PENYAKIT TULANG DAN SENDI PADA LANSIA
Pendahuluan Manusia memiliki tulang dan sendi (sistem gerak) yang memiliki banyak fungsi untuk menunjang kehidupan manusia. Tanpa kondisi fit tulang dan sendi, manusia akan kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Ada berbagai macam penyakit tulang dan sendi. Dalam makalah ini penulis ingin memfokuskan kepada Osteoarthritis dan Osteoporosis.
OSTEOARTHRITIS
I. Pendahuluan
Osteoar Osteoarthr thriti itiss (OA) (OA) merupa merupakan kan penyaki penyakitt sendi sendi degener degenerati ative ve yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. OA. Pasi Pasien en OA bias biasan anya ya meng mengel eluh uh nyer nyerii pada pada wakt waktu u mela melaku kukan kan akti aktivi vita tass atau atau jika jika ada ada pembebanan pada sendi yang terkena.
II. Etiopatogenesis OA
Berd Berdas asar arka kan n patog patogene enesi sisn snya ya OA dibed dibedak akan an menj menjadi adi 2, yait yaitu u OA prim primer er dan OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik, tidak diketahui penyebabnya. OA sekunder yaitu yaitu OA yang didasari oleh adanya adanya kelainan kelainan endokrin, endokrin, inflamasi inflamasi,, metabolic, metabolic, pertumbuhan, pertumbuhan, herediter, serta imobilisasi yang terlalu lama. Osteoarthr Osteoarthritis itis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi degradasi rawan sendi, remodeling remodeling tulang dan inflamasi cairan sendi. Degradasi rawan sendi terjadi karena jejas mekanis dan kimiawi pada synovia karena faktor umur, stress mekanis atau penggunaan sendi berlebihan, defek anatomik, obesitas, dan genetik. Remodelling tulang. Rawan sendi dapat melakukan perbaikan sendiri dimana khondrosit akan mengalami replikasi dan memproduksi matriks baru.
Inflamasi cairan sendi terjadi karena adanya kelebihan produk degradasi matriks rawan sendi yang berakumulasi di sendi. Pasien OA sering mengeluh nyeri. Nyeri disini terjadi akibat adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis. Nyeri juga terjadi karena adanya pelepasan mediator kimia seperti prostaglandin dan kinin yang menyebabkan suatu radang sendi. Selain itu, adanya peregangan tendo atau ligamentum serta spasmus otot – otot ekstra artikuler akibat kerja berlebihan juga menimbulkan nyeri.
III. Faktor – Faktor Resiko OA
Ada beberapa faktor resiko dari Osteoarthritis, diantaranya ; 1. Umur. OA jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan sering ditemui pada orang dengan usia lebih dari 60 tahun. 2. Jenis kelamin Pada usia <45 tahun, frekuensi OA pada wanita dan laki – laki dengan perbandingan sama, tetapi pada usia >50 tahun, frekuensi OA banyak terdapat pada wanita daripada laki – laki. 3. Suku bangsa OA lebih sering dijumpai pada orang amerika asli (Indian) dari pada orang kulit putih. 4. Genetik Faktor herediter berperan dalam timbulnya OA. 5. Kegemukan dan Penyakit metabolik Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya OA. Ada hubungannya antara penyakit OA dengan kelainan metabolik. Pasien - pasien OA ternyata mempunyai resiko penyakit jantung coroner dan hipertensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang – orang tanpa OA. 6. Cedera sendi , Pekerjaan dan Olah raga Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus berkaitan dengan peningkatan resiko OA. Demikian juga cedera sendi dan Olah raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan resiko OA.
7. Faktor – Faktor lain Tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan resiko timbulnya OA.
IV. Riwayat Penyakit
Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan – keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan – lahan. •
Nyeri sendi Keluhan ini merupakan keluhan utama yang sering kali membawa pasien berobat ke dokter. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri pada OA dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA cervikal atau OA lumbal.
•
Hambatan gerakkan sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan – pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.
•
Kaku pagi Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur.
•
Krepitasi Rasa gemeretak pada sendi yang sakit.
•
Pembesaran sendi (deformitas) Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya secara perlahan membesar.
•
Perubahan gaya berjalan Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien. Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya tua.
V. Pemeriksaan Fisik •
Hambatan gerak Perubahan ini sering kali sudah ada meskipun OA yang masih dini. Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi biasa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris ( seluruh alat gerak) atau eksentris (salah satu alat gerak saja).
•
Krepitasi Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Gejala ini timbul karena adanya gesekan antara kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.
•
Pembengkakan sendi yang sering kali asimetris Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi. Sebab lain ialah karena adanya osteofit yang dapat mengubah permukaan sendi.
•
Tanda – tanda peradangan Tanda – tanda peradangan pada sendi mungkin dijumpai karena adanya sinovitis. Biasanya tanda – tanda ini tidak menonjol dan timbul belakangan.
•
Perubahan gaya berjalan Keadaan ini hamper selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan.
VI. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis. Radiografis
Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena OA sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosa OA ialah : 1. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris. 2. Peningkatan densitas tulang subkondral. 3. Kista tulang 4. Osteofit pada pinggir sendi 5. Perubahan struktur anatomi sendi.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada OA yang disertai peradangan mungkin ditemukan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein.
VII. Pemantauan Progresivitas dan Outcome OA
Terdapat 3 cara utama untuk memantau progesivitas dan outcome OA : 1. Pengukuran nyeri sendi dan disabilitas pada pasien, misalnya dengan algofungsional dari WOMAC, indeks beratnya nyeri lutut dan panggul. 2. Pengukuran perubahan struktur pada sendi yang terserang misalnya dengan radiografi polos, MRI, Artroskopi, dan Ultrasound frekuensi tinggi. 3. Pengukuran proses penyakit yang dinyatakan dengan perubahan metabolism atau perubahan kemampuan fungsional dari rawan sendi artikuler, tulang subkondral atau jaringan sendi lainnya misalnya marker rawan sendi dalam cairan tubuh, skintigrafi tulang, pengukuran resistensi terhadap kompresi pada rawan sendi dengan mengukur kemampuan identasi atau penyebaran.
VIII. Pengelolaan
Pengelolaan OA terdiri dari 3 hal : 1. Terapi non farmakologis : a. Edukasi dan penerangan b. Terapi fisik dan rehabilitasi c. Penurunan berat badan 2. Terapi farmakologis a. Analgetik oral non opiate b. Analgetik topical c. OAINS (obat anti inflamasi non steroid) d. Chondroprotective e. Steroid intra artikuler 3. Terapi bedah a. Arthroscopic debridement dan joint lavage
b. Osteotomy c. Artroplasti sendi total
Terapi Non Farmakologis
1. Penerangan Maksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui tentang penyakitnya, bagaimana menjaga agar penyakitnya agar penyakitnya tidak bertambah parah. 2. Terapi fisik dan Rehabilitasi Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit. 3. Penurunan berat badan Berat badan yang berlebih ternyata merupakanfaktor yang akan memperberat penyakit OA. Oleh karena itu, berat badan harus dijaga agar tidak berlebihan.
Terapi Farmakologis
1. Analgetik oral non opiate 2. Analgetik topical 3. OAINS (obat anti inflamasi non steroid) 4. Chondroprotective •
Asam hialuronat Bekerja dengan cara memperbaiki viskositas cairan synovial, obat ini diberikan secara intra artikuler. Asam hialuronat ternyata memegang peranan penting dalam pembentukan matriks tulang rawan.
•
Glikosaminoglikan Dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan.
•
Kondroitin sulfat
•
Vitamin C Bekerja dengan menghambat aktivitas enzim lisozim
•
Superoxide dismutase
5. Steroid intra artikuler
Terapi Bedah
Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang mengganggu aktivitas sehari – hari.
OSTEOPOROSIS I. Pendahuluan
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukkan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Berbagai problem yang cukup prinsipil masih harus dihadapi oleh Indonesia dalam penatalaksaan osteoporosis yang optimal seperti tidak meratanya alat pemeriksaan densitas massa tulang (DEXA), mahalnya pemeriksaan biokimia tulang dan belum adanya pengobatan standart untuk osteoporosis di Indonesia.
II. Faktor Resiko Osteoporosis
Ada beberapa faktor yang dapat menimbulkan osteoporosis, diantaranya : 1. Umur Tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4 – 1,8 x 2. Genetik a. Etnis (kaukasian dan oriental > kulit hitam) b. Seks (perempuan > laki – laki) c. Riwayat keluarga 3. Lingkungan a. Defisiensi kalsium b. Aktivitas fisik kurang c. Obat – obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin) d. Merokok dan alcohol
4. Hormonal dan penyakit kronik a. Defisiensi esterogen, androgen b. Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme c. Penyakit kronik (sirosis hepatis, gagal ginjal, gastrektomi) 5. Sifat fisik tulang a. Densitas (massa) b. Ukuran dan geometri c. Mikroarsitektur d. Komposisi
III. Penggolongan Osteoporosis
Osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya. Sedangkan osteoporosis sekunder yang diketahui penyebabnya. Osteoporosis primer dibagi lagi menjadi osteoporosis tipe I dan osteoporosis tipe II. Osteoporosis tipe I disebut juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis tipe II disebut juga osteoporosis senilis disebabkan karena gangguan absorpsi kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis. Belakangan konsep ini berubah, karena ternyata peran estrogen juga menonjol pada osteoporosis tipe II. Estrogen merupakan faktor yang sangat penting dan berperan pada timbulnya osteoporosis primer baik pasca menopause maupun senilis.
Patogenesis osteoporosis tipe I
Setelah menopause, maka reasorpsi tulang akan meningkat terutama pada dekade awal setelah menopause. Hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang yang meningkat menunjukan adanya peningkatan bone turnover. Estogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel – sel mononuclear seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α yang berperan meningkatkan kerja osteoklas, jadi bila terdapat penurunan kadar estrogen maka akan meningkatkan aktivitas sitokin yang akhirnya meningkat juga kerja dari osteoklas.
Selain meningkatkan kerja osteoklas, menopause juga menurunkan absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal.
Patogenesis osteoporosis tipe II
Pada dekade ke delapan dan Sembilan, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur. Defisiensi kalsium dan vit D juga sering didapatkan pada orang tua, hal ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vit D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi, dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat kurangnya kalsium dan vit D akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga semakin meningkatkan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang. Selain itu juga terdapat penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1 yang meningkatkan resorpsi tulang dan mengganggu fungsi osteoblast. Menurunnya kadar estrogen menyebabkan peningkatan dari turnover tulang dan mengganggu fungsi dari osteoblast. Sehingga timbul osteoporosis.
IV. Pendekatan Klinis Osteoporosis
Untuk menegakkan diagnosis osteoporosis, diperlukan pendekatan yang sistematis, terutama untuk menyingkirkan osteoporosis sekunder. Sebagaimana penyakit lain, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan radiologi dan kalau perlu biopsi tulang.
Anamnesis
Anamnesis memegang peran penting pada evaluasi pasien osteoporosis. Misal kesemutan dan rasa kebal di sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia. Perlu ditanyakan riwayat pemakaian obat seperti kortikosteroid, dll. Pecandu alkohol ataukah seorang perokok. Riwayat penyakit yang diderita seperti penyakit ginjal, hati, saluran cerna, dan endokrin. Riwayat penggunaan obat kontraseptif, dan riwayat keluarga.
Pemeriksaan fisik
Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap pasien osteoporosis. Demikian juga cara berjalan, deformitas tulang, nyeri spinal, dan jaringan parut pada leher. Pada pasien hipokalsemia ditandai oleh iritasi musculoskeletal yang berupa tetani. Dijumpai test chovstek dan trousseau yang positif. Pasien dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus (Dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan.
Pemeriksaan biokimia tulang
Pemeriksaan biokimia tulang terdiri dari kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor serum, kalsium urine, fosfat urine, osteokalsin serum, piridinolin urine dan bila perlu hormon paratiroid dan vit D.
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis untuk menilai densitas tulang sangat tidak sensitive, seringkali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum memberikan gambaran radiologic yang spesifik. Gambaran radiologik yang khas untuk osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang – tulang vertebra yang memberikan gambaran picture frame vertebra.
Pemeriksaan densitas massa tulang (Densitometri)
Densitrometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presisi untuk menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis.berbagai metode yang digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah Single photon absorptiometry (SPA) dan single energy X-ray absorptiometry (SPX) lengan bawah dan tumit, dual energy X-ray
absorptiometry (DXA)
lumbal dan proximal femur, dan quantitative computed tomography (QCT). Dual energy X-ray
absorptiometry (DXA) merupakan metode yang paling banyak
digunakan dalam diagnosis osteoporosis karena mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang tinggi.
The World Health Organization has defined the following categories based on bone density in white women: I. Normal bone: T-score better than -1 II. Osteopenia: T-score between -1 and -2.5 III. Osteoporosis: T-score less than -2.5 IV. Established (severe) osteoporosis includes the presence of a non-traumatic fracture. Bagian – bagian tulang yang diukur : Tulang belakang (L1-L4) Panggul •
Femoral neck
•
Total femoral neck
•
Trokanter
Lengan bawah (33% radius), bila : •
Tulang belakang dan / atau panggul tak dapat diukur
•
Hiperparatiroidisme
•
Sangat obes
Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T – Score yang terendah yang digunakan untuk mendiagnosis.
Indikasi densitometry tulang : 1. Wanita premenopause dengan resiko tinggi seperti hipomenore atau amenore. 2. Laki – laki dengan1 atau lebih faktor resiko. 3. Imobilisasi lama 4. Masukan kalsium yang rendah lebih dari 10 tahun 5. Penguna obat – obatan missal kortikosteroid, anti konvulsan, dll. 6. Hiperparatiroidisme 7. Evaluasi terapi osteoporosis 8. Postmenopause dengan2 faktor resiko atau lebih. 9. Diabetes mellitus tipe I
Sonodensitometri
Salah satu metode yang lebih murah dalam menilai densitas tulang perifer dengan menggunakan gelombang suara dan tanpa adanya resiko radiasi.
Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI mempunyai kemampuan yang cukup menjanjikan dalam menganalisa struktur trabekula dan sekitarnya. Metode ini mempunyai kelebihan berupa tak adanya radiasi.
Biopsi tulang dan histomorfometri
Biopsi tulang dan histomorfometri merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai kelainan metabolism tulang. Biopsi biasanya dilakukan di daerah transiliakal, yaitu 2 cm posterior SIAS dan sedikit inferior krista iliaka. Alat yang digunakan adalah jarum Bordier – Meunier. Indikasi biopsi tulang meliputi berbagai kelainan metabolik tulang seperti osteoporosis pasca menopause, osteodistrofi renal, osteomalacia, rikets, hiperparatiroidisme primer, penyakit tulang akibat kelainan gastrointestinal kronik atau pasca operasi gastrointestinal.
Osteoporosis pada laki – laki Osteoporosis pada laki – laki seringkali kurandiperhatikan dibandingkan osteoporosis pada wanita. Pada laki – laki dengan bertambahnya umur, maka tulang kortikal akan semakin menipis, tetapi penipisan ini tidak secepat pada wanita, karena laki – laki tidak pernah mengalami menopause. Selain itu, pada laki – laki kehilangan massa tulang lebih bersifat penipisan, sedangkan wanita lebih diakibatkan oleh kehilangan elemen trabekula dari tulang.
Etiologi Osteoporosis pada laki – laki •
Genetik Laki – laki yang orang tuanya menderita osteoporosis ternyata memiliki densitas tulang yang lebih rendah dibandingkan laki – laki pada umumnya.
•
Hipogonadisme. Hipogonadisme merupakan salah satu penyebab osteoporosis dan gagalnya pencapaian puncak masa tulang pada laki – laki. Dalam hal ini, terapi pengganti testosterone memiliki efek yang baik untuk meningkatkan masa tulang pada laki – laki.
•
Involusi
Dengan bertambahnya umur, terjadi penurunan massa dan densitas tulang pada laki – laki, kira – kira 3 – 4% per dekade setelah usia 40 tahun. Setelah umur 50 tahun, kehilangan massa tulang lebih besar lagi, walaupun demikian tetap lebih rendah dibandingkan dengan wanita. •
Penyakit dan obat – obatan Berbagai penyakit dan obat – obatan menyebabkan osteoporosis seperti glukokortikoid, merokok, alkohol, insufisiensi ginjal, kelainan gastrointestinal dan hati.
•
Idiopatik Sekitar 30% osteoporosis pada laki – laki tidak diketahui penyebabnya.
V. Penatalaksaan
Secara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas (antiresorpsi) dan / atau meningkatkan kerja osteoblast (stimulator tulang). Walaupun demikian, saat ini obat yang beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi, yaitu golongan estrogen, antiestrogen, bisfosfonat dan kalsitonin. Sedangkan yang termasuk golongan obat stimulator tulang adalah Na-fluorida, PTH dan lain sebagainya. Kalsium dan Vit D tidak mempunyai efek anti resorpsi maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi mineralisasi osteoid setelah proses formasi oleh osteoblast. Kekurangan kalsium akan menyebabkan peningkatan PTH yang dapat menyebabkan pengobatan osteoporosis tak efektif.
Edukasi dan pencegahan •
Anjurkan untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur.
•
Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg / hari.
•
Hindari rokok dan alkohol
•
Diagnosis dini dan terapi yang tepat
•
Kenali berbagai penyakit dan obat yang dapat menyebabkan osteoporosis
•
Hindari pengangkatan barang – barang berat pada pasien dengan osteoporosis.
•
Jaga asupan Vit D. Suplementasi vit D 400IU/hari atau 800IU/hari pada orang tua.
Latihan dan program rehabilitasi
Latihan bertujuan untuk melatih kelincahan, ketangkasan, dan kekuatan otot sehingga tak mudah jatuh. Selain itu, latihan juga meningkatkan remodeling tulang. Pada pasien yang belum osteoporosis maka latihan adalah pembebanan terhadap tulang. Sedangkan untuk yang osteoporosis latihan dengan tanpa beban yang kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai beban yang adekuat. Selain latihan juga diberikan alat bantu (ortosis) missal korset lumbal untuk pasien yang mengalami fraktur korpus vertebra, tongkat atau alat bantu lainnya terutama pada orang tua yang terganggu keseimbangannya.
Pembedahan
Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah pasien osteoporosis adalah : 1. Pasien osteoporosis usia lanjut dengan fraktur. 2. Tujuan bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan sedini mungkin. 3.
Asupan kalsium harus diperhatikan sehingga pembentukan kalus sempurna
4. Walaupun dilakukan pembedahan, pengobatan medikamentosa osteoporosis harus tetap dilaksanakan.
Evaluasi hasil pengobatan
Evalusai dilakukan dengan pengulangan pemeriksaan densitometry setelah 1 – 2 tahun pengobatan dan dinilai densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas massa tulang,maka pengobatan sudah dianggap berhasil karena resorpsi tulang sudah dapat ditekan.
