Pendekatan Diagnosa Okupasi pada Pasien dengan L ow B ack P ai n Valentina Salim 102015044 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Jeruk -Jakarta Barat 11510
Abstrak Low b ack pain adalah pain adalah rasa sakit yang terjadi didaerah lumbal atau lumbalsakral secara akut (beberapa hari-minggu), subakut (4-12 minggu), menahun/kronis (>12 minggu), atau intermiten dan umumnya tanpa kelainan radiologik maupun neurologik. Sekitar 80% orang dewasa sering merasakan nyeri pada tulang belakang, merupakan penyebab tersering gangguan muskuloskeletal yang berkaitan dengan pekerjaan, dan merupakan penyebab utama absen ditempat kerja. Low back pain dapat pain dapat juga disertai penyebaran nyeri anggota gerak bawah, nyeri dapat timbul sebagai akibat akibat dari kecelakaan, mengangkat barang yang berat, atau dapat terjadi seiring bertambahnya usia (perubahan pada tulang belakang). belakang). Low back pain pain yang disertai kelainan neurologik, misalnya dislokasi diskus invertebralis hanya 0,1% dari semua kasus. Low kasus. Low back pain dapat terjadi pada semua usia, tetapi pada umumnya keluhan pertama tejadi pada usia 35 – 40 tahun, dan 10 % dari tenaga kerja setiap tahun pernah mengalaminya. Low mengalaminya. Low ba ck pain dapat mengganggu daya kerja, produktivitas; dapat menyebabkan absenteisme dan memerlukan pengobatan. Dengan pengobatan, umumnya keluhan akan hilang dalam 3-7 hari, tetapi bila sampai 14 hari keluhan tidak berkurang, diperlukan pemeriksaan pemeriksaan lebih lanjut baik radiologik maupun neurologik.
K ata ata Kunci : K elainan Muskuloske Musk uloskele leta tall Be B er kaita kai tan n de dengan Peker Peker jaan, Nyer Nyer i T ulang ulang B elakang, Usi a
Abst Abstract ract L ow back back pain i s pai pai n that occurs i n the lumba lumbarr or lumb lu mbalsac alsacrr al area acutely acutely (sever (sever al days), days), subacute subacute ( 4-12 4-1 2 weeks) weeks),, chr ch r onic / chronic (> 12 weeks), or intermittent and generally without radiological or neurological abnormalities. About 80% of adults often often fee f eell pain i n the spine, spi ne, which whi ch i s the most most commo common n cause of work -r elate elated d musculoskelet musculoskeletal al disorde disor derr s, and is a major major cause of absence from work. Low back pain can also be accompanied by the spread of lower limb pain, pain can arise as a result of an accident, lifting heavy objects, or can occur with age (changes in the spine). Low back pain is accompanied by neurologi cal abno abnorr mali malities, ties, for f or example example inverte i nvertebral bral disc dis c dislocation is i s only 0.1% of all cases. Low L ow back back pain can occur occur at any age, but generally the first complaint occurs at the age of 35-40 years, and 10% of the workforce every year has experienced i t. L ow back back pai pai n can inte i nterr fere fer e with work power, power, producti producti vity; vi ty; can cause absente absenteeism eism and requir e tr tr eatm eatment ent.. Wi th treatme treatment, nt, gene generally rally com complaints laints will disap disapp pear within within 3-7 3-7 days, ys, but but if up to 14 days the com complaint laint does not not decrea crease, se, furthe furtherr exam examinat ination ion i s neede needed d bot both h rad r adii ologi ologi cally and and neurologi cally.
K eywords: ywords: Work W ork-r -re elate lated Musculoskele Musculoskeleta tall Di D i sor sor der , L ow B ack ack Pain, Pai n, A ge
Anamnesis Umum dan Pekerjaan Pada saat pemeriksaan identifikasi hubungan kausal antara pajanan dan penyakit dengan pendekatan epidemiologis, tanyakan apakah ada pekerja lain yang mengalami penyakit yang sama, lalu kelompokkan menjadi penyakit individu/komunitas (dalam skenario dikatakan tidak ada pekerja lain yang mengalami penyakit yamg sama), setelah penentuan pendekatan klinis, lakukan 7 langkah diagnosis okupasi, pada langkah pertama, untuk mendapatkan diagnosis klinis, maka lakukan anamnesis penyakit, tanyakan riwayat penyakit sekarang sudah berapa lama, penyakitya hilang timbul/terus-menerus, apakah ada gejala lain, apakah sudah diobati dan bagaimana hasilnya, apa ada hal yang memperberat/memperingan, apakah dulu pernah seperti ini, apakah pernah dirawat di RS akibat penyakitnya ini, apakah pasien menderita penyakit kronis (riwayat penyakit keluarga dan riwayat kebiasaan). Tanyakan juga riwayat pekerjaan yang meliputi alat, bahan, dan proses kerja, barang yang diproduksi/dihasilkan (jika di pabrik), waktu bekerja sehari, kemungkinan pajanan yang dialami, APD yang dipakai, hubungan gejala dan waktu kerja. Pada anamnesis, dengan gejala klinis nyeri, tanyakan juga kapan saat timbulnya nyeri, sifat nyeri, lokalisasi nyeri, serta panjalarannya, buat juga body discomfort map, BRIEF Survey (metode untuk menilai tingkat resiko ergo nomi ditempat kerja). 1
Gambar 1. Body Discomfort Map dan BRIEF BR IEF Survey.1
Skenario 4 Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke klinik perusahaan dengan keluhan nyeri pada punggung bawah yang menjalar sampai ke telapak kaki kiri yang bertambah berat sejak 1 minggu terakhir. Nyeri sangat hebat terjadi sepanjang hari, dirawat 5 hari (terasa mengganjal pada paha, betis, dan telapak kaki), nyeri dirasakan 1 bulan yang lalu pada saat bekerja dan bangun tidur. Pekerjaannya house keeping (tugas: mengganti sprei, mendorong trolley, membersihkan kamar mandi, membawa peralatan berat), gejala dirasakan sepanjang hari, ditempat kerja tidak ada penderita lain, sudah bekerja selama 10 tahun, bekerja 7 jam selama 6 hari perminggu. Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal, ROM (Range of Motion) terbatas, jongkok dan berdiri nyeri, SLR/Laseque test (+), L5. Diagnosis klinis: Low Back Pain. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, nyeri, yaitu2,3:
Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke
kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya hilangn ya perasaan p erasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desakan dari ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom
yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan
panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom
dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap2,3. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif 2,3. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.2,3 Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.2,3 Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.2,3 Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. F aktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.2,3
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.2,3 Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan
dapat diperberat dengan
adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.2,3
Pemeriksaan Fisik Pada saat melakukan pemeriksaan fisik, lakukan pemeriksaan umum dan khusus, pemeriksaan umum termasuk tanda-tanda vital (nadi, suhu, pernapasan, tekanan darah, kesadaran, keadaan umum), pada pemeriksaan fisik khusus, lakukan pemeriksaan sesuai dengan keluhan yang dirasakan, lihat dan perhatikan cara berjalan/sikap saat masuk ruang periksa, posisi berdiri, posisi duduk, posisi berbaring, lalu lakukan pemeriksaan ROM (Range of Motion) dan neurologis, pada skenario ini, dilakukan pemeriksaan SLR/Laseque Test (untuk low back pain). Periksa punggung dan tulang belakang dengan lengkap. Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.2,3 Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang
sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.2,3 Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Pada palpasi diperhatikan mobilitas tulang belakang, spasme otot, nyeri ketok di daerah tertentu dan lain-lain. Juga diperiksa reflex normal dan abnormal dan kekuatan tungkai. 2
Di daerah lumbal bawah lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek setiap garis vertebra yang tidak rata atau terputus (step offs) guna menentukan apakah terdapat salah satu prosesus spinosus yang bergeser maju (atau mundur) secara abnormal terhadap tulang vertebra di atasnya. Garis vertebra yang terputus (step off) ditemukan pada spondilostesis atau pergeseran salah satu vertebra ke depan yang dapat menekan medulla spinalis. Nyeri tekan pada vertebra merupakan tanda kea rah kecurigaan fraktur atau infeksi. 4
Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melalui lekukan yang di atas SIPS (spina iliaka posterior superior). Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka menunjukkan penyebab nyeri punggung bawah yang sering ditemukan. Spondilitis ankilosing dapat menimbulkan nyeri tekan sakroiliaka. 4
Lakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyeri tekan dengan cara mengetuknya. Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignasi. 4
Lakukan inspeksi dan palpasi pada otot paravertebralis untuk menemukan nyeri tekan dan spasme. Otot yang spasme akan teraba keras serta seperti menyimpul dan mungkin dapat dilihat. Spasme terjadi pada proses degenerative dan inflamatorik otot 4
Gambar 2. Pemeriksaan Pergerakan Tulang Belakang.4
Lakukan inspeksi tulang belakang dengan teliti untuk mencari perubahan kulit, deformitas, kifosis abnormal, skoliosis, lordosis. Cari lengkung prosesus spinosus yang licin, cari adanya “tangga” dan lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot terkait. Vertebra servikalis: periksa tekanan aktif dan pasif leher, periksa fleksi, ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi. Tentukan kemampuan gerak, nyeri yang terlokalisasi atau di ekstremitas atas. Periksa lagi dengan menekan verteks tengkorak perlahan.4 Vertebra torakalis: periksa gerak memutar sambil duduk dengan lengan terlipat. Periksa ekspansi dada: pasien harus bisa mengembangkan dada >5 cm. Vertebra lumbalis: tentukan kemampuan gerak. Minta pasien menyentuh kaki, dengan lutut tetap lurus. Nilailah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi. Sendi sakroiliaka: lakukan palpasi sendi. ‘Tekan’ sendi dengan mantap ke arah bawah dengan pasien dalam posisi telungkup. Saat pasien telentang, fleksikan satu panggul sambil memepertahankan panggul satunya terekstensi.4 Lakukan Palpasi, Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.2,3 Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.2,3 Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.2,3,4 Pemeriksaaan Motorik
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
Berjalan dengan menggunakan tumit.
Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan (seperti mendorong tembok).2,3,4
Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru. Diperhatikan pula nyeri dalam otot dan rasa gerak.2,3 Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. Tanda-tanda perangsangan meningeal : 4
Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis. Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Gambar 2. Tes Laseque.3
Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. 2-4
Pungsi Lumbal (LP)
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
2-4
Pemeriksaan Radiologis :
1. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.2-4
Gambar 3. Radiologi Ruas Tulang Belakang. 5 2. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.2-4 3. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. Mielografi atau CT mielografi danatau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
Gambar 4. CT Mielografi Tulang Belakang. 5 4. MRI(akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Gambar 5. MRI Ruas Tulang Belakang. 5 5. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. 6. Elektromiografi
(EMG),
Dalam
elektrofisiologis/neurofisiologis
bidang
sangat
neurologi,
berguna
pada
maka diagnosis
pemeriksaan sindroma
radiks.Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks 7. Elektroneurografi (ENG), Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks
dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan 2,5 8. Potensial Cetusan Somatosensorik(Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP). Kadangkadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif
palsu serta penggunaan tes
diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.2,3
Differential Diagnosis 1. Hernia Nukleus Pulposus
Didahului oleh rusaknya serat-serat annulus fibrosus pada suatu tempat tertentu sehingga lapisan annulus pada tempat tersebut tipis dan lemah. Dan oleh adanya factor pencetus berupa tekanan intradiskus yang mendadak naik, lapisan tersebut akan terdorong ke luar. Jadi mekanisme ini tidak terlepas dari proses degenerasi annulus yang telah berkembang sebelumnya. Akan tetapi kenyataan klinis membuktikan bahwa HNP dapat pula terjadi pada usia muda, di mana proses degenerasi diperkirakan belum terjadi, paling tidak masih dalam tahap permulaan. Tidak selamanya factor trauma sebagai pencetus jelas terdapat.; timbulnya herniasi spontan kadang dapat pula terjadi.6 Dalam praktek, HNP lumbal menunjukkan predileksi tempat pada diskus L5-S1 disertai keterlibatan radiks S1. Hal ini mudah dipahami bila diingat bahwa persendian L5-S1 merupakan titik pusat beban tubuh. Dalam klinik HNP L5-S1 diserati iritasi radiks S1 dapat dikenal a danya : 1. NPB akut, dirasakan sebagai nyeri menjalar dari pinggang, bokong, paha belakang, tumit, dan telapak kaki. 2. Tindakan provokasi untuk mempertinggi tekanan intradura memberikan hasil positif. Seperti batuk, bersin.6,7
3. Penderita HNP lumbal tidak mampu duduk atau berdiri untuk jangka waktu lama, posisi paling menyenangkan adalah berbaring. 6,7 2. Spondilosis
Adalah proses degenerasi diskus intervertebra secara progresif. Fakta tentang spondilosis : 1. Usia relative lanjut 2. Sifat nyeri kronis 3. Adanya penyempitan foramen intervertebra secara radiologis 4. Adanya deficit neurologis dermatom sesuai penyempitan foramen 5. Jarang nyata adanya tes Lasegue positif 6. Hiperekstensi dapat memprovokasi keluhan, oleh karena adanya hiperekstensi mengakibatkan foramen mengecil 7. Manipulasi mempertinggi tekanan intradura dapat memprovokasi nyeri, oleh karena kantung duira makin teregang. 8
Makroskopis
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.9
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.
Gambar 6. Anatomi Ruas Tulang Belakang.9
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu9 :
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.
Gambar 7. Morfologi Tulang Vertebrae.9
Korpus Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.
Arcus Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.
Foramen vertebra Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluranyang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis. Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif. Untuk
stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.
Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakanfleksi.
ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior .
ligament tranversum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi.
Gambar 8. Ligamen Penyangga Ruas Tulang Belakang.9 Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal . Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.9 Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan.9 Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari
servikal sampai lumbal atau sacral . Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut ( shock absorber ). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu9:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring )
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Nucleus pulposus Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini
mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan
bawah dari diskus. Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9 Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung
kadar air
yang tinggi (80%) dan mempunyaisifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan danberperan menahan tekanan atau beban.9 Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
Ligamentum longitudinal anterior
Ligamentum longitudinal posterior
Corpus vertebrae dan periosteumnya
Ligamentum supraspinosum Fasia dan otot Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari
dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas 9:
8 pasang saraf servical.
12 pasang saraf thorakal.
5 pasang saraf lumbal.
5 pasang saraf sacral.
1 pasang saraf cogsigeal. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia
grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).9 Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.9
Gambar 9. Dermatom.9
Working Diagnosis Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.10 Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari :
Lumbar Spinal Pain nyeri di daerah yang dibatasi Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
Sacral Spinal Pain nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
Lumbosacral Pain nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal
pain. Lumbosacral Pain. Nyeri tulang belakang memiliki banyak penyebab, meskipun sering tidak terdapat penyebab spesifik yang bisa dikenali.10 Salah satu penyebab paling umum adalah otot dan persendian yang tegang dan terkilir. Otot yang tegang dan terkilir bisa diakibatkan dari berjinjit, olah raga, atau berpindah pada cara yang tidak diinginkan (seperti ketika terjatuh atau ketika kecelakaan mobil). Ketika dikarenakan olah raga, luka pada tulang punggung kadangkala disebut punggung pengangkat berat (lumbar
strain). Punggung pengangkat berat kemungkinan tidak hanya disebabkan oleh mengambil benda yang sangat berat dari bawah pada pengangkatan berat tetapi juga oleh mendorong berlawanan menentang penjaga garis pada sepak bola, secara tiba-tiba berbelok untuk menggiring bola setelah memantulkan bola pada bola basket, mengayunkan sebuah pemukul pada baseball, atau mengayunkan pemukul pada golf. Punggung bagian bawah lebih mungkin terluka ketika kondisi fisik seseorang adalah buruk dan otot penopang punggung adalah lemah. Memiliki postur yang buruk, menjadi kelebihan berat badan, dan menjadi lelah juga bisa mendukung. 10 Osteoarthritis (radang sendi menurun) menyebabkan tulang rawan yang melindungi dan menjaga tulang belakang untuk memburuk. Gangguan ini dipikirkan menjadi penyebab, setidaknya pada bagian, terhadap penggunaan dan sobekan pada tahun-tahun penggunaan. Piringan diantara tulang belakang memburuk, mempersempit ruang disana dan menekan akar syaraf tulang belakang. Tonjolan tulang yang tidak biasa (spurs) bisa terbentuk pada tulang belakang dan juga menekan akar syaraf tulang belakang. Seluruh perubahan ini bisa menyebabkan nyeri tulang belakang seperti kekakuan. 10 Pada osteoporosis, kepadatan tulang menurun, membuat tulang lebih mungkin untuk patah. Tulang belakang sangat rentan terhadap efek osteoporosis, sering mengakibatkan kehancuran (tekanan) patah (yang bisa menyebabkan nyeri punggung kronis). Meskipun begitu, kebanyakan patahan disebabkan osteoporosis di bagian atas dan tengah punggung dan menyebabkan bagian atas dann tengah lebih dari nyeri tulang punggung. 10 Piringan yang pecah atau hernia bisa menyebabkan nyeri punggung bagian bawah. Piringan memiliki pelindung yang keras dan isi yang lunak seperti jeli. Jika piringan secara tibatiba terperas oleh tulang belakang di atas dan di bawahnya (terjadi pada waktu mengangkat beban berat), pelindung bisa pecah, menyebabkan nyeri. Isi dari piringan bisa tertekan di pecahan pelindung, sehingga bagian isi menonjol keluar (hernia). Tonjola ini bisa tertekan, teriritasi, dan bahkan merusak saraf spinal di dekatnya, menyebabkan nyeri yang lebih lagi. Tonjolan atau herniated disk biasanya juga menyebabkan sciatica.10,11
Pajanan yang dialami Pajanan ergonomis akibat gerakkan yang berulang, penggunaan otot yang berlebihan (menggenggam,
menarik/mendorong),
awkward
posture
(membungkuk,
terlalu
fleksi,
menggapai sesuatu yang jauh), gerakan statis (berdiri/duduk lama dengan punggung dan tangan tnpa penyangga), bekerja dengan VDT (visual display terminals), manual handling (mengangkat
benda berat, mendorong, membawa barang, menarik barang) dan menurut faal kerja, metabolic stress dan fatigue berhubungan dengan beban pekerjaan angkat berulang (memerlukan lebih banyak energi), maksimal energy expenditure untuk pekerjaan angkat adalah 2,2-4,7 kkal/menit dan ambang batas beban yang memberatkan tulang belakang maksimal 11kg (bisa menurun jika pekerja dalam keadaan lelah). Mekanisme kerja statis juga menyebabkan terhambatnya aliran darah ke organ yang bekerja dan dapat menyebabkan kelelahan, kriteria kerja statis yang baik adalah kerja ringan boleh dilakukan selama 4 menit, kerja sedang selama 1 menit, dan kerja berat selama 10 detik (termasuk menggendong, menjinjing, membawa dengan lengan mendatar, mendorong, menekan, menjangkau lama).11,12
Hubungan Pajanan dengan Diagnosa Klinis Berdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang bekerja sebagai petugas kebersihan/housekeeping di hotel dan bertugas mendorong trolley dan mengangkat pasien, maka dapat disimpulkan adanya pajanan berupa 1. Kerja yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. Misal saat membersihkan toilet dan kamar hotel 2. Sikap badan waktu kerja yang salah seperti mengangkat barang dalam posisi yang tidak bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang. 3. Manual handling, ukuran barang, tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat, kemungkinan karena berat barang yang diangkat yang terlalu besar. 4. Awkward posture harus membungkuk terus saat membersihkan toilet hotel. 5. Penggunaan otot yang berlebihan untuk mendorong alat pembersih dan kelengkapan hotel lainnya.12,13
Jumlah Pajanan yang dialami Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu.14 Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri, Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. Pajanan yang dialami cukup besar, menginat pasien bekerja 7 jam selama 6 hari selama seminggu.
Faktor Individu Usia Terdapat kenaikan angka kejadian dan prevalensi nyeri punggung dengan
bertambahnya usia yang tidak dipengaruhi kondisi kerja. Namun, masalah punggung mungkin secara tidak langsung berhubungan dengan proses menua vertebra lumbal. Dalam suatu penelitian yang dilakukan di satu pabrik industri yang besar di Amerika Serikat, menemukan risiko cedera punggung yang lebih tinggi secara bermakna pada pegawai yang berusia kurang dari 25 tahun. Hal ini mencerminkan waktu dan pengalaman yang diperlukan untuk mempelajari metode penggunaan punggung yang aman dan efisien. Walaupun angka cedera lebih tinggi pada kelompok usia muda, biaya klaim cenderung lebih rendah yang mungkin mencerminkan potensi pegawai usia muda untuk mengalami pemulihan gejala yang lebih cepat. Data mereka juga menunjukkan bahwa kelompok yang rentan terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi cenderung pada kelompok usia 3140, penemuan yang sarna pada penelitian nyeri punggung bawah lain. 14,15 Jenis Kelamin Masalah punggung dilaporkan mengenai baik pria maupun wanita dalam perbandingan yang sarna banyak . Berdasarkan data kompensasi pekerja, pria dilaporkan melakukan 76% dan 80% semua klaim kompensasi punggung (Klein dkk., 1984; Snook, 1978). Secara keseluruhan, wanita lebih sedikit mengalami cedera dibandingkan pria tapi wanita cenderung mempunyai peluang yang bertambah untuk mengajukan klaim dan menjadi penagih kompensasi cedera yang mahal. Kebugaran Jasmani Pekerja dengan kebugaran jasmani yang lemah mungkin berisiko mengalami cedera punggung, dalarn sebuah penelitian prospektif terhadap 1.652 pemadam kebakaran melaporkan frekuensi cedera yang dialami kelompok pekerja yang kurang bugar sebanyak sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok pekerja yang sebagian paling bugar. Mereka mengambil kesimpulan bahwa kebugaran jasmani dan penyesuaian berperan dalam mencegah terjadinya cedera punggung. Tinggi dan berat
badan mungkin tidak penting walaupun ada laporan penelitian yang menyatakan bahwa bertambahnya tinggi badan dan berat badan yang berlebih membuat seseorang menjadi lebih rentan pada gejala punggung.15
Faktor lain diluar Pekerjaan
Berbagai penelitian menunjukkan pentingnya tingkat pendidikan sebagai faktor prognostik nyeri punggung dan penyakit muskuloskeletal lain. Korelasi ini kuat hanya untuk kaum pria. Penjelasan yang diberikan mengenai hal ini adalah pria yang memiliki tingkat pendidikan yang terbatas dan pekerjaan dengan bayaran yang rendah lebih mungkin melakukan pekerjaan berat atau pekerjaan yang melibatkan getaran atau beban lain terhadap tulang belakang. Dalam satu penelitian mengenai prevalensi nyeri punggung terhadap 575 sampel penduduk di Malmo berusia paruh baya, individu dengan nyeri punggung kurang berhasil saat melakukan tes inteligensia pada masa kanak-kanak, memiliki jangka waktu pendidikan lebih pendek, dan mengerjakan pekerjaan fisik yang berat. Faktor psikososial lain yang ditemukan pada pasien dengan nyeri punggung meliputi depresi, kecanduan alkohol, perceraian, ketidakpuasan melakukan pekerjaan, ketidakmampuan membangun kontak emosi, masalah keluarga, riwayat operasi punggung, dan angka Minnesota Multi-phasic Personality Inventory (MMPI) tidak normal. Namun, hal yang tetap ditanyakan apakah faktor psikososial ini dapat meramalkan timbulnya cedera dalam industri atau apakah faktor ini justru muncul akibat cedera yang terjadi.15
Etiologi Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu 15 LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akanlebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.15 LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.15 LBP neurogenik
Neoplasma: Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa
nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.15
Araknoiditis: Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan.
Nyeri timbul bila terjadi
penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.15
Stenosis kanalis spinalis: Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis
dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejalaklaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.15 LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.15 LBP psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.15 LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.15 LBP diskogenik
Spondilosis Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar
vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).15
Hernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah
kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.15
Spondilitis ankilosa: Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher.
Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.15
LBP miogenik
Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.15
Spasme otot atau kejang otot Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi
yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.15
Defisiensi otot Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yangberlebihan, tirah
baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.15
Otot yang hipersensitif Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan
menjalar ke daerah tertentu.15 Berdasarkan mekanisme patologik. 15 1. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.Pada orangorang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri.Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.
Menurut Soeharso (1978), secara patologis
anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan.Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine.Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia.Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. 2. Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis.Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif. 3. Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak.Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap.Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak.Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan. 4. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain.
Beberapa jenis
penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.
Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler .Penyakit ini ditandai dengan nyeri
dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu.Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan. 5. Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :
Spondilolisis dan spondilolistesis Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero )
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.
Spina Bifida Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang
berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral.Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis.Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.
Spondylosis lumbal Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis,
yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
Spondylitis Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang .ini merupakan penyakit
sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang. 6. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
Epidemiologi Berdasarkan laporan di Amerika, 70 juta kunjungan penderita MSDs ke dokter, >1 juta pekerja tidak bekerja untuk berobat, dan merupakan penyebab paling tinggi hilangnya waktu kerja karena cedera dan sakit pada tiap industri, menurunkan produktivitas dan kualitas pelayanan.
Patofisiologi Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain ole h kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang.Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebab kan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.
Gejala Klinis Timbulnya nyeri punggung bawah dapat terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Awitan mendadak dapat muncul setelah mengangkat atau menarik dan rasa nyeri dialami segera, sering bertambah berat setelah beberapa jam. Pasien mengeluh tidak mampu meluruskan punggung dan mungkin menyadari bahwa tubuhnya miring ke satu sisi. Nyeri lebih sering muncul perlahan tanpa ada riwayat terjadi cedera. Nyeri punggung secara khas muncul saat seseorang duduk atau berdiri selama beberapa waktu, saat ia mengangkat atau menarik, atau pada saat mengambil posisi tertentu yang tidak lazim pada pekerjaan nya, misal nya membungkukkan badan dan
berjongkok ( misal ny saat menge-las ). gejala berkurang atau hilang dengan istirahat. Sering ada riwayat masalah punggung bagian bawah yang hilang timbul, dapat disertai bengkak, baal/kesemutan, sensasi teerbakar/panas (tada baal dan sensasi terbakar menandakan adanya keterlibatan neurologis), hambatan/penurunan jangkauan dari gerakan persendian (ROM/Range of Motion), penurunan kekuatan, dan perubahan bentuk/deformitas.6 Nyeri punggung dapat berkaitan dengan penjalaran ke bawah pada satu atau kedua tungkai. Nyeri tersebut dapat merupakan nyeri alih yang berasal dari diskus intervertebralis atau dari daerah datar sendi tulang belakang, atau “radikular” akibat terkena nya akar saraf tulang belakang oleh diskus intervertebralis yang mengalami prolaps. Nyeri alih secara khas menjalar dari bagian belakang paha ke bagian belakang lutut sedangkan gejala radikular terasa pada dermatom saraf yang terkena, menjalar melampaui dermatom saraf lutut ke kaki dan dapat terjadi bersamaan dengan parestesia pada dermatom akar saraf yang terkena.6 Sering terdapat keluhan nyeri di daerah spinal, pada pemeriksaan fisik umumnya diperiksa adanya spasme otot paraspinal, kemiringan batang tubuh, keterbatasan derajat, dan arah gerakan tulang belakang, namun hal ini tidak spesifik.6
Faktor resiko Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan
kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. Faktor Risiko Lain
Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
Manajemen Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low backpain dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten,
serta
memberikan
saran
untuk
mencegah
rekurensi
(seperti:
menghindari
pengangkatan beban yang berat).16 Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.
Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang mengarah ke kronisitas. Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang
membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah 16 Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri
Mendengarkan pasien dengan seksama.
Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan.
Empati terhadap perasaan pasien.
Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.16
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya menerima terapi.16 Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik
Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi n yeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu. Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound , akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.16
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root
Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggung/tungkai bawahnya nyeri.
Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.16 Nyeri dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan
singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri skiatik, artritis, spasme, penyakit diskogenik dan sebagainya.16 Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxant karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. 16 Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada episode akut ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular hebat atau hemiasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi tidur disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih enak pada posisi terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau bahkan dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak hanya diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan dikerjakan dengan panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi pada keseluruhan pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh berada di tengah kedua kaki. 16
Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat, dengan memberikan fleksi ringan. Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat beragam. Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan etil klorida, fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukan melalui beberapa cam antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat hemiasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen. 16 Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti injeksi pada facet, sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam tindakan penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri. 16
Pencegahan Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah olahraga dengan teratur. Dua jenis olahraga-olahraga aerobic dan olahraga meregangkan dan mengencangkan otot-sangat membantu.16 Olahraga aerobik, seperti berenang dan berjalan, memperbaiki kesehatan umum, mengurangi kegemukan, dan umumnya menguatkan otot. Olahraga khusus untuk menguatkan dan meregangkan otot pada perut, bokong, dan punggung bisa menyeimbangkan tulang belakang dan mengurangi ketegangan pada piringan yang melindungi tulang belakang dan ligamen yang menopang nya pada tempatnya.16 Latihan memperkuat otot termasuk memiringkan panggul dan melengkungkang perut. latihan meregangkan termasuk duduk meregangkan kaki, lutut sampai dada meregang, dan pinggul dan quadriceps. Latihan peregangan bisa meningkatkan nyeri punggung pada beberapa orang dan oleh karena itu harus dilakukan dengan hati-hati. Sebagai aturan umum, setiap latihan yang menyebabkan atau meningkatkan nyeri punggung harus dihentikan. Latihan harus diulangi sampai otot terasa ringan tetapi tidak sepenuhnya lemah. Bernafas selama setiap latihan adalah penting. Ketika mengangkat berat, menggunakan sabuk pengangkat berat bisa membantu mencegah luka kembali. Orang yang mengalami nyeri punggung harus berkonsultasi dengan dokter sebelum mulai berolah raga.16
Olahraga bisa juga membantu orang memelihara kepadatan tulang dan berat yang diinginkan. Dengan demikian, olahraga bisa mengurangi resiko berkembangnya dua kondisi yang bisa menyebabkan nyeri punggung bawah-tulang keropos dan kegemukan.16 Menjaga sikap tubuh yang vaik ketika berdiri dan duduk mengurangi tekanan pada punggung; bermalas-malasan harus dihindari. Tempat duduk kursi bisa disesuaikan yang membuat kaki datar diatas lantai, dengan lutut sedikit ditekuk dan punggung bawah datar berlawanan dengan belakang bangku. Jika kursi tidak mendukung punggung bawah, bantal bisa digunakan dibelakang punggung bawah. Duduk dengan kaki pada lantai dibandingkan dengan kaki melintang dianjurkan. Orang harus menghindari berdiri atau duduk untuk waktu yang lama. Jika berdiri lama atau duduk tidak bisa dihindari, merubah posisi dengan sering bisa mengurangi tekanan pada punggung.16 Tidur dalam posisi yang nyaman pada kasur yang keras dianjurkan. Bantal dibawah pinggang dan kepala bisa digunakan untuk menahan orang yang tidur pada sisi mereka, dan bantal dibawah lutut bisa digunakan oleh mereka yang tidur pada punggung mereka. Bantal dibawah kepala harus tidak menekan lehek untuk menekuk terlalu banyak. 16 Belajar untuk mengangkat dengan semestinya membantu mencegah luka kembali. Lutut harus cukup ditekuk dimana lengan setingkat dengan benda yang diangkat. Kaki, bukan punggung,
harus
digunakan
untuk
mengangkat.
Mengangkat
benda
melebihi
kepala
meningkatkan resiko luka kembali. Menggunakan ganjalan yang kuat membuat beberapa angkatan tidak diperlukan. Benda berat harus dibawa dekat dengan tubuh. berhenti merokok juga dianjurkan.16
Kesimpulan Diagnosa Okupasi Nyeri punggung bawah adalah salah satu penyakit berhubungan kerja, yang utama berhubungan dengan kerja fisik dan problema ergonomik, selain faktor-faktor lain yang juga berhubungan, seperti psikososial (multi factorial condition). Pada pasien, yang merupakan perawat, sering kerja berat secara fisik yaitu harus mengangkat dan memindahkan pasien. Dikemukakan bahwa dalam hubungan dengan berat ringannya kerja secara fisik ternyata 64% dari pekerja yang bekerja berat pernah atau sering mengeluh nyeri punggung bawah, sedangkan diantara karyawan yang kerja ringan hanya 53%. Hal ini terjadi karena nyeri punggung bawah
tidak hanya disebabkan oleh masalah beratnya pekerjaan secara fisik, tetapi juga oleh masalah ergonomi, meliputi rancangan sistem kerja, keadaan tempat kerja dan sikap badan waktu kerja. Selain itu, stres psikososial di pekerjaan yang dialami setiap pekerja, dapat mempengaruhi tonus otot dan dapat menyebabkan keluhan muskuloskeletal. Hal lain yang mungkin mempengaruhi adalah aktivitas pribadi karyawan di luar jam kerja.
