Peritoneo
Membrana serosa anexa a los órganos contenidos dentro de la cavidad abdominopélvica Hojas: Peritoneo parietal: aplicado a las paredes de la cavidad abdominopélvica, está tapizado por una capa de tejido celuloadiposo denominada fascia denominada fascia extraperitoneal. Peritoneo visceral: es el revestimiento seroso de los órganos abdominopélvica Presenta repliegues membranosos que unen ambas hojas y que contienen los pedículos vasculonerviosos que se dirigen de la pared a los órganos. Están compuestos por dos hojas separadas por una lámina que contiene los los vasos y nervios. Las hojas serosas de los repliegues nacen del peritoneo parietal, avanzan por la cavidad abdominopélvica y se continúan con el peritoneo visceral a los lados de los vasos que abordan los órganos. Los repliegues reciben diferentes nombres según la forma que presentan: Meso: unen a la pared un segmento del tubo digestivo. Según la porción con la que se relacione: Mesogastrio: estómago Mesoduodeno: duodeno Mesenterio: yeyuno, íleon Mesocolon: colon Ligamento: unen a la pared abdominal los órganos intraabdominales o pélvicos que no forman parte del tubo digestivo (hígado, útero, etc). Omentos o epiplones: se extienden entre dos órganos intraabdominales Está reforzado por la fascia extraperitoneal Sus hojas y repliegues forman parte de una misma membrana contínua que recubre una cavidad virtual denominada cavidad peritoneal .
Anatomía Funcional Peritoneo
Proporciona sostén a los órganos de la cavidad abdominal, sosteniéndolos y fijándolos a la pared. Favorece el movimiento de las vísceras permitiéndoles deslizarse unas sobre otras Asegura la reabsorción de líquidos peritoneales, especialmente en el hipocondrio derecho superiormente al hígado y a través del diafragma a los vasos linfáticos del mediastino, por los conductillos de Ranvier.
Desarrollo de porción infradiafragmática del sistema digestivo
El tubo digestivo originalmente es casi rectilíneo y se alarga rápidamente, esto ocasiona inflexiones y en consecuencia diferentes porciones. Inicialmente caudal al diafragma se observa una porción dilatada con un borde ventral cóncavo y un borde dorsal convexo, el e stómago. Sigue al estómago una porción incurvada cóncava dorsalmente, el asa duodenal (de ella deriva el duodeno. Luego sigue el asa intestinal primitiva, cóncava dorsalmente, que posee un vértice, del que deriva el conducto vitelino, y dos ramas una caudal y una craneal. La caudal corresponde al esbozo cecal, del que deriva el ciego (1era porción del colon, conecta íleon y colon), el colon ascendente y el colon transverso. La cr aneal forma el yeyuno y el íleon.
El ángulo formado entre el asa duodenal y la intestinal se denomina flexura yeyunoduodenal. El asa intestinal continúa por el intestino posterior, que originará el colon descendente, el colon sigmoide y el recto. El codo entre el el asa intestinal y el intestino mayor se denomina flexura cólica izquierda. El revestimiento seroso está unido a la pared abdominal dorsal por un meso medio dorsal: mesogastrio dorsal, mesoduodeno, mesenterio dorsal y mesocolon dorsal. El estómago y la porción superior del asa duodenal están unidos a la pared ventral hasta el ombligo por medio del mesogastrio ventral; éste se confunde con el dorsal por el septo transverso, cuya parte craneal formará e l diafragma.
Desarrollo del estómago, duodeno, hígado, bazo y evolución de mesogastrios dorsal y ventral y mesoduodeno. 1) Rotación del estómago. Evolución del mesogastrio dorsal. Primer esbozo de la bolsa omental.
El estómago rota y su borde ventral cóncavo o curvatura menor queda orientada a la derecha y el borde dorsal o curvatura mayor queda orientado a la izquierda. A la derecha del estómago y en el espesor del mesogastrio dorsal se forma un divertículo llamado receso hepatoentérico, limitado cranealmente por la bóveda diafragmática y lateralmente por dos láminas que resultan del desdoblamiento del mesogastrio dorsal. La derecha se llama mesohepatocava o mesolateral , está en contacto con el hígado (ventral) y la vena cava inferior (dorsal); la izquierda se llama mesogastrio dorsal propiamente dicho. El receso hepatoentérico da una prolongación de derecha a izquierda que es dorsal al estómago y está en el espesor del mesogastrio dorsal entre las arterias gástrica izquierda y hepática común, se llama prolongación transversal retrogástrica, y es el 1er esbozo de la bolsa omental. El mesogastrio dorsal se alarga y adelgaza y favorece el cambio de orientación del estómago. El extremo craneal del estómago se incurva a la izquierda y arrastra el extremo caudal del esófago. En la rotación del estómago el mesogastrio dorsal forma un repliegue en forma de saco que desborda la curvatura mayor, el omento mayor o epliplón mayor. El estómago rota ventralmente al tronco celíaco y la porción caudal de la bolsa omental queda enganchada y levantada por dicho tronco y por la arteria hepática común, formando un repliegue saliente llamado pliegue hepato pancreático (hoz de la arteria hepática o pliegue de la arteria celíaca), que divide el espacio en 2 porciones: la derecha, el vestíbulo de la bolsa omental ; y la izquierda, bolsa omental o transcavidad de los epiplones. El estómago desplaza caudalmente y a la izquierda la arteria gástrica izquierda y ésta arrastra un repliegue del peritoneo denominado pliegue gastropancreático.
2) Peritoneo del esófago abdominal
Inicialmente el esófago posee dos caras laterales (der-izq) y dos bordes (ventral y dorsal). Las 2 hojas del mesenterio tapizan ambas caras y forman un mesoesófago ventral y un mesoesófago dorsal que se continúa con el mesogastrio dorsal. Cuando el estómago rota hace al esófago girar sobre sí mismo, de esta manera su cara derecha pasa a ser dorsal y a estar desprovista de revestimiento peritoneal, la cara izquierda pasa a ser ventral y a estar siempre tapizada por la hoja izquierda del mesoesófago ventral, el borde ventral ahora es de recho y el dorsal izquierdo. El mesoesófago ventral forma la porción craneal del omento menor Los nervios vagos están en relación con el esófago inicialmente a los lados y cuando éste rota el vago derecho se vuelve dorsal y el izquierdo ventral.
3) Rotación del duodeno
Cuando el estómago rota arrastra el asa duodenal y el meso duodeno haciéndolos rotar también, de esta manera su cara derecha se aplica a la pared abdominal posterior.
4) Formación del hígado y del páncreas
El duodeno da origen a dos divertículos huecos: uno nace de su pared ventral ( divertículo hepático) y el otro nace de su pared dorsal (esbozo del páncreas dorsal ). El divertículo pancreático forma el primer esbozo del hígado y el esbozo del conducto colédoco; además da origen a una evaginación lateral que formará el conducto cístico y la vesícula biliar . A la derecha del divertículo hepático nace un esbozo pancreático que forma el páncreas ventral y que luego se unirá al esbozo del páncreas dorsal y formarán el páncreas. El páncreas se desarrolla de ventral a dorsal y de caudal a craneal, en el mesoduodeno y en el mesogastrio dorsal. Con la rotación del estómago el páncreas se sitúa frontal, su cabeza del páncreas ocupa el mesoduodeno y el cuerpo y la cola de alargan oblicuamente de craneal a caudal y de medial a lateral y ocupan parte del mesogastrio dorsal; el cual limita caudal y dorsalmente la bolsa omental.
5) Formación del bazo y los ligamentos pancreatoesplénico y gastroesplénico
El bazo aparece en el espesor de la parte lateral flexionada del mesogastrio dorsal, entre la cola del páncreas y el estómago. Inicialmente determina un engrosamiento de la bolsa omental, luego crece y alza la hoja lateral izquierda del saco omental donde entra. Está unido mediante el mesogastrio dorsal al páncreas (por el ligamento pancreatoesplénico) y al estómago (por el ligamento gastroesplénico).
6) Desarrollo del hígado sus ligamentos y el omento menor
El hígado determina en el mesogastrio ventral 3 porciones: Media hepática: que envuelve al hígado y forma el peritoneo hepático Dorsocaudal: une al hígado con el borde ventral del estómago y la porción craneal del duodeno, forma el omento o epiplón menor . Ventrocraneal: une craneal y ventralmente al hígado con el diafragma. Forma el ligamento falciforme (ligamento suspensorio del hígado) . Entre el ligamento falciforme y el omento menor, el diafragma está unido al borde dorsocraneal del hígado por el ligamento coronario del hígado. Craneal y caudalmente al ligamento coronario las hojas del mesogastrio dorsal se acercan y forman cranealmente el ligamento falciforme y caudalemnte el omento menor y el mesoesófago dorsal. La hoja caudal del ligamento coronario está bordeado caudalmente por el meso hepatocava que corresponde a la altura máxima del ligamento. El receso hepatoentérico, entre el meso hepatocava y el mesogastrio dorsal se ensancha porque el hígado forma en él el lóbulo caudado, que limita ventralmente el receso. Las hojas del ligamento coronario, en sus extremos laterales, se alargan y forman los ligamentos triangulares del hígado.
7) Cambios de orientación de las ramas del tr onco celíaco
La arteria esplénica es atraída por el mesogastrio, describe una curva cóncava medialmente y antes de llegar a la curvatura mayor del estómago se relaciona con el páncreas y el bazo. La arteria gástrica izquierda es atraída a la izquierda por la porción craneal del estómago y forma, hasta la curvatura menor del órgano, el pliegue gastropancreático. La arteria hepática común es desviada por el píloro y por el asa duodenal a la derecha y forma el pliegue hepatopancreático.
8) Soldadura de ciertas partes del mesogastrio dorsal al peritoneo parietal
Cuando las hojas peritoneales se adosan y no se mueven, se sueldan y dan origen a una lámina celulofibrosa llamada fascia de adosamiento. Coalescencia del mesogastrio dorsal a la pared. Fijación del cuerpo del páncreas y formación de los ligamentos gastrofrénico y frenoesplénico: La hoja peritoneal dorsal de la pared dorsal de la bolsa omental se adosa al peritoneo parietal. Como el cuerpo y la cola de páncreas se encuentran entre las dos hojas de la bolsa omental también queda soldado a la pared abdominal dorsal. En realidad es solo el cuerpo, ya que la cola queda libre y se une al peritoneo esplénico por el ligamento pancreatoesplénico. La hoja dorsal del mesogastrio se une al peritoneo parietal que reviste la glándula suprarrenal y el riñón caudalmente y el diafragma cranealmente. La porción craneal del estómago se une al diafragma por el ligamento gastrofrénico. El bazo se adhiere al diafragma por el ligamento frenoesplénico, entre el extremo craneal del bazo y el extremo izquierdo del ligamento gastrofrénico.
En la parte craneal del fundus gástrico el mesogastrio dorsal se adhiere al peritoneo diafragmático y, ventralmente, a la hoja visceral de fundus gástrico. El ligamento gastrofrénico tiene continuidad medialmente con el pliegue gastropancreático (formado por la arteria gástrica izquierda) y lateralmente con el ligamento frenoesplénico. Este pliegue es curvo y cóncavo caudalmente y está dividido en dos recesos por un repliegue. Caudalmente al páncreas el mesogastrio dorsal se une al mesocolon transverso y al colon transverso
9) Alargamiento del duodeno
El asa duodenal se alarga al modificarse al con la torsión del intestino Inicialmente su extremo caudal pasa caudalmente a la parte inicial del asa intestinal y de la arteria mesentérica superior. Luego a la izquierda asciende y se dobla, así la flexura duodenoyeyunal queda craneal y a la izquierda de la arteria m esentérica superior.
10) Soldadura de la pared del duodeno y del mesoduodeno
Formación del orificio omental El asa duodenal se suelda al peritoneo parietal, pero no en toda su superficie dorsal. No hay adosamiento en la parte medial de la porción superior del asa, ni en el espacio privado de peritoneo por la presencia del páncreas, entre la líneas de reflexión sobre el peritoneo parietal de las 2 hojas del meso. La inserción se da caudalmente y a la izquierda del mesoduodeno, frente a las porciones horizontal y ascendente del duodeno. El adosamiento de la porción ascendente del duodeno es incompleta por lo que lateralmente se forman repliegues que limitan pequeños recesos de la cavidad peritoneal, los recesos duodenales. El peritoneo parietal están en contacto directo con la cara ventral del duodeno El órgano al quedar adosado a la pared es retroperitoneal Se forma una fascia de adosamiento con el nombre de fascia retroduodenal (de Treitz) El páncreas se adhiere en la pared abdominal entre las dos hojas del mesodudeno El borde libre del omento menor tiene una posición fija, se orienta a la derecha desde el porta hepático de la cara inferior del hígado (donde penetra el pedículo hepático), hasta el ángulo en la unión de las 2 primeras por ciones del duodeno. La soldadura del duodeno a la derecha de la línea media se extiende hasta la arteria hepática común y su rama gastroduodenal. Antes de soldarse, el orificio por el cual la bolsa omental se abría a peritoneo estaba enmarcado por el meso hepatocava dorsal y cranealmente y por la arteria hepática común caudalmente. Al soldarse el orificio omental, foramen omental u orificio epiploico queda limitado: Ventralmente: borde libre del omento menor Dorsalmente: relieve de la pared que prolonga caudalmente e l meso hepatocava Cranealmente: lóbulo caudado del hígado Caudalmente: ángulo de unión del peritoneo peritoneo parietal con la hoja dorsal del omento menor. La porción del asa duodenal a la izquierda de la línea media y de la arteria mesentérica común están en relación con la cara anterior del mesocolon del instestino posterior.
Evolución del asa intestinal, del mesenterio, del intestino caudal y del mesocolon 1) Torsión del asa intestinal
La rama descendente o craneal está superior a la ascendente o caudal La rama craneal se desplaza a la derecha de la línea media La rama caudal se eleva y se desplaza a la izquierda de la línea media. Luego sigue ascendiendo hasta hacerse transversal y en sentido craneal a la rama craneal.
2) División del asa intestinal en yeyuno e íleon, ciego, co lon ascendente y colon transverso
El segmento del asa que es craneal al esbozo cecal se convierte en yeyuno e íleon El resto, o segmento cecocólico , se vuelve craneal al yeyuno y al íleon, casi transversal sobre la pared dorsal y sobre el duodeno. Este segmento forma el colon transverso y el ciego; y está cubierto por el omento mayor que se extiende ventral a él. Inicialmente el ciego está en el extremo derecho del colon transverso, caudal al hígado y ventral al riñón derecho, luego desciende adosado a la pared hasta la fosa ilíaca derecha y forma el colon ascendente.
3) Modificaciones del mesenterio en el curso de la torsión intestinal
División del mesenterio en mesocolon ascendente, mesocolon transerso y mesenterio propiamente dicho El mesenterio en relación con el yeyuno y el íleon inicialmente es craneal a la arteria mesentérica superior luego se desplaza caudalmente y a la izquierda de la misma. La otra porción, inicialmente caudal a la arteria y en conexión con el segmento cecocólico se sitúa cranealmente y a la derecha. La porción cecocólica se divide en 2 regiones: una a la derecha de la arteria mesentérica superior en conexión con el colon ascedente, el mesocolon ascendente; y otra cranealmente a la arteria y en relación con el colon transverso, el mesocolon transverso. Soldadura del colon y del mesocolon ascendente El revestimiento seroso del colon ascendente y la hoja dorsal de su meso se sueldan al peritoneo parietal. La soldadura va d craneal a caudal y de lateral a medial Está limitada por una línea que va desde la entrada de la arteria mesentérica superior en el mesenterio hasta la flexura cólica derecha y que termina caudal y medialmente según una línea que va desde el origen de la arteria mesentérica superior hasta la flexura iliocecal. Corresponde caudalmente a la rama iliocecal de la arteria mesentérica superior. Mesenterio propiamente dicho Se encuentra a la izquierda de la arteria mesentérica superior Posee un borde adherente o raíz del mesenterio que corresponde a la arteria mesentérica superior y a la arte ria iliocólica a las que contiene. Se encuentra a la izquierda y craneal al origen de la arteria mesentérica superior
Peritoneo del ciego y del apéndice vermiforme Se derivan del alargamiento del esbozo cecal Una porción de la cara dorsal del ciego se suelda al peritoneo parietal y limita un receso retrocecal . La arteria cecal anterior (receso iliocecal superior) y la apendicular (mesoapéndice) levantan el peritoneo formando repliegues.
4) Evolución del intestino terminal
Colon descendente, colon sigmoideo y recto La flexura cólica izquierda, unión entre colon transverso y el descendente, se encuentra ventral al riñón izquierdo y caudal al bazo; y da origen al intestino terminal, situado a la izquierda y adosado a la pared, su extremo distal da origen al recto y al conducto anal. Su alargamiento origina el asa sigmoidea Soldadura del colon descendente y su meso. Mesocolon sigmoideo y receso intersigmoideo El colon descendente y su meso se sueldan a la pared, inicia cranealmente desde la entrada de la arteria mesentérica superior hasta la flexura cólica izquierda; termiona en la pelvis, en el borde medial del músculo psoas mayor. El colon sigmoideo es una parte del intestino grueso que se extiende desde la abertura superior de la pelvis hasta la parte media del sacro y se une a la pared por el mesocolon sigmoideo que está libre. Su raíz tiene 2 segmentos: uno vertical y medio, que es la parte caudal de la línea de inserción del mesocolon sigmoideo; y uno oblicuo caudal y a la izquierda, que es el límite caudal de la zona de adherencia del mesocolon descendente y el sigmoideo, que se unen y forman un ángulo abierto inferior y a la izquierda cuyo vértice presenta un orificio denominado receso intersigmoideo, que es alargado y estrecho y asciende a lo largo de la arteria ilíaca común. Colon transverso y mesocolon transverso El colon y el mesocolon transversos están entre el colon y mesocolon ascendente y el colon y el mesocolon descente. Está limitado lateralmente por dos líneas oblícual lateral y cranealmente desde la entrada de la arteria mesentérica superior hasta la flexura cólica, que representan el borde adherente del mesocolon transverso. El mesocolon transverso se suelda a la hoja del mesoduodeno que cubre la cabeza del páncreas y forma la fascia de adosamiento prepancreática inframesocólica. El extremo derecho del mesocolon transverso desaparece y el colon queda aplicado al riñón y a la porción descendente del duodeno. El mesocolon transverso terminará en la cara ventral del riñón izquierdo. Soldadura del mesocolon transverso al omento mayor Caudalmente al cuerpo del páncreas, el omento mayor se extiende ventralmente al mesocolon y al colon transverso. Así una la curvatura mayor del estómago al borde ventral del colon trasnverso y forma el ligamento gastrocólico. La lámina dorsal del omento mayor se une a la hoja ventral del mesoduodeno que cubre la cabeza del páncreas y la porción descendente del duodeno superior (ampolla o
bulbo duodenal) al mesocolon transverso, formando otra fascia de adosamiento prepancreática supramesocólica. Al pasar la porción descendente del duodeno y el colon transverso el omento mayor forma un pliegue que ocupa el ángulo de unión entre ellos, el pliegue duodenal inferior o pliegue duodenomesocólico.
Formación del ligamento frenocólico y el ligamento esplenocólico El omento mayor desborda la flexura cólica izquierda y se adosa al peritoneo parietal diafragmático; sus hojas están soldadas entre sí, al peritoneo cólico y al peritoneo parietal y forman el ligamento frenocólico (sustentáculo esplénico) , sobre el cual se apoya el extremo inferior del bazo. Inferior al bazo, luego de unirse al colon transverso, las hojas del omento mayor forman el ligamento esplenocólico, que se continúa con el ligamento gastroesplénico. Formación del ligamento frenocólico derecho A la derecha el omento mayor se extiende a la flexura cólica y el diafragma y se une al peritoneo parietal formando el ligamento frenocólico derecho. Obliteración de la cavidad del omento mayor El omento mayor se oblitera por el adosamiento de sus hojas serosas Asciende a la derecha cerca del píloro y el estómago A la izquierda se extiende hasta el colon transverso y limita caudalmente el receso inferior de la bolsa omental .
Bolsa Omental. Transcavidad de los Epiplones
Divertículo de la cavidad peritoneal con la que se comunica por el orificio omental y orificio epiploico. Se divide en 2 partes: el vestíbulo de la bolsa omental y la bolsa omental. La división la hacen dos pliegues elevados por las arterias gástrica izquierda y hepática común que además limitan la entrada a la bolsa omental . Orificio Omental, Orificio Epiplóico, de Winslow, Foramen Omental: hendidura alargada de superior a inferior y abierta a la derecha. Sus límites: Ant: borde libre del omento menor que comprende el pedículo hepático Post: relieve de la vena cava inferior, en el meso hepatocava Sup: proceso caudado del lóbulo caudado del hígado Inf: ángulo de reflexión del peritoneo parietal sobre el omento menor, que corresponde a la unión de las paredes superior y posterior de la porción superior del duodeno. Entrada de la Bolsa Omental: comunica el vestíbulo con la bolsa omental Post y sup: pliegue gastropancreático Post e inf: pliegue hepatopancreático Ant: curvatura menor del estómago
Vestíbulo de la Bolsa Omental: desde el orificio de la bolsa omental hasta la entrada de la bolsa omental. Ant: omento menor Post: pared abdominal posterior entre la vena cava inferior y los pliegues gastropancreático y hepatopancreático. Emite una prolongación que se insinúa posterior al hígado entre el lóbulo caudado y el diafragma hasta el ligamento coronario. Bolsa Omental: se extiende de derecha a izquierda, desde la entrada de la bolsa omental hasta el hilio del bazo. Sup: reflexión del peritoneo parietal sobre el r ecubrimiento seroso del estómago Inf: soldadura de las 2 láminas del omento mayor Ant: sup, cara posterior del estómago; inf, hojas anteriores del omento mayor Post: cuerpo y cola del páncreas, el riñón y la glándula suprarrenal izquierdos y el diafragma. Su fondo o extremo izquierdom llamado receso esplénico o receso lienal , está formado: Post: ligamento pancreatoesplénico, en el que discurren los vasos e splénicos Ant: ligamento gastroesplénico, por el que pasan los vasos gástricos cortos y la ateria gastrointestinal izquierda.
