Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

SPO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR JL. PERDANA RAYA NO.22 KEDUANG BADAK TELP. (0251) 8316822 – FAX (0251) 8347139 Email = [email protected]

PENGELOLAAN PELAPORAN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/4

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN

1. Laporan

Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di RS..

2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard). 3. Hazard/bahaya : Suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan Risiko pada pasien. Keadaan adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa keselamatan pasien/patient safety event, agent atau personal. Sedangkan Agent adalah substansi, objek atau system yang menyebabkan perubahan 4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.

5. KTD

(kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

6. Kejadian Sentinel” (sentinel event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipake untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah).

7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses

berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

2

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

PENGELOLAAN PELAPORAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

PENGERTIAN

TUJUAN

NO.DOK : 02 / KM/I /12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : :2 / 4

8.

Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. 1. KTD dikelola secara terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi setiap tenaga RSDS. 2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

KEBIJAKAN

1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD. 2. Rumah Sakit Islam Bogor mengembangkan budaya pelaporan keselamatan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

PROSEDUR

1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari 2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS. 3. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding. 4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA). 5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit

PENGELOLAAN PELAPORAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

3

NO.DOK : 02 / KM/I /12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : :3/ 4


7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masing-masing. 9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. 10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam medis, jangan di foto copy, hanya disimpan di Tim Keselamatan Pasien. 11. Dokumen pendukung a. S7P3 Instrumen Akreditasi Admen b. S7P4 Instrumen Akreditasi Yan Med

UNIT TERKAIT

4

1. Sub Komite Keselamatan Pasien 2. Semua Unit Kerja di Rumah Sakit Islam Bogor


PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


PETUNJUK TEKNIS KPPRS

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1


Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PELAKSANA : Atasan langsung pelapor RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Lakukan analisa Dampak menggunakan Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis sesuai Petunjuk Teknis Penilaian Grading Dampak (JK …………..) 2. Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi dengan table 2. Penilaian Probabilitas/frekuensi sesuai petunjuk teknis Probabilitas/Frekuensi (JK ……………………….) 3. Lakukan Analisa Grading Risiko menggunakan Tabel 3 sesuai petunjuk teknis analisa grading Risiko (JK …………………….)

UNIT TERKAIT

• • • • •

REKAM MEDIS, TIM KPPRS, KOMITE MEDIK, KEPERAWATAN, PELAYAYAN MEDIS

ANALISA GRADING DAMPAK RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

5

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1





KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PELAKSANA

: Atasan langsung pelapor

RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Siapkan table 1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/severity 2. Dari laporan KTD, lihat dampak yang terjadi. 3. Deskripsikan dan beri scoring tingkat Risiko menggunakan table 1 a. Bila dampak tidak ada cedera, Deskripsi tidak signifikan score 1 (warna biru). b. Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan pertama ; Deskripsi minor = score 2 (warna hijau). c. Bila dampak cedera sedang, berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual, tidak berhubungan dengan penyakit ; deskripsi Moderat = score 3 (warna kuning). d. Bila dampak cedera luas, kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) ; Deskripsi mayor = Score 4 (warna kuning).

e. Bila dampak kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit ; Deskripsi Katastropik = Score 5 (warna kuning). 4. Hasil analisis ini adalah score tingkat Risiko. 5. Masukkan score yang didapat pada table 3. Table matrik grading Risiko pada juknis ( JK/…/ …/….) kolom kanan atas.

ANALISA GRADING DAMPAK RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

HALAMAN : : 1/1

Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

UNIT TERKAIT 6


7


PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬

1. PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS 2. RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Siapkan table 2. Penilaian Probabilitas/Frekuensi. 2. Lihat pada laporan frekuensi terjadinya KTD. 3. Hitung score tingkat Risiko dengan table 2 sebagai berikut : a. Frekuensi sangat jarang/rate (>5 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 1 ; Warna Biru b. Frekuensi jarang/unlikely (>2-5 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 2 ; Warna Hijau. c. Frekuensi mungkin/possible (1-2 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 3 ; Warna Kuning. d. Frekuensi sering/likely (bbrp kali/thn) ; Score Tingkat Risiko 4 ; Warna Merah. e. Frekuensi sangat jarang (almost certain (tiap minggu/bulan)) ; Score Tingkat Risiko 5 ; Warna Merah. PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI 8


RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

4. Hasil analisis ini probabilitas/frekuensi.

adalah

score

5. Masukkan score pada table 3 untuk grading Risiko sesuai Petunjuk Teknis Analisa Grading Risiko (RSDS/juknis/ / ). Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien PROSEDUR


MENGUCAPKAN HAMDALLAH

‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫ن َر‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬ UNIT TERKAIT

9


ANALISA GRADING RISIKO RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬

PELAKSANA Tim KKPRS

: Atasan langsung dan atasan

RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Siapkan table 3. Matrik Grading Risiko. 2. Tetapkan score frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading Risiko. 3. Tetapkan score dampak pada baris kanan hasil analisis. 4. Hitung hasil score dan tetapkan warna Risiko : a. 1x1 ; 1x2 ; 2x1 ; 2x2 ; dan 3x1 adalah biru (Risiko Rendah). b. 1x3 ; 2x3 ; 3x2 ; 4x1 ; 4x2 ; 5x1 ; 5x2 adalah hijau (Risiko Moderat). c. 1x4 ; 2x4 ; 3x3 ; 4x3 ; 5x3 adalah kuning (Risiko Tinggi). d. 1x5 ; 2x5 ; 3x4 ; 3x5 ; 4x4 ; 4x5 ; 5x4 ; 5x5 adalah merah (Risiko Ekstrim).

ANALISA GRADING RISIKO

10



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

5. hasil analisis ini adalah level/Bands. 6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil grading Risiko Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien PROSEDUR



LEVEL BANDS RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

11

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2






MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS RINCIAN INSTRUKSI KERJA 4. Siapkan table 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko. 5. Lihat level Bands hasil Analisis Grading Risiko. 6. Lakukan tindakan berdasarkan bands Risiko sebagai berikut :

Grade Biru Grade Grade kuning

Grade merah

: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

LEVEL BANDS RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

12

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2


Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien PROSEDUR



‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫ن َر‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬ UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT

13

1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien


MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



TUJUAN

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

KEBIJAKAN

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

PROSEDUR

MENGUCAPKAN BASMALLAH

tentang

‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY

14



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati PROSEDUR


‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫اْلَعاَلِمينَ َر‬ UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT

15

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien


TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

TUJUAN

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

KEBIJAKAN


PROSEDUR

MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. 2. 3. 4. 5.

6.

tentang

‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Pimpin dan dukung staf anda Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko Kembangkan sistem pelaporan Libatkan dan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

16



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

7.

PROSEDUR

NO.REVISI :

Cegah cedera melalui keselamatan pasien MENGUCAPKAN HAMDALLAH

HALAMAN : : 2/2

imlementasi

sistem

‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫اْلَعاَلِمينَ َر‬ UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT

17

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien


ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

TUJUAN

KEBIJAKAN

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

tentang

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)

18



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

PROSEDUR


PROSEDUR

‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular timeline d. Time person grid 5. Identifikasi CMP ( care management problem ) 6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi a. 5 Why’s b. Analisis perubahan c. Analisis penghalang d. Analisis tulang ikan / fishbone 7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement MENGUCAPKAN HAMDALLAH


NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫اْلَعاَلِمينَ َر‬ UNIT TERKAIT

DOKUMEN TERKAIT

Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP 2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll ) 4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll ) 5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

19

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2






TUJUAN

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process” 3. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

KEBIJAKAN


PROSEDUR


tentang

‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. 2.

Tentukan topik proses AMKD Bentuk tim

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

20

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

3.

Gambarkan alur proses a Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses

4.

Analisis hazard score a Tingkat bahaya b Tingkat probabilitas c Skor hazard d Analisis pohon keputusan SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

5.

PROSEDUR

Tatalaksana dan pengukuran outcome a. Tipe tindakan b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri c. Ukuran outcome d. Yang bertanggung jawab e. Manajemen tim

6. MENGUCAPKAN HAMDALLAH


DOKUMEN TERKAIT

Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP 2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll ) 4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll ) 5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah , sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

TUJUAN

21

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN PROSEDUR

diharapkan. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

4.

5.

6. 7. 8.

9. 10.

11. 12.

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan

PROSEDUR


UNIT TERKAIT

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien

‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫اْلَعاَلِمينَ َر‬ DOKUMEN TERKAIT

22


MENERIMA INSTRUKSI SECARA LISAN (LEWAT TELEPHONE) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :


HALAMAN : : 1/1



PROSEDUR

Instruksi dokter telephone.

yang

diterima

secara

lisan

lewat

Agar instruksi dapat dilaksanakan dengan benar. Adanya metode dan tatacara menerima instruksi dokter melalui telephone. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Semua instruksi dokter secara lisan atau lewat telephone harus ditulis ulang dalam berkas rekam medik pasien yang bersangkutan. 2. Semua instruksi dokter yang diterima harus diulang kembali oleh penerima telephone. MENGUCAPKAN HAMDALLAH


23

- Instalasi rawat inap - Instalasi rawat jalan - IGD


HAK PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1


KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS. b. Meningkatnya akuntanbilitas RS terhadap pasien dan masyarakat. c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS. d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD. Adanya kewenangan bagi dokter untuk memberikan instruksi medis dan adanya kewenangan bagi pasien untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan. MENGUCAPKAN BASMALLAH

‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ a. b.

PROSEDUR

Menetukan / harus ada dokter penanggung jawab. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.

Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan KTD. MENGUCAPKAN HAMDALLAH


-

Komite Medik Unit Rawat Inap dan Rawat jalan DPJP PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN


24

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2






TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PROSEDUR

RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Mencegah dan menurunkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan di Rumah Sakit Islam Bogor . Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut dari kejadian yang tidak diharapkan pada pasien. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ a. Melaksanakan pelayanan mengacu pada visi, misi dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien. b. Melaksanakan pengumpulan data kinerja pelayanan yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan dan keuangan (yankesmasum). c. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja pelayanan dan keselamatan pasien terjamin. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫ن َر‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬

PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

UNIT TERKAIT

-

-

25

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

Direktur Rumah Sakit Tim KPRS Kabid YanMed Perawatan Anak Poliklinik Anak IGD


26


KRITERIA BLANKAR, KURSI RODA YANG MEMENUHI STANDAR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1


KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

Kursi roda adalah alat evakuasi bagi pasien yang dapat duduk. Blankar adalah alat evakuasi pasien yang dibaringkan. Menghindari terjadinya insiden pada pasien akibat penggunaan brancar dan kursi roda yang tidak sesuai dengan SPO. Adanya metode dan tatacara penggunaan brancar dan kursi roda yang aman. MENGUCAPKAN BASMALLAH .‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Blankar : - Harus ada pengaman samping dan ada standar infus. - Pastikan kunci roda terpasang dan berfungsi. - Perhatikan roda agar berjalan lancar. 2. Kursi Roda : - Sesuaikan kursi roda dengan berat badan pasien. - Pastikan ban roda cukup angin - Pastikan kunci berfungsi baik

PROSEDUR



- Loistik -

maintanance

TANDA PERINGATAN MASIH BASAH

27




NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1


KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Suatu rambu yang menunjukkan bahwa lantai masih basah. 1. Melindungi keselamatan pasien di RS Salak Bogor. 2. Tidak terjadi insiden kecelakaan/ Nyaris Cedera. Adanya metode dan cara yang digunakan untuk menghindari terjadi insiden pasien/petugas/pengunjung terpeleset atau jatuh. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬

1. Petugas kebersihan memasang rambu lantai masih basah ditempat yang mudah dilihat. 2. Bersihkan lantai dan keringkan lantai dengan segera. 3. Mengingatkan pengunjung agar berhati-hati. 4. Angkat rambu peringatan jika lantai sudah kering. PROSEDUR



-

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit CS

PENGGUNAAN OBAT DI RUANGAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

28

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1





KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PROSEDUR

Obat-obat yang sudah dibeli oleh pasien atau keluarga pasien. Melindungi keselamatan pasien terhadap obat-obatan. Penggunaan obat diruangan lebih efektif dan efisien, tepat pasien, tepat dosis dan tepat cara. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Obat diterima oleh perawat, cek obat tersebut dengan list di status. 2. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang : - Jenis obat dan jumlahnya. - Waktu penggunaan. 3. Perawat dan keluarga menandatangani buku expedisi obat. MENGUCAPKAN HAMDALLAH


-

Kabid Yanmed Kasi Rawat Inap Ruang rawat inap

PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1


Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

KPRS PENGERTIAN TUJUAN 29

Format pelaporan kejadian KTD, KNC maupun kejadian Sentinel di seluruh bagian Rumah Sakit Islam Bogor . Sebagai laporan tertulis ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Adanya metode dan tatacara pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬

1. KaRu / petugas menerima laporan kejadian secara lisan.

2. KaRu / petugas mengisi format : identitas pasien,

data rumah sakit, jam kejadian, tanggal / waktu dan tempat kejadian, faktor yang berpengaruh, kemungkinan tindakan pencegahan, riwayat penyakit serta petugas yang bertanggung jawab di lokasi kejadian.

PROSEDUR



-

Komite Medik Kabid Yanmed

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/3


KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

30

PENGERTIAN

Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga, pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan dilaporkan ke tim KP Rumah Sakit internal.

TUJUAN

Mempermudah proses pelaporan KNC dan KTD di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .


KEBIJAKAN

Adanya metode dan cara pelaporan insiden keselamatan pasien mulai dari kejadian, investigasi, analisa, tindak lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.

PROSEDUR

MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1.

2.

3.

4.

Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2 x 24 jam, jangan menunda laporan. Segera setelah mengisi laporan, serahkan pada atasan langsung pelapor ( kepala bagian). Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

5.

6. 7. 31

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/3

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : - Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. - Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. - Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. - Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim Kpdi RS, waktu maksimal 45 hari. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS. tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

8. 9.

10. 11. 12. 13.

apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. Untuk grade kuning/merah, tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta ”pembelajaran” berupa petunjuk /`”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala rumah sakit. rekomendasi untuk ”Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS.

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

PROSEDUR



NO.REVISI :

HALAMAN : : 3/3

‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫ن َر‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬

UNIT TERKAIT

32

-

Rawat inap Rawat jalan IGD Tim KPRS Farmasi


PENEMPATAN PASIEN ANAK DIRUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

Adalah penempatan pasien anak usia 1 hari sampai 12 tahun yang telah mendapat perintah dari dokter untuk rawat inap (mondok) diruang perawatan anak. Mengurangi resiko timbulnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yakni jatuh dari tempat tidur. Semua pasien anak dibawah usia 10 tahun, harus ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman pada tempat tidurnya. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Pasien anak yang berobat di Rumah Sakit Islam Bogor diterima di IGD atau poliklinik anak. 2. Dokter poliklinik atau IGD memeriksa pasien tersebut kemudian mendiagnose. 3. Apabila pasien harus di opname / rawat inap, dokter yang memeriksa menuliskan perintah di blangko rawat inap rekam medis. 4. Selanjutnya pasien dirawat sesuai kelas yang diminta. Khusus kelas III, pasien dibawah usia 10 tahun ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman. 5. Saat perawat ruang anak menerima pasien, sosialisasikan cara penggunaan pengaman tempat tidur pada keluarga/wali pasien. 6. Setiap penunggu pasien baru diberi contoh cara pemasangan pengaman tempat tidur. 7. Setiap petugas/perawat jaga turut mengawasi penggunaan pengaman tempat tidur.

PENEMPATAN PASIEN ANAK DIRUANG PERAWATAN

33



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

PROSEDUR



NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2


UNIT TERKAIT

-

-

34

Dirtektur RSIB Tim KPRS Kabid Keperawatan Perawatan Anak Poliklinik Anak - IGD


PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN TERPELESET DI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2




Fall atau pasien jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang mengakibatkan jatuh kelantai, dasar atau perabotan atau secara tidak terkontrol, tidak disengaja, tidak dipersiapkan, tiba-tiba badan menukik ke bawah ke arah lantai dan lain-lain. Menurunkan angka KTD akibat pasien jatuh atau terpeleset. Adanya metode dan tatacara mencegah pasien jatuh atau terpeleset. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Lakukan penilaian resiko jatuh pada pasien (lihat tabel Assesment resiko Pasien Jatuh). Bila MFS < 45 lakukan point 2-11, bila MFS ≥ 45 lakukan point 1215. 2. Mengorientasi pasien dan keluarga terhadap kondisi lingkungan tempat dirawat. 3. Mengedukasi pasien dan keluarga seperti faktor resiko pasien fall, kondisi yang memungkinkan terjadi jatuh, melapor bila pasien jatuh. 4. Memastikan alas kaki pasien layak, tidak licin. 5. Mengatur tempat tidur pasien dalam posisi rendah. 6. Mengunci roda pada tempat tidur/kursi roda/lemari pasien atau brankar. 7. Memasang pagar pengaman tempat tidur. 8. Segera membersihkan tumpahan. 9. Memastikan penerangan yang cukup. 10. Memastikan adanya perlengkapan bel pasien dikamar dan berfungsi

PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN TERPELESET DI RUMAH SAKIT

35



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2

11. Menjaga ruangan tetap rapi. 12. Mengorientasi dan mengedukasi pasien dan keluarganya sesering mungkin tentang waktu, tempat, lingkungan dan petugas. 13. Jamin pengawasan dan bantuan saat eliminasi, perpindahan dan aktivitas berjalan. 14. Menempatkan pasien di ruangan yang dekat nurse station (bila memungkinkan). 15. Diskusikan dengan dokter dan buat rencana perawatan untuk mencegah pasien jatuh dan bila perlu rekomendasikan untuk dikonsultasikan sesuai problem pasien kepada : Farmasi Fisioterapi PROSEDUR

MENGUCAPKAN HAMDALLAH ‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫ن َر‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬

- Kabid Yan Med UNIT TERKAIT

-

Komite Medik Personalia CS

TABEL ASSESMENT RESIKO PASIEN JATUH ( MORSE FALL SCALE) VARIABEL Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit akut, atau pembedahan) dalam 3 bulan Diagnosa sekunder (lebih dari 1 diagnosa) Alat bantu berjalan

36

SKOR Tidak Ya Tidak Ya Tdk pakai/bedrest/ selalu dibantu perawat. Kruk, tongkat, walker

0 25 0 15 0 15


Penggunaan Intravenous (IV) cateter

Kemampuan Berjalan

Status Mental

Furniture Tidak Ya Normal/bedrest/kursi roda Lemah (menggunakan pegangan untuk keseimbangan) Terganggu (sulit berdiri) Sadar akan kemampuannya Tidak sadar akan kemampuannya

30 0 20 0 10 20 0 15

TOTAL

PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/3



TUJUAN

37

a. Kepala RS mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit” b. Kepala RS menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiki keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD. c. Kepala RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien. d. Kepala RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan Keselamatan Pasien. e. Kepala RS mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS dan Keselamatan Pasien. a. Meningkatkan kepedulian akan masalah-masalah Patient Safety. b. Memperlihatkan bahwa Keselamatan Pasien menjadi prioritas utama bagi pimpinan RS. SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN

c. Membantu mendorong budaya adil dan terbuka dengan mendorong staf membicarakan insiden secara terbuka. d. Suatu cara untuk mengumpulkan informasi dan pendapat dari staf agar pelayanan pasien lebih aman. e. Cara untuk berbagi informasi yang diperoleh dari berbagai unit di RS. 1. Kepala RS unit kerja bertanggung jawab untuk mengelola program keselamatan pasien RS. 2. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data KTD.

PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

PROSEDUR



a.

b.

c. d.

e.

f.

g. h.

38

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/3

‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatn dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari ”Kejadian Nyaris Cedera (KNC)” sampai dengan ”Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)” Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi dan berpartisipasi dalam program Keselamatan Pasien. Tersedia prosedur ” cepat tanggap ” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) KTD dan Kejadian Sentinel pada saat program Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani kejadian sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.


PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

i. j.

NO.REVISI :

HALAMAN : : 3/3

Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

PROSEDUR


UNIT TERKAIT

Direktur Seluruh staf rumah Sakit


39


KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/2



TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. a. Adanya transfer informasi dan koordinasi antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan. b. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Adanya juklak dan SOP yang ditetapkan tertulis oleh kepala RS untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ a. Terdapat koordinasi pelayanan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk mendaftar ditempat pendaftaran, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit. b. Terdapat koordinasi pelayanan sesuai kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar. c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya

KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

40



NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/2

d.

ROSEDUR

Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif. MENGUCAPKAN HAMDALLAH


41

-

Direktur Tim KPRS Kabid Yanmed Komite Medik


KOMUNIKASI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


KPRS

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1


Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

a. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat. Sebagai pembelajaran dan digunakan untuk melakukan perubahan system pelayanan. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel. MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ a. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien dalam perencanaan anggaran. Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi hal-hal terkait manajemen informasi yang ada. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ‫ب‬ ّ ‫ن َر‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬ - Direktur Rumah Sakit Islam - Ka Bid Yan Med - Komite Medik

DIKLAT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]

42

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/1






TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Diklat Keselamatan Pasien adalah suatu kegiatan pendidikan dan pelatihan pada seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor sebagai proses pemahaman program keselamatan Pasien rumah sakit yang diterapkan di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor . Agar seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor lebih memahami tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit. Sebagai acuan dalam pelaksanaan sosialisasi program Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor . MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Program diklat Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh Tim KPRS 2. Narasumber ditentukan oleh tim KPRS. 3. Ketua TKPRS membuat proposal yang diajukan ke Direktur Rumah Sakit 4. Peserta diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor yang dibagi dalam beberapa periode. 5. Penilaian peserta diklat dilakukan melalui pre test dan post test. 6. Batasan nilai lulusan adalah 60 (enam puluh), bila nilai kurang dari 60 (enam puluh), peserta wajib mengikuti diklat berikutnya. 7. Tim KPRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit MENGUCAPKAN HAMDALLAH ‫حْمُد‬ َ ‫ل اْل‬ ِّ ّ‫ن َرب‬ َ ‫اْلَعاَلِمي‬ - kepala rumah sakit - ka Diklat - tim KPRS Salak

TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : [email protected]


NO.DOK : 02 / KM/I/12 :


NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/3


KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

43


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS


PROSEDUR

44

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 2/3

MENGUCAPKAN BASMALLAH ‫سِم‬ ْ ‫ل ِب‬ ِّ ‫حَم ا‬ ْ ‫ن الّر‬ ِ ‫حيِم‬ ِ ‫الّر‬ 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam 3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain 4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan segera secara angsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan 5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

PROSEDUR

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor .Alamat Sekretariat Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor dan No telp yang bisa dihubungi 0251 8316822 6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat Tim Keselamatan asien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien 7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan rosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain – lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera MENGUCAPKAN HAMDALLAH



UNIT TERKAIT

DOKUMEN TERKAIT

45

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : 3 / 3

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. Rawat Inap 2. Laboratorium 3. Farmasi 4. IGD 5. Unit Kesling 6. Unit Nosokomial 7. Unit Peristi 1. 2.

SOP Buku pedoman keselamatan Pasien


46


47


Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

Recommend Documents