PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Salah satu pelayanan di rumah sakit adalah pelayanan Intensive. Saat ini pelayanan di ICU tidak terbatas hanya untuk menangani pasien pasca-bedah saja tetapi juga meliputi berbagai jenis pasien dewasa, anak, yang mengalami lebih dari satu disfungsi / gagal organ. Kelompok pasien ini dapat berasal dari Unit Gawat Darurat, Kamar Operasi, Ruang Rawat, ataupun kiriman dari Rumah Sakit lain. Intensive Care Unit ( ICU ) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang terpisah, dengan staf khusus yang ditujukan untuk observasi, rawat dan terapi pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit- penyulit yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa. ICU menyediakan kemampuan, sarana dan prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi - fungsi vital dengan menggunakan ketrampilan staf medis, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan -keadaan tersebut. Keadaan yang sedemikian akan tercapai bila pelaksanaan pelayanan di ICU dilakukan dengan baik dan dilaksanakan oleh tenaga - tenaga yang terampil, profesional dan bermutu. Ruang lingkup pelayanan meliputi pemberian dukungan fungsi organ organ vital seperti pernapasan, kardiovaskular, susunan syaraf pusat, renal dan lainlainnya. Mengingat diperlukannya tenaga - tanaga khusus dan terbatasnya sarana serta mahalnya peralatan yang diperlukan di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit , maka perlu disusun Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif di Rumah Sakit yang diharapkan bisa sebagai panduan semua pihak yang terlibat didalamnya.
1
B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Pedoman pelayanan Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit ini dimaksudkan untuk memberikan panduan dalam meiaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pemantauan penyelenggaraan pelayanan di Instalasi Rawat intensif 2. Tujuan a.
Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang dirawat di Instalasi Rawat Intensif
b.
Tujuan Khusus •
Menyediakan, meningkatkan dan mengembangkan sumberdaya manusia.
•
Meningkatkan sarana prasarana serta peralatan di Instalasi Rawat Intensif •
Meningkatkan
efisiensi
dan
efektifitas
pemanfaatan
pelayanan
Instalasi Rawat Intensif terutama bagi pasien kritis stabil yang hanya membutuhkan pelayanan pengawasan saja. C. RUANG LINGKUP PELAYANAN Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di Instalasi Rawat Intensif adalah sebagai berikut: 1.
Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit akut yang mengancam
nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari; 2.
Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik problema dasar; 3.
Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenik; dan 4.
Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung pada alat / mesin dan orang lain. 5.
Pelayanan Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit terdiri dari
a.
ICU
b.
ICCU
c.
HCU
d.
Recovery Room
e.
NICU
2
D. BATASAN OPERASIONAL Instalasi Rawat Intensif adalah ruang rawat di rumah sakit yang dilengkapi dengan staf dan peralatan khusus untuk merawat dan mengobati pasien yang terancam jiwa oleh kegagalan / disfungsi satu organ atau ganda akibat penyakit, bencana atau komplikasi yang masih ada harapan hidupnya (reversible). Pelayanan Instalasi Rawat Intensif harus dilakukan oleh staf yang terlatih secara formal dan mampu memberikan pelayanan yang optimal dan terbebas dari tugas - tugas lain yang membebani, seperti kamar operasi, praktek dan tugas - tugas kantor. Staff
yang bekerja harus berpartisipasi dalam sistem yang menjamin kelangsungan
pelayanan intensive care 24 jam. Hubungan pelayanan Instalasi Rawat Intensif yang terorganisir dengan bagian - bagian pelayanan lain di rumah sakit harus ada dalam organisasi rumah sakit. E. LANDASAN HUKUM 1. Undang - undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Rl No 436 / Menkes / SK / VI / 1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit 3. Undang - undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 4. Undang - undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen 5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl No 779 / Menkes / SK / VIII / 2008, tentang Standar Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah Sakit 6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl No 834 / MENKES / SK / VII / 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) 7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl No 1778 / MENKES/ SK/ XII / 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU ) di Rumah Sakit 8. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No 519 / Menkes / PER / III / 2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anesthesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit 9. Keputusan Direktur Jenderal Upaya Kesehatan No HK. 02.04/ / 1966 / 11, tentang Petunjuk Tehnis Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit Di Rumah Sakit.
3
BAB II FALSAFAH PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF A. ETIKA KEDOKTERAN Landasan dasar dari etika kedokteran adalah "saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan pasien, tidak merugikan pasien dan berorientasi untuk dapat secara optimal, memperbaiki kondisi kesehatan pasien". Oleh karena hal yang perlu dipertimbangkan dalam segi etika pelayanan pasien di Instalasi Rawat Intensif adalah 1. Autonomy, hak dari pasien untuk menentukan apa yang terbaik bagi dirinya. 2. Benefiscence, kewajiban dokter untuk memberikan apa yang terbaik dan bermanfaat bagi pasien 3. Non- melefiscence : tidak melakukan hal - hal yang membahayakan pasien 4. Justice : kewajiban untuk memberikan pelayanan yang sama bagi setiap pasien B. KERJA SAMA MULTIDISIPLINER DALAM MASALAH MEDIK KOMPLEKS Dasar pengelolaan pasien Instalasi Rawat Intensif adalah pendekatan multidisiplin tenaga kesehatan dari beberapa disiplin ilmu terkait yang dapat memberikan kontribusinya sesuai dengan bidang keahliannya dan bekerja sama di dalam tim yang dipimpin oleh seorang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dan atau Kepala Instalasi C. KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN Kebutuhan pasien Instalasi Rawat Intensif adalah tindakan resusitasi yang meliputi dukungan hidup untuk fungsi-fungsi vital seperti Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak) dan fungsi organ lain, dilanjutkan dengan diagnosis dan terapi definitif. D. PERAN KOORDINASI DAN INTEGRASI DALAM KERJA SAMA TIM Dengan mengingat keadaan pasien seperti yang tersebut pada butir c di atas, maka sistem kerja tim multidisplin adalah sebagai berikut: 1. Sebelum masuk Instalasi Rawat Intensif, bila pasien dari IGD maka dokter jaga IGD melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien di IGD 2. Dokter penanggung jawab pasien melakukan evaluasi pasien sesuai bidangnya dan memberi pandangan atau usulan terapi
4
3. Jika diperlukan konsultasi antar spesialis maka dokter jaga IGD langsung melakukan konsultasi sesuai dengan jenis spesialisasi yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 4. Dokter konsulen memberikan pandangan atau usulan terapi sesuai dengan bidangnya. 5. Untuk menghindari kesimpang siuran / tumpang tindih pelaksanaan pengelolaan pasien, maka perintah yang dijalankan oleh petugas hanya yang telah disetujui oleh DPJP E. ASAS PRIORITAS Setiap dokter dapat memasukkan pasien ke Instalasi Rawat Intensif sesuai dengan indikasi masuk ke Instalasi Rawat Intensif yang benar. Karena keterbatasan jumlah tempat tidur ICU, maka berlaku asas prioritas dan indikasi masuk. F. KEMITRAAN PROFESI Kegiatan pelayanan pasien di Instalasi Rawat Intensif di samping multi disiplin juga antar profesi, yaitu profesi medik, profesi perawat dan profesi lain. Agar dicapai hasil optimal maka perlu peningkatan mutu SDM secara berkelanjutan, menyeluruh dan mencakup semua profesi.
5
BAB III STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Kualifikasi tenaga yang bekerja di Instalasi Rawat Intensif harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai keterampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen tehadap waktu. Uraian kualifikasi ketenagaan di pelayanan Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit adalah sebagai berikut: Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM Instalasi Rawat Intensif adalah : NO 1 2
NAMA JABATAN Kepala Instalasi • Rawat Intensif Tim Medis
KUALIFIKASI FORMAL Dokter spesialis Saraf
KETERANGAN
KIC (Konsultan Intensif Care) • Dokter spesialis sebagai •
Dapat
dihubungi
konsultan
setiap diperlukan
•
•
Dokter jaga 24 jam
Mempunyai
kemampuan jantung
resusitasi paru
yang
bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup 3
Manager
•
lanjut • Bersertifikat
S 1 Keperawatan
Pelayanan
ICU/ICCU
Keperawatan
•
Instalasi 4
Unit
Rawat
dibidangnya > 3 tahun
Intensif Perawat Pelaksana • Instalasi
Rawat
Berpengalaman:
Minimal
Keperawatan
Intensif
D
III
•
Pengalaman di ruang
rawat inap 1 tahun •
Bersertifikat
ICU/ICCU/ BCLS/PPGD • 5
Tenaga Pos
•
SMU/SMK
6
/BT N CLS
BLS
/
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN Pola pengaturan ketenagaan instalasi Rawat Intensif (dibagi dalam 3 (tiga) shift yang masing - masing shift terdiri dari:
NO
SHIFT
JUMLAH
PERBANDINGAN
PERAWAT
PERAWAT: PASIEN
KETERANGAN –
1 Orang Manager Unit Pelayanan Keperawatan
1
Pagi
4
1 :2
–
1 Orang Incharge / KATIM
–
2 Orang Pelaksana
–
1 Orang Pos
Minimal 1 org bersertifikat ICU / ICCU – 1 Orang Wakil Manager Unit Pelayanan
Keperawatan
/
Incharge / KATIM 2
Sore
3
1 :2
–
2 Orang Pelaksana
Minimal1org bersertifikat ICU / ICCU – 1 Orang Wakil Manager Unit Keperawatan
/
Incharge
KATIM 3
Malam
2
1 :2
–
1 Orang Pelaksana
Minimal 1 orang bersertifikat ICU/ICCU 4
5
Libur Penggan ti Libur / cu
3
1
ti
7
/
C. PENGATURAN JAGA 1. Pengaturan Jaga Tim Medis a.
Dokter Spesialis Konsulen •
Pengaturan dokter spesialis konsulen sesuai dengan disiplin ilmu masing masing
•
Dokter spesialis konsulen harus bisa dihubungi sewaktu - waktu jika diperlukan.
•
Jika salah satu dokter konsulen berhalangan hadir maka wajib memberitahu 1 hari sebelumnya dan kemudian dialihkan ke dokter konsulen lainnya dalam displin ilmu yang sama
b.
Dokter jaga •
Pengaturan jadwal dokter jaga sesuai dengan jadwal jaga dokter IGD
2. Pengaturan Jaga Tenaga Keperawatan a. Pengaturan jadwal dinas perawat Instalasi Rawat Intensif dibuat dan di pertanggung jawabkan oleh Manager Unit Pelayanan Keperawatan Instalasi Rawat Intensif dan disetujui oleh Kepala Instalasi Rawat Intensif, dan Manager Divisi Keperawatan b.
Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, sore, malam, lepas malam, libur dan cuti c. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke perawat pelaksana Instalasi Rawat Intensif setiap satu bulan. d. Jika ada keperluan penting pada hari tertentu ( direncanakan ), maka perawat tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan. e. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada ( apa bila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui ) f.
Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift ( Incharge
) dengan syarat pendidikan minimal D III Keperawatan dan masa kerja minimal 2 tahun, serta memiliki sertifikat ICU / BLS. g. Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka perawat yang bersangkutan harus memberikan informasi kepada Manager Unit Pelayanan Keperawatan Instalasi Rawat Intensif minimal 1 hari sebelumnya, hal ini dimaksudkan untuk memberikan waktu penanggung jawab mengatur personil yang jaga saat itu
8
h. Apabila ada tenaga perawat tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( tidak terencana ) karena sakit / anak sakit dan sebagainya maka perawat tersebut
harus memberikan
informasi kepada Manager
Unit
Pelayanan
Keperawatan minimal 4 jam sebelum jam dinas dimulai, hal ini dimaksudkan untuk memberikan waktu untuk mencarikan perawat pengganti saat itu. i.
Apabila ada tenaga perawat yang tiba - tiba tidak bisa jaga sesuai dengan jadwal yang ditetapkan karena ada kejadian yang mendadak (± 1jam sebelum jam dinas dimulai ) maka penanggung jawab wajib mencarikan perawat pengganti.
D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1.
Pelaksanaan program pengembangan tenaga dilakukan oleh Kepala Instalasi
dan Manager Unit Pelayanan Keperawatan Instalasi Rawat Intensif beserta LLP Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan dan pengajuan program pengembangan tenaga. 2.
Rencana berupa program pelatihan diajukan ke LLP untuk dilaksanakan
sesuai anggaran yang tersedia 3.
Jenis pelatihan adalah pelatihan yang dapat menunjang ketrampilan maupun
keahlian dalam rangka meningkatkan pelayanan di Instalasi Rawat Intensif, yaitu a. Pengenalan tanda kegawat daruratan yang mengancam nyawa termasuk RJP dasar b.
Pemasangan intervensi intravaskuler
c.
Melakukan pelayanan rawat intensif sesuai kebutuhan pasien
d.
Program pengendalian infeksi
e.
Program keselamatan dan kesehatan kerja.
f.
Penggunaan peralatan secara benar, efektif dan aman
4. Pelaksanaan diklat dibawah koordinasi LLP dan bagian terkait 5.
Monitoring pasca pelatihan dilakukan Ka Instalasi dan Manager Unit
Keperawatan Instalasi Rawat Intensif untuk melihat implikasi pelatihan di Instalasi Rawat Intensif 6.
Evaluasi pasca pelatihan dliakukan terhadap peserta oleh Ka Instalasi Rawat
Intensif dan atau Manager Unit Pelayanan Keperawatan, sedangkan tindak lanjut dilakukan berdasarkan evaluasi dari hasil koordinasi Instalasi Rawat Intensif, manager divisi terkait dengan LLP Rumah Sakit . 7.
Program pendidikan dan pelatihan bagi staf di Instalasi Rawat Intensif
dievaluasi tiap tahun oleh Ka. Instalasi dan atau Manager Unit Keperawatan Instalasi Rawat Intensif sebagai acuan dalam penyusunan progam berikutnya.
9
BAB IV STANDAR FASILITAS, SARANA DAN PRASARANA A. DENAH RUANG INSTALASI RAWAT INTENSIF Memanfaatkan ruangan yang ada di RS Siti Khodijah sepanjang dan menyesuaikan dengan kondisi yang ada, lokasi ICU berada dekat dengan UGD, Ruang Neonatus, Ruang Bersalin dan kamar Operasi. Desain ICU mengupayakan terjadinya kondisi: 1. Terisolasi 2. Memiliki akses masuk tersendiri. 3. Ditempatkan Alat Pemadam Kebakaran. 4. Memiliki Instalasi pipa air. 5. Suhu dan kelembaban diatur dengan AC. 6. Memiliki akses komunikasi memadai. 7. Memiliki intalasi untuk kebutuhan monitor pasien. 8. Kualitas udara, lantai, air, AC dan kelembaban di kontrol dengan pembiakan kuman secara berkala. Ruang ICU dibagi menjadi beberapa area yang terdiri : 1. Area pasien. a. Dibagi menjadi 2 ruangan yaitu UPI dan ROI Ruangan UPI •
Terdiri dan 3 tempat tidur
•
Diutamakan untuk pasien - pasien kardio dan pemasangan ventilator
Ruangan ROI •
Terdiri dari 3 tempat tidur dan i ruangan isolasi. Ruangan isolasi disini diperuntukkan
untuk pasien Haematemisis melena dan bukan untuk kasus droplet /airbom infection. •
Merawat pasien secara umum yang sesuai dengan indikasi pasien masuk ICU
b. Area pasien merupakan ruangan terbuka ROI dengan luas ruangan 39 m persegi dan ruangan UPI seluas 31,5 m persegi dengan jarak anta tempat tidur ± 1,5 m. c. Setiap ruangan ada wastafel tempat untuk cuci tangan d. Satu tempat tidur ada satu outlet oksigen dan untuk yang di ruang UPI terdapat 2 outlet udara tekan. e. Di setiap tempat tidur terdapat 6 stop kontak, dan di sediakan stop kontak sambungan jika diperlukan. 2. Area kerja meliputi a. Nurse Station berada ditengah - tengah antara ruangan UPI dan ROI 10
b. Almari untuk data c. Almari perpustakaan d. Troley untuk alkes e. Troley Tindakan f.
Troley untuk alat steril
3. Ruang penyimpanan alat medis bersih, ventilasi mekanik, pompa infus, pompa syynge, cairan, dan linen bersih. 4. Ruangan yang berfungsi sebagai gudang tempat penyimpanan alat - alat rumah tangga. 5. Ruang pembuangan alas bahan kotor 6. Ruang tunggu keluarga pasien. Denah ruang ICU-HCU terlampir B. SYARAT - SYARAT RUANG ICU Sesuai
dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan INTENSIVE CARE UNIT (ICU) Di Rumah Sakit, syarat – syarat ruang ICU adalah sebagai berikut: 1. Lokasi Dianjurkan satu komplek dengan kamar bedah. Berdekatan dan atau mempunyai akses yang mudah ke IGD, Laboratorium dan Radiologi 2. Desain Desain Instalasi Rawat Intensif berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU Primer yaitu : a.
Ruangan tertutup & tidak terkontaminasi dari luar
b.
Merupakan ruangan aseptic & ruangan antiseptic dengan dibatasi kaca- kaca.
c.
Bangunan: •
Terisolasi dilengkapi dengan : –
Pasien monitor,
–
Alat komunikasi,
–
Ventilator,
–
AC, Pipa air,
–
Exhouse fan untuk mengeluarkan udara,
•
Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata,
•
Tempat cuci tangan yang dapat dibuka dengan siku & tangan
•
Pengering setelah cuci tangan
d.
Area pasien •
Unit Terbuka
: 12- 16 M 2.
•
Unit Tertutup
: 16-20 M 2 11
•
Jarak antara tempat tidur
: 2 meter
•
Outlet oksigen,
: 1 untuk tiap tempat tidur
•
Stop Kontak
: 2 / Tempat Tidur
e.
Area Kerja •
Suhu ruangan diusahakan 22-25° C, nyaman , energi tidak banyak keluar.
•
R.Dokter & R. Perawat
•
R.Tempat buang kotoran
•
R. tempat penyimpanan barang & obat
•
R. tunggu keluarga pasien
•
Sumber air, Sumber listrik cadangan/ generator, emergency lamp,
•
Suction sentral
3.
Almari alat tenun & obat, instrument dan alat kesehatan,
4.
Almari pendingin (kulkas)
5. Kapasitas tempat tidur dilengkapi alat-alat khusus 6. Tempat tidur harus yang beroda dan dapat diubah dengan segala posisi. 7.
Tempat dokter & perawat harus sedemikian rupa sehingga mudah untuk
mengobservasi pasien C. STANDAR FASILITAS 1.
Fasilitas Peralatan di Instalasi Rawat Intensif a. Tempat tidur khusus yang bisa dirubah posisinya sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. b.
Alat pengukur tekanan darah mobile
c.
Pulse oxymetri dewasa, anak, dan bayi
d.
ECG 12 lead, Nabulaizer,
e.
Resusitator, Jucksion Reese, Papan resusitasi
f.
Bed side Monitor ECG,
g.
Infus pump, Syring pump,
h.
O2 transport,
i.
CVC set, Alat pengukur tekanan Vena Central
j.
Standart infuse
k.
Suction continous pump
l.
Alat Pengukur suhu tubuh pasien.
m.
Alat penghisap (suction) portabel
n.
Alat ventilasi manual dewasa, anak dan bayi dan alat penunjang jalan nafas.
12
2.
o.
Ventilator
p.
Oksigen sentral
q.
Lampu untuk melakukan tindakan
r.
Defibrilator Biphasic
s.
Peralatan drain thoraks
t.
Troley emergency yang berisi alat dan obat - obat untuk emergency
Peralatan lain di Ruang ICU a. Peralatan yang berupa set instrumen, alat kesehatan disposible harus dalam keadaan steril. b. Resterilisasi alat ICU diiakukan setiap 3 x 24 jam sekali. c. Instrumen, alat - alat suction, bila selesai dipakai pada pasien.direndam dengan cairan desinfektan (garnisep )baru kemudian disterilkan di ruang sterilisasi. d. Setiap pasien yang memeriukan suction harus mempunyai slang suction sendiri sendiri dan diganti dalam waktu 1 x 24 jam. e. Penggunaan kom untuk suction diganti dalam waktu 1 x 24 jam dan tiap-tiap pasien sendiri - sendiri f.
Set linen yang dipakai dengan perbandingan 1 TT: 6 set linen
D. PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN KALIBRASI PERALATAN 1. Semua peralatan diatas dapat berfungsi dengan baik disertai adanya program kalibrasi dan pemeliharaan masing-masing alat 2. Penggunaan alat dicatat dalam buku pemakaian peralatan dan masing -masing alat ada buku pemakaiannya sendiri-sendiri 3. SOP penggunaan Alat - alat sudah terpasang pada masing - masing alat tersebut. 4. Pemeliharaan Peralatan diiakukan setiap selesai dipergunakan, dan pemeliharaan rutin satu kali seminggu, kemudian dicatat dalam lembar pemeliharaan alat. Masing masing alat punya catatan pemeliharaan sendiri
13
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF A. KLASIFIKASI PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF Dalam menyelenggarakan pelayanan Instalasi Rawat Intensif di rumah sakit dibagi dalam 3 (tiga) klasifikasi pelayanan yaitu: 1. Pelayanan ICU primer (Standart minimal) Merupakan Intensive Care Unit ICU yang mampu melakukan resusitasi dan ventilasi bantu < 24 jam serta pemantauan jantung. ICU ini berkedudukan di rumah sakit tipe C atau B1. 2. Pelayanan ICU sekunder ( Standart Menengah ) Merupakan Intensive Care Unit (ICU ) yang mampu melakukan ventilasi bantu lebih lama dari ICU primer serta mampu melakukan bantuan hidup lain, tetapi tidak terlalu kompleks. ICU ini berkedudukan di rumah sakit tipe B2 3. Pelayanan ICU tersier Merupakan Intensive Care Unit (ICU) yang mampu melakukan semua aspek Rawat atau terapi intensif. ICU ini berkedudukan di rumah sakit tipe A. Dalam penyelenggaraannya pelayanan Instalasi Rawat Intensif di Rumah Sakit masuk dalam klasifikasi pelayanan Intensif Care Unit (ICU) Primer ( Standar Minimal ) Pelayanan Instalasi Rawat Intensif terdiri dari: 1. ICU 2. ICCU 3. HCU 4. Recovery Room 5. NICU
14
B. KRITERIA MASUK DAN KELUAR INSTALASI RAWAT INTENSIF 1. Pelayanan Instalasi Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang dalam keadaan sakit berat dan perlu dirawat khusus, serta memerlukan pantauan ketat dan terus menerus serta tindakan segera. 2. Indikasi pasien masuk Instalasi Rawat Intensif : a. ICU / ICCU : 1) Prioritas 1 pasien yang mengalami gangguan akut pada organ vital yang memerlukan tindakan dan terapi yang intensif cepat yaitu utamanya pada pasien dengan gangguan pada sistem Pernafasan (B1), Sirkulasi Darah (B2), Susunan syaraf pusat (B3) yang tidak stabil contoh : –
Gangguan atau gagal nafas akut
–
Gangguan atau gagal sirkulasi / Kardiovaskuler.
–
Gangguan atau gagal susunan syaraf
–
Gangguan atau gagal ginjal
2) Prioritas 2 pasien yang memerlukan pemantauan dengan mempergunakan peralatan monitor, misalnya: –
Observasi intensif pasca bedah operasi: post trepanasi, post laparatomy dengan komplikasi,dll.
–
Observasi intensif pasca henti jantung dalam keadaan stabil
–
Observasi pada pasca bedah dengan penyakit jantung
3) Prioritas 3 pasien yang dalam kondisi kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan kecil untuk disembuhkan atau manfaat dari tindakan yang didapat sangat kecil. Pasien ini hanya memerlukan terapi intensif pada penyakit akutnya tetapi tidak diiakukan intubasi atau Resusitasi Kardiopulmoner. b. HCU : 1) Pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi komplikasi 2) Pasien yang memerlukan perawatan perioperatif Contoh kasus indikasi pasien masuk HCU berdasarkan system organ tubuh : 1) SISTEM PERNAPASAN
Gangguan pernafasan yang memerlukan fisiotherapi intensif dan agresif
2) SISTEM KARDIOVASKULER 15
Miokard Infark dengan hemodinamik stabil
Gangguan irama jantung dengan hemodinamik stabil
Hypertensi urgency tanpa gagal organ target
3) SISTEM SARAF
Cedera kepala ringan / sedang dengan hemodinamik stabil
Stroke yang stabil dan memerlukan tirah baring dan memerlukan pemeliharaan jalan nafas secara khusus
Cedera sumsum tulang belakang stabil
4) SISTEM PENCERNAAN
Perdarahan saluran cerna bagian atas tanpa hypotensi
Perdarahan saluran cerna bagian atas yang mau berespon terhadap pemberian cairan
5) SISTEM ENDOKRIN
KAD dengan pemberian insulin konstan
Hypoglikemi dengan hemodinamik stabil
6) PEMBEDAHAN
Pasca bedah dengan hemodinamik stabil tapi masih memerlukan resusitasi cairan
7) KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
Preeklamsi pada kehamilan / pasca persalinan
c. Recovery Room ( RR ) 1) Semua pasien yang telah mengalami pembiusan dan pembedahan (post op) 2) Pasien dengan indikasi operasi sito yang memerlukan perbaikan keadaan umum 3) Tujuan perawatan di recovery room adalah menjaga fungsi vital pasien dalam keadaan / batas normal setelah pembedahan berakhir dan selama sisa anesthesia belum sama sekali hilang serta menjaga agar pasien tidak nyeri dan atau cemas berlebihan 4) Bila dianggap perlu pasien bisa langsung masuk dalam kriteria rawat khusus ( HCU / ICU ) 5) Aspek perawatan adalah :
Perawatan dimulai sejak pasien dipindahkan dari kamar operasi ke ruang pulih sadar ( RR ) sampai diserah terimakan kembali kepada perawat di ruang rawat inap 16
Jika pasien tetap kritis pasien dimasukkan dalam kriteria / dipindahkan ke ICU
Tujuan keperawatan : –
Mengawasi kemajuan pasien sewaktu masa pulih
–
Mencegah dan sesegera mungkin mengatasi komplikasi yang terjadi
–
Menilai kesadaran dan fungsi vital tubuh pasien untuk menentukan saat pemindahan pasien dari ruang rawat intensif
3. Pasien yang masuk ke Instalasi Rawat Intensif boleh dari IGD, Poliklinik, Ruang Rawat Inap, Kamar Operasi, Rujukan / pindahan dari RS lain dan dari dokter praktek, asalkan sesuai dengan kriteria pasien masuk Instalasi Rawat Intensif berdasar prioritas 1,2,3 di atas. 4. Yang menentukan pasien bisa masuk Instalasi Rawat Intensif adalah DPJP/ PRIMER 5. Apabila Instalasi Rawat Intensif dalam keadaan kosong, maka semua dokter diperkenankan untuk merawat pasien di ruang Instalasi Rawat Intensif sesuai dengan kriteria pasien masuk Instalasi Rawat Intensif berdasarkan Prioritas 1, 2, 3 diatas. 6. Indikasi Pasien Keluar Instalasi Rawat Intensif : a. ICU / ICCU / HCU Pada pasien yang dengan'terapi atau pemantauan intensif tidak diharapkan atau tidak memberikan hasil, dan sesuai dengan prioritas yaitu : 1) Prioritas I Dipindah apabila pasien tidak membutuhkan Rawat intensif lagi, tetapi mengalami kegagalan, prognosa jangka pendek buruk sedikit kemungkinan bila rawat intensif dilanjutkan misalnya : pasien yang mengalami tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap pengelolaan agresif. Misalnya: –
Pasien yang mengalami MBO (mati batang otak)
–
Pasien ARDS stadium akhir
2) Prioritas II Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa rawat intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi, misalnya : 17
–
Pada pasien yang telah membaik dan cukup stabil sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut
3) Prioritas III Tidak ada lagi kebutuhan untuk terapi intensif jika diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil dan keuntungan terapi hanya sedikit manfaatnya misalnya : –
Pasien dengan penyakit lanjut.
–
Pasien dengan penyakit paru kronis
–
Penyakit liver terminal
–
Metastase carcinoma.
4) Pasien yang hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan ada pasien yang lebih gawat dan lebih memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut 5) Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di Instalasi Rawat Intensif / pulang atas permintaan sendiri. b. Recovery Room ( RR ) Pasien yang dirawat di ruang pulih sadar ( Recovery Room ) boleh dipindahkan setelah memenuhi criteria “ ALDRETTE’S SCORE” atau setelah memenuhi kriteria sebagai berikut 1) Bila kondisi system B1-B3 sudah kembali normal secara fisiologis dan tidak ada gangguan pada system yang lain (min 6-8 Jam post op) 2) Bila kondisi system B1-B6 belum kembali normal secara fisiologis dan perlu Ruang ICU anaestesi / perawatan intensif (min 6-8 Jam post op) 3) Bila kondisi B1-B3 sudah kembali normal secara fisiologis dan tidak ada gangguan pada system yang lain, untuk px rawat jalan / poloklinik / tanpa pulang / rawat jalan MRS (min 2 jam post anastesi)
18
PEDOMAN PEMULIHAN ALDERT SKOR PASCA ANESTHESIA KRITERIA 1. PERGERAKAN ANGGOTA BADAN
SKOR
a. Gerak bertujuan
2
b. Gerak tak bertujuan
1
c. Diam 2. PERNAFASAN
0
a. Nafas baik, adekuat, menangis
2
b. Nafas depresi ringan
1
c. Nafas perlu dibantu 3. SIRKULASI
0
a. Tekanan darah berubah dibawah 20% dari pre operasi
2
b. Tekanan darah berubah 20% - 50 %dari pre operasi
1
c. Tekanan darah berubah diatas 50% dari pre operasi 4. WARNA KULIT
0
a. Merah jambu
2
b. Pucat
1
c. Cyanosis 5. KESADARAN
0
a. Sadar penuh
2
b. Bereaksi
1
c. Tak bereaksi
0
CATATAN Nilai 9 atau lebih boleh pulang ke rumah dengan kondisi pembedahan / tindakan memungkinkan Nilai 7 pindah ke ruang perawatan bila nilai pernafasan 2 Nilai 5 ke ICU
19
7. Apabila Instalasi Rawat Intensif tidak terisi penuh, maka yang menentukan pasien keluar dari Instalasi Rawat Intensif adalah DPJP yang merawat pasien tersebut. 8. Pasien bisa keluar dari Instalasi Rawat Intensif selain berdasar kriteria 1,2,3 diatas adalah apabila pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di Instalasi Rawat Intensif ( Keluar Atas Permintaan Sendiri ) 9. Apabila Instalasi Rawat Intensif terisi penuh, maka pengaturan pasien masuk dan keluar dari Instalasi Rawat Intensif dilakukan oleh atau Kepala Instalasi Rawat Intensif dengan terlebih dahulu berkonsultasi dengan DPJP 10. Apabila DPJP berhalangan, maka koordinasi penggunaan ruang Instalasi Rawat Intensif dilaksanakan oleh dokter jaga dengan terlebih dahulu berkonsultasi dengan kepala Instalasi Rawat Intensif. C. STANDART PELAYANAN MINIMUM INSTALASI RAWAT INTENSIF Dalam penyelenggaraan pelayanan instalasi Rawat Intensif Di Rumah Sakit , standart pelayanan minimum yang harus dimiliki oleh staf di IRI adalah sebagai berikut: 1. Resusitasi Jantung Paru 2. Pengelolaan jalan nafas, termasuk intubasi tracheal dan ventilasi mekanik 3. Terapi oksigen 4. Pemasangan Catheter Vena Central 5. Pemantauan EKG, Puls oksimetri dan tekanan darah non invasive 6. Pelaksanaan terapi secara titrasi 7. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral 8. Pemeriksaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh 9. Observasi fungsi vital dengan alat - alat portable selama transportasi pasien gawat 10. Kemampuan melakukan fisioterapi dada D. INFORMED CONSENT 1.
Sebelum pasien dimasukkan di Instalasi Rawat Intensif , pasien dan atau
ketuarganya harus mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapatkan perawatan di ruang intensif, serta berbagai macam tindakan kedokteran yang mungkin diiakukan selama pasien dirawat di ruang intensif serta prognosa penyakit yang diderita pasien 2.
Penjelasan tersebut diberikan oleh Kepala Instalasi Rawat Intensif atau dokter
yang bertugas pada saat itu
20
3.
Setelah mendapatkan penjelasan , pasien dan atau keluarganya bisa
menerima atau tidak bisa menerima. 4.
Pernyataan pasien dan atau ketuarganya tersebut harus dinyatakan dalam
formulir yang ditanda tangani. E. ALUR PELAYANAN Pasien yang memeriukan pelayanan Instalasi Rawat Intensif dapat berasal dari: 1. Pasien dari IGD 2. Pasien dari kamar operasi atau kamar tindakan lain misalnya kamar bersalin, ruang endoskopi, dan sebagainya. 3. Pasien dari ruang rawat inap Bagan Alur Pelayanan Instalasi Rawat Intensif di Rumah Sakit
PASIEN GAWAT
YA
TIDAK
IGD
POLIKLINIK
KAMAR OPERASI
INSTALASI RAWAT INTENSIF
21
RUANG RAWAT INAP RUANG
F. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 1. Pelayanan dan Pengelolaan Instalasi Rawat Intensif dilaksanaan mengacu pada Kebijakan dan prosedur tertulis. 2. Prosedur pengelolaan dan pelayanan Instalasi Rawat Intensif secara rinci diatur dalam tiap-tiap SPO. SPO di Instalasi Rawat Intensif meliputi: a.
SPO Pemasangan CVP
b.
SPO Pemasangan stomach tube
c.
SPO Intubasi dan perawatannya
d.
SPO Ekstubasi
e.
SPO Balance cairan
f.
SPO Penggunaan alat medis, antara lain: –
Patien Monitor
–
Syringe pump
–
Suction
3. Secara berkala dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan dan pelayanan di Instalasi Rawat Intensif 4. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan Dan Obat - obatan a. Tersedianya obat - obat emergency yang memadai untuk menunjang life saving, seperti Sulfas Atropin, Adrenalin, Anti Aritmia, lidokain, dopamine dan lain - lain . Obat - obat tersebut diletakkan di tempat yang mudah terjangkau untuk memudahkan dalam penggunaan saat tindakan emergency ke pasien. b. Tersedianya alkes, cairan infus dan alat - alat yang menunjang untuk kebutuhan emergency yang diletakkan di tempat yang mudah terjangkau, seperti : Nasopharing, Oropharing, Laringoscop, Endotrakeal Tube, alat ventilasi manual, masker oksigen, infus RL, NaCl 0,9 %, Koloid 6 %, dan juga spuit dari ukuran 1 cc hingga 50 cc beserta water injeksi. c. Daftar obat - obatan emergency dan alat - alat kesehatan sebagaimana tercantum dalam daftar
22
5. Perencanaan Peralatan / Peremajaan a. Program Perencanaan peralatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan rumah sakit, apabila ada hal - hal yang insidentil dan mendesak bisa dilaksanakan sewaktu -waktu. b. Peremajaan peralatan diiakukan bekerjasama dengan Logistik, Keuangan dan Pihak terkait dari peralatan tersebut G. PENANGGULANGAN KEGAWATAN 1. Jenjang terapi henti jantung (Algoritma) a. Bantuan Hidup Dasar yang harus diberikan adalah Airway, Breathing, Circulation tanpa alat dan dengan alat11 SELALU "harus segera diberikan pada pasien yang henti nafas dengan atau tanpa henti jantung. b.
Diagnosis henti nafas diiakukan dengan cara : •
Look, Listen dan Feel
•
Meraba nadi carotis dan femoralis pada pasien dewasa
•
Meraba nadi brachialis pada pasien bayi
c.
Denyut nadi negative berarti henti jantung telah terjadi
d.
Algoritma penanganan henti jantung (terlampir)
23
ALGORITMA HENTI JANTUNG
24
1. VENTRICULER FIBRILASI VF
25
2. VENTRICULER TACHICARDIA ( VT – PULSELESS )
26
27
28
29
30
3.
VT / VF Tanpa Denyut Carotis (PULSESES) a. Harus segera mendapatkan defibrilasi b. Jika tidak ada defibrillator BHD harus segera dimulai c. Jika henti jantung sempat disaksikan dimonitor maka lakukan resusitasi awal dengan PRECORDIAL THUMP
4.
Bukan VF / VT Prognosis sangat jelek, kecuali penyebab segera dapat segera dikoreksi
5.
Asistole a. Penting sekali dipastikan kabel elektroda tidak tetiepas b. BHD harus segera dimulai selama 3 menit, pastikan jalan nafas terbuka c. Lakukan intubasi dan berikan ventilasi dengan oksigen 100% d. Pertahankan akses intravena untuk jalus obat - obat resusitasi agar segera beredar dalam sirkulasi sistemik.
5.
EMD/PEA a.
ECG masih menunjukkan irama yang seolah - olah diikuti adanya sirkulasi
darah (curah jantung memadai) tetapi denyut nadi carotis tidak ada / henti jantung. b.
Pertolongan mungkin bisa berhasil jika penyebab henti jantungnya dapat
dikoreksi c.
Lakukan BHD sambil mencari faktor 4 H ( Hypoxia, Hypovolemia,
Hyperkalemia / Hypokalemia, Hypotermia ) dan 4 T ( Tension Pneumothorax, Tamponade Jantung, Thromboemboli, Toksik / Over Dosis Obat) 6. Obat - obatan untuk Resusitasi Jantung Paru a. Epinephrin (Adrenalin ) •
Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
•
Dosis 1 mg iv bolus dapat diutang setiap 3-5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2-2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 ; 1000) dilarutkan dalam 500 cc NaCI 0,9 %, dosis dewasa 1 mg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 mg/mnt 31
•
Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor ft adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung
32
b. Lidokain (lignocaine, xylocaine) •
Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistoi yang multipel, multifokal, konsekutif / salvo dan R on T
•
Dosis 1-1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 - 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 j dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2-2,5 kali dosis IV
•
Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler
c. Sulfas Atropin •
Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
•
Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat fl tipe 2 atau derajat ill (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
•
Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 /derajat III.
•
Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg. dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2-2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc
d. Natrium bikarbonat (Nabic) •
Diberikan untuk dugaan hiperkatemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.
•
Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.
•
Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.
e. Kalsium gluconat / Kalsium klorida •
Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama
•
Diberikan
secara
pelahan-lahan
(V
selama
10-20
menit
atau
dengan
menggunakan drip •
Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat 33
7. Obat - obat pada periode peri arrest a. Dopamin •
Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktiiitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat
•
Dosis 2-10 ug/kgBB/menit dalam syringe pump.
b. Digoxin •
Indikasi Fibrilasi Atrium dengan respon ventrikel cepat
•
Kegagaian ventrikel kiri
•
Dosis Awal
: 0,5 mg dilarutkan dalam 10 cc D5 % IV diberikan selama 10
menit •
Lanjut : 0,25 mg oral ( 1 / 2 kali) sampai tercapai dosis total 0,75-1 mg
•
/ 24jam
c. Verapamil • •
Indikasi SVT dan Angina Pectoris Dosis awal diberikan 5 - 10 mg IV dalam 2 menit dapat diulang 5 mg lagi setelah 5 menit
•
Verapamil IV hanya diberikan pada SVT yang sudah pasti karena efek inotropik negatifnya cukup besar.
•
efek anti aritmia berlangsung sekitar 6 jam
d. Dobutamin •
Efek inotropik positif pada infark miokard,bedah jantung, kardiomiopati, syok septik dan syok kardiogenik (IONI hal 173, 2008)
•
Dobutamin bekerja dengan memperkuat daya kontraksi jantung akibat stimulasi 01 adrenoreseptor di jantung. Dobutamin juga berdaya vasodilatasi karena stimulasi D2 reseptor (Tan Hoan Tjay hal 599, 2007).
8. Obat - obat emergency lainnya a. Magnesium Sulfat •
Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel
takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia •
Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5%
diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam
34
b. Morfin •
Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah cardiac
arrest. •
Dosis 2-5 mg dapat diulang 5-30 menit
c. Kortikosteroid •
Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi dan
untuk mengurangi edema cerebri d.
Furosemide •
Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak • Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang beiiebih adalah hipotensi, dehidrasi dan hypokalemia
• e.
Dosis 20 - 40 mg intra vena Diazepam • Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, ekfamsia, gaduh gelisah dan tetanus
•
Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan
•
Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.
f. Norepineprin • Syok kardiogenik berat dan secara hemodinamik : hipotensi signifikan (TDS < 70 mmHg) dengan resistensi perifer keseluruhan rendah •
Diberikanhanya melalui jalur IV • Campurkan 4 mg atau 8 mg noradrenalin ke dalam 250 ml D5%, atau campur dengan 50 cc D5 % dengan menggunakan syringe pump • Dibutuhkan dosis yang lebih besar untuk meningkatkan perfusi yang adekuat pada kasus drug-induced hypotension
• •
Meningkatkan oxygen demand miocard, TD dan HR Bisa menginduksi aritimia. Hati-hati penggunaan pada pasien iskemia akut; monitor cardiac output
35
•
Ekstravasasi obat menimbulkan nekrosis jaringan, jika terjadi : campur phentolamin 5 - 10 mg ke dalam 10 - 15 ml NS, infiltrasikan ke area ekstravasasi
g. Cairan Resusitasi •
Kristaloid
•
Keloid
H. MONITORING PASIEN Monitoring pasien di Instalasi Rawat Intensif dilakukan oleh perawat dan selanjutnya dikomunikasikan dengan dokter yang merawat. Langkah – langkah pelaksanaan monitoring adalah sebagai berikut : 1. Identifikasi masalah 2. Observasi 24 jam a.
Kardio vaskuler: peredaran darah, nadi, EKG, perfusi periver, CVP
b. Respirasi: menghitung pernafasan , setting ventilator, menginterprestasikan hasil BGA, keluhan, pemeriksaan fisik dan foto thorax. c.
Ginjal : jumlah urine tiap jam, jumlah urine selama 24 jam
d.
Pencernaan : pemeriksaan fisik, cairan lambung, intake oral, muntah , diare
e. Tanda infeksi: peningkatan suhu tubuh / penurunan (hipotermi), pemeriksaan kultur, berapa lama antibiotic diberikan f.
Nutrisi klien : enteral, parenteral
g.
Mencatat hasil lab yang abnormal.
h. Posisi ETT dikontrol setiap saat dan pengawasan secara kontinyu seluruh proses perawatan i.
Menghitung intake / output (balance cairan)
3. Urutan prioritas penanganan kegawatan didasarkan pada 6B yaitu : a.
B-1 Breath
-
Sistem pernafasan
b.
B-2 Bleed
-
Sistem peredaran darah
c.
B-3 Brain
-
Sistem syaraf pusat
d.
B-4 Blader
-
Sistem urogenital
e.
B-5 Bowel
-
Sistem pencernaan
f.
B-6 Bone
-
Sistem tulang dan persendian
36
I.
INDIKASI DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI 1. Pemeriksaan laboratorium Instalasi Rawat Intensif terpusat di laboratorium dan bisa diiakukan 24 jam on site. a. Bila ada pemeriksaan laborat, maka petugas Instalasi Rawat Intensif memberitau ke petugas Laborat tentang pemeriksaan yang diminta. b. Petugas Instalasi Rawat Intensif membuatkan surat permintaan pemeriksaan laborat pada lembar pemeriksaan laborat, sesuai dengan permintaan dokter. c. Petugas laborat datang ke Instalasi Rawat Intensif untuk melakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laborat sesuai dengan surat permintaan tersebut. d. Bila hasil pemeriksaan sudah ada, maka petugas lCU mengambil ke laborat e. Pemeriksaan laboratorium sito bisa diminta sewaktu-waktu 2. Pemeriksaan Radiologi terpusat di radiologi dan bisa dilakukan 24 jam on site. a. Bila ada pemeriksaan radiologi maka petugas Instalasi Rawat Intensif memberitaukan ke petugas radiologi tentang pemeriksaan radiologi yang diminta. b. Petugas Instalasi Rawat Intensif mengantarkan pasien ke ruang radiologi untuk diiakukan pemeriksaan c. Bila hasil pemeriksaan sudah ada, maka petugas ICU mengambil hasinyal ke radiologi mengantar hasilnya ke Instalasi Rawat intensif. d. Pemeriksaan radiologi sito dapat diminta sewaktu-waktu 24 jam
37
J. SISTEM RUJUKAN Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas / wewenang dan tanggung jawab secara timbale balik baik horizontal maupun vertical terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan karena keterbatasan dalam memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. 1. Jenis Rujukan a. Rujukan Eksternal Rujukan antar fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri dari : •
Rujukan vertikal Contoh : Rujukan dari Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit ke Rumah Sakit dr Soetomo Surabaya
•
Rujukan horizontal Rujukan dari Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit
ke Rumah Sakit yang
memiliki kemampuan lebih tinggi dalam suatu tingkatan yang sama b. Rujukan Internal Rujukan didalam fasilitas pelayanan kesehatan dari tenaga kesehatan ke tenaga kesehatan lainnya (dokter ke dokter, residen ke spesialis, rujukan triage). Ruang lingkup rujukan, terdiri dari: •
Rujukan kasus penyakit atau masalah penyakit Rujukan yang diiakukan berkaitan dengan pengobatan dan pemulihan berupa pengiriman pasien / kasus, specimen dan pengetahuan tentang penyakit
•
Rujukan permasalahan kesehatan Rujukan
yang
diiakukan
berkaitan
dengan
upaya
pencegahan
dan
peningkatan kesehatan berupa fasilitas, tehnologi dan operasional 2. Rumah sakit mempunyai kewajiban untuk merujuk pasien yang memeriukan pelayanan diluar kemampuan pelayanan rumah sakit 3. Rumah sakit penerima rujukan harus mampu menjamin bahwa pasien yang dirujuk tersebut akan mendapatkan penanganan segera
38
4. Rujukan balik kefasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk harus diiakukan segera setelah alasan rujukan ke rumah sakit sudah tertangani. Oleh karena itu rujukan merupakan proses timbal balik yang meliputi kerja sama, koordinasi dan transfer informasi diantara fasilitas pelayanan kesehatan. 5. Tujuan rujukan Tujuan diiakukan rujukan adalah : a.
Membutuhkan pendapat dari ahli lain (Second Opinion)
b.
Memeriukan pemeriksaan yang tidak tersedia difasilitas tersebut
c.
Memerluklan intervensi medis diluar kemampuan fasilitas kesehatan tersebut
d.
Memerlukan penatalaksanaan bersama dengan ahli lainnya.
e.
Memerlukan perawatan dan pemantauan lanjutan.
K. PENGIRIMAN PASIEN 1. Pengiriman ke rawat inap a.
Pasien pindah dari Instalasi Rawat Intensif dengan kriteria : •
Pindah alas persetujuan dokter
•
Pindah atas permintaan sendiri
b.
Pemindahan pasien dari Instalasi Rawat Intensif : •
Petugas (perawat) memastikan pasien telah ada kepastian pindah ruangan
•
Petugas ( perawat ) memberikan informasi pada keluarga pasien, dan meminta keluarga pasien untuk memilih kamar yang diinginkan di unit pendaftaran.
•
Petugas pendaftaran meminta persetujuan kepada keluarga pasien dan selanjutnya memesankan kamar sesuai dengan yang diinginkan oleh keluarga pasien tersebut
•
Perawat Instalasi Rawat Intensif mempersiapkan pemindahan pasien ke ruang rawat inap, antara lain : membuat / mengisi formulir hand over, obat -obatan, status pasien, dan hasil pemeriksaan penunjang.
•
Perawat Ruang Rawat Inap ( sesuai dengan kamar yang diminta oleh keluarga pasien) menjemput pasien di Instalasi Rawat Intensif.
•
Perawat instalasi Rawat Intensif melakukan serah terima / hand over dengan perawat Ruang Rawat Inap
•
Jika kondisi memungkinkan Perawat Instalasi Rawat Intensif membantu dalam pemindahan pasien tersebut ke ruang rawat inap
39
2. Pengiriman ke kamar operasi Pengiriman pasien yang akan diiakukan operasi, pengiriman ke kamar operasi sesuai dengan SPO persiapan pasien perioperasi. 3. Pengiriman pasien untuk pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan penunjang medis ( CT Scan, EEG, MRI ) dan tindakan medis (Haemodialisa) dilaksanakan diluar Rumah Sakit b. Pelaksanaan pengiriman pasien sesuai dengan SPO pemeriksaan penunjang dan tindakan medis diluar Rumah Sakit 4. Pengiriman Pasien dalam kerjasama dengan pelayanan rujukan a. Instalasi Rawat Intensif melakukan rujukan ke rumah sakit yang mempunyai tingkat pelayanan yang lebih tinggi kemampuannya. b.
Pasien rujuk / pindah rumah sakit berdasarkan : -
Saran dokter yang merawat dengan pertimbangan akan mendapatkan terapi lebih lanjut dan alat yang lebih tinggi tingkat kemampuannya.
-
Permintaan dari keluarga pasien .
c. Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit menerima rujukan dari rumah sakit atau klinik yang tingkat pelayanannya lebih rendah. d. Kriteria pasien rujukan yang masuk Instalasi Rawat Intensif sesuai dengan kebijakan pasien masuk Instalasi Rawat Intensif. L. PENCATATAN DAN PELAPORAN 1. Catatan di Instalasi Rawat Intensif di verifikasi dan ditanda tangani oleh dokter yang melakukan pelayanan dan dokter tersebut harus bertanggung jawab terhadap semua yang telah dikerjakan 2. Pencatatan menggunakan status khusus ICU yang meliputi diagnosis lengkap yang menyebabkan dirawat di ICU, data tanda vital, pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dan sebagainya ) secara berkala, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat, serta jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien 3. Pencatatan nilai pengukuran tanda vital secara berkala dilakukan oleh perawat ICU minimal 1 jam sekali dengan interval sesuai dengan kondisi pasien
40
4. Pemantauan dan pelaporan secara umum dan khusus setiap pagi dan sore hari oleh dokter jaga atau perawat ICU kepada DPJP / PRIMER 5. Dalam keadaan emergency laporan bisa dilaksanakan sewaktu - waktu sesuai dengan kondisi pasien dengan menggunkan Metode SBAR 6. Hal – hal yang perlu dilaporkan adalah pemantauan umum yang meliputi: a.
Pemeriksaan tanda - tanda vital
b.
Pemeriksaan fisik
c.
Balans cairan diiakukan tiap 3 - 6 jam
d.
Evaluasi
e.
Pemeriksaan laboratorium antara lain : •
Analisa gas darah, Gula darah, Darah rutin, SE,
•
BUN, Creatinin, Keton darah, Keton urine, FH, SGOT, SGPT sesuai indikasi
•
Pemeriksaan lain bila dibutuhkan
7. Urutan pelaporan kondisi pasien didasarkan pada 6B yaitu : a.
B-1 Breath
-
Sistem pernafasan
b.
B-2 Bleed
-
Sistem peredaran darah
c.
B-3 Brain
-
Sistem syaraf pusat
d.
B-4 Blader
-
Sistem urogenital
e.
B-5 Bowel
-
Sistem pencernaan
f.
B-6 Bone
-
Sistem tulang dan persendian
8. Pelaporan secara umum setiap pagi oleh dokter jaga atau perawat ICU kepada kepala Instalasi Rawat Intensif, jika di perlukan. 9. Pelaporan umum meliputi: a.
Jumlah dan kondisi pasien yang di rawat di Instalasi Rawat Intensif
b.
Rencana pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
10. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan ICU ditulis dalam Buku Register Pasien, buku laporan harian tiap shif dan sensus harian.
41
M. REKAM MEDIS 1. Cara Pengisian DRM Instalasi Rawat Intensif berdasarkan JUKNIS pengisian DRM Instalasi Rawat Intensif. 2. Berkas DRM Instalasi Rawat Intensif dimasukkan dalam berkas rawat inap kemudian disimpan di rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien tersebut pulang atau di rujuk ke RS yang lebih tinggi tingkat kemampuannya, atau pasien tersebut pulang atas permintaan sendiri, atau pindah RS lain. 3. Bila pasien keluar dari Instalasi Rawat Intensif tetapi masih dirawat di ruang Rawat lain dalam RS , maka berkas DRM Instalasi Rawat Intensif disertakan dalam status rawat inap pasien tersebut.
42
BAB VI TATA TERTIB INSTALASI RAWAT INTENSIF
A. PETUGAS Mematuhi seluruh aturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit . Menjunjung tinggi profesi dan etika profesi. Melaksanakan pelayanan asuhan kepada pasien yang aman dan efektif berdasarkan
visi, misi dan motto Rumah Sakit Tidak boleh berbicara, memberi komentar dan mengungkapkan permasalahan yang berada di lingkungan Rumah Sakit kepada wartawan maupun pihak luar rumah sakit
tanpa ijin dari pihak Rumah Sakit . Masuk ruang Instalasi Rawat Intensif wajib melepas alas kaki dan ganti dengan alas
kaki yang telah disediakan Demi keamanan dan kenyamanan bersama dilarang membawa dan meninggalkan barang – barang berharga ( tas, dompet, perhiasan dan uang ) didalam ruang
Instalasi Rawat Intensif Tidak membawa makanan dan makan di ruang Instalasi Rawat Intensif
B. PENGUNJUNG Dilarang merokok, membuang sampah sembarangan, meludah di sembarang tempat Menjaga ketenangan bersama dengan tidak membuat gaduh Waktu berkunjung : o Siang : jam 11.00 – 12.00 WIB. o Sore : jam 16.00 – 18.00 WIB.
Demi kelancaran pelayanan kepada pasien : o Pengunjung tidak diperkenankan berkunjung di luar waktu yang telah ditetapkan karena akan mengganggu waktu istirahat pasien dan kelancaran o
pelayanan kepada pasien. Untuk pengunjung /Penjenguk Melihat di kaca dari luar
Untuk menjaga kesehatan, pengunjung dibawah usia 12 tahun tidak diizinkan masuk ke ruang Instalasi Rawat Intensif
.
43
BAB VII PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN HAIs INSTALASI RAWAT INTENSIF 1. Pintu Instalasi Rawat intensif (luar dan dalam) harus selalu dalam keadaan tertutup 2. Melakukan pembersihan rutin Instalasi Rawat Intensif dan peralatan Instalasi Rawat Intensif sesuai jadwal yang telah ditentukan setiap hari. 3. Melakukan sterilisasi ruangan (UV) setelah pembersihan ruangan sesuai prosedur minimal 1 bulan 1 kali, atau ada pasien dengan droplet airborn 4. Penanganan sampah pembuangan BAB dan BAK pasien sesuai dengan prosedur. 5. Petugas Mengisi data survailence pemakaian alat invasif diisi oleh katim/IPCLN 6. Petugas Instalasi Rawat Intensif (dokter dan perawat). a. Petugas Instalasi Rawat Intensif harus memakai skort, alas kaki dan masker khusus Instalasi Rawat Intensif. b. Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. c. Pemakaian sarung tangan setiap kali melakukan tindakan terhadap pasien. d. Untuk tindakan-tindakan tertentu petugas harus memakai sarung tangan steril. e. Perlindungan dari penyakit menular bagi petugas Instalasi Rawat Intensif diiakukan sesuai prosedur. f.
Karena sebagian besar alat Instalasi Rawat Intensif menggunakan listrik, maka diiakukan pemeliharaan rutin untuk mencegah terjadinya lonjatan listrik baik ke petugas maupun ke pasien.
g. Untuk Pasien Instalasi Rawat Intensif harus diganti dengan baju khusus Instalasi Rawat Intensif. h. Penggantian alat tenun pasien diiakukan setiap hari 2 x atau bila kotor . i.
Pembersihan tempat tidur dan alat-alat yang dipakai pasien setelah pasien keluar, dengan menggunakan cairan desinfektan dan beberapa tempat sampah kering basah dan tempat alat tenun Infeksius dan Non infeksius
j.
Untuk pengunjung pasien / keluarga pasien bila masuk Instalasi Rawat Intensif harus melepas alas kaki.
k. Pengunjung hanya bisa masuk pada saat jam berkunjung ( max 1orang )
44
BAB VIII KESELAMATAN PASIEN A. PENGERTIAN Keselamatan Pasien ( Patient Safety ) Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: 1. Asesmen resiko 2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien 3. Pelaporan dan analisis insiden 4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya 5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh : 1. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan 2. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil B. TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien 6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
45
D.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ) 1. Adverse event: Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Dapat diakibatkan oleh kesalahan medis / bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah 2. KTD yang tidak dapat dicegah ( Unpreventable Adverse Event) : Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan mutakhir
E.
KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ) 1. Near Miss: Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi: ■
KarenaM keberuntungan"
■
Karena" pencegahan"
■
Karena" peringanan"
2. Kesalahan Medis (Medical Errors) : Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien F.
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata "sentinel" terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti, amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkap adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
G.
TATALAKSANA 1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien 2. Melaporkan pada dokter jaga IGD 3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga 4. Mengobservasi keadaan umum pasien 5. Mendokumentasikan
kejadian
tersebut
Keselamatan" 46
pada
formulir
"
Pelaporan Insiden
BAB IX KESELAMATAN KERJA A. PENDAHULUAN Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal. B. TUJUAN 1. Petugas kesehatan didaiam menjalankan tugas dan kewajtbannya dapat melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi. 2. Petugas kesehatan didaiam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip "Universal Precaution". C. TINDAKAN YANG BERESIKO TERPAJAN 1.
Cuci tangan yang kurang benar.
2.
Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3.
Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4.
Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5.
Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6.
Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.
D. PRINSIP KESELAMATAN KERJA Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu : 1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang 2.
Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain. 3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai 4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan 5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.
47
BAB X PENGENDALIAN MUTU Pengendalian mutu dan kualitas pelayanan Instalasi Rawat Intensif merupakan suatu program yang bersifat obyektif dan berkelanjutan untuk menilai dan memecahkan masalah yang ada sehingga dapat memberikan kepuasan pada pelanggan dan mencapai standart klinis yang bermutu Indikator mutu di Instalasi Rawat Intensif adalah sebagai berikut: 1. Angka ketidak lengkapan rekam medis 2. Angka ketidak lengkapan Asuhan Keperawatan 3. Angka kematian spesifik 4. Angka infeksi nosokomial (pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi jarum infus) 5. Indikator klinik dan insiden keselamatan pasien
48
BAB XI PENUTUP Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif di Rumah Sakit ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi seluruh staf di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit . Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit meliputi sumber daya, sarana, prasarana dan peralatan. Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif ini , selanjutnya
dijabarkan
dalam
standar
prosedur
pelaksanaannya.
49
operasional
guna
kelancaran
