PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS PELAYANAN LABORATORIUM Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN. Laborato Laboratorium rium rumah sakit menyeleng menyelenggara garakan kan pelayanan pelayanan laborato laboratorium rium patolog patologii klinik klinik maupun maupun laborato laboratorium rium medis medis lainnya lainnya secara secara profesio profesional nal dan bermutu bermutu sesuai sesuai dengan kebutuhan pasien. S.1 P.1.
Ada ketentuan ketentuan tertulis tentang tentang visi, misi dan dan tujuan pelayanan laboratorium. laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada pelayanan laboratorium, laboratorium, tidak ada visi, visi, misi dan tujuan
1 = Ada pelayanan laboratorium, laboratorium, tidak ada visi, misi misi dan tujuan. 2 = Ada pelayanan pelayanan laborator laboratorium, ium, ada visi, visi, misi misi dan tujuan belum mengacu pada visi misi RS 3 = Ada pelayanan laboratorium, laboratorium, ada visi, misi dan tujuan tujuan sudah mengacu pada visi misi RS belum ditetapkan oleh Direktur RS. 4 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan mengacu mengacu pada visi misi RS ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf . 5 = Ada pelayanan laboratorium, laboratorium, ada visi, misi dan tujuan tujuan ditetapkan oleh pimpinan pimpinan rumah sakit, telah disosialisasikan. disosialisasikan. DO :
a.
Yang ang dim dimaks aksud deng dengan an pelayanan pelayanan laboratori laboratorium um adalah unit/bagian/ instalasi instalasi laborator laboratorium ium patologi patologi klinik yang dimiliki dimiliki dan dikelola dikelola oleh rumah rumah sakit. sakit. (Catatan : akreditas akreditasii pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium pada saat ini/tahap awal hanya untuk laboratorium patologi klinik )
b.
Misi dan tujuan pelayanan laboratorium laboratorium harus sejalan sejalan dengan visi dan misi rumah rumah sakit dan mengacu mengacu kepada kepada Pedoman Pedoman Pengelol Pengelolaan aan Laborato Laboratorium rium Klinik RS yang di keluarkan DepKes pada tahun 1998 dengan keputusan Dirjen Dirjen YanMe YanMed d No.H.K No.H.K
00.06.33. 00.06.33.
Misi adalah adalah pernyataa pernyataan n tertulis tertulis
bagaimana mewujudkan visi pelayanan laboratorium. Visi adalah adalah suatu pernyataan tertulis tentang kehendak kehendak dan cita-cita kearah mana pelayanan pelayanan laborator laboratorium ium
dikembang dikembangkan kan.
Tuj Tujuan uan
(goa (goals ls))
adalah adalah
kebija kebijakan kan
perencanaan untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran) (sasaran-sasaran) spesifik sesuai dengan dengan misi pelayanan pelayanan laborator laboratorium. ium. Visi, Misi dan tujuan tujuan ditetapka ditetapkan n dengan surat keputusan.
c.
Yang ang dim dimaks aksud deng dengaan sosialisasi adalah adalah upaya dengan berbagai berbagai cara
183
agar semua staf dan petugas laboratorium mengetahui dan memahami visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium dan kemudian melaksanakannya sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing. masing-masing.
CP :
∗
D : SK Pemberlakuan Pemberlakuan visi, misi dan tujuan, notulen notulen rapat proses proses penyusunan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses sosialisasi misi dan tujuan.
∗
O : Displai visi, misi dan tujuan.
∗
W : Pimpinan dan staf laboratorium rumah sakit.
Skor :
Keterangan / Catatan :
Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.
184
Pelayanan laboratorium harus mempunyai bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana. Laporan yang lengkap serta pencatatan harus disimpan rapi. S.2 P.1.
Ada bagan organisasi dari unit/bagian/instalasi laboratorium yang dilengkapi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antar unit dan diketahui oleh seluruh petugas. Skor : 0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas. 1 = Ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas. 2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas, tidak lengkap. 3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, belum dimengerti oleh setiap petugas 4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas. 5 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas, telah dievaluasi.. DO :
a.
Bagan organisasi lengkap adalah bagan organisasi dari unit/bagian/ instalasi laboratorium yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis kewenangan dalam pelayanan laboratorium, di antara petugas administrasi, penanggung jawab medis serta kepala laboratorium dan dengan unit/bagian/instalasi lain khususnya unit/bagian/instalasi yang meminta pelayanan laboratorium serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. b. Uraian tugas lengkap adalah uraian tugas yang tertulis untuk setiap jabatan yang ada pada laboratorium yang meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan untuk setiap jabatan, garis kewenangan, fungsi dan tanggung jawab serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. c. Yang dimaksud dengan bagan organisasi dan uraian tugas diketahui oleh setiap petugas adalah apabila setiap petugas mengerti bagan organisasi dan uraian tugasnya masing-masing. d. Yang dimaksud dengan dievaluasi adalah adanya penilaian terhadap pelaksanaan tugas oleh atasan langsung masing-masing sesuai uraian tugas, sekurang-kurangnya setahun sekali dalam waktu 3 tahun terakhir..
CP :
* D : bagan organisasi, uraian tugas, SK Direktur RS tentang penetapan bagan organisasi dan uraian tugas, dokumen evaluasi pelaksanaan tugas sesuai uraian tugas oleh atasan langsung masing-masing. * O : -* W : Dengan pimpinan rumah sakit, pimpinan laboratorium dan petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S2. P2.
Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip, tepat waktu dan ada
185
SOP Laporan Skor : 0 = Ada laporan, tidak lengkap, tidak ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP 1 = Ada laporan, tidak lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP 2 = Ada laporan, lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, tidak ada SOP 3 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, ada SOP 4 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SOP, belum di evalusi 5 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SOP, sudah di evalusi DO : a. Yang dimaksud dengan laporan hasil pemeriksaan yang lengkap adalah apabila memuat identitas pengirim, identitas pasien, jenis spesimen, jenis pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan, teknik yang dipergunakan, nilai normal, tanggal pemeriksaan dan tanda tangan. b.
Yang dimaksud dengan t epat waktu adalah pemeriksaan, pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil diselesaikan dalam waktu sesuai dengan standar operating procedure (SOP) dan jadwal pemeriksaan yang dibuat oleh masing-masing laboratorium untuk jenis-jenis pemeriksaan tertentu.
c.
Yang dimaksud dengan arsip adalah simpanan catatan atau tembusan hasil pemeriksaan. Arsip dapat berupa file computer.
d. CP :
∗
Evaluasi, dapat berupa laporan per triwulan atau tahunan. D : Laporan hasil pemeriksaan laboratorium di dokumen rekam medis dan di arsip pelayanan laboratorium, SOP tentang waktu pemeriksaan, pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil.
∗
O : Ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan SOP.
∗
W : Dengan petugas laboratorium, bagian rekam medis, perawat dan pasien.
Skor : Keterangan / Catatan :
S.2. P.3.
Ada pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register terhadap setiap spesimen
186
yang diterima. Skor : 0 = Tidak ada pencatatan.
1 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer kurang dari 4 item yang seharusnya dicatat. 2 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, belum lengkap. 3 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap, belum ada SOP 4 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap sudah ada SOP, belum ada rekapitulasi/ laporan. 5 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, lengkap ada SOP dan ada rekapitulasi/ laporan a.
Yang dimaksud dengan pencatatan adalah catatan terhadap setiap spesimen yang diterima setiap hari
b.
Yang dimaksud dengan buku register adalah buku cacatan mengenai spesimen yang diterima setiap hari. Buku ini terdapat di loket penerimaan spesimen.
c.
Yang dimaksud dengan pencatatan lengkap adalah meliputi item a) sampai item h) :. a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan identifikasi lain. b. Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat,dll). c. Nama dokter. d. Tanggal dan jam spesimen diambil e. Tanggal dan jam spesimen diterima. f. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan oleh siapa g. Keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarat h. Jenis pemeriksaan yang diminta i. Jenis spesimen yang diambil dan diterima
d.
Yang dimaksud dengan rekapitulasi adalah rekapitulasi bulanan dan tahunan terhadap spesimen/pasien yang diterima setiap hari.
∗
D : SOP pencatatan specimen, Register, File Computer, Rekapitulasi. O : pelayanan penerimaan spesimen W : Dengan petugas laboratorium.
DO :
CP :
∗ ∗
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.2 P.4.
Ada penyimpanan arsip hasil pemeriksaan sesuai ketentuan. Skor : 0 = Tidak ada arsip, tidak ada ketentuan
187
1 = Ada ketentuan, tidak ada arsip atau sebaliknya. 2 = Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan 3 = Ada arsip lengkap, sesuai ketentuan, belum ada evaluasi 4 = Ada arsip, lengkap, sesuai ketentuan, ada evaluasi, belum ada tindak lanjut 5 = Ada arsip, lengkap sesuai ketentuan, telah dievaluasi dan tindak lanjut. DO :
a.
Yang dimaksud dengan arsip lengkap adalah simpanan, catatan atau hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelasnya. Arsip dapat berupa hard copy, dapat pula berupa file computer. b. Yang dimaksud dengan penyimpanan sesuai dengan Ketentuan antara lain sebagai berikut : a. Kimia klinik. Laporan umum– satu tahun. • Laporan khusus – selamanya. • b.
Mikrobiologi. (1). Laporan umum - satu tahun. (2). Laporan khusus - selamanya.
c.
Hematologi. (1). Laporan umum - satu tahun. (2). Laporan khusus - selamanya. (3). Laporan khusus termasuk juga : Pemeriksaan sumsum tulang belakang. • Pemeriksaan radioisotop. •
d.
Yang dimaksud dengan evaluasi adalah melakukan monitoring pelaksanaan ketentuan e. Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/ berita acara penghapusan arsip setelah waktu yang ditetapkan dalam ketentuan. CP :
∗
D
: arsip, ketentuan, bukti evaluasi penyimpanan sudah sesuai dengan
ketentuan. ∗
O : Tempat penyimpanan.
∗
W : Petugas arsip laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
Std. 3. STAF DAN PIMPINAN. Pelayanan laboratorium dapat dipimpin oleh seorang dokter. S.3 P.1.
Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter
188
Skor : 0 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga kesehatan.
1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis kesehatan. 2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. 3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. 4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik paruh waktu, sedangkan RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu dan belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium 5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu yang sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. DO :
a.
Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium, lihat S1 P1
b.
Yang dimaksud dengan dokter paruh waktu adalah dokter yang bekerja part timer di rumah sakit tersebut/dokter yang tempat kerja utamanya tidak di RS tersebut.
c.
Yang dimaksud dengan dokter penuh waktu adalah adalah merupakan dokter tetap atau dokter organik di RS tersebut.
d.
Yang dimaksud pelatihan di bidang laboratorium adalah pelatihan manajemen dan teknis pelayanan laboratorium yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan..
CP :
∗
D :
SK pengangkatan sebagai kepala laboratorium, ijazah, sertifikat
pelatihan, SK pengangkatan sebagai pegawai/dokter tetap dan lolos butuh untuk dokter penuh waktu, ijin atasan langsung untuk dokter paruh waktu.. ∗
O:-
∗
W : Dengan pimpinan dan petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.3.P.2.
Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga dengan jumlah cukup dan memenuhi kualifikasi. Skor : 0 = Tidak ada Pelayanan laboratorium.
189
1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analis kesehatan. 2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi kualifikasi. 3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang namun sudah memenuhi kualifikasi analis kesehatan 4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi, analis kesehatan belum semuanya mendapat pelatihan. 5 = Jumlah staf cukup, memenuhi kualifikasi analis kesehatan dan sudah mendapat pelatihan dibidang laboratorium oleh Depkes. DO :
a.
Yang dimaksud dengan jumlah staf cukup dan kualifikasi memenuhi adalah jumlah dan kualifikasi staf sesuai dengan buku pedoman, pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998.
b.
Yang dimaksud pelatihan adalah pelatihan manajemen teknis pelayanan laboratorium oleh Depkes
CP :
∗
D : Pola Ketenagaan, Daftar ketenagaan, Ijazah, Sertifikat, SK penempatan/pengangkatan
∗
O : -
∗
W : Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.3 P.3.
Ada pertemuan rutin untuk identifikasi masalah dan evaluasi pelayanan laboratorium. Skor :
190
0 = Tidak ada pertemuan 1 = Ada pertemuan, tidak rutin, tidak ada notulen rapat 2 = Ada pertemuan, tidak rutin, ada notulen rapat. 3 = Ada pertemuan, rutin, tidak ada notulen rapat. 4 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat. 5 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat dan ada tindak lanjut dari notulen rapat tersebut. DO :
a.
Yang dimaksud pertemuan adalah pertemuan antara pimpinan dan staf struktural laboratorium.
b.
Yang dimaksud dengan rutin adalah diadakan secara teratur dan terus menerus
CP :
∗
D : Notulen rapat, jadwal, daftar hadir, bukti tindak lanjut, dll.
∗
O : -
∗
W : Dengan pimpinan dan staf struktural laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
191
Std. 4. FASILITAS DAN PERALATAN. Harus tersedia ruangan, perlengkapan, peralatan dan bahan dalam setiap bagian laboratorium untuk menciptakan suasana kerja yang optimal, tepat dan akurat, tepat waktu, efisien dan aman. S.4. P.1.
Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk melaksanakan pelayanan. Skor : 0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan laboratorium.
1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat untuk melaksanakan semua kegiatan pelayanan laboratorium. 2 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a dan b.. 3 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b dan c. 4 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b, c, dan d. 5 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b, c, d dan e. DO : Yang dimaksud tempat cukup adalah tersedianya: a.
Ruang/tempat penerimaan spesimen.
b.
Ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan untuk mencegah kontaminasi.
c.
Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil.
d.
Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia reagensia.
e.
WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan (waste disposal).
CP :
∗
D : Denah laboratorium.
∗
O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan laboratorium.
∗
W : Dengan petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.4 P.2.
Mempunyai fasilitas pendukung yang cukup.
192
Skor : 0 = Mempunyai fasilitas item a saja.
1 = Mempunyai fasilitas item a dan b. 2 = Mempunyai fasilitasi a, b, dan c. 3 = Mempunyai fasilitas item a, b, c, dan d. 4 = Mempunyai fasilitas item a, b, c, d, dan e. 5 = Mempunyai fasilitas meliputi item a) sampai dengan item f). DO :
Yang dimaksud fasilitas yang cukup adalah: a.
Meja kerja yang adekuat dan baik untuk tempat bahan/spesimen.
b.
Tersedianya sumber air bersih.
c.
Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat dimonitor..
d.
Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi/kelainan yang tidak jelas/samar (5 Watt per M2).
e.
Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah terbakar.
f.
Ventilasi yang baik (1/3 X luas lantai atau AC 1 PK/20 M2 atau temperatur kamar memenuhi syarat).
CP :
∗
D : daftar fasilitas.
∗
O : Perlengkapan dan peralatan laboratorium.
∗
W : Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.4 P.3.
Mempunyai peralatan laboratorium yang memadai untuk jenis pemeriksaan yang dilakukan.
193
Skor : 0 = Peralatan laboratorium tidak memadai untuk semua jenis pemeriksaan.
1 = Peralatan laboratorium memadai untuk 25% jenis pemeriksaan yang dilakukan. 2 = Peralatan laboratorium memadai untuk 26%-49% jenis pemeriksaan yang dilakukan. 3 = Peralatan laboratorium memadai untuk 50%-74% jenis pemeriksaan yang dilakukan. 4 = Peralatan laboratorium memadai untuk 75%-89% jenis pemeriksaan yang dilakukan. 5 = Peralatan laboratorium memadai untuk 90%-100% jenis pemeriksaan yang dilakukan. DO :
a.
Jenis pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit dan mengacu kepada Buku Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik 1998.
. b.
Yang
dimaksud
dengan
memadai
adalah
bila
setiap
peralatan
laboratorium mempunyai persyaratan sesuai dengan pedoman pengelolaan laboratorium klinik atau mencukupi untuk melaksanakan kegiatan seharihari sesuai kelas rumah sakit. CP :
•
D : daftar inventaris peralatan, daftar jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan oleh pelayanan laboratorium rumah sakit.
•
O : Peralatan laboratorium.
•
W : Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.4.P.4.
Mempunyai fasilitas penanganan limbah laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus.
1 = Ada fasilitas penampungan limbah umum belum ada untuk limbah khusus.
194
2 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus, belum ada fasilitas pengolahannnya 3 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dengan fasilitas pengolahannya dan fasilitas penampungan limbah khusus belum ada fasilitas pengolahannya. 4 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas pengolahannya 5 = Ada fasilitas/sistem penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas pengolahannya serta ada evaluasi. a.
Yang dimaksud dengan fasilitas penanganan limbah laboratorium adalah fasilitas untuk penampungan dan fasilitas pengolahan limbah umum dan limbah khusus. Fasilitas adalah sistem dan sarana.
b.
Yang dimaksud dengan limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah umum (domestik), misalnya : kertas.
c.
Yang dimaksud dengan limbah khusus terdiri dari : Limbah khusus padat yaitu peralatan habis pakai seperti alat suntik, • sarung tangan, kapas, botol spesimen, kemasan reagen, sisa spesimen (ekskreta) dan medium pembiakan Limbah khusus cair yaitu : pelarut organik, bahan kimia unntuk • pengujian, air bekas pencucian alat, sisa spesimen (darah dan cairan tubuh)
d.
Yang dimaksud dengan evaluasi adalah penilaian terhadap pelaksanaan pengolahan limbah serta tindak lanjutnya.
DO :
CP :
∗
D : SOP penanganan dan pengolahan limbah, hasil evaluasi
∗
O : Sarana pembuangan limbah.
∗
W : Petugas laboratorium dan petugas penanganan limbah.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.4 P.5.
Ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja. Skor : 0 = Tidak ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja
1 = Ada SOP, tak lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, belum dilaksanakan. 2 = Ada SOP, tak lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan. 3 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, belum dilaksanakan.
195
4 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan 5 = Ada SOP lengkap, sarana keamanaan kerja lengkap dan sudah dilaksanakan. a.
DO :
Yang dimaksud dengan sarana keamanan kerja lengkap adalah tata ruang dan fasilitas laboratorium serta peralatan kerja yang diperlukan untuk keamanan bagi tenaga laboratorium di dalam laboratorium yang mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis dan pedoman lain yang berlaku.
b.
Yang dimaksudkan SOP lengkap adalah : prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan rumah sakit serta memuat hal-hal sebagai berikut : 1) Tindakan-tindakan
yang
harus
dilakukan
untuk
mencegah
bahaya/kecelakaan fisik, kimia dan biologis 2)
Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk memelihara kesehatan petugas laboratorium, misalnya imunisasi, thoraks foto, dll.
3)
Tindakan-tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kecelakaan di laboratorium.
c.
SOP disusun dengan mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis serta pedoman lain yang berlaku. SOP ini harus ada di setiap ruang di pelayanan laboratorium dan diletakan di tempat yang mudah dilihat dan dibaca.
CP :
∗
D : SOP, bukti-bukti pelaksanaan SOP.
∗
O : Sarana keselamatan kerja
∗
W : Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
Std. 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR. Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal, pelayanan laboratorium harus mempunyai kebijakan dan prosedur yang tertulis berdasarkan ilmu pengetahuan dan tehnologi serta metode yang mutakhir. S.5 P.1.
Ada prosedur tetap pemeriksaan yang lengkap. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap pemeriksaan tertulis
196
1 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, hanya untuk sebagian kecil pemeriksaan 2 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan belum ada SK pemberlakuan Direktur. 3 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan sudah ada SK pemberlakuan Direktur. 4 = Prosedur tetap pemeriksaan lengkap ada SK belum ada upaya evaluasi/ revisi 5 = Prosedur tetap pemeriksaan, lengkap, sudah direvisi, ada SK DO :
CP :
a.
Yang dimaksud prosedur tetap pemeriksaan laboratorium adalah prosedur baku (SOP) yang disusun oleh profesi yang memuat tata cara melakukan suatu pemeriksaan yang harus dilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium pada waktu melakukan pemeriksaan tersebut dan diletakkan ditempat yang mudah dilihat dan dibaca oleh setiap petugas laboratorium
b.
Yang dimaksud lengkap adalah prosedur tetap yang ada sesuai dengan jenis pemeriksaan patologi klinik yang harus ada di setiap kelas rumah sakit dan sudah ditetapkan dengan SK Direktur rumah sakit.
c.
Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap tersebut telah dilengkapi dengan SK Direktur rumah sakit dan memuat : 1) Alat yang dipergunakan 2) Reagen/bahan kimia yang dipergunakan 3) Langkah-langkah/cara melakukan pemeriksaan 4) Cara perhitungan atau evaluasi hasil 5) Hal-hal penting yang mungkin perlu diperhatikan
d.
Yang dimaksud dengan jumlah seluruhnya adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi seluruh jenis pemeriksaan patologi klinik sesuai kelas rumah sakit.
∗
D : SOP, SK penetapan. O : Pelayanan laboratorium/pelaksanaan SOP W : Petugas laboratorium.
∗ ∗
Skor :
S.5.P.2.
Ada prosedur tetap tentang cara penanganan spesimen.
0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan spesimen 1 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, tidak benar. 2 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, benar. 3 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, tidak benar. 4 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, benar, belum dilaksanakan. 5 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, sudah dilaksanakan.
197
DO :
a.
Yang dimaksud dengan prosedur tetap penanganan spesimen adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium yang memuat aspek tata cara melakukan pemberian identitas, penerimaan spesimen, pengambilan spesimen, penampungan spesimen, penyimpanan spesimen dan pengiriman spesimen rujukan. Protap diletakan ditempat yang mudah
b.
dilihat dan dibaca. Yang dimaksud lengkap adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi seluruh aspek penanganan spesimen (penerimaan, pemberian identitas pengambilan, penampungan, penyimpanan dan pengiriman) dan sudah
c.
∗
dipenuhi Yang dimaksud sudah dilaksanakan adalah apabila penanganan spesimen dilaksanakan sesuai dengan protap yang ada D : Prosedur tertulis, SK penetapan.
∗
O : Pelayanan laboratorium.
∗
W : Petugas laboratorium.
d. CP :
ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS. Yang dimaksud benar apabila prosedur tetap minimal memuat mengenai alat yang digunakan, prosedur/cara pelaksanaan, syarat-syarat yang harus
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.5.P.3.
Ada prosedur tetap untuk pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium.
1 = Ada prosedur tetap pemeliharaan atau kalibrasi peralatan saja. 2 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan tidak lengkap. 3 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, belum dilaksanakan. 4 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
lengkap, sudah
dilaksanakan, tetapi belum ada peralatan laboratorium yang mempunyai sertifikat.
198
5 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
lengkap, sudah
dilaksanakan, ada peralatan laboratorium yang telah mempunyai sertifikat. DO :
a.
Yang dimaksudkan dengan prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit yang memuat tata cara melakukan pemeliharaan alat, kalibrasi, uji ketelitian dan ketepatan sesuai Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan dan Permenkes RI No. 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan.
b.
Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai penunjukan alat ukur dan/atau bahan ukur.
c.
Sertifikat adalah tanda yang menyatakan alat kesehatan tersebut laik pakai oleh karena telah memenuhi standar. Sertifikat diberikan oleh Institusi pengujian peralatan sesuai ketentuan.
CP :
∗
D : Protap dan SK penetapan protap, sertifikat.
∗
O : pengopersian peralatan laboratorium.
∗
W : Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.5 P.4.
Ada prosedur tetap tentang penanganan khusus bagi bahan infeksious. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan bahan infeksious
1 = Ada prosedur tetap, tidak lengkap, belum dilaksanakan. 2 = Ada prosedur tetap, lengkap, belum dilaksanakan. 3 = Ada prosedur tetap, belum lengkap, sudah dilaksanakan. 4 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan. 5 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan dan sesuai dengan praktek laboratorium yang benar. DO :
a.
Yang dimaksud dengan prosedur penanganan bahan infeksious
199
lengkap adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium
tentang penanganan bahan infeksious dan telah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. b.
CP :
Praktek laboratorium yang benar mengacu kepada pedoman keamanan laboratorium mikrobiologi dan biomedis
∗
D : Prosedur tetap, SK penetapan.
∗
O : Pelayanan laboratorium.
∗
W : Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.5 P.5.
Ada prosedur operasional tiap alat disertai dengan pedoman mengatasi masalah. Skor : 0 = Tidak ada prosedur tetap operasional tiap alat dan pedoman mengatasi masalah.
1 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap alat, belum dilaksanakan . 2 = Ada prosedur tetap opersional, belum untuk tiap alat, sudah dilaksanakan. 3 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat, belum dilaksanakan. 4 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat dan sudah dilaksanakan. 5 = Ada prosedur tetap operasional, sudah untuk tiap alat, sudah dilaksanakan dan dilengkapi dengan buku pedoman mengatasi masalah/trouble shooting. DO :
a.
Yang dimaksud dengan prosedur tetap operasional tiap alat adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang tata cara mengoperasionalkan peralatan laboratorium.
200
b.
Pedoman mengatasi masalah adalah acuan yang digunakan untuk mengatasi masalah apabila peralatan laboratorium tersebut tidak dapat dioperasionalkan.
CP :
∗
D : SOP, SK Penetapan, pedoman tertulis trouble shooting.
∗
O : Kegiatan pelayanan laboratorium.
∗
W : Pimpinan dan petugas laboratorium dan unit terkait.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.5 P.6.
Ada prosedur untuk permintaan, penerimaan, penggunaan reagen sehingga pemakaian reagen dapat dipertanggungjawabkan. Skor : 0 = Tidak ada prosedur permintaan, penerimaan dan penggunaan reagen
1 = Ada prosedur, tidak lengkap, belum dilaksanakan. 2 = Ada prosedur, tidak lengkap, sudah dilaksanakan. 3 = Ada prosedur, lengkap, belum dilaksanakan.. 4 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan. 5 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan dan ada pencatatan serta pelaporan penerimaan dan penggunaan reagen. DO :
Yang dimaksud prosedur lengkap adalah prosedur meliputi permintaan reagen, penerimaan reagen dan
penggunaan reagen yang sudah ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur rumah sakit.
201
CP :
D
:
Prosedur tertulis,
SK penetapan, pencacatan dan
pelaporan
penerimaan & penggunaan reagen..
O :
Pelayanan laboratorium.
W:
Petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
Std. 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN. Perencanaan pengembangan staf dan program-program pendidikan harus ada bagi semua staf yang terlibat dalam pelayanan laboratorium. S.6. P.1.
Ada program orientasi bagi pegawai baru di laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada program orientasi pegawai baru di laboratorium.
1 = Ada program orientasi tidak lengkap, belum dilaksanakan 2 = Ada program orientasi tidak lengkap, sudah dilaksanakan 3 = Ada program orientasi lengkap, belum dilaksanakan. 4 = Ada program orientasi lengkap, sudah dilaksanakan. 5 = Ada program orientasi sangat lengkap, sudah dilaksanakan. DO :
a.
Yang dimaksud program orientasi tidak lengkap adalah program orientasi hanya untuk tenaga administrasi atau tenaga teknis laboratorium.
b.
Yang dimaksud dengan program orientasi lengkap adalah program
202
orientasi yang meliputi tenaga administrasi dan tenaga teknis. c.
Yang dimaksud dengan program orientasi sangat lengkap adalah program orientasi yang meliputi tenaga administrasi, tenaga teknis dan tenaga baru lainnya yang bekerja di rumah sakit tetapi tidak di bagian laboratorium, misalnya tenaga dokter.
d.
Yang dimaksud tenaga administrasi adalah tenaga yang bertugas dalam bidang admnistrasi, misalnya pencatatan dan pengolahan data, dll.
e.
Yang dimaksud tenaga teknis adalah tenaga medis dan tenaga yang bertugas melakukan pemeriksaan laboratorium.
CP :
∗
D : Program orientasi, jadwal orientasi, laporan kegiatan.
∗
O : -
∗
W : Petugas diklat dan laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.6. P.2.
Ada
program
pendidikan
dan
pelatihan
bagi staf di bagian / unit / instalasi
pelayanan laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada program diklat.
1 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya belum baik. 2 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya sudah baik. 3 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya belum baik. 4 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya baik. 5 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya sudah baik dan ada evaluasi program. DO :
a.
Yang dimaksud dengan program diklat adalah program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi orang-orang yang bekerja di bagian /unit/ instalasi laboratorium untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilannya.
b.
Yang dimaksudkan program diklat lengkap adalah program diklat yang mencakup tenaga medis, tenaga teknis/pelaksana teknis, tenaga admnistrasi (non medis).
203
CP :
D : Program diklat, sertifikat,
∗
surat tugas peserta diklat di luar
rumah sakit, bukti evaluasi program ∗
O : --
∗
W : Petugas diklat dan laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
Std. 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU. Adanya prosedur penilaian intern dan ekstern terhadap standar pelayanan laboratorium dan konduite staf. Prosedur ini merupakan mekanisme agar data yang diperoleh dari evaluasi digunakan seefektif mungkin untuk kemajuan pelayanan sesuai dengan tujuan. S.7. P.1.
Melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal (PMI) Skor :
0 = Tidak melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal. 1 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal, tidak benar. 2 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal, benar. 3 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, tidak tertur. 4 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, teratur, tidak ada evaluasi.. 5 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, teratur, ada evaluasi DO :
a.
Yang dimaksud dengan pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti.
204
b.
Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Tahap pra analitik adalah tahap mulai mempersiapkan pasien, menerima spesimen, memberi identitas spesimen sampai dengan menguji kualitas air di unit/bagian/intalasi laboratorium, kualitas reagen/antigen-antisera/media. Tahap analitik yaitu tahap mulai mengolah spesimen, mengkalibrasi peralatan laboratorium, sampai dengan menguji ketelitian-ketepatan. Tahap pasca analitik yaitu tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan pelaporan.
c.
d.
Yang dimaksud dengan melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemanatapan mutu internal sejak tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Yang dimaksud dengan benar adalah bila
melaksanakan kegiatan
pemantapan mutu internal sesuai dengan cara-cara yang terdapat pada buku Petunjuk Pelaksanaan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan. e. Yang dimaksud dengan teratur adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam buku Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan. f.
CP :
∗
Yang dimaksud dengan evaluasi adalah adanya penilaian/monitoring pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal.
D : SOP dan dokumen pelaksanaan dan evaluasi kegiatan pemantapan mutu internal.
∗
O : Pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal.
∗
W : Kepala dan petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
205
S.7. P.2.
Mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME).. Skor : 0 = Tidak mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME).
1 = Mengikuti program PME, regional, tidak teratur.. 2 = Mengikuti program PME, regional, teratur. 3 = Mengikuti program PME nasional, tidak teratur. 4 = Mengikuti program PME nasional, teratur, hasil baik. 5 = Mengikuti program PME internasional, teratur, hasil baik. DO :
a.
Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang
diselenggarakan secara periodik oleh pihak di luar laboaratorium yang bersangkutan untuk menilai penampilan sesaat suatu laboratorium b.
Yang
dimaksud
dengan
teratu r
adalah
mengikuti
tiap
siklus
penyelenggaraan pemantapan mutu eksternal dan mengirimkan hasil pemeriksaan sesuai dengan jadwal yang ditentukan, dalam kurun waktu 2 tahun terakhir. c.
Yang dimaksud dengan hasil baik adalah bila 75 % dari hasil yang didapat
206
dalam kurun waktu 2 tahun tersebut adalah baik untuk setiap program PME.. CP :
∗
D : Hasil feedback
dari penyelenggara program PME,
sertifikat,
arsip bukti pendaftaran. ∗
O : --
∗
W : Pimpinan dan petugas laboratorium.
Skor :
Keterangan / Catatan :
*** Rev. Maret 2007 ***
207
