PEMERIKSAAN PANGGUL
Disusun oleh: Gina Sonia Fensilia Yolanda
04084821517084 04084821517084
Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Periode 30 Juni 2016 – 12 12 September 2016
Pembimbing: dr. H. Iskandar Zulqarnain Sp.OG(K)
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2016
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL...............................................................................................i DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii BAB I
PENDAHULUAN ................................................................................ 3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 4
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 15
ii
BAB I PENDAHULUAN
Suatu persalinan merupakan suatu proses penyesuaian diri dari fetus terhadap luasnya bagian bagian keras jalan lahir,yang terutama ditentukan oleh bentuk panggul dal ukuran ukuran panggul. Karena itu, panggul merupakan salah satu factor apakah persalinan dapat berjalan baik atau tidak. Salah satu maksud utama pemeriksaan prenatal adalah untuk memastikan apakah panggul seorang ibu cukup untuk melahirkan dengan normal . Terdapat sekurangnya lima factor yang dihadapi : (1) ukuran dan bentuk panggul tulang, (2) Ukuran kepala janin, (3) Kekuatan kontraksi uterus, (4) kekuatan moulage kepala janin, (5) presentasi dan posisi janin. Hanya factor yang pertama yang dapat dipertanggung jawabkan dengan pengukuran radiografik yang agak teliti. Dikenal dua macam pelvimetri yaitu pelvimetri klinis dan radiologis. Pelvimetri klinis mempunyai arti penting untuk menilai secara kasar pintu atas panggul,panggul tengah dan memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Saat ini terdapat Ultrasonografi yang dapat mengukur diameter biparietal dengan cukup memuaskan dan tidak membahayakan janin. Sekarang pelvimetri Roentgenologis tidak lagi dianggap perlu dalam penanganan persalinan dengan presentasi kepala janin pada ibu yang diduga mempunyai panggul sempit. Tetapi, kalau persalinan pervaginam diantisipasi untuk seorang janin dengan presentasi sungsang, pelvimetri rentgenologis masih tetap merupakan standart perawatan yang dapat diterima dibanyak pusat kedokteran
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PANGGUL
Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendisendinya (artikulasio), sedangkan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan jaringan dan ligamen ligamen. Tulang tulang panggul terdiri atas 1) os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan os pubis 2) os sacrum 3) os koksigeus
Tulang tulang ini satu dengan yang lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigeus dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik titik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III
4
sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.
Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang kadang menonjol ke dalam ruang panggul.
Pintu Atas Panggul (Pelvic inlet) Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 – 13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga konjugata obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium. Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell dan Molloy 1933) yang mempunyai ciri ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 1. Jenis gynaecoid Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir mirip lingkaran. Diameter anteroposterior kira kira sama dengan diameter transversa.
5
Jenis ini ditemukan pada 45% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type). 2. Jenis anthropoid Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter anteroposterior lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita. 3. Jenis android Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type). 4. Jenis platypelloid Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Diameter transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita. Tidak jarang dijumpai kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran ukuran pelvis secara tepat.
6
Pintu tengah panggul (Midpelvic) Midpelvis merupakan bidang sejajar spina ischiadica merupakan bidang dimensi pelvik terkecil yang menjadi bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter interspina ± 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang kurangnya 11.5cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut diameter sagitalis posterior yang sekurang kurangnya berukuran 4.5 cm. Memperkirakan kapasitas midpelvik secara klinis (periksa dalam) dengan cara pengukuran langsung adalah tidak mungkin. Bila spina ischiadica begitu menonjol, dinding pelvis terasa cembung dan sacrum terasa datar ( tidak cekung), maka kesempitan panggul tengah bisa dicurigai.
Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet) Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 90 atau lebih sedikit.
PEMERIKSAAN PANGGUL
Dari ukuran-ukuran pintu atas panggul conjugate vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirect ialah dengan tergantung dari lebar dan inklinasi sympisis. Cara mengukur conjugata diagonalis (CD) : -
Dengan 2 jari ialah jari telunjuk dan jari tengah, melalui konkavita dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promotorium.
-
Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir sympisis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri.
7
-
Promotorium hanya bisa tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan ukuran normal, promotorium tak tercapai, tapi menandakan bahwa CV cukup besar.
-
Kalau CV lebih besar dari 10 cm, maka pintu atas panggul diangap cukup luas (biasanya CV = 11 cm).
Sebetulnya ini tidak tepat, kerena walaupun CV cukup besar, masuh ada kemungkinan bahwa ukuran lain, misalnya ukuran melintang sempit. Sayang sekali diameter transversa tak dapat diukur secara klinis, tapi kesempitan diameter transversa tanpa kesempitan CV jarang sekali terdapat. -
Selain dengan pengukuran CD kita juga dapat mengetahui secara klinis bahwa pintu atas panggul mencukup kalau keala anak dengan ukuran tervesarnya sudah melewati pintu atas panggul.
Ini dapat diketahui dengan : 1. Pemeriksaan luar Kalau kepala janin dengan ukuran terbesarnya sudah melewati pintu atas panggul, maka hanya bagian kecil saja dari kepala yang dapat diraba dari luar di atas sympisis. Ukuran-ukuran luar tidak dapat dipergunakan untuk penilaian, apakah persalinan dapat berlangsung secara biasa atau tidak, Walaupun begitu ukuran-ukuran luar dapat memberi petunjuk pada kita akan kemungkinan panggul sempit.Ukuran-ukuran luar yang terpenting adalah : -
Distantia Spinarum : Jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan (Ind. 23, Er. 26)
-
Distantia Cristarum : Jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri (Ind. 26, Er. 29).
-
Conjugata Externa (Baudeloque) : Jarak antara pinggir atas sympisis dan ujung prosessus spinosus ruas tulang lumbal ke-V (Ind.18, Er. 20).
8
-
Ukuran lingkar panggul Dari pinggir atas sympisis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempattempat yang sama di pihak yamg lain (Ind. 80. Er. 9)
Catatan : Ukuran-ukuran luar ditentukan dengan jangka panggul kecuali ukuran lingkar panggul yang diambil dengan pita pengukur.
2. Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dilakukan pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, Teknisnya dokter/bidan akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium. Setelah itu, dokter/bidan akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal. Panggul tengah di ukur dengan cara memeriksa spina ischiadika atau tonjolan tulang panggul yang teraba menonjol atau tidak, dan sudut tulang kemaluan lebih dari 90 derajat dan intertuberosum lebih dari 8 cm untuk mengetahui panggul bawah luas. Bagian terendah kepala sampai spinaischiadica atau lebih rendah. Caput succedaneum yang besar dapat memberi kesan yang salah, dimana seolah-olah bagian terendah sudah sampai setinggi spina ischiandica, padahal kepala masih tinggi, maka hasil pemeriksaan dalam harus selalu disesuaikan dengan hasil pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam, untuk menentukan ukuran dan bentuk panggul : Dengan pemeriksaan dalam dapat kita ukur CD, tapi kita juga dapat kesan mengenai bentuk panggul. Yang harus diperiksa ialah : -
apakah promotorium teraba atau tidak. Bila teraba berapa CD nya.
9
-
apakah tidak ada tumor (exostose) pada permukaan belakang sympisis.
-
apakah linea innominata teraba seluruhnya atau sebagian.
-
apakah sidewalls (dinding samping) lurus, convergent atau divergent oleh karena ukuran yang luas pada inlet tidak perlu diikuti oleh bidang sempit panggul dan pintu bawah panggul.
-
apakah kedua spina ischiadica menonjol atau tidak. Sering terdapat bahwa spina yang menonjol disertai dengan dinding samping yang convergent.
-
apakah os sacrum mempunyai inklinasi ke depan dan belakang. Perhatikan pula lomkavitas dari sacrum. Dalam keadaan pathologic sacrum mempunyai bentuk hamper lurus.
-
apakah sudut arcus pubis cukup luas atau tidak.
3. Bidang tengah panggul Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tak dapat diukur secara klinis dan memerlukan pengukuran secara rontgenologis.
4. Pintu bawah pangul Diameter transversa dan diameter sagitalis posterior dan anterior dapat diukur dengan pelvimeter dari Thoms. Tapi pengukuran diameter transversa ini adalah pengukuran yang kasar, karena tubera ischii tertutup oleh lapisan otot dan lemak yang berbeda tebalnya dari orang ke orang. Ukuran yang lebih besar dari 8 cm, dianggap mencukupi. Karena pengukuran diameter transversa kurang tepat, maka dianjurkan untuk memperhatukan bentuk arcus pubis yang hendaknya merupakan sudut yang tumpul.
Pemeriksaan Radiologi/ rontgen .
Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Selama pemotretan ibu diminta duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Hasil foto dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Bahkan aneka kelainan
10
letak bayi pun sebetulnya bisa terdeteksi dengan cara ini. Dibanding pengukuran secara klinis, pengukuran dengan alat rontgen menghasilkan data yang lebih terperinci mengenai diameter pintu panggul.
Pengukuran Rontgenologis Ukuran-ukuran panggul dapat juga diukur dengan sinar X. keuntungan dari pengukuran panggul dengan sunar roentgen ialah : -
Dapat mengambil ukuran-ukuran yang tak dapat ditentukan secara klinis seperti diameter transversa dari pinti atas panggul, ukuran antara spinae ischiadicae, diameter antero posterior dari bidang tengah panggul.
-
Selain
dari
pada
memberikan
ukuran-ukuran
panggul
juga
memperlhatkan pada kita bentuk pangul. -
Dapat menentukan apakah ukuran terbesar kepala sudah melampaui pintu atas panggul.
Langkah-langkah Pemeriksaan panggul bagian dalam
a. Persetujuan Pemeriksaan -
Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan
-
Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan
-
Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan kuatir atau kurang menyenangkan tetapi tidak akan menimbulkan gangguan pada kandungan.
-
Pastikan bahwa ibu telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan.
-
Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.
b. Persiapan -
Alat dan Bahan
-
Ibu
-
Ranjang Periksa
-
Kapas dan Larutan antiseptik
11
-
Pemeriksa
-
Sarung tangan
-
Sabun dan air
-
Afron
c. Memasang sarung tangan karena biasanya kalau tidak menggunakan sarung tangan maka akan mudah terserang berbagai macam infeksi penyakit seperti HIV. d. Pemeriksaan e. Pastikan kandung kemih wanita kosong sebelum memulai pemeriksaan, karena pemeriksaan bimanual sangat tidak nyaman bagi wanita jika kandung kemihnya penuh. setelah mengosongkan kandung kemih, persilahkan ibu untuk berbaring di atas ranjang periksa. f. Persiapkan ibu pada posisi litotomi di atas meja. Pastikan bokong sedikit dibelakang tepi meja, karena apabila wanita tidak di posisikan dengan tepat di tepi meja dapat menggangu ketika spikulum akan dipegang anda akan kesulitan mengatur posisi spikulum. g. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, sisihkan labium mayor ke lateral untuk membuka vulva. h. Masukkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam lumen vagina melalui introitus yang terbuka. i.
Pindahkan tangan kanan ke fundus uteri.
j.
Arahkan bagian ventral/palmar jari-jari tangan dalam ke simpisis os pubis, tentukan besar sudut yang dibentik antara os pubis kiri dan kanan.
k. Dengan ujung bagian ventral jari-jari dalam, telusuri linea inominata kiri sejauh mungkin, kemudian lakukan pula pada bagian kanan dengan cara yang sama. l.
Letakkan jari dalam pada sekitar pertengahan linea inominata kiri kemudian geser ke bawah (sejajar sumbu badan ibu) menelusuri dinding samping panggul untuk menilai arah dan sudutnya (rata, menyudut ke dalam atau luar).
12
m. Menjelang akhir dinding samping panggul (sekitar 5 cm dari pintu atas panggul) akan teraba tonjolan tulang, kea rah dalam jalan lahir dan berbentuk segitiga, yang disebut dengan spina iskiadika. Nilai derajat penonjolan spina ke jalan lahir. n. Lakukan hal yang sama pada dinding samping panggul bagian kanan (gunakan bagian atau sisi medial jari tengah) kemudian nilai distansia interspinarum. o. Raba tuberkositas iskiadia dengan meneruskan rabaan dinding samping panggul hingga bagian paling ujung. Lakukan untuk dinding kiri dan kanan, kemudian nilai distansia intertuberosum (jarak antara kedua tuberositas). p. Geser tangan dalam kea rah belakang sehingga teraba bagian tulang yang rata dan mempunyai lekukan ke belakang, bagian ini disebut dengan sacrum. Nilai konkafitas tulang tersebut dengan menelusurinya ke arah atas dan bawah (tepat di bagian tengah). q. Teruskan perabaan bagian tengah sacrum hingga mencapai ruas dan bagian ujung tulang coocygis. Nilai inklinasi tulang tersebut, ke depan (mengarah ke jalan lahir) atau ke belakang. r. Pindahkan jari tangan dalam ke linea inominata kanan kemudian telusuri sejauh mungkin ke belakang hingga posisi jari mengarah ke tengah (sumbu badan ibu). Bila di tengah tonjolan tulang ke bagian dalam jalan lahir (promontorium os sacrum), maka beri tanda pada pangkal jari tangan kanan dengan tangan kiri untuk memutuskan batas atau jarak dari titik tersebut sampai ujung jari kanan. s. Keluarkan telunjuk dari tengah tangan kanan sementara jari telunjuk tangan kiri yang menentukan batas tadi, tetap pada posisinya. t.
Ambil alat ukur/penggaris dengan tangan kiri, dekatkan dengan jari tengah tangan kanan dan batas yang telah dibuat tadi untuk menentukan konjugata diagonalis yang kemudian dikonversikan menjadi konjugata vera.
u. Beritahukan pada ibu bahwa pemeriksaan telah selesai.
13
Langkah-langkah Pemeriksaan panggul bagian dalam
a. Persetujuan Pemeriksaan -
Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan
-
Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan
-
Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan kuatir atau kurang menyenangkan tetapi tidak akan menimbulkan gangguan pada kandungan.
-
Pastikan bahwa ibu telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan.
-
Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.
b. Persiapan c. kemudian ukur panggul ibu, ukuran- ukuran yang perlu diukur: Distantia spinarum, Distantia cristarum, Conjugata externa, Ukuran lingkar panggul d. Setelah didapat ukuran-ukuran panggul ibu, maka beritahukan pada ibu hasil pemeriksaan dan pemeriksaan telah selesai.
14
Daftar Pustaka nd
Mochtar R. Sinopsis obstetric. 2 ed, Jakarta :EGC 1992; 81-86, 359-364
Wiknjosastro H. Ilmu Bedah Kebidanan. 2
nd
ed, Jakarta Yayasan Bina Pustaka
Sarwono prawiroharjo 1991; 1-14
Wiknjosastro H. Anatomi jalan lahir. Dalam: Wiknjosastro H. Saifuddin AB, Rachimhadi T Ilmu Kebidanan 3
rd
ed. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo 1992; 102-112
Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. The Normal Pelvis. In: William th
Obstetrics, 19 ed. Appleton and Lange, 1993; 283-294
Oxorn H. Panggul Obstetrik.In: Hakimi M. Human labor And Birth ed. Bahasa Indonesia: Yayasan Esentia Medica,1990 21-37
Thurnau GR, Hales KA, Morgan MA. Evaluation Of The Feral Pelvic Relationship. Clin Obstet Gynecol 1992; 35: 570-579
Varner MW, Cruikshank DP, Douglas WL. X-Ray Pelvimetry in Clinical Obstetrics. Am J Obstet Gynecol 1980; 56: 296-299
Mathies HJ. X-Ray Pelvimetry. In: Sciarra JJ Gynecology and Obstetrics, revised ed. Philadelphia: Harper and Row, 1883; 1-4
Prawirohardjo S. (ed) : Ilmu Kebidanan Edisi II, Yayasan Bina Pustaka Jakarta 1981: 94-104,587-599
15
