PEDOMAN PENGISIAN FORM VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KAB/ KOTA SEHAT
TIM PEMBINA KAB KOTA SEHAT TINGKAT PUSAT
PEDOMAN VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/ KOTA SEHAT
PENDAHULUAN
Kabupaten/Kota Sehat adalah suatu kondisi kab/kota yang bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni penduduk yang dicapai melalui terselenggaranya penerapan beberapa kegiatan dalam tatanan yang terintegrasi dan disepakati bersama antara masyarakat dengan pemerintah daerah. Penyelenggaraan Kabupaten/Kota yang telah dicanangkan pada tahun 1988, secara bertahap telah dipahami dan dilaksanakan oleh kab/kota walaupun belum maksimal. Hal ini berkaitan dengan kebiakan otonomi daerah, dimana salah satunya daerah memiliki kewenangan dalam menentukan prioritas pembangunannya. !alam Peraturan "ersama #enteri !alam $egeri dan #enteri Kesehatan $omor %& 'ahun ())* dan $omor 11%8/ #+$K+S/ P"/---/())* pasal 1) disampaikan bahwa Pemerintah akan memberikan penghargaan dalam penyelenggaraan kab/kota sehat setiap ( dua tahun dan diberikan bertepatan dengan Hari Kesehatan $asional HK$. Pemberian penghargaan kab/kota sehat dilakukan sebagai upaya pembinaan pemerintah kepada pemerintah daerah secara berenang. Penghargaan uga diberikan sebagai apresiasi pemerintah terhadap upaya0upaya keterlibatan peran akti masyarakat dalam proses pembangunan daerah. 2ntuk memudahkan tim dalam melakukan 3eriikasi baik di tingkat pusat, pro3insi dan kab/kota maka diperlukan Pedoman eriikasi sebagai acuan agar diperoleh kesamaan pemahaman dalam penyelenggaraan kab/kota sehat. TUJUAN Pedoman ini digunakan sebagai acuan bagi 'im 'eknis Pusat, 'im Pembina Pro3insi dan
'im Pembina Kab/Kota dalam melakukan 3eriikasi dalam pemberian penghargaan penyelenggaraan Kab/Kota Sehat.
PANDUAN MENGISI FORMULIR VERIFIKASI Formulir yang digunakan untuk verifikasi penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat adalah Formulir 1.a a! "ormulir 1.#
FORMULIR 1.a I.
BERISI TENTN! "#$"# SEB!I BERIK%T &
DATA UMUM 'antumkan nama
(rovinsi/Kabupaten/Kota) Forum)
Ketua
Forum)
alamat
sekretariat) *alikota/Bupati) alamat kantor *alikota/Kabupaten) +umlah tatanan yang diusulkan) +umlah seluruh ke,amatan) +umlah ke,amatan yang mengikuti program) +umlah kelurahan/desa per ke,amatan) +umlah kelurahan/desa yang mengikuti program) dengan ketentuan sebagai berikut& -. alam menetapkan +umlah tatanan yang diusulkan harus konsisten dengan data pada formulir -.b 0. Tatanan yang diambil adalah tatanan yang sudah disepakati bersama antara pemerintah dengan masyarakat/forum) dan harus dapat dibuktikan dengan fakta di lapangan bah1a kegiatan dalam tatanan tersebut dilaksanakan oleh masyarakat/forum/forkom dan pok+a. Kegiatan yang belum disepakati dengan masyarakat men+adi kegiatan rutin pemerintah dan tidak termasuk dalam ,akupan verifikasi. 2. 3umlah ke,amatan yang mengikuti program) +umlah desa/kelurahan yang mengikuti program dibuktikan dengan adanya dukungan daerah melalui SK 'amat/#urah (embentukan Forkom/(ok+a. Forum Kab/Kota minmal melaksanakan 0 kegiatan dalam setiap tatanan. II.
DATA KELEMBAGAAN A. Cakupan Pr!ra" 4akupan kecamatan dan kelurahan/desa yang mengikuti program dengan mengacu
pada ketentuan sebagai berikut5
K#SIFIKSI
3%4#" KE'.
5 KE'.6! 4EN!IK%TI
K:T
;< <=> ?>
-@@ 5 >< 5 <@ 5
KB%(TEN
;> > = -0 ?-0
>< 5 A@ 5 2@ 5
789 tau nama lain sesuai dengan spesifik daerah
4IN 5 KE#/ES 789 Semua klasifikasi <@$ -@@5 dari kelurahan mengikuti minimal -7satu9 kegiatan Semua klasifikasi <@$ -@@ 5 dari kelurahan/desa mengikuti minimal 7satu9 kegiatan
B. Forum Ka#u$a%&!/ Ko%a S&'a% 1. Sekretariat) beberapa hal yang perlu diverifikasi meliputi& da sekretariat forum kab/kota sehat 7atau nama lain yang disepakati •
daerah9 yang +elas da sarana kesekretariatan da data yang didokumentasikan atau display data da papan nama sekretariat (. #egal aspek) keberadaan forum kab/kota sehat dibuktikan dengan SK • • •
Bupati/*alikota. ). Ren,ana ker+a/kegiatan forum. Ren,ana ker+a yang diverifikasi adalah ren,ana ker+a 0 tahun terakhir dan terdokumentasikan dengan baik. *. Kegiatan forum) adalah semua kegiatan yang dilaksanakan pada 0 tahun terakhir) berdasarkan tatanan yang dipilih. +. Sumber dana forum) merupakan sumber pembiayaan kegiatan kab/kota sehat yang dilaksanakan oleh forum/masyarakat) yang berasal dari pemerintah) s1asta atau murni masyarakat. ,. Keaktifan anggota) merupakan +umlah anggota forum yang aktif pada program kab/kota sehat seperti& hadir dalam pertemuan tim) mengikuti kegiatan) dll yang dibuktikan dengan daftar hadir rapat dan notulensi rapat
-. Tim P&m#i!a Ka#/Ko%a S&'a%
-. #egal aspek) Tim (embina Kab/Kota Sehat yang telah dilegalkan dengan surat keputusan Bupati/*alikota. 0. Keaktifan anggota) +umlah anggota tim pembina yang aktif pada program kab/kota sehat seperti & hadir dalam pertemuan tim) mengikuti kegiatan) dll. 2. Ren,ana ker+a/kegiatan) adanya ren,ana ker+a 0 tahun terakhir dan terdokumentasikan dengan baik. A. (elaksanaan pembinaan) frekuensi Tim (embina melakukan pembinaan kepada forum kab/kota sehat yang diklarifikasi melalui 1a1an,ara dengan anggota tim pembina dan forum. apat dilihat pada agenda sekretariat forum atau buku tamu. D. Forum omu!iai D&a/&lura'a! i K&0ama%a!
-. #egal
aspek)
adalah
+umlah
persentase
759
forum
komunikasi
desa/kelurahan sehat yang telah dilegalkan dengan Surat Keputusan Bupati/*alikota atau 'amat. 0. Keaktifan anggota) adalah +umlah persentase 759 anggota forkom yang aktif pada program kab/kota sehat di setiap ke,amatan seperti & hadir dalam pertemuan tim) mengikuti kegiatan) dan lain$lain dengan menun+ukkan bukti daftar hadir dan notulensi rapat. 2. Sumber dana forkom) sumber pembiayaan kegiatan kab/kota sehat yang dilaksanakan oleh forkom di ke,amatan yang berasal dari pemerintah) s1asta atau alumni masyarakat dengan menun+ukkan bukti. A. Ren,ana ker+a forkom) adanya ren,ana ker+a 0 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik. <. Kegiatan forkom) adalah semua kegiatan yang dilaksanakan pada 0 tahun terakhir dengan rin,ian kegiatan berdasarkan tatanan yang dipilih 7perlu ada formulir kegiatan forum komunikasi9.
E. Poa D&a/K&lura'a!
-. spek legal) adanya pok+a desa/kelurahan sehat yang telah dilegalkan dengan surat keputusan oleh bupati/1alikota/,amat/kepala desa/lurah. 0. Keaktifan anggota) +umlah anggota pok+a yang aktif pada program kab/kota sehat disetiap desa/kelurahan seperti & hadir dalam pertemuan tim) mengikuti kegiatan) dan lain$lain dengan menun+ukkan bukti daftar hadir dan notulensi rapat. 2. Sumber dana pok+a) sumber pembiayaan kegiatan kab/kota sehat yang dilaksanakan oleh pok+a desa/kelurhan) ) yang berasal dari pemerintah) s1asta atau murni masyarakat dengan menun+ukkan bukti. A. Ren,ana ker+a pok+a) adanya ren,ana ker+a 0 tahun terkahir dan terdokumentasikan dengan baik.
<. kegiatan pok+a) adalah semua kegiatan yang dilaksanakan pada 0 tahun terakhir dengan rin,ian kegiatan berdasarkan tatanan yang dipilih.
F. K&2ia%a! / I!ia%or
Informasi ,apaian kegiatan/infikator diperoleh dengan melihat& -. Kesesuian kegiatan forum kab/kota sehat dengan tatanan yang diusulkan. 0. Realisasi ,apaian kegiatan pemerintah dengan tatanan yang diusulkan. 2. an realisasi kegiatan masyarakat dengan tatanan yang diusulkan.
%ntuk pengisian kegiatan/indikator menggunakan formulir -.b
FORMULIR 1.B BERISI TENTN! "#$"# SEB!I BERIK%T &
Formulir -.b menya+ikan informasi tentang kegiatan) indikator dan hasil dari msing$masing tatanan yang dilakukan oleh pemerintah maupun forum. engan informasi pada
formulir -.b ini dapat diketahui bah1a setiap kegiatan yang
dilaksanakan oleh pemerintah mendapat dukungan dan peran aktif masyarakat pada masing$masing tatanan yang disepakati.
PENENTUAN SKORING
Skor minimal yang harus dipenuhi yaitu 0>.@@) sedangkan skor maksimal adalah 2>.C@@.
TERLAMPIR 3 FORMULIR 1.a a! 1.#4
N O
FORMULIR KEGIATAN DAN INDIKATOR KAB/KOTA SEHAT REKAP (rovinsi & Kabupaten/ Kota& TATANAN PEMERINTAH
KE!ITN - (emukiman) sarana dan prasarana 0 Sarana lalu lintas tertib dan pelayanan transportasi S (ertambangan Sehat
INIKT:R
"SI#
KE!ITN
FORUM
INIKT:R
"SI#
A "utan Sehat
< Industry dan (erkantoran Sehat C (ari1isata Sehat
> Ketahanan (angan dan !iDi Kehidupan 4asyarakat Sehat 6ang 4andiri Kehidupan Sosial 6ang Sehat
(etugas erifikasi
