PANDUAN ASES ASESME MEN N KE KEPE PERAW RAWA ATAN GAWA GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
Jl.letkol istiqlah no !"#"$an%&'an(i Tel) * !+++"#,#-/01a2* !+++"#/,/3 We$ We $ *'''.%as4inhos)ital.5o4 E4ail * %as4in6hos)ital7%ahoo.5o4 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr Wr. Wb Segala Segala puji puji bagi bagi Allah Allah SWT yang telah telah melimp melimpahk ahkan an Rahmad Rahmad dan Hidaya Hidayahnya hnya kepada kita semua, sholawat serta salam kita curahkan kepada Nabi Junjungan kita Nabi uhammad SAW! SAW! "enyusunan "enyusunan asesmen asesmen keperawatan keperawatan gawat darurat darurat ini disusun berdasarkan berdasarkan kebutuhan kebutuhan dan kondis kondisii pasien pasien!! Sehing Sehingga ga pasien pasien dengan dengan kondisi kondisi #awat #awat $arura $aruratt dilakuk dilakukan an
%
asesmen asesmen &eperawatan &eperawatan #awat $arurat! Assesm Assesmen en &eperawatan &eperawatan #awat $arurat $arurat ini dilakukan oleh dokter yang kompeten sesuai peri'inan undang(undang dan peraturan yang berlaku! Asse Assesm smen en gawat gawat daru darura ratt ini ini disu disusu sun n untuk untuk mens menser eraga agamk mkan an pros proses es ases asesme men n kepere keperewat watan an gawat gawat darura daruratt di RS! )asmin smin *anyuw *anyuwang angi, i, dan dihara diharapkan pkan dengan dengan adanya adanya "anduan Asesmen Asesmen &eperawatan &eperawatan #awat $arurat dapat mempermudah mempermudah sta+ medis untuk memberikan asesmen #awat $arurat sesuai dengan "anduan Asesmen &eperawatan #awat $arurat yang telah disusun! $emikian penyusunan panduan asesmen keperawatan #awat $arurat semoga bisa berman+aat sebagai panduan di RS! )asm )asmin in *anyuwangi! Wassalamu Wassalamua’laik a’laikum um Wr. Wr. Wb
DA8TAR ISI
&ata "engantar *A* .ATAR */.A&AN# *A* -$/1-N-S-
*A* --*A* -5
*A* 5
0 2
A! $e+inisi
2
R3AN# .-N#&3" TATA.A&SANA A! "ersiapan "asien
4 6 7
*! Tipe Triage $i Rumah Sakit
%8
9! &lasi+ikasi dan "enetapan "rioritas $! "roses Triage /! $okumentasi Triage $;&3/NTAS-
%% %: %4 %
$A1TAR "3STA&A
<
BAB I 9ATAR BE9AKANG
"enggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang! &onsep awal triase modern yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana *aron $omini=ue Jean .arrey >%422(%60?, seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka! Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit@tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang! Sebelum .arrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan! "ada tahun %602, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi +iloso+i triase! $ia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan e+ekti+ bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan, "ada perang dunia - pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan +asilitas yang sesuai! "ada perang dunia -- diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik!"engelompokan pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada perang dunia -, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang! "enggunaan awal kata trierB mengacu pada penampisan screening di medan perang! &ini istilah tersebut la'im digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan ter+okus dengan suatu cara yang memungkinkan peman+aatan sumber daya manusia, peralatan serta +asilitas yang paling e+isien terhadap hampir %88 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat darurat
0
>3#$? setiap tahunnya! "elbagai system triase mulai dikembangkan pada akhir tahun %7:8(an seiring jumlah kunjungan 3#$ yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera! Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke 3#$ dan menetapkan prioritas penanganan!
:
BAB II DE8INISI A. De1inisi Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan ter+okus dengan
suatu cara yang memungkinkan peman+aatan sumber daya manusia, peralatan serta +asilitas yang paling e+isien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya >&athleen dkk, 886?! Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada! Triage adalah suatu sistem pembagian@klasi+ikasi
prioritas
klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien@kegawatannya yang memerlukan tindakan segera! $alam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu >respon time? untuk mengkaji keadaan dan memberikan interCensi secepatnya yaitu D %8 menit! Triase berasal
dari
bahasa
prancis trier bahasa
inggris
triage
danditurunkan dalam bahasa -ndonesia triase yang berarti sortir! )aituproses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera ataupenyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat! &iniistilah tersebut la'im digunakan untuk menggambarkan suatu konseppengkajian yang cepat dan ber+okus dengan suatu cara
yangmemungkinkan
serta+asilitas
yang
peman+aatan
paling
e+isien
sumber terhadap
daya
manusia,
%88
juta
orang
memerlukanperawatan di 3#$ setiap tahunnya!>"usponegoro, 8%8?
2
peralatan yang
BAB III RUANG 9INGKUP
Asesmen &eperawatan #awat $arurat dilakukan pada pasien dengan kondisi gawat darurat di -nstalasi #awat $arurat RS! )asmin *anyuwangi!
4
BAB I: TATA 9AKSANA
$i rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala! "erawat triase menggunakan A*9$ keperawatan seperti jalan na+as, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi Cisual untuk luka dalam, de+ormitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat! "erawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan na+as, berna+as atau sirkulasi terganggu!"asien(pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama!"asien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis! >*agus,884?! enurut *rooker, 886! $alam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas adalah penentuan@penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan E %? Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit! ? $apat mati dalam hitungan jam!
enilai tanda Cital dan kondisi umum korban enilai kebutuhan medis enilai kemungkinan bertahan hidup enilai bantuan yang memungkinkan emprioritaskan penanganan de+initiCe Tag Warna
A. PERSIAPAN PASIEN %! Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
6
&emampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen kegawatdaruratan! ! "engkajian seharusnya adekuat dan akurat -ntinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses interCiew!
menetapkan hasil secara serempak dengan pasien "erawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang
•
sakit dengan keadaan kritis! "erawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
atau temannya! “Time Saving is Life Saving >respon time diusahakan sesingkat mungkin?, The Right Patient, to The Right Place at The Right Time, with The Right 9are "roCider! "engambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan E Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit $apat mati dalam hitungan jam Trauma ringan Sudah meninggal >aking the Right $ecision A Triage 9urriculum, %77:E page (
7
b? $ilakukan oleh petugas yang tak berijasah c? "engkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya d? Tidak ada dokumentasi e? Tidak menggunakan protocol ? Tipe E 9ek Triage 9epat a? "engkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter b? Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama c? /Caluasi terbatas d? Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama
pendidikan
yang
sesuai
dan
berpengalaman b? 0 sampai : sistem katagori c? Sesuai protocol *eberapa tipe sistem triagelainnya E a. Traffic Director $alam sistem ini, perawat hanya mengidenti+ikasi keluhan utama dan memilih antara status mendesakB atau tidak mendesakB!Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada eCaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan! b. S"ot !heck "ada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjekti+ dan objekti+ yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari < prioritas pengobatan yaitu gawat daruratB, mendesakB, atau ditundaB! $apat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu!Tidak ada eCaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan! c. !om"rehensive Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage!$ata dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta in+ormasi subjekti+ dan objekti+! Tes diagnostik pendahuluan
%8
dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap %: sampai 28 menit >-yer, 880?! <. K9ASI8IKASI DAN PENENTUAN PRI=RITAS
*erdasarkan ;man >886?, pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objekti+ yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian +isik yang ter+okus! enurut 9omprehensiCe Speciality Standard, /NA tahun %777, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan +isik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada +actor(+aktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat sistem pelayanan kedaruratan!Hal(hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya ! "rioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul!*eberapa hal yang mendasari klasi+ikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi E a. Gawat , adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat $. Darurat , adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan 5. Gawat darurat , adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan
oleh gangguan A*9 > Air#a$ @ jalan na+as, %reathing @ perna+asan, !irculation @ sirkulasi?, jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal @ cacat >Wijaya, 8%8? *erdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 0 klasi+ikasi E Tabel %! &lasi+ikasi Triage K9ASI8IKASI
KETERANGAN
%%
&eadaan yang
Ga'at >a;&;at ?P/@
gangguan A*9
mengancam nyawa dan
perlu
@ adanya
tindakan
segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat &eadaan
Ga'at ti>ak >a;&;at ?P,@
mengancam
nyawa
tetapi
tidak
memerlukan tindakan darurat! Setelah dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti
oleh dokter
spesialis! isalnya F pasien kanker tahap lanjut, +raktur, sickle cell dan lainnya &eadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi
Da;&;at ti>ak (a'at ?P+@
memerlukan tindakan darurat! "asien sadar, tidak ada gangguan A*9 dan dapat langsung diberikan terapi de+initiCe! 3ntuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, +raktur minor @ tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya Ti>ak (a'at ti>ak >a;&;at
&eadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
?P#@
memerlukan tindakan gawat! #ejala dan tanda klinis ringan @ asimptomatis! isalnya penyakit kulit, batuk, +lu, dan sebagainya
Tabel ! &lasi+ikasi berdasarkan Tingkat "rioritas > Labeling ? K9ASI8IKASI P;io;itas I ?4e;ah@
KETERANGAN
engancam jiwa atau +ungsi Cital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar! "enanganan dan pemindahan bersi+at segera yaitu gangguan pada jalan na+as, perna+asan dan sirkulasi! 9ontohnya sumbatan jalan na+as, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
%
terpotong pada tangan dan kaki, combutio >luka bakar? tingkat -- dan --- G : P;io;itas II ?k&nin(@
"otensial mengancam nyawa atau +ungsi Cital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat! "enanganan
dan
pemindahan
bersi+at
jangan
terlambat! 9ontohE patah tulang besar, combutio >luka bakar? tingkat -- dan --- I : , trauma thorak @ abdomen, laserasi luas, trauma bola mata! P;io;itas III ?hia&@
"erlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera! "enanganan dan pemindahan bersi+at terakhir! 9ontoh luka super+icial, luka(luka ringan
P;io;itas ! ?hita4@
&emungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah! Hanya perlu terapi suporti+! 9ontoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis!
Tabel -yer, 880?! TINGKAT KEAKURATAN
Kelas I
"emeriksaan +isik rutin >misalnya memar minor?F dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas II
Nonurgen @ tidak mendesak >misalnya ruam, gejala +lu?F dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas III
Semi(urgen @ semi mendesak >misalnya otitis media?F dapat menunggu sampai jam sebelum pengobatan
Kelas I:
3rgen @ mendesak >misalnya +raktur panggul, laserasi berat, asma?F dapat menunggu selama % jam
Kelas :
#awat darurat >misalnya henti jantung, syok?F tidak boleh ada keterlambatan pengobatan F situasi yang mengancam hidup
%<
*eberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasi+ikasi prioritas tinggi! "etunjuk tersebut meliputi E %! !
Nyeri hebat "erdarahan akti+ Stupor @ mengantuk $isorientasi #angguan emosi $ispnea saat istirahat $ia+oresis yang ekstrem Sianosis
Tanda Cital di luar batas normal >-yer, 880?!
D. PR=SES TRIAGE
"roses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu 3#$! "erawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat! "engumpulan data subjekti+ dan objekti+ harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari : menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama! "erawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepatF misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll! Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 28 menit! 3ntuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap %: menit @ lebih bila perlu!Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis!-n+ormasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan!isalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan
%0
minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak na+as, sinkop, atau dia+oresis!>-yer, 880?! *ila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda ( tanda objekti+ bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu! "engkajian awal hanya didasarkan atas data objekti+ dan data subjekti+ sekunder dari pihak keluarga! Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjekti+ yang berasal langsung dari pasien >data primer? Alur dalam proses triase.
%? ?
"asien datang diterima petugas @ paramedis 3#$! $iruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat
>selintas? untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat! *ila jumlah penderita@korban yang ada lebih dari :8 orang, maka triase
0?
dapat dilakukan di luar ruang triase >di depan gedung -#$?! "enderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarnaE a? Segera( &mme'iate >merah?! "asien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera! isalnyaETension "neumothora(, distress perna+asan >RRI <8@mnt?, perdarahan internal, dsb! b? Tunda( Dela$e' >kuning? "asien memerlukan tindakan de+inti+ tetapi tidak ada ancaman jiwa segera! isalnya E "erdarahan laserasi terkontrol, +raktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar I: luas permukaan tubuh, dsb! c? )inimal >hijau?! "asien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan! isalnya E .aserasi minor, memar dan lecet, luka bakar super+isial! d? *("e(tant >hitam? "asien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan! isalnya E .uka bakar e?
derajat < hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ Cital, dsb! "enderita@korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna E merah, kuning, hijau, hitam! %:
+?
"enderita@korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan 3#$! Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita@korban dapat dipindahkan ke ruang
operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain! g? "enderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang obserCasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani! h? "enderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita@korban dapat diperbolehkan untuk pulang! i?
"enderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jena'ah! >Rowles, 884?!
E. D=KUMENTASI TRIAGE
$okumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum! Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun akti+itas pemberian jasa >pelayanan? yang dianggap berharga dan penting $okumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien! $okumentasi merupakan suatu in+ormasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya! $engan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang mengin+ormasikan +aktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan! $isamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar pro+esi >-nterdisipliner? yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu +akta aktual untuk dipertanggungjawabkan!
%2
$okumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar! $engan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap
tenaga keperawatan agar mampu
membuat
dokumentasi keperawatan secara baik dan benar! $okumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat 3#$! Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objekti+ menyimpulkan bahwa perawat sudah
melakukan
pemantauan
dengan
tepat
dan
mengkomunikasikan
perkembangan pasien kepada tim kesehatan! "encatatan, baik dengan computer, catatan narati+, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat
telah
kolaborasi,
melakukan pengkajian dan
implementasi dan
komunikasi,
eCaluasi perawatan
yang
perencanaan
dan
diberikan, dan
melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius! .ebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai adCokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien! >Anonimous,88?! "ada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi E %! Waktu dan datangnya alat transportasi ! &eluhan utama >misal! Apa yang membuat anda datang kemariKB? msl! kardiak Cersus trauma, perawatan minor Cersus perawatan kritis? 2! "ermulaan interCensi >misal! balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar L, elektrokardiogram >/&#?, atau #as $arah Arteri >#$A??>/NA, 88:?!
&;";N/N $;&3/NTAS- TR-A#/
%4
Tanggal dan waktu tiba 3mur pasien Waktu pengkajian Riwayat alergi Riwayat pengobatan Tingkat kegawatan pasien Tanda ( tanda Cital "ertolongan pertama yang diberikan "engkajian ulang "engkajian nyeri &eluhan utama Riwayat keluhan saat ini $ata subjekti+ dan data objekti+ "eriode menstruasi terakhir -munisasi tetanus terakhir "emeriksaan diagnostik Administrasi pengobatan Tanda tangan registere' nurse
Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan interCensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan +ormal >dalam bentuk tulisan tersendiri?! ;leh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau in+ormasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk landasanB perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman! $alam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui!"erawat harus mengeCaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobserCasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan
%6
respon pasien terhadap interCensi pengobatan dan perkembangannya!Standar Joint 9ommision >%772? menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang si+atnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut! "roses dokumentasi triage menggunakan sistem S;A"-/, sebagai berikut E %!
S
E data subjekti+
!
;
E data objekti+
A
E analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
0!
"
E rencana keperawatan
:!
-
E implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
2!
/
E eCaluasi @ pengkajian kembali keadaan @ respon pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan
>/NA, 88:?
%7
BAB : D=KUMENTASI
3ntuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi mencakup hal ( hal sebagai berikutE %! Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim ! Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang diimplementasikan di +asilitas pengirim
8
DA8TAR PUSTAKA
•
Anonimous, %777!Triage +fficers !ourse! Singapore E $epartment o+
•
/mergency edicine Singapore #eneral Hospital Anonimous, 88! Disaster )e'icine! "hiladephia 3SA E .ippincott Williams /NA, 88:! *mergenc$ !are!3SA E W* Saunders 9ompany -yer, "! 880! Dokumentasi e"era#atan - Suatu Pen'ekatan Proses
•
e"era#atan!Jakarta E /#9 ;man, &athleen S! 886! Pan'uan %elaar e"era#atan *mergensi! Jakarta E
• •
•
/#9 Wijaya, S! 8%8! onse"
%
