PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CORDOBA

COMISIÓN DE CALIDAD Y MEDIO AMBIENTE

Avenida del Brillante, 106 14012 - CORDOBA Teléfono: 957 004600 (Centralita) Fax: 957 283010 (Administración) Web: www.sanjuandedios-oh.es

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 2011-2013

Fecha de emisión: 17-05-2011 Elaborado por: José A. Ramírez Moreno. Coordinador de Calidad. Revisado por: Comisión de Seguridad del Paciente y Mortalidad Aprobado por: Comité de Dirección Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011

Orden Hospitalaria de San Juan de Dios – PROVINCIA BÉTICA – Hospital San Juan de Dios. Córdoba.


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1. Introducción ……………………………………………….….3 2. Mapa de Riesgos …………………………………………….3 3. Objetivos…..…………………………………………………..5 4. Fuentes de información y registros … ……………..……..25 5. Recursos necesarios ………………………………………..26 6. Planificación ……………………………………….…………26 7. Anexos ….......………………………………………………..26 8. Bibliografía …………………………………………………...29 9. Histórico de ediciones ……………………………………….29

Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011



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1. INTRODUCCIÓN. El Hospital san Juan de Dios de Córdoba forma parte de los centros asistenciales de la Provincia Bética de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios. La provincia dispone de una serie de centros que se pueden englobar según la actividad principal que realizan: Centros Residenciales, atención al paciente con problemas de ámbito de Salud Mental y Centros Asistenciales MédicoQuirúrgicos, como es nuestro caso. El Plan de Seguridad de este centro sigue las directrices comunes del Plan Provincial de Seguridad, compartiendo conocimiento y recursos con el resto de los centros de la Orden. En la madurez alcanzada en los años previos, buscamos asentar la seguridad en el día a día de nuestra asistencia sanitaria con la idea de consolidarla, hacerla factible y sobre todo real. Ya disponemos de una estructura y cultura de seguridad constatada, creada con el esfuerzo y la constancia. Nuestro plan para el periodo 2011-2013 se basa en aprovechar la corriente de conocimiento y experiencia en esta materia que se esta generando en el entorno de la Consejería de Salud a través de la Agencia de Calidad Sanitaria y a su vez del Observatorio para la Seguridad del Paciente, para consolidar así nuestro proyecto de seguridad de paciente, incorporándole nuestras propias señas de identidad, basadas fundamentalmente en la humanización de la asistencia. Los errores clínicos en la prestación de servicios de salud pueden tener consecuencias graves que incluyen la muerte de los pacientes. Su génesis involucra no solo a factores institucionales y a las personas, sino también otros como los gubernamentales y los académicos. La creación de una cultura institucional en seguridad del paciente, la realización de practicas seguras y el trabajo continuo para la mejora de los factores humanos, llevaran a actos clínicos mas seguros que se alejen de los errores que suceden a diario en las organizaciones de salud.

2. MAPA DE RIESGOS 2011-2013: El mapa de los riesgos potenciales del centro coincide con los datos mostrados por otros centros de la comunidad y de la Orden hospitalaria: Reflejamos los riesgos potenciales en relación a las características directamente relacionadas con: a) El paciente. b) Área / Servicio c) Procedimiento d) Práctica

a) Pacientes: • • • • • • • •

Pacientes Pluripatológicos Pacientes Inmovilizados Pacientes Ancianos Pacientes frágiles Pacientes con falta de adherencia al tratamiento Pacientes con discapacidad física ó psíquica Pacientes institucionalizados Pacientes con problemas sensoriales



• • • • • • • • •


Pacientes con bajo nivel de conciencia Pacientes en situación terminal de su enfermedad Pacientes anticoagulados Pacientes sin apoyo social Pacientes extranjeros con barreras idiomáticas Pacientes con alergias a medicamentos Pacientes con toxicomanías Pacientes portadores de catéteres o sondas Pacientes con lejanía de domicilio con necesidad de cuidados

b) Área / Servicio • • • • • • • • • • • • • •

Urgencias Quirófanos Sala de recuperación postquirúrgica Sala de CMA Sala de extracción de analítica Farmacia Sala de Endoscópias digestivas Admisión de ingresos Admisión Ambulatoria Unidades de hospitalización Sala de curas Radiología Laboratorio Electromedicina

c) Procedimiento: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Dispensación y administración de fármacos Prescripción de medicamentos Transferencia de pacientes Acogida del paciente en urgencias y planta de hospitalización Identificación de muestras biológicas Conciliación farmacológica Procedimientos de cirugía menor y mayor ambulatoria Procedimientos endoscópicos Control y mantenimiento de equipos de electromedicina Extracción analítica Transfusión sanguínea Higiene y asepsia Manejo de información confidencial Transmisión de información al alta Identificación del paciente anticoagulado quirúrgico Identificación del paciente y lateralidad Profilaxis antibiótica prequirúrgica RCP en planta de hospitalización ó consulta Traslado del paciente desde URPA a planta Apertura de Historia Clínica


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d) Tareas: • • • • • • • • • • • • •

Ordenes verbales Transmisión de información al especialista localizado Registro de medicación habitual en consulta Registro de lateralidad y alergias en historia Registro de actividad asistencial realizada sobre el paciente en historia Registro de antecedentes personales relevantes e historia Comprobación de correcta identificación de muestra y paciente Registro de consideraciones y solicitudes por parte del paciente Toma de decisiones compartida Información sobre proceso o procedimiento Transmisión de información al cambio de turno Higiene de manos Conciliación farmacológica del paciente quirúrgico

Los EA identificados derivados de la asistencia que pueden generarse teniendo en cuenta estos riesgos potenciales y que se registrarán en los formatos oportunos, son: -

Errores de medicación Caídas Duplicidad de HC Infecciones nosocomiales Localizaciones incorrectas en cirugía y pruebas diagnósticas Generación de UPP

3. OBJETIVOS. OBJETIVOS GENERALES

1.- Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionando atención y cuidados seguros a los pacientes y disminuyendo la incidencia de daños accidentales atribuibles a los mismos. 2.- Difundir e implementar la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales del centro asi como hacer participe al paciente de su propia seguridad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1) Impulsar una adecuada organización asistencial donde se favorezca la implementación de las estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes Líneas de acción: •

La Gerencia del Centro potenciará la incorporación de estrategias para la seguridad del paciente, a través de las comisiones de calidad y seguridad del paciente como un aspecto más de la calidad.




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•

Las Dirección del Hospital será garante de las acciones que se desarrollen en el centro así como en cada servicio o unidad.

•

La Comisión de Seguridad del centro desarrollará las siguientes funciones:

a) Promover la elaboración de planes de seguridad para cada unidad asistencial (centros, servicios y unidades de gestión clínica). b) Coordinar el diseño y aplicación de los planes de seguridad, estableciendo los contenidos y el abordaje metodológico. c) Velar por el mantenimiento del Protocolo de actuación y análisis en caso de detección de un evento desarrollado en el centro. d) Realizar análisis de riesgos potenciales del centro de forma periódica. e) Desarrollar actuaciones para prevenir errores detectados. f) Evaluar y garantizar la cohesión de los distintos planes de seguridad del centro con objeto de poder integrar la información. g) Favorecer la notificación de incidentes y eventos. h) Análisis de datos: o o

Estudio retrospectivo de aquellas historias clínicas en las que se detecten alertas para EA. Analizar los resultados globales en el ámbito local, valorando tendencias, permitiendo la comparación con nuestro entorno.

i) Detectar necesidades de formación e investigación. j) Ser vehículo de comunicación posibilitando el intercambio de conocimiento. k) Revisión bianual del plan.

2) Gestión de los riesgos descentralizada, horizontal y flexible Líneas de acción: •

El centro implantará una estructura de seguridad basada en la existencia de referentes de seguridad por servicios/áreas. Dichos referentes actuaran dentro de su entorno y ámbito local para facilitar la implementación y formación en las líneas estratégicas de seguridad impulsadas y priorizadas desde la Gerencia / Comisión de Seguridad.

•

En la Intranet del centro se dispondrán de los formatos de registro de los EA identificados.

•

Los referentes de seguridad por servicios deberán colaborar y facilitar la consecución de los objetivos identificados.




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•

Dentro de los servicios podrán coexistir varios referentes de seguridad según pertenezcan a los diferentes grupos de trabajo puestos en marcha para la implementación de las diferentes líneas estratégicas de seguridad priorizadas en el centro.

•

El grupo de trabajo de las diferentes líneas estratégicas podrá identificar y difundir puntos de buena práctica relacionados con la seguridad del paciente.

Evaluación: Grado de participación de los miembros de los diferentes servicios en los grupos de implementación de estrategias de seguridad. Fuente: Actas de composición de los grupos. Confirmación de asistencia de reuniones de grupo.

3) Potenciar la adaptación de los centros a los estándares de seguridad del Modelo de Acreditación de Andalucía Líneas de acción: •

La Dirección del centro y la Comisión de Seguridad potenciaran la Incorporación de los criterios y estándares referentes a la seguridad de los pacientes en el funcionamiento habitual del centro.

•

El centro deberá incorporarse activamente a las aplicaciones informáticas puestas en marcha por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ( Manos seguras, Prácticas seguras en cirugía, bacteriemia Zero y desarrollo de la estrategia para la seguridad de pacientes) alojadas en la pagina WEB del Observatorio que permitirá tutorizar y facilitar la adaptación del centro al modelo de acreditación de Andalucía.

Evaluación: Número de aplicaciones informáticas en las que el hospital esta dado de alta. Fuente: Informe del Observatorio para la seguridad del paciente de Andalucía.

4) Plan de formación del centro. Líneas de acción: Desde el año 2005 el Centro ha mantenido es sus planes de formación anuales acciones formativas dirigidas a Metodología de Seguridad, Higiene de Manos Seguras, Uso Seguro del Medicamento y Check-list de Riesgo Quirúrgico. •

El HSJDC seguirá incluyendo en sus planes de formación acciones formativas que permitan que los profesionales adquieran los conocimientos, habilidades y actitudes en aspectos relacionados con la seguridad del paciente.

•

La priorización de los temas formativos se realizara a medida que los diferentes grupos de implementacion de las lineas consideren que el plan de trabajo y diseño de la implementacion en nuestro centro este suficientemente consolidada.

•

La difusion y formacion en los temas especificos se realizará mediante la plataforma de formacion MOODLE que se generará en el centro a nivel corporativo con el resto de la provincia. Los responsables de los grupos de implementación presentaran el cronograma de formación así como deberán reflejar al colectivo de profesionales a quien debe ir dirigido en cada etapa del proceso formativo.




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Antes de Diciembre del 2013 pretendemos poner en funcionamiento, algunos ya lo están, cursos específicos priorizando los siguientes temas: .- Higiene de manos .- Checklist quirurgico .- Seguridad en el ámbito quirúrgico (Proyecto comprueba). .- Plan de acogida de los profesionales y alumnado en prácticas. .- Uso seguro del medicamento .- Prevención de caídas .- Úlceras por presión. •

A la formación se tendrá acceso on-line (tanto desde el centro de trabajo como desde acceso externo mediante internet) utilizando clave facilitada al profesional desde la unidad de formación del centro. El carácter de la formación podrá tener carácter obligatorio vinculado a objetivos personales como opcional. La formación deberá estar acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ( ACSA).

•

Independientemente de los planes generales de formación, a medida que los grupos de trabajo generados para la implementación de las diferentes estrategias consideren la necesidad de realizar acciones formativas ( información, sensibilización, refuerzos formativos ) estas se llevaran a cabo con el apoyo de material especifico que se considere necesario.

La decisión de que profesionales inicialmente accederán a la formación estarán en función de su perfil profesional: - Equipo directivo del centro. - Integrantes de las comisión de seguridad del paciente así como los referentes de seguridad por servicios que componen los grupos de trabajo o implementación. - Responsables de servicios y áreas así como coordinadores de las diferentes áreas de enfermería ( Cargos intermedios). - Profesionales de los servicios o unidades con implicación asistencial en alguna de las estrategias puestas en marcha en el centro en seguridad del paciente y personal de mantenimiento de equipos e instalaciones, farmacéuticos así como personal administrativo del centro sin actividad asistencial. - Profesionales implicados en el fomento de la participación activa de pacientes y usuarios. - Pacientes que forme parte de los grupos de participación ciudadana con implicación en la seguridad de pacientes.

Evaluación: Cursos específicos en seguridad de pacientes incorporados a la plataforma de formación informática del centro. % de profesionales diana del curso que realizan los mismos. Acciones formativas realizadas por los grupos de implementación de las diferentes estrategias. Fuentes: Informes de la Plataforma de formación moodle. Actas de los grupos de implementación.

5) Impulsar la investigación en materia de seguridad del paciente Impulsar la investigación en materia de seguridad del paciente con el objetivo de conocer la magnitud, impacto y evitabilidad de los EA. Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011



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Líneas de acción: •

Puesta en marcha por parte del centro de un programa de investigación en seguridad de pacientes.

•

Se deberán priorizar las siguientes líneas de investigación: -

Metodologías más idóneas para la estimación periódica de la magnitud de EA. Para ello es necesario definir un conjunto de indicadores que nos orienten en los resultados alcanzados y tendencias respecto a los objetivos de seguridad propuestos.

-

Desarrollo de herramientas de valoración del impacto de los EA que disminuyan el componente subjetivo que tienen en la actualidad.

-

Factores humanos implicados en el error, así como la influencia que el entorno de trabajo tiene en su contribución.

-

Sistemas de detección de errores de comunicación entre profesionales y pacientes/personas cuidadoras, evaluando sus causas. El origen de una parte importante de los errores se relaciona con problemas en la comunicación e información entre los profesionales y el paciente y las personas cuidadoras.

-

Identificación de factores de riesgo del paciente relacionados con una mayor probabilidad de sufrir un EA.

-

Evaluación de las distintas herramientas o intervenciones para dar información y estimular la participación activa de pacientes y ciudadanos.

-

Realización de estudios de simulación y pruebas piloto a pequeña escala para identificar intervenciones potencialmente eficaces para mejorar la seguridad del paciente.

-

Evaluación de la efectividad de las intervenciones para mejorar la seguridad del paciente, así como de los efectos secundarios imprevistos de dichas intervenciones.

-

Desarrollo e introducción de instrumentos que promuevan la prevención de los efectos adversos.

Evaluación: nº de líneas de investigación puestas en marcha. Fuente: Registro de actividades de la unidad de investigación y docencia.

6) Fomentar la implicación del paciente y persona cuidadora Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguridad, informándose e implicándose en sus cuidados, y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento. Líneas de acción: La incorporación de los pacientes a su propia seguridad se deberá abordar desde dos líneas de actuación.




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1) Formación especifica de los pacientes en materias directamente relacionadas con las líneas de trabajo puestas en marcha por el centro con carácter informativo ( y formativo si se considera necesario) aprovechando dichas actividades para solicitar a los pacientes que se conviertan en elementos activos de evaluación e identificación de posibles mejoras en los procesos o procedimientos les son presentados. 2) Planificar la colaboración del hospital con las Asociaciones Vecinales de la ciudad para su concienciación y sensibilización en aspectos de seguridad del paciente.. Evaluación: Actividades realizadas por el hospital. Fuente: Informe de actividad del coordinador de calidad.

7) Integrar la información sobre seguridad que facilitan los distintos sistemas de información existentes con el propósito de conocer, analizar y prevenir los EA Líneas de acción: • El centro realizará las acciones necesarias con respecto a los sistemas de información y con los Servicios Clínicos con objeto de garantizar su correcta recogida, su adecuada difusión y las consiguientes mejoras que de todo ello pueda deducirse. • El Servicio de Sistemas de Información diseñará en la Intranet del Centro un sistema de recogida de datos para los EA para su posterior análisis. Evaluación: Difusión de los resultados anuales. Fuente: informe de actividad de la Comisión de Seguridad .

8) Desarrollar y mantener un sistema de notificación El sistema de notificación estará dirigido a la mejora de la seguridad del paciente, abarcando todos los niveles y áreas de prestación, con carácter voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo. Nuestra experiencia en este aspecto nos ha reflejado que la notificación se debe orientar con un doble objetivo: -

Medir la incidencia de eventos adversos en nuestro centro y hacer un análisis descriptivo de la situación del centro en un periodo determinado de tiempo

-

Notificar incidentes con la intención de que dicha situación que lo ha generado sea subsanado con la intención de que no vuelva a aparecer.

Líneas de acción: •

El centro mantendrá el sistema de notificación interno actual hasta el diseño e implantación de los registros a través de intranet: Notificación Directa (registros de efectos adversos en papel y cuadro de mandos de enfermería) ó indirecta ( registro de incidencias o evaluaciones) ante situaciones en las que se pudo producir un daño al paciente pero que finalmente, no ocurrió (incidente) o ante eventos no esperados que tienen como resultado la producción de lesiones físicas o psicológicas de distinta gravedad a un paciente a través del sistema de notificaciones del Observatorio.




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•

El centro deberá darse de alta en dicha aplicación para poder optar a todas las opciones de información sobre la notificación de incidentes que generan los pacientes y profesionales del centro.

•

Se facilitará la accesibilidad de los miembros de la comisión de seguridad y más adelante del resto de profesionales

•

Se difundirán de forma periódica los datos descriptivos de los informes de actividad de las notificaciones así como las acciones de análisis y mejoras llevadas a cabo tras la notificación.

•

Se deberá fomentar activamente la notificación fundamentalmente en aspectos relacionados directamente con los procesos o procedimientos puestos en marcha por la comisión de seguridad con el fin de identificar áreas de mejoras y permitir así corregir el procedimiento en el centro.

Evaluación: Datos de la evaluación de los sistemas de registro y notificaciones. Fuentes: informe de la comisión de seguridad del centro.

9) Disminuir barreras arquitectónicas y señalizar adecuadamente los centros. Líneas de acción •

Mantener el análisis de situación de forma periódica mediante la realización de una evaluación de la accesibilidad a personas con movilidad reducida, con el fin de conocer aquellas zonas que puedan presentarles obstáculos para actuar sobre ellas y mejorarlas realizando las adaptaciones oportunas, con la idea de conseguir un hospital 100 % accesible.

•

El hospital realizará un análisis de situación de forma periódica para comprobar la correcta señalización de las diferentes áreas y circuitos de pacientes del centro.

•

El centro velara por la correcta señalización de suelos mojados para evitar caídas.

•

Evaluación: Informe de resultados de la evaluación sobre la accesibilidad y correcta señalización del centro. Fuente: Encuestas realizadas por unidad de calidad d el centro y hojas de quejas y reclamaciones.

10) Identificación inequívoca de los ciudadanos que precisan atención sanitaria en nuestro Hospital Líneas de acción •

El centro velará porque todo paciente ingresado o atendido en urgencias, esté unívocamente identificado (pulsera identificativa con, al menos, dos códigos de identificación diferentes) de forma que nos permita conocer en todo momento datos de filiación y de usuario del sistema.

•

Se deberán realizar las acciones divulgativas y formativas necesarias para llegar a asegurar que antes de realizar pruebas diagnósticas o administrar medicamentos o componentes sanguíneos a un paciente, se realice comprobación activa de la identidad del paciente haciendo uso de la información reflejada en la pulsera identificativa.




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•

Se realizarán las acciones necesarias para modificar el sistema actual de impresión de las pulseras identificativas del centro ( impresión manual ) por impresión digital mediante impresoras.

•

El centro evaluará la situación actual de su sistema de identificación de pacientes para adaptarlo al “ Procedimiento general de identificación de pacientes “ generado en el entorno de la Estrategia de Seguridad de Pacientes de la Consejería de Salud de Andalucía.

Evaluación: % de pacientes quirúrgicos ingresados o urgentes que presentan brazalete identificativos conforme a procedimiento general. Fuente: Auditoria de pacientes ( check-list quirúrgicos).

11) Identificación correcta y entorno seguro en la asistencia telemática Líneas de acción •

Los Servicios de documentación clínica, informátiva y atención al usuario del centro deberán realizar las acciones necesarias para definir y establecer a información necesaria para una completa identificación del paciente en asistencia telemática y telefónica.

Evaluación: existencia de procedimiento de identificación del paciente en la asistencia telemática y telefónica. Fuente: Informe de actividad de los servicios.

12) En la valoración de los pacientes se identificarán los factores intrínsecos y extrínsecos que pueden incidir en una disminución de la seguridad del paciente Líneas de acción •

El centro fomentará y velará por la valoración e inclusión en la historia clínica digital del centro de los riesgos identificados en el paciente, intrínsecos y extrínsecos con objeto de conocer los pacientes más vulnerables. Dicha valoración se deberá realizar en la transferencia del paciente entre los diferentes proveedores de salud durante el recorrido del paciente en el centro.

•

Se facilitará la Identificación de pacientes de alto riesgo, especialmente: vulnerables por edad, con trastornos cognitivos, restricciones de movilidad, trastornos de la nutrición, alérgicos, con procesos oncológicos, en situación de cuidados paliativos, en soporte vital, pacientes con enfermedades infecto-contagiosas y pacientes sometidos a diálisis o transfusión.

•

La valoración de paciente por parte de enfermería en los planes de acogida se realizará mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

•

Se potenciará el uso de escalas de valoración: -

Grado de dependencia del paciente Riesgo de aparición de úlceras por presión Riesgo del paciente de sufrir caídas Uso de encuestas para cuidadores principales Índice fragilidad del paciente Grado de desnutrición del paciente




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Evaluación: % de pacientes frágiles identificados entre el total de pacientes ingresados x especialidad. Fuente: Informe de auditorias de historias clínicas

13) Potenciar el uso seguro de la medicación para prevenir los errores en el proceso de prescripción, conservación, preparación y administración de medicamentos Líneas de acción La seguridad en el uso de medicamentos es una de las mayores preocupaciones de nuestro sistema sanitario; las estrategias dirigidas a la prevención de errores de medicación han sido ampliamente debatidas y son objeto de continua revisión por Comités de expertos y Organismos internacionales: Nueve medidas (OMS); Nacional Safety Goals (Joint Commission internacional, ISMP). El presente documento, haciéndose eco de estas recomendaciones y siguiendo el Plan de Mejora de la Seguridad de la Curia y los resultados de su evaluación en los distintos centros; pretende definir líneas estratégicas en el Uso Seguro del Medicamento así como establecer las medidas prioritarias necesarias para garantizar la consecución de este objetivo.

Objetivos 1. Fomentar la implantación de cada una de los ítems del plan de seguridad, que representan medidas concretas de prevención de errores de medicación, priorizando los estándares básicos de mínimo cumplimiento. 2. Impulsar la realización del check-list, en los distintos centros, como herramienta de autoevaluación continua y seguimiento de la implantación de estas medidas. 3. Diseñar e implantar prácticas específicas para mejorar la seguridad en cada una de estos procesos: •

Almacenamiento de medicamentos en las Unidades de Hospitalización.

•

Manejo de medicamentos de alto riesgo.

•

Prescripción electrónica.

•

Administración de medicamentos.

Actualmente existe un registro de errores de medicación en hoja excel diseñada para tal fin, donde se refleja el tipo de error, posible causa, intervención realizada, servicio afectado y el impacto. Dichos registros son analizados y comentados en las reuniones de la Comisión de Seguridad.

•

Seguridad en el almacenamiento de medicamentos en las Unidades de hospitalización.

Objetivo: Conseguir un almacenamiento seguro de los medicamentos. Práctica segura: El almacenamiento de medicamentos en las unidades de hospitalización, se realizarse conforme a un procedimiento que establece normas de funcionamiento y control para botiquines y carros de parada. El procedimiento se ha difundido de forma activa y debe actualizarse periódicamente con el fin de garantizar que es conocido por todos los profesionales con responsabilidad en el proceso de utilización de los medicamentos. Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011



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o

Para cada botiquín, el procedimiento contempla un responsable y un stock de medicamentos consensuado en base a sus necesidades. Los medicamentos están ordenados y perfectamente identificados controlando de forma sistemática y periódica las condiciones físicas del almacén: luz, humedad, temperatura ambiente y de neveras.

o

Para evaluar la implantación de este procedimiento se implantado un Plan de revisión de Botiquines y carros de parada con un cronograma de revisión.

o

Se diseñarán indicadores de seguimiento para la evaluación de la implantación de dicho procedimiento: Propuesta Indicadores: Botiquines:

N º medicamentos con cantidad superior al stock pactado.

N º medicamentos no incluidos en botiquín.

N º medicamentos caducados.

Existencia cajetín medicación que aporta el paciente.

Multidosis identificados fecha y hora apertura (si/no).

N º medicamentos termolábiles fuera de nevera.

N º medicamentos no terrmolábiles en nevera.

N º medicamentos fotosensibles sin proteger de la luz.

N º estupefacientes en cantidades que superan o no alcanzan el stock pactado.

N º estupefacientes no incluidos en botiquín.

Carro de parada:

N º medicamentos en cantidades que superan o no alcanzan el stock pactado.

N º medicamentos no incluidos en dotación carro.

N º medicamentos caducados.

o

Para situaciones de urgencia, en las que sea necesario la entrada en Farmacia cuando esta permanece cerrada, se dispone de “Normas específicas de entrada en farmacia fuera de horario establecido” donde se define claramente circuito, personal responsable y registro de medicación retirada. Se dispone de listados de localización de medicamentos para personas ajenas al servicio.

o

Para garantizar la no existencia de medicamentos caducados; existe un procedimiento conjunto Farmacia - unidades hospitalización que asegura la retirada de forma correcta y a tiempo correcto de medicamentos caducados y su posterior devolución al servicio de farmacia.

o

Se han establecido medidas, reguladas por un protocolo, para detectar e identificar medicamentos con apariencia similar, nombres parecidos o identificación confusa:


Existirá un procedimiento antes de incluir nuevos medicamentos en Guía o adquirir nuevas Especialidades Farmacéuticas que evalúen el riesgo.


•


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El personal de farmacia revisa este aspecto, prestando especial interés en el momento de la recepción de medicamentos en el almacén de farmacia.

Se dispone de criterios para reenvasar o reetiquetar estos medicamentos así como para almacenarlos (separación física) o señalarlo con alertas apropiadas.

Se emitirán alertas para advertir a los profesionales sanitarios: de la existencia de estos medicamentos: alertas sistema informático; y se implantará un sistema que permita comunicar su detección a Farmacia: dirección de correo electrónico y teléfono.

Se revisará con regularidad el Boletín de Seguridad del ISMP-España y otras publicaciones.

Manejo de medicamentos de alto riesgo.

Objetivo: Reducir el riesgo asociado al uso de este tipo de medicamentos. Práctica segura: Implantar medidas específicas consistentes en reducir la complejidad, simplificando y estandarizando los procedimientos; incorporar barreras que obliguen a realizar los procesos de una determinada forma y optimizar los procedimientos de información. Prácticas generales:

Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en el hospital y reducir el número de opciones. o

El hospital ha elaborado un listado actualizado de los medicamentos que son considerados de alto riesgo, limitando el número de presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentraciones y/o volúmenes.

o

Se deberán extremar las precauciones con estos medicamentos utilizando etiquetas que contienen información acerca del peligro que entrañan estos medicamentos.

Aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran los errores: o

Los medicamentos de alto riesgo se han retirado de todas las áreas del hospital. Cuando no sea factible, existirá un procedimiento que establezca condiciones de almacenamiento, señalización y advertencias que alerten de su condición de alto riesgo. El protocolo debe ser accesible a todos los profesionales y estar permanentemente actualizado.

Estandarizar y simplificar tratamientos: o

Se utilizarán protocolos detallados que permitan estandarizar los medicamentos, las dosis, concentraciones y tiempos de administración al menos en situaciones complejas.



Dispensar presentaciones “listas para usar” calculo y manipulación. o

para eliminar los procesos complejos de

Se utilizan mezclas iv preparadas comercialmente o jeringas precargadas en lugar de viales o ampollas, en los casos que esto no sea posible se deberá centralizar la preparación de estas mezclas en el servicio de farmacia.

Se empleará el sistema de “doble chequeo independiente” por otro personal sanitario a la hora de preparar y administrar estos medicamentos.

Limitar las presentaciones de medicamentos de alto riesgo: o

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Utilizar técnicas de doble chequeo: o


Se han limitado las presentaciones de aquellos fármacos de alto riego (Acenocumarol) simplificando la presentación a solo un tipo de dosis.

Educar al paciente: o

Se le informará al paciente sobre su tratamiento implicándolo en el proceso farmacoterapéutico y en la verificación de su identidad previo a la administración de medicamentos o hemoderivados.

Prácticas específicas: POTASIO IV: o o o o

Se han retirado los viales de potasio concentrado de las unidades asistenciales. Si permanecen en ellas, se identifican y controla su almacenamiento. Nos aseguramos que los viales o ampollas de potasio se diferencian de otros medicamentos. Utilizamos premezclados de potasio iv preparados por la industria. Existe un protocolo para la administración de potasio en los que se incluye indicaciones, concentración máxima y velocidad permitidas.

INSULINAS: o Se han simplificado las presentaciones de insulinas disponibles en el hospital y elaborado un cuadro informativo con tipo de insulinas incluidas en guía, difundido a través de intranet. o

En las unidades de hospitalización se identifican con etiquetas que incluyen: cama, nombre del paciente, tipo insulina y fecha apertura.

o

En Farmacia se ordenan las insulinas dentro de la nevera.

o

En las unidades de hospitalización los cajetines de las neveras deben de ser identificados con nombre de insulina. Se colocará cada insulina identificada por paciente en su correspondiente cajetín según el tipo de insulina.



o

-

•

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Se han implantado recomendaciones para una administración más segura: -

o


Utilizar una pluma por paciente. Utilizar directamente la pluma (no cargar jeringa) y desechar la aguja una vez utilizada. Riesgos asociados al uso compartido de bolígrafos insulina.

Educar al paciente, implicándole en su tratamiento y adiestrándolo en el uso de los dispositivos de administración de insulinas.

Seguridad en la prescripción electrónica.

Objetivo: la prescripción electrónica asistida (PEA) debe ser realizada por el médico implementada y estandarizada en todas las áreas. Práctica segura: El médico debe introducir los tratamientos en el ordenador mediante aplicación informática (Acticx/Ticares), que permita integrar toda la información esencial del paciente y del medicamento. 1. Información esencial del paciente: El programa incorporará los datos de admisión y los médicos podrán acceder con facilidad a: • Información básica del paciente: Nombre y apellidos, unidad de hospitalización, cama, NHC, fecha de ingreso, fecha de nacimiento, episodio de ingreso y anteriores. • Información clínica del paciente. Peso, superficie corporal, talla, alergias, registro electrónico de los resultados de laboratorio, historia clínica, evoluciones. Para asegurar que el registro de alergias se hace de forma correcta deberá existir manual de procedimientos donde quede perfectamente definido: o Responsabilidad o Verificación del registro. o Mantenimiento 2. Información esencial de los medicamentos: Las fichas de los medicamentos en el programa informático estarán actualizadas y contendrán la información necesaria para facilitar la prescripción: Será responsabilidad de farmacéutico su actualización y mantenimiento. • •

Descripción del medicamento (criterios de descripción curia) Datos del medicamento: grupo terapéutico, FF, unidad de dosificación, dosis y pauta por defecto, dosis máxima (por dosis y por día), vías de administración permitidas, normas de administración, pautas recomendadas en insuficiencia renal, sueros compatibles y sueros incompatibles, interacciones, contraindicaciones, tipos de alergias, enlace a ficha técnica…

3. Prescripción médica: 3.1 Estandarización de la prescripción: Se dispone de un Manual de prescripción electrónica para reducir la variabilidad complejidad del proceso con:


y



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- Normas correcta prescripción según tipo de medicación: normal, condicional, sujeta a protocolo… - Normas en situaciones especiales: medicamento no incluido en guía, medicación que aporta el paciente. El manual será conocido por todos los profesionales que prescriban medicamentos: acceso en red, formato papel y será incluido en el manual de acogida nuevos profesionales. Se han creado Protocolos predefinidos en (Acticx/Ticares) con medicamentos y pautas listos para seleccionar e incluir directamente al tratamiento al paciente.

3.2 Selección de medicamentos: Se dispondrá sistema de Guía cerrado actualizado por la CFT del hospital. - Para la inclusión de nuevos medicamentos en la guía: se considerará la potencialidad de causar errores y su seguridad como uno de los criterios del proceso de selección. o

Para ello se utilizará una adaptación del cuestionario desarrollado por el ISMP que evalúa los puntos a tener en cuenta cuando se selecciona un nuevo medicamento.

La GFT estará accesible y se difundirá a todos los profesionales sanitarios. o Edición periódica en papel o acceso intranet. o Difusión de acuerdos y decisiones de la CFT a los profesionales sanitarios. 3.3 Sistema de Alertas: (desarrollo Ticares) El sistema dispondrá de Alertas a la prescripción: Dosis máximas, duplicidad por principio activo, interacciones, incompatibilidades, contraindicaciones y ajuste dosis I.R, alergias.

chequeo

de

4. Validación farmacéutica: •

El farmacéutico revisará y validará las órdenes médicas prescritas priorizando aquellas donde la validación farmacéutica puede aportar más valor añadido. Antibioterapia Medicamentos de alto riesgo: anticoagulantes, heparinas, insulinas, potasio iv.

•

Desarrollará un plan de Intervenciones farmacéuticas: o Consensuando estrategias de validación mediante la CFT: • Terapia secuencial, duración tratamiento ATB… o

•

Implantando un sistema de registro y evaluación de las intervenciones (Ticares)

Seguridad en la administración de los medicamentos.

Objetivo: Garantizar que el paciente correcto recibe el medicamento correcto, a la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto.




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Práctica segura: - Implantar protocolos de preparación, administración y registro de medicación administrada. - Disponer de sistemas de soporte que ayuden a la administración segura de medicamentos.

Preparación de medicación a administrar:

o

Los medicamentos que se dispensen por el Servicio de Farmacia para pacientes específicos deberán ir etiquetados y acondicionados en dosis unitaria e identificados con nombre y localización del paciente.

o

Todos los envases con medicamentos que se llevan hasta la cabecera del paciente se identificarán con una etiqueta estandarizada con: nombre de paciente, medicamento, dosis, vía de admón.

o

Cuando se preparen mezclas de medicamentos en un mismo envase o suero, la composición de la mezcla quedará perfectamente definida con una etiqueta que incluya: medicamento, dosis, vía de administración, volumen total.

o

Para la administración de medicamentos líquidos por vía oral o enteral, se utilizarán vasitos monodosis, bolsitas identificadas o jeringas específicas orales/enterales que no conecten con accesos iv. En el caso de no disponer de ellas, se identificará la jeringa con una etiqueta que especifique “para la vía oral”.

o

Se difundirán recomendaciones sobre el modo más adecuado de preparación de los medicamentos: reconstitución y dilución medicamentos, estabilidad de las diluciones preparadas, compatibilidad mezclas.

Administración de la medicación: o

Antes de administrar cada medicamento se verificará la identidad del paciente mediante brazalete o pulsera identificativa y/o preguntando directamente el nombre al paciente o familiares.

o

Se cotejará en el momento de la administración la medicación preparada con la hoja de administración de medicamentos.

o

Los profesionales sanitarios recibirán formación sobre los sistemas de administración de medicación así como sobre protocolos, directrices y restricciones asociadas y se evaluará su formación antes de permitirles manejar estos dispositivos.

o

Se establecerán criterios para determinar cuando se deben utilizar las bombas de infusión (pej: tipos de pacientes, medicamentos específicos…).

o

Se dispondrá de sistemas de soporte que ayuden a mejorar la identificación principio activo- nombre comercial: -


En las fichas de los medicamentos de la aplicación informática se identificará el nombre de la especialidad farmacéutica que se esta comprando en ese momento y código nacional.


-

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La guía farmacoterapéutica se actualizará periódicamente identificándose para cada fármaco la marca disponible en el hospital. •

-


Los medicamentos en los botiquines estarán identificados con etiquetas estandarizadas.

Se comunicaran las modificaciones que se produzcan en los medicamentos: cambios de presentación, marca comercial.

Registro de la medicación:

Existe un procedimiento para el registro de la medicación administrada.

14) Prevenir la infección asociada a la atención sanitaria Líneas de acción: • Dentro de este apartado el centro ha priorizado una de las estrategias puestas en marcha tanto por la Consejería de Salud de Andalucía como por el Ministerio de Sanidad: “Higiene de Manos”.

“Higiene de manos“. (Proyecto manos seguras): El centro ha identificado un responsable de la implementación del proyecto que ha creado un grupo de mejora referente de seguridad. El responsable de seguridad del centro así como la comisión de Seguridad realizan las actuaciones de apoyo que les sean solicitadas por el responsable del grupo. El centro está dado de alta en la aplicación “ Manos Seguras” desarrollada en el entorno del Observatorio de Seguridad del paciente y se han estructurado los pasos de la estrategia incorporando las evidencias del trabajo que se han desarrollado por el centro en este ámbito. Las diferentes estrategias llevadas a cabo han sido: -

Puesta en marcha del plan de Formación en el centro para formar al personal asistencial sobre el Lavado de manos.

-

Se ha entregado el manual de recomendaciones sobre el lavado de manos y uso de guantes elaborado por el SAS.

-

Se han adaptado y difundido los trípticos y folletos sobre el Lavado de manos con el fin de sensibilizar sobre la prevención de las infecciones nosocomiales.

-

Dotación a todos las áreas del centros de soluciones hidroalcohólicas para el lavado de manos.

-

Se han dotado todas las habitaciones de pacientes con soluciones hidroalcohólicas acompañadas de carteleria y trípticos que ofrecen información sobre su utilización , modo de hacerla, haciendo hincapié en la participación del paciente en su propia seguridad.

-

Existe una infraestructura y dotación de recursos necesarios (lavabos preferiblemente con mandos de codo y distinto del usado para lavar el material sanitario, dispensadores




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de jabón no antimicrobiano, dispensadores de toallas de papel desechables, disponibilidad de guantes y lociones y cremas para hidratar las manos). -

Difusión a todos los profesionales de las recomendaciones o buenas prácticas identificadas en relación al lavado de manos.

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Elaboración y suministro de material divulgativo dirigido a la ciudadanía sobre la Higiene de las manos y uso correcto de guantes en centros sanitarios.

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Ofrecer talleres a cerca de los aspectos más destacados sobre la Higiene de las manos y uso correcto de guantes dirigidos al personal.

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Revisar y registrar cada uno de los pasos de implantación de la estrategia a través de la aplicación del Observatorio.

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Evaluar el consumo de volumen de solución hidroalcohólica mensual y anualmente a través de una hoja Excel diseñada a tal efecto.

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Evaluar los conocimientos, actitudes y adherencia a la práctica de los profesionales a través de cuestionario test diseñado a tal efecto.

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Evaluación de la práctica correcta de higiene de manos y del uso de guantes a través de la Observación directa a los profesionales y utilizando el protocolo de y la parrilla de recogida de datos de la observación.

El Hospital posee el Distintivo de Manos Seguras desde el año 2010, por lo que realizará seguimiento de las acciones implantadas para su mantenimiento. • Realizar anualmente Estudios de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales (EPINE) y presentar los resultados en la Comisión de Seguridad para su análisis y planificación de mejoras.

15) Potenciar la transfusión segura de sangre y hemoderivados. Desde el Servicio de Hematología el Hospital a definido y documentado los criterios a tener en cuenta para el uso de hemoderivados y la manipulación de los mismos: petición, transporte, preparación e identificación. Con este objetivo se plantea aumentar la seguridad del paciente en la administración de hemoderivados y/o sangre total. Líneas de acción • Implantar un sistema de seguridad transfusional a través del uso de pulseras identificativas (Pulseras de Seguridad Transfusional TYPENEX). • Elaborar y difundir a todos los profesionales afectados un procedimiento que explique y regule el uso de dicho dispositivo. Evaluación: comprobar el grado de implantación en diciembre de 2012 calculando el número de transfusiones realizadas y porcentaje de uso de las pulseras Typenex. Fuente: Base de datos de Hematología.




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16) Mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas Líneas de acción •

El centro ha identificado dos reponsables de la implementación del proyecto en Área Quirúrgica. El responsable de seguridad del centro así como la comisión de Seguridad realizarán las actuaciones de apoyo que les sean solicitadas por el responsable del grupo.

•

El centro se ha dado de alta en la aplicación “ Prácticas seguras en cirugía” desarrollada en el entorno del Observatorio de Seguridad del paciente para estructurar los pasos de la estrategia debiendo incorporar las evidencias del trabajo que se vaya desarrollado por el centro en este ámbito.

•

Las diferentes estrategias son:

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Puesta en marcha del plan de Formación en el centro para formar al personal asistencial sobre el Listado de verificación quirúrgica. Dicha formación se realizará utilizando los referentes de seguridad de cada servicio /área quirúrgica.

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Se entregará el manual de recomendaciones sobre la implementación del listado de verificación quirúrgica adaptado por la Consejería de Salud del manual de la OMS.

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Se adoptaran, adaptaran al formato corporativo del centro y difundirán los listados de verificación de Cirugía mayor con ingreso, cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor, con el fin de sensibilizar sobre la prevención en el ámbito quirúrgico.

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Dotación a todos los quirófanos ( quirófanos generales, cirugía mayor y consultas externas ) del centro de listados suficientes para toda la cirugía prevista.

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Se realizará cartelería especifica para la difusión de la importancia se su uso y su sentido de ser. Se realizara difusión mediante la intranet del centro.

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Difusión a todos los profesionales de las recomendaciones o buenas prácticas identificadas en relación al uso del listado de verificación.

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Puesta en marcha de un curso especifico sobre el proyecto en la plataforma MOODLE del centro. En dicho curso se realizará formación sobre la práctica correcta del listado de verificación. Se adjuntarán al temario los materiales didácticos y videos sobre su uso, donde los profesionales podrán consultar, descargar e imprimir todos cuantas veces deseen.

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Elaboración y suministro de material divulgativo dirigido a la ciudadanía sobre la utilización del listado con fines preventivos en el centro sanitario.

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Ofrecer talleres a cerca de los aspectos más destacados sobre la escenificación del uso adecuado del listado por todo el equipo dirigidos al personal .

-

Evaluar el grado de cumplimentación del listado por especialidad anualmente a través de una hoja Excel diseñada a tal efecto.

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Implementar los ítems que recoge el listado en el nuevo gestor de quirófano para favorecer la misión preventiva del mismo.




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Favorecer la notificación de incidentes relacionados con el listado para poder tras su análisis reforzar el procedimiento puesto en marcha en el centro.

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Identificar la áreas de mejora que ponga al descubierto la utilización del listado para poder actuar sobre ellas con clara intención de mejorarlas.

Cumplimiento del objetivo: Tener realizada la autoevaluación del distintivo de prácticas seguras en cirugía de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía antes del 1 de septiembre del 2012.

17) Establecer las medidas necesarias para la detección y actuación ante el riesgo de caídas Líneas de acción •

Se incluirá en el nuevo HIS del Hospital San Juan de Dios (TiCares) en la valoración general del paciente (en las primeras 24 horas del ingreso) signos y síntomas para poder obtener escala que identifique el riesgo potencial de caída.

•

En el plan de cuidados del paciente con se le incorporará el diagóstico de enfermería Riesgo de caídas (00155), los criterios de resultados enfermeros Conducta de prevención de caídas (1909) y Caída (1912) y la intervención de enfermería Prevención de caídas (6490).

•

Se impulsará la realización e implantación de protocolos de intervención adaptados al ámbito de actuación profesional y lugar de residencia de las personas.

•

Se mantendrá el registro de caídas existente en el Hospital San Juan de Dios de Córdoba (actualmente en papel y posteriormente en aplicación diseñada pàra registro de EA en intranet).

•

Se mantendrán las acciones de formación (educación sanitaria) a pacientes y cuidadores en aquellos procesos con riesgo de caídas, para evitarlas en las movilizaciones y deambulación de los pacientes.

•

La Dirección de Enfermería analizará la situación del centro respecto a las directrices reflejadas en el “Procedimiento general de prevención de caídas “ generado en el entorno de la Estrategia de Seguridad de Pacientes de la Consejería de Salud de Andalucía y realizara la modificaciones oportunas en caso necesario.

•

Se divulgará y realizarán acciones formativas al profesional sanitario para favorecer la realización de las acciones necesarias que permitan evitar las caídas.

Evaluación: % de pacientes ingresados a los que se les realiza la escala de riesgo de caídas y resultados de registros. Fuente: Auditorias de historias clínicas y evaluación de registros de caídas.




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18) Impulsar medidas para la prevención del riesgo de deterioro de la integridad cutánea y para el cuidado de las úlceras por decúbito Líneas de acción •

Se realizarán las acciones necesarias para adaptar nuestras prácticas habituales en este campo a la guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del servicio andaluz de salud.

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Se fomentará el uso de escalas de valoración del riesgo de presentar úlceras por presión validadas (escala Braden o Norton modificada) en la valoración general del paciente.

•

Se proporcionará formación continuada sobre la prevención y tratamiento de las úlceras por presión (basada en la guía de práctica clínica) al personal de enfermería, mediante la plataforma de formación online Moodle.

•

Se deberá usar taxonomía enfermera estandarizada (NANDA, NOC y NIC) en las planes de cuidados de los pacientes, tanto para la prevención como el tratamiento de las úlceras por presión.

•

Se impulsará el diseño e implantación de protocolos para la prevención del riesgo de deterioro de la integridad cutánea y para el tratamiento de las úlceras de decúbito.

•

Proporcionar material de apoyo, adecuado y recomendado según la evidencia, para la prevención del riesgo de deterioro de la integridad cutánea y para el tratamiento de las úlceras de decúbito en el domicilio y AH.

•

La Comisión de Seguridad del centro se encargará del desarrollo de este objetivo de la estrategia.

Evaluación: La evaluación de la actividad desarrollada por la comisión y los objetivos alcanzados Fuente: Actas generadas en el entorno de la comisión durante el periodo 2011-2013.

19) Fomentar entornos seguros en las inmovilizaciones mecánicas y farmacológicas Líneas de acción •

Se realizarán intervenciones encaminadas a prevenir los riesgos asociados a los pacientes sometidos a restricciones de movilidad por causa física o farmacológica, que incidan sobre los siguientes aspectos: Valoración del riesgo existente para el paciente, interviniendo precozmente con medidas alternativas a la restricción.

•

Se realizará formación y entrenamiento del personal sanitario en alternativas que eviten el uso de las sujeciones.

•

Se protocolizará la observación regular de los pacientes que se encuentran inmovilizados, evaluando la posibilidad de retirada precoz de la contención.

Evaluación: Nº de incidencias recogidas en relación a la utilización de inmovilización mecánica o farmacológica. Fuente: Registro de incidencia de enfermería del centro. Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011



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20) Asegurar la continuidad asistencial. Líneas de acción Se proponen las siguientes acciones : •

Planificar sesiones compartidas en los Centros de Salud del Distrito por parte de los diferentes Servicios y Áreas del Hospital teniendo en cuenta las características de la población atendida y sus necesidades

•

Redactar protocolos de actuación conjuntos para las diferentes esferas de la atención, haciendo especial referencia a los pacientes crónicos y frágiles.

•

Concretar las diferentes vías de comunicación y cooperación interniveles para garantizar la continuidad en todos los ámbitos asistenciales.

•

Adecuar los planes de cuidados para los pacientes crónicos, institucionalizados y frágiles para garantizar una mejor atención en domicilio de las exacerbaciones de su patología y evitar los reingresos

•

Diseñar planes de continuidad intrahospitalaria, ya sea interservicios, intraservicios o entre áreas para garantizar la ausencia de hiatos en la atención.

•

Consensuar planes de continuidad tras el alta hospitalaria, incorporando herramientas de accesibilidad.

•

Implicar al paciente y a su cuidador en la patología haciéndoles conocer las vías de comunicación interniveles y las posibilidades relacionadas con la accesibilidad a los Servicios Sanitarios

•

Incorporar al Cuidador como un elemento más de la continuidad haciéndolo partícipe de los circuitos sanitarios a su disposición.

4. FUENTES DE INFORMACIÓN Y REGISTROS

Información de Incidentes /EA CMBD Historias de salud de pacientes Hoja de registro de incidentes y EA Correo electrónico Reclamaciones de pacientes y sus familiares Información de profesionales no notificadas Información recogidas por referentes de seguridad. Registro de incidencias de enfermería Partes de mantenimiento de bombas de perfusión Informes de notificación al Observatorio de Seguridad de la Consejería de Salud Análisis causa raíz ACR Análisis Modal de de Fallos y Efectos AMFE Alertas FAD HELICS (infecciones en sitio quirúrgico) EPINE Intranet




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5. RECURSOS NECESARIOS A) Materiales a. b. c. d. e.

Cartelería específica para difusión de estrategias Protocolos de intervención e implantación Base de datos especifica de registro Espacios de difusión y registro en intranet. Liberación de tiempo asistencial para referentes.

B) Humanos a. Referentes de seguridad del paciente b. Responsable de seguridad del centro como responsable del Plan de Seguridad del paciente c. Responsable específicos por cada estrategia de seguridad del centro. d. Miembros de la comisión e. Componentes de los Grupos de trabajo

6. PLANIFICACIÓN La planificación del plan esta pensada para su realización en el periodo comprendido entre los años 2011 y 2013. Debido a los continuos avances desarrollados en el entorno de la estrategia de seguridad de pacientes de Andalucía la planificación se revisará anualmente. Las diferentes líneas de trabajo puestas en marcha no lo hacen de igual forma ni a la misma velocidad. La planificación actual se basa en la puesta en marcha de los objetivos marcados en el plan para tener finalizados los objetivos referentes al centro a finales del 2012. Posteriormente durante el año 2013 nos dedicaremos a la evaluación del cumplimiento de los objetivos generales del centro y a la adaptación local ( servicios y áreas) de los mismos.

7. ANEXOS

Terminología aplicada Evento adverso: Hace referencia al resultado clínico que es adverso al esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo. Por tanto, aquel evento adverso que hubiera sido posible prevenir utilizando medidas razonables, es por definición un error clínico. El término evento adverso puede ser interpretado de manera errónea por las personas que trabajan en salud y se confunde muy fácilmente con el de complicaciones. Aquellos resultados adversos de los procedimientos clínicos o quirúrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, se llaman «complicaciones» y cuando son por reacciones idiosincráticas a los medicamentos propias de los pacientes, se deben llamar «reacciones adversas». Es importante hacer notar que al hablar de error se hace referencia al proceso y la palabra evento adverso hace referencia al resultado.




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Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en daño, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda. La literatura anglosajona la denomina “near miss”. Error sin daño: Son aquellos errores en los procesos de atención pero que por fortuna no afectan negativamente al paciente. La ausencia de daño se puede deber a la naturaleza de la fisiología humana o a la suerte. En la literatura se popularizó el término error médico para referirse a los errores que se suceden en los servicios clínicos bien sea de carácter ambulatorio o de hospitalización y da la sensación a quien lo lee, que en el error estuvo comprometido un médico. Sin embargo, considerando que en el error puede estar involucrado cualquier personal asistencial y no sólo médicos, es conveniente llamarle “error clínico” en lugar de error médico. Los errores clínicos involucran entonces tanto a los eventos adversos prevenibles como a los errores sin daño. El análisis retrospectivo de los resultados obtenidos que son adversos a los esperados, permitirá saber si se está ante la presencia de un error, una complicación, una reacción adversa o combinación de ellas. Factores humanos, error y culpa: La condición humana está ligada al error en 8 cualquier actividad y el ejercicio práctico de la medicina no es la excepción . De igual manera, la respuesta primaria del ser humano cuando sucede un error, es buscar al culpable y castigarlo. Con cada caso de daño o muerte de un paciente debido a un error y que trasciende a la opinión pública, los medios de comunicación, los entes de regulación gubernamental, las familias de los pacientes afectados, el público en general y la institución misma, buscan la culpa individual para enseñar un castigo ejemplar. Sin embargo, culpar o castigar a alguien no asegura que una situación similar de daño a un individuo no se esté presentando simultáneamente en otro escenario clínico o que el mismo error no se vaya a repetir, incluso en un futuro cercano en la misma institución. La industria de la salud se ha apoyado en la experiencia obtenida en otras industrias de alta seguridad y confiabilidad para establecer sistemas de informes de incidentes que permitan el análisis y mejoramiento. Encontrar culpables, lejos de beneficiar a una organización, la perjudica. La culpa supone un castigo y el mismo genera miedo en las personas. Este sentimiento produce en las personas la necesidad de ocultar sus errores para no verse perjudicados en lo personal y más en lo laboral. Con este comportamiento se pierde la posibilidad de encontrar el error, analizarlo y aprender de él para evitar su recurrencia. Es razonable, por la misma condición humana de la atención en salud, esperar que siempre ocurran errores. Cada ser humano está rodeado de su propio entorno biopsicosocial, que afecta la interacción personal en su comportamiento, su habilidad, su concentración, su forma de pensamiento y su respuesta a los procesos patológicos. En el ámbito de la atención en salud quien interactúa no sólo debe estar atento a su labor y a la relación personal con una sola persona o varias a la vez, sino también al funcionamiento adecuado de los demás agentes involucrados como son la tecnología y los equipos, lo cual resulta usualmente difícil de mantener por largo tiempo favoreciendo la aparición del error. Además, hay procesos de atención donde la condición clínica del paciente o donde la interacción simultánea de muchas personas con el individuo y entre ellos mismos, aumenta la posibilidad de error (pacientes ancianos o inmunosuprimidos, o internados en la unidad de cuidado intensivo). Otras situaciones donde se favorece la posibilidad de error están descritas en el modelo del queso suizo propuesto por Reason. En este, el error aparece porque el proceso de atención no se ha diseñado con enfoque sistémico; es decir, no considera la integridad de la estructura, el proceso y el resultado. El modelo pone en evidencia fallas latentes en el proceso sistémico de la atención, las cuales una vez alineadas, llevan a la producción del error. Las fallas están latentes pero no se tienen en cuenta, en las universidades e institutos tecnológicos que no consideran a la seguridad clínica en el contenido de sus programas académicos, en las instituciones que atienden pacientes que no consideran la posibilidad de error en los procesos, en la inadecuada competencia técnica y no técnica del personal de salud, en la industria farmacéutica que no ha considerado la posibilidad de error al utilizar sus productos, en el uso inadecuado de la tecnología médica, en el factor humano relacionado con el estrés, la fatiga y la falta de sueño de las personas, etc. En resumen, se puede Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011



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afirmar que la complejidad sistémica de la atención en salud es tal, que resulta casi imposible prevenir el error para la totalidad de las atenciones que se suceden en un centro asistencial.

Seguridad clínica y calidad de la atención: La seguridad clínica forma parte integral de la dimensión técnica de la calidad de atención. Se hace parte del sistema obligatorio de garantía de calidad junto con otros componentes como son el sistema único de habilitación, el de auditoría médica, el de acreditación de las instituciones prestadoras de servicios de salud y el de información al usuario. Ha sido una práctica tradicional de las instituciones de salud, limitar la calidad de atención a la satisfacción del usuario con el servicio que se entrega. Si bien, la satisfacción es un indicador de la dimensión interpersonal de la atención médica y de la comodidad de las instalaciones en las cuales ocurre la atención, puede suceder que exista una equivocada satisfacción con una atención insegura, incluso en medio de muertes ocurridas como consecuencia de errores. La medición de eventos adversos al interior de las organizaciones de salud significa: •

Establecer un sistema de informe de eventos adversos basado en acciones que estimulen su implantación y mejora.

•

Establecer un sistema de auditoría de resultados clínicos no esperados que permita definir la proporción real de eventos adversos relacionados; es decir, de los resultados clínicos no esperados presentados, cuántos se habrían podido prevenir.

•

Establecer un sistema de mejora continua de la calidad tendente a disminuir la incidencia de eventos adversos. Es decir, diseñar, implantar y gestionar un programa de seguridad clínica.

Cultura de seguridad y prácticas seguras: Por cultura organizacional se entiende el conjunto de creencias, valores y actitudes que comparten los miembros de una organización y que se reflejan en sus acciones diarias. De acuerdo con esta definición, resulta lógico pensar que la incidencia diaria de múltiples eventos adversos en clínicas y hospitales, algunos de ellos fatales, es el resultado de la ausencia de una cultura de seguridad que genere rutinariamente en el personal hábitos y prácticas seguras. La cultura laboral que históricamente ha rondado las instituciones de salud ha sido la punitiva, es decir, cuando sucede un error el culpable es castigado. Es claro ahora en el ámbito de la salud que la esta cultura genera más perjuicio que beneficio. Por otro lado, teniendo en cuenta que siempre van a existir los errores, la acción más lógica y necesaria para la organización se debe dirigir hacia la creación de una cultura institucional educativa y no punitiva, que tenga su punto de partida en el informe y análisis de los errores y eventos adversos. Cualquiera que sea la práctica adoptada, debe estar dirigida a evitar el error. Existen prácticas institucionales comunes a todos los procesos de atención clínica y cuya aplicación rutinaria en el día a día, ayudan a evitar el error.

Aspectos jurídicos La calidad y la seguridad tienen una base legislativa en la Ley de Cohesión de Calidad del Sistema Nacional de Salud y la Ley de Ordenación de profesiones sanitarias. Ambas leyes establecen una serie de principios generales al respecto, como son la actuación profesional sujeta a principio deontológico y de cuidado de la salud, información suficiente y adecuada al asistido, respecto de la intimidad y dignidad mediante criterios de confidencialidad de la información, consentimiento informado e identificación del profesional. En la ley de calidad también se apunta a la idea de la normalización y estandarización de las buenas prácticas clínicas estableciendo una taxonomía común de la práctica profesional. Ed:01 Ultima revisión: mayo-2011



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El paciente ha de recibir una información de calidad y actualizada que garantice su seguridad tanto en la asistencia clínica como terapéutica. Las responsabilidades han de estar bien definidas, siendo la responsabilidad contractual la que mas se acerca a la garantía plena de la seguridad del paciente. La garantía del derecho fundamental a la protección de datos de carácter personal es vital para el desarrollo de gestión de la seguridad. Actualmente no se informa de la finalidad del tratamiento de los datos, no se establecen criterios de disociación de los mismos, los datos de carácter personal fluyen de manera indiscriminada por diferentes áreas de trabajo, los cuales, en muchos casos, no necesitan de datos personales, para desempeñar su labor. No se respeta el anonimato. Además, es necesario implantar criterios de absceso por parte de profesionales a las diferentes bases de datos, así como garantizar al paciente sus derechos de acceso y rectificación de sus datos de carácter personal.

8. BIBLIOGRAFÍA

Observatorio para la Seguridad del Paciente. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA. Procedimiento general para la Identificación del Pacientes. Estrategia seguridad del paciente. Consejería de Salud. Junta de Andalucía Estrategia seguridad del paciente. Ministerio de Salud y Consumo. Proyecto Comprueba. Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud de Andalucía. Procedimiento general de prevención de caídas. Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud de Andalucía.

9. HISTORICO DE EDICIONES.

Fecha

Nº de Edición

19-04-2006

00

17-05-2011

01


Resumen de cambios Edición inicial Se amplían el número de objetivos del plan a 20 adaptándonos a la Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CORDOBA

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