PENYELENG PENYEL ENGGA GARAA RAAN N PEMELI PEM ELIHA HARAA RAAN N KES KESEHA EHATAN TAN BAGII PEG BAG PEGAWA AWAII DAN KE KELUA LUARG RGA A YAN YANG G DITANG DITANGGU GUNG NG
a. bah bahwa wa se sehu hubu bung ngan an de deng ngan an ad adan anya ya Pe Perj rjan anji jian an Ke Kerj rja a Be Bers rsam ama a An Anta tara ra PT PLN PLN (Per (P erse sero ro)) da dan n Se Seri rika katt Pe Peke kerj rja a PT PLN PLN (P (Per erse sero ro)) No Nomo morr 14 1400-II.PJ/ PJ/040 040/DI /DIR/2 R/2010 010 dan DPP-002..PJ DPP-002 PJ/S /SPP-PL PLN/ N/20 2010 10 dan da n dalam dalam ra rang ngka ka me meng ngop opti tima malk lkan an up upay aya a pe peme melih lihar araa aan n kese ke seha hata tan n pe pega gawa waii da dan n ke kelu luar arga ga Pe Pega gawa waii, per perlu lu pe peny nyem empu purn rnaa aan n kete ke tent ntua uan n Peme Pe meli liha hara raan an Ke Kese seha hata tan n Pe Pega gawa waii ya yang ng diatur diatur da dala lam m Ke Kepu putu tusa san n Di Dire reksi ksi PT PLN PLN (Per (P erse sero ro)) No Nomo morr 26 266. 6.Kl KlDI DIR/ R/20 2000 00 seba se baga gaim iman ana a te tela lah h di diub ubah ah de deng ngan an Ke Kepu putu tusa san n Direks Dir eksii PT PLN (Persero (Persero)) Nom Nomor or 093 093.Kl .KlDIR DIR/20 /2007 07;; b.
bahwa bahw a be berd rdas asar arka kan n pe pert rtim imba bang ngan an se seba baga gaim iman ana a di dima maks ksud ud da dala lam m hu huru ruff a di di ata atas s, perl pe rlu u di dite teta tapk pkan an Ke Kepu putu tusa san n Di Dire reks ksii PT PLN (P (Per erse sero ro)) te tent ntan ang g Pe Peny nyel elen engg ggar araa aan n Pemelih Pem elihara araan an Kes Keseha ehatan tan Bag Bagii Pegawai Pegawai dan Keluar Keluarga ga Yan Yang g Dit Ditang anggun gung g.
1.
Unda Un dang ng-U -Und ndan ang g
RI Nom Nomor or 19 Ta Tahu hun n 20 2003 03 tenta tentang ng Ba Bada dan n Us Usah aha a Mi Mili lik k Ne Nega gara ra;;
2.
Undang Und ang-Un -Undan dang g
RI Nom Nomor or 40 Tahun Tahun 200 2007 7 tentang tentang Per Perser seroan oan Ter Terbat batas as;
3.
Undang Und ang-Un -Undan dang g
RI Nom Nomor or 30 Tah Tahun un 200 2009 9 tentang tentang Ket Ketena enagal galist istrik rikan; an;
4.
Peraturan Pemerintah RI Nomor 10 Tahun 1989 tentang Penyediaan dan Peman Pem anfa faat atan an Tena Te naga ga Li List stri rik k se seba baga gaim iman ana a tela te lah h di diu uba bah h de den nga gan n Perrat Pe atur uran an Peme Pe meri rint ntah ah RI Nomo Nomorr 3 Tah Tahun un 2005 2005 da dan n Pe Pera ratu tura ran n Pe Peme meri rint ntah ah RI Nom Nomor or 26 Tah Tahun un 2006;; 2006
5. Pe Pera ratu tura ran n Pe Peme merrin inta tah h RI Nom omo or 23 Tahu Tahun n 1994 1994 te tent ntan ang g Pe Peng ngal alih ihan an Be Bent ntuk uk Per erus usah ahaa aan n Umu mum m (Per (Perum um)) List Li stri rik k Ne Nega gara ra Me Menj njad adii Per erus usah ahaa aan n Per erse serroa oan n (Persero); 6.
Peratu Pera tura ran n Pe Peme meri rint ntah ah RI Nomo Nomorr 45 Tahun Tahun 2005 2005 te tent ntan ang g Pengaw Pen gawasa asan n dan Pembu Pembubar baran an Bad Badan an Usa Usaha ha Mil Milik ik Negara; Negara;
7.
Anggar Ang garan an Das Dasar ar PT PLN PLN (Pers (Persero ero));
8.
Kepu Ke putu tusa san n Me Ment nter erii Ne Nega gara ra Ba Bada dan n Us Usah aha a Mi Mili lik k Ne Nega gara ra No Nomo morr KE KEP P-58/MBU/2008 tentan tent ang g Pe Pemb mber erhe hent ntia ian n da dan n Pe Peng ngan angk gkat atan an An Angg ggot otaa-An Angg ggot ota a Dire Di reks ksii Pe Peru rusa saha haan an Pers Pe rser eroa oan n (P (Per erse sero ro)) PT Pe Peru rusa saha haan an Li List stri rik k Ne Nega gara ra se seba baga gaim iman ana a te tela lah h di diub ubah ah deng de ngan an Ke Kepu putu tusa san n Men ente teri ri Neg egar ara a Bad adan an Usa saha ha Mi Mili lik k Neg egar ara a Nom omor or KE KEPP252/MBU/2009;
9. K Ke eputusan Direksi PT PLN (Persero) Pemb Pe mber erla laku kuan an Per Pe r atur atur an Sehubungan Perusahaan;
Nomor Dengan
Pend Pe nd ir iria ian n, Pengurusan, Pengurusan,
001.Kl Kl03 030/ 0/DI DIR/ R/19 1994 94 Pengalihan Bentuk
10.. K 10 Kep eput utus usan an Di Dire reks ksii PT PL PLN N (P (Per erse sero ro)) Nom omor or 38 387. 7.Kl KlDI DIR/ R/20 2008 08 tentan tent ang g Pemb Pe mbin inaa aan n Ko Komp mpet eten ensi si da dan n Ka Kari rirr Pe Pega gawa waii se seba baga gaim iman ana a te tela lah h di diub ubah ah Keputu Kep utusan san Direks Direksii PT PLN (Perse (Persero) ro) Nom Nomor or 307 307.Kl .KlDIR DIR/20 /2009; 09;
tentan tent ang g Hukum Sistem Sist em deng de ngan an
11.. Kep 11 Keput utus usan an Di Dire reks ksii PT PL PLN N (P (Per erse ser r o) Nomor 017.KlD KlDIR/ IR/201 2010 0 ten tentan tang g Organi Organisas sasii dan da n Ta Tata ta Ke Kerj rja a PT PLN PLN (P (Per erse sero ro)) se seba baga gaim iman ana a te tela lah h di diub ubah ah deng dengan an Ke Kepu putu tusa san n Direksi Dir eksi PT PLN (Pe (Perse rsero) ro) Nom Nomer er 055 055.Kl .KlDIR DIR/20 /2010; 10; 12.. Perj 12 Perjan anji jian an Ke Kerj rja a Bers Bersam ama a An Anta tara ra PT PL PLN N (P (Per erse sero ro)) da dan n Se Seri rika katt Pe Peke kerj rja a PT PLN (Persero Persero)) Nemor Nemor 140 140-I -I..PJ/040/DIR/20 PJ/040/DIR/201 10 dan DPPDPP-002 002.PJ .PJ/SP /SP-PL -PLN/2 N/2010 010..
KEP EPUT UTU USA SAN N DIR DI REKS KSII PT PLN (P (PER ERS SER ERO O) TEN TE NTA TAN NG PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN DITANGGUNG.. DITANGGUNG
a.
Perseroan,, adala Perseroan adalah h PT (Per (Perse sero ro)) Pe Peru rusa saha haan an sampai sam pai den dengan gan Uni Unitt terkecil terkecil;;
PENYE PEN YELE LEN NGGAR ARA AAN KELUARGA YANG
List Li stri rik k Ne Nega gara ra,, de deng ngan an ca caku kupa pan n ke kerj rja a da dari ri PL PLN N Pu Pusa satt
b.
Dir irek eksi si,, ad adal alah ah Org rgan an Per erse sero roa an ya yang ng be berrta tang nggu gung ng ja jaw wab at atas as pe peng ngel elo olaa aan n pe peru rusa saha haan an se sesu suai ai deng de ngan an ma maks ksud ud da dan n tujua tujuan n Pe Pers rser eroa oan n ya yang ng te terd rdir irii da dari ri seoran seorang g Di Dire rekt ktur ur Ut Utam ama a se seba baga gaii pi pimp mpin inan an deng de ngan an be bebe bera rapa pa Di Dire rekt ktur ur se seba baga gaii an angg ggot ota, a, da dala lam m ba bata tasan san ya yang ng dit diten entu tuka kan n ol oleh eh Un Unda dang ng-u -und ndan ang g Nomor Nom or 40 tahun tahun 200 2007 7 tentang tentang Per Perser seroan oan Ter Terbat batas as dan dan/at /atau au Ang Anggar garan an Das Dasar ar Per Perser seroan oan;;
c.
Pegawa Pega wai, i, ad adal alah ah me mere reka ka yang yang tela telah h me meme menu nuhi hi sy syar arat at-s -sya yara ratt ya yang ng dite ditent ntuk ukan an,, diberi dib eri pen pengha gharga rgaan/ an/imb imbal al jas jasa a men menu u rut kete ketentu ntuan an yan yang g ber berlak laku u di Perse Perseroa roan; n;
d.
Isteri Ist eri/Su /Suami ami,, ada adalah lah Iste Isteri ri//Sua Suami mi sah Pegaw Pegawai ai yan yang g didaftar didaftarkan kan di Pers Persero eroan; an;
e.
Anak, Ana k, ada adalah lah ana anak k kan kandun dung g dan atau atau anak anak tiri dan atau atau anak anak angkat, angkat, yan yang g didaftar didaftarkan kan di Pers Persero eroan; an;
f.
Anak An ak Ka Kand ndun ung, g, ad adal alah ah an anak ak sah sah Pega Pegawa waii ya yang ng did didaf afta tark rkan an di Pe Pers rser eroa oan; n;
g.
Ana nak k Ti Tiri ri,, ad adal alah ah an anak ak ya yang ng bu buka kan n an anak akny nya a se send ndir irii da dan n di diak akui ui se seb bag agai ai an anak ak ak akib ibat at ad adan anya ya su suat atu u perk pe rkaw awin inan an an anta tara ra Pe Pega gawa waii de deng ngan an or oran angt gtua ua an anak ak te ters rseb ebut ut ya yang ng pa pada da sa saat at pe perk rkaw awin inan an Pe Pega gawa waii yang ya ng be bers rsan angk gkut utan an ti tida dak k me memp mpun unya yaii an anak ak ka kand ndun ung/ g/an anak ak an angk gka1 a1. Ju Juml mlah ah an anak ak ti tiri ri terse tersebu butt pa palin ling g banyak ban yak 1 (sa (satu) tu) ora orang ng dan didafta didaftarka rkan n di Perser Perseroan oan;;
h.
Ana nak k An Angk gka at, ad adal alah ah an anak ak ya yang ng dia ian ngk gka at menu menu ru rutt hu huku kum/ m/ad adop opsi si atau atau berd berdas asar arka kan n hu huku kum m ad adat at sete se temp mpat at ya yang ng di dipe perk rkua uatt Pe Peng ngad adil ilan an Ne Nege geri ri un untu tuk k pa pali ling ng ba bany nyak ak 1 (sa (satu tu)) or oran ang g da dan n dida didaft ftar arka kan n di Perseroan;
i.
Keluar Kelu arga ga yan yang g ditang ditanggu gung ng,, ad adal alah ah Is Iste teri ri/S /Sua uami mi dan dan Anak Anak Pe Pega gawa waii ya yang ng memenu memenuhi hi pe pers rsya yara rata tan n un untu tuk k mendap men dapatk atkan an fas fasilit ilitas as Pem Pemeli elihar haraan aan Kes Keseha ehatan tan dar darii Persero Perseroan; an;
j j..
dian di angk gkat at, bekerja bekerja dan
Pemeli Peme liha hara raan an Kese Keseha hata tan, n, adal adalah ah fa fasi silit litas as, kegiat kegiatan an persua persuasif sif,, tin tindak dakan an med medis, is, upa upaya ya pen penyem yembuh buhan an dan pemuli pemulihan han kes keseha ehatan tan bag bagii Pegawa Pegawaii dan kel keluar uarga ga yan yang g dita ditangg nggung ung;;
k.
Pengelola Pengel ola Pemelih Pemelihara araan an Kes Keseha ehatan tan,, adalah adalah bagian/b bagian/bida idang ng dan admi adminis nistra trasi si Pem Pemeli elihar haraan aan Kes Keseha ehatan tan;;
I.
Sarana Sar ana Pem Pemelih elihara araan an
m.
Kondis Kond isii Da Daru rura ratt Ga Gawa wat, t, ad ada alah ko kond ndis isii yan yang g me meme merl rluk ukan an pe peme meri riks ksaa aan n da dan n tinda tindaka kan n me med dis se sege gera ra,, dan apabi apabila la tid tidak ak seg segera era dil dilaku akukan kan tin tindak dakan, an, aka akan n men menyeb yebabk abkan an hal yan yang g fat fatal al bag bagii jiwa jiwa pen pender derita ita;;
n.
Formul Form ular ariu ium m Ob Obat at,, ad adal alah ah pe peru rumu musa san n daft daftar ar ko komp mpon onen en ob obat at yang yang efekt efektif if da dan n aman aman un untu tuk k di digu guna naka kan n dalam dal am penyelen penyelengga ggaraa raan n Pem Pemeli elihar haraan aan Kes Keseha ehatan tan tan tanpa pa mencantu mencantumka mkan n mer merk k dagang dagang;
o.
Tari Ta riff Perse Persero roan an,, ad adal alah ah tari tariff yang yang di dite teta tapk pkan an Pe Pers rser eroa oan; n;
p.
Keseha Kes ehatan tan,, adalah adalah pen penyel yeleng enggar gara a
Restitusi, adala Restitusi, adalah h pen pengga gganti ntian an bia biaya ya Pemelihar Pemeliharaan aan
di Per Perser seroan oan yan yang g men menang angani ani pen penge gellolaan Pemeli Pem elihar haraan aan Kes Keseha ehatan tan;;
Keseha Kes ehatan tan;
q.
Konsul Kons ulta tan n Ke Kese seha hata tan, n, ad adal alah ah pi piha hak k yang ditun ditunju juk k Pe Pers rser eroa oan n un untu tuk k me memb mban antu tu au audi ditt ma maup upun un ev eval alua uas si atas ata s pelaksan pelaksanaan aan Pem Pemeli elihar haraan aan Kes Keseha ehatan tan;;
r.
PLN PL N Pus Pusat at,, adal adalah ah PT PL PLN N (Pe (Pers rser ero) o) Ka Kant ntor or Pusa Pusat; t;
s.
Unit Un it Ind Induk uk,, ad adal alah ah Un Unit it Org Organ anis isas asii sa satu tu tin tingk gkat at di ba bawa wah h PL PLN N Pusat Pusat;;
1.
Unitt Pelaks Uni Pelaksana ana,, ada adalah lah Uni Unitt Organi Organisas sasii sat satu u tingk tingkat at di baw bawah ah PLN Unit Unit Induk Induk;;
u.
Uni nitt Ko Koor ordi dina nato tor r , ad adal alah ah Un Unit it yang yang di ditu tunj njuk uk se seba baga gaii pe pemb mbua uatt ko kont ntra rak k pa payu yung ng deng dengan an prov provid ider er Sa Sara rana na Pemeli Pem elihar haraan aan Kes Keseha ehatan tan yan yang g diberlak diberlakuka ukan n kep kepada ada Uni Unitt lainny lainnya a dal dalam am sat satu u wila wilayah yah ker kerja/ ja/kot kota a;
v.
Pimpin Pimp inan an Un Unit it,, wewen wewe nang.
adal ad alah ah
Gene Ge nera rall
Mana Ma nage gerr
atau at au
Peja Pe jaba batt
lain la inny nya a
yang ya ng
mene me neri rima ma
pend pe ndel eleg egas asia ian n
(1)
Maksud ditetapkan Keputusan ini adalah untuk mengatur pola dan prosedur penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai dan keluarga yang ditanggung secara efektif guna mencegah penyalahgunaan yang merugikan Perseroan.
(2)
Tujuan ditetapkan Keputusan ini adalah:
(1)
a.
menjaga tingkat produktivitas Pegawai dengan tingkat kesehatan yang prima;
b.
member ikan kesejahteraan
c.
membangun
d.
melaksanakan
tertib administrasi;
e.
meningkatkan
keju juran dalam pemanfaatan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan.
keluarga Pegawai secara efektif sesuai kemampuan Perseroan;
budaya sadar biaya kesehatan;
Yang berhak mendapatkan fasilitas Pemeliharaan
Kesehatan adalah:
a. Pegawai; b. (2)
Keluarga yang ditanggung.
Fasilitas Pemeliharaan
Kesehatan bagi Pegawai dilaksanakan dengan ketentuan:
a. Pegawai mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan Kesehatan pada sa at diangkat menjadi Pegawai;
(3)
dengan diberikan
Kartu Pemeliharaan
b.
Pegawai yang mutasi jabatan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Unit Penerima dengan diberikan Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang baru pada saat penyerahan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP);
c.
Pegawai yang memanfaatkan Pemeliharaan Kesehatan dari Institusi atau tempat bekerja Isteri/Suami tidak boleh menggunakan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan untuk Pemeliharaan Kesehatan yang sama.
Fasilitas Pemeliharaan
Kesehatan untuk 1 (satu) orang Isteri/Suami dilaksanakan dengan ketentuan:
a. Isteri/Suami didaftarkan di Perseroan selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah Pegawai menikah atau Pegawai yang bersangkutan diangkat dengan menyerahkan fotokopi akta nikah/perkawinan dan kartu keluarga yang menyatakan Isteri/Suami Pegawai; b. Bagi Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Ister i/Suami, Pegawai harus mengajukan permohonan dilampiri dengan surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Ister i/Suami, yang menyatakan tidak menyelenggarakan fasilitas pemeliharaan kesehatan; c.
Bagi Pegawai dengan Isteri/Suami yang sama-sama bekerja di Perseroan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya masingmasing, dengan diberikan pilihan untuk fasilitas rawat inap: 1)
menggunakan
hak sesuai dengan status kepegawaiannya
2)
menggunakan
hak sebagai Isteri/Suami.
masing-masing;
atau
d.
Dalam hal Pegawai memilih salah satu dari fasilitas rawat inap sebagaimana huruf b dan huruf c, diberikan kesempatan mengubah pilihan 1 (satu) kali;
e.
Dalam hal Pegawai memilih menggunakan hak rawat inap sebagai Isteri/Suami sebagaimana dimaksud dalam huruf c, maka diberlakukan ketentuan fasilitas rawat inap untuk keluarga yang ditanggung sampai Pegawai pensiun, kecuali dalam hal bercerai;
f.
Dalam hal ber c erai, Pegawai harus melaporkan perceraiannya selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal putusan perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap dikeluarkan;
g.
Fasilitas
Pemeliharaan
Kesehatan
bagi mantan
Isteri/mantan
dimaksud dalam
Suami dihentikan
per ceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;
se jak
tanggal
h.
(4)
Dalam hal Pegawai menikah lagi setelah perceraian sebagaimana dimaksud dalam huruf f, atau kar~na Ister i/Suami sebelumnya telah meninggal dunia, maka Isteri/Suami pada pernikahan benkutnya berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sesuai prosedur sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b.
Fasilitas Pemeliharaan ketentuan: a.
Kesehatan
untuk anak paling banyak 3 (tiga) orang dilaksanakan
dengan
Memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1)
Batas usia 25 tahun, dengan ketentuan pada saat Anak berusia 21 tahun, Pegawai harus melaporkan bahwa Anak tersebut masih mengikuti program pendidikan, yang dibuktikan dengan surat keterangan lembaga pendidikan tersebut setiap semester;
2)
Tidak atau belum pernah menikah;
3)
Tidak atau belum bekerja;
4)
Didaftarkan hanya 1 (satu) kali.
b.
Anak Kandung yang lahir didaftarkan sesuai urutan kelahiran Anak dari 1 (satu) orang istri, selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah kelahiran anak tersebut atau Pegawai yang bersangkutan diangkat;
c.
Untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak, Pegawai harus mengajukan permohonan dengan melampirkan fotokopi akta kelahiran Anak yang dikeluarkan oleh institusi yang berwenang selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal akta kelahiran tersebut;
d.
Bagi yang memiliki Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, Pegawai juga harus melampirkan surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami yang beker ja di luar Perseroan, yang menyatakan tidak memberikan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak tersebut;
e.
Pegawai berhak mendaftarkan 1 (satu) orang Anak Angkat maksimal penerima hak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan, yang didaftarkan (satu) semester setelah pengangkatan anak tersebut, jika:
usia 5 tahun sebagai selambat-Iambatnya 1
1)
Pegawai belum mempunyai pernikahan; atau
Anak Kandung sampai dengan 5 (lima) tahun sejak tanggal
2)
Pegawai pernah punya Anak Kandung pertama yang kemudian Anak tersebut meninggal; atau
3)
Pegawai dinyatakan secara medis tidak bisa punya Anak.
f.
Dalam hal Pegawai mempunyai Anak Kandung setelah mengangkat 1 (satu) orang Anak Angkat sebagaimana dimaksud dalam huruf e, Anak Angkat tersebut tetap berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sepanjang jumlah total Anak paling banyak 3 (tiga) orang;
g.
Anak Angkat yang diangkat setelah Pegawai memiliki ditanggung pemeliharaan kesehatannya oleh Perseroan;
h.
Dalam hal Isteri/Suami dar i pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h adalah bukan sesama Pegawai, telah mempunyai Anak, sehingga status Anak tersebut menjadi Anak Tiri Pegawai, maka 1 (satu) Anak Tiri berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, yang didaftarkan selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah pernikahan tersebut, dengan urutan fasilitas setelah Anak Kandung Pegawai;
i.
Dalam hal Pegawai bercerai setelah pernikahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak Tir i sebagaimana dimaksud dalam huruf h dihentikan sejak tanggal perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;
j.
Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h adalah sesama Pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf f, dan masing-masing mempunyai Anak Kandung dari pernikahan sebelumnya, maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan atas Anak-anak tersebut melekat pada hak masing-masing Pegawai;
Anak
Kandung
hidup
tidak
dapat
k.
Jika jumlah Anak yang ditanggung dari masing-masing Pegawai sebagaimana dimaksud dalam huruf j telah mencapai batas 3 (tiga) Anak, maka Anak yang lahir berikutnya tidak ditanggung.
I.
Apabila Anak yang ditanggung sudah tidak memenuhi persyaratan, dapat digantikan dengan urutan berikutnya yang belum termasuk daftar Anak yang ditanggung.
oleh Anak
(5)
Data yang dicantumkan dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf a sekurang-kurangnya berisi data mengenai nama lengkap, Nomor Induk Pegawai, tanggallahir , dan foto Pegawai dan keluarga Pegawai yang ditanggung.
(6)
Bagi Isteri/Suami yang sudah dit;;lnggung oleh Persero;;ln, tid;;lk dikEln;;lk;;mpersy;;lr atan pendaftaran
untuk ditanggung
(1)
Untuk memudahkan Pemeliharaan Kesehatan, Perseroan dapat melanggan Sarana Pemeliharaan Kesehatan milik Pemerintah atau Swasta, berupa Rumah Sakit, Po liklinik, Klinik 24 Jam, Puskesmas, Dokter Umum, Dokter Spesialis, Bidan yang mendapatkan ijin Praktek, Psikolog, Psikiater, Apotek, Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya.
(2)
Sarana tahun.
(3)
Dokter Umum dan Dokter Spesialis dapat dilanggan 1 tahun dan dapat diperpanjang
(4)
Dokter Umum dan Dokter Spesialis yang sudah dilanggan selama 2 tahun dapat diperpanjang dengan seizin Pejabat Level 1 yang membidangi Kesejahteraan Pegawai .
(5)
Dokter Umum/Dokter spesialis di Poliklinik Kantor PLN dapat dilanggan paling lama 5 (lima) tahun dan tidak dapat diperpanjang.
(6)
Pejabat Yang Berwenang menetapkan Sarana Pemeliharaan
Pemeliharaan
Kesehatan
yang dilanggan
wajib dievaluasi
dan dapat diperpanjang
setiap
hanya 1 tahun.
Kesehatan yang dilanggan adalah:
a.
Pejabat Manajemen Atas PLN Pusat yang membidangi pengelolaan Pemeliharaan Kesehatan;
b.
Pimpinan Unit di Unit Induk.
(7)
Perjanjian kontrak dengan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan dilakukan oleh Unit Koordinator setelah melalui koordinasi dengan Unit-unit dalam satu wilayah kerja/kota, dengan mengacu persyaratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, 2, 3 , dan 4.
(8)
Penunjukan Unit Koordinator ditetapkan oleh PLN Pusat.
(9)
Upaya Perseroan dalam pencegahan gangguan kesehatan , antara lain: a.
Penyediaan atau pengadaan sarana olahraga, dan fasilitas olahraga kondisi masing-masing Unit dan kemampuan keuangan Perseroan;
b.
Kegiatan pencegahan penyakit di lingkungan tempat kerja, antara lain penyampaian Informasi kesehatan dengan memanfaatkan media komunikasi m ilik Perseroan, penyelenggaraan seminar awam tentang kesehatan oleh Pakar/lnstitusi terkait, penyediaan tempat kerja yang sehat dan sebagainya;
c. Pemeriksaan kesehatan/medical Lampiran 5 kepada:
(1)
lainnya
check up tiap tahun 1 (satu) kali, sebagaimana
1)
Pegawai yang usianya lebih dari 40 (empat puluh) tahun;
2)
Pegawai yang menjalankan tugas di tempat kerja yang berpotensi yang timbul karena hubungan kerja;
sesuai dengan
tercantum dalam
mengakibatkan
d.
Memfasilitasi kegiatan atau organisasi sosial di bidang kesehatan dan olahraga;
e.
Penyediaan sarana untuk Ibu menyusui dan penitipan anak sampai dengan us ia 3 tahun.
Pemeliharaan
Kesehatan yang ditanggung oleh Pe r s eroan adalah sebagai berikut:
a.
Rawat Inap;
b.
Rawat Jalan;
c.
Pemeriksaan
d. Pemeriksaan pemeliharaan e
penyakit
penunjang atas rekomendasi
Dokter untuk peneguhan diagnosa di Laboratorium;
kehamilan dan pertolongan persalinan kesehatannya ditanggung Perseroan;
sampai dengan anak ketiga hidup yang
Gugur kandung atas indikasi medis sebelum memiliki anak ketiga hid up;
f.
Perawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) sebagaimana
tercantum dalam Lampiran 6;
g. Program Keluarga Berencana, imunisasi dan vaksinasi khususnya karena endemic, khitan, pengobatan infertilisasi dan progr a m bayi tabung sebagaimana tercantum dalam Lampir an 7; h.
Perawatan gigi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 8;
i.
Alat-alat rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi alat tubuh dengan optimal , termasuk alat bantu sebagaimana tercantum dalam Lampiran 9;
j.
Alat-alat cangkok/transplantasi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 10 ;
k.
Alat-alat kesehatan terkait jantung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 11;
I.
Obat untuk penyembuhan
sesuai formularium
obat atau Daftar Obat Perseroan (DOP) ;
m. Tindakan bedah plastik (kosmetik) khusus akibat kecelakaan kerja; n.
Terapi kejiwaan;
o.
Pemeliharaan Kesehatan lainnya yang dibatasi sebagaimana
Pemeliharaan
tercantum dalam Lampiran 12.
Kesehatan yang tidak ditanggung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 13 .
Pemeliharaan Kesehatan yang tidak diatur dalam keputusan ini tidak ditanggung oleh Perseroan.
(1)
Rawat Inap dilaksanakan
berdasarkan
kelas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran 14.
(2)
Rawat Inap di Rumah Sakit/Poliklinik/Puskesmas Restitusi, harus melalui Surat Jaminan.
(3)
Pemeriksaan di Laboratorium yang dilanggan dilakukan dengan Surat Jaminan .
(4)
Rawat Jalan dan pengambilan dengan Kartu Berobat.
(5)
Rawat Jalan ke Dokter Umum dan Dokter Spesialis di Poliklinik dilakukan dengan Kartu Be r obat.
(6)
Rawat Jalan dan Rawat Inap di Sarana Pemeliharaan dengan cara Restitusi.
Kesehatan
(7)
Rawat Jalan ke Dokter Spesialis yang tidak dilanggan kecuali ke Dokter Spesialis Kandungan/Anak.
har u s melalui
(8)
Konsultasi lanjutan ke Dokter Spesialis ter h adap hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) dapat dilakukan tanpa rujukan Dokter Umum, paling banyak 3 (tiga) kali untuk penyakit yang sama.
(9)
Rawat inap sampai dengan 1 (satu) bulan ber tur ut-turut untuk dilaksanakan evaluasi.
(10)
Rawat inap paling banyak 3 (tiga) bulan kumulatif dalam setahun, kecuali ada rekomendasi
(1)
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendiagnosa penyak it dengan tepat, yang digunakan sebagai peneguhan diagnosa atau untuk mengevaluas i hasil per a watan terhadap suatu penyakit.
(2)
Pemeriksaan Penunjang sebagaimana
yang dilanggan tidak dapat dilakukan dengan cara
obat di Dokter Umum/Bidan
dan Apotik yang dilanggan
yang tidak dilanggan
dilakukan
dilakukan
rujukan dari Dokter Umum,
har us dikunjungi oleh Konsultan Kesehatan Dokter .
dimaksud da lam ayat (1) adalah :
a.
Pemeriksaan
Laboratorium;
b.
Pemeriksaan
Radiologi atau Rontgen;
c.
Pemeriksaan
Patologi Anatomi;
d. Pemeriksaan Khusus lainnya seper ti Elect ro Card i ography (ECG), Electro Encephalog ra fi (EEG); U lt r a S onograf i (USG), Endoscopy , C om puter ized T omographi Scanning (CT SCAN) dan lain-lain. (3)
Dalam hal diperlukan kelengkapan harus ber dasar kan r u jukan Dokter.
pemeriksaan
penun jang, dapat dilakukan
med ic al chec k up dan
(1)
Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan yang ef e ktif dan ef i sien dengan penggunaan obat yang tepat, wajar dan masuk akal, diber lakukan For mular ium Obat dan Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis.
(2)
Penyusunan Formular i um yang independent.
(3)
Sarana Pemeliharaan
Obat sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) dilakukan Tim Pakar Far masi
Kesehatan yang dilanggan wajib menggunakan Formular i um Obat.
(4) Restitusi obat mengacu pad a Formular i um Obat. (5)
Restitusi di luar Formularium Formular ium Obat.
Obat diganti
setinggi-tingginya
(6)
Formularium Obat harus dievaluasi 1 (satu) tahun sekali.
(7)
Ketentuan mengenai For mular i um Obat diatur lebih lan jut melalui Edaran Direksi paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Keputusan ini diberlakukan.
(8)
Ketentuan mengenai Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 1 (satu) tahun se jak Keputusan ini diberlakukan.
(9)
Panduan mengenai for m ularium obat diber ikan kepada seluruh Pegawai.
(1)
Untuk rawat inap, terapi hemodialisa, kemother api, tindakan operasi bedah mulut dan r awat jalan hanya untuk setelah operasi atau tr ansplantasi, di Sar ana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, atau pemeriksaan laborator ium, diber ikan surat jaminan oleh Perseroan.
(2)
Surat jaminan Perseroan harus disetujui oleh Pejabat Pengelola Pemeliharaan
dan diupdate
a.
Manajer Senior untuk PLN Pusat;
b.
Manajer Bidang untuk Unit Induk;
c.
Manajer Unit untuk Unit Pelaksana;
d.
Manajer Sub Unit untuk Sub Unit Pelaksana.
seharga
obat yang tercatum dalam
oleh Tim Pakar Farmasi secara per iodik setiap
Kesehatan, yaitu:
(3)
Pemeliharaan Kesehatan selain hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diber ikan secara r e stitusi, dengan melampirkan medical recor d atau surat keterangan Dokter yang merawat.
(4)
Restitusi dibayarkan
(5)
Apabila besarnya restitusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) melebihi tar if tertinggi dari Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, dibayarkan sesuai hasil verifikasi.
(6)
Proses Restitusi harus diketahui Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:
100%.
oleh Atasan
a.
Asisten Mana jer untuk PLN Pusat;
b.
Deputi Mana jer untuk Unit Induk;
c.
Asisten Manajer untuk Unit Pelaksana;
d.
Manajer untuk Sub Unit Pelaksana.
Langsung
dan disetujui
oleh Pejabat
(7)
Restitusi dibayar kan paling lama 1 (satu) bulan setelah penyerahan kuitansi yang asli.
(8)
Umur kuitansi yang diperbolehkan
adalah paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal kuitansi.
(9)
Biaya Pemeliharaan Kesehatan restitusi sepanjang perawatannya
yang tidak tercakup dalam asuransi dapat termasuk yang ditanggung oleh Per ser oan.
diganti
Pengelola
dengan cara
(1)
Untuk keperluan verifikasi, audit maupun evaluasi pelaksanaan dapat melakukan kerjasama dengan konsultan kesehatan.
(2)
Pelaksanaan
pengadaan kerjasama sebagaimana
pemeliharaan
kesehatan,
dimaksud pad a ayat (1) dilaksanakan
Per seroan
oleh PT PLN
(Persero) Kantor Pusat dengan mekanisme pengadaan barang dan jasa yang berlaku.
(1)
Perjalanan Oinas Pemeliharaan a.
Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai dilakukan dalam hal:
Oi tempat kedudukan Pegawai tidak ada fasilitas/peralatan
kesehatan yang diperlukan, dan harus
dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sa kit setempat; atau b. (2)
Sedang melaksanakan
Perjalanan Oinas atau cuti atau Pendidikan Formal Perseroan.
Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai yang tidak sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan persyaratan: a.
Tidak mendapatkan fasilitas dan biaya Perjalanan Oinas;
b.
Tidak mendapatkan
memenuhi persyaratan
surat jaminan dari Perseroan.
(3)
Pejabat yang Berwenang atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan adalah Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu Manajer Senior di PLN Pusat dan Pimpinan Unit di Unit Induk.
(4)
Biaya dan jangka waktu Perjalanan Oinas sebagaimana ketentuan mengenai Perjalanan Oinas yang berlaku.
(5)
Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) dapat diperpanjang dari Pejabat Yang Berwenang dari Unit Asal.
(6)
Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan dapat didampingi atas rekomendasi Dokter Rumah Sakit yang merawat.
(1)
Pemeliharaan Kesehatan dapat dilakukan di luar negeri, dalam hal tidak terdapat fasilitas kesehatan yang diperlukan di Rumah Sakit di Indonesia, dan har u s dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit kelas terakreditasi A di Indonesia.
(2)
Mekanisme pengajuan sebagaimana a.
dalam ayat (1) diber ikan sesuai setelah memper oleh
izin
paling banyak 1 (satu) orang
dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagai berikut:
Pegawai mengajukan permohonan kepada Pengelola Pemeliharaan
b. Pengelola Pemeliharaan c.
dimaksud
Kesehatan PLN Pusat;
Kesehatan PLN Pusat melakukan evaluasi medis;
Oar i hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam hur uf b dapat di jadikan per timbangan Direksi dalam member ikan per setujuan atau penolakan atas per mohonan sebagaimana dimaksud dalam hur uf a.
(3)
Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak mendapatkan persetujuan Direksi, tetapi pemohon tetap mengajukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan restitusi sesuai Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan.
(4)
Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mendapatkan persetujuan Direksi, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri diberikan sesuai ketentuan Perjalanan Dinas berlaku.
(5)
Pegawai yang menderita sakit pada waktu melakukan Perjalanan Dinas ke luar negeri atau keluarga yang dengan izin Direksi mengikuti Suamillsteri yang dinas di luar neger i, Perawatan Kesehatan dapat diberikan dengan Restitusi, kecuali dalam hal Perjalanan Dinas ke luar negeri didukung dengan asuransi atas beban sponsor/non Perseroan.
(6)
Bagi keluarga Pegawai yang tinggal di luar negeri dan masih berhak atas Pemeliharaan Kesehatan atau keluarga Pegawai yang berhak sedang mengantar Pegawai berobat ke luar negeri, maka biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan dengan cara Restitusi.
(7)
Bagi Pegawai atau keluarga Pegawai yang melakukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan, dengan tetap mendapatkan ijin ke luar negeri sesuai ketentuan yang berlaku.
(1)
Penghargaan diberikan kepada Pegawai yang dapat dibuktikan telah melaksanakan pencegahan gangguan kesehatan bagi dirinya dan keluargan yang ditanggung Perseroan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun dan tidak memanfaatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Perseroan.
(2)
Penghargaan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi.
Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam Keputusan ini dikenakan hukuman disiplin berat sebagaimana diatur dalam Peraturan Disiplin Pegawai.
penjatuhan
Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pegawai atau keluarga atau pihak Sarana Pemeliharaan Kesehatan, harus dilaporkan oleh setiap Pegawai yang mengetahui dan atau Pengelola Pemeliharaan Kesehatan disertai dengan bukti awal yang cukup, kepada Pejabat yang Berwenang untuk ditindaklanjuti oleh Tim Investigasi sesuai ketentuan yang berlaku.
Ketentuan teknis mengenai formularium obat, tarif Per s eroan, Konsultan Kesehatan, ditetapkan dalam kurun waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini berlaku.
dan
lain-lain,
n r n a o a t k m a t h o i b N e r s e e ) t i d K o r n e g r a s n e a r P a a ( y h i i l a e N w L m a e P g e P T P g P n i n a s t a t n k a e e t r h i e 0 D s e 0 0 n K 2 / a s n R u a I t D u a r l p a K . e h l 6 K i e 6 2 n m r a e o g P m n e n o d a N g ) h n o ; a e i r b n e u d i s t r i i e d a n a P r s ( h k u e t a t l u N e p L t n i e P a K a l T n P a n n a a k i i s m u u k a ; t n k g 7 e a r a 0 t e l i r b e e D e 0 k 2 - b i n s / n d a i R a s a I u m u w D l t t u n l u a K . e e p g 3 t b e e 9 e e K P 0 K s . . b a
n g a n k a a y t n u a j u n t a l n e t e h i k b e n l a k i n t a a r h u t r a e g p n m e e p m n n a a k g u n l r e e d m e M D m S
i . g a l u k a l r e b k a d i t n a k a t a y n i d
h i m s e a t s i m S g n n a a g y n a n b a m t a e h g e n s e e k P i s n i v i a D a r a l a h i a l e p e m e K p h e n l a o a n n a . a k u s p k k t a a a l r e l t e i e P d b
i . s k e r i D n a u j u t e s r e p n a k r a s a d r e b a y n a h u t n e t r e t n a k a j i b e k l i b m a i d t a p a d u l r e p p a g g n a i d g n a y l a h l a H
) 2 (
) 3 (
1 1 0 2 l i r a p t r A
a k 3 a J 1 i l d a n g a g k n a p t a a t e t i d a D p
Lampiran 1 Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor Tanggal
1.
168.K/DIR/2011 : 13 April
2011
MELAYANI RAWAT JALAN, ANTARA LAIN: a.
Pemer i ksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis
b. Pemer iksaan laboratorium c.
Melakukan tindakan operasi kecil
d.
Fisioterapi
e.
Psikoter api
f.
Hemodialisa
g.
Kemoterapi
h.
Radiologi
i. Rehab medik j.
2.
Penyediaan obat
k.
Member ikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2
I.
Dan lain-lain
MELAYANI RAWAT INAP, ANTARA LAIN: a.
Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis
b.
Pemeriksaan labor atorium
c.
Melakukan tindakan operasi
d. Fisioterapi e.
Psikoterapi
f.
Hemodialisa
g. Kemoterapi h. Radiologi i. j.
Rehab medik Penyediaan obat
k. Memberikan r u jukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2 I. 3.
Dan lain-lain
KUALIFIKASI
SESUAI PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
MENTERI KESEHATAN
:
a.
Administrasi dan Manajemen
k.
Pelayanan Labor atorium
b.
Pelayanan Medis
I.
Pelayanan Gizi
c.
Pelayanan Gawat Darurat
m. Rekam Medis
d.
Kamar Operasi
n.
e. Pelayanan Intensive
Pengendalian
Inf eksi di Rumah
Sakit
f .
Pelayanan Per iantal Resiko Tinggi
o.
Pelayanan Sterilisasi Sentral
g.
Pelayanan Keperawatan
p.
Keselamatan
h.
Pelayanan Anaestesi
i.
Pelayanan Radiologi Pelayanan Farmasi
j.
Kebakar an dan
Kewaspadaan
Bencana
q.
Pemeliharaan
Sarana
r .
Peker jaan Lain
s.
Perpustakaan
Lampiran 2 Keputusan Direksi PT PLN (Per ser o)
168.K/DIR/2011
Nomor
: 13 April
Tanggal
a.
Wa jib mempunyai izin penyelenggaraan;
b.
Dalam
memberikan
pelayanannya
selalu
mempertimbangkan
fungsi
sosialnya
2011
terutama
kepada pasien yang tak mampu; c.
Struktur organisasii terdiri dari unsur pimpinan dan pembantu pimpinan ser t a unsur pelaksana;
d.
Pimpinan
adalah
dokter
umum atau dokter spesialis
yang mempunyai
surat izin pr aktek
sesuai dengan ketentuan yang ber laku; e.
Wajib mempunyai dokter jaga;
f.
Wajib dilengkapi apotik;
g.
Ruang observasi
pasca tindakan
bedah minor atau tindakan medis lainnya minimal 2 (dua)
tempat tidur; h.
Wajib menyelenggarakan
pencatatan
dan pelapor an yang mengacu kepada pencatatan
dan
pelaporan rawat jalan rumah sakit; i.
Wajib menyelenggarakan rekam
medis yang mengacu
kepada
r e kam
medis
r awat jalan
r u mah sakit; j.
Penyelenggaraan
pelayanan
penunjang
medik dan penun jang
diagnosis
harus
mengikuti
ketentuan yang berlaku. 2.
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Pemberian
pelayanan
perkembangan
Pelayanan
kepada
pasien
ilmu dan teknologi kedokteran
fasilitas Poliklinik a.
medis
I Klinik
har us
sesuai
dengan standar
pr of esi
serta harus dapat memanfaatkan
dan
kemampuan
24 Jam secar a optimal.
medis dan tindakan
medis diberikan
ber dasarkan
standar pr of esi
yang telah
ditetapkan oleh perhimpunan Profesi; b.
Wajib mempunyai
sistem/tata
cara menerbitkan
check-up sehingga tidak memungkinkan
Surat Keter angan
Kesehatan
terjadi pemalsuan sur a t keter a ngan
hasil medical
kesehatan oleh
orang yang tidak berhak; c. 3.
Mempunyai kebijakan/ketentuan
upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.
FASILITAS DAN PERALATAN Pemilik Poliklinik a.
bertanggung I Klinik
jawab atas ter sedianya
sarana dan prasarana
untuk mendukung
f ungsi
24 Jam.
Peralatan, ruang dan tenaga mengacu kepada standar peralatan,
ruang dan tenaga r umah
sakit kelas D untuk poliklinik; b.
Ada kebijakan dan prosedur ter tulis tentang program pemeliharaan prasarana dan ala10
dan perbaikan dari sarana,
Lampiran 3 Keputusan Direksi PT PLN (Per sero)
2.
a.
Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;
b.
Company Pr ofile;
c.
Penawaran Harga Pemeriksaan Laboratorium;
d.
Akte Pendirian Perusahaan;
e.
Izin Penyelenggaraan
f.
Memiliki Sertif ikat Akreditasi Laborator ium.
Nomor
: 168.K/DIR/2011
Tanggal
: 13 April
2011
Laboratorium dari Pemerintah setempat;
SARANA, FASILITAS, DAN SDM a.
Memiliki fasilitas peralatan laboratorium yang memberikan hasil yang cepat dan akurat;
b.
Mempunyai sarana gedung, ruang tunggu dan ruang pemeriksaan yang memadai;
c. Melakukan
kalibrasi
internal
maupun
eksternal
secara
berkala
terhadap
peralatan
yang
digunakan; d. Memiliki SDM bersertifikat sesuai dengan kompetensinya e.
3.
Nilai hasil pemer iksaan
dan berintegr itas tinggi;
harus mengikuti konsensus.
TINGKAT PELAYANAN a.
Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya;
b.
Menyelenggarakan
pelayanan
laborator ium sesuai
dengan
standar
pelayanan
dan pedoman
yang berlaku; c. Menyediakan
pelayanan
laboratorium
secar a
pr ofessional
dan
menjaga
mutu
pelayanan
laboratorium; d. Member i kan
informasi
kepada
pengguna
jasa
mengenai
hal-hal
yang
berkaitan
dengan
pemeriksaan laborator ium yang akan dilaksanakan; e. Menjamin
kerahasiaan
perundang-undangan
identitas
dan hasil pemeriksaan
yang berlaku.
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
Lampiran 4 Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor
168.K/DIR/2011
Tanggal
13 April
a.
Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;
b.
Company Profile;
c.
Penawaran Harga Obat;
d.
Akte Pendirian Perusahaan;
e.
Izin Penyelenggaraan
a.
Mempunyai sarana dan gedung yang memadai;
b.
Memiliki persediaan obat-obatan sesuai dengan formularium obat PLN.
a.
Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya:
2011
Apotik dari Pemerintah setempat.
1) Apoteker; 2)
Asisten apoteker .
b. Menyelenggarakan
pelayanan
apotik sesuai
dengan
standar pelayanan
dan pedoman
yang
berlaku; c.
Menyediakan pelayanan apotik secara professional dan men jaga mutu pelayanan apotik;
d. Member ikan
informasi
pemberian obat.
kepada
pengguna
jasa
mengenai hal-hal y ang
ber k aitan
dengan
No. 1.
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
- Hematologi -Imunologi
Lengkap HBsAg, Anti HBs, Anti HCV Penanda Tumor:
- Faal Hati
PSA Total, CEA
Protein Total, Albumin, Bilirubin Total, Dir / Indir, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkali Fosfatase
- Faal Ginjal
Ureum, Kreatinin, Asam Urat
- Profil Lipid
Cholester ol, Trigliserid, HDL, LDL direk
- Profil DM
Glukosa puasa, 2 jam pp
- Urine Rutin + r e duksi jam pp 2.
Elektrokardiogram (EKG) resting
3. Treadmill 4.
USG Abdomen
5.
X-Photo Thorax PA
6.
Tes Fisik Umum
7.
Audiometri + Dokter THT
8.
Dokter Mata
9.
Pap Smear / PSA
10.
Spir ometri
11.
USG Mammae
12.
Tes Kejiwaan
13. Pemer iksaan Medis lainnya
Sesuai rekomendasi Dokter
Lampiran 6 Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
a.
Nomor
: 168 .K/DIR/2011
Tanggal
: 13 April
2011
sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan dalam rumah tangga;
b.
serangan jantung;
c. distres pernafasan termasuk
serangan asma menetap (status asthmaticus), tenggelam,
benda
asing dalam saluran pernafasan; d.
pendarahan hebat termasuk pendarahan pad a kehamilan dan mata;
e. kejang-kejang, termasuk epilepsi; f .
muntah berak disertai dehidrasi berat;
g.
kehilangan kesadaran temasuk koma hepatikum, koma diabetikum;
h.
demam tinggi (39 derajat Celcius ke atas);
i.
tekanan darah tinggi: systolic diatas 150 mmhg, diastolic diatas 90 mmhg;
j.
tekanan darah rendah: systolic dibawah 70 mmhg, diastolic dibawah 50 mmhg;
k. stroke; I. keracunan; m. luka bakar ; n.
digigit binatang buas dan atau berbisa;
o.
gangguan jiwa.
(2) Tindakan
dalam
dilaporkan
Kondisi
Darurat
kepada Perseroan
Gawat
sebagaimana
dimaksud
dalam
dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk
point 1, harus segera hari libur resmi dan hari
besar), disertai dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang diderita, kecuali apabila kondisi pasien tidak memungkinkan. (3) Pengobatan
Darurat Gawat dilakukan di Sarana Pelayanan
Kesehatan yang tidak dilanggan, akan
diberikan Restitusi 100%. (4) Perawatan
lanjutan
setelah
Kondisi
Darurat
Gawat
sebagaimana
diupayakan dipindahkan ke Sarana Pelayanan Kesehatan yang dilanggan.
dimaksud
dalam
point
3
1 1 1 1 0 0 2 / 2 R I l i D / r p K . A 8 6 3 1 1 : r o m o N
N A S A T A B
: l a g g n a T N A G N A R E T E K
a i s u k a n A k u t n u g g g g n n n n u u u u g g g g g g g g n n n n a a t a a t i t i i t i D D D D
N L P k i n i l k i l o P i d i n a y a l i d a y n a h
M A C A M I
S I N E J
t r e p m y o o m o d o c t / l n k o k i t a e r K n i / l s u p i a S S P F . . . . 1 2 3 4
g n u n h u a t g g 5 n a . t i d . D s
g n u g g n a t i D
y m o t k e b u T . 5
C B T
B s i t i t a p e H
k a p m a C
n a s h u i o a n l a o g t e i P c t n i t i t e n n p a a i i i s s s a a a s i s i s i n n n u u u m I m I m I
n a h a g e c n e p i s a s i n u m I
n a h a g e c n e p i s a s i n u m I
i l a i l i k a l ) k a t k a ) u ) p t a m a i g e s t ( ( ( 1 3 4 o G T i l C P o B D P . . . 1 2 3
t a , p x a a 3 g d i t s = e u B n h k s a a g u i s l t . u d n h i t i b u s a K a s e y l . p a 6 k - s B i a e i 0 n k H d n s ) i i a u t i i i s h s i u a t u t a a t a a n u s i B 5 p e ( s s k e s a H 1 a s i t y i i t n s n v n a t a a a a u n i p j k s i k e n i a r s r e w e H l a k i e b i . e a b 4 s v d d d
I S I N I F E D
a i i l d s a a g k t e B u a t b S K n n a . t e a b d m e k a b t m a m n o e h a & l i m e s n a n B a k g g a r K u c . u n n i t e h t e n n a d k a a a l l u y l e a o k g a n a r m n l a g e t h m u l k r k a g a h l a c g u a r l u a a n s e e j e m a u u m t s G k s j
N A G N A R E T E K
a n a c n e r e B a g r a u l e K
i s a n i s k a V & i s a s i n u m I
1
2
O N
g n u g g n a t i D
n k a d a n i r a e k p g t u a k a t n d n b a u n a y h r i h n u e e s l a h t k a o i k t e r 5 n f e n a i n a b r h t k u a i b i g k a d m e a b , u c y e s . n n s u d r . e e i i p p d v s
p . R d . l s a m k a i s n k a a r m e p n a , i t 0 3 n 0 e a 0 . k g 0 g 0 k n 0 a e . n P 1 a
g n i c n e i k l a a k n n r a ) e r u a l u t k a a s ( t s 1 a n a u y ) k S n s t a / a i s p n b a t m i m o m a h v C K u s h r . . P e 5 1 t (
a s a i b i s i s m u c r i C . 2
u a t a n u n a p a e t a d a i g a p g b u n e t o s u t n o e m n p e a t i m k g l u s n k i a n i a l h n k h u e a g r p d n l u i n e e r i a T m s d ) i s i s m u c r i c (
g n i l a a k p r a a . d i c t n % i a t 0 u h n a 0 g k u i 1 n g u g b n n m e r b a e e d a t s i m y n n e y e u b a e b g g p h n a s n t u i g m 5 s m u g a g a u r g t n r g n g a i t a t o a s o i r t r m i a e D p l r P d
l i m a h k u t n u t i l u S g n n u a h r a o i a t e a i s y s 5 e n u l s u a a p n m i n m a n a e g n i m m e m i t d d a n p n a n a a h a d n a u k a i d k r u n r a a t e d e e k i t k p
t a n u s / n a t i h K
s a t i l i t r e f n I
3
4
Lampiran 8 Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor Tanggal
NO.
JENIS TINDAKAN/PERAWATAN
168.K/DIR/2011 : 13 April
KETERANGAN
1 KONSUlTASI
Pegawai dan Keluarga
2
Pegawai dan Keluarga
TAMBAl
GIG I
2.1.
Penambalan Sementara (Pengobatan Syaraf )
2.2.
Tanpa Sinar GIC/Fuji (Glass lonomer Cement)
2.3.
Dengan sinar /Composite
2.4. Penambalan Besar /Kelas II (MO atau MOD) 2.5. Perawatan Saluran Akar (qutap) 2.6.
3
Penqisian Saluran Akar (Cement), Pulp Cappinq
PENCABUTAN/BEDAH 3.1.
MUlUT
Pegawai dan Keluarga
Pencabutan Giqi
3.2. Pencabutan Giqi Susu dq. Anastesi 3.3. Pencabutan Gigi Tetap 3.4. Pencabutan Giqi Tetap Denqan Komplikasi 3.5.
Insisi Abses.Fistul
3.6.
Curettage Per Gigi
3.7. Alveolectomy/Pengambilan 3.8.
4
Operasi Giqi Mir ingfTerbenam Pegawai dan Keluarga
PENGOBAT AN PERIODONTIK 4.1.
5
Ton jolan Tulang
Pembersihan
Kar anq Giqi + Fluoridasi Tiap Rahanq AlB
GIGI TIRUAN/PROSTODONTIK
(Ada Biaya lab)
5.1.
Giqi Per t ama dq. Plaat Acr ylic
5.2.
Penambahan Giqi Selaniutnva Tiap Elemen
5.3.
Full Denture/Prothesa
Penuh Rahanq Atas/Bawah
5.4.
Full Dentur e/Prothesa
Penuh Rahanq Atas + Bawah
5.5.
Mahkota/Jembatan
5.6.
Mahkota Acrylic
5.7.
Pin/Pasak Loqam Per Gigi
5.8.
Reparasi Prothesa Retak/Patah Partial Dentur e
5.9. Rebasinq/Ganti
Hanya Pegawai
Giqi Acrylic + Backinq loqam
Plat Giqi (Par tial/Full Dentur e)
5.10. Inlav Loqam (Ada Biava Lab)
6
X-RAY 6.1.
Xrav Per Giqi
Pegawai dan Keluarga
2011
1 1 0 2 / R I D / K . 8 6 1
1 1 0 2 l i r p A 3 1
i s a d n e m o k e r i a r u t e s k e o s D y r e v o c e r k u t n U
n a g n a r e t e K
g n u g g n a t i d
g n n a a a h y a s l u a r e m D i s k a m a y a i B
a g n i l e T n a , d 0 0 0 , . 0 0 0 0 0 . . 0 0 5 0 . 0 . p 5 R . p R n a n i a r i K k
a g r a u l e K a t o g g n A
i a w a g e P
T A L A A M A N
. o N
i a u r s t e e k s o D n e i n s a a m r d e n p e m o k k u t e n r U
, 0 0 0 . 0 0 5 . 1 . p R l a u n a M
, 0 0 0 . 0 0 5 . 4 . p R k i r t k e l E
, 0 0 0 . 0 0 3 . p R
, 0 0 0 . 0 0 0 . 1 . p R
a g n i l e T
a g n i l e t i a w a g e p
, 0 0 0 . 0 0 5 . p R
a i a l i k b g a n a p i y a b k a j n t e u a n s j a n s d h a n t l e e l 3 s , n 5 > i a n 2 5 r a , , i e 0 t 0 n b + a + n / / a k m i 5 5 , g 2 r e g , e p 0 - n 0 b e - i d a p n t m a a a n h p t a r k a a d e i b r P e u r b i e d p
g l n i i a s k a ) m - u g t n a i s s ( a 1 m k a n y a n i a t n b a g g g i n n l e a p p n a k i r e b i D
i l a k ) u t a s ( 1
i l a k ) u t a s ( 1
k a y n a b
k a y n a b
g n i l a p
g n i l a p
-
n a i t n a g g n e p
n a i t n a g g n e p
n a k i r e b i D
n a k i r e b i D
i s g g i s n n a i u k s f i f a i n s m - a e g d p s n i s r a u m a m m u l a d n n a i a t n g n m u a e t g d n g a n i c e a r e p u t s e g n s n a a k y i r a t e g n b l a i l i e a D t
n a m g u n t e n d a c i r e a t u s g i e n s a s a k y i f i t n a s a l e i t a p s n a i g s m g g a n n l e f u a d p n a n d a k r i r u e b i m D u
r a g n e D u t n a B t a l A
a y n s i n e j e s n a d k u r K
a d o R i s r u K
1
2
3
n a m g u n t e n d a c i r e a t u s g i e n s a s a k y i f i t n a s a l e i t a p s n a i g s m g g a n n l u a e f d p n a n d a k r i r u e b i m D u
-
n a n a K i k a K n a , d 0 0 , 0 . 0 0 0 0 0 5 . . 0 1 0 . 5 . p 1 R . p R i r i k i k a K
-
n a g n a T n a , d 0 0 . , 0 0 0 0 0 0 . . 0 0 1 0 . 0 . p 1 R . p R n a n i r a i k K n a g n a T
-
n a n a K a t a M n a , d 0 0 , 0 . 0 0 0 5 0 7 . 0 . 5 p 7 R . p R i r i k a t a M
-
t a l a n n n n g a m a m a m a m n i g u g u i g u g u i t s t n t n t n n s s a e n e n e n e n a g n k a a d a d a d d i u i m c f c c c - f r r r i r i i i s g e e e e a t a t a t a t n n e i u u u u a i i i i s s g s s g s s g s s g s a d p s e n a e n a e n a e n a s a k s a k s a k s a k m r i i i i u m y i y i y i f y i f f f a s n t s n t s n t s n m l n t a a e i a e i a e i a e a u d a l a l a l a l i p t p p i t t t a p a s n s n a s n a s t n n n a i a i a i a i a m g s m g s m g s m g s m a g u g g a g g a g g a g g a g n t n n l n n l n n l n n l g n e n a u e u a a e f e f u e f u a e d f a d p d p d p p d p c r i n n n n e a t a a a a n d n d n d n d u n a a a a s a k r k r k r k r e q i i k i i i r u r u r u r u r s n a e e e e e b b b b i m i m b t i m i m a v i D u D u D u D u D a m r e h e L a g g n a y n e P
4
l a b m u L t e s r o K
u s l a P i k a K
5
6
u s l a P n a g n a T
7
u s l a P a t a M a l o B
8
. p R a s n e L n a d , 0 , 0 0 0 . 0 0 0 . 5 0 7 5 7 . p R i a k g n i B
-
n a i t n a g g n e p n a k i r e b i D
a t a M a c a K
9
n a n a K a t a M n a , d 0 0 0 , . 0 0 0 0 0 . 0 . 0 1 0 . 0 . p 1 R . p R i r i k a t a M
-
n a m g u n t e n d a c i r e a t u s g i e n s a s a k y i f i s n t a e a l i p t a s n a i g s m g g a n n l e f u a d p n a n d a k r i r u e b m i D u
r e l u c O ) a s a r n t e n I ( L L O I
0 1
a g y n a u i n B g g a n o n t a r a i e s a r D r i e k r g P e n P a Y
g n u g g n a t i d g n a y a g r a u l e K I
i a w a g e P
i s i n i f e D
h a i p u r
. o N
h a i p u r r a i l i m 1
a t u j 0 5 2
i p a t , p n a n a i g t g a n a w l i r d a
i p a t , p n a n a i g g t n a a w l i r d a
i p a t , p n a n a i g g t n a a w l i r d a
g n n a a a d y y i n t s i n i k a a l a r s e p s i h o d a a e m y n m u r a i h n a d k x r a o 1 n d n o i g d t n n u e k g p u g k s n u a a m t i t n r e D u t
g n n a a a d y y i n t s i n i k a a l a r s e p s i h o d a a e m y n m u r a i h n a d k x r a o 1 n d n o i t g d n n e u p k u g g k s n u a a m t i t n r e D u t
l a g j n n i a g y n n i a e k s h a a p d n a i d m a e p e . m k l a k r j u o i n t n n g o u d l a s i i r g d a a e d g m t i a m n h a l a e k s a g a d g n n n i a e T y m
. t i a t a h h e s n g a n a k i t y n i a t a g h g n t e f a m r g o k l l u a t n u n s a g i d n e e m d t i n k a a k s a d g n n i a T y
g n n a a a d y y i n t n i s i k a a l a r s e p s i h o d a a e m y n m u r a i h n a d k x r a o 1 n d n o i g d t n n u e k g p u g k s n u a a m t i t n r e D u t i n s n a g e g n i u f s n e r a d e l p b a r a i h g g d h i i s n a k a a n p e m n m m a u g a k i n j u d a a a k t y s a s l i u r d g g n a u b g n u t n t n g a n j a n y j a a s l n y . i d a a r n e e g o i a k k m g o n s k o a p a g d n t n n a i r e a k e a p d a d c a d n n i p n e e r i a e T p m d k
I S A
I K T O N K A L G P N S A N C A R T
h a i p u r r a i l i m 2 , 1
L A J N I G
. 1
) I T A H ( R E V E L
. 2
G N U T N A J
. 3
a t a m h a i g p r n u i s a a t u m - j g 0 n 0 i s 1 a M r n i o a d n k a x o d 1 d n n : e i t a p k t u a k u s m t n a u m r g e i t n i s p a p a t , a n m i - n a g g t n g a i s n w a l a a r m i d n k g a u n d t n a i u y s a t i a y n g k r n n a e i u s p a l o g g h a s n a y i a n d t i m a e u D r h m a e r n r o o n o k d i n r a a g d n t i r a a h j e n s a i t a n e a n g r o g k n e n p a s g i n d e e d m k a n s a u k r a d g n n i a T y
A T A M
. 4
a g r a i u a l e w K a / i a a e w P a g s e a P t i l i s a F
a y a i B
s i n e J
n a k a d n i T m a c a M
o N
i i i s s s a a a d d d n n n e e e m m m o o o k k k e e e r r r i r i r i r a e a e a e u t u t u t s k s k s k e o e o e o S D S D S D
5 l a m i s k a M h a m n u r a f g i r g a n t a l i i d a u t s i e k a S s
h a m n u r a g f i r g a n t a l i i d a t u i s k e a S s
t n e t s
h h h a a a m n m n m n u u r a r a u r a f q f g f g i i g i r q r r g a n a n a n t t t a a a l l l i i i d i d i i d a t a a u i u t u t s k s i s i k e a e a e k a S s S s S s i d g n n a u g t n g a n j n a o i l p l l d e a l k i b t k n a n a s a g h g n a n a a s m s a u a m r m e e P P -
n a g n a s a m e P
k a u n m i t t a a p n r l m a a a u u p d d l p m e a k g h u e s a t n r k s s a e a u l c n a a m d a p y g b g a g n n n g n e a a g a g y n y d n a i n g a h h a g h n a s a e g r r a a s n a a o d s m d a n r e a i n m p h t e a P u i p a y k n l r a u m n i k b e u l a y p a m d e n m g n p e e n e i p T m m
1
2
-
g n u t n a j u c a p t a l a n a g n a s a m e P
3
g n u t n a j p e l k n a g n a s a m e P
4
r e p 0 ) 0 , i t u a a g a 0 0 n w ( s a y 0 . a a 0 y i g b 0 e 1 a 0 P l . a g r n 0 a m a g 5 a i u n . s g s l r k e e p u s a a k d R a u l m r k e g e r K n p n m e a g u u p g k m i r n g i s g e a n k a a n b s a i t a i r D p d m o r ) n e u a p t g a n g s e ( n d . a r i 1 i p o a l a w a w R r e a i m a g s g m p e k e u P a p m 0 0 m r i , s 0 e k p 0 a 0 n a . k g m 0 i r n a 0 s u e a y 0 . s b a 0 i s a i a D p b 5 k l u g g n a p i n d a s n o e p s o r u e a I t g a n S e I t p N u I t h F u e l E l i o i D d s n n k e a e f s k n i n b a a b n i a t e d n i s a d , g g g g n n n a e a l u P y t
L A H
O N
n a s a r t a e b p n g a n g a n r e o d r i e l p a k 0 1 0 0 . g 0 n 0 u 0 . g 0 g 1 s n a . u t i p s a D R k
0 0 2 0 . 1 0 0 a 0 i . s 0 u 1 . n p a g R g n n e a r d m o i u m r a i p s e p m k a a n s m u i , h a p n t a u r r h e a e p T t
l a m i s k a m n a i t n a g g a n y e i a p b n i r a a k d i r e b i % 0 D 5
-
l a m i s k a m
-
-
-
n a i t n a g g a n y e i a p b n i a r a k i r d e b % i 0 D 5
k a j e s n a a w a b h e l o l a m i n i m k a t o n a n i a l e K
) a d n ) a r g a u l n i i d m n a a s l k u e b r s k r a u u a e b t g ( n b u b e u n u r s b a l d u ( i e t g h s d t n a e i , i a u g k d b r o y g l a a c n o n i n r m l p i d o n l u n i l a u u u a a t p e j p a y s a c t a n n i i h i s m n k i t o a u i r t r p t a : a a r d a s b l r r l a s e e d e c i i i i m e e i a h h m b b k o t h h t k a - - - - - - - - - - G l
i d n e S n a i t n a g g n e P
s i t u A
r i h a l t a c a G
1
2
3
t e p m e d r a b m e K
n a a w a b g n u t n a j n a n i a l e K
4
5
168.K/DIR/2011 13 April
NO
KETERANGAN
Penyakit Kelamin
1
DEFINISI
Penyakit yang disebabkan Penyakit
2
Penyakit HIV/AIDS
3
Konsultasi kejantanan
JENIS I MACAM
oleh hubungan seksual
akibat hUbungan seks secara amoral dan
penQQuna narkoba Konsultasi medis yang berhubungan peningkatan
Obat Seksual
5
Abortus Provocatus
Pasumastrong, dan seienisnya
Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat hiduo diluar tubuh ibu. Sebutan untuk obat tradisional
Jamu
Pengguguran
Tripote,
Xgra, Andriol, Cialis yang disengaja tanpa
ada indikasi medis
yang dibuat dari
alami, berupa bagian dari tumbuhan
seperti rimpang (akar-akaran), 6
Semua jenis konsultasi kejantanan Viagra, Tribestan,
dengan kesehatan
seksual pria dan wanita
bahan-bahan
HIV/AIDS
oleh penyakit
Obat yang berhubungan
4
heroes simoleks
dengan
kejantanan atau vitalitas pria yang
tidak disebabkan
KETERANGAN
Raja Singa I Gonorhoe I sipilis,
daun-daunan
kulit batang, buah atau yang menggunakan
dan bahan
Semua jenis jamu
dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau tangkur buaya. Evening
Suplemen
7
Makanan yang ditambahkan
(Makanan
kedalam makanan
pokok sebagai makanan tambahan, dalam upaya mencapai tumbuh kembang yang optimal
tambahan)
primose oil, Prolacta,
Enercal, Diabetasol, Entrasol, Enfagrow, Biiskuit, Sun Chorella, Sun Isabgol, Forty Plus, Nutren, Glucerna, Hepatosol, Peptisol, Nephrisol, Curcuma Plus dan seienisnya
Teknik pengobatan AkupunturlTusuk
8
pengobatan jarum-jarum
Jarum
yang digunakan
tradisional dengan menggunakan yang sangat tajam untuk
menstimulasi Totok
Segala jenis terapi akupuntur
titik-titik tertentu oada tubuh
Totok mirip dengan akupuntur, 9
dalam
titik-titik akupuntur
yaitu menstimulasi
yang ada di sepanjang
Segala jenis terapi totok
meridian tubuh Merupakan 10
ilmu yang mempelajari
ilmu tentang
pijat di titik-titik tubuh tertentu. Pijat ini dilakukan
Refleksi
dengan alat tangan dan benda-benda
lain berupa
Segala jenis terapi refleksi
kayu, plastik, atau karet. Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan ke dalam suatu tabung yang terbuat dari plat baja atau aluminium alloy yang diisi dengan oksigen
Terapi Hiperbarik
11
Segala jenis terapi hiperbarik
murni pada tekanan atmosfer tertentu. Terapi pencegahan dan penyembuhan menaunakan aas ozon (03).
12
Terapi Ozon
14
Pemeriksaan
narkoba
15
Pemeriksaan
HIV/AIDS
Sudah jelas
HIV/ AIDS
Kosmetik
untuk Semua jenis krim dan racikan yang
pada bagian luar tubuh manusia
(epidermis,
narkoba
Segala jenis pemeriksaan
Sudah jelas
digunakan
Segala jenis terapi ozon Segala jenis pemeriksaan
Bahan atau sediaan yang dimaksudkan
16
penyakit
rambut, kuku, bibir dan organ genital
bagian luar) atau gigi dan mukosa muiut terutama untuk membersihkan, mewangikan, mengubah penampilan dan atau memperbaiki bau badan atau melindungi atau memelihara tubuh pada kondisi baik. Polimer nonorganik
yang bervariasi, dari cairan,
tergolong
kosmetik
seperti parasol
sunblock, hand body lotion, pemutih wajah, pelembab kulit, penyubur rambut, pemutih gigi, dan sejenisnya a. Silikon padat
gel, karet, hingga sejenis plastik keras. Beberapa 17
19
20
21
Silikon
Keloid
Operasi Tahi lalat
Mata Ikan
karakteristik
b. Silikon berbentuk gel dalam
khusus silikon: tak berbau, tak
berwarna, kedap air, serta tak rusak akibat bahan
wadah silikon oadat
kimia dan proses oksidasi, tahan dalam suhu
c. Silikon cair
Jaringan
kulit tambahan
luka. Keloid merupakan
yang tumbuh di bekas bekas Juka hipertrofik
Tahi lalat (nevus pigmentosus)
merupakan
tumor
'inak pada kulit
dalam waktu yang lama,
biasanya timbul pada penonjolan
ditanaauna
luka yang
oerusahaan
Segala jenis operasi tahi lalat untuk tuiuan kecantikan
mata ikan (klavus) merupakan kelainan kulit yang timbul akibat tekanan yang terjadi secara berulang dan berselang-seling
Bukan karena operasi medis dan penyembuhan
pada tulang.
Segala jenis kelainan
kulit yang
sama atau memiliki eiri sama dengan mata ikan
2011
Kutil dalam istilah medis disebut Papilloma. 22
Papilloma itu sebenamya sejenis tumor jinak pada Segala jenis kutil yang dinyatakan kulit, berasal dari penebalan lapisan luar kulit yang tidak berbahaya oleh dokter ahli
Kutil
ber lebihan. Biaya yang ditanggung: Suatu zat senyawa kompleks 23
V ita min
yang sangat
dibutuhkan
oleh tubuh kita yang berfungsi
mambantu
pengaturan
vitamin
untuk Ibu hamil dan anak sid untuk
usia 5 tahun, serta pasien
Segala jenis vitamin
dalam masa penyembuhan
atau proses kegiatan tubuh
atas rekomendasi merawat Lipovitan, Kratingdaeng,
dokter yang
M150,
Extra Joss, Kiranti, Tonotan, 24
Minuman berenergi
Sudah jelas
Enak'o, Pocari Sweat, Irex, Hemaviton,
Gatorade, You-C, Kuku
Bima Ener-G dan sejenisnya Semua jenis makananlminuman 25
M ak an an lm in um an
Diet
diet seperti tropicana
Sudah jelas
slim, slimming
tea, gula Equal, Vegeta, WRP Body Shape dan sejenisnya
26
Susu dan Ma ka nan
27
Buku Panduan
bayi
Semua jenis susu dan makanan
S udah jelas
bavi Buku panduan dan brosur lainnya
Kesehatan
Sudah jelas
tentang merawat bayi, buku-buku kesehatan
28
Obat Penurun Berat Badan
Sudah jelas
dan sejenisnya
Apisate, Apetinil, Reductil, Tertonac, Xenical, Merit, Vitaslim,
tu juan terapi anak obesitas
dan prod uk sejenisnya
sampai dengan umur 5 tahun.
biaya yang ditanggung
untuk
Balsem, Transpulmin, Lafalos, Conter p ain, 29
Obat Gosok
Sudah jelas
Vicks Vaporub, Vicks
Inhaler, Bengay, Salon pas, Cap Lang, Neo Reumachyl
dan produk
Sejenisnya
30
Obat Luka
Sudah jelas
Betadine, Alpadine, Alkohol 70%,
Biaya yang ditanggung
Rivanol, Vaginal douche dan
penyembuhan luka dalam per a watan dokter
produk seienisnva 31
Obat Kumur
32
Oba t Herb al
33
Betadine kumur, Iisterine, dan
Sudah jelas Obat yang mengandung
sejenisnya ekstrak tumbuh-
tumbuhan
Obat MLM (Multi Level Marketing)
Sudah jelas
Tianshi, K-Link, eNI dan segal a jenis obat yang proses dar i produksi, distribusi, dan penjualan denaan sistem MLM powder, herocyn powder
dan sejenisnya, Obat Luar yang dijual bebas
Sudah jelas
Biaya yang ditanggung untuk penyembuhan luka dalam perawatan dokter
Segal a jenis obat herbal
Caladine 34
untuk
macam-macam
lotion, Plester , kasa, perban, tisue, elastic bandage (Tensoplas, Hansaplas,
dan Merek Sejenisnya) Biaya yang ditanggung
35
Pasta Gigi
Sudah jelas
Semua jenis Merek Pasta Gigi
rekomendasi badan dan kepala Sudah jelas
untuk
yang mendapatkan Dokter
Shampo, sabun, conditioner, hair tonic, toning, cat rambut, vitamin
36
Perawatan
37
Pembalut wan ita
Sudah jelas
Semua jenis pembalut wan i ta
38
Kasur Dekubitus
adalah matras untuk penderita luka bakar atau pasien koma atau bagi pasien yang membutuhkan waktu berbar ing yang lama
Semua jenis kasur dekubitus
39
SusukJlmplan
Sudah jelas
Semua jenis susukJimplan
rambut, dan lainnva
Biaya yang ditanggung untuk pasien yang sedang menjalani rawat inap di Rumah Sakit
Segala jenis tagihan telepan, air 40
Fasilita s rumah sakit
Sudah jelas
mineral, air kesehatan,
tissue,
shampo, sabun, pasta gigi, hand uk, dan lain-lain Termometer,
41
Alat Kesehatan / alat tes kesehatan
Glucatest,
Tensimeter, tes kehamil an , alat cekat gigi, oksigen dan labungnya, Sudah jelas
alat inhalasi, timbangan stetoskop,
badan,
test strip asam urat, test
strip kolesterol, dan produk-produk sejenisnya
Biaya yang ditanggung untuk perawatan pasien di Rumah Sakit dan tidak untuk dimiliki, serta alat glukates dan tensimeter Dokter
sesuai rekomendasi
biaya medis terhadap kontrol Biaya perjalanan dinas
yang dilakukan Segala jenis kontrol pasca rawat
(SPPD) atas Kontrol 42
kesehatan
di rumah Sakit
sudah jelas
inap, untuk ketiga kali dan
diluar tempat kedudukan
seterusnya
pasca rawat inap
atas keinginan
sendiri ditanggung jika ada rekomendasi
r u mah sakit di
daerah yang menyatakan bahwa rumah sakit terse but tidak memiliki fasilitas untuk kontrol
43
perawatan di rumah .Ihomecare)
care)
Lama Oangka waktu) perawatan
Implant
Tindakan
di rumah (home Biaya yang ditanggung
44
penanaman
pada organ tubuh
Segal a jenis
rekomendasi 45
Lasik (Laser Assisted
In Site
Tindakan
operasi dengan cara laser untuk fungsi mata .
Dokter
Biaya yang ditanggung Segal a jenis
Keratomileusis)
memulihkan
46
Bayi tabung
sudah jelas
Segala jenis
47
Alat bantu pernapasan
sudah jelas
Segala jenis
untuk
yang mendapatkan untuk
yang mendapatkan rekomendasi
Dokter
Biaya yang ditanggung yang mendapatkan rekomendasi
Dokter
untuk
168.K/DIR/2011 13 April
Kelas Rawat (nap Jenjang Jabatan
Jakar ta,Bandung,dan Sur abaya
Manjemen Atasl Fungsional
Manajemen
I
Menengahl
Fungsional
II
Manajemen Dasarl Fungsional III
Supervisor Atasl Fungsion al
Supervisor Dasarl Fungsional
Fungsional
VI
Selain Jakarta, Bandung, dan Sur abaya
VIP Standar
VIP Standar
Kelas I
VIP Standar
Kelas I
Kelas I
IV
Kelas II
Kelas I
V
Kelas II
Kelas I
Kelas II
Kelas II
2011
