BAB I PENDAHULUAN
Dalam ilmu kebidanan dan kandungan, sangatlah penting mengetahui, mempelajari dan memahami tentang anatomi, alat-alat dan organ-organ yang ada didalam panggul. Sebelum mendalami ilmu kebidanan dan kandungan, ada baiknya seseorang mengerti terlebih dahulu tentang posisi anatomis dari organ-organ yang bersangkutan. Sebab tidak jarang kelainan dalam hal reproduksi dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau malformasi alat genital. Untuk dapat mengenal kelainan-kelainan akibat hal-hal tersebut di atas, maka perlu diketahui anatomi alat genital, panggul dan dinding abdomen. Organ reproduksi wanita terbagi atas organ genitalia eksterna dan interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian sanggama, sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi dan tumbuh kembang janin.
1
BAB II TINJAUAN TEORI II.1 ANATOMI PANGGUL
Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio), sedangkan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.1,2 Passage atau jalan lahir terdiri dari panggul ibu yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak , khususnya lapisan – lapisan otot dasar panggul, ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.6 Panggul terdiri atas : 1.
Bagian Keras yang dibentuk tulang
2.
Bagian Lunak dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul, merupakan suatu corong. Bagian
atas yang lebar disebut dengan panggul besar (pelvis mayor), yang mendukung isi perut. Panggul besar tak mempunyai arti penting dalam ilmu kebidanan, tetapi kadang-kadang ukuran dan bentuknya dapat memberi gambaran mengenai ukuran panggul kecil. Bagian bawah atau panggul kecil (pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir.1 II. 2 TULANG PANGGUL
Terdiri atas 4 buah tulang : A. 2 Tulang pangkal paha ( Ossa Coxae ) B. 1 Tulang kelangkang ( Ossa Sacrum ) C. 1 Tulang tungging ( Ossa Coccygis )
2
Gambar 1. Bentuk Panggul
Gambar 2. Tulang Pembentuk Panggul
II. 2.1 TULANG PANGKAL PAHA
Terdiri dari 3 Buah tulang yang diberhubungan satu sama lain pada acetabulum, ialah cawan untuk kepala tulang paha ( caput femoralis ) Ketiga tulang tersebut antara lain : 1. Tulang usus ( Os. Ilium ) Merupakan tulang terbesar dan membentuk bagian atas dan belakang dari panggul.2
Bagian Atas merupakan pinggir tulang yang tebal, disebut crista iliaca.
3
Ujung depan dan belakang dari Crista Iliaca yang menonjol disebut Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) dan Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS).
Sedikit dibawah SIAS terdapat tonjolan tulang lagi yaitu Spina Iliaca Anterior Inferior (SIAI), sedangkan sebelah bawah SIPS terdapat Spina Iliaca Posterior Inferior (SIPI).
Dibawah SIPI terdapat tekik yang disebut Incisura Ischiadica Ma yor.
Pada Os. Ilium terdapat lajur yang menjadi batas antara panggul besar & kecil yang disebut linea innominata / linea terminalis.
2. Tulang duduk ( Os. Ischium )
2
Terdapat di sebelah bawah dari tulang usus dan terdapat pinggir belakang yang berduri disebut Spina Ischiadica.
Di bawah Spina Ischiadica terdapat Inchisura Ischiadica Minor. Pinggir bawah tulang duduk yang sangat tebal dan bagian yang menopang berat badan kita saat duduk dan disebut Tuber Ischiadicum.
3. Tulang kemaluan ( Os. Pubis )
2
Terdapat sebelah bawah dan depan dari tulang usus. Dengan tulang duduk, tulang kemaluan membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul, disebut Foramen Obturatorium.
Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus disebut Ramus Superior Ossis Pubis. Sedangkan yang berhubungan dengan tulang duduk disebut Ramus Inferior Ossis Pubis
Ramus inferior kanan dan kiri membentuk Arcus Pubis.
4
Gambar 3. Tulang pangkal paha
II. 2.2 TULANG KELANGKANG (Ossa Sacrum)
Berbentuk segitiga melebar diatas dan meruncing dibawah. Tulang kelangkang terletak sebelah belakang antara kedua pangkal paha. Tulang ini terdiri dari lima ruas tulang yang senyawa. Permukaan depannya cekung dari atas ke bawah maupun dari samping ke samping. 3,5
Kiri dan kanan dari garis tengah Nampak lima buah lobang yang disebut Foramina Sacralia Anteriora. Lubang ini dilalui urat-urat saraf yang akan membentuk Plexus Sacralis dan pembuluh darah kacil. Tertekan waktu kepala turun kedalam rongga panggul. Permukaan belakang tulang kelangkang gembung dan kasar.
Di garis tengahnya terdapat cuat-cuat duri disebut : Crista Sacralis.
Ke atas tulang kelangkang berhubungan dengan ruas ke 5 tulang pinggang. Bagian atas dari sacrum yang mengadakan perhubungan ini menonjol ke depan dan disebut Promontorium os sacrum, yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis.
Ke samping tulang kelangkang berhubungan dengan kedua tulang pangkal paha dengan perantara Articulatio Sacro Iliaca dank ke bawah dengan tulang tungging.
5
Gambar 4. Os. Sacrum
II. 2.3 TULANG TUNGGING ( Ossa Coccygis )
Berbentuk segitiga dan terdiri dari empat vertebra rudimeter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum. Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang hingga ukuran pintu bawah punggung bertambah besar.
4,5
Gambar 5. Os. Coccygis
Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik titik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu
6
itu lurus, sejajar dengan sacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.
2
II. 3 PELVIS MAJOR
Pelvis major sedikit kepentingan kliniknya. Di belakang dibatasi oleh vertebrae lumbales, di lateral oleh fossa iliaca dan musculus iliacus, dan di depan oleh bagian bawah anterior abdomen. Pelvis major terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagian cavitas abdominalis. Pelvis major melindungi isi abdomen dan setelah kehamilan bulan ketiga, mambantu menyokong uterus gravidarum. Selama stadium awal persalinan, pelvis major membantu menuntun janin masuk ke pelvis minor. 5
II. 4 PELVIS MINOR
Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titiktitik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengansacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.
2
Gambar 6. Sumbu Carus
7
Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvi inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. 5 Untuk lebih mengerti bentuk panggul dan untuk menentukan bagian depan anak dalam panggul, maka ditentukan 4 bidang :
Pintu atas panggul
Bidang luas panggul
Bidang sempit panggul
Pintu bawah panggul
II.5 PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sacral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Terdapat empat diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter tranversa, dan dua diameter oblikua.
4
Terdapat 3 ukuran dari PAP :
Ukuran muka belakang ( diameter anteroposterior ) Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut
konjugata vera. Cara mengukur konjugata vera ialah dengan jari tengah dan jari telunjuk di masukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. Jarak dari bbagian bawah simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistic diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm.
Selain ke dua konjugata ini, dikenal pula konjugata obsetrika, yaitu jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke promontorium.
Diameter tranversa adalah jarak terjauh dari garis lintang pintu atas panggul, biasanya sekitar 12,5-13 cm.
8
Diameter oblikua ialah garis yang dibuat antara persilangan konjugata vera dengan diameter tranversa ke artikulasio sakroiliaka, yanga panjangnya sekitar 13 cm. 2,3,4
Gambar 7. Pintu Atas Panggul II.6 BIDANG LUAS PANGGUL
Adalah bidang dengan ukuran terbesar. Terbentang
antara
pertengahan
simfisis
pertengahan acetabulum & pertemuan antara ruas sakral ke II dan III. Ukuran muka kebelakang 12,75 cm, dan ukuran melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tak menimbulkan kesukaran dalam persalinan. 1
II.7 BIDANG SEMPIT PANGGUL
Midpelvis merupakan bidang sejajar spina ischiadica merupakan bidang dimensi pelvis terkecil yang menjadi bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter interspina kurang lebih 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang-kurangnya 11.5 cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut diameter sagitalis posterior yang sekurangkurangnya berukuran 4.5 cm.
9
II.8 PINTU BAWAH PANGGUL
Pintu bawah panggul bukan satu bidang tapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan. Puncak segitiga yang belakang adalah ujung os. Sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan. Segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis. 1 Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan 3 ukuran: 1. Ukuran muka belakang : Dari pinggir bawah symphysis ke ujung sacrum (11,5 cm) 2. Ukuran melintang ialah : Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5 cm) 3. Diameter Sagitalis Posterior : Dari ujung Sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)
Gambar 8. Bidang Tengah Panggul
Gambar 9. Pintu Bawah panggul
10
II.9 BIDANG HODGE
Bidang – bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terenda janin turun dalam anggul dalam persalinan.
Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bawah simfisis.
Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina isakiadika kanan dan kiri.
Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, III, terletak setinggi os koksigis.
2
Gambar 10. Bidang – bidang Hodge Desensus adalah turunnya kepala di jalan lahir. Untuk menggambarkan tingkat desensus digunakan istilah “station” (level spina ischiadica) "0 Station" (Zero Station) berarti bahwa puncak kepala telah mengalami desensus setinggi spina ischiadica. Keadaan ini umumnya disebut sebagai engage oleh karena diameter terbesar kepala sudah masuk pintu atas panggul. Bila puncak kepala masih belum mencapai ketinggian spina ischiadica maka keadaan ini ditandai dengan angka (-), seperti station -2 berarti bahwa puncak kepala masih berada 2 cm diatas spina ischiadica
11
Bila puncak kepala sudah berada dibawah ketinggian spina ischiadica maka keadaan ini ditandai dengan (+), seperti station +2 berarti bahwa puncak kepala sudah berada 2 cm dibawah spina ischiadica. Station -3 menunjukkan bahwa kepala masih “mengapung” dan station yang lebih besar dari +3 menunjukkan bahwa kepala sudah mengalami “crowning” dan siap untuk dilahirkan. Pada primigravida, engagemen (station 0 atau +1) umumnya sudah berlangsung beberapa hari (atau beberapa minggu) menjelang persalinan, pada multigravida, station -2 atau -3 sering terjadi sampai menjelang persalinan atau bahkan saat dilatasi servik sudah hampir lengkap.
Gambar 11. Bidang Station
II.10 BENTUK PANGGUL
Caldwell dan Moloy mengembangkan klasifikasi bentuk panggul yang masih di gunakan. Klasifikasi tersebut berdasarkan bentuk pelvis, dan kemudahannya membantu klinisi menjadi lebih mengerti mekanisme persalinan. Klasifikasi Caldwell-Moloy berdasarkan pengukuran diameter tranversa terbesar aperture pelvis superior dan pembagiannya menjadi segmen anterior dan posterior. Segmen posterior ialah bagian yang terdapat sebelah belakang dari diameter transversa PAP, sedangkan segmen anterior yang terdapat sebelah depan dari garis tersebut. 1
12
CALDWELL MOLOY mengemukakan 4 bentuk dasar panggul: A. Panggul Gynecoid1,3
Ditemukan pada 45% wanita.
Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita
Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior
Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat dan luas
Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk PAP mendekati bentuk lingkaran (bulat)
Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter inter spinalis 10 cm atau lebih
B.
Incisura ischiadica mayor bulat
Sacrum sejajar dengan symphysis dengan konkavitas yang normal
Arcus pubis luas
Panggul Android 1,3
Pria umumnya mempunyai panggul jenis ini
Diameter sagitalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagitalis anterior
Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior
Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga
Dinding samping panggul convergent, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit
Incisura ischiadica sempit dan dalam
Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter anteroposterior sempit pada PAP maupun PBP
Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan
C.
Panggul Anthropoid 1,3
Ditemukan pada 35% wanita
Diameter anteroposterior dari PAP lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk PAP lonjong ke depan
Bentuk segmen anterior sempit dan runcing 13
Incisura ischiadica mayor luas Dinding samping convergent, sacrum letaknya agak ke belakang, hingga ukuran anteroposterior besar pada bidang panggul
Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas, hingga panggul anthropoid lebih dalam dari panggul-panggul lain.
D.
Panggul Phatypelloid 1,3
Ditemukan pada 5% wanita
Bentuk ini sebetulnya panggul ginecoid yang picak; diameter anteroposterior kecil, diameter transversa biasa
Segmen anterior lebar
Sacrum melengkung
Incisura Ischiadica lebar
Gambar 12. Bentuk Panggul Klasifikasi Caldwell – Moloy
14
Gambar 13. Bentuk Panggul Klasifikasi Caldwell – Moloy
II. 11 BAGIAN LUNAK DARI PANGGUL1
Bagian lunak dari panggul terdiri dari otot-otot dan ligament yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan disebut Diafragma Pelvis. Diafragma Pelvis dari dalam keluar terdiri atas:1
a. Pars Muscularis yaitu M. Levator Ani Yang agak ke belakang letaknya dan merupakan suatu sekat yang ditembus oleh rectum. M. Levator Ani kanan dan kiri terdiri atas 3 bagian. Dari depan ke belakang dapat dikenal: 1. Musculus Pubo Coccygeus dari Os. Pubis ke septum Anococcygeum 2. Musculus Ilio Coccygeus dari arcus tendineus M. Levator Ani ke Os. Coccygeus dan septum Anococcygeum 3. Musculus Ischio Coccygeus dari Spina Ischiadica ke pinggir sacrum dan Os. Coccygeus
15
b. Pars Membranacea yaitu Diafragma Urogenital Antara M. Pubo Coccygeus kanan dan kiri terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut : Hiatus Urogenitalis; sekat ini menutupi pintu bawah panggul disebelah depan dan pada wanita sekat ini ditembus oleh urethra dan vagina. Diafragma pelvis ini menahan genitalia interna pada tempatnya. Jika otot-otot rusak atau lemah misalnya karena persalinan yang sering dan berturut-turut, mungkin genitalia interna turun (prolaps). Daerah Perineum: Merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul. Daerah ini terdiri dari 2 bagian: a. Regio Analis di sebelah belakang. Disini terdapat M. Sphincter ani externus yang mengelilingi anus. 1 b. Regio Urogenitalis. Disini terdapat
M. Bulbo cavernosus, yang mengelilingi vulva
M. Ischio Cavernosus
M. Transversus perinei superficialis
Gambar 14. Otot Panggul
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F. Gary Anatomi Muskuloskeletal pelvis, Dalam: Williams Obstetrics. Ed. 23th. EGC Jakarta. 2013. p: 31-36 2. 2. Prawirohardjo. S. Anatomi Jalan Lahir. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed. IV. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo. 2010. p: 189-204 3. Wiknjosastro H,Saifuddin AB,Rachimhadhi T. Jalan Lahir Dalam: Ilmu bedah Kebidanan. Jakarta. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardo. 2009. p: 1-6 4. Anatomi Panggul. Dalam: Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. 1983. p: 11-36 5. S. Snell Richard. Bagian I Dinding Pelvis. dalam : Anatomi Klinik. Ed. VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. p: 306-312 6. Sofian, Amru. Jalan Lahir (Passage), Dalam: Sinopsis Obstetri Jilid 1, Ed. 3 th. EGC Jakarta. Th : 2013. P: 60-70.
17
