PEDOMAN PENGELOLAAN R.EKAS{MEDIS RUMAH SAKIT DI INDGNESIA
REVISI I
DEPARTBPIENKESEHATANRI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANANMEDIK Jakarta,T9W
KATA
PENGAhITAR
Rekam Medis diartikan sebagai " Keterangan tertulis dan terekam tenrang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatalr " Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi cialam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rurnah sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencaiat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bcrrrranfaat antara lain bagi rspek administrasi. medis, hukum, keuangan. penclitian, pe ndidikan. dokumcntasi. perencancan ssrr:r pcman faatan sumber daya. . Re ke m N{ed is wajib dii. - . ibuk an han' a olc h t c n a s a n r t d i s . p a r a m c r J i s .l . - r a p : ju_eaoleh residen serla mairiisisu,adrba,*'ahpcnsn\r'asin doktcr. Agar dapat tcrriprJ keseragaman dan persamaan i.cnqertian rekam medis, di rumah saklt van-::sc:uar tentang Rck:im lvte,ji: i deng an Perme nkes 7. 49alM en. Kes / PERiXI I / l9t l 9 , Medica l Rccord . m ak a per lu adany a s uat u Pedom a n P e n - g e l o l a a nR e k a m M e d i s d i R umah Sakit. Rekarn Medis harus berisi informasi len-ekapperihal proses pelayanan medis Ci rurnah sakit yang terjarji dirnasa lalu. masa kini dan pcrkirakan dinrasa vang akan datan-e.Permenkes terscbut mewajibkan semua peiusas di rumah sakit yan-e tcrlibat dalam pengrsian lekam medis untuk melaksanakfnr.ya sesuai den-e:,n Undang-Undang Kesehatan. Jika tcrjadi kecerobohan, kelalaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada runrah sakii atau petugas yan.e bersangkutanOlch karena itu didelam kc-senlpatanyang baik ini kami rnengajak semua pihak ya-ngbekerja di rumah sakit unruk sama-sama membina dan mengembangkan rekanr nrer lis-Semu a p etu gas di r um ah s ak it . baik t enaga m e d i s . p a r a m e d i s . m a u p u n n o n rnedis yan-e berkaiian dcngan pcnyelen-egaraan rekarl nredis lrendaknya sclalu rnen(aa li ke ten tua n y ang t e iah digar is k an didalar n b u k u p e d o m a n i n i . Korn ite / Pa nitia Rek am M edik di r unr ah s ak it d i h a r a p k a n d a p a t b e r p e r a n l e b i h akti!-un tuk le rus m c ner us m elak uk ir n penlant a u a n s c c a r a c e r n l a t t e r i r a d a p pclaksanaan penyelcns-earaanrekam lnedis di runrah sakit nrasing-rn:.rsin-e. J it k ar t a :
J anuar i 1 9 9 7
PELAYANAN MEDIK LMUM DAN PENDIDIKAN
KEPALA
4-6d 140 022847
SAMBUTAN Puji syukur ie hadirat Tuhan yang Maha Esa, bahw.a Buku pedornan PengclolaanRckam Medis RumahSakirdilndonesia terahdapatrcriusun.Buku ini menrpakanlrCcman bogi pimpinan Rurnlh Sakir. Kermirl / pan,tia Rekam h'ledik' serta s€mtrlrF-tugesyang a
Jakarla
J a rrucri1997
DEPARTEIIEN K,E,SEHATANRi DIREKILTR JINI)IIRAL PELAYANAN MEDIK
F
A MP
D A F T A R ISI KATA PENGANTAR KEPALA DIREKTORATRUMAH SAICT UMUM DAN PENDIDIKAN -
SAMBU-I'AN DIR.EKTUR ]ENDERAL PELAYANAN MEDIK
_ DAFTAR ISI BAB I
lll
PE\DAHULUAN
SE.'ARAH DAN PERKL\IBANGAN
,
I
A. Pendahuluan
I
B.
t
Scjaiah
C. Perkembangan.--,.--.-....--
BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN K EGU N A .AN -,..............
DAN
5 TUJUAN
SERTA 6
A- Falsafah
6
B. Pengertian
6
C. Tujuarr & Ke-uun;urn
BAB III
7 ORGANISASI DAN PANITIA R.EKAJVTIUEDIS 9 i e k a rnMe d i s _ --.---.A- Org a n i s a sR .--.--,-...-....-..-_9
BAB IV
B- PanitiaRekam Medis ..--.-.., PROSFS PET{-YELENGCARAAN REKAM MEDTS A . S i te m R c k a m M e d i s .....-.-. l - S i s tc mPe n a ma a n ?. SistemPcnomoran
g I2 lz 12 16
3. SisternKai-ruIndcks UramaPasien/KlUp .-....-....--..... . 20 B. Pro s c d u rR e k a mMe d i s -.......22 I Pcn
1
l . a R a u ,a rJ a l a n .-.....-..
2l
l .h R a w a rIn a p .......-....
2l
l .c R u a n -uR a w a lD a i - uri l t....-..,...-...._ Pt rck:'r'rran Kcgi.:tanPclayananMcclis .....-...
)-l
-l-q' 1.1r.pc.niln-uuung JawahPr".ngisian RckarnMcdis ........ .1-5 1 .h . Kc tc rrtu i .rn Pc n g i si anR ckanrMcdi s ........ f-i l .c . F o rrn u l i r-d l rr C a r.ul )crrgi si arr R .ckarnful cdi s .,....... .l _;
D
Prmcs PengolirhanRckam Mcdis .....,..
_s8
|. Perakitan/AssemblingRekanrMedis ..... ..
58
2. Koding I Coding
60
3 . In d e k s i n g/ In d e x i n g
6l
4. Pelap<-ran RumahSakit ........-..
ix5
5. KorcspodcnsrR.ckamMeCis ....-..,.
69
Analisa
l . An a l rs aM u ru d a .r R e kamMedi s ..,...,..
77
l . r A n a l i s rsl r' l o rta l r.rdsi n Oprcrasi..........
7l
s i tati fdan K uantrtatrf.-,..,..-,-,71 b , An a l i s ai v { o rb i l i ta Kual E
.. ...-:.. 76
Si s te mK e a rs i p a nR e k a mMcdi s ......,., R e k a mM cdi s .--.....!. P e n y i m p a n a n
76
2 . Pe n g e n d a l i aR n e k a mMedi s .......,.
ti 4
R ekamN ' l edi s..............-..89 d a n Pe n -shapusan 3 . f' e n y u s u ta n
BABV BABVI
: PROTAP/ SOP REKAM MEDIS : AS PE K H U KU M R E KA IU ME D IS
9.1 ................ II2
R ckam Medi s ..,...... . .. . A- Pe rta n g ,e u nJga w a b a nre rh a< Jap
i l2
RekamMedis .... ll6 B. PemilikanRekam Medis dan Kerahasia:rn C . In fo rm e dC o n s e n t
.. ........-......... I 19
D- PemberianInformasiRekamMedis -........ ....-.....-....-. E - R e k a mM e d i s D i Pe n g a d i l art F -A d o p s i BAB VII
. . . l2l .-...-...l 2-5 ....-........--.-.126
: PENGEMBANGAN REK.{M MEDIS
..........,121
A. P e n d i d i k a nd a n P e l a ti h a n--....,-..--...
.. .............. l 2l
B - T e k n o fo g iR M ...---...... -:..........-........ L A M PIR AN -L AMP IR A N ..............
..-... ... .... 127 ...............t2r.i
a a h u nl 9 ti 9 A. P c rme n k e s T 4 9T B- P c rmc n k e s-5 7 5T a h u n l 9 tt9 ...-........ C - Ba g a nOr-c a n i o s a s i
..... l 2t{ ........--.. . l -l -1 .........
....... l -19
D - P P.| J o .3 2 T c n ta n g T u -g aKscschatan.......................... .......147 E. P P.N o . l 0 T a l ru n 1 9 9 6 ... ...- .
.... 166
Pcngolahln E- SK Diricn Yrn Medik tcntan-srcvisi Pcdrrrnarr .........l 7{ } R c k a rnMc c l i sR u n ra hs i i k i t P c l a -v a n aRnc k a rttMcti i s ......... F - Sta rrd :rr
... .. ... l l i ]
SAB I PENDA.HLTT-IJI..I{ SEJARA H R.EK,{ }, ]\I EDIS l.
Lahirnya Rekam ]!{edis.= Lahirn ri m u K ec o k t era oi* utui a'n no;; ;::"-^ : ::"1 n -J i ( Put""l;'t'ic
) lcbihi,.""glmo Slrdi spany,.{
pal'aran #T'ffil:ltu L
Taman aty penJj Tr.., lEp,ptian : I Dtu.s 1y7,|1tr -{hlr pe
o. * r'r ; l;;;"i: Jil: r .:rnaan Di\ enarsche " "f 3^:. y,/, fff 1? :i= -t: hu(u "v- "u J rr f)i l .
;:11.J;lt Li]If;,:'iil ; il";l oba,Ioba,, ";.;;1['j::** k,:""1^I m e n g c n a i n r a s - r l- h Ke d n l.r - - ^ _ ;;- ;' ..
2.2 Inthotep ACalah Doktcryang pcrtarna men Pirar,ricj 30oi 2500 lvfedis. Hidupdi sM : Ia aclalah Zann=r, o"-or.'j.-t'tTuonRckam scr;a Penasehat Mcdis pi'"'rn.-L-"}"fi;:""'rl:*eri tinggi' Kepata Arsitek ,l'.'"3:-; sepeni,4escrrlapiut se bagai ntet!ical : Io n-,",nb;",;;"rr", arl",,er;J i"^l|.,:'ati ' vt"" t'J tDukurnenr berisi 43 kasus pernbcdahan). llmu kedoktcran Ki_rnoya::s Papynus ini -sefama bcrabad_abaclr abadkc XIX otehB clanbarudikere mubn p:.:e Inggris bcrnama lljlii'$g kan : Mn itr.rr,irl fon-"t'
Medicine.us;
.,aptrus.;;;, ;,;;:;:;'r*?j,ltJl, rt;: l; ";: ; ?T J: ff
2.3 pcprrus Ebers Dik et en ru k dikaki Munrrnv di Necropotis | ,o72 papvru;;;;;": dckar llcbcs pada iahr1550 SM- KcmucJion Jerman;;;;;";;';:,:r:"''k .ri 1u.i p"",raArcrrc.ro= 5cbcium pcrar
(p.;randia) ;' ;;;;'
j
o or eipzing o reh L: j: zin:
;;:J *i.fff,l lJ",ui :: :*' pcng.brtan vangdikerja Lon*..oru;;il; Jffi:;i]t' 3- .Zaman I'unani
t"
"*"
n.i p"n-"0 r.u Jr.
I
-1 .I Ae scula piu s ,
.Dian-e-rap.schagai cJcu,akecloktcran rJ
rr"'"n'il;;; ; iil ll?;;:ff :-1: ;.-.i:?:p " ilIl:',i ::'r i il;' :iI':;;; D"rph;. h."l;;'';k; illl-?#:!iIJ kccroktcr:rn.ri ;.;,, ."-i',In,," r,-,irnr;: "T:
Ilmu kedokteran di Yuneni di sebarkar:oteh sepuluh doktcr yang disetaa AesclcpaCaese&ng kuil tempat pe n&riIa di scb+riAesculapia (l 134 SMI Schin kuii tersebut pengobatanlainrrya oi lakukan di ko,.aEpi&unrs (Sccrq! Grqve) aurr riiscirela,hBarat Althena. 3.2 Hippocrates Di k enal 46 0 S M _ s e b a g a iB a p a k !l mu K edokteran. Ia yang mul ai m€ngenyampingkan ramalan'dan pengobatenscc{ril mistik dcngan praktek kcdok t eran secarail n:u Pen getzh'-ianrndcrenHippocrates,"-angmemb*ratsunrpehtli;r,.ccrere: dan barryat mcnulis tenLan" pcngobatanpenyakit, obscrvasi penclitian )ang ccffnal dan sampai kini dianggap benar- Hasil pcmeriksaanpasiennya (Rekarn Mcdis) hrrgga kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra HropocratcsThesalius.Dracon dan Dexx!ppus tliajarkan cara rnencatathasil pcmeriksaanpa-tlcnnva(RekamMeiis) hingga kini masihdapar di baca oieh para dokter-PutraHippocratesThcsalius.Drrcon dan Dexippus diajarkan cara mencatat hasil penemuanmedis. Kecernratancara kerja Hippocratcsdalam pcngelclaan rekam medisnya.sangatmenguntungkanpara dokter sekarang1- Zzrnan Yunani Romawi 4. I Galen Galen pada 50Otahun sesudahi:Iippocrates(l lO - | 2l SM) di kota RonraOrang pertama yang rnernp€rkenalkanfungsisesungguhnyadari arteri (Pernbuluh Darah) dan dalam salahsatu buku karangannyaia menggambarkanrasasakit yang diakibatkan seransanl--etuginjal- Dizamanini telahmempunyairnajaiahkedoLtcran bernama Rcrnana-Actadiuma4.2 Santo Jaroite Orarrg pertarrrayan-sroenyebr,tkanperkataanRumah Sakit (Hospitai) atau Ilopi,.alia (bahasalatin)- Flosper= Host = Tamu rumah SantoJcrornemenggunakanistilahtesebuts;waktu menuiis rnen-9enai sakii -vangclirjirikarroie?rpabioia cii Fl.on,atait,'rr390: 5- Zanran Iiyzaniirrm Perkembangan ilmu ke,jokteranhanyamencapai3 abadpertamawalaupun Zam:rn ini lebih l0(X) tahun. Pengamn-rbuku ilmu kedoktcranadalah: Act;us, pekerjaanrekanrmedisyan-ediiaku!:an Alcxander OribasiusclanPaulsatrr-satunya yaitrrL:atatan pararairit'(Dokter kuno). 6. Zaman Jahudi 6-l Iniil & Tiilnrud Talmud hanyak memuat masalahkepenyakitandibanding Injil. Ban-esa 2
Hibrani tcrntaslk p.ciFa dat dari Proptrylaxis- Bu\u l-cviticus berisr s+niesi dan higene sdpeni - cfck menycr*uh begdr 16rr- jcais rnahnan ya4 hens dirnakan dan mengandunggrzi ttnggt cantnyamembersihkanibu yang bant nrclahirkan. ZemanMuhammad 7.1 Rhazes(865-925) Dok t c r la n g b c ra g l ma Is l a m C a n p ra ktek di rumah saki t P ersi a(l ran)Ktrnu,Jirn mcndirikanrunrahsakit d: Baghdadpadaabad kc E- Buku-bukuyang rlrt::lisnyraantara larn b,:ku kedokteraa '"Treatircou Snallpx anl Mraslts-. yangrncmbah:sprnl'alit nrcnulrr-Doktcr l;ertam3) 3ns mei-:rlahrnhuku 1+-:tame lulrt mcngunakanulkohol dun ,, 'us k'rvbing un;uk ntenjah-rt 7.
7.) ..\1ialrtrt t, 9. \ { l. l{ ) 17. t Bckcrja bc r uas ar lan t ult s an Hippoc r at e s d a n m e n g e a b u n - u i . a nd c n g a n surn be r-su mbe r k edok t er an lainny a y ang di dap a t . I a t e l a h m € n g g u n a k a n s r s t e m F dincata tsnklinis Yang bar k . 3. Zarnan Abed Pertentahan Pada zaman ini di ke nal adanya rumah sakit St.Bar"thelcnrc*'di bndrxr ( ltr.gSri.t) runlah s.rkit ini ma:ih berdiri dan beireraparekam medis pa;ienya yang pernah di ra\r,atdari tahun I li7 masil: ada. Pcndiri rumah sakit ini bernama Rahera. R.umah sakit ini mengcluarkan buku beinama Eook of f't>ttrrdutiotttung bcrisi ritsttt'ut dari 2E kasus pentukit
Zar an Renalssance(l5OO) 9.1 Runnh Saiil St. Bartheler:rc*' Rumah sakit St- Barhelewmeriniisiia!-halyanEhai-.rsdi kerjakanL)lehsuatu m edic al Rec or d M a n a g e m e n t-1 6 6 7 R u ma h Saki r i ni mempel oporipendi ri an perpustakankecjokteran. 9.
9. 2 A nr jr easV a s a l i u s( l 5 l 4 - 1 5 6 4 1 B an- s s aB e l g i a d a n d tl k te r y a h E me mpcl aj ari i l mu .' \na(omi mel al tri kcrasolch pembedxhanmayatorangkriminildengancaramencurimayat(dilaran*s Anatomt Yang Kathoiik). Hasil pembedahanmayat menjadipengetahuan -ucreja sangathennanfaatdan Vesalius.Jugaselalumembuatrekari meclisatassegalahal yang ciijurrrpainya hasil rekarnmcdis tcrsebuldi bukukandengan nana Fabt'it'tt ( ! 54-11Kemudian ia menjadiprol'esorpada Utriversitt'oJ'Ptuluu( ltuliu)10.A bad K e X V II
;
10.I Dokter lWllium Horber Dari rulrrahsakit St. Blrtcleinew menekankanarti Pentingnyilrckammedis.
dimana &hcr ba{s bcrtanggrntFvab doktcr ttan6 EpFEr lap
{x' Ecgzlr er*,*.q rc&* E & drri ec*:G-
dkaya
Sctiry
I0-2 Kryea tha Grsat orang pcrr,amakari mcmperajari vitat staristik llhun t66t Ia mchkukan penelitian .l?s Bilis of Mortaliry (Angka kernarian). Ada 2 pendapar pcnring dalarn pcrrclitiannya : l ' IGrnetiaa yang lcrFdi di kora b.'ar rcbih ringgi da.i di pcrtcsaairL Jumlalr kernarian p.ia > wani'a tctapi tcrdryt j'mtah yang scimbans karrm p
Bcril.ut adalah perkembangannya : a Tahun 1935di USA muncut 4 buah sekotahRekam Medis b- Tahun t 955 sekotah berkembang menjadi 26 ,"-;;;;uou, ,* rulusan ' c' Tahun l94g Inggris membuar + Ltotarr rekam rnedis d rahun rg44 Ausrralia membuat sekorahn*t"- v"ais oreh seorang ahri RM America yang bernermaNy. Hultnan. e. Di Ausrralia ada Z sekotah,yakni di Sydney dan Melbourne. PERKE]VIBANGAN REK,{M MEDIS DI INDONESIA scmenlak masa pra kemerdekaan ruma' sakit, RS di Indonsia sudah melakulan kcgiaranpencahan, hanya saja masih belum dra-krsanakan dengan baik, pcnlr'.3n atau mengikuti sistim informasi yang benar.penahan masih lergantung p.r.lascleraprcmimpinnrasing_masin,e rum-ahsakitDcngan di keruarkannyaperaturan pemerintah No- t0 tahun 196c, keparia scmua perugaskeseharandiwajibkan unruk menyirnpan .;;;;" kedokteran, teirnasuk berkas rekam medis. Kemudian padatahuni 9zi o""g*l"rat Kepurusan Menreri Keseharan RI. No. 034/8irhupT D72, aoa k"j"tur;;;;;i rumah .sakil menyangkur kewajiban unruk menyellnggarakan me
med isdirumah sak it.b.e r;T berj a|an .;;:li.;
j:?r::i::ffilT:."",Til
PermcnkesNo' 74ga t:t dipertegas tagr pengeroraantentang rekam medis. ry:tuDi harapkan cengan d i berraku kannvn F".,n Jnk;, No. 749u ;";k';:;erlXV/tahun 1989t:ntang rekammedis/tr4edical Recordyang merupakanrandasan hukurr,,semua reriaeamedisdan pararnedisdi Rurnah Sakii yang terribarai our"[nyerenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Daiam 22 sebi..raisaiahsatu pasar .pasar pcrmenkesno- 749a rahun rggg rersebur disebutkanbahw.a'n"u,"r tehnis yan-e belum diaturdan petunjukperaksanaan peraturanini akan oi,.,"or.*" Direktur Jendrafsesuai den-sanb'fang tugas rnasin-e-masin-{. ",eh sejaran den-san pasar22 tersehutmaka Direkr'rar Jenderar petayanln. petunjuk yedik ,"lulr penvercnggaraan Pelaksanaan Rckam Medis/Medicar Record -"nyurun di Rumah sakir denganSurat KeputusanDirekturJenderaipelayanan Medik N,r, zt rahun r99r -reknisPenyerenggaraan Petunjuk Rekam Medis di Runrahsakit. Dengan a,Janya perkemban-vanakan *:I,:lll ctcnganmen-eanrisipasi perkembanganpetayanan nraupunIP"|EK dilakulNanpenycmpurnaan pctuniuk tcntang pengelolaanrekarn meilis rumah sakir-
BAB II FAI*qAFAIT. FENCERTIAN & TUJUAN DAN KEGUNAAN A. FAI.SAFAH REKAII{ IVIEDIS Rckam Medis merupakan bukti tertulis teniang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatanlainya kepadapasien,hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari salu orang tenagakesehatanuntuk meyembuhkan pasien. Buiri tcrtulis pelayanandil*ukan serclahpemeriksaantindakan,pcngobatan schingga dapat dipcrtanggungja'r.abkanProscs Pelayanan yang diawali dengan Indetifikasi pasien bark jati diri, rir3upunpeqalanen pcnyabr. perneriksaan,pengobatandan tindakanmedis lainya. Rrkrrn lt{cdrsrrrcruplkancstaran(Rekaman)yang harusdijagakebersihannya dan terbatasrenasakesehatandan pasien-pasien sertamemberikankepastianbiayayang hanrs dikeluarkan. Jadi falsafah RekanrMedis mencantumkannilai Adrninistrasi, L egal, F inans i a l . R i s e t, Ed u k a s i , D o k u m e n. A kurat, Informati f dan dapat dipertan ggu n g jawabkan (ALFRED AIR) B. PENGERTIAN
RE.KAM MEDIS
Di dalam ntembaha-rpengertianrekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti dar: rekam medis itu sendiri-Rekammedisdisini diarrika:rsebagai" keterangan baik yang terrulis maup'rn yang terekamtentang ictentitas,anarnnese,penentuan fisik laboratorium, diagnosa segalapeiayanandan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. dan pengobatanbaik yang dirawat nginap , rarvatjalan maupun yang mendapatkan pelayanangawat da:urat ". kalau diartikan secaradangkal,rekam medis seakan-akanhanya merupakancacatandan dokumen tentarrgkea
C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS Di dalam uraian tujuan dan kegunaan rekam medis ini terdapatciuapengertian yang sangaterat kaitannyayaittr tujuan dan kegunaan. l.
Tirjuan trlekam rnedis Tujuandari rekamlnedisitu sendiri, sedangkankegunaandisini dimaksu
Tuju,n rekam medis aaarahmenunjang tercapainyatertib administr-asr darem rangka upayapeningkata:-, peraya"unk.rJrtun.di.lurnah sakirTanpadiduktrng su at u s is r empen -e e ro ra are n k a m me d i s y a n g b a i k dan bcnar, mustahi rterti b adminisrasi rumah sakit akan berhasir ,.bog"i*onu yang diharapkan-Sedanskan tertib adminisrrasimerupakansarahsatu fak"toryang menenrukandi daram upaya pelayanankcsehatan di rumahsakit.TujuanRekammedis seca;arinci akanterlihar dan analogdensanke-gunaan rekammedisitu sendiri. 2. Kegunaan Rekam llledis
-
Kegunaanrekam medis ciapatdilihat d;ri beberapaaspek-antaralain : A s pekA dm inis rre s i Suatu berkas rekarr medis mernpunyai nirai adminidtrasi, karena isinya men,vangkuttindakan berde-sarkan wewenarrg dan anggung' ;u*"0 sebasai tenaga medis dan paramedis daram mencapaitujuan Er"r"r"" t"."n"r,-"r_ Aspek Medis Suatu berkiu; rekarn.medir; mempunyai nilai medik, karenacatatantersebut d iper-eu nakansebagai dasaruntuk m"i"n.anakan p"n gouuun-lp.l*.=n run* harusdiberikan kepadaseoi-ang pasien. Aspek Hukum suatu berkasrekam medis rnemptlnyai niraihukurn, karenaisinya nrenyangkut masalah adanyajaminan kepastiarr hukum atasdasar kea
ffiT"ffffjrkkan
hukumsertapenyediaan tahantandabuktiun,trt*"n"-*ut-
As pek K euan. an suatu berkasrekam r,edis me;npunyai nirai uang, karenaisinya nrenganirun-: data,/iniornrasi yan_edapatdipereunakanseba-eai aspekkeuangan. As pek P enc lir ian Suatubcrkasrekam nreaisnrempunyai niiai peneritian.karenaisinyamenyangkut data./inf
Aspek Pendidikan
-
$rau bcr*as re-kry medip mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut datMnformasi tentang perkembangan t onorogi"dan kegiatan pelayanan rncdik yang diberikan kepada pasien. informasi tersebut dapat dipergunaicansebagai bahan/referensi pengajarandibidang pror"rr ,i pemakai. Aspek Dokumentasi
-
suatu bcrkas rekarn medis mempunyai nirai dokumentasi,karenaisinya rneoyangkut sumber ingaran yang ha^rs didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pefla-.rggungjawaban dan laprran rurnah sakittrengan melihat dari beberapaasoek tersebutdiatas, rekam medis mempunyai kegunaenyang sangarruas,karenatidak hanya menyangkutantarapasiendengan pemberi pelayanansaja. Kegunaanrekam merlis secaraumum adalah a- Sebagaialat komunikasi antaradokter antara tenagaahri rainnyayang ikut ambil bagian didaram memberikan rrelayanan,pengobatan, perawatankepada pasienb. Sebagaidasar untuk merencanakanpen_eobatan/perawatan yan-eharus diberikarr kepadaseo!-angpasien c- Sebagaibukti te;turisatassegalatir.Jalianpetayanan, perkernbangan penyakit dan pen-eobatan selanla p?sienberkunjun;/dirawat ii runrahsu'kitd- Sebagaibahanyang beqg:una untuk ahalisa,penelitian,dan evaluasiterhadap kualitaspelayananyang dibenkan kepadapasien e' Melindungi kepenringanhukum bagi pasien,rumah sakit maLpun dokter dan tena-eakesehaLr,llainnyaf'
M eny e d i a k a n d a ta -d a tak h u s u s y a n g sangatber-9una untuk keperi uan peneliriandan pendidikan.
g' Sebagaidasar didaram perhitun-eanbiaya pernbayaran perayananmedik pasienh- lvlerrjadisu:nberingatanyan-eharusdicokumentasikan. serrasebagaibahan pertang-sung jawaban dan taporan-
BAB III PENGOR.GANISASIAN REKAIVI IVIEDIS A- ORGANISASIREKAIV!MEDIS organisasi RSU_diarurdararn Keputusan Menreri KesehatanRepubrik Indonesia No- gg3lrvlENKEs/sK/xv lgg2 ie nrang pedoman oiganisasi RSU_ Khususnyarekam medis di daram organisasirumah sakit sesuai krasifika:i kcras A'B'c dan D terdapatkegiata;rrekanr medis masing-masing p"ou p*ut r 6 (3), 25 tl) dan 40( 32) . unir Rekam Medis keberaclannya tergantungdari k,:las RS (iihat rampiran)tlntuk RS khususdan RSU rainnyadapatmengacupadapermenkes 9g3 tersebutB. PANI'TIA REKAM MEDIS Panitia Rekam Medik bertanggungja.*'ab kepada komite Medik. Meru..;uk Surat Keputusan Menkes RI No. 983/5K/Me-,,i,estXl/92 pasal 42 renrang
Medis Ayat ( I )
Ayat (2) Ayat (3)
Ayat (4)
1r''
tt'
A-yat (6)
Kornire
: Pengertian Komite Medis acialah kelpmpok tenaga medis yang ang_sotanya dipilih Cari anggotasraf medisFungsional. : Komite Medis berada dibawah dan bertanggungjawab kepadg Dir e k ru r : Komite Medis mempunyai Tugas : - Membantu Direktur menyusun standar,pelayanan dan memantau pelaksanaannya. - Melaksanakanpembinaan etika profesi - Profesianggotastaf medis funesionai - Serramengembangkanprogtam-p"rayanan, pendidikandalrperatihan serlapenelitian& pengembangan. _ : DalamMelaksanakantugas,komite meiris,Japat dibantuorehpanitia yanganggotanyaterdiri_dari staf medisfun-esional dan tcna-ea profesi : Panitiaadalahkelompok kerja khususdidalam komite med"isyang dibutuhkan untuk mengatasimasalahllhusus. : Pembentukan panitiaditetapkanoleh direktur-
Adalah kelompol kerja rekam medis yang rerdiri dari_rena-sakeseharanyang tcrlibatdi dalanrpelayanankesehatan. cralanrran_eka ,'.n-,buntu-komite me,.risa-ear penyelen-v-earaan rckarrrmedis bcn'utu. tan_q-sung Jawabpanitia RekarnMedis. L Tanggung Jarvab Tena-eaMedis' paramediSdan teiragakesehatarr rainriyayan-umt:rni;ei-ikan pelay ananbaik l a n -u s u n gma i l p u r, ti d a k l a n gsrrng t .pui u ,;,r." .;-;;;;;; jawab teihadapmutu yan-q herlan-egun-u f,".llLu1 Un,rrt _!,n"ni,ii -.."kn
kesehatan t:ng$r*t jawab Ersebut tenag4 lnedi;.' te:aga pTar.n"|1t dq..1.l"nuga dengan paut bagian dalam'badan yang beisangkut friJyr-tans'mbil jawabnya badan melalui pelayanan pasien . t"tereta melaksanak-antanggung akan baik y:iri! atr.Uut -panitia Rekam Medis" Rekam medis i""! pasienseorang . rnerEcrminkan mutu pclayanan medik yang diberikan kepada Panitia RekrDeC akan mernbantu terseleilggaranya Oengelolaanrekarn medis yang.r*rrrnuhi standar-standaryang tclah di teiapkar'' safim -saran dar pertimbartgan - Pertimbangan dalarn hal t f t t.-U.rrf-tt pen.vinrpananrckam medis dan menjamin bahwa semua informasi di ca"at rcberl.-baik;rya dal mcn3arnin tersedianya data yang diperlukan untuk mcnilar pelayanan yang diberikan kepada seorangpasien' indeks, 1) Men;,amrnAlah dijalankannya&ngan baik hlling records,pembuatan pasien. semua medis dari rekam E r,;:,rr.,p*r* Rekam lv{edisdan tersedianya perubahan tentang Sakit Rumah 31 lvlenga;ukan usul-usul kepada Direktur dda-r isi trkuran rekam medis4; lv{cmbina kerja sama dengan penasehatHukum daiam hal Hubunganhurtunlgan keluar dan pengeluaran data./kbteranganuntuk badan-badan di lua,-rumah sakit2. Keanggotaan tenaga K.onijor"urr panitia Rekam lr{edi; terdiri dari ka Unit RekarnMedis, daiarn yang terliba" lain kesehatan tenaga medrs, renaga paramedis dan sebagai yang ciitunjuk Sebaiknya medis. rek:rm pcngisihan lembaran-lembaran Kctua iranitia adalah seorangdokr:. senior,sedangsebagaisekretarisditunjuk Surat' ka Unit Rekam Medis. Keangg'rtaanPanitia tersebutditetapkandergan III dan II Tahun jangka tahun. waktu 3 untuk Sakit. kepurusandirektur Rumah keanggcpenggantian Padasaat baik. dengan tugasnya baru dapar rnelaksa;ra,kan prosedur taan konrire. ketua komite harusirenar-benartahu lebih dahulu semua yan*ebr:rlaku 3. Tata Kerja menitik Komite harus men-tadakanpcrtemuansaiu kali sebulan-Mereka harus medis rekam komite ideainya Pelayanan mutu. perbaikan bcrarkani;rharian kepada sakit rumah dari keluar yang telah pasien Semua medis. harusmcmpelajarirekam perbedaan diagnosatanpa kasus-kasus menilai dalam sebulanyeng latu terutama medis pendapattcntansdiagnosedan setratrsebabkematian-Biasanyamenilai rekam saja' random llasien puleng se.--ara diruruti untuk Untuk i.i herusiibuat jadwat penilaienrutin y.'ng harusbenar-benar sakit tersehut dirumah dirawat ang mungkin l menjantinbahwa scmuamacamka-sus yang tidak rekmed menyerahkan rekmeti daput te.ra*uk dillam penilaian.Pettrgas khusus sccara diambil dapat tadi Rekrncd tersebut. men,enuhistanclarkepadakomite juga Komitc ginekologi. pir-sien dari rekme
to
harus meneliti rekmed pasienyang masih dirawat di unit rawat nginap.peniraian khusus secarateratur harus dilakukan oreh komite rekmcd terhada;rerxn€d di IGD menilai mutu perayananmedis yang diberikan- Rekmed dari pa-iien-pasren yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam sererahma-sukrumah sar it di ICD hanrs mendapat perhaiian khusus.Tanggungjawab Komite untuk menih rekmed dan mutu pelayananmedis tidak hanya untuk pasienrawat nginap, tetapijuga untuk pasien rawatjalan. Semua iembaran lembara-'trekmed harus diperiksa oleh kornite rekmcd hal ini untuk mencegahduplikasi, penyeragamanisi rekmed men)/eragam*"" J*"* o* ukuran dan menguran-ei jumtah rekrned(seminim mungkinj. ,+iar ruga. da*nfunqsi komite rekmed dapat berdayaguna dan berhasirguna maka komire rehme,Jdrben wgwenang: - Mernbenkanpenilaianakhir rerhadapk*aritas pengisiar data klinis. - Menclak rekmed tidak memenuhi sr-andar. - Menerapkantindakan-tindakanke arah perbaikanrekmer;yang tidak memuaskan setiap tenagamedis, paramedisdan tenagakesehatantainnya lang berkewa.liban melengkapi pengisianrekmed harusmenyetului kerentuan-t"t"ntu* yang ada dan jika menolak akandikenakansangsi( Mis. penurunan Dp3 unruk RS p:merintah). 4. Hubungan kerja: l- Unit RekamMedis unitRawar Jaran,unit RawatNginap, Unit cawar Darurar dan unit lain yang terkait, bertanggungjawab a;ast rraksananya kegietan rekam medis, sesuaidengan batas*"*.r,"r,g aan hnggung jawabnya. 2- Dalarn melaksanakanttlgasnya,kepaia unit ,.tu* i,edis wajib menerapkan Koordina-qi,Integrasi dan Sinkronisasi baik daramringkunjan Intern Unit denganUnirunit yang rainyang terkait,sesuaidengan*girnyi*^ing-masing3' Kepala unit R'ekarnMedisdan unit yang terkait, a.ngui per"ak""r,uun k-egiatan rekam medis' bertang-gung jawab dan mengkoordinarik"nL"wuhannya rnasingmasing sertamernberikanpetunjuk bagi peraksanaan bagi petugasbawahannya. 4. Kepala unit Rekam Medis dan unir-unit rain yang rc*Iiia"n!^n pcraksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhipetunjuk dan ranggung jawab kepadaatasanmasing-masingdan menyampaikan iaporan berkaratepat pada waktunya. 5. Dalam melaksanakan rugasnyakepalaUnit Rekam Medis dan unit - unit rain yang terkaitdengangreraksanaan ke-eiatan rekammedis,daramrangkapembinaan dan pemberianbimbinganwajib nrengadakan rapatberriaratrairiantarpetu,sas rekan medis,maupunantarapimpinanunit RekarnMedisdengan unit-unit lain yan-sterkait denganpelaksarraankegiatanrekai-rrmedis di Ruinah sakit. 6' unit Rekam Medis mempunyai hubungan KoorrJinatip denganunit - unir rain pada bagian sekretariat, Unit Rawat Jaran-UnirRawat'Ng-inap. unir -eawar darurar unit-unit Tluliong,an Instarasi. yang berkairan.ringanperaksanaan kegiatanrekam medisdi Rumah Sakir. il
BAB IV PROSES PEI{YELENGGARAAN REKAM MEDLS A. SISTEM REKAM MEDIS 1" Sistim Penamaan yang dipakai,tedebihdahulrrkita hrus Sebelumpenetapansislempenarnaan memahami keperluanyang me;rdasardari padasistempcnamaantersebut,sehinggga diengggap perlu ditetapkan dengan sistem ter.endiri- Sistem penamaanpada c ias ar ny a untu k me mb e ri k a n i d e n ti ta s k epada seorang pasi en sertrauntuk r nem bedak an a n ta ra p a s i e n s a tu d e :rg an pasi cn yan-e l ai nnya' :ehi ngga mempermudah / memperlancar di dalarr rrremberikan pclayanan rekam rnedls kepadapasienyang datangberobatke rumah sakit. Di NegaraBarat,penr'lisnama pasien sangatmudalr dilakukan,karenamerekasudahmemiliki patokan-patokan yarrg baku, misalnyamencatatnama untuk keperluanresmi patokannyaddalahnama keiuarga (Surname)selalu dicantumkanterlebih dahulu, lalu diikuti Nama Diri (First Name). Di Indonesia,kurang dikenal rlenggunaan/pencatatannamakrdasaf nama ke!uarga,sebagaimanayang berlakr-rdi NegaraBarat.Persoalannyasekarang, apakah bijaksanaan kita menerapkansistem yang berlaku di Negara Barat secara bu!at-bulat tanpa nr€rnllerhatikansituasidan kondisi yang berlakudi Indonesia, yang memilkiki penduduk serta kultur sangat heterogen. C)lehkarena it'.r sistem pendnaan harus Cilakukan secaraluwes, karena sebetulnyanama hanyalahsaiah satu identitas yang menbedakan pasienyang satudenganyang lainnya disamping umur, 3lamat dan nomor rekam medis Pasien. Prinsip utama yang hams ditaati oleh petugaspencatatadalah : nama pasien harus iengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengandemikian, namaPasicnyartg akan iercantum dalarn rekam rnedis akan menjadi satu diantarakernungkinanini : Nama pasien sendiri, apabila nama sudahterdiri dari satu kata atau lebih; Nama pasiensendiridilengkapidengannama suami,apabilapasiensecran-g pasienbersuami; Nama pasiensendiridilengkapidengannamaorangtua (biasanyanamaayah); maka nama keluarga/ Bagi pasien yan-emempunyai nama keluarga/marga, rnar-saatau surnamedidahulukandan kemudiandiikuti namasendiri; Dalam sistim penariraanrekammedis.diharapkan: Nama ditulis den-vanhuruf cetakdan mengikutiejaanyang disemi,urnakan; Scbagai petengkap,tragi pasienperempuandiakhir nama lenckapditambah Ny. atau Nn sesuaidenganstatusnya; Pencantumantitel selaludiletakkansesudahnamalengkappasien; PerkataanTuan. Saudara,Bapak. tidak dicantumkan dalam penuiisan nama : pas ien:
l2
CAR{ PENULISAN NAMA pdg!f,f\:.
,,:,: :
' cara'penuiisan nama pa-sienmenjadi sangat pcnting artinya karena sering dyumpai pasiendengan namaya ng samaaan seilngnya,se-orung iurien uerouatdi rrimah sakit. Dengarl menggunakan cara penulisan utun seoran-e pcnulis untuk mengambilberkasrekmedditempatp.Cnyimpairan -"riuaahkan sewaktu_ r'aktu berkas rekrnedcriperrukan.untuk keseragaman "f"Uii" penurisan narnaseoran-q pa-rienmcmakai e;aenbaruyang disempurnakan. . .,\r.bpuncaraplenulisan adalahsebagaiberikut : .-'r- Nama l- Nama Orang Indonesia a' N:rrnaoran-*Indonesiayang mempunyai nama keruar_ta.diindeks menurur kata akhir (nama keruar-ea) sebagai kata.p"n-i"nuldiikuti tandakoma.barukemudianrrarnanya sendiri. Contoh : Suwitolvlangunkusastro Su w i toD i p o k u s u mc Diindeks : Mangunkusastro, Suwito Dipokusurno,.Sumitro b. Nama orangIndonesiayang majemuk. , , Contoh : Sotopoyu*ono liuwono bukan.nama keluarga.t Diind e k s : S u tc p o y u w o n o . ,:.....: i _. : . c- Nama crangIndonesiayang mempunyaisuku, marga,diindeksmcnurut nama suku dan rnar-*atersebut- r .. Contoh : HandamHarahap r. i . ,: , ,. Arnold Mononutu D i rk Pa i e k a h e l u Diindeks : Harap,Handain lvlononrrtuArnold Palekahetu, Dirk d. Nama-rrarna wanitai ' ' N a rn aw a n i tay a n un rc n c g u n a k an:rma n ayahnya< i i i ndeks dcn,,an namaayahnya. Contoh : Anna Matcvani Heny Pusponegoro D i i n d e k s : Ma to v a n i .A n n a Puspone_eoro. Heny 2. W a n i tay a n g s u d a hb e rs u a m id i i ncl eks,dengan nani asuamrnya. Co n to h : A rn i n a hSu tri s n o i :^: .:i ' :i" ' : ' .j r Di i n d e k s : Su tri s n o ,A n ri n a h A r ' ur an in i b e ' l a k u p u ra b a g i j a n d a y a n-u' masi hmen-ggunakan nar' ar l3
almartnlrr saninyaBile ymg berscrgh*an b
f.
n
1
t"l
: Ny. Kartini Sukanro Nn- Suiah binti t'{uhaji : Sukaruo, Kertini {Itiy) Muhaji. 3utiah binti (Nn)
Narna ba.vr Bila tcqdi irnl-anqhayi yirngbaru iahir hingga ::.,atpllang beiurn mclrtpJn.rir ntm+* nrxla pnulisannya adalah K.rfqro. Beyi hrnir (Nn), bila ba-vilahir *anita dan orang t ua trragama rslamRitonga ba;,i, bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragamr kristen. Petunjuksilang P e n u n j u k s i !a n g i a l a h a l a t p i nunj uk dari i ndeks yang ti dak dipergunakan l
r\arna orang eropil Nama keluargaorangeropa terletak diba-sianakhir dari nama tersebutC
Dii ndcks
Albar, Akhm ld Gozali,Mohr.rnrnacl bin 4- Nama India, Jepang dan T',railand Cont o h : MahatmaGandhi saburo Kabayashi Charoom Raiaranatsin Diindeks : Gandhi,Mahatma ts'abayashi,S;rburo Rataranats in, Charcorn 5.
Nama orang Cina, Korea, Vietnam Narnak:!uargaterretakdibagi:rnpari*g depan, sehinggacarapenurisannya (keturunan,she)tidak rnengaianri p"*Uui"nConroh : Thn po Gua;r Kim III Sung Tranh Van Dr.ng Diindck-s : Tan po Guan Kim III Sung Tranh Van D:,ns Kad rng- kadangkita jumpai nrrrn-u.ina yang digabungkan dcngan nama ErrpaContoh : Rotcrt Licm Sylvia Thn DiindcLs : Liern, Robcrt T a n .Si l v i a Narna-nama orang suci dan H:ji menjadi bagian dari nama Conroh : Santa Claus
Diinrick-s
A
Santo Joscp FX. Sut-arjo tlaji amir Ma!:hnruJ C l a u s .S e n ta I.serl. Sanro Suharjo. P! Mekhmud. Haji .\mir
Gc{ar1,
t5
Diindeks
:
Kartini. RA Um.rr, fcuku l--ala Andi Reflrs, sir Srmford
C.lar-gclar yang dipakai di SumateraBarar bukan gelar Contoh
:
D iindc k s
svamsudin sutar Bendaharo R u.rli Datuli Turncnggung SvamsuJin Sutan Bcndaharo R u'1r [):tul, -fr.trncnt.tunt
(J.:l:u kcs:rrlr.rn ,
.
KR'l-, Surnantri Partokusunro. NlSc ) r () . Sunt a r n g ( M S c ) N( ) l( ) nL' u( panok us ur Fo. KRT . , $ m a n t r r ( M S c )
- Pangkar dan jabaran ridak rcrmasuk gerar, .iika hal tersebut benarb enar dipc r luk an dapar diindek s s e b a g a i b e r i k u t , Cont oh : Mayor SulopxrLusunro Cubc r nur Ali Sa. J ik in Dii ndek s : Kusumo, Sutopo (Mayor) ', Ali Sadik in ( G uber nur ) !-
Sistem Cara Pemberian Nomor (n*rrmeriag Systim)
Rekam Me dis pa< ! a ham pir s em ua pas ie n p e r a y a n a n k e s e h a t a n drsimpan mcnu rut no mor. v ait u nom or pas ien m as uk ( ad m i s s i o n n u m b e r ) _ Dahulu berbagai ru*rah sakit menyimpan rekam inedis bcrdasarkan , naina pasien, nomor keluar atau kocle dia-gnosa- Penyimpanan secara arpabcts menurur nama-nama paslen a.eak lebih suJit dan rnemungkinkan terjaciinyakesalahan-kesalahan di'randingkarr denr:an penvirniranan berdasar nornor. pcn_ueunaannorr.rorkeluar (dishar_se num_ bcr) dan ttomor kode diagnosa (dia_sniriekode nurnber). umumnya ternyara tidak me'nuaskan karena rekam medis lain-lain/registersiin,sarmenrerlukan nomor paslcn nrasirk (acimissiorr number). Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapar cliperoleh dari sarah s atu cata tan , d engan m en- eet ahui nam a' dan t a n g g a l m a s u k n y i i Tetapi jika r rre ng -uu na ka nno r nor k eluar k ar t u indek s t idak d a p a t m e n o l o n g , , n i u k mencrnukan
t6
z F
F
normorkeluar, schingge lokasi
"
rckam medisnya sukar diketahui.
i!ili:;iH1ffin[nruomorpasien Pernberian NomorCara
,
masuk (arimission numbring
SeritSl.iJ N"_uring pemberian Nom.r CaraUniriri"iilirrno.ing Systim) Systim) pemberian NornorCaraSeri U",, i".ri i SeriUnir NumbringSystim).
Sr'rim n.r'r" r.nn"F:
,Jjtr"f
sctiap
rekarnmcdisbaruhanrs n1!nli)r'r':rnrtJrurutsccLrr.-trl.g "i. mendapar kron.rrgi--. ,ran ni*,r, tersehut digunakan unic,tragiandr rumah sakir oreh.seruruh -vangd;r";;;;;;. J.
Pcmhrrian
Nornor (.ara Seri
lsrrlah yan,e bia_sadigunakan
adalah sisriinrni*-i;,,op-no.-iranrcndapar""*t;*x;il'ri;J"'--::-:r""r,i:;
sakrr,Jikaia !rcrkun.luns ti,,,r'fui;.';orniu uto"I;;;:;;i;,"" yangberbeda. nomor nomoryungr.r"nl;;;;;;;#lll re rse bu ( h ar us lemua p.no".i,u dic at at pada i, x i. , u
Indeks U,;;?;"n,, bersangkutan- Sedan-e yan-q otu,n",ri.nyo'airi-pun ciberbagai tempat sesuai dengan nomor yeng telah aip..olehnya. L
Pemtierian Nomor
Cara Unit
Istilah yang bia-sadisunakan aejalah ,. Unir f{umbring Sysrim,. berbeda dcng an sisfir n s e: - i- Sis t im ini m "m b"r ik a- n s a r u , n i r . " t " * n . 'e d i sb a i k kcpade pasien bcrobat lotun ,"roun-,
;::iliruff*'*";;## i'i'1:LilT:"ff ;:"",1il:l
.'Xtt [i [#j;id{Ui'ffii"t"#*f,,j#jil ::;;
data:irbcrka.,, ;:ilr;f,T
T:*:f
hanya rersimpan di "u..ira rersebur
3) Pemberian Nomor Cara Unit
i::j*
i:H,:li"
di,sunakan adatah,.Seriat unir Numbrin-e Systim,,,
Scriappasici,b"rk.T:ft'o*an
sisrcsisantarasi'stimseri dan ,irtir
unit.
haru.:tetupi."o;;,",LT;,1;".,rTlIlj:ff jl#;,1,-H,jh,iffij; i dibawah nomor yan*eparin-e t'*".
o"ngo" cara ini te*ptarah rekam medis' Apabira,utu"r"ko,n;;:; satu unit ramadiambir
tersebut telah dipindahkan. Tanda pcnunjuk tcrscbut di!etakkan menggantikan tempat rekam medisyang lama- HaJint sangarmembantu ketertiban sistem penyimpanan rekam rnedis. b- , Perbandingka-nantara sistim-sistim oembcrian nomtr Dianjurkan untuk menggunakansistim unit, karena dengan sistim ini scnruarekam medispcn
t8
Pengambilan rekern nrcdis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimssna&ken aar rm*ut rricrofilra sangat gampangdalam sistim seri atau sistem seri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menuftiukkan makin ' tuanya rckam mcdrs tcrscbur Oalam sistem seri unit, rekam medis yang tua dimana pcmiliknya darang lagi kc runrah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akan gisirnpan dengan nomor yang lebitr besar. Rekarn medis yang tetap tinggal di tempatnyadalam satujangka'*'akru tenentu dapat digolongkan sebagairekam medis yang ddaF 'rtrrif Padasistcnr*eri rekam medis tua (yang nomor-nomomyarendah) sngat mudah dipilih dari ral penyimpanannya untuk disimpan ke tempar penyi:rpananrckzunnrcdisr eng rrdakaktif. Dalarnhal sistemunit, nomor-nomor rekam medis tidak nrenun.iukan tua atau mudanyasuatu rekam medis sehingga untuk mcmrlrh rekam medrsyang tirtek ul6tharus dilihar satu p€rsatu. Tahun hcrepr rctrf:fr! ;rundcrrtetcr.rlhrrdirawatatautrerkunjun-e ke poliklinik. Sehingga satupasienhalya mempunyarsaruunit nomorseurnurhidup kemanapuniaberobat di rurnahsa.kir-Untuk iru seriappasiendapatdimasukkankartu indekspasien. c-
Sumber i.Iomor
satu rumah sakit biasanyamembuat satu "bank nomor" denganmerrentukan sanrpainornor tcrtinggi yang keberapa,baru mulai lagi dengannomor satu. Sangat sukaruntuk mengerjak-an ataurnengingatnomor-nornoryang lebih rjari enamar:gka, meskipunsistim angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk harr,pir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dari OooOot sampai dengan g9gg99 akan merupakan sumber (patokan; pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahurr-Satu cara nomor dengan memberikanseri nomor tiap tahun, misalnyadenganmenuliskanangka rahunpadaawal nomor sepertig545623I ridak dianjurkan. karcnakesalahanmenulis angkatrhun m:ngakibatkansangatsukar-nya mengetahuilokasi atau rekiur medis. Nomor-nomordisusundalam saru "Buku Induk" atauregister.Tempatdimana buku rekaminduk disimpanaiiu pengontrolan dilakulianditentukanoleh keglnaan nomor den prosedrrrncmc'r.'fanggung jawab pe:nberian nomor, sebatiknya rliberikankepadasatu orans yang khususmenanganidisrribusinomcr. Perubahan Sistem Penomoran.
Merubah sistem nonror seri atau seri unii menjaclisisterrrscri unir. dapat dilaksanakanmengikuti lan_akah-langkah sebagaiberikur: I ) Ten(ukansatutan-egal untuk memulaisatuperuFahan.sebaiknyapadutanggal permulaantahun. 2, Mulailair dengannrernakainomor unit padatan.:galtersebut.l,ronrorterakhir dari mngkaianseri yan-ebelum tercapaidapatdip;:kai sebagainornorrrr:itnuLrnn unit. a(ausarnasekali lnulai dcngannomor banr. l9
3)
Berika-n nomorunitbarupadapenderita masukurang(readmitpatients), rekammedismerekayangl"_ja""ii_ ambil
penunjukkeruar(outluicre)e";";;;;'l##,ff"*illTJn?il*H q) e.
dengan mencan^r:mkunnorno,
il:?*Al*:
y";;;
(crossreference).
medis darip.na".i o_p"ndedtayang
:ffi"#*.n;;;;"1;
Sistirn Femberian Nomor
van-qumum,iipakivairusisren,peno#:J ::11,ffii ';H# ;:Hff l 3.
Cara pembuatan Kartu Indeks Utarna pasien (KIUpt
Kanu lndeks Uiamapasien
adalahsalah pcIayananrerhadap p*i"n.k-""";;^;i; ;T"'ffi::::: il#l:tr;llTlll br'robarmi ka KIUp
akanmembantuun,ui.."., KIUP rnerupakankul bagisetiap
baikirupasi.:n u".oui.i::1n'u
r"::fi:t::ri::;T:HiT,,tJ.":'",,::l
"o:l,-""1i;;;;if i:i,tillT" l1T iT;:'H:fl :,*i'i illt ;il: ",*i*;
bersang k uran-KI U p d i buat uerdasark-an il,l';*k*"n,i *uyui *rffi dari tenrpar,pencrirnaan pasien. ang a i peroreh rur"nu xttrp ,".";;i;;-;;". selamanya harus disirr'pan, data yang maka har,rs dibuat.set"ngSap a",'r";JI", mungkin.
,T,trr::ffi#:t
aataiaentitas;;;;;;g harus dibuat ,".*ui",p".incidan
Nama lengkap pasien Nomor Rekam Medis Aiarnat Nama Ibtr Nama Ayah Aganra J enisK e l a mi n Um ur
flnil,Tlll,;il**
StatusPerkawinan lbmpat/tanggal lalrir Peke{aan Oran-eyang dihubungi bila terjadi sesualu I an-e-eal kunjunganpoii kiir i k yan_spertama
pasie.n pindah atamar. makaatamar perraina
ka.urersebu, ;;; ;H;j;ffH:ffi
selafu berada pada remparnya dan
dibar ik ll:l;,;;;;;"ba, l?li 1::terakhir' Karena KIUP harus
harus ,""jl^T:t s.criap pen-s-sunaanmaka ukon f.nruk mcmakai ,"ri'lgt'ilft"fr1'li"ti:"rr,;J;rT::J:
kertastcbar. cunakan_kenas berwarnaputih seria harus dipcrhatikanputa .srandard ukuranlra;;;l;: X 7.5 cm. 20
Prosedur penerinraan d"pat discsuaikan dcngan sistcm yang dianur oreh maiing-masing rumah sat.:t_ Penerimaan pa.ien Rawat .ialan : Pasien baru
1.
setiap pasicn ba;u diterima di Tempal pencrimaan pasien (Tpp) dan akan diwawancarai oreh p:ruga guna merdapatkan daa idcntisrasyaqg akan di:sikan pada formulir fungka;an fuwayar Ktinik. Setiap pasien bar-uatan mcmp,ci_olch n.rncr pasienyang al*a ciigunairan scbagai kanrr pcngenar,yang h;'us dihawa pa
yangcukupd",ie"rikrif ii -
*Xffi L
":T.* I"',
oueora"roron ""
Pasienboleh langsungpufang Pasiendiberi siip perjanjianoieh petugas poliklinik unrukdarangkembali pada hari dan rang*ear yan-etcrah tetap:diretapk^".K";;;";ien yang diminra datang kembali. hai-uslapor lembati ke Tpp. PasiendirujuVdikirim ke rumah sakir lain. Pasienharus keruangpcrawatan. Se;nua berkasmedis pasienpotiklinik akan dikirim ke Bagian Rekam Mcdis. ke::i,ali pasien yang harus dirawat, rekam medi snyr z.kar., di ki ri m ke ruans Pelawahn F'asien larna P.a-sien lama datangkc (crlrpatpcnerinraan pasienyang rerahditentukan.pasicn ini dapat dibedakan :
yan-sdarangdenganperjanjian. fasien Pasienyangdarangtidai de;g;; fi4un;iun(aras kemauan scndiri)
maupun pasicn yangdrtang aras kemauan ser:cli.,
**?ilffiiTff'rflian
akan Iangsu n* ;.;;;' llij*: ttffi I H:T,itr,ll1T"i: dnranga,aske *rym;
il,'::: if ;! "H*;T1l:.*i*::i*l'
"'
rJa uanse ndin
?i,tj:ir^:il:_llj:H:1 ;::ilt:1.il.J;i;gl.::di::l,;;;'Jriliffi 2-
Prosedur pasien Gawal Darurat
*,*14f.?i$"j:"i0",
pcnerimaaan pa.sien €awatdarurar. Tpp ini dibuka
yangbia.; a.ii,i";p.*li fi:iil-Jlililil tri:flTif n,n:;.lH*;:#i; pclayananvang cukup, j:;j:n,t""tJapal -
-
pasienboleh I
oao b.b"."po k"mungkrnan crariseriao
o,;j;o,Ji;:,H[J,.X1;"sakit rain
faslen pasien lrar.rscli:-awar.
a. pasienyan_e sudatrdi.seleksi danrnemb
':T:-*"J;;;;;";lff |T'"'#;:::?JI*1,# b),:.T::,Hl*i,f i,ao^'* *orn'Tj: J"-;ff I :r'J :'-T r:::ri:ili:"i:'"*iffi:T.
.;;;;:;i: ngr.pny c) T::11',"ffi :il:ffi*.:"f ;*:*:I.'pukerr'-on u bagianrekam
mengetahuiapakahpasien medis unruk pernahdi."u^ d) B.agipasi.n yl,rg pcrnah ke rumah sakitberobatt airuJufr"'obat
i::I;,fm;i*,$'*;J'''il?;l;^Tii;ffi';'ff ""'i:x
e ) B-a-ei pasienyan_ebeilrn pernah Ci r.awatr u berobar ke rumahsakirmaka diberikan rekammedis ";; f) Petu_qas scntr.al opnarnefr"ru*rr"lrl, rn"rn
sem enrararncngenai, i tuu,ir"n'poi ;;
24
p a;i T T:.1#:;T:; f ' " "'n un-s
AIUR
pasien rner
i-
_i
4. 5.
]l{EDfS
( Lihat le,r.pirar 2 lembar I & 2 ) REKAM }MDIS RAWA}J,11411',
A.
2
REKAllt
karcrr diloter
fienulr-san kar.cr.s O"rrr,,, memhawa karcis. mendaflar R.*ar lat,,riSun kc ten;.rpatpenerimaan p:rsr-en - g,rrugas.Tqrnp:rt }r.._.n.,,rrrn:ien pa pasien
;.:tci_- i ,r',..*-arY:
Raw:" .illa:' mencala( pada
f'l'::icn' *""t**'*'lti"
,
l"tJ" ;; ,)rrrr{r\lt.:t'un:n
_
ba:r pas
1.,;- ;::f: i;::';ffj;ll
rli'l,,i"i"ta'
huiir
rct' Jrn Datr s'''sr;l n.;;; ;'";
*.,,,r',,.,,arru !.,c r,rht'niukdibenk'rn I apatrrir pasicn
ir:rrrir'rtulentr ;';;;'';:" '''-''**'"t ltt' ttn'tlrtu( n u Pr'srctrhrrus -"nuruiil^ul.:-Ti' .k1n herobaik.;,:, l-t T*'i' tt'rk;;;'.11:,*f:t^ "*un -.lio "";:;;;^"''s Kanuporikiirga'rbrr
pas en, **,-,*:',\ ;:*;.;:ffi#lm*: : "-;":
Petug:rspoiikliniL mencararpada bu Nomor llNl, jcnrs kunjungan,,in,lot"lljtfisrer pasienrawarjalan : Na.-na. rv pclayanan 6 Doktcr pemeriksa -vangdir^urikarr.dsh. rncncatairiwayar rerapi yang ad hrsil pcnrcrik: u t"l"u"n'] il;#;fnlakjt' mcdis pasien 7. pcrugasdipofiktinik -'es") membuatraporan/rckaprtuiasi pasienraws1j3lzn. lperawat/Bidan) harian 3 . S er elahpc laya n a n di poliklinik sele m engr r im k an s
yakirnya. n"u., k,"_"lii"jlillJ;
,.,.upi,,r"lii";.j;,1"i:d;,:::,:T:11,:Tl:":"fi :,,,-"";l.J:liTli ;i € U n tt t' ekat' t .yamsebelumber ' -' -' r' mcdi s
g.
per ugas d un, , * .o u n ' t
j a m k e rj a .
p' ti ng ," .t"
,
0,"* * 1 ammedis, " * ngisianrek l "o: ";il:lTT:'_il:U:IT,:11".:j utupayakan kelen-ekapannya. 10. petugas unit Rekam *-",_
:"""''l
menggolah dimasukkan o"o,,l1l ,Y:ot:
I l.
dengano";, i: ; ;;j,X'*"',,'i"l.i;;i",1 ffi : -::lil, 1,fi "Xll,i:i:l;:;
Petu ga s Unit
Re k am m er t i- _^
rekapirurais membuar raporan .seriap ;i i:9.tt.3emhuat akhir h rur;rahsakit. -uia';r,u*uk t2. Berkas Rekam di:impanmenu menganur sisrem ""r:::""]i:tir< o:t^liit": tij-l::':t"t) t;''
ALUR PASIEN RAWATJALAN
karg
s€.r*l
Oolderyr&€i
-\
Bq'- Pw&esrnes Rq. R S. Lah
26
---/
TAMPIFAN 2 leriDa ,
AL.UBDOKUMENMEDIKPASTEN RAWATJALAN I-AMPIMN2 lembar2
NomorBegister (No.R.M.)
Unit RawatNgncb
\
Kanlo;/ Ru&)ganpeng0tahan nek:m medVMed;calReclrd
27
L
Pen
Pasien Raw:rt ftgfuiap
Penc-rrrnarn pasrcn ra\rdr nginap dinanrakan .ulirlrr.trng oliice atau scring din:rmai:^n Scntrrl opname l;un-lsi ut.f,mrn!a errar.rhrr;rneri:,".: p3ircn untuk drra r* at rii ruma h s : r k t t . ' f at a c ar a g. : nc r ir na a n p a s t e n v a n e d i r e b u r a d r n i t t i n g proscdi.rrc harus r-.rjar sesuar dcng;rn kcpcrluannvJ. f)cngan filakin mcnlngkatn-va jumlah p:$r'-:n- pilnpin;rn rurrrah s:rkrr hlrus rnemixrikan perhaii:,n r.ang konstan il:rl:rnr nt'nrhrna srrtim d:rn prp.r.dr.irpcrr..rirn:r-rn j.rJlt <.h.rii..h.i:\nr.t pa_icn l).1-ii(.n .lrrl:a II)cnltrluLan p,ura.,^,'a:;.n. iiapat ciibati mcn.ia.li-'l\cl.,rrrp.,i, -r;riu Pa sre n v:tn g r : Cek r lr lc n Fi- nun( la, r nFr r J u - t r . ! n i r : . t c r r i r r : r , i . u i l : . J l l . . r l : r n rncn.;rrnhah ptcnv ::i. rI nv a [t:lttClt \:]n g ur C( : n. ig( . 1; ' i1i1. i3i.dJ n. r r . r t , J . r f . , ti i l l r . , , r i , i r n i i . , t l f l : n r ! a *; l tlafl:r tu ng eu Pasicn ga \e.alddur al i c t nlr lan( \ i. iiinqs u n g i r i r u * i r t . Pemhina-rn dan pela-k-sana:rrr pckcrjaln 1o-ncrinra.'rn pasrcnticngen h.rrLrlcncrptakan tan-p-eap:rn yang bark dari pasicn-pasicn yan€ haru masuk. rncn.;ar.in kclancaran dan ke len gkap an c at at an- c a( at an s er t a m c ngh c m t t r \ , a k t u d a n tcnaga. Untuk l:rncarnya proscs pcncrimaanpasien.r har t^(rikut inr Dcrlu drprrhatilan yairu : -
Perugas yang kompctctcn. Cara Jrenerirnaanpasien yang regasdan jelas (clear cut). Ruang kerja yang menyenangkan. Lokasi yang tepat dari basian prcneriamaanpasicn.
untuk mempcrlancar tugas-tugasbagian lain yane erai hubunsannva crcnsanproses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan, Aturan ya,;g baik harus mcmcnuhi hai-hal berikut : Ba gia n pe ner im aan pas ien ber t ang- eung j a w a b s e p e n u h n y a rnengenal pcncalatan seruruh inr'rma-si yang hcrkenaan dcngan diterinra'va seorang pasicn di rumah sakir. Bagian penerimaan pasien harus seqcra memberirahrkan bagian-bagian rain lerutama bagian yang berkepcntingan r.angsun-e. setcrahditcrimanva scorang pasien untuk dirawarSemu a ba gia n har u- s m c m bc r ir ahuk an bag i a n p e n e r i m a a n pasien. apabira seorang pasien diijinkan nrcrringgalkan rumah sakit. Men rbu at catat an y ang lengk ap t enlangjum la h t e m p a t t i
28
ALUR PASIENRAWATNGINAP
LAMPIMN 2 lembar 3
RUA.NGRAWAT NGINAB
29
Kcrrorua^o ['msm -
-
-
-
b.
Rerrai Ngo"p
(TppRNg)
Semua pasien yar,g menderita segala macam penyakit. Selama rurnsan dan iasiires yang memadan tersedia- Dapat di ter-imadi rumah sa!:rtSeorpatmunekin pasiendirerimadi SentraiCpname pada waktu vang r elah ditc ta p k e n . k e c u a l i u n tu k k a s usdarurai gaw at dapat d;teri ma sci.'.ip s3aI Tanpa di::no.'a \.ing tcrcrnturn d;1136 surat llcntrin(aan di rawat, pasicn t rde l iian at , ir t : r : r i- r . r
Sedapatmungkin randaransanJxrscrujuanunruk tindalan operasidan - ' c hl! r t n -..i i -rp rl ' ri u d i l a l u k a n t d i l :ksenskandi S cntralOpname_ P as r c nili p :l J ri tn ;rrr .rp .rb i i a A da s u ra t ;e k o i rre n d a sdr a ri d o k te ryanu mempunyai w ew enang unt u k rrrc ra w .apta s i c nd r ru m a hs a hi t. - Dik iri m o i e h d o k re rp o l rk l i n i k . - Dikirim oleh dokrer Unit Daru:-arCawar. Pasicngawaadarurarperlu diprioritaskan.
Prr>sedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat |) 2,
30
Pencrirrean Psiqr
Pasienurgen tetapi ridak darurar Pasienyang ddak urgeo. - Pasienyang sudah rncmenuhisya"ratrlau peraturanuntuk dirawat_ setiap saat dapat menanyakanoada SentralOpname apakahruangan yang diperltrkan sudah tersedia. Apabrla ruangiln sudah tersedia: I ) Pasien s(gera rnendaftar di TPPRNg 2, Pada saar mendaftar dia alian mendapatpenerangantentang : - l..apan dapat ma-suk. - Bagaimana cara pembayaransertatarif-tarifnya - Peraiuran selamapasiendirawat3) Dibuatkan kartu identitaspenderitadirawat yang ininimat bcrisi : - l{ama lengkappasien. - Jc:riskelamin pasien. - Nomor rekam Medis. - l.rama ruangandan kelas. - Diagnosa awal (diuagnosakerja). - Naml dokter yang mengiritn. 4) Jika pasien pernah berobat kepoliklinik arau p€rnahdirawat sehelumnya maka TPPRNg. Menghubungi bagianmedis untuk
nEmxlla
_5) 6)
lowf
pcrugasTppRHg
caratatr fnedis,
sctera.engiuUung petugas keuangan ^ unrut rrcyclrsdbn p"mbayaran ,_, i,,f* Sctesai pernbayuaa, rrasiendianar p;;;;*angan.
Kalau pasierttidak mampu maka paricnftcl'arga hanrsmengurus kekelurahanuntuk men.iapalkan surat krterang"n tiC.t- mampu..
prosedur selarna pesien di Ru..g ptrewetan (li
Pda r*artu pa-srentrba di ru:ln' pcrawahn dan diterima oreh perawat, pasicndihen rnda prngcnel
t"
firmutir formulrryang dipcrtukan olch dokter maupun :::il*t [::;:: {3) sclarnapcra\r'atan,irerall,.strncncar"ts€muadataperawahnyangdiberikan dari mulai saat pasien tiba diruang sernapai pasien ,..r"'u, putang , dipindahkanatu menirrggal cara prrsecrur,pcnerirnaan pasien terseb;-:tdiaras untuk tiap-trap rumah sakit dapatdisesuaikan dengan situasidan kondisi rumah sakit yang bersangkutan.
3l
I'
2'
3. . 4' 5' 6'
_ 7-
8-
, 9' lo-
ll'
32
setiap pasien yang mebawa surat permintaan rawat rrginap dari dokter poliklinik, Unit gawat Darurat" menghubungi tempar generimaan pasicn P-awatNginap, sedangpasienrujukan da.i pelayanankeseha-unta.innya terrebih dahulu dip'eriksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. Apabita tempat tidur di ruang rawat nginap yang dimrtsud masih iersedii pelugasmenerimapasien mencaht dalam buku rcgr:(cr f\-r:crrma;lnnd\lcn raw.at nginap : Nama, Nomor RM, Identitasdrn D..i:ascslal latnnr.a. Serra menyiapkary'mengisidata l
! I'
PerugasLinrt Rckam r{r-'disncrnbuat rekiprrurasr sensrrsharian seuap akhir buran dan nrngirimkan ke subrrag/urusan ppluntuk bahan raooran rumah sakrt_
I3'
unit Rckam Mrxlis rncnyimpan bcrkas-berhs rekam racrris pa-sienmenurur nomor RM nya (apabitamenganursistcm selrtrarisasi,berkasrek.ammeciis pasicnrawat jaran dan-rasienrawat nginap unruk riap,trappasiendisatrrkan). l4' Petugas unit RekarrrMedis mengeriiarkan Lrnir rekarn Me
Catatan : Bagi pasien gawat darurar, baik rawat jalan rraupun rawal nginap, grtolongan kep'da pasien didahul ukan-Setelahpasicn men
JJ
ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAT&ATHGINAP LAI'|P|RAN2 lembar,t
ccpy Lemba.an iesume Keluardi i(iim ke Fs F.4
') I i
Kar(orl Ruangan Pengolahan Eekam medin?,redicat Record
L e n x a
34
lndeks PenyakiU Operasi
A PEREKAMAN
KEGIATAN
PEI,AYAN.{^I
MEDIS
2 a. Pcnanggung Jawab peogiriao Retenr Medi, Rumah sakit scbagaisarahsarusaranaperayanan kes.haranyang merarukan pelayananrawatjaran maupunrawat Nginap wajib mernbuatrekam metiisYan-gn-.embuat'/rnengi-si rekam mer,is dokrer d"r, t"n"g.kar"r,",* "oorurt iainny a: I)
Dok r c r u n l u n r-d o k te rs p c s i a ri sd. o k ror ei gi dan tl okrcr gi gi spesl ari syrng rncla-t.enr,:asrendirumah sakit. 2) Doktcr tarlluvang merawalpasiendirumah sakir 3) Residcnvang sedangmelaksanak.:n kcpanrrcr:r:nklinik 4) Te;ragaparamedis.perawatan da't"nogo para mcdis non pcrawaran yans fanesungrcrlih:rrdidalamantararain : Fcrro.ar.perarvar cig;. niaan. Tcn,-rL:r Laboraroriu rn Kri ni k. G izi. Ancsrcsi. pdnara R.n rgen. Rehauir;tasi-,v#';; lain s e b a g a i n ;,a . 5) Dalam hardokre:-ruarnegerimerakukanarih rcknorogikcdokterenya.g bcn_rpa tindakanikonsult:rsi kepadapasienyang me11rbuat rekammeclisadaiahd.krer yarrgdirunjukolch direkturRumahsakir. 2 b- Ketentuan pengisian Rekam Medis Rekanrr\redisharusdibuatsegcratlan tiilcngkapi seruruhnyaseterrrhp:r_sien nrenerimapelayanandenganketentuansbb : I) 2) 3)
4) 5) . 6)
Sctiaptindakankonsurtasiyangdirakukan tcrhadappasien,serambar-lambar nya dalamwaktu I X24 jam harusdituiis Jaram lembaranrel..arnmedis. Semuapcncataran harusdirandatanganiorchd.krcr/tcnog, t.-r.h",an iainnya sesuaidengankewenangannya danditulisnarra terangnyasertadiberi tanggar. Pencaratan 1'angdibuatorehmahasiswakedokteranoni .nuhusiswalainnya ditandaranganidan menjaditan-egun-e jawab dokter yang merawaratau oreh dokterpembimbingnya. catatanyangdibuatorehResidens harusdiketahuioreh
35
2.c- Forrnulir dan Cara pengisian Rekam Medis. Banyak macam bentuk f
sakit, nam
:ff;l'L::f:i nil:#::i:i,*l';a*#j;Ti*:1ry *;,ru*i i. ;J; ," ;.T .u,*,."n*,"n,, : ; I;T,*Jf;# i:1" : : *'-^ T : T T"' Tj::l j "-';j' m a' ;' !ll"lili;ii"1*Ui::*n::{tjili,!d;:iTilltT:.*;::i.:il lii#1:I ;l,.ij'l-t;.;:la:i;ii ffl"Iiil:1;r" "'*J'*.'"i""'n"i"'
baik den bcnar
in: rn6| ;pu1,ri,ralu1 1.rckenrmr:rj.r.
;T::T::il;:';'.'''uni;r*;:,i,crr,- r, i*;ti:'-il:l':::l'.:j::::.ji:ilry.. :il:|t;
:;*:rT:u.,:
t ' r r r uNpas t c n r a \ \ : l t Seh ub un -sa nlv t ent c r i l"- "' \ nginap, hAran RI Nt,. '" K, '\-se 7-r9a./MenKc.rp".r,irvt Mcdis Mcdis rnaka mlka : sg9 renr:rngRcr:;:m
I)
Isi rckam mecir untuk pa-sieno*o' j"j:n.gapar oon *tu."ng-r's dibuarscrengkap-reneka'n-r.:r rnernbuat: idenriras, rinoutuniln-";;:r";"'-."t" ,;.;;;;r; ;Ju-gnorir,j"n ., LJ rsr rekammedi pasienrawat n-vinap sekurarr-e-kura'_snya - Idenritas o;;'.t"""t'o memuat: - Anamnese _ fuwayarpenyakir _ hasil pcrrreriksaan laboratcriunl _ Diagncsis _ perseiujuan rindakarrmedik _ Tinciakan.pengobatan - Usahakeperawalan - CatatanObserv klinis dan hasitpen,eobatan - Resumeutni. o]-i an evaluasi J,eneobatan-
biasanva daram bentuk karruyairukarrupemcriksaarr
ai"g"'.,i,o"',i" i-ilil ;.HX'il;,l "",dicar-a,;;;";;;;:n-:?l;iii Iil l'"T ,1'::: :t ::X l*' terapi unrr,.k ^ pasicn .""r,;J"'i"n::ffffJ;T::':: nerludit,uar :f,:i:'ffi:Ti'il';:k-::"kan
tembar
.i,,1i'.1n men-viapkan r,.nu ina"i.l::":',"-ililil:"lLi;:-'f'l;li:iill'i,':i*--r,,1,il ' x s trta map a s i c n(KIU Pl - y ang ri n gk s ir : r pr , r ik r i. ik
36
hci i si ,u" ni i l .,r' po..' i cn .\(.r.{ a
lnformasi yang diminr "kan padaidenriras,nelipuri : - Nama Pasien - Statuspcrkawinan - Nomor Rekam Mctjis - Agama - Tcmpa/ranggatlahir - Nama ayah - JenisKelamin Nama lbu ' Pekeriaan - Alama[ Perubahan aiamat pcrlu
37
1 . F OR MU L IHR E K A M MEDIS RAW ATJALAN RINGKASAN RIW.qYATPOU KU'IIK ALAMAT (Pakailah Hunrl cetak)
Terrpal& Td ta|r;
Pgker,raar
i\iarna Ayah
Umur
9eke,raan
Nama
Umur
Pek enaan
ltrJ
RUJUKANDARI
ALNMATITETPON PERUBAHAN AL AMA T
38
CATATANPOLIKLINIK
LEi'BAR KOilSULTAH UNTTYANG MEMii-TTA
I
I
40
I
J
3
Hasil Pemeri-ksaan Laboratoriurn/Rontgen :: . ,, . : ;1 Lernbagaini dipakai untrt forrnurir-formurirhasil pemeriksaan lahoratoriumy:p!l -""t"takan ronrgen yangdilakukanf."pua"prli"n. Cara meletakanformurir-formutirhasirp"*Jrigoi se.,.,akronorogisberdasarkan waktu,dimutaidari bawah,,"*, r** liilll"*piran I.RM.7 RUMAHgiKTT TIASILP€IIEfUKSAAN I.ABOnITORIIJ|ISEOiTTGEN LEKAN(Afl DiS$II t!{ltA:
G
NOilOR:
IA'{GGA!:
PAV:
KEIIS:
4t
l.
RingfeD
Maqrh &o k{uar
l-embaran Ringkesan Masuk keruar ini sering disebut ringkasan muka- Sclatu nrniadi-lernu*n atau rembaran p"l;"g o;"" pada sualu berkas rekam medis_ *i,1"i"" g
iolil,*. p^ i"n,carapeneri maan HTJ :l *h*"i: I""" merarui serta berisi r-ingkasan
*
data pada saatpasien ketuar, t-ampiran I .'h' lihat lrmbara"r ini rr,enrp*an sumber informasi untuk men-sindeksrekam medismeny;-.plpn laporan rumah serla sakrt. Informasi tenlsng tdentitas pasiensekuran-9kurarrgny.ir'tenca' hal-ha! sehagaibcrrkur- Na,na pasicn - Nomor Rckam Me
- Jcnis Kclamrn - Ac am a - Alarna( - Pekerjaan
Informa-:i lain yang perlu di carat, diantaran,va;
- Stalusperkawinan : _ K,:ikut srraan dalam pHB/Asuransilain ; - Cara prcnei-imaan pasier:,melalrri; - Cara ,nasuk,dikirirn oleh : - Name *nu1:g:nrJ1*"! pembayarandan atarnarnya ; - Nama keiuarga terdekat dan ata.n"r, - Taeggaldan Jam *on" ra*", ngrnap ; 3asuk
- Tan_rgat ,* JiI, t"t:* **! ."*", nginap ; - Bagien/Spesiatisasi. Rrangnl*li i"l* ,
. -
Larna di rawal ; Diir-gnosais akhir (Utama, lain_lain dan komptikasi); Opcrasi/Tindakan (Jika ada) - ' ; Arresresiyang diberikan (Jika ada) ; Infeksi Nosol
; - rnrmunjs*;#;#* ff#;;lo"t"rikaacra) - Immunisasi
yang pernahdiperoleh selamadirawat : - Transfusidarah liika ada): - K c adaank e l u a r; - M c ngubahk c r
_Nama 0"",^"#llT*:l TjJ,:li,:XH;1;, '-a:a Pengisian Ringkasan hlasuk dan Keluar Inrbrmasi yan-s.menyarrgkut Identitasdan prosedurpao.a ma-sukdicatatoreh
42
perugasdi tempat penerimaan pasien rawat nginap (Tp2RN) atau ada yang rnenamakan Sentrar opname. (so) sedangkan inforrnasi yang diperoreh serama pasien dirawat sampai keluar'dari-rirangrawat nginap, ailatuian oleh perauratdi r uangan.- , Penjelasancara pengisian : Iampiran I RM. t & RM. 2 - Narna : diisi nama pasien,sesuaidengan ketentuansislim penarrraan - Nomor Rekam Medis diisi nomor Rekam Medis pasien - Tanggallahir : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran - JenisKelamin (Sex) : cukup jelas - Agama: diisi agamapasien - Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien - Pekerjaan: diisi pekerjaansi pasien - Alamat : diisi alamatlengkapsi pasien - StatusPerkawinan : cukup meiingkari pada pirihan yang ada sesuai dengan statussi pasien - PesertaPHB/Asuransi rain : apabilapesei-taAskes, diisi nomor KTp, pHB, apabilapesertaasuransilain dirsi nama asuransida' apabila bukan pesena asuransi,dibiarkan sa-jakosong.
43
ElltcK^AsAN MASUK & KELUAR Nue
Lrmpiran RMI
RS. :
NutFuio Tuglrl
Nrnr lahit
Drkum
Mcdil
SE\ r . LK. t. Pk .
.{trc:
Pcrxlidiku ftrco ,tj%i
Pclieju
,{2mrt
taEte{|
:
Ss6 frrtarido l- Bclm b*'!n {. Ddr
PtlS i.rn
: No
CrrFIEi@-rElrlui: TPlRli -1- trF:nE
:
l- lG*rn .r. ,:nlf 5. Drturab
msA Cs .lA;iE I DtILt I hslsx -r nsli! I lmqnri lein 5 Krus Rrliri
wq
I URU 2. L:CD I t-:rml kug Ge*.rr .{cl
:
: : 6. D:u-c
wnjiri
Tag;et
i{oa
Jrmg3un: -leseh pmh:f*
Buler
T:hun
Buhn
Td.un
Tupp ItAui\
Nma/AIam:r kdu:r!: ErJcbl
lm
B.-*,/Sf.\
Ruoe
r:r er
Tuggal
**hr
Ts_!gr, Kclu Jrm
Dia5na
mrsr\
:
Lu
L:me rjirrslr
C.{crc
& Kra-uo:s/Mrrfr
Nrxol.ni:l
lmmunrsrri frr di &fEr
FYuh
L.nir Ar.u,
P$yct\$
: t- BCG J_ TFT
:_ DpT 5. DT
polir -t6- C:mpr(
Inrmunisrri yu: dip.r .rlch $bm! dierat Kcadau lclu:r: l-\lcmhrrl -I \h(i < +\ rJm
I).'(t.'r )rns nt-;rs.r
44
hrri :
o3t Nd'frsr Ci)l-Otssi
lnfcLsi
:
Um :
Diagn$is A.lilrir d.n ltrlPsrychrh
I
l. Scnrhuh
t^frlri
I
DJhh
:
Cabun l.lur : L Diiiinhn prhnr L Pulan-r Frlg -r. Dicuiul lc.. T:lndr
tr n L r n
1.. x.*r.
:
Pcogi,hJrrn r&ta.r Erupi/ KrrJ.*ann
TMrtu\a
-l.B.lqm !.mbuh ,<. \turi > Jli Jrm
r-;;J
I
oullir
c
_t.Ljri i, pinrtrh RS tail
Informasi lain yang perlu
di carat-dianhranva -_ Statusperkar.r.inan : _ K ei k u t s ,
i rain: c*" p.nlTiT:j"Xl :Jyji,",.,":s
- Car ama s u k ..d i k i ri m ,' -' -' ' t;; a"wa
- ilil:
.T11:t" : ",i
b ;**mbavaran dar:uramar y n a;
. ranggrr,ii: iT"*"T"":;,,r,",0,'" il',:l#
- Tan s s al dan J am Keluar ; : . ; :
., - Brgirn/sa:srrlisasi. Rueng*;".':|:,X'irn -
,
L: r m : d t r.r* a t - l) , ag n o s a i s (U ,o rn u l. a rn -l a rn < J:rn korntrl rkasr) l y ,, - Operasi/Tindakan . f-rit, uOaf; _ Anesresi diberikan _vang 1-lliaaour : . - lnl' ek sN i o: da1 Pt'nrebab'nva(iika acja): - Immunisas:'l::T':l Pe rn a hd i c i a p a:l - I m inu n i s a -s' vi a n g
serama dir.*at:
- rransfusi ..i;;,?::lll'*''"n
_ Kea
trantuklang keluar mati; - Namao"n rilt]1'l"" l n d a ta n g a nd o k te r
y a n g meraw a(.:
Car a pengis i a n R i
rnro.iu,i y* J:*:f,T iJilIll l"I "",.
pet u- eas - dit " * p n i n' t" uur patl anrasi rkdi r:atar.l ch p e re rma a n p a s i e n .-ow_at.n u n gi n:rb(TP2R menarnakanSenrral N ) arau .da ya ng opn rme i;";:;il-a
nrpa i i .i,,.i",i.,*",.ili ;;,:iffi , j' - *atsa i,1'"!: il:lt :'fi;:,I;*i;:i
Penjelasan care perl.:isiarr . lampiran I RM I Na ma : diisi nar r ,
-
s'; s''''1 pe n:'| ai{iil-,il:, "i?3D *u:,*i,: J*il"11 ffi; r:r danrahunker;h,ra;
- -reniikeron,,.,"*1,'l::f:l;,ll|T
-
A-r:ama: diisi a_eama pasien P c ndidik an: c l i i s i
sipnsicn _ pckcjuir, , d;..; ;l:,j:lf il;::lliir - Alanrat -
:
n.|'n'asuransi .r'. ,,;,,;;;,, asuransi. dihiarkirn i:il'J:lJ,ll-i
n.r.r,,
MASUK DARURAT
'/ar' I da gai,liltubungr T? k?ceiakaan Dibawa ke PSDK cieg Sendrn F fl rl
Pols
Ketuarg€ E
Sart* !)€€yarw f.a a y tl Itst9 lerdg D
Latnryr
RITvYAYAT SINGKAT
rac [J Tea{rr*l u.O
PEMBERITAHUATV KEPADA poltsr ke*t€rga
cl a
baik [f Bwk E
sedang E fl Koru
I
Dit.x,9lan k.iarta dokter
i I
Iniru-.l(si kepadapenderita: Thndatangant Nanraterangdokter
4$
.) (:oret yang tidak perlu ll = 63yn1nBk = Bslurn 1rrr,^
( i= Cglt;
J= Janda
D=D uda
2. Catatan Pcrkembangan Lembaian ini mencatai secara specifik perkembangan penyakit pasien yan_e ditulis dan di randa rarr.:anioleh d'kter. catarn pertama dimulai dengan catatr: pada saat pasicn nrasuk. yang seterusnya di tambah selama pasien dr dalam di dalarn perawatan dan di akhiri pada saat pas;en keluar a tau mcn ing ul . Cat at an pad: r s a: r i pas ien u n t u k : r n e n c a l a i r i n g k a s a n kcadaan ,mun: pasren pad:r -saar masuk, tcrmasuk fakta-fakta penrrng t-clurrr {('r.-rrrt pada lnarnn.'.e dan pe meriksaan fisik. fakta tersebut -vans rn un skrn ilid.ip. r rJ . lr i k c lir r r Sl ps r c n. . l, , ' k t c r 1 . a n gn r e n e i r - i ma l a u d i r u r n a h s:rkit la in - c ar ar ar r s c lar nr r p: r s ic n dalam p € r & w i t a n . m c r n b e r i k a n pcrlcrrrh an va n r ni hur us dr hulr r . ' r r : r p har i, s c t i a p h et , c r a p a j a : n s e l a m a lasc u luln ,-.r ) c ( , r dns pas r c ' . r l; r n s c t eius nv a s c s u i a d c n g a n p e r k e m b a n g a n pa sicn itu scn dir r s c r nua r indak ln v ang dila k u k a n d i c a t a t j a m , t a n e g a l , da n jcn is tin d: r k : inny a. . s c nr ua t r n< jak anhar u s d i t a n d a i a n g a n i . o l e h d o k t e r pemcrr ksa.
CATATAN PERKEIIBANGAN
ifarra
terlgfta.)
Tar6ga:
I
48
'
Jenis
CATATAN
Dolrter
No. Pasien
Dokler
3.
Catal.n Perawat/Bidan Catatqn Perawat/Bidan, digunakan oreh petugas perawatan untuk memcarat rr€ng:unatanrnerekaterhadappasien dan pertolongan perawatan yang telah nercka berikan kepadapasien.catatn ini mernberikan lambaran kronorogis pertolongan,Perawaran,pengobatanyang diberikan danieaksi pasienterhadap tinciaksnrersebut.catatan ini ircrfungsi sebagaia!at komunik"rl unrur" sesama perawat-aotara p€rawatdengan dokter. A._lrcmpar kegun;ranca(atnpcra*.atan/bidan. yaitu : I ) lv{cnc:rtatkeaca-en pasicnselama ridak diIhat oleh dokter.Ini adatahcatatan hal-hallang pcntingorehperawat-yan-ememberikan.garnbaran perspektif l ang j':las (enrangperkembanganseorangpasienseramatidak dilihat oreh d.ltcr. Rerru:ana pengobatanscorangpasienditentukanorehinformasryan_e dicarar pada rembaran ini dengan bantuancatatanperawat yang diti.riis sccaraseksarnaSeoransdoktcrdapatmengikutiperkemban-ean pasiennya. m c s k i p u ni a m e n g u n j u n gpi a s i e nh a nyasekal idal am satuhari 2) M:nghcnrat waktu bagi dokterdan rnence rimburnya kekeriruan.ranpa -eah ;ldanyacatatan tcrsebutpasiendari r,raktuke wakirr, kepada ,earnba:an p€{usasyang hanrsnlerawatpasien(ersebrrtharusdijelaskan sendirir-sendiri l:cadadaanseorang pasien.FIar ini ridak sajar*ukon waktu, tetapi luga memungkinkan bar,yak kesarahandaiam pcrnberian meciikasr cian pengobatan.
It
1)
Sebagaibukti petaksanaanpekerja.San-eat periu sekarisetiapperawarharus rncncaratapa-aparindakanyan_etelah dilakukan sesuai denganpeiinrah dok t e r.s e h i n g gdao k te rd a p a tm e ri hathasi rnvadan menentui an ti ndakan oeng o b a ra n s e l a n j u tn y a .U n tu k p embukti an secarahukurn. ,i araran perawar.biclan bergunasebagaibukri pertoronganyan-sdiberikan*aupun bukti rcaksi pasienterhadappertoionSr?rn [ersebut. . S c ha g asi a l a hs a tuk e l e n g k a p a n b c rkasrekammedi s. CatatanPerawa/Bidandimurai pada saaipasicnmasukruan-c Derilwatan dan m rl i p u ri : Ta n e g a ld a n J a m ; ciitatan-catatantcnlangkea
FIJM^H
SAI{';
CATATAN PERAWAT/ BIDAT.I NAMA:
NO. RM.
UMUR:
llerursxst-.
T ANGGA:
PAV: K E LA S :
%
TANGGAL' JAr,
PENGOBATAN DAN DIETiCATATAN
TAIIGAN DERAWAT,
I I
I I
I
I
I
I II t
I
I I I I
I I
I
j J I
d 50
g
d
'1. [.ernhara-u Graltrk
lcmbarangrafik rncmbcrikangambarankepaCadokter tentangsuhu, nadi dan pernafasanscofimgpaircn.prngisiannyadilzrkukanoleh ptugas perawat,dimulai pada saat pasien mulai dirawat- Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pema;ukan dan pengeluarancairan, defikasi, dapz.tjuga diisi informasi tentangkunjungandokter, spesimenuntuk laboratoriurr',diet, dll. l;nat lampiranI RM 4 n)
Jenis Kel :
Umur :
5. Ringkasan Ecbar fungkasan dapat dirutis @a bagian akhir caratan perkembanagn atau dengan . lcmbaran rcrsendiri- iragi ngah sakirrumah sakirkecil hal ini d-itentukan oleh kegunaan catatan tcrscbul pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup mengunakan rekam medis simngkat, misalny untuk kasus-kasusronsilectomy, asdenoidectorny,kecelakaan ringan, cian sebagainya lihai lampiran I- RM- g Tujuan dibuatnya rcsumc ini atalah : I) Unruk menjamin kontinuirasperayananmedik dengankuaritasyang dnggi icrra ssbagai bahan yan-ebcrguan bagi dokteryang menerima apabila pasi6-n tersebut di rawar kcmbali dirumah sakit. 3) Sebagai bahan pcnilain sraf medis r.umahsakit 4| Untuk memenuhi permintaan dari badan-badanresmi atau perorangan tentang perawatan rscorang pasien. misalnya dari perusahaarr Asuransi (dengan persetujuanpimpinan)5) untuk diberikantcmbusannyakepadasistemahli yang memerlukan catatan tentan-gpasien yang pernah mereka rawat. Resunre ini harus disingkat den hanya menjeraskan informasi penttng tentang penyakir. pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannyaRe:ume i ni harus di tulis segera seterahpasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan irerikut : |) Mengapa pa-sienmasuk rumah sakir (prtanyaan krinis singkat rentang ke luhan r:tamadan riwayat penyakit sckarang)2) Apakah hasil-hasir pcnting pemcriksaan tab.rratoriu,rintgendan fisik (hasilnegatip mungkin sama pearingnya denganhasit positipl3) Apakah pengobatanmedis maupu:r operasiyang diberikan (termasuk respon pasien.kompiikasi dan konsultasii. Bagaimanakeadaanpasienpa.rasaal keruar(perruberobarjaran, '! ) mampu bergeraksendiri,mampu untuk t,ekcrja). 5t Apakah anjuran pengt>batan/p€rawatayang diberikan (nama obar dan do.sisnya,tindakan pengobatan iairrya,dirujuk kemana, pcrjanjian unruk datang lagi). Didalam berkasrekam medis. lembaran resurnediletal'ansesudah ringkasanmasuk d:rn kcluar-dcn-eanmaksuclmemuclahakandokrer melihatnva ap,ihii-u.r;p_,;.L-. Rcsumc harusditandatanganiorehdokter yan-smerawatha_uipasien ;ran.unrening-u'l tidak dibuatkan resume,rerapi
,9 . 'lt
5:Z
s
,fl ,.*r
R u m a hS a k i l
RINGKASAN KELUAR (RESUTI|E) NAMA
l*,1o. RM
UMUR
PAV/XELAS
JENISKELAMIN
TC{ MASI,[(
SUKUBANGSA
TGLKELUAF
AGA',,IA
OolfiER
DIAGNOSA !',AKTU MASUK DIRAWAT;
DIAGNOSA AKHIR OPERASI RINGKASAN FIV/AYAT PENEMI'AN FISIK PEAr]lNG . RIWAYAT:
.PEMERIKSAAN FISIK
HASIL+IASILLABORATORIUM RONTGENDAN KONSULTAN fiAT.{GPENNNG}
PERKEMEANGAN SETAKUPEMWAT DENGANKOMPLIKASI(JIKAADA)
KEADAAI.{PASIEN.PENGOBATAN XESIMPULAN PADASAATKELUAR& PROGNOSA
TANGGAL:
TANC 6
HESULE DIBUAT APABILA PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT.DILAMFIRKAN SURAT PENGAI.{TAR RUJUKAN
C REKAM MEDIS BAIf BARU LAIIIR l. Ringkasanmasuk .tan keluar bayi
I
j
Ringkasanmasuk dan keluar untuk ba.vi, seyos rm medis anak:anat _yanya sama halnya seperti atau wrdrr$ **untuk orans oewasarfew^"o -
_a i""i":: "j::,aiak i ail ;; ;* iJI",,lj;:j.
seorang uuyi na*riur'
o; ;ff vans r.u mcmDunyai *gogy-yu.;ffi;#;i;.jlo'"'0" empunyai cararann jlTl-l,".0* catatann fi "1'il-*? : :::: :"::r^::ly, ::T "q,-. "s m didalar'' o:":"n0""-*"" ru'-pu t"-p" ort masr jT.i] l l'.ril';Hrff;lmpan ng-*"sin rekam g med is, tuultya. :T.if o u,.' "t-lteh kafena i f Fenttng untuk ; .semua ;;;; i.,. ",'oAlj*'1i]T'"-ilt kr ra n gan ffiTf;f pe pengenal g n i.';: " e n a fRtngkasan : :,,i^: ::, r,, pada r, :.,;:ji: fi; rekammedis x,nsrkasan meaisba.vi mnsuk,r^^ masuk t ", o^, ***'il.;trJ511|.?ada rekam
""'",_:,TJI:ril::*:*:l*"*i::,::.";il:'""ffi iili::iijit:
"-lllll:nan u ntu k 1* -mb ur t : r n inr lelr - , h. r - r - oan un! Lcrnh ar hak k uas a r , r t or . r s as r luga dit h oh ^ ^ .,- jawab tua ,* Penan-sgung 2. z. Riwayat Riwaver kelahiran L-r-L:--
lencatatsemuadata'
yangdiperlukan
untuk
dipergunakan dipergunal suna memberikan oteho l a n g :lllo:", rr''drr izin Dagl lzln li'^i"t"u perawatanbayi,
Oo*1.r yang
menolon-emelahirkan -, wayar ri reri hirinnya. nr*1r.,r"lff; ba fi:i:#ffi,T:,i.*,: ;:I:,i:H::": Rirv3y6115u , lbu, Y1n."1
Jumlah kehamilan sebelunrnv.Jrr
;;:*'i:l'11'"i"Jiliii-"''n'*"'""*#:il?:llHil; rumlahanakvangmeningal'
,iii," ,1Tn :0.'' "iit'h"';;;;;' ;.X,:t,
Golongan
Riwa1,ar ;fi: JH;j'rvtt' Ke|ah 1:" iranil.:1i11 Hff #:rrr Ktwayat keahirandari bavi ini' ;., haruslah tentang:ramanya o"n"#l t'" -p.-.;,i
"-_],^
**"'
""*'
mencakupketerangan
pcngawasan prenata.i'' ou-v " iun' i' ;amanyakaia I
gtlt'
,r?r, y* i",Ji.r,, r,^n" ffl;jTj**,i:i*.i#il^:n
kerahrran.anargerika j, ;.],"^lT:.,,.,ik, posisi cara __--e dibe,-jkan, anesthesidan komplikasi kelahiran. "";;;:
Catatan Bayi. Caralan bayi mencakup keadaanbayi : tanes bayi dan jam tahii jenis badan.paqian-ebadan, kelamin m"oitasi-,i1l pernafasan. .u^11_l_"t, tan-san pcrawaryong apgai score. ratnda --'c '-'rlan-q-cun-e jawab ' rerhadapi'a"",i,^'iluy,'i"-""1",",""n ada. ''.ron.eo;; ;;;,j;:::Jara' yang W lr iaupunk e n y a ti r:
irpt.n'**::u::ij*l;i#rr*l*i+ii#".Jillt#itt"i,r: rbunya.
<,
'r^dr reKanlrncdisbayi den-errn r"l.,o_
,.ii,
t,^PoR ${ PEFSAT__,|-{A|{
Ke:daar nu pascapersafnan Kead.,al unr.rn : Tetanan daralr L,lensl-Pe:.iarat6n
&tu bacan
: K.aJall
cc
Hb
K:da fv
PIACENTA. Serrr ggq.oo Td F14al Kuql keiuban .{ ;: ; r
].ss
iar,rr
Ltir f*,|p / mati Pariarrg 6aoan Lirqkrran Kepata
3atc! l,d.-lr
KelaiH
krqerfl:
Unllk bayi yar€ keadaan lebk Bayr talrr 63X
Lahir trdrp kerR dim mer&pgal
0
z
Tak ada :
< 100.
> lo o
aplar - score
! mnl
5 mnl t0 m nl
Oenrr'uiJantur€
Tak Ada
Tal Teratu
Aa;k
lermh
sl)daag
Baik
Iogrrs otot
Tak ada
MerirgG
Meflangis
Peka Rallgsar€
l-l'r+-r4 b.,
Merah Jarnbu
Wami
8.ru/Pulih
mnl PoslPenum lafn
Sebab ketatiran matl
Perrrafasarr
Total
Feglscnas :02 d 0-*a mdi Pdrpa Ldarab€Rlarg Intubatt
mt Vd mnl gd mmlVd
mml sesuJahlahk mrnlsesudahlahir mmls€sudah lahir
!!,htisarpersalinan: K.K. Prcah Tgt _ Macan Pcrsalinan ; Macam pe.saiinrn lndikasi Ld,Tla p€rsalinan Lain
- lain
iam : tahir tanggat :
,am :
tam
:
Dokter taga
Bidan
Ianda lar,gafldannarnalerang
Tardalaogrndanna,Talerang
*-'l
C. hr6cs
petgolahan
R:kam Medis
l. penr&it-- (Assembting Rekam Illedis a pcrakian Rek;Medis p"ri"n ra*urju,*. Perakiran Rekarn Medis pasien o*ut julun meliputi : peminus potiklinik - Lrmbar Dokumcn pengantar - t-embaran poliklinik - Hasil pemeriksaanpenur,jang - Salinan Resep b- Perakian Rekam
,
;"#;ff3:::', :..ff13,
rnap untuk Kasus Anak -'"T::
- Ringkasan (diisi oleh bagian RIvi) - pembams Masuk - Ringkasan t{asuk & Keluai. - Surat Dokumen pengantar - Intr*si
Dokter - l-mbar Ken5utresi - Catatan perawar - C_ataianperkembangan - Grafik Sufru, Nadi dan pernafasan - Pengawa-sanKhusus - Hasil pemeriksaan [_aboratorium - Hasi t pemeriksaan Radiodiagnosti k - Salinan Resep - Resume l LapoeanKematian 2. PerakiranRekamMedis pasien Rawat lnap unt,rkKasus Bedah : - Ringkasan - pembataslVasuk - Surat Dokumen pengantar - Inrruksi pralpascaBedah - CatatanAnestesi 58
o ca (-D -t
-
t
nr
RujukanDr. Swasta
(n
{ <-r
€
tc
:-' (D
F O
C Froses pengolahan l.
Rekarrr Medis
Perakirat (Assembling) Rekam lvledis a peral
- pemtraras r",,*;,xrt.
rawar jaranmeriouri :
- L-embar Dokumcn pengantar _ Lembaran poliklinik - Hasit pemenksaun Penunjang - sarinan*"*n b. PerakitanRekam I pasienrawat n'tinap l. perakitan *.**tott Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak ^n metiputi , _ Ringkasan(diisi oleh ba-eianRM) - pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keiuar _ Surat Dokumen penganrar _ Inrruksi Dokter _ kmbar Konsultasi Cafafan perawat _ Cataan perkembangan _ Grafik Sufiu, Nadi d:in pernafasan - pengawasanKhusus _ Hasil penreriksaan Laboratorium - Hasil pcmeriksaan Radiodiagnostik - Sdinan Resep - Resume / Laporan Kematian 2. perakitan Rekam I vfedi'sPasienRawat Inap untuk Ka-sus Bedah : - Rin-ekasan - pernbatasMasuk _ Sur-atDokumen pen-eantar - Intruksi pralpiuca Bcdah - CatatanAnestesi ;5 8
-I-?oran knDeCahatr - Inrutsi Dolter -Cderan h*ffnbangnn - kmbqKoosrkas: -CatrraFerara - C,fafif -Snfrr, fr{4li dao R:raafcan -nmSa*-* Khgsrrs - Ibsif naerifsaaa
L.*,q-amrirrn
- IIb:-l pcmiksaau
XdioCngnstn
-Salinaa Resep - Resrme / Lapca I
Kemaria{l
Ferakira Rekm idedis hslen Ranar toap Kasrrs Kebidanan -MasMcuk - Rinstasae Masuk .u.r Keluar. -Surat Dokun en pen_eanta - IemborObetrik -Crrrrrn
Fqsafnan
- I-embarac B:ryi Baru La[b - btrrfsi Dafr€r -bftrfcrenSan - Leaabar Koqsutraq -C.r*r:q
krapra - Cje:a6kMfas f-erafili ib*) - Rrgarr"
fafuraronusn - tla$l rcmer;-tsaao Ra$odi€nen*ih - SaFEa R"op - Rc:;urm l, l-agxran'tCea*a*an_ ,{- Frr:**aa - kmbar
Rctan Fkd:s hsiett R:r*ar hr..p Kasu; Bayi Lahir : [trsk
- Ri+*,ran
tr,fuuh {i Kehnr - Rr"rayar KeEfiiran
59
Informasi yang ada didalam Flalaman depan ; Nama
kanu ini iatah : t-engkap, Xetamin, Um'r
Alamat mpar dan Thnggal Lahir Pekerjaan
I"';Iffirakang: -y,ffilff
Thnggaf masuk' Thnggar keiuar. hasit, dokrer, nonorrekmed.
;*ff$:ri
tatergantun g daribanvakscdikitnya penderi ran
Ukuran yang
d
-
Kartu indeksdisusunarpabet sepertisusunankata-kata daram kamus datang kembari
atau hnda"#;:lX-";:nffi fl1T::*m:F; (ran da,iha, ", dannrempermud"h .;;;;;;';;,,
il"'tmfrcepar
indeks nama
:r,**,,;l *H"l", *trJ*"{;#iI"l:'#:;},ffiffi T; harus dirakukan sec #ffi :il,f f :fi frTilTJfiil j*u- kartu ara
..;#;:;ffi ::::*"'"0"";;;';;J'ffi1"'"TJ;'j"Tiro*0u,". H: t.
Penlimpanan kartu indeks penderirasamadengan tama penyimpanan
Alat penyimpan -
Mengg:unakanlemari g laci ciengan-l kotak pada setiap laci. Rata-rara
i.*:"flmfl:t'1"
l(X) p"a. saru iemari '",tiJ'isl"',,"r,;^g-sa '-"''"besi8raci
63ofrku*.','ul - Men.ggun""";:;iJ*fil;ffion yan-s koson! indet
62
dapat di putar (narna register
untuk har yang kurangjerasatau yang lidak rengkap,seberumkoding ditetapkrn. komunikasikanterlebih dahulu paOI Aofr"r yang membuatdiagnosisrcrse bur. setiap pasienseresaimendapatkanperayanan baik.rawat.laian r'aupun rirw:r1 ;n;1p. . maka dokter harussegeramembuardiagnosisakhir. Keiancu.unjin kerenekapan pengisianr-ekammedisdi unit rarvatjarin dan di ruangrawat inaparaskerja sarna renagamedis dan r"n:qL keseharanrain yan-e ada Jin,asin-s-masrng unir kerla Hal ini scpertidrjelaskanpa:sal3 dan .i pcrmenkes lersgbut RI No. 79-tJlv{enKesi PerlXlt/ 1989renrangR.ekamMedi., tjntuk lcbih mcninek:rrkaninforniasidalam rckern mcJis. [rJlugrr rcka:il nr.,.]i. har us m r m bu a t k o .J i n _5uc j u :rid c n !i rn k l a si fi kasi.\.angtcp3r.D tsrni pr:,! i (rj d pen' \ ' ak il'bc r b a s a iti n d a k a nl a i n j u l a h a ru s< i i kodi ng :c:uri tj en:.rnkl :rsrrrr.:.r m as ine- m as i n -e . I . K odin _ p e e n y a k i r(l C D - 1 0 ) 2. Pembedahan/Tinciakan (ICDpItvI) 3. K odin gO b a r-o tra ta n 4. Lboratorium 5. Radiol o g i 6. Dokter (pemberipelayanan) 7 - Alat-alat 8. Dan lain-lain 3. Indeksing Indeksingadalahmembuattabulasisesuaidengan kodeyangsudahdibuatkedararrr indeks-indeks (dapatmenggunakan kartuindeksataukomputerisasi). Drdalamkirtu indeks tidak bolehmencarumkannama pasienJenis indeksyang biasadibuat : l. I ndek spas ie n 2. I ndek spenya k i (D r i a g n o s i sd.la n O p e ra s i 3. I ndek sO bar -o b a ra n 4. I ndek sDok te r 5 . I ndek s K em a ti a n 6 . Dt l Indeks Itasien a. Pengertian I ndc k s pas i c na d a l a hs * tu k a rtu k a ra r.-uy a n.u beri sinui ' rr serrui lpusi cnyi rng pernah berobatdi runrahsakit.
6l
tnfonnasi yang ada drdabrn karru ini inlah : I{d,amn dcpql : Nanr t^cagt+. Kchnirr' Umur Alamat Tempat dan Thnggal Lahir Pekerjaan Halar'ran berakang: Tanggat rnasuk.Tirnggarkeluar,hasir,dokter, nonor rekmed. b. Ukuraa ukuran karlu i6.1t lertanrung dari banyaksedikitnya rynoerita penderitan yang berobar dr rumah sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah t 1.5 x 7.5 cm uniuk rumah sarrr )'.ng sangarbanyak Ferderia rawat jarannya diajurkan menggunakankanu Cengan ukuran ( 4,25 x 7,5 cm ) c. Kegunaan
ffi:trks
pendcrita arlalah kunciuntukmenemukan berkas rekmed seorang
d- Cara pcnyampei"n -
-
Kanu indeks disusunalpabcr s€pertisusunankata-katadaram kamus darangkembatide.nganmengarakan bahwa dia tctah. *:il::ngpcnderita
araurarnda .,'J":f '.TIfr T"H: ff::1 ::ff "juk(tandaIihat ffij: unruk memrJ€rcepar dan
mempermudahmengambirkan katu indeks nama jika sewaktu dibutuhian, p.nyurunun kartu indeks harus diberi :tr: perunjuk dan dibe rakangseriaop.rln;ut *ur,ri*u. 5unlliit"ruttan dua kart,l saja-
Pengecekanterhadap pcnyirnpanan kartu-kartu harus dirakukan secara periodik untuk mcmgrerbaiki ketclinlan yang mungkin teqjadi - Untuk negarayang maju data pcnderitadimasukkankedalam komputer. e. I-a-rna penyimpanan -
ar;|il';l"""n ffi: f.
Alat Pcnyimpan -
Menggunakanremarit raci dengan 3 korakpadasetiaplaci. Rara-rara r00 karru dapatdifetakkanpadasetirp 25 cm, sehing_ra sarulemaribesi , raci dengan _1kdak rersebui
;l.lffiln:l: 62
kartu indeks penJerirasama dengan tama penyimpanan
hcrk<,tak-kotak uapar vang aifurar(nam4 regisrer il,:,1""g
Indets penyakit (Diagnc{sis) den opcrasi e. Pcqertiea Indeks penyakit dan Indeks operasi adarah satu kartu katatog yang berisi kode penyakir dan kode opcra-siyang berobar di rumah satir. Informasi yang adadidalam kartu ini adalah : - Nomor Kode - Judul.Bulan,T5hun - Norncr penderita - .ienrsKelc.rnin - Um ur Unt uk lnr ic ' s o p c r:-s di i ta m b a h
: D o k i erbedah.d.kreranaestcsi a-hari prcop. po. pa-sien l_|ost meninggal/keluar (sembuh. c a c a t)
Untuk indekspenyakircirambah
: Diagnoscrain.t,crkterrain,hariperawaran. men'inggaUkeluar (scmbuh.. cacar).
b. Kegunaan Untuk menearnbir rekmcd tertentu,guna
keperruan-kepcrluan sehagaiberikut: r' Mcmpclajarikasus- kasusterdahuru dari satupenyakitunluk rncmper'ieh Penser{iantentans penanggulangan rcrhadap - p."iol i rzn.,orotrt e* masalahkesehatan "y"ti paciasaatini. 2' Unruk menguji tcor i- teori mcm banrJingkan date-datatenur:rgp€nyakir/ pengcixtandalam rarr-eka penyuguhantulisan_tulisan ilmiah 3- Men-vuguhkan data rnenggunakanfasiritasrumah sakit untuk rnenyusun k epc r lu a n a l a r_ a l abta ru ,te m p a rti d u rdan l ai n_l ai n. 4. Iv{enilaikualitaspelayananyang diberikanrumah sakir. datapelayananyang diperrr-rkan daramsurveykernarnpuanrumah - Y;lt""hkan
-
-
M enem uk a nre k m e d .d i ma ndao k te rn y a h a nyai n-ear di a-gnosa atauopcrrsi nyf,, s er l: r n, uk n ea n m ap a s i e ny a n g b e s a n g k u ta u l upa. Mcn-vediiik:rn materipendidikanuntuk m:hesi.swa kctr.kteian.per.awatr*.
c. Cara Pen,rirnparran
i
Kartu-kartuintlek.s
63
rapi' tulisannya gampang dibaca pengisiannp hans dcngantinta araudcngannmin ketik- Pada akhir rahun bsris tcrEl.hir dibawahnya dihrar garis warna rodr poda setiap kartu. Indeks dokter a. Pengertian Indeks Dokter adalah saiu kanu katalog yang be:rsl'nama dokter yang rnernher-ikanpelayanan me
Kegunaan l. i;ntuk mcnilal pekeryaandoktc: l. B uk t r pene a d i l a n
Indek Kematian a. Info,nasi yang tetaDdalam indeks kematian : - Nam a P end e ri i a - Nama Rekmed - Jenis Kelamin - Um ur - Kematian : kurang dari se.jampost operasi - Dokter yang merawat - Hari Perawatan - W ilay ah b. Kequnaanindeks kemaiian:
statistik menilai mutu pelayanandasar menambzrh dan meningkatkanperalatanl tenaqa.
c. cara Penyimpanan indeks kematian : .
disusun menu*ll nomor indeks kematian.
Contoh Indeks Penyakir Pasien Rawat Inap seperti terlampir
i g
* m".^f0r
PASTEX nlw , nuP
xo ns,[-T-T-T--T-l-l RKI Har......-......-...-........ r.to. i6os:l-l-l--l ( i c D .x i
I I
I I
I
I I
I I
I
I
I
I
I
aPr qlh2! e- r t * aao*
t5
4. PelaPoran Rurnnh $ai6i1 Pelaporan rumah sLit nrrupakan suatu alat organisasi yang bcnujuan unruk dapat menghasilkan_ laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pclaporan rumah satir dapar dibedakan menjadi 2 kelompok: a. Laporan Intern rumah sakit I-aporan Intcrn Rumah Sakit,iisesuaikan dengar,kebutuhenrumah sakit. Jenis laporantersebut.rreliputi: | ). Pasienmasuk rurnai, sakir di ka.lsifikasrkanmeniadi : - Pasienkebidanan - Pasienanak - Bayi lahir di RS - Bayl kiriman dari luar 2)- Pasienkeluar rurnahsakir di klasifikrsikanmenjadi: - Pasien kebidarran - Pasienanak - Bayi Lahir di RS - Bayi kiriman dari luar 3)- Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasika.rmenjadi : - Pasienmeninggal kurang dari 48 jam - Pasierrmeninggal lebih dari 48 jam - Pasien DOA - Pasien Srilibirr - Net Death Rare (NDR) - Gross Death Rare (CDR) - Maternal Death Rate ( MDR) 4)- Lamanya pasiendirawat di klasifikasikanmeniadi: - Pasienkebidanan - Pasienanak - Bayi lahir cJiRS - Bayi kirirr:andari luar -5)-Hari perawaranpasien( HP ) di ktasillkasikanmenjadi: - Pasienkebidanan - Pasienanak
6
- B ay i Lah i r d i R S - Bayi kiriman dari luar 6) . P er s ent as i p e ma k a i a n te mp a tti d u r(BoR ),di kl asi fi kasi kanmenj adi : '
- PasienKebidanan = Pasienanak - Bayi lahir di R.S - Bayi Kiriman dan luar 7). Kegiatanpersalinan'di klasifikasikan menjaCi : - Letak belakangkePala - Vacum Ektraksi - Seksid Sesanrea - Forcip - dll g). Kegiatan pembedahandan tindakan Medik lain, diklasifikasikan rnenjadi : - Operasi besar - OPerasi sedang - Operasrke;il 9)- Kegiatan RawatJalanmeliPuti : - - Laporan grengunjungPasien - iaporankunjunganPasien - laporan konsultasi - iaporankegiatanir,runisasi - Laporan kegiatankeiuarga berencana - laporankegiatanpenunjangmedis'
pembuatanpelapcranFrmah sakit Sensusharian menjadidasardalarn pelaksanaan setiapharinyajam s/d 24'00 0O'0O yang kegiatannyadihitungmulai b- Pelaporan Ektern rumah sakit Rl' KanwiI kesehatan D,:partemen keparbiditas 2). Data keaclaun (RL 2a) morbiditaspenyakil khususpasienrawat inap 3). Data kca
4r_ Data ke:daan r&orbidiris Fasien rawat jalan (RL 2b) 5)' Dara keadaan mcrbidiras penyakit khusu pasienrawat jatan ( RL 2b. I) 6). Dara individual mcrbidiras pasien rawar inap, terdiri dari : - pasienumum (RL 2 . t I PasienObsterik (RL 2 . 21 - Pasienbaru lahirlahir matj ( RL 2 . :r 7' ) . Dar a[ nv e n ra ri < a sRi u ma h Sa k i r ( R L 3 ) 8r. Dara Kta.l:ran KcrcranganRumah Sakir (RL 4 ) 9) . Dar aI ndi r i d u :i l Kc _ te ra n e a n R u m a h Saki r( R L 4 a) lO i Dar . rp! . ra l rri n R u n ra hS a k rt i RL _5i Periode Laporan : l) - Dat a K c s ia ra nR u m a h S a k i r (R L :"1ililr;:;"ibuar
I) setiap rriwutan berdasarkancatatan harian yang dikopilasi
2)_ Data KeadaanlVtorbirlitaspasien
Rawar Inap (RL 2a) d: laporkanserahunsekali.sedan-e RL 2a-t dan RL 2.c dilapo:kan seriap 311:l."'
3). Dara KeadaanMorbiciitaspasien
RawatJalan(RL 2b) Dar aini c iia p o rk a ns e ta h u ns e k a ri . s c d a nsR L 2b.r di raporkan seti apbul an 4)' Data Inrluvicrua!Morbiditas pasien Rawat Inap dibuat sistern samringdari tan-egalI Vd lO seriap bulan Februa;i, trl";, egustu, Iunf.fop*U". setiaptahun da-nhanya untuk keperluanDepartemenKesehtan RI. 5). Data Invenrarisasirumah sakit (RL 3) dilaporkansetahun sekali 6). Data keadaan kcrcnagaan rumah sakit (RL 4 dan RL 4a) dilaporkansetahur, 7)- Dara keadaan peralaran rumah sakit (RL 5 diraporkan hanyaserahunsekari. Saluran Pengiriman LaporandiLr':arran-vkap6 (kecuali laporan yang bersifarindividualdibuaf rin-ekap ffi-'^t Lap'ran asri.
Kes. RI K epalaf ) inas K e s e h a ta nD a ti I
68
- Direktur Rumah Sakit - KepalabagianSekretariatRS Khususlaporanindividual pasienrawat inap, keadaanketenagaanrumah sakit dan peralatanrumah sakit (RL 2. 1 RL 2.2, RL 2.3, R l 4a dan R L 5a) masi nsmasingdibuat2 rangkap. Rangkap pcrtama dikirirr, ke Direktorat Jenderal pelayanan Mcdik. sedang tembusan untuk arsip rumah sakit-
5
Korespodensi Rekarr. Medis Pengertian:
Korespodcnsiatau Sur:'.1 rn:nyuratKorespodensi Rekammedisadalah suratmenyurat yang berhubungan denganrekarnmedis.
Adapun suratmenyuratrekammedisterbagiatasberbagaijenis suratyaitu l- l Res ' . r mMe e dis ;-,elayanan 1.2 Formulir asuransiyang tcrkaitden_ean kesehatan rnedisuntuk ijin teibanl: 1.3Surat!(eterangan l. i. i PengertianResumeMedis adalahR-ingkasanpelayanan yan_ediberikan oieh tena-qakesehaiankhususnyaCokterselamamasaperawatanhingga pa;ien telahkeluarbaik keadaanhidup maupunnreninggal l. 1.2 Penge:tiaFormeliaAssemblingyang lcrkait dengan pelayanan kesehatan penirrll dari suatuasu;ansiyang berkaitandenganpelayanank-esehatan yang diberikan oleh dokter. l. 1.3Surat keteranganijin terbangdiberikankepadapasienyang oleh keadaan ke:ieltatannya harusmelakukanpenerhangan keluarnegerimal
69
kegiaun kcirspodensi rekarn medis. Konsep resume disimpan didaran outner sebagai arsip pokok unLsankorespodens; ai" p""g""#;ffi," rekam medis. 5' lvtera-kukankegiaran pengetikan p".,nin,uol-,n.."ro"o""r, ,",""r"r"0"", "r* , a. Su-at tcrbang b. Surar keterangan lahir c. Resume melahirkan d. Rcsume kelaliran bayi c- Korespcdensi rekam medis lairrnya5. lvlcmbuarkan surat bukti pcneiim:ran atas.klaim biaya perawatan pasren,, hirik &r: g'crusahaa;1 p""onggun-ublayapasienperusahaan asuraJlsi, asuransi prrusahaan dan prhak ke ri-ea -yang memerrukaninformasikesehatan
l*ffi:To:11:'*.
daridokter danpasien) ^o;ru,", iJinterturis unruk
7' Mela,
AEIira
IVIutu Rekam Medis Anarisa Mutu Rekam medis digr,rnakan dua cara yaitu : anarisakualitas dan ana;isa kuanrire: ( jumlair/ (mutu) tj.n_et Untuk itu GemalaHata dalam pedoman rekam medis meny.ru"it"n-r.ifai "punnya). berikut : Rekam medis mengandun-e unsurrnutu = kualitadan kuantira. kualia = mutu : Siapa yang bertanggungjawab tei.hadapmutu rekam medis ? unruk penanyaanini maka kira harus clibagiduaao'"" me me 1an _s nj adi rang-sun_ejawab pararenaEakesehatan. i$,Jra;?:_T :;
dijeras daIamsK 74e; ;;iT;;?""",HT:TlT::r:ilil;.4i''ui ini;u-va kan " ',",::,x:::;",::,.:,';)::':;,:::":;x
peta,ana,, raua,iarannnupun i.::r,:,etak,,ka,,
Scian3uhyadalam pasal 3 : ReLcnt nteriis sel>a,gcti,tanu dit,tttksuc!clultrntpas.l 2 clibuar oleh dokter dan arrtu te'ag6 kesehuiatt lain tar* nrentheri peratanrut rortgst,tg kepodttp,61s7snDalam pasal4 :. i,:!::',::,,::l;,1::::,ctihurt
70
sesc''7, etctttditettskcrt,i serunt!ttr.r.. setelah pasietr
a. Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis( URM pe.iltgas ) maka URM yang menerimanya memeriksa , apakahberkasReltam medis tersebut menerima berkas.Tugasini disebut. penganalisaan -utu'p"rr.ngkapan mutu ( qualitative analysisj. Apa yang CilakukanpetugasURIvI dalampenganalisaan muru ? * Menirik trarik (review)isi RM vangmengandung unsurkeridakteparan ataupun bira ada penghapusanyang dapat nrenyebabkanRM menjadi tidak akurar dan ridak Iengkap. * Unt u k me l a k s a n a k atu n g a sp e n g a n al i saan bi asanyatugasi ni di l akukan oi ch r ek a m m e d i s y a n g s u d a h * u h i , dun mendapatpcndi di kankhusus_yai r,_r diperlukanpengetaht:anrentang irmu terminorogi medis.anatomi. fisi
i unruk kiifrtaso."r.r, lr'"|::::il
ff
.'jj:",
c. MembantupenctapanJia-vnosis dan proscdrrrpcn-rko
*"*fl
J;"jJf
ffif
, admi nistra.s i danp,:ir-g_gnn rian.biiiyaperawa Iirn.
Siapayang trertang_eung jrrwabterhadapkuantiia rel..arn medis J Kuantitarckirmmedisdapatdibagi. clalarndua katelrori: ]l
a. Pihakan medis yang melaksanakanrekaman medis harus mengisi lembaran lembaran rekaman medis dengan benar, para perawat yang menyatukan lembaran-lembaranformulir dan kronologis,jangan sampai ada lembaranyang berceceran. b. Petugasunitrekam medis berkewajiban menemukanhal-hal yang kurangdalam perekamanyangdilakukan oleh tenagakesehatan-bila RS mempunyai keietapan bah'*a tugasreview (ritik balik) ini hanyapadalembaran medis karenaseringnya kemungkinanterkait dengan har marprak'.ek,maka perugasuRM yang t.riuift, hanyareview bagianpara dokter. Bila tidak, rnakaseluruhpekerjaanlenaga kesehatan(terrnasukp€rawar,Unit penunjang,atrri-ahtilain; wajib ditakulan review-Bila sajaRS itu memiriki komputer,petugas{.rRM yang merariukan Review wajib mempunyai nomor kode rahasia Mengapaanalisakuantitatifdiperlukan ? : Hal ini disebabkankarena adanya desakanuntuk mengidentifikasiada tidaknya se suar uv ang dihir a n g k a rr.D i s a mp i n g i tu j u g a agar R M rengkap dan dapat dipergunakanbagireferensiperayanankesehaian, melintlungiminat hukum,sesuai dengan peraturanyang ada. 2
.
a. AnalisaMortalitas& Operasi
Analisis : adalahsegenaprangkaian perbuatanpikiran )/ang mencegahsesuatu hal secaramendalam,terutama mempelajari bagian-bagiandari mutu kebutuhan untuk mengetahuiciri, hubungandan peranandalam kebutuhanya'g dibuat. Mcrtalitas : angka-anekakeluaran kematian adalahperbandinganjumlah kematian terhadapjumlah popularitas II Indikatordari tnortalitas& Operasiyang tiigunakanadalah : l. Angka kematiannerto (Net Death Rate) NDR = { Kematianserelah 4g jam dan lebih Calam iangkawaktu tertentu jangka waktu tersebut. K= l0O 2. An-ekakematianumurn ( Grude Death Rate ) { Kernatiandalanr iangkarlakru tertentu CDR = u, r\ o /\ € .Seluruhpenderitakeluar rumalrsakit K= 100
72
XK
l.
Pmsentasekemadan obsrerrik ( Material death Rate ) MDR (MMR) = t fasiendstctri yang mcningral
ffi;,,
X atr dalamlangka waltu tenentu
K = l0O 4. Prosenrasekematianbayi ( Intant Death ratc ) iDR (IMR; = t Kemarianbayi ynng lahir dirumah
X K
yang mat; ..ralainwaktu renenlu
K=100 5
sakit
hosr:ntase kclahiran mati ( F.rttal Death Rate ) I:DR = { kematien havr dengan umw kan.run zan ZO
?
XK
Sem ua k elahir an dal a r n w a k t u t e r t e n t u
K= l0O
Prosentase kematian Neonares ( Neonatal Death Rate ) NDR = € kemarian ba-vibaru lahir datam wakru 2g
h*i serelahlahir Lahir hidup, i*r.n^ut ying,n"ningguf dalam waktu tcrtentu
_
K=l0O
XK
PostOperativeDeathRare( ADR ) Total kemerransetelahOperasi* j POD R .= ----
-- __X t' O% Total pasienyang dioperasi
* ): dalam l0 hari st:telahdioperasi(Huffman
)
AnesthesiaD,:ath Rate ( ADR ) Total KematianAnestesi ADR =
- - x l{nL|
Total pasienanesiesiyang diherikan 2
b. Anali,;aMorbiditas i Anarisad'rtarno$iditas dap;itdisesuaikan dengankehutuhanIntbrmasi dia-enosis yarg normaldapatcriper-eunakan '4nalisa'daraden-san untuk rnenirai crlsiensidan .:fbktifirasuriiisa-si perayandan perigakajian f"*rrioyoon 'asrriras
73
pelayananvang dapat_dipakaiuntuk perencanaan manajemendan riset-Tabulasi data morbiditasdibuaberdasarkantaburasiyang ada pa,JaICDio(Speciat rabura_ tion Listy IcD- r 0) dan jika diinginkan teuitr rinci dapat menggunukunkerompok menurut kategori 3 karakter atau 4 karakter. Tabulasi manapunyang dibuat (DTD, 3/4 karakter)harus cidahurui denga proses koding ( tidak ada tabulasi tanpa koding Pada saar ini ) analis a data morbicJitas masih terbatashanya untuk mendapatkan"sesepuhpenyakit utama .'masingmasing unit pelayanan.para ahli sekarang sud;rtrsefakat bahrra indikator untuk m em buatanlis i s te n ta n gm u tu p e ra y a n a n-p e rayanan,pada umumnva adarah menggunakandara penyakit yaitu sebagaiberikut : l. AverageLenghr of Stay by DRGS 2. Average Langht of Sray post Operative 3- Average Lenght of Stay Tracer Condition 4. Iniection Rate post Operative 5- Post Operative Death Rate 6. Maternal Mortaliw 8. Infant mortality Disamping bebeiipa indikator seperti diate, data penyakitjuga dapat dieunakan untuk mencari " Underryin-eCause of Death '' yaitu p.ny"tit-f,"nyakit yang mendasari suatukematian. 3, Analisis kualitadf & kuantitatif Agardiperoleh kualits rekarnmedis yang optimat pertu dilakukanAudit dan analisis rekam medis dengan cara meneriti rekam medis yang diiiasilkancreh staf medis dan para medis serta hasil-hasir perneriksaandari unit-unit penunjan sehingga kebenaranpenempatdiagnosadan kelengkapanrekam medis dapat dipertanggung jawaban-Disampingrumahsakit staf medisdapatterhindardarigugutanmar praktek Pro;es analisarekam medis ditujukan kepadadrra hal yaitu : I ' Analisis kuantitatifadarahanarisisyang ditujukan iepada jumiah rembara'_ Iembaranrekam medis sesuaidenganramanyaperawahn meriputi kerengkapan lembaranmedis' paramedisdan penunjangsesuai prosedur yan-editetapkan. Petugasakan r.renganarisis setiapberkasyan_vdite:ima apakahrembaranrekam medisyan-vseharu-snya adapadaberkasr"r"o.ung pasiensudahadaatauberum. Ketidak lergkapanberkaspasiendari remhar;,nlertentu ugo, *"g..n men-shulrun_ei keruangrawat inapdimanapasiendirawat_ 2- AnalisisKurrntitatifadarahanalisayan-editujukan kepadamutu cransetiapirrkas rekam medis-petu-uasakan mengadir dan menganarisa kuaritarekam mecris pasiensesuaidenganstan
Analisa kuanrirarifmeriputipenetitianterhadap pcngisianrcmbarrekam medis haik oleh staf medis' paramedisdan unit penunjang rainnya Ketidak renghapandararn pengisisanrekammedis.akan sangatm"*p.r,gi.ur,r mutu rekammedis. mutu rekam medis akan mencerminkanbaik tidakr,ya mulu perayanandi suaiu rumah sakit. Pernbuatan resumebagisetiappasienyangdirawatmerupakan cerminanmutu rckam medis sertalayananyang diberikanot"t *rnuh sakit rertentu Doa;;: p".a.,vardan tenagakesehatanrainyang menanganipasien wajib merengkapirekam medisscsuai ketcntuanyang bertaku-
75
E
Sistern kearsipan Rekam M€dis
Sebelummeneniukansuatu sistim yang akan dipakar perlu tcrlebrh dahulu mengetahui bentuk pengun san penyimpanan yang dalam prengelolaanrekam m edis . l-
Acia dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis ya itu: a,
Seniralisa-si
Sentralisasi ini diarrrk.in Incn)lmpanan rckam medis SCorsr,r pasl:n dalarr, satu kesatuan baik catatan-caulr.ln kun.;unganpcliklinik maupun c:rL:lranca iata n se lam a s eor an- s pas ien dir awar . S i s t e m i n i d i s a r n p i n g b a n y a k kebaikan nya juga ada kekuranoannya_ Kebaikannya: Mcngurangi terjadinya duplikasi dalam perneliharaan dan penyimpanan rekam medis
-
Mengurangijurnlahbiaya yang dipergunakanuntuk peralatandan ruanganTata kerja dan peraturanrnengenaikegiatanpencatatanrnedis mudah di standardisasikanMemungkinkan peningkaran efisiensi kerja petugaspenyimpananMudah menerapkansistern unit record.
Kekurangannya : Petugasmenjadi lebilr sibuk, karenaharusrnenanganirrnir rawar jaian da:r unit rawat nginapTempat penerimaanpasien harus bertugas selama4 jamtr.
DesentralisasiDengancaradisentralisasiterjadi oemisahanantararekam medis porikrinik denganrekammedis pendertitadirawat. Rekammedis disimpandi satu teinpatpenyir4panan, scdangkanrekammedispenderitadirarvatdisimpan di bagianpencatatanm,:dis.
Kehaikannya Efisiensiwaktu. sehing-za pasienmerrdapat pelayananlehih ce,;at B:ban kerja yan-edilaksanakanpetu-saslebih rin-ean. : Kekulangannya Ti:rjadiduplikasidalam pembuaranrekanrmecJis Biaya yang diperlukanuntuk peralatandan ruan-ean !cbih banyak76
sccara tcori cara discntralisasi lebih baik dari pada desentralisasi,tetapi paaapclalsanaannya@rgantungpadasituasidan kondisi masing-masingrumah sakit- Hat-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengansituasi dan kohdisi tcisebut antara lain | ) Karena lerbatasnyatenagayang terampil, khususnyayang meriangani pengelolaanrekam medis. 2) Kernampuandana rumah sakit terutamaiurnah sakt yang dikelola oleh pemerinrehDaerah. SisternK.ntnrlisasiadalahsistimyangpalingbaik dipilihmengingarp.eiayanan akan mudirtr Sistcm prnyimpenan illcnurur nomor, yang sering dipraktekkanyaitu : SISTEI{ NC)}"{OR LANCSUNG (STRAIGHTNU},{EPJCAL) SISTEN{ fu\GKA AKHIR (TERMINALDIGIT) SISTEM A.NGKA TENGAH (MIDDLE DIGIT) a.
Cara Nomor Langsung
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung( Straight numericar fllling system.) adalah penyimpanan rekarn medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan uruian nomornya. rnr:alnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan ben:ruran dalam satu rak, yaitu 465023, 465a24,465026. Dengan demikian sangatlahmudah sekaligusmengambil 5o buah rekam medis dengan nomor yang berurutandari rak pada *,aktu diminta untuk keperluanpendidikan,maupununtuk pengambilanrekam medis yang tidak aktip. Mungkin saruhal yang paling mengunrungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas-petuga:r yang harus melaksanakan pekerjaanpenyimpanantersebut. namun sistemini mempunvaikelemahankelemahanyang tidak dapatdihindarkan, padasaatpenyimpananrekam medis, petuea-sharusmemperhatikanseluruhangka nomor sehinggamudah terjacti kekclirua;rmenyimpan. m ak in bers a r a n -e k ay a n g d i p e rh a ti k a n ,maki n besar kemungki nan me mbuat k es alaha n . H a l y a n -eme n y e b a b k a nk ew sal ahantersebut adal ah tenukaarnyaurutannomor,misal rekam medis nomor 465424tersimpanpadatempat penyimpanannomor 465524- Hambati.nyang lcbih seriusdalamsistenrini adalah terjadinyapeker.laarr palingsibukterkonsentrasi padarak penyimpanan untuk nomor b e sa r ,y ait u r ek am n re d i s d e n g a n n o m o r te rb a r u- B eberapaorang petugas p e n yim pananI ' ang b e k e rj ab e rs a ma a nd i s i tu k e mungki nansai i ng menghai angi (b e rhim pit an)s at u s a m a l a i n n y a s e c a rati d a k s e n gaj a. pengaw asankerurpi an penyimpanansangatsukardilakukandalam sistemnomor langsung,dikarenakan
ddak mungkin memberikan tugas bagi seseoranlfstaf untul ixnang_eung.;awab pada rak-rak penyimpanan lcrtcntu. b-
Sisiem Angka Akhir
Penyi.mpanan dengansistcm angkaakhir lazim disebutterminaldigit lilling system".Disini di-zunakannomor-nomor
5C a ng ka ke tiga (te nia ;y d igits;
50 aneka Lcdul ( s c ' c ont lar ydr git s l
50 .rngke Jr:nam.r 1 p . i 'i m a r yd i g i t s l
dengan s is t c m angk a ak hir ( t e r m i n a i d i g i t t i l l i n g s y s t c m ) a d a D ala m pcn.y-rmpa nan l0O kelompk angka prertama (primary section ) yaitu oo sanrpai dcngan 99. Pada waktu merryimpan, petugas harus melihat angka-angka peitama dan membawa rekan medis tersebut ke daerah rak penyimpanan uniuk kelompok angka. angka pertama yang beruangkutan. Pada kelornpok mangka pcrtama ini rckanr medis- rekam medis disesuaikan un:tan letaknya menurui arrgka kedua, kenrudian rekam medis disimpan di dalam urulan sesuai dengan k-elomp
I
I 78
Lihatcontohberikutini : 46-52_02 47_52_02 48_52_02 49_52_02 so_52_02
-
98-eg-30 99-99_30 00-00-3I 0l-00_3 I 02-0(l-31
keu'lungan
|$:f1 -
98-05-26 99-0s-26 00-o6_26 01-06_26 02-o6_26
angka ar-riir Penambahan jumlah rekamnredis selaiutersebar secara,rlr,r?td ke l.tr.kclomp.l (section) didalam,rak p"nyirnp"n"n. petu-sas -petusa.s akan rerpak,rabertresak_d"r" irenvimprrnan ririak t a i r"i, ;. :mpat "I ;;;,= (;'"atau ;ll: :'--^:^tl: secti on)' di man:rrckam m edish a ru sd i s i m p a nd i ra k .
Petu-eas:petugas d^apat diserahitanggung.jawab untuk sejumrahsecrron rerrcntu
i,",u,,,,,.;; ;; ;;;;,,"., ;on2s.4e, :::?::Hii -,f ,:-:;-u,* g'"iiin_,?
-
-
Pekerjaan akan terbagi rata mengin_vat
setiap petugas rata_rata jumrah rekam rnedisyung me;r{€p.j2k2n t,u,np,?r"-r"r,r",i"o ha.Inyu setrap section. Aekam rnedis;''angrirrakaktif ";;;k aar;atJiambll dari rak penyimpanan section' pada saat ditambahnya ciarisetiap u* n-'"ai, baru diseciion rersebut. -t
iilJ:i":rea,T_ff1:JJ:t -
riap-ria1, secf ionrerkonrrot danbisaciih;ndar kan
Denganterkonrrornya jumrah rekam medis, membantu meniu<.rahkan canaanperalatanpenyimpanan peren_ fiurrrl:h rak) Kekeriruan penyimpanan( misfile ) dapat drcegah, karenapetu_sas pananha'ryan'cmperiratikan penyrr.ldua ungi.o*ru dararnmemasukkan rekam kedalarnrak. schin_q_ga rnecris ja.an_et".juaii"t.f iruan mernbacaanska.
c- Cara Angka Tcng.h Istilah yan-edipakaiadalelrpenyirnpanan dengan sistemangkaten-uah di-eit fitin-s sistem)' Disini penyimo"ri* ( midle ."L"^.medis disurut dengan an-uka-an-ea pasangan sama harnyad"n-san.it;.;;";;; kedua, angka keriga.t11ega-fera,,.r"'Ol.-_^"akhir.namunangkapJ,.r,rma. angka srsternan_eka akhir, Diiiam hal.ini ar:hkayang terretakditen,-eah-teng^rt *."1rai'.ngka pertama.pasan-san angkayan.e kir-irneniadion t ni.o
l.j; lTfl-|
-ff
-o
uu.'i;; o,,ron nangkaparin kan.' nrenladi -n" -v
L iha l con loh dibar v ah ini
79
,{8-78-96 5&78-97 5&7&98 58-78-99 59-7E-00 59-7E-0 |
99-78-96 99-78-97 99-78-98 99-78-99 0G79-C0 0G79-0t
Pedaconroh ini nrc,i harbah*,akelompopk I 0Obuahrckam medis( 5g_Zg-0Osampai dengan58-78-99)bcr:tJarialamurur.rn lan_usung. Bcberapakeuntungandarrkcbaikansisrem ini . - lv{emudahkan penganrbrran roo buah rekammedrsyang nomornya bcrunitan - Pen-eganiian dari slsre!!1 nomor rangsungkesistemangka rengahrebih mudah dari padapengganrian sisremnomor langsungke sistemangka akhir_ - Kelompok l0o buahrekar,rmedisyang nomornya bcruru,"n,pacrasisitemnornor langsung adalalrsamapersisdenganlerompok r00 buah rekam medis unruk sistemangkatengah - Dalam sistem angka tengahpenyebaran nomor_nomorlebih merata pada rak penyimpanan, -1ikadibandingkandengansistemnorlor langsung,tetapi rnasih tidak rrrenyamaisistemangka akhir. -
Petrrgas-petugas.p€nyimpan, dapardibagi untuk bcrtugaspada secricn penyimpananrertenru'dengandemikiankekeriruan p.ny;mpinon dapatdicegah. Beberapakekurangansis,empenyimpanan angkatengahadalah: - MemerlukanlatihanCanbimbinganyang lebih lama. - Terjadi rak-raklowong padabeberaoa section,apabilarekam medis dialihkan k et em patp e n y i rn p a n ::n ti d a ka k ti f Sistemangkatengahtidakdapatdipergunakan cienganbaik unruk norrtor-nomor yan-elebih dari angka Pertrbahanke sistemangra tengahatau ke sistemangkaakhir: Banyak rurnahsakit memuraipenyimpanan dengansistem an*ekaakhir pada perm ulaan rahunaraupacrasaat*"."t u pindah k"*un-gan p";y;;;;"n yang baru, tetapi yang dipindahkansetiaphari adarahrekam medisdari penderira_penderita kunjun-eanulangan'sehingga kegiaranpemindahantersebutiiJok ,r,"n_*_nongg., k egiat anr ut in-
Bersanraantentan-s p':rubahantempatdan penggantian cara penyimpananini, har usdiiak uk a nj u g a : -
Pengamatanterhadaprekammedisyan-u keliru rneletakan dalam ururanDofile; ::
80
-
!!lc,m:ritikun r ii11.1oq.ggk) bahv.,asemua nomor harus ada dalam, satu SectiOn, Jrkr ad l \ inr t r , J r r t r r t er np0t n) . adibc r i t a r i d a d i m a n a . " r . " . **, , itu berada Ga ntrkan s er npul v an- s r us ak . dengan sa m p u l (map) yang baru. -Scmuenum.* cien n.Jll)or rekam medis diceil dengan indeks nomoi atau register pcnd er i r : r .
'Iika bagizrni-ekarnmc'crisbcnar-benarciiarif,kanseluruhnya keruanganyan_ebaru, n rasalirlr.,r ' aak r r n r c hr lr s et r c ' r hana-k ar ena p e r o b a h a nd a p a i , j i l a k s a n a k a n sekarigus ricn sa n p cm r nt l: r h: r r r .. , \ p: ihr la pr er ubahln fr a n . , . at c r j a , J ir u a n g a n sama,sceala _ v a n q trl ru rnsJr) hlr t r . . liir ju. t r k . r n r cerr lqt lebilr ' lll u: ' "" ""' dihu : l l ul l u ' i r g a r P e n a t a a nr u a n g a n a t a s sectiontla;r . r 1. i, . , , u, -\crrrr-,rl P.r.l;ru:rLttr 1--rrrrnd.rir.-rn rekem nrcdishrru: tlisoriir untuk dikelompokan menurut a n':l'r lrlrrr ( r \ r r r r l: r i- \, . ! r Lr r . r .r lr u m c nur u l a n - e k a - a n g k ak e d u a ( s e c o n d a r y d i g i t s )
8l
Disamping itu niasih ada alat penyimpananrain yang rebih modern, misarnya Roil opac, akan tetapi alat penyimpananini hanya mampu dimiriki oleh rumah sakit_ rumah sakit tertentu saja mengingatharganyayang mahalRak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, denganalasan: - Harganya lebih murah - Petugasdapat mengambii dan menyimpan rekam medis
lebih cepat. - Menghemat ruangan denganmenampung leb:h banyak rekam medis dan tidak te.lalu nrakan tenlpatJarak antara dua buah rak untuk raru ralang, dianjurkan selebar 9o cm, jika mensunakanjari lima raci satubaris.ruangan lowong iid"punnyu harus 90 cm jika diletakan saling berhadapanharusdisedi"akan ruang lowon-eparing tidak r5G cm. untuk memungkinkan terbukaraci-laci tersebutLemari limi iaci .ri",o*g tampak lcbih rapi dan rekam-medisterlindung dari debu dan kotoran dari ruar.Namun satu pemeliharaankebersiahnyang baik, akan memeiihararekam medis tetap rapi dalam hal penggunaanrak_iak terbuka. 4. Penunjuk Penyimpanari Paciaderetan map-map rekarn medis yang disimpan dirak harus diberi tanda penujux rnernpercepatpekerjuanmenyi-pan dan menemukan rekam rrredis. -guna 'Iumiah penunjuk terganting dari rata-ratatebainyas"bagian besarmap_maprekam medis tersebut'I,ntuk map-maprekam medis yang tebarnyasedangdiberi penunjuk setiap 50 map' Makin tebarmap-maprekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat' Rekam medis yangaktif lebih tanyak memerrukanpenunjuk d;;;il;;;; medis-rekam medis yang kurang aktip. Jika harus memberi alat penunjuk ini, agar dipirih mocieryang kuar dan rahan lama dan rnudahdilihat- pinggir penunjuk ini harusrebih mJnonlc!, sehingga a.gka-angka yang dicantunmkanirisiiu gampan-s pada setiap penur,juk 'ebar, terrihat. dirulis 2 angka (unruk sistemrerminaldiglt middle digit) contoh penunjuk untuk rerrnina!pigit,secriong4 ditutisseba-eai berikut : 000l. 0 3 0 4 84
84 84 84 Ang.k diatasadalahkerompokan-skakedua, an-eka yangdibawahadarahkerompok an_ska pertama.Dalam ierminaldi-eitfiling, map -van-v perrarna !9 1'angdilctakkan dibelakangpenunjuk adalahmap-mapclengannornor 00-00-84ciiikuti 0 r-0G84. 02-00-84.#*-*0. 04-00-84.05-00-rt4.06_00_34tran scl.crusnya.
82
r0 l .
Dalam Middle digit fiiiing, dibelakangpenunjuk gTerdapat mapmap Nomn
r 00-02-01,00-02-02,00-02-03dan sererusnya.;untuk menentukanjumalh Penunjuk, dipakai rumus : I - Jumlah Nomor rekam medls I - Jumlah rekam medis diantaraperrunjuk Jurrrlahnorr:orrekam medis dihitung bcrdasarkanjumlah panjangrak penyimpanan ( inchi, meicr)diba-eidenganjumlah iara-ratarekam medispadasetiapinchiimeter panjang rak. Dalam siste* nomor lan-esung, terusmeneLlrsharus
Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya
K es elar nat an
83
Fakror-raicrorkcseramatanharus ciulamakan pacla bagian penyirnpanan rekam medis- Perarurankeseramatanharus rerparnpang &ngan jJas disetiap t si"n penyimpa.rrn- Harus dicctakjangan sanrpaiterja,ci scorangpcrugastcr.;atuhketika men-eerjaka'rgrenyimparnnpadarak-rak terbukavang letaLn'yadialas. Han:s rcrredia tangga anti rergelincir. Ruang gerak unruk bekerja serebarnrcla turis. harus memisahkan rak_rak penyirnpananPeneranganranpru1'angcukup baik. nrcnghin.Jarkan kclerahanpeng.;rihakn [€tug4s- Flarus tcrscdiarak-rak pcnyin:pananyane dapat rr;.,rn;_kat dengan rnutrah pcrru digrerhatrkan atau rak-rak l-rer,-xJ-:suhu ruanqan.kcrcmbaban,, 1o:neaturan prcnce-eahan debu drn pencceahanhahavakchakaran. 2. PENGENDALI{\ REK.\}T \IEDIS ( TT.ETRIE\AL) Pe.mintaan-p€rminraan :uiin terhadaprekammedisya.g rlarangdari polikrinik, dari Cokterr,engmela-Lu.kai: risct,harusdiajukankcba_giarr rckamrrr.Oissetiaphari pada jam y an,etc l a h d i te n tu k a n .p o l i k ri n i k yan-smen' nra rek^m medi s untuk melayani pasien perjanjianyang datan-epada hari tcr{eoruircrtugasmembuat( meagisis ) " Kartu permintaan". petugashan-rs mcnulisdr:nganf,enardan jctau nan-rapenderir.a dan no mor rekammedisnya-untukp..*intoon-icrmintaan r"rgr;; dari dokte; dan iagian administrasi,surar permintaan rrapatdiisi rangsungoreh petugasbagianrekam medissendiri. Perminraanpeminjamanrekam medisyangridak rurin,seprrti untuk pertorongan darurat gawat, harus dipenuhi segera *un-*-Lin. perrninlaan rewat terepon dapat ju$a dilayani dan petugasbagian Rekam MJdis harusmr:ngisissuratperrnintaan Petugasdari bagianrainyang meminra,harus datangsendiriunruk nengambil rekarn medis yang diminta kebagian rekam medis.suratperminr-aanbiasanya berbentuk satu formurir yang berisis nai-napenderita dan nomor rekam medisnya, namapolik.linik ataunanlaorangyang meminta, tang-sar rekamnrecisitu dipertukan. Formulir rersebutbiasanyadibuat rangkap tiga, Satu copy ditemperkanpada rekar"nmedisnya,satu copy disimpansebneai tandakeruarnya.eka* medis pada rak dimana rekam medis rerseburdisimpan'dan satucopy ditinggatdiporikrinik ( orang ) yan-srnetrrintanya. pada saat rekam medisnya temuati, fedua copy surat pemrir,taandibuang- Kartu perminraan rekarnmedis bisa di6uat dari kertas biasa denilan ukuran+ lO,5 X 7 cm TAT;| C.ARA PENGAMBILAN t. PcngeluaranRekam Medis
KEMBALI
REKAM JIIEDIS
l
i i I !
j l
l
I -l
:
I
{ { fl
fl 8.1
Ketentuan pokok yang harus
ditaati ditempat penyimpanan adalah ; Tida-k satupun rekam medis boreh k-eruardari ruang rekaururedis, tanpa rg rekam medis, tetapi Juga bagi petuga_sf,clugas sendiri. rekam medis b,. Seorang,yT,gme.nerima / meminjamrekam medis, ..intuk berkewa,yiban mengemb;rtikandalarn keadaanbaik dan ,;o;, ;;*;;ya" harus dibuar keienruan,bcrapalama _,o** *uktu rotu.r"k"; ;";,, di:eri:^ichkar tidak berads prnyrmpoi-"nseharusnyaseriap-elum :;iedis 'Jirak kembari lagi keraknl.a pad.escriap aktLirhari kerja_schir,goadalam keadar:.r darurat stal. rumah aapai mcncari infr,rmasiyeng d,perlukan. "rl_it c' R e k a m Me d i s ti d a kc i b e rra rkan di ambi rcari rumaf* ak,r. k..uari perin-tafrpengadi Ian. aru, a'
:::l filfffiI"
'
permintaan' P"'";;::ir1i,r9"rffi;: ;,,"*u bagi orang-
rumahsakirv;ng bcrxepe o ,.n3ii'^",:i:H *: i: i1:,1 nrin-va n 1ai "0", ftT " rcrapi semuarekamm.cis h::;us
I,"Jfili:ffr.::::"
har!.r:kanr
Kemungkina" ;uil'il".;1" I J:[: ifiT:ffiT"l#:ilj ;*ffi d;, : s alil or en- sk e ra i n o ra n -e H a ru s a i tu t u ton 'Ii:n'ean"' "; g." nqu"o" ngi si .r K arru pi ndah karena d"lg1l cara ini rekarn medis ri4ak periu
b.lak-balik
dikirim o'"9".n,,'"-*n', n,o,o,n, oankcbag ianrer:arn medis.
*#::x'Ill{m-:*#: ;*::*i'"-JJffi :#:;,?l1':"-"*T:liff }| :;i'::,::*
lTj:Yi'
2. Petunjuk K_eluar
P er unju kk trtunrukrncngarvasi ^ t.,i r' a l a ry a n -gp enri n-e r ' : k am m c d i s .D a l a "mrl :l pcnsgunaaen p e n s u n a a n n y a,, p " , rn-1uk K cl uai -,, ," i ,i " ," * rn pada rempat-rnap-..nap 5'eng'eanri scbag:ri ."t ur ,n"ai, yan-udiambir (dikeruarkan) dari rak penyimpanan-oet\i.yl ,.,"n i"_o^ diluzrrrak rcrsebur. r : k anr r nc di s l a n -g -d i a m b i ll_lri. amP airnap (d i p i n j a n r) k e mbal i Petunju^k-lgrugrya5 parin.e umunr dipakai berbenruk (l:n-c1n kartu yang dircn-vkapi katongt"-*'rr.l'111,nr"nvi*f,,i i.lro,prn;rn,. eetunjuk (i I hcrr warna,.yang kiuar.inidapat rnaksuclnya.u n tuk mclnperccpa( uP dtpetu gasas mclilhat mcl hat{etnpat-tcrrrpat l rstusl peny inr pana nk e m b a l im a p -n ra p re rc k a n rrn c d i syang l crvrn-rku," n.p._i ,,ni ui l ini lr ii, u- s t ah d i b u a id a ri h a h a n(k c rta s ) kel uar y a n -vkcrasdan kual . J . K oc lcW ar n au n t:rl lM a p /.s a ri rp u lR c k l rn Mcdi s K'clc w'.rnadinrak.;udkarr untuk r'c'rbcrikan warn:l tilrtentu parJn siun'ul. unruk 85
yang salahsimpan' Garisdan nrcmudahkanmencanrnaP rekam menccsah kclrru srm;ran *t.:f::Tpanan tipa unruk uerucaa. \nra satuseksi penyimpananmenunjukan saris rvarna
'86
scgerusakatauiembarannyalepas'harus Rck-ammedi Yanssanrpulnya baran rn e I aran Iangnva lemb makin rusak'/hi radiPerbaikiuntrrk;;;";;;h y ang d i P e rl u k a n '
d.
Penganratanterhadap penyirnpanan harus dilakukan secaraperiodik, untuk menemukan salah simpan dan menemukankartu pinjarnanyang rekam medisnyamasih belum dikembalikan.
e-
Rekam medis dari pegawai-pegawairekam medis itu sendiri ataurekam medis yang berkenandenganproseshukum,jangandisimpan ditempar pe.nyimpananbiasa,harus disimpan ditempar k-husus di ruanganpimpinan bagian ;ekarn medis,seCang ditempai penyimpananbiasadiberi p€runjuk. Petugespenyimpananharus memeliharakcrapiandan leraturnyarak-rak penyinrpananyang menjadi tanggungja*.aLrnya-
f. g.
Rekam medis yang seCangdiproseVdipakai oleh pctugasbagiin rekam medis harusdilctakkandiarrs mcja/r:rktcrrcntudenganmaksudbahwa rekam medis;rersebutsetiapsaatdapat dipcrgunakan.
h.
Rekanr medis sangattebal harusdijadikan2 atau3 jilid
i.
Petugasyang mengepalaikegiatan penyimpananharusmembuatlaporan rutin kegiatanyang meliputi : - Jumiah rekam medis yan-edike luarkansetipahari dari rak penyimoanan untuk mernenuhipermintaan. Jumlah permintaan darurat - J um lahs alahs i m p a n - Jumlah rekam medis yang tidak dapatditemukan
Data tersebut ber-eunauntuk rencana pelgelol.aandan pengawasanpenyimpanarr :ekam medis i. DistribusiRekam Medis Aciaberbagaicara untuk menga ngkut rekam medis.padasebagianrumahsakit, >engangkutanditakukan dengan tangan dari satu rernpatketempatlainnya,oleh (a re n a it u bagian r ek a m me d i s h a ru s m e m u ' a ts a tu j adw al pen-ei ri mandan rengambilanuntuk berba,laiba,eianyan_e ada di rumahsakit.Frekuensipengiriman 1anpen_:ambilanin. ditentukan.lumlahpentakaianrekammedis_. PetugasRekam rnedistidak dapat mengirinrsatu-saturekammedissecara prtin radasaatdiminta mcndadak-Untuk inibagian-bagianlainyangmemerlukan(untuk larurat) harus men-eirimpetugasnyaunluk mengambilsendiri kebagianrekam n e d i s.B eber apar uinahs a k i tm e n g g u n a k a n" p n e u m a ti ctuhe" pi patekan:rr: medi s den-9ancepat rekani lnediske berbagaihasiiiil.Namun Tangdapatrnengan'.arkan le rn a kaianpipa an. s inin i s e ri n g rn a c e lk a re n ate b a l n y arekammedrsyarrgC i ki r.i r;.
6t
penggun aan rr*".olo_r_,_ di bidan g kom pu rer, di harapkan le b i tI mempercepat penyaluran daa-data penderita auii ,utu i".pat ketempat lain. 6. Perencanaanterhadap Rekam Medis yang ridak aktif Hanya sedikit t
Tffi 1:*,1&F,JJJ,1'::l:ill"#,Tfi :1",:;{,;;"r"?ff ?l
menghadapi ;;;;-inyi_p"nun. tentantpengetotaan -^u,1n_l:ru"s"r; rekammedisyangttaut.att;i Sarurenc i ;;;;r*"i;rff*fl sehingga
sfr:ou*
"r"ru,..,.liuiJ;;;, i.nvi*pun"n yang, "";;k';;.,nmedis
n.1T::l1;;i'*i"uiamauntukmenenrukanrekam ::.?'Tli-:ri:'3-1ff u nrukrne nyi;;; ;.u _.a r,r,"-*j; :';::Ll}!*" il:;,I k1 ilil: t "_,rekam adalahLlarasurirumuntuk *17 ,ioir-"tJf Ji;r."i,r"*,,
lain rekarn .r"Oongtun [,:J; J# #IrT i 1..1,,, J^1o'",","o"", ii^r .r.i i' o**" nut nsan t " dd-ak -sa ii uii";ffi f,H lT?".#;,f"0.3J#'"varekammedisdinvatakan
I"1, a-e i,A"0" pabira, uou i j,::ij,j;::;il i; ;;_;?.; I i*r,,:'r""y dilaksanakanke-siaran i,:1.,r.:: n:li men;'isihkan."[u.,, t"^
nit"- *liir_n"rurn yan-etidak aktif dapat *.0i, disimpanoi*""g""'1",n -!oi, arau MicrofllmRak-rak penyimpanarr Rekam mecis tidak aktif dapat diierakandiruan_e yan-ssama sekari terpisah rersendiri dari bagianp.".;i;;" medik, pqaurou,di;,r,birnya ba-eian rekanr medi; yan-etidak aktif , dr-,",',pu,t. r,r-, iil"Lli""";;;. ketuar,hal "r^
se wakt u-*urt,,'."*u;J:J:ilf :::,trJ::n?,Jil; o"'"i'r't"'ruipada *.,ri,
Jika digunakan microfilm, rekam
medis aktr ttoak aktif trclak aktif ciapat terkun:pul terkun:pul
ff['fil;:T?lftff::*:{:ri::;fi;'-n:il;:'::H,ll:::TJ:l j i ndeks.reS i steidan k ar t u lr nt as a ny a n g b e ri s i s d a ta ..J a ta -Tctnel l haramasuk/kel uar : tang-sal s ak it nar nat l. k te ri a n o n .r.-_ r,._ ^ jo^ .u .u, , , .^l rumah ,.pcrtr
*u"""*-'"' ;;; :::-;il il;"eH:; :]{cnyu-uuhkan * :"::l::jl'f'"ciata 1r""peravanan ' diperruk;;;;;,""Jr'*"]l,.r,nuan lan-e
rumah
- lvlcncmul.a rr r e, k m c d dir nana r lok t er ny a ha n y . l i n g a t d i a n s n o s i l a t a u scd :ing ka n ria r na pas ien Opcrasi, y an. g ber - s angl: ut an dia lupa.
M c r r l, c c liai, urn n a te rip c
88
n
3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN RIII a. PenJrusutan rekam medis Penyusuranrekam adalah suatu kegiaran pengurangan y:,. arsip dari rak penyimpanandengancara ; I)' Memindahkan arsip rekam medis in akdf da;i rak aktif ke rak in akrif dengan cara memilah pada *k sesuaidenganrahun ;;;;*Fanan kunjungan3;,ll:Tt*"filmisasi
berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan1.ans
3)' Memusnahkanberkasrekam meais yang teta.hcimikrofirm dengancara tertentusesuaiketentuan. Tujuan penyus.rsianarsip : | )- Mengurangijumrah arsip rekam medisyang semakinbertambah 2)' Menyipkanfasiritasyang cukup untuk tersedianya rempaipenyimpanan. berkas rekam medis yang baru. 3)' Tetap menjagakuaritas perayananciengan melnpercepatpenyiapanrekam medisjika sewakru_waktiidiperlukan 4;. Menyqlamatkanarsip yrng bernilai guna.tinggi sertamengurangiyan_e tidak berniraiguna,/nirai guna rendahataunirai gunan,/a ieiah menurun.
; * ii * F
F F
Jadrvalretensiarsip. Salahsatueremenyang diperrukandaiam penyus:lstan arsipadarahjadwalRetensi ai'sip (JRA)- jadwar rerensi a.sip merupakancaftar yan-eberisiskan sekuran_e_ k ur an- eny ajeni s a rs i p d a n j a n g k a * o t,u penyi mponl nnya sesuai d,:n-qen kegunaannyayan-ew'ajibdimiriki oreh setiapLadanp";"ri";;; ,Jba-eaipedoman d alam peny us u s taanr.s i p . Penentuaniangka waktu penyirnpanan arsip (retensiarsip) ditentukanatas dasar nilai kegunran tiap-tiaparsip.LIniuk menjagaobyekti,iltas darammenentukan nirai kc'unaan rer-sebur. sebaiknyaJRA disusin orehsuaruk"ponii;n;;n-e lerdiri dari un.su'komite rekam nreclisdan unit rekam medis yan-ehenar_benar memahlmi kearsipan.fun_esi Cannilai arsild rekam med;s. R anc anganJ RA y a n g me ru p a k a n .h a s i t ke
pcrsetujuanDirekiur r-u n,an; k;;;,. ;.;:; ;;;; ror'#';:T::ili "E::,J:J IJHI
' -iadwalretensiarsipvlrnr akanberrakudi RS. Der,_ean pr'sedur
penlxr6[isg6aandarampr'rnusnahan arsipdapatdihindark',i.sctiapada perubahan JRA han_rs mcnempuhpfix(,dur ,"_, ,a'pa, pcnlususnenJR{_ b. Iiikroflmisasi
b+rkas r.:ka.m rnedis trlrkr.rfirnrr.sasr berkas rekam medis me.Jpakan suatu proscs merubah bentuk lembaran-lembaran rekam .reCismenjaclibentukmikrofis. Tujuan Mikrofirmisasradirah untuk mcrcs(arikan crokunrcndararnbenrukmikrr', sci-L-lu,n dilakukanpe,nls;":han.prose
! )- P c ny us ut : r tnr crk a src l l :-rrrn ;C i , rn a k fi f ? ). P c nilaianat asrc k a n rme d rsy a n g te l a hd rs u sutkan 3 ). P r os espc m ot r c t:rra ta sr< k a rnrrrc rJ i 5 y ;1 p gtel a h < j i tcnrukan. 4 ). P r os espenc uc i a ni ri rrr _5).Prosespcnjakeun { nem;rsukkan mikrofis kcdalamjaket fitm ) 6.;.Pemberian icjenritaspasien padajaker mikrofjim 7)' Penjajaranbentukl mikrc'firm ciensan sisircrnterminarcisir c. Pemusnahan Arsip Rekam Adatah suatu proseskcgiatarrpenghancuran.secara fisik arsip rckam rpedisyang telahberakhirfungsid-rnnilai nun-yu. penghanc:rran haruscllurutar, secarat'tal dengan cara memb akar.habis mencac ah o,u"udou., rung r.i inl*;;;il;";;,;;; d i kenallagi is i m au D u nb e n i u k n v a . Ke te nt uanpem us n a h a n re k a n rm e d i s: l )' D ilr ent uk t im p e ri ru s n .a na ;' s i p d e n g a n s u rar kcputusan di rektur yang here'nggotakan 'sekurang-k,rrangnya daril Ketatau:;arraan, unit pcnyeten-g-q;uaan Rek am M edis , U n i r p e l a y a n o na u n K o m i reMc d i k.
t'
ltilffi;:
natcrtentu ticak dirnusnahkan terapi disimpan fff;:Tl::i;'^' -qu
3 )' M em buat pc r r er a a a n rs i p o a .v ire k a n rme d i s a k ri f yan-ererahdi ni raiyan-e 4)' Dafiarperteraianar:;ip rc'-am medi-s akan dimusnahkin ,rl.t', tr,n pcmusnah. dilaporkankepadaDirckrui Runrahsakir danDirekrurJen
90
Daftar Waktu penyimpananmedis in aktif :
: *-
F 5
: No.
No. Rekam Medis
a
F E: F:
a
t
Tahun Waltu Pemyimpanan Iangka Ke terangan
I
4
F is e
t
Petunjuk pengisian daftar waktu pe nyimpanan Rekanr Medis in aktif :
j. ;
I)- Nomor
: Nomor Urut
2)- No- Rekam Medis
: Nomor arsip Rekam medisyang akandikirim
3). Tahun rarrun Jr-
: Tahun terakhir kunjungandirawar
o, Jangkawaktu
: Menunjukanjangka ltegangwakru yang diientukan 7 8' PenyimPananoleh.komiterekam medis uniuk menyimpan rekam medis ini akrif V yang mempunyai nilai guna tenentu i
-<)-Keterangan: fisi menurutkebutuhaninfonna;i.
i'
, *
ir !.
-t: ..;
t
_.t
r E:
k i:
T
()l
Daftar Pertelaan Arsip Rekam MedisNo.
Nomor Rekam Medis
Nama Pasien
Diagnosa Akhir
Thn- teralhir Dlayari
I
2
3
4
5
Kelerang,|Il'
6
Pctunjuk PenmgisianDaftar pertelaanArsip Rekam Medis : ! )- Nomor : Nomor Uruit 2)- ]\Io. Rekam Medis : Nomur Arsip rekam medis yang akan dimusnahakan 3)- Nama Pasien : Nama Pasierryang terterapada bcrkasrekam medis 4). Diagnosaterakhir : Dia-qnosapenyakit pasien padasaatteralhir ciilayani diunit pelayanaarurnahsakir 5). l'ahun rerakhir : Tahun terakhir pelayananpasiendiunit rumah sakit 6). Iieterangan : Diisi menurutkebutuharrinformasi
92
BABY PROSEDUR TETAPREKAMMBDIS ( PROTAP/SOPREKAMMEDrS)
STANDAR PENDAF-TARANP.ASIENBARU Persyaratan a. PasienBaru ( suratprj'rkan) b. DokumenPen_eantar z.
Sarana a. TerminalkomputcrRisc Si6000 b. Printer c. Formulir pendaftaranpasienbaru d. Formulir pendafiaranriwayat klinik e. Formulirkartupasien l^ Formulir kartun indeksUtamapasien Prasarana a. PeraturanMenteri KesehatanRI No. 749a/lvlen Kes IPer/ XIIJ l9B9 b. PetunjukTeknisSistemAdministrasiPasien c. PetunjukTeknisRekamivledis
4.
Prosedur a. Pasienmengisiformulir pendaftaran pasienbaru b. Data pada formulir pendaftaranpasien baru di Input pada Komputer Rics 5/6000 c. Mencetakringkasanriwayat klinik d. Mencetakkartu pasien e. Mencetakkuitansipembayaran f. Mencetaknomorurut poli g. Mencetakkartu indeksutamapasien h. P e l a k s a n a a np e n d a fta ra np a si enbaru di l aksai rakandi ternpat pendaftaranpasienlraru( TPP I ) i. Ringkasan riwayalklinik dikirim ke poliklinik tujuan
93
B.
STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN LAMA l. Persyaratan a Pasienlama b. Dokumen Penganurr( suratrujukan ) 2. Sarana a Terminal komputer Risc S/60rd0 b. Printer c Kartu Pa-sien d. Kcrtastracer ':. Kartu nomor urut p
Prosedur a. Melaksanakantransaksipendaftaranpxier. lama denganmengentri nomor pa_sien b. Mencetaktcaccr c. Mencetaknomorururpoliklinik d. Mencetakkuirancipembayaran e. lviengarahkan pasiensesuaitujuanpoiiklinik f. Pelaksanaan penclaftaran dilaksanakandi t,:mpatpendaftaran pasienlama ( TPP II y.
C.
STANDAR PROSEDUII PENDAF"TARAN PASIEN RA}YAT TNAI l.
Persyaratan a- Pasienbaru/ lama b. Dokumcn Pengantar( surarrujukan ) c. SuratPermintaanMasuk RumahSakit
2. Sarana a. Teirninal konrpurerRisc 5/6000 b. Itrinter
: c. !"oitrr.l!iiyendafr?.ran pasienbaru( untuk pasienbaru ) d. l:orrnulirkartupasicn( untukpasicntriiru) e. liorrnulirrin_ukasnn nrasukdln kclulrr 94
f. Forrnulir ringkasanriwayat klinik ( untuk pasien baru ) g. Lembar hak kuasa k- Kartu indeksutama pasien( untuk pasienbaru ) i. Kartu pasien( nomor pasien)
3. hasaiana a. Peratui-anMenteri KesehatanIi-I No. T49alMenKeslPerlXl\1l989 b. PetunjukTeknis Sistem Administr"asiPasien Prosedur
: : ;
a Formulir pendaftaranpasienbaru diisi oleh pasien/ keluarganya b. Data sosialpada formulir pendaftaran ( pasien baru ) dan data sosiat padarekam rnedispasienlama dientri komputer c- Mencetaknomorurut poliklinik d- Mencetakkuitansi pembayaran e- Mengarahkan pasiensesuaitujuanpoliklinik f. Pelaksanaanpendaftarandilaksanakandi tempat pendaftaranpasien lama ( TPP II )
D. STAT\DAR PROSEDUR PENDAFTARAN
PASIEN DENGAN
SISTEM PERIANJLAN
t. Persyaratan a- Pasienlama b. Tanggalpefanjiair poliklinik sistem perjanjian dari poliklic. Tembusanslip penciaftaran nik ruangrawat nginap.
2. Sarana a. Tcrminal komputer Risc S / 6000 b- Printer c. Formulirdaftarpasicnperjanjian d. Kerta:;tracer e. A TK
-). Prasarana a- PeraturanMenteri KesehatanRI No. J49a Men Kes /Per lxll/1989 b. PetunjukTeknisRekanrnredis pasi en c . P etu n j u kT e k n i sSi s te ma d n ri n i s tr asi v)
1.
prosedul , a Sl i p p e n d a fra ra n p o ti k ti n i k si stem perjanj ian disarnpai p a s i e n /p e ru g apso ti k i i n i k ' -- -.-,v..r kan oteh b. Pengentriandata pada slip perjanjian kedalarr cd. t
E.
*;u;:,*ilIj;,ff ;::.ff ,.# p".1*1un"."n,*, ,T,T1
Pendisri busian rekam meirs
pasicn prer_;an_y ian
ST{\DA l.
2
R PROSEDUR PENDAFTA R-\N DINI pe.svaratan
t. pasien antenatar cii RS b. Tang-ealraf-siran partus c. .Rekammed.i-s Sarana a. Fornrulir bukti penbayaran b- Keteran..anrnenjelan-e prosespenalinan c- Tbnninat komputei Risc S,/ 660d piinrer
3.
Prasarana a _ p e ra tu r a n
[.
M e n tcr i
Ke co h - ,^ _
.]o*",, b.Pet:.rnjuk *"TilTff:
n ,.,
No'74ea'rMen KevPer/xr utsss
Proscciur
a- F ormu l i r b u k ri pendafrarandiri telah rJiisi oleh poliLlnit kebidanan b. penyampaian slip bukti pendaft n diiri oleh pasien c, pen-eertianformufir bukti penc -'t-"Jaftaran diri melalrri Ri-scS/ 6tn1 komputer d Daflrarpendaliararr dini dicerakI;c s u.:l r tang-gal k c , k a manr e rs a l i n untukdi ki ri m pendaftar..rn c. diri dilaksanakan di Adrniiring olilce. . E
96
STANDAR PROSEDUR REGISTRASI RAWATINAB | . pi,rsyaratan
a. Pasienmasukrawat inap b- Tbmbusanringkasanmasuk/keluar
.
2. Sarana a. Buku registermasuk/keluar b. A T K -1.
:
.
kasarana a' PeraturanMcnreri Kesehatan Ri No. 7'ga lrvlenKes /per/ xlyrgEg b. PctunjukTeknisRekammedis Prosedur a Register masuk'/keruar diraksanakansaat ada pasien masuk rawar b. Menggunakanbuku register masuk/keluar c. Registermasuk/ keluarditempatkan di Admitting
G.
STANDAR PROSEDIJR PEMBUATAN SERTIFIKAT l.
Office KELAHIRAN
Persyaratan a. Bayi baru lahir
b- Surat keteranganlahir dari kamar bersalin c. Nama bayi baru lahir d- Pemesan:rndari keluargabayi yang baru lahir 2. Sarana a. For-mulirsetifikat b. KompurerRisc S / 600O c . P r int e r Prasarana
: t: t fl
a' PeraruranMenreri Keseharan RI No- r4gaMenKes/perD(IV!ggg b- P c r un .i rrk T e k n i sR e k a mM e d i s Prosedur a. Pengentrianciatabayi oada kompurerRisc S / 6000 b- Percetakkan scrtiflkar c. Pelnbuatnsertifrkat kelahiran dilaksanakan setelah ada permintaan keluar_ea d. Sertifikat l:elahiran ditanda t angani o l e h , J o k r e r y a n - e menolong persalinan.
97
IL
STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KELAHIRAN Persyaratan a- Bayi baru lahir di RS b. Tembusan ringkasan masuk/keluar . c' Laporan adanya bayi baru rahir dari kamar ber.saiin
.,
Sarana a. Buku rcgister masuk/kelrrar b. A T K
l
Prasrrana r- Pcraluran Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes/perD(IVl9g9 tr. Petunjuk Tehnis Rekam Medis Prosedur a' Pencatatan Register kerahirar-r diraksanakanseterahada laporan bayi 5anu lahir dari kamar bersalin b. Menggunakan buku regisrer baru lahir c. Pencetal:anringkasan rnasuiilkeluar untuk bayi baru laliir d. Mcngirim asli ringkasan rnasuk/keluar kekamar bersalin e- Buku regisrerkelahiranCitempatkan di Admitting office.
I.
STANDAR. PROSEDUR REGISTRASI KEMATIAN i. Persyaratan a. Ringkasanmasuk / keluar b. Pasienmeninggal c. Laporan kematian dari kamar 2.
ienazah
Sarana a. Buku registerkematian b. A T K
.
Prasarana a- peraruran|lenreri
KesehatanRi N.- r4ga/MenKesiper/Xlli rggg b P er ' rn j u kT e h n i sR e k a rnl v re d i s
d.
P r os e d u r ^'
98
P en c a ta t^ nR e -v i s te rp a s i r:nm e n i n-g-ear di raksanakan i etcrah acra lapo ra np a s i c nm e n i n g g a l .
b. Mcnggunatan buku rcgisrer pasien meninggal c- Regiser kemarian dirmparkan di Admitting Office. STANDARPROSEDURPENDISTRTBUSIAN REKAM MEDIS
J.
t. Persyaratan a- Pasien b. Rekammedis
2. Sarana a- Nomor urur poliklinik b. Korak sortir c. Tilpun d. Prinrer Prasarana a- PeraturanMcntcri KesehirtanRI No- 'l 49 alMe nKedP er IXII| | 9 g9 b. Petunjukteknispenmgelolaan rekam medis Prosedur a Pcmesananke ruang arsip rekarn medis melalui transaksi rawat jalan b Dari ruang arsip rekam nreCislantai IV rekam medis diturunkan melalui shoot (tif barang) Jodohkanrekam medis yang diterirrra dengan nomor urut poli d. Sortir rekam rnedispada rak.sortir sesuainama poliklinik e . Pelaksanaanpendistribusian rekamhrediske poliklinik tujuan. K.
S'IANDAR PROSEDUR REGISTER PENOMORAN l.
P c r s y ar a ra n a. T em bu s a nri n g k a s a nri w a y a tk l i n i k b. P as ie nb a ru
2. S ar ana a. ( lont in u o u sl i rr.r rr b. K om pu tc r c. Frinter t l. O dner
99
3-
Prasarana a. Peraturan Mepleqr KesehatanRl No. 749alt{enKcsPer/fflVl989 b. Petunjuk Teknis rekam medis
4-- hosedur a. Pencatatanb.ukuregisterpenomoran b. Penyusunanlembara-nregisterpenomoransecarakronologis c. Register penomoran di tenrpatkandiruang penotuoransecara kron,>logis d. Pencetakanregister penornorandilaksanakanseriaphari L.
STANDAR PROSEDURPENGKODEAN DAN PENGINDEKSAN PENYAKI'T I
Persyaratan pasien rawat jalan a- Llia_qnosa b. Rekamrnedis
2-
:
I
-\arana
a. Buku ICI) b- Daftar tabulasi dasar ( DTD ) c. ATK d. Formulir RL. 2 b. I e. Formulir Risc S / 60O f. Komputer Risc S / 6000 g. Prir,ter h. Rekam nredis Pra-arana a. Per:luran Menteri KeseharanRI Nc. 749a!Men KeyperXlVig8g b. PetunjukTeknis rekam medis .+- Proseciur
a. Pen-ekod,:an berpedomanpada buku ICD dan DTD b. Diagnosapenyakirditulis oleh dckter c. Pencatalrrn kode penyakitpadarekammedis d. Pen-eentrian kode penyakit.pada kompuetr Risc S / 60O e. Pencetal.andata keadaannrorbirJitas penyakitkhusus dilirkukan s e ti a pb u l a n
t00
f. Pemindahandata morbiditas penyakit khususrav/arjalan pada formulir R L . 2 b .l g. Pencatatandata morbiditas rawat jalan dilakukan riap ratiun h. P emi n d a h a nd a ramorbidins rawarjalan padaformutir RL, 2 b.
M. STANDAR PROSEDURPE|{GKODSANDAN PENGKODEANDI,{G. NOSA PENYAKIT' RAWAT JALAN Peisyaretan a- Diagnosapasienrawr.:jalan Sarana a. B uk u IC D b. Daftar TabulasiDasar( DTD ) c. KomputerPrinter d. A T K Prasarana a. FeraturanMenteri KeseharanRI No.749a/Men KeVpevXIt/19g9 b. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam l,{cdis 4. Prosedur a. PencarianKcde pada bullu indeksICD - t0 vol- III b. Cek kebenarankode pada ICD vot I c. Transfer No : kcdc pada rabulasidasar d. Nomor kode yang diperoleh dapatpada rekam medis e. Entri kodc penyakit kcr,rputer
N.
STANDAR PROSEDURPEIUBUATANLAPORAN I'IORBIDITAS PASIENDiTAS PASTENRA1VATJALAN( RL.2 b )
l.
Persyaratan a. Rekam medis pasienralvatjalan b. Diagirosapenyakitrawarjalan 2.
S ar ana a. Terminal kon:outer b. Printer Konrputer c . F or m u l i rR l .2 b
!0r
d- Fc,rmulir RL-Zb. I C. A T K
3. hasarana a PeraturanMenreri KcschatanRI No. ?49alMenlles/perDflvl9g9 b. Buku Internasional kalsifikasi penyakit (ICD- | 0) c. Daftar Tabulasi Dasar (DTDI Prosedur a- PencarianKod.: pada buku indeksICD - l0 vol. III b- h{engtransferkode iCD- l0 daitar tabulasi dasar c- Pencatatankode pada ringkasanriwayat ktinik d. Pengertiankode pen.rakirpadakomputcr e. Pencetakandaftar penyakit l . B u l a n a nu n tu k R L -2 b -l 2. Tahunarruntuk RI-.2 b
O. STANDAR PROSEDUR PF]NATAANBERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN l.
Persyararan a- Rekam medis proses nwat inap
2-
-Sarana
a- Folderr'sarnpulberkas r:kam medis b. Pelobangkertas c- Pembuk-a Klip d. Gunting kertas e. Formulir lembar kekurangan f- Sablon g. Rapido Pen h. S ti k e r
3. Prasarana a- PeralurariMcnrcri KcsehatanRI No. 749a,/MenKcs/pcr/XII/19g9 b. PetunjtrkTehnis pcnypie;i-tgaraan rekarnnrcdis i
Fr usedur a- Pcnyediaansampul roL:.kas dengantclah disahlon nonlor rekarnnrcrJisdan nanrapasien
t02
b. Analisa kwatitatif arasbrkas yang ditcrima c. Penataan berkas secara krcnologis scsuai aturan yang
arle . Pemasangan drembar kekurangan denganprnyetesaian rcsume yang akan dilaksanakan e, Perekatanstiker tahun kunjungan *.
STANDAR PROSEDUR PENYELESAIAN*EST,MEDANLAPORAN KEIVTATIAN Persyaratan a. Prsien rawat inap b- Bayi iahir di RS,\B ' Harapankira,, c- Pasienmeninggal
2. Sarana a- Folder/sampulberkasrekam rnedis b- Kornputer Risc S / 6000 dan printer c. Komputer I)C d. Mesin ketik e- A T K f- Buku ekspedisi g. Filing cabiner -1 .
A a-
Prasarana a' PeraturanivlenteriKesehatanRI No. 749a/ Men Kes / per / xrIJrgEg b. PetunjukTeknisrekamrnedis Frosedur a' Konsep resume/raporarr kematiandibuat orehdokter yans merawat pasien b. Konsep rcsume/ laporan kematian d i keti kol eh pengeti kdari R MI Rekam Medis dalarn proscs resumc disirrrpanprcrclokter padaf rline c abin e t .t u-
Hasil ketikanresunrediianda tanganiorehcroktcryans
,rerawatpasrcn
e. Asli resumepasienkirinrandari ruarakan di-sanipaikan
yang lnerujuk
kcdokter/RS
l- Laporan Min*eguankealaan penyelesaianrekarn rnecris dikirirn kc Redaksi
r03
g. Perubahan inasuVkcltrr rekammedisdilahsanakansctiapada tahapanpenyclcsaian rEsrunc.
a-
STANDAR PROSADUR PENGKODEAN PENGINDEK DAN DIAGI'IOSA PASIEN RAWAT TNAP t_
Persyarat:tn a. Diagnosa Pa-sienRawat I:ap b. Rekam lv{edis P..sien Rawa! Inab Sarsna a . Buku I CD- 10 \ ' ol I dan Vr l l b. Bu ku I c opim
c. Komputerrc d. A T K e. Kornputer f. Printer g. Formulir RL7a h- Formulir nL 2b
3. Prasarana a, PeraturanMenteri KesehatanRI No- 74:'a/Men Kes/PerD(IVl989 b. Petunjuktchnis rekam medis c. KeputusanDi;jen.Yan.Med.No.HK. 00.0-5. 1.4.OA144 4.
Prosedur a. Pengkodeanaiasdia3nosapenyakitpasienrawat inap denganpedoman buku IC-D b. Penulisan Fjuku ICD pada ringkasan masuk / keluar c. Pengindeksan atas kode penyakit melalui kompuetr Risc 5/600O d. Pencetakariiaporanbulanankeadaanmorbilitas penyakit khususpasicn rawat inap rumah sakit ( RL- 2a-l ) e. Pencetaka:rlaporan tahunan keadaannrorbilitas pasienrawal inap ( Rl. 2 a t
}i.
STANDAR PI|(}SEI)UR PbNCANIANRM/K l.
l(f4
Persyaratan
a. Pemesanan/permintaan b. Nomor rekam medis 2. Sarana a. Tracer b. Karru indeks utama pasien( KIUP ) c- Komputer d. A T K Prasarana a. Permcnkcs No. 749allUen KeVpeTIXIV I 9g9 b- S K Dir. Jcn Yan Med.No.78/yan-Mecl/RS. Um.Di k rylU';/y c. Petunjuk Tehnis rekam medis 4.
l 9q I
Prosbdur a. Pembuatan b<-rnpinjaman lengkap dengan nornor rekam nrcr.tis nama pasien(sistim penamaan),nanra peminjam
s.
S'iANDAR 'i.
sctelah
inforrnasi pada masuk keruar re ka;:r medik di
PROSEDUR PENYIMPANAN REKA}4 MEDIS
Persyaratan a- Rekarn medis rawat jalan tr. Rekam medisrawat inap
2.
Sarana a, Kotak Sortir b. Rak penyimpananrekarnmedis c- Tracer bon pinjam d. Terminat kompurer Risc.S / 6fi)O e. A T K
105
ha"arana
y 9tt9 r. PermenkcsNo- /49alMe KcVPers/Xl i b. PerunjukTeknis rckam nredis Prosedur
d.
penyimpanr't' a. RM / K selesaiProsesdisimpan padarak l cl akb, Diiak uka nPc n v o n i ra nu n tu k m e n c c g a hkcsal ahan arat-:l:3c:f yanS terslmpan c. Kcicp.rr;rn;rnvimpanan
T.
STANDAR PRCSEDUR MIKROFILMISASI l.
BERKAS
PenYaratan a - Rekam m c dis in - ak t if b. Rekaln nredis rawat lnap c. Ringkasan Inasuk keluar dan resume
'2.
Sarana
a. Alat pemotret rnikrotilm b. A lat pe n c u c i a nl rl m c. Alat baca cctak
Proserjur a. P em o tre ta n d l p e ru n tu k a n l e m b a ra nri ngkasanmas:rkkeIuardanresume Pasiensefla tinrlaklr!ruPura'ii pencuci b- Pencuciandilaksanakandenganmcsin jaket mikrolls : c. Mikrofis-rnikroll-s disinrpan pada
106
d . Pembuatan labelpadajakersesuaidenganpenulisanpadarekammedis e . Penyimpanan berdasarkan rerminaldigit f. Pemindahandata morbiditaspenyakit khusu rawat jaian padaformu_
I ir RL . 2 b .l U.
STANDAR PROSEDUR PENYUSUTANARSIPREKAMMEDIS i.
P c r s y a ra ta n a. Rekam lr{edis b. Rak Penyimpananpadat
2.
Sararra a- Rak P e n y i m p a n aR n M i n -a k ti f b. S r ik e rT a h u nKu n i u n s a n c. ATK
3.
Prasarana a- Permenkes No. 479a,/MenKeslpers/XlyI 989 b- Surat edaranDir.Jen.Yan.Med. No. HK.00.6. l-5.01l60. c. Petunjuk Tehnisrekammedis
4.
Prosedur a- Pemilihanrekammedisin - aktif berdasarkan stikertahunkunjun-ean ' b. Penjajaranrekam medis pada rak in-aktif secara terrninal dieit
'
c. Penyusutanrekam medis dilaksanakansatutahun sekali d- Hanya rekam medisdari pasienyang iidak pernairberkunjun-vke rumah sakit lebih dari 6 (enam) tahun secara berturut- turui rekam medisnya dinyarakanin-aktif e- Penyirnpanan berdasarkan rerminaldigit f. Pemindahandata morbiditasp;nyakit khususrawat jaian padaforrr,ulir RL. 2 b .l
r a: !l ,I
-s.
t
!.
Pasien lama yang datan-skembalinamunberkasrekamannyasudah di in-aktifkan.akan dibuatkanberkasbarudengannomor'lama.
!
V"
STANDAR l.
PROSEDUR
PENYUSUNAN BERKAS REKAI\.I MEDTS
Persyaratan a. BerkasRekamMedis b. Pen-scndalian Rekam Medis
lo7
).
Sararia a. Folder/sampul berkas rekam medis b. Formulir pembatesmasuk c- Formulir pembataspoliklinik d- Fosnulir lembar kekuranean 'e, Stiker tahun kunjungan f- Rapido Pen g. S a b l o n h. Pembolongkertas i. Pen;epitkertas j. R a r s o rti r k . Fi l l i n g c a b i n e t
3.
Prasarana a, PermenkesNo. 749al lvlenKes/PcrD(lyl989 b. SK Dir.Jen-Yan-Med.No. TfiYan.Med/RS.UmDik/yMU lU 199| c. Felunjuk Teknis rekammedis
4.
P.osedur a. Strn d a rp c n g e mb a l i a rc n k a mrrrctl i spasi enpul an-e ra..vaintaksi mal 2 x24 jam b. Standarpengembaiianrekamrncdispasienrawatjalari selesaijam pcliklinik c. Alalisa kvrantitatifdan kwaliiatif rekam medis d. Penyusunanrekam medis sesuaidenganstaildaiyangteiahditentukan e. Informasi pada saksimasukdan keluar rekam medis selalumutahir 1'. I(ekam meCisselesaiditata. - Disortir untuk disirnpanDadar-akpenyimpananberkas - Disimpan padafilling cabinetuntuk yang perlu penyeiesaian resume STANDAR PROSEDUR SENSUS HARIAN PASIEN RAW..\.[ II.JAP DAN RAWAT JALAN
l.
Per:;yli'atan a. Pasiennrasukrurnahsakit b. P a s i c nk c l u a rru rn a hs a k i t c. Pasicnpirrdahandan dipintlahki-rn
t08
d. Pasienmeninggal e. Pasienrawat jalan
,
2. Sarana a. Formulir sensusharian b. Formulir Rekapitulasipasieniaw.arinap c- Terrbusansensusharian rawatjalan dan poliklinik d. Kalkulator c. ATK f. Kcmputer
J-
Formulir laporanmingguancianbulananpasienrawat inap -e. Prasarana a. PermenkesNo. 749ai MenKeVper/XIy I 9g9 c. Petr.injukTeknis rekam medis
4.
kosedur a. Periodesensusrawat inap,jam 0O s/cl24-00 b- Pengumpulansensusharian yan-edibuatruangrawatinaporchperugas ' rekam nredis Peng'mpulan sensus harian rawat -iarandaripolikrinik orehpetugas rekam mcdis A
v.
jumlah kunjungandengan polikllnik oleh netrrsasrekam Penccrcokan m edi s
STANDAR PROSEDUR PE NIBUATAN LAPORAN KEGIA.TAN RUM A H S AK IT ( R L -T ) .l_- Persyaratan a- I-aporandari unit pelayananunir penunjangdan unit lain b. Sensusharian 2
Sarana a. Komputcr( PC 1 b. Prinlcr c. KALKULATOR d. Formuiir RL c. ATK t09
3-
4.
hasarana a. permenkes
No. 749al MenKes/per/XII/19S9 petunjuk c. Teknis rekam medis prosedur a. Pengumpulan data dilaksanakan oleh perugasrekam medis b. pengolahan data ditaksanakan oleh petugas rek:un medis c- pengetikan laporan pada formulir RL, terdiri dari I lembar asli dengan 4 aembusan d. penanCatangananlaporan oleh Direktur R-urnahSakit e. pengiriman laporan melalui tata usaha
V
STANDAR l.
PROSEDUR PEMINJAMAN
RE^KAM MEDIS
Persyaratan a. Reka;a iViedis b. Permintaan/pemesanan c. Tracer
2'
Sarana a_Kompurer Risc S / 6000 b. Pnnter c. Formulir d. Boi, pir,jam e. A T K f. Tblpon
3.
Prasarana a. PermenkesNo. 749a./ MenKes/perIX IU1969 b. perunjuk Teknis rekam mecjis c- Keputusan Dir- Jen. yan. Med. No. 7glyan.Mect/ RSUm. Dik/ YMU//9I
4-
Prosedur a' Pcrninjanranrekam rnetJis difaksanakancieni:anpcr.trsanan mefarui transaksipencjaftaran. per{eleponmaupunpr:rkurir b- Peminjarn'n reka11medis uniuk r."p".rron pembuaran rnakarah;iset dll dilaksanakan
llo
, ffTf;;ff:j#"#:am
medis diraksanakan seriap adaperub+
" ilf H,f medis rempar p€ nv;mpa nan ;Sfi ?TJ;Hilfi 1T, diIuar f' serama rekammedig beradadi ruang rawat inapatauserrangdipinjarn mcnjacii tanggungjawuu p".u*ur ruanganyang meminjam.
V
STANDAR PROSEDUR Pf,MEUATANLAPOR{AI DATA INDTVIDTJAL MORBIDITAS PA.SIEN R{IVAT INAP l. persyaratan a- Rekam mcdi
ang :ffi :, gr, 2' ".:i"tffi :il:i:;;l;,r Hf,i.#,i ;::,,#,#ff a. Kompurer Risc S / 6000 b. hinter
c. Mesin kerik d. Formulir RL 2. t. RL 2.2,RL 2.3 e. A T K 3. Prasarana a. permenkesNo-
749al MenKeVperA^ Iulggg b. perunjuk Tbknis rekarn medi-s 4. hosedur a. Data individuatmorbiditas pasienrau t" li puti : - Data Indi v id ua] m orbidiras pasien.r":,t,110_ ( RL. 2.t t - Dara rn
J sam pa i o"";:"oilT.l:f *ilfl.r"'fil::i :::,""-,,,
a
t: .\
; lt E E D
p D e F
e' Surat pen-ganlaf raporandiianclatan-eanl oreh,ireksi rumahsakir r ' P engi ri m a n l .p ' ra n d i tu j u k a n k e pada DirekrorarJcn
r F
lU
BAB VT ASPEK TTUKUM REKAM MEDIS
A.
PERTANGGUNG
JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
it um ah s ak i t mc m ri i k i fu n g s i u ra m a u n tuk memberi kanperaw atandan pe;rgobatanyang sempurna kepada pasicn baik pasien rawat nginap, rawat jalan mauPunpasren gawat darurat-Prrrrpinanrunrah saliit benanggungjawab atasmu(u pelayananmcdik drnrmahsakiryangdrbcriLankcpadapasien-Rekammedissangat 1 * - nt ingdalenrm cn g c m b a nm u rrrp :l a r.rn .rnm e d i kvangdi benkxnol ehrumahsaki t !rt-sc-rta staf nrcdrknr:r Rckanr nlL.{J!\Incrupakanmrlrk rumah sakit yane harus dipeliharakarenaberfa,.dahbagi p-33isn, dokrer maupunbagi rumahsakit. Rumahsakitberurnggun-e jau'abuniuk rnelindun-si inlornrasiyangadadidalan rc k am m c dis t c r h a d a pk -e m u n g k i n ahni l a n _ e n yketerrngan a ataupunmemal sukan datayang adadidalalnrekam rnr:disaraudiper_eunak,n olehoransyangsemestinya ridak dibcri izin. Rekam medis harusdiberi data yang cukup terperinci,sehingga dokter lain dapatmengerahuibagaimanapengobatandan perawatankepacla pasien can konsulcn clapatmembcrikan pcndapatyan_stepat setelahdia memeriks:nya ataupundoktcr vans bcrsangkurrndapat rnemperl:irakan kenrbalikeadaanpasien vans akan darangdari proseduryaqg relahdilaksanakan. a.
Tanggung Jaw'ab Dokter Yang tr.Ierawat
'fangggngjar'.'aburrnra akan kelen*zkapan rekanrmedisrerletakpadadokter yan- s m c r awar . Ta h a p me mp e rd u l i k a n a d a ti daknya bantuanyang di beri kan kepadany adalam me l c n g k a p i re l :;rmmc < J i so l eh sraf l ai n di rumah saki t. D i a n rc ngem hant r n- g g u n sj a w a h trra k h i r a k a n k e l e ngkapan ci ankebei :aran i si rekam tn e t ! i< Dis - anlpin -e i tu u n tu k tn o r.rta l b e b e ra p aketeransi rn medi ksepertiri w avat penyakit.pemeriksaanpenyakit,Jrerneriksaan tlsik darrrinskasankeluar(resume) kenrungkinanbisa didelegasikanoadaCoa-sisten Asisrenahli dan doktertainnya. Dat a har usdi p e l a j a rik e rn b a l i d. i k o re k s id a n di randatangani j uga ol ch dokrer yan_smerawat. Pada saar ini gany,akrumah sakir rnenyerlial.an staf bagi dokrer u n t uk m c lengk ap ire k a rrime d i s -n a n ru nd c m i k i an tangsungj aw ab utapra< Jarii si tcka,ttrttrctiistelap to+radapadanva-Nilai ilrniah ciali schualrrekarnnrcdisadalaS se:ruaiden-sanlitral-pengchatandan pera\^,alanYan-stcrcatat.oleh karcna itu Ji ti njaud: r r i bc hr : ra p a .s c g l ei k a l n rl c d i s s a n s a thcrni raipenti nckarena: Pcrtanrabagi pirsicn.untuk kcpcntingan pcnyakitnyatlinrasasckaran-u nraupundirrrasayang akandatang. l
I l2
catatan Pert=mbangan rrrmbcrikan gamberan krwrolqgis dan anarisa krinis keadaaan picnFrekrvensi cabran ditcntukan olclt k.adaan pasien. Hasi | l-aborarcrium dan X -ray dicatat d icanturnkan tanggalnya serta di tanda tangani olch pemcriLsa_
6.
semua undakan pengobaran medik a&.upun tindalcan pcmbedahaa harus dituiis dicantumkan tanggal .:crta ditr-nda ta,rgani oleh dokter. Semrra konsuiLasi yang dilaksanakan harus scsuai dengan f,craluran suimedik harus dicarat srLitra lengkap scrt.r diran
9.
cstatan pcrawal d.rn cirtat:rn prcnatal rumah sakit yang iain tentang observasi & Pengobaran yang dilrt:rikan harus lengkap- catatan. ini harus tJiberi cap dan tanda tangan.
t0
Resume telah ditulis pada saat pasicn pulang. Rcsume harus berisi ringka_ san [cntrn-g prenemuan-pcncmrran. dan kcjadian prnting serama p:uien dirawat, keadiran waktu pulang sa.ran dan rcncana pengobatan scianjutnya-
I t-
Bila .r.rp si dilak uk an. diagnos a s c m c nta r a / d i a g n o s a a n a t o n i , drcatat se.q era( Dala m wak t u k ur ang dar i' l2jam ) : k c l e r a n g a n y a n g lengkap harus dibua'. dan digabungkan den-e;,nrckam medis. Analis,r kualir.;rrifoleh personeI medis untuk menqevaluasi krraritaspencatatan yang dilakukan oleh d.kter untuk nrerrgevaluasimutu pelayanan mcdik. Pcrtanggun'r jawaban uniuk nr:ngcverusikan mutu pcrayanan medik terletak pada Joktcr.
c.
Tan qg urrg Jawab Pim pinan R. um ah Sak it
PimpinanRumah Sakit Bcrtan-e-eun-e lawab mcnyediakanfasilitasunit rekam rnedisyan-errreliputiruang.peraratandan tena-ga yang memakai.Dcnsandemikian tcnar:adiba-sianrekam medis dapat bekerjadengansecaraefektii, mernerrksa ke m bali r nc r nua ti n c i c k s -p c n y i n rp a n a nd a ri s e muasi stem medi s,dararn w akru si n - c k at -Ruan- v a nu n tu k m c me ri k s ab e .k a s rekam rnedi s harus cukup, untuk mcncatatn-:elen,_.kapi. rnenglulan_vi kemb:r!i.randatanganbirgid,Jkqg..
n4
d.
Tang3uag Jareb SrEf }Icdik
.
:
ju-samcnrpun,vai Stal-rnedik perananpeniin-c tli runrahsakitdan p,_n-u.rr-uanirasi stafmedik lersebutsecararangsungmenentukan kuaritasperuyununkepadapasien. Agar dapat melaksanakantu-easnya denganrepatdan u"ir, oir.tt"r Rumah Sakit wakil Direkrur Medik membuai p".uru-run-p"raturan yang akan mengarur para anggorasraf medik juga cianmembenruk komisi kh".ur;;;iiperrukan yang f:cariggolaannya diambir dianraraanggota-ang-eota staf medik, ner:unjuk comite srafnrcdrkuntuk melaks:inaranbcbeiapa ranggungja..ruab khususyang dipcrrukan \&/atrlDrrckrur Me dik y'ansrnerupari"rr"*"ii-;;i; ;;;ii'"iii. ru*ur, ruu,. trcnanrgungjrr*eh rerhadapefektifitas kegialanperayananrnedikdi rumah sakit. T:rnHr:ung rrili;il Dircktur mcdik ini cJisesuaikan rarr'rhtr:rr f:r<1:r denganketenruan rciah ditcrapkan d'larn kepurusan -vang Mente' KcsehatanR.I . tentangorganisasi dan r ar ak e rj aru m::hs a k i tu mu m k e l a s A, B dan C -
r l5
B.
PEMILIKAN
REKAM
MEDIS
Penentuan pem i ri kan rekam medi s perrn enkes 749 a ft,,r.enkes/pER/xI[/ | 9g9 Para dokter sering membawa purang berkas rekam medis karenamerasaberweneng penuh atas pasiennya,sementarapetugas rekam medis berkerasmempenahankan berkas rekam medis d.ilirrgkungankerlanya. Dirain pihak pasicnserine rnemaksa untuk membawa./membaca berkasyanj rnemuarri*ua-yat sakitnl-a.Akit_.arnya rimbul pertanyaant€ntan-spenrilikan sah rekam medrs. Secari hukum tidak ada.banrahanterhaCap pemilrkan rekrm meriisr.leh rumrh sakit-Rumahsakit scbagaipcmilik segala cahtan.,ans atladrrum-rhsekir.rc-rmlsuk rekam medis-Har ini mengingatku..ia caratrn'eng tercrapar dararrhcrla.srgksni medismerupakanrangkaiankeeiatanpera_vanan vanediberikanorenunirpcla'anan kesehatankcpada pasien-Jadi bukti L,ckumentasi rersebutaiareh sebaeeitan,ra bukti rumahsakitterhadapsegarausar-,-rnya daiammenyembuhkan pasic.n_ Isi rekanr medismenunjukanpurabaik buruknyurioyu penyembuhrnyansdirakukanIrtsransi pelayanankcseharanrersebut,Beberapa i"i:yong perru menoaoarperharian ba-ri perayanankeserreran yang terribarprda perayanon'keseh"r"n kcpircia llilrj"ot
t. -fidak diperkenankantrntukmernbawatrerkas rckam
mediskeluardariInsransi pelayanan kesehatan-,kecualiatasijin pimpinarr dan dengan*p*g","r,uun kepalaunit rekarnme yan-eperaturanyadigariskanorehrumah saki:. ,is 2. Petugasunit rekam rnecis anhra rain bertan-e-eung jawab p"nun r"rn.Jrf t kapandan penyakir-bcrkasyang sewakru-i;,u "t.nn_ dapatdiburuhk"" Petugasinr harusb'etur-betur "r"l';;ri";. menjagaagarberkastersebuttersimpan danrc,nara denga' baik cianter!indungoa; [emunltinan pencurianberkasaraupembocoran isi berkas rekam medis. 4' Itulahsebabnyamakap€tugasRekanr medisharusmen-ehayati setagaipcratiiran men-eenai prosedurpenyetesaian pengisianberkasu"_nipr.o p.tr"onun kesehatannlaupuntatacarapenverorahan ^pn.n, bcrkassecaraterkecil yangkescnrua_ nya dilakukandemi menja,ea asarberkasrekanrrnecris dapatdiberikern perlrndu_ hr'rkumbagi rumah sakit, petu-ea-s perayanankesehatan -gan nlaupunpasien. Dalam kaitan ini btrrehataupuntidaknya pa.sienmen-eerri akansisi dari pacla r'ck unrr r edis adala h:j u l l l t tc r-g a n tu npua c l a k .,r,,n g* up,,n pi rsi cnuntuk,1:cnJci l l l _l : nr ens en api c r.l .a k i i n y ya a n ; a i l e l a s t< an .l ch dokrer' on* n," ,:ni r," " ;-' l :t:, : *" . r 1 Hal ini tidak bcrartiba^ri'apasienJinerkenankan untukrnernb.*, f,.:rk"rnyl;"ilRc-sunrc pasicr:yan-r:diLcrirarkanorehtiokter rurnah:iakitserraditt,ruskankc,pada
il6
bahwa pernberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oieh orang rumah sakit selain dokter yang mcrawat sama sekali tidal diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluargamenjadi tanggugjawab dokter pasien,pihak lain tidak memiliki hak samasekali. Informasi yan_etidak mengandungnilai kerahasiaan: ienis irformasi yang dimaksuddisini adalahperihal identitas(nama.alamaLtian lain-lain) serta infomiasi la.n yang tidak rnengandun_e niiai ncdis. Lazimnya informasijenisini terdapatdalamlcmbaranpalin_e depanbcrkasrekammedisrawrl jalan maupun ra*'ar nginap{ RingkasanRiwayat Klinik ataupunRingkr-san fv!a-suk dan keluar ). Namun sekali lagi pcrlu diingar bahwak:rcna dia-snosa akhir pasien mcngandungnilai rnedismakaierr.baranterscDu:tetaptidakbolehdisiarkankepada pihak - oihak1, a n _tied a k b e rw e ;n a n g -Wa l a u pun begi tu petugastenagabarrtuan, perawat,petugasrekam medismaupunpetugasrumahsakit lainnyaharusberhalihati bahwa ada kalanya identilaspasienpundianggapperlu disembunyikandari pemberitaan,misa!nya apabilapasientersebutadalahseorangtanggunganpclisi (buronan).Hal ini semata-matarJilakukandemi kerenangansipasiencian demi ter t ibny a s ek uri ti ru m a h s a k i t d a ri p i h a k -p i hak yang mungki n bermaksud rnengganguoleh karenaitu dimanapunpetugasitu berdinastetapharusmemiliki kewaspadaan yang ting,eiagarterhindardari kenrungkinantuntutanke pengadilan. sumber hukum bisa diiadikan acuan di dalam masalahkerahasiaansuatu informasi yan-grnenyangkutrekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintahNo, ! 0 tahun | 956 yaitrrmengend" WajibSimpanRahasiaKedokteran"Dengan adanyaPeraturanPemenntahitu maka siapapun -.rangbekerjadi runralr sakit, khususnyabagi merekayang berhuburrgan dengand.lta rekam rnediswajib nremperhatikanketentuantersebut_Pasa.lI : yang dimaksuddenganrahasiakedokteranialahsegalasesuatuyang dikctahui oleh orang - orang tersebut dalarnpasal3 padawaktu atau selama meIal.ukan pekerjeannya dalam lapan-eankedoktcran. Pasal3 : yan-edi*'.:l-jibkan menyinrpanrahasiayane ciimaksuddalampasal I ialah : a- Tenagakesehatanmenurui pasal2 Undang-undan-s tenagakesehatan (lenrblra;rNegarath. 1963No. 78). ir. Mahasiswakedokteran.m',rridyang berrugasdaiamlapanganpemeriksaan. pengobatzin dan/ataupera'r/atan & oran_v lain yangditctapkanoleh N{enteri Kcsclratal. Untuk lcbih lengkapnyabaca PeraruranPernerintal:No_ l0 tahun 1966 rncn.r.renzii Wajih Simpan RahasiaKedokteran. Sifat kerahasia:rn iR.ekamMedi'; Dalam SK No- 749a tersebutdiatasdijelaskansecarateg.as dalambab III pasal l l8
II bahwa : Rekam medis nterupakan berkas tang wa.iib dtjaga kerahasiasnl,a
'
Sedangkan dalam bab III pasal l2 dijeiaskan : ( I ) Pemaparan isi rekant nrcdis hanva boleh dilakukan oleh dokter rattg nrcratvar pasien dengan ijin tertulis pasien. (2) Pinrpinan sarena pelt4,anan keseharttit dapat ntentepar!:an isi rekanr ntedis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturen-peratt.rtn perutviang-turtlangrtrr rlcskip un kira k et ' hur bahwa pada das ar ny ato h p a s i e n c r a p a r mengetahui renran-g keadaansakitnl'a melalui dr.rkler,dan bahn,apasienberke*.aliban untuk nreprberikan rlin/kua se kcp ada pihak k e 3 y ang in, r : inm c n g c t a h u i k c a r i . a n sekirn_rr kceu.iii bcrda sa rka n p c r at ur an per unc iang- undangany a n - u b c r . l a k u n : . l r ) u n satu hiir. r,irng Itaru s dila ku k an pet u- easr ek am m edis c lala n r m e n j a l a n k a n t u e u s r r l r i rt e r S a d a l r p crn bu ka an in f c r m as i m edis pas ien y aiiu m ela k s a n ^ i . n n y u densln reiiti den hati_ ha ti.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat pctu-sasmedis untuk memperhatika.r : a. NJerr:utikan secarapasti informasi apa yan-sl
Bila ada perta.yaan tentan-qkebenaranat:ru syah tidaknya tanda tan-sanpa(ra surat kuasa pasien di surat ijin, rakukan peneecekandengan tanda. tangan Iarn pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainnya yan_eada dalam RM.
c,
Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembandin_edan ada kerasuan renrans syah tidaknya tanda tan-sanitu, rnaka orans itu harus men_seslahka. tanda ra ng an nya dinot ar is t er lebih dahulu. Dem i k i a n p u l a b i i a t er j a d i p e r u b a h a n bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa kemasa nikah. (nc,na men.;adi -sadis Nyo nya)
d.
Resun tc pas ien c uk u; - , digunak an s eba- g a ip e n j e l a s i n f o n n a s i y a n g diin_einka n, kecua li bila t c lah dit ent uk an lebih da r i p a d a i r u ( m i s a l s c l u r L 'h berkas ).
selain itu bagirekammedisy:fn_v menan-vani kasrrs adopsikiranyapetun]ukdibalvah iiri dapardijadikanpedoman. C.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFOR},IED CONSENT )
S et iappas i e ny a n r:d a ta n gk e R u ma hSa ki r l rarusnren-si kuti perarur.an yan,s ber lak upar iaR u n ra hSa k i t i e rs e tru t. B i i a m a n apasi enhrrnyacl atanguntrrkberobat jalan makaaspekhukum rclaril'lehihsederhana dar:ipad:rbilam:rna -vangcliterirnanya pas ic n it u har u s d i ra w a t. D a ri .h u b u n _ e 4i nni tci l i har hahw a seri appasrcnyan.v m endapatpela y a n a nte rs e b u tn i e mp u n y ahi a k untuk nrcnrperol eh atau nrenol ak t,r\
pentobaran- Bila pasien dalam perwarian maka wa!irah yan_smengahs namakan ,lieputusan ha.ktersebut paCa pasien. Didalam Rumah Sakit hal mengenai keputus:rnpasien (atau wali) dapat dikemukan dengan dua cara . yang lazim dikenal dengan persetujuanyarrp .meliputi : -
Persetujua.nlangsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulanpengb_ haan yang ditawarkanpihak RurnahSakit-persettijuan daiamUentuktilan at aur ulis a n .
-
Persetujuansecar3 iak iangsung,rindakan pengobaian dirakukan
S elain i' - - J u a ;e p c rs e tu j u a nd i a ra s terdapatpura suatuj enrspersctuj uan 'is k ' us us dalanr h a r n ra n a p a s i e n /w a riu ,a 1 i bm encantumkanpernyataan bahw a kcpadanra rclah dijeraskan suatu informasr terhadapapa yang'akandilakukan olcn tim mcJis.resikocialtakibatyang akanrerjadi bilamanasuatuiindakan diambir. Pc r s c r ujuanini d i k c n a i d e n g a n i s ti ra h i n fo r med consent,hanya di perl ukan bilamana pasien akan dioperasi aiau akan mejalani prosedur pembedahan tertenru- Pemberian perserujuan atau penorakan terhacrap pe.lakuan yang akan diarnbiltcrsebur'menjadibukti yang syan ba-:irrmah sakii paslendan dokter. Demi r.enjagakenrun,:kinan-kemun-gkinan yan_e akan tirrbur makasebaiknya ru m ah s ak ir m e ra k u k a n d u a k a ri p e n -e a m b i tanpl rsetuj uan (apabi l a rernyara \ r kemudian lrdatindakan l:husus),yai{u : a. Disaatpasienakan dirarvat: penancalan-qanan dirakukanseteiahpasienrnen_ dapat pcnjclasandari p,etu,sas penerimapasiendi tempatpendafiaran. penan,ra fangananpersetujuandisini adarahuntuk pemberian perseiujuandaramperaksa_ naan pr.sedurdiagnostik,perayananrurin Rumah sakit dan pengobatan medis um um . h'
Pcrsctujuenkhusi-rs ( InibrmedConsent): Sebelumdiiakukannya suarutindakiin m edisr iiluurp ro s e d trra . d i a ta s -rn i s a l n y ap e mbeC ahan Doktcr yan-srnc.ranganipasienharusmenjeraskan har-har}.an-e akandirakukan sc c ar ajelas -Dala mh a r i n i . d o k re rj a n e a ns e k a ri -kal i memberigori nri keserntuhl rn kcpadapasien.tctapidiskusikanc.!an jeraskankeuntun-san yang diharapkan sching-ua p a s ic ndapatbc r l i k i r rra n rn e n e ta p k a nk ep u tu sannya. D okrcr anp" , * .,.,," ni n pcrsctu-luiin kcpadarulrrrr:./istri apabilapasienkarcrrl nrenlpcn_qaruhi Pil.sicn. lu:rg iltau rcpr()duksipasicnatautindakanyanv cJapat -sisc'ksual nrengakibatkan kcr'ati;rn -j a nin d. la' . r k an d u n g rrl . Ke p u ru s a n i n i a i a* rhi r sebag.i ror,r;;;;;;,;; L c r ' ' r r us i. : r r rt larrti c i :rkrrru tra ku rru k * c n g .h a ti pasi cn. Dal:trtrtttesalalrirclsclu.iuanini lurrralrsakit scring rucn-uiracapi pcrnrasalah'n scpcrti untuk kasus.r.'r:si dun adrpsi. pada dasarnya <,t
samh seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakir harus .roat3! betul-betul terjamin kesetamatannya merarui bukti ta.,ldataflgan bagi orang yang berfrakt Berkas dari pada pasien ai ot"prr harus memiiiki rembaran iung perintah oiopsi. "t"n Perintah pelaksanaanotopsi dapat ditinjau a'
dalarndua kcjadian : otopsi ataspermintaankeruargapasien,dirnana didalamnya terdapattanda tangan keluarga si pasien-
b-
Otopsi atas permintaan polisi untuk pernbukttan.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, ba3ian tubuir tertenru,krernasi a r aupun per n y a ta a n b a h rv a j e n a z a h ti d a k ci ambi r keruarga can rai n sebagainya harus senan tiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di daramnya saksi I, II sesuai denganprosedur yang Lrerraku.Daram kaitan ini selainintansikamarjenazah makadararnberkasrekrl mearspun juga harusmemiriki dasarpenguatrjatam,bentuk formurirpe.rsetujuan ,ung ,",oh ditanda tanganioleh pihak-pihakvang bersangkutan rersebut. Daram nai ini tasus adopsi pihak-pihak yang bersangkuianharus blnar-benarbertanggungjau.,ab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. pihak-runratr.sakit harus melibatkan unsursaksisebagaipenguatdiimping adanyapernyataanresmrsecara iqrt-ul-isdari pihak yang menerima.Daram har mana ,"o.ung ,ra^r triarnbil oleh kelirarganyamaka pihak rumah sakit """t di
ataubadan resmivangberwewenan* ,"" Tll'lff
tl[:l:
i":; korespodensiyang terjadi daramharad-opsi harusamatd;jagakerah:xiaanya,pihak -ffT:i unit Rekam Medis harusdapatmenjamin bahwaberkasnyaterahrengkap-Biramana perlu dirasakanuntuk menyendirikan raporanadopsida-.iberkas o"i-.o,u,uupasren maka Kcpala unit Rekam Medis dapat mel,gambirkebijaksanaanterseburcran merirberikode tertentudaramberkasrekam medispasientersebrrt.Selan;utnya.surat adopsi tersebutdisimpandalam tempat khususyang terkunci. D. PEMBERIAN
INFORMASI
REKAM MEDIS
Berbicaratentan-q pemberianinf'rmasi. kadang.kadang rrelrrbin-vun_ekan ba-vi seoranqpetusasrekanrmeciiskarenaharu-s mempertimbangkr,n sctiir-p situ.rsit,aui pen-eun-ekapan suaruintbrmasidarirekamncdis iniperminLan ,"rn.iru'iri"""^., banyak datan-edari pihak keri-rayan-eakan rrcmbayarbiaya : seperti: asuransi. perusahaanyan-gpe-sawainy;,.nrendapitkan perawatan di rum:rh.roiit.dun rai-lain. Disamping itu pasiencrankeruar-sanyadokrerdan star.nredis. cr.tltercranrumah sakit lain yang turut rnerawatseran-g pasien-renrba-sa penrerint^handan b:rdant2l
badan lainjuga sering meminta informasitersebut.Meskipun kerahasiaan menjadi f'aktor terpenting dalam hal pengelolaanrekam medis, alcanlerapi harus diiagat bahwa hal tersebutbukanlah faktor satu-saiunyayang men;adi dasarkebijaksanaair dalam pemberianinformasi.Hal yang samapentingnyaialah dapatseralumenjaga/ rnemelihara hubun,sanbaik dengan masyarakatoleh karena itu pcrlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasadijaga bahwa hal tersebuttidak rnerangsanghak peminta informasiuntuk mengajukantunturanlebih.lauhkepada rumah sakit. Secrang psien iapar memberikanpersetujuanuniuk memcrikse isi rckar.r medisn.r'aden_van membe:-isurat kuasa.Orang-orangyan-t i;remt,auasuratlu:rsa i ni har r r snr enun j u k a n ra n d ; p e n g e n a(il d c n ti l a sy yanr s;-ahkcpadapi mprnannrm:rn sa l: it . s ebc lumm c re k a d i j i n k a n m e n e l i ri i s i re karnmcdi s 1.angdrmi nt:r B rd:rnbadan pemerintahsering kali meminta informasirahasiatentangseorensp:rsie 1. Apabila tidak ada undanq-undangyan-srnenetapkanhak saru bad:rnpcnrerinrah u n t uk m ener im a i n fo rma s i te n ta n g p a s i e n ,m creka hanya dapat mempurol ch informasiataspersetujuan(persetujuan) dari pihak yan-9bersanekuran scba-qaimana yan-eberlakubagi badan-bacian swasta.Jadipatokanyangperludan harussen:rntia-.a diingat oleh petugasrekarn n'redisadalah; " Suratoersetujuanurrtukmcmberikan informasi yang ditanda tagani oleh seorangpasienaraupihak van-ebertan_vgung jawab. selalu diperlukan- untuk setiap penrberianinfbrmasi dari rekam rneclis. tcrutamadalanrkeadaanbelum adanyaperlturanperundangan yang men-eatur lrak tersebut"-Padasaatini makin banyakusaha-usaha yan-ebergerakdibidanga_.uransi, diantaranyaada asuransisekit, kecelakaan,pengobatanasuransitenagakerja dan lain-lain.untuk dapatmernbayarklaim asuransi d,rripemegangpolisnyhperusahaan esuransiterlebihdahulu memperolehinfonnasite.'rentu yang terclapat dalamrckam rr,edisseorangoasien sel:rmarnendapatpertolonganperawatandi rumah sakit. Informasi banyak dapat rnernlrerikanapabila ada surat kuasa/persetujuanrertulis yang ditandataganioleh pasienyang bersangkutan. Denganmeningkatnyakesadarin rn as y ar ak atunt u k rre n .e g u rra k aj n a s a a s u ra n sisehi ngearnaki n banyakj u,' nl ah polis, rumahsakit lrarusmanlpumengadakan Lremegang satuformulir standartyang mem ber ik anper -l i n d u n e a nm a k s i mu m k e p a d apasi cndan mempercepatw aktu pengisianrrya oleh petugasrumah sakit.Untuk melengkapipersyaratan bahwasurat kuasa/persetujuanharus riitanda tangani oleh yang bersan,skutan, rumah sakit rnenyediakanformulir sur:rtkuasa,den-ean demikiantandatangandapatdiperoleh pad:rsaatpasientersebutniasukdirawat. P im pinanr urn a l rs a k !i .::e r:!a hb e rk o n s u l ta den* si :.ur bagi anR ekamMedi scl an I'.oinite Rckanr lv{edis. nrenerapkansuatu perir(uranyang n)en-gatur pembr:rian i.rfbrn.rasi yan-vberasaldari rek-arn medisitu. Peraturanperaturantersetrut hendaklah aisebirriuaskankederlamlingkungan kerja rumah sakit maupun peroranganatau t;rganisasi-organisasi y,angseringberhubungan denganbagianrekarnrne.
1 22
Ketentuan-ketentuan berikut secaraumum dapar dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit, kecuali jika ada kerenruan-kerenruankhusus yang direupkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. I-
Setiap informasi yang benifar medik yang di mrliki oleh rumah sakrr tidak boleh disebarkan oleh pegawai rurnah sakir iru, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2-
Rurnah sakir tidak boleh dengan sekehenciaknyameng-eunakanrekam medi:; den-sancara yang dapat memhaheyakankepenrrnganpasren.kecualijika rurnah sakit itu sendin akan meng-eunakan rckem nrcrlrstcr:ebur bil. perlu untuk rneiin_ d un gi dirin y a aiau m ew. ak r lr n- v : r .
3-
Para asistcndan dokter yang bertang-lungj.rr',rb frrleh ricngant-(tr;rsberken.ultasi den':an bagian rekr-m mcdis dengan caratan ada hubungannva dcncan -r.:rng p ekerja an Ya.Andaik at a z r dak er aqu, r ur ! ua nr l i p r i r a k s r a i R e k a m M e d r s . mak;r persetujuan masuk ke t.:mpat rckanr n.rerlisitu boleh tli trrlak cian pcisoalanra hcnd .kn -vadis er ahk un k epadak epur us anp,m p r n a nr u r n e h, : r k i t B e g . r i . r a n a p u r : salin an re k am m edis t idak boieh < libuat t u n p a p c r s e r u j u a nk l r u s u sd a r i k c p a l : r b ag ian re ka nr n- iedis y, ang ak an ber m us lar v a r a hr l , l p g 1 np i m p i n a n r u n t a h s l i . i i jika a da ke r agu- r aguan.Tidak s eor ans punb o l e h n i c r r r b e r i k a n infgrmlsi lisan ata u te rtuli s k epat ia s eor ans , li luar or , ean e i s e sr iu r n e h s r k i t r r n p a p e r 5 e r u . l u a n tcrtuiis da ri pihar pim pinan r um ah s ak it ( o er k c c u a l i e n . r n c n g a d a k a nd i s k u s r mengenai kemajuan dari pada kasus den.sanLelurrrqaatau *,ali pasicn yang mempunyai kepentingan yang syah).
4-
Dokter ticiak boleh memberikan persetujuankepada peruslhairn asuransl ar:ru badan lain untuk rnemperolei.rrekarn meclis.
5-
Bad an -ba da n s os ial boleh m enget ahuiis i da r a s o s i a l
6-
Pe rmch on an p: r s ien unt uk m em per oleh ir .i o n n r t s l i l l e o e c o r . i c a t a t a n dirrnyir diserahkan kepada dokter yang bertugas rrrerawernya.
1-
Permohonln secara lrsan. permintaan inlbrlnasi sebaikr,ydi tolak. karena cara permintaan hat-usditulis.
8-
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yan-e ditancla ta n-e an id an diber i t anggal oleh pas ien ( wa l i n y a lika pasien tersebur secara me nta l tid ak k om pet en ) . at au k eluar ' - s at er d c k i t t k e c u a l i .iika ada kctentuan ia in d ala mper ar ur an. Sur al k uas a hendak la h j u g a c i i r a n d a t a n g a n i d a n d i b c r i tan g-salole h or ang y an- s m engeluar k an r ek a n r m e d i s d a n d i s i m p a n d i d a l a m berkas rekam rncdis tersebut.
9.
Infbrmasi di cialar-.r rekam medis holeh diperlihatkan kepada perwatian runrah sa kit ya ng sy ah unt uk m elindun, ei k epent in - u a nr u m a h s a k i t c l a l a m h a l - h a l y an g be rsa n g k u t a n d e n-sa n per t.tn.sg u n-sj aw aban.
lL)
10. Informasi boleh ciiberikankepaciarumahsalir lain. tanpa surat kuase vapq ditandatangani.leh pasienberdasarkan p€rmintaandari rr.imahsakiriru lari menerangkanbahwa sipasienseka:angdalam perawatanlnereka. I l - Dokter dari luar rumah sakit yang :nencari keterangan men-eenai pasien patla suatu rumah sakit. harus memiliki surar kuasa dari pasien tersebutTidak bolch seorang beranggapan bahwa karena pemoh.n ,.oiung dokter ia secrah - olah lebih berhak untuk memoeroleh informasi dari pemohon yang bukan d.krcr. Ru mah sakit dalam hal ini ak an ber us aham c m b e r i k : r n s c r a i a ;rr,vanan \rrrrr panlas kepada dokter luar. retapi selalu herusaha lebrh rncnlficiharrken kccrcn. tin _r:a np asien r t it n r gpx [ 531i1. il'
Kctcn tua n init ic jak s ela Fc r lak u b; gi h: r gr in R c k : r s r \ r c r j r s . l c r : l p r - t u g a hcrraku ha gr semu a or ang , v angm enangani r c ham n r c t i i : t J i t , a g r r l , p " r a r *r , r n . D . f i ! : a _ b:,rr-e sa da n lair : - larn,
ll,
Rcka nr med i\ y an- c as li t idal' bo! c h , libawa k e l u a r - . u i n a r h sakir. kccuali bila a tirs p emrn raan pe ngadilan. dens an s ur at k t r a s ak h u s u s t c r i u l i : tl:rri prnrpinan rrin rah sakit .
lJ'
Re ra nl me dis t idax boleh diar nbil c lar i t c r n p r t p c n l , i r n p a n : r n unruk dibarva ke ba gia n la in dar i r um ah s ak it . k uc ualijik a d i p e r l u k a n u n i u k r r . r n s a k s ic l a l : r n r kcgia tan ru m ah s ak it it u- Apabiia m uneki n r c k a l n r n c d i s ini hentiekny.a Cipe riksadib agian s et iap u, ak t u dapardik elu a r k a n b a c i m . . : r ek , r yanu rlenterltrkkan .
t5
i)e ngan persetujuan pimpinan rurnalr s a k i t.pemakai anrekarn nrcdi s unruk kcperiuan riset diperbolehkan. Nlereka y a rrebukandari staI rrrl di srurnahsaki t, ao a b ila in _cin m c lak uk an r is et har u- sm e n rperol chpersctuj uan tcrtul i s dari p irnp ina n ru m ah s ak it .
l6
Ilila sua ru re k ar n m edis diniinr a unt uk diba w a k e p e n , e a d i l a n se-salaikhriar h en da kla h di lak uk an s upay a pengadilan nr e n e r i m a s a r i n a n firt. sratik rckarn nrt di-s -va nsd im ak s ud. Apabiia hak ir n m int a ya n e a s l i . t a n d ar e r i i n a h a r u s d i n r i n t a ca n disimpa n di t ir r der _1: r n- qar s ar . pai r el, ar n r n e d i s y a n _ qa r ; l i t c r s e b u t k c n l b a l i . F:ikta ba lrrr' z rs eer ans m ajii: an t er ah m em h a v a r a t a u t e r a t r nrcnvetuiur untuk n rer'b irya 'on gk os r u- m ahs ak it bagi s eor an- ep e g a w a i n y a . tiriak dapatir.ladikan :tla sa n b a-e i s ak it unt uk m em be; ik an i n f b r m a s i m c c i i s p e - g a w a it e r s c b u t 'u r nah i:e pa ca taci r anpa s ur ar k uas aipei- s er ujuan t er t u r i sd a r i p a . s i e na i a r i *. a r i n y a y a n g s\'-tn -
11 ll
l 3 i'ln se sa ltatr u nt uk r t r em ber il. ; r ninl< ; r nr as he i n c i a k l a l rb e r i : ; i i n c l i k a s i l r c n - s c n r r
pcr-irrclc-pcr i. { lcpc * r uar . n t c r t ent u.Su' ar k u a s a / p c r s c t uj u : - , n i t u h a n r . . ah e r l . k u un tuk inlirrttl as i t t lc r lis t c t ' lllir \ ! k dalar n. ian. u kw u , a k t u / r a n - v g : r l - \ , ucnlgi t r r l i sd i c l a lrurin va .
124
. E.
REKAMMEDISDIPENGADILAN
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekarn medis sebagai bukri daram suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi tainnya, senan tiasa merupakn pfoses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baikbaik bukan sema[a-mata untuk keperluan medis dan administraif, tetapijuga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang .secara hukum bcrhak rnengetahuinya- Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang penolongan, p€rawatan, pengobatan, seorang p.rsrcn serama mendapa&an pclayanan di rumah sakit. penyimpanan dan pemeliharaan mc,uparan satu ba-9iandari keseluruhan kegiatan rumah saiir(. Sebagal satu dalil yang umum dapat dikatakan seriap inl1rnlasr rJrtjalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karenr rekam metlis adalah ,Jokun;;n resmr dalam kegiatan runrah sakit. Jika pengadiran tiapat me;na-stikanbahv.,a;ekarn medrs itu tidak dapat disangkal kebenarannya dar dapat cipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari inforrrrasi dapat dijaciikan bukti yang mcmenuhi pcrs\.araran. Apabila salah satu pihak bersengketadalam sa'.uacara pengaditan mcnghcndakr pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang,ia incminra perinrah dan g-ngadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam rr.ecJistersebut. Rumah sakit ya'g menerima perintah tcrsebut wajib meinatuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tcntang isi perintah tersebut dapat ciiminta penjelasandari pcnga
t25
d
.. kepercayaankhususdi suarurumah sakit. dengandemikianharussenanrrasa menjaga agar rekarn medis semuanya benar-benar rengkap.Materi yang bukiian bersifat
[:*,i1lTr1ffii::' F.
? F
apabila rekammeais aim;nta unrukli"*1"un pengaditan,
ADOPSI : Asal kata adop artinya MengangkatAnak Pedomanrekam medis menghadapirekarn medisdengankasusadopsisbb : a' Adopsi terahmen-gakibatkan oran-srua kandung mcrcpaskanhak rnircka un(ukmemeriksabcrkasrekammedtsanaknya {erahdiangker.Sebab.
j
t26
i E
BAB VII PENGEMBANGAN
REKAM MEDIS
A. Pendi
Dir ek t ur R s w a j i b m e ra k u k a np e m b i n anterhaci apperugasvang berkai tan den-ganrekam medis sertapengetahuandan keter:rnpilanmcreka.Daiamranqka melakukanpembinaanuntukmeningketkanpeneerahuan dan kc:cramprlan Dircktur RumahSakitberkewajiban meningkatkanpcndidikanpcru_sas-perugas rckamnredis den_gan ketentuanseba_gai berikut : Llntuk RSU klas A : I ). 4 Orang SI & Rekam Medis 2). 6 Orang D III Rekam Medis l) . S em uas ra f R e k a mMe d i s m e m p u n y aiS TLp R ekamMedi s mi ni mal200 jam { 3S K P)
Ur::uk RSU klas B & RS Setara : I ). 2 Orang SI Rekam Medis 2)- 4 Orang D III R_ekamMedis 3) - S em uaS ta fR e k a mMe d i s m e m p u n y aiS TLp R ekamMedi s mrnrmal200 jarn
Llntuk RSLt klas C & RS Serara: I ). 2 Oran,eD III RM 2)- llinimal sda
Untuk RSU klas D & RS Serara: SemuarenagaRM mempunyaiSTLp RM minimal 200 iam.
B. TEKNOLCGI
RM
Dalam pc i ri n _ e k a ta pn e n _ s g u n a are n k a nr mecl i s.perl u nrenganti si spasi perkembanganilmu pen-setahuan dan reknologiterutamain lirrrnasikesehatan.
t27
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUB LIK IN DONE SIA NOMOR : T49aA,IENKESiPER/XiVI 989 TENTANG REICA.M MEDIS/I\4EDICAL RECORDS MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NIe^rirnbang
a bahr,,'adalarn rangka mcwu.ludkan dcrajat kesehata;r -vans optimal bagi seluruh nla,syarak.tiperiu adanla pcningkaran m ut u pelay anan k es eha t a n ., b. bahwa penin, ek ar anm ut u o e l a y a n a n k c s c h a r a nh a r u s d i s e r r a i adanya saran penunjang yang memadal aniara lain mcmulai penyelenggaraan rekarn medis pada setial) sarana pclavanan kesehatan , c . bahwa unt uk nr enc apait u j u a n h u r u f a d a n b t e r s c b u rt l i a t a s . dipandan-eperlu menetapkan peratu,.anMcntcri Kcscharan tentang Rekant Medis.
h ien gin ga t
i - Undang-undan-s nornor 9 Tahun 1960 tenrang pokok .pokok kesehatan ( Lernbaran Ncga;a Tahun l96J Noinor I 3 I , Tarnbahan Lernbaran negara Nomor 2A68); 2.Undang - undang Nomcr 6 T'ahun 1963 tenrang Tena,ea Kesehatan ( Lernbaran Negara Tahun 1963 Nomor 79. Tamba han Lembaran Ne-eara2516 ): 3. Undang-undan_eNontor 7 Tahun 197 i tentan_s ke tcntuan_keten tuan pokok-pokok kearsipal ( Lernbaran Negara tahur, 1966 Nom.:r 2l : iambahan Lembaran Ne-*ara Nomor 2g0j ) , 4, Peraturan pemerintah l.{omor !0 tahrrn 1966 tentan_rWajib Simpen Pin_;amRahasia Kedokteran ( Lembaga Ne _ealaTahun l9.ll5 lrlomor 2l . TarnbahanLembai-tn Re kanr Nc!:ara Nornor 2tj{l-i I ; penyerahan -5.Pr..aluranPernerin{ahNomor 7 Tahur, 1987 tenlan_s sebagian Urusan Perrrerintah dalam B idan-sKesehatan.Kepada ' daerah ( [-ernbar-anNegara talrun l9li7 Nonror 2l . ?rnrbahan Le: nbar an Negar a Nom o r 1 3 4 7 ) .
} IE IVIU T U S KA N t\'Ienetapkan
128
:
PERATURAN I\TENTERI KESEHATAN REPUI}I-I K TNDONESIA TENTANG REKAM MEDIS
BAB T KETENTUAJT UMUM Pasal I Dalarn Pcratuian ini ye'rg dimaksud dengan : a. Rekam mcdis adalah bcrkas yang berisikan cararan dan dokumen rentang idcntrtas pasicn, r:mcrrksaan, pe ngobatarr, tindakan dan pclayanan lain kepada pa
RAAT.I
Pasal 2 Setiap saranapelayanan kesehatanyang melakukan peiayanan rawat jalan ma'pun rawat nginap wajib m.:rnbuat rekarr, medis. Pasal 3 Rekarn Mcdis sebagaimana dimaksud pasal 2 diruar olch dokrcr dan arau rena!:a keschatan lain yang mernb'erioelayanan langsung kepada pasicn. Pasal 4 Re ka m Med is h ar us dibuat s eger a dan dile ng k a p i s c l u i 'u h n y a s c l e l a h p a s i ( r n menerima pelayanan
i
Pasal 5
Sctiap pencatatan kcdalam rekanr medis harus
t2q
Pasi 6 (!)
PembetulanKesalahcatatandilakukan padarulisan.vangsalahdair
Li'na pcnyimpanan rek:'n r,rcdissckurang-kurangnlauntuk jangla wakru llirna) tahun terhirunsmulai tangealtcrakhir pasienbcrobat. (2) Lama pcnyin)pananrekarrrnedis vang berkairandenganhal-halyang ber-siiat khususdapardirenpkan tcrscndrri_ Pasal8 ( l)
Setclahbataswaktu sebagaimana dimaksuclprsal 7 dilampaui.rckam rnedis dapatdim u s n a h k a n . (2\ Tatacarapemusrrahanseba_eimana dimaksudayar( | ) ditetapkanoleh Direktur Jenderal. Pasal9 Rekammedishanisdisimpanolehperugasyangditunjukolch pimpinansarana pc lay anank c s eh a ta n . BAB I I I DAN PE&IANFAATAN
PEMILIK
Pas al l0 (I) (2 )
Berkas rekam nredis milik sarana pelayanarr k,:sehatan Isi rekam m edis r nilik pas ien.
Pa s a lI I Rckarnmcdis rnt:i-r.rpirkan berkasyarr-ewalib
Pasal l2
Pemapara-n isi relianrmedishanyabolehdilakukanoleh dokteryan-smerawat pa.sien.den-uan ijirr tcrtulispasien. .
130
(2)
Pimpinann sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yan-eberlaku" Pasal 13 Pimpinan sarana pelayanan kesehatanbertanggung jawab atas : a. Hilangnya, rusak-nya,atau pemalsuan rekam medis b. Penggunaan oleh oiangr,/Badanyang tidak bcrhak Pas al l4 Rekam Medis dapat dipakai sebasar . a- dasar pemeliharaan kesehatandan prngobatan pasien b bahan pembuktian dalam perkara hukum c. ba ha n u nt uk k eper luan penelit ian dan pe n d i d i k a n d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e . b ah an u nt uk m e nv iaok an s t at is lik k es eh a t a n BAB IV ISI REKAM MEDIS Pasal 15
Isi Rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya memuat : identitas, anamnese, dia-enosiscian tindakun/ dan sekuran_e-kuran-snya pengobatan Pas al l6 Isi Re ka m M edis unt uk pas ien r awat nginap s e k u r a n g - k u r a n g n y am e m u a t : - identitas pasien ; . : -a na tnn ese; ': -riwayatp en y ak il; r . , . : . ' . , , ' . i' - has!l perneriksaan ; .-
dia -en osis; persetujuan tindakan nredik ; catatan perawatan ;
: catatan otrservasi klinis dan hasil pengobatan - resumc a kh ir dalr ev aluas i pengobat an.
BAB V PENGORGANISASIAN. Pasall7
ril
Fengelolaan Rekam Medis diraksanakan ses*ai dengen ,"." kerj, crgranisasi serane pelayanan kcsehatan. Paral lg Pimpinan saranaperayanan wajib merakuka' pernbiraan rerhadap petugas f":ht" rekam medis unruk men!ngkatkan ketrainpilan. Pasal 19 Pengawasan terhadap penyelerrggaraan rekam mcriis dil:kukan oleh Direktur Jenderal.
BA B V I SA N K SI Pasal 20 Pelanggaranterhadapketentuan-ketentuan dalam lxraturan ini dapat dikenakan sanksiadministrarifmulai dari teguranrisan sampaipcncabu:anizin, BAB I'II KETEHTUAN PER.ALIHAN pa;al 2 | semua saran pctayanankesehatan_harus menyc-suaikan diri denganketentuanketentuan dalam peraturanini paling lama ( | satu ) tairun,sejak berlakunya peraturanini. BAB VTII KETENTU,TN PENUTUP Pasal22 Hal tekni-s yang belumdiaturdanptunjuk pcraksanaan pcrarurlrn ini akanctitetapkan oleh Direktur Jcndcralsusaidcngant,i.irng tu,r". ,norin-v_masing. Pasal 2-1
PeraturanMcntcri ini bcr!:rkuscjak ranggal dircrapkan.
t32
Agar setiao orang mengetahuinya.memerintahkanpengundanganpcraruran ini denganpenempatannya daiamBerita NegaraRepublik Indonesia. i
D i i e ta p k a n d i :J a karta Padatangga!: 2 Desember 1989 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Dr. ADHYATIIA, lvlPH.
| _13
B
PERATURAN IVIENTER.I KESEHATAN REPUBLIK INDONESTA NOilroR : STSlldE]rrKES/pER/tX rrao DUi6' T.ONTANG PERSETUJUAN TINDAXAN
Menimbang
MEDIK
: a bahwa dalam menjalanfan profesi kedokteranprrlu diterapkan IanCasanHukurn u.nruk mcnjadi bagi oara dokler, t;;." baik l.ang bckcrj:rdi runrah,ot;,. i,rrt".mas. kiin,k rnaiirun praktek flerorangenat.,u bersa,.na . l* b , h a h w a F e n g a i u ra ntc n { Jngpcrsctuj uan t;nrj ::kannrcdr\/i n_ formed conscntmcr
tindakan,,*dr;;";;:i,:"-li"J,i;Jff ,H:ffi l;l;:;-.]:
perlu diatur datam su:rtuperaturan Mcnten Kcscheten. i\{engingat
I Undan_e-Undans Nomor 9 Tahurrt960 tcntangpok<;k-poko! Ke s e h a ta n( L e m b a ra n N csara T:rhun 1960 N omor l -l l , TambahanLembarannesaraNomor 206g) ; 2._Unda;r_e - Undan-eI{omor O nf,un f SL3'
Kesetraran ( L..iu.unNegara Tahun re6jr.l:ll:1b,T#fr:
han LembaranNegara 2576
):
ME M U T U SK AN
:
}VICTTCtAPKAN : PERATURAN MENTERT KESEHATAN REPUBLiK INDONESIA TENTANG PERSETUJUAN TTI.TDAKAN MEDIK B AB I KETENI-UAN UMUM pasal I DalanrPeraruranini yan_edimaksud dengan: a' Persetujuan tindakanmedik/inform"d ".onsenr acJarah persetujuan yangdi bcrikan oleh pas:enatarukeruarganya atasausarpenl"tasanmen_genai tincJakan medik yan-uakan di.lakukanterhadap pasienrerreb,ur:
aitakur(an rerhadap pasien ' I,i-=';iiil:iiiJ,"Hl,Tlt' 'i"a"r'""lar,,s berupa .'' nredik r:rngsung dapar, nempengaruhi J:ll*;ffili lf;lf ,,'"."*an vang
d' D.krc;'a
BAB II PERSETUJUAN ( t) Semuarindakan medikyang.u"lTilt?r*an rerhadap pasienharusmendapar pcruetujuan. (?) Perselujuan dapatdiberikan secara tenulismaupunlisan.
t3t
ircrsr:rujuansebagairnanadirnaksud daram ayat ( | ) diberikan seterahpasien mcncrap arr nr r wr nf , svr ens k ur r tt en( x ngpc r i u n y a lindakan rnedik yang bersans_ ku(:rn strr r r es r k o r . ens dap. ii dit ir nhulk an . t'1 r C.rra 1'cnrir r nr ia! andan r s r inlc r m as i har u s d i s e s u a i k a nr l e n g a n t i n g k a t l ;--nd rtlrLa n ) . nJ k r ) ndl_\dan ic n _ s it ua- s pas i Pa: al J { l)
scri:rp rrn dak r n r nc dik y ang nien- s undan,g r e s i k o t i n , e _ ehi a r u s d e n _ e a np e r s e r u _ juan tcnulis ;-ang diranda rangani o!eh yan-eberhak riemberikan persetujuan. (2 ) I'in da ke n nr edik y ane t idak t er m as uk s eba - s a i m a n ad i m a k s u d d a r a m p a s a i r n i rid ak dip er luk an per s c t ujuan r c r r ulis .c uk u p p e r j a n j i a n lisan, (-l) Pcrscru jua n- . c bagaim anadim ak s uc lddr am a y a r (2ldapatcibenkansecaranyara atau secara diam-diam-
B AB III INFORMAST Pasal4 Informasitcnransrindakanmedikharui diberikankepada pasien,baik dinrinr:r m i! upunt iC u kd i mrn ta . (2) Dokrerharusmcmbcrikaninforma-si seren"qkap-rengkapnya kecuarihiradokrcr menilai bahwa i:rf.nnasi (ersebu!dapat merugik-a;r kepentin-ean keserratan pas ic nat aup a s i e trm e n o l a kd i h e ri k a ni n fb rmasr ( _1) Dalanr hal - hal schagaimana dimaksud dalam ayat (2) dcLrer ciengan pcrsctujuanpasicn dapat memberikaninfbrmasi rersebutkepacra keruar-ea terdekatdcngandidarnpin-ei oleh seorangperziu,atlna,ramedik rainnyasebagai s ank s i. il)
P:rsal5 fl )
I niir r m as yi a n g tl i b c ri k a nm c n c a k u pk c u n l u n-san dan kcrugi an< rariri ndaknn m edik y ang a k a nd i l a k u k a n b . a i k c i i a g n o srimaupun k rerapeuti k. (?.) Inlirrnra.sicliberikan seclra lisan t-15
(3)
Informasi harus diberikan secarajujur dan benar kecuari bira dokter menirai hal itu dapat merugikan kepentingankesehatan pasien. lafwa (4) Dalam har-harsebagimana dimaksud ayat (3) dokter dengan persetujuan pa_ sien dapat memberikan informasi ,"o"Lu, kepadatetuarla iJ.a"tr, pasien. pasal 6 (Ii
Dalamhal tindakanbedah(operasi)atau tindakaninvantif lainnya.rniormasi harusdiberikan oreh dokter yang akan merakukanoperasi i(u ;ndiri(2) Daiarnkeadaantertenrudimana tidak ada
(]) Informasijugarrarusdiberikan rttff::i kemun-gkinan perruasa.operasi (2) Perluasainforma-sitidak dapat ,riaug" seberumnya.dapatdirakukanunruk m eny c lam a tk aj n iwr pasien. (3) Setelahperluasaninformasi sebagaimanadimaksud ayat(2ldilakukan dokter. harus memberikan informasi kefada pasicn atau keluarganya.
BAB IV YANG IiERFiAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN Pa-sal8 ( |) Qt
Persetujuan diberikanoleh pasiendewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehatmental Pasiendewasa seba3ai;nanadimaksud datam ayat(t) adalah yang telah berumur 2'1,( dua puluh satu ) atau telah rnenikah. Pasal9
B.agipasiendewasayang bera
Pa s a l| 0 Bagi pasieridibarvahurnur ltl ( dua puluh saru ) lahun tidak r'crnpun;-ai ('rilng [ua./\r'alidan atuu (rr:lng ru:l s.ali/*-ali herhalairgan.p"rr",ulunn dibr.rikrrr olclr kcluarga tc.nl,-'kltur.ruintluk s!.nlan-g.lguarclian i
t3 6
pasal | | Dalam hal pasicnrida-ksadarfuingsan sertatidak didampingioleh keluargarerdekar dan sccaramcdik bcr-ra dararnkeadaangawardan ataua.i*ot yang memerrukan rirdakan mcdik scgcra untuk kepenringannya,tidak ciiperrutun p"ir"tuluan dari sianapun.
BAB V TANCGLNG JAWAB Pasal | 2 ( l o Dok r c rht ' r la n e g u n u l ;u a h .rra s ;* -l a k s a n a n kctcntuantentan_s p€rsctuJuan t indak anm c d i k (2 ) Pcrnhcrianpcnctujuant rn
B AB VI S AN KS I
PasalI 3 Terhadapdokreryang mcrakukanrindakanmedik tanpaadanvaperseiujuan d a r i pas ien ar au ke l u a rg a n y ad a p a r d i k e n a k a n sanksi adrni ni stral i f ber-upa pcncabutansur:t izin praktcknya.
BAB VII KETENTUAN LAIN Pasal 14 Dalam hal tindakan mcdik yang harus dilaksanakan sesuai .rengan nro_sritn) pcnrcrinrah dinrana tindakan mcdik rerscbur untuk kcJrenringan ,r,uyorak", hanyak. maka pcrsclujuan'tin
BAB VIIT KETENTUAN PENUTUP P:lsall5 Hal-h'rl hL'silirtteknisvang l-*'^lunr diirrurtJalamPer;rrurarr Il,:rricr.iirri -r'arrc tlitc'i;ipk.ir, *lc.lrDirckturJcndc.ral Pcl:n,ananillcJ!k-
t31
Pasal 16 PeraturanMenteri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, . .
.
.-.:..r-
,
,:-
, ., . -
,
Agar setiap orang mengetahuinya,.nremerintahkanpengundanganPeraturan ini denganpenempatannya dalam Berita NegaraRepubtikIndonesia :' D i te ra p k a nd i : Jakbrta Padatan_egal : 4 September1989 MENTERI KE-SEHAIAN REPUBLIK INDONESIA
DT:ADHYATMA,
MPH.
I t I
':.1
i38
ij s
rd
€
C. BAGAN ORGANISASI DEPARTEMEN KESEHATAN RI
! N . \ F E KT ORAT J E N DERAL
DI-I-JEN B II'JKESi\IAS
t)IREK TORAT I
S E K R E TA R i A T .IE N D E R A L
DITJEN YANMED
DITJEN F PM & P LP
DIR,EK
roRAl I
r39
SUSUNANORGANISASI DTTJENPELAYANAN
140
MEDIK
ST.]SUN,{, Ii ORGA N ISASI DIREKTORAT RS T:}IU}I & PBNDIDIKAN
DIREKTORAT RS UN,IUIi,I& t'l,NDIDlKAr-
Bi\CIAN TATA USAHA
SUBBAC UMUM
SUBDIT YA\\IED U.\tLIIt
SUBt ) I T
SEKSI Yr.\ItEt) KLA& 8
SEKSI rA\IIEI)
SEKSI )-A\\IEI) KLA C
SUBDIT REHAB. I\4 EDIK
SUBDIT KEPERA WATAN
f- tu'6,
I neoro
L9lq\cs s EKSI }1\\IED DIK SPES
SEKSI REH{ BM E T \CC T L B
SEKSI \:\\IIEI) DIK.SI.B
SEKSI REHAB\IEI
SEKSI REHA} i\IE l)ECtr\ER
BAGAN ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM KETAS A Dire k t u r
*Afr{R L!{L_VD.r\ !€t \\Ci.\
KfBL.ft{i{{
$lD.t\c LMr\C
8t0,!ts KiPER \ T.{TA}i
! \Glr\* t\tr
I \Clr"\ \:,II.T
PFXS
SMP Stn lred;s FurEsinat
: J
l
t42
'j
BAGAN ORGANISASIRUMAH SAKIT UMUM KELAS B (PENDIDIKAN) Dir e k t u r
WADIR PELA\,\\A\ MEUS
W.\DIR :\iXUL{\
KO\,!m \{EDS
,\E'LIJA}.L{\
\c{l\
{\cc ?ER]
SlrP. StalM?,ls Fungsiwi
l4.l
BAGAN ORGANISASI RUMAII SAKTT UMT.}M KEI,AS { NON PEF{DTDIXAf{ } Dir e k
rr {ixR ur4uH l,)Ati (tt,AtiGA)i
AK L'iiT
& M O BIL D AN A
SMP
Stal Medg Fuogri
BAGAN ORGAi:IISASIRUMAH SAKIT UMUM KELAS C
Dire k t u r
SlfF.
Statl|eds F$gli(xut
BAGAI! ORGAIT{ISASINUHAH SANIT UMUM XEI.AS I)
Dir ekr ur
SLi EBAG KESEKR.FTA
tt\Y PRG CiA.|t
SMP. SralMed5 F696bnal
LENIBARAN-NEGARA REPTJBLIK INNOh{ESIA No. . l9. 19' 15
Kc s e h a ra n .T e n a ga. P el ari han. Masa B akri . ( PcnjclasandalarnTambahanLembarirnNesara R e p u b l i kIn d o n e s i a Nomor 3637 ).
D- PERATURAN
PEMERINTAH
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA KESEIIATAN PRESIDENREPUBLIK INDONESIA l,{cnirrrbang: Bahwa sebagaipclaksanaankctcnruanUndang-undangNornor 23 Tahun 1995 lenaga li.cschatan.dipandang perlu menetapkanperaturanpenrerintahtentanc TenagaKesehatan, l r { ens ingar : l - Pasal5 ayat92) Undang-undang dasar| 945 2. undang-undangNo. 2-lrahun 1992rentangKesehatan LenrbaranNcgaraTahun | 1i92|Iornor I fi). TambahanLembaranNegaraNomor 349_5 t; MEMUTUSKAN M enc t apk an: PERATLTRAII PEMERINTAH TENTANG TEtIAGA KESEH.,\iA.N
147
BAB I KETENTUAN UMUM pasal I Dalarn Peraturanpemerintah ini yang dimaksudderrgan: 'r ' TenagaKesehatan t"t"p"*""g yang rnengabdikandiri daram "0.:]."! bidang Kesehatansertamem i Mi pengetahuan'iuul,u" d;;;;;; mctatu i pen
ni' r"t'nru *"*i,-,, i"" r,",*'*n ::[i' i5:ffiff .ff: i.:*,:,:'J "'" "ns.n
arJatahtempar fang digunakanunruk mcni,erensqarekan :;:;:i:,"ffL::l Upay ak es e h a raand a l a hs e tra p u p a y nk e g i aran untukmc:neri hara dan meni ngl
Pasal2 ( r ) TenagaKesehatan cari : ii. tenagaMedis: i). ignagakeperaw.atan: c . t enagak :fa rma s i a n : d. tenagakesehatanrnasyarakat; c . t c nagagiz i : i. tenagaketerapianfisik q. lenagak e te k n i s i a n rn c d i s {.2t 'lenaga medis nreliputidokter ciandokter,ggi (.3.) lenaga keperawatan meliputi perawatdan bidan.
',::, *:ff:
I;::ilfi-
meliputiupotekea anaris rarnrasi, ciana.sisren aporeker
:[Ji;:ili.il::i,:i"f;ili i,i;.i ti[,.i: :*::*:,Tji::t'T'lyi:*ff
(5 ) I ena- gagiz i me l i p u rin u tri s i o n id a n d i e ri s i en (7 ) Ten:rga kererarnpilan fisik meripu,i .^ii"--*r"r. radi'terapisteknisi_eizi. icknisi elektronredis. . analisiskeseharan. ,.f:.it stontsopti si en' oteri kprotesti k. ic k nis it r ansuf r; a u n p " r" to n r medis.
tsABIII PERSYARATAN Pasal :i
r46
Tcnr!, ic*'ir-run '*:rriLrmcrniiiii oenget:iru.rnd:rn irri;r-lnrprlanui bidang kgsehaian ).rnd itn ! iin: : i. r Lan ' jc ngan Unr J h Cr f l lc llr h : r s : , u n d r . i i i r n . Pasal {
il) (2 t
Tcnaga kecch.r,anhanya dapat melakukan upava kesehatan setelah [enasa Ld\cl:rlin I a; . ' hc r < : r nek ulan r nc nri I i k i i i i n t l a n \ f : n t c r i . [)riccrr:r, i: . : ".uar , : i pc m r lik an i|n r c lt ut air n . i n J \ j r n ) . ! [ \ u r Jt r ; i l a r t ra r r t i l t d . r ; r t.i J!-.i kc.;:lr:i-,n Dt.1s\;1rfk,tl K.:'':l!;,r:: ic L, : it1. ' n, ; utr nen€c nr t i! , i. ljinr n \ . | \ f , - i r J ! l l J ; ) JJ i m : k s u d t i a i a r i rt , , a t r I t ii;;rirrr ,rlch \,f cntcri Pas al 5
(lr
t)\
Sci:r,n :lrn : c b: i_r einr enadinr als ud dll; r r n [ , . r . . . rJ1 a r e t ( l ) . t c n e g a m e d i s d a n tcn:rv:rkctarrna.':ianlulu-s:rndan lcrrrbagapcn,Jidrk:-rn driuar ne-ve ri hanya clapat me l:r-xu k anupel' a k c s c hat n s et elah v anr : b e s a n g k u t a nm e l a k u k a n s d a p t a s i . Kctcntu an lc b' ih lanjut ; nc ngc nai . idapt ls i . c b e , s : . r i m a ndai r r r a k s u cdl a l a m a y a r ( I ) dia tur oleh M enr c n-
PER ENCANAAN,
BAB IV PENG ADAAN
DAN PENEIIPiTTAN
Bagian Kc s a t u Pc r enc anaa n
( l) (2)
Pasal 6 Pe n,l.a dia ndan penem pat an t c naqa k c s eh a t a n d i l : r k s a n a k a nu n t u k m e m c n u hi keb rrtuh ant c nas a k es ehat any an\ r r nc r ' t a h a g i s , : l u r u h m a s y a r a k a t , Pen ga da an dan pc nc m palan t c nas ii llc se h a l a nd i l a k s a n a k a ns e s u e i
(?) Pcir-vatia and: in penem pat an t ena. qak c s c h i i t a n r l r l i r k s a n a l i a ns e s u a i c l e n : , u r r - p eren ca nz iannas ionai ic na_uak es ehat an, (3 ) Pcrcn ca na an nas ional t c na- ga k c s ehat an d i s u - s u nd c n c a n r n c r n i - r c r l r a t i k u n lh kto r:
(4)
a. Jcn is p cl ay anan k c s c ir at any an- edibut uh k a n o l c h m a s y a r l k a t b. sarana kest:hzrtan c. Jr:nis d an junr lah t c na_s ak es ehat any anr s c 's u l i d e n g a n k c b u r u h : l t p , . l a i , 1 nu n kesehilt iln. Pcrcn ca na an nas ionul t ena- c a k e. s s hat ans c b a - e u i r n l n ldr i n u k s u d t l l r l l t r l u y u t (2 ) da n iryat ( - 1)dit c t apk an oleh M c nr c r i.
t49
Bagian Kedua Pengadaan Pasal 7 Pcnggadaanlenaga kesehatan dilakukan melalui pendidikan dan pelarihan dibidang keseharan. Pasal 8 f l)
;'J*:Hfill'#i }ff:::ttj:H;f
o"*"pe ndidikan vang :"flj:'
(2) Pen-veleng'sar-aan pendidika" atu,a""r"il1lnu,on sebagaimanadimaksud dal'1ma)',ai (r) diraksanakan berdas"rt-",;t" sesuaidengan pcr':iuranperundang_undangan ketenruan yangberlaku.. pasal 9 (l)
peraiihan dibidang
keseharandiarahkanuntuk meningkarkanketerampiran atau penf:uasaanp€ngctahuan cibidang tekniskesehatan. (2) perciihan dibidang t.r"tutun-ffi dirakukansecara berjen_ian-e denganjenis tenaga kesehahn sesuai yu"'g o"rrungtutunpasal l0 ( l)
(2)
Se:iaplerraqakesehaian memiliki kes yang sama un(uk mengikuti pe,iatihanalu;aang kesehatan ,"r,,oi d."*Patan
l;:'#';i**:::'::!
;';il;'H:
:' *:;-"^',:il# angsungIawa b
,; a,aube k c rj a _," fi ;:,', ; ff J li,,,t :lfl keterarnpilanatau :,,Siiii,:il trl pengetahuannelatui peratihan dibidangkesehatan. asal ll
( r) Perarihar,
pa:;;rl12
( I ) Pefariharraiu;clang keschatanyang diseren-e,uarakan orehperncrintahditak_ l-s0
Staius Tenaga keschatan dalarn prernFatan Pega*6i Neecri ; atau a. b. Pegawai tidal tetap.
ten3rla kcschatan dapar ixru+ra
B.ABV STANDAR PROFESIDAI! PERLINDUNGANHUKUIII Baer an Kc . atu St.rndrr rtofcsi pa.:rl I I (l)
Se (iap tcnir g3Lc s c hat . r n. l: il: inl m c l: r k ul. r n t u r l : n v r t x : r k c * a j i b a n u n t i t L rn errrJtuh is t andar pr of c s i t c naga k e s ehat a n . ( 2) Sta nd ar pr of c s i t c nilga k c s c hat an s c baeai m r n a d i n r a k : u d d a l a r n a y a t { l } dite tap ka n olc h lr lc nt c r i. Pasal 22 (l)
Bagi tcna-eakcsehatan ienrs tcrtentu dalarn melak"sanakantugas profesrnya berkewa,iibanunluk : a. me ng ho r m at i hak pas ic n : b. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi p:l-sicn. c, me mb er ik an inlr : r m as i y ang ber k ait an d e n g a n k o n d i s ; d a n r i n c i a k a nv a n g a ka n d ilak uk an : d. meminta persetujuan terhadap tindakan yang ekan diiakukan ; e. membuat dan memelihara rekam medis : ( 2) Pe laksa na ank et ent uan s ebec air nanadim a k s u d d a l . r n r a v a t ( | ) d i a t u r l c b i h la rr;uto leh M c nt c r i Pasal 23 (l)
{2)
Pa sie n be r hak at as eir nt i r uv i apabila daia m p e l a y a n a n l l e s e h a r a ny a n g d i b c rikan o lch t enaga k c s c hat an - s ebaeaim and i m a k s u d d a l a r n p a s a l 2 2 m e n g a kibatkan ter_gan-ggunyrr l:rsehzrtan.cacat atau kematian yan.eter-iiidi karcna ke sa lah anat au k elalaiar r . Ca nti ru gi s ebag: r ir nanadir r iak s ud ay at ( l ) d i l a k s a n a l . a n s e s u a i d e n g a n peraturan perundang-undan-uanyan-sberlaku
Ba g i a nKe d ua Pc ' rl i n d u n e aHnu kum
| !,3
( t) Perlindungan hukumdiberikanlffi:l"".ra
kcsc'annyangmcrakukarr
5gsrreidsngan shndar profesi r"n"!" keseharan. 1qTny" (2) Pelaksanaan kcsehatansebagaimanadimak.ira dalam avat (! ) diarur lebih lanjut oleh Menreri.
BAB VT PENGFIARGAA}i Pasal25 ( i)
Kepeda tenaga keseharanyang benugaspa& saranakeschatanatas Jasar prestasi kerja' penga*ian' kcsetiaan.bcrjasa padanerara atau rncninggal dunia dalam metaksanakantugasdiber;kan dr.hu.g""n. (2) Penghargaansebagaimanadinraksud daramayari | ) dapardiberikanorch pemerintah dan/aiau masvarakat (3) Bentuk penghar*zaan dapat berupa kenaikanpan-ekrrr. iandajasa. uang arau bentuk lain
BAB VII IKATAN PROFESI Pasal26
{r ) (2)
Tenagatesehatan dapat membentuk ikatan proiesi sebagai wadah untuk meni n gkatkan dan'/atau rn e n gembangkan pen-eetah.on dun keteram pi Iarr. martatra( kesehatan dan kesehteraan tenaga ke=sehatan. Pembenrukan ikatan prot'esi sebagalmana-dimaksu dalain ayar ( t ) ditak_ sanakan sesuai dengarr ketentuan peraturan perundang .. undan_gan -yan-s trerlaku-
BAB VIII TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA. ASING Pasal27 (:t
i..z)
t54
Tcnagakeschatan\,.rsa negaraasin-gh:rnyl clapatmclakuk:rnupar,akeschatanatasdasarijin tiari Menreri. Kctcntuan tcbih ran-jurnrengenaipcrijinansebagainrana dir.aksud daranr :l-\'at( | l tliatur.lch Mcnteri dengan n*nr^*rhatikan kcrcnruan J^-ro,uru,, ndirnganvanr: herllku dit,i
BAB IX PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Bagian Kesatu Pembinaan Pasal 28 (l)
(l )
:
Pcnrbinaen tcn:lss i.cseharan diarahkan untuk rneningkatkan niutu pengab,
( t ) Pcnrt'rrr;r:r nk lr r c r [ c nr s a k c s c hat an m elipu t i k c n a i k a n p i , n e k a r ,j a b a t a n d a n
(2)
pcm hr:rian pen ehar_eaan Pcrrrt:ina ank : r r ier t c naga k c s c hat an s ebaga i n r a n a d i m a k s u c ! d a l a m a y a t ( l ) d i i aksanakan sesrrai denqan ketentuan peraturan perunCane-undanean yan_e beriak-u. Pis el 30
Pt'rnh rna end is iplin r enas a k es ehat anm enja d i t a n - e _ e u nj agr v a b p e n y e i e n v v a r a d rnia tau p irnpin: r n s : lr ana k es , : lt ar any ang b e r s a n g k u t a n . (2) PcnrLiinaandisiplin tenaga keschatan sebagairnanadimaksuci cralirmayat ( I ) dila ks:rna ka n dc ns an m c m per hat ik an k et e n t u a n p e r u n d a n e - u n d a r r e a ny a n - e bcriaku I
tt
Pasal 3 I (|) (Z) (l)
i'-lcn lcrr rnclak uk ar r pc nr binalr r t ek nis pr ol' e s i t e n a - e ak c s e h a t a , t Pembrnaan tcknis profesi tena-takesehatanseba-eaimana dimaksud dalarn ayat Dilaksr:n akanm elalui : , a . !:irnh ino 'n ' b . Ircl:rtilran. libidang k c s c hat ar r; c. l)cnetapan standar prol'esi tcna,qakeschatan : 3a- qian Kc dua Pr:n-gawasan Pasal -12
IVIcntcritne lrtkukatt pcnga\\,itsrullcrhaiap tcnar:xk,:.clr,rtunda,r rrrcllr.sanakantugas pn rl'csinva l5-5
pasal 33 i | ) Dalam rangka pengawasan Menbri dapatmengan:bir tindata'disiptin ,.,had+
p-,,o; l r F{:i[:HHi]?flt Hi#;-*; ;;;A"TL..oo
2) Tindakandisiptintbagairnana *vqsdrrrritrla olmaksud dimaksuddalam ayat (t) a. teguran ; dapat berupa: b_pencabuun iiin r
3) a.^*".*iil
me.lakukan rrpava kesehatan
;il:I'*
aimrksuo ;il ",11 il,'j:,J:;fil 11 aff :fl ::,x x'.'* m" perundang-undangan yang berlaku
ketentuanp"-ru.*
BAB X KETENTUAN P:DANA pasal34
ngkeseha : Jff:f.ffiiT::T:ff"ir"ry,1:li" dibida ran ianpa i1iliffi renruan pasar 84undang-undung a"ng:.n aur*r.ro;lirrfir;.Xilir:il1;;r:l pasal 35 rdasarkan ketentuan
"l',"1, ^0, l:lr'ff .'
ryili;:
r
: i",Tj"t
t"#:rt"":-undan g no 23rahun Iee2ren rang
upa;,akeseharon runpuiiinseba-eairnana dimaksucidalam pasal
adapras i scbaga imana U'Ji;::lT:;:,'i,Tj'"'" kukan : rvrcraKuKan ffi rrpaya kesehatan ,
tidak sesuai den-ea n standarprofesirenasa kesehaian t :rsan-ekutan i""ffi ;:""il ::;11i yan-s sebagaimana al,noiruaJuii- pur"t zl ayat,i; " " --"i"
d. Tidak metaksanakan kewajibansebasaim.
:i;lf
) dipidanad" a o,i,"g'u" J","r'. "" JJf ::ff :,1,11 "";i'il rff.h;J " BAB XI KETENTUAN PEI.]UTUP pasal36
gan berrakunyapcraturan pemerintah ini. nrakase'lua kctentuan n
mas ih t et ap b' e rl a k us e p a n j a n gti c a k b e rte n tan-sandan/atau bel um cl i ganti bsrdasarkanPeraturan Pemerintah ini. Pasal37 PeraturanPemerintahini mulai berlaku oada tanggal di undangkan Agar setiaporang rnengetahuiny,a,memerintahkan,pengundangan peraiuran Pemerintahini denganpcnemptmnnyadalam l-emtraran Negara Republik Indon es ia-
D rerapkandi Jakari a Pada tanggal 22 Mei 1996 PRESIDEN P.EPUBLIK INDONESIA
SOEHARTO Diundangkandi Jakarra Padatanggai22Mei 1996 MENTERI NECERA SEKR.ETARIS NEGARA REPUBLiK INDONESIA
MOEP.DiONO
t5'l
?hJ\4BAHAi{ LEh{BARAN- ]\EGARAR.T.
N o . 49, 3637
K^ e s i l ra ra n . ' I.e n a ,e a pei ari han. M" sa ;* a ( P c r-i c ra s a na ta s L e n baran N egare i cpuhi i k i n i c n e s i a ' Ia h u n I9 9 6 N omor 49 ),
PENJELASAN
pERAruRoN LrK TNDoNESTA ll_yERrN+ffREruB NOIdOR 32 TAHUN r.996 TENTANG TENAGA KE.SEHATIIhI
JMUIVI P c nrban g u n a n
k e s c h a t a n se h e o r i A.,^ ;^ _ :- ^ bagianintcrsra]dariPernban-eunan t:akekarri.va Nasionatpaca adaraho"jl.i,l"-1i:"-1i
r.iffffi:*:;n:i5ffir: *m;},ffi :*,if*#iili
seha-!ai .".,i.r;;;;:;XH'il;;i,l?"il:nilou"
pen,hi'aan ,,;;;;;,r" r.aanusii
kcseharan .l::.ll]..1::\in kcscl:ihrcrr", diararikan untuk *"ir"r='o',lon"n*un:,n 1' - Yduan m as y ai- a k a t
den-ean nrenanamkan ':ehi: isa:rnhid up sch at. -:nlur. illc\r.uiu rJk;rnlrel t c . r - s ebut diat : r s dis c lc r bcrbagai upa1,akeseharan ;:rn-qdr
1.nsd,,,h;,n_g3n j]"t.Ji:.::;:,:Tr:;):tHIt*..,," *,,,,r,..,'1,,|':
::i,;i;;
irup.ra
rw_'rcnc.n.an. pcn-cad:,:rn J"" p".";;;r:rn rc!,,agi r.cseharan ,.;"!lli;_T;
' Crcni' trrrll:rnkcl)u 1u h;1 ; t "t t u* t k c s elr alat t s c c ar aNasi o n a l d i . s e s u a i k l n r: rs: il: rhkc-ssfi11 11*1n dcngan ",t,
.;il_:,;t il IIit:i:HH r :n *:i *".:1,. m:u:I::"I i:":a ; p.",;;;;;;l' .ik,rrcrr :fii:f:ll;";-;Tl::illtlml;*,. ;8
"::rurl
pendayagunaannya diselenggarakansecaraefektif dan merata.Dararnran_qka pemmpatanterhadapjenis tenagakesehatan tertentuditetapkanmelalui pelaksanaan masabaktiterutamabrreitenagakesehatan yang sangatpotensiatdidalamkebutuhan . penyeleng-earaanupa_\,a kes€hatan. Disampingitu tenagakeseha(anyang tertentuyang bertugas sebagaipelaksana atau pcmberi pefayanankesehatandiberi wewenan,esesuai dengan komperensi pendidikanyan-ediperorehnya, sehinggaterkaireratdenganhak dan kewajibannya. Ktrmgrtisidan kewenanganrersebutmt:nunjukkank"riampuun profesionaryan-e t-'aku
Ayar(4) C ,rk u pJ c l a s
|
((l
Ayar (5) Cukup Jelas Ayat (7) CukupJelas Ayat (8) Cukup Jelas pasal 3
I
Persyaratanpengerahuan dan keterampiran.di biriang kesehatanbagi te.aga kcsehatnirarus sesuai dengan ;.,,i, ian j.n;ang pendidikannya. pasal 4 'j . Ayat (t) Pjngerjan ijin dalam ayat ini rnisalnya : - jurar penugasan bagi ienaga k;r;;; - suiat ijin praktek atau iji' kerja bagi tenagakesehatantertentu :' Ayar (2) Cukup Jelas , Ayar (3) aukup Jelas , Pasal5 Ayar (l) Bagi tenaga kesehatanuntuk jenis tenagamedis dan tenaga kefarmasianlulusan
tr#f'*:"11 m{";;l;it*; ;; ffiililfi.:'un,ukdapa, ff "tilliT
Adaptasi di lakukan dengan
r-",,r,-I^-'-: ;::::'l"t' - " tenasakefarmas i an _-# il;,f ;rlT:,:f: ffil1?;;:,ffi;,r,:il::ffll,.,xll melakukan rugaspiomosi
dibidang [".";;;;" di Indonesia. Adaprasi perru dirakukan sebab ka,;;;;; tingkat kesehahn serra ringkungan masyarakatInoonesia.berbeda cengandiruar negeri.sehingga ruu,u;.n,, pcnyakit tertentuiiruar negeri akan
,neml.tr;;;;""rir" d"; ;;"iljk*u"nj ,".,u pengobaranyang berbe-da denganoi r"ao""ri". Dengand;-,ki";;ilarapkan uouru pcngetahuarrrenagakaseh.agn irmu ,rn;r t"nugu meoisrun t"nug-*"-,.-*run y"ng capat
fi:,"#:1"1il*::,:."t"" l6c
atteraflrn r",uuidengan-situal oankondisi
Aya r r 2i
Cukup Jclas Pasal 6 A1'at ( I )
Cui:up -lela-s Avat i2)
C u i .u pJ e l .r. Aver r -l t
C u k u pJ c l a s Ayat ( - l)
C u k u pJ c l i s Pasal 7
C u k u pJ c l a s Pasal 8
C u k u p Ie l a s Ayat(l )
C u k u p J c l a -s Ayar (2) Ijin p cn yclerlq gar aan pc ndidik an dr t i< 1an3k c s c h a r a n : r d a l a h i j i n dari N,lentcri Ke se ha tan d an M c r r t er i Pc ndidik ar r Kc ir r r da y a a n h a g i p c n d i c l i k a n profesional d ibid an g keseh at ant nis alny aAk ac lc nr iPc r . r r v a r e nA. k a d c m i K c s e h a t : r n Linvkun-uan. Akad emi Gizi. dan A. k adc nr i dibidang Kes eh a r a n n r i s a l n y a f a k u i t a s kedokreran. ie ku itas Kcd ckr er an G iei dan f ak ult : is f hr - r r iasi . Pe ratu ran pe rundan- a- undangan y an- r bc r r ak u a d a r a h s c s u a i d c n - u i l n p e r a l 'r a n pc ru n da n e - u n
Pasal9 A y at ( l ) CukupJclas Ayat (2) C u k u p .l c l a s l6l
Pasa! lO Ayar ( t) Cukup Jclas Ayar (2) Cukup Jelas P as alll l-cmpatpclatihan ktschatan rainnya adarahtempat peiatihanyang memenuhi r*rsvar:rtan sebagaitcmpar pelarihan k.'cttaran yang ditunjui olch Menteri atau pre;abatkesehatanyanr trerwen:n g A v at ( 2 ) Cukup Jcla-r Pasal l2 A y ar ( l) Cukup Jela-s Ayar (2) Cukup Jelas Ayar (f) Cukup Jelas Pasal l-1 A y at ( t ) Cukup Jelas A y at ( 2) Cukup Jelas P as ali4 A y ar t l) Cukup jelas A v at ( 2) Cuk-upJelas A.l'ar(3) C u k u i pJ e l a s Pasal l-5
t62
Ayal (l) Cutup Jelas Ayar (Z) Cukup Jelas Ayar (3) Cukup Jelas i,a;al 16 Cutup lelas Pasal 17 Cutup Jelas Pasai 18 A y ar ( |) Cukup Jefas .Ayar(2) C,rkup Jelas Pasal 19 A y ar ( t ) Pemberiarrsural kelerangann*-rupakansu.tu bentuk pengharyaanyang diberikan oleh pernerintah kepada renaga kesehatanb-ahwa,lnugl k.,:r.hur"n yung bersangkutanrera.\mengabdikandiriny:r kepada Negarameraruiof uurri. ftyat (2) Cukup Jelas
. ;\yar (3)
Cukup Jelas Pasal20 Termasukdararnpen-eerlian srctuspcgawaitidak tetapantararainpegawaiburanan, pe-earva i harian- gre-eawa i h'norer sesuai den-ganperaruranperun<.ran,e-u ndangan yan-eberiaku atau pegawai tidak tetapsesuai&ngan peraturanpemerintahNomor 4 | tahun lE)o tentangrnasabakti dan masaljin kerjaAporeker, keputusanpresiden Nomor 37 rahun l99r rcnrangpengangkarandokrer seba_eai t"g';;; ridak rerap selama raasa bakti- dan kepurusanpresiden Nomor zJ ranJn r994 tentang PengangkaranBidan SebagaipegawaiTiclakTerap.
t63
Pa-sal2l A y ar ( | ) l'ong dimaksud denEan snndsr protesi tenaga keschatan arklah pedornan yirnt har.rs dipergunakan olch tenaga keschatansebagaipctunjuk dalam menjalanl:ari pro fesinyasecaratraik_ Aya r i2 t Daiam me rrerapk.*r profcst untui nr.r:rr-g-rilil\,ri-rrcnr\ tcaiga kerch.rt.rn. f -;andar ,l\icn'.eri depat meminta pcnrrni.ang;tn 1tr1 plr.r ahlr Jrhldan:: kcsch:rtrr. ,lanrr;rlru rn;r.'.'akili ikaian profcsi tenaga kc;c h.rr.rn Pasal 2) Ayar(l) Ylng dimaksuci dengan tenasa kesehatan tenenru rjarlm a'at ini adalah tenag^ Ilesehatan yan-eberhubun,uanlan-*sungdengan pasicn nrisarnl.adoktcr.
' , b ,. :. i,- : i,,': ,1 , Cuk up . J elas .
H ur uf c CukupJclas I]ur-uf ci Cukup Jeias Hur'.tl'e C u k u p J el a s Ayar 1 2 .t CukupJclas Pasall.j A v ar ( l) ' '
I (i4
Cukup Jcla.s : (2'1' AYat "' CukupJelas
Pasal24 Ayat ( I Perlindungan hukum disini misdrya rrcaanrcn ddanr n*idrnla uges pmfcsinyeq perlindungan terhadap keadaanyang membahayakanyang dapai ,r*ng"n""o, keseiamatanaiau jiwa baik karena alam maupun perbuatalrmanusiaAyar (2) Cukup Jelr Pasal 25 A y ar ( l ) -
Cukup Jelas
Ayar(2) Cukup Jelas A;"at (3) Cukup Jelas Pasat26 Ayat (t) CukupJelas Ayat (2) Cukup Jelas Pasal 27 A y at ( i) Cukup Jelas Ayat (2) Cukun Jelas Palas 28 A y at ( l) Cukup Jelas Ayat (2) Cukup Jetas Pasal 29 A y ar ( l) Cukup Jelas t65
E. PERATURAN PE}TERINTAH I\IOVOR rO TAHUN*1996 TE]YTASG , W.UTN SLVPAN RAHASTA I(ED(OKTERAlt,i PRLSIDEN REFTJBLTKIiYDO!W:.SIA L{eninroang Men6lingar
Mcndcngar
, ,
U11" pcriudircupkanpcraturan :enrans,+cyib
simpan rrhasia kcdokreran Fasal5 ayar({t Undanl_unthng I desa. 199J5 l. P.,-s:r! I o ar ar i.i r UnJan-g,u",f ,,! ;.r;;"e Jxrk.k-;rrk.k Kesri.r.:lrnr Lcmbarrri Nc-.'t:rr3 i.hun 196t1\j,r 1t r I Fterrdrr-rnrK ahrrrcrD*.i kora y.;,, J, ;;urnukun. N IE It-i i .tt,s K r\
It'lrnetapkan
:
" Pcrarura;r pcmcrintah tcntans \\ajrb SrnrpanRahasia Kcd o l- lcllin ' ' .
Yan'edimaksudden-san rahasiak"d"k:.1t"l rtutrn,.-nut sesua(uvan-sdikerahuioreh
;:"'ff;hff
:::liil
3pa
i r.ik"n1xkerkjaan -" "
pasal 2 Pe r r s c t ahuan t er 5s g u pl a s a i I
h a ru s
c J i ra h a s i a l da|am pasa| i k";;.'apabiIasuaru pc.arura; ;:i""r::_"il;;:liJ dari padapieraturanpemerinrah ini menentJan iain.
,H,fffII
ksud'c Ia|';: rnpasa|, iaIah : #;-::' I'J:l i * T# :: :: lrlf;i I i,"n-'rdim'1 ng renasaicsc'hata
#li:. 1!e1 blari Ne-eara,"nil";
|r'laha-siswa kedokteran
Y;i""-" " "
n
:ti,il_iil iiffi;iiit; on* ;;;;;#il,:ililii:::i,r;lffi,.iTJ Pasal-1 -lcrlrad ap pc Ian-v-uaran kctcnI uun tncn-vcnui u.a-iibsirnpunr.alrasiu kcdotcranyang tidak arau ridak clapatdipid:rrra. Kcschatanclapatrnclakukan tin
pasal 5 Apabila pelanggaran'yang dimaksuJ oau,n pasar 4 dirakukan orch ncreka pasar 3 huruf b, maka Menteri kesehar*n o.p* ryns.dilbut-dalarn ,*l-o,, tindakan bcrdasartan wcwenang dan kebijaksa-naannya Pasd 6 Dalanr pclaksanaan pcraiuran ini Menteri Kcscfiarrn aapal rrrdcaga-Deu'n Perl i rdun gan s usi la Kedok teran-dan /atau bfitan-bzraa r"i" L r: nrrne pcd,* Pasal 7 Peraturanini dapat disebut " peraturanpemerinnh bnrant wajib siupan rahasia . kedokteran ". Pasal8 Peraruran ini dimutai berraku pada hari diundangkannyaAgar seiip rang dapat mengetahuinya, memen'ntahkan pengundang"n e.o,u.un-pemerintah ini dengan p€nempatannyadalam LembaranNcgara Repub!ikIadonesia
Diretapkandi Jakarta Padatangga2l Mei ilX6 PRESIDEN R.EPUBLIK TNDONES T,A
SOEKARNO Dundangk a nd i J a k a rta Pada tangga 2t Mei 1966 SEKRETRIAT NEGARA
MOCH ICHSAN LNT hhun 19 6 6 N o .2 |
t67
Penjerasanperaturen pcmerintah Nomor r0 tahurnIg66
T.ot"+s wajib Tffifr*
_
kcooto.""-
Setiap orang harus dapa.lmeminta pertolongan.kcdoktcran dengan perasaanamaq dan bebas-Ia harus menceritakandcJgan r,uri r.Jur" scgare keluhan yan-smengang€ungnya-baik tcrsfar jasmanilr ,r.,ruf n .oi ,,.,"n;"r,. dengan keyakinan g:" hak liu [,crguna urtuk nrcnycrnbuhkan rJirinya-Ia tidri. boleh merasakwatir bahwa segala .i*,., mengctuul::.ta:nnya akan disampaikan kepadaorang rain bait
:ff:l1i:'J::)::nc
savaketahuik'i"n" srkerjaan sayadaniu,"n, keirmuan saya
.Dan sebagai peman
penjelasanpasal demi pasal pasal I '] Dcngan kata-kata-segala sesuatuyang diketahui :, dimaksu
Bcnlasarkan pasarini oran-u ( :'","t"olt"llf,uuo ,"nogokeschatan ) yangdaram t68
pekerjaannyaberurusandenganorangplkit ataumEngetaluikeadaansisakit ( baik ) yang tidak' maupun yang ;lelpmi mengucapkan sumpah.jabatan, berkewajiban menjunjung tinggi rahasian:enge.nai kgadaansisakir. Dengandemikian para mahasiswakedoteran,kedokterangigi. Ahti garmasi,ahli laboratorium, ahli sinar, bidan, para pegawai,murud para medis dan sebagainya menjunjung tinggi rahasia mengenai keadaansisakit. Menteri kesehatandapat menetapkan,baik secaraumum, maupunsecaraisidentil,orang-orangyang wq;ib nrenyimpanrahasia kedokteran,misalnyapegawai tata usaharumah-rumahsakit dan laboratqium. Pasal3 C u k u pJ e l a s Pasal4 BerdasarkanPasal322 KUHP lnaka pembocoranrahasialabatan,dalam hal ini ra h as iak edot er an ,a d a l a h s u a tu ti n d a k p i d a n a yang di tuntut atas pengaduan (ka c hdelic t ) ,apab i l a k e j a h a ta ni tu d i tu j u k a n p ada seseorangrerrenl u.D emi kepentinganumum lr'lenteriKesehatan dapatbertindakterhadappembocoranrahasia kedoteran,lneskipuntidak adasuatupen-saduan Sebagaicontoh : seorang pejabat kecokteran berulan-ekali mengobrolkandidepan oran-gbanyak tentangkeadaandan tingkah laku pasienyang diobatinya.Dengandemikian ia merendahkanmartabatjabatan kcdokterandan mengurangikepercayaanorang kepadapejabatan-pejabal kedckteran. Pasal5 Berdasarkanpasal ini Menteri Kesehatandapat mernintakepadainsransiyang berwenang ( umpama untuk urusan mahasiswakepadaDepartemen prlp dan sebagainya)agarmengambiltindakanadministratifyangwajarbilamana,Jilanggar wajib simpan rahasiakedoktcranini. Pa-al6 Mentrri KesehatanrnembentukDewan PcrlindunganSosial Kedokter.irnius:ru untuk mendapatnasehatdalam soal-solasusilakedokteran. Pasal7 dan 8 Cukupjelas
Me n-eetahui Sekretaris lrie_errre.
Nloch. Ichsan. 169
:t
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK JAKARTA Jalan H. R- RasunaSaid Btok X-5Kav. Nc. q- - 9 Jalarta Selaran
SURAT K!'PUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEL.{YANAN IIEDIK Nomor : Yi\I. fi).03-2.21296 Tentang REVISI PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT DIREKTUR
Menimbang
N'lerrgingat
t7 0
JENDERAL
PELAYANAN IVIEDIK
: a-bahwadalam rangkapellingkatanperayananrumah sakir, perlu didukung 'dengansistem pen,eelolaanrekam rnedis yang baik dan benar b-bahwa untuk dapatmen-eelola rekam medisyang baik dan benar,dibutuhkanpedonranreknissebagaipaniJuandalam penyelenggaraannva. . c- bahwa pedomantekriispenyelen-s-saraan rekrnnrmedis yang aCaperlu disempurnakansesuaiden_ean perkembanganilmu dan teknologi kesehatan. d. bahwauntuk menyempurnakan pedomanteknispenyeleng_ saraanrekammedisperludibentukpaniriapenvelenggaraan yan,editetapkandengansurat KepurusanDirektur Jenderai Pelayananmedik.
l. Undang-undan-e RI No. 12 Tahun t996 rcnran-skeseharan ?.PcraturanMentcri KescharanRI No. 749alMcnKes/pER/ ' XII/1989 tcnrungRckarnlr'lcdis/ lvlcdicalReci,rtJ -3-KcputusanMc-nrcriKcschatanRI. No. 9gj/McnKcs ISW|V I 1992.tentangOr-gani:i:rsi darrTataKcrj:i RurnahSakit Urnum. 4. KeputusanMcntcri Kcschltan RI No. -558/N{cnkcVSK/|gtt4 lcnlun-sSu-sunarr Or-uunisasi dan Tirta Kcr.iaDc;rartemcn KcschatanRl-
, : DET)ARTEL{EI.{ KESEIIATANR.I. DIREKTO RAT JEISDER.AL PET-AYANANMEDIK JAKARTA
l'{crnpcrhatikan
I
Keschatanp-ujukanRumah Sakit Repelira |o_gt"-nr VI Dirjen Yanmedik Dik Dirjen Yanmedik tahunAng_earan 1996I i997
MEMUTUSKAN Me nctapkan
.
:
Pcrtama
Melaksanakan penyusunan prosedur petap penyelenqgaraan Rekam Medis
Kcd ua
Menberrii:kTim Pen;,usunan prosedurTetap penyelenesa_ *raan rekam lr{cdis, den;an susunallseba.gaiberikut : I - Penang-eun-l jawab : Dr. Actji lvlusiihuddin Kadit RS Umum dan penciciikan 2 - Ke ru a : I)r. Nurul Ainy Sidik KasuMit yanme
Ketiga
Tim Penyusunan r^urtu-tas : l. Mcn-uuurpulkan ,Jan data bahan
l'tl
.I"*purnaan pedcm anteknis pcnyeni f tedis melalui rapatanggota dan pene-
3 Yill}ll,'ff -
Keempat
:
muan intensif--,., : 3. Merumuskan hasil _ _rperlemuan _ r !vr,,ua,: ,,rcnstl intensifanggota a su n . .
4. Mempertanggun-e jawabkan dan.melaporkan hasilpenyu_ sunan mncangan pcdoman teknis p.iry"t.ngg*r"r, r"ku* medis. Dalam melaksana
,,Tli:;i J;"i;t{ il"Tl T:]"ffHi:i ambat-iJ:F';' | a m t a t t Xliil,Tl " "' * uuransereiahseIuruh ?i,l;1,1
rekam ,e.di,
Kelirna
Keenam
:
Ti m penyu_
,"l"sur1n
"
---'*" prcseciur tetap penl.eten-q_garaan
Biay a peny us unan
Dr os edr r rr a . ^ ^ - medisdibebun1un rekam l-lot"9'1t-!io penyclenggaraan tahunanssaran,nn!1or\oh.olKDirjenPetavanan M;;k M as a t ugas t im pen
t":l:tul-nsejaktanggaI ditetap-
kannyaf;;;#,;II]:I
rerdapatk"k";;;*d'"i;;;?lt"'fr."'*Tr:".:illT## sebagairnana mestinya. Ditetapkan
: Di Jakarta
lloulnr*u
: 27Nopemb er 1996
r.rrre k tu r J e nderal pel ayanan Tbmbusankepadayrh: !. Sekr.eiarisJencieral Depkes Ri 2. Inspekrur Jenderal Depkes RI .1.Batlan pemeriksa Keuangan Dan Pemban-gunan di Jakarta _ 4. Kcpala Direktorar di Lin_ekun_ean Ditjen yanrnedik 5. Kcpala puscjiknrkc.s DepkesRI 6. Kepala pusdiklat pc,gawai Depkes RI 7. Ang_rotapanitia 1,angbersangkutan 8. Pcrtin_e,ealan
,72
Dr. Soejo-ea,MpH
Nip.ta002ata8
Medi k-
Larnfinn: Keptusan Dirjcn FclayaoanFlcdit Nomor: YM.00.032,2.1296 Ta,rggal: 27 November1996
REVIS I PEDOMAII FENG ELOI.AAN REKn-tr t\rEDrS/ltEDrCAL RECORDS DI RUtrrAH SAXn. PE\DAHULUAN l' Bah*'adalam rangka-upava pcningkaranmutu stna cfesicnsr pcl.rvanan di rum;rhsakir,periu *Jonyo
t73
TI.
PENGERTIAN I . Rekam N{edisdi Rumah sakit adalahberkasyang berisikancatatan'dan dokurnententangicientiras, anamnesisi, pemeriksaan, dia-enosis pengobatan, tindakan dan pelayananlain yang fiberikankepadaseorangpasienselama dirawat cii rumah sakit yang dilakukandi Unit-unitrawatjalan tei-masuk unit gawat dar,rratdan unit rarvatneinap 2. Rrrmahsakrr .' ans dirnaksudadaiahRirmahSakirumum tlan RumahSakir Khusus-baik nrilik DepatenienKesehatan. penrerintahDaerah.ABRI. B U \ t \ n t,.rp L :\\ tn a s ta . doktcr gi gi , danci okter.ei ei - - 1.Duk t . - rad i i :h rj .k rc r u m u m .d o k re rs p e si al rs. ipc adal: r n d. k r er um um y ang s eda n sm e n q i k u t i s p c s i a l i s a s i .
6. ltnaga kesehatan lain adalah tenaga paramedisperawatan dan paramedis nc)npera\\'atan\.ans ikut memberikan.pelayarran kesehatansecaralangsune ke pa da pa s ien.
III. I 2
I.ATA CARA PE\-),ELENCCARAAN P.EKAM IVIEDISDI RUMAH SAKIT sctiap rumah sakit w'ajibmemuatRekamMedis.sesuaiden_
-1 .
c . Dalanrha l c rk te rl u a r n e g e rim e l a k u k i r al n i h teknol ooikccl oktcran yang bc - r upa T in d a k rn /K.n s u l ta s uk c p a d ap a s icn.vansmcmhuatR ekarnMcdi s adalahdoL re rr,a n gc l i tu rrj u k< rl e hD i re k turR unrri rS aki r. K elc ngk apa ni s i s re k a mrrre c l i:s a. SctiapTindakan/ K.nsulri.rsiyan-edilakukanterhadappasien.sclarnbatlailrbatnyadirlantwaktu t i z+ lam harusditulisdalarnrernbaranrekarn medis.
t7 4
b. Semua pencatatan harus ditanda tangzni oleh dokrerheaaga kcrcft:ran lainnya, sesuai dengan keu'enanganftya yang drulis narna tcra,,trrF scr.. diberi tanggal c- Pencatatan yang dibuat oleh rnahasiswa kedokteran dan hamasiswa larnnya ditanda tangani dar menjadi tanggung jau,ab dokrer yang mcrawal atau oieh dckter pernbin-,binenya. d. Pencatatan yang dibuat cieh Residens harus Jikcrahui olch doktcr pe mbim_ bingnya e. Dokter vang merawat, dapet i:rcnrpx.rb-iLi i=>:l:h:n pcnui,san dan mclakukannya pada saat itu juga scn.r Jii:.-rbuhr ;,.i1-11. f. Penghapusantulisan dengan cara apapun ridal .linrhsrlehkan Penyimpar,an Rekarn Medis : a . Pcnyimpanan Rek am lr ' ledisdapat dilak u k a n d e n g a n c a r a s c n r r a l i s a s r dan desentralisasi- Yan-edimaksud dengan sc n tral i sa: i a,Jarah pcn1.i mpanan Rekam Medis dipusatk-andisatu tempatr'
5.
Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis : a. Rekam Medis yan-qsudah memenuhi syarat untuk dirr,u:;nahkan
IV. PEMILIKAN DAN PEI\{ANFAATANREKAI\,IMEDIS l. BerkasRckaniMedisadalahrnilik rurnahsakir
| 7-s
Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas : a Hilangnyarrusaknya atau pemalsuan rekam medis b. Penggunaaaoleh badan / orang yang tidak berhak
2.
Isr Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya. uatuk melindungi kerahasiaantersebut dibuat ketentuan - ketenruansebagai bcrikut: a Hanya petugasrekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis, ' b. Dilarang mengutip sebagian atau seruruh isi rekam medis unruk badanbadan anu perorangan, kecuali bila telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. c- Selarnapencieritadirawat, rekam niedis menjadi tanggungjawab perarvat ruangan dan menjaga k-erahasiaannya. Peminjaman Rekam Medis : a- PerninjamanRekam Meiis untuk keperluanpembuatanmakarah,riset dan lain-lain oieh seorangdokter/tenagakes€hatanlainnya sebaiknyadikeq'akan di kantor rekam medis. b- Malrasiswakedokrerandapatmeminjamrekammedisjika dapatmenunjukkan surat'pengantardan dokter ruangan. c- Dalam hal pasienmendapatperawatanlanjutan cli rumah sakit/institusi lain' berkas rekam medis tidak boreh dikirimkan, akan retapi cukup diberikan resrimeakhir pelayanan.
a-
RekarrrMedis daoat dipakai sebagai: a. sumber infor-masimedis dari pasien yang berobat ke r,rma! sakit yang bergunauntuk keperluanpcngobatandarrpeme!iharaankesehatanpasien. tr. Alat komunikasi antaradokrerdengandokter lainnya, antaiadokter dengan paramedis d"lam usahanremberikanpelayananpengobatandan perawatan. c- Bukti penulisan ( dokumentaryevidence) tentangperayananyang terah diberikan oleh rumah sak;t dan kepertuanlainnya. d- Alat untuk analisadanevaluasiterlradapkualiraspelayananyangdiberikan oleh rumah sakit. e- Alat untuk melindungikepentin-ean hukum bagi pasien,doktertenaga kesehatanlainnya dan rumah sakii. f. Untuk penelitiandan pendidikan. g. Untuk pererrcanaandan pemanfaatansumber daya h Untuk keperluan lain yang ada kaitannyadengan rpkam medis.
t76
V l.
ISI REKAIVI MEDIS RUMAI{ SAKIT Untuk pasien Rawat Jalan termasuk pasiengawat darurat. Rekam Medis memuat informasi pasieirantara lain : - ICentitaspasien. - Anarnnesisi : - keluhanutama - riwayat sekarang - nwayat penyakit yang pernalr di,lerita. - riwaya'.keluargatenhng ocnyakiryan-emungkin
' perneriksaan : nsik, ,"0".",j1i,1l,"ffil:l:il"r" - Diagnosiskerja,/diferensial diagnosis - Pen-eobatan /tindakan 2. Untuk pasienRawatInap: RekamMedis memuatinformasi pasten - Identitas pasien. - Anamnesls
:
antara lain
- keluhatnutama - riwayat sekarang
- nwai,at penyakit yang pernah diderita - riwayat keluarga.tenrang penyakit " b mungkin ' -' r"yang d i tu ru n k a n /l o nrak - Pemeriksaan, fisik, laboratorium,khusus lainn_va - Diagnosiskerja/ diffcrensial diagnosiVdiagncsis rerakhir - Persetujuanpengobatan/ findakan - Pengobatan / tinda.kan - Catatankonsultasi - Catalanf,)erawardan tenaga kesehatanlai;r - Caratanobservasiklinik dan hasil pengobatan -.Resumeakhir dan evaluasi pengoharan VI' l.
PENGORGANISASIAAN Dalam penyelen_egaraan rekam rnedis di rumah sakir. terdapatkegiaraiixe-gtatan sebagaihcrikut : a- penerimaanpasien b- Pencalatan
177
c. Pengelolaandata medis .; d- Penyimpananrekam edis,, 2-
e. Pengambilan kenibali rekam Pembinaandan pengau.asan. a. DirekturRumah sakir wajib-melalukan pembinaanterhadappetugasyang berkaitan dengan rekam medis r"* p."gi;iuan cranketerampilan mereka. b. Direktur Rurrrahsakir w_{f pro-.*du. t"..ja retappenyetenggaraan T"rnugt rekarn medis di nrmah.uf.it orriffiiri^rg c' Di dalam melakukanpe.rnbinaan p.n*u*^"n DirekrurRumah Sakir.Japat memb€nrukdan ar3udibantu KomitJ n.ku* Mcdis.
VII.
S . . \ NK SI l ' Direktur Jenderarperayan Medik daparmemberikansanksi aoministra-li s es uaide n g a n p e ru n d a n g _ undangan yang berl akurerhadap T .:::" ^ " Pimpinan Rumah Sakityan-etidak meraksanakan keientuanyangreicanrum dat-ampeiaruran Menteri K-=esehatan N o. 4TgaMenresrpern
VIII. PENUTUP 'Hal-hai tekrris yan-ebelum diatur dalam petunjuk pelal:sanaan ini akanditetapkan daiarn Petunjuk Teknis Penyeldng-ea.aun'n"tr* Iv{edisdi Rumah sakit. Ditetapkandi : J a k a rta lrada tan_e-eal : 27 November 1996 DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEIJIK
Dn H. SOEJOGA.M -___-__ NiP. t.10.D24. t43
t7 8
F. STANDAR PELAIANAN REK4M MEDIS Stqndar 1. Falsafah dan Tujuan Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pclayanan medis kepada pasienKriteria Rckam medis haru memuat informasi yang cukup t-ianar:urat tenrang identiras pasien, ciiagnosis,perjalanan penyakit, proses pens()batanden tindakan m.-dis serta dokumentasi ha.silpelavanan St"nda. 2. Administrasi dan pengelolaan Rekam rnedi diorganisasi can dikelola untuk mendukung pelayanan medis yanr efektip Krite 2-l . 2'2
ria suatu pernyataan tertulis yang memuat tu.,uan yan-q mengambzirkan pe ranan uni( rekarn medis Can kegiatan pelayanan Ha rus a da bagan or , eanis as i y ang m e n *s g a m b a r k a n g a r i s korr,and., tan.ggungjawab dan hubdn_eankerja den_rranunit lain
2.3
Uraian kerja dan kewajiban kerja terrulis harus diberikan kepada setiap gawai dan meliputi hak : a. kualifikasi peme.eangjabatan b. garis kevrenangan /perintah ; c. fungsi dan tan-vgungjawab d- frekuensi dan evaluasi staf; e - kon disr k er ja
2.4
Adanya Komite rekamnredisatauunit kerjayan-editunjuk dan yang serupa jawab kepadapimpinanrumah sakit dcn_9an bertang-eun-u tu,sas: -a- rnenentukansrandardan kebijaksanaan pelayanan; b- mengusulkanbentukformulir rekamedis : c. mengusulkanupayayan-eperlu dalam penan-r-eulan-ean masalahpelaya_ nan rekam medis. d- men-eanalisis sccarateraturi:;i rekammedis untuk menentukanapakah infonnasiklinik sudahcukup dalam asuharrpasien. 2- 5 S us unanK o i n i re R e k a m Me d i s d i te n tu kanoreh pi mpi nan rurnah saki t. komite rekam rncdisharus : a- melakuk:rnrapa(secarateratur: b. lnembuat laporanrapat ;
t79
c mclaptrlan kep.a^ rumeb ratit : d- rlrttffii repd ]r6t rtair 2.6- Informasi statistik harus dibuar oleh unit rekam medi s dan dibasikan tcpede unrr lain yang tcrfair. yaa3 nrcligrti : a. ;umlah paskn yang diravat dan pulang b. kelahiian &n kematian c. iindaran yang dilakukan d diacr:csis c- lama rawat ioap (harii f. komplikasl g- ctopsi :i Kcpala Unrt Rckam fjcdls benanggune;auah aLasp'engelolaan sumbcr deya yeng adaStandar 3. Staf dan Pimpinau Pelayananrekam rr,cdis disclenggarakanuntuk mencapaitujuan pelayanan rumah sakit Kriteria 3- | Unit rekam mcdis dipimpin clcit kepalabagian denganlatar.belakang perrdidikandan pengalamanyang sesuai 3-2 Jumlahdan je nis staf sesuaikebutuhan Standar 4. fasilitas dan peralatan Fasilits dan perawalan yang cukup harus diseciiakanagar tercapaipelayanan yrrngeflsien. Kriteria 4. I Unit rekam medis mempurryailokasidemikianrupasehin_eqa pengambilan dan distribusi rekam rnedislancar 4- 2 Ruan g k e rj a h a ru s me ma d a i u n ruk si af a_ear dapat mengel ol arekam medis termasik mi krofllm 4.3 Harus ada ruang penyimparrandokumcn Pcngertian : a. Ruan-spenyimpanancukup untuk rekammedis katif yang masih digunakan b. Ruang penyimpanancrrkupunruk menjaminbahwarekammedis non aktif yan-etidak digunakan lagi sesuai peraturanyan-eada , 4.4 Raungyang ada haruscukup menjaminbahwarekam medisaktil'dan non katif tidak hilan-e,rusak atau diambil oleh yang berhak
t8 0
Standar 5- Kebijakan
Kriteria ' Har usa d arc k a mn rc tl i su n tu l tr:rpp a si c,,_ pcngertian : u.
F i .. r.tr r l nr ctlir -ll-lu !Jtt':li -\ri u
-i I 5 -l
ilr iil) \,r -
r .r ng
Jarumt-
ntc
.i) Lii r cnr ua
Rci.-im
r
il.r l a par r c n
-:riis iiu t-r:i i.Jr
b;r i L r du J t i atr [r . f;l \r ,tt l :r ;.r j l .:r(u ,..,rp Jau r \ rl ')drr)Fu
rirl.rrn
ir. Brl:r t ; r p: ' k s er c k et r t m c t ir : lr r i: r r r lul : r r t t i : x u \ r \ t c r T r n r : r l . r f r . r r u r J r r ; : ; : - r ; , i . . . k:rn I nl( r r nt A\ rs t llng t J : t r rr , r t u d, r ( 11 6 1 c 1 1 kc.lti\utnen l:iinnrlr H:r'u s a c a s is r em idenr ir r k ' : r . r nt r r r . s r nt] u k . d a n . ''r , . , ; ; ; , r r ; ; ; , " n 'r u u a , , . , *, , , , tJa hk:rnpc nc ar r an r ek ln; r nc t J r : pela- va n a n r n r 2 - l1 e m Ha ru-ra da k c bijak an lr ar inr ir r r r r u' i, r r " n r r - c k a r nn r c
5 '4
Haru s a da ijin k hus us unt uk r nc n- e, eun a k a n inftr61n5l mcdis oleh orarltf rid ak ter libar lanes ung. -\,1n.g Rekarn nreriis hanya dapat dibawa keruar rumah sakir dengan ijin te rturrs. Doktet perawat dan para medis non profesi benanegungjawab akan kcbenaran dan keteparanpengisianrekam metris dan har ini jLr,rr'juru*-u'nlgur"n arr.r. peraluran dan panduan kerja rumah sakit. Pengertian :
tt
a ' Riwa y ar peny ak it , dan has ir pem er ik s a a n s u c r a hh a r u s r e n g k a p
rekam nredis
c.rapenyinrpanan dlri :'cll.;,,n *T::.lfii*:::'::::i:ll::tJ.l,1non, medisyan-enrasihberiakudan tidak. _5.6 z \ das is r c rrr u n tu kme l n a n ta ure k i rmme c li syang l " i r" r< ' fori r.umah: saki t
-s.7 Adak"hiiakan cran peraru.,n vo',!.r^i.i Jiu;r;;,J,;;';,-*i,^,"r.,r". 'r.sedur. l8l
5.8
Rekam medis haruscukup rinci agar : a- pasien dapat mendapatinformasi yang berkesinarnbungan tenlang
Perawatannya; b- ada informasi efektif antar dokter dan perawat . c. konsulen mendapatinfoi-masiyang dibutuhkan d. dokter lain dapatmenilai pelayananpasien. e, dapatmenilai kualitaspelayanansaaliru arausecararerrospektii 5.9 Pengisisnrekam rnedishanyadilakukanorehyang bcrhakdi rumahsakrr it u, diber i c a ta ta nta n s g a l ..i a md, a n n a m apcmeri ksa 5.10 Pen-eisian dan perubahannarr.arekam medisha;-usdikrrahui 5- ll S ingk ar a nd a n s i m b trly a n g d i p a k a ii a i a hyang< j r:rkur ol sh pani ri arekanr medis -5- 12B ila m un- s k i ns e mu r l a p o ra na s l i o l e h d .krer.l & -ra\* :icl anparamet.inonrs pr of es idis i n rp a nd a l a mre k a mm e d i s . 5-13 Tiap rekam n'redismeliputi identifikasipasien: ' a- nomor rekam mediVregistrasi: b. nam a le n g k a pp a s i e n: c. alamat : d. jenis k e l a mi n ; d. oran-evang terkait padapelayanangawatdarurat. Pengertian : Nama pasiendan ncmorre-sistrasi harusditulispadatiaplembarrekamme6is 5.14 Tandabahaya/perin-satan misalnyaALERCI harusdituiis dihalarnanderran rekam medis 5.15 Rekam lledis mencantumkanclia-gnosis waktu pasiendirerirnaoleh dokter5.16 Rekam Medis mencakupriwayai pasien yang berkaitanden-eankondisi/ penyakit pasienrneliputi: a. riwayat dan perjalananpenyakit b. riwayat dan penyakitkeluar-ga c. keadaansosial -5.l7 Rekam Medi:: nrencakuppemeriksaarr flsik secararinci oleh dokrerpada saatpasienmasuk runrahsakit Pengertian: Bila pa-sicnsudalrpcrnalidilo-riksanrakacr(at:rnyang adaclapardi-uun:rkan scpanjang nlorrnasi itu hci-kaiti,ndenganJ^*nvlkit yan-eada salt pasicn nrasuk. 5.1$ Ada catatanpasierirncncrinrapenjelasantr*-nvakittlan izin tindakan( in fornrcd conscnt ) Pengertia : Cltlltt:tntcrschutscsuiridcngarrkehijakartrurnrrhr.ri,it tllrn {ibcriklrr g1.lr t82
lisrrik abortus dan do&tcr. lzik ktxrsrs dlprrlukan miialoye untut tcrapr syok derilis.srdokter 5.19 Perintahpemberianobat dibuat tertulis oleh tc;rulis dtbuat khusus dan diagnostik rerapr 5.2O Perinteh tertulis secara pengobatan dan rcncana Ada 5.2 | Pcrawatan dibuat tertulis oleh dokter' 5.22 Catatankcrriajuan.hrrir observasi.dan konsu!tasi pcrubahanyang ada semua perirwardan paranedrslainnya untuk mencatat pad:rkuxlisr p:rsicnJan hasil pengobetan' dan \cnlu:rJIa harusada prabtdahscbctunrupcrsst 5.2-1 Dtlkr,:rt:iJmbuatcliasinosis : rrrcliputi yang lap.lranoperlti rescra ietclah pcmhrrJ;*r:rn a. r inc ian,i rn k c rd a a ny a i l s d l te n l u k 3 n b. PruscrJur Yrng 'lilrLulen rl n l d ttru a n g c . jann- e a n d. diagnosts e. instruksiPascabcdah f. tandatanganPemaL<1ah 5.24 Rekammedisanestesimeliputi hal bcrikut : a. Catatanpcnrlaianprabcdaholeh dokterbagiananesslesl b,.Obat, cata dan dosis Pemberian tandavital c, Pcmantauen d. TeraPic.riran e- InstruksiPascaanestesi f. Narnadan tandatangandokter anestcsi g. Hal lain yang sesuaidengan peraturanfornral yang krcrlaku tindakanyang prosed_ur 5.25 Halamandcpanrckarnmedismeiiputidiagnosisdan yangdiakui modifikasi atau IcD terbaru terminologi dilakukansesuarclengan yang dibuat ringkasanpcnyakit ada harus yang putang -5.26 Untuk setiappesieil pada Bagian cJiserahkarr tembusan sehelai pulang ; dalam l4 hari setelahpasicn RekamMedis. RingkasantersebutmeliPuti : waktu pasienpulang a. diagnosis-aklril h. prosedurtindakanyang dilakukan lanjutan c. rencanaPemeriksaan bila pcrlu d. intruksipadapa-sicnB ila pasi e nd i ru j u kma k ari n -v k a s ahna rusnrcl i puti: a. kondisiwaktu Pasicnkeluar h. rekapitulasikondisipasicnsaatdirawat paling i^rnhitt diirgn.sispat.l.gi haru. ,'licantunrkan 5.27. Eila tliiakukan 'r.psi rekanrntcctisdilcngkapipalinglanrbatsatubulansctclah clan 72jam kcrnu
l 8-r
Standar 6. Pengembangrn Sfrf d.,r hogrern pcdidilan s em ua s ta f me mp u n y a i k e rc m p * r ran uorul mcngi kurr pcndi di Laa berjkelanjutan yang berguna untuk meninikatkan peng"urrrrai dan kercrampiran 6' l 6'2 6'3
6'4
Kriteria Prog'm orientasi diserenggrakan unruk sraf baru agarmengeahui pekerjaan dan unggungjarvabnya Ada mekanisrne indcnrifikasi kctrrruhan dan pcngcmbangan suf yang berkaitan dengaa peningteran presrasi Ada kesemparanhagi scmuasral urtur rrrngrluir rauirankcqa dan pen.trdrkan trerkelanlutanvangscsuar Pengertia : Bila rumahsaklttak mempun.vai haritu.rrapardiminmranpadasumbrcr tJrruar Staf profesionarperrudibantu untur dapar me nghadiri penernuandan prc> profesi -eram
Standar 7. Evaluasi ddn pengendalian Mutu Adanya prosedurbuku untuk meniraikuariraspelayanan dan menanggurangi masalah yang timbul Kriieria 7 'l Pelayananrekam medis merupakanbagian dari progr-ampengendarian miitu rumah sakir 7.2 pelayanantelus merierusdipantaudan dinilai 7.3 Pengendalianmutu meliputl hul b..it ut , a. Pemantauanpengumpulaninformasi rutin mengenaipelayanan b- Adarisis pen*aian berkarauntuk identifikasi miarab'p"niing o"to' pelayanandan kemungkinanperbaikan c' Tindakan : bira ada masarah,tindakanpenyelesaian dirakukan dan kemudiandicatatat d. Avaluasi: efektiftrndakanclinilaiunrukpeningkatan jangka panjang e_Umpan balik.: hasil-kegiatandisebarluaskan L"puau rtui
t8 4
