PEMERIKSAAN SEROLOGI TORCH PADA KEHAMILAN

1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEROLOGI TORCH PADA KEHAMILAN

Tinjauan Pustaka Divisi Imunologi

M. Taufan Lutfi Noormartany

Jum’at, 25 Mei 2012

DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

2

DAFTAR ISI

Halaman DAFTAR ISI ............................................ ........................................................................................... ................................................................. .................. i DAFTAR TABEL ............................................ .......................................................................................... ......................................................... ........... iii DAFTAR GAMBAR......................................... ...................................................................................... ........................................................ ........... iii BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN............................................... ........................................................................................ .........................................

1

BAB II TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA..................... PUSTAKA..................................................................... ......................................................... ......... 2.1 Definisi TORCH .......................................... ....................................................................................... ........................................................ ........... 2.2 Toksoplasma .......................................... ....................................................................................... ........................................................ ........... 2.2.1 Epidemiologi Toksoplasma ............................................. ....................................................................... .......................... 2.2.2 Patogenesis Toksoplasma ......................................... .......................................................................... ................................. 2.2.3 Imunopatogenesis Imunopatogenesis Toksoplasma ............................................. ............................................................... .................. 2.2.4 Penatalaksanaan Laboratorium Toksoplasmosis pada Kehamilan ...... 2.2.4.1 Pemeriksaan Pemeriksaan IgG dan IgM anti-toksoplasma.............................. 2.2.4.2 Pemeriksaan Aviditas IgG ......................................... ........................................................... .................. 2.2.4.3 Pemeriksaan Polymerase Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) ...................... 2.2.4.4 Pemeriksaan Ultasound ................................................................ Ultasound ................................................................ 2.3 Rubela .......................................... ........................................................................................ ........................................................................ .......................... 2.3.1 Epidemiologi Rubela ......................................... .................................................................................. ......................................... 2.3.2 Patogenesis Rubela............................................ ..................................................................................... ......................................... 2.3.3 Imunopatogenesis Imunopatogenesis Rubela........................ Rubela........................................................................ .................................................. .. 2.3.4 Penatalaksanaan Laboratorium Rubela pada Kehamilan.................... 2.3.4.1 Pemeriksaan Pemeriksaan Serologi ......................................... ................................................................... .......................... 2.3.4.2 Pemeriksaan Pemeriksaan PCR ............................................. ....................................................................... .......................... 2.4 Cytomegalovirus................................................................................................... Cytomegalovirus ................................................................................................... 2.4.1 Epidemiologi Cytomegalovirus .................................................................. 2.4.2 Patogenesis Cytomegalovirus ..................................................................... 2.4.3 Imunopatogenesis Imunopatogenesis Cytomegalovirus .......................................................... 2.4.4 Pemeriksaan Laboratorium Cytomegalovirus pada Kehamilan ............ 2.4.4.1 Pemeriksaan Pemeriksaan Serologi .......................................... .................................................................... .......................... 2.4.4.2 Pemeriksaan Pemeriksaan PCR ......................................... .......................................................................... ................................. 2.4.4.3 Pemeriksaan Pemeriksaan Ultrasound ................................................................ ................................................................ 2.5 Herpes Simpleks .......................................... ....................................................................................... ........................................................ ........... 2.5.1 Epidemiologi Herpes Simpleks ....................................... ................................................................. .......................... 2.5.2 Patogenesis Herpes Simpleks .......................................... .................................................................... .......................... 2.5.3 Imunopatogenesis Imunopatogenesis Herpes Simpleks ....................................... ......................................................... .................. 2.5.4 Penatalaksanaan Laboratorium Herpes Simpleks pada Kehamilan .... 2.5.4.1 Pemeriksaan Pemeriksaan Serologi .......................................... .................................................................... ..........................

3 3 3 3 4 9 11 12 14 16 16 19 19 19 22 25 25 25 27 27 28 31 32 32 33 34 35 35 36 38 39 39

3

2.5.4.2 Pemeriksaan Pemeriksaan PCR ......................................... .......................................................................... ................................. 40 BAB III KESIMPULAN......................................... ....................................................................................... ................................................. ... 43 Summary .................................................................................................................... 44 DAFTAR PUSTAKA ........................................ ..................................................................................... ........................................................ ........... 45

4

DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Pola Hasil Pemeriksaan Serologi Toksoplasma IgG dan IgM pada Wanita Hamil ........................................... ......................................................................................... ................................................. ...

13

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Siklus Hidup Toksoplasma gondii. gondii ............................................. ..................................................... ......... Gambar 2.2. 2.2. Alur Pemeriksaaan Serologi Toksoplasma Toksoplasma pada pada Wanita Hamil .... Gambar 2.3. Alur Pemeriksaan Wanita Hamil dengan Toksoplasmosis............. Gambar 2.4. 2.4. Alur Pemeriksaaan Serologi Rubela pada Wanita Wanita Hamil Hamil .............. Gambar 2.5. 2.5. Alur Pemeriksaan Serologi CMV CMV pada Wanita Hamil Hamil ................... Gambar 2.6. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Genital pada Wanita Hamil dan Pasangannya ........................................ ................................................................................. ......................................... Gambar 2.7. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Simptomatik pada Wanita Hamil ............................................ .......................................................................................... ......................................................... ...........

6 17 18 26 34 41 42

5

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi TORCH (toksoplasma, Other agent , rubela, cytomegalovirus dan herpes simpleks) sudah lama dikenal dan sering dikaitkan dengan gangguan pada wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Beberapa di antaranya meskipun tidak mengancam nyawa wanita, tetapi dapat menimbulkan dampak pada janin dengan akibat antara lain abortus, pertumbuhan janin terhambat, bayi mati dalam kandungan, serta cacat bawaan. Besarnya pengaruh infeksi tersebut tergantung dari virulensi agennya, umur kehamilan serta imunitas wanita bersangkutan saat infeksi berlangsung.

1,2

Infeksi toksoplasma pada trimester pertama kehamilan dapat mengenai 17% janin dengan akibat abortus, cacat bawaan dan kematian janin dalam kandungan, risiko gangguan perkembangan susunan saraf, serta retardasi mental. Infeksi saat kehamilan trimester berikutnya bisa menyebabkan hidrosefalus dan retinitis. Infeksi rubela erat kaitannya dengan kejadian pertumbuhan bayi terhambat,  patent ductus Botalli, stenosis pulmonalis, katarak, retinopati, mikroftalmi, tuli dan retardasi mental.

Infeksi

cytomegalovirus dapat menimbulkan sindrom berat badan lahir rendah, kepala kecil,

pengapuran intrakranial, khorioretinitis dan retardasi mental, hepatosplenomegali dan ikterus. Infeksi HSV dapat menimbulkan khorioretinitis, keratokonjungtivitis dan kelainan neurologis pada bayi. 1,2 Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui adanya infeksi TORCH pada wanita hamil.

6

Diagnosis infeksi TORCH dapat dilakukan dengan berbagai cara, melalui pemeriksaan cairan amnion, menemukan kista di plasenta, isolasi dan inokulasi,  polymerase-chain  polymerase-chain reaction sampai kultur jaringan. Cara yang lazim dan mudah adalah

pemeriksaan serologis. Infeksi TORCH sering subklinis dan diagnosisnya dapat dilakukan secara serologis dengan pemeriksaan antibodi IgM, IgG dan aviditas IgG. Penulisan

tinjauan

pustaka

ini

bertujuan

untuk

dapat

memahami

1,2

peranan

laboratorium dan strategi pemeriksaan laboratorium dalam mendiagnosis infeksi TORCH. Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas tentang epidemiologi, patogenesis, imunopatogenesis serta strategi pemeriksaan laboratorium dan interpretasinya guna mendiagnosis infeksi TORCH pada wanita hamil. Infeksi TORCH yang akan dibahas dalam tinjauan pustaka ini adalah toksoplasma, rubela, Cytomegalovirus, dan herpes simpleks.

7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi TORCH

Singkatan TORCH merujuk pada toksoplasmosis, agen penyakit lain (seperti HIV, parvovirus, enterovirus, dan Treponema pallidum ), rubela, cytomegalovirus (CMV), dan 2

herpes simpleks (HSV). Infeksi TORCH dikelompokkan karena kelompok infeksi ini memunculkan gejala klinis dan patologi yang serupa yang meliputi demam, ensefalitis, khorioretinitis, hepatosplenomegali, pneumonitis, miokarditis, anemia hemolitik, dan lesi pada kulit.

3

2.2 Toksoplasma 2.2.1 Epidemiologi Toksoplasma

Infeksi Toksoplasma gondii tersebar secara luas di seluruh dunia. Insidennya sangat bervariasi pada manusia dan binatang pada berbagai daerah geografis. Prevalensi infeksi yang lebih tinggi biasanya terjadi pada daerah beriklim panas dan lembab. Insiden infeksi didapat yang baru pada wanita hamil tergantung pada risiko menjadi terinfeksi dalam daerah geografik tersebut dan proporsi populasi yang belum pernah terinfeksi. Insiden infeksi kongenital di Amerika Serikat berkisar antara 1/1.000 sampai 1/8.000 kelahiran hidup. 2 Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999 dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk 

8

toksoplasmosis sebesar 11,6%. 4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek  menunjukkan sebanyak 10,52 % dengan IgM positif dan 42.10% dengan IgG positif  untuk toksoplasma. 5 Penelitian infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006 menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, tidak  satupun yang terbebas dari salah satu infeksi TORCH, 21% terinfeksi oleh toksoplasma dengan IgG positif dan 5% mengalami infeksi aktif dengan IgM positif. 6 Berbagai penelitian menunjukkan bahwa seroprevalensi toksoplasmosis di Indonesia mengalami peningkatan tiap periode waktu. Pada tahun 1964 sampai dengan 1980 seroprevalensi toksoplasmosis di Indonesia adalah 2-63%, meningkat menjadi 3,1-60% pada tahun 1981 sampai dengan 1994, dan 58-70% pada tahun 1995-2003.

7

2.2.2 Patogenesis Toksoplasma Toksoplasma gondii merupakan anggota dari filum  Apicomplexa,  Apicomplexa, kelas Sporozoa ,

subkelas Coccidia, orde  Eucoccidia  Eucoccidia dan suborde  Eimeria. Hospes definitif T. gondii adalah kucing dan binatang sejenisnya (Felidae). Hospes perantaranya adalah manusia, mamalia lainnya dan burung. Dalam sel epitel usus kecil kucing berlangsung daur aseksual (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni) yang menghasilkan ookista immatur yang dikeluarkan bersama tinja. Ookista immatur yang bentuknya lonjong dengan ukuran 12,5µ  akan mengalami maturasi selama beberapa hari menjadi matang menghasilkan 2 sporokista yang masing-masing

9

mengandung mengandung 4 sporozoit. Bentuk kista ini dapat bertahan hidup selama beberapa bulan sampai dengan beberapa tahun. Bila ookista ini tertelan oleh mamalia lain atau burung (hospes perantara), maka pada berbagai jaringan hospes perantara ini dibentuk  kelompok-kelompok tropozoit yang membelah secara aktif/ cepat dan disebut takizoit, fase ini disebut fase infeksi akut. Akibat adanya respon imun tubuh yang efektif kecepatan takizoit toksoplasma berkurang secara berangsur berangsur dan terbentuklah kista yang mengandung bradizoit (bentuk yang membelah perlahan); masa ini adalah masa infeksius klinis menahun (fase infeksi kronik) yang biasanya merupakan infeksi laten. Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual, tapi 8-10

dibentuk stadium istirahat, yaitu kista jaringan (bradizoit).

Kucing sebagai hospes definitif apabila memakan hospes perantara yang terinfeksi (mengandung (mengandung kista), maka akan terbentuk lagi berbagai stadium seksual di dalam sel epitel usus kecilnya. Bila kista ini termakan maka enzim proteolitik gaster akan meluruhkan dinding kista dan menyebabkan lepasnya bradizoit. Kista akan pecah dan melepaskan parasit yang masuk kedalam sel epitel usus halus kucing. Di dalam sel tersebut parasit mengalami fase reproduksi aseksual secara singkat, dan membentuk  takizoit. Takizoit akan berproliferasi dengan cepat dan menyebabkan kerusakan dan pecahnya sel epitel. Beberapa takizoit akan mengalami fase reproduksi seksual, dimana gamet betina dan jantan bersatu dan membentuk ookista immatur. Kista ini akan dilepaskan bila sel epitel pecah dan dikeluarkan bersama feses kucing. Kucing lebih mudah terinfeksi oleh bradizoit daripada oleh ookista. 8-10 Siklus hidup T. Gondii dapat dilihat pada gambar 2.1.

10

Gambar 2.1 Siklus Hidup Toksoplasma gondii. gondii . Dikutip dari: Tortora GJ. 11

Toksoplasma gondii biasanya didapat oleh anak dan orang dewasa karena memakan

makanan yang mengandung kista atau yang terkontaminasi ookista. Pada banyak daerah di dunia, sekitar 5-35% daging babi, 9-60% daging kambing, dan 0-9% daging sapi mengandung T. gondii. Ookista ditelan melalui bahan yang terkontaminasi oleh tinja kucing yang terinfeksi akut. Ookista juga dapat dipindahkan ke makanan oleh lalat dan kecoa. Bila organisme tertelan, bradizoit terlepas dari kista atau sporozoit dari ookista, dan organisme kemudian masuk ke sel saluran pencernaan. Bila kista ini termakan maka enzim proteolitik gaster akan meluruhkan dinding kista dan menyebabkan lepasnya

11

bradizoit atau tropozoit. Di dalam sel epitel, bradizoit maupun tropozoit selanjutnya berkembang menjadi takizoit. Takizoit memperbanyak diri, sel pecah, dan menginfeksi sel yang berdekatan. Takizoit menyebar melalui vasa limfatika dan menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh dan dapat menginfeksi hampir semua sel tubuh hospes, terutama pada jaringan limfoid, otot skeletal, miokardium, retina, plasenta, dan susunan saraf pusat. Akibat pengaruh respons imun(humoral dan seluler) yang efektif, takizoit akan menghilang dari jaringan dan berubah menjadi bradizoit, kista ini biasa ditemukan di otak, otot, dan hepar. 2,9-10 Transmisi infeksi toksoplasma dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, antara lain (1) hospes memakan daging mentah atau daging yang tidak dimasak dengan sempurna yang mengandung kista jaringan, (2) hospes memakan makanan atau air yang terkontaminasi ookista dari feses kucing, (3) transmisi kongenital, terjadi bila wanita hamil mengalami toksoplasmosis akut, (4) transplantasi organ yang mengandung kista  jaringan kepada resipien yang belum pernah terinfeksi oleh T. Gondii, dan (5)Transfusi darah lengkap juga dapat menyebabkan infeksi T. gondii .8,12-13 Bila wanita mendapat infeksi selama kehamilan, organisme dapat menyebar secara hematogen ke plasenta. Bila hal ini terjadi, infeksi dapat ditularkan pada janin secara parenteral atau selama persalinan pervaginam. Kurang lebih terdapat satu sampai dengan lima dari 1000 kehamilan mengalami komplikasi toksoplasmosis akut. Toksoplasma gondii dapat menginfeksi plasenta dan menyebabkan infeksi pada fetus. Hal ini dapat

menyebabkan abortus, still birth, dan cacat kongenital. 2,9

12

Jika infeksi didapat didapat oleh wanita pada trimester pertama pertama dan tidak tidak diobati, sekitar 17% janin terinfeksi, terinfeks i, dan penyakit pada bayi biasanya berat. Jika infeksi didapat oleh wanita pada trimester ketiga dan tidak diobati, sekitar 65% janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau tidak tampak pada saat lahir. Total transmisi maternal-fetal adalah 30%, namun bervariasi dari 6% pada minggu ke-13 menjadi 72% pada minggu ke-36. Hal ini menunjukkan risiko infeksi pada fetus meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Namun, gejala klinis berat pada bayi lebih sering ditemukan pada wanita yang terinfeksi di awal kehamilan. Perbedaan frekuensi penularan ini paling mungkin akibat aliran darah plasenta, virulensi dan jumlah T gondii yang didapat, dan kemampuan imunologis wanita membatasi parasitemia. Hampir semua individu dengan infeksi kongenital mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi, seperti khorioretinitis pada remaja jika mereka tidak diobati pada masa neonatus. 2,9-10 Infeksi toksoplasmosis pada individu dengan sistem imun yang baik umumnya adalah asimtomatik. Infeksi ini tidak disadari pada 80-90% pasien toksoplasmosis. Hal inilah yang menyebabkan infeksi akut sulit terdiagnosis, terutama pada wanita hamil. Diagnosis toksoplasmosis sangat bergantung pada pemeriksaan penunjang. Bila simptomatis, maka gejala dapat berupa satu atau beberapa limfadenopati servikal yang tidak nyeri, keras, dan berbatas tegas. Limfadenopati juga dapat ditemukan pada daerah suboksipital, supraklavikula, inguinal, dan mediastinal. Kurang lebih 20-40% pasien dengan limfadenopati juga mengeluhkan adanya sakit kepala, lemah, dan demam. Sebagian kecil penderita juga mengeluhkan adanya mialgia, nyeri tenggorok, nyeri

13

abdomen, ruam makulopapular, menigoensefalitis, dan konfusi. Gejala akan hilang dalam

beberapa

minggu.

Fetus

yang

mengalami

infeksi

kongenital

dapat

memperlihatkan gejala berupa komplikasi neurologis (hidrosefalus, mikrosefali, retardasi mental, dan korioretinitis), kerusakan multi organ, dan kematian. Sebagian bayi dengan infeksi kongenital dapat asimtomatik saat lahir, namun seiring dengan pertumbuhannya, tiga per empat bayi tersebut akan menunjukkan gejala mental retardasi berat dan/atau gangguan pendengaran dan sebanyak 90% akan menderita masalah mata.13-14 Pada individu dengan imunodefisiensi dan beberapa penderita yang tampak secara imunologis normal, infeksi akut dapat berkembang dan dapat menyebabkan keterlibatan yang mungkin mematikan seperti pneumonitis, miokarditis, atau ensefalitis nekrotikan. Bentuk kista terjadi secepatnya 7 hari sesudah infeksi dan menetap sepanjang hidup hospes. Kista sedikit atau tidak menimbulkan respons radang tetapi menyebabkan penyakit berulang pada penderita dengan gangguan imun atau menyebabkan dapat korioretinitis pada anak yang lebih tua yang telah mendapatkan infeksi secara kongenital. 2

2.2.3 Imunopatogenesis Toksoplasma

Kista yang termakan akan berubah menjadi bradizoit dan masuk ke dalam sel epitel usus. Bradizoit berubah menjadi takizoit, berproliferasi, dan menyebabkan kerusakan sel. Hal ini akan mengaktifkan sistem imun alami dan adaptif.

Fagosit merupakan

respon imun alami utama dalam melawan protozoa. Fagosit, melalui Toll-like Receptor 

14

(TLR)-2 dan TLR4, akan mengenali glycosyl phosphatidylinositol lipid  pada takizoid. Makrofag dan sel NK akan teraktivasi dan mensekresikan interferon gama (IFN- γ) dan interleukin-12 (IL-12). Interleukin-12 akan menginduksi populasi limfosit menjadi Th1. T. gondii juga memiliki cyclophilin-18, yang dapat berikatan dengan reseptor kemokin,

CCR5, dan menginduksi produksi IL-12 oleh sel dendritik. 15 Mekanisme pertahanan tubuh utama dalam menghadapi protozoa yang dapat bertahan hidup didalam makrofag adalah sistem imun seluler, terutama makrofag yang diaktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh sel Th1. Sel Th1 akan menghasilkan IFN- γ yang akan mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan parasit intraseluler. Selain itu sel Th1  juga akan akan merangsang merangsang sel limfosit B untuk menghasilkan menghasilkan antibodi antibodi netralisasi. netralisasi.

16

Makrofag yang teraktivasi akan menghasilkan tumor necrosis factor  α (TNF(TNF-α) dan IFN-γ. IFN-γ. Kedua sitokin ini akan lebih mengaktifkan makrofag dan menyebabkan pembentukan reactive oxygen intermediate dan nitrit oksid yang dapat membunuh protozoa. Bila parasit tidak difagositosis dan memasuki makrofag melalui penetrasi aktif, maka parasit akan terus bereplikasi, dan hal ini memudahkan penyebaran parasit. Sel T sitotoksik memiliki kemampuan membunuh parasit ekstraseluler dan sel yang terinfeksi.9-10 Seiring dengan terjadi pemusnahan takizoit oleh sistem imun hospes, bradizoit mulai terbentuk, umumnya di dalam susunan saraf pusat dan retina. Kista jaringan menimbulkan sangat sedikit atau bahkan tidak ada reaksi sistem imun. Pada hospes dengan imunokompromais, sistem imun tidak dapat mengeliminasi takizoit, sehingga

15

takizoit tidak berubah menjadi bradizoit dan terus berproliferasi menyebabkan kematian sel dan nekrosis jaringan sekitar. 13 Toksoplasma menginfeksi hospes melalui mukosa saluran cerna, hal ini akan merangsang sistem imun untuk membentuk immunoglobulin A (IgA) spesifik. T. gondii dengan cepat akan merangsang pembentukkan IgM dan IgG. Immunoglobulin ini dapat membunuh takizoit ekstraselular. Imunoglobulin G dapat terdeteksi sejak dua sampai tiga minggu setelah infeksi, mencapai puncak pada enam sampai delapan minggu dan kemudian menurun perlahan sampai batas tertentu dan bertahan seumur hidup. Imunoglobulin M dapat terdeteksi kurang lebih satu minggu setelah infeksi akut dan menetap selama beberapa minggu atau bulan, bahkan antibodi ini dapat masih terdeteksi sampai lebih dari satu tahun. Imunoglobulin A terdeteksi segera setelah IgM, dan bertahan selama 6-7 bulan. 9,13 Kasus toksoplasmosis pada penderita imunokompromais bukan merupakan infeksi baru melainkan reaktivasi kista jaringan. Ketika sistem imun hospes menurun, terutama imunitas seluler, maka kista jaringan pecah dan melepaskan ratusan bradizoit yang akan berubah menjadi takizoit. Takizoit berproliferasi dengan cepat dalam hospes imunokompromais dan menyebabkan kerusakan jaringan. 12

2.2.4 Penatalaksanaan Laboratorium Toksoplasmosis pada Kehamilan

Pemeriksaan

laboratorium

toksoplasmosis

pada

kehamilan

ditujukan

untuk 

menegakkan diagnosis pada wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan pada wanita hamil dapat dilakukan dengan pemeriksaan serologi yang meliputi

16

pemeriksaan IgM anti-toksoplasma, IgG anti-toksoplasma dan aviditas IgG. Alur pemeriksaan serologi toksoplasma pada wanita hamil dapat dilihat pada gambar 2.2. Pemeriksaan untuk janin yang dikandung wanita yang didiagnosis toksoplasmosis meliputi

pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) dan ultrasound,

alur

pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.3.

2.2.4.1 Pemeriksaan IgG dan IgM anti-toksoplasma

Metode pemeriksaan IgM dan IgG anti-toksoplasma dapat menggunakan Enzymelinked immunosorbent assay (ELISA).  Enzyme-linked  Enzyme-linked immunosorbent immunosorbent assay untuk 

mendeteksi antibodi memiliki prinsip pemeriksaan mereaksikan antibodi dalam sampel dengan antigen. Kompleks ini akan dideteksi dengan menggunakan antibodi yang dilabel enzim. Kompleks antigen-antibodi yang terbentuk kemudian dipisahkan dari antigen dan antibodi bebas, lalu diinkubasi dengan substrat kromogenik yang semula tidak berwarna, tetapi kemudian menjadi berwarna bila dihidrolisis oleh enzim. Intensitas warna yang terbentuk dapat diukur dan merupakan parameter untuk antibodi yang diuji. 10 Pemeriksaan

IgM

anti-toksoplasma

umumnya

menggunakan

prinsip

capture

immunoassay . Imunoglobulin M yang terdapat dalam serum penderita akan ditangkap

oleh antibodi anti-IgM. Untuk mendeteksi IgM spesifik  T. gondii, ke dalam reaksi tersebut dimasukkan antigen toksoplasma yang telah dilabel dengan enzim, sehingga terjadi ikatan antar antibodi anti-IgM, IgM anti-toksoplasma, dan antigen toksoplasma

17

yang

berlabel.

Penambahan

substrat

akan

menyebabkan

enzim

menghasilkan perubahan warna yang dapat dideteksi dengan fotometer.

bekerja

dan

10

Pemeriksaan IgG anti-toksoplasma umumnya menggunakan prinsip

sandwich

immunoassay . Serum penderita yang mengandung IgG anti-toksoplasma direaksikan

dengan antigen toksoplasma yang terikat pada fase padat membentuk kompleks antigenantibodi. Kemudian ke dalam reaksi tersebut dimasukkan antigen toksoplasma yang telah dilabel dengan enzim. Penambahan substrat akan menyebabkan enzim bekerja dan menghasilkan perubahan warna yang dapat dideteksi dengan fotometer.

10

Pola hasil

pemeriksaan serologi toksoplasma IgG dan IgM pada wanita hamil dapat dilihat pada tabel 2.1.

Tabel 2.1 Pola Hasil Pemeriksaan Serologi Toksoplasma IgG dan IgM pada Wanita Hamil. Pola Hasil Pemeriksaan IgG – IgM -

Interpretasi

IgG + IgM -

Rentan infeksi akut Infeksi lama

IgG – IgM +

a.

Infeksi akut

b.

Antibodi alami Positif palsu Infeksi akut atau lama Postif palsu

IgG + IgM +

c. a. b.

Komentar

Saran

Rentan infeksi akut

Pencegahan dan pemeriksaan berkala

Tidak ada risiko infeksi kongenital

Bila terjadi pada trimester pertama dan kedua umumnya mengindikasikan infeksi akut sebelum konsepsi Lakukan tes konfirmasi

a.

Berisiko infeksi kongenital b-c. Tidak ada risiko infeksi kongenital a. b.

Berisiko infeksi kongenital Tidak ada risiko infeksi kongenital

Dikutip dari: Montoya JG 17 dan Sensini A. 18

Perhatikan usia kandungan, lakukan tes konfirmasi

18

Bila hasil pemeriksaan IgG positif dan IgM negatif, hal ini menunjukkan adanya infeksi lama, umumnya lebih dari 6 bulan. Bila terjadi pada usia kehamilan <18 minggu menunjukkan infeksi terjadi sebelum kehamilan, tidak ada risiko infeksi kongenital kecuali pada keadaan imunokompromais. Bila terjadi pada usia kehamilan

≥18

minggu

maka sulit untuk menetukan apakah infeksi terjadi selama atau sebelum kehamilan. Pada keadaan ini hasil laboratorim serologi sebelumnya termasuk sebelum kehamilan diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 17 Hasil pemeriksaan dengan IgM dan IgG positif harus dikirim ke laboratorium rujukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan. Hasil IgM positif dapat terjadi karena adanya infeksi akut, adanya infeksi lama, dan hasil positif palsu. Hal ini disebabkan karena IgM dapat terdeteksi lama setelah infeksi akut. Pemeriksaan aviditas IgG direkomendasikan sebagai pemeriksaan konfirmasi pada wanita dengan IgM dan IgG positif. Bila didapatkan hasil aviditas IgG tinggi, maka infeksi akut dapat disingkirkan. Bila didapatkan didapatkan hasil aviditas IgG rendah kemungkinan terjadi infeksi akut selama kehamilan belum dapat disingkirkan. Pada keaadaan ini janin berisiko mengalami toksoplasmosis kongenital, wanita hamil dianjurkan untuk memulai pengobatan dan pemeriksaan dilanjutkan untuk mengetahui risiko pada janin dengan pemeriksaan PCR cairan amnion dan ultrasound, alur pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.3. 17-18

2.2.4.2 Pemeriksaan Aviditas IgG

Pemeriksaan aviditas IgG bertujuan untuk membantu membedakan infeksi baru dari infeksi lampau dengan menggunakan satu bahan pemeriksaan. Pada infeksi baru, dimana

19

hospes baru terpapar antigen, antibodi yang dibentuk memiliki afinitas yang rendah. Seiring dengan perjalanan respon imun, terjadi pematangan afinitas antibodi yang meningkat secara progresif dalam beberapa minggu atau bulan.

19-20

Pemeriksaan aviditas IgG menggunakan metode ELISA ataupun ELFA ( enzymelinked fluorescent assay ). Prinsip pemeriksaan metode ELFA adalah antibodi IgG yang

terdapat dalam serum akan berikatan dengan antigen toksoplasma yang telah terikat pada fase padat. Kemudian kedalam reaksi tersebut dimasukkan antibodi anti-IgG manusia yang telah dilabel dengan enzim. Substrat yang digunakan pada metode ini akan bereksi dengan enzim dan menghasilkan produk   fluorescent . Intensitas  fluorescent  sebanding dengan konsentrasi antibodi yang terdapat dalam serum.

19-20

Prinsip pemeriksaan aviditas adalah membandingkan absorbansi dari bahan pemeriksaan yang diberi urea dengan yang tidak diberi urea. Urea merupakan agen denaturasi yang akan menyebabkan disosiasi kompleks antigen-antibodi yang memiliki aviditas rendah, sedangkan kompleks antigen-antibodi dengan aviditas tinggi dapat mempertahankan

ikatannya.

Hasil

aviditas

yang

tinggi

dapat

menyingkirkan

kemungkinan adanya infeksi empat sampai lima bulan yang lalu. 19-20 Kekurangan pemeriksaan ini adalah konversi aviditas pada tiap individu bervariasi. Hasil aviditas yang rendah dapat ditemukan sampai dengan satu tahun setelah infeksi primer. Selain itu pemberian terapi anti-toksoplasma juga dapat mempengaruhi pematangan aviditas. 19

20

2.2.4.3 Pemeriksaan PCR

Amplifikasi DNA T. gondii dari cairan amnion pada minggu ke-18 kehamilan (waktu optimal) atau setelahnya dapat digunakan untuk mendiagnosis toksoplasmosis kongenital. Pengambilan cairan amnion yang dilakukan pada awal kehamilan mempunyai risiko tinggi terhadap janin. Banyaknya parasit pada cairan amnion merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan beratnya infeksi pada janin disamping umur kehamilan. Pada praktek klinis amniosentesis telah menggantikan pengambilan darah janin untuk mendiagnosis toksoplasmosis kongenital karena lebih kecil risikonya dan lebih sensitif. Pemeriksaan cairan amnion menggunakan PCR harus dipertimbangkan pada wanita yang didiagnosis toksoplasmosis dari hasil pemeriksaan serologi atau diduga kuat mendapatkan infeksi selama kehamilan atau janin yang dikandung mengalami kelainan pada pemeriksaan ultrasonografi. 17,19

2.2.4.4 Pemeriksaan Ultasound 

Pemeriksaan

ultrasound  direkomendasikan

untuk

wanita

yang

diduga

atau

didiagnosis mendapatkan infeksi selama kehamilan. Ultrasound dapat menunjukkan ada tidaknya abnormalitas janin, termasuk hidrosefalus, kalsifikasi otak atau hepatik, splenomegali dan asites. Keluaran klinis dari infeksi kongenital pada anak dengan ibu yang mendapatkan infeksi toksoplasmosis selama trimester pertama kehamilan, dengan temuan ultrasound normal, dan selama hamil mendapatkan spiramisin telah dilaporkan. Meskipun anak-anak ini diduga mendapat kelainan yang berat, selama 2 tahun pengamatan keluaran klinis mereka tidak berbeda secara signifikan dibandingkan anak-

21

anak yang terinfeksi yang dilahirkan ibu yang mendapat infeksi selama trimester kedua dan ketiga, sehingga dalam keadaan seperti itu terminasi kehamilan tidak dianjurkan.

Gambar 2.2. Alur Pemeriksaaan Serologi Toksoplasma pada Wanita Hamil Dikutip dari: Montoya JG. 17

17

22

Gambar 2.3. Alur Pemeriksaan Wanita Hamil dengan Toksoplasmosis Dikutip dari: Montoya JG. 17

23

2.3 Rubela 2.3.1 Epidemiologi Rubela

Rubela menyebar secara luas di seluruh dunia, selama prevaksinasi epidemiologi terjadi setiap 6-9 tahun dan wabah biasanya meningkat selama musim semi. Puncak  insiden penyakit adalah pada anak umur 5-14 tahun. Setelah era vaksinasi tahun 1969 terjadi penurunan kasus rubela. Sekarang kebanyakan kasus terjadi pada remaja dan dewasa muda yang rentan.

2

Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999 dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk  4

rubela sebesar 8.3%. Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek menunjukkan sebanyak  26.8% dengan IgM positif dan 61.3% dengan IgG positif untuk rubela.

5

Penelitian

infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006 menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, 73% terinfeksi oleh rubela dengan IgG positif dan 1% mengalami infeksi aktif dengan IgM positif.

6

2.3.2 Patogenesis Rubela

Virus rubela merupakan virus RNA, berbentuk sferis atau pleomorfik dengan diameter 60-70 nm. Virus rubela akan mati setelah 30 menit pada suhu 56 °C. Virus rubela mempunyai satu serotipe dan beberapa strain yang mempunyai sifat yang berbeda-beda. Secara serologis, semua strain virus rubela ini saling bereaksi silang

24

walaupun ada perbedaan reaktivitas terhadap antibodi monoklonal tertentu. Baik infeksi atau vaksinasi rubela dapat memberi proteksi terhadap seluruh strain virus rubela selama adanya respon imun.

21

Manusia adalah satu-satunya hospes alamiah rubela. Penyebaran rubela terjadi melalui droplet oral atau secara transplasenta melalui infeksi kongenital selama kehamilan, kemudian terjadi ikatan antara protein pada virion dengan reseptor spesifik pada permukaan sel. Setelah penempelan, virus memasuki sel melalui endositosis yang diperantarai oleh reseptor atau fusi, kemudian terjadi uncoating yaitu pelepasan kapsid dan genom RNA virus akan keluar dari selubung virus. Proses selanjutnya adalah duplikasi asam nukleat virus dan pembentukan protein komponen virus yang dilanjutkan dengan penggabungan keduanya. Fase akhir siklus replikasi virus adalah pembentukan kapsid dan pelepasan virion baru. Pelepasan ini terjadi karena sel terinfeksi lisis atau melalui budding (melepaskan diri) dari membran sitoplasma atau membran inti, yang memberikan envelope untuk partikel virus baru. Mukosa saluran pernapasan atas dan  jaringan limfoid nasofaring merupakan lokasi awal replikasi virus. Penyebaran Penyebaran selanjutnya melalui limfatik menuju kelenjar getah bening post aurikuler, suboksipital dan servikal di mana virus akan mengadakan replikasi lagi sehingga terjadi pembesaran kelenjar, biasanya 5-10 hari sebelum timbulnya ruam kulit. 2, 22 Infeksi rubela dapat menyerang anak -anak dan orang dewasa, masa inkubasi berlangsung 14-21 hari, dan pada minggu pertama setelah paparan tidak ada gejala. Pada minggu kedua terjadi pembesaran kelenjar getah bening terutama pada daerah post aurikuler, suboksipital dan servikal. Akhir minggu kedua, virus ditemukan dalam darah

25

dan ditemukan gejala prodomal seperti demam ringan, malaise, dan konjungtivitis. Pada akhir masa inkubasi timbul ruam kulit pada wajah dan leher yang menyebar dengan cepat ke ekstremitas dalam waktu 1-3 hari dan kemudian akan menghilang.

22-23

Pada wanita hamil virus masuk melalui plasenta, dimana virus dapat mencapai sirkulasi darah janin dengan bereplikasi melalui plasenta dan selanjuinya menginfeksi organ-organ janin, sehingga akan terjadi gangguan organogenesis yang menyebabkan kerusakan lensa, koklea, dan otak. Infeksi virus rubela pada wanita hamil kadang tidak  menimbulkan gejala yang jelas (asimtomatik) pada ibu hamil, akan tetapi akibatnya pada bayi yang dikandung-dapat sangat berbahaya. Waktu terjadinya infeksi selama kehamilan sangat berhubungan erat dengan beratnya infeksi yang menyebabkan kelainan yang terjadi pada fetus. 22 Rubela merupakan teratogen yang poten, dan 80% dari wanita yang mendapatkan infeksi rubela serta ruam dalam usia kehamilan 12 minggu akan mempunyai janin dengan infeksi kongenital. Pada kehamilan minggu ke-13 hingga ke-14, insiden ini besarnya 54%, dan pada akhir trimester kedua 25%. Dengan semakin tinggi usia kehamilan, semakin kecil kemungkinan bagi infeksi tersebut untuk menimbulkan malformasi kongenital. Bayi-bayi yang ibunya mendapatkan infeksi rubela sesudah trimester pertama, tidak selalu berada dalam keadaan sehat. Penelitian pada tahun 1964 di Amerika mengungkapkan 24 kasus dengan bukti serologis adanya infeksi rubela sesudah trimester pertama. Dari 22 bayi yang lahir hidup, hanya 7 yang dianggap benarbenar normal setelah diikuti perkembangannya selama periode waktu sampai 4 tahun.  Extended rubela syndrome dengan panensefalitis progresif dan diabetes tipe 1 mungkin

26

baru terlihat secara klinis setelah usia 20 atau 30 tahun. Kemungkinan sepertiga dari bayi yang asimtomatik pada saat lahir akan memperlihatkan keadaan tersebut . Bayi-bayi

yang dilahirkan dengan rubela kongenital dapat menyebarkan virus selama berbulan-bulan dan dengan demikian merupakan ancaman bagi bayi lainnya, disamping bagi orang dewasa yang rentan dan berhubungan dengan bayi tersebut.1

2.3.3 Imunopatogenesis Rubela

Pertahanan pertama terhadap invasi virus adalah integritas permukaan tubuh, bila berhasil ditembus timbul respon imun nonspesifik. Komponen yang berperan dalam sistim imun nonspesifik adalah pertahanan pertahanan fisik dan kimiawi seperti kulit, mukosa, silia, lisozim, dan humoral seperti komplemen, interveron, dan seluler yaitu sel fagosit, dan aktivasi sel  Natural Killer  (sel

NK). Infeksi virus pada sel mengakibatkan

diproduksinya interferon yang akan menghambat replikasi virus, dan mengaktifkan sel NK yang akan melisiskan sel-sel yang terinfeksi virus. Dengan demikian penyebaran virus dapat dihambat. 15,24 Pada infeksi virus akut, respon imun spesifik yang terdiri dari respon imun humoral dan seluler memiliki sel-sel khusus yang bertugas mengenali dan membedakan apakah sel itu asing atau tidak, yaitu limfosit yang terdiri dari sel T dan sel B. Untuk  menimbulkan respon sel T diawali dengan pengolahan antigen; dimana pengolahan antigen adalah perubahan antigen protein menjadi peptida oleh antigen presenting cell (APC), sehingga peptida dapat berikatan dengan molekul mayor histocompatibility complex (MHC-I dan MCH-II), dan terjadilah aktivasi sel T yaitu sel limfosit T

27

sitotoksik (T CD8 + yang akan mengenali dan membunuh sel yang terinfeksi (melisiskan virus) dan T CD4 + merupakan sel T helper yang akan mensekresi sitokin untuk  merangsang maturasi dan diferensiasi sel B untuk memproduksi antibodi. Sedangkan untuk menimbulkan respon sel B, pengenalan antigen dilakukan sendiri oleh sel B tanpa bantuan APC yaitu dengan molekul reseptor berupa  B cell antigen receptor  (BCR). Sel B menghasilkan antibodi yang akan mengurangi jumlah virus bebas, dengan menghambat ikatan dan masuknya virus pada sel inang. Atas pengaruh antigen dan sel T helper, sel B berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mampu membentuk dan melepaskan antibodi/ imunoglobulin (Ig). 15 Glikoprotein yang terdapat pada envelope virus diekspresikan pada permukaan sel-sel yang terinfeksi akan dikenali sebagai antigen dan dinetralisasi oleh antibodi dan antibody dependent cell mediated  (ADCC). Antibodi memberikan pertahanan utama

terhadap penyebaran virus antara sel dan jaringan juga menahan penyebaran virus sampai ke aliran darah. Sekresi IgA difokuskan pada permukaan mukosa untuk  mencegah reinfeksi. 15 Peran antibodi dalam netralisasi virus terutama efektif untuk virus yang bebas atau virus yang masuk dalam sirkulasi. Proses netralisasi virus dilakukan dengan cara menghambat pelekatan virus pada reseptor permukaan sel sehingga virus tidak dapat menembus membran sel, dengan demikian replikasi virus dapat dicegah. Antibodi dapat mencegah penyebaran virus yang dikeluarkan dari sel yang telah hancur, tetapi seringkali antibodi tidak cukup mampu untuk mengendalikan virus yang telah mengubah

28

struktur antigennya dan yang melepaskan diri melalui membran sel sebagai partikel yang infeksius sehingga virus dapat menginfeksi sel yang berdekatan secara langsung.

15,24

Pada infeksi primer antibodi IgM muncul pada saat gejala klinis yang diikuti oleh IgA dan IgG. IgM terdeteksi sampai 6 bulan setelah infeksi dan kemudian akan menurun dan menghilang. IgG mencapai puncaknya pada minggu ke-4 sampai ke-8 lalu menurun dan dapat terdeteksi seumur hidup. Sedangkan antibodi IgA dijumpai setelah timbulnya IgM spesifik dan selalu timbul lebih dahulu dari IgG spesifik. Pada kebanyakan kasus, IgG terus naik dan IgM menetap (residual). Sedangkan IgA menghilang terlebih dahulu dan tidak terdeteksi pada infeksi kronis. Adanya antibodi IgA pada bayi dapat dipakai untuk menentukan adanya infeksi akut karena IgA tidak dapat melewati barier plasenta. Pada reinfeksi, IgM dapat muncul tetapi dengan titer lebih rendah dari pada infeksi primer, sebaliknya titer IgG meningkat dengan cepat dan kadar puncaknya melebihi pada infeksi primer. 25 Anti IgG yang ditemukan pada darah neonatus didapatkan secara pasif transplasental dari ibu yang terinfeksi, sehingga bukti infeksi aktif pada bayi adalah didapatkan anti IgM dalam darah bayi tersebut. IgM tidak dapat melalui plasenta karena ukurannya yang besar sehingga bila pada neonatus neonatus ditemukan IgM berarti anti IgM ini dibuat sendiri oleh bayi dan membuktikan adanya infeksi akut pada bayi. IgM mencapai puncak pada bulan ketiga lalu perlahan-lahan akan menurun sampai menghilang, sementara IgG maternal tinggi pada awal kelahiran lalu menghilang dalam waktu 3 bulan. Pada akhir tahun pertama kelahiran IgG merupakan antibodi yang dominan. 25

29

2.3.4 Penatalaksanaan Laboratorium Rubela pada Kehamilan 2.3.4.1 Pemeriksaan Serologi

Alur pemeriksaaan serologi rubela pada wanita hamil dan interpretasi dapat dilihat pada gambar 2.4., yang meliputi pemeriksaan IgG, IgM dan aviditas IgG. Pemeriksaan IgG dan IgM anti-rubela yang umum digunakan adalah metode capture Enzyme-linked   Immunosorbent  Immunosorbent Assay (ELISA). Pemeriksaan aviditas IgG menggunakan metode ELISA 26

ataupun ELFA ( enzyme-linked enzyme-linked fluorescent assay ).

2.3.4.2 Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction Reaction (PCR)

Peran paling penting dari pemeriksaan PCR pada rubela adalah dalam karakterisasi genetik virus rubela dan mendeteksi variasi genom pada waktu dan wilayah yang berbeda di dunia. Pemeriksaan PCR dapat mendeteksi partikel virus yang tidak aktif, waktu yang dibutuhkan sehingga virus dapat dideteksi setelah onset ruam seringkali beberapa hari sampai minggu lebih lama dari isolasi virus. Kontaminasi silang selama proses PCR merupakan masalah yang signifikan kecuali bila standar laboratorium yang ketat dijalankan. Pemeriksaan PCR untuk konfirmasi rubela dapat dilakukan pada laboratorium dengan fasilitas yang memadai dan staf terlatih. 26

30

Gambar 2.4. Alur Pemeriksaaan Serologi Rubela pada Wanita Hamil. Dikutip dari: Reef S. 26

31

2.4 Cytomegalovirus 2.4.1 Epidemiologi Cytomegalovirus

Infeksi CMV tersebar luas di seluruh dunia, dan terjadi endemik tanpa tergantung musim. Iklim tidak mempengaruhi prevalensi. Pada populasi dengan keadaan sosial ekonomi yang baik, kurang lebih 60-70% orang dewasa, menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium positif terhadap infeksi CMV. Keadaan ini meningkat kurang lebih 1% setiap tahun. Pada keadaan sosial ekonomi yang jelek, atau di negara berkembang, lebih dari atau sama dengan 80-90% masyarakat terinfeksi oleh CMV.

27

Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999 dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk  CMV sebesar 20.8%. 4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek menunjukkan sebanyak  8.42% dengan IgM positif dan 91.05% dengan IgG positif untuk CMV.

5

Penelitian

infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006 menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, tidak satupun yang terbebas dari salah satu infeksi TORCH; 95% terinfeksi oleh CMV dengan IgG positif.

6

CMV merupakan penyebab infeksi kongenital dan  perinatal yang paling umum di seluruh dunia. Prevalensi infeksi CMV kongenital bervariasi luas diantara populasi yang berbeda, ada yang melaporkan sebesar 0,2 0,2 –  3%  – 3%

28

, ada pula sebesar 0,7 sampai 4,1%. 29

Keadaan asimtomatik saat lahir dijumpai pada 5  – 17%, 17%, ada pula yang melaporkan 90% dari infeksi CMV kongenital. 28

32

2.4.2 Patogenesis Cytomegalovirus Cytomegalovirus (CMV) ada yang menyerang hewan, ada pula yang menyerang

manusia.  Human Cytomegalovirus Cytomegalovirus (HCMV), selanjutnya disebut CMV saja, merupakan human herpesvirus 5, anggota famili dari 8 virus herpes manusia, subgrup beta-

herpesvirus. Cytomegalo berarti sel yang besar. Sel yang terinfeksi akan membesar lebih dari atau sama dengan 2x sel yang tidak terinfeksi. Cytomegalovirus merupakan parasit yang hidup di dalam sel atau intrasel yang sepenuhnya tergantung pada sel inang untuk  perbanyakan diri (replikasi). Virus tidak memiliki organel metabolik seperti yang dijumpai pada prokariot misalnya bakteri atau eukariot misalnya sel manusia. Replikasi virus tergantung dari kemampuan untuk menginfeksi sel inang yang  permissive, yaitu yang merupakan sel yang tidak dapat melawan atau merintangi invasi dan replikasi virus. Virus tidak memproduksi baik eksotoksin maupun endotoksin. 30 Cytomegalovirus memasuki sel dengan cara terikat pada reseptor yang ada di

permukaan sel inang, kemudian menembus membran sel, masuk ke dalam vakuola di sitoplasma, lalu selubung virus terlepas, dan nucleocapsid  cepat menuju ke nukleus sel inang. Dalam waktu cepat setelah itu, ekspresi gen immediate early (IE) spesifik RNA (ribonucleic acid) atau transkrip gen alfa (α) dapat dijumpai tanpa ada sintesis protein virus de novo atau replikasi DNA virus. Ekspresi protein ini adalah esensial untuk  ekspresi gen virus berikutnya yaitu gen early atau gen β yang menunjukkan transkripsi kedua dari RNA. CMV tidak menghentikan sintesis protein inang, bahkan pada awalnya meningkatkan sintesis protein inang. Hal ini menunjukkan bahwa replikasi dan perakitan CMV, tergantung dari beberapa enzim inang. 31

33

Tidak ada vektor yang menjadi perantara transmisi atau penularan. Transmisi dari satu individu ke individu lain dapat terjadi melalui berbagai cara. Transmisi intrauterus terjadi karena virus yang beredar dalam sirkulasi (viremia) ibu menular ke janin. Kejadian transmisi seperti seperti ini dijumpai pada pada kurang lebih 0,5  –  1% dari kasus yang mengalami reinfeksi atau rekurens. Viremia pada ibu hamil dapat menyebar melalui aliran darah ( per hematogen), menembus plasenta, menuju ke fetus baik pada infeksi primer eksogen maupun pada reaktivasi, infeksi rekurens endogen, yang mungkin akan menimbulkan risiko tinggi untuk kerusakan jaringan prenatal yang serius. Risiko pada infeksi primer lebih tinggi daripada reaktivasi atau ibu terinfeksi sebelum konsepsi. Infeksi transplasenta juga dapat terjadi, karena sel terinfeksi membawa virus dengan muatan tinggi. Transmisi tersebut dapat terjadi setiap saat sepanjang kehamilan, namun infeksi yang terjadi sampai 16 minggu pertama, akan menimbulkan penyakit yang lebih berat. 29,32 Transmisi  perinatal terjadi karena sekresi melalui saluran genital atau air susu ibu. Kira-kira 2% –  2%  – 28% 28% wanita hamil dengan CMV seropositif, melepaskan CMV ke sekret serviks uteri dan vagina saat melahirkan, sehingga menyebabkan kurang lebih 50% kejadian infeksi  perinatal. Transmisi melalui air susu ibu dapat terjadi, karena 9% - 88% wanita seropositif yang mengalami reaktivasi biasanya melepaskan CMV ke ASI. Kurang lebih 50%  –  60% bayi yang menyusu terinfeksi asimtomatik, bila selama kehidupan fetus telah cukup memperoleh imunitas IgG spesifik dari ibu melalui plasenta. Transmisi  postnatal dapat terjadi melalui saliva, mainan anak-anak misalnya karena terkontaminasi dari vomitus. Transmisi juga dapat terjadi melalui kontak 

34

langsung atau tidak langsung, kontak seksual, transfusi darah, transplantasi organ. Penyebaran endogen di dalam diri individu dapat terjadi dari sel ke sel melalui desmosom yaitu celah di antara 2 membran atau dinding sel yang berdekatan. Di samping itu, apabila terdapat pelepasan virus dari sel terinfeksi, maka virus akan beredar dalam sirkulasi ( viremia), dan terjadi penyebaran  per hematogen ke sel lain yang berjauhan, atau dari satu organ ke organ lainnya. 33 Riwayat infeksi CMV sangat kompleks, setelah infeksi primer, virus diekskresi melalui beberapa tempat, ekskresi menetap beberapa minggu sampai tahun sebelum virus hidup laten. Episode infeksi ulang sering terjadi, karena reaktivasi dari keadaan laten dan terjadi pelepasan virus lagi sampai bertahun-tahun. Infeksi CMV dapat terjadi setiap saat dan menetap sepanjang hidup. Sekali terinfeksi, tetap terinfeksi, virus hidup dormant  dalam sel inang tanpa menimbulkan keluhan atau hanya keluhan ringan seperti common cold . Reaktivasi dapat terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah

infeksi primer, dan sering terjadi reinfeksi endogen, karena ada replikasi virus. Replikasi virus merupakan faktor risiko penting untuk penyakit dengan manifestasi klinik infeksi CMV. Lokasi hidup virus pada infeksi CMV yang berjalan laten, sukar diketahui. Cytomegalovirus dapat hidup di dalam bermacam sel seperti sel epitel, endotel,

fibroblas, leukosit PMN, makrofag yang berasal dari monosit, sel dendritik, limfosit T (CD4+ , CD8+), limfosit B, sel progenitor granulosit-monosit dan lain-lain. Dengan demikian berarti CMV menyebabkan infeksi sistemik dan menyerang banyak macam organ antara lain kelenjar ludah, tenggorokan, paru, saluran cerna, hati, kantong empedu, limpa, pankreas, ginjal, adrenal, otak atau sistem syaraf pusat. 30,34

35

Gejala infeksi CMV bervariasi menurut umur, rute penularan dan keadaan imun individu. Infeksi pada ibu hamil biasanya asimptomatis, gejala yang kadang timbul berupa gejala mirip mononukleosis tanpa disertai faringitis, tonsilitis atau limfadenopati. limfadenopati. Pada anak muda, infeksi kadang-kadang menyebabkan pneumonitis, hepatitis, hepatosplenomegali dan ruam petekie. Pada anak yang lebih tua, remaja dan orang dewasa, CMV dapat menyebabkan sindrom mononukleosis yang ditandai oleh kelelahan, malaise, mialgia, nyeri kepala, demam dan hepatosplenomegali. Pada infeksi kongenital CMV dapat menyebabkan suatu sindrom yang mencakup berat badan lahir rendah, mikrosefalus, kalsifikasi intrakranial, retardasi mental serta motorik, gangguan sensorineural,

hepatosplenomegali,

ikterus,

anemia

hemolitik

dan

purpura

trombositopenik.1,2

2.4.3 Imunopatogenesis Cytomegalovirus

Imunopatogenesis infeksi CMV sama seperti virus pada umumnya, bersifat kompleks yang meliputi baik faktor atau komponen yang berperan dalam respons imun seluler maupun humoral. Antibodi IgG adalah yang paling utama melakukan neutralisasi dan eliminasi terhadap CMV yang beredar dalam sirkulasi. Antibodi IgG tersebut adalah antibodi anti-gB (anti-glikoprotein B) yang merupakan antibodi terhadap antigen paling imunogenik dari envelope CMV. Suatu infeksi dinyatakan baru terjadi, bila serum antibodi IgM spesifik positif pada fase akut penyakit atau terdapat peningkatan serum antibodi IgG spesifik sampai lebih dari atau sama dengan 4 x antara periode akut dengan masa konvalesen. Antibodi IgM dijumpai dalam minggu pertama infeksi primer, dan

36

menjadi tidak terdeteksi setelah 1-3 bulan. Antibodi IgG spesifik muncul 1 sampai 2 minggu setelah infeksi primer, mencapai puncak 4  –  8 minggu, kemudian menurun, namun tetap terdeteksi dalam kadar rendah sepanjang hidup. Respons imun sekunder pada infeksi ulang, reaktivasi atau reinfeksi, memberi profil respons yang berbeda, karena peran dari sel memori. Antibodi IgM muncul kembali dengan titer yang lebih rendah dari infeksi primer, sebaliknya IgG spesifik sudah dapat terdeteksi pada awal serangan penyakit dengan kadar yang naik cepat, mencapai puncak yang lebih tinggi serta mempunyai kekuatan mengikat antigen yang lebih baik dibandingkan infeksi primer.

Pada infeksi kongenital, IgG maternal dapat menembus plasenta masuk ke

sirkulasi fetus, sedangkan IgM atau IgA yang terdeteksi pada darah tali pusat neonatus, menunjukkan bahwa antibodi tersebut diproduksi oleh fetus atau bayi sendiri yang terinfeksi secara vertikal dari ibu. 28,31,34

2.4.4 Pemeriksaan Laboratorium Cytomegalovirus pada Kehamilan 2.4.4.1 Pemeriksaan Serologi

Alur pemeriksaaan Cytomegalovirus pada wanita hamil dan interpretasi dapat dilihat pada gambar 2.5., yang meliputi pemeriksaan IgG, IgM dan aviditas IgG. Jika diperkirakan mempunyai risiko tinggi transmisi CMV pada janin maka perlu dipertimbangkan pemeriksaan lanjutan PCR dan pencitraan ( ultrasound , MRI). Pemeriksaan serologi CMV dapat menggunakan metode ELISA maupun ELFA. 35

37

2.4.4.2 Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan PCR kualitatif dan kuntitatif digunakan untuk memperkuat hasil pemeriksaan serologi. Pemeriksaan PCR kualitatif dengan mendeteksi DNA CMV pada darah dan urin wanita hamil. Pemeriksaan PCR kualitatif  positif menunjukkan replikasi virus dalam sel, namun tidak dapat dipakai untuk  menjelaskan menjelaskan risiko perkembangan penyakit dan transmisi ke fetus. Penelitian di Amerika tahun 2005 menunjukkan dari wanita yang seropositif, 1,8% (6 dari 341) menunjukkan viral shedding CMV, 4 dengan IgM positif, 3 dengan aviditas IgG yang rendah, dan 4

hasil IgM positif pada wanita menunjukkan viremia pada pemeriksaan DNA CMV, semua wanita tersebut menunjukkan hasil aviditas IgG yang rendah.

35

Pemeriksaan PCR

kuantitatif menggunakan prosedur amniosintesis yang invasif, dengan mengukur kuantitas partikel virus per milliliter dapat menjelaskan perbedaan antara infeksi primer dengan reaktivasi/ reinfeksi. 29 Muatan virus ( viral load ) pada infeksi primer lebih tinggi daripada reinfeksi. Pemeriksan PCR kuantitatif juga digunakan untuk memprediksi keluaran fetal. Amniosintesis dilakukan paling lambat 7 minggu setelah diagnosis infeksi maternal CMV ditegakkan dan setelah 21 minggu kehamilan. Interval ini berdasarkan bahwa infeksi fetal terjadi dalam waktu 5  – 7  – 7 minggu setelah infeksi maternal dan diikuti replikasi virus pada ginjal sampai jumlahnya dapat terdeteksi ketika disekresi ke dalam cairan amnion. 36

38

2.4.4.3 Pemeriksaan Ultrasound 

Pemeriksaan ultrasound  dilakukan setelah ditegakkan diagnosis infeksi fetal (CMV kongenital) dengan pemeriksaan berkala setiap 2 - 4 minggu untuk mendeteksi kelainan  janin unruk membantu menentukan prognosis janin, meskipun temuan ultrasound  yang normal tidak dapat memastikan keluaran yang normal. 36

Gambar 2.5. Alur Pemeriksaan Serologi CMV pada Wanita Hamil Dikutip dari: Munro SC. 35

39

2.5 Herpes Simpleks 2.5.1 Epidemiologi Herpes Simpleks

Virus herpes simpleks (HSV) tersebar di seluruh dunia dan ditemukan hampir pada semua populasi manusia. Belum diketahui apakah hewan merupakan vektor penyebar virus herpes simpleks, meskipun pada percobaan hewan dapat terinfeksi, namun disimpulkan manusia merupakan reservoir alami. 37-38 Infeksi yang disebabkan HSV tipe 1 (HSV-1) Iebih sering didapat dan lebih dini menginfeksi manusia daripada HSV tipe 2 (HSV-2). Lebih dari 90% orang dewasa mempunyai antibodi terhadap HSV-1 pada umur 50 tahunan. Penyakit ulkus genital di dunia terutama disebabkan karena infeksi HSV-2 sebesar 40-80% dari semua diagnosis penyebab ulkus genital. Infeksi HSV-1 dan HSV-2 dapat menyebabkan infeksi oral atau infeksi genital. Sebesar 99% dari infeksi oral disebabkan oleh HSV-1. 38 Penelitian mengenai skrining TORCH pada wanita hamil di India pada tahun 1999 dengan subyek penelitian sebanyak 121 wanita hamil menunjukkan seropositifitas untuk  HSV sebesar 70%. 4 Penelitian mengenai seroprefalensi infeksi TORCH pada wanita hamil dengan riwayat obstetrik jelek di India pada tahun 2003 dengan subyek penelitian sebanyak 380 wanita hamil dengan riwayat obstetrik yang jelek menunjukkan sebanyak  3.6% dengan IgM positif dan 33.58% dengan IgG positif untuk HSV-2. 5 Penelitian infeksi TORCH pada wanita hamil di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2006 menunjukkan dari 100 wanita hamil yang diteliti, diteli ti, 56% terinfeksi oleh HSV-2 dengan IgG positif dan 21% mengalami infeksi aktif dengan IgM positif.

6

40

2.5.2 Patogenesis Herpes Simpleks

Infeksi virus Herpes simpleks ditularkan oleh dua spesies virus, yaitu HSV-1 dan HSV-2. Virus ini merupakan kelompok virus DNA rantai ganda. Infeksi HSV terjadi pada hospes yang rentan setelah virus menembus permukaan kulit yang terluka atau melalui mukosa. Pajanan tersebut memungkinkan masuknya virus dan bermulanya replikasi dalam sel-sel epidermis dan dermis. Herpes simpleks tipe 1 dan 2 mampu menginfeksi dan menyebar pada beberapa tipe sel manusia dan menyebabkan infeksi laten dan rekurens. Infeksi yang tersering adalah lesi rekurens pada mulut dan bibir oleh HSV-1 atau transmisi seksual berupa ulkus genital oleh HSV-2. 39 Infeksi HSV dimediasi oleh glikoprotein yang menyelubungi virus seperti partikel berduri yang mempunyai spesifitas yang beragam. Pada mulanya HSV menempel pada permukaan sel membran sebelum penetrasi nukleokapsid ke sitoplasma. Glikoprotein B (gB) dan C (gC) pada HSV yang bermuatan positif berinteraksi dengan heparin sulfate (HS) yang bermuatan negatif dari sel proteoglikan dengan afinitas rendah. Selanjutnya glikoprotein D (gD) HSV berikatan dengan tumor necrosis factor  (TNF)/  nerve growth  factors (NGF) sehingga terjadi fusi membran. Pada saat penempelan tersebut, virus

menembus sel dengan fusi dari selubung virus dengan membran sel plasma.

40

Ketika sel

epitel terinfeksi, maka terjadi replikasi virus yang kemudian akan masuk ke saraf yang diinervasi. Virus berjalan sepanjang saraf ke ganglion dan bereplikasi. Mekanisme sistem imun yang normal akan mengurangi jumlah virus yang masuk, membunuh sel yang terinfeksi dan mengadakan netralisasi. Namun virus dapat lolos dari sistem imun hospes jika melapisi dirinya dengan IgG melalui reseptor Fc dan reseptor komplemen.

39

41

Bila seseorang terpajan HSV, maka infeksi dapat berbentuk episode I infeksi primer, episode I non infeksi primer, infeksi rekurens, asimtomatik atau tidak terjadi infeksi sama sekali. Pada episode I infeksi primer, virus yang berasal dari luar masuk ke dalam tubuh hospes. Kemudian terjadi penggabungan dengan DNA hospes di dalam tubuh hospes tersebut dan mengadakan replikasi menghasilkan banyak virion sehingga selselnya akan mati serta menimbulkan kelainan pada kulit. Pada waktu itu hospes sendiri belum ada antibodi spesifik, ini bisa mengakibatkan timbulnya lesi pada daerah yang luas dengan gejala konstitusi berat. Selanjutnya virus menjalar melalui serabut saraf  sensoris ke ganglion, dan menetap di sana serta bersifat laten. Pada stomatitis herpetika virus akan menuju ganglion saraf trigeminal dan menetap di sana, sedangkan pada herpes genitalis virus akan memasuki ujung saraf sensori yang mensyarafi saluran genital. 41 Pada episode I non primer, infeksi sudah lama berangsung tetapi belum menimbulkan gejala klinis, tubuh sudah membentuk zat anti sehingga pada waktu terjadinya episode I ini kelainan yang timbul tidak seberat episode I dengan infeksi primer. Bila ada suatu waktu ada faktor pencetus, virus akan mengalami reaktivasi dan multiplikasi kembali sehingga terjadilah infeksi rekurens. Pada saat ini di dalam tubuh hospes sudah ada antibodi spesifik sehingga kelainan yang timbul serta gejala konstitusinya tidak seberat pada waktu infeksi primer. 41 Herpes genitalis pada kehamilan dapat menyebabkan transmisi virus dari ibu ke  janin/ bayi dapat terjadi pada masa dalam kandungan, kandungan, menjelang kelahiran ( perinatal) atau sesudah lahir ( postnatal). Transmisi  perinatal terjadi terutama pada waktu

42

melahirkan dan melalui jalan lahir. Risiko paling tinggi terjadinya transmisi perinatal ditemukan bila terjadi infeksi primer HSV tipe 1 atau 2 dekat masa menjelang kelahiran. Infeksi primer berarti belum terdapat antibodi maternal. Kejadian transmisi vertikal selama episode infeksi primer 10 kali lipat dibandingkan dengan transmisi pada wanita dengan episode rekurens. Sebagian besar infeksi maternal primer bersifat asimptomatik  atau atipikal sehingga sulit membedakan secara klinis antara infeksi HSV primer atau rekurens. rekurens. Transmisi postnatal dapat melalui air susu ibu, lesi mulut atau tangan, atau alat dari orang yang menderita herpes simpleks. Bila transmisi terjadi pada trimester I cenderung terjadi abortus atau malformasi kongenital berupa mikrosefali, sedangkan bila pada trimester II terjadi prematuritas. Komplikasi lain pada bayi yang dilahirkan ibu yang menderita

herpes genitalis dapat berupa ensefalitis, ensefaliti s, keratokonjingtivitis keratokonjin gtivitis,, erupsi

kulit berupa vesikel herpetiformis dan bahkan lahir mati. 42

2.5.3 Imunopatogenesis Herpes Simpleks

Imunopatogenesis infeksi herpes simpleks hampir sama seperti virus pada umumnya, bersifat kompleks yang meliputi baik faktor atau komponen yang berperan dalam respons imun seluler maupun humoral. Setelah terjadi infeksi, sistem imunitas humoral dan selular akan terangsang oleh glikoprotein antigenik untuk menghasilkan respon imun. Respon imun dapat membatasi replikasi virus sehingga infeksi akut dapat membaik. Respon ini tidak dapat mengeliminasi infeksi laten yang menetap dalam ganglia seumur hidup hospes. 15

43

Banyak bayi baru lahir telah mempunyai antibodi pasif yang dipindahkan dari ibunya. Antibodi ini hilang dalam waktu 6 bulan pertama kehidupan, dan periode paling rentan terhadap infeksi herpes primer terjadi antara usia 6 bulan dan 2 tahun. Antibodi yang didapat dari ibu melalui plasenta tidak melindungi bayi baru lahir terhadap terhadap infeksi secara total, tapi tampaknya tampaknya dapat mengurangi infeksi. Antibodi HSV-1 mulai nampak pada masa awal anak-anak, dan pada waktu dewasa kebanyakan mereka telah memilikinya. Antibodi terhadap HSV-2 timbul selama masa dewasa seiring dengan aktivitas seksualnya. 38 Selama infeksi primer, antibodi IgM timbul sementara dan diikuti oleh antibodi Ig A dan IgG yang menetap untuk waktu yang lama. Semakin berat infeksi primer yang terjadi atau semakin sering terjadi kekambuhan, maka semakin tinggi kadar antibodinya. 38 Antibodi IgM baru dapat dideteksi setelah 4 4 –   – 7 hari infeksi, mencapai puncak setelah 2 –  2 – 4 minggu, dan menetap selama 2 –  2 – 3 bulan, bahkan sampai 9 bulan. Sedangkan, IgG baru dapat dideteksi setelah 2 2 –   – 3 minggu infeksi, mencapai puncak  setelah 4 – 6 minggu, dan menetap lama, bahkan dapat seumur hidup. 42

2.5.4 Penatalaksanaan Laboratorium Herpes Simpleks pada Kehamilan 2.5.4.1 Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi untuk herpes simplek yang dianjurkan untuk wanita hamil dan pasangannya dengan risiko atau diduga terinfeksi adalah pemeriksaan IgG yang spesifik  untuk tipe HSV, yaitu HSV tipe 1 (HSV-1) dan HSV tipe 2 (HSV-2). Bila IgG negatif, perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada akhir kehamilan. Jika hasil tetap negatif, berarti

44

tidak ada infeksi. Tetapi, bila hasil menjadi positif manunjukkan adanya serokonversi infeksi primer. Selain itu, bila hasil pemeriksaan pertama negatif, perlu dilakukan pemeriksaan pada pasangannya. Jika pasangannya IgG positif maka perlu diberi penyuluhan masalah cara penularan virus. Untuk pencegahan, dianjurkan pemakaian kondom dan menghindari kontak urogenital. 43 Alur pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.6. Pada wanita hamil dengan simptomatik herpes, perlu diperiksa IgG anti HSV-2. Jika hasil negatif maka dilakukan pemeriksaan ulang dua minggu kemudian. Jika hasil menjadi positif, menunjukkan adanya infeksi primer. Dari pemeriksaan pertama dengan hasil IgG positif, menunjukkan adanya infeksi rekurens.

43

Pemeriksaan IgM pada HSV

tidak dianjurkan karena IgM HSV tidak dapat dipercaya sebagai petanda infeksi primer (IgM HSV dapat terdeteksi positif pada infeksi rekurens dan negatif pada infeksi primer), dan IgM HSV tidak akurat membedakan antara HSV-1 dan HSV-2. 44-45 Alur pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.7.

2.5.4.2 Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) untuk HSV dapat mendeteksi DNA virus, membedakan HSV tipe 1 atau 2 sebagai penyebab infeksi, namun tidak bisa membedakan virus hidup atau mati. Tidak dideteksinya HSV baik oleh PCR maupun kultur tidak bisa menunjukkan tidak adanya infeksi HSV karena viral sheeding muncul secara intermiten. Sehingga pemeriksaan serologi tipe spesifik HSV merupakan alat diagnostik yang penting untuk wanita yang tidak ditemukan lesi saat pertama

45

pemeriksaan atau yang pada pemeriksaan kultur atau PCR dinyatakan negatif. Jika diduga mendapat infeksi HSV primer dan pada pemeriksaan serologi tidak ditemukan antibodi terhadap HSV dan tidak dilakukan isolasi virus dari lesi yang ditemukan, maka pemeriksaan serologi harus diulang 6 minggu kemudian. 46

Gambar 2.6. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Genital pada Wanita Hamil dan Pasangannya (Dilakukan Pemeriksaan Antibodi HSV-1 dan HSV-2) Dikutip dari: dari: Stray-Pedersen B.43

46

Gambar 2.7. Alur Pemeriksaan Serologi Herpes Simptomatik pada Wanita Hamil (Dilakukan Pemeriksaan Antibodi HSV-2) Dikutip dari: Stray-Pedersen B.43

47

BAB III KESIMPULAN

Infeksi TORCH menyebar luas di seluruh dunia. Infeksi TORCH pada wanita hamil dapat terjadi secara sistemik atau genital. Infeksi TORCH dapat menyebabkan infeksi perinatal dan kelainan kongenital. Janin dapat terinfeksi melalui plasenta atau kontak  langsung dengan penginfeksi jalan lahir. Salah satu penunjang diagnosis TORCH adalah dengan pemeriksaan laboratorium serologi. Pemeriksaan serologi TORCH digunakan sebagai pemeriksaan awal untuk mendiagnosis infeksi TORCH pada wanita hamil, selanjutnya bila diduga mendapat infeksi TORCH dan berisiko terjadi infeksi kongenital dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan ultrasound  dan PCR. Pemeriksaan serologi yang sering yang dilakukan pada infeksi TORCH meliputi pemeriksaan kadar IgM, IgG, dan dalam keadaan tertentu diperiksa aviditas IgG. Hasil IgG dan IgM positif dengan aviditas IgG yang rendah, menunjukkan bahwa adanya infeksi akut (< 4 bulan). Sedangkan hasil IgG dan IgM positif dengan aviditas IgG yang tinggi menunjukkan infeksi terjadi lebih dari 4 bulan. Infeksi primer, baik oleh HSV-1 ataupun HSV-2, ditunjukkan dengan adanya serokonversi IgG. Pemeriksaan serologi TORCH secara berkala, baik IgG, IgM, maupun aviditas IgG selama kehamilan, sangat berguna dalam mencegah terjadinya infeksi TORCH pada ibu hamil, janin, maupun pada bayi baru lahir. Masing-masing infeksi TORCH mempunyai alur pemeriksaan yang berbeda. Untuk toksoplasma, rubella , dan Cytomegalovirus , tidak diperlukan pemeriksaan berkala  jika pada pemeriksaan pemeriksaan pertama didapatkan didapatkan hasil hasil IgG positif dengan dengan IgM IgM yang negatif. negatif.

48

Summary

TORCH infection is widespread throughout the world. TORCH infections in pregnant  women can occur through the transmission of systemic or genital. TORCH infection can cause perinatal infection and congenital abnormalities. Fetus can become infected  through direct contact with the placenta or through the agent of infection in the birth canal. One is to support the diagnosis of TORCH is serology laboratory assay. TORCH  serology is used as an initial assay to diagnose the TORCH infections in pregnant  women, then when it allegedly had TORCH infections and risk of congenital infection can be followed by ultrasound examination and PCR. Serology is often performed on TORCH infections include the assay of levels of IgM, IgG, and in certain circumstances be examined avidity IgG. IgG and IgM positive results with low-avidity IgG, indicating that the presence of acute infection (<4 months). While the results of IgG and IgM   positive with high avidity IgG which indicates infection occurred <4 months. Primary infection by either HSV-1 or HSV-2, indicated the presence of IgG seroconversion. Serologic assay for TORCH periodically, either IgG, IgM, and IgG avidity in pregnancy, is very useful in preventing the occurrence of TORCH infections in pregnant women,  fetuses, and newborns. Each of the TORCH infections has different algorithm. For  toxoplasmosis, rubella, and cytomegalovirus, periodic assay are not required if the first  assay of the results obtained with IgG positive IgM negative.

49

DAFTAR PUSTAKA

1.

Cunningham G, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD, et al. Williams Obstetrics [ebook]. Edisi ke-21. New York: McGraw-Hill; 2007.

2.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of  Pediatrics [ebook]. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier; 2008.

3.

Alpers CE, Anthony DC, Aster JC, Crawford JM, Crum CP, Girolami UD. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease [ebook]. Edisi ke-7. Philadelphia: Elsevier; 2005.

4.

Kaur R, Gupta N, Nair D, Kakkar M, Mathur MD.Screening MD.Screening for TORCH Infections in Pregnant Women: A Report from Delhi. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1999 Jun; 30(2):284-6. [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10774696

5.

Turbadkar Turbadkar D, Mathur M, Rele M. Seroprevalence Seroprevalence of of TORCH Infection Infection in Obstetric Obstetric History. Indian Journal of Medical Microbiology. 2003; 21 (2):108-110. [diunduh 5 April 2012]. Tersedia dari: http://medind.nic.in/iau/t0 http://medind.nic.in/iau/t03/i2/iaut03i2p 3/i2/iaut03i2p108.pdf  108.pdf 

6.

Karkata K, Suwardewa TGA. Infeksi TORCH pada Ibu Hamil di RSUP Sanglah Denpasar. Lab/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana  / RSUP Sanglah Denpasar, Bali, Indonesia. Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran Kedokteran 2006; 151. [diunduh 5 April 2012]. Tersedia dari: http://www.kalbe.co.id/file http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_ s/cdk/files/05_151_Infek 151_InfeksiTorchPadaI siTorchPadaIbuHamil.pdf/0 buHamil.pdf/05_1 5_1 51_InfeksiTorchPadaIbuHamil.pdf 

7.

Nissapatorn V. Toxoplasmosis: a silent threat in Southeast Asia. Res J Parasitol. 2007;2(1):1-12. [diunduh 5 April 2012]. Tersedia dari: http://docsdrive.com/pdfs http://docsdrive.com/pdfs/academic /academicjournals/jp/200 journals/jp/2007/1-12.pdf  7/1-12.pdf 

8.

Gandahusada S, Ilahude HD. Parasitologi kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2004.h.153-8.

9.

Schwartzman JD. Toxoplasmosis. Dalam: Gillespie SH, Pearson RD, editor. Principles and practice of clinical parasitology. Chichester: John Wiley and Sons Ltd.; 2001. h. 113-38.

10. Stanley J. Essentials of immunology and serology. Australia: Delmar Thomson Learning; 2002. h. 406-16.

50

11. Tortora GJ, Funke BR, Case CL. Microbiology: an introduction. San Francisco : Pearson; 2010. h. 662. 662 . 12. Ferguson DJP. Toxoplasma gondii: 1908-2008, homage to Nicolle, Manceaux and Splendore. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Jeneiro. 2009;104(2):133-48. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari: http://memorias.ioc.fiocruz. http://memorias.ioc.fiocruz.br/8.pdf  br/8.pdf  13. Kasper LH. Toxoplasma infection. Dalam: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editor. Harrison's principles of internal medicine Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill; 2008. h. 1243-7. 14. Patrick I, Patel M, Fenwick S. Australian Centre for International Agricultural Research. Final report: Assessment of zoonotic diseases in Indonesia. Canberra: ACIAR; 2007. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari: http://aciar.gov.au/files/node/6987/Final%20report%20AH-2006-163.pdf  15. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Immunology. Edisi ke-7th ed. Canada: Mosby Elsevier; 2006. h. 247-298. 16. Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. Edisi ke-7. Philadelphia: Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. 17. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy. Clinical Infectious Diseases. 2008; 47:554 –  47:554 – 66. 66. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari: http://www.migato.com/conocele/docs/Montoya2008.pdf  18. Sensini A. Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportunities and pitfalls of  serological diagnosis. Clin Microbiol Infect. 2006;12:504-12. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari: http://onlinelibrary.wiley.co http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1 m/store/10.1111/j.1469111/j.14690691.2006.01444.x/asset/j.14690691.2006.01444.x.pdf?v=1&t=h2aocjik&s=30fb068b145957c7df86d585f2131574 c02956f6 19. Remington JS, Thulliez P, Montoya JG. Recent development for diagnosis of  toxoplasmosis. J Clin Microbiol. 2004;42(3):941-5. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari: http://jcm.asm.org/conten http://jcm.asm.org/content/42/3/941.fu t/42/3/941.full.pdf  ll.pdf  20. Lappalainen M, Hedman K. Serodiagnosis of toxoplasmosis. The impact of  measurement of IgG avidity. Ann Ist Super Sanita. 2004;40(1):81-8. [diunduh 6 April 2012]. Tersedia dari:http://www.iss.it/publ/ann dari:http://www.iss.it/publ/anna/2004/1/4 a/2004/1/40181.pdf  0181.pdf  21. Qiu, Z., F. Tufaro, and S. Gillam. 1992. The influence of N-linked glycosylation on the antigenicity and immunogenicity of rubella virus El glycoprotein. Virology. 1992 Oct;190(2):876-81.

51

22. Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. Edisi ke-5. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. h. 735 –  735 – 71. 71. 23. Sonnen G, Henry N. 2001. Rubella. In WR Wilson (ed) : Current Diagnosis & th Treatment in Infectious Diseases. 10 ed. New York : Lange Medical BookslMcGraw-HiIl. h. 421-5. 24. Kresno, SB.. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas. 2001.h. 4-12. 25. Krugman S, Katz SL, Gershon AA. Infectious Diseases of Children. 9 th ed. St. louis Toronto: Mosby Year Book. 1992. H. 307-8. 26. Reef S, Redd S, Abernathy E, Icenogle J. Rubella. In: CDC: VPD Surveillance Manual. Edisi ke-4. 2008 [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari: http://digitalcorpora.org/corp/nps/files/govdocs1/040/040926.pdf  27. Griffiths PD, Emery VC. Cytomegalovirus. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG eds. Clinical Virology. Washington: ASM Press; 2002:433-55 2002:433-55 28. Numazaki K, Fujikawa T. Chronological changes of incidence and prognosis of  children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection in Sapporo, Japan. BMC Infectious Diseases 2004; 4: 22. Available from: URL: http//www.biomedcentral.com/1471-2334/4/22 29. Lipitz S, Yagel S, Shalev E, Achiron R, Mashiach S, Schiff E. Prenatal diagnosis of  fetal primary cytomegalovirus infection. Obstetric and Gynecology:1997;89(5):7637. 30. Boldogh I, Albrecht T, Porter DD. Persistent viral infections. In: Baron S ed. Medical Microbiology. 4 th ed. Texas: The University of Texas Medical Branch at Gaveston; 1996:585-96. 31. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Hoeprich PD, Colin M, Ronald AR eds.Infectious Diseases. 5 th ed.Philadelphia: ed.Philadelphia: JB Lippincott; Lippincott; 1994:312-53 32. Costello M, Yungbluth M. Viral infection. In : Henry JB ed. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 19th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998:1083-114. 33. Stehel EK, Sanchez PJ. Cytomegalovirus infection in the fetus and neonate. NeoReviews 2005;4(1):38-45.

52

34. Crowe S. Virus infections of the immune system. In: Stites DP, Terr AI, Parslow TG eds. Medical Immunology. 9 th ed. New Jersey: Appleton & Lange; 1997:760-1. 35. Munro SC, Hall B, Whybin LR, Leader L, Robertson P, Maine GT, et al, Diagnosis of and Screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women. J. Clin. Microbiol.2005;43(9): 4713 – 18. 18. [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari: http://jcm.asm.org/conten http://jcm.asm.org/content/43/9/4713.f t/43/9/4713.full.pdf  ull.pdf  36. Yinon Y, Farine D, Yudin MH. Cytomegalovirus Cytomegalovir us Infection in Pregnancy. JOGC. 2010 April; 240. [diunduh 7 April 2012]. Tersedia dari: http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui240CPG1004E.pdf  37. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA. Medical Microbiology. Edisi ke-21. United States of America: Prentice Hall International; International; 1998. h. 385-396. 38. Lawrence C, Anna W. Genital Herpes, In : Holmes KK, Sparling PF. Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc Graw-Hill. 2008. h. 399-429. 39. Hunt R. Virology-Chapter Eleven Herpes Viruses. In: University of South Carolina of Medicine. Microbiology andImmunology On-Line. 2010 [diunduh 15 April 2012]. Tersedia dari: http://pathmicro.med.sc.e http://pathmicro.med.sc.edu/virol/herp du/virol/herpes.htm es.htm 40. Nizet V, Esko JD. Bacterial and Viral Infections. In: Varki A, Cummings RD, Esko JD, Freeze HH, Stanley Stanley P, Bertozzi CR, et al, editors. editors. Essentials of Glycobiology Glycobiology.. Edisi ke-2. New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press. 2009. [diunduh 15 April 2012]. Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1952/  41. Dalili SF, Judanarso. Herpes Genital. Dalam: Dalili SF, Makes WIB, Zubier, Judanarso J, editor. Penyakit Menular Seksual.Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. H. 110-15. 42. Dalili SF, Makes WIB, Ibrahim F, Pohan HT, Wibowo N, Oesman F. Konsensus FKUI: Pencegahan dan Penatalaksanaan Infeksi TORC pada Kehamilan. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h.40-3. 43. Donders G, Stray-Pedersen B. Viral Infection in Pregnancy.Elsevier; 2003. 44. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010. [diunduh 15 April 2012]. Tersedia dari: http://www.cdc.gov/std/trea http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/g tment/2010/genitalenitalulcers.htm

53

45. Patel R, Alderson A, Geretti Geretti A, Nilsen A, Foley A, Lautenschlager Lautenschlager S, et al. 2010 2010 European guideline for the management of genital herpes. Int J STD AIDS January 2011: 22(1); 1-10 [diunduh 15 April 2012]. Tersedia dari: http://www.iusti.org/region http://www.iusti.org/regions/Europe/pd s/Europe/pdf/2010/Euro_g f/2010/Euro_guideline_H uideline_HSV_2010.pdf  SV_2010.pdf  46. Brown ZA, Carolyn G, Anna W, Morrow RA, Corey, L. Genital Herpes Complicating Pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4); 845-856. [diunduh 15 April 2012]. Tersedia dari: http://depts.washington.edu/herpes/php_uploads/publications/Genital%20Herpes%2 0Complicating%20Pregnancy.pdf