planilla de ingreso a la milicia MBMT-0001

DISTRIBUCIÓN GRATUITA COMANDO GENERALDELA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA CO MANDO GENERAL DELA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA CO MANDO GENERAL DELA MILICIA BOLIVARIANA COM ANDO GENERALDELA GENERALDELA MI LICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA COMANDO GENERALDELA MI LICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA M INISTER INISTERIO IO DEL PODER POD ER POPULAR POPULA R PARA LA DEF D EFENS ENSA A CO MA NDO GENER GENERAL DE LA M ILICIA ILICIA BOLIVARI BOLIVARIANA ANA

C O M A N D O G E N E R A

PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA BOLIVARIANA (MILICIA TERRITORIAL)

L D E L A M I L I C I A

FOT FOTO UBICA UBICA CIÓN CIÓ N G EOG RÁFICA:

1

ESTA DO

MUNICIPIO

F E C H A D E I N SC R I P C I Ó N D

PARROQUIA

M

A

MBMT — 0001

NOMBRE DEL BATALLÓN NOMBRE DE LA COMPAÑIA

DATOS PERSONALES:

2

M

C.I:

EDAD

F

F E C H A D E N A C I M I E N TO

SEXO

D

M

A

APELLIDOS Y NOMBRES G RUPO UPO SA NG UINE UINEO O:

DIRE DIREC CIÓN CIÓ N DO D O MICIL MIC ILIAR IARIA IA :

FACTOR

TIPO

ESTA DO C IVIL: IVIL: C A SA DO (A )

SO LTERO (A )

TELÉFO ELÉFON NO S:

DIVOR DIVO RC IADO (A )

VIUDO (A )

O TRO

DIRE DIREC C IÓN DE EM EM ERG ENC IA :

DAT DA TO S DE C O NSC NSC RIPCIÓN IPCIÓ N M ILITA R:

F E C H A D E EXPEDIC IÓN D

M

A

CLASE:

PARROQUIA:

DTTO O ESTADO: MUNICIPIO: 4

SEÑALES FISIONÓMICAS: TALLA: CO LOR DE CA BELL BELLO O

SEÑALE EÑA LES S PART PARTIC ULARE ULA RES S: CALZADO:

GORRA:

C O LO R D E O J O S

ESTA TURA: URA : C O LO R D E P I E L

MTS

PESO :

USTED ES:

KGS

DERECHO SINIESTRO AMBIDIESTRO

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI:

L D E L A M I L I C I A

B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A

TELEFONO DE EMERGENCI A

3

B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A

NO:

ESPECIFIQ PECIFIQUE: UE: ALÉR ALÉRGIC O A:

B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A B O L I V A R I A N A C O M A N D O

COMANDO GENERALDELA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA CO MANDO GENERAL DELA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA COM ANDO GENERAL DELA MILICIA BOLIVARIANA COM ANDO GENERALDELA GENERALDELA MI LICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA COMANDO GENERALDELA MI LICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA

EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________. HA SIDO SIDO INSCRITO INSCRITO EN LA MILICIA M ILICIA BOLIVA BO LIVARI RIA A NA EN EL EL EDO : __________ __________________ _______________ ______________ ___________, ____, M UNICIPIO: UNIC IPIO: _______________ ______________________ ______________ ________, _, PARROQ UIA:________ UIA: ______________ _____________ _______________ _______________ _________ __ F E C H A D E INSCRI PCIÓN P CIÓN C O NST NSTA NCIA NC IA DE INS INSC C RIPC IPC IÓN D

M

A

FIRM FIRM A DEL REPRESENTANTE DE LA M ILIC IA BOLIVARIANA QUE INSCRIBE. INSCRIBE.

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A N A I R A V I L O B A I C I L I

M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M O C A N A I R A V I L O B A I C I L I M A L E D L A R E N E G O D N A M

FORMA ORMACIÓN CIÓN ACADE AC ADEMICA MICA :

5

UNIVERSITARIA: TSU : 6

PRIMARIA:

IDIOM IDIOM AS O LENGUA QUE DOMINA :

GRADO

ESPECIALIDAD

ESPECIALIDAD

BAC BA C HILLER: HILLER:

ASPECTO LABORAL:

AÑO

ESPECIALIDAD

PROFESIÓN U OFICIO :

PROFESIÓN U OFICIO QUE ACTUALMENTE EJERCE : TRABAJA RABA JA A C TUALMENT UA LMENTE E: SI:

NO: NO :

SI NO EJERCE ALGUNA PROFESIÒN U OFICIO I

INDIQUE CAUSA DIRECCIÓN DEL TRABAJO:

DTTO. O ESTADO

MUNIC IPIO

PARROQUIA

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO: TELEF LEFO NO DE OF O FICINA IC INA:: TIPO DE CUENTA CUENTA

CUENTA BANCARIA:

CORRIENTE AHORRO

BANCO: 7

GRUPOS U ORGANIZACIONES:

PERT PERTENECE A UN GRUPO GRUPO U O RG A NIZA NIZA C IÓN : SI:

INDIQUE INDIQ UE C UAL:

SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:

INTE INTEG RA A LG UNA C O O PER PERA TIVA:


NO :

SI:

NO:


IMPRESIÓN DACTILAR:

______________________________ FIRMA

PULGAR IZQUIERDO

PULGAR DERECHO

B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A

NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:

PARTICIP IC IPA A EN A LGUNA M ISIÓN ISIÓN:: SI:

NO: NO :

C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A

B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A

B O L I V A R I A N A C O M A N D O G E N E R A L D E L A M I L I C I A B O L I V A R I A N A

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