200           4,755,100           5,413,000           7,558,000           4,334,300           6,033,200         11,256,100           4,635,300           7,776,300           9,200,100           4,553,300           5,440,000           7,318,900           3,793,900           5,331,400           6,740,700           3,873,200           4,638,300           6,086,900           2,337,200           3,118,200           3,282,300           5,455,600           6,187,000           6,832,700           4,872,500           6,751,400           8,159,500

        10,114,300           3,522,800           8,112,000         10,256,200         68,497,000         77,517,100         87,696,200         36,348,900         50,612,000         83,577,800         11,038,200         22,335,800         23,930,300         18,875,400         23,774,100         36,711,100           9,211,600         16,686,800         48,165,800           3,492,200           6,995,900         10,583,700           3,463,400           4,679,100           6,465,900           5,706,100           6,495,600           9,069,600           5,201,200           7,239,900         13,507,300           5,562,400           9,331,600         11,040,200           5,464,000           6,527,900           8,782,700           4,552,700           6,397,700           8,088,900           4,647,900           5,566,000           7,304,200           2,804,600           3,741,800           3,938,700           6,546,700           7,424,400           8,199,300           5,847,000           8,101,700           9,791,400

        11,800,100           4,109,900           9,464,000         11,965,600         79,913,200         90,436,600       102,312,200         42,407,000         59,047,400         97,507,400         12,877,900         26,058,500         27,918,700         22,021,300         27,736,500         42,829,600         10,746,900         19,467,900         56,193,500           4,074,200           8,161,800         12,347,700           4,040,600           5,459,000           7,543,500           6,657,100           7,578,100         10,581,200           6,068,000           8,446,500         15,758,500           6,489,400         10,886,800         12,880,200           6,374,700           7,615,900         10,246,500           5,311,400           7,463,900           9,437,000           5,422,500           6,493,600           8,521,600           3,272,100           4,365,400           4,595,200           7,637,800           8,661,700           9,565,800           6,821,500           9,452,000         11,423,300

          2,938,400           3,526,100           4,113,800           4,733,800           6,605,600           8,339,000         10,803,800         12,662,500           8,684,000         11,401,100         20,328,200           3,607,100           4,691,500           9,294,600           4,068,100

          5,680,500           7,926,700         10,006,800         12,964,600         15,195,000         10,420,800         13,681,300         24,393,900           4,328,600           5,629,800         11,153,500           4,881,800

          6,627,300           9,247,800         11,674,600         15,125,400         17,727,500         12,157,700         15,961,500         28,459,500           5,050,000           6,568,100         13,012,400           5,695,400

-90-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,474,900           4,515,600           5,763,400           6,754,600         12,156,200         12,783,300         17,855,400         26,070,700           7,559,900

          5,369,900           5,418,700           6,916,100           8,105,500         14,587,400         15,339,900         21,426,400         31,284,900           9,071,900

          6,264,900           6,321,900           8,068,800           9,456,400         17,018,700         17,896,600         24,997,500         36,499,000         10,583,900

        13,023,500         18,474,700           8,182,100           9,300,000         15,760,200           6,251,900           8,370,000         11,473,500           5,161,300           7,416,000         11,655,000           2,319,700           3,296,400           3,955,700           3,102,600           4,304,300           7,120,700

        15,628,200         22,169,700           9,818,500         11,160,000         18,912,300           7,502,300         10,044,000         13,768,200           6,193,600           8,899,200         13,986,000           2,783,600           3,955,700           4,746,900           3,723,100           5,165,100           8,544,800

        18,232,900         25,864,600         11,454,900         13,020,100         22,064,300           8,752,700         11,718,000         16,062,900           7,225,800         10,382,400         16,317,000           3,247,500           4,615,000           5,538,000           4,343,600           6,026,000           9,968,900

          4,182,500           5,019,000           5,855,500           5,410,300           6,492,400           7,574,500           8,333,600           2,733,700           3,669,600           5,888,200           2,778,900           4,283,500           6,011,700           3,871,400           4,642,900           5,417,600           1,717,900           2,115,600           2,538,700           1,452,800           2,451,500           2,941,900         20,381,400         30,765,100         41,107,200           9,327,600         16,500,600         20,485,800           5,227,400         10,485,000         17,648,600           6,862,500         11,044,500         15,798,100           1,850,400           2,147,900           2,493,100           3,758,900           5,166,200         12,102,400           1,840,300           2,434,100           8,048,500

        10,000,400           3,280,500           4,403,500           7,065,900           3,334,700           5,140,200           7,214,100           4,645,700           5,571,500           6,501,100           2,061,500           2,538,700           3,046,500           1,743,400           2,941,800           3,530,300         24,457,600         36,918,100         49,328,700         11,193,200         19,800,800         24,583,000           6,272,900         12,582,000         21,178,400           8,235,100         13,253,500         18,957,700           2,220,500           2,577,400           2,991,700           4,510,600           6,199,500         14,522,800           2,208,400           2,920,900           9,658,200

        11,667,100           3,827,200           5,137,400           8,243,500           3,890,500           5,996,900           8,416,400           5,420,000           6,500,100           7,584,600           2,405,100           2,961,900           3,554,200           2,033,900           3,432,100           4,118,600         28,533,900         43,071,100         57,550,100         13,058,700         23,100,900         28,680,100           7,318,400         14,679,000         24,708,100           9,607,600         15,462,400         22,117,400           2,590,600           3,007,000           3,490,300           5,262,400           7,232,700         16,943,300           2,576,500           3,407,700         11,267,900

-91-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,503,000           3,003,600           3,504,200           2,941,700           4,328,700           3,091,200           4,643,100           6,545,000

          3,530,000           5,194,500           3,709,500           5,571,700           7,854,000

          4,118,400           6,060,200           4,327,700           6,500,400           9,163,000

        10,927,100         13,112,600         15,298,000         15,531,400         18,637,700         21,743,900         21,817,000           9,984,400         16,379,000         26,992,700

        26,180,400         11,981,300         19,654,800         32,391,300

        30,543,700         13,978,100         22,930,600         37,789,800

        24,443,500         29,332,200         34,220,900         28,590,200         34,308,300         40,026,300         35,385,200         12,143,300         15,600,700         19,243,900           7,948,100         12,470,700         16,422,400

        42,462,200         14,572,000         18,720,800         23,092,700           9,537,800         14,964,900         19,706,900

        49,539,200         17,000,700         21,840,900         26,941,400         11,127,400         17,459,000         22,991,400

          8,630,100         10,356,100         12,082,200         11,561,400         13,873,700         16,185,900         23,551,600         19,933,200         47,659,700       102,797,400         12,976,000         17,090,900         42,613,300           9,177,200         14,870,800         21,263,900           4,531,400           8,036,200         11,474,200           5,598,100           9,290,000         15,258,300

        28,261,900         23,919,900         57,191,600       123,356,900         15,571,200         20,509,100         51,136,000         11,012,600         17,845,000         25,516,700           5,437,700           9,643,500         13,769,100           6,717,800         11,148,000         18,309,900

        32,972,200         27,906,500         66,723,500       143,916,400         18,166,400         23,927,300         59,658,600         12,848,100         20,819,200         29,769,500           6,344,000         11,250,700         16,063,900           7,837,400         13,006,100         21,361,600

          8,386,500         10,063,800         11,741,100         10,543,700         12,652,500         14,761,200         16,420,200         16,018,000         17,619,800         20,172,400           9,105,600         10,813,700         24,339,300           3,111,300           4,640,000           8,779,000           3,877,000           8,500,200         12,669,900           3,094,700

        19,704,200         19,221,600         21,143,800         24,206,800         10,926,700         12,976,500         29,207,200           3,733,600           5,568,000         10,534,800           4,652,400         10,200,200         15,203,900           3,713,700

        22,988,300         22,425,200         24,667,800         28,241,300         12,747,800         15,139,200         34,075,100           4,355,900           6,496,000         12,290,600           5,427,800         11,900,200         17,737,800           4,332,600

-92-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,147,400           6,176,800           7,206,300           7,098,100           8,517,700           9,937,300           5,153,000           6,183,600           7,214,200           7,742,200           9,290,600         10,839,100         15,104,800           5,876,800           7,248,200         10,892,000           3,592,600           4,645,000         10,540,900           2,983,500           4,925,500           8,274,500           3,872,200           5,415,700           7,562,700           2,926,800           4,410,800           5,310,800

        18,125,800           7,052,200           8,697,900         13,070,400           4,311,100           5,574,000         12,649,000           3,580,200           5,910,600           9,929,400           4,646,700           6,498,900           9,075,200           3,512,100           5,293,000           6,372,900

        21,146,800           8,227,600         10,147,500         15,248,700           5,029,600           6,503,000         14,757,200           4,176,900           6,895,700         11,584,300           5,421,100           7,582,000         10,587,800           4,097,500           6,175,100           7,435,100

          3,146,600           3,775,900           4,405,200           5,141,000           6,169,200           7,197,500         10,040,800           3,078,800           4,508,400           5,038,700

        12,048,900           3,694,600           5,410,100           6,046,400

        14,057,100           4,310,300           6,311,700           7,054,100

          3,100,100           3,720,100           4,340,200           3,877,300           4,652,800           5,428,300           8,692,900       183,978,600       183,978,600       183,978,600           8,942,200         14,139,800         22,044,000           4,557,600           9,354,200         20,299,000         10,272,700         14,376,100         19,514,100           9,119,300         13,795,700         15,877,500           8,443,100         11,465,500         13,344,300           3,479,500           4,338,700           6,381,600           2,753,700           4,666,700           5,806,400           2,590,000           4,416,300           5,315,700           3,588,500           4,328,100           6,837,700

        10,431,500       220,774,400       220,774,400       220,774,400         10,730,700         16,967,800         26,452,800           5,469,100         11,225,100         24,358,800         12,327,300         17,251,300         23,416,900         10,943,200         16,554,900         19,053,100         10,131,700         13,758,600         16,013,200           4,175,400           5,206,400           7,657,900           3,304,400           5,600,100           6,967,700           3,108,100           5,299,600           6,378,900           4,306,200           5,193,700           8,205,200

        12,170,100       257,570,100       257,570,100       257,570,100         12,519,100         19,795,700         30,861,600           6,380,600         13,095,900         28,418,600         14,381,800         20,126,600         27,319,800         12,767,000         19,314,000         22,228,600         11,820,300         16,051,700         18,682,100           4,871,300           6,074,200           8,934,200           3,855,200           6,533,400           8,128,900           3,626,100           6,182,900           7,442,000           5,023,900           6,059,400           9,572,800

          2,682,700           3,219,200           3,755,700

-93-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,806,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,101,900 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,169,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,054,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,626,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,880,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,539,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,600,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,986,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,405,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,052,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,607,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,009,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,141,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,634,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,164,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,976,100 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,675,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,982,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,379,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         57,069,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         70,614,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         82,881,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         89,167,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       102,284,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       116,867,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,900,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,215,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,496,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         37,208,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         48,100,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         68,963,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,204,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         31,586,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         42,036,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,527,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,498,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,531,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,354,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,011,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,886,400

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,567,900           5,329,200           7,322,300           3,803,100           4,864,900           5,551,600           4,656,800           6,646,800           9,121,000           5,984,100           6,486,300         10,863,500           4,328,700           4,810,900           6,169,900

          8,542,600           4,436,900           5,675,700           6,476,900           5,433,000           7,754,600         10,641,100           6,981,500           7,567,300         12,674,100           5,050,200           5,612,700           7,198,200

          3,161,700           3,688,700           3,797,200           4,430,000           4,771,300           2,010,000           2,378,900           2,854,800

          5,566,500           2,345,000           2,775,400           3,330,600

        68,483,200         79,897,100         84,737,700         98,860,700         99,458,300       116,034,600       107,001,500       124,835,100       122,741,700       143,198,700       140,241,200       163,614,800         15,480,400         18,060,500         21,858,800         25,501,900         30,595,700         35,695,000         44,649,700         52,091,300         57,720,100         67,340,100         82,756,100         96,548,800         24,244,900         28,285,800         37,903,300         44,220,500         50,443,400         58,850,600           6,633,100           7,738,600         18,597,600         21,697,200         24,637,300         28,743,500           6,424,800           7,495,600         18,013,700         21,016,000         23,863,700         27,841,000

-94-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,433,100           5,319,700           6,206,300           6,290,200           7,548,300           8,806,300         10,185,300         12,222,400         14,259,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,750,300         15,179,700         21,247,000         10,156,100         11,676,700         16,343,900           5,757,700           8,982,100         13,953,900

                         ‐         12,900,300         18,215,600         25,496,400         12,187,400         14,012,000         19,612,600           6,909,300         10,778,500         16,744,700

                         ‐         15,050,400         21,251,600         29,745,800         14,218,600         16,347,400         22,881,400           8,060,800         12,574,900         19,535,500

          3,837,500           4,604,900           5,372,400           7,811,500           9,373,800         10,936,100         14,058,500           2,878,100           5,763,600           6,762,500

        16,870,200           3,453,800           6,916,300           8,115,000

        19,681,900           4,029,400           8,069,000           9,467,500

          2,604,700           3,125,700           3,646,600           5,005,400           6,006,500           7,007,600         12,248,900           3,838,500           6,909,300           9,722,600

        14,698,700           4,606,200           8,291,100         11,667,100

        17,148,500           5,373,900           9,673,000         13,611,600

          2,848,700           3,418,500           3,988,200           3,510,000           4,212,100           4,914,100           4,804,900           1,723,900           2,527,900           4,320,400           2,094,400           2,787,600           4,832,200           3,092,800           5,486,900           8,906,000

          5,765,900           2,068,600           3,033,400           5,184,500           2,513,200           3,345,100           5,798,700           3,711,400           6,584,300         10,687,200

          6,726,800           2,413,400           3,539,000           6,048,600           2,932,100           3,902,600           6,765,100           4,330,000           7,681,700         12,468,400

          1,565,200           1,878,200           2,191,300           3,324,600           3,989,500           4,654,400           6,304,600           7,565,500           8,826,400           1,046,800           1,256,200           1,465,500           1,975,500           2,558,600           5,420,600           7,107,000         10,175,700

          2,370,600           3,070,400           6,504,700           8,528,300         12,210,800

          2,765,700           3,582,100           7,588,800           9,949,700         14,246,000

          2,612,600           3,135,200           3,657,700

-95-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,877,400           4,652,900           5,428,400           4,663,500           1,802,100           2,420,500           4,403,200

          5,596,200           2,162,500           2,904,600           5,283,900

          6,528,900           2,523,000           3,388,700           6,164,500

             781,700              938,000           1,094,400           1,489,800           1,787,800           2,085,700           2,165,800           2,599,000           3,032,100           1,066,900           1,280,300           1,493,600           1,678,900           2,014,700           2,350,500           2,704,300           1,757,700           2,619,000           4,018,200           5,712,500           8,868,000         23,422,700           8,837,400         11,202,800         16,617,500           6,905,500         10,589,200         15,553,300           6,910,200           8,051,500         13,346,900           4,281,000           5,253,800           6,225,700           4,095,700           5,823,000           7,505,500

          3,245,100           2,109,200           3,142,800           4,821,800           6,854,900         10,641,600         28,107,200         10,604,900         13,443,300         19,941,000           8,286,600         12,707,000         18,664,000           8,292,300           9,661,800         16,016,200           5,137,200           6,304,600           7,470,900           4,914,900           6,987,600           9,006,600

          3,786,000           2,460,700           3,666,600           5,625,500           7,997,400         12,415,200         32,791,800         12,372,400         15,683,900         23,264,500           9,667,700         14,824,900         21,774,600           9,674,300         11,272,100         18,685,600           5,993,400           7,355,300           8,716,000           5,734,000           8,152,200         10,507,700

          6,499,200           7,799,000           9,098,900           9,672,600         11,607,100         13,541,700         24,086,500           5,573,800           7,557,800         14,336,200           4,011,100           8,907,200         13,675,300           1,517,500           2,207,000           2,321,800           2,661,100           3,095,500           4,139,900

        28,903,800           6,688,500           9,069,400         17,203,400           4,813,300         10,688,600         16,410,300           1,821,000           2,648,400           2,786,200           3,193,400           3,714,600           4,967,800

        33,721,100           7,803,300         10,580,900         20,070,700           5,615,600         12,470,100         19,145,400           2,124,500           3,089,800           3,250,600           3,725,600           4,333,700           5,795,800

          2,079,200           2,495,000           2,910,800           2,451,100           2,941,300           3,431,600           2,931,700           3,872,600           4,637,400           7,787,600

          3,518,000           4,647,200           5,564,900           9,345,100

          4,104,300           5,421,700           6,492,300         10,902,600

          3,109,600           3,731,500           4,353,500

-96-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,874,200           4,649,000           5,423,900           5,422,000           5,228,900         10,448,200         12,813,300           9,649,300         11,018,400         17,255,300           9,072,200         12,772,000         15,703,000           4,878,500           9,321,300         14,185,300           9,279,800         13,483,300         16,836,300           1,540,700           1,700,200           1,880,800           4,626,300           7,684,600         12,669,200           3,877,500           5,202,600           7,184,500

          6,506,400           6,274,700         12,537,900         15,375,900         11,579,200         13,222,100         20,706,300         10,886,700         15,326,400         18,843,600           5,854,300         11,185,600         17,022,300         11,135,800         16,179,900         20,203,600           1,848,900           2,040,200           2,256,900           5,551,600           9,221,500         15,203,000           4,653,000           6,243,200           8,621,400

          7,590,800           7,320,500         14,627,500         17,938,600         13,509,100         15,425,700         24,157,400         12,701,100         17,880,800         21,984,200           6,830,000         13,049,800         19,859,400         12,991,700         18,876,600         23,570,800           2,157,000           2,380,300           2,633,100           6,476,900         10,758,400         17,736,900           5,428,500           7,283,700         10,058,300

        10,895,600         13,074,700         15,253,900         12,667,400         15,200,800         17,734,300         18,635,000           2,311,100           2,550,300           2,821,100           2,415,600           2,665,600           2,948,700           2,598,700           3,243,600           5,571,500           2,591,100           2,813,100           3,778,700           8,677,400         10,842,600         12,569,300           4,898,500           7,813,200         19,762,900           3,762,800           5,410,800         10,692,900           3,319,300           5,039,300           6,133,700

        22,362,000           2,773,300           3,060,400           3,385,400           2,898,700           3,198,800           3,538,500           3,118,500           3,892,400           6,685,800           3,109,400           3,375,700           4,534,400         10,412,900         13,011,100         15,083,200           5,878,200           9,375,800         23,715,500           4,515,400           6,493,000         12,831,500           3,983,200           6,047,100           7,360,500

        26,089,000           3,235,600           3,570,400           3,949,600           3,381,900           3,731,900           4,128,200           3,638,200           4,541,100           7,800,100           3,627,600           3,938,300           5,290,200         12,148,400         15,179,600         17,597,000           6,858,000         10,938,400         27,668,000           5,267,900           7,575,200         14,970,100           4,647,100           7,055,000           8,587,200

          2,949,800           3,539,800           4,129,800           4,049,900           4,859,900           5,669,900           4,551,100           1,306,000           1,784,000           2,218,500           1,745,300           2,141,600           2,657,700

          5,461,400           1,567,200           2,140,800           2,662,200           2,094,300           2,569,900           3,189,200

          6,371,600           1,828,400           2,497,600           3,105,900           2,443,400           2,998,200           3,720,800

-97-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,659,800           1,843,300           2,552,200           2,276,700           3,044,500           4,126,300           1,629,500           2,942,200           4,350,000           3,006,600           3,990,800           5,669,400           2,739,200           3,289,900           4,522,100

          1,991,700           2,212,000           3,062,600           2,732,000           3,653,400           4,951,500           1,955,400           3,530,600           5,220,000           3,607,900           4,789,000           6,803,200           3,287,000           3,947,900           5,426,600

          2,323,700           2,580,700           3,573,100           3,187,300           4,262,300           5,776,800           2,281,400           4,119,100           6,090,000           4,209,200           5,587,200           7,937,100           3,834,800           4,605,800           6,331,000

          1,970,500           2,364,600           2,758,700           4,134,900           4,961,900           5,788,900           6,365,100           7,638,100           8,911,100

-98-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 961,100 1,246,700 2,318,400 1,915,900 2,489,800 458,000 1,119,400 358,100 915,500 680,200 772,200 1,161,000 1,583,600 1,451,400 470,200 1,085,300 393,700 675,900 2,058,700 737,300 1,741,100 424,800 1,359,200 1,547,200 1,297,700 318,300 1,015,300 536,300 379,100 298,100 263,200 314,700 438,200 358,600 354,400 303,300 472,600 196,500 243,200 265,600 5,658,800 2,261,600 2,269,100 583,700 1,314,200 822,800 1,672,500 779,400 446,300 337,000 543,600 343,800 270,400 2,756,200 1,225,000 700,000 2,869,100 1,912,700 270,900 3,108,200 2,151,800 3,969,000 1,117,900 687,600 269,000 213,400 252,600

-99-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,851,700 1,874,900 2,382,900 4,217,200 3,680,600 2,663,700 878,100 2,964,700 1,935,800 475,800 4,451,000 4,029,500 2,701,800 2,559,600 333,000 304,000 1,223,100 351,900 297,800 329,200 1,553,500 1,543,200 1,348,000 1,636,900 991,300 299,600 528,100 362,500 327,300 318,900 404,900 461,700 270,700 776,800 1,415,700 1,086,700 2,554,800 332,700 332,700 3,246,100 1,372,800 263,300 1,218,300 3,331,300 726,600 572,300 280,400 265,700 417,600 582,300 1,394,300 1,228,900 860,300 466,700 270,400 1,493,800 870,500 511,400 424,400 1,390,800 292,800 1,953,800 1,494,800 331,500 367,500 359,000 206,900

-100-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,628,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,627,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,500 PROSEDUR BUNION 988,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,000 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,129,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,702,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,650,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,933,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,395,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,498,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,169,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,408,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 572,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 466,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 543,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 541,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 335,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 511,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,700 PROSEDUR DIALISIS 879,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,791,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,441,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,270,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,600 GIGI 219,300 MEDICAL CHECK-UP 107,500 RONGENT (PLAIN FILM) 118,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,400 VAKSINASI 102,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,300 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,600 ABORSI MENGANCAM 174,200

-101-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 191,400 113,000 144,400 98,700 154,000 218,500 155,500 195,600 552,900 641,000 147,100 266,100 179,000 255,500 447,600 383,200 275,400 260,800 146,200 136,500 307,100 184,600 264,800 183,300 150,600 2,656,200 1,987,000 315,700 327,000 625,300 819,400 800,400 413,500 1,288,600 305,900 336,100 337,100 270,000 341,000 322,700 151,200 332,100 294,400 266,300 301,200 2,493,200 445,100 897,300 321,800 629,500 501,500 421,100 779,200 797,900 850,800 744,200 1,424,500 221,700 2,116,600 292,300 1,072,900 2,438,400 2,050,500 895,800 324,600 633,100 630,700

-102-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 292,300 2,290,900 1,802,000 153,700 174,900 227,300 403,400 1,175,500 633,400 999,500 1,145,500 577,800 763,600 555,600 592,500 742,400 315,300 743,600 208,800 734,800 1,265,500 84,800

-103-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,009,200 1,309,100 2,434,400 2,011,700 2,614,300 480,900 1,175,300 376,000 961,300 714,200 810,900 1,219,100 1,662,800 1,524,000 493,700 1,139,500 413,300 709,600 2,161,600 774,100 1,828,200 446,000 1,427,200 1,624,600 1,362,600 334,200 1,066,100 563,100 398,100 313,000 276,300 330,400 460,100 376,500 372,200 318,500 496,200 206,400 255,400 278,800 5,941,700 2,374,600 2,382,600 612,900 1,379,900 864,000 1,756,100 818,400 468,600 353,900 570,800 360,900 283,900 2,894,000 1,286,200 735,000 3,012,600 2,008,400 284,500 3,263,600 2,259,400 4,167,500 1,173,800 722,000 282,400 224,100 265,200

-104-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,044,300 1,968,600 2,502,000 4,428,000 3,864,600 2,796,800 922,000 3,112,900 2,032,600 499,600 4,673,600 4,230,900 2,836,900 2,687,600 349,700 319,200 1,284,300 369,500 312,700 345,600 1,631,200 1,620,400 1,415,400 1,718,700 1,040,900 314,600 554,500 380,600 343,700 334,800 425,100 484,800 284,200 815,700 1,486,500 1,141,100 2,682,600 349,300 349,300 3,408,500 1,441,400 276,500 1,279,200 3,497,900 762,900 600,900 294,400 279,000 438,500 611,400 1,464,000 1,290,400 903,300 490,100 283,900 1,568,500 914,000 537,000 445,600 1,460,400 307,500 2,051,500 1,569,500 348,100 385,900 376,900 217,200

-105-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,710,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,708,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,700 PROSEDUR BUNION 1,037,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 387,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 615,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 473,300 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,185,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 973,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,787,900 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,733,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 939,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,029,800 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,024,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 452,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 348,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 76,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 451,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,019,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 397,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 536,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 118,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,615,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,623,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,378,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,478,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 409,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 926,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 985,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 570,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 568,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 352,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 537,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 374,500 PROSEDUR DIALISIS 923,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,880,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,513,100 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,334,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 941,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 268,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 261,000 GIGI 230,300 MEDICAL CHECK-UP 112,900 RONGENT (PLAIN FILM) 124,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91,800 VAKSINASI 107,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 102,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 156,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 134,000 ABORSI MENGANCAM 183,000

-106-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 201,000 118,600 151,600 103,600 161,700 229,400 163,300 205,400 580,600 673,000 154,400 279,400 187,900 268,300 470,000 402,300 289,200 273,800 153,500 143,300 322,500 193,800 278,000 192,400 158,200 2,789,000 2,086,400 331,500 343,300 656,600 860,300 840,500 434,100 1,353,000 321,200 352,900 354,000 283,500 358,000 338,800 158,700 348,700 309,100 279,600 316,200 2,617,800 467,400 942,100 337,900 661,000 526,500 442,100 818,100 837,800 893,300 781,400 1,495,700 232,800 2,222,500 306,900 1,126,600 2,560,300 2,153,000 940,600 340,900 664,800 662,200

-107-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 306,900 2,405,500 1,892,100 161,400 183,700 238,700 423,600 1,234,300 665,100 1,049,400 1,202,800 606,700 801,800 583,400 622,100 779,500 331,100 780,800 219,200 771,600 1,328,700 89,000

-108-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,075,100           3,545,200           4,780,100           3,055,500           4,348,900           6,019,200           2,766,800           3,445,600           3,677,400           1,509,200           2,273,500           2,728,200           2,092,500           2,540,000           3,048,000           3,622,000           5,421,700           6,803,800         24,797,600         27,358,400         47,992,200           4,284,600           9,509,900         18,773,900           5,725,000           7,419,200           9,585,500           5,590,200           6,217,300           9,726,200           4,452,600           7,326,300           9,479,500           6,118,100           6,804,400         10,644,700           1,892,900           3,021,700           4,168,500           3,991,000           5,587,500           6,769,200           3,608,300           5,138,100           7,644,400           3,442,100           4,009,900           5,523,900           3,438,400           4,011,300           5,373,200           3,181,100           6,103,800         10,773,700           3,625,000           4,850,800           7,458,200           2,413,700           4,754,000         12,209,500           1,814,600           3,415,100           4,622,800           3,015,000           4,229,400           6,301,800         14,754,800         22,472,600         35,784,000           4,877,100         12,453,500

          2,490,200           4,254,200           5,736,100           3,666,600           5,218,600           7,223,000           3,320,200           4,134,800           4,412,900           1,811,000           2,728,200           3,273,800           2,511,000           3,048,000           3,657,600           4,346,400           6,506,100           8,164,600         29,757,100         32,830,000         57,590,700           5,141,500         11,411,900         22,528,700           6,870,000           8,903,100         11,502,600           6,708,200           7,460,700         11,671,500           5,343,200           8,791,500         11,375,500           7,341,700           8,165,300         12,773,700           2,271,500           3,626,000           5,002,200           4,789,200           6,705,000           8,123,000           4,330,000           6,165,800           9,173,300           4,130,500           4,811,800           6,628,700           4,126,100           4,813,600           6,447,900           3,817,300           7,324,500         12,928,400           4,350,000           5,821,000           8,949,800           2,896,400           5,704,800         14,651,400           2,177,500           4,098,100           5,547,400           3,618,000           5,075,300           7,562,100         17,705,700         26,967,100         42,940,900           5,852,500         14,944,200

          2,905,200           4,963,300           6,692,100           4,277,700           6,088,400           8,426,900           3,873,500           4,823,900           5,148,400           2,112,900           3,182,900           3,819,500           2,929,500           3,556,000           4,267,200           5,070,800           7,590,400           9,525,300         34,716,600         38,301,700         67,189,100           5,998,400         13,313,900         26,283,400           8,015,000         10,386,900         13,419,700           7,826,200           8,704,200         13,616,700           6,233,700         10,256,800         13,271,400           8,565,300           9,526,200         14,902,600           2,650,100           4,230,300           5,835,900           5,587,500           7,822,500           9,476,800           5,051,700           7,193,400         10,702,200           4,818,900           5,613,800           7,733,500           4,813,700           5,615,800           7,522,500           4,453,600           8,545,300         15,083,200           5,075,000           6,791,100         10,441,500           3,379,100           6,655,600         17,093,300           2,540,400           4,781,100           6,472,000           4,221,000           5,921,200           8,822,500         20,656,700         31,461,600         50,097,700           6,827,900         17,434,900

-109-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,183,800         19,420,600         22,657,400           4,227,900           5,073,500           5,919,000         11,651,400         13,981,700         16,312,000         18,482,600           2,528,300           3,800,500           5,979,100           3,309,900           5,947,700           8,170,700           2,853,600           3,957,900           6,077,600

        22,179,100           3,034,000           4,560,600           7,174,900           3,971,800           7,137,200           9,804,800           3,424,300           4,749,500           7,293,100

        25,875,600           3,539,700           5,320,700           8,370,700           4,633,800           8,326,800         11,438,900           3,995,000           5,541,100           8,508,600

          2,445,400           2,934,500           3,423,600           3,461,100           4,153,300           4,845,500           4,426,900           5,312,200           6,197,600           2,622,800           3,147,400           3,672,000           4,294,200           5,153,100           6,011,900           5,252,300           4,669,000           6,115,900         10,620,300           3,642,200           4,420,700           9,317,600

          6,302,700           5,602,800           7,339,100         12,744,300           4,370,600           5,304,900         11,181,100

          7,353,200           6,536,600           8,562,200         14,868,400           5,099,100           6,189,000         13,044,700

          6,153,700           7,384,400           8,615,200           8,282,700         11,415,200           3,672,000           5,130,900           6,368,500           2,419,100           3,688,200           4,997,700           2,779,500           4,813,500           5,705,800           3,026,800           4,433,800           5,795,800           2,922,900           3,359,200           4,031,100           3,116,600           3,631,200           4,656,500           1,708,400           2,428,800           5,276,500           2,510,500           3,312,700           4,288,700           1,432,400           1,837,200           2,472,100           2,281,100           3,399,200           4,488,000

          9,939,200         13,698,300           4,406,400           6,157,100           7,642,200           2,903,000           4,425,800           5,997,300           3,335,400           5,776,200           6,846,900           3,632,200           5,320,500           6,955,000           3,507,500           4,031,000           4,837,300           3,739,900           4,357,400           5,587,800           2,050,100           2,914,600           6,331,800           3,012,600           3,975,200           5,146,400           1,718,800           2,204,600           2,966,500           2,737,400           4,079,000           5,385,600

        11,595,800         15,981,300           5,140,800           7,183,300           8,915,900           3,386,800           5,163,400           6,996,800           3,891,400           6,738,900           7,988,100           4,237,500           6,207,300           8,114,100           4,092,100           4,702,900           5,643,500           4,363,300           5,083,700           6,519,100           2,391,800           3,400,300           7,387,100           3,514,700           4,637,700           6,004,100           2,005,300           2,572,100           3,461,000           3,193,600           4,758,900           6,283,200

-110-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,488,200           5,385,900           6,283,500           5,218,300           6,262,000           7,305,600           6,965,600           1,059,900           3,106,600           3,314,400           3,899,900           4,291,100           6,615,000           2,980,500           3,816,600           4,751,700         11,366,400         17,699,900         34,040,300         11,651,000         13,717,800         15,114,100           9,676,100         17,690,100         32,616,200           4,040,100           7,573,300         10,321,000           1,218,800           3,273,000           7,385,400           5,118,300           6,086,500         14,205,400           7,508,100         15,206,900         21,357,700           3,468,000           4,239,100           5,816,700           3,630,400           4,822,600           7,086,000           4,027,500           5,087,100           7,388,300           2,419,400           4,219,000           5,003,800           4,104,200           5,487,100           6,886,900

          8,358,700           1,271,900           3,727,900           3,977,300           4,679,900           5,149,300           7,938,000           3,576,600           4,580,000           5,702,000         13,639,700         21,239,900         40,848,300         13,981,200         16,461,400         18,137,000         11,611,300         21,228,100         39,139,400           4,848,100           9,088,000         12,385,200           1,462,500           3,927,600           8,862,500           6,141,900           7,303,800         17,046,500           9,009,700         18,248,200         25,629,200           4,161,600           5,086,900           6,980,000           4,356,500           5,787,100           8,503,200           4,833,100           6,104,500           8,866,000           2,903,300           5,062,800           6,004,500           4,925,100           6,584,500           8,264,300

          9,751,800           1,483,900           4,349,200           4,640,200           5,459,900           6,007,500           9,261,000           4,172,700           5,343,300           6,652,300         15,913,000         24,779,900         47,656,400         16,311,300         19,204,900         21,159,800         13,546,500         24,766,100         45,662,600           5,656,100         10,602,700         14,449,400           1,706,300           4,582,200         10,339,600           7,165,600           8,521,200         19,887,500         10,511,400         21,289,600         29,900,700           4,855,200           5,934,700           8,143,400           5,082,600           6,751,600           9,920,400           5,638,600           7,121,900         10,343,700           3,387,200           5,906,500           7,005,300           5,745,900           7,681,900           9,641,700

          3,353,500           4,024,200           4,694,900           4,002,300           4,802,700           5,603,200           5,648,800           2,764,500           3,670,300           5,226,800           3,682,200           4,828,100           6,066,700           3,626,400           4,847,300           5,423,800

          6,778,600           3,317,400           4,404,300           6,272,100           4,418,600           5,793,700           7,280,100           4,351,600           5,816,800           6,508,500

          7,908,400           3,870,300           5,138,400           7,317,500           5,155,000           6,759,400           8,493,400           5,076,900           6,786,300           7,593,300

          3,025,500           3,630,700           4,235,800           5,113,900           6,136,700           7,159,500

-111-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,714,300           2,116,500           2,992,100           4,942,200           2,204,000           3,730,300           4,384,000           2,784,200           3,557,300           4,156,600           2,169,600           2,722,200           3,875,700           2,416,700           3,019,300           5,030,000           2,065,000           2,611,400           3,460,600           3,263,200           3,796,200           5,676,400           4,661,100           5,941,800           8,080,300           7,092,400           8,811,600         12,342,000           2,795,600           3,793,100           7,455,500           2,412,700           2,752,100           3,940,800           2,844,500           3,398,700           5,695,600         38,207,200         39,047,800         61,636,400         21,197,200         27,344,100         33,703,400         12,243,600         16,972,100         21,538,900         18,450,400         29,119,700         46,518,500

          8,057,200           2,539,800           3,590,500           5,930,700           2,644,800           4,476,400           5,260,800           3,341,000           4,268,800           4,987,900           2,603,600           3,266,600           4,650,800           2,900,000           3,623,100           6,036,000           2,478,000           3,133,700           4,152,800           3,915,900           4,555,400           6,811,700           5,593,400           7,130,100           9,696,400           8,510,900         10,574,000         14,810,500           3,354,700           4,551,700           8,946,600           2,895,200           3,302,500           4,729,000           3,413,500           4,078,400           6,834,800         45,848,700         46,857,300         73,963,700         25,436,700         32,813,000         40,444,000         14,692,300         20,366,500         25,846,700         22,140,500         34,943,600         55,822,200

          9,400,100           2,963,100           4,189,000           6,919,100           3,085,600           5,222,500           6,137,600           3,897,900           4,980,300           5,819,200           3,037,500           3,811,000           5,426,000           3,383,300           4,227,000           7,042,000           2,891,000           3,656,000           4,844,900           4,568,500           5,314,600           7,947,000           6,525,600           8,318,500         11,312,500           9,929,400         12,336,300         17,278,900           3,913,900           5,310,300         10,437,700           3,377,700           3,852,900           5,517,200           3,982,400           4,758,200           7,973,900         53,490,100         54,666,900         86,291,000         29,676,100         38,281,800         47,184,700         17,141,000         23,761,000         30,154,500         25,830,500         40,767,600         65,126,000

        23,673,600         28,408,300         33,143,000         28,408,400         34,090,000         39,771,700         39,089,700         17,453,500         25,282,800         30,167,000         20,776,200         25,631,700         27,964,100

        46,907,600         20,944,200         30,339,300         36,200,400         24,931,500         30,758,000         33,556,900

        54,725,600         24,434,900         35,395,900         42,233,800         29,086,700         35,884,400         39,149,700

          3,321,700           3,986,000           4,650,400           3,693,400           4,432,000           5,170,700           4,914,700           5,897,700           6,880,600           9,561,400         11,473,600         13,385,900         15,615,600         18,738,800         21,861,900

-112-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        20,544,700           9,274,400         12,350,700         15,231,900         18,982,400         23,592,300         30,914,100           3,606,100           5,035,900           9,697,100

        24,653,700         11,129,300         14,820,900         18,278,300         22,778,900         28,310,800         37,096,900           4,327,300           6,043,000         11,636,500

        28,762,600         12,984,100         17,291,000         21,324,600         26,575,400         33,029,300         43,279,700           5,048,600           7,050,200         13,575,900

          9,348,300         11,218,000         13,087,700         21,151,500         25,381,800         29,612,200         24,398,000         10,824,500         13,553,300         16,765,200         12,201,100         15,242,500         16,023,000           9,229,400         19,199,200         29,751,900           8,517,800         21,057,400         28,125,500           3,210,700           5,733,100           8,260,500           4,939,600           6,112,800         11,308,100           2,575,600           2,985,500           3,582,600           2,889,600           5,159,800           7,434,500           2,728,700           2,822,700           4,948,100           4,262,100           5,798,200           6,957,900           1,562,100           2,508,400           3,010,100           1,758,600           2,047,300           2,456,800           3,322,000           5,057,900           6,867,000           3,205,100           5,003,300           5,973,000           3,337,400           3,854,800           5,763,600           2,497,400           3,164,200           4,567,200           2,799,200           3,484,500           5,093,300

        29,277,600         12,989,400         16,263,900         20,118,200         14,641,300         18,291,000         19,227,600         11,075,300         23,039,100         35,702,300         10,221,300         25,268,800         33,750,600           3,852,800           6,879,700           9,912,700           5,927,600           7,335,400         13,569,700           3,090,700           3,582,600           4,299,100           3,467,500           6,191,700           8,921,400           3,274,500           3,387,200           5,937,700           5,114,500           6,957,800           8,349,500           1,874,500           3,010,100           3,612,100           2,110,300           2,456,800           2,948,200           3,986,400           6,069,500           8,240,300           3,846,100           6,004,000           7,167,600           4,004,900           4,625,700           6,916,400           2,996,900           3,797,100           5,480,600           3,359,000           4,181,400           6,111,900

        34,157,200         15,154,300         18,974,600         23,471,300         17,081,500         21,339,500         22,432,200         12,921,200         26,878,900         41,652,700         11,924,900         29,480,300         39,375,700           4,495,000           8,026,300         11,564,800           6,915,500           8,558,000         15,831,300           3,605,800           4,179,700           5,015,600           4,045,500           7,223,700         10,408,300           3,820,200           3,951,700           6,927,400           5,966,900           8,117,500           9,741,100           2,186,900           3,511,800           4,214,100           2,462,000           2,866,200           3,439,500           4,650,800           7,081,100           9,613,700           4,487,100           7,004,600           8,362,200           4,672,400           5,396,700           8,069,100           3,496,300           4,429,900           6,394,100           3,918,800           4,878,300           7,130,600

          2,739,600           3,287,500           3,835,400

-113-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,363,400           4,036,100           4,708,800           6,571,900           2,467,000           5,680,800           7,182,400         44,506,600         50,367,500         56,981,400         23,618,000         32,885,700         54,305,500           7,172,200         14,512,900         15,082,500         10,162,200         13,427,700         20,563,100           5,985,400         10,842,400         31,296,200           2,445,500           5,050,700           7,641,000           2,182,900           3,040,300           4,075,200           3,707,600           4,220,500           5,893,100           3,278,100           4,563,100           8,513,200           3,614,200           5,881,400           6,958,300           4,409,700           5,268,300           7,088,000           3,674,200           5,163,200           6,528,000           3,020,000           3,616,500           4,746,000           2,263,400           3,113,200           3,277,000           4,253,800           4,824,000           5,327,600           4,221,300           5,849,000           6,856,900

          7,886,300           2,960,400           6,817,000           8,618,800         53,407,900         60,441,000         68,377,700         28,341,600         39,462,800         65,166,600           8,606,600         17,415,500         18,099,000         12,194,700         16,113,300         24,675,700           7,182,400         13,010,900         37,555,400           2,934,700           6,060,800           9,169,100           2,619,400           3,648,400           4,890,300           4,449,100           5,064,700           7,071,700           3,933,800           5,475,700         10,215,800           4,337,100           7,057,600           8,349,900           5,291,600           6,322,000           8,505,600           4,409,000           6,195,800           7,833,600           3,624,000           4,339,900           5,695,200           2,716,100           3,735,800           3,932,400           5,104,500           5,788,900           6,393,100           5,065,600           7,018,900           8,228,300

          9,200,600           3,453,800           7,953,100         10,055,300         62,309,200         70,514,500         79,774,000         33,065,200         46,039,900         76,027,700         10,041,000         20,318,100         21,115,500         14,227,100         18,798,800         28,788,400           8,379,500         15,179,400         43,814,700           3,423,800           7,071,000         10,697,300           3,056,000           4,256,400           5,705,300           5,190,600           5,908,800           8,250,300           4,589,400           6,388,300         11,918,400           5,059,900           8,233,900           9,741,600           6,173,500           7,375,600           9,923,200           5,143,800           7,228,400           9,139,200           4,228,000           5,063,200           6,644,400           3,168,800           4,358,400           4,587,800           5,955,300           6,753,700           7,458,600           5,909,800           8,188,700           9,599,700

          2,933,700           3,520,500           4,107,200           4,726,200           6,595,000           6,502,000           8,171,200           9,576,900           7,301,200           9,585,500         14,506,100           2,728,100           3,548,300           7,029,700           3,076,800

          5,671,400           7,914,000           7,802,400           9,805,400         11,492,300           8,761,400         11,502,600         17,407,300           3,273,800           4,257,900           8,435,600           3,692,200

          6,616,600           9,233,000           9,102,800         11,439,600         13,407,600         10,221,600         13,419,800         20,308,500           3,819,400           4,967,600           9,841,500           4,307,500

-114-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,384,500           3,415,300           4,993,100           5,851,800           9,194,000           9,668,200         13,504,400         19,717,800           5,717,700

          4,061,400           4,098,300           5,991,700           7,022,200         11,032,800         11,601,900         16,205,300         23,661,400           6,861,300

          4,738,300           4,781,400           6,990,300           8,192,500         12,871,600         13,535,500         18,906,100         27,604,900           8,004,800

        10,154,600         13,972,800           6,379,700           7,033,800         11,919,800           4,874,700           6,330,400           8,946,000           4,024,300           5,782,400           8,814,900           2,139,500           3,040,400           3,648,500           2,419,100           3,255,400           5,385,500

        12,185,500         16,767,400           7,655,600           8,440,600         14,303,700           5,849,600           7,596,500         10,735,200           4,829,200           6,938,800         10,577,900           2,567,400           3,648,500           4,378,200           2,903,000           3,906,500           6,462,600

        14,216,400         19,561,900           8,931,500           9,847,300         16,687,700           6,824,600           8,862,600         12,524,400           5,634,000           8,095,300         12,340,900           2,995,300           4,256,600           5,107,900           3,386,800           4,557,600           7,539,700

          3,261,100           3,913,400           4,565,600           4,218,500           5,062,200           5,905,900           6,497,800           2,067,600           2,775,400           4,453,400           2,136,300           3,167,600           4,445,600           3,018,600           3,620,200           4,224,200           1,406,200           1,923,400           2,308,000           1,242,600           1,765,800           2,119,000         15,414,800         23,268,300         31,090,200           7,272,900         12,479,800         15,493,800           4,075,900           8,175,300         13,760,800           5,350,800           8,611,600         12,318,000           1,399,500           1,624,500           1,885,600           2,930,800           4,028,200           9,153,300           1,391,900           1,840,900           4,869,800

          7,797,400           2,481,100           3,330,400           5,344,100           2,563,600           3,801,100           5,334,700           3,622,300           4,344,200           5,069,000           1,687,400           2,308,100           2,769,600           1,491,100           2,119,000           2,542,800         18,497,800         27,921,900         37,308,300           8,727,400         14,975,700         18,592,600           4,891,000           9,810,400         16,513,000           6,421,000         10,333,900         14,781,600           1,679,400           1,949,400           2,262,700           3,517,000           4,833,800         10,983,900           1,670,300           2,209,100           5,843,800

          9,097,000           2,894,600           3,885,500           6,234,700           2,990,800           4,434,600           6,223,900           4,226,100           5,068,200           5,913,800           1,968,700           2,692,800           3,231,200           1,739,600           2,472,100           2,966,600         21,580,800         32,575,600         43,526,300         10,182,000         17,471,700         21,691,400           5,706,200         11,445,400         19,265,200           7,491,100         12,056,200         17,245,200           1,959,300           2,274,300           2,639,800           4,103,200           5,639,400         12,814,600           1,948,600           2,577,300           6,817,700

-115-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,499,000           2,998,800           3,498,600           2,937,000           4,321,800           2,410,300           3,620,300           5,103,200

          3,524,400           5,186,200           2,892,300           4,344,300           6,123,900

          4,111,800           6,050,500           3,374,400           5,068,400           7,144,500

          8,520,000         10,224,000         11,928,000         12,110,000         14,532,000         16,954,000         17,010,900           7,551,400         12,387,800         21,046,500

        20,413,100           9,061,700         14,865,300         25,255,900

        23,815,300         10,571,900         17,342,900         29,465,200

        20,502,600         24,603,100         28,703,600         23,980,700         28,776,800         33,573,000         29,680,100           9,468,300         12,164,000         14,554,500           6,011,300           9,723,600         12,420,600

        35,616,100         11,362,000         14,596,800         17,465,400           7,213,600         11,668,300         14,904,700

        41,552,200         13,255,600         17,029,600         20,376,300           8,415,900         13,613,000         17,388,900

          6,729,000           8,074,800           9,420,600           9,014,500         10,817,400         12,620,400         18,363,500         11,077,100         24,307,300         52,428,500         10,117,600         12,926,200         32,182,300           6,940,900         11,247,100         16,082,300           3,533,200           6,266,000           8,946,600           4,234,000           7,026,200         11,540,200

        22,036,100         13,292,500         29,168,700         62,914,200         12,141,100         15,511,500         38,618,800           8,329,100         13,496,500         19,298,800           4,239,800           7,519,100         10,735,900           5,080,800           8,431,500         13,848,200

        25,708,800         15,507,900         34,030,200         73,399,900         14,164,600         18,096,700         45,055,300           9,717,300         15,745,900         22,515,300           4,946,500           8,772,300         12,525,200           5,927,600           9,836,700         16,156,200

          6,539,000           7,846,800           9,154,700           8,221,100           9,865,300         11,509,500         12,418,900         12,114,800         13,326,200         15,256,800           6,886,700           8,178,600         18,408,300           2,425,900           3,617,900           6,845,100           3,022,900           6,627,700           9,582,500           2,413,000

        14,902,700         14,537,700         15,991,500         18,308,100           8,264,100           9,814,400         22,090,000           2,911,100           4,341,500           8,214,100           3,627,500           7,953,200         11,499,000           2,895,600

        17,386,500         16,960,700         18,656,700         21,359,500           9,641,400         11,450,100         25,771,700           3,396,300           5,065,000           9,583,100           4,232,100           9,278,800         13,415,500           3,378,200

-116-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,013,500           4,816,200           5,618,800           5,368,400           6,442,100           7,515,800           4,017,900           4,821,400           5,625,000           6,036,700           7,244,000           8,451,400         11,777,400           4,582,200           5,651,500           8,492,600           2,717,100           3,621,800           8,218,800           2,326,300           3,725,300           6,258,200           3,019,200           4,222,700           5,896,700           2,282,000           3,439,100           4,140,900

        14,132,900           5,498,700           6,781,800         10,191,100           3,260,600           4,346,100           9,862,600           2,791,600           4,470,300           7,509,800           3,623,000           5,067,200           7,076,100           2,738,500           4,127,000           4,969,000

        16,488,400           6,415,100           7,912,100         11,889,600           3,804,000           5,070,500         11,506,400           3,256,800           5,215,400           8,761,500           4,226,900           5,911,800           8,255,400           3,194,900           4,814,800           5,797,200

          2,379,800           2,855,800           3,331,700           4,008,500           4,810,200           5,611,900           7,828,900           2,400,600           3,515,200           3,928,700

          9,394,700           2,880,700           4,218,300           4,714,400

        10,960,500           3,360,800           4,921,300           5,500,200

          2,417,200           2,900,600           3,384,100           3,023,200           3,627,900           4,232,500           6,778,000       112,530,600       112,530,600       112,530,600           6,972,300         11,025,000         17,187,900           3,553,600           7,074,800         15,352,500           7,769,500         10,872,900         15,215,400           7,110,400         10,756,700         12,379,900           6,385,700           8,671,600         10,092,600           2,713,000           3,281,400           4,826,500           2,082,700           3,638,700           4,527,300           2,376,300           4,409,200           5,307,200           3,582,700           4,321,200           6,621,900

          8,133,600       135,036,800       135,036,800       135,036,800           8,366,800         13,230,000         20,625,500           4,264,300           8,489,700         18,423,100           9,323,300         13,047,500         18,258,400           8,532,500         12,908,000         14,855,900           7,662,800         10,405,900         12,111,100           3,255,600           3,937,700           5,791,800           2,499,200           4,366,400           5,432,800           2,851,600           5,291,100           6,368,700           4,299,300           5,185,400           7,946,300

          9,489,200       157,542,900       157,542,900       157,542,900           9,761,300         15,435,000         24,063,100           4,975,000           9,904,700         21,493,600         10,877,200         15,222,100         21,301,500           9,954,600         15,059,300         17,331,900           8,939,900         12,140,200         14,129,600           3,798,200           4,594,000           6,757,100           2,915,800           5,094,200           6,338,200           3,326,800           6,172,900           7,430,100           5,015,800           6,049,700           9,270,700

          2,091,700           2,510,000           2,928,400

-117-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,968,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,757,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,471,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,066,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,499,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,025,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,318,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,748,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,830,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,102,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,396,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,812,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,125,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,888,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,992,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,393,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,007,200 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,544,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,828,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,194,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         44,497,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         55,059,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         64,624,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         74,968,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         85,996,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         98,257,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,101,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,019,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,603,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,021,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         40,440,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         57,981,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,986,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         24,628,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,342,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,309,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,084,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,008,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,174,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         11,704,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,505,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,561,600           4,155,200           5,709,300           2,965,300           3,679,400           4,198,800           3,631,000           5,182,600           6,898,400           5,796,300           6,122,400           7,675,300           3,375,200           3,751,100           4,666,400

          6,660,800           3,459,500           4,292,600           4,898,600           4,236,100           6,046,300           8,048,100           6,762,300           7,142,800           8,954,500           3,937,700           4,376,300           5,444,200

          2,391,300           2,789,800           2,871,900           3,350,500           3,608,600           1,853,900           2,194,200           2,633,000

          4,210,100           2,162,900           2,559,900           3,071,900

        53,397,200         62,296,700         66,071,000         77,082,800         77,548,700         90,473,500         89,962,300       104,956,000       103,195,900       120,395,200       117,908,700       137,560,100           9,721,500         11,341,700         14,423,500         16,827,500         16,324,500         19,045,300         28,825,200         33,629,400         48,528,600         56,616,700         69,577,700         81,174,000         20,384,100         23,781,400         29,553,600         34,479,200         42,410,600         49,479,100           5,171,900           6,033,900         14,500,800         16,917,600         19,210,000         22,411,600           5,009,500           5,844,400         14,045,500         16,386,400         18,606,800         21,707,900

-118-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,235,300           5,082,300           5,929,400           6,009,800           7,211,700           8,413,700           9,731,100         11,677,300         13,623,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,364,800         10,926,900         12,367,100           6,404,100           9,105,800         10,305,900           5,501,000           8,581,600         11,713,500

                         ‐           8,837,700         13,112,300         14,840,500           7,685,000         10,926,900         12,367,100           6,601,200         10,297,900         14,056,200

                         ‐         10,310,700         15,297,700         17,313,900           8,965,800         12,748,100         14,428,300           7,701,400         12,014,300         16,398,900

          2,902,300           3,482,800           4,063,300           5,908,000           7,089,600           8,271,200         10,961,600           2,176,800           4,359,100           5,114,600

        13,153,900           2,612,100           5,230,900           6,137,600

        15,346,200           3,047,500           6,102,800           7,160,500

          1,970,000           2,364,000           2,758,000           3,785,700           4,542,900           5,300,000           7,720,100           3,667,400           6,601,200           9,010,400

          9,264,100           4,400,800           7,921,500         10,812,500

        10,808,100           5,134,300           9,241,700         12,614,600

          2,221,200           2,665,400           3,109,600           2,736,800           3,284,200           3,831,600           3,746,400           1,721,100           2,523,800           4,313,500           1,633,000           2,173,500           3,767,800           2,411,500           4,278,200           6,944,100

          4,495,700           2,065,300           3,028,600           5,176,200           1,959,600           2,608,200           4,521,300           2,893,800           5,133,900           8,332,900

          5,245,000           2,409,600           3,533,300           6,038,900           2,286,200           3,042,900           5,274,900           3,376,100           5,989,500           9,721,700

          1,220,400           1,464,500           1,708,600           2,592,200           3,110,700           3,629,100           4,915,800           5,898,900           6,882,100              816,200              979,500           1,142,700           1,540,300           1,995,000           4,226,500           5,375,100           7,696,100

          1,848,400           2,394,000           5,071,800           6,450,200           9,235,300

          2,156,500           2,793,000           5,917,100           7,525,200         10,774,500

          2,037,100           2,444,500           2,851,900

-119-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,023,300           3,627,900           4,232,600           3,636,200           1,363,000           1,830,700           3,330,200

          4,363,400           1,635,600           2,196,800           3,996,300

          5,090,600           1,908,200           2,562,900           4,662,300

             649,900              779,900              909,900           1,238,700           1,486,500           1,734,200           1,800,700           2,160,900           2,521,000              870,100           1,044,100           1,218,100           1,369,200           1,643,000           1,916,900           2,205,500           1,352,000           2,043,500           3,163,600           4,454,100           6,914,500         18,262,900           6,890,700           8,734,900         12,568,200           5,384,300           8,256,500         12,127,100           5,388,000           6,277,800         10,406,700           3,237,800           3,973,600           4,708,600           3,913,100           5,563,300           7,170,800

          2,646,600           1,622,400           2,452,200           3,796,300           5,344,900           8,297,400         21,915,500           8,268,800         10,481,900         15,081,800           6,461,100           9,907,800         14,552,500           6,465,600           7,533,400         12,488,100           3,885,300           4,768,300           5,650,400           4,695,700           6,676,000           8,605,000

          3,087,700           1,892,900           2,861,000           4,429,000           6,235,700           9,680,300         25,568,100           9,646,900         12,228,900         17,595,400           7,538,000         11,559,100         16,977,900           7,543,200           8,789,000         14,569,400           4,532,900           5,563,000           6,592,100           5,478,300           7,788,600         10,039,200

          4,915,500           5,898,600           6,881,700           7,315,600           8,778,700         10,241,800         18,780,500           4,215,600           5,716,100         11,178,100           3,033,700           6,945,000         10,662,800           1,311,700           1,589,700           1,672,400           2,656,900           3,090,500           4,009,200

        22,536,600           5,058,700           6,859,300         13,413,700           3,640,400           8,334,000         12,795,300           1,574,000           1,907,600           2,006,900           3,188,300           3,708,600           4,811,100

        26,292,700           5,901,800           8,002,600         15,649,300           4,247,200           9,723,100         14,927,900           1,836,400           2,225,600           2,341,400           3,719,600           4,326,700           5,612,900

          2,013,500           2,416,300           2,819,000           2,373,800           2,848,500           3,323,300           2,839,200           3,019,500           3,615,800           6,072,100

          3,407,000           3,623,400           4,339,000           7,286,500

          3,974,800           4,227,400           5,062,100           8,500,900

          2,424,600           2,909,500           3,394,400

-120-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,020,700           3,624,900           4,229,000           4,227,600           3,954,700           8,146,600           9,990,700           7,523,700           8,591,200         13,454,100           7,073,700           9,659,700         12,243,800           3,689,700           7,049,900         11,060,400           7,235,600         10,513,100         13,127,500           1,165,300           1,285,900           1,422,500           3,499,000           5,812,000           9,582,000           3,023,300           4,056,500           5,433,800

          5,073,100           4,745,700           9,775,900         11,988,800           9,028,400         10,309,400         16,144,900           8,488,500         11,591,700         14,692,600           4,427,700           8,459,900         13,272,500           8,682,700         12,615,700         15,753,000           1,398,400           1,543,100           1,706,900           4,198,800           6,974,400         11,498,400           3,628,000           4,867,900           6,520,500

          5,918,600           5,536,600         11,405,200         13,986,900         10,533,200         12,027,600         18,835,800           9,903,200         13,523,600         17,141,300           5,165,600           9,869,800         15,484,600         10,129,800         14,718,300         18,378,500           1,631,400           1,800,300           1,991,400           4,898,600           8,136,800         13,414,800           4,232,700           5,679,200           7,607,300

          8,240,600           9,888,700         11,536,800           9,876,900         11,852,300         13,827,600         14,094,000           1,747,900           1,928,800           2,133,700           1,827,000           2,016,100           2,230,200           1,965,500           2,453,200           4,344,100           2,020,300           2,193,400           2,946,300           6,765,900           8,454,100           9,800,400           3,819,400           6,092,000         14,947,100           2,845,900           4,218,900           8,337,400           2,588,100           3,929,200           4,782,500

        16,912,900           2,097,500           2,314,600           2,560,400           2,192,400           2,419,300           2,676,200           2,358,600           2,943,900           5,213,000           2,424,400           2,632,100           3,535,600           8,119,100         10,144,900         11,760,500           4,583,300           7,310,400         17,936,500           3,415,100           5,062,700         10,004,900           3,105,700           4,715,000           5,739,000

        19,731,700           2,447,100           2,700,400           2,987,200           2,557,800           2,822,500           3,122,200           2,751,700           3,434,500           6,081,800           2,828,500           3,070,800           4,124,800           9,472,300         11,835,700         13,720,600           5,347,200           8,528,800         20,925,900           3,984,200           5,906,500         11,672,300           3,623,400           5,500,800           6,695,500

          2,945,100           3,534,100           4,123,100           4,043,400           4,852,100           5,660,800           4,407,500           1,018,300           1,391,000           1,729,800           1,360,800           1,619,700           2,072,200

          5,289,100           1,221,900           1,669,200           2,075,800           1,633,000           1,943,700           2,486,700

          6,170,600           1,425,600           1,947,400           2,421,700           1,905,100           2,267,600           2,901,100

-121-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,657,100           1,840,400           2,548,100           2,204,800           2,948,400           3,996,100           1,626,900           2,937,500           4,343,000           2,499,800           3,318,200           4,713,700           2,233,900           2,683,000           3,687,900

          1,988,600           2,208,400           3,057,700           2,645,800           3,538,100           4,795,300           1,952,300           3,525,000           5,211,600           2,999,700           3,981,800           5,656,500           2,680,700           3,219,600           4,425,500

          2,320,000           2,576,500           3,567,300           3,086,800           4,127,800           5,594,500           2,277,700           4,112,500           6,080,200           3,499,700           4,645,400           6,599,200           3,127,400           3,756,200           5,163,100

          1,285,700           1,542,900           1,800,000           3,154,100           3,785,000           4,415,800           4,512,200           5,414,600           6,317,100

-122-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,137,400           3,651,600           4,923,500           3,147,100           4,479,300           6,199,800           2,849,800           3,549,000           3,787,700           1,554,500           2,341,700           2,810,000           2,155,300           2,616,200           3,139,400           3,730,700           5,584,400           7,007,900         25,541,500         28,179,100         49,432,000           4,413,100           9,795,200         19,337,100           5,896,800           7,641,800           9,873,100           5,757,900           6,403,800         10,018,000           4,586,200           7,546,100           9,763,900           6,301,600           7,008,500         10,964,100           1,949,700           3,112,300           4,293,600           4,110,800           5,755,100           6,972,200           3,716,600           5,292,300           7,873,700           3,545,300           4,130,100           5,689,600           3,541,500           4,131,700           5,534,400           3,276,600           6,286,900         11,096,900           3,733,800           4,996,300           7,681,900           2,486,100           4,896,600         12,575,800           1,869,000           3,517,500           4,761,500           3,105,500           4,356,300           6,490,800         15,197,400         23,146,800         36,857,600           5,023,400         12,827,100

          2,564,900           4,381,900           5,908,100           3,776,600           5,375,200           7,439,700           3,419,800           4,258,800           4,545,300           1,865,400           2,810,000           3,372,100           2,586,300           3,139,400           3,767,300           4,476,800           6,701,200           8,409,500         30,649,800         33,814,900         59,318,400           5,295,800         11,754,300         23,204,500           7,076,100           9,170,100         11,847,700           6,909,500           7,684,500         12,021,600           5,503,500           9,055,300         11,716,700           7,562,000           8,410,300         13,156,900           2,339,700           3,734,800           5,152,300           4,932,900           6,906,100           8,366,700           4,459,900           6,350,700           9,448,500           4,254,400           4,956,200           6,827,600           4,249,800           4,958,000           6,641,300           3,931,900           7,544,300         13,316,300           4,480,500           5,995,600           9,218,300           2,983,300           5,875,900         15,091,000           2,242,800           4,221,000           5,713,800           3,726,500           5,227,600           7,789,000         18,236,900         27,776,100         44,229,100           6,028,100         15,392,600

          2,992,400           5,112,200           6,892,800           4,406,000           6,271,000           8,679,700           3,989,700           4,968,600           5,302,800           2,176,300           3,278,400           3,934,100           3,017,400           3,662,700           4,395,200           5,223,000           7,818,100           9,811,100         35,758,100         39,450,800         69,204,800           6,178,400         13,713,300         27,072,000           8,255,500         10,698,500         13,822,300           8,061,000           8,965,300         14,025,200           6,420,700         10,564,500         13,669,500           8,822,300           9,812,000         15,349,700           2,729,600           4,357,300           6,011,000           5,755,100           8,057,200           9,761,100           5,203,200           7,409,200         11,023,200           4,963,500           5,782,200           7,965,500           4,958,200           5,784,300           7,748,200           4,587,200           8,801,700         15,535,700           5,227,300           6,994,900         10,754,700           3,480,500           6,855,200         17,606,100           2,616,600           4,924,500           6,666,100           4,347,600           6,098,900           9,087,200         21,276,400         32,405,500         51,600,600           7,032,800         17,958,000

-123-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,669,400         20,003,200         23,337,100           4,354,700           5,225,700           6,096,600         12,001,000         14,401,200         16,801,400         19,037,100           2,604,200           3,914,500           6,158,500           3,409,100           6,126,100           8,415,800           2,939,200           4,076,700           6,259,900

        22,844,500           3,125,000           4,697,400           7,390,100           4,091,000           7,351,300         10,098,900           3,527,000           4,892,000           7,511,900

        26,651,900           3,645,900           5,480,300           8,621,800           4,772,800           8,576,600         11,782,100           4,114,800           5,707,300           8,763,900

          2,518,800           3,022,500           3,526,300           3,564,900           4,277,900           4,990,900           4,559,700           5,471,600           6,383,500           2,701,500           3,241,800           3,782,100           4,423,100           5,307,700           6,192,300           5,409,800           4,809,000           6,299,400         10,938,900           3,751,400           4,553,400           9,597,100

          6,491,800           5,770,900           7,559,200         13,126,700           4,501,700           5,464,000         11,516,600

          7,573,800           6,732,700           8,819,100         15,314,400           5,252,000           6,374,700         13,436,000

          6,338,300           7,605,900           8,873,600           8,531,200         11,757,700           3,782,100           5,284,900           6,559,600           2,491,700           3,798,800           5,147,700           2,862,900           4,957,900           5,876,900           3,117,600           4,566,800           5,969,700           3,010,600           3,460,000           4,152,000           3,210,100           3,740,100           4,796,200           1,759,700           2,501,700           5,434,800           2,585,800           3,412,000           4,417,300           1,475,300           1,892,300           2,546,300           2,349,600           3,501,200           4,622,600

        10,237,400         14,109,200           4,538,600           6,341,800           7,871,500           2,990,000           4,558,600           6,177,200           3,435,500           5,949,500           7,052,300           3,741,100           5,480,100           7,163,600           3,612,700           4,152,000           4,982,400           3,852,100           4,488,100           5,755,400           2,111,600           3,002,000           6,521,700           3,103,000           4,094,500           5,300,800           1,770,400           2,270,800           3,055,500           2,819,500           4,201,400           5,547,200

        11,943,600         16,460,800           5,295,000           7,398,800           9,183,400           3,488,400           5,318,300           7,206,700           4,008,100           6,941,100           8,227,700           4,364,700           6,393,500           8,357,500           4,214,800           4,844,000           5,812,800           4,494,200           5,236,200           6,714,700           2,463,500           3,502,400           7,608,700           3,620,100           4,776,900           6,184,300           2,065,500           2,649,200           3,564,800           3,289,400           4,901,600           6,471,700

-124-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,622,900           5,547,500           6,472,000           5,374,900           6,449,800           7,524,800           7,174,500           1,091,700           3,199,800           3,413,900           4,016,900           4,419,800           6,813,400           3,069,900           3,931,100           4,894,200         11,707,400         18,230,900         35,061,500         12,000,500         14,129,300         15,567,600           9,966,300         18,220,800         33,594,700           4,161,300           7,800,500         10,630,600           1,255,300           3,371,200           7,607,000           5,271,800           6,269,100         14,631,500           7,733,400         15,663,100         21,998,400           3,572,000           4,366,200           5,991,200           3,739,300           4,967,300           7,298,600           4,148,400           5,239,700           7,610,000           2,492,000           4,345,500           5,153,900           4,227,400           5,651,700           7,093,500

          8,609,400           1,310,100           3,839,700           4,096,600           4,820,300           5,303,700           8,176,100           3,683,900           4,717,400           5,873,100         14,048,900         21,877,100         42,073,800         14,400,600         16,955,200         18,681,100         11,959,600         21,865,000         40,313,600           4,993,600           9,360,700         12,756,700           1,506,400           4,045,500           9,128,400           6,326,200           7,523,000         17,557,900           9,280,000         18,795,700         26,398,100           4,286,400           5,239,500           7,189,400           4,487,200           5,960,700           8,758,300           4,978,000           6,287,600           9,132,000           2,990,400           5,214,600           6,184,700           5,072,800           6,782,000           8,512,200

        10,044,300           1,528,400           4,479,700           4,779,400           5,623,700           6,187,700           9,538,800           4,297,800           5,503,600           6,851,900         16,390,400         25,523,300         49,086,100         16,800,700         19,781,100         21,794,600         13,952,900         25,509,100         47,032,500           5,825,800         10,920,800         14,882,900           1,757,500           4,719,700         10,649,800           7,380,500           8,776,800         20,484,200         10,826,700         21,928,300         30,797,800           5,000,800           6,112,700           8,387,700           5,235,100           6,954,200         10,218,000           5,807,700           7,335,600         10,654,000           3,488,800           6,083,700           7,215,500           5,918,300           7,912,300           9,930,900

          3,454,100           4,144,900           4,835,800           4,122,300           4,946,800           5,771,200           5,818,300           2,847,500           3,780,400           5,383,600           3,792,600           4,973,000           6,248,800           3,735,200           4,992,800           5,586,500

          6,982,000           3,416,900           4,536,500           6,460,300           4,551,100           5,967,600           7,498,500           4,482,200           5,991,300           6,703,800

          8,145,600           3,986,400           5,292,500           7,537,000           5,309,700           6,962,100           8,748,300           5,229,200           6,989,900           7,821,100

          3,116,300           3,739,600           4,362,800           5,267,300           6,320,800           7,374,300

-125-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,915,800           2,180,000           3,081,900           5,090,500           2,270,100           3,842,300           4,515,500           2,867,700           3,664,100           4,281,300           2,234,700           2,803,800           3,992,000           2,489,200           3,109,900           5,180,900           2,126,900           2,689,800           3,564,500           3,361,100           3,910,000           5,846,700           4,801,000           6,120,000           8,322,800           7,305,200           9,076,000         12,712,300           2,879,500           3,906,900           7,679,100           2,485,000           2,834,700           4,059,100           2,929,900           3,500,700           5,866,500         39,353,500         40,219,200         63,485,500         21,833,100         28,164,500         34,714,500         12,610,900         17,481,300         22,185,100         19,003,900         29,993,300         47,914,100

          8,298,900           2,616,000           3,698,200           6,108,600           2,724,200           4,610,700           5,418,600           3,441,300           4,396,900           5,137,500           2,681,700           3,364,600           4,790,400           2,987,000           3,731,800           6,217,100           2,552,300           3,227,700           4,277,400           4,033,400           4,692,100           7,016,100           5,761,200           7,344,000           9,987,300           8,766,200         10,891,200         15,254,800           3,455,400           4,688,200           9,215,000           2,982,000           3,401,600           4,870,900           3,515,900           4,200,800           7,039,800         47,224,200         48,263,100         76,182,600         26,199,800         33,797,400         41,657,400         15,133,100         20,977,500         26,622,100         22,804,700         35,992,000         57,496,900

          9,682,100           3,052,000           4,314,600           7,126,700           3,178,200           5,379,200           6,321,700           4,014,800           5,129,700           5,993,800           3,128,600           3,925,300           5,588,800           3,484,800           4,353,800           7,253,300           2,977,700           3,765,700           4,990,200           4,705,600           5,474,100           8,185,400           6,721,400           8,568,100         11,651,900         10,227,300         12,706,400         17,797,200           4,031,300           5,469,600         10,750,800           3,479,100           3,968,500           5,682,700           4,101,800           4,900,900           8,213,100         55,094,800         56,306,900         88,879,700         30,566,400         39,430,300         48,600,300         17,655,200         24,473,800         31,059,100         26,605,500         41,990,600         67,079,700

        24,383,800         29,260,500         34,137,300         29,260,600         35,112,700         40,964,900         40,262,400         17,977,100         26,041,300         31,072,000         21,399,500         26,400,600         28,803,000

        48,314,900         21,572,500         31,249,500         37,286,400         25,679,400         31,680,800         34,563,600

        56,367,300         25,167,900         36,457,800         43,500,800         29,959,300         36,960,900         40,324,200

          3,421,300           4,105,600           4,789,900           3,804,200           4,565,000           5,325,800           5,062,200           6,074,600           7,087,100           9,848,200         11,817,800         13,787,500         16,084,100         19,300,900         22,517,700

-126-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        21,161,100           9,552,600         12,721,300         15,688,800         19,551,900         24,300,100         31,841,500           3,714,300           5,186,900           9,988,000

        25,393,300         11,463,100         15,265,500         18,826,600         23,462,200         29,160,100         38,209,800           4,457,100           6,224,300         11,985,600

        29,625,500         13,373,700         17,809,800         21,964,400         27,372,600         34,020,100         44,578,100           5,200,000           7,261,700         13,983,200

          9,628,800         11,554,600         13,480,300         21,786,100         26,143,300         30,500,500         25,129,900         11,149,200         13,959,900         17,268,200         12,567,100         15,699,800         16,503,700           9,506,300         19,775,200         30,644,500           8,773,300         21,689,100         28,969,300           3,307,000           5,905,100           8,508,400           5,087,800           6,296,200         11,647,300           2,652,900           3,075,100           3,690,100           2,976,300           5,314,600           7,657,500           2,810,600           2,907,300           5,096,600           4,390,000           5,972,100           7,166,600           1,609,000           2,583,600           3,100,400           1,811,400           2,108,700           2,530,500           3,421,700           5,209,600           7,073,000           3,301,200           5,153,400           6,152,200           3,437,600           3,970,400           5,936,500           2,572,300           3,259,100           4,704,200           2,883,100           3,589,100           5,246,100

        30,155,900         13,379,100         16,751,900         20,721,800         15,080,500         18,839,700         19,804,400         11,407,600         23,730,300         36,773,400         10,527,900         26,026,900         34,763,100           3,968,400           7,086,100         10,210,000           6,105,400           7,555,500         13,976,800           3,183,400           3,690,100           4,428,100           3,571,600           6,377,500           9,189,000           3,372,700           3,488,800           6,115,900           5,268,000           7,166,600           8,600,000           1,930,800           3,100,400           3,720,500           2,173,600           2,530,500           3,036,600           4,106,000           6,251,600           8,487,600           3,961,500           6,184,100           7,382,600           4,125,100           4,764,500           7,123,900           3,086,800           3,911,000           5,645,100           3,459,800           4,306,900           6,295,300

        35,181,900         15,608,900         19,543,800         24,175,400         17,593,900         21,979,700         23,105,200         13,308,800         27,685,300         42,902,200         12,282,600         30,364,700         40,557,000           4,629,800           8,267,100         11,911,700           7,123,000           8,814,700         16,306,300           3,714,000           4,305,100           5,166,100           4,166,800           7,440,400         10,720,500           3,934,900           4,070,300           7,135,200           6,145,900           8,361,000         10,033,300           2,252,500           3,617,100           4,340,600           2,535,900           2,952,200           3,542,700           4,790,300           7,293,500           9,902,100           4,621,700           7,214,800           8,613,100           4,812,600           5,558,600           8,311,200           3,601,200           4,562,800           6,585,900           4,036,400           5,024,700           7,344,500

          2,821,700           3,386,100           3,950,400

-127-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,464,300           4,157,200           4,850,000           6,769,000           2,541,000           5,851,200           7,397,800         45,841,800         51,878,500         58,690,900         24,326,600         33,872,200         55,934,600           7,387,300         14,948,300         15,535,000         10,467,100         13,830,600         21,180,000           6,164,900         11,167,700         32,235,100           2,518,900           5,202,200           7,870,200           2,248,300           3,131,500           4,197,500           3,818,800           4,347,200           6,069,800           3,376,500           4,700,000           8,768,600           3,722,600           6,057,800           7,167,000           4,541,900           5,426,400           7,300,600           3,784,400           5,318,100           6,723,900           3,110,600           3,725,000           4,888,400           2,331,300           3,206,600           3,375,300           4,381,400           4,968,800           5,487,400           4,347,900           6,024,500           7,062,600

          8,122,800           3,049,200           7,021,500           8,877,400         55,010,100         62,254,200         70,429,100         29,191,900         40,646,700         67,121,600           8,864,800         17,938,000         18,642,000         12,560,500         16,596,700         25,416,000           7,397,900         13,401,200         38,682,100           3,022,700           6,242,700           9,444,200           2,698,000           3,757,800           5,037,000           4,582,600           5,216,600           7,283,800           4,051,800           5,639,900         10,522,300           4,467,200           7,269,400           8,600,400           5,450,300           6,511,600           8,760,800           4,541,300           6,381,700           8,068,700           3,732,700           4,470,100           5,866,100           2,797,600           3,847,900           4,050,400           5,257,700           5,962,500           6,584,900           5,217,500           7,229,400           8,475,100

          9,476,700           3,557,400           8,191,700         10,357,000         64,178,500         72,629,900         82,167,200         34,057,200         47,421,100         78,308,500         10,342,300         20,927,600         21,749,000         14,653,900         19,362,800         29,652,000           8,630,900         15,634,700         45,129,100           3,526,500           7,283,100         11,018,300           3,147,700           4,384,100           5,876,500           5,346,300           6,086,000           8,497,800           4,727,100           6,579,900         12,276,000           5,211,700           8,480,900         10,033,800           6,358,700           7,596,900         10,220,900           5,298,200           7,445,300           9,413,400           4,354,900           5,215,100           6,843,700           3,263,900           4,489,200           4,725,400           6,133,900           6,956,300           7,682,300           6,087,100           8,434,300           9,887,600

          3,021,700           3,626,100           4,230,400           4,868,000           6,792,900           6,697,100           8,416,300           9,864,200           7,520,200           9,873,100         14,941,200           2,810,000           3,654,700           7,240,600           3,169,100

          5,841,600           8,151,400           8,036,500         10,099,500         11,837,000           9,024,200         11,847,700         17,929,500           3,372,000           4,385,700           8,688,700           3,802,900

          6,815,100           9,510,000           9,375,900         11,782,800         13,809,900         10,528,300         13,822,300         20,917,700           3,934,000           5,116,600         10,136,800           4,436,800

-128-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,486,000           3,517,700           5,142,900           6,027,400           9,469,800           9,958,300         13,909,500         20,309,400           5,889,300

          4,183,200           4,221,300           6,171,500           7,232,800         11,363,800         11,950,000         16,691,400         24,371,200           7,067,100

          4,880,400           4,924,800           7,200,100           8,438,300         13,257,700         13,941,600         19,473,300         28,433,100           8,245,000

        10,459,200         14,392,000           6,571,100           7,244,800         12,277,400           5,020,900           6,520,300           9,214,400           4,145,000           5,955,800           9,079,400           2,203,700           3,131,600           3,758,000           2,491,700           3,353,100           5,547,100

        12,551,000         17,270,400           7,885,300           8,693,800         14,732,800           6,025,100           7,824,400         11,057,300           4,974,100           7,147,000         10,895,200           2,644,400           3,757,900           4,509,500           2,990,000           4,023,700           6,656,500

        14,642,900         20,148,800           9,199,500         10,142,700         17,188,300           7,029,300           9,128,500         12,900,200           5,803,100           8,338,200         12,711,100           3,085,200           4,384,300           5,261,100           3,488,400           4,694,300           7,765,900

          3,359,000           4,030,800           4,702,600           4,345,100           5,214,100           6,083,100           6,692,800           2,129,600           2,858,600           4,587,000           2,200,400           3,262,600           4,579,000           3,109,200           3,728,800           4,350,900           1,448,400           1,981,100           2,377,200           1,279,900           1,818,800           2,182,600         15,877,300         23,966,300         32,022,900           7,491,000         12,854,200         15,958,600           4,198,100           8,420,600         14,173,700           5,511,300           8,869,900         12,687,500           1,441,500           1,673,200           1,942,100           3,018,800           4,149,000           9,427,900           1,433,600           1,896,200           5,015,900

          8,031,300           2,555,500           3,430,400           5,504,400           2,640,500           3,915,100           5,494,800           3,731,000           4,474,500           5,221,100           1,738,100           2,377,300           2,852,700           1,535,800           2,182,500           2,619,100         19,052,700         28,759,600         38,427,500           8,989,300         15,425,000         19,150,400           5,037,800         10,104,700         17,008,400           6,613,600         10,643,900         15,225,000           1,729,800           2,007,900           2,330,600           3,622,500           4,978,800         11,313,400           1,720,400           2,275,400           6,019,100

          9,369,900           2,981,500           4,002,100           6,421,800           3,080,600           4,567,700           6,410,600           4,352,800           5,220,300           6,091,300           2,027,700           2,773,500           3,328,100           1,791,800           2,546,300           3,055,600         22,228,200         33,552,800         44,832,100         10,487,500         17,995,800         22,342,100           5,877,400         11,788,800         19,843,100           7,715,900         12,417,900         17,762,500           2,018,100           2,342,500           2,719,000           4,226,300           5,808,600         13,199,000           2,007,100           2,654,600           7,022,300

-129-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,573,900           3,088,700           3,603,500           3,025,100           4,451,500           2,482,600           3,728,900           5,256,300

          3,630,100           5,341,800           2,979,100           4,474,700           6,307,600

          4,235,100           6,232,000           3,475,600           5,220,500           7,358,900

          8,775,600         10,530,700         12,285,900         12,473,300         14,968,000         17,462,600         17,521,300           7,777,900         12,759,400         21,677,900

        21,025,500           9,333,500         15,311,300         26,013,500

        24,529,800         10,889,100         17,863,200         30,349,100

        21,117,600         25,341,200         29,564,700         24,700,100         29,640,100         34,580,100         30,570,500           9,752,300         12,528,900         14,991,200           6,191,700         10,015,300         12,793,200

        36,684,600         11,702,800         15,034,700         17,989,400           7,430,000         12,018,300         15,351,900

        42,798,700         13,653,300         17,540,500         20,987,600           8,668,400         14,021,400         17,910,500

          6,930,900           8,317,000           9,703,200           9,285,000         11,142,000         12,999,000         18,914,400         11,409,400         25,036,500         54,001,400         10,421,100         13,314,000         33,147,800           7,149,100         11,584,500         16,564,800           3,639,200           6,453,900           9,215,000           4,361,000           7,237,000         11,886,400

        22,697,200         13,691,200         30,043,800         64,801,600         12,505,300         15,976,800         39,777,400           8,579,000         13,901,400         19,877,800           4,367,000           7,744,700         11,058,000           5,233,200           8,684,400         14,263,600

        26,480,100         15,973,100         35,051,100         75,601,900         14,589,500         18,639,600         46,406,900         10,008,800         16,218,300         23,190,700           5,094,900           9,035,500         12,901,000           6,105,400         10,131,800         16,640,900

          6,735,200           8,082,300           9,429,300           8,467,700         10,161,300         11,854,800         12,791,500         12,478,200         13,726,000         15,714,500           7,093,300           8,424,000         18,960,600           2,498,700           3,726,400           7,050,400           3,113,600           6,826,500           9,870,000           2,485,400

        15,349,800         14,973,800         16,471,200         18,857,400           8,512,000         10,108,800         22,752,700           2,998,500           4,471,700           8,460,500           3,736,400           8,191,800         11,843,900           2,982,500

        17,908,100         17,469,500         19,216,400         22,000,300           9,930,700         11,793,600         26,544,800           3,498,200           5,217,000           9,870,600           4,359,100           9,557,100         13,817,900           3,479,500

-130-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,133,900           4,960,600           5,787,400           5,529,500           6,635,400           7,741,300           4,138,400           4,966,100           5,793,800           6,217,800           7,461,300           8,704,900         12,130,700           4,719,700           5,821,100           8,747,400           2,798,600           3,730,400           8,465,400           2,396,100           3,837,000           6,445,900           3,109,800           4,349,400           6,073,600           2,350,500           3,542,300           4,265,100

        14,556,900           5,663,600           6,985,300         10,496,800           3,358,400           4,476,500         10,158,500           2,875,300           4,604,400           7,735,100           3,731,700           5,219,300           7,288,300           2,820,600           4,250,800           5,118,100

        16,983,000           6,607,600           8,149,500         12,246,300           3,918,100           5,222,600         11,851,500           3,354,500           5,371,800           9,024,300           4,353,700           6,089,100           8,503,100           3,290,700           4,959,300           5,971,100

          2,451,200           2,941,500           3,431,700           4,128,800           4,954,500           5,780,300           8,063,800           2,472,600           3,620,700           4,046,600

          9,676,500           2,967,100           4,344,800           4,855,900

        11,289,300           3,461,600           5,069,000           5,665,200

          2,489,700           2,987,700           3,485,600           3,113,900           3,736,700           4,359,500           6,981,300       115,906,500       115,906,500       115,906,500           7,181,500         11,355,700         17,703,600           3,660,200           7,287,000         15,813,100           8,002,500         11,199,100         15,671,800           7,323,700         11,079,400         12,751,300           6,577,200           8,931,700         10,395,400           2,794,400           3,379,900           4,971,300           2,145,200           3,747,900           4,663,100           2,447,600           4,541,500           5,466,400           3,690,200           4,450,800           6,820,600

          8,377,600       139,087,900       139,087,900       139,087,900           8,617,800         13,626,900         21,244,300           4,392,200           8,744,400         18,975,700           9,603,000         13,439,000         18,806,200           8,788,500         13,295,200         15,301,600           7,892,700         10,718,100         12,474,400           3,353,300           4,055,900           5,965,600           2,574,200           4,497,400           5,595,800           2,937,100           5,449,800           6,559,700           4,428,300           5,341,000           8,184,700

          9,773,900       162,269,200       162,269,200       162,269,200         10,054,100         15,898,000         24,785,000           5,124,300         10,201,800         22,138,400         11,203,600         15,678,800         21,940,600         10,253,200         15,511,100         17,851,800           9,208,100         12,504,400         14,553,500           3,912,200           4,731,800           6,959,900           3,003,200           5,247,000           6,528,400           3,426,600           6,358,100           7,653,000           5,166,300           6,231,200           9,548,800

          2,154,400           2,585,300           3,016,200

-131-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,057,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,900,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,545,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,158,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,604,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,116,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,448,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,921,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,975,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,255,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,587,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,897,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,219,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,005,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,052,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,465,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,097,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,591,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,883,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,260,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         45,832,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         56,710,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         66,562,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         77,217,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         88,576,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       101,205,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,344,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,380,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,011,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,741,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         41,653,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         59,720,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,496,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,366,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         36,402,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,439,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,446,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,488,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,299,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,055,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,970,800

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,668,500           4,279,900           5,880,500           3,054,200           3,789,800           4,324,800           3,739,900           5,338,000           7,105,300           5,970,200           6,306,100           7,905,500           3,476,400           3,863,600           4,806,400

          6,860,600           3,563,300           4,421,400           5,045,600           4,363,200           6,227,700           8,289,500           6,965,200           7,357,100           9,223,100           4,055,800           4,507,600           5,607,500

          2,463,000           2,873,500           2,958,000           3,451,000           3,716,900           1,909,500           2,260,000           2,712,000

          4,336,400           2,227,700           2,636,700           3,164,000

        54,999,100         64,165,600         68,053,100         79,395,300         79,875,200         93,187,700         92,661,100       108,104,700       106,291,800       124,007,100       121,446,000       141,687,000         10,013,100         11,682,000         14,856,200         17,332,300         16,814,300         19,616,700         29,690,000         34,638,300         49,984,400         58,315,200         71,665,100         83,609,300         20,995,600         24,494,900         30,440,200         35,513,600         43,683,000         50,963,500           5,327,000           6,214,900         14,935,800         17,425,100         19,786,300         23,084,000           5,159,800           6,019,700         14,466,800         16,878,000         19,165,000         22,359,200

-132-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,362,300           5,234,800           6,107,300           6,190,100           7,428,100           8,666,100         10,023,000         12,027,600         14,032,300                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,585,700         11,254,700         12,738,100           6,596,300           9,378,900         10,615,100           5,666,100           8,839,100         12,064,900

                         ‐           9,102,800         13,505,700         15,285,700           7,915,500         11,254,700         12,738,100           6,799,300         10,606,900         14,477,900

                         ‐         10,620,000         15,756,600         17,833,300           9,234,800         13,130,500         14,861,100           7,932,500         12,374,700         16,890,900

          2,989,400           3,587,300           4,185,200           6,085,200           7,302,300           8,519,300         11,290,400           2,242,100           4,489,900           5,268,100

        13,548,500           2,690,500           5,387,900           6,321,700

        15,806,600           3,138,900           6,285,900           7,375,300

          2,029,100           2,434,900           2,840,800           3,899,300           4,679,100           5,459,000           7,951,700           3,777,400           6,799,300           9,280,700

          9,542,000           4,532,900           8,159,100         11,136,900

        11,132,400           5,288,300           9,519,000         12,993,000

          2,287,800           2,745,400           3,202,900           2,818,900           3,382,700           3,946,500           3,858,800           1,772,700           2,599,500           4,442,900           1,682,000           2,238,700           3,880,800           2,483,900           4,406,600           7,152,400

          4,630,600           2,127,300           3,119,400           5,331,500           2,018,400           2,686,400           4,657,000           2,980,600           5,287,900           8,582,900

          5,402,400           2,481,800           3,639,300           6,220,100           2,354,800           3,134,200           5,433,100           3,477,400           6,169,200         10,013,400

          1,257,000           1,508,400           1,759,800           2,670,000           3,204,000           3,738,000           5,063,200           6,075,900           7,088,500              840,700           1,008,800           1,177,000           1,586,500           2,054,800           4,353,300           5,536,400           7,927,000

          1,903,800           2,465,800           5,224,000           6,643,700           9,512,400

          2,221,200           2,876,800           6,094,600           7,750,900         11,097,700

          2,098,200           2,517,900           2,937,500

-133-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,114,000           3,736,800           4,359,600           3,745,300           1,403,900           1,885,600           3,430,200

          4,494,300           1,684,600           2,262,700           4,116,200

          5,243,400           1,965,400           2,639,800           4,802,200

             669,400              803,300              937,200           1,275,900           1,531,100           1,786,200           1,854,800           2,225,700           2,596,700              896,200           1,075,400           1,254,700           1,410,300           1,692,300           1,974,400           2,271,600           1,392,600           2,104,800           3,258,500           4,587,700           7,121,900         18,810,800           7,097,400           8,997,000         12,945,200           5,545,800           8,504,200         12,490,900           5,549,600           6,466,200         10,718,900           3,334,900           4,092,800           4,849,900           4,030,500           5,730,200           7,385,900

          2,726,000           1,671,100           2,525,800           3,910,200           5,505,200           8,546,300         22,573,000           8,516,800         10,796,400         15,534,300           6,655,000         10,205,000         14,989,100           6,659,500           7,759,400         12,862,700           4,001,900           4,911,300           5,819,900           4,836,600           6,876,200           8,863,100

          3,180,300           1,949,600           2,946,800           4,561,900           6,422,800           9,970,700         26,335,200           9,936,300         12,595,800         18,123,300           7,764,100         11,905,900         17,487,300           7,769,500           9,052,700         15,006,500           4,668,900           5,729,900           6,789,900           5,642,700           8,022,300         10,340,300

          5,062,900           6,075,500           7,088,100           7,535,100           9,042,100         10,549,100         19,343,900           4,342,000           5,887,600         11,513,400           3,124,700           7,153,400         10,982,700           1,351,000           1,637,400           1,722,600           2,736,600           3,183,200           4,129,500

        23,212,700           5,210,400           7,065,100         13,816,100           3,749,600           8,584,100         13,179,200           1,621,300           1,964,900           2,067,100           3,283,900           3,819,900           4,955,400

        27,081,500           6,078,800           8,242,600         16,118,800           4,374,600         10,014,700         15,375,700           1,891,500           2,292,300           2,411,600           3,831,200           4,456,500           5,781,300

          2,074,000           2,488,700           2,903,500           2,445,000           2,934,000           3,423,000           2,924,300           3,110,100           3,724,300           6,254,200

          3,509,200           3,732,200           4,469,100           7,505,100

          4,094,100           4,354,200           5,214,000           8,755,900

          2,497,300           2,996,800           3,496,300

-134-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,111,400           3,733,600           4,355,900           4,354,400           4,073,400           8,391,000         10,290,400           7,749,400           8,848,900         13,857,700           7,285,900           9,949,500         12,611,100           3,800,400           7,261,400         11,392,200           7,452,600         10,828,500         13,521,300           1,200,300           1,324,500           1,465,100           3,604,000           5,986,400           9,869,400           3,114,000           4,178,200           5,596,800

          5,225,300           4,888,000         10,069,200         12,348,500           9,299,300         10,618,700         16,629,300           8,743,100         11,939,400         15,133,400           4,560,500           8,713,700         13,670,700           8,943,200         12,994,100         16,225,500           1,440,300           1,589,400           1,758,200           4,324,800           7,183,600         11,843,300           3,736,900           5,013,900           6,716,200

          6,096,200           5,702,700         11,747,400         14,406,500         10,849,200         12,388,500         19,400,800         10,200,300         13,929,300         17,655,600           5,320,600         10,165,900         15,949,100         10,433,700         15,159,800         18,929,800           1,680,400           1,854,300           2,051,200           5,045,600           8,380,900         13,817,200           4,359,700           5,849,500           7,835,500

          8,487,800         10,185,300         11,882,900         10,173,200         12,207,800         14,242,500         14,516,900           1,800,400           1,986,700           2,197,700           1,881,800           2,076,600           2,297,100           2,024,400           2,526,800           4,474,500           2,080,900           2,259,200           3,034,700           6,968,900           8,707,700         10,094,400           3,934,000           6,274,800         15,395,500           2,931,300           4,345,500           8,587,500           2,665,800           4,047,000           4,926,000

        17,420,200           2,160,500           2,384,100           2,637,200           2,258,200           2,491,900           2,756,500           2,429,300           3,032,200           5,369,400           2,497,100           2,711,000           3,641,600           8,362,700         10,449,200         12,113,300           4,720,800           7,529,700         18,474,600           3,517,500           5,214,600         10,305,000           3,198,900           4,856,500           5,911,200

        20,323,600           2,520,500           2,781,400           3,076,800           2,634,500           2,907,200           3,215,900           2,834,200           3,537,600           6,264,200           2,913,300           3,162,900           4,248,600           9,756,400         12,190,800         14,132,200           5,507,600           8,784,700         21,553,700           4,103,800           6,083,600         12,022,500           3,732,100           5,665,900           6,896,400

          3,033,500           3,640,100           4,246,800           4,164,700           4,997,700           5,830,600           4,539,800           1,048,800           1,432,700           1,781,700           1,401,600           1,668,300           2,134,400

          5,447,700           1,258,600           1,719,300           2,138,000           1,682,000           2,002,000           2,561,300

          6,355,700           1,468,400           2,005,800           2,494,400           1,962,300           2,335,600           2,988,200

-135-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,706,800           1,895,600           2,624,500           2,271,000           3,036,900           4,116,000           1,675,700           3,025,600           4,473,300           2,574,800           3,417,700           4,855,200           2,300,900           2,763,500           3,798,600

          2,048,200           2,274,700           3,149,400           2,725,200           3,644,300           4,939,200           2,010,900           3,630,700           5,368,000           3,089,700           4,101,300           5,826,200           2,761,100           3,316,200           4,558,300

          2,389,600           2,653,800           3,674,300           3,179,400           4,251,600           5,762,400           2,346,000           4,235,800           6,262,600           3,604,700           4,784,800           6,797,200           3,221,300           3,868,900           5,318,000

          1,324,300           1,589,200           1,854,000           3,248,800           3,898,500           4,548,300           4,647,600           5,577,100           6,506,600

-136-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 951,100 1,233,700 2,294,200 1,895,900 2,463,800 453,200 805,600 354,400 732,400 639,500 726,000 1,091,500 1,488,700 1,364,500 442,000 1,020,200 370,100 635,400 1,935,300 693,100 1,636,800 399,300 978,200 1,531,100 1,284,100 314,900 954,500 530,700 272,900 295,000 260,400 311,400 433,600 354,800 350,700 300,200 467,700 194,500 240,700 262,800 5,599,700 2,237,900 2,245,400 577,600 945,800 592,200 1,203,600 771,200 441,700 333,500 537,900 282,700 254,200 1,983,600 881,600 503,800 2,064,800 1,376,600 268,100 2,236,900 1,548,600 3,638,300 804,500 494,900 266,100 211,200 250,000

-137-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,811,500 1,855,300 2,358,000 4,173,100 3,460,000 2,635,800 869,000 2,933,700 1,915,600 470,900 4,404,500 3,987,400 2,673,500 2,532,900 313,100 300,800 1,210,400 330,800 294,700 325,700 1,118,000 1,527,100 1,333,900 1,178,000 713,400 296,500 522,500 358,700 323,900 315,600 400,600 456,900 267,800 768,700 1,400,900 1,075,400 2,528,100 329,200 329,200 2,336,200 1,358,400 260,600 1,205,500 3,131,700 719,000 566,300 277,400 245,800 300,500 419,100 1,003,400 884,400 619,100 461,900 254,200 1,075,100 861,400 368,100 420,000 1,376,300 289,800 1,406,100 1,075,700 328,100 363,700 355,200 204,700

-138-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,172,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,610,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 319,200 PROSEDUR BUNION 978,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 365,100 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 394,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 365,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 579,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 446,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,117,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 329,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 917,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,225,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 268,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,633,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 885,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,913,000 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 965,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 426,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 328,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 67,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 425,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 960,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 374,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 505,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 289,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 292,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,349,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,472,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,126,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,013,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 566,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 385,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 872,800 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 461,600 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 929,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 537,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 320,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 536,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 241,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 368,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 352,900 PROSEDUR DIALISIS 786,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,683,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,354,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,194,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 843,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 253,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 160,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 252,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 308,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 334,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 246,000 GIGI 217,000 MEDICAL CHECK-UP 99,500 RONGENT (PLAIN FILM) 109,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 80,900 VAKSINASI 94,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 90,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 138,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 118,000 ABORSI MENGANCAM 172,400

-139-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 189,400 110,000 133,500 91,300 142,400 202,100 143,900 193,500 547,100 634,300 136,000 263,300 165,600 236,300 442,900 379,200 272,600 258,100 135,300 132,900 303,900 182,600 262,000 181,400 149,100 1,911,600 1,966,300 312,400 323,600 618,800 797,800 792,100 409,200 1,275,100 282,900 332,500 333,600 267,100 337,400 319,300 149,600 328,700 291,300 263,500 298,000 2,467,100 320,300 887,900 318,500 453,100 488,300 389,500 771,000 789,600 841,900 736,400 1,349,500 219,400 1,523,300 289,200 772,200 1,754,800 2,029,100 886,400 321,200 626,500 624,100

-140-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 289,200 2,267,000 1,783,100 138,400 161,800 210,300 275,800 1,044,900 455,900 939,600 1,133,500 543,200 755,700 522,300 576,900 659,900 296,400 735,800 193,100 715,500 1,124,900 78,400

-141-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 998,700 1,295,400 2,408,900 1,990,700 2,587,000 475,900 845,900 372,100 769,000 671,400 762,300 1,146,000 1,563,200 1,432,700 464,100 1,071,200 388,600 667,100 2,032,100 727,700 1,718,600 419,300 1,027,100 1,607,600 1,348,300 330,700 1,002,200 557,200 286,500 309,800 273,400 327,000 455,300 372,600 368,300 315,200 491,000 204,200 252,700 275,900 5,879,600 2,349,800 2,357,700 606,500 993,100 621,800 1,263,800 809,800 463,700 350,200 564,800 296,900 266,900 2,082,700 925,700 529,000 2,168,100 1,445,400 281,500 2,348,800 1,626,100 3,820,200 844,700 519,600 279,400 221,800 262,500

-142-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,002,100 1,948,100 2,475,900 4,381,800 3,633,000 2,767,600 912,400 3,080,400 2,011,400 494,400 4,624,700 4,186,700 2,807,200 2,659,500 328,700 315,900 1,270,900 347,300 309,500 342,000 1,173,900 1,603,500 1,400,600 1,236,900 749,100 311,300 548,700 376,600 340,100 331,300 420,700 479,700 281,200 807,100 1,471,000 1,129,200 2,654,600 345,700 345,700 2,453,000 1,426,300 273,600 1,265,800 3,288,300 755,000 594,600 291,300 258,100 315,500 440,000 1,053,600 928,700 650,100 485,000 266,900 1,128,800 904,500 386,500 441,000 1,445,100 304,300 1,476,400 1,129,500 344,500 381,800 373,000 215,000

-143-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,230,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,690,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 335,100 PROSEDUR BUNION 1,027,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 383,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 414,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 383,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 608,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 468,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,173,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 346,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 962,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,286,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 281,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,715,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 929,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,008,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,014,000 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 447,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 344,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 446,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,008,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 393,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 531,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 303,700 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 112,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 306,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,566,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,595,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,332,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,064,300 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 594,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 405,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 916,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 484,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 975,500 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 564,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 336,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 562,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 253,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 386,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 370,600 PROSEDUR DIALISIS 825,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,768,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,422,400 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,254,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 885,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 266,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 168,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 265,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 324,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 350,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 258,300 GIGI 227,800 MEDICAL CHECK-UP 104,400 RONGENT (PLAIN FILM) 114,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84,900 VAKSINASI 99,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 95,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 145,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 123,900 ABORSI MENGANCAM 181,000

-144-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 198,900 115,500 140,200 95,800 149,600 212,200 151,100 203,200 574,500 666,000 142,900 276,400 173,800 248,200 465,000 398,100 286,200 271,000 142,000 139,500 319,100 191,800 275,100 190,400 156,500 2,007,100 2,064,600 328,000 339,700 649,700 837,700 831,700 429,600 1,338,900 297,100 349,200 350,300 280,500 354,300 335,300 157,100 345,100 305,900 276,700 312,900 2,590,500 336,300 932,300 334,400 475,700 512,700 409,000 809,600 829,100 884,000 773,300 1,417,000 230,400 1,599,500 303,700 810,800 1,842,600 2,130,600 930,700 337,300 657,900 655,300

-145-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 303,700 2,380,400 1,872,300 145,300 169,900 220,800 289,600 1,097,100 478,600 986,600 1,190,200 570,400 793,400 548,400 605,700 692,900 311,300 772,600 202,800 751,300 1,181,100 82,400

-146-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,724,200           2,945,600           3,971,600           2,238,500           3,186,000           4,409,700           2,503,300           3,117,500           3,327,200           1,047,100           1,408,300           1,690,000           2,092,500           2,540,000           3,048,000           3,009,400           4,504,700           5,653,000         19,704,900         21,739,700         38,136,100           3,559,900           7,901,400         15,598,500           4,756,700           6,164,300           7,964,200           4,644,700           5,165,700           8,081,100           3,699,500           6,087,100           7,876,200           5,083,300           5,653,500           8,844,300           1,572,800           2,510,600           3,463,400           3,316,000           4,642,400           5,624,200           2,998,000           4,269,100           6,351,400           2,859,900           3,331,600           4,589,600           2,856,800           3,332,800           4,464,400           2,643,100           5,071,400           8,951,400           3,011,900           4,030,300           6,196,700           2,005,400           3,949,900         10,144,400           1,507,700           2,837,400           3,840,900           2,505,000           3,514,100           5,235,900         12,259,200         18,671,600         29,731,600           4,052,200         10,347,100

          2,069,000           3,534,700           4,765,900           2,686,100           3,823,200           5,291,600           3,004,000           3,741,000           3,992,600           1,256,500           1,690,000           2,028,000           2,511,000           3,048,000           3,657,600           3,611,300           5,405,600           6,783,600         23,645,900         26,087,700         45,763,300           4,271,900           9,481,700         18,718,200           5,708,000           7,397,200           9,557,000           5,573,600           6,198,800           9,697,400           4,439,400           7,304,500           9,451,400           6,100,000           6,784,200         10,613,200           1,887,300           3,012,700           4,156,100           3,979,200           5,570,900           6,749,100           3,597,600           5,122,900           7,621,700           3,431,800           3,998,000           5,507,500           3,428,200           3,999,400           5,357,300           3,171,700           6,085,700         10,741,700           3,614,300           4,836,400           7,436,100           2,406,500           4,739,900         12,173,300           1,809,200           3,404,900           4,609,100           3,006,100           4,216,900           6,283,100         14,711,000         22,405,900         35,677,900           4,862,600         12,416,600

          2,413,800           4,123,800           5,560,200           3,133,800           4,460,400           6,173,500           3,504,600           4,364,500           4,658,100           1,465,900           1,971,600           2,366,000           2,929,500           3,556,000           4,267,200           4,213,200           6,306,600           7,914,200         27,586,900         30,435,600         53,390,500           4,983,900         11,062,000         21,837,900           6,659,400           8,630,100         11,149,900           6,502,500           7,232,000         11,313,600           5,179,300           8,522,000         11,026,700           7,116,600           7,914,900         12,382,000           2,201,900           3,514,800           4,848,800           4,642,400           6,499,400           7,873,900           4,197,200           5,976,700           8,892,000           4,003,800           4,664,300           6,425,400           3,999,500           4,666,000           6,250,200           3,700,300           7,099,900         12,532,000           4,216,600           5,642,500           8,675,400           2,807,600           5,529,800         14,202,200           2,110,700           3,972,400           5,377,300           3,507,100           4,919,700           7,330,300         17,162,800         26,140,200         41,624,200           5,673,100         14,486,000

-147-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,446,500         16,135,800         18,825,100           3,512,800           4,215,300           4,917,900           9,680,700         11,616,900         13,553,000         15,356,400           2,167,100           3,157,700           4,967,800           2,750,000           4,941,700           6,788,700           2,370,900           3,288,500           5,049,600

        18,427,700           2,600,600           3,789,200           5,961,300           3,300,000           5,930,000           8,146,400           2,845,100           3,946,200           6,059,600

        21,499,000           3,034,000           4,420,700           6,954,900           3,850,000           6,918,400           9,504,100           3,319,300           4,603,900           7,069,500

          2,031,800           2,438,200           2,844,500           2,875,700           3,450,800           4,026,000           3,678,100           4,413,700           5,149,300           2,179,200           2,615,000           3,050,900           3,567,900           4,281,500           4,995,100           4,363,900           3,398,500           4,451,700           8,824,000           2,894,200           3,512,900           7,404,000

          5,236,700           4,078,200           5,342,000         10,588,700           3,473,000           4,215,400           8,884,800

          6,109,500           4,757,900           6,232,300         12,353,500           4,051,800           4,918,000         10,365,600

          5,112,800           6,135,400           7,158,000           6,881,800           9,484,500           3,322,300           4,642,300           5,762,000           2,010,000           3,064,300           4,152,400           2,309,400           3,999,300           4,740,700           2,514,900           3,683,800           4,815,500           2,549,900           2,930,600           3,516,700           2,589,500           3,017,000           3,868,900           1,419,400           2,018,000           4,384,000           2,085,900           2,752,400           3,563,300           1,190,100           1,526,500           2,054,000           1,895,300           2,824,200           3,728,900

          8,258,100         11,381,400           3,986,700           5,570,700           6,914,400           2,412,000           3,677,200           4,982,900           2,771,300           4,799,200           5,688,800           3,017,800           4,420,600           5,778,600           3,059,900           3,516,700           4,220,000           3,107,400           3,620,400           4,642,700           1,703,300           2,421,600           5,260,800           2,503,100           3,302,800           4,275,900           1,428,100           1,831,800           2,464,800           2,274,400           3,389,100           4,474,700

          9,634,500         13,278,300           4,651,200           6,499,200           8,066,800           2,813,900           4,290,100           5,813,400           3,233,200           5,599,100           6,637,000           3,520,800           5,157,400           6,741,700           3,569,900           4,102,800           4,923,400           3,625,300           4,223,800           5,416,500           1,987,200           2,825,200           6,137,600           2,920,200           3,853,300           4,988,600           1,666,100           2,137,000           2,875,600           2,653,400           3,953,900           5,220,400

-148-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,729,100           4,474,900           5,220,700           4,335,700           5,202,800           6,070,000           5,787,400              880,700           2,581,100           2,753,800           3,240,300           3,565,300           5,496,100           2,476,400           3,171,100           3,948,000           5,495,300           7,572,200         14,720,300           3,286,800           4,640,600           5,503,200           8,039,500         14,698,000         23,619,100           3,356,800           6,292,400           8,575,300           1,012,600           2,719,400           6,136,200           3,030,900           5,006,100         10,037,300           4,737,300         12,370,500         15,891,300           2,881,400           3,522,100           4,832,900           3,016,400           4,006,900           5,887,500           3,346,300           4,226,700           6,138,700           2,010,200           3,505,400           4,157,400           3,410,000           4,559,000           5,722,100

          6,944,900           1,056,800           3,097,400           3,304,600           3,888,400           4,278,300           6,595,300           2,971,600           3,805,300           4,737,600           6,594,400           9,086,600         17,664,400           3,944,100           5,568,700           6,603,800           9,647,300         17,637,600         28,342,900           4,028,100           7,550,900         10,290,400           1,215,200           3,263,300           7,363,500           3,637,100           6,007,300         12,044,700           5,684,800         14,844,600         19,069,600           3,457,700           4,226,500           5,799,400           3,619,700           4,808,300           7,065,000           4,015,600           5,072,000           7,366,400           2,412,200           4,206,400           4,988,900           4,092,100           5,470,800           6,866,500

          8,102,400           1,232,900           3,613,600           3,855,400           4,536,400           4,991,400           7,694,600           3,466,900           4,439,500           5,527,200           7,693,500         10,601,100         20,608,500           4,601,500           6,496,800           7,704,500         11,255,200         20,577,200         33,066,700           4,699,500           8,809,300         12,005,400           1,417,700           3,807,200           8,590,700           4,243,300           7,008,500         14,052,200           6,632,200         17,318,700         22,247,900           4,034,000           4,930,900           6,766,000           4,222,900           5,609,600           8,242,500           4,684,900           5,917,300           8,594,200           2,814,300           4,907,500           5,820,400           4,774,100           6,382,600           8,010,900

          2,786,300           3,343,600           3,900,800           3,325,300           3,990,400           4,655,400           4,693,400           2,296,900           3,049,500           4,342,700           3,059,400           4,011,500           5,040,600           3,013,000           4,027,500           4,506,400

          5,632,100           2,756,300           3,659,400           5,211,300           3,671,200           4,813,800           6,048,700           3,615,600           4,833,000           5,407,700

          6,570,800           3,215,700           4,269,300           6,079,800           4,283,100           5,616,100           7,056,900           4,218,200           5,638,400           6,309,000

          2,513,800           3,016,600           3,519,300           4,248,900           5,098,700           5,948,500

-149-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,578,700           1,758,500           2,486,000           4,106,300           1,831,200           3,099,400           3,642,500           2,519,000           3,218,500           3,760,700           1,802,700           2,261,700           3,220,200           2,007,900           2,508,600           4,179,200           1,715,700           2,169,700           2,875,300           2,711,300           3,154,100           4,716,300           1,936,200           4,350,100           5,915,900           5,910,400           7,343,100         10,285,000           2,322,800           3,151,500           6,194,500           2,004,600           2,286,600           3,274,300           2,363,400           2,823,800           4,732,300         31,744,900         32,443,300         51,211,300         17,611,900         22,719,200         28,002,800         10,172,700         14,101,500         17,895,800         15,329,700         24,194,400         38,650,400

          6,694,400           2,110,200           2,983,200           4,927,600           2,197,500           3,719,300           4,371,000           3,022,800           3,862,300           4,512,900           2,163,200           2,714,100           3,864,200           2,409,500           3,010,300           5,015,100           2,058,900           2,603,700           3,450,400           3,253,600           3,784,900           5,659,600           2,323,400           5,220,100           7,099,100           7,092,500           8,811,700         12,342,000           2,787,300           3,781,800           7,433,400           2,405,500           2,743,900           3,929,200           2,836,100           3,388,600           5,678,700         38,093,900         38,931,900         61,453,500         21,134,300         27,263,000         33,603,400         12,207,200         16,921,800         21,475,000         18,395,600         29,033,300         46,380,500

          7,810,100           2,461,900           3,480,400           5,748,800           2,563,700           4,339,200           5,099,500           3,526,600           4,506,000           5,265,000           2,523,700           3,166,400           4,508,200           2,811,100           3,512,000           5,850,900           2,402,000           3,037,600           4,025,400           3,795,800           4,415,700           6,602,800           2,710,600           6,090,100           8,282,200           8,274,600         10,280,300         14,399,000           3,251,900           4,412,100           8,672,300           2,806,400           3,201,300           4,584,000           3,308,800           3,953,400           6,625,200         44,442,800         45,420,600         71,695,800         24,656,700         31,806,800         39,203,900         14,241,800         19,742,100         25,054,200         21,461,600         33,872,200         54,110,600

        19,669,400         23,603,300         27,537,200         23,603,400         28,324,100         33,044,800         32,478,100         14,501,400         21,006,500         25,064,600         17,262,100         21,296,400         23,234,200

        38,973,700         17,401,700         25,207,700         30,077,500         20,714,600         25,555,600         27,881,100

        45,469,300         20,302,000         29,409,000         35,090,400         24,167,000         29,814,900         32,527,900

          2,759,900           3,311,800           3,863,800           3,068,700           3,682,400           4,296,100           4,083,500           4,900,200           5,716,900           7,944,200           9,533,000         11,121,800         12,974,400         15,569,300         18,164,200

-150-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,069,800           7,705,700         10,261,700         12,655,600         15,771,700         19,601,900         25,685,300           2,996,200           4,184,100           8,056,900

        20,483,700           9,246,900         12,314,100         15,186,700         18,926,100         23,522,300         30,822,300           3,595,400           5,020,900           9,668,300

        23,897,700         10,788,000         14,366,400         17,717,800         22,080,400         27,442,700         35,959,400           4,194,600           5,857,700         11,279,700

          7,767,200           9,320,600         10,874,000         17,574,000         21,088,800         24,603,600         20,271,300           8,993,600         11,260,900         13,929,500         10,137,400         12,664,400         13,312,900           7,668,400         15,951,900         24,719,700           7,077,100         17,495,700         23,368,400           2,667,600           4,763,400           6,863,400           4,104,200           5,078,900           9,395,500           2,247,000           2,604,500           3,125,400           2,400,900           4,287,000           6,177,000           2,267,200           2,345,200           4,111,200           4,048,900           5,508,300           6,610,000           1,362,800           2,188,300           2,626,000           1,670,700           1,945,000           2,334,000           2,760,100           4,202,400           5,705,500           2,663,000           4,157,100           4,962,700           2,772,900           3,202,800           4,788,800           2,075,000           2,629,000           3,794,700           2,325,700           2,895,200           4,231,800

        24,325,600         10,792,400         13,513,100         16,715,500         12,164,900         15,197,300         15,975,400           9,202,000         19,142,300         29,663,600           8,492,500         20,994,900         28,042,000           3,201,200           5,716,100           8,236,000           4,925,000           6,094,700         11,274,500           2,696,400           3,125,400           3,750,500           2,881,000           5,144,500           7,412,400           2,720,600           2,814,300           4,933,400           4,858,700           6,610,000           7,932,000           1,635,400           2,626,000           3,151,200           2,004,800           2,334,000           2,800,800           3,312,200           5,042,900           6,846,600           3,195,600           4,988,500           5,955,300           3,327,500           3,843,300           5,746,500           2,490,000           3,154,800           4,553,600           2,790,900           3,474,200           5,078,200

        28,379,800         12,591,100         15,765,200         19,501,400         14,192,300         17,730,100         18,638,000         10,735,700         22,332,600         34,607,600           9,907,900         24,494,000         32,715,700           3,734,700           6,668,700           9,608,700           5,745,800           7,110,500         13,153,600           3,145,800           3,646,300           4,375,600           3,361,200           6,001,900           8,647,800           3,174,100           3,283,300           5,755,700           5,668,500           7,711,600           9,254,000           1,907,900           3,063,600           3,676,400           2,339,000           2,723,000           3,267,600           3,864,200           5,883,400           7,987,700           3,728,200           5,819,900           6,947,800           3,882,100           4,483,900           6,704,300           2,905,000           3,680,600           5,312,600           3,256,000           4,053,200           5,924,500

          2,276,200           2,731,400           3,186,700

-151-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,794,500           3,353,400           3,912,300           5,460,300           2,049,700           4,720,000           5,967,600         36,978,800         41,848,300         47,343,600         19,623,300         27,323,400         45,120,300           5,959,100         12,058,200         12,531,500           7,002,500           8,290,200         12,801,400           4,973,000           9,008,500         26,002,800           2,031,900           4,196,400           6,348,600           1,813,700           2,526,100           3,385,900           3,080,500           3,506,700           4,896,300           2,723,700           3,791,300           7,073,300           3,002,900           4,886,600           5,781,300           3,989,700           4,766,600           6,412,900           3,324,300           4,671,400           5,906,300           2,509,200           3,004,800           3,943,300           2,047,900           2,816,700           2,964,900           3,534,300           4,008,100           4,426,500           3,507,300           4,859,700           5,697,100

          6,552,400           2,459,700           5,664,000           7,161,100         44,374,500         50,218,000         56,812,400         23,547,900         32,788,100         54,144,300           7,150,900         14,469,800         15,037,700           8,403,100           9,948,200         15,361,700           5,967,600         10,810,200         31,203,300           2,438,300           5,035,700           7,618,300           2,176,400           3,031,300           4,063,100           3,696,600           4,208,000           5,875,600           3,268,400           4,549,500           8,487,900           3,603,500           5,863,900           6,937,600           4,787,600           5,719,900           7,695,500           3,989,100           5,605,700           7,087,600           3,011,000           3,605,800           4,731,900           2,457,500           3,380,000           3,557,900           4,241,100           4,809,700           5,311,800           4,208,800           5,831,700           6,836,500

          7,644,400           2,869,600           6,607,900           8,354,600         51,770,300         58,587,700         66,281,100         27,472,600         38,252,700         63,168,400           8,342,700         16,881,500         17,544,000           9,803,600         11,606,300         17,922,000           6,962,200         12,611,900         36,403,900           2,844,700           5,875,000           8,888,000           2,539,100           3,536,500           4,740,300           4,312,700           4,909,400           6,854,800           3,813,100           5,307,800           9,902,600           4,204,100           6,841,200           8,093,900           5,585,600           6,673,200           8,978,100           4,654,000           6,540,000           8,268,800           3,512,900           4,206,800           5,520,600           2,867,000           3,943,300           4,150,900           4,948,000           5,611,400           6,197,000           4,910,200           6,803,600           7,976,000

          2,654,300           3,185,200           3,716,100           4,276,100           5,966,900           5,402,300           6,789,100           7,957,000           5,562,800           7,303,300           9,670,700           2,266,700           2,948,100           5,840,700           2,556,400

          5,131,300           7,160,300           6,482,700           8,146,900           9,548,500           6,675,400           8,763,900         11,604,800           2,720,100           3,537,700           7,008,800           3,067,700

          5,986,500           8,353,700           7,563,200           9,504,700         11,139,900           7,787,900         10,224,600         13,539,000           3,173,400           4,127,400           8,176,900           3,579,000

-152-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,812,000           2,837,600           4,148,600           4,862,000           7,638,900           8,033,000         11,220,300         16,382,800           4,750,600

          3,374,400           3,405,100           4,978,300           5,834,400           9,166,700           9,639,600         13,464,300         19,659,300           5,700,800

          3,936,900           3,972,600           5,808,000           6,806,800         10,694,500         11,246,100         15,708,400         22,935,900           6,650,900

          8,437,000         11,609,500           5,300,600           5,844,100           9,903,700           4,050,200           5,259,700           7,432,900           3,343,600           4,804,300           7,324,000           2,032,600           2,888,400           3,466,000           2,010,000           2,704,800           4,474,600

        10,124,400         13,931,400           6,360,700           7,012,900         11,884,400           4,860,200           6,311,600           8,919,500           4,012,400           5,765,200           8,788,700           2,439,100           3,466,100           4,159,200           2,412,000           3,245,700           5,369,500

        11,811,800         16,253,200           7,420,900           8,181,800         13,865,100           5,670,300           7,363,600         10,406,100           4,681,100           6,726,100         10,253,500           2,845,600           4,043,800           4,852,400           2,813,900           3,786,700           6,264,400

          2,709,600           3,251,500           3,793,400           3,505,000           4,206,000           4,907,000           5,398,800           1,717,900           2,305,900           3,700,100           1,705,500           2,542,700           3,568,500           2,508,000           3,007,800           3,509,700           1,079,600           1,618,800           1,942,600           1,084,000           1,540,500           1,848,600         12,807,600         19,332,700         25,831,600           6,042,700         10,368,900         12,873,200           3,386,500           6,792,500         11,433,300           4,445,800           7,155,000         10,234,500           1,162,800           1,349,700           1,566,700           2,435,100           3,346,900           7,605,100           1,156,500           1,529,600           4,046,100

          6,478,600           2,061,400           2,767,100           4,440,200           2,046,600           3,051,200           4,282,200           3,009,600           3,609,400           4,211,600           1,295,500           1,942,600           2,331,100           1,300,800           1,848,600           2,218,300         15,369,100         23,199,200         30,998,000           7,251,300         12,442,700         15,447,800           4,063,800           8,151,000         13,720,000           5,334,900           8,586,000         12,281,400           1,395,400           1,619,700           1,880,000           2,922,100           4,016,200           9,126,100           1,387,700           1,835,500           4,855,400

          7,558,300           2,405,000           3,228,300           5,180,200           2,387,700           3,559,800           4,995,900           3,511,300           4,211,000           4,913,600           1,511,400           2,266,300           2,719,600           1,517,600           2,156,700           2,588,000         17,930,600         27,065,800         36,164,300           8,459,800         14,516,500         18,022,500           4,741,100           9,509,500         16,006,700           6,224,100         10,017,000         14,328,300           1,627,900           1,889,600           2,193,300           3,409,200           4,685,600         10,647,100           1,619,000           2,141,400           5,664,600

-153-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,261,000           2,713,200           3,165,400           2,657,300           3,910,200           2,002,600           3,008,000           4,240,100

          3,188,700           4,692,300           2,403,100           3,609,500           5,088,100

          3,720,200           5,474,300           2,803,600           4,211,100           5,936,100

          7,078,900           8,494,700           9,910,500         10,061,700         12,074,100         14,086,400         14,133,700           6,274,200         10,292,500         17,486,700

        16,960,500           7,529,000         12,351,000         20,984,100

        19,787,200           8,783,800         14,409,500         24,481,400

        15,360,200         18,432,200         21,504,300         17,966,000         21,559,200         25,152,400         22,235,900           7,866,800         10,106,600         12,092,800           4,994,600           8,078,900         10,319,800

        26,683,100           9,440,200         12,127,900         14,511,300           5,993,500           9,694,700         12,383,800

        31,130,300         11,013,600         14,149,200         16,929,900           6,992,400         11,310,500         14,447,700

          5,590,900           6,709,000           7,827,200           7,489,800           8,987,800         10,485,800         15,257,500           9,203,500         20,195,900         43,560,800           8,406,300         10,739,900         26,739,000           5,766,900           9,344,800         13,362,200           2,935,600           5,206,100           7,433,400           3,517,800           5,837,800           9,588,300

        18,309,000         11,044,200         24,235,100         52,272,900         10,087,500         12,887,900         32,086,800           6,920,300         11,213,700         16,034,600           3,522,700           6,247,400           8,920,000           4,221,400           7,005,400         11,505,900

        21,360,500         12,884,900         28,274,300         60,985,100         11,768,800         15,035,800         37,434,600           8,073,700         13,082,700         18,707,100           4,109,800           7,288,600         10,406,700           4,925,000           8,173,000         13,423,600

          5,433,000           6,519,600           7,606,200           6,830,600           8,196,700           9,562,800         10,318,400         10,065,700         11,072,200         12,676,200           5,721,900           6,795,300         15,294,800           2,015,600           3,006,000           5,687,300           2,511,600           5,506,700           7,961,700           2,004,900

        12,382,100         12,078,800         13,286,700         15,211,500           6,866,300           8,154,400         18,353,700           2,418,700           3,607,100           6,824,700           3,014,000           6,608,000           9,554,000           2,405,800

        14,445,800         14,091,900         15,501,100         17,746,700           8,010,700           9,513,400         21,412,700           2,821,900           4,208,300           7,962,200           3,516,300           7,709,300         11,146,400           2,806,800

-154-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,334,600           4,001,600           4,668,500           4,460,400           5,352,500           6,244,600           3,338,300           4,005,900           4,673,600           5,015,600           6,018,800           7,021,900           9,785,400           3,807,200           4,695,600           7,056,200           2,257,600           3,009,200           6,828,700           1,932,800           3,095,200           5,199,700           2,508,500           3,508,500           4,899,400           1,896,100           2,857,500           3,440,500

        11,742,500           4,568,600           5,634,700           8,467,400           2,709,100           3,611,000           8,194,400           2,319,400           3,714,200           6,239,600           3,010,200           4,210,200           5,879,200           2,275,300           3,428,900           4,128,600

        13,699,600           5,330,100           6,573,900           9,878,600           3,160,600           4,212,800           9,560,200           2,706,000           4,333,300           7,279,600           3,512,000           4,911,900           6,859,100           2,654,500           4,000,400           4,816,700

          1,977,300           2,372,800           2,768,200           3,330,500           3,996,600           4,662,700           6,504,700           1,994,500           2,920,700           3,264,200

          7,805,700           2,393,500           3,504,800           3,917,000

          9,106,600           2,792,400           4,088,900           4,569,900

          2,008,400           2,410,000           2,811,700           2,511,900           3,014,200           3,516,600           5,631,600         64,303,200         64,303,200         64,303,200           5,793,000           9,160,200         14,280,800           2,952,500           5,878,200         12,755,800           6,455,300           9,033,900         12,641,900           5,907,800           8,937,300         10,286,000           5,305,600           7,204,900           8,385,500           2,254,100           2,726,400           4,010,200           1,730,400           3,023,300           3,761,600           2,036,800           3,989,300           4,801,800           3,241,500           3,909,600           5,991,300

          6,757,900         77,163,900         77,163,900         77,163,900           6,951,700         10,992,300         17,136,900           3,543,000           7,053,800         15,307,000           7,746,400         10,840,700         15,170,200           7,089,300         10,724,800         12,343,200           6,366,700           8,645,900         10,062,600           2,705,000           3,271,700           4,812,200           2,076,500           3,627,900           4,513,900           2,444,200           4,787,200           5,762,100           3,889,800           4,691,600           7,189,500

          7,884,200         90,024,500         90,024,500         90,024,500           8,110,300         12,824,300         19,993,100           4,133,500           8,229,400         17,858,100           9,037,500         12,647,500         17,698,600           8,270,900         12,512,200         14,400,400           7,427,800         10,086,800         11,739,800           3,155,800           3,817,000           5,614,200           2,422,600           4,232,600           5,266,200           2,851,600           5,585,000           6,722,500           4,538,100           5,473,500           8,387,800

          1,737,900           2,085,500           2,433,100

-155-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,466,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           3,953,000 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,053,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,547,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,907,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,514,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,588,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,776,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,293,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,542,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,330,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,336,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,597,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,231,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,655,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           1,988,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,498,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,467,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,737,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,084,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         36,971,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         45,746,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         53,693,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         50,464,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         57,887,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         66,140,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,150,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,733,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)           9,868,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,958,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,901,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         37,136,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,852,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         20,462,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         24,971,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,580,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,040,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,300,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,468,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,724,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         12,883,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,959,200           3,452,400           4,743,600           2,463,700           3,057,100           3,488,600           3,016,800           4,306,000           5,731,600           5,152,300           5,450,700           6,396,100           2,804,300           3,116,700           3,877,200

          5,534,200           2,874,400           3,566,600           4,070,100           3,519,600           5,023,700           6,686,800           6,011,000           6,359,100           7,462,100           3,271,700           3,636,100           4,523,400

          1,986,800           2,317,900           2,386,100           2,783,800           2,998,300           1,761,100           2,084,400           2,501,300

          3,498,000           2,054,600           2,431,800           2,918,200

        44,365,600         51,759,900         54,895,800         64,045,100         64,432,200         75,170,900         60,556,900         70,649,800         69,464,900         81,042,400         79,368,600         92,596,600           7,380,300           8,610,400         10,480,100         12,226,700         11,842,500         13,816,200         23,949,700         27,941,400         31,081,600         36,261,800         44,563,200         51,990,400         13,023,100         15,193,600         24,554,900         28,647,400         29,965,300         34,959,500           4,297,100           5,013,300         12,048,100         14,056,100         15,960,800         18,620,900           4,162,200           4,855,900         11,669,800         13,614,800         15,459,700         18,036,300

-156-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,666,900           4,400,300           5,133,700           5,203,300           6,243,900           7,284,600           8,425,100         10,110,200         11,795,200                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,810,400           8,250,700           9,323,300           5,489,300           7,804,900           8,833,600           4,762,800           6,286,900           9,361,400

                         ‐           6,972,400           9,900,900         11,188,000           6,587,100           9,365,900         10,600,400           5,715,400           7,544,300         11,233,700

                         ‐           8,134,500         11,551,000         13,052,700           7,685,000         10,926,900         12,367,100           6,667,900           8,801,700         13,106,000

          2,411,400           2,893,700           3,376,000           4,908,700           5,890,500           6,872,200           9,107,500           1,808,600           3,621,800           4,249,600

        10,929,100           2,170,300           4,346,200           5,099,500

        12,750,600           2,532,100           5,070,500           5,949,400

          1,636,800           1,964,200           2,291,500           3,145,400           3,774,500           4,403,600           6,414,300           3,175,200           5,715,400           7,801,200

          7,697,200           3,810,200           6,858,400           9,361,400

          8,980,100           4,445,300           8,001,500         10,921,700

          1,845,500           2,214,600           2,583,700           2,273,900           2,728,700           3,183,500           3,112,800           1,557,200           2,283,500           3,902,700           1,356,800           1,805,900           3,130,500           2,003,600           3,554,600           5,769,600

          3,735,300           1,868,600           2,740,100           4,683,300           1,628,200           2,167,000           3,756,600           2,404,400           4,265,500           6,923,500

          4,357,900           2,180,100           3,196,800           5,463,800           1,899,500           2,528,200           4,382,700           2,805,100           4,976,500           8,077,400

          1,014,000           1,216,800           1,419,600           2,153,800           2,584,500           3,015,300           4,084,300           4,901,200           5,718,000              678,200              813,800              949,400           1,279,800           1,657,600           3,511,600           4,466,000           6,394,400

          1,535,800           1,989,100           4,214,000           5,359,200           7,673,200

          1,791,700           2,320,600           4,916,300           6,252,400           8,952,100

          1,692,500           2,031,100           2,369,600

-157-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,511,900           3,014,300           3,516,700           3,021,100           1,132,400           1,521,000           2,767,000

          3,625,400           1,358,900           1,825,200           3,320,400

          4,229,600           1,585,400           2,129,400           3,873,800

             516,400              619,700              723,000              984,300           1,181,200           1,378,000           1,430,900           1,717,100           2,003,300              611,600              733,900              856,200              962,500           1,155,000           1,347,500           1,550,200           1,069,600           1,617,100           2,523,800           3,700,700           5,745,000         15,174,000           5,725,200           7,257,500         10,442,400           4,473,600           6,860,000         10,075,900           4,241,000           4,941,500           8,191,400           2,690,200           3,301,500           3,912,200           2,981,400           4,238,700           5,463,500

          1,860,200           1,283,600           1,940,500           3,028,600           4,440,900           6,894,000         18,208,800           6,870,200           8,709,000         12,530,900           5,368,300           8,232,000         12,091,100           5,089,300           5,929,800           9,829,700           3,228,200           3,961,800           4,694,700           3,577,700           5,086,400           6,556,200

          2,170,200           1,497,500           2,263,900           3,533,300           5,181,000           8,043,000         21,243,500           8,015,200         10,160,500         14,619,400           6,263,000           9,604,000         14,106,300           5,937,500           6,918,100         11,468,000           3,766,200           4,622,100           5,477,100           4,174,000           5,934,200           7,648,900

          4,084,100           4,900,900           5,717,700           6,078,200           7,293,900           8,509,500         15,604,000           3,502,500           4,749,300           9,287,400           2,520,600           5,770,400           8,859,300           1,144,300           1,386,900           1,459,000           2,403,800           2,796,200           3,627,400

        18,724,800           4,203,000           5,699,200         11,144,900           3,024,700           6,924,400         10,631,100           1,373,200           1,664,300           1,750,800           2,884,600           3,355,400           4,352,900

        21,845,600           4,903,600           6,649,000         13,002,400           3,528,800           8,078,500         12,403,000           1,602,000           1,941,700           2,042,600           3,365,400           3,914,600           5,078,400

          1,821,800           2,186,100           2,550,500           2,147,700           2,577,200           3,006,800           2,568,800           2,508,800           3,004,200           5,045,000

          3,082,500           3,010,600           3,605,100           6,054,000

          3,596,300           3,512,300           4,205,900           7,063,000

          2,014,500           2,417,400           2,820,300

-158-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,509,800           3,011,800           3,513,700           3,512,500           3,285,800           6,768,700           8,300,800           6,251,100           7,138,100         11,178,500           5,877,300           8,025,900         10,172,900           3,065,700           5,857,500           9,189,700           6,011,700           8,734,900         10,907,100              968,200           1,068,400           1,181,900           2,907,200           4,829,000           7,961,300           2,512,000           3,370,400           4,514,700

          4,215,000           3,943,000           8,122,400           9,961,000           7,501,400           8,565,700         13,414,200           7,052,700           9,631,100         12,207,500           3,678,800           7,029,000         11,027,600           7,214,100         10,481,900         13,088,500           1,161,800           1,282,100           1,418,200           3,488,600           5,794,800           9,553,500           3,014,400           4,044,500           5,417,700

          4,917,500           4,600,200           9,476,200         11,621,200           8,751,600           9,993,300         15,649,900           8,228,200         11,236,200         14,242,100           4,291,900           8,200,500         12,865,500           8,416,400         12,228,800         15,269,900           1,355,500           1,495,800           1,654,600           4,070,000           6,760,600         11,145,800           3,516,800           4,718,600           6,320,600

          6,846,800           8,216,100           9,585,500           8,206,300           9,847,600         11,488,800         11,710,200           1,452,300           1,602,600           1,772,800           1,518,000           1,675,100           1,853,000           1,633,000           2,038,300           3,609,400           1,678,600           1,822,400           2,448,000           5,621,500           7,024,100           8,142,800           3,173,400           5,061,600         12,418,900           2,364,500           3,505,300           6,927,200           2,150,400           3,264,600           3,973,600

        14,052,200           1,742,800           1,923,100           2,127,400           1,821,600           2,010,100           2,223,600           1,959,600           2,446,000           4,331,200           2,014,300           2,186,900           2,937,600           6,745,800           8,429,000           9,771,300           3,808,100           6,073,900         14,902,700           2,837,400           4,206,400           8,312,600           2,580,400           3,917,500           4,768,300

        16,394,300           2,033,200           2,243,600           2,481,900           2,125,200           2,345,100           2,594,100           2,286,200           2,853,600           5,053,100           2,350,100           2,551,400           3,427,200           7,870,100           9,833,800         11,399,900           4,442,800           7,086,300         17,386,500           3,310,300           4,907,400           9,698,100           3,010,500           4,570,400           5,563,100

          2,664,600           3,197,500           3,730,500           3,658,300           4,390,000           5,121,700           3,987,800              846,000           1,155,700           1,437,200           1,130,700           1,345,800           1,721,700

          4,785,300           1,015,300           1,386,900           1,724,700           1,356,800           1,614,900           2,066,100

          5,582,900           1,184,500           1,618,000           2,012,100           1,582,900           1,884,100           2,410,400

-159-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,499,300           1,665,100           2,305,400           1,994,800           2,667,600           3,615,500           1,472,000           2,657,700           3,929,400           1,986,400           2,636,700           3,745,600           1,702,000           2,044,200           2,809,900

          1,799,200           1,998,100           2,766,500           2,393,800           3,201,200           4,338,600           1,766,400           3,189,300           4,715,300           2,383,700           3,164,100           4,494,800           2,042,400           2,453,000           3,371,800

          2,099,000           2,331,100           3,227,600           2,792,800           3,734,700           5,061,700           2,060,800           3,720,800           5,501,100           2,781,000           3,691,400           5,243,900           2,382,800           2,861,900           3,933,800

             791,500              949,800           1,108,100           1,928,500           2,314,200           2,699,900           2,445,800           2,934,900           3,424,100

-160-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,775,900           3,033,900           4,090,700           2,305,600           3,281,600           4,542,000           2,578,400           3,211,000           3,427,000           1,078,500           1,450,500           1,740,700           2,155,300           2,616,200           3,139,400           3,099,700           4,639,800           5,822,600         20,296,100         22,391,900         39,280,100           3,666,700           8,138,500         16,066,400           4,899,400           6,349,300           8,203,100           4,784,000           5,320,600           8,323,600           3,810,500           6,269,700           8,112,500           5,235,800           5,823,100           9,109,600           1,619,900           2,585,900           3,567,300           3,415,500           4,781,700           5,793,000           3,088,000           4,397,100           6,542,000           2,945,700           3,431,600           4,727,300           2,942,500           3,432,800           4,598,400           2,722,400           5,223,500           9,220,000           3,102,200           4,151,300           6,382,600           2,065,600           4,068,400         10,448,700           1,552,900           2,922,600           3,956,200           2,580,200           3,619,500           5,393,000         12,626,900         19,231,700         30,623,500           4,173,800         10,657,600

          2,131,100           3,640,700           4,908,800           2,766,700           3,937,900           5,450,300           3,094,100           3,853,200           4,112,400           1,294,200           1,740,700           2,088,800           2,586,300           3,139,400           3,767,300           3,719,600           5,567,800           6,987,100         24,355,300         26,870,300         47,136,200           4,400,000           9,766,200         19,279,700           5,879,300           7,619,100           9,843,800           5,740,800           6,384,800           9,988,300           4,572,600           7,523,700           9,735,000           6,282,900           6,987,700         10,931,600           1,943,900           3,103,100           4,280,800           4,098,600           5,738,000           6,951,600           3,705,600           5,276,600           7,850,400           3,534,800           4,117,900           5,672,800           3,531,000           4,119,400           5,518,000           3,266,800           6,268,200         11,064,000           3,722,700           4,981,500           7,659,100           2,478,700           4,882,100         12,538,500           1,863,500           3,507,100           4,747,400           3,096,200           4,343,400           6,471,600         15,152,300         23,078,100         36,748,200           5,008,500         12,789,100

          2,486,200           4,247,500           5,727,000           3,227,800           4,594,200           6,358,700           3,609,800           4,495,400           4,797,800           1,509,900           2,030,800           2,437,000           3,017,400           3,662,700           4,395,200           4,339,500           6,495,800           8,151,700         28,414,500         31,348,700         54,992,200           5,133,400         11,393,900         22,493,000           6,859,100           8,889,000         11,484,400           6,697,600           7,448,900         11,653,000           5,334,700           8,777,600         11,357,500           7,330,100           8,152,400         12,753,500           2,267,900           3,620,300           4,994,300           4,781,700           6,694,400           8,110,200           4,323,200           6,156,000           9,158,800           4,123,900           4,804,200           6,618,200           4,119,500           4,806,000           6,437,700           3,811,300           7,312,900         12,908,000           4,343,100           5,811,800           8,935,700           2,891,800           5,695,700         14,628,200           2,174,100           4,091,600           5,538,600           3,612,300           5,067,300           7,550,200         17,677,700         26,924,400         42,872,900           5,843,300         14,920,600

-161-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,849,900         16,619,900         19,389,900           3,618,200           4,341,800           5,065,400           9,971,100         11,965,400         13,959,600         15,817,100           2,232,200           3,252,400           5,116,800           2,832,500           5,089,900           6,992,300           2,442,000           3,387,100           5,201,100

        18,980,600           2,678,600           3,902,900           6,140,200           3,399,000           6,107,900           8,390,800           2,930,400           4,064,600           6,241,300

        22,144,000           3,125,000           4,553,400           7,163,500           3,965,500           7,125,900           9,789,300           3,418,800           4,742,000           7,281,600

          2,092,800           2,511,300           2,929,900           2,962,000           3,554,400           4,146,800           3,788,400           4,546,100           5,303,800           2,244,600           2,693,500           3,142,400           3,674,900           4,409,900           5,144,900           4,494,800           3,500,400           4,585,200           9,088,700           2,981,000           3,618,300           7,626,100

          5,393,800           4,200,500           5,502,300         10,906,400           3,577,200           4,341,900           9,151,400

          6,292,800           4,900,600           6,419,300         12,724,100           4,173,400           5,065,600         10,676,600

          5,266,200           6,319,500           7,372,700           7,088,200           9,769,000           3,421,900           4,781,500           5,934,800           2,070,300           3,156,300           4,277,000           2,378,700           4,119,300           4,882,900           2,590,300           3,794,300           4,960,000           2,626,400           3,018,500           3,622,200           2,667,200           3,107,500           3,985,000           1,462,000           2,078,500           4,515,500           2,148,500           2,834,900           3,670,200           1,225,800           1,572,300           2,115,600           1,952,200           2,909,000           3,840,800

          8,505,800         11,722,800           4,106,300           5,737,800           7,121,800           2,484,300           3,787,500           5,132,400           2,854,400           4,943,200           5,859,500           3,108,400           4,553,200           5,952,000           3,151,700           3,622,200           4,346,600           3,200,600           3,729,000           4,782,000           1,754,400           2,494,300           5,418,600           2,578,100           3,401,900           4,404,200           1,471,000           1,886,700           2,538,700           2,342,600           3,490,800           4,608,900

          9,923,500         13,676,600           4,790,700           6,694,200           8,308,800           2,898,400           4,418,800           5,987,800           3,330,200           5,767,100           6,836,100           3,626,400           5,312,100           6,943,900           3,677,000           4,225,900           5,071,100           3,734,000           4,350,500           5,579,000           2,046,800           2,910,000           6,321,700           3,007,800           3,968,900           5,138,300           1,716,100           2,201,200           2,961,800           2,733,000           4,072,600           5,377,100

-162-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,841,000           4,609,200           5,377,400           4,465,800           5,358,900           6,252,100           5,961,000              907,100           2,658,600           2,836,400           3,337,500           3,672,200           5,661,000           2,550,600           3,266,200           4,066,400           5,660,200           7,799,300         15,161,900           3,385,400           4,779,800           5,668,300           8,280,600         15,138,900         24,327,600           3,457,500           6,481,200           8,832,600           1,043,000           2,801,000           6,320,300           3,121,800           5,156,300         10,338,400           4,879,400         12,741,600         16,368,100           2,967,900           3,627,700           4,977,900           3,106,900           4,127,100           6,064,100           3,446,700           4,353,400           6,322,800           2,070,500           3,610,500           4,282,200           3,512,300           4,695,800           5,893,700

          7,153,200           1,088,500           3,190,300           3,403,700           4,005,000           4,406,700           6,793,200           3,060,800           3,919,500           4,879,700           6,792,200           9,359,200         18,194,300           4,062,500           5,735,800           6,802,000           9,936,800         18,166,700         29,193,100           4,148,900           7,777,400         10,599,100           1,251,600           3,361,200           7,584,400           3,746,200           6,187,500         12,406,100           5,855,300         15,290,000         19,641,700           3,561,400           4,353,300           5,973,400           3,728,200           4,952,500           7,276,900           4,136,100           5,224,100           7,587,400           2,484,600           4,332,600           5,138,600           4,214,800           5,634,900           7,072,500

          8,345,400           1,269,900           3,722,000           3,971,000           4,672,500           5,141,100           7,925,400           3,570,900           4,572,700           5,693,000           7,924,300         10,919,100         21,226,700           4,739,500           6,691,700           7,935,600         11,592,900         21,194,500         34,058,700           4,840,400           9,073,600         12,365,600           1,460,200           3,921,400           8,848,500           4,370,600           7,218,800         14,473,700           6,831,200         17,838,300         22,915,300           4,155,000           5,078,800           6,969,000           4,349,600           5,777,900           8,489,700           4,825,400           6,094,800           8,852,000           2,898,700           5,054,700           5,995,000           4,917,300           6,574,100           8,251,200

          2,869,900           3,443,900           4,017,900           3,425,100           4,110,100           4,795,100           4,834,200           2,365,800           3,141,000           4,473,000           3,151,100           4,131,800           5,191,800           3,103,400           4,148,300           4,641,600

          5,801,000           2,839,000           3,769,200           5,367,600           3,781,400           4,958,200           6,230,200           3,724,100           4,977,900           5,569,900

          6,767,900           3,312,200           4,397,400           6,262,200           4,411,600           5,784,600           7,268,600           4,344,700           5,807,600           6,498,200

          2,589,200           3,107,100           3,624,900           4,376,400           5,251,700           6,127,000

-163-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,746,000           1,811,300           2,560,600           4,229,500           1,886,200           3,192,400           3,751,800           2,594,600           3,315,100           3,873,500           1,856,800           2,329,600           3,316,800           2,068,100           2,583,900           4,304,600           1,767,200           2,234,800           2,961,600           2,792,600           3,248,700           4,857,800           1,994,200           4,480,600           6,093,400           6,087,700           7,563,400         10,593,600           2,392,500           3,246,100           6,380,300           2,064,700           2,355,200           3,372,500           2,434,300           2,908,600           4,874,200         32,697,200         33,416,600         52,747,600         18,140,300         23,400,700         28,842,900         10,477,900         14,524,500         18,432,700         15,789,600         24,920,200         39,809,900

          6,895,200           2,173,500           3,072,700           5,075,400           2,263,400           3,830,900           4,502,100           3,113,500           3,978,100           4,648,300           2,228,100           2,795,500           3,980,100           2,481,800           3,100,600           5,165,500           2,120,600           2,681,800           3,553,900           3,351,200           3,898,400           5,829,400           2,393,100           5,376,700           7,312,000           7,305,300           9,076,100         12,712,300           2,870,900           3,895,300           7,656,400           2,477,700           2,826,300           4,047,000           2,921,200           3,490,300           5,849,100         39,236,700         40,099,900         63,297,100         21,768,400         28,080,900         34,611,500         12,573,500         17,429,400         22,119,300         18,947,500         29,904,300         47,771,900

          8,044,400           2,535,800           3,584,900           5,921,300           2,640,600           4,469,300           5,252,500           3,632,400           4,641,100           5,423,000           2,599,500           3,261,400           4,643,500           2,895,400           3,617,400           6,026,500           2,474,100           3,128,700           4,146,200           3,909,700           4,548,200           6,800,900           2,791,900           6,272,800           8,530,700           8,522,800         10,588,700         14,831,000           3,349,400           4,544,500           8,932,400           2,890,600           3,297,300           4,721,500           3,408,100           4,072,000           6,823,900         45,776,100         46,783,200         73,846,600         25,396,400         32,761,000         40,380,000         14,669,000         20,334,300         25,805,800         22,105,400         34,888,300         55,733,900

        20,259,500         24,311,400         28,363,300         24,311,500         29,173,800         34,036,100         33,452,400         14,936,400         21,636,700         25,816,500         17,780,000         21,935,300         23,931,300

        40,142,900         17,923,700         25,964,000         30,979,800         21,336,000         26,322,300         28,717,500

        46,833,400         20,911,000         30,291,300         36,143,100         24,892,000         30,709,400         33,503,800

          2,842,700           3,411,200           3,979,700           3,160,700           3,792,900           4,425,000           4,206,000           5,047,200           5,888,400           8,182,500           9,819,000         11,455,500         13,363,600         16,036,400         18,709,100

-164-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,581,900           7,936,900         10,569,600         13,035,200         16,244,900         20,190,000         26,455,800           3,086,100           4,309,600           8,298,600

        21,098,300           9,524,300         12,683,500         15,642,300         19,493,800         24,228,000         31,747,000           3,703,300           5,171,500           9,958,300

        24,614,600         11,111,700         14,797,400         18,249,300         22,742,800         28,266,000         37,038,200           4,320,500           6,033,500         11,618,100

          8,000,200           9,600,200         11,200,300         18,101,200         21,721,400         25,341,700         20,879,400           9,263,500         11,598,700         14,347,400         10,441,500         13,044,300         13,712,300           7,898,400         16,430,400         25,461,300           7,289,400         18,020,600         24,069,400           2,747,700           4,906,300           7,069,300           4,227,300           5,231,300           9,677,300           2,314,400           2,682,600           3,219,200           2,472,900           4,415,700           6,362,300           2,335,200           2,415,600           4,234,500           4,170,400           5,673,500           6,808,300           1,403,700           2,253,900           2,704,800           1,720,800           2,003,300           2,404,000           2,842,900           4,328,500           5,876,600           2,742,900           4,281,800           5,111,600           2,856,100           3,298,800           4,932,400           2,137,200           2,707,900           3,908,500           2,395,500           2,982,000           4,358,800

        25,055,300         11,116,100         13,918,500         17,216,900         12,529,800         15,653,200         16,454,700           9,478,100         19,716,500         30,553,500           8,747,300         21,624,700         28,883,300           3,297,200           5,887,500           8,483,100           5,072,700           6,277,500         11,612,800           2,777,300           3,219,200           3,863,000           2,967,500           5,298,800           7,634,800           2,802,300           2,898,700           5,081,400           5,004,400           6,808,300           8,170,000           1,684,400           2,704,700           3,245,700           2,065,000           2,404,000           2,884,800           3,411,500           5,194,200           7,052,000           3,291,400           5,138,100           6,133,900           3,427,400           3,958,600           5,918,900           2,564,700           3,249,500           4,690,300           2,874,600           3,578,400           5,230,500

        29,231,200         12,968,800         16,238,200         20,086,400         14,618,100         18,262,000         19,197,200         11,057,800         23,002,600         35,645,800         10,205,100         25,228,900         33,697,200           3,846,700           6,868,800           9,897,000           5,918,200           7,323,800         13,548,200           3,240,200           3,755,700           4,506,800           3,462,100           6,181,900           8,907,300           3,269,300           3,381,800           5,928,300           5,838,500           7,943,000           9,531,600           1,965,200           3,155,500           3,786,700           2,409,100           2,804,700           3,365,600           3,980,100           6,059,900           8,227,300           3,840,000           5,994,500           7,156,300           3,998,600           4,618,400           6,905,400           2,992,100           3,791,000           5,472,000           3,353,700           4,174,800           6,102,300

          2,344,500           2,813,400           3,282,300

-165-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,878,300           3,454,000           4,029,700           5,624,100           2,111,200           4,861,600           6,146,600         38,088,100         43,103,800         48,763,900         20,212,000         28,143,100         46,473,900           6,137,800         12,420,000         12,907,400           7,212,600           8,538,900         13,185,500           5,122,200           9,278,800         26,782,900           2,092,900           4,322,300           6,539,000           1,868,100           2,601,800           3,487,500           3,172,900           3,611,900           5,043,200           2,805,400           3,905,000           7,285,500           3,093,000           5,033,200           5,954,800           4,109,400           4,909,600           6,605,300           3,424,000           4,811,600           6,083,500           2,584,500           3,095,000           4,061,600           2,109,300           2,901,200           3,053,900           3,640,300           4,128,400           4,559,300           3,612,500           5,005,500           5,868,000

          6,749,000           2,533,500           5,833,900           7,375,900         45,705,700         51,724,600         58,516,700         24,254,400         33,771,700         55,768,700           7,365,400         14,903,900         15,488,900           8,655,100         10,246,700         15,822,500           6,146,600         11,134,500         32,139,400           2,511,400           5,186,800           7,846,800           2,241,700           3,122,200           4,185,000           3,807,500           4,334,300           6,051,800           3,366,500           4,686,000           8,742,600           3,711,600           6,039,800           7,145,700           4,931,300           5,891,500           7,926,400           4,108,800           5,773,900           7,300,200           3,101,400           3,714,000           4,873,900           2,531,200           3,481,400           3,664,600           4,368,400           4,954,000           5,471,100           4,335,000           6,006,600           7,041,600

          7,873,800           2,955,700           6,806,200           8,605,200         53,323,400         60,345,300         68,269,500         28,296,800         39,400,300         65,063,400           8,593,000         17,387,900         18,070,400         10,097,700         11,954,500         18,459,600           7,171,100         12,990,300         37,496,000           2,930,000           6,051,200           9,154,600           2,615,300           3,642,600           4,882,500           4,442,100           5,056,600           7,060,500           3,927,500           5,467,000         10,199,600           4,330,200           7,046,500           8,336,700           5,753,100           6,873,400           9,247,500           4,793,600           6,736,200           8,516,900           3,618,300           4,333,000           5,686,200           2,953,000           4,061,600           4,275,400           5,096,400           5,779,700           6,383,000           5,057,500           7,007,700           8,215,300

          2,734,000           3,280,800           3,827,500           4,404,300           6,145,900           5,564,300           6,992,800           8,195,800           5,729,700           7,522,400           9,960,800           2,334,700           3,036,600           6,015,900           2,633,100

          5,285,200           7,375,100           6,677,200           8,391,300           9,834,900           6,875,600           9,026,800         11,953,000           2,801,700           3,643,900           7,219,100           3,159,700

          6,166,100           8,604,300           7,790,100           9,789,900         11,474,100           8,021,500         10,531,300         13,945,200           3,268,600           4,251,200           8,422,300           3,686,300

-166-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,896,400           2,922,700           4,273,000           5,007,900           7,868,100           8,274,000         11,556,900         16,874,200           4,893,200

          3,475,700           3,507,300           5,127,600           6,009,500           9,441,700           9,928,700         13,868,200         20,249,100           5,871,800

          4,055,000           4,091,800           5,982,200           7,011,100         11,015,300         11,583,500         16,179,600         23,623,900           6,850,400

          8,690,100         11,957,700           5,459,600           6,019,400         10,200,800           4,171,700           5,417,500           7,655,900           3,444,000           4,948,500           7,543,700           2,093,600           2,975,000           3,570,000           2,070,300           2,785,900           4,608,800

        10,428,200         14,349,300           6,551,600           7,223,300         12,240,900           5,006,000           6,501,000           9,187,100           4,132,700           5,938,200           9,052,400           2,512,300           3,570,100           4,284,000           2,484,300           3,343,100           5,530,600

        12,166,200         16,740,800           7,643,500           8,427,200         14,281,100           5,840,400           7,584,500         10,718,200           4,821,500           6,927,800         10,561,100           2,931,000           4,165,100           4,998,000           2,898,400           3,900,300           6,452,400

          2,790,800           3,349,000           3,907,200           3,610,100           4,332,200           5,054,200           5,560,800           1,769,400           2,375,100           3,811,100           1,756,700           2,619,000           3,675,600           2,583,300           3,098,100           3,615,000           1,112,000           1,667,400           2,000,900           1,116,500           1,586,700           1,904,100         13,191,800         19,912,700         26,606,600           6,224,000         10,680,000         13,259,400           3,488,100           6,996,300         11,776,300           4,579,100           7,369,700         10,541,600           1,197,700           1,390,200           1,613,700           2,508,200           3,447,300           7,833,200           1,191,200           1,575,500           4,167,500

          6,672,900           2,123,300           2,850,200           4,573,400           2,108,000           3,142,800           4,410,700           3,099,900           3,717,700           4,338,000           1,334,400           2,000,800           2,401,000           1,339,800           1,904,100           2,284,900         15,830,200         23,895,200         31,927,900           7,468,800         12,816,000         15,911,300           4,185,700           8,395,600         14,131,600           5,495,000           8,843,600         12,649,900           1,437,200           1,668,200           1,936,400           3,009,800           4,136,700           9,399,900           1,429,400           1,890,600           5,001,000

          7,785,100           2,477,200           3,325,200           5,335,600           2,459,400           3,666,500           5,145,800           3,616,600           4,337,300           5,061,000           1,556,800           2,334,300           2,801,200           1,563,100           2,221,400           2,665,700         18,468,500         27,877,700         37,249,200           8,713,600         14,952,000         18,563,200           4,883,300           9,794,800         16,486,900           6,410,800         10,317,500         14,758,200           1,676,800           1,946,300           2,259,100           3,511,400           4,826,200         10,966,500           1,667,600           2,205,600           5,834,500

-167-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,328,800           2,794,600           3,260,300           2,737,000           4,027,500           2,062,700           3,098,200           4,367,300

          3,284,400           4,833,000           2,475,200           3,717,800           5,240,700

          3,831,800           5,638,500           2,887,700           4,337,500           6,114,200

          7,291,300           8,749,600         10,207,800         10,363,600         12,436,300         14,509,000         14,557,700           6,462,400         10,601,300         18,011,400

        17,469,300           7,754,900         12,721,600         21,613,600

        20,380,800           9,047,300         14,841,800         25,215,900

        15,821,000         18,985,200         22,149,400         18,505,000         22,206,000         25,907,000         22,903,000           8,102,800         10,409,800         12,455,600           5,144,400           8,321,300         10,629,400

        27,483,600           9,723,400         12,491,800         14,946,700           6,173,300           9,985,600         12,755,300

        32,064,200         11,344,000         14,573,700         17,437,800           7,202,200         11,649,800         14,881,200

          5,758,600           6,910,300           8,062,000           7,714,500           9,257,400         10,800,300         15,715,200           9,479,600         20,801,800         44,867,600           8,658,500         11,062,100         27,541,200           5,939,900           9,625,100         13,763,100           3,023,700           5,362,300           7,656,400           3,623,400           6,013,000           9,875,900

        18,858,200         11,375,500         24,962,200         53,841,100         10,390,200         13,274,500         33,049,400           7,127,900         11,550,100         16,515,700           3,628,400           6,434,800           9,187,600           4,348,100           7,215,600         11,851,100

        22,001,300         13,271,400         29,122,600         62,814,700         12,121,800         15,486,900         38,557,700           8,315,900         13,475,200         19,268,300           4,233,100           7,507,200         10,718,900           5,072,700           8,418,100         13,826,300

          5,596,000           6,715,200           7,834,400           7,035,500           8,442,600           9,849,700         10,628,000         10,367,600         11,404,400         13,056,500           5,893,600           6,999,200         15,753,600           2,076,100           3,096,100           5,857,900           2,587,000           5,671,900           8,200,600           2,065,000

        12,753,500         12,441,200         13,685,300         15,667,800           7,072,300           8,399,000         18,904,300           2,491,300           3,715,400           7,029,500           3,104,400           6,806,300           9,840,700           2,478,000

        14,879,100         14,514,700         15,966,200         18,279,100           8,251,000           9,798,800         22,055,000           2,906,500           4,334,600           8,201,100           3,621,800           7,940,600         11,480,800           2,891,000

-168-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,434,700           4,121,600           4,808,500           4,594,200           5,513,100           6,431,900           3,438,400           4,126,100           4,813,800           5,166,100           6,199,300           7,232,600         10,079,000           3,921,400           4,836,500           7,267,800           2,325,300           3,099,400           7,033,600           1,990,800           3,188,000           5,355,700           2,583,800           3,613,700           5,046,300           1,952,900           2,943,200           3,543,700

        12,094,700           4,705,700           5,803,800           8,721,400           2,790,300           3,719,300           8,440,300           2,389,000           3,825,600           6,426,800           3,100,600           4,336,500           6,055,600           2,343,500           3,531,800           4,252,400

        14,110,500           5,490,000           6,771,100         10,175,000           3,255,400           4,339,200           9,847,000           2,787,100           4,463,300           7,498,000           3,617,300           5,059,200           7,064,900           2,734,100           4,120,400           4,961,200

          2,036,600           2,443,900           2,851,300           3,430,400           4,116,500           4,802,600           6,699,900           2,054,400           3,008,300           3,362,100

          8,039,800           2,465,300           3,609,900           4,034,600

          9,379,800           2,876,100           4,211,600           4,707,000

          2,068,600           2,482,300           2,896,000           2,587,200           3,104,700           3,622,100           5,800,500         66,232,300         66,232,300         66,232,300           5,966,800           9,435,000         14,709,200           3,041,100           6,054,500         13,138,500           6,649,000           9,304,900         13,021,100           6,085,000           9,205,400         10,594,600           5,464,800           7,421,000           8,637,100           2,321,800           2,808,200           4,130,500           1,782,300           3,114,000           3,874,400           2,097,900           4,109,000           4,945,800           3,338,800           4,026,900           6,171,000

          6,960,600         79,478,800         79,478,800         79,478,800           7,160,200         11,322,000         17,651,000           3,649,300           7,265,400         15,766,200           7,978,800         11,165,900         15,625,300           7,302,000         11,046,500         12,713,500           6,557,700           8,905,200         10,364,500           2,786,100           3,369,900           4,956,600           2,138,800           3,736,700           4,649,300           2,517,500           4,930,800           5,935,000           4,006,500           4,832,300           7,405,200

          8,120,700         92,725,200         92,725,200         92,725,200           8,353,600         13,209,000         20,592,900           4,257,500           8,476,300         18,393,900           9,308,600         13,026,900         18,229,600           8,519,000         12,887,600         14,832,400           7,650,700         10,389,400         12,091,900           3,250,500           3,931,500           5,782,700           2,495,300           4,359,500           5,424,200           2,937,100           5,752,600           6,924,200           4,674,300           5,637,700           8,639,400

          1,790,000           2,148,100           2,506,100

-169-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,540,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,071,600 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,114,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,624,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,994,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,589,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,696,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,919,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,422,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,678,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,490,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,407,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,675,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,327,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,705,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,048,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,573,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,511,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,789,100 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,146,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         38,080,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         47,118,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         55,304,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         51,978,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         59,624,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         68,124,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,334,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,995,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,164,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,556,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,678,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         38,250,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,178,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,076,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,720,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,688,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,341,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,699,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,572,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,016,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,269,500

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,048,000           3,556,000           4,885,900           2,537,600           3,148,800           3,593,300           3,107,300           4,435,200           5,903,500           5,306,800           5,614,200           6,587,900           2,888,400           3,210,200           3,993,500

          5,700,200           2,960,600           3,673,600           4,192,200           3,625,200           5,174,400           6,887,500           6,191,300           6,549,900           7,685,900           3,369,800           3,745,200           4,659,100

          2,046,400           2,387,500           2,457,700           2,867,300           3,088,200           1,813,900           2,146,900           2,576,300

          3,602,900           2,116,300           2,504,700           3,005,700

        45,696,600         53,312,700         56,542,600         65,966,400         66,365,200         77,426,000         62,373,600         72,769,200         71,548,800         83,473,600         81,749,600         95,374,500           7,601,700           8,868,700         10,794,500         12,593,500         12,197,800         14,230,700         24,668,200         28,779,600         32,014,000         37,349,700         45,900,100         53,550,100         13,413,800         15,649,400         25,291,600         29,506,800         30,864,300         36,008,300           4,426,000           5,163,700         12,409,600         14,477,800         16,439,600         19,179,600           4,287,100           5,001,600         12,019,900         14,023,200         15,923,500         18,577,400

-170-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,776,900           4,532,300           5,287,700           5,359,400           6,431,200           7,503,100           8,677,900         10,413,500         12,149,100                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,984,700           8,498,300           9,603,000           5,653,900           8,039,100           9,098,600           4,905,700           6,475,500           9,642,300

                         ‐           7,181,600         10,197,900         11,523,600           6,784,700           9,646,900         10,918,400           5,886,800           7,770,600         11,570,700

                         ‐           8,378,600         11,897,600         13,444,200           7,915,500         11,254,700         12,738,100           6,868,000           9,065,700         13,499,200

          2,483,800           2,980,500           3,477,300           5,056,000           6,067,200           7,078,400           9,380,800           1,862,900           3,730,500           4,377,000

        11,256,900           2,235,400           4,476,600           5,252,400

        13,133,100           2,608,000           5,222,700           6,127,900

          1,685,900           2,023,100           2,360,300           3,239,800           3,887,700           4,535,700           6,606,800           3,270,500           5,886,800           8,035,200

          7,928,100           3,924,500           7,064,200           9,642,300

          9,249,500           4,578,600           8,241,500         11,249,300

          1,900,900           2,281,000           2,661,200           2,342,100           2,810,600           3,279,000           3,206,100           1,603,900           2,352,000           4,019,800           1,397,500           1,860,000           3,224,400           2,063,700           3,661,200           5,942,700

          3,847,400           1,924,700           2,822,300           4,823,800           1,677,000           2,232,100           3,869,300           2,476,500           4,393,500           7,131,200

          4,488,600           2,245,500           3,292,700           5,627,700           1,956,500           2,604,100           4,514,200           2,889,200           5,125,700           8,319,700

          1,044,400           1,253,300           1,462,200           2,218,400           2,662,100           3,105,700           4,206,800           5,048,200           5,889,600              698,500              838,200              977,900           1,318,200           1,707,300           3,617,000           4,600,000           6,586,200

          1,581,800           2,048,700           4,340,400           5,520,000           7,903,400

          1,845,500           2,390,200           5,063,800           6,440,000           9,220,700

          1,743,300           2,092,000           2,440,700

-171-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,587,300           3,104,700           3,622,200           3,111,800           1,166,400           1,566,600           2,850,000

          3,734,100           1,399,700           1,880,000           3,420,000

          4,356,500           1,633,000           2,193,300           3,990,000

             531,900              638,300              744,700           1,013,800           1,216,600           1,419,400           1,473,800           1,768,600           2,063,400              630,000              755,900              881,900              991,400           1,189,600           1,387,900           1,596,700           1,101,700           1,665,600           2,599,500           3,811,700           5,917,300         15,629,200           5,896,900           7,475,200         10,755,700           4,607,800           7,065,800         10,378,200           4,368,300           5,089,700           8,437,200           2,770,900           3,400,500           4,029,600           3,070,800           4,365,900           5,627,400

          1,916,000           1,322,100           1,998,700           3,119,400           4,574,100           7,100,800         18,755,000           7,076,300           8,970,300         12,906,800           5,529,300           8,479,000         12,453,800           5,241,900           6,107,700         10,124,600           3,325,000           4,080,600           4,835,500           3,685,000           5,239,000           6,752,900

          2,235,400           1,542,400           2,331,800           3,639,300           5,336,400           8,284,200         21,880,900           8,255,700         10,465,300         15,057,900           6,450,900           9,892,100         14,529,500           6,115,600           7,125,600         11,812,100           3,879,200           4,760,700           5,641,400           4,299,200           6,112,200           7,878,300

          4,206,600           5,047,900           5,889,200           6,260,600           7,512,700           8,764,800         16,072,100           3,607,600           4,891,800           9,566,100           2,596,200           5,943,500           9,125,100           1,178,600           1,428,500           1,502,800           2,476,000           2,880,100           3,736,200

        19,286,500           4,329,100           5,870,100         11,479,300           3,115,400           7,132,200         10,950,100           1,414,400           1,714,200           1,803,300           2,971,200           3,456,100           4,483,500

        22,501,000           5,050,700           6,848,500         13,392,500           3,634,700           8,320,900         12,775,100           1,650,100           1,999,900           2,103,900           3,466,300           4,032,100           5,230,700

          1,876,400           2,251,700           2,627,000           2,212,100           2,654,600           3,097,000           2,645,800           2,584,100           3,094,400           5,196,400

          3,175,000           3,100,900           3,713,200           6,235,700

          3,704,100           3,617,700           4,332,100           7,274,900

          2,074,900           2,489,900           2,904,900

-172-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,585,100           3,102,100           3,619,200           3,617,900           3,384,400           6,971,700           8,549,900           6,438,700           7,352,200         11,513,900           6,053,600           8,266,700         10,478,100           3,157,600           6,033,200           9,465,300           6,192,100           8,996,900         11,234,300              997,200           1,100,500           1,217,300           2,994,400           4,973,800           8,200,100           2,587,300           3,471,500           4,650,200

          4,341,500           4,061,300           8,366,100         10,259,800           7,726,400           8,822,600         13,816,600           7,264,300           9,920,000         12,573,700           3,789,200           7,239,800         11,358,400           7,430,500         10,796,300         13,481,200           1,196,700           1,320,500           1,460,800           3,593,300           5,968,600           9,840,100           3,104,800           4,165,800           5,580,200

          5,065,100           4,738,200           9,760,400         11,969,800           9,014,100         10,293,100         16,119,400           8,475,000         11,573,300         14,669,300           4,420,700           8,446,500         13,251,500           8,668,900         12,595,700         15,728,000           1,396,100           1,540,600           1,704,200           4,192,100           6,963,400         11,480,200           3,622,300           4,860,200           6,510,200

          7,052,200           8,462,600           9,873,000           8,452,500         10,143,000         11,833,500         12,061,500           1,495,900           1,650,700           1,826,000           1,563,500           1,725,300           1,908,600           1,682,000           2,099,400           3,717,700           1,729,000           1,877,100           2,521,400           5,790,200           7,234,900           8,387,100           3,268,600           5,213,500         12,791,500           2,435,500           3,610,500           7,135,000           2,214,900           3,362,500           4,092,800

        14,473,800           1,795,000           1,980,800           2,191,200           1,876,200           2,070,400           2,290,300           2,018,400           2,519,300           4,461,200           2,074,800           2,252,500           3,025,700           6,948,200           8,681,800         10,064,500           3,922,400           6,256,200         15,349,800           2,922,600           4,332,600           8,562,000           2,657,900           4,035,000           4,911,400

        16,886,100           2,094,200           2,310,900           2,556,400           2,188,900           2,415,500           2,672,000           2,354,800           2,939,200           5,204,700           2,420,600           2,627,900           3,530,000           8,106,200         10,128,800         11,741,900           4,576,100           7,298,800         17,908,100           3,409,700           5,054,700           9,989,000           3,100,800           4,707,500           5,730,000

          2,744,600           3,293,500           3,842,400           3,768,100           4,521,700           5,275,300           4,107,400              871,400           1,190,400           1,480,300           1,164,600           1,386,100           1,773,400

          4,928,900           1,045,700           1,428,500           1,776,400           1,397,500           1,663,400           2,128,100

          5,750,400           1,220,000           1,666,600           2,072,500           1,630,400           1,940,600           2,482,700

-173-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,544,300           1,715,100           2,374,600           2,054,700           2,747,700           3,724,000           1,516,100           2,737,400           4,047,300           2,046,000           2,715,800           3,858,000           1,753,100           2,105,500           2,894,200

          1,853,100           2,058,100           2,849,500           2,465,600           3,297,200           4,468,800           1,819,400           3,284,900           4,856,700           2,455,200           3,259,000           4,629,600           2,103,700           2,526,600           3,473,000

          2,162,000           2,401,100           3,324,400           2,876,600           3,846,700           5,213,600           2,122,600           3,832,400           5,666,200           2,864,400           3,802,100           5,401,200           2,454,300           2,947,700           4,051,800

             815,200              978,300           1,141,300           1,986,400           2,383,700           2,780,900           2,519,100           3,023,000           3,526,800

-174-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 903,100 1,171,400 2,178,400 1,800,200 2,339,400 430,300 764,900 336,500 585,900 607,200 689,300 1,036,300 1,413,600 1,295,600 419,700 968,700 351,400 603,300 1,837,600 658,100 1,554,100 379,200 928,800 1,453,700 1,219,300 299,000 906,300 503,900 259,100 280,100 247,300 295,700 411,700 336,900 333,000 285,000 444,000 184,700 228,500 249,600 5,316,900 2,124,900 2,132,000 548,400 898,100 562,300 1,142,900 732,300 419,400 316,700 510,700 268,500 241,400 1,883,400 837,100 478,300 1,960,600 1,307,000 254,500 2,123,900 1,470,400 3,307,500 763,900 469,900 252,700 200,600 237,300

-175-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,619,000 1,761,600 2,238,900 3,962,400 3,285,300 2,502,700 825,100 2,785,500 1,818,800 447,100 4,182,100 3,786,000 2,538,500 2,404,900 297,200 285,600 1,149,200 314,100 279,800 309,300 1,061,500 1,450,000 1,266,500 1,118,500 677,400 281,500 496,100 340,600 307,500 299,600 380,400 433,800 254,300 729,900 1,330,200 1,021,100 2,400,500 312,600 312,600 2,218,200 1,289,800 247,400 1,144,700 2,973,500 682,700 537,700 263,400 227,400 285,300 397,900 952,800 839,800 587,800 438,500 241,400 1,020,800 817,900 349,500 398,800 1,306,800 275,200 1,335,100 1,021,400 311,500 345,300 337,300 194,400

-176-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,112,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,529,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 303,000 PROSEDUR BUNION 928,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 346,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 374,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 347,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 550,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 423,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,060,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 313,000 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 870,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,163,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 254,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,551,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 840,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,816,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 916,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 404,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 311,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 62,500 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 403,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 912,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 355,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 480,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 274,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 101,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 277,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,129,800 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,347,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,917,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 962,400 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 537,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 366,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 828,700 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 438,300 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 882,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 510,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 304,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 508,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 229,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 349,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 335,100 PROSEDUR DIALISIS 702,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,598,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,286,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,134,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 800,400 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 294,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 294,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 294,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 240,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 152,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 239,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 293,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 317,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 233,600 GIGI 206,000 MEDICAL CHECK-UP 92,000 RONGENT (PLAIN FILM) 101,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 74,800 VAKSINASI 87,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 83,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 127,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 109,100 ABORSI MENGANCAM 163,700

-177-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 179,800 101,700 123,500 84,400 131,800 186,900 133,100 183,800 519,500 602,200 125,800 250,000 153,100 218,600 420,500 360,000 258,800 245,100 125,100 122,900 288,600 173,400 248,800 176,200 141,500 1,815,000 1,867,000 296,600 307,200 587,600 738,000 752,100 388,500 1,210,700 261,700 315,700 316,800 253,700 320,400 303,200 142,000 312,100 276,600 250,200 283,000 2,342,500 304,200 843,000 302,400 430,200 451,600 360,300 732,100 749,700 799,400 699,200 1,214,600 208,300 1,446,400 274,600 733,200 1,666,200 1,926,600 841,700 305,000 594,900 592,500

-178-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 274,600 2,152,500 1,693,100 130,200 149,700 194,500 261,900 914,300 432,800 892,100 1,076,300 515,800 717,500 495,900 533,600 577,400 281,500 698,700 178,700 661,800 984,300 72,600

-179-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 948,200 1,230,000 2,287,300 1,890,200 2,456,400 451,800 803,100 353,300 615,200 637,500 723,800 1,088,200 1,484,200 1,360,300 440,700 1,017,100 369,000 633,400 1,929,400 691,000 1,631,800 398,100 975,200 1,526,400 1,280,200 314,000 951,600 529,100 272,000 294,100 259,600 310,500 432,300 353,800 349,700 299,300 466,200 194,000 240,000 262,000 5,582,700 2,231,200 2,238,600 575,900 943,000 590,400 1,200,000 768,900 440,300 332,500 536,300 281,900 253,400 1,977,600 878,900 502,200 2,058,600 1,372,400 267,300 2,230,100 1,543,900 3,472,900 802,100 493,400 265,300 210,600 249,200

-180-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,799,900 1,849,700 2,350,800 4,160,500 3,449,500 2,627,800 866,300 2,924,800 1,909,800 469,500 4,391,200 3,975,300 2,665,500 2,525,200 312,100 299,900 1,206,700 329,800 293,800 324,700 1,114,600 1,522,500 1,329,800 1,174,400 711,300 295,600 521,000 357,600 322,900 314,600 399,400 455,500 267,000 766,400 1,396,700 1,072,100 2,520,500 328,200 328,200 2,329,100 1,354,300 259,800 1,201,900 3,122,200 716,800 564,600 276,600 238,700 299,600 417,800 1,000,400 881,800 617,200 460,500 253,400 1,071,800 858,800 366,900 418,700 1,372,100 289,000 1,401,900 1,072,500 327,100 362,600 354,100 204,100

-181-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,168,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,605,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 318,200 PROSEDUR BUNION 975,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 364,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 393,600 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 364,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 578,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,113,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 328,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 914,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,221,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 267,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,628,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 882,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,907,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 962,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 425,200 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 327,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 65,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 423,900 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 957,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 373,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 504,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 288,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 106,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 291,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,336,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,464,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,113,700 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,010,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 564,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 384,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 870,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 460,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 926,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 536,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 319,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 534,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 240,600 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 367,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 351,900 PROSEDUR DIALISIS 737,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,678,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,350,600 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,190,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 840,400 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 309,200 NEONATAL, BBL GROUP-3 309,200 NEONATAL, BBL GROUP-4 309,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 252,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 160,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 251,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 307,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 333,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 245,300 GIGI 216,300 MEDICAL CHECK-UP 96,600 RONGENT (PLAIN FILM) 106,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 78,500 VAKSINASI 92,200 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 87,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 134,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 114,600 ABORSI MENGANCAM 171,900

-182-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 188,800 106,800 129,700 88,600 138,300 196,300 139,700 193,000 545,500 632,400 132,100 262,500 160,800 229,600 441,600 378,000 271,700 257,300 131,400 129,100 303,000 182,100 261,200 185,000 148,600 1,905,800 1,960,300 311,500 322,600 616,900 774,900 789,700 407,900 1,271,300 274,800 331,500 332,600 266,300 336,400 318,300 149,100 327,700 290,500 262,700 297,100 2,459,600 319,400 885,200 317,500 451,700 474,200 378,300 768,700 787,200 839,300 734,200 1,275,300 218,700 1,518,700 288,300 769,800 1,749,500 2,023,000 883,700 320,300 624,600 622,200

-183-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 288,300 2,260,100 1,777,800 136,700 157,200 204,200 275,000 960,000 454,500 936,700 1,130,100 541,500 753,400 520,700 560,300 606,300 295,500 733,600 187,600 694,900 1,033,500 76,200

-184-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,725,600           6,364,800           8,581,800           4,517,200           6,429,300           8,898,700           2,946,000           5,085,300           7,327,000           2,088,200           3,690,400           4,428,500           2,339,500           3,936,200           4,723,400         19,177,000         23,881,800         26,979,700         52,875,100         58,335,100       128,586,300           8,547,000         18,970,500         37,450,300         34,106,000         40,639,200         62,798,900         10,036,200         11,162,000         17,461,800           7,993,900         13,153,100         17,018,900         20,944,100         21,997,100         38,938,800           3,398,400           5,424,900           7,483,800           7,165,200         10,031,400         12,152,900           6,478,200           9,224,600         13,724,200           6,179,600           7,199,000           9,917,200           6,173,000           7,201,600           9,646,700         12,502,800         20,108,000         37,675,800           6,508,100           8,708,800         13,389,900           4,333,300           8,534,900         21,920,100           3,257,800           6,131,100           8,299,500           5,412,900           7,593,200         11,313,800         32,703,300         49,809,500         71,382,300           8,756,000         22,358,200

          4,470,700           7,637,800         10,298,100           5,420,600           7,715,100         10,678,400           3,535,200           6,102,400           8,792,400           2,505,900           4,428,500           5,314,200           2,807,400           4,723,400           5,668,100         23,012,400         28,658,100         32,375,600         63,450,100         70,002,100       154,303,500         10,256,400         22,764,600         44,940,400         40,927,200         48,767,000         75,358,700         12,043,400         13,394,400         20,954,100           9,592,700         15,783,700         20,422,700         25,132,900         26,396,600         46,726,500           4,078,100           6,509,900           8,980,600           8,598,300         12,037,700         14,583,500           7,773,800         11,069,600         16,469,100           7,415,600           8,638,800         11,900,700           7,407,600           8,641,900         11,576,100         15,003,400         24,129,600         45,211,000           7,809,700         10,450,600         16,067,900           5,200,000         10,241,900         26,304,100           3,909,300           7,357,400           9,959,400           6,495,500           9,111,900         13,576,500         39,244,000         59,771,400         85,658,800         10,507,200         26,829,800

          5,215,800           8,910,700         12,014,500           6,324,100           9,001,000         12,458,200           4,124,400           7,119,500         10,257,800           2,923,500           5,166,600           6,199,900           3,275,200           5,510,700           6,612,800         26,847,800         33,434,500         37,771,600         74,025,100         81,669,100       180,020,800         11,965,800         26,558,700         52,430,500         47,748,500         56,894,800         87,918,400         14,050,700         15,626,800         24,446,500         11,191,500         18,414,300         23,826,500         29,321,700         30,796,000         54,514,300           4,757,800           7,594,900         10,477,400         10,031,300         14,044,000         17,014,000           9,069,400         12,914,500         19,213,900           8,651,500         10,078,600         13,884,100           8,642,200         10,082,300         13,505,400         17,503,900         28,151,200         52,746,100           9,111,400         12,192,300         18,745,900           6,066,600         11,948,900         30,688,100           4,560,900           8,583,600         11,619,300           7,578,100         10,630,500         15,839,300         45,784,700         69,733,200         99,935,300         12,258,400         31,301,400

-185-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        29,055,300         34,866,400         40,677,400           7,590,400           9,108,500         10,626,600         20,918,100         25,101,800         29,285,400         33,182,300           2,999,500           4,922,500           7,744,300           5,942,300         10,678,000         14,669,000           5,123,100           7,105,800         10,911,300

        39,818,700           3,599,400           5,907,000           9,293,200           7,130,700         12,813,700         17,602,800           6,147,700           8,526,900         13,093,500

        46,455,200           4,199,300           6,891,500         10,842,000           8,319,200         14,949,300         20,536,600           7,172,300           9,948,100         15,275,800

          4,390,300           5,268,400           6,146,500           6,213,800           7,456,600           8,699,400           7,947,700           9,537,200         11,126,700           4,708,800           5,650,600           6,592,400           7,709,500           9,251,500         10,793,400           9,429,600           9,386,500         12,814,000         30,895,800           9,758,900         13,546,600         25,593,900

        11,315,500         11,263,800         15,376,800         37,075,000         11,710,700         16,255,900         30,712,700

        13,201,400         13,141,100         17,939,600         43,254,200         13,662,500         18,965,200         35,831,500

        11,047,900         13,257,400         15,467,000         14,870,100         20,494,100           3,909,800           7,572,600         12,688,800           4,343,100           6,621,500           8,972,600           4,990,200           8,641,800         10,243,700           5,434,100           7,960,100         10,405,400           5,509,800           6,332,500           7,598,900           5,595,300           6,519,200           8,359,900           3,067,100           4,360,500           9,473,000           4,507,200           5,947,300           7,699,600           2,571,600           3,298,400           4,438,200           4,095,400           6,102,600           8,057,400

        17,844,200         24,592,900           4,691,800           9,087,100         15,226,600           5,211,800           7,945,800         10,767,100           5,988,200         10,370,200         12,292,400           6,521,000           9,552,100         12,486,400           6,611,800           7,599,000           9,118,700           6,714,400           7,823,000         10,031,900           3,680,600           5,232,600         11,367,600           5,408,600           7,136,800           9,239,500           3,085,900           3,958,100           5,325,900           4,914,500           7,323,200           9,668,900

        20,818,200         28,691,700           5,473,700         10,601,700         17,764,300           6,080,400           9,270,000         12,561,600           6,986,300         12,098,500         14,341,200           7,607,800         11,144,100         14,567,500           7,713,800           8,865,500         10,638,400           7,833,500           9,126,800         11,703,900           4,294,000           6,104,700         13,262,200           6,310,000           8,326,200         10,779,400           3,600,200           4,617,700           6,213,500           5,733,500           8,543,700         11,280,400

-186-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,057,900           9,669,400         11,281,000           9,368,600         11,242,300         13,116,000         12,505,500           1,903,000           5,577,300           5,950,500           7,001,700           7,703,900         11,876,100           5,350,900           6,852,100           8,530,800         22,699,200         32,556,100         53,264,500         35,293,300         43,225,400         53,118,200         17,371,700         31,759,500         51,036,200           7,253,300         13,596,600         18,529,600           2,188,100           5,876,200         13,259,200         12,283,900         18,587,500         31,695,000         30,602,300         41,259,400         61,958,200           6,226,200           7,610,500         10,442,900           6,517,800           8,658,100         12,721,700           7,230,800           9,133,000         13,264,500           4,343,600           7,574,400           8,983,400           7,368,400           9,851,100         12,364,300

        15,006,500           2,283,500           6,692,800           7,140,600           8,402,000           9,244,600         14,251,300           6,421,100           8,222,500         10,237,000         27,239,000         39,067,400         63,917,400         42,351,900         51,870,500         63,741,800         20,846,000         38,111,400         61,243,400           8,704,000         16,316,000         22,235,500           2,625,700           7,051,400         15,911,100         14,740,600         22,305,000         38,034,000         36,722,800         49,511,300         74,349,900           7,471,400           9,132,600         12,531,500           7,821,400         10,389,700         15,266,000           8,676,900         10,959,600         15,917,400           5,212,300           9,089,300         10,780,100           8,842,100         11,821,300         14,837,100

        17,507,600           2,664,100           7,808,200           8,330,700           9,802,400         10,785,400         16,626,500           7,491,300           9,593,000         11,943,100         31,778,900         45,578,600         74,570,300         49,410,600         60,515,600         74,365,400         24,320,400         44,463,300         71,450,700         10,154,600         19,035,300         25,941,400           3,063,300           8,226,600         18,562,900         17,197,400         26,022,500         44,372,900         42,843,300         57,763,200         86,741,500           8,716,600         10,654,700         14,620,000           9,124,900         12,121,400         17,810,400         10,123,100         12,786,200         18,570,300           6,081,100         10,604,200         12,576,800         10,315,800         13,791,500         17,310,000

          6,020,700           7,224,800           8,428,900           7,185,400           8,622,400         10,059,500         10,141,500           4,963,200           6,589,400           9,383,800           6,610,700           8,668,100         10,891,800           6,510,500           8,702,600           9,737,500

        12,169,800           5,955,900           7,907,200         11,260,500           7,932,800         10,401,700         13,070,200           7,812,600         10,443,100         11,685,000

        14,198,100           6,948,500           9,225,100         13,137,300           9,255,000         12,135,300         15,248,500           9,114,700         12,183,600         13,632,500

          5,431,900           6,518,200           7,604,600           9,181,100         11,017,400         12,853,600

-187-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,054,400           3,799,900           5,371,800           8,873,000           3,956,900           6,697,200           7,870,700           2,964,500           5,250,200           8,281,700           3,895,200           4,887,200           6,958,100           4,338,700           5,420,600           9,030,500           3,707,300           4,688,300           6,213,000           4,226,700           4,916,900           7,352,300         12,502,600         13,817,300         18,790,700           8,519,400         10,584,500         14,825,200           4,517,200           6,128,800         12,046,500           4,331,500           4,940,900           7,075,100           5,106,900           6,101,800         10,225,500         68,594,500         70,103,600       110,657,600         38,056,000         49,091,700         60,508,600         35,890,900         49,752,200         63,139,300         54,085,600         85,361,700       136,364,700

        14,465,300           4,559,800           6,446,200         10,647,500           4,748,300           8,036,600           9,444,900           3,557,400           6,300,200           9,938,100           4,674,300           5,864,600           8,349,800           5,206,400           6,504,700         10,836,600           4,448,800           5,626,000           7,455,600           5,072,000           5,900,300           8,822,800         15,003,100         16,580,700         22,548,800         10,223,300         12,701,400         17,790,200           5,420,600           7,354,600         14,455,800           5,197,800           5,929,100           8,490,100           6,128,300           7,322,100         12,270,600         82,313,400         84,124,300       132,789,100         45,667,200         58,910,100         72,610,300         43,069,000         59,702,600         75,767,200         64,902,700       102,434,000       163,637,600

        16,876,200           5,319,800           7,520,500         12,422,100           5,539,700           9,376,100         11,019,000           4,150,300           7,350,300         11,594,400           5,453,300           6,842,000           9,741,400           6,074,200           7,588,800         12,642,700           5,190,300           6,563,700           8,698,200           5,917,300           6,883,700         10,293,200         17,503,600         19,344,200         26,307,000         11,927,200         14,818,300         20,755,200           6,324,000           8,580,400         16,865,100           6,064,100           6,917,300           9,905,200           7,149,600           8,542,500         14,315,700         96,032,400         98,145,000       154,920,600         53,278,400         68,728,400         84,712,100         50,247,200         69,653,000         88,395,100         75,719,800       119,506,300       190,910,500

        89,591,300       107,509,600       125,427,900       109,500,500       131,400,600       153,300,700       149,318,900         51,163,200         74,114,000         88,431,700         79,636,700         99,545,900       149,318,900

      179,182,700         61,395,800         88,936,900       106,118,100         95,564,100       119,455,100       179,182,700

      209,046,400         71,628,500       103,759,700       123,804,400       111,491,400       139,364,300       209,046,400

          5,963,500           7,156,200           8,348,900           6,630,800           7,957,000           9,283,100           8,823,600         10,588,300         12,353,000         17,165,800         20,598,900         24,032,100         28,035,200         33,642,200         39,249,200

-188-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        36,884,500         16,650,600         22,173,600         27,346,200         34,079,600         42,356,000         55,500,900           6,474,100           9,041,000         17,409,400

        44,261,400         19,980,700         26,608,400         32,815,500         40,895,600         50,827,200         66,601,100           7,769,000         10,849,200         20,891,300

        51,638,300         23,310,800         31,043,100         38,284,700         47,711,500         59,298,300         77,701,300           9,063,800         12,657,400         24,373,200

        16,783,300         20,140,000         23,496,700         37,973,900         45,568,700         53,163,500         43,802,400         19,433,500         24,332,600         30,099,000         21,904,900         27,365,300         28,766,500         16,569,800         34,468,900         53,414,400         15,292,200         37,804,900         50,494,500           5,764,200         10,292,700         14,830,400           8,868,300         10,974,500         20,301,700           4,855,200           5,627,900           6,753,400           5,187,800           9,263,500         13,347,400           4,899,000           5,067,600           8,883,500           4,765,000           8,985,300         10,782,500           2,944,800           4,728,600           5,674,300           1,966,100           3,172,700           4,441,800           5,964,100           9,080,600         12,328,400           5,754,200           8,982,600         10,723,500           5,991,800           6,920,500         10,347,600           4,035,300           5,112,700           7,379,700           3,625,600           4,513,300           6,597,000

        52,562,800         23,320,200         29,199,100         36,118,800         26,285,900         32,838,300         34,519,800         19,883,800         41,362,700         64,097,300         18,350,600         45,365,900         60,593,400           6,917,100         12,351,300         17,796,500         10,641,900         13,169,400         24,362,100           5,826,200           6,753,500           8,104,100           6,225,400         11,116,200         16,016,800           5,878,800           6,081,100         10,660,200           5,718,000         10,782,400         12,939,000           3,533,700           5,674,300           6,809,200           2,359,400           3,807,200           5,330,200           7,156,900         10,896,700         14,794,100           6,905,000         10,779,100         12,868,200           7,190,100           8,304,700         12,417,100           4,842,300           6,135,300           8,855,600           4,350,700           5,415,900           7,916,400

        61,323,300         27,206,900         34,065,600         42,138,700         30,666,900         38,311,400         40,273,100         23,197,800         48,256,500         74,780,200         21,409,000         52,926,800         70,692,300           8,069,900         14,409,800         20,762,600         12,415,600         15,364,400         28,422,400           6,797,300           7,879,100           9,454,800           7,262,900         12,968,900         18,686,300           6,858,600           7,094,600         12,436,900           6,671,000         12,579,500         15,095,500           4,122,700           6,620,000           7,944,000           2,752,600           4,441,800           6,218,500           8,349,800         12,712,800         17,259,800           8,055,800         12,575,600         15,012,900           8,388,500           9,688,800         14,486,700           5,649,400           7,157,800         10,331,500           5,075,800           6,318,600           9,235,800

          4,918,400           5,902,100           6,885,800

-189-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,038,400           7,246,100           8,453,800         11,798,700           3,195,300           7,358,000           9,302,900       101,242,200       114,574,400       157,158,600         66,048,300         83,340,100         97,496,100         12,876,400         26,055,400         27,078,000         35,472,200         37,144,100         41,800,800         10,745,700         19,465,700         56,187,000           3,167,600           6,541,800           9,896,800           3,919,000           5,458,300           7,316,300           6,656,300           7,577,300         10,580,000           5,885,300           8,192,200         15,283,900           6,488,700         10,559,000         12,492,300           4,695,300           7,775,400         14,122,400           3,912,100           7,620,200         13,006,700           5,421,900           6,492,900           8,520,600           2,410,000           4,594,600           6,529,200           6,873,200           7,794,700           8,608,300           5,467,600           7,575,900           8,881,300

        14,158,400           3,834,400           8,829,600         11,163,400       121,490,700       137,489,300       188,590,300         79,258,000       100,008,200       116,995,400         15,451,700         31,266,500         32,493,600         42,566,600         44,572,900         50,161,000         12,894,800         23,358,800         67,424,300           3,801,100           7,850,200         11,876,200           4,702,700           6,550,000           8,779,600           7,987,600           9,092,700         12,696,000           7,062,400           9,830,600         18,340,700           7,786,400         12,670,800         14,990,800           5,634,300           9,330,400         16,946,800           4,694,600           9,144,200         15,608,000           6,506,300           7,791,500         10,224,700           2,892,100           5,513,600           7,835,000           8,247,900           9,353,600         10,329,900           6,561,100           9,091,100         10,657,500

        16,518,200           4,473,500         10,301,200         13,024,000       141,739,100       160,404,200       220,022,000         92,467,600       116,676,200       136,494,600         18,026,900         36,477,600         37,909,200         49,661,000         52,001,700         58,521,200         15,043,900         27,251,900         78,661,700           4,434,600           9,158,600         13,855,600           5,486,500           7,641,700         10,242,900           9,318,900         10,608,200         14,811,900           8,239,400         11,469,100         21,397,500           9,084,200         14,782,600         17,489,300           6,573,400         10,885,500         19,771,300           5,477,000         10,668,300         18,209,300           7,590,700           9,090,000         11,928,900           3,374,100           6,432,500           9,140,900           9,622,500         10,912,500         12,051,600           7,654,600         10,606,200         12,433,800

          3,123,700           3,748,500           4,373,200           6,975,300         13,140,100         11,673,200         14,669,900         17,193,600         10,962,600         14,392,600         28,448,200           4,897,900           6,370,300         12,620,600           5,523,900

          8,370,300         15,768,200         14,007,900         17,603,900         20,632,400         13,155,100         17,271,100         34,137,900           5,877,500           7,644,400         15,144,700           6,628,700

          9,765,400         18,396,200         16,342,500         20,537,900         24,071,100         15,347,700         20,149,600         39,827,500           6,857,100           8,918,400         17,668,800           7,733,400

-190-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,076,300           9,711,200           8,067,800           9,455,300         16,506,200         17,357,700         24,244,800         35,400,000         10,265,200

          7,291,500         11,653,400           9,681,400         11,346,400         19,807,400         20,829,200         29,093,700         42,480,000         12,318,300

          8,506,800         13,595,600         11,295,000         13,237,400         23,108,700         24,300,700         33,942,700         49,559,900         14,371,300

        18,230,800         25,085,800         11,453,600         12,628,000         21,399,900           8,751,700         11,365,200         16,061,100           7,225,000         10,381,200         15,825,600           2,391,900           4,711,500           5,653,800           4,343,100           5,844,500           9,668,700

        21,876,900         30,103,000         13,744,300         15,153,600         25,679,900         10,502,000         13,638,200         19,273,300           8,670,000         12,457,500         18,990,800           2,870,300           5,653,800           6,784,600           5,211,800           7,013,400         11,602,500

        25,523,100         35,120,100         16,035,000         17,679,200         29,959,800         12,252,400         15,911,200         22,485,500         10,115,000         14,533,700         22,155,900           3,348,700           6,596,100           7,915,400           6,080,400           8,182,300         13,536,200

          5,854,800           7,025,800           8,196,700           7,573,600           9,088,300         10,603,000         11,665,700           3,340,800           4,484,400           7,195,700           4,761,900           7,333,800         10,438,800           4,312,500           5,171,900           6,034,800           2,014,600           2,481,000           2,977,200           1,775,300           2,995,900           3,595,100         27,674,700         41,774,200         55,817,100         13,057,200         22,405,300         27,816,500           7,317,500         14,677,300         24,705,200           9,606,500         15,460,600         22,114,800           2,512,600           2,916,500           3,385,200           5,261,800           7,231,900         16,433,100           2,498,900           3,305,100         10,928,600

        13,998,900           4,008,900           5,381,300           8,634,900           5,714,300           8,800,600         12,526,500           5,175,000           6,206,300           7,241,800           2,417,500           2,977,200           3,572,600           2,130,400           3,595,100           4,314,100         33,209,600         50,129,000         66,980,600         15,668,600         26,886,300         33,379,800           8,781,000         17,612,800         29,646,300         11,527,700         18,552,700         26,537,800           3,015,100           3,499,800           4,062,300           6,314,200           8,678,300         19,719,700           2,998,700           3,966,100         13,114,400

        16,332,000           4,677,100           6,278,200         10,074,000           6,666,700         10,267,400         14,614,300           6,037,500           7,240,700           8,448,800           2,820,400           3,473,400           4,168,000           2,485,500           4,194,300           5,033,100         38,744,600         58,483,800         78,144,000         18,280,000         31,367,400         38,943,100         10,244,500         20,548,300         34,587,300         13,449,000         21,644,800         30,960,700           3,517,700           4,083,100           4,739,300           7,366,500         10,124,700         23,006,300           3,498,400           4,627,200         15,300,100

-191-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,660,800           3,193,000           3,725,200           4,334,600           8,610,900           4,327,200           6,499,600           9,162,000

          5,201,600         10,333,100           5,192,600           7,799,500         10,994,400

          6,068,500         12,055,300           6,058,100           9,099,400         12,826,800

        15,296,200         18,355,500         21,414,700         21,741,400         26,089,700         30,438,000         30,540,200         13,557,200         22,240,100         37,785,500

        36,648,300         16,268,700         26,688,200         45,342,600

        42,756,300         18,980,100         31,136,200         52,899,700

        54,193,200         65,031,800         75,870,500         63,386,800         76,064,200         88,741,600         78,451,800         27,755,400         35,657,600         42,665,200         10,792,300         17,457,000         22,299,100

        94,142,200         33,306,500         42,789,200         51,198,300         12,950,800         20,948,400         26,758,900

      109,832,500         38,857,600         49,920,700         59,731,300         15,109,300         24,439,800         31,218,700

        19,725,400         23,670,500         27,615,600         26,425,300         31,710,300         36,995,400         53,830,700         23,310,200         55,733,700       120,212,500         18,164,300         23,206,800         57,777,800         12,461,200         20,192,200         28,873,100           7,611,900         11,249,400         16,062,000           7,601,400         12,614,400         20,718,400

        64,596,900         27,972,300         66,880,500       144,255,000         21,797,200         27,848,100         69,333,400         14,953,400         24,230,700         34,647,700           9,134,300         13,499,300         19,274,400           9,121,700         15,137,300         24,862,000

        75,363,000         32,634,300         78,027,200       168,297,500         25,430,100         32,489,500         80,889,000         17,445,700         28,269,100         40,422,300         10,656,600         15,749,200         22,486,900         10,641,900         17,660,200         29,005,700

        11,739,700         14,087,700         16,435,600         14,759,500         17,711,400         20,663,300         22,296,100         21,750,000         23,924,900         27,390,900         12,363,900         14,683,300         33,049,000           4,355,400           6,495,300         12,289,100           5,427,200         11,898,900         17,203,700           4,332,100

        26,755,300         26,099,900         28,709,900         32,869,100         14,836,700         17,620,000         39,658,800           5,226,400           7,794,300         14,747,000           6,512,600         14,278,600         20,644,400           5,198,500

        31,214,500         30,449,900         33,494,900         38,347,300         17,309,500         20,556,600         46,268,600           6,097,500           9,093,400         17,204,800           7,598,100         16,658,400         24,085,200           6,065,000

-192-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,205,500           8,646,600         10,087,700           9,638,100         11,565,700         13,493,300           7,213,400           8,656,100         10,098,700         10,837,800         13,005,400         15,173,000         21,144,300           8,226,600         10,146,300         15,247,000           4,878,100           6,502,200         14,755,500           4,176,500           6,688,100         11,235,500           4,878,400           6,823,000           9,527,900           4,097,000           6,174,400           7,434,200

        25,373,200           9,871,900         12,175,600         18,296,400           5,853,800           7,802,700         17,706,600           5,011,800           8,025,700         13,482,600           5,854,100           8,187,600         11,433,500           4,916,400           7,409,300           8,921,100

        29,602,100         11,517,300         14,204,800         21,345,800           6,829,400           9,103,100         20,657,700           5,847,000           9,363,300         15,729,700           6,829,800           9,552,200         13,339,100           5,735,800           8,644,200         10,407,900

          4,272,600           5,127,100           5,981,600           7,196,600           8,635,900         10,075,300         14,055,500           3,878,800           5,679,900           6,348,000

        16,866,500           4,654,600           6,815,900           7,617,600

        19,677,600           5,430,400           7,951,900           8,887,200

          3,905,700           4,686,800           5,468,000           4,884,900           5,861,900           6,838,800         10,951,800       300,379,400       300,379,400       300,379,400         12,517,700         19,793,500         30,858,000           6,379,800         12,701,600         27,562,900         13,948,700         19,520,500         27,316,600         12,765,500         19,311,800         22,226,000         11,464,400         15,568,300         18,119,500           4,870,800           5,891,300           8,665,200           3,739,100           6,532,700           8,128,000           2,819,200           5,856,800           9,516,900           3,814,800           6,377,500         13,193,800

        13,142,200       360,455,200       360,455,200       360,455,200         15,021,200         23,752,100         37,029,600           7,655,800         15,241,900         33,075,400         16,738,500         23,424,600         32,779,900         15,318,700         23,174,100         26,671,200         13,757,300         18,682,000         21,743,400           5,844,900           7,069,500         10,398,200           4,486,900           7,839,200           9,753,600           3,383,000           7,028,100         11,420,300           4,577,700           7,653,100         15,832,500

        15,332,600       420,531,100       420,531,100       420,531,100         17,524,700         27,710,800         43,201,200           8,931,800         17,782,200         38,588,000         19,528,200         27,328,700         38,243,200         17,871,800         27,036,500         31,116,400         16,050,100         21,795,700         25,367,300           6,819,100           8,247,800         12,131,300           5,234,700           9,145,700         11,379,200           3,946,800           8,199,500         13,323,600           5,340,700           8,928,600         18,471,300

          3,755,300           4,506,300           5,257,400

-193-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,328,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,541,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,436,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,504,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,281,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,432,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,753,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,320,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,301,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,823,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,756,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,049,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,612,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           6,981,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,577,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,296,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,398,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,727,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,833,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,400,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         79,887,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         98,849,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       116,021,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       109,043,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       125,083,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       142,916,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,356,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,649,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,440,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         52,709,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         68,405,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         98,075,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         28,661,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         44,215,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         59,853,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,737,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,694,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         28,740,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,160,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,683,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,023,900

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,394,300           7,460,000         10,250,000           5,323,700           6,605,700           7,538,200           6,518,800           9,304,400         12,384,800           6,361,500           8,188,200         12,907,300           6,059,500           6,734,500           8,377,800

        11,958,300           6,210,900           7,706,700           8,794,600           7,605,300         10,855,100         14,449,000           7,421,700           9,552,800         15,058,500           7,069,500           7,856,900           9,774,100

          4,293,100           5,008,600           5,156,000           6,015,300           6,478,700           2,072,600           3,400,200           4,080,300

          7,558,500           2,418,100           3,966,900           4,760,300

        95,865,400       111,843,000       118,619,100       138,388,900       139,225,400       162,429,700       130,851,800       152,660,400       150,100,100       175,116,800       171,500,000       200,083,400         19,627,600         22,898,900         25,979,800         30,309,800         36,528,900         42,617,000         63,250,900         73,792,700         82,085,900         95,766,900       117,690,700       137,305,800         34,393,800         40,126,100         53,058,400         61,901,500         71,824,400         83,795,100           9,285,200         10,832,800         26,033,700         30,372,600         34,488,200         40,236,200         10,992,300         12,824,300         30,819,800         35,956,500         40,828,700         47,633,500

-194-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,300,200           6,360,300           7,420,300           7,520,800           9,024,900         10,529,100         14,630,800         17,557,000         20,483,200                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,630,300         18,041,600         25,367,300         12,391,200         15,034,600         22,058,500           6,884,000         10,739,000         16,968,100

                         ‐         16,356,400         21,649,900         30,440,700         14,869,400         18,041,600         26,470,200           8,260,800         12,886,800         20,361,700

                         ‐         19,082,400         25,258,200         35,514,200         17,347,700         21,048,500         30,881,900           9,637,600         15,034,600         23,755,300

          5,210,700           6,252,800           7,294,900         10,606,800         12,728,200         14,849,500         41,473,400           3,908,100           7,826,100           9,182,500

        49,768,100           4,689,700           9,391,300         11,018,900

        58,062,800           5,471,300         10,956,500         12,855,400

          3,536,800           4,244,200           4,951,600           6,796,600           8,155,900           9,515,200         15,939,100           4,589,300           8,260,800         14,140,100

        19,127,000           5,507,200           9,912,900         16,968,100

        22,314,800           6,425,100         11,565,100         19,796,100

          3,987,700           4,785,300           5,582,800           4,913,500           5,896,200           6,878,900           6,726,100           1,832,600           3,724,800           8,594,400           2,931,800           3,902,100           6,764,400           4,329,500           7,680,800         12,466,900

          8,071,300           2,199,100           4,469,800         10,313,300           3,518,100           4,682,600           8,117,200           5,195,400           9,217,000         14,960,300

          9,416,500           2,565,600           5,214,800         12,032,200           4,104,500           5,463,000           9,470,100           6,061,300         10,753,200         17,453,700

          2,191,000           2,629,200           3,067,400           4,653,900           5,584,700           6,515,500           8,825,400         10,590,500         12,355,600           1,465,400           1,758,400           2,051,500           2,765,400           3,581,700           7,588,000           9,650,100         13,817,000

          3,318,500           4,298,000           9,105,600         11,580,200         16,580,400

          3,871,600           5,014,300         10,623,100         13,510,200         19,343,800

          3,657,300           4,388,700           5,120,200

-195-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,427,800           6,513,300           7,598,900           6,528,100           2,447,000           3,286,600           5,978,900

          7,833,700           2,936,400           3,944,000           7,174,700

          9,139,400           3,425,800           4,601,300           8,370,400

          1,339,900           1,607,800           1,875,800           2,553,100           3,063,700           3,574,300           3,711,000           4,453,200           5,195,500           1,294,000           1,552,800           1,811,600           2,036,400           2,443,700           2,851,000           3,280,100           3,032,000           4,577,000           7,084,500           7,996,500         12,413,800         32,788,000         12,619,600         19,034,400         22,564,000           9,666,500         14,823,100         21,772,100           9,673,200         11,270,800         18,683,500           5,812,900           7,133,800           8,453,600           4,550,000           6,468,700           9,853,900

          3,936,100           3,638,300           5,492,400           8,501,500           9,595,800         14,896,500         39,345,600         15,143,600         22,841,300         27,076,800         11,599,900         17,787,800         26,126,500         11,607,800         13,525,000         22,420,200           6,975,500           8,560,600         10,144,300           5,460,000           7,762,500         11,824,600

          4,592,100           4,244,700           6,407,800           9,918,400         11,195,100         17,379,300         45,903,200         17,667,500         26,648,200         31,589,600         13,533,200         20,752,400         30,480,900         13,542,500         15,779,100         26,156,800           8,138,000           9,987,400         11,835,000           6,369,900           9,056,200         13,795,400

          8,824,900         10,589,900         12,354,900         13,133,900         15,760,700         18,387,400         33,717,200           7,568,300         10,262,300         20,068,300           5,446,500         12,468,600         19,143,200           1,639,700           2,384,700           2,508,700           2,829,000           4,561,200           7,988,100

        40,460,700           9,082,000         12,314,800         24,082,000           6,535,800         14,962,300         22,971,800           1,967,700           2,861,600           3,010,400           3,394,800           5,473,500           9,585,800

        47,204,100         10,595,600         14,367,200         28,095,700           7,625,100         17,456,100         26,800,400           2,295,600           3,338,500           3,512,100           3,960,500           6,385,700         11,183,400

          2,144,000           2,572,800           3,001,500           3,503,400           4,204,100           4,904,800           5,656,800           5,421,100           6,491,600         10,901,300

          6,788,200           6,505,300           7,789,900         13,081,600

          7,919,600           7,589,500           9,088,200         15,261,900

          4,353,000           5,223,600           6,094,100

-196-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,423,200           6,507,900           7,592,500           7,589,900           7,100,000         14,625,800         17,936,500         13,507,500         15,424,000         24,154,600         12,699,600         17,342,400         21,981,700           6,624,300         12,656,900         19,857,100         12,990,200         18,874,400         23,568,100           2,092,100           2,308,600           2,553,800           5,653,700           9,391,000         15,482,500           5,427,900           7,282,800           9,755,400

          9,107,900           8,520,000         17,551,000         21,523,800         16,209,000         18,508,800         28,985,500         15,239,600         20,810,900         26,378,000           7,949,200         15,188,200         23,828,500         15,588,300         22,649,300         28,281,700           2,510,500           2,770,300           3,064,500           6,784,400         11,269,200         18,579,000           6,513,500           8,739,400         11,706,500

        10,625,800           9,940,100         20,476,100         25,111,100         18,910,500         21,593,500         33,816,400         17,779,500         24,279,300         30,774,300           9,274,000         17,719,600         27,799,900         18,186,300         26,424,200         32,995,400           2,928,900           3,232,000           3,575,300           7,915,100         13,147,400         21,675,500           7,599,100         10,196,000         13,657,600

        14,794,500         17,753,400         20,712,300         17,732,200         21,278,700         24,825,100         25,303,400           3,138,100           3,462,900           3,830,700           3,280,000           3,619,500           4,003,900           3,528,700           4,404,400           7,799,200           3,627,200           3,937,900           5,289,600         12,147,000         15,177,800         17,595,000           6,857,200         10,937,200         26,834,900           5,109,300           7,574,300         14,968,300           4,181,900           6,348,700           7,727,600

        30,364,100           3,765,800           4,155,500           4,596,800           3,936,000           4,343,400           4,804,700           4,234,400           5,285,200           9,359,000           4,352,600           4,725,400           6,347,500         14,576,400         18,213,400         21,114,000           8,228,600         13,124,600         32,201,900           6,131,100           9,089,200         17,962,000           5,018,200           7,618,500           9,273,100

        35,424,800           4,393,400           4,848,100           5,362,900           4,592,100           5,067,300           5,605,500           4,940,100           6,166,100         10,918,800           5,078,000           5,513,000           7,405,400         17,005,800         21,248,900         24,633,000           9,600,000         15,312,000         37,568,900           7,153,000         10,604,000         20,955,700           5,854,600           8,888,200         10,818,600

          3,135,800           3,763,000           4,390,200           5,967,600           7,161,100           8,354,600           8,781,700           1,828,100           2,497,300           3,105,600           2,443,100           2,907,900           3,720,300

        10,538,100           2,193,800           2,996,800           3,726,700           2,931,700           3,489,500           4,464,400

        12,294,400           2,559,400           3,496,200           4,347,800           3,420,400           4,071,100           5,208,500

-197-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,764,500           2,716,200           5,076,900           2,347,600           4,351,500           7,961,900           1,732,300           4,335,300           8,653,200           5,152,300           6,838,600           9,715,400           3,354,100           4,028,500           5,537,400

          2,117,400           3,259,400           6,092,300           2,817,200           5,221,800           9,554,300           2,078,800           5,202,400         10,383,800           6,182,800           8,206,300         11,658,500           4,025,000           4,834,200           6,644,900

          2,470,200           3,802,600           7,107,700           3,286,700           6,092,100         11,146,700           2,425,200           6,069,500         12,114,400           7,213,200           9,574,000         13,601,600           4,695,800           5,639,900           7,752,400

          2,216,900           2,660,300           3,103,700           4,451,300           5,341,500           6,231,800           9,391,100         11,269,300         13,147,500

-198-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,837,300           6,555,700           8,839,200           4,652,700           6,622,200           9,165,700           3,034,400           5,237,900           7,546,800           2,150,900           3,801,100           4,561,400           2,409,600           4,054,300           4,865,100         19,752,300         24,598,200         27,789,100         54,461,300         60,085,200       132,443,900           8,803,400         19,539,600         38,573,800         35,129,200         41,858,300         64,682,900         10,337,300         11,496,900         17,985,600           8,233,800         13,547,600         17,529,500         21,572,400         22,657,100         40,106,900           3,500,400           5,587,600           7,708,300           7,380,200         10,332,300         12,517,500           6,672,500           9,501,400         14,136,000           6,365,000           7,415,000         10,214,800           6,358,200           7,417,700           9,936,100         12,877,900         20,711,200         38,806,100           6,703,400           8,970,100         13,791,600           4,463,300           8,791,000         22,577,700           3,355,500           6,315,100           8,548,500           5,575,300           7,821,000         11,653,200         33,684,400         51,303,700         73,523,800           9,018,700         23,028,900

          4,604,800           7,866,900         10,607,100           5,583,200           7,946,600         10,998,800           3,641,300           6,285,500           9,056,200           2,581,000           4,561,400           5,473,600           2,891,600           4,865,200           5,838,200         23,702,800         29,517,900         33,346,900         65,353,600         72,102,200       158,932,600         10,564,000         23,447,500         46,288,600         42,155,100         50,230,000         77,619,400         12,404,700         13,796,300         21,582,700           9,880,500         16,257,200         21,035,400         25,886,900         27,188,500         48,128,300           4,200,500           6,705,200           9,250,000           8,856,200         12,398,800         15,021,000           8,007,000         11,401,600         16,963,100           7,638,000           8,898,000         12,257,700           7,629,900           8,901,200         11,923,400         15,453,500         24,853,500         46,567,300           8,044,000         10,764,100         16,549,900           5,356,000         10,549,200         27,093,200           4,026,600           7,578,100         10,258,200           6,690,400           9,385,200         13,983,800         40,421,300         61,564,500         88,228,600         10,822,400         27,634,700

          5,372,300           9,178,000         12,374,900           6,513,800           9,271,000         12,831,900           4,248,100           7,333,000         10,565,600           3,011,200           5,321,600           6,385,900           3,373,500           5,676,000           6,811,200         27,653,300         34,437,500         38,904,700         76,245,800         84,119,200       185,421,400         12,324,700         27,355,500         54,003,400         49,180,900         58,601,700         90,556,000         14,472,200         16,095,600         25,179,800         11,527,300         18,966,700         24,541,300         30,201,300         31,719,900         56,149,700           4,900,600           7,822,700         10,791,700         10,332,300         14,465,300         17,524,500           9,341,500         13,301,900         19,790,300           8,911,000         10,381,000         14,300,700           8,901,500         10,384,700         13,910,600         18,029,100         28,995,700         54,328,500           9,384,700         12,558,100         19,308,200           6,248,600         12,307,400         31,608,800           4,697,700           8,841,100         11,967,900           7,805,400         10,949,400         16,314,400         47,158,200         71,825,200       102,933,300         12,626,200         32,240,500

-199-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        29,927,000         35,912,400         41,897,800           7,818,200           9,381,800         10,945,400         21,545,700         25,854,800         30,163,900         34,177,800           3,089,500           5,070,200           7,976,600           6,120,500         10,998,400         15,109,100           5,276,800           7,319,000         11,238,600

        41,013,300           3,707,400           6,084,200           9,572,000           7,344,700         13,198,100         18,130,900           6,332,100           8,782,800         13,486,300

        47,848,900           4,325,300           7,098,300         11,167,300           8,568,800         15,397,700         21,152,700           7,387,500         10,246,600         15,734,100

          4,522,100           5,426,500           6,330,900           6,400,200           7,680,300           8,960,300           8,186,100           9,823,300         11,460,500           4,850,100           5,820,100           6,790,100           7,940,800           9,529,000         11,117,200           9,712,500           9,668,100         13,198,400         31,822,700         10,051,700         13,953,000         26,361,700

        11,654,900         11,601,700         15,838,100         38,187,300         12,062,000         16,743,600         31,634,100

        13,597,400         13,535,400         18,477,800         44,551,800         14,072,400         19,534,100         36,906,400

        11,379,300         13,655,200         15,931,000         15,316,200         21,108,900           4,027,100           7,799,800         13,069,500           4,473,400           6,820,100           9,241,700           5,139,900           8,901,100         10,551,000           5,597,200           8,198,900         10,717,500           5,675,100           6,522,500           7,826,800           5,763,200           6,714,700           8,610,700           3,159,200           4,491,300           9,757,200           4,642,400           6,125,700           7,930,600           2,648,700           3,397,300           4,571,400           4,218,200           6,285,700           8,299,100

        18,379,500         25,330,700           4,832,500           9,359,800         15,683,400           5,368,100           8,184,100         11,090,100           6,167,900         10,681,300         12,661,200           6,716,600           9,838,600         12,861,000           6,810,200           7,826,900           9,392,200           6,915,800           8,057,700         10,332,900           3,791,000           5,389,600         11,708,600           5,570,900           7,350,900           9,516,700           3,178,400           4,076,800           5,485,700           5,061,900           7,542,900           9,959,000

        21,442,700         29,552,500           5,637,900         10,919,700         18,297,300           6,262,800           9,548,100         12,938,400           7,195,800         12,461,500         14,771,400           7,836,000         11,478,400         15,004,500           7,945,200           9,131,400         10,957,600           8,068,500           9,400,600         12,055,000           4,422,800           6,287,900         13,660,100           6,499,300           8,576,000         11,102,800           3,708,200           4,756,300           6,399,900           5,905,500           8,800,000         11,618,800

-200-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,299,600           9,959,500         11,619,400           9,649,600         11,579,600         13,509,500         12,880,600           1,960,000           5,744,600           6,129,000           7,211,700           7,935,000         12,232,300           5,511,400           7,057,700           8,786,700         23,380,200         33,532,800         54,862,500         36,352,100         44,522,200         54,711,700         17,892,800         32,712,300         52,567,300           7,470,900         14,004,500         19,085,400           2,253,700           6,052,400         13,657,000         12,652,400         19,145,100         32,645,800         31,520,400         42,497,200         63,817,000           6,412,900           7,838,800         10,756,200           6,713,300           8,917,900         13,103,300           7,447,700           9,407,000         13,662,400           4,473,900           7,801,700           9,252,900           7,589,500         10,146,600         12,735,200

        15,456,700           2,352,100           6,893,600           7,354,800           8,654,100           9,522,000         14,678,800           6,613,700           8,469,200         10,544,100         28,056,200         40,239,400         65,835,000         43,622,500         53,426,600         65,654,000         21,471,400         39,254,800         63,080,700           8,965,100         16,805,400         22,902,500           2,704,500           7,262,900         16,388,400         15,182,900         22,974,100         39,175,000         37,824,500         50,996,600         76,580,400           7,695,500           9,406,600         12,907,400           8,056,000         10,701,400         15,724,000           8,937,200         11,288,400         16,394,900           5,368,700           9,362,000         11,103,500           9,107,400         12,175,900         15,282,200

        18,032,900           2,744,100           8,042,500           8,580,600         10,096,400         11,109,000         17,125,300           7,716,000           9,880,700         12,301,400         32,732,200         46,946,000         76,807,500         50,892,900         62,331,100         76,596,400         25,050,000         45,797,200         73,594,200         10,459,200         19,606,400         26,719,600           3,155,200           8,473,400         19,119,800         17,713,300         26,803,100         45,704,100         44,128,600         59,496,100         89,343,800           8,978,100         10,974,300         15,058,600           9,398,700         12,485,000         18,344,700         10,426,800         13,169,700         19,127,400           6,263,500         10,922,300         12,954,100         10,625,300         14,205,200         17,829,300

          6,201,300           7,441,500           8,681,800           7,400,900           8,881,100         10,361,300         10,445,800           5,112,100           6,787,000           9,665,300           6,809,000           8,928,100         11,218,600           6,705,800           8,963,600         10,029,600

        12,534,900           6,134,500           8,144,400         11,598,400           8,170,800         10,713,700         13,462,300           8,047,000         10,756,400         12,035,500

        14,624,100           7,157,000           9,501,800         13,531,400           9,532,600         12,499,300         15,706,000           9,388,100         12,549,100         14,041,400

          5,594,800           6,713,800           7,832,700           9,456,600         11,347,900         13,239,200

-201-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,416,000           3,913,800           5,533,000           9,139,100           4,075,600           6,898,100           8,106,900           3,053,400           5,407,700           8,530,200           4,012,100           5,033,800           7,166,900           4,468,900           5,583,200           9,301,400           3,818,600           4,829,000           6,399,400           4,353,500           5,064,400           7,572,900         12,877,600         14,231,800         19,354,400           8,775,000         10,902,100         15,269,900           4,652,700           6,312,700         12,407,900           4,461,500           5,089,200           7,287,400           5,260,100           6,284,800         10,532,300         70,652,400         72,206,700       113,977,300         39,197,600         50,564,500         62,323,900         36,967,600         51,244,700         65,033,500         55,708,100         87,922,500       140,455,600

        14,899,300           4,696,600           6,639,600         10,967,000           4,890,800           8,277,700           9,728,200           3,664,100           6,489,200         10,236,200           4,814,500           6,040,500           8,600,300           5,362,600           6,699,800         11,161,700           4,582,300           5,794,800           7,679,200           5,224,200           6,077,300           9,087,400         15,453,200         17,078,100         23,225,300         10,530,000         13,082,500         18,323,900           5,583,200           7,575,300         14,889,500           5,353,700           6,107,000           8,744,800           6,312,100           7,541,800         12,638,700         84,782,900         86,648,000       136,772,800         47,037,200         60,677,400         74,788,600         44,361,100         61,493,700         78,040,200         66,849,800       105,507,000       168,546,700

        17,382,500           5,479,400           7,746,200         12,794,800           5,705,900           9,657,400         11,349,600           4,274,800           7,570,800         11,942,300           5,616,900           7,047,300         10,033,600           6,256,400           7,816,500         13,022,000           5,346,000           6,760,600           8,959,100           6,094,900           7,090,200         10,602,000         18,028,700         19,924,500         27,096,200         12,285,000         15,262,900         21,377,900           6,513,700           8,837,800         17,371,100           6,246,000           7,124,800         10,202,300           7,364,100           8,798,800         14,745,200         98,913,300       101,089,400       159,568,200         54,876,700         70,790,300         87,253,400         51,754,600         71,742,600         91,046,900         77,991,400       123,091,500       196,637,900

        92,279,100       110,734,900       129,190,700       112,785,500       135,342,600       157,899,700       153,798,400         52,698,100         76,337,500         91,084,700         82,025,800       102,532,300       153,798,400

      184,558,100         63,237,700         91,605,000       109,301,600         98,431,000       123,038,800       184,558,100

      215,317,800         73,777,300       106,872,500       127,518,600       114,836,200       143,545,200       215,317,800

          6,142,400           7,370,900           8,599,400           6,829,700           8,195,700           9,561,600           9,088,300         10,906,000         12,723,600         17,680,800         21,216,900         24,753,100         28,876,200         34,651,500         40,426,700

-202-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        37,991,000         17,150,100         22,838,800         28,166,600         35,102,000         43,626,600         57,165,900           6,668,400           9,312,200         17,931,700

        45,589,200         20,580,100         27,406,600         33,799,900         42,122,400         52,352,000         68,599,100           8,002,000         11,174,700         21,518,000

        53,187,400         24,010,100         31,974,400         39,433,300         49,142,800         61,077,300         80,032,300           9,335,700         13,037,100         25,104,400

        17,286,800         20,744,200         24,201,600         39,113,200         46,935,800         54,758,400         45,116,400         20,016,500         25,062,600         31,002,000         22,562,100         28,186,200         29,629,500         17,066,900         35,503,000         55,016,900         15,750,900         38,939,000         52,009,300           5,937,200         10,601,500         15,275,300           9,134,300         11,303,800         20,910,800           5,000,900           5,796,700           6,956,000           5,343,500           9,541,400         13,747,800           5,046,000           5,219,600           9,150,000           4,907,900           9,254,900         11,105,900           3,033,100           4,870,400           5,844,500           2,025,100           3,267,900           4,575,100           6,143,000           9,353,000         12,698,300           5,926,800           9,252,100         11,045,200           6,171,500           7,128,200         10,658,100           4,156,300           5,266,100           7,601,000           3,734,300           4,648,700           6,794,900

        54,139,700         24,019,800         30,075,100         37,202,400         27,074,500         33,823,500         35,555,400         20,480,300         42,603,600         66,020,200         18,901,100         46,726,800         62,411,200           7,124,600         12,721,800         18,330,400         10,961,200         13,564,500         25,093,000           6,001,000           6,956,100           8,347,200           6,412,100         11,449,600         16,497,300           6,055,200           6,263,500         10,980,000           5,889,500         11,105,900         13,327,100           3,639,700           5,844,500           7,013,400           2,430,100           3,921,500           5,490,100           7,371,600         11,223,600         15,237,900           7,112,200         11,102,500         13,254,300           7,405,900           8,553,800         12,789,700           4,987,600           6,319,300           9,121,300           4,481,200           5,578,400           8,153,900

        63,163,000         28,023,100         35,087,600         43,402,800         31,586,900         39,460,700         41,481,300         23,893,700         49,704,200         77,023,600         22,051,300         54,514,600         72,813,100           8,312,000         14,842,100         21,385,400         12,788,100         15,825,300         29,275,100           7,001,200           8,115,400           9,738,500           7,480,800         13,357,900         19,246,900           7,064,400           7,307,500         12,810,000           6,871,100         12,956,900         15,548,300           4,246,300           6,818,600           8,182,400           2,835,200           4,575,000           6,405,100           8,600,200         13,094,200         17,777,600           8,297,500         12,952,900         15,463,300           8,640,200           9,979,400         14,921,300           5,818,800           7,372,500         10,641,500           5,228,100           6,508,200           9,512,900

          5,066,000           6,079,200           7,092,300

-203-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,219,600           7,463,500           8,707,400         12,152,700           3,291,200           7,578,700           9,581,900       104,279,500       118,011,700       161,873,300         68,029,800         85,840,300       100,421,000         13,262,700         26,837,100         27,890,400         36,536,300         38,258,400         43,054,900         11,068,000         20,049,600         57,872,600           3,262,600           6,738,100         10,193,700           4,036,500           5,622,100           7,535,800           6,856,000           7,804,600         10,897,400           6,061,900           8,438,000         15,742,500           6,683,400         10,875,800         12,867,100           4,836,100           8,008,600         14,546,000           4,029,500           7,848,800         13,396,900           5,584,600           6,687,700           8,776,200           2,482,300           4,732,500           6,725,100           7,079,400           8,028,500           8,866,500           5,631,600           7,803,200           9,147,700

        14,583,200           3,949,400           9,094,500         11,498,300       125,135,400       141,614,000       194,248,000         81,635,700       103,008,400       120,505,200         15,915,200         32,204,500         33,468,400         43,843,600         45,910,100         51,665,800         13,281,700         24,059,600         69,447,100           3,915,100           8,085,700         12,232,500           4,843,800           6,746,500           9,043,000           8,227,200           9,365,500         13,076,800           7,274,300         10,125,500         18,891,000           8,020,000         13,050,900         15,440,500           5,803,300           9,610,400         17,455,200           4,835,400           9,418,600         16,076,300           6,701,500           8,025,200         10,531,500           2,978,800           5,679,000           8,070,100           8,495,300           9,634,200         10,639,800           6,757,900           9,363,800         10,977,300

        17,013,700           4,607,700         10,610,200         13,414,700       145,991,300       165,216,300       226,622,700         95,241,700       120,176,500       140,589,400         18,567,800         37,571,900         39,046,500         51,150,900         53,561,800         60,276,800         15,495,300         28,069,500         81,021,600           4,567,600           9,433,300         14,271,200           5,651,100           7,870,900         10,550,200           9,598,400         10,926,400         15,256,300           8,486,600         11,813,100         22,039,500           9,356,700         15,226,100         18,014,000           6,770,600         11,212,100         20,364,400           5,641,300         10,988,300         18,755,600           7,818,400           9,362,800         12,286,700           3,475,300           6,625,500           9,415,100           9,911,200         11,239,900         12,413,100           7,884,200         10,924,400         12,806,800

          3,217,500           3,860,900           4,504,400           7,184,500         13,534,300         12,023,400         15,110,000         17,709,400         11,291,500         14,824,400         29,301,700           5,044,900           6,561,400         12,999,200           5,689,600

          8,621,400         16,241,200         14,428,100         18,132,000         21,251,300         13,549,800         17,789,200         35,162,000           6,053,800           7,873,700         15,599,000           6,827,500

        10,058,300         18,948,100         16,832,800         21,154,000         24,793,200         15,808,100         20,754,100         41,022,300           7,062,800           9,186,000         18,198,800           7,965,400

-204-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,258,600         10,002,500           8,309,900           9,739,000         17,001,400         17,878,400         24,972,100         36,462,000         10,573,200

          7,510,300         12,003,000           9,971,800         11,686,800         20,401,700         21,454,100         29,966,600         43,754,300         12,687,800

          8,762,000         14,003,500         11,633,800         13,634,600         23,802,000         25,029,800         34,961,000         51,046,700         14,802,400

        18,777,700         25,838,400         11,797,200         13,006,800         22,041,900           9,014,200         11,706,100         16,542,900           7,441,700         10,692,700         16,300,400           2,463,700           4,852,900           5,823,400           4,473,400           6,019,900           9,958,800

        22,533,200         31,006,000         14,156,600         15,608,200         26,450,300         10,817,100         14,047,300         19,851,500           8,930,100         12,831,200         19,560,500           2,956,400           5,823,400           6,988,100           5,368,100           7,223,800         11,950,600

        26,288,800         36,173,700         16,516,100         18,209,600         30,858,600         12,619,900         16,388,600         23,160,100         10,418,400         14,969,700         22,820,600           3,449,200           6,794,000           8,152,800           6,262,800           8,427,800         13,942,300

          6,030,500           7,236,600           8,442,600           7,800,800           9,361,000         10,921,100         12,015,700           3,441,000           4,619,000           7,411,600           4,904,800           7,553,800         10,751,900           4,441,900           5,327,100           6,215,900           2,075,000           2,555,500           3,066,500           1,828,600           3,085,800           3,702,900         28,504,900         43,027,400         57,491,600         13,448,900         23,077,400         28,651,000           7,537,000         15,117,700         25,446,400           9,894,600         15,924,400         22,778,300           2,588,000           3,004,000           3,486,800           5,419,700           7,448,900         16,926,100           2,573,800           3,404,300         11,256,500

        14,418,900           4,129,200           5,542,800           8,893,900           5,885,700           9,064,600         12,902,300           5,330,300           6,392,500           7,459,000           2,490,000           3,066,500           3,679,800           2,194,300           3,703,000           4,443,500         34,205,900         51,632,900         68,990,000         16,138,700         27,692,900         34,381,200           9,044,500         18,141,200         30,535,700         11,873,600         19,109,300         27,333,900           3,105,600           3,604,800           4,184,100           6,503,600           8,938,600         20,311,300           3,088,600           4,085,100         13,507,800

        16,822,000           4,817,400           6,466,600         10,376,300           6,866,700         10,575,400         15,052,700           6,218,600           7,457,900           8,702,200           2,905,000           3,577,600           4,293,100           2,560,000           4,320,100           5,184,100         39,906,900         60,238,400         80,488,300         18,828,400         32,308,400         40,111,400         10,551,900         21,164,700         35,624,900         13,852,500         22,294,100         31,889,600           3,623,200           4,205,500           4,881,500           7,587,500         10,428,400         23,696,500           3,603,400           4,766,000         15,759,100

-205-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,740,600           3,288,800           3,836,900           4,464,700           8,869,200           4,457,000           6,694,600           9,436,800

          5,357,600         10,643,100           5,348,400           8,033,500         11,324,200

          6,250,500         12,416,900           6,239,800           9,372,400         13,211,600

        15,755,100         18,906,100         22,057,100         22,393,700         26,872,400         31,351,100         31,456,400         13,963,900         22,907,300         38,919,000

        37,747,700         16,756,700         27,488,800         46,702,800

        44,039,000         19,549,500         32,070,300         54,486,600

        55,819,000         66,982,800         78,146,600         65,288,500         78,346,100         91,403,800         80,805,300         28,588,100         36,727,400         43,945,200         11,116,100         17,980,700         22,968,100

        96,966,400         34,305,700         44,072,800         52,734,200         13,339,300         21,576,800         27,561,700

      113,127,500         40,023,300         51,418,300         61,523,300         15,562,500         25,173,000         32,155,300

        20,317,200         24,380,600         28,444,100         27,218,000         32,661,600         38,105,200         55,445,600         24,009,500         57,405,800       123,818,900         18,709,300         23,903,000         59,511,200         12,835,000         20,798,000         29,739,300           7,840,200         11,586,900         16,543,900           7,829,400         12,992,800         21,339,900

        66,534,800         28,811,400         68,886,900       148,582,700         22,451,100         28,683,600         71,413,400         15,402,000         24,957,600         35,687,100           9,408,300         13,904,300         19,852,700           9,395,300         15,591,400         25,607,900

        77,623,900         33,613,400         80,368,100       173,346,400         26,193,000         33,464,200         83,315,600         17,969,000         29,117,200         41,635,000         10,976,300         16,221,700         23,161,500         10,961,200         18,190,000         29,875,900

        12,091,900         14,510,300         16,928,700         15,202,300         18,242,800         21,283,300         22,964,900         22,402,500         24,642,700         28,212,600         12,734,900         15,123,800         34,040,500           4,486,000           6,690,100         12,657,800           5,590,000         12,255,800         17,719,800           4,462,100

        27,557,900         26,882,900         29,571,200         33,855,200         15,281,800         18,148,600         40,848,600           5,383,200           8,028,200         15,189,400           6,708,000         14,707,000         21,263,800           5,354,500

        32,150,900         31,363,400         34,499,800         39,497,700         17,828,800         21,173,300         47,656,700           6,280,400           9,366,200         17,720,900           7,826,000         17,158,200         24,807,700           6,246,900

-206-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,421,600           8,906,000         10,390,300           9,927,200         11,912,700         13,898,100           7,429,800           8,915,800         10,401,700         11,163,000         13,395,500         15,628,100         21,778,700           8,473,400         10,450,700         15,704,400           5,024,500           6,697,300         15,198,200           4,301,800           6,888,700         11,572,600           5,024,800           7,027,700           9,813,700           4,219,900           6,359,600           7,657,300

        26,134,400         10,168,100         12,540,900         18,845,300           6,029,400           8,036,800         18,237,800           5,162,100           8,266,500         13,887,100           6,029,700           8,433,300         11,776,500           5,063,900           7,631,600           9,188,700

        30,490,100         11,862,800         14,631,000         21,986,100           7,034,300           9,376,200         21,277,400           6,022,500           9,644,200         16,201,600           7,034,700           9,838,800         13,739,200           5,907,900           8,903,500         10,720,200

          4,400,700           5,280,900           6,161,000           7,412,500           8,895,000         10,377,500         14,477,100           3,995,200           5,850,300           6,538,400

        17,372,500           4,794,200           7,020,400           7,846,100

        20,268,000           5,593,300           8,190,400           9,153,800

          4,022,900           4,827,400           5,632,000           5,031,400           6,037,700           7,044,000         11,280,400       309,390,800       309,390,800       309,390,800         12,893,200         20,387,300         31,783,700           6,571,200         13,082,600         28,389,700         14,367,200         20,106,100         28,136,100         13,148,500         19,891,100         22,892,800         11,808,300         16,035,400         18,663,100           5,016,900           6,068,000           8,925,200           3,851,300           6,728,700           8,371,800           2,903,700           6,032,500           9,802,400           3,929,200           6,568,900         13,589,600

        13,536,500       371,268,900       371,268,900       371,268,900         15,471,800         24,464,700         38,140,500           7,885,500         15,699,100         34,067,700         17,240,600         24,127,300         33,763,300         15,778,200         23,869,300         27,471,300         14,170,000         19,242,500         22,395,700           6,020,300           7,281,600         10,710,200           4,621,500           8,074,400         10,046,200           3,484,500           7,239,000         11,762,900           4,715,100           7,882,600         16,307,500

        15,792,500       433,147,100       433,147,100       433,147,100         18,050,500         28,542,200         44,497,200           9,199,700         18,315,700         39,745,600         20,114,100         28,148,600         39,390,500         18,407,900         27,847,600         32,049,900         16,531,600         22,449,600         26,128,300           7,023,600           8,495,200         12,495,200           5,391,800           9,420,100         11,720,600           4,065,200           8,445,400         13,723,300           5,500,900           9,196,400         19,025,400

          3,867,900           4,641,500           5,415,100

-207-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,488,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,797,900 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,569,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,669,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,470,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,595,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,986,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,630,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,460,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,028,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,078,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,201,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,780,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,190,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,684,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,425,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,560,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,779,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,918,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,502,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         82,284,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       101,814,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       119,501,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       112,314,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       128,835,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       147,204,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,847,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,299,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,353,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         54,290,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         70,457,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       101,017,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         29,521,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         45,541,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         61,649,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,969,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,345,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         29,602,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,435,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,453,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,044,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,586,100           7,683,800         10,557,500           5,483,400           6,803,900           7,764,400           6,714,400           9,583,500         12,756,400           6,552,300           8,433,800         13,294,500           6,241,300           6,936,500           8,629,100

        12,317,100           6,397,300           7,937,900           9,058,500           7,833,400         11,180,800         14,882,500           7,644,400           9,839,400         15,510,200           7,281,500           8,092,600         10,067,300

          4,421,900           5,158,900           5,310,600           6,195,800           6,673,000           2,134,800           3,502,200           4,202,700

          7,785,200           2,490,600           4,085,900           4,903,100

        98,741,400       115,198,300       122,177,600       142,540,600       143,402,200       167,302,600       134,777,300       157,240,200       154,603,100       180,370,300       176,645,000       206,085,900         20,216,500         23,585,900         26,759,200         31,219,100         37,624,700         43,895,500         65,148,400         76,006,500         84,548,500         98,639,900       121,221,400       141,425,000         35,425,600         41,329,900         54,650,200         63,758,500         73,979,100         86,308,900           9,563,800         11,157,800         26,814,700         31,283,800         35,522,900         41,443,300         11,322,100         13,209,100         31,744,400         37,035,200         42,053,600         49,062,500

-208-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,459,200           6,551,100           7,642,900           7,746,400           9,295,700         10,844,900         15,069,800         18,083,700         21,097,700                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         14,039,200         18,582,800         26,128,300         12,762,900         15,485,700         22,720,200           7,090,500         11,061,200         17,477,100

                         ‐         16,847,000         22,299,400         31,353,900         15,315,500         18,582,800         27,264,300           8,508,600         13,273,400         20,972,500

                         ‐         19,654,900         26,015,900         36,579,600         17,868,100         21,679,900         31,808,300           9,926,700         15,485,700         24,468,000

          5,367,000           6,440,400           7,513,800         10,925,000         13,110,000         15,295,000         42,717,600           4,025,300           8,060,800           9,457,900

        51,261,200           4,830,400           9,673,000         11,349,500

        59,804,700           5,635,400         11,285,200         13,241,100

          3,642,900           4,371,500           5,100,100           7,000,500           8,400,600           9,800,700         16,417,300           4,727,000           8,508,600         14,564,300

        19,700,800           5,672,400         10,210,300         17,477,100

        22,984,200           6,617,800         11,912,100         20,390,000

          4,107,400           4,928,800           5,750,300           5,060,900           6,073,100           7,085,300           6,927,900           1,887,600           3,836,600           8,852,300           3,019,700           4,019,200           6,967,300           4,459,400           7,911,200         12,840,900

          8,313,400           2,265,100           4,603,900         10,622,700           3,623,700           4,823,000           8,360,800           5,351,200           9,493,500         15,409,100

          9,699,000           2,642,600           5,371,200         12,393,200           4,227,600           5,626,900           9,754,200           6,243,100         11,075,700         17,977,300

          2,256,700           2,708,100           3,159,400           4,793,500           5,752,200           6,710,900           9,090,200         10,908,200         12,726,300           1,509,300           1,811,200           2,113,100           2,848,400           3,689,100           7,815,600           9,939,600         14,231,500

          3,418,000           4,426,900           9,378,700         11,927,600         17,077,800

          3,987,700           5,164,800         10,941,800         13,915,500         19,924,100

          3,767,000           4,520,400           5,273,800

-209-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,590,600           6,708,700           7,826,900           6,724,000           2,520,400           3,385,200           6,158,300

          8,068,700           3,024,500           4,062,300           7,389,900

          9,413,500           3,528,600           4,739,300           8,621,600

          1,380,100           1,656,100           1,932,100           2,629,700           3,155,600           3,681,600           3,822,400           4,586,800           5,351,300           1,332,800           1,599,400           1,866,000           2,097,500           2,517,000           2,936,500           3,378,500           3,122,900           4,714,300           7,297,100           8,236,400         12,786,200         33,771,600         12,998,200         19,605,400         23,240,900           9,956,500         15,267,800         22,425,300           9,963,400         11,608,900         19,244,000           5,987,300           7,347,800           8,707,200           4,686,500           6,662,800         10,149,500

          4,054,200           3,747,500           5,657,200           8,756,500           9,883,700         15,343,400         40,525,900         15,597,900         23,526,500         27,889,100         11,947,800         18,321,400         26,910,300         11,956,100         13,930,700         23,092,800           7,184,700           8,817,400         10,448,600           5,623,800           7,995,400         12,179,400

          4,729,800           4,372,100           6,600,100         10,215,900         11,531,000         17,900,600         47,280,300         18,197,500         27,447,600         32,537,300         13,939,200         21,375,000         31,395,400         13,948,800         16,252,500         26,941,500           8,382,200         10,287,000         12,190,000           6,561,000           9,327,900         14,209,300

          9,089,600         10,907,600         12,725,500         13,527,900         16,233,500         18,939,100         34,728,700           7,795,400         10,570,200         20,670,400           5,609,900         12,842,700         19,717,500           1,688,900           2,456,200           2,583,900           2,913,800           4,698,000           8,227,800

        41,674,500           9,354,400         12,684,200         24,804,500           6,731,800         15,411,200         23,661,000           2,026,700           2,947,400           3,100,700           3,496,600           5,637,700           9,873,300

        48,620,200         10,913,500         14,798,200         28,938,500           7,853,800         17,979,800         27,604,500           2,364,500           3,438,700           3,617,500           4,079,400           6,577,300         11,518,900

          2,208,300           2,649,900           3,091,600           3,608,500           4,330,200           5,051,900           5,826,500           5,583,700           6,686,300         11,228,400

          6,991,800           6,700,400           8,023,600         13,474,000

          8,157,100           7,817,200           9,360,800         15,719,700

          4,483,500           5,380,300           6,277,000

-210-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,585,900           6,703,100           7,820,300           7,817,600           7,313,000         15,064,600         18,474,600         13,912,700         15,886,700         24,879,200         13,080,600         17,862,700         22,641,100           6,823,000         13,036,600         20,452,800         13,379,900         19,440,600         24,275,200           2,154,800           2,377,900           2,630,400           5,823,300           9,672,800         15,947,000           5,590,700           7,501,300         10,048,100

          9,381,100           8,775,600         18,077,500         22,169,500         16,695,300         19,064,000         29,855,000         15,696,800         21,435,200         27,169,400           8,187,600         15,643,900         24,543,300         16,055,900         23,328,800         29,130,200           2,585,800           2,853,400           3,156,500           6,987,900         11,607,300         19,136,400           6,708,900           9,001,600         12,057,700

        10,944,600         10,238,300         21,090,400         25,864,500         19,477,800         22,241,300         34,830,900         18,312,900         25,007,700         31,697,600           9,552,200         18,251,200         28,633,900         18,731,900         27,216,900         33,985,200           3,016,800           3,329,000           3,682,500           8,152,600         13,541,900         22,325,800           7,827,000         10,501,800         14,067,300

        15,238,400         18,286,000         21,333,700         18,264,200         21,917,100         25,569,900         26,062,500           3,232,300           3,566,800           3,945,600           3,378,400           3,728,100           4,124,000           3,634,500           4,536,500           8,033,100           3,736,000           4,056,000           5,448,300         12,511,400         15,633,200         18,122,800           7,062,900         11,265,300         27,639,900           5,262,600           7,801,500         15,417,400           4,307,300           6,539,200           7,959,400

        31,275,100           3,878,700           4,280,200           4,734,700           4,054,100           4,473,700           4,948,800           4,361,400           5,443,800           9,639,800           4,483,200           4,867,200           6,537,900         15,013,700         18,759,800         21,747,400           8,475,400         13,518,300         33,167,900           6,315,100           9,361,800         18,500,900           5,168,800           7,847,000           9,551,300

        36,487,600           4,525,200           4,993,500           5,523,800           4,729,800           5,219,300           5,773,600           5,088,300           6,351,100         11,246,400           5,230,400           5,678,400           7,627,600         17,516,000         21,886,400         25,372,000           9,888,000         15,771,400         38,695,900           7,367,600         10,922,100         21,584,300           6,030,300           9,154,900         11,143,200

          3,229,900           3,875,900           4,521,900           6,146,600           7,375,900           8,605,300           9,045,200           1,883,000           2,572,200           3,198,700           2,516,400           2,995,200           3,832,000

        10,854,200           2,259,600           3,086,700           3,838,500           3,019,700           3,594,200           4,598,300

        12,663,300           2,636,200           3,601,100           4,478,200           3,523,000           4,193,200           5,364,700

-211-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,817,400           2,797,700           5,229,200           2,418,100           4,482,100           8,200,800           1,784,300           4,465,400           8,912,800           5,306,900           7,043,700         10,006,900           3,454,800           4,149,400           5,703,500

          2,180,900           3,357,200           6,275,100           2,901,700           5,378,500           9,840,900           2,141,100           5,358,500         10,695,300           6,368,300           8,452,500         12,008,200           4,145,700           4,979,200           6,844,200

          2,544,400           3,916,700           7,320,900           3,385,300           6,274,900         11,481,100           2,498,000           6,251,600         12,477,900           7,429,600           9,861,200         14,009,600           4,836,700           5,809,100           7,984,900

          2,283,400           2,740,100           3,196,800           4,584,800           5,501,800           6,418,700           9,672,800         11,607,400         13,541,900

-212-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,472,600 1,910,200 3,552,200 2,935,500 3,814,800 701,700 1,559,100 548,700 1,154,700 990,100 1,124,000 1,689,900 2,305,100 2,112,600 684,400 1,579,700 573,000 983,700 2,996,500 1,073,100 2,534,300 618,300 1,893,200 2,370,600 1,988,300 487,600 1,477,800 821,700 528,100 456,800 403,200 482,200 671,400 470,900 543,000 398,400 724,100 357,600 372,700 361,700 8,670,100 3,465,100 3,476,600 894,300 1,830,500 1,146,100 2,329,500 1,194,100 683,800 516,400 832,900 562,800 393,600 3,839,000 1,462,500 975,000 3,996,300 2,664,200 415,100 4,329,300 2,997,200 4,672,200 1,557,100 957,800 412,100 388,300 387,000

-213-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 5,901,400 2,872,600 3,650,900 6,461,400 5,357,200 4,081,100 1,345,400 4,542,300 2,965,900 729,100 6,819,700 6,173,800 4,139,500 3,921,700 484,700 465,800 1,874,000 512,200 456,300 504,300 2,163,800 2,364,500 2,065,300 2,279,900 1,380,800 459,000 809,100 555,400 501,500 488,600 620,300 707,400 414,700 1,190,200 2,169,100 1,665,100 3,914,400 509,700 509,700 4,521,500 2,103,300 403,500 1,866,600 4,848,900 1,113,300 876,900 429,600 289,900 581,600 811,100 1,942,100 1,711,800 1,198,200 715,100 393,600 2,080,700 1,333,700 712,400 650,300 2,130,900 532,900 2,721,400 2,082,000 507,900 563,100 550,000 376,400

-214-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,268,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,493,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 494,200 PROSEDUR BUNION 1,514,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 565,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 611,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 566,000 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 897,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 690,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,729,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 510,300 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,419,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,371,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 415,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,529,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,370,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,961,900 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,495,200 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 660,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 507,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 658,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,487,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 579,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 783,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 447,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 202,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 452,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,734,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,827,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,388,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,961,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 876,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 597,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,351,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 714,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,438,400 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 832,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 495,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 829,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 467,000 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 712,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 546,500 PROSEDUR DIALISIS 991,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,607,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,097,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,849,400 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,305,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 480,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 480,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 480,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 392,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 248,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 391,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 478,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 517,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 380,900 GIGI 336,000 MEDICAL CHECK-UP 117,300 RONGENT (PLAIN FILM) 128,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 95,400 VAKSINASI 111,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 106,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 162,900 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 165,300 ABORSI MENGANCAM 267,000

-215-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 293,200 129,700 157,500 107,600 168,000 238,300 169,700 299,700 847,200 982,100 160,400 407,600 195,200 278,700 685,800 587,100 422,000 399,600 159,500 156,700 470,500 335,900 481,800 380,500 230,800 3,699,700 3,044,400 483,700 501,000 958,100 940,800 1,226,400 633,500 1,974,300 333,700 514,900 516,600 413,600 522,400 494,400 231,600 508,900 451,100 408,000 461,400 3,819,900 620,000 1,374,700 493,100 876,900 575,800 459,300 1,193,800 1,222,600 1,303,500 1,140,200 1,681,000 339,700 2,948,200 447,800 1,494,400 3,396,300 3,141,700 1,372,500 497,400 970,100 966,300

-216-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 447,800 3,510,100 2,760,900 243,300 190,800 247,900 533,800 1,317,900 1,575,900 1,454,800 1,755,100 841,000 1,170,000 808,700 680,300 832,300 459,000 1,139,300 227,800 843,800 1,418,800 92,500

-217-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,546,200 2,005,700 3,729,800 3,082,300 4,005,600 736,800 1,637,100 576,100 1,212,400 1,039,600 1,180,200 1,774,400 2,420,300 2,218,300 718,600 1,658,600 601,600 1,032,900 3,146,300 1,126,800 2,661,000 649,200 1,987,900 2,489,100 2,087,700 512,000 1,551,700 862,800 554,500 479,600 423,400 506,300 704,900 494,500 570,200 418,300 760,300 375,500 391,300 379,800 9,103,600 3,638,300 3,650,500 939,000 1,922,100 1,203,400 2,446,000 1,253,800 718,000 542,200 874,500 591,000 413,300 4,031,000 1,535,600 1,023,700 4,196,100 2,797,400 435,800 4,545,800 3,147,100 4,905,800 1,634,900 1,005,600 432,700 407,700 406,400

-218-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,196,500 3,016,300 3,833,500 6,784,400 5,625,100 4,285,200 1,412,700 4,769,500 3,114,200 765,500 7,160,600 6,482,400 4,346,500 4,117,800 508,900 489,000 1,967,700 537,800 479,100 529,600 2,272,000 2,482,700 2,168,500 2,393,900 1,449,800 482,000 849,500 583,200 526,600 513,000 651,300 742,800 435,400 1,249,700 2,277,600 1,748,300 4,110,100 535,200 535,200 4,747,500 2,208,500 423,700 1,959,900 5,091,300 1,168,900 920,700 451,000 304,400 610,700 851,600 2,039,200 1,797,400 1,258,100 750,900 413,300 2,184,700 1,400,400 748,000 682,800 2,237,500 559,500 2,857,500 2,186,100 533,300 591,200 577,500 395,200

-219-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,381,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,618,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 518,900 PROSEDUR BUNION 1,590,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 593,600 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 641,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 594,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 942,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 725,200 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,816,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 535,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,490,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,490,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 436,300 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,655,700 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,439,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,110,000 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,569,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 693,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 533,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 83,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 691,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,562,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 608,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 822,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 470,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 212,900 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 474,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,071,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,019,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,708,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,059,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 920,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,418,900 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 750,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,510,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 874,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 520,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 871,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 490,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 748,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 573,800 PROSEDUR DIALISIS 1,040,800 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,737,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,202,400 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,941,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,370,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 504,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 504,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 504,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 411,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 261,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 410,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 502,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 543,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 400,000 GIGI 352,800 MEDICAL CHECK-UP 123,200 RONGENT (PLAIN FILM) 135,400 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100,100 VAKSINASI 117,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 112,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 171,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 173,500 ABORSI MENGANCAM 280,300

-220-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 307,900 136,200 165,300 113,000 176,400 250,200 178,200 314,700 889,500 1,031,200 168,500 428,000 205,000 292,700 720,000 616,400 443,100 419,600 167,500 164,500 494,100 352,700 505,900 399,500 242,300 3,884,700 3,196,700 507,900 526,000 1,006,000 987,900 1,287,700 665,200 2,073,100 350,300 540,600 542,400 434,300 548,600 519,100 243,200 534,300 473,600 428,400 484,500 4,010,900 651,000 1,443,500 517,700 920,700 604,600 482,300 1,253,500 1,283,700 1,368,700 1,197,300 1,765,100 356,700 3,095,600 470,200 1,569,200 3,566,200 3,298,800 1,441,100 522,300 1,018,600 1,014,600

-221-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 470,200 3,685,600 2,898,900 255,500 200,400 260,300 560,500 1,383,800 1,654,700 1,527,500 1,842,800 883,100 1,228,500 849,100 714,300 873,900 481,900 1,196,300 239,200 885,900 1,489,700 97,100

-222-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,607,200           4,454,100           6,005,500           3,387,900           4,822,000           6,674,000           2,714,700           3,380,800           3,719,800           2,047,400           2,613,000           3,135,700           2,222,400           2,697,800           3,237,400         14,881,400         18,532,300         20,936,200         40,702,400         44,905,400         98,983,700           6,579,300         14,603,200         28,828,700           7,192,800           9,609,600         12,415,500           7,240,600           8,052,800         12,597,700           5,767,200           9,489,200         12,278,200           7,924,400           8,813,300         13,787,400           2,378,200           3,796,400           5,237,200           5,014,200           7,020,000           8,504,600           4,533,400           6,655,100           9,901,300           4,324,500           5,037,900           6,940,100           4,319,900           5,039,700           6,750,800           4,120,300           7,905,800         13,535,800           4,554,400           6,094,400           9,660,100           3,032,500           6,157,500         15,814,200           2,279,800           4,290,600           5,808,000           3,788,000           5,478,100           8,162,300         22,657,000         34,508,300         54,949,000           6,317,000         15,646,300

          3,128,600           5,344,900           7,206,700           4,065,500           5,786,400           8,008,800           3,257,700           4,056,900           4,463,800           2,456,800           3,135,600           3,762,800           2,666,900           3,237,300           3,884,800         17,857,600         22,238,700         25,123,500         48,842,900         53,886,500       118,780,400           7,895,200         17,523,800         34,594,400           8,631,300         11,531,500         14,898,500           8,688,700           9,663,400         15,117,300           6,920,700         11,387,100         14,733,900           9,509,300         10,576,000         16,544,900           2,853,900           4,555,600           6,284,700           6,017,100           8,424,000         10,205,600           5,440,100           7,986,100         11,881,600           5,189,400           6,045,500           8,328,200           5,183,900           6,047,700           8,101,000           4,944,400           9,487,000         16,243,000           5,465,300           7,313,300         11,592,100           3,639,000           7,389,000         18,977,000           2,735,800           5,148,700           6,969,600           4,545,600           6,573,700           9,794,700         27,188,500         41,409,900         65,938,800           7,580,400         18,775,600

          3,650,000           6,235,800           8,407,800           4,743,100           6,750,800           9,343,600           3,800,600           4,733,100           5,207,700           2,866,300           3,658,200           4,389,900           3,111,400           3,776,900           4,532,300         20,833,900         25,945,200         29,310,700         56,983,300         62,867,600       138,577,100           9,211,000         20,444,500         40,360,100         10,069,900         13,453,500         17,381,600         10,136,800         11,273,900         17,636,800           8,074,100         13,284,900         17,189,500         11,094,100         12,338,600         19,302,400           3,329,500           5,314,900           7,332,100           7,019,900           9,828,000         11,906,500           6,346,800           9,317,100         13,861,800           6,054,300           7,053,000           9,716,200           6,047,900           7,055,600           9,451,200           5,768,400         11,068,200         18,950,200           6,376,200           8,532,200         13,524,100           4,245,500           8,620,500         22,139,900           3,191,700           6,006,800           8,131,200           5,303,200           7,669,400         11,427,200         31,719,900         48,311,600         76,928,600           8,843,800         21,904,900

-223-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        20,961,900         25,154,200         29,346,600           5,311,800           6,374,200           7,436,500         14,638,600         17,566,300         20,494,000         23,221,100           2,618,600           4,297,400           6,760,800           4,158,400           7,472,500         10,582,900           3,585,100           4,972,700           7,635,700

        27,865,300           3,142,300           5,156,800           8,112,900           4,990,100           8,967,000         12,699,500           4,302,200           5,967,200           9,162,900

        32,509,500           3,666,000           6,016,300           9,465,100           5,821,800         10,461,500         14,816,100           5,019,200           6,961,700         10,690,000

          3,072,400           3,686,900           4,301,300           4,348,500           5,218,100           6,087,800           5,561,800           6,674,200           7,786,500           3,295,300           3,954,300           4,613,400           5,395,200           6,474,200           7,553,200           6,598,800           7,225,600           9,864,000         23,783,100           7,512,300         10,427,900         19,701,800

          7,918,600           8,670,700         11,836,800         28,539,800           9,014,700         12,513,500         23,642,100

          9,238,400         10,115,800         13,809,600         33,296,400         10,517,200         14,599,100         27,582,500

          7,731,300           9,277,600         10,823,900         10,406,200         14,785,400           3,602,900           5,034,400           6,441,900           3,039,300           4,777,000           6,473,200           3,492,100           6,047,600           7,168,600           3,802,800           5,570,500           7,506,900           3,975,100           4,568,400           5,482,200           4,036,700           4,703,200           6,031,300           2,146,400           3,051,500           6,629,200           3,251,700           4,290,700           5,554,800           1,855,200           2,379,600           3,202,000           2,954,600           4,270,700           5,638,600

        12,487,400         17,742,500           4,323,500           6,041,300           7,730,300           3,647,200           5,732,400           7,767,900           4,190,600           7,257,100           8,602,300           4,563,400           6,684,600           9,008,300           4,770,100           5,482,100           6,578,600           4,844,100           5,643,900           7,237,500           2,575,700           3,661,800           7,955,100           3,902,000           5,148,800           6,665,800           2,226,300           2,855,500           3,842,400           3,545,500           5,124,800           6,766,300

        14,568,600         20,699,600           5,044,000           7,048,100           9,018,700           4,255,100           6,687,800           9,062,500           4,889,000           8,466,600         10,036,000           5,324,000           7,798,700         10,509,700           5,565,100           6,395,800           7,675,100           5,651,400           6,584,500           8,443,800           3,005,000           4,272,100           9,280,900           4,552,400           6,006,900           7,776,800           2,597,300           3,331,500           4,482,700           4,136,400           5,978,900           7,894,000

-224-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,813,300           6,976,000           8,138,600           6,758,900           8,110,700           9,462,500           9,022,000           1,331,700           3,903,000           4,164,200           5,051,300           5,557,900           8,567,900           3,860,400           4,943,400           6,154,500         17,473,500         25,061,200         38,043,300         17,890,900         21,064,700         23,208,900         12,156,800         22,225,400         36,873,700           5,075,900           9,809,300         13,368,100           1,531,200           4,112,200           9,278,900           9,061,100         14,750,900         22,637,600         11,529,300         24,073,400         32,796,200           4,357,100           5,325,800           7,534,000           4,702,300           6,246,400           9,178,000           5,216,600           6,391,300           9,282,500           3,039,700           5,300,600           6,286,600           5,156,500           7,107,000           8,920,200

        10,826,400           1,598,000           4,683,600           4,997,000           6,061,600           6,669,500         10,281,500           4,632,500           5,932,100           7,385,400         20,968,200         30,073,400         45,651,900         21,469,100         25,277,600         27,850,600         14,588,100         26,670,500         44,248,400           6,091,100         11,771,100         16,041,700           1,837,500           4,934,600         11,134,600         10,873,300         17,701,000         27,165,100         13,835,100         28,888,100         39,355,500           5,228,500           6,391,000           9,040,800           5,642,700           7,495,600         11,013,600           6,259,900           7,669,500         11,139,000           3,647,600           6,360,700           7,544,000           6,187,800           8,528,400         10,704,200

        12,630,800           1,864,400           5,464,200           5,829,800           7,071,900           7,781,100         11,995,100           5,404,600           6,920,800           8,616,300         24,462,900         35,085,700         53,260,600         25,047,200         29,490,500         32,492,400         17,019,500         31,115,600         51,623,100           7,106,200         13,733,000         18,715,300           2,143,700           5,757,000         12,990,400         12,685,600         20,651,200         31,692,600         16,141,000         33,702,800         45,914,700           6,099,900           7,456,200         10,547,600           6,583,200           8,744,900         12,849,200           7,303,300           8,947,800         12,995,600           4,255,500           7,420,900           8,801,300           7,219,000           9,949,800         12,488,200

          4,213,300           5,055,900           5,898,600           5,028,300           6,034,000           7,039,700           7,097,100           3,473,300           4,611,300           6,566,800           4,626,200           6,065,900           7,857,900           4,556,100           6,090,100           6,814,300

          8,516,500           4,167,900           5,533,500           7,880,200           5,551,400           7,279,100           9,429,400           5,467,300           7,308,100           8,177,200

          9,935,900           4,862,600           6,455,800           9,193,500           6,476,600           8,492,300         11,001,000           6,378,500           8,526,100           9,540,100

          3,801,200           4,561,500           5,321,700           6,425,000           7,710,000           8,995,000

-225-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,435,700           2,659,200           3,759,200           6,209,300           2,769,100           4,686,700           5,678,300           2,731,800           3,490,400           4,078,400           2,725,900           3,420,100           4,869,300           3,130,100           3,910,700           6,515,000           2,594,400           3,280,900           4,347,900           3,689,900           4,425,200           6,418,600         10,473,300         11,574,700         15,740,800           7,667,500           9,526,000         13,342,600           3,512,400           4,765,500           9,366,900           3,031,200           3,457,700           4,951,200           3,573,800           4,402,100           7,377,200         48,002,700         49,058,700         77,438,600         26,631,700         34,354,600         42,344,100         15,382,500         21,323,400         27,898,000         23,897,600         37,716,800         60,252,400

        10,122,900           3,191,000           4,511,100           7,451,200           3,322,900           5,624,100           6,814,000           3,278,200           4,188,500           4,894,100           3,271,100           4,104,100           5,843,200           3,756,200           4,692,800           7,818,100           3,113,300           3,937,100           5,217,400           4,427,900           5,310,300           7,702,300         12,568,000         13,889,700         18,889,000           9,200,900         11,431,300         16,011,200           4,214,800           5,718,600         11,240,300           3,637,400           4,149,200           5,941,400           4,288,600           5,282,500           8,852,600         57,603,300         58,870,500         92,926,300         31,958,000         41,225,500         50,813,000         18,459,100         25,588,100         33,477,600         28,677,100         45,260,200         72,302,900

        11,810,000           3,722,800           5,262,900           8,693,100           3,876,700           6,561,400           7,949,700           3,824,500           4,886,600           5,709,700           3,816,300           4,788,100           6,817,100           4,382,200           5,474,900           9,121,100           3,632,200           4,593,300           6,087,000           5,165,800           6,195,300           8,986,000         14,662,700         16,204,600         22,037,100         10,734,400         13,336,500         18,679,700           4,917,300           6,671,800         13,113,700           4,243,700           4,840,800           6,931,700           5,003,300           6,163,000         10,328,000         67,203,800         68,682,200       108,414,000         37,284,400         48,096,400         59,281,800         21,535,600         29,852,700         39,057,100         33,456,600         52,803,600         84,353,400

        56,197,700         67,437,200         78,676,700         68,686,000         82,423,200         96,160,400         93,662,800         22,606,300         32,747,100         39,073,300         49,953,500         62,441,800         93,662,800

      112,395,300         27,127,600         39,296,500         46,888,000         59,944,200         74,930,200       112,395,300

      131,127,900         31,648,900         45,846,000         54,702,700         69,934,900         87,418,600       131,127,900

          4,302,400           5,162,800           6,023,300           4,783,800           5,740,500           6,697,300           6,365,700           7,638,900           8,912,000         12,384,200         14,861,000         17,337,900         19,619,100         23,542,900         27,466,800

-226-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        25,811,900         12,012,500         15,997,100         19,728,900         24,586,600         30,557,600         40,041,000           4,670,800           6,522,600         12,560,000

        30,974,300         14,415,000         19,196,500         23,674,600         29,504,000         36,669,100         48,049,200           5,604,900           7,827,100         15,072,000

        36,136,700         16,817,500         22,395,900         27,620,400         34,421,300         42,780,600         56,057,400           6,539,100           9,131,700         17,584,000

        11,745,000         14,094,100         16,443,100         27,396,200         32,875,400         38,354,700         31,601,100         14,020,300         17,554,700         21,714,900         15,803,200         19,742,600         20,753,500         11,954,300         24,867,500         38,535,700         11,032,500         26,456,000         35,336,200           4,158,600           7,425,700         10,699,300           6,206,100           7,680,000         14,207,200           3,502,700           4,060,200           4,872,300           3,742,700           6,683,100           9,629,400           3,428,300           3,656,000           6,216,700           4,391,000           5,973,600           7,168,300           2,124,400           3,411,400           4,093,700           1,867,900           2,174,500           2,609,400           4,173,700           6,551,200           8,627,500           4,026,800           6,286,000           7,504,400           4,322,800           4,992,800           7,241,300           3,234,700           4,098,400           5,915,600           3,263,000           4,062,000           5,937,300

        37,921,300         16,824,300         21,065,600         26,057,800         18,963,900         23,691,100         24,904,200         14,345,100         29,841,000         46,242,800         13,239,000         31,747,200         42,403,500           4,990,300           8,910,800         12,839,200           7,447,300           9,216,000         17,048,700           4,203,300           4,872,300           5,846,700           4,491,300           8,019,700         11,555,300           4,114,000           4,387,200           7,460,000           5,269,200           7,168,300           8,602,000           2,549,300           4,093,700           4,912,500           2,241,400           2,609,400           3,131,200           5,008,400           7,861,400         10,353,000           4,832,200           7,543,300           9,005,200           5,187,300           5,991,400           8,689,600           3,881,600           4,918,100           7,098,700           3,915,600           4,874,300           7,124,800

        44,241,500         19,628,400         24,576,500         30,400,800         22,124,500         27,639,600         29,054,900         16,736,000         34,814,500         53,950,000         15,445,500         37,038,400         49,470,700           5,822,000         10,395,900         14,979,100           8,688,500         10,752,000         19,890,100           4,903,800           5,684,300           6,821,200           5,239,800           9,356,300         13,481,200           4,799,700           5,118,400           8,703,400           6,147,300           8,363,000         10,035,700           2,974,200           4,776,000           5,731,200           2,615,000           3,044,300           3,653,100           5,843,200           9,171,600         12,078,500           5,637,500           8,800,500         10,506,100           6,051,900           6,989,900         10,137,800           4,528,600           5,737,800           8,281,800           4,568,200           5,686,700           8,312,200

          3,441,900           4,130,300           4,818,700

-227-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,225,700           5,070,800           5,916,000           8,256,800           2,875,800           6,622,200           8,372,600         55,917,000         63,280,500         71,590,200         29,673,100         41,316,800         68,228,200           9,010,900         18,233,700         19,535,400         15,408,800         19,407,900         29,968,900           7,519,900         13,622,100         39,319,800           2,850,800           5,711,000           8,639,900           2,827,300           3,819,800           5,278,400           4,658,100           5,302,600           7,403,900           4,245,900           5,910,200         11,026,600           4,540,800           7,617,800           9,012,600           4,460,500           5,329,000           7,169,700           3,716,500           5,222,700           6,603,300           3,794,300           4,543,700           5,962,800           2,289,500           3,054,600           3,215,300           5,344,300           6,060,800           6,693,400           4,773,200           6,613,700           7,993,200

          9,908,100           3,450,900           7,946,600         10,047,100         67,100,500         75,936,700         85,908,200         35,607,800         49,580,100         81,873,800         10,813,100         21,880,400         23,442,400         18,490,600         23,289,400         35,962,600           9,023,800         16,346,600         47,183,800           3,421,000           6,853,200         10,367,900           3,392,800           4,583,700           6,334,000           5,589,800           6,363,100           8,884,700           5,095,100           7,092,300         13,231,900           5,449,000           9,141,300         10,815,100           5,352,600           6,394,800           8,603,600           4,459,800           6,267,200           7,924,000           4,553,100           5,452,500           7,155,300           2,747,400           3,665,500           3,858,400           6,413,200           7,273,000           8,032,100           5,727,800           7,936,500           9,591,800

        11,559,500           4,026,100           9,271,100         11,721,600         78,283,900         88,592,800       100,226,300         41,542,400         57,843,500         95,519,400         12,615,300         25,527,200         27,349,500         21,572,400         27,171,000         41,956,400         10,527,800         19,071,000         55,047,800           3,991,100           7,995,400         12,095,900           3,958,200           5,347,700           7,389,700           6,521,400           7,423,600         10,365,500           5,944,300           8,274,300         15,437,200           6,357,100         10,664,900         12,617,600           6,244,700           7,460,700         10,037,600           5,203,100           7,311,800           9,244,600           5,312,000           6,361,200           8,347,900           3,205,400           4,276,400           4,501,500           7,482,100           8,485,100           9,370,800           6,682,500           9,259,200         11,190,400

          2,878,500           3,454,200           4,029,900           4,637,200           6,470,900           8,169,000         10,583,600         12,404,300           8,507,000         11,168,600         19,913,800           3,533,600           4,595,800           9,105,100           3,985,200

          5,564,700           7,765,100           9,802,800         12,700,300         14,885,200         10,208,400         13,402,400         23,896,500           4,240,300           5,515,000         10,926,100           4,782,200

          6,492,100           9,059,300         11,436,600         14,817,000         17,366,000         11,909,800         15,636,100         27,879,300           4,947,000           6,434,200         12,747,100           5,579,300

-228-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,383,700           4,423,600           5,645,900           6,616,900         11,908,400         12,522,600         17,491,300         25,539,200           7,405,800

          5,260,400           5,308,300           6,775,100           7,940,200         14,290,000         15,027,200         20,989,600         30,647,000           8,887,000

          6,137,200           6,193,000           7,904,300           9,263,600         16,671,700         17,531,700         24,487,900         35,754,900         10,368,100

        12,758,000         18,098,100           8,015,300           9,110,400         15,438,900           6,124,500           8,199,400         11,239,600           5,056,100           7,264,800         11,417,400           2,272,400           3,229,200           3,875,100           3,039,300           4,216,500           6,975,500

        15,309,500         21,717,700           9,618,300         10,932,500         18,526,700           7,349,400           9,839,200         13,487,500           6,067,300           8,717,800         13,700,800           2,726,800           3,875,000           4,650,100           3,647,200           5,059,800           8,370,600

        17,861,100         25,337,300         11,221,400         12,754,600         21,614,400           8,574,300         11,479,100         15,735,400           7,078,500         10,170,700         15,984,300           3,181,300           4,520,900           5,425,100           4,255,100           5,903,100           9,765,700

          4,097,200           4,916,700           5,736,100           5,300,000           6,360,000           7,420,000           8,163,700           2,678,000           3,594,800           5,768,200           2,722,300           4,196,200           5,889,200           3,792,500           4,548,300           5,307,100           1,682,900           2,072,500           2,487,000           1,423,200           2,401,500           2,881,900         19,965,800         30,137,900         40,269,100           9,137,500         16,164,200         20,068,100           5,120,800         10,271,300         17,288,800           6,722,600         10,819,400         15,476,000           1,812,700           2,104,100           2,442,300           3,682,200           5,060,900         11,855,600           1,802,800           2,384,500           7,884,400

          9,796,500           3,213,600           4,313,700           6,921,800           3,266,700           5,035,400           7,067,000           4,551,000           5,457,900           6,368,600           2,019,500           2,487,000           2,984,400           1,707,800           2,881,800           3,458,300         23,959,000         36,165,400         48,322,900         10,964,900         19,397,100         24,081,800           6,145,000         12,325,500         20,746,600           8,067,200         12,983,200         18,571,200           2,175,300           2,524,900           2,930,700           4,418,700           6,073,100         14,226,700           2,163,400           2,861,400           9,461,300

        11,429,200           3,749,200           5,032,700           8,075,400           3,811,200           5,874,600           8,244,800           5,309,500           6,367,600           7,430,000           2,356,100           2,901,500           3,481,800           1,992,500           3,362,100           4,034,700         27,952,100         42,193,000         56,376,700         12,792,400         22,629,900         28,095,400           7,169,200         14,379,800         24,204,300           9,411,700         15,147,100         21,666,400           2,537,800           2,945,700           3,419,200           5,155,100           7,085,300         16,597,900           2,523,900           3,338,200         11,038,200

-229-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,451,900           2,942,300           3,432,700           2,881,700           4,240,500           3,028,200           4,548,400           6,411,600

          3,458,100           5,088,600           3,633,800           5,458,100           7,693,900

          4,034,400           5,936,700           4,239,500           6,367,800           8,976,200

        10,704,300         12,845,200         14,986,100         15,214,700         18,257,700         21,300,600         21,372,100           9,780,800         16,045,100         26,442,400

        25,646,600         11,737,000         19,254,100         31,730,900

        29,921,000         13,693,100         22,463,100         37,019,400

        23,945,100         28,734,200         33,523,200         28,007,300         33,608,800         39,210,300         34,663,700         11,895,700         15,282,600         18,851,500           7,786,100         12,216,500         16,087,600

        41,596,500         14,274,900         18,339,100         22,621,800           9,343,300         14,659,800         19,305,100

        48,529,200         16,654,000         21,395,600         26,392,100         10,900,500         17,103,100         22,522,700

          8,454,200         10,145,000         11,835,800         11,325,700         13,590,800         15,855,900         23,071,400         19,526,800         46,687,900       100,701,600         12,711,500         16,742,500         41,744,500           8,990,100         14,567,600         20,830,400           4,439,000           7,872,400         11,240,300           5,484,000           9,100,600         14,947,200

        27,685,700         23,432,200         56,025,500       120,841,900         15,253,800         20,091,000         50,093,400         10,788,100         17,481,200         24,996,500           5,326,800           9,446,900         13,488,300           6,580,800         10,920,800         17,936,600

        32,300,000         27,337,600         65,363,100       140,982,200         17,796,000         23,439,500         58,442,300         12,586,100         20,394,700         29,162,600           6,214,600         11,021,400         15,736,400           7,677,600         12,740,900         20,926,100

          8,215,500           9,858,600         11,501,700         10,328,800         12,394,500         14,460,300         16,085,400         15,691,400         17,260,600         19,761,100           8,919,900         10,593,200         23,843,100           3,047,900           4,545,400           8,600,000           3,798,000           8,326,900         12,411,600           3,031,600

        19,302,500         18,829,700         20,712,700         23,713,300         10,703,900         12,711,900         28,611,700           3,657,500           5,454,500         10,320,000           4,557,600           9,992,200         14,893,900           3,638,000

        22,519,600         21,968,000         24,164,800         27,665,500         12,487,900         14,830,500         33,380,300           4,267,100           6,363,600         12,040,000           5,317,100         11,657,600         17,376,200           4,244,300

-230-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,042,400           6,050,900           7,059,400           6,953,400           8,344,000           9,734,700           5,048,000           6,057,500           7,067,100           7,584,300           9,101,200         10,618,100         14,796,900           5,757,000           7,100,400         10,669,900           3,519,300           4,550,300         10,325,900           2,922,700           4,825,100           8,105,800           3,793,300           5,305,300           7,408,500           2,867,100           4,320,900           5,202,500

        17,756,300           6,908,400           8,520,500         12,803,900           4,223,200           5,460,300         12,391,100           3,507,200           5,790,100           9,727,000           4,551,900           6,366,400           8,890,200           3,440,500           5,185,000           6,243,000

        20,715,600           8,059,800           9,940,600         14,937,800           4,927,100           6,370,400         14,456,300           4,091,800           6,755,100         11,348,200           5,310,600           7,427,400         10,371,900           4,013,900           6,049,200           7,283,500

          3,082,400           3,698,900           4,315,400           5,036,200           6,043,500           7,050,700           9,836,100           3,016,000           4,416,500           4,935,900

        11,803,300           3,619,200           5,299,800           5,923,100

        13,770,500           4,222,400           6,183,000           6,910,300

          3,036,900           3,644,300           4,251,700           3,798,300           4,558,000           5,317,600           8,515,700       180,227,600       180,227,600       180,227,600           8,759,900         13,851,500         21,594,500           4,464,600           9,163,500         19,885,100         10,063,300         14,083,000         19,116,200           8,933,400         13,514,400         15,553,800           8,270,900         11,231,700         13,072,300           3,408,600           4,250,200           6,251,500           2,697,600           4,571,600           5,688,000           2,537,200           4,326,300           5,207,400           3,515,300           4,239,900           6,698,300

        10,218,800       216,273,100       216,273,100       216,273,100         10,511,900         16,621,800         25,913,400           5,357,600         10,996,200         23,862,200         12,075,900         16,899,600         22,939,500         10,720,100         16,217,300         18,664,600           9,925,100         13,478,100         15,686,700           4,090,300           5,100,300           7,501,800           3,237,100           5,485,900           6,825,600           3,044,700           5,191,500           6,248,800           4,218,400           5,087,900           8,037,900

        11,922,000       252,318,700       252,318,700       252,318,700         12,263,900         19,392,100         30,232,400           6,250,500         12,828,900         27,839,200         14,088,600         19,716,200         26,762,700         12,506,700         18,920,200         21,775,400         11,579,300         15,724,400         18,301,200           4,772,000           5,950,300           8,752,100           3,776,600           6,400,200           7,963,200           3,552,100           6,056,800           7,290,300           4,921,400           5,935,800           9,377,600

          2,628,000           3,153,500           3,679,100

-231-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,728,900 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           5,977,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,104,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,971,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,532,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,801,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,426,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,445,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,885,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,295,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           8,868,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,533,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,927,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,036,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,581,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,099,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,895,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,640,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,942,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,330,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         55,905,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         69,175,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         81,192,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         87,349,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       100,199,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       114,485,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,637,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         17,844,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         24,976,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         36,449,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         47,119,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         67,557,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,792,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         30,942,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         41,179,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,414,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,182,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,112,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,244,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         14,705,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,481,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,474,700           5,220,500           7,173,000           3,725,500           4,765,700           5,438,400           4,561,900           6,511,300           8,935,000           5,862,100           6,354,000         10,642,000           4,240,500           4,712,800           6,044,100

          8,368,500           4,346,400           5,560,000           6,344,900           5,322,200           7,596,500         10,424,200           6,839,100           7,413,000         12,415,700           4,947,200           5,498,300           7,051,500

          3,097,200           3,613,400           3,719,800           4,339,700           4,674,000           1,969,000           2,330,400           2,796,600

          5,453,000           2,297,200           2,718,800           3,262,700

        67,087,000         78,268,100         83,010,100         96,845,100         97,430,500       113,668,900       104,819,900       122,289,900       120,239,200       140,279,100       137,381,900       160,278,900         15,164,800         17,692,200         21,413,100         24,982,000         29,971,900         34,967,200         43,739,400         51,029,200         56,543,300         65,967,100         81,068,900         94,580,400         23,750,600         27,709,100         37,130,500         43,318,900         49,414,900         57,650,700           6,497,800           7,580,800         18,218,500         21,254,900         24,135,000         28,157,500           6,293,800           7,342,800         17,646,400         20,587,500         23,377,200         27,273,400

-232-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,342,700           5,211,200           6,079,700           6,162,000           7,394,400           8,626,800           9,977,700         11,973,200         13,968,700                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,531,100         14,870,200         20,813,800           9,949,100         11,438,600         16,010,600           5,640,300           8,798,900         13,669,400

                         ‐         12,637,300         17,844,300         24,976,600         11,938,900         13,726,300         19,212,800           6,768,400         10,558,700         16,403,300

                         ‐         14,743,500         20,818,300         29,139,300         13,928,700         16,014,100         22,414,900           7,896,500         12,318,500         19,137,200

          3,759,200           4,511,100           5,262,900           7,652,200           9,182,700         10,713,100         13,771,900           2,819,500           5,646,100           6,624,700

        16,526,300           3,383,300           6,775,300           7,949,600

        19,280,600           3,947,200           7,904,500           9,274,500

          2,551,600           3,062,000           3,572,300           4,903,400           5,884,100           6,864,700         11,999,200           3,760,200           6,768,400           9,524,300

        14,399,100           4,512,300           8,122,100         11,429,200

        16,798,900           5,264,300           9,475,800         13,334,100

          2,790,600           3,348,800           3,906,900           3,438,500           4,126,200           4,813,900           4,706,900           1,688,700           2,476,300           4,232,400           2,051,700           2,730,700           4,733,700           3,029,800           5,375,100           8,724,400

          5,648,300           2,026,500           2,971,600           5,078,800           2,462,000           3,276,900           5,680,500           3,635,700           6,450,100         10,469,300

          6,589,700           2,364,200           3,466,900           5,925,300           2,872,300           3,823,000           6,627,200           4,241,700           7,525,100         12,214,200

          1,533,300           1,839,900           2,146,600           3,256,800           3,908,200           4,559,500           6,176,100           7,411,300           8,646,500           1,025,500           1,230,600           1,435,700           1,935,200           2,506,500           5,310,100           6,962,100           9,968,200

          2,322,300           3,007,800           6,372,100           8,354,500         11,961,900

          2,709,300           3,509,000           7,434,100           9,746,900         13,955,500

          2,559,400           3,071,200           3,583,100

-233-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,798,400           4,558,100           5,317,700           4,568,400           1,765,400           2,371,100           4,313,400

          5,482,100           2,118,500           2,845,400           5,176,100

          6,395,800           2,471,500           3,319,600           6,038,800

             765,800              918,900           1,072,100           1,459,400           1,751,300           2,043,200           2,121,600           2,546,000           2,970,300           1,045,100           1,254,200           1,463,200           1,644,700           1,973,600           2,302,600           2,649,100           1,721,800           2,565,600           3,936,300           5,596,000           8,687,200         22,945,200           8,657,300         10,974,400         16,278,700           6,764,700         10,373,300         15,236,200           6,769,300           7,887,300         13,074,800           4,193,700           5,146,700           6,098,800           4,012,200           5,704,200           7,352,500

          3,178,900           2,066,200           3,078,700           4,723,500           6,715,200         10,424,600         27,534,200         10,388,700         13,169,200         19,534,500           8,117,600         12,447,900         18,283,400           8,123,200           9,464,800         15,689,700           5,032,400           6,176,000           7,318,600           4,814,700           6,845,100           8,823,000

          3,708,800           2,410,600           3,591,800           5,510,800           7,834,400         12,162,100         32,123,200         12,120,200         15,364,100         22,790,200           9,470,600         14,522,600         21,330,700           9,477,100         11,042,300         18,304,700           5,871,200           7,205,400           8,538,300           5,617,100           7,985,900         10,293,500

          6,366,700           7,640,000           8,913,400           9,475,400         11,370,500         13,265,600         23,595,400           5,460,100           7,403,700         14,043,900           3,929,300           8,725,600         13,396,500           1,486,600           2,162,000           2,274,500           2,606,900           3,032,400           4,055,500

        28,314,500           6,552,200           8,884,500         16,852,700           4,715,200         10,470,700         16,075,800           1,783,900           2,594,400           2,729,400           3,128,300           3,638,800           4,866,500

        33,033,600           7,644,200         10,365,200         19,661,400           5,501,100         12,215,800         18,755,000           2,081,200           3,026,800           3,184,300           3,649,600           4,245,300           5,677,600

          2,036,800           2,444,100           2,851,500           2,401,100           2,881,400           3,361,600           2,871,900           3,793,700           4,542,800           7,628,800

          3,446,300           4,552,400           5,451,400           9,154,500

          4,020,600           5,311,200           6,360,000         10,680,300

          3,046,200           3,655,500           4,264,700

-234-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,795,200           4,554,200           5,313,300           5,311,400           5,122,300         10,235,200         12,552,000           9,452,600         10,793,700         16,903,400           8,887,300         12,511,600         15,382,900           4,779,100           9,131,300         13,896,000           9,090,600         13,208,400         16,493,000           1,509,300           1,665,500           1,842,400           4,532,000           7,527,900         12,410,900           3,798,500           5,096,600           7,038,000

          6,373,700           6,146,800         12,282,200         15,062,400         11,343,100         12,952,500         20,284,100         10,664,700         15,013,900         18,459,400           5,734,900         10,957,500         16,675,200         10,908,700         15,850,100         19,791,700           1,811,200           1,998,600           2,210,900           5,438,400           9,033,500         14,893,100           4,558,200           6,115,900           8,445,600

          7,436,000           7,171,200         14,329,300         17,572,900         13,233,600         15,111,200         23,664,800         12,442,200         17,516,300         21,536,000           6,690,700         12,783,800         19,454,500         12,726,800         18,491,700         23,090,300           2,113,100           2,331,800           2,579,400           6,344,800         10,539,100         17,375,300           5,317,800           7,135,200           9,853,200

        10,673,500         12,808,200         14,942,900         12,409,100         14,890,900         17,372,700         18,255,100           2,264,000           2,498,300           2,763,600           2,366,400           2,611,300           2,888,600           2,545,700           3,177,500           5,457,900           2,538,300           2,755,700           3,701,700           8,500,500         10,621,500         12,313,000           4,798,700           7,653,900         19,360,000           3,686,100           5,300,500         10,474,900           3,251,700           4,936,500           6,008,700

        21,906,100           2,716,800           2,998,000           3,316,300           2,839,600           3,133,500           3,466,300           3,054,900           3,813,000           6,549,400           3,046,000           3,306,900           4,442,000         10,200,600         12,745,800         14,775,600           5,758,400           9,184,600         23,231,900           4,423,300           6,360,600         12,569,900           3,902,000           5,923,800           7,210,400

        25,557,100           3,169,600           3,497,600           3,869,100           3,312,900           3,655,800           4,044,000           3,564,000           4,448,500           7,641,000           3,553,600           3,858,000           5,182,300         11,900,700         14,870,100         17,238,300           6,718,100         10,715,400         27,103,900           5,160,500           7,420,700         14,664,800           4,552,300           6,911,100           8,412,100

          2,889,700           3,467,600           4,045,600           3,967,300           4,760,800           5,554,300           4,458,400           1,279,300           1,747,600           2,173,300           1,709,700           2,097,900           2,603,500

          5,350,000           1,535,200           2,097,200           2,607,900           2,051,600           2,517,500           3,124,200

          6,241,700           1,791,100           2,446,700           3,042,600           2,393,600           2,937,100           3,644,900

-235-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,625,900           1,805,700           2,500,100           2,230,200           2,982,400           4,042,200           1,596,300           2,882,200           4,261,300           2,945,300           3,909,500           5,553,800           2,683,300           3,222,800           4,429,900

          1,951,100           2,166,900           3,000,200           2,676,300           3,578,900           4,850,600           1,915,600           3,458,600           5,113,500           3,534,300           4,691,400           6,664,500           3,220,000           3,867,400           5,315,900

          2,276,300           2,528,000           3,500,200           3,122,300           4,175,400           5,659,000           2,234,800           4,035,100           5,965,800           4,123,400           5,473,300           7,775,300           3,756,600           4,511,900           6,201,900

          1,930,300           2,316,400           2,702,400           4,050,600           4,860,700           5,670,800           6,235,300           7,482,300           8,729,400

-236-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,685,400           4,587,700           6,185,700           3,489,500           4,966,600           6,874,200           2,796,200           3,482,200           3,831,400           2,108,800           2,691,400           3,229,700           2,289,100           2,778,700           3,334,500         15,327,800         19,088,200         21,564,300         41,923,500         46,252,600       101,953,200           6,776,700         15,041,300         29,693,500           7,408,600           9,897,900         12,787,900           7,457,800           8,294,400         12,975,700           5,940,200           9,773,900         12,646,600           8,162,100           9,077,700         14,201,100           2,449,600           3,910,300           5,394,300           5,164,700           7,230,600           8,759,800           4,669,400           6,854,700         10,198,300           4,454,300           5,189,000           7,148,300           4,449,500           5,190,900           6,953,400           4,243,900           8,143,000         13,941,900           4,691,000           6,277,300           9,949,900           3,123,400           6,342,200         16,288,600           2,348,200           4,419,300           5,982,300           3,901,600           5,642,500           8,407,100         23,336,800         35,543,500         56,597,500           6,506,500         16,115,700

          3,222,500           5,505,300           7,422,900           4,187,400           5,960,000           8,249,100           3,355,400           4,178,700           4,597,700           2,530,500           3,229,700           3,875,700           2,746,900           3,334,400           4,001,400         18,393,400         22,905,900         25,877,200         50,308,100         55,503,100       122,343,800           8,132,000         18,049,500         35,632,200           8,890,300         11,877,500         15,345,500           8,949,400           9,953,300         15,570,800           7,128,300         11,728,700         15,175,900           9,794,500         10,893,300         17,041,300           2,939,500           4,692,300           6,473,200           6,197,600           8,676,700         10,511,700           5,603,300           8,225,700         12,238,000           5,345,100           6,226,800           8,578,000           5,339,400           6,229,100           8,344,000           5,092,700           9,771,600         16,730,300           5,629,200           7,532,700         11,939,900           3,748,100           7,610,700         19,546,300           2,817,800           5,303,200           7,178,700           4,681,900           6,771,000         10,088,600         28,004,100         42,652,200         67,917,000           7,807,800         19,338,900

          3,759,500           6,422,800           8,660,000           4,885,300           6,953,300           9,623,900           3,914,700           4,875,100           5,364,000           2,952,300           3,768,000           4,521,600           3,204,700           3,890,200           4,668,300         21,458,900         26,723,500         30,190,100         58,692,800         64,753,600       142,734,400           9,487,400         21,057,800         41,570,900         10,372,000         13,857,100         17,903,100         10,440,900         11,612,200         18,165,900           8,316,300         13,683,500         17,705,200         11,427,000         12,708,800         19,881,500           3,429,400           5,474,400           7,552,100           7,230,500         10,122,800         12,263,700           6,537,200           9,596,600         14,277,700           6,236,000           7,264,600         10,007,700           6,229,300           7,267,300           9,734,700           5,941,500         11,400,200         19,518,700           6,567,400           8,788,200         13,929,900           4,372,800           8,879,100         22,804,000           3,287,500           6,187,000           8,375,200           5,462,300           7,899,400         11,770,000         32,671,500         49,760,900         79,236,400           9,109,100         22,562,000

-237-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,590,700         25,908,900         30,227,000           5,471,200           6,565,400           7,659,600         15,077,700         18,093,300         21,108,800         23,917,700           2,697,100           4,426,300           6,963,600           4,283,200           7,696,700         10,900,400           3,692,700           5,121,800           7,864,800

        28,701,300           3,236,600           5,311,500           8,356,300           5,139,800           9,236,100         13,080,500           4,431,200           6,146,200           9,437,800

        33,484,800           3,776,000           6,196,800           9,749,100           5,996,400         10,775,400         15,260,600           5,169,800           7,170,600         11,010,800

          3,164,500           3,797,500           4,430,400           4,478,900           5,374,700           6,270,500           5,728,700           6,874,400           8,020,100           3,394,100           4,072,900           4,751,800           5,557,000           6,668,400           7,779,800           6,796,800           7,442,400         10,159,900         24,496,600           7,737,600         10,740,800         20,292,800

          8,156,200           8,930,800         12,191,900         29,395,900           9,285,200         12,888,900         24,351,400

          9,515,500         10,419,300         14,223,900         34,295,300         10,832,700         15,037,100         28,410,000

          7,963,300           9,555,900         11,148,600         10,718,400         15,229,000           3,711,000           5,185,400           6,635,200           3,130,500           4,920,300           6,667,400           3,596,900           6,229,000           7,383,600           3,916,900           5,737,600           7,732,100           4,094,300           4,705,500           5,646,700           4,157,800           4,844,300           6,212,200           2,210,800           3,143,100           6,828,100           3,349,200           4,419,400           5,721,500           1,910,900           2,451,000           3,298,000           3,043,200           4,398,800           5,807,800

        12,862,000         18,274,800           4,453,200           6,222,500           7,962,200           3,756,600           5,904,400           8,000,900           4,316,300           7,474,800           8,860,400           4,700,300           6,885,100           9,278,500           4,913,200           5,646,600           6,776,000           4,989,400           5,813,200           7,454,600           2,653,000           3,771,700           8,193,700           4,019,100           5,303,300           6,865,800           2,293,100           2,941,200           3,957,600           3,651,900           5,278,500           6,969,300

        15,005,700         21,320,600           5,195,400           7,259,600           9,289,300           4,382,700           6,888,500           9,334,400           5,035,700           8,720,600         10,337,100           5,483,700           8,032,600         10,825,000           5,732,000           6,587,700           7,905,300           5,821,000           6,782,100           8,697,100           3,095,100           4,400,300           9,559,400           4,688,900           6,187,200           8,010,100           2,675,300           3,431,400           4,617,200           4,260,500           6,158,300           8,130,900

-238-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,987,700           7,185,300           8,382,800           6,961,700           8,354,100           9,746,400           9,292,700           1,371,600           4,020,100           4,289,100           5,202,900           5,724,700           8,825,000           3,976,200           5,091,700           6,339,200         17,997,700         25,813,000         39,184,600         18,427,600         21,696,600         23,905,100         12,521,500         22,892,200         37,979,900           5,228,200         10,103,500         13,769,100           1,577,200           4,235,500           9,557,200           9,333,000         15,193,400         23,316,700         11,875,100         24,795,600         33,780,100           4,487,800           5,485,600           7,760,000           4,843,300           6,433,800           9,453,400           5,373,100           6,583,000           9,561,000           3,130,900           5,459,600           6,475,200           5,311,200           7,320,200           9,187,800

        11,151,200           1,646,000           4,824,100           5,146,900           6,243,500           6,869,600         10,590,000           4,771,500           6,110,100           7,607,000         21,597,200         30,975,600         47,021,500         22,113,100         26,035,900         28,686,100         15,025,800         27,470,600         45,575,800           6,273,800         12,124,200         16,523,000           1,892,600           5,082,600         11,468,700         11,199,500         18,232,100         27,980,000         14,250,200         29,754,800         40,536,100           5,385,400           6,582,700           9,312,000           5,812,000           7,720,500         11,344,000           6,447,700           7,899,600         11,473,200           3,757,000           6,551,600           7,770,300           6,373,400           8,784,300         11,025,300

        13,009,800           1,920,300           5,628,200           6,004,700           7,284,000           8,014,500         12,355,000           5,566,700           7,128,400           8,874,800         25,196,800         36,138,200         54,858,400         25,798,700         30,375,300         33,467,200         17,530,100         32,049,100         53,171,800           7,319,400         14,144,900         19,276,800           2,208,100           5,929,700         13,380,100         13,066,100         21,270,700         32,643,400         16,625,200         34,713,900         47,292,200           6,282,900           7,679,900         10,864,000           6,780,700           9,007,300         13,234,700           7,522,400           9,216,200         13,385,400           4,383,200           7,643,500           9,065,300           7,435,600         10,248,300         12,862,900

          4,339,700           5,207,600           6,075,600           5,179,200           6,215,000           7,250,900           7,310,000           3,577,500           4,749,600           6,763,800           4,765,000           6,247,900           8,093,600           4,692,800           6,272,800           7,018,800

          8,772,000           4,293,000           5,699,500           8,116,600           5,718,000           7,497,500           9,712,300           5,631,300           7,527,300           8,422,500

        10,234,000           5,008,500           6,649,400           9,469,300           6,670,900           8,747,100         11,331,000           6,569,900           8,781,900           9,826,300

          3,915,300           4,698,300           5,481,400           6,617,700           7,941,300           9,264,800

-239-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,688,800           2,738,900           3,872,000           6,395,600           2,852,200           4,827,300           5,848,700           2,813,800           3,595,100           4,200,700           2,807,700           3,522,700           5,015,400           3,224,000           4,028,000           6,710,500           2,672,200           3,379,300           4,478,300           3,800,600           4,558,000           6,611,100         10,787,500         11,922,000         16,213,000           7,897,500           9,811,800         13,742,900           3,617,700           4,908,500           9,647,900           3,122,100           3,561,400           5,099,700           3,681,000           4,534,200           7,598,500         49,442,800         50,530,500         79,761,700         27,430,700         35,385,200         43,614,500         15,844,000         21,963,100         28,734,900         24,614,500         38,848,300         62,060,000

        10,426,600           3,286,700           4,646,400           7,674,700           3,422,600           5,792,800           7,018,400           3,376,500           4,314,100           5,040,900           3,369,200           4,227,200           6,018,500           3,868,900           4,833,600           8,052,600           3,206,700           4,055,200           5,374,000           4,560,700           5,469,600           7,933,300         12,945,000         14,306,400         19,455,600           9,477,000         11,774,200         16,491,500           4,341,300           5,890,200         11,577,500           3,746,600           4,273,700           6,119,700           4,417,200           5,441,000           9,118,200         59,331,300         60,636,600         95,714,100         32,916,800         42,462,200         52,337,400         19,012,800         26,355,700         34,481,900         29,537,400         46,618,000         74,472,000

        12,164,300           3,834,500           5,420,800           8,953,800           3,993,000           6,758,200           8,188,100           3,939,300           5,033,200           5,881,000           3,930,700           4,931,700           7,021,600           4,513,700           5,639,200           9,394,700           3,741,100           4,731,100           6,269,600           5,320,800           6,381,200           9,255,600         15,102,600         16,690,800         22,698,200         11,056,500         13,736,600         19,240,100           5,064,800           6,871,900         13,507,100           4,371,000           4,986,000           7,139,600           5,153,400           6,347,900         10,637,900         69,219,900         70,742,700       111,666,400         38,402,900         49,539,300         61,060,300         22,181,600         30,748,300         40,228,900         34,460,300         54,387,700         86,884,000

        57,883,600         69,460,300         81,037,000         70,746,600         84,895,900         99,045,200         96,472,600         23,284,500         33,729,500         40,245,500         51,452,100         64,315,100         96,472,600

      115,767,200         27,941,400         40,475,400         48,294,700         61,742,500         77,178,100       115,767,200

      135,061,700         32,598,300         47,221,300         56,343,800         72,032,900         90,041,100       135,061,700

          4,431,400           5,317,700           6,204,000           4,927,300           5,912,700           6,898,200           6,556,700           7,868,100           9,179,400         12,755,700         15,306,900         17,858,000         20,207,700         24,249,200         28,290,800

-240-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        26,586,300         12,372,900         16,477,000         20,320,700         25,324,200         31,474,300         41,242,200           4,810,900           6,718,300         12,936,800

        31,903,500         14,847,500         19,772,400         24,384,900         30,389,100         37,769,200         49,490,600           5,773,100           8,061,900         15,524,100

        37,220,800         17,322,000         23,067,800         28,449,000         35,453,900         44,064,000         57,739,100           6,735,200           9,405,600         18,111,500

        12,097,400         14,516,900         16,936,400         28,218,100         33,861,700         39,505,300         32,549,100         14,440,900         18,081,300         22,366,300         16,277,300         20,334,900         21,376,100         12,312,900         25,613,500         39,691,800         11,363,500         27,249,700         36,396,300           4,283,400           7,648,400         11,020,300           6,392,200           7,910,400         14,633,500           3,607,800           4,182,000           5,018,400           3,855,000           6,883,600           9,918,300           3,531,200           3,765,700           6,403,200           4,522,700           6,152,800           7,383,400           2,188,200           3,513,800           4,216,500           1,923,900           2,239,700           2,687,700           4,298,900           6,747,700           8,886,300           4,147,600           6,474,600           7,729,500           4,452,400           5,142,600           7,458,500           3,331,700           4,221,300           6,093,100           3,360,900           4,183,800           6,115,400

        39,058,900         17,329,000         21,697,600         26,839,600         19,532,800         24,401,800         25,651,400         14,775,500         30,736,200         47,630,100         13,636,200         32,699,600         43,675,600           5,140,000           9,178,100         13,224,400           7,670,700           9,492,500         17,560,100           4,329,400           5,018,400           6,022,100           4,626,000           8,260,300         11,902,000           4,237,400           4,518,800           7,683,800           5,427,200           7,383,300           8,860,100           2,625,800           4,216,500           5,059,800           2,308,700           2,687,700           3,225,200           5,158,700           8,097,300         10,663,600           4,977,100           7,769,600           9,275,400           5,342,900           6,171,100           8,950,300           3,998,100           5,065,600           7,311,700           4,033,100           5,020,600           7,338,500

        45,568,800         20,217,200         25,313,800         31,312,800         22,788,300         28,468,800         29,926,600         17,238,000         35,859,000         55,568,500         15,908,800         38,149,500         50,954,900           5,996,700         10,707,800         15,428,500           8,949,100         11,074,600         20,486,800           5,051,000           5,854,800           7,025,800           5,397,000           9,637,000         13,885,600           4,943,700           5,271,900           8,964,500           6,331,800           8,613,900         10,336,700           3,063,500           4,919,300           5,903,100           2,693,500           3,135,600           3,762,700           6,018,500           9,446,800         12,440,800           5,806,600           9,064,500         10,821,300           6,233,400           7,199,600         10,442,000           4,664,400           5,909,900           8,530,300           4,705,300           5,857,300           8,561,600

          3,545,200           4,254,200           4,963,200

-241-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,352,500           5,223,000           6,093,500           8,504,500           2,962,100           6,820,800           8,623,700         57,594,600         65,179,000         73,737,900         30,563,300         42,556,300         70,275,000           9,281,300         18,780,700         20,121,400         15,871,100         19,990,100         30,867,900           7,745,500         14,030,800         40,499,400           2,936,300           5,882,400           8,899,100           2,912,100           3,934,400           5,436,700           4,797,900           5,461,700           7,626,000           4,373,300           6,087,500         11,357,400           4,677,000           7,846,300           9,282,900           4,594,300           5,488,900           7,384,800           3,828,000           5,379,400           6,801,400           3,908,100           4,680,100           6,141,600           2,358,200           3,146,200           3,311,800           5,504,700           6,242,600           6,894,200           4,916,400           6,812,200           8,233,000

        10,205,400           3,554,500           8,185,000         10,348,500         69,113,500         78,214,800         88,485,500         36,676,000         51,067,500         84,330,000         11,137,500         22,536,800         24,145,700         19,045,300         23,988,100         37,041,500           9,294,600         16,837,000         48,599,300           3,523,600           7,058,800         10,679,000           3,494,600           4,721,200           6,524,000           5,757,400           6,554,000           9,151,200           5,248,000           7,305,000         13,628,800           5,612,400           9,415,500         11,139,500           5,513,200           6,586,700           8,861,800           4,593,600           6,455,200           8,161,700           4,689,700           5,616,100           7,370,000           2,829,900           3,775,500           3,974,200           6,605,600           7,491,200           8,273,100           5,899,700           8,174,600           9,879,500

        11,906,300           4,146,900           9,549,200         12,073,200         80,632,400         91,250,500       103,233,000         42,788,700         59,578,800         98,385,000         12,993,800         26,293,000         28,170,000         22,219,500         27,986,100         43,215,100         10,843,600         19,643,100         56,699,200           4,110,900           8,235,300         12,458,800           4,077,000           5,508,100           7,611,400           6,717,000           7,646,400         10,676,400           6,122,700           8,522,600         15,900,300           6,547,900         10,984,800         12,996,100           6,432,000           7,684,500         10,338,700           5,359,200           7,531,100           9,522,000           5,471,300           6,552,100           8,598,300           3,301,500           4,404,700           4,636,500           7,706,500           8,739,700           9,651,900           6,882,900           9,537,000         11,526,100

          2,964,900           3,557,900           4,150,800           4,776,400           6,665,000           8,414,000         10,901,100         12,776,400           8,762,200         11,503,700         20,511,200           3,639,600           4,733,700           9,378,200           4,104,700

          5,731,600           7,998,100         10,096,800         13,081,300         15,331,700         10,514,600         13,804,400         24,613,400           4,367,500           5,680,500         11,253,900           4,925,700

          6,686,900           9,331,100         11,779,700         15,261,500         17,887,000         12,267,100         16,105,200         28,715,600           5,095,400           6,627,200         13,129,500           5,746,600

-242-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,515,200           4,556,300           5,815,300           6,815,400         12,265,600         12,898,300         18,016,100         26,305,400           7,628,000

          5,418,300           5,467,500           6,978,300           8,178,400         14,718,700         15,478,000         21,619,300         31,566,400           9,153,600

          6,321,300           6,378,800           8,141,400           9,541,500         17,171,800         18,057,700         25,222,500         36,827,500         10,679,200

        13,140,700         18,641,000           8,255,700           9,383,700         15,902,100           6,308,200           8,445,300         11,576,800           5,207,700           7,482,800         11,759,900           2,340,500           3,326,100           3,991,300           3,130,500           4,343,000           7,184,800

        15,768,800         22,369,200           9,906,900         11,260,500         19,082,500           7,569,800         10,134,400         13,892,100           6,249,300           8,979,300         14,111,900           2,808,600           3,991,300           4,789,600           3,756,600           5,211,600           8,621,700

        18,397,000         26,097,400         11,558,000         13,137,200         22,262,900           8,831,500         11,823,500         16,207,500           7,290,800         10,475,900         16,463,800           3,276,800           4,656,500           5,587,800           4,382,700           6,080,200         10,058,700

          4,220,100           5,064,200           5,908,200           5,459,000           6,550,800           7,642,600           8,408,600           2,758,300           3,702,600           5,941,200           2,803,900           4,322,000           6,065,800           3,906,300           4,684,700           5,466,400           1,733,400           2,134,700           2,561,600           1,465,900           2,473,600           2,968,400         20,564,800         31,042,000         41,477,200           9,411,600         16,649,100         20,670,200           5,274,500         10,579,400         17,807,500           6,924,300         11,143,900         15,940,300           1,867,100           2,167,200           2,515,500           3,792,700           5,212,700         12,211,300           1,856,900           2,456,000           8,121,000

        10,090,400           3,310,000           4,443,100           7,129,500           3,364,700           5,186,500           7,279,000           4,687,500           5,621,700           6,559,600           2,080,100           2,561,600           3,073,900           1,759,100           2,968,300           3,562,000         24,677,700         37,250,400         49,772,600         11,293,900         19,979,000         24,804,200           6,329,300         12,695,300         21,369,000           8,309,200         13,372,700         19,128,400           2,240,500           2,600,600           3,018,600           4,551,200           6,255,300         14,653,500           2,228,300           2,947,200           9,745,200

        11,772,100           3,861,700           5,183,600           8,317,700           3,925,500           6,050,900           8,492,200           5,468,800           6,558,600           7,652,900           2,426,800           2,988,500           3,586,200           2,052,200           3,463,000           4,155,700         28,790,700         43,458,800         58,068,100         13,176,200         23,308,800         28,938,200           7,384,200         14,811,100         24,930,500           9,694,000         15,601,500         22,316,400           2,613,900           3,034,100           3,521,700           5,309,800           7,297,800         17,095,800           2,599,700           3,438,400         11,369,400

-243-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,525,500           3,030,600           3,535,700           2,968,200           4,367,700           3,119,000           4,684,900           6,603,900

          3,561,800           5,241,200           3,742,800           5,621,900           7,924,700

          4,155,400           6,114,800           4,366,600           6,558,900           9,245,500

        11,025,500         13,230,600         15,435,700         15,671,200         18,805,400         21,939,600         22,013,300         10,074,200         16,526,400         27,235,700

        26,416,000         12,089,100         19,831,700         32,682,800

        30,818,600         14,103,900         23,137,000         38,129,900

        24,663,500         29,596,200         34,528,900         28,847,500         34,617,100         40,386,600         35,703,600         12,252,600         15,741,100         19,417,100           8,019,700         12,583,000         16,570,200

        42,844,400         14,703,100         18,889,300         23,300,500           9,623,600         15,099,600         19,884,300

        49,985,100         17,153,700         22,037,500         27,183,900         11,227,500         17,616,100         23,198,300

          8,707,800         10,449,300         12,190,900         11,665,400         13,998,500         16,331,600         23,763,600         20,112,600         48,088,600       103,722,600         13,092,800         17,244,700         42,996,800           9,259,800         15,004,700         21,455,300           4,572,200           8,108,600         11,577,500           5,648,500           9,373,600         15,395,600

        28,516,300         24,135,200         57,706,300       124,467,100         15,711,400         20,693,700         51,596,200         11,111,800         18,005,600         25,746,400           5,486,600           9,730,300         13,893,000           6,778,200         11,248,400         18,474,700

        33,269,000         28,157,700         67,324,000       145,211,700         18,329,900         24,142,600         60,195,600         12,963,700         21,006,500         30,037,400           6,401,100         11,352,000         16,208,500           7,907,900         13,123,100         21,553,900

          8,462,000         10,154,400         11,846,700         10,638,600         12,766,400         14,894,100         16,568,000         16,162,200         17,778,400         20,353,900           9,187,500         10,911,000         24,558,400           3,139,300           4,681,800           8,858,000           3,911,900           8,576,700         12,783,900           3,122,600

        19,881,600         19,394,600         21,334,100         24,424,700         11,025,000         13,093,200         29,470,100           3,767,200           5,618,100         10,629,600           4,694,300         10,292,000         15,340,700           3,747,100

        23,195,200         22,627,100         24,889,800         28,495,500         12,862,500         15,275,400         34,381,800           4,395,100           6,554,500         12,401,200           5,476,700         12,007,300         17,897,500           4,371,600

-244-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,193,700           6,232,400           7,271,200           7,162,000           8,594,400         10,026,800           5,199,400           6,239,300           7,279,200           7,811,900           9,374,300         10,936,600         15,240,800           5,929,700           7,313,400         10,990,000           3,624,900           4,686,800         10,635,700           3,010,400           4,969,900           8,349,000           3,907,100           5,464,500           7,630,800           2,953,100           4,450,500           5,358,600

        18,289,000           7,115,700           8,776,100         13,188,000           4,349,900           5,624,200         12,762,900           3,612,500           5,963,800         10,018,800           4,688,500           6,557,400           9,156,900           3,543,700           5,340,600           6,430,300

        21,337,100           8,301,600         10,238,800         15,386,000           5,074,900           6,561,500         14,890,000           4,214,500           6,957,800         11,688,600           5,469,900           7,650,200         10,683,100           4,134,400           6,230,700           7,502,000

          3,174,900           3,809,900           4,444,900           5,187,300           6,224,800           7,262,200         10,131,100           3,106,500           4,549,000           5,084,000

        12,157,400           3,727,800           5,458,700           6,100,800

        14,183,600           4,349,100           6,368,500           7,117,600

          3,128,000           3,753,600           4,379,200           3,912,200           4,694,700           5,477,100           8,771,200       185,634,500       185,634,500       185,634,500           9,022,700         14,267,100         22,242,400           4,598,600           9,438,400         20,481,700         10,365,200         14,505,500         19,689,700           9,201,400         13,919,900         16,020,400           8,519,100         11,568,700         13,464,400           3,510,800           4,377,700           6,439,000           2,778,500           4,708,700           5,858,600           2,613,400           4,456,100           5,363,600           3,620,800           4,367,100           6,899,200

        10,525,400       222,761,300       222,761,300       222,761,300         10,827,200         17,120,500         26,690,800           5,518,300         11,326,100         24,578,000         12,438,200         17,406,600         23,627,700         11,041,700         16,703,800         19,224,500         10,222,900         13,882,400         16,157,300           4,213,000           5,253,300           7,726,800           3,334,200           5,650,500           7,030,400           3,136,000           5,347,300           6,436,300           4,344,900           5,240,500           8,279,100

        12,279,600       259,888,200       259,888,200       259,888,200         12,631,800         19,973,900         31,139,300           6,438,000         13,213,800         28,674,400         14,511,200         20,307,700         27,565,600         12,881,900         19,487,800         22,428,600         11,926,700         16,196,200         18,850,200           4,915,200           6,128,800           9,014,600           3,889,900           6,592,200           8,202,100           3,658,700           6,238,500           7,509,000           5,069,100           6,113,900           9,658,900

          2,706,800           3,248,200           3,789,500

-245-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,840,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,156,800 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,197,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,090,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,668,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,915,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,588,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,669,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,031,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,453,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,134,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,639,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,045,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,187,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,658,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,192,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           4,011,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,690,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,000,300 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,400,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         57,583,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         71,250,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         83,627,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         89,970,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       103,205,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       117,919,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         13,016,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,379,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,725,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         37,542,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         48,533,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         69,584,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,386,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         31,870,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         42,414,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,577,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,637,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,715,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,402,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,146,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,065,400

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,609,000           5,377,100           7,388,200           3,837,300           4,908,600           5,601,600           4,698,700           6,706,600           9,203,100           6,038,000           6,544,600         10,961,300           4,367,700           4,854,200           6,225,500

          8,619,500           4,476,800           5,726,800           6,535,200           5,481,900           7,824,400         10,736,900           7,044,300           7,635,400         12,788,200           5,095,700           5,663,200           7,263,000

          3,190,200           3,721,900           3,831,400           4,469,900           4,814,200           2,028,100           2,400,300           2,880,500

          5,616,600           2,366,100           2,800,400           3,360,600

        69,099,600         80,616,200         85,500,400         99,750,400       100,353,400       117,079,000       107,964,500       125,958,600       123,846,400       144,487,400       141,503,400       165,087,300         15,619,700         18,223,000         22,055,500         25,731,400         30,871,100         36,016,200         45,051,500         52,560,100         58,239,600         67,946,200         83,500,900         97,417,800         24,463,100         28,540,300         38,244,400         44,618,500         50,897,300         59,380,200           6,692,800           7,808,200         18,765,000         21,892,500         24,859,000         29,002,200           6,482,600           7,563,100         18,175,800         21,205,100         24,078,500         28,091,600

-246-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,473,000           5,367,500           6,262,100           6,346,900           7,616,200           8,885,600         10,277,000         12,332,400         14,387,800                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,847,000         15,316,300         21,438,200         10,247,600         11,781,800         16,490,900           5,809,600           9,062,900         14,079,500

                         ‐         13,016,400         18,379,600         25,725,900         12,297,100         14,138,100         19,789,100           6,971,500         10,875,500         16,895,400

                         ‐         15,185,800         21,442,800         30,013,500         14,346,600         16,494,500         23,087,300           8,133,400         12,688,100         19,711,300

          3,872,000           4,646,400           5,420,800           7,881,800           9,458,200         11,034,500         14,185,000           2,904,000           5,815,500           6,823,400

        17,022,000           3,484,800           6,978,600           8,188,100

        19,859,000           4,065,700           8,141,600           9,552,800

          2,628,200           3,153,800           3,679,500           5,050,500           6,060,600           7,070,700         12,359,200           3,873,000           6,971,500           9,810,100

        14,831,000           4,647,600           8,365,800         11,772,100

        17,302,900           5,422,300           9,760,100         13,734,100

          2,874,400           3,449,200           4,024,100           3,541,600           4,250,000           4,958,300           4,848,100           1,739,400           2,550,600           4,359,300           2,113,200           2,812,600           4,875,700           3,120,700           5,536,300           8,986,100

          5,817,800           2,087,300           3,060,700           5,231,200           2,535,900           3,375,200           5,850,900           3,744,800           6,643,600         10,783,400

          6,787,400           2,435,100           3,570,900           6,103,100           2,958,500           3,937,700           6,826,000           4,368,900           7,750,800         12,580,600

          1,579,300           1,895,100           2,211,000           3,354,500           4,025,400           4,696,300           6,361,300           7,633,600           8,905,900           1,056,200           1,267,500           1,478,700           1,993,300           2,581,700           5,469,400           7,170,900         10,267,300

          2,392,000           3,098,000           6,563,300           8,605,100         12,320,700

          2,790,600           3,614,300           7,657,100         10,039,300         14,374,200

          2,636,100           3,163,400           3,690,600

-247-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,912,300           4,694,800           5,477,300           4,705,400           1,818,300           2,442,300           4,442,900

          5,646,500           2,182,000           2,930,700           5,331,400

          6,587,600           2,545,700           3,419,200           6,220,000

             788,700              946,500           1,104,200           1,503,200           1,803,900           2,104,500           2,185,300           2,622,400           3,059,400           1,076,500           1,291,800           1,507,100           1,694,000           2,032,900           2,371,700           2,728,600           1,773,500           2,642,600           4,054,300           5,763,900           8,947,800         23,633,500           8,917,000         11,303,600         16,767,100           6,967,600         10,684,500         15,693,300           6,972,400           8,124,000         13,467,000           4,319,500           5,301,100           6,281,800           4,132,600           5,875,400           7,573,100

          3,274,300           2,128,200           3,171,100           4,865,200           6,916,600         10,737,400         28,360,200         10,700,400         13,564,300         20,120,500           8,361,100         12,821,400         18,831,900           8,366,900           9,748,800         16,160,400           5,183,400           6,361,300           7,538,100           4,959,100           7,050,400           9,087,700

          3,820,000           2,482,900           3,699,600           5,676,100           8,069,400         12,526,900         33,086,900         12,483,800         15,825,000         23,473,900           9,754,700         14,958,300         21,970,600           9,761,400         11,373,500         18,853,800           6,047,300           7,421,500           8,794,500           5,785,600           8,225,500         10,602,300

          6,557,700           7,869,200           9,180,800           9,759,700         11,711,600         13,663,500         24,303,300           5,623,900           7,625,800         14,465,200           4,047,200           8,987,400         13,798,400           1,531,200           2,226,800           2,342,700           2,685,100           3,123,300           4,177,100

        29,163,900           6,748,700           9,151,000         17,358,200           4,856,700         10,784,800         16,558,000           1,837,400           2,672,200           2,811,300           3,222,100           3,748,000           5,012,500

        34,024,600           7,873,500         10,676,200         20,251,300           5,666,100         12,582,300         19,317,700           2,143,600           3,117,600           3,279,800           3,759,100           4,372,700           5,848,000

          2,097,900           2,517,400           2,937,000           2,473,200           2,967,800           3,462,500           2,958,000           3,907,500           4,679,100           7,857,700

          3,549,600           4,689,000           5,614,900           9,429,200

          4,141,300           5,470,500           6,550,800         11,000,700

          3,137,600           3,765,100           4,392,600

-248-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,909,000           4,690,900           5,472,700           5,470,800           5,276,000         10,542,300         12,928,600           9,736,200         11,117,600         17,410,600           9,153,900         12,887,000         15,844,300           4,922,500           9,405,200         14,312,900           9,363,300         13,604,600         16,987,800           1,554,600           1,715,500           1,897,700           4,668,000           7,753,800         12,783,200           3,912,400           5,249,500           7,249,200

          6,564,900           6,331,200         12,650,700         15,514,300         11,683,400         13,341,100         20,892,700         10,984,700         15,464,400         19,013,200           5,906,900         11,286,200         17,175,500         11,236,000         16,325,600         20,385,400           1,865,500           2,058,600           2,277,200           5,601,600           9,304,500         15,339,900           4,694,900           6,299,300           8,699,000

          7,659,100           7,386,400         14,759,200         18,100,000         13,630,600         15,564,600         24,374,800         12,815,400         18,041,800         22,182,100           6,891,400         13,167,300         20,038,100         13,108,600         19,046,500         23,783,000           2,176,500           2,401,700           2,656,800           6,535,200         10,855,300         17,896,500           5,477,400           7,349,200         10,148,800

        10,993,700         13,192,400         15,391,100         12,781,400         15,337,600         17,893,900         18,802,700           2,331,900           2,573,300           2,846,500           2,437,400           2,689,600           2,975,300           2,622,100           3,272,800           5,621,600           2,614,400           2,838,400           3,812,700           8,755,500         10,940,100         12,682,400           4,942,600           7,883,500         19,940,800           3,796,700           5,459,500         10,789,100           3,349,200           5,084,600           6,188,900

        22,563,300           2,798,300           3,087,900           3,415,800           2,924,800           3,227,500           3,570,300           3,146,500           3,927,400           6,745,900           3,137,300           3,406,100           4,575,300         10,506,700         13,128,200         15,218,900           5,931,100           9,460,200         23,928,900           4,556,000           6,551,400         12,947,000           4,019,000           6,101,500           7,426,700

        26,323,800           3,264,700           3,602,600           3,985,100           3,412,300           3,765,500           4,165,400           3,671,000           4,582,000           7,870,300           3,660,200           3,973,800           5,337,800         12,257,800         15,316,200         17,755,400           6,919,700         11,036,900         27,917,100           5,315,300           7,643,400         15,104,800           4,688,900           7,118,500           8,664,500

          2,976,400           3,571,600           4,166,900           4,086,400           4,903,600           5,720,900           4,592,100           1,317,700           1,800,100           2,238,500           1,761,000           2,160,900           2,681,600

          5,510,500           1,581,300           2,160,100           2,686,200           2,113,200           2,593,000           3,217,900

          6,429,000           1,844,800           2,520,100           3,133,900           2,465,400           3,025,200           3,754,300

-249-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,674,700           1,859,900           2,575,100           2,297,200           3,071,900           4,163,400           1,644,200           2,968,700           4,389,100           3,033,600           4,026,800           5,720,400           2,763,800           3,319,500           4,562,800

          2,009,700           2,231,900           3,090,200           2,756,600           3,686,300           4,996,100           1,973,000           3,562,400           5,266,900           3,640,400           4,832,100           6,864,500           3,316,600           3,983,400           5,475,400

          2,344,600           2,603,900           3,605,200           3,216,000           4,300,700           5,828,800           2,301,900           4,156,100           6,144,800           4,247,100           5,637,500           8,008,500           3,869,300           4,647,300           6,388,000

          1,988,200           2,385,900           2,783,500           4,172,100           5,006,500           5,841,000           6,422,300           7,706,800           8,991,300

-250-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 969,800 1,258,000 2,339,300 1,933,200 2,512,300 462,100 1,129,400 361,300 923,700 686,300 779,200 1,171,500 1,597,900 1,464,500 474,400 1,095,000 397,200 681,900 2,077,200 743,900 1,756,800 428,600 1,371,400 1,561,200 1,309,400 321,100 1,024,500 541,100 382,500 300,800 265,500 317,500 442,100 361,800 357,600 306,000 476,900 198,300 245,400 268,000 5,709,700 2,281,900 2,289,500 589,000 1,326,100 830,200 1,687,500 786,400 450,300 340,100 548,500 346,900 272,800 2,781,000 1,236,000 706,300 2,894,900 1,930,000 273,300 3,136,200 2,171,200 4,004,700 1,127,900 693,800 271,400 215,300 254,900

-251-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,886,400 1,891,800 2,404,300 4,255,100 3,713,700 2,687,600 886,000 2,991,400 1,953,200 480,100 4,491,100 4,065,700 2,726,100 2,582,600 336,000 306,700 1,234,100 355,000 300,500 332,100 1,567,500 1,557,100 1,360,100 1,651,600 1,000,200 302,300 532,800 365,700 330,300 321,800 408,500 465,900 273,100 783,800 1,428,500 1,096,500 2,577,800 335,700 335,700 3,275,400 1,385,100 265,700 1,229,200 3,361,300 733,100 577,500 282,900 268,100 421,300 587,500 1,406,900 1,240,000 868,000 470,900 272,800 1,507,200 878,300 516,000 428,200 1,403,300 295,500 1,971,400 1,508,200 334,500 370,800 362,200 208,700

-252-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,643,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,642,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 325,400 PROSEDUR BUNION 997,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 372,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 402,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 372,700 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 591,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 454,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,139,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 336,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 935,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,718,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 273,700 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,665,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 902,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,950,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 984,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 434,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 334,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 433,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 979,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 381,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 515,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 294,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 114,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 297,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,434,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,520,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,207,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,421,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 577,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 393,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 889,900 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 470,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 947,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 548,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 326,500 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 546,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 338,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 516,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 359,900 PROSEDUR DIALISIS 887,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,807,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,454,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,282,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 904,800 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 316,200 NEONATAL, BBL GROUP-3 316,200 NEONATAL, BBL GROUP-4 316,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 258,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 163,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 257,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 314,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 340,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 250,900 GIGI 221,300 MEDICAL CHECK-UP 108,500 RONGENT (PLAIN FILM) 119,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88,200 VAKSINASI 103,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 98,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 150,700 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 128,700 ABORSI MENGANCAM 175,800

-253-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 193,100 114,000 145,700 99,500 155,400 220,400 156,900 197,400 557,900 646,700 148,400 268,500 180,600 257,800 451,600 386,600 277,900 263,200 147,500 137,700 309,900 186,300 267,200 184,900 152,000 2,680,100 2,004,900 318,600 329,900 631,000 826,700 807,600 417,200 1,300,200 308,600 339,100 340,200 272,400 344,000 325,600 152,500 335,100 297,100 268,700 303,900 2,515,600 449,100 905,300 324,700 635,200 506,000 424,900 786,200 805,100 858,400 750,900 1,437,300 223,700 2,135,700 294,900 1,082,600 2,460,300 2,069,000 903,800 327,600 638,800 636,300

-254-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 294,900 2,311,600 1,818,200 155,100 176,500 229,300 407,000 1,186,100 639,100 1,008,500 1,155,800 583,000 770,500 560,600 597,800 749,100 318,200 750,300 210,700 741,500 1,276,900 85,600

-255-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,018,300 1,320,900 2,456,300 2,029,800 2,637,900 485,200 1,185,900 379,400 969,900 720,700 818,200 1,230,100 1,677,800 1,537,700 498,200 1,149,800 417,100 716,000 2,181,100 781,100 1,844,600 450,000 1,440,000 1,639,200 1,374,800 337,200 1,075,700 568,200 401,700 315,900 278,800 333,400 464,200 379,900 375,500 321,300 500,700 208,200 257,700 281,400 5,995,200 2,396,000 2,404,000 618,400 1,392,400 871,800 1,771,900 825,700 472,900 357,100 575,900 364,200 286,500 2,920,000 1,297,800 741,600 3,039,700 2,026,500 287,000 3,293,000 2,279,800 4,205,000 1,184,300 728,500 284,900 226,100 267,600

-256-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,080,700 1,986,400 2,524,500 4,467,900 3,899,400 2,822,000 930,300 3,140,900 2,050,900 504,100 4,715,600 4,269,000 2,862,400 2,711,800 352,800 322,100 1,295,800 372,800 315,500 348,700 1,645,800 1,635,000 1,428,100 1,734,200 1,050,300 317,400 559,400 384,000 346,800 337,900 428,900 489,200 286,800 823,000 1,499,900 1,151,400 2,706,700 352,500 352,500 3,439,100 1,454,400 279,000 1,290,700 3,529,400 769,800 606,300 297,000 281,500 442,400 616,900 1,477,200 1,302,000 911,400 494,500 286,500 1,582,600 922,300 541,800 449,600 1,473,500 310,200 2,070,000 1,583,600 351,200 389,300 380,300 219,200

-257-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,725,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,724,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 341,700 PROSEDUR BUNION 1,047,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 390,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 422,600 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 391,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 620,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 477,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,196,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 352,900 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 981,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,804,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 287,300 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,748,900 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 947,700 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,048,100 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,033,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 456,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 351,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 77,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 455,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,028,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 400,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 541,500 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 309,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 119,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 312,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,656,600 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,646,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,417,700 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,492,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 606,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 413,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 934,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 494,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 994,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 575,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 342,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 573,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 355,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 542,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 377,900 PROSEDUR DIALISIS 931,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,897,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,526,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,346,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 950,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 332,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 332,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 332,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 271,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 172,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 270,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 330,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 357,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 263,400 GIGI 232,300 MEDICAL CHECK-UP 113,900 RONGENT (PLAIN FILM) 125,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 92,600 VAKSINASI 108,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 103,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 158,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 135,200 ABORSI MENGANCAM 184,600

-258-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 202,800 119,700 152,900 104,500 163,100 231,500 164,800 207,200 585,800 679,100 155,800 281,900 189,600 270,700 474,200 406,000 291,800 276,300 154,900 144,600 325,400 195,600 280,500 194,200 159,600 2,814,100 2,105,200 334,500 346,400 662,500 868,100 848,000 438,100 1,365,200 324,100 356,000 357,200 286,000 361,200 341,900 160,200 351,900 311,900 282,100 319,100 2,641,400 471,600 950,600 341,000 667,000 531,300 446,100 825,500 845,400 901,300 788,500 1,509,200 234,900 2,242,500 309,600 1,136,700 2,583,300 2,172,400 949,000 343,900 670,800 668,100

-259-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 309,600 2,427,100 1,909,100 162,900 185,300 240,800 427,400 1,245,400 671,100 1,058,900 1,213,600 612,200 809,000 588,600 627,700 786,500 334,100 787,800 221,200 778,500 1,340,700 89,800

-260-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,093,800           3,577,100           4,823,100           3,083,000           4,388,000           6,073,400           2,791,700           3,476,600           3,710,500           1,522,800           2,294,000           2,752,700           2,111,300           2,562,900           3,075,400           3,654,600           5,470,500           6,865,000         25,020,700         27,604,600         48,424,200           4,323,200           9,595,500         18,942,900           5,776,500           7,486,000           9,671,800           5,640,500           6,273,200           9,813,800           4,492,700           7,392,200           9,564,900           6,173,200           6,865,700         10,740,600           1,910,000           3,048,900           4,206,000           4,027,000           5,637,800           6,830,100           3,640,800           5,184,400           7,713,200           3,473,000           4,045,900           5,573,600           3,469,300           4,047,400           5,421,600           3,209,800           6,158,700         10,870,700           3,657,700           4,894,500           7,525,300           2,435,400           4,796,800         12,319,400           1,830,900           3,445,800           4,664,400           3,042,100           4,267,500           6,358,500         14,887,600         22,674,800         36,106,100           4,921,000         12,565,600

          2,512,600           4,292,500           5,787,700           3,699,600           5,265,600           7,288,000           3,350,100           4,172,000           4,452,600           1,827,300           2,752,700           3,303,300           2,533,600           3,075,400           3,690,500           4,385,500           6,564,600           8,238,100         30,024,900         33,125,500         58,109,000           5,187,800         11,514,600         22,731,400           6,931,900           8,983,200         11,606,100           6,768,600           7,527,900         11,776,500           5,391,300           8,870,600         11,477,800           7,407,800           8,238,800         12,888,700           2,292,000           3,658,600           5,047,200           4,832,300           6,765,300           8,196,100           4,369,000           6,221,300           9,255,900           4,167,600           4,855,100           6,688,400           4,163,200           4,856,900           6,505,900           3,851,700           7,390,500         13,044,800           4,389,200           5,873,400           9,030,400           2,922,500           5,756,100         14,783,300           2,197,100           4,134,900           5,597,300           3,650,600           5,121,000           7,630,200         17,865,100         27,209,800         43,327,300           5,905,200         15,078,700

          2,931,300           5,008,000           6,752,300           4,316,200           6,143,200           8,502,700           3,908,400           4,867,300           5,194,700           2,131,900           3,211,500           3,853,800           2,955,900           3,588,000           4,305,600           5,116,500           7,658,700           9,611,100         35,029,000         38,646,400         67,793,800           6,052,400         13,433,700         26,520,000           8,087,200         10,480,400         13,540,500           7,896,700           8,782,500         13,739,300           6,289,800         10,349,100         13,390,800           8,642,400           9,611,900         15,036,800           2,674,000           4,268,400           5,888,400           5,637,700           7,892,900           9,562,100           5,097,100           7,258,100         10,798,500           4,862,300           5,664,300           7,803,100           4,857,100           5,666,400           7,590,300           4,493,700           8,622,200         15,218,900           5,120,700           6,852,300         10,535,400           3,409,500           6,715,500         17,247,200           2,563,300           4,824,100           6,530,200           4,259,000           5,974,500           8,901,900         20,842,600         31,744,800         50,548,500           6,889,400         17,591,800

-261-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,329,500         19,595,400         22,861,300           4,265,900           5,119,100           5,972,300         11,756,300         14,107,500         16,458,800         18,648,900           2,551,100           3,834,700           6,032,900           3,339,600           6,001,200           8,244,200           2,879,200           3,993,600           6,132,300

        22,378,700           3,061,300           4,601,600           7,239,500           4,007,600           7,201,500           9,893,000           3,455,100           4,792,300           7,358,700

        26,108,500           3,571,500           5,368,600           8,446,100           4,675,500           8,401,700         11,541,900           4,030,900           5,591,000           8,585,200

          2,467,400           2,960,900           3,454,400           3,492,300           4,190,700           4,889,200           4,466,700           5,360,000           6,253,400           2,646,400           3,175,700           3,705,000           4,332,900           5,199,500           6,066,000           5,299,600           4,711,000           6,170,900         10,715,900           3,675,000           4,460,500           9,401,500

          6,359,500           5,653,200           7,405,100         12,859,000           4,410,000           5,352,600         11,281,800

          7,419,400           6,595,400           8,639,300         15,002,200           5,144,900           6,244,700         13,162,100

          6,209,100           7,450,900           8,692,700           8,357,200         11,518,000           3,705,000           5,177,100           6,425,800           2,440,900           3,721,400           5,042,700           2,804,600           4,856,800           5,757,100           3,054,100           4,473,700           5,848,000           2,949,200           3,389,400           4,067,400           3,144,700           3,663,900           4,698,400           1,723,800           2,450,700           5,324,000           2,533,100           3,342,500           4,327,300           1,445,300           1,853,700           2,494,400           2,301,700           3,429,800           4,528,400

        10,028,700         13,821,600           4,446,000           6,212,500           7,711,000           2,929,100           4,465,600           6,051,300           3,365,500           5,828,200           6,908,500           3,664,900           5,368,400           7,017,500           3,539,000           4,067,300           4,880,900           3,773,600           4,396,600           5,638,100           2,068,500           2,940,800           6,388,800           3,039,700           4,011,000           5,192,700           1,734,300           2,224,500           2,993,200           2,762,000           4,115,700           5,434,100

        11,700,100         16,125,200           5,187,000           7,248,000           8,996,100           3,417,300           5,209,900           7,059,800           3,926,400           6,799,500           8,059,900           4,275,700           6,263,100           8,187,100           4,128,900           4,745,200           5,694,300           4,402,500           5,129,400           6,577,800           2,413,300           3,430,900           7,453,500           3,546,300           4,679,500           6,058,200           2,023,400           2,595,200           3,492,100           3,222,300           4,801,700           6,339,700

-262-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,528,600           5,434,400           6,340,100           5,265,300           6,318,300           7,371,400           7,028,200           1,069,500           3,134,500           3,344,300           3,935,000           4,329,700           6,674,500           3,007,300           3,851,000           4,794,400         11,468,700         17,859,200         34,346,600         11,755,800         13,841,300         15,250,200           9,763,100         17,849,300         32,909,700           4,076,500           7,641,500         10,413,900           1,229,700           3,302,500           7,451,900           5,164,300           6,141,300         14,333,200           7,575,700         15,343,700         21,549,900           3,499,200           4,277,200           5,869,000           3,663,100           4,866,000           7,149,800           4,063,800           5,132,900           7,454,800           2,441,200           4,256,900           5,048,800           4,141,200           5,536,400           6,948,900

          8,433,900           1,283,400           3,761,400           4,013,100           4,722,100           5,195,600           8,009,400           3,608,800           4,621,200           5,753,300         13,762,500         21,431,100         41,215,900         14,107,000         16,609,500         18,300,200         11,715,800         21,419,200         39,491,700           4,891,700           9,169,800         12,496,700           1,475,700           3,963,000           8,942,200           6,197,200           7,369,600         17,199,900           9,090,800         18,412,500         25,859,900           4,199,000           5,132,600           7,042,900           4,395,700           5,839,200           8,579,700           4,876,600           6,159,400           8,945,800           2,929,400           5,108,300           6,058,600           4,969,400           6,643,700           8,338,700

          9,839,500           1,497,300           4,388,300           4,682,000           5,509,100           6,061,500           9,344,300           4,210,200           5,391,400           6,712,200         16,056,200         25,002,900         48,085,300         16,458,100         19,377,800         21,350,200         13,668,400         24,989,000         46,073,600           5,707,000         10,698,100         14,579,400           1,721,600           4,623,500         10,432,600           7,230,000           8,597,800         20,066,500         10,606,000         21,481,200         30,169,800           4,898,900           5,988,100           8,216,700           5,128,300           6,812,400         10,009,700           5,689,300           7,186,000         10,436,800           3,417,600           5,959,700           7,068,300           5,797,600           7,751,000           9,728,400

          3,383,700           4,060,400           4,737,200           4,038,300           4,845,900           5,653,600           5,699,700           2,789,400           3,703,300           5,273,800           3,715,300           4,871,600           6,121,300           3,659,000           4,891,000           5,472,600

          6,839,600           3,347,300           4,444,000           6,328,600           4,458,400           5,845,900           7,345,600           4,390,800           5,869,200           6,567,100

          7,979,600           3,905,200           5,184,600           7,383,300           5,201,400           6,820,200           8,569,900           5,122,600           6,847,300           7,661,600

          3,052,800           3,663,300           4,273,900           5,159,900           6,191,900           7,223,900

-263-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,774,800           2,135,600           3,019,000           4,986,700           2,223,900           3,763,900           4,423,500           2,809,200           3,589,400           4,194,000           2,189,200           2,746,700           3,910,600           2,438,400           3,046,400           5,075,300           2,083,600           2,634,900           3,491,800           3,292,600           3,830,300           5,727,500           4,703,100           5,995,300           8,153,100           7,156,300           8,890,900         12,453,100           2,820,800           3,827,200           7,522,600           2,434,400           2,776,900           3,976,300           2,870,100           3,429,300           5,746,900         38,551,100         39,399,200         62,191,100         21,388,000         27,590,200         34,006,700         12,353,800         17,124,900         21,732,800         18,616,400         29,381,800         46,937,200

          8,129,700           2,562,700           3,622,800           5,984,100           2,668,600           4,516,700           5,308,200           3,371,100           4,307,200           5,032,800           2,627,000           3,296,000           4,692,700           2,926,100           3,655,700           6,090,300           2,500,300           3,161,900           4,190,100           3,951,100           4,596,400           6,873,000           5,643,700           7,194,300           9,783,700           8,587,500         10,669,100         14,943,800           3,384,900           4,592,700           9,027,100           2,921,200           3,332,300           4,771,600           3,444,200           4,115,100           6,896,300         46,261,300         47,279,100         74,629,400         25,665,600         33,108,300         40,808,000         14,824,500         20,549,800         26,079,300         22,339,700         35,258,100         56,324,600

          9,484,700           2,989,800           4,226,700           6,981,400           3,113,400           5,269,500           6,192,900           3,932,900           5,025,100           5,871,600           3,064,800           3,845,300           5,474,800           3,413,800           4,265,000           7,105,400           2,917,000           3,688,900           4,888,500           4,609,700           5,362,500           8,018,500           6,584,300           8,393,400         11,414,300         10,018,800         12,447,300         17,434,400           3,949,100           5,358,100         10,531,600           3,408,100           3,887,600           5,566,800           4,018,200           4,801,000           8,045,600         53,971,600         55,158,900         87,067,600         29,943,200         38,626,300         47,609,400         17,295,300         23,974,800         30,425,900         26,063,000         41,134,500         65,712,100

        23,886,600         28,663,900         33,441,300         28,664,000         34,396,900         40,129,700         39,441,500         17,610,500         25,510,300         30,438,500         20,963,200         25,862,400         28,215,700

        47,329,800         21,132,700         30,612,400         36,526,200         25,155,800         31,034,900         33,858,900

        55,218,100         24,654,800         35,714,400         42,613,900         29,348,500         36,207,300         39,502,000

          3,351,600           4,021,900           4,692,200           3,726,600           4,471,900           5,217,300           4,959,000           5,950,800           6,942,600           9,647,400         11,576,900         13,506,400         15,756,200         18,907,400         22,058,600

-264-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        20,729,600           9,357,900         12,461,900         15,369,000         19,153,200         23,804,700         31,192,300           3,638,600           5,081,200           9,784,300

        24,875,500         11,229,400         14,954,300         18,442,800         22,983,900         28,565,600         37,430,800           4,366,300           6,097,400         11,741,200

        29,021,500         13,101,000         17,446,700         21,516,600         26,814,500         33,326,500         43,669,200           5,094,000           7,113,600         13,698,100

          9,432,500         11,319,000         13,205,500         21,341,900         25,610,300         29,878,700         24,617,600         10,921,900         13,675,300         16,916,100         12,310,900         15,379,700         16,167,200           9,312,500         19,372,000         30,019,700           8,594,400         21,246,900         28,378,600           3,239,600           5,784,700           8,334,900           4,984,100           6,167,800         11,409,900           2,598,800           3,012,400           3,614,800           2,915,600           5,206,200           7,501,400           2,753,300           2,848,100           4,992,700           4,300,500           5,850,400           7,020,500           1,576,200           2,531,000           3,037,200           1,774,400           2,065,700           2,478,900           3,351,900           5,103,400           6,928,800           3,233,900           5,048,300           6,026,800           3,367,500           3,889,400           5,815,500           2,519,900           3,192,700           4,608,300           2,824,400           3,515,900           5,139,100

        29,541,100         13,106,300         16,410,300         20,299,300         14,773,000         18,455,600         19,400,600         11,175,000         23,246,400         36,023,600         10,313,300         25,496,300         34,054,400           3,887,500           6,941,600         10,001,900           5,980,900           7,401,400         13,691,800           3,118,500           3,614,800           4,337,800           3,498,800           6,247,400           9,001,700           3,304,000           3,417,700           5,991,200           5,160,500           7,020,500           8,424,600           1,891,400           3,037,200           3,644,600           2,129,300           2,478,900           2,974,700           4,022,300           6,124,100           8,314,500           3,880,700           6,058,000           7,232,100           4,041,000           4,667,300           6,978,600           3,023,800           3,831,200           5,530,000           3,389,200           4,219,100           6,166,900

        34,464,600         15,290,700         19,145,400         23,682,500         17,235,200         21,531,500         22,634,100         13,037,500         27,120,800         42,027,500         12,032,200         29,745,600         39,730,100           4,535,400           8,098,500         11,668,900           6,977,700           8,635,000         15,973,800           3,638,300           4,217,300           5,060,800           4,081,900           7,288,700         10,502,000           3,854,600           3,987,300           6,989,700           6,020,600           8,190,500           9,828,700           2,206,600           3,543,400           4,252,100           2,484,200           2,892,000           3,470,500           4,692,700           7,144,800           9,700,300           4,527,500           7,067,700           8,437,500           4,714,500           5,445,200           8,141,700           3,527,800           4,469,800           6,451,600           3,954,100           4,922,300           7,194,800

          2,764,200           3,317,100           3,869,900

-265-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,393,700           4,072,400           4,751,100           6,631,000           2,489,200           5,731,900           7,247,000         44,907,100         50,820,800         57,494,300         23,830,600         33,181,600         54,794,200           7,236,700         14,643,500         15,218,200         10,253,700         13,548,600         20,748,200           6,039,200         10,940,000         31,577,900           2,467,600           5,096,200           7,709,700           2,202,500           3,067,700           4,111,900           3,741,000           4,258,500           5,946,100           3,307,600           4,604,100           8,589,800           3,646,700           5,934,300           7,020,900           4,449,300           5,315,700           7,151,800           3,707,200           5,209,600           6,586,800           3,047,200           3,649,100           4,788,700           2,283,800           3,141,200           3,306,500           4,292,100           4,867,500           5,375,500           4,259,300           5,901,700           6,918,600

          7,957,200           2,987,000           6,878,300           8,696,400         53,888,600         60,984,900         68,993,100         28,596,700         39,817,900         65,753,100           8,684,100         17,572,200         18,261,900         12,304,400         16,258,300         24,897,800           7,247,100         13,128,000         37,893,400           2,961,100           6,115,400           9,251,700           2,643,000           3,681,200           4,934,300           4,489,100           5,110,200           7,135,300           3,969,200           5,525,000         10,307,800           4,376,100           7,121,200           8,425,100           5,339,200           6,378,900           8,582,100           4,448,700           6,251,600           7,904,100           3,656,600           4,378,900           5,746,500           2,740,600           3,769,400           3,967,800           5,150,500           5,841,000           6,450,600           5,111,100           7,082,000           8,302,300

          9,283,400           3,484,900           8,024,700         10,145,800         62,870,000         71,149,100         80,492,000         33,362,800         46,454,300         76,711,900         10,131,400         20,500,900         21,305,500         14,355,200         18,968,000         29,047,500           8,454,900         15,316,000         44,209,000           3,454,600           7,134,600         10,793,600           3,083,500           4,294,700           5,756,600           5,237,300           5,961,900           8,324,500           4,630,700           6,445,800         12,025,700           5,105,400           8,308,000           9,829,200           6,229,100           7,442,000         10,012,500           5,190,100           7,293,500           9,221,500           4,266,100           5,108,700           6,704,200           3,197,300           4,397,700           4,629,100           6,008,900           6,814,400           7,525,700           5,963,000           8,262,400           9,686,000

          2,960,100           3,552,200           4,144,200           4,768,700           6,654,400           6,560,500           8,244,700           9,663,100           7,366,900           9,671,800         14,636,600           2,752,700           3,580,200           7,092,900           3,104,500

          5,722,500           7,985,200           7,872,600           9,893,600         11,595,700           8,840,200         11,606,200         17,563,900           3,303,200           4,296,200           8,511,500           3,725,400

          6,676,200           9,316,100           9,184,700         11,542,600         13,528,300         10,313,600         13,540,500         20,491,200           3,853,800           5,012,300           9,930,100           4,346,300

-266-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,414,900           3,446,000           5,038,000           5,904,500           9,276,700           9,755,300         13,625,900         19,895,300           5,769,200

          4,097,900           4,135,200           6,045,600           7,085,400         11,132,100         11,706,300         16,351,100         23,874,300           6,923,000

          4,780,900           4,824,400           7,053,300           8,266,300         12,987,400         13,657,400         19,076,300         27,853,400           8,076,900

        10,245,900         14,098,600           6,437,100           7,097,100         12,027,000           4,918,600           6,387,400           9,026,500           4,060,500           5,834,400           8,894,200           2,158,800           3,067,800           3,681,300           2,440,900           3,284,700           5,434,000

        12,295,100         16,918,300           7,724,500           8,516,500         14,432,500           5,902,300           7,664,900         10,831,900           4,872,600           7,001,300         10,673,100           2,590,500           3,681,300           4,417,600           2,929,100           3,941,600           6,520,800

        14,344,300         19,738,000           9,011,900           9,936,000         16,837,900           6,886,000           8,942,300         12,637,200           5,684,800           8,168,200         12,451,900           3,022,300           4,294,900           5,153,900           3,417,300           4,598,600           7,607,600

          3,290,500           3,948,600           4,606,700           4,256,500           5,107,800           5,959,100           6,556,300           2,086,200           2,800,400           4,493,500           2,155,500           3,196,100           4,485,600           3,045,800           3,652,700           4,262,200           1,418,900           1,940,700           2,328,800           1,253,800           1,781,700           2,138,100         15,553,600         23,477,700         31,370,000           7,338,300         12,592,100         15,633,300           4,112,500           8,248,900         13,884,700           5,399,000           8,689,100         12,428,800           1,412,100           1,639,100           1,902,500           2,957,200           4,064,400           9,235,600           1,404,400           1,857,500           4,913,600

          7,867,600           2,503,400           3,360,400           5,392,200           2,586,600           3,835,300           5,382,700           3,654,900           4,383,300           5,114,600           1,702,600           2,328,800           2,794,500           1,504,500           2,138,000           2,565,700         18,664,300         28,173,200         37,644,000           8,806,000         15,110,500         18,759,900           4,935,100           9,898,600         16,661,600           6,478,800         10,426,900         14,914,600           1,694,500           1,966,900           2,283,100           3,548,600           4,877,300         11,082,800           1,685,300           2,229,000           5,896,400

          9,178,800           2,920,700           3,920,500           6,290,800           3,017,800           4,474,500           6,279,900           4,264,100           5,113,800           5,967,100           1,986,400           2,717,000           3,260,300           1,755,300           2,494,400           2,993,300         21,775,000         32,868,700         43,918,000         10,273,600         17,628,900         21,886,600           5,757,600         11,548,400         19,438,600           7,558,500         12,164,700         17,400,400           1,977,000           2,294,700           2,663,600           4,140,100           5,690,200         12,929,900           1,966,200           2,600,500           6,879,100

-267-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,521,500           3,025,800           3,530,000           2,963,400           4,360,700           2,431,900           3,652,900           5,149,200

          3,556,100           5,232,800           2,918,300           4,383,400           6,179,000

          4,148,800           6,105,000           3,404,700           5,114,000           7,208,800

          8,596,700         10,316,000         12,035,400         12,219,000         14,662,800         17,106,600         17,164,000           7,619,400         12,499,300         21,236,000

        20,596,800           9,143,200         14,999,100         25,483,200

        24,029,600         10,667,100         17,499,000         29,730,400

        20,687,100         24,824,500         28,961,900         24,196,500         29,035,800         33,875,100         29,947,200           9,553,500         12,273,500         14,685,500           6,065,400           9,811,100         12,532,400

        35,936,700         11,464,200         14,728,200         17,622,600           7,278,500         11,773,300         15,038,900

        41,926,100         13,374,900         17,182,900         20,559,700           8,491,600         13,735,500         17,545,400

          6,789,600           8,147,500           9,505,400           9,095,700         10,914,800         12,733,900         18,528,700         11,176,800         24,526,000         52,900,400         10,208,600         13,042,500         32,472,000           7,003,400         11,348,300         16,227,100           3,565,000           6,322,300           9,027,100           4,272,100           7,089,500         11,644,000

        22,234,500         13,412,100         29,431,200         63,480,400         12,250,300         15,651,100         38,966,400           8,404,000         13,618,000         19,472,500           4,278,000           7,586,800         10,832,500           5,126,500           8,507,400         13,972,800

        25,940,200         15,647,500         34,336,400         74,060,500         14,292,100         18,259,600         45,460,800           9,804,700         15,887,700         22,717,900           4,991,000           8,851,300         12,637,900           5,980,900           9,925,300         16,301,600

          6,597,900           7,917,500           9,237,000           8,295,100           9,954,100         11,613,100         12,530,700         12,223,800         13,446,200         15,394,100           6,948,700           8,252,200         18,574,000           2,447,800           3,650,400           6,906,700           3,050,200           6,687,300           9,668,700           2,434,700

        15,036,800         14,668,500         16,135,400         18,472,900           8,338,400           9,902,700         22,288,800           2,937,300           4,380,500           8,288,000           3,660,200           8,024,800         11,602,500           2,921,600

        17,543,000         17,113,300         18,824,600         21,551,700           9,728,200         11,553,100         26,003,600           3,426,900           5,110,600           9,669,300           4,270,200           9,362,300         13,536,200           3,408,600

-268-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,049,600           4,859,500           5,669,400           5,416,700           6,500,100           7,583,400           4,054,000           4,864,800           5,675,600           6,091,000           7,309,200           8,527,400         11,883,400           4,623,500           5,702,400           8,569,000           2,741,600           3,654,400           8,292,800           2,347,200           3,758,800           6,314,500           3,046,400           4,260,700           5,949,800           2,302,600           3,470,100           4,178,100

        14,260,100           5,548,200           6,842,900         10,282,800           3,289,900           4,385,200           9,951,400           2,816,700           4,510,600           7,577,400           3,655,700           5,112,800           7,139,800           2,763,100           4,164,100           5,013,800

        16,636,800           6,472,900           7,983,300         11,996,600           3,838,200           5,116,100         11,609,900           3,286,100           5,262,300           8,840,300           4,264,900           5,965,000           8,329,700           3,223,600           4,858,100           5,849,400

          2,401,200           2,881,500           3,361,700           4,044,600           4,853,500           5,662,400           7,899,400           2,422,200           3,546,900           3,964,100

          9,479,200           2,906,600           4,256,200           4,756,900

        11,059,100           3,391,100           4,965,600           5,549,700

          2,438,900           2,926,700           3,414,500           3,050,400           3,660,500           4,270,600           6,839,000       113,543,400       113,543,400       113,543,400           7,035,100         11,124,200         17,342,600           3,585,600           7,138,500         15,490,700           7,839,400         10,970,800         15,352,300           7,174,400         10,853,500         12,491,300           6,443,100           8,749,600         10,183,400           2,737,400           3,311,000           4,870,000           2,101,400           3,671,500           4,568,100           2,397,700           4,448,900           5,355,000           3,615,000           4,360,100           6,681,500

          8,206,800       136,252,100       136,252,100       136,252,100           8,442,100         13,349,000         20,811,200           4,302,700           8,566,200         18,588,900           9,407,300         13,165,000         18,422,800           8,609,300         13,024,200         14,989,600           7,731,800         10,499,600         12,220,100           3,284,900           3,973,200           5,844,000           2,521,700           4,405,700           5,481,700           2,877,200           5,338,700           6,426,000           4,338,000           5,232,100           8,017,800

          9,574,600       158,960,800       158,960,800       158,960,800           9,849,100         15,573,900         24,279,700           5,019,800           9,993,800         21,687,000         10,975,100         15,359,100         21,493,200         10,044,200         15,194,900         17,487,900           9,020,400         12,249,500         14,256,800           3,832,400           4,635,400           6,818,000           2,942,000           5,140,000           6,395,300           3,356,800           6,228,500           7,497,000           5,061,000           6,104,100           9,354,200

          2,110,500           2,532,600           2,954,700

-269-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,994,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,800,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,493,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,093,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,530,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,053,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,357,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,800,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,873,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,147,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,453,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,838,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,154,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,923,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,010,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,414,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,034,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,558,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,845,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,213,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         44,898,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         55,554,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         65,205,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         75,643,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         86,770,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         99,141,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,174,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,127,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,726,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,237,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         40,804,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         58,503,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,139,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         24,849,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,660,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,348,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,192,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,152,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,212,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         11,809,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,645,200

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,593,700           4,192,600           5,760,600           2,992,000           3,712,500           4,236,600           3,663,700           5,229,200           6,960,500           5,848,500           6,177,500           7,744,400           3,405,500           3,784,900           4,708,400

          6,720,700           3,490,600           4,331,300           4,942,700           4,274,300           6,100,700           8,120,500           6,823,200           7,207,100           9,035,100           3,973,100           4,415,700           5,493,200

          2,412,800           2,814,900           2,897,700           3,380,700           3,641,100           1,870,600           2,213,900           2,656,700

          4,248,000           2,182,300           2,582,900           3,099,500

        53,877,700         62,857,400         66,665,600         77,776,500         78,246,700         91,287,800         90,771,900       105,900,600       104,124,700       121,478,800       118,969,900       138,798,200           9,809,000         11,443,800         14,553,300         16,978,900         16,471,500         19,216,700         29,084,600         33,932,100         48,965,300         57,126,200         70,203,900         81,904,600         20,567,600         23,995,500         29,819,600         34,789,500         42,792,300         49,924,400           5,218,400           6,088,200         14,631,300         17,069,800         19,382,900         22,613,300           5,054,600           5,897,000         14,171,900         16,533,900         18,774,300         21,903,300

-270-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,273,400           5,128,100           5,982,800           6,063,900           7,276,600           8,489,400           9,818,700         11,782,400         13,746,200                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,431,000         11,025,300         12,478,400           6,461,800           9,187,700         10,398,700           5,550,500           8,658,800         11,818,900

                         ‐           8,917,200         13,230,300         14,974,100           7,754,100         11,025,300         12,478,400           6,660,700         10,390,600         14,182,700

                         ‐         10,403,500         15,435,400         17,469,700           9,046,500         12,862,800         14,558,100           7,770,800         12,122,400         16,546,500

          2,928,500           3,514,200           4,099,800           5,961,200           7,153,400           8,345,600         11,060,200           2,196,400           4,398,400           5,160,700

        13,272,300           2,635,700           5,278,000           6,192,800

        15,484,300           3,074,900           6,157,700           7,224,900

          1,987,800           2,385,300           2,782,900           3,819,800           4,583,700           5,347,700           7,789,600           3,700,400           6,660,700           9,091,500

          9,347,500           4,440,400           7,992,800         10,909,800

        10,905,400           5,180,500           9,324,900         12,728,100

          2,241,200           2,689,400           3,137,600           2,761,500           3,313,700           3,866,000           3,780,100           1,736,600           2,546,500           4,352,400           1,647,700           2,193,100           3,801,700           2,433,200           4,316,700           7,006,600

          4,536,200           2,083,900           3,055,800           5,222,800           1,977,200           2,631,700           4,562,000           2,919,900           5,180,100           8,407,900

          5,292,200           2,431,200           3,565,100           6,093,300           2,306,800           3,070,300           5,322,300           3,406,500           6,043,400           9,809,200

          1,231,400           1,477,700           1,723,900           2,615,600           3,138,700           3,661,800           4,960,000           5,952,000           6,944,000              823,600              988,300           1,153,000           1,554,200           2,012,900           4,264,500           5,423,500           7,765,300

          1,865,000           2,415,500           5,117,500           6,508,200           9,318,400

          2,175,900           2,818,100           5,970,400           7,592,900         10,871,500

          2,055,400           2,466,500           2,877,600

-271-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,050,500           3,660,600           4,270,700           3,668,900           1,375,200           1,847,100           3,360,200

          4,402,700           1,650,300           2,216,600           4,032,300

          5,136,400           1,925,300           2,586,000           4,704,300

             655,800              786,900              918,100           1,249,900           1,499,800           1,749,800           1,816,900           2,180,300           2,543,700              877,900           1,053,500           1,229,100           1,381,500           1,657,800           1,934,100           2,225,300           1,364,200           2,061,900           3,192,100           4,494,200           6,976,700         18,427,300           6,952,700           8,813,500         12,681,300           5,432,700           8,330,800         12,236,200           5,436,500           6,334,300         10,500,400           3,266,900           4,009,300           4,751,000           3,948,300           5,613,400           7,235,400

          2,670,400           1,637,000           2,474,300           3,830,500           5,393,000           8,372,100         22,112,800           8,343,200         10,576,300         15,217,500           6,519,300           9,997,000         14,683,500           6,523,800           7,601,200         12,600,400           3,920,300           4,811,200           5,701,200           4,738,000           6,736,000           8,682,400

          3,115,500           1,909,900           2,886,700           4,468,900           6,291,800           9,767,400         25,798,200           9,733,700         12,339,000         17,753,800           7,605,800         11,663,100         17,130,700           7,611,100           8,868,100         14,700,500           4,573,700           5,613,000           6,651,400           5,527,600           7,858,700         10,129,500

          4,959,700           5,951,700           6,943,600           7,381,400           8,857,700         10,334,000         18,949,600           4,253,500           5,767,600         11,278,700           3,061,000           7,007,500         10,758,700           1,323,500           1,604,000           1,687,400           2,680,800           3,118,300           4,045,300

        22,739,500           5,104,200           6,921,100         13,534,400           3,673,200           8,409,100         12,910,500           1,588,200           1,924,800           2,024,900           3,217,000           3,742,000           4,854,400

        26,529,400           5,954,900           8,074,600         15,790,200           4,285,400           9,810,600         15,062,200           1,852,900           2,245,600           2,362,400           3,753,100           4,365,700           5,663,400

          2,031,700           2,438,000           2,844,300           2,395,100           2,874,200           3,353,200           2,864,700           3,046,700           3,648,400           6,126,700

          3,437,600           3,656,100           4,378,000           7,352,000

          4,010,600           4,265,400           5,107,700           8,577,400

          2,446,400           2,935,700           3,425,000

-272-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,047,900           3,657,500           4,267,100           4,265,600           3,990,300           8,219,900         10,080,600           7,591,400           8,668,500         13,575,200           7,137,400           9,746,700         12,354,000           3,723,000           7,113,300         11,159,900           7,300,700         10,607,700         13,245,600           1,175,800           1,297,500           1,435,300           3,530,500           5,864,300           9,668,200           3,050,600           4,093,100           5,482,700

          5,118,700           4,788,400           9,863,900         12,096,700           9,109,700         10,402,200         16,290,200           8,564,900         11,696,000         14,824,800           4,467,500           8,536,000         13,391,900           8,760,800         12,729,200         15,894,700           1,410,900           1,557,000           1,722,300           4,236,600           7,037,200         11,601,900           3,660,700           4,911,700           6,579,200

          5,971,900           5,586,500         11,507,900         14,112,800         10,628,000         12,135,900         19,005,300           9,992,300         13,645,300         17,295,600           5,212,100           9,958,700         15,623,900         10,221,000         14,850,800         18,543,900           1,646,100           1,816,500           2,009,400           4,942,700           8,210,100         13,535,500           4,270,800           5,730,300           7,675,800

          8,314,700           9,977,700         11,640,600           9,965,800         11,958,900         13,952,100         14,220,900           1,763,700           1,946,200           2,152,900           1,843,400           2,034,200           2,250,200           1,983,200           2,475,300           4,383,200           2,038,500           2,213,100           2,972,800           6,826,800           8,530,100           9,888,600           3,853,800           6,146,800         15,081,600           2,871,500           4,256,900           8,412,400           2,611,400           3,964,500           4,825,600

        17,065,100           2,116,400           2,335,400           2,583,500           2,212,100           2,441,100           2,700,300           2,379,800           2,970,400           5,259,900           2,446,200           2,655,800           3,567,400           8,192,200         10,236,200         11,866,400           4,624,600           7,376,200         18,097,900           3,445,800           5,108,200         10,094,900           3,133,700           4,757,400           5,790,700

        19,909,300           2,469,100           2,724,700           3,014,000           2,580,800           2,847,900           3,150,300           2,776,400           3,465,400           6,136,500           2,853,900           3,098,400           4,161,900           9,557,500         11,942,200         13,844,100           5,395,300           8,605,600         21,114,200           4,020,100           5,959,600         11,777,400           3,656,000           5,550,300           6,755,800

          2,971,600           3,565,900           4,160,300           4,079,800           4,895,800           5,711,700           4,447,200           1,027,400           1,403,500           1,745,400           1,373,100           1,634,300           2,090,900

          5,336,700           1,232,900           1,684,200           2,094,400           1,647,700           1,961,200           2,509,100

          6,226,100           1,438,400           1,964,900           2,443,500           1,922,300           2,288,000           2,927,200

-273-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,672,000           1,856,900           2,571,000           2,224,700           2,975,000           4,032,000           1,641,600           2,963,900           4,382,100           2,522,300           3,348,000           4,756,200           2,254,000           2,707,200           3,721,100

          2,006,500           2,228,300           3,085,200           2,669,600           3,570,000           4,838,500           1,969,900           3,556,700           5,258,500           3,026,700           4,017,600           5,707,400           2,704,800           3,248,600           4,465,400

          2,340,900           2,599,700           3,599,400           3,114,500           4,165,000           5,644,900           2,298,200           4,149,500           6,134,900           3,531,200           4,687,300           6,658,600           3,155,600           3,790,000           5,209,600

          1,297,300           1,556,800           1,816,200           3,182,500           3,819,000           4,455,500           4,552,800           5,463,400           6,373,900

-274-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,156,600           3,684,400           4,967,800           3,175,500           4,519,600           6,255,600           2,875,500           3,580,900           3,821,800           1,568,500           2,362,800           2,835,300           2,174,700           2,639,700           3,167,700           3,764,300           5,634,600           7,071,000         25,771,400         28,432,700         49,876,900           4,452,900           9,883,400         19,511,100           5,949,800           7,710,600           9,961,900           5,809,700           6,461,400         10,108,200           4,627,500           7,614,000           9,851,800           6,358,400           7,071,600         11,062,800           1,967,300           3,140,300           4,332,200           4,147,800           5,806,900           7,035,000           3,750,000           5,339,900           7,944,600           3,577,200           4,167,300           5,740,800           3,573,400           4,168,800           5,584,300           3,306,000           6,343,500         11,196,800           3,767,400           5,041,300           7,751,100           2,508,400           4,940,700         12,689,000           1,885,800           3,549,200           4,804,400           3,133,400           4,395,500           6,549,300         15,334,200         23,355,100         37,189,300           5,068,600         12,942,600

          2,588,000           4,421,300           5,961,300           3,810,600           5,423,600           7,506,700           3,450,600           4,297,100           4,586,200           1,882,200           2,835,300           3,402,400           2,609,600           3,167,700           3,801,200           4,517,100           6,761,600           8,485,200         30,925,600         34,119,300         59,852,300           5,343,400         11,860,100         23,413,400           7,139,800           9,252,700         11,954,300           6,971,600           7,753,700         12,129,800           5,553,000           9,136,800         11,822,200           7,630,000           8,485,900         13,275,300           2,360,700           3,768,400           5,198,600           4,977,300           6,968,300           8,442,000           4,500,000           6,407,900           9,533,500           4,292,700           5,000,800           6,889,000           4,288,100           5,002,600           6,701,100           3,967,300           7,612,200         13,436,100           4,520,900           6,049,600           9,301,300           3,010,100           5,928,800         15,226,800           2,263,000           4,259,000           5,765,200           3,760,100           5,274,600           7,859,100         18,401,100         28,026,100         44,627,100           6,082,400         15,531,100

          3,019,300           5,158,200           6,954,900           4,445,700           6,327,500           8,757,800           4,025,700           5,013,300           5,350,600           2,195,800           3,307,900           3,969,500           3,044,500           3,695,600           4,434,800           5,270,000           7,888,500           9,899,400         36,079,900         39,805,800         69,827,600           6,234,000         13,836,700         27,315,600           8,329,800         10,794,800         13,946,700           8,133,600           9,046,000         14,151,400           6,478,500         10,659,600         13,792,500           8,901,700           9,900,300         15,487,900           2,754,200           4,396,500           6,065,100           5,806,900           8,129,700           9,849,000           5,250,100           7,475,900         11,122,500           5,008,100           5,834,200           8,037,200           5,002,800           5,836,400           7,818,000           4,628,500           8,880,900         15,675,500           5,274,300           7,057,800         10,851,500           3,511,800           6,916,900         17,764,600           2,640,200           4,968,800           6,726,100           4,386,800           6,153,700           9,169,000         21,467,900         32,697,100         52,065,000           7,096,100         18,119,600

-275-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,819,400         20,183,300         23,547,100           4,393,900           5,272,700           6,151,500         12,109,000         14,530,800         16,952,600         19,208,400           2,627,600           3,949,700           6,213,900           3,439,800           6,181,200           8,491,500           2,965,600           4,113,400           6,316,300

        23,050,100           3,153,200           4,739,700           7,456,700           4,127,800           7,417,500         10,189,800           3,558,700           4,936,000           7,579,500

        26,891,700           3,678,700           5,529,600           8,699,400           4,815,800           8,653,700         11,888,100           4,151,900           5,758,700           8,842,800

          2,541,500           3,049,800           3,558,000           3,597,000           4,316,400           5,035,800           4,600,700           5,520,800           6,441,000           2,725,800           3,271,000           3,816,200           4,462,900           5,355,400           6,248,000           5,458,500           4,852,300           6,356,100         11,037,300           3,785,200           4,594,300           9,683,500

          6,550,200           5,822,800           7,627,300         13,244,800           4,542,200           5,513,200         11,620,200

          7,642,000           6,793,300           8,898,500         15,452,300           5,299,300           6,432,100         13,556,900

          6,395,300           7,674,400           8,953,500           8,607,900         11,863,500           3,816,200           5,332,400           6,618,600           2,514,100           3,833,000           5,194,000           2,888,700           5,002,500           5,929,800           3,145,700           4,607,900           6,023,400           3,037,700           3,491,100           4,189,400           3,239,000           3,773,800           4,839,400           1,775,500           2,524,200           5,483,700           2,609,100           3,442,800           4,457,100           1,488,600           1,909,400           2,569,200           2,370,700           3,532,700           4,664,200

        10,329,500         14,236,200           4,579,400           6,398,900           7,942,300           3,017,000           4,599,600           6,232,800           3,466,400           6,003,000           7,115,800           3,774,800           5,529,400           7,228,100           3,645,200           4,189,300           5,027,300           3,886,800           4,528,500           5,807,200           2,130,600           3,029,000           6,580,400           3,130,900           4,131,300           5,348,500           1,786,300           2,291,200           3,083,000           2,844,900           4,239,200           5,597,100

        12,051,100         16,608,900           5,342,600           7,465,400           9,266,000           3,519,800           5,366,200           7,271,600           4,044,200           7,003,500           8,301,700           4,404,000           6,451,000           8,432,800           4,252,700           4,887,600           5,865,200           4,534,600           5,283,300           6,775,100           2,485,700           3,533,900           7,677,200           3,652,700           4,819,900           6,239,900           2,084,100           2,673,100           3,596,900           3,319,000           4,945,700           6,529,900

-276-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,664,500           5,597,400           6,530,300           5,423,200           6,507,900           7,592,500           7,239,100           1,101,600           3,228,600           3,444,600           4,053,100           4,459,600           6,874,700           3,097,500           3,966,500           4,938,300         11,812,800         18,395,000         35,377,000         12,108,500         14,256,500         15,707,700         10,056,000         18,384,800         33,897,000           4,198,700           7,870,700         10,726,300           1,266,600           3,401,600           7,675,400           5,319,200           6,325,600         14,763,200           7,803,000         15,804,000         22,196,400           3,604,200           4,405,500           6,045,100           3,773,000           5,012,000           7,364,300           4,185,700           5,286,800           7,678,500           2,514,400           4,384,600           5,200,300           4,265,400           5,702,500           7,157,400

          8,686,900           1,321,900           3,874,300           4,133,500           4,863,700           5,351,500           8,249,700           3,717,000           4,759,800           5,925,900         14,175,300         22,074,000         42,452,400         14,530,200         17,107,800         18,849,200         12,067,200         22,061,700         40,676,400           5,038,500           9,444,900         12,871,600           1,520,000           4,081,900           9,210,500           6,383,100           7,590,700         17,715,900           9,363,600         18,964,800         26,635,700           4,325,000           5,286,600           7,254,100           4,527,600           6,014,400           8,837,100           5,022,800           6,344,200           9,214,200           3,017,300           5,261,600           6,240,300           5,118,500           6,843,000           8,588,800

        10,134,700           1,542,200           4,520,000           4,822,400           5,674,300           6,243,400           9,624,600           4,336,500           5,553,100           6,913,600         16,537,900         25,753,000         49,527,800         16,951,900         19,959,100         21,990,700         14,078,400         25,738,700         47,455,800           5,878,200         11,019,000         15,016,800           1,773,300           4,762,200         10,745,600           7,446,900           8,855,800         20,668,500         10,924,100         22,125,600         31,074,900           5,045,800           6,167,700           8,463,200           5,282,200           7,016,700         10,310,000           5,860,000           7,401,600         10,749,900           3,520,200           6,138,500           7,280,400           5,971,600           7,983,600         10,020,300

          3,485,200           4,182,300           4,879,300           4,159,400           4,991,300           5,823,200           5,870,700           2,873,100           3,814,400           5,432,000           3,826,800           5,017,700           6,305,000           3,768,800           5,037,700           5,636,800

          7,044,800           3,447,700           4,577,300           6,518,400           4,592,100           6,021,300           7,566,000           4,522,500           6,045,200           6,764,100

          8,218,900           4,022,300           5,340,200           7,604,800           5,357,500           7,024,800           8,827,000           5,276,300           7,052,800           7,891,500

          3,144,400           3,773,200           4,402,100           5,314,700           6,377,700           7,440,600

-277-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,978,000           2,199,600           3,109,600           5,136,300           2,290,600           3,876,800           4,556,200           2,893,500           3,697,000           4,319,800           2,254,900           2,829,100           4,027,900           2,511,600           3,137,800           5,227,500           2,146,100           2,714,000           3,596,500           3,391,400           3,945,200           5,899,300           4,844,200           6,175,100           8,397,700           7,370,900           9,157,700         12,826,700           2,905,400           3,942,000           7,748,300           2,507,400           2,860,200           4,095,600           2,956,200           3,532,200           5,919,300         39,707,600         40,581,200         64,056,900         22,029,600         28,418,000         35,026,900         12,724,400         17,638,600         22,384,800         19,174,900         30,263,200         48,345,300

          8,373,600           2,639,600           3,731,500           6,163,600           2,748,700           4,652,200           5,467,400           3,472,200           4,436,400           5,183,800           2,705,800           3,394,900           4,833,500           3,013,900           3,765,400           6,273,000           2,575,300           3,256,800           4,315,800           4,069,700           4,734,300           7,079,200           5,813,000           7,410,100         10,077,200           8,845,100         10,989,200         15,392,100           3,486,500           4,730,400           9,297,900           3,008,900           3,432,200           4,914,700           3,547,500           4,238,600           7,103,200         47,649,200         48,697,400         76,868,200         26,435,600         34,101,500         42,032,300         15,269,300         21,166,300         26,861,700         23,009,900         36,315,900         58,014,400

          9,769,200           3,079,500           4,353,500           7,190,900           3,206,800           5,427,600           6,378,600           4,050,900           5,175,900           6,047,700           3,156,800           3,960,700           5,639,100           3,516,200           4,393,000           7,318,600           3,004,500           3,799,600           5,035,200           4,747,900           5,523,300           8,259,100           6,781,900           8,645,200         11,756,700         10,319,300         12,820,700         17,957,400           4,067,600           5,518,800         10,847,600           3,510,400           4,004,300           5,733,800           4,138,700           4,945,000           8,287,000         55,590,700         56,813,700         89,679,600         30,841,500         39,785,100         49,037,700         17,814,100         24,694,100         31,338,700         26,844,900         42,368,500         67,683,400

        24,603,200         29,523,900         34,444,500         29,524,000         35,428,800         41,333,600         40,624,700         18,138,900         26,275,600         31,351,700         21,592,100         26,638,200         29,062,200

        48,749,700         21,766,600         31,530,800         37,622,000         25,910,500         31,965,900         34,874,700

        56,874,600         25,394,400         36,785,900         43,892,300         30,228,900         37,293,500         40,687,100

          3,452,100           4,142,600           4,833,000           3,838,400           4,606,100           5,373,800           5,107,700           6,129,300           7,150,800           9,936,800         11,924,200         13,911,600         16,228,900         19,474,600         22,720,400

-278-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        21,351,500           9,638,600         12,835,800         15,830,000         19,727,800         24,518,800         32,128,100           3,747,700           5,233,600         10,077,900

        25,621,800         11,566,300         15,402,900         18,996,000         23,673,400         29,422,600         38,553,700           4,497,300           6,280,300         12,093,400

        29,892,100         13,494,000         17,970,100         22,162,000         27,619,000         34,326,300         44,979,300           5,246,800           7,327,100         14,109,000

          9,715,500         11,658,500         13,601,600         21,982,200         26,378,600         30,775,000         25,356,100         11,249,600         14,085,500         17,423,600         12,680,200         15,841,100         16,652,200           9,591,900         19,953,200         30,920,300           8,852,200         21,884,300         29,230,000           3,336,800           5,958,200           8,584,900           5,133,600           6,352,900         11,752,200           2,676,700           3,102,700           3,723,300           3,003,100           5,362,400           7,726,400           2,835,900           2,933,500           5,142,400           4,429,500           6,025,900           7,231,100           1,623,400           2,606,900           3,128,300           1,827,700           2,127,700           2,553,300           3,452,500           5,256,500           7,136,600           3,330,900           5,199,800           6,207,600           3,468,500           4,006,100           5,990,000           2,595,500           3,288,500           4,746,600           2,909,100           3,621,400           5,293,300

        30,427,300         13,499,500         16,902,600         20,908,300         15,216,200         19,009,300         19,982,700         11,510,200         23,943,800         37,104,300         10,622,700         26,261,100         35,076,000           4,004,100           7,149,900         10,301,900           6,160,300           7,623,500         14,102,600           3,212,100           3,723,300           4,467,900           3,603,700           6,434,900           9,271,700           3,403,100           3,520,200           6,170,900           5,315,400           7,231,100           8,677,400           1,948,100           3,128,300           3,754,000           2,193,200           2,553,200           3,063,900           4,143,000           6,307,800           8,563,900           3,997,100           6,239,800           7,449,100           4,162,200           4,807,400           7,188,000           3,114,500           3,946,200           5,695,900           3,490,900           4,345,600           6,352,000

        35,498,500         15,749,400         19,719,700         24,393,000         17,752,300         22,177,500         23,313,100         13,428,600         27,934,500         43,288,400         12,393,100         30,638,000         40,922,000           4,671,500           8,341,500         12,018,900           7,187,100           8,894,000         16,453,000           3,747,400           4,343,800           5,212,600           4,204,300           7,507,300         10,817,000           3,970,300           4,106,900           7,199,400           6,201,300           8,436,200         10,123,600           2,272,800           3,649,700           4,379,600           2,558,700           2,978,800           3,574,600           4,833,500           7,359,100           9,991,300           4,663,300           7,279,700           8,690,600           4,855,900           5,608,600           8,386,000           3,633,600           4,603,900           6,645,200           4,072,700           5,069,900           7,410,600

          2,847,100           3,416,600           3,986,000

-279-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,495,500           4,194,600           4,893,700           6,830,000           2,563,900           5,903,900           7,464,400         46,254,300         52,345,400         59,219,100         24,545,500         34,177,100         56,438,000           7,453,800         15,082,800         15,674,800         10,561,300         13,955,100         21,370,600           6,220,400         11,268,200         32,525,200           2,541,600           5,249,000           7,941,000           2,268,600           3,159,700           4,235,200           3,853,200           4,386,300           6,124,500           3,406,900           4,742,300           8,847,500           3,756,100           6,112,300           7,231,500           4,582,800           5,475,200           7,366,300           3,818,500           5,365,900           6,784,400           3,138,600           3,758,600           4,932,400           2,352,300           3,235,400           3,405,700           4,420,800           5,013,500           5,536,800           4,387,100           6,078,700           7,126,200

          8,196,000           3,076,600           7,084,700           8,957,300         55,505,200         62,814,500         71,062,900         29,454,600         41,012,500         67,725,700           8,944,600         18,099,400         18,809,700         12,673,600         16,746,100         25,644,800           7,464,500         13,521,800         39,030,200           3,049,900           6,298,900           9,529,200           2,722,300           3,791,600           5,082,300           4,623,800           5,263,500           7,349,400           4,088,200           5,690,700         10,617,000           4,507,400           7,334,800           8,677,800           5,499,400           6,570,200           8,839,600           4,582,100           6,439,100           8,141,300           3,766,300           4,510,300           5,918,800           2,822,800           3,882,500           4,086,800           5,305,000           6,016,200           6,644,100           5,264,500           7,294,500           8,551,400

          9,561,900           3,589,400           8,265,500         10,450,200         64,756,100         73,283,600         82,906,700         34,363,700         47,847,900         79,013,300         10,435,300         21,116,000         21,944,700         14,785,800         19,537,100         29,918,900           8,708,600         15,775,500         45,535,300           3,558,200           7,348,700         11,117,400           3,176,000           4,423,600           5,929,300           5,394,500           6,140,800           8,574,300           4,769,600           6,639,200         12,386,500           5,258,600           8,557,300         10,124,100           6,416,000           7,665,300         10,312,900           5,345,800           7,512,300           9,498,100           4,394,000           5,262,000           6,905,300           3,293,300           4,529,600           4,768,000           6,189,100           7,018,900           7,751,500           6,141,900           8,510,200           9,976,600

          3,048,900           3,658,700           4,268,500           4,911,800           6,854,000           6,757,300           8,492,000           9,953,000           7,587,900           9,962,000         15,075,700           2,835,300           3,687,600           7,305,700           3,197,600

          5,894,100           8,224,800           8,108,800         10,190,400         11,943,600           9,105,500         11,954,400         18,090,800           3,402,300           4,425,100           8,766,900           3,837,200

          6,876,500           9,595,600           9,460,300         11,888,900         13,934,100         10,623,000         13,946,700         21,106,000           3,969,400           5,162,700         10,228,000           4,476,700

-280-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,517,400           3,549,400           5,189,200           6,081,600           9,555,000         10,047,900         14,034,700         20,492,100           5,942,300

          4,220,900           4,259,200           6,227,000           7,297,900         11,466,000         12,057,500         16,841,600         24,590,600           7,130,700

          4,924,400           4,969,100           7,264,900           8,514,200         13,377,000         14,067,100         19,648,600         28,689,000           8,319,200

        10,553,300         14,521,500           6,630,200           7,310,000         12,387,900           5,066,100           6,579,000           9,297,300           4,182,400           6,009,400           9,161,100           2,223,500           3,159,800           3,791,800           2,514,100           3,383,200           5,597,000

        12,664,000         17,425,800           7,956,200           8,772,000         14,865,400           6,079,400           7,894,800         11,156,800           5,018,800           7,211,300         10,993,300           2,668,200           3,791,800           4,550,100           3,017,000           4,059,900           6,716,400

        14,774,700         20,330,100           9,282,300         10,234,000         17,343,000           7,092,600           9,210,600         13,016,300           5,855,300           8,413,200         12,825,500           3,112,900           4,423,700           5,308,500           3,519,800           4,736,500           7,835,800

          3,389,200           4,067,000           4,744,900           4,384,200           5,261,000           6,137,800           6,753,000           2,148,800           2,884,400           4,628,300           2,220,200           3,292,000           4,620,200           3,137,100           3,762,300           4,390,100           1,461,400           1,998,900           2,398,600           1,291,400           1,835,100           2,202,200         16,020,200         24,182,000         32,311,100           7,558,500         12,969,800         16,102,300           4,235,900           8,496,300         14,301,200           5,560,900           8,949,700         12,801,700           1,454,500           1,688,300           1,959,600           3,045,900           4,186,400           9,512,700           1,446,500           1,913,200           5,061,100

          8,103,600           2,578,500           3,461,200           5,553,900           2,664,200           3,950,400           5,544,200           3,764,600           4,514,800           5,268,100           1,753,700           2,398,700           2,878,400           1,549,700           2,202,200           2,642,700         19,224,200         29,018,400         38,773,300           9,070,200         15,563,800         19,322,700           5,083,100         10,195,600         17,161,500           6,673,100         10,739,700         15,362,000           1,745,400           2,025,900           2,351,500           3,655,100           5,023,600         11,415,200           1,735,800           2,295,900           6,073,300

          9,454,200           3,008,300           4,038,100           6,479,600           3,108,300           4,608,800           6,468,300           4,392,000           5,267,200           6,146,100           2,046,000           2,798,500           3,358,100           1,807,900           2,569,200           3,083,100         22,428,200         33,854,800         45,235,600         10,581,900         18,157,800         22,543,200           5,930,300         11,894,900         20,021,700           7,785,300         12,529,600         17,922,400           2,036,300           2,363,600           2,743,500           4,264,300           5,860,900         13,317,800           2,025,200           2,678,500           7,085,500

-281-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,597,100           3,116,500           3,636,000           3,052,300           4,491,500           2,504,900           3,762,500           5,303,600

          3,662,800           5,389,800           3,005,900           4,514,900           6,364,400

          4,273,200           6,288,100           3,506,900           5,267,400           7,425,100

          8,854,600         10,625,500         12,396,400         12,585,600         15,102,700         17,619,800         17,679,000           7,847,900         12,874,300         21,873,000

        21,214,700           9,417,500         15,449,100         26,247,700

        24,750,500         10,987,100         18,024,000         30,622,300

        21,307,700         25,569,200         29,830,800         24,922,400         29,906,900         34,891,400         30,845,700           9,840,100         12,641,700         15,126,100           6,247,400         10,105,400         12,908,400

        37,014,800         11,808,100         15,170,000         18,151,300           7,496,900         12,126,500         15,490,100

        43,183,900         13,776,200         17,698,400         21,176,500           8,746,400         14,147,600         18,071,700

          6,993,200           8,391,900           9,790,500           9,368,500         11,242,200         13,116,000         19,084,600         11,512,100         25,261,800         54,487,400         10,514,900         13,433,800         33,446,100           7,213,500         11,688,800         16,713,900           3,671,900           6,512,000           9,297,900           4,400,200           7,302,200         11,993,300

        22,901,500         13,814,500         30,314,200         65,384,900         12,617,800         16,120,600         40,135,300           8,656,200         14,026,500         20,056,700           4,406,300           7,814,400         11,157,500           5,280,300           8,762,600         14,392,000

        26,718,400         16,116,900         35,366,500         76,282,300         14,720,800         18,807,400         46,824,600         10,098,900         16,364,300         23,399,500           5,140,700           9,116,800         13,017,100           6,160,300         10,223,000         16,790,700

          6,795,800           8,155,000           9,514,200           8,543,900         10,252,700         11,961,500         12,906,600         12,590,500         13,849,500         15,855,900           7,157,200           8,499,800         19,131,200           2,521,200           3,760,000           7,113,900           3,141,700           6,887,900           9,958,800           2,507,700

        15,487,900         15,108,600         16,619,500         19,027,100           8,588,600         10,199,800         22,957,500           3,025,400           4,511,900           8,536,600           3,770,000           8,265,500         11,950,500           3,009,300

        18,069,300         17,626,700         19,389,400         22,198,300         10,020,000         11,899,700         26,783,700           3,529,700           5,263,900           9,959,400           4,398,300           9,643,100         13,942,300           3,510,800

-282-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,171,100           5,005,300           5,839,500           5,579,200           6,695,100           7,810,900           4,175,700           5,010,800           5,845,900           6,273,700           7,528,500           8,783,200         12,239,900           4,762,200           5,873,400           8,826,100           2,823,800           3,764,000           8,541,600           2,417,600           3,871,600           6,504,000           3,137,800           4,388,500           6,128,300           2,371,700           3,574,200           4,303,500

        14,687,900           5,714,600           7,048,100         10,591,300           3,388,600           4,516,800         10,249,900           2,901,200           4,645,900           7,804,700           3,765,300           5,266,200           7,353,900           2,846,000           4,289,000           5,164,200

        17,135,900           6,667,100           8,222,800         12,356,500           3,953,400           5,269,600         11,958,200           3,384,700           5,420,200           9,105,500           4,392,900           6,143,900           8,579,600           3,320,300           5,003,900           6,024,900

          2,473,300           2,967,900           3,462,600           4,165,900           4,999,100           5,832,300           8,136,300           2,494,800           3,653,300           4,083,000

          9,763,600           2,993,800           4,383,900           4,899,600

        11,390,900           3,492,800           5,114,600           5,716,200

          2,512,100           3,014,500           3,517,000           3,141,900           3,770,300           4,398,700           7,044,200       116,949,700       116,949,700       116,949,700           7,246,200         11,457,900         17,862,900           3,693,100           7,352,600         15,955,400           8,074,600         11,299,900         15,812,900           7,389,700         11,179,100         12,866,100           6,636,400           9,012,100         10,488,900           2,819,600           3,410,300           5,016,100           2,164,500           3,781,600           4,705,100           2,469,600           4,582,400           5,515,600           3,723,400           4,490,900           6,882,000

          8,453,000       140,339,600       140,339,600       140,339,600           8,695,400         13,749,500         21,435,500           4,431,800           8,823,100         19,146,500           9,689,500         13,559,900         18,975,500           8,867,600         13,414,900         15,439,300           7,963,700         10,814,500         12,586,700           3,383,500           4,092,400           6,019,300           2,597,400           4,537,900           5,646,100           2,963,500           5,498,900           6,618,800           4,468,100           5,389,100           8,258,400

          9,861,800       163,729,600       163,729,600       163,729,600         10,144,600         16,041,100         25,008,100           5,170,400         10,293,700         22,337,600         11,304,400         15,819,900         22,138,000         10,345,500         15,650,700         18,012,500           9,291,000         12,617,000         14,684,500           3,947,400           4,774,400           7,022,500           3,030,300           5,294,200           6,587,100           3,457,500           6,415,400           7,721,900           5,212,800           6,287,200           9,634,800

          2,173,800           2,608,600           3,043,400

-283-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,084,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,944,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,568,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,186,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,636,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,144,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,488,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,974,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,019,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,302,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,647,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,923,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,248,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,041,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,071,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,487,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,125,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,605,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,900,300 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,280,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         46,245,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         57,221,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         67,161,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         77,912,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         89,373,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       102,115,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,419,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,491,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,138,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,964,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         42,028,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         60,258,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,653,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,595,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         36,730,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,479,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,558,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,637,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,338,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,164,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,114,600

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,701,500           4,318,400           5,933,500           3,081,700           3,823,900           4,363,700           3,773,600           5,386,100           7,169,300           6,023,900           6,362,800           7,976,700           3,507,700           3,898,400           4,849,700

          6,922,400           3,595,400           4,461,200           5,091,000           4,402,500           6,283,800           8,364,100           7,027,900           7,423,300           9,306,100           4,092,300           4,548,200           5,658,000

          2,485,200           2,899,400           2,984,700           3,482,100           3,750,300           1,926,700           2,280,400           2,736,400

          4,375,400           2,247,800           2,660,400           3,192,500

        55,494,100         64,743,100         68,665,600         80,109,800         80,594,100         94,026,400         93,495,100       109,077,600       107,248,400       125,123,100       122,539,000       142,962,100         10,103,200         11,787,100         14,989,900         17,488,300         16,965,600         19,793,200         29,957,200         34,950,000         50,434,300         58,840,000         72,310,100         84,361,700         21,184,600         24,715,300         30,714,200         35,833,200         44,076,100         51,422,100           5,375,000           6,270,800         15,070,200         17,581,900         19,964,300         23,291,700           5,206,200           6,073,900         14,597,000         17,029,900         19,337,500         22,560,400

-284-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,401,600           5,281,900           6,162,200           6,245,800           7,494,900           8,744,100         10,113,200         12,135,900         14,158,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,654,000         11,356,000         12,852,700           6,655,600           9,463,300         10,710,600           5,717,100           8,918,600         12,173,500

                         ‐           9,184,800         13,627,200         15,423,300           7,986,800         11,356,000         12,852,700           6,860,500         10,702,300         14,608,200

                         ‐         10,715,600         15,898,400         17,993,800           9,317,900         13,248,700         14,994,900           8,003,900         12,486,100         17,042,900

          3,016,300           3,619,600           4,222,800           6,140,000           7,368,000           8,596,000         11,392,000           2,262,300           4,530,300           5,315,500

        13,670,400           2,714,700           5,436,400           6,378,600

        15,948,900           3,167,200           6,342,400           7,441,700

          2,047,400           2,456,900           2,866,300           3,934,400           4,721,300           5,508,100           8,023,300           3,811,400           6,860,500           9,364,200

          9,627,900           4,573,600           8,232,600         11,237,100

        11,232,600           5,335,900           9,604,700         13,109,900

          2,308,400           2,770,100           3,231,800           2,844,300           3,413,200           3,982,000           3,893,600           1,788,700           2,622,900           4,482,900           1,697,100           2,258,800           3,915,700           2,506,200           4,446,200           7,216,800

          4,672,300           2,146,400           3,147,500           5,379,500           2,036,600           2,710,600           4,698,900           3,007,500           5,335,500           8,660,100

          5,451,000           2,504,200           3,672,100           6,276,100           2,376,000           3,162,400           5,482,000           3,508,700           6,224,700         10,103,500

          1,268,300           1,522,000           1,775,700           2,694,000           3,232,800           3,771,600           5,108,800           6,130,600           7,152,300              848,300           1,017,900           1,187,600           1,600,800           2,073,300           4,392,500           5,586,200           7,998,300

          1,921,000           2,488,000           5,271,000           6,703,500           9,598,000

          2,241,100           2,902,700           6,149,500           7,820,700         11,197,600

          2,117,100           2,540,500           2,963,900

-285-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,142,000           3,770,400           4,398,800           3,779,000           1,416,500           1,902,500           3,461,000

          4,534,700           1,699,800           2,283,100           4,153,200

          5,290,500           1,983,100           2,663,600           4,845,400

             675,400              810,500              945,600           1,287,400           1,544,800           1,802,300           1,871,500           2,245,700           2,620,000              904,300           1,085,100           1,266,000           1,423,000           1,707,600           1,992,200           2,292,100           1,405,100           2,123,800           3,287,800           4,629,000           7,186,000         18,980,100           7,161,200           9,078,000         13,061,700           5,595,700           8,580,700         12,603,300           5,599,600           6,524,400         10,815,400           3,364,900           4,129,600           4,893,600           4,066,800           5,781,800           7,452,400

          2,750,500           1,686,200           2,548,500           3,945,400           5,554,800           8,623,200         22,776,200           8,593,500         10,893,500         15,674,100           6,714,900         10,296,900         15,124,000           6,719,500           7,829,300         12,978,500           4,037,900           4,955,500           5,872,300           4,880,100           6,938,100           8,942,900

          3,208,900           1,967,200           2,973,300           4,603,000           6,480,600         10,060,400         26,572,200         10,025,700         12,709,100         18,286,400           7,834,000         12,013,000         17,644,600           7,839,400           9,134,100         15,141,500           4,710,900           5,781,400           6,851,000           5,693,500           8,094,500         10,433,400

          5,108,500           6,130,200           7,151,900           7,602,900           9,123,500         10,644,000         19,518,000           4,381,100           5,940,600         11,617,000           3,152,800           7,217,800         11,081,500           1,363,200           1,652,100           1,738,100           2,761,200           3,211,900           4,166,700

        23,421,600           5,257,300           7,128,700         13,940,500           3,783,400           8,661,300         13,297,800           1,635,800           1,982,500           2,085,700           3,313,500           3,854,200           5,000,000

        27,325,300           6,133,500           8,316,800         16,263,900           4,414,000         10,104,900         15,514,100           1,908,500           2,313,000           2,433,300           3,865,700           4,496,600           5,833,300

          2,092,600           2,511,100           2,929,700           2,467,000           2,960,400           3,453,800           2,950,600           3,138,100           3,757,800           6,310,500

          3,540,800           3,765,700           4,509,400           7,572,600

          4,130,900           4,393,400           5,260,900           8,834,700

          2,519,800           3,023,800           3,527,700

-286-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,139,400           3,767,200           4,395,100           4,393,600           4,110,000           8,466,500         10,383,000           7,819,100           8,928,500         13,982,500           7,351,500         10,039,100         12,724,600           3,834,600           7,326,700         11,494,700           7,519,700         10,925,900         13,643,000           1,211,100           1,336,400           1,478,300           3,636,400           6,040,300           9,958,300           3,142,100           4,215,800           5,647,200

          5,272,300           4,932,000         10,159,800         12,459,600           9,383,000         10,714,200         16,779,000           8,821,800         12,046,900         15,269,600           4,601,600           8,792,100         13,793,700           9,023,600         13,111,100         16,371,600           1,453,300           1,603,700           1,774,000           4,363,700           7,248,300         11,949,900           3,770,500           5,059,000           6,776,600

          6,151,000           5,754,000         11,853,100         14,536,200         10,946,800         12,500,000         19,575,400         10,292,100         14,054,700         17,814,500           5,368,500         10,257,400         16,092,600         10,527,600         15,296,300         19,100,200           1,695,500           1,871,000           2,069,600           5,091,000           8,456,400         13,941,600           4,398,900           5,902,200           7,906,000

          8,564,200         10,277,000         11,989,800         10,264,700         12,317,700         14,370,600         14,647,500           1,816,600           2,004,600           2,217,500           1,898,700           2,095,200           2,317,800           2,042,600           2,549,600           4,514,700           2,099,700           2,279,500           3,062,000           7,031,600           8,786,100         10,185,300           3,969,400           6,331,200         15,534,000           2,957,600           4,384,600           8,664,800           2,689,800           4,083,500           4,970,300

        17,577,000           2,179,900           2,405,500           2,661,000           2,278,500           2,514,300           2,781,300           2,451,200           3,059,500           5,417,700           2,519,600           2,735,400           3,674,400           8,437,900         10,543,300         12,222,400           4,763,300           7,597,500         18,640,900           3,549,200           5,261,500         10,397,700           3,227,700           4,900,200           5,964,400

        20,506,500           2,543,200           2,806,400           3,104,500           2,658,200           2,933,300           3,244,900           2,859,700           3,569,400           6,320,600           2,939,500           3,191,300           4,286,800           9,844,200         12,300,500         14,259,400           5,557,200           8,863,700         21,747,700           4,140,700           6,138,400         12,130,700           3,765,700           5,716,900           6,958,500

          3,060,800           3,672,900           4,285,100           4,202,200           5,042,600           5,883,100           4,580,600           1,058,300           1,445,600           1,797,700           1,414,300           1,683,300           2,153,600

          5,496,800           1,269,900           1,734,800           2,157,300           1,697,100           2,020,000           2,584,300

          6,412,900           1,481,600           2,023,900           2,516,800           1,980,000           2,356,700           3,015,100

-287-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,722,200           1,912,600           2,648,200           2,291,400           3,064,200           4,153,000           1,690,800           3,052,800           4,513,600           2,597,900           3,448,500           4,898,800           2,321,600           2,788,400           3,832,800

          2,066,600           2,295,200           3,177,800           2,749,700           3,677,100           4,983,600           2,029,000           3,663,400           5,416,300           3,117,500           4,138,200           5,878,600           2,785,900           3,346,000           4,599,300

          2,411,100           2,677,700           3,707,400           3,208,000           4,289,900           5,814,200           2,367,100           4,274,000           6,319,000           3,637,100           4,827,900           6,858,400           3,250,200           3,903,700           5,365,900

          1,336,200           1,603,500           1,870,700           3,278,000           3,933,600           4,589,200           4,689,400           5,627,300           6,565,200

-288-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 959,700 1,244,800 2,314,900 1,913,000 2,486,000 457,300 812,800 357,600 739,000 645,200 732,500 1,101,300 1,502,100 1,376,700 446,000 1,029,400 373,400 641,100 1,952,700 699,300 1,651,500 402,900 987,000 1,544,800 1,295,700 317,800 963,100 535,500 275,300 297,700 262,800 314,200 437,500 358,000 353,900 302,900 471,900 196,200 242,800 265,200 5,650,100 2,258,100 2,265,600 582,800 954,300 597,500 1,214,500 778,200 445,600 336,500 542,800 285,300 256,500 2,001,400 889,500 508,300 2,083,400 1,388,900 270,500 2,257,000 1,562,600 3,671,000 811,800 499,300 268,500 213,100 252,200

-289-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,845,800 1,872,000 2,379,200 4,210,700 3,491,100 2,659,600 876,800 2,960,100 1,932,800 475,100 4,444,200 4,023,200 2,697,600 2,555,600 315,900 303,500 1,221,300 333,800 297,400 328,700 1,128,100 1,540,900 1,345,900 1,188,600 719,900 299,100 527,200 361,900 326,800 318,400 404,200 461,000 270,300 775,600 1,413,500 1,085,100 2,550,900 332,200 332,200 2,357,200 1,370,700 262,900 1,216,400 3,159,900 725,500 571,400 279,900 248,000 303,200 422,800 1,012,500 892,400 624,700 466,000 256,500 1,084,700 869,200 371,400 423,800 1,388,700 292,400 1,418,800 1,085,400 331,000 366,900 358,400 206,600

-290-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,182,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,624,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,000 PROSEDUR BUNION 987,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 368,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 368,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 585,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,127,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 332,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 925,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,236,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,648,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 893,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,930,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 974,400 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 430,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 68,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,000 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 969,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 377,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 510,300 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 291,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 294,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,388,600 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,494,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,163,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,022,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 571,400 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 389,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 880,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 465,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 937,400 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 542,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 540,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 243,500 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 371,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,100 PROSEDUR DIALISIS 793,300 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,698,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,366,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,205,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 850,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 255,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 311,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,200 GIGI 219,000 MEDICAL CHECK-UP 100,400 RONGENT (PLAIN FILM) 110,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 81,600 VAKSINASI 95,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 91,300 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 119,100 ABORSI MENGANCAM 174,000

-291-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 191,100 111,000 134,700 92,100 143,700 203,900 145,200 195,300 552,100 640,000 137,300 265,600 167,000 238,500 446,900 382,600 275,000 260,400 136,500 134,100 306,600 184,300 264,400 183,000 150,400 1,928,800 1,984,000 315,200 326,500 624,400 805,000 799,200 412,800 1,286,600 285,500 335,500 336,600 269,600 340,500 322,200 150,900 331,600 294,000 265,900 300,700 2,489,300 323,200 895,900 321,300 457,100 492,600 393,000 778,000 796,700 849,500 743,100 1,361,600 221,400 1,537,000 291,800 779,100 1,770,600 2,047,400 894,400 324,100 632,200 629,700

-292-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 291,800 2,287,400 1,799,200 139,600 163,300 212,100 278,300 1,054,300 460,000 948,000 1,143,700 548,100 762,500 527,000 582,100 665,900 299,100 742,400 194,900 721,900 1,135,000 79,100

-293-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,007,600 1,307,100 2,430,600 2,008,600 2,610,300 480,200 853,500 375,400 775,900 677,500 769,100 1,156,300 1,577,200 1,445,600 468,300 1,080,900 392,100 673,100 2,050,400 734,300 1,734,100 423,100 1,036,300 1,622,100 1,360,500 333,700 1,011,200 562,200 289,100 312,600 275,900 329,900 459,400 375,900 371,600 318,000 495,500 206,000 255,000 278,400 5,932,600 2,371,000 2,378,900 611,900 1,002,000 627,400 1,275,200 817,100 467,900 353,300 569,900 299,500 269,300 2,101,500 934,000 533,700 2,187,600 1,458,400 284,000 2,369,900 1,640,700 3,854,500 852,300 524,300 282,000 223,800 264,800

-294-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,038,100 1,965,600 2,498,200 4,421,200 3,665,700 2,792,500 920,600 3,108,100 2,029,500 498,900 4,666,400 4,224,400 2,832,500 2,683,400 331,700 318,700 1,282,300 350,400 312,200 345,100 1,184,500 1,617,900 1,413,200 1,248,000 755,800 314,100 553,600 380,000 343,100 334,300 424,500 484,100 283,800 814,400 1,484,200 1,139,300 2,678,400 348,800 348,800 2,475,100 1,439,200 276,100 1,277,200 3,317,900 761,700 600,000 293,900 260,400 318,400 444,000 1,063,100 937,000 655,900 489,300 269,300 1,139,000 912,600 389,900 444,900 1,458,100 307,100 1,489,700 1,139,700 347,600 385,300 376,300 216,900

-295-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,241,800 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,706,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,100 PROSEDUR BUNION 1,036,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 386,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 614,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 472,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,183,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 971,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,298,300 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,300 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,730,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 937,800 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,026,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,023,100 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 451,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 347,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 450,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,017,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 396,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 535,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,400 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,608,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,619,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,371,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,073,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 408,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 924,700 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 984,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 569,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 567,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 255,700 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 390,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 373,900 PROSEDUR DIALISIS 833,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,783,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,435,200 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,265,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 893,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 328,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 328,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 328,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 267,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 353,900 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 260,600 GIGI 229,900 MEDICAL CHECK-UP 105,400 RONGENT (PLAIN FILM) 115,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,700 VAKSINASI 100,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 95,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 146,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 125,000 ABORSI MENGANCAM 182,700

-296-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 200,700 116,500 141,500 96,700 150,900 214,100 152,400 205,100 579,700 672,000 144,100 278,900 175,400 250,400 469,200 401,700 288,800 273,400 143,300 140,800 322,000 193,500 277,600 192,100 157,900 2,025,200 2,083,200 331,000 342,800 655,600 845,200 839,200 433,500 1,350,900 299,800 352,300 353,500 283,000 357,500 338,300 158,500 348,200 308,700 279,200 315,700 2,613,800 339,400 940,700 337,400 480,000 517,300 412,700 816,900 836,500 891,900 780,200 1,429,700 232,400 1,613,900 306,400 818,100 1,859,200 2,149,700 939,100 340,300 663,800 661,200

-297-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 306,400 2,401,800 1,889,200 146,600 171,400 222,800 292,200 1,107,000 483,000 995,400 1,200,900 575,500 800,600 553,300 611,200 699,100 314,100 779,600 204,600 758,000 1,191,800 83,100

-298-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,739,700           2,972,100           4,007,300           2,258,600           3,214,600           4,449,300           2,525,800           3,145,500           3,357,100           1,056,500           1,421,000           1,705,200           2,111,300           2,562,900           3,075,400           3,036,500           4,545,200           5,703,900         19,882,300         21,935,400         38,479,300           3,591,900           7,972,500         15,738,900           4,799,500           6,219,800           8,035,900           4,686,500           5,212,200           8,153,900           3,732,800           6,141,900           7,947,100           5,129,000           5,704,400           8,923,900           1,586,900           2,533,200           3,494,600           3,345,800           4,684,200           5,674,900           3,025,000           4,307,500           6,408,600           2,885,600           3,361,600           4,630,900           2,882,500           3,362,800           4,504,600           2,666,900           5,117,000           9,032,000           3,039,000           4,066,600           6,252,500           2,023,500           3,985,400         10,235,700           1,521,200           2,863,000           3,875,500           2,527,600           3,545,700           5,283,000         12,369,500         18,839,600         29,999,100           4,088,700         10,440,300

          2,087,600           3,566,500           4,808,800           2,710,300           3,857,600           5,339,200           3,031,000           3,774,600           4,028,600           1,267,800           1,705,200           2,046,200           2,533,600           3,075,400           3,690,500           3,643,800           5,454,300           6,844,700         23,858,700         26,322,500         46,175,200           4,310,300           9,567,000         18,886,600           5,759,400           7,463,800           9,643,100           5,623,800           6,254,600           9,784,600           4,479,400           7,370,300           9,536,500           6,154,900           6,845,300         10,708,700           1,904,300           3,039,800           4,193,500           4,015,000           5,621,100           6,809,800           3,630,000           5,169,000           7,690,300           3,462,700           4,033,900           5,557,100           3,459,000           4,035,400           5,405,500           3,200,200           6,140,400         10,838,400           3,646,800           4,879,900           7,503,000           2,428,200           4,782,500         12,282,800           1,825,500           3,435,600           4,650,600           3,033,100           4,254,800           6,339,600         14,843,400         22,607,600         35,999,000           4,906,400         12,528,300

          2,435,500           4,160,900           5,610,200           3,162,000           4,500,500           6,229,100           3,536,200           4,403,700           4,700,000           1,479,100           1,989,400           2,387,300           2,955,900           3,588,000           4,305,600           4,251,100           6,363,300           7,985,500         27,835,200         30,709,600         53,871,000           5,028,700         11,161,600         22,034,400           6,719,300           8,707,700         11,250,200           6,561,000           7,297,000         11,415,400           5,225,900           8,598,600         11,125,900           7,180,700           7,986,200         12,493,500           2,221,700           3,546,500           4,892,500           4,684,200           6,557,900           7,944,800           4,235,000           6,030,500           8,972,000           4,039,900           4,706,300           6,483,300           4,035,500           4,708,000           6,306,400           3,733,600           7,163,800         12,644,800           4,254,600           5,693,300           8,753,500           2,832,800           5,579,600         14,330,000           2,129,700           4,008,200           5,425,700           3,538,600           4,964,000           7,396,200         17,317,300         26,375,500         41,998,800           5,724,100         14,616,400

-299-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,567,500         16,281,000         18,994,600           3,544,400           4,253,300           4,962,200           9,767,800         11,721,400         13,675,000         15,494,700           2,186,700           3,186,100           5,012,500           2,774,800           4,986,200           6,849,800           2,392,200           3,318,100           5,095,100

        18,593,600           2,624,000           3,823,300           6,015,000           3,329,700           5,983,400           8,219,700           2,870,700           3,981,700           6,114,100

        21,692,500           3,061,300           4,460,500           7,017,500           3,884,700           6,980,600           9,589,700           3,349,100           4,645,300           7,133,100

          2,050,100           2,460,100           2,870,100           2,901,600           3,481,900           4,062,200           3,711,200           4,453,500           5,195,700           2,198,800           2,638,600           3,078,300           3,600,000           4,320,000           5,040,000           4,403,200           3,429,100           4,491,700           8,903,400           2,920,200           3,544,500           7,470,600

          5,283,800           4,114,900           5,390,100         10,684,000           3,504,200           4,253,400           8,964,800

          6,164,500           4,800,700           6,288,400         12,464,700           4,088,300           4,962,300         10,458,900

          5,158,900           6,190,600           7,222,400           6,943,700           9,569,800           3,352,200           4,684,100           5,813,800           2,028,000           3,091,900           4,189,800           2,330,200           4,035,300           4,783,300           2,537,500           3,717,000           4,858,800           2,572,800           2,957,000           3,548,300           2,612,800           3,044,200           3,903,700           1,432,200           2,036,200           4,423,500           2,104,700           2,777,100           3,595,400           1,200,800           1,540,200           2,072,500           1,912,400           2,849,700           3,762,500

          8,332,400         11,483,800           4,022,600           5,620,900           6,976,600           2,433,700           3,710,300           5,027,700           2,796,200           4,842,400           5,740,000           3,045,000           4,460,400           5,830,600           3,087,400           3,548,400           4,258,000           3,135,300           3,653,000           4,684,500           1,718,700           2,443,400           5,308,200           2,525,600           3,332,600           4,314,400           1,441,000           1,848,200           2,487,000           2,294,800           3,419,600           4,514,900

          9,721,200         13,397,800           4,693,000           6,557,700           8,139,400           2,839,300           4,328,700           5,865,700           3,262,300           5,649,500           6,696,700           3,552,500           5,203,800           6,802,400           3,602,000           4,139,800           4,967,700           3,657,900           4,261,800           5,465,200           2,005,100           2,850,600           6,192,900           2,946,500           3,888,000           5,033,500           1,681,100           2,156,300           2,901,400           2,677,300           3,989,500           5,267,400

-300-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,762,700           4,515,200           5,267,700           4,374,700           5,249,700           6,124,600           5,839,500              888,600           2,604,400           2,778,600           3,269,500           3,597,400           5,545,600           2,498,600           3,199,600           3,983,500           5,544,800           7,640,300         14,852,800           3,316,400           4,682,300           5,552,700           8,111,800         14,830,300         23,831,600           3,387,000           6,349,000           8,652,500           1,021,700           2,743,900           6,191,500           3,058,200           5,051,100         10,127,600           4,780,000         12,481,900         16,034,400           2,907,300           3,553,800           4,876,400           3,043,500           4,043,000           5,940,500           3,376,400           4,264,700           6,193,900           2,028,300           3,536,900           4,194,900           3,440,700           4,600,000           5,773,600

          7,007,400           1,066,300           3,125,200           3,334,300           3,923,400           4,316,800           6,654,700           2,998,400           3,839,600           4,780,200           6,653,800           9,168,400         17,823,400           3,979,600           5,618,800           6,663,300           9,734,200         17,796,300         28,597,900           4,064,400           7,618,800         10,383,000           1,226,100           3,292,700           7,429,800           3,669,800           6,061,400         12,153,100           5,735,900         14,978,200         19,241,200           3,488,800           4,264,500           5,851,600           3,652,200           4,851,500           7,128,600           4,051,700           5,117,600           7,432,700           2,433,900           4,244,300           5,033,800           4,128,900           5,520,000           6,928,300

          8,175,300           1,244,000           3,646,100           3,890,000           4,577,300           5,036,300           7,763,800           3,498,100           4,479,500           5,576,900           7,762,700         10,696,500         20,793,900           4,642,900           6,555,300           7,773,800         11,356,500         20,762,400         33,364,300           4,741,800           8,888,600         12,113,500           1,430,400           3,841,500           8,668,100           4,281,500           7,071,600         14,178,600           6,691,900         17,474,600         22,448,100           4,070,300           4,975,300           6,826,900           4,260,900           5,660,100           8,316,600           4,727,000           5,970,600           8,671,500           2,839,600           4,951,700           5,872,800           4,817,000           6,440,000           8,083,000

          2,811,400           3,373,700           3,935,900           3,355,200           4,026,300           4,697,300           4,735,600           2,317,600           3,076,900           4,381,800           3,086,900           4,047,600           5,086,000           3,040,100           4,063,700           4,547,000

          5,682,800           2,781,100           3,692,300           5,258,200           3,704,300           4,857,100           6,103,200           3,648,100           4,876,500           5,456,400

          6,629,900           3,244,600           4,307,700           6,134,500           4,321,600           5,666,600           7,120,400           4,256,200           5,689,200           6,365,800

          2,536,400           3,043,700           3,551,000           4,287,200           5,144,600           6,002,100

-301-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,628,900           1,774,400           2,508,400           4,143,300           1,847,700           3,127,300           3,675,300           2,541,700           3,247,500           3,794,600           1,818,900           2,282,100           3,249,100           2,026,000           2,531,200           4,216,900           1,731,200           2,189,200           2,901,200           2,735,700           3,182,500           4,758,800           1,953,600           4,389,200           5,969,100           5,963,600           7,409,200         10,377,600           2,343,700           3,179,900           6,250,200           2,022,600           2,307,200           3,303,800           2,384,700           2,849,300           4,774,900         32,030,600         32,735,300         51,672,200         17,770,400         22,923,600         28,254,800         10,264,300         14,228,400         18,056,900         15,467,700         24,412,200         38,998,300

          6,754,700           2,129,200           3,010,100           4,971,900           2,217,300           3,752,700           4,410,300           3,050,000           3,897,000           4,553,500           2,182,700           2,738,500           3,899,000           2,431,200           3,037,400           5,060,200           2,077,400           2,627,100           3,481,400           3,282,800           3,819,000           5,710,500           2,344,300           5,267,100           7,163,000           7,156,300           8,891,000         12,453,100           2,812,400           3,815,900           7,500,300           2,427,100           2,768,600           3,964,500           2,861,600           3,419,100           5,729,800         38,436,700         39,282,300         62,006,600         21,324,500         27,508,400         33,905,800         12,317,100         17,074,100         21,668,300         18,561,200         29,294,600         46,797,900

          7,880,400           2,484,100           3,511,800           5,800,600           2,586,800           4,378,200           5,145,400           3,558,400           4,546,500           5,312,400           2,546,500           3,194,900           4,548,800           2,836,400           3,543,600           5,903,600           2,423,600           3,064,900           4,061,700           3,830,000           4,455,500           6,662,300           2,735,000           6,144,900           8,356,800           8,349,100         10,372,900         14,528,600           3,281,100           4,451,800           8,750,300           2,831,700           3,230,100           4,625,300           3,338,600           3,989,000           6,684,800         44,842,800         45,829,400         72,341,000         24,878,600         32,093,100         39,556,800         14,370,000         19,919,700         25,279,700         21,654,700         34,177,000         54,597,600

        19,846,500         23,815,700         27,785,000         23,815,800         28,579,000         33,342,200         32,770,400         14,631,900         21,195,500         25,290,200         17,417,500         21,488,000         23,443,400

        39,324,500         17,558,300         25,434,600         30,348,200         20,901,000         25,785,600         28,132,000

        45,878,500         20,484,700         29,673,700         35,406,200         24,384,500         30,083,200         32,820,700

          2,784,700           3,341,600           3,898,600           3,096,300           3,715,600           4,334,800           4,120,200           4,944,300           5,768,300           8,015,700           9,618,800         11,221,900         13,091,200         15,709,400         18,327,600

-302-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,223,400           7,775,100         10,354,100         12,769,500         15,913,700         19,778,300         25,916,500           3,023,100           4,221,700           8,129,400

        20,668,100           9,330,100         12,424,900         15,323,400         19,096,400         23,734,000         31,099,700           3,627,800           5,066,100           9,755,300

        24,112,800         10,885,100         14,495,700         17,877,300         22,279,100         27,689,700         36,283,000           4,232,400           5,910,400         11,381,200

          7,837,100           9,404,500         10,971,900         17,732,100         21,278,600         24,825,000         20,453,800           9,074,600         11,362,200         14,054,900         10,228,600         12,778,400         13,432,700           7,737,400         16,095,500         24,942,200           7,140,800         17,653,200         23,578,700           2,691,600           4,806,300           6,925,100           4,141,100           5,124,600           9,480,000           2,267,200           2,627,900           3,153,500           2,422,500           4,325,600           6,232,600           2,287,600           2,366,300           4,148,200           4,085,300           5,557,900           6,669,500           1,375,100           2,208,000           2,649,600           1,685,700           1,962,500           2,355,000           2,785,000           4,240,200           5,756,800           2,686,900           4,194,500           5,007,400           2,797,900           3,231,600           4,831,900           2,093,700           2,652,700           3,828,900           2,346,600           2,921,200           4,269,900

        24,544,500         10,889,500         13,634,700         16,865,900         12,274,300         15,334,000         16,119,200           9,284,800         19,314,500         29,930,600           8,568,900         21,183,800         28,294,400           3,230,000           5,767,500           8,310,200           4,969,300           6,149,500         11,376,000           2,720,700           3,153,500           3,784,200           2,907,000           5,190,800           7,479,100           2,745,100           2,839,600           4,977,800           4,902,400           6,669,400           8,003,400           1,650,100           2,649,600           3,179,600           2,022,900           2,355,000           2,826,000           3,342,000           5,088,300           6,908,200           3,224,300           5,033,400           6,008,900           3,357,500           3,877,900           5,798,300           2,512,400           3,183,200           4,594,600           2,816,000           3,505,500           5,123,900

        28,635,300         12,704,400         15,907,100         19,676,900         14,320,100         17,889,700         18,805,800         10,832,300         22,533,600         34,919,000           9,997,100         24,714,500         33,010,200           3,768,300           6,728,800           9,695,200           5,797,500           7,174,500         13,272,000           3,174,100           3,679,100           4,414,900           3,391,500           6,055,900           8,725,700           3,202,700           3,312,900           5,807,500           5,719,500           7,781,000           9,337,300           1,925,100           3,091,200           3,709,500           2,360,000           2,747,500           3,297,000           3,899,000           5,936,300           8,059,600           3,761,700           5,872,300           7,010,400           3,917,100           4,524,200           6,764,600           2,931,100           3,713,800           5,360,400           3,285,300           4,089,700           5,977,900

          2,296,700           2,756,000           3,215,300

-303-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,819,700           3,383,600           3,947,500           5,509,500           2,068,200           4,762,400           6,021,300         37,311,600         42,225,000         47,769,700         19,799,900         27,569,300         45,526,400           6,012,700         12,166,700         12,644,200           7,065,600           8,364,800         12,916,600           5,017,800           9,089,600         26,236,800           2,050,200           4,234,200           6,405,700           1,830,000           2,548,800           3,416,400           3,108,200           3,538,200           4,940,400           2,748,200           3,825,400           7,136,900           3,029,900           4,930,600           5,833,400           4,025,600           4,809,500           6,470,700           3,354,200           4,713,500           5,959,500           2,531,800           3,031,900           3,978,800           2,066,300           2,842,000           2,991,600           3,566,100           4,044,200           4,466,300           3,538,900           4,903,500           5,748,400

          6,611,400           2,481,800           5,714,900           7,225,500         44,773,900         50,670,000         57,323,700         23,759,900         33,083,200         54,631,600           7,215,200         14,600,100         15,173,100           8,478,700         10,037,800         15,500,000           6,021,300         10,907,500         31,484,200           2,460,200           5,081,000           7,686,800           2,196,000           3,058,600           4,099,700           3,729,900           4,245,900           5,928,400           3,297,800           4,590,500           8,564,300           3,635,900           5,916,700           7,000,000           4,830,700           5,771,300           7,764,800           4,025,000           5,656,200           7,151,400           3,038,100           3,638,300           4,774,500           2,479,600           3,410,400           3,589,900           4,279,300           4,853,000           5,359,600           4,246,700           5,884,200           6,898,100

          7,713,200           2,895,400           6,667,400           8,429,800         52,236,200         59,115,000         66,877,600         27,719,800         38,597,000         63,736,900           8,417,800         17,033,400         17,701,900           9,891,800         11,710,700         18,083,300           7,024,900         12,725,400         36,731,500           2,870,300           5,927,900           8,968,000           2,562,000           3,568,300           4,783,000           4,351,500           4,953,500           6,916,500           3,847,500           5,355,500           9,991,700           4,241,900           6,902,800           8,166,700           5,635,800           6,733,200           9,058,900           4,695,800           6,598,900           8,343,300           3,544,500           4,244,600           5,570,300           2,892,800           3,978,800           4,188,200           4,992,500           5,661,900           6,252,800           4,954,400           6,864,900           8,047,800

          2,678,200           3,213,900           3,749,500           4,314,600           6,020,600           5,450,900           6,850,200           8,028,700           5,612,900           7,369,000           9,757,700           2,287,100           2,974,700           5,893,200           2,579,400

          5,177,500           7,224,700           6,541,100           8,220,200           9,634,400           6,735,400           8,842,800         11,709,300           2,744,500           3,569,600           7,071,900           3,095,300

          6,040,400           8,428,900           7,631,200           9,590,300         11,240,100           7,858,000         10,316,600         13,660,800           3,202,000           4,164,500           8,250,500           3,611,200

-304-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,837,300           2,863,100           4,185,900           4,905,800           7,707,700           8,105,300         11,321,200         16,530,200           4,793,400

          3,404,800           3,435,800           5,023,100           5,887,000           9,249,200           9,726,300         13,585,500         19,836,200           5,752,100

          3,972,300           4,008,400           5,860,300           6,868,100         10,790,700         11,347,400         15,849,700         23,142,300           6,710,800

          8,513,000         11,713,900           5,348,300           5,896,700           9,992,800           4,086,600           5,307,000           7,499,800           3,373,700           4,847,600           7,389,900           2,050,900           2,914,400           3,497,200           2,028,000           2,729,100           4,514,900

        10,215,500         14,056,700           6,418,000           7,076,100         11,991,400           4,904,000           6,368,400           8,999,800           4,048,500           5,817,100           8,867,800           2,461,100           3,497,300           4,196,600           2,433,700           3,275,000           5,417,900

        11,918,100         16,399,500           7,487,600           8,255,400         13,989,900           5,721,300           7,429,800         10,499,700           4,723,200           6,786,600         10,345,800           2,871,200           4,080,100           4,896,100           2,839,300           3,820,800           6,320,800

          2,733,900           3,280,700           3,827,500           3,536,500           4,243,800           4,951,100           5,447,400           1,733,300           2,326,700           3,733,400           1,720,900           2,565,600           3,600,600           2,530,600           3,034,900           3,541,300           1,089,300           1,633,400           1,960,100           1,093,800           1,554,400           1,865,200         12,922,800         19,506,700         26,064,100           6,097,100         10,462,300         12,989,100           3,417,000           6,853,700         11,536,200           4,485,800           7,219,400         10,326,600           1,173,300           1,361,900           1,580,800           2,457,000           3,377,000           7,673,500           1,166,900           1,543,300           4,082,600

          6,536,900           2,080,000           2,792,000           4,480,100           2,065,000           3,078,700           4,320,800           3,036,700           3,641,900           4,249,500           1,307,200           1,960,000           2,352,100           1,312,500           1,865,200           2,238,300         15,507,400         23,408,000         31,276,900           7,316,500         12,554,700         15,586,900           4,100,300           8,224,400         13,843,500           5,382,900           8,663,300         12,392,000           1,407,900           1,634,200           1,896,900           2,948,400           4,052,400           9,208,200           1,400,200           1,852,000           4,899,100

          7,626,300           2,426,700           3,257,400           5,226,800           2,409,200           3,591,800           5,040,900           3,542,900           4,248,900           4,957,800           1,525,000           2,286,700           2,744,100           1,531,300           2,176,100           2,611,300         18,092,000         27,309,300         36,489,800           8,536,000         14,647,200         18,184,700           4,783,700           9,595,100         16,150,700           6,280,100         10,107,200         14,457,300           1,642,600           1,906,600           2,213,100           3,439,800           4,727,800         10,742,900           1,633,600           2,160,700           5,715,600

-305-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,281,300           2,737,600           3,193,900           2,681,200           3,945,400           2,020,600           3,035,000           4,278,200

          3,217,400           4,734,500           2,424,700           3,642,000           5,133,900

          3,753,700           5,523,600           2,828,900           4,249,000           5,989,500

          7,142,700           8,571,200           9,999,700         10,152,300         12,182,700         14,213,200         14,260,900           6,330,600         10,385,200         17,644,100

        17,113,100           7,596,700         12,462,200         21,173,000

        19,965,300           8,862,900         14,539,200         24,701,800

        15,498,400         18,598,100         21,697,800         18,127,700         21,753,200         25,378,800         22,436,000           7,937,600         10,197,600         12,201,600           5,039,500           8,151,600         10,412,700

        26,923,300           9,525,200         12,237,100         14,641,900           6,047,400           9,782,000         12,495,200

        31,410,500         11,112,700         14,276,600         17,082,300           7,055,400         11,412,300         14,577,800

          5,641,200           6,769,400           7,897,700           7,557,200           9,068,700         10,580,100         15,394,800           9,286,300         20,377,700         43,952,800           8,481,900         10,836,500         26,979,700           5,818,800           9,428,900         13,482,400           2,962,000           5,253,000           7,500,300           3,549,500           5,890,400           9,674,600

        18,473,700         11,143,600         24,453,300         52,743,400         10,178,300         13,003,800         32,375,600           6,982,600         11,314,700         16,178,900           3,554,400           6,303,600           9,000,300           4,259,400           7,068,400         11,609,500

        21,552,700         13,000,900         28,528,800         61,534,000         11,874,700         15,171,200         37,771,500           8,146,400         13,200,400         18,875,400           4,146,800           7,354,200         10,500,400           4,969,300           8,246,500         13,544,400

          5,481,900           6,578,300           7,674,700           6,892,000           8,270,500           9,648,900         10,411,300         10,156,300         11,171,900         12,790,300           5,773,400           6,856,500         15,432,400           2,033,800           3,033,000           5,738,500           2,534,300           5,556,200           8,033,400           2,022,900

        12,493,500         12,187,500         13,406,300         15,348,400           6,928,100           8,227,700         18,518,900           2,440,500           3,639,600           6,886,200           3,041,100           6,667,500           9,640,000           2,427,500

        14,575,800         14,218,800         15,640,600         17,906,500           8,082,800           9,599,000         21,605,400           2,847,300           4,246,200           8,033,900           3,548,000           7,778,700         11,246,700           2,832,100

-306-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,364,600           4,037,600           4,710,500           4,500,600           5,400,700           6,300,800           3,368,300           4,042,000           4,715,700           5,060,800           6,072,900           7,085,100           9,873,500           3,841,500           4,737,900           7,119,700           2,277,900           3,036,300           6,890,200           1,950,200           3,123,000           5,246,500           2,531,100           3,540,100           4,943,400           1,913,100           2,883,200           3,471,500

        11,848,200           4,609,800           5,685,500           8,543,600           2,733,500           3,643,500           8,268,200           2,340,300           3,747,600           6,295,800           3,037,300           4,248,100           5,932,100           2,295,700           3,459,800           4,165,700

        13,822,900           5,378,100           6,633,000           9,967,500           3,189,000           4,250,800           9,646,200           2,730,300           4,372,300           7,345,100           3,543,600           4,956,100           6,920,800           2,678,400           4,036,400           4,860,000

          1,995,100           2,394,100           2,793,100           3,360,500           4,032,600           4,704,700           6,563,300           2,012,500           2,947,000           3,293,600

          7,875,900           2,415,000           3,536,300           3,952,300

          9,188,600           2,817,500           4,125,700           4,611,000

          2,026,400           2,431,700           2,837,000           2,534,500           3,041,400           3,548,300           5,682,200         64,881,900         64,881,900         64,881,900           5,845,200           9,242,700         14,409,300           2,979,100           5,931,100         12,870,600           6,513,400           9,115,200         12,755,600           5,960,900           9,017,700         10,378,500           5,353,400           7,269,700           8,461,000           2,274,400           2,751,000           4,046,300           1,746,000           3,050,500           3,795,400           2,055,200           4,025,200           4,845,000           3,270,700           3,944,800           6,045,200

          6,818,700         77,858,300         77,858,300         77,858,300           7,014,200         11,091,200         17,291,200           3,574,900           7,117,300         15,444,700           7,816,100         10,938,200         15,306,800           7,153,100         10,821,300         12,454,300           6,424,000           8,723,700         10,153,200           2,729,300           3,301,200           4,855,500           2,095,200           3,660,600           4,554,500           2,466,200           4,830,300           5,814,000           3,924,800           4,733,800           7,254,200

          7,955,100         90,834,700         90,834,700         90,834,700           8,183,300         12,939,700         20,173,000           4,170,700           8,303,500         18,018,900           9,118,800         12,761,300         17,857,900           8,345,300         12,624,800         14,530,000           7,494,700         10,177,600         11,845,400           3,184,200           3,851,300           5,664,800           2,444,400           4,270,700           5,313,600           2,877,200           5,635,300           6,783,000           4,579,000           5,522,800           8,463,300

          1,753,500           2,104,300           2,455,000

-307-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,488,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           3,988,600 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,071,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,570,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,933,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,536,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,620,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,819,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,332,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,583,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,378,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,357,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,620,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,260,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,670,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,006,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,521,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,480,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,752,600 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,103,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         37,304,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         46,158,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         54,176,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         50,918,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         58,408,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         66,735,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,205,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,812,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)           9,957,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,137,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,134,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         37,470,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,950,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         20,646,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,195,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,613,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,130,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,420,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,499,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,812,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         12,999,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,985,800           3,483,500           4,786,300           2,485,900           3,084,600           3,520,000           3,044,000           4,344,700           5,783,200           5,198,600           5,499,700           6,453,600           2,829,500           3,144,700           3,912,100

          5,584,000           2,900,200           3,598,700           4,106,700           3,551,300           5,068,900           6,747,000           6,065,100           6,416,300           7,529,200           3,301,100           3,668,800           4,564,100

          2,004,700           2,338,800           2,407,600           2,808,900           3,025,300           1,777,000           2,103,200           2,523,800

          3,529,500           2,073,100           2,453,700           2,944,400

        44,764,900         52,225,700         55,389,800         64,621,500         65,012,100         75,847,400         61,101,900         71,285,600         70,090,100         81,771,700         80,082,900         93,430,000           7,446,800           8,687,900         10,574,400         12,336,800         11,949,100         13,940,600         24,165,300         28,192,800         31,361,300         36,588,200         44,964,200         52,458,300         13,140,300         15,330,400         24,775,900         28,905,200         30,235,000         35,274,200           4,335,800           5,058,400         12,156,600         14,182,700         16,104,500         18,788,500           4,199,700           4,899,600         11,774,900         13,737,300         15,598,800         18,198,600

-308-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,699,900           4,439,900           5,179,900           5,250,100           6,300,100           7,350,100           8,501,000         10,201,200         11,901,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,862,700           8,325,000           9,407,200           5,538,700           7,875,200           8,913,100           4,805,700           6,343,500           9,445,700

                         ‐           7,035,200           9,990,000         11,288,700           6,646,400           9,450,200         10,695,800           5,766,800           7,612,200         11,334,800

                         ‐           8,207,700         11,655,000         13,170,100           7,754,100         11,025,300         12,478,400           6,727,900           8,880,900         13,223,900

          2,433,100           2,919,800           3,406,400           4,952,900           5,943,500           6,934,100           9,189,500           1,824,900           3,654,400           4,287,800

        11,027,400           2,189,900           4,385,300           5,145,400

        12,865,300           2,554,800           5,116,200           6,002,900

          1,651,500           1,981,900           2,312,200           3,173,700           3,808,400           4,443,200           6,472,100           3,203,800           5,766,800           7,871,400

          7,766,500           3,844,500           6,920,200           9,445,700

          9,060,900           4,485,300           8,073,500         11,020,000

          1,862,100           2,234,500           2,606,900           2,294,400           2,753,300           3,212,100           3,140,800           1,571,200           2,304,000           3,937,800           1,369,000           1,822,100           3,158,700           2,021,700           3,586,600           5,821,500

          3,768,900           1,885,400           2,764,800           4,725,400           1,642,800           2,186,500           3,790,400           2,426,000           4,303,900           6,985,800

          4,397,100           2,199,700           3,225,600           5,513,000           1,916,600           2,551,000           4,422,100           2,830,300           5,021,200           8,150,100

          1,023,100           1,227,700           1,432,300           2,173,200           2,607,800           3,042,400           4,121,100           4,945,300           5,769,500              684,300              821,100              958,000           1,291,300           1,672,500           3,543,200           4,506,200           6,451,900

          1,549,600           2,007,000           4,251,900           5,407,400           7,742,300

          1,807,800           2,341,500           4,960,500           6,308,700           9,032,700

          1,707,800           2,049,300           2,390,900

-309-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,534,500           3,041,400           3,548,300           3,048,300           1,142,600           1,534,700           2,791,900

          3,658,000           1,371,200           1,841,700           3,350,200

          4,267,700           1,599,700           2,148,600           3,908,600

             521,100              625,300              729,500              993,200           1,191,800           1,390,400           1,443,800           1,732,600           2,021,300              617,100              740,500              864,000              971,100           1,165,400           1,359,600           1,564,100           1,079,300           1,631,600           2,546,500           3,734,000           5,796,700         15,310,500           5,776,700           7,322,800         10,536,400           4,513,800           6,921,700         10,166,600           4,279,200           4,986,000           8,265,200           2,714,400           3,331,200           3,947,400           3,008,200           4,276,800           5,512,700

          1,877,000           1,295,100           1,958,000           3,055,800           4,480,800           6,956,000         18,372,600           6,932,000           8,787,400         12,643,700           5,416,600           8,306,100         12,199,900           5,135,100           5,983,200           9,918,200           3,257,200           3,997,400           4,736,900           3,609,900           5,132,200           6,615,200

          2,189,800           1,511,000           2,284,300           3,565,100           5,227,600           8,115,300         21,434,700           8,087,400         10,252,000         14,750,900           6,319,400           9,690,400         14,233,200           5,990,900           6,980,300         11,571,200           3,800,100           4,663,700           5,526,400           4,211,500           5,987,600           7,717,700

          4,120,800           4,945,000           5,769,200           6,132,900           7,359,500           8,586,100         15,744,400           3,534,100           4,792,000           9,371,000           2,543,300           5,822,300           8,939,000           1,154,600           1,399,400           1,472,100           2,425,500           2,821,300           3,660,100

        18,893,300           4,240,900           5,750,400         11,245,200           3,051,900           6,986,800         10,726,800           1,385,500           1,679,300           1,766,600           2,910,600           3,385,600           4,392,100

        22,042,200           4,947,700           6,708,900         13,119,400           3,560,600           8,151,200         12,514,600           1,616,400           1,959,100           2,061,000           3,395,700           3,949,900           5,124,100

          1,838,200           2,205,800           2,573,400           2,167,000           2,600,400           3,033,800           2,591,900           2,531,400           3,031,300           5,090,400

          3,110,200           3,037,700           3,637,500           6,108,500

          3,628,600           3,544,000           4,243,800           7,126,600

          2,032,600           2,439,200           2,845,700

-310-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,532,400           3,038,900           3,545,400           3,544,100           3,315,400           6,829,600           8,375,600           6,307,400           7,202,300         11,279,100           5,930,200           8,098,100         10,264,500           3,093,300           5,910,200           9,272,400           6,065,900           8,813,500         11,005,300              976,900           1,078,000           1,192,500           2,933,300           4,872,400           8,032,900           2,534,600           3,400,800           4,555,400

          4,253,000           3,978,500           8,195,500         10,050,700           7,568,900           8,642,800         13,534,900           7,116,200           9,717,700         12,317,400           3,711,900           7,092,200         11,126,800           7,279,000         10,576,200         13,206,300           1,172,300           1,293,600           1,431,000           3,520,000           5,846,900           9,639,500           3,041,500           4,080,900           5,466,400

          4,961,800           4,641,600           9,561,400         11,725,800           8,830,400         10,083,200         15,790,700           8,302,200         11,337,400         14,370,200           4,330,600           8,274,300         12,981,300           8,492,200         12,338,900         15,407,400           1,367,700           1,509,200           1,669,500           4,106,700           6,821,400         11,246,100           3,548,400           4,761,100           6,377,500

          6,908,400           8,290,100           9,671,700           8,280,200           9,936,200         11,592,200         11,815,600           1,465,400           1,617,000           1,788,700           1,531,600           1,690,100           1,869,600           1,647,700           2,056,600           3,641,900           1,693,700           1,838,800           2,470,000           5,672,100           7,087,400           8,216,100           3,202,000           5,107,200         12,530,700           2,385,800           3,536,900           6,989,500           2,169,700           3,294,000           4,009,400

        14,178,700           1,758,400           1,940,400           2,146,500           1,838,000           2,028,200           2,243,600           1,977,300           2,468,000           4,370,200           2,032,500           2,206,600           2,964,000           6,806,500           8,504,800           9,859,300           3,842,400           6,128,600         15,036,800           2,863,000           4,244,200           8,387,500           2,603,700           3,952,800           4,811,300

        16,541,800           2,051,500           2,263,800           2,504,200           2,144,300           2,366,200           2,617,500           2,306,800           2,879,300           5,098,600           2,371,200           2,574,300           3,458,000           7,941,000           9,922,300         11,502,500           4,482,800           7,150,000         17,543,000           3,340,100           4,951,600           9,785,400           3,037,600           4,611,600           5,613,100

          2,688,600           3,226,300           3,764,000           3,691,300           4,429,500           5,167,800           4,023,700              853,700           1,166,100           1,450,200           1,140,800           1,357,900           1,737,200

          4,828,400           1,024,400           1,399,400           1,740,200           1,369,000           1,629,500           2,084,700

          5,633,100           1,195,100           1,632,600           2,030,200           1,597,200           1,901,000           2,432,100

-311-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,512,800           1,680,100           2,326,200           2,012,800           2,691,600           3,648,000           1,485,200           2,681,600           3,964,800           2,004,300           2,660,400           3,779,400           1,717,300           2,062,600           2,835,200

          1,815,400           2,016,100           2,791,400           2,415,400           3,230,000           4,377,700           1,782,300           3,218,000           4,757,700           2,405,200           3,192,500           4,535,200           2,060,800           2,475,100           3,402,200

          2,117,900           2,352,100           3,256,600           2,817,900           3,768,300           5,107,300           2,079,300           3,754,300           5,550,700           2,806,000           3,724,600           5,291,100           2,404,300           2,887,600           3,969,200

             798,600              958,300           1,118,100           1,945,900           2,335,100           2,724,200           2,467,800           2,961,300           3,454,900

-312-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,791,900           3,061,200           4,127,500           2,326,400           3,311,100           4,582,800           2,601,600           3,239,900           3,457,800           1,088,200           1,463,600           1,756,400           2,174,700           2,639,700           3,167,700           3,127,600           4,681,600           5,875,000         20,478,700         22,593,500         39,633,700           3,699,700           8,211,700         16,211,000           4,943,500           6,406,400           8,277,000           4,827,100           5,368,500           8,398,500           3,844,800           6,326,100           8,185,500           5,282,900           5,875,500           9,191,600           1,634,500           2,609,200           3,599,500           3,446,200           4,824,700           5,845,100           3,115,800           4,436,700           6,600,900           2,972,200           3,462,500           4,769,800           2,969,000           3,463,700           4,639,700           2,746,900           5,270,500           9,303,000           3,130,200           4,188,600           6,440,100           2,084,200           4,105,000         10,542,800           1,566,900           2,948,900           3,991,800           2,603,400           3,652,100           5,441,500         12,740,600         19,404,800         30,899,100           4,211,300         10,753,500

          2,150,200           3,673,500           4,953,000           2,791,600           3,973,300           5,499,400           3,121,900           3,887,900           4,149,400           1,305,900           1,756,300           2,107,600           2,609,600           3,167,700           3,801,200           3,753,100           5,617,900           7,050,000         24,574,500         27,112,200         47,560,400           4,439,600           9,854,100         19,453,200           5,932,200           7,687,700           9,932,400           5,792,500           6,442,200         10,078,200           4,613,800           7,591,400           9,822,600           6,339,500           7,050,600         11,029,900           1,961,400           3,131,000           4,319,300           4,135,500           5,789,700           7,014,100           3,738,900           5,324,100           7,921,000           3,566,600           4,155,000           5,723,800           3,562,800           4,156,500           5,567,700           3,296,200           6,324,700         11,163,600           3,756,200           5,026,300           7,728,100           2,501,000           4,926,000         12,651,300           1,880,200           3,538,600           4,790,100           3,124,100           4,382,500           6,529,800         15,288,700         23,285,800         37,078,900           5,053,600         12,904,200

          2,508,600           4,285,700           5,778,500           3,256,900           4,635,500           6,416,000           3,642,300           4,535,900           4,841,000           1,523,500           2,049,000           2,458,900           3,044,500           3,695,600           4,434,800           4,378,600           6,554,200           8,225,000         28,670,200         31,630,900         55,487,100           5,179,600         11,496,400         22,695,500           6,920,900           8,969,000         11,587,700           6,757,900           7,515,900         11,757,900           5,382,700           8,856,600         11,459,700           7,396,100           8,225,700         12,868,300           2,288,300           3,652,900           5,039,200           4,824,700           6,754,600           8,183,100           4,362,100           6,211,400           9,241,200           4,161,100           4,847,400           6,677,800           4,156,600           4,849,200           6,495,600           3,845,600           7,378,800         13,024,200           4,382,200           5,864,100           9,016,100           2,917,800           5,747,000         14,759,900           2,193,600           4,128,400           5,588,500           3,644,800           5,112,900           7,618,100         17,836,800         27,166,700         43,258,800           5,895,900         15,054,900

-313-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,974,600         16,769,500         19,564,400           3,650,700           4,380,900           5,111,000         10,060,900         12,073,000         14,085,200         15,959,500           2,252,300           3,281,700           5,162,900           2,858,000           5,135,800           7,055,300           2,464,000           3,417,600           5,247,900

        19,151,400           2,702,700           3,938,000           6,195,400           3,429,600           6,162,900           8,466,300           2,956,800           4,101,200           6,297,500

        22,343,300           3,153,200           4,594,400           7,228,000           4,001,200           7,190,100           9,877,400           3,449,600           4,784,700           7,347,100

          2,111,600           2,533,900           2,956,200           2,988,600           3,586,400           4,184,100           3,822,500           4,587,100           5,351,600           2,264,800           2,717,700           3,170,700           3,708,000           4,449,600           5,191,200           4,535,300           3,532,000           4,626,500           9,170,500           3,007,800           3,650,800           7,694,800

          5,442,300           4,238,300           5,551,800         11,004,600           3,609,400           4,381,000           9,233,700

          6,349,400           4,944,700           6,477,100         12,838,700           4,210,900           5,111,100         10,772,700

          5,313,600           6,376,400           7,439,100           7,152,000           9,856,900           3,452,700           4,824,600           5,988,300           2,088,900           3,184,700           4,315,500           2,400,100           4,156,400           4,926,800           2,613,600           3,828,500           5,004,600           2,650,000           3,045,700           3,654,800           2,691,200           3,135,500           4,020,800           1,475,200           2,097,300           4,556,200           2,167,800           2,860,400           3,703,200           1,236,800           1,586,400           2,134,600           1,969,700           2,935,200           3,875,300

          8,582,400         11,828,300           4,143,300           5,789,500           7,185,900           2,506,700           3,821,600           5,178,600           2,880,100           4,987,700           5,912,200           3,136,300           4,594,200           6,005,500           3,180,000           3,654,800           4,385,800           3,229,400           3,762,600           4,825,000           1,770,200           2,516,700           5,467,400           2,601,300           3,432,500           4,443,900           1,484,200           1,903,700           2,561,600           2,363,700           3,522,200           4,650,400

        10,012,800         13,799,700           4,833,800           6,754,400           8,383,600           2,924,400           4,458,600           6,041,700           3,360,100           5,819,000           6,897,600           3,659,100           5,359,900           7,006,400           3,710,000           4,264,000           5,116,700           3,767,600           4,389,700           5,629,200           2,065,300           2,936,200           6,378,600           3,034,900           4,004,600           5,184,500           1,731,600           2,221,000           2,988,500           2,757,600           4,109,200           5,425,500

-314-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,875,500           4,650,700           5,425,800           4,506,000           5,407,100           6,308,300           6,014,700              915,300           2,682,500           2,862,000           3,367,600           3,705,300           5,712,000           2,573,600           3,295,600           4,103,000           5,711,100           7,869,500         15,298,400           3,415,800           4,822,800           5,719,300           8,355,200         15,275,200         24,546,600           3,488,600           6,539,500           8,912,100           1,052,400           2,826,200           6,377,200           3,149,900           5,202,700         10,431,400           4,923,400         12,856,300         16,515,400           2,994,600           3,660,400           5,022,700           3,134,800           4,164,200           6,118,700           3,477,700           4,392,600           6,379,700           2,089,100           3,643,000           4,320,700           3,544,000           4,738,000           5,946,800

          7,217,600           1,098,300           3,219,000           3,434,400           4,041,100           4,446,300           6,854,300           3,088,300           3,954,700           4,923,600           6,853,400           9,443,500         18,358,100           4,099,000           5,787,400           6,863,200         10,026,200         18,330,200         29,455,900           4,186,300           7,847,400         10,694,500           1,262,900           3,391,500           7,652,700           3,779,900           6,243,200         12,517,700           5,908,000         15,427,600         19,818,500           3,593,500           4,392,400           6,027,200           3,761,800           4,997,100           7,342,400           4,173,300           5,271,200           7,655,700           2,506,900           4,371,600           5,184,800           4,252,700           5,685,600           7,136,100

          8,420,500           1,281,400           3,755,500           4,006,700           4,714,600           5,187,400           7,996,700           3,603,000           4,613,900           5,744,200           7,995,600         11,017,400         21,417,700           4,782,200           6,751,900           8,007,000         11,697,200         21,385,300         34,365,200           4,884,000           9,155,300         12,476,900           1,473,400           3,956,700           8,928,100           4,409,900           7,283,700         14,604,000           6,892,700         17,998,800         23,121,500           4,192,400           5,124,500           7,031,700           4,388,800           5,829,900           8,566,100           4,868,800           6,149,700           8,931,600           2,924,800           5,100,200           6,049,000           4,961,500           6,633,200           8,325,500

          2,895,700           3,474,900           4,054,000           3,455,900           4,147,100           4,838,300           4,877,700           2,387,100           3,169,200           4,513,300           3,179,500           4,169,000           5,238,600           3,131,300           4,185,600           4,683,400

          5,853,300           2,864,600           3,803,100           5,415,900           3,815,400           5,002,800           6,286,300           3,757,600           5,022,700           5,620,100

          6,828,800           3,342,000           4,436,900           6,318,600           4,451,300           5,836,600           7,334,000           4,383,800           5,859,900           6,556,700

          2,612,500           3,135,000           3,657,500           4,415,800           5,299,000           6,182,100

-315-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,797,700           1,827,600           2,583,700           4,267,600           1,903,100           3,221,100           3,785,500           2,617,900           3,344,900           3,908,400           1,873,500           2,350,500           3,346,600           2,086,800           2,607,100           4,343,400           1,783,100           2,254,900           2,988,200           2,817,800           3,277,900           4,901,500           2,012,200           4,520,900           6,148,200           6,142,500           7,631,500         10,688,900           2,414,000           3,275,300           6,437,700           2,083,300           2,376,400           3,402,900           2,456,200           2,934,700           4,918,100         32,991,500         33,717,300         53,222,300         18,303,600         23,611,400         29,102,500         10,572,200         14,655,200         18,598,600         15,931,700         25,144,500         40,168,200

          6,957,300           2,193,100           3,100,400           5,121,100           2,283,800           3,865,300           4,542,700           3,141,500           4,013,900           4,690,100           2,248,200           2,820,700           4,015,900           2,504,100           3,128,500           5,212,000           2,139,700           2,705,900           3,585,900           3,381,300           3,933,500           5,881,800           2,414,600           5,425,100           7,377,800           7,371,000           9,157,800         12,826,700           2,896,800           3,930,300           7,725,300           2,500,000           2,851,700           4,083,500           2,947,500           3,521,700           5,901,700         39,589,800         40,460,800         63,866,800         21,964,300         28,333,600         34,923,000         12,686,600         17,586,300         22,318,300         19,118,000         30,173,400         48,201,900

          8,116,800           2,558,600           3,617,100           5,974,600           2,664,400           4,509,600           5,299,800           3,665,100           4,682,900           5,471,800           2,622,900           3,290,800           4,685,300           2,921,500           3,650,000           6,080,700           2,496,300           3,156,900           4,183,500           3,944,900           4,589,100           6,862,100           2,817,100           6,329,300           8,607,500           8,599,500         10,684,000         14,964,500           3,379,600           4,585,400           9,012,800           2,916,600           3,327,000           4,764,000           3,438,700           4,108,600           6,885,400         46,188,100         47,204,200         74,511,200         25,625,000         33,055,900         40,743,500         14,801,100         20,517,300         26,038,100         22,304,400         35,202,300         56,235,500

        20,441,800         24,530,200         28,618,600         24,530,300         29,436,400         34,342,400         33,753,500         15,070,900         21,831,400         26,048,900         17,940,000         22,132,700         24,146,700

        40,504,200         18,085,000         26,197,700         31,258,600         21,528,000         26,559,200         28,976,000

        47,254,900         21,099,200         30,563,900         36,468,400         25,116,000         30,985,700         33,805,300

          2,868,200           3,441,900           4,015,500           3,189,200           3,827,000           4,464,900           4,243,800           5,092,600           5,941,400           8,256,100           9,907,300         11,558,600         13,483,900         16,180,700         18,877,500

-316-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,740,100           8,008,300         10,664,700         13,152,600         16,391,100         20,371,700         26,693,900           3,113,800           4,348,400           8,373,300

        21,288,100           9,610,000         12,797,700         15,783,100         19,669,300         24,446,000         32,032,700           3,736,600           5,218,100         10,048,000

        24,836,200         11,211,700         14,930,600         18,413,600         22,947,500         28,520,400         37,371,500           4,359,400           6,087,800         11,722,600

          8,072,200           9,686,600         11,301,100         18,264,100         21,916,900         25,569,700         21,067,400           9,346,800         11,703,100         14,476,600         10,535,500         13,161,700         13,835,700           7,969,500         16,578,300         25,690,400           7,355,000         18,182,800         24,286,000           2,772,400           4,950,400           7,132,900           4,265,300           5,278,400           9,764,400           2,335,200           2,706,800           3,248,100           2,495,200           4,455,400           6,419,600           2,356,200           2,437,300           4,272,600           4,207,900           5,724,600           6,869,600           1,416,300           2,274,200           2,729,100           1,736,300           2,021,400           2,425,700           2,868,500           4,367,400           5,929,500           2,767,600           4,320,300           5,157,600           2,881,800           3,328,500           4,976,800           2,156,500           2,732,300           3,943,700           2,417,000           3,008,900           4,398,000

        25,280,800         11,216,200         14,043,700         17,371,900         12,642,600         15,794,000         16,602,800           9,563,400         19,894,000         30,828,500           8,826,000         21,819,400         29,143,300           3,326,900           5,940,500           8,559,500           5,118,400           6,334,000         11,717,300           2,802,300           3,248,100           3,897,800           2,994,200           5,346,500           7,703,500           2,827,500           2,924,800           5,127,200           5,049,500           6,869,500           8,243,500           1,699,600           2,729,100           3,274,900           2,083,600           2,425,700           2,910,800           3,442,200           5,240,900           7,115,400           3,321,100           5,184,400           6,189,100           3,458,200           3,994,200           5,972,200           2,587,800           3,278,700           4,732,500           2,900,500           3,610,600           5,277,600

        29,494,300         13,085,600         16,384,300         20,267,200         14,749,700         18,426,400         19,369,900         11,157,300         23,209,700         35,966,600         10,297,000         25,455,900         34,000,500           3,881,400           6,930,600           9,986,000           5,971,500           7,389,700         13,670,200           3,269,300           3,789,500           4,547,400           3,493,200           6,237,600           8,987,400           3,298,700           3,412,300           5,981,700           5,891,100           8,014,500           9,617,400           1,982,800           3,183,900           3,820,800           2,430,800           2,829,900           3,395,900           4,015,900           6,114,400           8,301,300           3,874,600           6,048,400           7,220,700           4,034,600           4,659,900           6,967,600           3,019,000           3,825,200           5,521,200           3,383,900           4,212,400           6,157,200

          2,365,600           2,838,700           3,311,800

-317-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,904,300           3,485,100           4,066,000           5,674,700           2,130,200           4,905,300           6,201,900         38,430,900         43,491,700         49,202,800         20,393,900         28,396,400         46,892,100           6,193,100         12,531,700         13,023,600           7,277,500           8,615,700         13,304,100           5,168,300           9,362,300         27,023,900           2,111,700           4,361,200           6,597,900           1,884,900           2,625,300           3,518,900           3,201,500           3,644,400           5,088,600           2,830,600           3,940,100           7,351,000           3,120,800           5,078,500           6,008,400           4,146,400           4,953,700           6,664,800           3,454,800           4,854,900           6,138,300           2,607,700           3,122,800           4,098,100           2,128,300           2,927,300           3,081,300           3,673,100           4,165,500           4,600,300           3,645,000           5,050,600           5,920,800

          6,809,700           2,556,300           5,886,400           7,442,300         46,117,100         52,190,100         59,043,400         24,472,700         34,075,700         56,270,600           7,431,700         15,038,100         15,628,300           8,733,000         10,338,900         15,965,000           6,201,900         11,234,700         32,428,700           2,534,000           5,233,500           7,917,500           2,261,900           3,150,300           4,222,700           3,841,700           4,373,300           6,106,300           3,396,800           4,728,200           8,821,200           3,745,000           6,094,200           7,210,000           4,975,600           5,944,500           7,997,700           4,145,800           5,825,900           7,365,900           3,129,300           3,747,400           4,917,700           2,554,000           3,512,700           3,697,600           4,407,700           4,998,600           5,520,300           4,374,100           6,060,700           7,105,000

          7,944,600           2,982,300           6,867,400           8,682,700         53,803,300         60,888,400         68,883,900         28,551,400         39,754,900         65,649,000           8,670,300         17,544,400         18,233,000         10,188,600         12,062,000         18,625,800           7,235,600         13,107,200         37,833,500           2,956,400           6,105,700           9,237,000           2,638,800           3,675,400           4,926,500           4,482,000           5,102,200           7,124,000           3,962,900           5,516,200         10,291,400           4,369,200           7,109,900           8,411,700           5,804,900           6,935,200           9,330,700           4,836,700           6,796,800           8,593,600           3,650,800           4,372,000           5,737,400           2,979,600           4,098,200           4,313,900           5,142,300           5,831,700           6,440,400           5,103,100           7,070,800           8,289,200

          2,758,600           3,310,300           3,862,000           4,444,000           6,201,200           5,614,400           7,055,700           8,269,500           5,781,200           7,590,100         10,050,500           2,355,700           3,063,900           6,070,000           2,656,800

          5,332,800           7,441,500           6,737,300           8,466,800           9,923,400           6,937,500           9,108,100         12,060,600           2,826,900           3,676,700           7,284,000           3,188,100

          6,221,600           8,681,700           7,860,200           9,878,000         11,577,300           8,093,700         10,626,100         14,070,700           3,298,000           4,289,400           8,498,100           3,719,500

-318-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,922,500           2,949,000           4,311,500           5,053,000           7,938,900           8,348,400         11,660,900         17,026,100           4,937,200

          3,507,000           3,538,800           5,173,800           6,063,600           9,526,700         10,018,100         13,993,000         20,431,300           5,924,600

          4,091,500           4,128,600           6,036,100           7,074,200         11,114,500         11,687,800         16,325,200         23,836,600           6,912,100

          8,768,300         12,065,400           5,508,800           6,073,600         10,292,600           4,209,200           5,466,200           7,724,800           3,475,000           4,993,000           7,611,600           2,112,400           3,001,800           3,602,100           2,088,900           2,811,000           4,650,300

        10,522,000         14,478,400           6,610,500           7,288,300         12,351,100           5,051,100           6,559,500           9,269,800           4,169,900           5,991,600           9,133,900           2,534,900           3,602,200           4,322,500           2,506,700           3,373,200           5,580,400

        12,275,700         16,891,500           7,712,300           8,503,100         14,409,600           5,892,900           7,652,700         10,814,700           4,864,900           6,990,200         10,656,200           2,957,400           4,202,600           5,042,900           2,924,400           3,935,400           6,510,400

          2,816,000           3,379,100           3,942,300           3,642,600           4,371,200           5,099,700           5,610,800           1,785,300           2,396,500           3,845,400           1,772,500           2,642,500           3,708,700           2,606,500           3,126,000           3,647,500           1,122,000           1,682,400           2,018,900           1,126,600           1,601,000           1,921,200         13,310,500         20,091,900         26,846,000           6,280,000         10,776,100         13,378,700           3,519,500           7,059,300         11,882,300           4,620,400           7,436,000         10,636,400           1,208,500           1,402,700           1,628,200           2,530,700           3,478,300           7,903,700           1,201,900           1,589,600           4,205,000

          6,733,000           2,142,400           2,875,800           4,614,500           2,127,000           3,171,000           4,450,400           3,127,800           3,751,200           4,377,000           1,346,400           2,018,800           2,422,700           1,351,900           1,921,200           2,305,400         15,972,600         24,110,300         32,215,200           7,536,000         12,931,400         16,054,500           4,223,400           8,471,100         14,258,800           5,544,400           8,923,200         12,763,700           1,450,200           1,683,300           1,953,800           3,036,900           4,173,900           9,484,500           1,442,200           1,907,600           5,046,000

          7,855,100           2,499,500           3,355,100           5,383,600           2,481,500           3,699,500           5,192,100           3,649,100           4,376,300           5,106,500           1,570,800           2,355,300           2,826,400           1,577,200           2,241,400           2,689,700         18,634,700         28,128,600         37,584,500           8,792,000         15,086,600         18,730,200           4,927,200           9,883,000         16,635,300           6,468,500         10,410,400         14,891,000           1,691,900           1,963,800           2,279,400           3,543,000           4,869,600         11,065,200           1,682,600           2,225,500           5,887,000

-319-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,349,800           2,819,700           3,289,700           2,761,600           4,063,800           2,081,200           3,126,100           4,406,600

          3,313,900           4,876,500           2,497,500           3,751,300           5,287,900

          3,866,300           5,689,300           2,913,700           4,376,500           6,169,200

          7,356,900           8,828,300         10,299,700         10,456,800         12,548,200         14,639,600         14,688,700           6,520,500         10,696,700         18,173,500

        17,626,500           7,824,600         12,836,000         21,808,100

        20,564,200           9,128,800         14,975,400         25,442,800

        15,963,400         19,156,100         22,348,800         18,671,500         22,405,800         26,140,100         23,109,100           8,175,800         10,503,500         12,567,700           5,190,700           8,396,200         10,725,100

        27,731,000           9,810,900         12,604,200         15,081,200           6,228,900         10,075,400         12,870,100

        32,352,800         11,446,100         14,704,900         17,594,700           7,267,000         11,754,700         15,015,100

          5,810,400           6,972,500           8,134,600           7,784,000           9,340,700         10,897,500         15,856,600           9,564,900         20,989,000         45,271,400           8,736,400         11,161,600         27,789,100           5,993,400           9,711,700         13,886,900           3,050,900           5,410,600           7,725,300           3,656,000           6,067,100           9,964,800

        19,028,000         11,477,900         25,186,900         54,325,700         10,483,700         13,394,000         33,346,900           7,192,100         11,654,100         16,664,300           3,661,000           6,492,700           9,270,300           4,387,200           7,280,500         11,957,700

        22,199,300         13,390,900         29,384,700         63,380,000         12,230,900         15,626,300         38,904,700           8,390,700         13,596,400         19,441,700           4,271,200           7,574,800         10,815,400           5,118,400           8,493,900         13,950,700

          5,646,400           6,775,700           7,904,900           7,098,800           8,518,600           9,938,300         10,723,600         10,460,900         11,507,000         13,174,000           5,946,600           7,062,100         15,895,400           2,094,800           3,124,000           5,910,600           2,610,300           5,722,900           8,274,400           2,083,600

        12,868,300         12,553,100         13,808,500         15,808,800           7,135,900           8,474,600         19,074,500           2,513,700           3,748,800           7,092,800           3,132,300           6,867,500           9,929,200           2,500,300

        15,013,000         14,645,300         16,109,900         18,443,700           8,325,300           9,887,000         22,253,500           2,932,700           4,373,600           8,274,900           3,654,400           8,012,100         11,584,100           2,917,000

-320-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,465,600           4,158,700           4,851,800           4,635,600           5,562,700           6,489,800           3,469,400           4,163,300           4,857,100           5,212,600           6,255,100           7,297,600         10,169,700           3,956,700           4,880,000           7,333,200           2,346,200           3,127,300           7,096,900           2,008,700           3,216,700           5,403,900           2,607,100           3,646,300           5,091,800           1,970,500           2,969,700           3,575,600

        12,203,600           4,748,100           5,856,000           8,799,900           2,815,500           3,752,800           8,516,200           2,410,500           3,860,100           6,484,700           3,128,500           4,375,500           6,110,100           2,364,600           3,563,600           4,290,700

        14,237,500           5,539,400           6,832,000         10,266,500           3,284,700           4,378,300           9,935,600           2,812,200           4,503,400           7,565,400           3,649,900           5,104,800           7,128,500           2,758,700           4,157,500           5,005,800

          2,054,900           2,465,900           2,876,900           3,461,300           4,153,600           4,845,800           6,760,200           2,072,900           3,035,400           3,392,400

          8,112,200           2,487,400           3,642,400           4,070,900

          9,464,200           2,902,000           4,249,500           4,749,300

          2,087,200           2,504,700           2,922,100           2,610,500           3,132,600           3,654,700           5,852,700         66,828,400         66,828,400         66,828,400           6,020,500           9,519,900         14,841,600           3,068,500           6,109,000         13,256,700           6,708,800           9,388,700         13,138,300           6,139,800           9,288,300         10,689,900           5,514,000           7,487,800           8,714,800           2,342,700           2,833,500           4,167,700           1,798,400           3,142,000           3,909,300           2,116,800           4,146,000           4,990,300           3,368,800           4,063,200           6,226,600

          7,023,300         80,194,100         80,194,100         80,194,100           7,224,700         11,423,900         17,809,900           3,682,200           7,330,800         15,908,100           8,050,600         11,266,400         15,766,000           7,367,700         11,145,900         12,827,900           6,616,700           8,985,400         10,457,800           2,811,200           3,400,200           5,001,200           2,158,000           3,770,400           4,691,100           2,540,200           4,975,200           5,988,400           4,042,600           4,875,800           7,471,900

          8,193,800         93,559,800         93,559,800         93,559,800           8,428,800         13,327,900         20,778,200           4,295,900           8,552,600         18,559,400           9,392,400         13,144,100         18,393,600           8,595,700         13,003,600         14,965,900           7,719,500         10,482,900         12,200,800           3,279,700           3,966,900           5,834,700           2,517,700           4,398,800           5,473,000           2,963,500           5,804,400           6,986,500           4,716,300           5,688,500           8,717,200

          1,806,200           2,167,400           2,528,600

-321-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,562,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,108,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,133,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,647,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,021,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,612,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,729,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,963,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,462,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,720,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,539,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,428,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,699,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,357,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,720,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,066,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,596,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,525,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,805,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,166,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         38,423,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         47,542,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         55,802,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         52,445,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         60,160,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         68,737,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,391,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,076,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,256,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,741,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,918,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         38,594,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,278,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,266,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,951,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,721,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,434,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,823,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,604,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,106,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,389,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,075,400           3,588,000           4,929,900           2,560,500           3,177,100           3,625,600           3,135,300           4,475,100           5,956,700           5,354,600           5,664,700           6,647,200           2,914,400           3,239,000           4,029,400

          5,751,500           2,987,200           3,706,600           4,229,900           3,657,900           5,220,900           6,949,400           6,247,000           6,608,800           7,755,100           3,400,200           3,778,900           4,701,000

          2,064,800           2,409,000           2,479,800           2,893,100           3,116,000           1,830,300           2,166,300           2,599,500

          3,635,300           2,135,300           2,527,300           3,032,800

        46,107,800         53,792,500         57,051,500         66,560,100         66,962,400         78,122,800         62,935,000         73,424,200         72,192,800         84,224,900         82,485,400         96,232,900           7,670,200           8,948,500         10,891,600         12,706,900         12,307,500         14,358,800         24,890,200         29,038,600         32,302,100         37,685,800         46,313,200         54,032,000         13,534,500         15,790,300         25,519,200         29,772,400         31,142,100         36,332,400           4,465,900           5,210,200         12,521,300         14,608,100         16,587,600         19,352,200           4,325,600           5,046,600         12,128,100         14,149,500         16,066,800         18,744,600

-322-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,810,900           4,573,100           5,335,300           5,407,600           6,489,100           7,570,700           8,756,000         10,507,200         12,258,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           6,038,500           8,574,700           9,689,500           5,704,800           8,111,400           9,180,500           4,949,800           6,533,800           9,729,000

                         ‐           7,246,300         10,289,700         11,627,300           6,845,800           9,733,700         11,016,600           5,939,800           7,840,500         11,674,900

                         ‐           8,454,000         12,004,600         13,565,200           7,986,800         11,356,000         12,852,700           6,929,800           9,147,300         13,620,700

          2,506,100           3,007,400           3,508,600           5,101,500           6,121,800           7,142,100           9,465,200           1,879,600           3,764,000           4,416,400

        11,358,200           2,255,600           4,516,900           5,299,700

        13,251,300           2,631,500           5,269,700           6,183,000

          1,701,100           2,041,300           2,381,500           3,268,900           3,922,700           4,576,500           6,666,200           3,299,900           5,939,800           8,107,500

          7,999,500           3,959,900           7,127,800           9,729,000

          9,332,700           4,619,800           8,315,700         11,350,600

          1,918,000           2,301,500           2,685,100           2,363,200           2,835,900           3,308,500           3,235,000           1,618,300           2,373,100           4,056,000           1,410,100           1,876,800           3,253,400           2,082,300           3,694,200           5,996,100

          3,882,000           1,942,000           2,847,700           4,867,200           1,692,100           2,252,100           3,904,100           2,498,800           4,433,000           7,195,400

          4,529,000           2,265,700           3,322,400           5,678,400           1,974,100           2,627,500           4,554,800           2,915,200           5,171,900           8,394,600

          1,053,800           1,264,600           1,475,300           2,238,400           2,686,000           3,133,700           4,244,700           5,093,700           5,942,600              704,800              845,800              986,700           1,330,100           1,722,700           3,649,500           4,641,400           6,645,500

          1,596,100           2,067,200           4,379,400           5,569,600           7,974,600

          1,862,100           2,411,700           5,109,400           6,497,900           9,303,700

          1,759,000           2,110,800           2,462,600

-323-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,610,600           3,132,700           3,654,800           3,139,800           1,176,900           1,580,700           2,875,600

          3,767,700           1,412,300           1,896,900           3,450,800

          4,395,700           1,647,700           2,213,000           4,025,900

             536,700              644,100              751,400           1,023,000           1,227,600           1,432,200           1,487,100           1,784,500           2,082,000              635,600              762,700              889,900           1,000,300           1,200,300           1,400,400           1,611,100           1,111,700           1,680,600           2,622,900           3,846,000           5,970,600         15,769,800           5,950,000           7,542,500         10,852,500           4,649,300           7,129,400         10,471,600           4,407,600           5,135,500           8,513,100           2,795,800           3,431,100           4,065,900           3,098,500           4,405,200           5,678,000

          1,933,300           1,334,000           2,016,700           3,147,500           4,615,200           7,164,700         18,923,800           7,140,000           9,051,000         13,023,000           5,579,100           8,555,300         12,565,900           5,289,100           6,162,600         10,215,700           3,355,000           4,117,300           4,879,000           3,718,200           5,286,200           6,813,600

          2,255,500           1,556,300           2,352,800           3,672,100           5,384,400           8,358,800         22,077,800           8,330,000         10,559,500         15,193,500           6,509,000           9,981,200         14,660,200           6,170,600           7,189,800         11,918,400           3,914,100           4,803,600           5,692,200           4,337,900           6,167,200           7,949,300

          4,244,500           5,093,400           5,942,200           6,316,900           7,580,300           8,843,700         16,216,800           3,640,100           4,935,800           9,652,100           2,619,600           5,997,000           9,207,200           1,189,200           1,441,400           1,516,300           2,498,200           2,906,000           3,769,900

        19,460,100           4,368,100           5,923,000         11,582,600           3,143,500           7,196,400         11,048,600           1,427,100           1,729,600           1,819,600           2,997,900           3,487,200           4,523,800

        22,703,500           5,096,100           6,910,100         13,513,000           3,667,400           8,395,700         12,890,000           1,664,900           2,017,900           2,122,800           3,497,500           4,068,400           5,277,800

          1,893,300           2,272,000           2,650,700           2,232,000           2,678,500           3,124,900           2,669,600           2,607,300           3,122,200           5,243,100

          3,203,600           3,128,800           3,746,700           6,291,800

          3,737,500           3,650,300           4,371,100           7,340,400

          2,093,600           2,512,300           2,931,100

-324-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,608,400           3,130,100           3,651,700           3,650,500           3,414,900           7,034,500           8,626,800           6,496,600           7,418,400         11,617,500           6,108,100           8,341,100         10,572,400           3,186,100           6,087,500           9,550,500           6,247,800           9,077,900         11,335,400           1,006,200           1,110,400           1,228,300           3,021,300           5,018,600           8,273,900           2,610,600           3,502,800           4,692,000

          4,380,600           4,097,800           8,441,400         10,352,200           7,795,900           8,902,000         13,941,000           7,329,700         10,009,300         12,686,900           3,823,300           7,305,000         11,460,600           7,497,400         10,893,500         13,602,500           1,207,500           1,332,400           1,473,900           3,625,600           6,022,300           9,928,700           3,132,700           4,203,300           5,630,400

          5,110,600           4,780,800           9,848,300         12,077,500           9,095,300         10,385,700         16,264,500           8,551,300         11,677,500         14,801,400           4,460,500           8,522,500         13,370,700           8,747,000         12,709,100         15,869,600           1,408,700           1,554,500           1,719,600           4,229,900           7,026,000         11,583,500           3,654,900           4,903,900           6,568,800

          7,115,600           8,538,800           9,961,900           8,528,600         10,234,300         11,940,000         12,170,000           1,509,300           1,665,500           1,842,400           1,577,600           1,740,900           1,925,700           1,697,200           2,118,300           3,751,100           1,744,500           1,894,000           2,544,100           5,842,300           7,300,000           8,462,600           3,298,000           5,260,400         12,906,600           2,457,400           3,643,000           7,199,200           2,234,800           3,392,800           4,129,700

        14,604,100           1,811,200           1,998,600           2,210,900           1,893,100           2,089,000           2,310,900           2,036,600           2,542,000           4,501,300           2,093,400           2,272,800           3,052,900           7,010,700           8,760,000         10,155,100           3,957,700           6,312,500         15,487,900           2,948,900           4,371,600           8,639,100           2,681,800           4,071,300           4,955,600

        17,038,100           2,113,100           2,331,700           2,579,400           2,208,600           2,437,200           2,696,000           2,376,000           2,965,700           5,251,600           2,442,300           2,651,600           3,561,700           8,179,200         10,220,000         11,847,600           4,617,300           7,364,500         18,069,300           3,440,300           5,100,200         10,078,900           3,128,700           4,749,900           5,781,500

          2,769,300           3,323,100           3,877,000           3,802,000           4,562,400           5,322,800           4,144,400              879,300           1,201,100           1,493,700           1,175,100           1,398,600           1,789,400

          4,973,300           1,055,100           1,441,300           1,792,400           1,410,100           1,678,300           2,147,200

          5,802,100           1,231,000           1,681,600           2,091,100           1,645,100           1,958,100           2,505,100

-325-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,558,200           1,730,500           2,395,900           2,073,200           2,772,400           3,757,500           1,529,800           2,762,100           4,083,700           2,064,400           2,740,300           3,892,700           1,768,800           2,124,500           2,920,200

          1,869,800           2,076,600           2,875,100           2,487,800           3,326,900           4,509,000           1,835,700           3,314,500           4,900,400           2,477,300           3,288,300           4,671,300           2,122,600           2,549,400           3,504,200

          2,181,500           2,422,700           3,354,300           2,902,500           3,881,300           5,260,500           2,141,700           3,866,900           5,717,200           2,890,200           3,836,400           5,449,800           2,476,400           2,974,300           4,088,300

             822,600              987,100           1,151,600           2,004,300           2,405,100           2,806,000           2,541,800           3,050,200           3,558,500

-326-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 911,200 1,182,000 2,198,000 1,816,400 2,360,500 434,200 771,800 339,500 591,200 612,600 695,500 1,045,700 1,426,300 1,307,200 423,500 977,400 354,500 608,700 1,854,100 664,000 1,568,100 382,600 937,100 1,466,800 1,230,300 301,700 914,400 508,400 261,400 282,600 249,500 298,300 415,400 339,900 336,000 287,600 448,000 186,400 230,600 251,800 5,364,700 2,144,000 2,151,200 553,400 906,100 567,300 1,153,100 738,900 423,100 319,500 515,300 270,900 243,500 1,900,300 844,600 482,600 1,978,200 1,318,800 256,800 2,143,100 1,483,700 3,337,300 770,800 474,100 255,000 202,400 239,500

-327-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,651,600 1,777,500 2,259,000 3,998,000 3,314,800 2,525,200 832,500 2,810,600 1,835,200 451,100 4,219,700 3,820,100 2,561,400 2,426,600 299,900 288,200 1,159,600 316,900 282,400 312,100 1,071,100 1,463,100 1,277,900 1,128,600 683,500 284,000 500,600 343,600 310,300 302,300 383,800 437,700 256,600 736,500 1,342,200 1,030,300 2,422,100 315,400 315,400 2,238,200 1,301,400 249,700 1,155,000 3,000,300 688,800 542,600 265,800 229,400 287,900 401,500 961,300 847,300 593,100 442,500 243,500 1,029,900 825,300 352,600 402,400 1,318,500 277,700 1,347,100 1,030,600 314,300 348,400 340,300 196,100

-328-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,122,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,542,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 305,800 PROSEDUR BUNION 937,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 349,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 378,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 350,200 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 555,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 427,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,070,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 315,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 878,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,174,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 257,100 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,565,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 848,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,832,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 925,200 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 408,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 314,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 63,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 407,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 920,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 358,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 484,500 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 277,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 102,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 279,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,166,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,368,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,953,100 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 971,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 542,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 369,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 836,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 442,300 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 890,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 515,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 306,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 513,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 231,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 352,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 338,100 PROSEDUR DIALISIS 708,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,613,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,297,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,144,300 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 807,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 297,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 297,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 297,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 242,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 153,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 242,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 295,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 320,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 235,700 GIGI 207,900 MEDICAL CHECK-UP 92,800 RONGENT (PLAIN FILM) 102,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 75,500 VAKSINASI 88,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 84,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128,900 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 110,100 ABORSI MENGANCAM 165,200

-329-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 181,400 102,700 124,600 85,200 132,900 188,600 134,300 185,400 524,200 607,700 127,000 252,200 154,500 220,600 424,300 363,300 261,100 247,300 126,200 124,000 291,200 175,000 251,000 177,800 142,800 1,831,400 1,883,800 299,300 310,000 592,800 744,600 758,800 392,000 1,221,600 264,100 318,600 319,600 255,900 323,300 305,900 143,300 314,900 279,100 252,500 285,500 2,363,600 306,900 850,600 305,100 434,100 455,700 363,500 738,700 756,500 806,600 705,500 1,225,500 210,200 1,459,400 277,100 739,800 1,681,200 1,944,000 849,200 307,800 600,200 597,900

-330-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 277,100 2,171,900 1,708,300 131,400 151,000 196,200 264,200 922,600 436,700 900,200 1,086,000 520,400 723,900 500,400 538,400 582,600 284,000 705,000 180,300 667,800 993,200 73,200

-331-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 956,800 1,241,100 2,307,900 1,907,200 2,478,500 455,900 810,400 356,500 620,800 643,300 730,300 1,097,900 1,497,600 1,372,600 444,700 1,026,300 372,300 639,100 1,946,800 697,200 1,646,500 401,700 984,000 1,540,200 1,291,800 316,800 960,100 533,800 274,500 296,800 262,000 313,300 436,200 356,900 352,800 302,000 470,400 195,700 242,100 264,400 5,632,900 2,251,200 2,258,800 581,000 951,400 595,700 1,210,800 775,800 444,300 335,500 541,100 284,400 255,700 1,995,400 886,800 506,800 2,077,100 1,384,700 269,700 2,250,200 1,557,800 3,504,100 809,300 497,800 267,700 212,500 251,500

-332-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,834,100 1,866,300 2,372,000 4,197,900 3,480,600 2,651,500 874,100 2,951,100 1,927,000 473,700 4,430,700 4,011,100 2,689,400 2,547,900 314,900 302,600 1,217,600 332,800 296,500 327,700 1,124,600 1,536,200 1,341,800 1,185,000 717,700 298,200 525,600 360,800 325,800 317,400 403,000 459,600 269,400 773,300 1,409,300 1,081,800 2,543,200 331,200 331,200 2,350,100 1,366,500 262,100 1,212,700 3,150,300 723,300 569,700 279,100 240,900 302,300 421,600 1,009,400 889,700 622,800 464,600 255,700 1,081,400 866,500 370,300 422,500 1,384,500 291,600 1,414,500 1,082,100 330,000 365,800 357,300 206,000

-333-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,179,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,620,000 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 321,100 PROSEDUR BUNION 984,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 367,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 397,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 367,700 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 583,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 448,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,123,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 331,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 922,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,232,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,000 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,643,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 890,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,924,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 971,400 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 429,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 330,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 66,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 427,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 966,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 376,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 508,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 290,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 293,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,375,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,487,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,150,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,019,700 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 569,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 388,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 878,000 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 464,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 934,500 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 541,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 322,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 539,200 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 242,700 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 370,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 355,000 PROSEDUR DIALISIS 744,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,693,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,362,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,201,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 848,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 311,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 311,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 311,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 254,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 161,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 310,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 336,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 247,500 GIGI 218,300 MEDICAL CHECK-UP 97,500 RONGENT (PLAIN FILM) 107,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 79,200 VAKSINASI 93,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 88,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 115,600 ABORSI MENGANCAM 173,400

-334-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 190,500 107,800 130,900 89,400 139,600 198,000 141,000 194,700 550,400 638,100 133,300 264,800 162,200 231,600 445,500 381,400 274,200 259,600 132,500 130,200 305,700 183,800 263,600 186,700 149,900 1,922,900 1,978,000 314,300 325,500 622,500 781,800 796,800 411,600 1,282,700 277,300 334,500 335,600 268,700 339,400 321,200 150,500 330,600 293,100 265,100 299,800 2,481,800 322,200 893,200 320,400 455,800 478,500 381,700 775,600 794,300 846,900 740,800 1,286,800 220,700 1,532,400 290,900 776,700 1,765,300 2,041,200 891,700 323,200 630,300 627,800

-335-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 290,900 2,280,500 1,793,800 138,000 158,600 206,000 277,500 968,700 458,600 945,200 1,140,300 546,400 760,100 525,400 565,300 611,800 298,200 740,200 189,300 701,200 1,042,800 76,900

-336-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,736,600           6,383,700           8,607,300           4,530,600           6,448,400           8,925,200           2,954,800           5,100,400           7,348,800           2,094,400           3,701,400           4,441,700           2,346,400           3,947,900           4,737,500         19,234,000         23,952,800         27,059,900         53,032,300         58,508,600       128,968,600           8,572,400         19,026,900         37,561,700         34,207,400         40,760,000         62,985,600         10,066,000         11,195,200         17,513,700           8,017,700         13,192,200         17,069,500         21,006,300         22,062,500         39,054,500           3,408,500           5,441,000           7,506,100           7,186,500         10,061,200         12,189,000           6,497,400           9,252,100         13,765,000           6,198,000           7,220,400           9,946,700           6,191,400           7,223,000           9,675,400         12,540,000         20,167,800         37,787,800           6,527,500           8,734,700         13,429,700           4,346,200           8,560,300         21,985,300           3,267,500           6,149,400           8,324,200           5,429,000           7,615,800         11,347,400         32,800,600         49,957,600         71,594,600           8,782,000         22,424,600

          4,484,000           7,660,500         10,328,700           5,436,700           7,738,100         10,710,200           3,545,700           6,120,500           8,818,600           2,513,300           4,441,700           5,330,000           2,815,700           4,737,500           5,685,000         23,080,800         28,743,300         32,471,900         63,638,700         70,210,300       154,762,300         10,286,900         22,832,300         45,074,000         41,048,900         48,912,000         75,582,700         12,079,200         13,434,300         21,016,400           9,621,300         15,830,600         20,483,400         25,207,600         26,475,100         46,865,400           4,090,300           6,529,200           9,007,300           8,623,800         12,073,500         14,626,800           7,796,900         11,102,500         16,518,000           7,437,600           8,664,500         11,936,100           7,429,700           8,667,600         11,610,500         15,048,000         24,201,300         45,345,400           7,833,000         10,481,600         16,115,700           5,215,400         10,272,400         26,382,300           3,920,900           7,379,200           9,989,000           6,514,800           9,139,000         13,616,900         39,360,700         59,949,100         85,913,500         10,538,400         26,909,600

          5,231,300           8,937,200         12,050,200           6,342,900           9,027,800         12,495,200           4,136,700           7,140,600         10,288,300           2,932,200           5,181,900           6,218,300           3,285,000           5,527,100           6,632,500         26,927,700         33,533,900         37,883,900         74,245,200         81,912,000       180,556,000         12,001,300         26,637,700         52,586,300         47,890,400         57,064,000         88,179,800         14,092,500         15,673,300         24,519,100         11,224,800         18,469,000         23,897,300         29,408,900         30,887,600         54,676,300           4,772,000           7,617,400         10,508,500         10,061,100         14,085,700         17,064,600           9,096,400         12,952,900         19,271,100           8,677,200         10,108,600         13,925,400           8,667,900         10,112,200         13,545,600         17,556,000         28,234,900         52,903,000           9,138,400         12,228,600         18,801,600           6,084,700         11,984,400         30,779,400           4,574,400           8,609,100         11,653,900           7,600,600         10,662,100         15,886,400         45,920,800         69,940,600       100,232,400         12,294,900         31,394,500

-337-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        29,141,700         34,970,000         40,798,400           7,613,000           9,135,600         10,658,200         20,980,300         25,176,400         29,372,500         33,280,900           3,008,400           4,937,200           7,767,300           5,959,900         10,709,800         14,712,600           5,138,300           7,126,900         10,943,700

        39,937,100           3,610,100           5,924,600           9,320,800           7,151,900         12,851,700         17,655,100           6,166,000           8,552,300         13,132,500

        46,593,300           4,211,800           6,912,000         10,874,300           8,343,900         14,993,700         20,597,700           7,193,600           9,977,700         15,321,200

          4,403,400           5,284,100           6,164,800           6,232,300           7,478,800           8,725,200           7,971,300           9,565,600         11,159,800           4,722,800           5,667,400           6,612,000           7,732,500           9,279,000         10,825,500           9,457,600           9,414,400         12,852,100         30,987,700           9,787,900         13,586,800         25,670,000

        11,349,100         11,297,300         15,422,500         37,185,200         11,745,500         16,304,200         30,804,000

        13,240,600         13,180,200         17,992,900         43,382,800         13,703,100         19,021,600         35,938,000

        11,080,700         13,296,900         15,513,000         14,914,300         20,555,000           3,921,400           7,595,100         12,726,500           4,356,000           6,641,200           8,999,200           5,005,000           8,667,500         10,274,200           5,450,300           7,983,700         10,436,300           5,526,200           6,351,300           7,621,500           5,612,000           6,538,500           8,384,800           3,076,300           4,373,500           9,501,200           4,520,600           5,965,000           7,722,500           2,579,200           3,308,200           4,451,400           4,107,600           6,120,800           8,081,400

        17,897,200         24,666,000           4,705,700           9,114,200         15,271,900           5,227,300           7,969,400         10,799,100           6,006,000         10,401,000         12,329,000           6,540,300           9,580,500         12,523,600           6,631,500           7,621,600           9,145,800           6,734,400           7,846,300         10,061,800           3,691,500           5,248,200         11,401,400           5,424,700           7,158,000           9,267,000           3,095,000           3,969,800           5,341,700           4,929,100           7,344,900           9,697,600

        20,880,100         28,777,000           5,490,000         10,633,200         17,817,200           6,098,500           9,297,600         12,598,900           7,007,000         12,134,500         14,383,800           7,630,400         11,177,200         14,610,800           7,736,700           8,891,800         10,670,100           7,856,800           9,154,000         11,738,700           4,306,800           6,122,900         13,301,600           6,328,800           8,351,000         10,811,500           3,610,900           4,631,500           6,232,000           5,750,600           8,569,100         11,313,900

-338-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,081,800           9,698,200         11,314,500           9,396,400         11,275,700         13,155,000         12,542,600           1,908,600           5,593,900           5,968,200           7,022,500           7,726,800         11,911,400           5,366,800           6,872,500           8,556,200         22,766,700         32,652,900         53,422,900         35,398,200         43,353,900         53,276,100         17,423,300         31,854,000         51,187,900           7,274,900         13,637,100         18,584,700           2,194,600           5,893,600         13,298,600         12,320,400         18,642,700         31,789,200         30,693,300         41,382,100         62,142,500           6,244,700           7,633,100         10,473,900           6,537,200           8,683,900         12,759,500           7,252,300           9,160,100         13,303,900           4,356,500           7,596,900           9,010,100           7,390,400           9,880,400         12,401,000

        15,051,200           2,290,300           6,712,700           7,161,800           8,427,000           9,272,100         14,293,600           6,440,200           8,247,000         10,267,400         27,320,000         39,183,500         64,107,500         42,477,800         52,024,700         63,931,300         20,908,000         38,224,700         61,425,500           8,729,800         16,364,500         22,301,600           2,633,500           7,072,400         15,958,400         14,784,500         22,371,300         38,147,000         36,832,000         49,658,500         74,571,000           7,493,600           9,159,700         12,568,700           7,844,600         10,420,600         15,311,400           8,702,700         10,992,100         15,964,700           5,227,800           9,116,300         10,812,200           8,868,400         11,856,400         14,881,200

        17,559,700           2,672,100           7,831,500           8,355,400           9,831,500         10,817,500         16,675,900           7,513,600           9,621,500         11,978,600         31,873,400         45,714,100         74,792,100         49,557,500         60,695,500         74,586,500         24,392,700         44,595,500         71,663,100         10,184,800         19,091,900         26,018,500           3,072,500           8,251,100         18,618,100         17,248,600         26,099,800         44,504,900         42,970,600         57,934,900         86,999,500           8,742,500         10,686,400         14,663,500           9,152,100         12,157,400         17,863,300         10,153,200         12,824,200         18,625,500           6,099,100         10,635,700         12,614,200         10,346,500         13,832,500         17,361,400

          6,038,600           7,246,300           8,454,000           7,206,700           8,648,100         10,089,400         10,171,700           4,978,000           6,608,900           9,411,700           6,630,300           8,693,800         10,924,200           6,529,900           8,728,400           9,766,400

        12,206,000           5,973,600           7,930,700         11,294,000           7,956,400         10,432,600         13,109,000           7,835,800         10,474,100         11,719,700

        14,240,400           6,969,200           9,252,500         13,176,400           9,282,500         12,171,400         15,293,900           9,141,800         12,219,800         13,673,000

          5,448,000           6,537,600           7,627,200           9,208,400         11,050,100         12,891,800

-339-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,090,300           3,811,200           5,387,800           8,899,300           3,968,700           6,717,100           7,894,100           2,973,300           5,265,800           8,306,400           3,906,800           4,901,700           6,978,800           4,351,600           5,436,700           9,057,400           3,718,400           4,702,300           6,231,500           4,239,200           4,931,500           7,374,200         12,539,700         13,858,300         18,846,600           8,544,800         10,616,000         14,869,300           4,530,600           6,147,100         12,082,400           4,344,400           4,955,600           7,096,200           5,122,100           6,119,900         10,255,900         68,798,500         70,312,000       110,986,600         38,169,100         49,237,700         60,688,500         35,997,600         49,900,100         63,327,100         54,246,400         85,615,500       136,770,100

        14,508,300           4,573,400           6,465,400         10,679,200           4,762,400           8,060,500           9,473,000           3,568,000           6,319,000           9,967,600           4,688,200           5,882,000           8,374,600           5,221,900           6,524,000         10,868,800           4,462,000           5,642,700           7,477,700           5,087,100           5,917,900           8,849,000         15,047,700         16,630,000         22,615,900         10,253,700         12,739,200         17,843,100           5,436,700           7,376,500         14,498,800           5,213,300           5,946,700           8,515,400           6,146,500           7,343,900         12,307,100         82,558,200         84,374,400       133,183,900         45,802,900         59,085,200         72,826,200         43,197,100         59,880,100         75,992,500         65,095,700       102,738,500       164,124,100

        16,926,400           5,335,600           7,542,900         12,459,100           5,556,200           9,403,900         11,051,800           4,162,700           7,372,100         11,628,900           5,469,500           6,862,400           9,770,400           6,092,200           7,611,400         12,680,300           5,205,700           6,583,200           8,724,000           5,934,900           6,904,200         10,323,800         17,555,600         19,401,700         26,385,200         11,962,700         14,862,400         20,817,000           6,342,800           8,605,900         16,915,300           6,082,100           6,937,900           9,934,600           7,170,900           8,567,900         14,358,300         96,317,900         98,436,800       155,381,200         53,436,800         68,932,800         84,963,900         50,396,600         69,860,100         88,657,900         75,944,900       119,861,600       191,478,200

        89,857,700       107,829,200       125,800,800       109,826,100       131,791,300       153,756,500       149,762,800         51,315,300         74,334,400         88,694,700         79,873,500         99,841,900       149,762,800

      179,715,400         61,578,400         89,201,300       106,433,600         95,848,200       119,810,300       179,715,400

      209,668,000         71,841,400       104,068,200       124,172,500       111,822,900       139,778,700       209,668,000

          5,981,200           7,177,500           8,373,700           6,650,500           7,980,600           9,310,700           8,849,800         10,619,800         12,389,700         17,216,800         20,660,200         24,103,500         28,118,500         33,742,200         39,365,900

-340-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        36,994,200         16,700,100         22,239,600         27,427,500         34,181,000         42,481,900         55,665,900           6,493,400           9,067,900         17,461,200

        44,393,000         20,040,100         26,687,500         32,913,000         41,017,100         50,978,300         66,799,100           7,792,100         10,881,500         20,953,400

        51,791,800         23,380,100         31,135,400         38,398,500         47,853,300         59,474,700         77,932,300           9,090,800         12,695,000         24,445,700

        16,833,300         20,199,900         23,566,600         38,086,900         45,704,200         53,321,600         43,932,600         19,491,300         24,404,900         30,188,500         21,970,000         27,446,600         28,852,100         16,619,100         34,571,400         53,573,200         15,337,600         37,917,300         50,644,600           5,781,400         10,323,300         14,874,500           8,894,600         11,007,200         20,362,100           4,869,600           5,644,600           6,773,500           5,203,200           9,291,000         13,387,000           4,913,600           5,082,700           8,909,900           4,779,200           9,012,100         10,814,500           2,953,500           4,742,600           5,691,200           1,972,000           3,182,100           4,455,000           5,981,800           9,107,600         12,365,100           5,771,300           9,009,300         10,755,400           6,009,600           6,941,100         10,378,400           4,047,300           5,127,900           7,401,600           3,636,300           4,526,700           6,616,600

        52,719,100         23,389,600         29,285,900         36,226,200         26,364,100         32,935,900         34,622,500         19,942,900         41,485,700         64,287,900         18,405,200         45,500,700         60,773,600           6,937,700         12,388,000         17,849,400         10,673,600         13,208,600         24,434,500           5,843,600           6,773,600           8,128,200           6,243,900         11,149,200         16,064,400           5,896,300           6,099,200         10,691,900           5,735,000         10,814,500         12,977,400           3,544,200           5,691,200           6,829,400           2,366,400           3,818,600           5,346,000           7,178,200         10,929,100         14,838,100           6,925,500         10,811,200         12,906,500           7,211,500           8,329,300         12,454,100           4,856,700           6,153,500           8,881,900           4,363,600           5,432,000           7,939,900

        61,505,600         27,287,800         34,166,900         42,263,900         30,758,100         38,425,300         40,392,900         23,266,700         48,400,000         75,002,500         21,472,700         53,084,200         70,902,500           8,093,900         14,452,700         20,824,300         12,452,500         15,410,000         28,507,000           6,817,500           7,902,500           9,482,900           7,284,500         13,007,400         18,741,900           6,879,000           7,115,700         12,473,900           6,690,800         12,616,900         15,140,300           4,134,900           6,639,700           7,967,700           2,760,800           4,455,000           6,237,000           8,374,600         12,750,600         17,311,100           8,079,800         12,613,000         15,057,600           8,413,400           9,717,600         14,529,700           5,666,200           7,179,100         10,362,200           5,090,900           6,337,400           9,263,300

          4,933,000           5,919,600           6,906,200

-341-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,056,400           7,267,600           8,478,900         11,833,800           3,204,800           7,379,900           9,330,500       101,543,300       114,915,100       157,625,900         66,244,700         83,587,900         97,786,000         12,914,700         26,132,900         27,158,500         35,577,600         37,254,500         41,925,100         10,777,600         19,523,500         56,354,000           3,177,000           6,561,300           9,926,300           3,930,600           5,474,600           7,338,100           6,676,100           7,599,800         10,611,400           5,902,800           8,216,500         15,329,400           6,508,000         10,590,400         12,529,500           4,709,200           7,798,500         14,164,300           3,923,800           7,642,900         13,045,400           5,438,000           6,512,200           8,546,000           2,417,200           4,608,300           6,548,600           6,893,700           7,817,800           8,633,900           5,483,800           7,598,400           8,907,700

        14,200,500           3,845,800           8,855,800         11,196,600       121,851,900       137,898,100       189,151,000         79,493,600       100,305,500       117,343,200         15,497,600         31,359,500         32,590,200         42,693,200         44,705,400         50,310,100         12,933,200         23,428,300         67,624,800           3,812,400           7,873,500         11,911,500           4,716,700           6,569,500           8,805,700           8,011,300           9,119,800         12,733,700           7,083,400           9,859,900         18,395,300           7,809,600         12,708,500         15,035,400           5,651,100           9,358,200         16,997,200           4,708,500           9,171,400         15,654,400           6,525,600           7,814,600         10,255,100           2,900,600           5,530,000           7,858,300           8,272,400           9,381,400         10,360,600           6,580,600           9,118,100         10,689,200

        16,567,300           4,486,800         10,331,800         13,062,700       142,160,600       160,881,100       220,676,200         92,742,600       117,023,100       136,900,400         18,080,500         36,586,100         38,022,000         49,808,700         52,156,400         58,695,200         15,088,700         27,333,000         78,895,600           4,447,800           9,185,800         13,896,800           5,502,900           7,664,400         10,273,300           9,346,600         10,639,700         14,856,000           8,263,900         11,503,200         21,461,100           9,111,200         14,826,500         17,541,300           6,592,900         10,917,900         19,830,100           5,493,300         10,700,000         18,263,500           7,613,200           9,117,100         11,964,300           3,384,100           6,451,600           9,168,100           9,651,100         10,945,000         12,087,400           7,677,400         10,637,800         12,470,800

          3,133,000           3,759,600           4,386,200           6,996,000         13,179,200         11,707,900         14,713,500         17,244,800         10,995,200         14,435,400         28,532,800           4,912,500           6,389,300         12,658,100           5,540,300

          8,395,200         15,815,000         14,049,500         17,656,200         20,693,700         13,194,200         17,322,400         34,239,400           5,895,000           7,667,100         15,189,700           6,648,400

          9,794,400         18,450,900         16,391,100         20,598,900         24,142,700         15,393,300         20,209,500         39,945,900           6,877,500           8,945,000         17,721,300           7,756,400

-342-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,094,300           9,740,000           8,091,800           9,483,400         16,555,300         17,409,300         24,316,900         35,505,200         10,295,700

          7,313,200         11,688,000           9,710,200         11,380,100         19,866,300         20,891,100         29,180,200         42,606,300         12,354,900

          8,532,100         13,636,000         11,328,500         13,276,800         23,177,400         24,373,000         34,043,600         49,707,300         14,414,000

        18,285,000         25,160,400         11,487,700         12,665,500         21,463,500           8,777,700         11,399,000         16,108,800           7,246,500         10,412,100         15,872,700           2,399,000           4,725,500           5,670,600           4,356,000           5,861,900           9,697,500

        21,942,000         30,192,500         13,785,200         15,198,600         25,756,200         10,533,300         13,678,800         19,330,600           8,695,700         12,494,500         19,047,200           2,878,900           5,670,600           6,804,800           5,227,300           7,034,300         11,637,000

        25,599,000         35,224,500         16,082,700         17,731,800         30,048,900         12,288,800         15,958,500         22,552,300         10,145,000         14,576,900         22,221,800           3,358,700           6,615,700           7,938,900           6,098,500           8,206,700         13,576,500

          5,872,200           7,046,700           8,221,100           7,596,100           9,115,300         10,634,600         11,700,400           3,350,700           4,497,800           7,217,100           4,776,100           7,355,600         10,469,800           4,325,300           5,187,300           6,052,800           2,020,600           2,488,400           2,986,000           1,780,600           3,004,800           3,605,800         27,757,000         41,898,400         55,983,100         13,096,000         22,471,900         27,899,200           7,339,300         14,721,000         24,778,700           9,635,000         15,506,500         22,180,600           2,520,100           2,925,100           3,395,300           5,277,400           7,253,400         16,482,000           2,506,300           3,314,900         10,961,100

        14,040,500           4,020,900           5,397,300           8,660,600           5,731,300           8,826,800         12,563,800           5,190,400           6,224,700           7,263,300           2,424,700           2,986,100           3,583,200           2,136,700           3,605,800           4,326,900         33,308,400         50,278,000         67,179,700         15,715,200         26,966,300         33,479,000           8,807,100         17,665,200         29,734,400         11,562,000         18,607,800         26,616,700           3,024,100           3,510,200           4,074,400           6,332,900           8,704,100         19,778,400           3,007,600           3,977,900         13,153,400

        16,380,600           4,691,000           6,296,900         10,104,000           6,686,500         10,297,900         14,657,700           6,055,500           7,262,200           8,473,900           2,828,800           3,483,800           4,180,400           2,492,900           4,206,800           5,048,100         38,859,700         58,657,700         78,376,300         18,334,400         31,460,600         39,058,900         10,275,000         20,609,400         34,690,100         13,489,000         21,709,200         31,052,800           3,528,100           4,095,200           4,753,400           7,388,400         10,154,800         23,074,700           3,508,800           4,640,900         15,345,600

-343-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,668,700           3,202,500           3,736,200           4,347,500           8,636,500           4,340,100           6,518,900           9,189,200

          5,217,000         10,363,800           5,208,100           7,822,700         11,027,000

          6,086,500         12,091,100           6,076,100           9,126,500         12,864,900

        15,341,700         18,410,000         21,478,400         21,806,100         26,167,300         30,528,500         30,631,000         13,597,500         22,306,300         37,897,800

        36,757,200         16,317,000         26,767,500         45,477,400

        42,883,400         19,036,500         31,228,800         53,056,900

        54,354,300         65,225,200         76,096,100         63,575,300         76,290,400         89,005,400         78,685,000         27,837,900         35,763,700         42,792,100         10,824,400         17,508,900         22,365,400

        94,422,100         33,405,500         42,916,400         51,350,500         12,989,300         21,010,700         26,838,500

      110,159,100         38,973,100         50,069,100         59,908,900         15,154,200         24,512,500         31,311,500

        19,784,100         23,740,900         27,697,700         26,503,800         31,804,600         37,105,400         53,990,800         23,379,500         55,899,500       120,569,900         18,218,300         23,275,800         57,949,600         12,498,200         20,252,300         28,958,900           7,634,500         11,282,900         16,109,800           7,624,000         12,651,900         20,780,000

        64,788,900         28,055,400         67,079,300       144,683,900         21,862,000         27,930,900         69,539,500         14,997,900         24,302,700         34,750,700           9,161,400         13,539,500         19,331,800           9,148,800         15,182,300         24,936,000

        75,587,100         32,731,400         78,259,200       168,797,900         25,505,700         32,586,100         81,129,500         17,497,500         28,353,200         40,542,500         10,688,300         15,796,000         22,553,700         10,673,600         17,712,700         29,091,900

        11,774,600         14,129,500         16,484,500         14,803,400         17,764,100         20,724,800         22,362,300         21,814,600         23,996,100         27,472,300         12,400,700         14,727,000         33,147,300           4,368,300           6,514,600         12,325,700           5,443,300         11,934,200         17,254,900           4,345,000

        26,834,800         26,177,500         28,795,300         32,966,800         14,880,800         17,672,400         39,776,700           5,242,000           7,817,500         14,790,800           6,532,000         14,321,100         20,705,800           5,214,000

        31,307,300         30,540,500         33,594,500         38,461,300         17,361,000         20,617,800         46,406,200           6,115,600           9,120,400         17,255,900           7,620,600         16,707,900         24,156,800           6,083,000

-344-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,226,900           8,672,300         10,117,700           9,666,700         11,600,100         13,533,400           7,234,800           8,681,800         10,128,800         10,870,000         13,044,100         15,218,100         21,207,200           8,251,100         10,176,500         15,292,300           4,892,700           6,521,600         14,799,400           4,188,900           6,708,000         11,268,900           4,892,900           6,843,300           9,556,200           4,109,200           6,192,800           7,456,300

        25,448,600           9,901,300         12,211,800         18,350,800           5,871,200           7,825,900         17,759,200           5,026,700           8,049,600         13,522,700           5,871,500           8,212,000         11,467,500           4,931,000           7,431,300           8,947,600

        29,690,100         11,551,500         14,247,100         21,409,200           6,849,700           9,130,200         20,719,100           5,864,400           9,391,200         15,776,500           6,850,100           9,580,600         13,378,700           5,752,900           8,669,900         10,438,900

          4,285,300           5,142,300           5,999,400           7,218,000           8,661,600         10,105,200         14,097,200           3,890,400           5,696,800           6,366,900

        16,916,700           4,668,400           6,836,100           7,640,200

        19,736,100           5,446,500           7,975,500           8,913,600

          3,917,300           4,700,800           5,484,200           4,899,400           5,879,300           6,859,200         10,984,400       301,272,500       301,272,500       301,272,500         12,554,900         19,852,300         30,949,700           6,398,800         12,739,300         27,644,800         13,990,200         19,578,500         27,397,800         12,803,500         19,369,200         22,292,100         11,498,500         15,614,600         18,173,400           4,885,200           5,908,800           8,691,000           3,750,200           6,552,100           8,152,200           2,827,500           5,874,200           9,545,200           3,826,100           6,396,500         13,233,000

        13,181,300       361,527,000       361,527,000       361,527,000         15,065,800         23,822,800         37,139,700           7,678,600         15,287,200         33,173,800         16,788,200         23,494,200         32,877,400         15,364,200         23,243,000         26,750,500         13,798,200         18,737,600         21,808,100           5,862,300           7,090,500         10,429,200           4,500,300           7,862,500           9,782,600           3,393,000           7,049,000         11,454,200           4,591,300           7,675,800         15,879,600

        15,378,200       421,781,500       421,781,500       421,781,500         17,576,800         27,793,200         43,329,600           8,958,300         17,835,100         38,702,700         19,586,300         27,409,900         38,356,900         17,924,900         27,116,900         31,208,900         16,097,900         21,860,500         25,442,700           6,839,300           8,272,300         12,167,300           5,250,300           9,172,900         11,413,000           3,958,500           8,223,800         13,363,200           5,356,600           8,955,100         18,526,200

          3,766,400           4,519,700           5,273,000

-345-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,344,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,567,000 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,449,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,521,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,300,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,448,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,776,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,351,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,317,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,843,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,788,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,064,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,628,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,002,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,588,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,309,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,415,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,732,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,841,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,410,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         80,125,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         99,143,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       116,366,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       109,367,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       125,455,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       143,341,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,405,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,714,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,531,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         52,865,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         68,608,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         98,367,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         28,746,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         44,346,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         60,031,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,760,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,759,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         28,825,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,187,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,759,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,125,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,413,300           7,482,200         10,280,500           5,339,500           6,625,400           7,560,700           6,538,200           9,332,100         12,421,700           6,380,400           8,212,500         12,945,600           6,077,600           6,754,500           8,402,700

        11,993,900           6,229,400           7,729,600           8,820,800           7,627,900         10,887,400         14,491,900           7,443,800           9,581,300         15,103,200           7,090,500           7,880,300           9,803,100

          4,305,900           5,023,500           5,171,300           6,033,200           6,497,900           2,078,800           3,410,300           4,092,400

          7,580,900           2,425,300           3,978,700           4,774,500

        96,150,500       112,175,500       118,971,800       138,800,400       139,639,400       162,912,600       131,240,800       153,114,300       150,546,400       175,637,500       172,009,900       200,678,300         19,686,000         22,967,000         26,057,100         30,399,900         36,637,500         42,743,700         63,438,900         74,012,100         82,330,000         96,051,700       118,040,600       137,714,000         34,496,100         40,245,400         53,216,200         62,085,500         72,037,900         84,044,200           9,312,800         10,865,000         26,111,100         30,462,900         34,590,700         40,355,900         11,025,000         12,862,500         30,911,500         36,063,400         40,950,100         47,775,100

-346-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,316,000           6,379,200           7,442,400           7,543,100           9,051,700         10,560,400         14,674,300         17,609,200         20,544,100                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,670,800         18,095,200         25,442,700         12,428,000         15,079,300         22,124,100           6,904,500         10,771,000         17,018,500

                         ‐         16,405,000         21,714,200         30,531,200         14,913,600         18,095,200         26,548,900           8,285,300         12,925,100         20,422,200

                         ‐         19,139,200         25,333,300         35,619,800         17,399,200         21,111,100         30,973,700           9,666,200         15,079,300         23,825,900

          5,226,200           6,271,400           7,316,600         10,638,300         12,766,000         14,893,700         41,596,700           3,919,700           7,849,300           9,209,800

        49,916,100           4,703,600           9,419,200         11,051,700

        58,235,400           5,487,500         10,989,000         12,893,700

          3,547,400           4,256,800           4,966,300           6,816,800           8,180,200           9,543,500         15,986,500           4,603,000           8,285,300         14,182,100

        19,183,800           5,523,600           9,942,400         17,018,500

        22,381,100           6,444,200         11,599,500         19,854,900

          3,999,600           4,799,500           5,599,400           4,928,100           5,913,700           6,899,300           6,746,100           1,838,000           3,735,900           8,620,000           2,940,500           3,913,700           6,784,500           4,342,300           7,703,700         12,504,000

          8,095,300           2,205,600           4,483,100         10,344,000           3,528,600           4,696,500           8,141,400           5,210,800           9,244,400         15,004,800

          9,444,500           2,573,200           5,230,300         12,068,000           4,116,700           5,479,200           9,498,300           6,079,300         10,785,100         17,505,600

          2,197,500           2,637,000           3,076,500           4,667,700           5,601,300           6,534,800           8,851,700         10,622,000         12,392,300           1,469,700           1,763,700           2,057,600           2,773,600           3,592,300           7,610,500           9,678,800         13,858,100

          3,328,300           4,310,800           9,132,600         11,614,600         16,629,700

          3,883,100           5,029,200         10,654,700         13,550,300         19,401,300

          3,668,100           4,401,800           5,135,400

-347-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,443,900           6,532,700           7,621,500           6,547,500           2,454,300           3,296,400           5,996,700

          7,857,000           2,945,100           3,955,700           7,196,000

          9,166,500           3,436,000           4,615,000           8,395,300

          1,343,800           1,612,600           1,881,400           2,560,700           3,072,800           3,585,000           3,722,100           4,466,500           5,210,900           1,297,800           1,557,400           1,817,000           2,042,500           2,450,900           2,859,400           3,289,800           3,041,000           4,590,600           7,105,600           8,020,300         12,450,700         32,885,500         12,657,200         19,091,000         22,631,100           9,695,300         14,867,200         21,836,800           9,702,000         11,304,300         18,739,000           5,830,200           7,155,000           8,478,700           4,563,500           6,488,000           9,883,200

          3,947,800           3,649,200           5,508,700           8,526,700           9,624,300         14,940,800         39,462,600         15,188,600         22,909,200         27,157,300         11,634,300         17,840,600         26,204,200         11,642,400         13,565,200         22,486,800           6,996,200           8,586,000         10,174,400           5,476,200           7,785,600         11,859,800

          4,605,700           4,257,400           6,426,900           9,947,800         11,228,400         17,430,900         46,039,700         17,720,000         26,727,400         31,683,500         13,573,400         20,814,100         30,571,600         13,582,700         15,826,000         26,234,600           8,162,200         10,017,100         11,870,200           6,388,900           9,083,100         13,836,400

          8,851,100         10,621,400         12,391,600         13,172,900         15,807,500         18,442,100         33,817,500           7,590,800         10,292,800         20,128,000           5,462,700         12,505,700         19,200,100           1,644,600           2,391,800           2,516,100           2,837,400           4,574,800           8,011,900

        40,581,000           9,109,000         12,351,400         24,153,600           6,555,200         15,006,800         23,040,100           1,973,500           2,870,100           3,019,400           3,404,800           5,489,700           9,614,300

        47,344,400         10,627,100         14,409,900         28,179,200           7,647,700         17,508,000         26,880,100           2,302,400           3,348,500           3,522,600           3,972,300           6,404,700         11,216,600

          2,150,300           2,580,400           3,010,500           3,513,800           4,216,600           4,919,400           5,673,600           5,437,200           6,510,900         10,933,700

          6,808,400           6,524,600           7,813,000         13,120,500

          7,943,100           7,612,100           9,115,200         15,307,200

          4,365,900           5,239,100           6,112,300

-348-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,439,300           6,527,200           7,615,100           7,612,400           7,121,100         14,669,300         17,989,800         13,547,700         15,469,800         24,226,400         12,737,400         17,394,000         22,047,000           6,644,000         12,694,500         19,916,100         13,028,800         18,930,500         23,638,200           2,098,300           2,315,500           2,561,400           5,670,500           9,418,900         15,528,500           5,444,000           7,304,500           9,784,400

          9,134,900           8,545,400         17,603,200         21,587,800         16,257,200         18,563,800         29,071,700         15,284,900         20,872,700         26,456,400           7,972,800         15,233,400         23,899,300         15,634,600         22,716,600         28,365,800           2,518,000           2,778,600           3,073,600           6,804,600         11,302,700         18,634,200           6,532,800           8,765,400         11,741,300

        10,657,400           9,969,600         20,537,000         25,185,800         18,966,700         21,657,700         33,916,900         17,832,400         24,351,500         30,865,800           9,301,600         17,772,300         27,882,500         18,240,400         26,502,700         33,093,500           2,937,600           3,241,700           3,585,900           7,938,700         13,186,500         21,740,000           7,621,700         10,226,300         13,698,200

        14,838,500         17,806,200         20,773,900         17,785,000         21,342,000         24,899,000         25,378,700           3,147,500           3,473,200           3,842,100           3,289,800           3,630,300           4,015,800           3,539,100           4,417,500           7,822,300           3,637,900           3,949,600           5,305,300         12,183,100         15,222,900         17,647,300           6,877,500         10,969,700         26,914,700           5,124,500           7,596,800         15,012,800           4,194,300           6,367,600           7,750,600

        30,454,400           3,776,900           4,167,800           4,610,500           3,947,700           4,356,300           4,819,000           4,247,000           5,301,000           9,386,800           4,365,500           4,739,500           6,366,400         14,619,800         18,267,500         21,176,800           8,253,100         13,163,600         32,297,600           6,149,400           9,116,200         18,015,400           5,033,200           7,641,100           9,300,700

        35,530,100           4,406,400           4,862,500           5,378,900           4,605,700           5,082,400           5,622,100           4,954,800           6,184,400         10,951,300           5,093,100           5,529,400           7,427,400         17,056,400         21,312,100         24,706,200           9,628,600         15,357,500         37,680,600           7,174,300         10,635,600         21,018,000           5,872,000           8,914,700         10,850,800

          3,145,200           3,774,200           4,403,200           5,985,300           7,182,400           8,379,500           8,807,900           1,833,600           2,504,700           3,114,800           2,450,400           2,916,600           3,731,400

        10,569,400           2,200,300           3,005,700           3,737,700           2,940,500           3,499,900           4,477,700

        12,331,000           2,567,000           3,506,600           4,360,700           3,430,500           4,083,200           5,224,000

-349-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,769,700           2,724,200           5,092,000           2,354,600           4,364,500           7,985,600           1,737,500           4,348,200           8,678,900           5,167,600           6,858,900           9,744,300           3,364,100           4,040,500           5,553,900

          2,123,600           3,269,100           6,110,400           2,825,500           5,237,400           9,582,700           2,084,900           5,217,900         10,414,700           6,201,200           8,230,700         11,693,100           4,036,900           4,848,600           6,664,600

          2,477,600           3,813,900           7,128,800           3,296,500           6,110,200         11,179,800           2,432,400           6,087,500         12,150,400           7,234,700           9,602,400         13,642,000           4,709,800           5,656,700           7,775,400

          2,223,500           2,668,200           3,112,900           4,464,500           5,357,400           6,250,300           9,419,000         11,302,800         13,186,600

-350-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,848,700           6,575,200           8,865,500           4,666,500           6,641,900           9,192,900           3,043,400           5,253,500           7,569,300           2,157,300           3,812,400           4,574,900           2,416,800           4,066,300           4,879,600         19,811,100         24,671,400         27,871,700         54,623,200         60,263,800       132,837,600           8,829,500         19,597,700         38,688,500         35,233,700         41,982,800         64,875,200         10,368,000         11,531,100         18,039,100           8,258,200         13,587,900         17,581,600         21,636,500         22,724,400         40,226,200           3,510,800           5,604,300           7,731,300           7,402,100         10,363,100         12,554,700           6,692,300           9,529,600         14,178,000           6,383,900           7,437,000         10,245,100           6,377,100           7,439,700           9,965,700         12,916,200         20,772,800         38,921,500           6,723,300           8,996,700         13,832,600           4,476,600           8,817,100         22,644,800           3,365,500           6,333,900           8,573,900           5,591,900           7,844,300         11,687,800         33,784,600         51,456,300         73,742,400           9,045,500         23,097,400

          4,618,500           7,890,300         10,638,600           5,599,900           7,970,200         11,031,500           3,652,100           6,304,100           9,083,100           2,588,700           4,574,900           5,489,900           2,900,200           4,879,600           5,855,500         23,773,300         29,605,600         33,446,100         65,547,900         72,316,600       159,405,200         10,595,500         23,517,300         46,426,200         42,280,400         50,379,300         77,850,200         12,441,600         13,837,300         21,646,900           9,909,900         16,305,500         21,097,900         25,963,800         27,269,300         48,271,400           4,213,000           6,725,100           9,277,500           8,882,500         12,435,700         15,065,600           8,030,800         11,435,500         17,013,600           7,660,700           8,924,400         12,294,200           7,652,500           8,927,700         11,958,800         15,499,400         24,927,300         46,705,800           8,067,900         10,796,100         16,599,100           5,371,900         10,580,500         27,173,800           4,038,600           7,600,600         10,288,700           6,710,300           9,413,100         14,025,400         40,541,500         61,747,500         88,490,900         10,854,600         27,716,900

          5,388,200           9,205,300         12,411,700           6,533,200           9,298,600         12,870,100           4,260,800           7,354,800         10,597,000           3,020,200           5,337,400           6,404,900           3,383,500           5,692,900           6,831,400         27,735,500         34,539,900         39,020,400         76,472,500         84,369,300       185,972,700         12,361,400         27,436,800         54,163,900         49,327,100         58,775,900         90,825,200         14,515,200         16,143,500         25,254,700         11,561,500         19,023,100         24,614,200         30,291,100         31,814,200         56,316,600           4,915,100           7,846,000         10,823,800         10,363,000         14,508,300         17,576,600           9,369,300         13,341,500         19,849,200           8,937,500         10,411,800         14,343,200           8,928,000         10,415,600         13,952,000         18,082,700         29,081,900         54,490,100           9,412,600         12,595,400         19,365,600           6,267,200         12,344,000         31,702,700           4,711,700           8,867,400         12,003,500           7,828,600         10,982,000         16,363,000         47,298,400         72,038,800       103,239,400         12,663,700         32,336,300

-351-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        30,016,000         36,019,100         42,022,300           7,841,400           9,409,700         10,978,000         21,609,700         25,931,700         30,253,600         34,279,400           3,098,700           5,085,300           8,000,400           6,138,700         11,031,100         15,154,000           5,292,400           7,340,700         11,272,000

        41,135,300           3,718,400           6,102,300           9,600,400           7,366,500         13,237,300         18,184,800           6,350,900           8,808,900         13,526,400

        47,991,100           4,338,200           7,119,400         11,200,500           8,594,200         15,443,500         21,215,600           7,409,400         10,277,000         15,780,800

          4,535,500           5,442,600           6,349,700           6,419,300           7,703,100           8,987,000           8,210,400           9,852,500         11,494,600           4,864,500           5,837,400           6,810,300           7,964,400           9,557,300         11,150,200           9,741,300           9,696,900         13,237,600         31,917,300         10,081,600         13,994,400         26,440,100

        11,689,600         11,636,200         15,885,200         38,300,800         12,097,900         16,793,300         31,728,100

        13,637,900         13,575,600         18,532,700         44,684,300         14,114,200         19,592,200         37,016,100

        11,413,100         13,695,800         15,978,400         15,361,800         21,171,700           4,039,100           7,823,000         13,108,300           4,486,700           6,840,400           9,269,200           5,155,200           8,927,500         10,582,400           5,613,800           8,223,200         10,749,400           5,692,000           6,541,800           7,850,100           5,780,300           6,734,700           8,636,300           3,168,600           4,504,700           9,786,200           4,656,200           6,144,000           7,954,100           2,656,600           3,407,400           4,585,000           4,230,800           6,304,400           8,323,800

        18,434,100         25,406,000           4,846,900           9,387,600         15,730,000           5,384,100           8,208,500         11,123,100           6,186,200         10,713,000         12,698,900           6,736,600           9,867,900         12,899,300           6,830,400           7,850,200           9,420,100           6,936,400           8,081,600         10,363,600           3,802,300           5,405,600         11,743,400           5,587,400           7,372,700           9,545,000           3,187,900           4,088,900           5,502,000           5,076,900           7,565,300           9,988,600

        21,506,500         29,640,400           5,654,700         10,952,200         18,351,700           6,281,400           9,576,500         12,976,900           7,217,200         12,498,500         14,815,300           7,859,300         11,512,500         15,049,100           7,968,800           9,158,600         10,990,200           8,092,500           9,428,600         12,090,900           4,436,000           6,306,600         13,700,700           6,518,700           8,601,500         11,135,800           3,719,200           4,770,400           6,419,000           5,923,100           8,826,200         11,653,300

-352-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,324,300           9,989,100         11,654,000           9,678,300         11,614,000         13,549,700         12,918,900           1,965,900           5,761,700           6,147,200           7,233,200           7,958,600         12,268,700           5,527,800           7,078,700           8,812,900         23,449,700         33,632,500         55,025,600         36,460,100         44,654,600         54,874,400         17,946,000         32,809,600         52,723,600           7,493,100         14,046,200         19,142,200           2,260,400           6,070,400         13,697,600         12,690,000         19,202,000         32,742,900         31,614,100         42,623,600         64,006,700           6,432,000           7,862,100         10,788,200           6,733,300           8,944,400         13,142,300           7,469,800           9,434,900         13,703,100           4,487,200           7,824,900           9,280,400           7,612,100         10,176,800         12,773,100

        15,502,700           2,359,000           6,914,100           7,376,700           8,679,800           9,550,300         14,722,400           6,633,400           8,494,400         10,575,400         28,139,600         40,359,000         66,030,700         43,752,200         53,585,500         65,849,200         21,535,300         39,371,500         63,268,300           8,991,700         16,855,400         22,970,600           2,712,500           7,284,500         16,437,100         15,228,000         23,042,400         39,291,400         37,936,900         51,148,300         76,808,100           7,718,400           9,434,500         12,945,800           8,080,000         10,733,200         15,770,800           8,963,800         11,321,900         16,443,700           5,384,700           9,389,800         11,136,500           9,134,500         12,212,100         15,327,700

        18,086,500           2,752,200           8,066,400           8,606,100         10,126,500         11,142,000         17,176,200           7,739,000           9,910,100         12,338,000         32,829,600         47,085,500         77,035,800         51,044,200         62,516,400         76,824,100         25,124,500         45,933,400         73,813,000         10,490,300         19,664,600         26,799,100           3,164,600           8,498,600         19,176,600         17,766,000         26,882,800         45,840,000         44,259,800         59,673,000         89,609,400           9,004,800         11,007,000         15,103,400           9,426,600         12,522,100         18,399,200         10,457,800         13,208,900         19,184,300           6,282,100         10,954,800         12,992,600         10,656,900         14,247,500         17,882,300

          6,219,700           7,463,700           8,707,600           7,422,900           8,907,500         10,392,100         10,476,800           5,127,300           6,807,200           9,694,000           6,829,200           8,954,600         11,251,900           6,725,800           8,990,300         10,059,400

        12,572,200           6,152,800           8,168,700         11,632,800           8,195,100         10,745,600         13,502,300           8,070,900         10,788,300         12,071,300

        14,667,600           7,178,200           9,530,100         13,571,600           9,560,900         12,536,500         15,752,700           9,416,100         12,586,400         14,083,200

          5,611,400           6,733,700           7,856,000           9,484,700         11,381,600         13,278,600

-353-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,453,000           3,925,500           5,549,400           9,166,300           4,087,800           6,918,600           8,131,000           3,062,500           5,423,800           8,555,500           4,024,000           5,048,700           7,188,200           4,482,100           5,599,800           9,329,100           3,829,900           4,843,400           6,418,400           4,366,400           5,079,500           7,595,400         12,915,900         14,274,100         19,412,000           8,801,100         10,934,500         15,315,300           4,666,500           6,331,500         12,444,800           4,474,700           5,104,300           7,309,000           5,275,700           6,303,500         10,563,600         70,862,400         72,421,400       114,316,200         39,314,200         50,714,800         62,509,200         37,077,500         51,397,100         65,226,900         55,873,800         88,183,900       140,873,200

        14,943,600           4,710,600           6,659,300         10,999,600           4,905,300           8,302,300           9,757,200           3,675,000           6,508,500         10,266,700           4,828,800           6,058,500           8,625,800           5,378,600           6,719,800         11,194,900           4,595,900           5,812,000           7,702,100           5,239,700           6,095,400           9,114,500         15,499,100         17,128,900         23,294,300         10,561,300         13,121,400         18,378,400           5,599,800           7,597,800         14,933,800           5,369,700           6,125,200           8,770,800           6,330,900           7,564,200         12,676,300         85,034,900         86,905,700       137,179,400         47,177,000         60,857,800         75,011,000         44,493,000         61,676,500         78,272,300         67,048,500       105,820,700       169,047,900

        17,434,200           5,495,700           7,769,200         12,832,800           5,722,900           9,686,100         11,383,400           4,287,500           7,593,300         11,977,800           5,633,600           7,068,200         10,063,500           6,275,000           7,839,700         13,060,700           5,361,900           6,780,700           8,985,800           6,113,000           7,111,300         10,633,500         18,082,300         19,983,700         27,176,700         12,321,500         15,308,300         21,441,500           6,533,100           8,864,100         17,422,700           6,264,600           7,146,000         10,232,700           7,386,000           8,824,900         14,789,000         99,207,400       101,389,900       160,042,700         55,039,900         71,000,700         87,512,800         51,908,500         71,955,900         91,317,600         78,223,300       123,457,500       197,222,500

        92,553,400       111,064,100       129,574,800       113,120,900       135,745,000       158,369,200       154,255,700         52,854,800         76,564,400         91,355,500         82,269,700       102,837,200       154,255,700

      185,106,900         63,425,700         91,877,300       109,626,600         98,723,700       123,404,600       185,106,900

      215,958,000         73,996,700       107,190,200       127,897,700       115,177,600       143,972,000       215,958,000

          6,160,700           7,392,800           8,625,000           6,850,000           8,220,000           9,590,100           9,115,300         10,938,400         12,761,400         17,733,300         21,280,000         24,826,700         28,962,100         34,754,500         40,546,900

-354-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        38,104,000         17,201,100         22,906,700         28,250,400         35,206,400         43,756,400         57,335,900           6,688,200           9,339,900         17,985,000

        45,724,800         20,641,300         27,488,100         33,900,400         42,247,700         52,507,600         68,803,100           8,025,800         11,207,900         21,582,000

        53,345,600         24,081,500         32,069,400         39,550,500         49,288,900         61,258,900         80,270,300           9,363,500         13,075,900         25,179,000

        17,338,200         20,805,900         24,273,500         39,229,500         47,075,400         54,921,200         45,250,600         20,076,000         25,137,100         31,094,200         22,629,100         28,270,000         29,717,600         17,117,700         35,608,600         55,180,400         15,797,800         39,054,800         52,164,000           5,954,800         10,633,000         15,320,700           9,161,500         11,337,400         20,973,000           5,015,700           5,814,000           6,976,700           5,359,300           9,569,700         13,788,700           5,061,000           5,235,100           9,177,200           4,922,500           9,282,400         11,139,000           3,042,100           4,884,900           5,861,900           2,031,100           3,277,600           4,588,700           6,161,300           9,380,800         12,736,000           5,944,400           9,279,600         11,078,100           6,189,900           7,149,400         10,689,700           4,168,700           5,281,800           7,623,600           3,745,400           4,662,500           6,815,100

        54,300,700         24,091,200         30,164,500         37,313,000         27,155,000         33,924,000         35,661,100         20,541,200         42,730,300         66,216,500         18,957,300         46,865,800         62,596,800           7,145,800         12,759,700         18,384,900         10,993,800         13,604,900         25,167,600           6,018,900           6,976,800           8,372,100           6,431,200         11,483,700         16,546,400           6,073,200           6,282,200         11,012,600           5,907,000         11,138,900         13,366,800           3,650,500           5,861,900           7,034,300           2,437,400           3,933,100           5,506,400           7,393,600         11,257,000         15,283,200           7,133,300         11,135,500         13,293,700           7,427,900           8,579,200         12,827,700           5,002,400           6,338,100           9,148,400           4,494,500           5,595,000           8,178,100

        63,350,800         28,106,500         35,191,900         43,531,900         31,680,800         39,578,000         41,604,700         23,964,700         49,852,000         77,252,600         22,116,900         54,676,700         73,029,600           8,336,800         14,886,300         21,449,000         12,826,100         15,872,300         29,362,200           7,022,000           8,139,600           9,767,400           7,503,100         13,397,600         19,304,100           7,085,400           7,329,200         12,848,100           6,891,600         12,995,400         15,594,600           4,259,000           6,838,900           8,206,700           2,843,600           4,588,600           6,424,100           8,625,800         13,133,200         17,830,500           8,322,200         12,991,400         15,509,300           8,665,800         10,009,100         14,965,600           5,836,100           7,394,500         10,673,100           5,243,600           6,527,500           9,541,100

          5,081,000           6,097,200           7,113,400

-355-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,238,000           7,485,700           8,733,300         12,188,800           3,301,000           7,601,300           9,610,400       104,589,600       118,362,500       162,354,600         68,232,000         86,095,600       100,719,600         13,302,100         26,916,900         27,973,300         36,645,000         38,372,200         43,182,900         11,101,000         20,109,300         58,044,600           3,272,300           6,758,100         10,224,000           4,048,500           5,638,800           7,558,200           6,876,400           7,827,800         10,929,800           6,079,900           8,463,000         15,789,300           6,703,200         10,908,100         12,905,400           4,850,500           8,032,400         14,589,300           4,041,500           7,872,100         13,436,700           5,601,200           6,707,600           8,802,300           2,489,700           4,746,600           6,745,100           7,100,500           8,052,400           8,892,900           5,648,300           7,826,400           9,174,900

        14,626,500           3,961,200           9,121,500         11,532,500       125,507,500       142,035,100       194,825,600         81,878,400       103,314,700       120,863,500         15,962,500         32,300,300         33,568,000         43,973,900         46,046,600         51,819,500         13,321,100         24,131,100         69,653,600           3,926,700           8,109,800         12,268,900           4,858,200           6,766,600           9,069,900           8,251,700           9,393,400         13,115,700           7,295,900         10,155,700         18,947,100           8,043,900         13,089,700         15,486,500           5,820,600           9,638,900         17,507,100           4,849,800           9,446,600         16,124,100           6,721,400           8,049,100         10,562,800           2,987,700           5,695,900           8,094,100           8,520,600           9,662,900         10,671,400           6,778,000           9,391,600         11,009,900

        17,064,300           4,621,400         10,641,800         13,454,600       146,425,400       165,707,600       227,296,500         95,524,800       120,533,800       141,007,500         18,623,000         37,683,700         39,162,600         51,302,900         53,721,000         60,456,000         15,541,300         28,153,000         81,262,500           4,581,200           9,461,400         14,313,700           5,667,900           7,894,300         10,581,500           9,627,000         10,958,900         15,301,700           8,511,900         11,848,300         22,105,000           9,384,500         15,271,300         18,067,500           6,790,700         11,245,400         20,425,000           5,658,100         11,021,000         18,811,400           7,841,600           9,390,600         12,323,300           3,485,600           6,645,200           9,443,100           9,940,700         11,273,300         12,450,000           7,907,700         10,956,900         12,844,900

          3,227,000           3,872,400           4,517,800           7,205,900         13,574,600         12,059,200         15,154,900         17,762,100         11,325,100         14,868,400         29,388,800           5,059,900           6,580,900         13,037,800           5,706,500

          8,647,100         16,289,500         14,471,000         18,185,900         21,314,500         13,590,100         17,842,100         35,266,500           6,071,800           7,897,100         15,645,400           6,847,800

        10,088,200         19,004,400         16,882,900         21,216,900         24,866,900         15,855,100         20,815,800         41,144,300           7,083,800           9,213,300         18,253,000           7,989,100

-356-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,277,200         10,032,200           8,334,600           9,767,900         17,051,900         17,931,600         25,046,400         36,570,400         10,604,600

          7,532,600         12,038,700         10,001,500         11,721,500         20,462,300         21,517,900         30,055,700         43,884,400         12,725,500

          8,788,000         14,045,100         11,668,400         13,675,100         23,872,700         25,104,200         35,064,900         51,198,500         14,846,400

        18,833,500         25,915,200         11,832,300         13,045,500         22,107,400           9,041,000         11,740,900         16,592,100           7,463,800         10,724,500         16,348,900           2,471,000           4,867,300           5,840,800           4,486,700           6,037,800           9,988,400

        22,600,200         31,098,200         14,198,700         15,654,600         26,528,900         10,849,300         14,089,100         19,910,500           8,956,600         12,869,300         19,618,700           2,965,200           5,840,800           7,008,900           5,384,100           7,245,300         11,986,100

        26,366,900         36,281,300         16,565,200         18,263,700         30,950,400         12,657,500         16,437,300         23,228,900         10,449,400         15,014,200         22,888,400           3,459,400           6,814,200           8,177,100           6,281,400           8,452,900         13,983,800

          6,048,400           7,258,100           8,467,700           7,824,000           9,388,800         10,953,600         12,051,400           3,451,200           4,632,700           7,433,700           4,919,400           7,576,300         10,783,900           4,455,100           5,342,900           6,234,400           2,081,200           2,563,100           3,075,600           1,834,000           3,095,000           3,713,900         28,589,700         43,155,300         57,662,600         13,488,900         23,146,000         28,736,200           7,559,500         15,162,600         25,522,000           9,924,100         15,971,700         22,846,000           2,595,700           3,012,900           3,497,200           5,435,800           7,471,000         16,976,400           2,581,500           3,414,400         11,290,000

        14,461,700           4,141,500           5,559,200           8,920,400           5,903,200           9,091,600         12,940,700           5,346,100           6,411,500           7,481,200           2,497,400           3,075,700           3,690,700           2,200,800           3,714,000           4,456,700         34,307,600         51,786,400         69,195,100         16,186,600         27,775,300         34,483,400           9,071,300         18,195,100         30,626,400         11,908,900         19,166,100         27,415,200           3,114,800           3,615,500           4,196,600           6,522,900           8,965,200         20,371,700           3,097,800           4,097,300         13,548,000

        16,872,000           4,831,700           6,485,800         10,407,100           6,887,100         10,606,800         15,097,400           6,237,100           7,480,100           8,728,100           2,913,600           3,588,300           4,305,800           2,567,600           4,333,000           5,199,500         40,025,500         60,417,500         80,727,600         18,884,400         32,404,500         40,230,600         10,583,200         21,227,600         35,730,900         13,893,700         22,360,400         31,984,400           3,634,000           4,218,000           4,896,000           7,610,100         10,459,400         23,767,000           3,614,100           4,780,100         15,806,000

-357-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,748,800           3,298,600           3,848,300           4,477,900           8,895,600           4,470,300           6,714,500           9,464,900

          5,373,500         10,674,700           5,364,300           8,057,400         11,357,900

          6,269,100         12,453,900           6,258,400           9,400,300         13,250,800

        15,801,900         18,962,300         22,122,700         22,460,300         26,952,300         31,444,400         31,549,900         14,005,500         22,975,400         39,034,700

        37,859,900         16,806,600         27,570,500         46,841,700

        44,169,900         19,607,600         32,165,600         54,648,600

        55,985,000         67,181,900         78,378,900         65,482,600         78,579,100         91,675,600         81,045,600         28,673,100         36,836,600         44,075,800         11,149,200         18,034,200         23,036,400

        97,254,700         34,407,700         44,203,900         52,891,000         13,379,000         21,641,000         27,643,600

      113,463,800         40,142,300         51,571,200         61,706,200         15,608,800         25,247,800         32,250,900

        20,377,600         24,453,100         28,528,600         27,299,000         32,758,700         38,218,500         55,610,500         24,080,900         57,576,400       124,187,000         18,764,900         23,974,100         59,688,100         12,873,200         20,859,900         29,827,700           7,863,500         11,621,400         16,593,100           7,852,700         13,031,500         21,403,400

        66,732,600         28,897,100         69,091,700       149,024,400         22,517,900         28,768,900         71,625,700         15,447,800         25,031,800         35,793,200           9,436,300         13,945,700         19,911,700           9,423,200         15,637,800         25,684,000

        77,854,700         33,713,300         80,607,000       173,861,800         26,270,800         33,563,700         83,563,400         18,022,500         29,203,800         41,758,800         11,009,000         16,269,900         23,230,300         10,993,800         18,244,100         29,964,700

        12,127,900         14,553,400         16,979,000         15,247,500         18,297,000         21,346,500         23,033,200         22,469,100         24,716,000         28,296,500         12,772,700         15,168,800         34,141,700           4,499,400           6,710,000         12,695,400           5,606,600         12,292,300         17,772,500           4,475,300

        27,639,900         26,962,900         29,659,200         33,955,800         15,327,300         18,202,500         40,970,000           5,399,200           8,052,000         15,234,500           6,727,900         14,750,700         21,327,000           5,370,400

        32,246,500         31,456,700         34,602,400         39,615,100         17,881,800         21,236,300         47,798,300           6,299,100           9,394,100         17,773,600           7,849,300         17,209,200         24,881,500           6,265,500

-358-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,443,700           8,932,500         10,421,200           9,956,700         11,948,100         13,939,400           7,451,900           8,942,300         10,432,600         11,196,100         13,435,400         15,674,600         21,843,400           8,498,600         10,481,800         15,751,100           5,039,400           6,717,200         15,243,300           4,314,500           6,909,200         11,607,000           5,039,700           7,048,600           9,842,900           4,232,500           6,378,500           7,680,000

        26,212,100         10,198,300         12,578,100         18,901,300           6,047,300           8,060,700         18,292,000           5,177,500           8,291,100         13,928,400           6,047,700           8,458,300         11,811,500           5,079,000           7,654,200           9,216,000

        30,580,800         11,898,100         14,674,500         22,051,500           7,055,200           9,404,100         21,340,700           6,040,400           9,672,900         16,249,800           7,055,600           9,868,000         13,780,100           5,925,500           8,930,000         10,752,000

          4,413,800           5,296,600           6,179,300           7,434,600           8,921,500         10,408,400         14,520,200           4,007,100           5,867,700           6,557,900

        17,424,200           4,808,500           7,041,200           7,869,400

        20,328,200           5,609,900           8,214,800           9,181,000

          4,034,800           4,841,800           5,648,800           5,046,400           6,055,700           7,065,000         11,313,900       310,310,600       310,310,600       310,310,600         12,931,500         20,447,900         31,878,200           6,590,800         13,121,500         28,474,100         14,409,900         20,165,900         28,219,700         13,187,600         19,950,300         22,960,800         11,843,400         16,083,100         18,718,600           5,031,800           6,086,000           8,951,700           3,862,700           6,748,700           8,396,700           2,912,400           6,050,400           9,831,500           3,940,900           6,588,400         13,630,000

        13,576,700       372,372,800       372,372,800       372,372,800         15,517,800         24,537,400         38,253,900           7,908,900         15,745,800         34,169,000         17,291,900         24,199,100         33,863,700         15,825,100         23,940,300         27,553,000         14,212,100         19,299,700         22,462,300           6,038,200           7,303,300         10,742,000           4,635,300           8,098,400         10,076,100           3,494,800           7,260,500         11,797,800           4,729,100           7,906,100         16,356,000

        15,839,500       434,434,900       434,434,900       434,434,900         18,104,100         28,627,000         44,629,500           9,227,100         18,370,100         39,863,800         20,173,900         28,232,200         39,507,600         18,462,700         27,930,400         32,145,200         16,580,800         22,516,300         26,206,000           7,044,500           8,520,500         12,532,400           5,407,800           9,448,100         11,755,400           4,077,300           8,470,600         13,764,100           5,517,300           9,223,800         19,082,000

          3,879,400           4,655,300           5,431,200

-359-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,504,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,824,100 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,583,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,686,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,489,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,611,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           8,010,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,661,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,476,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,049,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,111,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,216,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,797,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,212,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,695,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,438,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,577,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,784,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,927,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,512,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         82,529,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       102,117,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       119,857,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       112,648,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       129,219,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       147,641,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,897,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,365,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,447,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         54,451,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         70,666,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       101,318,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         29,609,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         45,677,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         61,832,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,993,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,412,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         29,690,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,463,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,532,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,148,900

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,605,700           7,706,600         10,588,900           5,499,700           6,824,100           7,787,500           6,734,300           9,612,000         12,794,300           6,571,800           8,458,900         13,334,000           6,259,900           6,957,100           8,654,800

        12,353,700           6,416,300           7,961,500           9,085,400           7,856,700         11,214,000         14,926,700           7,667,100           9,868,700         15,556,300           7,303,200           8,116,700         10,097,200

          4,435,000           5,174,200           5,326,400           6,214,200           6,692,900           2,141,200           3,512,600           4,215,200

          7,808,400           2,498,000           4,098,000           4,917,700

        99,035,000       115,540,800       122,540,900       142,964,400       143,828,600       167,800,000       135,178,000       157,707,700       155,062,800       180,906,600       177,170,200       206,698,600         20,276,600         23,656,000         26,838,800         31,311,900         37,736,600         44,026,000         65,342,100         76,232,500         84,799,900         98,933,200       121,581,800       141,845,500         35,530,900         41,452,800         54,812,700         63,948,100         74,199,100         86,565,600           9,592,200         11,190,900         26,894,400         31,376,800         35,628,500         41,566,500         11,355,700         13,248,300         31,838,800         37,145,300         42,178,600         49,208,400

-360-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,475,500           6,570,500           7,665,600           7,769,400           9,323,300         10,877,200         15,114,600         18,137,500         21,160,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         14,080,900         18,638,100         26,206,000         12,800,900         15,531,700         22,787,800           7,111,600         11,094,100         17,529,100

                         ‐         16,897,100         22,365,700         31,447,200         15,361,000         18,638,100         27,345,400           8,533,900         13,312,900         21,034,900

                         ‐         19,713,300         26,093,300         36,688,300         17,921,200         21,744,400         31,902,900           9,956,200         15,531,700         24,540,700

          5,382,900           6,459,500           7,536,100         10,957,500         13,149,000         15,340,500         42,844,600           4,037,300           8,084,800           9,486,100

        51,413,600           4,844,700           9,701,800         11,383,300

        59,982,500           5,652,200         11,318,700         13,280,500

          3,653,800           4,384,500           5,115,300           7,021,300           8,425,600           9,829,800         16,466,100           4,741,100           8,533,900         14,607,600

        19,759,400           5,689,300         10,240,700         17,529,100

        23,052,600           6,637,500         11,947,500         20,450,600

          4,119,600           4,943,500           5,767,400           5,075,900           6,091,100           7,106,300           6,948,400           1,893,200           3,848,000           8,878,600           3,028,700           4,031,100           6,988,000           4,472,600           7,934,800         12,879,100

          8,338,100           2,271,800           4,617,600         10,654,300           3,634,500           4,837,400           8,385,600           5,367,100           9,521,700         15,454,900

          9,727,800           2,650,400           5,387,200         12,430,000           4,240,200           5,643,600           9,783,200           6,261,700         11,108,700         18,030,800

          2,263,500           2,716,100           3,168,800           4,807,800           5,769,300           6,730,900           9,117,200         10,940,600         12,764,100           1,513,800           1,816,600           2,119,400           2,856,800           3,700,100           7,838,800           9,969,200         14,273,800

          3,428,200           4,440,100           9,406,600         11,963,000         17,128,600

          3,999,600           5,180,100         10,974,400         13,956,900         19,983,300

          3,778,200           4,533,800           5,289,500

-361-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,607,200           6,728,700           7,850,100           6,743,900           2,527,900           3,395,300           6,176,600

          8,092,700           3,033,500           4,074,300           7,411,900

          9,441,500           3,539,100           4,753,400           8,647,200

          1,384,200           1,661,000           1,937,800           2,637,500           3,165,000           3,692,500           3,833,700           4,600,500           5,367,200           1,336,800           1,604,100           1,871,500           2,103,700           2,524,500           2,945,200           3,388,500           3,132,200           4,728,300           7,318,800           8,260,900         12,824,200         33,872,000         13,036,900         19,663,700         23,310,000           9,986,100         15,313,200         22,491,900           9,993,000         11,643,400         19,301,200           6,005,100           7,369,700           8,733,100           4,700,400           6,682,600         10,179,700

          4,066,200           3,758,600           5,674,000           8,782,500           9,913,100         15,389,000         40,646,400         15,644,200         23,596,500         27,972,000         11,983,400         18,375,900         26,990,300         11,991,600         13,972,100         23,161,400           7,206,100           8,843,600         10,479,700           5,640,500           8,019,100         12,215,600

          4,743,900           4,385,100           6,619,700         10,246,300         11,565,300         17,953,900         47,420,800         18,251,600         27,529,200         32,634,000         13,980,600         21,438,500         31,488,700         13,990,200         16,300,800         27,021,700           8,407,100         10,317,600         12,226,300           6,580,600           9,355,600         14,251,500

          9,116,700         10,940,000         12,763,300         13,568,100         16,281,800         18,995,400         34,832,000           7,818,500         10,601,600         20,731,800           5,626,500         12,880,900         19,776,100           1,693,900           2,463,500           2,591,600           2,922,500           4,712,000           8,252,200

        41,798,400           9,382,200         12,721,900         24,878,200           6,751,900         15,457,000         23,731,300           2,032,700           2,956,200           3,109,900           3,507,000           5,654,400           9,902,700

        48,764,800         10,946,000         14,842,200         29,024,600           7,877,200         18,033,200         27,686,500           2,371,500           3,448,900           3,628,300           4,091,500           6,596,800         11,553,100

          2,214,800           2,657,800           3,100,800           3,619,200           4,343,100           5,066,900           5,843,800           5,600,300           6,706,200         11,261,800

          7,012,600           6,720,400           8,047,400         13,514,100

          8,181,400           7,840,400           9,388,700         15,766,500

          4,496,900           5,396,300           6,295,600

-362-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,602,500           6,723,000           7,843,500           7,840,800           7,334,800         15,109,400         18,529,500         13,954,100         15,933,900         24,953,200         13,119,500         17,915,800         22,708,400           6,843,300         13,075,300         20,513,600         13,419,700         19,498,400         24,347,300           2,161,300           2,384,900           2,638,200           5,840,600           9,701,500         15,994,400           5,607,400           7,523,600         10,078,000

          9,409,000           8,801,700         18,131,300         22,235,400         16,744,900         19,120,700         29,943,800         15,743,400         21,498,900         27,250,100           8,212,000         15,690,400         24,616,300         16,103,600         23,398,100         29,216,800           2,593,500           2,861,900           3,165,900           7,008,700         11,641,800         19,193,300           6,728,800           9,028,300         12,093,600

        10,977,100         10,268,700         21,153,100         25,941,400         19,535,700         22,307,500         34,934,400         18,367,300         25,082,100         31,791,800           9,580,600         18,305,500         28,719,000         18,787,600         27,297,800         34,086,300           3,025,800           3,338,900           3,693,500           8,176,800         13,582,100         22,392,200           7,850,300         10,533,100         14,109,200

        15,283,700         18,340,400         21,397,100         18,318,500         21,982,200         25,645,900         26,140,000           3,241,900           3,577,400           3,957,300           3,388,500           3,739,200           4,136,300           3,645,300           4,550,000           8,057,000           3,747,100           4,068,100           5,464,500         12,548,600         15,679,600         18,176,700           7,083,900         11,298,800         27,722,100           5,278,200           7,824,700         15,463,200           4,320,100           6,558,600           7,983,100

        31,368,000           3,890,300           4,292,900           4,748,800           4,066,200           4,487,000           4,963,500           4,374,400           5,460,000           9,668,400           4,496,500           4,881,700           6,557,400         15,058,400         18,815,600         21,812,100           8,500,600         13,558,500         33,266,600           6,333,900           9,389,700         18,555,900           5,184,200           7,870,400           9,579,700

        36,596,100           4,538,600           5,008,400           5,540,200           4,743,900           5,234,800           5,790,800           5,103,400           6,370,000         11,279,800           5,245,900           5,695,300           7,650,200         17,568,100         21,951,500         25,447,400           9,917,400         15,818,300         38,811,000           7,389,500         10,954,600         21,648,500           6,048,200           9,182,100         11,176,300

          3,239,500           3,887,400           4,535,300           6,164,900           7,397,900           8,630,800           9,072,100           1,888,600           2,579,900           3,208,200           2,523,900           3,004,100           3,843,300

        10,886,500           2,266,300           3,095,900           3,849,900           3,028,700           3,604,900           4,612,000

        12,700,900           2,644,000           3,611,800           4,491,500           3,533,400           4,205,700           5,380,700

-363-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,822,800           2,806,000           5,244,800           2,425,200           4,495,400           8,225,200           1,789,600           4,478,700           8,939,300           5,322,700           7,064,700         10,036,600           3,465,000           4,161,700           5,720,500

          2,187,400           3,367,200           6,293,700           2,910,300           5,394,500           9,870,200           2,147,500           5,374,400         10,727,100           6,387,200           8,477,600         12,043,900           4,158,000           4,994,000           6,864,600

          2,551,900           3,928,400           7,342,700           3,395,300           6,293,500         11,515,200           2,505,400           6,270,200         12,515,000           7,451,700           9,890,500         14,051,300           4,851,100           5,826,400           8,008,700

          2,290,200           2,748,200           3,206,300           4,598,400           5,518,100           6,437,800           9,701,600         11,641,900         13,582,200

-364-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,477,000 1,915,900 3,562,800 2,944,300 3,826,200 703,800 1,563,800 550,300 1,158,100 993,000 1,127,400 1,695,000 2,311,900 2,118,900 686,400 1,584,400 574,700 986,700 3,005,400 1,076,300 2,541,800 620,100 1,898,800 2,377,700 1,994,200 489,100 1,482,200 824,100 529,700 458,100 404,400 483,600 673,400 472,300 544,700 399,500 726,200 358,700 373,800 362,800 8,695,900 3,475,400 3,487,000 897,000 1,836,000 1,149,500 2,336,500 1,197,700 685,900 517,900 835,300 564,500 394,800 3,850,400 1,466,800 977,900 4,008,200 2,672,100 416,300 4,342,200 3,006,100 4,686,100 1,561,700 960,600 413,300 389,500 388,200

-365-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 5,919,000 2,881,200 3,661,800 6,480,600 5,373,200 4,093,300 1,349,400 4,555,800 2,974,800 731,200 6,839,900 6,192,100 4,151,800 3,933,400 486,100 467,100 1,879,600 513,700 457,700 505,800 2,170,200 2,371,500 2,071,400 2,286,700 1,384,900 460,400 811,500 557,000 503,000 490,100 622,200 709,500 415,900 1,193,700 2,175,600 1,670,000 3,926,000 511,200 511,200 4,534,900 2,109,500 404,700 1,872,100 4,863,300 1,116,600 879,500 430,800 290,700 583,400 813,500 1,947,900 1,716,900 1,201,800 717,200 394,800 2,086,900 1,337,700 714,500 652,200 2,137,300 534,400 2,729,500 2,088,200 509,400 564,700 551,600 377,500

-366-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,275,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,500,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 495,600 PROSEDUR BUNION 1,519,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 567,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 613,000 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 567,700 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 900,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 692,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,734,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 511,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,424,200 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,378,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 416,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,536,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,374,700 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,970,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,499,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 662,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 509,400 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 660,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,492,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 581,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 785,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 449,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 203,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 453,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,754,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,839,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,407,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,967,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 879,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 599,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,355,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 716,900 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,442,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 835,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 497,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 832,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 468,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 714,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 548,100 PROSEDUR DIALISIS 994,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,614,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,103,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,854,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,309,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 481,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 481,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 481,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 393,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 249,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 392,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 479,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 518,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 382,100 GIGI 337,000 MEDICAL CHECK-UP 117,600 RONGENT (PLAIN FILM) 129,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 95,600 VAKSINASI 112,200 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 107,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 163,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 165,700 ABORSI MENGANCAM 267,800

-367-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 294,100 130,100 157,900 107,900 168,500 239,000 170,200 300,600 849,700 985,000 160,900 408,900 195,800 279,500 687,800 588,800 423,300 400,800 160,000 157,200 471,900 336,900 483,200 381,600 231,500 3,710,700 3,053,500 485,200 502,500 961,000 943,600 1,230,000 635,400 1,980,200 334,600 516,400 518,100 414,900 524,000 495,900 232,300 510,400 452,400 409,200 462,800 3,831,300 621,800 1,378,800 494,600 879,500 577,500 460,700 1,197,400 1,226,200 1,307,400 1,143,600 1,686,000 340,700 2,957,000 449,100 1,498,900 3,406,400 3,151,100 1,376,600 498,900 973,000 969,100

-368-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 449,100 3,520,500 2,769,100 244,000 191,400 248,700 535,400 1,321,800 1,580,600 1,459,100 1,760,300 843,500 1,173,500 811,100 682,300 834,800 460,300 1,142,700 228,400 846,300 1,423,000 92,800

-369-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,550,800 2,011,700 3,740,900 3,091,500 4,017,500 739,000 1,642,000 577,800 1,216,000 1,042,700 1,183,800 1,779,700 2,427,500 2,224,900 720,800 1,663,600 603,400 1,036,000 3,155,700 1,130,100 2,668,900 651,100 1,993,800 2,496,500 2,093,900 513,500 1,556,300 865,300 556,100 481,000 424,600 507,800 707,000 496,000 571,900 419,500 762,600 376,600 392,400 380,900 9,130,700 3,649,100 3,661,300 941,800 1,927,800 1,207,000 2,453,300 1,257,600 720,200 543,800 877,100 592,700 414,500 4,043,000 1,540,200 1,026,800 4,208,600 2,805,700 437,100 4,559,300 3,156,500 4,920,400 1,639,800 1,008,600 434,000 408,900 407,600

-370-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,214,900 3,025,200 3,844,900 6,804,600 5,641,800 4,297,900 1,416,900 4,783,600 3,123,500 767,800 7,181,900 6,501,700 4,359,400 4,130,000 510,500 490,500 1,973,600 539,400 480,600 531,100 2,278,700 2,490,100 2,175,000 2,401,000 1,454,100 483,400 852,000 584,900 528,100 514,600 653,300 745,000 436,700 1,253,400 2,284,300 1,753,500 4,122,300 536,800 536,800 4,761,600 2,215,000 424,900 1,965,700 5,106,500 1,172,400 923,500 452,400 305,300 612,500 854,100 2,045,300 1,802,700 1,261,900 753,100 414,500 2,191,200 1,404,600 750,200 684,800 2,244,100 561,200 2,866,000 2,192,600 534,900 593,000 579,200 396,400

-371-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,389,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,625,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 520,400 PROSEDUR BUNION 1,595,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 595,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 643,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 596,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 945,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 727,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,821,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 537,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,495,400 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,497,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 437,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,663,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,443,400 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,119,300 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,574,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 695,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 534,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 83,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 693,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,566,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 610,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 824,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 471,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 213,600 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 476,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,092,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,031,200 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,728,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,066,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 923,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 629,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,423,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 752,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,514,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 877,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 522,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 874,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 491,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 750,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 575,500 PROSEDUR DIALISIS 1,043,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,745,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,208,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,947,700 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,374,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 505,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 505,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 505,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 413,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 262,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 411,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 503,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 544,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 401,200 GIGI 353,800 MEDICAL CHECK-UP 123,500 RONGENT (PLAIN FILM) 135,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100,400 VAKSINASI 117,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 112,400 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 171,600 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 174,000 ABORSI MENGANCAM 281,100

-372-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 308,800 136,600 165,800 113,300 176,900 251,000 178,700 315,600 892,200 1,034,200 169,000 429,300 205,600 293,500 722,200 618,300 444,400 420,800 168,000 165,000 495,500 353,700 507,400 400,700 243,000 3,896,200 3,206,200 509,400 527,600 1,009,000 990,800 1,291,500 667,200 2,079,200 351,400 542,200 544,000 435,600 550,200 520,700 243,900 535,900 475,100 429,700 486,000 4,022,800 652,900 1,447,800 519,300 923,500 606,400 483,700 1,257,200 1,287,500 1,372,800 1,200,800 1,770,300 357,700 3,104,800 471,600 1,573,800 3,576,800 3,308,600 1,445,400 523,800 1,021,600 1,017,600

-373-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 471,600 3,696,500 2,907,600 256,200 201,000 261,100 562,200 1,387,900 1,659,600 1,532,100 1,848,300 885,700 1,232,100 851,600 716,400 876,500 483,400 1,199,800 239,900 888,600 1,494,200 97,400

-374-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,614,900           4,467,400           6,023,400           3,398,000           4,836,300           6,693,900           2,722,800           3,390,800           3,730,900           2,053,400           2,620,800           3,145,000           2,229,000           2,705,800           3,247,000         14,925,600         18,587,400         20,998,500         40,823,400         45,038,900         99,278,000           6,598,900         14,646,600         28,914,400           7,214,200           9,638,200         12,452,400           7,262,100           8,076,800         12,635,200           5,784,400           9,517,400         12,314,700           7,947,900           8,839,500         13,828,400           2,385,300           3,807,700           5,252,800           5,029,200           7,040,900           8,529,900           4,546,900           6,674,900           9,930,700           4,337,400           5,052,900           6,960,800           4,332,800           5,054,700           6,770,900           4,132,600           7,929,300         13,576,100           4,567,900           6,112,600           9,688,800           3,041,500           6,175,800         15,861,200           2,286,600           4,303,400           5,825,300           3,799,200           5,494,400           8,186,500         22,724,400         34,610,900         55,112,400           6,335,800         15,692,800

          3,137,900           5,360,800           7,228,100           4,077,600           5,803,600           8,032,600           3,267,400           4,069,000           4,477,100           2,464,100           3,144,900           3,774,000           2,674,800           3,246,900           3,896,400         17,910,700         22,304,800         25,198,200         48,988,100         54,046,700       119,133,500           7,918,700         17,575,900         34,697,300           8,657,000         11,565,800         14,942,800           8,714,500           9,692,100         15,162,200           6,941,200         11,420,900         14,777,700           9,537,500         10,607,400         16,594,100           2,862,400           4,569,200           6,303,300           6,035,000           8,449,100         10,235,900           5,456,300           8,009,800         11,916,900           5,204,900           6,063,400           8,352,900           5,199,300           6,065,600           8,125,100           4,959,100           9,515,200         16,291,300           5,481,500           7,335,100         11,626,600           3,649,800           7,411,000         19,033,400           2,743,900           5,164,000           6,990,300           4,559,100           6,593,300           9,823,900         27,269,300         41,533,100         66,134,800           7,602,900         18,831,400

          3,660,900           6,254,300           8,432,800           4,757,200           6,770,800           9,371,400           3,811,900           4,747,200           5,223,200           2,874,800           3,669,100           4,403,000           3,120,600           3,788,100           4,545,800         20,895,900         26,022,300         29,397,900         57,152,800         63,054,500       138,989,100           9,238,400         20,505,200         40,480,100         10,099,800         13,493,500         17,433,300         10,167,000         11,307,500         17,689,300           8,098,100         13,324,400         17,240,600         11,127,100         12,375,300         19,359,800           3,339,400           5,330,700           7,353,900           7,040,800           9,857,200         11,941,900           6,365,700           9,344,800         13,903,000           6,072,300           7,074,000           9,745,100           6,065,900           7,076,600           9,479,300           5,785,600         11,101,100         19,006,500           6,395,100           8,557,600         13,564,400           4,258,100           8,646,100         22,205,700           3,201,200           6,024,700           8,155,400           5,318,900           7,692,200         11,461,200         31,814,200         48,455,200         77,157,300           8,870,100         21,970,000

-375-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,024,200         25,229,000         29,433,900           5,327,600           6,393,100           7,458,700         14,682,100         17,618,500         20,555,000         23,290,100           2,626,400           4,310,100           6,780,900           4,170,800           7,494,800         10,614,400           3,595,800           4,987,400           7,658,500

        27,948,200           3,151,600           5,172,200           8,137,100           5,004,900           8,993,700         12,737,300           4,315,000           5,984,900           9,190,100

        32,606,200           3,676,900           6,034,200           9,493,200           5,839,100         10,492,700         14,860,100           5,034,100           6,982,400         10,721,800

          3,081,500           3,697,800           4,314,100           4,361,400           5,233,700           6,105,900           5,578,300           6,694,000           7,809,700           3,305,100           3,966,100           4,627,100           5,411,200           6,493,500           7,575,700           6,618,500           7,247,100           9,893,300         23,853,800           7,534,600         10,458,900         19,760,400

          7,942,200           8,696,500         11,872,000         28,624,600           9,041,500         12,550,700         23,712,400

          9,265,900         10,145,900         13,850,700         33,395,400         10,548,400         14,642,500         27,664,500

          7,754,300           9,305,200         10,856,100         10,437,100         14,829,400           3,613,600           5,049,400           6,461,100           3,048,400           4,791,200           6,492,500           3,502,500           6,065,600           7,189,900           3,814,100           5,587,000           7,529,200           3,986,900           4,582,000           5,498,500           4,048,700           4,717,200           6,049,200           2,152,800           3,060,600           6,649,000           3,261,400           4,303,400           5,571,300           1,860,800           2,386,700           3,211,500           2,963,400           4,283,300           5,655,400

        12,524,500         17,795,200           4,336,300           6,059,200           7,753,300           3,658,100           5,749,500           7,791,000           4,203,000           7,278,700           8,627,900           4,577,000           6,704,400           9,035,100           4,784,200           5,498,400           6,598,200           4,858,500           5,660,700           7,259,000           2,583,300           3,672,700           7,978,700           3,913,600           5,164,100           6,685,600           2,232,900           2,864,000           3,853,800           3,556,100           5,140,000           6,786,400

        14,612,000         20,761,100           5,059,000           7,069,100           9,045,500           4,267,700           6,707,700           9,089,500           4,903,500           8,491,800         10,065,800           5,339,800           7,821,800         10,540,900           5,581,600           6,414,800           7,697,900           5,668,200           6,604,100           8,468,900           3,013,900           4,284,800           9,308,500           4,565,900           6,024,800           7,799,900           2,605,100           3,341,400           4,496,100           4,148,700           5,996,700           7,917,500

-376-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,830,600           6,996,700           8,162,800           6,779,000           8,134,800           9,490,700           9,048,800           1,335,700           3,914,600           4,176,500           5,066,400           5,574,400           8,593,400           3,871,900           4,958,100           6,172,800         17,525,400         25,135,700         38,156,400         17,944,100         21,127,300         23,277,900         12,192,900         22,291,500         36,983,300           5,091,000           9,838,400         13,407,800           1,535,800           4,124,400           9,306,400           9,088,100         14,794,700         22,704,900         11,563,500         24,145,000         32,893,700           4,370,000           5,341,700           7,556,400           4,716,200           6,264,900           9,205,300           5,232,100           6,410,300           9,310,100           3,048,700           5,316,400           6,305,300           5,171,800           7,128,200           8,946,700

        10,858,600           1,602,800           4,697,600           5,011,900           6,079,600           6,689,300         10,312,100           4,646,300           5,949,800           7,407,400         21,030,500         30,162,800         45,787,700         21,532,900         25,352,800         27,933,400         14,631,500         26,749,800         44,379,900           6,109,200         11,806,100         16,089,400           1,843,000           4,949,300         11,167,700         10,905,700         17,753,700         27,245,900         13,876,200         28,974,000         39,472,500           5,244,100           6,410,000           9,067,700           5,659,500           7,517,900         11,046,400           6,278,600           7,692,300         11,172,200           3,658,500           6,379,600           7,566,400           6,206,200           8,553,800         10,736,000

        12,668,400           1,869,900           5,480,500           5,847,200           7,092,900           7,804,200         12,030,800           5,420,600           6,941,400           8,642,000         24,535,600         35,190,000         53,418,900         25,121,700         29,578,200         32,589,000         17,070,100         31,208,100         51,776,600           7,127,400         13,773,800         18,771,000           2,150,100           5,774,100         13,029,000         12,723,300         20,712,600         31,786,800         16,189,000         33,803,000         46,051,200           6,118,100           7,478,400         10,578,900           6,602,700           8,770,900         12,887,400           7,325,000           8,974,400         13,034,200           4,268,200           7,442,900           8,827,500           7,240,500           9,979,400         12,525,400

          4,225,800           5,071,000           5,916,100           5,043,300           6,051,900           7,060,600           7,118,200           3,483,600           4,625,000           6,586,300           4,639,900           6,084,000           7,881,200           4,569,600           6,108,200           6,834,600

          8,541,800           4,180,300           5,550,000           7,903,600           5,567,900           7,300,800           9,457,500           5,483,500           7,329,800           8,201,500

          9,965,400           4,877,100           6,474,900           9,220,900           6,495,900           8,517,600         11,033,700           6,397,500           8,551,500           9,568,400

          3,812,500           4,575,000           5,337,500           6,444,100           7,732,900           9,021,700

-377-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,460,800           2,667,100           3,770,400           6,227,800           2,777,300           4,700,700           5,695,200           2,739,900           3,500,800           4,090,500           2,734,000           3,430,200           4,883,800           3,139,400           3,922,300           6,534,400           2,602,100           3,290,700           4,360,800           3,700,800           4,438,400           6,437,600         10,504,500         11,609,100         15,787,600           7,690,300           9,554,400         13,382,300           3,522,800           4,779,700           9,394,700           3,040,200           3,468,000           4,965,900           3,584,400           4,415,200           7,399,100         48,145,400         49,204,600         77,668,800         26,710,900         34,456,700         42,470,000         15,428,300         21,386,800         27,980,900         23,968,600         37,829,000         60,431,500

        10,153,000           3,200,500           4,524,500           7,473,300           3,332,800           5,640,800           6,834,300           3,287,900           4,200,900           4,908,600           3,280,800           4,116,300           5,860,600           3,767,300           4,706,800           7,841,300           3,122,600           3,948,800           5,233,000           4,441,000           5,326,100           7,725,200         12,605,400         13,931,000         18,945,100           9,228,300         11,465,200         16,058,800           4,227,400           5,735,700         11,273,700           3,648,300           4,161,600           5,959,100           4,301,300           5,298,200           8,878,900         57,774,500         59,045,500         93,202,600         32,053,100         41,348,000         50,964,100         18,513,900         25,664,100         33,577,100         28,762,400         45,394,800         72,517,900

        11,845,100           3,733,900           5,278,600           8,718,900           3,888,200           6,580,900           7,973,300           3,835,900           4,901,100           5,726,700           3,827,600           4,802,300           6,837,300           4,395,200           5,491,200           9,148,200           3,643,000           4,606,900           6,105,100           5,181,200           6,213,700           9,012,700         14,706,300         16,252,800         22,102,600         10,766,400         13,376,100         18,735,200           4,931,900           6,691,600         13,152,600           4,256,300           4,855,100           6,952,300           5,018,200           6,181,300         10,358,800         67,403,600         68,886,500       108,736,300         37,395,200         48,239,400         59,458,100         21,599,600         29,941,500         39,173,300         33,556,100         52,960,600         84,604,200

        56,364,700         67,637,700         78,910,600         68,890,200         82,668,300         96,446,300         93,941,200         22,673,500         32,844,500         39,189,500         50,102,000         62,627,500         93,941,200

      112,729,500         27,208,200         39,413,400         47,027,400         60,122,400         75,153,000       112,729,500

      131,517,700         31,743,000         45,982,300         54,865,300         70,142,800         87,678,500       131,517,700

          4,315,100           5,178,200           6,041,200           4,798,000           5,757,600           6,717,200           6,384,700           7,661,600           8,938,500         12,421,000         14,905,200         17,389,400         19,677,400         23,612,900         27,548,400

-378-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        25,888,600         12,048,200         16,044,700         19,787,500         24,659,800         30,648,400         40,160,000           4,684,600           6,542,000         12,597,300

        31,066,400         14,457,900         19,253,600         23,745,000         29,591,700         36,778,100         48,192,000           5,621,600           7,850,400         15,116,800

        36,244,100         16,867,500         22,462,500         27,702,500         34,523,700         42,907,800         56,224,000           6,558,500           9,158,800         17,636,200

        11,780,000         14,136,000         16,492,000         27,477,600         32,973,200         38,468,700         31,695,000         14,061,900         17,606,900         21,779,400         15,850,200         19,801,300         20,815,200         11,989,800         24,941,400         38,650,300         11,065,300         26,534,700         35,441,300           4,171,000           7,447,700         10,731,200           6,224,500           7,702,900         14,249,500           3,513,200           4,072,300           4,886,700           3,753,900           6,703,000           9,658,000           3,438,500           3,666,900           6,235,200           4,404,000           5,991,300           7,189,600           2,130,800           3,421,600           4,105,900           1,873,400           2,181,000           2,617,100           4,186,100           6,570,700           8,653,100           4,038,800           6,304,700           7,526,700           4,335,600           5,007,700           7,262,800           3,244,300           4,110,600           5,933,200           3,272,700           4,074,000           5,954,900

        38,034,100         16,874,300         21,128,200         26,135,300         19,020,300         23,761,500         24,978,300         14,387,800         29,929,700         46,380,300         13,278,300         31,841,600         42,529,600           5,005,200           8,937,300         12,877,400           7,469,400           9,243,400         17,099,400           4,215,800           4,886,700           5,864,100           4,504,600           8,043,600         11,589,600           4,126,200           4,400,200           7,482,200           5,284,800           7,189,600           8,627,600           2,556,900           4,105,900           4,927,100           2,248,100           2,617,100           3,140,600           5,023,300           7,884,800         10,383,800           4,846,500           7,565,700           9,032,000           5,202,700           6,009,200           8,715,400           3,893,200           4,932,700           7,119,800           3,927,300           4,888,800           7,145,900

        44,373,100         19,686,700         24,649,600         30,491,200         22,190,300         27,721,800         29,141,300         16,785,700         34,918,000         54,110,400         15,491,400         37,148,500         49,617,800           5,839,300         10,426,800         15,023,600           8,714,300         10,784,000         19,949,300           4,918,400           5,701,200           6,841,400           5,255,400           9,384,200         13,521,300           4,813,900           5,133,600           8,729,300           6,165,600           8,387,900         10,065,500           2,983,100           4,790,200           5,748,200           2,622,800           3,053,300           3,664,000           5,860,600           9,198,900         12,114,400           5,654,300           8,826,600         10,537,300           6,069,900           7,010,700         10,168,000           4,542,000           5,754,800           8,306,500           4,581,800           5,703,600           8,336,900

          3,452,200           4,142,600           4,833,000

-379-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,238,300           5,085,900           5,933,600           8,281,300           2,884,300           6,641,900           8,397,500         56,083,300         63,468,700         71,803,000         29,761,400         41,439,600         68,431,000           9,037,700         18,287,900         19,593,400         15,454,600         19,465,600         30,058,000           7,542,200         13,662,600         39,436,700           2,859,300           5,728,000           8,665,600           2,835,700           3,831,100           5,294,100           4,672,000           5,318,400           7,425,900           4,258,600           5,927,800         11,059,300           4,554,300           7,640,400           9,039,400           4,473,800           5,344,900           7,191,000           3,727,600           5,238,200           6,622,900           3,805,600           4,557,300           5,980,500           2,296,300           3,063,700           3,224,900           5,360,200           6,078,800           6,713,300           4,787,400           6,633,400           8,016,900

          9,937,600           3,461,200           7,970,200         10,077,000         67,300,000         76,162,400         86,163,600         35,713,600         49,727,600         82,117,200         10,845,300         21,945,500         23,512,100         18,545,600         23,358,700         36,069,500           9,050,700         16,395,200         47,324,100           3,431,100           6,873,600         10,398,700           3,402,900           4,597,300           6,352,900           5,606,400           6,382,000           8,911,100           5,110,300           7,113,400         13,271,200           5,465,200           9,168,500         10,847,200           5,368,500           6,413,900           8,629,200           4,473,100           6,285,900           7,947,500           4,566,700           5,468,700           7,176,600           2,755,600           3,676,400           3,869,900           6,432,300           7,294,600           8,056,000           5,744,900           7,960,100           9,620,300

        11,593,800           4,038,100           9,298,600         11,756,400         78,516,600         88,856,200       100,524,300         41,665,900         58,015,500         95,803,400         12,652,800         25,603,100         27,430,800         21,636,500         27,251,800         42,081,100         10,559,100         19,127,700         55,211,400           4,003,000           8,019,200         12,131,900           3,970,000           5,363,600           7,411,700           6,540,800           7,445,700         10,396,300           5,962,000           8,298,900         15,483,100           6,376,000         10,696,600         12,655,100           6,263,300           7,482,800         10,067,400           5,218,600           7,333,500           9,272,100           5,327,800           6,380,200           8,372,700           3,214,900           4,289,100           4,514,900           7,504,300           8,510,400           9,398,700           6,702,300           9,286,800         11,223,700

          2,887,100           3,464,500           4,041,900           4,651,000           6,490,200           8,193,300         10,615,000         12,441,200           8,532,300         11,201,800         19,973,000           3,544,100           4,609,500           9,132,100           3,997,000

          5,581,200           7,788,200           9,831,900         12,738,000         14,929,400         10,238,700         13,442,200         23,967,600           4,252,900           5,531,400         10,958,600           4,796,400

          6,511,400           9,086,200         11,470,600         14,861,000         17,417,700         11,945,200         15,682,600         27,962,100           4,961,700           6,453,300         12,785,000           5,595,800

-380-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,396,700           4,436,700           5,662,700           6,636,500         11,943,800         12,559,900         17,543,300         25,615,100           7,427,800

          5,276,100           5,324,000           6,795,200           7,963,800         14,332,500         15,071,900         21,052,000         30,738,200           8,913,400

          6,155,400           6,211,400           7,927,800           9,291,200         16,721,300         17,583,800         24,560,700         35,861,200         10,399,000

        12,795,900         18,151,900           8,039,100           9,137,500         15,484,800           6,142,700           8,223,700         11,273,000           5,071,100           7,286,400         11,451,300           2,279,100           3,238,800           3,886,600           3,048,400           4,229,100           6,996,200

        15,355,100         21,782,300           9,646,900         10,965,000         18,581,700           7,371,200           9,868,500         13,527,600           6,085,300           8,743,700         13,741,600           2,734,900           3,886,600           4,663,900           3,658,100           5,074,900           8,395,500

        17,914,200         25,412,600         11,254,700         12,792,500         21,678,700           8,599,700         11,513,200         15,782,200           7,099,500         10,201,000         16,031,800           3,190,800           4,534,300           5,441,200           4,267,700           5,920,700           9,794,700

          4,109,400           4,931,300           5,753,200           5,315,800           6,378,900           7,442,100           8,188,000           2,686,000           3,605,400           5,785,300           2,730,400           4,208,600           5,906,700           3,803,800           4,561,800           5,322,900           1,687,900           2,078,600           2,494,400           1,427,400           2,408,700           2,890,500         20,025,200         30,227,500         40,388,800           9,164,600         16,212,300         20,127,800           5,136,100         10,301,800         17,340,200           6,742,600         10,851,500         15,522,000           1,818,100           2,110,300           2,449,500           3,693,200           5,076,000         11,890,900           1,808,200           2,391,600           7,907,900

          9,825,600           3,223,200           4,326,500           6,942,400           3,276,400           5,050,400           7,088,000           4,564,500           5,474,200           6,387,500           2,025,500           2,494,400           2,993,200           1,712,900           2,890,400           3,468,600         24,030,200         36,273,000         48,466,600         10,997,500         19,454,700         24,153,400           6,163,300         12,362,200         20,808,300           8,091,100         13,021,800         18,626,400           2,181,700           2,532,400           2,939,400           4,431,800           6,091,100         14,269,000           2,169,800           2,869,900           9,489,500

        11,463,200           3,760,400           5,047,600           8,099,400           3,822,500           5,892,100           8,269,300           5,325,300           6,386,500           7,452,100           2,363,100           2,910,100           3,492,100           1,998,400           3,372,100           4,046,700         28,035,300         42,318,400         56,544,400         12,830,500         22,697,200         28,178,900           7,190,500         14,422,500         24,276,300           9,439,700         15,192,100         21,730,900           2,545,300           2,954,500           3,429,300           5,170,400           7,106,300         16,647,200           2,531,400           3,348,200         11,071,000

-381-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,459,200           2,951,100           3,442,900           2,890,300           4,253,100           3,037,200           4,562,000           6,430,600

          3,468,300           5,103,700           3,644,600           5,474,400           7,716,800

          4,046,400           5,954,300           4,252,100           6,386,800           9,002,900

        10,736,200         12,883,400         15,030,600         15,260,000         18,312,000         21,364,000         21,435,700           9,809,900         16,092,800         26,521,000

        25,722,800         11,771,900         19,311,300         31,825,200

        30,010,000         13,733,900         22,529,900         37,129,400

        24,016,300         28,819,600         33,622,900         28,090,600         33,708,700         39,326,800         34,766,800         11,931,100         15,328,000         18,907,600           7,809,200         12,252,800         16,135,400

        41,720,200         14,317,300         18,393,600         22,689,100           9,371,100         14,703,300         19,362,500

        48,673,500         16,703,600         21,459,200         26,470,600         10,932,900         17,153,900         22,589,600

          8,479,300         10,175,200         11,871,000         11,359,300         13,631,200         15,903,100         23,140,000         19,584,900         46,826,800       101,001,000         12,749,300         16,792,200         41,868,600           9,016,800         14,610,900         20,892,300           4,452,200           7,895,800         11,273,700           5,500,300           9,127,700         14,991,600

        27,768,000         23,501,900         56,192,100       121,201,200         15,299,100         20,150,700         50,242,300         10,820,200         17,533,100         25,070,800           5,342,700           9,475,000         13,528,400           6,600,400         10,953,200         17,990,000

        32,396,000         27,418,800         65,557,500       141,401,400         17,849,000         23,509,100         58,616,000         12,623,600         20,455,300         29,249,300           6,233,100         11,054,100         15,783,200           7,700,400         12,778,800         20,988,300

          8,239,900           9,887,900         11,535,900         10,359,500         12,431,400         14,503,300         16,133,300         15,738,100         17,311,900         19,819,800           8,946,400         10,624,700         23,914,000           3,057,000           4,558,900           8,625,500           3,809,300           8,351,600         12,448,500           3,040,600

        19,359,900         18,885,700         20,774,300         23,783,800         10,735,700         12,749,700         28,696,800           3,668,300           5,470,700         10,350,700           4,571,100         10,021,900         14,938,200           3,648,800

        22,586,600         22,033,300         24,236,700         27,747,800         12,525,000         14,874,600         33,479,600           4,279,700           6,382,500         12,075,800           5,333,000         11,692,300         17,427,800           4,256,900

-382-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,057,400           6,068,900           7,080,400           6,974,000           8,368,900           9,763,700           5,063,000           6,075,600           7,088,200           7,606,900           9,128,300         10,649,700         14,840,900           5,774,100           7,121,500         10,701,600           3,529,800           4,563,800         10,356,600           2,931,400           4,839,400           8,129,900           3,804,500           5,321,100           7,430,500           2,875,600           4,333,700           5,218,000

        17,809,100           6,929,000           8,545,900         12,841,900           4,235,700           5,476,600         12,428,000           3,517,700           5,807,300           9,755,900           4,565,500           6,385,300           8,916,600           3,450,800           5,200,500           6,261,600

        20,777,200           8,083,800           9,970,200         14,982,300           4,941,700           6,389,300         14,499,300           4,103,900           6,775,200         11,381,900           5,326,400           7,449,500         10,402,700           4,025,900           6,067,200           7,305,200

          3,091,600           3,709,900           4,328,200           5,051,200           6,061,400           7,071,700           9,865,300           3,025,000           4,429,600           4,950,600

        11,838,400           3,630,000           5,315,500           5,940,700

        13,811,400           4,235,000           6,201,400           6,930,800

          3,045,900           3,655,100           4,264,300           3,809,600           4,571,500           5,333,400           8,541,000       180,763,500       180,763,500       180,763,500           8,785,900         13,892,700         21,658,700           4,477,900           9,190,700         19,944,300         10,093,200         14,124,900         19,173,100           8,959,900         13,554,600         15,600,100           8,295,500         11,265,100         13,111,100           3,418,700           4,262,900           6,270,100           2,705,600           4,585,200           5,704,900           2,544,800           4,339,100           5,222,800           3,525,800           4,252,500           6,718,200

        10,249,200       216,916,200       216,916,200       216,916,200         10,543,100         16,671,300         25,990,500           5,373,500         11,028,900         23,933,100         12,111,800         16,949,800         23,007,700         10,751,900         16,265,500         18,720,100           9,954,600         13,518,200         15,733,400           4,102,500           5,115,500           7,524,100           3,246,700           5,502,200           6,845,900           3,053,700           5,207,000           6,267,400           4,230,900           5,103,000           8,061,800

        11,957,400       253,068,900       253,068,900       253,068,900         12,300,300         19,449,800         30,322,200           6,269,100         12,867,000         27,922,000         14,130,500         19,774,800         26,842,300         12,543,900         18,976,500         21,840,100         11,613,700         15,771,200         18,355,600           4,786,200           5,968,000           8,778,100           3,787,800           6,419,300           7,986,900           3,562,700           6,074,800           7,312,000           4,936,100           5,953,500           9,405,500

          2,635,800           3,162,900           3,690,100

-383-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,740,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           5,995,300 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,113,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,983,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,545,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,812,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,442,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,468,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,899,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,310,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           8,894,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,544,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,939,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,051,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,588,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,109,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,906,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,645,700 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,947,800 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,337,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         56,072,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         69,380,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         81,433,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         87,609,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       100,497,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       114,825,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,674,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         17,897,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,050,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         36,557,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         47,259,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         67,758,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,851,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         31,034,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         41,301,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,431,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,227,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,172,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,260,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         14,749,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,538,900

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,488,000           5,236,000           7,194,300           3,736,600           4,779,800           5,454,600           4,575,400           6,530,600           8,961,600           5,879,500           6,372,900         10,673,700           4,253,100           4,726,800           6,062,100

          8,393,400           4,359,400           5,576,500           6,363,700           5,338,000           7,619,100         10,455,200           6,859,500           7,435,100         12,452,600           4,961,900           5,514,600           7,072,400

          3,106,400           3,624,200           3,730,800           4,352,600           4,687,900           1,974,900           2,337,400           2,804,900

          5,469,200           2,304,000           2,726,900           3,272,400

        67,286,400         78,500,800         83,256,900         97,133,000         97,720,200       114,006,800       105,131,600       122,653,500       120,596,700       140,696,200       137,790,400       160,755,500         15,209,900         17,744,800         21,476,800         25,056,200         30,061,000         35,071,200         43,869,400         51,181,000         56,711,400         66,163,300         81,309,900         94,861,600         23,821,200         27,791,500         37,240,900         43,447,700         49,561,800         57,822,100           6,517,200           7,603,400         18,272,600         21,318,100         24,206,700         28,241,200           6,312,500           7,364,600         17,698,900         20,648,700         23,446,700         27,354,500

-384-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,355,600           5,226,700           6,097,800           6,180,300           7,416,400           8,652,400         10,007,300         12,008,800         14,010,200                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,562,400         14,914,400         20,875,700           9,978,700         11,472,600         16,058,200           5,657,100           8,825,100         13,710,100

                         ‐         12,674,900         17,897,300         25,050,800         11,974,400         13,767,200         19,269,900           6,788,500         10,590,100         16,452,100

                         ‐         14,787,400         20,880,200         29,226,000         13,970,100         16,061,700         22,481,500           7,920,000         12,355,100         19,194,100

          3,770,400           4,524,500           5,278,500           7,675,000           9,210,000         10,745,000         13,812,800           2,827,800           5,662,900           6,644,400

        16,575,400           3,393,400           6,795,400           7,973,200

        19,338,000           3,959,000           7,928,000           9,302,100

          2,559,200           3,071,100           3,582,900           4,918,000           5,901,600           6,885,100         12,034,900           3,771,400           6,788,500           9,552,700

        14,441,900           4,525,700           8,146,200         11,463,200

        16,848,800           5,280,000           9,504,000         13,373,700

          2,798,900           3,358,700           3,918,500           3,448,700           4,138,400           4,828,200           4,720,900           1,693,700           2,483,700           4,244,900           2,057,800           2,738,800           4,747,800           3,038,800           5,391,100           8,750,300

          5,665,100           2,032,500           2,980,400           5,093,900           2,469,300           3,286,600           5,697,400           3,646,500           6,469,300         10,500,400

          6,609,300           2,371,200           3,477,200           5,942,900           2,880,900           3,834,400           6,646,900           4,254,300           7,547,500         12,250,500

          1,537,800           1,845,400           2,153,000           3,266,500           3,919,800           4,573,100           6,194,400           7,433,300           8,672,200           1,028,500           1,234,200           1,439,900           1,941,000           2,513,900           5,325,900           6,982,800           9,997,900

          2,329,200           3,016,700           6,391,000           8,379,300         11,997,400

          2,717,400           3,519,500           7,456,200           9,775,900         13,997,000

          2,567,000           3,080,400           3,593,800

-385-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,809,700           4,571,600           5,333,500           4,582,000           1,770,600           2,378,200           4,326,300

          5,498,400           2,124,800           2,853,800           5,191,500

          6,414,800           2,478,900           3,329,400           6,056,800

             768,000              921,600           1,075,300           1,463,800           1,756,500           2,049,300           2,128,000           2,553,500           2,979,100           1,048,200           1,257,900           1,467,500           1,649,600           1,979,500           2,309,400           2,657,000           1,727,000           2,573,200           3,948,000           5,612,600           8,713,000         23,013,400           8,683,000         11,007,000         16,327,100           6,784,800         10,404,100         15,281,500           6,789,500           7,910,800         13,113,600           4,206,200           5,162,000           6,116,900           4,024,200           5,721,200           7,374,400

          3,188,400           2,072,400           3,087,900           4,737,600           6,735,200         10,455,600         27,616,000         10,419,600         13,208,400         19,592,600           8,141,800         12,485,000         18,337,800           8,147,400           9,493,000         15,736,400           5,047,400           6,194,400           7,340,300           4,829,000           6,865,400           8,849,200

          3,719,800           2,417,700           3,602,500           5,527,100           7,857,700         12,198,200         32,218,700         12,156,200         15,409,800         22,858,000           9,498,700         14,565,800         21,394,100           9,505,300         11,075,100         18,359,100           5,888,600           7,226,800           8,563,700           5,633,800           8,009,700         10,324,100

          6,385,600           7,662,800           8,939,900           9,503,600         11,404,300         13,305,000         23,665,600           5,476,400           7,425,700         14,085,600           3,941,000           8,751,500         13,436,300           1,491,000           2,168,400           2,281,200           2,614,600           3,041,400           4,067,500

        28,398,700           6,571,600           8,910,900         16,902,800           4,729,200         10,501,800         16,123,500           1,789,200           2,602,100           2,737,500           3,137,600           3,649,600           4,881,000

        33,131,800           7,666,900         10,396,000         19,719,900           5,517,400         12,252,100         18,810,800           2,087,400           3,035,800           3,193,700           3,660,500           4,257,900           5,694,500

          2,042,800           2,451,400           2,859,900           2,408,300           2,889,900           3,371,600           2,880,400           3,805,000           4,556,300           7,651,500

          3,456,500           4,566,000           5,467,600           9,181,800

          4,032,600           5,326,900           6,378,900         10,712,100

          3,055,300           3,666,300           4,277,400

-386-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,806,500           4,567,800           5,329,100           5,327,200           5,137,500         10,265,600         12,589,400           9,480,700         10,825,800         16,953,700           8,913,700         12,548,800         15,428,600           4,793,300           9,158,400         13,937,400           9,117,600         13,247,600         16,542,100           1,513,800           1,670,500           1,847,900           4,545,500           7,550,300         12,447,800           3,809,800           5,111,700           7,059,000

          6,392,700           6,165,000         12,318,800         15,107,200         11,376,800         12,991,000         20,344,400         10,696,400         15,058,600         18,514,300           5,752,000         10,990,100         16,724,800         10,941,200         15,897,200         19,850,500           1,816,600           2,004,600           2,217,500           5,454,600           9,060,400         14,937,400           4,571,700           6,134,000           8,470,700

          7,458,100           7,192,500         14,371,900         17,625,100         13,273,000         15,156,200         23,735,200         12,479,200         17,568,300         21,600,000           6,710,600         12,821,800         19,512,300         12,764,700         18,546,700         23,158,900           2,119,300           2,338,700           2,587,000           6,363,700         10,570,400         17,426,900           5,333,700           7,156,400           9,882,500

        10,705,200         12,846,200         14,987,300         12,446,000         14,935,200         17,424,400         18,309,400           2,270,700           2,505,700           2,771,800           2,373,400           2,619,000           2,897,200           2,553,300           3,187,000           5,474,100           2,545,800           2,763,900           3,712,700           8,525,800         10,653,100         12,349,600           4,812,900           7,676,600         19,417,500           3,697,000           5,316,300         10,506,000           3,261,300           4,951,200           6,026,500

        21,971,200           2,724,900           3,006,900           3,326,200           2,848,100           3,142,900           3,476,600           3,064,000           3,824,400           6,568,900           3,055,000           3,316,700           4,455,200         10,231,000         12,783,700         14,819,600           5,775,500           9,211,900         23,301,000           4,436,400           6,379,500         12,607,200           3,913,600           5,941,400           7,231,800

        25,633,100           3,179,000           3,508,000           3,880,600           3,322,800           3,666,700           4,056,100           3,574,600           4,461,700           7,663,700           3,564,200           3,869,500           5,197,700         11,936,100         14,914,300         17,289,500           6,738,100         10,747,300         27,184,500           5,175,900           7,442,800         14,708,400           4,565,900           6,931,700           8,437,100

          2,898,300           3,477,900           4,057,600           3,979,100           4,775,000           5,570,800           4,471,600           1,283,100           1,752,800           2,179,700           1,714,800           2,104,200           2,611,300

          5,365,900           1,539,800           2,103,400           2,615,700           2,057,700           2,525,000           3,133,500

          6,260,300           1,796,400           2,454,000           3,051,600           2,400,700           2,945,800           3,655,800

-387-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,630,800           1,811,100           2,507,600           2,236,900           2,991,300           4,054,200           1,601,100           2,890,800           4,274,000           2,954,000           3,921,100           5,570,300           2,691,300           3,232,400           4,443,100

          1,956,900           2,173,300           3,009,100           2,684,300           3,589,500           4,865,000           1,921,300           3,468,900           5,128,700           3,544,800           4,705,300           6,684,300           3,229,600           3,878,900           5,331,700

          2,283,100           2,535,600           3,510,600           3,131,600           4,187,800           5,675,800           2,241,500           4,047,100           5,983,500           4,135,700           5,489,500           7,798,400           3,767,800           4,525,300           6,220,300

          1,936,100           2,323,300           2,710,500           4,062,600           4,875,200           5,687,700           6,253,800           7,504,600           8,755,400

-388-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,693,400           4,601,400           6,204,100           3,499,900           4,981,400           6,894,700           2,804,500           3,492,600           3,842,800           2,115,000           2,699,400           3,239,300           2,295,900           2,787,000           3,344,400         15,373,400         19,145,000         21,628,400         42,048,100         46,390,100       102,256,300           6,796,800         15,086,000         29,781,800           7,430,600           9,927,300         12,825,900           7,480,000           8,319,100         13,014,200           5,957,900           9,803,000         12,684,200           8,186,400           9,104,700         14,243,300           2,456,900           3,921,900           5,410,400           5,180,000           7,252,100           8,785,800           4,683,300           6,875,100         10,228,700           4,467,500           5,204,500           7,169,600           4,462,700           5,206,300           6,974,000           4,256,500           8,167,200         13,983,400           4,705,000           6,295,900           9,979,500           3,132,700           6,361,100         16,337,000           2,355,200           4,432,500           6,000,000           3,913,200           5,659,200           8,432,100         23,406,100         35,649,200         56,765,700           6,525,800         16,163,600

          3,232,000           5,521,600           7,444,900           4,199,900           5,977,700           8,273,600           3,365,400           4,191,100           4,611,400           2,538,100           3,239,300           3,887,200           2,755,100           3,344,300           4,013,300         18,448,100         22,974,000         25,954,100         50,457,700         55,668,100       122,707,600           8,156,200         18,103,200         35,738,200           8,916,700         11,912,800         15,391,100           8,976,000           9,982,900         15,617,100           7,149,500         11,763,600         15,221,000           9,823,700         10,925,600         17,091,900           2,948,200           4,706,300           6,492,400           6,216,000           8,702,500         10,543,000           5,620,000           8,250,100         12,274,400           5,361,000           6,245,300           8,603,500           5,355,300           6,247,600           8,368,800           5,107,800           9,800,700         16,780,000           5,646,000           7,555,100         11,975,400           3,759,300           7,633,300         19,604,400           2,826,200           5,318,900           7,200,100           4,695,900           6,791,100         10,118,600         28,087,400         42,779,000         68,118,900           7,831,000         19,396,400

          3,770,700           6,441,900           8,685,800           4,899,900           6,974,000           9,652,600           3,926,300           4,889,600           5,379,900           2,961,100           3,779,200           4,535,100           3,214,300           3,901,700           4,682,200         21,522,700         26,803,000         30,279,800         58,867,300         64,946,200       143,158,800           9,515,600         21,120,400         41,694,500         10,402,800         13,898,300         17,956,300         10,472,000         11,646,700         18,219,900           8,341,000         13,724,200         17,757,900         11,460,900         12,746,600         19,940,600           3,439,600           5,490,600           7,574,500           7,252,000         10,152,900         12,300,100           6,556,700           9,625,200         14,320,100           6,254,500           7,286,200         10,037,400           6,247,800           7,288,900           9,763,600           5,959,100         11,434,100         19,576,700           6,587,000           8,814,300         13,971,300           4,385,800           8,905,500         22,871,900           3,297,200           6,205,400           8,400,100           5,478,500           7,922,900         11,805,000         32,768,600         49,908,900         79,472,000           9,136,200         22,629,100

-389-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,654,900         25,985,900         30,316,900           5,487,400           6,584,900           7,682,400         15,122,600         18,147,100         21,171,600         23,988,800           2,705,200           4,439,400           6,984,300           4,295,900           7,719,600         10,932,800           3,703,700           5,137,100           7,888,200

        28,786,600           3,246,200           5,327,300           8,381,200           5,155,100           9,263,500         13,119,400           4,444,400           6,164,500           9,465,800

        33,584,400           3,787,200           6,215,200           9,778,000           6,014,300         10,807,400         15,305,900           5,185,100           7,191,900         11,043,500

          3,174,000           3,808,800           4,443,500           4,492,200           5,390,700           6,289,100           5,745,700           6,894,800           8,044,000           3,404,200           4,085,100           4,765,900           5,573,500           6,688,300           7,803,000           6,817,000           7,464,500         10,190,100         24,569,500           7,760,600         10,772,700         20,353,200

          8,180,400           8,957,400         12,228,200         29,483,300           9,312,800         12,927,200         24,423,800

          9,543,800         10,450,300         14,266,200         34,397,200         10,864,900         15,081,800         28,494,400

          7,987,000           9,584,400         11,181,700         10,750,200         15,274,200           3,722,000           5,200,800           6,654,900           3,139,800           4,935,000           6,687,300           3,607,600           6,247,500           7,405,600           3,928,600           5,754,600           7,755,100           4,106,500           4,719,500           5,663,500           4,170,200           4,858,700           6,230,700           2,217,400           3,152,400           6,848,400           3,359,200           4,432,500           5,738,500           1,916,600           2,458,300           3,307,800           3,052,300           4,411,800           5,825,000

        12,900,300         18,329,100           4,466,400           6,241,000           7,985,900           3,767,800           5,922,000           8,024,700           4,329,100           7,497,000           8,886,700           4,714,300           6,905,600           9,306,100           4,927,800           5,663,400           6,796,100           5,004,200           5,830,500           7,476,800           2,660,800           3,782,900           8,218,100           4,031,000           5,319,000           6,886,200           2,299,900           2,949,900           3,969,400           3,662,700           5,294,200           6,990,000

        15,050,300         21,383,900           5,210,800           7,281,200           9,316,900           4,395,800           6,909,000           9,362,200           5,050,600           8,746,500         10,367,800           5,500,000           8,056,500         10,857,200           5,749,100           6,607,300           7,928,800           5,838,300           6,802,200           8,722,900           3,104,300           4,413,400           9,587,800           4,702,900           6,205,600           8,033,900           2,683,200           3,441,600           4,631,000           4,273,200           6,176,600           8,155,000

-390-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,005,500           7,206,600           8,407,700           6,982,400           8,378,900           9,775,400           9,320,300           1,375,700           4,032,100           4,301,800           5,218,400           5,741,700           8,851,200           3,988,000           5,106,900           6,358,000         18,051,200         25,889,800         39,301,100         18,482,400         21,761,100         23,976,200         12,558,700         22,960,300         38,092,800           5,243,700         10,133,600         13,810,100           1,581,900           4,248,100           9,585,600           9,360,700         15,238,600         23,386,000         11,910,400         24,869,400         33,880,600           4,501,100           5,501,900           7,783,100           4,857,700           6,452,900           9,481,500           5,389,100           6,602,600           9,589,400           3,140,200           5,475,900           6,494,500           5,326,900           7,342,000           9,215,100

        11,184,400           1,650,900           4,838,500           5,162,200           6,262,000           6,890,000         10,621,500           4,785,600           6,128,300           7,629,600         21,661,400         31,067,700         47,161,300         22,178,900         26,113,400         28,771,400         15,070,400         27,552,300         45,711,300           6,292,400         12,160,300         16,572,100           1,898,200           5,097,700         11,502,800         11,232,800         18,286,300         28,063,200         14,292,500         29,843,200         40,656,700           5,401,400           6,602,300           9,339,700           5,829,300           7,743,500         11,377,800           6,466,900           7,923,100         11,507,300           3,768,200           6,571,000           7,793,400           6,392,300           8,810,400         11,058,100

        13,048,400           1,926,000           5,644,900           6,022,600           7,305,700           8,038,400         12,391,700           5,583,300           7,149,600           8,901,200         25,271,700         36,245,700         55,021,500         25,875,400         30,465,600         33,566,700         17,582,200         32,144,400         53,329,900           7,341,200         14,187,000         19,334,100           2,214,600           5,947,400         13,419,900         13,105,000         21,334,000         32,740,400         16,674,600         34,817,100         47,432,800           6,301,600           7,702,700         10,896,300           6,800,800           9,034,000         13,274,100           7,544,700           9,243,600         13,425,200           4,396,200           7,666,200           9,092,300           7,457,700         10,278,800         12,901,100

          4,352,600           5,223,100           6,093,600           5,194,600           6,233,500           7,272,400           7,331,700           3,588,100           4,763,700           6,783,900           4,779,100           6,266,500           8,117,700           4,706,700           6,291,400           7,039,600

          8,798,100           4,305,700           5,716,500           8,140,700           5,735,000           7,519,800           9,741,200           5,648,100           7,549,700           8,447,500

        10,264,400           5,023,400           6,669,200           9,497,500           6,690,800           8,773,100         11,364,700           6,589,400           8,808,000           9,855,500

          3,926,900           4,712,300           5,497,700           6,637,400           7,964,900           9,292,400

-391-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,714,600           2,747,100           3,883,500           6,414,600           2,860,600           4,841,700           5,866,100           2,822,100           3,605,800           4,213,200           2,816,000           3,533,100           5,030,300           3,233,600           4,040,000           6,730,400           2,680,200           3,389,400           4,491,600           3,811,900           4,571,500           6,630,800         10,819,600         11,957,400         16,261,200           7,921,000           9,841,000         13,783,800           3,628,500           4,923,100           9,676,600           3,131,400           3,572,000           5,114,900           3,692,000           4,547,700           7,621,100         49,589,800         50,680,700         79,998,900         27,512,200         35,490,400         43,744,100         15,891,100         22,028,400         28,820,300         24,687,700         38,963,900         62,244,500

        10,457,600           3,296,500           4,660,200           7,697,500           3,432,800           5,810,000           7,039,300           3,386,500           4,327,000           5,055,900           3,379,200           4,239,800           6,036,400           3,880,400           4,848,000           8,076,500           3,216,200           4,067,300           5,389,900           4,574,200           5,485,800           7,956,900         12,983,500         14,348,900         19,513,500           9,505,200         11,809,200         16,540,500           4,354,200           5,907,700         11,611,900           3,757,700           4,286,400           6,137,900           4,430,400           5,457,200           9,145,300         59,507,800         60,816,900         95,998,700         33,014,700         42,588,500         52,493,000         19,069,400         26,434,100         34,584,400         29,625,200         46,756,600         74,693,400

        12,200,500           3,845,900           5,436,900           8,980,500           4,004,900           6,778,300           8,212,500           3,951,000           5,048,100           5,898,500           3,942,400           4,946,400           7,042,500           4,527,100           5,655,900           9,422,600           3,752,300           4,745,200           6,288,300           5,336,600           6,400,200           9,283,100         15,147,500         16,740,400         22,765,700         11,089,300         13,777,400         19,297,300           5,079,900           6,892,300         13,547,200           4,384,000           5,000,800           7,160,800           5,168,800           6,366,700         10,669,500         69,425,700         70,953,000       111,998,400         38,517,100         49,686,600         61,241,800         22,247,600         30,839,800         40,348,500         34,562,800         54,549,400         87,142,300

        58,055,700         69,666,800         81,278,000         70,956,900         85,148,300         99,339,700         96,759,500         23,353,700         33,829,800         40,365,200         51,605,100         64,506,300         96,759,500

      116,111,400         28,024,500         40,595,800         48,438,200         61,926,100         77,407,600       116,111,400

      135,463,300         32,695,200         47,361,700         56,511,300         72,247,100         90,308,800       135,463,300

          4,444,600           5,333,500           6,222,400           4,941,900           5,930,300           6,918,700           6,576,200           7,891,500           9,206,700         12,793,700         15,352,400         17,911,100         20,267,800         24,321,300         28,374,900

-392-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        26,665,300         12,409,700         16,526,000         20,381,100         25,399,500         31,567,900         41,364,800           4,825,200           6,738,300         12,975,200

        31,998,400         14,891,600         19,831,200         24,457,400         30,479,500         37,881,500         49,637,800           5,790,200           8,085,900         15,570,300

        37,331,400         17,373,500         23,136,400         28,533,600         35,559,400         44,195,000         57,910,800           6,755,300           9,433,600         18,165,300

        12,133,400         14,560,000         16,986,700         28,302,000         33,962,400         39,622,800         32,645,900         14,483,800         18,135,100         22,432,800         16,325,700         20,395,300         21,439,700         12,349,500         25,689,700         39,809,800         11,397,200         27,330,700         36,504,500           4,296,100           7,671,200         11,053,100           6,411,200           7,933,900         14,677,000           3,618,500           4,194,500           5,033,300           3,866,500           6,904,100           9,947,800           3,541,700           3,776,900           6,422,200           4,536,100           6,171,100           7,405,300           2,194,700           3,524,200           4,229,100           1,929,600           2,246,400           2,695,600           4,311,700           6,767,800           8,912,700           4,159,900           6,493,900           7,752,500           4,465,700           5,157,900           7,480,700           3,341,600           4,233,900           6,111,200           3,370,900           4,196,300           6,133,600

        39,175,100         17,380,600         21,762,100         26,919,400         19,590,900         24,474,400         25,727,600         14,819,400         30,827,600         47,771,700         13,676,700         32,796,800         43,805,400           5,155,300           9,205,400         13,263,700           7,693,500           9,520,700         17,612,400           4,342,300           5,033,300           6,040,000           4,639,800           8,284,900         11,937,300           4,250,000           4,532,200           7,706,700           5,443,400           7,405,300           8,886,400           2,633,600           4,229,100           5,074,900           2,315,500           2,695,700           3,234,800           5,174,000           8,121,300         10,695,300           4,991,900           7,792,700           9,303,000           5,358,800           6,189,500           8,976,900           4,010,000           5,080,700           7,333,400           4,045,100           5,035,500           7,360,300

        45,704,300         20,277,300         25,389,100         31,405,900         22,856,000         28,553,500         30,015,600         17,289,300         35,965,600         55,733,700         15,956,100         38,263,000         51,106,400           6,014,500         10,739,700         15,474,300           8,975,700         11,107,500         20,547,700           5,066,000           5,872,200           7,046,700           5,413,100           9,665,700         13,926,900           4,958,400           5,287,600           8,991,100           6,350,600           8,639,500         10,367,500           3,072,600           4,933,900           5,920,700           2,701,500           3,144,900           3,773,900           6,036,400           9,474,900         12,477,800           5,823,900           9,091,400         10,853,400           6,252,000           7,221,000         10,473,000           4,678,300           5,927,500           8,555,600           4,719,300           5,874,800           8,587,000

          3,555,700           4,266,900           4,978,000

-393-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,365,400           5,238,500           6,111,600           8,529,800           2,970,900           6,841,100           8,649,400         57,765,800         65,372,800         73,957,100         30,654,200         42,682,800         70,483,900           9,308,900         18,836,500         20,181,300         15,918,300         20,049,500         30,959,700           7,768,500         14,072,500         40,619,800           2,945,100           5,899,800           8,925,600           2,920,800           3,946,100           5,452,900           4,812,100           5,477,900           7,648,700           4,386,300           6,105,600         11,391,100           4,690,900           7,869,600           9,310,500           4,608,000           5,505,200           7,406,800           3,839,400           5,395,400           6,821,600           3,919,700           4,694,000           6,159,900           2,365,200           3,155,600           3,321,600           5,521,000           6,261,200           6,914,700           4,931,000           6,832,400           8,257,400

        10,235,700           3,565,000           8,209,400         10,379,300         69,319,000         78,447,300         88,748,600         36,785,100         51,219,400         84,580,700         11,170,600         22,603,800         24,217,500         19,101,900         24,059,400         37,151,600           9,322,200         16,887,000         48,743,800           3,534,100           7,079,800         10,710,700           3,505,000           4,735,300           6,543,400           5,774,600           6,573,500           9,178,400           5,263,600           7,326,800         13,669,300           5,629,100           9,443,500         11,172,700           5,529,600           6,606,300           8,888,100           4,607,300           6,474,400           8,185,900           4,703,700           5,632,800           7,391,900           2,838,300           3,786,700           3,986,000           6,625,200           7,513,400           8,297,700           5,917,200           8,198,900           9,908,900

        11,941,700           4,159,200           9,577,600         12,109,100         80,872,100         91,521,900       103,540,000         42,915,900         59,755,900         98,677,500         13,032,400         26,371,200         28,253,800         22,285,600         28,069,300         43,343,600         10,875,900         19,701,500         56,867,800           4,123,100           8,259,800         12,495,800           4,089,100           5,524,500           7,634,000           6,737,000           7,669,100         10,708,200           6,140,900           8,547,900         15,947,600           6,567,300         11,017,500         13,034,800           6,451,200           7,707,300         10,369,500           5,375,200           7,553,500           9,550,300           5,487,600           6,571,600           8,623,900           3,311,300           4,417,800           4,650,300           7,729,500           8,765,700           9,680,600           6,903,400           9,565,400         11,560,400

          2,973,700           3,568,400           4,163,200           4,790,600           6,684,900           8,439,100         10,933,500         12,814,400           8,788,200         11,537,900         20,572,100           3,650,400           4,747,800           9,406,100           4,116,900

          5,748,700           8,021,800         10,126,900         13,120,200         15,377,300         10,545,900         13,845,500         24,686,600           4,380,500           5,697,400         11,287,300           4,940,300

          6,706,800           9,358,800         11,814,700         15,306,900         17,940,200         12,303,500         16,153,100         28,801,000           5,110,600           6,646,900         13,168,500           5,763,700

-394-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,528,600           4,569,800           5,832,600           6,835,600         12,302,100         12,936,700         18,069,600         26,383,600           7,650,700

          5,434,400           5,483,800           6,999,100           8,202,800         14,762,500         15,524,000         21,683,600         31,660,300           9,180,800

          6,340,100           6,397,700           8,165,600           9,569,900         17,222,900         18,111,300         25,297,500         36,937,000         10,710,900

        13,179,800         18,696,400           8,280,300           9,411,600         15,949,300           6,327,000           8,470,500         11,611,200           5,223,200           7,505,000         11,794,900           2,347,500           3,336,000           4,003,200           3,139,800           4,355,900           7,206,100

        15,815,700         22,435,700           9,936,300         11,294,000         19,139,200           7,592,300         10,164,500         13,933,400           6,267,900           9,006,000         14,153,800           2,817,000           4,003,200           4,803,800           3,767,800           5,227,100           8,647,300

        18,451,700         26,175,000         11,592,400         13,176,300         22,329,100           8,857,700         11,858,600         16,255,700           7,312,500         10,507,000         16,512,800           3,286,500           4,670,400           5,604,500           4,395,800           6,098,300         10,088,600

          4,232,700           5,079,200           5,925,800           5,475,300           6,570,300           7,665,400           8,433,600           2,766,500           3,713,600           5,958,900           2,812,300           4,334,900           6,083,900           3,917,900           4,698,700           5,482,600           1,738,500           2,141,000           2,569,200           1,470,200           2,480,900           2,977,200         20,625,900         31,134,300         41,600,500           9,439,600         16,698,600         20,731,600           5,290,100         10,610,800         17,860,400           6,944,900         11,177,100         15,987,700           1,872,600           2,173,600           2,523,000           3,804,000           5,228,200         12,247,600           1,862,400           2,463,300           8,145,100

        10,120,400           3,319,900           4,456,300           7,150,700           3,374,700           5,201,900           7,300,600           4,701,500           5,638,400           6,579,100           2,086,300           2,569,200           3,083,000           1,764,300           2,977,100           3,572,600         24,751,100         37,361,100         49,920,600         11,327,500         20,038,400         24,878,000           6,348,200         12,733,000         21,432,500           8,333,900         13,412,500         19,185,200           2,247,200           2,608,400           3,027,600           4,564,800           6,273,900         14,697,100           2,234,900           2,956,000           9,774,100

        11,807,100           3,873,200           5,199,100           8,342,400           3,937,200           6,068,900           8,517,400           5,485,100           6,578,100           7,675,700           2,434,000           2,997,400           3,596,900           2,058,300           3,473,300           4,168,100         28,876,300         43,588,000         58,240,700         13,215,400         23,378,100         29,024,300           7,406,200         14,855,200         25,004,600           9,722,900         15,647,900         22,382,800           2,621,700           3,043,100           3,532,200           5,325,600           7,319,500         17,146,600           2,607,400           3,448,600         11,403,200

-395-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,533,000           3,039,600           3,546,200           2,977,000           4,380,700           3,128,300           4,698,800           6,623,600

          3,572,400           5,256,800           3,754,000           5,638,600           7,948,300

          4,167,800           6,133,000           4,379,600           6,578,400           9,273,000

        11,058,300         13,269,900         15,481,600         15,717,800         18,861,300         22,004,900         22,078,800         10,104,200         16,575,600         27,316,700

        26,494,500         12,125,000         19,890,700         32,780,000

        30,910,300         14,145,900         23,205,800         38,243,300

        24,736,800         29,684,200         34,631,500         28,933,300         34,720,000         40,506,600         35,809,800         12,289,100         15,787,900         19,474,800           8,043,500         12,620,400         16,619,500

        42,971,800         14,746,900         18,945,400         23,369,800           9,652,200         15,144,400         19,943,400

        50,133,700         17,204,700         22,103,000         27,264,700         11,260,900         17,668,500         23,267,300

          8,733,700         10,480,400         12,227,100         11,700,100         14,040,100         16,380,200         23,834,200         20,172,400         48,231,600       104,031,000         13,131,700         17,296,000         43,124,700           9,287,300         15,049,300         21,519,100           4,585,800           8,132,700         11,611,900           5,665,300           9,401,500         15,441,400

        28,601,100         24,206,900         57,877,900       124,837,200         15,758,100         20,755,200         51,749,600         11,144,800         18,059,100         25,822,900           5,502,900           9,759,200         13,934,300           6,798,400         11,281,800         18,529,700

        33,367,900         28,241,400         67,524,200       145,643,400         18,384,400         24,214,400         60,374,500         13,002,300         21,069,000         30,126,800           6,420,100         11,385,800         16,256,700           7,931,400         13,162,100         21,617,900

          8,487,100         10,184,500         11,882,000         10,670,300         12,804,300         14,938,400         16,617,200         16,210,200         17,831,300         20,414,400           9,214,800         10,943,500         24,631,400           3,148,700           4,695,700           8,884,300           3,923,500           8,602,200         12,821,900           3,131,900

        19,940,700         19,452,300         21,397,500         24,497,300         11,057,800         13,132,200         29,557,700           3,778,400           5,634,900         10,661,200           4,708,200         10,322,600         15,386,300           3,758,200

        23,264,100         22,694,300         24,963,800         28,580,200         12,900,800         15,320,900         34,484,000           4,408,100           6,574,000         12,438,000           5,492,900         12,043,000         17,950,700           4,384,600

-396-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,209,100           6,251,000           7,292,800           7,183,300           8,619,900         10,056,600           5,214,900           6,257,800           7,300,800           7,835,100           9,402,100         10,969,100         15,286,100           5,947,400           7,335,200         11,022,700           3,635,700           4,700,700         10,667,300           3,019,300           4,984,600           8,373,800           3,918,700           5,480,700           7,653,500           2,961,900           4,463,700           5,374,500

        18,343,300           7,136,800           8,802,200         13,227,200           4,362,800           5,640,900         12,800,800           3,623,200           5,981,600         10,048,600           4,702,400           6,576,900           9,184,100           3,554,300           5,356,500           6,449,400

        21,400,600           8,326,300         10,269,300         15,431,700           5,090,000           6,581,000         14,934,300           4,227,100           6,978,500         11,723,400           5,486,100           7,673,000         10,714,800           4,146,700           6,249,200           7,524,300

          3,184,300           3,821,200           4,458,100           5,202,700           6,243,300           7,283,800         10,161,300           3,115,700           4,562,500           5,099,100

        12,193,500           3,738,900           5,475,000           6,118,900

        14,225,800           4,362,000           6,387,500           7,138,800

          3,137,300           3,764,800           4,392,200           3,923,900           4,708,700           5,493,400           8,797,300       186,186,400       186,186,400       186,186,400           9,049,500         14,309,500         22,308,500           4,612,200           9,466,500         20,542,600         10,396,000         14,548,600         19,748,300           9,228,700         13,961,300         16,068,100           8,544,400         11,603,100         13,504,500           3,521,300           4,390,800           6,458,200           2,786,800           4,722,700           5,876,100           2,621,100           4,469,300           5,379,500           3,631,500           4,380,100           6,919,700

        10,556,700       223,423,700       223,423,700       223,423,700         10,859,400         17,171,400         26,770,200           5,534,700         11,359,800         24,651,100         12,475,200         17,458,300         23,697,900         11,074,500         16,753,500         19,281,700         10,253,300         13,923,700         16,205,400           4,225,500           5,268,900           7,749,800           3,344,100           5,667,300           7,051,300           3,145,300           5,363,200           6,455,400           4,357,900           5,256,100           8,303,700

        12,316,200       260,660,900       260,660,900       260,660,900         12,669,300         20,033,300         31,231,900           6,457,100         13,253,100         28,759,600         14,554,400         20,368,100         27,647,600         12,920,200         19,545,800         22,495,300         11,962,200         16,244,300         18,906,300           4,929,800           6,147,100           9,041,400           3,901,500           6,611,800           8,226,500           3,669,600           6,257,000           7,531,300           5,084,200           6,132,100           9,687,600

          2,714,800           3,257,800           3,800,800

-397-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,852,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,175,100 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,207,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,102,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,681,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,927,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,605,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,692,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,046,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,470,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,161,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,650,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,057,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,203,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,666,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,202,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           4,023,800 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,695,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,006,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,407,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         57,754,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         71,462,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         83,876,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         90,237,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       103,512,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       118,270,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         13,055,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,434,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,802,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         37,654,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         48,677,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         69,791,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,446,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         31,965,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         42,540,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,593,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,684,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,777,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,418,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,191,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,125,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,622,700           5,393,100           7,410,100           3,848,700           4,923,200           5,618,300           4,712,700           6,726,500           9,230,400           6,055,900           6,564,100         10,993,900           4,380,700           4,868,600           6,244,000

          8,645,200           4,490,100           5,743,800           6,554,600           5,498,200           7,847,600         10,768,800           7,065,200           7,658,100         12,826,200           5,110,800           5,680,100           7,284,600

          3,199,600           3,732,900           3,842,700           4,483,200           4,828,600           2,034,100           2,407,500           2,889,000

          5,633,300           2,373,100           2,808,700           3,370,600

        69,305,000         80,855,900         85,754,600       100,047,000       100,651,800       117,427,100       108,285,500       126,333,100       124,214,600       144,917,000       141,924,100       165,578,200         15,666,200         18,277,200         22,121,100         25,807,900         30,962,800         36,123,300         45,185,500         52,716,400         58,412,700         68,148,200         83,749,200         97,707,400         24,535,900         28,625,200         38,358,100         44,751,100         51,048,700         59,556,800           6,712,700           7,831,500         18,820,800         21,957,600         24,932,900         29,088,400           6,501,900           7,585,600         18,229,900         21,268,200         24,150,100         28,175,100

-398-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,486,300           5,383,500           6,280,800           6,365,700           7,638,900           8,912,000         10,307,500         12,369,000         14,430,600                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,879,300         15,361,900         21,502,000         10,278,000         11,816,800         16,540,000           5,826,800           9,089,900         14,121,400

                         ‐         13,055,100         18,434,200         25,802,400         12,333,600         14,180,200         19,848,000           6,992,200         10,907,800         16,945,700

                         ‐         15,231,000         21,506,600         30,102,800         14,389,200         16,543,500         23,156,000           8,157,600         12,725,800         19,770,000

          3,883,500           4,660,200           5,436,900           7,905,200           9,486,300         11,067,300         14,227,200           2,912,700           5,832,800           6,843,700

        17,072,600           3,495,200           6,999,300           8,212,400

        19,918,100           4,077,700           8,165,900           9,581,200

          2,636,000           3,163,200           3,690,400           5,065,500           6,078,600           7,091,700         12,395,900           3,884,600           6,992,200           9,839,200

        14,875,100           4,661,500           8,390,600         11,807,100

        17,354,300           5,438,400           9,789,100         13,774,900

          2,882,900           3,459,500           4,036,100           3,552,200           4,262,600           4,973,000           4,862,600           1,744,600           2,558,200           4,372,300           2,119,500           2,821,000           4,890,200           3,130,000           5,552,800           9,012,900

          5,835,100           2,093,500           3,069,800           5,246,800           2,543,400           3,385,200           5,868,300           3,755,900           6,663,300         10,815,400

          6,807,600           2,442,400           3,581,500           6,121,200           2,967,300           3,949,400           6,846,300           4,381,900           7,773,900         12,618,000

          1,584,000           1,900,800           2,217,600           3,364,500           4,037,400           4,710,300           6,380,300           7,656,300           8,932,400           1,059,400           1,271,300           1,483,100           1,999,200           2,589,300           5,485,600           7,192,200         10,297,800

          2,399,100           3,107,200           6,582,800           8,630,700         12,357,400

          2,798,900           3,625,100           7,679,900         10,069,100         14,416,900

          2,644,000           3,172,800           3,701,600

-399-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,924,000           4,708,800           5,493,500           4,719,400           1,823,700           2,449,500           4,456,100

          5,663,300           2,188,500           2,939,400           5,347,300

          6,607,200           2,553,200           3,429,300           6,238,500

             791,100              949,300           1,107,500           1,507,700           1,809,200           2,110,800           2,191,800           2,630,100           3,068,500           1,079,700           1,295,600           1,511,600           1,699,100           2,038,900           2,378,700           2,736,700           1,778,800           2,650,400           4,066,400           5,781,000           8,974,400         23,703,800           8,943,500         11,337,200         16,816,900           6,988,300         10,716,200         15,739,900           6,993,200           8,148,100         13,507,000           4,332,300           5,316,800           6,300,400           4,144,900           5,892,800           7,595,600

          3,284,100           2,134,500           3,180,500           4,879,700           6,937,200         10,769,300         28,444,500         10,732,200         13,604,600         20,180,300           8,386,000         12,859,500         18,887,900           8,391,800           9,777,700         16,208,400           5,198,800           6,380,200           7,560,500           4,973,900           7,071,400           9,114,700

          3,831,400           2,490,300           3,710,600           5,693,000           8,093,400         12,564,200         33,185,300         12,520,900         15,872,100         23,543,700           9,783,700         15,002,700         22,035,900           9,790,400         11,407,400         18,909,900           6,065,300           7,443,600           8,820,600           5,802,800           8,250,000         10,633,800

          6,577,200           7,892,600           9,208,100           9,788,700         11,746,400         13,704,200         24,375,500           5,640,700           7,648,500         14,508,200           4,059,300           9,014,100         13,839,400           1,535,700           2,233,500           2,349,700           2,693,100           3,132,600           4,189,500

        29,250,700           6,768,800           9,178,200         17,409,900           4,871,100         10,816,900         16,607,300           1,842,800           2,680,200           2,819,600           3,231,700           3,759,100           5,027,400

        34,125,800           7,896,900         10,707,900         20,311,500           5,683,000         12,619,700         19,375,100           2,150,000           3,126,800           3,289,600           3,770,300           4,385,700           5,865,400

          2,104,100           2,524,900           2,945,700           2,480,500           2,976,600           3,472,700           2,966,800           3,919,100           4,693,000           7,881,000

          3,560,200           4,702,900           5,631,600           9,457,200

          4,153,600           5,486,800           6,570,200         11,033,400

          3,146,900           3,776,300           4,405,700

-400-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,920,700           4,704,800           5,488,900           5,487,000           5,291,700         10,573,600         12,967,000           9,765,100         11,150,600         17,462,300           9,181,100         12,925,300         15,891,500           4,937,100           9,433,200         14,355,500           9,391,200         13,645,100         17,038,300           1,559,200           1,720,600           1,903,300           4,681,900           7,776,800         12,821,200           3,924,000           5,265,100           7,270,700

          6,584,400           6,350,000         12,688,300         15,560,400         11,718,100         13,380,700         20,954,800         11,017,300         15,510,300         19,069,700           5,924,500         11,319,800         17,226,600         11,269,400         16,374,100         20,446,000           1,871,100           2,064,700           2,284,000           5,618,200           9,332,200         15,385,500           4,708,900           6,318,100           8,724,900

          7,681,800           7,408,300         14,803,000         18,153,900         13,671,200         15,610,900         24,447,200         12,853,500         18,095,400         22,248,000           6,911,900         13,206,400         20,097,700         13,147,600         19,103,100         23,853,700           2,182,900           2,408,800           2,664,700           6,554,600         10,887,500         17,949,700           5,493,700           7,371,100         10,179,000

        11,026,400         13,231,600         15,436,900         12,819,400         15,383,200         17,947,100         18,858,700           2,338,800           2,580,900           2,855,000           2,444,600           2,697,600           2,984,100           2,629,900           3,282,600           5,638,300           2,622,200           2,846,800           3,824,100           8,781,600         10,972,700         12,720,100           4,957,300           7,906,900         20,000,000           3,808,000           5,475,800         10,821,200           3,359,200           5,099,700           6,207,300

        22,630,400           2,806,600           3,097,100           3,426,000           2,933,500           3,237,100           3,580,900           3,155,900           3,939,100           6,766,000           3,146,700           3,416,200           4,588,900         10,537,900         13,167,200         15,264,200           5,948,800           9,488,300         24,000,100           4,569,500           6,570,900         12,985,500           4,031,000           6,119,700           7,448,800

        26,402,100           3,274,400           3,613,300           3,997,000           3,422,500           3,776,700           4,177,700           3,681,900           4,595,600           7,893,700           3,671,100           3,985,600           5,353,700         12,294,200         15,361,700         17,808,200           6,940,200         11,069,700         28,000,100           5,331,100           7,666,100         15,149,700           4,702,800           7,139,600           8,690,300

          2,985,200           3,582,300           4,179,300           4,098,500           4,918,200           5,737,900           4,605,800           1,321,600           1,805,400           2,245,100           1,766,200           2,167,300           2,689,600

          5,526,900           1,586,000           2,166,500           2,694,200           2,119,500           2,600,700           3,227,500

          6,448,100           1,850,300           2,527,600           3,143,200           2,472,700           3,034,200           3,765,400

-401-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,679,700           1,865,400           2,582,800           2,304,000           3,081,000           4,175,800           1,649,100           2,977,500           4,402,200           3,042,700           4,038,700           5,737,400           2,772,000           3,329,400           4,576,400

          2,015,600           2,238,500           3,099,400           2,764,800           3,697,200           5,011,000           1,978,900           3,573,000           5,282,600           3,651,200           4,846,500           6,884,900           3,326,400           3,995,200           5,491,700

          2,351,600           2,611,600           3,615,900           3,225,600           4,313,400           5,846,100           2,308,700           4,168,500           6,163,000           4,259,700           5,654,200           8,032,300           3,880,800           4,661,100           6,406,900

          1,994,100           2,393,000           2,791,800           4,184,500           5,021,400           5,858,300           6,441,400           7,729,700           9,018,000

-402-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 972,700 1,261,700 2,346,300 1,938,900 2,519,700 463,500 1,132,800 362,400 926,500 688,400 781,500 1,175,000 1,602,600 1,468,900 475,800 1,098,300 398,400 684,000 2,083,400 746,100 1,762,000 429,900 1,375,500 1,565,800 1,313,300 322,100 1,027,500 542,700 383,700 301,700 266,300 318,500 443,400 362,900 358,700 306,900 478,300 198,900 246,100 268,700 5,726,700 2,288,700 2,296,300 590,700 1,330,000 832,700 1,692,500 788,700 451,700 341,100 550,100 347,900 273,700 2,789,300 1,239,700 708,400 2,903,600 1,935,700 274,200 3,145,500 2,177,700 4,016,600 1,131,300 695,900 272,200 216,000 255,600

-403-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,897,900 1,897,400 2,411,500 4,267,800 3,724,700 2,695,600 888,700 3,000,200 1,959,000 481,600 4,504,400 4,077,800 2,734,200 2,590,300 337,000 307,600 1,237,800 356,100 301,400 333,100 1,572,100 1,561,800 1,364,100 1,656,500 1,003,200 303,200 534,400 366,800 331,200 322,700 409,700 467,300 273,900 786,100 1,432,700 1,099,800 2,585,500 336,700 336,700 3,285,100 1,389,200 266,500 1,232,900 3,371,300 735,300 579,200 283,700 268,900 422,600 589,300 1,411,000 1,243,700 870,600 472,300 273,700 1,511,700 880,900 517,600 429,500 1,407,500 296,300 1,977,300 1,512,700 335,500 371,900 363,300 209,400

-404-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,648,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,646,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 326,400 PROSEDUR BUNION 1,000,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 373,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 403,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 373,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 593,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 456,200 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,142,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 337,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 937,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,723,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 274,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,670,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 905,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,956,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 987,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 436,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 335,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 434,800 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 982,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 382,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 517,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 295,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 114,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 298,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,448,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,528,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,219,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,425,400 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 579,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 394,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 892,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 472,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 950,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 550,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 327,500 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 548,200 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 339,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 517,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 361,000 PROSEDUR DIALISIS 889,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,812,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,458,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,285,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 907,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 317,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 317,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 317,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 259,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 164,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 258,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 315,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 341,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 251,600 GIGI 221,900 MEDICAL CHECK-UP 108,800 RONGENT (PLAIN FILM) 119,600 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88,500 VAKSINASI 103,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 99,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 151,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 129,100 ABORSI MENGANCAM 176,300

-405-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 193,700 114,300 146,100 99,800 155,800 221,100 157,400 197,900 559,600 648,700 148,800 269,200 181,100 258,600 452,900 387,800 278,700 263,900 148,000 138,100 310,800 186,800 268,000 185,500 152,400 2,688,000 2,010,900 319,500 330,900 632,800 829,200 810,000 418,400 1,304,100 309,600 340,100 341,200 273,200 345,100 326,500 153,000 336,100 297,900 269,500 304,800 2,523,100 450,400 908,000 325,700 637,100 507,500 426,100 788,500 807,500 861,000 753,100 1,441,600 224,400 2,142,000 295,800 1,085,800 2,467,600 2,075,100 906,500 328,500 640,700 638,200

-406-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 295,800 2,318,400 1,823,600 155,600 177,000 230,000 408,300 1,189,600 641,000 1,011,500 1,159,200 584,800 772,800 562,300 599,600 751,300 319,100 752,500 211,300 743,700 1,280,700 85,800

-407-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,021,300 1,324,800 2,463,600 2,035,900 2,645,700 486,700 1,189,400 380,500 972,800 722,800 820,600 1,233,700 1,682,800 1,542,300 499,600 1,153,200 418,300 718,200 2,187,500 783,400 1,850,100 451,400 1,444,300 1,644,100 1,378,900 338,200 1,078,900 569,900 402,900 316,800 279,600 334,400 465,600 381,000 376,600 322,300 502,200 208,800 258,400 282,200 6,013,000 2,403,100 2,411,200 620,200 1,396,500 874,300 1,777,200 828,200 474,300 358,100 577,600 365,300 287,300 2,928,700 1,301,700 743,800 3,048,700 2,032,500 287,900 3,302,800 2,286,500 4,217,500 1,187,900 730,700 285,800 226,800 268,400

-408-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,092,800 1,992,300 2,532,000 4,481,200 3,911,000 2,830,400 933,100 3,150,300 2,057,000 505,600 4,729,600 4,281,700 2,870,900 2,719,800 353,900 323,000 1,299,700 373,900 316,500 349,800 1,650,700 1,639,900 1,432,300 1,739,300 1,053,400 318,300 561,100 385,200 347,800 338,900 430,200 490,600 287,600 825,400 1,504,300 1,154,800 2,714,800 353,500 353,500 3,449,400 1,458,700 279,800 1,294,500 3,539,800 772,100 608,100 297,900 282,400 443,700 618,700 1,481,600 1,305,900 914,100 496,000 287,300 1,587,300 925,000 543,400 451,000 1,477,900 311,200 2,076,100 1,588,300 352,300 390,500 381,400 219,800

-409-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,730,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,729,300 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 342,700 PROSEDUR BUNION 1,050,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 392,100 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 423,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 392,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 622,700 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 479,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,199,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 353,900 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 984,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,809,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 288,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,754,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 950,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,054,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,037,000 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 457,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 352,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 77,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 456,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,031,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 402,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 543,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 310,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 120,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 313,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,670,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,654,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,430,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,496,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 608,100 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 414,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 937,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 495,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 997,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 577,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 343,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 575,600 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 356,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 543,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 379,000 PROSEDUR DIALISIS 934,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,903,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,531,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,350,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 952,800 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 333,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 333,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 333,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 272,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 172,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 271,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 331,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 358,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 264,200 GIGI 233,000 MEDICAL CHECK-UP 114,300 RONGENT (PLAIN FILM) 125,600 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 92,900 VAKSINASI 109,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 104,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 158,700 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 135,600 ABORSI MENGANCAM 185,200

-410-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 203,400 120,000 153,400 104,800 163,600 232,200 165,300 207,800 587,500 681,100 156,300 282,700 190,200 271,500 475,600 407,200 292,700 277,100 155,400 145,000 326,300 196,200 281,400 194,700 160,100 2,822,400 2,111,400 335,500 347,400 664,500 870,700 850,500 439,400 1,369,300 325,000 357,100 358,300 286,900 362,300 342,900 160,600 352,900 312,800 283,000 320,000 2,649,200 473,000 953,400 342,000 669,000 532,800 447,400 827,900 847,900 904,000 790,800 1,513,600 235,600 2,249,200 310,600 1,140,100 2,591,000 2,178,900 951,900 345,000 672,800 670,100

-411-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 310,600 2,434,300 1,914,800 163,400 185,900 241,500 428,700 1,249,100 673,100 1,062,000 1,217,200 614,000 811,400 590,400 629,600 788,900 335,100 790,100 221,900 780,800 1,344,700 90,100

-412-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,100,000           3,587,700           4,837,400           3,092,200           4,401,000           6,091,400           2,800,000           3,487,000           3,721,500           1,527,300           2,300,800           2,760,900           2,117,600           2,570,500           3,084,600           3,665,500           5,486,800           6,885,500         25,095,100         27,686,700         48,568,100           4,336,000           9,624,100         18,999,200           5,793,700           7,508,200           9,700,500           5,657,300           6,291,900           9,842,900           4,506,100           7,414,200           9,593,300           6,191,500           6,886,100         10,772,500           1,915,700           3,057,900           4,218,500           4,038,900           5,654,500           6,850,400           3,651,600           5,199,800           7,736,100           3,483,400           4,058,000           5,590,200           3,479,600           4,059,400           5,437,700           3,219,300           6,177,000         10,903,000           3,668,500           4,909,000           7,547,700           2,442,600           4,811,000         12,356,000           1,836,400           3,456,000           4,678,300           3,051,200           4,280,200           6,377,400         14,931,800         22,742,300         36,213,500           4,935,600         12,603,000

          2,520,100           4,305,300           5,804,900           3,710,600           5,281,200           7,309,700           3,360,000           4,184,400           4,465,900           1,832,800           2,760,900           3,313,100           2,541,100           3,084,600           3,701,500           4,398,600           6,584,100           8,262,600         30,114,100         33,224,000         58,281,800           5,203,200         11,548,900         22,799,000           6,952,500           9,009,900         11,640,600           6,788,700           7,550,200         11,811,500           5,407,300           8,897,000         11,512,000           7,429,800           8,263,300         12,927,000           2,298,800           3,669,500           5,062,200           4,846,700           6,785,500           8,220,500           4,382,000           6,239,700           9,283,400           4,180,000           4,869,600           6,708,200           4,175,600           4,871,300           6,525,300           3,863,200           7,412,400         13,083,600           4,402,200           5,890,800           9,057,200           2,931,100           5,773,200         14,827,200           2,203,600           4,147,200           5,614,000           3,661,400           5,136,200           7,652,900         17,918,200         27,290,700         43,456,100           5,922,800         15,123,600

          2,940,100           5,022,800           6,772,400           4,329,000           6,161,500           8,528,000           3,920,000           4,881,800           5,210,200           2,138,200           3,221,100           3,865,300           2,964,600           3,598,700           4,318,400           5,131,700           7,681,500           9,639,600         35,133,200         38,761,300         67,995,400           6,070,400         13,473,700         26,598,800           8,111,200         10,511,500         13,580,700           7,920,200           8,808,600         13,780,100           6,308,500         10,379,900         13,430,600           8,668,100           9,640,500         15,081,500           2,681,900           4,281,100           5,905,900           5,654,500           7,916,400           9,590,600           5,112,300           7,279,700         10,830,600           4,876,700           5,681,200           7,826,300           4,871,500           5,683,200           7,612,800           4,507,000           8,647,800         15,264,200           5,135,900           6,872,600         10,566,800           3,419,700           6,735,400         17,298,400           2,570,900           4,838,400           6,549,600           4,271,700           5,992,300           8,928,400         20,904,600         31,839,200         50,698,800           6,909,900         17,644,200

-413-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,378,100         19,653,700         22,929,300           4,278,600           5,134,300           5,990,100         11,791,200         14,149,500         16,507,700         18,704,400           2,558,700           3,846,100           6,050,800           3,349,600           6,019,100           8,268,700           2,887,800           4,005,400           6,150,500

        22,445,200           3,070,400           4,615,300           7,261,000           4,019,500           7,222,900           9,922,400           3,465,400           4,806,500           7,380,600

        26,186,100           3,582,100           5,384,500           8,471,200           4,689,400           8,426,700         11,576,200           4,042,900           5,607,600           8,610,700

          2,474,800           2,969,700           3,464,700           3,502,600           4,203,200           4,903,700           4,480,000           5,376,000           6,272,000           2,654,300           3,185,200           3,716,000           4,345,800           5,214,900           6,084,100           5,315,300           4,725,000           6,189,300         10,747,700           3,685,900           4,473,800           9,429,400

          6,378,400           5,670,000           7,427,100         12,897,300           4,423,100           5,368,500         11,315,300

          7,441,400           6,615,000           8,665,000         15,046,800           5,160,200           6,263,300         13,201,200

          6,227,500           7,473,000           8,718,500           8,382,100         11,552,200           3,716,000           5,192,500           6,444,900           2,448,200           3,732,400           5,057,700           2,812,900           4,871,300           5,774,200           3,063,100           4,487,000           5,865,300           2,958,000           3,399,500           4,079,500           3,154,000           3,674,800           4,712,400           1,728,900           2,458,000           5,339,800           2,540,600           3,352,400           4,340,100           1,449,500           1,859,300           2,501,800           2,308,500           3,440,000           4,541,800

        10,058,500         13,862,700           4,459,300           6,231,000           7,733,900           2,937,800           4,478,900           6,069,200           3,375,500           5,845,500           6,929,100           3,675,800           5,384,400           7,038,400           3,549,600           4,079,400           4,895,400           3,784,800           4,409,700           5,654,900           2,074,700           2,949,600           6,407,700           3,048,800           4,022,900           5,208,200           1,739,500           2,231,100           3,002,100           2,770,200           4,128,000           5,450,200

        11,734,900         16,173,100           5,202,500           7,269,500           9,022,900           3,427,400           5,225,400           7,080,800           3,938,000           6,819,800           8,083,900           4,288,400           6,281,700           8,211,500           4,141,200           4,759,300           5,711,300           4,415,600           5,144,700           6,597,300           2,420,500           3,441,200           7,475,700           3,556,900           4,693,400           6,076,200           2,029,400           2,603,000           3,502,500           3,231,900           4,816,000           6,358,600

-414-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,542,100           5,450,500           6,358,900           5,280,900           6,337,100           7,393,300           7,049,100           1,072,700           3,143,900           3,354,200           3,946,700           4,342,500           6,694,400           3,016,200           3,862,400           4,808,700         11,502,800         17,912,300         34,448,700         11,790,800         13,882,400         15,295,500           9,792,200         17,902,400         33,007,600           4,088,600           7,664,200         10,444,800           1,233,400           3,312,300           7,474,000           5,179,700           6,159,600         14,375,800           7,598,200         15,389,300         21,614,000           3,509,600           4,289,900           5,886,500           3,674,000           4,880,400           7,171,000           4,075,900           5,148,100           7,477,000           2,448,400           4,269,600           5,063,800           4,153,500           5,552,900           6,969,500

          8,459,000           1,287,200           3,772,600           4,025,000           4,736,100           5,211,100           8,033,200           3,619,500           4,634,900           5,770,400         13,803,400         21,494,800         41,338,500         14,148,900         16,658,900         18,354,600         11,750,600         21,482,900         39,609,100           4,906,300           9,197,100         12,533,800           1,480,100           3,974,800           8,968,800           6,215,600           7,391,500         17,251,000           9,117,900         18,467,200         25,936,700           4,211,500           5,147,900           7,063,800           4,408,800           5,856,500           8,605,200           4,891,100           6,177,700           8,972,400           2,938,100           5,123,500           6,076,600           4,984,200           6,663,500           8,363,500

          9,868,800           1,501,700           4,401,400           4,695,900           5,525,400           6,079,600           9,372,100           4,222,700           5,407,400           6,732,200         16,103,900         25,077,300         48,228,200         16,507,100         19,435,400         21,413,700         13,709,000         25,063,300         46,210,600           5,724,000         10,729,900         14,622,800           1,726,800           4,637,200         10,463,600           7,251,500           8,623,400         20,126,200         10,637,500         21,545,100         30,259,500           4,913,400           6,005,900           8,241,100           5,143,600           6,832,600         10,039,400           5,706,200           7,207,400         10,467,800           3,427,800           5,977,400           7,089,400           5,814,900           7,774,100           9,757,400

          3,393,800           4,072,500           4,751,300           4,050,300           4,860,300           5,670,400           5,716,600           2,797,700           3,714,300           5,289,500           3,726,300           4,886,100           6,139,500           3,669,900           4,905,500           5,488,900

          6,860,000           3,357,200           4,457,200           6,347,400           4,471,600           5,863,300           7,367,500           4,403,900           5,886,600           6,586,600

          8,003,300           3,916,800           5,200,000           7,405,300           5,216,900           6,840,500           8,595,400           5,137,800           6,867,700           7,684,400

          3,061,900           3,674,200           4,286,600           5,175,300           6,210,300           7,245,400

-415-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,794,900           2,141,900           3,028,000           5,001,600           2,230,500           3,775,100           4,436,600           2,817,600           3,600,000           4,206,500           2,195,700           2,754,800           3,922,200           2,445,700           3,055,500           5,090,400           2,089,800           2,642,800           3,502,200           3,302,400           3,841,700           5,744,500           4,717,100           6,013,100           8,177,300           7,177,500           8,917,400         12,490,200           2,829,200           3,838,600           7,544,900           2,441,600           2,785,100           3,988,100           2,878,700           3,439,500           5,764,000         38,665,700         39,516,400         62,376,000         21,451,600         27,672,300         34,107,800         12,390,500         17,175,800         21,797,400         18,671,800         29,469,100         47,076,800

          8,153,900           2,570,300           3,633,600           6,001,900           2,676,600           4,530,100           5,323,900           3,381,100           4,320,000           5,047,800           2,634,800           3,305,800           4,706,600           2,934,800           3,666,600           6,108,400           2,507,700           3,171,300           4,202,600           3,962,900           4,610,100           6,893,400           5,660,500           7,215,700           9,812,800           8,613,000         10,700,900         14,988,200           3,395,000           4,606,300           9,053,900           2,929,900           3,342,200           4,785,800           3,454,400           4,127,400           6,916,800         46,398,900         47,419,600         74,851,200         25,741,900         33,206,700         40,929,400         14,868,600         20,610,900         26,156,900         22,406,200         35,363,000         56,492,100

          9,512,900           2,998,700           4,239,200           7,002,200           3,122,700           5,285,200           6,211,300           3,944,600           5,040,000           5,889,100           3,074,000           3,856,700           5,491,100           3,423,900           4,277,700           7,126,500           2,925,700           3,699,900           4,903,000           4,623,400           5,378,400           8,042,400           6,603,900           8,418,300         11,448,200         10,048,500         12,484,300         17,486,200           3,960,800           5,374,000         10,562,900           3,418,300           3,899,200           5,583,400           4,030,100           4,815,300           8,069,600         54,132,000         55,322,900         87,326,500         30,032,200         38,741,200         47,750,900         17,346,700         24,046,100         30,516,400         26,140,500         41,256,800         65,907,500

        23,957,600         28,749,200         33,540,700         28,749,300         34,499,100         40,249,000         39,558,800         17,662,900         25,586,200         30,529,000         21,025,500         25,939,300         28,299,600

        47,470,500         21,195,500         30,703,400         36,634,800         25,230,600         31,127,100         33,959,600

        55,382,300         24,728,100         35,820,600         42,740,600         29,435,700         36,315,000         39,619,500

          3,361,500           4,033,900           4,706,200           3,737,700           4,485,200           5,232,800           4,973,700           5,968,500           6,963,200           9,676,100         11,611,300         13,546,500         15,803,000         18,963,600         22,124,200

-416-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        20,791,200           9,385,700         12,498,900         15,414,700         19,210,200         23,875,400         31,285,000           3,649,400           5,096,300           9,813,400

        24,949,500         11,262,800         14,998,700         18,497,600         23,052,200         28,650,500         37,542,100           4,379,300           6,115,500         11,776,100

        29,107,700         13,140,000         17,498,500         21,580,500         26,894,300         33,425,600         43,799,100           5,109,100           7,134,800         13,738,800

          9,460,500         11,352,600         13,244,700         21,405,400         25,686,400         29,967,500         24,690,700         10,954,400         13,715,900         16,966,400         12,347,500         15,425,400         16,215,300           9,340,200         19,429,600         30,108,900           8,620,000         21,310,100         28,463,000           3,249,200           5,801,900           8,359,700           4,998,900           6,186,200         11,443,800           2,606,500           3,021,300           3,625,600           2,924,300           5,221,700           7,523,700           2,761,500           2,856,500           5,007,500           4,313,200           5,867,800           7,041,400           1,580,800           2,538,500           3,046,200           1,779,700           2,071,900           2,486,300           3,361,900           5,118,600           6,949,400           3,243,500           5,063,400           6,044,700           3,377,500           3,901,000           5,832,800           2,527,400           3,202,200           4,622,000           2,832,700           3,526,300           5,154,400

        29,628,900         13,145,300         16,459,100         20,359,700         14,817,000         18,510,500         19,458,300         11,208,200         23,315,600         36,130,700         10,344,000         25,572,100         34,155,600           3,899,100           6,962,200         10,031,600           5,998,700           7,423,400         13,732,600           3,127,800           3,625,600           4,350,700           3,509,200           6,266,000           9,028,400           3,313,800           3,427,800           6,009,000           5,175,900           7,041,300           8,449,700           1,897,000           3,046,200           3,655,500           2,135,600           2,486,200           2,983,500           4,034,300           6,142,300           8,339,200           3,892,300           6,076,000           7,253,600           4,053,000           4,681,200           6,999,400           3,032,800           3,842,600           5,546,400           3,399,300           4,231,600           6,185,300

        34,567,000         15,336,100         19,202,300         23,752,900         17,286,500         21,595,500         22,701,400         13,076,200         27,201,500         42,152,500         12,068,000         29,834,100         39,848,200           4,548,900           8,122,600         11,703,500           6,998,500           8,660,700         16,021,300           3,649,100           4,229,900           5,075,800           4,094,000           7,310,400         10,533,200           3,866,100           3,999,100           7,010,500           6,038,500           8,214,900           9,857,900           2,213,200           3,553,900           4,264,700           2,491,600           2,900,600           3,480,800           4,706,600           7,166,000           9,729,100           4,541,000           7,088,700           8,462,600           4,728,500           5,461,400           8,165,900           3,538,300           4,483,100           6,470,800           3,965,800           4,936,900           7,216,200

          2,772,400           3,326,900           3,881,400

-417-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,403,800           4,084,500           4,765,300           6,650,700           2,496,600           5,749,000           7,268,600         45,040,700         50,971,900         57,665,200         23,901,400         33,280,300         54,957,100           7,258,200         14,687,100         15,263,500         10,284,200         13,588,900         20,809,900           6,057,200         10,972,500         31,671,800           2,474,900           5,111,300           7,732,600           2,209,100           3,076,800           4,124,100           3,752,100           4,271,200           5,963,800           3,317,500           4,617,800           8,615,300           3,657,600           5,951,900           7,041,800           4,462,600           5,331,500           7,173,000           3,718,300           5,225,100           6,606,400           3,056,200           3,659,900           4,802,900           2,290,600           3,150,500           3,316,300           4,304,800           4,881,900           5,391,500           4,272,000           5,919,200           6,939,200

          7,980,900           2,995,900           6,898,800           8,722,300         54,048,800         61,166,300         69,198,300         28,681,700         39,936,300         65,948,600           8,709,900         17,624,500         18,316,200         12,341,000         16,306,700         24,971,900           7,268,600         13,167,000         38,006,100           2,969,900           6,133,600           9,279,200           2,650,900           3,692,100           4,948,900           4,502,500           5,125,400           7,156,500           3,981,000           5,541,400         10,338,400           4,389,100           7,142,300           8,450,100           5,355,100           6,397,800           8,607,700           4,461,900           6,270,100           7,927,600           3,667,500           4,391,900           5,763,500           2,748,700           3,780,600           3,979,600           5,165,800           5,858,300           6,469,800           5,126,300           7,103,100           8,327,000

          9,311,000           3,495,200           8,048,600         10,176,000         63,056,900         71,360,600         80,731,300         33,462,000         46,592,400         76,940,000         10,161,500         20,561,900         21,368,900         14,397,800         19,024,400         29,133,800           8,480,100         15,361,500         44,340,500           3,464,800           7,155,800         10,825,700           3,092,700           4,307,500           5,773,800           5,252,900           5,979,700           8,349,300           4,644,500           6,464,900         12,061,500           5,120,600           8,332,700           9,858,500           6,247,600           7,464,100         10,042,300           5,205,600           7,315,200           9,248,900           4,278,700           5,123,900           6,724,100           3,206,800           4,410,700           4,642,900           6,026,700           6,834,700           7,548,100           5,980,700           8,286,900           9,714,800

          2,968,900           3,562,700           4,156,500           4,782,900           6,674,200           6,580,000           8,269,200           9,691,800           7,388,800           9,700,600         14,680,100           2,760,900           3,590,900           7,114,000           3,113,700

          5,739,500           8,009,000           7,896,000           9,923,100         11,630,200           8,866,500         11,640,700         17,616,100           3,313,100           4,309,000           8,536,800           3,736,500

          6,696,000           9,343,800           9,212,000         11,576,900         13,568,500         10,344,300         13,580,800         20,552,200           3,865,200           5,027,200           9,959,600           4,359,200

-418-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,425,100           3,456,200           5,053,000           5,922,000           9,304,300           9,784,300         13,666,400         19,954,400           5,786,300

          4,110,100           4,147,500           6,063,600           7,106,400         11,165,200         11,741,100         16,399,700         23,945,300           6,943,600

          4,795,100           4,838,700           7,074,200           8,290,800         13,026,000         13,698,000         19,133,000         27,936,200           8,100,900

        10,276,400         14,140,500           6,456,200           7,118,200         12,062,800           4,933,200           6,406,400           9,053,400           4,072,600           5,851,700           8,920,700           2,165,200           3,076,900           3,692,300           2,448,200           3,294,500           5,450,100

        12,331,700         16,968,600           7,747,500           8,541,900         14,475,400           5,919,800           7,687,700         10,864,100           4,887,100           7,022,100         10,704,800           2,598,200           3,692,300           4,430,700           2,937,800           3,953,400           6,540,200

        14,387,000         19,796,700           9,038,700           9,965,500         16,887,900           6,906,500           8,968,900         12,674,700           5,701,700           8,192,400         12,489,000           3,031,200           4,307,600           5,169,200           3,427,400           4,612,300           7,630,200

          3,300,300           3,960,300           4,620,400           4,269,100           5,122,900           5,976,800           6,575,800           2,092,400           2,808,700           4,506,800           2,162,000           3,205,600           4,499,000           3,054,800           3,663,600           4,274,900           1,423,100           1,946,500           2,335,700           1,257,500           1,787,000           2,144,400         15,599,800         23,547,500         31,463,300           7,360,100         12,629,500         15,679,700           4,124,800           8,273,400         13,926,000           5,415,000           8,714,900         12,465,800           1,416,300           1,644,000           1,908,200           2,966,000           4,076,500           9,263,100           1,408,600           1,863,000           4,928,300

          7,891,000           2,510,900           3,370,400           5,408,200           2,594,300           3,846,700           5,398,700           3,665,800           4,396,300           5,129,800           1,707,700           2,335,800           2,802,800           1,509,000           2,144,400           2,573,300         18,719,800         28,257,000         37,756,000           8,832,200         15,155,400         18,815,700           4,949,700           9,928,100         16,711,200           6,498,000         10,457,900         14,959,000           1,699,600           1,972,800           2,289,800           3,559,200           4,891,800         11,115,700           1,690,300           2,235,600           5,913,900

          9,206,100           2,929,300           3,932,100           6,309,500           3,026,700           4,487,800           6,298,500           4,276,800           5,129,000           5,984,800           1,992,300           2,725,100           3,270,000           1,760,500           2,501,800           3,002,200         21,839,700         32,966,500         44,048,600         10,304,200         17,681,300         21,951,600           5,774,700         11,582,800         19,496,400           7,581,000         12,200,900         17,452,100           1,982,900           2,301,600           2,671,500           4,152,400           5,707,100         12,968,300           1,972,000           2,608,300           6,899,600

-419-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,529,000           3,034,800           3,540,500           2,972,200           4,373,700           2,439,200           3,663,700           5,164,500

          3,566,700           5,248,400           2,927,000           4,396,500           6,197,400

          4,161,100           6,123,100           3,414,800           5,129,200           7,230,300

          8,622,300         10,346,700         12,071,200         12,255,300         14,706,400         17,157,500         17,215,100           7,642,000         12,536,400         21,299,100

        20,658,100           9,170,400         15,043,700         25,558,900

        24,101,100         10,698,800         17,551,000         29,818,800

        20,748,600         24,898,300         29,048,000         24,268,400         29,122,100         33,975,800         30,036,300           9,581,900         12,310,000         14,729,200           6,083,500           9,840,200         12,569,700

        36,043,500         11,498,300         14,772,000         17,675,000           7,300,200         11,808,300         15,083,600

        42,050,800         13,414,700         17,234,000         20,620,900           8,516,900         13,776,300         17,597,500

          6,809,700           8,171,700           9,533,600           9,122,700         10,947,300         12,771,800         18,583,800         11,210,000         24,599,000         53,057,700         10,239,000         13,081,300         32,568,500           7,024,200         11,382,100         16,275,300           3,575,600           6,341,100           9,053,900           4,284,800           7,110,600         11,678,600

        22,300,600         13,452,000         29,518,700         63,669,200         12,286,800         15,697,600         39,082,200           8,429,000         13,658,500         19,530,400           4,290,700           7,609,400         10,864,700           5,141,700           8,532,700         14,014,400

        26,017,300         15,694,000         34,438,500         74,280,700         14,334,500         18,313,900         45,595,900           9,833,900         15,934,900         22,785,500           5,005,800           8,877,600         12,675,500           5,998,700           9,954,800         16,350,100

          6,617,500           7,941,000           9,264,500           8,319,700           9,983,700         11,647,600         12,568,000         12,260,100         13,486,100         15,439,800           6,969,400           8,276,800         18,629,200           2,455,000           3,661,300           6,927,200           3,059,200           6,707,200           9,697,500           2,441,900

        15,081,600         14,712,200         16,183,400         18,527,800           8,363,200           9,932,100         22,355,100           2,946,100           4,393,600           8,312,600           3,671,100           8,048,700         11,637,000           2,930,300

        17,595,100         17,164,200         18,880,600         21,615,800           9,757,100         11,587,500         26,080,900           3,437,100           5,125,800           9,698,100           4,282,900           9,390,100         13,576,500           3,418,700

-420-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,061,600           4,873,900           5,686,300           5,432,800           6,519,400           7,606,000           4,066,100           4,879,300           5,692,500           6,109,100           7,330,900           8,552,800         11,918,800           4,637,200           5,719,300           8,594,500           2,749,700           3,665,200           8,317,400           2,354,200           3,770,000           6,333,300           3,055,400           4,273,400           5,967,500           2,309,400           3,480,400           4,190,600

        14,302,500           5,564,700           6,863,200         10,313,400           3,299,700           4,398,300           9,980,900           2,825,000           4,524,000           7,600,000           3,666,500           5,128,000           7,161,000           2,771,300           4,176,500           5,028,700

        16,686,300           6,492,100           8,007,100         12,032,300           3,849,600           5,131,300         11,644,400           3,295,900           5,278,000           8,866,600           4,277,600           5,982,700           8,354,500           3,233,200           4,872,600           5,866,800

          2,408,400           2,890,100           3,371,700           4,056,600           4,868,000           5,679,300           7,922,900           2,429,400           3,557,400           3,975,800

          9,507,400           2,915,300           4,268,900           4,771,000

        11,092,000           3,401,100           4,980,400           5,566,200

          2,446,200           2,935,400           3,424,700           3,059,500           3,671,400           4,283,300           6,859,300       113,881,000       113,881,000       113,881,000           7,056,000         11,157,300         17,394,200           3,596,200           7,159,700         15,536,800           7,862,700         11,003,400         15,398,000           7,195,800         10,885,800         12,528,500           6,462,300           8,775,600         10,213,700           2,745,600           3,320,800           4,884,400           2,107,700           3,682,400           4,581,600           2,404,800           4,462,200           5,370,900           3,625,700           4,373,000           6,701,400

          8,231,200       136,657,200       136,657,200       136,657,200           8,467,200         13,388,700         20,873,000           4,315,500           8,591,600         18,644,100           9,435,200         13,204,100         18,477,600           8,634,900         13,062,900         15,034,200           7,754,800         10,530,800         12,256,400           3,294,700           3,985,000           5,861,300           2,529,200           4,418,800           5,498,000           2,885,800           5,354,600           6,445,100           4,350,900           5,247,700           8,041,700

          9,603,000       159,433,400       159,433,400       159,433,400           9,878,400         15,620,200         24,351,900           5,034,700         10,023,600         21,751,500         11,007,800         15,404,800         21,557,100         10,074,100         15,240,100         17,539,900           9,047,200         12,285,900         14,299,200           3,843,800           4,649,100           6,838,200           2,950,700           5,155,300           6,414,300           3,366,700           6,247,000           7,519,300           5,076,000           6,122,300           9,382,000

          2,116,800           2,540,200           2,963,500

-421-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,003,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,814,800 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,500,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,103,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,541,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,062,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,370,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,817,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,888,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,163,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,472,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,846,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,163,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,935,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,016,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,422,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,043,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,563,400 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,850,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,220,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         45,031,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         55,719,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         65,399,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         75,868,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         87,028,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         99,436,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,198,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,163,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,767,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,309,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         40,925,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         58,677,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,190,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         24,923,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,766,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,361,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,229,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,200,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,224,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         11,845,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,691,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,604,400           4,205,100           5,777,800           3,000,900           3,723,500           4,249,200           3,674,600           5,244,800           6,981,200           5,865,800           6,195,900           7,767,400           3,415,700           3,796,100           4,722,400

          6,740,700           3,501,000           4,344,100           4,957,400           4,287,000           6,118,900           8,144,700           6,843,500           7,228,500           9,061,900           3,985,000           4,428,800           5,509,500

          2,420,000           2,823,300           2,906,300           3,390,700           3,651,900           1,876,100           2,220,500           2,664,600

          4,260,600           2,188,800           2,590,600           3,108,700

        54,037,900         63,044,200         66,863,800         78,007,800         78,479,300         91,559,200         91,041,800       106,215,500       104,434,300       121,840,000       119,323,600       139,210,900           9,838,100         11,477,800         14,596,600         17,029,400         16,520,400         19,273,900         29,171,100         34,033,000         49,110,900         57,296,100         70,412,700         82,148,100         20,628,700         24,066,800         29,908,200         34,893,000         42,919,600         50,072,800           5,233,900           6,106,300         14,674,800         17,120,600         19,440,500         22,680,600           5,069,600           5,914,500         14,214,000         16,583,000         18,830,100         21,968,400

-422-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,286,100           5,143,300           6,000,600           6,081,900           7,298,300           8,514,700           9,847,900         11,817,500         13,787,000                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,453,100         11,058,000         12,515,500           6,481,000           9,215,000         10,429,600           5,567,000           8,684,600         11,854,100

                         ‐           8,943,800         13,269,600         15,018,600           7,777,200         11,058,000         12,515,500           6,680,500         10,421,500         14,224,900

                         ‐         10,434,400         15,481,300         17,521,700           9,073,400         12,901,000         14,601,400           7,793,900         12,158,400         16,595,700

          2,937,200           3,524,600           4,112,000           5,978,900           7,174,700           8,370,500         11,093,100           2,202,900           4,411,400           5,176,000

        13,311,700           2,643,500           5,293,700           6,211,200

        15,530,400           3,084,100           6,176,000           7,246,400

          1,993,700           2,392,400           2,791,100           3,831,100           4,597,400           5,363,600           7,812,700           3,711,400           6,680,500           9,118,500

          9,375,300           4,453,600           8,016,500         10,942,200

        10,937,800           5,195,900           9,352,600         12,765,900

          2,247,800           2,697,400           3,147,000           2,769,700           3,323,600           3,877,500           3,791,400           1,741,800           2,554,100           4,365,300           1,652,600           2,199,600           3,813,000           2,440,500           4,329,600           7,027,400

          4,549,700           2,090,100           3,064,900           5,238,300           1,983,100           2,639,500           4,575,600           2,928,600           5,195,500           8,432,900

          5,307,900           2,438,500           3,575,700           6,111,400           2,313,600           3,079,400           5,338,200           3,416,600           6,061,400           9,838,400

          1,235,000           1,482,100           1,729,100           2,623,300           3,148,000           3,672,700           4,974,800           5,969,700           6,964,700              826,000              991,200           1,156,400           1,558,800           2,018,900           4,277,200           5,439,600           7,788,400

          1,870,600           2,422,700           5,132,700           6,527,600           9,346,100

          2,182,300           2,826,500           5,988,100           7,615,500         10,903,800

          2,061,500           2,473,900           2,886,200

-423-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,059,600           3,671,500           4,283,400           3,679,800           1,379,300           1,852,600           3,370,200

          4,415,800           1,655,200           2,223,100           4,044,300

          5,151,700           1,931,100           2,593,700           4,718,300

             657,700              789,300              920,800           1,253,600           1,504,300           1,755,000           1,822,300           2,186,800           2,551,300              880,500           1,056,700           1,232,800           1,385,600           1,662,800           1,939,900           2,231,900           1,368,300           2,068,100           3,201,600           4,507,500           6,997,500         18,482,100           6,973,300           8,839,800         12,719,000           5,448,900           8,355,600         12,272,600           5,452,600           6,353,200         10,531,600           3,276,600           4,021,200           4,765,200           3,960,100           5,630,100           7,256,900

          2,678,300           1,641,900           2,481,700           3,841,900           5,409,000           8,396,900         22,178,500           8,368,000         10,607,700         15,262,800           6,538,700         10,026,700         14,727,100           6,543,200           7,623,800         12,637,900           3,932,000           4,825,500           5,718,200           4,752,100           6,756,100           8,708,200

          3,124,700           1,915,600           2,895,300           4,482,200           6,310,500           9,796,400         25,874,900           9,762,700         12,375,700         17,806,600           7,628,400         11,697,800         17,181,700           7,633,700           8,894,500         14,744,200           4,587,300           5,629,700           6,671,200           5,544,100           7,882,100         10,159,600

          4,974,500           5,969,400           6,964,300           7,403,400           8,884,100         10,364,700         19,005,900           4,266,100           5,784,700         11,312,200           3,070,100           7,028,400         10,790,700           1,327,400           1,608,800           1,692,500           2,688,800           3,127,600           4,057,300

        22,807,100           5,119,400           6,941,700         13,574,700           3,684,100           8,434,100         12,948,900           1,592,900           1,930,500           2,031,000           3,226,500           3,753,100           4,868,800

        26,608,300           5,972,600           8,098,600         15,837,100           4,298,100           9,839,700         15,107,000           1,858,400           2,252,300           2,369,500           3,764,300           4,378,600           5,680,300

          2,037,700           2,445,300           2,852,800           2,402,300           2,882,700           3,363,200           2,873,200           3,055,800           3,659,200           6,144,900

          3,447,900           3,666,900           4,391,000           7,373,900

          4,022,500           4,278,100           5,122,900           8,602,900

          2,453,700           2,944,400           3,435,200

-424-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,057,000           3,668,400           4,279,800           4,278,300           4,002,200           8,244,400         10,110,500           7,614,000           8,694,300         13,615,600           7,158,600           9,775,700         12,390,700           3,734,000           7,134,500         11,193,100           7,322,400         10,639,200         13,285,000           1,179,300           1,301,300           1,439,500           3,541,000           5,881,800           9,697,000           3,059,600           4,105,200           5,499,000

          5,134,000           4,802,600           9,893,200         12,132,700           9,136,800         10,433,100         16,338,700           8,590,300         11,730,800         14,868,900           4,480,800           8,561,400         13,431,800           8,786,900         12,767,100         15,942,000           1,415,100           1,561,600           1,727,400           4,249,200           7,058,100         11,636,300           3,671,600           4,926,300           6,598,800

          5,989,600           5,603,100         11,542,100         14,154,800         10,659,600         12,172,000         19,061,800         10,022,000         13,685,900         17,347,000           5,227,600           9,988,300         15,670,400         10,251,400         14,894,900         18,599,000           1,651,000           1,821,900           2,015,300           4,957,400           8,234,500         13,575,700           4,283,500           5,747,300           7,698,600

          8,339,500         10,007,300         11,675,200           9,995,400         11,994,500         13,993,600         14,263,200           1,768,900           1,952,000           2,159,300           1,848,900           2,040,300           2,256,900           1,989,100           2,482,700           4,396,300           2,044,600           2,219,700           2,981,700           6,847,100           8,555,500           9,918,000           3,865,300           6,165,100         15,126,400           2,880,000           4,269,500           8,437,400           2,619,200           3,976,300           4,839,900

        17,115,800           2,122,700           2,342,400           2,591,100           2,218,700           2,448,300           2,708,300           2,386,900           2,979,200           5,275,500           2,453,500           2,663,700           3,578,000           8,216,500         10,266,600         11,901,600           4,638,300           7,398,100         18,151,700           3,456,000           5,123,400         10,124,900           3,143,000           4,771,600           5,807,900

        19,968,400           2,476,500           2,732,800           3,023,000           2,588,500           2,856,400           3,159,700           2,784,700           3,475,700           6,154,800           2,862,400           3,107,600           4,174,300           9,585,900         11,977,700         13,885,300           5,411,400           8,631,200         21,177,000           4,032,000           5,977,300         11,812,400           3,666,900           5,566,800           6,775,900

          2,980,400           3,576,500           4,172,600           4,091,900           4,910,300           5,728,700           4,460,400           1,030,500           1,407,700           1,750,600           1,377,100           1,639,200           2,097,100

          5,352,500           1,236,600           1,689,200           2,100,700           1,652,600           1,967,000           2,516,500

          6,244,600           1,442,700           1,970,800           2,450,800           1,928,000           2,294,800           2,935,900

-425-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,677,000           1,862,500           2,578,700           2,231,300           2,983,800           4,044,000           1,646,500           2,972,700           4,395,100           2,529,800           3,358,000           4,770,300           2,260,700           2,715,200           3,732,200

          2,012,400           2,235,000           3,094,400           2,677,500           3,580,600           4,852,800           1,975,700           3,567,300           5,274,200           3,035,700           4,029,600           5,724,400           2,712,800           3,258,300           4,478,600

          2,347,800           2,607,400           3,610,100           3,123,800           4,177,300           5,661,700           2,305,000           4,161,800           6,153,200           3,541,700           4,701,200           6,678,400           3,165,000           3,801,300           5,225,100

          1,301,200           1,561,400           1,821,600           3,192,000           3,830,400           4,468,800           4,566,300           5,479,600           6,392,900

-426-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,163,000           3,695,400           4,982,500           3,184,900           4,533,100           6,274,200           2,884,000           3,591,600           3,833,200           1,573,100           2,369,800           2,843,800           2,181,100           2,647,600           3,177,100           3,775,500           5,651,400           7,092,000         25,848,000         28,517,300         50,025,200           4,466,100           9,912,800         19,569,200           5,967,500           7,733,500           9,991,500           5,827,000           6,480,600         10,138,200           4,641,300           7,636,600           9,881,100           6,377,300           7,092,600         11,095,700           1,973,100           3,149,700           4,345,100           4,160,100           5,824,200           7,055,900           3,761,200           5,355,800           7,968,200           3,587,900           4,179,700           5,757,900           3,584,000           4,181,200           5,600,900           3,315,900           6,362,300         11,230,100           3,778,600           5,056,300           7,774,100           2,515,900           4,955,300         12,726,700           1,891,400           3,559,700           4,818,700           3,142,700           4,408,600           6,568,700         15,379,800         23,424,500         37,299,900           5,083,700         12,981,100

          2,595,700           4,434,500           5,979,000           3,821,900           5,439,700           7,529,000           3,460,800           4,309,900           4,599,800           1,887,800           2,843,800           3,412,500           2,617,400           3,177,100           3,812,500           4,530,500           6,781,700           8,510,400         31,017,600         34,220,700         60,030,200           5,359,300         11,895,300         23,483,000           7,161,000           9,280,200         11,989,800           6,992,400           7,776,800         12,165,900           5,569,500           9,163,900         11,857,300           7,652,700           8,511,200         13,314,800           2,367,700           3,779,600           5,214,100           4,992,100           6,989,000           8,467,100           4,513,400           6,426,900           9,561,900           4,305,400           5,015,700           6,909,500           4,300,800           5,017,500           6,721,000           3,979,100           7,634,800         13,476,100           4,534,300           6,067,500           9,328,900           3,019,100           5,946,400         15,272,100           2,269,700           4,271,700           5,782,400           3,771,300           5,290,300           7,882,500         18,455,800         28,109,400         44,759,800           6,100,400         15,577,300

          3,028,300           5,173,500           6,975,600           4,458,900           6,346,300           8,783,800           4,037,600           5,028,200           5,366,500           2,202,400           3,317,700           3,981,300           3,053,600           3,706,600           4,448,000           5,285,600           7,911,900           9,928,800         36,187,200         39,924,200         70,035,200           6,252,500         13,877,900         27,396,800           8,354,500         10,826,900         13,988,100           8,157,800           9,072,900         14,193,500           6,497,800         10,691,300         13,833,500           8,928,200           9,929,700         15,533,900           2,762,400           4,409,500           6,083,100           5,824,100           8,153,900           9,878,300           5,265,700           7,498,100         11,155,500           5,023,000           5,851,600           8,061,100           5,017,600           5,853,700           7,841,200           4,642,200           8,907,300         15,722,100           5,290,000           7,078,800         10,883,800           3,522,300           6,937,500         17,817,400           2,648,000           4,983,600           6,746,100           4,399,800           6,172,000           9,196,200         21,531,700         32,794,300         52,219,800           7,117,200         18,173,500

-427-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,869,400         20,243,300         23,617,200           4,407,000           5,288,400           6,169,800         12,145,000         14,574,000         17,003,000         19,265,500           2,635,400           3,961,500           6,232,400           3,450,100           6,199,600           8,516,800           2,974,400           4,125,600           6,335,000

        23,118,600           3,162,500           4,753,800           7,478,800           4,140,100           7,439,600         10,220,100           3,569,300           4,950,700           7,602,000

        26,971,700           3,689,600           5,546,100           8,725,300           4,830,100           8,679,500         11,923,500           4,164,200           5,775,800           8,869,100

          2,549,000           3,058,800           3,568,600           3,607,700           4,329,300           5,050,800           4,614,400           5,537,300           6,460,100           2,733,900           3,280,700           3,827,500           4,476,100           5,371,400           6,266,600           5,474,800           4,866,800           6,375,000         11,070,100           3,796,500           4,608,000           9,712,300

          6,569,700           5,840,100           7,650,000         13,284,200           4,555,800           5,529,600         11,654,800

          7,664,700           6,813,500           8,924,900         15,498,200           5,315,000           6,451,200         13,597,200

          6,414,300           7,697,200           8,980,100           8,633,500         11,898,800           3,827,500           5,348,300           6,638,300           2,521,600           3,844,400           5,209,400           2,897,300           5,017,400           5,947,400           3,155,000           4,621,600           6,041,300           3,046,700           3,501,500           4,201,900           3,248,600           3,785,000           4,853,800           1,780,800           2,531,700           5,500,000           2,616,800           3,453,000           4,470,300           1,493,000           1,915,000           2,576,800           2,377,800           3,543,200           4,678,100

        10,360,200         14,278,500           4,593,000           6,417,900           7,965,900           3,025,900           4,613,300           6,251,300           3,476,700           6,020,900           7,136,900           3,786,000           5,545,900           7,249,600           3,656,100           4,201,800           5,042,200           3,898,400           4,542,000           5,824,500           2,136,900           3,038,000           6,600,000           3,140,200           4,143,600           5,364,400           1,791,600           2,298,000           3,092,200           2,853,300           4,251,800           5,613,700

        12,087,000         16,658,300           5,358,500           7,487,600           9,293,600           3,530,200           5,382,200           7,293,200           4,056,200           7,024,400           8,326,400           4,417,000           6,470,200           8,457,800           4,265,400           4,902,100           5,882,600           4,548,100           5,299,000           6,795,300           2,493,100           3,544,400           7,700,000           3,663,600           4,834,200           6,258,500           2,090,200           2,681,000           3,607,600           3,328,900           4,960,400           6,549,300

-428-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,678,400           5,614,000           6,549,700           5,439,400           6,527,200           7,615,100           7,260,600           1,104,800           3,238,200           3,454,800           4,065,200           4,472,800           6,895,200           3,106,700           3,978,300           4,953,000         11,847,900         18,449,700         35,482,200         12,144,500         14,298,900         15,754,400         10,085,900         18,439,400         33,997,800           4,211,200           7,894,200         10,758,200           1,270,400           3,411,700           7,698,200           5,335,100           6,344,400         14,807,100           7,826,200         15,851,000         22,262,400           3,614,900           4,418,600           6,063,100           3,784,200           5,026,900           7,386,200           4,198,200           5,302,600           7,701,300           2,521,900           4,397,700           5,215,700           4,278,100           5,719,500           7,178,600

          8,712,700           1,325,800           3,885,800           4,145,800           4,878,200           5,367,400           8,274,200           3,728,100           4,774,000           5,943,500         14,217,500         22,139,700         42,578,600         14,573,400         17,158,700         18,905,200         12,103,100         22,127,300         40,797,300           5,053,500           9,473,000         12,909,800           1,524,500           4,094,000           9,237,900           6,402,100           7,613,200         17,768,500           9,391,400         19,021,200         26,714,900           4,337,900           5,302,300           7,275,700           4,541,100           6,032,200           8,863,400           5,037,800           6,363,100           9,241,600           3,026,300           5,277,200           6,258,900           5,133,700           6,863,400           8,614,400

        10,164,900           1,546,800           4,533,400           4,836,700           5,691,200           6,262,000           9,653,300           4,349,400           5,569,600           6,934,100         16,587,100         25,829,600         49,675,100         17,002,300         20,018,400         22,056,100         14,120,300         25,815,200         47,596,900           5,895,700         11,051,800         15,061,500           1,778,600           4,776,300         10,777,500           7,469,100           8,882,100         20,730,000         10,956,600         22,191,400         31,167,300           5,060,800           6,186,100           8,488,300           5,297,900           7,037,600         10,340,600           5,877,400           7,423,600         10,781,800           3,530,600           6,156,700           7,302,000           5,989,300           8,007,300         10,050,100

          3,495,600           4,194,700           4,893,800           4,171,800           5,006,100           5,840,500           5,888,100           2,881,600           3,825,700           5,448,200           3,838,100           5,032,600           6,323,700           3,780,000           5,052,700           5,653,500

          7,065,800           3,458,000           4,590,900           6,537,800           4,605,800           6,039,200           7,588,500           4,536,000           6,063,200           6,784,200

          8,243,400           4,034,300           5,356,000           7,627,500           5,373,400           7,045,700           8,853,200           5,292,000           7,073,700           7,915,000

          3,153,700           3,784,500           4,415,200           5,330,500           6,396,600           7,462,700

-429-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,998,700           2,206,200           3,118,900           5,151,600           2,297,400           3,888,400           4,569,700           2,902,100           3,708,000           4,332,700           2,261,600           2,837,500           4,039,900           2,519,000           3,147,200           5,243,100           2,152,500           2,722,000           3,607,200           3,401,500           3,957,000           5,916,900           4,858,600           6,193,500           8,422,600           7,392,900           9,184,900         12,864,900           2,914,000           3,953,800           7,771,300           2,514,900           2,868,700           4,107,800           2,965,000           3,542,700           5,936,900         39,825,700         40,701,800         64,247,300         22,095,100         28,502,400         35,131,000         12,762,200         17,691,100         22,451,300         19,232,000         30,353,200         48,489,100

          8,398,500           2,647,400           3,742,600           6,181,900           2,756,900           4,666,000           5,483,700           3,482,500           4,449,600           5,199,200           2,713,900           3,405,000           4,847,800           3,022,800           3,776,600           6,291,700           2,583,000           3,266,400           4,328,700           4,081,800           4,748,400           7,100,200           5,830,300           7,432,200         10,107,100           8,871,400         11,021,900         15,437,800           3,496,900           4,744,500           9,325,600           3,017,800           3,442,400           4,929,300           3,558,000           4,251,200           7,124,300         47,790,800         48,842,200         77,096,800         26,514,200         34,202,900         42,157,300         15,314,700         21,229,300         26,941,600         23,078,300         36,423,900         58,186,900

          9,798,200           3,088,600           4,366,400           7,212,200           3,216,300           5,443,700           6,397,600           4,063,000           5,191,200           6,065,700           3,166,200           3,972,400           5,655,800           3,526,600           4,406,000           7,340,300           3,013,500           3,810,800           5,050,100           4,762,100           5,539,800           8,283,600           6,802,000           8,670,900         11,791,700         10,350,000         12,858,900         18,010,800           4,079,700           5,535,300         10,879,800           3,520,800           4,016,200           5,750,900           4,151,100           4,959,700           8,311,700         55,756,000         56,982,600         89,946,200         30,933,200         39,903,400         49,183,500         17,867,100         24,767,500         31,431,900         26,924,700         42,494,500         67,884,700

        24,676,400         29,611,600         34,546,900         29,611,700         35,534,100         41,456,400         40,745,500         18,192,800         26,353,700         31,444,900         21,656,300         26,717,500         29,148,600

        48,894,600         21,831,400         31,624,500         37,733,900         25,987,600         32,060,900         34,978,400

        57,043,700         25,469,900         36,895,200         44,022,800         30,318,800         37,404,400         40,808,100

          3,462,400           4,154,900           4,847,300           3,849,800           4,619,800           5,389,700           5,122,900           6,147,500           7,172,100           9,966,400         11,959,700         13,952,900         16,277,100         19,532,500         22,787,900

-430-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        21,415,000           9,667,300         12,873,900         15,877,100         19,786,500         24,591,700         32,223,600           3,758,900           5,249,200         10,107,800

        25,698,000         11,600,700         15,448,700         19,052,500         23,743,800         29,510,000         38,668,300           4,510,600           6,299,000         12,129,400

        29,981,000         13,534,200         18,023,500         22,227,900         27,701,100         34,428,400         45,113,000           5,262,400           7,348,800         14,151,000

          9,744,300         11,693,200         13,642,100         22,047,500         26,457,000         30,866,500         25,431,500         11,283,000         14,127,400         17,475,400         12,717,900         15,888,200         16,701,700           9,620,400         20,012,500         31,012,200           8,878,600         21,949,400         29,316,900           3,346,700           5,975,900           8,610,500           5,148,900           6,371,800         11,787,100           2,684,700           3,112,000           3,734,400           3,012,000           5,378,300           7,749,400           2,844,300           2,942,200           5,157,700           4,442,600           6,043,800           7,252,600           1,628,300           2,614,700           3,137,600           1,833,100           2,134,000           2,560,900           3,462,700           5,272,200           7,157,800           3,340,900           5,215,300           6,226,000           3,478,800           4,018,000           6,007,800           2,603,200           3,298,200           4,760,700           2,917,700           3,632,100           5,309,000

        30,517,800         13,539,600         16,952,900         20,970,400         15,261,500         19,065,800         20,042,100         11,544,500         24,015,000         37,214,600         10,654,300         26,339,200         35,180,300           4,016,000           7,171,100         10,332,600           6,178,700           7,646,100         14,144,500           3,221,600           3,734,400           4,481,200           3,614,400           6,454,000           9,299,300           3,413,200           3,530,700           6,189,300           5,331,200           7,252,600           8,703,200           1,953,900           3,137,600           3,765,100           2,199,700           2,560,800           3,073,000           4,155,300           6,326,600           8,589,400           4,009,000           6,258,300           7,471,200           4,174,600           4,821,600           7,209,300           3,123,800           3,957,900           5,712,800           3,501,300           4,358,600           6,370,800

        35,604,100         15,796,200         19,778,400         24,465,500         17,805,100         22,243,400         23,382,400         13,468,500         28,017,500         43,417,100         12,430,000         30,729,100         41,043,700           4,685,400           8,366,300         12,054,700           7,208,400           8,920,500         16,502,000           3,758,600           4,356,700           5,228,100           4,216,800           7,529,700         10,849,200           3,982,100           4,119,100           7,220,800           6,219,700           8,461,300         10,153,700           2,279,600           3,660,500           4,392,600           2,566,300           2,987,600           3,585,200           4,847,800           7,381,000         10,021,000           4,677,200           7,301,400           8,716,400           4,870,300           5,625,300           8,410,900           3,644,400           4,617,500           6,664,900           4,084,800           5,085,000           7,432,600

          2,855,600           3,426,700           3,997,800

-431-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,505,900           4,207,000           4,908,200           6,850,300           2,571,500           5,921,500           7,486,600         46,391,900         52,501,000         59,395,200         24,618,500         34,278,700         56,605,900           7,476,000         15,127,700         15,721,400         10,592,700         13,996,500         21,434,200           6,238,900         11,301,700         32,621,900           2,549,100           5,264,600           7,964,600           2,275,300           3,169,100           4,247,800           3,864,600           4,399,300           6,142,700           3,417,000           4,756,400           8,873,800           3,767,300           6,130,500           7,253,000           4,596,400           5,491,500           7,388,200           3,829,800           5,381,900           6,804,600           3,147,900           3,769,700           4,947,000           2,359,300           3,245,000           3,415,800           4,434,000           5,028,400           5,553,200           4,400,100           6,096,800           7,147,400

          8,220,300           3,085,800           7,105,700           8,983,900         55,670,200         63,001,200         71,274,200         29,542,200         41,134,400         67,927,000           8,971,200         18,153,200         18,865,700         12,711,200         16,795,900         25,721,000           7,486,700         13,562,000         39,146,300           3,059,000           6,317,600           9,557,600           2,730,400           3,802,900           5,097,400           4,637,600           5,279,200           7,371,200           4,100,400           5,707,600         10,648,600           4,520,800           7,356,600           8,703,600           5,515,700           6,589,800           8,865,900           4,595,800           6,458,200           8,165,500           3,777,500           4,523,700           5,936,400           2,831,200           3,894,000           4,099,000           5,320,800           6,034,100           6,663,900           5,280,100           7,316,200           8,576,800

          9,590,400           3,600,100           8,290,000         10,481,300         64,948,600         73,501,500         83,153,200         34,465,900         47,990,200         79,248,200         10,466,400         21,178,700         22,009,900         14,829,800         19,595,200         30,007,800           8,734,500         15,822,400         45,670,700           3,568,800           7,370,500         11,150,500           3,185,500           4,436,700           5,947,000           5,410,500           6,159,100           8,599,800           4,783,800           6,658,900         12,423,300           5,274,200           8,582,700         10,154,200           6,435,000           7,688,100         10,343,500           5,361,700           7,534,600           9,526,400           4,407,100           5,277,600           6,925,900           3,303,100           4,543,000           4,782,100           6,207,500           7,039,700           7,774,500           6,160,200           8,535,500         10,006,300

          3,058,000           3,669,600           4,281,200           4,926,400           6,874,400           6,777,400           8,517,300           9,982,600           7,610,400           9,991,600         15,120,500           2,843,700           3,698,600           7,327,400           3,207,100

          5,911,700           8,249,300           8,132,900         10,220,700         11,979,100           9,132,500         11,989,900         18,144,600           3,412,500           4,438,300           8,792,900           3,848,600

          6,896,900           9,624,100           9,488,400         11,924,200         13,975,600         10,654,600         13,988,200         21,168,700           3,981,200           5,178,000         10,258,400           4,490,000

-432-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,527,900           3,559,900           5,204,600           6,099,700           9,583,400         10,077,800         14,076,400         20,553,100           5,959,900

          4,233,400           4,271,900           6,245,500           7,319,600         11,500,100         12,093,400         16,891,700         24,663,700           7,151,900

          4,939,000           4,983,900           7,286,500           8,539,600         13,416,800         14,108,900         19,707,000         28,774,300           8,343,900

        10,584,700         14,564,700           6,649,900           7,331,800         12,424,700           5,081,200           6,598,600           9,325,000           4,194,800           6,027,300           9,188,300           2,230,100           3,169,200           3,803,000           2,521,600           3,393,300           5,613,600

        12,701,600         17,477,600           7,979,900           8,798,100         14,909,600           6,097,400           7,918,300         11,190,000           5,033,700           7,232,800         11,026,000           2,676,200           3,803,000           4,563,700           3,025,900           4,072,000           6,736,400

        14,818,600         20,390,600           9,309,900         10,264,500         17,394,600           7,113,700           9,238,000         13,055,000           5,872,700           8,438,200         12,863,600           3,122,200           4,436,900           5,324,300           3,530,200           4,750,600           7,859,100

          3,399,300           4,079,100           4,759,000           4,397,200           5,276,600           6,156,100           6,773,100           2,155,200           2,892,900           4,642,000           2,226,800           3,301,800           4,633,900           3,146,500           3,773,500           4,403,100           1,465,800           2,004,900           2,405,800           1,295,200           1,840,600           2,208,800         16,067,800         24,253,900         32,407,200           7,580,900         13,008,400         16,150,100           4,248,500           8,521,600         14,343,700           5,577,500           8,976,300         12,839,800           1,458,800           1,693,300           1,965,400           3,055,000           4,198,800           9,541,000           1,450,800           1,918,900           5,076,100

          8,127,700           2,586,200           3,471,500           5,570,400           2,672,200           3,962,100           5,560,700           3,775,800           4,528,200           5,283,700           1,758,900           2,405,800           2,886,900           1,554,300           2,208,700           2,650,500         19,281,400         29,104,700         38,888,600           9,097,100         15,610,100         19,380,200           5,098,200         10,225,900         17,212,500           6,693,000         10,771,600         15,407,700           1,750,600           2,031,900           2,358,500           3,666,000           5,038,600         11,449,200           1,741,000           2,302,700           6,091,300

          9,482,300           3,017,200           4,050,100           6,498,800           3,117,500           4,622,500           6,487,500           4,405,100           5,282,900           6,164,300           2,052,100           2,806,800           3,368,100           1,813,300           2,576,800           3,092,300         22,494,900         33,955,500         45,370,100         10,613,300         18,211,800         22,610,200           5,947,900         11,930,200         20,081,200           7,808,500         12,566,900         17,975,700           2,042,300           2,370,600           2,751,600           4,277,000           5,878,300         13,357,400           2,031,200           2,686,500           7,106,500

-433-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,604,800           3,125,800           3,646,800           3,061,400           4,504,900           2,512,400           3,773,600           5,319,400

          3,673,700           5,405,900           3,014,800           4,528,400           6,383,300

          4,286,000           6,306,800           3,517,300           5,283,100           7,447,200

          8,880,900         10,657,100         12,433,300         12,623,000         15,147,600         17,672,200         17,731,500           7,871,300         12,912,500         21,938,100

        21,277,800           9,445,500         15,495,000         26,325,700

        24,824,100         11,019,800         18,077,500         30,713,300

        21,371,100         25,645,300         29,919,500         24,996,500         29,995,800         34,995,100         30,937,400           9,869,400         12,679,300         15,171,100           6,266,000         10,135,500         12,946,800

        37,124,800         11,843,200         15,215,100         18,205,300           7,519,200         12,162,500         15,536,100

        43,312,300         13,817,100         17,751,000         21,239,500           8,772,400         14,189,600         18,125,500

          7,014,000           8,416,800           9,819,700           9,396,400         11,275,700         13,155,000         19,141,300         11,546,300         25,336,900         54,649,400         10,546,100         13,473,800         33,545,600           7,234,900         11,723,500         16,763,600           3,682,900           6,531,400           9,325,600           4,413,300           7,323,900         12,029,000

        22,969,600         13,855,500         30,404,300         65,579,300         12,655,400         16,168,500         40,254,700           8,681,900         14,068,200         20,116,300           4,419,400           7,837,700         11,190,700           5,296,000           8,788,700         14,434,800

        26,797,900         16,164,800         35,471,700         76,509,100         14,764,600         18,863,300         46,963,800         10,128,900         16,412,900         23,469,000           5,156,000           9,143,900         13,055,800           6,178,700         10,253,400         16,840,600

          6,816,000           8,179,200           9,542,400           8,569,300         10,283,200         11,997,100         12,945,000         12,627,900         13,890,700         15,903,000           7,178,400           8,525,100         19,188,100           2,528,700           3,771,100           7,135,000           3,151,000           6,908,400           9,988,400           2,515,200

        15,534,000         15,153,500         16,668,900         19,083,600           8,614,100         10,230,100         23,025,700           3,034,400           4,525,400           8,562,000           3,781,200           8,290,100         11,986,100           3,018,200

        18,123,000         17,679,100         19,447,000         22,264,300         10,049,800         11,935,100         26,863,400           3,540,200           5,279,600           9,989,000           4,411,400           9,671,800         13,983,800           3,521,300

-434-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,183,500           5,020,200           5,856,900           5,595,800           6,715,000           7,834,200           4,188,100           5,025,700           5,863,300           6,292,400           7,550,900           8,809,400         12,276,300           4,776,300           5,890,900           8,852,300           2,832,200           3,775,200           8,567,000           2,424,800           3,883,100           6,523,300           3,147,100           4,401,600           6,146,500           2,378,700           3,584,800           4,316,300

        14,731,600           5,731,600           7,069,100         10,622,800           3,398,700           4,530,200         10,280,400           2,909,800           4,659,700           7,828,000           3,776,500           5,281,900           7,375,800           2,854,500           4,301,800           5,179,500

        17,186,800           6,686,900           8,247,300         12,393,300           3,965,100           5,285,200         11,993,800           3,394,800           5,436,300           9,132,600           4,405,900           6,162,200           8,605,100           3,330,200           5,018,800           6,042,800

          2,480,600           2,976,800           3,472,900           4,178,300           5,014,000           5,849,700           8,160,500           2,502,300           3,664,100           4,095,100

          9,792,600           3,002,700           4,397,000           4,914,100

        11,424,700           3,503,200           5,129,800           5,733,200

          2,519,600           3,023,500           3,527,400           3,151,300           3,781,500           4,411,800           7,065,100       117,297,400       117,297,400       117,297,400           7,267,700         11,492,000         17,916,000           3,704,100           7,374,500         16,002,900           8,098,600         11,333,500         15,859,900           7,411,600         11,212,300         12,904,300           6,656,200           9,038,900         10,520,100           2,827,900           3,420,400           5,031,000           2,170,900           3,792,800           4,719,100           2,477,000           4,596,000           5,532,000           3,734,500           4,504,200           6,902,400

          8,478,100       140,756,900       140,756,900       140,756,900           8,721,200         13,790,400         21,499,200           4,444,900           8,849,400         19,203,500           9,718,300         13,600,200         19,031,900           8,893,900         13,454,800         15,485,200           7,987,400         10,846,700         12,624,100           3,393,500           4,104,500           6,037,200           2,605,100           4,551,400           5,662,900           2,972,400           5,515,200           6,638,500           4,481,400           5,405,100           8,282,900

          9,891,100       164,216,400       164,216,400       164,216,400         10,174,800         16,088,800         25,082,400           5,185,700         10,324,300         22,404,000         11,338,000         15,866,900         22,203,900         10,376,300         15,697,300         18,066,000           9,318,600         12,654,500         14,728,200           3,959,100           4,788,600           7,043,400           3,039,300           5,310,000           6,606,700           3,467,700           6,434,400           7,744,900           5,228,300           6,305,900           9,663,400

          2,180,300           2,616,400           3,052,400

-435-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,093,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,959,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,575,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,196,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,647,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,154,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,501,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,992,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,034,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,318,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,667,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,931,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,053,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,077,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,494,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,134,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,610,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,906,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,287,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         46,382,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         57,391,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         67,361,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         78,144,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         89,639,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       102,419,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,444,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,528,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,180,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         25,038,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         42,153,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         60,437,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,706,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,671,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         36,839,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,492,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,595,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,686,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,351,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,200,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,162,500

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,712,500           4,331,200           5,951,100           3,090,900           3,835,300           4,376,700           3,784,800           5,402,100           7,190,600           6,041,800           6,381,800           8,000,400           3,518,100           3,910,000           4,864,100

          6,942,900           3,606,000           4,474,500           5,106,100           4,415,600           6,302,400           8,389,000           7,048,800           7,445,400           9,333,800           4,104,500           4,561,700           5,674,800

          2,492,600           2,908,000           2,993,500           3,492,500           3,761,500           1,932,400           2,287,100           2,744,600

          4,388,400           2,254,500           2,668,300           3,202,000

        55,659,100         64,935,600         68,869,700         80,348,000         80,833,700         94,306,000         93,773,100       109,401,900       107,567,300       125,495,200       122,903,300       143,387,200         10,133,300         11,822,200         15,034,500         17,540,300         17,016,100         19,852,100         30,046,300         35,054,000         50,584,200         59,015,000         72,525,100         84,612,600         21,247,600         24,788,800         30,805,500         35,939,700         44,207,200         51,575,000           5,391,000           6,289,500         15,115,000         17,634,200         20,023,700         23,361,000           5,221,700           6,092,000         14,640,400         17,080,500         19,395,000         22,627,500

-436-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,414,700           5,297,600           6,180,600           6,264,400           7,517,200           8,770,100         10,143,300         12,172,000         14,200,600                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,676,700         11,389,800         12,891,000           6,675,400           9,491,500         10,742,500           5,734,100           8,945,100         12,209,700

                         ‐           9,212,100         13,667,700         15,469,100           8,010,500         11,389,800         12,891,000           6,880,900         10,734,200         14,651,600

                         ‐         10,747,400         15,945,700         18,047,300           9,345,600         13,288,100         15,039,400           8,027,700         12,523,200         17,093,600

          3,025,300           3,630,300           4,235,400           6,158,300           7,389,900           8,621,600         11,425,900           2,269,000           4,543,800           5,331,300

        13,711,100           2,722,800           5,452,500           6,397,600

        15,996,300           3,176,600           6,361,300           7,463,800

          2,053,500           2,464,200           2,874,900           3,946,100           4,735,300           5,524,500           8,047,100           3,822,700           6,880,900           9,392,100

          9,656,600           4,587,200           8,257,000         11,270,500

        11,266,000           5,351,800           9,633,200         13,148,900

          2,315,300           2,778,300           3,241,400           2,852,800           3,423,300           3,993,900           3,905,100           1,794,000           2,630,700           4,496,200           1,702,200           2,265,600           3,927,400           2,513,700           4,459,500           7,238,200

          4,686,200           2,152,800           3,156,900           5,395,500           2,042,600           2,718,700           4,712,800           3,016,400           5,351,300           8,685,900

          5,467,200           2,511,600           3,683,000           6,294,700           2,383,000           3,171,800           5,498,300           3,519,100           6,243,200         10,133,500

          1,272,100           1,526,500           1,780,900           2,702,000           3,242,400           3,782,800           5,124,000           6,148,800           7,173,600              850,800           1,020,900           1,191,100           1,605,600           2,079,500           4,405,500           5,602,800           8,022,100

          1,926,700           2,495,400           5,286,600           6,723,400           9,626,500

          2,247,800           2,911,300           6,167,800           7,844,000         11,230,900

          2,123,400           2,548,100           2,972,700

-437-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,151,300           3,781,600           4,411,900           3,790,200           1,420,700           1,908,200           3,471,300

          4,548,200           1,704,900           2,289,800           4,165,600

          5,306,300           1,989,000           2,671,500           4,859,800

             677,500              812,900              948,400           1,291,200           1,549,400           1,807,700           1,877,000           2,252,400           2,627,800              907,000           1,088,400           1,269,700           1,427,200           1,712,600           1,998,100           2,298,900           1,409,300           2,130,100           3,297,600           4,642,700           7,207,400         19,036,600           7,182,500           9,104,900         13,100,600           5,612,400           8,606,200         12,640,800           5,616,200           6,543,800         10,847,500           3,374,900           4,141,900           4,908,100           4,078,900           5,799,000           7,474,600

          2,758,700           1,691,200           2,556,100           3,957,100           5,571,300           8,648,900         22,843,900           8,619,000         10,925,900         15,720,700           6,734,800         10,327,500         15,168,900           6,739,500           7,852,500         13,017,000           4,049,900           4,970,200           5,889,700           4,894,600           6,958,700           8,969,500

          3,218,500           1,973,000           2,982,100           4,616,600           6,499,800         10,090,300         26,651,200         10,055,600         12,746,900         18,340,800           7,857,300         12,048,700         17,697,100           7,862,700           9,161,300         15,186,600           4,724,900           5,798,600           6,871,300           5,710,400           8,118,500         10,464,400

          5,123,700           6,148,400           7,173,200           7,625,500           9,150,600         10,675,700         19,576,100           4,394,100           5,958,300         11,651,600           3,162,200           7,239,200         11,114,400           1,367,300           1,657,000           1,743,200           2,769,400           3,221,400           4,179,100

        23,491,300           5,273,000           7,149,900         13,981,900           3,794,600           8,687,100         13,337,300           1,640,700           1,988,400           2,091,900           3,323,300           3,865,700           5,014,900

        27,406,500           6,151,800           8,341,600         16,312,200           4,427,100         10,134,900         15,560,200           1,914,200           2,319,800           2,440,500           3,877,200           4,510,000           5,850,700

          2,098,800           2,518,600           2,938,400           2,474,300           2,969,200           3,464,100           2,959,400           3,147,400           3,769,000           6,329,300

          3,551,300           3,776,900           4,522,800           7,595,100

          4,143,200           4,406,400           5,276,600           8,861,000

          2,527,300           3,032,800           3,538,200

-438-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,148,700           3,778,400           4,408,200           4,406,700           4,122,300           8,491,700         10,413,900           7,842,400           8,955,100         14,024,000           7,373,400         10,068,900         12,762,500           3,846,000           7,348,500         11,528,900           7,542,100         10,958,400         13,683,500           1,214,700           1,340,400           1,482,700           3,647,200           6,058,200           9,987,900           3,151,400           4,228,400           5,664,000

          5,288,000           4,946,700         10,190,000         12,496,600           9,410,900         10,746,100         16,828,800           8,848,000         12,082,700         15,315,000           4,615,300           8,818,200         13,834,700           9,050,500         13,150,100         16,420,300           1,457,600           1,608,400           1,779,300           4,376,700           7,269,900         11,985,400           3,781,700           5,074,100           6,796,800

          6,169,300           5,771,200         11,888,400         14,579,400         10,979,400         12,537,100         19,633,700         10,322,700         14,096,500         17,867,500           5,384,500         10,287,900         16,140,500         10,558,900         15,341,800         19,157,000           1,700,500           1,876,500           2,075,800           5,106,100           8,481,500         13,983,000           4,412,000           5,919,700           7,929,600

          8,589,600         10,307,600         12,025,500         10,295,300         12,354,300         14,413,400         14,691,100           1,822,000           2,010,500           2,224,100           1,904,400           2,101,500           2,324,600           2,048,700           2,557,200           4,528,200           2,105,900           2,286,300           3,071,100           7,052,500           8,812,200         10,215,600           3,981,200           6,350,100         15,580,200           2,966,400           4,397,600           8,690,500           2,697,800           4,095,600           4,985,100

        17,629,300           2,186,400           2,412,700           2,668,900           2,285,300           2,521,800           2,789,600           2,458,500           3,068,600           5,433,800           2,527,100           2,743,600           3,685,300           8,463,000         10,574,600         12,258,700           4,777,500           7,620,100         18,696,300           3,559,700           5,277,100         10,428,700           3,237,300           4,914,700           5,982,100

        20,567,500           2,550,800           2,814,800           3,113,700           2,666,100           2,942,100           3,254,500           2,868,200           3,580,000           6,339,400           2,948,300           3,200,800           4,299,500           9,873,500         12,337,000         14,301,800           5,573,700           8,890,100         21,812,300           4,153,000           6,156,700         12,166,800           3,776,900           5,733,900           6,979,200

          3,069,900           3,683,800           4,297,800           4,214,700           5,057,600           5,900,600           4,594,200           1,061,400           1,449,900           1,803,100           1,418,500           1,688,300           2,160,000

          5,513,100           1,273,700           1,739,900           2,163,700           1,702,200           2,026,000           2,592,000

          6,431,900           1,486,000           2,029,900           2,524,300           1,985,800           2,363,700           3,024,000

-439-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,727,300           1,918,300           2,656,000           2,298,200           3,073,300           4,165,400           1,695,800           3,061,900           4,527,000           2,605,700           3,458,700           4,913,400           2,328,500           2,796,700           3,844,200

          2,072,800           2,302,000           3,187,200           2,757,900           3,688,000           4,998,400           2,035,000           3,674,300           5,432,400           3,126,800           4,150,500           5,896,100           2,794,200           3,356,000           4,613,000

          2,418,300           2,685,700           3,718,400           3,217,500           4,302,700           5,831,500           2,374,200           4,286,700           6,337,800           3,647,900           4,842,200           6,878,800           3,259,900           3,915,300           5,381,800

          1,340,200           1,608,200           1,876,300           3,287,800           3,945,300           4,602,900           4,703,300           5,644,000           6,584,700

-440-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 962,500 1,248,500 2,321,800 1,918,700 2,493,400 458,600 815,300 358,600 741,200 647,100 734,700 1,104,600 1,506,600 1,380,800 447,300 1,032,500 374,500 643,000 1,958,500 701,400 1,656,400 404,100 989,900 1,549,400 1,299,500 318,700 965,900 537,000 276,100 298,600 263,500 315,200 438,800 359,100 354,900 303,800 473,300 196,800 243,600 266,000 5,666,800 2,264,800 2,272,400 584,500 957,200 599,300 1,218,100 780,500 447,000 337,500 544,400 286,100 257,300 2,007,400 892,200 509,800 2,089,600 1,393,100 271,300 2,263,800 1,567,200 3,681,900 814,200 500,800 269,300 213,700 253,000

-441-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,857,200 1,877,600 2,386,300 4,223,200 3,501,500 2,667,500 879,400 2,968,900 1,938,600 476,500 4,457,400 4,035,200 2,705,600 2,563,200 316,800 304,400 1,224,900 334,800 298,300 329,600 1,131,400 1,545,400 1,349,900 1,192,100 722,000 300,000 528,800 363,000 327,800 319,400 405,500 462,400 271,100 777,900 1,417,700 1,088,300 2,558,500 333,200 333,200 2,364,200 1,374,700 263,700 1,220,000 3,169,300 727,600 573,100 280,800 248,800 304,100 424,100 1,015,500 895,100 626,500 467,400 257,300 1,088,000 871,700 372,500 425,000 1,392,800 293,300 1,423,000 1,088,600 332,000 368,000 359,500 207,200

-442-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,186,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,629,700 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 323,000 PROSEDUR BUNION 989,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,500 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 399,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 451,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,130,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 928,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,240,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,653,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 895,800 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,935,900 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 977,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 332,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 68,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 430,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 972,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,700 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,401,600 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,501,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,175,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,025,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 573,100 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 883,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 467,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 940,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 544,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 324,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 542,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 244,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 372,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 357,200 PROSEDUR DIALISIS 795,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,704,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,371,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,208,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 853,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 313,800 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,800 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 338,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 249,000 GIGI 219,600 MEDICAL CHECK-UP 100,700 RONGENT (PLAIN FILM) 110,700 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 81,800 VAKSINASI 96,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 91,600 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 119,400 ABORSI MENGANCAM 174,500

-443-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 191,700 111,300 135,100 92,400 144,100 204,500 145,600 195,900 553,700 641,900 137,700 266,400 167,500 239,200 448,200 383,700 275,800 261,200 136,900 134,500 307,600 184,800 265,100 183,500 150,800 1,934,500 1,989,900 316,200 327,400 626,200 807,400 801,600 414,100 1,290,400 286,300 336,500 337,600 270,400 341,500 323,100 151,400 332,600 294,800 266,700 301,600 2,496,700 324,200 898,500 322,300 458,500 494,100 394,200 780,300 799,100 852,000 745,300 1,365,700 222,000 1,541,600 292,700 781,400 1,775,900 2,053,400 897,100 325,100 634,100 631,600

-444-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 292,700 2,294,200 1,804,500 140,000 163,800 212,800 279,100 1,057,400 461,300 950,900 1,147,100 549,700 764,700 528,600 583,800 667,800 300,000 744,700 195,500 724,100 1,138,400 79,400

-445-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,010,600 1,310,900 2,437,800 2,014,600 2,618,100 481,600 856,000 376,600 778,300 679,500 771,400 1,159,800 1,581,900 1,449,900 469,700 1,084,100 393,200 675,100 2,056,500 736,500 1,739,200 424,300 1,039,400 1,626,900 1,364,500 334,600 1,014,200 563,900 289,900 313,500 276,700 330,900 460,800 377,000 372,700 319,000 496,900 206,700 255,700 279,300 5,950,200 2,378,000 2,386,000 613,800 1,005,000 629,200 1,279,000 819,500 469,300 354,400 571,600 300,400 270,100 2,107,700 936,800 535,300 2,194,100 1,462,700 284,900 2,376,900 1,645,600 3,866,000 854,900 525,800 282,800 224,400 265,600

-446-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,050,100 1,971,500 2,505,600 4,434,300 3,676,600 2,800,800 923,400 3,117,400 2,035,500 500,400 4,680,200 4,237,000 2,840,900 2,691,400 332,600 319,600 1,286,100 351,500 313,200 346,100 1,188,000 1,622,700 1,417,400 1,251,800 758,100 315,000 555,200 381,200 344,200 335,300 425,700 485,500 284,600 816,800 1,488,600 1,142,700 2,686,400 349,800 349,800 2,482,400 1,443,500 276,900 1,281,000 3,327,700 764,000 601,800 294,800 261,200 319,300 445,300 1,066,300 939,800 657,900 490,800 270,100 1,142,400 915,300 391,100 446,300 1,462,400 308,000 1,494,100 1,143,100 348,600 386,400 377,500 217,500

-447-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,245,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,711,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 339,100 PROSEDUR BUNION 1,039,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 388,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 419,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 388,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 616,200 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 474,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,187,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 350,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 974,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,302,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 285,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,735,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 940,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,032,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,026,100 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 453,200 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 348,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 451,800 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,020,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 397,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 537,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 307,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 114,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 310,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,621,700 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,627,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,384,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,077,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 601,800 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 410,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 927,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 490,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 987,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 571,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 340,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 569,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 256,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 391,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 375,000 PROSEDUR DIALISIS 835,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,789,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,439,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,269,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 895,800 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 329,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 329,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 329,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 269,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 268,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 328,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,900 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 261,400 GIGI 230,600 MEDICAL CHECK-UP 105,700 RONGENT (PLAIN FILM) 116,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,900 VAKSINASI 100,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 96,200 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 146,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 125,400 ABORSI MENGANCAM 183,200

-448-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 201,200 116,900 141,900 97,000 151,400 214,700 152,900 205,700 581,400 674,000 144,600 279,800 175,900 251,100 470,600 402,900 289,600 274,200 143,700 141,200 322,900 194,100 278,400 192,700 158,400 2,031,200 2,089,400 332,000 343,800 657,500 847,700 841,700 434,800 1,355,000 300,700 353,400 354,500 283,900 358,500 339,300 159,000 349,200 309,600 280,000 316,700 2,621,600 340,400 943,500 338,400 481,400 518,800 413,900 819,300 839,000 894,600 782,500 1,434,000 233,100 1,618,700 307,300 820,500 1,864,700 2,156,100 941,900 341,400 665,800 663,100

-449-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 307,300 2,408,900 1,894,800 147,000 172,000 223,400 293,100 1,110,300 484,400 998,400 1,204,500 577,200 803,000 555,000 613,000 701,200 315,000 781,900 205,200 760,300 1,195,300 83,400

-450-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,744,800           2,980,900           4,019,200           2,265,300           3,224,200           4,462,600           2,533,300           3,154,900           3,367,100           1,059,700           1,425,200           1,710,300           2,117,600           2,570,500           3,084,600           3,045,500           4,558,700           5,720,900         19,941,400         22,000,600         38,593,700           3,602,600           7,996,200         15,785,700           4,813,800           6,238,300           8,059,800           4,700,400           5,227,700           8,178,100           3,743,900           6,160,200           7,970,700           5,144,300           5,721,400           8,950,400           1,591,600           2,540,700           3,505,000           3,355,800           4,698,100           5,691,700           3,034,000           4,320,300           6,427,700           2,894,200           3,371,600           4,644,700           2,891,100           3,372,800           4,518,000           2,674,800           5,132,200           9,058,900           3,048,000           4,078,700           6,271,100           2,029,500           3,997,300         10,266,100           1,525,800           2,871,500           3,887,000           2,535,100           3,556,200           5,298,700         12,406,300         18,895,600         30,088,300           4,100,800         10,471,300

          2,093,800           3,577,100           4,823,100           2,718,400           3,869,000           5,355,100           3,040,000           3,785,900           4,040,500           1,271,600           1,710,200           2,052,300           2,541,100           3,084,600           3,701,500           3,654,600           5,470,500           6,865,000         23,929,700         26,400,700         46,312,400           4,323,200           9,595,500         18,942,800           5,776,500           7,486,000           9,671,700           5,640,500           6,273,200           9,813,700           4,492,700           7,392,200           9,564,800           6,173,200           6,865,600         10,740,500           1,910,000           3,048,900           4,206,000           4,026,900           5,637,800           6,830,100           3,640,800           5,184,400           7,713,200           3,473,000           4,045,900           5,573,600           3,469,300           4,047,400           5,421,600           3,209,700           6,158,700         10,870,600           3,657,600           4,894,500           7,525,300           2,435,400           4,796,700         12,319,400           1,830,900           3,445,800           4,664,400           3,042,100           4,267,500           6,358,500         14,887,500         22,674,800         36,106,000           4,921,000         12,565,600

          2,442,800           4,173,300           5,626,900           3,171,400           4,513,900           6,247,600           3,546,700           4,416,800           4,714,000           1,483,500           1,995,300           2,394,400           2,964,600           3,598,700           4,318,400           4,263,700           6,382,200           8,009,200         27,917,900         30,800,900         54,031,200           5,043,700         11,194,700         22,099,900           6,739,300           8,733,600         11,283,700           6,580,600           7,318,700         11,449,300           5,241,500           8,624,200         11,159,000           7,202,000           8,009,900         12,530,600           2,228,300           3,557,000           4,907,000           4,698,100           6,577,400           7,968,400           4,247,600           6,048,400           8,998,700           4,051,900           4,720,300           6,502,600           4,047,500           4,722,000           6,325,200           3,744,700           7,185,100         12,682,400           4,267,200           5,710,200           8,779,500           2,841,300           5,596,200         14,372,600           2,136,100           4,020,100           5,441,800           3,549,200           4,978,700           7,418,200         17,368,800         26,453,900         42,123,700           5,741,100         14,659,800

-451-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,607,900         16,329,500         19,051,000           3,554,900           4,265,900           4,976,900           9,796,900         11,756,300         13,715,600         15,540,700           2,193,200           3,195,600           5,027,400           2,783,000           5,001,000           6,870,100           2,399,400           3,328,000           5,110,200

        18,648,900           2,631,800           3,834,700           6,032,900           3,339,600           6,001,200           8,244,200           2,879,200           3,993,500           6,132,300

        21,757,000           3,070,400           4,473,800           7,038,400           3,896,200           7,001,400           9,618,200           3,359,100           4,659,100           7,154,300

          2,056,200           2,467,400           2,878,700           2,910,200           3,492,200           4,074,300           3,722,200           4,466,700           5,211,100           2,205,400           2,646,400           3,087,500           3,610,700           4,332,900           5,055,000           4,416,300           3,439,300           4,505,100           8,929,800           2,928,900           3,555,000           7,492,900

          5,299,500           4,127,100           5,406,100         10,715,800           3,514,700           4,266,000           8,991,400

          6,182,800           4,815,000           6,307,100         12,501,800           4,100,400           4,977,000         10,490,000

          5,174,200           6,209,000           7,243,900           6,964,300           9,598,300           3,362,100           4,698,000           5,831,100           2,034,100           3,101,100           4,202,200           2,337,100           4,047,300           4,797,600           2,545,000           3,728,000           4,873,300           2,580,500           2,965,800           3,558,900           2,620,500           3,053,200           3,915,300           1,436,500           2,042,200           4,436,600           2,110,900           2,785,400           3,606,000           1,204,400           1,544,800           2,078,600           1,918,000           2,858,100           3,773,600

          8,357,200         11,517,900           4,034,600           5,637,600           6,997,300           2,440,900           3,721,300           5,042,700           2,804,500           4,856,800           5,757,100           3,054,000           4,473,600           5,847,900           3,096,600           3,558,900           4,270,700           3,144,700           3,663,900           4,698,400           1,723,800           2,450,700           5,323,900           2,533,100           3,342,500           4,327,300           1,445,200           1,853,700           2,494,300           2,301,700           3,429,800           4,528,400

          9,750,100         13,437,600           4,707,000           6,577,200           8,163,600           2,847,700           4,341,600           5,883,100           3,272,000           5,666,300           6,716,600           3,563,100           5,219,300           6,822,600           3,612,700           4,152,100           4,982,500           3,668,800           4,274,500           5,481,500           2,011,100           2,859,100           6,211,300           2,955,300           3,899,500           5,048,500           1,686,100           2,162,700           2,910,100           2,685,300           4,001,400           5,283,100

-452-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,773,900           4,528,600           5,283,400           4,387,700           5,265,300           6,142,800           5,856,900              891,200           2,612,100           2,786,900           3,279,200           3,608,100           5,562,100           2,506,100           3,209,100           3,995,400           5,561,300           7,663,100         14,897,000           3,326,200           4,696,300           5,569,200           8,135,900         14,874,400         23,902,500           3,397,000           6,367,900           8,678,200           1,024,800           2,752,100           6,209,900           3,067,300           5,066,100         10,157,700           4,794,200         12,519,000         16,082,000           2,916,000           3,564,300           4,890,900           3,052,600           4,055,000           5,958,100           3,386,500           4,277,400           6,212,300           2,034,300           3,547,400           4,207,300           3,451,000           4,613,700           5,790,700

          7,028,200           1,069,500           3,134,500           3,344,200           3,935,000           4,329,700           6,674,500           3,007,300           3,851,000           4,794,400           6,673,500           9,195,700         17,876,400           3,991,500           5,635,500           6,683,100           9,763,100         17,849,300         28,683,000           4,076,400           7,641,500         10,413,800           1,229,700           3,302,500           7,451,800           3,680,700           6,079,400         12,189,300           5,753,000         15,022,800         19,298,400           3,499,200           4,277,200           5,869,000           3,663,100           4,866,000           7,149,800           4,063,800           5,132,800           7,454,800           2,441,200           4,256,900           5,048,800           4,141,200           5,536,400           6,948,900

          8,199,600           1,247,700           3,656,900           3,901,600           4,590,900           5,051,300           7,786,900           3,508,500           4,492,800           5,593,500           7,785,800         10,728,300         20,855,800           4,656,700           6,574,800           7,796,900         11,390,300         20,824,100         33,463,500           4,755,800           8,915,100         12,149,500           1,434,700           3,852,900           8,693,800           4,294,200           7,092,600         14,220,800           6,711,800         17,526,600         22,514,800           4,082,400           4,990,100           6,847,200           4,273,600           5,677,000           8,341,400           4,741,100           5,988,300           8,697,300           2,848,000           4,966,400           5,890,300           4,831,400           6,459,200           8,107,000

          2,819,700           3,383,700           3,947,600           3,365,200           4,038,300           4,711,300           4,749,700           2,324,500           3,086,100           4,394,800           3,096,100           4,059,600           5,101,100           3,049,200           4,075,800           4,560,500

          5,699,700           2,789,400           3,703,300           5,273,800           3,715,300           4,871,600           6,121,300           3,659,000           4,890,900           5,472,600

          6,649,600           3,254,300           4,320,500           6,152,800           4,334,500           5,683,500           7,141,600           4,268,800           5,706,100           6,384,700

          2,544,000           3,052,800           3,561,600           4,299,900           5,159,900           6,019,900

-453-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,645,600           1,779,600           2,515,900           4,155,600           1,853,200           3,136,600           3,686,200           2,549,300           3,257,200           3,805,900           1,824,300           2,288,900           3,258,800           2,032,000           2,538,700           4,229,400           1,736,300           2,195,800           2,909,800           2,743,800           3,191,900           4,772,900           1,959,400           4,402,300           5,986,900           5,981,300           7,431,200         10,408,400           2,350,600           3,189,300           6,268,800           2,028,600           2,314,100           3,313,600           2,391,800           2,857,700           4,789,100         32,125,800         32,832,600         51,825,800         17,823,300         22,991,800         28,338,800         10,294,800         14,270,700         18,110,600         15,513,700         24,484,700         39,114,200

          6,774,700           2,135,600           3,019,000           4,986,700           2,223,900           3,763,900           4,423,500           3,059,100           3,908,600           4,567,000           2,189,200           2,746,600           3,910,600           2,438,400           3,046,400           5,075,300           2,083,600           2,634,900           3,491,800           3,292,600           3,830,300           5,727,500           2,351,300           5,282,700           7,184,200           7,177,600           8,917,500         12,490,100           2,820,800           3,827,200           7,522,600           2,434,400           2,776,900           3,976,300           2,870,100           3,429,300           5,746,900         38,551,000         39,399,100         62,190,900         21,387,900         27,590,200         34,006,600         12,353,700         17,124,800         21,732,700         18,616,400         29,381,700         46,937,100

          7,903,900           2,491,500           3,522,200           5,817,800           2,594,500           4,391,200           5,160,700           3,569,000           4,560,000           5,328,200           2,554,000           3,204,400           4,562,300           2,844,800           3,554,200           5,921,100           2,430,800           3,074,100           4,073,700           3,841,400           4,468,700           6,682,100           2,743,100           6,163,200           8,381,600           8,373,900         10,403,700         14,571,800           3,290,900           4,465,100           8,776,300           2,840,100           3,239,700           4,639,000           3,348,500           4,000,800           6,704,700         44,976,200         45,965,600         72,556,100         24,952,600         32,188,500         39,674,400         14,412,700         19,979,000         25,354,800         21,719,100         34,278,600         54,759,900

        19,905,500         23,886,600         27,867,600         23,886,600         28,664,000         33,441,300         32,867,800         14,675,400         21,258,500         25,365,400         17,469,300         21,551,900         23,513,100

        39,441,400         17,610,500         25,510,200         30,438,400         20,963,100         25,862,300         28,215,700

        46,015,000         20,545,600         29,761,900         35,511,500         24,457,000         30,172,700         32,918,300

          2,793,000           3,351,600           3,910,200           3,105,500           3,726,600           4,347,700           4,132,500           4,959,000           5,785,500           8,039,500           9,647,400         11,255,300         13,130,100         15,756,100         18,382,100

-454-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,274,600           7,798,200         10,384,900         12,807,400         15,961,000         19,837,200         25,993,500           3,032,100           4,234,300           8,153,600

        20,729,600           9,357,800         12,461,900         15,368,900         19,153,200         23,804,600         31,192,200           3,638,600           5,081,200           9,784,300

        24,184,500         10,917,500         14,538,800         17,930,400         22,345,400         27,772,000         36,390,900           4,245,000           5,928,000         11,415,000

          7,860,400           9,432,500         11,004,500         17,784,900         21,341,800         24,898,800         20,514,600           9,101,600         11,396,000         14,096,700         10,259,000         12,816,300         13,472,600           7,760,400         16,143,300         25,016,300           7,162,000         17,705,700         23,648,800           2,699,600           4,820,500           6,945,700           4,153,400           5,139,900           9,508,200           2,274,000           2,635,800           3,162,900           2,429,700           4,338,500           6,251,200           2,294,400           2,373,400           4,160,500           4,097,500           5,574,400           6,689,300           1,379,200           2,214,600           2,657,500           1,690,700           1,968,300           2,362,000           2,793,300           4,252,800           5,773,900           2,694,900           4,206,900           5,022,300           2,806,200           3,241,200           4,846,200           2,099,900           2,660,600           3,840,200           2,353,600           2,929,900           4,282,600

        24,617,500         10,921,900         13,675,200         16,916,000         12,310,800         15,379,600         16,167,200           9,312,500         19,372,000         30,019,600           8,594,400         21,246,800         28,378,500           3,239,600           5,784,700           8,334,900           4,984,100           6,167,800         11,409,800           2,728,800           3,162,900           3,795,500           2,915,600           5,206,200           7,501,400           2,753,300           2,848,000           4,992,600           4,917,000           6,689,300           8,027,200           1,655,000           2,657,500           3,189,000           2,028,900           2,362,000           2,834,400           3,351,900           5,103,400           6,928,700           3,233,900           5,048,300           6,026,700           3,367,500           3,889,400           5,815,500           2,519,900           3,192,700           4,608,300           2,824,300           3,515,900           5,139,100

        28,720,400         12,742,200         15,954,400         19,735,400         14,362,600         17,942,900         18,861,700         10,864,500         22,600,600         35,022,800         10,026,800         24,788,000         33,108,300           3,779,500           6,748,800           9,724,000           5,814,800           7,195,800         13,311,500           3,183,500           3,690,100           4,428,100           3,401,600           6,073,900           8,751,600           3,212,200           3,322,700           5,824,700           5,736,500           7,804,200           9,365,000           1,930,800           3,100,400           3,720,500           2,367,000           2,755,700           3,306,800           3,910,600           5,954,000           8,083,500           3,772,900           5,889,700           7,031,200           3,928,700           4,537,700           6,784,700           2,939,800           3,724,800           5,376,300           3,295,100           4,101,900           5,995,600

          2,303,500           2,764,200           3,224,900

-455-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,828,000           3,393,700           3,959,300           5,525,800           2,074,300           4,776,600           6,039,200         37,422,500         42,350,500         47,911,800         19,858,800         27,651,300         45,661,700           6,030,600         12,202,900         12,681,800           7,086,600           8,389,700         12,955,000           5,032,700           9,116,600         26,314,800           2,056,300           4,246,800           6,424,800           1,835,400           2,556,400           3,426,600           3,117,500           3,548,800           4,955,100           2,756,400           3,836,800           7,158,100           3,038,900           4,945,200           5,850,700           4,037,600           4,823,800           6,489,900           3,364,100           4,727,500           5,977,200           2,539,300           3,040,900           3,990,600           2,072,500           2,850,500           3,000,500           3,576,700           4,056,200           4,479,600           3,549,400           4,918,100           5,765,500

          6,631,000           2,489,200           5,731,900           7,247,000         44,907,000         50,820,600         57,494,100         23,830,500         33,181,500         54,794,100           7,236,700         14,643,500         15,218,200           8,503,900         10,067,600         15,546,000           6,039,200         10,940,000         31,577,800           2,467,500           5,096,100           7,709,700           2,202,500           3,067,700           4,111,900           3,740,900           4,258,500           5,946,100           3,307,600           4,604,100           8,589,800           3,646,700           5,934,300           7,020,900           4,845,100           5,788,500           7,787,900           4,037,000           5,673,000           7,172,600           3,047,200           3,649,100           4,788,700           2,486,900           3,420,600           3,600,600           4,292,000           4,867,400           5,375,500           4,259,300           5,901,700           6,918,600

          7,736,200           2,904,000           6,687,200           8,454,800         52,391,500         59,290,700         67,076,500         27,802,300         38,711,800         63,926,400           8,442,800         17,084,100         17,754,600           9,921,200         11,745,500         18,137,000           7,045,700         12,763,300         36,840,700           2,878,800           5,945,500           8,994,700           2,569,600           3,578,900           4,797,200           4,364,400           4,968,300           6,937,100           3,858,900           5,371,500         10,021,400           4,254,500           6,923,300           8,191,000           5,652,600           6,753,300           9,085,900           4,709,800           6,618,500           8,368,100           3,555,000           4,257,300           5,586,800           2,901,400           3,990,700           4,200,700           5,007,400           5,678,700           6,271,400           4,969,200           6,885,300           8,071,700

          2,686,200           3,223,400           3,760,700           4,327,400           6,038,500           5,467,100           6,870,600           8,052,500           5,629,500           7,390,900           9,786,700           2,293,900           2,983,500           5,910,800           2,587,100

          5,192,900           7,246,200           6,560,500           8,244,700           9,663,000           6,755,500           8,869,100         11,744,100           2,752,700           3,580,200           7,092,900           3,104,500

          6,058,300           8,453,900           7,653,900           9,618,800         11,273,500           7,881,400         10,347,300         13,701,400           3,211,500           4,176,900           8,275,100           3,621,900

-456-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,845,800           2,871,700           4,198,400           4,920,400           7,730,600           8,129,400         11,354,900         16,579,400           4,807,600

          3,414,900           3,446,000           5,038,000           5,904,500           9,276,700           9,755,200         13,625,900         19,895,200           5,769,200

          3,984,100           4,020,300           5,877,700           6,888,500         10,822,800         11,381,100         15,896,900         23,211,100           6,730,700

          8,538,300         11,748,800           5,364,200           5,914,200         10,022,500           4,098,800           5,322,800           7,522,100           3,383,800           4,862,000           7,411,800           2,057,000           2,923,100           3,507,600           2,034,100           2,737,200           4,528,300

        10,245,900         14,098,500           6,437,100           7,097,100         12,027,000           4,918,600           6,387,400           9,026,500           4,060,500           5,834,400           8,894,200           2,468,400           3,507,700           4,209,100           2,440,900           3,284,700           5,434,000

        11,953,600         16,448,300           7,509,900           8,279,900         14,031,500           5,738,300           7,451,900         10,530,900           4,737,300           6,806,800         10,376,600           2,879,800           4,092,300           4,910,600           2,847,700           3,832,100           6,339,600

          2,742,100           3,290,500           3,838,900           3,547,000           4,256,500           4,965,900           5,463,600           1,738,500           2,333,600           3,744,500           1,726,000           2,573,200           3,611,400           2,538,100           3,043,900           3,551,800           1,092,600           1,638,200           1,965,900           1,097,000           1,559,000           1,870,800         12,961,300         19,564,700         26,141,600           6,115,200         10,493,400         13,027,700           3,427,100           6,874,000         11,570,500           4,499,100           7,240,900         10,357,300           1,176,800           1,365,900           1,585,500           2,464,300           3,387,000           7,696,300           1,170,300           1,547,900           4,094,700

          6,556,300           2,086,200           2,800,300           4,493,400           2,071,200           3,087,800           4,333,600           3,045,800           3,652,700           4,262,200           1,311,100           1,965,900           2,359,100           1,316,400           1,870,800           2,244,900         15,553,500         23,477,600         31,369,900           7,338,300         12,592,000         15,633,200           4,112,500           8,248,800         13,884,600           5,398,900           8,689,000         12,428,800           1,412,100           1,639,100           1,902,500           2,957,200           4,064,400           9,235,600           1,404,400           1,857,500           4,913,600

          7,649,000           2,433,900           3,267,100           5,242,400           2,416,400           3,602,500           5,055,900           3,553,400           4,261,500           4,972,500           1,529,600           2,293,500           2,752,300           1,535,800           2,182,600           2,619,100         18,145,800         27,390,500         36,598,300           8,561,300         14,690,700         18,238,800           4,798,000           9,623,700         16,198,800           6,298,800         10,137,200         14,500,300           1,647,500           1,912,300           2,219,600           3,450,100           4,741,800         10,774,900           1,638,500           2,167,100           5,732,600

-457-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,288,100           2,745,700           3,203,300           2,689,200           3,957,100           2,026,600           3,044,000           4,291,000

          3,227,000           4,748,600           2,431,900           3,652,900           5,149,100

          3,764,800           5,540,000           2,837,300           4,261,700           6,007,300

          7,163,900           8,596,700         10,029,400         10,182,500         12,219,000         14,255,400         14,303,300           6,349,400         10,416,000         17,696,600

        17,164,000           7,619,300         12,499,200         21,235,900

        20,024,600           8,889,200         14,582,400         24,775,200

        15,544,500         18,653,400         21,762,300         18,181,600         21,817,900         25,454,200         22,502,800           7,961,200         10,227,900         12,237,900           5,054,500           8,175,900         10,443,600

        27,003,300           9,553,500         12,273,500         14,685,500           6,065,400           9,811,000         12,532,400

        31,503,900         11,145,700         14,319,000         17,133,100           7,076,300         11,446,200         14,621,100

          5,658,000           6,789,500           7,921,100           7,579,700           9,095,600         10,611,600         15,440,600           9,313,900         20,438,300         44,083,500           8,507,200         10,868,800         27,059,900           5,836,100           9,456,900         13,522,500           2,970,800           5,268,600           7,522,600           3,560,100           5,907,900           9,703,300

        18,528,700         11,176,700         24,526,000         52,900,200         10,208,600         13,042,500         32,471,900           7,003,400         11,348,300         16,227,000           3,565,000           6,322,300           9,027,100           4,272,100           7,089,500         11,644,000

        21,616,800         13,039,500         28,613,600         61,716,900         11,910,000         15,216,300         37,883,800           8,170,600         13,239,700         18,931,500           4,159,100           7,376,100         10,531,600           4,984,100           8,271,000         13,584,600

          5,498,200           6,597,900           7,697,500           6,912,500           8,295,000           9,677,600         10,442,200         10,186,500         11,205,100         12,828,400           5,790,600           6,876,800         15,478,300           2,039,800           3,042,000           5,755,500           2,541,800           5,572,800           8,057,200           2,028,900

        12,530,700         12,223,700         13,446,100         15,394,000           6,948,700           8,252,200         18,574,000           2,447,800           3,650,400           6,906,600           3,050,100           6,687,300           9,668,700           2,434,700

        14,619,100         14,261,000         15,687,100         17,959,700           8,106,800           9,627,600         21,669,600           2,855,700           4,258,800           8,057,800           3,558,500           7,801,900         11,280,100           2,840,500

-458-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,374,600           4,049,600           4,724,500           4,513,900           5,416,700           6,319,500           3,378,300           4,054,000           4,729,700           5,075,800           6,091,000           7,106,200           9,902,800           3,852,900           4,752,000           7,140,800           2,284,600           3,045,300           6,910,600           1,956,000           3,132,300           5,262,100           2,538,600           3,550,600           4,958,100           1,918,800           2,891,700           3,481,800

        11,883,400           4,623,500           5,702,400           8,569,000           2,741,600           3,654,300           8,292,800           2,347,200           3,758,800           6,314,500           3,046,400           4,260,700           5,949,800           2,302,600           3,470,100           4,178,100

        13,863,900           5,394,000           6,652,800           9,997,200           3,198,500           4,263,400           9,674,900           2,738,400           4,385,300           7,366,900           3,554,100           4,970,800           6,941,400           2,686,300           4,048,400           4,874,500

          2,001,000           2,401,200           2,801,400           3,370,500           4,044,600           4,718,700           6,582,800           2,018,500           2,955,700           3,303,400

          7,899,300           2,422,200           3,546,900           3,964,000

          9,215,900           2,825,900           4,138,000           4,624,700

          2,032,500           2,438,900           2,845,400           2,542,000           3,050,400           3,558,800           5,699,100         65,074,900         65,074,900         65,074,900           5,862,600           9,270,100         14,452,200           2,988,000           5,948,700         12,908,900           6,532,800           9,142,300         12,793,600           5,978,700           9,044,500         10,409,400           5,369,300           7,291,300           8,486,200           2,281,200           2,759,100           4,058,300           1,751,200           3,059,500           3,806,700           2,061,300           4,037,200           4,859,400           3,280,400           3,956,600           6,063,200

          6,839,000         78,089,800         78,089,800         78,089,800           7,035,100         11,124,200         17,342,600           3,585,500           7,138,400         15,490,700           7,839,400         10,970,800         15,352,300           7,174,400         10,853,500         12,491,300           6,443,100           8,749,600         10,183,400           2,737,400           3,311,000           4,870,000           2,101,400           3,671,400           4,568,000           2,473,500           4,844,600           5,831,300           3,936,500           4,747,900           7,275,800

          7,978,800         91,104,800         91,104,800         91,104,800           8,207,600         12,978,200         20,233,000           4,183,100           8,328,200         18,072,400           9,145,900         12,799,200         17,911,000           8,370,100         12,662,400         14,573,200           7,517,000         10,207,900         11,880,600           3,193,700           3,862,800           5,681,600           2,451,700           4,283,400           5,329,400           2,885,800           5,652,100           6,803,200           4,592,600           5,539,200           8,488,400

          1,758,800           2,110,500           2,462,300

-459-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,495,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,000,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,077,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,578,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,942,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,544,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,631,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,833,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,345,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,596,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,394,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,365,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,628,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,269,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,675,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,012,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,528,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,485,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,757,800 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,109,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         37,415,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         46,295,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         54,337,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         51,069,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         58,582,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         66,934,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,224,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,838,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)           9,987,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,197,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,212,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         37,581,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,982,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         20,708,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,270,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,623,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,160,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,460,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,510,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,841,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,037,600

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,994,700           3,493,800           4,800,500           2,493,300           3,093,700           3,530,500           3,053,000           4,357,700           5,800,400           5,214,100           5,516,100           6,472,800           2,837,900           3,154,100           3,923,700

          5,600,600           2,908,900           3,609,400           4,118,900           3,561,900           5,083,900           6,767,100           6,083,100           6,435,400           7,551,600           3,310,900           3,679,700           4,577,600

          2,010,600           2,345,800           2,414,800           2,817,200           3,034,300           1,782,200           2,109,400           2,531,300

          3,540,000           2,079,300           2,461,000           2,953,200

        44,898,000         52,381,000         55,554,500         64,813,600         65,205,400         76,072,900         61,283,600         71,497,600         70,298,500         82,014,900         80,321,000         93,707,800           7,468,900           8,713,700         10,605,800         12,373,500         11,984,600         13,982,000         24,237,100         28,276,700         31,454,500         36,697,000         45,097,900         52,614,300         13,179,400         15,375,900         24,849,600         28,991,200         30,324,900         35,379,100           4,348,700           5,073,500         12,192,700         14,224,800         16,152,300         18,844,400           4,212,100           4,914,200         11,809,900         13,778,200         15,645,200         18,252,700

-460-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,710,900           4,453,100           5,195,300           5,265,700           6,318,900           7,372,000           8,526,200         10,231,500         11,936,700                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,880,100           8,349,700           9,435,200           5,555,100           7,898,600           8,939,600           4,820,000           6,362,300           9,473,800

                         ‐           7,056,100         10,019,700         11,322,200           6,666,200           9,478,300         10,727,600           5,783,900           7,634,800         11,368,500

                         ‐           8,232,100         11,689,600         13,209,300           7,777,200         11,058,000         12,515,500           6,747,900           8,907,300         13,263,300

          2,440,400           2,928,500           3,416,500           4,967,600           5,961,200           6,954,700           9,216,800           1,830,300           3,665,300           4,300,500

        11,060,200           2,196,400           4,398,300           5,160,700

        12,903,600           2,562,400           5,131,400           6,020,800

          1,656,500           1,987,700           2,319,000           3,183,100           3,819,800           4,456,400           6,491,300           3,213,300           5,783,900           7,894,800

          7,789,600           3,856,000           6,940,700           9,473,800

          9,087,800           4,498,600           8,097,500         11,052,700

          1,867,600           2,241,200           2,614,700           2,301,200           2,761,400           3,221,700           3,150,100           1,575,900           2,310,900           3,949,500           1,373,100           1,827,500           3,168,000           2,027,700           3,597,300           5,838,800

          3,780,100           1,891,100           2,773,000           4,739,500           1,647,700           2,193,000           3,801,700           2,433,200           4,316,700           7,006,600

          4,410,200           2,206,200           3,235,200           5,529,400           1,922,300           2,558,600           4,435,300           2,838,800           5,036,200           8,174,300

          1,026,100           1,231,400           1,436,600           2,179,600           2,615,500           3,051,500           4,133,300           4,960,000           5,786,700              686,300              823,600              960,800           1,295,200           1,677,500           3,553,800           4,519,600           6,471,100

          1,554,200           2,012,900           4,264,500           5,423,500           7,765,300

          1,813,200           2,348,400           4,975,300           6,327,400           9,059,500

          1,712,900           2,055,400           2,398,000

-461-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,542,100           3,050,500           3,558,900           3,057,400           1,146,000           1,539,300           2,800,200

          3,668,900           1,375,200           1,847,100           3,360,200

          4,280,400           1,604,400           2,155,000           3,920,200

             522,600              627,200              731,700              996,100           1,195,300           1,394,600           1,448,100           1,737,700           2,027,300              618,900              742,700              866,500              974,000           1,168,800           1,363,600           1,568,800           1,082,500           1,636,500           2,554,100           3,745,100           5,813,900         15,356,000           5,793,900           7,344,600         10,567,700           4,527,300           6,942,300         10,196,800           4,291,900           5,000,800           8,289,700           2,722,400           3,341,100           3,959,200           3,017,200           4,289,600           5,529,000

          1,882,500           1,299,000           1,963,800           3,064,900           4,494,100           6,976,700         18,427,300           6,952,600           8,813,500         12,681,200           5,432,700           8,330,800         12,236,200           5,150,300           6,000,900           9,947,700           3,266,900           4,009,300           4,751,000           3,620,600           5,147,500           6,634,900

          2,196,300           1,515,500           2,291,100           3,575,700           5,243,200           8,139,500         21,498,500           8,111,400         10,282,400         14,794,800           6,338,200           9,719,300         14,275,600           6,008,700           7,001,100         11,605,600           3,811,400           4,677,500           5,542,800           4,224,100           6,005,400           7,740,700

          4,133,100           4,959,700           5,786,300           6,151,200           7,381,400           8,611,600         15,791,200           3,544,600           4,806,300           9,398,900           2,550,800           5,839,600           8,965,600           1,158,000           1,403,500           1,476,500           2,432,700           2,829,700           3,670,900

        18,949,500           4,253,500           5,767,500         11,278,700           3,061,000           7,007,500         10,758,700           1,389,600           1,684,200           1,771,800           2,919,200           3,395,700           4,405,100

        22,107,700           4,962,400           6,728,800         13,158,400           3,571,100           8,175,400         12,551,800           1,621,200           1,965,000           2,067,100           3,405,800           3,961,600           5,139,300

          1,843,600           2,212,400           2,581,100           2,173,500           2,608,200           3,042,900           2,599,600           2,538,900           3,040,300           5,105,600

          3,119,500           3,046,700           3,648,300           6,126,700

          3,639,400           3,554,500           4,256,400           7,147,800

          2,038,700           2,446,400           2,854,200

-462-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,539,900           3,047,900           3,555,900           3,554,700           3,325,300           6,849,900           8,400,500           6,326,200           7,223,700         11,312,600           5,947,800           8,122,200         10,295,000           3,102,500           5,927,800           9,299,900           6,083,900           8,839,700         11,038,000              979,800           1,081,200           1,196,000           2,942,100           4,886,900           8,056,800           2,542,100           3,410,900           4,568,900

          4,265,600           3,990,300           8,219,900         10,080,500           7,591,400           8,668,500         13,575,200           7,137,400           9,746,600         12,354,000           3,722,900           7,113,300         11,159,900           7,300,700         10,607,700         13,245,600           1,175,800           1,297,500           1,435,300           3,530,500           5,864,300           9,668,200           3,050,500           4,093,000           5,482,700

          4,976,500           4,655,400           9,589,900         11,760,600           8,856,600         10,113,200         15,837,700           8,326,900         11,371,100         14,413,000           4,343,400           8,298,900         13,019,900           8,517,400         12,375,600         15,453,200           1,371,700           1,513,700           1,674,500           4,118,900           6,841,700         11,279,500           3,559,000           4,775,200           6,396,500

          6,928,900           8,314,700           9,700,500           8,304,800           9,965,700         11,626,700         11,850,700           1,469,700           1,621,800           1,794,100           1,536,200           1,695,200           1,875,200           1,652,600           2,062,800           3,652,700           1,698,800           1,844,300           2,477,300           5,689,000           7,108,400           8,240,500           3,211,500           5,122,300         12,568,000           2,392,900           3,547,400           7,010,300           2,176,200           3,303,800           4,021,300

        14,220,900           1,763,700           1,946,200           2,152,900           1,843,400           2,034,200           2,250,200           1,983,100           2,475,300           4,383,200           2,038,500           2,213,100           2,972,800           6,826,800           8,530,100           9,888,600           3,853,800           6,146,800         15,081,600           2,871,500           4,256,900           8,412,400           2,611,400           3,964,500           4,825,600

        16,591,000           2,057,600           2,270,600           2,511,700           2,150,700           2,373,200           2,625,300           2,313,700           2,887,900           5,113,800           2,378,300           2,582,000           3,468,300           7,964,600           9,951,800         11,536,700           4,496,100           7,171,300         17,595,100           3,350,100           4,966,300           9,814,500           3,046,600           4,625,300           5,629,800

          2,696,600           3,235,900           3,775,200           3,702,200           4,442,700           5,183,100           4,035,600              856,200           1,169,600           1,454,500           1,144,200           1,361,900           1,742,400

          4,842,800           1,027,400           1,403,500           1,745,400           1,373,100           1,634,300           2,090,900

          5,649,900           1,198,700           1,637,400           2,036,300           1,601,900           1,906,700           2,439,400

-463-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,517,300           1,685,100           2,333,100           2,018,800           2,699,600           3,658,900           1,489,600           2,689,600           3,976,500           2,010,300           2,668,400           3,790,600           1,722,400           2,068,700           2,843,600

          1,820,800           2,022,100           2,799,700           2,422,500           3,239,600           4,390,700           1,787,600           3,227,500           4,771,900           2,412,300           3,202,000           4,548,700           2,066,900           2,482,500           3,412,300

          2,124,200           2,359,100           3,266,300           2,826,300           3,779,500           5,122,400           2,085,500           3,765,400           5,567,200           2,814,400           3,735,700           5,306,800           2,411,400           2,896,200           3,981,000

             801,000              961,200           1,121,400           1,951,700           2,342,000           2,732,300           2,475,100           2,970,100           3,465,200

-464-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,797,200           3,070,300           4,139,800           2,333,300           3,320,900           4,596,500           2,609,300           3,249,500           3,468,100           1,091,500           1,468,000           1,761,600           2,181,100           2,647,600           3,177,100           3,136,900           4,695,500           5,892,500         20,539,600         22,660,600         39,751,500           3,710,700           8,236,100         16,259,200           4,958,200           6,425,400           8,301,600           4,841,400           5,384,500           8,423,400           3,856,200           6,345,000           8,209,800           5,298,600           5,893,000           9,218,900           1,639,400           2,616,900           3,610,200           3,456,500           4,839,100           5,862,500           3,125,000           4,449,900           6,620,500           2,981,000           3,472,800           4,784,000           2,977,800           3,474,000           4,653,500           2,755,000           5,286,200           9,330,600           3,139,500           4,201,100           6,459,200           2,090,400           4,117,200         10,574,100           1,571,500           2,957,600           4,003,600           2,611,200           3,662,900           5,457,700         12,778,500         19,462,500         30,991,000           4,223,800         10,785,400

          2,156,600           3,684,400           4,967,800           2,799,900           3,985,100           5,515,700           3,131,200           3,899,400           4,161,800           1,309,700           1,761,500           2,113,900           2,617,400           3,177,100           3,812,500           3,764,200           5,634,600           7,071,000         24,647,600         27,192,800         47,701,800           4,452,800           9,883,400         19,511,100           5,949,800           7,710,500           9,961,900           5,809,700           6,461,400         10,108,100           4,627,500           7,613,900           9,851,800           6,358,300           7,071,600         11,062,700           1,967,300           3,140,300           4,332,200           4,147,800           5,806,900           7,035,000           3,750,000           5,339,900           7,944,600           3,577,200           4,167,300           5,740,800           3,573,400           4,168,800           5,584,200           3,306,000           6,343,500         11,196,800           3,767,400           5,041,300           7,751,100           2,508,400           4,940,600         12,688,900           1,885,800           3,549,200           4,804,400           3,133,400           4,395,500           6,549,200         15,334,200         23,355,000         37,189,200           5,068,600         12,942,500

          2,516,100           4,298,500           5,795,700           3,266,600           4,649,300           6,435,000           3,653,100           4,549,300           4,855,400           1,528,000           2,055,100           2,466,200           3,053,600           3,706,600           4,448,000           4,391,600           6,573,700           8,249,500         28,755,500         31,724,900         55,652,100           5,195,000         11,530,600         22,762,900           6,941,500           8,995,600         11,622,200           6,778,000           7,538,300         11,792,800           5,398,700           8,882,900         11,493,700           7,418,100           8,250,200         12,906,500           2,295,100           3,663,700           5,054,200           4,839,000           6,774,700           8,207,500           4,375,000           6,229,900           9,268,700           4,173,400           4,861,900           6,697,600           4,169,000           4,863,600           6,514,900           3,857,000           7,400,700         13,062,900           4,395,300           5,881,500           9,042,900           2,926,500           5,764,100         14,803,800           2,200,100           4,140,700           5,605,100           3,655,600           5,128,100           7,640,800         17,889,900         27,247,500         43,387,400           5,913,400         15,099,600

-465-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        14,016,100         16,819,300         19,622,600           3,661,600           4,393,900           5,126,200         10,090,800         12,108,900         14,127,100         16,006,900           2,258,900           3,291,400           5,178,200           2,866,500           5,151,000           7,076,200           2,471,300           3,427,800           5,263,500

        19,208,300           2,710,700           3,949,700           6,213,900           3,439,800           6,181,200           8,491,500           2,965,600           4,113,400           6,316,200

        22,409,700           3,162,500           4,608,000           7,249,500           4,013,100           7,211,400           9,906,700           3,459,900           4,798,900           7,368,900

          2,117,900           2,541,500           2,965,000           2,997,500           3,597,000           4,196,500           3,833,900           4,600,700           5,367,500           2,271,500           2,725,800           3,180,100           3,719,000           4,462,800           5,206,700           4,548,800           3,542,500           4,640,200           9,197,700           3,016,700           3,661,700           7,717,600

          5,458,500           4,250,900           5,568,300         11,037,300           3,620,100           4,394,000           9,261,200

          6,368,300           4,959,400           6,496,300         12,876,800           4,223,400           5,126,300         10,804,700

          5,329,400           6,395,300           7,461,200           7,173,300           9,886,200           3,463,000           4,838,900           6,006,100           2,095,100           3,194,200           4,328,300           2,407,200           4,168,800           4,941,500           2,621,400           3,839,900           5,019,500           2,657,900           3,054,700           3,665,700           2,699,200           3,144,800           4,032,800           1,479,600           2,103,500           4,569,700           2,174,200           2,869,000           3,714,200           1,240,500           1,591,100           2,141,000           1,975,600           2,943,900           3,886,800

          8,607,900         11,863,500           4,155,600           5,806,700           7,207,300           2,514,100           3,833,000           5,194,000           2,888,700           5,002,500           5,929,800           3,145,700           4,607,900           6,023,400           3,189,500           3,665,700           4,398,800           3,239,000           3,773,800           4,839,300           1,775,500           2,524,200           5,483,700           2,609,100           3,442,700           4,457,100           1,488,600           1,909,300           2,569,200           2,370,700           3,532,700           4,664,200

        10,042,600         13,840,700           4,848,200           6,774,500           8,408,500           2,933,100           4,471,800           6,059,600           3,370,100           5,836,300           6,918,100           3,669,900           5,375,800           7,027,300           3,721,100           4,276,600           5,131,900           3,778,800           4,402,700           5,645,900           2,071,400           2,944,900           6,397,600           3,043,900           4,016,500           5,199,900           1,736,700           2,227,600           2,997,400           2,765,800           4,121,400           5,441,600

-466-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,887,100           4,664,500           5,441,900           4,519,400           5,423,200           6,327,100           6,032,600              918,000           2,690,500           2,870,500           3,377,600           3,716,300           5,728,900           2,581,300           3,305,400           4,115,200           5,728,100           7,892,900         15,343,900           3,426,000           4,837,200           5,736,300           8,380,000         15,320,600         24,619,600           3,498,900           6,558,900           8,938,600           1,055,500           2,834,600           6,396,200           3,159,300           5,218,100         10,462,400           4,938,000         12,894,500         16,564,500           3,003,500           3,671,300           5,037,600           3,144,200           4,176,600           6,136,900           3,488,100           4,405,700           6,398,700           2,095,300           3,653,900           4,333,600           3,554,500           4,752,100           5,964,400

          7,239,100           1,101,600           3,228,600           3,444,600           4,053,100           4,459,600           6,874,700           3,097,500           3,966,500           4,938,300           6,873,700           9,471,500         18,412,600           4,111,200           5,804,600           6,883,600         10,056,000         18,384,700         29,543,500           4,198,700           7,870,700         10,726,300           1,266,600           3,401,500           7,675,400           3,791,100           6,261,800         12,554,900           5,925,600         15,473,400         19,877,400           3,604,200           4,405,500           6,045,100           3,773,000           5,011,900           7,364,200           4,185,700           5,286,800           7,678,500           2,514,400           4,384,600           5,200,300           4,265,400           5,702,500           7,157,300

          8,445,600           1,285,200           3,766,700           4,018,700           4,728,600           5,202,800           8,020,500           3,613,800           4,627,600           5,761,300           8,019,400         11,050,100         21,481,400           4,796,400           6,772,000           8,030,800         11,732,000         21,448,900         34,467,400           4,898,500           9,182,500         12,514,000           1,477,700           3,968,500           8,954,600           4,423,000           7,305,400         14,647,400           6,913,200         18,052,400         23,190,300           4,204,900           5,139,800           7,052,600           4,401,800           5,847,300           8,591,600           4,883,300           6,168,000           8,958,200           2,933,500           5,115,400           6,067,000           4,976,300           6,652,900           8,350,200

          2,904,300           3,485,200           4,066,100           3,466,200           4,159,400           4,852,600           4,892,200           2,394,200           3,178,700           4,526,700           3,189,000           4,181,400           5,254,100           3,140,600           4,198,100           4,697,300

          5,870,700           2,873,100           3,814,400           5,432,000           3,826,700           5,017,700           6,305,000           3,768,800           5,037,700           5,636,800

          6,849,100           3,351,900           4,450,100           6,337,400           4,464,500           5,854,000           7,355,800           4,396,900           5,877,300           6,576,200

          2,620,300           3,144,400           3,668,400           4,428,900           5,314,700           6,200,500

-467-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,815,000           1,833,000           2,591,300           4,280,300           1,908,800           3,230,700           3,796,800           2,625,700           3,354,900           3,920,000           1,879,000           2,357,500           3,356,600           2,093,000           2,614,900           4,356,300           1,788,400           2,261,600           2,997,100           2,826,200           3,287,700           4,916,100           2,018,200           4,534,400           6,166,500           6,160,800           7,654,200         10,720,700           2,421,200           3,285,000           6,456,900           2,089,500           2,383,500           3,413,000           2,463,500           2,943,500           4,932,700         33,089,600         33,817,600         53,380,600         18,358,000         23,681,600         29,189,000         10,603,600         14,698,800         18,653,900         15,979,100         25,219,300         40,287,600

          6,978,000           2,199,600           3,109,600           5,136,300           2,290,600           3,876,800           4,556,200           3,150,900           4,025,900           4,704,000           2,254,800           2,829,000           4,027,900           2,511,600           3,137,800           5,227,500           2,146,100           2,714,000           3,596,500           3,391,400           3,945,200           5,899,300           2,421,800           5,441,200           7,399,800           7,392,900           9,185,000         12,864,800           2,905,400           3,942,000           7,748,200           2,507,400           2,860,200           4,095,600           2,956,200           3,532,200           5,919,300         39,707,500         40,581,100         64,056,700         22,029,600         28,417,900         35,026,800         12,724,300         17,638,600         22,384,700         19,174,900         30,263,100         48,345,200

          8,141,000           2,566,200           3,627,900           5,992,400           2,672,300           4,523,000           5,315,500           3,676,000           4,696,800           5,488,000           2,630,700           3,300,600           4,699,200           2,930,100           3,660,800           6,098,800           2,503,800           3,166,300           4,195,900           3,956,600           4,602,800           6,882,500           2,825,400           6,348,100           8,633,100           8,625,100         10,715,800         15,009,000           3,389,600           4,599,000           9,039,600           2,925,300           3,336,900           4,778,200           3,448,900           4,120,900           6,905,800         46,325,400         47,344,600         74,732,800         25,701,200         33,154,200         40,864,600         14,845,100         20,578,300         26,115,500         22,370,700         35,307,000         56,402,700

        20,502,600         24,603,100         28,703,700         24,603,200         29,523,900         34,444,500         33,853,900         15,115,700         21,896,300         26,126,300         17,993,400         22,198,500         24,218,400

        40,624,600         18,138,800         26,275,500         31,351,600         21,592,000         26,638,200         29,062,100

        47,395,400         21,161,900         30,654,800         36,576,800         25,190,700         31,077,900         33,905,800

          2,876,800           3,452,100           4,027,500           3,198,700           3,838,400           4,478,100           4,256,400           5,107,700           5,959,000           8,280,700           9,936,800         11,592,900         13,524,000         16,228,800         18,933,600

-468-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,792,900           8,032,100         10,696,400         13,191,700         16,439,800         20,432,300         26,773,300           3,123,100           4,361,300           8,398,200

        21,351,400           9,638,600         12,835,700         15,830,000         19,727,800         24,518,700         32,128,000           3,747,700           5,233,600         10,077,800

        24,910,000         11,245,000         14,975,000         18,468,300         23,015,700         28,605,200         37,482,600           4,372,300           6,105,900         11,757,500

          8,096,200           9,715,400         11,334,700         18,318,400         21,982,100         25,645,800         21,130,000           9,374,600         11,737,900         14,519,600         10,566,800         13,200,800         13,876,800           7,993,200         16,627,600         25,766,800           7,376,800         18,236,900         24,358,300           2,780,600           4,965,200           7,154,100           4,278,000           5,294,100           9,793,400           2,342,200           2,714,800           3,257,800           2,502,600           4,468,600           6,438,700           2,363,200           2,444,600           4,285,300           4,220,400           5,741,600           6,890,000           1,420,500           2,281,000           2,737,200           1,741,500           2,027,400           2,432,900           2,877,100           4,380,400           5,947,200           2,775,800           4,333,100           5,173,000           2,890,400           3,338,400           4,991,600           2,162,900           2,740,400           3,955,400           2,424,200           3,017,800           4,411,100

        25,356,000         11,249,500         14,085,500         17,423,500         12,680,200         15,841,000         16,652,200           9,591,800         19,953,100         30,920,200           8,852,200         21,884,200         29,229,900           3,336,800           5,958,200           8,584,900           5,133,600           6,352,900         11,752,100           2,810,600           3,257,800           3,909,300           3,003,100           5,362,400           7,726,400           2,835,900           2,933,500           5,142,400           5,064,500           6,890,000           8,268,000           1,704,600           2,737,200           3,284,700           2,089,800           2,432,900           2,919,400           3,452,500           5,256,500           7,136,600           3,330,900           5,199,800           6,207,600           3,468,500           4,006,100           5,990,000           2,595,400           3,288,500           4,746,500           2,909,100           3,621,400           5,293,300

        29,582,000         13,124,500         16,433,100         20,327,400         14,793,500         18,481,200         19,427,500         11,190,500         23,278,700         36,073,500         10,327,600         25,531,600         34,101,600           3,892,900           6,951,200         10,015,700           5,989,200           7,411,700         13,710,800           3,279,100           3,800,800           4,560,900           3,503,600           6,256,100           9,014,200           3,308,500           3,422,400           5,999,500           5,908,600           8,038,300           9,646,000           1,988,700           3,193,400           3,832,100           2,438,100           2,838,300           3,406,000           4,027,900           6,132,600           8,326,000           3,886,100           6,066,400           7,242,100           4,046,600           4,673,800           6,988,300           3,028,000           3,836,500           5,537,600           3,393,900           4,224,900           6,175,500

          2,372,600           2,847,100           3,321,700

-469-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,912,900           3,495,500           4,078,000           5,691,600           2,136,500           4,919,900           6,220,300         38,545,200         43,621,000         49,349,100         20,454,500         28,480,800         47,031,600           6,211,500         12,569,000         13,062,300           7,299,200           8,641,400         13,343,700           5,183,700           9,390,100         27,104,300           2,118,000           4,374,200           6,617,500           1,890,500           2,633,100           3,529,400           3,211,000           3,655,200           5,103,700           2,839,000           3,951,900           7,372,900           3,130,100           5,093,600           6,026,200           4,158,700           4,968,500           6,684,600           3,465,100           4,869,300           6,156,500           2,615,500           3,132,100           4,110,300           2,134,600           2,936,000           3,090,500           3,684,000           4,177,900           4,614,000           3,655,900           5,065,600           5,938,500

          6,829,900           2,563,900           5,903,900           7,464,400         46,254,200         52,345,200         59,218,900         24,545,400         34,177,000         56,437,900           7,453,800         15,082,800         15,674,700           8,759,000         10,369,600         16,012,400           6,220,400         11,268,100         32,525,100           2,541,600           5,249,000           7,941,000           2,268,600           3,159,700           4,235,200           3,853,200           4,386,300           6,124,500           3,406,900           4,742,200           8,847,500           3,756,100           6,112,300           7,231,500           4,990,400           5,962,200           8,021,500           4,158,100           5,843,200           7,387,800           3,138,600           3,758,600           4,932,400           2,561,600           3,523,200           3,708,600           4,420,800           5,013,500           5,536,800           4,387,100           6,078,700           7,126,100

          7,968,300           2,991,200           6,887,900           8,708,500         53,963,200         61,069,500         69,088,800         28,636,300         39,873,100         65,844,200           8,696,100         17,596,600         18,287,200         10,218,800         12,097,900         18,681,200           7,257,100         13,146,200         37,946,000           2,965,200           6,123,900           9,264,500           2,646,700           3,686,300           4,941,100           4,495,400           5,117,300           7,145,200           3,974,700           5,532,600         10,322,000           4,382,200           7,131,000           8,436,700           5,822,200           6,955,900           9,358,400           4,851,100           6,817,000           8,619,100           3,661,700           4,385,000           5,754,400           2,988,500           4,110,400           4,326,700           5,157,600           5,849,000           6,459,600           5,118,200           7,091,800           8,313,800

          2,766,800           3,320,100           3,873,500           4,457,200           6,219,700           5,631,100           7,076,700           8,294,100           5,798,400           7,612,600         10,080,400           2,362,700           3,073,000           6,088,100           2,664,700

          5,348,600           7,463,600           6,757,300           8,492,000           9,952,900           6,958,100           9,135,200         12,096,400           2,835,300           3,687,600           7,305,700           3,197,600

          6,240,100           8,707,600           7,883,500           9,907,300         11,611,800           8,117,800         10,657,700         14,112,500           3,307,800           4,302,200           8,523,300           3,730,600

-470-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,931,200           2,957,800           4,324,300           5,068,000           7,962,500           8,373,200         11,695,500         17,076,700           4,951,900

          3,517,400           3,549,400           5,189,200           6,081,600           9,555,000         10,047,900         14,034,700         20,492,100           5,942,300

          4,103,600           4,140,900           6,054,000           7,095,200         11,147,500         11,722,500         16,373,800         23,907,400           6,932,600

          8,794,400         12,101,200           5,525,100           6,091,700         10,323,200           4,221,800           5,482,500           7,747,800           3,485,300           5,007,800           7,634,200           2,118,700           3,010,700           3,612,800           2,095,100           2,819,400           4,664,100

        10,553,300         14,521,500           6,630,200           7,310,000         12,387,800           5,066,100           6,579,000           9,297,300           4,182,300           6,009,400           9,161,000           2,542,400           3,612,900           4,335,400           2,514,100           3,383,200           5,597,000

        12,312,200         16,941,700           7,735,200           8,528,300         14,452,500           5,910,500           7,675,500         10,846,900           4,879,400           7,011,000         10,687,900           2,966,200           4,215,000           5,057,900           2,933,100           3,947,100           6,529,800

          2,824,300           3,389,200           3,954,100           3,653,500           4,384,100           5,114,800           5,627,500           1,790,600           2,403,600           3,856,900           1,777,800           2,650,400           3,719,700           2,614,300           3,135,300           3,658,400           1,125,300           1,687,400           2,024,900           1,129,900           1,605,800           1,926,900         13,350,100         20,151,600         26,925,900           6,298,700         10,808,200         13,418,500           3,529,900           7,080,300         11,917,700           4,634,100           7,458,100         10,668,100           1,212,100           1,406,900           1,633,000           2,538,300           3,488,600           7,927,200           1,205,400           1,594,400           4,217,500

          6,753,000           2,148,800           2,884,400           4,628,200           2,133,300           3,180,500           4,463,600           3,137,100           3,762,300           4,390,000           1,350,400           2,024,800           2,429,900           1,355,900           1,926,900           2,312,300         16,020,100         24,181,900         32,311,000           7,558,400         12,969,800         16,102,200           4,235,900           8,496,300         14,301,200           5,560,900           8,949,700         12,801,700           1,454,500           1,688,300           1,959,600           3,045,900           4,186,400           9,512,700           1,446,500           1,913,200           5,061,000

          7,878,500           2,506,900           3,365,100           5,399,600           2,488,900           3,710,500           5,207,600           3,660,000           4,389,400           5,121,700           1,575,500           2,362,300           2,834,800           1,581,900           2,248,100           2,697,700         18,690,100         28,212,300         37,696,200           8,818,200         15,131,400         18,785,900           4,941,900           9,912,400         16,684,700           6,487,700         10,441,300         14,935,300           1,696,900           1,969,600           2,286,200           3,553,600           4,884,100         11,098,100           1,687,600           2,232,100           5,904,500

-471-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,356,800           2,828,100           3,299,500           2,769,800           4,075,800           2,087,400           3,135,400           4,419,700

          3,323,800           4,891,000           2,504,900           3,762,400           5,303,600

          3,877,800           5,706,200           2,922,400           4,389,500           6,187,600

          7,378,800           8,854,600         10,330,300         10,487,900         12,585,500         14,683,100         14,732,400           6,539,900         10,728,500         18,227,500

        17,678,900           7,847,900         12,874,200         21,873,000

        20,625,400           9,155,900         15,019,900         25,518,500

        16,010,900         19,213,000         22,415,200         18,727,000         22,472,500         26,217,900         23,177,800           8,200,100         10,534,700         12,605,000           5,206,200           8,421,100         10,756,900

        27,813,400           9,840,100         12,641,700         15,126,000           6,247,400         10,105,400         12,908,300

        32,449,000         11,480,100         14,748,600         17,647,000           7,288,600         11,789,600         15,059,700

          5,827,700           6,993,200           8,158,800           7,807,100           9,368,500         10,929,900         15,903,800           9,593,400         21,051,400         45,406,000           8,762,400         11,194,800         27,871,700           6,011,200           9,740,600         13,928,200           3,059,900           5,426,700           7,748,200           3,666,900           6,085,100           9,994,400

        19,084,500         11,512,000         25,261,700         54,487,200         10,514,800         13,433,800         33,446,000           7,213,500         11,688,700         16,713,900           3,671,900           6,512,000           9,297,900           4,400,200           7,302,100         11,993,300

        22,265,300         13,430,700         29,472,000         63,568,400         12,267,300         15,672,700         39,020,400           8,415,700         13,636,900         19,499,500           4,283,900           7,597,300         10,847,500           5,133,600           8,519,200         13,992,200

          5,663,200           6,795,800           7,928,400           7,119,900           8,543,900           9,967,900         10,755,500         10,492,100         11,541,300         13,213,200           5,964,300           7,083,100         15,942,600           2,101,000           3,133,300           5,928,200           2,618,000           5,739,900           8,299,000           2,089,800

        12,906,600         12,590,500         13,849,500         15,855,900           7,157,100           8,499,800         19,131,200           2,521,200           3,759,900           7,113,800           3,141,600           6,887,900           9,958,800           2,507,700

        15,057,700         14,688,900         16,157,800         18,498,500           8,350,000           9,916,400         22,319,700           2,941,400           4,386,600           8,299,500           3,665,300           8,035,900         11,618,600           2,925,700

-472-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,475,900           4,171,100           4,866,200           4,649,400           5,579,200           6,509,100           3,479,700           4,175,600           4,871,600           5,228,100           6,273,700           7,319,300         10,199,900           3,968,500           4,894,500           7,355,100           2,353,200           3,136,600           7,118,000           2,014,700           3,226,300           5,419,900           2,614,800           3,657,100           5,106,900           1,976,400           2,978,500           3,586,200

        12,239,900           4,762,200           5,873,400           8,826,100           2,823,800           3,764,000           8,541,600           2,417,600           3,871,600           6,503,900           3,137,800           4,388,500           6,128,300           2,371,700           3,574,200           4,303,500

        14,279,900           5,555,900           6,852,300         10,297,100           3,294,500           4,391,300           9,965,100           2,820,600           4,516,800           7,587,900           3,660,700           5,119,900           7,149,600           2,766,900           4,169,900           5,020,700

          2,061,100           2,473,300           2,885,500           3,471,600           4,165,900           4,860,200           6,780,300           2,079,000           3,044,400           3,402,500

          8,136,300           2,494,800           3,653,300           4,083,000

          9,492,400           2,910,600           4,262,100           4,763,500

          2,093,400           2,512,100           2,930,800           2,618,300           3,141,900           3,665,600           5,870,100         67,027,100         67,027,100         67,027,100           6,038,400           9,548,200         14,885,700           3,077,600           6,127,200         13,296,200           6,728,800           9,416,600         13,177,400           6,158,000           9,315,900         10,721,700           5,530,400           7,510,100           8,740,700           2,349,600           2,841,900           4,180,000           1,803,700           3,151,300           3,920,900           2,123,100           4,158,300           5,005,200           3,378,800           4,075,300           6,245,100

          7,044,100         80,432,500         80,432,500         80,432,500           7,246,100         11,457,900         17,862,900           3,693,100           7,352,600         15,955,400           8,074,500         11,299,900         15,812,800           7,389,600         11,179,100         12,866,000           6,636,400           9,012,100         10,488,900           2,819,600           3,410,300           5,016,000           2,164,500           3,781,600           4,705,100           2,547,700           4,990,000           6,006,200           4,054,600           4,890,300           7,494,100

          8,218,200         93,837,900         93,837,900         93,837,900           8,453,800         13,367,500         20,840,000           4,308,600           8,578,000         18,614,600           9,420,300         13,183,200         18,448,300           8,621,200         13,042,200         15,010,400           7,742,500         10,514,100         12,237,000           3,289,500           3,978,700           5,852,100           2,525,200           4,411,900           5,489,300           2,972,400           5,821,600           7,007,300           4,730,400           5,705,400           8,743,100

          1,811,500           2,173,800           2,536,100

-473-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,570,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,120,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,140,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,655,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,030,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,620,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,740,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,978,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,475,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,734,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,555,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,435,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,707,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,367,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,725,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,072,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,604,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,529,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,810,600 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,172,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         38,537,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         47,684,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         55,967,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         52,601,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         60,339,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         68,942,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,410,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,103,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,286,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,803,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,998,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         38,709,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,312,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,329,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         26,028,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,732,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,465,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,864,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,615,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,136,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,428,800

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,084,600           3,598,700           4,944,500           2,568,100           3,186,600           3,636,400           3,144,600           4,488,400           5,974,400           5,370,500           5,681,500           6,667,000           2,923,100           3,248,700           4,041,400

          5,768,600           2,996,100           3,717,700           4,242,500           3,668,700           5,236,500           6,970,100           6,265,600           6,628,500           7,778,200           3,410,300           3,790,100           4,715,000

          2,071,000           2,416,100           2,487,200           2,901,700           3,125,300           1,835,700           2,172,700           2,607,200

          3,646,200           2,141,700           2,534,800           3,041,800

        46,244,900         53,952,400         57,221,100         66,758,000         67,161,500         78,355,100         63,122,100         73,642,500         72,407,400         84,475,300         82,730,600         96,519,000           7,693,000           8,975,100         10,924,000         12,744,700         12,344,100         14,401,500         24,964,200         29,125,000         32,398,200         37,797,900         46,450,900         54,192,700         13,574,800         15,837,200         25,595,100         29,860,900         31,234,700         36,440,400           4,479,100           5,225,700         12,558,500         14,651,600         16,636,900         19,409,700           4,338,500           5,061,600         12,164,200         14,191,500         16,114,500         18,800,300

-474-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,822,200           4,586,700           5,351,100           5,423,700           6,508,400           7,593,200           8,782,000         10,538,400         12,294,900                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           6,056,500           8,600,200           9,718,300           5,721,800           8,135,600           9,207,800           4,964,600           6,553,200           9,758,000

                         ‐           7,267,800         10,320,300         11,661,900           6,866,100           9,762,700         11,049,400           5,957,500           7,863,900         11,709,600

                         ‐           8,479,100         12,040,300         13,605,600           8,010,500         11,389,800         12,891,000           6,950,400           9,174,500         13,661,200

          2,513,600           3,016,300           3,519,000           5,116,700           6,140,000           7,163,300           9,493,300           1,885,200           3,775,200           4,429,600

        11,392,000           2,262,300           4,530,300           5,315,500

        13,290,700           2,639,300           5,285,300           6,201,400

          1,706,200           2,047,400           2,388,600           3,278,600           3,934,400           4,590,100           6,686,000           3,309,700           5,957,500           8,131,600

          8,023,200           3,971,600           7,149,000           9,758,000

          9,360,500           4,633,600           8,340,400         11,384,300

          1,923,700           2,308,400           2,693,100           2,370,200           2,844,300           3,318,300           3,244,600           1,623,200           2,380,200           4,068,000           1,414,300           1,882,400           3,263,100           2,088,500           3,705,200           6,014,000

          3,893,500           1,947,800           2,856,200           4,881,600           1,697,100           2,258,800           3,915,700           2,506,200           4,446,200           7,216,800

          4,542,500           2,272,400           3,332,300           5,695,200           1,980,000           2,635,300           4,568,300           2,923,900           5,187,300           8,419,600

          1,056,900           1,268,300           1,479,700           2,245,000           2,694,000           3,143,000           4,257,300           5,108,800           5,960,300              706,900              848,300              989,600           1,334,000           1,727,800           3,660,400           4,655,200           6,665,200

          1,600,800           2,073,300           4,392,500           5,586,200           7,998,300

          1,867,600           2,418,900           5,124,500           6,517,200           9,331,300

          1,764,200           2,117,100           2,469,900

-475-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,618,300           3,142,000           3,665,700           3,149,100           1,180,400           1,585,400           2,884,200

          3,778,900           1,416,500           1,902,500           3,461,000

          4,408,800           1,652,600           2,219,600           4,037,900

             538,300              646,000              753,600           1,026,000           1,231,200           1,436,400           1,491,500           1,789,800           2,088,100              637,500              765,000              892,500           1,003,300           1,203,900           1,404,600           1,615,800           1,115,000           1,685,600           2,630,700           3,857,500           5,988,300         15,816,700           5,967,700           7,564,900         10,884,700           4,663,100           7,150,600         10,502,700           4,420,700           5,150,800           8,538,400           2,804,100           3,441,300           4,078,000           3,107,700           4,418,200           5,694,900

          1,939,000           1,337,900           2,022,700           3,156,900           4,629,000           7,186,000         18,980,100           7,161,200           9,077,900         13,061,700           5,595,700           8,580,700         12,603,300           5,304,800           6,181,000         10,246,100           3,364,900           4,129,600           4,893,500           3,729,200           5,301,900           6,833,900

          2,262,200           1,560,900           2,359,800           3,683,000           5,400,500           8,383,700         22,143,400           8,354,800         10,590,900         15,238,600           6,528,300         10,010,800         14,703,800           6,189,000           7,211,100         11,953,800           3,925,700           4,817,800           5,709,100           4,350,800           6,185,500           7,972,900

          4,257,100           5,108,500           5,959,900           6,335,700           7,602,900           8,870,000         16,265,000           3,650,900           4,950,500           9,680,800           2,627,300           6,014,800           9,234,600           1,192,800           1,445,600           1,520,800           2,505,700           2,914,600           3,781,100

        19,518,000           4,381,100           5,940,600         11,617,000           3,152,800           7,217,700         11,081,500           1,431,300           1,734,800           1,825,000           3,006,800           3,497,500           4,537,300

        22,771,000           5,111,300           6,930,700         13,553,200           3,678,300           8,420,700         12,928,400           1,669,900           2,023,900           2,129,100           3,507,900           4,080,500           5,293,500

          1,899,000           2,278,700           2,658,500           2,238,700           2,686,400           3,134,200           2,677,600           2,615,100           3,131,500           5,258,700

          3,213,100           3,138,100           3,757,800           6,310,500

          3,748,600           3,661,100           4,384,100           7,362,200

          2,099,800           2,519,800           2,939,800

-476-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,616,100           3,139,400           3,662,600           3,661,300           3,425,000           7,055,400           8,652,500           6,515,900           7,440,400         11,652,000           6,126,200           8,365,900         10,603,800           3,195,500           6,105,600           9,578,900           6,266,400           9,104,900         11,369,100           1,009,200           1,113,700           1,231,900           3,030,300           5,033,500           8,298,500           2,618,400           3,513,200           4,706,000

          4,393,600           4,110,000           8,466,500         10,383,000           7,819,100           8,928,500         13,982,400           7,351,500         10,039,000         12,724,600           3,834,600           7,326,700         11,494,700           7,519,700         10,925,900         13,642,900           1,211,100           1,336,400           1,478,300           3,636,400           6,040,200           9,958,200           3,142,100           4,215,800           5,647,200

          5,125,800           4,795,000           9,877,600         12,113,500           9,122,300         10,416,600         16,312,800           8,576,700         11,712,200         14,845,400           4,473,700           8,547,800         13,410,500           8,773,000         12,746,900         15,916,800           1,412,900           1,559,100           1,724,700           4,242,500           7,046,900         11,617,900           3,665,700           4,918,500           6,588,400

          7,136,800           8,564,100           9,991,500           8,553,900         10,264,700         11,975,500         12,206,200           1,513,800           1,670,500           1,847,900           1,582,300           1,746,000           1,931,500           1,702,200           2,124,600           3,762,300           1,749,700           1,899,600           2,551,700           5,859,600           7,321,700           8,487,700           3,307,900           5,276,000         12,945,000           2,464,700           3,653,800           7,220,600           2,241,500           3,402,900           4,141,900

        14,647,500           1,816,600           2,004,600           2,217,500           1,898,700           2,095,200           2,317,700           2,042,600           2,549,600           4,514,700           2,099,700           2,279,500           3,062,000           7,031,600           8,786,000         10,185,300           3,969,400           6,331,200         15,534,000           2,957,600           4,384,600           8,664,800           2,689,700           4,083,500           4,970,300

        17,088,700           2,119,300           2,338,700           2,587,000           2,215,200           2,444,400           2,704,000           2,383,100           2,974,500           5,267,200           2,449,600           2,659,400           3,572,300           8,203,500         10,250,400         11,882,800           4,631,000           7,386,400         18,123,000           3,450,600           5,115,300         10,108,900           3,138,000           4,764,000           5,798,700

          2,777,500           3,333,000           3,888,500           3,813,300           4,576,000           5,338,600           4,156,700              881,900           1,204,700           1,498,100           1,178,500           1,402,800           1,794,700

          4,988,000           1,058,300           1,445,600           1,797,700           1,414,300           1,683,300           2,153,600

          5,819,400           1,234,600           1,686,600           2,097,300           1,650,000           1,963,900           2,512,500

-477-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,562,800           1,735,600           2,403,100           2,079,300           2,780,600           3,768,700           1,534,300           2,770,300           4,095,800           2,070,600           2,748,400           3,904,300           1,774,100           2,130,800           2,928,900

          1,875,400           2,082,800           2,883,700           2,495,200           3,336,800           4,522,400           1,841,200           3,324,300           4,915,000           2,484,700           3,298,100           4,685,200           2,128,900           2,557,000           3,514,700

          2,187,900           2,429,900           3,364,300           2,911,100           3,892,900           5,276,100           2,148,100           3,878,400           5,734,200           2,898,800           3,847,800           5,466,000           2,483,700           2,983,100           4,100,400

             825,000              990,000           1,155,000           2,010,200           2,412,300           2,814,300           2,549,400           3,059,200           3,569,100

-478-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 913,900 1,185,500 2,204,500 1,821,800 2,367,500 435,500 774,100 340,500 593,000 614,500 697,600 1,048,800 1,430,500 1,311,100 424,700 980,300 355,600 610,500 1,859,600 666,000 1,572,800 383,700 939,900 1,471,200 1,233,900 302,600 917,100 509,900 262,200 283,500 250,200 299,200 416,700 341,000 337,000 288,500 449,400 186,900 231,300 252,600 5,380,700 2,150,400 2,157,600 555,000 908,800 569,000 1,156,600 741,100 424,400 320,500 516,900 271,700 244,300 1,906,000 847,100 484,100 1,984,100 1,322,700 257,600 2,149,400 1,488,100 3,347,200 773,000 475,500 255,700 203,000 240,200

-479-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,662,400 1,782,800 2,265,800 4,009,900 3,324,700 2,532,700 835,000 2,819,000 1,840,700 452,500 4,232,300 3,831,400 2,569,000 2,433,800 300,800 289,000 1,163,000 317,800 283,200 313,000 1,074,300 1,467,400 1,281,700 1,131,900 685,500 284,900 502,100 344,700 311,200 303,200 385,000 439,000 257,400 738,600 1,346,100 1,033,300 2,429,300 316,300 316,300 2,244,800 1,305,300 250,400 1,158,400 3,009,200 690,900 544,200 266,600 230,100 288,800 402,700 964,200 849,900 594,900 443,800 244,300 1,033,000 827,700 353,700 403,600 1,322,500 278,500 1,351,100 1,033,700 315,200 349,400 341,300 196,700

-480-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,126,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,547,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 306,700 PROSEDUR BUNION 939,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 350,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 379,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 351,200 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 557,200 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 428,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,073,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 316,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 881,200 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,177,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 257,900 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,569,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 850,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,838,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 927,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 409,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 315,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 63,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 408,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 923,200 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 359,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 486,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 277,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 103,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 280,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,179,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,375,600 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,964,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 974,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 544,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 370,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 838,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 443,600 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 892,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 516,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 307,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 515,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 231,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 353,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 339,100 PROSEDUR DIALISIS 711,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,617,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,301,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,147,700 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 810,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 298,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 298,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 298,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 243,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 154,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 242,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 296,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 320,900 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 236,400 GIGI 208,500 MEDICAL CHECK-UP 93,100 RONGENT (PLAIN FILM) 102,400 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 75,700 VAKSINASI 88,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 84,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 129,300 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 110,400 ABORSI MENGANCAM 165,700

-481-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 182,000 103,000 125,000 85,400 133,300 189,200 134,700 186,000 525,700 609,500 127,400 253,000 155,000 221,200 425,600 364,300 261,900 248,000 126,600 124,400 292,000 175,500 251,800 178,300 143,200 1,836,800 1,889,400 300,200 310,900 594,600 746,800 761,100 393,200 1,225,300 264,900 319,500 320,600 256,700 324,200 306,800 143,700 315,800 279,900 253,200 286,400 2,370,600 307,800 853,200 306,000 435,300 457,100 364,600 740,900 758,700 809,000 707,600 1,229,100 210,800 1,463,700 277,900 742,000 1,686,200 1,949,700 851,800 308,700 602,000 599,700

-482-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 277,900 2,178,300 1,713,400 131,800 151,500 196,800 265,000 925,300 438,000 902,800 1,089,200 522,000 726,100 501,900 540,000 584,400 284,800 707,100 180,800 669,800 996,100 73,400

-483-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 959,600 1,244,700 2,314,700 1,912,900 2,485,900 457,300 812,800 357,500 622,600 645,200 732,500 1,101,200 1,502,000 1,376,700 446,000 1,029,300 373,400 641,000 1,952,600 699,300 1,651,400 402,900 986,900 1,544,800 1,295,600 317,700 963,000 535,400 275,300 297,700 262,700 314,200 437,500 358,000 353,900 302,900 471,800 196,300 242,800 265,200 5,649,700 2,257,900 2,265,500 582,800 954,300 597,500 1,214,400 778,100 445,600 336,500 542,700 285,300 256,500 2,001,300 889,500 508,300 2,083,300 1,388,900 270,500 2,256,900 1,562,500 3,514,500 811,700 499,300 268,500 213,100 252,200

-484-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,845,500 1,871,900 2,379,100 4,210,400 3,490,900 2,659,400 876,700 2,959,900 1,932,700 475,100 4,443,900 4,023,000 2,697,400 2,555,500 315,800 303,500 1,221,200 333,700 297,400 328,600 1,128,000 1,540,800 1,345,800 1,188,500 719,800 299,100 527,200 361,900 326,800 318,400 404,200 461,000 270,200 775,600 1,413,500 1,085,000 2,550,700 332,200 332,200 2,357,000 1,370,600 262,900 1,216,300 3,159,700 725,400 571,400 279,900 241,600 303,200 422,800 1,012,400 892,300 624,600 466,000 256,500 1,084,700 869,100 371,400 423,700 1,388,600 292,400 1,418,700 1,085,400 331,000 366,900 358,400 206,600

-485-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,182,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,624,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,000 PROSEDUR BUNION 986,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 368,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 368,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 585,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,127,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 332,500 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 925,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,236,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,648,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 893,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,930,100 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 974,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 430,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 66,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,000 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 969,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 377,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 510,300 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 291,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 294,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,388,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,494,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,163,100 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,022,700 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 571,400 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 389,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 880,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 465,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 937,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 542,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 540,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 243,500 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 371,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,100 PROSEDUR DIALISIS 746,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,698,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,366,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,205,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 850,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 255,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 311,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,200 GIGI 218,900 MEDICAL CHECK-UP 97,800 RONGENT (PLAIN FILM) 107,500 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 79,500 VAKSINASI 93,300 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 89,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 116,000 ABORSI MENGANCAM 174,000

-486-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 191,100 108,100 131,200 89,700 140,000 198,600 141,400 195,300 552,000 639,900 133,700 265,600 162,700 232,300 446,900 382,600 275,000 260,400 132,900 130,600 306,600 184,300 264,400 187,300 150,400 1,928,700 1,983,800 315,200 326,500 624,300 784,200 799,200 412,800 1,286,500 278,100 335,500 336,600 269,500 340,400 322,200 150,900 331,600 293,900 265,900 300,700 2,489,200 323,200 895,800 321,300 457,100 479,900 382,800 777,900 796,700 849,400 743,000 1,290,600 221,400 1,536,900 291,800 779,100 1,770,500 2,047,200 894,300 324,100 632,100 629,600

-487-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 291,800 2,287,300 1,799,100 138,400 159,100 206,700 278,300 971,600 459,900 948,000 1,143,700 548,000 762,400 527,000 567,000 613,600 299,100 742,400 189,800 703,300 1,045,900 77,100

-488-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,792,000           6,478,300           8,734,900           4,597,800           6,544,000           9,057,400           2,998,600           5,176,000           7,457,700           2,125,500           3,756,200           4,507,500           2,381,200           4,006,400           4,807,700         19,519,100         24,307,800         27,461,000         53,818,300         59,375,800       130,880,200           8,699,400         19,308,900         38,118,400         34,714,500         41,364,100         63,919,200         10,215,200         11,361,200         17,773,300           8,136,600         13,387,700         17,322,500         21,317,700         22,389,600         39,633,400           3,459,100           5,521,700           7,617,300           7,293,000         10,210,300         12,369,700           6,593,700           9,389,200         13,969,100           6,289,900           7,327,400         10,094,200           6,283,200           7,330,100           9,818,800         12,725,900         20,466,700         38,347,900           6,624,200           8,864,200         13,628,800           4,410,600           8,687,200         22,311,100           3,315,900           6,240,500           8,447,600           5,509,500           7,728,700         11,515,600         33,286,700         50,698,000         72,655,800           8,912,200         22,757,000

          4,550,400           7,774,000         10,481,800           5,517,300           7,852,800         10,868,900           3,598,300           6,211,200           8,949,300           2,550,600           4,507,500           5,409,000           2,857,400           4,807,700           5,769,200         23,423,000         29,169,400         32,953,200         64,582,000         71,250,900       157,056,200         10,439,300         23,170,700         45,742,100         41,657,400         49,637,000         76,703,000         12,258,300         13,633,400         21,327,900           9,763,900         16,065,200         20,787,000         25,581,200         26,867,500         47,560,100           4,150,900           6,626,000           9,140,800           8,751,700         12,252,400         14,843,600           7,912,500         11,267,000         16,762,900           7,547,800           8,792,900         12,113,000           7,539,800           8,796,100         11,782,600         15,271,000         24,560,000         46,017,500           7,949,100         10,637,000         16,354,500           5,292,700         10,424,600         26,773,400           3,979,100           7,488,600         10,137,100           6,611,400           9,274,400         13,818,700         39,944,100         60,837,600         87,186,900         10,694,600         27,308,400

          5,308,800           9,069,700         12,228,800           6,436,900           9,161,600         12,680,400           4,198,000           7,246,500         10,440,800           2,975,700           5,258,700           6,310,500           3,333,700           5,609,000           6,730,800         27,326,800         34,030,900         38,445,400         75,345,700         83,126,100       183,232,200         12,179,200         27,032,500         53,365,800         48,600,300         57,909,800         89,486,900         14,301,300         15,905,600         24,882,600         11,391,200         18,742,800         24,251,500         29,844,800         31,345,400         55,486,800           4,842,700           7,730,400         10,664,300         10,210,300         14,294,500         17,317,600           9,231,200         13,144,900         19,556,700           8,805,800         10,258,400         14,131,800           8,796,400         10,262,100         13,746,400         17,816,200         28,653,400         53,687,100           9,273,900         12,409,800         19,080,300           6,174,900         12,162,100         31,235,600           4,642,200           8,736,700         11,826,600           7,713,300         10,820,200         16,121,800         46,601,400         70,977,200       101,718,100         12,477,100         31,859,800

-489-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        29,573,600         35,488,400         41,403,100           7,725,900           9,271,000         10,816,200         21,291,300         25,549,600         29,807,800         33,774,200           3,053,000           5,010,300           7,882,500           6,048,300         10,868,500         14,930,700           5,214,500           7,232,600         11,105,900

        40,529,100           3,663,600           6,012,400           9,459,000           7,257,900         13,042,200         17,916,800           6,257,400           8,679,100         13,327,100

        47,283,900           4,274,200           7,014,500         11,035,500           8,467,600         15,215,900         20,903,000           7,300,200         10,125,600         15,548,300

          4,468,700           5,362,400           6,256,100           6,324,700           7,589,600           8,854,500           8,089,500           9,707,300         11,325,200           4,792,800           5,751,400           6,710,000           7,847,100           9,416,500         10,985,900           9,597,800           9,554,000         13,042,600         31,447,000           9,933,000         13,788,200         26,050,500

        11,517,300         11,464,800         15,651,100         37,736,400         11,919,600         16,545,900         31,260,600

        13,436,900         13,375,600         18,259,600         44,025,800         13,906,200         19,303,500         36,470,700

        11,245,000         13,494,000         15,742,900         15,135,400         20,859,700           3,979,600           7,707,700         12,915,200           4,420,600           6,739,600           9,132,600           5,079,200           8,796,000         10,426,400           5,531,100           8,102,100         10,591,000           5,608,100           6,445,400           7,734,400           5,695,200           6,635,500           8,509,100           3,121,900           4,438,300           9,642,000           4,587,600           6,053,400           7,836,900           2,617,400           3,357,200           4,517,400           4,168,400           6,211,500           8,201,200

        18,162,500         25,031,600           4,775,500           9,249,300         15,498,200           5,304,700           8,087,500         10,959,200           6,095,000         10,555,200         12,511,700           6,637,300           9,722,500         12,709,200           6,729,800           7,734,500           9,281,300           6,834,200           7,962,600         10,210,900           3,746,200           5,326,000         11,570,400           5,505,100           7,264,100           9,404,300           3,140,900           4,028,700           5,420,900           5,002,100           7,453,800           9,841,400

        21,189,600         29,203,600           5,571,400         10,790,800         18,081,300           6,188,900           9,435,400         12,785,700           7,110,900         12,314,400         14,597,000           7,743,500         11,342,900         14,827,400           7,851,400           9,023,600         10,828,200           7,973,200           9,289,600         11,912,700           4,370,600           6,213,600         13,498,800           6,422,600           8,474,800         10,971,700           3,664,400           4,700,100           6,324,400           5,835,800           8,696,100         11,481,600

-490-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,201,600           9,841,900         11,482,300           9,535,700         11,442,900         13,350,000         12,728,500           1,936,900           5,676,800           6,056,600           7,126,600           7,841,300         12,087,900           5,446,400           6,974,300           8,683,000         23,104,100         33,136,900         54,214,700         35,922,900         43,996,500         54,065,700         17,681,600         32,326,100         51,946,600           7,382,700         13,839,200         18,860,100           2,227,100           5,981,000         13,495,800         12,503,000         18,919,100         32,260,400         31,148,300         41,995,500         63,063,600           6,337,200           7,746,300         10,629,200           6,634,100           8,812,600         12,948,600           7,359,800           9,295,900         13,501,100           4,421,100           7,709,500           9,143,700           7,499,900         10,026,800         12,584,800

        15,274,300           2,324,300           6,812,200           7,268,000           8,551,900           9,409,500         14,505,500           6,535,700           8,369,200         10,419,600         27,725,000         39,764,300         65,057,700         43,107,400         52,795,900         64,878,900         21,217,900         38,791,300         62,336,000           8,859,200         16,607,000         22,632,100           2,672,600           7,177,200         16,194,900         15,003,600         22,702,900         38,712,500         37,377,900         50,394,600         75,676,300           7,604,700           9,295,500         12,755,000           7,960,900         10,575,100         15,538,400           8,831,700         11,155,100         16,201,400           5,305,300           9,251,500         10,972,400           8,999,900         12,032,200         15,101,800

        17,820,000           2,711,700           7,947,500           8,479,300           9,977,200         10,977,800         16,923,100           7,624,900           9,764,100         12,156,200         32,345,800         46,391,700         75,900,600         50,292,000         61,595,200         75,692,000         24,754,200         45,256,500         72,725,300         10,335,800         19,374,900         26,404,200           3,118,000           8,373,400         18,894,100         17,504,200         26,486,700         45,164,500         43,607,600         58,793,700         88,289,000           8,872,100         10,844,800         14,880,900           9,287,700         12,337,600         18,128,100         10,303,700         13,014,300         18,901,600           6,189,500         10,793,400         12,801,200         10,499,900         14,037,500         17,618,800

          6,128,100           7,353,700           8,579,300           7,313,500           8,776,200         10,239,000         10,322,400           5,051,800           6,706,900           9,551,200           6,728,600           8,822,700         11,086,100           6,626,600           8,857,800           9,911,200

        12,386,900           6,062,100           8,048,300         11,461,400           8,074,300         10,587,200         13,303,300           7,952,000         10,629,400         11,893,400

        14,451,400           7,072,500           9,389,700         13,371,700           9,420,100         12,351,800         15,520,600           9,277,300         12,400,900         13,875,700

          5,528,800           6,634,500           7,740,300           9,344,900         11,213,900         13,082,900

-491-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,269,500           3,867,600           5,467,700           9,031,200           4,027,500           6,816,700           8,011,200           3,017,400           5,343,900           8,429,500           3,964,700           4,974,300           7,082,300           4,416,100           5,517,300           9,191,600           3,773,500           4,772,000           6,323,800           4,302,100           5,004,600           7,483,500         12,725,600         14,063,800         19,125,900           8,671,400         10,773,400         15,089,700           4,597,700           6,238,200         12,261,400           4,408,800           5,029,100           7,201,300           5,198,000           6,210,600         10,407,900         69,818,200         71,354,200       112,631,600         38,734,900         49,967,500         61,588,100         36,531,100         50,639,700         64,265,700         55,050,400         86,884,500       138,797,300

        14,723,400           4,641,200           6,561,200         10,837,500           4,833,000           8,180,000           9,613,400           3,620,900           6,412,600         10,115,400           4,757,700           5,969,200           8,498,700           5,299,300           6,620,700         11,029,900           4,528,200           5,726,400           7,588,600           5,162,500           6,005,600           8,980,100         15,270,700         16,876,500         22,951,100         10,405,700         12,928,000         18,107,600           5,517,300           7,485,800         14,713,700           5,290,500           6,034,900           8,641,600           6,237,600           7,452,800         12,489,500         83,781,900         85,625,000       135,158,000         46,481,800         59,961,000         73,905,700         43,837,400         60,767,700         77,118,900         66,060,500       104,261,400       166,556,800

        17,177,200           5,414,700           7,654,700         12,643,700           5,638,500           9,543,300         11,215,600           4,224,400           7,481,400         11,801,300           5,550,600           6,964,100           9,915,200           6,182,500           7,724,200         12,868,300           5,282,900           6,680,800           8,853,300           6,022,900           7,006,500         10,476,800         17,815,800         19,689,300         26,776,300         12,140,000         15,082,700         21,125,500           6,436,800           8,733,400         17,166,000           6,172,300           7,040,700         10,081,900           7,277,200           8,694,900         14,571,100         97,745,500         99,895,900       157,684,300         54,228,800         69,954,500         86,223,300         51,143,600         70,895,600         89,972,000         77,070,600       121,638,200       194,316,300

        91,189,600       109,427,500       127,665,400       111,453,900       133,744,700       156,035,500       151,982,600         52,075,900         75,436,200         90,009,300         81,057,400       101,321,800       151,982,600

      182,379,200         62,491,100         90,523,400       108,011,200         97,268,900       121,586,100       182,379,200

      212,775,700         72,906,300       105,610,700       126,013,000       113,480,400       141,850,500       212,775,700

          6,069,900           7,283,900           8,497,900           6,749,100           8,098,900           9,448,700           8,981,000         10,777,200         12,573,400         17,472,000         20,966,400         24,460,800         28,535,300         34,242,400         39,949,400

-492-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        37,542,500         16,947,600         22,569,200         27,834,100         34,687,600         43,111,600         56,491,000           6,589,600           9,202,300         17,720,000

        45,051,000         20,337,100         27,083,000         33,400,900         41,625,100         51,733,900         67,789,200           7,907,600         11,042,800         21,264,000

        52,559,500         23,726,600         31,596,900         38,967,700         48,562,600         60,356,200         79,087,400           9,225,500         12,883,200         24,808,000

        17,082,800         20,499,300         23,915,900         38,651,400         46,381,700         54,111,900         44,583,800         19,780,200         24,766,700         30,636,000         22,295,700         27,853,400         29,279,700         16,865,400         35,083,800         54,367,300         15,565,000         38,479,300         51,395,300           5,867,100         10,476,400         15,095,000           9,026,500         11,170,300         20,663,900           4,941,800           5,728,300           6,873,900           5,280,400           9,428,700         13,585,500           4,986,400           5,158,000           9,042,000           4,850,000           9,145,600         10,974,800           2,997,300           4,812,900           5,775,500           2,001,200           3,229,300           4,521,100           6,070,500           9,242,600         12,548,400           5,856,800           9,142,800         10,914,800           6,098,700           7,044,000         10,532,200           4,107,200           5,203,900           7,511,300           3,690,200           4,593,800           6,714,700

        53,500,500         23,736,200         29,720,000         36,763,200         26,754,800         33,424,100         35,135,700         20,238,500         42,100,600         65,240,800         18,678,000         46,175,200         61,674,400           7,040,500         12,571,600         18,114,000         10,831,800         13,404,400         24,796,700           5,930,200           6,874,000           8,248,700           6,336,400         11,314,500         16,302,600           5,983,700           6,189,600         10,850,400           5,820,000         10,974,800         13,169,800           3,596,800           5,775,500           6,930,600           2,401,400           3,875,200           5,425,300           7,284,600         11,091,100         15,058,000           7,028,200         10,971,400         13,097,800           7,318,400           8,452,800         12,638,700           4,928,700           6,244,700           9,013,600           4,428,300           5,512,600           8,057,600

        62,417,300         27,692,300         34,673,300         42,890,400         31,214,000         38,994,800         40,991,600         23,611,600         49,117,400         76,114,200         21,791,000         53,871,000         71,953,400           8,213,900         14,666,900         21,132,900         12,637,100         15,638,400         28,929,500           6,918,500           8,019,600           9,623,500           7,392,500         13,200,200         19,019,700           6,980,900           7,221,200         12,658,800           6,790,000         12,803,900         15,364,800           4,196,200           6,738,100           8,085,800           2,801,700           4,521,000           6,329,500           8,498,700         12,939,600         17,567,700           8,199,600         12,800,000         15,280,700           8,538,200           9,861,600         14,745,100           5,750,100           7,285,500         10,515,800           5,166,300           6,431,300           9,400,600

          5,006,100           6,007,400           7,008,600

-493-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,146,100           7,375,300           8,604,600         12,009,200           3,252,300           7,489,200           9,468,800       103,048,300       116,618,400       159,962,200         67,226,600         84,826,900         99,235,400         13,106,100         26,520,300         27,561,100         36,105,000         37,806,700         42,546,500         10,937,400         19,812,900         57,189,300           3,224,100           6,658,500         10,073,400           3,988,900           5,555,700           7,446,900           6,775,100           7,712,400         10,768,700           5,990,300           8,338,300         15,556,600           6,604,500         10,747,400         12,715,200           4,779,000           7,914,100         14,374,300           3,981,900           7,756,100         13,238,700           5,518,600           6,608,700           8,672,600           2,453,000           4,676,600           6,645,700           6,995,800           7,933,700           8,761,800           5,565,100           7,711,000           9,039,700

        14,411,000           3,902,800           8,987,100         11,362,600       123,658,000       139,942,100       191,954,600         80,671,900       101,792,200       119,082,500         15,727,300         31,824,300         33,073,300         43,326,000         45,368,100         51,055,900         13,124,900         23,775,500         68,627,200           3,868,900           7,990,300         12,088,100           4,786,600           6,666,800           8,936,200           8,130,100           9,254,900         12,922,400           7,188,400         10,006,000         18,667,900           7,925,300         12,896,800         15,258,200           5,734,800           9,496,900         17,249,200           4,778,300           9,307,400         15,886,500           6,622,400           7,930,500         10,407,100           2,943,600           5,611,900           7,974,800           8,395,000           9,520,500         10,514,200           6,678,100           9,253,200         10,847,700

        16,812,800           4,553,300         10,484,900         13,256,300       144,267,700       163,265,700       223,947,100         94,117,200       118,757,600       138,929,600         18,348,500         37,128,400         38,585,500         50,546,900         52,929,400         59,565,200         15,312,300         27,738,100         80,065,000           4,513,700           9,322,000         14,102,700           5,584,400           7,778,000         10,425,600           9,485,100         10,797,400         15,076,200           8,386,400         11,673,700         21,779,200           9,246,200         15,046,300         17,801,300           6,690,600         11,079,700         20,124,000           5,574,700         10,858,600         18,534,200           7,726,100           9,252,200         12,141,700           3,434,300           6,547,300           9,304,000           9,794,200         11,107,200         12,266,600           7,791,200         10,795,400         12,655,600

          3,179,500           3,815,400           4,451,300           7,099,700         13,374,500         11,881,500         14,931,600         17,500,400         11,158,200         14,649,300         28,955,700           4,985,300           6,484,000         12,845,700           5,622,400

          8,519,600         16,049,500         14,257,800         17,917,900         21,000,400         13,389,800         17,579,200         34,746,900           5,982,400           7,780,700         15,414,800           6,746,900

          9,939,600         18,724,400         16,634,100         20,904,300         24,500,500         15,621,400         20,509,100         40,538,000           6,979,400           9,077,500         17,984,000           7,871,400

-494-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,184,700           9,884,400           8,211,800           9,624,000         16,800,700         17,667,300         24,677,300         36,031,500         10,448,300

          7,421,600         11,861,300           9,854,100         11,548,800         20,160,800         21,200,800         29,612,800         43,237,800         12,538,000

          8,658,500         13,838,100         11,496,500         13,473,600         23,520,900         24,734,300         34,548,200         50,444,100         14,627,700

        18,556,000         25,533,300         11,657,900         12,853,300         21,781,700           8,907,800         11,567,900         16,347,600           7,353,900         10,566,400         16,108,000           2,434,600           4,795,600           5,754,700           4,420,600           5,948,800           9,841,200

        22,267,200         30,640,000         13,989,500         15,423,900         26,138,000         10,689,400         13,881,500         19,617,100           8,824,600         12,679,700         19,329,600           2,921,500           5,754,700           6,905,600           5,304,700           7,138,500         11,809,500

        25,978,400         35,746,600         16,321,100         17,994,600         30,494,300         12,470,900         16,195,100         22,886,600         10,295,400         14,793,000         22,551,200           3,408,400           6,713,800           8,056,600           6,188,900           8,328,300         13,777,700

          5,959,300           7,151,100           8,343,000           7,708,700           9,250,400         10,792,200         11,873,900           3,400,400           4,564,400           7,324,100           4,846,900           7,464,700         10,625,000           4,389,400           5,264,200           6,142,500           2,050,500           2,525,300           3,030,300           1,807,000           3,049,400           3,659,200         28,168,400         42,519,400         56,812,900         13,290,100         22,805,000         28,312,700           7,448,100         14,939,200         25,146,000           9,777,800         15,736,400         22,509,300           2,557,400           2,968,500           3,445,600           5,355,700           7,360,900         16,726,300           2,543,500           3,364,100         11,123,600

        14,248,600           4,080,500           5,477,300           8,788,900           5,816,200           8,957,600         12,750,000           5,267,300           6,317,000           7,371,000           2,460,600           3,030,300           3,636,300           2,168,400           3,659,200           4,391,000         33,802,100         51,023,300         68,175,500         15,948,100         27,366,000         33,975,300           8,937,700         17,927,000         30,175,100         11,733,400         18,883,700         27,011,200           3,068,900           3,562,200           4,134,700           6,426,800           8,833,100         20,071,500           3,052,100           4,036,900         13,348,300

        16,623,400           4,760,500           6,390,200         10,253,800           6,785,600         10,450,500         14,875,000           6,145,200           7,369,800           8,599,500           2,870,700           3,535,400           4,242,400           2,529,800           4,269,100           5,122,900         39,435,700         59,527,200         79,538,000         18,606,100         31,927,000         39,637,800         10,427,300         20,914,800         35,204,300         13,689,000         22,030,900         31,513,100           3,580,400           4,155,900           4,823,900           7,497,900         10,305,300         23,416,800           3,560,800           4,709,700         15,573,000

-495-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,708,300           3,249,900           3,791,600           4,412,000           8,764,500           4,404,400           6,615,600           9,325,400

          5,294,300         10,517,400           5,285,300           7,938,700         11,190,500

          6,176,700         12,270,300           6,166,100           9,261,800         13,055,600

        15,569,100         18,682,900         21,796,700         22,129,300         26,555,100         30,981,000         31,085,000         13,799,100         22,636,900         38,459,500

        37,302,000         16,558,900         27,164,300         46,151,400

        43,519,000         19,318,700         31,691,600         53,843,400

        55,160,000         66,192,000         77,224,000         64,517,600         77,421,200         90,324,700         79,851,300         28,250,500         36,293,800         43,426,300         10,984,900         17,768,400         22,696,900

        95,821,600         33,900,700         43,552,500         52,111,600         13,181,800         21,322,100         27,236,300

      111,791,900         39,550,800         50,811,300         60,796,900         15,378,800         24,875,800         31,775,600

        20,077,300         24,092,800         28,108,200         26,896,700         32,276,000         37,655,400         54,791,000         23,726,100         56,728,000       122,357,000         18,488,400         23,620,800         58,808,600         12,683,500         20,552,500         29,388,200           7,747,700         11,450,100         16,348,600           7,737,000         12,839,400         21,088,000

        65,749,200         28,471,300         68,073,600       146,828,400         22,186,000         28,344,900         70,570,300         15,220,200         24,663,000         35,265,800           9,297,200         13,740,200         19,618,300           9,284,400         15,407,300         25,305,600

        76,707,500         33,216,500         79,419,200       171,299,800         25,883,700         33,069,100         82,332,000         17,756,900         28,773,400         41,143,400         10,846,700         16,030,200         22,888,000         10,831,800         17,975,200         29,523,100

        11,949,100         14,339,000         16,728,800         15,022,800         18,027,400         21,032,000         22,693,800         22,138,000         24,351,800         27,879,500         12,584,500         14,945,300         33,638,600           4,433,100           6,611,200         12,508,400           5,524,000         12,111,100         17,510,600           4,409,400

        27,232,600         26,565,600         29,222,100         33,455,400         15,101,400         17,934,300         40,366,300           5,319,700           7,933,400         15,010,000           6,628,800         14,533,400         21,012,700           5,291,300

        31,771,300         30,993,100         34,092,500         39,031,400         17,618,300         20,923,400         47,094,000           6,206,300           9,255,600         17,511,700           7,733,600         16,955,600         24,514,800           6,173,100

-496-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,334,000           8,800,800         10,267,600           9,810,000         11,772,000         13,734,000           7,342,100           8,810,500         10,278,900         11,031,200         13,237,400         15,443,600         21,521,500           8,373,400         10,327,300         15,519,000           4,965,200           6,618,200         15,018,700           4,251,000           6,807,400         11,436,000           4,965,500           6,944,700           9,697,900           4,170,100           6,284,500           7,566,900

        25,825,900         10,048,100         12,392,800         18,622,800           5,958,200           7,941,900         18,022,500           5,101,200           8,168,900         13,723,100           5,958,500           8,333,700         11,637,400           5,004,100           7,541,500           9,080,200

        30,130,200         11,722,700         14,458,300         21,726,600           6,951,200           9,265,500         21,026,200           5,951,300           9,530,400         16,010,300           6,951,600           9,722,600         13,577,000           5,838,100           8,798,400         10,593,600

          4,348,800           5,218,500           6,088,300           7,325,000           8,790,000         10,255,000         14,306,200           3,948,000           5,781,200           6,461,200

        17,167,400           4,737,600           6,937,500           7,753,500

        20,028,700           5,527,300           8,093,700           9,045,700

          3,975,400           4,770,400           5,565,500           4,972,000           5,966,400           6,960,900         11,147,200       305,738,000       305,738,000       305,738,000         12,741,000         20,146,600         31,408,500           6,493,600         12,928,200         28,054,600         14,197,600         19,868,700         27,803,900         12,993,300         19,656,300         22,622,500         11,668,900         15,846,100         18,442,800           4,957,700           5,996,400           8,819,800           3,805,800           6,649,200           8,273,000           2,869,400           5,961,200           9,686,700           3,882,800           6,491,300         13,429,100

        13,376,700       366,885,600       366,885,600       366,885,600         15,289,200         24,175,900         37,690,200           7,792,400         15,513,800         33,665,500         17,037,100         23,842,500         33,364,700         15,591,900         23,587,500         27,147,000         14,002,700         19,015,300         22,131,300           5,949,200           7,195,600         10,583,700           4,567,000           7,979,100           9,927,600           3,443,300           7,153,500         11,624,000           4,659,400           7,789,600         16,115,000

        15,606,100       428,033,200       428,033,200       428,033,200         17,837,300         28,205,200         43,971,900           9,091,100         18,099,400         39,276,400         19,876,600         27,816,200         38,925,500         18,190,600         27,518,800         31,671,500         16,336,500         22,184,500         25,819,900           6,940,700           8,394,900         12,347,700           5,328,100           9,308,900         11,582,200           4,017,200           8,345,700         13,561,300           5,436,000           9,087,800         18,800,800

          3,822,300           4,586,700           5,351,200

-497-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,423,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,694,000 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,515,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,603,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,393,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,529,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,892,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,504,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,395,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,945,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,947,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,139,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,712,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,106,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,641,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,373,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,495,200 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,758,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,884,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,460,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         81,313,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       100,612,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       118,091,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       110,988,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       127,314,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       145,466,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,648,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,036,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,983,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         53,649,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         69,625,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         99,825,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         29,172,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         45,004,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         60,921,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,875,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,081,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         29,252,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,323,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,141,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,630,900

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,508,300           7,593,100         10,432,800           5,418,600           6,723,600           7,672,700           6,635,100           9,470,400         12,605,800           6,475,000           8,334,200         13,137,500           6,167,600           6,854,600           8,527,200

        12,171,600           6,321,700           7,844,200           8,951,500           7,740,900         11,048,800         14,706,700           7,554,100           9,723,300         15,327,100           7,195,600           7,997,100           9,948,400

          4,369,700           5,098,000           5,247,900           6,122,600           6,594,300           2,109,600           3,460,800           4,153,100

          7,693,300           2,461,200           4,037,600           4,845,200

        97,575,600       113,838,200       120,735,200       140,857,700       141,709,100       165,327,300       133,186,100       155,383,800       152,777,800       178,240,800       174,559,500       203,652,700         19,977,800         23,307,400         26,443,300         30,850,500         37,180,500         43,377,300         64,379,200         75,109,100         83,550,300         97,475,400       119,790,200       139,755,200         35,007,400         40,841,900         54,005,000         63,005,800         73,105,700         85,290,000           9,450,900         11,026,000         26,498,100         30,914,400         35,103,500         40,954,000         11,188,400         13,053,100         31,369,700         36,597,900         41,557,100         48,483,300

-498-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,394,800           6,473,700           7,552,700           7,654,900           9,185,900         10,716,900         14,891,800         17,870,200         20,848,600                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,873,500         18,363,400         25,819,800         12,612,200         15,302,800         22,452,000           7,006,800         10,930,600         17,270,800

                         ‐         16,648,100         22,036,100         30,983,800         15,134,700         18,363,400         26,942,400           8,408,200         13,116,700         20,724,900

                         ‐         19,422,800         25,708,800         36,147,700         17,657,100         21,424,000         31,432,800           9,809,500         15,302,800         24,179,100

          5,303,600           6,364,300           7,425,100         10,796,000         12,955,200         15,114,400         42,213,300           3,977,800           7,965,700           9,346,300

        50,656,000           4,773,300           9,558,800         11,215,500

        59,098,600           5,568,900         11,151,900         13,084,800

          3,599,900           4,319,900           5,039,900           6,917,800           8,301,400           9,685,000         16,223,500           4,671,200           8,408,200         14,392,300

        19,468,200           5,605,400         10,089,800         17,270,800

        22,712,900           6,539,700         11,771,400         20,149,200

          4,058,900           4,870,600           5,682,400           5,001,100           6,001,400           7,001,600           6,846,100           1,865,300           3,791,300           8,747,700           2,984,100           3,971,700           6,885,000           4,406,700           7,817,800         12,689,300

          8,215,300           2,238,300           4,549,500         10,497,300           3,580,900           4,766,100           8,262,000           5,288,100           9,381,400         15,227,200

          9,584,500           2,611,400           5,307,800         12,246,800           4,177,700           5,560,400           9,639,100           6,169,400         10,945,000         17,765,100

          2,230,100           2,676,100           3,122,100           4,736,900           5,684,300           6,631,700           8,982,900         10,779,400         12,576,000           1,491,500           1,789,800           2,088,100           2,814,700           3,645,600           7,723,300           9,822,300         14,063,500

          3,377,700           4,374,700           9,268,000         11,786,700         16,876,200

          3,940,600           5,103,800         10,812,700         13,751,200         19,688,900

          3,722,500           4,467,000           5,211,500

-499-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,524,600           6,629,500           7,734,400           6,644,600           2,490,600           3,345,300           6,085,500

          7,973,500           2,988,800           4,014,300           7,302,700

          9,302,400           3,486,900           4,683,400           8,519,800

          1,363,800           1,636,500           1,909,300           2,598,700           3,118,400           3,638,100           3,777,200           4,532,700           5,288,100           1,317,100           1,580,500           1,843,900           2,072,700           2,487,300           2,901,800           3,338,600           3,086,000           4,658,700           7,210,900           8,139,200         12,635,200         33,372,900         12,844,800         19,374,000         22,966,500           9,839,000         15,087,600         22,160,500           9,845,800         11,471,900         19,016,800           5,916,600           7,261,100           8,604,400           4,631,100           6,584,100         10,029,700

          4,006,300           3,703,300           5,590,400           8,653,100           9,767,000         15,162,300         40,047,500         15,413,700         23,248,800         27,559,800         11,806,800         18,105,100         26,592,600         11,814,900         13,766,200         22,820,100           7,099,900           8,713,300         10,325,300           5,557,400           7,901,000         12,035,600

          4,674,000           4,320,500           6,522,100         10,095,300         11,394,800         17,689,300         46,722,100         17,982,700         27,123,500         32,153,100         13,774,600         21,122,600         31,024,700         13,784,100         16,060,600         26,623,500           8,283,200         10,165,500         12,046,100           6,483,600           9,217,800         14,041,500

          8,982,300         10,778,800         12,575,300         13,368,200         16,041,800         18,715,500         34,318,700           7,703,300         10,445,400         20,426,300           5,543,600         12,691,100         19,484,700           1,669,000           2,427,200           2,553,400           2,879,400           4,642,600           8,130,600

        41,182,400           9,244,000         12,534,500         24,511,600           6,652,400         15,229,300         23,381,600           2,002,800           2,912,600           3,064,100           3,455,300           5,571,100           9,756,800

        48,046,200         10,784,700         14,623,500         28,596,900           7,761,100         17,767,500         27,278,500           2,336,600           3,398,100           3,574,800           4,031,200           6,499,600         11,382,900

          2,182,200           2,618,600           3,055,100           3,565,900           4,279,100           4,992,300           5,757,700           5,517,800           6,607,400         11,095,800

          6,909,300           6,621,300           7,928,900         13,315,000

          8,060,800           7,724,900           9,250,300         15,534,100

          4,430,600           5,316,700           6,202,900

-500-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,520,000           6,624,000           7,728,000           7,725,300           7,226,700         14,886,700         18,256,500         13,748,500         15,699,100         24,585,500         12,926,200         17,651,800         22,373,800           6,742,500         12,882,600         20,211,300         13,222,000         19,211,100         23,988,500           2,129,400           2,349,800           2,599,300           5,754,500           9,558,600         15,758,700           5,524,700           7,412,800           9,929,500

          9,270,300           8,672,000         17,864,100         21,907,800         16,498,200         18,838,900         29,502,600         15,511,400         21,182,100         26,848,600           8,091,000         15,459,200         24,253,500         15,866,300         23,053,300         28,786,300           2,555,300           2,819,700           3,119,200           6,905,400         11,470,300         18,910,400           6,629,700           8,895,300         11,915,400

        10,815,400         10,117,400         20,841,400         25,559,100         19,247,800         21,978,800         34,419,600         18,096,700         24,712,500         31,323,300           9,439,500         18,035,700         28,295,800         18,510,700         26,895,600         33,584,000           2,981,200           3,289,700           3,639,100           8,056,300         13,382,000         22,062,200           7,734,600         10,377,900         13,901,300

        15,058,500         18,070,100         21,081,800         18,048,600         21,658,300         25,268,000         25,754,800           3,194,100           3,524,700           3,899,000           3,338,600           3,684,100           4,075,300           3,591,600           4,482,900           7,938,300           3,691,900           4,008,100           5,383,900         12,363,700         15,448,600         17,908,900           6,979,500         11,132,300         27,313,600           5,200,400           7,709,400         15,235,400           4,256,500           6,462,000           7,865,400

        30,905,800           3,832,900           4,229,600           4,678,800           4,006,300           4,420,900           4,890,400           4,309,900           5,379,500           9,525,900           4,430,200           4,809,700           6,460,700         14,836,500         18,538,300         21,490,700           8,375,400         13,358,700         32,776,300           6,240,500           9,251,300         18,282,400           5,107,800           7,754,400           9,438,500

        36,056,800           4,471,800           4,934,600           5,458,600           4,674,000           5,157,700           5,705,400           5,028,200           6,276,100         11,113,600           5,168,600           5,611,400           7,537,500         17,309,200         21,628,000         25,072,400           9,771,300         15,585,200         38,239,100           7,280,600         10,793,200         21,329,500           5,959,100           9,046,800         11,011,600

          3,191,800           3,830,100           4,468,500           6,074,000           7,288,900           8,503,700           8,938,400           1,860,800           2,541,900           3,161,000           2,486,700           2,959,800           3,786,700

        10,726,100           2,232,900           3,050,200           3,793,100           2,984,000           3,551,800           4,544,100

        12,513,800           2,605,100           3,558,600           4,425,300           3,481,400           4,143,700           5,301,400

-501-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,795,900           2,764,600           5,167,500           2,389,500           4,429,100           8,104,000           1,763,200           4,412,700           8,807,500           5,244,200           6,960,500           9,888,700           3,414,000           4,100,400           5,636,200

          2,155,100           3,317,500           6,201,000           2,867,400           5,315,000           9,724,800           2,115,800           5,295,200         10,569,000           6,293,100           8,352,700         11,866,500           4,096,800           4,920,500           6,763,400

          2,514,300           3,870,500           7,234,500           3,345,300           6,200,800         11,345,600           2,468,500           6,177,800         12,330,500           7,341,900           9,744,800         13,844,200           4,779,600           5,740,500           7,890,700

          2,256,400           2,707,700           3,159,000           4,530,700           5,436,800           6,343,000           9,558,600         11,470,300         13,382,000

-502-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,905,800           6,672,700           8,996,900           4,735,700           6,740,300           9,329,200           3,088,500           5,331,300           7,681,500           2,189,200           3,868,900           4,642,700           2,452,600           4,126,600           4,951,900         20,104,700         25,037,000         28,284,800         55,432,900         61,157,000       134,806,600           8,960,400         19,888,200         39,262,000         35,755,900         42,605,100         65,836,800         10,521,700         11,702,000         18,306,500           8,380,700         13,789,300         17,842,200         21,957,200         23,061,200         40,822,400           3,562,800           5,687,300           7,845,900           7,511,800         10,516,700         12,740,800           6,791,500           9,670,900         14,388,100           6,478,600           7,547,300         10,397,000           6,471,600           7,550,000         10,113,400         13,107,600         21,080,700         39,498,400           6,822,900           9,130,100         14,037,600           4,542,900           8,947,800         22,980,500           3,415,400           6,427,700           8,701,000           5,674,800           7,960,600         11,861,100         34,285,300         52,219,000         74,835,400           9,179,600         23,439,700

          4,686,900           8,007,200         10,796,300           5,682,900           8,088,400         11,195,000           3,706,200           6,397,600           9,217,700           2,627,100           4,642,700           5,571,300           2,943,200           4,951,900           5,942,300         24,125,600         30,044,500         33,941,800         66,519,500         73,388,500       161,767,900         10,752,500         23,865,800         47,114,400         42,907,100         51,126,100         79,004,100         12,626,000         14,042,400         21,967,700         10,056,800         16,547,200         21,410,600         26,348,700         27,673,500         48,986,900           4,275,400           6,824,800           9,415,000           9,014,200         12,620,000         15,288,900           8,149,800         11,605,000         17,265,800           7,774,300           9,056,700         12,476,400           7,766,000           9,060,000         12,136,100         15,729,200         25,296,800         47,398,000           8,187,500         10,956,100         16,845,200           5,451,500         10,737,400         27,576,600           4,098,400           7,713,300         10,441,200           6,809,700           9,552,700         14,233,300         41,142,400         62,662,800         89,802,500         11,015,500         28,127,700

          5,468,100           9,341,800         12,595,700           6,630,000           9,436,400         13,060,800           4,323,900           7,463,900         10,754,000           3,064,900           5,416,500           6,499,800           3,433,700           5,777,300           6,932,700         28,146,600         35,051,900         39,598,800         77,606,000         85,619,900       188,729,200         12,544,600         27,843,500         54,966,800         50,058,300         59,647,100         92,171,500         14,730,400         16,382,800         25,629,000         11,732,900         19,305,100         24,979,100         30,740,100         32,285,700         57,151,400           4,988,000           7,962,300         10,984,200         10,516,600         14,723,300         17,837,100           9,508,100         13,539,200         20,143,400           9,070,000         10,566,200         14,555,800           9,060,300         10,570,000         14,158,800         18,350,700         29,513,000         55,297,700           9,552,100         12,782,100         19,652,700           6,360,100         12,526,900         32,172,600           4,781,500           8,998,800         12,181,400           7,944,700         11,144,800         16,605,500         47,999,500         73,106,600       104,769,600         12,851,400         32,815,600

-503-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        30,460,900         36,553,000         42,645,200           7,957,600           9,549,200         11,140,700         21,930,000         26,316,000         30,702,100         34,787,500           3,144,600           5,160,600           8,118,900           6,229,700         11,194,600         15,378,600           5,370,900           7,449,500         11,439,100

        41,745,000           3,773,500           6,192,800           9,742,700           7,475,700         13,433,500         18,454,300           6,445,100           8,939,400         13,726,900

        48,702,500           4,402,500           7,224,900         11,366,500           8,721,600         15,672,400         21,530,100           7,519,200         10,429,300         16,014,700

          4,602,700           5,523,300           6,443,800           6,514,400           7,817,300           9,120,200           8,332,100           9,998,600         11,665,000           4,936,600           5,923,900           6,911,300           8,082,500           9,699,000         11,315,500           9,885,700           9,840,600         13,433,900         32,390,400         10,231,000         14,201,900         26,832,000

        11,862,900         11,808,700         16,120,600         38,868,500         12,277,200         17,042,300         32,198,400

        13,840,000         13,776,800         18,807,400         45,346,600         14,323,400         19,882,600         37,564,800

        11,582,300         13,898,800         16,215,200         15,589,500         21,485,500           4,098,900           7,938,900         13,302,600           4,553,200           6,941,800           9,406,600           5,231,600           9,059,900         10,739,200           5,697,000           8,345,100         10,908,700           5,776,400           6,638,800           7,966,500           5,866,000           6,834,500           8,764,400           3,215,500           4,571,500           9,931,300           4,725,200           6,235,000           8,072,000           2,696,000           3,457,900           4,652,900           4,293,500           6,397,900           8,447,200

        18,707,400         25,782,600           4,918,700           9,526,700         15,963,200           5,463,900           8,330,100         11,287,900           6,277,900         10,871,800         12,887,100           6,836,400         10,014,100         13,090,500           6,931,700           7,966,600           9,559,800           7,039,200           8,201,400         10,517,200           3,858,600           5,485,800         11,917,500           5,670,300           7,482,000           9,686,400           3,235,100           4,149,500           5,583,500           5,152,200           7,677,400         10,136,600

        21,825,300         30,079,700           5,738,500         11,114,500         18,623,700           6,374,500           9,718,500         13,169,300           7,324,200         12,683,800         15,034,900           7,975,800         11,683,200         15,272,200           8,086,900           9,294,300         11,153,100           8,212,400           9,568,300         12,270,100           4,501,700           6,400,100         13,903,800           6,615,300           8,729,000         11,300,900           3,774,300           4,841,100           6,514,100           6,010,900           8,957,000         11,826,100

-504-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,447,700         10,137,200         11,826,700           9,821,800         11,786,100         13,750,500         13,110,400           1,995,000           5,847,100           6,238,300           7,340,400           8,076,500         12,450,600           5,609,800           7,183,600           8,943,500         23,797,300         34,131,000         55,841,200         37,000,600         45,316,400         55,687,700         18,212,000         33,295,900         53,505,000           7,604,200         14,254,400         19,425,900           2,294,000           6,160,400         13,900,600         12,878,100         19,486,600         33,228,200         32,082,700         43,255,300         64,955,500           6,527,400           7,978,600         10,948,100           6,833,100           9,076,900         13,337,100           7,580,600           9,574,800         13,906,200           4,553,700           7,940,800           9,418,000           7,724,900         10,327,600         12,962,400

        15,732,500           2,394,000           7,016,500           7,486,000           8,808,500           9,691,800         14,940,700           6,731,700           8,620,300         10,732,200         28,556,700         40,957,200         67,009,400         44,400,700         54,379,700         66,825,300         21,854,500         39,955,100         64,206,000           9,125,000         17,105,200         23,311,100           2,752,700           7,392,500         16,680,800         15,453,700         23,384,000         39,873,800         38,499,200         51,906,400         77,946,500           7,832,800           9,574,400         13,137,700           8,199,700         10,892,300         16,004,500           9,096,700         11,489,700         16,687,400           5,464,500           9,529,000         11,301,600           9,269,900         12,393,100         15,554,800

        18,354,600           2,793,000           8,186,000           8,733,700         10,276,600         11,307,100         17,430,800           7,853,700         10,057,000         12,520,900         33,316,200         47,783,400         78,177,700         51,800,800         63,443,000         77,962,800         25,496,900         46,614,200         74,907,100         10,645,800         19,956,100         27,196,300           3,211,500           8,624,600         19,460,900         18,029,300         27,281,300         46,519,500         44,915,800         60,557,500         90,937,600           9,138,300         11,170,100         15,327,300           9,566,400         12,707,700         18,671,900         10,612,800         13,404,700         19,468,600           6,375,200         11,117,200         13,185,200         10,814,800         14,458,700         18,147,300

          6,311,900           7,574,300           8,836,700           7,532,900           9,039,500         10,546,100         10,632,100           5,203,300           6,908,100           9,837,700           6,930,500           9,087,400         11,418,700           6,825,400           9,123,500         10,208,500

        12,758,500           6,244,000           8,289,700         11,805,300           8,316,600         10,904,800         13,702,400           8,190,500         10,948,300         12,250,200

        14,885,000           7,284,600           9,671,400         13,772,800           9,702,700         12,722,300         15,986,200           9,555,600         12,773,000         14,291,900

          5,694,600           6,833,500           7,972,500           9,625,300         11,550,300         13,475,400

-505-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,637,500           3,983,700           5,631,700           9,302,200           4,148,400           7,021,200           8,251,500           3,107,900           5,504,200           8,682,400           4,083,700           5,123,600           7,294,700           4,548,600           5,682,800           9,467,400           3,886,700           4,915,100           6,513,500           4,431,100           5,154,800           7,708,000         13,107,400         14,485,700         19,699,700           8,931,600         11,096,600         15,542,300           4,735,700           6,425,300         12,629,300           4,541,000           5,180,000           7,417,400           5,353,900           6,397,000         10,720,200         71,912,800         73,494,800       116,010,600         39,896,900         51,466,500         63,435,700         37,627,100         52,158,900         66,193,700         56,701,900         89,491,000       142,961,300

        15,165,100           4,780,400           6,758,000         11,162,600           4,978,000           8,425,400           9,901,800           3,729,500           6,605,000         10,418,800           4,900,400           6,148,300           8,753,700           5,458,300           6,819,400         11,360,800           4,664,000           5,898,200           7,816,200           5,317,400           6,185,700           9,249,600         15,728,800         17,382,800         23,639,600         10,717,900         13,315,900         18,650,800           5,682,800           7,710,400         15,155,100           5,449,300           6,215,900           8,900,800           6,424,700           7,676,400         12,864,200         86,295,300         88,193,800       139,212,700         47,876,300         61,759,800         76,122,800         45,152,500         62,590,700         79,432,400         68,042,300       107,389,200       171,553,500

        17,692,600           5,577,100           7,884,400         13,023,000           5,807,700           9,829,600         11,552,100           4,351,100           7,705,800         12,155,300           5,717,100           7,173,000         10,212,600           6,368,000           7,955,900         13,254,300           5,441,400           6,881,200           9,118,900           6,203,600           7,216,700         10,791,100         18,350,300         20,279,900         27,579,600         12,504,200         15,535,200         21,759,300           6,629,900           8,995,500         17,681,000           6,357,500           7,251,900         10,384,300           7,495,500           8,955,700         15,008,300       100,677,900       102,892,800       162,414,800         55,855,700         72,053,100         88,810,000         52,677,900         73,022,500         92,671,200         79,382,700       125,287,400       200,145,800

        93,925,300       112,710,300       131,495,400       114,797,600       137,757,100       160,716,600       156,542,100         53,638,200         77,699,300         92,709,600         83,489,100       104,361,400       156,542,100

      187,850,600         64,365,800         93,239,100       111,251,500       100,187,000       125,233,700       187,850,600

      219,159,000         75,093,400       108,779,000       129,793,400       116,884,800       146,106,000       219,159,000

          6,252,000           7,502,400           8,752,800           6,951,600           8,341,900           9,732,200           9,250,400         11,100,500         12,950,600         17,996,200         21,595,400         25,194,600         29,391,400         35,269,600         41,147,900

-506-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        38,668,800         17,456,000         23,246,300         28,669,100         35,728,200         44,404,900         58,185,800           6,787,300           9,478,400         18,251,600

        46,402,500         20,947,200         27,895,500         34,402,900         42,873,900         53,285,900         69,822,900           8,144,800         11,374,000         21,901,900

        54,136,300         24,438,400         32,544,800         40,136,700         50,019,500         62,166,900         81,460,100           9,502,300         13,269,700         25,552,200

        17,595,200         21,114,300         24,633,300         39,810,900         47,773,100         55,735,300         45,921,300         20,373,600         25,509,700         31,555,100         22,964,600         28,689,000         30,158,100         17,371,400         36,136,400         55,998,300         16,031,900         39,633,700         52,937,200           6,043,100         10,790,700         15,547,800           9,297,300         11,505,400         21,283,800           5,090,100           5,900,100           7,080,100           5,438,800           9,711,600         13,993,000           5,136,000           5,312,700           9,313,200           4,995,500           9,420,000         11,304,100           3,087,200           4,957,300           5,948,800           2,061,200           3,326,200           4,656,700           6,252,600           9,519,900         12,924,800           6,032,500           9,417,100         11,242,300           6,281,600           7,255,300         10,848,200           4,230,500           5,360,000           7,736,600           3,801,000           4,731,600           6,916,100

        55,105,500         24,448,300         30,611,600         37,866,100         27,557,500         34,426,800         36,189,700         20,845,700         43,363,600         67,198,000         19,238,300         47,560,400         63,524,600           7,251,700         12,948,800         18,657,400         11,156,700         13,806,500         25,540,600           6,108,100           7,080,200           8,496,200           6,526,500         11,653,900         16,791,600           6,163,200           6,375,300         11,175,900           5,994,600         11,304,000         13,564,900           3,704,700           5,948,800           7,138,600           2,473,500           3,991,400           5,588,000           7,503,100         11,423,900         15,509,800           7,239,000         11,300,500         13,490,700           7,538,000           8,706,400         13,017,800           5,076,600           6,432,100           9,284,000           4,561,100           5,677,900           8,299,300

        64,289,800         28,523,100         35,713,500         44,177,100         32,150,400         40,164,700         42,221,300         24,320,000         50,590,900         78,397,700         22,444,700         55,487,200         74,112,000           8,460,300         15,106,900         21,766,900         13,016,200         16,107,600         29,797,400           7,126,100           8,260,200           9,912,200           7,614,300         13,596,200         19,590,200           7,190,400           7,437,800         13,038,500           6,993,700         13,188,000         15,825,700           4,322,100           6,940,200           8,328,300           2,885,700           4,656,600           6,519,400           8,753,700         13,327,800         18,094,700           8,445,500         13,184,000         15,739,200           8,794,300         10,157,500         15,187,500           5,922,700           7,504,100         10,831,300           5,321,300           6,624,300           9,682,600

          5,156,300           6,187,600           7,218,900

-507-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,330,500           7,596,600           8,862,700         12,369,400           3,349,900           7,713,900           9,752,900       106,139,800       120,116,900       164,761,100         69,243,400         87,371,700       102,212,500         13,499,300         27,315,900         28,387,900         37,188,100         38,940,900         43,822,900         11,265,500         20,407,300         58,905,000           3,320,800           6,858,300         10,375,600           4,108,500           5,722,400           7,670,300           6,978,300           7,943,800         11,091,800           6,170,000           8,588,500         16,023,300           6,802,600         11,069,800         13,096,700           4,922,400           8,151,500         14,805,500           4,101,400           7,988,800         13,635,900           5,684,200           6,807,000           8,932,800           2,526,600           4,816,900           6,845,100           7,205,700           8,171,700           9,024,700           5,732,100           7,942,400           9,310,900

        14,843,300           4,019,900           9,256,700         11,703,500       127,367,800       144,140,300       197,713,300         83,092,000       104,846,000       122,655,000         16,199,100         32,779,000         34,065,500         44,625,700         46,729,100         52,587,500         13,518,600         24,488,800         70,686,000           3,984,900           8,230,000         12,450,700           4,930,200           6,866,900           9,204,300           8,374,000           9,532,600         13,310,100           7,404,000         10,306,200         19,228,000           8,163,100         13,283,700         15,716,000           5,906,900           9,781,800         17,766,600           4,921,700           9,586,600         16,363,000           6,821,000           8,168,400         10,719,400           3,032,000           5,780,300           8,214,100           8,646,900           9,806,100         10,829,600           6,878,500           9,530,800         11,173,100

        17,317,200           4,689,900         10,799,500         13,654,000       148,595,700       168,163,700       230,665,500         96,940,700       122,320,300       143,097,500         18,899,000         38,242,200         39,743,100         52,063,400         54,517,300         61,352,100         15,771,700         28,570,200         82,467,000           4,649,100           9,601,600         14,525,800           5,751,900           8,011,300         10,738,400           9,769,700         11,121,300         15,528,500           8,638,000         12,023,900         22,432,600           9,523,600         15,497,700         18,335,300           6,891,300         11,412,100         20,727,700           5,741,900         11,184,300         19,090,200           7,957,900           9,529,800         12,505,900           3,537,300           6,743,700           9,583,100         10,088,000         11,440,400         12,634,500           8,024,900         11,119,300         13,035,300

          3,274,900           3,929,800           4,584,800           7,312,700         13,775,800         12,237,900         15,379,600         18,025,400         11,492,900         15,088,800         29,824,400           5,134,900           6,678,500         13,231,100           5,791,100

          8,775,200         16,530,900         14,685,500         18,455,500         21,630,400         13,791,500         18,106,600         35,789,300           6,161,800           8,014,200         15,877,300           6,949,300

        10,237,800         19,286,100         17,133,100         21,531,400         25,235,500         16,090,100         21,124,300         41,754,100           7,188,800           9,349,900         18,523,500           8,107,500

-508-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,370,200         10,180,900           8,458,100           9,912,700         17,304,700         18,197,300         25,417,600         37,112,400         10,761,800

          7,644,200         12,217,100         10,149,700         11,895,300         20,765,600         21,836,800         30,501,100         44,534,900         12,914,100

          8,918,300         14,253,300         11,841,400         13,877,800         24,226,600         25,476,300         35,584,700         51,957,400         15,066,500

        19,112,700         26,299,300         12,007,700         13,238,900         22,435,100           9,175,100         11,915,000         16,838,000           7,574,500         10,883,400         16,591,200           2,507,600           4,939,400           5,927,300           4,553,200           6,127,300         10,136,500

        22,935,200         31,559,200         14,409,200         15,886,600         26,922,100         11,010,100         14,297,900         20,205,600           9,089,400         13,060,100         19,909,400           3,009,200           5,927,300           7,112,800           5,463,900           7,352,700         12,163,800

        26,757,700         36,819,000         16,810,700         18,534,400         31,409,100         12,845,100         16,680,900         23,573,200         10,604,300         15,236,800         23,227,700           3,510,700           6,915,200           8,298,300           6,374,500           8,578,200         14,191,100

          6,138,000           7,365,700           8,593,300           7,940,000           9,528,000         11,116,000         12,230,100           3,502,400           4,701,400           7,543,800           4,992,300           7,688,600         10,943,700           4,521,100           5,422,100           6,326,800           2,112,000           2,601,000           3,121,200           1,861,200           3,140,800           3,769,000         29,013,400         43,795,000         58,517,300         13,688,800         23,489,100         29,162,100           7,671,500         15,387,300         25,900,300         10,071,200         16,208,500         23,184,600           2,634,200           3,057,500           3,549,000           5,516,300           7,581,700         17,228,000           2,619,800           3,465,000         11,457,300

        14,676,100           4,202,900           5,641,600           9,052,600           5,990,700           9,226,300         13,132,500           5,425,400           6,506,500           7,592,100           2,534,400           3,121,300           3,745,400           2,233,500           3,769,000           4,522,800         34,816,100         52,554,000         70,220,700         16,426,600         28,186,900         34,994,500           9,205,800         18,464,800         31,080,400         12,085,400         19,450,200         27,821,500           3,161,000           3,669,100           4,258,800           6,619,600           9,098,100         20,673,700           3,143,700           4,158,000         13,748,800

        17,122,100           4,903,400           6,581,900         10,561,400           6,989,200         10,764,000         15,321,200           6,329,600           7,590,900           8,857,500           2,956,800           3,641,500           4,369,600           2,605,700           4,397,200           5,276,600         40,618,800         61,313,000         81,924,200         19,164,300         32,884,800         40,827,000         10,740,100         21,542,300         36,260,500         14,099,600         22,691,900         32,458,500           3,687,800           4,280,600           4,968,600           7,722,900         10,614,400         24,119,300           3,667,700           4,851,000         16,040,200

-509-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,789,500           3,347,400           3,905,400           4,544,300           9,027,500           4,536,500           6,814,000           9,605,200

          5,453,200         10,833,000           5,443,800           8,176,800         11,526,200

          6,362,000         12,638,500           6,351,100           9,539,600         13,447,200

        16,036,200         19,243,400         22,450,600         22,793,200         27,351,800         31,910,400         32,017,600         14,213,000         23,316,000         39,613,300

        38,421,100         17,055,700         27,979,200         47,536,000

        44,824,600         19,898,300         32,642,400         55,458,700

        56,814,800         68,177,700         79,540,700         66,453,200         79,743,800         93,034,400         82,246,900         29,098,100         37,382,600         44,729,100         11,314,400         18,301,500         23,377,800

        98,696,200         34,917,700         44,859,100         53,675,000         13,577,300         21,961,800         28,053,400

      115,145,600         40,737,300         52,335,600         62,620,800         15,840,200         25,622,100         32,728,900

        20,679,600         24,815,600         28,951,500         27,703,600         33,244,300         38,785,000         56,434,800         24,437,900         58,429,800       126,027,700         19,043,000         24,329,400         60,572,800         13,064,000         21,169,000         30,269,800           7,980,100         11,793,600         16,839,000           7,969,100         13,224,600         21,720,600

        67,721,700         29,325,400         70,115,800       151,233,300         22,851,600         29,195,300         72,687,400         15,676,800         25,402,800         36,323,800           9,576,100         14,152,400         20,206,800           9,562,900         15,869,600         26,064,700

        79,008,700         34,213,000         81,801,800       176,438,800         26,660,200         34,061,200         84,801,900         18,289,600         29,636,700         42,377,700         11,172,100         16,511,100         23,574,600         11,156,700         18,514,500         30,408,800

        12,307,600         14,769,100         17,230,700         15,473,500         18,568,200         21,662,900         23,374,600         22,802,100         25,082,300         28,715,900         12,962,000         15,393,600         34,647,700           4,566,000           6,809,500         12,883,600           5,689,700         12,474,500         18,035,900           4,541,700

        28,049,500         27,362,500         30,098,800         34,459,100         15,554,400         18,472,300         41,577,300           5,479,300           8,171,400         15,460,300           6,827,700         14,969,400         21,643,100           5,450,000

        32,724,500         31,922,900         35,115,200         40,202,300         18,146,900         21,551,100         48,506,800           6,392,500           9,533,300         18,037,100           7,965,600         17,464,300         25,250,300           6,358,300

-510-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,554,000           9,064,900         10,575,700         10,104,300         12,125,200         14,146,100           7,562,300           9,074,800         10,587,300         11,362,100         13,634,500         15,906,900         22,167,200           8,624,600         10,637,100         15,984,500           5,114,100           6,816,800         15,469,300           4,378,500           7,011,600         11,779,000           5,114,400           7,153,100           9,988,800           4,295,200           6,473,100           7,793,900

        26,600,600         10,349,500         12,764,600         19,181,500           6,137,000           8,180,100         18,563,100           5,254,200           8,413,900         14,134,800           6,137,300           8,583,700         11,986,600           5,154,200           7,767,700           9,352,600

        31,034,100         12,074,400         14,892,000         22,378,400           7,159,800           9,543,500         21,657,000           6,129,900           9,816,300         16,490,600           7,160,200         10,014,300         13,984,300           6,013,300           9,062,300         10,911,400

          4,479,200           5,375,100           6,270,900           7,544,800           9,053,700         10,562,700         14,735,400           4,066,500           5,954,700           6,655,100

        17,682,500           4,879,800           7,145,600           7,986,100

        20,629,500           5,693,100           8,336,500           9,317,100

          4,094,600           4,913,600           5,732,500           5,121,200           6,145,400           7,169,700         11,481,600       314,910,100       314,910,100       314,910,100         13,123,200         20,751,000         32,350,700           6,688,500         13,316,000         28,896,200         14,623,500         20,464,800         28,638,000         13,383,100         20,246,000         23,301,200         12,019,000         16,321,500         18,996,000           5,106,400           6,176,300           9,084,400           3,920,000           6,848,700           8,521,200           2,955,500           6,140,100           9,977,300           3,999,300           6,686,100         13,832,000

        13,778,000       377,892,100       377,892,100       377,892,100         15,747,800         24,901,100         38,820,900           8,026,200         15,979,200         34,675,400         17,548,200         24,557,700         34,365,600         16,059,700         24,295,200         27,961,400         14,422,800         19,585,800         22,795,200           6,127,700           7,411,500         10,901,300           4,704,000           8,218,400         10,225,400           3,546,600           7,368,100         11,972,700           4,799,200           8,023,300         16,598,400

        16,074,300       440,874,200       440,874,200       440,874,200         18,372,500         29,051,300         45,291,000           9,363,800         18,642,400         40,454,700         20,472,900         28,650,700         40,093,200         18,736,300         28,344,300         32,621,600         16,826,600         22,850,000         26,594,500           7,148,900           8,646,800         12,718,100           5,488,000           9,588,200         11,929,700           4,137,700           8,596,100         13,968,200           5,599,000           9,360,500         19,364,800

          3,936,900           4,724,300           5,511,700

-511-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,586,300 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,954,900 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,651,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,771,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,585,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,695,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           8,128,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,820,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,557,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,153,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,276,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,293,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,883,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,319,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,750,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,504,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,660,100 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,810,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,970,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,564,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         83,752,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       103,631,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       121,633,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       114,318,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       131,134,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       149,830,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,147,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,697,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,913,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         55,258,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         71,714,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       102,819,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         30,048,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         46,354,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         62,749,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,112,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,744,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,130,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,603,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,925,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,669,800

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,703,600           7,820,900         10,745,800           5,581,200           6,925,300           7,902,900           6,834,100           9,754,500         12,984,000           6,669,200           8,584,300         13,531,600           6,352,700           7,060,300           8,783,100

        12,536,800           6,511,400           8,079,500           9,220,100           7,973,200         11,380,300         15,147,900           7,780,800         10,015,000         15,786,900           7,411,400           8,237,000         10,246,900

          4,500,800           5,250,900           5,405,400           6,306,300           6,792,100           2,172,900           3,564,600           4,277,700

          7,924,100           2,535,100           4,158,800           4,990,600

      100,502,900       117,253,400       124,357,200       145,083,400       145,960,400       170,287,200       137,181,700       160,045,300       157,361,200       183,588,000       179,796,300       209,762,300         20,577,100         24,006,600         27,236,600         31,776,000         38,295,900         44,678,600         66,310,600         77,362,400         86,056,800       100,399,600       123,383,900       143,947,900         36,057,600         42,067,200         55,625,100         64,896,000         75,298,800         87,848,700           9,734,400         11,356,800         27,293,000         31,841,900         36,156,600         42,182,700         11,524,000         13,444,700         32,310,700         37,695,900         42,803,800         49,937,800

-512-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,556,600           6,667,900           7,779,300           7,884,600           9,461,500         11,038,400         15,338,600         18,406,300         21,474,000                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         14,289,700         18,914,300         26,594,400         12,990,600         15,761,900         23,125,600           7,217,000         11,258,500         17,788,900

                         ‐         17,147,600         22,697,200         31,913,300         15,588,700         18,914,300         27,750,700           8,660,400         13,510,200         21,346,700

                         ‐         20,005,500         26,480,000         37,232,100         18,186,800         22,066,700         32,375,800         10,103,800         15,761,900         24,904,400

          5,462,700           6,555,300           7,647,800         11,119,900         13,343,900         15,567,900         43,479,700           4,097,100           8,204,600           9,626,700

        52,175,600           4,916,500           9,845,600         11,552,000

        60,871,600           5,735,900         11,486,500         13,477,300

          3,707,900           4,449,500           5,191,100           7,125,400           8,550,500           9,975,500         16,710,200           4,811,300           8,660,400         14,824,100

        20,052,200           5,773,600         10,392,500         17,788,900

        23,394,300           6,735,900         12,124,600         20,753,700

          4,180,600           5,016,800           5,852,900           5,151,200           6,181,400           7,211,700           7,051,400           1,921,200           3,905,000           9,010,200           3,073,600           4,090,900           7,091,600           4,538,900           8,052,400         13,070,000

          8,461,700           2,305,500           4,686,000         10,812,200           3,688,300           4,909,100           8,509,900           5,446,700           9,662,900         15,684,000

          9,872,000           2,689,700           5,467,000         12,614,200           4,303,000           5,727,300           9,928,200           6,354,500         11,273,300         18,298,000

          2,297,000           2,756,400           3,215,800           4,879,000           5,854,800           6,830,600           9,252,300         11,102,800         12,953,300           1,536,300           1,843,500           2,150,800           2,899,200           3,754,900           7,955,000         10,117,000         14,485,400

          3,479,000           4,505,900           9,546,000         12,140,300         17,382,500

          4,058,800           5,256,900         11,137,000         14,163,700         20,279,500

          3,834,200           4,601,000           5,367,900

-513-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,690,300           6,828,400           7,966,500           6,843,900           2,565,400           3,445,600           6,268,100

          8,212,700           3,078,400           4,134,700           7,521,700

          9,581,500           3,591,500           4,823,900           8,775,400

          1,404,700           1,685,600           1,966,600           2,676,600           3,211,900           3,747,300           3,890,600           4,668,700           5,446,800           1,356,600           1,627,900           1,899,200           2,134,900           2,561,900           2,988,900           3,438,700           3,178,600           4,798,400           7,427,300           8,383,300         13,014,300         34,374,100         13,230,100         19,955,200         23,655,500         10,134,200         15,540,200         22,825,300         10,141,100         11,816,000         19,587,300           6,094,100           7,478,900           8,862,500           4,770,100           6,781,700         10,330,600

          4,126,500           3,814,300           5,758,100           8,912,700         10,060,000         15,617,100         41,248,900         15,876,100         23,946,200         28,386,600         12,161,000         18,648,200         27,390,400         12,169,400         14,179,200         23,504,700           7,312,900           8,974,700         10,635,000           5,724,100           8,138,000         12,396,700

          4,814,200           4,450,100           6,717,800         10,398,200         11,736,700         18,220,000         48,123,700         18,522,200         27,937,200         33,117,700         14,187,800         21,756,300         31,955,400         14,197,600         16,542,400         27,422,200           8,531,700         10,470,500         12,407,500           6,678,100           9,494,300         14,462,800

          9,251,800         11,102,200         12,952,500         13,769,200         16,523,100         19,276,900         35,348,300           7,934,400         10,758,700         21,039,100           5,709,900         13,071,800         20,069,200           1,719,000           2,500,000           2,630,000           2,965,800           4,781,900           8,374,600

        42,417,900           9,521,300         12,910,500         25,247,000           6,851,900         15,686,100         24,083,100           2,062,900           3,000,000           3,156,000           3,559,000           5,738,200         10,049,500

        49,487,600         11,108,200         15,062,200         29,454,800           7,993,900         18,300,500         28,096,900           2,406,700           3,500,000           3,682,000           4,152,100           6,694,600         11,724,400

          2,247,700           2,697,200           3,146,700           3,672,900           4,407,500           5,142,000           5,930,500           5,683,300           6,805,600         11,428,700

          7,116,600           6,820,000           8,166,700         13,714,400

          8,302,700           7,956,600           9,527,800         16,000,100

          4,563,500           5,476,200           6,388,900

-514-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,685,600           6,822,700           7,959,800           7,957,000           7,443,500         15,333,300         18,804,200         14,160,900         16,170,100         25,323,000         13,314,000         18,181,300         23,045,000           6,944,700         13,269,100         20,817,600         13,618,600         19,787,400         24,708,200           2,193,300           2,420,300           2,677,300           5,927,200           9,845,300         16,231,500           5,690,500           7,635,100         10,227,400

          9,548,400           8,932,200         18,400,000         22,565,000         16,993,100         19,404,100         30,387,600         15,976,800         21,817,600         27,654,000           8,333,700         15,923,000         24,981,200         16,342,300         23,744,900         29,649,800           2,631,900           2,904,300           3,212,800           7,112,600         11,814,400         19,477,800           6,828,600           9,162,200         12,272,800

        11,139,900         10,420,900         21,466,700         26,325,900         19,825,300         22,638,100         35,452,200         18,639,600         25,453,900         32,263,000           9,722,600         18,576,800         29,144,700         19,066,100         27,702,400         34,591,500           3,070,600           3,388,400           3,748,200           8,298,000         13,783,400         22,724,100           7,966,700         10,689,200         14,318,300

        15,510,200         18,612,200         21,714,300         18,590,000         22,308,000         26,026,000         26,527,500           3,289,900           3,630,400           4,016,000           3,438,700           3,794,600           4,197,600           3,699,400           4,617,400           8,176,400           3,802,600           4,128,400           5,545,500         12,734,600         15,912,000         18,446,100           7,188,900         11,466,200         28,133,000           5,356,400           7,940,700         15,692,400           4,384,200           6,655,800           8,101,400

        31,833,000           3,947,900           4,356,500           4,819,200           4,126,500           4,553,500           5,037,100           4,439,200           5,540,900           9,811,700           4,563,100           4,954,000           6,654,500         15,281,500         19,094,400         22,135,400           8,626,600         13,759,500         33,759,600           6,427,700           9,528,800         18,830,900           5,261,000           7,987,000           9,721,700

        37,138,500           4,605,900           5,082,600           5,622,400           4,814,200           5,312,400           5,876,600           5,179,100           6,464,400         11,447,000           5,323,700           5,779,700           7,763,600         17,828,500         22,276,900         25,824,600         10,064,400         16,052,700         39,386,200           7,499,000         11,117,000         21,969,400           6,137,800           9,318,200         11,342,000

          3,287,500           3,945,100           4,602,600           6,256,300           7,507,500           8,758,800           9,206,600           1,916,600           2,618,100           3,255,800           2,561,300           3,048,600           3,900,300

        11,047,900           2,299,900           3,141,700           3,906,900           3,073,600           3,658,300           4,680,400

        12,889,200           2,683,200           3,665,400           4,558,100           3,585,800           4,268,100           5,460,400

-515-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,849,800           2,847,600           5,322,500           2,461,200           4,562,000           8,347,100           1,816,100           4,545,100           9,071,800           5,401,500           7,169,400         10,185,400           3,516,400           4,223,400           5,805,300

          2,219,800           3,417,100           6,387,000           2,953,400           5,474,400         10,016,500           2,179,300           5,454,100         10,886,100           6,481,900           8,603,200         12,222,400           4,219,700           5,068,100           6,966,300

          2,589,700           3,986,600           7,451,500           3,445,700           6,386,800         11,685,900           2,542,500           6,363,100         12,700,500           7,562,200         10,037,100         14,259,500           4,923,000           5,912,700           8,127,400

          2,324,100           2,789,000           3,253,800           4,666,600           5,599,900           6,533,300           9,845,400         11,814,400         13,783,500

-516-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,498,900 1,944,300 3,615,600 2,987,900 3,882,900 714,200 1,587,000 558,500 1,175,300 1,007,800 1,144,100 1,720,100 2,346,200 2,150,300 696,600 1,607,800 583,200 1,001,300 3,049,900 1,092,300 2,579,500 629,300 1,927,000 2,412,900 2,023,700 496,300 1,504,200 836,300 537,500 464,900 410,400 490,800 683,300 479,300 552,700 405,500 737,000 364,000 379,300 368,200 8,824,800 3,526,900 3,538,700 910,300 1,863,200 1,166,600 2,371,100 1,215,400 696,000 525,600 847,700 572,900 400,600 3,907,500 1,488,600 992,400 4,067,600 2,711,700 422,500 4,406,600 3,050,700 4,755,500 1,584,800 974,800 419,400 395,200 393,900

-517-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,006,700 2,923,900 3,716,100 6,576,600 5,452,800 4,153,900 1,369,400 4,623,400 3,018,900 742,100 6,941,300 6,283,900 4,213,400 3,991,700 493,400 474,100 1,907,500 521,300 464,500 513,300 2,202,400 2,406,700 2,102,100 2,320,600 1,405,400 467,200 823,500 565,300 510,400 497,300 631,400 720,100 422,100 1,211,400 2,207,800 1,694,800 3,984,200 518,800 518,800 4,602,100 2,140,800 410,700 1,899,900 4,935,400 1,133,100 892,500 437,200 295,000 592,000 825,500 1,976,700 1,742,300 1,219,600 727,900 400,600 2,117,800 1,357,500 725,100 661,900 2,169,000 542,400 2,770,000 2,119,100 517,000 573,100 559,800 383,100

-518-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,309,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,537,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 503,000 PROSEDUR BUNION 1,541,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 575,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 622,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 576,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 913,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 703,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,760,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 519,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,445,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,414,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 423,000 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,574,400 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,395,000 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,014,800 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,521,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 672,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 517,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 81,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 670,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,514,200 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 590,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 797,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 455,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 206,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 460,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,854,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,896,200 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,502,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,996,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 892,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 608,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,375,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 727,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,464,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 847,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 504,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 844,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 475,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 725,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 556,200 PROSEDUR DIALISIS 1,008,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,653,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,134,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,882,400 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,328,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 488,700 NEONATAL, BBL GROUP-3 488,700 NEONATAL, BBL GROUP-4 488,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 399,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 253,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 398,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 486,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 526,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 387,700 GIGI 342,000 MEDICAL CHECK-UP 119,400 RONGENT (PLAIN FILM) 131,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 97,100 VAKSINASI 113,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 108,600 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 165,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 168,200 ABORSI MENGANCAM 271,700

-519-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 298,500 132,000 160,300 109,500 171,000 242,600 172,700 305,000 862,300 999,600 163,300 414,900 198,700 283,700 698,000 597,600 429,500 406,700 162,300 159,500 478,900 341,900 490,400 387,300 234,900 3,765,700 3,098,800 492,400 509,900 975,200 957,600 1,248,300 644,800 2,009,600 339,600 524,100 525,800 421,000 531,800 503,200 235,800 518,000 459,100 415,300 469,700 3,888,100 631,000 1,399,300 501,900 892,500 586,000 467,500 1,215,100 1,244,400 1,326,800 1,160,600 1,711,000 345,800 3,000,800 455,800 1,521,100 3,456,900 3,197,800 1,397,000 506,300 987,400 983,500

-520-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 455,800 3,572,700 2,810,200 247,700 194,200 252,400 543,300 1,341,400 1,604,000 1,480,700 1,786,400 856,000 1,190,900 823,100 692,400 847,200 467,200 1,159,600 231,800 858,800 1,444,100 94,200

-521-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,573,800 2,041,500 3,796,400 3,137,300 4,077,000 749,900 1,666,300 586,400 1,234,000 1,058,200 1,201,300 1,806,100 2,463,500 2,257,900 731,400 1,688,200 612,400 1,051,400 3,202,400 1,146,900 2,708,500 660,800 2,023,300 2,533,500 2,124,900 521,100 1,579,400 878,100 564,400 488,200 430,900 515,300 717,500 503,300 580,400 425,700 773,900 382,200 398,300 386,600 9,266,000 3,703,200 3,715,600 955,800 1,956,400 1,224,900 2,489,700 1,276,200 730,800 551,900 890,100 601,500 420,600 4,102,900 1,563,000 1,042,000 4,271,000 2,847,300 443,600 4,626,900 3,203,200 4,993,300 1,664,100 1,023,600 440,400 415,000 413,600

-522-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,307,100 3,070,100 3,901,900 6,905,500 5,725,400 4,361,600 1,437,900 4,854,500 3,169,800 779,200 7,288,400 6,598,100 4,424,100 4,191,200 518,000 497,800 2,002,800 547,400 487,700 539,000 2,312,500 2,527,000 2,207,200 2,436,600 1,475,700 490,600 864,700 593,600 536,000 522,200 663,000 756,100 443,200 1,272,000 2,318,200 1,779,500 4,183,400 544,800 544,800 4,832,200 2,247,900 431,200 1,994,900 5,182,200 1,189,800 937,100 459,100 309,800 621,600 866,800 2,075,600 1,829,400 1,280,600 764,300 420,600 2,223,700 1,425,400 761,300 695,000 2,277,400 569,500 2,908,500 2,225,100 542,800 601,800 587,800 402,300

-523-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,424,400 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,664,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 528,100 PROSEDUR BUNION 1,618,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 604,200 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 653,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 604,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 959,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 738,200 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,848,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 545,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,517,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,534,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 444,100 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,703,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,464,800 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,165,500 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,597,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 705,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 542,800 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 85,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 703,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,589,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 619,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 836,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 478,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 216,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 483,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,197,200 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,091,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,827,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,096,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 937,100 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 638,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,444,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 763,900 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,537,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 890,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 529,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 886,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 499,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 761,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 584,000 PROSEDUR DIALISIS 1,059,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,786,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,241,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,976,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,394,900 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 513,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 513,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 513,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 419,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 265,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 418,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 511,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 552,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 407,100 GIGI 359,100 MEDICAL CHECK-UP 125,400 RONGENT (PLAIN FILM) 137,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 101,900 VAKSINASI 119,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 114,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 174,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 176,600 ABORSI MENGANCAM 285,300

-524-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 313,400 138,600 168,300 115,000 179,500 254,700 181,300 320,300 905,400 1,049,600 171,500 435,700 208,600 297,900 732,900 627,400 451,000 427,100 170,500 167,500 502,900 359,000 514,900 406,600 246,600 3,954,000 3,253,700 517,000 535,400 1,024,000 1,005,500 1,310,700 677,100 2,110,000 356,600 550,300 552,100 442,100 558,300 528,400 247,500 543,900 482,100 436,000 493,200 4,082,500 662,600 1,469,200 527,000 937,100 615,400 490,900 1,275,900 1,306,600 1,393,100 1,218,600 1,796,600 363,000 3,150,900 478,600 1,597,200 3,629,800 3,357,600 1,466,800 531,600 1,036,800 1,032,700

-525-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 478,600 3,751,300 2,950,700 260,000 203,900 265,000 570,500 1,408,500 1,684,200 1,554,800 1,875,700 898,800 1,250,400 864,300 727,100 889,500 490,500 1,217,600 243,400 901,800 1,516,300 98,900

-526-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,653,700           4,533,600           6,112,700           3,448,300           4,908,000           6,793,100           2,763,200           3,441,100           3,786,200           2,083,900           2,659,600           3,191,600           2,262,100           2,745,900           3,295,100         15,146,800         18,862,900         21,309,700         41,428,500         45,706,500       100,749,500           6,696,700         14,863,700         29,343,000           7,321,100           9,781,000         12,636,900           7,369,800           8,196,500         12,822,500           5,870,100           9,658,500         12,497,300           8,065,700           8,970,500         14,033,400           2,420,700           3,864,100           5,330,600           5,103,700           7,145,200           8,656,400           4,614,300           6,773,800         10,077,900           4,401,700           5,127,800           7,063,900           4,397,000           5,129,600           6,871,300           4,193,800           8,046,900         13,777,300           4,635,600           6,203,200           9,832,400           3,086,600           6,267,300         16,096,300           2,320,500           4,367,100           5,911,600           3,855,600           5,575,800           8,307,900         23,061,200         35,123,900         55,929,200           6,429,700         15,925,400

          3,184,400           5,440,300           7,335,200           4,138,000           5,889,600           8,151,700           3,315,800           4,129,300           4,543,400           2,500,700           3,191,500           3,829,900           2,714,500           3,295,100           3,954,200         18,176,200         22,635,400         25,571,700         49,714,200         54,847,800       120,899,400           8,036,000         17,836,400         35,211,500           8,785,300         11,737,300         15,164,300           8,843,700           9,835,800         15,387,000           7,044,100         11,590,200         14,996,700           9,678,900         10,764,600         16,840,100           2,904,800           4,636,900           6,396,800           6,124,400           8,574,300         10,387,600           5,537,200           8,128,600         12,093,500           5,282,000           6,153,300           8,476,700           5,276,400           6,155,600           8,245,500           5,032,600           9,656,200         16,532,800           5,562,800           7,443,800         11,798,900           3,703,900           7,520,800         19,315,600           2,784,600           5,240,600           7,094,000           4,626,700           6,691,000           9,969,500         27,673,500         42,148,700         67,115,100           7,715,600         19,110,500

          3,715,100           6,347,000           8,557,800           4,827,700           6,871,200           9,510,300           3,868,500           4,817,500           5,300,600           2,917,400           3,723,500           4,468,200           3,166,900           3,844,200           4,613,200         21,205,600         26,408,000         29,833,600         57,999,900         63,989,100       141,049,300           9,375,400         20,809,200         41,080,100         10,249,500         13,693,500         17,691,700         10,317,700         11,475,100         17,951,500           8,218,100         13,521,900         17,496,200         11,292,000         12,558,700         19,646,800           3,388,900           5,409,700           7,462,900           7,145,200         10,003,300         12,118,900           6,460,000           9,483,300         14,109,100           6,162,300           7,178,900           9,889,500           6,155,800           7,181,500           9,619,800           5,871,300         11,265,600         19,288,200           6,489,900           8,684,400         13,765,400           4,321,200           8,774,300         22,534,800           3,248,700           6,114,000           8,276,300           5,397,800           7,806,200         11,631,000         32,285,700         49,173,400         78,300,900           9,001,600         22,295,600

-527-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,335,800         25,603,000         29,870,100           5,406,600           6,487,900           7,569,200         14,899,700         17,879,700         20,859,600         23,635,300           2,665,300           4,374,000           6,881,400           4,232,600           7,605,800         10,771,700           3,649,100           5,061,400           7,772,000

        28,362,400           3,198,400           5,248,800           8,257,700           5,079,100           9,127,000         12,926,000           4,378,900           6,073,600           9,326,400

        33,089,500           3,731,400           6,123,600           9,633,900           5,925,700         10,648,200         15,080,400           5,108,700           7,085,900         10,880,800

          3,127,200           3,752,600           4,378,100           4,426,000           5,311,200           6,196,400           5,661,000           6,793,200           7,925,400           3,354,000           4,024,900           4,695,700           5,491,400           6,589,700           7,688,000           6,716,600           7,354,500         10,040,000         24,207,400           7,646,300         10,614,000         20,053,200

          8,059,900           8,825,400         12,048,000         29,048,900           9,175,500         12,736,800         24,063,900

          9,403,200         10,296,300         14,056,000         33,890,400         10,704,800         14,859,500         28,074,500

          7,869,300           9,443,100         11,017,000         10,591,800         15,049,200           3,667,200           5,124,200           6,556,800           3,093,600           4,862,300           6,588,700           3,554,400           6,155,500           7,296,500           3,870,700           5,669,800           7,640,800           4,046,000           4,649,900           5,580,000           4,108,800           4,787,100           6,138,900           2,184,700           3,105,900           6,747,500           3,309,700           4,367,200           5,653,900           1,888,300           2,422,100           3,259,100           3,007,300           4,346,800           5,739,200

        12,710,200         18,059,000           4,400,600           6,149,000           7,868,200           3,712,300           5,834,700           7,906,500           4,265,300           7,386,500           8,755,700           4,644,800           6,803,800           9,169,000           4,855,200           5,579,900           6,696,000           4,930,500           5,744,600           7,366,600           2,621,600           3,727,100           8,097,000           3,971,600           5,240,700           6,784,700           2,266,000           2,906,500           3,910,900           3,608,800           5,216,200           6,887,000

        14,828,500         21,068,800           5,134,000           7,173,900           9,179,600           4,331,000           6,807,200           9,224,200           4,976,200           8,617,600         10,215,000           5,418,900           7,937,800         10,697,200           5,664,400           6,509,900           7,812,000           5,752,300           6,702,000           8,594,400           3,058,600           4,348,300           9,446,500           4,633,600           6,114,100           7,915,500           2,643,700           3,390,900           4,562,700           4,210,200           6,085,600           8,034,900

-528-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,917,000           7,100,400           8,283,800           6,879,500           8,255,400           9,631,300           9,183,000           1,355,500           3,972,700           4,238,400           5,141,500           5,657,100           8,720,800           3,929,300           5,031,600           6,264,300         17,785,200         25,508,300         38,721,900         18,210,100         21,440,500         23,622,900         12,373,600         22,621,900         37,531,500           5,166,400           9,984,200         13,606,600           1,558,600           4,185,500           9,444,400           9,222,800         15,014,000         23,041,400         11,734,900         24,502,900         33,381,300           4,434,800           5,420,900           7,668,400           4,786,100           6,357,800           9,341,800           5,309,700           6,505,300           9,448,100           3,093,900           5,395,200           6,398,800           5,248,500           7,233,800           9,079,300

        11,019,600           1,626,500           4,767,200           5,086,100           6,169,800           6,788,500         10,465,000           4,715,100           6,037,900           7,517,200         21,342,200         30,609,900         46,466,300         21,852,100         25,728,600         28,347,500         14,848,400         27,146,300         45,037,800           6,199,700         11,981,100         16,327,900           1,870,300           5,022,600         11,333,300         11,067,300         18,016,800         27,649,700         14,081,900         29,403,500         40,057,600           5,321,800           6,505,000           9,202,100           5,743,400           7,629,400         11,210,100           6,371,600           7,806,400         11,337,800           3,712,700           6,474,200           7,678,500           6,298,100           8,680,600         10,895,100

        12,856,200           1,897,600           5,561,700           5,933,800           7,198,000           7,919,900         12,209,100           5,501,000           7,044,300           8,770,100         24,899,300         35,711,600         54,210,700         25,494,100         30,016,600         33,072,000         17,323,100         31,670,700         52,544,000           7,233,000         13,977,900         19,049,200           2,182,000           5,859,700         13,222,100         12,911,900         21,019,600         32,258,000         16,428,900         34,304,000         46,733,800           6,208,700           7,589,200         10,735,700           6,700,600           8,900,900         13,078,500           7,433,500           9,107,400         13,227,400           4,331,500           7,553,200           8,958,300           7,347,800         10,127,300         12,711,000

          4,288,400           5,146,100           6,003,800           5,118,000           6,141,600           7,165,300           7,223,700           3,535,200           4,693,500           6,684,000           4,708,700           6,174,100           7,998,000           4,637,400           6,198,700           6,935,900

          8,668,400           4,242,300           5,632,200           8,020,700           5,650,400           7,409,000           9,597,600           5,564,800           7,438,500           8,323,100

        10,113,200           4,949,300           6,570,900           9,357,500           6,592,200           8,643,800         11,197,300           6,492,300           8,678,200           9,710,200

          3,869,000           4,642,900           5,416,700           6,539,600           7,847,500           9,155,500

-529-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,586,200           2,706,600           3,826,300           6,320,100           2,818,500           4,770,300           5,779,600           2,780,500           3,552,700           4,151,100           2,774,500           3,481,100           4,956,200           3,186,000           3,980,400           6,631,300           2,640,700           3,339,500           4,425,400           3,755,700           4,504,200           6,533,100         10,660,200         11,781,200         16,021,600           7,804,200           9,696,000         13,580,700           3,575,000           4,850,600           9,534,000           3,085,300           3,519,400           5,039,500           3,637,600           4,480,600           7,508,800         48,859,100         49,933,900         78,820,000         27,106,800         34,967,400         43,099,500         15,657,000         21,703,800         28,395,600         24,323,900         38,389,700         61,327,300

        10,303,500           3,247,900           4,591,500           7,584,100           3,382,200           5,724,400           6,935,500           3,336,600           4,263,200           4,981,400           3,329,400           4,177,300           5,947,400           3,823,200           4,776,500           7,957,500           3,168,800           4,007,300           5,310,500           4,506,800           5,405,000           7,839,700         12,792,200         14,137,500         19,225,900           9,365,100         11,635,200         16,296,800           4,290,000           5,820,700         11,440,800           3,702,300           4,223,200           6,047,400           4,365,100           5,376,800           9,010,500         58,630,900         59,920,700         94,584,000         32,528,200         41,960,900         51,719,500         18,788,400         26,044,500         34,074,800         29,188,700         46,067,600         73,592,700

        12,020,700           3,789,200           5,356,800           8,848,100           3,945,900           6,678,500           8,091,500           3,892,700           4,973,700           5,811,600           3,884,300           4,873,500           6,938,700           4,460,400           5,572,600           9,283,800           3,697,000           4,675,200           6,195,600           5,258,000           6,305,800           9,146,300         14,924,200         16,493,700         22,430,300         10,925,900         13,574,400         19,012,900           5,005,000           6,790,800         13,347,600           4,319,400           4,927,100           7,055,300           5,092,600           6,272,900         10,512,300         68,402,700         69,907,500       110,348,000         37,949,500         48,954,400         60,339,400         21,919,700         30,385,300         39,753,900         34,053,500         53,745,600         85,858,200

        57,200,200         68,640,200         80,080,300         69,911,300         83,893,600         97,875,900         95,333,600         23,009,600         33,331,300         39,770,400         50,844,600         63,555,800         95,333,600

      114,400,400         27,611,500         39,997,600         47,724,500         61,013,500         76,266,900       114,400,400

      133,467,100         32,213,500         46,663,800         55,678,500         71,182,500         88,978,100       133,467,100

          4,379,100           5,254,900           6,130,800           4,869,100           5,842,900           6,816,800           6,479,300           7,775,200           9,071,000         12,605,100         15,126,200         17,647,200         19,969,100         23,962,900         27,956,800

-530-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        26,272,400         12,226,800         16,282,500         20,080,800         25,025,300         31,102,700         40,755,300           4,754,100           6,639,000         12,784,000

        31,526,800         14,672,200         19,539,000         24,097,000         30,030,300         37,323,300         48,906,300           5,704,900           7,966,800         15,340,800

        36,781,300         17,117,500         22,795,500         28,113,100         35,035,400         43,543,800         57,057,400           6,655,700           9,294,600         17,897,700

        11,954,600         14,345,500         16,736,400         27,884,900         33,461,900         39,038,900         32,164,800         14,270,400         17,867,800         22,102,200         16,085,200         20,094,800         21,123,800         12,167,500         25,311,100         39,223,100         11,229,300         26,928,000         35,966,600           4,232,800           7,558,100         10,890,200           6,316,800           7,817,000         14,460,700           3,565,200           4,132,600           4,959,200           3,809,500           6,802,300           9,801,200           3,489,500           3,721,200           6,327,600           4,469,300           6,080,100           7,296,200           2,162,300           3,472,300           4,166,700           1,901,200           2,213,300           2,655,900           4,248,200           6,668,000           8,781,400           4,098,600           6,398,200           7,638,200           4,399,900           5,081,900           7,370,500           3,292,400           4,171,500           6,021,100           3,321,200           4,134,400           6,043,200

        38,597,800         17,124,400         21,441,400         26,522,700         19,302,200         24,113,700         25,348,500         14,601,000         30,373,400         47,067,800         13,475,200         32,313,500         43,159,900           5,079,300           9,069,800         13,068,300           7,580,100           9,380,400         17,352,800           4,278,300           4,959,200           5,951,000           4,571,400           8,162,800         11,761,400           4,187,400           4,465,500           7,593,100           5,363,200           7,296,200           8,755,500           2,594,800           4,166,700           5,000,100           2,281,400           2,655,900           3,187,100           5,097,800           8,001,700         10,537,700           4,918,400           7,677,800           9,165,900           5,279,800           6,098,200           8,844,600           3,950,900           5,005,800           7,225,300           3,985,500           4,961,300           7,251,900

        45,030,800         19,978,500         25,015,000         30,943,100         22,519,200         28,132,700         29,573,300         17,034,500         35,435,600         54,912,400         15,721,000         37,699,100         50,353,300           5,925,900         10,581,400         15,246,300           8,843,500         10,943,800         20,245,000           4,991,300           5,785,700           6,942,800           5,333,300           9,523,300         13,721,700           4,885,300           5,209,700           8,858,600           6,257,000           8,512,200         10,214,700           3,027,300           4,861,200           5,833,400           2,661,700           3,098,600           3,718,300           5,947,400           9,335,300         12,293,900           5,738,100           8,957,500         10,693,500           6,159,800           7,114,600         10,318,700           4,609,400           5,840,100           8,429,600           4,649,700           5,788,200           8,460,500

          3,503,300           4,204,000           4,904,600

-531-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,301,100           5,161,300           6,021,500           8,404,100           2,927,100           6,740,300           8,521,900         56,914,600         64,409,400         72,867,300         30,202,500         42,053,900         69,445,300           9,171,700         18,559,000         19,883,900         15,683,700         19,754,100         30,503,500           7,654,000         13,865,200         40,021,300           2,901,700           5,812,900           8,794,100           2,877,800           3,887,900           5,372,500           4,741,200           5,397,200           7,536,000           4,321,700           6,015,700         11,223,300           4,621,800           7,753,700           9,173,300           4,540,100           5,424,100           7,297,600           3,782,800           5,315,900           6,721,100           3,862,000           4,624,800           6,069,100           2,330,400           3,109,100           3,272,700           5,439,700           6,168,900           6,812,800           4,858,300           6,731,700           8,135,700

        10,084,900           3,512,500           8,088,400         10,226,300         68,297,500         77,291,300         87,440,800         36,243,000         50,464,600         83,334,400         11,006,000         22,270,800         23,860,600         18,820,500         23,704,900         36,604,200           9,184,800         16,638,200         48,025,500           3,482,000           6,975,500         10,552,900           3,453,300           4,665,500           6,447,000           5,689,500           6,476,600           9,043,200           5,186,000           7,218,800         13,467,900           5,546,200           9,304,400         11,008,000           5,448,100           6,508,900           8,757,100           4,539,400           6,379,000           8,065,300           4,634,300           5,549,800           7,283,000           2,796,500           3,730,900           3,927,200           6,527,600           7,402,700           8,175,400           5,830,000           8,078,100           9,762,900

        11,765,700           4,097,900           9,436,400         11,930,700         79,680,400         90,173,200       102,014,200         42,283,500         58,875,400         97,223,400         12,840,400         25,982,600         27,837,400         21,957,200         27,655,700         42,704,900         10,715,600         19,411,200         56,029,800           4,062,300           8,138,100         12,311,700           4,028,900           5,443,100           7,521,500           6,637,700           7,556,100         10,550,400           6,050,400           8,421,900         15,712,600           6,470,500         10,855,100         12,842,700           6,356,100           7,593,700         10,216,700           5,296,000           7,442,200           9,409,500           5,406,700           6,474,700           8,496,800           3,262,500           4,352,700           4,581,800           7,615,600           8,636,500           9,538,000           6,801,700           9,424,400         11,390,000

          2,929,900           3,515,900           4,101,800           4,720,000           6,586,400           8,314,700         10,772,400         12,625,600           8,658,700         11,367,900         20,269,000           3,596,600           4,677,800           9,267,500           4,056,300

          5,664,000           7,903,600           9,977,600         12,926,800         15,150,700         10,390,500         13,641,500         24,322,800           4,316,000           5,613,400         11,121,000           4,867,500

          6,608,000           9,220,900         11,640,600         15,081,300         17,675,800         12,122,200         15,915,000         28,376,600           5,035,300           6,549,000         12,974,500           5,678,800

-532-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,461,900           4,502,500           5,746,600           6,734,900         12,120,800         12,746,000         17,803,400         25,994,800           7,537,900

          5,354,300           5,403,000           6,895,900           8,081,900         14,545,000         15,295,200         21,364,000         31,193,800           9,045,500

          6,246,700           6,303,500           8,045,300           9,428,900         16,969,100         17,844,500         24,924,700         36,392,700         10,553,100

        12,985,500         18,420,900           8,158,300           9,273,000         15,714,300           6,233,700           8,345,600         11,440,100           5,146,300           7,394,400         11,621,000           2,312,900           3,286,800           3,944,200           3,093,600           4,291,700           7,099,900

        15,582,700         22,105,100           9,789,900         11,127,500         18,857,200           7,480,500         10,014,800         13,728,100           6,175,500           8,873,300         13,945,300           2,775,500           3,944,200           4,733,000           3,712,300           5,150,100           8,519,900

        18,179,800         25,789,300         11,421,600         12,982,100         22,000,000           8,727,200         11,683,900         16,016,100           7,204,800         10,352,200         16,269,500           3,238,100           4,601,500           5,521,900           4,331,000           6,008,400           9,939,900

          4,170,300           5,004,400           5,838,400           5,394,600           6,473,500           7,552,400           8,309,400           2,725,800           3,658,900           5,871,100           2,770,800           4,271,000           5,994,200           3,860,200           4,629,400           5,401,800           1,712,900           2,109,500           2,531,300           1,448,600           2,444,400           2,933,300         20,322,000         30,675,500         40,987,500           9,300,500         16,452,600         20,426,100           5,212,200         10,454,500         17,597,200           6,842,600         11,012,400         15,752,100           1,845,100           2,141,600           2,485,800           3,747,900           5,151,200         12,067,100           1,835,000           2,427,000           8,025,100

          9,971,200           3,270,900           4,390,700           7,045,300           3,325,000           5,125,200           7,193,100           4,632,200           5,555,300           6,482,200           2,055,500           2,531,300           3,037,600           1,738,300           2,933,200           3,520,000         24,386,400         36,810,600         49,185,000         11,160,600         19,743,100         24,511,400           6,254,600         12,545,400         21,116,700           8,211,100         13,214,900         18,902,500           2,214,100           2,569,900           2,983,000           4,497,500           6,181,400         14,480,500           2,202,000           2,912,400           9,630,100

        11,633,100           3,816,100           5,122,400           8,219,500           3,879,100           5,979,400           8,391,900           5,404,200           6,481,200           7,562,600           2,398,100           2,953,200           3,543,900           2,028,000           3,422,100           4,106,600         28,450,800         42,945,700         57,382,500         13,020,600         23,033,600         28,596,600           7,297,100         14,636,300         24,636,100           9,579,600         15,417,300         22,053,000           2,583,100           2,998,300           3,480,200           5,247,100           7,211,700         16,894,000           2,569,000           3,397,800         11,235,100

-533-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,495,700           2,994,800           3,494,000           2,933,100           4,316,100           3,082,200           4,629,600           6,526,000

          3,519,800           5,179,400           3,698,700           5,555,500           7,831,100

          4,106,400           6,042,600           4,315,100           6,481,400           9,136,300

        10,895,300         13,074,400         15,253,400         15,486,200         18,583,400         21,680,600         21,753,400           9,955,300         16,331,300         26,914,100

        26,104,100         11,946,400         19,597,600         32,296,900

        30,454,800         13,937,400         22,863,800         37,679,800

        24,372,300         29,246,800         34,121,200         28,507,000         34,208,400         39,909,700         35,282,100         12,108,000         15,555,200         19,187,800           7,925,000         12,434,400         16,374,600

        42,338,500         14,529,600         18,666,300         23,025,400           9,510,000         14,921,300         19,649,500

        49,395,000         16,951,100         21,777,300         26,863,000         11,095,000         17,408,200         22,924,400

          8,605,000         10,326,000         12,047,000         11,527,700         13,833,200         16,138,800         23,483,000         19,875,200         47,520,800       102,498,000         12,938,200         17,041,100         42,489,200           9,150,500         14,827,500         21,202,000           4,518,200           8,012,800         11,440,800           5,581,800           9,263,000         15,213,800

        28,179,600         23,850,200         57,025,000       122,997,600         15,525,900         20,449,400         50,987,000         10,980,600         17,793,000         25,442,400           5,421,800           9,615,400         13,728,900           6,698,200         11,115,600         18,256,600

        32,876,200         27,825,200         66,529,200       143,497,200         18,113,500         23,857,600         59,484,900         12,810,700         20,758,500         29,682,800           6,325,500         11,218,000         16,017,100           7,814,600         12,968,200         21,299,400

          8,362,100         10,034,500         11,706,900         10,513,000         12,615,600         14,718,300         16,372,400         15,971,400         17,568,500         20,113,600           9,079,100         10,782,200         24,268,400           3,102,300           4,626,500           8,753,400           3,865,700           8,475,400         12,633,000           3,085,700

        19,646,900         19,165,600         21,082,200         24,136,300         10,894,900         12,938,700         29,122,100           3,722,700           5,551,800         10,504,100           4,638,900         10,170,500         15,159,600           3,702,900

        22,921,300         22,359,900         24,595,900         28,159,100         12,710,700         15,095,100         33,975,800           4,343,200           6,477,100         12,254,800           5,412,000         11,865,600         17,686,200           4,320,000

-534-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,132,400           6,158,900           7,185,300           7,077,400           8,492,900           9,908,400           5,138,000           6,165,600           7,193,200           7,719,600           9,263,600         10,807,500         15,060,900           5,859,700           7,227,100         10,860,200           3,582,100           4,631,500         10,510,200           2,974,800           4,911,200           8,250,400           3,860,900           5,399,900           7,540,700           2,918,300           4,397,900           5,295,300

        18,073,000           7,031,700           8,672,500         13,032,300           4,298,500           5,557,800         12,612,200           3,569,800           5,893,400           9,900,500           4,633,100           6,479,900           9,048,800           3,501,900           5,277,500           6,354,400

        21,085,200           8,203,600         10,117,900         15,204,300           5,015,000           6,484,100         14,714,200           4,164,800           6,875,600         11,550,600           5,405,300           7,559,900         10,556,900           4,085,600           6,157,100           7,413,400

          3,137,400           3,764,900           4,392,400           5,126,100           6,151,300           7,176,500         10,011,500           3,069,800           4,495,200           5,024,000

        12,013,800           3,683,800           5,394,300           6,028,800

        14,016,100           4,297,800           6,293,300           7,033,600

          3,091,100           3,709,300           4,327,500           3,866,100           4,639,300           5,412,500           8,667,600       183,442,800       183,442,800       183,442,800           8,916,200         14,098,600         21,979,800           4,544,300           9,327,000         20,239,900         10,242,800         14,334,200         19,457,300           9,092,700         13,755,500         15,831,300           8,418,500         11,432,100         13,305,500           3,469,400           4,326,100           6,363,000           2,745,700           4,653,100           5,789,500           2,582,500           4,403,500           5,300,300           3,578,000           4,315,500           6,817,800

        10,401,100       220,131,300       220,131,300       220,131,300         10,699,400         16,918,400         26,375,700           5,453,100         11,192,400         24,287,900         12,291,300         17,201,100         23,348,700         10,911,300         16,506,600         18,997,600         10,102,200         13,718,500         15,966,600           4,163,300           5,191,300           7,635,600           3,294,800           5,583,800           6,947,400           3,099,000           5,284,200           6,360,300           4,293,600           5,178,600           8,181,300

        12,134,700       256,819,900       256,819,900       256,819,900         12,482,600         19,738,100         30,771,700           6,362,000         13,057,800         28,335,800         14,339,900         20,067,900         27,240,200         12,729,800         19,257,700         22,163,800         11,785,900         16,004,900         18,627,700           4,857,100           6,056,500           8,908,200           3,844,000           6,514,400           8,105,300           3,615,500           6,164,800           7,420,400           5,009,200           6,041,700           9,544,900

          2,674,800           3,209,800           3,744,800

-535-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,795,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,084,100 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,160,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,042,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,612,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,869,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,522,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,578,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,972,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,389,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,026,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,596,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,997,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,126,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,627,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,155,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,964,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,670,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,976,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,372,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         56,903,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         70,409,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         82,640,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         88,908,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       101,986,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       116,527,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,862,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,162,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,422,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         37,099,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         47,960,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         68,762,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,145,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         31,494,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         41,913,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,511,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,452,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,471,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,338,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         14,967,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,828,500

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,554,600           5,313,700           7,300,900           3,792,000           4,850,700           5,535,500           4,643,300           6,627,400           9,094,400           5,966,700           6,467,400         10,831,900           4,316,100           4,796,900           6,152,000

          8,517,800           4,424,000           5,659,100           6,458,000           5,417,100           7,732,000         10,610,100           6,961,100           7,545,300         12,637,200           5,035,500           5,596,400           7,177,300

          3,152,500           3,677,900           3,786,100           4,417,100           4,757,400           2,004,100           2,372,000           2,846,500

          5,550,300           2,338,100           2,767,300           3,320,900

        68,283,800         79,664,400         84,490,900         98,572,700         99,168,600       115,696,700       106,689,800       124,471,500       122,384,200       142,781,600       139,832,800       163,138,200         15,435,300         18,007,800         21,795,100         25,427,600         30,506,600         35,591,000         44,519,600         51,939,600         57,552,000         67,144,000         82,515,100         96,267,600         24,174,300         28,203,400         37,792,900         44,091,700         50,296,400         58,679,200           6,613,800           7,716,000         18,543,500         21,634,000         24,565,500         28,659,800           6,406,100           7,473,800         17,961,200         20,954,800         23,794,200         27,759,900

-536-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,420,100           5,304,200           6,188,200           6,271,900           7,526,300           8,780,700         10,155,700         12,186,800         14,217,900                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,719,000         15,135,500         21,185,100         10,126,600         11,642,700         16,296,200           5,741,000           8,955,900         13,913,300

                         ‐         12,862,700         18,162,600         25,422,100         12,151,900         13,971,200         19,555,500           6,889,200         10,747,100         16,696,000

                         ‐         15,006,500         21,189,700         29,659,200         14,177,200         16,299,800         22,814,700           8,037,400         12,538,300         19,478,600

          3,826,300           4,591,500           5,356,800           7,788,800           9,346,500         10,904,300         14,017,600           2,869,800           5,746,800           6,742,800

        16,821,100           3,443,700           6,896,200           8,091,400

        19,624,600           4,017,700           8,045,500           9,440,000

          2,597,200           3,116,600           3,636,000           4,990,900           5,989,000           6,987,200         12,213,300           3,827,300           6,889,200           9,694,300

        14,655,900           4,592,800           8,267,000         11,633,100

        17,098,600           5,358,200           9,644,800         13,572,000

          2,840,400           3,408,500           3,976,600           3,499,800           4,199,800           4,899,800           4,790,900           1,718,800           2,520,500           4,307,900           2,088,300           2,779,400           4,818,200           3,083,800           5,471,000           8,880,000

          5,749,100           2,062,600           3,024,600           5,169,400           2,505,900           3,335,300           5,781,800           3,700,600           6,565,100         10,656,000

          6,707,300           2,406,400           3,528,700           6,031,000           2,923,600           3,891,200           6,745,400           4,317,400           7,659,300         12,432,100

          1,560,600           1,872,800           2,184,900           3,314,900           3,977,900           4,640,900           6,286,200           7,543,500           8,800,700           1,043,800           1,252,500           1,461,300           1,969,800           2,551,200           5,404,800           7,086,300         10,146,100

          2,363,700           3,061,400           6,485,800           8,503,500         12,175,300

          2,757,700           3,571,600           7,566,700           9,920,800         14,204,500

          2,605,000           3,126,000           3,647,000

-537-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,866,100           4,639,400           5,412,600           4,649,900           1,796,900           2,413,400           4,390,400

          5,579,900           2,156,200           2,896,100           5,268,500

          6,509,900           2,515,600           3,378,800           6,146,600

             779,400              935,300           1,091,200           1,485,500           1,782,600           2,079,700           2,159,500           2,591,400           3,023,300           1,063,800           1,276,500           1,489,300           1,674,000           2,008,800           2,343,700           2,696,400           1,752,600           2,611,400           4,006,500           5,695,800           8,842,200         23,354,500           8,811,700         11,170,100         16,569,100           6,885,400         10,558,300         15,508,000           6,890,100           8,028,000         13,308,000           4,268,500           5,238,500           6,207,600           4,083,800           5,806,000           7,483,700

          3,235,700           2,103,100           3,133,600           4,807,800           6,835,000         10,610,600         28,025,400         10,574,000         13,404,200         19,883,000           8,262,400         12,670,000         18,609,600           8,268,100           9,633,700         15,969,600           5,122,200           6,286,200           7,449,100           4,900,600           6,967,200           8,980,400

          3,774,900           2,453,600           3,655,900           5,609,100           7,974,100         12,379,000         32,696,300         12,336,400         15,638,200         23,196,800           9,639,500         14,781,700         21,711,200           9,646,100         11,239,300         18,631,200           5,975,900           7,333,900           8,690,600           5,717,300           8,128,400         10,477,100

          6,480,300           7,776,300           9,072,400           9,644,400         11,573,300         13,502,200         24,016,400           5,557,500           7,535,800         14,294,400           3,999,400           8,881,200         13,635,400           1,513,100           2,200,500           2,315,100           2,653,400           3,086,500           4,127,800

        28,819,600           6,669,000           9,042,900         17,153,300           4,799,300         10,657,500         16,362,500           1,815,700           2,640,700           2,778,100           3,184,100           3,703,700           4,953,400

        33,622,900           7,780,600         10,550,100         20,012,200           5,599,200         12,433,700         19,089,600           2,118,300           3,080,800           3,241,100           3,714,800           4,321,000           5,778,900

          2,073,100           2,487,700           2,902,300           2,444,000           2,932,800           3,421,600           2,923,100           3,861,400           4,623,900           7,764,900

          3,507,700           4,633,600           5,548,600           9,317,900

          4,092,400           5,405,900           6,473,400         10,870,800

          3,100,600           3,720,700           4,340,800

-538-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,862,900           4,635,500           5,408,100           5,406,200           5,213,700         10,417,800         12,776,000           9,621,200         10,986,300         17,205,000           9,045,800         12,734,800         15,657,300           4,864,300           9,294,100         14,143,900           9,252,800         13,444,000         16,787,300           1,536,300           1,695,200           1,875,300           4,612,900           7,662,200         12,632,300           3,866,200           5,187,500           7,163,600

          6,487,400           6,256,400         12,501,300         15,331,200         11,545,500         13,183,600         20,646,000         10,855,000         15,281,800         18,788,700           5,837,200         11,153,000         16,972,700         11,103,300         16,132,800         20,144,700           1,843,500           2,034,300           2,250,300           5,535,400           9,194,700         15,158,800           4,639,500           6,225,000           8,596,300

          7,568,600           7,299,200         14,584,900         17,886,300         13,469,700         15,380,800         24,087,000         12,664,100         17,828,700         21,920,200           6,810,100         13,011,800         19,801,500         12,953,900         18,821,600         23,502,200           2,150,800           2,373,300           2,625,400           6,458,000         10,727,100         17,685,200           5,412,700           7,262,500         10,029,000

        10,863,900         13,036,600         15,209,400         12,630,500         15,156,600         17,682,600         18,580,800           2,304,400           2,542,900           2,812,900           2,408,600           2,657,900           2,940,100           2,591,200           3,234,200           5,555,200           2,583,600           2,804,900           3,767,700           8,652,200         10,811,000         12,532,700           4,884,300           7,790,400         19,705,300           3,751,800           5,395,100         10,661,800           3,309,700           5,024,600           6,115,900

        22,296,900           2,765,300           3,051,400           3,375,500           2,890,300           3,189,400           3,528,200           3,109,400           3,881,000           6,666,300           3,100,300           3,365,900           4,521,200         10,382,600         12,973,200         15,039,200           5,861,100           9,348,500         23,646,400           4,502,200           6,474,100         12,794,100           3,971,600           6,029,500           7,339,000

        26,013,100           3,226,100           3,560,000           3,938,100           3,372,000           3,721,000           4,116,200           3,627,600           4,527,900           7,777,300           3,617,000           3,926,900           5,274,800         12,113,000         15,135,400         17,545,800           6,838,000         10,906,600         27,587,500           5,252,600           7,553,100         14,926,500           4,633,500           7,034,400           8,562,200

          2,941,200           3,529,500           4,117,700           4,038,100           4,845,700           5,653,300           4,537,900           1,302,200           1,778,800           2,212,000           1,740,200           2,135,300           2,650,000

          5,445,500           1,562,600           2,134,600           2,654,500           2,088,200           2,562,400           3,179,900

          6,353,100           1,823,000           2,490,300           3,096,900           2,436,300           2,989,500           3,709,900

-539-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,655,000           1,838,000           2,544,700           2,270,000           3,035,600           4,114,300           1,624,800           2,933,600           4,337,300           2,997,800           3,979,200           5,652,800           2,731,200           3,280,300           4,509,000

          1,985,900           2,205,500           3,053,700           2,724,000           3,642,800           4,937,100           1,949,800           3,520,300           5,204,800           3,597,400           4,775,100           6,783,400           3,277,400           3,936,400           5,410,700

          2,316,900           2,573,100           3,562,600           3,178,000           4,249,900           5,760,000           2,274,700           4,107,100           6,072,200           4,197,000           5,570,900           7,914,000           3,823,700           4,592,400           6,312,500

          1,964,800           2,357,700           2,750,700           4,122,900           4,947,400           5,772,000           6,346,500           7,615,800           8,885,100

-540-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,733,300           4,669,600           6,296,100           3,551,800           5,055,200           6,996,900           2,846,100           3,544,300           3,899,800           2,146,400           2,739,400           3,287,400           2,329,900           2,828,300           3,394,000         15,601,300         19,428,700         21,949,000         42,671,300         47,077,700       103,772,000           6,897,600         15,309,600         30,223,200           7,540,700         10,074,500         13,016,100           7,590,800           8,442,400         13,207,100           6,046,200           9,948,300         12,872,200           8,307,700           9,239,700         14,454,400           2,493,300           3,980,000           5,490,600           5,256,800           7,359,600           8,916,000           4,752,700           6,977,000         10,380,300           4,533,700           5,281,600           7,275,900           4,528,900           5,283,500           7,077,400           4,319,600           8,288,300         14,190,600           4,774,700           6,389,300         10,127,400           3,179,200           6,455,400         16,579,200           2,390,100           4,498,200           6,089,000           3,971,200           5,743,100           8,557,100         23,753,100         36,177,600         57,607,100           6,622,600         16,403,200

          3,279,900           5,603,500           7,555,300           4,262,100           6,066,300           8,396,300           3,415,300           4,253,200           4,679,700           2,575,700           3,287,300           3,944,800           2,795,900           3,393,900           4,072,800         18,721,500         23,314,500         26,338,800         51,205,600         56,493,300       124,526,300           8,277,100         18,371,500         36,267,900           9,048,900         12,089,400         15,619,300           9,109,000         10,130,800         15,848,600           7,255,400         11,937,900         15,446,600           9,969,300         11,087,600         17,345,300           2,991,900           4,776,000           6,588,700           6,308,200           8,831,500         10,699,300           5,703,300           8,372,400         12,456,300           5,440,500           6,337,900           8,731,000           5,434,700           6,340,200           8,492,900           5,183,500           9,945,900         17,028,800           5,729,700           7,667,100         12,152,900           3,815,000           7,746,400         19,895,000           2,868,100           5,397,800           7,306,800           4,765,500           6,891,700         10,268,600         28,503,700         43,413,100         69,128,600           7,947,100         19,683,800

          3,826,600           6,537,400           8,814,500           4,972,500           7,077,300           9,795,600           3,984,500           4,962,100           5,459,700           3,005,000           3,835,200           4,602,300           3,261,900           3,959,600           4,751,600         21,841,800         27,200,200         30,728,600         59,739,900         65,908,800       145,280,700           9,656,600         21,433,500         42,312,500         10,557,000         14,104,300         18,222,500         10,627,200         11,819,300         18,490,000           8,464,700         13,927,600         18,021,100         11,630,800         12,935,500         20,236,200           3,490,600           5,572,000           7,686,800           7,359,500         10,303,400         12,482,500           6,653,800           9,767,800         14,532,400           6,347,200           7,394,200         10,186,200           6,340,400           7,396,900           9,908,400           6,047,500         11,603,600         19,866,900           6,684,600           8,945,000         14,178,400           4,450,800           9,037,500         23,210,900           3,346,100           6,297,400           8,524,600           5,559,700           8,040,400         11,980,000         33,254,300         50,648,600         80,650,000           9,271,600         22,964,500

-541-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,975,900         26,371,100         30,766,300           5,568,800           6,682,500           7,796,300         15,346,700         18,416,100         21,485,400         24,344,400           2,745,300           4,505,200           7,087,800           4,359,600           7,834,000         11,094,900           3,758,600           5,213,200           8,005,100

        29,213,300           3,294,300           5,406,300           8,505,400           5,231,500           9,400,800         13,313,800           4,510,300           6,255,900           9,606,200

        34,082,200           3,843,400           6,307,300           9,923,000           6,103,400         10,967,600         15,532,800           5,262,000           7,298,500         11,207,200

          3,221,000           3,865,200           4,509,400           4,558,800           5,470,600           6,382,300           5,830,900           6,997,000           8,163,200           3,454,700           4,145,600           4,836,500           5,656,200           6,787,400           7,918,600           6,918,100           7,575,100         10,341,200         24,933,600           7,875,700         10,932,400         20,654,800

          8,301,700           9,090,200         12,409,400         29,920,400           9,450,800         13,118,900         24,785,800

          9,685,300         10,605,200         14,477,600         34,907,100         11,025,900         15,305,300         28,916,800

          8,105,300           9,726,400         11,347,500         10,909,600         15,500,600           3,777,200           5,277,900           6,753,500           3,186,400           5,008,100           6,786,400           3,661,100           6,340,100           7,515,400           3,986,800           5,839,900           7,870,100           4,167,300           4,789,400           5,747,400           4,232,000           4,930,700           6,323,000           2,250,200           3,199,100           6,949,900           3,409,000           4,498,200           5,823,500           1,945,000           2,494,700           3,356,900           3,097,500           4,477,200           5,911,400

        13,091,500         18,600,800           4,532,600           6,333,500           8,104,300           3,823,600           6,009,700           8,143,700           4,393,300           7,608,100           9,018,400           4,784,100           7,007,900           9,444,100           5,000,800           5,747,300           6,896,900           5,078,400           5,916,900           7,587,600           2,700,300           3,839,000           8,339,900           4,090,800           5,397,900           6,988,300           2,334,000           2,993,700           4,028,200           3,717,000           5,372,700           7,093,600

        15,273,400         21,700,900           5,288,000           7,389,100           9,455,000           4,460,900           7,011,400           9,500,900           5,125,500           8,876,200         10,521,500           5,581,500           8,175,900         11,018,100           5,834,300           6,705,200           8,046,400           5,924,800           6,903,000           8,852,200           3,150,300           4,478,800           9,729,900           4,772,600           6,297,500           8,153,000           2,723,000           3,492,600           4,699,600           4,336,500           6,268,100           8,275,900

-542-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,094,500           7,313,400           8,532,400           7,085,900           8,503,100           9,920,300           9,458,500           1,396,100           4,091,800           4,365,600           5,295,700           5,826,800           8,982,400           4,047,200           5,182,600           6,452,300         18,318,700         26,273,500         39,883,600         18,756,400         22,083,700         24,331,600         12,744,900         23,300,600         38,657,400           5,321,400         10,283,800         14,014,800           1,605,300           4,311,100           9,727,700           9,499,500         15,464,400         23,732,700         12,087,000         25,238,000         34,382,700           4,567,900           5,583,500           7,898,400           4,929,700           6,548,500           9,622,000           5,469,000           6,700,500           9,731,600           3,186,700           5,557,000           6,590,800           5,405,900           7,450,800           9,351,700

        11,350,200           1,675,300           4,910,200           5,238,700           6,354,800           6,992,100         10,778,900           4,856,600           6,219,100           7,742,700         21,982,500         31,528,200         47,860,300         22,507,600         26,500,400         29,197,900         15,293,800         27,960,700         46,388,900           6,385,700         12,340,500         16,817,700           1,926,400           5,173,300         11,673,300         11,399,300         18,557,300         28,479,200         14,504,400         30,285,600         41,259,300           5,481,400           6,700,200           9,478,100           5,915,700           7,858,200         11,546,400           6,562,800           8,040,600         11,677,900           3,824,100           6,668,400           7,908,900           6,487,100           8,941,000         11,222,000

        13,241,800           1,954,600           5,728,600           6,111,800           7,414,000           8,157,500         12,575,400           5,666,000           7,255,600           9,033,200         25,646,200         36,782,900         55,837,000         26,258,900         30,917,100         34,064,200         17,842,800         32,620,800         54,120,400           7,450,000         14,397,300         19,620,700           2,247,400           6,035,500         13,618,800         13,299,200         21,650,200         33,225,700         16,921,800         35,333,200         48,135,800           6,395,000           7,816,900         11,057,800           6,901,600           9,167,900         13,470,800           7,656,600           9,380,600         13,624,200           4,461,400           7,779,800           9,227,100           7,568,300         10,431,200         13,092,300

          4,417,100           5,300,500           6,183,900           5,271,600           6,325,900           7,380,200           7,440,400           3,641,300           4,834,300           6,884,500           4,850,000           6,359,400           8,238,000           4,776,500           6,384,700           7,144,000

          8,928,500           4,369,600           5,801,200           8,261,400           5,820,000           7,631,200           9,885,600           5,731,800           7,661,600           8,572,800

        10,416,600           5,097,800           6,768,000           9,638,300           6,790,000           8,903,100         11,533,200           6,687,100           8,938,600         10,001,600

          3,985,100           4,782,100           5,579,200           6,735,800           8,083,000           9,430,100

-543-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,843,800           2,787,800           3,941,100           6,509,700           2,903,000           4,913,400           5,953,000           2,863,900           3,659,300           4,275,700           2,857,800           3,585,500           5,104,900           3,281,600           4,099,800           6,830,200           2,719,900           3,439,600           4,558,200           3,868,400           4,639,300           6,729,000         10,980,000         12,134,600         16,502,300           8,038,400           9,986,900         13,988,100           3,682,300           4,996,100           9,820,000           3,177,800           3,624,900           5,190,700           3,746,700           4,615,100           7,734,000         50,324,800         51,431,900         81,184,600         27,920,000         36,016,500         44,392,500         16,126,700         22,354,900         29,247,500         25,053,600         39,541,400         63,167,100

        10,612,600           3,345,300           4,729,300           7,811,600           3,483,600           5,896,100           7,143,600           3,436,700           4,391,100           5,130,800           3,429,300           4,302,600           6,125,900           3,937,900           4,919,800           8,196,200           3,263,900           4,127,600           5,469,800           4,642,000           5,567,200           8,074,900         13,176,000         14,561,600         19,802,700           9,646,000         11,984,200         16,785,700           4,418,700           5,995,300         11,784,000           3,813,400           4,349,900           6,228,800           4,496,000           5,538,100           9,280,800         60,389,800         61,718,300         97,421,600         33,504,000         43,219,700         53,271,000         19,352,000         26,825,900         35,097,000         30,064,300         47,449,700         75,800,500

        12,381,300           3,902,900           5,517,500           9,113,600           4,064,200           6,878,800           8,334,200           4,009,500           5,123,000           5,985,900           4,000,900           5,019,700           7,146,800           4,594,200           5,739,800           9,562,300           3,807,900           4,815,500           6,381,500           5,415,700           6,495,000           9,420,700         15,372,000         16,988,500         23,103,200         11,253,700         13,981,600         19,583,300           5,155,200           6,994,500         13,748,000           4,449,000           5,074,900           7,267,000           5,245,400           6,461,100         10,827,700         70,454,800         72,004,700       113,658,500         39,088,000         50,423,000         62,149,500         22,577,300         31,296,900         40,946,500         35,075,100         55,357,900         88,433,900

        58,916,200         70,699,400         82,482,700         72,008,700         86,410,400       100,812,200         98,193,700         23,699,900         34,331,200         40,963,500         52,370,000         65,462,400         98,193,700

      117,832,400         28,439,900         41,197,500         49,156,200         62,843,900         78,554,900       117,832,400

      137,471,100         33,179,900         48,063,700         57,348,900         73,317,900         91,647,400       137,471,100

          4,510,500           5,412,600           6,314,700           5,015,200           6,018,200           7,021,300           6,673,700           8,008,400           9,343,200         12,983,300         15,579,900         18,176,600         20,568,200         24,681,800         28,795,500

-544-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        27,060,500         12,593,600         16,771,000         20,683,200         25,776,000         32,035,800         41,977,900           4,896,700           6,838,100         13,167,600

        32,472,700         15,112,300         20,125,100         24,819,900         30,931,200         38,443,000         50,373,500           5,876,000           8,205,800         15,801,100

        37,884,800         17,631,000         23,479,300         28,956,500         36,086,400         44,850,100         58,769,100           6,855,400           9,573,400         18,434,600

        12,313,200         14,775,900         17,238,500         28,721,500         34,465,800         40,210,100         33,129,800         14,698,500         18,403,900         22,765,300         16,567,700         20,697,600         21,757,500         12,532,500         26,070,500         40,399,800         11,566,200         27,735,800         37,045,600           4,359,800           7,784,900         11,216,900           6,506,300           8,051,500         14,894,500           3,672,200           4,256,600           5,107,900           3,923,800           7,006,400         10,095,200           3,594,200           3,832,900           6,517,400           4,603,400           6,262,500           7,515,100           2,227,200           3,576,500           4,291,700           1,958,200           2,279,700           2,735,600           4,375,600           6,868,100           9,044,800           4,221,600           6,590,100           7,867,400           4,531,900           5,234,300           7,591,600           3,391,200           4,296,700           6,201,800           3,420,900           4,258,500           6,224,500

        39,755,700         17,638,200         22,084,700         27,318,400         19,881,300         24,837,100         26,109,000         15,039,000         31,284,600         48,479,800         13,879,400         33,283,000         44,454,700           5,231,700           9,341,900         13,460,300           7,807,500           9,661,900         17,873,400           4,406,600           5,107,900           6,129,500           4,708,500           8,407,700         12,114,300           4,313,000           4,599,400           7,820,900           5,524,000           7,515,100           9,018,100           2,672,700           4,291,700           5,150,100           2,349,900           2,735,600           3,282,700           5,250,700           8,241,700         10,853,800           5,065,900           7,908,200           9,440,800           5,438,200           6,281,200           9,109,900           4,069,400           5,156,000           7,442,100           4,105,000           5,110,100           7,469,400

        46,381,700         20,577,900         25,765,400         31,871,400         23,194,800         28,976,700         30,460,500         17,545,600         36,498,700         56,559,800         16,192,600         38,830,100         51,863,900           6,103,700         10,898,800         15,703,700           9,108,800         11,272,200         20,852,300           5,141,100           5,959,300           7,151,100           5,493,300           9,809,000         14,133,300           5,031,900           5,366,000           9,124,400           6,444,700           8,767,600         10,521,100           3,118,100           5,007,000           6,008,400           2,741,500           3,191,600           3,829,800           6,125,800           9,615,300         12,662,800           5,910,200           9,226,200         11,014,300           6,344,600           7,328,100         10,628,200           4,747,600           6,015,300           8,682,500           4,789,200           5,961,800           8,714,300

          3,608,400           4,330,100           5,051,800

-545-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,430,100           5,316,100           6,202,200           8,656,200           3,014,900           6,942,500           8,777,600         58,622,000         66,341,700         75,053,300         31,108,600         43,315,500         71,528,700           9,446,800         19,115,700         20,480,400         16,154,200         20,346,700         31,418,600           7,883,600         14,281,100         41,221,900           2,988,700           5,987,300           9,057,900           2,964,100           4,004,500           5,533,700           4,883,500           5,559,100           7,762,100           4,451,300           6,196,100         11,560,000           4,760,500           7,986,300           9,448,500           4,676,300           5,586,800           7,516,500           3,896,300           5,475,300           6,922,700           3,977,800           4,763,600           6,251,200           2,400,300           3,202,300           3,370,900           5,602,900           6,354,000           7,017,200           5,004,100           6,933,700           8,379,800

        10,387,400           3,617,900           8,331,000         10,533,100         70,346,400         79,610,100         90,064,000         37,330,300         51,978,600         85,834,400         11,336,200         22,938,900         24,576,500         19,385,100         24,416,000         37,702,300           9,460,400         17,137,300         49,466,300           3,586,400           7,184,800         10,869,500           3,556,900           4,805,400           6,640,400           5,860,200           6,670,900           9,314,500           5,341,600           7,435,400         13,872,000           5,712,600           9,583,500         11,338,300           5,611,500           6,704,200           9,019,800           4,675,600           6,570,400           8,307,300           4,773,400           5,716,300           7,501,400           2,880,400           3,842,800           4,045,100           6,723,400           7,624,800           8,420,700           6,004,900           8,320,400         10,055,800

        12,118,700           4,220,900           9,719,500         12,288,600         82,070,800         92,878,400       105,074,700         43,552,000         60,641,700       100,140,100         13,225,600         26,762,000         28,672,500         22,615,900         28,485,400         43,986,000         11,037,100         19,993,600         57,710,700           4,184,200           8,382,200         12,681,000           4,149,700           5,606,400           7,747,200           6,836,800           7,782,800         10,866,900           6,231,900           8,674,600         16,184,000           6,664,700         11,180,800         13,228,000           6,546,800           7,821,600         10,523,200           5,454,800           7,665,500           9,691,800           5,568,900           6,669,000           8,751,700           3,360,400           4,483,300           4,719,200           7,844,000           8,895,600           9,824,100           7,005,700           9,707,200         11,731,800

          3,017,800           3,621,300           4,224,900           4,861,600           6,783,900           8,564,100         11,095,500         13,004,400           8,918,500         11,708,900         20,877,100           3,704,500           4,818,200           9,545,500           4,178,000

          5,833,900           8,140,700         10,277,000         13,314,600         15,605,200         10,702,200         14,050,700         25,052,500           4,445,400           5,781,800         11,454,600           5,013,600

          6,806,200           9,497,500         11,989,800         15,533,800         18,206,100         12,485,900         16,392,500         29,227,900           5,186,300           6,745,400         13,363,700           5,849,200

-546-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,595,800           4,637,500           5,919,000           6,937,000         12,484,400         13,128,400         18,337,500         26,774,600           7,764,100

          5,514,900           5,565,100           7,102,800           8,324,300         14,981,300         15,754,100         22,005,000         32,129,600           9,316,900

          6,434,100           6,492,600           8,286,600           9,711,700         17,478,200         18,379,800         25,672,500         37,484,500         10,869,700

        13,375,100         18,973,600           8,403,000           9,551,100         16,185,700           6,420,700           8,596,000         11,783,300           5,300,600           7,616,300         11,969,700           2,382,300           3,385,400           4,062,500           3,186,400           4,420,500           7,312,900

        16,050,100         22,768,300         10,083,600         11,461,400         19,422,900           7,704,900         10,315,200         14,140,000           6,360,800           9,139,500         14,363,600           2,858,700           4,062,500           4,875,000           3,823,600           5,304,600           8,775,500

        18,725,200         26,563,000         11,764,200         13,371,600         22,660,000           8,989,000         12,034,400         16,496,600           7,420,900         10,662,800         16,757,500           3,335,200           4,739,600           5,687,500           4,460,900           6,188,700         10,238,100

          4,295,400           5,154,500           6,013,600           5,556,400           6,667,700           7,779,000           8,558,600           2,807,600           3,768,700           6,047,200           2,853,900           4,399,200           6,174,100           3,976,000           4,768,300           5,563,900           1,764,300           2,172,700           2,607,300           1,492,000           2,517,700           3,021,300         20,931,700         31,595,800         42,217,100           9,579,500         16,946,200         21,038,900           5,368,500         10,768,100         18,125,100           7,047,800         11,342,700         16,224,700           1,900,400           2,205,900           2,560,400           3,860,400           5,305,700         12,429,100           1,890,000           2,499,800           8,265,800

        10,270,400           3,369,100           4,522,400           7,256,600           3,424,700           5,279,000           7,408,900           4,771,200           5,722,000           6,676,700           2,117,200           2,607,300           3,128,700           1,790,400           3,021,200           3,625,600         25,118,000         37,914,900         50,660,500         11,495,400         20,335,400         25,246,700           6,442,300         12,921,700         21,750,200           8,457,400         13,611,300         19,469,600           2,280,500           2,647,000           3,072,500           4,632,400           6,366,900         14,914,900           2,268,000           2,999,800           9,919,000

        11,982,100           3,930,600           5,276,100           8,466,100           3,995,500           6,158,800           8,643,700           5,566,400           6,675,600           7,789,400           2,470,000           3,041,800           3,650,200           2,088,900           3,524,800           4,229,800         29,304,300         44,234,100         59,104,000         13,411,300         23,724,600         29,454,500           7,516,000         15,075,400         25,375,200           9,867,000         15,879,800         22,714,500           2,660,600           3,088,200           3,584,600           5,404,500           7,428,000         17,400,800           2,646,000           3,499,700         11,572,200

-547-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,570,600           3,084,700           3,598,800           3,021,100           4,445,600           3,174,700           4,768,500           6,721,700

          3,625,300           5,334,700           3,809,600           5,722,200           8,066,100

          4,229,600           6,223,900           4,444,500           6,675,900           9,410,400

        11,222,200         13,466,600         15,711,000         15,950,700         19,140,900         22,331,000         22,406,000         10,254,000         16,821,300         27,721,500

        26,887,200         12,304,800         20,185,500         33,265,900

        31,368,400         14,355,500         23,549,800         38,810,200

        25,103,500         30,124,200         35,144,900         29,362,200         35,234,600         41,107,000         36,340,600         12,471,200         16,021,900         19,763,500           8,162,700         12,807,400         16,865,800

        43,608,700         14,965,400         19,226,200         23,716,200           9,795,300         15,368,900         20,239,000

        50,876,800         17,459,700         22,430,600         27,668,800         11,427,800         17,930,400         23,612,200

          8,863,100         10,635,800         12,408,400         11,873,500         14,248,200         16,623,000         24,187,500         20,471,400         48,946,500       105,573,000         13,326,400         17,552,400         43,763,900           9,425,000         15,272,300         21,838,100           4,653,800           8,253,200         11,784,000           5,749,300           9,540,900         15,670,300

        29,025,000         24,565,700         58,735,800       126,687,600         15,991,700         21,062,900         52,516,600         11,310,000         18,326,800         26,205,700           5,584,500           9,903,900         14,140,800           6,899,100         11,449,000         18,804,300

        33,862,500         28,660,000         68,525,000       147,802,200         18,656,900         24,573,300         61,269,400         13,195,000         21,381,300         30,573,300           6,515,300         11,554,500         16,497,600           8,049,000         13,357,200         21,938,400

          8,612,900         10,335,500         12,058,100         10,828,400         12,994,100         15,159,800         16,863,600         16,450,500         18,095,600         20,717,000           9,351,400         11,105,700         24,996,500           3,195,300           4,765,300           9,016,000           3,981,700           8,729,700         13,012,000           3,178,300

        20,236,300         19,740,600         21,714,700         24,860,400         11,221,700         13,326,800         29,995,800           3,834,400           5,718,400         10,819,200           4,778,000         10,475,600         15,614,400           3,813,900

        23,609,000         23,030,700         25,333,800         29,003,800         13,092,000         15,548,000         34,995,100           4,473,500           6,671,400         12,622,400           5,574,400         12,221,500         18,216,700           4,449,600

-548-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,286,300           6,343,600           7,400,900           7,289,700           8,747,700         10,205,600           5,292,200           6,350,600           7,409,000           7,951,200           9,541,500         11,131,700         15,512,700           6,035,500           7,443,900         11,186,000           3,689,600           4,770,400         10,825,500           3,064,100           5,058,500           8,497,900           3,976,800           5,561,900           7,766,900           3,005,800           4,529,900           5,454,200

        18,615,200           7,242,600           8,932,700         13,423,300           4,427,500           5,724,500         12,990,500           3,676,900           6,070,200         10,197,500           4,772,100           6,674,300           9,320,300           3,607,000           5,435,900           6,545,000

        21,717,800           8,449,700         10,421,500         15,660,500           5,165,400           6,678,600         15,155,600           4,289,700           7,081,900         11,897,100           5,567,500           7,786,700         10,873,600           4,208,100           6,341,800           7,635,800

          3,231,500           3,877,800           4,524,100           5,279,800           6,335,800           7,391,800         10,311,900           3,161,900           4,630,100           5,174,700

        12,374,200           3,794,300           5,556,100           6,209,600

        14,436,600           4,426,700           6,482,100           7,244,600

          3,183,800           3,820,600           4,457,300           3,982,000           4,778,400           5,574,900           8,927,600       188,946,100       188,946,100       188,946,100           9,183,700         14,521,600         22,639,200           4,680,600           9,606,800         20,847,100         10,550,100         14,764,300         20,041,000           9,365,500         14,168,200         16,306,200           8,671,000         11,775,100         13,704,600           3,573,500           4,455,800           6,553,900           2,828,100           4,792,700           5,963,200           2,660,000           4,535,600           5,459,300           3,685,400           4,445,000           7,022,300

        10,713,200       226,735,300       226,735,300       226,735,300         11,020,400         17,425,900         27,167,000           5,616,700         11,528,100         25,016,500         12,660,100         17,717,100         24,049,200         11,238,600         17,001,800         19,567,500         10,405,300         14,130,100         16,445,600           4,288,200           5,347,000           7,864,700           3,393,700           5,751,300           7,155,800           3,192,000           5,442,700           6,551,100           4,422,400           5,334,000           8,426,800

        12,498,700       264,524,500       264,524,500       264,524,500         12,857,100         20,330,200         31,694,800           6,552,900         13,449,500         29,185,900         14,770,100         20,670,000         28,057,400         13,111,700         19,835,500         22,828,700         12,139,500         16,485,100         19,186,500           5,002,900           6,238,200           9,175,500           3,959,300           6,709,800           8,348,400           3,724,000           6,349,800           7,643,000           5,159,500           6,223,000           9,831,200

          2,755,100           3,306,100           3,857,100

-549-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,909,300 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,266,600 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,254,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,163,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,751,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,985,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,688,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,806,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,121,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,551,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,297,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,704,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,117,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,280,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,705,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,249,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           4,083,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,720,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,036,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,443,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         58,610,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         72,521,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         85,119,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         91,575,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       105,046,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       120,023,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         13,248,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,707,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         26,184,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         38,212,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         49,398,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         70,825,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,749,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         32,438,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         43,171,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,676,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,916,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         21,085,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,498,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,416,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,423,400

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,691,200           5,473,100           7,520,000           3,905,700           4,996,200           5,701,500           4,782,600           6,826,200           9,367,200           6,145,700           6,661,400         11,156,800           4,445,600           4,940,800           6,336,500

          8,773,300           4,556,700           5,828,900           6,651,800           5,579,700           7,963,900         10,928,400           7,170,000           7,771,600         13,016,300           5,186,600           5,764,300           7,392,600

          3,247,100           3,788,200           3,899,700           4,549,700           4,900,100           2,064,200           2,443,200           2,931,900

          5,716,800           2,408,300           2,850,300           3,420,500

        70,332,300         82,054,300         87,025,600       101,529,900       102,143,600       119,167,600       109,890,500       128,205,600       126,055,700       147,065,000       144,027,700       168,032,400         15,898,400         18,548,100         22,449,000         26,190,400         31,421,800         36,658,700         45,855,200         53,497,800         59,278,500         69,158,300         84,990,600         99,155,600         24,899,600         29,049,500         38,926,600         45,414,400         51,805,300         60,439,500           6,812,200           7,947,500         19,099,800         22,283,100         25,302,500         29,519,600           6,598,300           7,698,000         18,500,100         21,583,400         24,508,000         28,592,700

-550-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,552,700           5,463,300           6,373,800           6,460,100           7,752,100           9,044,100         10,460,300         12,552,400         14,644,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         11,040,500         15,589,600         21,820,700         10,430,400         11,992,000         16,785,100           5,913,200           9,224,600         14,330,700

                         ‐         13,248,600         18,707,500         26,184,800         12,516,400         14,390,400         20,142,200           7,095,800         11,069,500         17,196,800

                         ‐         15,456,700         21,825,400         30,548,900         14,602,500         16,788,700         23,499,200           8,278,500         12,914,400         20,063,000

          3,941,100           4,729,300           5,517,500           8,022,400           9,626,900         11,231,400         14,438,100           2,955,800           5,919,200           6,945,100

        17,325,700           3,547,000           7,103,100           8,334,100

        20,213,300           4,138,200           8,286,900           9,723,200

          2,675,100           3,210,100           3,745,100           5,140,600           6,168,700           7,196,800         12,579,700           3,942,100           7,095,800           9,985,100

        15,095,600           4,730,600           8,515,000         11,982,100

        17,611,500           5,519,000           9,934,200         13,979,100

          2,925,600           3,510,800           4,095,900           3,604,800           4,325,800           5,046,700           4,934,600           1,770,400           2,596,100           4,437,100           2,150,900           2,862,800           4,962,700           3,176,300           5,635,100           9,146,400

          5,921,500           2,124,500           3,115,300           5,324,500           2,581,100           3,435,400           5,955,300           3,811,600           6,762,100         10,975,700

          6,908,500           2,478,600           3,634,600           6,211,900           3,011,300           4,008,000           6,947,800           4,446,900           7,889,100         12,805,000

          1,607,500           1,928,900           2,250,400           3,414,400           4,097,200           4,780,100           6,474,800           7,769,800           9,064,800           1,075,100           1,290,100           1,505,100           2,028,900           2,627,700           5,567,000           7,298,800         10,450,400

          2,434,600           3,153,300           6,680,300           8,758,600         12,540,500

          2,840,400           3,678,800           7,793,700         10,218,400         14,630,600

          2,683,200           3,219,800           3,756,400

-551-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,982,100           4,778,500           5,575,000           4,789,400           1,850,800           2,485,800           4,522,100

          5,747,300           2,220,900           2,983,000           5,426,500

          6,705,100           2,591,100           3,480,200           6,331,000

             802,800              963,400           1,123,900           1,530,000           1,836,000           2,142,000           2,224,300           2,669,100           3,114,000           1,095,700           1,314,800           1,534,000           1,724,300           2,069,100           2,414,000           2,777,300           1,805,100           2,689,700           4,126,700           5,866,700           9,107,400         24,055,100           9,076,000         11,505,200         17,066,200           7,091,900         10,875,100         15,973,200           7,096,800           8,268,900         13,707,200           4,396,600           5,395,600           6,393,800           4,206,300           5,980,200           7,708,200

          3,332,700           2,166,200           3,227,600           4,952,000           7,040,000         10,928,900         28,866,100         10,891,300         13,806,300         20,479,400           8,510,300         13,050,100         19,167,900           8,516,200           9,922,700         16,448,700           5,275,900           6,474,800           7,672,600           5,047,600           7,176,200           9,249,800

          3,888,200           2,527,200           3,765,600           5,777,300           8,213,400         12,750,400         33,677,200         12,706,500         16,107,300         23,892,700           9,928,700         15,225,100         22,362,500           9,935,500         11,576,400         19,190,100           6,155,200           7,553,900           8,951,400           5,888,900           8,372,300         10,791,500

          6,674,700           8,009,600           9,344,600           9,933,800         11,920,500         13,907,300         24,736,800           5,724,300           7,761,900         14,723,300           4,119,400           9,147,700         14,044,500           1,558,500           2,266,600           2,384,500           2,733,000           3,179,000           4,251,600

        29,684,200           6,869,100           9,314,200         17,667,900           4,943,300         10,977,200         16,853,400           1,870,200           2,719,900           2,861,400           3,279,600           3,814,900           5,102,000

        34,631,600           8,014,000         10,866,600         20,612,600           5,767,200         12,806,800         19,662,300           2,181,900           3,173,200           3,338,300           3,826,200           4,450,700           5,952,300

          2,135,300           2,562,300           2,989,400           2,517,300           3,020,800           3,524,200           3,010,800           3,977,200           4,762,600           7,997,800

          3,613,000           4,772,600           5,715,100           9,597,400

          4,215,100           5,568,100           6,667,600         11,197,000

          3,193,600           3,832,300           4,471,000

-552-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,978,800           4,774,500           5,570,300           5,568,400           5,370,100         10,730,300         13,159,200           9,909,900         11,315,900         17,721,100           9,317,200         13,116,900         16,127,000           5,010,300           9,573,000         14,568,300           9,530,400         13,847,300         17,290,900           1,582,300           1,746,100           1,931,500           4,751,300           7,892,100         13,011,300           3,982,200           5,343,100           7,378,500

          6,682,000           6,444,100         12,876,400         15,791,100         11,891,800         13,579,100         21,265,400         11,180,600         15,740,200         19,352,400           6,012,300         11,487,600         17,481,900         11,436,400         16,616,800         20,749,100           1,898,800           2,095,300           2,317,800           5,701,500           9,470,500         15,613,500           4,778,700           6,411,700           8,854,200

          7,795,700           7,518,100         15,022,400         18,422,900         13,873,800         15,842,200         24,809,600         13,044,000         18,363,600         22,577,800           7,014,400         13,402,200         20,395,600         13,342,500         19,386,300         24,207,200           2,215,300           2,444,500           2,704,200           6,651,800         11,048,900         18,215,800           5,575,100           7,480,300         10,329,900

        11,189,800         13,427,700         15,665,700         13,009,400         15,611,200         18,213,100         19,138,200           2,373,500           2,619,200           2,897,300           2,480,800           2,737,600           3,028,300           2,668,900           3,331,200           5,721,900           2,661,100           2,889,000           3,880,700           8,911,700         11,135,300         12,908,700           5,030,800           8,024,100         20,296,500           3,864,400           5,556,900         10,981,600           3,409,000           5,175,300           6,299,300

        22,965,800           2,848,200           3,143,000           3,476,800           2,977,000           3,285,100           3,634,000           3,202,700           3,997,500           6,866,300           3,193,300           3,466,900           4,656,900         10,694,100         13,362,400         15,490,400           6,037,000           9,628,900         24,355,800           4,637,300           6,668,300         13,177,900           4,090,700           6,210,400           7,559,200

        26,793,400           3,322,900           3,666,800           4,056,200           3,473,200           3,832,600           4,239,700           3,736,400           4,663,700           8,010,700           3,725,500           4,044,700           5,433,000         12,476,400         15,589,400         18,072,100           7,043,100         11,233,800         28,415,100           5,410,100           7,779,700         15,374,300           4,772,500           7,245,400           8,819,100

          3,029,500           3,635,400           4,241,300           4,159,200           4,991,100           5,822,900           4,674,000           1,341,200           1,832,200           2,278,400           1,792,400           2,199,400           2,729,500

          5,608,800           1,609,500           2,198,600           2,734,100           2,150,900           2,639,300           3,275,300

          6,543,600           1,877,700           2,565,000           3,189,800           2,509,400           3,079,200           3,821,200

-553-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,704,600           1,893,100           2,621,100           2,338,100           3,126,700           4,237,700           1,673,500           3,021,600           4,467,400           3,087,800           4,098,600           5,822,400           2,813,100           3,378,700           4,644,200

          2,045,500           2,271,700           3,145,300           2,805,800           3,752,000           5,085,200           2,008,200           3,625,900           5,360,900           3,705,300           4,918,300           6,986,900           3,375,700           4,054,500           5,573,100

          2,386,400           2,650,300           3,669,500           3,273,400           4,377,400           5,932,800           2,343,000           4,230,300           6,254,400           4,322,900           5,738,000           8,151,400           3,938,400           4,730,200           6,501,900

          2,023,700           2,428,400           2,833,200           4,246,500           5,095,800           5,945,200           6,536,900           7,844,300           9,151,700

-554-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 987,100 1,280,400 2,381,000 1,967,700 2,557,100 470,400 1,149,600 367,800 940,200 698,600 793,100 1,192,400 1,626,400 1,490,600 482,900 1,114,600 404,300 694,100 2,114,300 757,200 1,788,100 436,200 1,395,900 1,589,000 1,332,700 326,900 1,042,700 550,800 389,400 306,200 270,300 323,200 450,000 368,200 364,000 311,500 485,400 201,800 249,800 272,700 5,811,500 2,322,600 2,330,400 599,500 1,349,700 845,100 1,717,600 800,400 458,400 346,100 558,300 353,000 277,700 2,830,600 1,258,000 718,900 2,946,600 1,964,400 278,200 3,192,100 2,209,900 4,076,200 1,148,100 706,200 276,200 219,200 259,400

-555-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,955,700 1,925,500 2,447,200 4,331,000 3,779,900 2,735,600 901,800 3,044,700 1,988,100 488,700 4,571,200 4,138,200 2,774,700 2,628,700 342,000 312,200 1,256,200 361,400 305,900 338,100 1,595,400 1,584,900 1,384,400 1,681,100 1,018,100 307,700 542,300 372,300 336,100 327,500 415,800 474,200 278,000 797,800 1,453,900 1,116,100 2,623,800 341,700 341,700 3,333,800 1,409,800 270,400 1,251,200 3,421,300 746,200 587,800 287,900 272,900 428,800 598,000 1,432,000 1,262,100 883,500 479,300 277,700 1,534,100 894,000 525,200 435,900 1,428,400 300,700 2,006,600 1,535,100 340,500 377,400 368,700 212,500

-556-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,672,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,671,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 331,200 PROSEDUR BUNION 1,015,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 378,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 409,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 379,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 601,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 463,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,159,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 342,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 951,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,748,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 278,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,695,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 918,700 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,985,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,002,200 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 442,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 340,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 75,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 441,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 997,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 388,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 524,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 300,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 116,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 303,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,514,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,565,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,282,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,446,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 587,800 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 400,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 905,800 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 479,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 964,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 558,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 332,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 556,300 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 344,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 525,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 366,300 PROSEDUR DIALISIS 902,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,839,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,480,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,304,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 920,900 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 321,800 NEONATAL, BBL GROUP-3 321,800 NEONATAL, BBL GROUP-4 321,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 262,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 166,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 262,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 320,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 346,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 255,300 GIGI 225,200 MEDICAL CHECK-UP 110,400 RONGENT (PLAIN FILM) 121,400 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 89,800 VAKSINASI 105,400 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 100,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 153,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 131,000 ABORSI MENGANCAM 178,900

-557-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 196,600 116,000 148,300 101,300 158,100 224,400 159,700 200,900 567,800 658,300 151,100 273,200 183,800 262,400 459,700 393,500 282,900 267,900 150,200 140,200 315,400 189,600 271,900 188,200 154,700 2,727,900 2,040,700 324,200 335,800 642,200 841,500 822,000 424,600 1,323,400 314,100 345,100 346,200 277,300 350,200 331,400 155,300 341,100 302,400 273,500 309,300 2,560,500 457,100 921,500 330,500 646,500 515,000 432,500 800,200 819,500 873,700 764,300 1,462,900 227,700 2,173,800 300,100 1,101,900 2,504,200 2,105,900 920,000 333,400 650,200 647,700

-558-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 300,100 2,352,800 1,850,600 157,900 179,700 233,400 414,300 1,207,200 650,500 1,026,500 1,176,400 593,400 784,200 570,600 608,500 762,400 323,800 763,700 214,400 754,700 1,299,600 87,100

-559-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,036,400 1,344,400 2,500,100 2,066,100 2,684,900 493,900 1,207,100 386,200 987,200 733,500 832,800 1,252,000 1,707,700 1,565,200 507,000 1,170,300 424,500 728,800 2,220,000 795,000 1,877,500 458,100 1,465,700 1,668,500 1,399,400 343,200 1,094,900 578,300 408,800 321,500 283,800 339,400 472,500 386,700 382,200 327,100 509,600 211,900 262,300 286,400 6,102,100 2,438,800 2,446,900 629,400 1,417,200 887,300 1,803,500 840,400 481,300 363,400 586,200 370,700 291,600 2,972,100 1,321,000 754,800 3,093,900 2,062,600 292,100 3,351,700 2,320,400 4,280,000 1,205,500 741,500 290,000 230,100 272,400

-560-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,153,500 2,021,800 2,569,600 4,547,600 3,968,900 2,872,300 946,900 3,197,000 2,087,500 513,100 4,799,700 4,345,200 2,913,500 2,760,100 359,100 327,800 1,319,000 379,400 321,200 355,000 1,675,200 1,664,200 1,453,600 1,765,100 1,069,000 323,100 569,400 390,900 353,000 343,900 436,600 497,900 291,900 837,700 1,526,600 1,171,900 2,755,000 358,800 358,800 3,500,500 1,480,300 284,000 1,313,700 3,592,300 783,500 617,200 302,300 286,600 450,300 627,900 1,503,500 1,325,200 927,700 503,300 291,600 1,610,800 938,700 551,500 457,700 1,499,800 315,800 2,106,900 1,611,900 357,500 396,300 387,100 223,100

-561-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,756,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,754,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 347,800 PROSEDUR BUNION 1,065,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 397,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 430,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 398,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 631,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 486,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,217,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 359,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 999,400 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,836,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 292,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,780,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 964,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,084,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,052,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 464,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 357,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 78,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 463,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,047,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 408,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 551,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 315,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 121,900 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 318,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,739,700 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,694,100 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,496,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,518,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 617,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 420,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 951,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 503,000 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,012,400 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 586,200 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 349,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 584,100 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 361,600 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 551,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 384,600 PROSEDUR DIALISIS 948,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,931,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,554,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,370,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 967,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 337,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 337,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 337,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 276,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 175,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 275,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 336,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 364,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 268,100 GIGI 236,500 MEDICAL CHECK-UP 116,000 RONGENT (PLAIN FILM) 127,500 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,300 VAKSINASI 110,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,000 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 137,600 ABORSI MENGANCAM 187,900

-562-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 206,400 121,800 155,700 106,400 166,000 235,600 167,700 210,900 596,200 691,200 158,600 286,900 193,000 275,500 482,600 413,200 297,000 281,200 157,700 147,200 331,200 199,100 285,500 197,600 162,400 2,864,300 2,142,700 340,500 352,600 674,300 883,600 863,200 445,900 1,389,600 329,800 362,400 363,600 291,100 367,700 348,000 163,000 358,200 317,500 287,200 324,800 2,688,500 480,000 967,500 347,000 678,900 540,700 454,100 840,200 860,500 917,400 802,500 1,536,100 239,100 2,282,500 315,200 1,157,000 2,629,400 2,211,200 966,000 350,100 682,800 680,100

-563-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 315,200 2,470,400 1,943,200 165,800 188,700 245,100 435,000 1,267,600 683,000 1,077,800 1,235,300 623,100 823,500 599,100 638,900 800,600 340,000 801,900 225,200 792,400 1,364,600 91,400

-564-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,131,200           3,640,900           4,909,100           3,138,000           4,466,300           6,181,700           2,841,500           3,538,700           3,776,700           1,549,900           2,334,900           2,801,900           2,149,000           2,608,600           3,130,300           3,719,800           5,568,100           6,987,500         25,467,100         28,097,000         49,288,000           4,400,300           9,766,700         19,280,800           5,879,600           7,619,500           9,844,300           5,741,100           6,385,100           9,988,800           4,572,900           7,524,100           9,735,500           6,283,300           6,988,100         10,932,200           1,944,000           3,103,300           4,281,100           4,098,800           5,738,400           6,951,900           3,705,800           5,276,900           7,850,800           3,535,000           4,118,100           5,673,100           3,531,200           4,119,600           5,518,300           3,267,000           6,268,600         11,064,600           3,722,900           4,981,800           7,659,600           2,478,800           4,882,300         12,539,200           1,863,600           3,507,300           4,747,600           3,096,400           4,343,600           6,471,900         15,153,200         23,079,300         36,750,200           5,008,800         12,789,800

          2,557,400           4,369,100           5,890,900           3,765,600           5,359,500           7,418,000           3,409,800           4,246,400           4,532,100           1,859,900           2,801,900           3,362,200           2,578,800           3,130,300           3,756,400           4,463,800           6,681,700           8,385,000         30,560,500         33,716,400         59,145,600           5,280,300         11,720,000         23,136,900           7,055,500           9,143,400         11,813,200           6,889,300           7,662,200         11,986,600           5,487,400           9,028,900         11,682,600           7,540,000           8,385,800         13,118,600           2,332,900           3,723,900           5,137,300           4,918,600           6,886,000           8,342,300           4,446,900           6,332,200           9,421,000           4,242,000           4,941,700           6,807,700           4,237,500           4,943,500           6,622,000           3,920,400           7,522,300         13,277,500           4,467,500           5,978,100           9,191,500           2,974,600           5,858,800         15,047,000           2,236,300           4,208,700           5,697,200           3,715,700           5,212,400           7,766,300         18,183,800         27,695,200         44,100,300           6,010,500         15,347,700

          2,983,600           5,097,300           6,872,800           4,393,200           6,252,800           8,654,400           3,978,100           4,954,100           5,287,400           2,169,900           3,268,800           3,922,600           3,008,600           3,652,000           4,382,400           5,207,700           7,795,300           9,782,500         35,653,900         39,335,800         69,003,200           6,160,400         13,673,400         26,993,100           8,231,400         10,667,300         13,782,000           8,037,600           8,939,200         13,984,400           6,402,000         10,533,700         13,629,700           8,796,600           9,783,400         15,305,000           2,721,700           4,344,600           5,993,500           5,738,300           8,033,700           9,732,700           5,188,100           7,387,600         10,991,100           4,949,000           5,765,400           7,942,300           4,943,700           5,767,500           7,725,700           4,573,800           8,776,000         15,490,400           5,212,100           6,974,500         10,723,400           3,470,400           6,835,300         17,554,800           2,609,000           4,910,200           6,646,700           4,335,000           6,081,100           9,060,700         21,214,400         32,311,100         51,450,300           7,012,300         17,905,700

-565-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,620,800         19,945,000         23,269,100           4,342,000           5,210,400           6,078,900         11,966,000         14,359,200         16,752,400         18,981,600           2,596,600           3,903,100           6,140,500           3,399,200           6,108,300           8,391,300           2,930,600           4,064,800           6,241,700

        22,777,900           3,115,900           4,683,700           7,368,600           4,079,100           7,329,900         10,069,500           3,516,700           4,877,800           7,490,000

        26,574,200           3,635,200           5,464,300           8,596,700           4,758,900           8,551,600         11,747,800           4,102,800           5,690,700           8,738,400

          2,511,500           3,013,700           3,516,000           3,554,600           4,265,500           4,976,400           4,546,400           5,455,700           6,364,900           2,693,600           3,232,400           3,771,100           4,410,200           5,292,200           6,174,200           5,394,100           4,795,000           6,281,000         10,907,000           3,740,500           4,540,100           9,569,200

          6,472,900           5,754,000           7,537,200         13,088,400           4,488,600           5,448,100         11,483,000

          7,551,700           6,713,100           8,793,400         15,269,800           5,236,700           6,356,100         13,396,900

          6,319,800           7,583,800           8,847,800           8,506,300         11,723,400           3,771,100           5,269,500           6,540,500           2,484,400           3,787,700           5,132,700           2,854,600           4,943,500           5,859,800           3,108,500           4,553,500           5,952,300           3,001,800           3,449,900           4,139,900           3,200,800           3,729,200           4,782,200           1,754,500           2,494,400           5,418,900           2,578,300           3,402,100           4,404,500           1,471,000           1,886,800           2,538,900           2,342,700           3,491,000           4,609,200

        10,207,600         14,068,100           4,525,300           6,323,400           7,848,500           2,981,300           4,545,300           6,159,200           3,425,500           5,932,200           7,031,800           3,730,200           5,464,200           7,142,700           3,602,200           4,139,900           4,967,900           3,840,900           4,475,100           5,738,700           2,105,400           2,993,300           6,502,700           3,093,900           4,082,500           5,285,400           1,765,200           2,264,200           3,046,600           2,811,300           4,189,100           5,531,000

        11,908,800         16,412,800           5,279,600           7,377,300           9,156,600           3,478,200           5,302,800           7,185,700           3,996,400           6,920,800           8,203,700           4,352,000           6,374,900           8,333,200           4,202,500           4,829,900           5,795,900           4,481,100           5,220,900           6,695,100           2,456,300           3,492,200           7,586,500           3,609,600           4,762,900           6,166,300           2,059,400           2,641,500           3,554,400           3,279,800           4,887,300           6,452,800

-566-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,609,400           5,531,300           6,453,200           5,359,200           6,431,100           7,502,900           7,153,600           1,088,600           3,190,400           3,403,900           4,005,200           4,406,900           6,793,600           3,060,900           3,919,700           4,880,000         11,673,300         18,177,800         34,959,300         11,965,500         14,088,200         15,522,200           9,937,300         18,167,700         33,496,800           4,149,200           7,777,800         10,599,700           1,251,700           3,361,400           7,584,800           5,256,400           6,250,900         14,588,900           7,710,800         15,617,400         21,934,300           3,561,600           4,353,500           5,973,700           3,728,500           4,952,800           7,277,300           4,136,300           5,224,400           7,587,800           2,484,700           4,332,900           5,138,900           4,215,000           5,635,200           7,072,900

          8,584,300           1,306,300           3,828,500           4,084,700           4,806,300           5,288,300           8,152,300           3,673,100           4,703,600           5,856,000         14,008,000         21,813,400         41,951,200         14,358,600         16,905,800         18,626,700         11,924,800         21,801,300         40,196,200           4,979,000           9,333,400         12,719,600           1,502,000           4,033,700           9,101,800           6,307,700           7,501,100         17,506,700           9,253,000         18,740,900         26,321,200           4,273,900           5,224,200           7,168,500           4,474,100           5,943,300           8,732,800           4,963,500           6,269,300           9,105,400           2,981,700           5,199,400           6,166,700           5,058,100           6,762,300           8,487,400

        10,015,100           1,524,000           4,466,600           4,765,500           5,607,300           6,169,700           9,511,000           4,285,300           5,487,600           6,832,000         16,342,600         25,449,000         48,943,100         16,751,700         19,723,500         21,731,100         13,912,200         25,434,800         46,895,500           5,808,800         10,889,000         14,839,500           1,752,400           4,706,000         10,618,700           7,359,000           8,751,200         20,424,500         10,795,200         21,864,400         30,708,000           4,986,300           6,094,900           8,363,200           5,219,800           6,933,900         10,188,200           5,790,800           7,314,200         10,623,000           3,478,600           6,066,000           7,194,400           5,901,100           7,889,300           9,902,000

          3,444,100           4,132,900           4,821,700           4,110,300           4,932,400           5,754,400           5,801,400           2,839,200           3,769,400           5,367,900           3,781,600           4,958,500           6,230,500           3,724,300           4,978,200           5,570,200

          6,961,600           3,407,000           4,523,200           6,441,500           4,537,900           5,950,200           7,476,700           4,469,100           5,973,900           6,684,300

          8,121,900           3,974,800           5,277,100           7,515,100           5,294,200           6,941,900           8,722,800           5,214,000           6,969,500           7,798,300

          3,107,200           3,728,700           4,350,100           5,252,000           6,302,400           7,352,800

-567-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,895,600           2,173,700           3,072,900           5,075,700           2,263,500           3,831,100           4,502,400           2,859,400           3,653,400           4,268,800           2,228,200           2,795,700           3,980,300           2,481,900           3,100,800           5,165,800           2,120,800           2,681,900           3,554,100           3,351,400           3,898,700           5,829,700           4,787,000           6,102,200           8,298,500           7,283,900           9,049,600         12,675,300           2,871,100           3,895,500           7,656,800           2,477,800           2,826,400           4,047,300           2,921,300           3,490,500           5,849,400         39,238,800         40,102,100         63,300,600         21,769,500         28,082,400         34,613,400         12,574,100         17,430,400         22,120,500         18,948,600         29,905,900         47,774,500

          8,274,700           2,608,400           3,687,500           6,090,800           2,716,200           4,597,300           5,402,900           3,431,200           4,384,100           5,122,600           2,673,900           3,354,800           4,776,400           2,978,300           3,721,000           6,199,000           2,544,900           3,218,300           4,264,900           4,021,600           4,678,400           6,995,600           5,744,400           7,322,700           9,958,200           8,740,700         10,859,500         15,210,300           3,445,300           4,674,600           9,188,100           2,973,400           3,391,700           4,856,700           3,505,600           4,188,600           7,019,300         47,086,600         48,122,500         75,960,700         26,123,500         33,698,900         41,536,000         15,089,000         20,916,400         26,544,600         22,738,300         35,887,100         57,329,400

          9,653,900           3,043,100           4,302,100           7,106,000           3,168,900           5,363,500           6,303,300           4,003,100           5,114,700           5,976,300           3,119,500           3,913,900           5,572,500           3,474,700           4,341,100           7,232,100           2,969,100           3,754,700           4,975,700           4,691,900           5,458,100           8,161,600           6,701,800           8,543,100         11,617,900         10,197,500         12,669,400         17,745,400           4,019,500           5,453,700         10,719,500           3,468,900           3,957,000           5,666,200           4,089,900           4,886,700           8,189,200         54,934,400         56,142,900         88,620,800         30,477,400         39,315,400         48,458,700         17,603,800         24,402,500         30,968,700         26,528,000         41,868,300         66,884,400

        24,312,700         29,175,300         34,037,800         29,175,400         35,010,500         40,845,600         40,145,100         17,924,700         25,965,400         30,981,500         21,337,200         26,323,700         28,719,100

        48,174,100         21,509,700         31,158,500         37,177,800         25,604,600         31,588,500         34,462,900

        56,203,200         25,094,600         36,351,600         43,374,100         29,872,000         36,853,200         40,206,700

          3,411,400           4,093,600           4,775,900           3,793,100           4,551,700           5,310,300           5,047,400           6,056,900           7,066,400           9,819,500         11,783,400         13,747,300         16,037,200         19,244,700         22,452,100

-568-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        21,099,400           9,524,800         12,684,200         15,643,100         19,494,900         24,229,300         31,748,800           3,703,500           5,171,800           9,958,900

        25,319,300         11,429,800         15,221,100         18,771,800         23,393,900         29,075,200         38,098,500           4,444,200           6,206,200         11,950,700

        29,539,200         13,334,700         17,757,900         21,900,400         27,292,900         33,921,000         44,448,300           5,184,900           7,240,500         13,942,400

          9,600,800         11,520,900         13,441,100         21,722,600         26,067,200         30,411,700         25,056,700         11,116,800         13,919,200         17,217,900         12,530,500         15,654,000         16,455,600           9,478,600         19,717,600         30,555,200           8,747,700         21,625,900         28,884,900           3,297,400           5,887,900           8,483,600           5,073,000           6,277,900         11,613,400           2,645,100           3,066,100           3,679,300           2,967,600           5,299,100           7,635,200           2,802,400           2,898,900           5,081,700           4,377,200           5,954,700           7,145,800           1,604,300           2,576,100           3,091,400           1,806,100           2,102,600           2,523,100           3,411,700           5,194,500           7,052,400           3,291,600           5,138,400           6,134,300           3,427,500           3,958,800           5,919,300           2,564,800           3,249,600           4,690,500           2,874,700           3,578,600           5,230,800

        30,068,100         13,340,100         16,703,100         20,661,400         15,036,600         18,784,800         19,746,700         11,374,300         23,661,100         36,666,200         10,497,300         25,951,100         34,661,900           3,956,900           7,065,400         10,180,300           6,087,600           7,533,500         13,936,100           3,174,200           3,679,300           4,415,200           3,561,200           6,358,900           9,162,300           3,362,900           3,478,600           6,098,100           5,252,600           7,145,700           8,574,900           1,925,100           3,091,300           3,709,600           2,167,300           2,523,100           3,027,800           4,094,100           6,233,400           8,462,800           3,949,900           6,166,100           7,361,100           4,113,100           4,750,600           7,103,100           3,077,800           3,899,600           5,628,600           3,449,700           4,294,300           6,277,000

        35,079,400         15,563,500         19,486,900         24,105,000         17,542,700         21,915,600         23,037,900         13,270,100         27,604,700         42,777,300         12,246,800         30,276,300         40,438,800           4,616,300           8,243,000         11,877,000           7,102,200           8,789,000         16,258,800           3,703,200           4,292,500           5,151,100           4,154,700           7,418,700         10,689,300           3,923,400           4,058,400           7,114,400           6,128,000           8,336,600         10,004,100           2,246,000           3,606,600           4,327,900           2,528,500           2,943,600           3,532,400           4,776,400           7,272,300           9,873,300           4,608,300           7,193,800           8,588,000           4,798,600           5,542,400           8,287,000           3,590,700           4,549,500           6,566,700           4,024,600           5,010,100           7,323,100

          2,813,500           3,376,200           3,938,900

-569-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,454,200           4,145,000           4,835,900           6,749,300           2,533,600           5,834,200           7,376,300         45,708,300         51,727,400         58,519,900         24,255,700         33,773,600         55,771,700           7,365,800         14,904,800         15,489,700         10,436,600         13,790,300         21,118,300           6,147,000         11,135,100         32,141,200           2,511,600           5,187,100           7,847,300           2,241,800           3,122,400           4,185,200           3,807,700           4,334,500           6,052,200           3,366,600           4,686,300           8,743,000           3,711,800           6,040,200           7,146,100           4,528,700           5,410,500           7,279,400           3,773,400           5,302,600           6,704,300           3,101,500           3,714,200           4,874,100           2,324,600           3,197,200           3,365,500           4,368,600           4,954,300           5,471,400           4,335,300           6,007,000           7,042,000

          8,099,200           3,040,300           7,001,000           8,851,600         54,849,900         62,072,900         70,223,900         29,106,800         40,528,300         66,926,100           8,839,000         17,885,700         18,587,700         12,523,900         16,548,400         25,342,000           7,376,400         13,362,200         38,569,400           3,013,900           6,224,500           9,416,700           2,690,200           3,746,900           5,022,300           4,569,200           5,201,400           7,262,600           4,040,000           5,623,500         10,491,600           4,454,200           7,248,200           8,575,400           5,434,500           6,492,700           8,735,200           4,528,000           6,363,100           8,045,100           3,721,900           4,457,000           5,849,000           2,789,500           3,836,700           4,038,600           5,242,300           5,945,200           6,565,700           5,202,300           7,208,400           8,450,400

          9,449,100           3,547,000           8,167,900         10,326,800         63,991,600         72,418,400         81,927,900         33,958,000         47,283,000         78,080,400         10,312,100         20,866,700         21,685,600         14,611,300         19,306,400         29,565,700           8,605,700         15,589,200         44,997,700           3,516,200           7,261,900         10,986,200           3,138,500           4,371,300           5,859,300           5,330,800           6,068,300           8,473,000           4,713,300           6,560,800         12,240,200           5,196,500           8,456,200         10,004,600           6,340,200           7,574,800         10,191,100           5,282,700           7,423,600           9,386,000           4,342,200           5,199,900           6,823,800           3,254,400           4,476,100           4,711,700           6,116,100           6,936,000           7,660,000           6,069,400           8,409,800           9,858,800

          3,012,900           3,615,500           4,218,100           4,853,800           6,773,100           6,677,600           8,391,800           9,835,500           7,498,300           9,844,300         14,897,700           2,801,800           3,644,100           7,219,500           3,159,900

          5,824,500           8,127,700           8,013,100         10,070,100         11,802,500           8,998,000         11,813,200         17,877,300           3,362,200           4,372,900           8,663,400           3,791,900

          6,795,300           9,482,300           9,348,600         11,748,500         13,769,600         10,497,600         13,782,100         20,856,800           3,922,500           5,101,700         10,107,300           4,423,800

-570-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,475,900           3,507,500           5,127,900           6,009,800           9,442,200           9,929,300         13,869,000         20,250,200           5,872,100

          4,171,000           4,209,000           6,153,500           7,211,800         11,330,700         11,915,100         16,642,800         24,300,200           7,046,500

          4,866,200           4,910,500           7,179,100           8,413,700         13,219,100         13,901,000         19,416,600         28,350,300           8,221,000

        10,428,700         14,350,100           6,551,900           7,223,700         12,241,600           5,006,300           6,501,300           9,187,600           4,133,000           5,938,500           9,052,900           2,197,300           3,122,500           3,747,000           2,484,400           3,343,300           5,530,900

        12,514,500         17,220,100           7,862,300           8,668,500         14,689,900           6,007,600           7,801,600         11,025,100           4,959,600           7,126,200         10,863,500           2,636,700           3,747,000           4,496,400           2,981,300           4,012,000           6,637,100

        14,600,200         20,090,100           9,172,700         10,113,200         17,138,200           7,008,800           9,101,900         12,862,600           5,786,200           8,313,900         12,674,100           3,076,200           4,371,500           5,245,800           3,478,200           4,680,600           7,743,300

          3,349,200           4,019,000           4,688,900           4,332,400           5,198,900           6,065,400           6,673,300           2,123,400           2,850,300           4,573,600           2,194,000           3,253,100           4,565,600           3,100,100           3,717,900           4,338,200           1,444,200           1,975,300           2,370,300           1,276,100           1,813,500           2,176,200         15,831,000         23,896,500         31,929,600           7,469,200         12,816,700         15,912,200           4,185,900           8,396,000         14,132,400           5,495,300           8,844,100         12,650,600           1,437,300           1,668,300           1,936,500           3,010,000           4,136,900           9,400,400           1,429,500           1,890,700           5,001,300

          8,007,900           2,548,100           3,420,400           5,488,300           2,632,800           3,903,700           5,478,800           3,720,100           4,461,500           5,205,900           1,733,000           2,370,400           2,844,400           1,531,400           2,176,200           2,611,500         18,997,200         28,675,800         38,315,600           8,963,100         15,380,100         19,094,600           5,023,100         10,075,200         16,958,900           6,594,300         10,612,900         15,180,700           1,724,800           2,002,000           2,323,800           3,612,000           4,964,300         11,280,500           1,715,400           2,268,800           6,001,600

          9,342,600           2,972,800           3,990,400           6,403,100           3,071,600           4,554,400           6,391,900           4,340,200           5,205,100           6,073,500           2,021,800           2,765,500           3,318,400           1,786,600           2,538,900           3,046,700         22,163,400         33,455,100         44,701,500         10,456,900         17,943,400         22,277,000           5,860,300         11,754,400         19,785,300           7,693,400         12,381,700         17,710,800           2,012,200           2,335,700           2,711,100           4,213,900           5,791,700         13,160,600           2,001,200           2,646,900           7,001,800

-571-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,566,400           3,079,700           3,593,000           3,016,300           4,438,500           2,475,300           3,718,000           5,241,000

          3,619,500           5,326,200           2,970,400           4,461,600           6,289,200

          4,222,800           6,213,900           3,465,500           5,205,200           7,337,400

          8,750,100         10,500,100         12,250,100         12,437,000         14,924,400         17,411,800         17,470,200           7,755,300         12,722,300         21,614,800

        20,964,300           9,306,300         15,266,700         25,937,800

        24,458,300         10,857,400         17,811,200         30,260,700

        21,056,100         25,267,400         29,478,600         24,628,200         29,553,800         34,479,400         30,481,500           9,723,900         12,492,400         14,947,500           6,173,600           9,986,100         12,756,000

        36,577,800         11,668,700         14,990,900         17,937,000           7,408,400         11,983,300         15,307,200

        42,674,100         13,613,500         17,489,400         20,926,500           8,643,100         13,980,500         17,858,400

          6,910,700           8,292,800           9,675,000           9,257,900         11,109,500         12,961,100         18,859,300         11,376,100         24,963,600         53,844,100         10,390,700         13,275,200         33,051,200           7,128,300         11,550,800         16,516,600           3,628,600           6,435,100           9,188,100           4,348,300           7,216,000         11,851,700

        22,631,100         13,651,400         29,956,300         64,612,900         12,468,900         15,930,300         39,661,500           8,554,000         13,860,900         19,819,900           4,354,300           7,722,200         11,025,800           5,218,000           8,659,100         14,222,100

        26,403,000         15,926,600         34,949,000         75,381,700         14,547,000         18,585,300         46,271,700           9,979,600         16,171,100         23,123,200           5,080,000           9,009,200         12,863,400           6,087,600         10,102,300         16,592,400

          6,715,600           8,058,700           9,401,800           8,443,000         10,131,700         11,820,300         12,754,200         12,441,800         13,686,000         15,668,700           7,072,700           8,399,500         18,905,400           2,491,400           3,715,600           7,029,900           3,104,600           6,806,600           9,841,200           2,478,100

        15,305,100         14,930,200         16,423,200         18,802,400           8,487,200         10,079,300         22,686,400           2,989,700           4,458,700           8,435,900           3,725,500           8,168,000         11,809,500           2,973,800

        17,855,900         17,418,600         19,160,400         21,936,200           9,901,700         11,759,200         26,467,500           3,488,000           5,201,800           9,841,800           4,346,400           9,529,300         13,777,700           3,469,400

-572-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,121,800           4,946,200           5,770,600           5,513,400           6,616,000           7,718,700           4,126,400           4,951,600           5,776,900           6,199,700           7,439,600           8,679,500         12,095,400           4,706,000           5,804,100           8,721,900           2,790,500           3,719,500           8,440,700           2,389,100           3,825,900           6,427,200           3,100,700           4,336,700           6,055,900           2,343,700           3,532,000           4,252,700

        14,514,500           5,647,200           6,964,900         10,466,300           3,348,600           4,463,500         10,128,900           2,866,900           4,591,000           7,712,600           3,720,900           5,204,100           7,267,100           2,812,400           4,238,400           5,103,200

        16,933,600           6,588,300           8,125,700         12,210,600           3,906,700           5,207,400         11,817,000           3,344,700           5,356,200           8,998,000           4,341,000           6,071,400           8,478,300           3,281,100           4,944,800           5,953,700

          2,444,100           2,932,900           3,421,700           4,116,800           4,940,100           5,763,500           8,040,300           2,465,400           3,610,100           4,034,800

          9,648,300           2,958,500           4,332,200           4,841,700

        11,256,400           3,451,500           5,054,200           5,648,700

          2,482,500           2,979,000           3,475,400           3,104,800           3,725,800           4,346,800           6,961,000       115,569,000       115,569,000       115,569,000           7,160,600         11,322,700         17,652,000           3,649,500           7,265,800         15,767,100           7,979,200         11,166,500         15,626,200           7,302,400         11,047,100         12,714,200           6,558,100           8,905,700         10,365,100           2,786,300           3,370,000           4,956,800           2,138,900           3,737,000           4,649,500           2,440,500           4,528,300           5,450,500           3,679,500           4,437,900           6,800,700

          8,353,200       138,682,700       138,682,700       138,682,700           8,592,700         13,587,200         21,182,400           4,379,400           8,719,000         18,920,500           9,575,100         13,399,800         18,751,400           8,762,900         13,256,500         15,257,000           7,869,700         10,686,900         12,438,100           3,343,500           4,044,100           5,948,200           2,566,700           4,484,300           5,579,500           2,928,600           5,434,000           6,540,600           4,415,400           5,325,400           8,160,900

          9,745,400       161,796,500       161,796,500       161,796,500         10,024,800         15,851,700         24,712,800           5,109,300         10,172,100         22,073,900         11,170,900         15,633,100         21,876,700         10,223,400         15,465,900         17,799,800           9,181,300         12,468,000         14,511,100           3,900,800           4,718,100           6,939,600           2,994,500           5,231,700           6,509,400           3,416,600           6,339,600           7,630,700           5,151,300           6,213,000           9,521,000

          2,148,200           2,577,800           3,007,400

-573-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,048,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,886,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,537,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,148,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,593,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,107,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,435,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,903,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,960,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,239,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,568,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,888,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,210,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,993,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,046,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,457,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,088,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,586,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,877,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,253,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         45,699,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         56,545,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         66,368,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         76,992,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         88,318,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       100,910,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,320,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,344,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,971,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,669,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         41,532,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         59,547,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,445,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,293,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         36,296,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,426,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,410,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,440,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,287,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,020,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,924,300

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,657,800           4,267,400           5,863,400           3,045,300           3,778,700           4,312,200           3,729,000           5,322,500           7,084,600           5,952,800           6,287,700           7,882,500           3,466,300           3,852,400           4,792,400

          6,840,600           3,552,900           4,408,500           5,030,900           4,350,500           6,209,600           8,265,400           6,944,900           7,335,700           9,196,300           4,044,000           4,494,500           5,591,200

          2,455,800           2,865,100           2,949,400           3,441,000           3,706,100           1,903,900           2,253,400           2,704,100

          4,323,700           2,221,300           2,629,000           3,154,800

        54,838,900         63,978,700         67,854,900         79,164,000         79,642,600         92,916,300         92,391,300       107,789,800       105,982,200       123,645,900       121,092,200       141,274,300           9,984,000         11,648,000         14,813,000         17,281,800         16,765,300         19,559,500         29,603,500         34,537,400         49,838,900         58,145,300         71,456,300         83,365,700         20,934,500         24,423,500         30,351,600         35,410,100         43,555,700         50,815,000           5,311,500           6,196,800         14,892,300         17,374,400         19,728,600         23,016,700           5,144,800           6,002,200         14,424,700         16,828,800         19,109,200         22,294,100

-574-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,349,600           5,219,600           6,089,500           6,172,000           7,406,500           8,640,900           9,993,800         11,992,600         13,991,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,563,600         11,221,900         12,701,000           6,577,000           9,351,600         10,584,200           5,649,600           8,813,300         12,029,800

                         ‐           9,076,300         13,466,300         15,241,200           7,892,500         11,221,900         12,701,000           6,779,500         10,576,000         14,435,700

                         ‐         10,589,000         15,710,700         17,781,400           9,207,900         13,092,300         14,817,800           7,909,400         12,338,600         16,841,700

          2,980,700           3,576,800           4,173,000           6,067,500           7,281,000           8,494,500         11,257,500           2,235,600           4,476,800           5,252,700

        13,509,000           2,682,700           5,372,200           6,303,300

        15,760,600           3,129,800           6,267,500           7,353,800

          2,023,200           2,427,900           2,832,500           3,887,900           4,665,500           5,443,100           7,928,500           3,766,400           6,779,500           9,253,700

          9,514,300           4,519,600           8,135,400         11,104,400

        11,100,000           5,272,900           9,491,300         12,955,200

          2,281,100           2,737,400           3,193,600           2,810,700           3,372,900           3,935,000           3,847,600           1,767,600           2,592,000           4,430,000           1,677,100           2,232,200           3,869,500           2,476,600           4,393,700           7,131,600

          4,617,100           2,121,100           3,110,400           5,316,000           2,012,500           2,678,600           4,643,400           2,972,000           5,272,500           8,557,900

          5,386,600           2,474,600           3,628,700           6,202,000           2,347,900           3,125,000           5,417,300           3,467,300           6,151,200           9,984,200

          1,253,300           1,504,000           1,754,700           2,662,200           3,194,700           3,727,100           5,048,500           6,058,200           7,067,900              838,300           1,005,900           1,173,600           1,581,900           2,048,900           4,340,600           5,520,300           7,903,900

          1,898,300           2,458,600           5,208,700           6,624,300           9,484,600

          2,214,700           2,868,400           6,076,900           7,728,400         11,065,400

          2,092,100           2,510,500           2,928,900

-575-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,104,900           3,725,900           4,346,900           3,734,300           1,399,800           1,880,100           3,420,200

          4,481,200           1,679,700           2,256,100           4,104,200

          5,228,100           1,959,700           2,632,100           4,788,200

             667,500              801,000              934,500           1,272,200           1,526,600           1,781,000           1,849,400           2,219,200           2,589,100              893,600           1,072,300           1,251,000           1,406,200           1,687,400           1,968,600           2,265,000           1,388,500           2,098,700           3,249,000           4,574,300           7,101,200         18,756,000           7,076,700           8,970,800         12,907,500           5,529,700           8,479,400         12,454,500           5,533,500           6,447,300         10,687,700           3,325,200           4,080,800           4,835,800           4,018,700           5,713,500           7,364,400

          2,718,000           1,666,300           2,518,500           3,898,800           5,489,200           8,521,400         22,507,300           8,492,000         10,764,900         15,489,000           6,635,600         10,175,300         14,945,400           6,640,200           7,736,800         12,825,200           3,990,200           4,897,000           5,802,900           4,822,500           6,856,200           8,837,300

          3,171,000           1,944,000           2,938,200           4,548,600           6,404,100           9,941,600         26,258,500           9,907,400         12,559,100         18,070,500           7,741,500         11,871,200         17,436,300           7,746,800           9,026,300         14,962,800           4,655,300           5,713,200           6,770,100           5,626,200           7,998,900         10,310,200

          5,048,200           6,057,800           7,067,500           7,513,100           9,015,700         10,518,400         19,287,600           4,329,400           5,870,500         11,479,900           3,115,600           7,132,600         10,950,700           1,347,100           1,632,600           1,717,600           2,728,600           3,174,000           4,117,500

        23,145,100           5,195,300           7,044,500         13,775,900           3,738,700           8,559,100         13,140,800           1,616,500           1,959,100           2,061,100           3,274,300           3,808,700           4,941,000

        27,002,600           6,061,100           8,218,600         16,071,800           4,361,800           9,985,600         15,330,900           1,886,000           2,285,700           2,404,600           3,820,100           4,443,500           5,764,500

          2,067,900           2,481,500           2,895,100           2,437,900           2,925,400           3,413,000           2,915,800           3,101,100           3,713,400           6,236,000

          3,499,000           3,721,300           4,456,100           7,483,200

          4,082,100           4,341,500           5,198,800           8,730,400

          2,490,100           2,988,100           3,486,100

-576-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,102,300           3,722,800           4,343,200           4,341,700           4,061,500           8,366,600         10,260,400           7,726,800           8,823,100         13,817,400           7,264,700           9,920,500         12,574,400           3,789,400           7,240,200         11,359,000           7,430,900         10,796,900         13,481,900           1,196,800           1,320,600           1,460,900           3,593,500           5,968,900           9,840,700           3,105,000           4,166,100           5,580,500

          5,210,100           4,873,800         10,039,900         12,312,500           9,272,200         10,587,800         16,580,900           8,717,600         11,904,700         15,089,300           4,547,200           8,688,300         13,630,800           8,917,100         12,956,300         16,178,300           1,436,100           1,584,700           1,753,000           4,312,200           7,162,700         11,808,800           3,726,000           4,999,300           6,696,600

          6,078,400           5,686,100         11,713,200         14,364,600         10,817,600         12,352,400         19,344,300         10,170,600         13,888,800         17,604,200           5,305,100         10,136,300         15,902,600         10,403,300         15,115,700         18,874,700           1,675,500           1,848,900           2,045,200           5,030,900           8,356,500         13,777,000           4,347,000           5,832,500           7,812,700

          8,463,100         10,155,700         11,848,300         10,143,600         12,172,300         14,201,000         14,474,600           1,795,100           1,980,900           2,191,300           1,876,300           2,070,500           2,290,400           2,018,500           2,519,500           4,461,400           2,074,900           2,252,600           3,025,900           6,948,600           8,682,300         10,065,000           3,922,600           6,256,500         15,350,600           2,922,700           4,332,800           8,562,500           2,658,000           4,035,300           4,911,700

        17,369,500           2,154,200           2,377,100           2,629,600           2,251,600           2,484,600           2,748,500           2,422,200           3,023,400           5,353,700           2,489,900           2,703,100           3,631,000           8,338,300         10,418,800         12,078,100           4,707,100           7,507,800         18,420,800           3,507,300           5,199,400         10,275,000           3,189,600           4,842,300           5,894,000

        20,264,400           2,513,200           2,773,300           3,067,800           2,626,800           2,898,700           3,206,500           2,825,900           3,527,300           6,246,000           2,904,800           3,153,700           4,236,200           9,728,000         12,155,300         14,091,100           5,491,600           8,759,100         21,490,900           4,091,800           6,065,900         11,987,500           3,721,200           5,649,400           6,876,300

          3,024,600           3,629,500           4,234,500           4,152,600           4,983,100           5,813,600           4,526,500           1,045,800           1,428,600           1,776,500           1,397,600           1,663,500           2,128,200

          5,431,900           1,254,900           1,714,300           2,131,800           1,677,100           1,996,100           2,553,800

          6,337,200           1,464,100           2,000,000           2,487,100           1,956,600           2,328,800           2,979,500

-577-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,701,900           1,890,100           2,616,900           2,264,400           3,028,000           4,104,000           1,670,900           3,016,800           4,460,300           2,567,300           3,407,800           4,841,000           2,294,200           2,755,500           3,787,500

          2,042,200           2,268,100           3,140,300           2,717,200           3,633,600           4,924,800           2,005,000           3,620,100           5,352,300           3,080,700           4,089,300           5,809,200           2,753,000           3,306,500           4,545,000

          2,382,600           2,646,100           3,663,600           3,170,100           4,239,300           5,745,600           2,339,200           4,223,500           6,244,400           3,594,200           4,770,900           6,777,400           3,211,900           3,857,600           5,302,500

          1,320,500           1,584,500           1,848,600           3,239,300           3,887,200           4,535,000           4,634,000           5,560,800           6,487,600

-578-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,770,700           3,025,100           4,078,800           2,298,900           3,272,000           4,528,700           2,570,900           3,201,600           3,417,000           1,075,400           1,446,300           1,735,600           2,149,000           2,608,600           3,130,300           3,090,600           4,626,300           5,805,700         20,237,000         22,326,700         39,165,700           3,656,000           8,114,800         16,019,600           4,885,100           6,330,800           8,179,200           4,770,100           5,305,200           8,299,300           3,799,400           6,251,500           8,088,800           5,220,500           5,806,200           9,083,100           1,615,200           2,578,400           3,557,000           3,405,500           4,767,800           5,776,100           3,079,000           4,384,300           6,522,900           2,937,100           3,421,600           4,713,500           2,934,000           3,422,800           4,585,000           2,714,400           5,208,300           9,193,100           3,093,200           4,139,200           6,364,000           2,059,600           4,056,500         10,418,300           1,548,400           2,914,000           3,944,600           2,572,700           3,609,000           5,377,300         12,590,200         19,175,700         30,534,300           4,161,600         10,626,500

          2,124,800           3,630,100           4,894,500           2,758,700           3,926,400           5,434,500           3,085,100           3,842,000           4,100,400           1,290,400           1,735,600           2,082,800           2,578,800           3,130,300           3,756,400           3,708,800           5,551,600           6,966,800         24,284,400         26,792,100         46,998,900           4,387,200           9,737,700         19,223,600           5,862,100           7,596,900           9,815,100           5,724,100           6,366,200           9,959,200           4,559,300           7,501,800           9,706,600           6,264,600           6,967,400         10,899,700           1,938,300           3,094,100           4,268,400           4,086,600           5,721,300           6,931,300           3,694,800           5,261,200           7,827,500           3,524,500           4,105,900           5,656,200           3,520,700           4,107,400           5,502,000           3,257,300           6,250,000         11,031,800           3,711,900           4,967,000           7,636,800           2,471,500           4,867,800         12,502,000           1,858,000           3,496,900           4,733,600           3,087,200           4,330,700           6,452,700         15,108,200         23,010,900         36,641,200           4,993,900         12,751,800

          2,479,000           4,235,100           5,710,300           3,218,400           4,580,800           6,340,200           3,599,300           4,482,300           4,783,800           1,505,500           2,024,800           2,429,900           3,008,600           3,652,000           4,382,400           4,326,900           6,476,800           8,127,900         28,331,700         31,257,400         54,832,000           5,118,400         11,360,700         22,427,500           6,839,200           8,863,100         11,450,900           6,678,100           7,427,200         11,619,000           5,319,200           8,752,000         11,324,400           7,308,800           8,128,600         12,716,300           2,261,300           3,609,700           4,979,700           4,767,700           6,674,900           8,086,500           4,310,600           6,138,100           9,132,100           4,111,900           4,790,200           6,598,900           4,107,500           4,792,000           6,418,900           3,800,200           7,291,600         12,870,400           4,330,500           5,794,800           8,909,600           2,883,400           5,679,100         14,585,600           2,167,700           4,079,700           5,522,500           3,601,800           5,052,500           7,528,200         17,626,200         26,846,000         42,748,000           5,826,200         14,877,100

-579-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,809,600         16,571,500         19,333,400           3,607,600           4,329,200           5,050,700           9,942,100         11,930,500         13,918,900         15,771,100           2,225,700           3,242,900           5,101,900           2,824,300           5,075,100           6,972,000           2,434,900           3,377,300           5,186,000

        18,925,300           2,670,800           3,891,500           6,122,300           3,389,100           6,090,100           8,366,400           2,921,900           4,052,700           6,223,200

        22,079,500           3,115,900           4,540,100           7,142,700           3,954,000           7,105,200           9,760,800           3,408,900           4,728,200           7,260,400

          2,086,700           2,504,000           2,921,300           2,953,300           3,544,000           4,134,700           3,777,400           4,532,900           5,288,400           2,238,000           2,685,700           3,133,300           3,664,200           4,397,100           5,129,900           4,481,700           3,490,300           4,571,900           9,062,200           2,972,300           3,607,700           7,603,900

          5,378,100           4,188,300           5,486,200         10,874,600           3,566,800           4,329,300           9,124,700

          6,274,400           4,886,400           6,400,600         12,687,100           4,161,200           5,050,800         10,645,500

          5,250,900           6,301,100           7,351,300           7,067,600           9,740,600           3,412,000           4,767,600           5,917,600           2,064,200           3,147,100           4,264,500           2,371,800           4,107,300           4,868,700           2,582,800           3,783,300           4,945,500           2,618,700           3,009,700           3,611,600           2,659,400           3,098,500           3,973,400           1,457,800           2,072,500           4,502,400           2,142,200           2,826,700           3,659,500           1,222,200           1,567,700           2,109,400           1,946,500           2,900,500           3,829,600

          8,481,100         11,688,700           4,094,400           5,721,100           7,101,100           2,477,100           3,776,500           5,117,400           2,846,100           4,928,800           5,842,400           3,099,300           4,540,000           5,934,600           3,142,500           3,611,700           4,334,000           3,191,300           3,718,200           4,768,000           1,749,300           2,487,000           5,402,900           2,570,600           3,392,000           4,391,400           1,466,700           1,881,200           2,531,300           2,335,800           3,480,600           4,595,500

          9,894,600         13,636,800           4,776,800           6,674,700           8,284,600           2,889,900           4,405,900           5,970,300           3,320,500           5,750,300           6,816,200           3,615,900           5,296,600           6,923,700           3,666,200           4,213,600           5,056,300           3,723,100           4,337,900           5,562,700           2,040,900           2,901,500           6,303,300           2,999,100           3,957,300           5,123,300           1,711,100           2,194,700           2,953,200           2,725,100           4,060,700           5,361,400

-580-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,829,800           4,595,700           5,361,700           4,452,800           5,343,300           6,233,900           5,943,700              904,400           2,650,800           2,828,200           3,327,800           3,661,500           5,644,500           2,543,200           3,256,700           4,054,600           5,643,700           7,776,600         15,117,800           3,375,500           4,765,900           5,651,800           8,256,500         15,094,800         24,256,800           3,447,400           6,462,300           8,806,800           1,040,000           2,792,900           6,301,900           3,112,700           5,141,200         10,308,300           4,865,200         12,704,500         16,320,400           2,959,200           3,617,200           4,963,400           3,097,800           4,115,100           6,046,400           3,436,700           4,340,800           6,304,400           2,064,500           3,600,000           4,269,700           3,502,100           4,682,100           5,876,600

          7,132,400           1,085,300           3,181,000           3,393,800           3,993,400           4,393,800           6,773,400           3,051,900           3,908,100           4,865,500           6,772,500           9,332,000         18,141,300           4,050,600           5,719,100           6,782,100           9,907,800         18,113,800         29,108,100           4,136,900           7,754,700         10,568,200           1,248,000           3,351,400           7,562,300           3,735,300           6,169,500         12,369,900           5,838,300         15,245,400         19,584,500           3,551,000           4,340,600           5,956,000           3,717,400           4,938,100           7,255,700           4,124,000           5,208,900           7,565,300           2,477,300           4,320,000           5,123,600           4,202,500           5,618,500           7,051,900

          8,321,100           1,266,200           3,711,100           3,959,400           4,658,900           5,126,100           7,902,300           3,560,500           4,559,400           5,676,400           7,901,200         10,887,300         21,164,900           4,725,700           6,672,200           7,912,500         11,559,100         21,132,800         33,959,500           4,826,300           9,047,200         12,329,600           1,456,000           3,910,000           8,822,700           4,357,800           7,197,700         14,431,600           6,811,300         17,786,300         22,848,600           4,142,900           5,064,000           6,948,700           4,337,000           5,761,100           8,465,000           4,811,400           6,077,100           8,826,200           2,890,200           5,040,000           5,977,600           4,903,000           6,554,900           8,227,200

          2,861,500           3,433,800           4,006,200           3,415,100           4,098,100           4,781,100           4,820,100           2,358,900           3,131,800           4,460,000           3,142,000           4,119,800           5,176,700           3,094,400           4,136,200           4,628,100

          5,784,100           2,830,700           3,758,200           5,352,000           3,770,400           4,943,800           6,212,100           3,713,200           4,963,400           5,553,700

          6,748,200           3,302,500           4,384,600           6,244,000           4,398,700           5,767,700           7,247,400           4,332,100           5,790,700           6,479,300

          2,581,700           3,098,000           3,614,400           4,363,700           5,236,400           6,109,100

-581-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,729,300           1,806,000           2,553,100           4,217,200           1,880,700           3,183,100           3,740,900           2,587,000           3,305,400           3,862,300           1,851,300           2,322,800           3,307,100           2,062,100           2,576,300           4,292,100           1,762,000           2,228,300           2,952,900           2,784,500           3,239,200           4,843,700           1,988,400           4,467,500           6,075,600           6,070,000           7,541,400         10,562,700           2,385,500           3,236,600           6,361,700           2,058,700           2,348,400           3,362,700           2,427,200           2,900,100           4,860,000         32,602,000         33,319,200         52,594,000         18,087,500         23,332,600         28,758,900         10,447,400         14,482,200         18,379,000         15,743,600         24,847,700         39,694,000

          6,875,200           2,167,200           3,063,800           5,060,600           2,256,800           3,819,700           4,489,000           3,104,400           3,966,500           4,634,700           2,221,600           2,787,400           3,968,500           2,474,500           3,091,600           5,150,500           2,114,500           2,674,000           3,543,500           3,341,400           3,887,100           5,812,400           2,386,100           5,361,000           7,290,700           7,284,000           9,049,600         12,675,300           2,862,600           3,883,900           7,634,100           2,470,400           2,818,000           4,035,200           2,912,700           3,480,100           5,832,100         39,122,400         39,983,100         63,112,700         21,704,900         27,999,100         34,510,700         12,536,800         17,378,600         22,054,800         18,892,300         29,817,200         47,632,800

          8,021,000           2,528,400           3,574,400           5,904,100           2,632,900           4,456,300           5,237,200           3,621,900           4,627,600           5,407,200           2,591,900           3,251,900           4,629,900           2,887,000           3,606,900           6,008,900           2,466,900           3,119,600           4,134,100           3,898,300           4,534,900           6,781,100           2,783,800           6,254,500           8,505,900           8,498,000         10,557,900         14,787,800           3,339,700           4,531,300           8,906,400           2,882,200           3,287,700           4,707,800           3,398,100           4,060,100           6,804,100         45,642,800         46,646,900         73,631,500         25,322,400         32,665,600         40,262,400         14,626,300         20,275,100         25,730,700         22,041,000         34,786,700         55,571,600

        20,200,500         24,240,600         28,280,700         24,240,700         29,088,800         33,937,000         33,355,000         14,892,900         21,573,600         25,741,300         17,728,200         21,871,400         23,861,600

        40,026,000         17,871,500         25,888,400         30,889,600         21,273,900         26,245,600         28,633,900

        46,697,000         20,850,100         30,203,100         36,037,900         24,819,500         30,619,900         33,406,200

          2,834,400           3,401,200           3,968,100           3,151,500           3,781,800           4,412,100           4,193,700           5,032,500           5,871,200           8,158,700           9,790,400         11,422,100         13,324,700         15,989,700         18,654,600

-582-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,530,700           7,913,800         10,538,800         12,997,300         16,197,600         20,131,200         26,378,800           3,077,100           4,297,100           8,274,400

        21,036,800           9,496,500         12,646,600         15,596,700         19,437,100         24,157,400         31,654,500           3,692,500           5,156,500           9,929,300

        24,542,900         11,079,300         14,754,300         18,196,200         22,676,600         28,183,700         36,930,300           4,307,900           6,015,900         11,584,200

          7,976,900           9,572,300         11,167,600         18,048,500         21,658,200         25,267,900         20,818,600           9,236,500         11,564,900         14,305,600         10,411,100         13,006,300         13,672,300           7,875,400         16,382,600         25,387,100           7,268,100         17,968,100         23,999,300           2,739,700           4,892,000           7,048,700           4,215,000           5,216,000           9,649,100           2,307,700           2,674,800           3,209,800           2,465,700           4,402,800           6,343,800           2,328,400           2,408,600           4,222,200           4,158,200           5,657,000           6,788,500           1,399,600           2,247,400           2,696,900           1,715,800           1,997,500           2,397,000           2,834,700           4,315,900           5,859,500           2,734,900           4,269,300           5,096,700           2,847,800           3,289,200           4,918,100           2,131,000           2,700,000           3,897,200           2,388,500           2,973,300           4,346,100

        24,982,400         11,083,800         13,877,900         17,166,800         12,493,300         15,607,600         16,406,800           9,450,500         19,659,100         30,464,500           8,721,800         21,561,700         28,799,200           3,287,600           5,870,400           8,458,400           5,058,000           6,259,300         11,579,000           2,769,200           3,209,800           3,851,700           2,958,800           5,283,400           7,612,600           2,794,100           2,890,300           5,066,600           4,989,900           6,788,400           8,146,200           1,679,500           2,696,900           3,236,300           2,059,000           2,397,000           2,876,400           3,401,600           5,179,100           7,031,400           3,281,900           5,123,200           6,116,100           3,417,400           3,947,100           5,901,700           2,557,200           3,240,000           4,676,600           2,866,200           3,568,000           5,215,300

        29,146,100         12,931,100         16,190,900         20,027,900         14,575,500         18,208,800         19,141,200         11,025,600         22,935,600         35,542,000         10,175,400         25,155,400         33,599,000           3,835,500           6,848,800           9,868,100           5,901,000           7,302,500         13,508,800           3,230,700           3,744,700           4,493,700           3,452,000           6,163,900           8,881,300           3,259,800           3,372,000           5,911,100           5,821,500           7,919,800           9,503,900           1,959,400           3,146,300           3,775,700           2,402,100           2,796,500           3,355,800           3,968,500           6,042,200           8,203,300           3,828,800           5,977,000           7,135,400           3,986,900           4,604,900           6,885,300           2,983,400           3,780,000           5,456,000           3,343,900           4,162,700           6,084,500

          2,337,600           2,805,200           3,272,700

-583-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,870,000           3,444,000           4,018,000           5,607,700           2,105,100           4,847,400           6,128,700         37,977,200         42,978,300         48,621,900         20,153,100         28,061,100         46,338,500           6,120,000         12,383,800         12,869,800           7,191,600           8,514,000         13,147,100           5,107,300           9,251,800         26,704,900           2,086,800           4,309,700           6,520,000           1,862,600           2,594,300           3,477,400           3,163,700           3,601,400           5,028,500           2,797,200           3,893,600           7,264,200           3,084,000           5,018,500           5,937,400           4,097,400           4,895,300           6,586,100           3,414,000           4,797,600           6,065,800           2,577,000           3,086,000           4,049,700           2,103,200           2,892,700           3,045,000           3,629,700           4,116,300           4,546,000           3,602,000           4,991,000           5,850,900

          6,729,300           2,526,100           5,816,900           7,354,400         45,572,600         51,573,900         58,346,300         24,183,700         33,673,300         55,606,200           7,344,000         14,860,500         15,443,800           8,629,900         10,216,800         15,776,500           6,128,700         11,102,100         32,045,800           2,504,100           5,171,700           7,824,000           2,235,100           3,113,100           4,172,800           3,796,400           4,321,600           6,034,200           3,356,700           4,672,400           8,717,100           3,700,800           6,022,200           7,124,900           4,916,900           5,874,300           7,903,300           4,096,800           5,757,100           7,278,900           3,092,300           3,703,200           4,859,700           2,523,800           3,471,300           3,653,900           4,355,700           4,939,600           5,455,200           4,322,400           5,989,100           7,021,100

          7,850,800           2,947,100           6,786,400           8,580,100         53,168,100         60,169,600         68,070,700         28,214,400         39,285,600         64,873,900           8,567,900         17,337,300         18,017,700         10,068,300         11,919,600         18,405,900           7,150,200         12,952,500         37,386,800           2,921,500           6,033,600           9,128,000           2,607,700           3,632,000           4,868,300           4,429,100           5,041,900           7,039,900           3,916,100           5,451,100         10,169,900           4,317,600           7,026,000           8,312,400           5,736,400           6,853,400           9,220,500           4,779,600           6,716,600           8,492,100           3,607,700           4,320,400           5,669,600           2,944,400           4,049,800           4,262,900           5,081,600           5,762,900           6,364,400           5,042,800           6,987,300           8,191,300

          2,726,000           3,271,200           3,816,400           4,391,500           6,128,000           5,548,100           6,972,400           8,171,900           5,713,000           7,500,500           9,931,800           2,327,900           3,027,700           5,998,400           2,625,400

          5,269,800           7,353,600           6,657,700           8,366,900           9,806,300           6,855,600           9,000,500         11,918,200           2,793,500           3,633,300           7,198,000           3,150,500

          6,148,100           8,579,200           7,767,400           9,761,400         11,440,600           7,998,200         10,500,600         13,904,500           3,259,100           4,238,800           8,397,700           3,675,600

-584-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,888,000           2,914,200           4,260,600           4,993,300           7,845,200           8,249,900         11,523,200         16,825,100           4,878,900

          3,465,600           3,497,100           5,112,700           5,992,000           9,414,200           9,899,800         13,827,800         20,190,100           5,854,700

          4,043,100           4,079,900           5,964,800           6,990,600         10,983,200         11,549,800         16,132,500         23,555,100           6,830,500

          8,664,800         11,922,900           5,443,700           6,001,900         10,171,100           4,159,600           5,401,700           7,633,600           3,433,900           4,934,000           7,521,700           2,087,500           2,966,400           3,559,600           2,064,200           2,777,800           4,595,400

        10,397,800         14,307,500           6,532,500           7,202,300         12,205,300           4,991,500           6,482,000           9,160,300           4,120,700           5,920,900           9,026,000           2,505,000           3,559,700           4,271,500           2,477,100           3,333,400           5,514,500

        12,130,700         16,692,100           7,621,200           8,402,700         14,239,500           5,823,400           7,562,400         10,687,000           4,807,500           6,907,700         10,530,400           2,922,500           4,152,900           4,983,400           2,889,900           3,888,900           6,433,600

          2,782,700           3,339,300           3,895,800           3,599,600           4,319,500           5,039,500           5,544,600           1,764,300           2,368,200           3,800,000           1,751,600           2,611,300           3,664,900           2,575,800           3,089,100           3,604,500           1,108,700           1,662,500           1,995,000           1,113,300           1,582,100           1,898,500         13,153,400         19,854,700         26,529,100           6,205,900         10,648,900         13,220,800           3,477,900           6,975,900         11,742,000           4,565,800           7,348,200         10,510,900           1,194,200           1,386,200           1,609,000           2,500,900           3,437,200           7,810,400           1,187,700           1,570,900           4,155,400

          6,653,500           2,117,100           2,841,800           4,560,000           2,101,900           3,133,600           4,397,900           3,090,900           3,706,900           4,325,300           1,330,500           1,995,000           2,394,100           1,335,900           1,898,500           2,278,200         15,784,100         23,825,600         31,834,900           7,447,100         12,778,700         15,864,900           4,173,500           8,371,100         14,090,400           5,479,000           8,817,800         12,613,000           1,433,100           1,663,400           1,930,700           3,001,000           4,124,700           9,372,500           1,425,200           1,885,000           4,986,500

          7,762,400           2,470,000           3,315,500           5,320,100           2,452,200           3,655,900           5,130,800           3,606,100           4,324,700           5,046,200           1,552,200           2,327,500           2,793,100           1,558,600           2,214,900           2,657,900         18,414,700         27,796,500         37,140,700           8,688,200         14,908,500         18,509,100           4,869,100           9,766,300         16,438,900           6,392,100         10,287,500         14,715,200           1,671,900           1,940,600           2,252,500           3,501,200           4,812,100         10,934,600           1,662,800           2,199,200           5,817,500

-585-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,322,000           2,786,400           3,250,800           2,729,000           4,015,800           2,056,700           3,089,200           4,354,600

          3,274,800           4,818,900           2,468,000           3,707,000           5,225,500

          3,820,600           5,622,100           2,879,300           4,324,800           6,096,400

          7,270,100           8,724,100         10,178,100         10,333,400         12,400,100         14,466,700         14,515,300           6,443,600         10,570,400         17,958,900

        17,418,400           7,732,300         12,684,500         21,550,700

        20,321,500           9,021,000         14,798,600         25,142,400

        15,774,900         18,929,900         22,084,900         18,451,100         22,141,300         25,831,500         22,836,300           8,079,200         10,379,500         12,419,300           5,129,400           8,297,100         10,598,400

        27,403,600           9,695,100         12,455,400         14,903,100           6,155,300           9,956,500         12,718,100

        31,970,800         11,310,900         14,531,300         17,387,000           7,181,200         11,615,900         14,837,800

          5,741,800           6,890,200           8,038,500           7,692,100           9,230,500         10,768,900         15,669,400           9,452,000         20,741,200         44,736,900           8,633,200         11,029,900         27,461,000           5,922,600           9,597,100         13,723,000           3,014,800           5,346,700           7,634,100           3,612,800           5,995,400           9,847,100

        18,803,300         11,342,400         24,889,500         53,684,300         10,359,900         13,235,800         32,953,200           7,107,200         11,516,500         16,467,600           3,617,800           6,416,000           9,160,900           4,335,400           7,194,500         11,816,600

        21,937,200         13,232,800         29,037,700         62,631,700         12,086,500         15,441,800         38,445,400           8,291,700         13,435,900         19,212,200           4,220,800           7,485,400         10,687,700           5,058,000           8,393,600         13,786,000

          5,579,700           6,695,700           7,811,600           7,015,000           8,418,000           9,821,000         10,597,000         10,337,400         11,371,200         13,018,500           5,876,400           6,978,800         15,707,700           2,070,000           3,087,100           5,840,800           2,579,500           5,655,400           8,176,700           2,059,000

        12,716,400         12,404,900         13,645,400         15,622,200           7,051,700           8,374,500         18,849,300           2,484,000           3,704,500           7,009,000           3,095,400           6,786,400           9,812,000           2,470,800

        14,835,800         14,472,400         15,919,700         18,225,900           8,227,000           9,770,300         21,990,800           2,898,100           4,322,000           8,177,200           3,611,200           7,917,500         11,447,300           2,882,600

-586-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,424,700           4,109,600           4,794,500           4,580,800           5,497,000           6,413,200           3,428,400           4,114,100           4,799,800           5,151,100           6,181,300           7,211,500         10,049,600           3,910,000           4,822,400           7,246,700           2,318,500           3,090,400           7,013,100           1,985,000           3,178,800           5,340,100           2,576,300           3,603,200           5,031,600           1,947,300           2,934,600           3,533,400

        12,059,500           4,692,000           5,786,900           8,696,000           2,782,200           3,708,500           8,415,700           2,382,000           3,814,500           6,408,100           3,091,500           4,323,800           6,038,000           2,336,700           3,521,500           4,240,100

        14,069,400           5,474,000           6,751,400         10,145,300           3,245,900           4,326,600           9,818,300           2,779,000           4,450,300           7,476,100           3,606,800           5,044,500           7,044,300           2,726,200           4,108,400           4,946,700

          2,030,700           2,436,800           2,843,000           3,420,400           4,104,500           4,788,600           6,680,400           2,048,400           2,999,500           3,352,300

          8,016,400           2,458,100           3,599,400           4,022,800

          9,352,500           2,867,800           4,199,300           4,693,300

          2,062,600           2,475,100           2,887,600           2,579,700           3,095,600           3,611,600           5,783,600         66,039,400         66,039,400         66,039,400           5,949,500           9,407,500         14,666,400           3,032,200           6,036,900         13,100,200           6,629,600           9,277,800         12,983,200           6,067,300           9,178,600         10,563,700           5,448,900           7,399,400           8,611,900           2,315,000           2,800,000           4,118,400           1,777,100           3,104,900           3,863,100           2,091,800           4,097,000           4,931,400           3,329,000           4,015,200           6,153,000

          6,940,300         79,247,300         79,247,300         79,247,300           7,139,400         11,289,100         17,599,600           3,638,700           7,244,200         15,720,300           7,955,600         11,133,400         15,579,800           7,280,700         11,014,300         12,676,400           6,538,600           8,879,300         10,334,300           2,778,000           3,360,000           4,942,100           2,132,600           3,725,900           4,635,800           2,510,200           4,916,400           5,917,700           3,994,900           4,818,300           7,383,700

          8,097,100         92,455,200         92,455,200         92,455,200           8,329,200         13,170,600         20,532,900           4,245,100           8,451,600         18,340,300           9,281,500         12,988,900         18,176,500           8,494,200         12,850,000         14,789,200           7,628,400         10,359,200         12,056,700           3,241,000           3,920,000           5,765,800           2,488,000           4,346,800           5,408,400           2,928,600           5,735,800           6,904,000           4,660,700           5,621,300           8,614,300

          1,784,800           2,141,800           2,498,800

-587-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,532,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,059,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,108,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,616,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,985,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,581,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,685,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,905,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,409,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,664,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,474,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,400,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,667,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,318,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,700,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,042,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,566,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,507,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,783,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,140,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         37,969,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         46,981,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         55,143,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         51,826,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         59,450,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         67,926,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,316,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,969,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,135,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,497,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,600,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         38,138,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,145,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,014,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,645,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,677,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,311,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,659,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,562,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,987,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,230,900

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,039,100           3,545,600           4,871,700           2,530,300           3,139,600           3,582,800           3,098,300           4,422,300           5,886,300           5,291,400           5,597,800           6,568,800           2,880,000           3,200,800           3,981,800

          5,683,600           2,952,000           3,662,900           4,180,000           3,614,700           5,159,300           6,867,400           6,173,300           6,530,800           7,663,600           3,360,000           3,734,300           4,645,500

          2,040,400           2,380,500           2,450,600           2,859,000           3,079,200           1,808,700           2,140,700           2,568,800

          3,592,400           2,110,100           2,497,500           2,996,900

        45,563,500         53,157,400         56,377,900         65,774,300         66,171,900         77,200,500         62,192,000         72,557,300         71,340,400         83,230,500         81,511,500         95,096,800           7,579,600           8,842,900         10,763,000         12,556,900         12,162,200         14,189,300         24,596,400         28,695,800         31,920,800         37,240,900         45,766,400         53,394,100         13,374,700         15,603,800         25,217,900         29,420,900         30,774,400         35,903,400           4,413,100           5,148,700         12,373,400         14,435,700         16,391,800         19,123,700           4,274,600           4,987,000         11,984,900         13,982,400         15,877,100         18,523,200

-588-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,765,900           4,519,100           5,272,300           5,343,800           6,412,500           7,481,300           8,652,600         10,383,200         12,113,700                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,967,300           8,473,500           9,575,100           5,637,500           8,015,700           9,072,100           4,891,400           6,456,600           9,614,200

                         ‐           7,160,700         10,168,200         11,490,100           6,765,000           9,618,800         10,886,600           5,869,700           7,748,000         11,537,000

                         ‐           8,354,200         11,862,900         13,405,100           7,892,500         11,221,900         12,701,000           6,848,000           9,039,300         13,459,900

          2,476,600           2,971,900           3,467,200           5,041,300           6,049,500           7,057,800           9,353,400           1,857,400           3,719,600           4,364,300

        11,224,100           2,228,900           4,463,500           5,237,100

        13,094,800           2,600,400           5,207,500           6,110,000

          1,681,000           2,017,200           2,353,400           3,230,300           3,876,400           4,522,500           6,587,500           3,260,900           5,869,700           8,011,800

          7,905,000           3,913,100           7,043,600           9,614,200

          9,222,500           4,565,300           8,217,500         11,216,500

          1,895,300           2,274,400           2,653,400           2,335,300           2,802,400           3,269,400           3,196,800           1,599,200           2,345,100           4,008,100           1,393,400           1,854,600           3,215,000           2,057,700           3,650,600           5,925,400

          3,836,200           1,919,100           2,814,100           4,809,700           1,672,100           2,225,600           3,858,000           2,469,300           4,380,700           7,110,400

          4,475,500           2,238,900           3,283,100           5,611,300           1,950,800           2,596,500           4,501,000           2,880,800           5,110,800           8,295,500

          1,041,400           1,249,600           1,457,900           2,211,900           2,654,300           3,096,700           4,194,600           5,033,500           5,872,400              696,500              835,800              975,100           1,314,400           1,702,300           3,606,400           4,586,600           6,567,000

          1,577,200           2,042,800           4,327,700           5,503,900           7,880,400

          1,840,100           2,383,200           5,049,000           6,421,200           9,193,800

          1,738,200           2,085,900           2,433,500

-589-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,579,700           3,095,700           3,611,600           3,102,700           1,163,000           1,562,100           2,841,700

          3,723,300           1,395,600           1,874,500           3,410,000

          4,343,800           1,628,200           2,186,900           3,978,300

             530,400              636,500              742,500           1,010,900           1,213,100           1,415,200           1,469,600           1,763,500           2,057,400              628,100              753,700              879,400              988,500           1,186,200           1,383,900           1,592,000           1,098,500           1,660,700           2,592,000           3,800,600           5,900,100         15,583,700           5,879,700           7,453,500         10,724,300           4,594,400           7,045,200         10,348,000           4,355,600           5,074,900           8,412,600           2,762,800           3,390,600           4,017,900           3,061,900           4,353,100           5,611,000

          1,910,400           1,318,200           1,992,900           3,110,300           4,560,800           7,080,100         18,700,400           7,055,700           8,944,200         12,869,200           5,513,200           8,454,300         12,417,600           5,226,700           6,089,900         10,095,100           3,315,300           4,068,700           4,821,400           3,674,300           5,223,800           6,733,200

          2,228,800           1,537,900           2,325,000           3,628,700           5,320,900           8,260,100         21,817,100           8,231,600         10,434,800         15,014,100           6,432,100           9,863,300         14,487,200           6,097,800           7,104,900         11,777,700           3,867,900           4,746,800           5,625,000           4,286,700           6,094,400           7,855,400

          4,194,300           5,033,200           5,872,100           6,242,300           7,490,800           8,739,300         16,025,300           3,597,100           4,877,500           9,538,200           2,588,600           5,926,200           9,098,500           1,175,200           1,424,300           1,498,400           2,468,800           2,871,700           3,725,300

        19,230,400           4,316,500           5,853,000         11,445,800           3,106,400           7,111,400         10,918,200           1,410,200           1,709,200           1,798,100           2,962,500           3,446,000           4,470,400

        22,435,400           5,036,000           6,828,500         13,353,500           3,624,100           8,296,600         12,737,900           1,645,300           1,994,100           2,097,700           3,456,300           4,020,300           5,215,500

          1,871,000           2,245,200           2,619,400           2,205,700           2,646,800           3,088,000           2,638,100           2,576,600           3,085,400           5,181,200

          3,165,700           3,091,900           3,702,400           6,217,500

          3,693,400           3,607,200           4,319,500           7,253,700

          2,068,900           2,482,700           2,896,500

-590-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,577,600           3,093,100           3,608,600           3,607,400           3,374,500           6,951,400           8,525,000           6,419,900           7,330,800         11,480,300           6,036,000           8,242,600         10,447,600           3,148,400           6,015,600           9,437,800           6,174,100           8,970,700         11,201,600              994,300           1,097,200           1,213,800           2,985,700           4,959,400           8,176,200           2,579,800           3,461,400           4,636,600

          4,328,800           4,049,500           8,341,700         10,230,000           7,703,900           8,796,900         13,776,400           7,243,200           9,891,100         12,537,100           3,778,100           7,218,700         11,325,300           7,408,900         10,764,900         13,441,900           1,193,200           1,316,700           1,456,500           3,582,800           5,951,200           9,811,500           3,095,800           4,153,700           5,563,900

          5,050,300           4,724,400           9,732,000         11,935,000           8,987,900         10,263,100         16,072,400           8,450,300         11,539,600         14,626,600           4,407,800           8,421,900         13,212,900           8,643,700         12,559,000         15,682,200           1,392,100           1,536,100           1,699,300           4,179,900           6,943,100         11,446,700           3,611,700           4,846,000           6,491,300

          7,031,600           8,438,000           9,844,300           8,427,900         10,113,500         11,799,000         12,026,400           1,491,500           1,645,900           1,820,700           1,559,000           1,720,300           1,903,000           1,677,100           2,093,300           3,706,800           1,723,900           1,871,600           2,514,100           5,773,300           7,213,800           8,362,600           3,259,100           5,198,300         12,754,200           2,428,400           3,600,000           7,114,200           2,208,400           3,352,700           4,080,900

        14,431,600           1,789,800           1,975,000           2,184,800           1,870,700           2,064,400           2,283,600           2,012,500           2,512,000           4,448,200           2,068,700           2,245,900           3,016,900           6,928,000           8,656,600         10,035,200           3,910,900           6,237,900         15,305,100           2,914,000           4,319,900           8,537,100           2,650,100           4,023,300           4,897,100

        16,836,900           2,088,100           2,304,200           2,548,900           2,182,500           2,408,400           2,664,200           2,348,000           2,930,700           5,189,600           2,413,500           2,620,300           3,519,700           8,082,600         10,099,300         11,707,700           4,562,800           7,277,600         17,855,900           3,399,700           5,039,900           9,959,900           3,091,800           4,693,800           5,713,300

          2,736,600           3,283,900           3,831,200           3,757,100           4,508,500           5,259,900           4,095,400              868,900           1,186,900           1,476,000           1,161,200           1,382,100           1,768,200

          4,914,500           1,042,700           1,424,300           1,771,200           1,393,400           1,658,500           2,121,900

          5,733,600           1,216,400           1,661,700           2,066,400           1,625,600           1,934,900           2,475,500

-591-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,539,800           1,710,100           2,367,700           2,048,700           2,739,700           3,713,100           1,511,700           2,729,500           4,035,500           2,040,100           2,707,900           3,846,800           1,748,000           2,099,400           2,885,700

          1,847,700           2,052,100           2,841,200           2,458,400           3,287,600           4,455,700           1,814,100           3,275,400           4,842,600           2,448,100           3,249,500           4,616,100           2,097,500           2,519,300           3,462,900

          2,155,700           2,394,100           3,314,700           2,868,200           3,835,500           5,198,400           2,116,400           3,821,300           5,649,700           2,856,100           3,791,100           5,385,500           2,447,100           2,939,200           4,040,000

             812,900              975,400           1,138,000           1,980,600           2,376,700           2,772,800           2,511,800           3,014,200           3,516,500

-592-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 976,800 1,267,000 2,356,200 1,947,100 2,530,400 465,400 827,300 363,900 752,200 656,700 745,600 1,120,900 1,528,900 1,401,300 454,000 1,047,800 380,100 652,500 1,987,600 711,800 1,681,000 410,100 1,004,600 1,572,400 1,318,800 323,400 980,200 545,000 280,200 303,000 267,400 319,800 445,300 364,400 360,200 308,300 480,300 199,700 247,200 269,900 5,750,800 2,298,400 2,306,000 593,200 971,400 608,200 1,236,100 792,100 453,600 342,500 552,400 290,400 261,100 2,037,100 905,400 517,400 2,120,600 1,413,700 275,300 2,297,300 1,590,400 3,736,500 826,200 508,200 273,300 216,900 256,700

-593-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,914,400 1,905,400 2,421,600 4,285,800 3,553,400 2,707,000 892,400 3,012,900 1,967,300 483,600 4,523,400 4,095,000 2,745,700 2,601,200 321,500 308,900 1,243,000 339,700 302,700 334,500 1,148,200 1,568,400 1,369,900 1,209,800 732,700 304,500 536,600 368,400 332,600 324,100 411,500 469,200 275,100 789,500 1,438,800 1,104,400 2,596,400 338,100 338,100 2,399,200 1,395,100 267,600 1,238,100 3,216,200 738,400 581,600 284,900 252,400 308,600 430,400 1,030,500 908,300 635,800 474,300 261,100 1,104,100 884,700 378,000 431,300 1,413,400 297,700 1,444,100 1,104,800 336,900 373,500 364,800 210,200

-594-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,203,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,653,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 327,800 PROSEDUR BUNION 1,004,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 375,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 405,400 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 375,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 595,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 458,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,147,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 338,500 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 941,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,258,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 275,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,677,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 909,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,964,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 991,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 438,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 336,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 69,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 436,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 986,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 384,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 519,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 297,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 110,300 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 300,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,466,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,539,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,237,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,041,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 581,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 396,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 896,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 474,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 954,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 552,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 328,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 550,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 247,800 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 378,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 362,500 PROSEDUR DIALISIS 807,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,729,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,391,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,226,700 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 865,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 318,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 318,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 318,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 260,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 165,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 259,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 317,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 343,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 252,700 GIGI 222,900 MEDICAL CHECK-UP 102,100 RONGENT (PLAIN FILM) 112,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 83,000 VAKSINASI 97,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 93,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 141,900 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 121,200 ABORSI MENGANCAM 177,100

-595-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 194,500 113,000 137,100 93,700 146,300 207,500 147,800 198,800 561,900 651,400 139,700 270,400 170,000 242,700 454,900 389,400 279,900 265,100 138,900 136,500 312,100 187,600 269,100 186,300 153,100 1,963,200 2,019,400 320,900 332,300 635,500 819,300 813,500 420,200 1,309,600 290,600 341,500 342,600 274,400 346,500 327,900 153,600 337,500 299,200 270,600 306,100 2,533,700 329,000 911,900 327,100 465,300 501,400 400,000 791,800 810,900 864,600 756,300 1,385,900 225,300 1,564,400 297,000 793,000 1,802,200 2,083,900 910,400 329,900 643,400 640,900

-596-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 297,000 2,328,200 1,831,300 142,100 166,200 215,900 283,300 1,073,100 468,200 964,900 1,164,100 557,900 776,100 536,400 592,500 677,700 304,400 755,700 198,400 734,800 1,155,300 80,600

-597-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,025,600 1,330,400 2,474,000 2,044,500 2,656,900 488,700 868,700 382,100 789,800 689,600 782,900 1,177,000 1,605,400 1,471,400 476,700 1,100,200 399,100 685,100 2,086,900 747,400 1,765,000 430,600 1,054,800 1,651,000 1,384,700 339,600 1,029,300 572,300 294,200 318,100 280,800 335,800 467,600 382,600 378,200 323,700 504,300 209,700 259,500 283,400 6,038,400 2,413,300 2,421,300 622,900 1,019,900 638,600 1,297,900 831,700 476,300 359,600 580,100 304,900 274,100 2,139,000 950,700 543,200 2,226,600 1,484,400 289,100 2,412,200 1,670,000 3,923,300 867,500 533,600 287,000 227,700 269,600

-598-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,110,100 2,000,700 2,542,700 4,500,100 3,731,100 2,842,300 937,000 3,163,600 2,065,700 507,800 4,749,600 4,299,800 2,883,000 2,731,300 337,600 324,400 1,305,200 356,700 317,800 351,300 1,205,600 1,646,800 1,438,400 1,270,300 769,300 319,700 563,500 386,800 349,300 340,300 432,000 492,700 288,800 828,900 1,510,700 1,159,700 2,726,200 355,000 355,000 2,519,200 1,464,900 281,000 1,300,000 3,377,100 775,300 610,700 299,200 265,100 324,100 451,900 1,082,100 953,700 667,600 498,000 274,100 1,159,300 928,900 396,900 452,900 1,484,100 312,500 1,516,300 1,160,000 353,800 392,100 383,000 220,800

-599-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,263,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,736,600 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 344,200 PROSEDUR BUNION 1,054,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 393,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 425,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 394,200 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 625,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 481,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,204,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 355,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 988,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,321,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 289,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,761,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 954,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,062,900 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,041,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 459,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 353,800 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 72,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 458,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,036,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 403,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 545,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 311,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 115,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 314,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,690,200 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,666,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,449,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,093,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 610,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 416,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 941,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 497,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,001,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 580,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 345,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 578,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 260,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 397,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 380,600 PROSEDUR DIALISIS 847,800 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,815,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,460,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,288,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 909,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 334,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 334,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 334,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 273,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 173,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 272,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 333,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 360,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 265,300 GIGI 234,000 MEDICAL CHECK-UP 107,300 RONGENT (PLAIN FILM) 117,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,200 VAKSINASI 102,300 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,600 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,000 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,200 ABORSI MENGANCAM 185,900

-600-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 204,200 118,600 144,000 98,400 153,600 217,900 155,200 208,700 590,000 684,000 146,700 283,900 178,500 254,900 477,600 408,900 293,900 278,300 145,900 143,300 327,700 196,900 282,500 195,600 160,700 2,061,300 2,120,300 336,900 348,900 667,300 860,300 854,100 441,200 1,375,000 305,100 358,600 359,800 288,100 363,900 344,300 161,300 354,400 314,200 284,200 321,400 2,660,400 345,400 957,400 343,400 488,600 526,500 420,000 831,400 851,500 907,800 794,100 1,455,200 236,600 1,642,700 311,900 832,700 1,892,300 2,188,100 955,900 346,400 675,600 673,000

-601-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 311,900 2,444,600 1,922,900 149,200 174,500 226,700 297,400 1,126,700 491,600 1,013,200 1,222,300 585,800 814,900 563,200 622,100 711,600 319,700 793,500 208,300 771,600 1,213,000 84,600

-602-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,770,700           3,025,100           4,078,800           2,298,900           3,272,000           4,528,700           2,570,900           3,201,600           3,417,000           1,075,400           1,446,300           1,735,600           2,149,000           2,608,600           3,130,300           3,090,600           4,626,300           5,805,700         20,237,000         22,326,700         39,165,700           3,656,000           8,114,800         16,019,600           4,885,100           6,330,800           8,179,200           4,770,100           5,305,200           8,299,300           3,799,400           6,251,500           8,088,800           5,220,500           5,806,200           9,083,100           1,615,200           2,578,400           3,557,000           3,405,500           4,767,800           5,776,100           3,079,000           4,384,300           6,522,900           2,937,100           3,421,600           4,713,500           2,934,000           3,422,800           4,585,000           2,714,400           5,208,300           9,193,100           3,093,200           4,139,200           6,364,000           2,059,600           4,056,500         10,418,300           1,548,400           2,914,000           3,944,600           2,572,700           3,609,000           5,377,300         12,590,200         19,175,700         30,534,300           4,161,600         10,626,500

          2,124,800           3,630,100           4,894,500           2,758,700           3,926,400           5,434,500           3,085,100           3,842,000           4,100,400           1,290,400           1,735,600           2,082,800           2,578,800           3,130,300           3,756,400           3,708,800           5,551,600           6,966,800         24,284,400         26,792,100         46,998,900           4,387,200           9,737,700         19,223,600           5,862,100           7,596,900           9,815,100           5,724,100           6,366,200           9,959,200           4,559,300           7,501,800           9,706,600           6,264,600           6,967,400         10,899,700           1,938,300           3,094,100           4,268,400           4,086,600           5,721,300           6,931,300           3,694,800           5,261,200           7,827,500           3,524,500           4,105,900           5,656,200           3,520,700           4,107,400           5,502,000           3,257,300           6,250,000         11,031,800           3,711,900           4,967,000           7,636,800           2,471,500           4,867,800         12,502,000           1,858,000           3,496,900           4,733,600           3,087,200           4,330,700           6,452,700         15,108,200         23,010,900         36,641,200           4,993,900         12,751,800

          2,479,000           4,235,100           5,710,300           3,218,400           4,580,800           6,340,200           3,599,300           4,482,300           4,783,800           1,505,500           2,024,800           2,429,900           3,008,600           3,652,000           4,382,400           4,326,900           6,476,800           8,127,900         28,331,700         31,257,400         54,832,000           5,118,400         11,360,700         22,427,500           6,839,200           8,863,100         11,450,900           6,678,100           7,427,200         11,619,000           5,319,200           8,752,000         11,324,400           7,308,800           8,128,600         12,716,300           2,261,300           3,609,700           4,979,700           4,767,700           6,674,900           8,086,500           4,310,600           6,138,100           9,132,100           4,111,900           4,790,200           6,598,900           4,107,500           4,792,000           6,418,900           3,800,200           7,291,600         12,870,400           4,330,500           5,794,800           8,909,600           2,883,400           5,679,100         14,585,600           2,167,700           4,079,700           5,522,500           3,601,800           5,052,500           7,528,200         17,626,200         26,846,000         42,748,000           5,826,200         14,877,100

-603-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,809,600         16,571,500         19,333,400           3,607,600           4,329,200           5,050,700           9,942,100         11,930,500         13,918,900         15,771,100           2,225,700           3,242,900           5,101,900           2,824,300           5,075,100           6,972,000           2,434,900           3,377,300           5,186,000

        18,925,300           2,670,800           3,891,500           6,122,300           3,389,100           6,090,100           8,366,400           2,921,900           4,052,700           6,223,200

        22,079,500           3,115,900           4,540,100           7,142,700           3,954,000           7,105,200           9,760,800           3,408,900           4,728,200           7,260,400

          2,086,700           2,504,000           2,921,300           2,953,300           3,544,000           4,134,700           3,777,400           4,532,900           5,288,400           2,238,000           2,685,700           3,133,300           3,664,200           4,397,100           5,129,900           4,481,700           3,490,300           4,571,900           9,062,200           2,972,300           3,607,700           7,603,900

          5,378,100           4,188,300           5,486,200         10,874,600           3,566,800           4,329,300           9,124,700

          6,274,400           4,886,400           6,400,600         12,687,100           4,161,200           5,050,800         10,645,500

          5,250,900           6,301,100           7,351,300           7,067,600           9,740,600           3,412,000           4,767,600           5,917,600           2,064,200           3,147,100           4,264,500           2,371,800           4,107,300           4,868,700           2,582,800           3,783,300           4,945,500           2,618,700           3,009,700           3,611,600           2,659,400           3,098,500           3,973,400           1,457,800           2,072,500           4,502,400           2,142,200           2,826,700           3,659,500           1,222,200           1,567,700           2,109,400           1,946,500           2,900,500           3,829,600

          8,481,100         11,688,700           4,094,400           5,721,100           7,101,100           2,477,100           3,776,500           5,117,400           2,846,100           4,928,800           5,842,400           3,099,300           4,540,000           5,934,600           3,142,500           3,611,700           4,334,000           3,191,300           3,718,200           4,768,000           1,749,300           2,487,000           5,402,900           2,570,600           3,392,000           4,391,400           1,466,700           1,881,200           2,531,300           2,335,800           3,480,600           4,595,500

          9,894,600         13,636,800           4,776,800           6,674,700           8,284,600           2,889,900           4,405,900           5,970,300           3,320,500           5,750,300           6,816,200           3,615,900           5,296,600           6,923,700           3,666,200           4,213,600           5,056,300           3,723,100           4,337,900           5,562,700           2,040,900           2,901,500           6,303,300           2,999,100           3,957,300           5,123,300           1,711,100           2,194,700           2,953,200           2,725,100           4,060,700           5,361,400

-604-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,829,800           4,595,700           5,361,700           4,452,800           5,343,300           6,233,900           5,943,700              904,400           2,650,800           2,828,200           3,327,800           3,661,500           5,644,500           2,543,200           3,256,700           4,054,600           5,643,700           7,776,600         15,117,800           3,375,500           4,765,900           5,651,800           8,256,500         15,094,800         24,256,800           3,447,400           6,462,300           8,806,800           1,040,000           2,792,900           6,301,900           3,112,700           5,141,200         10,308,300           4,865,200         12,704,500         16,320,400           2,959,200           3,617,200           4,963,400           3,097,800           4,115,100           6,046,400           3,436,700           4,340,800           6,304,400           2,064,500           3,600,000           4,269,700           3,502,100           4,682,100           5,876,600

          7,132,400           1,085,300           3,181,000           3,393,800           3,993,400           4,393,800           6,773,400           3,051,900           3,908,100           4,865,500           6,772,500           9,332,000         18,141,300           4,050,600           5,719,100           6,782,100           9,907,800         18,113,800         29,108,100           4,136,900           7,754,700         10,568,200           1,248,000           3,351,400           7,562,300           3,735,300           6,169,500         12,369,900           5,838,300         15,245,400         19,584,500           3,551,000           4,340,600           5,956,000           3,717,400           4,938,100           7,255,700           4,124,000           5,208,900           7,565,300           2,477,300           4,320,000           5,123,600           4,202,500           5,618,500           7,051,900

          8,321,100           1,266,200           3,711,100           3,959,400           4,658,900           5,126,100           7,902,300           3,560,500           4,559,400           5,676,400           7,901,200         10,887,300         21,164,900           4,725,700           6,672,200           7,912,500         11,559,100         21,132,800         33,959,500           4,826,300           9,047,200         12,329,600           1,456,000           3,910,000           8,822,700           4,357,800           7,197,700         14,431,600           6,811,300         17,786,300         22,848,600           4,142,900           5,064,000           6,948,700           4,337,000           5,761,100           8,465,000           4,811,400           6,077,100           8,826,200           2,890,200           5,040,000           5,977,600           4,903,000           6,554,900           8,227,200

          2,861,500           3,433,800           4,006,200           3,415,100           4,098,100           4,781,100           4,820,100           2,358,900           3,131,800           4,460,000           3,142,000           4,119,800           5,176,700           3,094,400           4,136,200           4,628,100

          5,784,100           2,830,700           3,758,200           5,352,000           3,770,400           4,943,800           6,212,100           3,713,200           4,963,400           5,553,700

          6,748,200           3,302,500           4,384,600           6,244,000           4,398,700           5,767,700           7,247,400           4,332,100           5,790,700           6,479,300

          2,581,700           3,098,000           3,614,400           4,363,700           5,236,400           6,109,100

-605-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,729,300           1,806,000           2,553,100           4,217,200           1,880,700           3,183,100           3,740,900           2,587,000           3,305,400           3,862,300           1,851,300           2,322,800           3,307,100           2,062,100           2,576,300           4,292,100           1,762,000           2,228,300           2,952,900           2,784,500           3,239,200           4,843,700           1,988,400           4,467,500           6,075,600           6,070,000           7,541,400         10,562,700           2,385,500           3,236,600           6,361,700           2,058,700           2,348,400           3,362,700           2,427,200           2,900,100           4,860,000         32,602,000         33,319,200         52,594,000         18,087,500         23,332,600         28,758,900         10,447,400         14,482,200         18,379,000         15,743,600         24,847,700         39,694,000

          6,875,200           2,167,200           3,063,800           5,060,600           2,256,800           3,819,700           4,489,000           3,104,400           3,966,500           4,634,700           2,221,600           2,787,400           3,968,500           2,474,500           3,091,600           5,150,500           2,114,500           2,674,000           3,543,500           3,341,400           3,887,100           5,812,400           2,386,100           5,361,000           7,290,700           7,284,000           9,049,600         12,675,300           2,862,600           3,883,900           7,634,100           2,470,400           2,818,000           4,035,200           2,912,700           3,480,100           5,832,100         39,122,400         39,983,100         63,112,700         21,704,900         27,999,100         34,510,700         12,536,800         17,378,600         22,054,800         18,892,300         29,817,200         47,632,800

          8,021,000           2,528,400           3,574,400           5,904,100           2,632,900           4,456,300           5,237,200           3,621,900           4,627,600           5,407,200           2,591,900           3,251,900           4,629,900           2,887,000           3,606,900           6,008,900           2,466,900           3,119,600           4,134,100           3,898,300           4,534,900           6,781,100           2,783,800           6,254,500           8,505,900           8,498,000         10,557,900         14,787,800           3,339,700           4,531,300           8,906,400           2,882,200           3,287,700           4,707,800           3,398,100           4,060,100           6,804,100         45,642,800         46,646,900         73,631,500         25,322,400         32,665,600         40,262,400         14,626,300         20,275,100         25,730,700         22,041,000         34,786,700         55,571,600

        20,200,500         24,240,600         28,280,700         24,240,700         29,088,800         33,937,000         33,355,000         14,892,900         21,573,600         25,741,300         17,728,200         21,871,400         23,861,600

        40,026,000         17,871,500         25,888,400         30,889,600         21,273,900         26,245,600         28,633,900

        46,697,000         20,850,100         30,203,100         36,037,900         24,819,500         30,619,900         33,406,200

          2,834,400           3,401,200           3,968,100           3,151,500           3,781,800           4,412,100           4,193,700           5,032,500           5,871,200           8,158,700           9,790,400         11,422,100         13,324,700         15,989,700         18,654,600

-606-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,530,700           7,913,800         10,538,800         12,997,300         16,197,600         20,131,200         26,378,800           3,077,100           4,297,100           8,274,400

        21,036,800           9,496,500         12,646,600         15,596,700         19,437,100         24,157,400         31,654,500           3,692,500           5,156,500           9,929,300

        24,542,900         11,079,300         14,754,300         18,196,200         22,676,600         28,183,700         36,930,300           4,307,900           6,015,900         11,584,200

          7,976,900           9,572,300         11,167,600         18,048,500         21,658,200         25,267,900         20,818,600           9,236,500         11,564,900         14,305,600         10,411,100         13,006,300         13,672,300           7,875,400         16,382,600         25,387,100           7,268,100         17,968,100         23,999,300           2,739,700           4,892,000           7,048,700           4,215,000           5,216,000           9,649,100           2,307,700           2,674,800           3,209,800           2,465,700           4,402,800           6,343,800           2,328,400           2,408,600           4,222,200           4,158,200           5,657,000           6,788,500           1,399,600           2,247,400           2,696,900           1,715,800           1,997,500           2,397,000           2,834,700           4,315,900           5,859,500           2,734,900           4,269,300           5,096,700           2,847,800           3,289,200           4,918,100           2,131,000           2,700,000           3,897,200           2,388,500           2,973,300           4,346,100

        24,982,400         11,083,800         13,877,900         17,166,800         12,493,300         15,607,600         16,406,800           9,450,500         19,659,100         30,464,500           8,721,800         21,561,700         28,799,200           3,287,600           5,870,400           8,458,400           5,058,000           6,259,300         11,579,000           2,769,200           3,209,800           3,851,700           2,958,800           5,283,400           7,612,600           2,794,100           2,890,300           5,066,600           4,989,900           6,788,400           8,146,200           1,679,500           2,696,900           3,236,300           2,059,000           2,397,000           2,876,400           3,401,600           5,179,100           7,031,400           3,281,900           5,123,200           6,116,100           3,417,400           3,947,100           5,901,700           2,557,200           3,240,000           4,676,600           2,866,200           3,568,000           5,215,300

        29,146,100         12,931,100         16,190,900         20,027,900         14,575,500         18,208,800         19,141,200         11,025,600         22,935,600         35,542,000         10,175,400         25,155,400         33,599,000           3,835,500           6,848,800           9,868,100           5,901,000           7,302,500         13,508,800           3,230,700           3,744,700           4,493,700           3,452,000           6,163,900           8,881,300           3,259,800           3,372,000           5,911,100           5,821,500           7,919,800           9,503,900           1,959,400           3,146,300           3,775,700           2,402,100           2,796,500           3,355,800           3,968,500           6,042,200           8,203,300           3,828,800           5,977,000           7,135,400           3,986,900           4,604,900           6,885,300           2,983,400           3,780,000           5,456,000           3,343,900           4,162,700           6,084,500

          2,337,600           2,805,200           3,272,700

-607-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,870,000           3,444,000           4,018,000           5,607,700           2,105,100           4,847,400           6,128,700         37,977,200         42,978,300         48,621,900         20,153,100         28,061,100         46,338,500           6,120,000         12,383,800         12,869,800           7,191,600           8,514,000         13,147,100           5,107,300           9,251,800         26,704,900           2,086,800           4,309,700           6,520,000           1,862,600           2,594,300           3,477,400           3,163,700           3,601,400           5,028,500           2,797,200           3,893,600           7,264,200           3,084,000           5,018,500           5,937,400           4,097,400           4,895,300           6,586,100           3,414,000           4,797,600           6,065,800           2,577,000           3,086,000           4,049,700           2,103,200           2,892,700           3,045,000           3,629,700           4,116,300           4,546,000           3,602,000           4,991,000           5,850,900

          6,729,300           2,526,100           5,816,900           7,354,400         45,572,600         51,573,900         58,346,300         24,183,700         33,673,300         55,606,200           7,344,000         14,860,500         15,443,800           8,629,900         10,216,800         15,776,500           6,128,700         11,102,100         32,045,800           2,504,100           5,171,700           7,824,000           2,235,100           3,113,100           4,172,800           3,796,400           4,321,600           6,034,200           3,356,700           4,672,400           8,717,100           3,700,800           6,022,200           7,124,900           4,916,900           5,874,300           7,903,300           4,096,800           5,757,100           7,278,900           3,092,300           3,703,200           4,859,700           2,523,800           3,471,300           3,653,900           4,355,700           4,939,600           5,455,200           4,322,400           5,989,100           7,021,100

          7,850,800           2,947,100           6,786,400           8,580,100         53,168,100         60,169,600         68,070,700         28,214,400         39,285,600         64,873,900           8,567,900         17,337,300         18,017,700         10,068,300         11,919,600         18,405,900           7,150,200         12,952,500         37,386,800           2,921,500           6,033,600           9,128,000           2,607,700           3,632,000           4,868,300           4,429,100           5,041,900           7,039,900           3,916,100           5,451,100         10,169,900           4,317,600           7,026,000           8,312,400           5,736,400           6,853,400           9,220,500           4,779,600           6,716,600           8,492,100           3,607,700           4,320,400           5,669,600           2,944,400           4,049,800           4,262,900           5,081,600           5,762,900           6,364,400           5,042,800           6,987,300           8,191,300

          2,726,000           3,271,200           3,816,400           4,391,500           6,128,000           5,548,100           6,972,400           8,171,900           5,713,000           7,500,500           9,931,800           2,327,900           3,027,700           5,998,400           2,625,400

          5,269,800           7,353,600           6,657,700           8,366,900           9,806,300           6,855,600           9,000,500         11,918,200           2,793,500           3,633,300           7,198,000           3,150,500

          6,148,100           8,579,200           7,767,400           9,761,400         11,440,600           7,998,200         10,500,600         13,904,500           3,259,100           4,238,800           8,397,700           3,675,600

-608-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,888,000           2,914,200           4,260,600           4,993,300           7,845,200           8,249,900         11,523,200         16,825,100           4,878,900

          3,465,600           3,497,100           5,112,700           5,992,000           9,414,200           9,899,800         13,827,800         20,190,100           5,854,700

          4,043,100           4,079,900           5,964,800           6,990,600         10,983,200         11,549,800         16,132,500         23,555,100           6,830,500

          8,664,800         11,922,900           5,443,700           6,001,900         10,171,100           4,159,600           5,401,700           7,633,600           3,433,900           4,934,000           7,521,700           2,087,500           2,966,400           3,559,600           2,064,200           2,777,800           4,595,400

        10,397,800         14,307,500           6,532,500           7,202,300         12,205,300           4,991,500           6,482,000           9,160,300           4,120,700           5,920,900           9,026,000           2,505,000           3,559,700           4,271,500           2,477,100           3,333,400           5,514,500

        12,130,700         16,692,100           7,621,200           8,402,700         14,239,500           5,823,400           7,562,400         10,687,000           4,807,500           6,907,700         10,530,400           2,922,500           4,152,900           4,983,400           2,889,900           3,888,900           6,433,600

          2,782,700           3,339,300           3,895,800           3,599,600           4,319,500           5,039,500           5,544,600           1,764,300           2,368,200           3,800,000           1,751,600           2,611,300           3,664,900           2,575,800           3,089,100           3,604,500           1,108,700           1,662,500           1,995,000           1,113,300           1,582,100           1,898,500         13,153,400         19,854,700         26,529,100           6,205,900         10,648,900         13,220,800           3,477,900           6,975,900         11,742,000           4,565,800           7,348,200         10,510,900           1,194,200           1,386,200           1,609,000           2,500,900           3,437,200           7,810,400           1,187,700           1,570,900           4,155,400

          6,653,500           2,117,100           2,841,800           4,560,000           2,101,900           3,133,600           4,397,900           3,090,900           3,706,900           4,325,300           1,330,500           1,995,000           2,394,100           1,335,900           1,898,500           2,278,200         15,784,100         23,825,600         31,834,900           7,447,100         12,778,700         15,864,900           4,173,500           8,371,100         14,090,400           5,479,000           8,817,800         12,613,000           1,433,100           1,663,400           1,930,700           3,001,000           4,124,700           9,372,500           1,425,200           1,885,000           4,986,500

          7,762,400           2,470,000           3,315,500           5,320,100           2,452,200           3,655,900           5,130,800           3,606,100           4,324,700           5,046,200           1,552,200           2,327,500           2,793,100           1,558,600           2,214,900           2,657,900         18,414,700         27,796,500         37,140,700           8,688,200         14,908,500         18,509,100           4,869,100           9,766,300         16,438,900           6,392,100         10,287,500         14,715,200           1,671,900           1,940,600           2,252,500           3,501,200           4,812,100         10,934,600           1,662,800           2,199,200           5,817,500

-609-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,322,000           2,786,400           3,250,800           2,729,000           4,015,800           2,056,700           3,089,200           4,354,600

          3,274,800           4,818,900           2,468,000           3,707,000           5,225,500

          3,820,600           5,622,100           2,879,300           4,324,800           6,096,400

          7,270,100           8,724,100         10,178,100         10,333,400         12,400,100         14,466,700         14,515,300           6,443,600         10,570,400         17,958,900

        17,418,400           7,732,300         12,684,500         21,550,700

        20,321,500           9,021,000         14,798,600         25,142,400

        15,774,900         18,929,900         22,084,900         18,451,100         22,141,300         25,831,500         22,836,300           8,079,200         10,379,500         12,419,300           5,129,400           8,297,100         10,598,400

        27,403,600           9,695,100         12,455,400         14,903,100           6,155,300           9,956,500         12,718,100

        31,970,800         11,310,900         14,531,300         17,387,000           7,181,200         11,615,900         14,837,800

          5,741,800           6,890,200           8,038,500           7,692,100           9,230,500         10,768,900         15,669,400           9,452,000         20,741,200         44,736,900           8,633,200         11,029,900         27,461,000           5,922,600           9,597,100         13,723,000           3,014,800           5,346,700           7,634,100           3,612,800           5,995,400           9,847,100

        18,803,300         11,342,400         24,889,500         53,684,300         10,359,900         13,235,800         32,953,200           7,107,200         11,516,500         16,467,600           3,617,800           6,416,000           9,160,900           4,335,400           7,194,500         11,816,600

        21,937,200         13,232,800         29,037,700         62,631,700         12,086,500         15,441,800         38,445,400           8,291,700         13,435,900         19,212,200           4,220,800           7,485,400         10,687,700           5,058,000           8,393,600         13,786,000

          5,579,700           6,695,700           7,811,600           7,015,000           8,418,000           9,821,000         10,597,000         10,337,400         11,371,200         13,018,500           5,876,400           6,978,800         15,707,700           2,070,000           3,087,100           5,840,800           2,579,500           5,655,400           8,176,700           2,059,000

        12,716,400         12,404,900         13,645,400         15,622,200           7,051,700           8,374,500         18,849,300           2,484,000           3,704,500           7,009,000           3,095,400           6,786,400           9,812,000           2,470,800

        14,835,800         14,472,400         15,919,700         18,225,900           8,227,000           9,770,300         21,990,800           2,898,100           4,322,000           8,177,200           3,611,200           7,917,500         11,447,300           2,882,600

-610-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,424,700           4,109,600           4,794,500           4,580,800           5,497,000           6,413,200           3,428,400           4,114,100           4,799,800           5,151,100           6,181,300           7,211,500         10,049,600           3,910,000           4,822,400           7,246,700           2,318,500           3,090,400           7,013,100           1,985,000           3,178,800           5,340,100           2,576,300           3,603,200           5,031,600           1,947,300           2,934,600           3,533,400

        12,059,500           4,692,000           5,786,900           8,696,000           2,782,200           3,708,500           8,415,700           2,382,000           3,814,500           6,408,100           3,091,500           4,323,800           6,038,000           2,336,700           3,521,500           4,240,100

        14,069,400           5,474,000           6,751,400         10,145,300           3,245,900           4,326,600           9,818,300           2,779,000           4,450,300           7,476,100           3,606,800           5,044,500           7,044,300           2,726,200           4,108,400           4,946,700

          2,030,700           2,436,800           2,843,000           3,420,400           4,104,500           4,788,600           6,680,400           2,048,400           2,999,500           3,352,300

          8,016,400           2,458,100           3,599,400           4,022,800

          9,352,500           2,867,800           4,199,300           4,693,300

          2,062,600           2,475,100           2,887,600           2,579,700           3,095,600           3,611,600           5,783,600         66,039,400         66,039,400         66,039,400           5,949,500           9,407,500         14,666,400           3,032,200           6,036,900         13,100,200           6,629,600           9,277,800         12,983,200           6,067,300           9,178,600         10,563,700           5,448,900           7,399,400           8,611,900           2,315,000           2,800,000           4,118,400           1,777,100           3,104,900           3,863,100           2,091,800           4,097,000           4,931,400           3,329,000           4,015,200           6,153,000

          6,940,300         79,247,300         79,247,300         79,247,300           7,139,400         11,289,100         17,599,600           3,638,700           7,244,200         15,720,300           7,955,600         11,133,400         15,579,800           7,280,700         11,014,300         12,676,400           6,538,600           8,879,300         10,334,300           2,778,000           3,360,000           4,942,100           2,132,600           3,725,900           4,635,800           2,510,200           4,916,400           5,917,700           3,994,900           4,818,300           7,383,700

          8,097,100         92,455,200         92,455,200         92,455,200           8,329,200         13,170,600         20,532,900           4,245,100           8,451,600         18,340,300           9,281,500         12,988,900         18,176,500           8,494,200         12,850,000         14,789,200           7,628,400         10,359,200         12,056,700           3,241,000           3,920,000           5,765,800           2,488,000           4,346,800           5,408,400           2,928,600           5,735,800           6,904,000           4,660,700           5,621,300           8,614,300

          1,784,800           2,141,800           2,498,800

-611-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,532,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,059,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,108,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,616,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,985,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,581,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,685,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,905,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,409,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,664,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,474,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,400,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,667,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,318,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,700,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,042,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,566,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,507,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,783,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,140,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         37,969,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         46,981,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         55,143,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         51,826,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         59,450,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         67,926,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,316,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,969,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,135,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,497,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,600,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         38,138,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,145,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,014,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,645,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,677,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,311,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,659,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,562,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,987,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,230,900

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,039,100           3,545,600           4,871,700           2,530,300           3,139,600           3,582,800           3,098,300           4,422,300           5,886,300           5,291,400           5,597,800           6,568,800           2,880,000           3,200,800           3,981,800

          5,683,600           2,952,000           3,662,900           4,180,000           3,614,700           5,159,300           6,867,400           6,173,300           6,530,800           7,663,600           3,360,000           3,734,300           4,645,500

          2,040,400           2,380,500           2,450,600           2,859,000           3,079,200           1,808,700           2,140,700           2,568,800

          3,592,400           2,110,100           2,497,500           2,996,900

        45,563,500         53,157,400         56,377,900         65,774,300         66,171,900         77,200,500         62,192,000         72,557,300         71,340,400         83,230,500         81,511,500         95,096,800           7,579,600           8,842,900         10,763,000         12,556,900         12,162,200         14,189,300         24,596,400         28,695,800         31,920,800         37,240,900         45,766,400         53,394,100         13,374,700         15,603,800         25,217,900         29,420,900         30,774,400         35,903,400           4,413,100           5,148,700         12,373,400         14,435,700         16,391,800         19,123,700           4,274,600           4,987,000         11,984,900         13,982,400         15,877,100         18,523,200

-612-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,765,900           4,519,100           5,272,300           5,343,800           6,412,500           7,481,300           8,652,600         10,383,200         12,113,700                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,967,300           8,473,500           9,575,100           5,637,500           8,015,700           9,072,100           4,891,400           6,456,600           9,614,200

                         ‐           7,160,700         10,168,200         11,490,100           6,765,000           9,618,800         10,886,600           5,869,700           7,748,000         11,537,000

                         ‐           8,354,200         11,862,900         13,405,100           7,892,500         11,221,900         12,701,000           6,848,000           9,039,300         13,459,900

          2,476,600           2,971,900           3,467,200           5,041,300           6,049,500           7,057,800           9,353,400           1,857,400           3,719,600           4,364,300

        11,224,100           2,228,900           4,463,500           5,237,100

        13,094,800           2,600,400           5,207,500           6,110,000

          1,681,000           2,017,200           2,353,400           3,230,300           3,876,400           4,522,500           6,587,500           3,260,900           5,869,700           8,011,800

          7,905,000           3,913,100           7,043,600           9,614,200

          9,222,500           4,565,300           8,217,500         11,216,500

          1,895,300           2,274,400           2,653,400           2,335,300           2,802,400           3,269,400           3,196,800           1,599,200           2,345,100           4,008,100           1,393,400           1,854,600           3,215,000           2,057,700           3,650,600           5,925,400

          3,836,200           1,919,100           2,814,100           4,809,700           1,672,100           2,225,600           3,858,000           2,469,300           4,380,700           7,110,400

          4,475,500           2,238,900           3,283,100           5,611,300           1,950,800           2,596,500           4,501,000           2,880,800           5,110,800           8,295,500

          1,041,400           1,249,600           1,457,900           2,211,900           2,654,300           3,096,700           4,194,600           5,033,500           5,872,400              696,500              835,800              975,100           1,314,400           1,702,300           3,606,400           4,586,600           6,567,000

          1,577,200           2,042,800           4,327,700           5,503,900           7,880,400

          1,840,100           2,383,200           5,049,000           6,421,200           9,193,800

          1,738,200           2,085,900           2,433,500

-613-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,579,700           3,095,700           3,611,600           3,102,700           1,163,000           1,562,100           2,841,700

          3,723,300           1,395,600           1,874,500           3,410,000

          4,343,800           1,628,200           2,186,900           3,978,300

             530,400              636,500              742,500           1,010,900           1,213,100           1,415,200           1,469,600           1,763,500           2,057,400              628,100              753,700              879,400              988,500           1,186,200           1,383,900           1,592,000           1,098,500           1,660,700           2,592,000           3,800,600           5,900,100         15,583,700           5,879,700           7,453,500         10,724,300           4,594,400           7,045,200         10,348,000           4,355,600           5,074,900           8,412,600           2,762,800           3,390,600           4,017,900           3,061,900           4,353,100           5,611,000

          1,910,400           1,318,200           1,992,900           3,110,300           4,560,800           7,080,100         18,700,400           7,055,700           8,944,200         12,869,200           5,513,200           8,454,300         12,417,600           5,226,700           6,089,900         10,095,100           3,315,300           4,068,700           4,821,400           3,674,300           5,223,800           6,733,200

          2,228,800           1,537,900           2,325,000           3,628,700           5,320,900           8,260,100         21,817,100           8,231,600         10,434,800         15,014,100           6,432,100           9,863,300         14,487,200           6,097,800           7,104,900         11,777,700           3,867,900           4,746,800           5,625,000           4,286,700           6,094,400           7,855,400

          4,194,300           5,033,200           5,872,100           6,242,300           7,490,800           8,739,300         16,025,300           3,597,100           4,877,500           9,538,200           2,588,600           5,926,200           9,098,500           1,175,200           1,424,300           1,498,400           2,468,800           2,871,700           3,725,300

        19,230,400           4,316,500           5,853,000         11,445,800           3,106,400           7,111,400         10,918,200           1,410,200           1,709,200           1,798,100           2,962,500           3,446,000           4,470,400

        22,435,400           5,036,000           6,828,500         13,353,500           3,624,100           8,296,600         12,737,900           1,645,300           1,994,100           2,097,700           3,456,300           4,020,300           5,215,500

          1,871,000           2,245,200           2,619,400           2,205,700           2,646,800           3,088,000           2,638,100           2,576,600           3,085,400           5,181,200

          3,165,700           3,091,900           3,702,400           6,217,500

          3,693,400           3,607,200           4,319,500           7,253,700

          2,068,900           2,482,700           2,896,500

-614-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,577,600           3,093,100           3,608,600           3,607,400           3,374,500           6,951,400           8,525,000           6,419,900           7,330,800         11,480,300           6,036,000           8,242,600         10,447,600           3,148,400           6,015,600           9,437,800           6,174,100           8,970,700         11,201,600              994,300           1,097,200           1,213,800           2,985,700           4,959,400           8,176,200           2,579,800           3,461,400           4,636,600

          4,328,800           4,049,500           8,341,700         10,230,000           7,703,900           8,796,900         13,776,400           7,243,200           9,891,100         12,537,100           3,778,100           7,218,700         11,325,300           7,408,900         10,764,900         13,441,900           1,193,200           1,316,700           1,456,500           3,582,800           5,951,200           9,811,500           3,095,800           4,153,700           5,563,900

          5,050,300           4,724,400           9,732,000         11,935,000           8,987,900         10,263,100         16,072,400           8,450,300         11,539,600         14,626,600           4,407,800           8,421,900         13,212,900           8,643,700         12,559,000         15,682,200           1,392,100           1,536,100           1,699,300           4,179,900           6,943,100         11,446,700           3,611,700           4,846,000           6,491,300

          7,031,600           8,438,000           9,844,300           8,427,900         10,113,500         11,799,000         12,026,400           1,491,500           1,645,900           1,820,700           1,559,000           1,720,300           1,903,000           1,677,100           2,093,300           3,706,800           1,723,900           1,871,600           2,514,100           5,773,300           7,213,800           8,362,600           3,259,100           5,198,300         12,754,200           2,428,400           3,600,000           7,114,200           2,208,400           3,352,700           4,080,900

        14,431,600           1,789,800           1,975,000           2,184,800           1,870,700           2,064,400           2,283,600           2,012,500           2,512,000           4,448,200           2,068,700           2,245,900           3,016,900           6,928,000           8,656,600         10,035,200           3,910,900           6,237,900         15,305,100           2,914,000           4,319,900           8,537,100           2,650,100           4,023,300           4,897,100

        16,836,900           2,088,100           2,304,200           2,548,900           2,182,500           2,408,400           2,664,200           2,348,000           2,930,700           5,189,600           2,413,500           2,620,300           3,519,700           8,082,600         10,099,300         11,707,700           4,562,800           7,277,600         17,855,900           3,399,700           5,039,900           9,959,900           3,091,800           4,693,800           5,713,300

          2,736,600           3,283,900           3,831,200           3,757,100           4,508,500           5,259,900           4,095,400              868,900           1,186,900           1,476,000           1,161,200           1,382,100           1,768,200

          4,914,500           1,042,700           1,424,300           1,771,200           1,393,400           1,658,500           2,121,900

          5,733,600           1,216,400           1,661,700           2,066,400           1,625,600           1,934,900           2,475,500

-615-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,539,800           1,710,100           2,367,700           2,048,700           2,739,700           3,713,100           1,511,700           2,729,500           4,035,500           2,040,100           2,707,900           3,846,800           1,748,000           2,099,400           2,885,700

          1,847,700           2,052,100           2,841,200           2,458,400           3,287,600           4,455,700           1,814,100           3,275,400           4,842,600           2,448,100           3,249,500           4,616,100           2,097,500           2,519,300           3,462,900

          2,155,700           2,394,100           3,314,700           2,868,200           3,835,500           5,198,400           2,116,400           3,821,300           5,649,700           2,856,100           3,791,100           5,385,500           2,447,100           2,939,200           4,040,000

             812,900              975,400           1,138,000           1,980,600           2,376,700           2,772,800           2,511,800           3,014,200           3,516,500

-616-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,823,800           3,115,900           4,201,200           2,367,900           3,370,200           4,664,600           2,648,000           3,297,700           3,519,500           1,107,600           1,489,700           1,787,700           2,213,500           2,686,800           3,224,200           3,183,400           4,765,100           5,979,800         20,844,100         22,996,500         40,340,700           3,765,700           8,358,200         16,500,200           5,031,700           6,520,700           8,424,600           4,913,200           5,464,300           8,548,300           3,913,400           6,439,000           8,331,500           5,377,200           5,980,300           9,355,600           1,663,700           2,655,700           3,663,700           3,507,700           4,910,800           5,949,400           3,171,300           4,515,900           6,718,600           3,025,200           3,524,200           4,854,900           3,022,000           3,525,500           4,722,500           2,795,900           5,364,600           9,468,900           3,186,000           4,263,300           6,554,900           2,121,300           4,178,200         10,730,900           1,594,800           3,001,500           4,063,000           2,649,900           3,717,200           5,538,600         12,967,900         19,751,000         31,450,300           4,286,500         10,945,300

          2,188,600           3,739,000           5,041,400           2,841,400           4,044,200           5,597,500           3,177,600           3,957,200           4,223,400           1,329,200           1,787,700           2,145,200           2,656,200           3,224,200           3,869,000           3,820,000           5,718,100           7,175,800         25,012,900         27,595,800         48,408,900           4,518,800         10,029,900         19,800,300           6,038,000           7,824,800         10,109,500           5,895,800           6,557,200         10,258,000           4,696,100           7,726,800           9,997,800           6,452,600           7,176,400         11,226,700           1,996,400           3,186,900           4,396,400           4,209,200           5,893,000           7,139,300           3,805,600           5,419,000           8,062,300           3,630,200           4,229,100           5,825,900           3,626,400           4,230,600           5,667,000           3,355,000           6,437,500         11,362,700           3,823,200           5,116,000           7,865,900           2,545,600           5,013,900         12,877,000           1,913,800           3,601,800           4,875,600           3,179,800           4,460,700           6,646,300         15,561,500         23,701,200         37,740,400           5,143,700         13,134,400

          2,553,400           4,362,200           5,881,600           3,315,000           4,718,200           6,530,400           3,707,200           4,616,800           4,927,300           1,550,700           2,085,600           2,502,800           3,098,800           3,761,600           4,513,900           4,456,700           6,671,200           8,371,700         29,181,700         32,195,100         56,477,000           5,272,000         11,701,500         23,100,300           7,044,300           9,129,000         11,794,500           6,878,400           7,650,000         11,967,600           5,478,700           9,014,600         11,664,100           7,528,000           8,372,500         13,097,800           2,329,200           3,718,000           5,129,100           4,910,800           6,875,100           8,329,100           4,439,900           6,322,200           9,406,100           4,235,300           4,933,900           6,796,900           4,230,800           4,935,700           6,611,500           3,914,200           7,510,400         13,256,500           4,460,400           5,968,700           9,176,900           2,969,900           5,849,500         15,023,200           2,232,800           4,202,100           5,688,200           3,709,800           5,204,100           7,754,000         18,155,000         27,651,400         44,030,500           6,001,000         15,323,400

-617-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        14,223,900         17,068,600         19,913,400           3,715,900           4,459,000           5,202,200         10,240,400         12,288,400         14,336,500         16,244,200           2,292,400           3,340,200           5,255,000           2,909,000           5,227,400           7,181,100           2,508,000           3,478,600           5,341,600

        19,493,000           2,750,900           4,008,300           6,306,000           3,490,800           6,272,800           8,617,400           3,009,600           4,174,300           6,409,900

        22,741,900           3,209,400           4,676,300           7,357,000           4,072,600           7,318,300         10,053,600           3,511,200           4,870,000           7,478,200

          2,149,300           2,579,100           3,009,000           3,041,900           3,650,300           4,258,700           3,890,700           4,668,900           5,447,000           2,305,200           2,766,200           3,227,300           3,774,200           4,529,000           5,283,800           4,616,200           3,595,000           4,709,000           9,334,100           3,061,500           3,715,900           7,832,000

          5,539,400           4,314,000           5,650,800         11,200,900           3,673,800           4,459,100           9,398,400

          6,462,700           5,032,900           6,592,600         13,067,700           4,286,000           5,202,300         10,964,800

          5,408,400           6,490,100           7,571,800           7,279,600         10,032,800           3,514,300           4,910,600           6,095,100           2,126,200           3,241,500           4,392,500           2,442,900           4,230,500           5,014,700           2,660,200           3,896,800           5,093,900           2,697,300           3,100,000           3,720,000           2,739,200           3,191,400           4,092,600           1,501,500           2,134,700           4,637,500           2,206,500           2,911,500           3,769,300           1,258,900           1,614,700           2,172,700           2,004,900           2,987,500           3,944,500

          8,735,500         12,039,300           4,217,200           5,892,800           7,314,100           2,551,400           3,889,800           5,271,000           2,931,500           5,076,700           6,017,700           3,192,300           4,676,200           6,112,700           3,236,800           3,720,000           4,464,000           3,287,000           3,829,700           4,911,100           1,801,800           2,561,600           5,564,900           2,647,800           3,493,800           4,523,100           1,510,700           1,937,600           2,607,300           2,405,800           3,585,000           4,733,400

        10,191,400         14,045,900           4,920,100           6,874,900           8,533,100           2,976,600           4,538,100           6,149,500           3,420,100           5,922,800           7,020,600           3,724,300           5,455,500           7,131,400           3,776,200           4,340,000           5,208,000           3,834,800           4,468,000           5,729,600           2,102,100           2,988,500           6,492,400           3,089,000           4,076,100           5,277,000           1,762,400           2,260,600           3,041,800           2,806,800           4,182,500           5,522,200

-618-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,944,700           4,733,600           5,522,600           4,586,300           5,503,600           6,420,900           6,122,000              931,600           2,730,300           2,913,000           3,427,600           3,771,400           5,813,900           2,619,500           3,354,400           4,176,200           5,813,000           8,009,900         15,571,300           3,476,800           4,908,900           5,821,300           8,504,200         15,547,700         24,984,500           3,550,800           6,656,200           9,071,000           1,071,200           2,876,600           6,491,000           3,206,100           5,295,500         10,617,500           5,011,200         13,085,700         16,810,000           3,048,000           3,725,700           5,112,300           3,190,800           4,238,500           6,227,800           3,539,800           4,471,000           6,493,600           2,126,400           3,708,000           4,397,800           3,607,200           4,822,500           6,052,900

          7,346,400           1,117,900           3,276,400           3,495,600           4,113,200           4,525,700           6,976,600           3,143,400           4,025,300           5,011,500           6,975,600           9,611,900         18,685,600           4,172,100           5,890,600           6,985,600         10,205,100         18,657,200         29,981,400           4,261,000           7,987,400         10,885,200           1,285,400           3,452,000           7,789,200           3,847,300           6,354,600         12,741,000           6,013,400         15,702,800         20,172,000           3,657,600           4,470,800           6,134,700           3,828,900           5,086,200           7,473,400           4,247,700           5,365,200           7,792,300           2,551,700           4,449,600           5,277,300           4,328,600           5,787,000           7,263,400

          8,570,800           1,304,200           3,822,500           4,078,200           4,798,700           5,279,900           8,139,400           3,667,300           4,696,200           5,846,700           8,138,200         11,213,900         21,799,800           4,867,500           6,872,400           8,149,900         11,905,900         21,766,800         34,978,300           4,971,100           9,318,600         12,699,500           1,499,600           4,027,300           9,087,400           4,488,600           7,413,700         14,864,500           7,015,700         18,319,900         23,534,000           4,267,200           5,215,900           7,157,200           4,467,100           5,933,900           8,719,000           4,955,700           6,259,400           9,091,000           2,976,900           5,191,200           6,156,900           5,050,100           6,751,600           8,474,000

          2,947,400           3,536,900           4,126,300           3,517,500           4,221,100           4,924,600           4,964,700           2,429,700           3,225,800           4,593,800           3,236,200           4,243,400           5,332,000           3,187,200           4,260,300           4,766,900

          5,957,700           2,915,700           3,870,900           5,512,500           3,883,500           5,092,100           6,398,400           3,824,600           5,112,300           5,720,300

          6,950,600           3,401,600           4,516,100           6,431,300           4,530,700           5,940,800           7,464,800           4,462,100           5,964,400           6,673,700

          2,659,100           3,191,000           3,722,800           4,494,600           5,393,500           6,292,400

-619-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,901,200           1,860,200           2,629,700           4,343,700           1,937,100           3,278,600           3,853,100           2,664,700           3,404,600           3,978,100           1,906,900           2,392,500           3,406,300           2,124,000           2,653,600           4,420,800           1,814,900           2,295,200           3,041,500           2,868,000           3,336,400           4,989,000           2,048,100           4,601,600           6,257,900           6,252,100           7,767,600         10,879,600           2,457,100           3,333,700           6,552,600           2,120,500           2,418,800           3,463,600           2,500,000           2,987,100           5,005,800         33,580,100         34,318,800         54,171,800         18,630,100         24,032,600         29,621,600         10,760,800         14,916,700         18,930,400         16,215,900         25,593,100         40,884,800

          7,081,400           2,232,200           3,155,700           5,212,400           2,324,500           3,934,300           4,623,700           3,197,600           4,085,500           4,773,800           2,288,300           2,871,000           4,087,600           2,548,800           3,184,300           5,305,000           2,177,900           2,754,200           3,649,800           3,441,600           4,003,700           5,986,800           2,457,700           5,521,900           7,509,500           7,502,500           9,321,100         13,055,500           2,948,500           4,000,500           7,863,100           2,544,600           2,902,600           4,156,300           3,000,100           3,584,500           6,007,000         40,296,100         41,182,600         65,006,100         22,356,100         28,839,100         35,546,000         12,912,900         17,900,000         22,716,500         19,459,100         30,711,700         49,061,800

          8,261,600           2,604,300           3,681,600           6,081,200           2,711,900           4,590,000           5,394,300           3,730,500           4,766,500           5,569,400           2,669,600           3,349,500           4,768,800           2,973,600           3,715,100           6,189,200           2,540,900           3,213,200           4,258,100           4,015,300           4,671,000           6,984,600           2,867,300           6,442,200           8,761,000           8,752,900         10,874,600         15,231,400           3,439,900           4,667,200           9,173,600           2,968,700           3,386,300           4,849,000           3,500,100           4,181,900           7,008,200         47,012,100         48,046,300         75,840,500         26,082,100         33,645,600         41,470,300         15,065,100         20,883,300         26,502,600         22,702,300         35,830,300         57,238,700

        20,806,500         24,967,800         29,129,100         24,967,900         29,961,500         34,955,100         34,355,600         15,339,700         22,220,800         26,513,600         18,260,100         22,527,500         24,577,400

        41,226,800         18,407,700         26,665,000         31,816,300         21,912,100         27,033,000         29,492,900

        48,097,900         21,475,600         31,109,200         37,119,000         25,564,100         31,538,500         34,408,400

          2,919,400           3,503,300           4,087,200           3,246,100           3,895,300           4,544,500           4,319,500           5,183,400           6,047,300           8,403,400         10,084,100         11,764,800         13,724,500         16,469,300         19,214,200

-620-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        18,056,600           8,151,200         10,855,000         13,387,200         16,683,500         20,735,100         27,170,200           3,169,400           4,426,000           8,522,700

        21,667,900           9,781,400         13,026,000         16,064,600         20,020,200         24,882,100         32,604,200           3,803,300           5,311,200         10,227,200

        25,279,200         11,411,700         15,197,000         18,742,100         23,356,900         29,029,200         38,038,200           4,437,100           6,196,400         11,931,800

          8,216,200           9,859,400         11,502,700         18,589,900         22,307,900         26,025,900         21,443,200           9,513,600         11,911,900         14,734,800         10,723,400         13,396,500         14,082,500           8,111,700         16,874,100         26,148,700           7,486,200         18,507,200         24,719,300           2,821,900           5,038,800           7,260,100           4,341,400           5,372,500           9,938,600           2,376,900           2,755,100           3,306,100           2,539,700           4,534,900           6,534,100           2,398,300           2,480,800           4,348,900           4,283,000           5,826,700           6,992,100           1,441,600           2,314,800           2,777,800           1,767,300           2,057,400           2,468,900           2,919,700           4,445,400           6,035,300           2,816,900           4,397,400           5,249,600           2,933,200           3,387,900           5,065,600           2,194,900           2,781,000           4,014,100           2,460,200           3,062,500           4,476,400

        25,731,800         11,416,300         14,294,300         17,681,800         12,868,100         16,075,800         16,899,000           9,734,000         20,248,900         31,378,500           8,983,400         22,208,600         29,663,200           3,386,200           6,046,500           8,712,200           5,209,700           6,447,000         11,926,300           2,852,300           3,306,100           3,967,300           3,047,600           5,441,900           7,840,900           2,877,900           2,977,000           5,218,600           5,139,600           6,992,100           8,390,500           1,729,900           2,777,800           3,333,400           2,120,700           2,468,900           2,962,700           3,503,600           5,334,400           7,242,400           3,380,300           5,276,900           6,299,600           3,519,900           4,065,500           6,078,700           2,633,900           3,337,200           4,816,900           2,952,200           3,675,000           5,371,700

        30,020,500         13,319,000         16,676,600         20,628,700         15,012,800         18,755,100         19,715,500         11,356,300         23,623,700         36,608,200         10,480,700         25,910,000         34,607,000           3,950,600           7,054,300         10,164,200           6,078,000           7,521,500         13,914,000           3,327,700           3,857,100           4,628,500           3,555,500           6,348,800           9,147,800           3,357,600           3,473,100           6,088,400           5,996,100           8,157,400           9,789,000           2,018,200           3,240,700           3,888,900           2,474,200           2,880,400           3,456,500           4,087,600           6,223,500           8,449,400           3,943,700           6,156,300           7,349,500           4,106,500           4,743,100           7,091,900           3,072,900           3,893,400           5,619,700           3,444,200           4,287,500           6,267,000

          2,407,800           2,889,300           3,370,900

-621-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,956,100           3,547,300           4,138,500           5,776,000           2,168,200           4,992,800           6,312,500         39,116,500         44,267,600         50,080,600         20,757,700         28,903,000         47,728,700           6,303,600         12,755,300         13,255,900           7,407,400           8,769,500         13,541,500           5,260,500           9,529,300         27,506,000           2,149,400           4,439,000           6,715,600           1,918,500           2,672,100           3,581,700           3,258,600           3,709,400           5,179,400           2,881,100           4,010,400           7,482,200           3,176,500           5,169,100           6,115,600           4,220,300           5,042,100           6,783,700           3,516,400           4,941,500           6,247,800           2,654,300           3,178,600           4,171,200           2,166,300           2,979,500           3,136,300           3,738,600           4,239,800           4,682,400           3,710,100           5,140,700           6,026,500

          6,931,200           2,601,900           5,991,400           7,575,000         46,939,800         53,121,100         60,096,700         24,909,200         34,683,500         57,274,400           7,564,300         15,306,300         15,907,100           8,888,800         10,523,300         16,249,800           6,312,600         11,435,200         33,007,200           2,579,200           5,326,800           8,058,700           2,302,200           3,206,500           4,298,000           3,910,300           4,451,300           6,215,200           3,457,300           4,812,500           8,978,600           3,811,800           6,202,900           7,338,700           5,064,400           6,050,500           8,140,400           4,219,700           5,929,800           7,497,300           3,185,100           3,814,300           5,005,500           2,599,500           3,575,400           3,763,600           4,486,300           5,087,800           5,618,800           4,452,100           6,168,800           7,231,800

          8,086,400           3,035,500           6,990,000           8,837,500         54,763,100         61,974,600         70,112,800         29,060,800         40,464,100         66,820,100           8,825,000         17,857,400         18,558,300         10,370,300         12,277,200         18,958,100           7,364,700         13,341,000         38,508,400           3,009,100           6,214,600           9,401,800           2,685,900           3,740,900           5,014,300           4,562,000           5,193,200           7,251,100           4,033,600           5,614,600         10,475,000           4,447,100           7,236,700           8,561,800           5,908,500           7,059,000           9,497,100           4,923,000           6,918,100           8,746,900           3,716,000           4,450,000           5,839,700           3,032,800           4,171,300           4,390,800           5,234,100           5,935,700           6,555,300           5,194,100           7,197,000           8,437,100

          2,807,800           3,369,300           3,930,900           4,523,300           6,311,900           5,714,600           7,181,600           8,417,000           5,884,400           7,725,500         10,229,800           2,397,700           3,118,500           6,178,300           2,704,200

          5,427,900           7,574,200           6,857,500           8,617,900         10,100,500           7,061,300           9,270,600         12,275,700           2,877,300           3,742,300           7,414,000           3,245,000

          6,332,600           8,836,600           8,000,400         10,054,200         11,783,900           8,238,100         10,815,700         14,321,700           3,356,800           4,366,000           8,649,700           3,785,900

-622-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,974,600           3,001,600           4,388,400           5,143,100           8,080,500           8,497,300         11,868,900         17,329,800           5,025,300

          3,569,500           3,602,000           5,266,100           6,171,700           9,696,600         10,196,800         14,242,700         20,795,800           6,030,300

          4,164,400           4,202,300           6,143,800           7,200,400         11,312,700         11,896,300         16,616,500         24,261,800           7,035,400

          8,924,800         12,280,600           5,607,000           6,182,000         10,476,200           4,284,300           5,563,800           7,862,600           3,536,900           5,082,100           7,747,400           2,150,100           3,055,400           3,666,400           2,126,200           2,861,200           4,733,300

        10,709,700         14,736,700           6,728,500           7,418,400         12,571,400           5,141,200           6,676,500           9,435,100           4,244,300           6,098,500           9,296,800           2,580,100           3,666,500           4,399,600           2,551,400           3,433,400           5,679,900

        12,494,700         17,192,800           7,849,900           8,654,700         14,666,700           5,998,100           7,789,300         11,007,600           4,951,700           7,114,900         10,846,300           3,010,100           4,277,500           5,132,900           2,976,600           4,005,600           6,626,600

          2,866,200           3,439,400           4,012,700           3,707,600           4,449,100           5,190,700           5,710,900           1,817,200           2,439,300           3,914,000           1,804,100           2,689,700           3,774,800           2,653,000           3,181,700           3,712,600           1,142,000           1,712,400           2,054,900           1,146,700           1,629,600           1,955,500         13,548,000         20,450,300         27,325,000           6,392,100         10,968,400         13,617,400           3,582,200           7,185,200         12,094,300           4,702,800           7,568,600         10,826,200           1,230,000           1,427,700           1,657,200           2,575,900           3,540,300           8,044,700           1,223,300           1,618,000           4,280,000

          6,853,100           2,180,600           2,927,100           4,696,800           2,164,900           3,227,600           4,529,800           3,183,600           3,818,100           4,455,100           1,370,400           2,054,900           2,465,900           1,376,000           1,955,500           2,346,600         16,257,600         24,540,400         32,789,900           7,670,500         13,162,000         16,340,900           4,298,700           8,622,200         14,513,200           5,643,300           9,082,400         12,991,400           1,476,000           1,713,300           1,988,700           3,091,100           4,248,400           9,653,700           1,468,000           1,941,600           5,136,100

          7,995,300           2,544,100           3,415,000           5,479,700           2,525,800           3,765,500           5,284,800           3,714,200           4,454,400           5,197,600           1,598,800           2,397,300           2,876,900           1,605,300           2,281,400           2,737,700         18,967,200         28,630,400         38,254,900           8,948,900         15,355,700         19,064,400           5,015,100         10,059,300         16,932,000           6,583,900         10,596,100         15,156,700           1,722,000           1,998,800           2,320,100           3,606,200           4,956,500         11,262,600           1,712,600           2,265,200           5,992,100

-623-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,391,700           2,870,000           3,348,400           2,810,900           4,136,300           2,118,400           3,181,800           4,485,200

          3,373,100           4,963,500           2,542,000           3,818,200           5,382,200

          3,935,200           5,790,800           2,965,700           4,454,600           6,279,300

          7,488,200           8,985,800         10,483,400         10,643,400         12,772,100         14,900,700         14,950,800           6,636,900         10,887,500         18,497,700

        17,940,900           7,964,200         13,065,000         22,197,200

        20,931,100           9,291,600         15,242,500         25,896,700

        16,248,200         19,497,800         22,747,500         19,004,600         22,805,500         26,606,500         23,521,400           8,321,600         10,690,900         12,791,900           5,283,300           8,546,000         10,916,400

        28,225,700           9,985,900         12,829,000         15,350,200           6,340,000         10,255,200         13,099,700

        32,929,900         11,650,300         14,967,200         17,908,600           7,396,700         11,964,400         15,282,900

          5,914,100           7,096,900           8,279,700           7,922,800           9,507,400         11,091,900         16,139,500           9,735,500         21,363,500         46,079,000           8,892,200         11,360,800         28,284,800           6,100,300           9,885,000         14,134,700           3,105,300           5,507,100           7,863,100           3,721,200           6,175,300         10,142,600

        19,367,400         11,682,700         25,636,200         55,294,800         10,670,700         13,632,900         33,941,800           7,320,400         11,862,000         16,961,600           3,726,400           6,608,500           9,435,700           4,465,500           7,410,400         12,171,100

        22,595,300         13,629,800         29,908,900         64,510,600         12,449,100         15,905,100         39,598,700           8,540,400         13,839,000         19,788,500           4,347,400           7,709,900         11,008,300           5,209,700           8,645,400         14,199,600

          5,747,100           6,896,500           8,046,000           7,225,400           8,670,500         10,115,600         10,914,900         10,647,600         11,712,300         13,409,100           6,052,700           7,188,100         16,178,900           2,132,100           3,179,700           6,016,100           2,656,800           5,825,000           8,422,000           2,120,800

        13,097,900         12,777,100         14,054,800         16,090,900           7,263,200           8,625,800         19,414,700           2,558,600           3,815,700           7,219,300           3,188,200           6,990,000         10,106,400           2,544,900

        15,280,900         14,906,600         16,397,300         18,772,700           8,473,800         10,063,400         22,650,500           2,985,000           4,451,600           8,422,500           3,719,600           8,155,000         11,790,800           2,969,100

-624-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,527,400           4,232,900           4,938,400           4,718,300           5,661,900           6,605,600           3,531,300           4,237,500           4,943,800           5,305,600           6,366,700           7,427,800         10,351,100           4,027,300           4,967,100           7,464,100           2,388,100           3,183,100           7,223,500           2,044,600           3,274,100           5,500,300           2,653,600           3,711,300           5,182,600           2,005,700           3,022,600           3,639,400

        12,421,300           4,832,800           5,960,500           8,956,900           2,865,700           3,819,800           8,668,200           2,453,500           3,928,900           6,600,300           3,184,300           4,453,600           6,219,100           2,406,800           3,627,200           4,367,300

        14,491,500           5,638,200           6,953,900         10,449,700           3,343,300           4,456,400         10,112,800           2,862,400           4,583,800           7,700,400           3,715,000           5,195,800           7,255,600           2,807,900           4,231,700           5,095,100

          2,091,600           2,509,900           2,928,200           3,523,100           4,227,700           4,932,300           6,880,800           2,109,800           3,089,500           3,452,900

          8,256,900           2,531,800           3,707,400           4,143,500

          9,633,100           2,953,800           4,325,300           4,834,100

          2,124,500           2,549,300           2,974,200           2,657,100           3,188,500           3,719,900           5,957,100         68,020,600         68,020,600         68,020,600           6,127,900           9,689,800         15,106,400           3,123,200           6,218,000         13,493,200           6,828,500           9,556,100         13,372,700           6,249,300           9,454,000         10,880,600           5,612,300           7,621,400           8,870,300           2,384,500           2,884,000           4,242,000           1,830,500           3,198,000           3,979,000           2,154,600           4,219,900           5,079,400           3,428,900           4,135,700           6,337,600

          7,148,500         81,624,700         81,624,700         81,624,700           7,353,500         11,627,700         18,127,600           3,747,900           7,461,600         16,191,900           8,194,200         11,467,400         16,047,200           7,499,200         11,344,800         13,056,700           6,734,800           9,145,700         10,644,400           2,861,300           3,460,800           5,090,400           2,196,500           3,837,600           4,774,800           2,585,500           5,063,900           6,095,200           4,114,700           4,962,800           7,605,200

          8,340,000         95,228,800         95,228,800         95,228,800           8,579,100         13,565,700         21,148,900           4,372,500           8,705,200         18,890,500           9,559,900         13,378,600         18,721,800           8,749,000         13,235,500         15,232,900           7,857,300         10,670,000         12,418,400           3,338,200           4,037,700           5,938,800           2,562,600           4,477,200           5,570,600           3,016,400           5,907,900           7,111,100           4,800,500           5,789,900           8,872,700

          1,838,400           2,206,000           2,573,700

-625-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,608,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,181,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,171,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,694,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,075,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,659,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,795,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,052,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,541,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,804,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,638,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,472,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,747,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,417,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,751,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,103,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,643,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,552,400 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,837,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,204,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         39,108,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         48,391,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         56,797,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         53,381,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         61,233,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         69,964,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,505,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,238,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,439,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         21,111,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         27,398,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         39,282,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,480,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,645,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         26,414,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,787,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,620,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,069,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,669,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,287,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,627,800

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,130,300           3,652,000           5,017,800           2,606,200           3,233,800           3,690,300           3,191,200           4,554,900           6,062,900           5,450,100           5,765,800           6,765,800           2,966,400           3,296,800           4,101,300

          5,854,100           3,040,500           3,772,800           4,305,400           3,723,100           5,314,100           7,073,400           6,358,500           6,726,700           7,893,500           3,460,800           3,846,300           4,784,800

          2,101,700           2,451,900           2,524,100           2,944,800           3,171,600           1,862,900           2,204,900           2,645,900

          3,700,200           2,173,400           2,572,400           3,086,900

        46,930,400         54,752,100         58,069,300         67,747,500         68,157,000         79,516,500         64,057,700         74,734,000         73,480,600         85,727,400         83,956,800         97,949,700           7,807,000           9,108,200         11,085,900         12,933,600         12,527,100         14,614,900         25,334,300         29,556,600         32,878,400         38,358,100         47,139,400         54,995,900         13,776,000         16,072,000         25,974,400         30,303,500         31,697,600         36,980,600           4,545,500           5,303,100         12,744,600         14,868,700         16,883,500         19,697,400           4,402,800           5,136,600         12,344,500         14,401,900         16,353,400         19,078,900

-626-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,878,900           4,654,700           5,430,400           5,504,100           6,604,900           7,705,700           8,912,200         10,694,600         12,477,100                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           6,146,300           8,727,700           9,862,300           5,806,600           8,256,100           9,344,300           5,038,100           6,650,300           9,902,600

                         ‐           7,375,500         10,473,200         11,834,800           6,967,900           9,907,400         11,213,200           6,045,800           7,980,400         11,883,100

                         ‐           8,604,800         12,218,800         13,807,200           8,129,200         11,558,600         13,082,000           7,053,400           9,310,500         13,863,600

          2,550,800           3,061,000           3,571,200           5,192,500           6,231,000           7,269,500           9,634,000           1,913,200           3,831,200           4,495,200

        11,560,900           2,295,800           4,597,400           5,394,300

        13,487,700           2,678,400           5,363,700           6,293,300

          1,731,400           2,077,700           2,424,000           3,327,200           3,992,700           4,658,100           6,785,100           3,358,800           6,045,800           8,252,200

          8,142,200           4,030,500           7,254,900           9,902,600

          9,499,200           4,702,300           8,464,100         11,553,000

          1,952,200           2,342,600           2,733,000           2,405,400           2,886,400           3,367,500           3,292,700           1,647,200           2,415,500           4,128,300           1,435,200           1,910,300           3,311,500           2,119,500           3,760,100           6,103,100

          3,951,300           1,976,700           2,898,600           4,954,000           1,722,300           2,292,300           3,973,700           2,543,400           4,512,100           7,323,700

          4,609,800           2,306,100           3,381,600           5,779,700           2,009,300           2,674,400           4,636,000           2,967,300           5,264,100           8,544,400

          1,072,600           1,287,100           1,501,600           2,278,300           2,733,900           3,189,600           4,320,400           5,184,500           6,048,600              717,400              860,800           1,004,300           1,353,800           1,753,400           3,714,600           4,724,200           6,764,000

          1,624,500           2,104,100           4,457,600           5,669,000           8,116,800

          1,895,300           2,454,700           5,200,500           6,613,800           9,469,600

          1,790,400           2,148,500           2,506,500

-627-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,657,100           3,188,600           3,720,000           3,195,800           1,197,900           1,608,900           2,926,900

          3,835,000           1,437,500           1,930,700           3,512,300

          4,474,100           1,677,100           2,252,500           4,097,700

             546,300              655,600              764,800           1,041,200           1,249,500           1,457,700           1,513,600           1,816,400           2,119,100              647,000              776,400              905,700           1,018,100           1,221,700           1,425,400           1,639,800           1,131,500           1,710,600           2,669,700           3,914,600           6,077,100         16,051,200           6,056,100           7,677,100         11,046,100           4,732,200           7,256,600         10,658,400           4,486,200           5,227,200           8,665,000           2,845,700           3,492,300           4,138,400           3,153,800           4,483,700           5,779,300

          1,967,800           1,357,800           2,052,700           3,203,700           4,697,600           7,292,500         19,261,400           7,267,400           9,212,500         13,255,300           5,678,600           8,707,900         12,790,100           5,383,500           6,272,600         10,398,000           3,414,800           4,190,800           4,966,100           3,784,500           5,380,500           6,935,200

          2,295,700           1,584,100           2,394,800           3,737,600           5,480,500           8,507,900         22,471,600           8,478,600         10,747,900         15,464,500           6,625,100         10,159,200         14,921,800           6,280,700           7,318,000         12,131,000           3,983,900           4,889,300           5,793,800           4,415,300           6,277,200           8,091,100

          4,320,200           5,184,200           6,048,300           6,429,600           7,715,500           9,001,500         16,506,100           3,705,000           5,023,900           9,824,300           2,666,300           6,103,900           9,371,400           1,210,400           1,467,100           1,543,300           2,542,800           2,957,800           3,837,100

        19,807,300           4,446,000           6,028,600         11,789,200           3,199,500           7,324,700         11,245,700           1,452,500           1,760,500           1,852,000           3,051,400           3,549,400           4,604,500

        23,108,500           5,187,000           7,033,400         13,754,100           3,732,800           8,545,500         13,120,000           1,694,600           2,053,900           2,160,700           3,559,900           4,141,000           5,371,900

          1,927,100           2,312,500           2,697,900           2,271,900           2,726,200           3,180,600           2,717,300           2,653,900           3,177,900           5,336,700

          3,260,700           3,184,600           3,813,500           6,404,000

          3,804,200           3,715,400           4,449,100           7,471,400

          2,131,000           2,557,200           2,983,400

-628-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,654,900           3,185,900           3,716,900           3,715,600           3,475,800           7,160,000           8,780,700           6,612,500           7,550,700         11,824,700           6,217,000           8,489,900         10,761,000           3,242,900           6,196,100           9,720,900           6,359,300           9,239,900         11,537,600           1,024,200           1,130,200           1,250,200           3,075,200           5,108,100           8,421,500           2,657,200           3,565,300           4,775,700

          4,458,700           4,170,900           8,592,000         10,536,900           7,935,000           9,060,900         14,189,700           7,460,400         10,187,800         12,913,200           3,891,500           7,435,300         11,665,100           7,631,100         11,087,800         13,845,200           1,229,000           1,356,200           1,500,200           3,690,300           6,129,800         10,105,800           3,188,600           4,278,300           5,730,900

          5,201,800           4,866,100         10,024,000         12,293,000           9,257,500         10,571,000         16,554,600           8,703,900         11,885,800         15,065,400           4,540,000           8,674,500         13,609,300           8,903,000         12,935,800         16,152,700           1,433,800           1,582,200           1,750,300           4,305,300           7,151,400         11,790,100           3,720,100           4,991,400           6,686,000

          7,242,600           8,691,100         10,139,600           8,680,700         10,416,900         12,153,000         12,387,200           1,536,300           1,695,200           1,875,300           1,605,700           1,771,900           1,960,100           1,727,400           2,156,100           3,818,000           1,775,700           1,927,800           2,589,500           5,946,500           7,430,200           8,613,500           3,356,900           5,354,200         13,136,900           2,501,200           3,708,000           7,327,700           2,274,700           3,453,300           4,203,300

        14,864,600           1,843,500           2,034,300           2,250,300           1,926,900           2,126,300           2,352,100           2,072,900           2,587,400           4,581,600           2,130,800           2,313,300           3,107,400           7,135,800           8,916,300         10,336,200           4,028,300           6,425,100         15,764,200           3,001,500           4,449,500           8,793,200           2,729,600           4,144,000           5,044,000

        17,342,000           2,150,800           2,373,300           2,625,400           2,248,000           2,480,700           2,744,100           2,418,400           3,018,600           5,345,200           2,485,900           2,698,900           3,625,300           8,325,100         10,402,300         12,058,900           4,699,600           7,495,900         18,391,600           3,501,700           5,191,100         10,258,700           3,184,600           4,834,600           5,884,700

          2,818,700           3,382,400           3,946,100           3,869,800           4,643,800           5,417,700           4,218,300              895,000           1,222,500           1,520,300           1,196,000           1,423,600           1,821,300

          5,062,000           1,073,900           1,467,100           1,824,400           1,435,200           1,708,300           2,185,500

          5,905,600           1,252,900           1,711,600           2,128,400           1,674,400           1,993,000           2,549,800

-629-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,586,000           1,761,400           2,438,700           2,110,200           2,821,800           3,824,500           1,557,100           2,811,400           4,156,500           2,101,300           2,789,100           3,962,200           1,800,400           2,162,400           2,972,300

          1,903,200           2,113,600           2,926,400           2,532,200           3,386,200           4,589,400           1,868,500           3,373,600           4,987,900           2,521,500           3,347,000           4,754,600           2,160,500           2,594,900           3,566,800

          2,220,400           2,465,900           3,414,200           2,954,200           3,950,600           5,354,300           2,179,900           3,935,900           5,819,200           2,941,800           3,904,800           5,547,100           2,520,600           3,027,300           4,161,200

             837,200           1,004,700           1,172,100           2,040,000           2,448,000           2,856,000           2,587,200           3,104,600           3,622,000

-630-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 927,400 1,203,000 2,237,200 1,848,800 2,402,600 441,900 785,600 345,600 601,700 623,600 707,900 1,064,300 1,451,700 1,330,500 431,000 994,900 360,900 619,600 1,887,200 675,900 1,596,100 389,400 953,900 1,493,000 1,252,200 307,100 930,700 517,500 266,100 287,700 253,900 303,700 422,800 346,000 342,000 292,700 456,000 189,700 234,700 256,300 5,460,400 2,182,300 2,189,600 563,200 922,300 577,500 1,173,700 752,100 430,700 325,200 524,500 275,700 247,900 1,934,200 859,700 491,200 2,013,500 1,342,300 261,400 2,181,300 1,510,100 3,396,800 784,500 482,600 259,500 206,000 243,800

-631-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,716,700 1,809,200 2,299,300 4,069,300 3,374,000 2,570,300 847,400 2,860,800 1,867,900 459,200 4,295,000 3,888,200 2,607,100 2,469,900 305,300 293,300 1,180,300 322,600 287,400 317,600 1,090,200 1,489,200 1,300,700 1,148,700 695,700 289,100 509,500 349,800 315,800 307,700 390,700 445,500 261,200 749,600 1,366,100 1,048,700 2,465,300 321,000 321,000 2,278,100 1,324,600 254,100 1,175,600 3,053,800 701,100 552,300 270,500 233,500 293,000 408,600 978,500 862,500 603,700 450,400 247,900 1,048,300 840,000 358,900 409,500 1,342,100 282,600 1,371,200 1,049,000 319,900 354,600 346,400 199,600

-632-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,142,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,570,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 311,200 PROSEDUR BUNION 953,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 356,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 384,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 356,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 565,500 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 435,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,089,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 321,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 894,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,195,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 261,700 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,592,900 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 863,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,865,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 941,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 415,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 319,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 64,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 414,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 936,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 365,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 493,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 282,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 104,500 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 284,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,241,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,410,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,023,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 988,400 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 552,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 376,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 851,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 450,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 905,900 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 524,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 312,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 522,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 235,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 359,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 344,200 PROSEDUR DIALISIS 721,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,641,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,321,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,164,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 822,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 302,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 302,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 302,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 247,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 156,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 246,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 301,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 325,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 239,900 GIGI 211,600 MEDICAL CHECK-UP 94,500 RONGENT (PLAIN FILM) 103,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 76,800 VAKSINASI 90,100 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 86,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 112,100 ABORSI MENGANCAM 168,100

-633-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 184,700 104,500 126,900 86,700 135,300 192,000 136,700 188,700 533,500 618,500 129,200 256,700 157,300 224,500 431,900 369,700 265,800 251,700 128,500 126,200 296,300 178,100 255,500 181,000 145,300 1,864,000 1,917,400 304,700 315,500 603,400 757,900 772,400 399,000 1,243,400 268,800 324,300 325,300 260,500 329,000 311,400 145,900 320,500 284,100 257,000 290,600 2,405,800 312,400 865,800 310,500 441,800 463,800 370,000 751,900 770,000 820,900 718,100 1,247,300 213,900 1,485,400 282,000 753,000 1,711,200 1,978,600 864,400 313,300 611,000 608,500

-634-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 282,000 2,210,600 1,738,800 133,700 153,700 199,700 269,000 939,000 444,500 916,200 1,105,400 529,700 736,900 509,300 548,000 593,000 289,100 717,500 183,500 679,700 1,010,900 74,500

-635-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 973,800 1,263,200 2,349,000 1,941,200 2,522,700 464,000 824,800 362,800 631,800 654,700 743,300 1,117,500 1,524,300 1,397,100 452,600 1,044,600 378,900 650,500 1,981,500 709,700 1,675,900 408,900 1,001,600 1,567,600 1,314,800 322,500 977,300 543,400 279,400 302,100 266,600 318,900 444,000 363,300 359,100 307,400 478,800 199,200 246,400 269,100 5,733,400 2,291,400 2,299,100 591,400 968,400 606,300 1,232,400 789,700 452,200 341,500 550,800 289,500 260,300 2,031,000 902,600 515,800 2,114,200 1,409,400 274,500 2,290,400 1,585,600 3,566,600 823,700 506,700 272,500 216,300 255,900

-636-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,902,500 1,899,600 2,414,300 4,272,800 3,542,700 2,698,800 889,700 3,003,800 1,961,300 482,100 4,509,700 4,082,600 2,737,400 2,593,400 320,500 308,000 1,239,300 338,700 301,800 333,500 1,144,700 1,563,600 1,365,700 1,206,200 730,500 303,500 535,000 367,300 331,600 323,100 410,200 467,800 274,200 787,100 1,434,400 1,101,100 2,588,500 337,100 337,100 2,392,000 1,390,900 266,800 1,234,300 3,206,500 736,200 579,900 284,100 245,200 307,700 429,100 1,027,400 905,600 633,900 472,900 260,300 1,100,700 882,000 376,900 430,000 1,409,200 296,800 1,439,700 1,101,400 335,900 372,300 363,700 209,600

-637-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,200,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,648,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 326,800 PROSEDUR BUNION 1,001,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 373,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 404,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 374,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 593,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 456,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,143,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 337,500 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 939,000 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,254,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 274,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,672,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 906,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,958,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 988,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 436,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 335,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 67,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 435,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 983,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 383,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 517,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 296,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 109,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 299,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,453,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,531,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,224,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,037,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 579,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 395,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 893,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 472,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 951,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 550,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 327,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 548,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 247,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 377,100 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 361,400 PROSEDUR DIALISIS 757,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,724,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,387,100 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,223,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 863,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 317,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 317,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 317,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 259,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 164,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 258,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 316,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 342,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 251,900 GIGI 222,200 MEDICAL CHECK-UP 99,200 RONGENT (PLAIN FILM) 109,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 80,700 VAKSINASI 94,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 90,300 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 117,700 ABORSI MENGANCAM 176,500

-638-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 193,900 109,700 133,200 91,000 142,100 201,600 143,500 198,200 560,200 649,400 135,700 269,600 165,100 235,800 453,500 388,200 279,100 264,300 134,900 132,500 311,200 187,000 268,300 190,000 152,600 1,957,200 2,013,300 319,900 331,300 633,600 795,800 811,000 418,900 1,305,600 282,200 340,500 341,600 273,500 345,500 326,900 153,200 336,500 298,300 269,800 305,100 2,526,100 328,000 909,100 326,100 463,900 487,000 388,500 789,400 808,500 862,000 754,000 1,309,700 224,600 1,559,700 296,100 790,600 1,796,800 2,077,600 907,600 328,900 641,500 639,000

-639-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 296,100 2,321,200 1,825,800 140,400 161,400 209,700 282,400 986,000 466,700 962,000 1,160,600 556,200 773,700 534,800 575,400 622,700 303,500 753,400 192,700 713,700 1,061,400 78,200

-640-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,913,900           6,686,500           9,015,500           4,745,500           6,754,300           9,348,500           3,094,900           5,342,400           7,697,400           2,193,800           3,876,900           4,652,300           2,457,700           4,135,200           4,962,200         20,146,300         25,088,900         28,343,400         55,547,600         61,283,700       135,085,700           8,979,000         19,929,400         39,343,300         35,829,900         42,693,300         65,973,100         10,543,500         11,726,200         18,344,400           8,398,000         13,817,900         17,879,100         22,002,700         23,109,000         40,906,900           3,570,200           5,699,100           7,862,100           7,527,400         10,538,400         12,767,200           6,805,600           9,690,900         14,417,900           6,492,000           7,562,900         10,418,500           6,485,000           7,565,600         10,134,300         13,134,800         21,124,300         39,580,100           6,837,100           9,149,000         14,066,700           4,552,300           8,966,300         23,028,000           3,422,400           6,441,000           8,719,000           5,686,500           7,977,000         11,885,600         34,356,300         52,327,100         74,990,400           9,198,600         23,488,300

          4,696,600           8,023,800         10,818,600           5,694,600           8,105,100         11,218,200           3,713,900           6,410,800           9,236,800           2,632,500           4,652,300           5,582,800           2,949,300           4,962,200           5,954,600         24,175,600         30,106,700         34,012,100         66,657,200         73,540,400       162,102,800         10,774,800         23,915,200         47,211,900         42,995,900         51,231,900         79,167,700         12,652,200         14,071,500         22,013,200         10,077,600         16,581,500         21,454,900         26,403,200         27,730,800         49,088,300           4,284,300           6,838,900           9,434,500           9,032,900         12,646,100         15,320,600           8,166,700         11,629,100         17,301,500           7,790,400           9,075,500         12,502,200           7,782,100           9,078,800         12,161,200         15,761,700         25,349,200         47,496,200           8,204,500         10,978,800         16,880,000           5,462,800         10,759,600         27,633,600           4,106,900           7,729,300         10,462,800           6,823,800           9,572,400         14,262,700         41,227,600         62,792,500         89,988,400         11,038,300         28,185,900

          5,479,400           9,361,100         12,621,700           6,643,700           9,456,000         13,087,900           4,332,900           7,479,300         10,776,300           3,071,300           5,427,700           6,513,300           3,440,800           5,789,200           6,947,000         28,204,900         35,124,400         39,680,700         77,766,700         85,797,100       189,119,900         12,570,600         27,901,100         55,080,600         50,161,900         59,770,600         92,362,300         14,760,900         16,416,700         25,682,100         11,757,200         19,345,000         25,030,800         30,803,700         32,352,600         57,269,700           4,998,300           7,978,700         11,006,900         10,538,300         14,753,800         17,874,000           9,527,800         13,567,300         20,185,100           9,088,800         10,588,000         14,585,900           9,079,100         10,591,900         14,188,100         18,388,700         29,574,100         55,412,200           9,571,900         12,808,600         19,693,400           6,373,300         12,552,900         32,239,300           4,791,400           9,017,500         12,206,600           7,961,100         11,167,800         16,639,900         48,098,800         73,257,900       104,986,500         12,878,000         32,883,600

-641-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        30,523,900         36,628,700         42,733,500           7,974,100           9,568,900         11,163,700         21,975,400         26,370,500         30,765,600         34,859,500           3,151,100           5,171,300           8,135,700           6,242,600         11,217,800         15,410,500           5,382,000           7,465,000         11,462,800

        41,831,400           3,781,400           6,205,600           9,762,900           7,491,200         13,461,300         18,492,500           6,458,400           8,957,900         13,755,300

        48,803,300           4,411,600           7,239,900         11,390,000           8,739,700         15,704,900         21,574,600           7,534,800         10,450,900         16,047,900

          4,612,300           5,534,700           6,457,200           6,527,900           7,833,500           9,139,100           8,349,400         10,019,300         11,689,100           4,946,800           5,936,200           6,925,600           8,099,200           9,719,100         11,338,900           9,906,200           9,861,000         13,461,700         32,457,500         10,252,200         14,231,300         26,887,500

        11,887,400         11,833,200         16,154,000         38,949,000         12,302,600         17,077,500         32,265,100

        13,868,700         13,805,300         18,846,300         45,440,500         14,353,100         19,923,800         37,642,600

        11,606,300         13,927,500         16,248,800         15,621,700         21,530,000           4,107,400           7,955,400         13,330,200           4,562,700           6,956,100           9,426,100           5,242,400           9,078,600         10,761,500           5,708,800           8,362,400         10,931,300           5,788,300           6,652,600           7,983,000           5,878,200           6,848,700           8,782,500           3,222,200           4,580,900           9,951,800           4,735,000           6,247,900           8,088,700           2,701,500           3,465,100           4,662,600           4,302,400           6,411,100           8,464,700

        18,746,100         25,836,000           4,928,900           9,546,500         15,996,200           5,475,200           8,347,400         11,311,300           6,290,900         10,894,300         12,913,800           6,850,600         10,034,900         13,117,600           6,946,000           7,983,100           9,579,600           7,053,800           8,218,400         10,539,000           3,866,600           5,497,100         11,942,200           5,682,000           7,497,500           9,706,500           3,241,800           4,158,100           5,595,100           5,162,900           7,693,300         10,157,600

        21,870,400         30,142,000           5,750,400         11,137,500         18,662,200           6,387,700           9,738,600         13,196,500           7,339,400         12,710,100         15,066,000           7,992,300         11,707,300         15,303,800           8,103,700           9,313,600         11,176,100           8,229,400           9,588,100         12,295,500           4,511,000           6,413,300         13,932,500           6,629,000           8,747,100         11,324,200           3,782,100           4,851,100           6,527,600           6,023,300           8,975,500         11,850,500

-642-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,465,100         10,158,200         11,851,200           9,842,100         11,810,500         13,779,000         13,137,500           1,999,100           5,859,200           6,251,200           7,355,600           8,093,200         12,476,300           5,621,400           7,198,500           8,962,000         23,846,500         34,201,700         55,956,800         37,077,200         45,410,300         55,803,000         18,249,700         33,364,800         53,615,800           7,619,900         14,283,900         19,466,100           2,298,700           6,173,200         13,929,400         12,904,800         19,527,000         33,297,000         32,149,100         43,344,900         65,089,900           6,540,900           7,995,200         10,970,700           6,847,300           9,095,700         13,364,700           7,596,200           9,594,600         13,934,900           4,563,200           7,957,300           9,437,500           7,740,900         10,349,000         12,989,200

        15,765,100           2,399,000           7,031,100           7,501,500           8,826,700           9,711,900         14,971,600           6,745,700           8,638,100         10,754,400         28,615,800         41,042,000         67,148,200         44,492,600         54,492,300         66,963,600         21,899,700         40,037,800         64,339,000           9,143,900         17,140,700         23,359,400           2,758,400           7,407,800         16,715,300         15,485,700         23,432,400         39,956,400         38,578,900         52,013,900         78,107,900           7,849,000           9,594,200         13,164,900           8,216,700         10,914,900         16,037,700           9,115,500         11,513,500         16,721,900           5,475,800           9,548,700         11,325,000           9,289,100         12,418,800         15,587,100

        18,392,600           2,798,800           8,202,900           8,751,700         10,297,800         11,330,500         17,466,900           7,869,900         10,077,800         12,546,800         33,385,100         47,882,400         78,339,500         51,908,000         63,574,400         78,124,200         25,549,600         46,710,700         75,062,100         10,667,900         19,997,400         27,252,600           3,218,200           8,642,400         19,501,200         18,066,700         27,337,800         46,615,800         45,008,800         60,682,800         91,125,900           9,157,200         11,193,200         15,359,000           9,586,200         12,734,000         18,710,600         10,634,700         13,432,400         19,508,900           6,388,400         11,140,200         13,212,500         10,837,200         14,488,600         18,184,900

          6,325,000           7,590,000           8,855,000           7,548,500           9,058,200         10,568,000         10,654,100           5,214,100           6,922,400           9,858,100           6,944,800           9,106,200         11,442,300           6,839,600           9,142,400         10,229,700

        12,785,000           6,256,900           8,306,900         11,829,700           8,333,800         10,927,400         13,730,800           8,207,500         10,970,900         12,275,600

        14,915,800           7,299,700           9,691,400         13,801,300           9,722,700         12,748,700         16,019,300           9,575,400         12,799,400         14,321,500

          5,706,400           6,847,700           7,989,000           9,645,200         11,574,200         13,503,300

-643-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,663,700           3,991,900           5,643,300           9,321,400           4,156,900           7,035,700           8,268,600           3,114,400           5,515,600           8,700,300           4,092,100           5,134,200           7,309,800           4,558,000           5,694,600           9,487,000           3,894,700           4,925,300           6,527,000           4,440,300           5,165,400           7,723,900         13,134,500         14,515,700         19,740,500           8,950,000         11,119,500         15,574,500           4,745,500           6,438,600         12,655,400           4,550,400           5,190,700           7,432,700           5,365,000           6,410,200         10,742,400         72,061,700         73,647,000       116,250,800         39,979,500         51,573,100         63,567,000         37,705,000         52,266,900         66,330,700         56,819,300         89,676,300       143,257,200

        15,196,500           4,790,300           6,772,000         11,185,700           4,988,300           8,442,800           9,922,300           3,737,200           6,618,700         10,440,400           4,910,500           6,161,000           8,771,800           5,469,600           6,833,500         11,384,400           4,673,700           5,910,400           7,832,400           5,328,400           6,198,500           9,268,700         15,761,400         17,418,800         23,688,600         10,740,100         13,343,400         18,689,400           5,694,600           7,726,400         15,186,500           5,460,500           6,228,800           8,919,300           6,438,000           7,692,200         12,890,800         86,474,000         88,376,400       139,500,900         47,975,400         61,887,700         76,280,400         45,246,000         62,720,300         79,596,900         68,183,200       107,611,500       171,908,700

        17,729,200           5,588,700           7,900,700         13,050,000           5,819,700           9,850,000         11,576,000           4,360,100           7,721,800         12,180,500           5,729,000           7,187,900         10,233,800           6,381,200           7,972,400         13,281,800           5,452,600           6,895,400           9,137,800           6,216,400           7,231,600         10,813,500         18,388,300         20,321,900         27,636,700         12,530,100         15,567,300         21,804,300           6,643,700           9,014,100         17,717,600           6,370,600           7,266,900         10,405,800           7,511,000           8,974,300         15,039,300       100,886,300       103,105,800       162,751,100         55,971,300         72,202,300         88,993,800         52,787,000         73,173,700         92,863,000         79,547,100       125,546,800       200,560,100

        94,119,700       112,943,700       131,767,600       115,035,200       138,042,300       161,049,300       156,866,200         53,749,200         77,860,100         92,901,500         83,662,000       104,577,500       156,866,200

      188,239,500         64,499,100         93,432,200       111,481,800       100,394,400       125,493,000       188,239,500

      219,612,700         75,248,900       109,004,200       130,062,100       117,126,800       146,408,500       219,612,700

          6,264,900           7,517,900           8,770,900           6,966,000           8,359,200           9,752,300           9,269,600         11,123,500         12,977,400         18,033,400         21,640,100         25,246,800         29,452,200         35,342,700         41,233,100

-644-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        38,748,800         17,492,200         23,294,400         28,728,400         35,802,200         44,496,800         58,306,200           6,801,400           9,498,000         18,289,400

        46,498,600         20,990,600         27,953,300         34,474,100         42,962,600         53,396,200         69,967,500           8,161,700         11,397,600         21,947,300

        54,248,400         24,489,000         32,612,200         40,219,800         50,123,100         62,295,600         81,628,700           9,521,900         13,297,200         25,605,100

        17,631,700         21,158,000         24,684,300         39,893,300         47,872,000         55,850,700         46,016,400         20,415,800         25,562,500         31,620,400         23,012,100         28,748,400         30,220,500         17,407,400         36,211,200         56,114,300         16,065,100         39,715,700         53,046,800           6,055,600         10,813,000         15,580,000           9,316,500         11,529,300         21,327,900           5,100,600           5,912,400           7,094,800           5,450,000           9,731,700         14,022,000           5,146,600           5,323,700           9,332,500           5,005,800           9,439,500         11,327,500           3,093,600           4,967,600           5,961,100           2,065,500           3,333,100           4,666,300           6,265,600           9,539,600         12,951,600           6,045,000           9,436,600         11,265,500           6,294,600           7,270,300         10,870,600           4,239,200           5,371,100           7,752,700           3,808,800           4,741,400           6,930,400

        55,219,600         24,498,900         30,675,000         37,944,500         27,614,500         34,498,100         36,264,600         20,888,800         43,453,400         67,337,100         19,278,100         47,658,900         63,656,100           7,266,700         12,975,600         18,696,000         11,179,800         13,835,100         25,593,500           6,120,700           7,094,800           8,513,700           6,540,000         11,678,000         16,826,400           6,175,900           6,388,500         11,199,000           6,007,000         11,327,400         13,593,000           3,712,300           5,961,100           7,153,300           2,478,600           3,999,700           5,599,600           7,518,700         11,447,500         15,541,900           7,254,000         11,323,900         13,518,600           7,553,600           8,724,400         13,044,800           5,087,100           6,445,400           9,303,200           4,570,600           5,689,700           8,316,500

        64,422,900         28,582,100         35,787,500         44,268,600         32,216,900         40,247,800         42,308,800         24,370,300         50,695,600         78,560,000         22,491,100         55,602,000         74,265,500           8,477,800         15,138,200         21,812,000         13,043,100         16,141,000         29,859,100           7,140,900           8,277,300           9,932,700           7,630,100         13,624,400         19,630,800           7,205,300           7,453,200         13,065,500           7,008,200         13,215,300         15,858,500           4,331,000           6,954,600           8,345,600           2,891,700           4,666,300           6,532,900           8,771,800         13,355,400         18,132,200           8,463,000         13,211,300         15,771,700           8,812,500         10,178,500         15,218,900           5,934,900           7,519,600         10,853,700           5,332,400           6,638,000           9,702,600

          5,167,000           6,200,400           7,233,800

-645-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,343,600           7,612,300           8,881,100         12,395,100           3,356,800           7,729,900           9,773,100       106,359,500       120,365,600       165,102,200         69,386,700         87,552,600       102,424,100         13,527,200         27,372,400         28,446,700         37,265,100         39,021,600         43,913,700         11,288,800         20,449,600         59,026,900           3,327,700           6,872,500         10,397,100           4,117,000           5,734,200           7,686,200           6,992,800           7,960,300         11,114,700           6,182,800           8,606,300         16,056,500           6,816,700         11,092,700         13,123,800           4,932,600           8,168,400         14,836,200           4,109,900           8,005,400         13,664,100           5,696,000           6,821,100           8,951,300           2,531,900           4,826,900           6,859,200           7,220,600           8,188,700           9,043,400           5,743,900           7,958,800           9,330,200

        14,874,100           4,028,200           9,275,900         11,727,700       127,631,400       144,438,700       198,122,600         83,264,100       105,063,100       122,908,900         16,232,700         32,846,900         34,136,000         44,718,100         46,825,900         52,696,400         13,546,600         24,539,500         70,832,300           3,993,200           8,247,000         12,476,500           4,940,400           6,881,100           9,223,400           8,391,300           9,552,300         13,337,700           7,419,400         10,327,500         19,267,800           8,180,000         13,311,200         15,748,500           5,919,100           9,802,000         17,803,400           4,931,900           9,606,400         16,396,900           6,835,100           8,185,300         10,741,600           3,038,200           5,792,300           8,231,100           8,664,800           9,826,400         10,852,000           6,892,700           9,550,600         11,196,200

        17,353,100           4,699,600         10,821,800         13,682,300       148,903,400       168,511,900       231,143,000         97,141,400       122,573,600       143,393,700         18,938,100         38,321,400         39,825,400         52,171,100         54,630,200         61,479,100         15,804,300         28,629,400         82,637,700           4,658,700           9,621,500         14,555,900           5,763,900           8,027,900         10,760,600           9,789,900         11,144,400         15,560,600           8,655,900         12,048,800         22,479,100           9,543,300         15,529,800         18,373,300           6,905,600         11,435,700         20,770,600           5,753,800         11,207,500         19,129,700           7,974,300           9,549,500         12,531,800           3,544,600           6,757,600           9,602,900         10,108,900         11,464,100         12,660,700           8,041,500         11,142,300         13,062,300

          3,281,600           3,938,000           4,594,300           7,327,800         13,804,300         12,263,300         15,411,400         18,062,700         11,516,700         15,120,000         29,886,100           5,145,500           6,692,300         13,258,500           5,803,100

          8,793,400         16,565,200         14,715,900         18,493,700         21,675,200         13,820,100         18,144,100         35,863,400           6,174,600           8,030,800         15,910,200           6,963,700

        10,259,000         19,326,000         17,168,600         21,576,000         25,287,800         16,123,400         21,168,100         41,840,600           7,203,700           9,369,200         18,561,900           8,124,300

-646-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,383,400         10,202,000           8,475,600           9,933,200         17,340,500         18,235,000         25,470,200         37,189,300         10,784,100

          7,660,100         12,242,400         10,170,700         11,919,900         20,808,600         21,882,000         30,564,300         44,627,100         12,940,900

          8,936,700         14,282,800         11,865,900         13,906,500         24,276,700         25,529,000         35,658,300         52,065,000         15,097,700

        19,152,200         26,353,800         12,032,500         13,266,300         22,481,500           9,194,000         11,939,600         16,872,900           7,590,200         10,905,900         16,625,600           2,512,800           4,949,700           5,939,600           4,562,700           6,139,900         10,157,500

        22,982,700         31,624,500         14,439,000         15,919,500         26,977,900         11,032,900         14,327,500         20,247,400           9,108,200         13,087,100         19,950,700           3,015,400           5,939,600           7,127,500           5,475,200           7,367,900         12,188,900

        26,813,100         36,895,300         16,845,500         18,572,800         31,474,200         12,871,700         16,715,500         23,622,000         10,626,200         15,268,300         23,275,800           3,518,000           6,929,500           8,315,400           6,387,700           8,595,900         14,220,400

          6,150,800           7,380,900           8,611,100           7,956,400           9,547,700         11,139,000         12,255,400           3,509,600           4,711,100           7,559,500           5,002,600           7,704,500         10,966,400           4,530,500           5,433,300           6,339,900           2,116,400           2,606,400           3,127,600           1,865,100           3,147,300           3,776,800         29,073,500         43,885,600         58,638,400         13,717,100         23,537,800         29,222,500           7,687,400         15,419,200         25,954,000         10,092,000         16,242,000         23,232,600           2,639,600           3,063,900           3,556,300           5,527,800           7,597,400         17,263,700           2,625,200           3,472,200         11,481,000

        14,706,500           4,211,600           5,653,300           9,071,400           6,003,100           9,245,400         13,159,700           5,436,600           6,520,000           7,607,800           2,539,700           3,127,700           3,753,200           2,238,100           3,776,800           4,532,100         34,888,200         52,662,800         70,366,100         16,460,600         28,245,300         35,067,000           9,224,900         18,503,000         31,144,700         12,110,400         19,490,400         27,879,100           3,167,500           3,676,700           4,267,600           6,633,300           9,116,900         20,716,500           3,150,200           4,166,600         13,777,200

        17,157,500           4,913,500           6,595,500         10,583,200           7,003,600         10,786,300         15,352,900           6,342,700           7,606,600           8,875,800           2,962,900           3,649,000           4,378,700           2,611,100           4,406,300           5,287,500         40,702,900         61,439,900         82,093,800         19,204,000         32,952,900         40,911,500         10,762,300         21,586,900         36,335,500         14,128,800         22,738,800         32,525,700           3,695,500           4,289,400           4,978,900           7,738,900         10,636,400         24,169,200           3,675,300           4,861,000         16,073,400

-647-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,795,300           3,354,400           3,913,400           4,553,700           9,046,200           4,545,900           6,828,100           9,625,100

          5,464,500         10,855,400           5,455,100           8,193,800         11,550,100

          6,375,200         12,664,600           6,364,300           9,559,400         13,475,100

        16,069,400         19,283,200         22,497,100         22,840,400         27,408,400         31,976,500         32,083,900         14,242,500         23,364,300         39,695,300

        38,500,600         17,091,000         28,037,100         47,634,400

        44,917,400         19,939,500         32,710,000         55,573,500

        56,932,400         68,318,900         79,705,400         66,590,700         79,908,900         93,227,000         82,417,100         29,158,300         37,460,000         44,821,700         11,337,800         18,339,400         23,426,200

        98,900,600         34,990,000         44,952,000         53,786,100         13,605,400         22,007,200         28,111,400

      115,384,000         40,821,600         52,443,900         62,750,400         15,873,000         25,675,100         32,796,700

        20,722,500         24,866,900         29,011,400         27,760,900         33,313,100         38,865,300         56,551,600         24,488,400         58,550,800       126,288,700         19,082,400         24,379,800         60,698,200         13,091,100         21,212,900         30,332,500           7,996,600         11,818,000         16,873,900           7,985,600         13,252,000         21,765,600

        67,861,900         29,386,100         70,261,000       151,546,400         22,898,900         29,255,700         72,837,900         15,709,300         25,455,400         36,399,000           9,595,900         14,181,700         20,248,700           9,582,700         15,902,400         26,118,700

        79,172,200         34,283,800         81,971,100       176,804,100         26,715,400         34,131,700         84,977,500         18,327,500         29,698,000         42,465,500         11,195,300         16,545,300         23,623,400         11,179,800         18,552,800         30,471,800

        12,333,100         14,799,700         17,266,300         15,505,600         18,606,700         21,707,800         23,423,000         22,849,300         25,134,200         28,775,400         12,988,900         15,425,500         34,719,500           4,575,500           6,823,600         12,910,300           5,701,500         12,500,300         18,073,300           4,551,100

        28,107,600         27,419,200         30,161,100         34,530,500         15,586,600         18,510,600         41,663,400           5,490,600           8,188,300         15,492,300           6,841,800         15,000,300         21,687,900           5,461,300

        32,792,200         31,989,000         35,187,900         40,285,500         18,184,400         21,595,700         48,607,200           6,405,700           9,553,000         18,074,400           7,982,100         17,500,400         25,302,600           6,371,500

-648-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,569,700           9,083,600         10,597,600         10,125,200         12,150,300         14,175,300           7,578,000           9,093,600         10,609,200         11,385,600         13,662,700         15,939,900         22,213,100           8,642,400         10,659,200         16,017,600           5,124,700           6,830,900         15,501,300           4,387,600           7,026,100         11,803,400           5,125,000           7,167,900         10,009,500           4,304,100           6,486,500           7,810,000

        26,655,700         10,370,900         12,791,000         19,221,200           6,149,700           8,197,100         18,601,600           5,265,100           8,431,400         14,164,100           6,150,000           8,601,500         12,011,400           5,164,900           7,783,800           9,372,000

        31,098,300         12,099,400         14,922,800         22,424,700           7,174,600           9,563,300         21,701,800           6,142,600           9,836,600         16,524,800           7,175,000         10,035,000         14,013,300           6,025,700           9,081,100         10,934,000

          4,488,500           5,386,200           6,283,900           7,560,400           9,072,400         10,584,500         14,765,900           4,074,900           5,967,000           6,668,800

        17,719,100           4,889,900           7,160,400           8,002,600

        20,672,200           5,704,900           8,353,800           9,336,400

          4,103,100           4,923,700           5,744,300           5,131,800           6,158,200           7,184,500         11,505,400       315,562,100       315,562,100       315,562,100         13,150,400         20,793,900         32,417,700           6,702,300         13,343,600         28,956,000         14,653,800         20,507,200         28,697,300         13,410,800         20,287,900         23,349,400         12,043,800         16,355,200         19,035,400           5,117,000           6,189,000           9,103,200           3,928,100           6,862,900           8,538,800           2,961,600           6,152,800           9,997,900           4,007,600           6,699,900         13,860,700

        13,806,500       378,674,500       378,674,500       378,674,500         15,780,400         24,952,700         38,901,300           8,042,800         16,012,300         34,747,200         17,584,500         24,608,600         34,436,800         16,092,900         24,345,500         28,019,300         14,452,600         19,626,300         22,842,400           6,140,400           7,426,900         10,923,800           4,713,700           8,235,400         10,246,600           3,554,000           7,383,300         11,997,500           4,809,100           8,039,900         16,632,800

        16,107,600       441,786,900       441,786,900       441,786,900         18,410,500         29,111,500         45,384,800           9,383,200         18,681,000         40,538,400         20,515,300         28,710,000         40,176,200         18,775,100         28,403,000         32,689,200         16,861,400         22,897,300         26,649,500           7,163,700           8,664,700         12,744,500           5,499,300           9,608,000         11,954,400           4,146,300           8,613,900         13,997,100           5,610,600           9,379,900         19,404,900

          3,945,100           4,734,100           5,523,100

-649-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,597,900 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,973,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,660,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,783,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,599,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,706,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           8,145,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,842,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,569,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,168,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,299,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,304,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,895,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,334,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,758,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,513,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,671,800 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,814,500 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,976,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,572,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         83,925,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       103,845,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       121,885,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       114,554,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       131,405,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       150,140,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,183,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,744,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,979,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         55,373,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         71,862,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       103,032,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         30,110,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         46,450,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         62,878,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,128,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,791,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,192,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,623,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,981,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,743,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,717,500           7,837,100         10,768,100           5,592,700           6,939,600           7,919,300           6,848,300           9,774,700         13,010,800           6,683,000           8,602,000         13,559,700           6,365,800           7,074,900           8,801,200

        12,562,700           6,524,900           8,096,200           9,239,100           7,989,700         11,403,800         15,179,300           7,796,900         10,035,700         15,819,600           7,426,800           8,254,000         10,268,100

          4,510,100           5,261,800           5,416,600           6,319,300           6,806,100           2,177,400           3,572,000           4,286,500

          7,940,500           2,540,300           4,167,400           5,000,900

      100,710,900       117,496,100       124,614,700       145,383,800       146,262,600       170,639,700       137,465,700       160,376,600       157,686,900       183,968,100       180,168,500       210,196,600         20,619,700         24,056,300         27,293,000         31,841,800         38,375,200         44,771,100         66,447,900         77,522,600         86,235,000       100,607,500       123,639,400       144,245,900         36,132,200         42,154,300         55,740,300         65,030,300         75,454,700         88,030,500           9,754,600         11,380,300         27,349,500         31,907,800         36,231,400         42,270,000         11,547,900         13,472,500         32,377,600         37,773,900         42,892,400         50,041,200

-650-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,568,100           6,681,700           7,795,400           7,900,900           9,481,100         11,061,300         15,370,400         18,444,400         21,518,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         14,319,200         18,953,500         26,649,400         13,017,500         15,794,600         23,173,400           7,231,900         11,281,800         17,825,700

                         ‐         17,183,100         22,744,200         31,979,300         15,621,000         18,953,500         27,808,100           8,678,300         13,538,200         21,390,900

                         ‐         20,046,900         26,534,900         37,309,200         18,224,500         22,112,400         32,442,800         10,124,700         15,794,600         24,956,000

          5,474,000           6,568,800           7,663,600         11,142,900         13,371,500         15,600,100         43,569,700           4,105,600           8,221,600           9,646,600

        52,283,700           4,926,700           9,865,900         11,575,900

        60,997,600           5,747,800         11,510,300         13,505,200

          3,715,600           4,458,700           5,201,900           7,140,100           8,568,200           9,996,200         16,744,800           4,821,300           8,678,300         14,854,800

        20,093,700           5,785,600         10,414,000         17,825,700

        23,442,700           6,749,800         12,149,700         20,796,700

          4,189,300           5,027,200           5,865,000           5,161,800           6,194,200           7,226,600           7,066,000           1,925,200           3,913,100           9,028,800           3,080,000           4,099,400           7,106,300           4,548,300           8,069,100         13,097,100

          8,479,200           2,310,200           4,695,700         10,834,600           3,696,000           4,919,200           8,527,500           5,458,000           9,682,900         15,716,500

          9,892,500           2,695,300           5,478,400         12,640,400           4,311,900           5,739,100           9,948,800           6,367,600         11,296,700         18,335,900

          2,301,800           2,762,100           3,222,500           4,889,100           5,867,000           6,844,800           9,271,500         11,125,800         12,980,100           1,539,400           1,847,300           2,155,200           2,905,200           3,762,700           7,971,500         10,137,900         14,515,400

          3,486,200           4,515,200           9,565,800         12,165,500         17,418,400

          4,067,200           5,267,800         11,160,100         14,193,100         20,321,500

          3,842,100           4,610,500           5,379,000

-651-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,702,100           6,842,600           7,983,000           6,858,100           2,570,700           3,452,800           6,281,100

          8,229,700           3,084,800           4,143,300           7,537,300

          9,601,300           3,599,000           4,833,900           8,793,500

          1,407,600           1,689,100           1,970,600           2,682,200           3,218,600           3,755,000           3,898,600           4,678,300           5,458,100           1,359,400           1,631,300           1,903,200           2,139,300           2,567,200           2,995,100           3,445,800           3,185,200           4,808,400           7,442,600           8,400,700         13,041,200         34,445,300         13,257,500         19,996,500         23,704,500         10,155,100         15,572,400         22,872,600         10,162,100         11,840,500         19,627,800           6,106,700           7,494,400           8,880,900           4,779,900           6,795,700         10,351,900

          4,135,000           3,822,200           5,770,000           8,931,200         10,080,800         15,649,500         41,334,300         15,909,000         23,995,800         28,445,400         12,186,200         18,686,800         27,447,100         12,194,600         14,208,600         23,553,400           7,328,000           8,993,300         10,657,000           5,735,900           8,154,800         12,422,300

          4,824,200           4,459,300           6,731,700         10,419,700         11,761,000         18,257,700         48,223,400         18,560,500         27,995,100         33,186,300         14,217,200         21,801,300         32,021,600         14,227,000         16,576,700         27,478,900           8,549,400         10,492,200         12,433,200           6,691,900           9,514,000         14,492,700

          9,271,000         11,125,100         12,979,300         13,797,700         16,557,300         19,316,800         35,421,400           7,950,900         10,781,000         21,082,700           5,721,800         13,098,900         20,110,800           1,722,600           2,505,200           2,635,500           2,972,000           4,791,800           8,391,900

        42,505,700           9,541,000         12,937,200         25,299,200           6,866,100         15,718,600         24,132,900           2,067,100           3,006,200           3,162,600           3,566,300           5,750,100         10,070,300

        49,590,000         11,131,200         15,093,400         29,515,800           8,010,500         18,338,400         28,155,100           2,411,600           3,507,300           3,689,700           4,160,700           6,708,500         11,748,700

          2,252,300           2,702,800           3,153,300           3,680,500           4,416,600           5,152,700           5,942,700           5,695,100           6,819,700         11,452,300

          7,131,300           6,834,100           8,183,600         13,742,800

          8,319,800           7,973,100           9,547,600         16,033,300

          4,573,000           5,487,600           6,402,200

-652-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,697,300           6,836,800           7,976,300           7,973,500           7,458,900         15,365,100         18,843,100         14,190,200         16,203,600         25,375,500         13,341,500         18,219,000         23,092,700           6,959,100         13,296,600         20,860,700         13,646,800         19,828,400         24,759,400           2,197,800           2,425,300           2,682,900           5,939,400           9,865,700         16,265,100           5,702,300           7,650,900         10,248,500

          9,568,200           8,950,700         18,438,100         22,611,700         17,028,300         19,444,300         30,450,500         16,009,900         21,862,800         27,711,300           8,351,000         15,955,900         25,032,900         16,376,200         23,794,100         29,711,200           2,637,400           2,910,400           3,219,400           7,127,300         11,838,800         19,518,100           6,842,700           9,181,100         12,298,200

        11,162,900         10,442,500         21,511,100         26,380,400         19,866,300         22,685,000         35,525,600         18,678,200         25,506,600         32,329,800           9,742,800         18,615,200         29,205,000         19,105,500         27,759,800         34,663,100           3,077,000           3,395,400           3,756,000           8,315,200         13,812,000         22,771,100           7,983,200         10,711,300         14,347,900

        15,542,300         18,650,800         21,759,200         18,628,500         22,354,200         26,079,900         26,582,400           3,296,700           3,637,900           4,024,300           3,445,800           3,802,500           4,206,300           3,707,000           4,627,000           8,193,400           3,810,500           4,136,900           5,556,900         12,761,000         15,945,000         18,484,300           7,203,800         11,490,000         28,191,300           5,367,500           7,957,100         15,724,900           4,393,200           6,669,600           8,118,200

        31,898,900           3,956,100           4,365,500           4,829,100           4,135,000           4,562,900           5,047,500           4,448,400           5,552,400           9,832,000           4,572,600           4,964,300           6,668,300         15,313,200         19,134,000         22,181,200           8,644,500         13,788,000         33,829,500           6,441,000           9,548,600         18,869,900           5,271,900           8,003,600           9,741,800

        37,215,400           4,615,400           5,093,100           5,634,000           4,824,200           5,323,400           5,888,800           5,189,800           6,477,800         11,470,700           5,334,700           5,791,700           7,779,700         17,865,400         22,323,000         25,878,100         10,085,300         16,086,000         39,467,800           7,514,600         11,140,000         22,014,900           6,150,500           9,337,500         11,365,500

          3,294,300           3,953,200           4,612,100           6,269,200           7,523,100           8,776,900           9,225,600           1,920,500           2,623,500           3,262,500           2,566,600           3,054,900           3,908,400

        11,070,700           2,304,700           3,148,200           3,915,000           3,079,900           3,665,900           4,690,100

        12,915,900           2,688,800           3,673,000           4,567,500           3,593,200           4,276,900           5,471,700

-653-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,853,600           2,853,500           5,333,500           2,466,300           4,571,500           8,364,400           1,819,900           4,554,500           9,090,500           5,412,700           7,184,200         10,206,500           3,523,700           4,232,100           5,817,300

          2,224,400           3,424,100           6,400,200           2,959,500           5,485,800         10,037,200           2,183,800           5,465,400         10,908,600           6,495,300           8,621,100         12,247,800           4,228,400           5,078,600           6,980,800

          2,595,100           3,994,800           7,466,900           3,452,800           6,400,100         11,710,100           2,547,800           6,376,300         12,726,700           7,577,800         10,057,900         14,289,000           4,933,200           5,925,000           8,144,200

          2,329,000           2,794,700           3,260,500           4,676,300           5,611,500           6,546,800           9,865,700         11,838,900         13,812,000

-654-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,031,300           6,887,100           9,286,000           4,887,900           6,956,900           9,628,900           3,187,800           5,502,600           7,928,300           2,259,600           3,993,300           4,791,900           2,531,400           4,259,200           5,111,000         20,750,700         25,841,500         29,193,700         57,214,100         63,122,200       139,138,200           9,248,300         20,527,200         40,523,600         36,904,800         43,974,100         67,952,300         10,859,800         12,078,000         18,894,700           8,649,900         14,232,400         18,415,500         22,662,800         23,802,300         42,134,100           3,677,300           5,870,100           8,098,000           7,753,200         10,854,600         13,150,200           7,009,800           9,981,600         14,850,500           6,686,700           7,789,800         10,731,100           6,679,600           7,792,600         10,438,400         13,528,800         21,758,100         40,767,500           7,042,200           9,423,400         14,488,700           4,688,900           9,235,300         23,718,900           3,525,100           6,634,300           8,980,600           5,857,100           8,216,300         12,242,200         35,387,000         53,896,900         77,240,100           9,474,500         24,192,900

          4,837,500           8,264,500         11,143,200           5,865,500           8,348,300         11,554,700           3,825,300           6,603,200           9,513,900           2,711,500           4,791,900           5,750,300           3,037,700           5,111,100           6,133,200         24,900,900         31,009,900         35,032,400         68,656,900         75,746,600       166,965,900         11,098,000         24,632,700         48,628,300         44,285,800         52,768,900         81,542,700         13,031,700         14,493,600         22,673,600         10,379,900         17,078,900         22,098,600         27,195,300         28,562,700         50,561,000           4,412,800           7,044,100           9,717,600           9,303,900         13,025,500         15,780,200           8,411,700         11,977,900         17,820,600           8,024,100           9,347,700         12,877,300           8,015,500           9,351,100         12,526,000         16,234,600         26,109,700         48,921,100           8,450,600         11,308,100         17,386,400           5,626,700         11,082,400         28,462,700           4,230,100           7,961,100         10,776,700           7,028,500           9,859,600         14,690,600         42,464,400         64,676,300         92,688,100         11,369,400         29,031,500

          5,643,800           9,641,900         13,000,400           6,843,000           9,739,600         13,480,500           4,462,900           7,703,700         11,099,600           3,163,400           5,590,600           6,708,700           3,544,000           5,962,900           7,155,500         29,051,000         36,178,200         40,871,200         80,099,700         88,371,000       194,793,500         12,947,700         28,738,100         56,733,000         51,666,800         61,563,700         95,133,200         15,203,700         16,909,200         26,452,600         12,109,900         19,925,400         25,781,700         31,727,900         33,323,200         58,987,800           5,148,300           8,218,100         11,337,200         10,854,500         15,196,400         18,410,200           9,813,700         13,974,300         20,790,600           9,361,400         10,905,700         15,023,500           9,351,400         10,909,600         14,613,700         18,940,300         30,461,300         57,074,600           9,859,000         13,192,800         20,284,200           6,564,500         12,929,400         33,206,400           4,935,100           9,288,000         12,572,800           8,200,000         11,502,900         17,139,100         49,541,800         75,455,700       108,136,100         13,264,300         33,870,100

-655-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        31,439,600         37,727,600         44,015,500           8,213,300           9,856,000         11,498,700         22,634,700         27,161,600         31,688,600         35,905,300           3,245,700           5,326,500           8,379,800           6,429,900         11,554,300         15,872,800           5,543,500           7,688,900         11,806,700

        43,086,300           3,894,800           6,391,800         10,055,800           7,715,900         13,865,200         19,047,300           6,652,200           9,226,700         14,168,000

        50,267,400           4,543,900           7,457,100         11,731,700           9,001,900         16,176,000         22,221,900           7,760,900         10,764,500         16,529,300

          4,750,600           5,700,700           6,650,900           6,723,700           8,068,500           9,413,200           8,599,900         10,319,800         12,039,800           5,095,200           6,114,300           7,133,300           8,342,200         10,010,600         11,679,100         10,203,400         10,156,800         13,865,500         33,431,200         10,559,800         14,658,200         27,694,200

        12,244,000         12,188,100         16,638,600         40,117,400         12,671,700         17,589,900         33,233,000

        14,284,700         14,219,500         19,411,700         46,803,700         14,783,700         20,521,500         38,771,800

        11,954,500         14,345,400         16,736,300         16,090,400         22,175,900           4,230,600           8,194,000         13,730,100           4,699,500           7,164,800           9,708,900           5,399,700           9,351,000         11,084,300           5,880,100           8,613,300         11,259,200           5,962,000           6,852,100           8,222,500           6,054,500           7,054,100           9,046,000           3,318,800           4,718,400         10,250,400           4,877,000           6,435,400           8,331,400           2,782,600           3,569,100           4,802,500           4,431,500           6,603,400           8,718,600

        19,308,500         26,611,100           5,076,800           9,832,900         16,476,100           5,639,400           8,597,800         11,650,600           6,479,600         11,221,200         13,301,200           7,056,100         10,335,900         13,511,100           7,154,400           8,222,600           9,866,900           7,265,400           8,465,000         10,855,200           3,982,600           5,662,000         12,300,400           5,852,500           7,722,400           9,997,700           3,339,100           4,282,900           5,762,900           5,317,800           7,924,100         10,462,300

        22,526,600         31,046,200           5,922,900         11,471,700         19,222,100           6,579,400         10,030,800         13,592,400           7,559,600         13,091,400         15,518,000           8,232,100         12,058,600         15,762,900           8,346,800           9,593,000         11,511,400           8,476,300           9,875,800         12,664,400           4,646,400           6,605,700         14,350,500           6,827,900           9,009,500         11,664,000           3,895,600           4,996,700           6,723,400           6,204,000           9,244,800         12,206,100

-656-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,719,100         10,462,900         12,206,700         10,137,400         12,164,900         14,192,300         13,531,700           2,059,100           6,035,000           6,438,800           7,576,300           8,336,000         12,850,600           5,790,000           7,414,400           9,230,900         24,561,900         35,227,700         57,635,500         38,189,500         46,772,600         57,477,100         18,797,200         34,365,800         55,224,300           7,848,500         14,712,400         20,050,100           2,367,700           6,358,400         14,347,300         13,291,900         20,112,800         34,295,900         33,113,600         44,645,200         67,042,600           6,737,100           8,235,000         11,299,800           7,052,700           9,368,600         13,765,700           7,824,100           9,882,400         14,353,000           4,700,100           8,196,000           9,720,600           7,973,100         10,659,500         13,378,900

        16,238,000           2,470,900           7,242,000           7,726,500           9,091,500         10,003,300         15,420,700           6,948,000           8,897,300         11,077,000         29,474,300         42,273,300         69,162,600         45,827,400         56,127,100         68,972,500         22,556,700         41,238,900         66,269,100           9,418,200         17,654,900         24,060,100           2,841,200           7,630,000         17,216,800         15,950,300         24,135,300         41,155,100         39,736,300         53,574,300         80,451,200           8,084,500           9,882,000         13,559,800           8,463,200         11,242,300         16,518,800           9,389,000         11,858,900         17,223,600           5,640,100           9,835,200         11,664,700           9,567,700         12,791,400         16,054,700

        18,944,300           2,882,800           8,449,000           9,014,300         10,606,800         11,670,500         17,990,900           8,106,000         10,380,200         12,923,200         34,386,700         49,318,800         80,689,700         53,465,300         65,481,600         80,467,900         26,316,100         48,112,100         77,314,000         10,987,900         20,597,400         28,070,200           3,314,700           8,901,700         20,086,200         18,608,700         28,157,900         48,014,300         46,359,000         62,503,300         93,859,700           9,431,900         11,529,000         15,819,800           9,873,700         13,116,000         19,271,900         10,953,800         13,835,400         20,094,200           6,580,100         11,474,400         13,608,900         11,162,400         14,923,300         18,730,400

          6,514,700           7,817,700           9,120,600           7,775,000           9,330,000         10,885,000         10,973,800           5,370,500           7,130,100         10,153,800           7,153,200           9,379,400         11,785,600           7,044,800           9,416,700         10,536,600

        13,168,500           6,444,600           8,556,100         12,184,600           8,583,800         11,255,200         14,142,700           8,453,700         11,300,000         12,643,900

        15,363,300           7,518,700           9,982,100         14,215,400         10,014,400         13,131,100         16,499,800           9,862,700         13,183,400         14,751,200

          5,877,600           7,053,100           8,228,600           9,934,600         11,921,500         13,908,400

-657-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,043,600           4,111,700           5,812,600           9,601,100           4,281,700           7,246,800           8,516,600           3,207,800           5,681,000           8,961,300           4,214,900           5,288,200           7,529,100           4,694,700           5,865,400           9,771,600           4,011,600           5,073,100           6,722,800           4,573,500           5,320,400           7,955,600         13,528,500         14,951,100         20,332,700           9,218,600         11,453,100         16,041,800           4,887,800           6,631,800         13,035,100           4,687,000           5,346,400           7,655,700           5,526,000           6,602,500         11,064,600         74,223,500         75,856,400       119,738,300         41,178,900         53,120,300         65,474,000         38,836,100         53,834,900         68,320,600         58,523,900         92,366,600       147,555,000

        15,652,300           4,934,000           6,975,200         11,521,300           5,138,000           8,696,100         10,220,000           3,849,300           6,817,200         10,753,600           5,057,900           6,345,800           9,035,000           5,633,700           7,038,500         11,725,900           4,813,900           6,087,700           8,067,400           5,488,200           6,384,500           9,546,800         16,234,200         17,941,400         24,399,200         11,062,300         13,743,700         19,250,100           5,865,400           7,958,100         15,642,100           5,624,400           6,415,700           9,186,900           6,631,200           7,923,000         13,277,600         89,068,200         91,027,700       143,686,000         49,414,700         63,744,300         78,568,800         46,603,400         64,601,900         81,984,800         70,228,700       110,839,900       177,066,000

        18,261,100           5,756,300           8,137,700         13,441,500           5,994,300         10,145,500         11,923,300           4,490,900           7,953,500         12,545,900           5,900,800           7,403,500         10,540,800           6,572,600           8,211,600         13,680,200           5,616,200           7,102,300           9,412,000           6,402,900           7,448,600         11,137,900         18,940,000         20,931,600         28,465,800         12,906,000         16,034,400         22,458,500           6,843,000           9,284,500         18,249,100           6,561,700           7,485,000         10,718,000           7,736,400           9,243,500         15,490,500       103,912,900       106,198,900       167,633,600         57,650,500         74,368,400         91,663,700         54,370,600         75,368,900         95,648,900         81,933,500       129,313,200       206,576,900

        96,943,300       116,332,000       135,720,700       118,486,300       142,183,500       165,880,800       161,572,200         55,361,700         80,196,000         95,688,600         86,171,800       107,714,800       161,572,200

      193,886,600         66,434,000         96,235,100       114,826,300       103,406,200       129,257,800       193,886,600

      226,201,100         77,506,400       112,274,300       133,964,000       120,640,600       150,800,700       226,201,100

          6,452,900           7,743,500           9,034,000           7,174,900           8,609,900         10,044,900           9,547,700         11,457,200         13,366,700         18,574,400         22,289,300         26,004,200         30,335,800         36,402,900         42,470,100

-658-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        39,911,300         18,016,900         23,993,200         29,590,300         36,876,300         45,831,800         60,055,400           7,005,400           9,782,900         18,838,100

        47,893,500         21,620,300         28,791,900         35,508,400         44,251,500         54,998,100         72,066,500           8,406,500         11,739,500         22,605,700

        55,875,800         25,223,700         33,590,500         41,426,400         51,626,800         64,164,500         84,077,600           9,807,600         13,696,100         26,373,300

        18,160,600         21,792,700         25,424,900         41,090,100         49,308,200         57,526,200         47,396,800         21,028,300         26,329,400         32,569,000         23,702,500         29,610,900         31,127,200         17,929,600         37,297,500         57,797,700         16,547,100         40,907,200         54,638,200           6,237,300         11,137,400         16,047,400           9,596,000         11,875,100         21,967,700           5,253,600           6,089,700           7,307,600           5,613,500         10,023,600         14,442,700           5,301,000           5,483,400           9,612,500           5,156,000           9,722,700         11,667,300           3,186,400           5,116,600           6,140,000           2,127,500           3,433,100           4,806,300           6,453,500           9,825,800         13,340,100           6,226,400           9,719,700         11,603,500           6,483,500           7,488,500         11,196,800           4,366,400           5,532,300           7,985,200           3,923,100           4,883,700           7,138,400

        56,876,200         25,233,900         31,595,200         39,082,800         28,443,000         35,533,100         37,352,600         21,515,500         44,757,000         69,357,200         19,856,500         49,088,700         65,565,800           7,484,700         13,364,900         19,256,900         11,515,200         14,250,200         26,361,300           6,304,400           7,307,700           8,769,200           6,736,200         12,028,400         17,331,200           6,361,200           6,580,100         11,535,000           6,187,200         11,667,200         14,000,800           3,823,700           6,139,900           7,367,900           2,553,000           4,119,700           5,767,600           7,744,200         11,790,900         16,008,100           7,471,600         11,663,700         13,924,200           7,780,200           8,986,100         13,436,100           5,239,700           6,638,700           9,582,300           4,707,700           5,860,400           8,566,000

        66,355,600         29,439,600         36,861,100         45,596,600         33,183,400         41,455,200         43,578,000         25,101,400         52,216,500         80,916,800         23,165,900         57,270,100         76,493,400           8,732,200         15,592,300         22,466,400         13,434,400         16,625,200         30,754,800           7,355,100           8,525,600         10,230,700           7,859,000         14,033,100         20,219,700           7,421,400           7,676,800         13,457,500           7,218,400         13,611,800         16,334,200           4,461,000           7,163,300           8,595,900           2,978,500           4,806,300           6,728,800           9,034,900         13,756,100         18,676,200           8,716,900         13,607,600         16,244,900           9,076,900         10,483,800         15,675,500           6,113,000           7,745,200         11,179,300           5,492,300           6,837,100           9,993,700

          5,322,000           6,386,400           7,450,800

-659-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,533,900           7,840,700           9,147,500         12,766,900           3,457,500           7,961,800         10,066,300       109,550,300       123,976,600       170,055,200         71,468,300         90,179,100       105,496,800         13,933,000         28,193,600         29,300,100         38,383,100         40,192,200         45,231,100         11,627,500         21,063,100         60,797,700           3,427,500           7,078,700         10,709,000           4,240,600           5,906,300           7,916,700           7,202,600           8,199,100         11,448,200           6,368,300           8,864,500         16,538,200           7,021,200         11,425,500         13,517,500           5,080,600           8,413,400         15,281,300           4,233,200           8,245,500         14,074,000           5,866,800           7,025,700           9,219,800           2,607,800           4,971,700           7,065,000           7,437,300           8,434,300           9,314,700           5,916,200           8,197,600           9,610,100

        15,320,300           4,149,000           9,554,100         12,079,500       131,460,400       148,771,900       204,066,300         85,762,000       108,215,000       126,596,200         16,719,700         33,832,300         35,160,100         46,059,700         48,230,600         54,277,300         13,953,000         25,275,700         72,957,300           4,113,000           8,494,400         12,850,800           5,088,700           7,087,500           9,500,100           8,643,100           9,838,900         13,737,800           7,641,900         10,637,300         19,845,800           8,425,400         13,710,600         16,221,000           6,096,700         10,096,100         18,337,500           5,079,800           9,894,600         16,888,800           7,040,200           8,430,800         11,063,800           3,129,400           5,966,000           8,478,000           8,924,700         10,121,200         11,177,600           7,099,500           9,837,100         11,532,100

        17,873,700           4,840,500         11,146,500         14,092,800       153,370,500       173,567,200       238,077,300       100,055,700       126,250,800       147,695,600         19,506,300         39,471,000         41,020,100         53,736,300         56,269,100         63,323,500         16,278,500         29,488,300         85,116,800           4,798,500           9,910,100         14,992,600           5,936,800           8,268,800         11,083,400         10,083,600         11,478,700         16,027,400           8,915,600         12,410,200         23,153,400           9,829,600         15,995,700         18,924,500           7,112,800         11,778,800         21,393,800           5,926,400         11,543,700         19,703,600           8,213,600           9,836,000         12,907,800           3,650,900           6,960,400           9,891,000         10,412,200         11,808,000         13,040,500           8,282,700         11,476,600         13,454,100

          3,380,100           4,056,100           4,732,100           7,547,700         14,218,400         12,631,200         15,873,700         18,604,600         11,862,200         15,573,600         30,782,700           5,299,800           6,893,100         13,656,200           5,977,200

          9,057,200         17,062,100         15,157,400         19,048,500         22,325,500         14,234,700         18,688,400         36,939,300           6,359,800           8,271,700         16,387,500           7,172,600

        10,566,700         19,905,800         17,683,600         22,223,200         26,046,400         16,607,100         21,803,100         43,095,800           7,419,800           9,650,300         19,118,700           8,368,000

-660-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,574,900         10,508,100           8,729,900         10,231,200         17,860,700         18,782,100         26,234,300         38,304,900         11,107,600

          7,889,900         12,609,700         10,475,900         12,277,500         21,432,900         22,538,500         31,481,200         45,965,900         13,329,100

          9,204,800         14,711,300         12,221,800         14,323,700         25,005,000         26,294,900         36,728,100         53,626,900         15,550,600

        19,726,800         27,144,400         12,393,500         13,664,300         23,156,000           9,469,900         12,297,800         17,379,100           7,817,900         11,233,100         17,124,300           2,588,200           5,098,200           6,117,800           4,699,500           6,324,100         10,462,200

        23,672,200         32,573,200         14,872,200         16,397,100         27,787,200         11,363,800         14,757,400         20,854,900           9,381,400         13,479,700         20,549,200           3,105,900           6,117,800           7,341,300           5,639,400           7,589,000         12,554,600

        27,617,500         38,002,100         17,350,900         19,130,000         32,418,400         13,257,800         17,216,900         24,330,700         10,945,000         15,726,400         23,974,000           3,623,500           7,137,400           8,564,900           6,579,400           8,853,800         14,647,100

          6,335,300           7,602,300           8,869,400           8,195,100           9,834,100         11,473,100         12,623,100           3,614,900           4,852,400           7,786,200           5,152,700           7,935,700         11,295,400           4,666,400           5,596,300           6,530,100           2,179,900           2,684,600           3,221,500           1,921,000           3,241,800           3,890,100         29,945,700         45,202,200         60,397,600         14,128,700         24,243,900         30,099,200           7,918,000         15,881,800         26,732,600         10,394,800         16,729,300         23,929,600           2,718,800           3,155,800           3,663,000           5,693,600           7,825,400         17,781,600           2,703,900           3,576,300         11,825,500

        15,147,700           4,337,900           5,822,900           9,343,500           6,183,200           9,522,800         13,554,500           5,599,700           6,715,600           7,836,100           2,615,900           3,221,500           3,865,800           2,305,200           3,890,100           4,668,100         35,934,800         54,242,700         72,477,100         16,954,400         29,092,700         36,119,000           9,501,600         19,058,100         32,079,100         12,473,700         20,075,100         28,715,500           3,262,600           3,787,000           4,395,600           6,832,300           9,390,400         21,338,000           3,244,700           4,291,600         14,190,600

        17,672,300           5,060,900           6,793,400         10,900,700           7,213,800         11,109,900         15,813,500           6,533,000           7,834,800           9,142,100           3,051,800           3,758,500           4,510,000           2,689,400           4,538,500           5,446,100         41,924,000         63,283,100         84,556,600         19,780,100         33,941,400         42,138,800         11,085,200         22,234,500         37,425,600         14,552,700         23,421,000         33,501,400           3,806,300           4,418,100           5,128,200           7,971,000         10,955,500         24,894,300           3,785,500           5,006,900         16,555,700

-661-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,879,200           3,455,000           4,030,800           4,690,300           9,317,500           4,682,300           7,033,000           9,913,800

          5,628,400         11,181,100           5,618,800           8,439,600         11,896,600

          6,566,500         13,044,600           6,555,200           9,846,200         13,879,300

        16,551,400         19,861,700         23,172,000         23,525,600         28,230,700         32,935,800         33,046,400         14,669,700         24,065,200         40,886,200

        39,655,700         17,603,700         28,878,200         49,063,400

        46,264,900         20,537,600         33,691,300         57,240,700

        58,640,400         70,368,400         82,096,500         68,588,500         82,306,200         96,023,900         84,889,700         30,033,100         38,583,800         46,166,400         11,678,000         18,889,500         24,129,000

      101,867,600         36,039,700         46,300,500         55,399,700         14,013,600         22,667,400         28,954,800

      118,845,500         42,046,300         54,017,300         64,632,900         16,349,200         26,445,400         33,780,600

        21,344,100         25,612,900         29,881,800         28,593,800         34,312,500         40,031,300         58,248,200         25,223,100         60,307,300       130,077,300         19,654,900         25,111,200         62,519,200         13,483,800         21,849,300         31,242,500           8,236,500         12,172,600         17,380,100           8,225,200         13,649,600         22,418,500

        69,897,800         30,267,700         72,368,800       156,092,800         23,585,900         30,133,400         75,023,000         16,180,500         26,219,100         37,491,000           9,883,800         14,607,100         20,856,100           9,870,200         16,379,500         26,902,200

        81,547,400         35,312,300         84,430,300       182,108,200         27,516,900         35,155,600         87,526,800         18,877,300         30,589,000         43,739,400         11,531,100         17,041,600         24,332,200         11,515,200         19,109,400         31,386,000

        12,703,100         15,243,700         17,784,300         15,970,700         19,164,900         22,359,000         24,125,700         23,534,800         25,888,300         29,638,600         13,378,500         15,888,300         35,761,000           4,712,800           7,028,300         13,297,600           5,872,500         12,875,300         18,615,500           4,687,600

        28,950,800         28,241,700         31,065,900         35,566,400         16,054,200         19,065,900         42,913,300           5,655,300           8,434,000         15,957,100           7,047,000         15,450,400         22,338,600           5,625,100

        33,776,000         32,948,700         36,243,600         41,494,100         18,730,000         22,243,600         50,065,500           6,597,900           9,839,600         18,616,600           8,221,600         18,025,400         26,061,600           6,562,700

-662-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,796,800           9,356,100         10,915,500         10,429,000         12,514,800         14,600,600           7,805,300           9,366,400         10,927,500         11,727,200         14,072,600         16,418,100         22,879,500           8,901,700         10,978,900         16,498,200           5,278,500           7,035,800         15,966,300           4,519,200           7,236,900         12,157,500           5,278,800           7,382,900         10,309,800           4,433,200           6,681,100           8,044,300

        27,455,400         10,682,100         13,174,700         19,797,800           6,334,100           8,443,000         19,159,600           5,423,000           8,684,300         14,589,000           6,334,500           8,859,500         12,371,700           5,319,900           8,017,300           9,653,100

        32,031,300         12,462,400         15,370,500         23,097,400           7,389,800           9,850,100         22,352,900           6,326,900         10,131,700         17,020,500           7,390,300         10,336,100         14,433,700           6,206,500           9,353,500         11,262,000

          4,623,200           5,547,800           6,472,400           7,787,200           9,344,600         10,902,100         15,208,900           4,197,100           6,146,000           6,868,900

        18,250,600           5,036,600           7,375,200           8,242,700

        21,292,400           5,876,000           8,604,400           9,616,500

          4,226,200           5,071,400           5,916,700           5,285,800           6,342,900           7,400,100         11,850,600       325,028,900       325,028,900       325,028,900         13,544,900         21,417,700         33,390,200           6,903,400         13,743,900         29,824,700         15,093,400         21,122,400         29,558,200         13,813,100         20,896,500         24,049,900         12,405,200         16,845,900         19,606,400           5,270,500           6,374,700           9,376,300           4,045,900           7,068,800           8,795,000           3,050,500           6,337,400         10,297,800           4,127,800           6,900,900         14,276,500

        14,220,700       390,034,700       390,034,700       390,034,700         16,253,800         25,701,300         40,068,300           8,284,100         16,492,600         35,789,600         18,112,100         25,346,800         35,469,900         16,575,700         25,075,800         28,859,900         14,886,200         20,215,100         23,527,700           6,324,600           7,649,700         11,251,500           4,855,100           8,482,500         10,554,000           3,660,600           7,604,800         12,357,400           4,953,400           8,281,100         17,131,800

        16,590,800       455,040,500       455,040,500       455,040,500         18,962,800         29,984,800         46,746,300           9,664,700         19,241,400         41,754,600         21,130,700         29,571,300         41,381,500         19,338,400         29,255,100         33,669,900         17,367,200         23,584,300         27,449,000           7,378,700           8,924,600         13,126,800           5,664,300           9,896,300         12,313,000           4,270,700           8,872,300         14,417,000           5,779,000           9,661,300         19,987,100

          4,063,400           4,876,100           5,688,800

-663-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,765,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           9,242,600 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,800,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,956,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,797,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,878,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           8,389,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         11,167,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,736,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,383,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,638,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,464,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           6,072,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,554,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,871,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,649,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,841,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,868,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           3,066,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,679,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         86,443,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       106,960,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       125,542,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       117,991,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       135,348,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       154,644,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,698,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         23,426,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         32,938,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         57,034,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         74,018,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       106,123,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         31,013,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         47,843,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         64,765,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,372,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         23,475,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,098,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,911,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         27,790,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         36,816,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,919,000           8,072,200         11,091,100           5,760,500           7,147,800           8,156,800           7,053,700         10,067,900         13,401,200           6,883,500           8,860,100         13,966,400           6,556,800           7,287,100           9,065,300

        12,939,600           6,720,600           8,339,100           9,516,300           8,229,400         11,745,900         15,634,700           8,030,800         10,336,800         16,294,200           7,649,600           8,501,600         10,576,200

          4,645,400           5,419,600           5,579,100           6,508,900           7,010,300           2,242,700           3,679,200           4,415,100

          8,178,700           2,616,500           4,292,400           5,151,000

      103,732,300       121,021,000       128,353,100       149,745,300       150,650,500       175,758,900       141,589,700       165,187,900       162,417,600       189,487,100       185,573,600       216,502,500         21,238,300         24,778,000         28,111,800         32,797,100         39,526,500         46,114,200         68,441,300         79,848,200         88,822,000       103,625,700       127,348,500       148,573,300         37,216,200         43,418,900         57,412,500         66,981,200         77,718,400         90,671,400         10,047,200         11,721,700         28,170,000         32,865,000         37,318,400         43,538,100         11,894,300         13,876,700         33,349,000         38,907,100         44,179,200         51,542,400

-664-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,735,200           6,882,200           8,029,200           8,137,900           9,765,500         11,393,100         15,831,500         18,997,800         22,164,100                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         14,748,800         19,522,100         27,448,900         13,408,000         16,268,400         23,868,600           7,448,900         11,620,300         18,360,500

                         ‐         17,698,600         23,426,500         32,938,700         16,089,600         19,522,100         28,642,400           8,938,700         13,944,300         22,032,600

                         ‐         20,648,300         27,330,900         38,428,500         18,771,200         22,775,800         33,416,100         10,428,500         16,268,400         25,704,700

          5,638,300           6,765,900           7,893,600         11,477,200         13,772,700         16,068,100         44,876,800           4,228,800           8,468,300           9,936,000

        53,852,200           5,074,500         10,161,900         11,923,200

        62,827,500           5,920,300         11,855,600         13,910,400

          3,827,100           4,592,500           5,357,900           7,354,300           8,825,200         10,296,100         17,247,100           4,965,900           8,938,700         15,300,400

        20,696,600           5,959,100         10,726,400         18,360,500

        24,146,000           6,952,300         12,514,100         21,420,600

          4,315,000           5,178,000           6,041,000           5,316,700           6,380,000           7,443,400           7,278,000           1,983,000           4,030,500           9,299,700           3,172,400           4,222,300           7,319,500           4,684,800           8,311,100         13,490,000

          8,733,600           2,379,600           4,836,600         11,159,600           3,806,800           5,066,800           8,783,400           5,621,700           9,973,300         16,188,000

        10,189,200           2,776,100           5,642,700         13,019,600           4,441,300           5,911,300         10,247,200           6,558,700         11,635,600         18,886,000

          2,370,800           2,845,000           3,319,100           5,035,800           6,043,000           7,050,100           9,549,600         11,459,600         13,369,500           1,585,600           1,902,800           2,219,900           2,992,300           3,875,600           8,210,600         10,442,000         14,950,800

          3,590,800           4,650,700           9,852,800         12,530,400         17,941,000

          4,189,300           5,425,800         11,494,900         14,618,800         20,931,200

          3,957,400           4,748,900           5,540,300

-665-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,873,200           7,047,800           8,222,500           7,063,800           2,647,800           3,556,300           6,469,500

          8,476,600           3,177,400           4,267,600           7,763,400

          9,889,300           3,706,900           4,978,900           9,057,300

          1,449,800           1,739,800           2,029,700           2,762,600           3,315,100           3,867,700           4,015,600           4,818,700           5,621,800           1,400,200           1,680,200           1,960,300           2,203,500           2,644,200           3,084,900           3,549,200           3,280,800           4,952,600           7,665,900           8,652,700         13,432,500         35,478,600         13,655,200         20,596,400         24,415,600         10,459,800         16,039,500         23,558,800         10,467,000         12,195,700         20,216,700           6,289,900           7,719,200           9,147,300           4,923,300           6,999,600         10,662,500

          4,259,100           3,936,900           5,943,100           9,199,100         10,383,300         16,118,900         42,574,300         16,386,300         24,715,700         29,298,700         12,551,800         19,247,500         28,270,500         12,560,400         14,634,800         24,260,000           7,547,900           9,263,100         10,976,700           5,908,000           8,399,500         12,795,000

          4,968,900           4,593,100           6,933,700         10,732,300         12,113,800         18,805,400         49,670,100         19,117,300         28,834,900         34,181,900         14,643,700         22,455,400         32,982,300         14,653,800         17,074,000         28,303,300           8,805,900         10,806,900         12,806,200           6,892,700           9,799,400         14,927,500

          9,549,100         11,458,900         13,368,700         14,211,700         17,054,000         19,896,300         36,484,100           8,189,400         11,104,400         21,715,200           5,893,400         13,491,800         20,714,100           1,774,300           2,580,400           2,714,500           3,061,100           4,935,500           8,643,700

        43,780,900           9,827,300         13,325,300         26,058,200           7,072,100         16,190,200         24,856,900           2,129,100           3,096,400           3,257,400           3,673,300           5,922,600         10,372,400

        51,077,700         11,465,100         15,546,200         30,401,200           8,250,800         18,888,500         28,999,700           2,484,000           3,612,500           3,800,400           4,285,600           6,909,700         12,101,100

          2,319,900           2,783,900           3,247,900           3,790,900           4,549,100           5,307,300           6,121,000           5,865,900           7,024,300         11,795,900

          7,345,200           7,039,100           8,429,100         14,155,100

          8,569,400           8,212,300           9,834,000         16,514,300

          4,710,200           5,652,200           6,594,200

-666-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,868,300           7,041,900           8,215,600           8,212,700           7,682,700         15,826,000         19,408,400         14,615,900         16,689,700         26,136,700         13,741,800         18,765,500         23,785,500           7,167,900         13,695,500         21,486,600         14,056,200         20,423,300         25,502,100           2,263,800           2,498,100           2,763,300           6,117,600         10,161,700         16,753,000           5,873,300           7,880,500         10,556,000

          9,855,300           9,219,200         18,991,200         23,290,100         17,539,100         20,027,600         31,364,100         16,490,200         22,518,600         28,542,600           8,601,500         16,434,600         25,783,900         16,867,500         24,507,900         30,602,600           2,716,500           2,997,700           3,316,000           7,341,100         12,194,000         20,103,600           7,048,000           9,456,600         12,667,200

        11,497,800         10,755,800         22,156,400         27,171,800         20,462,300         23,365,500         36,591,400         19,238,500         26,271,700         33,299,700         10,035,100         19,173,700         30,081,200         19,678,700         28,592,600         35,703,000           3,169,300           3,497,300           3,868,700           8,564,700         14,226,300         23,454,200           8,222,600         11,032,700         14,778,400

        16,008,600         19,210,300         22,412,000         19,187,400         23,024,900         26,862,300         27,379,900           3,395,600           3,747,100           4,145,000           3,549,200           3,916,500           4,332,500           3,818,200           4,765,800           8,439,200           3,924,800           4,261,000           5,723,600         13,143,800         16,423,300         19,038,900           7,419,900         11,834,700         29,037,000           5,528,600           8,195,900         16,196,700           4,525,000           6,869,700           8,361,700

        32,855,900           4,074,800           4,496,500           4,974,000           4,259,000           4,699,800           5,199,000           4,581,900           5,718,900         10,127,000           4,709,800           5,113,200           6,868,400         15,772,600         19,708,000         22,846,600           8,903,800         14,201,600         34,844,400           6,634,300           9,835,000         19,436,000           5,430,100           8,243,700         10,034,100

        38,331,800           4,753,900           5,245,900           5,803,000           4,968,900           5,483,100           6,065,400           5,345,500           6,672,100         11,814,800           5,494,700           5,965,400           8,013,100         18,401,300         22,992,700         26,654,400         10,387,800         16,568,500         40,651,800           7,740,000         11,474,200         22,675,300           6,335,100           9,617,600         11,706,400

          3,393,200           4,071,800           4,750,500           6,457,300           7,748,800           9,040,200           9,502,400           1,978,200           2,702,200           3,360,400           2,643,600           3,146,600           4,025,600

        11,402,900           2,373,800           3,242,700           4,032,500           3,172,300           3,775,900           4,830,800

        13,303,300           2,769,400           3,783,100           4,704,600           3,701,000           4,405,200           5,635,900

-667-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,909,300           2,939,100           5,493,500           2,540,300           4,708,600           8,615,300           1,874,500           4,691,100           9,363,200           5,575,100           7,399,700         10,512,700           3,629,400           4,359,100           5,991,800

          2,291,100           3,526,900           6,592,200           3,048,300           5,650,300         10,338,400           2,249,300           5,629,300         11,235,900           6,690,100           8,879,700         12,615,200           4,355,300           5,230,900           7,190,200

          2,673,000           4,114,700           7,690,900           3,556,400           6,592,100         12,061,400           2,624,200           6,567,600         13,108,500           7,805,200         10,359,600         14,717,700           5,081,100           6,102,700           8,388,500

          2,398,800           2,878,600           3,358,300           4,816,600           5,779,900           6,743,200         10,161,700         12,194,100         14,226,400

-668-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,547,000 2,006,800 3,731,800 3,083,900 4,007,700 737,200 1,637,900 576,400 1,213,000 1,040,200 1,180,900 1,775,400 2,421,600 2,219,400 719,000 1,659,500 602,000 1,033,500 3,147,900 1,127,400 2,662,400 649,500 1,988,900 2,490,400 2,088,800 512,300 1,552,500 863,200 554,800 479,900 423,600 506,500 705,300 494,700 570,500 418,500 760,700 375,700 391,500 380,000 9,108,300 3,640,200 3,652,400 939,500 1,923,100 1,204,000 2,447,300 1,254,500 718,400 542,500 875,000 591,300 413,500 4,033,100 1,536,400 1,024,300 4,198,300 2,798,900 436,000 4,548,200 3,148,700 4,908,300 1,635,800 1,006,200 432,900 407,900 406,600

-669-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,199,700 3,017,800 3,835,500 6,787,900 5,628,000 4,287,400 1,413,500 4,771,900 3,115,900 765,900 7,164,400 6,485,800 4,348,800 4,119,900 509,200 489,300 1,968,800 538,100 479,400 529,800 2,273,200 2,484,000 2,169,700 2,395,200 1,450,600 482,200 850,000 583,500 526,800 513,300 651,700 743,200 435,700 1,250,400 2,278,700 1,749,200 4,112,300 535,500 535,500 4,750,000 2,209,600 423,900 1,960,900 5,094,000 1,169,500 921,200 451,300 304,500 611,000 852,100 2,040,200 1,798,300 1,258,800 751,300 413,500 2,185,800 1,401,200 748,400 683,100 2,238,700 559,800 2,859,000 2,187,200 533,600 591,500 577,800 395,400

-670-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,383,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,619,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 519,100 PROSEDUR BUNION 1,591,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 593,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 642,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 594,600 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 943,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 725,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,817,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 536,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,491,700 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,491,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 436,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,657,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,439,900 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,111,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,570,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 693,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 533,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 83,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 691,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,562,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 609,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 822,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 470,400 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 213,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 475,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,074,700 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,021,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,711,700 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,061,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 921,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,419,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 750,900 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,511,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 875,000 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 520,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 871,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 490,700 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 748,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 574,100 PROSEDUR DIALISIS 1,041,300 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,738,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,203,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,942,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,371,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 504,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 504,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 504,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 412,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 261,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 410,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 502,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 543,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 400,200 GIGI 353,000 MEDICAL CHECK-UP 123,200 RONGENT (PLAIN FILM) 135,500 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100,200 VAKSINASI 117,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 112,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 171,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 173,600 ABORSI MENGANCAM 280,500

-671-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 308,100 136,300 165,400 113,100 176,500 250,400 178,200 314,800 890,000 1,031,700 168,500 428,200 205,100 292,800 720,400 616,800 443,400 419,800 167,600 164,600 494,300 352,900 506,100 399,700 242,400 3,886,700 3,198,300 508,200 526,300 1,006,500 988,400 1,288,400 665,500 2,074,100 350,500 540,900 542,700 434,500 548,800 519,400 243,300 534,600 473,900 428,600 484,800 4,013,000 651,300 1,444,200 518,000 921,200 604,900 482,500 1,254,100 1,284,400 1,369,400 1,197,900 1,766,000 356,900 3,097,200 470,400 1,570,000 3,568,000 3,300,500 1,441,800 522,500 1,019,100 1,015,100

-672-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 470,400 3,687,500 2,900,500 255,600 200,500 260,500 560,800 1,384,500 1,655,500 1,528,300 1,843,800 883,600 1,229,100 849,600 714,700 874,400 482,200 1,196,900 239,300 886,400 1,490,500 97,200

-673-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,624,400 2,107,100 3,918,300 3,238,100 4,208,000 774,000 1,719,800 605,200 1,273,700 1,092,200 1,239,900 1,864,100 2,542,700 2,330,400 754,900 1,742,500 632,100 1,085,100 3,305,300 1,183,700 2,795,500 682,000 2,088,300 2,614,900 2,193,200 537,900 1,630,200 906,400 582,500 503,900 444,800 531,900 740,600 519,500 599,000 439,400 798,700 394,500 411,100 399,000 9,563,800 3,822,200 3,835,000 986,500 2,019,200 1,264,200 2,569,700 1,317,200 754,300 569,600 918,700 620,900 434,200 4,234,700 1,613,200 1,075,500 4,408,200 2,938,800 457,900 4,775,600 3,306,200 5,153,700 1,717,600 1,056,500 454,500 428,300 426,900

-674-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,509,700 3,168,700 4,027,200 7,127,300 5,909,400 4,501,800 1,484,100 5,010,500 3,271,600 804,200 7,522,600 6,810,100 4,566,200 4,325,900 534,700 513,800 2,067,200 565,000 503,400 556,300 2,386,800 2,608,200 2,278,200 2,514,900 1,523,100 506,300 892,500 612,600 553,200 539,000 684,300 780,400 457,500 1,312,900 2,392,700 1,836,700 4,317,900 562,300 562,300 4,987,500 2,320,100 445,100 2,059,000 5,348,700 1,228,000 967,300 473,800 319,800 641,600 894,700 2,142,300 1,888,200 1,321,700 788,800 434,200 2,295,100 1,471,200 785,800 717,300 2,350,600 587,800 3,001,900 2,296,600 560,300 621,100 606,700 415,200

-675-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,502,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,750,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 545,100 PROSEDUR BUNION 1,670,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 623,600 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 674,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 624,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 990,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 761,900 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,908,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 562,900 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,566,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,616,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 458,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,789,900 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,511,900 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,267,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,649,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 728,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 560,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 87,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 726,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,640,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 639,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 863,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 493,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 223,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 498,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,428,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,222,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 7,047,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,164,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 967,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 659,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,490,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 788,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,586,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 918,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 546,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 915,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 515,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 786,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 602,800 PROSEDUR DIALISIS 1,093,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,875,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,313,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,040,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,439,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 529,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 529,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 529,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 432,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 274,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 431,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 527,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 570,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 420,200 GIGI 370,600 MEDICAL CHECK-UP 129,400 RONGENT (PLAIN FILM) 142,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 105,200 VAKSINASI 123,400 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 117,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 179,700 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 182,300 ABORSI MENGANCAM 294,500

-676-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 323,500 143,100 173,700 118,700 185,300 262,900 187,200 330,600 934,500 1,083,300 177,000 449,700 215,300 307,400 756,400 647,600 465,500 440,800 175,900 172,800 519,000 370,500 531,400 419,700 254,600 4,081,000 3,358,200 533,600 552,600 1,056,900 1,037,800 1,352,800 698,800 2,177,800 368,000 568,000 569,800 456,300 576,300 545,400 255,500 561,300 497,600 450,100 509,000 4,213,600 683,900 1,516,400 543,900 967,300 635,100 506,700 1,316,900 1,348,600 1,437,900 1,257,800 1,854,300 374,700 3,252,100 493,900 1,648,500 3,746,400 3,465,500 1,513,900 548,700 1,070,100 1,065,900

-677-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 493,900 3,871,900 3,045,500 268,400 210,500 273,500 588,800 1,453,700 1,738,300 1,604,700 1,936,000 927,700 1,290,600 892,000 750,400 918,100 506,300 1,256,700 251,200 930,700 1,565,000 102,000

-678-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,738,900           4,679,200           6,309,100           3,559,100           5,065,700           7,011,400           2,852,000           3,551,700           3,907,800           2,150,800           2,745,100           3,294,200           2,334,800           2,834,100           3,401,000         15,633,500         19,469,000         21,994,500         42,759,700         47,175,200       103,986,800           6,911,900         15,341,300         30,285,800           7,556,300         10,095,300         13,043,000           7,606,600           8,459,800         13,234,500           6,058,700           9,968,900         12,898,800           8,324,900           9,258,800         14,484,300           2,498,500           3,988,300           5,501,900           5,267,700           7,374,800           8,934,500           4,762,600           6,991,500         10,401,800           4,543,100           5,292,500           7,290,900           4,538,300           5,294,500           7,092,000           4,328,600           8,305,400         14,220,000           4,784,600           6,402,500         10,148,400           3,185,700           6,468,700         16,613,500           2,395,000           4,507,500           6,101,600           3,979,400           5,755,000           8,574,800         23,802,200         36,252,500         57,726,400           6,636,300         16,437,200

          3,286,700           5,615,100           7,570,900           4,271,000           6,078,800           8,413,600           3,422,400           4,262,000           4,689,400           2,581,000           3,294,100           3,953,000           2,801,700           3,400,900           4,081,200         18,760,300         23,362,800         26,393,400         51,311,600         56,610,200       124,784,100           8,294,200         18,409,600         36,343,000           9,067,600         12,114,400         15,651,600           9,127,900         10,151,800         15,881,400           7,270,500         11,962,600         15,478,600           9,989,900         11,110,500         17,381,200           2,998,100           4,785,900           6,602,300           6,321,200           8,849,800         10,721,400           5,715,100           8,389,800         12,482,100           5,451,700           6,351,000           8,749,100           5,445,900           6,353,300           8,510,500           5,194,300           9,966,500         17,064,000           5,741,500           7,683,000         12,178,100           3,822,900           7,762,500         19,936,200           2,874,000           5,409,000           7,321,900           4,775,300           6,906,000         10,289,800         28,562,700         43,503,000         69,271,700           7,963,500         19,724,600

          3,834,500           6,550,900           8,832,700           4,982,800           7,092,000           9,815,900           3,992,800           4,972,300           5,471,000           3,011,200           3,843,100           4,611,800           3,268,700           3,967,800           4,761,400         21,887,000         27,256,600         30,792,300         59,863,600         66,045,300       145,581,500           9,676,600         21,477,800         42,400,100         10,578,900         14,133,500         18,260,200         10,649,200         11,843,800         18,528,300           8,482,200         13,956,400         18,058,400         11,654,900         12,962,300         20,278,100           3,497,800           5,583,600           7,702,700           7,374,800         10,324,800         12,508,300           6,667,600           9,788,100         14,562,500           6,360,400           7,409,500         10,207,300           6,353,600           7,412,200           9,928,900           6,060,000         11,627,600         19,908,000           6,698,400           8,963,500         14,207,700           4,460,000           9,056,200         23,258,900           3,353,000           6,310,500           8,542,200           5,571,200           8,057,000         12,004,800         33,323,100         50,753,500         80,816,900           9,290,800         23,012,000

-679-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        22,021,400         26,425,700         30,829,900           5,580,300           6,696,400           7,812,400         15,378,500         18,454,200         21,529,900         24,394,800           2,750,900           4,514,600           7,102,500           4,368,600           7,850,200         11,117,800           3,766,400           5,224,000           8,021,700

        29,273,800           3,301,100           5,417,500           8,523,000           5,242,300           9,420,300         13,341,400           4,519,600           6,268,800           9,626,000

        34,152,700           3,851,300           6,320,400           9,943,500           6,116,100         10,990,300         15,565,000           5,272,900           7,313,600         11,230,400

          3,227,700           3,873,200           4,518,700           4,568,200           5,481,900           6,395,500           5,842,900           7,011,500           8,180,100           3,461,800           4,154,200           4,846,500           5,667,900           6,801,400           7,935,000           6,932,400           7,590,800         10,362,600         24,985,200           7,892,000         10,955,000         20,697,600

          8,318,900           9,109,000         12,435,100         29,982,300           9,470,400         13,146,000         24,837,100

          9,705,300         10,627,100         14,507,600         34,979,300         11,048,800         15,337,000         28,976,600

          8,122,100           9,746,500         11,371,000         10,932,200         15,532,700           3,785,000           5,288,800           6,767,500           3,193,000           5,018,500           6,800,400           3,668,700           6,353,200           7,530,900           3,995,000           5,852,000           7,886,400           4,176,000           4,799,400           5,759,300           4,240,800           4,941,000           6,336,100           2,254,900           3,205,800           6,964,300           3,416,000           4,507,500           5,835,600           1,949,000           2,499,900           3,363,800           3,103,900           4,486,500           5,923,600

        13,118,600         18,639,300           4,542,000           6,346,600           8,121,000           3,831,600           6,022,200           8,160,500           4,402,400           7,623,900           9,037,100           4,794,000           7,022,400           9,463,600           5,011,200           5,759,200           6,911,200           5,088,900           5,929,100           7,603,300           2,705,900           3,846,900           8,357,200           4,099,300           5,409,100           7,002,700           2,338,800           2,999,900           4,036,600           3,724,700           5,383,800           7,108,300

        15,305,000         21,745,800           5,299,000           7,404,400           9,474,500           4,470,100           7,025,900           9,520,600           5,136,100           8,894,500         10,543,300           5,593,100           8,192,800         11,040,900           5,846,400           6,719,100           8,063,000           5,937,100           6,917,300           8,870,600           3,156,800           4,488,100           9,750,000           4,782,500           6,310,600           8,169,800           2,728,600           3,499,800           4,709,300           4,345,500           6,281,100           8,293,100

-680-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,107,200           7,328,600           8,550,000           7,100,600           8,520,700           9,940,800           9,478,000           1,399,000           4,100,300           4,374,600           5,306,700           5,838,800           9,001,000           4,055,500           5,193,300           6,465,600         18,356,700         26,327,900         39,966,200         18,795,200         22,129,400         24,381,900         12,771,200         23,348,800         38,737,400           5,332,400         10,305,100         14,043,800           1,608,600           4,320,000           9,747,900           9,519,100         15,496,400         23,781,800         12,112,000         25,290,200         34,453,900           4,577,300           5,595,000           7,914,800           4,939,900           6,562,100           9,641,900           5,480,300           6,714,300           9,751,700           3,193,300           5,568,500           6,604,400           5,417,100           7,466,300           9,371,000

        11,373,700           1,678,800           4,920,400           5,249,600           6,368,000           7,006,600         10,801,200           4,866,600           6,232,000           7,758,700         22,028,000         31,593,500         47,959,400         22,554,200         26,555,300         29,258,300         15,325,500         28,018,600         46,484,900           6,398,900         12,366,100         16,852,500           1,930,400           5,184,000         11,697,400         11,422,900         18,595,700         28,538,200         14,534,400         30,348,300         41,344,700           5,492,800           6,714,100           9,497,800           5,927,900           7,874,500         11,570,300           6,576,300           8,057,200         11,702,100           3,832,000           6,682,200           7,925,300           6,500,500           8,959,500         11,245,200

        13,269,300           1,958,600           5,740,400           6,124,500           7,429,300           8,174,400         12,601,400           5,677,700           7,270,600           9,051,900         25,699,300         36,859,100         55,952,600         26,313,300         30,981,200         34,134,700         17,879,700         32,688,300         54,232,400           7,465,400         14,427,100         19,661,300           2,252,100           6,048,000         13,647,000         13,326,800         21,695,000         33,294,500         16,956,800         35,406,300         48,235,500           6,408,300           7,833,100         11,080,700           6,915,900           9,186,900         13,498,700           7,672,400           9,400,100         13,652,400           4,470,600           7,795,900           9,246,200           7,583,900         10,452,800         13,119,400

          4,426,200           5,311,500           6,196,700           5,282,500           6,339,000           7,395,500           7,455,800           3,648,800           4,844,300           6,898,700           4,860,000           6,372,500           8,255,000           4,786,400           6,397,900           7,158,800

          8,947,000           4,378,600           5,813,200           8,278,500           5,832,000           7,647,000           9,906,000           5,743,600           7,677,500           8,590,500

        10,438,100           5,108,400           6,782,100           9,658,200           6,804,000           8,921,600         11,557,100           6,700,900           8,957,100         10,022,300

          3,993,400           4,792,000           5,590,700           6,749,700           8,099,700           9,449,600

-681-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,862,100           2,793,600           3,949,200           6,523,200           2,909,000           4,923,600           5,965,300           2,869,900           3,666,800           4,284,500           2,863,700           3,592,900           5,115,500           3,288,400           4,108,300           6,844,300           2,725,600           3,446,800           4,567,600           3,876,400           4,648,900           6,743,000         11,002,700         12,159,800         16,536,400           8,055,000         10,007,500         14,017,100           3,689,900           5,006,400           9,840,300           3,184,400           3,632,500           5,201,500           3,754,500           4,624,600           7,750,100         50,429,000         51,538,400         81,352,700         27,977,800         36,091,000         44,484,400         16,160,100         22,401,200         29,308,100         25,105,500         39,623,200         63,297,900

        10,634,500           3,352,300           4,739,100           7,827,800           3,490,900           5,908,300           7,158,400           3,443,900           4,400,200           5,141,400           3,436,400           4,311,500           6,138,500           3,946,000           4,930,000           8,213,200           3,270,700           4,136,100           5,481,200           4,651,700           5,578,700           8,091,600         13,203,300         14,591,700         19,843,700           9,666,000         12,009,100         16,820,500           4,427,900           6,007,700         11,808,400           3,821,300           4,358,900           6,241,700           4,505,400           5,549,500           9,300,100         60,514,800         61,846,100         97,623,300         33,573,400         43,309,200         53,381,300         19,392,100         26,881,400         35,169,700         30,126,600         47,547,900         75,957,400

        12,407,000           3,911,000           5,528,900           9,132,400           4,072,700           6,893,100           8,351,500           4,017,800           5,133,600           5,998,300           4,009,100           5,030,100           7,161,600           4,603,700           5,751,700           9,582,100           3,815,800           4,825,500           6,394,700           5,426,900           6,508,500           9,440,200         15,403,800         17,023,700         23,151,000         11,277,000         14,010,600         19,623,900           5,165,800           7,009,000         13,776,500           4,458,200           5,085,400           7,282,000           5,256,200           6,474,500         10,850,100         70,600,600         72,153,800       113,893,800         39,168,900         50,527,400         62,278,200         22,624,100         31,361,700         41,031,300         35,147,700         55,472,500         88,617,000

        59,038,200         70,845,800         82,653,400         72,157,800         86,589,300       101,020,900         98,397,000         23,749,000         34,402,300         41,048,300         52,478,400         65,598,000         98,397,000

      118,076,300         28,498,800         41,282,800         49,258,000         62,974,000         78,717,600       118,076,300

      137,755,700         33,248,600         48,163,200         57,467,600         73,469,700         91,837,200       137,755,700

          4,519,800           5,423,800           6,327,700           5,025,600           6,030,700           7,035,800           6,687,500           8,025,000           9,362,500         13,010,200         15,612,200         18,214,200         20,610,800         24,732,900         28,855,100

-682-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        27,116,600         12,619,700         16,805,700         20,726,000         25,829,400         32,102,100         42,064,800           4,906,800           6,852,300         13,194,800

        32,539,900         15,143,600         20,166,800         24,871,300         30,995,300         38,522,500         50,477,800           5,888,200           8,222,800         15,833,800

        37,963,200         17,667,500         23,527,900         29,016,500         36,161,100         44,943,000         58,890,800           6,869,600           9,593,200         18,472,700

        12,338,700         14,806,400         17,274,200         28,780,900         34,537,100         40,293,300         33,198,400         14,728,900         18,442,000         22,812,400         16,602,000         20,740,500         21,802,500         12,558,500         26,124,400         40,483,500         11,590,100         27,793,200         37,122,300           4,368,800           7,801,000         11,240,100           6,519,700           8,068,200         14,925,300           3,679,800           4,265,400           5,118,500           3,931,900           7,020,900         10,116,100           3,601,600           3,840,800           6,530,900           4,612,900           6,275,500           7,530,700           2,231,800           3,583,900           4,300,600           1,962,300           2,284,400           2,741,300           4,384,700           6,882,300           9,063,600           4,230,300           6,603,800           7,883,700           4,541,300           5,245,200           7,607,300           3,398,200           4,305,500           6,214,600           3,427,900           4,267,300           6,237,400

        39,838,000         17,674,700         22,130,400         27,374,900         19,922,400         24,888,600         26,163,000         15,070,200         31,349,300         48,580,200         13,908,100         33,351,900         44,546,800           5,242,600           9,361,200         13,488,200           7,823,700           9,681,900         17,910,400           4,415,700           5,118,500           6,142,200           4,718,300           8,425,100         12,139,400           4,321,900           4,608,900           7,837,100           5,535,500           7,530,600           9,036,800           2,678,200           4,300,600           5,160,800           2,354,700           2,741,300           3,289,500           5,261,600           8,258,800         10,876,300           5,076,400           7,924,500           9,460,400           5,449,500           6,294,200           9,128,800           4,077,800           5,166,700           7,457,500           4,113,500           5,120,700           7,484,900

        46,477,700         20,620,500         25,818,800         31,937,400         23,242,800         29,036,700         30,523,500         17,581,900         36,574,200         56,676,900         16,226,200         38,910,500         51,971,200           6,116,300         10,921,400         15,736,200           9,127,600         11,295,500         20,895,500           5,151,700           5,971,600           7,165,900           5,504,700           9,829,300         14,162,600           5,042,300           5,377,100           9,143,300           6,458,100           8,785,700         10,542,900           3,124,600           5,017,400           6,020,900           2,747,200           3,198,200           3,837,800           6,138,500           9,635,200         12,689,000           5,922,500           9,245,300         11,037,100           6,357,800           7,343,200         10,650,200           4,757,500           6,027,800           8,700,400           4,799,100           5,974,200           8,732,400

          3,615,900           4,339,100           5,062,200

-683-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,439,300           5,327,100           6,215,000           8,674,100           3,021,100           6,956,900           8,795,800         58,743,400         66,479,100         75,208,700         31,173,000         43,405,100         71,676,800           9,466,400         19,155,300         20,522,800         16,187,700         20,388,800         31,483,600           7,900,000         14,310,700         41,307,300           2,994,900           5,999,700           9,076,600           2,970,200           4,012,800           5,545,200           4,893,600           5,570,600           7,778,100           4,460,600           6,209,000         11,583,900           4,770,300           8,002,800           9,468,100           4,685,900           5,598,400           7,532,100           3,904,400           5,486,700           6,937,100           3,986,100           4,773,400           6,264,100           2,405,300           3,209,000           3,377,900           5,614,500           6,367,200           7,031,800           5,014,400           6,948,000           8,397,200

        10,408,900           3,625,400           8,348,300         10,554,900         70,492,100         79,774,900         90,250,500         37,407,600         52,086,200         86,012,100         11,359,700         22,986,400         24,627,300         19,425,200         24,466,600         37,780,400           9,479,900         17,172,800         49,568,700           3,593,900           7,199,600         10,892,000           3,564,300           4,815,400           6,654,200           5,872,300           6,684,700           9,333,800           5,352,700           7,450,800         13,900,700           5,724,400           9,603,400         11,361,700           5,623,100           6,718,100           9,038,500           4,685,300           6,584,000           8,324,500           4,783,300           5,728,100           7,517,000           2,886,300           3,850,800           4,053,400           6,737,400           7,640,600           8,438,100           6,017,300           8,337,600         10,076,600

        12,143,700           4,229,600           9,739,700         12,314,100         82,240,700         93,070,700       105,292,200         43,642,200         60,767,200       100,347,500         13,253,000         26,817,400         28,731,900         22,662,700         28,544,400         44,077,100         11,059,900         20,035,000         57,830,200           4,192,800           8,399,600         12,707,300           4,158,300           5,618,000           7,763,200           6,851,000           7,798,900         10,889,400           6,244,800           8,692,600         16,217,500           6,678,500         11,203,900         13,255,400           6,560,300           7,837,800         10,544,900           5,466,100           7,681,300           9,711,900           5,580,500           6,682,800           8,769,800           3,367,400           4,492,600           4,729,000           7,860,300           8,914,000           9,844,500           7,020,200           9,727,300         11,756,000

          3,024,000           3,628,800           4,233,600           4,871,600           6,798,000           8,581,900         11,118,500         13,031,300           8,937,000         11,733,200         20,920,300           3,712,200           4,828,100           9,565,300           4,186,600

          5,846,000           8,157,600         10,298,200         13,342,200         15,637,500         10,724,400         14,079,800         25,104,400           4,454,600           5,793,800         11,478,300           5,023,900

          6,820,300           9,517,200         12,014,600         15,565,900         18,243,800         12,511,800         16,426,400         29,288,400           5,197,100           6,759,400         13,391,400           5,861,300

-684-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,605,300           4,647,100           5,931,300           6,951,300         12,510,300         13,155,600         18,375,400         26,830,100           7,780,100

          5,526,300           5,576,600           7,117,500           8,341,600         15,012,300         15,786,700         22,050,500         32,196,100           9,336,200

          6,447,400           6,506,000           8,303,800           9,731,800         17,514,400         18,417,800         25,725,600         37,562,100         10,892,200

        13,402,800         19,012,800           8,420,400           9,570,900         16,219,200           6,434,000           8,613,800         11,807,700           5,311,600           7,632,000         11,994,500           2,387,200           3,392,400           4,070,900           3,193,000           4,429,600           7,328,100

        16,083,400         22,815,400         10,104,500         11,485,100         19,463,100           7,720,800         10,336,600         14,169,200           6,373,900           9,158,400         14,393,300           2,864,700           4,070,900           4,885,100           3,831,600           5,315,600           8,793,700

        18,763,900         26,618,000         11,788,600         13,399,300         22,706,900           9,007,600         12,059,300         16,530,800           7,436,300         10,684,800         16,792,200           3,342,100           4,749,400           5,699,300           4,470,100           6,201,500         10,259,300

          4,304,300           5,165,200           6,026,000           5,567,900           6,681,500           7,795,100           8,576,400           2,813,400           3,776,500           6,059,700           2,859,900           4,408,300           6,186,800           3,984,200           4,778,200           5,575,400           1,768,000           2,177,200           2,612,700           1,495,100           2,522,900           3,027,600         20,975,000         31,661,200         42,304,500           9,599,300         16,981,200         21,082,500           5,379,700         10,790,400         18,162,700           7,062,400         11,366,200         16,258,300           1,904,300           2,210,400           2,565,700           3,868,300           5,316,700         12,454,900           1,893,900           2,505,000           8,283,000

        10,291,600           3,376,000           4,531,700           7,271,700           3,431,800           5,289,900           7,424,200           4,781,000           5,733,800           6,690,500           2,121,600           2,612,700           3,135,200           1,794,200           3,027,500           3,633,100         25,170,000         37,993,400         50,765,400         11,519,200         20,377,500         25,299,000           6,455,600         12,948,500         21,795,200           8,474,900         13,639,500         19,509,900           2,285,200           2,652,500           3,078,800           4,642,000           6,380,100         14,945,800           2,272,700           3,006,000           9,939,500

        12,006,900           3,938,700           5,287,000           8,483,600           4,003,800           6,171,600           8,661,600           5,577,900           6,689,400           7,805,600           2,475,200           3,048,100           3,657,800           2,093,200           3,532,100           4,238,600         29,365,000         44,325,600         59,226,300         13,439,000         23,773,700         29,515,500           7,531,500         15,106,600         25,427,700           9,887,400         15,912,700         22,761,600           2,666,100           3,094,600           3,592,000           5,415,700           7,443,400         17,436,800           2,651,500           3,507,000         11,596,100

-685-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,575,900           3,091,100           3,606,200           3,027,400           4,454,800           3,181,200           4,778,300           6,735,700

          3,632,800           5,345,800           3,817,500           5,734,000           8,082,800

          4,238,300           6,236,800           4,453,700           6,689,700           9,429,900

        11,245,400         13,494,500         15,743,600         15,983,800         19,180,500         22,377,300         22,452,400         10,275,200         16,856,100         27,778,900

        26,942,900         12,330,200         20,227,300         33,334,700

        31,433,400         14,385,300         23,598,500         38,890,500

        25,155,400         30,186,500         35,217,600         29,423,000         35,307,500         41,192,100         36,415,800         12,497,000         16,055,000         19,804,400           8,179,600         12,833,900         16,900,800

        43,699,000         14,996,400         19,266,100         23,765,300           9,815,600         15,400,700         20,280,900

        50,982,100         17,495,800         22,477,100         27,726,100         11,451,500         17,967,500         23,661,100

          8,881,500         10,657,800         12,434,100         11,898,100         14,277,700         16,657,400         24,237,600         20,513,800         49,047,800       105,791,500         13,354,000         17,588,700         43,854,500           9,444,500         15,304,000         21,883,300           4,663,400           8,270,300         11,808,400           5,761,200           9,560,600         15,702,700

        29,085,100         24,616,600         58,857,400       126,949,800         16,024,800         21,106,500         52,625,400         11,333,400         18,364,800         26,259,900           5,596,100           9,924,400         14,170,100           6,913,400         11,472,700         18,843,200

        33,932,600         28,719,300         68,666,900       148,108,200         18,695,600         24,624,200         61,396,300         13,222,300         21,425,500         30,636,600           6,528,700         11,578,400         16,531,800           8,065,700         13,384,900         21,983,800

          8,630,800         10,356,900         12,083,100         10,850,800         13,021,000         15,191,200         16,898,500         16,484,600         18,133,000         20,759,900           9,370,800         11,128,700         25,048,300           3,201,900           4,775,200           9,034,700           3,989,900           8,747,700         13,038,900           3,184,900

        20,278,200         19,781,500         21,759,600         24,911,900         11,244,900         13,354,400         30,057,900           3,842,300           5,730,200         10,841,600           4,787,900         10,497,300         15,646,700           3,821,800

        23,657,900         23,078,400         25,386,200         29,063,900         13,119,100         15,580,100         35,067,600           4,482,700           6,685,200         12,648,500           5,585,900         12,246,800         18,254,500           4,458,800

-686-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,297,300           6,356,800           7,416,200           7,304,800           8,765,800         10,226,800           5,303,100           6,363,700           7,424,400           7,967,700           9,561,200         11,154,800         15,544,800           6,048,000           7,459,300         11,209,200           3,697,200           4,780,300         10,847,900           3,070,400           5,069,000           8,515,500           3,985,000           5,573,500           7,783,000           3,012,000           4,539,300           5,465,500

        18,653,800           7,257,600           8,951,200         13,451,000           4,436,700           5,736,300         13,017,400           3,684,500           6,082,800         10,218,600           4,782,000           6,688,200           9,339,600           3,614,400           5,447,100           6,558,600

        21,762,700           8,467,200         10,443,100         15,692,900           5,176,100           6,692,400         15,187,000           4,298,600           7,096,600         11,921,800           5,579,000           7,802,800         10,896,200           4,216,800           6,355,000           7,651,600

          3,238,200           3,885,900           4,533,500           5,290,800           6,348,900           7,407,100         10,333,200           3,168,500           4,639,700           5,185,400

        12,399,900           3,802,200           5,567,600           6,222,500

        14,466,500           4,435,900           6,495,600           7,259,600

          3,190,400           3,828,500           4,466,600           3,990,300           4,788,300           5,586,400           8,946,100       189,337,200       189,337,200       189,337,200           9,202,700         14,551,700         22,686,000           4,690,300           9,626,700         20,890,200         10,571,900         14,794,800         20,082,500           9,384,900         14,197,500         16,340,000           8,689,000         11,799,400         13,733,000           3,580,900           4,465,100           6,567,500           2,833,900           4,802,700           5,975,500           2,665,500           4,545,000           5,470,600           3,693,000           4,454,200           7,036,800

        10,735,400       227,204,700       227,204,700       227,204,700         11,043,200         17,462,000         27,223,200           5,628,400         11,552,000         25,068,300         12,686,300         17,753,800         24,099,000         11,261,900         17,037,000         19,608,000         10,426,800         14,159,300         16,479,600           4,297,000           5,358,100           7,881,000           3,400,700           5,763,200           7,170,600           3,198,600           5,453,900           6,564,700           4,431,600           5,345,000           8,444,200

        12,524,600       265,072,100       265,072,100       265,072,100         12,883,700         20,372,300         31,760,400           6,566,400         13,477,300         29,246,300         14,800,700         20,712,800         28,115,500         13,138,900         19,876,500         22,876,000         12,164,600         16,519,200         19,226,200           5,013,200           6,251,100           9,194,500           3,967,500           6,723,700           8,365,700           3,731,700           6,362,900           7,658,800           5,170,200           6,235,900           9,851,600

          2,760,800           3,312,900           3,865,100

-687-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,917,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,279,600 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,261,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,172,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,761,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,993,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,700,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,822,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,132,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,562,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,316,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,712,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,125,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,291,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,711,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,256,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           4,091,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,723,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,040,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,448,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         58,731,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         72,671,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         85,295,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         91,765,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       105,263,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       120,271,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         13,276,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,746,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         26,239,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         38,291,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         49,501,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         70,972,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,792,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         32,506,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         43,260,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,688,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,949,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         21,129,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,509,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,448,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,465,600

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,700,900           5,484,400           7,535,500           3,913,800           5,006,600           5,713,300           4,792,500           6,840,400           9,386,600           6,158,400           6,675,200         11,179,900           4,454,800           4,951,000           6,349,600

          8,791,500           4,566,100           5,841,000           6,665,600           5,591,200           7,980,400         10,951,100           7,184,800           7,787,700         13,043,300           5,197,300           5,776,200           7,407,900

          3,253,800           3,796,100           3,907,800           4,559,100           4,910,300           2,068,500           2,448,200           2,937,900

          5,728,700           2,413,300           2,856,300           3,427,600

        70,477,900         82,224,200         87,205,800       101,740,100       102,355,100       119,414,300       110,118,000       128,471,100       126,316,700       147,369,500       144,325,900       168,380,300         15,931,300         18,586,500         22,495,400         26,244,700         31,486,800         36,734,600         45,950,200         53,608,500         59,401,300         69,301,500         85,166,500         99,360,900         24,951,100         29,109,600         39,007,200         45,508,400         51,912,600         60,564,700           6,826,300           7,964,000         19,139,300         22,329,200         25,354,900         29,580,700           6,611,900           7,713,900         18,538,400         21,628,100         24,558,800         28,651,900

-688-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,562,200           5,474,600           6,387,000           6,473,400           7,768,100           9,062,800         10,482,000         12,578,400         14,674,800                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         11,063,400         15,621,800         21,865,900         10,452,000         12,016,800         16,819,900           5,925,400           9,243,700         14,360,400

                         ‐         13,276,100         18,746,200         26,239,000         12,542,300         14,420,100         20,183,900           7,110,500         11,092,400         17,232,400

                         ‐         15,488,700         21,870,600         30,612,200         14,632,700         16,823,500         23,547,800           8,295,600         12,941,200         20,104,500

          3,949,200           4,739,100           5,528,900           8,039,000           9,646,800         11,254,600         14,468,000           2,962,000           5,931,500           6,959,500

        17,361,600           3,554,400           7,117,800           8,351,400

        20,255,200           4,146,700           8,304,000           9,743,300

          2,680,600           3,216,700           3,752,900           5,151,200           6,181,500           7,211,700         12,605,700           3,950,300           7,110,500         10,005,800

        15,126,900           4,740,400           8,532,600         12,006,900

        17,648,000           5,530,400           9,954,700         14,008,100

          2,931,700           3,518,000           4,104,400           3,612,300           4,334,700           5,057,200           4,944,800           1,774,100           2,601,500           4,446,300           2,155,400           2,868,800           4,973,000           3,182,900           5,646,800           9,165,400

          5,933,800           2,128,900           3,121,800           5,335,500           2,586,400           3,442,500           5,967,600           3,819,500           6,776,100         10,998,500

          6,922,800           2,483,700           3,642,100           6,224,800           3,017,500           4,016,300           6,962,200           4,456,100           7,905,500         12,831,500

          1,610,800           1,932,900           2,255,100           3,421,400           4,105,700           4,790,000           6,488,200           7,785,900           9,083,500           1,077,300           1,292,800           1,508,200           2,033,100           2,633,200           5,578,500           7,314,000         10,472,100

          2,439,700           3,159,800           6,694,200           8,776,700         12,566,500

          2,846,300           3,686,400           7,809,900         10,239,500         14,660,900

          2,688,700           3,226,500           3,764,200

-689-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,990,400           4,788,400           5,586,500           4,799,300           1,854,600           2,491,000           4,531,500

          5,759,200           2,225,500           2,989,200           5,437,800

          6,719,000           2,596,500           3,487,400           6,344,100

             804,500              965,400           1,126,300           1,533,200           1,839,800           2,146,500           2,228,900           2,674,700           3,120,400           1,098,000           1,317,600           1,537,100           1,727,800           2,073,400           2,419,000           2,783,000           1,808,900           2,695,300           4,135,200           5,878,800           9,126,300         24,104,900           9,094,800         11,529,100         17,101,500           7,106,600         10,897,600         16,006,300           7,111,500           8,286,000         13,735,600           4,405,700           5,406,800           6,407,100           4,215,000           5,992,600           7,724,100

          3,339,600           2,170,600           3,234,300           4,962,300           7,054,600         10,951,500         28,925,900         10,913,800         13,834,900         20,521,800           8,527,900         13,077,100         19,207,600           8,533,800           9,943,200         16,482,700           5,286,800           6,488,200           7,688,500           5,058,000           7,191,100           9,269,000

          3,896,200           2,532,400           3,773,400           5,789,300           8,230,400         12,776,800         33,746,900         12,732,800         16,140,700         23,942,100           9,949,200         15,256,600         22,408,800           9,956,100         11,600,400         19,229,900           6,167,900           7,569,500           8,969,900           5,901,100           8,389,600         10,813,800

          6,688,500           8,026,200           9,363,900           9,954,300         11,945,200         13,936,100         24,788,100           5,736,100           7,777,900         14,753,700           4,127,900           9,166,600         14,073,600           1,561,700           2,271,300           2,389,400           2,738,700           3,185,600           4,260,400

        29,745,700           6,883,300           9,333,500         17,704,500           4,953,500         10,999,900         16,888,300           1,874,000           2,725,500           2,867,300           3,286,400           3,822,800           5,112,500

        34,703,300           8,030,600         10,889,100         20,655,200           5,779,100         12,833,300         19,703,000           2,186,400           3,179,800           3,345,200           3,834,100           4,459,900           5,964,600

          2,139,700           2,567,700           2,995,600           2,522,500           3,027,000           3,531,500           3,017,000           3,985,400           4,772,400           8,014,400

          3,620,500           4,782,500           5,726,900           9,617,300

          4,223,900           5,579,600           6,681,400         11,220,100

          3,200,200           3,840,200           4,480,300

-690-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,987,000           4,784,400           5,581,800           5,579,900           5,381,200         10,752,500         13,186,500           9,930,400         11,339,300         17,757,800           9,336,500         13,144,000         16,160,400           5,020,600           9,592,800         14,598,400           9,550,100         13,876,000         17,326,700           1,585,600           1,749,700           1,935,500           4,761,100           7,908,400         13,038,200           3,990,500           5,354,200           7,393,800

          6,695,900           6,457,500         12,903,000         15,823,800         11,916,500         13,607,200         21,309,400         11,203,800         15,772,800         19,392,500           6,024,800         11,511,400         17,518,100         11,460,100         16,651,200         20,792,000           1,902,700           2,099,700           2,322,600           5,713,300           9,490,100         15,645,900           4,788,500           6,425,000           8,872,500

          7,811,800           7,533,700         15,053,500         18,461,100         13,902,500         15,875,000         24,861,000         13,071,100         18,401,600         22,624,500           7,028,900         13,429,900         20,437,800         13,370,100         19,426,400         24,257,400           2,219,900           2,449,600           2,709,800           6,665,500         11,071,800         18,253,500           5,586,600           7,495,800         10,351,300

        11,213,000         13,455,500         15,698,100         13,036,300         15,643,600         18,250,800         19,177,800           2,378,400           2,624,600           2,903,300           2,486,000           2,743,300           3,034,600           2,674,400           3,338,100           5,733,700           2,666,600           2,895,000           3,888,800           8,930,200         11,158,400         12,935,400           5,041,200           8,040,700         20,338,500           3,872,400           5,568,400         11,004,300           3,416,000           5,186,000           6,312,400

        23,013,400           2,854,100           3,149,500           3,484,000           2,983,200           3,291,900           3,641,500           3,209,300           4,005,700           6,880,500           3,199,900           3,474,000           4,666,500         10,716,200         13,390,000         15,522,500           6,049,500           9,648,900         24,406,200           4,646,900           6,682,100         13,205,200           4,099,200           6,223,200           7,574,800

        26,848,900           3,329,800           3,674,400           4,064,600           3,480,400           3,840,600           4,248,400           3,744,200           4,673,400           8,027,200           3,733,200           4,053,000           5,444,300         12,502,300         15,621,700         18,109,600           7,057,700         11,257,000         28,473,900           5,421,400           7,795,800         15,406,100           4,782,400           7,260,400           8,837,300

          3,035,700           3,642,900           4,250,000           4,167,900           5,001,400           5,835,000           4,683,700           1,344,000           1,836,000           2,283,100           1,796,100           2,204,000           2,735,100

          5,620,400           1,612,800           2,203,200           2,739,800           2,155,300           2,644,800           3,282,100

          6,557,200           1,881,600           2,570,300           3,196,400           2,514,600           3,085,500           3,829,100

-691-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,708,100           1,897,000           2,626,500           2,343,000           3,133,200           4,246,500           1,677,000           3,027,900           4,476,700           3,094,200           4,107,100           5,834,500           2,818,900           3,385,700           4,653,800

          2,049,800           2,276,400           3,151,800           2,811,600           3,759,800           5,095,800           2,012,400           3,633,500           5,372,000           3,713,000           4,928,500           7,001,400           3,382,700           4,062,800           5,584,600

          2,391,400           2,655,800           3,677,100           3,280,200           4,386,400           5,945,000           2,347,800           4,239,000           6,267,300           4,331,800           5,749,900           8,168,300           3,946,500           4,740,000           6,515,400

          2,027,900           2,433,500           2,839,000           4,255,300           5,106,400           5,957,500           6,550,500           7,860,500           9,170,600

-692-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,821,100           4,819,600           6,498,400           3,665,900           5,217,700           7,221,700           2,937,500           3,658,200           4,025,100           2,215,400           2,827,400           3,393,000           2,404,800           2,919,100           3,503,000         16,102,600         20,053,000         22,654,300         44,042,500         48,590,400       107,106,400           7,119,200         15,801,500         31,194,400           7,783,000         10,398,200         13,434,300           7,834,800           8,713,600         13,631,500           6,240,500         10,267,900         13,285,800           8,574,700           9,536,500         14,918,900           2,573,400           4,107,900           5,667,000           5,425,700           7,596,100           9,202,500           4,905,500           7,201,200         10,713,800           4,679,400           5,451,300           7,509,600           4,674,400           5,453,300           7,304,800           4,458,400           8,554,600         14,646,600           4,928,100           6,594,600         10,452,800           3,281,300           6,662,800         17,111,900           2,466,900           4,642,700           6,284,600           4,098,800           5,927,700           8,832,100         24,516,300         37,340,100         59,458,200           6,835,400         16,930,300

          3,385,300           5,783,500           7,798,000           4,399,100           6,261,200           8,666,000           3,525,000           4,389,900           4,830,100           2,658,400           3,392,900           4,071,600           2,885,800           3,503,000           4,203,600         19,323,100         24,063,700         27,185,200         52,851,000         58,308,500       128,527,700           8,543,100         18,961,900         37,433,300           9,339,600         12,477,800         16,121,100           9,401,700         10,456,400         16,357,800           7,488,600         12,321,500         15,943,000         10,289,600         11,443,900         17,902,600           3,088,100           4,929,500           6,800,400           6,510,900           9,115,300         11,043,000           5,886,500           8,641,500         12,856,600           5,615,300           6,541,600           9,011,600           5,609,300           6,543,900           8,765,800           5,350,100         10,265,500         17,575,900           5,913,800           7,913,500         12,543,400           3,937,600           7,995,400         20,534,300           2,960,300           5,571,200           7,541,600           4,918,600           7,113,200         10,598,500         29,419,600         44,808,100         71,349,800           8,202,400         20,316,300

          3,949,600           6,747,500           9,097,700           5,132,300           7,304,700         10,110,400           4,112,500           5,121,500           5,635,100           3,101,500           3,958,400           4,750,200           3,366,700           4,086,800           4,904,300         22,543,600         28,074,300         31,716,000         61,659,500         68,026,600       149,949,000           9,966,900         22,122,200         43,672,100         10,896,200         14,557,500         18,808,000         10,968,700         12,199,100         19,084,100           8,736,700         14,375,100         18,600,100         12,004,500         13,351,200         20,886,400           3,602,800           5,751,100           7,933,800           7,596,000         10,634,500         12,883,600           6,867,600         10,081,700         14,999,300           6,551,200           7,631,800         10,513,500           6,544,200           7,634,600         10,226,700           6,241,800         11,976,400         20,505,300           6,899,400           9,232,400         14,634,000           4,593,800           9,327,900         23,956,700           3,453,600           6,499,800           8,798,500           5,738,400           8,298,700         12,364,900         34,322,800         52,276,100         83,241,500           9,569,500         23,702,400

-693-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        22,682,000         27,218,400         31,754,800           5,747,700           6,897,300           8,046,800         15,839,800         19,007,800         22,175,800         25,126,600           2,833,500           4,650,000           7,315,600           4,499,700           8,085,700         11,451,400           3,879,300           5,380,700           8,262,400

        30,152,000           3,400,200           5,580,000           8,778,700           5,399,600           9,702,900         13,741,600           4,655,200           6,456,900           9,914,800

        35,177,300           3,966,900           6,510,000         10,241,800           6,299,500         11,320,000         16,031,900           5,431,100           7,533,000         11,567,300

          3,324,500           3,989,400           4,654,300           4,705,300           5,646,400           6,587,400           6,018,200           7,221,900           8,425,500           3,565,700           4,278,800           4,991,900           5,837,900           7,005,500           8,173,100           7,140,400           7,818,500         10,673,500         25,734,800           8,128,700         11,283,700         21,318,500

          8,568,400           9,382,200         12,808,100         30,881,800           9,754,500         13,540,400         25,582,200

          9,996,500         10,945,900         14,942,800         36,028,700         11,380,200         15,797,100         29,845,900

          8,365,800         10,038,900         11,712,100         11,260,100         15,998,700           3,898,500           5,447,500           6,970,600           3,288,800           5,169,000           7,004,400           3,778,700           6,543,800           7,756,800           4,114,900           6,027,600           8,122,900           4,301,300           4,943,300           5,932,100           4,368,000           5,089,200           6,526,200           2,322,500           3,301,900           7,173,200           3,518,500           4,642,800           6,010,700           2,007,500           2,574,900           3,464,700           3,197,100           4,621,100           6,101,300

        13,512,100         19,198,500           4,678,200           6,537,000           8,364,700           3,946,500           6,202,900           8,405,300           4,534,500           7,852,600           9,308,200           4,937,900           7,233,100           9,747,500           5,161,500           5,932,000           7,118,500           5,241,600           6,107,000           7,831,400           2,787,000           3,962,300           8,607,900           4,222,200           5,571,300           7,212,800           2,409,000           3,089,900           4,157,700           3,836,500           5,545,300           7,321,600

        15,764,200         22,398,200           5,458,000           7,626,500           9,758,800           4,604,300           7,236,700           9,806,200           5,290,200           9,161,400         10,859,600           5,760,800           8,438,600         11,372,100           6,021,800           6,920,700           8,304,900           6,115,200           7,124,900           9,136,700           3,251,600           4,622,700         10,042,500           4,925,900           6,499,900           8,414,900           2,810,500           3,604,800           4,850,600           4,475,900           6,469,600           8,541,800

-694-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,290,400           7,548,400           8,806,500           7,313,600           8,776,300         10,239,000           9,762,400           1,441,000           4,223,300           4,505,900           5,465,900           6,014,000           9,271,000           4,177,200           5,349,100           6,659,600         18,907,400         27,117,800         41,165,200         19,359,000         22,793,300         25,113,400         13,154,400         24,049,300         39,899,600           5,492,400         10,614,200         14,465,100           1,656,900           4,449,600         10,040,300           9,804,700         15,961,300         24,495,200         12,475,400         26,048,900         35,487,500           4,714,600           5,762,900           8,152,200           5,088,100           6,759,000           9,931,200           5,644,700           6,915,800         10,044,300           3,289,100           5,735,600           6,802,500           5,579,600           7,690,200           9,652,200

        11,714,900           1,729,200           5,068,000           5,407,100           6,559,000           7,216,800         11,125,300           5,012,600           6,418,900           7,991,500         22,688,900         32,541,300         49,398,200         23,230,800         27,351,900         30,136,100         15,785,300         28,859,100         47,879,500           6,590,900         12,737,100         17,358,100           1,988,300           5,339,500         12,048,300         11,765,600         19,153,600         29,394,300         14,970,400         31,258,700         42,585,000           5,657,600           6,915,500           9,782,700           6,105,800           8,110,700         11,917,400           6,773,600           8,298,900         12,053,100           3,946,900           6,882,700           8,163,000           6,695,500           9,228,300         11,582,600

        13,667,300           2,017,400           5,912,600           6,308,200           7,652,200           8,419,600         12,979,500           5,848,100           7,488,700           9,323,400         26,470,300         37,964,900         57,631,200         27,102,700         31,910,600         35,158,800         18,416,100         33,669,000         55,859,400           7,689,400         14,859,900         20,251,100           2,319,700           6,229,400         14,056,400         13,726,600         22,345,900         34,293,300         17,465,500         36,468,500         49,682,600           6,600,500           8,068,100         11,413,100           7,123,400           9,462,500         13,903,700           7,902,600           9,682,100         14,062,000           4,604,800           8,029,800           9,523,500           7,811,500         10,766,300         13,513,000

          4,559,000           5,470,800           6,382,600           5,441,000           6,529,200           7,617,400           7,679,500           3,758,300           4,989,700           7,105,700           5,005,800           6,563,700           8,502,700           4,930,000           6,589,800           7,373,500

          9,215,400           4,510,000           5,987,600           8,526,800           6,007,000           7,876,500         10,203,200           5,915,900           7,907,800           8,848,200

        10,751,300           5,261,600           6,985,500           9,948,000           7,008,100           9,189,200         11,903,800           6,901,900           9,225,800         10,322,900

          4,113,200           4,935,800           5,758,400           6,952,200           8,342,700           9,733,100

-695-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,128,000           2,877,400           4,067,700           6,718,900           2,996,300           5,071,300           6,144,300           2,956,000           3,776,800           4,413,100           2,949,600           3,700,700           5,268,900           3,387,000           4,231,600           7,049,700           2,807,300           3,550,200           4,704,700           3,992,700           4,788,400           6,945,300         11,332,800         12,524,600         17,032,500           8,296,700         10,307,800         14,437,600           3,800,600           5,156,600         10,135,600           3,280,000           3,741,400           5,357,500           3,867,100           4,763,400           7,982,600         51,941,900         53,084,600         83,793,300         28,817,100         37,173,700         45,819,000         16,644,900         23,073,200         30,187,300         25,858,700         40,811,900         65,196,800

        10,953,600           3,452,800           4,881,200           8,062,600           3,595,600           6,085,600           7,373,200           3,547,200           4,532,200           5,295,700           3,539,500           4,440,800           6,322,700           4,064,400           5,077,900           8,459,600           3,368,800           4,260,200           5,645,600           4,791,200           5,746,000           8,334,300         13,599,400         15,029,500         20,439,000           9,956,000         12,369,300         17,325,100           4,560,700           6,187,900         12,162,700           3,935,900           4,489,700           6,429,000           4,640,500           5,716,000           9,579,100         62,330,300         63,701,500       100,552,000         34,580,600         44,608,500         54,982,800         19,973,800         27,687,900         36,224,800         31,030,400         48,974,300         78,236,200

        12,779,200           4,028,300           5,694,800           9,406,400           4,194,800           7,099,800           8,602,000           4,138,400           5,287,600           6,178,300           4,129,400           5,181,000           7,376,500           4,741,800           5,924,200           9,869,500           3,930,200           4,970,200           6,586,500           5,589,700           6,703,700           9,723,400         15,865,900         17,534,400         23,845,500         11,615,300         14,430,900         20,212,600           5,320,800           7,219,300         14,189,800           4,591,900           5,238,000           7,500,500           5,413,900           6,668,700         11,175,600         72,718,600         74,318,400       117,310,600         40,344,000         52,043,200         64,146,600         23,302,800         32,302,500         42,262,200         36,202,100         57,136,700         91,275,500

        60,809,300         72,971,200         85,133,000         74,322,500         89,187,000       104,051,500       101,348,900         24,461,400         35,434,400         42,279,800         54,052,700         67,565,900       101,348,900

      121,618,600         29,353,700         42,521,300         50,735,700         64,863,300         81,079,100       121,618,600

      141,888,400         34,246,000         49,608,100         59,191,700         75,673,800         94,592,300       141,888,400

          4,655,400           5,586,500           6,517,600           5,176,300           6,211,600           7,246,900           6,888,100           8,265,800           9,643,400         13,400,500         16,080,600         18,760,700         21,229,100         25,474,900         29,720,700

-696-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        27,930,100         12,998,300         17,309,800         21,347,800         26,604,300         33,065,200         43,326,800           5,054,000           7,057,900         13,590,700

        33,516,100         15,597,900         20,771,800         25,617,400         31,925,100         39,678,200         51,992,200           6,064,900           8,469,400         16,308,800

        39,102,100         18,197,600         24,233,800         29,887,000         37,246,000         46,291,300         60,657,500           7,075,700           9,881,000         19,026,900

        12,708,900         15,250,600         17,792,400         29,644,400         35,573,200         41,502,100         34,194,300         15,170,800         18,995,200         23,496,800         17,100,100         21,362,700         22,456,600         12,935,200         26,908,200         41,698,000         11,937,800         28,627,000         38,236,000           4,499,900           8,035,000         11,577,300           6,715,300           8,310,300         15,373,100           3,790,200           4,393,400           5,272,100           4,049,900           7,231,500         10,419,600           3,709,700           3,956,000           6,726,900           4,751,300           6,463,800           7,756,600           2,298,800           3,691,400           4,429,600           2,021,100           2,352,900           2,823,500           4,516,200           7,088,800           9,335,500           4,357,200           6,801,900           8,120,200           4,677,500           5,402,500           7,835,500           3,500,100           4,434,700           6,401,000           3,530,800           4,395,300           6,424,500

        41,033,200         18,204,900         22,794,300         28,196,200         20,520,100         25,635,200         26,947,900         15,522,300         32,289,800         50,037,600         14,325,400         34,352,400         45,883,200           5,399,800           9,642,000         13,892,800           8,058,400           9,972,300         18,447,700           4,548,200           5,272,100           6,326,500           4,859,800           8,677,800         12,503,500           4,451,600           4,747,200           8,072,200           5,701,600           7,756,500           9,307,900           2,758,500           4,429,600           5,315,600           2,425,400           2,823,500           3,388,200           5,419,400           8,506,500         11,202,600           5,228,700           8,162,300           9,744,200           5,613,000           6,483,000           9,402,600           4,200,200           5,321,700           7,681,200           4,236,900           5,274,300           7,709,400

        47,872,000         21,239,100         26,593,300         32,895,500         23,940,100         29,907,800         31,439,200         18,109,300         37,671,400         58,377,200         16,713,000         40,077,800         53,530,400           6,299,800         11,249,000         16,208,300           9,401,500         11,634,400         21,522,300           5,306,300           6,150,800           7,380,900           5,669,800         10,124,100         14,587,500           5,193,500           5,538,400           9,417,600           6,651,800           9,049,300         10,859,200           3,218,300           5,167,900           6,201,500           2,829,600           3,294,100           3,952,900           6,322,700           9,924,300         13,069,600           6,100,100           9,522,600         11,368,200           6,548,500           7,563,500         10,969,800           4,900,200           6,208,600           8,961,400           4,943,100           6,153,400           8,994,300

          3,724,400           4,469,200           5,214,100

-697-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,572,500           5,487,000           6,401,400           8,934,300           3,111,800           7,165,600           9,059,600         60,505,700         68,473,400         77,465,000         32,108,200         44,707,300         73,827,100           9,750,400         19,730,000         21,138,500         16,673,300         21,000,500         32,428,100           8,137,000         14,740,000         42,546,500           3,084,700           6,179,700           9,348,900           3,059,300           4,133,200           5,711,500           5,040,400           5,737,700           8,011,500           4,594,400           6,395,200         11,931,400           4,913,400           8,242,900           9,752,200           4,826,500           5,766,300           7,758,100           4,021,500           5,651,300           7,145,200           4,105,600           4,916,600           6,452,100           2,477,400           3,305,200           3,479,200           5,782,900           6,558,200           7,242,700           5,164,900           7,156,500           8,649,100

        10,721,200           3,734,100           8,598,700         10,871,600         72,606,800         82,168,100         92,958,000         38,529,800         53,648,800         88,592,500         11,700,500         23,676,000         25,366,200         20,008,000         25,200,600         38,913,800           9,764,300         17,688,000         51,055,800           3,701,700           7,415,600         11,218,700           3,671,200           4,959,900           6,853,800           6,048,500           6,885,300           9,613,800           5,513,300           7,674,300         14,317,700           5,896,100           9,891,500         11,702,600           5,791,800           6,919,600           9,309,700           4,825,800           6,781,500           8,574,200           4,926,800           5,899,900           7,742,500           2,972,900           3,966,300           4,175,000           6,939,500           7,869,800           8,691,200           6,197,900           8,587,800         10,378,900

        12,508,100           4,356,500         10,031,900         12,683,500         84,708,000         95,862,800       108,451,000         44,951,400         62,590,200       103,357,900         13,650,600         27,622,000         29,593,900         23,342,600         29,400,700         45,399,400         11,391,700         20,636,000         59,565,100           4,318,600           8,651,600         13,088,500           4,283,100           5,786,500           7,996,100           7,056,500           8,032,800         11,216,100           6,432,100           8,953,300         16,704,000           6,878,800         11,540,000         13,653,000           6,757,100           8,072,900         10,861,300           5,630,100           7,911,800         10,003,200           5,747,900           6,883,300           9,032,900           3,468,400           4,627,300           4,870,900           8,096,100           9,181,500         10,139,800           7,230,800         10,019,100         12,108,700

          3,114,700           3,737,700           4,360,600           5,017,800           7,001,900           8,839,300         11,452,100         13,422,200           9,205,100         12,085,200         21,547,900           3,823,600           4,973,000           9,852,200           4,312,200

          6,021,300           8,402,300         10,607,200         13,742,500         16,106,700         11,046,100         14,502,200         25,857,500           4,588,300           5,967,600         11,822,700           5,174,700

          7,024,900           9,802,700         12,375,100         16,032,900         18,791,100         12,887,100         16,919,200         30,167,100           5,353,000           6,962,200         13,793,100           6,037,100

-698-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,743,400           4,786,600           6,109,200           7,159,900         12,885,600         13,550,300         18,926,700         27,635,000           8,013,500

          5,692,100           5,743,900           7,331,100           8,591,800         15,462,700         16,260,300         22,712,000         33,162,000           9,616,200

          6,640,800           6,701,200           8,552,900         10,023,800         18,039,800         18,970,400         26,497,400         38,689,000         11,218,900

        13,804,900         19,583,200           8,673,000           9,858,000         16,705,800           6,627,000           8,872,200         12,161,900           5,471,000           7,861,000         12,354,300           2,458,800           3,494,200           4,193,100           3,288,800           4,562,500           7,547,900

        16,565,900         23,499,900         10,407,600         11,829,600         20,047,000           7,952,500         10,646,700         14,594,300           6,565,200           9,433,200         14,825,100           2,950,600           4,193,000           5,031,700           3,946,500           5,475,000           9,057,500

        19,326,800         27,416,500         12,142,200         13,801,300         23,388,200           9,277,900         12,421,100         17,026,700           7,659,400         11,005,400         17,296,000           3,442,400           4,891,900           5,870,300           4,604,300           6,387,500         10,567,100

          4,433,400           5,320,100           6,206,800           5,735,000           6,881,900           8,028,900           8,833,700           2,897,800           3,889,700           6,241,500           2,945,600           4,540,500           6,372,400           4,103,700           4,921,500           5,742,700           1,821,000           2,242,600           2,691,100           1,540,000           2,598,600           3,118,400         21,604,200         32,611,000         43,573,600           9,887,300         17,490,700         21,714,900           5,541,000         11,114,100         18,707,600           7,274,300         11,707,200         16,746,000           1,961,500           2,276,700           2,642,700           3,984,400           5,476,200         12,828,500           1,950,800           2,580,100           8,531,400

        10,600,400           3,477,300           4,667,700           7,489,800           3,534,800           5,448,600           7,646,900           4,924,500           5,905,800           6,891,200           2,185,200           2,691,100           3,229,300           1,848,000           3,118,300           3,742,100         25,925,100         39,133,200         52,288,400         11,864,700         20,988,800         26,057,900           6,649,300         13,337,000         22,449,100           8,729,200         14,048,700         20,095,200           2,353,800           2,732,100           3,171,200           4,781,300           6,571,500         15,394,200           2,340,900           3,096,200         10,237,700

        12,367,100           4,056,900           5,445,600           8,738,100           4,123,900           6,356,700           8,921,400           5,745,200           6,890,100           8,039,700           2,549,400           3,139,600           3,767,500           2,156,000           3,638,000           4,365,800         30,245,900         45,655,400         61,003,100         13,842,200         24,486,900         30,400,900           7,757,500         15,559,800         26,190,600         10,184,000         16,390,100         23,444,400           2,746,100           3,187,400           3,699,800           5,578,200           7,666,700         17,959,900           2,731,100           3,612,200         11,944,000

-699-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,653,200           3,183,800           3,714,400           3,118,200           4,588,500           3,276,700           4,921,700           6,937,700

          3,741,800           5,506,200           3,932,000           5,906,000           8,325,300

          4,365,500           6,423,900           4,587,400           6,890,400           9,712,800

        11,582,800         13,899,300         16,215,900         16,463,300         19,755,900         23,048,600         23,126,000         10,583,400         17,361,800         28,612,300

        27,751,200         12,700,100         20,834,100         34,334,800

        32,376,400         14,816,800         24,306,500         40,057,200

        25,910,100         31,092,100         36,274,100         30,305,600         36,366,800         42,427,900         37,508,300         12,871,900         16,536,700         20,398,500           8,425,000         13,219,000         17,407,800

        45,009,900         15,446,300         19,844,000         24,478,200         10,110,000         15,862,800         20,889,300

        52,511,600         18,020,700         23,151,400         28,557,900         11,795,000         18,506,600         24,370,900

          9,147,900         10,977,500         12,807,100         12,255,100         14,706,100         17,157,100         24,964,700         21,129,200         50,519,200       108,965,300         13,754,600         18,116,400         45,170,100           9,727,800         15,763,100         22,539,800           4,803,300           8,518,400         12,162,700           5,934,000           9,847,400         16,173,800

        29,957,600         25,355,100         60,623,100       130,758,300         16,505,500         21,739,700         54,204,100         11,673,400         18,915,700         27,047,700           5,763,900         10,222,100         14,595,200           7,120,800         11,816,900         19,408,500

        34,950,600         29,580,900         70,726,900       152,551,400         19,256,400         25,362,900         63,238,100         13,619,000         22,068,300         31,555,700           6,724,600         11,925,800         17,027,700           8,307,600         13,786,400         22,643,300

          8,889,700         10,667,600         12,445,500         11,176,400         13,411,600         15,646,900         17,405,400         16,979,100         18,677,000         21,382,700           9,651,900         11,462,500         25,799,700           3,298,000           4,918,400           9,305,700           4,109,600           9,010,200         13,430,100           3,280,400

        20,886,500         20,374,900         22,412,400         25,659,200         11,582,300         13,755,000         30,959,600           3,957,600           5,902,100         11,166,800           4,931,600         10,812,200         16,116,100           3,936,500

        24,367,600         23,770,700         26,147,800         29,935,800         13,512,700         16,047,500         36,119,600           4,617,200           6,885,800         13,028,000           5,753,500         12,614,300         18,802,100           4,592,600

-700-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,456,200           6,547,500           7,638,700           7,524,000           9,028,800         10,533,600           5,462,200           6,554,600           7,647,100           8,206,700           9,848,100         11,489,400         16,011,100           6,229,400           7,683,100         11,545,500           3,808,100           4,923,700         11,173,300           3,162,500           5,221,100           8,771,000           4,104,500           5,740,700           8,016,500           3,102,400           4,675,400           5,629,400

        19,213,400           7,475,300           9,219,700         13,854,600           4,569,800           5,908,400         13,408,000           3,795,100           6,265,300         10,525,200           4,925,500           6,888,800           9,619,800           3,722,900           5,610,500           6,755,300

        22,415,600           8,721,200         10,756,300         16,163,700           5,331,400           6,893,200         15,642,600           4,427,600           7,309,500         12,279,400           5,746,400           8,036,900         11,223,000           4,343,300           6,545,600           7,881,200

          3,335,400           4,002,400           4,669,500           5,449,500           6,539,400           7,629,300         10,643,200           3,263,500           4,778,900           5,341,000

        12,771,900           3,916,200           5,734,700           6,409,200

        14,900,500           4,568,900           6,690,400           7,477,400

          3,286,100           3,943,300           4,600,600           4,110,000           4,932,000           5,754,000           9,214,500       195,017,400       195,017,400       195,017,400           9,478,800         14,988,200         23,366,600           4,831,000           9,915,500         21,516,900         10,889,100         15,238,700         20,685,000           9,666,500         14,623,500         16,830,200           8,949,700         12,153,400         14,145,000           3,688,300           4,599,000           6,764,500           2,918,900           4,946,700           6,154,800           2,745,400           4,681,300           5,634,700           3,803,800           4,587,800           7,248,000

        11,057,400       234,020,800       234,020,800       234,020,800         11,374,500         17,985,800         28,039,900           5,797,200         11,898,600         25,820,300         13,066,900         18,286,400         24,821,900         11,599,800         17,548,100         20,196,200         10,739,600         14,584,100         16,974,000           4,426,000           5,518,800           8,117,400           3,502,700           5,936,100           7,385,700           3,294,500           5,617,600           6,761,600           4,564,600           5,505,400           8,697,500

        12,900,300       273,024,300       273,024,300       273,024,300         13,270,300         20,983,500         32,713,300           6,763,400         13,881,700         30,123,700         15,244,700         21,334,100         28,958,900         13,533,000         20,472,800         23,562,300         12,529,500         17,014,800         19,803,000           5,163,600           6,438,600           9,470,300           4,086,500           6,925,400           8,616,700           3,843,600           6,553,800           7,888,600           5,325,300           6,422,900         10,147,100

          2,843,600           3,412,300           3,981,100

-701-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           4,035,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,468,000 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,359,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,297,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,903,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           4,113,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,871,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           8,056,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,286,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,729,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,596,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,823,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,249,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,450,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,792,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,354,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           4,214,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,775,500 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,101,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,521,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         60,493,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         74,851,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         87,854,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         94,518,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       108,421,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       123,879,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         13,674,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         19,308,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         27,026,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         39,440,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         50,986,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         73,101,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         21,416,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         33,481,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         44,558,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,859,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         16,427,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         21,762,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,675,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,912,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         21,079,600

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,841,900           5,648,900           7,761,600           4,031,200           5,156,800           5,884,700           4,936,200           7,045,600           9,668,200           6,343,200           6,875,400         11,515,300           4,588,500           5,099,600           6,540,100

          9,055,200           4,703,100           6,016,200           6,865,500           5,758,900           8,219,800         11,279,600           7,400,400           8,021,300         13,434,600           5,353,200           5,949,500           7,630,100

          3,351,400           3,910,000           4,025,000           4,695,800           5,057,600           2,130,600           2,521,700           3,026,100

          5,900,500           2,485,700           2,941,900           3,530,400

        72,592,200         84,690,900         89,822,000       104,792,300       105,425,800       122,996,700       113,421,600       132,325,200       130,106,200       151,790,600       148,655,700       173,431,700         16,409,200         19,144,100         23,170,300         27,032,000         32,431,400         37,836,700         47,328,700         55,216,800         61,183,300         71,380,500         87,721,500       102,341,800         25,699,600         29,982,900         40,177,500         46,873,700         53,470,000         62,381,600           7,031,100           8,202,900         19,713,500         22,999,100         26,115,500         30,468,100           6,810,300           7,945,300         19,094,500         22,276,900         25,295,500         29,511,500

-702-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,699,000           5,638,800           6,578,700           6,667,700           8,001,200           9,334,700         10,796,400         12,955,700         15,115,000                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         11,395,300         16,090,500         22,521,800         10,765,500         12,377,300         17,324,500           6,103,200           9,521,000         14,791,200

                         ‐         13,674,300         19,308,600         27,026,200         12,918,600         14,852,800         20,789,400           7,323,800         11,425,200         17,749,400

                         ‐         15,953,400         22,526,700         31,530,600         15,071,700         17,328,200         24,254,300           8,544,500         13,329,400         20,707,700

          4,067,700           4,881,200           5,694,800           8,280,200           9,936,200         11,592,300         14,902,000           3,050,800           6,109,400           7,168,300

        17,882,400           3,661,000           7,331,300           8,601,900

        20,862,800           4,271,200           8,553,200         10,035,600

          2,761,000           3,313,200           3,865,400           5,305,800           6,366,900           7,428,100         12,983,900           4,068,800           7,323,800         10,305,900

        15,580,700           4,882,600           8,788,600         12,367,100

        18,177,400           5,696,300         10,253,400         14,428,300

          3,019,600           3,623,600           4,227,500           3,720,600           4,464,800           5,208,900           5,093,200           1,827,300           2,679,500           4,579,700           2,220,000           2,954,800           5,122,200           3,278,400           5,816,200           9,440,300

          6,111,800           2,192,800           3,215,400           5,495,600           2,664,000           3,545,800           6,146,600           3,934,100           6,979,400         11,328,400

          7,130,500           2,558,200           3,751,400           6,411,500           3,108,000           4,136,700           7,171,100           4,589,800           8,142,600         13,216,500

          1,659,100           1,990,900           2,322,700           3,524,100           4,228,900           4,933,700           6,682,900           8,019,500           9,356,000           1,109,600           1,331,600           1,553,500           2,094,000           2,712,100           5,745,800           7,533,400         10,786,200

          2,512,900           3,254,600           6,895,000           9,040,000         12,943,500

          2,931,700           3,797,000           8,044,200         10,546,700         15,100,700

          2,769,400           3,323,300           3,877,100

-703-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,110,100           4,932,100           5,754,100           4,943,300           1,910,200           2,565,700           4,667,400

          5,931,900           2,292,300           3,078,800           5,600,900

          6,920,600           2,674,300           3,592,000           6,534,400

             828,600              994,300           1,160,000           1,579,200           1,895,000           2,210,900           2,295,700           2,754,900           3,214,000           1,130,900           1,357,100           1,583,300           1,779,700           2,135,600           2,491,500           2,866,500           1,863,100           2,776,100           4,259,300           6,055,200           9,400,100         24,828,100           9,367,700         11,874,900         17,614,600           7,319,800         11,224,500         16,486,500           7,324,800           8,534,600         14,147,700           4,537,800           5,569,000           6,599,300           4,341,500           6,172,300           7,955,900

          3,439,800           2,235,800           3,331,400           5,111,100           7,266,200         11,280,100         29,793,700         11,241,200         14,249,900         21,137,500           8,783,800         13,469,400         19,783,800           8,789,800         10,241,500         16,977,200           5,445,400           6,682,800           7,919,100           5,209,800           7,406,800           9,547,000

          4,013,100           2,608,400           3,886,600           5,963,000           8,477,300         13,160,100         34,759,300         13,114,800         16,624,900         24,660,400         10,247,700         15,714,300         23,081,100         10,254,800         11,948,400         19,806,800           6,353,000           7,796,600           9,239,000           6,078,100           8,641,300         11,138,200

          6,889,200           8,267,000           9,644,800         10,253,000         12,303,600         14,354,200         25,531,700           5,908,200           8,011,300         15,196,400           4,251,800           9,441,600         14,495,800           1,608,500           2,339,400           2,461,100           2,820,800           3,281,200           4,388,300

        30,638,000           7,089,800           9,613,500         18,235,600           5,102,100         11,329,900         17,395,000           1,930,300           2,807,300           2,953,400           3,385,000           3,937,400           5,265,900

        35,744,400           8,271,500         11,215,800         21,274,900           5,952,500         13,218,300         20,294,100           2,252,000           3,275,200           3,445,600           3,949,100           4,593,700           6,143,600

          2,203,900           2,644,700           3,085,500           2,598,200           3,117,800           3,637,500           3,107,600           4,105,000           4,915,600           8,254,800

          3,729,100           4,926,000           5,898,700           9,905,800

          4,350,600           5,747,000           6,881,900         11,556,700

          3,296,200           3,955,400           4,614,700

-704-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,106,600           4,928,000           5,749,300           5,747,300           5,542,600         11,075,100         13,582,100         10,228,300         11,679,500         18,290,600           9,616,600         13,538,300         16,645,200           5,171,300           9,880,600         15,036,400           9,836,600         14,292,300         17,846,500           1,633,200           1,802,200           1,993,600           4,903,900           8,145,700         13,429,400           4,110,200           5,514,800           7,615,600

          6,896,700           6,651,200         13,290,100         16,298,500         12,273,900         14,015,400         21,948,700         11,539,900         16,246,000         19,974,200           6,205,500         11,856,700         18,043,600         11,803,900         17,150,700         21,415,800           1,959,800           2,162,700           2,392,300           5,884,700           9,774,800         16,115,200           4,932,200           6,617,700           9,138,700

          8,046,200           7,759,700         15,505,200         19,014,900         14,319,600         16,351,300         25,606,800         13,463,200         18,953,700         23,303,300           7,239,800         13,832,800         21,050,900         13,771,200         20,009,200         24,985,100           2,286,500           2,523,100           2,791,000           6,865,500         11,403,900         18,801,100           5,754,200           7,720,700         10,661,800

        11,549,300         13,859,200         16,169,100         13,427,400         16,112,900         18,798,400         19,753,100           2,449,800           2,703,300           2,990,400           2,560,600           2,825,600           3,125,600           2,754,600           3,438,300           5,905,800           2,746,600           2,981,900           4,005,400           9,198,100         11,493,100         13,323,500           5,192,400           8,281,900         20,948,700           3,988,600           5,735,500         11,334,500           3,518,500           5,341,600           6,501,700

        23,703,800           2,939,700           3,244,000           3,588,500           3,072,700           3,390,700           3,750,800           3,305,600           4,125,900           7,086,900           3,295,900           3,578,300           4,806,500         11,037,700         13,791,700         15,988,200           6,230,900           9,938,300         25,138,400           4,786,300           6,882,600         13,601,400           4,222,200           6,409,900           7,802,100

        27,654,400           3,429,700           3,784,600           4,186,600           3,584,800           3,955,800           4,375,900           3,856,500           4,813,600           8,268,100           3,845,200           4,174,600           5,607,600         12,877,300         16,090,300         18,652,800           7,269,400         11,594,700         29,328,100           5,584,000           8,029,700         15,868,300           4,925,900           7,478,300           9,102,400

          3,126,800           3,752,200           4,377,500           4,292,900           5,151,500           6,010,100           4,824,200           1,384,300           1,891,000           2,351,600           1,850,000           2,270,100           2,817,200

          5,789,100           1,661,200           2,269,200           2,821,900           2,220,000           2,724,100           3,380,600

          6,753,900           1,938,100           2,647,500           3,292,300           2,590,000           3,178,100           3,944,000

-705-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,759,400           1,953,900           2,705,300           2,413,300           3,227,200           4,373,900           1,727,300           3,118,700           4,611,000           3,187,000           4,230,300           6,009,500           2,903,500           3,487,300           4,793,500

          2,111,300           2,344,700           3,246,400           2,895,900           3,872,600           5,248,600           2,072,800           3,742,500           5,533,200           3,824,400           5,076,400           7,211,400           3,484,200           4,184,700           5,752,100

          2,463,100           2,735,500           3,787,400           3,378,600           4,518,000           6,123,400           2,418,200           4,366,200           6,455,400           4,461,800           5,922,400           8,413,300           4,064,900           4,882,200           6,710,800

          2,088,700           2,506,500           2,924,200           4,383,000           5,259,600           6,136,200           6,747,000           8,096,400           9,445,700

-706-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,018,800 1,321,500 2,457,500 2,030,900 2,639,200 485,500 1,186,500 379,600 970,400 721,000 818,600 1,230,700 1,678,700 1,538,500 498,400 1,150,400 417,300 716,400 2,182,200 781,500 1,845,600 450,300 1,440,800 1,640,100 1,375,500 337,400 1,076,200 568,500 401,900 316,000 279,000 333,600 464,500 380,100 375,700 321,500 501,000 208,300 257,800 281,500 5,998,300 2,397,300 2,405,300 618,700 1,393,100 872,200 1,772,800 826,100 473,100 357,300 576,200 364,400 286,600 2,921,600 1,298,500 742,000 3,041,300 2,027,500 287,200 3,294,700 2,281,000 4,207,100 1,185,000 728,900 285,100 226,200 267,800

-707-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,082,800 1,987,400 2,525,800 4,470,200 3,901,400 2,823,500 930,800 3,142,600 2,051,900 504,400 4,718,100 4,271,200 2,863,900 2,713,200 353,000 322,200 1,296,500 373,000 315,700 348,900 1,646,700 1,635,800 1,428,800 1,735,100 1,050,800 317,600 559,700 384,200 346,900 338,000 429,200 489,400 286,900 823,400 1,500,700 1,152,000 2,708,100 352,600 352,600 3,440,900 1,455,100 279,100 1,291,400 3,531,200 770,200 606,600 297,200 281,700 442,600 617,200 1,478,000 1,302,700 911,900 494,700 286,600 1,583,400 922,700 542,100 449,900 1,474,300 310,400 2,071,000 1,584,400 351,400 389,500 380,500 219,300

-708-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,726,400 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,725,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 341,900 PROSEDUR BUNION 1,047,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 391,100 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 422,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 391,600 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 621,200 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 477,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,196,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 353,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 982,400 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,805,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 287,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,749,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 948,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,049,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,034,400 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 456,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 351,400 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 77,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 455,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,029,200 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 401,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 541,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 309,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 119,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 312,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,659,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,648,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,420,000 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,493,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 606,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 413,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 934,900 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 494,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 995,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 576,200 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 343,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 574,200 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 355,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 542,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 378,100 PROSEDUR DIALISIS 931,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,898,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,527,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,346,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 950,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 332,200 NEONATAL, BBL GROUP-3 332,200 NEONATAL, BBL GROUP-4 332,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 271,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 172,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 270,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 330,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 357,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 263,500 GIGI 232,400 MEDICAL CHECK-UP 114,000 RONGENT (PLAIN FILM) 125,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 92,700 VAKSINASI 108,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 103,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 158,300 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 135,300 ABORSI MENGANCAM 184,700

-709-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 202,900 119,700 153,000 104,600 163,200 231,600 164,900 207,300 586,100 679,400 155,900 282,000 189,700 270,800 474,400 406,200 292,000 276,500 155,000 144,700 325,500 195,700 280,700 194,300 159,700 2,815,500 2,106,300 334,700 346,600 662,900 868,500 848,500 438,300 1,365,900 324,200 356,200 357,400 286,200 361,400 342,000 160,200 352,100 312,100 282,300 319,200 2,642,700 471,800 951,100 341,100 667,300 531,500 446,300 825,900 845,800 901,800 788,900 1,509,900 235,000 2,243,600 309,800 1,137,300 2,584,700 2,173,500 949,500 344,100 671,100 668,500

-710-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 309,800 2,428,400 1,910,100 163,000 185,400 240,900 427,600 1,246,000 671,400 1,059,400 1,214,200 612,500 809,400 588,900 628,000 786,900 334,300 788,200 221,300 778,900 1,341,400 89,900

-711-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,069,700 1,387,600 2,580,400 2,132,400 2,771,200 509,700 1,245,900 398,600 1,019,000 757,100 859,500 1,292,200 1,762,600 1,615,500 523,300 1,207,900 438,100 752,200 2,291,300 820,600 1,937,900 472,800 1,512,800 1,722,100 1,444,300 354,200 1,130,000 596,900 422,000 331,800 292,900 350,300 487,700 399,100 394,500 337,600 526,000 218,700 270,700 295,600 6,298,200 2,517,100 2,525,500 649,700 1,462,700 915,800 1,861,500 867,500 496,800 375,100 605,000 382,600 301,000 3,067,600 1,363,400 779,100 3,193,300 2,128,900 301,500 3,459,400 2,395,000 4,417,500 1,244,200 765,300 299,300 237,500 281,100

-712-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,287,000 2,086,800 2,652,100 4,693,700 4,096,500 2,964,600 977,400 3,299,700 2,154,500 529,600 4,954,000 4,484,800 3,007,100 2,848,800 370,600 338,300 1,361,300 391,600 331,500 366,400 1,729,000 1,717,600 1,500,300 1,821,800 1,103,300 333,400 587,700 403,400 364,300 354,900 450,600 513,900 301,300 864,600 1,575,700 1,209,600 2,843,500 370,300 370,300 3,613,000 1,527,900 293,100 1,355,900 3,707,700 808,700 637,000 312,000 295,800 464,800 648,100 1,551,900 1,367,800 957,500 519,500 301,000 1,662,600 968,900 569,200 472,400 1,548,000 325,900 2,174,600 1,663,700 369,000 409,000 399,500 230,200

-713-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,812,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,811,300 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 359,000 PROSEDUR BUNION 1,100,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 410,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 444,000 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 411,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 652,200 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 501,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,256,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 370,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,031,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,895,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 301,900 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,837,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 995,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,151,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,086,100 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 479,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 369,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 81,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 478,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,080,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 421,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 568,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 325,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 125,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 328,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,892,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,780,700 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,641,000 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,567,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 637,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 434,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 981,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 519,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,044,900 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 605,000 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 360,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 602,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 373,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 569,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 397,000 PROSEDUR DIALISIS 978,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,993,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,603,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,414,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 998,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 348,800 NEONATAL, BBL GROUP-3 348,800 NEONATAL, BBL GROUP-4 348,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 284,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 180,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 284,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 347,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 375,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 276,700 GIGI 244,100 MEDICAL CHECK-UP 119,700 RONGENT (PLAIN FILM) 131,600 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 97,300 VAKSINASI 114,200 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 108,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 166,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 142,000 ABORSI MENGANCAM 193,900

-714-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 213,000 125,700 160,700 109,800 171,400 243,200 173,100 217,700 615,400 713,400 163,700 296,100 199,200 284,400 498,100 426,500 306,600 290,300 162,700 151,900 341,800 205,500 294,700 204,000 167,600 2,956,300 2,211,600 351,400 363,900 696,000 912,000 890,900 460,200 1,434,200 340,400 374,000 375,200 300,500 379,500 359,100 168,300 369,700 327,700 296,400 335,200 2,774,900 495,400 998,600 358,200 700,700 558,100 468,700 867,200 888,100 946,900 828,300 1,585,400 246,800 2,355,800 325,300 1,194,200 2,713,900 2,282,200 997,000 361,300 704,700 701,900

-715-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 325,300 2,549,800 2,005,600 171,100 194,700 253,000 449,000 1,308,300 705,000 1,112,400 1,274,900 643,100 849,900 618,400 659,400 826,300 351,000 827,600 232,400 817,900 1,408,500 94,400

-716-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,199,700           3,757,900           5,066,900           3,238,800           4,609,800           6,380,300           2,932,800           3,652,400           3,898,100           1,599,700           2,409,900           2,891,900           2,218,000           2,692,400           3,230,900           3,839,300           5,747,000           7,212,000         26,285,400         28,999,900         50,871,800           4,541,700         10,080,500         19,900,300           6,068,500           7,864,400         10,160,600           5,925,600           6,590,300         10,309,800           4,719,800           7,765,800         10,048,300           6,485,200           7,212,700         11,283,400           2,006,500           3,203,000           4,418,600           4,230,500           5,922,700           7,175,300           3,824,800           5,446,400           8,103,100           3,648,600           4,250,400           5,855,400           3,644,700           4,252,000           5,695,600           3,372,000           6,470,000         11,420,100           3,842,500           5,141,900           7,905,700           2,558,500           5,039,200         12,942,100           1,923,500           3,620,000           4,900,200           3,195,900           4,483,200           6,679,900         15,640,100         23,820,900         37,931,100           5,169,700         13,200,700

          2,639,600           4,509,500           6,080,200           3,886,600           5,531,700           7,656,400           3,519,400           4,382,800           4,677,700           1,919,700           2,891,900           3,470,300           2,661,700           3,230,900           3,877,100           4,607,200           6,896,400           8,654,500         31,542,500         34,799,800         61,046,100           5,450,000         12,096,600         23,880,400           7,282,200           9,437,200         12,192,700           7,110,700           7,908,400         12,371,700           5,663,800           9,319,000         12,058,000           7,782,200           8,655,200         13,540,100           2,407,800           3,843,600           5,302,300           5,076,600           7,107,300           8,610,400           4,589,800           6,535,700           9,723,700           4,378,300           5,100,500           7,026,400           4,373,600           5,102,400           6,834,800           4,046,400           7,764,000         13,704,200           4,611,000           6,170,200           9,486,800           3,070,200           6,047,000         15,530,500           2,308,100           4,343,900           5,880,200           3,835,100           5,379,800           8,015,900         18,768,100         28,585,100         45,517,300           6,203,700         15,840,900

          3,079,500           5,261,100           7,093,600           4,534,300           6,453,700           8,932,500           4,105,900           5,113,300           5,457,300           2,239,600           3,373,900           4,048,600           3,105,300           3,769,400           4,523,200           5,375,100           8,045,800         10,096,900         36,799,600         40,599,800         71,220,500           6,358,400         14,112,700         27,860,500           8,495,900         11,010,100         14,224,900           8,295,800           9,226,400         14,433,700           6,607,700         10,872,200         14,067,600           9,079,300         10,097,700         15,796,800           2,809,100           4,484,200           6,186,100           5,922,700           8,291,800         10,045,500           5,354,800           7,625,000         11,344,300           5,108,000           5,950,600           8,197,500           5,102,600           5,952,800           7,973,900           4,720,800           9,058,000         15,988,200           5,379,500           7,198,600         11,068,000           3,581,900           7,054,900         18,118,900           2,692,800           5,067,900           6,860,300           4,474,300           6,276,500           9,351,800         21,896,100         33,349,300         53,103,500           7,237,600         18,481,000

-717-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        17,154,900         20,585,900         24,016,800           4,481,600           5,377,900           6,274,200         12,350,500         14,820,600         17,290,700         19,591,500           2,680,000           4,028,500           6,337,800           3,508,400           6,304,500           8,660,900           3,024,800           4,195,400           6,442,200

        23,509,800           3,216,000           4,834,200           7,605,400           4,210,100           7,565,500         10,393,100           3,629,700           5,034,500           7,730,700

        27,428,100           3,752,100           5,639,900           8,873,000           4,911,800           8,826,400         12,125,200           4,234,700           5,873,600           9,019,100

          2,592,200           3,110,600           3,629,000           3,668,800           4,402,500           5,136,300           4,692,500           5,631,000           6,569,500           2,780,200           3,336,200           3,892,300           4,551,900           5,462,300           6,372,600           5,567,400           4,949,100           6,482,800         11,257,500           3,860,700           4,686,000           9,876,700

          6,680,900           5,938,900           7,779,400         13,509,000           4,632,900           5,623,200         11,852,000

          7,794,400           6,928,800           9,076,000         15,760,500           5,405,000           6,560,400         13,827,300

          6,522,900           7,827,500           9,132,100           8,779,600         12,100,200           3,892,300           5,438,800           6,750,600           2,564,300           3,909,500           5,297,600           2,946,300           5,102,300           6,048,100           3,208,400           4,699,800           6,143,500           3,098,300           3,560,700           4,273,000           3,303,600           3,849,100           4,935,900           1,810,900           2,574,500           5,593,100           2,661,100           3,511,400           4,546,000           1,518,300           1,947,400           2,620,400           2,418,000           3,603,100           4,757,300

        10,535,600         14,520,200           4,670,800           6,526,500           8,100,700           3,077,100           4,691,300           6,357,100           3,535,600           6,122,800           7,257,700           3,850,100           5,639,700           7,372,300           3,717,900           4,272,900           5,127,600           3,964,300           4,618,900           5,923,100           2,173,100           3,089,500           6,711,700           3,193,400           4,213,700           5,455,200           1,822,000           2,336,900           3,144,500           2,901,600           4,323,800           5,708,700

        12,291,500         16,940,200           5,449,200           7,614,300           9,450,900           3,590,000           5,473,200           7,416,600           4,124,800           7,143,200           8,467,300           4,491,800           6,579,700           8,601,000           4,337,600           4,985,000           5,982,100           4,625,000           5,388,700           6,910,200           2,535,300           3,604,400           7,830,300           3,725,600           4,916,000           6,364,400           2,125,600           2,726,400           3,668,600           3,385,200           5,044,400           6,660,200

-718-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,757,500           5,709,000           6,660,500           5,531,400           6,637,700           7,744,000           7,383,500           1,123,500           3,293,000           3,513,300           4,133,900           4,548,500           7,011,900           3,159,300           4,045,600           5,036,800         12,048,400         18,761,900         36,082,700         12,350,000         14,540,900         16,021,000         10,256,600         18,751,500         34,573,100           4,282,500           8,027,700         10,940,200           1,291,900           3,469,400           7,828,500           5,425,300           6,451,700         15,057,700           7,958,600         16,119,300         22,639,100           3,676,100           4,493,400           6,165,700           3,848,300           5,111,900           7,511,200           4,269,200           5,392,300           7,831,600           2,564,600           4,472,100           5,304,000           4,350,500           5,816,300           7,300,100

          8,860,200           1,348,300           3,951,600           4,215,900           4,960,700           5,458,200           8,414,300           3,791,200           4,854,800           6,044,100         14,458,100         22,514,300         43,299,200         14,820,000         17,449,000         19,225,200         12,307,900         22,501,800         41,487,800           5,139,000           9,633,300         13,128,300           1,550,300           4,163,300           9,394,200           6,510,400           7,742,100         18,069,200           9,550,300         19,343,100         27,166,900           4,411,300           5,392,100           7,398,800           4,617,900           6,134,300           9,013,400           5,123,000           6,470,800           9,398,000           3,077,500           5,366,500           6,364,800           5,220,600           6,979,500           8,760,100

        10,336,900           1,573,000           4,610,200           4,918,600           5,787,500           6,367,900           9,816,600           4,423,000           5,663,900           7,051,500         16,867,800         26,266,700         50,515,700         17,290,000         20,357,200         22,429,400         14,359,300         26,252,100         48,402,400           5,995,500         11,238,800         15,316,300           1,808,700           4,857,200         10,959,900           7,595,500           9,032,400         21,080,800         11,142,100         22,567,000         31,694,800           5,146,500           6,290,800           8,632,000           5,387,600           7,156,700         10,515,600           5,976,900           7,549,200         10,964,300           3,590,400           6,260,900           7,425,600           6,090,700           8,142,800         10,220,200

          3,554,700           4,265,700           4,976,600           4,242,400           5,090,900           5,939,300           5,987,800           2,930,400           3,890,500           5,540,400           3,903,100           5,117,800           6,430,800           3,843,900           5,138,200           5,749,200

          7,185,300           3,516,500           4,668,600           6,648,500           4,683,700           6,141,400           7,716,900           4,612,700           6,165,800           6,899,100

          8,382,900           4,102,500           5,446,700           7,756,500           5,464,300           7,164,900           9,003,100           5,381,500           7,193,400           8,048,900

          3,207,100           3,848,500           4,489,900           5,420,700           6,504,900           7,589,000

-719-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,117,200           2,243,500           3,171,600           5,238,800           2,336,300           3,954,200           4,647,100           2,951,200           3,770,800           4,406,000           2,299,800           2,885,500           4,108,200           2,561,700           3,200,400           5,331,800           2,188,900           2,768,100           3,668,300           3,459,000           4,023,900           6,017,000           4,940,800           6,298,300           8,565,200           7,518,000           9,340,300         13,082,600           2,963,400           4,020,700           7,902,800           2,557,400           2,917,200           4,177,300           3,015,200           3,602,600           6,037,400         40,499,700         41,390,700         65,334,600         22,469,100         28,984,800         35,725,600         12,978,200         17,990,500         22,831,300         19,557,400         30,866,900         49,309,600

          8,540,600           2,692,200           3,806,000           6,286,500           2,803,500           4,745,000           5,576,500           3,541,500           4,524,900           5,287,200           2,759,800           3,462,600           4,929,900           3,074,000           3,840,500           6,398,200           2,626,700           3,321,700           4,401,900           4,150,800           4,828,700           7,220,400           5,929,000           7,558,000         10,278,200           9,021,600         11,208,400         15,699,100           3,556,000           4,824,800           9,483,400           3,068,900           3,500,700           5,012,800           3,618,300           4,323,200           7,244,800         48,599,600         49,668,800         78,401,500         26,962,900         34,781,800         42,870,700         15,573,800         21,588,500         27,397,500         23,468,900         37,040,300         59,171,600

          9,964,100           3,140,900           4,440,300           7,334,300           3,270,800           5,535,800           6,505,900           4,131,700           5,279,100           6,168,400           3,219,800           4,039,700           5,751,500           3,586,300           4,480,600           7,464,500           3,064,500           3,875,300           5,135,600           4,842,700           5,633,500           8,423,800           6,917,100           8,817,600         11,991,200         10,525,200         13,076,500         18,315,600           4,148,700           5,628,900         11,063,900           3,580,400           4,084,100           5,848,200           4,221,300           5,043,700           8,452,300         56,699,500         57,946,900         91,468,400         31,456,700         40,578,700         50,015,800         18,169,500         25,186,600         31,963,800         27,380,400         43,213,600         69,033,500

        25,094,000         30,112,800         35,131,600         30,112,900         36,135,400         42,158,000         41,435,100         18,500,700         26,799,700         31,977,000         22,022,800         27,169,600         29,641,900

        49,722,100         22,200,800         32,159,700         38,372,400         26,427,300         32,603,500         35,570,300

        58,009,100         25,900,900         37,519,600         44,767,800         30,831,900         38,037,400         41,498,700

          3,521,000           4,225,200           4,929,400           3,915,000           4,698,000           5,481,000           5,209,600           6,251,600           7,293,500         10,135,000         12,162,100         14,189,100         16,552,600         19,863,100         23,173,600

-720-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        21,777,400           9,830,900         13,091,800         16,145,800         20,121,300         25,007,900         32,768,900           3,822,500           5,338,000         10,278,900

        26,132,900         11,797,000         15,710,100         19,374,900         24,145,600         30,009,400         39,322,700           4,587,000           6,405,600         12,334,700

        30,488,300         13,763,200         18,328,500         22,604,100         28,169,900         35,011,000         45,876,500           5,351,500           7,473,200         14,390,400

          9,909,200         11,891,100         13,872,900         22,420,600         26,904,800         31,388,900         25,861,800         11,474,000         14,366,500         17,771,100         12,933,100         16,157,000         16,984,400           9,783,200         20,351,200         31,537,000           9,028,800         22,320,800         29,813,000           3,403,300           6,077,100           8,756,200           5,236,000           6,479,600         11,986,600           2,730,100           3,164,600           3,797,600           3,063,000           5,469,300           7,880,600           2,892,500           2,992,000           5,245,000           4,517,800           6,146,100           7,375,400           1,655,800           2,658,900           3,190,700           1,864,100           2,170,100           2,604,200           3,521,300           5,361,400           7,279,000           3,397,400           5,303,500           6,331,400           3,537,700           4,086,000           6,109,500           2,647,200           3,354,100           4,841,200           2,967,100           3,693,600           5,398,900

        31,034,200         13,768,800         17,239,800         21,325,300         15,519,800         19,388,400         20,381,200         11,739,800         24,421,400         37,844,400         10,834,600         26,785,000         35,775,600           4,084,000           7,292,500         10,507,400           6,283,200           7,775,500         14,383,900           3,276,200           3,797,600           4,557,100           3,675,600           6,563,200           9,456,700           3,471,000           3,590,400           6,294,000           5,421,400           7,375,300           8,850,400           1,987,000           3,190,700           3,828,800           2,236,900           2,604,200           3,125,000           4,225,600           6,433,700           8,734,800           4,076,900           6,364,200           7,597,700           4,245,200           4,903,200           7,331,300           3,176,700           4,024,900           5,809,500           3,560,500           4,432,300           6,478,700

        36,206,600         16,063,600         20,113,100         24,879,600         18,106,400         22,619,800         23,778,100         13,696,500         28,491,700         44,151,800         12,640,300         31,249,100         41,738,200           4,764,700           8,507,900         12,258,700           7,330,400           9,071,400         16,781,200           3,822,200           4,430,500           5,316,600           4,288,200           7,657,100         11,032,800           4,049,500           4,188,800           7,343,000           6,325,000           8,604,500         10,325,500           2,318,200           3,722,500           4,467,000           2,609,800           3,038,200           3,645,900           4,929,900           7,505,900         10,190,600           4,756,300           7,424,900           8,863,900           4,952,800           5,720,500           8,553,200           3,706,100           4,695,700           6,777,700           4,154,000           5,171,000           7,558,400

          2,903,900           3,484,700           4,065,500

-721-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,565,200           4,278,200           4,991,300           6,966,200           2,615,000           6,021,700           7,613,300         47,177,000         53,389,500         60,400,300         25,035,100         34,858,800         57,563,800           7,602,500         15,383,700         15,987,400         10,772,000         14,233,400         21,796,900           6,344,500         11,492,900         33,174,000           2,592,300           5,353,700           8,099,400           2,313,800           3,222,700           4,319,700           3,930,000           4,473,800           6,246,600           3,474,800           4,836,800           9,024,000           3,831,100           6,234,300           7,375,700           4,674,200           5,584,400           7,513,300           3,894,600           5,473,000           6,919,700           3,201,200           3,833,500           5,030,800           2,399,300           3,300,000           3,473,600           4,509,000           5,113,500           5,647,200           4,474,600           6,200,000           7,268,300

          8,359,400           3,138,000           7,226,000           9,136,000         56,612,400         64,067,400         72,480,400         30,042,100         41,830,600         69,076,600           9,123,000         18,460,400         19,184,900         12,926,400         17,080,100         26,156,300           7,613,400         13,791,500         39,808,800           3,110,700           6,424,500           9,719,300           2,776,600           3,867,300           5,183,700           4,716,000           5,368,500           7,496,000           4,169,800           5,804,200         10,828,800           4,597,300           7,481,100           8,850,900           5,609,100           6,701,300           9,015,900           4,673,500           6,567,500           8,303,700           3,841,500           4,600,300           6,036,900           2,879,100           3,959,900           4,168,300           5,410,800           6,136,200           6,776,700           5,369,500           7,440,000           8,722,000

          9,752,700           3,661,000           8,430,300         10,658,600         66,047,800         74,745,300         84,560,500         35,049,100         48,802,300         80,589,300         10,643,500         21,537,200         22,382,400         15,080,700         19,926,800         30,515,700           8,882,300         16,090,100         46,443,600           3,629,200           7,495,200         11,339,200           3,239,400           4,511,800           6,047,600           5,502,100           6,263,300           8,745,300           4,864,700           6,771,600         12,633,600           5,363,500           8,728,000         10,326,000           6,543,900           7,818,200         10,518,600           5,452,500           7,662,100           9,687,600           4,481,700           5,367,000           7,043,100           3,359,000           4,619,900           4,863,100           6,312,600           7,158,900           7,906,100           6,264,400           8,680,000         10,175,600

          3,109,800           3,731,700           4,353,700           5,009,700           6,990,700           6,892,100           8,661,400         10,151,500           7,739,200         10,160,700         15,376,400           2,891,800           3,761,200           7,451,400           3,261,400

          6,011,700           8,388,900           8,270,600         10,393,700         12,181,800           9,287,100         12,192,800         18,451,700           3,470,200           4,513,400           8,941,700           3,913,700

          7,013,600           9,787,000           9,649,000         12,126,000         14,212,100         10,834,900         14,224,900         21,527,000           4,048,600           5,265,600         10,432,000           4,566,000

-722-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,587,600           3,620,200           5,292,700           6,202,900           9,745,600         10,248,300         14,314,600         20,900,900           6,060,800

          4,305,100           4,344,200           6,351,200           7,443,500         11,694,700         12,298,000         17,177,600         25,081,100           7,273,000

          5,022,600           5,068,200           7,409,800           8,684,100         13,643,900         14,347,700         20,040,500         29,261,200           8,485,100

        10,763,800         14,811,200           6,762,400           7,455,800         12,635,000           5,167,200           6,710,200           9,482,800           4,265,800           6,129,300           9,343,800           2,267,900           3,222,800           3,867,400           2,564,300           3,450,700           5,708,600

        12,916,600         17,773,400           8,114,900           8,947,000         15,161,900           6,200,600           8,052,300         11,379,400           5,118,900           7,355,200         11,212,600           2,721,400           3,867,400           4,640,900           3,077,100           4,140,900           6,850,400

        15,069,400         20,735,700           9,467,400         10,438,200         17,688,900           7,234,100           9,394,300         13,275,900           5,972,100           8,581,000         13,081,300           3,175,000           4,511,900           5,414,400           3,590,000           4,831,000           7,992,100

          3,456,800           4,148,200           4,839,500           4,471,600           5,365,900           6,260,300           6,887,700           2,191,600           2,941,900           4,720,600           2,264,500           3,357,600           4,712,300           3,199,700           3,837,400           4,477,600           1,490,600           2,038,800           2,446,500           1,317,200           1,871,700           2,246,100         16,339,700         24,664,400         32,955,600           7,709,200         13,228,600         16,423,500           4,320,400           8,665,800         14,586,500           5,671,900           9,128,300         13,057,100           1,483,500           1,721,900           1,998,700           3,106,700           4,269,900           9,702,500           1,475,400           1,951,400           5,162,000

          8,265,200           2,630,000           3,530,300           5,664,700           2,717,400           4,029,200           5,654,800           3,839,700           4,604,800           5,373,100           1,788,700           2,446,600           2,935,800           1,580,600           2,246,100           2,695,400         19,607,700         29,597,200         39,546,700           9,251,100         15,874,300         19,708,100           5,184,500         10,399,000         17,503,800           6,806,200         10,953,900         15,668,500           1,780,200           2,066,300           2,398,500           3,728,000           5,123,800         11,642,900           1,770,500           2,341,700           6,194,400

          9,642,800           3,068,300           4,118,700           6,608,800           3,170,300           4,700,700           6,597,300           4,479,600           5,372,300           6,268,700           2,086,800           2,854,300           3,425,100           1,844,000           2,620,400           3,144,600         22,875,600         34,530,100         46,137,900         10,792,900         18,520,000         22,992,800           6,048,600         12,132,100         20,421,100           7,940,600         12,779,600         18,279,900           2,076,900           2,410,700           2,798,200           4,349,300           5,977,800         13,583,400           2,065,500           2,732,000           7,226,800

-723-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,648,900           3,178,700           3,708,500           3,113,200           4,581,100           2,554,900           3,837,500           5,409,400

          3,735,800           5,497,300           3,065,800           4,605,000           6,491,300

          4,358,500           6,413,600           3,576,800           5,372,500           7,573,200

          9,031,200         10,837,500         12,643,700         12,836,600         15,403,900         17,971,200         18,031,600           8,004,500         13,131,000         22,309,300

        21,637,900           9,605,400         15,757,300         26,771,200

        25,244,200         11,206,300         18,383,500         31,233,100

        21,732,700         26,079,300         30,425,800         25,419,500         30,503,400         35,587,300         31,460,900         10,036,400         12,893,900         15,427,800           6,372,000         10,307,000         13,165,900

        37,753,100         12,043,700         15,472,600         18,513,400           7,646,400         12,368,400         15,799,000

        44,045,300         14,050,900         18,051,400         21,598,900           8,920,800         14,429,800         18,432,200

          7,132,700           8,559,300           9,985,800           9,555,400         11,466,500         13,377,600         19,465,300         11,741,700         25,765,700         55,574,200         10,724,600         13,701,800         34,113,300           7,357,400         11,921,900         17,047,300           3,745,200           6,641,900           9,483,400           4,488,000           7,447,800         12,232,600

        23,358,300         14,090,000         30,918,800         66,689,100         12,869,500         16,442,100         40,935,900           8,828,800         14,306,300         20,456,700           4,494,200           7,970,300         11,380,000           5,385,600           8,937,400         14,679,100

        27,251,400         16,438,400         36,072,000         77,803,900         15,014,400         19,182,500         47,758,600         10,300,300         16,690,700         23,866,200           5,243,300           9,298,700         13,276,700           6,283,200         10,426,900         17,125,600

          6,931,400           8,317,700           9,703,900           8,714,300         10,457,200         12,200,100         13,164,100         12,841,600         14,125,800         16,172,200           7,299,900           8,669,300         19,512,800           2,571,500           3,835,000           7,255,800           3,204,300           7,025,300         10,157,400           2,557,800

        15,796,900         15,410,000         16,951,000         19,406,600           8,759,900         10,403,200         23,415,400           3,085,800           4,601,900           8,706,900           3,845,200           8,430,400         12,188,900           3,069,300

        18,429,700         17,978,300         19,776,100         22,641,000         10,219,900         12,137,100         27,318,000           3,600,100           5,368,900         10,158,100           4,486,100           9,835,500         14,220,400           3,580,900

-724-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,254,300           5,105,100           5,956,000           5,690,500           6,828,600           7,966,700           4,258,900           5,110,700           5,962,500           6,398,900           7,678,700           8,958,400         12,484,100           4,857,200           5,990,600           9,002,100           2,880,200           3,839,100           8,712,000           2,465,900           3,948,800           6,633,700           3,200,400           4,476,100           6,250,500           2,419,000           3,645,500           4,389,300

        14,980,900           5,828,600           7,188,700         10,802,600           3,456,200           4,606,900         10,454,300           2,959,000           4,738,500           7,960,400           3,840,400           5,371,300           7,500,600           2,902,800           4,374,600           5,267,200

        17,477,700           6,800,000           8,386,800         12,603,000           4,032,200           5,374,700         12,196,700           3,452,200           5,528,300           9,287,200           4,480,500           6,266,500           8,750,700           3,386,600           5,103,700           6,145,100

          2,522,600           3,027,100           3,531,700           4,249,000           5,098,800           5,948,700           8,298,600           2,544,600           3,726,100           4,164,400

          9,958,400           3,053,500           4,471,400           4,997,300

        11,618,100           3,562,500           5,216,600           5,830,200

          2,562,200           3,074,700           3,587,100           3,204,600           3,845,500           4,486,400           7,184,700       119,282,500       119,282,500       119,282,500           7,390,700         11,686,500         18,219,200           3,766,800           7,499,300         16,273,700           8,235,600         11,525,300         16,128,300           7,537,100         11,402,100         13,122,700           6,768,800           9,191,900         10,698,100           2,875,800           3,478,300           5,116,100           2,207,600           3,857,000           4,798,900           2,518,900           4,673,800           5,625,700           3,797,700           4,580,500           7,019,300

          8,621,600       143,139,000       143,139,000       143,139,000           8,868,800         14,023,800         21,863,100           4,520,100           8,999,100         19,528,400           9,882,700         13,830,400         19,354,000           9,044,500         13,682,500         15,747,200           8,122,600         11,030,300         12,837,800           3,451,000           4,174,000           6,139,300           2,649,200           4,628,400           5,758,700           3,022,700           5,608,600           6,750,800           4,557,200           5,496,600           8,423,100

        10,058,500       166,995,400       166,995,400       166,995,400         10,347,000         16,361,100         25,506,900           5,273,500         10,499,000         22,783,200         11,529,900         16,135,400         22,579,600         10,551,900         15,962,900         18,371,800           9,476,300         12,868,600         14,977,400           4,026,100           4,869,700           7,162,600           3,090,700           5,399,800           6,718,500           3,526,400           6,543,300           7,875,900           5,316,800           6,412,600           9,827,000

          2,217,200           2,660,600           3,104,100

-725-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,146,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           5,043,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,619,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,250,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,708,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,207,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,577,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           6,093,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,120,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,408,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,779,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,981,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,313,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,122,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,112,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,536,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,187,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,637,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,938,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,325,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         47,167,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         58,362,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         68,501,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         79,466,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         91,156,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       104,152,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,587,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,740,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,420,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         25,462,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         42,866,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         61,460,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         18,006,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,105,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         37,462,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,568,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,809,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,968,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,425,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,406,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,436,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,775,300           4,404,500           6,051,800           3,143,200           3,900,200           4,450,700           3,848,800           5,493,500           7,312,300           6,144,100           6,489,800           8,135,800           3,577,700           3,976,200           4,946,400

          7,060,400           3,667,100           4,550,200           5,192,500           4,490,300           6,409,100           8,531,000           7,168,100           7,571,400           9,491,800           4,174,000           4,638,900           5,770,800

          2,534,700           2,957,200           3,044,200           3,551,600           3,825,200           1,965,100           2,325,800           2,791,000

          4,462,700           2,292,600           2,713,500           3,256,200

        56,601,000         66,034,500         70,035,200         81,707,800         82,201,700         95,901,900         95,360,000       111,253,400       109,387,700       127,618,900       124,983,200       145,813,800         10,304,800         12,022,200         15,288,900         17,837,100         17,304,000         20,188,000         30,554,700         35,647,200         51,440,300         60,013,700         73,752,400         86,044,500         21,607,100         25,208,300         31,326,800         36,548,000         44,955,300         52,447,800           5,482,200           6,395,900         15,370,800         17,932,600         20,362,600         23,756,300           5,310,100           6,195,100         14,888,200         17,369,600         19,723,200         23,010,400

-726-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,489,400           5,387,300           6,285,200           6,370,400           7,644,400           8,918,500         10,315,000         12,378,000         14,441,000                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,806,600         11,582,500         13,109,100           6,788,400           9,652,100         10,924,300           5,831,100           9,096,500         12,416,300

                         ‐           9,368,000         13,899,000         15,730,900           8,146,100         11,582,500         13,109,100           6,997,300         10,915,800         14,899,600

                         ‐         10,929,300         16,215,500         18,352,800           9,503,700         13,513,000         15,294,000           8,163,500         12,735,100         17,382,900

          3,076,500           3,691,800           4,307,100           6,262,500           7,515,000           8,767,500         11,619,300           2,307,400           4,620,700           5,421,500

        13,943,100           2,768,900           5,544,800           6,505,800

        16,267,000           3,230,400           6,468,900           7,590,100

          2,088,200           2,505,900           2,923,500           4,012,900           4,815,400           5,618,000           8,183,300           3,887,400           6,997,300           9,551,000

          9,820,000           4,664,900           8,396,800         11,461,200

        11,456,600           5,442,400           9,796,200         13,371,400

          2,354,400           2,825,300           3,296,200           2,901,000           3,481,200           4,061,400           3,971,200           1,824,400           2,675,200           4,572,300           1,731,000           2,303,900           3,993,800           2,556,200           4,534,900           7,360,700

          4,765,500           2,189,300           3,210,300           5,486,800           2,077,200           2,764,700           4,792,600           3,067,500           5,441,900           8,832,900

          5,559,700           2,554,100           3,745,300           6,401,300           2,423,400           3,225,500           5,591,400           3,578,700           6,348,900         10,305,000

          1,293,600           1,552,300           1,811,100           2,747,800           3,297,300           3,846,900           5,210,700           6,252,900           7,295,000              865,200           1,038,200           1,211,300           1,632,700           2,114,700           4,480,100           5,697,600           8,157,800

          1,959,300           2,537,600           5,376,100           6,837,200           9,789,400

          2,285,800           2,960,600           6,272,100           7,976,700         11,421,000

          2,159,300           2,591,200           3,023,100

-727-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,204,700           3,845,600           4,486,500           3,854,300           1,444,800           1,940,500           3,530,100

          4,625,200           1,733,700           2,328,600           4,236,100

          5,396,100           2,022,700           2,716,700           4,942,100

             688,900              826,700              964,500           1,313,000           1,575,700           1,838,300           1,908,800           2,290,500           2,672,300              922,300           1,106,800           1,291,200           1,451,400           1,741,600           2,031,900           2,337,800           1,433,200           2,166,200           3,353,400           4,721,300           7,329,300         19,358,700           7,304,100           9,259,000         13,322,300           5,707,300           8,751,900         12,854,700           5,711,300           6,654,500         11,031,100           3,432,100           4,212,000           4,991,200           4,147,900           5,897,100           7,601,100

          2,805,400           1,719,800           2,599,400           4,024,100           5,665,600           8,795,200         23,230,500           8,764,900         11,110,800         15,986,700           6,848,800         10,502,300         15,425,700           6,853,500           7,985,400         13,237,300           4,118,500           5,054,400           5,989,400           4,977,500           7,076,500           9,121,300

          3,272,900           2,006,400           3,032,600           4,694,800           6,609,800         10,261,100         27,102,200         10,225,700         12,962,600         18,651,200           7,990,300         12,252,700         17,996,600           7,995,800           9,316,300         15,443,600           4,804,900           5,896,800           6,987,600           5,807,000           8,255,900         10,641,500

          5,210,400           6,252,500           7,294,600           7,754,500           9,305,400         10,856,300         19,907,400           4,468,500           6,059,100         11,848,800           3,215,700           7,361,700         11,302,500           1,390,400           1,685,100           1,772,700           2,816,300           3,275,900           4,249,800

        23,888,800           5,362,200           7,270,900         14,218,500           3,858,900           8,834,100         13,563,000           1,668,500           2,022,100           2,127,300           3,379,600           3,931,100           5,099,700

        27,870,300           6,255,900           8,482,700         16,588,300           4,502,000         10,306,400         15,823,500           1,946,600           2,359,100           2,481,800           3,942,800           4,586,300           5,949,700

          2,134,400           2,561,200           2,988,100           2,516,200           3,019,400           3,522,700           3,009,500           3,200,700           3,832,800           6,436,400

          3,611,400           3,840,900           4,599,300           7,723,700

          4,213,300           4,481,000           5,365,900           9,010,900

          2,570,100           3,084,100           3,598,100

-728-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,202,000           3,842,400           4,482,800           4,481,200           4,192,000           8,635,400         10,590,100           7,975,100           9,106,600         14,261,400           7,498,100         10,239,300         12,978,400           3,911,100           7,472,900         11,724,000           7,669,700         11,143,900         13,915,100           1,235,200           1,363,000           1,507,800           3,708,900           6,160,700         10,156,900           3,204,700           4,299,900           5,759,800

          5,377,500           5,030,400         10,362,500         12,708,100           9,570,100         10,928,000         17,113,600           8,997,800         12,287,200         15,574,100           4,693,400           8,967,500         14,068,800           9,203,600         13,372,600         16,698,100           1,482,300           1,635,700           1,809,400           4,450,700           7,392,900         12,188,300           3,845,700           5,159,900           6,911,800

          6,273,700           5,868,800         12,089,500         14,826,100         11,165,200         12,749,300         19,965,900         10,497,400         14,335,000         18,169,800           5,475,600         10,462,000         16,413,600         10,737,600         15,601,400         19,481,200           1,729,300           1,908,300           2,110,900           5,192,500           8,625,000         14,219,600           4,486,600           6,019,900           8,063,700

          8,735,000         10,482,000         12,229,000         10,469,500         12,563,400         14,657,300         14,939,700           1,852,800           2,044,600           2,261,700           1,936,600           2,137,000           2,364,000           2,083,400           2,600,400           4,604,800           2,141,600           2,325,000           3,123,100           7,171,900           8,961,300         10,388,500           4,048,600           6,457,500         15,843,900           3,016,600           4,472,000           8,837,600           2,743,400           4,164,900           5,069,500

        17,927,600           2,223,400           2,453,500           2,714,000           2,323,900           2,564,400           2,836,800           2,500,100           3,120,500           5,525,700           2,569,900           2,790,000           3,747,700           8,606,200         10,753,600         12,466,100           4,858,300           7,749,000         19,012,700           3,620,000           5,366,400         10,605,100           3,292,100           4,997,900           6,083,400

        20,915,600           2,593,900           2,862,400           3,166,400           2,711,200           2,991,800           3,309,600           2,916,800           3,640,600           6,446,700           2,998,200           3,255,000           4,372,300         10,040,600         12,545,800         14,543,800           5,668,100           9,040,500         22,181,500           4,223,300           6,260,800         12,372,700           3,840,800           5,830,900           7,097,300

          3,121,800           3,746,200           4,370,500           4,286,000           5,143,200           6,000,400           4,672,000           1,079,400           1,474,500           1,833,600           1,442,500           1,716,900           2,196,600

          5,606,400           1,295,200           1,769,400           2,200,300           1,731,000           2,060,300           2,635,900

          6,540,800           1,511,100           2,064,300           2,567,000           2,019,500           2,403,700           3,075,200

-729-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,756,600           1,950,800           2,701,000           2,337,100           3,125,300           4,235,800           1,724,500           3,113,700           4,603,600           2,649,800           3,517,300           4,996,600           2,367,900           2,844,000           3,909,200

          2,107,900           2,341,000           3,241,200           2,804,500           3,750,400           5,083,000           2,069,500           3,736,500           5,524,300           3,179,700           4,220,700           5,995,900           2,841,500           3,412,800           4,691,100

          2,459,200           2,731,100           3,781,400           3,272,000           4,375,500           5,930,200           2,414,400           4,359,200           6,445,000           3,709,700           4,924,200           6,995,200           3,315,100           3,981,600           5,472,900

          1,362,900           1,635,500           1,908,000           3,343,400           4,012,100           4,680,700           4,782,900           5,739,500           6,696,100

-730-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,265,600           3,870,700           5,218,900           3,336,000           4,748,100           6,571,700           3,020,800           3,761,900           4,015,000           1,647,700           2,482,200           2,978,600           2,284,600           2,773,200           3,327,800           3,954,500           5,919,400           7,428,400         27,074,000         29,869,900         52,397,900           4,677,900         10,382,900         20,497,300           6,250,600           8,100,300         10,465,400           6,103,400           6,788,000         10,619,100           4,861,400           7,998,800         10,349,800           6,679,700           7,429,100         11,621,900           2,066,700           3,299,100           4,551,200           4,357,400           6,100,400           7,390,600           3,939,600           5,609,800           8,346,200           3,758,000           4,378,000           6,031,000           3,754,000           4,379,500           5,866,500           3,473,200           6,664,100         11,762,700           3,957,800           5,296,100           8,142,900           2,635,200           5,190,400         13,330,300           1,981,200           3,728,600           5,047,200           3,291,800           4,617,700           6,880,300         16,109,300         24,535,600         39,069,000           5,324,800         13,596,800

          2,718,800           4,644,800           6,262,600           4,003,200           5,697,700           7,886,100           3,625,000           4,514,300           4,818,000           1,977,300           2,978,600           3,574,400           2,741,500           3,327,800           3,993,400           4,745,400           7,103,300           8,914,100         32,488,800         35,843,800         62,877,500           5,613,500         12,459,500         24,596,800           7,500,700           9,720,400         12,558,500           7,324,000           8,145,600         12,742,900           5,833,700           9,598,600         12,419,700           8,015,700           8,914,900         13,946,300           2,480,000           3,958,900           5,461,400           5,228,900           7,320,500           8,868,700           4,727,500           6,731,800         10,015,400           4,509,700           5,253,500           7,237,200           4,504,800           5,255,500           7,039,800           4,167,800           7,996,900         14,115,300           4,749,400           6,355,300           9,771,400           3,162,300           6,228,500         15,996,400           2,377,400           4,474,300           6,056,700           3,950,100           5,541,200           8,256,300         19,331,100         29,442,700         46,882,800           6,389,800         16,316,100

          3,171,900           5,418,900           7,306,400           4,670,400           6,647,300           9,200,400           4,229,100           5,266,700           5,621,000           2,306,800           3,475,100           4,170,100           3,198,400           3,882,400           4,658,900           5,536,300           8,287,200         10,399,800         37,903,600         41,817,800         73,357,100           6,549,100         14,536,100         28,696,300           8,750,800         11,340,400         14,651,600           8,544,700           9,503,200         14,866,700           6,805,900         11,198,300         14,489,700           9,351,600         10,400,700         16,270,700           2,893,400           4,618,700           6,371,600           6,100,400           8,540,600         10,346,800           5,515,400           7,853,700         11,684,600           5,261,300           6,129,100           8,443,400           5,255,600           6,131,400           8,213,100           4,862,400           9,329,800         16,467,800           5,540,900           7,414,600         11,400,000           3,689,300           7,266,500         18,662,500           2,773,600           5,220,000           7,066,100           4,608,500           6,464,800           9,632,400         22,553,000         34,349,800         54,696,600           7,454,800         19,035,500

-731-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        17,669,500         21,203,400         24,737,300           4,616,000           5,539,200           6,462,400         12,721,000         15,265,200         17,809,400         20,179,300           2,760,400           4,149,400           6,528,000           3,613,700           6,493,700           8,920,700           3,115,500           4,321,300           6,635,500

        24,215,100           3,312,500           4,979,200           7,833,600           4,336,400           7,792,400         10,704,900           3,738,600           5,185,500           7,962,600

        28,251,000           3,864,600           5,809,100           9,139,100           5,059,200           9,091,200         12,489,000           4,361,700           6,049,800           9,289,700

          2,669,900           3,203,900           3,737,900           3,778,800           4,534,600           5,290,400           4,833,200           5,799,900           6,766,500           2,863,600           3,436,300           4,009,000           4,688,400           5,626,100           6,563,800           5,734,400           5,097,600           6,677,300         11,595,200           3,976,500           4,826,600         10,173,000

          6,881,300           6,117,100           8,012,800         13,914,300           4,771,800           5,791,900         12,207,600

          8,028,200           7,136,600           9,348,300         16,233,300           5,567,100           6,757,200         14,242,200

          6,718,600           8,062,300           9,406,000           9,043,000         12,463,200           4,009,100           5,602,000           6,953,100           2,641,200           4,026,700           5,456,500           3,034,700           5,255,400           6,229,500           3,304,700           4,840,800           6,327,800           3,191,200           3,667,600           4,401,200           3,402,700           3,964,500           5,084,000           1,865,200           2,651,800           5,760,900           2,741,000           3,616,800           4,682,400           1,563,800           2,005,900           2,699,000           2,490,500           3,711,200           4,900,000

        10,851,600         14,955,800           4,810,900           6,722,300           8,343,800           3,169,400           4,832,100           6,547,800           3,641,600           6,306,500           7,475,400           3,965,600           5,808,900           7,593,400           3,829,500           4,401,100           5,281,400           4,083,300           4,757,400           6,100,800           2,238,300           3,182,100           6,913,000           3,289,200           4,340,100           5,618,800           1,876,600           2,407,000           3,238,900           2,988,700           4,453,500           5,880,000

        12,660,200         17,448,400           5,612,700           7,842,700           9,734,400           3,697,700           5,637,400           7,639,100           4,248,600           7,357,500           8,721,400           4,626,500           6,777,100           8,859,000           4,467,700           5,134,600           6,161,600           4,763,800           5,550,300           7,117,600           2,611,300           3,712,500           8,065,200           3,837,400           5,063,500           6,555,300           2,189,400           2,808,200           3,778,700           3,486,800           5,195,700           6,860,000

-732-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,900,300           5,880,300           6,860,400           5,697,400           6,836,800           7,976,300           7,605,000           1,157,300           3,391,800           3,618,700           4,258,000           4,685,000           7,222,200           3,254,100           4,167,000           5,187,900         12,409,900         19,324,800         37,165,200         12,720,500         14,977,100         16,501,600         10,564,300         19,314,000         35,610,300           4,411,000           8,268,600         11,268,500           1,330,700           3,573,500           8,063,400           5,588,100           6,645,300         15,509,400           8,197,400         16,602,900         23,318,300           3,786,300           4,628,200           6,350,700           3,963,700           5,265,300           7,736,500           4,397,300           5,554,100           8,066,600           2,641,500           4,606,300           5,463,100           4,481,000           5,990,800           7,519,100

          9,126,000           1,388,700           4,070,100           4,342,400           5,109,600           5,622,000           8,666,700           3,904,900           5,000,400           6,225,500         14,891,800         23,189,800         44,598,200         15,264,600         17,972,500         19,801,900         12,677,200         23,176,900         42,732,400           5,293,200           9,922,300         13,522,100           1,596,800           4,288,200           9,676,100           6,705,700           7,974,300         18,611,300           9,836,800         19,923,400         27,982,000           4,543,600           5,553,800           7,620,800           4,756,400           6,318,300           9,283,800           5,276,700           6,664,900           9,679,900           3,169,800           5,527,500           6,555,800           5,377,200           7,188,900           9,022,900

        10,647,000           1,620,200           4,748,500           5,066,200           5,961,200           6,559,000         10,111,100           4,555,700           5,833,800           7,263,000         17,373,800         27,054,700         52,031,200         17,808,700         20,967,900         23,102,300         14,790,000         27,039,700         49,854,500           6,175,400         11,576,000         15,775,800           1,862,900           5,002,900         11,288,700           7,823,400           9,303,400         21,713,200         11,476,300         23,244,000         32,645,600           5,300,900           6,479,500           8,890,900           5,549,200           7,371,400         10,831,100           6,156,200           7,775,700         11,293,200           3,698,100           6,448,800           7,648,400           6,273,400           8,387,100         10,526,800

          3,661,400           4,393,600           5,125,900           4,369,700           5,243,600           6,117,500           6,167,400           3,018,300           4,007,200           5,706,600           4,020,200           5,271,300           6,623,700           3,959,300           5,292,300           5,921,700

          7,400,900           3,622,000           4,808,600           6,847,900           4,824,200           6,325,600           7,948,400           4,751,100           6,350,800           7,106,000

          8,634,400           4,225,600           5,610,100           7,989,200           5,628,200           7,379,900           9,273,100           5,543,000           7,409,300           8,290,400

          3,303,300           3,964,000           4,624,600           5,583,400           6,700,000           7,816,700

-733-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,330,700           2,310,800           3,266,800           5,395,900           2,406,400           4,072,800           4,786,500           3,039,800           3,883,900           4,538,200           2,368,800           2,972,000           4,231,500           2,638,500           3,296,400           5,491,800           2,254,600           2,851,100           3,778,300           3,562,800           4,144,700           6,197,500           5,089,000           6,487,200           8,822,100           7,743,500           9,620,500         13,475,000           3,052,300           4,141,300           8,139,900           2,634,100           3,004,700           4,302,600           3,105,700           3,710,700           6,218,500         41,714,700         42,632,400         67,294,600         23,143,100         29,854,300         36,797,300         13,367,500         18,530,200         23,516,200         20,144,100         31,792,900         50,788,900

          8,796,800           2,773,000           3,920,100           6,475,100           2,887,600           4,887,300           5,743,800           3,647,700           4,660,700           5,445,800           2,842,600           3,566,500           5,077,800           3,166,200           3,955,700           6,590,100           2,705,500           3,421,400           4,534,000           4,275,400           4,973,600           7,437,000           6,106,800           7,784,700         10,586,500           9,292,200         11,544,700         16,170,100           3,662,700           4,969,500           9,767,900           3,161,000           3,605,700           5,163,100           3,726,800           4,452,800           7,462,200         50,057,600         51,158,800         80,753,500         27,771,800         35,825,200         44,156,800         16,041,000         22,236,200         28,219,400         24,173,000         38,151,500         60,946,700

        10,263,000           3,235,100           4,573,500           7,554,300           3,368,900           5,701,900           6,701,100           4,255,700           5,437,500           6,353,400           3,316,400           4,160,900           5,924,100           3,693,900           4,615,000           7,688,500           3,156,400           3,991,600           5,289,700           4,987,900           5,802,500           8,676,500           7,124,700           9,082,100         12,351,000         10,840,900         13,468,800         18,865,100           4,273,200           5,797,800         11,395,900           3,687,800           4,206,600           6,023,700           4,347,900           5,195,000           8,705,900         58,400,500         59,685,300         94,212,500         32,400,400         41,796,100         51,516,300         18,714,500         25,942,200         32,922,700         28,201,800         44,510,100         71,104,500

        25,846,800         31,016,200         36,185,500         31,016,300         37,219,500         43,422,800         42,678,100         19,055,700         27,603,700         32,936,300         22,683,500         27,984,700         30,531,200

        51,213,800         22,866,800         33,124,500         39,523,600         27,220,200         33,581,600         36,637,400

        59,749,400         26,678,000         38,645,200         46,110,900         31,756,900         39,178,600         42,743,600

          3,626,600           4,351,900           5,077,300           4,032,400           4,838,900           5,645,400           5,365,900           6,439,100           7,512,300         10,439,100         12,526,900         14,614,700         17,049,100         20,459,000         23,868,800

-734-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        22,430,700         10,125,800         13,484,500         16,630,200         20,725,000         25,758,100         33,752,000           3,937,100           5,498,100         10,587,300

        26,916,900         12,150,900         16,181,400         19,956,200         24,870,000         30,909,700         40,502,400           4,724,600           6,597,800         12,704,700

        31,403,000         14,176,100         18,878,400         23,282,200         29,015,000         36,061,300         47,252,800           5,512,000           7,697,400         14,822,200

        10,206,500         12,247,800         14,289,100         23,093,200         27,711,900         32,330,500         26,637,700         11,818,200         14,797,500         18,304,200         13,321,100         16,641,700         17,493,900         10,076,700         20,961,700         32,483,100           9,299,700         22,990,400         30,707,400           3,505,400           6,259,400           9,018,900           5,393,100           6,674,000         12,346,200           2,812,000           3,259,600           3,911,500           3,154,900           5,633,400           8,117,000           2,979,200           3,081,800           5,402,400           4,653,400           6,330,500           7,596,600           1,705,500           2,738,700           3,286,400           1,920,000           2,235,200           2,682,300           3,627,000           5,522,200           7,497,300           3,499,300           5,462,600           6,521,300           3,643,800           4,208,600           6,292,700           2,726,600           3,454,700           4,986,500           3,056,100           3,804,400           5,560,800

        31,965,200         14,181,800         17,757,000         21,965,100         15,985,300         19,970,100         20,992,700         12,092,000         25,154,100         38,979,800         11,159,600         27,588,500         36,848,900           4,206,500           7,511,200         10,822,600           6,471,700           8,008,800         14,815,400           3,374,400           3,911,500           4,693,800           3,785,900           6,760,100           9,740,400           3,575,100           3,698,100           6,482,800           5,584,000           7,596,600           9,116,000           2,046,600           3,286,400           3,943,700           2,304,000           2,682,300           3,218,800           4,352,400           6,626,700           8,996,800           4,199,200           6,555,100           7,825,600           4,372,600           5,050,300           7,551,300           3,272,000           4,145,600           5,983,800           3,667,300           4,565,300           6,673,000

        37,292,800         16,545,500         20,716,500         25,625,900         18,649,600         23,298,400         24,491,500         14,107,300         29,346,400         45,476,400         13,019,600         32,186,600         42,990,400           4,907,600           8,763,100         12,626,400           7,550,300           9,343,600         17,284,700           3,936,800           4,563,400           5,476,100           4,416,800           7,886,800         11,363,800           4,170,900           4,314,500           7,563,300           6,514,700           8,862,700         10,635,300           2,387,700           3,834,100           4,601,000           2,688,000           3,129,300           3,755,300           5,077,800           7,731,100         10,496,300           4,899,000           7,647,700           9,129,900           5,101,300           5,892,100           8,809,800           3,817,300           4,836,600           6,981,100           4,278,600           5,326,200           7,785,200

          2,991,100           3,589,300           4,187,500

-735-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,672,200           4,406,600           5,141,000           7,175,200           2,693,500           6,202,300           7,841,700         48,592,300         54,991,200         62,212,300         25,786,200         35,904,600         59,290,700           7,830,600         15,845,200         16,467,100         11,095,100         14,660,400         22,450,800           6,534,800         11,837,700         34,169,200           2,670,000           5,514,400           8,342,400           2,383,300           3,319,400           4,449,300           4,047,900           4,608,000           6,434,000           3,579,100           4,981,900           9,294,700           3,946,000           6,421,300           7,597,000           4,814,500           5,751,900           7,738,700           4,011,500           5,637,100           7,127,300           3,297,200           3,948,500           5,181,700           2,471,200           3,398,900           3,577,800           4,644,300           5,266,900           5,816,600           4,608,800           6,386,000           7,486,400

          8,610,200           3,232,100           7,442,800           9,410,100         58,310,700         65,989,400         74,654,800         30,943,400         43,085,500         71,148,900           9,396,700         19,014,200         19,760,500         13,314,100         17,592,500         26,941,000           7,841,800         14,205,300         41,003,000           3,204,100           6,617,200         10,010,900           2,859,900           3,983,300           5,339,200           4,857,500           5,529,600           7,720,800           4,294,900           5,978,300         11,153,600           4,735,200           7,705,500           9,116,400           5,777,400           6,902,300           9,286,400           4,813,800           6,764,600           8,552,800           3,956,700           4,738,300           6,218,000           2,965,500           4,078,700           4,293,400           5,573,100           6,320,300           6,980,000           5,530,600           7,663,200           8,983,600

        10,045,300           3,770,800           8,683,200         10,978,400         68,029,200         76,987,700         87,097,300         36,100,600         50,266,400         83,007,000         10,962,800         22,183,300         23,053,900         15,533,200         20,524,600         31,431,100           9,148,700         16,572,800         47,836,900           3,738,100           7,720,100         11,679,400           3,336,600           4,647,200           6,229,000           5,667,100           6,451,200           9,007,600           5,010,700           6,974,700         13,012,600           5,524,400           8,989,800         10,635,800           6,740,200           8,052,700         10,834,100           5,616,000           7,892,000           9,978,200           4,616,100           5,528,000           7,254,400           3,459,700           4,758,500           5,009,000           6,502,000           7,373,600           8,143,300           6,452,300           8,940,400         10,480,900

          3,203,100           3,843,700           4,484,300           5,160,000           7,200,400           7,098,900           8,921,300         10,456,000           7,971,400         10,465,500         15,837,700           2,978,600           3,874,000           7,675,000           3,359,300

          6,192,000           8,640,500           8,518,700         10,705,500         12,547,200           9,565,700         12,558,600         19,005,200           3,574,300           4,648,800           9,210,000           4,031,100

          7,224,100         10,080,600           9,938,400         12,489,800         14,638,400         11,160,000         14,651,700         22,172,800           4,170,000           5,423,600         10,745,000           4,703,000

-736-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,695,200           3,728,800           5,451,500           6,389,000         10,038,000         10,555,800         14,744,100         21,527,900           6,242,600

          4,434,200           4,474,500           6,541,800           7,666,800         12,045,600         12,666,900         17,692,900         25,833,500           7,491,100

          5,173,300           5,220,300           7,632,100           8,944,600         14,053,200         14,778,100         20,641,700         30,139,100           8,739,700

        11,086,700         15,255,500           6,965,300           7,679,500         13,014,000           5,322,200           6,911,500           9,767,300           4,393,800           6,313,200           9,624,100           2,335,900           3,319,500           3,983,400           2,641,200           3,554,300           5,879,900

        13,304,100         18,306,600           8,358,400           9,215,400         15,616,800           6,386,600           8,293,900         11,720,700           5,272,500           7,575,800         11,548,900           2,803,100           3,983,400           4,780,100           3,169,400           4,265,100           7,055,900

        15,521,400         21,357,700           9,751,400         10,751,300         18,219,600           7,451,100           9,676,200         13,674,200           6,151,300           8,838,400         13,473,800           3,270,300           4,647,300           5,576,800           3,697,700           4,976,000           8,231,900

          3,560,500           4,272,600           4,984,700           4,605,800           5,526,900           6,448,100           7,094,300           2,257,400           3,030,200           4,862,200           2,332,400           3,458,400           4,853,700           3,295,700           3,952,500           4,611,900           1,535,300           2,100,000           2,519,900           1,356,700           1,927,900           2,313,500         16,829,900         25,404,300         33,944,300           7,940,500         13,625,400         16,916,200           4,450,000           8,925,800         15,024,100           5,842,000           9,402,100         13,448,800           1,528,000           1,773,600           2,058,700           3,199,900           4,398,000           9,993,500           1,519,700           2,009,900           5,316,900

          8,513,200           2,708,900           3,636,200           5,834,600           2,798,900           4,150,100           5,824,500           3,954,900           4,743,000           5,534,300           1,842,300           2,520,000           3,023,800           1,628,000           2,313,500           2,776,200         20,195,900         30,485,100         40,733,200           9,528,600         16,350,500         20,299,400           5,340,000         10,710,900         18,028,900           7,010,400         11,282,500         16,138,500           1,833,600           2,128,300           2,470,400           3,839,900           5,277,600         11,992,200           1,823,600           2,411,900           6,380,200

          9,932,100           3,160,300           4,242,200           6,807,100           3,265,400           4,841,700           6,795,200           4,614,000           5,533,500           6,456,700           2,149,400           2,939,900           3,527,800           1,899,300           2,699,100           3,238,900         23,561,900         35,566,000         47,522,000         11,116,700         19,075,600         23,682,600           6,230,000         12,496,100         21,033,700           8,178,800         13,162,900         18,828,300           2,139,200           2,483,000           2,882,100           4,479,800           6,157,100         13,990,900           2,127,500           2,813,900           7,443,600

-737-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,728,400           3,274,100           3,819,700           3,206,600           4,718,600           2,631,500           3,952,600           5,571,700

          3,847,900           5,662,300           3,157,800           4,743,200           6,686,000

          4,489,200           6,606,000           3,684,100           5,533,700           7,800,400

          9,302,100         11,162,600         13,023,000         13,221,700         15,866,000         18,510,400         18,572,500           8,244,600         13,525,000         22,978,600

        22,287,000           9,893,500         16,230,000         27,574,300

        26,001,600         11,542,500         18,935,000         32,170,100

        22,384,700         26,861,600         31,338,600         26,182,100         31,418,500         36,655,000         32,404,800         10,337,500         13,280,700         15,890,600           6,563,200         10,616,200         13,560,800

        38,885,700         12,405,000         15,936,800         19,068,800           7,875,800         12,739,400         16,273,000

        45,366,700         14,472,500         18,592,900         22,246,900           9,188,500         14,862,700         18,985,200

          7,346,700           8,816,100         10,285,400           9,842,100         11,810,500         13,778,900         20,049,200         12,093,900         26,538,700         57,241,500         11,046,300         14,112,800         35,136,700           7,578,100         12,279,600         17,558,700           3,857,500           6,841,200           9,767,900           4,622,700           7,671,300         12,599,500

        24,059,100         14,512,700         31,846,400         68,689,700         13,255,600         16,935,400         42,164,000           9,093,700         14,735,500         21,070,400           4,629,000           8,209,400         11,721,400           5,547,200           9,205,500         15,119,400

        28,068,900         16,931,500         37,154,100         80,138,000         15,464,900         19,758,000         49,191,300         10,609,300         17,191,400         24,582,200           5,400,500           9,577,600         13,675,000           6,471,700         10,739,800         17,639,400

          7,139,300           8,567,200           9,995,100           8,975,800         10,770,900         12,566,100         13,559,000         13,226,900         14,549,600         16,657,300           7,518,900           8,929,400         20,098,200           2,648,600           3,950,000           7,473,400           3,300,500           7,236,100         10,462,200           2,634,500

        16,270,800         15,872,300         17,459,500         19,988,800           9,022,700         10,715,300         24,117,900           3,178,400           4,740,000           8,968,100           3,960,500           8,683,300         12,554,600           3,161,400

        18,982,600         18,517,600         20,369,400         23,320,300         10,526,500         12,501,200         28,137,500           3,708,100           5,530,000         10,462,800           4,620,600         10,130,500         14,647,000           3,688,300

-738-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,381,900           5,258,300           6,134,700           5,861,200           7,033,500           8,205,700           4,386,700           5,264,100           6,141,400           6,590,800           7,909,000           9,227,200         12,858,600           5,002,900           6,170,300           9,272,200           2,966,600           3,954,200           8,973,300           2,539,800           4,067,300           6,832,700           3,296,400           4,610,300           6,438,000           2,491,500           3,754,900           4,521,000

        15,430,300           6,003,500           7,404,400         11,126,600           3,559,900           4,745,100         10,768,000           3,047,800           4,880,700           8,199,200           3,955,600           5,532,400           7,725,600           2,989,800           4,505,800           5,425,200

        18,002,000           7,004,000           8,638,400         12,981,100           4,153,200           5,535,900         12,562,600           3,555,800           5,694,200           9,565,800           4,614,900           6,454,500           9,013,300           3,488,100           5,256,800           6,329,400

          2,598,300           3,117,900           3,637,600           4,376,500           5,251,800           6,127,100           8,547,600           2,620,900           3,837,900           4,289,400

        10,257,100           3,145,100           4,605,500           5,147,200

        11,966,600           3,669,300           5,373,100           6,005,100

          2,639,100           3,166,900           3,694,700           3,300,700           3,960,900           4,621,000           7,400,200       122,860,900       122,860,900       122,860,900           7,612,400         12,037,100         18,765,800           3,879,800           7,724,300         16,761,900           8,482,700         11,871,100         16,612,100           7,763,200         11,744,100         13,516,400           6,971,900           9,467,600         11,019,100           2,962,100           3,582,700           5,269,600           2,273,900           3,972,700           4,942,900           2,594,400           4,814,000           5,794,400           3,911,600           4,717,900           7,229,800

          8,880,200       147,433,100       147,433,100       147,433,100           9,134,900         14,444,500         22,519,000           4,655,800           9,269,100         20,114,300         10,179,200         14,245,300         19,934,600           9,315,800         14,093,000         16,219,700           8,366,300         11,361,200         13,222,900           3,554,500           4,299,200           6,323,500           2,728,600           4,767,300           5,931,500           3,113,300           5,776,800           6,953,300           4,694,000           5,661,500           8,675,800

        10,360,300       172,005,300       172,005,300       172,005,300         10,657,400         16,851,900         26,272,100           5,431,700         10,814,000         23,466,700         11,875,800         16,619,500         23,257,000         10,868,400         16,441,800         18,922,900           9,760,600         13,254,700         15,426,700           4,146,900           5,015,800           7,377,400           3,183,400           5,561,800           6,920,100           3,632,200           6,739,600           8,112,200           5,476,300           6,605,000         10,121,800

          2,283,700           2,740,500           3,197,200

-739-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,240,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           5,194,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,697,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,347,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,820,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,303,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,715,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           6,276,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,273,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,570,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,983,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,070,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,412,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,245,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,175,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,612,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,283,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,686,700 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,996,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,395,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         48,582,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         60,113,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         70,556,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         81,850,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         93,891,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       107,277,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,844,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         13,123,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,852,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         26,226,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         44,152,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         63,304,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         18,546,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,888,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         38,586,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,705,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         13,193,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         17,477,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,557,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,779,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,929,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,888,600           4,536,700           6,233,400           3,237,500           4,017,200           4,584,300           3,964,300           5,658,300           7,531,600           6,328,400           6,684,400           8,379,900           3,685,000           4,095,500           5,094,800

          7,272,300           3,777,100           4,686,700           5,348,300           4,625,000           6,601,400           8,786,900           7,383,100           7,798,500           9,776,500           4,299,200           4,778,000           5,944,000

          2,610,800           3,045,900           3,135,500           3,658,100           3,939,900           2,024,100           2,395,600           2,874,700

          4,596,600           2,361,400           2,794,900           3,353,900

        58,299,000         68,015,500         72,136,300         84,159,000         84,667,700         98,779,000         98,220,800       114,591,000       112,669,300       131,447,500       128,732,700       150,188,200         10,613,900         12,382,900         15,747,600         18,372,200         17,823,100         20,793,700         31,471,400         36,716,600         52,983,500         61,814,100         75,965,000         88,625,800         22,255,400         25,964,600         32,266,600         37,644,400         46,303,900         54,021,300           5,646,700           6,587,800         15,832,000         18,470,600         20,973,400         24,469,000           5,469,400           6,380,900         15,334,900         17,890,700         20,314,900         23,700,700

-740-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,624,100           5,548,900           6,473,700           6,561,500           7,873,800           9,186,100         10,624,400         12,749,300         14,874,200                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           8,040,800         11,930,000         13,502,400           6,992,000           9,941,700         11,252,000           6,006,000           9,369,400         12,788,800

                         ‐           9,649,000         14,316,000         16,202,900           8,390,400         11,930,000         13,502,400           7,207,200         11,243,300         15,346,600

                         ‐         11,257,200         16,702,000         18,903,300           9,788,900         13,918,300         15,752,800           8,408,400         13,117,200         17,904,400

          3,168,800           3,802,500           4,436,300           6,450,400           7,740,400           9,030,500         11,967,900           2,376,600           4,759,300           5,584,200

        14,361,400           2,851,900           5,711,100           6,701,000

        16,755,000           3,327,300           6,663,000           7,817,800

          2,150,900           2,581,000           3,011,200           4,133,200           4,959,900           5,786,500           8,428,800           4,004,000           7,207,200           9,837,600

        10,114,600           4,804,800           8,648,700         11,805,100

        11,800,300           5,605,600         10,090,100         13,772,600

          2,425,100           2,910,100           3,395,100           2,988,100           3,585,700           4,183,300           4,090,400           1,879,100           2,755,500           4,709,500           1,782,900           2,373,000           4,113,600           2,632,900           4,671,000           7,581,600

          4,908,400           2,254,900           3,306,600           5,651,400           2,139,500           2,847,600           4,936,400           3,159,500           5,605,200           9,097,900

          5,726,500           2,630,700           3,857,700           6,593,300           2,496,100           3,322,200           5,759,100           3,686,100           6,539,400         10,614,200

          1,332,400           1,598,900           1,865,400           2,830,200           3,396,200           3,962,300           5,367,000           6,440,400           7,513,900              891,100           1,069,400           1,247,600           1,681,700           2,178,100           4,614,500           5,868,600           8,402,600

          2,018,100           2,613,800           5,537,400           7,042,300         10,083,100

          2,354,400           3,049,400           6,460,300           8,216,000         11,763,600

          2,224,100           2,668,900           3,113,700

-741-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,300,800           3,961,000           4,621,100           3,970,000           1,488,100           1,998,700           3,636,000

          4,764,000           1,785,700           2,398,500           4,363,200

          5,558,000           2,083,300           2,798,200           5,090,300

             709,600              851,500              993,400           1,352,400           1,622,900           1,893,400           1,966,000           2,359,300           2,752,500              950,000           1,140,000           1,330,000           1,494,900           1,793,900           2,092,900           2,407,900           1,476,200           2,231,100           3,454,000           4,863,000           7,549,200         19,939,500           7,523,200           9,536,800         13,721,900           5,878,600           9,014,500         13,240,400           5,882,600           6,854,200         11,362,000           3,535,000           4,338,300           5,140,900           4,272,300           6,074,000           7,829,100

          2,889,500           1,771,400           2,677,400           4,144,800           5,835,500           9,059,100         23,927,400           9,027,900         11,444,200         16,466,300           7,054,300         10,817,300         15,888,400           7,059,100           8,225,000         13,634,500           4,242,000           5,206,000           6,169,100           5,126,800           7,288,800           9,394,900

          3,371,100           2,066,600           3,123,600           4,835,600           6,808,100         10,568,900         27,915,300         10,532,500         13,351,500         19,210,700           8,230,000         12,620,200         18,536,500           8,235,600           9,595,800         15,906,900           4,949,000           6,073,700           7,197,300           5,981,200           8,503,600         10,960,700

          5,366,700           6,440,100           7,513,400           7,987,200           9,584,600         11,182,000         20,504,600           4,602,500           6,240,900         12,204,200           3,312,200           7,582,600         11,641,600           1,432,100           1,735,600           1,825,900           2,900,800           3,374,200           4,377,300

        24,605,500           5,523,100           7,489,000         14,645,100           3,974,600           9,099,100         13,969,900           1,718,500           2,082,800           2,191,100           3,480,900           4,049,100           5,252,700

        28,706,400           6,443,600           8,737,200         17,085,900           4,637,100         10,615,600         16,298,300           2,005,000           2,429,900           2,556,300           4,061,100           4,723,900           6,128,200

          2,198,400           2,638,100           3,077,700           2,591,700           3,110,000           3,628,400           3,099,800           3,296,700           3,947,700           6,629,500

          3,719,700           3,956,100           4,737,300           7,955,400

          4,339,700           4,615,400           5,526,800           9,281,300

          2,647,200           3,176,600           3,706,100

-742-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,298,000           3,957,700           4,617,300           4,615,700           4,317,800           8,894,500         10,907,800           8,214,400           9,379,800         14,689,200           7,723,100         10,546,500         13,367,800           4,028,500           7,697,100         12,075,700           7,899,800         11,478,200         14,332,600           1,272,300           1,403,900           1,553,000           3,820,200           6,345,600         10,461,600           3,300,900           4,428,900           5,932,600

          5,538,800           5,181,300         10,673,300         13,089,400           9,857,200         11,255,800         17,627,000           9,267,700         12,655,800         16,041,400           4,834,200           9,236,500         14,490,900           9,479,800         13,773,800         17,199,100           1,526,700           1,684,700           1,863,600           4,584,200           7,614,700         12,553,900           3,961,100           5,314,700           7,119,100

          6,461,900           6,044,900         12,452,200         15,270,900         11,500,100         13,131,800         20,564,900         10,812,300         14,765,100         18,714,900           5,639,800         10,775,900         16,906,000         11,059,700         16,069,400         20,065,600           1,781,200           1,965,500           2,174,300           5,348,300           8,883,800         14,646,200           4,621,200           6,200,500           8,305,700

          8,997,100         10,796,500         12,595,900         10,783,600         12,940,300         15,097,000         15,387,900           1,908,400           2,105,900           2,329,600           1,994,700           2,201,100           2,434,900           2,145,900           2,678,400           4,742,900           2,205,800           2,394,800           3,216,800           7,387,000           9,230,100         10,700,100           4,170,100           6,651,300         16,319,200           3,107,100           4,606,200           9,102,700           2,825,700           4,289,900           5,221,600

        18,465,500           2,290,100           2,527,100           2,795,500           2,393,600           2,641,400           2,921,900           2,575,100           3,214,100           5,691,500           2,647,000           2,873,700           3,860,100           8,864,400         11,076,200         12,840,100           5,004,100           7,981,500         19,583,100           3,728,600           5,527,400         10,923,300           3,390,900           5,147,800           6,265,900

        21,543,000           2,671,800           2,948,300           3,261,400           2,792,600           3,081,600           3,408,900           3,004,300           3,749,800           6,640,100           3,088,100           3,352,700           4,503,500         10,341,800         12,922,200         14,980,200           5,838,100           9,311,800         22,846,900           4,350,000           6,448,700         12,743,800           3,956,000           6,005,800           7,310,200

          3,215,500           3,858,600           4,501,600           4,414,600           5,297,500           6,180,400           4,812,200           1,111,800           1,518,700           1,888,600           1,485,700           1,768,400           2,262,500

          5,774,600           1,334,100           1,822,400           2,266,300           1,782,900           2,122,100           2,715,000

          6,737,000           1,556,500           2,126,200           2,644,000           2,080,000           2,475,800           3,167,500

-743-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,809,300           2,009,300           2,782,000           2,407,200           3,219,100           4,362,900           1,776,300           3,207,100           4,741,700           2,729,300           3,622,800           5,146,500           2,438,900           2,929,300           4,026,500

          2,171,100           2,411,200           3,338,400           2,888,700           3,862,900           5,235,500           2,131,500           3,848,600           5,690,000           3,275,100           4,347,300           6,175,800           2,926,700           3,515,200           4,831,800

          2,533,000           2,813,000           3,894,800           3,370,100           4,506,700           6,108,100           2,486,800           4,490,000           6,638,400           3,821,000           5,071,900           7,205,000           3,414,500           4,101,000           5,637,100

          1,403,800           1,684,500           1,965,300           3,443,700           4,132,400           4,821,200           4,926,400           5,911,700           6,897,000

-744-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,008,200 1,307,700 2,431,900 2,009,700 2,611,700 480,400 853,900 375,600 776,300 677,800 769,500 1,156,900 1,578,100 1,446,300 468,500 1,081,400 392,300 673,500 2,051,400 734,700 1,735,000 423,300 1,036,900 1,622,900 1,361,200 333,800 1,011,700 562,500 289,200 312,700 276,000 330,100 459,600 376,100 371,800 318,200 495,700 206,100 255,100 278,600 5,935,600 2,372,200 2,380,100 612,300 1,002,600 627,700 1,275,900 817,500 468,200 353,500 570,200 299,700 269,500 2,102,600 934,500 534,000 2,188,700 1,459,200 284,200 2,371,100 1,641,500 3,856,500 852,800 524,500 282,100 223,900 265,000

-745-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,040,200 1,966,600 2,499,500 4,423,500 3,667,600 2,794,000 921,100 3,109,700 2,030,500 499,100 4,668,800 4,226,600 2,834,000 2,684,800 331,800 318,900 1,283,000 350,600 312,400 345,300 1,185,100 1,618,800 1,413,900 1,248,700 756,200 314,200 553,900 380,200 343,300 334,500 424,700 484,300 283,900 814,800 1,485,000 1,139,900 2,679,800 349,000 349,000 2,476,300 1,439,900 276,200 1,277,900 3,319,600 762,100 600,300 294,100 260,600 318,500 444,200 1,063,700 937,500 656,300 489,600 269,500 1,139,600 913,100 390,100 445,200 1,458,900 307,200 1,490,500 1,140,300 347,700 385,500 376,500 217,000

-746-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,242,400 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,707,000 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,300 PROSEDUR BUNION 1,036,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 387,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,400 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 614,700 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 472,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,184,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 972,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,299,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,731,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 938,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,027,800 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,023,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 452,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 347,700 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 450,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,018,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 396,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 536,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,610,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,620,600 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,373,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,074,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 409,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 925,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,300 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 984,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 570,200 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 568,200 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 255,800 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 390,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 374,100 PROSEDUR DIALISIS 833,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,784,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,436,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,266,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 893,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 328,700 NEONATAL, BBL GROUP-3 328,700 NEONATAL, BBL GROUP-4 328,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 267,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 260,800 GIGI 230,000 MEDICAL CHECK-UP 105,400 RONGENT (PLAIN FILM) 115,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,700 VAKSINASI 100,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 95,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 146,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 125,100 ABORSI MENGANCAM 182,800

-747-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 200,800 116,600 141,500 96,700 151,000 214,200 152,500 205,200 580,000 672,300 144,200 279,100 175,500 250,500 469,500 401,900 288,900 273,600 143,400 140,900 322,100 193,600 277,700 192,200 158,000 2,026,300 2,084,300 331,200 343,000 655,900 845,700 839,600 433,700 1,351,600 299,900 352,500 353,600 283,200 357,700 338,500 158,600 348,400 308,800 279,300 315,900 2,615,100 339,500 941,200 337,600 480,300 517,600 412,900 817,300 837,000 892,400 780,600 1,430,500 232,600 1,614,700 306,600 818,500 1,860,100 2,150,800 939,600 340,500 664,100 661,500

-748-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 306,600 2,403,000 1,890,100 146,700 171,500 222,900 292,400 1,107,600 483,200 996,000 1,201,500 575,800 801,000 553,600 611,500 699,500 314,200 780,000 204,700 758,400 1,192,400 83,100

-749-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,058,600 1,373,100 2,553,500 2,110,200 2,742,300 504,400 896,600 394,400 815,200 711,700 808,000 1,214,800 1,657,000 1,518,700 492,000 1,135,500 411,900 707,200 2,154,000 771,400 1,821,700 444,400 1,088,700 1,704,100 1,429,200 350,500 1,062,300 590,600 303,700 328,400 289,800 346,600 482,600 394,900 390,400 334,100 520,500 216,500 267,900 292,500 6,232,400 2,490,800 2,499,100 642,900 1,052,700 659,100 1,339,700 858,400 491,600 371,200 598,700 314,700 282,900 2,207,700 981,200 560,700 2,298,200 1,532,100 298,400 2,489,700 1,723,600 4,049,400 895,400 550,800 296,200 235,100 278,200

-750-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,242,200 2,065,000 2,624,400 4,644,700 3,851,000 2,933,700 967,200 3,265,200 2,132,000 524,100 4,902,200 4,437,900 2,975,700 2,819,100 348,400 334,800 1,347,100 368,200 328,000 362,500 1,244,300 1,699,700 1,484,600 1,311,100 794,000 330,000 581,600 399,200 360,500 351,200 445,900 508,500 298,100 855,600 1,559,200 1,196,900 2,813,800 366,400 366,400 2,600,200 1,511,900 290,000 1,341,800 3,485,600 800,300 630,300 308,800 273,600 334,500 466,400 1,116,800 984,400 689,100 514,000 282,900 1,196,500 958,800 409,700 467,400 1,531,800 322,600 1,565,000 1,197,300 365,100 404,700 395,400 227,900

-751-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,304,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,792,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 355,200 PROSEDUR BUNION 1,088,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 406,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 439,400 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 406,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 645,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 496,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,243,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 366,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,020,700 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,363,900 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 298,700 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,818,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 985,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,129,100 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,074,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 474,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 365,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 75,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 473,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,069,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 416,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 562,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 321,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 119,500 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 325,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,840,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,751,600 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,592,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,128,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 630,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 429,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 971,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 513,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,034,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 598,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 356,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 596,600 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 268,600 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 409,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 392,800 PROSEDUR DIALISIS 875,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,874,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,507,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,329,400 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 938,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 345,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 345,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 345,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 281,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 178,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 281,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 343,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 371,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 273,800 GIGI 241,500 MEDICAL CHECK-UP 110,700 RONGENT (PLAIN FILM) 121,700 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90,000 VAKSINASI 105,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 100,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 153,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 131,300 ABORSI MENGANCAM 191,900

-752-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 210,800 122,400 148,600 101,600 158,500 224,900 160,100 215,400 609,000 706,000 151,400 293,000 184,300 263,100 492,900 422,000 303,400 287,200 150,500 147,900 338,200 203,300 291,600 201,800 165,900 2,127,600 2,188,500 347,700 360,100 688,700 888,000 881,600 455,400 1,419,200 314,900 370,100 371,300 297,300 375,500 355,400 166,500 365,800 324,300 293,300 331,700 2,745,900 356,500 988,200 354,400 504,300 543,400 433,500 858,200 878,800 937,000 819,700 1,502,000 244,200 1,695,400 321,900 859,400 1,953,100 2,258,400 986,600 357,500 697,300 694,600

-753-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 321,900 2,523,200 1,984,600 154,000 180,100 234,000 307,000 1,162,900 507,400 1,045,800 1,261,600 604,600 841,000 581,300 642,100 734,500 329,900 819,000 215,000 796,400 1,252,000 87,300

-754-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,827,600           3,122,300           4,209,900           2,372,800           3,377,100           4,674,200           2,653,500           3,304,500           3,526,800           1,109,900           1,492,800           1,791,400           2,218,000           2,692,400           3,230,900           3,190,000           4,775,000           5,992,200         20,887,200         23,044,100         40,424,200           3,773,500           8,375,500         16,534,400           5,042,100           6,534,200           8,442,100           4,923,300           5,475,600           8,566,000           3,921,500           6,452,300           8,348,800           5,388,300           5,992,700           9,375,000           1,667,100           2,661,200           3,671,300           3,515,000           4,921,000           5,961,700           3,177,900           4,525,200           6,732,500           3,031,500           3,531,500           4,865,000           3,028,200           3,532,800           4,732,300           2,801,700           5,375,700           9,488,500           3,192,600           4,272,200           6,568,500           2,125,700           4,186,900         10,753,100           1,598,100           3,007,700           4,071,400           2,655,300           3,724,900           5,550,100         12,994,700         19,791,900         31,515,400           4,295,300         10,968,000

          2,193,100           3,746,800           5,051,800           2,847,300           4,052,600           5,609,100           3,184,200           3,965,400           4,232,200           1,331,900           1,791,400           2,149,700           2,661,700           3,230,900           3,877,100           3,828,000           5,730,000           7,190,600         25,064,700         27,653,000         48,509,100           4,528,200         10,050,600         19,841,300           6,050,500           7,841,000         10,130,500           5,908,000           6,570,700         10,279,200           4,705,800           7,742,800         10,018,500           6,465,900           7,191,300         11,250,000           2,000,600           3,193,500           4,405,500           4,217,900           5,905,200           7,154,000           3,813,500           5,430,300           8,079,000           3,637,800           4,237,800           5,838,000           3,633,900           4,239,400           5,678,700           3,362,000           6,450,800         11,386,200           3,831,100           5,126,600           7,882,200           2,550,900           5,024,300         12,903,700           1,917,700           3,609,200           4,885,700           3,186,400           4,469,900           6,660,100         15,593,700         23,750,300         37,818,500           5,154,400         13,161,600

          2,558,600           4,371,200           5,893,800           3,321,900           4,728,000           6,543,900           3,714,900           4,626,300           4,937,500           1,553,900           2,089,900           2,508,000           3,105,300           3,769,400           4,523,200           4,465,900           6,685,000           8,389,100         29,242,100         32,261,800         56,593,900           5,282,900         11,725,700         23,148,200           7,058,900           9,147,900         11,818,900           6,892,700           7,665,900         11,992,400           5,490,100           9,033,300         11,688,300           7,543,600           8,389,800         13,124,900           2,334,000           3,725,700           5,139,800           4,920,900           6,889,400           8,346,400           4,449,100           6,335,300           9,425,500           4,244,100           4,944,100           6,811,000           4,239,500           4,945,900           6,625,200           3,922,300           7,525,900         13,283,900           4,469,600           5,981,000           9,195,900           2,976,000           5,861,600         15,054,300           2,237,400           4,210,800           5,699,900           3,717,500           5,214,900           7,770,100         18,192,600         27,708,600         44,121,600           6,013,500         15,355,200

-755-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        14,253,300         17,104,000         19,954,600           3,723,600           4,468,300           5,213,000         10,261,600         12,313,900         14,366,200         16,277,800           2,297,200           3,347,100           5,265,900           2,915,000           5,238,200           7,196,000           2,513,200           3,485,800           5,352,600

        19,533,400           2,756,600           4,016,600           6,319,000           3,498,000           6,285,800           8,635,200           3,015,800           4,183,000           6,423,100

        22,789,000           3,216,000           4,686,000           7,372,200           4,081,000           7,333,500         10,074,400           3,518,400           4,880,100           7,493,700

          2,153,700           2,584,500           3,015,200           3,048,200           3,657,900           4,267,500           3,898,800           4,678,600           5,458,300           2,310,000           2,771,900           3,233,900           3,782,000           4,538,400           5,294,800           4,625,700           3,602,400           4,718,800           9,353,400           3,067,800           3,723,600           7,848,200

          5,550,900           4,322,900           5,662,500         11,224,100           3,681,400           4,468,400           9,417,900

          6,476,000           5,043,400           6,606,300         13,094,700           4,294,900           5,213,100         10,987,500

          5,419,600           6,503,500           7,587,500           7,294,700         10,053,500           3,521,600           4,920,800           6,107,700           2,130,600           3,248,200           4,401,600           2,448,000           4,239,300           5,025,100           2,665,800           3,904,900           5,104,400           2,702,900           3,106,400           3,727,700           2,744,800           3,198,000           4,101,000           1,504,600           2,139,100           4,647,100           2,211,000           2,917,500           3,777,100           1,261,500           1,618,000           2,177,200           2,009,000           2,993,700           3,952,600

          8,753,600         12,064,200           4,225,900           5,905,000           7,329,200           2,556,700           3,897,900           5,281,900           2,937,600           5,087,200           6,030,100           3,198,900           4,685,800           6,125,300           3,243,500           3,727,700           4,473,200           3,293,800           3,837,600           4,921,200           1,805,500           2,566,900           5,576,500           2,653,200           3,501,000           4,532,500           1,513,800           1,941,700           2,612,700           2,410,800           3,592,400           4,743,200

        10,212,500         14,075,000           4,930,200           6,889,100           8,550,800           2,982,800           4,547,500           6,162,200           3,427,200           5,935,000           7,035,200           3,732,100           5,466,800           7,146,200           3,784,000           4,349,000           5,218,800           3,842,800           4,477,200           5,741,500           2,106,500           2,994,700           6,505,900           3,095,400           4,084,500           5,287,900           1,766,100           2,265,300           3,048,100           2,812,600           4,191,200           5,533,700

-756-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,952,800           4,743,400           5,534,000           4,595,800           5,515,000           6,434,200           6,134,600              933,500           2,736,000           2,919,100           3,434,700           3,779,200           5,825,900           2,624,900           3,361,400           4,184,900           5,825,100           8,026,500         15,603,500           3,484,000           4,919,000           5,833,400           8,521,800         15,579,900         25,036,200           3,558,200           6,669,900           9,089,800           1,073,400           2,882,600           6,504,400           3,212,800           5,306,400         10,639,500           5,021,600         13,112,800         16,844,800           3,054,300           3,733,400           5,122,800           3,197,400           4,247,300           6,240,700           3,547,100           4,480,200           6,507,000           2,130,800           3,715,700           4,406,900           3,614,600           4,832,500           6,065,400

          7,361,600           1,120,200           3,283,200           3,502,900           4,121,700           4,535,000           6,991,100           3,149,900           4,033,600           5,021,800           6,990,100           9,631,800         18,724,200           4,180,800           5,902,800           7,000,100         10,226,200         18,695,900         30,043,400           4,269,800           8,003,900         10,907,800           1,288,100           3,459,100           7,805,300           3,855,300           6,367,700         12,767,400           6,025,900         15,735,300         20,213,800           3,665,200           4,480,100           6,147,400           3,836,800           5,096,800           7,488,900           4,256,500           5,376,300           7,808,400           2,557,000           4,458,800           5,288,300           4,337,600           5,799,000           7,278,500

          8,588,500           1,306,900           3,830,400           4,086,700           4,808,600           5,290,900           8,156,200           3,674,900           4,705,900           5,858,800           8,155,100         11,237,100         21,845,000           4,877,600           6,886,600           8,166,700         11,930,500         21,811,800         35,050,700           4,981,400           9,337,900         12,725,700           1,502,700           4,035,600           9,106,200           4,497,900           7,429,000         14,895,300           7,030,200         18,357,900         23,582,700           4,276,000           5,226,700           7,172,000           4,476,300           5,946,200           8,737,000           4,966,000           6,272,300           9,109,800           2,983,100           5,202,000           6,169,600           5,060,500           6,765,500           8,491,500

          2,953,500           3,544,200           4,134,900           3,524,800           4,229,800           4,934,800           4,975,000           2,434,700           3,232,500           4,603,300           3,242,900           4,252,200           5,343,100           3,193,800           4,269,100           4,776,800

          5,970,000           2,921,700           3,878,900           5,523,900           3,891,500           5,102,600           6,411,700           3,832,500           5,122,900           5,732,200

          6,965,000           3,408,600           4,525,400           6,444,600           4,540,100           5,953,100           7,480,300           4,471,300           5,976,800           6,687,500

          2,664,600           3,197,600           3,730,500           4,503,900           5,404,700           6,305,400

-757-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,913,400           1,864,000           2,635,200           4,352,700           1,941,100           3,285,400           3,861,100           2,670,200           3,411,700           3,986,400           1,910,800           2,397,400           3,413,400           2,128,400           2,659,100           4,430,000           1,818,700           2,299,900           3,047,800           2,874,000           3,343,300           4,999,300           2,052,300           4,611,100           6,270,800           6,265,000           7,783,700         10,902,100           2,462,100           3,340,600           6,566,100           2,124,900           2,423,800           3,470,800           2,505,200           2,993,300           5,016,200         33,649,600         34,389,900         54,283,900         18,668,700         24,082,300         29,683,000         10,783,100         14,947,600         18,969,600         16,249,500         25,646,100         40,969,400

          7,096,100           2,236,900           3,162,200           5,223,200           2,329,300           3,942,400           4,633,300           3,204,200           4,094,000           4,783,600           2,293,000           2,876,900           4,096,000           2,554,100           3,190,900           5,316,000           2,182,400           2,759,900           3,657,400           3,448,800           4,012,000           5,999,200           2,462,800           5,533,300           7,525,000           7,518,100           9,340,400         13,082,600           2,954,600           4,008,700           7,879,400           2,549,800           2,908,600           4,164,900           3,006,300           3,591,900           6,019,500         40,379,500         41,267,800         65,140,700         22,402,400         28,898,800         35,619,600         12,939,700         17,937,100         22,763,500         19,499,400         30,775,300         49,163,300

          8,278,700           2,609,700           3,689,300           6,093,800           2,717,600           4,599,500           5,405,500           3,738,200           4,776,300           5,580,900           2,675,200           3,356,400           4,778,700           2,979,700           3,722,800           6,202,000           2,546,100           3,219,900           4,267,000           4,023,600           4,680,700           6,999,000           2,873,300           6,455,500           8,779,200           8,771,100         10,897,200         15,263,000           3,447,000           4,676,900           9,192,600           2,974,800           3,393,300           4,859,100           3,507,300           4,190,600           7,022,700         47,109,400         48,145,800         75,997,500         26,136,100         33,715,300         41,556,200         15,096,300         20,926,600         26,557,400         22,749,300         35,904,500         57,357,200

        20,849,600         25,019,500         29,189,400         25,019,600         30,023,500         35,027,400         34,426,800         15,371,500         22,266,800         26,568,500         18,297,900         22,574,100         24,628,300

        41,312,100         18,445,800         26,720,200         31,882,100         21,957,400         27,089,000         29,554,000

        48,197,500         21,520,100         31,173,600         37,195,800         25,617,000         31,603,800         34,479,600

          2,925,400           3,510,500           4,095,600           3,252,800           3,903,400           4,553,900           4,328,500           5,194,200           6,059,900           8,420,800         10,105,000         11,789,100         13,752,900         16,503,400         19,254,000

-758-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        18,094,000           8,168,100         10,877,400         13,414,900         16,718,000         20,778,000         27,226,400           3,175,900           4,435,100           8,540,300

        21,712,800           9,801,700         13,052,900         16,097,900         20,061,600         24,933,700         32,671,700           3,811,100           5,322,200         10,248,400

        25,331,600         11,435,300         15,228,400         18,780,900         23,405,200         29,089,300         38,117,000           4,446,300           6,209,200         11,956,500

          8,233,200           9,879,800         11,526,500         18,628,400         22,354,100         26,079,800         21,487,600           9,533,300         11,936,500         14,765,300         10,745,600         13,424,200         14,111,600           8,128,500         16,909,000         26,202,900           7,501,700         18,545,500         24,770,500           2,827,700           5,049,200           7,275,200           4,350,400           5,383,600           9,959,200           2,381,800           2,760,800           3,312,900           2,544,900           4,544,300           6,547,600           2,403,200           2,485,900           4,357,900           4,291,800           5,838,800           7,006,600           1,444,600           2,319,600           2,783,600           1,770,900           2,061,700           2,474,000           2,925,700           4,454,600           6,047,800           2,822,800           4,406,500           5,260,500           2,939,300           3,394,900           5,076,100           2,199,500           2,786,800           4,022,400           2,465,300           3,068,900           4,485,700

        25,785,100         11,439,900         14,323,800         17,718,400         12,894,800         16,109,100         16,934,000           9,754,200         20,290,800         31,443,400           9,002,000         22,254,600         29,724,600           3,393,200           6,059,000           8,730,200           5,220,500           6,460,400         11,951,000           2,858,200           3,312,900           3,975,500           3,053,900           5,453,100           7,857,200           2,883,900           2,983,100           5,229,400           5,150,200           7,006,600           8,407,900           1,733,500           2,783,500           3,340,300           2,125,100           2,474,000           2,968,800           3,510,900           5,345,500           7,257,400           3,387,300           5,287,800           6,312,600           3,527,200           4,073,900           6,091,300           2,639,400           3,344,100           4,826,900           2,958,300           3,682,600           5,382,900

        30,082,600         13,346,600         16,711,200         20,671,400         15,043,900         18,793,900         19,756,300         11,379,800         23,672,600         36,684,000         10,502,400         25,963,700         34,678,700           3,958,800           7,068,900         10,185,200           6,090,600           7,537,100         13,942,900           3,334,500           3,865,100           4,638,100           3,562,900           6,362,000           9,166,700           3,364,500           3,480,300           6,101,000           6,008,600           8,174,300           9,809,200           2,022,400           3,247,400           3,897,000           2,479,300           2,886,400           3,463,700           4,096,000           6,236,400           8,466,900           3,951,900           6,169,100           7,364,700           4,115,000           4,752,900           7,106,500           3,079,300           3,901,500           5,631,300           3,451,400           4,296,400           6,280,000

          2,412,800           2,895,300           3,377,900

-759-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,962,200           3,554,600           4,147,100           5,787,900           2,172,700           5,003,200           6,325,600         39,197,500         44,359,200         50,184,200         20,800,700         28,962,800         47,827,500           6,316,600         12,781,700         13,283,300           7,422,700           8,787,600         13,569,500           5,271,400           9,549,000         27,562,900           2,153,800           4,448,200           6,729,500           1,922,500           2,677,600           3,589,100           3,265,300           3,717,100           5,190,100           2,887,100           4,018,700           7,497,700           3,183,100           5,179,800           6,128,200           4,229,100           5,052,600           6,797,700           3,523,700           4,951,700           6,260,700           2,659,800           3,185,100           4,179,900           2,170,800           2,985,700           3,142,800           3,746,300           4,248,600           4,692,100           3,717,700           5,151,300           6,039,000

          6,945,500           2,607,200           6,003,800           7,590,700         47,037,000         53,231,100         60,221,100         24,960,800         34,755,400         57,393,000           7,579,900         15,338,000         15,940,000           8,907,200         10,545,100         16,283,400           6,325,700         11,458,800         33,075,500           2,584,600           5,337,900           8,075,400           2,307,000           3,213,200           4,306,900           3,918,400           4,460,500           6,228,100           3,464,500           4,822,500           8,997,200           3,819,700           6,215,800           7,353,900           5,074,900           6,063,100           8,157,300           4,228,400           5,942,100           7,512,800           3,191,700           3,822,200           5,015,800           2,604,900           3,582,800           3,771,400           4,495,600           5,098,300           5,630,500           4,461,300           6,181,600           7,246,700

          8,103,100           3,041,800           7,004,400           8,855,800         54,876,500         62,102,900         70,257,900         29,121,000         40,547,900         66,958,500           8,843,300         17,894,400         18,596,700         10,391,800         12,302,600         18,997,300           7,379,900         13,368,600         38,588,100           3,015,300           6,227,500           9,421,300           2,691,500           3,748,700           5,024,700           4,571,400           5,203,900           7,266,100           4,041,900           5,626,200         10,496,700           4,456,300           7,251,700           8,579,500           5,920,700           7,073,600           9,516,800           4,933,200           6,932,400           8,765,000           3,723,700           4,459,200           5,851,800           3,039,100           4,179,900           4,399,900           5,244,900           5,948,000           6,568,900           5,204,800           7,211,900           8,454,500

          2,813,600           3,376,300           3,939,000           4,532,600           6,324,900           5,726,400           7,196,400           8,434,500           5,896,600           7,741,500         10,250,900           2,402,700           3,125,000           6,191,100           2,709,800

          5,439,200           7,589,900           6,871,700           8,635,700         10,121,400           7,075,900           9,289,800         12,301,100           2,883,300           3,750,000           7,429,300           3,251,700

          6,345,700           8,854,900           8,017,000         10,075,000         11,808,300           8,255,200         10,838,100         14,351,300           3,363,800           4,375,000           8,667,600           3,793,700

-760-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,980,800           3,007,900           4,397,500           5,153,800           8,097,200           8,514,900         11,893,500         17,365,700           5,035,700

          3,576,900           3,609,400           5,277,000           6,184,500           9,716,700         10,217,900         14,272,200         20,838,900           6,042,800

          4,173,100           4,211,000           6,156,500           7,215,300         11,336,100         11,920,900         16,650,900         24,312,000           7,049,900

          8,943,200         12,306,000           5,618,700           6,194,800         10,497,900           4,293,200           5,575,300           7,878,900           3,544,300           5,092,600           7,763,400           2,154,600           3,061,700           3,674,000           2,130,600           2,867,100           4,743,100

        10,731,900         14,767,200           6,742,400           7,433,700         12,597,500           5,151,900           6,690,300           9,454,700           4,253,100           6,111,100           9,316,100           2,585,500           3,674,000           4,408,700           2,556,700           3,440,500           5,691,700

        12,520,500         17,228,400           7,866,100           8,672,700         14,697,000           6,010,500           7,805,400         11,030,400           4,962,000           7,129,600         10,868,700           3,016,400           4,286,400           5,143,500           2,982,800           4,013,900           6,640,300

          2,872,100           3,446,600           4,021,000           3,715,300           4,458,300           5,201,400           5,722,700           1,820,900           2,444,300           3,922,100           1,807,800           2,695,200           3,782,600           2,658,500           3,188,300           3,720,300           1,144,400           1,715,900           2,059,200           1,149,000           1,632,900           1,959,500         13,576,000         20,492,600         27,381,500           6,405,300         10,991,100         13,645,600           3,589,700           7,200,100         12,119,300           4,712,500           7,584,300         10,848,600           1,232,600           1,430,700           1,660,700           2,581,200           3,547,700           8,061,400           1,225,800           1,621,300           4,288,900

          6,867,300           2,185,100           2,933,200           4,706,600           2,169,400           3,234,300           4,539,200           3,190,200           3,826,000           4,464,300           1,373,200           2,059,100           2,471,000           1,378,800           1,959,500           2,351,400         16,291,200         24,591,200         32,857,800           7,686,400         13,189,300         16,374,700           4,307,600           8,640,100         14,543,200           5,655,000           9,101,200         13,018,300           1,479,100           1,716,800           1,992,800           3,097,500           4,257,200           9,673,700           1,471,000           1,945,600           5,146,700

          8,011,800           2,549,300           3,422,000           5,491,000           2,531,000           3,773,300           5,295,700           3,721,900           4,463,600           5,208,400           1,602,100           2,402,300           2,882,800           1,608,700           2,286,100           2,743,300         19,006,400         28,689,700         38,334,100           8,967,400         15,387,500         19,103,800           5,025,500         10,080,100         16,967,100           6,597,500         10,618,000         15,188,000           1,725,600           2,003,000           2,324,900           3,613,700           4,966,700         11,285,900           1,716,200           2,269,900           6,004,500

-761-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,396,600           2,876,000           3,355,300           2,816,700           4,144,800           2,122,700           3,188,400           4,494,500

          3,380,000           4,973,800           2,547,300           3,826,100           5,393,400

          3,943,400           5,802,800           2,971,800           4,463,800           6,292,300

          7,503,700           9,004,400         10,505,100         10,665,400         12,798,500         14,931,600         14,981,700           6,650,600         10,910,100         18,536,000

        17,978,100           7,980,700         13,092,100         22,243,100

        20,974,400           9,310,800         15,274,100         25,950,300

        16,281,800         19,538,200         22,794,500         19,044,000         22,852,800         26,661,500         23,570,100           8,338,800         10,713,000         12,818,400           5,294,300           8,563,700         10,939,000

        28,284,100         10,006,600         12,855,600         15,382,000           6,353,100         10,276,400         13,126,800

        32,998,100         11,674,400         14,998,200         17,945,700           7,412,000         11,989,100         15,314,600

          5,926,300           7,111,600           8,296,800           7,939,200           9,527,100         11,114,900         16,172,900           9,755,700         21,407,700         46,174,400           8,910,700         11,384,300         28,343,400           6,112,900           9,905,500         14,163,900           3,111,700           5,518,500           7,879,400           3,728,900           6,188,100         10,163,600

        19,407,500         11,706,800         25,689,200         55,409,300         10,692,800         13,661,100         34,012,000           7,335,500         11,886,600         16,996,700           3,734,100           6,622,200           9,455,200           4,474,700           7,425,700         12,196,300

        22,642,100         13,658,000         29,970,800         64,644,200         12,474,900         15,938,000         39,680,700           8,558,100         13,867,600         19,829,500           4,356,400           7,725,900         11,031,100           5,220,500           8,663,300         14,229,000

          5,759,000           6,910,800           8,062,600           7,240,400           8,688,500         10,136,600         10,937,500         10,669,600         11,736,600         13,436,800           6,065,200           7,203,000         16,212,400           2,136,600           3,186,300           6,028,500           2,662,300           5,837,100           8,439,400           2,125,100

        13,125,000         12,803,500         14,083,900         16,124,200           7,278,300           8,643,600         19,454,900           2,563,900           3,823,600           7,234,200           3,194,800           7,004,500         10,127,300           2,550,200

        15,312,500         14,937,500         16,431,200         18,811,500           8,491,300         10,084,200         22,697,400           2,991,200           4,460,800           8,439,900           3,727,300           8,171,900         11,815,200           2,975,200

-762-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,534,700           4,241,600           4,948,600           4,728,000           5,673,600           6,619,300           3,538,600           4,246,300           4,954,000           5,316,600           6,379,900           7,443,200         10,372,500           4,035,600           4,977,400           7,479,500           2,393,000           3,189,700           7,238,400           2,048,800           3,280,900           5,511,700           2,659,100           3,719,000           5,193,300           2,009,800           3,028,900           3,646,900

        12,447,000           4,842,800           5,972,800           8,975,400           2,871,600           3,827,700           8,686,100           2,458,600           3,937,100           6,614,000           3,190,900           4,462,800           6,232,000           2,411,800           3,634,700           4,376,300

        14,521,500           5,649,900           6,968,300         10,471,300           3,350,200           4,465,600         10,133,800           2,868,300           4,593,200           7,716,300           3,722,700           5,206,600           7,270,600           2,813,800           4,240,500           5,105,700

          2,095,900           2,515,100           2,934,300           3,530,400           4,236,400           4,942,500           6,895,000           2,114,200           3,095,900           3,460,100

          8,274,000           2,537,100           3,715,100           4,152,100

          9,653,000           2,959,900           4,334,300           4,844,100

          2,128,900           2,554,600           2,980,400           2,662,600           3,195,100           3,727,600           5,969,500         68,161,400         68,161,400         68,161,400           6,140,600           9,709,800         15,137,600           3,129,700           6,230,800         13,521,200           6,842,700           9,575,900         13,400,400           6,262,200           9,473,500         10,903,100           5,623,900           7,637,200           8,888,700           2,389,400           2,890,000           4,250,800           1,834,200           3,204,700           3,987,300           2,159,000           4,228,700           5,089,900           3,436,000           4,144,200           6,350,800

          7,163,300         81,793,700         81,793,700         81,793,700           7,368,800         11,651,800         18,165,200           3,755,600           7,477,000         16,225,400           8,211,200         11,491,100         16,080,400           7,514,700         11,368,200         13,083,800           6,748,700           9,164,600         10,666,400           2,867,300           3,468,000           5,100,900           2,201,100           3,845,600           4,784,700           2,590,800           5,074,400           6,107,900           4,123,200           4,973,100           7,620,900

          8,357,200         95,426,000         95,426,000         95,426,000           8,596,900         13,593,800         21,192,700           4,381,500           8,723,200         18,929,600           9,579,700         13,406,300         18,760,500           8,767,100         13,262,900         15,264,400           7,873,500         10,692,000         12,444,100           3,345,100           4,046,000           5,951,100           2,567,900           4,486,500           5,582,200           3,022,700           5,920,200           7,125,800           4,810,400           5,801,900           8,891,100

          1,842,200           2,210,600           2,579,100

-763-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,614,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,190,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,176,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,700,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,081,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,664,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,803,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,062,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,551,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,814,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,649,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,477,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,753,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,424,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,755,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,107,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,648,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,555,700 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,841,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,209,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         39,189,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         48,491,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         56,915,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         53,492,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         61,360,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         70,108,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,519,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,257,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,460,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         21,155,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         27,455,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         39,364,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,503,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,690,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         26,469,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,795,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,642,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,098,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,676,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,308,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,656,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,136,800           3,659,600           5,028,200           2,611,600           3,240,500           3,697,900           3,197,800           4,564,300           6,075,500           5,461,400           5,777,700           6,779,800           2,972,600           3,303,700           4,109,800

          5,866,200           3,046,800           3,780,600           4,314,300           3,730,800           5,325,100           7,088,100           6,371,600           6,740,600           7,909,800           3,468,000           3,854,300           4,794,800

          2,106,000           2,457,000           2,529,300           2,950,900           3,178,200           1,866,800           2,209,500           2,651,400

          3,707,900           2,177,900           2,577,700           3,093,200

        47,027,500         54,865,400         58,189,500         67,887,800         68,298,100         79,681,100         64,190,400         74,888,700         73,632,800         85,904,900         84,130,700         98,152,400           7,823,100           9,127,000         11,108,900         12,960,400         12,553,000         14,645,200         25,386,700         29,617,800         32,946,500         38,437,500         47,237,000         55,109,800         13,804,500         16,105,200         26,028,200         30,366,300         31,763,200         37,057,100           4,554,900           5,314,100         12,771,000         14,899,500         16,918,500         19,738,200           4,411,900           5,147,200         12,370,000         14,431,700         16,387,200         19,118,400

-764-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,886,900           4,664,300           5,441,700           5,515,500           6,618,600           7,721,700           8,930,700         10,716,800         12,502,900                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           6,159,000           8,745,800           9,882,700           5,818,600           8,273,200           9,363,600           5,048,600           6,664,100           9,923,100

                         ‐           7,390,800         10,494,900         11,859,300           6,982,300           9,927,900         11,236,400           6,058,300           7,996,900         11,907,700

                         ‐           8,622,600         12,244,100         13,835,800           8,146,100         11,582,500         13,109,100           7,068,000           9,329,800         13,892,400

          2,556,100           3,067,400           3,578,600           5,203,200           6,243,900           7,284,500           9,654,000           1,917,100           3,839,100           4,504,500

        11,584,800           2,300,600           4,607,000           5,405,400

        13,515,600           2,684,000           5,374,800           6,306,300

          1,735,000           2,082,000           2,429,000           3,334,100           4,000,900           4,667,800           6,799,200           3,365,700           6,058,300           8,269,300

          8,159,000           4,038,900           7,269,900           9,923,100

          9,518,900           4,712,000           8,481,600         11,577,000

          1,956,200           2,347,500           2,738,700           2,410,400           2,892,400           3,374,500           3,299,500           1,650,600           2,420,500           4,136,900           1,438,200           1,914,200           3,318,300           2,123,900           3,767,900           6,115,700

          3,959,400           1,980,800           2,904,600           4,964,300           1,725,800           2,297,100           3,982,000           2,548,600           4,521,500           7,338,900

          4,619,300           2,310,900           3,388,600           5,791,600           2,013,500           2,679,900           4,645,600           2,973,400           5,275,000           8,562,000

          1,074,800           1,289,800           1,504,700           2,283,000           2,739,600           3,196,200           4,329,400           5,195,300           6,061,100              718,900              862,600           1,006,400           1,356,600           1,757,000           3,722,300           4,733,900           6,778,000

          1,627,900           2,108,400           4,466,800           5,680,700           8,133,600

          1,899,200           2,459,800           5,211,300           6,627,500           9,489,200

          1,794,100           2,152,900           2,511,700

-765-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,662,600           3,195,200           3,727,700           3,202,400           1,200,400           1,612,300           2,933,000

          3,842,900           1,440,500           1,934,700           3,519,600

          4,483,400           1,680,500           2,257,200           4,106,200

             547,400              656,900              766,400           1,043,400           1,252,000           1,460,700           1,516,800           1,820,100           2,123,500              648,300              778,000              907,600           1,020,200           1,224,300           1,428,300           1,643,200           1,133,800           1,714,100           2,675,200           3,922,800           6,089,700         16,084,400           6,068,700           7,693,000         11,068,900           4,742,000           7,271,600         10,680,500           4,495,500           5,238,000           8,682,900           2,851,600           3,499,600           4,147,000           3,160,300           4,493,000           5,791,300

          1,971,800           1,360,600           2,056,900           3,210,300           4,707,300           7,307,600         19,301,300           7,282,400           9,231,600         13,282,700           5,690,400           8,725,900         12,816,600           5,394,600           6,285,600         10,419,500           3,421,900           4,199,500           4,976,400           3,792,300           5,391,600           6,949,600

          2,300,500           1,587,400           2,399,800           3,745,300           5,491,900           8,525,500         22,518,200           8,496,200         10,770,100         15,496,500           6,638,800         10,180,200         14,952,700           6,293,700           7,333,200         12,156,100           3,992,200           4,899,400           5,805,700           4,424,400           6,290,200           8,107,800

          4,329,100           5,194,900           6,060,800           6,442,900           7,731,500           9,020,100         16,540,200           3,712,700           5,034,300           9,844,700           2,671,800           6,116,600           9,390,800           1,213,000           1,470,100           1,546,500           2,548,100           2,963,900           3,845,000

        19,848,300           4,455,200           6,041,100         11,813,600           3,206,200           7,339,900         11,269,000           1,455,500           1,764,100           1,855,800           3,057,700           3,556,700           4,614,100

        23,156,300           5,197,800           7,048,000         13,782,500           3,740,500           8,563,200         13,147,200           1,698,100           2,058,200           2,165,200           3,567,300           4,149,500           5,383,100

          1,931,100           2,317,300           2,703,500           2,276,600           2,731,900           3,187,200           2,722,900           2,659,300           3,184,500           5,347,700

          3,267,500           3,191,200           3,821,400           6,417,300

          3,812,000           3,723,100           4,458,300           7,486,800

          2,135,400           2,562,500           2,989,500

-766-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,660,400           3,192,500           3,724,600           3,723,300           3,483,000           7,174,800           8,798,900           6,626,200           7,566,300         11,849,200           6,229,900           8,507,400         10,783,300           3,249,600           6,208,900           9,741,000           6,372,500           9,259,000         11,561,500           1,026,300           1,132,500           1,252,800           3,081,600           5,118,700           8,439,000           2,662,700           3,572,700           4,785,600

          4,467,900           4,179,600           8,609,800         10,558,700           7,951,400           9,079,600         14,219,000           7,475,900         10,208,900         12,939,900           3,899,500           7,450,700         11,689,200           7,646,900         11,110,800         13,873,800           1,231,500           1,359,000           1,503,300           3,697,900           6,142,500         10,126,800           3,195,200           4,287,200           5,742,700

          5,212,600           4,876,200         10,044,700         12,318,500           9,276,700         10,592,900         16,588,900           8,721,900         11,910,400         15,096,600           4,549,400           8,692,500         13,637,400           8,921,400         12,962,600         16,186,100           1,436,800           1,585,500           1,753,900           4,314,300           7,166,200         11,814,500           3,727,800           5,001,700           6,699,800

          7,257,600           8,709,100         10,160,600           8,698,700         10,438,400         12,178,200         12,412,800           1,539,400           1,698,800           1,879,200           1,609,000           1,775,600           1,964,100           1,731,000           2,160,600           3,825,900           1,779,300           1,931,800           2,594,800           5,958,800           7,445,600           8,631,400           3,363,800           5,365,300         13,164,100           2,506,400           3,715,600           7,342,800           2,279,400           3,460,500           4,212,000

        14,895,400           1,847,300           2,038,500           2,255,000           1,930,900           2,130,700           2,357,000           2,077,200           2,592,700           4,591,100           2,135,200           2,318,100           3,113,800           7,150,600           8,934,700         10,357,600           4,036,600           6,438,400         15,796,900           3,007,700           4,458,800           8,811,400           2,735,300           4,152,600           5,054,400

        17,377,900           2,155,200           2,378,300           2,630,800           2,252,700           2,485,800           2,749,800           2,423,400           3,024,800           5,356,300           2,491,100           2,704,500           3,632,800           8,342,300         10,423,800         12,083,900           4,709,400           7,511,400         18,429,700           3,509,000           5,201,900         10,280,000           3,191,100           4,844,700           5,896,800

          2,824,500           3,389,400           3,954,300           3,877,800           4,653,400           5,429,000           4,227,000              896,800           1,225,100           1,523,500           1,198,500           1,426,500           1,825,000

          5,072,500           1,076,200           1,470,100           1,828,100           1,438,200           1,711,800           2,190,100

          5,917,900           1,255,500           1,715,100           2,132,800           1,677,900           1,997,100           2,555,100

-767-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,589,300           1,765,000           2,443,700           2,114,500           2,827,700           3,832,400           1,560,300           2,817,200           4,165,200           2,105,600           2,794,900           3,970,400           1,804,100           2,166,900           2,978,500

          1,907,100           2,118,000           2,932,500           2,537,400           3,393,200           4,598,900           1,872,400           3,380,600           4,998,200           2,526,700           3,353,900           4,764,500           2,164,900           2,600,200           3,574,100

          2,225,000           2,471,000           3,421,200           2,960,300           3,958,800           5,365,400           2,184,400           3,944,000           5,831,200           2,947,900           3,912,900           5,558,500           2,525,800           3,033,600           4,169,800

             839,000           1,006,800           1,174,600           2,044,200           2,453,100           2,861,900           2,592,500           3,111,000           3,629,500

-768-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,882,400           3,216,000           4,336,100           2,443,900           3,478,400           4,814,500           2,733,100           3,403,700           3,632,600           1,143,200           1,537,600           1,845,100           2,284,600           2,773,200           3,327,800           3,285,700           4,918,200           6,172,000         21,513,800         23,735,500         41,637,000           3,886,700           8,626,800         17,030,400           5,193,400           6,730,200           8,695,300           5,071,000           5,639,900           8,823,000           4,039,100           6,645,900           8,599,200           5,549,900           6,172,500           9,656,200           1,717,100           2,741,100           3,781,400           3,620,400           5,068,600           6,140,500           3,273,200           4,661,000           6,934,500           3,122,400           3,637,500           5,010,900           3,119,100           3,638,800           4,874,300           2,885,700           5,536,900           9,773,200           3,288,400           4,400,300           6,765,600           2,189,500           4,312,500         11,075,700           1,646,100           3,097,900           4,193,500           2,735,000           3,836,700           5,716,600         13,384,600         20,385,600         32,460,900           4,424,200         11,297,000

          2,258,900           3,859,200           5,203,400           2,932,700           4,174,100           5,777,400           3,279,700           4,084,400           4,359,100           1,371,900           1,845,100           2,214,200           2,741,500           3,327,800           3,993,400           3,942,800           5,901,900           7,406,400         25,816,600         28,482,500         49,964,300           4,664,000         10,352,100         20,436,500           6,232,000           8,076,300         10,434,400           6,085,200           6,767,900         10,587,600           4,847,000           7,975,100         10,319,100           6,659,900           7,407,000         11,587,400           2,060,600           3,289,300           4,537,700           4,344,500           6,082,300           7,368,700           3,927,900           5,593,200           8,321,400           3,746,900           4,365,000           6,013,100           3,742,900           4,366,600           5,849,100           3,462,800           6,644,300         11,727,800           3,946,100           5,280,400           8,118,700           2,627,400           5,175,000         13,290,800           1,975,300           3,717,500           5,032,200           3,282,000           4,604,000           6,859,900         16,061,500         24,462,800         38,953,100           5,309,000         13,556,400

          2,635,400           4,502,400           6,070,600           3,421,500           4,869,800           6,740,300           3,826,400           4,765,100           5,085,700           1,600,500           2,152,600           2,583,200           3,198,400           3,882,400           4,658,900           4,599,900           6,885,500           8,640,800         30,119,400         33,229,600         58,291,700           5,441,400         12,077,500         23,842,600           7,270,700           9,422,300         12,173,400           7,099,500           7,895,800         12,352,200           5,654,800           9,304,300         12,038,900           7,769,900           8,641,500         13,518,700           2,404,000           3,837,500           5,293,900           5,068,600           7,096,100           8,596,800           4,582,500           6,525,400           9,708,300           4,371,400           5,092,500           7,015,300           4,366,700           5,094,300           6,824,000           4,040,000           7,751,700         13,682,500           4,603,700           6,160,500           9,471,800           3,065,300           6,037,500         15,505,900           2,304,500           4,337,100           5,870,900           3,829,000           5,371,300           8,003,200         18,738,400         28,539,900         45,445,300           6,193,900         15,815,800

-769-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        14,680,900         17,617,100         20,553,300           3,835,300           4,602,300           5,369,400         10,569,400         12,683,300         14,797,200         16,766,200           2,366,100           3,447,600           5,423,800           3,002,500           5,395,300           7,411,900           2,588,600           3,590,400           5,513,200

        20,119,400           2,839,300           4,137,100           6,508,600           3,603,000           6,474,400           8,894,200           3,106,300           4,308,400           6,615,800

        23,472,600           3,312,500           4,826,600           7,593,400           4,203,500           7,553,500         10,376,600           3,624,000           5,026,500           7,718,500

          2,218,300           2,662,000           3,105,700           3,139,700           3,767,600           4,395,600           4,015,800           4,818,900           5,622,100           2,379,300           2,855,100           3,331,000           3,895,400           4,674,500           5,453,600           4,764,500           3,710,500           4,860,300           9,634,000           3,159,800           3,835,300           8,083,700

          5,717,400           4,452,600           5,832,400         11,560,800           3,791,800           4,602,400           9,700,400

          6,670,300           5,194,700           6,804,500         13,487,600           4,423,800           5,369,500         11,317,200

          5,582,200           6,698,700           7,815,100           7,513,500         10,355,100           3,627,300           5,068,400           6,290,900           2,194,500           3,345,700           4,533,600           2,521,400           4,366,500           5,175,900           2,745,700           4,022,000           5,257,600           2,784,000           3,199,600           3,839,500           2,827,200           3,294,000           4,224,100           1,549,800           2,203,300           4,786,500           2,277,400           3,005,000           3,890,400           1,299,300           1,666,600           2,242,500           2,069,300           3,083,500           4,071,200

          9,016,200         12,426,200           4,352,700           6,082,100           7,549,100           2,633,400           4,014,800           5,440,300           3,025,700           5,239,800           6,211,100           3,294,900           4,826,400           6,309,100           3,340,800           3,839,600           4,607,400           3,392,600           3,952,800           5,068,900           1,859,700           2,643,900           5,743,800           2,732,800           3,606,000           4,668,500           1,559,200           1,999,900           2,691,000           2,483,200           3,700,200           4,885,400

        10,518,900         14,497,200           5,078,200           7,095,800           8,807,300           3,072,300           4,683,900           6,347,100           3,530,000           6,113,100           7,246,200           3,844,000           5,630,800           7,360,600           3,897,600           4,479,500           5,375,300           3,958,100           4,611,600           5,913,700           2,169,700           3,084,600           6,701,100           3,188,300           4,207,000           5,446,600           1,819,100           2,333,200           3,139,500           2,897,000           4,316,900           5,699,700

-770-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,071,400           4,885,700           5,700,000           4,733,700           5,680,500           6,627,200           6,318,700              961,500           2,818,100           3,006,600           3,537,800           3,892,600           6,000,700           2,703,700           3,462,200           4,310,400           5,999,800           8,267,300         16,071,600           3,588,500           5,066,600           6,008,400           8,777,500         16,047,300         25,787,300           3,664,900           6,870,000           9,362,500           1,105,600           2,969,100           6,699,500           3,309,100           5,465,600         10,958,700           5,172,200         13,506,100         17,350,200           3,145,900           3,845,400           5,276,500           3,293,300           4,374,700           6,427,900           3,653,500           4,614,700           6,702,200           2,194,700           3,827,200           4,539,100           3,723,100           4,977,500           6,247,300

          7,582,400           1,153,800           3,381,700           3,607,900           4,245,300           4,671,100           7,200,800           3,244,400           4,154,600           5,172,500           7,199,800           9,920,800         19,286,000           4,306,200           6,079,900           7,210,100         10,533,000         19,256,700         30,944,700           4,397,900           8,244,000         11,235,000           1,326,700           3,562,900           8,039,500           3,971,000           6,558,800         13,150,400           6,206,600         16,207,400         20,820,200           3,775,100           4,614,500           6,331,800           3,951,900           5,249,700           7,713,500           4,384,200           5,537,600           8,042,700           2,633,700           4,592,600           5,446,900           4,467,700           5,973,000           7,496,800

          8,846,200           1,346,100           3,945,300           4,209,300           4,952,900           5,449,600           8,400,900           3,785,200           4,847,100           6,034,600           8,399,700         11,574,200         22,500,300           5,023,900           7,093,200           8,411,700         12,288,500         22,466,200         36,102,200           5,130,900           9,618,000         13,107,500           1,547,800           4,156,700           9,379,400           4,632,800           7,651,900         15,342,200           7,241,100         18,908,600         24,290,200           4,404,300           5,383,500           7,387,100           4,610,600           6,124,600           8,999,100           5,114,900           6,460,500           9,383,100           3,072,600           5,358,000           6,354,700           5,212,300           6,968,500           8,746,300

          3,042,100           3,650,500           4,258,900           3,630,600           4,356,700           5,082,800           5,124,300           2,507,800           3,329,400           4,741,400           3,340,200           4,379,700           5,503,400           3,289,600           4,397,200           4,920,100

          6,149,100           3,009,300           3,995,300           5,689,700           4,008,200           5,255,700           6,604,000           3,947,500           5,276,600           5,904,100

          7,174,000           3,510,900           4,661,200           6,637,900           4,676,300           6,131,600           7,704,700           4,605,400           6,156,100           6,888,100

          2,744,600           3,293,500           3,842,400           4,639,000           5,566,800           6,494,600

-771-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,090,800           1,920,000           2,714,200           4,483,300           1,999,300           3,383,900           3,976,900           2,750,300           3,514,000           4,106,000           1,968,200           2,469,400           3,515,800           2,192,200           2,738,900           4,562,900           1,873,200           2,368,900           3,139,300           2,960,200           3,443,600           5,149,300           2,113,900           4,749,400           6,459,000           6,453,000           8,017,200         11,229,200           2,536,000           3,440,800           6,763,100           2,188,600           2,496,500           3,574,900           2,580,400           3,083,100           5,166,700         34,659,100         35,421,600         55,912,400         19,228,700         24,804,800         30,573,500         11,106,600         15,396,000         19,538,700         16,737,000         26,415,500         42,198,500

          7,308,900           2,304,000           3,257,100           5,379,900           2,399,200           4,060,700           4,772,300           3,300,300           4,216,800           4,927,200           2,361,800           2,963,200           4,218,900           2,630,700           3,286,700           5,475,500           2,247,900           2,842,700           3,767,100           3,552,200           4,132,400           6,179,100           2,536,700           5,699,300           7,750,800           7,743,600           9,620,600         13,475,000           3,043,200           4,129,000           8,115,700           2,626,300           2,995,800           4,289,900           3,096,500           3,699,700           6,200,000         41,590,900         42,505,900         67,094,900         23,074,500         29,765,800         36,688,200         13,327,900         18,475,200         23,446,400         20,084,400         31,698,600         50,638,200

          8,527,100           2,688,000           3,799,900           6,276,600           2,799,100           4,737,500           5,567,600           3,850,400           4,919,600           5,748,300           2,755,400           3,457,100           4,922,100           3,069,100           3,834,400           6,388,000           2,622,500           3,316,500           4,395,000           4,144,300           4,821,100           7,209,000           2,959,400           6,649,200           9,042,500           9,034,200         11,224,100         15,720,900           3,550,400           4,817,200           9,468,400           3,064,000           3,495,100           5,004,800           3,612,500           4,316,300           7,233,400         48,522,700         49,590,200         78,277,400         26,920,200         34,726,700         42,802,800         15,549,200         21,554,400         27,354,200         23,431,800         36,981,600         59,077,900

        21,475,100         25,770,100         30,065,100         25,770,200         30,924,200         36,078,300         35,459,600         15,832,600         22,934,800         27,365,500         18,846,800         23,251,400         25,367,100

        42,551,500         18,999,100         27,521,800         32,838,600         22,616,200         27,901,600         30,440,600

        49,643,400         22,165,700         32,108,800         38,311,700         26,385,500         32,551,900         35,514,000

          3,013,200           3,615,900           4,218,500           3,350,400           4,020,500           4,690,500           4,458,300           5,350,000           6,241,700           8,673,400         10,408,100         12,142,800         14,165,500         16,998,500         19,831,600

-772-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        18,636,800           8,413,100         11,203,800         13,817,300         17,219,600         21,401,400         28,043,200           3,271,200           4,568,200           8,796,500

        22,364,200         10,095,700         13,444,500         16,580,800         20,663,500         25,681,700         33,651,800           3,925,500           5,481,800         10,555,800

        26,091,500         11,778,400         15,685,300         19,344,300         24,107,400         29,961,900         39,260,500           4,579,700           6,395,500         12,315,200

          8,480,200         10,176,200         11,872,300         19,187,300         23,024,700         26,862,200         22,132,200           9,819,300         12,294,600         15,208,300         11,068,000         13,827,000         14,535,000           8,372,300         17,416,300         26,989,000           7,726,700         19,101,800         25,513,600           2,912,500           5,200,700           7,493,400           4,480,900           5,545,200         10,258,000           2,453,300           2,843,600           3,412,300           2,621,300           4,680,600           6,744,100           2,475,300           2,560,500           4,488,600           4,420,600           6,014,000           7,216,800           1,487,900           2,389,200           2,867,100           1,824,100           2,123,500           2,548,300           3,013,500           4,588,200           6,229,200           2,907,400           4,538,700           5,418,300           3,027,500           3,496,800           5,228,400           2,265,500           2,870,400           4,143,100           2,539,200           3,160,900           4,620,300

        26,558,700         11,783,100         14,753,600         18,249,900         13,281,600         16,592,400         17,442,000         10,046,800         20,899,500         32,386,700           9,272,100         22,922,200         30,616,300           3,495,000           6,240,800           8,992,100           5,377,100           6,654,200         12,309,500           2,943,900           3,412,300           4,094,800           3,145,500           5,616,700           8,092,900           2,970,400           3,072,600           5,386,300           5,304,700           7,216,800           8,660,200           1,785,500           2,867,000           3,440,500           2,188,900           2,548,300           3,057,900           3,616,200           5,505,800           7,475,100           3,488,900           5,446,400           6,502,000           3,633,000           4,196,100           6,274,100           2,718,600           3,444,400           4,971,700           3,047,100           3,793,100           5,544,300

        30,985,100         13,747,000         17,212,500         21,291,600         15,495,200         19,357,800         20,349,000         11,721,200         24,382,800         37,784,500         10,817,400         26,742,600         35,719,000           4,077,500           7,280,900         10,490,800           6,273,300           7,763,200         14,361,100           3,434,600           3,981,000           4,777,200           3,669,800           6,552,800           9,441,700           3,465,500           3,584,700           6,284,000           6,188,800           8,419,500         10,103,500           2,083,100           3,344,900           4,013,900           2,553,700           2,973,000           3,567,600           4,218,900           6,423,500           8,720,900           4,070,400           6,354,100           7,585,600           4,238,500           4,895,500           7,319,700           3,171,600           4,018,500           5,800,300           3,554,900           4,425,300           6,468,400

          2,485,100           2,982,200           3,479,200

-773-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,051,000           3,661,300           4,271,500           5,961,600           2,237,900           5,153,300           6,515,400         40,373,400         45,690,000         51,689,800         21,424,700         29,831,700         49,262,300           6,506,100         13,165,100         13,681,800           7,645,400           9,051,200         13,976,600           5,429,500           9,835,500         28,389,800           2,218,400           4,581,700           6,931,400           1,980,100           2,758,000           3,696,800           3,363,300           3,828,600           5,345,800           2,973,700           4,139,300           7,722,600           3,278,600           5,335,200           6,312,100           4,355,900           5,204,100           7,001,700           3,629,400           5,100,300           6,448,500           2,739,600           3,280,700           4,305,300           2,235,900           3,075,200           3,237,100           3,858,700           4,376,100           4,832,800           3,829,300           5,305,900           6,220,100

          7,153,900           2,685,500           6,183,900           7,818,400         48,448,100         54,828,000         62,027,700         25,709,600         35,798,000         59,114,800           7,807,300         15,798,200         16,418,200           9,174,500         10,861,500         16,771,900           6,515,400         11,802,600         34,067,800           2,662,100           5,498,000           8,317,600           2,376,200           3,309,500           4,436,100           4,035,900           4,594,300           6,414,900           3,568,400           4,967,200           9,267,100           3,934,300           6,402,200           7,574,500           5,227,100           6,245,000           8,402,000           4,355,300           6,120,300           7,738,200           3,287,500           3,936,800           5,166,300           2,683,000           3,690,300           3,884,500           4,630,500           5,251,300           5,799,400           4,595,100           6,367,000           7,464,100

          8,346,200           3,133,000           7,214,600           9,121,500         56,522,800         63,966,000         72,365,700         29,994,600         41,764,400         68,967,200           9,108,600         18,431,200         19,154,600         10,703,500         12,671,700         19,567,200           7,601,300         13,769,700         39,745,800           3,105,800           6,414,300           9,703,900           2,772,200           3,861,100           5,175,500           4,708,600           5,360,000           7,484,100           4,163,200           5,795,000         10,811,600           4,590,000           7,469,300           8,836,900           6,098,300           7,285,800           9,802,300           5,081,200           7,140,400           9,027,900           3,835,400           4,593,000           6,027,400           3,130,200           4,305,300           4,531,900           5,402,200           6,126,500           6,765,900           5,361,000           7,428,200           8,708,200

          2,898,000           3,477,600           4,057,200           4,668,600           6,514,700           5,898,200           7,412,300           8,687,500           6,073,500           7,973,700         10,558,500           2,474,800           3,218,800           6,376,800           2,791,100

          5,602,300           7,817,600           7,077,800           8,894,800         10,425,000           7,288,100           9,568,500         12,670,200           2,969,800           3,862,500           7,652,200           3,349,300

          6,536,100           9,120,600           8,257,500         10,377,300         12,162,500           8,502,800         11,163,200         14,781,900           3,464,700           4,506,300           8,927,600           3,907,500

-774-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,070,200           3,098,100           4,529,400           5,308,400           8,340,200           8,770,400         12,250,300         17,886,700           5,186,700

          3,684,200           3,717,700           5,435,300           6,370,000         10,008,200         10,524,500         14,700,300         21,464,000           6,224,100

          4,298,300           4,337,300           6,341,200           7,431,700         11,676,200         12,278,500         17,150,400         25,041,400           7,261,400

          9,211,500         12,675,200           5,787,200           6,380,600         10,812,800           4,422,000           5,742,500           8,115,200           3,650,600           5,245,400           7,996,300           2,219,200           3,153,600           3,784,200           2,194,500           2,953,100           4,885,400

        11,053,800         15,210,300           6,944,700           7,656,700         12,975,400           5,306,400           6,891,000           9,738,300           4,380,700           6,294,400           9,595,600           2,663,000           3,784,300           4,541,000           2,633,400           3,543,700           5,862,400

        12,896,200         17,745,300           8,102,100           8,932,800         15,137,900           6,190,800           8,039,500         11,361,300           5,110,800           7,343,500         11,194,800           3,106,900           4,415,000           5,297,800           3,072,300           4,134,300           6,839,500

          2,958,300           3,549,900           4,141,600           3,826,700           4,592,100           5,357,400           5,894,400           1,875,600           2,517,600           4,039,800           1,862,100           2,776,100           3,896,100           2,738,300           3,284,000           3,831,900           1,178,700           1,767,400           2,120,900           1,183,500           1,681,900           2,018,300         13,983,300         21,107,400         28,203,000           6,597,500         11,320,800         14,055,000           3,697,400           7,416,100         12,482,900           4,853,900           7,811,800         11,174,100           1,269,600           1,473,600           1,710,500           2,658,700           3,654,100           8,303,200           1,262,600           1,670,000           4,417,600

          7,073,300           2,250,700           3,021,200           4,847,800           2,234,500           3,331,300           4,675,300           3,285,900           3,940,800           4,598,300           1,414,400           2,120,900           2,545,100           1,420,200           2,018,300           2,422,000         16,780,000         25,328,900         33,843,600           7,916,900         13,585,000         16,866,000           4,436,800           8,899,300         14,979,500           5,824,700           9,374,200         13,408,900           1,523,500           1,768,300           2,052,600           3,190,400           4,384,900           9,963,900           1,515,100           2,004,000           5,301,100

          8,252,200           2,625,800           3,524,700           5,655,700           2,606,900           3,886,500           5,454,600           3,833,600           4,597,500           5,364,600           1,650,200           2,474,400           2,969,300           1,656,900           2,354,700           2,825,600         19,576,600         29,550,400         39,484,200           9,236,400         15,849,100         19,677,000           5,176,300         10,382,500         17,476,100           6,795,500         10,936,600         15,643,700           1,777,400           2,063,100           2,394,700           3,722,100           5,115,700         11,624,500           1,767,700           2,338,000           6,184,600

-775-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,468,500           2,962,200           3,455,900           2,901,200           4,269,200           2,186,400           3,284,100           4,629,300

          3,481,400           5,123,000           2,623,700           3,940,900           5,555,200

          4,061,700           5,976,800           3,061,000           4,597,700           6,481,000

          7,728,800           9,274,500         10,820,300         10,985,400         13,182,500         15,379,500         15,431,200           6,850,100         11,237,400         19,092,000

        18,517,400           8,220,100         13,484,800         22,910,400

        21,603,700           9,590,200         15,732,300         26,728,800

        16,770,300         20,124,300         23,478,400         19,615,300         23,538,300         27,461,400         24,277,200           8,589,000         11,034,400         13,202,900           5,453,100           8,820,600         11,267,200

        29,132,600         10,306,800         13,241,300         15,843,500           6,543,700         10,584,700         13,520,600

        33,988,100         12,024,600         15,448,100         18,484,100           7,634,300         12,348,800         15,774,000

          6,104,100           7,324,900           8,545,700           8,177,400           9,812,900         11,448,300         16,658,100         10,048,400         22,049,900         47,559,700           9,178,000         11,725,800         29,193,700           6,296,300         10,202,600         14,588,800           3,205,100           5,684,100           8,115,700           3,840,800           6,373,700         10,468,500

        19,989,700         12,058,100         26,459,900         57,071,600         11,013,600         14,071,000         35,032,400           7,555,600         12,243,200         17,506,600           3,846,100           6,820,900           9,738,900           4,608,900           7,648,500         12,562,100

        23,321,300         14,067,700         30,869,900         66,583,500         12,849,200         16,416,100         40,871,100           8,814,900         14,283,700         20,424,400           4,487,100           7,957,700         11,362,000           5,377,100           8,923,200         14,655,800

          5,931,800           7,118,100           8,304,500           7,457,600           8,949,100         10,440,700         11,265,600         10,989,700         12,088,700         13,839,900           6,247,200           7,419,100         16,698,800           2,200,600           3,281,900           6,209,400           2,742,200           6,012,200           8,692,600           2,188,900

        13,518,800         13,187,600         14,506,400         16,607,900           7,496,600           8,902,900         20,038,600           2,640,800           3,938,300           7,451,300           3,290,700           7,214,600         10,431,100           2,626,700

        15,771,900         15,385,600         16,924,100         19,375,900           8,746,100         10,386,700         23,378,300           3,080,900           4,594,700           8,693,100           3,839,100           8,417,100         12,169,600           3,064,500

-776-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,640,700           4,368,900           5,097,000           4,869,900           5,843,900           6,817,800           3,644,700           4,373,700           5,102,600           5,476,100           6,571,300           7,666,500         10,683,700           4,156,700           5,126,700           7,703,900           2,464,800           3,285,400           7,455,600           2,110,300           3,379,300           5,677,000           2,738,800           3,830,600           5,349,100           2,070,100           3,119,800           3,756,300

        12,820,400           4,988,000           6,152,000           9,244,700           2,957,800           3,942,500           8,946,700           2,532,300           4,055,200           6,812,400           3,286,600           4,596,700           6,418,900           2,484,100           3,743,700           4,507,600

        14,957,200           5,819,400           7,177,300         10,785,500           3,450,700           4,599,600         10,437,800           2,954,400           4,731,000           7,947,800           3,834,400           5,362,800           7,488,800           2,898,200           4,367,700           5,258,900

          2,158,800           2,590,600           3,022,300           3,636,300           4,363,500           5,090,800           7,101,900           2,177,600           3,188,800           3,563,900

          8,522,200           2,613,200           3,826,500           4,276,600

          9,942,600           3,048,700           4,464,300           4,989,400

          2,192,700           2,631,300           3,069,800           2,742,500           3,290,900           3,839,400           6,148,500         70,206,300         70,206,300         70,206,300           6,324,900         10,001,100         15,591,800           3,223,600           6,417,800         13,926,800           7,047,900           9,863,200         13,802,400           6,450,100           9,757,700         11,230,200           5,792,700           7,866,300           9,155,300           2,461,100           2,976,700           4,378,300           1,889,300           3,300,800           4,106,900           2,223,800           4,355,500           5,242,600           3,539,100           4,268,600           6,541,300

          7,378,200         84,247,500         84,247,500         84,247,500           7,589,800         12,001,400         18,710,100           3,868,300           7,701,300         16,712,200           8,457,500         11,835,800         16,562,900           7,740,100         11,709,300         13,476,300           6,951,200           9,439,500         10,986,400           2,953,300           3,572,000           5,254,000           2,267,100           3,961,000           4,928,200           2,668,600           5,226,600           6,291,100           4,246,900           5,122,300           7,849,500

          8,608,000         98,288,800         98,288,800         98,288,800           8,854,800         14,001,600         21,828,500           4,513,000           8,984,900         19,497,500           9,867,100         13,808,500         19,323,300           9,030,100         13,660,800         15,722,300           8,109,700         11,012,800         12,817,500           3,445,500           4,167,400           6,129,600           2,645,000           4,621,100           5,749,600           3,113,300           6,097,800           7,339,600           4,954,700           5,976,000           9,157,800

          1,897,400           2,276,900           2,656,400

-777-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,692,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,315,900 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,241,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,781,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,174,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,744,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,917,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,214,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,687,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,959,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,819,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,551,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,835,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,527,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,807,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,171,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,727,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,602,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,896,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,275,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         40,365,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         49,946,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         58,622,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         55,096,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         63,201,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         72,212,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,714,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,535,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         10,774,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         21,790,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         28,279,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         40,545,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,848,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,340,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         27,263,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,909,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,961,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,521,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,786,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,617,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,065,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,230,900           3,769,300           5,179,100           2,689,900           3,337,700           3,808,900           3,293,800           4,701,300           6,257,700           5,625,200           5,951,000           6,983,200           3,061,700           3,402,800           4,233,100

          6,042,200           3,138,200           3,894,000           4,443,700           3,842,700           5,484,800           7,300,700           6,562,800           6,942,900           8,147,100           3,572,000           3,969,900           4,938,600

          2,169,200           2,530,700           2,605,200           3,039,400           3,273,500           1,922,800           2,275,700           2,730,900

          3,819,100           2,243,300           2,655,000           3,186,000

        48,438,400         56,511,400         59,935,200         69,924,400         70,347,100         82,071,600         66,116,100         77,135,400         75,841,800         88,482,100         86,654,600       101,097,000           8,057,800           9,400,800         11,442,100         13,349,200         12,929,600         15,084,600         26,148,300         30,506,400         33,934,900         39,590,700         48,654,100         56,763,100         14,218,600         16,588,400         26,809,100         31,277,200         32,716,100         38,168,800           4,691,600           5,473,500         13,154,100         15,346,500         17,426,000         20,330,300           4,544,300           5,301,700         12,741,100         14,864,600         16,878,900         19,692,000

-778-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,003,500           4,804,200           5,604,900           5,680,900           6,817,100           7,953,300           9,198,600         11,038,300         12,878,000                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           6,343,800           9,008,100         10,179,200           5,993,200           8,521,400           9,644,600           5,200,000           6,864,000         10,220,800

                         ‐           7,612,500         10,809,800         12,215,100           7,191,800         10,225,700         11,573,500           6,240,000           8,236,800         12,265,000

                         ‐           8,881,300         12,611,400         14,250,900           8,390,400         11,930,000         13,502,400           7,280,000           9,609,600         14,309,100

          2,632,800           3,159,400           3,685,900           5,359,300           6,431,200           7,503,100           9,943,600           1,974,600           3,954,300           4,639,700

        11,932,300           2,369,600           4,745,200           5,567,600

        13,921,100           2,764,500           5,536,000           6,495,500

          1,787,100           2,144,500           2,501,900           3,434,100           4,121,000           4,807,800           7,003,200           3,466,700           6,240,000           8,517,300

          8,403,800           4,160,000           7,488,000         10,220,800

          9,804,400           4,853,400           8,736,000         11,924,300

          2,014,900           2,417,900           2,820,900           2,482,700           2,979,200           3,475,700           3,398,500           1,700,100           2,493,100           4,261,000           1,481,400           1,971,600           3,417,900           2,187,600           3,880,900           6,299,200

          4,078,200           2,040,200           2,991,700           5,113,200           1,777,600           2,366,000           4,101,400           2,625,100           4,657,100           7,559,100

          4,757,900           2,380,200           3,490,300           5,965,400           2,073,900           2,760,300           4,785,000           3,062,600           5,433,300           8,818,900

          1,107,100           1,328,500           1,549,900           2,351,500           2,821,800           3,292,100           4,459,300           5,351,100           6,243,000              740,400              888,500           1,036,600           1,397,300           1,809,700           3,834,000           4,876,000           6,981,400

          1,676,700           2,171,700           4,600,800           5,851,200           8,377,600

          1,956,200           2,533,600           5,367,600           6,826,300           9,773,900

          1,847,900           2,217,500           2,587,100

-779-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,742,500           3,291,000           3,839,500           3,298,500           1,236,400           1,660,600           3,021,000

          3,958,200           1,483,700           1,992,800           3,625,200

          4,617,900           1,731,000           2,324,900           4,229,400

             563,900              676,600              789,400           1,074,700           1,289,600           1,504,500           1,562,300           1,874,700           2,187,200              667,700              801,300              934,800           1,050,800           1,261,000           1,471,200           1,692,500           1,167,800           1,765,500           2,755,500           4,040,400           6,272,400         16,566,900           6,250,700           7,923,700         11,401,000           4,884,300           7,489,800         11,000,900           4,630,400           5,395,100           8,943,400           2,937,100           3,604,500           4,271,400           3,255,100           4,627,800           5,965,000

          2,031,000           1,401,400           2,118,600           3,306,600           4,848,500           7,526,800         19,880,300           7,500,900           9,508,500         13,681,200           5,861,100           8,987,700         13,201,100           5,556,500           6,474,100         10,732,100           3,524,500           4,325,500           5,125,600           3,906,100           5,553,400           7,158,000

          2,369,500           1,635,000           2,471,700           3,857,700           5,656,600           8,781,300         23,193,700           8,751,000         11,093,200         15,961,400           6,838,000         10,485,700         15,401,200           6,482,500           7,553,200         12,520,800           4,111,900           5,046,400           5,979,900           4,557,100           6,478,900           8,351,000

          4,459,000           5,350,800           6,242,600           6,636,200           7,963,500           9,290,700         17,036,400           3,824,100           5,185,300         10,140,000           2,752,000           6,300,100           9,672,600           1,249,300           1,514,200           1,592,900           2,624,500           3,052,900           3,960,400

        20,443,700           4,588,900           6,222,300         12,168,000           3,302,400           7,560,100         11,607,100           1,499,200           1,817,100           1,911,500           3,149,400           3,663,400           4,752,500

        23,851,000           5,353,700           7,259,400         14,196,000           3,852,700           8,820,100         13,541,600           1,749,100           2,119,900           2,230,100           3,674,300           4,274,000           5,544,600

          1,989,000           2,386,800           2,784,600           2,344,900           2,813,800           3,282,800           2,804,600           2,739,100           3,280,000           5,508,200

          3,365,500           3,287,000           3,936,000           6,609,800

          3,926,400           3,834,800           4,592,000           7,711,400

          2,199,400           2,639,300           3,079,200

-780-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,740,200           3,288,300           3,836,300           3,835,000           3,587,500           7,390,000           9,062,900           6,825,000           7,793,300         12,204,700           6,416,800           8,762,700         11,106,800           3,347,100           6,395,200         10,033,300           6,563,600           9,536,800         11,908,400           1,057,100           1,166,500           1,290,400           3,174,100           5,272,300           8,692,100           2,742,600           3,679,800           4,929,200

          4,602,000           4,305,000           8,868,100         10,875,400           8,190,000           9,352,000         14,645,600           7,700,200         10,515,200         13,328,100           4,016,500           7,674,200         12,039,900           7,876,400         11,444,100         14,290,000           1,268,500           1,399,800           1,548,400           3,808,900           6,326,700         10,430,600           3,291,100           4,415,800           5,915,000

          5,369,000           5,022,500         10,346,100         12,688,000           9,555,000         10,910,700         17,086,600           8,983,500         12,267,700         15,549,500           4,685,900           8,953,300         14,046,600           9,189,100         13,351,500         16,671,700           1,479,900           1,633,100           1,806,500           4,443,700           7,381,200         12,169,000           3,839,600           5,151,800           6,900,800

          7,475,300           8,970,400         10,465,400           8,959,700         10,751,600         12,543,500         12,785,200           1,585,600           1,749,700           1,935,500           1,657,300           1,828,800           2,023,100           1,782,900           2,225,400           3,940,700           1,832,700           1,989,700           2,672,700           6,137,600           7,669,000           8,890,300           3,464,700           5,526,300         13,559,000           2,581,600           3,827,100           7,563,100           2,347,800           3,564,300           4,338,400

        15,342,200           1,902,700           2,099,700           2,322,600           1,988,800           2,194,600           2,427,700           2,139,500           2,670,500           4,728,900           2,199,300           2,387,600           3,207,200           7,365,100           9,202,800         10,668,400           4,157,700           6,631,500         16,270,800           3,097,900           4,592,500           9,075,700           2,817,300           4,277,100           5,206,100

        17,899,300           2,219,900           2,449,600           2,709,800           2,320,200           2,560,400           2,832,300           2,496,100           3,115,600           5,517,000           2,565,800           2,785,600           3,741,800           8,592,600         10,736,500         12,446,400           4,850,600           7,736,800         18,982,600           3,614,200           5,357,900         10,588,400           3,286,900           4,990,000           6,073,800

          2,909,200           3,491,100           4,072,900           3,994,200           4,793,000           5,591,800           4,353,900              923,700           1,261,800           1,569,200           1,234,400           1,469,300           1,879,800

          5,224,600           1,108,500           1,514,200           1,883,000           1,481,300           1,763,200           2,255,800

          6,095,400           1,293,200           1,766,600           2,196,800           1,728,200           2,057,000           2,631,700

-781-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,636,900           1,818,000           2,517,100           2,178,000           2,912,500           3,947,400           1,607,100           2,901,700           4,290,100           2,168,800           2,878,800           4,089,500           1,858,200           2,231,900           3,067,800

          1,964,300           2,181,500           3,020,500           2,613,600           3,495,000           4,736,900           1,928,500           3,482,000           5,148,100           2,602,600           3,454,500           4,907,400           2,229,900           2,678,200           3,681,400

          2,291,700           2,545,100           3,523,900           3,049,200           4,077,500           5,526,400           2,250,000           4,062,400           6,006,100           3,036,300           4,030,300           5,725,300           2,601,500           3,124,600           4,294,900

             864,100           1,037,000           1,209,800           2,105,600           2,526,700           2,947,800           2,670,300           3,204,300           3,738,400

-782-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 957,300 1,241,700 2,309,100 1,908,200 2,479,800 456,100 810,800 356,700 621,100 643,600 730,700 1,098,500 1,498,400 1,373,300 444,900 1,026,800 372,500 639,500 1,947,800 697,600 1,647,400 401,900 984,500 1,541,000 1,292,400 317,000 960,600 534,100 274,600 296,900 262,100 313,400 436,400 357,100 353,000 302,100 470,700 195,800 242,200 264,500 5,635,900 2,252,400 2,259,900 581,300 951,900 596,000 1,211,400 776,200 444,500 335,700 541,400 284,600 255,800 1,996,400 887,300 507,000 2,078,200 1,385,500 269,800 2,251,400 1,558,600 3,506,000 809,700 498,100 267,900 212,600 251,600

-783-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,836,100 1,867,300 2,373,200 4,200,100 3,482,400 2,652,900 874,600 2,952,700 1,928,000 473,900 4,433,000 4,013,200 2,690,800 2,549,200 315,100 302,800 1,218,200 332,900 296,600 327,800 1,125,200 1,537,000 1,342,500 1,185,600 718,000 298,400 525,900 361,000 326,000 317,600 403,200 459,900 269,600 773,700 1,410,000 1,082,400 2,544,500 331,300 331,300 2,351,300 1,367,200 262,300 1,213,300 3,151,900 723,700 570,000 279,200 241,000 302,500 421,800 1,009,900 890,200 623,100 464,800 255,800 1,082,000 867,000 370,400 422,700 1,385,200 291,700 1,415,200 1,082,700 330,200 366,000 357,500 206,100

-784-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,179,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,620,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 321,200 PROSEDUR BUNION 984,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 367,500 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 397,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 367,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 583,700 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 449,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,124,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 331,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 923,000 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,233,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,100 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,644,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 890,900 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,925,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 971,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 429,200 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 330,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 66,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 427,900 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 967,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 376,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 509,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 291,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,900 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 294,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,377,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,488,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,152,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,020,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 570,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 388,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 878,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 464,600 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 935,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 541,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 322,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 539,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 242,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 370,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 355,200 PROSEDUR DIALISIS 744,800 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,694,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,363,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,202,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 848,400 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 312,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 312,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 312,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 254,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 161,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 310,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 336,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 247,600 GIGI 218,400 MEDICAL CHECK-UP 97,500 RONGENT (PLAIN FILM) 107,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 79,300 VAKSINASI 93,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 88,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 115,700 ABORSI MENGANCAM 173,500

-785-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 190,600 107,800 130,900 89,500 139,700 198,200 141,100 194,800 550,700 638,400 133,400 265,000 162,300 231,700 445,800 381,600 274,300 259,800 132,600 130,300 305,900 183,800 263,700 186,800 150,000 1,923,900 1,979,000 314,400 325,700 622,800 782,200 797,200 411,800 1,283,400 277,400 334,700 335,800 268,900 339,600 321,400 150,600 330,800 293,200 265,200 300,000 2,483,100 322,400 893,600 320,500 456,000 478,700 381,900 776,000 794,700 847,300 741,200 1,287,400 220,800 1,533,200 291,100 777,200 1,766,200 2,042,200 892,200 323,300 630,600 628,100

-786-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 291,100 2,281,700 1,794,700 138,000 158,700 206,200 277,600 969,200 458,800 945,700 1,140,900 546,700 760,500 525,700 565,600 612,100 298,400 740,600 189,400 701,500 1,043,400 76,900

-787-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,005,100 1,303,800 2,424,500 2,003,600 2,603,800 478,900 851,300 374,500 652,100 675,800 767,200 1,153,400 1,573,300 1,442,000 467,100 1,078,200 391,100 671,400 2,045,200 732,500 1,729,700 422,000 1,033,700 1,618,000 1,357,100 332,800 1,008,700 560,800 288,300 311,800 275,200 329,100 458,200 375,000 370,600 317,200 494,200 205,600 254,300 277,800 5,917,700 2,365,000 2,372,900 610,400 999,500 625,800 1,272,000 815,000 466,700 352,500 568,500 298,800 268,600 2,096,200 931,700 532,400 2,182,100 1,454,700 283,300 2,363,900 1,636,600 3,681,200 850,200 523,000 281,300 223,200 264,200

-788-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,027,900 1,960,700 2,491,900 4,410,100 3,656,500 2,785,500 918,300 3,100,300 2,024,400 497,600 4,654,700 4,213,800 2,825,400 2,676,700 330,800 317,900 1,279,100 349,600 311,500 344,200 1,181,500 1,613,900 1,409,600 1,244,900 753,900 313,300 552,200 379,100 342,300 333,500 423,400 482,900 283,100 812,400 1,480,500 1,136,500 2,671,700 347,900 347,900 2,468,800 1,435,600 275,400 1,274,000 3,309,500 759,800 598,500 293,200 253,100 317,600 442,900 1,060,400 934,700 654,300 488,100 268,600 1,136,100 910,300 389,000 443,800 1,454,400 306,300 1,486,000 1,136,800 346,700 384,300 375,400 216,400

-789-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,238,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,701,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 337,300 PROSEDUR BUNION 1,033,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 385,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 417,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 386,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 612,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 471,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,180,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 348,300 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 969,200 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,295,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 283,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,726,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 935,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,021,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,020,500 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 450,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 346,700 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 69,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 449,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,015,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 395,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 534,500 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 305,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,200 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 308,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,596,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,612,700 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,360,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,071,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 598,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 407,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 922,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 487,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 981,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 568,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 338,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 566,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 255,000 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 389,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 373,000 PROSEDUR DIALISIS 782,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,779,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,431,600 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,262,300 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 890,900 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 327,700 NEONATAL, BBL GROUP-3 327,700 NEONATAL, BBL GROUP-4 327,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 267,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 169,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 266,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 326,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 353,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 260,000 GIGI 229,300 MEDICAL CHECK-UP 102,400 RONGENT (PLAIN FILM) 112,600 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 83,300 VAKSINASI 97,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 93,200 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 142,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 121,500 ABORSI MENGANCAM 182,200

-790-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 200,100 113,200 137,500 94,000 146,600 208,100 148,100 204,500 578,200 670,300 140,100 278,200 170,400 243,300 468,100 400,700 288,000 272,700 139,200 136,800 321,200 193,000 276,900 196,100 157,500 2,020,100 2,077,900 330,200 341,900 653,900 821,400 837,100 432,400 1,347,600 291,300 351,400 352,600 282,300 356,600 337,400 158,100 347,300 307,900 278,500 315,000 2,607,200 338,500 938,300 336,500 478,800 502,700 401,000 814,800 834,400 889,700 778,300 1,351,800 231,900 1,609,800 305,600 816,000 1,854,500 2,144,300 936,800 339,500 662,100 659,500

-791-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 305,600 2,395,800 1,884,400 144,900 166,600 216,500 291,500 1,017,600 481,700 992,900 1,197,900 574,000 798,600 552,000 593,900 642,700 313,300 777,600 198,800 736,600 1,095,500 80,800

-792-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,848,000           9,990,700         13,470,700           4,476,900           6,371,900           8,819,300           2,919,700           5,040,000           7,261,700           2,483,500           4,389,000           5,266,900           2,782,300           4,681,300           5,617,600         19,006,000         23,668,800         26,739,000         82,997,200         91,567,800       201,840,000         13,416,000         29,777,700         58,785,200         33,801,800         40,276,700         62,238,700         15,753,700         17,520,900         27,409,500         12,548,000         20,646,200         26,714,300         20,757,200         21,800,900         38,591,400           5,334,500           8,515,400         11,747,300           7,101,300           9,941,900         12,044,500         10,168,700         14,479,800         21,542,700           9,700,100         11,300,200         15,567,000           9,689,700         11,304,300         15,142,400         12,391,300         19,928,600         37,339,800         10,215,700         13,670,100         21,017,900           6,801,900         13,397,200         34,407,600           5,113,700           9,624,000         13,027,600           8,496,600         11,919,000         17,759,000         48,280,500         73,534,900       112,047,800         13,744,200         35,095,300

          7,017,600         11,988,900         16,164,800           5,372,300           7,646,300         10,583,200           3,503,700           6,048,000           8,714,000           2,980,200           5,266,800           6,320,300           3,338,800           5,617,600           6,741,100         22,807,200         28,402,500         32,086,900         99,596,700       109,881,300       242,208,000         16,099,300         35,733,300         70,542,300         40,562,200         48,332,000         74,686,500         18,904,400         21,025,000         32,891,300         15,057,600         24,775,400         32,057,200         24,908,700         26,161,100         46,309,700           6,401,400         10,218,500         14,096,700           8,521,600         11,930,300         14,453,400         12,202,400         17,375,700         25,851,300         11,640,100         13,560,200         18,680,300         11,627,700         13,565,100         18,170,800         14,869,600         23,914,300         44,807,700         12,258,800         16,404,100         25,221,500           8,162,300         16,076,600         41,289,200           6,136,400         11,548,800         15,633,100         10,195,900         14,302,800         21,310,900         57,936,600         88,241,900       134,457,400         16,493,000         42,114,300

          8,187,100         13,987,000         18,858,900           6,267,700           8,920,700         12,347,100           4,087,600           7,055,900         10,166,300           3,476,900           6,144,600           7,373,700           3,895,200           6,553,800           7,864,600         26,608,400         33,136,300         37,434,700       116,196,100       128,194,900       282,576,000         18,782,500         41,688,800         82,299,300         47,322,600         56,387,300         87,134,200         22,055,100         24,529,200         38,373,200         17,567,200         28,904,600         37,400,000         29,060,100         30,521,300         54,028,000           7,468,300         11,921,500         16,446,200           9,941,800         13,918,700         16,862,300         14,236,100         20,271,700         30,159,800         13,580,100         15,820,200         21,793,700         13,565,600         15,826,000         21,199,300         17,347,800         27,900,100         52,275,700         14,302,000         19,138,100         29,425,100           9,522,700         18,756,000         48,170,700           7,159,100         13,473,600         18,238,600         11,895,200         16,686,600         24,862,700         67,592,700       102,948,900       156,866,900         19,241,800         49,133,400

-793-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        45,607,700         54,729,200         63,850,800         11,914,600         14,297,500         16,680,500         32,834,900         39,401,900         45,968,800         52,085,800           2,972,800           4,878,600           7,675,200           9,327,500         16,761,200         23,025,700           8,041,600         11,153,900         17,127,300

        62,502,900           3,567,300           5,854,300           9,210,300         11,193,000         20,113,400         27,630,900           9,649,900         13,384,600         20,552,700

        72,920,100           4,161,900           6,830,100         10,745,300         13,058,500         23,465,600         32,236,000         11,258,200         15,615,400         23,978,200

          6,891,500           8,269,700           9,648,000           9,753,700         11,704,500         13,655,200         12,475,300         14,970,400         17,465,500           7,391,400           8,869,700         10,347,900         12,101,600         14,521,900         16,942,200         14,801,500         14,733,900         20,113,900         48,496,800         15,318,400         21,263,800         40,174,400

        17,761,700         17,680,700         24,136,700         58,196,100         18,382,100         25,516,600         48,209,200

        20,722,000         20,627,400         28,159,500         67,895,500         21,445,800         29,769,400         56,244,100

        17,341,700         20,810,000         24,278,400         23,341,400         32,169,300           3,874,900           7,505,100         12,575,600           4,304,400           6,562,400           8,892,500           4,945,700           8,564,700         10,152,300           8,529,900         12,494,800         16,333,100           5,460,700           6,276,000           7,531,100           5,545,400           6,461,000           8,285,400           3,039,800           4,321,600           9,388,500           4,467,000           5,894,300           7,630,900           2,548,600           3,269,000           4,398,700           4,058,900           6,048,200           7,985,500

        28,009,700         38,603,100           4,649,900           9,006,100         15,090,800           5,165,300           7,874,900         10,671,000           5,934,800         10,277,700         12,182,800         10,235,800         14,993,700         19,599,800           6,552,800           7,531,200           9,037,300           6,654,500           7,753,200           9,942,500           3,647,700           5,186,000         11,266,200           5,360,400           7,073,100           9,157,100           3,058,300           3,922,800           5,278,400           4,870,600           7,257,900           9,582,700

        32,678,000         45,037,000           5,424,900         10,507,100         17,605,900           6,026,200           9,187,400         12,449,600           6,923,900         11,990,600         14,213,300         11,941,800         17,492,700         22,866,400           7,645,000           8,786,400         10,543,500           7,763,600           9,045,400         11,599,500           4,255,700           6,050,300         13,143,900           6,253,800           8,252,000         10,683,300           3,568,100           4,576,500           6,158,100           5,682,400           8,467,500         11,179,800

-794-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,986,000           9,583,200         11,180,400           9,285,000         11,142,000         12,999,000         12,393,900           1,886,000           5,527,600           5,897,400           6,939,200           7,635,100         11,770,100           5,303,200           6,791,000           8,454,700         35,630,600         51,102,900         75,247,700         34,978,400         42,839,900         52,644,400         27,268,100         49,852,500         72,099,700         11,385,400         21,342,400         29,085,600           3,434,600           9,223,700         13,141,000         17,922,500         29,176,500         44,776,000         30,329,400         40,891,400         61,405,600           9,773,100         11,946,100         16,392,000         10,230,900         13,590,500         19,969,100         11,350,000         14,335,900         20,821,100           6,818,100         11,889,500         14,101,200         11,566,100         15,463,100         19,408,000

        14,872,700           2,263,200           6,633,100           7,076,900           8,327,100           9,162,200         14,124,100           6,363,800           8,149,200         10,145,700         42,756,700         61,323,500         90,297,200         41,974,100         51,407,800         63,173,200         32,721,700         59,823,000         86,519,600         13,662,500         25,610,900         34,902,700           4,121,600         11,068,500         15,769,100         21,506,900         35,011,800         53,731,200         36,395,200         49,069,700         73,686,700         11,727,700         14,335,300         19,670,400         12,277,100         16,308,600         23,962,900         13,620,000         17,203,100         24,985,300           8,181,700         14,267,300         16,921,400         13,879,400         18,555,700         23,289,600

        17,351,500           2,640,400           7,738,600           8,256,400           9,714,900         10,689,200         16,478,200           7,424,500           9,507,400         11,836,600         49,882,800         71,544,000       105,346,800         48,969,800         59,975,800         73,702,100         38,175,300         69,793,400       100,939,500         15,939,500         29,879,400         40,719,800           4,808,500         12,913,200         18,397,300         25,091,400         40,847,100         62,686,400         42,461,100         57,248,000         85,967,800         13,682,400         16,724,500         22,948,900         14,323,300         19,026,700         27,956,700         15,890,000         20,070,200         29,149,500           9,545,300         16,645,200         19,741,600         16,192,600         21,648,300         27,171,200

          9,450,600         11,340,700         13,230,800         11,278,700         13,534,500         15,790,200         15,919,000           7,790,700         10,343,200         14,729,600         10,376,700         13,606,100         17,096,700         10,219,400         13,660,300         15,284,800

        19,102,800           9,348,800         12,411,800         17,675,500         12,452,000         16,327,300         20,516,000         12,263,300         16,392,300         18,341,700

        22,286,600         10,907,000         14,480,500         20,621,400         14,527,400         19,048,600         23,935,400         14,307,200         19,124,400         21,398,700

          8,526,300         10,231,600         11,936,800         14,411,500         17,293,800         20,176,100

-795-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        18,921,600           5,964,600           8,432,100         13,927,700           6,211,200         10,512,500         12,354,600           2,938,100           5,203,400           8,207,900           3,860,500           4,843,600           6,896,100           6,810,400           8,508,600         14,175,100           5,819,400           7,359,200           9,752,400           5,806,300           6,754,600         10,100,100         14,577,700         16,110,600         21,909,400         10,482,500         13,023,500         18,241,300           7,090,500           9,620,400         18,909,300           6,799,100           7,755,700         11,105,700           8,016,200           9,577,900         16,050,900       107,671,800       110,040,600       173,697,600         59,735,900         77,058,500         94,979,500         35,570,700         49,308,400         62,576,200         53,603,100         84,600,300       135,148,300

        22,706,000           7,157,500         10,118,500         16,713,300           7,453,400         12,615,000         14,825,500           3,525,700           6,244,000           9,849,400           4,632,600           5,812,300           8,275,300           8,172,500         10,210,300         17,010,100           6,983,200           8,831,100         11,702,900           6,967,600           8,105,500         12,120,200         17,493,200         19,332,700         26,291,300         12,579,000         15,628,200         21,889,500           8,508,600         11,544,400         22,691,100           8,158,900           9,306,900         13,326,800           9,619,500         11,493,500         19,261,000       129,206,200       132,048,700       208,437,100         71,683,100         92,470,300       113,975,400         42,684,900         59,170,100         75,091,400         64,323,800       101,520,300       162,178,000

        26,490,300           8,350,400         11,804,900         19,498,800           8,695,600         14,717,500         17,296,400           4,113,300           7,284,700         11,491,000           5,404,700           6,781,000           9,654,500           9,534,600         11,912,100         19,845,100           8,147,100         10,302,900         13,653,400           8,128,900           9,456,400         14,140,200         20,408,800         22,554,900         30,673,200         14,675,500         18,232,900         25,537,800           9,926,700         13,468,500         26,473,000           9,518,800         10,858,000         15,548,000         11,222,700         13,409,000         22,471,200       150,740,600       154,056,800       243,176,600         83,630,300       107,882,000       132,971,300         49,799,000         69,031,800         87,606,600         75,044,400       118,440,400       189,207,700

        88,792,200       106,550,600       124,309,100       108,523,800       130,228,600       151,933,300       147,987,000         50,706,800         73,453,000         87,642,900         78,926,400         98,658,000       147,987,000

      177,584,400         60,848,200         88,143,600       105,171,500         94,711,700       118,389,600       177,584,400

      207,181,800         70,989,500       102,834,200       122,700,100       110,497,000       138,121,200       207,181,800

          9,360,800         11,233,000         13,105,200         10,408,300         12,489,900         14,571,600         13,850,300         16,620,300         19,390,400         26,944,900         32,333,800         37,722,800         44,006,400         52,807,700         61,609,000

-796-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        57,897,000         26,136,200         34,805,600         42,925,000         53,494,300         66,485,500         87,119,000         10,162,400         14,191,500         27,327,300

        69,476,500         31,363,400         41,766,700         51,510,000         64,193,100         79,782,600       104,542,800         12,194,800         17,029,800         32,792,800

        81,055,900         36,590,600         48,727,900         60,094,900         74,892,000         93,079,700       121,966,600         14,227,300         19,868,200         38,258,200

        26,344,600         31,613,500         36,882,400         59,607,100         71,528,600         83,450,000         68,755,900         30,504,500         38,194,500         47,246,000         34,383,800         42,954,800         45,154,400         26,009,400         54,105,400         83,843,800         24,003,900         38,591,700         51,545,400           9,048,000         16,156,400         23,279,100         13,920,400         17,226,600         31,867,300           5,774,300           6,693,200           8,031,900           8,143,200         14,540,700         20,951,100           7,689,900           7,954,500         13,944,300           4,722,500           8,905,200         10,686,300           4,622,300           7,422,300           8,906,800           1,948,600           3,144,400           4,402,200           9,361,800         14,253,700         19,351,800           9,032,200         14,099,800         16,832,500           9,405,200         10,863,100         16,242,500           5,429,200           6,878,900           9,928,900           3,593,200           4,473,000           6,538,200

        82,507,100         36,605,400         45,833,400         56,695,200         41,260,600         51,545,800         54,185,300         31,211,300         64,926,500       100,612,600         28,804,700         46,310,000         61,854,500         10,857,700         19,387,600         27,934,900         16,704,500         20,671,900         38,240,800           6,929,200           8,031,800           9,638,300           9,771,900         17,448,900         25,141,400           9,227,900           9,545,400         16,733,200           5,667,000         10,686,200         12,823,600           5,546,800           8,906,800         10,688,200           2,338,300           3,773,300           5,282,600         11,234,100         17,104,400         23,222,100         10,838,700         16,919,800         20,199,000         11,286,300         13,035,700         19,491,000           6,515,100           8,254,700         11,914,700           4,311,900           5,367,600           7,845,800

        96,258,300         42,706,300         53,472,300         66,144,400         48,137,300         60,136,800         63,216,200         36,413,200         75,747,500       117,381,400         33,605,400         54,028,400         72,163,600         12,667,300         22,618,900         32,590,700         19,488,600         24,117,200         44,614,300           8,084,000           9,370,500         11,244,700         11,400,500         20,357,000         29,331,600         10,765,800         11,136,300         19,522,000           6,611,500         12,467,300         14,960,800           6,471,200         10,391,200         12,469,500           2,728,000           4,402,200           6,163,100         13,106,500         19,955,200         27,092,500         12,645,100         19,739,800         23,565,600         13,167,300         15,208,300         22,739,500           7,600,900           9,630,400         13,900,500           5,030,500           6,262,200           9,153,400

          7,720,400           9,264,400         10,808,500

-797-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,478,400         11,374,100         13,269,700         18,520,200           3,483,500           8,021,600         10,141,900       125,424,000       141,940,600       194,696,000         81,824,000       103,245,900       153,038,300         20,211,900         40,898,800         42,504,000         35,155,800         36,812,800         43,419,600         16,867,300         30,555,000         88,195,800           3,139,300           6,483,500           9,808,600           6,151,500           8,567,900         11,484,400         10,448,300         11,893,900         16,607,200           9,238,100         12,859,200         23,991,000           7,073,900         11,511,300         13,619,000           4,653,400           7,706,000         13,996,400           3,877,200           7,552,200         12,890,700           5,373,500           6,435,000           8,444,600           2,388,500           4,553,700           6,471,000           6,811,900           7,725,100           8,531,500           7,511,000         10,407,300         12,200,600

        22,224,300           4,180,200           9,625,900         12,170,200       150,508,800       170,328,700       233,635,200         98,188,800       123,895,100       183,645,900         24,254,300         49,078,600         51,004,800         42,186,900         44,175,300         52,103,600         20,240,800         36,666,000       105,835,000           3,767,200           7,780,200         11,770,300           7,381,800         10,281,400         13,781,200         12,538,000         14,272,700         19,928,700         11,085,700         15,431,000         28,789,200           8,488,700         13,813,500         16,342,800           5,584,100           9,247,200         16,795,700           4,652,700           9,062,700         15,468,800           6,448,300           7,722,000         10,133,500           2,866,300           5,464,400           7,765,200           8,174,300           9,270,200         10,237,800           9,013,200         12,488,700         14,640,700

        25,928,300           4,876,900         11,230,200         14,198,600       175,593,600       198,716,800       272,574,300       114,553,600       144,544,300       214,253,600         28,296,600         57,258,400         59,505,600         49,218,100         51,537,900         60,787,500         23,614,300         42,777,000       123,474,200           4,395,000           9,076,900         13,732,000           8,612,100         11,995,000         16,078,100         14,627,700         16,651,500         23,250,100         12,933,300         18,002,800         33,587,400           9,903,500         16,115,800         19,066,600           6,514,700         10,788,400         19,594,900           5,428,100         10,573,100         18,046,900           7,523,000           9,009,000         11,822,500           3,344,000           6,375,100           9,059,400           9,536,700         10,815,200         11,944,100         10,515,400         14,570,200         17,080,800

          3,095,900           3,715,100           4,334,200           6,913,000         13,022,900         18,323,300         23,027,100         26,988,600         14,233,900         18,687,400         32,833,200           7,688,200           9,999,400         19,810,300           5,474,600

          8,295,600         15,627,500         21,988,000         27,632,600         32,386,300         17,080,700         22,424,900         39,399,900           9,225,800         11,999,300         23,772,400           6,569,500

          9,678,300         18,232,100         25,652,600         32,238,000         37,784,000         19,927,500         26,162,400         45,966,500         10,763,500         13,999,100         27,734,400           7,664,400

-798-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,022,100           9,624,500         12,664,000         14,841,900         25,909,500         27,246,100         38,056,700         55,566,800         16,113,100

          7,226,500         11,549,400         15,196,700         17,810,300         31,091,500         32,695,300         45,668,000         66,680,200         19,335,800

          8,430,900         13,474,300         17,729,500         20,778,600         36,273,400         38,144,500         53,279,400         77,793,500         22,558,400

        28,616,600         39,376,800         17,978,500         19,822,000         33,591,100         13,107,300         17,021,400         24,054,400           9,072,700         13,036,200         15,643,400           2,844,800           5,603,400           6,724,100           6,817,400           9,174,100         15,176,900

        34,339,900         47,252,200         21,574,300         23,786,400         40,309,300         15,728,700         20,425,700         28,865,300         10,887,300         15,643,400         18,772,100           3,413,800           6,724,100           8,068,900           8,180,800         11,008,900         18,212,300

        40,063,200         55,127,500         25,170,000         27,750,800         47,027,500         18,350,200         23,830,000         33,676,100         12,701,800         18,250,700         21,900,800           3,982,700           7,844,800           9,413,700           9,544,300         12,843,700         21,247,600

          9,190,200         11,028,300         12,866,300         11,888,200         14,265,800         16,643,400         18,311,500           5,244,000           7,039,200         11,295,100           7,030,300         11,268,300         15,949,100           5,699,500           7,044,500           8,842,200           2,396,000           2,950,600           3,540,800           2,111,400           3,563,000           4,275,600         30,170,600         45,541,700         60,851,200         20,495,600         35,169,200         43,663,100         11,486,200         23,038,800         38,779,400         15,079,100         24,268,200         34,713,300           3,944,000           4,577,900           5,313,700           8,259,400         11,351,800         25,794,800           3,922,500           5,188,000         13,723,600

        21,973,900           6,292,800           8,447,000         13,554,100           8,436,300         13,521,900         19,138,900           6,839,400           8,453,400         10,610,600           2,875,200           3,540,700           4,249,000           2,533,700           4,275,600           5,130,700         36,204,700         54,650,100         73,021,400         24,594,800         42,203,100         52,395,800         13,783,400         27,646,600         46,535,300         18,094,900         29,121,900         41,656,000           4,732,800           5,493,500           6,376,500           9,911,200         13,622,200         30,953,800           4,706,900           6,225,600         16,468,400

        25,636,200           7,341,600           9,854,800         15,813,100           9,842,400         15,775,600         22,328,700           7,979,300           9,862,300         12,379,000           3,354,400           4,130,800           4,957,100           2,956,000           4,988,200           5,985,800         42,238,900         63,758,400         85,191,700         28,693,900         49,236,900         61,128,400         16,080,700         32,254,300         54,291,200         21,110,700         33,975,500         48,598,600           5,521,600           6,409,100           7,439,200         11,563,100         15,892,500         36,112,700           5,491,400           7,263,200         19,213,100

-799-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,637,100           3,164,500           3,691,900           4,296,000           8,534,100           6,113,100           9,182,100         12,943,300

          5,155,200         10,240,900           7,335,700         11,018,500         15,531,900

          6,014,300         11,947,800           8,558,300         12,854,900         18,120,600

        24,010,200         28,812,300         33,614,300         34,127,200         40,952,600         47,778,100         47,938,500         21,280,600         34,910,000         59,311,300

        57,526,200         25,536,700         41,892,000         71,173,500

        67,113,900         29,792,800         48,874,000         83,035,800

        53,709,800         64,451,800         75,193,700         62,821,500         75,385,700         87,950,000         77,752,000         27,507,800         35,339,600         42,284,700         16,940,600         27,402,000         35,002,500

        93,302,400         33,009,400         42,407,500         50,741,600         20,328,700         32,882,400         42,003,100

      108,852,800         38,511,000         49,475,400         59,198,500         23,716,800         38,362,800         49,003,600

        19,549,500         23,459,400         27,369,300         26,189,600         31,427,500         36,665,400         53,350,600         31,216,300         68,500,300       147,748,800         28,512,300         36,427,400         81,623,700         13,692,100         22,186,800         31,725,200           9,956,900         17,658,100         25,212,300         11,931,800         19,800,700         32,521,300

        64,020,700         37,459,500         82,200,400       177,298,600         34,214,700         43,712,800         97,948,500         16,430,500         26,624,200         38,070,200         11,948,300         21,189,700         30,254,800         14,318,100         23,760,800         39,025,600

        74,690,800         43,702,800         95,900,400       206,848,300         39,917,200         50,998,300       114,273,200         19,169,000         31,061,600         44,415,200         13,939,600         24,721,300         35,297,300         16,704,500         27,720,900         45,529,800

        18,427,700         22,113,200         25,798,700         23,167,800         27,801,400         32,435,000         34,997,800         34,140,600         37,554,600         42,995,100         19,407,500         23,048,200         51,876,500           6,836,500         10,195,600         19,290,100           8,519,000         18,677,500         27,004,400           6,120,000

        41,997,400         40,968,700         45,065,600         51,594,100         23,289,000         27,657,800         62,251,800           8,203,800         12,234,700         23,148,100         10,222,800         22,413,000         32,405,300           7,344,100

        48,996,900         47,796,800         52,576,500         60,193,100         27,170,500         32,267,500         72,627,100           9,571,200         14,273,800         27,006,100         11,926,500         26,148,500         37,806,200           8,568,100

-800-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        10,179,300         12,215,200         14,251,000         16,641,600         19,970,000         23,298,300         11,322,800         13,587,300         15,851,900         17,012,000         20,414,400         23,816,800         33,190,000         12,913,200         15,926,500         23,933,000           6,891,400           9,185,800         20,266,300           6,555,700         10,498,200         17,636,200           4,834,900           6,762,200           9,442,900           4,060,500           6,119,300           7,367,900

        39,828,000         15,495,800         19,111,800         28,719,500           8,269,700         11,023,000         24,319,500           7,866,900         12,597,800         21,163,500           5,801,900           8,114,600         11,331,500           4,872,600           7,343,200           8,841,500

        46,465,900         18,078,500         22,297,100         33,506,100           9,648,000         12,860,100         28,372,800           9,178,000         14,697,500         24,690,700           6,768,900           9,467,000         13,220,100           5,684,700           8,567,100         10,315,100

          6,706,600           8,047,900           9,389,200         11,296,400         13,555,700         15,815,000         22,062,600           6,088,600           8,915,700           9,964,300

        26,475,200           7,306,300         10,698,800         11,957,200

        30,887,700           8,524,000         12,481,900         13,950,100

          6,130,700           7,356,800           8,583,000           7,667,700           9,201,300         10,734,800         17,190,900       297,700,100       297,700,100       297,700,100         19,648,800         31,069,500         48,437,300           9,555,000         19,022,900         41,280,400         19,705,600         30,641,000         38,590,600         20,037,900         30,313,400         34,887,800         17,995,500         24,437,400         28,441,900           7,645,600           9,247,400         13,601,600           3,705,700           6,474,400           8,055,500           2,794,000           5,804,500           9,432,000           3,780,800           6,320,700         13,076,100

        20,629,100       357,240,100       357,240,100       357,240,100         23,578,500         37,283,400         58,124,800         11,466,000         22,827,500         49,536,500         23,646,700         36,769,200         46,308,700         24,045,500         36,376,100         41,865,400         21,594,600         29,324,900         34,130,300           9,174,700         11,096,900         16,322,000           4,446,900           7,769,300           9,666,600           3,352,800           6,965,400         11,318,400           4,536,900           7,584,800         15,691,300

        24,067,300       416,780,100       416,780,100       416,780,100         27,508,300         43,497,300         67,812,300         13,377,000         26,632,100         57,792,600         27,587,800         42,897,400         54,026,800         28,053,000         42,438,700         48,842,900         25,193,700         34,212,400         39,818,700         10,703,800         12,946,400         19,042,300           5,188,000           9,064,200         11,277,700           3,911,600           8,126,300         13,204,800           5,293,100           8,848,900         18,306,500

          5,894,600           7,073,500           8,252,400

-801-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           8,364,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)         13,407,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           6,963,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           8,640,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           9,860,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           8,527,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)         12,170,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         16,200,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,649,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,514,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         13,465,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           7,926,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           8,809,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)         10,958,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           5,615,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           6,744,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           8,474,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           2,054,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           3,369,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           4,043,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)       125,398,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       155,162,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       182,116,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       202,325,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       232,088,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       265,177,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,824,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         34,308,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         37,408,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         81,344,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       105,339,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       151,030,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         44,179,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         69,404,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         92,342,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,145,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         34,053,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         45,113,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         11,764,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         32,984,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         43,696,500

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        10,037,000         11,709,800         16,089,200           8,356,500         10,368,900         11,832,700         10,232,500         14,605,000         19,440,300           6,779,300           9,016,800         16,158,500           9,511,600         10,571,000         13,150,500

        18,770,800           9,749,200         12,097,000         13,804,800         11,937,900         17,039,200         22,680,400           7,909,200         10,519,600         18,851,600         11,096,800         12,332,900         15,342,200

          6,738,800           7,861,900           8,093,200           9,442,100         10,169,500           2,464,900           4,043,900           4,852,700

        11,864,400           2,875,700           4,717,900           5,661,500

      150,478,500       175,558,300       186,194,600       217,227,000       218,540,100       254,963,500       242,790,900       283,256,000       278,506,200       324,923,900       318,213,300       371,248,800         23,789,200         27,754,100         41,170,300         48,032,000         44,889,900         52,371,600         97,612,900       113,881,800       126,407,200       147,475,100       181,236,000       211,442,000         53,015,600         61,851,500         83,285,000         97,165,900       110,811,500       129,280,100         14,574,900         17,004,000         40,864,700         47,675,400         54,135,600         63,158,200         14,117,300         16,470,100         39,581,600         46,178,500         52,435,800         61,175,100

-802-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,270,300         11,124,300         12,978,400         13,142,700         15,771,300         18,399,800         17,978,500         21,574,200         25,169,900                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         17,238,600         31,189,600         32,528,900         14,990,100         22,772,200         28,286,000           8,109,800         12,651,200         23,571,700

                         ‐         20,686,300         37,427,500         39,034,700         17,988,100         27,326,600         33,943,300           9,731,700         15,181,500         28,286,000

                         ‐         24,134,000         43,665,500         45,540,500         20,986,100         31,881,100         39,600,500         11,353,700         17,711,700         33,000,400

          8,179,100           9,814,900         11,450,700         16,649,300         19,979,200         23,309,100         41,103,500           6,134,400         12,284,400         14,413,600

        49,324,200           7,361,300         14,741,300         17,296,300

        57,544,900           8,588,200         17,198,200         20,179,000

          5,551,700           6,662,100           7,772,400         10,668,500         12,802,200         14,935,900         21,756,000           5,406,500           9,731,700         19,643,100

        26,107,200           6,487,800         11,678,000         23,571,700

        30,458,400           7,569,100         13,624,400         27,500,300

          6,259,500           7,511,400           8,763,300           7,712,600           9,255,200         10,797,700         10,557,800           1,816,200           3,691,600           8,517,800           4,602,000           6,125,100         10,617,900           6,795,900         12,056,500         19,569,200

        12,669,400           2,179,500           4,429,900         10,221,300           5,522,400           7,350,100         12,741,500           8,155,100         14,467,800         23,483,000

        14,780,900           2,542,700           5,168,300         11,924,900           6,442,800           8,575,200         14,865,100           9,514,300         16,879,100         27,396,800

          3,439,200           4,127,000           4,814,900           7,305,200           8,766,200         10,227,200         13,853,100         16,623,800         19,394,400           2,300,200           2,760,200           3,220,200           4,340,800           5,622,100         11,910,700         15,147,700         21,688,300

          5,209,000           6,746,500         14,292,900         18,177,200         26,026,000

          6,077,100           7,870,900         16,675,000         21,206,700         30,363,600

          5,740,700           6,888,900           8,037,000

-803-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,519,900         10,223,900         11,927,900         10,247,100           3,841,000           5,159,000           9,385,000

        12,296,500           4,609,200           6,190,800         11,262,000

        14,345,900           5,377,400           7,222,600         13,139,000

          1,977,700           2,373,200           2,768,800           3,768,900           4,522,700           5,276,500           5,479,100           6,574,900           7,670,800           2,263,100           2,715,700           3,168,300           3,561,400           4,273,700           4,986,000           5,736,300           4,623,300           6,976,600         10,870,400         12,552,000         19,485,700         51,466,800         19,418,500         24,615,900         35,418,400         15,173,400         23,267,700         34,175,300         15,183,900         17,691,600         29,327,100           9,124,400         11,197,900         13,269,400           4,509,400           6,411,000           9,766,000

          6,883,600           5,548,000           8,371,900         13,044,500         15,062,400         23,382,800         61,760,200         23,302,300         29,539,100         42,502,000         18,208,100         27,921,200         41,010,400         18,220,700         21,229,900         35,192,600         10,949,300         13,437,400         15,923,300           5,411,300           7,693,200         11,719,200

          8,030,900           6,472,600           9,767,200         15,218,600         17,572,800         27,280,000         72,053,500         27,186,000         34,462,300         49,585,700         21,242,800         32,574,700         47,845,500         21,257,400         24,768,200         41,058,000         12,774,200         15,677,000         18,577,200           6,313,100           8,975,400         13,672,400

        13,852,300         16,622,800         19,393,200         20,616,100         24,739,300         28,862,500         52,925,400         11,879,900         16,108,600         31,501,000           8,549,200         17,614,600         27,043,900           2,509,000           3,520,400           4,367,000           2,803,700           4,520,500           7,916,900

        63,510,500         14,255,800         19,330,300         37,801,200         10,259,100         21,137,600         32,452,600           3,010,800           4,224,500           5,240,400           3,364,500           5,424,600           9,500,300

        74,095,600         16,631,800         22,552,000         44,101,300         11,968,900         24,660,500         37,861,400           3,512,600           4,928,600           6,113,800           3,925,200           6,328,700         11,083,600

          2,124,800           2,549,800           2,974,800           3,472,200           4,166,600           4,861,000           5,606,400           8,509,400         10,189,700         17,111,700

          6,727,600         10,211,200         12,227,700         20,534,000

          7,848,900         11,913,100         14,265,600         23,956,300

          6,832,800           8,199,300           9,565,900

-804-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,512,800         10,215,300         11,917,900         11,913,700         11,144,800         22,957,900         28,154,700         21,202,500         24,210,800         37,915,100         19,934,400         27,222,100         34,504,300         10,398,100         19,867,300         31,169,300         20,390,600         29,626,900         36,994,500           3,283,900           3,623,800           4,008,600           8,874,500         14,741,000         24,302,700           8,520,100         11,431,800         15,313,000

        14,296,500         13,373,800         27,549,500         33,785,600         25,443,000         29,052,900         45,498,100         23,921,300         32,666,500         41,405,200         12,477,700         23,840,700         37,403,200         24,468,700         35,552,200         44,393,400           3,940,700           4,348,500           4,810,300         10,649,400         17,689,100         29,163,200         10,224,100         13,718,100         18,375,600

        16,679,200         15,602,800         32,141,100         39,416,600         29,683,500         33,895,100         53,081,100         27,908,200         38,110,900         48,306,000         14,557,300         27,814,200         43,637,000         28,546,800         41,477,600         51,792,300           4,597,500           5,073,300           5,612,100         12,424,300         20,637,300         34,023,700         11,928,100         16,004,500         21,438,200

        23,222,700         27,867,300         32,511,800         27,834,000         33,400,800         38,967,700         39,718,400           4,925,900           5,435,700           6,012,900           5,148,600           5,681,500           6,284,900           5,538,900           6,913,500         12,242,200           5,693,500           6,181,200           8,303,000         19,067,000         23,824,400         27,618,600         10,763,600         17,167,900         42,122,300           8,020,000         11,889,300         23,495,600           6,564,200           9,965,500         12,129,900

        47,662,100           5,911,000           6,522,800           7,215,500           6,178,400           6,817,800           7,541,800           6,646,700           8,296,200         14,690,700           6,832,200           7,417,500           9,963,600         22,880,400         28,589,300         33,142,300         12,916,300         20,601,500         50,546,800           9,624,000         14,267,100         28,194,700           7,877,100         11,958,600         14,555,900

        55,605,800           6,896,200           7,609,900           8,418,100           7,208,100           7,954,100           8,798,800           7,754,400           9,678,800         17,139,100           7,970,900           8,653,700         11,624,200         26,693,800         33,354,200         38,666,000         15,069,000         24,035,000         58,971,300         11,228,000         16,645,000         32,893,800           9,189,900         13,951,700         16,981,800

          3,107,900           3,729,500           4,351,000           5,914,400           7,097,200           8,280,100           8,703,400           2,869,600           3,920,000           4,874,700           3,834,900           4,564,500           5,839,800

        10,444,100           3,443,500           4,704,000           5,849,700           4,601,900           5,477,500           7,007,700

        12,184,800           4,017,500           5,488,000           6,824,600           5,368,900           6,390,400           8,175,700

-805-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,748,700           2,691,900           5,031,600           2,326,700           4,312,700           7,890,900           1,716,900           4,296,700           8,576,000           7,606,200         10,096,100         14,342,600           3,324,200           3,992,600           5,488,000

          2,098,500           3,230,300           6,037,900           2,792,000           5,175,200           9,469,100           2,060,200           5,156,000         10,291,200           9,127,500         12,115,400         17,211,100           3,989,100           4,791,100           6,585,600

          2,448,200           3,768,700           7,044,300           3,257,400           6,037,800         11,047,300           2,403,600           6,015,300         12,006,400         10,648,700         14,134,600         20,079,600           4,653,900           5,589,600           7,683,200

          2,197,100           2,636,600           3,076,000           4,411,600           5,293,900           6,176,200           9,307,300         11,168,800         13,030,200

-806-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 2,606,900 3,381,500 6,288,300 5,196,600 6,753,200 1,242,200 2,760,100 971,300 1,606,100 1,794,000 2,036,700 3,062,000 4,176,600 3,827,900 1,240,100 2,862,200 1,038,200 1,782,400 5,429,400 1,944,400 4,591,900 1,120,300 3,351,400 4,196,600 3,519,700 863,200 2,616,200 1,454,600 934,800 808,600 713,800 853,600 1,188,500 588,100 961,300 497,400 1,281,800 446,600 659,700 451,700 15,348,300 6,134,000 6,154,500 1,583,200 3,240,500 2,028,900 4,123,900 2,113,900 1,210,600 914,100 1,474,400 702,900 696,800 6,796,000 1,521,900 1,014,600 7,074,500 4,716,300 734,800 7,664,000 5,305,900 4,738,000 2,756,400 1,695,500 729,500 484,900 685,100

-807-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 10,447,100 5,085,300 6,463,100 11,438,200 9,483,700 7,224,600 2,381,800 8,041,100 5,250,500 1,290,700 12,072,500 10,929,100 7,328,000 6,942,400 858,100 824,500 3,317,500 906,700 807,800 892,800 3,830,500 4,185,800 3,656,100 4,036,100 2,444,300 812,600 1,432,200 983,200 887,800 865,000 1,098,100 1,252,300 734,100 2,107,000 3,839,900 2,947,600 6,929,500 902,400 902,400 8,004,100 3,723,400 714,300 3,304,300 8,583,800 1,970,700 1,552,300 760,400 287,300 1,029,600 1,435,800 3,438,000 3,030,300 2,121,200 1,265,900 696,800 3,683,300 2,361,100 1,261,000 1,151,100 3,772,300 665,400 4,817,600 3,685,700 899,200 996,700 973,600 470,100

-808-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 4,015,800 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4,414,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 874,800 PROSEDUR BUNION 2,681,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 1,000,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 1,082,000 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 1,001,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 1,589,500 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 1,222,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 3,062,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 903,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2,513,700 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 4,198,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 735,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 4,477,400 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,426,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 5,243,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,646,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 1,168,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 899,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 1,165,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2,633,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 1,026,200 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1,386,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 792,700 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 800,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 11,921,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 6,776,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 3,472,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1,552,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 1,057,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2,392,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,265,300 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 2,546,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,474,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 877,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1,469,100 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 826,800 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1,261,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 967,400 PROSEDUR DIALISIS 1,188,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 4,615,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,713,100 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,273,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 2,310,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 850,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 850,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 850,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 694,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 440,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 692,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 846,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 915,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 674,300 GIGI 594,800 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 206,400 ABORSI MENGANCAM 472,600

-809-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 519,100 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 530,500 1,499,700 1,738,500 159,000 721,600 193,500 276,200 1,214,000 1,039,300 747,100 707,400 158,100 155,300 833,000 419,400 527,700 395,900 408,500 6,549,400 5,389,400 856,300 886,900 1,696,100 932,400 2,171,000 1,121,500 3,495,100 330,700 911,500 914,400 732,200 924,800 875,200 410,000 900,900 798,500 722,300 816,900 6,762,200 1,097,500 2,433,600 872,900 1,552,300 570,600 455,200 2,113,300 2,164,200 2,307,500 2,018,500 1,753,700 601,400 5,219,100 792,700 2,645,500 6,012,400 5,561,600 2,429,600 880,500 1,717,300 1,710,500

-810-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 792,700 6,213,700 4,887,500 253,200 189,100 245,700 945,000 2,333,000 1,561,800 2,575,300 3,107,000 1,488,900 2,071,200 1,431,600 674,200 1,473,400 454,900 2,016,900 225,700 836,200 1,563,000 91,700

-811-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,579,700           9,532,500         12,852,800           4,476,900           6,371,900           8,819,300           2,919,700           5,040,000           7,261,700           2,276,600           4,023,300           4,827,900           2,550,400           4,291,200           5,149,400         19,006,000         23,668,800         26,739,000         79,190,100         87,367,500       192,581,600         12,800,700         28,411,800         56,088,800         33,801,800         40,276,700         62,238,700         15,031,100         16,717,200         26,152,200         11,972,400         19,699,100         25,488,900         20,757,200         21,800,900         38,591,400           5,089,800           8,124,800         11,208,400           7,101,300           9,941,900         12,044,500           9,702,200         13,815,600         20,554,600           9,255,100         10,781,800         14,852,900           9,245,200         10,785,700         14,447,800         12,391,300         19,928,600         37,339,800           9,747,100         13,043,000         20,053,800           6,489,900         12,782,600         32,829,400           4,879,100           9,182,500         12,430,000           8,106,800         11,372,300         16,944,400         44,081,300         67,138,900       106,908,200         13,113,700         33,485,500

          6,695,700         11,439,000         15,423,300           5,372,300           7,646,300         10,583,200           3,503,700           6,048,000           8,714,000           2,731,900           4,828,000           5,793,500           3,060,500           5,149,400           6,179,300         22,807,200         28,402,500         32,086,900         95,028,200       104,841,100       231,097,900         15,360,800         34,094,200         67,306,500         40,562,200         48,332,000         74,686,500         18,037,300         20,060,600         31,382,600         14,366,900         23,638,900         30,586,700         24,908,700         26,161,100         46,309,700           6,107,800           9,749,700         13,450,100           8,521,600         11,930,300         14,453,400         11,642,700         16,578,700         24,665,500         11,106,200         12,938,200         17,823,500         11,094,300         12,942,900         17,337,300         14,869,600         23,914,300         44,807,700         11,696,500         15,651,600         24,064,600           7,787,900         15,339,200         39,395,200           5,854,900         11,019,000         14,916,000           9,728,200         13,646,700         20,333,300         52,897,600         80,566,700       128,289,800         15,736,500         40,182,500

          7,811,600         13,345,400         17,993,900           6,267,700           8,920,700         12,347,100           4,087,600           7,055,900         10,166,300           3,187,200           5,632,600           6,759,100           3,570,600           6,007,700           7,209,200         26,608,400         33,136,300         37,434,700       110,866,200       122,314,600       269,614,200         17,920,900         39,776,500         78,524,300         47,322,600         56,387,300         87,134,200         21,043,500         23,404,100         36,613,100         16,761,400         27,578,800         35,684,500         29,060,100         30,521,300         54,028,000           7,125,700         11,374,700         15,691,800           9,941,800         13,918,700         16,862,300         13,583,100         19,341,800         28,776,400         12,957,200         15,094,600         20,794,100         12,943,300         15,100,000         20,226,900         17,347,800         27,900,100         52,275,700         13,645,900         18,260,200         28,075,400           9,085,900         17,895,700         45,961,100           6,830,800         12,855,500         17,402,000         11,349,600         15,921,200         23,722,200         61,713,800         93,994,500       149,671,500         18,359,200         46,879,600

-812-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        43,515,700         52,218,800         60,921,900         11,368,100         13,641,700         15,915,300         31,328,800         37,594,500         43,860,300         49,696,600           2,972,800           4,878,600           7,675,200           8,899,600         15,992,300         21,969,500           7,672,700         10,642,200         16,341,600

        59,635,900           3,567,300           5,854,300           9,210,300         10,679,600         19,190,800         26,363,400           9,207,300         12,770,700         19,610,000

        69,575,200           4,161,900           6,830,100         10,745,300         12,459,500         22,389,300         30,757,300         10,741,800         14,899,100         22,878,300

          6,575,300           7,890,400           9,205,500           9,306,300         11,167,600         13,028,900         11,903,100         14,283,700         16,664,300           7,052,300           8,462,800           9,873,300         11,546,500         13,855,800         16,165,100         14,122,500         14,058,000         19,191,300         46,272,200         14,615,800         20,288,500         38,331,600

        16,947,000         16,869,600         23,029,600         55,526,700         17,538,900         24,346,200         45,997,900

        19,771,500         19,681,200         26,867,800         64,781,100         20,462,100         28,403,900         53,664,200

        16,546,200         19,855,500         23,164,700         22,270,800         30,693,700           3,874,900           7,505,100         12,575,600           4,304,400           6,562,400           8,892,500           4,945,700           8,564,700         10,152,300           8,138,600         11,921,600         15,583,900           5,460,700           6,276,000           7,531,100           5,545,400           6,461,000           8,285,400           3,039,800           4,321,600           9,388,500           4,467,000           5,894,300           7,630,900           2,548,600           3,269,000           4,398,700           4,058,900           6,048,200           7,985,500

        26,724,900         36,832,400           4,649,900           9,006,100         15,090,800           5,165,300           7,874,900         10,671,000           5,934,800         10,277,700         12,182,800           9,766,300         14,306,000         18,700,700           6,552,800           7,531,200           9,037,300           6,654,500           7,753,200           9,942,500           3,647,700           5,186,000         11,266,200           5,360,400           7,073,100           9,157,100           3,058,300           3,922,800           5,278,400           4,870,600           7,257,900           9,582,700

        31,179,100         42,971,200           5,424,900         10,507,100         17,605,900           6,026,200           9,187,400         12,449,600           6,923,900         11,990,600         14,213,300         11,394,000         16,690,300         21,817,500           7,645,000           8,786,400         10,543,500           7,763,600           9,045,400         11,599,500           4,255,700           6,050,300         13,143,900           6,253,800           8,252,000         10,683,300           3,568,100           4,576,500           6,158,100           5,682,400           8,467,500         11,179,800

-813-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,986,000           9,583,200         11,180,400           9,285,000         11,142,000         12,999,000         12,393,900           1,886,000           5,527,600           5,897,400           6,939,200           7,635,100         11,770,100           5,303,200           6,791,000           8,454,700         33,996,200         48,758,800         71,796,100         34,978,400         42,839,900         52,644,400         26,017,300         47,565,700         68,792,500         10,863,100         20,363,500         27,751,400           3,277,100           8,800,600         13,141,000         17,100,400         27,838,100         42,722,100         30,329,400         40,891,400         61,405,600           9,324,800         11,398,100         15,640,100           9,761,600         12,967,100         19,053,100         10,829,400         13,678,300         19,866,000           6,505,400         11,344,100         13,454,300         11,035,600         14,753,800         18,517,700

        14,872,700           2,263,200           6,633,100           7,076,900           8,327,100           9,162,200         14,124,100           6,363,800           8,149,200         10,145,700         40,795,500         58,510,600         86,155,300         41,974,100         51,407,800         63,173,200         31,220,800         57,078,900         82,550,900         13,035,800         24,436,200         33,301,700           3,932,500         10,560,800         15,769,100         20,520,400         33,405,800         51,266,600         36,395,200         49,069,700         73,686,700         11,189,800         13,677,700         18,768,200         11,714,000         15,560,500         22,863,700         12,995,300         16,414,000         23,839,200           7,806,400         13,612,900         16,145,200         13,242,700         17,704,600         22,221,300

        17,351,500           2,640,400           7,738,600           8,256,400           9,714,900         10,689,200         16,478,200           7,424,500           9,507,400         11,836,600         47,594,700         68,262,300       100,514,500         48,969,800         59,975,800         73,702,100         36,424,200         66,592,000         96,309,400         15,208,400         28,508,900         38,852,000           4,587,900         12,320,900         18,397,300         23,940,500         38,973,400         59,811,000         42,461,100         57,248,000         85,967,800         13,054,800         15,957,300         21,896,200         13,666,300         18,154,000         26,674,300         15,161,200         19,149,600         27,812,400           9,107,500         15,881,700         18,836,100         15,449,800         20,655,300         25,924,800

          9,017,100         10,820,500         12,623,900         10,761,400         12,913,700         15,065,900         15,188,800           7,433,300           9,868,800         14,053,900           9,900,700         12,982,000         16,312,500           9,750,700         13,033,700         14,583,700

        18,226,600           8,920,000         11,842,500         16,864,700         11,880,800         15,578,400         19,575,000         11,700,800         15,640,400         17,500,400

        21,264,300         10,406,700         13,816,300         19,675,500         13,861,000         18,174,800         22,837,500         13,651,000         18,247,200         20,417,100

          8,135,200           9,762,200         11,389,300         13,750,400         16,500,500         19,250,600

-814-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        18,053,700           5,691,000           8,045,300         13,288,900           5,926,200         10,030,300         11,787,900           2,938,100           5,203,400           8,207,900           3,860,500           4,843,600           6,896,100           6,498,000           8,118,300         13,524,900           5,552,400           7,021,700           9,305,100           5,806,300           6,754,600         10,100,100         12,391,000         14,240,000         19,365,500           7,109,500           9,123,400         14,537,100           6,765,300           9,179,100         18,041,900           6,487,200           7,400,000         10,596,300           7,648,500           9,138,500         15,314,600       102,732,900       104,993,000       165,730,100         56,995,800         73,523,900         90,622,800         35,570,700         49,308,400         62,576,200         53,603,100         84,600,300       135,148,300

        21,664,400           6,829,200           9,654,300         15,946,700           7,111,500         12,036,300         14,145,500           3,525,700           6,244,000           9,849,400           4,632,600           5,812,300           8,275,300           7,797,600           9,742,000         16,229,800           6,662,900           8,426,000         11,166,100           6,967,600           8,105,500         12,120,200         14,869,200         17,088,000         23,238,600           8,531,400         10,948,100         17,444,500           8,118,300         11,014,900         21,650,300           7,784,700           8,879,900         12,715,500           9,178,200         10,966,300         18,377,500       123,279,500       125,991,600       198,876,100         68,395,000         88,228,600       108,747,300         42,684,900         59,170,100         75,091,400         64,323,800       101,520,300       162,178,000

        25,275,200           7,967,400         11,263,400         18,604,400           8,296,700         14,042,400         16,503,000           4,113,300           7,284,700         11,491,000           5,404,700           6,781,000           9,654,500           9,097,200         11,365,700         18,934,800           7,773,400           9,830,300         13,027,100           8,128,900           9,456,400         14,140,200         17,347,500         19,936,000         27,111,700           9,953,300         12,772,800         20,352,000           9,471,400         12,850,700         25,258,700           9,082,100         10,359,900         14,834,800         10,707,900         12,794,000         21,440,400       143,826,100       146,990,200       232,022,100         79,794,100       102,933,400       126,871,900         49,799,000         69,031,800         87,606,600         75,044,400       118,440,400       189,207,700

        88,792,200       106,550,600       124,309,100       108,523,800       130,228,600       151,933,300       147,987,000         50,706,800         73,453,000         87,642,900         78,926,400         98,658,000       147,987,000

      177,584,400         60,848,200         88,143,600       105,171,500         94,711,700       118,389,600       177,584,400

      207,181,800         70,989,500       102,834,200       122,700,100       110,497,000       138,121,200       207,181,800

          8,931,500         10,717,700         12,504,000           9,930,900         11,917,000         13,903,200         13,214,900         15,857,900         18,500,900         25,708,900         30,850,700         35,992,500         41,987,800         50,385,400         58,783,000

-815-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        55,241,300         24,937,300         33,209,100         40,956,000         51,040,500         63,435,800         83,122,800           9,696,200         13,540,600         26,073,800

        66,289,600         29,924,700         39,850,900         49,147,200         61,248,600         76,123,000         99,747,400         11,635,500         16,248,700         31,288,600

        77,337,800         34,912,200         46,492,700         57,338,400         71,456,700         88,810,200       116,372,000         13,574,700         18,956,800         36,503,300

        25,136,200         30,163,400         35,190,600         56,873,000         68,247,600         79,622,200         65,602,100         29,105,300         36,442,500         45,078,800         32,806,600         40,984,500         43,083,200         24,816,400         51,623,600         79,997,900         22,902,800         38,591,700         51,545,400           8,633,000         15,415,300         22,211,200         13,281,900         16,436,400         30,405,600           5,293,100           6,135,500           7,362,600           7,769,700         13,873,700         19,990,100           7,337,100           7,589,600         13,304,700           4,722,500           8,905,200         10,686,300           4,410,300           7,081,900           8,498,300           1,948,600           3,144,400           4,402,200           8,932,400         13,599,900         18,464,100           8,617,900         13,453,100         16,060,400           8,973,800         10,364,800         15,497,500           5,180,200           6,563,300           9,473,500           3,593,200           4,473,000           6,538,200

        78,722,500         34,926,300         43,731,000         54,094,600         39,368,000         49,181,400         51,699,800         29,779,600         61,948,300         95,997,500         27,483,400         46,310,000         61,854,500         10,359,600         18,498,300         26,653,500         15,938,300         19,723,700         36,486,700           6,351,700           7,362,600           8,835,100           9,323,700         16,648,500         23,988,100           8,804,600           9,107,600         15,965,600           5,667,000         10,686,200         12,823,600           5,292,400           8,498,300         10,198,000           2,338,300           3,773,300           5,282,600         10,718,800         16,319,900         22,156,900         10,341,500         16,143,700         19,272,500         10,768,600         12,437,700         18,597,000           6,216,200           7,876,000         11,368,200           4,311,900           5,367,600           7,845,800

        91,842,900         40,747,400         51,019,500         63,110,400         45,929,300         57,378,300         60,316,400         34,742,900         72,273,000       111,997,100         32,064,000         54,028,400         72,163,600         12,086,200         21,581,400         31,095,700         18,594,600         23,011,000         42,567,800           7,410,300           8,589,700         10,307,600         10,877,600         19,423,200         27,986,200         10,272,000         10,625,500         18,626,500           6,611,500         12,467,300         14,960,800           6,174,400           9,914,700         11,897,600           2,728,000           4,402,200           6,163,100         12,505,300         19,039,800         25,849,700         12,065,100         18,834,300         22,484,600         12,563,300         14,510,700         21,696,500           7,252,300           9,188,700         13,262,900           5,030,500           6,262,200           9,153,400

          7,366,200           8,839,500         10,312,700

-816-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,043,600         10,852,300         12,661,100         17,670,700           3,483,500           8,021,600         10,141,900       119,670,800       135,429,800       175,226,400         73,641,600         92,921,400       146,018,400         19,284,800         39,022,800         40,554,300         35,155,800         36,812,800         41,428,000         16,093,600         29,153,400         84,150,300           3,139,300           6,483,500           9,808,600           5,869,400           8,174,900         10,957,600           9,969,100         11,348,400         15,845,400           8,814,300         12,269,300         22,890,500           7,073,900         11,511,300         13,619,000           4,653,400           7,706,000         13,996,400           3,877,200           7,552,200         12,890,700           5,373,500           6,435,000           8,444,600           2,388,500           4,553,700           6,471,000           6,811,900           7,725,100           8,531,500           7,511,000         10,407,300         12,200,600

        21,204,800           4,180,200           9,625,900         12,170,200       143,605,000       162,515,700       210,271,600         88,369,900       111,505,600       175,222,100         23,141,700         46,827,400         48,665,200         42,186,900         44,175,300         49,713,600         19,312,400         34,984,100       100,980,400           3,767,200           7,780,200         11,770,300           7,043,200           9,809,800         13,149,100         11,962,900         13,618,000         19,014,500         10,577,200         14,723,200         27,468,600           8,488,700         13,813,500         16,342,800           5,584,100           9,247,200         16,795,700           4,652,700           9,062,700         15,468,800           6,448,300           7,722,000         10,133,500           2,866,300           5,464,400           7,765,200           8,174,300           9,270,200         10,237,800           9,013,200         12,488,700         14,640,700

        24,739,000           4,876,900         11,230,200         14,198,600       167,539,100       189,601,700       245,316,900       103,098,200       130,089,900       204,425,800         26,998,700         54,631,900         56,776,100         49,218,100         51,537,900         57,999,200         22,531,100         40,814,800       117,810,400           4,395,000           9,076,900         13,732,000           8,217,100         11,444,800         15,340,600         13,956,700         15,887,700         22,183,600         12,340,100         17,177,000         32,046,700           9,903,500         16,115,800         19,066,600           6,514,700         10,788,400         19,594,900           5,428,100         10,573,100         18,046,900           7,523,000           9,009,000         11,822,500           3,344,000           6,375,100           9,059,400           9,536,700         10,815,200         11,944,100         10,515,400         14,570,200         17,080,800

          3,095,900           3,715,100           4,334,200           6,913,000         13,022,900         17,482,800         21,970,900         25,750,600         13,581,000         17,830,200         31,327,200           7,335,500           9,540,700         18,901,600           5,474,600

          8,295,600         15,627,500         20,979,400         26,365,100         30,900,800         16,297,200         21,396,300         37,592,600           8,802,600         11,448,900         22,681,900           6,569,500

          9,678,300         18,232,100         24,475,900         30,759,200         36,050,900         19,013,400         24,962,300         43,858,100         10,269,700         13,357,000         26,462,300           7,664,400

-817-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,022,100           9,624,500         12,083,100         14,161,100         24,721,100         25,996,300         36,311,000         53,017,900         14,519,900

          7,226,500         11,549,400         14,499,700         16,993,300         29,665,300         31,195,600         43,573,200         63,621,500         17,423,900

          8,430,900         13,474,300         16,916,300         19,825,500         34,609,500         36,394,800         50,835,400         74,225,100         20,327,900

        25,787,000         35,483,300         17,153,900         18,912,700         32,050,300         13,107,300         17,021,400         24,054,400           8,656,600         12,438,200         14,925,900           2,607,700           5,136,400           6,163,700           6,504,600           8,753,300         14,480,700

        30,944,400         42,580,000         20,584,600         22,695,300         38,460,300         15,728,700         20,425,700         28,865,300         10,387,900         14,925,900         17,911,100           3,129,200           6,163,700           7,396,400           7,805,600         10,503,900         17,376,900

        36,101,800         49,676,700         24,015,400         26,477,800         44,870,400         18,350,200         23,830,000         33,676,100         12,119,200         17,413,500         20,896,200           3,650,800           7,191,000           8,629,200           9,106,500         12,254,600         20,273,000

          8,768,700         10,522,400         12,276,100         11,342,900         13,611,400         15,880,000         17,471,600           4,378,000           5,876,700           9,429,800           5,554,100           9,150,100         12,841,800           4,448,300           5,820,600           7,822,200           2,196,300           2,704,800           3,245,700           1,935,500           3,266,100           3,919,300         30,170,600         45,541,700         60,851,200         19,555,500         33,556,000         41,660,300         10,959,300         21,982,000         37,000,600         14,387,400         23,155,100         33,121,000           3,763,100           4,367,900           5,070,000           7,880,500         10,831,100         24,611,600           3,742,500           4,950,000         13,094,100

        20,965,900           5,253,600           7,052,100         11,315,800           6,664,900         10,980,100         15,410,200           5,338,000           6,984,700           9,386,600           2,635,600           3,245,800           3,894,800           2,322,600           3,919,300           4,703,200         36,204,700         54,650,100         73,021,400         23,466,600         40,267,200         49,992,400         13,151,200         26,378,400         44,400,700         17,264,900         27,786,100         39,745,200           4,515,700           5,241,500           6,084,000           9,456,600         12,997,300         29,533,900           4,491,000           5,940,000         15,712,900

        24,460,200           6,129,200           8,227,400         13,201,800           7,775,700         12,810,200         17,978,500           6,227,600           8,148,900         10,951,000           3,074,800           3,786,700           4,544,000           2,709,700           4,572,500           5,487,000         42,238,900         63,758,400         85,191,700         27,377,700         46,978,400         58,324,400         15,343,100         30,774,800         51,800,900         20,142,400         32,417,100         46,369,400           5,268,300           6,115,100           7,098,000         11,032,700         15,163,500         34,456,200           5,239,500           6,930,000         18,331,800

-818-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,637,100           3,164,500           3,691,900           4,296,000           8,534,100           5,184,600           7,787,500         10,977,400

          5,155,200         10,240,900           6,221,500           9,345,000         13,172,900

          6,014,300         11,947,800           7,258,500         10,902,500         15,368,300

        22,908,900         27,490,700         32,072,500         32,561,800         39,074,100         45,586,500         45,739,600         20,304,400         33,308,700         56,590,700

        54,887,500         24,365,300         39,970,400         67,908,800

        64,035,400         28,426,200         46,632,200         79,227,000

        53,709,800         64,451,800         75,193,700         62,821,500         75,385,700         87,950,000         77,752,000         27,507,800         35,339,600         42,284,700         16,163,500         26,145,100         33,397,000

        93,302,400         33,009,400         42,407,500         50,741,600         19,396,200         31,374,100         40,076,400

      108,852,800         38,511,000         49,475,400         59,198,500         22,628,900         36,603,100         46,755,800

        19,549,500         23,459,400         27,369,300         26,189,600         31,427,500         36,665,400         53,350,600         26,805,900         58,822,400       126,874,400         27,204,400         34,756,400         77,879,600         13,064,100         21,169,100         30,269,900           9,500,200         16,848,100         24,055,900         11,384,500         18,892,400         31,029,600

        64,020,700         32,167,100         70,586,900       152,249,300         32,645,300         41,707,700         93,455,600         15,676,900         25,402,900         36,323,900         11,400,200         20,217,700         28,867,000         13,661,400         22,670,900         37,235,500

        74,690,800         37,528,300         82,351,300       177,624,200         38,086,200         48,659,000       109,031,500         18,289,700         29,636,800         42,377,900         13,300,200         23,587,400         33,678,200         15,938,300         26,449,400         43,441,400

        17,582,400         21,098,900         24,615,300         22,105,100         26,526,100         30,947,200         33,392,400         32,574,600         35,832,000         41,022,900         18,517,300         21,991,000         49,496,900           6,522,900           9,727,900         18,405,200           8,128,200         17,820,700         25,765,700           5,190,500

        40,070,900         39,089,500         42,998,400         49,227,500         22,220,700         26,389,200         59,396,300           7,827,500         11,673,500         22,086,300           9,753,800         21,384,900         30,918,800           6,228,600

        46,749,400         45,604,400         50,164,800         57,432,100         25,924,200         30,787,400         69,295,700           9,132,100         13,619,000         25,767,300         11,379,500         24,949,000         36,072,000           7,266,700

-819-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,633,200         10,359,900         12,086,500         12,991,300         15,589,600         18,187,900         10,803,400         12,964,100         15,124,700         16,231,600         19,478,000         22,724,300         31,667,500         12,320,900         15,196,000         22,835,200           5,844,700           7,790,600         16,574,300           6,255,000         10,016,600         16,827,300           4,834,900           6,762,200           9,442,900           4,060,500           6,119,300           7,367,900

        38,001,000         14,785,100         18,235,200         27,402,200           7,013,700           9,348,800         19,889,100           7,506,000         12,020,000         20,192,700           5,801,900           8,114,600         11,331,500           4,872,600           7,343,200           8,841,500

        44,334,600         17,249,200         21,274,400         31,969,200           8,182,600         10,906,900         23,204,000           8,757,000         14,023,300         23,558,200           6,768,900           9,467,000         13,220,100           5,684,700           8,567,100         10,315,100

          6,398,900           7,678,700           8,958,500         10,778,300         12,933,900         15,089,600         21,050,600           5,809,300           8,506,700           9,507,300

        25,260,700           6,971,100         10,208,000         11,408,700

        29,470,900           8,133,000         11,909,400         13,310,200

          5,199,500           6,239,500           7,279,400           6,503,100           7,803,800           9,104,400         14,579,900       297,700,100       297,700,100       297,700,100         18,747,500         29,644,300         46,215,500           9,555,000         19,022,900         41,280,400         16,712,600         29,235,500         32,729,300         19,118,800         28,922,900         33,287,500         17,170,000         23,316,500         27,137,300           7,294,900           8,823,300         12,977,700           3,705,700           6,474,400           8,055,500           2,794,000           5,804,500           9,432,000           3,780,800           6,320,700         13,076,100

        17,495,900       357,240,100       357,240,100       357,240,100         22,497,000         35,573,200         55,458,600         11,466,000         22,827,500         49,536,500         20,055,200         35,082,600         39,275,200         22,942,500         34,707,500         39,945,000         20,604,000         27,979,800         32,564,800           8,753,800         10,587,900         15,573,300           4,446,900           7,769,300           9,666,600           3,352,800           6,965,400         11,318,400           4,536,900           7,584,800         15,691,300

        20,411,900       416,780,100       416,780,100       416,780,100         26,246,500         41,502,100         64,701,700         13,377,000         26,632,100         57,792,600         23,397,700         40,929,700         45,821,000         26,766,300         40,492,100         46,602,500         24,038,000         32,643,000         37,992,200         10,212,800         12,352,600         18,168,800           5,188,000           9,064,200         11,277,700           3,911,600           8,126,300         13,204,800           5,293,100           8,848,900         18,306,500

          5,624,200           6,749,100           7,873,900

-820-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           7,980,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)         12,792,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           6,644,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           8,244,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           9,408,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           8,135,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)         11,612,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         15,457,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,649,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,514,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,221,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,004,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,562,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           6,919,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,545,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,350,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,882,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           3,089,100 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,706,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         79,175,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         97,967,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       114,986,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       178,844,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       205,152,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       234,401,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,210,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,456,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,169,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         71,971,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         93,654,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       134,277,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         39,087,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         55,511,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         81,788,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,668,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,501,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         28,483,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,421,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,232,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,943,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,576,600         11,172,700         15,351,200           7,973,200           9,893,300         11,289,900           9,763,100         13,935,100         18,548,600           6,779,300           9,016,800         13,465,400           6,005,500           6,674,400           8,303,100

        17,909,800           9,302,000         11,542,200         13,171,600         11,390,300         16,257,600         21,640,000           7,909,200         10,519,600         15,709,600           7,006,400           7,786,800           9,686,900

          4,254,800           4,963,900           5,110,000           5,961,600           6,420,900           2,259,500           3,706,900           4,448,300

          7,491,000           2,636,100           4,324,700           5,189,700

        95,010,300       110,845,400       117,561,000       137,154,500       137,983,600       160,980,900       214,612,800       250,381,600       246,183,100       287,213,600       281,281,800       328,162,100         19,452,600         22,694,600         25,748,100         30,039,500         36,203,000         42,236,900         86,366,200       100,760,600       112,385,500       131,116,400       161,132,600       187,988,100         46,904,900         54,722,400         66,613,800         77,716,100         98,146,500       114,504,300           9,202,400         10,736,100         25,801,400         30,101,700         34,180,600         39,877,300         12,506,300         14,590,700         31,479,500         36,726,100         41,932,500         48,921,200

-821-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,138,800           9,766,600         11,394,400         11,562,200         13,874,700         16,187,100         17,153,800         20,584,600         24,015,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,508,700         17,880,600         25,141,000         12,280,700         14,900,500         21,861,700           6,822,600         10,643,200         16,816,700

                         ‐         16,210,500         21,456,800         30,169,200         14,736,800         17,880,600         26,234,100           8,187,100         12,771,900         20,180,100

                         ‐         18,912,200         25,032,900         35,197,400         17,192,900         20,860,700         30,606,400           9,551,600         14,900,500         23,543,400

          5,164,200           6,197,000           7,229,900         10,512,200         12,614,600         14,717,100         41,103,500           3,873,200           7,756,200           9,100,600

        49,324,200           4,647,800           9,307,500         10,920,700

        57,544,900           5,422,500         10,858,700         12,740,800

          3,505,300           4,206,300           4,907,400           6,736,000           8,083,200           9,430,400         15,797,000           4,548,400           8,641,900         17,356,400

        18,956,400           5,458,100         10,370,300         20,827,700

        22,115,800           6,367,700         12,098,700         24,299,000

          3,952,200           4,742,600           5,533,000           4,869,700           5,843,600           6,817,500           6,666,100           1,816,200           3,691,600           8,517,800           4,390,900           5,844,200         10,130,900           6,484,200         11,503,400         18,671,500

          7,999,300           2,179,500           4,429,900         10,221,300           5,269,000           7,013,000         12,157,100           7,781,000         13,804,100         22,405,800

          9,332,500           2,542,700           5,168,300         11,924,900           6,147,200           8,181,800         14,183,200           9,077,900         16,104,800         26,140,100

          3,281,400           3,937,700           4,594,000           6,970,100           8,364,100           9,758,100         13,217,700         15,861,200         18,504,800           2,194,700           2,633,600           3,072,500           4,141,700           5,364,200         11,364,400         14,452,800         20,693,500

          4,970,000           6,437,000         13,637,200         17,343,400         24,832,200

          5,798,400           7,509,900         15,910,100         20,234,000         28,970,900

          5,477,400           6,572,900           7,668,400

-822-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,129,100           9,754,900         11,380,700           9,777,000           3,664,800           4,922,300           8,954,500

        11,732,500           4,397,800           5,906,800         10,745,400

        13,687,900           5,130,800           6,891,300         12,536,300

          1,683,100           2,019,800           2,356,400           3,207,700           3,849,200           4,490,800           4,663,200           5,595,800           6,528,500           1,996,600           2,395,900           2,795,200           3,142,100           3,770,600           4,399,000           5,061,000           3,484,000           5,275,000           8,185,300         11,976,200         18,591,900         49,106,000         18,527,800         23,486,800         33,793,700         14,477,400         22,200,400         32,607,700         13,724,900         15,991,700         26,509,200           8,705,900         10,684,200         12,660,800           4,509,400           6,411,000           9,766,000

          6,073,300           4,180,800           6,330,000           9,822,400         14,371,500         22,310,300         58,927,200         22,233,400         28,184,100         40,552,500         17,372,900         26,640,400         39,129,300         16,469,900         19,190,000         31,811,000         10,447,000         12,821,100         15,192,900           5,411,300           7,693,200         11,719,200

          7,085,500           4,877,600           7,385,000         11,459,400         16,766,700         26,028,600         68,748,400         25,938,900         32,881,500         47,311,200         20,268,400         31,080,500         45,650,800         19,214,900         22,388,300         37,112,900         12,188,200         14,957,900         17,725,100           6,313,100           8,975,400         13,672,400

        13,216,900         15,860,300         18,503,700         19,670,400         23,604,500         27,538,600         50,497,700         11,334,900         15,369,700         30,056,000           8,157,100         16,806,700         25,803,400           1,915,100           2,858,400           3,516,200           2,803,700           4,520,500           7,916,900

        60,597,300         13,601,900         18,443,600         36,067,200           9,788,500         20,168,000         30,964,000           2,298,100           3,430,100           4,219,400           3,364,500           5,424,600           9,500,300

        70,696,800         15,868,900         21,517,600         42,078,400         11,419,900         23,529,300         36,124,700           2,681,100           4,001,800           4,922,700           3,925,200           6,328,700         11,083,600

          2,124,800           2,549,800           2,974,800           3,472,200           4,166,600           4,861,000           5,606,400           8,119,000           9,722,300         16,326,700

          6,727,600           9,742,900         11,666,800         19,592,100

          7,848,900         11,366,700         13,611,300         22,857,400

          6,519,400           7,823,200           9,127,100

-823-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,122,300           9,746,700         11,371,200         11,367,200         10,633,600         21,904,800         26,863,200         20,230,000         23,100,200         36,175,900         19,020,100         25,973,400         32,921,600           9,921,100         18,956,000         29,739,600         19,455,200         28,267,900         35,297,600           3,133,300           3,457,600           3,824,700           8,467,400         14,064,800         23,187,900           8,129,300         10,907,400         14,610,600

        13,640,700         12,760,300         26,285,800         32,235,900         24,276,000         27,720,300         43,411,100         22,824,100         31,168,100         39,505,900         11,905,300         22,747,200         35,687,500         23,346,300         33,921,500         42,357,100           3,759,900           4,149,100           4,589,700         10,160,900         16,877,700         27,825,500           9,755,100         13,088,900         17,532,700

        15,914,100         14,887,100         30,666,800         37,608,500         28,321,900         32,340,300         50,646,300         26,628,100         36,362,800         46,090,200         13,889,600         26,538,400         41,635,400         27,237,300         39,575,000         49,416,600           4,386,600           4,840,600           5,354,600         11,854,400         19,690,700         32,463,100         11,381,000         15,270,300         20,454,800

        22,157,500         26,589,000         31,020,500         26,557,300         31,868,800         37,180,200         37,896,600           4,699,900           5,186,300           5,737,100           4,912,500           5,420,900           5,996,600           5,284,800           6,596,300         11,680,700           5,432,300           5,897,700           7,922,100         18,192,400         22,731,600         26,351,700         10,269,900         16,380,400         40,190,200           7,652,100         11,343,900         22,417,800           6,263,100           9,508,400         11,573,500

        45,475,900           5,639,900           6,223,600           6,884,500           5,895,000           6,505,100           7,195,900           6,341,800           7,915,600         14,016,800           6,518,800           7,077,200           9,506,500         21,830,900         27,277,900         31,622,100         12,323,800         19,656,500         48,228,200           9,182,500         13,612,700         26,901,400           7,515,800         11,410,100         13,888,200

        53,055,200           6,579,900           7,260,900           8,032,000           6,877,400           7,589,200           8,395,200           7,398,700           9,234,900         16,352,900           7,605,300           8,256,800         11,091,000         25,469,300         31,824,200         36,892,400         14,377,800         22,932,600         56,266,300         10,712,900         15,881,500         31,385,000           8,768,400         13,311,800         16,202,900

          3,107,900           3,729,500           4,351,000           5,914,400           7,097,200           8,280,100           8,703,400           2,738,000           3,740,200           4,651,100           3,659,000           4,355,200           5,571,900

        10,444,100           3,285,600           4,488,200           5,581,400           4,390,800           5,226,200           6,686,300

        12,184,800           3,833,200           5,236,300           6,511,600           5,122,600           6,097,200           7,800,700

-824-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,748,700           2,691,900           5,031,600           2,326,700           4,312,700           7,890,900           1,716,900           4,296,700           8,576,000           6,473,600           8,592,700         12,206,700           3,324,200           3,992,600           5,488,000

          2,098,500           3,230,300           6,037,900           2,792,000           5,175,200           9,469,100           2,060,200           5,156,000         10,291,200           7,768,300         10,311,300         14,648,100           3,989,100           4,791,100           6,585,600

          2,448,200           3,768,700           7,044,300           3,257,400           6,037,800         11,047,300           2,403,600           6,015,300         12,006,400           9,063,000         12,029,800         17,089,400           4,653,900           5,589,600           7,683,200

          2,197,100           2,636,600           3,076,000           4,411,600           5,293,900           6,176,200           9,307,300         11,168,800         13,030,200

-825-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 2,476,600 3,212,500 5,973,900 4,936,800 6,415,600 1,180,100 2,622,100 922,800 1,525,800 1,861,000 2,112,700 3,176,400 4,332,600 3,970,900 1,286,400 2,969,100 1,077,000 1,849,000 5,632,200 2,017,100 4,763,400 1,162,100 3,183,900 3,986,700 3,343,700 820,100 2,485,300 1,381,800 888,100 768,200 678,100 810,900 1,129,100 539,100 913,300 456,000 1,217,700 409,400 626,700 414,000 14,580,900 5,827,300 5,846,800 1,504,000 3,078,500 1,927,500 3,917,700 2,008,200 1,150,000 868,400 1,400,700 644,300 661,900 6,456,200 1,521,900 1,014,600 6,720,800 4,480,500 698,000 7,280,800 5,040,600 3,511,600 2,618,600 1,610,700 693,000 444,500 650,900

-826-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 9,924,700 4,831,100 6,139,900 10,866,300 9,009,500 6,863,400 2,262,700 7,639,100 4,988,000 1,226,100 11,468,900 10,382,700 6,961,600 6,595,300 815,100 783,300 3,151,600 861,300 767,400 848,200 3,638,900 3,976,500 3,473,300 3,834,300 2,322,100 771,900 1,360,600 934,000 843,400 821,700 1,043,200 1,189,700 697,400 2,001,600 3,647,900 2,800,200 6,583,000 857,200 857,200 7,603,900 3,537,200 678,500 3,139,100 8,154,600 1,872,200 1,474,700 722,400 287,300 978,100 1,364,000 3,266,100 2,878,800 2,015,100 1,202,600 661,900 3,499,200 2,243,000 1,198,000 1,093,600 3,583,700 610,000 4,576,700 3,501,400 854,200 946,900 924,900 430,900

-827-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 3,815,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4,193,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 831,100 PROSEDUR BUNION 2,547,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 950,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 1,027,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 951,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 1,510,000 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 1,161,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 2,909,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 858,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2,388,000 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3,988,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 698,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 4,253,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,305,000 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4,981,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,514,500 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 1,110,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 854,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 1,107,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2,501,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 974,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1,316,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 753,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 760,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 11,325,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 6,437,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 3,299,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1,474,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 1,004,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2,272,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,202,000 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 2,419,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,400,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 833,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1,395,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 785,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1,198,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 919,000 PROSEDUR DIALISIS 1,085,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 4,384,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,527,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,110,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 2,195,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 659,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 418,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 657,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 804,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 869,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 640,600 GIGI 565,000 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 189,200 ABORSI MENGANCAM 449,000

-828-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 493,200 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 504,000 1,424,700 1,651,600 159,000 685,500 193,500 276,200 1,153,300 987,300 709,700 672,000 158,100 155,300 791,300 384,500 527,700 395,900 388,100 6,221,900 5,120,000 813,500 842,500 1,611,300 932,400 2,062,500 1,065,400 3,320,300 330,700 865,900 868,700 695,600 878,600 831,400 389,500 855,800 758,600 686,200 776,000 6,424,100 1,042,600 2,311,900 829,200 1,474,700 570,600 455,200 2,007,700 2,056,000 2,192,200 1,917,600 1,753,700 571,300 4,958,100 753,100 2,513,300 5,711,800 5,283,600 2,308,100 836,500 1,631,400 1,625,000

-829-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 753,100 5,903,000 4,643,100 253,200 189,100 245,700 897,700 2,216,300 1,561,800 2,446,600 2,951,600 1,414,400 1,967,600 1,360,000 674,200 1,399,700 454,900 1,916,000 225,700 836,200 1,624,100 91,700

-830-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,579,700           9,532,500         12,852,800           4,476,900           6,371,900           8,819,300           2,919,700           5,040,000           7,261,700           2,276,600           4,023,300           4,827,900           2,550,400           4,291,200           5,149,400         19,006,000         23,668,800         26,739,000         79,190,100         87,367,500       192,581,600         12,800,700         28,411,800         56,088,800         33,801,800         40,276,700         62,238,700         15,031,100         16,717,200         26,152,200         11,972,400         19,699,100         25,488,900         20,757,200         21,800,900         38,591,400           5,089,800           8,124,800         11,208,400           7,101,300           9,941,900         12,044,500           9,702,200         13,815,600         20,554,600           9,255,100         10,781,800         14,852,900           9,245,200         10,785,700         14,447,800         12,391,300         19,928,600         37,339,800           9,747,100         13,043,000         20,053,800           6,489,900         12,782,600         32,829,400           4,879,100           9,182,500         12,430,000           8,106,800         11,372,300         16,944,400         44,081,300         67,138,900       106,908,200         13,113,700         33,485,500

          6,695,700         11,439,000         15,423,300           5,372,300           7,646,300         10,583,200           3,503,700           6,048,000           8,714,000           2,731,900           4,828,000           5,793,500           3,060,500           5,149,400           6,179,300         22,807,200         28,402,500         32,086,900         95,028,200       104,841,100       231,097,900         15,360,800         34,094,200         67,306,500         40,562,200         48,332,000         74,686,500         18,037,300         20,060,600         31,382,600         14,366,900         23,638,900         30,586,700         24,908,700         26,161,100         46,309,700           6,107,800           9,749,700         13,450,100           8,521,600         11,930,300         14,453,400         11,642,700         16,578,700         24,665,500         11,106,200         12,938,200         17,823,500         11,094,300         12,942,900         17,337,300         14,869,600         23,914,300         44,807,700         11,696,500         15,651,600         24,064,600           7,787,900         15,339,200         39,395,200           5,854,900         11,019,000         14,916,000           9,728,200         13,646,700         20,333,300         52,897,600         80,566,700       128,289,800         15,736,500         40,182,500

          7,811,600         13,345,400         17,993,900           6,267,700           8,920,700         12,347,100           4,087,600           7,055,900         10,166,300           3,187,200           5,632,600           6,759,100           3,570,600           6,007,700           7,209,200         26,608,400         33,136,300         37,434,700       110,866,200       122,314,600       269,614,200         17,920,900         39,776,500         78,524,300         47,322,600         56,387,300         87,134,200         21,043,500         23,404,100         36,613,100         16,761,400         27,578,800         35,684,500         29,060,100         30,521,300         54,028,000           7,125,700         11,374,700         15,691,800           9,941,800         13,918,700         16,862,300         13,583,100         19,341,800         28,776,400         12,957,200         15,094,600         20,794,100         12,943,300         15,100,000         20,226,900         17,347,800         27,900,100         52,275,700         13,645,900         18,260,200         28,075,400           9,085,900         17,895,700         45,961,100           6,830,800         12,855,500         17,402,000         11,349,600         15,921,200         23,722,200         61,713,800         93,994,500       149,671,500         18,359,200         46,879,600

-831-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        43,515,700         52,218,800         60,921,900         11,368,100         13,641,700         15,915,300         31,328,800         37,594,500         43,860,300         49,696,600           2,972,800           4,878,600           7,675,200           8,899,600         15,992,300         21,969,500           7,672,700         10,642,200         16,341,600

        59,635,900           3,567,300           5,854,300           9,210,300         10,679,600         19,190,800         26,363,400           9,207,300         12,770,700         19,610,000

        69,575,200           4,161,900           6,830,100         10,745,300         12,459,500         22,389,300         30,757,300         10,741,800         14,899,100         22,878,300

          6,575,300           7,890,400           9,205,500           9,306,300         11,167,600         13,028,900         11,903,100         14,283,700         16,664,300           7,052,300           8,462,800           9,873,300         11,546,500         13,855,800         16,165,100         14,122,500         14,058,000         19,191,300         46,272,200         14,615,800         20,288,500         38,331,600

        16,947,000         16,869,600         23,029,600         55,526,700         17,538,900         24,346,200         45,997,900

        19,771,500         19,681,200         26,867,800         64,781,100         20,462,100         28,403,900         53,664,200

        16,546,200         19,855,500         23,164,700         22,270,800         30,693,700           3,874,900           7,505,100         12,575,600           4,304,400           6,562,400           8,892,500           4,945,700           8,564,700         10,152,300           8,138,600         11,921,600         15,583,900           5,460,700           6,276,000           7,531,100           5,545,400           6,461,000           8,285,400           3,039,800           4,321,600           9,388,500           4,467,000           5,894,300           7,630,900           2,548,600           3,269,000           4,398,700           4,058,900           6,048,200           7,985,500

        26,724,900         36,832,400           4,649,900           9,006,100         15,090,800           5,165,300           7,874,900         10,671,000           5,934,800         10,277,700         12,182,800           9,766,300         14,306,000         18,700,700           6,552,800           7,531,200           9,037,300           6,654,500           7,753,200           9,942,500           3,647,700           5,186,000         11,266,200           5,360,400           7,073,100           9,157,100           3,058,300           3,922,800           5,278,400           4,870,600           7,257,900           9,582,700

        31,179,100         42,971,200           5,424,900         10,507,100         17,605,900           6,026,200           9,187,400         12,449,600           6,923,900         11,990,600         14,213,300         11,394,000         16,690,300         21,817,500           7,645,000           8,786,400         10,543,500           7,763,600           9,045,400         11,599,500           4,255,700           6,050,300         13,143,900           6,253,800           8,252,000         10,683,300           3,568,100           4,576,500           6,158,100           5,682,400           8,467,500         11,179,800

-832-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,986,000           9,583,200         11,180,400           9,285,000         11,142,000         12,999,000         12,393,900           1,886,000           5,527,600           5,897,400           6,939,200           7,635,100         11,770,100           5,303,200           6,791,000           8,454,700         33,996,200         48,758,800         71,796,100         34,978,400         42,839,900         52,644,400         26,017,300         47,565,700         68,792,500         10,863,100         20,363,500         27,751,400           3,277,100           8,800,600         13,141,000         17,100,400         27,838,100         42,722,100         30,329,400         40,891,400         61,405,600           9,324,800         11,398,100         15,640,100           9,761,600         12,967,100         19,053,100         10,829,400         13,678,300         19,866,000           6,505,400         11,344,100         13,454,300         11,035,600         14,753,800         18,517,700

        14,872,700           2,263,200           6,633,100           7,076,900           8,327,100           9,162,200         14,124,100           6,363,800           8,149,200         10,145,700         40,795,500         58,510,600         86,155,300         41,974,100         51,407,800         63,173,200         31,220,800         57,078,900         82,550,900         13,035,800         24,436,200         33,301,700           3,932,500         10,560,800         15,769,100         20,520,400         33,405,800         51,266,600         36,395,200         49,069,700         73,686,700         11,189,800         13,677,700         18,768,200         11,714,000         15,560,500         22,863,700         12,995,300         16,414,000         23,839,200           7,806,400         13,612,900         16,145,200         13,242,700         17,704,600         22,221,300

        17,351,500           2,640,400           7,738,600           8,256,400           9,714,900         10,689,200         16,478,200           7,424,500           9,507,400         11,836,600         47,594,700         68,262,300       100,514,500         48,969,800         59,975,800         73,702,100         36,424,200         66,592,000         96,309,400         15,208,400         28,508,900         38,852,000           4,587,900         12,320,900         18,397,300         23,940,500         38,973,400         59,811,000         42,461,100         57,248,000         85,967,800         13,054,800         15,957,300         21,896,200         13,666,300         18,154,000         26,674,300         15,161,200         19,149,600         27,812,400           9,107,500         15,881,700         18,836,100         15,449,800         20,655,300         25,924,800

          9,017,100         10,820,500         12,623,900         10,761,400         12,913,700         15,065,900         15,188,800           7,433,300           9,868,800         14,053,900           9,900,700         12,982,000         16,312,500           9,750,700         13,033,700         14,583,700

        18,226,600           8,920,000         11,842,500         16,864,700         11,880,800         15,578,400         19,575,000         11,700,800         15,640,400         17,500,400

        21,264,300         10,406,700         13,816,300         19,675,500         13,861,000         18,174,800         22,837,500         13,651,000         18,247,200         20,417,100

          8,135,200           9,762,200         11,389,300         13,750,400         16,500,500         19,250,600

-833-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        18,053,700           5,691,000           8,045,300         13,288,900           5,926,200         10,030,300         11,787,900           2,938,100           5,203,400           8,207,900           3,860,500           4,843,600           6,896,100           6,498,000           8,118,300         13,524,900           5,552,400           7,021,700           9,305,100           5,806,300           6,754,600         10,100,100         12,391,000         14,240,000         19,365,500           7,109,500           9,123,400         14,537,100           6,765,300           9,179,100         18,041,900           6,487,200           7,400,000         10,596,300           7,648,500           9,138,500         15,314,600       102,732,900       104,993,000       165,730,100         56,995,800         73,523,900         90,622,800         35,570,700         49,308,400         62,576,200         53,603,100         84,600,300       135,148,300

        21,664,400           6,829,200           9,654,300         15,946,700           7,111,500         12,036,300         14,145,500           3,525,700           6,244,000           9,849,400           4,632,600           5,812,300           8,275,300           7,797,600           9,742,000         16,229,800           6,662,900           8,426,000         11,166,100           6,967,600           8,105,500         12,120,200         14,869,200         17,088,000         23,238,600           8,531,400         10,948,100         17,444,500           8,118,300         11,014,900         21,650,300           7,784,700           8,879,900         12,715,500           9,178,200         10,966,300         18,377,500       123,279,500       125,991,600       198,876,100         68,395,000         88,228,600       108,747,300         42,684,900         59,170,100         75,091,400         64,323,800       101,520,300       162,178,000

        25,275,200           7,967,400         11,263,400         18,604,400           8,296,700         14,042,400         16,503,000           4,113,300           7,284,700         11,491,000           5,404,700           6,781,000           9,654,500           9,097,200         11,365,700         18,934,800           7,773,400           9,830,300         13,027,100           8,128,900           9,456,400         14,140,200         17,347,500         19,936,000         27,111,700           9,953,300         12,772,800         20,352,000           9,471,400         12,850,700         25,258,700           9,082,100         10,359,900         14,834,800         10,707,900         12,794,000         21,440,400       143,826,100       146,990,200       232,022,100         79,794,100       102,933,400       126,871,900         49,799,000         69,031,800         87,606,600         75,044,400       118,440,400       189,207,700

        88,792,200       106,550,600       124,309,100       108,523,800       130,228,600       151,933,300       147,987,000         50,706,800         73,453,000         87,642,900         78,926,400         98,658,000       147,987,000

      177,584,400         60,848,200         88,143,600       105,171,500         94,711,700       118,389,600       177,584,400

      207,181,800         70,989,500       102,834,200       122,700,100       110,497,000       138,121,200       207,181,800

          8,931,500         10,717,700         12,504,000           9,930,900         11,917,000         13,903,200         13,214,900         15,857,900         18,500,900         25,708,900         30,850,700         35,992,500         41,987,800         50,385,400         58,783,000

-834-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        55,241,300         24,937,300         33,209,100         40,956,000         51,040,500         63,435,800         83,122,800           9,696,200         13,540,600         26,073,800

        66,289,600         29,924,700         39,850,900         49,147,200         61,248,600         76,123,000         99,747,400         11,635,500         16,248,700         31,288,600

        77,337,800         34,912,200         46,492,700         57,338,400         71,456,700         88,810,200       116,372,000         13,574,700         18,956,800         36,503,300

        25,136,200         30,163,400         35,190,600         56,873,000         68,247,600         79,622,200         65,602,100         29,105,300         36,442,500         45,078,800         32,806,600         40,984,500         43,083,200         24,816,400         51,623,600         79,997,900         22,902,800         38,591,700         51,545,400           8,633,000         15,415,300         22,211,200         13,281,900         16,436,400         30,405,600           5,293,100           6,135,500           7,362,600           7,769,700         13,873,700         19,990,100           7,337,100           7,589,600         13,304,700           4,722,500           8,905,200         10,686,300           4,410,300           7,081,900           8,498,300           1,948,600           3,144,400           4,402,200           8,932,400         13,599,900         18,464,100           8,617,900         13,453,100         16,060,400           8,973,800         10,364,800         15,497,500           5,180,200           6,563,300           9,473,500           3,593,200           4,473,000           6,538,200

        78,722,500         34,926,300         43,731,000         54,094,600         39,368,000         49,181,400         51,699,800         29,779,600         61,948,300         95,997,500         27,483,400         46,310,000         61,854,500         10,359,600         18,498,300         26,653,500         15,938,300         19,723,700         36,486,700           6,351,700           7,362,600           8,835,100           9,323,700         16,648,500         23,988,100           8,804,600           9,107,600         15,965,600           5,667,000         10,686,200         12,823,600           5,292,400           8,498,300         10,198,000           2,338,300           3,773,300           5,282,600         10,718,800         16,319,900         22,156,900         10,341,500         16,143,700         19,272,500         10,768,600         12,437,700         18,597,000           6,216,200           7,876,000         11,368,200           4,311,900           5,367,600           7,845,800

        91,842,900         40,747,400         51,019,500         63,110,400         45,929,300         57,378,300         60,316,400         34,742,900         72,273,000       111,997,100         32,064,000         54,028,400         72,163,600         12,086,200         21,581,400         31,095,700         18,594,600         23,011,000         42,567,800           7,410,300           8,589,700         10,307,600         10,877,600         19,423,200         27,986,200         10,272,000         10,625,500         18,626,500           6,611,500         12,467,300         14,960,800           6,174,400           9,914,700         11,897,600           2,728,000           4,402,200           6,163,100         12,505,300         19,039,800         25,849,700         12,065,100         18,834,300         22,484,600         12,563,300         14,510,700         21,696,500           7,252,300           9,188,700         13,262,900           5,030,500           6,262,200           9,153,400

          7,366,200           8,839,500         10,312,700

-835-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,043,600         10,852,300         12,661,100         17,670,700           3,483,500           8,021,600         10,141,900       119,670,800       135,429,800       175,226,400         73,641,600         92,921,400       146,018,400         19,284,800         39,022,800         40,554,300         35,155,800         36,812,800         41,428,000         16,093,600         29,153,400         84,150,300           3,139,300           6,483,500           9,808,600           5,869,400           8,174,900         10,957,600           9,969,100         11,348,400         15,845,400           8,814,300         12,269,300         22,890,500           7,073,900         11,511,300         13,619,000           4,653,400           7,706,000         13,996,400           3,877,200           7,552,200         12,890,700           5,373,500           6,435,000           8,444,600           2,388,500           4,553,700           6,471,000           6,811,900           7,725,100           8,531,500           7,511,000         10,407,300         12,200,600

        21,204,800           4,180,200           9,625,900         12,170,200       143,605,000       162,515,700       210,271,600         88,369,900       111,505,600       175,222,100         23,141,700         46,827,400         48,665,200         42,186,900         44,175,300         49,713,600         19,312,400         34,984,100       100,980,400           3,767,200           7,780,200         11,770,300           7,043,200           9,809,800         13,149,100         11,962,900         13,618,000         19,014,500         10,577,200         14,723,200         27,468,600           8,488,700         13,813,500         16,342,800           5,584,100           9,247,200         16,795,700           4,652,700           9,062,700         15,468,800           6,448,300           7,722,000         10,133,500           2,866,300           5,464,400           7,765,200           8,174,300           9,270,200         10,237,800           9,013,200         12,488,700         14,640,700

        24,739,000           4,876,900         11,230,200         14,198,600       167,539,100       189,601,700       245,316,900       103,098,200       130,089,900       204,425,800         26,998,700         54,631,900         56,776,100         49,218,100         51,537,900         57,999,200         22,531,100         40,814,800       117,810,400           4,395,000           9,076,900         13,732,000           8,217,100         11,444,800         15,340,600         13,956,700         15,887,700         22,183,600         12,340,100         17,177,000         32,046,700           9,903,500         16,115,800         19,066,600           6,514,700         10,788,400         19,594,900           5,428,100         10,573,100         18,046,900           7,523,000           9,009,000         11,822,500           3,344,000           6,375,100           9,059,400           9,536,700         10,815,200         11,944,100         10,515,400         14,570,200         17,080,800

          3,095,900           3,715,100           4,334,200           6,913,000         13,022,900         17,482,800         21,970,900         25,750,600         13,581,000         17,830,200         31,327,200           7,335,500           9,540,700         18,901,600           5,474,600

          8,295,600         15,627,500         20,979,400         26,365,100         30,900,800         16,297,200         21,396,300         37,592,600           8,802,600         11,448,900         22,681,900           6,569,500

          9,678,300         18,232,100         24,475,900         30,759,200         36,050,900         19,013,400         24,962,300         43,858,100         10,269,700         13,357,000         26,462,300           7,664,400

-836-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,022,100           9,624,500         12,083,100         14,161,100         24,721,100         25,996,300         36,311,000         53,017,900         14,519,900

          7,226,500         11,549,400         14,499,700         16,993,300         29,665,300         31,195,600         43,573,200         63,621,500         17,423,900

          8,430,900         13,474,300         16,916,300         19,825,500         34,609,500         36,394,800         50,835,400         74,225,100         20,327,900

        25,787,000         35,483,300         17,153,900         18,912,700         32,050,300         13,107,300         17,021,400         24,054,400           8,656,600         12,438,200         14,925,900           2,607,700           5,136,400           6,163,700           6,504,600           8,753,300         14,480,700

        30,944,400         42,580,000         20,584,600         22,695,300         38,460,300         15,728,700         20,425,700         28,865,300         10,387,900         14,925,900         17,911,100           3,129,200           6,163,700           7,396,400           7,805,600         10,503,900         17,376,900

        36,101,800         49,676,700         24,015,400         26,477,800         44,870,400         18,350,200         23,830,000         33,676,100         12,119,200         17,413,500         20,896,200           3,650,800           7,191,000           8,629,200           9,106,500         12,254,600         20,273,000

          8,768,700         10,522,400         12,276,100         11,342,900         13,611,400         15,880,000         17,471,600           4,378,000           5,876,700           9,429,800           5,554,100           9,150,100         12,841,800           4,448,300           5,820,600           7,822,200           2,196,300           2,704,800           3,245,700           1,935,500           3,266,100           3,919,300         30,170,600         45,541,700         60,851,200         19,555,500         33,556,000         41,660,300         10,959,300         21,982,000         37,000,600         14,387,400         23,155,100         33,121,000           3,763,100           4,367,900           5,070,000           7,880,500         10,831,100         24,611,600           3,742,500           4,950,000         13,094,100

        20,965,900           5,253,600           7,052,100         11,315,800           6,664,900         10,980,100         15,410,200           5,338,000           6,984,700           9,386,600           2,635,600           3,245,800           3,894,800           2,322,600           3,919,300           4,703,200         36,204,700         54,650,100         73,021,400         23,466,600         40,267,200         49,992,400         13,151,200         26,378,400         44,400,700         17,264,900         27,786,100         39,745,200           4,515,700           5,241,500           6,084,000           9,456,600         12,997,300         29,533,900           4,491,000           5,940,000         15,712,900

        24,460,200           6,129,200           8,227,400         13,201,800           7,775,700         12,810,200         17,978,500           6,227,600           8,148,900         10,951,000           3,074,800           3,786,700           4,544,000           2,709,700           4,572,500           5,487,000         42,238,900         63,758,400         85,191,700         27,377,700         46,978,400         58,324,400         15,343,100         30,774,800         51,800,900         20,142,400         32,417,100         46,369,400           5,268,300           6,115,100           7,098,000         11,032,700         15,163,500         34,456,200           5,239,500           6,930,000         18,331,800

-837-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,637,100           3,164,500           3,691,900           4,296,000           8,534,100           5,184,600           7,787,500         10,977,400

          5,155,200         10,240,900           6,221,500           9,345,000         13,172,900

          6,014,300         11,947,800           7,258,500         10,902,500         15,368,300

        22,908,900         27,490,700         32,072,500         32,561,800         39,074,100         45,586,500         45,739,600         20,304,400         33,308,700         56,590,700

        54,887,500         24,365,300         39,970,400         67,908,800

        64,035,400         28,426,200         46,632,200         79,227,000

        53,709,800         64,451,800         75,193,700         62,821,500         75,385,700         87,950,000         77,752,000         27,507,800         35,339,600         42,284,700         16,163,500         26,145,100         33,397,000

        93,302,400         33,009,400         42,407,500         50,741,600         19,396,200         31,374,100         40,076,400

      108,852,800         38,511,000         49,475,400         59,198,500         22,628,900         36,603,100         46,755,800

        19,549,500         23,459,400         27,369,300         26,189,600         31,427,500         36,665,400         53,350,600         26,805,900         58,822,400       126,874,400         27,204,400         34,756,400         77,879,600         13,064,100         21,169,100         30,269,900           9,500,200         16,848,100         24,055,900         11,384,500         18,892,400         31,029,600

        64,020,700         32,167,100         70,586,900       152,249,300         32,645,300         41,707,700         93,455,600         15,676,900         25,402,900         36,323,900         11,400,200         20,217,700         28,867,000         13,661,400         22,670,900         37,235,500

        74,690,800         37,528,300         82,351,300       177,624,200         38,086,200         48,659,000       109,031,500         18,289,700         29,636,800         42,377,900         13,300,200         23,587,400         33,678,200         15,938,300         26,449,400         43,441,400

        17,582,400         21,098,900         24,615,300         22,105,100         26,526,100         30,947,200         33,392,400         32,574,600         35,832,000         41,022,900         18,517,300         21,991,000         49,496,900           6,522,900           9,727,900         18,405,200           8,128,200         17,820,700         25,765,700           5,190,500

        40,070,900         39,089,500         42,998,400         49,227,500         22,220,700         26,389,200         59,396,300           7,827,500         11,673,500         22,086,300           9,753,800         21,384,900         30,918,800           6,228,600

        46,749,400         45,604,400         50,164,800         57,432,100         25,924,200         30,787,400         69,295,700           9,132,100         13,619,000         25,767,300         11,379,500         24,949,000         36,072,000           7,266,700

-838-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,633,200         10,359,900         12,086,500         12,991,300         15,589,600         18,187,900         10,803,400         12,964,100         15,124,700         16,231,600         19,478,000         22,724,300         31,667,500         12,320,900         15,196,000         22,835,200           5,844,700           7,790,600         16,574,300           6,255,000         10,016,600         16,827,300           4,834,900           6,762,200           9,442,900           4,060,500           6,119,300           7,367,900

        38,001,000         14,785,100         18,235,200         27,402,200           7,013,700           9,348,800         19,889,100           7,506,000         12,020,000         20,192,700           5,801,900           8,114,600         11,331,500           4,872,600           7,343,200           8,841,500

        44,334,600         17,249,200         21,274,400         31,969,200           8,182,600         10,906,900         23,204,000           8,757,000         14,023,300         23,558,200           6,768,900           9,467,000         13,220,100           5,684,700           8,567,100         10,315,100

          6,398,900           7,678,700           8,958,500         10,778,300         12,933,900         15,089,600         21,050,600           5,809,300           8,506,700           9,507,300

        25,260,700           6,971,100         10,208,000         11,408,700

        29,470,900           8,133,000         11,909,400         13,310,200

          5,199,500           6,239,500           7,279,400           6,503,100           7,803,800           9,104,400         14,579,900       297,700,100       297,700,100       297,700,100         18,747,500         29,644,300         46,215,500           9,555,000         19,022,900         41,280,400         16,712,600         29,235,500         32,729,300         19,118,800         28,922,900         33,287,500         17,170,000         23,316,500         27,137,300           7,294,900           8,823,300         12,977,700           3,705,700           6,474,400           8,055,500           2,794,000           5,804,500           9,432,000           3,780,800           6,320,700         13,076,100

        17,495,900       357,240,100       357,240,100       357,240,100         22,497,000         35,573,200         55,458,600         11,466,000         22,827,500         49,536,500         20,055,200         35,082,600         39,275,200         22,942,500         34,707,500         39,945,000         20,604,000         27,979,800         32,564,800           8,753,800         10,587,900         15,573,300           4,446,900           7,769,300           9,666,600           3,352,800           6,965,400         11,318,400           4,536,900           7,584,800         15,691,300

        20,411,900       416,780,100       416,780,100       416,780,100         26,246,500         41,502,100         64,701,700         13,377,000         26,632,100         57,792,600         23,397,700         40,929,700         45,821,000         26,766,300         40,492,100         46,602,500         24,038,000         32,643,000         37,992,200         10,212,800         12,352,600         18,168,800           5,188,000           9,064,200         11,277,700           3,911,600           8,126,300         13,204,800           5,293,100           8,848,900         18,306,500

          5,624,200           6,749,100           7,873,900

-839-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           7,980,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)         12,792,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           6,644,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           8,244,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           9,408,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           8,135,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)         11,612,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         15,457,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,649,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,514,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,221,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,004,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,562,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           6,919,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,545,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,350,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,882,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           3,089,100 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,706,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         79,175,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         97,967,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       114,986,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       178,844,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       205,152,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       234,401,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,210,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,456,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,169,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         71,971,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         93,654,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       134,277,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         39,087,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         55,511,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         81,788,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,668,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,501,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         28,483,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,421,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,232,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,943,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,576,600         11,172,700         15,351,200           7,973,200           9,893,300         11,289,900           9,763,100         13,935,100         18,548,600           6,779,300           9,016,800         13,465,400           6,005,500           6,674,400           8,303,100

        17,909,800           9,302,000         11,542,200         13,171,600         11,390,300         16,257,600         21,640,000           7,909,200         10,519,600         15,709,600           7,006,400           7,786,800           9,686,900

          4,254,800           4,963,900           5,110,000           5,961,600           6,420,900           2,259,500           3,706,900           4,448,300

          7,491,000           2,636,100           4,324,700           5,189,700

        95,010,300       110,845,400       117,561,000       137,154,500       137,983,600       160,980,900       214,612,800       250,381,600       246,183,100       287,213,600       281,281,800       328,162,100         19,452,600         22,694,600         25,748,100         30,039,500         36,203,000         42,236,900         86,366,200       100,760,600       112,385,500       131,116,400       161,132,600       187,988,100         46,904,900         54,722,400         66,613,800         77,716,100         98,146,500       114,504,300           9,202,400         10,736,100         25,801,400         30,101,700         34,180,600         39,877,300         12,506,300         14,590,700         31,479,500         36,726,100         41,932,500         48,921,200

-840-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,138,800           9,766,600         11,394,400         11,562,200         13,874,700         16,187,100         17,153,800         20,584,600         24,015,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,508,700         17,880,600         25,141,000         12,280,700         14,900,500         21,861,700           6,822,600         10,643,200         16,816,700

                         ‐         16,210,500         21,456,800         30,169,200         14,736,800         17,880,600         26,234,100           8,187,100         12,771,900         20,180,100

                         ‐         18,912,200         25,032,900         35,197,400         17,192,900         20,860,700         30,606,400           9,551,600         14,900,500         23,543,400

          5,164,200           6,197,000           7,229,900         10,512,200         12,614,600         14,717,100         41,103,500           3,873,200           7,756,200           9,100,600

        49,324,200           4,647,800           9,307,500         10,920,700

        57,544,900           5,422,500         10,858,700         12,740,800

          3,505,300           4,206,300           4,907,400           6,736,000           8,083,200           9,430,400         15,797,000           4,548,400           8,641,900         17,356,400

        18,956,400           5,458,100         10,370,300         20,827,700

        22,115,800           6,367,700         12,098,700         24,299,000

          3,952,200           4,742,600           5,533,000           4,869,700           5,843,600           6,817,500           6,666,100           1,816,200           3,691,600           8,517,800           4,390,900           5,844,200         10,130,900           6,484,200         11,503,400         18,671,500

          7,999,300           2,179,500           4,429,900         10,221,300           5,269,000           7,013,000         12,157,100           7,781,000         13,804,100         22,405,800

          9,332,500           2,542,700           5,168,300         11,924,900           6,147,200           8,181,800         14,183,200           9,077,900         16,104,800         26,140,100

          3,281,400           3,937,700           4,594,000           6,970,100           8,364,100           9,758,100         13,217,700         15,861,200         18,504,800           2,194,700           2,633,600           3,072,500           4,141,700           5,364,200         11,364,400         14,452,800         20,693,500

          4,970,000           6,437,000         13,637,200         17,343,400         24,832,200

          5,798,400           7,509,900         15,910,100         20,234,000         28,970,900

          5,477,400           6,572,900           7,668,400

-841-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,129,100           9,754,900         11,380,700           9,777,000           3,664,800           4,922,300           8,954,500

        11,732,500           4,397,800           5,906,800         10,745,400

        13,687,900           5,130,800           6,891,300         12,536,300

          1,683,100           2,019,800           2,356,400           3,207,700           3,849,200           4,490,800           4,663,200           5,595,800           6,528,500           1,996,600           2,395,900           2,795,200           3,142,100           3,770,600           4,399,000           5,061,000           3,484,000           5,275,000           8,185,300         11,976,200         18,591,900         49,106,000         18,527,800         23,486,800         33,793,700         14,477,400         22,200,400         32,607,700         13,724,900         15,991,700         26,509,200           8,705,900         10,684,200         12,660,800           4,509,400           6,411,000           9,766,000

          6,073,300           4,180,800           6,330,000           9,822,400         14,371,500         22,310,300         58,927,200         22,233,400         28,184,100         40,552,500         17,372,900         26,640,400         39,129,300         16,469,900         19,190,000         31,811,000         10,447,000         12,821,100         15,192,900           5,411,300           7,693,200         11,719,200

          7,085,500           4,877,600           7,385,000         11,459,400         16,766,700         26,028,600         68,748,400         25,938,900         32,881,500         47,311,200         20,268,400         31,080,500         45,650,800         19,214,900         22,388,300         37,112,900         12,188,200         14,957,900         17,725,100           6,313,100           8,975,400         13,672,400

        13,216,900         15,860,300         18,503,700         19,670,400         23,604,500         27,538,600         50,497,700         11,334,900         15,369,700         30,056,000           8,157,100         16,806,700         25,803,400           1,915,100           2,858,400           3,516,200           2,803,700           4,520,500           7,916,900

        60,597,300         13,601,900         18,443,600         36,067,200           9,788,500         20,168,000         30,964,000           2,298,100           3,430,100           4,219,400           3,364,500           5,424,600           9,500,300

        70,696,800         15,868,900         21,517,600         42,078,400         11,419,900         23,529,300         36,124,700           2,681,100           4,001,800           4,922,700           3,925,200           6,328,700         11,083,600

          2,124,800           2,549,800           2,974,800           3,472,200           4,166,600           4,861,000           5,606,400           8,119,000           9,722,300         16,326,700

          6,727,600           9,742,900         11,666,800         19,592,100

          7,848,900         11,366,700         13,611,300         22,857,400

          6,519,400           7,823,200           9,127,100

-842-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,122,300           9,746,700         11,371,200         11,367,200         10,633,600         21,904,800         26,863,200         20,230,000         23,100,200         36,175,900         19,020,100         25,973,400         32,921,600           9,921,100         18,956,000         29,739,600         19,455,200         28,267,900         35,297,600           3,133,300           3,457,600           3,824,700           8,467,400         14,064,800         23,187,900           8,129,300         10,907,400         14,610,600

        13,640,700         12,760,300         26,285,800         32,235,900         24,276,000         27,720,300         43,411,100         22,824,100         31,168,100         39,505,900         11,905,300         22,747,200         35,687,500         23,346,300         33,921,500         42,357,100           3,759,900           4,149,100           4,589,700         10,160,900         16,877,700         27,825,500           9,755,100         13,088,900         17,532,700

        15,914,100         14,887,100         30,666,800         37,608,500         28,321,900         32,340,300         50,646,300         26,628,100         36,362,800         46,090,200         13,889,600         26,538,400         41,635,400         27,237,300         39,575,000         49,416,600           4,386,600           4,840,600           5,354,600         11,854,400         19,690,700         32,463,100         11,381,000         15,270,300         20,454,800

        22,157,500         26,589,000         31,020,500         26,557,300         31,868,800         37,180,200         37,896,600           4,699,900           5,186,300           5,737,100           4,912,500           5,420,900           5,996,600           5,284,800           6,596,300         11,680,700           5,432,300           5,897,700           7,922,100         18,192,400         22,731,600         26,351,700         10,269,900         16,380,400         40,190,200           7,652,100         11,343,900         22,417,800           6,263,100           9,508,400         11,573,500

        45,475,900           5,639,900           6,223,600           6,884,500           5,895,000           6,505,100           7,195,900           6,341,800           7,915,600         14,016,800           6,518,800           7,077,200           9,506,500         21,830,900         27,277,900         31,622,100         12,323,800         19,656,500         48,228,200           9,182,500         13,612,700         26,901,400           7,515,800         11,410,100         13,888,200

        53,055,200           6,579,900           7,260,900           8,032,000           6,877,400           7,589,200           8,395,200           7,398,700           9,234,900         16,352,900           7,605,300           8,256,800         11,091,000         25,469,300         31,824,200         36,892,400         14,377,800         22,932,600         56,266,300         10,712,900         15,881,500         31,385,000           8,768,400         13,311,800         16,202,900

          3,107,900           3,729,500           4,351,000           5,914,400           7,097,200           8,280,100           8,703,400           2,738,000           3,740,200           4,651,100           3,659,000           4,355,200           5,571,900

        10,444,100           3,285,600           4,488,200           5,581,400           4,390,800           5,226,200           6,686,300

        12,184,800           3,833,200           5,236,300           6,511,600           5,122,600           6,097,200           7,800,700

-843-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,748,700           2,691,900           5,031,600           2,326,700           4,312,700           7,890,900           1,716,900           4,296,700           8,576,000           6,473,600           8,592,700         12,206,700           3,324,200           3,992,600           5,488,000

          2,098,500           3,230,300           6,037,900           2,792,000           5,175,200           9,469,100           2,060,200           5,156,000         10,291,200           7,768,300         10,311,300         14,648,100           3,989,100           4,791,100           6,585,600

          2,448,200           3,768,700           7,044,300           3,257,400           6,037,800         11,047,300           2,403,600           6,015,300         12,006,400           9,063,000         12,029,800         17,089,400           4,653,900           5,589,600           7,683,200

          2,197,100           2,636,600           3,076,000           4,411,600           5,293,900           6,176,200           9,307,300         11,168,800         13,030,200

-844-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 2,476,600 3,212,500 5,973,900 4,936,800 6,415,600 1,180,100 2,622,100 922,800 1,525,800 1,861,000 2,112,700 3,176,400 4,332,600 3,970,900 1,286,400 2,969,100 1,077,000 1,849,000 5,632,200 2,017,100 4,763,400 1,162,100 3,183,900 3,986,700 3,343,700 820,100 2,485,300 1,381,800 888,100 768,200 678,100 810,900 1,129,100 539,100 913,300 456,000 1,217,700 409,400 626,700 414,000 14,580,900 5,827,300 5,846,800 1,504,000 3,078,500 1,927,500 3,917,700 2,008,200 1,150,000 868,400 1,400,700 644,300 661,900 6,456,200 1,521,900 1,014,600 6,720,800 4,480,500 698,000 7,280,800 5,040,600 3,511,600 2,618,600 1,610,700 693,000 444,500 650,900

-845-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 9,924,700 4,831,100 6,139,900 10,866,300 9,009,500 6,863,400 2,262,700 7,639,100 4,988,000 1,226,100 11,468,900 10,382,700 6,961,600 6,595,300 815,100 783,300 3,151,600 861,300 767,400 848,200 3,638,900 3,976,500 3,473,300 3,834,300 2,322,100 771,900 1,360,600 934,000 843,400 821,700 1,043,200 1,189,700 697,400 2,001,600 3,647,900 2,800,200 6,583,000 857,200 857,200 7,603,900 3,537,200 678,500 3,139,100 8,154,600 1,872,200 1,474,700 722,400 287,300 978,100 1,364,000 3,266,100 2,878,800 2,015,100 1,202,600 661,900 3,499,200 2,243,000 1,198,000 1,093,600 3,583,700 610,000 4,576,700 3,501,400 854,200 946,900 924,900 430,900

-846-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 3,815,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4,193,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 831,100 PROSEDUR BUNION 2,547,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 950,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 1,027,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 951,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 1,510,000 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 1,161,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 2,909,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 858,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2,388,000 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3,988,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 698,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 4,253,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,305,000 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4,981,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,514,500 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 1,110,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 854,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 1,107,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2,501,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 974,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1,316,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 753,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 760,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 11,325,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 6,437,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 3,299,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1,474,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 1,004,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2,272,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,202,000 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 2,419,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,400,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 833,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1,395,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 785,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1,198,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 919,000 PROSEDUR DIALISIS 1,085,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 4,384,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,527,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,110,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 2,195,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 659,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 418,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 657,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 804,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 869,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 640,600 GIGI 565,000 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 189,200 ABORSI MENGANCAM 449,000

-847-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 493,200 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 504,000 1,424,700 1,651,600 159,000 685,500 193,500 276,200 1,153,300 987,300 709,700 672,000 158,100 155,300 791,300 384,500 527,700 395,900 388,100 6,221,900 5,120,000 813,500 842,500 1,611,300 932,400 2,062,500 1,065,400 3,320,300 330,700 865,900 868,700 695,600 878,600 831,400 389,500 855,800 758,600 686,200 776,000 6,424,100 1,042,600 2,311,900 829,200 1,474,700 570,600 455,200 2,007,700 2,056,000 2,192,200 1,917,600 1,753,700 571,300 4,958,100 753,100 2,513,300 5,711,800 5,283,600 2,308,100 836,500 1,631,400 1,625,000

-848-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Kanker Dharmais Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 753,100 5,903,000 4,643,100 253,200 189,100 245,700 897,700 2,216,300 1,561,800 2,446,600 2,951,600 1,414,400 1,967,600 1,360,000 674,200 1,399,700 454,900 1,916,000 225,700 836,200 1,624,100 91,700

-849-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,579,700           9,532,500         12,852,800           4,476,900           6,371,900           8,819,300           2,919,700           5,040,000           7,261,700           2,276,600           4,023,300           4,827,900           2,550,400           4,291,200           5,149,400         19,006,000         23,668,800         26,739,000         79,190,100         87,367,500       192,581,600         12,800,700         28,411,800         56,088,800         33,801,800         40,276,700         62,238,700         15,031,100         16,717,200         26,152,200         11,972,400         19,699,100         25,488,900         20,757,200         21,800,900         38,591,400           5,089,800           8,124,800         11,208,400           7,101,300           9,941,900         12,044,500           9,702,200         13,815,600         20,554,600           9,255,100         10,781,800         14,852,900           9,245,200         10,785,700         14,447,800         12,391,300         19,928,600         37,339,800           9,747,100         13,043,000         20,053,800           6,489,900         12,782,600         32,829,400           4,879,100           9,182,500         12,430,000           8,106,800         11,372,300         16,944,400         44,081,300         67,138,900       106,908,200         13,113,700         33,485,500

          6,695,700         11,439,000         15,423,300           5,372,300           7,646,300         10,583,200           3,503,700           6,048,000           8,714,000           2,731,900           4,828,000           5,793,500           3,060,500           5,149,400           6,179,300         22,807,200         28,402,500         32,086,900         95,028,200       104,841,100       231,097,900         15,360,800         34,094,200         67,306,500         40,562,200         48,332,000         74,686,500         18,037,300         20,060,600         31,382,600         14,366,900         23,638,900         30,586,700         24,908,700         26,161,100         46,309,700           6,107,800           9,749,700         13,450,100           8,521,600         11,930,300         14,453,400         11,642,700         16,578,700         24,665,500         11,106,200         12,938,200         17,823,500         11,094,300         12,942,900         17,337,300         14,869,600         23,914,300         44,807,700         11,696,500         15,651,600         24,064,600           7,787,900         15,339,200         39,395,200           5,854,900         11,019,000         14,916,000           9,728,200         13,646,700         20,333,300         52,897,600         80,566,700       128,289,800         15,736,500         40,182,500

          7,811,600         13,345,400         17,993,900           6,267,700           8,920,700         12,347,100           4,087,600           7,055,900         10,166,300           3,187,200           5,632,600           6,759,100           3,570,600           6,007,700           7,209,200         26,608,400         33,136,300         37,434,700       110,866,200       122,314,600       269,614,200         17,920,900         39,776,500         78,524,300         47,322,600         56,387,300         87,134,200         21,043,500         23,404,100         36,613,100         16,761,400         27,578,800         35,684,500         29,060,100         30,521,300         54,028,000           7,125,700         11,374,700         15,691,800           9,941,800         13,918,700         16,862,300         13,583,100         19,341,800         28,776,400         12,957,200         15,094,600         20,794,100         12,943,300         15,100,000         20,226,900         17,347,800         27,900,100         52,275,700         13,645,900         18,260,200         28,075,400           9,085,900         17,895,700         45,961,100           6,830,800         12,855,500         17,402,000         11,349,600         15,921,200         23,722,200         61,713,800         93,994,500       149,671,500         18,359,200         46,879,600

-850-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        43,515,700         52,218,800         60,921,900         11,368,100         13,641,700         15,915,300         31,328,800         37,594,500         43,860,300         49,696,600           2,972,800           4,878,600           7,675,200           8,899,600         15,992,300         21,969,500           7,672,700         10,642,200         16,341,600

        59,635,900           3,567,300           5,854,300           9,210,300         10,679,600         19,190,800         26,363,400           9,207,300         12,770,700         19,610,000

        69,575,200           4,161,900           6,830,100         10,745,300         12,459,500         22,389,300         30,757,300         10,741,800         14,899,100         22,878,300

          6,575,300           7,890,400           9,205,500           9,306,300         11,167,600         13,028,900         11,903,100         14,283,700         16,664,300           7,052,300           8,462,800           9,873,300         11,546,500         13,855,800         16,165,100         14,122,500         14,058,000         19,191,300         46,272,200         14,615,800         20,288,500         38,331,600

        16,947,000         16,869,600         23,029,600         55,526,700         17,538,900         24,346,200         45,997,900

        19,771,500         19,681,200         26,867,800         64,781,100         20,462,100         28,403,900         53,664,200

        16,546,200         19,855,500         23,164,700         22,270,800         30,693,700           3,874,900           7,505,100         12,575,600           4,304,400           6,562,400           8,892,500           4,945,700           8,564,700         10,152,300           8,138,600         11,921,600         15,583,900           5,460,700           6,276,000           7,531,100           5,545,400           6,461,000           8,285,400           3,039,800           4,321,600           9,388,500           4,467,000           5,894,300           7,630,900           2,548,600           3,269,000           4,398,700           4,058,900           6,048,200           7,985,500

        26,724,900         36,832,400           4,649,900           9,006,100         15,090,800           5,165,300           7,874,900         10,671,000           5,934,800         10,277,700         12,182,800           9,766,300         14,306,000         18,700,700           6,552,800           7,531,200           9,037,300           6,654,500           7,753,200           9,942,500           3,647,700           5,186,000         11,266,200           5,360,400           7,073,100           9,157,100           3,058,300           3,922,800           5,278,400           4,870,600           7,257,900           9,582,700

        31,179,100         42,971,200           5,424,900         10,507,100         17,605,900           6,026,200           9,187,400         12,449,600           6,923,900         11,990,600         14,213,300         11,394,000         16,690,300         21,817,500           7,645,000           8,786,400         10,543,500           7,763,600           9,045,400         11,599,500           4,255,700           6,050,300         13,143,900           6,253,800           8,252,000         10,683,300           3,568,100           4,576,500           6,158,100           5,682,400           8,467,500         11,179,800

-851-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,986,000           9,583,200         11,180,400           9,285,000         11,142,000         12,999,000         12,393,900           1,886,000           5,527,600           5,897,400           6,939,200           7,635,100         11,770,100           5,303,200           6,791,000           8,454,700         33,996,200         48,758,800         71,796,100         34,978,400         42,839,900         52,644,400         26,017,300         47,565,700         68,792,500         10,863,100         20,363,500         27,751,400           3,277,100           8,800,600         13,141,000         17,100,400         27,838,100         42,722,100         30,329,400         40,891,400         61,405,600           9,324,800         11,398,100         15,640,100           9,761,600         12,967,100         19,053,100         10,829,400         13,678,300         19,866,000           6,505,400         11,344,100         13,454,300         11,035,600         14,753,800         18,517,700

        14,872,700           2,263,200           6,633,100           7,076,900           8,327,100           9,162,200         14,124,100           6,363,800           8,149,200         10,145,700         40,795,500         58,510,600         86,155,300         41,974,100         51,407,800         63,173,200         31,220,800         57,078,900         82,550,900         13,035,800         24,436,200         33,301,700           3,932,500         10,560,800         15,769,100         20,520,400         33,405,800         51,266,600         36,395,200         49,069,700         73,686,700         11,189,800         13,677,700         18,768,200         11,714,000         15,560,500         22,863,700         12,995,300         16,414,000         23,839,200           7,806,400         13,612,900         16,145,200         13,242,700         17,704,600         22,221,300

        17,351,500           2,640,400           7,738,600           8,256,400           9,714,900         10,689,200         16,478,200           7,424,500           9,507,400         11,836,600         47,594,700         68,262,300       100,514,500         48,969,800         59,975,800         73,702,100         36,424,200         66,592,000         96,309,400         15,208,400         28,508,900         38,852,000           4,587,900         12,320,900         18,397,300         23,940,500         38,973,400         59,811,000         42,461,100         57,248,000         85,967,800         13,054,800         15,957,300         21,896,200         13,666,300         18,154,000         26,674,300         15,161,200         19,149,600         27,812,400           9,107,500         15,881,700         18,836,100         15,449,800         20,655,300         25,924,800

          9,017,100         10,820,500         12,623,900         10,761,400         12,913,700         15,065,900         15,188,800           7,433,300           9,868,800         14,053,900           9,900,700         12,982,000         16,312,500           9,750,700         13,033,700         14,583,700

        18,226,600           8,920,000         11,842,500         16,864,700         11,880,800         15,578,400         19,575,000         11,700,800         15,640,400         17,500,400

        21,264,300         10,406,700         13,816,300         19,675,500         13,861,000         18,174,800         22,837,500         13,651,000         18,247,200         20,417,100

          8,135,200           9,762,200         11,389,300         13,750,400         16,500,500         19,250,600

-852-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        18,053,700           5,691,000           8,045,300         13,288,900           5,926,200         10,030,300         11,787,900           2,938,100           5,203,400           8,207,900           3,860,500           4,843,600           6,896,100           6,498,000           8,118,300         13,524,900           5,552,400           7,021,700           9,305,100           5,806,300           6,754,600         10,100,100         12,391,000         14,240,000         19,365,500           7,109,500           9,123,400         14,537,100           6,765,300           9,179,100         18,041,900           6,487,200           7,400,000         10,596,300           7,648,500           9,138,500         15,314,600       102,732,900       104,993,000       165,730,100         56,995,800         73,523,900         90,622,800         35,570,700         49,308,400         62,576,200         53,603,100         84,600,300       135,148,300

        21,664,400           6,829,200           9,654,300         15,946,700           7,111,500         12,036,300         14,145,500           3,525,700           6,244,000           9,849,400           4,632,600           5,812,300           8,275,300           7,797,600           9,742,000         16,229,800           6,662,900           8,426,000         11,166,100           6,967,600           8,105,500         12,120,200         14,869,200         17,088,000         23,238,600           8,531,400         10,948,100         17,444,500           8,118,300         11,014,900         21,650,300           7,784,700           8,879,900         12,715,500           9,178,200         10,966,300         18,377,500       123,279,500       125,991,600       198,876,100         68,395,000         88,228,600       108,747,300         42,684,900         59,170,100         75,091,400         64,323,800       101,520,300       162,178,000

        25,275,200           7,967,400         11,263,400         18,604,400           8,296,700         14,042,400         16,503,000           4,113,300           7,284,700         11,491,000           5,404,700           6,781,000           9,654,500           9,097,200         11,365,700         18,934,800           7,773,400           9,830,300         13,027,100           8,128,900           9,456,400         14,140,200         17,347,500         19,936,000         27,111,700           9,953,300         12,772,800         20,352,000           9,471,400         12,850,700         25,258,700           9,082,100         10,359,900         14,834,800         10,707,900         12,794,000         21,440,400       143,826,100       146,990,200       232,022,100         79,794,100       102,933,400       126,871,900         49,799,000         69,031,800         87,606,600         75,044,400       118,440,400       189,207,700

        88,792,200       106,550,600       124,309,100       108,523,800       130,228,600       151,933,300       147,987,000         50,706,800         73,453,000         87,642,900         78,926,400         98,658,000       147,987,000

      177,584,400         60,848,200         88,143,600       105,171,500         94,711,700       118,389,600       177,584,400

      207,181,800         70,989,500       102,834,200       122,700,100       110,497,000       138,121,200       207,181,800

          8,931,500         10,717,700         12,504,000           9,930,900         11,917,000         13,903,200         13,214,900         15,857,900         18,500,900         25,708,900         30,850,700         35,992,500         41,987,800         50,385,400         58,783,000

-853-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        55,241,300         24,937,300         33,209,100         40,956,000         51,040,500         63,435,800         83,122,800           9,696,200         13,540,600         26,073,800

        66,289,600         29,924,700         39,850,900         49,147,200         61,248,600         76,123,000         99,747,400         11,635,500         16,248,700         31,288,600

        77,337,800         34,912,200         46,492,700         57,338,400         71,456,700         88,810,200       116,372,000         13,574,700         18,956,800         36,503,300

        25,136,200         30,163,400         35,190,600         56,873,000         68,247,600         79,622,200         65,602,100         29,105,300         36,442,500         45,078,800         32,806,600         40,984,500         43,083,200         24,816,400         51,623,600         79,997,900         22,902,800         38,591,700         51,545,400           8,633,000         15,415,300         22,211,200         13,281,900         16,436,400         30,405,600           5,293,100           6,135,500           7,362,600           7,769,700         13,873,700         19,990,100           7,337,100           7,589,600         13,304,700           4,722,500           8,905,200         10,686,300           4,410,300           7,081,900           8,498,300           1,948,600           3,144,400           4,402,200           8,932,400         13,599,900         18,464,100           8,617,900         13,453,100         16,060,400           8,973,800         10,364,800         15,497,500           5,180,200           6,563,300           9,473,500           3,593,200           4,473,000           6,538,200

        78,722,500         34,926,300         43,731,000         54,094,600         39,368,000         49,181,400         51,699,800         29,779,600         61,948,300         95,997,500         27,483,400         46,310,000         61,854,500         10,359,600         18,498,300         26,653,500         15,938,300         19,723,700         36,486,700           6,351,700           7,362,600           8,835,100           9,323,700         16,648,500         23,988,100           8,804,600           9,107,600         15,965,600           5,667,000         10,686,200         12,823,600           5,292,400           8,498,300         10,198,000           2,338,300           3,773,300           5,282,600         10,718,800         16,319,900         22,156,900         10,341,500         16,143,700         19,272,500         10,768,600         12,437,700         18,597,000           6,216,200           7,876,000         11,368,200           4,311,900           5,367,600           7,845,800

        91,842,900         40,747,400         51,019,500         63,110,400         45,929,300         57,378,300         60,316,400         34,742,900         72,273,000       111,997,100         32,064,000         54,028,400         72,163,600         12,086,200         21,581,400         31,095,700         18,594,600         23,011,000         42,567,800           7,410,300           8,589,700         10,307,600         10,877,600         19,423,200         27,986,200         10,272,000         10,625,500         18,626,500           6,611,500         12,467,300         14,960,800           6,174,400           9,914,700         11,897,600           2,728,000           4,402,200           6,163,100         12,505,300         19,039,800         25,849,700         12,065,100         18,834,300         22,484,600         12,563,300         14,510,700         21,696,500           7,252,300           9,188,700         13,262,900           5,030,500           6,262,200           9,153,400

          7,366,200           8,839,500         10,312,700

-854-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,043,600         10,852,300         12,661,100         17,670,700           3,483,500           8,021,600         10,141,900       119,670,800       135,429,800       175,226,400         73,641,600         92,921,400       146,018,400         19,284,800         39,022,800         40,554,300         35,155,800         36,812,800         41,428,000         16,093,600         29,153,400         84,150,300           3,139,300           6,483,500           9,808,600           5,869,400           8,174,900         10,957,600           9,969,100         11,348,400         15,845,400           8,814,300         12,269,300         22,890,500           7,073,900         11,511,300         13,619,000           4,653,400           7,706,000         13,996,400           3,877,200           7,552,200         12,890,700           5,373,500           6,435,000           8,444,600           2,388,500           4,553,700           6,471,000           6,811,900           7,725,100           8,531,500           7,511,000         10,407,300         12,200,600

        21,204,800           4,180,200           9,625,900         12,170,200       143,605,000       162,515,700       210,271,600         88,369,900       111,505,600       175,222,100         23,141,700         46,827,400         48,665,200         42,186,900         44,175,300         49,713,600         19,312,400         34,984,100       100,980,400           3,767,200           7,780,200         11,770,300           7,043,200           9,809,800         13,149,100         11,962,900         13,618,000         19,014,500         10,577,200         14,723,200         27,468,600           8,488,700         13,813,500         16,342,800           5,584,100           9,247,200         16,795,700           4,652,700           9,062,700         15,468,800           6,448,300           7,722,000         10,133,500           2,866,300           5,464,400           7,765,200           8,174,300           9,270,200         10,237,800           9,013,200         12,488,700         14,640,700

        24,739,000           4,876,900         11,230,200         14,198,600       167,539,100       189,601,700       245,316,900       103,098,200       130,089,900       204,425,800         26,998,700         54,631,900         56,776,100         49,218,100         51,537,900         57,999,200         22,531,100         40,814,800       117,810,400           4,395,000           9,076,900         13,732,000           8,217,100         11,444,800         15,340,600         13,956,700         15,887,700         22,183,600         12,340,100         17,177,000         32,046,700           9,903,500         16,115,800         19,066,600           6,514,700         10,788,400         19,594,900           5,428,100         10,573,100         18,046,900           7,523,000           9,009,000         11,822,500           3,344,000           6,375,100           9,059,400           9,536,700         10,815,200         11,944,100         10,515,400         14,570,200         17,080,800

          3,095,900           3,715,100           4,334,200           6,913,000         13,022,900         17,482,800         21,970,900         25,750,600         13,581,000         17,830,200         31,327,200           7,335,500           9,540,700         18,901,600           5,474,600

          8,295,600         15,627,500         20,979,400         26,365,100         30,900,800         16,297,200         21,396,300         37,592,600           8,802,600         11,448,900         22,681,900           6,569,500

          9,678,300         18,232,100         24,475,900         30,759,200         36,050,900         19,013,400         24,962,300         43,858,100         10,269,700         13,357,000         26,462,300           7,664,400

-855-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,022,100           9,624,500         12,083,100         14,161,100         24,721,100         25,996,300         36,311,000         53,017,900         14,519,900

          7,226,500         11,549,400         14,499,700         16,993,300         29,665,300         31,195,600         43,573,200         63,621,500         17,423,900

          8,430,900         13,474,300         16,916,300         19,825,500         34,609,500         36,394,800         50,835,400         74,225,100         20,327,900

        25,787,000         35,483,300         17,153,900         18,912,700         32,050,300         13,107,300         17,021,400         24,054,400           8,656,600         12,438,200         14,925,900           2,607,700           5,136,400           6,163,700           6,504,600           8,753,300         14,480,700

        30,944,400         42,580,000         20,584,600         22,695,300         38,460,300         15,728,700         20,425,700         28,865,300         10,387,900         14,925,900         17,911,100           3,129,200           6,163,700           7,396,400           7,805,600         10,503,900         17,376,900

        36,101,800         49,676,700         24,015,400         26,477,800         44,870,400         18,350,200         23,830,000         33,676,100         12,119,200         17,413,500         20,896,200           3,650,800           7,191,000           8,629,200           9,106,500         12,254,600         20,273,000

          8,768,700         10,522,400         12,276,100         11,342,900         13,611,400         15,880,000         17,471,600           4,378,000           5,876,700           9,429,800           5,554,100           9,150,100         12,841,800           4,448,300           5,820,600           7,822,200           2,196,300           2,704,800           3,245,700           1,935,500           3,266,100           3,919,300         30,170,600         45,541,700         60,851,200         19,555,500         33,556,000         41,660,300         10,959,300         21,982,000         37,000,600         14,387,400         23,155,100         33,121,000           3,763,100           4,367,900           5,070,000           7,880,500         10,831,100         24,611,600           3,742,500           4,950,000         13,094,100

        20,965,900           5,253,600           7,052,100         11,315,800           6,664,900         10,980,100         15,410,200           5,338,000           6,984,700           9,386,600           2,635,600           3,245,800           3,894,800           2,322,600           3,919,300           4,703,200         36,204,700         54,650,100         73,021,400         23,466,600         40,267,200         49,992,400         13,151,200         26,378,400         44,400,700         17,264,900         27,786,100         39,745,200           4,515,700           5,241,500           6,084,000           9,456,600         12,997,300         29,533,900           4,491,000           5,940,000         15,712,900

        24,460,200           6,129,200           8,227,400         13,201,800           7,775,700         12,810,200         17,978,500           6,227,600           8,148,900         10,951,000           3,074,800           3,786,700           4,544,000           2,709,700           4,572,500           5,487,000         42,238,900         63,758,400         85,191,700         27,377,700         46,978,400         58,324,400         15,343,100         30,774,800         51,800,900         20,142,400         32,417,100         46,369,400           5,268,300           6,115,100           7,098,000         11,032,700         15,163,500         34,456,200           5,239,500           6,930,000         18,331,800

-856-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,637,100           3,164,500           3,691,900           4,296,000           8,534,100           5,184,600           7,787,500         10,977,400

          5,155,200         10,240,900           6,221,500           9,345,000         13,172,900

          6,014,300         11,947,800           7,258,500         10,902,500         15,368,300

        22,908,900         27,490,700         32,072,500         32,561,800         39,074,100         45,586,500         45,739,600         20,304,400         33,308,700         56,590,700

        54,887,500         24,365,300         39,970,400         67,908,800

        64,035,400         28,426,200         46,632,200         79,227,000

        53,709,800         64,451,800         75,193,700         62,821,500         75,385,700         87,950,000         77,752,000         27,507,800         35,339,600         42,284,700         16,163,500         26,145,100         33,397,000

        93,302,400         33,009,400         42,407,500         50,741,600         19,396,200         31,374,100         40,076,400

      108,852,800         38,511,000         49,475,400         59,198,500         22,628,900         36,603,100         46,755,800

        19,549,500         23,459,400         27,369,300         26,189,600         31,427,500         36,665,400         53,350,600         26,805,900         58,822,400       126,874,400         27,204,400         34,756,400         77,879,600         13,064,100         21,169,100         30,269,900           9,500,200         16,848,100         24,055,900         11,384,500         18,892,400         31,029,600

        64,020,700         32,167,100         70,586,900       152,249,300         32,645,300         41,707,700         93,455,600         15,676,900         25,402,900         36,323,900         11,400,200         20,217,700         28,867,000         13,661,400         22,670,900         37,235,500

        74,690,800         37,528,300         82,351,300       177,624,200         38,086,200         48,659,000       109,031,500         18,289,700         29,636,800         42,377,900         13,300,200         23,587,400         33,678,200         15,938,300         26,449,400         43,441,400

        17,582,400         21,098,900         24,615,300         22,105,100         26,526,100         30,947,200         33,392,400         32,574,600         35,832,000         41,022,900         18,517,300         21,991,000         49,496,900           6,522,900           9,727,900         18,405,200           8,128,200         17,820,700         25,765,700           5,190,500

        40,070,900         39,089,500         42,998,400         49,227,500         22,220,700         26,389,200         59,396,300           7,827,500         11,673,500         22,086,300           9,753,800         21,384,900         30,918,800           6,228,600

        46,749,400         45,604,400         50,164,800         57,432,100         25,924,200         30,787,400         69,295,700           9,132,100         13,619,000         25,767,300         11,379,500         24,949,000         36,072,000           7,266,700

-857-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,633,200         10,359,900         12,086,500         12,991,300         15,589,600         18,187,900         10,803,400         12,964,100         15,124,700         16,231,600         19,478,000         22,724,300         31,667,500         12,320,900         15,196,000         22,835,200           5,844,700           7,790,600         16,574,300           6,255,000         10,016,600         16,827,300           4,834,900           6,762,200           9,442,900           4,060,500           6,119,300           7,367,900

        38,001,000         14,785,100         18,235,200         27,402,200           7,013,700           9,348,800         19,889,100           7,506,000         12,020,000         20,192,700           5,801,900           8,114,600         11,331,500           4,872,600           7,343,200           8,841,500

        44,334,600         17,249,200         21,274,400         31,969,200           8,182,600         10,906,900         23,204,000           8,757,000         14,023,300         23,558,200           6,768,900           9,467,000         13,220,100           5,684,700           8,567,100         10,315,100

          6,398,900           7,678,700           8,958,500         10,778,300         12,933,900         15,089,600         21,050,600           5,809,300           8,506,700           9,507,300

        25,260,700           6,971,100         10,208,000         11,408,700

        29,470,900           8,133,000         11,909,400         13,310,200

          5,199,500           6,239,500           7,279,400           6,503,100           7,803,800           9,104,400         14,579,900       297,700,100       297,700,100       297,700,100         18,747,500         29,644,300         46,215,500           9,555,000         19,022,900         41,280,400         16,712,600         29,235,500         32,729,300         19,118,800         28,922,900         33,287,500         17,170,000         23,316,500         27,137,300           7,294,900           8,823,300         12,977,700           3,705,700           6,474,400           8,055,500           2,794,000           5,804,500           9,432,000           3,780,800           6,320,700         13,076,100

        17,495,900       357,240,100       357,240,100       357,240,100         22,497,000         35,573,200         55,458,600         11,466,000         22,827,500         49,536,500         20,055,200         35,082,600         39,275,200         22,942,500         34,707,500         39,945,000         20,604,000         27,979,800         32,564,800           8,753,800         10,587,900         15,573,300           4,446,900           7,769,300           9,666,600           3,352,800           6,965,400         11,318,400           4,536,900           7,584,800         15,691,300

        20,411,900       416,780,100       416,780,100       416,780,100         26,246,500         41,502,100         64,701,700         13,377,000         26,632,100         57,792,600         23,397,700         40,929,700         45,821,000         26,766,300         40,492,100         46,602,500         24,038,000         32,643,000         37,992,200         10,212,800         12,352,600         18,168,800           5,188,000           9,064,200         11,277,700           3,911,600           8,126,300         13,204,800           5,293,100           8,848,900         18,306,500

          5,624,200           6,749,100           7,873,900

-858-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           7,980,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)         12,792,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           6,644,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           8,244,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           9,408,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           8,135,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)         11,612,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         15,457,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,649,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           7,514,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         11,221,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,004,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,562,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           6,919,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,545,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,350,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,882,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           3,089,100 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,706,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         79,175,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         97,967,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       114,986,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       178,844,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       205,152,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       234,401,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,210,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,456,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,169,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         71,971,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         93,654,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       134,277,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         39,087,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         55,511,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         81,788,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,668,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,501,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         28,483,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,421,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,232,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,943,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          9,576,600         11,172,700         15,351,200           7,973,200           9,893,300         11,289,900           9,763,100         13,935,100         18,548,600           6,779,300           9,016,800         13,465,400           6,005,500           6,674,400           8,303,100

        17,909,800           9,302,000         11,542,200         13,171,600         11,390,300         16,257,600         21,640,000           7,909,200         10,519,600         15,709,600           7,006,400           7,786,800           9,686,900

          4,254,800           4,963,900           5,110,000           5,961,600           6,420,900           2,259,500           3,706,900           4,448,300

          7,491,000           2,636,100           4,324,700           5,189,700

        95,010,300       110,845,400       117,561,000       137,154,500       137,983,600       160,980,900       214,612,800       250,381,600       246,183,100       287,213,600       281,281,800       328,162,100         19,452,600         22,694,600         25,748,100         30,039,500         36,203,000         42,236,900         86,366,200       100,760,600       112,385,500       131,116,400       161,132,600       187,988,100         46,904,900         54,722,400         66,613,800         77,716,100         98,146,500       114,504,300           9,202,400         10,736,100         25,801,400         30,101,700         34,180,600         39,877,300         12,506,300         14,590,700         31,479,500         36,726,100         41,932,500         48,921,200

-859-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,138,800           9,766,600         11,394,400         11,562,200         13,874,700         16,187,100         17,153,800         20,584,600         24,015,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,508,700         17,880,600         25,141,000         12,280,700         14,900,500         21,861,700           6,822,600         10,643,200         16,816,700

                         ‐         16,210,500         21,456,800         30,169,200         14,736,800         17,880,600         26,234,100           8,187,100         12,771,900         20,180,100

                         ‐         18,912,200         25,032,900         35,197,400         17,192,900         20,860,700         30,606,400           9,551,600         14,900,500         23,543,400

          5,164,200           6,197,000           7,229,900         10,512,200         12,614,600         14,717,100         41,103,500           3,873,200           7,756,200           9,100,600

        49,324,200           4,647,800           9,307,500         10,920,700

        57,544,900           5,422,500         10,858,700         12,740,800

          3,505,300           4,206,300           4,907,400           6,736,000           8,083,200           9,430,400         15,797,000           4,548,400           8,641,900         17,356,400

        18,956,400           5,458,100         10,370,300         20,827,700

        22,115,800           6,367,700         12,098,700         24,299,000

          3,952,200           4,742,600           5,533,000           4,869,700           5,843,600           6,817,500           6,666,100           1,816,200           3,691,600           8,517,800           4,390,900           5,844,200         10,130,900           6,484,200         11,503,400         18,671,500

          7,999,300           2,179,500           4,429,900         10,221,300           5,269,000           7,013,000         12,157,100           7,781,000         13,804,100         22,405,800

          9,332,500           2,542,700           5,168,300         11,924,900           6,147,200           8,181,800         14,183,200           9,077,900         16,104,800         26,140,100

          3,281,400           3,937,700           4,594,000           6,970,100           8,364,100           9,758,100         13,217,700         15,861,200         18,504,800           2,194,700           2,633,600           3,072,500           4,141,700           5,364,200         11,364,400         14,452,800         20,693,500

          4,970,000           6,437,000         13,637,200         17,343,400         24,832,200

          5,798,400           7,509,900         15,910,100         20,234,000         28,970,900

          5,477,400           6,572,900           7,668,400

-860-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,129,100           9,754,900         11,380,700           9,777,000           3,664,800           4,922,300           8,954,500

        11,732,500           4,397,800           5,906,800         10,745,400

        13,687,900           5,130,800           6,891,300         12,536,300

          1,683,100           2,019,800           2,356,400           3,207,700           3,849,200           4,490,800           4,663,200           5,595,800           6,528,500           1,996,600           2,395,900           2,795,200           3,142,100           3,770,600           4,399,000           5,061,000           3,484,000           5,275,000           8,185,300         11,976,200         18,591,900         49,106,000         18,527,800         23,486,800         33,793,700         14,477,400         22,200,400         32,607,700         13,724,900         15,991,700         26,509,200           8,705,900         10,684,200         12,660,800           4,509,400           6,411,000           9,766,000

          6,073,300           4,180,800           6,330,000           9,822,400         14,371,500         22,310,300         58,927,200         22,233,400         28,184,100         40,552,500         17,372,900         26,640,400         39,129,300         16,469,900         19,190,000         31,811,000         10,447,000         12,821,100         15,192,900           5,411,300           7,693,200         11,719,200

          7,085,500           4,877,600           7,385,000         11,459,400         16,766,700         26,028,600         68,748,400         25,938,900         32,881,500         47,311,200         20,268,400         31,080,500         45,650,800         19,214,900         22,388,300         37,112,900         12,188,200         14,957,900         17,725,100           6,313,100           8,975,400         13,672,400

        13,216,900         15,860,300         18,503,700         19,670,400         23,604,500         27,538,600         50,497,700         11,334,900         15,369,700         30,056,000           8,157,100         16,806,700         25,803,400           1,915,100           2,858,400           3,516,200           2,803,700           4,520,500           7,916,900

        60,597,300         13,601,900         18,443,600         36,067,200           9,788,500         20,168,000         30,964,000           2,298,100           3,430,100           4,219,400           3,364,500           5,424,600           9,500,300

        70,696,800         15,868,900         21,517,600         42,078,400         11,419,900         23,529,300         36,124,700           2,681,100           4,001,800           4,922,700           3,925,200           6,328,700         11,083,600

          2,124,800           2,549,800           2,974,800           3,472,200           4,166,600           4,861,000           5,606,400           8,119,000           9,722,300         16,326,700

          6,727,600           9,742,900         11,666,800         19,592,100

          7,848,900         11,366,700         13,611,300         22,857,400

          6,519,400           7,823,200           9,127,100

-861-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,122,300           9,746,700         11,371,200         11,367,200         10,633,600         21,904,800         26,863,200         20,230,000         23,100,200         36,175,900         19,020,100         25,973,400         32,921,600           9,921,100         18,956,000         29,739,600         19,455,200         28,267,900         35,297,600           3,133,300           3,457,600           3,824,700           8,467,400         14,064,800         23,187,900           8,129,300         10,907,400         14,610,600

        13,640,700         12,760,300         26,285,800         32,235,900         24,276,000         27,720,300         43,411,100         22,824,100         31,168,100         39,505,900         11,905,300         22,747,200         35,687,500         23,346,300         33,921,500         42,357,100           3,759,900           4,149,100           4,589,700         10,160,900         16,877,700         27,825,500           9,755,100         13,088,900         17,532,700

        15,914,100         14,887,100         30,666,800         37,608,500         28,321,900         32,340,300         50,646,300         26,628,100         36,362,800         46,090,200         13,889,600         26,538,400         41,635,400         27,237,300         39,575,000         49,416,600           4,386,600           4,840,600           5,354,600         11,854,400         19,690,700         32,463,100         11,381,000         15,270,300         20,454,800

        22,157,500         26,589,000         31,020,500         26,557,300         31,868,800         37,180,200         37,896,600           4,699,900           5,186,300           5,737,100           4,912,500           5,420,900           5,996,600           5,284,800           6,596,300         11,680,700           5,432,300           5,897,700           7,922,100         18,192,400         22,731,600         26,351,700         10,269,900         16,380,400         40,190,200           7,652,100         11,343,900         22,417,800           6,263,100           9,508,400         11,573,500

        45,475,900           5,639,900           6,223,600           6,884,500           5,895,000           6,505,100           7,195,900           6,341,800           7,915,600         14,016,800           6,518,800           7,077,200           9,506,500         21,830,900         27,277,900         31,622,100         12,323,800         19,656,500         48,228,200           9,182,500         13,612,700         26,901,400           7,515,800         11,410,100         13,888,200

        53,055,200           6,579,900           7,260,900           8,032,000           6,877,400           7,589,200           8,395,200           7,398,700           9,234,900         16,352,900           7,605,300           8,256,800         11,091,000         25,469,300         31,824,200         36,892,400         14,377,800         22,932,600         56,266,300         10,712,900         15,881,500         31,385,000           8,768,400         13,311,800         16,202,900

          3,107,900           3,729,500           4,351,000           5,914,400           7,097,200           8,280,100           8,703,400           2,738,000           3,740,200           4,651,100           3,659,000           4,355,200           5,571,900

        10,444,100           3,285,600           4,488,200           5,581,400           4,390,800           5,226,200           6,686,300

        12,184,800           3,833,200           5,236,300           6,511,600           5,122,600           6,097,200           7,800,700

-862-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,748,700           2,691,900           5,031,600           2,326,700           4,312,700           7,890,900           1,716,900           4,296,700           8,576,000           6,473,600           8,592,700         12,206,700           3,324,200           3,992,600           5,488,000

          2,098,500           3,230,300           6,037,900           2,792,000           5,175,200           9,469,100           2,060,200           5,156,000         10,291,200           7,768,300         10,311,300         14,648,100           3,989,100           4,791,100           6,585,600

          2,448,200           3,768,700           7,044,300           3,257,400           6,037,800         11,047,300           2,403,600           6,015,300         12,006,400           9,063,000         12,029,800         17,089,400           4,653,900           5,589,600           7,683,200

          2,197,100           2,636,600           3,076,000           4,411,600           5,293,900           6,176,200           9,307,300         11,168,800         13,030,200

-863-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 2,476,600 3,212,500 5,973,900 4,936,800 6,415,600 1,180,100 2,622,100 922,800 1,525,800 1,861,000 2,112,700 3,176,400 4,332,600 3,970,900 1,286,400 2,969,100 1,077,000 1,849,000 5,632,200 2,017,100 4,763,400 1,162,100 3,183,900 3,986,700 3,343,700 820,100 2,485,300 1,381,800 888,100 768,200 678,100 810,900 1,129,100 539,100 913,300 456,000 1,217,700 409,400 626,700 414,000 14,580,900 5,827,300 5,846,800 1,504,000 3,078,500 1,927,500 3,917,700 2,008,200 1,150,000 868,400 1,400,700 644,300 661,900 6,456,200 1,521,900 1,014,600 6,720,800 4,480,500 698,000 7,280,800 5,040,600 3,511,600 2,618,600 1,610,700 693,000 444,500 650,900

-864-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 9,924,700 4,831,100 6,139,900 10,866,300 9,009,500 6,863,400 2,262,700 7,639,100 4,988,000 1,226,100 11,468,900 10,382,700 6,961,600 6,595,300 815,100 783,300 3,151,600 861,300 767,400 848,200 3,638,900 3,976,500 3,473,300 3,834,300 2,322,100 771,900 1,360,600 934,000 843,400 821,700 1,043,200 1,189,700 697,400 2,001,600 3,647,900 2,800,200 6,583,000 857,200 857,200 7,603,900 3,537,200 678,500 3,139,100 8,154,600 1,872,200 1,474,700 722,400 287,300 978,100 1,364,000 3,266,100 2,878,800 2,015,100 1,202,600 661,900 3,499,200 2,243,000 1,198,000 1,093,600 3,583,700 610,000 4,576,700 3,501,400 854,200 946,900 924,900 430,900

-865-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 3,815,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4,193,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 831,100 PROSEDUR BUNION 2,547,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 950,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 1,027,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 951,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 1,510,000 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 1,161,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 2,909,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 858,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2,388,000 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3,988,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 698,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 4,253,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,305,000 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4,981,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,514,500 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 1,110,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 854,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 1,107,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2,501,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 974,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1,316,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 753,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 760,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 11,325,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 6,437,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 3,299,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1,474,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 1,004,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2,272,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,202,000 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 2,419,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,400,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 833,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1,395,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 785,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1,198,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 919,000 PROSEDUR DIALISIS 1,085,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 4,384,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,527,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3,110,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 2,195,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 807,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 659,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 418,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 657,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 804,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 869,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 640,600 GIGI 565,000 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 189,200 ABORSI MENGANCAM 449,000

-866-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 493,200 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 504,000 1,424,700 1,651,600 159,000 685,500 193,500 276,200 1,153,300 987,300 709,700 672,000 158,100 155,300 791,300 384,500 527,700 395,900 388,100 6,221,900 5,120,000 813,500 842,500 1,611,300 932,400 2,062,500 1,065,400 3,320,300 330,700 865,900 868,700 695,600 878,600 831,400 389,500 855,800 758,600 686,200 776,000 6,424,100 1,042,600 2,311,900 829,200 1,474,700 570,600 455,200 2,007,700 2,056,000 2,192,200 1,917,600 1,753,700 571,300 4,958,100 753,100 2,513,300 5,711,800 5,283,600 2,308,100 836,500 1,631,400 1,625,000

-867-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 753,100 5,903,000 4,643,100 253,200 189,100 245,700 897,700 2,216,300 1,561,800 2,446,600 2,951,600 1,414,400 1,967,600 1,360,000 674,200 1,399,700 454,900 1,916,000 225,700 836,200 1,624,100 91,700

-868-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH   D PEMERINTAH           3,427,700          3,427,700          3,427,700          3,427,700          3,427,700          3,427,700          3,427,700          3,427,700          3,427,700          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          6,526,800          2,215,400          2,215,400          2,215,400          2,215,400          2,215,400          2,215,400          2,215,400          2,215,400          2,215,400        11,778,600        11,778,600        11,778,600        11,778,600        11,778,600        11,778,600        11,778,600        11,778,600        11,778,600          4,512,200          4,512,200          4,512,200          4,512,200          4,512,200          4,512,200          4,512,200          4,512,200          4,512,200             871,400             871,400             871,400             871,400             871,400             871,400

         3,297,200          3,297,200          3,297,200          3,297,200          3,297,200          3,297,200          3,297,200          3,297,200          3,297,200          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          6,090,000          2,067,100          2,067,100          2,067,100          2,067,100          2,067,100          2,067,100          2,067,100          2,067,100          2,067,100          8,242,600          8,242,600          8,242,600          8,242,600          8,242,600          8,242,600          8,242,600          8,242,600          8,242,600          4,210,200          4,210,200          4,210,200          4,210,200          4,210,200          4,210,200          4,210,200          4,210,200          4,210,200             813,000             813,000             813,000             813,000             813,000             813,000

          3,210,700           3,210,700           3,210,700           3,210,700           3,210,700           3,210,700           3,210,700           3,210,700           3,210,700           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           6,113,500           1,867,600           1,867,600           1,867,600           1,867,600           1,867,600           1,867,600           1,867,600           1,867,600           1,867,600           7,447,300           7,447,300           7,447,300           7,447,300           7,447,300           7,447,300           7,447,300           7,447,300           7,447,300           3,803,900           3,803,900           3,803,900           3,803,900           3,803,900           3,803,900           3,803,900           3,803,900           3,803,900              734,600              734,600              734,600              734,600              734,600              734,600

         2,667,600          2,667,600          2,667,600          2,667,600          2,667,600          2,667,600          2,667,600          2,667,600          2,667,600          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          6,095,400          1,724,200          1,724,200          1,724,200          1,724,200          1,724,200          1,724,200          1,724,200          1,724,200          1,724,200          6,187,500          6,187,500          6,187,500          6,187,500          6,187,500          6,187,500          6,187,500          6,187,500          6,187,500          3,511,600          3,511,600          3,511,600          3,511,600          3,511,600          3,511,600          3,511,600          3,511,600          3,511,600             678,200             678,200             678,200             678,200             678,200             678,200

-869-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐I

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH   D PEMERINTAH              871,400             871,400             871,400        16,456,700        16,456,700        16,456,700        16,456,700        16,456,700        16,456,700        16,456,700        16,456,700        16,456,700        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        11,635,000        11,635,000        11,635,000        11,635,000        11,635,000        11,635,000        11,635,000        11,635,000        11,635,000        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800     108,547,500     108,547,500     108,547,500     108,547,500     108,547,500     108,547,500     108,547,500     108,547,500     108,547,500        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        15,155,800        15,155,800        15,155,800

            813,000             813,000             813,000        15,830,200        15,830,200        15,830,200        15,830,200        15,830,200        15,830,200        15,830,200        15,830,200        15,830,200          8,865,700          8,865,700          8,865,700          8,865,700          8,865,700          8,865,700          8,865,700          8,865,700          8,865,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          7,622,700          8,142,200          8,142,200          8,142,200          8,142,200          8,142,200          8,142,200          8,142,200          8,142,200          8,142,200        11,789,600        11,789,600        11,789,600        11,789,600        11,789,600        11,789,600        11,789,600        11,789,600        11,789,600     101,805,000     101,805,000     101,805,000     101,805,000     101,805,000     101,805,000     101,805,000     101,805,000     101,805,000          5,894,800          5,894,800          5,894,800          5,894,800          5,894,800          5,894,800          5,894,800          5,894,800          5,894,800        10,934,100        10,934,100        10,934,100

             734,600              734,600              734,600         13,873,300         13,873,300         13,873,300         13,873,300         13,873,300         13,873,300         13,873,300         13,873,300         13,873,300           5,825,500           5,825,500           5,825,500           5,825,500           5,825,500           5,825,500           5,825,500           5,825,500           5,825,500           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,121,800           6,539,000           6,539,000           6,539,000           6,539,000           6,539,000           6,539,000           6,539,000           6,539,000           6,539,000           9,468,300           9,468,300           9,468,300           9,468,300           9,468,300           9,468,300           9,468,300           9,468,300           9,468,300         61,005,500         61,005,500         61,005,500         61,005,500         61,005,500         61,005,500         61,005,500         61,005,500         61,005,500           4,734,200           4,734,200           4,734,200           4,734,200           4,734,200           4,734,200           4,734,200           4,734,200           4,734,200           8,517,800           8,517,800           8,517,800

            678,200             678,200             678,200        12,807,600        12,807,600        12,807,600        12,807,600        12,807,600        12,807,600        12,807,600        12,807,600        12,807,600          1,643,400          1,643,400          1,643,400          1,643,400          1,643,400          1,643,400          1,643,400          1,643,400          1,643,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,086,400          5,433,000          5,433,000          5,433,000          5,433,000          5,433,000          5,433,000          5,433,000          5,433,000          5,433,000          7,866,800          7,866,800          7,866,800          7,866,800          7,866,800          7,866,800          7,866,800          7,866,800          7,866,800        50,687,000        50,687,000        50,687,000        50,687,000        50,687,000        50,687,000        50,687,000        50,687,000        50,687,000          3,933,400          3,933,400          3,933,400          3,933,400          3,933,400          3,933,400          3,933,400          3,933,400          3,933,400          7,077,100          7,077,100          7,077,100

-870-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH   D PEMERINTAH         15,155,800        15,155,800        15,155,800        15,155,800        15,155,800        15,155,800          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,470,700          8,470,700          8,470,700          8,470,700          8,470,700          8,470,700          8,470,700          8,470,700          8,470,700        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800          4,294,700          4,294,700          4,294,700          4,294,700          4,294,700          4,294,700          4,294,700          4,294,700          4,294,700        10,649,800        10,649,800        10,649,800        10,649,800        10,649,800        10,649,800        10,649,800        10,649,800        10,649,800        12,761,500        12,761,500        12,761,500        12,761,500        12,761,500        12,761,500        12,761,500        12,761,500        12,761,500          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400          8,443,400

       10,934,100        10,934,100        10,934,100        10,934,100        10,934,100        10,934,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          6,520,600          6,520,600          6,520,600          6,520,600          6,520,600          6,520,600          6,520,600          6,520,600          6,520,600        22,404,700        22,404,700        22,404,700        22,404,700        22,404,700        22,404,700        22,404,700        22,404,700        22,404,700          3,005,400          3,005,400          3,005,400          3,005,400          3,005,400          3,005,400          3,005,400          3,005,400          3,005,400          7,452,800          7,452,800          7,452,800          7,452,800          7,452,800          7,452,800          7,452,800          7,452,800          7,452,800          8,930,600          8,930,600          8,930,600          8,930,600          8,930,600          8,930,600          8,930,600          8,930,600          8,930,600          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100          7,599,100

          8,517,800           8,517,800           8,517,800           8,517,800           8,517,800           8,517,800           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           4,284,600           4,284,600           4,284,600           4,284,600           4,284,600           4,284,600           4,284,600           4,284,600           4,284,600         17,453,500         17,453,500         17,453,500         17,453,500         17,453,500         17,453,500         17,453,500         17,453,500         17,453,500           2,413,700           2,413,700           2,413,700           2,413,700           2,413,700           2,413,700           2,413,700           2,413,700           2,413,700           5,985,400           5,985,400           5,985,400           5,985,400           5,985,400           5,985,400           5,985,400           5,985,400           5,985,400           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,172,200           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400           7,092,400

         7,077,100          7,077,100          7,077,100          7,077,100          7,077,100          7,077,100          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          3,559,900          3,559,900          3,559,900          3,559,900          3,559,900          3,559,900          3,559,900          3,559,900          3,559,900        14,501,400        14,501,400        14,501,400        14,501,400        14,501,400        14,501,400        14,501,400        14,501,400        14,501,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          2,005,400          4,973,000          4,973,000          4,973,000          4,973,000          4,973,000          4,973,000          4,973,000          4,973,000          4,973,000          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,959,100          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400          5,910,400

-871-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH   D PEMERINTAH           6,033,600          6,033,600          6,033,600          6,033,600          6,033,600          6,033,600          6,033,600          6,033,600          6,033,600        10,181,700        10,181,700        10,181,700          2,342,700          2,342,700          2,342,700          1,959,200          1,959,200          1,959,200             575,400             575,400             575,400          4,630,500          4,630,500          4,630,500          1,229,600          1,229,600          1,229,600          3,090,400          3,090,400          3,090,400

         4,032,600          4,032,600          4,032,600          4,032,600          4,032,600          4,032,600          4,032,600          4,032,600          4,032,600          5,499,000          5,499,000          5,499,000             950,100             950,100             950,100          1,763,300          1,763,300          1,763,300             378,900             378,900             378,900          3,969,000          3,969,000          3,969,000             809,800             809,800             809,800          2,238,800          2,238,800          2,238,800

          3,990,800           3,990,800           3,990,800           3,990,800           3,990,800           3,990,800           3,990,800           3,990,800           3,990,800           5,442,000           5,442,000           5,442,000              683,900              683,900              683,900           1,567,400           1,567,400           1,567,400              375,000              375,000              375,000           3,638,300           3,638,300           3,638,300              801,200              801,200              801,200           1,611,200           1,611,200           1,611,200

         3,876,400          3,876,400          3,876,400          3,876,400          3,876,400          3,876,400          3,876,400          3,876,400          3,876,400          5,286,000          5,286,000          5,286,000             649,200             649,200             649,200          1,371,500          1,371,500          1,371,500             356,000             356,000             356,000          3,307,500          3,307,500          3,307,500             760,800             760,800             760,800          1,529,800          1,529,800          1,529,800

-872-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A               SWASTA           3,530,500          3,530,500          3,530,500          3,530,500          3,530,500          3,530,500          3,530,500          3,530,500          3,530,500          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          6,722,600          2,281,900          2,281,900          2,281,900          2,281,900          2,281,900          2,281,900          2,281,900          2,281,900          2,281,900        12,131,800        12,131,800        12,131,800        12,131,800        12,131,800        12,131,800        12,131,800        12,131,800        12,131,800          4,647,500          4,647,500          4,647,500          4,647,500          4,647,500          4,647,500          4,647,500          4,647,500          4,647,500             897,500             897,500             897,500             897,500             897,500             897,500

 B              SWASTA           3,396,100          3,396,100          3,396,100          3,396,100          3,396,100          3,396,100          3,396,100          3,396,100          3,396,100          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          6,272,600          2,129,100          2,129,100          2,129,100          2,129,100          2,129,100          2,129,100          2,129,100          2,129,100          2,129,100          8,490,000          8,490,000          8,490,000          8,490,000          8,490,000          8,490,000          8,490,000          8,490,000          8,490,000          4,336,500          4,336,500          4,336,500          4,336,500          4,336,500          4,336,500          4,336,500          4,336,500          4,336,500             837,400             837,400             837,400             837,400             837,400             837,400

 C               SWASTA            3,307,000           3,307,000           3,307,000           3,307,000           3,307,000           3,307,000           3,307,000           3,307,000           3,307,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           6,297,000           1,923,700           1,923,700           1,923,700           1,923,700           1,923,700           1,923,700           1,923,700           1,923,700           1,923,700           7,670,500           7,670,500           7,670,500           7,670,500           7,670,500           7,670,500           7,670,500           7,670,500           7,670,500           3,918,000           3,918,000           3,918,000           3,918,000           3,918,000           3,918,000           3,918,000           3,918,000           3,918,000              756,600              756,600              756,600              756,600              756,600              756,600

D               SWASTA           2,747,700          2,747,700          2,747,700          2,747,700          2,747,700          2,747,700          2,747,700          2,747,700          2,747,700          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          6,278,400          1,775,900          1,775,900          1,775,900          1,775,900          1,775,900          1,775,900          1,775,900          1,775,900          1,775,900          6,373,100          6,373,100          6,373,100          6,373,100          6,373,100          6,373,100          6,373,100          6,373,100          6,373,100          3,617,000          3,617,000          3,617,000          3,617,000          3,617,000          3,617,000          3,617,000          3,617,000          3,617,000             698,500             698,500             698,500             698,500             698,500             698,500

-873-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐I

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A               SWASTA              897,500             897,500             897,500        16,950,400        16,950,400        16,950,400        16,950,400        16,950,400        16,950,400        16,950,400        16,950,400        16,950,400        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,013,900        18,319,000        18,319,000        18,319,000        18,319,000        18,319,000        18,319,000        18,319,000        18,319,000        18,319,000        11,984,100        11,984,100        11,984,100        11,984,100        11,984,100        11,984,100        11,984,100        11,984,100        11,984,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100        28,333,100     111,804,000     111,804,000     111,804,000     111,804,000     111,804,000     111,804,000     111,804,000     111,804,000     111,804,000        14,166,600        14,166,600        14,166,600        14,166,600        14,166,600        14,166,600        14,166,600        14,166,600        14,166,600        15,610,400        15,610,400        15,610,400

 B              SWASTA              837,400             837,400             837,400        16,305,100        16,305,100        16,305,100        16,305,100        16,305,100        16,305,100        16,305,100        16,305,100        16,305,100          9,131,600          9,131,600          9,131,600          9,131,600          9,131,600          9,131,600          9,131,600          9,131,600          9,131,600          7,851,400          7,851,400          7,851,400          7,851,400          7,851,400          7,851,400          7,851,400          7,851,400          7,851,400          8,386,500          8,386,500          8,386,500          8,386,500          8,386,500          8,386,500          8,386,500          8,386,500          8,386,500        12,143,300        12,143,300        12,143,300        12,143,300        12,143,300        12,143,300        12,143,300        12,143,300        12,143,300     104,858,700     104,858,700     104,858,700     104,858,700     104,858,700     104,858,700     104,858,700     104,858,700     104,858,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700          6,071,700        11,262,100        11,262,100        11,262,100

 C               SWASTA               756,600              756,600              756,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600         14,289,600           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,000,300           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,305,500           6,735,200           6,735,200           6,735,200           6,735,200           6,735,200           6,735,200           6,735,200           6,735,200           6,735,200           9,752,300           9,752,300           9,752,300           9,752,300           9,752,300           9,752,300           9,752,300           9,752,300           9,752,300         62,835,500         62,835,500         62,835,500         62,835,500         62,835,500         62,835,500         62,835,500         62,835,500         62,835,500           4,876,200           4,876,200           4,876,200           4,876,200           4,876,200           4,876,200           4,876,200           4,876,200           4,876,200           8,773,300           8,773,300           8,773,300

D               SWASTA              698,500             698,500             698,500        13,191,800        13,191,800        13,191,800        13,191,800        13,191,800        13,191,800        13,191,800        13,191,800        13,191,800          1,692,700          1,692,700          1,692,700          1,692,700          1,692,700          1,692,700          1,692,700          1,692,700          1,692,700          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,239,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          5,596,000          8,102,800          8,102,800          8,102,800          8,102,800          8,102,800          8,102,800          8,102,800          8,102,800          8,102,800        52,207,500        52,207,500        52,207,500        52,207,500        52,207,500        52,207,500        52,207,500        52,207,500        52,207,500          4,051,400          4,051,400          4,051,400          4,051,400          4,051,400          4,051,400          4,051,400          4,051,400          4,051,400          7,289,400          7,289,400          7,289,400

-874-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A               SWASTA         15,610,400        15,610,400        15,610,400        15,610,400        15,610,400        15,610,400          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,724,900          8,724,900          8,724,900          8,724,900          8,724,900          8,724,900          8,724,900          8,724,900          8,724,900        52,228,000        52,228,000        52,228,000        52,228,000        52,228,000        52,228,000        52,228,000        52,228,000        52,228,000          4,423,500          4,423,500          4,423,500          4,423,500          4,423,500          4,423,500          4,423,500          4,423,500          4,423,500        10,969,300        10,969,300        10,969,300        10,969,300        10,969,300        10,969,300        10,969,300        10,969,300        10,969,300        13,144,400        13,144,400        13,144,400        13,144,400        13,144,400        13,144,400        13,144,400        13,144,400        13,144,400          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700          8,696,700

 B              SWASTA         11,262,100        11,262,100        11,262,100        11,262,100        11,262,100        11,262,100          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          6,716,300          6,716,300          6,716,300          6,716,300          6,716,300          6,716,300          6,716,300          6,716,300          6,716,300        23,076,800        23,076,800        23,076,800        23,076,800        23,076,800        23,076,800        23,076,800        23,076,800        23,076,800          3,095,600          3,095,600          3,095,600          3,095,600          3,095,600          3,095,600          3,095,600          3,095,600          3,095,600          7,676,400          7,676,400          7,676,400          7,676,400          7,676,400          7,676,400          7,676,400          7,676,400          7,676,400          9,198,500          9,198,500          9,198,500          9,198,500          9,198,500          9,198,500          9,198,500          9,198,500          9,198,500          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000          7,827,000

 C               SWASTA            8,773,300           8,773,300           8,773,300           8,773,300           8,773,300           8,773,300           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           4,413,100           4,413,100           4,413,100           4,413,100           4,413,100           4,413,100           4,413,100           4,413,100           4,413,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100         17,977,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           2,486,100           6,164,900           6,164,900           6,164,900           6,164,900           6,164,900           6,164,900           6,164,900           6,164,900           6,164,900           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,387,300           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200           7,305,200

D               SWASTA           7,289,400          7,289,400          7,289,400          7,289,400          7,289,400          7,289,400          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700          3,666,700        14,936,400        14,936,400        14,936,400        14,936,400        14,936,400        14,936,400        14,936,400        14,936,400        14,936,400          2,065,600          2,065,600          2,065,600          2,065,600          2,065,600          2,065,600          2,065,600          2,065,600          2,065,600          5,122,200          5,122,200          5,122,200          5,122,200          5,122,200          5,122,200          5,122,200          5,122,200          5,122,200          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,137,800          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700          6,087,700

-875-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A               SWASTA           6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400        10,689,300        10,689,300        10,689,300          2,459,900          2,459,900          2,459,900          2,057,100          2,057,100          2,057,100             604,200             604,200             604,200          4,862,000          4,862,000          4,862,000          1,291,000          1,291,000          1,291,000          3,245,000          3,245,000          3,245,000

 B              SWASTA           4,232,800          4,232,800          4,232,800          4,232,800          4,232,800          4,232,800          4,232,800          4,232,800          4,232,800          5,772,000          5,772,000          5,772,000             997,700             997,700             997,700          1,851,500          1,851,500          1,851,500             397,800             397,800             397,800          4,167,500          4,167,500          4,167,500             850,200             850,200             850,200          2,350,600          2,350,600          2,350,600

 C               SWASTA            4,188,800           4,188,800           4,188,800           4,188,800           4,188,800           4,188,800           4,188,800           4,188,800           4,188,800           5,712,000           5,712,000           5,712,000              717,900              717,900              717,900           1,645,700           1,645,700           1,645,700              393,800              393,800              393,800           3,820,200           3,820,200           3,820,200              841,400              841,400              841,400           1,691,800           1,691,800           1,691,800

D               SWASTA           4,070,000          4,070,000          4,070,000          4,070,000          4,070,000          4,070,000          4,070,000          4,070,000          4,070,000          5,550,000          5,550,000          5,550,000             681,800             681,800             681,800          1,440,000          1,440,000          1,440,000             373,800             373,800             373,800          3,472,900          3,472,900          3,472,900             798,800             798,800             798,800          1,606,200          1,606,200          1,606,200

-876-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH          3,458,500         3,458,500         3,458,500         3,458,500         3,458,500         3,458,500         3,458,500         3,458,500         3,458,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         6,585,500         2,235,400         2,235,400         2,235,400         2,235,400         2,235,400         2,235,400         2,235,400         2,235,400         2,235,400       11,884,600       11,884,600       11,884,600       11,884,600       11,884,600       11,884,600       11,884,600       11,884,600       11,884,600         4,552,800         4,552,800         4,552,800         4,552,800         4,552,800         4,552,800         4,552,800         4,552,800         4,552,800            879,200            879,200            879,200            879,200            879,200            879,200

        3,326,900         3,326,900         3,326,900         3,326,900         3,326,900         3,326,900         3,326,900         3,326,900         3,326,900         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         6,144,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         2,085,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         8,316,800         4,248,100         4,248,100         4,248,100         4,248,100         4,248,100         4,248,100         4,248,100         4,248,100         4,248,100            820,400            820,400            820,400            820,400            820,400            820,400

         3,239,600          3,239,600          3,239,600          3,239,600          3,239,600          3,239,600          3,239,600          3,239,600          3,239,600          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          6,168,500          1,884,400          1,884,400          1,884,400          1,884,400          1,884,400          1,884,400          1,884,400          1,884,400          1,884,400          7,514,100          7,514,100          7,514,100          7,514,100          7,514,100          7,514,100          7,514,100          7,514,100          7,514,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100          3,838,100             741,200             741,200             741,200             741,200             741,200             741,200

        2,691,600         2,691,600         2,691,600         2,691,600         2,691,600         2,691,600         2,691,600         2,691,600         2,691,600         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         6,150,300         1,739,700         1,739,700         1,739,700         1,739,700         1,739,700         1,739,700         1,739,700         1,739,700         1,739,700         6,243,300         6,243,300         6,243,300         6,243,300         6,243,300         6,243,300         6,243,300         6,243,300         6,243,300         3,543,200         3,543,200         3,543,200         3,543,200         3,543,200         3,543,200         3,543,200         3,543,200         3,543,200            684,300            684,300            684,300            684,300            684,300            684,300

-877-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐I

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2

A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH             879,200            879,200            879,200       16,604,800       16,604,800       16,604,800       16,604,800       16,604,800       16,604,800       16,604,800       16,604,800       16,604,800       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,646,700       17,945,500       17,945,500       17,945,500       17,945,500       17,945,500       17,945,500       17,945,500       17,945,500       17,945,500       11,739,700       11,739,700       11,739,700       11,739,700       11,739,700       11,739,700       11,739,700       11,739,700       11,739,700       27,755,400       27,755,400       27,755,400       27,755,400       27,755,400       27,755,400       27,755,400       27,755,400       27,755,400     109,524,500     109,524,500     109,524,500     109,524,500     109,524,500     109,524,500     109,524,500     109,524,500     109,524,500       13,877,700       13,877,700       13,877,700       13,877,700       13,877,700       13,877,700       13,877,700       13,877,700       13,877,700       15,292,200       15,292,200       15,292,200       15,292,200       15,292,200

           820,400            820,400            820,400       15,972,600       15,972,600       15,972,600       15,972,600       15,972,600       15,972,600       15,972,600       15,972,600       15,972,600         8,945,500         8,945,500         8,945,500         8,945,500         8,945,500         8,945,500         8,945,500         8,945,500         8,945,500         7,691,300         7,691,300         7,691,300         7,691,300         7,691,300         7,691,300         7,691,300         7,691,300         7,691,300         8,215,500         8,215,500         8,215,500         8,215,500         8,215,500         8,215,500         8,215,500         8,215,500         8,215,500       11,895,700       11,895,700       11,895,700       11,895,700       11,895,700       11,895,700       11,895,700       11,895,700       11,895,700     102,720,800     102,720,800     102,720,800     102,720,800     102,720,800     102,720,800     102,720,800     102,720,800     102,720,800         5,947,900         5,947,900         5,947,900         5,947,900         5,947,900         5,947,900         5,947,900         5,947,900         5,947,900       11,032,500       11,032,500       11,032,500       11,032,500       11,032,500

            741,200             741,200             741,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200        13,998,200          5,877,900          5,877,900          5,877,900          5,877,900          5,877,900          5,877,900          5,877,900          5,877,900          5,877,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,176,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          6,597,900          9,553,500          9,553,500          9,553,500          9,553,500          9,553,500          9,553,500          9,553,500          9,553,500          9,553,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500        61,554,500          4,776,800          4,776,800          4,776,800          4,776,800          4,776,800          4,776,800          4,776,800          4,776,800          4,776,800          8,594,400          8,594,400          8,594,400          8,594,400          8,594,400

           684,300            684,300            684,300       12,922,800       12,922,800       12,922,800       12,922,800       12,922,800       12,922,800       12,922,800       12,922,800       12,922,800         1,658,200         1,658,200         1,658,200         1,658,200         1,658,200         1,658,200         1,658,200         1,658,200         1,658,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,132,200         5,481,900         5,481,900         5,481,900         5,481,900         5,481,900         5,481,900         5,481,900         5,481,900         5,481,900         7,937,600         7,937,600         7,937,600         7,937,600         7,937,600         7,937,600         7,937,600         7,937,600         7,937,600       51,143,000       51,143,000       51,143,000       51,143,000       51,143,000       51,143,000       51,143,000       51,143,000       51,143,000         3,968,800         3,968,800         3,968,800         3,968,800         3,968,800         3,968,800         3,968,800         3,968,800         3,968,800         7,140,800         7,140,800         7,140,800         7,140,800         7,140,800

-878-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

KELAS  RAWAT 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH        15,292,200       15,292,200       15,292,200       15,292,200         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,547,000         8,547,000         8,547,000         8,547,000         8,547,000         8,547,000         8,547,000         8,547,000         8,547,000       51,163,200       51,163,200       51,163,200       51,163,200       51,163,200       51,163,200       51,163,200       51,163,200       51,163,200         4,333,300         4,333,300         4,333,300         4,333,300         4,333,300         4,333,300         4,333,300         4,333,300         4,333,300       10,745,700       10,745,700       10,745,700       10,745,700       10,745,700       10,745,700       10,745,700       10,745,700       10,745,700       12,876,400       12,876,400       12,876,400       12,876,400       12,876,400       12,876,400       12,876,400       12,876,400       12,876,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400         8,519,400

      11,032,500       11,032,500       11,032,500       11,032,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         6,579,300         6,579,300         6,579,300         6,579,300         6,579,300         6,579,300         6,579,300         6,579,300         6,579,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300       22,606,300         3,032,500         3,032,500         3,032,500         3,032,500         3,032,500         3,032,500         3,032,500         3,032,500         3,032,500         7,519,900         7,519,900         7,519,900         7,519,900         7,519,900         7,519,900         7,519,900         7,519,900         7,519,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         9,010,900         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500         7,667,500

         8,594,400          8,594,400          8,594,400          8,594,400          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          4,323,200          4,323,200          4,323,200          4,323,200          4,323,200          4,323,200          4,323,200          4,323,200          4,323,200        17,610,500        17,610,500        17,610,500        17,610,500        17,610,500        17,610,500        17,610,500        17,610,500        17,610,500          2,435,400          2,435,400          2,435,400          2,435,400          2,435,400          2,435,400          2,435,400          2,435,400          2,435,400          6,039,200          6,039,200          6,039,200          6,039,200          6,039,200          6,039,200          6,039,200          6,039,200          6,039,200          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,236,700          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300          7,156,300

        7,140,800         7,140,800         7,140,800         7,140,800         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         3,591,900         3,591,900         3,591,900         3,591,900         3,591,900         3,591,900         3,591,900         3,591,900         3,591,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900       14,631,900         2,023,500         2,023,500         2,023,500         2,023,500         2,023,500         2,023,500         2,023,500         2,023,500         2,023,500         5,017,800         5,017,800         5,017,800         5,017,800         5,017,800         5,017,800         5,017,800         5,017,800         5,017,800         6,012,700         6,012,700         6,012,700         6,012,700         6,012,700         6,012,700         6,012,700         6,012,700         6,012,700         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600         5,963,600

-879-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH          6,088,000         6,088,000         6,088,000         6,088,000         6,088,000         6,088,000         6,088,000         6,088,000         6,088,000       10,273,500       10,273,500       10,273,500         2,363,900         2,363,900         2,363,900         1,976,900         1,976,900         1,976,900            580,500            580,500            580,500         4,672,200         4,672,200         4,672,200         1,240,600         1,240,600         1,240,600         3,118,200         3,118,200         3,118,200

        4,067,800         4,067,800         4,067,800         4,067,800         4,067,800         4,067,800         4,067,800         4,067,800         4,067,800         5,547,000         5,547,000         5,547,000            958,700            958,700            958,700         1,779,200         1,779,200         1,779,200            382,400            382,400            382,400         4,004,700         4,004,700         4,004,700            817,000            817,000            817,000         2,258,800         2,258,800         2,258,800

         4,026,000          4,026,000          4,026,000          4,026,000          4,026,000          4,026,000          4,026,000          4,026,000          4,026,000          5,490,000          5,490,000          5,490,000             690,000             690,000             690,000          1,581,500          1,581,500          1,581,500             378,300             378,300             378,300          3,671,000          3,671,000          3,671,000             808,400             808,400             808,400          1,625,600          1,625,600          1,625,600

        3,911,600         3,911,600         3,911,600         3,911,600         3,911,600         3,911,600         3,911,600         3,911,600         3,911,600         5,334,000         5,334,000         5,334,000            655,100            655,100            655,100         1,383,900         1,383,900         1,383,900            359,300            359,300            359,300         3,337,300         3,337,300         3,337,300            767,600            767,600            767,600         1,543,600         1,543,600         1,543,600

-880-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A          SWASTA 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        3,562,300         3,562,300         3,562,300         3,562,300         3,562,300         3,562,300         3,562,300         3,562,300         3,562,300         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         6,783,200         2,302,400         2,302,400         2,302,400         2,302,400         2,302,400         2,302,400         2,302,400         2,302,400         2,302,400       12,241,000       12,241,000       12,241,000       12,241,000       12,241,000       12,241,000       12,241,000       12,241,000       12,241,000         4,689,400         4,689,400         4,689,400         4,689,400         4,689,400         4,689,400         4,689,400         4,689,400         4,689,400            905,600            905,600            905,600            905,600            905,600            905,600

B               SWASTA          3,426,700         3,426,700         3,426,700         3,426,700         3,426,700         3,426,700         3,426,700         3,426,700         3,426,700         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         6,329,000         2,148,300         2,148,300         2,148,300         2,148,300         2,148,300         2,148,300         2,148,300         2,148,300         2,148,300         8,566,400         8,566,400         8,566,400         8,566,400         8,566,400         8,566,400         8,566,400         8,566,400         8,566,400         4,375,500         4,375,500         4,375,500         4,375,500         4,375,500         4,375,500         4,375,500         4,375,500         4,375,500            845,000            845,000            845,000            845,000            845,000            845,000

 C               SWASTA           3,336,800          3,336,800          3,336,800          3,336,800          3,336,800          3,336,800          3,336,800          3,336,800          3,336,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          6,353,800          1,940,900          1,940,900          1,940,900          1,940,900          1,940,900          1,940,900          1,940,900          1,940,900          1,940,900          7,739,600          7,739,600          7,739,600          7,739,600          7,739,600          7,739,600          7,739,600          7,739,600          7,739,600          3,953,300          3,953,300          3,953,300          3,953,300          3,953,300          3,953,300          3,953,300          3,953,300          3,953,300              763,500              763,500              763,500              763,500              763,500              763,500

 D             SWASTA          2,772,400         2,772,400         2,772,400         2,772,400         2,772,400         2,772,400         2,772,400         2,772,400         2,772,400         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         6,334,800         1,791,900         1,791,900         1,791,900         1,791,900         1,791,900         1,791,900         1,791,900         1,791,900         1,791,900         6,430,500         6,430,500         6,430,500         6,430,500         6,430,500         6,430,500         6,430,500         6,430,500         6,430,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500         3,649,500            704,800            704,800            704,800            704,800            704,800            704,800

-881-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐I

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A          SWASTA 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

           905,600            905,600            905,600       17,102,900       17,102,900       17,102,900       17,102,900       17,102,900       17,102,900       17,102,900       17,102,900       17,102,900       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,176,100       18,483,800       18,483,800       18,483,800       18,483,800       18,483,800       18,483,800       18,483,800       18,483,800       18,483,800       12,091,900       12,091,900       12,091,900       12,091,900       12,091,900       12,091,900       12,091,900       12,091,900       12,091,900       28,588,100       28,588,100       28,588,100       28,588,100       28,588,100       28,588,100       28,588,100       28,588,100       28,588,100     112,810,500     112,810,500     112,810,500     112,810,500     112,810,500     112,810,500     112,810,500     112,810,500     112,810,500       14,294,100       14,294,100       14,294,100       14,294,100       14,294,100       14,294,100       14,294,100       14,294,100       14,294,100       15,750,900       15,750,900       15,750,900       15,750,900       15,750,900       15,750,900

B               SWASTA             845,000            845,000            845,000       16,451,800       16,451,800       16,451,800       16,451,800       16,451,800       16,451,800       16,451,800       16,451,800       16,451,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         9,213,800         7,922,000         7,922,000         7,922,000         7,922,000         7,922,000         7,922,000         7,922,000         7,922,000         7,922,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000         8,462,000       12,252,600       12,252,600       12,252,600       12,252,600       12,252,600       12,252,600       12,252,600       12,252,600       12,252,600     105,802,500     105,802,500     105,802,500     105,802,500     105,802,500     105,802,500     105,802,500     105,802,500     105,802,500         6,126,300         6,126,300         6,126,300         6,126,300         6,126,300         6,126,300         6,126,300         6,126,300         6,126,300       11,363,500       11,363,500       11,363,500       11,363,500       11,363,500       11,363,500

 C               SWASTA               763,500              763,500              763,500        14,418,200        14,418,200        14,418,200        14,418,200        14,418,200        14,418,200        14,418,200        14,418,200        14,418,200          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,054,300          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,362,200          6,795,800          6,795,800          6,795,800          6,795,800          6,795,800          6,795,800          6,795,800          6,795,800          6,795,800          9,840,100          9,840,100          9,840,100          9,840,100          9,840,100          9,840,100          9,840,100          9,840,100          9,840,100        63,401,000        63,401,000        63,401,000        63,401,000        63,401,000        63,401,000        63,401,000        63,401,000        63,401,000          4,920,100          4,920,100          4,920,100          4,920,100          4,920,100          4,920,100          4,920,100          4,920,100          4,920,100          8,852,200          8,852,200          8,852,200          8,852,200          8,852,200          8,852,200

 D             SWASTA             704,800            704,800            704,800       13,310,500       13,310,500       13,310,500       13,310,500       13,310,500       13,310,500       13,310,500       13,310,500       13,310,500         1,707,900         1,707,900         1,707,900         1,707,900         1,707,900         1,707,900         1,707,900         1,707,900         1,707,900         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,286,100         5,646,400         5,646,400         5,646,400         5,646,400         5,646,400         5,646,400         5,646,400         5,646,400         5,646,400         8,175,800         8,175,800         8,175,800         8,175,800         8,175,800         8,175,800         8,175,800         8,175,800         8,175,800       52,677,500       52,677,500       52,677,500       52,677,500       52,677,500       52,677,500       52,677,500       52,677,500       52,677,500         4,087,900         4,087,900         4,087,900         4,087,900         4,087,900         4,087,900         4,087,900         4,087,900         4,087,900         7,355,000         7,355,000         7,355,000         7,355,000         7,355,000         7,355,000

-882-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A          SWASTA 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

      15,750,900       15,750,900       15,750,900         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,803,400         8,803,400         8,803,400         8,803,400         8,803,400         8,803,400         8,803,400         8,803,400         8,803,400       52,698,100       52,698,100       52,698,100       52,698,100       52,698,100       52,698,100       52,698,100       52,698,100       52,698,100         4,463,300         4,463,300         4,463,300         4,463,300         4,463,300         4,463,300         4,463,300         4,463,300         4,463,300       11,068,000       11,068,000       11,068,000       11,068,000       11,068,000       11,068,000       11,068,000       11,068,000       11,068,000       13,262,700       13,262,700       13,262,700       13,262,700       13,262,700       13,262,700       13,262,700       13,262,700       13,262,700         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000         8,775,000

B               SWASTA        11,363,500       11,363,500       11,363,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         6,776,700         6,776,700         6,776,700         6,776,700         6,776,700         6,776,700         6,776,700         6,776,700         6,776,700       23,284,500       23,284,500       23,284,500       23,284,500       23,284,500       23,284,500       23,284,500       23,284,500       23,284,500         3,123,400         3,123,400         3,123,400         3,123,400         3,123,400         3,123,400         3,123,400         3,123,400         3,123,400         7,745,500         7,745,500         7,745,500         7,745,500         7,745,500         7,745,500         7,745,500         7,745,500         7,745,500         9,281,300         9,281,300         9,281,300         9,281,300         9,281,300         9,281,300         9,281,300         9,281,300         9,281,300         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500         7,897,500

 C               SWASTA           8,852,200          8,852,200          8,852,200          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900          4,452,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900        18,138,900          2,508,400          2,508,400          2,508,400          2,508,400          2,508,400          2,508,400          2,508,400          2,508,400          2,508,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          6,220,400          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,453,800          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900          7,370,900

 D             SWASTA          7,355,000         7,355,000         7,355,000         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         3,699,700         3,699,700         3,699,700         3,699,700         3,699,700         3,699,700         3,699,700         3,699,700         3,699,700       15,070,900       15,070,900       15,070,900       15,070,900       15,070,900       15,070,900       15,070,900       15,070,900       15,070,900         2,084,200         2,084,200         2,084,200         2,084,200         2,084,200         2,084,200         2,084,200         2,084,200         2,084,200         5,168,300         5,168,300         5,168,300         5,168,300         5,168,300         5,168,300         5,168,300         5,168,300         5,168,300         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,193,100         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500         6,142,500

-883-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A          SWASTA 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        6,392,000         6,392,000         6,392,000         6,392,000         6,392,000         6,392,000         6,392,000         6,392,000         6,392,000       10,786,500       10,786,500       10,786,500         2,482,100         2,482,100         2,482,100         2,075,700         2,075,700         2,075,700            609,600            609,600            609,600         4,905,800         4,905,800         4,905,800         1,302,600         1,302,600         1,302,600         3,274,200         3,274,200         3,274,200

B               SWASTA          4,272,400         4,272,400         4,272,400         4,272,400         4,272,400         4,272,400         4,272,400         4,272,400         4,272,400         5,826,000         5,826,000         5,826,000         1,006,700         1,006,700         1,006,700         1,868,100         1,868,100         1,868,100            401,400            401,400            401,400         4,205,000         4,205,000         4,205,000            857,800            857,800            857,800         2,371,800         2,371,800         2,371,800

 C               SWASTA           4,226,200          4,226,200          4,226,200          4,226,200          4,226,200          4,226,200          4,226,200          4,226,200          4,226,200          5,763,000          5,763,000          5,763,000              724,500              724,500              724,500          1,660,500          1,660,500          1,660,500              397,200              397,200              397,200          3,854,500          3,854,500          3,854,500              849,000              849,000              849,000          1,707,000          1,707,000          1,707,000

 D             SWASTA          4,107,400         4,107,400         4,107,400         4,107,400         4,107,400         4,107,400         4,107,400         4,107,400         4,107,400         5,601,000         5,601,000         5,601,000            687,900            687,900            687,900         1,453,100         1,453,100         1,453,100            377,300            377,300            377,300         3,504,100         3,504,100         3,504,100            806,000            806,000            806,000         1,620,800         1,620,800         1,620,800

-884-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A  PEMERINTAH 

 B   C  PEMERINTAH  PEMERINTAH 

 D  PEMERINTAH 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        3,468,800         3,468,800         3,468,800         3,468,800         3,468,800         3,468,800         3,468,800         3,468,800         3,468,800         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         6,605,100         2,242,000         2,242,000         2,242,000         2,242,000         2,242,000         2,242,000         2,242,000         2,242,000         2,242,000       11,919,800       11,919,800       11,919,800       11,919,800       11,919,800       11,919,800       11,919,800       11,919,800       11,919,800         4,566,300         4,566,300         4,566,300         4,566,300         4,566,300         4,566,300         4,566,300         4,566,300         4,566,300            881,800            881,800            881,800            881,800            881,800            881,800

       3,336,800        3,336,800        3,336,800        3,336,800        3,336,800        3,336,800        3,336,800        3,336,800        3,336,800        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        6,163,000        2,091,900        2,091,900        2,091,900        2,091,900        2,091,900        2,091,900        2,091,900        2,091,900        2,091,900        8,341,600        8,341,600        8,341,600        8,341,600        8,341,600        8,341,600        8,341,600        8,341,600        8,341,600        4,260,700        4,260,700        4,260,700        4,260,700        4,260,700        4,260,700        4,260,700        4,260,700        4,260,700           822,800           822,800           822,800           822,800           822,800           822,800

        2,699,600         2,699,600         2,699,600         2,699,600         2,699,600         2,699,600         2,699,600         2,699,600         2,699,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         6,168,600         1,744,800         1,744,800         1,744,800         1,744,800         1,744,800         1,744,800         1,744,800         1,744,800         1,744,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         6,261,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800         3,553,800            686,300            686,300            686,300            686,300            686,300            686,300

        3,249,200         3,249,200         3,249,200         3,249,200         3,249,200         3,249,200         3,249,200         3,249,200         3,249,200         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         6,187,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         1,890,000         7,536,600         7,536,600         7,536,600         7,536,600         7,536,600         7,536,600         7,536,600         7,536,600         7,536,600         3,849,500         3,849,500         3,849,500         3,849,500         3,849,500         3,849,500         3,849,500         3,849,500         3,849,500             743,400             743,400             743,400             743,400             743,400             743,400

-885-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

I‐1‐40‐I

KELAS  RAWAT

 A  PEMERINTAH 

 B   C  PEMERINTAH  PEMERINTAH 

 D  PEMERINTAH 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

           881,800            881,800            881,800       16,654,200       16,654,200       16,654,200       16,654,200       16,654,200       16,654,200       16,654,200       16,654,200       16,654,200       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,699,100       17,998,800       17,998,800       17,998,800       17,998,800       17,998,800       17,998,800       17,998,800       17,998,800       17,998,800       11,774,600       11,774,600       11,774,600       11,774,600       11,774,600       11,774,600       11,774,600       11,774,600       11,774,600       27,837,900       27,837,900       27,837,900       27,837,900       27,837,900       27,837,900       27,837,900       27,837,900       27,837,900     109,850,000     109,850,000     109,850,000     109,850,000     109,850,000     109,850,000     109,850,000     109,850,000     109,850,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       13,919,000       15,337,600       15,337,600       15,337,600

          822,800           822,800           822,800      16,020,200      16,020,200      16,020,200      16,020,200      16,020,200      16,020,200      16,020,200      16,020,200      16,020,200        8,972,100        8,972,100        8,972,100        8,972,100        8,972,100        8,972,100        8,972,100        8,972,100        8,972,100        7,714,200        7,714,200        7,714,200        7,714,200        7,714,200        7,714,200        7,714,200        7,714,200        7,714,200        8,239,900        8,239,900        8,239,900        8,239,900        8,239,900        8,239,900        8,239,900        8,239,900        8,239,900      11,931,100      11,931,100      11,931,100      11,931,100      11,931,100      11,931,100      11,931,100      11,931,100      11,931,100   103,026,300   103,026,300   103,026,300   103,026,300   103,026,300   103,026,300   103,026,300   103,026,300   103,026,300        5,965,600        5,965,600        5,965,600        5,965,600        5,965,600        5,965,600        5,965,600        5,965,600        5,965,600      11,065,300      11,065,300      11,065,300

           686,300            686,300            686,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300       12,961,300         1,663,100         1,663,100         1,663,100         1,663,100         1,663,100         1,663,100         1,663,100         1,663,100         1,663,100         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,147,400         5,498,200         5,498,200         5,498,200         5,498,200         5,498,200         5,498,200         5,498,200         5,498,200         5,498,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200         7,961,200       51,295,000       51,295,000       51,295,000       51,295,000       51,295,000       51,295,000       51,295,000       51,295,000       51,295,000         3,980,600         3,980,600         3,980,600         3,980,600         3,980,600         3,980,600         3,980,600         3,980,600         3,980,600         7,162,000         7,162,000         7,162,000

            743,400             743,400             743,400       14,039,800       14,039,800       14,039,800       14,039,800       14,039,800       14,039,800       14,039,800       14,039,800       14,039,800         5,895,400         5,895,400         5,895,400         5,895,400         5,895,400         5,895,400         5,895,400         5,895,400         5,895,400         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,195,300         6,617,500         6,617,500         6,617,500         6,617,500         6,617,500         6,617,500         6,617,500         6,617,500         6,617,500         9,581,900         9,581,900         9,581,900         9,581,900         9,581,900         9,581,900         9,581,900         9,581,900         9,581,900       61,737,500       61,737,500       61,737,500       61,737,500       61,737,500       61,737,500       61,737,500       61,737,500       61,737,500         4,791,000         4,791,000         4,791,000         4,791,000         4,791,000         4,791,000         4,791,000         4,791,000         4,791,000         8,620,000         8,620,000         8,620,000

-886-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A  PEMERINTAH 

 B   C  PEMERINTAH  PEMERINTAH 

 D  PEMERINTAH 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

      15,337,600       15,337,600       15,337,600       15,337,600       15,337,600       15,337,600         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,572,400         8,572,400         8,572,400         8,572,400         8,572,400         8,572,400         8,572,400         8,572,400         8,572,400       51,315,300       51,315,300       51,315,300       51,315,300       51,315,300       51,315,300       51,315,300       51,315,300       51,315,300         4,346,200         4,346,200         4,346,200         4,346,200         4,346,200         4,346,200         4,346,200         4,346,200         4,346,200       10,777,600       10,777,600       10,777,600       10,777,600       10,777,600       10,777,600       10,777,600       10,777,600       10,777,600       12,914,700       12,914,700       12,914,700       12,914,700       12,914,700       12,914,700       12,914,700       12,914,700       12,914,700         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800         8,544,800

     11,065,300      11,065,300      11,065,300      11,065,300      11,065,300      11,065,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        6,598,900        6,598,900        6,598,900        6,598,900        6,598,900        6,598,900        6,598,900        6,598,900        6,598,900      22,673,500      22,673,500      22,673,500      22,673,500      22,673,500      22,673,500      22,673,500      22,673,500      22,673,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        3,041,500        7,542,200        7,542,200        7,542,200        7,542,200        7,542,200        7,542,200        7,542,200        7,542,200        7,542,200        9,037,700        9,037,700        9,037,700        9,037,700        9,037,700        9,037,700        9,037,700        9,037,700        9,037,700        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300        7,690,300

        7,162,000         7,162,000         7,162,000         7,162,000         7,162,000         7,162,000         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         3,602,600         3,602,600         3,602,600         3,602,600         3,602,600         3,602,600         3,602,600         3,602,600         3,602,600       14,675,400       14,675,400       14,675,400       14,675,400       14,675,400       14,675,400       14,675,400       14,675,400       14,675,400         2,029,500         2,029,500         2,029,500         2,029,500         2,029,500         2,029,500         2,029,500         2,029,500         2,029,500         5,032,700         5,032,700         5,032,700         5,032,700         5,032,700         5,032,700         5,032,700         5,032,700         5,032,700         6,030,600         6,030,600         6,030,600         6,030,600         6,030,600         6,030,600         6,030,600         6,030,600         6,030,600         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300         5,981,300

        8,620,000         8,620,000         8,620,000         8,620,000         8,620,000         8,620,000         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         4,336,000         4,336,000         4,336,000         4,336,000         4,336,000         4,336,000         4,336,000         4,336,000         4,336,000       17,662,900       17,662,900       17,662,900       17,662,900       17,662,900       17,662,900       17,662,900       17,662,900       17,662,900         2,442,600         2,442,600         2,442,600         2,442,600         2,442,600         2,442,600         2,442,600         2,442,600         2,442,600         6,057,200         6,057,200         6,057,200         6,057,200         6,057,200         6,057,200         6,057,200         6,057,200         6,057,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,258,200         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500         7,177,500

-887-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

 A  PEMERINTAH 

 B   C  PEMERINTAH  PEMERINTAH 

 D  PEMERINTAH 

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        6,105,600         6,105,600         6,105,600         6,105,600         6,105,600         6,105,600         6,105,600         6,105,600         6,105,600       10,303,200       10,303,200       10,303,200         2,370,900         2,370,900         2,370,900         1,982,700         1,982,700         1,982,700            582,300            582,300            582,300         4,686,100         4,686,100         4,686,100         1,244,400         1,244,400         1,244,400         3,127,600         3,127,600         3,127,600

       4,081,000        4,081,000        4,081,000        4,081,000        4,081,000        4,081,000        4,081,000        4,081,000        4,081,000        5,565,000        5,565,000        5,565,000           961,500           961,500           961,500        1,784,400        1,784,400        1,784,400           383,400           383,400           383,400        4,016,600        4,016,600        4,016,600           819,400           819,400           819,400        2,265,600        2,265,600        2,265,600

        3,922,600         3,922,600         3,922,600         3,922,600         3,922,600         3,922,600         3,922,600         3,922,600         3,922,600         5,349,000         5,349,000         5,349,000            657,000            657,000            657,000         1,388,000         1,388,000         1,388,000            360,300            360,300            360,300         3,347,200         3,347,200         3,347,200            770,000            770,000            770,000         1,548,200         1,548,200         1,548,200

        4,037,000         4,037,000         4,037,000         4,037,000         4,037,000         4,037,000         4,037,000         4,037,000         4,037,000         5,505,000         5,505,000         5,505,000             692,000             692,000             692,000         1,586,100         1,586,100         1,586,100             379,500             379,500             379,500         3,681,900         3,681,900         3,681,900             811,000             811,000             811,000         1,630,600         1,630,600         1,630,600

-888-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA          3,572,900         3,572,900         3,572,900         3,572,900         3,572,900         3,572,900         3,572,900         3,572,900         3,572,900         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         6,803,300         2,309,200         2,309,200         2,309,200         2,309,200         2,309,200         2,309,200         2,309,200         2,309,200         2,309,200       12,277,400       12,277,400       12,277,400       12,277,400       12,277,400       12,277,400       12,277,400       12,277,400       12,277,400         4,703,300         4,703,300         4,703,300         4,703,300         4,703,300         4,703,300         4,703,300         4,703,300         4,703,300            908,300            908,300            908,300            908,300            908,300            908,300

 B               SWASTA          3,436,900         3,436,900         3,436,900         3,436,900         3,436,900         3,436,900         3,436,900         3,436,900         3,436,900         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         6,348,000         2,154,700         2,154,700         2,154,700         2,154,700         2,154,700         2,154,700         2,154,700         2,154,700         2,154,700         8,591,800         8,591,800         8,591,800         8,591,800         8,591,800         8,591,800         8,591,800         8,591,800         8,591,800         4,388,500         4,388,500         4,388,500         4,388,500         4,388,500         4,388,500         4,388,500         4,388,500         4,388,500            847,500            847,500            847,500            847,500            847,500            847,500

 C               SWASTA           3,346,700          3,346,700          3,346,700          3,346,700          3,346,700          3,346,700          3,346,700          3,346,700          3,346,700          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          6,372,500          1,946,700          1,946,700          1,946,700          1,946,700          1,946,700          1,946,700          1,946,700          1,946,700          1,946,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          7,762,700          3,965,000          3,965,000          3,965,000          3,965,000          3,965,000          3,965,000          3,965,000          3,965,000          3,965,000             765,700             765,700             765,700             765,700             765,700             765,700

 D             SWASTA          2,780,600         2,780,600         2,780,600         2,780,600         2,780,600         2,780,600         2,780,600         2,780,600         2,780,600         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         6,353,700         1,797,200         1,797,200         1,797,200         1,797,200         1,797,200         1,797,200         1,797,200         1,797,200         1,797,200         6,449,600         6,449,600         6,449,600         6,449,600         6,449,600         6,449,600         6,449,600         6,449,600         6,449,600         3,660,400         3,660,400         3,660,400         3,660,400         3,660,400         3,660,400         3,660,400         3,660,400         3,660,400            706,900            706,900            706,900            706,900            706,900            706,900

-889-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

I‐1‐40‐I

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA             908,300            908,300            908,300       17,153,800       17,153,800       17,153,800       17,153,800       17,153,800       17,153,800       17,153,800       17,153,800       17,153,800       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,230,100       18,538,800       18,538,800       18,538,800       18,538,800       18,538,800       18,538,800       18,538,800       18,538,800       18,538,800       12,127,900       12,127,900       12,127,900       12,127,900       12,127,900       12,127,900       12,127,900       12,127,900       12,127,900       28,673,100       28,673,100       28,673,100       28,673,100       28,673,100       28,673,100       28,673,100       28,673,100       28,673,100     113,145,500     113,145,500     113,145,500     113,145,500     113,145,500     113,145,500     113,145,500     113,145,500     113,145,500       14,336,600       14,336,600       14,336,600       14,336,600       14,336,600       14,336,600       14,336,600       14,336,600       14,336,600       15,797,800       15,797,800       15,797,800

 B               SWASTA             847,500            847,500            847,500       16,500,700       16,500,700       16,500,700       16,500,700       16,500,700       16,500,700       16,500,700       16,500,700       16,500,700         9,241,200         9,241,200         9,241,200         9,241,200         9,241,200         9,241,200         9,241,200         9,241,200         9,241,200         7,945,600         7,945,600         7,945,600         7,945,600         7,945,600         7,945,600         7,945,600         7,945,600         7,945,600         8,487,100         8,487,100         8,487,100         8,487,100         8,487,100         8,487,100         8,487,100         8,487,100         8,487,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100       12,289,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100     106,117,100         6,144,600         6,144,600         6,144,600         6,144,600         6,144,600         6,144,600         6,144,600         6,144,600         6,144,600       11,397,200       11,397,200       11,397,200

 C               SWASTA              765,700             765,700             765,700        14,461,000        14,461,000        14,461,000        14,461,000        14,461,000        14,461,000        14,461,000        14,461,000        14,461,000          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,072,300          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,381,100          6,816,000          6,816,000          6,816,000          6,816,000          6,816,000          6,816,000          6,816,000          6,816,000          6,816,000          9,869,400          9,869,400          9,869,400          9,869,400          9,869,400          9,869,400          9,869,400          9,869,400          9,869,400        63,589,500        63,589,500        63,589,500        63,589,500        63,589,500        63,589,500        63,589,500        63,589,500        63,589,500          4,934,700          4,934,700          4,934,700          4,934,700          4,934,700          4,934,700          4,934,700          4,934,700          4,934,700          8,878,600          8,878,600          8,878,600

 D             SWASTA             706,900            706,900            706,900       13,350,100       13,350,100       13,350,100       13,350,100       13,350,100       13,350,100       13,350,100       13,350,100       13,350,100         1,713,000         1,713,000         1,713,000         1,713,000         1,713,000         1,713,000         1,713,000         1,713,000         1,713,000         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,301,800         5,663,200         5,663,200         5,663,200         5,663,200         5,663,200         5,663,200         5,663,200         5,663,200         5,663,200         8,200,100         8,200,100         8,200,100         8,200,100         8,200,100         8,200,100         8,200,100         8,200,100         8,200,100       52,834,000       52,834,000       52,834,000       52,834,000       52,834,000       52,834,000       52,834,000       52,834,000       52,834,000         4,100,100         4,100,100         4,100,100         4,100,100         4,100,100         4,100,100         4,100,100         4,100,100         4,100,100         7,376,800         7,376,800         7,376,800

-890-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA        15,797,800       15,797,800       15,797,800       15,797,800       15,797,800       15,797,800         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,829,500         8,829,500         8,829,500         8,829,500         8,829,500         8,829,500         8,829,500         8,829,500         8,829,500       52,854,800       52,854,800       52,854,800       52,854,800       52,854,800       52,854,800       52,854,800       52,854,800       52,854,800         4,476,600         4,476,600         4,476,600         4,476,600         4,476,600         4,476,600         4,476,600         4,476,600         4,476,600       11,101,000       11,101,000       11,101,000       11,101,000       11,101,000       11,101,000       11,101,000       11,101,000       11,101,000       13,302,100       13,302,100       13,302,100       13,302,100       13,302,100       13,302,100       13,302,100       13,302,100       13,302,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100         8,801,100

 B               SWASTA        11,397,200       11,397,200       11,397,200       11,397,200       11,397,200       11,397,200         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         6,796,800         6,796,800         6,796,800         6,796,800         6,796,800         6,796,800         6,796,800         6,796,800         6,796,800       23,353,700       23,353,700       23,353,700       23,353,700       23,353,700       23,353,700       23,353,700       23,353,700       23,353,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         3,132,700         7,768,500         7,768,500         7,768,500         7,768,500         7,768,500         7,768,500         7,768,500         7,768,500         7,768,500         9,308,900         9,308,900         9,308,900         9,308,900         9,308,900         9,308,900         9,308,900         9,308,900         9,308,900         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000         7,921,000

 C               SWASTA           8,878,600          8,878,600          8,878,600          8,878,600          8,878,600          8,878,600          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          4,466,100          4,466,100          4,466,100          4,466,100          4,466,100          4,466,100          4,466,100          4,466,100          4,466,100        18,192,800        18,192,800        18,192,800        18,192,800        18,192,800        18,192,800        18,192,800        18,192,800        18,192,800          2,515,900          2,515,900          2,515,900          2,515,900          2,515,900          2,515,900          2,515,900          2,515,900          2,515,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          6,238,900          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,476,000          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900          7,392,900

 D             SWASTA          7,376,800         7,376,800         7,376,800         7,376,800         7,376,800         7,376,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         3,710,700         3,710,700         3,710,700         3,710,700         3,710,700         3,710,700         3,710,700         3,710,700         3,710,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700       15,115,700         2,090,400         2,090,400         2,090,400         2,090,400         2,090,400         2,090,400         2,090,400         2,090,400         2,090,400         5,183,700         5,183,700         5,183,700         5,183,700         5,183,700         5,183,700         5,183,700         5,183,700         5,183,700         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,211,500         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800         6,160,800

-891-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA          6,411,200         6,411,200         6,411,200         6,411,200         6,411,200         6,411,200         6,411,200         6,411,200         6,411,200       10,818,900       10,818,900       10,818,900         2,489,400         2,489,400         2,489,400         2,081,900         2,081,900         2,081,900            611,400            611,400            611,400         4,920,400         4,920,400         4,920,400         1,306,600         1,306,600         1,306,600         3,284,000         3,284,000         3,284,000

 B               SWASTA          4,283,400         4,283,400         4,283,400         4,283,400         4,283,400         4,283,400         4,283,400         4,283,400         4,283,400         5,841,000         5,841,000         5,841,000         1,009,700         1,009,700         1,009,700         1,873,700         1,873,700         1,873,700            402,600            402,600            402,600         4,217,500         4,217,500         4,217,500            860,400            860,400            860,400         2,378,800         2,378,800         2,378,800

 C               SWASTA           4,239,400          4,239,400          4,239,400          4,239,400          4,239,400          4,239,400          4,239,400          4,239,400          4,239,400          5,781,000          5,781,000          5,781,000             726,600             726,600             726,600          1,665,500          1,665,500          1,665,500             398,400             398,400             398,400          3,866,000          3,866,000          3,866,000             851,400             851,400             851,400          1,712,000          1,712,000          1,712,000

 D             SWASTA          4,120,600         4,120,600         4,120,600         4,120,600         4,120,600         4,120,600         4,120,600         4,120,600         4,120,600         5,619,000         5,619,000         5,619,000            689,900            689,900            689,900         1,457,400         1,457,400         1,457,400            378,300            378,300            378,300         3,514,500         3,514,500         3,514,500            808,400            808,400            808,400         1,625,600         1,625,600         1,625,600

-892-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

A PEMERINTAH  B PEMERINTAH   C PEMERINTAH   D PEMERINTAH           3,520,300          3,520,300          3,520,300          3,520,300          3,520,300          3,520,300          3,520,300          3,520,300          3,520,300          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          6,703,100          2,275,200          2,275,200          2,275,200          2,275,200          2,275,200          2,275,200          2,275,200          2,275,200          2,275,200        12,096,600        12,096,600        12,096,600        12,096,600        12,096,600        12,096,600        12,096,600        12,096,600        12,096,600          4,634,000          4,634,000          4,634,000          4,634,000          4,634,000          4,634,000          4,634,000          4,634,000          4,634,000             894,900             894,900             894,900             894,900             894,900             894,900

         3,386,200          3,386,200          3,386,200          3,386,200          3,386,200          3,386,200          3,386,200          3,386,200          3,386,200          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          6,254,400          2,123,000          2,123,000          2,123,000          2,123,000          2,123,000          2,123,000          2,123,000          2,123,000          2,123,000          8,465,200          8,465,200          8,465,200          8,465,200          8,465,200          8,465,200          8,465,200          8,465,200          8,465,200          4,323,800          4,323,800          4,323,800          4,323,800          4,323,800          4,323,800          4,323,800          4,323,800          4,323,800             835,000             835,000             835,000             835,000             835,000             835,000

          3,297,400           3,297,400           3,297,400           3,297,400           3,297,400           3,297,400           3,297,400           3,297,400           3,297,400           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           6,278,800           1,918,100           1,918,100           1,918,100           1,918,100           1,918,100           1,918,100           1,918,100           1,918,100           1,918,100           7,648,200           7,648,200           7,648,200           7,648,200           7,648,200           7,648,200           7,648,200           7,648,200           7,648,200           3,906,500           3,906,500           3,906,500           3,906,500           3,906,500           3,906,500           3,906,500           3,906,500           3,906,500              754,500              754,500              754,500              754,500              754,500              754,500

         2,739,700          2,739,700          2,739,700          2,739,700          2,739,700          2,739,700          2,739,700          2,739,700          2,739,700          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          6,260,100          1,770,700          1,770,700          1,770,700          1,770,700          1,770,700          1,770,700          1,770,700          1,770,700          1,770,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          6,354,700          3,606,400          3,606,400          3,606,400          3,606,400          3,606,400          3,606,400          3,606,400          3,606,400          3,606,400             696,500             696,500             696,500             696,500             696,500             696,500

-893-

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐I

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

            894,900             894,900             894,900        16,901,000        16,901,000        16,901,000        16,901,000        16,901,000        16,901,000        16,901,000        16,901,000        16,901,000        17,961,500        17,961,500        17,961,500        17,961,500        17,961,500        17,961,500        17,961,500        17,961,500        17,961,500        18,265,600        18,265,600        18,265,600        18,265,600        18,265,600        18,265,600        18,265,600        18,265,600        18,265,600        11,949,100        11,949,100        11,949,100        11,949,100        11,949,100        11,949,100        11,949,100        11,949,100        11,949,100        28,250,500        28,250,500        28,250,500        28,250,500        28,250,500        28,250,500        28,250,500        28,250,500        28,250,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500     111,478,500        14,125,300        14,125,300        14,125,300        14,125,300        14,125,300        14,125,300        14,125,300        14,125,300        14,125,300        15,565,000        15,565,000        15,565,000

            835,000             835,000             835,000        16,257,600        16,257,600        16,257,600        16,257,600        16,257,600        16,257,600        16,257,600        16,257,600        16,257,600          9,105,100          9,105,100          9,105,100          9,105,100          9,105,100          9,105,100          9,105,100          9,105,100          9,105,100          7,828,500          7,828,500          7,828,500          7,828,500          7,828,500          7,828,500          7,828,500          7,828,500          7,828,500          8,362,100          8,362,100          8,362,100          8,362,100          8,362,100          8,362,100          8,362,100          8,362,100          8,362,100        12,108,000        12,108,000        12,108,000        12,108,000        12,108,000        12,108,000        12,108,000        12,108,000        12,108,000     104,553,800     104,553,800     104,553,800     104,553,800     104,553,800     104,553,800     104,553,800     104,553,800     104,553,800          6,054,000          6,054,000          6,054,000          6,054,000          6,054,000          6,054,000          6,054,000          6,054,000          6,054,000        11,229,300        11,229,300        11,229,300

             754,500              754,500              754,500         14,247,900         14,247,900         14,247,900         14,247,900         14,247,900         14,247,900         14,247,900         14,247,900         14,247,900           5,982,800           5,982,800           5,982,800           5,982,800           5,982,800           5,982,800           5,982,800           5,982,800           5,982,800           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,287,100           6,715,600           6,715,600           6,715,600           6,715,600           6,715,600           6,715,600           6,715,600           6,715,600           6,715,600           9,723,900           9,723,900           9,723,900           9,723,900           9,723,900           9,723,900           9,723,900           9,723,900           9,723,900         62,652,500         62,652,500         62,652,500         62,652,500         62,652,500         62,652,500         62,652,500         62,652,500         62,652,500           4,862,000           4,862,000           4,862,000           4,862,000           4,862,000           4,862,000           4,862,000           4,862,000           4,862,000           8,747,700           8,747,700           8,747,700

            696,500             696,500             696,500        13,153,400        13,153,400        13,153,400        13,153,400        13,153,400        13,153,400        13,153,400        13,153,400        13,153,400          1,687,800          1,687,800          1,687,800          1,687,800          1,687,800          1,687,800          1,687,800          1,687,800          1,687,800          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,223,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          5,579,700          8,079,200          8,079,200          8,079,200          8,079,200          8,079,200          8,079,200          8,079,200          8,079,200          8,079,200        52,055,500        52,055,500        52,055,500        52,055,500        52,055,500        52,055,500        52,055,500        52,055,500        52,055,500          4,039,600          4,039,600          4,039,600          4,039,600          4,039,600          4,039,600          4,039,600          4,039,600          4,039,600          7,268,100          7,268,100          7,268,100

-894-

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosthe

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosthe

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosthe I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

       15,565,000        15,565,000        15,565,000        15,565,000        15,565,000        15,565,000          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400          8,699,400        52,075,900        52,075,900        52,075,900        52,075,900        52,075,900        52,075,900        52,075,900        52,075,900        52,075,900          4,410,600          4,410,600          4,410,600          4,410,600          4,410,600          4,410,600          4,410,600          4,410,600          4,410,600        10,937,400        10,937,400        10,937,400        10,937,400        10,937,400        10,937,400        10,937,400        10,937,400        10,937,400        13,106,100        13,106,100        13,106,100        13,106,100        13,106,100        13,106,100        13,106,100        13,106,100        13,106,100          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400          8,671,400

       11,229,300        11,229,300        11,229,300        11,229,300        11,229,300        11,229,300          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          6,696,700          6,696,700          6,696,700          6,696,700          6,696,700          6,696,700          6,696,700          6,696,700          6,696,700        23,009,600        23,009,600        23,009,600        23,009,600        23,009,600        23,009,600        23,009,600        23,009,600        23,009,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          3,086,600          7,654,000          7,654,000          7,654,000          7,654,000          7,654,000          7,654,000          7,654,000          7,654,000          7,654,000          9,171,700          9,171,700          9,171,700          9,171,700          9,171,700          9,171,700          9,171,700          9,171,700          9,171,700          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200          7,804,200

          8,747,700           8,747,700           8,747,700           8,747,700           8,747,700           8,747,700           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           4,400,300           4,400,300           4,400,300           4,400,300           4,400,300           4,400,300           4,400,300           4,400,300           4,400,300         17,924,700         17,924,700         17,924,700         17,924,700         17,924,700         17,924,700         17,924,700         17,924,700         17,924,700           2,478,800           2,478,800           2,478,800           2,478,800           2,478,800           2,478,800           2,478,800           2,478,800           2,478,800           6,147,000           6,147,000           6,147,000           6,147,000           6,147,000           6,147,000           6,147,000           6,147,000           6,147,000           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,365,800           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900           7,283,900

         7,268,100          7,268,100          7,268,100          7,268,100          7,268,100          7,268,100          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000          3,656,000        14,892,900        14,892,900        14,892,900        14,892,900        14,892,900        14,892,900        14,892,900        14,892,900        14,892,900          2,059,600          2,059,600          2,059,600          2,059,600          2,059,600          2,059,600          2,059,600          2,059,600          2,059,600          5,107,300          5,107,300          5,107,300          5,107,300          5,107,300          5,107,300          5,107,300          5,107,300          5,107,300          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,120,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000          6,070,000

-895-

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

         6,196,800          6,196,800          6,196,800          6,196,800          6,196,800          6,196,800          6,196,800          6,196,800          6,196,800        10,457,100        10,457,100        10,457,100          2,406,000          2,406,000          2,406,000          2,012,100          2,012,100          2,012,100             590,900             590,900             590,900          4,755,500          4,755,500          4,755,500          1,262,800          1,262,800          1,262,800          3,174,000          3,174,000          3,174,000

         4,140,400          4,140,400          4,140,400          4,140,400          4,140,400          4,140,400          4,140,400          4,140,400          4,140,400          5,646,000          5,646,000          5,646,000             975,800             975,800             975,800          1,810,800          1,810,800          1,810,800             389,100             389,100             389,100          4,076,200          4,076,200          4,076,200             831,600             831,600             831,600          2,299,200          2,299,200          2,299,200

          4,098,600           4,098,600           4,098,600           4,098,600           4,098,600           4,098,600           4,098,600           4,098,600           4,098,600           5,589,000           5,589,000           5,589,000              702,300              702,300              702,300           1,609,700           1,609,700           1,609,700              385,100              385,100              385,100           3,736,500           3,736,500           3,736,500              823,000              823,000              823,000           1,654,600           1,654,600           1,654,600

         3,982,000          3,982,000          3,982,000          3,982,000          3,982,000          3,982,000          3,982,000          3,982,000          3,982,000          5,430,000          5,430,000          5,430,000             666,800             666,800             666,800          1,408,500          1,408,500          1,408,500             365,700             365,700             365,700          3,396,800          3,396,800          3,396,800             781,400             781,400             781,400          1,571,200          1,571,200          1,571,200

-896-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA          3,625,900         3,625,900         3,625,900         3,625,900         3,625,900         3,625,900         3,625,900         3,625,900         3,625,900         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         6,904,100         2,343,500         2,343,500         2,343,500         2,343,500         2,343,500         2,343,500         2,343,500         2,343,500         2,343,500      12,459,400      12,459,400      12,459,400      12,459,400      12,459,400      12,459,400      12,459,400      12,459,400      12,459,400         4,773,000         4,773,000         4,773,000         4,773,000         4,773,000         4,773,000         4,773,000         4,773,000         4,773,000            921,800            921,800            921,800            921,800            921,800            921,800

B               SWASTA           3,487,800          3,487,800          3,487,800          3,487,800          3,487,800          3,487,800          3,487,800          3,487,800          3,487,800          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          6,442,000          2,186,600          2,186,600          2,186,600          2,186,600          2,186,600          2,186,600          2,186,600          2,186,600          2,186,600          8,719,200          8,719,200          8,719,200          8,719,200          8,719,200          8,719,200          8,719,200          8,719,200          8,719,200          4,453,600          4,453,600          4,453,600          4,453,600          4,453,600          4,453,600          4,453,600          4,453,600          4,453,600             860,100             860,100             860,100             860,100             860,100             860,100

 C               SWASTA            3,396,300           3,396,300           3,396,300           3,396,300           3,396,300           3,396,300           3,396,300           3,396,300           3,396,300           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           6,467,000           1,975,600           1,975,600           1,975,600           1,975,600           1,975,600           1,975,600           1,975,600           1,975,600           1,975,600           7,877,700           7,877,700           7,877,700           7,877,700           7,877,700           7,877,700           7,877,700           7,877,700           7,877,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700           4,023,700              777,100              777,100              777,100              777,100              777,100              777,100

 D             SWASTA            2,821,900           2,821,900           2,821,900           2,821,900           2,821,900           2,821,900           2,821,900           2,821,900           2,821,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           6,447,900           1,823,800           1,823,800           1,823,800           1,823,800           1,823,800           1,823,800           1,823,800           1,823,800           1,823,800           6,545,300           6,545,300           6,545,300           6,545,300           6,545,300           6,545,300           6,545,300           6,545,300           6,545,300           3,714,600           3,714,600           3,714,600           3,714,600           3,714,600           3,714,600           3,714,600           3,714,600           3,714,600              717,400              717,400              717,400              717,400              717,400              717,400

-897-

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐I

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

           921,800            921,800            921,800      17,408,000      17,408,000      17,408,000      17,408,000      17,408,000      17,408,000      17,408,000      17,408,000      17,408,000      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,500,300      18,813,600      18,813,600      18,813,600      18,813,600      18,813,600      18,813,600      18,813,600      18,813,600      18,813,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      12,307,600      29,098,100      29,098,100      29,098,100      29,098,100      29,098,100      29,098,100      29,098,100      29,098,100      29,098,100    114,823,000    114,823,000    114,823,000    114,823,000    114,823,000    114,823,000    114,823,000    114,823,000    114,823,000      14,549,100      14,549,100      14,549,100      14,549,100      14,549,100      14,549,100      14,549,100      14,549,100      14,549,100      16,031,900      16,031,900      16,031,900

            860,100             860,100             860,100        16,745,400        16,745,400        16,745,400        16,745,400        16,745,400        16,745,400        16,745,400        16,745,400        16,745,400          9,378,200          9,378,200          9,378,200          9,378,200          9,378,200          9,378,200          9,378,200          9,378,200          9,378,200          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,063,400          8,612,900          8,612,900          8,612,900          8,612,900          8,612,900          8,612,900          8,612,900          8,612,900          8,612,900        12,471,200        12,471,200        12,471,200        12,471,200        12,471,200        12,471,200        12,471,200        12,471,200        12,471,200     107,690,100     107,690,100     107,690,100     107,690,100     107,690,100     107,690,100     107,690,100     107,690,100     107,690,100          6,235,600          6,235,600          6,235,600          6,235,600          6,235,600          6,235,600          6,235,600          6,235,600          6,235,600        11,566,200        11,566,200        11,566,200

             777,100              777,100              777,100         14,675,400         14,675,400         14,675,400         14,675,400         14,675,400         14,675,400         14,675,400         14,675,400         14,675,400           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,162,300           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,475,700           6,917,100           6,917,100           6,917,100           6,917,100           6,917,100           6,917,100           6,917,100           6,917,100           6,917,100         10,015,700         10,015,700         10,015,700         10,015,700         10,015,700         10,015,700         10,015,700         10,015,700         10,015,700         64,532,000         64,532,000         64,532,000         64,532,000         64,532,000         64,532,000         64,532,000         64,532,000         64,532,000           5,007,900           5,007,900           5,007,900           5,007,900           5,007,900           5,007,900           5,007,900           5,007,900           5,007,900           9,010,200           9,010,200           9,010,200

             717,400              717,400              717,400         13,548,000         13,548,000         13,548,000         13,548,000         13,548,000         13,548,000         13,548,000         13,548,000         13,548,000           1,738,400           1,738,400           1,738,400           1,738,400           1,738,400           1,738,400           1,738,400           1,738,400           1,738,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,380,400           5,747,100           5,747,100           5,747,100           5,747,100           5,747,100           5,747,100           5,747,100           5,747,100           5,747,100           8,321,600           8,321,600           8,321,600           8,321,600           8,321,600           8,321,600           8,321,600           8,321,600           8,321,600         53,617,000         53,617,000         53,617,000         53,617,000         53,617,000         53,617,000         53,617,000         53,617,000         53,617,000           4,160,800           4,160,800           4,160,800           4,160,800           4,160,800           4,160,800           4,160,800           4,160,800           4,160,800           7,486,200           7,486,200           7,486,200

-898-

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosthe

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosthe

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosthe I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

     16,031,900      16,031,900      16,031,900      16,031,900      16,031,900      16,031,900         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,960,400         8,960,400         8,960,400         8,960,400         8,960,400         8,960,400         8,960,400         8,960,400         8,960,400      53,638,200      53,638,200      53,638,200      53,638,200      53,638,200      53,638,200      53,638,200      53,638,200      53,638,200         4,542,900         4,542,900         4,542,900         4,542,900         4,542,900         4,542,900         4,542,900         4,542,900         4,542,900      11,265,500      11,265,500      11,265,500      11,265,500      11,265,500      11,265,500      11,265,500      11,265,500      11,265,500      13,499,300      13,499,300      13,499,300      13,499,300      13,499,300      13,499,300      13,499,300      13,499,300      13,499,300         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600         8,931,600

       11,566,200        11,566,200        11,566,200        11,566,200        11,566,200        11,566,200          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          6,897,600          6,897,600          6,897,600          6,897,600          6,897,600          6,897,600          6,897,600          6,897,600          6,897,600        23,699,900        23,699,900        23,699,900        23,699,900        23,699,900        23,699,900        23,699,900        23,699,900        23,699,900          3,179,200          3,179,200          3,179,200          3,179,200          3,179,200          3,179,200          3,179,200          3,179,200          3,179,200          7,883,600          7,883,600          7,883,600          7,883,600          7,883,600          7,883,600          7,883,600          7,883,600          7,883,600          9,446,800          9,446,800          9,446,800          9,446,800          9,446,800          9,446,800          9,446,800          9,446,800          9,446,800          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400          8,038,400

          9,010,200           9,010,200           9,010,200           9,010,200           9,010,200           9,010,200           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           4,532,300           4,532,300           4,532,300           4,532,300           4,532,300           4,532,300           4,532,300           4,532,300           4,532,300         18,462,500         18,462,500         18,462,500         18,462,500         18,462,500         18,462,500         18,462,500         18,462,500         18,462,500           2,553,200           2,553,200           2,553,200           2,553,200           2,553,200           2,553,200           2,553,200           2,553,200           2,553,200           6,331,400           6,331,400           6,331,400           6,331,400           6,331,400           6,331,400           6,331,400           6,331,400           6,331,400           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,586,800           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400           7,502,400

          7,486,200           7,486,200           7,486,200           7,486,200           7,486,200           7,486,200           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           3,765,700           3,765,700           3,765,700           3,765,700           3,765,700           3,765,700           3,765,700           3,765,700           3,765,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700         15,339,700           2,121,300           2,121,300           2,121,300           2,121,300           2,121,300           2,121,300           2,121,300           2,121,300           2,121,300           5,260,500           5,260,500           5,260,500           5,260,500           5,260,500           5,260,500           5,260,500           5,260,500           5,260,500           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,303,600           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100           6,252,100

-899-

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        6,505,600         6,505,600         6,505,600         6,505,600         6,505,600         6,505,600         6,505,600         6,505,600         6,505,600      10,978,200      10,978,200      10,978,200         2,526,300         2,526,300         2,526,300         2,112,800         2,112,800         2,112,800            620,400            620,400            620,400         4,993,300         4,993,300         4,993,300         1,326,000         1,326,000         1,326,000         3,332,600         3,332,600         3,332,600

         4,347,200          4,347,200          4,347,200          4,347,200          4,347,200          4,347,200          4,347,200          4,347,200          4,347,200          5,928,000          5,928,000          5,928,000          1,024,500          1,024,500          1,024,500          1,901,400          1,901,400          1,901,400             408,600             408,600             408,600          4,280,000          4,280,000          4,280,000             873,200             873,200             873,200          2,414,200          2,414,200          2,414,200

          4,303,200           4,303,200           4,303,200           4,303,200           4,303,200           4,303,200           4,303,200           4,303,200           4,303,200           5,868,000           5,868,000           5,868,000              737,400              737,400              737,400           1,690,100           1,690,100           1,690,100              404,400              404,400              404,400           3,923,300           3,923,300           3,923,300              864,000              864,000              864,000           1,737,400           1,737,400           1,737,400

          4,180,000           4,180,000           4,180,000           4,180,000           4,180,000           4,180,000           4,180,000           4,180,000           4,180,000           5,700,000           5,700,000           5,700,000              700,100              700,100              700,100           1,479,000           1,479,000           1,479,000              383,900              383,900              383,900           3,566,600           3,566,600           3,566,600              820,400              820,400              820,400           1,649,600           1,649,600           1,649,600

-900-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        3,633,400         3,633,400         3,633,400         3,633,400         3,633,400         3,633,400         3,633,400         3,633,400         3,633,400         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         6,918,500         2,348,300         2,348,300         2,348,300         2,348,300         2,348,300         2,348,300         2,348,300         2,348,300         2,348,300       12,485,200       12,485,200       12,485,200       12,485,200       12,485,200       12,485,200       12,485,200       12,485,200       12,485,200         4,782,900         4,782,900         4,782,900         4,782,900         4,782,900         4,782,900         4,782,900         4,782,900         4,782,900            923,600            923,600            923,600            923,600            923,600            923,600

        3,495,000         3,495,000         3,495,000         3,495,000         3,495,000         3,495,000         3,495,000         3,495,000         3,495,000         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         6,455,400         2,191,100         2,191,100         2,191,100         2,191,100         2,191,100         2,191,100         2,191,100         2,191,100         2,191,100         8,737,200         8,737,200         8,737,200         8,737,200         8,737,200         8,737,200         8,737,200         8,737,200         8,737,200         4,462,800         4,462,800         4,462,800         4,462,800         4,462,800         4,462,800         4,462,800         4,462,800         4,462,800            861,800            861,800            861,800            861,800            861,800            861,800

         3,403,300          3,403,300          3,403,300          3,403,300          3,403,300          3,403,300          3,403,300          3,403,300          3,403,300          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          6,480,500          1,979,700          1,979,700          1,979,700          1,979,700          1,979,700          1,979,700          1,979,700          1,979,700          1,979,700          7,893,900          7,893,900          7,893,900          7,893,900          7,893,900          7,893,900          7,893,900          7,893,900          7,893,900          4,032,100          4,032,100          4,032,100          4,032,100          4,032,100          4,032,100          4,032,100          4,032,100          4,032,100             778,700             778,700             778,700             778,700             778,700             778,700

        2,827,700         2,827,700         2,827,700         2,827,700         2,827,700         2,827,700         2,827,700         2,827,700         2,827,700         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         6,461,100         1,827,600         1,827,600         1,827,600         1,827,600         1,827,600         1,827,600         1,827,600         1,827,600         1,827,600         6,558,800         6,558,800         6,558,800         6,558,800         6,558,800         6,558,800         6,558,800         6,558,800         6,558,800         3,722,300         3,722,300         3,722,300         3,722,300         3,722,300         3,722,300         3,722,300         3,722,300         3,722,300            718,900            718,900            718,900            718,900            718,900            718,900

-901-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

I‐1‐40‐I

KELAS  A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

           923,600            923,600            923,600       17,444,100       17,444,100       17,444,100       17,444,100       17,444,100       17,444,100       17,444,100       17,444,100       17,444,100       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,538,600       18,852,500       18,852,500       18,852,500       18,852,500       18,852,500       18,852,500       18,852,500       18,852,500       18,852,500       12,333,100       12,333,100       12,333,100       12,333,100       12,333,100       12,333,100       12,333,100       12,333,100       12,333,100       29,158,300       29,158,300       29,158,300       29,158,300       29,158,300       29,158,300       29,158,300       29,158,300       29,158,300     115,060,500     115,060,500     115,060,500     115,060,500     115,060,500     115,060,500     115,060,500     115,060,500     115,060,500       14,579,200       14,579,200       14,579,200       14,579,200       14,579,200       14,579,200       14,579,200       14,579,200       14,579,200       16,065,100       16,065,100       16,065,100

           861,800            861,800            861,800       16,780,000       16,780,000       16,780,000       16,780,000       16,780,000       16,780,000       16,780,000       16,780,000       16,780,000         9,397,600         9,397,600         9,397,600         9,397,600         9,397,600         9,397,600         9,397,600         9,397,600         9,397,600         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,080,100         8,630,800         8,630,800         8,630,800         8,630,800         8,630,800         8,630,800         8,630,800         8,630,800         8,630,800       12,497,000       12,497,000       12,497,000       12,497,000       12,497,000       12,497,000       12,497,000       12,497,000       12,497,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000     107,913,000         6,248,500         6,248,500         6,248,500         6,248,500         6,248,500         6,248,500         6,248,500         6,248,500         6,248,500       11,590,100       11,590,100       11,590,100

            778,700             778,700             778,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700        14,705,700          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,175,000          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,489,100          6,931,400          6,931,400          6,931,400          6,931,400          6,931,400          6,931,400          6,931,400          6,931,400          6,931,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        10,036,400        64,665,500        64,665,500        64,665,500        64,665,500        64,665,500        64,665,500        64,665,500        64,665,500        64,665,500          5,018,200          5,018,200          5,018,200          5,018,200          5,018,200          5,018,200          5,018,200          5,018,200          5,018,200          9,028,800          9,028,800          9,028,800

           718,900            718,900            718,900       13,576,000       13,576,000       13,576,000       13,576,000       13,576,000       13,576,000       13,576,000       13,576,000       13,576,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         1,742,000         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,391,600         5,759,000         5,759,000         5,759,000         5,759,000         5,759,000         5,759,000         5,759,000         5,759,000         5,759,000         8,338,800         8,338,800         8,338,800         8,338,800         8,338,800         8,338,800         8,338,800         8,338,800         8,338,800       53,728,000       53,728,000       53,728,000       53,728,000       53,728,000       53,728,000       53,728,000       53,728,000       53,728,000         4,169,400         4,169,400         4,169,400         4,169,400         4,169,400         4,169,400         4,169,400         4,169,400         4,169,400         7,501,700         7,501,700         7,501,700

-902-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

      16,065,100       16,065,100       16,065,100       16,065,100       16,065,100       16,065,100         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000         8,979,000       53,749,200       53,749,200       53,749,200       53,749,200       53,749,200       53,749,200       53,749,200       53,749,200       53,749,200         4,552,300         4,552,300         4,552,300         4,552,300         4,552,300         4,552,300         4,552,300         4,552,300         4,552,300       11,288,800       11,288,800       11,288,800       11,288,800       11,288,800       11,288,800       11,288,800       11,288,800       11,288,800       13,527,200       13,527,200       13,527,200       13,527,200       13,527,200       13,527,200       13,527,200       13,527,200       13,527,200         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000         8,950,000

      11,590,100       11,590,100       11,590,100       11,590,100       11,590,100       11,590,100         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         6,911,900         6,911,900         6,911,900         6,911,900         6,911,900         6,911,900         6,911,900         6,911,900         6,911,900       23,749,000       23,749,000       23,749,000       23,749,000       23,749,000       23,749,000       23,749,000       23,749,000       23,749,000         3,185,700         3,185,700         3,185,700         3,185,700         3,185,700         3,185,700         3,185,700         3,185,700         3,185,700         7,900,000         7,900,000         7,900,000         7,900,000         7,900,000         7,900,000         7,900,000         7,900,000         7,900,000         9,466,400         9,466,400         9,466,400         9,466,400         9,466,400         9,466,400         9,466,400         9,466,400         9,466,400         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000         8,055,000

         9,028,800          9,028,800          9,028,800          9,028,800          9,028,800          9,028,800          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          4,541,700          4,541,700          4,541,700          4,541,700          4,541,700          4,541,700          4,541,700          4,541,700          4,541,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700        18,500,700          2,558,500          2,558,500          2,558,500          2,558,500          2,558,500          2,558,500          2,558,500          2,558,500          2,558,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          6,344,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,602,500          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000          7,518,000

        7,501,700         7,501,700         7,501,700         7,501,700         7,501,700         7,501,700         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         3,773,500         3,773,500         3,773,500         3,773,500         3,773,500         3,773,500         3,773,500         3,773,500         3,773,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500       15,371,500         2,125,700         2,125,700         2,125,700         2,125,700         2,125,700         2,125,700         2,125,700         2,125,700         2,125,700         5,271,400         5,271,400         5,271,400         5,271,400         5,271,400         5,271,400         5,271,400         5,271,400         5,271,400         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,316,600         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000         6,265,000

-903-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  A PEMERINTAH   B PEMERINTAH   C PEMERINTAH  D PEMERINTAH  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        6,715,200         6,715,200         6,715,200         6,715,200         6,715,200         6,715,200         6,715,200         6,715,200         6,715,200       11,331,900       11,331,900       11,331,900         2,607,500         2,607,500         2,607,500         2,180,600         2,180,600         2,180,600            640,400            640,400            640,400         5,153,700         5,153,700         5,153,700         1,368,600         1,368,600         1,368,600         3,439,600         3,439,600         3,439,600

        4,274,600         4,274,600         4,274,600         4,274,600         4,274,600         4,274,600         4,274,600         4,274,600         4,274,600         5,829,000         5,829,000         5,829,000         1,007,100         1,007,100         1,007,100         1,869,000         1,869,000         1,869,000            401,700            401,700            401,700         4,207,100         4,207,100         4,207,100            858,400            858,400            858,400         2,373,000         2,373,000         2,373,000

         4,228,400          4,228,400          4,228,400          4,228,400          4,228,400          4,228,400          4,228,400          4,228,400          4,228,400          5,766,000          5,766,000          5,766,000             724,800             724,800             724,800          1,661,400          1,661,400          1,661,400             397,500             397,500             397,500          3,856,500          3,856,500          3,856,500             849,400             849,400             849,400          1,707,800          1,707,800          1,707,800

        4,109,600         4,109,600         4,109,600         4,109,600         4,109,600         4,109,600         4,109,600         4,109,600         4,109,600         5,604,000         5,604,000         5,604,000            688,200            688,200            688,200         1,453,800         1,453,800         1,453,800            377,400            377,400            377,400         3,506,000         3,506,000         3,506,000            806,400            806,400            806,400         1,621,600         1,621,600         1,621,600

-904-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA       3,742,400      3,742,400      3,742,400      3,742,400      3,742,400      3,742,400      3,742,400      3,742,400      3,742,400      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      7,125,900      2,418,800      2,418,800      2,418,800      2,418,800      2,418,800      2,418,800      2,418,800      2,418,800      2,418,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800    12,859,800      4,926,400      4,926,400      4,926,400      4,926,400      4,926,400      4,926,400      4,926,400      4,926,400      4,926,400         951,400         951,400         951,400         951,400         951,400         951,400

B               SWASTA          3,599,900         3,599,900         3,599,900         3,599,900         3,599,900         3,599,900         3,599,900         3,599,900         3,599,900         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         6,649,000         2,256,900         2,256,900         2,256,900         2,256,900         2,256,900         2,256,900         2,256,900         2,256,900         2,256,900         8,999,400         8,999,400         8,999,400         8,999,400         8,999,400         8,999,400         8,999,400         8,999,400         8,999,400         4,596,600         4,596,600         4,596,600         4,596,600         4,596,600         4,596,600         4,596,600         4,596,600         4,596,600            887,700            887,700            887,700            887,700            887,700            887,700

 C               SWASTA           3,505,400          3,505,400          3,505,400          3,505,400          3,505,400          3,505,400          3,505,400          3,505,400          3,505,400          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          6,674,800          2,039,000          2,039,000          2,039,000          2,039,000          2,039,000          2,039,000          2,039,000          2,039,000          2,039,000          8,130,800          8,130,800          8,130,800          8,130,800          8,130,800          8,130,800          8,130,800          8,130,800          8,130,800          4,153,100          4,153,100          4,153,100          4,153,100          4,153,100          4,153,100          4,153,100          4,153,100          4,153,100             802,000             802,000             802,000             802,000             802,000             802,000

 D             SWASTA          2,912,500         2,912,500         2,912,500         2,912,500         2,912,500         2,912,500         2,912,500         2,912,500         2,912,500         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         6,654,900         1,882,400         1,882,400         1,882,400         1,882,400         1,882,400         1,882,400         1,882,400         1,882,400         1,882,400         6,755,600         6,755,600         6,755,600         6,755,600         6,755,600         6,755,600         6,755,600         6,755,600         6,755,600         3,834,000         3,834,000         3,834,000         3,834,000         3,834,000         3,834,000         3,834,000         3,834,000         3,834,000            740,400            740,400            740,400            740,400            740,400            740,400

-905-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

I‐1‐40‐I

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA          951,400         951,400         951,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    17,967,400    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,094,800    19,418,100    19,418,100    19,418,100    19,418,100    19,418,100    19,418,100    19,418,100    19,418,100    19,418,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    12,703,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100    30,033,100 118,512,500 118,512,500 118,512,500 118,512,500 118,512,500 118,512,500 118,512,500 118,512,500 118,512,500    15,016,600    15,016,600    15,016,600    15,016,600    15,016,600    15,016,600    15,016,600    15,016,600    15,016,600    16,547,100    16,547,100    16,547,100

B               SWASTA             887,700            887,700            887,700       17,283,400       17,283,400       17,283,400       17,283,400       17,283,400       17,283,400       17,283,400       17,283,400       17,283,400         9,679,500         9,679,500         9,679,500         9,679,500         9,679,500         9,679,500         9,679,500         9,679,500         9,679,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,322,500         8,889,700         8,889,700         8,889,700         8,889,700         8,889,700         8,889,700         8,889,700         8,889,700         8,889,700       12,871,900       12,871,900       12,871,900       12,871,900       12,871,900       12,871,900       12,871,900       12,871,900       12,871,900     111,150,700     111,150,700     111,150,700     111,150,700     111,150,700     111,150,700     111,150,700     111,150,700     111,150,700         6,436,000         6,436,000         6,436,000         6,436,000         6,436,000         6,436,000         6,436,000         6,436,000         6,436,000       11,937,800       11,937,800       11,937,800

 C               SWASTA              802,000             802,000             802,000        15,146,900        15,146,900        15,146,900        15,146,900        15,146,900        15,146,900        15,146,900        15,146,900        15,146,900          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,360,300          6,683,800          6,683,800          6,683,800          6,683,800          6,683,800          6,683,800          6,683,800          6,683,800          6,683,800          7,139,300          7,139,300          7,139,300          7,139,300          7,139,300          7,139,300          7,139,300          7,139,300          7,139,300        10,337,500        10,337,500        10,337,500        10,337,500        10,337,500        10,337,500        10,337,500        10,337,500        10,337,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500        66,605,500          5,168,800          5,168,800          5,168,800          5,168,800          5,168,800          5,168,800          5,168,800          5,168,800          5,168,800          9,299,700          9,299,700          9,299,700

 D             SWASTA             740,400            740,400            740,400       13,983,300       13,983,300       13,983,300       13,983,300       13,983,300       13,983,300       13,983,300       13,983,300       13,983,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         1,794,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,553,300         5,931,800         5,931,800         5,931,800         5,931,800         5,931,800         5,931,800         5,931,800         5,931,800         5,931,800         8,589,000         8,589,000         8,589,000         8,589,000         8,589,000         8,589,000         8,589,000         8,589,000         8,589,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000       55,340,000         4,294,500         4,294,500         4,294,500         4,294,500         4,294,500         4,294,500         4,294,500         4,294,500         4,294,500         7,726,700         7,726,700         7,726,700

-906-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with Prosth I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA     16,547,100    16,547,100    16,547,100    16,547,100    16,547,100    16,547,100      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,248,300      9,248,300      9,248,300      9,248,300      9,248,300      9,248,300      9,248,300      9,248,300      9,248,300    55,361,700    55,361,700    55,361,700    55,361,700    55,361,700    55,361,700    55,361,700    55,361,700    55,361,700      4,688,900      4,688,900      4,688,900      4,688,900      4,688,900      4,688,900      4,688,900      4,688,900      4,688,900    11,627,500    11,627,500    11,627,500    11,627,500    11,627,500    11,627,500    11,627,500    11,627,500    11,627,500    13,933,000    13,933,000    13,933,000    13,933,000    13,933,000    13,933,000    13,933,000    13,933,000    13,933,000      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600      9,218,600

B               SWASTA        11,937,800       11,937,800       11,937,800       11,937,800       11,937,800       11,937,800         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         7,119,200         7,119,200         7,119,200         7,119,200         7,119,200         7,119,200         7,119,200         7,119,200         7,119,200       24,461,400       24,461,400       24,461,400       24,461,400       24,461,400       24,461,400       24,461,400       24,461,400       24,461,400         3,281,300         3,281,300         3,281,300         3,281,300         3,281,300         3,281,300         3,281,300         3,281,300         3,281,300         8,137,000         8,137,000         8,137,000         8,137,000         8,137,000         8,137,000         8,137,000         8,137,000         8,137,000         9,750,400         9,750,400         9,750,400         9,750,400         9,750,400         9,750,400         9,750,400         9,750,400         9,750,400         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700         8,296,700

 C               SWASTA           9,299,700          9,299,700          9,299,700          9,299,700          9,299,700          9,299,700          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          4,677,900          4,677,900          4,677,900          4,677,900          4,677,900          4,677,900          4,677,900          4,677,900          4,677,900        19,055,700        19,055,700        19,055,700        19,055,700        19,055,700        19,055,700        19,055,700        19,055,700        19,055,700          2,635,200          2,635,200          2,635,200          2,635,200          2,635,200          2,635,200          2,635,200          2,635,200          2,635,200          6,534,800          6,534,800          6,534,800          6,534,800          6,534,800          6,534,800          6,534,800          6,534,800          6,534,800          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,830,600          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500          7,743,500

 D             SWASTA          7,726,700         7,726,700         7,726,700         7,726,700         7,726,700         7,726,700         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         3,886,700         3,886,700         3,886,700         3,886,700         3,886,700         3,886,700         3,886,700         3,886,700         3,886,700       15,832,600       15,832,600       15,832,600       15,832,600       15,832,600       15,832,600       15,832,600       15,832,600       15,832,600         2,189,500         2,189,500         2,189,500         2,189,500         2,189,500         2,189,500         2,189,500         2,189,500         2,189,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         5,429,500         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,506,100         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000         6,453,000

-907-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

 A           SWASTA       6,715,200      6,715,200      6,715,200      6,715,200      6,715,200      6,715,200      6,715,200      6,715,200      6,715,200    11,331,900    11,331,900    11,331,900      2,607,500      2,607,500      2,607,500      2,180,600      2,180,600      2,180,600         640,400         640,400         640,400      5,153,700      5,153,700      5,153,700      1,368,600      1,368,600      1,368,600      3,439,600      3,439,600      3,439,600

B               SWASTA          4,488,000         4,488,000         4,488,000         4,488,000         4,488,000         4,488,000         4,488,000         4,488,000         4,488,000         6,120,000         6,120,000         6,120,000         1,057,500         1,057,500         1,057,500         1,962,500         1,962,500         1,962,500            421,700            421,700            421,700         4,417,500         4,417,500         4,417,500            901,200            901,200            901,200         2,491,800         2,491,800         2,491,800

 C               SWASTA           4,439,600          4,439,600          4,439,600          4,439,600          4,439,600          4,439,600          4,439,600          4,439,600          4,439,600          6,054,000          6,054,000          6,054,000             761,100             761,100             761,100          1,744,400          1,744,400          1,744,400             417,300             417,300             417,300          4,049,400          4,049,400          4,049,400             891,800             891,800             891,800          1,793,200          1,793,200          1,793,200

 D             SWASTA          4,314,200         4,314,200         4,314,200         4,314,200         4,314,200         4,314,200         4,314,200         4,314,200         4,314,200         5,883,000         5,883,000         5,883,000            722,600            722,600            722,600         1,526,400         1,526,400         1,526,400            396,300            396,300            396,300         3,681,200         3,681,200         3,681,200            846,800            846,800            846,800         1,702,600         1,702,600         1,702,600

-908-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

1

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐I

2

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐II

3

DD‐01‐I

Streptokinase

I‐4‐10‐III

4

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐I

5

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐II

6

DD‐02‐II

Deferiprone (IP)

D‐4‐13‐III

7

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐I

8

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐II

9

DD‐03‐II

Deferoksamin (IP)

D‐4‐13‐III

10

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐I

11

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐II

12

DD‐04‐II

Deferasirox (IP)

D‐4‐13‐III

13

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐I

14

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐II

15

DD‐05‐II

Human Albumin for Septicaemia

A‐4‐10‐III

16

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐I

17

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐II

18

DD‐06‐II

Anti Hemofilia Factor (IP)

D‐4‐11‐III

19

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐I

20

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐II

21

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 1

S‐4‐16‐III

22

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐I

23

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐II

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

RSCM

RSJP

RSAB

RSKD

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        3,619,200         3,619,200         3,619,200         3,619,200         3,619,200         3,619,200         3,619,200         3,619,200         3,619,200         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         6,891,500         2,339,200         2,339,200         2,339,200         2,339,200         2,339,200         2,339,200         2,339,200         2,339,200         2,339,200       11,659,400       11,659,400       11,659,400       11,659,400       11,659,400       11,659,400       11,659,400       11,659,400       11,659,400         4,764,300         4,764,300         4,764,300         4,764,300         4,764,300         4,764,300         4,764,300         4,764,300         4,764,300            920,100            920,100            920,100            920,100            920,100            920,100

        3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800            877,900            877,900            877,900            877,900            877,900            877,900

         3,453,200          3,453,200          3,453,200          3,453,200          3,453,200          3,453,200          3,453,200          3,453,200          3,453,200          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          6,575,300          2,231,900          2,231,900          2,231,900          2,231,900          2,231,900          2,231,900          2,231,900          2,231,900          2,231,900        11,124,500        11,124,500        11,124,500        11,124,500        11,124,500        11,124,500        11,124,500        11,124,500        11,124,500          4,545,800          4,545,800          4,545,800          4,545,800          4,545,800          4,545,800          4,545,800          4,545,800          4,545,800             877,900             877,900             877,900             877,900             877,900             877,900

        3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         3,453,200         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         6,575,300         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900         2,231,900       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500       11,124,500         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800         4,545,800            877,900            877,900            877,900            877,900            877,900            877,900

-909-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

24

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 2

S‐4‐15‐III

25

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐I

26

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐II

27

DD‐11‐II

Human Albumin for Burn ‐ 3

L‐1‐20‐III

28

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐I

29

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐II

30

RR‐01‐II

Subdural Grid Electrode

G‐1‐10‐III

31

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐I

32

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐II

33

RR‐02‐II

Cote Graft

I‐1‐03‐III

34

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐I

35

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐II

36

RR‐03‐III

TMJ Prothesis

M‐1‐60‐III

37

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐I

38

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐II

39

RR‐04‐III

Hip Implant/Knee Implant

M‐1‐04‐III

40

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐I

41

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐II

42

RR‐05‐III

Prostesis Evar/Tevar/Hevar

I‐1‐20‐III

43

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐I

44

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐II

45

YY‐01‐II

Hip Replacement/Knee Replacement

M‐1‐04‐III

46

YY‐02‐III

PCI

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

I‐1‐40‐I

KELAS  RAWAT

RSCM

RSJP

RSAB

RSKD

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

           920,100            920,100            920,100       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       18,427,700       18,427,700       18,427,700       18,427,700       18,427,700       18,427,700       18,427,700       18,427,700       18,427,700       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800     111,747,400     111,747,400     111,747,400     111,747,400     111,747,400     111,747,400     111,747,400     111,747,400     111,747,400       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       24,003,900       24,003,900       24,003,900

           877,900            877,900            877,900       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       22,902,800       22,902,800       22,902,800

            877,900             877,900             877,900        12,068,200        12,068,200        12,068,200        12,068,200        12,068,200        12,068,200        12,068,200        12,068,200        12,068,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,489,200        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,785,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        17,582,400        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800        27,507,800      114,823,100      114,823,100      114,823,100      114,823,100      114,823,100      114,823,100      114,823,100      114,823,100      114,823,100        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        13,753,900        22,902,800        22,902,800        22,902,800

           877,900            877,900            877,900       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       12,068,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,489,200       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,785,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       17,582,400       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800       27,507,800     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100     114,823,100       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       13,753,900       22,902,800       22,902,800       22,902,800

-910-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

47

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐II

48

YY‐02‐III

PCI

I‐1‐40‐III

49

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐I

50

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐II

51

YY‐03‐III

Keratoplasty

H‐1‐30‐III

52

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐I

53

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐II

54

YY‐04‐III

Pancreatectomy

B‐1‐10‐III

55

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐I

56

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐II

57

YY‐05‐III

Repair of Septal Defect of Heart with  Prosthesis

I‐1‐06‐III

58

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐I

59

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐II

60

YY‐06‐III

Stereotactic Surgery & Radiotheraphy

C‐4‐12‐III

61

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐I

62

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐II

63

YY‐07‐III

Torakotomi

J‐1‐30‐III

64

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐I

65

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐II

66

YY‐08‐III

Lobektomi/Bilobektomi

J‐1‐10‐III

67

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐I

68

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐II

69

YY‐09‐III

Vitrectomy

H‐1‐30‐III

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

RSCM

RSJP

RSAB

RSKD

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

      24,003,900       24,003,900       24,003,900       24,003,900       24,003,900       24,003,900       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       13,416,000       13,416,000       13,416,000       13,416,000       13,416,000       13,416,000       13,416,000       13,416,000       13,416,000       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800         6,801,900         6,801,900         6,801,900         6,801,900         6,801,900         6,801,900         6,801,900         6,801,900         6,801,900       16,867,300       16,867,300       16,867,300       16,867,300       16,867,300       16,867,300       16,867,300       16,867,300       16,867,300       20,211,900       20,211,900       20,211,900       20,211,900       20,211,900       20,211,900       20,211,900       20,211,900       20,211,900       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500       10,482,500

      22,902,800       22,902,800       22,902,800       22,902,800       22,902,800       22,902,800         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500

       22,902,800        22,902,800        22,902,800        22,902,800        22,902,800        22,902,800          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500        12,800,700        12,800,700        12,800,700        12,800,700        12,800,700        12,800,700        12,800,700        12,800,700        12,800,700        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800        50,706,800          6,489,900          6,489,900          6,489,900          6,489,900          6,489,900          6,489,900          6,489,900          6,489,900          6,489,900        16,093,600        16,093,600        16,093,600        16,093,600        16,093,600        16,093,600        16,093,600        16,093,600        16,093,600        19,284,800        19,284,800        19,284,800        19,284,800        19,284,800        19,284,800        19,284,800        19,284,800        19,284,800          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500          7,109,500

      22,902,800       22,902,800       22,902,800       22,902,800       22,902,800       22,902,800         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       12,800,700       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800       50,706,800         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900         6,489,900       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       16,093,600       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800       19,284,800         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500         7,109,500

-911-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Top Up Special CMG

NO

KODE  SPECIAL  CMG

70

DD‐07‐II

Deferiprone (OP)

Q‐5‐44‐0

71

DD‐08‐II

Deferoksamin (OP)

Q‐5‐44‐0

72

DD‐09‐II

Deferasirox (OP)

Q‐5‐44‐0

73

DD‐10‐II

Anti Hemofilia Factor (OP)

Q‐5‐44‐0

74

II‐01‐III

Nuclear Medicine

Z‐3‐17‐0

75

II‐02‐III

MRI

Z‐3‐16‐0

76

II‐03‐III

Diagnostic and Imaging Procedure of Eye

H‐3‐13‐0

77

YY‐10‐III

Phacoemulsification

H‐2‐36‐0

78

YY‐11‐III

Microlaringoscopy

J‐3‐15‐0

79

YY‐12‐III

Cholangiograph

B‐3‐11‐0

ITEM SPECIAL CMG

KODE CBG

KELAS  RAWAT

RSCM

RSJP

RSAB

RSKD

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

        6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400       10,293,400       10,293,400       10,293,400         2,342,700         2,342,700         2,342,700         3,499,500         3,499,500         3,499,500         1,027,700         1,027,700         1,027,700         4,738,000         4,738,000         4,738,000         2,196,200         2,196,200         2,196,200         5,520,200         5,520,200         5,520,200

        6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400       10,293,400       10,293,400       10,293,400         2,342,700         2,342,700         2,342,700         3,324,500         3,324,500         3,324,500            976,400            976,400            976,400         3,511,600         3,511,600         3,511,600         2,086,400         2,086,400         2,086,400         5,244,200         5,244,200         5,244,200

         6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400          6,334,400        10,293,400        10,293,400        10,293,400          2,342,700          2,342,700          2,342,700          3,324,500          3,324,500          3,324,500             976,400             976,400             976,400          3,511,600          3,511,600          3,511,600          2,086,400          2,086,400          2,086,400          5,244,200          5,244,200          5,244,200

        6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400         6,334,400       10,293,400       10,293,400       10,293,400         2,342,700         2,342,700         2,342,700         3,324,500         3,324,500         3,324,500            976,400            976,400            976,400         3,511,600         3,511,600         3,511,600         2,086,400         2,086,400         2,086,400         5,244,200         5,244,200         5,244,200

- 912 -

PERHITUNGAN TARIF SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS 1. Kasus Sub-Akut LOS = 43 sampai dengan 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut. 2. Kasus Kronis LOS = 104 sampai dengan 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis. Keterangan Tarif Fase Akut

= Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0.

Top up payment Fase Sub Akut

= 0,375 x RIW fase sub akut x UC x LOS.

Top up payment Fase Kronis

= 0,25 x RIW fase kronis x UC x LOS.

Resource Intensity Weight (RIW)

= ADL Score : 60.

UC (Unit Cost)

= Rp. 879.103,00

LOS (Length Of Stay) rawatan

= Lama rawat pasien dalam 1 episode.

Rumus LOS : Fase Akut

: Hari 1 sampai dengan 42.

Fase Sub Akut

: Rumus : LOS – (LOS-103) - 42. Bila (LOS-103) hasilnya 0 atau negatif maka, rumus LOS Fase Akut = LOS-42.

Fase Kronis

: Rumus : LOS – 103 Bila hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 Karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari (tidak melalui fase kronis).

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK