REFERAT
LOW BACK PAIN PAIN
Disusun Oleh: Septia Putri Nidyatama 1102012270
Knsulen Pem!im!in": Dr# Dr# $%# Per&itasari 'ustami( Sp#S Dr# Eny )aenin"sih( Sp#S( *+es
Kepaniteraan +lini+ 'a"#Departemen Sara, RS dr# Dra%at Pra&irane"ara SERAN-
0
.O) 'A/K PAN #1#
.ATAR 'E.AKAN Low Back Pain (nyeri (nyeri punggu punggung ng belaka belakang) ng) bukan bukan merupa merupakan kan suatu suatu
penyakit atau diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang. Low back pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, s ehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 !" # dari seluruh populasi pernah mengalami mengalami episode ini selama hidupnya. hidupnya. $re%alensi $re%alensi tahunanny tahunannyaa ber%ariasi ber%ariasi dari &" '" #, dengan point pre%alensi rata-rata 0#. $eny $enyak akit it low back pain menja menjadi di kasu kasuss yang yang sanga sangatt seriu seriuss dan dan teru teruss meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. elah diketahui *aktor-*aktor penyebab, pato*isiologi, biomekanik, psikologis, dan *aktor sosial tetapi teori yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui. $eny $enyeb ebab ab Low Back Pain bermacam-maca bermacam-macam m dan multi*akto multi*aktorial+ rial+ banyak banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. tepat. ebagian ebagian besar besar low low back pain pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. leh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungk mungkin. in. Dengan Dengan anamn anamnesis esis dan pemerik pemeriksaan saan *isik *isik yang yang teliti teliti serta serta analisi analisiss perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin. mungkin. eba ebagi gian an besar besar pend penderi erita ta Low Back Pain Pain meng mengal alam amii hernia nucleus nucleus pulposus
(/$) /$) diman imanaa
terj terjad adii
pen penekan ekanan an sara sara**
spin spinal al pada ada
*ora *oram men
inter%ertebra inter%ertebrale le sehingga sehingga menimbulka menimbulkan n rasa nyeri segmental serta kelumpuhan kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.
1
TNAAN PSTAKA 2#1#
DEFNS .O) 'A/K PAN
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain). /yeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. L$ atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. L$ akut akan terjadi dalam waktu kurang dari &1 minggu, sedangkan L$ kronik terjadi dalam waktu 2 bulan. 2#2# ETO.O- dan K.ASFKAS 34L54 anyak hal yang dapat menyebabkan L$, baik secara posisi anatomis maupun karena proses patologinya. eberapa hal yang dapat menyebabkan low back pain adalah6 a. elainan ulang $unggung (pine) ejak Lahir eadaan ini lebih dikenal dengan istilah emi 8ertebrae. elainan-kelainan kondisi tulang %ertebra tersebut dapat berupa tulang %ertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. al ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. i. $enyakit pondylisthesis $ada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus %ertebrae, dimana arkus %ertebrae tidak bertemu dengan korpus %ertebrae. 9alaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur " tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degenerati*. /yeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. 5ejala klinis dari penyakit ini adalah6 &). $enderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. :ntara dada dan panggul terlihat pendek. 1). $ada punggung terdapat penonjolan processus spinosus %ertebra yang menimbulkan skoliosis ringan. ). /yeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. '). $emeriksaan ;-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis depan corpus pada %ertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus %ertebrae yang terletak diatasnya. ii. $enyakit issing pine
2
$enyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. eadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. 5ejala yang ditimbulkan adalah low back pain. $enyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan ;-ray dengan posisi lateral. iii. acralisasi 8ertebrae Lumbal e 8 $enyakit ini disebabkan karena processus trans%ersus dari %ertebra lumbal ke 8 melekat atau menyentuh os sacrum dan
steoartritis (pondylosis De*ormans) 3
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. elain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang %etebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak *leksibel seperti saat usia muda. al ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang. ii. $enyakit >ibrositis $enyakit ini juga dikenal dengan ?eumatism @uskuler. $enyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. ?asa nyeri memberat saat berakti%itas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, &AA" dalam 4dyan, 100!). iii. $enyakit 4n*eksi 4n*eksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu in*eksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan in*eksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. 4n*eksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. d. Low ack $ain karena $engaruh 5aya erat 5aya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu %algum, genu %arum, coBa %algum dan sebagainya. eberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya L$. ehamilan dan obesitas merupakan salah satu *aktor yang menyebabkan terjadinya L$ akibat pengaruh gaya berat. al ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. abel ringkasan etiologi dari L$ 2
tot6 mengarah pada semua otot pada %ertebra lumbalis, *asia6 mengarah pada *asia thorakolumbal, ligamen6 mengarah pada ligamen inter%ertebralis dan iliolumbalis, tulang6 mengarah pada semua bagian dari %ertebra lumbalis dan 4
sakrum, sendi6 mengarah pada sendi lumbar Cygapophysial dan sakroiliaka, dan diskus6 mengarah pada diskus inter%ertebralis. 2 K.ASFKAS 2#2#1# erdasarkan perjalanan klinis &. :cute Low ack $ain ?asa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang dari 2 minggu. ?asa ini dapat hilang atau sembuh. :cute Low ack $ain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. ejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. ampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut ter*okus pada istirahat dan pemakain analgetik.
1. hronic Low ack $ain ?asa nyeri yang menyerang lebih dari bulan atau rasa nyeri yang berulang ulang atau kambuh kembali. >ase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. hronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus inter%ertebralis dan tumor.
2#2#2# Or"an yan" mendasari erdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu 6
a) L$ 8iserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau %isera didaerah pel%is, serta tumor retroperitoneal. /yeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan akti%itas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. $enderita L$ %iserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita L$ spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) L$ %askulogenik :neurisma atau penyakit %askuler peri*er dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. 4nsu*isiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. /yeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya6 membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
5
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna %ertebralis. laudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c) L$ neurogenik o /eoplasma6
?asa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan %egetati*. ?asa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. ?asa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
o
:raknoiditis6
$ada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. /yeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
o
tenosis kanalis spinalis6
$enyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus inter%ertebralis dan biasanya disertai ligamentum *la%um. 5ejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
d) L$ spondilogenik o /yeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna %ertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) L$ psikogenik o iasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.
*) L$ osteogenik o ?adang atau in*eksi misalnya osteomielitis %ertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan *raktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri 6
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteo*ibrosis, alkaptonuria, hipo*os*atemia *amilial.
g) L$ diskogenik pondilosis o $roses degenerasi yang progresi* pada discus inter%ertebralis, sehingga jarak antar %ertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteo*it, penyempitan kanalis spinalis dan *oramen inter%ertebrale dan iritasi persendian posterior. ?asa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. 5ejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu6 gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, *asikulasi dan atro*i otot). /yeri akan bertambah apabila tekanan L dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan %alsa%a) atau dengan menekan kedua %enajugularis (percobaan /a**Ciger). o
ernia nucleus pulposus (/$)6 eadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus *ibrosus yang robek. Dasar terjadinya /$ yaitu degenerasi discus inter%ertebralis. $ada umumnya /$ didahului oleh akti%itas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. /$ lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. 5ejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. al ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. /$ sentral menimbulkan paraparesis *laksid, parestesia dan retensi urin. /$ lateral kebanyakan terjadi pada L"-& dan L'-L". pada /$ lateral L"-& rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. ekuatan ekstensi jari 8 kaki juga berkurang dan reaksi achilles negati%e. $ada /$ lateral L'-L" rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. ekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan re*leks patella negati%e. ensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. $ada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. $ercobaan %alsa%a dan na**Ciger akan memberikan hasil positi*.
7
o
pondilitis ankilosa6 $roses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. 5ejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. $ada *oto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
h) L$ miogenik etegangan otot o
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. ?asa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan mio*asialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
o
pasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. 5ejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. etiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
o
De*isiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
o
tot yang hipersensiti*
@enciptakan
suatu
daerah
yang
apabila
dirangsang
akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
2#3#
PATOFSO.O- 8
olumna %ertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit *leksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi *aset, berbagai ligamen dan otot para%ertebralis. onstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan *leksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan %ertikal pada saat berlari dan melompat. atang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. tot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada akti%itas mengangkat beban. ila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. @engangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan *acet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. besitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan si*at ketika usia bertambah tua. $ada orang muda, diskus terutama tersusun atas *ibrokartilago dengan matrik gelatinus. $ada lansia akan menjadi *ibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L'-L" dan L"-&, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. $enonjolan *aset akan mengakibatkan penekanan pada akar sara* ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang sara* tersebut.
2#4#
FAKTOR RSKO >aktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut 6 2#4#1# sia ecara teori, nyeri pinggang atau L$ dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. iasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. ahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar "" tahun. 2#4#2# enis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 20 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 2#4#3# Fa+tr nde+s *assa Tu!uh
9
erat adan
$ada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. inggi adan
inggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. 2#4#4# Pe+er%aan eluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan akti%itas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. $ada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. @engangkat beban berat lebih dari 1" kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. 2#4#5# A+ti6itas atau Olahra"a ikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. erutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. $osisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. $osisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. asur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. $osisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. Red Flags .& 'a+ pain
?ed >lags adalah indicator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani . ?ed >lags dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low ack pain akut. Pssi!le Frature Frm histry *a%r Trauma
Pssi!le Tumur r
Pssi!le
n,etin
neurl"ial de,iit
a. :ge E "0 or F 10 years
*inrtrauma steprti
b. istory o* ancer
Si"ni,iant
a. e%ere
progressi%e
sensory alteration or weakness
c. onstitutional symptoms (*e%er,chills,weight
b. lader
or
bowel
dys*unction
loss) 10
d. ?ecent
bacterial
in*ection e. 48 drug use *. 4mmunospuresson g. $ain
worsening
at
night or when supine Frm
physial
e8aminatin
3%idensce o* neurological de*icit
Yellow Flags .& 'a+ Pain
Gellow *lags diindikasikan dengan *actor resiko dari Low back pain yang berkaitan dengan psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low back pain. >aktor resiko yang termasuk dalam Gellow *lags antara lain 6 &.
Gakin bahwa nyeri itu berbahaya
1.
@enghindari berakti%itas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri
.
5angguan mood
'.
3kspektasi bahwa jika bertindak pasi* akan lebih baik daripada berkegiatan akti*
2#4#9# Fa+tr Risi+ .ain kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degenerati*, merokok, skoliosis mayor (kur%atura E!0o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. @erokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 1,' A"# 4 &,-2,0. 2#5#
*ANFESTAS K.NS
11
erdasarakan pemeriksaan yang cermat, L$ dapat dikategorikan ke dalam kelompok 6 a. imple ack $ain (L$ sederhana) dengan karakteristik 6 &. :danya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis 1. /yeri mekanik, derajat nyeri ber%ariasi setiap waktu, dan tergantung dari akti%itas *isik . ondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik. b. L$ dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya & atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis - 5ejala 6 nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri - anda 6 adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik
rauma *isik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor
-
/yeri non mekanik yang konstan dan progresi*
-
Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
-
/yeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
2#9# DA-NOSS 2#9#1# Anamnesis /yeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 2 jenis nyeri, yaitu6
a) /yeri pinggang lokal =enis ini paling sering ditemukan. iasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. /yeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti *asia, otot-otot paraspinal, korpus %ertebra, sendi dan ligamen. b) 4ritasi pada radiks ?asa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. adang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan *ungsi motoris. 4ritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada *oramen %ertebra atau di dalam kanalis %ertebralis. c) /yeri rujukan somatis
12
4ritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. ebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih super*isial. d) /yeri rujukan %iserosomatis :danya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. e) /yeri karena iskemia ?asa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. *) /yeri psikogen ?asa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi sara* dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. $enyebab mekanis L$ menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. @ungkin terjadi robekan otot, peregangan *asia atau iritasi permukaan sendi. eluhan karena penyebab lain timbul bertahap. arus dibedakan antara L$ dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. /yeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada L$ dengan rasio !0-10# menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. ila nyeri L$ lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operati*. 5ejala L$ yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu L$ yang terjadinya secara mekanis. erniasi diskus bisa membutuhkan waktu ! hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 1' minggu.
2#9#2# Pemeri+saan ,isi+ $emeriksaan *isik secara komprehensi* pada pasien dengan nyeri punggung meliputi e%aluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. $emeriksaan neurologi meliputi e%aluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan re*leks-re*leks.
a) 4nspeksi 6
13
o
$emeriksaan *isik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
o
5erakan akti* pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna %ertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. erkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot para%ertebral.
o
5erakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita6 eterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. 3kstensi ke belakang (back eBtension)
seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis *oramen inter%ertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan *oramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada sara* spinal. >leksi ke depan (*orward *leBion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada /$, karena adanya ketegangan pada sara* yang terin*lamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada sara* spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada *ragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer e**ect).
b) $alpasi 6 :danya o
nyeri
(tenderness)
pada kulit
bisa
menunjukkan
adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological o%erlay). o
adang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan inter%ertebralis.
o
$ada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepo**) pada palpasi di tempat
o
$enekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya *raktur pada %ertebra.
o
$emeriksaan *isik yang lain mem*okuskan pada kelainan neurologis.
o
arus dicari pula re*leks patologis seperti babinski, terutama bila ada hipere*leksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor 14
neuron (H@/). Dari pemeriksaan re*leks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa H@/ atau L@/. Pemeri+saan Neurl"i+ ujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan sara* atau karena sebab yang lain. &. $emeriksaan sensorik ila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu sara* tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. $emeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (%ibrasi). ila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu.
1. $emeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L' maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. $emeriksaan yang dilakukan 6 a. ekuatan 6 *leksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan *leksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi. b. :tro*i 6 perhatikan atro*i otot c. $erlu perhatikan adanya *asikulasi ( kontraksi in%olunter yang bersi*at halus) pada otot otot tertentu. . $emeriksaan re*lek ?e*lek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. $ada nyeri punggung bawah yang disebabkan /$ maka re*lek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang - ?e*leks lutut
ama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut *leksi, setelah sendi coBa A0 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut c. $atrick sign (>:3?3 sign) >:3?3 merupakan singkatan dari *leksi, abduksi, eBternal, rotasi, eBtensi. $ada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. etelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. ila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coBitis d. berIs sign $enderita tidur miring ke satu sisi. ungkai pada sisi tersebut dalam posisi *leksi. ungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke bawah. ila terdapat kontraktur dari *ascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat. e. /eriIs sign $enderita berdiri lurus. ila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi *leksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
2#9#3# Pemeri+saan Penun%an" a) Laboratorium6 $ada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat+ laju endap darah (L3D), kadar b, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan *ungsi ginjal. b) $ungsi Lumbal (L$) 6 L$ akan normal pada *ase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali le%el normal.
c) $emeriksaan ?adiologis 6 >oto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan inter%ertebral, spondilolistesis, perubahan degenerati*, dan tumor spinal. $enyempitan ruangan inter%ertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot para%ertebral.
16
scan adalah sarana diagnostik yang e*ekti*
bila %ertebra dan le%el
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. @ielogra*i berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi %ertebra atau dengan alat *iksasi metal. mielogra*i dilakukan dengan suatu Cat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi ner%us atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi %ertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis *oraminal dan kanal %ertebralis.
@?4
(akurasi 7-!0#) biasanya sangat sensiti* pada /$ dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. /amun para ahli bedah sara* dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu 3@5 untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. @?4 sangat berguna bila6 •
%ertebra dan le%el neurologis belum jelas
•
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
•
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi 17
•
kecurigaan karena in*eksi atau neoplasma
@ielogra*i atau mielogra*i dan atau @?4 adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis L$ dan diperlukan oleh ahli bedah sara* atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operati* dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. @umenthaler (&A!) menyebutkan adanya 1"# *alse negati%e diskus prolaps pada mielogra*i dan &0# *alse positi%e dengan akurasi 27#.
Diskogra*i dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu Cat kontras ke dalam
nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus *ibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi
2#7#
•
@enentukan le%el dari iritasi atau kompresi radiks
•
@embedakan antara lesi radiks dengan lesi sara* peri*er
•
@embedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
PENATA.AKSANAAN
18
Hntuk mengatasi nyeri punggung bawah ber%ariasi, dimulai dengan edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resol%e. 4stirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri. /amun jika terlalu lama tidak dianjurkan. $enggunaan obat-obatan /:4D dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek ejumlah perawatan yang disebut bantuan pasi* sering digunakan, disebut pasi* karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. ermasuk bantuan pasi* adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur. $rosedur in%asi%e yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy (4D3) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radio*reJuency ablation (?>:). 4ni lebih in%asi%e sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan e*ek samping yang lebih lama dibanding terapi yang lain. =ika berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. etapi hal ini tetap menjadi kontro%ersi.
a. ed ?est $enderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. empat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. irah baring ini sangat berman*aat untuk nyeri punggung mekanik akut, *raktur, dan /$. !# *edi+amentsa :da 1 jenis obat dalam tatalaksana L$ ini, ialah obat yang bersi*at simtomatik dan bersi*at kausal. bat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti in*lamasi non-steroid (:4/) misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya diaCepam, klordiasepoksid. &. alisilat @erupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiin*lamasi dan antitrombotik. ontohnya aspirin. Dosis aspirin 6 analagetik 200-A00, diberikan 'B sehari Dosis aspirin 6 antiin*lamasi 7"0-&"00 mg diberikan 'B sehari ontraindikasi 6 tukak lambung, resiko terjadi perdarahan,
gangguan *aal ginjal dan hipersensiti* 1. $aracetamol @erupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai in*lamasi Dosis terapi 6 200-A00 diberikan 'B sehari 19
bat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk /$). # Fisiterapi iasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada /$, trauma mekanik akut, serta traksi pel%is misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. &. erapi panas erapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama " &0 menit. = ika selama 1 hari atau '! jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat) 1. 3lektrostimulus a. :cupunture @enggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu e*isien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan in*eksi b. Hltrasound c. ?adio*reJuency Lesioning Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang sara* 6 a. pinal endoscopy Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar b. $ercutaneous 3lectrical /er%e timulation ($3/) c. 3lektro thermal disc decompresion d. rans utaneous 3lectrical /er%e timulation (3/) . raction elaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot '. $emijatan atau massage Dengan terapi ini bisa menghangatkan, mere*leksikan otot belakang dan melancarka peredaran darah. d# Terapi Operati, erapi operati* dikerjakan apabila dengan tindakan konser%ati* tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus *raktur yang langsung mengakibatkan de*isit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan *ungsi otonom dan paraplegia. Framintmy. @erupakan operasi untuk memindahkan atau membersihkan
atau memperbesar lubang pada tulang (*oramen) dimana serabut sara* keluar dari kanalis spinalis. $enonjolan discus atau penebalan dari persendian akibat proses degenerati* dapat menyebabkan penurunan dari rongga dimana diskus spinalis keluar dan dapat menekan sara*, sehingga menyebabkan terjadinya rasa nyeri, kekakuan dari tangan dan kaki. agian kecil dari tulang sepanjang 20
serabut sara* dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan ahli bedah untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut sara*. '
ntra Disal Eletrthermal Therapy DET; . @enggunakan terapi energi
panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis atau kerusakan diskus spinalis. =arum khusus dimasukkan melalui kateter ke dalam diskus dan dipanaskan hingga temperatur yang tinggi selama lebih dari 10 menit. e# Reha!ilitasi ?ehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya. ujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul /$ lagi kemudian hari. :gar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. :gar penderita tidak mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, in*eksi saluran kencing, dan sebagainya.
2#<# Pr"nsis /yeri pinggang akut biasanya A0# sembuh spontan atau membaik dalam waktu 2 minggu. isanya berkembang menjadi kronis. iasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7 minggu. etapi sering dijumpai episode nyeri berulang. Dan sebanyak !0# pasien mengalami keterbatasan dalam derajat tertentu selama &1 bulan, mungkin hanya &0-&"# yang mengalami disabilitas berat. tatus pasien setelah 1 bulan terapi merupakan indikator untuk meramalkan status pasien pada bulan ke-&1.$enentuan *aktor risiko dapat juga memperkirakan perkembangan perjalanan penyakit low back pain ke arah kronisitas.
21
KES*P.AN
Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu penyakit atau diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang. >aktor resiko yang dapat mempengaruhi Low back pain bias dilihat dengan adanya K?ed >lags untuk low back pain akut dan Kyellow >lags untuk low back pain kronis. ebagian besar pasien dapat diatasi secara e*ekti* dengan kombinasi dari pemberian in*ormasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. erapi *armakologis 6 • $aracetamol atau bias diberikan :nti in*lamasi non steroid untuk mengurangi rasa nyeri $emberian obat-obatan narkotik single atau kombinasi , tetapi tidak boleh digunakan jangka panjang karena bias menyebabkan adikti*. $emberian kortikosteroid harus dihindari $emberian antidepresan trisiklik dosis kecil untuk meregulasi agar otot berelaksasi atau ber*ungsi sebagai muscle relaBan. •
erapi non *armakologis 6 edrest (istirahat total ) $enggunaan korset khusus Low back pain secara rutin Latihan *isioterapi
22
DAFTAR PSTAKA
&. 1. .
'. ".
/ational 4nstitute * /eurogical Disorders and troke 6 Low Back Pain Fact Sheet , H?L www.ninds.nih.go%
23
