Pengertian Sistem casemix
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/t prosedur/tindakan indakan pelayanan di suatu suatu rumah sakit kedalam grup-grup. grup-grup. Sistem Sistem pembayaran pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifita efektifitass pelayanan. pelayanan. asemix asemix merupakan merupakan penggabungan penggabungan dari komponen komponen costing, costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi. Cas Case Base Base Groups ups (!"#s (!"#s), ), yaitu yaitu cara cara pembaya pembayaran ran perawat perawatan an pasien pasien berdas berdasark arkan an diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara mening meningkat katkan kan standa standarr pelaya pelayanan nan kesehat kesehatan an rumah rumah sakit. sakit. $umah $umah Sakit Sakit akan akan mendapa mendapatka tkan n pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok diagnosis. %engk %engkla lasi sifi fika kasi sian an seti setiap ap tahap tahapan an pelay pelayana anan n kese keseha hata tan n seje sejeni niss kedal kedalam am kelom kelompo pok k yang yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah $S diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yan g relatif sama. Sistem asemix &' !"s adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatie homogen dalam hal sumber daya yang yang diguna digunakan kan dan berisi berisikan kan pasien pasien* * dengan dengan karakt karakteri eristi stik k klinik klinik yang sejeni sejenis. s. Case Base Groups (!"#s), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. $umah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan ratarata rata biaya biaya yang dihabi dihabiska skan n oleh oleh untuk untuk suatu suatu kelomp kelompok ok diagnos diagnosis. is. %engkl %engklasi asifik fikasi asian an setiap setiap tahapan tahapan pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah rumah sakit diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama. &' !"s merupakan kelanjutan dari aplikasi &ndonesia Diagnosis &ndonesia Diagnosis Related Groups (&' +$"s). +$"s). pli plikasi kasi &' !"s menggan menggantik tikan an fungsi fungsi dari dari aplika aplikasi si &' +$" +$" yang yang saat saat itu itu digunakan pada ahun *. Sistem yang dijalankan dalam &' !" menggunakan sistem casemi casemix x dari dari '-&& '-&&"0 "0 (The United Nations University- International Institute for Global Health. Health. +alam pembayaran pembayaran menggunakan menggunakan !"#s, !"#s, baik $umah Sakit maupun pihak pembayar
tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode +$". !esarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara proider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. %erkiraan waktu lama perawatan (length of stay yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya.
Manfaat 1anfaat yang dapat diperoleh dari penerapan kebijakan program asemix &' !"s secara umum adalah secara 1edis dan 2konomi. +ari segi medis, para klinisi dapat mengembangkan perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung kepada penanganan penyakit yang diderita oleh pasien. Secara ekonomi, dalam hal ini keuangan (!osting ) jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya kesehatan.Sarana pelayanan kesehatan akan mengitung dengan cermat dan teliti dalam penganggaranya. 1enurut 3ementerian 3esehatan $& (*4*), manfaat kebijakan program asemix &' !"s adalah sebagai berikut5 4. 1anfaat !agi %asien a. danya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan berdasarkan derajat keparahan b. +engan adanya batasan pada lama rawat (length of stay) pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan. c. %asien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik. d. 1engurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko yang dihadapi pasien *. 1anfaat !agi $umah Sakit a. $umah sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya. b. +apat meningkatkan mutu 6 efisiensi pelayanan rumah sakit. c. !agi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor 7 ("uality assess#ent ) dengan cara yang lebih objektif
d. %erencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat. e. +apat untuk mengealuasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-masing klinisi. f. 3eadilan (e"uity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran. g. 1endukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clini!al $ath%ay. 8. 1anfaat !agi %enyandang +ana %emerintah ( $rovider ) a. +apat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan kesehatan. b. +engan anggaran pembiayaan yang efisien, e9uity terhadap masyarakat luas akan akan terjangkau. c. Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan proider/%emerintah. d. %enghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya.
Pengkodean dalam Case-Mix (ICD-10 dan ICD-9 CM) %engelompokkan penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu sistem pengelompokkan dari data morbiditas yang ditetapkan sesuai dengan kriteria (:0;, 4<<=). Salah satu pedoman klasifikasi penyakit yang berlaku di dunia adalah &+-4 sedangkan &+-< 1 merupakan buku yang digunakan untuk mengkode tindakan. >ungsi &+-4 menurut 3asim (*), penerapan pengkodean &+ digunakan untuk5 a. 1engindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan. b. 1asukan/ input bagi sistem pelaporan diagnosis medis. c. 1emudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan. d. !ahan dasar dalam pengelompokkan !"?s (!ase based groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan. e. %elaporan 'asional dan &nternasional morbiditas dan mortalitas. f. abulasi data pelayanan kesehatan bagi proses ealuasi perencanaan pelayanan medis. g. 1enentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan @aman. h. nalisis pembiayaan pelayanan kesehatan
+alam Case#i& &'-!"?s kode !"?s dibagi dalam =-sub groups (3emenkes $&, *4). Sub - groups ke 4 menunjukan 1"?s (Case 'ain Groups) yang ditandai dengan huruf alpabhetik (-A), dalam hal ini huruf B2C menjadi sub groups pertama sebagai 1"?s (Case 'ain Groups) dari )ndo!rine *yste#+ Nutrition , 'etabolis# Groups dan diagnosis diabetes mellitus termasuk di dalamnya, sedangkan huruf B2C mengacu pada !hapter dalam &+-4, angka pertama dalam kode &+-4 , yaitu 24. Sub groups ke * menunjukan tipe kasus, yang ditandai dengan angka (4-<), angka B=C dalam tipe kasus disini adalah tipe Brawat &nap bukan prosedurC. Sub - groups ke 8 menunjukan spesifikasi !"?s yang ditandai dengan angka (4-8*), dalam hasil penelitian ini, diagnosis diabetes mellitus ditandai dengan angka 4 untuk spesifikasi !"?s nya. Sub - groups ke = menunjukan severity level yang ditandai dengan angka romawi (&&&&). *everity evel menunjukkan tingkat keparahan penyakit pasien. +eskripsi dari 2-=-4-&,&& dan &&& berturut-turut adalah diabetes mellitus ringan, diabetes mellitus sedang dan diabetes mellitus berat. erjadinya severity level dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain adanya diagnosis sekunder maupun tindakan/prosedur dan juga umur pasien. *everity level juga berpengaruh terhadap besarnya tarif yang diterima oleh rumah sakit. Seerity Deel sebagai subgroup keempat merupakan resource intensity leel yang menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. 3eparahan kasus dalam &'-!" terbagi menjadi 5 4.
BC ntuk $awat jalan
*.
B& - $inganC untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 4 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
8.
B&& - SedangC ntuk rawat inap dengan tingkat keparahan * (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
=.
B&&& - !eratC ntuk rawat inap dengan tingkat keparahan 8 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)
Mekanisme Pembayaran erdasarkan
Case-Mix
C!"s
!iaya layanan kesehatan jika ditinjau dari sudut pandang pasien sebagai pembeli layanan kesehatan, biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dibutuhkan sebagai nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit, baik yang dibayar oleh pasien langsung (out of po!.et ), penjamin (insuran!e), maupun subsidi. Eika terminologi ini ditinjau dari sudut pandang rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan, maka biaya kesehatan yang dimaksud di sini tidak lain adalah tarif (!harge) yang dikenakan rumah sakit atas layanan kesehatan yang diberikannya (0eru, *F). !eberapa peneliti telah menggunakan nilai billing (tarif) sebagai pengukuran biaya layanan kesehatan. %ermasalahan yang terjadi, seringkali billing (tarif) berbeda dengan biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit sebagai pembeli sumber daya. Selisih beda tersebut disebut #argin. %ada dasarnya elemen yang terkandung dalam tarif adalah biaya (sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber daya) dan #argin. 'ilai #argin dapat bernilai positif, yaitu tarif lebih besar atau seringkali disebut gain, namun dapat pula bernilai negatif, yaitu tarif lebih kecil dari biaya yang disebut loss (0eru, *F). 1anajemen rumah sakit diharapkan telah mempertimbangkan besar biaya yang dikeluarkan rumah sakit dalam menyusun tarif, sehingga besaran tarif yang dihasilkan cukup representatie untuk menggambarkan besarnya nilai ganti ekonomis yang diinginkan rumah sakit. %asien, asuransi, dan %emerintah sebagai pembeli atau penyedia dana layanan kesehatan berkepentingan untuk mendapatkan kepastian atas nilai ganti ekonomis yang harus mereka keluarkan atas layanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit (0eru, *F). !esaran nilai ganti ekonomis atas layanan kesehatan yang telah diberikan tersebut oleh manajemen rumah sakit telah direpresentasikan dalam nilai tarif layanan kesehatan. Eika dilihat dari sudut pandang pembeli atau penyedia dana layanan kesehatan, mekanisme transfer atas nilai ganti ekonomis antara pembeli layanan kesehatan kepada penyedia layanan kesehatan seringkali disebut sistem pembayaran layanan kesehatan. Secara umum sistem pembayaran layanan kesehatan dapat digolongkan menjadi dua yaitu sistem pembayaran prospektif dan sistem pembayaran retrospektif (0eru, *F). %enyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh $S di &ndonesia a. %engawasan kualitas pelayanan %roider
b. 1engatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat pdating %rice 1engatasi kekurangan dan distribusi enaga 3esehatan. !erjalannya sistem rujukan berjenjang agar Seerity leel penyakit sesuai dengan kompetensi $S antangan a. 'egosiasi pola !"?s dengan sosiasi >askes5 1enganalisa kecukupan pembiayaan $S • ercapainya pembiayaan yang efektif • b. %emanfaatan arif bagi $S pembiayaan terpenuhi pengembangan $S dan kesejahteraan karyawan (pembagian • •
Easa pada tenaga kesehatan) Eaminan/suransi kesehatan 5 efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik sustainabilitas program Eamkes
#ara$an $ada Profesi
a.
+ukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah eidence based b. %artisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan c. 3esediaan untuk meningkatkan kompetensi d. 3esiapan untuk mengisi kebutuhan %rofesi di seluruh wilayah.
%a&a$ Im$lementasi dan $engembangan I' C!s
&mplementasi sistem &' !" dimulai pada ;ktober *4 yang dimulai dengan menggunakan ' "rouper. Setelah itu pada tahun *44 mulailah disusun tarif &' !" yang akan digunakan, dimana laun!hing tarifnya sendiri dilaksanakan pada awal Eanuari *48. Selama kurun waktu *48 selalu dilakukan update tarif &'!"s dan persiapan E3' sampai pada awal Eanuari *4= barulah implementasi &' !" dalam program E3' diberlakukan.
%enyusunan tarif dalam sistem &' !"s dilakukan oleh National Case#i& Center (') yang berada di bawah 3ementerian 3esehatan dan dibantu oleh konsultan dari nited 'ations niersity (') 1alaysia. 'ational asemix enter (') akan terus mengealuasi tarif &' !", terutama dalam rangka pelaksanaan Eaminan 3esehatan 'asional (E3') *4=. arif yang berlaku merupakan tarif baru yang dimulai pada tanggal 4 Eanuari *48 yaitu tarif pelayanan kesehatan di ruang perawatan kelas &&& rumah sakit yang berlaku untuk rumah sakit umum dan rumah sakit khusus milik %emerintah dan Swasta yang bekerjasama dengan program Eamkesmas. 0al ini sesuai dengan 3epmenkes 'omor == ahun *4*. !ahwa berdasarkan indeks harga konsumen yang dikeluarkan dari !%S, ada penetapan regionalisasi tarif. ntuk $S mum dan 3husus kelas , ! %endidikan, ! 'on-%endidikan, dan + dijabarkan pada empat regional, yaitu regional & daerah Eawa dan !ali, regional && daerah Sumatera, regional &&& untuk daerah 3alimantan, Sulawesi dan 'usa enggara !arat ('!), dan regional &G daerah 'usa enggara imur ('), 1aluku, 1aluku tara, %apua dan %apua !arat. +engan pertimbangan tertentu, setiap wilayah dapat menambahkan sesuai dengan kemampuan wilayahnya. arif yang akan diberlakukan saat E3' sudah diprogramkan sejak dua tahun yang lalu dan bulan Euli *48 harus sudah diproduksi tarif baru untuk tahun *4=. %erubahan tarif untuk E3'
dilakukan mengingat ada konsekuensi biaya dari aktiitas yang dilakukan. Eadi harus sudah disiapkan tarif untuk E3', salah satunya tujuh kelompok khusus dengan pembayaran terpisah. 3emudian tahun *4= akan ada perubahan tarif baru yang akan dibuat oleh ' dan ditetapkan oleh 3emenkes. %erubahan juga menyangkut pada data costing, jika yang sebelumnya data costing berasal dari 4 rumah sakit. 3emudian untuk persiapan E3' *4=, data costing rumah sakit %emerintah dan Swasta diperluas menjadi 4H4 rumah sakit dari berbagai kelas dan wilayah. +engan perbaikan ini, diharapkan tarif &' !" akan lebih baik dari sisi metodologi maupun data yang digunakan, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
elebi&an Dan ek*rangan Sistem Pembayaran I' C!s
+alam penguunaan sistem pembayaran &' !"s terdapat kelebihan dan kekurangan dalam penerapannya. 3elebihan dari penggunaan sistem pembayaran &' !"s antara lain5 a. !agi proider - %embayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan - %roses klaim lebih cepat b. !agi pasien - 3ualitas pelayanan cukup baik - +apat memilih proider dengan pelayanan terbaik c. !agi pembayar - erdapat pembagian risiko keuangan dengan proider - !iaya administrasi lebih rendah - 1endorong peningkatan sistem informasi Sedangkan kekurangan dari penggunaan sistem pembayaran &' !"s antara lain5 a. %roider - 3urang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar b. %asien
- %engurangan kuantitas pelayanan - Referral out c. %embayaran - 1emerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif - +iperlukan monitoring pasca klaim
'&2+ '&;' '&G2$S&I (')
System &'-!"s termasuk juga dalam system ase-mix yang dijalankan dengan menggunakan "rouper dari '&2+ '&;' '&G2$S&I ('-asemix "rouper) Sifat '-asemix "rouper
-
niersal "rouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien +ynamic artinya total jumlah !"s bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah
'egara - dance "rouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnose dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru &+-44 dan prosedur dalam klasifikasi &0& (&nternational lasification of 0ealth &nterention) 3omponen '-asemix "rouper 4. *. 8. =. J. H. F. .
cute Sub-acute hronic Special procedures Special prosthesis Special drugs Special inestigations mbulatory package
Daftar $*staka http5//repository.usu.ac.id/bitstream/4*8=JHF
Eakarta
5
*48
diakses
https5//persijabar.files.wordpress.com/*48/4*/8-pola-kerjasama-penyelenggara-jaminan-sosialdengan-rs-dr-fahmi-idris.pdf http5//repository.umy.ac.id/bitstream/handle/4*8=JHF
septian, ayu ulia, dkk-makalah-sistem Npembayaran-&' !"s , Semarang-*4= diakses http5//www.google.com/urlL saMt6rctMj69M6esrcMs6sourceMweb6cdMJ6cadMrja6uactM6edMah32wi7J1+O<3O7 hG9I30:Dc+Fg7>gg176urlMhttpK8K*>K*>docshare4.docshare.tipsK*>files K*>**F*4K*>**F*4F848.pdf6usgM>7j'0*0I'"u32GIhj;e8Sain>ca
