PEDOMAN SANITASI RUMAH SAKIT DI INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PPM & PL DAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAKARTA 2002
1
Cetakan I : Tahun 2000 Cetakan II : Tahun 2002 DAFTAR ISI
2
DAFTAR ISI..............................................................................................................3 KATA PENGANTAR.................................................................................................4 Seri : 1. Penyediaan Air Bersih ...............................................................................5 Seri : 2. Penyediaan Air Pada Kegunaan Khusus.....................................................23 Seri : 3. Pengelolaan Air Limbah.............................................................................30 Seri : 4. Pengelolaan Sampah...................................................................................37 Seri : 5. Pengelolaan Limbah Klinis........................................................................49 Seri : 6. Pengelolaan Makanan di Rumah Sakit.......................................................65 Seri : 7. Pengelolaan Linen......................................................................................82 Seri : 8. Sanitasi Ruang Bangun dan Peralatan Non Medis.....................................86 Seri : 9. Pengendalian Serangga dan Tikus..............................................................93 Seri : 10. Desinfeksi dan Sterilisasi di Rumah Sakit..................................................97 Seri : 11. Pencegahan Infeksi Nosokomial.................................................................123
KATA PENGANTAR
3
Upaya mewujudkan rumah sakit yang bersih dan tertib telah ditetapkan sebagai gerakan nasional di lingkungan Departemen Kesehatan. Untuk itu diperlukn optimalisasi sumber daya dan sarana yang tersedia. Salah satu diantaranya adalah diterbitkannya Buku Pedoman Sanitasi Rumah Sakit. Buku pedoman ini merupakan perbaikan dan penambahan atas buku pedoman yang pernah diterbitkan oleh Direktorat Jenderal PPM & PLP tahun 1990 dengan judul sama, yakni Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia. Kepada para pembaca yang telah memberikan masukan dan saran-saran perbaikan serta para editor yang telah menyempurnakan penyusunan edisi baru ini, kami sampaikan terima kasih. Mudah-mudahan upaya kita semua untuk mewujudkan Rumah Sakit bersih dan tertib yang dicanangkan oleh bapak Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal 12 November 1990, melalui program Sanitasi Rumah Sakit dapat terwujud.
Jakarta , Dirjen. Yan.Medik,
Dirjen. PPM & PLP,
Dr. Broto Wasito, MPH. NIP. 140022724
Dr. G. HARTONO NIP. 140062375
SERI : 1 PENYEDIAAN AIR BERSIH 4
1. Pendahuluan Air bersih merupakan kebutuhan yang tidak dapat dilepaskan dari kegiatan di rumah sakit. Namun mengingat bahwa rumah sakit merupakan tempat tindakan dan perawatan orang sakit maka kualitas dan kuantitasnya perlu dipertahankan setiap saat agar tidak mengakibatkan sumber infeksi baru bagi penderita. Tergantung pada kelas rumah sakit dan berbagai jenis pelayanan yang diberikan mungkin beberapa rumah sakit harus melakukan pengolahan tambahan terhadap air minum dan air bersih yang telah memenuhi standar nasional, misalnya bila air bersih digunakan sebagai bahan baku air untuk dianalisa pada proses mesin pencuci ginjal. 2. Pengertian dan Dampak 2.1.Pengertian Yang dimaksud air minum dan air bersih dalam hal ini adalah air yang memiliki kualitas minimal sebagaimana dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 416 tahun 1990 dan Keputusan Menteri Kesehatan No.907 tahun 2002 tentang syarat-syarat dan pengawasan kualitas air minum. 2.2.Dampak (a) Dampak positif berupa penurunan penyakit yang dapat ditularkan melalui air atau penyakit yang ditularkan karena kegiatan mencuci dengan air, kebersihan lingkungan, alat-alat termasuk kebersihan pribadi. (b) Dampak negatif, misalnya meningkatnya penyakit yang ditularkan melalui air dan kegiatan mencuci dengan air, kesehatan lingkungan dan pribadi kurang terpelihara. 3. Kebutuhan Air Minuman dan Air Bersih Jumlah kebutuhan air minum dan air bersih untuk rumah sakit masih belum dapat ditetapkan secara pasti. Jumlah ini tergantung pada kelas dan berbagai pelayanan yang ada di rumah sakit yang bersangkutan. Makin banyak pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut, semakin besar jumlah kebutuhan air. Di lain pihak, semakin besar jumlah tempat tidur, semakin rendah proporsi kebutuhan air per tempat tidur. Secara umum, perkiraan kebutuhan air bersih didasarkan pada jumlah tempat tidur. Kebutuhan minimal air bersih 500 liter per tempat tidur per hari. 4. Standar Kualitas Air Bersih
5
Melalui Permenkes No. 416 tahun 1990 telah ditetapkan syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas di Indonesia, serta Keputusan Menkes No.907 tahun 2002 tentang syarat-syarat dan pengawasan Kualitas Air Minum. Walau dalam penerapannya secara umum masih menimbulkan masalah namun khusus untuk rumah sakit seyogyanya sudah tidak ada masalah lagi. 5. Sumber Air Bersih Berbagai sumber untuk penyediaan air bersih antara lain sungai, danau, mata air, air tanah dapat digunakan untuk kepentingan kegiatan rumah sakit dengan ketentuan harus memenuhi persyaratan, baik dari segi konstruksi sarana, pengolahan, pemeliharaan, pengawasan kualitas dan kuantitas. Sebaiknya rumah sakit mengambil air PAM karena akan mengurangi beban pengolahan sehingga tinggal beban pengawasan kualitas airnya. Bila PAM tidak tersedia di daerah tersebut, pilihan yang ada sebaiknya air tanah menjadi pilihan utama terutama bila keadaan geologi cukup baik karena air tanah tidak banyak memerlukan pengolahan dan lebih mudah didesinfeksi dibanding air permukaan disamping juga kualitasnya relatif lebih stabil. Bila air tanah juga tidak mungkin, terpaksa harus menyediakan pengolahan air permukaan. Untuk membangun sistem pengolahan perlu mempertimbangkan segi ekonomi, kemudahan pengolahan, kebutuhan tenaga untuk mengoperasikan sistem, biaya operasi dan kecukupan supply baik dari segi jumlah maupun mutu air yang dihasilkan. 6. Pengelolaan Air Bersih Pengolahan air bervariasi tergantung pada karakteristik asal air dan kualitas produk yang diharapkan, mulai dari cara paling sederhana, yaitu dengan chlorinasi sampai cara yang lebih rumit. Makin jauh penyimpangan kualitas air yang masuk terhadap Permenkes No. 146 tahun 1990 dan Kepmenkes No.907 tahun 2002 semakin rumit pengolahan yang dilakukan. Pengolahan-pengolahan yang mungkin dipertimbangkan adalah sebagai berikut : a. Tanpa pengolahan (mata air yang dilindungi). b. Chlorinasi. c. Pengolahan secara kimiawi dan chlorinasi (landon air). d. Penurunan kadar besi dan chlorinasi (air tanah). e. Pelunakan dan chlorinasi (air tanah). f. Filtrasi pasir lambat (FPL) dan chlorinasi (sungai daerah pegunungan). g. Pra-pengolahan FPL Chlorinasi (air danau/waduk). h. Koagulasi Flokulasi Sedimentasi Filtrasi Chlorinasi (sungai).
6
i. Aerasi
Koagulasi
Flokulasi
Sedimentasi
Filtrasi
Chlorinasi
(sungai/danau dengan kadar oksigen terlarut rendah). j. Pra-pengolahan Koagulasi Flokulasi Sedimentasi Filtrasi Chlorinasi (sungai yang sangat keruh). k. Koagulasi Flokulasi Sedimentasi Filtrasi Pelunakan Chlorinasi (sungai). 7. Pengawasan Kualitas Air di Rumah Sakit Tujuan pengawasan kualitas air di rumah sakit adalah terpantau dan terlindungi secara terus menerus terhadap penyediaan air bersih agar tetap aman dan mencegah penurunan kualitas dan penggunaan air yang dapat mengganggu/membahayakan kesehatan serta meningkatkan kualitas air. Adapun sasaran pengawasan kualitas air ini terutama ditujukan kepada semua sarana penyediaan air bersih yang ada di rumah sakit beserta jaringan distribusinya baik yang berasal dari PDAM/BPAM maupun dikelola oleh rumah sakit yang bilamana timbul masalah akan memberi risiko kepada orang-orang yang berada dalam lingkup rumah sakit (pasien, karyawan, pengunjung). Perlindungannya ditujukan kepada mulai dari PDAM dan air baku yang akan diolah (apabila rumah sakit membuat pengolahan sendiri) sampai air yang keluar dari kran-kran dimana air diambil. Kegiatan pokok pengawasan kualitas air adalah sebagai berikut : 1) Inspeksi Sanitasi Yang dimaksud inspeksi sanitasi adalah suatu kegiatan untuk menilai keadaan suatu sarana penyediaan air bersih guna mengetahui berapa besar kemungkinan sarana tersebut dipengaruhi oleh lingkungannya yang mengakibatkan kesehatan masyarakat menurun. Inspeksi sanitasi dapat memberikan informasi sedini mungkin pencemaran sumber air yang disebabkan oleh kegiatan manusia atau makhluk lainnya yang dekat dengan sumber. Inspeksi sanitasi dilaksanakan sebagai bagian dari pengawasan kualitas air dan mencakup penilaian keseluruhan dari banyak faktor yang berkaitan dengan sistem penyediaan air bersih. Langkah-langkah inspeksi sanitasi di rumah sakit adalah sebagai berikut : a. Membuat peta/maping mulai dari reservoir/unit pengolahan sampai sistem jaringan distribusi air yang terdapat dalam bangunan rumah sakit. b. Melakukan pengamatan dan menentukan titik-titik rawan pada jaringan distribusi yang diperkirakan air dalam pipa mudah terkontaminasi. 7
c. Menentukan frekuensi inspeksi sanitasi. d. Menentukan kran-kran terpilih dari setiap unit bangunan yang ada di rumah sakit untuk
pengambilan sampel dan penetuannya berdasarkan hasil pengamatan dari
poin b. 2) Pengambilan Sampel Sampel diambil dari sistem penyediaan air bersih guna mengetahui apakah air aman bagi konsumen di rumah sakit dan sampel ini harus dapat mewakili air dari sistem secara keseluruhan. Mengingat fungsi rumah sakit sebagai tempat pengobatan dan perawatan orang sakit dengan berbagai aktivitasnya maka frekuensi pengambilan sampel untuk pemeriksaan bakteriologik air dapat dilakukan setiap bulan sekali sedangkan untuk unitunit yang dianggap cukup rawan seperti kamar operasi, unit IGD, ICCU serta dapur (tempat pengolahan makanan dan minuman) maka pengambilan sampel dapat dilakukan setiap seminggu sekali. Untuk pengambilan sampel pemeriksaan kimiawi, frekuensi pengambilan dilakukan setiap 6 bulan sekali. 3) Pemeriksaan Sampel Sampel air setelah diambil segera dikirim ke laboratorium yang terdekat untuk pemeriksaan bakteriologik air dapat memanfaatkan laboratorium yang ada di rumah sakit (bagi rumah sakit yang telah dilengkapi peralatan laboratorium pemeriksaan air) atau Balai Laboratorium Kesehatan (BLK) sedang untuk pemeriksaan kimia air dapat diperiksa ke BLK atau BTKL (Balai Teknik Kesehatan Lingkungan). Parameter yang diperiksa di lapangan meliputi bau, rasa, warna, kekeruhan, suhu air, kejernihan, pH dan sisa chlor. 4) Tenaga Pengelola Tenaga pengelola air bersih terdiri dari : -
Tenaga pelaksana dengan tugas mengawasi plambing dan kualitas air dengan kualifikasi D1 dan latihan khusus.
-
Pengawasan dengan tugas mengawasi tenaga pelaksana pengelolaan air bersih dengan kualifikasi D3 dan latihan khusus.
5) Pencatatan dan Analisis Setiap kegiatan yang telah dilaksanakan dilakukan pencatatan kemudian dianalisis. Tolak ukur pengawasan kualitas air adalah Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 416 tahun 1990 dan Keputusan Menteri Kesehatan No.907 tahun 2002. Adanya penyimpangan dari kualitas air maka segera dilakukan pengecekan kembali/inspeksi ulang dan tindakan perbaikan dapat dilaksanakan. 8
8. Sistem Distribusi Air dalam Bangunan Rumah Sakit 8.1.Jenis Sistem Distribusi Air dalam rumah sakit didistribusikan secara horizontal dan vertikal. Kran biasanya dipasang pada tiap dasar sambungan vertikal atau sambungan horizontal sehingga saluran bisa ditutup bila sedang diadakan perbaikan. a. Sambungan Langsung dari Sumber Sambungan paling sederhana adalah sambungan langsung dari sumber, dimana tekanan
air
dari
pipa
induk
digunakan
sebagai
sumber
tekanan
untuk
mendistribusikan air ke seluruh gedung rumah sakit. Dengan cara ini mungkin bisa melayani sampai tingkat 2 atau 3. Bila tekanan tidak memadai atau bangunan bertingkat jamak maka perlu tekanan tambahan (booster). b. Sambungan Langsung dan Booster Untuk sistem ini dapat dikombinasikan antara pompa dan booster. Kapasitas pompa harus cukup besar sehingga memenuhi kebutuhan dan bila booster dijalankan tidak sampai terjadi tekanan negatif. Untuk menghindari tekanan negatif itu perlu disediakan tangki penampung booster. Tangki ini juga bermanfaat untuk kebutuhan darurat. Bila pompa booster dipasang tanpa tangki penampung booster maka harus dipasang saklar yang akan menjalankan pompa bila tekanan turun sampai tingkat yang telah distel (misalnya 30 psi). c. Sistem Reservoir Air dipompa ke reservoir dan didistribusikan secara gravitasi. Distribusi sistem gravitasi bisa untuk semua gedung atau hanya lantai atas yang tidak terjangkau oleh tekanan air dari saluran induk. Reservoir bisa dipasang menjadi satu dengan gedung atau terpisah. Tangki harus tertutup rapat kedap air, anti serangga, tahan terhadap korosi dan terhadap tekanan. Dipasang pipa ventilasi yang dilengkapi dengan penutup dari anyaman untuk mencegah pengotoran dan masuknya serangga. Demikian pula pada pipa tumpahan. Pipa penguras bisa dijadikan satu dengan pipa tumpahan, dipasang pada dasar tangki sehingga bisa dikuras habis. Pipa masuk ke dalam tangki harus disediakan “air gap” atau pipa inlet dipasang kira-kira 10 cm diatas pipa tumpahan. Bila tangkai juga disediakan untuk pemadam kebakaran, outlet untuk keperluan air bersih dipasang agak ke atas dari dasar reservoir sehingga reservoir akan tetap tersedia air untuk keperluan pemadam kebakaran. Tinggi tangki ditetapkan
berdasarkan
tekanan
minimum 9
yang
diperlukan
pada
outlet
tertinggi/terjauh. Kadang-kadang perlu dipasang penahan tekanan untuk mencegah tekanan berlebihan pada jaringan distribusi di lantai bagian bawah. Ukuran tangki reservoir tergantung pada jumlah yang ingin ditandon untuk keperluan sehari-hari dan pemadam kebakaran, siklus pemompaan, lamanya kebutuhan puncak dalam gedung dan kecepatan supply air ke dalam gedung selama penggunaan puncak. d. Sistem Tangki Bertekanan Sistem ini terdiri dari pompa air kompresor udara dan tangki tertutup. Kira-kira 2/3 tangki berisi air dan seperti berisi tekanan udara. Air dari tangki langsung didistribusikan. Sistem ini biasanya digunakan bila tidak mungkin menggunakan sistem reservoir atau jumlah air yang diperlukan kurang dari 100 gram. Bila menggunakan sistem ini di bangunan yang tinggi, tekanan udara tinggi dalam tangki menyebabkan air mengabsorpsi udara yang akan kemudian dilepaskan dalam sistem air panas. Karena efek tersebut, sistem ini kurang disukai. 8.2.Sistem Air Panas a. Jumlah Perlu diperkirakan jumlah air bersih dan jumlah air panas yang dibutuhkan. Angka ini sangat bervariasi untuk setiap rumah sakit (American Society of Heating, Refrigerator and Air Condition Engineers 1967, menyarankan sekitar 300 – 400 liter per tempat tidur). b. Persyaratan Suhu Untuk kebutuhan normal, 40°C merupakan suhu maksimal untuk bathtubs dan shower. Bila suhu air yang disediakan melebihi 40°C harus dipasang kran pengendali dan kran pencampur air panas dan dingin. Disarankan suhu air panas tidak melebihi 60°C. Bila diperlukan air lebih panas misalnya untuk keperluan dapur dan laundry, perlu dipasang sistem air lain atau ditambah booster pemanas. c. Persyaratan untuk Dapur dan Laundry Satu sumber memperkirakan bahwa laundry rumah sakit menggunakan air 40 liter per kg. Cucian, 60 % merupakan air panas. Juga diperkirakan 5 liter air panas per orang per sekali makan untuk dapur di Indonesia belum ada standar yang pasti. Secara umum untuk memperkirakan kebutuhan air panas untuk dapur dan laundry dapat didasarkan pada tipe dan jenis alat cuci yang digunakan, jumlah air panas diperlukan untuk kegunaan umum, lamanya penggunaan puncak air panas, suhu air pada kran, jenis dan kapasitas mesin/sistem pemanas air dan tipe sistem pemanas air yang diinginkan. Pada setiap sistem air panas harus dipasang sistem pengaman 10
untuk mencegah terjadinya pecah atau ledakan saluran. Untuk ini dimohonkan dapat berkonsultasi lebih lanjut pada tenaga ahli sistem air panas 9. Kapasitas Air dan Ukuran Pipa dalam Sistem Jumlah total air yang digunakan di rumah sakit biasanya dinyatakan dalam liter per tempat tidur per hari. Dasar perkiraan ini bermanfaat untuk menetapkan kecukupan sumber air dan kemungkinan penyimpanan jangka panjang. Namun hal ini kurang berarti untuk menetapkan ukuran pipa sistem distribusi dalam gedung rumah sakit. Untuk menetapkan ukuran pipa perlu mengetahui puncak pemakaian air. Puncak pemakaian air diperkirakan berdasarkan pada jenis pasangan plambing dalam gedung dan kemungkinan penggunaan serentak. 9.1.Ukuran pipa Untuk menetapkan ukuran pipa adalah dengan menentukan pemakaian serentak. Hal ini dilakukan dengan mencatat produksi tiap pasangan plambing kemudian dijumlahkan untuk menentukan perkiraan aliran rata-rata maksimal. Nilai ini hendaknya juga mempertimbangkan berbagai faktor distribusi, antara lain : rata-rata supply yang diperlukan tiap pasangan plambing, lamanya pasangan plambing digunakan dan frekuensi pasangan plambing digunakan. Perhitungan ini bisa juga dilakukan per cabang distribusi. Penetapan ukuran ini dimaksudkan untuk menjamin bahwa tiap pasangan plambing yang paling jauh dan atau tinggi tetap dapat dipasang pengukuran tekanan. Tekanan minimum untuk tiap pasangan untuk kegunaan sehari-hari, misalnya bathtub, shower, wastafel adalah 8 psi. Untuk penggelontoran, misalnya WC, diperlukan tekanan 15 – 18 psi. Kecepatan aliran air juga perlu mendapat perhatian karena aliran akan menimbulkan bising dan kikisan pada pipa bila kecepatan melebihi 2 ½ m/dt. Biasanya dibatasi sampai 3 m/dt untuk lebih mempelajari sistem plambing dipersilahkan mempelajari sistem plambing Indonesia. 9.2.Bahan pipa Banyak bahan pipa yang digunakan saat ini. Dalam pemilihan bahan pipa hendaknya memperhatikan biaya, tersedianya bahan pasaran setempat, pengalaman sebelumnya dengan bahan yang digunakan, tersedianya perlengkapan untuk memasang dan memelihara bahan yang diusulkan, kemampuan pipa untuk menahan beban dari luar, kemungkinan kelarutan dari bahan pipa yang dapat menimbulkan kontaminasi dalam air, kemampuan bahan untuk menahan gangguan dari luar (panas, beban, keratan tikus), kekasaran permukaan bagian dalam pipa yang akan mengurangi tekanan, kemampuan pipa menahan air panas, tidak mudah terbakar untuk mencegah meluasnya api bila 11
terjadi kebakaran dan tahan karat. Untuk membantu pemilihan bahan mungkin dapat merujuk pada standar bahan pipa. 9.3.Kontaminasi dalam pipa Kontaminasi bisa terjadi karena kelarutan pipa oleh bahan kimia tertentu sehingga dapat menimbulkan gangguan kesehatan/ekonomi. Korosi pipa besi dapat menimbulkan warna merah. Korosi bahan tembaga bisa terjadi bila pH air dibawah 7 atau karena kecepatan aliran air yang terlalu tinggi sehingga dapat mengikis pelapis dalam pipa. Tembaga bisa menimbulkan gangguan warna hijau atau biru pada bak pencuci dan bathtubs. Tembaga dalam konsentrasi cukup kecil mampu mempercepat korosi logam lain, seperti seng, alumunium atau baja. Efek racun mungkin bisa menjadi akut bila air yang mengandung tembaga digunakan untuk kegunaan khusus. Misal di laboratorium, tembaga menimbulkan efek racun pada kultur. Peningkatan kandungan tembaga dalam darah pasien yang menjalani cuci ginjal sehingga menyebabkan haemolisis sel darah. Masih banyak lagi kontaminasi air yang berasal dari pipa, misalnya kadmium, seng, chrom, timah hitam dan lain-lain. Semua ini hanya untuk menunjukkan bahwa perlu hati-hati dengan kontaminasi bahan pipa. 10. Pertumbuhan Mikroba dalam Saluran Air Beberapa efek yang tidak dikehendaki dari pertumbuhan mikroorganisme dalam saluran antara lain : mengurangi kapasitas saluran, menimbulkan rasa dan bau, merubah warna air dan menyebabkan korosi. Diperkirakan bahwa hampir 50 % kerak dalam saluran air adalah residu organik. Bahan yang tidak larut dalam air cenderung untuk terikat pada residu organik, demikian juga organisme “non slime producing”. Bakteri besi merupakan organisme pengganggu yang sering dijumpai pada saluran air. Mereka memperoleh tenaga air oksidasi besi baik dalam bentuk terlarut atau tidak terlarut. Senyawa besi tersebut dapat menimbulkan endapan dan warna pada air. Actinomycetes diketahui juga menimbulkan masalah bau, warna dan kotoran air. Actinomycetes merupakan stadium antara bakteri dan filamen jamur. Mereka dapat menimbulkan bau, terutama dimana saluran air dingin berdekatan dengan pipa uap atau sumber panas lainnya yang menyebabkan suhu meningkat melebihi 18°C untuk beberapa lama. Pertumbuhan terjadi semalam (biasanya malam minggu dimana air berhenti mengalir). Mereka akan banyak timbul bila sumber air adalah air permukaan karena air permukaan banyak mengandung bahan organik. 12
Untuk menghancurkan pertumbuhan bakteri dalam saluran dapat menggunakan residu chlorin bebas 0,5 mg/l. Jika banyak terjadi pertumbuhan organisme “slime forming” dapat digunakan chlorin dengan dosis lebih tinggi untuk beberapa saat. Actinomycetes dapat dibunuh dengan chlorin 6,0 – 7,0 mg/l selama satu hari. 11. Desinfeksi Sistem Saluran Air Bersih Desinfeksi akan lebih efektif bila dilakukan upaya untuk mencegah kontaminasi permukaan dalam pipa sebelum dan selama dipasang. Pipa hendaknya disimpan di tempat bersih dan tiap ujung hendaknya ditutup. Sistem harus diglontor keseluruhan sebelum didesinfeksi. Metoda penambahan larutan chlorin terus menerus merupakan cara terbaik untuk sistem perpipaan. Ketika air mengalir ke dalam sistem ditambahkan larutan chlorin terus menerus hingga mencapai konsentrasi minimum 50 mg/l. Kran-kran dibuka untuk mengetahui bahwa semua saluran telah terisi air dengan air yang mengandung chlorin. Air chlorin ditahan dalam pipa selama 24 jam, setelah itu dilakukan tes untuk melihat bahwa masih terdapat chlorin dengan dosis 25 mg/l. Sistem kemudian diglontor sehingga residu chlorin bebas tinggal 1 mg/l. Setelah chlorinasi, perlu dilakukan tes bakteriologi (coli). Untuk ini hendaknya menghubungi dinas kesehatan atau laboratorium kesehatan lingkungan atau mungkin laboratorium rumah sakit dapat melakukannya sendiri. Bila coliform masih ada perlu desinfeksi ulang. Berbagai bentuk chlorin dapat digunakan. Larutan chlorin yang dibuat dari gas cukup berbahaya. Hipochlorite biasanya lebih aman. Kalsium hipochlora adalah granula yang mengandung 70 % chlorin. Granula ini dicampur air untuk mendapatkan larutan chlorin. Larutan diteteskan ke dalam air dengan kecepatan yang tepat. Untuk mendapatkan dosis tertentu dapat dilihat pada tebal dibawah atau dapat menggunakan formula sebagai berikut : Konsentrasi yang diinginkan (ppm) x (8,435 x 10 3) 0,70
= DOSIS
Dosis = jumlah granula per 4000 t larutan
Dosis chlorin
Jumlah Kalsium Hipochlorit per 4000 liter larutan desinfeksi Kalsium hipochlorit granul 13
diinginkan (pp)
70 % (lb) 50 0,6 100 1,2 150 1,8 200 2,4 300 3,6 400 4,8 CATATAN : 1 lb = ± 0,5 Kg
15 % (lb) 0,33 0,67 1,00 1,33 2,00 2,67
7% (lb) 0,72 1,43 2,15 2,85 4,30 5,72
5% (lb) 1,00 2,00 3,00 4,00 6,00 8,00
Karena sodium chlorin berupa larutan, dapat diteteskan ke dalam air dengan chemical feeder pump. 12. Pengendalian Sambungan Silang Sambungan silang dalam sistem perpipaan merupakan potensi bahaya yang serius. Sambungan silang merupakan jalan masuk kontaminan ke dalam air bersih. Sambungan silang dapat terjadi pada dua sistem bersambungan disertai adanya perbedaan tekanan yang akan membawa kontaminan ke dalam air bersih. Sambungan itu bisa terjadi karena dua sistem perpipaan bersambungan antara lain melalui selang yang memanjang masuk ke dalam bak yang penuh dengan larutan kontaminan. Karena adanya racuum dalam saluran air bersih, tekanan atmosfir menekan larutan kontaminan masuk ke dalam saluran air bersih atau bisa juga terjadi karena tekanan dalam larutan kontaminan lebih besar maka kontaminan masuk ke dalam saluran air bersih. 12.1.
Kondisi kehilangan tekanan yang menyebabkan aliran balik
Kondisi kehilangan tekanan yang menyebabkan aliran balik kran apabila kran bocor atau dibiarkan terbuka setelah air pendingin diisi maka terjadilah sambungan silang karena tekanan pada air pendingin lebih tinggi dibanding saluran air bersih. Aliran balik diperbesar kemungkinannya bila terjadi kehilangan tekanan pada saluran air bersih misalnya karena pecahnya saluran induk. Kehilangan tekanan karena pecah ini juga dapat menimbulkan aliran balik air dari toilet dan wastafel. Kehilangan tekanan juga bisa terjadi karena dipasangnya pompa booster, misalnya untuk pemadam kebakaran. Aliran balik dapat terjadi karena kebutuhan melebihi batas distribusi. Penggunaan air yang berlebih di lantai dasar menyebabkan tekanan negatif di lantai atas. Tekanan negatif di lantai atas juga terjadi karena pengurusan saluran pada saat perbaikan. Karena itu, memelihara tekanan yang cukup di saluran distribusi merupakan tindakan penting untuk mencegah kontaminasi karena sambungan silang. Karena tidak mungkin untuk mencegah setiap sambungan silang maka perlu dipasang alat pengaman dan setiap sambungan kejadian kehilangan tekanan hendaknya diselidiki lebih jauh penyebabnya. 14
12.2.
Titik rawan sambungan silang dan cara penanggulangannya
Sambungan silang dapat dijumpai hampir di setiap area rumah sakit. Beberapa contoh antara lain: pencuci bedpan di unit perawatan, pembasuh lantai sistem sentor di ruang bedah, pencuci sterilisasi di CSSD, selang yang terendam di bagian rumah tangga, appirator pada meja autopsi di ruang mayat, tangki pemroses x-ray, simpanan air di unit farmasi, mesin cuci landry, boiler di unit mekanis dan lain-lain. 12.3.
Perlindungan sambungan individual/khusus
Penyediaan air untuk pasangan plambing individual dapat ditanggulangi dengan pemasangan “air gap” atau “non-pressure type vacuum breaker”. Apabila selang dipasang di mulut keran maka air gap akan kehilangan fungsinya. Untuk itu perlu dipasang non pressure vacuum breaker. 12.4.
Sistem blok
Untuk menekan biaya perlindungan sambungan individual maka bisa dipasang perlindungan blok, misal untuk seluruh laboratorium. Peralatan yang digunakan adalah break tank, reduced pressure backflow preventer dan barometric loop. Alat ini memisahkan sistem yang masuk ke dalam dari sistem keseluruhan. 13. Tenaga Pengelola Tenaga pengelola air bersih terdiri dari : a) Tenaga pelaksana dengan tugas mengawasi plambing dan mutu air dengan kualifikasi STM/D1 dan latihan khusus. b) Pengawas dengan tugas mengawasi tenaga pelaksana pengelolaan air bersih dengan kualifikasi D3 dan latihan khusus. 14. Evaluasi Untuk pengelolaan air bersih di rumah sakit diperlukan tolak ukur sebagai berikut : a) Mutu air sesuai dengan Permenkes No. 416 Tahun 1990 dan Kepmenkes No.907 tahun 2002. b) Kuantitas sesuai dengan kebutuhan. c) Frekuensi pemeriksaan plambing. 15. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.146/Menkes/Per/IX/ 1990 tentang Syarat-Syarat dan Pengawasan Kualitas Air dan Keputusan Menteri Kesehatan No.907/Menkes/SK/VII/2002 tentang Syarat-Syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum. 15
Lampiran 1 dan 2 Lampiran 1 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI Nomor : 907/MENKES/SK/VII/2002 Tanggal : 29 Juli 2002
PERSYARATAN KUALITAS AIR MINUM 1. BAKTERIOLOGIS Parameter 1 a. Air Minum E.Coli atau fecal coli
Satuan
Kadar Maksimum yang diperbolehkan 3
2 Jumlah per 100 ml sampel
0
E.Coli atau fecal coli
Jumlah per 100 ml sampel
0
Total Bakteri Coliform
Jumlah per 100 ml sampel
0
Keterangan 4
b. Air yang masuk sitem distribusi
c. Air pada sistem distribusi E.Coli atau fecal coli Total Bakteri Coliform
Jumlah per 100 ml sampel Jumlah per 100 ml sampel
0 0
2. KIMIA A. Bahan-bahan Inorganik (yang memiliki pengaruh langsung pada kesehatan) Parameter Satuan Kadar Maksimum Keterangan yang diperbolehkan 1 2 3 4 Antimony (mg/liter) 0,005 (mg/liter) 0,001 Air raksa (mg/liter) 0,01 Arsenik (mg/liter) 0,7 Barium (mg/liter) 0,3 Boron (mg/liter) 0,003 Cadmium (mg/liter) 0,05 Kromium (mg/liter) 2 (mg/liter) 0,07 Tembaga (mg/liter) 1,5 Sianida (mg/liter) 0,01 Fluoride (mg/liter) 0,07 16
Timah Molybdenium Nikel Nitrat (sebagai NO3) Nitrit (sebagai NO2) Selenium
(mg/liter) (mg/liter) (mg/liter) (mg/liter)
0,02 50 3 0,01
B. Bahan-bahan Inorganik (yang kemungkinan dapat menimbulkan keluhan pada konsumen) Parameter Satuan Kadar Maksimum Keterangan yang diperbolehkan 1 2 3 4 Ammonia (mg/liter) 1,5 (mg/liter) 0,2 Alumunium (mg/liter) 250 Klorida (mg/liter) 1 Copper (mg/liter) 500 Kesadahan (mg/liter) 0,05 Hidrogen sulfida (mg/liter) 0,3 Besi (mg/liter) 0,1 6,5-8,5 Mangan (mg/liter) 200 Ph (mg/liter) 250 Sodium (mg/liter) 1000 Sulfat (mg/liter) 3 Total padatan terlarut Seng
C. Bahan-bahan Organik (yang memiliki pengaruh langsung pada kesehatan) Parameter Satuan Kadar Maksimum Keterangan yang diperbolehkan 1 2 3 4 Chlorinated alkanes (µg/liter) 2 Carbon tetrachloride (µg/liter) 20 Dichloromethane (µg/liter) 30 1,2-dichloroetane (µg/liter) 2000 1,1,1-trichloroetane Chlorinated ethenes Vinyl chloride 1,1- dichloroetene 1,2- dichloroetene Trichloroetene Tetrachloroetene Aromatic hydrocarbons Benzene Toluene Xylenes Benzo
[ a ] pyrene
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
5 30 50 70 40
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
10 700 500 0,7
(µg/liter) (µg/liter)
300 1000 17
Chlorinated benzenes Monochlorobenzene 1,2-dichlorobenzene 1,4-dichlorobenzene Trichlorobenzene (total) Lain-lain di(2-ethylhexyl) adipate di(2-ethylhexyl) phthalate Acrylaminade Epichlorohydrin Hexachlorobutadiene Edetic acid (EDTA) Tributyltin oxide
(µg/liter) (µg/liter)
300 20
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
80 8 0,5 0,4 0,6 200 2
D. Bahan-bahan organik (yang kemungkinan dapat menimbulkan keluhan pada konsumen) Parameter Satuan Kadar Maksimum Keterangan yang diperbolehkan 1 2 3 4 Toluene (µg/liter) 24-170 (µg/liter) 20-1800 Xylene (µg/liter) 2-200 Ethylbenzene (µg/liter) 4-2600 Styrene (µg/liter) 10-120 Monochlorobenzene (µg/liter) 1-10 1,2-dichlorobenzene (µg/liter) 0,3-30 1,4-dichlorobenzene (µg/liter) 5-50 Trichlorobenzenes (total) Desinfektan & hasil sampingnya Chlorine 2-chlorophenol 2,4-dichlorophenol 2,4,6-trichlorophenol
E. Pestisida Parameter 1 Alachlor Aldicarb Aldrin/dieldrin Atrazine Bentazone Carbofuran Chlordane Chlorotoluron DDT 1,2 dibromo-3-chloropropane 2,4-D
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
600-1000 0,1-10 0,3-40 2-300
Satuan 2 (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) 18
Kadar Maksimum yang diperbolehkan 3 20 10 0,03 2 30 5 0,2 30 2 1 30 20
Keterangan 4
1,2-dichloropropane 1,3-dichloropropane Heptachlor and heptachlor apoxide Hexachlorobenzene Isoproturon Lindane MCPA Methoxychlor Metolachlor Molinate Pendimethalin Pentachlorophenol Permethrin Propanil Pyridate Simazine Trifluralin Chlorophenoxy herbicides selain 2,4D dan MCPA 2,4-DB Dichlorprop Fenoprop Mecoprop 2,4,4-T
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
20 0,03 1 9 2 2 20 10 6 20 9 20 20 100 2 20
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
90 100 9 10 9
F. Desinfektan dan hasil sampingnya Parameter Satuan 1 Monochloramine Chlorine Bromate Chlorite Chlorophenol 2,4,6-trichlorophenol Fornaldehyde Trihalomethanes Bromoform Dibromochloromethane Bromodichloromethane Chloroform Chlorinated acetic acid Dichloroacetic acid Trichloroacetic acid Chloral hydrate (trichloroacetaldehyde)
2 (mg/liter) (mg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
Kadar Maksimum yang diperbolehkan 3 3 5 25 200
(µg/liter) (µg/liter)
200 900
(µg/liter) (µg/liter) (µg/liter) (µg/liter)
100 100 60 200
(µg/liter) (µg/liter)
50 100
(µg/liter)
10
(µg/liter) (µg/liter)
90 100
19
Keterangan 4
Halogenated acetonitriles Dichloroacetonitrile Dibromoacetonitrile Trichloroacetonitrile Cyanogen chloride (sebagai CN)
3. RADIOAKTIFITAS Parameter 1 Gross alpha activity Gross beta activity
4. FISIK Parameter
(µg/liter)
1
(µg/liter)
70
Satuan 2 (Bq/liter) (Bq/liter)
Satuan
1 Warna Rasa dan bau Temperatur Kekeruhan
2 TCU °C NTU
Kadar Maksimum yang diperbolehkan 3 0,1 1
Keterangan
Kadar Maksimum yang diperbolehkan 3 15 Suhu udara ± 3°C 5
Keterangan
4
4 Tidak berbau dan berasa
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal, 29 Juli 2002 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ttd Dr. ACHMAD SUJUDI Keterangan: mg
= miligram
L
= Liter
NTU
= Nepnelometrik Turbidity Units
TCL
= True Colour Units
ml
= mililiter
Bq
= Bequerel
Logam berat merupakan logam terlarut
Lampiran 2 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI Nomor : 416/MENKES/PER/IX/1990 20
Tanggal : 13 September 1990 DAFTAR PERSYARATAN KUALITAS AIR BERSIH No
Parameter
Satuan
Kadar Maksimum yang Diperbolehkan
Keterangan
2
Bau Jumlah Zat Padat
mg/L
1000
Tidak berbau -
3
Terlarut (TDS) Kekeruhan
5
-
4 5 6
Rasa Suhu Warna
Skala NTU 0 Skala
Suhu udara ± 3°C 15
Tidak Berasa
A. FISIKA
1
TCU B. KIMIA a. Kimia Anorganik 1 Air raksa 2 Arsen 3 Besi 4 Flourida 5 Kadmium 6 Kesadahan (CaCo3) 7 Klorida 8 Kronium, valensi 6 9 Mangan 10 Nitrat, sebagai N 11 Nitrit, sebagai N 12 pH
13 Selenium 14 Seng 15 Sianida 16 Sulfat 17 Timbal b. Kimia Organik 1 Aldrin dan dieldrin 2 Benzene 3 Benzo (a) pyrene 5 Chloroform 6 2,4-D 7 DDT 8 Detergen 9 1,2-Dichloroethene 10 1,1-Dichloroethene 11 Heptachlor dan
mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L -
0,001 0,05 1,0 1,5 0,005 500 600 0,05 0,5 10 1,0 6,5 – 9
mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L
0,01 15 0,1 400 0,05
mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L
0,0007 0,00001 0,0007 0,03 0,10 0,03 0,5 0,01 0,03 0,003 21
Merupakan batas minimum dan maksimum khusus air hujan pH minimum 5,5
Heptachlor epoxide 12 13
Hexachlorobenzene Gamma-HCH (Lindane)
14 Methoxychlor 15 Pentachlorophenol 16 Pestisida total 17 2,4,6-Trichlorophenol 18 Zat organik (KMnO4) C. MIKROBIOLOGIK 1 Koliform Tinja
2
Total Koliform
D. RADIO AKTIVITAS 1 Aktivitas Alpha (Gross Alpha Activity) 2 Aktivitas Beta (Gross Beta Activity
mg/L mg/L
0,00001 0,004
mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L
0,10 0,01 0,10 0,01 10
Jumlah per 100 ml
50
Jumlah per 100 ml
10
Bg/L
0,1
Bg/L
1,0
Bukan air perpipaan
Air perpipaan
Keterangan : mg ml L Bg NTU TCL
= milligram = mililiter = Liter = Beguerel = Nepnelometrik Turbidity Units = True Colour Units Logam berat merupakan logam terlarut Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 13 September 1990 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ttd. Dr. ADHYATMA, MPH
SERI II PENYEDIAAN AIR PADA KEGUNAAN KHUSUS
22
1. Pendahuluan Rumah sakit memerlukan mutu air lebih dari mutu untuk keperluan sehari-hari. Air sumur atau PAM mungkin cukup untuk kebutuhan air pada umumnya, tetapi untuk keperluan khusus perlu dilakukan pengolahan tambahan. Unit-unit pelayanan yang memerlukan mutu air secara khusus antara lain : laboratorium, farmasi, CSSD, unit perawatan, bedah, laundry dan peralatan mekanis tertentu (misalnya : unit pembuatan media laborat, pembuatan media blanko untuk uji kimia, pembuatan larutan intravenus, cairan irigasi, pencucian gelas dan perlengkapan laboratorium, irigasi selama prosedur bedah, melembabkan incinerator perawatan bayi dan lain-lain). 2. Masalah Kontaminasi Air pada Kegunaan Khusus 2.1.Bahan kimia Bahan kima yang biasa ditambahkan pada proses pengolahan air untuk konsumsi umum bisa dipandang sebagai kontaminan untuk keperluan khusus. Misalnya, chlorin yang digunakan untuk desinfeksi air minum merupakan kontaminan bila digunakan untuk membuat media mikrobiologi. Fluoride ditambahkan ke dalam air untuk mencegah pembusukan gigi dapat menjadi penyebab perubahan tulang bila dialisa ginjal menggunakan air mengandung fluoride. Karena itu, perlu perhatikan persyaratan tertentu bila air akan digunakan secara khusus. 2.2.Kontaminan mikroba Tingkat keamanan mikrobiologi air minum biasanya didasarkan pada ada tidaknya bakteri coli. Hal ini bukan berarti air bebas dari mikroorganisme. Flavobakteria masih ditemukan dalam air rumah sakit walau pada residu chlorin 0,4 - 0,8 ppm. Keberadaan mikroba walau dalam jumlah kecil akan dapat menimbulkan gangguan yang cukup berarti, terutama bila air tersebut ditampung dalam waktu relatif lama sehingga mikroba berkembang biak cukup besar yang kemudian tersebar ke lingkungan. Bila air minum digunakan untuk “cold-system humidifier” maka banyak mikroorganisme akan tersebar ke dalam ruang terutama bila unit tersebut tidak dibersihkan atau dikosongkan. Mengisi humidifier dengan air steril akan mencegah penyebaran mikroorganisme tersebut. Disarankan untuk menggunakan air deionized untuk peralatan humidifier karena akan menurunkan biaya pemeliharaan dan mengurangi tertimbunnya kerak. Namun masih terdapat masalah tambahan karena mikroorganisme yang terkandung dalam air akan berkembang biak dalam resin deionizer. Bakteri yang tertahan pada resin akan terus berkembang biak bersama-sama dengan endapan bahan organik dan inorganik dalam resin. Air deionized ditemukan mengandung lebih dari 100.000 mikroorganisme per mililiter. Beberapa general 23
organisme yang ditemukan dari sampling air yang diambil dari water softening pada backflush pertama setelah regenarasi adalah Achromobacter, Flavobacterium dan Pseudomonas. Ini bukan tidak mungkin merupakan penyebab infeksi nosokomial. 2.3.Bahan organik Resin “ion-exchange” bisa mengotori air dengan bahan organik karena kebocoran atau pertumbuhan mikroorganisme. Bahan organik terbanyak berasal dari penyediaan air minum. Kontaminasi bahan itu akan lebih besar dari air disupply dari air permukaan. Adanya bahan organik dan amonia dalam air destilasi dapat menimbulkan kesalahan pembacaan haemoglobin. 2.4.Pyrogen Bakteri pyrogen merupakan masalah tambahan dari kontaminasi organik molekular yang dijumpai dalam air untuk kegunaan khusus. Pyrogen adalah bahan peningkat suhu atau demam. Reaksi demam timbul bila bahan ini masuk ke dalam saluran darah. Hal ini bisa terjadi melalui infeksi intravenous atau penggunaan alat bedah yang terkontaminasi pyrogen. Jenis bakteri yang paling umum berpotensi menghasilkan pyrogen adalah bakteri batang gram negatif terutama Pseudomonas, Salmonela dan Coliform grup. Pyrogen tahan panas pada sterilisasi steam. Karena itu, larutan atau perlatan disterilisasi steam belum tentu bebas dari pyrogen. Larutan harus disterilisasi dengan pemanasan kering dan dibilas dengan air bebas pyrogen untuk mencegah pyrogen masuk dalam aliran darah. Partikel pyrogen berukuran 50 mu sampai 1 u. Karena demikian kecilnya ukuran pyrogen maka metoda filtrasi tidak digunakan untuk memperoleh air bebas pyrogen. Walau sifat kimiawi pyrogen belum dapat ditentukan secara pasti namun dapat diketahui bahwa pyrogen merupakan hasil pertumbuhan sistem bakteri tertentu, ragi atau jamur. Diperkirakan pyrogen adalah polysaccharide kompleks yang tergabung pada senyawa bahan mengandung nitrogen dan fosfor dan menghasilkan endotoksin. Berdasarkan sifat biokimia klinis uji pyrogen yang dianggap terjangkau adalah menggunakan uji biologi dengan kelinci. Larutan yang akan diuji diinjeksikan ke dalam kelinci dan kelinci diamati dengan cermat untuk melihat kenaikan suhu tubuh. Suhu dasar tiap kelinci yang diuji diukur kemudian tiap kelinci tersebut diinjeksi 10 ml larutan per kg berat badan. Suhu dubur kelinci diukur pada interval 1 jam selama 3 jam, bila suhu salah satu kelinci naik 0,6°C uji pyrogen dinyatakan positif. Untuk konfirmasi, 5 kelinci lain diuji dengan cara yang sama bila 4 kelinci menunjukkan kenaikan suhu 24
tubuh 0,6°C atau lebih atau total kenaikan suhu tubuh dari 8 kelinci lebih dari 3,7°C maka uji pyrogen dinyatakan positif. 2.5.Kontaminan gas Amonia dan chlorin merupakan contoh kontaminan air dalam bentuk gas kontaminan ammonia dalam air untuk kegunaan khusus di laboratorium biomedis dapat menyebabkan penyimpangan hasil uji laboratorium. Chlorin dapat mempengaruhi ketepatan uji uric acid, bilirubin dan senyawa protein-iodine. Gas karbon dioksida diabsorpsi oleh air murni dari atmosfir pengolahan ataupun absorpsi dari atmosfir selama penyimpanan. Amonia dapat diuapkan dalam pot pemanas namun akan segera diabsorpsi kembali pada saat kondensasi. Karbon dioksida gas diabsorpsi oleh air murni dari atmosfir setelah pengolahan. Pembuangan CO2 perlu dilakukan karena efek korosif pada saluran air dan perlengkapan pengolahan air. Meningkatnya CO2 dalam air bersih menurunkan pH dan menaikkan daya hantar listrik. Daya hantar listrik sering digunakan untuk mengukur mutu kebersihan air. 3. Ukuran Kebersihan Air Ada beberapa cara untuk mengukur kebersihan air. Pengukuran dibedakan ke dalam 4 kelompok, yaitu fisika, kimia, mikrobiologi dan radioaktivitas. Kriteria air kegunaan khusus tergantung pada kegunaan air yang bersangkutan. Parameter kimia dan mikrobiologi biasanya sudah cukup untuk menilai tingkat kebersihan air minum secara umum tetapi air untuk kegunaan khusus harus dipandang secara individual. 4. Metoda Pengolahan Air minum biasanya dilakukan beberapa pengolahan sebelum sampai kepada konsumen. Setelah sampai rumah sakit, biasanya diperlukan pengolahan tambahan sesuai dengan kriteria dan kegunaan yang telah diuraikan diatas. Biasanya dilakukan pembungan kontaminan namun pada hal-hal tertentu ditambahkan bahan-bahan untuk mencegah korosi pada boiler atau sistem pendingin air. 4.1.Saringan karbon Karbon aktif biasa digunakan untuk menghilangkan bau dan kadang untuk dechlorinasi. Proses yang berlangsung adalah adsorbsi dan absorbsi chlorin atau bahan-bahan yang menyebabkan bau dan rasa. Karena karbon aktif mempunyai permukaan area yang luas dalam pengertian massa maka sangat tepat untuk tujuan ini. Kapasitas absorbsi bervariasi tergantung pada jenis karbon aktif.
25
Di rumah sakit atau laboratorium biomedis, saringan arang aktif digunakan untuk mengolah air baku destilasi dan deionisasi untuk menghilangkan bahan organik dan atau chlorin. Bakteri yang terkandung dalam air yang tersaring bisa tumbuh pada saringan. Dengan demikian, kandungan bakteri ini golongan pyrogen maka pyrogenitas air meningkat. Kandungan bakteri dan pyrogen ini mungkin juga bisa meningkat selama pengolahan ion exchange. Secara berkala sesuai dengan petunjuk pabrik, saringan perlu di “backwash”, diaduk dan diperbaiki lapisan karbonnya. Saringan karbon hendaknya dicuci dengan steam secara berkala untuk menghambat pertumbuhan bakteri. Frekuensi pencucian dapat ditentukan melalui uji bakteri. Setelah pemakaian beberapa lama kapasitas saringan menurun maka saringan perlu diganti atau diaktifkan kembali. 4.2.Pertukaran ion Proses pertukaran ion mirip dengan saringan karbon. Air yang diolah dengan pelan melewati kolom silindris yang berisi granula dan resin untuk pertukaran ion. Ketika air kontak dengan resin terjadilah pertukaran kimia. Ion yang ada dalam resin bertukar dengan ion yang ada dalam air. Partikel ion mempunyai afinitet lebih besar terhadap ion dalam air disbanding afinitet terhadap ion yang telah diikatnya. Satu contoh adalah “zeolite softener” yang digunakan untuk di rumah tangga. Ion sodium pertama-tama terikat pada resin. Ketika air sadah (air yang mengandung Ca dan Mg) melewati deionozer, ion sodium bertukar dengan ion Ca dan Mg. Untuk setiap ion Ca dan Mg yang terikat resin dilepaskan dua ion sodium. Air yang diolah biasanya dianggap cukup aman dan digunakan untuk pasien yang diet sodium, walau demikian harus tetap berada dalam pengawasan dokter dan ahli gizi. Bila ion sodium pada resin telah terpakai, ion sodium harus dipengaruhi dengan larutan “brine” (NaCl konsentrasi tinggi). Bila larutan brine kontak dengan resin ion Ca dan Mg dilepaskan resin lama dibalas dan dibuang. Dengan demikian, water softener dapat digunakan lagi. Secara umum, proses ion exchange melaui 4 tahap : (1) penggunaan, (2) backwash, (3) penggantian dan (4) pembilasan. Prinsip dasar ion exchange ini juga berlaku pada proses deionisasi. 4.3.Destilasi Air destilasi merupakan kebutuhan mutlak setiap rumah sakit, misalnya untuk digunakan di CSSD terutama pembilas peralatan di laboratorium. Air destilasi bebas pyrogen digunakan untuk mencuci alat yang kontak langsung dengan darah atau luka terbuka di unit farmasi untuk mempersiapkan larutan injeksi bedah, intravenus. Sebelum air destilasi digunakan mungkin bisa dilakukan saringan pasir atau ion exchange untuk 26
menghilangkan chlorin dan amonia. Air destilasi akan membunuh bakteri dan juga akan menghilangkan bahan organik yang dilepas oleh resin atau karbon. Destilasi adalah proses fisika sederhana yaitu mengungkapkan suatu bahan dan mengkondensasikan kembali. Karena hampir semua senyawa dalam air tidak menguap maka destilasi air dapat menghasilkan air yang hampir bebas dari bahan organik dan anorganik. Namun ada beberapa senyawa menguap seperti amonia atau chlorin yang bisa menguap dan terkondensasi bersama dengan air destilasi. Maka mungkin perlu menghilangkan kontaminan ini dengan ion exchange atau saringan karbon sebelum destilasi. Walau destilasi adalah proses sederhana, desain destilasi perlu memperhatikan kualitas hasil akhir yang diharapkan. Destilasi dapat dirancang dengan menggunakan steam dari boiler sentral sebagai sumber panas. Setelah stem terkondensasi digunakan sebagai air baku untuk destilasi. Jika hal ini digunakan maka harus dicari informasi yang pasti tentang kualitas steam yang terkondensasi dari boiler karena kontaminan itu akan terbawa ke dalam air destilasi dan bisa menimbulkan masalah. Namun praktek ini sudah tidak banyak digunakan lagi. Spesifik resistance air destilasi tergantung pada desain dan bahan yang digunakan untuk destilasi, pemeliharaan dan kualitas air baku. Destilasi tunggal umumnya menghasilkan resistance antara 300.000 – 800.000 ohm/cm. Sedangkan ganda tiga dengan quartz menghasilkan resistance 2.000.000 ohm/cm. 4.4.Saringan membran Saringan membran digunakan secara luas untuk analisa bilogi dari susu, minuman dan larutan lain serta gas. Larutan atau gas yang dianalisa dilewatkan membran porous sub mikron. Ukuran porous antara 0,025 – 8 u. Pemilihan ukuran porous tergantung pada ukuran partikel mikroskopis yang harus dihilangkan. Saringan dengan ukuran membran 0,45 u sering digunakan untuk analisis air secara bakteriologi. Sebagian pyrogen dapat juga dihilangkan dengan saringan membran. Karena ukuran bakteri pyrogen antara 0,05 – 1,0 u maka untuk pembebasan pyrogen total dari air harus menggunakan saringan yang berukuran porous lebih kecil dibanding saringan membran untuk menyaring untuk kegunaan umum dan hanya dapat menyediakan air dalam jumlah terbatas, misalnya keperluan laboratorium tertentu. 4.5.Reverse osmosis Osmose terjadi bila larutan encer dipisahkan dari larutan kental dengan membran semipermeable. Membran akan membiarkan bahan kimia tertentu untuk melewatinya dan 27
secara bersamaam mengeluarkan yang lain. Bila larutan garam dipisahkan dari air murni, molekul air murni akan berdifusi ke dalam air garam melalui membran. Reverse osmose terjadi bila tekanan dikenakan pada lauratan garam memaksa molekul air garam berdifusi ke dalam air murni. Fraksi air terus menerus dibuang dari air garam untuk menghindarkan penumpukan kontaminan. Ukuran porous membran cukup kecil (0,02 – 0,05 u) yang mampu mengeluarkan hampir semua bakteri dan virus. Namun tidak boleh dianggap serta merta steril karena kemungkinan terdapat kerusakan membran. Sekali sisi produk membran terkontaminasi maka bakteri akan berkembang biak dalam produk akhir. Hilangnya pyrogen dengan membran belum dapat dipastikan. Tetapi bisa diperkirakan hilang karena mereka berukuran antara 0,05 sampai 1,0 u. 5. Penampungan dan Distribusi Setelah air murni dihasilkan harus dilakukan upaya untuk menjaga kualitasnya selama dalam penyimpanan dan distribusi. Untuk mempertahankan kulitas itu tidak mudah karena air yang telah dimurnikan sangat mudah untuk kembali tidak murni. Air akan mempunyai afinitet lebih besar terhadap ion organik dan organik dalam pipa atau reservoir dan sangat mudah menyerap kontaminan gas dari atmosfir. 5.1.Tangki penampung Bahan tangki harus dipilih sedemikian untuk mencegah kebocoran terhadap kontaminan. Pemilihan bahan pipa distribusi dan tangki sama pentingnya. Perhatian
perlu
diarahkan
juga
untuk
mencegah
kontaminasi
bakteri
dan
pertumbuhannya dalam tangki. Air destilasi yang tersisa disarankan dibuang hari itu juga. Tangki kemudian dibasuh dengan air destilasi baru sebelum digunakan untuk menyimpan hasil produksi hari berikutnya. Penyimpanan jangka pendek tersebut bermanfaat untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme dan pyrogen dalam jumlah besar. Jumlah bakteri yang masuk ke dalam tangki akan ditekan dengan menempatkan tangki pada lokasi bebas debu dan jauh dari jalan umum. Kontaminasi dari atmosfir dapat dicegah dengn penutup rapat dan didapat saringan bakteri pada pipa hawa. Saringan harus sering diganti untuk mencegah menumpuknya bakteri bakteri pada saringan. Walaupun dengan filter, bakteri bisa masuk bila udara ruang tersedot melalui ventilasi condenser selama periode pendinginan setelah detilasi. Lampu ultra violet dapat membantu memelihara mutu air dalam tangki. Intensitas lampu harus dijaga sehingga efisiensi bakterisidal masih dapat dipertahankan atau masih di atas standar. 28
Pemanasan terus menerus air destilasi pada suhu 82°C juga akan membantu menahan kandungan kuman sampai minimum. 5.2.Bahan konstruksi tangki dan distribusi Bahan tangki dan distribusi hendaknya terbuat dari bahan tidak larut air. Biasanya untuk ini digunakan tin. Bahan ini umumnya berada dalam 3 bentuk, yaitu : “block-tin line brass”, “block tin tubing” dan “tin-coated tubing”. Bila tin rusak, tembaga akan larut dalam air. Adanya kandungan tembaga dapat digunakan sebagai indikator bahwa sistem perlu diperbaiki. Bahan lain yang dapat digunakan adalah stainless steel tipe 304. Namun terhadap bahan ini kadang-kadang masih diperlukan pencucian untuk menghilangkan kontaminan dan mematikan oksidasio logam. Proses pencucian menggunakan larutan asam hipokhlorit dan asam nitrat. Beberapa bahan plastik dapat juga digunakan, tetapi mereka biasanya tidak tahan panas dan mengandung bahan-bahan additive dalam proses pembuatan plastik (biasanya sulit diidentifikasi) yang bisa menimbulkan gangguan kesehatan. Diantara bahan tersebut, jenis teflon adalah yang terbaik. Untuk penanganan air destilasi dan deionized sering digunakan gelas boroslicate. Bersama dengan block-tin line brass merupakan pilihan yang dianjurkan.
SERI III PENGUMPULAN DAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
29
1. Pendahuluan Pada setiap tempat dimana orang berkumpul akan selalu dihasilkan limbah dan memerlukan pembuangan. Rumah sakit seperti halnya pemukiman menghasilkan limbah. Orang mulai lebih berkepentingan terhadap limbah rumah sakit karena sifat limbah yang dibuang. Tetapi sebenarnya komposisi sampah pada dasarnya tidak banyak berbeda dengan limbah rumah tangga, bahkan dari segi mikrobiologi sekalipun kecuali sampah yang berasal dari bagian penyakit menular karena organisme belum dipisahkan melalui proses olah setempat. 2. Pengertian dan Dampak Limbah cair rumah sakit adalah semua limbah cair yang berasal dari rumah sakit yang kemungkinan mengandung mikroorganisme, bahan kimia beracun dan racun gas. Bila bahan-bahan yang terkontaminasi seperti bahan percobaan tidak ditangani dengan baik selama proses pengumpulan maka akan dapat terjadi kontaminasi sampah secara langsung atau melalui aerosol. Demikian juga, percikan dan penyiraman toilet, macerator dapat mencemari lantai dan dinding yang kemudian melalui penguapan akan terbawa masuk ke dalam udara ruangan. Seyogyanya suatu kota perlu memiliki saluran air limbah. Namun, tak satupun tersedia di kota-kota Indonesia. Maka air limbah dari rumah sakit sangat disarankan untuk diolah sebelum dibuang ke saluran air perkotaan. Bila menggunakan pengolahan individual seperti septic tank atau unit pengolahan limbah terpusat maka harus dijaga, jangan sampai terjadi kontaminasi pada saluran penerima oleh mikroorganisme yang masih bertahan selama proses pengolahan limbah tersebut atau terlepas ke udara sebagai efek samping unit pengolahan terpusat. Hal ini mengingat beberapa hasil studi bahwa beberapa jenis bakteri masih hidup setelah melalui proses pengolahan tertentu. Percikan dari karbon aktif, misalnya menimbulkan pencemaran udara oleh mikroorganisme. Karena itu sebaiknya limbah infeksius dilakukan desinfeksi atau sterilisasi sebelum dibuang ke unit pengolahan. Sebagai contoh, limbah yang mengandung virus polio dipanaskan dengan uap selama 1 jam pada suhu 100°C dan didinginkan antara 20 – 80 mg/l ditambahkan terus menerus selama 15 – 60 menit untuk membunuh kuman TBC. Namun kuman TBC sangat tahan terhadap chlorin bila berada dalam air kotor untuk itu dapat digunakan 10 Kg quicklime per meter kubik air limbah sebelum dibuang. Buangan air pendingin bisa mengandung chromate atau bahan pengolah air lain yang beracun langsung terbuang ke drainase dapat menimbulkan masalah kesehatan bila tidak ditangani dengan tepat. 3. Sumber dan Sifat-sifat Air Limbah 30
3.1.Sifat limbah yang dibuang ke saluran Ukuran, fungsi dan kegiatan rumah sakit mempengaruhi kondisi air limbah yang dihasilkan. Secara umum, air limbah mengandung buangan pasien, bahan otopsi jaringan hewan yang digunakan di laboratorium, sisa makanan dari dapur, limbah laundry, limbah laboratorium berbagai macam bahan kimia baik toksik maupun non toksik dan lain-lain. Apabila limbah laboratorium cukup besar (lebih dari 1 pin atau 0,568 liter) disarankan untuk disediakan kontainer khusus dan dilakukan pengolahan khusus. 3.2.Karakteristik kimia, fisik dan biologi limbah Limbah rumah sakit bisa mengandung bermacam-macam mikroorganisme tergantung pada jenis rumah sakit tingkat pengolahan yang dilakukan sebelum dibuang dan jenis sarana yang ada (misalnya, kandang hewan laboratorium dan lain-lain). Jelas bahwa diantara mikroorganisme tersebut bisa patogen. Limbah rumah sakit seperti halnya limbah lain akan mengandung bahan-bahan organik dan anorganik, yang tingkat kandungannya dapat ditentukan dengan uji air kotor pada umumnya seperti BOD, COD, TSS dan lain-lain. Bila rumah sakit memiliki unit pengolahan sendiri maka kandungan ini harus dimonitor untuk menilai hasil kerja unit pengolahan. Berbagai bakteri indikator perlu diperiksa setelah desinfeksi. 4. Penampungan dan Pengolahan Limbah Lokal 4.1.Waste Stabilization Pond System (kolam stabilisasi air limbah) Sistem pengolahan air limbah “kolam stabilisasi” adalah memenuhi semua kriteria tersebut diatas kecuali masalah lahan yang diperlukan sebab untuk kolam stabilisasi memerlukan lahan yang cukup luas maka biasanya sistem ini dianjurkan untuk rumah sakit di pedalaman (di luar kota) yang biasanya masih tersedia lahan yang cukup. Sistem ini hanya terdiri dari bagian-bagian yang cukup sederhana, yakni : 1) Pump Sump (pompa air kotor). 2) Stabilization Pond (kolam stabilisasi) biasanya 2 buah. 3) Bak Chlorinasi. 4) Control Room (ruangan untuk kontrol). 5) Inlet. 6) Interconection antara 2 kolam stabilisasi. 7) Outlet dari kolam stabilisasi menuju ke sistem chlorinasi (bak chlorinasi).
31
Gambar 4.1. Waste Stabilization Pond System (Kolam Stabilisasi Air Limbah) 4.2.Waste Oxidation Ditch Treatment System (Kolam oxidasi air limbah) Sistem kolam oxidasi ini telah dipilih untuk pengolahan air limbah rumah sakit yang terletak di tengah-tengah kota karena tidak memerlukan lahan yang luas. Kolam oxidasi-nya sendiri dibuat bulat atau elips dan air limbah dialirkan secara berputar agar ada kesempatan lebih lama berkontak dengan oksigen dari udara (aerasi). Kemudian air limbah dialirkan ke dalam sedimentation tank untuk mengendapkan benda-benda pada dan lumpur lainnya. Selanjutnya air yang sudah nampak jernih dialirkan ke bak chlorinasi sebelum dibuang ke dalam sungai atau badan air lainnya. Sedangkan lumpur yang mengendap diambil dan dikeringkan pada Sludge Drying Bed. Sistem Oxidation Ditch ini terdiri dari komponen-komponen sebagai berikut : 1) Pump Sump (pompa air kotor). 2) Sedimentation Tank (bak pengendapan). 3) Chlorination Tank (bak chlorinasi). 4) Sludge Drying Bed (tempat mengeringkan lumpur biasanya 1 – 2 petak) 5) Control Room (ruang kontrol).
Gambar 4.2. Oxidation Ditch Treatment System 4.3.Anaerobic Filter Treatment System Sistem pengolahan air limbah melalui proses pembusukan anaerobik melalui suatu filter/saringan, dimana air limbah tersebut sebelumnya telah mengalami pre-treatment dengan septic tank (Inhoff Tank). 32
Dari proses Anaerobic Filter Treatment biasanya akan menghasilkan effluent yang mengandung zat-zat asam organik dan senyawa anorganik yang memerlukan chlor lebih banyak untuk proses oxidasinya. Oleh sebab itu, sebelum effluent dialirkan ke Bak Chlorinasi ditampung dulu kepada Bak/Kolam Stabilisasi untuk memberikan kesempatan oksidasi zat-zat tersebut diatas sehingga akan menurunkan jumlah chlorin yang dibutuhkan pada proses chlorinasi nanti. Sistem Anaerobik Treatment terdiri dari komponen-komponen antara lain sebagai berikut: 1) Pump Sump (Pompa Air Kotor). 2) Septic Tank (Inhoff Tank). 3) Anaerobic Filter. 4) Stabilization Tank (Bak Stabilisasi). 5) Chlorination Tank (Bak Chlorinasi). 6) Sludge Drying Bed (Tempat Pengeringan Lumpur). 7) Control Room (Ruang Kontrol).
Gambar 4.3. Anaerobik Filter Treatment System Sesuai dengan debit air buangan dari rumah sakit yang juga tergantung dari besar kecilnya rumah sakit atau jumlah tempat tidur maka konstruksi Anaerobic Filter Treatment System dapat disesuaikan dengan kebutuhan tersebut, misalnya : -
Volume Septic Tank
-
Jumlah Anaerobic Filter
-
Volume Stabilization Tank
-
Jumlah Chlorination Tank
-
Jumlah sludge drying bed
-
Perkiraan luas lahan yang diperlukan
Sebagai contoh lihat tabel standard berikut: Tabel 1: HUBUNGAN ANTARA JUMLAH TEMPAT TIDUR RS DENGAN UKURAN 33
No.
Jumlah bed
1.
50
KONSTRUKSI “INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH SISTEM ANAEROBIC FILTER” Septic Tank Jumlah Stabilazation Jumlah Jumlah LDP (m) Anaerobi Tank LDP m bak sludge c Filter chlorinasi drying (GT= 4.1 (L= 1.5 bed D= 2.4 D= 1.3 (L= 7.0 m) P=3.15m D= 1.45 ) P= 7.0m) 2.5 x 3.0 x 5.25 1 filter 1.3 x 1.0 x 4.0 1 1
2.
100
3.5 x 3.0 x 7.50
2 filter
2.0 x 1.0 x 5.0
1
2
30x30 m2
3.
150
4.0 x 3.0 x 10.0
3 filter
2.5 x 1.0 x 6.0
1
3
40x40 m2
Keterangan :
L = Lebar P = Panjang
Perkiraan luas lahan yang diperluka n
20x20 m2
D = Dalam GT = Garis Tengah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pump Sump Septic Tank Distribution Bot Anaerobic Filter Stabilization Tank Chlorination Tank Sludge Drying Bed Control Room
Gambar 4.4. Anaerobic Filter Treatment (3 buah Anaerobik Filter dan 3 petak Sludge drying bed) 4.4.Septic Tank Septic tank dipergunakan untuk mengolah air kotor pada rumah tangga, termasuk limbah cair rumah sakit. Penyaluran semua limbah cair ke dalam septic tank akan menjadi lebih baik oleh karena cara ini akan menjadi hasil pembersihan yang lebih baik. Konstruksi septic tank juga bermacam-macam dari yang sederhana sampai yang lengkap, tetapi prinsip dari septic tank ini adalah sama. Dari pengalaman-pengalaman di luar negeri ternyata bahwa pemakaian air yang sedikit sekali menyebabkan terdapatnya zat-zat padat yang banyak sekali pada air kotoran dan ini selanjutnya menyebabkan tersumbatnya pipa saluran air kotoran. Dengan mengalirnya semua limbah air ke dalam septic tank bahaya ini dapat diperkecil. Juga dapat diharapkan bahwa dengan lebih banyaknya kotoran-kotoran yang
34
dapat melarut ke dalam air sehingga lumpur yang harus ditampung di dalam septic tank dapat diperkecil. Septic tank dipersiapkan bahwa pemakaian air setiap orang setiap harinya dianggap 100 liter. Waktu berdiamnya limbah cair di dalam septic tank selama 24 jam, maka bila kemungkinan bertambahnya pemakaian air sampai 200 liter seorang per hari masih dapat diberi waktu tinggal selama 12 jam. Besarnya septic tank ditetapkan untuk pemakaian 10 orang sesuai dengan anjuran WHO jika diperlukan 1 septic tank untuk lebih dari 10 orang haruslah dibuat rencana tersendiri, atau dapat dibuat beberapa septic tank untuk 10 orang dengan mempergunakannya berjejer. Untuk ruang penyimpanan lumpur disediakan 30 liter untuk setiap pemakai setiap tahunnya. Menurut WHO besar ruang lumpur 1 cult = 28,8 liter per kapita per tahun. Frekuensi pembuangan lumpur antara 1 dan 4 tahun. Pada perencanaan akan dibuat dua macam septic tank yaitu septic tank yang lumpurnya harus dibuang setiap tahun sekali dan septic tank yang lumpurnya harus dibuang setiap 4 tahun sekali. Dasar septic tank dibuat miring sehingga lumpur dapat agak berkumpul menyebelah dan kemudian mengalir dengan sendirinya ke dalam ruang lumpur ke dua yang letaknya berdampingan dengan septic tank. Dari ruang lumpur ke dua ini, lumpur busuknya dapat dikeluarkan pada waktu-waktu tertentu tanpa mengganggu isi septic tank. Dengan adanya ruang lumpur kedua ini dapatlah terjamin bahwa yang dikeluarkan hanyalah lumpur yang betul-betul sudah menjadi busuk dan stabil serta tidak terdapat lagi bakteri patogen dan dapat diharapkan juga tidak mengandung telur-telur cacing. Untuk menjamin terpakainya seluruh bidang resapan dibuat suatu alat pembubuh, yang terdiri dari bak untuk mengumpulkan air kotor yang keluar dari septic tank dengan suatu syphon otomatis yang dapat mengalirkan seluruh isi bak pembubuh dengan sekaligus ke bidang peresapan. 6. Tenaga Pengelola 6.1.Tenaga Pelaksana a. Pengawas sistem plambing b. Operator proses pengolahan 6.2.Kualifikasi Tenaga a. Untuk kegiatan tersebut dilakukan oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi D1 ditambah latihan khusus. b. Untuk kegiatan pengawasan dilakukan oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi D3 atau D4 ditambah latihan khusus. 35
7. Evaluasi Kualitas air limbah Rumah Sakit yang akan dibuang ke lingkungan harus memenuhi persyaratan baku mutu air limbah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
SERI IV PENGELOLAAN SAMPAH 1. Pendahuluan
36
Sampah rumah sakit mulai disadari sebagai bahan buangan yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan lingkungan karena berbagai bahan yang terkandung di dalamnya dapat menimbulkan dampak kesehatan dan menimbulkan cidera atau penyalahgunaan karena para pemulung yang telah mulai terlibat di dalamnya. 2. Dampak Sampah pada Pengendalian Penyakit dan Cidera Sampah rumah sakit dapat dianggap sebagai mata rantai penyebaran penyakit menular. Sampah bisa menjadi tempat tertimbunnya organisme penyakit dan menjadi sarang serangga juga tikus. Disamping itu di dalam sampah juga mengandung berbagai bahan kimia beracun dan benda-benda tajam yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan dan cidera. Partikel debu dalam sampah dapat menimbulkan pencemaran udara yang akan menyebarkan kuman penyakit dan mengkontaminasi peralatan medis dan makanan. 3. Batasan dan Penggolongan Sampah rumah sakit dapat digolongkan antara lain menurut jenis unit penghasil dan untuk kegunaan desain pembuangannya. Namun dalam garis besarnya perlu dibedakan menjadi sampah medis dan non-medis. Untuk keperluan pengelolaan tiap rumah sakit dapat menyusunnya sendiri disesuaikan dengan kondisi setempat dengan maksud dan kemampuan pengelolaan. Sebagai pedoman untuk jenis sampah non-medis dapat merujuk pada tabel 1 dan tabel 2; sedangkan sampah medis diuraikan pada judul tersendiri. Tabel 1 : PENGERTIAN SAMPAH MENURUT SIFATNYA 1.
Sampah
Bahan-bahan yang tidak berguna, tidak digunakan ataupun yang terbuang
2.
Refuse
Semua sampah padat yang meliputi garbage, rubbish, ashes dan bangkai binatang.
3.
Garbage
Sampah mudah busuk yang berasal dari penyiapan pengolahan dan penyajian makanan
4.
Rubbish
Sampah tidak mudah busuk kecuali ashes, yang terbagi dalam : - Mudah terbakar : terutama bahan organik seperti kertas, plastik, kardus, kayu karet, dan lain-lain. - Tidak mudah terbakar : terutama bahan non-organis seperti kaleng, logam gelas, dan keramik.
5.
Abu
Residu dari hasil pembakaran
37
6.
Sampah biologi
Sampah yang langsung dihasilkan dari diagnosa dan tindakan terhadap pasien, termasuk bahan-bahan medis pembedahan, otopsi, dan laboratorium. - Sampah medis : biasanya dihasilkan di ruang pasien, ruang pengobatan/tindakan, ruang perawatan, ruang bedah termasuk dreesing kotor, verban, kateter, swab, plaster, masker dan lain-lain. - Sampah patologis : sampah yang dihasilkan dari ruang bedah atau ruang otopsi, termasuk placenta jaringan, organ anggota badan dan lain-lain. - Sampah laboratorium : sampah yang dihasilkan dari laboratorium diagnosis atau riset, meliputi sediaan/ media sample spinal, bangkai binatang.
Sumber : Snow et all (1995) Tabel 2 : JENIS SAMPAH MENURUT SUMBERNYA No. 1. 2.
Sumber/Area Kantor/Administrasi Unit obstetric dan ruang perawatan obstetric
Jenis Sampah Kertas Dressing, sponge, placenta, ampul, termasuk kapsul perak nitrat, jarum syrynge, masker disposable, disposable drapes, sanitary napkin, blood, blood lancet disposable, disposable catheter, disposable unir enema, disposable diaper dan underpad, sarung tangan disposable
3.
Unit emergency dan bedah Dressing, sponge, jaringan tubuh, termasuk amputasi, ampul termasuk ruang perawatan bekas, masker disposable, jarum dan syringe drapes, casb, disposable blood lancet, disposable kantong emesis, levin tubes, catheter, drainase set, kantong colosiomy, underpads, sarung bedah.
4.
Gelas terkontaminasi, termasuk pipet petri dish, wadah specimen, jaringan tubuh, organ, tulang.
5.
Unit laboratorium, ruang mayat, pathologi dan autopsi Unit isolasi
6. 7.
Unit perawatan Unit pelayanan
Ampul, jarum disposable dan syringe kertas dan lain-lain. Karton, kertas bungkus, kaleng, botol, sampah dari ruang umum dan pasien, sisa makanan buangan.
8.
Unit gizi/dapur
9.
Halaman
Sisa pembungkus, sisa makanan/bahan makan, sayur dan lain-lain. Sisa pembungkus, daun, ranting, debu.
Bahan-bahan kertas yang mengandung buangan nasal dan sputum, dressing dan bandages, masker disposable, sisa makanan, perlengkapan makan.
Sumber : Oviatt V.R.: Status report-disposal of solid waste hospital, 42 : 73-76,1968
4. Jumlah Sampah 38
Salah satu langkah pokok pengelolaan sampah adalah menentukan jumlah sampah yang dihasilkan. Jumlah ini menentukan jumlah dan volume sarana penampung lokal yang harus disediakan: pemilihan incinerator dan kapasitasnya; bila rumah sakit memiliki tempat pembuangan sendiri jumlah produksi dan proyeksinya perlu dibuat memperkirakan pembiayaan, dll. Penentuan jumlah sampah dapat menggunakan ukuran berat atau volume. 4.1.Jumlah menurut berat Jumlah produksi sampah domestik diperkiraan 2 kg per orang per hari. Untuk mendapatkan angka yang lebih tepat sebaiknya dilakukan survei sampah di rumah sakit yang bersangkutan. (hasil survei di USA, 1995, jumlah sampah dengan 500 tempat tidur adalah 3,25 Kg per pasien per hari). Iqlar mengembangkan suatu formula untuk memperkirakan jumlah produksi sampah dengan menggunakan persamaan regresi dan hanya faktor yang mempunyai koefisien kolerasi > 0,40 dimasukkan dalam perhitungan. Formula tersebut adalah : Y
= 6,7-0,0057 ×1 + 0,85 ×3 + 0,0051 × 7 + 0,015× 8 + 0,10 × 9 + 1,6 × 10 + 0,00028 × 11
Y
= Jumlah sampah per hari per pasien (pound)
x1
= Kapasitas tempat tidur termasuk box bayi
x3
= 1 bila ada laboratorium riset dan 0 bila tidak
x7
= jumlah siswa
x8
= jumlah siswa yang tinggal di asrama rumah sakit
x9
= jumlah pasien rawat jalan per tahun dalam ribuan
x10
= 1 untuk kelas A dan 0 untuk kelas D
x11
= jumlah pasien bedah per tahun
4.2.Jumlah disposable Meningkatnya jumlah sampah berkaitan erat dengan meningkatnya penggunaan barang disposable. Daftar barang disposable merupakan indikator jumlah dan kualitas sampah rumah sakit yang diproduksi. Berat, ukuran, dan sifat kimiawi barang-barang disposable mungkin perlu dipelajari sehingga dapat diperoleh informasi yang bermanfaat dalam pengelolaan sampah. 4.3.Jumlah menurut volume Volume juga harus diketahui untuk menentukan ukuran bak dan sarana pengangkutan. Konversi dari berat ke volume dapat dilakukan dengan membagi berat total dengan kepadatan. (Untuk pedoman APHA menyediakan angka perkiraan : garbage 53 lb/ft3, combustible 4,85 lb/ft3, dan non-combustible 9,24 lb/ft3. Untuk mendapatkan angka konkrit sebaiknya dilakukan survei setempat). 39
5. Penampungan Sampah Sampah biasanya ditampung di tempat penampungan sampah untuk beberapa lama. Untuk itu setiap unit hendaknya disediakan tempat penampung dengan bentuk, ukuran, dan jumlah yang disesuaikan dengan jenis dan jumlah sampah serta kondisi setempat. Hendaknya sampah tidak dibiarkan di tempat tersebut terlalu lama. Kadang-kadang sampah diangkut langsung ke tempat penampungan blok atau pemusnahan 5.1.Persyaratan bak penampung sampah Tempat penampung sampah hendaknya memenuhi persyaratan minimal sebagai berikut : -
Bahan tidak mudah berkarat
-
Kedap air, terutama untuk menampung sampah basah
-
Bertutup rapat
-
Mudah dibersihkan
-
Mudah dikosongkan atau diangkut
-
Tidak menimbulkan bising
-
Tahan terhadap benda tajam dan runcing
5.2.Kantong plastik pelapis dalam bak sampah Untuk memudahkan pengosongan dan pengangkutan, penggunaan kantong plastik pelapis dalam bak sampah sangat disarankan. Kantong plastik tersebut membantu membungkus sampah waktu pengangkutan sehingga mengurangi kontak lansung mikroba dengan manusia dan mengurangi bau, tidak terlihat sehingga dapat diperoleh rasa estetis dan memudahkan pencucian bak sampah. Penggunaan kantong plastik ini terutama bermanfaat untuk sampah laboratorium, ketebalan plastik disesuaikan dengan jenis sampah yang dibungkus karena kadang-kadang petugas pengangkut bisa terciderai oleh benda tajam yang menonjol dari bungkus sampah. Karena itu hendaknya pembuangan benda-benda tajam ini dipisahkan. Sebaiknya benda tajam, seperti jarum dan lain-lain ditapung di kaleng, kardus karton, atau tempat khusus untuk dikembalikan ke CSSD atau dibakar di incinerator. 5.3.Bak sampah laboratorium Paling tidak diperlukan tiga tipe tempat penampung sampah di laboratorium, yaitu untuk tempat penampung sampah gelas dan pecahan gelas untuk mencegah cidera, sampah yang basah dengan solvent untuk mencegah penguapan bahan-bahan solvent dan mencegah timbulnya api, dan tempat penampung dari logam untuk sampah yang mudah terbakar.
40
Kadang-kadang masih diperlukan satu tempat pemanpung untuk jenis sampah infeksi. Mungkin tidak diperlukan bila sampah infeksi langsung di autoclave sebelum dibuang ke tempat penampung sampah. 5.4.Pemeliharaan Hendaknya disediakan sarana untuk mencuci tempat penampung sampah yang disesuaikan dengan kondisi setempat. Untuk rumah sakit kecil mungkin cukup dengan pencuci manual, tetapi untuk rumah sakit besar mungkin perlu disediakan alat cuci mekanis. Pencucian itu hendaknya dilakukan setiap pengosongan atau sebelum tampak kotor. Dengan penggunaan kantong pelapis dapat mengurangi frekuensi pencucian. Setelah dicuci, disarankan untuk dilakukan disinfeksi, kemudian diperiksa bila terdapat kerusakan dan mungkin perlu diganti. 6. Pengangkutan Sampah dalam Gedung Pengangkutan sampah dimulai dengan pengosongan bak sampah di setiap unit dan diangkut ke penampungan lokal atau ke tempat pemusnahan. Pengangkutan biasanya dengan kereta, sedang untuk bangunan bertingkat dapat dibantu dengan menyediakan cerobong sampah atau lift pada tiap sudut bangunan. 6.1.Kereta Kereta adalah alat angkut yang umum digunakan. Untuk merencanakan pengangkutan perlu mempertimbangkan : -
Penyebaran tempat penampungan sampah
-
Jalur jalan dalam rumah sakit
-
Jenis dan jumlah sampah
-
Jumlah tenaga dan sarana yang tersedia Kereta pengangkut disarankan terpisah antara sampah medis dan non-medis. Hal ini
berkaitan dengan metoda pembuangan dan pemusnahannya. Kereta pengangkut hendaknya memenuhi persyaratan : -
Permukaan bagian dalam harus rata dan kedap air
-
Mudah dibersihkan
-
Mudah diisi dan dikosongkan
6.2.Cerobong sampah/lift Sarana cerobong sampah biasanya tersedia di gedung modern bertingkat untuk efisiensi pengangkutan sampah dalam gedung. Namun untuk rumah sakit penggunaan ini banyak mengandung resiko, antara lain dapat menjadi tempat perkembangbiakan kuman, bahaya kebakaran, pencemaran udara, dan kesulitan-kesulitan lain, misalnya untuk membersihkannya dan penyediaan sarana penanggulangan kebakaran. Karena itu 41
bila menggunakan sarana tersebut, perlu ada perhatian khusus, antara lain dengan menggunakan kantong plastik yang kuat. 6.3.Lain-lain Beberapa alat lain adalah dengan menggunakan perpipaan yaitu untuk mengangkut sampah yang berbentuk bubur yang dialirkan secara gravitasi ataupun bertekanan. Menyamakan lift dan bahan berjalan sejak dari sumber sampai tempat pengumpulan sampah sementara. 6.4.Tempat Pengumpulan Sampah Sementara Sarana ini harus disediakan dalam ukuran yang memadai dan dengan kondisi baik (tidak bocor, tertutup rapat, dan terkunci). Sarana ini bisa ditempatkan dalam gedung atau di luar. 7. Pengangkutan Sampah Dalam strategi pembuangan limbah rumah sakit hendaknya memasukkan prosedur pengangkutan limbah internal dan eksternal bila memungkinkan. Pengangkutan internal biasanya berasal dari titik penampungan awal ke tempat pembuangan atau incinerator di dalam (onsite incinerator) dengan menggunakan kereta dorong. Peralatan-peralatan tersebut harus jelas dan diberi label, dibersihkan secara reguler dan hanya digunakan untuk mengangkut sampah. Setiap petugas hendaknya dilengkapi dengan alat proteksi dan pakaian kerja khusus. Walau beberapa rumah sakit menggunakan chute (pipa plosotan) untuk pengangkutan sampah internal, tetapi pipa plosotan tidak disarankan karena alasan keamanan, teknis dan hygienis, terutama untuk pengangkutan sampah benda tajam, jaringan tubuh, infeksius, citotoksik, dan radioaktif. Pembuangan dengan pipa plosotan hendaknya tidak dilakukan lagi untuk rumah sakit baru. Pengangkutan sampah klinis dan yang sejenis ke tempat pembuangan di luar memerlukan prosedur pelaksanaan yang tepat dan harus selalu diikuti oleh semua petugas yang terlihat prosedur tersebut harus memenuhi peraturan angkutan lokal. Bila limbah klinis dan yang sejenis diangkut dengan kontainer khusus, kontainer harus kuat dan tidak bocor. Kontainer harus mudah ditangani, dalam hal kontainer akan digunakan kembali harus dibersihkan/dicuci dengan detergent. Sangat diharapkan bahwa kendaraan yang dipergunakan untuk mengangkut limbah klinis dan yang sejenis hanya untuk itu saja. Kendaraan itu hendaknya mudah memuat dan membongkar serta mudah dibersihkan dan dilengkapi dengan alat pengumpul kebocoran. Ruang sopir secara fisik harus terpisah dari limbah. Desain kendaraan sedemikian rupa
42
sehingga sopir dan masyarakat terlindung bila sewaktu-waktu terjadi kecelakaan. Kendaraan juga harus dipasang kode/tanda peringatan. Prosedur standar untuk mengatasi tumpahan pada saat kecelakaan harus sudah tersedia. Air bekas cuci kendaraan harus dibuang dengan benar. Sopir harus dilatih untuk prosedur pekerjaan ini. Hanya pengecualian, bila staf medis, farmasi atau tenaga ahli membawa limbah klinis dalam jumlah terbatas ke pusat sarana pembuangan limbah bisa menggunakan kendaraan biasa. Dalam hal ini limbah harus diberi label dengan jelas dan diidentifikasi dengan menggunakan kontainer khusus bila memungkinkan. Atau dengan cara lain, Dinas Kebersihan atau kontraktor pengelola limbah bisa menyediakan pelayanan pengumpulan untuk institusi kecil seperti dokter praktek atau poliklinik yang lain. 8. Metoda Pembuangan Sebagian besar limbah klinis dan yang sejenis itu dibuang dengan incinerator atau landfill. Metoda yang digunakan tergantung pada faktor-faktor khusus yang sesuai dengan institusi, peraturan yang berlaku, aspek lingkungan yang berpengaruh terhadap masyarakat. 8.1.Perlakuan sebelum dibuang Reklamasi
dan
dipertimbangkan
daur
untuk
ulang
untuk
digunakan
limbah
bilamana
kimia
secara
berbahaya teknis
dan
hendaknya ekonomis
memungkinkan. Dalam beberapa hal perlakuan dengan autoclaving atau dengan desinfeksi menggunakan bahan kimia tertentu dapat membuat limbah infeksius dibuang ke landfill. 8.2.Autoclaving Autoclaving sering digunakan untuk perlakuan limbah infeksius. Limbah dipanasi dengan uap dibawah tekanan. Namun ada masalah karena besaran volume atau limbah yang dipadatkan : penetrasi uap secara lengkap pada suhu yang diperlukan sering tidak terjadi, dengan demikian tujuan autoclaving (sterilisasi) tidak terjadi. Dalam banyak hal sterilisasi bukanlah yang terpenting. Perlakuan dengan suhu tinggi pada periode singkat akan membunuh bakteri vegetatif dan miko-organisme lain yang bisa membahayakan penjamah limbah. Kantong limbah plastik hendaknya tidak digunakan karena tidak tahan panas dan akan meleleh selama autoclaving. Karena itu diperlukan kantong autoclaving. Pada kantong itu terdapat indikator, seperti pita autoclave, yang menunjukkan bahwa kantong telah mengalami perlakuan panas yang cukup. Pada beberapa institusi autoclaving menggunakan nampan terbuka dimana limbah yang akan dilakukan tindakan ditebar merata tipis.
43
Autoclave yang digunakan secara rutin untuk limbah biologi harus diuji minimal setahun sekali untuk menjamin hasil optimal. 8.3.Desinfeksi dengan bahan kimia Peranan desinfektan untuk institusi yang besar tampaknya terbatas penggunaannya, misalnya digunakan setelah mengepel lantai atau membasuh tumpahan dan mencuci kendaraan limbah. Limbah infeksius dalam jumlah kecil dapat didesinfeksi (membunuh mikro-organisme tetapi tidak membunuh spora bakteri) dengan bahan kimia seperti hypochloride atau permanganate. Cairan desinfeksi dapat diserap oleh limbah, akan menambah bobot dan karenanya menambah masalah penanganan. 9. Tempat Pengumpul Sementara Sampah Domestik Konstruksi tempat pengumpul sampah sementara bisa dari dinding semen atau kontainer logam. Persyaratan umum tetap berlaku yaitu kedap air, mudah dibersihkan, dan berpenutup rapat. Ukuran hendaknya tidak terlalu besar sehingga mudah dikosongkan apabila jumlah sampah yang ditampung cukup banyak, perlu menambah jumlah kontainer. Biasanya terbuat dari bahan besi. Bisa dari plastik tetapi kurang bahan. 10. Pembuangan dan Pemusnahan Sampah Pembuangan dan pemusnahan sampah dapat ditempuh melalui dua alternatif: a. Pembuangan dan pemusnahan sampah medis dan non-medis secara terpisah. Pemisahan ini dimungkinkan bila Dinas Kebersihan dapat diandalkan sehingga beban rumah sakit tinggal memusnahkan sampah medis. b. Pembuangan dan pemusnahan sampah medis dan non-medis dijadikan satu. Dengan demikian rumah sakit harus menyediakan sarana yang memadai. 10.1.
Pengangkutan ke tempat pembuangan Alat angkut hendaknya dirancang sedemikian sehingga efisien dapat diisi tanpa
tumpah dan tertutup rapat sehingga tidak terlihat dan tidak tercecer selama pengangkutan. Dasar bak harus kedap air sehingga tidak terjadi tetesan. 10.2.
Incinerator Bila incinerator akan digunakan di rumah sakit, maka beberapa faktor yang perlu
dipertimbangkan
adalah
ukuran,
desain
yang
disesuaikan
dengan
peraturan
pengendalian pencemaran udara, penempatan lokasi yang berkaitan dengan jalur pengangkutan sampah dalam komplek rumah sakit dan jalur pembuangan abu, dan sarana gedung untuk melindungi incinerator dari bahaya kebakaran. Incinerator hanya digunakan untuk memusnahkan limbah klinis. 44
Ukuran incinerator harus disesuaikan dengan jumlah dan kualitas sampah (nilai bakar = btu). Sementara untuk memperkirakan ukuran dan kapasitas incinerator perlu mengetahui jumlah puncak produksi sampah. Tipe, kapasitas dan pengoperasian incinerator biasanya disediakan oleh pabrik. 11. Beberapa Tipe Incinerator Sederhana Type I (Type Malaysia) Bahan konstruksi : a. Dinding terbuat dari pasangan batu bata dan diletakkan mendatar (pasangan bata 1 x 1). b. Pasangan batu bata harus diperkuat dengan besi beton dan di cor. c. Permukaan dinding sebelah luar dan dalam di plester. d. Lantai bagian dalam (F) terbuat dari concrete (besi beton cor semen). e. Jika lubang masuk E lebih besar dari ukuran pada gambar, maka lubang masuk E bagian atas harus diperkuat dengan batangan besi ukuran tebal 1”, 2 lembar untuk mencegah retak/runtuhnya lubang masuk. f. Lubang masuk E diberi penutup/pintu yang terbuat dari logam. g. Lubang keluar X (24” x 12”) cara konstruksinya sama dengan lubang masuk E. kegunaan pintu keluar adalah untuk mengeluarkan abu hasil pembakaran/menaruh bahan bakar untuk staf pembakaran. h. Lapisan besi (G) yang menahan sampah terbuat dari besi beton dengan ukuran 1” dan antara 2 besi beton berjarak 4” terdiri atas 2 lapis.
Catatan : - Ukuran incinerator disesuaikan dengan kebutuhan, tergantung dari jumlah sampah yang akan dibakar setiap harinya. - Sampah yang tidak mudah terbakar, tidak perlu dibakar. - Ukuran pada gambar di atas adalah untuk rumah sakit 50-100 tempat tidur (Malaysia) 45
Type II Barrel and Trench Incinerator
a. Tong/drum dilapisi tanah liat (B) dengan ketebalan 6 - 12 (dapat juga dibuat dari pasangan bata dan tanah liat). b. Besi beton dipasang pada tong dan lapisan tanah liat dengan ketinggian 6 dari permukaan/dasar incinerator, jarak antara 2 besi beton 3 - 4 c. Tempat sumber pembakaran/lubang perapian. d. Besi plat diletakkan di bawah incinerato dan diatas selokan. (sumber : Sanitarian Hand Book Ben Freedman, 1977) Type III Rock Pit Incinerator
-
Incinerator berbentuk U terbuat daribatu karang atau tanah liat dengan ukuran panjang 4,5 feet, lebar 2 feet dan dalam 18 feet.
-
Dinding terbuat dari batu dan rubble dengan ketebalan 8 - 12 dapat juga dibuat dari tanah liat.
-
Lantai terbuat dari batu.
(Sumber : Sanitarian Hand Book Ben Freedman, 1977) 46
Type IV Multiple Self Incinerator
Incinerator berbentuk persegi 4, terbuat dari pasangan bata dengan ukuran panjang 4 feet, lebar 3-5 feet dan tinggi 8-12 feet. a. Pipa besi diameter 2 diletakkan memanjang dan mudah diangkat/dilepas. b. Rak dengan ukuran 18 – 24 feet terbuat dari besi plat. c. Ruang pembakaran. d. Penopang rak besi yang menempel pada ketiga permukaan ke dinding. e. Batangan besi/baja sebagai penyangga rak besi. f. Lubang terbuka untuk mengambil abu hasil pembakaran. Type V The Drying Pan Incinerator
Ukuran lubang panjang 6 feet, lebar 18" dan dalam 18 feet (ukuran bagian dalam) a. Lubang perapian b. Dinding terbuat dari pasangan bata/semen dengan ketebalan 10" - 12" c. Stack terbuat dari lempengan besi. d. Panci dengan diameter ukuran dan kedalaman 6"- 8"sampah dikeringkan dalam panci ini. (Sumber : Sanitarian Hand Book Ben Freedman, 1977) 47
Beberapa keuntungan dan kerugian incinerator terpusat (collective) dan individual (on-site) dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 3 Keuntungan dan kekurangan sarana incinerator terpusat dan individual No. Terpusat (collective) 1. Beroperasi terus menerus
Individual (On-site) Tampaknya beroperasi start-stop tiap hari, dan perlu dicatat bahwa emisi akan selalu melampaui standar pada saat setiap start-up
2.
Operator full-time tampaknya keahlian lebih yang diperlukan
memiliki Operator part-time
3.
Incinerator bisa dibuat lebih canggih karena Biasanya sederhana saja ukuran dan kapasitasnya lebih besar dan tidak hanya melayani satu investasi
4.
Mungkin biayanya lebih efektif tetapi Biaya mungkin kurang efektif tetapi tanpa memerlukan biaya tambahan untuk tambahan biaya untuk pengangkutan. pengangkutan dan resiko dalam perjalanan.
5.
Penghasilan limbah tidak bertanggung jawab Penghasil terhadap pengoperasian sarana tersebut. langsung.
6.
Kedudukan incinerator tidak terbatas dalam Tempat kedudukan terbatas halaman institusi
7.
Penghasil limbah kurang bertanggung jawab Penghasil terhadap pembuangan akhir limbah/ langsung pemusnahan.
limbah
limbah
bertanggung
bertanggung
jawab
jawab
12. Pengelola Sampah Rumah Sakit a. Sampah dari tiap unit pelayanan fungsional dalam rumah sakit dikumpulkan oleh tenaga perawat khususnya yang menyangkut pemisahan sampah medis dan non-medis, sedang ruang lain bisa dilakukan oleh tenaga kebersihan. b. Proses pengangkutan sampah dilakukan oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi SMP ditambah latihan khusus. c. Pengawas pengelolaan sampah rumah sakit dilakukan oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi D1 ditambah latihan khusus. 13. Evaluasi Pengelolaan Sampah Evaluasi perlu dilakukan untuk mengetahui keberhasilan pengelolaan sampah dan perlu dilakukan secara berkala. Berbagai indikator yang dapat digunakan antara lain: -
Akumulasi sampah yang tidak terangkut/terolah.
-
Pengukuran tingkat kepadatan lalat (indeks lalat)
-
Ada tidaknya keluhan, baik dari masyarakat yang tinggal disekitar rumah sakit, pasien dan pengunjung serta petugas rumah sakit. 48
SERI V PENGELOLAAN LIMBAH KLINIS 1. Pendahuluan 1.1.Limbah Klinis Rumah sakit merupakan penghasil limbah klinis terbesar. Berbagai jenis limbah yang dihasilkan di rumah sakit dan unit-unit pelayanan medis bisa membahayakan dan menimbulkan gangguan kesehatan bagi pengunjung dan terutama petugas yang menangani limbah tersebut. Terhadap limbah tersebut seringkali diperlukan pengolahan pendahuluan sebelum diangkut ke tempat pembuangan atau dimusnahkan dengan unit pemusnah setempat. Limbah klinis adalah limbah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan, gigi, “veterinary”, farmasi atau sejenis serta limbah yang dihasilkan di rumah sakit pada saat dilakukan perawatan/pengobatan atau penelitian. Banyak sekali limbah yang dihasilkan oleh rumah sakit. Sebagian besar dapat membahayakan siapa saja yang kontak dengannya, karena itu perlu prosedur tertentu dalam pembuangannya. Tidak semua limbah klinis berbahaya. Tetapi ada beberapa yang dapat menimbulkan ancaman pada saat penanganan, penampungan, pengangkutan dan atau pemusnahannya karena alasanalasan sebagai berikut : -
Volume limbah yang dihasilkan melebihi kemampuan pembuangannya.
-
Beberapa diantara limbah itu berpotensi menimbulkan bahaya kepada personil yang terlibat dalam pembuangan, apabila tidak ditangani dengan baik.
-
Limbah ini juga menimbulkan pencemaran lingkungan bila mereka dibuang secara sembrono dan akhirnya membahayakan atau mengganggu kesehatan masyarakat. Mungkin akan banyak lagi jenis limbah yang perlu ditangani untuk masa
mendatang. Disamping itu, perlu juga diperhatikan pembuangan limbah dari poliklinik atau praktek dokter swasta walaupun pembuangan limbah dalam jumlah kecil. 1.2.Maksud dan Tujuan Buku Pedoman Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menjelaskan prosedur dalam pengemasan, pemberian label, penampungan, pengangkutan dan pembuangan limbah klinis. Hal ini dimaksudkan untuk membantu pihak berwenang dan pelaksana serta masyarakat yang terlibat baik secara langsung maupun tidak untuk menentukan strategi pengelolaan limbah yang tepat dengan memperhatikan faktor-faktor khusus dan unit yang ada pada setiap situasi, kondisi lokal, persyaratan atau peraturan yang berlaku. 49
Pedoman ini hanya bersifat umum dan tidak dimaksudkan untuk mengatur pelaksanaan yang mungkin telah dikerjakan oleh rumah sakit atau daerah tertentu. Namun, pedoman ini bisa menjadi dasar pengembangan untuk pengembangan strategi di masa mendatang. Kewenangan dalam penanganan limbah tetap berada pada daerah atau rumah sakit yang bersangkutan. Namun, strategi pendekatan sebagai pedoman perlu disusun untuk tingkat nasional karena akan dapat meningkatkan keamanan dan optimalisasi sumber daya. Dalam pengembangan pedoman ini telah memperhatikan pengalaman dan praktek yang berlangsung di negara-negara maju, standar yang berlaku secara internasional, konsultasi dengan beberapa tenaga ahli dan badan-badan internasional seperti WHO, dll. 1.3.Strategi Pengelolaan Limbah Institusi dan individu penghasil limbah bertanggung jawab terhadap pengelolaan limbah klinis. Jadi, tiap organisasi harus memiliki strategi pengelolaan limbah yang komprehensif dengan memperhatikan prinsip-prinsip yang terkandung dalam pedoman ini. Ke dalam strategi itu harus dimasukkan prosedur dalam pengelolaan limbah yang dihasilkan oleh pelayanan rawat inap di rumah sakit, seperti dialisis dan citotoksik. Strategi itu harus dapat menjamin bahwa semua limbah dibuang dengan aman. Hal ini terutama berlaku untuk limbah berbahaya seperti radioaktif, citotoksik dan infeksius. Petunjuk-petunjuk praktis pengelolaan limbah harus disediakan untuk semua pekerja yang terlibat. Kebijaksanaan dalam pembuangan limbah seringkali tergantung pada keadaan lokal, ukuran, kekhususan, infrastruktur yang ada dan tersedia atau tidaknya incinerator. Bahkan pada satu unit organisasi bisa dihasilkan prosedur pengelolaan yang berbeda untuk mengatasi berbagai volume limbah yang dihasilkan dalam suatu area. Namun, prosedur hendaknya sedapat mungkin seragam dalam suatu organisasi atau antar organisasi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi kebingungan dan terjadinya kesalahan yang bisa mencelakakan staf bila pindah dari satu tempat ke tempat lain dalam suatu organisasi. 2. Kesimpulan dan Saran Berikut ini adalah kesimpulan pokok beberapa rekomendasi dari buku pedoman ini. Saran untuk pembuangan beberapa bentuk limbah belum dirumuskan dan akan dirinci dalam petunjuk teknis yang lebih detil.
50
.1. Penghasil limbah klinis dan yang sejenis harus menjamin keamanan dalam memilahmilah jenis sampah, pengemasan, pemberian label, penyimpanan, pengangkutan, pengolahan dan pembuangannya. 2.2.Penghasil limbah klinis hendaknya mengembangkan dan secara periodik meninjau kembali strategi pengelolaan limbah secara menyeluruh. 2.3.Menekan produksi sampah hendaknya menjadi bagian integral dari strategi pengelolaan. 2.4.Pemisahan sampah sesuai sifat dan jenisnya (kategori) adalah langkah awal prosedur pembuangan yang benar. 2.5.Limbah radioaktif harus diamankan dan dibuang sesuai dengan peraturan yang berlaku oleh instansi yang berwenang. 2.6.Incinerator adalah metoda pembuangan yang disarankan untuk limbah tajam, infeksius dan jaringan tubuh. 2.7.Incinerator dengan suhu tinggi disarankan untuk memusnahkan limbah citotoksik (1100°C). 2.8.Incinerator harus digunakan dan dipelihara sesuai dengan spesifikasi desain. Mutu emisi udara harus dipantau dalam rangka menghindari pencemaran udara. 2.9.Pilihan lain seperti landfill mungkin diperlukan dalam keadaaan tertentu bila sarana incinerator tidak mencukupi. 2.10.
Pemilihan incinerator “on site” atau “off site” perlu memperhatikan semua faktor
yang mungkin terkena dampak pencemaran udara. 2.11.
Perlu diperhatikan bahwa program latihan karyawan/staf rumah sakit menjadi
bagian integral dalam strategi pengelolaan limbah. 2.12.
Disarankan menggunakan warna standar dan koding untuk kantong pembuangan
dan kontainer sampah. 2.13.
Karena pedoman ini hanya menyajikan garis besar pengelolaan limbah klinis dan
yang sejenis maka dirasa perlu untuk mengembangkan pedoman yang lebih detail yang berkenaan dengan hal-hal yang bersifat khusus. 3. Limbah Klinis dan yang Sejenis Penggolongan kategori limbah seperti yang tersebut dibawah ini dilakukan berdasarkan potensi bahaya yang terkandung di dalamnya, termasuk plastik karena volume dan sifat persistensinya yang menimbulkan masalah : -
Limbah benda tajam.
-
Limbah infeksius.
-
Limbah jaringan tubuh. 51
-
Limbah citotoksik.
-
Limbah farmasi.
-
Limbah kimia.
-
Limbah radioaktif.
-
Limbah plastik. Penggolongan berbagai limbah tidak mudah dilakukan. Misalnya, beberapa benda tajam
bisa juga digolongkan ke dalam limbah infeksius. Limbah yang kontak dengan darah, eksudat atau sekresi bisa dianggap memiliki potensi infeksius, walaupun biasanya dianggap tidak praktis karena harus memperlakukan limbah itu sebagai limbah infeksius. Bila satu onggok limbah mengandung beberapa jenis limbah, misalnya citotoksik dan infeksius maka metode pembuangan yang paling tepat untuk keduanya adalah incinerator. Metode pembuangan jenis limbah yang digolongkan diatas diuraikan dalam bab 3 ini, sementara perubahan lebih jauh diuraikan dalam bab 6. Karena istilah incinerator dan landfill sering disinggung dalam dokumen ini, pembaca hendaknya merujuk juga ke bab 6.2 dan 6.3. 3.1.Limbah benda tajam Limbah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi, ujung atau bagian menonjol yang dapat memotong atau menusuk kulit, seperti jarum hipodermik, perlengkapan intravena, pipet pasteur, pecahan gelas, pisau bedah. Semua benda tajam ini memiliki potensi bahaya dan dapat menyebabkan cidera melalui sobekan atau tusukan. Benda-benda tajam yang terbuang mungkin terkontaminasi oleh darah, cairan tubuh, bahan mikrobiologi dan beracun bahan citotoksik atau radioaktif. Limbah benda tajam mempunyai potensi bahaya tambahan yang dapat menyebabkan infeksi atau cidera karena mengandung bahan kimia beracun atau radioaktif. Potensi untuk menularkan penyakit akan sangat besar bila benda tajam tadi digunakan untuk pengobatan pasien infeksi atau penyakit infeksi. Secara umum, jarum disposable tidak dipisahkan dari syringe atau perlengkapan lain setelah digunakan. Clipping, bending atau breaking jarum-jarum, sangat tidak disarankan karena akan menyebabkan accidental inoculation. Prosedur tersebut dalam beberapa hal perlu diperhatikan kemungkinan dihasilkannya aerosol. Menutup jarum dengan kap dalam keadaan tertentu barangkali bisa diterima, misalnya dalam penggunaan bahan radioaktif dan untuk pengumpulan gas darah. Limbah benda tajam hendaknya ditempatkan dalam kontainer benda tajam yang dirancang cukup kuat, tahan tusukan dan diberi label dengan benar. Desain dan konstruksi kontainer hendaknya sedemikian untuk mengurangi kemungkinan cidera bagi 52
orang yang menangani pada saat pengumpulan dan pengangkutan limbah benda tajam itu. Label untuk limbah benda tajam termasuk simbol biohazard (lihat bab 4.3). Incinerator merupakan metoda terbaik untuk pembuangan limbah benda tajam ini. Diketahui bahwa pembuangan ke landfill diperlukan bila sarana incinerator tidak mencukupi atau tidak tersedia. Dalam hal ini perlu diperhatikan bahwa tempat pembuangan harus dikelola dengan baik dan kontainer limbah benda tajam segera ditimbun dengan tanah yang cukup tebal atau dengan material lain yang tepat. Limbah benda tajam yang terkontaminasi oleh bahan citotoksik atau radioaktif harus diberi label dengan benar dan dibuang sesuai dengan prosedur yang telah ada (lihat bab 3.4 dan 3.7). 3.2.Limbah infeksius Limbah infeksius hendaknya mencakup pengertian sebagai berikut : -
Limbah yang berkaitan dengan pasien yang memerlukan isolasi penyakit menular (perawatan intensif).
-
Limbah laboratorium yang berkaitan dengan pemeriksaan mikrobiologi dari poliklinik dan ruang perawatan/isolasi penyakit menular.
Namun beberapa institusi memasukkan juga bangkai hewan percobaan yang terkontaminasi atau diduga yang terkontaminasi oleh organisme patogen ke dalam kelompok limbah infeksius. Pembuangan/pemusnahan dengan incinerator adalah pilihan utama, sementara itu sanitary landfill merupakan pilihan terakhir (lihat bab 6.3). Pilihan lain adalah dengan menggunakan autoclaving yang membuatnya menjadi tidak infeksius sehingga bisa dibuang ke sanitary landfill, masalahnya adalah volume limbah yang harus di autoclave cukup besar (lihat bab 6.1.1). 3.3.Limbah jaringan tubuh Jaringan tubuh meliputi jaringan tubuh, organ, anggota badan, placenta, darah dan cairan tubuh lain yang dibuang pada saat pembedahan atau autopsi. Jaringan tubuh yang tampak nyata seperti anggota badan dan placenta yang tidak memerlukan pengesahan penguburan hendaknya dikemas secara khusus, diberi label dan dibuang ke incinerator dibawah pengawasan petugas berwenang. Cairan tubuh, terutama darah dan cairan yang terkontaminasi berat oleh darah harus diperlakukan dengan hati-hati. Dalam jumlah kecil dan bila mungkin dapat diencerkan sehingga dapat dibuang ke dalam sistem saluran pengolahan air limbah.
53
3.4.Limbah citotoksik Limbah citotoksik adalah bahan yang terkontaminasi atau mungkin terkontaminasi dengan obat citotoksik selama peracikan, pengangkutan atau tindakan terapi citotoksik. Untuk menghapus tumpahan yang tidak sengaja, perlu disediakan absorben yang tepat. Bahan pembersih hendaknya selalu tersedia dalam ruang percikan terapi citotoksik. Bahan-bahan yang cocok untuk itu, antara lain : sawdust, granula absorbsi yang tersedia di pasar, detergen atau perlengkapan pembersih lainnya. Semua limbah pembersihan itu harus diperlakukan sebagai limbah citotoksik. Pemusnahan limbah citotoksik hendaknya menggunakan incinerator karena sifat racunnya yang tinggi. Limbah yang mengandung campuran limbah citotoksik dan limbah lain, harus dibakar dalam incinerator dengan suhu yang disarankan untuk pembakaran limbah citotoksik. Limbah dengan kandungan obat citotoksik rendah, seperti urine, tinja dan muntahan bisa dibuang secara aman ke dalam saluran air kotor. Namun harus hati-hati dalam menangani limbah tersebut dan harus diencerkan dengan benar. 3.5.Limbah farmasi Limbah farmasi berasal dari :
Obat-obatan yang kadaluarsa.
Obat-obatan yang terbuang karena batch yang tidak memenuhi spesifikasi atau kemasan yang terkontaminasi.
Obat-obatan yang dikembalikan oleh pasien atau dibuang oleh masyarakat.
Obat-obatan yang tidak lagi diperlukan oleh institusi yang bersangkutan.
Limbah yang dihasilkan selama produksi obat-obatan.
Metoda pembuangan tergantung pada komposisi kimia limbah. Namun, prinsip-prinsip berikut hendaknya dapat dijadikan pegangan/pertimbangan :
Limbah farmasi hendaknya diwadahi dalam kontainer non-reaktif.
Bila dimungkinkan, limbah ini hendaknya dibakar dengan incinerator. Jangan sampai dikirim ke landfill atau dibuang bersama-sama dengan limbah biasa (domestik). Praktek demikian akan menimbulkan pencemaran air tanah.
Bilamana memungkinkan, cairan yang tidak mudah terbakar (larutan antibiotik) hendaknya diserap dengan sawdust dikemas dengan kantong plastik dan dibakar dengan incinerator.
54
Bila proses penguapan dilakukan untuk membuang limbah farmasi hendaknya dilakukan di tempat terbuka jauh dari api, motor elektrik atau intake air conditioner. Proses penguapan dapat menimbulkan pencemaran udara karena itu metode ini hendaknya hanya digunakan untuk limbah dengan sifat racun rendah. Bahan ditempatkan dalam wadah non-reaktif bidang permukaanmnya luas.
Umumnya limbah farmasi harus dibuang melalui incinerator. Secara umum, tidak disarankan untuk membuangnya ke dalam saluran air kotor, kecuali dalam jumlah kecil masih diijinkan.
3.6.Limbah kimia Limbah kimia yang dihasilkan dari penggunaan kimia dalam tindakan medis, veterinari, laboratorium, proses sterilisasi dan riset. (Limbah kimia yang telah dibahas adalah limbah farmasi dan citotoksik). Pembuangan limbah kimia ke dalam saluran air kotor dapat menimbulkan korosi pada saluran, sementara beberapa bahan kimia lainnya dapat menimbulkan ledakan. Limbah kimia yang tidak berbahaya dapat dibuang bersama-sama dengan limbah umum. Reklamasi dan daur ulang bahan kimia berbahaya beracun (B3) dapat diupayakan bila secara teknis dan ekonomi memungkinkan. Disarankan untuk berkonsultasi dengan instansi berwenang untuk mendapat petunjuk lebih lanjut. Merkuri banyak digunakan dalam penyerapan restorasi amalgam. Limbah merkuri amalgam tidak boleh dibakar dengan incinerator karena akan menghasilkan emisi yang beracun (mengandung merkuri). Pembuangannya harus mengikuti peraturan yang berlaku. Limbah amalgam dan kimia lain seperti ester dari asam acrylic yang digunakan dalam penyiapan lapisan gigi tidak boleh dibuang melalui sistem pembuangan domestik. Bahan kimia lain, seperti limbah laboratorium, limbah gas dan solven, tidak termasuk dalam bab ini karena lingkupnya sangat bervariasi untuk disarankan secara umum disini. Untuk itu, diperlukan pedoman tersendiri. Terlepas dari produksi limbah kimia, prosedur pengamanan adalah yang terpenting (good housekeeping). Disarankan untuk berkonsultasi dengan instansi berwenang untuk mendapat pengarahan. 3.7.Limbah radioaktif Limbah radioaktif adalah bahan yang terkontaminasi dengan radio isotop yang berasal dari penggunaan medis atau riset radionucleida. Limbah ini dapat berasal dari antara lain : tindakan kedokteran nuklir, radioimmunoassay dan bakteriologis dapat
55
berbentuk padat, cair ataupun gas. Penanganan, penyimpanan dan pembuangan bahan radioaktif harus memenuhi peraturan yang berlaku. Hal-hal yang harus dipenuhi secara umum dalam penanganan dan pembuangan limbah radioaktif adalah bahwa personil harus sesedikit mungkin memperoleh paparan radiasi. Kepala Pengamanan radiasi harus bertanggung jawab untuk penanganan yang aman, penyimpanan dan pembuangan limbah radioaktif. Pejabat ini harus bertanggung jawab untuk semua urusan pengamanan radioaktif dan mencari petunjuk, bila diperlukan unit menghasilkan limbah radioaktif hendaknya menetapkan area khusus untuk penyimpanan limbah radiokatif, yang harus dikemas dengan benar dan diberi label (lihat bab 4.3). Tempat khusus tersebut hendaknya diamankan dan hanya digunakan untuk tujuan itu. Limbah radioaktif harus dipantau sebelum dibuang dan daya radioaktivitasnya tidak melebihi batas syarat yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang. Limbah radioaktif yang sudah aman boleh dibakar dengan incinerator dengan sanitary landfill yang terjamin pada lokasi khusus atau dibuang melalui saluran air limbah rumah sakit. Dalam penggunaan incinerator, perlu diperhatikan kemungkinan adanya limbah gas radioaktif atau debu radioaktif sehubungan dengan total limbah keseluruhan yang masuk incinerator dan sifat-sifat asap. Semua prosedur itu harus sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3.8.Limbah plastik Limbah plastik adalah bahan plastik yang dibuang oleh klinik, rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lain. Masalah yang ditimbulkan oleh limbah plastik ini adalah terutama karena jumlahnya yang meningkat secara cepat seiring dengan meningkatnya penggunaan barang-barang medis disposable seperti syringes dan slang. Penggunaan plastik yang lain (seperti kantong obat) makanan, peralatan dan bungkus utensil ataupun pelapis tempat tidur (perlak) juga memberi kontribusi meningkatnya jumlah limbah plastik. Terhadap limbah ini barangkali perlu dilakukan tindakan tertentu sesuai dengan salah satu golongan limbah diatas jika terkontaminasi dengan bahan berbahaya. Apabila pemisahan dilakukan dengan baik, bahan plastik yang terkontaminasi dapat dibuang melalui pelayanan pengangkutan sampah kota/umum. Dalam pembuangan limbah plastik ini hendaknya memperhatikan aspek berikut :
56
Pembakaran beberapa jenis plastik menghasilkan emisi udara yang berbahaya. Misalnya, pembakaran plastik mengandung chlor seperti PVC (polyvinyl chlor) menghasilkan hidrogen chlorida. Sementara itu, pembakaran plastik yang mengandung nitrogen seperti plastik formaldehida urea menghasilkan oksida nitrogen. Karena itu, perlu dilakukan pemantauan mutu udara.
Keseimbangan campuran antara limbah plastik dan non plastik untuk pembakaran dengan incinerator membantu pencapaian pembakaran sempurna dan mengurangi biaya operasi incinerator.
Pembakaran terbuka sejumlah besar limbah plastik tidak diperbolehkan karena menghasilkan partikel dan pencemar udara. Tindakan ini dapat menghasilkan pemaparan kepada operator dan masyarakat umum.
Komposisi limbah berubah sesuai dengan kemajuan teknologi sehingga produk racun potensial dari pembakaran mungkin juga berubah. Karena itu perlu dilakukan updating dan peninjauan kembali strategi penanganan limbah plastik ini.
Tampaknya limbah plastik yang dihasilkan dari unit pelayanan kesehatan akan meningkat. Volume yang begitu besar memerlukan pertimbangan dalam pemisahan sampah dan untuk sampah plastik ini setelah aman sebaiknya diupayakan daur ulang.
4. Penanganan dan Penampungan 4.1.Pemisahan dan pengurangan Dalam pengembangan strategi pengelolaan limbah, alur limbah harus diidentifikasi dan dipilah-pilah. Reduksi keseluruhan volume limbah, hendaknya merupakan proses yang kontinyu. Pilah-pilah dan reduksi volume limbah klinis dan yang sejenis merupakan persyaratan keamanan yang penting untuk petugas pembuang sampah, petugas emergensi dan masyarakat. Pilah-pilah dan reduksi volume limbah hendaknya mempertimbangkan hal-hal berikut ini :
Kelancaran penanganan dan penampungan limbah.
Pengurangan jumlah limbah yang memerlukan perlakuan khusus, dengan pemisahan limbah B3 dan non-B3.
Diusahakan sedapat mungkin menggunakan bahan kimia non-B3.
Pengemasan dan pemberian label yang jelas dari berbagai jenis limbah untuk mengurangi biaya, tenaga kerja dan pembuangan.
57
Pemisahan limbah berbahaya dari semua limbah pada tempat penghasil kunci pembuangan yang baik. Dengan limbah berada dalam kantong atau kontainer yang sama untuk penyimpanan, pengangkutan dan pembuangan akan mengurangi kemungkinan kesalahan petugas dalam penanganannya. 4.2.Penampungan Sarana penampungan untuk limbah harus memadai, diletakkan pada tempat yang pas, aman dan higienis. Faktor-faktor tersebut perlu mendapat perhatian dalam pengembangan seluruh strategi pembuangan limbah untuk rumah sakit. Pemadatan adalah cara yang efisien dalam penyimpanan limbah yang bisa dibuang dengan landfill. Namun, pemadatan ini tidak boleh dilakukan untuk limbah infeksius dan limbah benda tajam. 4.3.Standarisasi kantong dan kontainer pembuangan limbah Terdapat berbagai kantong yang digunakan untuk pembuangan limbah di rumah sakit dengan menggunakan bermacam-macam warna. Tidak adanya standarisasi dalam mengurangi kesalahan manusia dalam pemisahan sampah, karena disana sering terjadi mutasi staf di dalam dan antar rumah sakit atau dengan instansi lain. Karena itu barangkali perlu adanya standar secara nasional tentang kode warna dan identifikasi kantong dan kontainer limbah. Keberhasilan pemisahan limbah tergantung kepada kesadaran, prosedur yang jelas serta keterampilan petugas sampah pada semua tingkat. Keseragaman standar kantong dan kontainer limbah mempunyai keuntungan sebagai berikut :
Mengurangi biaya dan waktu pelatihan staf yang dimutasikan antar instansi/unit.
Meningkatkan keamanan secara umum, baik pada pekerjaan di lingkungan rumah sakit maupun pada penanganan limbah di luar rumah sakit.
Pengurangan biaya produksi kantong dan kontainer. Semula, kode standar hanya diusulkan untuk 3 golongan sampah yang paling
berbahaya. Sampah infeksius : Kantong berwarna kuning dengan simbol biohazard yang telah dikenal secara internasional berwarna hitam.
58
Sampah citotoksik : Kantong berwarna ungu dengan simbol limbah citotoksik (berbentuk cell dalam telophase).
Sampah radioaktif : Kantong berwarna merah dengan simbol radioaktif yang telah dikenal secara internasional Kantong dan kontainer limbah harus cukup bermutu dan terjamin agar tidak sobek atau pecah pada saat penanganan tidak bereaksi dengan sampah yang disimpannya. Kantong limbah ini biasanya memiliki ketebalan sama dengan kantong limbah domestik. 5. Pengangkutan Limbah Dalam strategi pembuangan limbah rumah sakit hendaknya memasukkan prosedur pengangkutan limbah internal dan eksternal bila memungkinkan. Pengangkutan limbah internal biasanya berasal dari titik penampungan awal ke tempat pembuangan atau incinerator di dalam (on site incinerator) dengan menggunakan kereta dorong. Peralatanperalatan tersebut harus jelas dan diberi label, dibersihkan secara regular dan hanya digunakan untuk mengangkut sampah. Setiap petugas hendaknya dilengkapi dengan alat proteksi dan pakaian kerja khusus. Walau beberapa rumah sakit menggunakan chute (pipa plosotan) untuk pengangkutan sampah internal, tetapi pipa plosotan tidak disarankan karena alasan keamanan, teknis dan higienis, terutama untuk pengangkutan sampah benda tajam, jaringan tubuh, infeksius, citotoksik dan radioaktif. Pembuangan dengan pipa plosotan hendaknya tidak dilakukan untuk rumah sakit baru. Pengangkutan sampah klinis dan yang sejenis ke tempat pembuangan di luar memerlukan prosedur pelaksanaan yang tepat dan harus selalu diikuti oleh semua petugas yang terlibat. Prosedur tersebut harus memenuhi peraturan angkutan lokal. Bila limbah klinis dan yang sejenis diangkut dengan kontainer khusus, kontainer harus kuat dan tidak bocor. Kontainer harus mudah ditangani, dalam hal kontainer akan digunakan kembali harus mudah dibersihkan/dicuci dengan detergen. Sangat diharapkan bahwa kendaraan yang dipergunakan untuk mengangkut limbah klinis dan yang sejenis hanya untuk itu saja. Kendaraan itu hendaknya mudah memuat dan membongkar serta dibersihkan dan dilengkapi dengan alat pengumpul kebocoran. Ruang sopir secara fisik harus terpisah dari limbah. Desain kendaraan sedemikian rupa sehingga
59
sopir dan masyarakat terlindung bila sewaktu-waktu terjadi kecelakaan. Kendaraan juga harus dipasang kode/tanda peringatan. Prosedur standar untuk mengatasi tumpahan pada saat kecelakaan harus sudah tersedia. Air bekas cuci kendaraan harus dibuang dengan benar. Sopir harus dilatih untuk prosedur pekerjaan ini. Hanya pengecualian, bila staf medis, farmasi, atau tenaga ahli membawa limbah klinis dalam jumlah terbatas ke pusat sarana pembuangan limbah bisa menggunakan kendaraan biasa. Dalam hal ini limbah harus diberi label dengan jelas dan diidentifikasi dengan menggunakan kontainer khusus bila memungkinkan atau dengan cara lain. Dinas kebersihan atau kontraktor pengelola limbah bisa menyediakan pelayanan pengumpulan untuk institusi kecil seperti dokter praktek atau poloklinik yang lain. 6. Metode Pembuangan Sebagian besar limbah klinis dan yang sejenis itu dibuang dengan incinerator atau landfill. Metode yang digunakan tergantung pada faktor-faktor khusus yang sesuai dengan institusi, peraturan yang berlaku, aspek lingkungan yang berpengaruh terhadap masyarakat. 6.1.Perlakuan sebelum dibuang Reklamasi
dan
daur
ulang
untuk
limbah
kimia
berbahaya
hendaknya
dipertimbangkan untuk digunakan bilamana secara teknis & ekonomis memungkinkan. Dalam beberapa hal perlakuan dengan autoclaving atau dengan disinfeksi menggunakan bahan kimia tertentu dapat membuat limbah infeksius dibuang ke landfill. 6.1.1.
Autoclaving Autoclaving sering digunakan untuk perlakuan limbah infeksius. Limbah dipanasi dengan uap dibawah tekanan. Namun ada masalah karena besarnya volume atau limbah yang dipadatkan : penetrasi uap secara lengkap pada suhu yang diperlukan sering tidak terjadi, dengan demikian tujuan autoclaving (sterilisasi) tidak tercapai. Dalam banyak hal sterilisasi bukanlah yang terpenting. Perlakuan dengan suhu tinggi pada periode singkat akan membunuh bakteri vegetatif dan mikroorganisme lain yang bisa membahayakan penjamah limbah. Kantong limbah plastik biasa hendaknya tidak digunakan karena tidak tahan panas dan akan meleleh selama autoclaving. Karena itu diperlukan kantong autoclaving. Pada kantong itu terdapat indikator, seperti pita autoclave, yang menunjukkan bahwa kantong telah mengalami perlakuan panas yang cukup. Pada beberapa institusi autoclaving menggunakan nampan terbuka di mana limbah yang akan dilakukan tindakan, ditebar merata tipis di atas nampan tersebut.
60
Autoclave yang digunakan secara rutin untuk limbah biologi harus diuji minimal setahun sekali untuk menjamin hasil yang optimal. 6.1.2.
Disinfeksi dengan bahan kimia Peranan disinfektan untuk institusi yang besar tanpaknya terbatas penggunaannya, misalnya digunakan setelah mengepel lantai atau membasuh tumpahan dan mencuci kendaraan limbah. Limbah infeksius dalam jumlah kecil dapat didisinfeksi (membunuh mikroorganisme tetapi tidak membunuh spora bakteri) dengan bahan kimia seperti hypochlorite atau permanganate. Cairan disinfeksi dapat diserap oleh limbah, akan menambah bobot dan karenanya menambah masalah penanganan.
6.2. Incinerator Incinerator adalah istilah yang dipergunakan untuk menjelaskan semua sistem pembakaran, walau hanya satu yang bisa dipandang efektif. Dalam pedoman ini, incinerator digunakan untuk menjelaskan proses pembakaran yang dilaksanakan dalam ruang ganda incinerator yang mempunyai mekanisme pemantauan secara ketat dan pengendalian parameter pembakaran. Kotak api atau incinerator domestik adalah ruang tunggal dimana biasanya pembakaran tidak terjadi secara lengkap dan suhu tidak bisa dikendalikan. Limbah yang “combustible” dapat dibakar bila incinerator yang tepat tersedia. Residu incinerator bisa dibuang di landfill. Namun, bila residu mengandung pencemar logam berat, peraturan yang berlaku untuk pembuangan logam berat harus diikuti. Bila incinerator digunakan, hal-hal berikut ini perlu dipahami. 6.2.1.
Memenuhi standar kualitas udara Karena alasan ekonomi, historis atau alasan-alasan lain, beberapa sarana incinerator rumah sakit dikecualikan dalam pemenuhan standar kualitas udara, tetapi pengecualian ini hendaknya dipandang sebagai tindakan jangka pendek. Untuk dapat memenuhi persyaratan emisi udara perlu prioritas sumber daya sebagai berikut:
Perbaikan sarana yang ada.
Penggantian sarana yang baru.
Meninggalkan sarana yang ada dan beralih menggunakan sarana di luar rumah sakit. Tergantung pada jenis limbah yang dibakar, emisi gas bisa berupa gas
beracun seperti hidrogen klorida, nitrogen oksidan dan belerang oksida. Karena 61
itu, pemeliharaan incinerator merupakan hal yang penting untuk efisiensi pengoperasian. Hal ini akan menjamin bahwa persyaratan emisi dipenuhi sekaligus untuk jangka panjang menekan biaya pengoperasian. 6.2.2. Lokasi sarana incinerator Lokasi incinerator di dalam rumah sakit tentu terbatas dalam halaman rumah sakit. Untuk ini disarankan lokasi sarana incinerator rumah sakit agar mempertimbangkan segi ekonomi dan estetika. Cerobong bisa diletakkan dekat dengan inlet udara air conditioning umum dan berada dalam kondisi angin tertentu, gas emisi yang diencerkan sebagian masuk ke dalam sistem air conditioning umum. Beberapa rumah sakit baru atau sejenisnya berniat untuk memiliki incinerator di dalam (on site) untuk setiap gedung. Disamping itu, tim perencana hendaknya multidisiplin dan memperhatikan faktor-faktor kesehatan dan lingkungan. Spesifikasi untuk incinerator tersebut, misalnya tentang suhu harus sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian pula standar emisi untuk incinerator baru harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku. Kedudukan pusat incinerator (collective) di luar (off-site) tidak terbatas pada halaman institusi penghasil. Namun, beberapa faktor perlu diperhatikan :
Keharmonisan dengan penggunaan lahan, misalnya tidak berada dalam zona pemukiman baik yang telah ada maupun yang diusulkan.
Diupayakan mendekati penghasil limbah.
Klimatologi, misalnya tidak berada dalam wilayah yang diidentifikasi sering terjadi perubahan suhu yang menyolok.
Beberapa keuntungan dan kerugian incinerator terpusat (collective) dan individual (on-site) dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Sarana incinerator terpusat dan individual
No 1
2 3
4
Terpusat (collective) Beroperasi terus menerus.
Operator full-time tampaknya memiliki keahlian lebih yang diperlukan Incinerator bisa dibuat lebih canggih karena ukuran dan kapasitasnya lebih besar dan tidak hanya melayani satu investasi. Mungkin biayanya lebih efektif memerlukan biaya bahan untuk pengangkutan dan risiko 62
Individual (on-site) Tampaknya beroperasi start-stop tiap hari dan perlu dicatat bahwa emisi akan selalu melampaui standar pada saat setiap start-up. Operator part-time. Biasanya sederhana saja.
Biaya mungkin kurang efektif tetapi tanpa tambahan biaya untuk pengangkutan.
5 6
7
dalam perjalanan Penghasil limbah tidak bertanggung jawab terhadap pengoperasian sarana tersebut. Kedudukan incinerator tidak terbatas dalam halaman institusi. Penghasil limbah kurang bertanggung jawab terhadap pembuangan akhir limbah/pemusnahan.
Penghasil limbah bertanggung jawab langsung. Tempat kedudukan terbatas.
Penghasil limbah bertanggung jawab langsung.
6.3. Landfill Landfill merupakan metoda pembuangan limbah tradisional. Beberapa lokasi landfill yang digunakan sekarang lebih merupakan tempat pembuangan terbuka (open dump). Keadaan ini tidak dikehendaki karena kemungkinan risiko terhadap manusia dan lingkungan. Namun perlu diketahui bahwa ada area terisolasi cara ini yang mungkin dapat dipakai. Dalam hal ini kekhususan dari tipe ini hendaknya diidentifikasi untuk pembuangan limbah klinis dan yang sejenis. Area harus dipagar dengan baik dan jauh dari penglihatan masyarakat untuk menghindari protes. Sebagai tambahan dari persyaratan yang disebutkan diatas suatu sanitary landfill harus secara fisik berada di daerah dengan lapisan padat dimana perpindahan limbah ke air tanah atau ke tanah sekitarnya dapat dicegah dengan lapisan kedap seperti tanah liat, aspal atau lapisan sintetis. Lokasi harus didaftar dan diizinkan oleh instansi yang berwenang dan operator harus mencatat setiap limbah yang dibuang. Limbah harus segera ditutup dengan tanah atau lapisan yang sesuai. Perhatian perlu ditekankan pada pemilihan lokasi untuk sanitary landfill, dengan kriteria sebagai berikut :
Kesesuaian dengan penggunaan lahan (tata guna lahan).
Dekat dengan penghasil limbah.
Meteorologi
= Evaporasi tinggi/ratio curah hujan rendah.
Hidrogeologi
= Permukaan air tanah dalam dan terlepas oleh lapisan dengan permeability rendah.
6.4. Sistem saluran air kotor (sewerage) Bagi daerah yang telah memiliki sistem pengolahan air limbah perkotaan dan dapat menjangkau rumah sakit tersebut maka rumah sakit harus memanfaatkan sistem pengolahan air limbah tersebut.
63
Apabila belum terdapat sistem air limbah perkotaan yang dapat menjangkau rumah sakit tersebut maka rumah sakit harus membangun/memiliki sistem pengolahan air limbah dengan mempertimbangkan :
Efektivitas.
Kebutuhan lahan.
Capital investment.
Tingkat mekanisasi.
Biaya operasi dan pemeliharaan.
Energi listrik yang diperlukan.
7. Latihan Sangat diharapkan bahwa semua institusi yang menghasilkan limbah klinis dan yang sejenis memiliki kebijaksanaan pengelolaan limbah secara menyeluruh dan tertulis yang selalu siap dan bisa diketahui oleh semua pekerja di setiap tingkat. Staf yang diberi tanggung jawab untuk pelaksanaan ini harus dinyatakan dengan jelas. Disamping itu, institusi/unit kontraktor yang bekerja sama dengan institusi hendaknya dinyatakan secara jelas, misal perusahaan badan pengelola limbah atau dinas kebersihan setempat. Kerja sama dengan asosiasi profesional pengusaha barangkali akan menjamin keberhasilan pengelolaan limbah. Program latihan hendaknya mencakup :
Latihan dasar tentang prosedur penanganan limbah untuk semua personil.
Inservice training untuk merevisi dan memperbaharui pengetahuan yang diperlukan bagi pekerja yang menangani limbah. Program latihan hendaknya ditinjau secara periodik dan diperbaharui bilamana perlu.
Informasi pokok dalam pelatihan antara lain :
Bahaya limbah klinis dan yang sejenis.
Prosedur yang aman untuk menangani limbah tersebut.
Tindakan yang diperlukan dalam hal terjadinya kecelakaan termasuk cara pelaporan kepada supervisor. Setiap institusi rumah sakit hendaknya menunjuk satu orang pejabat yang bertanggung
jawab atas terjaminnya sistem pembuangan limbah yang efisien dan memenuhi persyaratan kesehatan dan keselamatan kerja.
64
SERI VI PENGELOLAAN MAKANAN DI RUMAH SAKIT
I.
PENDAHULUAN Makanan yang sehat dan aman merupakan salah satu faktor yang penting untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu kualitas makanan baik secara bakteriologis, kimiawi maupun fisik harus selalu dipertahankan. Kualitas makanan harus senantiasa terjamin setiap saat, agar masyarakat sebagai pemakai produk makanan tersebut dapat terhindar dari
penyakit/gangguan kesehatan serta keracunan akibat makanan.
Terutama bagi pasien yang sedang dirawat di rumah sakit yang tubuhnya dalam kondisi lemah sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit termasuk penyakit-penyakit yang ditularkan melalui makanan. Oleh karena itu pengelolaan makanan di rumah sakit perlu mendapat perhatian yang lebih seksama. Kegiatan penyehatan makanan di rumah sakit menekankan terwujudnya kebersihan makanan dalam jalur perjalanan makanan. Karena itu dalam kegiatan penyehatan makanan perlu dipahami jalur tersebut sehingga diperoleh gambaran yang jelas tentang titik-titik rawan dalam jalur yang dapat menimbulkan pencemaran terhadap makanan hingga menjadi makanan jadi yang siap dikonsumsi. Tujuan penyehatan makanan dirumah sakit adalah tersedianya makanan yang berkualitas baik dan aman bagi pasien dan konsumen serta terwujudnya perilaku kerja yang sehat dan hygienis dalam penanganan makanan, sehingga pasien dan konsumen lainnya terhindar dari resiko penularan penyakit atau gangguan kesehatan dan keracunan makanan.
65
Dalam pengelolaan makanan di rumah sakit proses sanitasi makanan ini menyangkut banyak faktor, mulai dari asal/sumber bahan makanan, proses hingga menjadi makanan, penyajian kepada konsumen dan faktor-faktor lingkungan lainnya yang terkait. Secara umum jalur perjalanan makanan digambarkan seperti pada diagram di bawah. Namun masih perlu disesuaikan dengan volume pelayanan, bahan makanan, tenaga penjamah, prosedur kerja, sarana fisik dan lingkungan, peralatan dan perlengkapan yang digunakan, penggunaan bahan makanan tambahan, fasilitas penjamah makanan, cara pengawasan dan prosedur kerja.
DIAGRAM JALUR PERJALANAN MAKANAN
MAKANAN SEGAR
SAMPAH
66
PENYIMPANAN DESINFEKSI PERALATAN PERALATAN
II.
PENGERTIAN – PENGERTIAN 1. Makanan adalah bahan selain obat yang mengandung zat-zat gizi dan hygienis serta berguna bila dimasukkan ke dalam tubuh. 2. Makanan di rumah sakit adalah semua makanan yang disajikan dari dapur rumah sakit, yang dijual didalam lingkungan rumah sakit serta yang dibawa dari luar rumah sakit. 3. Bahan makanan adalah semua bahan, baik terolah maupun tidak, termasuk bahan tambahan makanan dan bahan penolong. 4. Makanan jadi adalah makanan yang telah diolah dan atau langsung disajikan/ dikonsumsi. 5. Pengelolaan makanan adalah semua kegiatan yang berhubungan dengan pengadaan bahan makanan, penyimpanan, pengolahan, pengangkutan dan penyajian makanan. 6. Pengolahan makan adalah kegiatan yang meliputi penerimaan bahan mentah/minuman terolah, pembuatan, pengubahan bentuk, pengemasan dan pewadahan makanan. 7. Persyaratan kesehatan makanan adalah ketetapan terhadap makanan dan perlengkapannya yang memenuhi persyaratan bakteriologis, kimia dan fisika. 8. Sanitasi makanan adalah salah satu usaha pencegahan yang menitikberatkan kegiatan dan tindakan yang perlu untuk membebaskan makanan dari segala bahaya yang dapat mengganggu atau merusak kesehatan, melalui dari sebelum makanan itu diproduksi selama dalam proses pengolahan, penyiapan, pengangkutan, penjualan, sampai pada saat dimana makanan tersebut siap untuk dikonsumsikan kepada konsumen. 9. Pengujian makanan adalah pemeriksaan dan analisa yang dilakukan terhadap contohcontoh makan dan spesimen untuk diperiksa tingkat kesehatannya. 10. Bahan tambahan makanan adalah bahan yang tidak digunakan sebagai makanan dan bukan merupakan ingredien khas makanan, mempunyai atau tidak mempunyai nilai gizi, yang dengan sengaja ditambahkan kedalam makanan untuk maksud teknologi (termasuk organoleptik) pada pembuatan, pengolahan, penyiapan, perlakuan, pengepakan, pengemasan, penyiapan atau pengangkutan makanan untuk menghasilkan
67
atau diharapkan menghasilkan (langsung atau tidak langsung) suatu komponen atau mempengaruhi sifat khas makanan tersebut.
III.
PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI MAKANAN Yang dimaksud dengan penyakit-penyakit karena makanan ialah gangguan pada saluran pencernaan yang ditandai dengan gejala-gejala : mual, muntah, perut mulas, berak-berak yang terjadi setelah makan atau minum. Sumber kontaminasi micro-organisme pada makanan umumnya berasal dari tanah, air, udara, hewan dan manusia. Sedang saat kontaminasi dapat terjadi pada berbagai tahap, baik selama maupun setelah pengolahan bahan makanan. Kontaminasi yang terjadi pada tahap sebelum pengolahan antara lain sejak dari pemanenan, penyembelihan dan selama penyimpanan. Pada hakekatnya bahan makanan yang berasal dari tanaman dan hewan atau produkproduknya, sulit dihindari dari hadirnya mikro-organisme secara alamiah pada bahan makanan. Selama proses pengolahan makanan dan sesudah pengolahan, dapat terjadi kontaminasi antara lain berasal dari perabotan, air, dan penjamah makanan. Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui makanan dapat dibagi menjadi 2 (dua) golongan besar yaitu : 1. INFEKSI Penyakit ini disebabkan karena didalam makanan terdapat kuman atau mikro-organisme pathogen sehingga dapat menimbulkan gangguan kesehatan seperti cholera, disentri, thypus abdominalis, paratyphus A & B dsb. Penyebaran penyakit ini dapat disebabkan karena : a. Makanan diolah oleh petugas pengolah makanan yang sebelumnya pernah terkena atau sedang menderita penyakit tertentu (carier). b. Makanan yang kotor karena sudah terkontaminasi atau terjamah oleh tikus atau serangga lain. c. Cara memasak yang kurang baik atau kurang sempurna. Disamping itu manusia bisa sebagai pembawa kuman atau penderita infeksi. a. Pembawa kuman : 1) Staphylococcus aureus : di hidung, tenggorokan, perineum. 2) E.Coli : di usus 3) Pseudomonas sp : di hidung, tenggorokan, usus dll. b. Sebagai penderita infeksi 68
Penderita penyakit saluran pernafasan : penyakit TBC, difteri, pertusis, influenza yang ditularkan melalui sekret hidung, dahak, dan percikan ludah. 2. KERACUNAN MAKANAN Yang dimaksud dengan keracunan makanan ialah timbulnya sindroma gejala klinik disebabkan karena memakan makanan tertentu. Kelainan ini dapat digolongkan sbb : a. Keracunan karena memakan makanan yang mengandung zat kimia beracun misalnya kacang kaster, cendawan, rhubad (sejenis bayam), solanin (sejenis kentang), kerang dan yang mengandung toksin yang dihasilkan oleh mikro-organisme. b. Infeksi karena bakteri yang membuat enterotoksin selama masa kolonisasi dan pertumbuhan mukosa usus. c. Infeksi karena mikro-organisme yang mengadakan invasi dan berkembang biak di mukosa usus atau jaringan lainnya. Manifestasinya gejala klinik yang ditimbulkan dapat bervariasi dari yang sangat ringan sampai reaksi yang sangat berat sehingga berakibat dengan kematian. Keracunan yang disebabkan makanan sebagai pembawa agen dapat berupa faktor-faktor sebagai berikut: a. Faktor kimia, seperti logam berat dan pestisida. b. Faktor makanan beracun berupa jamur dan hasil-hasil laut. c. Faktor biologis : 1) Kuman, bakteri, virus 2) Produk dari kuman berupa toksin Beberapa contoh yang sering terjadi kontaminasi kuman dan menyebabkan keracunan makanan adalah sebagai berikut : a. Bacillus Citreus, masa inkubasi 1-16 jam dengan gejala klinik mual, muntah mendadak, pada beberapa kasus terjadi kolik perut hebat dan mencret-mencret, biasanya tidak lebih dari 24 jam dan jarang fatal. Keracunan makanan ini biasanya ada hubungan dengan nasi, sayur-sayuran, daging yang terkontaminasi setelah dimasak b. Staphyllococcus Aureus, masa inkubasi 1-7 jam dengan gejala klinik mendadak, mual-mual yang hebat, sakit perut dan muntah-muntah, biasanya disertai mencretmencret dan lemah, kadang-kadang dengan suhu tubuh sub normal dan tekanan darah yang rendah. Keracunan akibat jenis ini biasanya dari makanan yang terkontaminasi dengan toksin kuman yang berasal dari manusia, misalnya nanah penderita yang infeksi, mata yang terinfeksi, sekresi hidung dan susu yang terkontaminasi. 69
c. Clostridium botullinum, masa inkubasi 12-36 jam, dengan gejala secara klinis ditandai dengan gangguan sistem syaraf, kelopak mata tertutup, penglihatan kabur, mulut kering dan radang tenggorokan. Pada umumnya penderita meninggal karena kesulitan kesulitan bernafas. Keracunan akbiat jenis ini biasanya dari makanan kaleng yang diproses tidak baik antara lain : kaleng kembung, segel rusak, berkarat, isi bergelembung dan berbau serta berwarna tidak normal. d. Clostridium perfringens, masa inkubasi 8-24 jam, rata-rata 10-12 jam dengan gejala kolik perut yang diikuti diare, mual kadang-kadang disertai muntah. Jarang menyebabkan kematian pada orang sehat, pada orang lemah atau berpenyakit kronis dapat terjadi penyakit yang berat. Keracunan jenis ini biasanya dari makanan daging atau kuah daging yang dicemari oleh bakteri. Bakteri ini terdapat pada tinja, kotoran atau sampah dan tanah, sumber penularan berasal dari saluran pencernaan makanan manusia ataupun binatang. e. Vibrio parahaemolitikus, masa inkubasi 12-24 jam, dengan gejala secara klinis dengan ditandai diare, perut kram disertai mual, muntah, panas dan sakit kepala. Penyakit ini berlangsung 1-7 hari, tetapi jarang menimbulkan kematian. Keracunan akibat jenis ini biasanya dari makanan jenis kerang-kerangan/ikan yang dimasak tidak sempurna. IV.
SANITASI PENGELOLAAN MAKANAN DI RUMAH SAKIT 1. LOKASI DAPUR, BANGUNAN DAN FASILITAS SANITASI a. LOKASI DAPUR Terhindar dari sumber pencemaran, terutama yang berasal dari tempat sampah, WC, bengkel cat dan sumber pencemaran lain. b. BANGUNAN DAN FASILITAS DAPUR 1) Halaman Halaman bersih, tidak banyak lalat, dan tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat kesehatan, tidak terdapat tumpukkan barang-barang yang dapat menjadi sarang tikus. Pembuangan air kotor (limbah dapur dan kamar mandi) tidak menimbulkan sarang serangga, jalan masuknya tikus dan dipelihara kebersihannya. Pembuangan air hujan lancar, tidak menimbulkan genangan-genangan air. 2) Konstruksi
70
Bangunan untuk kegiatan pengolahan makanan harus memenuhi persyaratan teknis konstruksi bangunan yang berlaku. 3) Lantai Permukaan lantai rapat air, halus, kelandaian cukup, tidak licin, dan mudah dibersihkan. 4) Dinding Permukaan dinding sebelah dalam halus, kering/tidak menyerap air dan mudah dibersihkan. Pada permukaan dinding yang sering terkena percikan air, harus dilapisi bahan kedap air yang permukaannya halus, tidak menahan debu, setinggi 2 m, dan berwarna terang. 5) Langit-langit Langit-langit harus menutup seluruh atap bangunan, tinggi langit-langit sekurang-kurangnya 2,4 m diatas lantai. 6) Pintu dan Jendela Seluruh pintu dan jendela pada bangunan yang dipergunakan untuk memasak harus membuka ke arah luar. Semua pintu dibuat menutup sendiri dan dilengkapi peralatan anti lalat, seperti kasa, tirai, pintu rangkap dan lain-lain. 7) Pencahayaan Intensitas pencahayaan harus cukup untuk dapat melakukan pemeriksaan dan pembersihan serta melakukan pekerjaan 8) Ventilasi/Penghawaan Bangunan atau ruangan tempat pengolahan makanan harus dilengkapi dengan ventilasi yang dapat menjaga kelembaban dalam ruangan, ventilasi juga harus cukup untuk mencegah udara dalam ruangan terlalu panas, mencegah kondensasi uap air atau lemak pada lantai, dinding atau langit-langit, membuang bau, asap dan pencemaran lain dari ruangan. Tungku dapat dilengkapi dengan sungkup asap (hood) alat perangkap asap, cerobong asap, saringan dan saluran serta pengumpul lemak. Semua tungku terletak di bawah sungkup asap. 9) Dapur formula bayi (dapur susu) Dapur susu dibuat ruangan khusus (ruangan berdinding kaca) yang “bebas” dari micro-organisme pathogen, dan tidak dipakai untuk kegiatan lain. Tenaga penjamah makanan di dapur susu mempunyai baju dan atribut khusus yang steril (barak short, tutup kepala, masker dan sarung tangan). Semua peralatan dan perlengkapan harus steril (botol susu, tempat/wadah dan pengaduk). 10) Ruangan pengolahan makanan 71
Luas ruang pengolahan makanan harus cukup untuk bekerja agar terhindar dari kemungkinan terkontaminasinya makanan dan memudahkan pembersihan, dengan luas 2 m2 untuk setiap pekerja. Ruang pengolahan makanan tidak boleh berhubungan langsung dengan WC, peturasan, dan kamar mandi. Untuk kegiatan pengolahan dilengkapi sedikitnya meja kerja, lemari tempat penyimpanan bahan dan makanan jadi yang terlindung dari gangguan serangga, tikus dan hewan lainnya. 11) Fasilitas pencucian peralatan dan bahan makanan Pencucian peralatan harus menggunakan bahan pembersih/detergen. Pencucian bahan makanan yang tidak dimasak harus menggunakan larutan kalium permanganat 0,02% atau dalam rendaman air mendidih dalam beberapa detik. Peralatan dan bahan makanan yang telah dibersihkan disimpan dalam tempat yang terlindung dari kemungkinan pencemaran oleh tikus, serangga dan hewan lainnya. 12) Tempat cuci tangan Tersedia tempat cuci tangan yang bersih dan terpisah dengan tempat cuci peralatan maupun bahan makanan yang dilengkapi dengan kran, saluran pembuangan tertutup, bak penampungan, sabun dan pengering. Jumlah tempat cuci tangan disesuaikan dengan banyaknya karyawan (penjamah makanan). Untuk sebuah tempat cuci tangan dipergunakan maksimal 10 orang, dengan tambahan 1 (satu) buah setiap penambahan 10 orang atau kurang, dan terletak sedekat mungkin dengan tempat kerja. 13) Air minum dan air bersih Air bersih/minum harus tersedia cukup untuk seluruh kegiatan penyelenggaraan pengolahan makanan. Kualitas air harus memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 2. PENJAMAH MAKANAN Semua penjamah makanan harus selalu memelihara kebersihan pribadi (personal hygiene) dan terbiasa untuk berperilaku sehat selama bekerja. Hal-hal yang diperhatikan dalam kebersihan pribadi : 1) Mencuci tangan, hendaknya tangan selalu dicuci dengan sabun : sebelum bekerja, sesudah menangani bahan makanan mentah/kotor atau terkontaminasi, setelah dari kamar kecil, setelah tangan digunakan untuk menggaruk, batuk atau bersin dan setelah makan atau merokok.
72
2) Pakaian, hendaknya memakai pakaian khusus untuk bekerja. Pakaian kerja harus bersih, yang sudah usang jangan dipakai lagi. 3) Kuku dan perhiasan, kuku hendaknya dipotong pendek dan dianjurkan untuk tidak memakai perhiasan sewaktu bekerja. 4) Topi/penutup rambut, semua penjamah hendaknya memakai topi atau penutup rambut untuk mencegah jatuhnya rambut ke dalam makanan dan mencegah kebiasaan mengusap/menggaruk rambut. 5) Merokok, penjamah makanan sama sekali tidak diijinkan merokok selama bekerja baik waktu mengolah maupun mencuci peralatan. Merokok merupakan mata rantai antara bibir dan tangan dan kemudian ke makanan di samping sangat tidak etis. 6) Lain-lain, kebiasaan seperti batuk-batuk, menggaruk-garuk, mencet jerawat, merupakan tindakan yang tidak hygienis. Kebiasaan ini akan mengkontaminasi tangan dan pada gilirannya mengkontaminasi makanan. 3. PERALATAN PENGOLAHAN MAKANAN a. PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN Peralatan ini digunakan untuk penyajian makanan yang langsung di makan oleh karyawan, penderita maupun pengunjung di rumah sakit, maka perlu diperhatikan: 1) Bahan Peralatan -
Bahan untuk peralatan makan haruslah terbuat dari bahan yang kuat dan bagian permukaan tempat makanan atau yang kontak dengan makanan haruslah permukaannya halus, tidak ada sudut mati, mudah dibersihkan, tidak mudah larut dalam makanan, tidak mengandung bahan beracun atau logam berat lain :
-
Timah (Pb)
Arsen (As)
Tembaga (Cu)
Seng (Zn)
Cadmium (Cd)
Antimon (An)
Bahan dasar harus kuat sehingga tidak mudah retak, ponyok, gompel, robek atau pecah.
-
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan yang siap disajikan tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi ambang batas, dan tidak boleh mengandung E. Coli per cm2 permukaan alat. 73
2) Kebersihan peralatan Kebersihan peralatan makanan dan minuman harus dijaga dengan baik. Indikasi kebersihan makanan secara fisik dapat diketahui dari tidak adanya kotoran atau noda, tidak bau (amis, tengik, atau bau makanan). Kebersihan dapat diperoleh dengan cara pencucian yang baik. b. PERALATAN MASAK DAN WADAH MAKANAN Peralatan ini digunakan untuk mengolah makanan mentah atau membawa makanan matang : 1) Peralatan makanan mentah terpisah dengan peralatan makanan jadi. 2) Peralatan masak dan wadah makanan sebaiknya terbuat dari bahan yang kuat dan tidak larut dalam makanan seperti stainless steel. 3) Semua peralatan harus mempunyai tutup. 4) Peralatan yang bukan logam harus dari bahan yang kuat dan setelah rusak langsung dibuang. 5) Penyimpanan peralatan masak dan wadah pada rak-rak yang teratur, sebaiknya mendapatkan sinar matahari. c. PENCUCIAN PERALATAN Pencucian yang benar akan memberikan hasil akhir pencucian yang sehat dan aman. Untuk pencucian yang perlu diikuti adalah: 1) Pisahkan segala kotoran atau sisa-sisa makanan yang terdapat pada alat/barang seperti gelas, mangkok dll ke tempat yang telah disediakan untuk itu. Selanjutnya sampah tersebut dibuang bersama sampah dapur lainnya. 2) Piring dan alat yang telah dibersihkan sisa makanan ditempatkan pada tempat piring kotor. 3) Setiap piring/alat yang dicuci direndam pada bak pertama. Cara ini dimaksudkan untuk memberi kesempatan peresapan air ke dalam sisa makanan yang masih menempel, sehingga mudah untuk membersihkan selanjutnya. 4) Setelah direndam untuk selama beberapa saat, maka piring mulai dibersihkan dengan menggunakan detergen pada bak pencuci tersebut. Penggunaan sabun sebaiknya dihindarkan karena sabun tidak dapat menghilangkan lemak. 5) Cara pencucian dilakukan dengan menggosok bagian-bagian yang terkena makanan, dengan cara menggosok berulang kali sampai tidak terasa licin lagi. Bilamana masih licin akan menempel sisa-sisa bau yang belum bersih.
74
6) Setelah pencucian dirasa cukup, maka langsung dibilas dengan air pembersih/ pembilas yang mengalir, sambil digosok dengan tangan dan tidak lagi terasa sisa-sisa makanan atau sisa-sisa detergen. 7) Piring atau gelas yang telah dicuci dibilas dengan air kaporit untuk desinfeksi, langsung direndam ke dalam air bak kaporit 50 ppm selama 2 menit kemudian ditempatkan pada tempat penirisan. 8) Sedangkan untuk desinfeksi dengan air panas, disyaratkan suhu 82°C untuk selama 2 menit atau 100°C selama 1 menit. 9) Cara memasukkan piring/gelas ke dalam air panas, tidak boleh langsung dengan tangan, tetapi sebelumnya dimasukkan ke dalam rak-rak khusus untuk didesinfeksi. 10) Piring dan alat makan yang telah selesai melalui proses desinfeksi ditempatkan pada rak-rak anti karat (stainless steel) sebagai tempat penirisan/pengeringan dengan cara terbalik atau miring sampai kering dengan bantuan sinar matahari atau sinar buatan dan tidak boleh dilap dengan kain. Untuk itu bagian yang menempel ke permukaan piring atau bibir gelas harus dijaga kebersihannya dengan cara desinfeksi. 11) Piring atau gelas yang akan dipakai tidak perlu dilap atau digosok kain lap, karena menjadi kotor kembali. Bilamana dilap gunakan kain lap (tissue) sekali pakai. d. PENYIMPANAN PERALATAN Penyimpanan peralatan harus memenuhi ketentuan : 1) Semua peralatan yang kontak dengan makanan harus disimpan dalam keadaan kering dan bersih. 2) Cangkir, mangkok, gelas dan sejenisnya cara penyimpanannya harus dibalik. 3) Rak-rak penyimpanan peralatan dibuat anti karat, rata dan tidak aus/rusak. 4) Laci-laci penyimpanan peralatan terpelihara kebersihannya. 5) Ruang penyimpanan peralatan tidak lembab, terlindung dari sumber pencemaran dan binatang perusak. 4. PENGOLAHAN MAKANAN a. PENGADAAN BAHAN MAKANAN Sumber bahan makanan hendaknya dipilih yang berkualitas baik. Tempattempat memperoleh bahan mentah hendaknya diketahui oleh kepala dapur. Disamping itu masih diperlukan upaya tertentu untuk menjamin bahwa bahan 75
makanan tersebut tetap dalam keadaan baik sampai siap digunakan, antara lain pemeriksaan bahan saat penerimaan, kalau perlu gunakan alat uji untuk jenis makanan tertentu, misalnya : untuk jenis makanan susu dan daging. Bahan makanan yang akan diolah terutama daging, susu, telur, ikan/udang dan sayuran harus baik, segar dan tidak rusak atau berubah bentuk, warna dan rasa, sebaiknya berasal dari tempat resmi yang diawasi. Bahan makanan kemasan (terolah), bahan tambahan, bahan penolong yang dipergunakan hendaknya memenuhi persyaratan, sudah terdaftar pada Departemen Kesehatan dan sesuai dengan Peraturan yang berlaku. 1) Makanan kemasan (terolah) -
Mempunyai label dan merk
-
Terdaftar dan mempunyai nomor daftar
-
Kemasan tidak rusak/pecah atau kembung
-
Belum kadaluarsa
-
Kemasan digunakan hanya untuk satu kali penggunaan
2) Makanan yang tidak dikemas -
Baru dan segar
-
Tidak basi, busuk, rusak dan berjamur
-
Tidak mengandung bahan yang dilarang.
b. PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN Tempat penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga dan hewan lain. 1) Bahan makanan kering Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan bahan makanan kering antara lain : -
Semua gudang bahan makanan hendaknya berada dibagian yang tinggi untuk mencegah genangan air dan menjaga kelembabannya. Hendaknya dihindarkan meletakkan gudang di kaki tangga/elevator, ruang peralatan atau ruang-ruang yang kurang sesuai untuk bahan makanan.
-
Bahan makanan hendaknya tidak diletakan dibawah saluran/pipa air (air bersih maupun air limbah) untuk menghindari terkena bocoran dari saluran tersebut. Kebocoran itu mudah diketahui dengan melihat adanya kotoran yang menempel pada bagian saluran yang bocor tersebut.
-
Hendaknya tidak ada drainase disekitar gudang makanan untuk menghindari saluran balik/meluapnya saluran pada saat macet. 76
-
Semua bahan makanan hendaknya disimpan pada rak-rak yang baik dengan ketinggian rak terbawah dari lantai 20-25 cm. hal ini untuk menghindari kontaminasi karena genangan air, memudahkan pembersihan dan mencegah infeksi serangga.
-
Suhu gudang bahan makanan kering dan kaleng dijaga kurang dari 22°C untuk mengurangi pertumbuhan serangga, bakteri atau kerusakan kaleng. Reaksi enzymatis yang merusak bisa terjadi pada suhu yang lebih tinggi. Kelembaban relatif dijaga pada tingkat 40% atau kurang untuk menjaga mutu biji-biji dan bahan sejenis.
-
Gudang harus dibuat anti tikus dan serangga. Jendela dan pintu dipasang screen, pelindung tikus dan tempat masuk pipa harus ditutup semen. Pengguna pestisida harus hati-hati. Untuk gudang besar dapat menyewa ahli pemberantas hama. Barang lain (misal : sabun, pestisida, detergen dan lainlain) tidak boleh disimpan dalam gudang makanan. Untuk keteraturan penyimpanan bisa menggunakan kartu gudang.
2) Penyimpanan di lemari pendingin Kamar pendingin/refrigerator atau freezer di Rumah Sakit hendaknya dapat memenuhi ketentuan antara lain : -
Pada refrigerator hendaknya disediakan ruang yang memadai untuk meniris potongan-potongan dari freezer. Bila ditiris diluar refrigerator, transfer panas terjadi cepat sehingga bagian tengah masih beku sementara bagian luar sudah dimungkinkan untuk pertumbuhan bakteri.
-
Ada tiga cara pokok untuk meniriskan bahan makanan : langsung memasak bahan makanan beku dari freezer dengan air panas suhu 100°C, dan meletakkan bahan makanan beku dalam air mengalir.
-
Rak-rak dalam refrigerator diatur sedemikian sehingga bahan makanan tidak saling berdesakan untuk mendapatkan aliran udara dingin secukupnya.
-
Refrigerator harus berukuran memadai sehingga dapat digunakan dengan baik dan mudah dijangkau. Area pengolahan hendaknya tidak terlalu jauh dari refrigerator sehingga bahan makanan yang belum/tidak digunakan segera dapat disimpan di refrigerator. Hal-hal tersebut mengingat bahwa bahan makanan yang dibiarkan dalam suhu kamar selama lebih dari 3 jam memungkinkan terjadinya perkembangbiakan bakteri.
c. PENGOLAHAN MAKANAN 77
1) Dalam pengolahan makanan terdapat unsur bahan makanan, unsur orang yang mengolah, unsur waktu dan unsur suhu. Pengolahan makanan dapat dilakukan : -
Dengan proses seperti :merebus, menggoreng, mengukus atau memanggang
-
Dengan pendinginan seperti : untuk makanan yang disajikan mentah, misalnya salad, lalapan.
-
Dengan larutan kimia seperti : pengasaman, penggaraman, dan perendaman dalam cuka.
-
Dengan proses biologi yang disebut fermentasi, seperti : membuat asam tempoyak, tape.
2) Pengolahan harus dilakukan oleh penjamah makanan dengan sikap dan perilaku yang hygienis : -
Tidak merokok selama mengolah makanan.
-
Tidak makan atau mengunyah.
-
Tidak memakai perhiasan berlebihan kecuali cincin kawin.
-
Tidak menggunakan peralatan/fasilitas kerja yang bukan peruntukannya.
-
Tidak mengerjakan kebiasaan yang menjijikan selama mengolah makanan seperti mengorek, mencungkil, menggaruk, menjilat atau meludah.
-
Semua kegiatan pengolahan makanan harus dilakukan dengan cara terlindung dari kontak langsung dengan tubuh.
-
Perlindungan kontak langsung dengan makanan jadi dilakukan dengan menggunakan sarung tangan plastik, penjepit makanan, sendok, garpu dan sejenisnya.
-
Tenaga pengolah makanan harus selalu melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin/berkala minimal 6 bulan sekali
3) Selalu berupaya untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan lingkungan kerja dengan cara : -
Menempatkan makanan pada wadah dan tempat yang layak, terutama makanan yang mudah rusak.
-
Selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum bekerja dan setelah keluar dari kamar mandi/WC.
-
Selalu memakai pakaian kerja dan pakaian pelindung.
-
Selalu bersifat teliti dan hati-hati dalam menangani makanan.
d. PENGANGKUTAN MAKANAN
78
Makanan yang telah diolah dan disiapkan seperti tersebut diatas secara hygienis akan menjadi tercemar kalau cara pengangkutannya tidak baik. Makanan perlu diperhatikan dalam cara pengangkutannya, yaitu : 1) Makanan jadi tidak diangkut bersama dengan bahan makanan mentah. 2) Makanan diangkut dengan menggunakan kereta dorong yang tertutup, bersih dan anti karat (stainless steel), dan permukaan dalamnya mudah dibersihkan. 3) Pengisian kereta dorong tidak sampai penuh, agar masih tersedia udara untuk ruang gerak. 4) Perlu diperhatikan jalur khusus yang terpisah dengan jalur untuk mengangkut bahan/barang kotor. e. PENYAJIAN MAKANAN Cara penyajian makanan harus terhindar dari pencemaran dengan menggunakan kereta dorong khusus (stainless steel dan tertutup) serta peralatan yang dipakai selalu terjaga kebersihannya. Makanan jadi yang siap dijadikan harus diwadahi dan dijamah dengan pealatan yang bersih, makanan jadi yang disajikan dalam keadaan hangat ditempatkan pada fasilitas penghangat makanan dengan suhu minimal 60°C untuk makanan panas dan 4°C untuk makanan dingin. Penyajian dilakukan dengan perilaku penyaji yang sehat dan berpakaian bersih. Dalam tata hidang disiapkan segera dan tidak lama menunggu, letak makanan berada dalam satu bidang, bila digunakan bidang yang berbeda (bertingkat), maka jenis makanan basah berada di bawah dari jenis makanan kering.
V.
PENGAWASAN DAN PENILAIAN Agar penyelenggaaraan pengelolaan makanan di rumah sakit berjalan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan perlu dilaksanakan pengawasan dan penilaian yang dilakukan dengan mengadakan pemeriksaan dengan observasi maupun pengukuranpengukuran yang dianggap perlu, dimulai dari bagian luar bangunan kemudian seterusnya sesuai dengan diagram jalur makanan termasuk tempat pencucian, tempat penyimpan bahan, tempat pengolahan (dapur) termasuk alat pengangkut. Observasi meliputi : 1. Melihat kebersihan dan kerapihan secara umum. 2. Melihat kebersihan dan kerapihan karyawan selama melakukan tugas pengolahan makanan. 79
3. Melihat ada tidaknya serangga dan tikus. 4. Mengukur suhu penyimpanan dingin bahan makanan maupun makanan jadi. 5. Melakukan pengukuran-pengukuran yang diperlukan misalnya : pH dan Chlor pada air minum dan air be rsih, kadar CO, Amoniak atau H2S didapur, intensitas cahaya, suhu, kelembaban, kadar suhu pada makanan, dsb. Untuk mengetahui pengelolaan makan di rumah sakit memenuhi syarat atau tidak, perlu penilaian fisik dan kualitas. Penilaian fisik direaliasikan dalam bentuk pemeriksaan dengan checklist yang berupa formulir pemeriksaan yang telah dirancang sedemikian rupa sehingga dikembangkan sistim bobot dan nilai. Nilai fisik dapat berupa nilai mutlak atau persentase sesuai dengan penggunaan formulir. Dalam penilaian fisik hanya ada dua pengertian yaitu memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan dan tidak memenuhi persyaratan. Penilaian kualitas memerlukan bantuan pemeriksaan laboratorium. Penilaian dilakukan terhadap : a. Pemeriksaan cemaran pada makanan, pada pemeriksaan ini diperlukan pengambilan contoh-contoh makanan dengan diutamakan dari jenis makanan yang mempunyai resiko tinggi sebagai penyebab kercunan makanan, antara lain ; makanan yang mengandung protein dan kadar air yang tinggi seperti daging, unggas, ikan, susu, telur dan olahannya, secara sederhana dapat dari makanan campur yang siap dikonsumsi. Indikator terjadinya pencemaran digunakan angka E.Coli. b. Pemeriksaan kebersihan peralatan masak dan makanan, untuk menguji kebersihan dilakukan dengan mengambil usapan dengan kapas lidi steril dengan metode pengambilan yang telah ditetapkan. Indikator terjadinya cemaran adalah kuman E.Coli. c. Pemeriksaan carrier penjamah, dilakukan dengan cara usap dubur (rectal swab) dengan merasukan lidi kapas steril kedalam dubur dengan metode pelaksanaan yang telah ditetapkan. d. Pemeriksaan kualitas air bersih, dilakukan dengan pedoman dengan syarat-syarat berdasarkan ketentuan yang berlaku. Kesimpulan dari pemeriksaan diambil setelah diperoleh laporan dari hasil pemeriksaan laboratorium. Penilaian fisik tetap merupakan dasar penilaian rutin, sedangkan penilaian hasil laboratorium merupakan penunjang dan dilakukan pada waktu tertentu sesuai dengan peraturan.
VI.
PENYULUHAN Penyuluhan sanitasi pengelolaan makanan ditujukan untuk : 1. Pengawas dan penjamah makanan
80
Tujuan
:
Memberi pengetahuan agar merubah sikap dan perilaku dalam pengelolaan makanan.
Sasaran
:
Pengawas makanan dan penjamah makanan yang ada di lingkungan Rumah sakit (dapur, ruang rawat dan di kantin).
Metode
:
1. Penyegaran 2. Mengadakan pertemuan rutin setiap bulan atau enam bulan sekali. 3. Mengadakan pelatihan. 4. Mengadakan penataran.
Materi
:
1. Penyakit-penyakit infeksi yang ditularkan melalui makanan. 2. Penyakit yang disebabkan oleh keracunan makanan. 3. Prosedur kerja penyehatan makanan dalam pengelolaan makanan meliputi : bahan makanan, cara penerimaan, cara penyimpanan, pengolahan, penyaluran dan penyajian terhadap konsumen. 4. Pengetahuan
sanitasi
tentang
sarana
peralatan
dan
perlengkapan. 5. Personal hygiene. 2. Pasien, keluarga dan pengunjung Tujuan
:
Agar pasien, keluarga dan pengunjung memahami makanan yang baik untuk dimakan.
Metode
:
a. Konsultasi b. Penyuluhan
Materi
:
1. Pengetahuan tentang makanan yang baik : - tidak basi dan tidak busuk serta akibatnya. - menggunakan peralatan/wadah yang bersih 2. Tempat pengolahan makanan yang baik. 3. Personal hygiene.
81
SERI VII PENGELOLAAN LINEN 1. Pendahuluan Linen kotor merupakan sumber kontaminasi penting di rumah sakit. Penanganan linen rutin waktu membersihkan tempat tidur, pengangkutan linen sepanjang koridor dan ruangruang di rumah sakit dapat menebarkan mikroba ke seluruh bagian rumah sakit. Di tempat pencucian, penumpukan linen kotor, akan menimbulkan gangguan kesehatan kepada para pekerja laundry dan dapat mengotori linen bersih. 2. Penanganan dan Pengangkutan Linen Mengurangi terjadinya kontaminasi udara akibat linen kotor selama penanganan dan pengangkutan dapat dilakukan melalui berbagai cara. Pada praktiknya agak sulit untuk menurunkan kontaminasi sama sekali, tetapi dengan penyediaan kantong plastik untuk mengumpulkan linen kotor akan sangat membantu dalam mengurangi penyebaran kuman. Pada rumah sakit-rumah sakit maju telah disarankan untuk menggunakan linen bukan tenun atau bahkan menggunakan jenis disposable. Kantong plastik untuk mengangkut linen kotor lebih disarankan dibanding kantong kain/ kanvas. Dibeberapa rumah sakit maju di USA pernah dicobakan jenis plastik yang mudah 82
larut dalam air dan kelarutan yang tidak sempurna dapat menyumbat plambing dan harganya pun mahal. Namun teknologi telah berkembang untuk mengatasi masalah-masalah tersebut; dan sekarang terutama digunakan untuk linen di ruang isolasi. Alat pengangkut utama linen di rumah sakit adalah kereta dorong. (di rumah sakit maju telah menggunakan “Chute”). Idealnya, kereta dorong untuk linen ini terpisah untuk linen kotor dan linen bersih. Untuk membedakan biasanya kereta didesain berbeda, baik bentuk dan warnanya sehingga tidak terjadi kekeliruan penggunaan. Dengan penggunaan kereta dorong dari bahan kanvas yang sering dijumpai di rumah sakit dimana relatif sulit dibersihkan, maka pemisahan ini semakin penting artinya. Bila terpaksa harus menggunakan kereta yang sama, maka perlu disediakan pelapis plastik yang kuat untuk menghindari kontaminasi dan kereta harus dicuci secara berkala. Disarankan kereta tersebut terbuat dari kerangka stainless steel yang dapat dan mudah dicuci dengan steam setelah digunakan untuk linen kotor.
3. Pencucian Linen Kotor Umumnya, linen kotor disortir dulu sebelum dicuci. Keuntungan penyortiran antara lain : (1) Linen sejenis dapat dicuci bersama, jadi akan menghemat siklus pemakaian untuk tiap jenis. (2) Proses penanganan linen bersih dapat hemat sehingga mengurangi kontaminasi. Sebaliknya penyortiran akan mengkontaminasi pekerja dan mungkin juga menjadi sumber kontaminasi linen bersih, terutama bila ventilasi ruang pencucian buruk. Jadi keduanya ada baik-buruknya. Dalam praktik tergantung keadaan setempat. Tiap laundry mempraktekkan siklus pencuciannya masing-masing. Namun, langkahlangkah itu akan meliputi : (1) Pembilasan pertama Guyuran air dingin biasa dipakai sebagai pembilasan pertama untuk menghilangkan nodanoda, terutama noda darah. Tetapi kadang-kadang laundry tidak mempraktikannya kecuali bila jelas tampak noda pada linen yang akan dicuci. (2) Tahap penyabunan Kegiatan pencucian pokok terjadi pada tahap ini. Suhu yang digunakan bervariasi. Namun disarankan untuk menggunakan air panas antara 65°C - 77°C selama 30 menit. Sabun yang digunakan juga bervariasi. Bleaching biasanya juga digunakan pada akhir penyabunan. Bahan bleaching yang umum digunakan adalah chlorin (100 ppm) yang 83
mampu menghancurkan bakteri vegetatif. Pada tahap ini terutama memang ditujukan untuk membunuh kuman. (3) Tahap pembilasan akhir Biasanya menggunakan air panas dengan suhu antara 74°C - 77°C. Asam lemah seperti asam asetic atau sodium metasilikat seringkali juga ditambahkan untuk menghilangkan detergen yang menempel pada linen dan memutihkan linen. Dengan penambahkan asam lemah ini akan tiba-tiba menurunkan pH dari sekitar 10 menjadi 5 yang akan mampu menurunkan kontaminasi. Bahan-bahan lain mungkin juga ditambahkan, misal : bahan pelemas linen dan germisida. Dari proses pencucian tersebut jelas bahwa selama siklus pencucian linen akan kontak dengan air panas dan bahan kimia untuk membunuh mikroba. Tetapi dengan meningkatnya penggunaan bahan sintetis dan dengan warna yang lebih cemerlang, bahan tersebut tidak bisa dicuci dengan suhu tinggi (maksimum 50°C) dan seringkali tidak perlu menggunakan bleaching. Dengan demikian daya hancur terhadap mikroba juga menurun. Disamping itu, bahan sintetis itu tidak memerlukan waktu lama untuk kering, yang tentu saja mengurangi daya bunuh terhadap mikroba. Mesin pengering biasanya bekerja pada suhu 70°C untuk waktu 20 sampai 30 menit, sedangkan seterika press pada suhu 165°C pada bidang kontak. Jadi walau tampaknya menguntungkan dengan penggunaan bahan sintetis, tetapi penurunan proses pembunuhan mikroba perlu dipertimbangkan. 4. Penanganan Linen Bersih Walau proses pencucian di atas hampir telah mampu memberikan perlindungan terhadap linen, tetapi proses tersebut bukan sterilisasi. Perlu diingat bahwa setelah linen dicuci linen kemudian dipindahkan ke mesin pemeras, pengering, penyeterika atau proses lainnya, sehingga masih mungkin terkontaminasi ulang. Tenaga bagian pencucian perlu menyadari hal ini dan sejauh mungkin diupayakan mengurangi rekontaminasi. Berbagai penataan ruang pencucian sudah didesain untuk tujuan tersebut. Terlepas dari desain yang ada, desain dasar ruang pencucian yang harus diperhatikan adalah : (1) Harus ada pemisahan antara penyortiran linen kotor dan linen bersih. Hal ini dapat dilakukan dengan membuat ruang sama sekali terpisah untuk penyortiran linen kotor yang diengkapi dengan ventilasi bertekanan negatif untuk mencegah sirkulasi udara menuju ruang linen bersih. Misalnya, ruang sortir linen kotor diletakkan di lantai atas ruang pencucian dan dibangun corong langsung masuk ke dalam mesin cuci atau diatur perjalanan linen sedemikian sehingga tidak terjadi kontak ulang dengan linen kotor.
84
(2) Mengurangi jarak transportasi antara satu proses dan proses berikutnya. Setelah pemerasan, linen bersih dengan hati-hati dipindahkan ke mesin pengering dan seterika atau proses lain ke bagian inspeksi dan pengepakan dengan sedikit mungkin kontak dengan pekerja. Mungkin bisa menggunakan sabuk berjalan untuk mengurangi rekontaminasi. (3) Hal-hal lain yang perlu diperhatikan adalah : para pekerja yang menangani linen bersih hendaknya mengenakan seragam yang bersih dan terlatih dalam teknik kebersihan, mengenakan topi bagi yang berambut panjang dan selalu memprakekkan perilaku mencuci yang benar. Linen bersih selekasnya ditutup untuk menghindari rekontaminasi. (4) Sebagai pembungkus linen bersih lebih baik menggunakan plastik daripada kertas. Plastik transparan bersih mempunyai keuntungan untuk bisa melihat isi paket. Pendekatan pengepakan sekarang disarankan untuk sekaligus dengan sistem paking pasien artinya linen langsung dipak sesuai dengan kebutuhan pasien satu hari. Dengan demikian perawat tidak lagi harus memisah-misahkan lagi linen untuk pasien sehingga menghemat waktu bagi perawat dan menghindari rekontaminasi selama pemilihan. Seperti yang telah dikemukakan di atas bahwa linen tersebut tidak mengalami proses sterilisasi. Jadi untuk linen yang harus steril tetap harus dilakukan sterilisasi, misalnya untuk ruang operasi, isolasi dan sebagainya. Standar kuman bagi linen bersih memang belum dapat ditetapkan namun disarankan bahwa linen bersih setelah keluar dari semua proses di atas tidak mengandung 6 x 10 3 spora spesies bacillus per inchi persegi. (Wetzler and quan, 1971) 5. Pengontrakan Laundry Ada kecenderungan bahwa diantara rumah sakit mengontrakan pekerjaan laundry pada pihak luar misalnya pada perusahaan-perusahaan laundry. Ada pula beberapa rumah sakit bekerja sama dalam pekerjaan laundry dimana dengan bekerja sama tersebut mendapatkan keuntungan ekonomi. Tetapi harus juga diperhatikan masalah kontaminasi silang, baik karena prosesnya sendiri maupun kereta pengangkut yang digunakannya. Sangat disarankan bagi rumah sakit yang mempraktikkan kegiatan tersebut selalu menjaga standar kebersihan. 6. Tenaga Pengelola (a) Linen kotor masing-masing ruangan dikumpulkan oleh perawat atau tenaga ward, dimasukkan ke dalam kantong yang sudah di persyaratkan.
85
(b) Proses pengumpulan, pengangkutan, pencucian, penyimpanan, dan pendistribusian dilakukan oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi SMP dan latihan khusus. (c) Proses pengelolaan linen diawasi oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi D1 dan latihan khusus. 7. Evaluasi Evaluasi pada pengelolaan linen diperlukan : (a) Laporan rutin yang berisi output (jumlah linen yang dicuci) dan input (misal : desinfektan yang dipakai). (b) Pengamatan langsung secara uji petik dari proses pengelolaan linen. (c) Kalau mungkin dilakukan analisa cost output/input.
SERI VIII SANITASI RUANG BANGUN DAN PERALATAN NON MEDIS 1. Pendahuluan Sanitasi ruang bangun dan peralatan non medis dimasudkan untuk menciptakan suatu kondisi ruang dan konstruksi dan pengaturan peralatan non medis yang nyaman, bersih, dan sehat di lingkungan rumah sakit agar tidak menimbulkan dampak negatif terhadap pasien, pengunjung dan karyawan rumah sakit disamping juga dapat memperkecil kemungkinan rusaknya sarana dan peralatan. Kondisi ruang dan konstruksi dipengaruhi oleh kualitas udara, keadaan bangunan dan pengaturan pengisian/penggunaan ruang. Bakteri dan virus dapat berada di udara ruang akibat pemeliharaan ruang dan bangun yang tidak memadai. 2. Pengertian dan Dampak 2.1.Pengertian (a) Ruang bangun adalah semua ruang/unit yang ada di dalam batas/pagar rumah sakit (bangunan fisik dan kelengkapannya) yang dipergunakan untuk berbagai keperluan/ kegiatan rumah sakit. 86
(b) Peralatan non medis adalah semua alat yang menunjang pelayanan medik di rumah sakit, seperti : mebelair, tempat tidur, kereta dorong, kursi. 2.2.Dampak Pemeliharaan ruang bangun dan peralatan non medis yang baik dapat mencegah penularan penyakit yang ditularkan melalui udara seperti influenza, TBC, batuk-batuk, campak, dan melalui alat-alat non medis seperti : infeksi pada luka bakar, luka operasi. 3. Pemeliharaan Ruang Bangun dan Peralatan Non Medis 3.1.Lantai, dinding dan langit-langit (1) Persyaratan umum -
Lantai harus kedap air, tidak licin, tidak retak dan mudah dibersihkan.
-
Dinding berwarna terang dan bersih, berpermukaan halus tidak bergelombang atau bergerigi dan retak-retak.
-
Langit-langit berwarna terang dan bersih, bebas sarang laba-laba.
(2) Pemeliharaan Lantai, dinding dan langit-langit harus selalu dijaga kebersihan dan kerapihannya. Cara-cara pembersihan yang dapat menebarkan debu sedapat mungkin dihindari. Dianjurkan untuk selalu menggunakan pembersihan cara basah dengan menggunakan kain pel yang tepat dan germisida yang potent. Dianjurkan, pada ruang/area penting disediakan kain pel tersendiri, kain pel dipilih yang mampu menyerap debu, dan dicuci tiap hari dengan sebelumnya direndam semalam dengan germisida. Perlu diingatkan untuk tidak terbiasa mengibas-ngibas kain pel. Membersihkan ruang hendaknya dilakukan pagi hari. Pada bangsal perawatan, pembersihan lantai dilakukan segera setelah pembenahan tempat tidur. Ruang-ruang penting seperti ruang isolasi, perawatan bayi, persalinan dan ruang operasi hendaknya disanitasi tiap hari. Sementara untuk bangsal, sanitasi cukup dilakukan seminggu sekali. Pemeliharaan dinding tidak seketat lantai, kecuali bila terdapat percikan ludah, darah, atau eksodat luka. Cara yang biasa dilakukan sehari-hari sudah dianggap memadai, yaitu dengan penyemprotan langsung kepermukaan dinding dengan menggunakan germisida, sedangkan desinfeksi cukup dilakukan setelah pasien keluar.
87
Tingkat kebersihan lantai di rumah sakit dapat diukur dengan angka kuman. Dianjurkan untuk ruang-ruang penting sedapat mungkin kriteria angka kuman dapat dipenuhi. Angka kuman kebersihan lantai ruang operasi 0-5 organisme per cm 2. Bangsal 5-10 organisme per cm2. Karpet mempunyai ciri mudah menahan debu, darah, muntahan, tumpahan dan lain. Apabila diperkirakan bahwa akan dijumpai masalah dalam menjaga kebersihan karpet, disarankan karpet tidak perlu dipasang, terutama ruang isolasi, operasi, dan lain-lain. Membersihkan karpet dapat dilakukan dengan menggenangi karpet dengan detergent dan germisida yang tepat kemudian di vacuum sampai kering. Perhitungan angka kuman lantai dapat dilakukan sebagai berikut : -
Letakkan piring steril di lantai.
-
Basahi swab dengan larutan buffer butterfield.
-
Usapkan swab pada piring selama 30 detik.
-
Kembalikan swab ke dalam arutan buffer dan diaduk.
-
Tuangkan 1 ml kesediaan agar.
-
Lakukan pemeriksaan di laboratorium. Sementara itu untuk perhitungan angka kuman tingkat kebersihan karpet perlu
disesuaikan dengan kondisi karpet. Minyak bukan desinfektan, disamping itu penggunaannya dapat merusak lantai, maka meminyaki lantai tidak dianjurkan. 3.2.Kualitas udara Untuk menjaga kualitas udara dapat digunakan antara lain dengan aerosol seperti : glyserin, resolcinol, dan triethylen glycol; saringan elektron-presiptator, atau penggunaan lampu ultra violet. Penerapannya di tiap rumah sakit perlu diwaspadai karena walau telah terbukti efektif dalam percobaan belum menjamin efektif dalam percobaan belum menjamin efektif dalam praktek sehari-hari. Pengukuran kualitas udara dari segi bakteriologi tidak teralalu sulit dilakukan. Lempeng kaca atau petridish dapat digunakan untuk sampling bakteri di
udara.
Pemaparan petridish selama 15 menit menunjukkan jumlah partikel mengendap pada 1 ft2 per menit (= kecepatan pengendapan). Volume sampel udara menentukan jumlah total bakteri dalam suatu volume tertentu (kepadatan bakteri). Kecepatan mengendap merupakan quotein. Kecepatan mengendap tinggi (>1) menunjukkan bakteri dust borne; kecepatan mengendap rendah menunjukkan bakteri droplet (kurang 4 ft/menit). Udara ruang mempunyai kecepatan mengendap 1-2 ft/menit menunjukkan organisme airborne dalam jumlah tinggi.
88
Kriteria jumlah hitung kuman di udara : ruang operasi 5-10 organisme/ft 3 dan tidak boleh ada Staphilococus haemoliticus, bangsal 10-20 organisme/ft 3. 3.3.Ruang dan kabinet Pengaturan ruang dan peralatan hendaknya diusahakan sedemikian sehingga tersedia ruang yang cukup dan peralatan yang tersimpan rapi dan tidak banyak terkotori, misalnya disediakan kabinet yang diletakkan jauh dari lalu lintas pejalan kaki dan tidak terkotori dari atas. Ruang yang cukup luas di rumah sakit tidak saja mampu memberi kenyamanan pasien tetapi juga untuk dapat memberikan pelayanan yang diperlukan. Ruang yang memadai untuk OPD/klinik disamping memberikan kenyamanan pelayanan pasien juga untuk mencegah OPD menjadi pusat penyebaran penyakit infeksi. Ruang yang longgar bermanfaat untuk membatasi pasien dengan penyakit infeksi atau tersangka infeksi. Jumlah tempat tidur per bangsal secara bertahap hendaknya dapat dikurangi sampai rata-rata tiap bangsal hanya diisi 4 tempat tidur. Kalau bisa bahkan disarankan memakai double-bed room saja. Untuk ruang bayi, jumlah tempat tidur sebaiknya tidak terlalu banyak (sekitar 10-12 basinet per ruang). Tiap bayi memerlukan luas lantai 24-30 ft 2, untuk isolasi 40 ft 2 per basinet. Tiap 30 basinet disediakan 1 basinet untuk isolasi. Partisi tidak diperlukan karena menambah masalah pembersihan dan tidak mencegah cross infection. 3.4.Sitem ventilasi dan air conditioning Ventilasi di rumah sakit hendaknya mendapat perhatian yang memadai. Bila menggunakan sistem pendingin, hendaknya dipelihara dan dioperasikan sedemikian sehingga dapat menghasilkan suhu, aliran udara, dan kelembaban nyaman bagi pasien dan karyawan. Ruang-ruang tertentu seperti ruang operasi, perawatan bayi, laboratorium, laundry perlu mendapat perhatian yang memadai karena sifat pekerjaan yang terjadi di ruangruang tersebut. Ventilasi ruang operasi harus dijaga pada tekanan sedikit positif dibandingkan ruang-ruang lain di rumah sakit. (a) Suhu dan kelembaban Sistem hendaknya didesain sehingga dapat menyediakan suhu dan kelemababan sebagai berikut : NO
RUANG/UNIT
SUHU (°C)
89
KELEMBABAN (% RH)
1.
Operasi
22 - 25
50 - 60
2.
Bersalin
22 - 25
50 - 60
3.
Pemulihan
24 - 25
50 - 60
4.
Observasi bayi
26 - 27
40 - 50
5.
Perawatan bayi
26 - 27
40 - 50
6.
Perawatan prematur
26 - 27
50 - 60
7.
ICU
26 - 27
50 - 50
(b) Supply udara Supply udara dan exhaust hendaknya digerakkan secara mekanis. Exhaust fan hendaknya diletakkan pada ujung sistem ventilasi. Frekuensi pergantian udara per jam 2 sampai dengan 12 kali. Kecepatan ventilasi dapat dipelajari pada lampiran 1).
Lampiran 1 Pedoman sistem ventilasi ruang RS berdasarkan tekanan udara, temperatur, pengaliran udara minimal & maksimal arah sirkulasinya dan kelembaban Jenis ruangan
Temperatur (°C)
Ruang Operasi Ruang Gawat Darurat Ruang terima Ruang perawat Ruang recovery Ruang pasien (Kamar) Ruang pasien (Bangsal) Ruang perawatan insentif Ruang isolasi Ruang pengobatan Ruang fluoroscopy sinar x Ruang pengobatan sinar x Ruang phisical terapi & hydro terapi Ruang kotor Ruang bersih Ruang gelap & autopsi Ruang toilet Ruang mandi Ruang pencuci tempat tidur Laboratorium Ruang pusat penyiapan makan Ruang cuci alat-alat makan
22-25 22-25 22-25 26-27 24-25 22-27 22-27 22-27
Tekanan Frekuensi udara pergantian udara terhadap luar per jam ruang Maksimal Minimal sebelahnya + + 2 12 + + 0 6 0 2 0 2 + 6 0 2 6 0 2 6 6 0 6 6 + 0 -
…… …… …… 2 2 ……
90
4 4 12 10 10 10 6 10 10
Keharusan buang udara keluar
Kelembaban % RH
…… …… …… …… Ya
50-80 50-60 50-60 50-60 50-60
…… …… Ya …… …… …… …… Ya Ya Ya Ya …… Ya Ya
Ruang penyiapan bahan makan Ruang sortir linen & gudang Ruang simpan linen bersih Ruang laundry
-
……
2
……
+ + 0
…… 2 2
10 2 2
Ya …… Ya
Keterangan :
-
+ = Tekanan lebih besar
-
= Tekanan lebih rendah
0 = Tekanan sama
… = disarankan
Pengambilan supply udara dari luar, kecuali unit ruang individual, hendaknya diletakkan sejauh mungkin, minimal 25 ft dari exhauster atau perlengkapan pembakaran. Tinggi intake minimal 8 ft di atas tanah. Bila dipasang di atap minimal 3 ft dari atap.
-
Sistem hendaknya dibuat keseimbangan tekanan.
-
Semua supply udara untuk daerah sensitif : ruang operasi, perawatan bayi, diambil dekat langit-langit dan exhaust dekat lantai, hendaknya disediakan 2 buah exhaust fan dan diletakkan minimal 3 inchi di atas lantai.
-
Supply udara ruang lain minimal 3 inci di atas lantai.
-
Udara koridor atau buangan exhaust fan dari tiap ruang hendaknya tidak digunakan sebagai supply udara kecuali untuk supply udara WC, toilet gudang.
-
Ventilasi ruang-ruang sensitif hendaknya dilengkapi dengan saringan 2 beds. Saringan I dipasang dibagian penerimaan udara dari luar efesiensi 30 % dan saringan II dipasang dibagian udara ke luar ke ruangan dengan efisiensi 90 %. Untuk mempelajari sistem ventilasi sentral dalam gedung hendaknya mempelajari khusus air conditioning central.
3.5.Pencahayaan -
Semua ruang yang digunakan baik untuk bekerja maupun untuk menyimpan barang /peralatan perlu diberi penerangan.
-
Ruang tidur pasien/bangsal hendaknya dapat disediakan penerangan umum dan penerangan khusus. 1 luminer untuk penerangan malam perlu disediakan dengan saklar dekat pintu masuk, saklar individu ditempatkan pada titik yang mudah dijangkau dan tidak menimbulkan suara berisik.
-
Penerangan umum dan khusus di ruang operasi dan meja persalinan (tabel 2)
Tabel 2 Pencahayaan yang disarankan RUANG/UNIT 1. 2.
Ruang pasien Saat tidak tidur Saat tidur Ruang operasi umum
PENCAHAYAAN (LUX)
KETERANGAN
100-200 Maksimal 50 300-500
Warna cahaya sedang
91
Warna cahaya sejuk
3. Anestesi, pemulihan ruang baru 4. Endiscopy, lab 5. X - ray 6. Koridor 7. Tangga 8. Kantor/loby 9. Ruang alat/gudang 10. Ruang farmasi 11. Dapur 12. Ruang cuci 13. Toilet 14. Ruang isolasi khusus penyakit tetanus
10.000 s/d 20.000 300-500 75-100 Minimal 60 Minimal 100 Minimal 100 Minimal 100 Minimal 200 Minimal 200 Minimal 200 Minimal 100 0,1-0,5
atau sedang tanpa bayangan Malam
Warna cahaya biru
Catatan : Secara keseluruhan tidak menimbulkan silau. 3.6.Kebersihan peralatan non medis Mebelair harus dibersihkan secara rutin minimal 1 kali sehari. Sikat dan alat pel sehabis dipakai harus dicuci/dibersihkan dengan air bersih dan dikeringkan. Wastafel harus dalam keadaan bersih, tidak licin, lantai dibawah wastafel harus selalu dalam keadaan kering dan wastafel tidak kotor. 3.7.Kebisingan Tingkat kebisingan di setiap kamar/ruang berdasarkan fungsinya harus memenuhi persyaratan kesehatan sebagai berikut: -
Ruang perawatan, isolasi, radiologi, operasi maksimum 45 dBA.
-
Poliklinik/poli gigi, bengkel/mekanik maksimum 80 dBA.
-
Laboratorium maksimum 68 dBA.
-
Ruang cuci, dapur dan ruang penyediaan air panas (ketel) dan air dingin maksimum 78 dBA.
4. Tenaga Pengelola -
Pelaksana kebersihan dengan kualifikasi SMA + latihan khusus.
-
Pelaksana pengukuran kualitas lingkungan dengan kualifikasi D1 dan latihan khusus.
-
Pengawasan pengelola tata ruang bangunan dikerjakan oleh tenaga dengan kualifikasi D3 dan latihan khusus.
5. Evaluasi -
Mutu udara dibanding standard
-
Pencahayaan dan kebisingan dibanding pedoman
-
Kondisi bangunan 92
-
Tingkat kebersihan dievaluasi dengan pengamatan oleh penanggung jawab dan pengukuran angka kuman pada lantai dan udara dan keluhan lain.
-
Keserasian tata letak.
SERI IX PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS 1. Pendahuluan Serangga dan tikus merupakan masalah rutin di rumah sakit, karena itu pengendaliannya harus juga dilakukan secara rutin. Mereka dapat menjadi pembawa penyakit yang penting sekaligus menimbulkan kerugian ekonomi. Karena kebiasaan hidupnya, mereka dapat menimbulkan gangguan kesehatan. Mereka dapat memindahkan kuman secara mekanis baik langsung ke dalam makanan/bahan pangan atau tidak langsung dengan mengkontaminasi peralatan pengelolaan makanan dan secara biologis dengan menjadi vektor/reservoir beberapa penyakit tertentu. Beberapa penyakit penting yang dapat diserbarkan/ditularkan antara lain demam berdarah, malaria, disentri, pes, salmonelosis. Disamping itu, gigitam serangga dapat juga menjadi picu timbulnya alergi. Infestasi serangga dan tikus dapat pula menimbulkan kerugian ekonomi karena mereka merusak bahan pangan dan alat-alat rumah sakit, seperti linen, peralatan kantor dan lain-lain. 2. Pengertian dan Dampak 2.1.Pengertian
93
(a) Vektor (serangga dan tikus), dalam program sanitasi rumah sakit, adalah semua jenis serangga dan tikus yang dapat menularkan beberapa penyakit tertentu, merusak bahan pangan di gudang dan peralatan instalasi rumah sakit. (b) Pengendalian vektor adalah kegiatan yang bertujuan untuk menekan kepadatan serangga dan tikus dan pengganggu lainnya. (c) Insektisida adalah bahan kimia beracun yang digunakan untuk campuran umpan untuk membunuh serangga atau tikus atau binatang pengganggu lain di dalam maupun diluar rumah sakit. 2.2.Dampak Apabila serangga, tikus atau binatang pengganggu lainnya tidak dikendalikan maka berakibat gangguan kesehatan dan menimbulkan gangguan ekonomi. 3. Tempat Perindukan dan Jenis 3.1.Tempat perindukan (a) Tempat penampungan sampah (b) Saluran air limbah (c) Tempat penyimpanan, pengolahan dan penyajian makanan. (d) Penampungan air bersih (e) Gudang : farmasi, peralatan dan lain-lain. 3.2.Jenis serangga dan binatang pengganggu (a) Nyamuk (b) Lalat (c) Rayap (d) Kecoa (e) Lipas (f) Pinjal (g) Tikus (h) Kucing/anjing 4. Pengendalian Serangga Sebelum melakukan pengendalian perlu identifikasi jenis serangga yang akan dikendalikan tertentu untuk mengenal kebiasaan hidup dari serangga yang bersangkutan. Dua spesies yang sering menimbulkan gangguan di rumah sakit adalah lalat dan kecoa. Lalat rumah bertelur di sampah, telur menetas menjadi imago, kemudian kepompong, dan menjadi bentuk dewasa. Di daerah tropis seperti Indonesia, siklus pertumbuhan lalat 94
biasanya sekitar 10 hari. Dengan demikian, penggunaan “grinder” dan pengangkutan sampah sesering mungkin dapat mencegah perkembang biakan lalat. Masalahnya adalah bila perindukan terjadi di luar gedung, pengendaliannya agak lebih sulit. Maka tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah masuknya lalat ke dalam gedung adalah memasang tabir pada semua jendela dan pintu serta pintu-pintu harus selalu dalam keadaan tertutup. Ditempat - tempat dimana pintu sering dibuka dan ditutup, dapat dipasang tabir angin (wind screen). Kecoa banyak dijumpai di tempat-tempat pengolahan makanan. Mereka menyukai tempat gelap dan lembab dan ada sisa makanan. Biasanya mereka bersembunyi di balik lemari, kulkas, oven dan lain-lain, yang banyak terdapat sisa-sisa makanan. Kecoa tidak seperti lalat dalam siklus hidupnya. Pengendalian kecoa adalah dengan menjaga kebersihan dan menghindari terjadi ceceran makanan. Karena sulitnya menghilangkan tempat bersarangnya kecoa dan biasanya kecoa hanya membutuhkan sedikit makanan, maka terpaksa harus menggunakan insektisida. Penggunaan insektisida harus hati-hati terutama bila digunakan di daerah pengolahan dan penyimpanan makanan. Insektisida yang dapat digunakan antara lain : Malathion, Fenitrothion atau Lorsban dalam konsentrasi 0,5-1% dengan air (golongan organophosphate) disemprotkan pada celah, retakan, bagian belakang lemari, dibawah peralatan dan sejenisnya. Serangga lain yang menimbulkan gangguan adalah kutu dan pinjal, semut, lipas. Kutu dan pinjal merupakan serangga parasit yang biasanya masuk ke dalam lingkungan rumah sakit melalui laboratorium hewan percobaan. Cara terbaik untuk mengendalikan adalah dengan menggunakan bedak pembunuh kutu yang diaplikasikan kepada hewan percobaan sebelum mereka dibawa ke dalam laboratorium rumah sakit. Kutu busuk tidak akan menimbulkan masalah bila rajin membersihkan tempat tidur. Bila masih terdapat infestasi dapat digunakan malathion. Semut kurang begitu penting dari segi kesehatan, tetapi infestasinya dapat menimbulkan gangguan estetika. Nyamuk yang biasa hidup sekitar bangunan adalah Aedes aegepty yang merupakan vektor demam berdarah. Pengendalian yang dapat dilakukan adalah dengan rajin membersihkan tempat yang dapat menjadi genangan air bersih atau aplikasi abate. Bila terjadi infestasi dapat dilakukan fogging dengan malathion, fenitrothion atau lorsban dalam konsentrasi 2,0 - 2,5%. Nyamuk malaria jarang ada di rumah sakit. 5. Pengendalian Tikus
95
Sebelum melakukan pengendalian perlu identifikasi jenis tikus yang akan dikendalikan terutama untuk mengenal kebiasaan hidup dari tiap spesies tikus yang bersangkutan. Biasanya ada tiga spesies utama, yaitu : norway rat, mus musculus, dan tikus domestik (pelajari lebih lanjut pada pedoman pengendalian tikus). Prinsip pengendalian tikus di rumah sakit meliputi : 5.1.Penghadang fisik atau struktural Rumah sakit hendaknya didesain dengan sedikit mungkin tempat-tempat yang dapat menjadi sarang tikus. Lubang-lubang di dinding, ruang kosong, ruang buntu, sejauh mungkin ditiadakan demikian juga tumpukan sampah dan barang-barang bekas. Setiap lubang yang menghubungkan gedung dengan lingkungan luar hendaknya ditutup semen untuk mencegah masuknya tikus ke dalam bangunan. Tikus adalah binatang mengerat, terutama norway; mereka dapat mengerat kayu dengan mudah bahkan logam seperti aluminium. Karena itu konstruksi pintu dan lain-lain harus dibuat sekuat mungkin. Saat ini telah banyak pula peralatan elektrik yang tersedia untuk mengusir tikus, misalnya penimbul bunyi frekuensi tinggi. Namun hanya bersifat mengusir dari ruang, tidak membunuh. Alat ini barangkali bermanfaat untuk ruang-ruang khusus. 5.2.Pemeliharaan kebersihan Mengingat kompleksnya bangunan rumah sakit, maka sulit untuk menghilangkan tempat-tempat yang dapat menjadi sarang tikus. Dengan demikian, kebersihan merupakan tindakan yang sangat penting. Penampungan, pengangkutan dan pembuangan sampah yang benar merupakan unsur pengendalian yang penting. Kalau bisa disediakan garbage grinder akan sangat membantu. Bila mungkin bak harus ditutup rapat dan sering diangkut ke luar gedung dan halaman rumah sakit. Jangan sampai terjadi penumpukan sisa makanan menginap dalam gedung rumah sakit. 5.3.Penggunaan pestisida Penggunaan pestisida di rumah sakit harus dilakukan dengan hati-hati. Pestisida hanya digunakan bila keadaan memaksa, yaitu misalnya untuk bangunan tua dimana menghilangkan tempat bersarang tikus sulit dilakukan atau dimana populasi tikus sudah terbentuk. Pestisida anti koagulan seperti warfarin, fumarin dan pivol dapat digunakan karena cukup aman bagi manusia tetapi harus digunakan berulang-ulang. Perangkap dapat digunakan sebagai tambahan untuk menangkap sisa-sisa tikus. Untuk ruang-ruang tertutup dapat menerapkan fumigasi (biasanya dengan HCN). Lebih dari semua itu, 96
program sanitasi/kebersihan yang baik adalah cara permanen untuk mengendalikan tikus. 6. Tenaga Pengelola 6.1.Pelaksana pengendali vektor dilakukan oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi D1 dan latihan khusus. 6.2.Kegiatan pengendalian vektor diawasi oleh tenaga sanitasi dengan kualifikasi D3 dan latihan khusus. 7. Evaluasi 7.1.Indeks larva (demam berdarah) 7.2.Kepadatan lalat 7.3.Man bitting ratio (malaria) 7.4.Jumlah kecoa mati oleh kegiatan fogging 7.5.Frekuensi tindakan dan cakupan 7.6.Jumlah sarana pengendali serangga dan tikus per jumlah area.
SERI X DESINFEKSI DAN STERILISASI DI RUMAH SAKIT
PENDAHULUAN Rumah sakit merupakan tempat dengan derajat kontaminasi yang cukup tinggi. Sumber kontaminasi utama di rumah sakit umumnya adlah manusia itu sendiri. Limbah dari proses kehidupan manusia itu sendiri, seperti urine, tinja, semburan pernapasan, kelupasan kulit senantiasa di hasilkan dan tersebarkan. Terhadap kontaminan pokok itu, individu sakit akan menambah residu dan sekresi yang berasal dari jaringan yang sakit. Banyak kuman pantogen yang berda dalam lingkungan inanimate, seperti jamur dan kuman pathogen gram negatif maupun gram positif yang terbawamasuk kedalam Rumah sakit dan tersebar melalui kegiatan masyarakat di dalam Rumah sakit. Kontaminasi dapat terjadi pada udara, peralatan, perlengkapan personalia, air buangan dari pasien dan secara rinci kemungkinan terjadi kontaminasi itu adalah sebagai berikut: 1. Udara : Udara kering sebetulnya bukan tempat yang baik untuk kehiduopan dari mikro-organisme. Berbeda hal nya kalau ada uap air. Udara dapat menjadi sebagai media penularan penyakit. 97
2. Perlengkapan / Peralatan : Hampir semua peralatan di rumah sakit dapat ditempati dan ditumbuhi mikro-organisme. Jenis dan jumlah mikro-organisme yang tumbuh tergantung pada sumber kontaminasi sebelumnya, kondisi nutrisi dan temperatur lingkungan. 3. Personalia : Selama kegiatan di ruangan aseptik bisa terjadi kontaminasi yang bersumber dari kulit, tangan, rambut dan pernafasan petugas. Jumlah mikro-organie\sme akan bertambah bila ada luka-luka yang terbuka. 4. Air : Air dapat merupakan tempat pertumbuhan yang baik bagi mikro-organisme dan dapat berfungsi sebagai media penularan penyakit. 5. Ruangan dan bangunan : Dinding, plafon, lantai, salura pembuangan, pintu dan jendela yang tidak dibersihkan dan didesinftsi mudah ditumbuhi jamur dan bakteri. 6. Pasien : Pasien yang telah terinfeksi merupakan sumber penularan bagi dirinya sendiri dari bagian satu kebagian lain dari tubuhnya atau kepada pasien lain. Pencegahan dan mitigasi kontaminasi mikro-organisme di rumah sakit umumnya dilakukan melalui dua tahapan prosedur, yaitu dekontaminasi dan diikuti dengan desinfeksi atau sterilisasi tergantung pada tingkat bebas kuman yang dikehendaki. Pengawasan dan pencegahan kontaminasi mikro-organisme di rumah sakit seharusnya dilaksanakan oleh semua rumah sakit. Keberhasilan usaha tersebut akan tercermin pada jenis dan jumlah mikro-organisme yang terdapat pada bahan, alat, dan lingkungan rumah sakit.
DESINFEKSI Definisi :
Desinfeksi diartikan sebagai proses menurunkan mikro-organisme penyebab penyakit atau yang berpotensi patogen dengan cara fisika atau kimiawi. Proses ini biasanya tidak termasuk menghancurkan spora
Setiap proses desinfeksi selalu didahului dengan proses dekontaminasi atau pencucian yang memadai. Karena proses itu akan menghilangkan sebagian besar kuman yang terdapat pada permukaan benda dan sisa kuman yang sedikit akan lebi mudah dibunuh oleh zat bahan desinfektan. Tingkat aktivitas desinfeksi Desinfeksi dibedakan kedalam berbagai tingkat dan umumnya tingkat desinfeksi itu dibedakan berdasarkan tiga faktor ini : 1. Jenis dan banyaknya kontaminasi yang dicurigai. Contoh : counter top di ruang laboratorium unit haemodialisis perlu didesinfeksi dengan bahan yang kuat untuk melawan virus hepatitis. Sebaliknya counter top di ruang peralatan umum cukup dibersihkan dengan bahan pembersih umum seperti ammorium chloride 98
kwarterner. Hal ini disebabkan karena unit haemodialisis mungkin terkena tumpahan darah diunit laboratorium yang terkontaminasi oleh virus hepatitis. Karena itu diperlukan penggunaan agent yang kuat. Tetapi di ruang perawatan umum biasanya bukan tempat yang tekontaminasi tinggi ehingga penggunaan desinfektan umum sudah memadai. 2. Jenis dan tingkat kontak alat dengan pasien. Contoh : alat yang masuk kedalam sistem steril, seperti sistem peredaran darah, harus dibuat steril. Obyek yang telah mengalami kontak dengan kulit atau membran mukosa, seperti thermometer, alat pernapasan, memerlukan deinfeksi tingkat tinggi. 3. Daya tahan tubuh pasien yang akan kontak dengan alat atau bahan. Contoh : untuk pasien terentu denga keadaan imunodefisiensi dan mereka yang sangat rentan teerhadap infeksi, harus diupayakan untuk membuat semua alat atau bahan yang akan masuk kedalam sistemtubuh pasien serta lingkungannya steril. Dengan mempertimbangkan ketiga faktor diatas, maka dibedakan tingkat-tingkat desinfeksi dan pemilihan bahan desinfektan dan alat-alat yang perlu didesinfeksi seperti dibawah ini. Pada proses desinfeksi dikenal 3 tingkat aktivitas : 1. Desinfeksi tingkat tinggi Deinisi : Desinfeksi tingkat tinggi adalah proses desinfeksi yang mampu membunuh spora, kuman Mycobacterium tuberculosis varian bovis, bakteri, jamur, virus non lipid, virus kecil, virus lipid dan virus berukuran sedang. 2. Desinfeksi tingkat menengah Deinisi : Desinfeksi tingkat menengah adalah proses desinfeksi yang tidak perlu membunuh spora, tetapi mampu membunuhu Mycobacterium tubercolosis varian bovis yang lebih resisten terhadap zat desinfektan dibanding dengan kuman-kuman yang lain, bakteri, jamur, virus non lipid, virus kecil, virus lipid. Desinfeksi tingkat menengah mampu membunuh virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C, dan virus AIDS (HIV) . 3. Desinfeksi tingkat rendah Definisi : Desinfeksi tingkat rendah adalah proses desinfeksi yang hanya mampu membunuh bakter tetapi tidak mampu membunuh spora, Mycobacterium tubercolosis varian bovis, jamur, virus, virus kecil, virus non lipid. Bahan- bahan yang termasuk desinfektan, konsentrasi serta tingkat aktivitas desinfeksi yang dicapai dapat dilihat pada tabel 1. Pada setiap tindakan desinfeksi perlu dibaca intruksi dari pabrik pembuat desinfektan mengenai lama pemaparan dan kondisi serta rekomendasi cara pencucian sebelum tindakan desinfeksi dan cara menangani lebih lanjut benda yang sudah didesinfeksi. Cara memilih tingkat desinfeksi yang dibutuhkan
99
Pemilihan tingkat desinfeksi umumnya ditentukan oleh fungsi alat kedokteran dan permukaan benda yang akan didesinfeksi. Alat-alat kedokteran yang dibutuhkan oleh pasien dibagi atas : 1. Alat-alat yang sifatnya kritis. 2. Alat-alat yang sifatnya semi kritis. 3. Alat-alat yang sifatnya tidak kritis. Tabel 1 : Zat desinfektan, konsentrasi dan tingkat aktivitasnya I. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.
METODA Panas Panas basah Cairan Glutaraldehida Hidrogen peroksida Formaldehida Clorinodioksida Asam peracetic Senyawa chlorin, misalnya Na-hipochlorit Ca-hipochlorit Alkohol ethyl alkohol isopropil alkohol Senyawa phenol Senyawa yodium Senyawa kwarterner
amonium
KONSENTRASI
AKTIVITAS DESINFEKTAN
750 – 100°C
Tingkat tinggi
Variabel 3 - 6%
Tinggi sampai menengah Tinggi sampai menengah
1 - 8% Variabel Variabel 500 - 5.000 mg chlorine bebas / liter
Tinggi sampai rendah Tinggi Tinggi Menengah
70% Menengah 0,5 - 3% 30 – 50% mg yodium bebas / liter 0.1 – 0,2%
Menengah sampai rendah Menengah sampai rendah Rendah
ad. 1. Alat-alat kedokteran yang sifatnya kritis Yang dimaksud dengan alat-alat kedokteran yang sifatnya kritis adalah alat-alat kedoteran yang dimasukkan kealam bagia tubuh manusia yang sifatnya steril. Contoh : alat laparoskope, alat arthroskopi, alat hemodialisis. Alat laparoskope adalah alat yang digunakan untuk meneropong rongga tubuh manusia yang sifatnya steril, alat athroskope adalah alat yang digunakan untuk meneropong rongga sendi, alat haemodialisis adalah alat yang digunakan untuk mencuci darah pasien dengan gagal ginjal. Alat-alat ini memerlukan desinfeksi tingkat tinggi. Sebelum didesinfeksikan alat-alat ini harus dicuci sampai bersih terlebih dahulu. ad. 2. Alat-alat kedokterna yang sifatnya semi kritis
100
Yang dimaksud alat-alat kedoteran semi kritis adalah alat-alat kedokteran yang penggunaannya akan menempel pada membran mukosa tubuh manusia tetapi tidak sampai menembus pembukuh darah atau masuk kedalam area yang sifatnya steril. Contoh : alat endoskopi serat optk yang sifatnya fleksibel, laringoskop, spekulum vagina, alat-alat pernapasan buatan pada anestesia, alat kedokteran gigi, termometer, alat untuk mengukur tonus bola mata. Pada penggunaan alat-alat kedokteran yang sifatnya semi kritis diharapkan mekanisme pertahanan tubuh dapat melindungi tubuh manusia terhadap sejumlah kecil mikroorganisme dari luar, tetapi alat-alat kedokteran ini tidak boleh terkontaminasi oleh berbagai bakteri. Alat-alat ini memerlukan proses desinfeksi tingkat menengah. ad. 3. Alat-alat kedokteran yang sifatnya tidak kritis Yang dimaksut alat-alat kedokteran tidak kritis adalah alat-alat kedokteran yang hanya berhubungan dengan kulit manusia. Contoh : elektroda elktro-kardiogram, alat pengukur tekanan darah, stetoskop. Alat-alat ini hanya memerlukan desinfeksi tingkat rendah. Desinfeksi Lingkungan di dalam Lingkungan Rumah Sakit Permukaan benda yang didesinfeksi terdiri dari : 1. Permukaan alat-alat kesehatan 2. Permukaan alat-alat rumah tangga ad. 1. Permukaan alat kesehatan Contoh : tombol-tombol alat kesehatan, alat-alat radiologi yang digunakan untuk arteriografi, alat-alat laboratorium yang digunakan untuk fungsi vena. Dengan meningkatnya risiko penularan virus melalui produk darah maka desinfeksi permukaan lingkungan menjadi semakin penting terutama bila permukaan lingkungan tercemar dengan darah, produk darah, atau caira tubuh. Permukaan alat-alat yang teerkontaminasi dengan darah, produk darah, dan cairan tubuh memerlukan proses desinfeksi tingkat menengah. ad. 2. Permukaan alat-alat rumah tangga Contoh : dinding, lantai, tempat cuci tangan, permukaan meja. Kontaminasi dengan nanah, darah, urine, cairan tubuh, dan tinja pada permukaan alat-alat rumah tangga perlu desinfeksi tingkat menengah Faktor-faktor yang berpengaruh pada aktivitas bahan desinfektan 1. Sifat bahan yang akan didesinfektan 101
Permukaan benda yang paling mudah didesinfeksi adalah permukaan benda yang sifatnya licin tanpa pori-pori dan mudah dibersihkan. Permukaan yang berpori-pori sulit untuk didesinfeksi terutama bila mikro-organisme terperanglap dalam pori-pori tersebut bersamaan dengan bahan-bahan organik. Hal ini dapat diatasi dengan alat-alat tersebut kedalam larutan desinfektan dalam waktu lama. Tetapi hal ini kadang-kadang tidak dapat dilakukan secara rutin karena tidak tahan bila direndam berulang-ulang dalam waktu lama. Bila alat tidak dapat direndam, dapat dilakukan desinfeksi dengan gas ethylene oksida. 2. Jumlah mikro-organisme yang terdapat pada benda yang akan didesinfeksi Makin banyak jumlah mikro-organisme pada permukaan benda yang akan ddesinfeksi, makin panjang waktu pemaparan dengan desinfektan yang dibutuhkansebelum populasi mikro-organisme dapat dibunuh. Untuk mengurangi jumlah mikro-organisme yang terdapat permukaan benda yang akan didesinfeksi dibutuhkan tindakan pencucianyang memadai sebelum dilakukan tindakan desinfeksi. 3. Sifat mikro-organisme itu sendiri Sifat mikro-organisme memperngaruhi daya tahannya terhadap desinfektan. Yang paling tahan terhadap desinfekta adalah spora bakteri. Kemudian diikuti berturut-turut oleh : mycobacterium, virus-virus kecil atau virs non lipid (misalnya : polio virus, coxsackievirus, rhinovirus), jamur (misalnya : trichophyton,cryptococcus, cadida), bakteri vegetatif (misalnya : pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, salmonela cholerasuis) dan virus ukuran menengah atau virus lipid (misalnya : herpes simplex virus, cytomegalovirus, respiratory syncytial virus, hepatitis B virus, Human immunodeficiency virus). 4. Jumlah bahan organik yang mencemari alat yang akan didesinfeksi Darah, lendir atau feses yang mencemari bahan/alat yang akan didesinfeksi memegang peranan penting dalam keberhasilan tindakan didesinfeksi, karena dengan adanya bahan organik tersebut, mikro-organisme terlindung dari aktivitas deinfektan. Oleh karena itu tindakan pencucian sangat penting sebelum tindakan desinfeksi diberlakukan. 5. Jenis dan konsentrasi desinfektan yang digunakan Umumnya bila konsentrasi desinfetan dinaikkan, waktu pemaparan makin pendek. Tetapi hal ini tidak berlaku terhadap iodophor. Pengenceran ang kurang atau berlebih dari idophor berpengaruh terhadap potensi membunuh kuman sehingga penting sekali memperhatikn petunjuk pengenceran iodophor dari pabrik pembuatnya. 6. Lama dan suhu pemaparan Secara umum, main lama pemaparan terhadap desinfektan, makin besar daya membunuh kuman yang terjadi. Tetapi hal ini tidak berlaku terhadap desinfektan tingkat rendah karena walau berapa lamapun pemaparan dilakukan, hanya mampu membunuh mikro-organisme tertentu sesuain dengan kemampuannya. 102
Makin tinggi suhu pemaparan, makin tinggi daya membunuh kuman dari desinfektan tersebut.
Petunjuk penggunaan desinfeksi Sangat penting membaca pentunjuk dari prosedur penggunaan desinfektan yang dikeluarkan oleh pabrik pembuatnya sebelum menggunakan desinfektan yang bersangkutan. Hal ini perlu agar tidak terjadi pengenceran dan hal-hal lain yang dapat mengurangi daya bunuh kuman dari desinfektan tersebut. Pengawasa terhadap prosedur pelaksanaan desinfeksi pada alat dan ruangan serta perlengkapan di uit-unit dengan resiko tinggi di rumah sakit, perlu mendapat pengawasan lebi ketat, misalnya di ruang ICU, ruang bayi, ruang isolasi dsb. Evaluasi hasil desinfeksi Yang terpenting adalah mengikuti petunjuk penggunaan desinfektan secara benar. Karena efektivitas desinfektan hanya dipengaruhi sebagian oleh sifat zat itu sendiri. Pengaruh yang terpenting berasal dari cara penggunaannya. Uji mikrobiologi terhadap efektivitas desinfektan sebaiknya dibatasi hanya pada alat-alat yang sifatnya kritis atau semi kritis saja. Perhatian lebih besar sebaiknya diberikan kepadaa cara penggunaan desinfektan tersebut. Contoh a. Alat-alat bantu pernapasan dan alat anestesi Yang terpenting adalah mengurangi infeksi yang terjai baik langsung maupun tidak langsung melalui alat-alat bantu pernapasan dan alat anestesi. Cara yang paling efisien dan mudah adalah tindakan sterilisasi dengan menggunakan autoclave atau gas etilen oksida. Bila hal ini tidak dapat dilakuka maka prosedur minimum adalah desinfeksi tingkat tinggi. Uji mikrobiologi dapat dilakukan beberapa bulan sekali. Hasil dinyatakan baik bila tidak didapatkan bakteri vegetatif setelah tindakan desinfeksi. b. Alat hemodialisis Cairan dialisis dan air yang digunakan untuk mempersiapkan cairan dialisis harus diuji mikrobiolgi, setidak-tdaknya satu kali per bulan. Jumlah bakteri yang diijinkan adalah maksimum 2000 koloni/ml. Cairan dialisis harus diuji pada akhir terapi dialisis dan jumlah bakteri yang diijinkan adalah maksimum 2000 koloni/ml. c. Alat-alat endoskopi Alat-alat endoskopi termasuk golongan alat-alat kritis atau semi kritis. Untuk menghilangkan mikro-organisme yang ada, digunakan cara desinfeksi dan bukan sterilisasi basah dengan autoclave. Sebab sterilisasi basah dengan autoclave akan merusak sistem optik endoskop. 103
Desinfektan yang umum digunakan adalah glutaraldehida atau hidrogen peroksida yang memberi derajat desinfeksi tingkat tinggi. Cara terbaik untuk meyakini keberhasilan desinfeksi adalah mengikuti prosedur pencucian dan desinfeksi dengan ketat. Bila prosedur tersebut telah diikuti dengan baik, maka uji mikrobiologi secara rutin tidak perlu dilakukan. Apabila dilakukan uji mikrobiologi maka kriteria yang baik adalah hilangnya bakteri vegetatif dan endokop. d. Alat-alat kedokteran gigi Yang terpenting adalah menjalankan dengnan ketat prosedur pencucian, persiapan, dan desinfeksi, lama penggunaan dan pemeliharaan alat-alat tersebut. Ujimikrobiologi tidak dianjurkan tetapi bila dilakukan, kriteria yang baik adalah hilangnya bakteri vegetatif. Cara pencegahan kontaminasi yang dilakukan terhadap bahan, alat, dan lingkungan kerja secara fisik dan kimia harus tidak mempengaruhi bahan dan alat yang didesinfeksi. Untuk itu diperlukan langkah-langkah agar dapat menghilangkan atau memperkecil kandungan mikroorganise dalan bahan, alat, dan lingkungan kerja. Pengurangan jumlah mikro-organisme pada permukaan dilakukan dengan menggunakan desinfektan, sedangkan tehnik sterilisasi dari bahan dan alat dilakukan dengan bahan kimia, panas, uap panas, penyinaran dan penyaringan.
STERILISASI Definisi :
Sterilisasi adalah suatu proses perlakuan terhadap bahan atau barang dimana pada ahir prosses tidak dapat ditunjukan adanya mikro-oranisme hidup pada bahan/barang tersebut.
104
Kematian mikro-organisme ditentukan oleh daya tahan mikro-organisme terhadap tehnik sterilisasi. Sedangkan sterilisasi dengan tehnik pemisahan mikro-organisme memerlukan penyaring dengan ukuran diameter sarin gan yang lebih kecil dari ukuran mikro-organisme. Untuk mendapatkan hasil sterilisasi yang baik dan terlaksana secara efisien, maka kegiatan sterilisasi hendaknya dipusatkan di Pusat Sterilisasi Rumah Sakit. Hal ini akan meningkatkan : - Efisiensi penggunaan peralatan dan sarana antara lain : hemat biaya air, listrik, surfaktan, -
desinfektan, dan pemeliharaan peralatannya. Efisiensi tenaga medis : tenaga media hanya untuk pelayana yang dasarnya medis murni. Peningkatan pengawasan mutu sterilisasi bahan atau barang : untuk itu dibutuhkan pemahaman prinsip dasar sterilisasi.
Pringsip Dasar Sterilisasi Secara umum pringsip dasar yang digunakan untuk proses sterilisasi adalah : 1. Dekontaminasi / memperkecil derajat kontaminasi dari perlengkapan yang akan disterilkan. 2. Pemilihan metode / cara yang paling tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan maupun sara ayang ada. 3. Adanya sarana penunjang pengaman untuk menjaga mutu hasil akhir produk steril. Metode Sterilisasi Dasar pertimbangan pada pemilihan metode sterilisasi : - Sifat dari perlengkapan yang akan disterilkan, dimana perlengkapan tersebut tidak boleh -
mengalami perubahan. Hasil yang diperoleh benar-benar steril. Bila tersedia beberapa metode, hendaknya dipilih yang paling cepat, sederhana, dan
menjamin sterilisasi. Sterilisasi dapat dilakukan dengan cara panas basah, panas kering, bahan kimia, penyinaran dan penyaringan. Untuk menjamin hasil dari sterilisasi tersebut harus selalu dilakukan perencanaan proses sterilisasi, pengawasan sterilisasi, dan pengujian sterilitas. Sterlisasi dinyatakan berhasil jika tidak terdapat mikro-organisme / spora yang hidup. Sarana Penunjang Sarana penunjang pengaman diperlukan untuk menjaga mutu hasil akhir agar tetap steril. - Kemasan yang sesuai Pada kemasan sediaan steril perlu dibubuhi tanggal penyeterilan dan batas waktu -
-
kadaluwarsa sterilitas dari sediaan. Tempat penyimpanan yang memadai Sediaan steril harus disimpan dalam ruangan yang bersih, tidak lembab, bebas dari debu dan serangga. Peralatan Alat-alat bahan yang dapat digunakan untuk menyeterilkan bahan atau barang antara lain : (1) Api Bunsen (2) Api Lampu Spiritus (3) Oven 105
(4) (5) (6) (7) (8)
Air mendidih Uap air pada suhu 100° Celcius Uap air jenuh pada tekanan tinggi (autoclave) Sterilisator dengan mekanisme kerjanya penyinaran Sterilisator dengan mekanisme kerjanya penyaringan
Tehnik Sterilisasi STERILISASI DENGAN PEMANASAN Efektifitas kematian mikro-organisme karena panas dipengaruhi oleh derajat panas, waktu pemanasan, dan kadar uap air. Proses kematian mikro-organisme disebabkanoleh karena terjadinya koagulasi dan oksidasi dari protein mikro-organisme. Koagulasi dapat terjadi pada temperatur tertentu dengan adanya uap air. Sedangkan oksidasi akan terjadi kalau uap air sedikit atau tidak sama sekali. Tehnik sterilisasi panas dibagi atas panas basah dan panas kering. Panas basah menggunakan Autoclave, wadah yang dapat dialiri uap air atau tempat perebusan. Bahan yang akan disterilkan adalah bahan yang tidak tahan panas tinggi tetapi tahan terhadap uap air. Sedangkan panas kering dimaksudkan untuk bahan yang tahan suhu tinggi dan tidak tahan uap air dan tidak taham pemijaran. Biasanya menggunakan oven atau pembakaran langsung dengan api.
Sterilisasi dengan pemanasan kering a. Pemijaran : Alat yang digunakan: 1. Api gas yang tidak berwarna, contoh api dari bunsen 2. Api spiritus Syarat : - Seluruh permukaan benda yang disterilkan berhubungan langsung dengan api. - Lama pemijaran tidak kurang dari dua detik. Keuntungan : - Pelaksanaannya cepat dan seerhana. - Hasil yang diperoleh teramin sterilitasnya. Kerugiannya : - Penggunaan terbatas pada beberapa alat yang terbuat dari logam porselin. - Benda yang disterilkan dengan cara ini harus segera dipakai. b. Menggunakan udara kering Alat yang digunakan : OVEN Keuntungan : - Hasil yang diperoleh kering. - Dapat digunakan pada benda yang tahan panas tetapi tidak tahan pemijaran. Kerugiannya : - Waktu penyeterilannya lama, karena diperlukan panas pedahuluan (untuk menyamakan panas benda yang disterilkan dengan panas pada thermometer, dan panas panas pendahuluan ini tergantung pada jenis dan jumlah benda yang disterilkan). 106
-
Tidak dapat diunakan untuk enda yang tidak dapat ditembus oleh udara kering maupun benda yang bukan penghantar panas, seperti karet. Suhu dan waktu penyeterilan dengan cara ini : 150°C — 60-150 menit 160°C — 45-120 menit 170°C — 20-60 menit 180° — 20-30 menit Yang perlu diperhatikan dengan cara ini adalah : 1. Waktu sterilisasi harus dihitung sejak suhu tercapai. 2. Penggunaanya lebih ditujukan pada sterilisasi alat-alat gelas dan sediaan farmasi. (bahan dasar salep, bahan minyak, serbuk).
Sterilisasi dengan pemanasan basah Sterilisasi ini ada 3 macam : a. Dimasak dalam air mendidih b. Dengan menggunakan uap air pada suhu 100°C c. Dengan uap air jenuh pada tekanan tinggi. Dimasak dengan air mendidih Caranya : Alat-alat bahan yang akan disterilkan dimaksukkan kedalam wadah yang berisi air, kemudian didihkan. Waktu dihitung setelah temperatur yang diinginkan tercapai (mendidih). Cara ini sangat sederhana dan dapat digunakan untuk menyeterilkan alat-alat kedokteran. Akan tetapi hasilnya kurang memuaskan karena sesudah mendidih 2 sampai 4 jam spora belum mati. Menggunakan uap air pada suhu 100°C Penyeterilan ini dapat dilakukan dengan menggunakan alat yang bentuknya menyerupai dandang. Caranya : Alat-alat atau bahan dimasukkan kedalam tempat penyeteril pada saat suhu air 100°C. Dibandingkan dengan sterilisasi dengan panas kering, cara sterilisasi dengan uap ini mempunyai beberapa keuntungan : -
Uap air mempunyai daya bacterisida yang lebih kuat dibandingkan dengan udara kering.
-
Sehingga waktu sterilisasinya lebih singkat. Uap air dapat menempati seluruh ruangan alat penyeterilan degan merata sehingga diperoleh pemanasan yang merata.
Sterilisasi dengan menggunakan uap air jenuh pada tekanan tinggi. Alat yang digunakan : AUTOCLAVE Caranya :
107
Cara ini memberikan jaminan penyeterilan yang paling baik, kaenadapat mencapai terilitas bahan dengan baik. Disini pemusnahan mikro-organisme berdasarkan penggumpalan zat putih telurnya (protein). Alat ini dilengkapi dengan alat penghisap uap air yang bekerja pada waktu penyeterilan sudah selesai. Dengan demikian bahan atau alat yang telah disterilkan menjadi kering. STERILITAS DENGAN PENYINARAN Pada cara penyinaran kemampuan membunuh dari Sinar Ultra Violet, Sinar Gama, Sinar Beta, dan Ultra Fibrasi disebabkan oleh karena adanya pengaruh sinar terhadap mikro-organisme. Sinar ini digunakan untuk bahan-bahan yang tidak tahan panas, rusak oleh bahan kimia, ataupun tidak tahan terhadap panas maupun bahan kimia. Sterilisasi ini menggunakan 3 macam sinar yaitu : a. Sterilisasi dengan Sinar Ultra Violet b. Sterilisasi dengan Sinar Gama c. Sterilisasi dengan Sinar X dan Sinar Katoda ad.a.
Sterilisasi dengan Sinar Ultra Violet Sinar UV dengan panjang gelombang 200 A- 296 A dapat membunuh mikro-organisme pantogen juga sporanya, virus, dan jamur. Takaran yang dibutuhkan 0, ∪ -1, ∪ mx det/ci-3. Sinar UV dapat bekerja efektif bila langsung menyinari bahan-bahan yang disterilkan. Sterilisasi dengan UV hendaknya dibatasi dalam pengertian yang sempit, karena banyak faktor yang mempengaruhi sensitifitas mikro-organisme terhadap radiasi UV diantaranya derajat keasaman (pH), perbedaan pada tahap pertumbuhan bakteri dan ada beberapa spora yang resisten terhadap sinar UV. Oleh karena itu hendaknya penggunaan UV untuk sterilisasi dibatasi untuk : -
Sterilisasi udara Inaktifasi mikro-organisme pada permukaan bahan atau mikro-organisme yang
-
tersuspensi dalam cairan Proteksi dan desinfeksi pada produk-produk yang tidak stabil komposisinya bila
disterilkan dengan cara yang konvensional Di rumah sakit, Sinar UV dapat digunakan untuk tujuan mengurangi kontaminasi. Yang perlu diingat dari penggunaan UV : - Lampu sinar UV mempunyai batas waktu kadaluwarsa, sehingga efisiensi -
penggunaan sinar UV perlu diteliti dari waktu kewaktu Petugas yang bekerja dengan sinar UV harus cukup terlindungi dari pengaruh sinar UV tersebut.
ad.b.
Sterilisasi dengan Sinar Gama Isotop radioaktif yang digunakan adalah Cobalt-60. Keuntungan cara ini bahan yang disterilkan dapat ditempatkan pada wadah yang akhirnya akan diserahkan untuk dipergunakan. 108
Proses sterilisasi dengan Sinar Gama digunakan dalam bidang industri alat-alat medis antara lain : syringe, benang bedah, bahan baku plastik,karet dan lain-lain. Cara sterilisasi ini, prosedur dan pelaksanaanya lebih sulit dan mahal bila ditinjau dari ad.c.
segi investasi sarana dan perlatan maupun proteksi radiasi bagi petugasnya. Sterilisasi dengan sSinar X dan Sinar Katoda Sinar X dan elektron-elektron dengan intensitas tinggi mempunyai sifat mematikan mikroba.
STERILISASI DENGAN PENYARINGAN Mikro-organisme tidak hanya dapat dibunuh tapi juga dapat dipisahkan yaitu melalui penyaringan dengan saringan yang mempunyai diameter lubang berukuran lebih kecil dari pada diameter mikro-organisme. Penyaring untuk sterilisasi bermacam-macam, antara lain : 1) Polimer Selulosa (MF Milipore, Poli Hidrokarbon Teflon) Cara ini digunakan untuk bahan-bahan, larutan yang tidak tahan panas, tidak tahan bahan kimia. 2) Hight Efficiency Particular Air (HEPA) – Udara untuk ruangan aseptik juga disterilkan dengan cara penyaringan ini. STERILISASI DENGAN BAHAN KIMIA / GAS Ada beberapa bahan kimia yang merupakan racun bagi mikro-organisme tetapi tidak banyak yang dipakai sebagai bahan sterilisasi. Bahan kimia yang digunakan untuk sterilisasi antara lain gas etilen oksida, formaldehida. Gas ini merupakan bahan kimia yang sangat reaktif, sehingga cukup berpotensi untuk membunuh mikro-organisme. Namun kadang-kadang meninggalka sisa pada bahan yang disterilkan. Proses sterilisasi dengan gas dilakukan di ruangan khusus yang dapat diatur temperatur, pelepasan gas, kadar uap air, dan tekanannya. Keberhasilan sterilisasi ini tergantung pada tingkat kontaminasi, respons mikro-organisme terhadap bahan kimia gas, konsentrasi gas, tekanan gas, dan ada atau tidaknya air. Proses kematian mikro-organisme dengan cara ini adalah karena terjadinya ikatan khusus antara gugusan tertentu pada mikro-organisme dengan gugusan reaktif pada gas. Bahan yang disterilkan dengan gas ini haruslah bahan yang tahan terhadap gas, dan dapat dapat dilakukan untuk bahan yang tidak tahan terhadap panas. Beberapa bahan kimia yang mempunyai sifat membunuh mikro-organisme tetapi tidak dapat digunakan untuk mensterilkan alat/bahan, hanya dapat untuk mengurangi jumlah mikroorganisme. Bahan bahan ini bisa disebut desinfektan. 109
Bahan atau barang yang akan disterilkan Dalam pelayanan penyeterilan bahan atau barang dapat dibagi dalam beberapa kelompok antara lain : a. Barang perlengkapan bedah disposable b. Barang perlengkapan bedahreuse baru c. Barang perlengkapan bedah reuse bekas Proses kerja dasar persiapan sterilisasi Persiapan sterilisasi barang DISPOSABLE : Setting – pengemasan – penandaan – sterilisasi Persiapan sterilisasi REUSE BARU : Setting (penaburan tali bila perlu) – penandaan – sterilisasi Persiapan sterilisasi REUSE BEKAS : Desinfeksi – pencucian (dekontaminasi) – pembilasan – pengeringan (pelipatan bila perlu) – setting – penandaan - sterilisasi a. Rincian proses persiapan sterilisasi barang DISPOSABLE Perlu dirinci proses persiapan sterilisasi barang-barang perlengkapan bedah diantaranya terutama barang disposable. Barang disposable yang dipersiapkan di Sub instalasi sterilisasi sentral RSCM adalah KASSA. Jenis-jenis Kassa. 1. Kassa besar Proses : kassa gulungan dipotong dengan ukkuran 40-50 cm, dilipat dengan lipatan khusus hingga hasil akhirnya sama dengan 12-16 cm. Kemudian dikemas dengan kertas perkamen rangkap 2 masing-masing berisi 4 lembar. Penandaan dilakukan dengan menempelkan autoclave tape. 2. Kassa kecil Proses : kasa gulungan dipotong dengan ukuran 2 x 20 cm, dilipat dengan lipatan khusus hingga hasil akhirnya sama dengan5-7 cm. Kemudian dikemas dengan kertas perkamen rangkap 2 masing-masing berii 10 lembar. 3. Roll bedah Proses : kassa glungan dipotong 41-151 cm, dilipat dengan lipatan khusus sehingga hasil akhirnya berupa rol denga ukuran lebar kurang lebih 10 cm. Dikemas masing-masing berisi 5 roll.
110
4. Tampon 2,4 inchi atau tampon 3m Proses : kassa gulungan dipotong dengan ukuran 20 x 250/300 cm, dilipat dengan lipatan khusus hingga hasil akhirnya berupa roll dengan ukuran lebar kurang lebih 4 cm. Dikemas masing-masing berisi 1 tampon 5. Tampon vagina Proses : sisa potongan kassa yang tidak terpakai dibuat seperti bola-bola kecil diameter 3,4 cm diikat ujungnya dengan benang kasur. Dikemas masing-masing berisi 1 tampon. 6. Depper kecil Proses : kassa gulungan dipotong dengan ukuran 15x14 cm dibentuk depper. Dikemas masing-masing 4 buah. 7. Depper besar Proses : kassa gulungan dipotong dengan ukuran 20x20 cm dibentuk depper. Dikemas masing-masing berisi 4 buah. 8. Kassa BCH Proses : - Kassa gulungan dibagi menjadi 7 bagian. Masing-masing bagian dibagi menjadi 2 roll. - Kassa dipotong dengan ukuran 20x22,4 cm sebanyak 20 lembar dilipat menjadi 2. Dikemas masing-masing berisi 1 roll, kassa lipatan, lidi kapas 2 buah. 9. Kassa kebidanan Proses : kassa gulungan dipotong dengan ukuran16x100x cm. Dilipat dengan lipatan khusus hingga hasil akhirnya 3x10 cm. Dikemas masing-masing berisi 4 lembar. 10. Lidi kapas Proses : lidi dengan panjang 22,4 cm ujungnya kapas selebar 2,4 cm dengan diameter 314 cm. Masing-masing dikemas berisi 100 buah (menurut kebutuhan unit). 11. Waaces Proses : kapas seleksi seratya – dikanji – jemur sampai kering – setrika – potong kecilkecil dengan ukuran 2x4,5 cm sesuai kutuhan – dijahit tangan dan disisakan benangnya 10 cm – bungkus dengan kasa bungkus perkamen – beri tape indikator – steril. b. Rincian proses persiapan barang REUSE 1. Barang Reuse baru a) Sarung tangan - Diberi talk - Dibalik dan dilipat ujung sarung tangan lebih kurang 2 cm - Dikemas dengan tenun rangkap 2 - Diberi tanda etiket dengan menggunakan tape indikator b) Tenun - Tenun dilipat dengan lipatan sesuai dengan fungsi masing-masing tenun - Setting - Dikemas dengan tenun rangkap 2 - Diberi tanda tape indikator 2. Barang Reuse bekas a) Sarung tangan - Sarung tangan bekas direndam dengan lysol 1:4 selama lebih kurang 2 menit - Dicuci dengan sabun lebih kurang 1 menit 111
- Dibilas dengan air bersih - Dikeringkan diberi talk dibalik - Diperiksa kebocorannya dipisahkan berdasarkan nomor - Dikemas dan diberi tanda b) Tenun - Tenun bersih dari kamar cuci diperiksa keutuhan dan keersihannya kemudian dilipat dengan lipatan sesuai fungsinya - Setting - Dikemas dan diberi tanda c) Alat kedokteran - Alat kedokteran bekas direndam dengan lysol 1:2 selama lebih kurang 2 menit - Dicuci dengan sabun lunak lebih kurang 1 menit - Dibilas dengan air bersih - Dikeringkan dan diperiksa ketajaman, karat, kebocoran, dan lain-lain - Dikemas dengan menggunakan tenun rangkap 2 dan diberi tanda / etiket Pengemasan Bahan pengemasan yang lazim digunakan di rumah sakit adalah : -
Kertas perkamen rangkap 2 Kain tenunrangkap 2 Tromol logam (umumnya terbuat dari stainless steel dan digunakan sebagai pengemas terakhir).
Pengemasan dilakukan terhadap barang bersih artinya barang yang sudah dikurang jumlah mikroorganismenya seminilmal mungkin dengan cara dekontaminasi menggunakan suraktan dan desinfeksi menggunakan desinfektan. Pengemasan dibuat rangkap adalah dengan tujuan tidak terjadinya filtrasi kuman terhadap barang atau bahan yang sudah disterilkan. Cara pengemasan : 1. Pengemasan kassa Menggunakan kertas perkamen rangkap 2 dan sedapat mungkin permukaan kassa terlindungi oleh kertas perkamen rangkap 2. 2. Pengemasan bahan karet (sarung tangan) Prinsip pengemasan sarung tangna adalah masing-masing dikemas oleh tenun. Namun karena tingkat pengawasan jumlah pengemas sarung tangan harus tinggi maka efisiensi waktu dan penekanan jumlah kehilangan maka kantong tenun untuk masing-masing sarung tangan dijahit pada tenun rangkap dengan ukuran 40x40 cm (kantong sarung tangan dengan ukuran 25x12cm) atau dengan kertas perkamen rangkap 2. 3. Pengemasan tenun bedah
112
Tenun sesudah dilipat dengan lipatan khusus sesuai dengan fungsi dan cara penggunaan maka tenun tersebut diset dan dibungkus dengan kain pembungkus rangkap 2 yang terbuat dari tenun. Pengemasan dibuat sedemikian rupa sedapat mungkin semua permukaan tenun bedah tertutup oleh tenun ragkap 2 4. Penandaan/pemberian label Penandaan atau lebih dikenal dengan pengetikan harus dilakukan terhadap masing-masing bungkusan yang siap disterilkan. Etikel/tanda harus mencantumkan minimal : - Nama barang, ukuran barang yang dibungkus - Tanggal penyeterilan Penyimpanan Barang-barang yang sudah disterilkan sebaiknya disimpan di ruangan steril. Apabila kondisi tersebut tidak dapat dicapai maka setidaknya barang steril harus disimpan ditenpat yang bersih dengan kondisi : -
Bebas dari debu Bebas dari serangga Mempunyai tekanan positif , sedapat mungkin dilengkapi dengan AC, pengatur kelembaban dan sinar UV
Untuk menjaga kebersihan di ruang penyimpanan maka petugas yang memasuki ruangan tersebut dibatasi dan menggunakan perlengkapa yang dapat mengurangi adanya kuman atau mikroorganisme diantaranya topi, masker, sarung tangan, sarung kaki, dan jas. Penitipan penyeterilan Sebagai pusat penyeterilan, unit atau pusat sterilisasi ini tidak dapat menghindari adaya oenitipan penyeterilan oleh unit lain yang memberikan pelayanan kesehatan dengan menggunakan barangbarang steril. Oleh karena itu harus dipersiapkan prosedur penerimaan, proses dan penyimpanan barang-barang titipan. Barang-barang yang dititip untuk disterilkan pada waktu penerimaan sudah harus diberikan tanda khusus, diadministrasi dengan baik, proses sterilisasinya sedapat mungkin tersendiri dan hasil sterilisasi barang ini harus terpisah. Waktu kadaluwarsa Waktu kadaluwarsa suatu bahan steril sangat tergantung kepada beberapa hal, yaitu :
113
1. Cara pengemasan dari pemilihan jenis pembungkus steril sehingga dapat mempertahankan nilai sterilitas yang sudah dicapai 2. Tehnik sterilisasi yang dipilih 3. Pelaksanaan sterilisasi dan monitoring 4. Tempat penyimpanan yang sesuai untuk hasil akhir yang steril Untuk prodruk steril yang dihasilkan oleh Sub Instalasi Sterilisasi Sentral di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo diberlakukan ketentuan bahwa apabila barang-barang steril yang tidak dipergunakan dalam waktu 1-2 bulan dikirim kembali ke Sub Instalasi Sterilisasi Sentral untuk disteril ulang. Pengawasan / pengujian hasil sterilisasi Penggunaan alat atau bahan dalam ruang perawatan dan ruang bedah harus dapat dijamin kualitas dan kuantitas mikrobiologinya sedemikian rupa sehingga tidak menyebabkan pasien terinfeksi. Untuk itu diperlukan kepastian bahwa semua bahan, alat dan perlengkapan telah disterilkan dengan tehnik yang benar dan tepat. Pengawasan terhadap proses sterilisasi dapat dilakukan dengan pemakaian indikator fisika, kimia atau biologi, tergantung pada tehnik sterilisasi yang digunakan. 1. Indikator Fisika Tehnik sterilisasi panas menggunakan indikator temperatur. Sedangkan untuk sterilisasi cara radiasi, dipakai dosimeter yang dapat mengukur dosis penyinaran. Sterilisasi cara penyaringan menggunakan cairan yang dapat diamati ukuran pancarannya bila diberi tekanan. 2. Indikator Kimia Penggunaan bahan kimia sebagai indikator berdasar atau terjadinya perubahan warna karena adanya panas , radiasi, atau gas. Ada beberapa indikator kimia yang sesuai dengan masingmasing cara sterilisasi, contohnya : tabung browne’s yang berwarna kuning dan akan berubah menjadi hijau jika dipanaskan pada temperatur 114°C selama 3 menit. Ada juga contoh lain, berupa pita kertas untuk Autoclave. Bowie Dick test paper, yang berwarna kuning muda dan garis miring berwarna lebih muda. Jika terkena panas dari Autoclave, garis miring tersebut akan berubah warna menjadi coklat sampai hitam. 3. Indikator Biologi Indikator biologi berupa kultur dalam bentuk kertas/lempeng/agar atau cairan yang mengandung mikro-organisme tertentu. Pemilihan mikro-organisme dilakukan sesuai dengan metoda sterilisasi, seperti contoh pada tabel 2. Cara penggunaanya adalah kultur disterilkan bersama-sama alat atau bahan yang akan disterilkan. Kemudian kultur diinkubasi dengan kondisi yang sesuai dengan kondisi pertumbuhan mikro-organisme. Pengamatan dilakukan terhadap pertumbuhan kloni pada kultur yang diinkubasikan. 114
Proses sterilisasi dapat dikatakan berjalan dengan baik jika pada pengamatan tidak ditemukan adanya pertumbuhan koloni mikro-organisme. Pengujian sterilitasi Ada tiga pilihan tehnik pengujian sterilitas, yaitu : 1. Penanaman langsung pada sampel media pembenihan 2. Pembilasan penyaring, hasl pembilasan diinkubasikan setelah ditanam dalam media pembenihan 3. Pananaman media pembenihan pekat kedalam larutan yang akan diuji, kemudian diinkubasikan.
115
Untuk mengamati apakah selama inkubasi dalam pengujian diatas mikro-organisme dapat tumbuh atau tidak, maka secara bersama-sama mikro-organisme standar disertakan dalam proses pengujian. Mikro-organisme standar yang dapat digunakan adalah Staphylococcus aureus aerobil Clostridium spirogenes anaerobik, dan Candida albicans (jamur). Jika bahan uji mengandung antimikroba, maka terlebih dahulu harus dilakukan inaktifasi, sehingga kemampuan antimikrobanya dirusak. Jaminan hasil pengujian dapat dicapai jika semua bahan, alat, dan perlengkapan tidak hanya sampel – dilakukan pengujian, tetapi tentu saja hal ini tidak mungkin karena akan menghabiskan semua bahan, alat atau perlengkapan untuk kepentingan pengujian. Oleh sebab itu pengujian hanyalah dimaksudkan agar tingkat keyakinan akan sterilitas lebih tinggi. Oleh karena itu, jika kita ingin mendapatkan hasil sterilitas yang baik maka pengawasan dimulaisejak pemilihan bahan awal sampai dengan proses akhir sterilisasi, terutama dengan memperhatikan daerah, waktu dan bahan-bahan kritis.
ANTISEPTIK Pada kegiatan desinfeksi selain menggunakan desinfektan maka dapat juga digunakan bahan antiseptik. Definisi :
Antiseptik adalah suatu bahan yang tergantung dari sifat dan cara pemakaiannya ditujukan untuk mencegah pertumbuhan atau membunuh kuman khususnya diterapkan pada jaringan hidup sehingga dapat mencegah sepsis/pembusukan atau peluruhan.
Jenis dan syarat antiseptik Beberapa jenis antiseptik antara lain adalah : a. Preparat jodium Sediaan jodium bentuk padat kehitaman dengan bau yang khas larut dalam air panas dan pelarut organis lainnya. Cara kerja jodium membunuh kuman dengan cara bereaksi dengan protein kuman membentuk garam jodium dengan proses halogenisasi. Kecepatan membunuh kuman antara 0-10 detik. Dosis dan cara pengggunaan Sediaan jodium tinctura atau alrutan 2% dengan cara mengusapkan larutan jodium pada daerah yang akan diantiseptikkan, biarkan tidak kurang selama dari dua menit. Digunakan
116
untuk membersihkan kulit/alat kedokteran dan alat lainnya bahan operasi/udara/alat makan dan masak air dan kegiatan emergensi. Sediaan dapat berbentuk larutan/koloid/serbuk/halogen/tablet/kapas/salep/spray “iodophore”. b. Preparat air raksa Sediaannya antara lain : Merthiolat Metaphen Merphenil nitrat Mercarbolida Mercury cyanida Potassium mercuri iodine
Mercresin Mertoxol Mercurochrome Meroxyl Mercuri oxycyanide Mercuri chloride
Cara kerja : Dengan jalan presipitasi protein bakteri dengan membentuk ikatan merkuri proteinase. Dengan cara ionisasi absorpsi dan melumpuhkan kerja enzym bakteri. Jenis ikatan air raksa : Merkuri chlorida Mercuro chlorida Garam mercuri tak larut
Merkuri oksianide Merkuri sianida Merkuri organik
c. Antiseptik logam berat Dalam bentuk sediaan garam-garam dari timah hitam/seng/tembaga/alumunium. Bersifat sebagai astringen dengan cara presipitasi protein kuman dengan membentuk lapisan koagulasi protein kuman, mempunyai kemampuan sistem oksidasi dan reduksi bahan, dalam bentuk garam-garam ikatan inorgaik atau organik. d. Golongan bio-phenol Bersifat antibakteri Digunakan untuk : -
Pembersih kulit, antiseptik dan deodoran Sebagai desinfektan dan detergen sanitizer Sterilisasi alat kedokteran Preservatif Anti jamur
e. Minyak essential Yaitu minyak yang diperoleh dari tumbuh-tumbuhan Effek : Dapat bersifat antiseptik/germisida/bacteriostatik/bakterisid/antijamur/fungistatik. f. Alkohol Cara kerja dengan denaturisasi mempengaruhi metabolisme kuman, mempunyai daya lisis (menghancurkan) Daya antiseptik terhadap :
Spora bakteri Spora jamur Virus Mencegah infeksi 117
Pembersih kulit Pembersih alat-alat g. Surgical antiseptik :
Ethyl alkohol Propyl alkohol Golongan merkuri Jodium Zephran Hexachlorophen Detergent
h. Salep antiseptik Salep phenol i.
Antiseptik untuk virus Cara kerja : Langsung menginaktifkan virus Hal-hal yang memperlambat inaktifasi adalah : Dessikasi (pengeringan) Adanya glycerol Temperatur yang rendah Adanya serum Hal-hal yang mempercepat inaktifasi adalah : Dengan cara fisik Dengan meningkatkan suhu Dengan filteri saringan Gamma radiasi Dengan tekanan Dengan sinar UV Dengan vibrasi Dengan kimia inorganik Chlorine Garam tembaga Ion hidrogen Peroksida (H2O2) Hidrosulfite Iodine Golongan air raksa Kallium sianida Kallium permanganat Perak nitrat Natrium khlorida Dengan kimia organik Aceton Acridine Antiseptilibiotika Ascorbik acid Chloroforf Enzym Ethanol Ether 118
Ethylene oxide Formladehid Glycol Liqual antiseotik Methanol Monoxu chlorosene Mustard Phenol Salisilat Surface active agent j.
Ikatan perak Berbentuk garam perak misalnya perak nitrat Cara kerja dengan jalan masuknya partikel perak kedalam kulit terus kejaringan dandarah dalam bentuk hidroksida atau ion perak yang akan melakukan presipitasi protein kuman.
k. Oligo dynamic metal activity Cara kerjanya : 1. Larutan logam yang daya antiseptiknya sangat tergantung dari daya larutan logam terhadap bahan buangan kuman. 2. Mempengaruhi struktur dinding sel sehingga terjadi pecahnya plasma sel 3. Talergu yaitu pengaruh cahaya yang dipancarkan oleh permukaan partikel logam 4. 5. 6. 7. 8.
“I
rays” Adsorpsi oleh akteri Reaksi logam dengan protein kuman Membentuk garam dengan logam Oksidasi dari kuman yang dapat mempengaruhi kuman Ikatan logam/metal dengan chlorida memperkecil partikel endapan logam (pada perak)
sehingga memperlunak permukaan larutan 9. Ion logam atau ion kompleks Faktor yang mempengaruhi kerja antiseptik a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Adanya bahan organik Adanya sabun atau detergent Adanya surface active agent Adanya air Adanya lapisan lilin atau waxes Kaedaan pH Ikatan organik yang tak larut Adanya ikatan sulfonamide Adanya antibiotika
Persiapan a. Persiapan bahan antiseptik Bahan antiseptik disiapkan sesuai dengan prosedur penyiapan bahan (tergantung dari bahan antiseptik yang akan dipakai). Jumlah antiseptik yang harus disiapkan atau yang akan 119
dipakai tergantung dari banyaknya bahan alat atau benda yang akan di antiseptikkan. Penempatan antiseptik dengan wadah yang sesuai dengan bahan antiseptik serta proses pengerjaan antiseptik. b. Persiapan bahan atau benda yang akan di-antiseptikkan Bahan/alat atau benda yang aka diantiseptikkan dibersihkan terlebih dahulu dengan cara pembersihan biasa , misalnya dengan mencuci dengan air, membersihkan dengan lap atau tissue kemudian dikeringkan serta disusun dengan sebagaimana mestinya. Prosedur Cara pengantiseptikkan bahan/alat atau benda dengan cara mengaplikasikan antiseptik kepada bahan /alat atau benda yang akan diantiseptikkan. Dibiarkan antiseptik kontak dengan bahan/alat atau benda tersebut untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan jenis antiseptiknya, untuk memberikan kesempatan pada antiseptik bekerja untuk membunuh kuman. Setelah itu simpan bahan/alat benda yamng telah diantiseptikkan. Kemudian bila bahan/alat atau benda tersebut akan didistribusikan, maka dalam penditribusian bahan/alat atau benda tersebut hendaknya dijaga atau dicegah kemungkinan untuk terjadinya rekontaminasi. Pengujian Pengujian bahan antiseptiknya atau pengujian hasil proses pengantiseptikan bahan, alat atau benda – lihat cara pengujian desinfeksi dan sterilisasi. Refrensi 1. Mary castle. RN.. MPH, Hospital Infection Control, Awiley Medical Publication, 1985. 2. Ben Freedman, MD. MPH, Sanitaria’s Handbook, Peerless Publishing Co. New Orleans, 1977. 3. Albert Balows, editor, Manual of Clinical Microbiology, fifth edition, Washington, 1991. 4. WHP, Laboratory Biosafety Manual, 2nd edition, 1993. 5. Linda T., Wendy C. Noel M, Infection Prevention for Family Planning Service programs. Essential Medical Information Systems, Inc, 1992.
SERI XI PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL
I.PENDAHULUAN 120
Pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit meliputi kegiatan pencegahan dan penanggulangan. Infeksi Nosokomial dapat terjadi pada setiap ruangan/unit rumah sakit, tetapi pada umumnya terjadi pada unit pelayanan medis dimana pasien ditangani dan mendapat tindakan invasif. Infeksi Nosokomial selain menyebabkan peningkatan angka ,orbiditas dan mortalitas juga menyebabkan kerugian lain seperti : rasa tidak nyaman bagi pasien, perpanjangan hari rawat (length of stay), menambah biayaperawatan dan pengobatn serta masalah sosial ekonomi lainnya Infeksi nosokomial dapat bersumber dari faktor endogen dan eksogen yang berasal dan lingkungan, yang dapat berupa benda hidup (animate) maupun benda mati (nianimata) yangbterkontaminasi oleh patogen manusia Pencegahan infeksi nosokomial ini disusun dengan tujuan untuk memberikan gambaran tentang teknis pelaksanaan pengelolaan faktor lingkungan dirumah sakit agar kualitaslingkungan dirumah sakit memenuhi persyaratan kesehatan dan upaya pencegahan infeksi nosokomial dapat berhasil dengan baik. II.
BATASAN PENGERTIAN 1. Infeksi Nosokomial Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi atau didapat penderita ketika sedang dirawat dirumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut : - Pada saat pasien masuk rumah sakit/dirawat tidak didapatkan tanda-tanda klinis -
dan tidak sedang dalam masa inkubasi penyakit tersebut Infeksi timbul sekurang-kurangnya 3 x 24 jam sejak diraat di rumah sakit Infeksi terjadi pada pasien dengan masa perawatan lebih lama daripada waktu
inkubasi penyakit tersebut 2. Pengelolaan kualitas lingkungan rumah sakit Pengelolaan kualitas lingkungan rumah sakit adalah upaya terpadu dalam penataan, pemeliharaan, pengawasan, pengendalian, pemulihan dan pengembangan lingkungan rumah sakit baik terhadap lingkungan tempatnya maupung lingkungan medianya.
121
III.
INFEKSI NOSOKOMIAL DAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT Beberapa faktor yang sering menjadi sumber infeksi nosokomial di rumah sakit antara lain sebagai berikut : - Banyaknya pasien yang dirawat dan menjadi sumber infeksi bagi pasien lain maupun
IV.
-
lingkungannya Kontak langsung antara pasien yang menjadi sumber infeksi dengan pasien lainnya Kontak langsung antara petugas rumah sakit yang terkontaminasi oleh kuman dengan
-
pasien yang dirawatnya Penggunaan peralatan medis yang terkontaminasi oleh kuman Kondisi pasien yang lemah akibat penyakit yang sedang dideritanya
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
RUMAH
SAKIT
DALAM
UPAYA
PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL Untuk mengurangi terjadinya infeksi nosokomial perlu dilakukan langkah-langkah menghilangkan kuman penyebab infeksi dari sumber infeksi, mencegah kuman tersebut mencapai penderita dan menjauhkan penderita/manusia yang rentan dengan cara isolasi sumber kuman patogen, faktor yang paling penting adalah higiene dan kebersihan perorangan maupun rumah sakit. Faktor lingkungan Rumah sakit yang perlu diperhatikan dalam rangka menurunkan angka INFEKSI NOSOKOMIAL adalah : a. Lingkungan berdasarkan tempatnya, meliputi antara lain : desain ruang penderita yang memenuhi standar dan persyaratan, penyediaan air bersih, fasilitas cuci tangan, desinfeksi dan sterilisasi, pembuangan limbah padat dan cair, sanitasi dapur, sanitasi binatu/laundry, pengendalian serangga dan tikus dan binatang pengganggu, alur lalu lintas orang. b. Lingkungan berdasarkan media : kualitas air, kualitas udara, bunga dan tanaman. A. LINGKUNGAN BERDASARKAN TEMPATNYA 1. Tata ruang penderita : Ruang perawatan, ruang tindak medik, rawat jalan, rawat inap, rumah tangga dan ruang administrasi sebaiknya saling terpisah. Peletakkan masing-maing ruang diesuaikan dengan lalu lintas penderita, pengunjung dan para petugas rumah sakit. Pengaturan ruangan perlu diperhatika hal-hal sbb : cara penularan penyakit (Mode of Transmision), arus lalu lintas pasien (patient traffic), ruang depan isolasi, ruangan dengan bangunan lain. Prioritas penempatan ruangan adalah pada ruang operasi dan ruang isolasi penyakit menular. Bila vantilasi yang baik sukar diperoleh dengan peralatan modern maka ruang operasi diletakkan sejauh mungkin dari tempat yang kemungkinan udaranya 122
tercemar, sedangkan ruang isolasi diletakkan sedemikian tidak mencmari udara sekitarnya. Bebas dari gangguan serangga, binatang pengerat dan binatang pengganggu lainnya. 2. Pemeliharaan ruang dan bangunan a. Kegiatan pembersihan ruangan sebaiknya dilakukan sehari dua kali (pagi dan sore) b. Pemberihan lantai diruang perawatan dilakukan setelah pembenahan/merapihkan tempat tidur pasien (verbeden), setelah jam makan, setelah kunjungan keluarga c. d. e. f.
dan sewaktu-waktu bila diperlukan. Cara pembersihan ruangan yang dapat menebarkan debu sebaiknya dihindari Masing-masing ruang memiliki perlengkapan pembersih sendiri Pembersihan lantai dimulai dari bagian dalam menuju kearah luar Setiap bercak ludah, darah, eksudat luka pada dinding/lantai harus segera
dibersihkan dengan menggunakan desinfektan g. “surface contamination” pada kereta dorong, kursi dorong, mobil jenazah dapat dihilangkan dengan mencuci dan memakai detergen h. Tingkat kebersihan lantai untuk ruang operasi adalah 0-5 koloni mkuman per cm2, i.
untuk ruang perawatan 5-10 koloni kuman per cm2 Mutu udara dipertahankan untuk ruang operasi <350 koloni kuman per m3 udara dan bebas kuman patogen khususnya alpha strepotococcus haemoliticus dan spora gas ganggren, untuk ruang perawatan dan isolasi angka kuman <700 koloni kuman per m3 udara dan bebas kuman patogen khususnya alpha strepotococcus
haemoliticus j. Tersedia tempat sampah yang sesuai dengan jenis sampahnya k. Apabila ruang dilengkapi dengan ventilasi mekanis (AC) maka filter AC dari semua unit harus sering dikontrol, dibersihkan, dan diganti. Jika sistim ventilasi menggunakan AC sentral, maka air pendingin sisti AC tersebut ering diganti 3. Hubungan antara ruang/bangunan a. Ruang bedah untuk penderita penyakit menular harus dipisah dengan ruang bedah pusat b. Ruang bedah penyakit menular terletak pada lokasi yang berdekatandengan bagian rawat tinggal penderita penyakit menular 4. Konstruksi bangunan 4.1.Ruang perawatan a. Ruang perawatan pasien tanpa infeksi 1) Harus selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat sampah sesuai dengan jenis sampahnya serta tersedia fasilitas sanitasi sesuai dengan kebutuhan 123
2) Bebas dari gangguan serangga, binatang pengerat, dan binatang pengganggu lainnya 3) Lantai harus selalu bersih, tingkat kebersihan lantai untuk ruang operasi 0-5 kuman/cm2 dan ruang perawatan 5-10/cm2 4) Mutu udara memenuhi persyaratan sebagai berikut : - Tidak berbau terutama H2S dan NH3 - Kadar debu <150 ug/m3 udara dalam rata-rata pengukuran 24 jam 5) Tingkat kebisingan disetiap kamar/ruang sesuai dengan fungsinya harus -
memenuhi persyaratan kesehatan sebagai berikut : Ruang perawatan, ruang operasi, isolasi, dan radiologi maksimum 45dBA Poli gigi, bengkel/mekanis maksimum 70dBA Laboratorium maksimum 68dBA Ruang cuci, dapu, ruang boiler/cooler maksimum 78dBA
b. Ruang perawatan pasien dengan infeksi 1) Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar operasi ruang perawatan pasien dan ruang khusus lainnya 2) Ruang perawatan untuk pasien penyakit tetanus dengan persyaratan segai -
berikut : Dinding dilapisi sound proof Dinding berwarna gelap Pimtu harus terawat baik sehingga tidak bunyi kalau dibuka Hindari masuknya cahaya sekecil mungkin (lubang exhauster dilengkapi
dengan penangkal cahaya) 3) Ruang perawatan untuk pasien penyakit saluran pencernaan dengan -
persyaratan sebagai berikut : Dinding dilengkapi dengan porselin/bahan yang mudah dicuci Kemiringan lantai ½ % ke arah saluran pembuangan limbah Letak exhuaster/ventilasi pada dinding dengan ketinggian 40cm dari
lantai 4) Ruang perawatan untuk pasien/penderita penyakit pernafasan dan diphteria -
dengan persyaratan sebagai berikut : Dinding dilapisi porselin/bahan yang mudah dicuci Exhauster/ventilasi dipasang terletak pada plafond Pintu harus selalu dalam keadaan tertutup
4.2.Ruang rawat jalan (poli umum dan poli spesialis) - Pencahayaan umum minimal 200 lux - Suhu 26-27°C - Kelembaban 50-60 % RH - Angka kkuma kurang dari 700 koloni/m3 udara, bebas kuman alpha -
streptococcus haemoliticus dan spora gas ganggren Penempatan sampah infeksius/medis terpisah dengan sampah umum, sampah benda tajam (spuit, ampul, infus set, blood set, dll) dikumpulkan pada wadah yang tahan benda tajam 124
4.3.Ruang Operasi - Dinding terbuat dari bahan porselin atau vynil setinggi langit-langit atau dicat -
dengan cat tembok yang mengandung weather shield Berwarna putih dan terang Langit-langit terbuat dari bahan multiplek, dipasang rapat Tinggi langit-langit antara 2,70 s/d 3,30 m dari lantai Lebar pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,0 m Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan, dan berwarna
-
terang Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 m dari
-
lantai Suhu antara 22 s/d 25°C dan kelembaban 50 s/s 60% RH Pencahayaan antara 300-500 lux, pada meja operasi 10.000-20.000 lux Ventilasi sebaiknya menggunakan AC window dengan pemasangan minimal 2 m dari lantai, arah udara bersih yang masuk kedalam ruang operasi dari atas ke
-
bawah Semua pintu harus selalu dalam keadaan tertutup Angka kuman minimal 300 koloni kuman /m3 udara Pemasangan gas medis secara sentral diusahakan melalui bawah lantai atau diatas langit-langit
4.4.Instalasi gizi/dapur a. Umum - Pencahayaan minimal 200 lux - Perencanaan sistim ventilasi yang memenuhi syarat dapat mencegah -
terjadinya kondensasi diruangan, mengurangi pertumbuhan jamur dan bakteri Sisa-sisa makanan dari ruang perawatan pasien penyakit menular tidak boleh dibawa ke dapur, akan tetapi dibersihkan/dibuang ketempat sampah yang ada
diruang perawatan tersebut b. Bahan makanan dan makanan jadi - Bahan makanan dan makanan jadi harus diperiksa secara phisik dan secara -
periodik (sebulan sekali), diambil sampelnya untuk pemeriksaan laboratorium Apabila menggunakan bahan makanan tambahan (bahan pengawet, pewarna, pemanis buatan, dll) harus sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku c. Penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi - Tempat penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih, terelindungi dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga dan -
lain-lain Bahan makanan dan makanan jadi disimpan ditempat terpisah Makanan yang mudah membusuk disimpan di dalam suhu panas >56,5°C atau dalam suhu dingin <4°C. Untuk makanan yang disajikan dalam 6 jam disimpan dalam suhu -5°C s/d -1°C 125
d. Penyajian/distribusi makanan - Makanan jadi dibawa dari instalasi gizi keruang perawatan pasien dengan menggunakan kereta dorong khusus agar terhindar dari sumber pencemaran - Transportasi makanan jadi menggunakan jalur khusus - Makanan jadi yang sudah menginap tidak boleh disajikan kepada pasien e. Tempat pengolahan makanan - Sebelum dan sesudah kegiatan pengolahan makanan, tempat pengolahan makanan harus selalu dibersihkan dengan menggunakan antiseptik - Asap dikeluarkan melalui cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap - Intensitas cahaya diupayakan tidak kurang dari 200 lux f. Peralatan - Peralatan masak dan makan harus segera dicuci setelah digunakan, didesinfeksi, atau dikeringkan dengan bantuan sinar matahari atau pemanas -
buatan dan jangan dikeringkan dengan lap/kain Peralatan yang sudah bersih disimpan dalam keadaan kering ditempat yang tidak lembab, tertutup/terlindung dari pencemaran dan gangguan binatang
4.5.Laundry/pencucian linen a. Umum - Diruang cuci harus ada ruang yang terpisah untuk linen bersih dan linen kotor, tekanan udara pada linen kotor harus negatif (untuk mencegah sirkulasi -
udara menuju ruang linen bersih) Pekerja yang menangani linen bersih harus berpakaian seragam, bersih dan
-
memakan pelindung kepala Angka kuman pada linen bersih tidak mengandung 6x103 spora species
-
bacillus per inchi persegi Linen yang terinfeksi harus didekontaminasi dahulu sebelum dilakukan
proses pencucian b. Penanganan linen b.1. Tahap pembilasan linen Kegiatan pemilihan linen sudah dimuli pada ruang perawatan pasien, linen kotor dari ruang perawatan penyakit menular harus dipisahkan dengan linen kotor dari ruang perawatan pasien penyakit tidak menular dan harus diberi tanda-tanda yang jelas. b.2. Tahap pembilasan pertama Tahap ini berguna untuk menghilangkan noda-noda (darah, nanah, dll) yang melekat pada linen kotor. b.3. Tahap penyabunan Pada tahap ini linen kotor direndam dalam air panas (suhu antara 65-77°C) selama 30 menit, sabun yang dipergunakan bleaching yang berfungsi
126
sebagai bahan pemutih dan juga sebagai bahan pembunuh kuman (dapat menghancurkan bakteri vegetatif). b.4. Tahap pembilasan akhir - Gunakan air panas dengan suhu antara 74-77°C - Asam lemak seperti asam septic atau sodium metha silikat sering digunakan untuk menghilangkan detergen yang masih menempel pada linen. 5. Pengaturan jalur lalu lintas orang/barang a. Jalur lalu lintas pasien penyakit menular dari ruang perawatan ke ruang pemeriksaan/tindakan harus melalui jalur khusus. b. Jalur lalu lintas untuk pasien yang meninggal dari ruang isolasi penyakit menular ke kamar mayat dan keluar lingkungan rumah sakit harus melalui jalur khusus. c. Jalur khusus lintas linen yang bersih harus terpisah dengan linen yang kotor. d. Sebelum masuk ke ruang operasi dan ruang isolasi harus melalui ruang antara, mencuci tangan, memakai jubah/ganti pakaian, tutup kepala, masker. e. Para pengunjung pasien isolasi penyakit menular harus tetap berada di luar kamar yaitu di teras terbuka/tertutup (hanya dapat melihat pasien melalui kaca jendela. f. Jam kunjungan agar dibatasi khususnya pada perawatan pasien di ruang ICU/ICCU dan bagian anak. g. Pengunjung di ruang perawatan ibu melahirkan tidak boleh menderita penyakit menular. h. Pembatasan jumlah pengunjung diperlukan selama ada wabah penyakit di masyarakat misalnya : Influenza, morbili, pes dll. 6. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai di ruang perawatan pasien a. Ruang perawatan bayi - Ruang perawat minimal 2 m2/TT - Ruang isolasi minimal 3,5 m2/TT b. Ruang perawatan orang dewasa - Ruang perawatan minimal 4,5 m2/TT - Ruang isolasi minimal 6 m2/TT B. LINGKUNGAN SEBAGAI MEDIA 1. Air a. Kuantitas jumlah kebutuhan air minum minimal 300 liter per penderita yang dirawat, sedangkan untuk air bersih minimal 500 liter per tempat tidur per hari b. Air minum dan air bersih tersedia pada sat kegiatan yang membutuhkan secara berkesinambungan c. Distribusi air bersih ke setiap kamar/ruang harus menggunakan jaringan perpipaan yang mengalir dengan tekanan positif d. Fasilitas cuci tangan menggunakan kram air, tersedia cukup pada setiap ruang, dilengkapi dengan sabun atau antiseptik e. Pemeriksaan sanitasi terhadap sarana penyediaan air bersih dilakukan minimal dua kali satahun 127
f. Pemeriksaan bakteriologis terhadap sarana air bersih dirumah sakit minimal 1 kali sebulan, jumal sampel air yang diambil/diperiksa disesuaikan dengan banyaknya jumlah tempat tidur yang tersedia di rumah sakit. Perbandingan jumlah sampel air bersih dengan jumlah tempat tidur adlah sebagai berikut Jumlah tempat tidur 25 – 100 101 – 400 401 – 1000 >1000
Sampel air minum 4 sampel 6 sampel 8 sampel 10 sampel
Sampel air bersih 4 sampel 6 sampel 8 sampel 10 sampel
g. Persyaratan kualitas bakteriologis untuk penyediaan air di rumah sakit adalah sebagai berikut : - Air minum 1) Coliform tinja : jumlah per – 100 ml air = 0 2) Total coliform jumlah per – 100 ml air = 0 - Air bersih 1) Total coliform : jumal per – 100 ml air = 50 2) MPN : jumlah per – 100 ml air = 10
2. Udara a. Arah dan kecepatan angin Pengaturan sistim ventilasi dibuat dengan tujuan untuk menyegarkan ruangan dengan jalan memasukkan udara bersih, menjaga suhu kamar, dan kelembabannya. Ventilasi yang dipasang saling berhadapan menentukan aliran udara yang sejajar, aliran udara yang searah dapat diatur sedemikian rupa sehingga udara dapat mengallir kearah pasien dan terus dikeluarkan untuk disaring, hal ini dapat menekan kemungkinan terjadinya infeksi nosokomial. Aliran udara yang cukup kuat masuk kedalam ruangan dapat mengangkat partikel-partikel yang ada dilantai maupun didinding ruangan. Sistim ventilasi diruang operasi dan ruang isolasi harus menggunakan sistim yang dapat menyaring/membersihkan udara, udara yang akan dimasukkan keruang operasi harus disaring/dibersihkan terlebih dahulu, atau dengan cara meletakkan ruang operasi sejauh mungkin dari tempat-tempat yang menjadi sumber pencemaran udara. Sebaliknya udara dari nruang isolasi harus disaring/dibersihkan lebih dahulu sebelum dibuang keluar. b. Angka kuman - Angka kuman diruang operasi < 350 koloni kuman/m3 udara, bebas kuman patogen (khususnya alpha streptococcus haemoliticus dan spora gas ganggren). 128
-
Angka kuman diruang perawatan dan isolasi <700 koloni kuman/m3 udara,
bebas kuman patogen (alpha streptococcus haemoliticus). c. Kadar debu Kadar debu dalam ruang <150 ug/m3 udara dalam rata-rata pengukuran 24 jam. d. Suhu udara ruangan Ruang tertentu diupayakan memenuhi syarat sebagai berikut : - Ruang operasi : 22-25°C - Ruang bersalin : 22-25°C - Ruang pemulihan : 24-25°C - Ruang observasi bayi : 26-27°C - Ruang peralatan bayi : 26-27°C - Ruang ICU : 26-27°C - Ruang pendingin : -10 s/d -5°C e. Kelembaban Kelembaban udara pada maing-masing ruang harus diupayakan memenuhi syarat (40-70%) udara ruang yang terlalu lembab dapat menyebabkan tumbuhnya bermacam-macam jamur dan spora. Udara yan terlalu kering menyebabkan keringnya lapisan mukosa dan merupakan predisposisi infeksi saluran pernafasan atas. f. Tekanan udara ruang Ruang operasi : - Tekanan udara indoor > out door - Temperatur :70-76°F - Kelembaban :50-60% RH - Minimal pergantian udara 5 kali/jam Ruang Pelayanan Medis
Suhu (°F)
Kelembaban (%RH)
70-75 50-60 70-75 50-60 75
50-60 75 50 70-80 50-60
Kamar operasi Kamar bersalin Kamar pemulihan Ruang rawat bayi ICU Filter :
Sistim ventilasi pada ruangan (ruang operasi pemulihan, ruang rawat bayi, isolasi, laboratorium, sterilisasi dilengkapi dengan minimal 2 liter) Filter I
: diatas -------› mengurangi 30%
Filter II
: dibawah----› mengurangi 90% AREA
Kamar operasi Kamar delivery Kamar nursery
TEKANAN UDARA + + + 129
PERUBAHAN UDARA DARI LUAR 5 5 5
Ruang recovery ICU Bangsal
0 + 0
5 2 2
3. Bunga dan tanaman - Ruang perawatan seperti ICU, ICCU, kamar bersalin, perwatan neonatus, ruang -
pasien dengan gangguan sistim immunologis harus bebas dari bunga dan tanaman Petugas yang merawat pasien harus mencuci tangan setelah menangani bunga dan tanaman
V.
PERANAN PETUGAS DALAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT Ruang isolasi berdasarkan cara penularan 1. Isolasi ketat - Untuk perawatan pasien dengan penyakit yang sangat menular melalui kontak -
langsung atau udara (airbome transmission) Kamar tersendiri, pintu harus selalu ditutup Ventilasi udara kearah luar (udara bebas) dengan tekanan negatif didalam ruangan Memakai jubah khusus : masker dan sarung tangan untuk semua orang yang masuk
-
kedalam ruangan Cuci tangan setiap akan masuk/setelah keluar ruangan Linen kotor harus dibungkus sebelum dikirim kebinatu dan diberi label
-
terkontaminasi Alat-alat/barang yang tidak dibutuhkan jangan diletakkan di ruang isolasi Specimen laboratorium dimasukkan kedalam kantong dan diberi
label
“terkontaminasi” 2. Isolasi pernapasan - Untuk penyakit yang ditularkan melalui udara - Kamar tersendiri, pintu selalu ditutup - Ventilasi kearah udara bebas dengan tekanan negatif didalam ruangan - Jubah dan sarung tangan tidak diharuskan - Masker harus dipakai oleh setiap orang yang masuk ke ruang isolasi - Cuci tangan sebelum masuk dan sesudah keluar ruangan - Linen kotor harus didesinfeksi atau dimusnahkan - Pasien harus menutup mulut dengan tissue bila batuk dan membuangnya kedalam kantong yang tersedia dan bila perlu menggunakan masker sekali pakai (disposable -
mask) Barang/alat yang tidak dibutuhkan jangan dietakkan didalam ruang isolasi
3. Enteric Precaution - Penyakit yang penularannya terjadi karena menelan (ingesti) kuman pathogen - Lantai mudah dibersihkan dan memiliki kemiringan yang cukup untuk pengaliran -
air Ruang isolasi dilengkapi dengan ventilasi udara yang dilengkapi dengan kawat kasa
-
dengan ketinggian 40cm dari lantai Jubah harus dipakai untuk orang yang kontak dengan penderita (pasien) 130
-
Masker tidak diperlukan Cuci tangan sebelum masuk dan sesudah keluar ruangan isolasi Setiap pasien harus cuci tangan setelah keluar toilet Sarung tangan harus dipakai bila kontak langsung dengan pasien atau bahan yang
-
terkontaminasi oleh kotoran pasien Bahan yang terkontaminasi oleh faeces atau urine penderita harus didesinfeksi atau
-
dibuang Spesimen laboratorium dimasukkan kedalam kantong dan diberi label Pengunjung/penjenguk harus dibatasi
4. Blood precaution - Penyakit yang ditularkan melalui kontak darah baik secara langsung maupun tidak -
langsung Ruang/jendela dilengkapi dengan kawat kasa khusus untuk penderita penyakit DHF
-
dan malaria dianjurkan untuk memakai kelambu pada tempat tidur pasien Jarum suntik yang telah dipakai harus disterilkan atau dimusnahkan Specimen darah harus diberi label Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita Sarung tangan harus dipakai bila kontak dengan darah penderita
5. Isolasi proteksi - Untuk pasien yang mengalami gangguan sistim immuno;ogis (“immunosupressif”) - Jubah dan masker harus selalu dipakai untuk semua orang yang masuk kedalam -
ruangan isolasi ini Cuci tangan sebelum dan sesudah masuk ruang isolasi ini Sarung tangan harus dipakai untuk semua orang yang kontak langsung dengan
-
penderita Linen harus diterilkan sebelum dipakai oleh penderita Jumlah pengunjung harus dibatasi
6. Ruang perawatan pasien - Pasien rawat inap yang menderita penyakit diphteri, whooping cough, campak, scarlet fever harus dirawat dalam kubikel. Jika ada beberapa hal yang cukup serius dengan penyakit yang sama, pasien tersebut harus dirawat didalam ruang perawatan khusus. Jika ruang cukup luas/besar pasien dapat dirawat bersama-sama dalam zaal-
zaal kecil Hindari kontak langsung diantara pasien yaitu dengan cara memberi partisi Penempatan pasien dengan jenis penyakit yang sama dalam satu ruang perawatan
-
dapat menurunkan resiko penularan penyakit tsb Kubikel dengan ruang penyekat dimana pasien dirawat, udara dibuang melalui
-
lubang ventilasi Kubikel tanpa ruangan penyekat dimana pasien dirawat udara dibuang melalui
-
pintu yang berhubungan langsung dengan udara luar Kubikel dengan pintu sistem elektrik atau dengan instruksi-instruksi yang ketat terhadap karyawan rumah sakit
131
-
Kubikel tanpa ruang penyekat diberi ventilasi yang vertikal dan dengan tekanan udara didalam koridor yang berhubungan dengan kubikel harus dinaikkan Bila penderita penyakit menular meninggal, maka jenazahnya harus : a. Didesinfeksi di ruang isolasi sebelum dibawa ke ruang jenazah b. Jenazah yang akan dibawa ke ruang jenazah dianjurkan untuk dimasukkan ke dalam peti khusus. c. Dibawa langsung dari ruang jenazah ketempat penguburan.
VI.
TATA LAKSANA PENGELOLAAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT Pengelolaan kualitas kesehatan lingkungan dirumah sakit menjadi tanggung jawab direktur rumah sakit. Unit-unit di rumah sakit yang terlibat lengsung dengan kegiatan penyehatan lingkungan dalam rangka pengendalian inteksi nosokomial antara lain meliputi instalasiinstalasi dibawah Wadir Yan Medik dan Wadir Penunjang Medik, bagian Rumah Tangga, Instalasi Gizi, Instalasi Pemeliharaan Sarana, Instalasi Sanitasi, dan Panitia Infeksi Nosokomial. A. Tugas dan fungsi 1. Kepala instalasi dibawah Wadir Yan Medis a. Mengupayakan kebersihan ruangan masing-masing sesuai dengan pedoman teknis yang ada b. Melakukan pemantauan tehadap kelancaran pengalira air bersih, kondisi sarana air bersih c. Mengecek kelancaraan pengaliran air limbah d. Melakukan penyuluhan dan bimbingan teknis kepada penanggung jawab ruangan e. Melaporkan hasil kegiatan pemantauan kepada Kepala Bidang Yan Medis dengan tembusan kepada Kepala Instalasi Sanitasi dan Panitia Infeksi Nosokomial (PIN) 2. Kepala instalasi dibawah Wadir Penunjang Medis a. Mengupayakan kebersihan ruangan masing-masing sesuai dengan pedoman teknis yang ada b. Melakukan pemantauan tehadap kelancaran pengalira air bersih, kondisi sarana air bersih c. Mengecek kelancaraan pengaliran air limbah d. Melakukan penyuluhan dan bimbingan teknis kepada penanggung jawab ruangan e. Melaporkan hasil kegiatan-kegiatan pemantauan kepada Kepala Bidang Penunjang Medis dengan tembusan kepada Kepala Instalasi Sanitasi & Panitia Infeksi Nosokomial (PIN) 3. Kepala Sub Bag. Rumah tangga 132
a. Melakukan pemantauan terhadap kegiatan kebersihan dilingkungan ruamh sakit, baik dihalaman, teras, selasar maupun masing-masing ruang/unit di RS b. Mengecek kekurangan/kerusakan fasilitas kebersihan yang ada c. Menyusun rencana biaya/anggaran pengadaan peralatan dan bahan untuk kegiatan kebersihan (sapu, alat pel lantai, desinfektan, tempat sampah, dll) d. Melakukan pemberantasan serangga dan tikus e. Mengawasi pelaksanaan pembuangan sampah medis agar sesuai dengan petunjuk teknis yang ada 4. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPSRS) a. Melakukan pengecekan terhadap kondisi sarana sanitasi yang ada b. Menerima surat dari Wadir Yan Medik, Wadir Pnunjang Medik, tentang kerusakan/gangguan sarana sanitasi c. Memperbaiki sarana sanitasi yang rusak/terganggu d. Melakukan pemeriksaan laboratorium terhadap sampel air bersih & air limbah 5. Kepala Instalasi Gizi a. Menyelenggarakan pengolahan makanan yang memenuhi persyaratan kesehatan b. Malakukan upaya untuk melindungi makanan/minuman yang siap saji agar terhindar dari kontaminasi c. Melakukan pencegahan/pemberantasan terhadap serangga dan tikus didapur dan sekitarnya d. Melakukan penyuluhan terhadap penjamah makanan tentang cara-cara penanganan makanan yang memenuhi persyaratan kesehatan 6. Kepala Instalasi Sanitasi a. Menilai kualitas kesehatan lingkungan baik didalam ruangan maupun diluar ruangan b. Melakukan pemeriksaan/pengukuran parameter kualitas lingkungan c. Menganalisis data hasil pemantauan, pemeriksaan parameter kualitas lingkungan kaitannya dengan kejadian infeksi nosokomial d. Melaporkan hasil kegiatan ke Wadir Umum dan dengan tembusan kepada Panitia Infeksi Nosokomial 7. Panitia Infeksi Nosokomial a. Melaporkan data kejadaian penyakit-penyakit infeksi secara berkala kepada Komite Medik b. Menginformasikan kejadian infeksi secara periodik kepada unit-unit yang terkait dilingkungan rumah sakit B. PENCATATAN DAN PELAPORAN 1. Materi pencatatan a. Gangguan/keterlambatan pembersihan ruang perawatan pasien, mutu hasil pembersih ruangan b. Banyaknya penggunaan air bersih, hasil pemeriksaan kualitas air bersih (fisika, kimia, bakterilogis), ketidak lancaran pengaliran air bersih, kerusakan/gangguan pada sistim perpipaan (kran rusak, kebocoran, dll) c. Ketidak lancaran pengaliran air limbah, gangguan bau, dll 133
d. Hasil pemeriksaan kualitas udara/angka kumasn diruangan-ruangan tertentu : ruang operas, ruang perawatan pasien, ruang perawatan bayi, ICU, dll e. Pemusnahan sampah medis/infeksius, dll f. Hasil pemirksaan mutu makanan dan minuman yang berasal dari instalasi Gizi dan kantin rumah sakit 2. Jenis dan periode pelaporan a. Pengelolaan kebersihan Pelaporan hasil kegiatan pengelolaan lebersihan ruangan dan lingkungan rumah sakit termasuk pembuangan sampah/limbah medis, pemantauan/pemeriksaan kualitas udara ruang (suh, kelembaban, kadar debu, gas beracun, angka koloni kuman, dll) oleh Kepala Bagian Rumah Tangga disampaikan kepada Wadir Umum dan Keuangan dengan frekuensi pelaporan satu bulan sekali. b. Penyediaan air bersih dan pengelolaan limbah Pelaporan hasil kegiatan penyediaan air bersih, pengelolaan limbah serta hasil pemeriksaan laboratorium oleh Kepala IPSRS/Sarana Teknis disampaikan ke Wadir Umum dengan frekuensi pelaporan satu bulan sekali c. Penyehatan ruang pelayanan medis Pelaporan hasil kegiatan penyehatan ruangan-ruangan palayanan medis disampaikan kepada Kepala-kepala Instalasi kepada Wadir Medis, dengan frekuensi pelaporan satu bulan sekali d. Penyehatan makanan dan minuman Pelaporaan hasil penyehatan makanan/minuman
termasuk
pemeriksaan
laboratorium oleh Kepala Instalasi Gizi disampaikan kepada Wadir Umum dengan frekuensi pelaporan satu bulan sekali e. Evaluasi hasil pengamatan kasus infeksi Nosokomial Evaluasi hasil pengamatan kejadian infeksi nosokomial dilakukan oleh Panitia Infeksi Nosokomial dengan mengikutsertakan instalasi-instalasi yang terkait (instalasi sanitasi, instalasi gizi, IPSRS, dll)
134
