PLAN DIDACTICO DE ENFERMERÍA

UNMSM-FM-EAP-ENFERMERÍA ASIGNATURA: ENFERMERIA EN LA SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO SEMESTRE 2011

PLAN DIDACTICO DE ENFERMERÍA E NFERMERÍA

I.

V ALORACIÓN

DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Paciente adulto maduro varón, se encuentra despierto orientado recostado en decúbito lateral izquierdo, presenta buena implantación capilar, evidencia micro derrame capilar ocular, resequedad en comisura bucal, rostro trigueño, porta una vía periférica en MSI de fecha 17/06/11. Evidencia un temblor leve en ambos miembros superiores. superiores. A la interacción refiere: re fiere: ³señorita, ya me siento mucho mejor a como estaba antes, lo único malo es que no puedo defecar desde hace 3 días´. INFORMACIÓN GENERAL NOMBRE: NOMBRE: Juan Carrera Carrera FarroyN° de cama: 730 Sexo: masculino masculino Edad: 57 años Grado de instrucción: primaria

Ocupación: chofer interprovincial interprovincial

Religión: católico DIAGNÓSTICO MÉDICO: y y y y

Encefalopatía Hepática III Cirrosis Cirrosis Hepática moderada moderad a Insuficiencia Insuficiencia Renal crónica moderada mod erada V isquémico d/c AC V

TERAPÉUTICA y y

y y y

DB. V olumen: olumen: 1500 Dextrosa 5% Na(2) K(1) I AD 1000cc Ceftriaxona Ceft riaxona 2g E V V C/24 horas Lactulosa 300cc V O c/8h CF V V  BHE

ANTECEDENTE ANTECEDENTESS PERSONALES PERSONALES:: Hipertensión arterial e insuficiencia insuficiencia renal crónica. MOTI V V O DE HOSPITALIZACIÓN: paciente sufre de desorientación hace 3 días, cuando estaba realizando sus labores, es traído a emergencia.


ALORACIÓN V I.

DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES

RESPIRAR: AMPLITUD RESPIRATORIA: superficial, 20 x min. AGA: PaCO2: 18.6, PaO2: 124.7, SATO2: 99%, pH: 7.48. (17/5/11)

II.

BEBER Y COMER: Paciente menciona que a diario consumía sus alimentos pero sin control estricto de proteínas ni calorías debido a su trabajo de chofer comía siempre fuera³señorita yo sé que no puedo comer nada que esté muy salado pero ¿qué más no puedo comer?´. Consumo de agua: 4 de vasos de agua al día. Muy poca verdura. Actualmente evidencia un buen apetito al consumir todos sus alimentos que le trae el servicio de nutrición. V olumen total de alimentos: 1500 cc. Tres veces al día. Estado de mucosa oral: reseca. Estado de mucosa de la lengua: color blanquesina hidratada. Dentadura: parcialmente completa con prótesis. Peso actual: 78 kg. Talla: 1.65 m. Ex. Bioquímica: urea: 1.16 creatinina: 3.52.

III.

ELIMINAR Patrón intestinal: paciente evacúa cada 2 días generalmente y consume Lactulosa para que su patrón se regularice de manera diaria (recetado por el doctor). Actualmente estreñimiento desde hace tres días, no hemorroides, no fisuras, no prurito anal, dolores abdominales no, abdomen voluminoso y timpánico, ruidos intestinales disminuidos. Patrón urinario: volumen: 1000 ml al día aprox, frecuencia: cada 2h. Usa urinario: sí. Diaforesis: abundante. Orina: colúrica (amarillo intenso).

I V.

MOV ERSE O MANTENER LA POSTURA A DECUADA: Se desplaza con ayuda, se sienta en silla solo, se levanta solo de la cama, se mueve en la cama solo, temblores en miembros superiores (que refiere que son por el frío), PA: 160/100, FC: 68x min. Paciente refiere: me siento bien aunque es preferible que me ayuden a ir al baño porque de vez en cuando me siento mareado. Hemograma: Hb: 10.9g/dLhto: 34%.

V .

DORMIR O DESCANSAR Paciente refiere: ³que ha descansado lo más que ha podido, pero hay un paciente que no deja dormir durante la noche por sus gritos constantes´.


V I.

V ESTIRSE/DESNUDARSE

Puede vestirse solo pero de manera pausada. V II.

TERMORREGULACIÓN DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES Temperatura dentro de los límites normales, refiere sentir frío en extremidades.

V III.

HIGIENE Y LIMPIEZA Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS Es capaz de asearse en la ducha, pero que se le ayude a trasladarse al baño, si utiliza el cepillo dental. Piel con presencia de hematomas pequeños en miembros superiores consecuencia de las canalizaciones.

IX.

E VI TAR PELIGROS Estado de conciencia: bien orientado, LOPTEP, ansiedad: poco marcada. Paciente nos refiere que: ³cuando estuvo en emergencia lo tenían amarrado y que lo trataron muy mal, inclusive cuando se estaban sus sabanas mojadas´.

X.

COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES Se comunica de manera fluida sin ningún tipo de dificultad. Su hija siempre lo está acompañando y además presenta una comunicación asertiva con sus compañeros de unidad.

XI.

ACTUAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y V ALORES Está bien adaptado al medio de cuidados, presenta aceptación de enfermedad y es consciente de los cuidados que debe tener.

XII.

PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN Es un chofer interprovincial que ya después de 30 años de servicio, la empresa ha tomado en consideración su caso y ha decido jubilarlo, paciente refiere: ³ahora me dedicaré a cuidar más mi salud´.

XIII.

DISTRACCIÓN Lectura de periódico y se comunica con sus compañeros de cuarto, también con su hija que está permanentemente con él.


XI V.

APRENDIZAJE Secundaria completa, tiene mucho interés por conocer el proceso de su enfermedad y qué es lo que debe hacer para cuidarse.

NECESIDADES ALTERADAS POR PRIORIDAD -

-

-

Patrón de eliminación alterado Necesidad de movilización limitada leve. Necesidad de descanso o sueño alterado

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Paciente adulto maduro: Limitación leve de la movilización relacionada con secuela de primer episodio de enfermedad en curso. Alteración del patrón de descanso relacionado con ambiente de descanso poco propicio evidenciado por compañero de habitación desorientado y hablando incoherencias. Riesgo de alteración de las funciones del sistema nervioso central relacionado a elevación delos niveles de plasmáticos de amonio

secundario a patrón de

eliminación intestinal alterado. Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado a acumulación de sustancias tóxicas(urea). III.-PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA. Objetivos generales: 1. Disminuir el riesgo de alteración de la función cerebral. 2. Propiciar una autocuidado del paciente adecuado. 3. Estabilizar el patrón de descanso del paciente.

Plan de cuidados


FUNDAMENTO DEL

PARAMETRO

ACCIONES DE

ESPERADO

ENFERMERIA

PROBLEMA

PROBLEMA

y

Riesgo de alteración La encefalopatía hepática El

paciente

nervioso alteración de las funciones estabilidad

central relacionado a del elevación

plasmáticos

diferentes: de la encefalopatía

amonio secundario a

patrón

y

clínicos comunicación.

de contextos portosistémica

de asociada

al

o

y

Gasglow: 15. la

fracaso

Realizar el examen Glasgow del paciente.

vasomotora del cerebro. y

es el resultado de un fallo en la biotransformación y

realiza

actividades

solo y de manera y

evolución del estado de comunica

lesión cerebral en la región

neurológicas conocidas.

sus

Nos ayuda a valorar la pausada

manifestarse debido a la

de otras enfermedades

La encefalopatía hepática

de

Paciente

neurológico del paciente. espontáneamente. Mantener un monitoreo estricto de las funciones Las fluctuaciones de la Gasglow 15. vitales: PA, FC, FR. presión pueden

eliminación intestinal hepatocelular, en ausencia alterado.

OBSERV ADO

a los pacientes.

en

nervioso sus movimientos

ACCION

microorganismos patógenos

delos central, dentro de dos y sentido en su

niveles

sistema

PARAMETRO

Lavado de manos antes de Disminuye el riego de cualquier intervención. traslado de

de las funciones del puede definirse como una mostrará sistema

FUNDAMENTO DE LA

Mantener en paciente y semifowler.

reposo al Los cambios de la en posición frecuencia, especialmente de la bradicardia, pueden

se


.

excreción de las toxinas que

normalmente

lesión cerebral.

son

procesadas por el hígado.

Contribuye a que la PIC no

La elevación de los niveles

se eleve y mejorar la

plasmáticos de amonio

circulación cerebral.

está implicada en esta patología, pero también tiene

relación

con

la

producirse debido a la

y

Manejo nutricional estricto con En pacientes con bajo aporte proteico. descompensación de una

elevación de los niveles de

hepatopatía

crónica,

la

mercaptanos,

ácidos

restricción de las proteínas

grasos de cadenas cortas,

(0,6-0,8 g/Kg/día) en el

aminoácidos con cadenas

momento agudo de la

aromáticas,

encefalopatía hepática es

benzodiacepinas

una de las terapias clásicas fenoles,

de esta patología pero la

manganeso, ácido gamma-

restricción prolongada de

aminobutírico, glutamato y

nitrógeno contribuye a la

metales tóxicos [3, 7]. Esto

malnutrición del paciente

motiva que no exista

agravando su pronóstico

endógenas,

relación entre los niveles


plasmáticos de amonio y el grado de encefalopatía.

En la mayoría de los casos y

Identificar tempranamente los el factor precipitante, tanto factores precipitantes.

para

fallos

hepáticos

agudos como crónicos, está entre los siguientes: -

-

-

-

-

-

-

-

y

Uso de sedantes o tranquilizantes. Hipoxia, anemia o hipoglucemia Hemorragia gastrointestinal Infección Alteración electrolítica o fallo renal Uso de medicación psicoactiva Dieta con exceso de aporte proteico Deterioro agudo de la función hepática en los pacientes cirróticos.

El flumacenilo puede ser usado en los pacientes en No administrar drogas que los que se sospecha ingesta de


afectan la neurotransmisión benzodiacepinas. como el flumasenilo.

y

y

Limpieza intestinal: con el Administración de lactulosa uso de laxantes se reduce jarabe en base a lael contenido luminal de y disminuyen las prescripción médica amonio y colonias bacterianas y esto ceftriaxona. contribuye a conseguir niveles de amonio en sangre menores. Monitorización

estricta

del

BHE. Limitación leve de la Las

manifestaciones

Paciente irá

movilización

clínicas de la encefalopatía

relacionada

con hepática esla somnolencia,

través de

secuela

de confusión y estupor, esta

hospitalización

enfermedad

en desorientación

estabilidad en

curso.

en

el

y

recuperando a

espacio puede conducir a

sus

comportamiento extraño y

movimientos.

V aloración

de la escala de Nos ayuda a valorar la

gasglow.

y

Cuidados de soporte.

Paciente se

evolución del estado de

moviliza aún con

neurológico del paciente.

ayuda de familiar

Entre ellos se debe tener en cuenta la prevención de caídas en los estados iniciales de esta patología,

pero de manera óptima.


hasta agresividad.

en

los

estadios

más

avanzados se de forma profiláctica debido al bajo nivel de conciencia en estas fases que puede aumentar el riesgo de aspiración [2].

y

Contribuir con el cumplimiento Los pacientes con grados III o I V precisan ingreso en de su autocuidado. UCI, siempre que no sea secundaria

a

una

descompensación

de

hígado cirrótico. Alteración del patrón El descanso es una de los de

descanso momentos más importante

relacionado

Paciente mencionará

con para todo ser vivo pues

haber

ambiente

de permite el renovar todas las

descansado

descanso

poco energías que han sido

totalmente.

y

Planificar un horario de día De

esta

manera

para la recuperación paulatina aseguramos el descanso del sueño no logrado durante más óptimo para el la noche.

paciente, cliente,

Paciente descanso 8 h. consecutivas.


propicio evidenciado utilizadas durante el día, por compañero de especialmente habitación desorientado

en

los

paceintes, y asi de esta y manera contribuir con su

hablando

recuperación.

incoherencias Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado a acumulación de sustancias tóxicas(urea).

Una de las complicaciones Paciente tendrá más comunes de la IRC es una PA dentro la HTA producida por una de los límites retención de elementos que normales. no se filtran de manera normal en el riñon y por ende producen una mayor retención del volumen total de la circulación sanguínea.

y

y

Auscultar los ruidos cardiacos y respiratorios. Evaluar la presencia de edema periférico y de congestión vascular y comprobar si manifiesta disnea.

Los ruidos cardiacos S3 y S4 con tonos amortiguadores, taquicardia, frecuencia cardiaca irregular, taquipnea, disnea, crepitaciones, sibilancias y edma o ingurgitación yugular indican insuficiencia cardíaca.

Se produce una HTA la presencia o el grado debido a trastornos en de HTA, comprobar la sistema renina presencia de cambios angiotensina-aldosterona ortostáticos. (causados por disfunción renal). Aunque la hipertensión es frecuente V alorar


se puede manifestar hipotensión ortostática debido a deficiencia de líquidos intravasculares, en respuesta a los efectos de la medicación antihipertensiva, o por taponamiento pericárdico urémico.

y

y

La debilidad puede atribuirse a la insuficiencia V alorar el grado de actividad y cardíaca y los niveles de Hb la respuesta a la misma. bajos. Reduce la resistencia vascular o la liberación de renina, o ambos, para el trabajo Administrar antihipertensivos disminuir miocárdico. prescrito por el médico.


V I. EJECUCION Y E V ALUACIÓN

-

DEL PLAN DE CUIDADOS.

La intervención de enfermería fue realizada en la fecha programada, cumpliéndose así con el plan de cuidados para la atención integral del paciente, la misma que fue realizada por la estudiante de enfermería, con supervisión de la docente de práctica y en coordinación con el personal de salud.

-

El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a los requerimientos del adulto.

-

Se realizaron las coordinaciones previas con la docente a cargo de la práctica para el desarrollo de las acciones de enfermería.

-

Los objetivos que se trazaron en el plan de cuidados fueron logrados en un 50% pues implican un seguimiento mayor.

V II.

E V ALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA.

De acuerdo a las etapas del proceso de Enfermería: -

ALORACIÓN: V

En esta etapa se logró obtener la cantidad necesaria de datos, tanto de la

historia clínica, como del paciente, por medio de la observación y entrevista y examen físico y con ayuda del formato de las 14 necesidades de V irginia Henderson. -

DIAGNÓSTICO: Los diagnósticos elaborados fueron de acuerdo a las necesidades encontradas en el paciente, tomándose en cuenta también los riesgos a futuro. También en el padre de familia.

-

PLANEAMIENTO: Para su elaboración se dispuso de todas las acciones posibles en el actuar de enfermería.

-

EJECUCIÓN: La realización de las acciones planeadas, se cumplieron en un 50%.


BIBLIOGRAFÍA

-

Planes de intervención de enfermería. Moore. Editorial McGrill. Edición 7. España. Pag.236.

-

Digestión

y

Absorción

de

nutrientes,

http://www.kelloggs.es/nutricion/abcnutricion/pdf/capitulo13.pdf.

disponible

en:


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA) FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:Enfermería en la Salud del adulto y anciano SEDE: HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.

DOCENTE:Lic. Rayda Poma Torres.

ALUMNA: Tarrillo Percca Helian.

ROTACIÓN:Medicina


PLAN DIDACTICO DE ENFERMERÍA

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