PLAN DE MEJORAMIENTO EN LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLINICAS EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, PIEDECUESTA, SANTANDER
Se analiza la historia clínica como un instrumento asistencial, describiendo en primer lugar su estructura y contenido. Posteriormente se describen los sistemas de gestión de la documentación sanitaria y de la historia clínica, especialmente desde el punto de vista de un Servicio de Admisión y Documentación Clínica del hospital, con sus funciones y herramientas ms importantes! Comisión de Documentación, "eglamento de #so, identificación, archivo, custodia y gestión de la $istoria Clínica. Características y condiciones de a !istoria cínica
%a normatividad seg&n "esolución '(()*(( ministerio de la protección social. Por la cual se establecen normas para el mane+o de la historia clínica. Dado ue la historia clínica va a ser utilizada para m<iples usos, -sta tiene ue tener unas condiciones o características para ue su uso sea eficiente. De acuerdo con esto, la historia clínica debe ser! •
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nica! es decir, una sola historia clínica por persona y centro. /ntegrada! la historia clínica engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial, con un resumen en forma de /nforme de Alta. Acumulativa! dado ue se incorpora la información de los nuevos episodios en un solo dossier. Secuencial! los datos de los episodios se ponen en orden. 0ormalizada! utiliza soportes y documentación 1registros, formatos2 previamente p reviamente aprobados, con un contenido mínimo obligatorio.
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3rdenada! la documentación se clasifica en un orden previamente establecido.
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Aut-ntica! la información es contrastablemente veraz y los cambios controlables.
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/dentificada! por la asociación unívoca entre nombre y n&mero de historia clínica.
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Conservable! puede archivarse y custodiarse. "ecuperable! puede reproducir información en el futuro. Cumplir normas bsicas de inteligibilidad
De acuerdo a las 03 C3043"5/DAD6S encontradas en la auditoría realizada el 7 de marzo de 78'9 las cuales fueron las siguientes!
'. 7. :. ;. ).
0o registra diagnósticos C/6 '8 0o registra la hora de atención 0o registra diagnósticos ni tratamientos ni la dosificación en la historia clínica %e falta describir la sintomatología del paciente 0o registra evolución de seguimiento ni resultados solicitados pendientes por registrar en la $C. 9. 4alta registros ginecológicos de una paciente, ue ha tenido como antecedentes familiares cncer de ovario. <. 0o registra formato de atención integral del adulto =. 0o registra diagnostico ni evolución integral de nutrición (. Se encuentran en la historia clínica e>menes de otro paciente '8. 0o es legible algunas notas ''. Se encuentran historias clínica incompletas '7. 6l archivo de las historias clínicas es muy peue?o y le falta organización Para la valoración del grado de calidad de las $istorias Clínicas revisadas, se tuvo en cuenta para cada atributo establecer la proporción de cumplimiento en el con+unto de historias revisadas y al sumarlos debe dar un punta+e total de '88 @ para asignar una calificación final en porcenta+es así! 3A% CA%/4/CAC/30 AC6PAB%6 5A3" 3 /#A% A =8@ P3" 56E3"A" 5603" A% =8@
97 puntos de (8 puntos ! 9=.=@
Co"o res#tado tene"os e $%&%', o c#a o cai(ica )or MEJORAR .
De este modo organizamos un plan de me+oramiento el cual consiste en! A nivel de Criterios Administrativos "egistrar en la $istoria Clínica nombre, documento /D, fecha, hora, edad, ocupación, tel-fono, dirección. %a $istoria Clínica debe ser legible, es decir debe utilizar terminología normalizada y universal. 0o se usarn abreviaturas y, si es necesario, -stas sern de uso com&n y si no, irn acompa?adas de su significado completo, entre par-ntesis, al principio de cada proceso asistencial. 6n caso de error se anular enmarcndolo entre par-ntesis poniendo sobre la palabra o frase la anotación FerrorG. Sólo se utilizar tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a muina. 6l m-dico responsable de la consulta est identificado con el nombre, registro y sello
A nivel de Criterios Clínicos
%a descripción de la enfermedad actual es adecuada para valorar la enfermedad actual y el motivo de consulta. 6videnciar la revisión por sistemas ordenada y completa. "egistrar la ausencia o presencia de antecedentes familiares del paciente. "egistrar la ausencia o presencia de antecedentes personales del paciente. "egistrar los signos vitales del paciente presión arterial, peso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. 6l e>amen 4ísico es apropiado para valorar la enfermedad actual y el motivo de consulta. "egistrar un diagnóstico coherente con el estado de la enfermedad actual. "egistrar una impresión diagnóstica ue integre los datos de la anamnesis, e>amen físico y e>menes paraclínicos. "egistrar plan de tratamiento pertinente con la impresión diagnostica. /nterpretar y registrar los resultados de los e>menes paraclínicos solicitados. "egistrar la clase de tratamiento ordenado con presentación dosis y cantidades pertinente para la impresión diagnóstica.
Conc#siones*
"ealizar retroalimentación al personal m-dico sobre los resultados de la evaluación de la calidad de las historias clínicas, con la finalidad de establecer un plan de me+oramiento al interior de la institución Socializar el documento al comit- de historias clínicas, de tal manera ue se participe en el proceso de me+oramiento continuo. adems recordar ue el no correcto diligenciamiento de la historia clínica tiene repercusiones ue pueden poner la seguridad paciente y el derecho a la defensa del profesional en caso de demandas. "ealizar seguimiento periódicamente a la calidad de las historias clínicas como cumplimiento de los atributos ue conforman una historia clínica de calidad óptima. Herifica continuidad en el proceso de la atención Cumplimiento esperado I '88 @ en todos los atributos y registros
+iio-ra(ía
https!**JJJ.minsalud.gov.co*sites*rid*%ists*BibliotecaDigital*"/D6*D6*CA*guiasKbasicasK auditoriaKme+oramientoKcalidad.pdf http!**JJJ.revistahospitalarias.org*infoL788=*8'L'('L8:.htm http!**es.slideshare.net*+fg*marcoKlegalKdeKlaKhistoriaKclinicaKyKregistrosKclinicosKdelK cuidado http!**aulavirtual.cvudes.edu.co*publico*lems*%.9)<.;)=.AS*librov7.html http!**JJJ.alcaldiabogota.gov.co*sis+ur*normas*0orma'.+spMiI'9<:<
