Patofisiologi Pneumonia Oleh; Shopiati Merdika Nugraha, 1106012741
Definisi pneumonia Pneumonia adalah inflamasi akut pada parenkim paru. Inflamasi ini disebabkan oleh sebagian besar oleh mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil oleh hal lain seperti aspirasi dan radiasi (Said, 2008; Sectish and Prober, 2007). Pneumonia merupakan radang paru yang disebabkan mikroorganisme(bakteri, virus, jamur, dan parasit). Proses peradangan akan menyebabkan jaringan paru yang berupa aveoli (kantung udara) dapat dipenuhi cairan ataupun nanah. Akibatnya kemampuan paru sebagai tempat pertukaran gas (terutama oksigen) akan terganggu. Kekurangan oksigen dalam sel-sel tubuh akan mengganggu proses metabolisme tubuh. Bila pneumonia tidak ditangani dengan baik, proses peradangan akan terus berlanjut dan menimbulkan berbagai komplikasi seperti, selaput paru terisi cairan atau nanah (efusi pleura atau empiema), jaringan paru bernanah (abses paru), jaringan paru kempis (pneumotoraks) dan lain-lain. Bahkan bila terus berlanjut dapat terjadi penyebaran infeksi melalui darah (sepsis) ke seluruh tubuh sehingga dapat menyebabkan kematian. Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Karena inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal. Sebenarnya pneumonia bukanlah penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacammacam dan diketahui ada 30 sumber infeksi dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma, jamur, berbagai senyawa kimia maupun partikel. Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia). Gejala penyakit ini berupa napas cepat dan napas sesak, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, dan 40 kali per menit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun. Pada anak dibawah usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia.
Etiologi Faktor penting dalam kekhasan pneumonia anak adalah usia (Said, 2008). Namun secara umum, Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab pneumonia yang paling sering (Sectish and Prober, 2007). Di negara berkembang pneumonia anak khususnya disebabkan oleh bakteri khususnya S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Haemophilus influenza, termasuk strain atipik, (McIntosh, 2002; Said, 2008). Ditemukan pula pneumonia yang disebabkan oleh virus. Di negara maju, virus yang terbanyak ditemukan adalah RSV, Rhinovirus, dan virus parainfluenza (Said, 2008). Frekuensi tertinggi dari viral pneumonia terjadi pada usia 2-3 tahun, lalu menurun perlahan setelahnya (Sectish and Prober, 2007). Pada tabel 2.1 ditampilkan daftar etiologi pneumonia anak di negara maju. Spektrum etiologi ini tidak dapat serta merta di ekstrapolasikan di Indonesia karena faktor risiko pneumonia yang berbeda. Di negara maju pelayanan kesehatan dan akses ke pelayanan kesehatan sangat baik, cakupan vaksinasi Hib dan Pneumokokus cukup luas (Said, 2008). Penyebab pneumonia bermacam-macam yaitu bakteri,virus,fungus,alergi ,aspirasi,hypostatic pneumonia. Pneumonia bakteri dapat disebabkan oleh Pneumococcus, Staphylococcus, H.influenza, TBC, Klebsiella, bakteri coli. Manifestasi Klinis Secara anatomik pneumonia terbagi atas dua yaitu :
Pneumonia lobaris
Merupakan penyakit primer,kebanyakan menyerang anak besar (biasanya sesdudah berumur 3 tahun). Anak tampak sakit berat,demam tinggi,pergerakan dada pada sisi yang sakit tampak lambat,pekak relatif pada perkusi. Gambaran radiologik jelas terlihat infiltrate yang jelas. Pada penyembuhan demam menurun secara tiba-tiba (krisis) dalam 5-9 hari. Jarang timbul relaps,prognosis baik, mortalitas rendah,sembuh sempurna.
Bronchopneumonia
Biasanya merupakan penyakit sekunder,timbul setelah menderita penyakit lain. Kebanyakan menyerang bayi dan anak kecil. Keadaan umum tidak terlalu terganggu (bila belum sesak), demam tidak terlalu tinggi (sering sebagai demam remitten). Tidak ditemukan pekak relatif pada perkusi, pada foto thorax tidak tampak bayangan infiltrate (atau bila ada tersebar kecil).
Sering
relaps,mortalitas
lebih
tinggi,
dan
sembuh
dengan
sisa-sisa
fibrosis.
Patogenesis Pneumococcus masuk ke dalam paru bayi melalui jalan pernafasan secara percikan (droplet). Proses radang pneumonia dapat dibagi atas 4 stadia, yaitu : (1) stadium kongesti: kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih ,Bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag. (2) Stadium hepatisasi merah: lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak menggabung udara, warna mernjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Di dalam alveolus didapatkam fibrin, leukosit neutrofil eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek. (3) stadium hepatsasi kelabu: lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karna diliputi oleh fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis
Pneumococcus.
Kapiler
tidak
lagi
kongesif.(4)
stadium
resolusi: eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit menglami nekrosis dan degenarasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang. Secara patologi anatomis bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak-bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dengan pe\ pengobatan antibiotika urutan stadium khas ini tidak terlihat. Saluran napas memiliki mekanisme pertahanan yang menjaganya tetap steril, yaitu bersihan oleh mukosiliar, IgA sekretori, sel-sel imun, dan mekanisme batuk. Mekanisme pertahanan imunologis di paru yaitu makrofag yang berada di alveoli dan bronkiolus, IgA sekretori, dan Ig lainnya (Sectish and Prober, 2007). Karena saluran napas terus-menerus terpapar agen infeksius, tidak efektif dan lemahnya mekanisme pertahanan ini menyebabkan terjadinya infeksi saluran napas dan paru (Hazinski, 2003). Umumnya mikroorganisme penyebab pneumonia terhisap ke paru bagian perifer, penyebarannya langsung dari saluran napas atas (Asih dkk, 2006). Reaksi jaringan menimbulkan edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Terjadi konsolidasi yaitu terjadi serbukan sel polimorfonuklear, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli dari bagian paru yang terkena. Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat, warna menjadi merah, dan pada perabaan seperti hepar. Inilah yang disebut sebagai stadium hepatisasi merah. Stadium ini berlangsung sangat pendek. Selanjutnya deposisi fibrin semakin meningkat, terdapat fibrin dan leukosit di
alveoli, dan terjadi fagositosis yang cepat. Lobus tetap padat dan warna menjadi pucat kelabu. Stadium ini disebut sebagai stadium hepatisasi kelabu. Pada tahap berikutnya terjadi peningkatan jumlah makrofag di alveoli, sel mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner yang tidak
terkena
akan
tetap
normal
(Hassan
dan
Husein,
2005;
Said,
2008).
Pemberian antibiotik sedini mungkin dapat memotong perjalanan penyakit pasien pneumonia, sehingga stadium yang telah disebutkan sebelumnya tidak terjadi. Beberapa bakteri tertentu memiliki gambaran patologis khas. Streptococcus pneumoniae biasanya bermanifestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata diseluruh lapangan paru (bronkopulmoner), pada anak atau remaja dapat berupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Staphylococcus aureus pada bayi sering menyebabkan abses-abses kecil atau pneumotokel, karena kuman ini menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan koagulase yang menyebabkan nekrosis, perdarahan, dan kavitasi (Said, 2008). Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh dalam keadaan anak/bayi tenang. Sesak napas dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium). WHO juga menetapkan beberapa tanda bahaya, agar anak segera dirujuk ke pelayana kesehatan. Tanda bahaya pada anak usia 2 bulan – 5 tahun yaitu tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, s\elalu memuntahkan segalanya dan gizi buruk. Tanda bahaya bayi usia <2 bulan yaitu malas minum, kejang, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin. Penilaian tanda bahaya harus diselesaikan sebelum penilaian lainnya agar dapat dilakukan penanganan segera dan rujukan tidak terlambat (Depkes RI, 1999; Said, 2008). Pneumonia berulang didefinisikan sebagai 2 atau lebih episode dalam setahun atau 3 atau lebih episode yang pernah dialami pasien, dengan hasil radiologis normal diantara episode pneumonia. Jika anak mengalami pneumonia berulang maka perlu dipertimbangkan adanya kelainan yang mendasari seperti fibrosis kista, AIDS, bronkiektasis, dan lain-lain (Sectish dan Prober, 2007). Klasifikasi Saat ini dikenal dua bentuk pneumonia berdasarkan tempat terjadinya infeksi, yaitu pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia) yaitu infeksinya terjadi di masyarakat dan pneumonia nosokimoal (hospital-acquired pneumonia) bila infeksinya didapat di rumah sakit. Pneumonia nosokomial seringkali merupakan infeksi sekunder pada
berbagai penyakit dasar yang telah diderita pasien sehingga spektrum etiologi, gejala klinis, derajat beratnya penyakit, komplikasi, dan terapi yang diberikan berbeda dengan pneumoniamasyarakat (Said, 2008). Sedangkan secara anatomis, pneumonia dibagi menjadi: (1) pneumonia lobaris, (2) pneumonia lobularis (bronkopneumonia), dan (3) pneumonia interstisialis (Hassan dan Husein, 2005). Epidemiologi Menurut dokter spesialis paru dari RSIA Hermina Jatinegara, Dr. Bambang Supriyatno SpA(K), perbedaan mendasar antara pneumonia dengan TBC terletak pada jenis mikroorganisme yang menginfeksi. „‟Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan oleh bakteri, virus atau mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus ),‟‟ katanya. Bambang menyebutkan, bakteri yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp. Sedangkan, vIrus misalnya virus influensa. “Pada TBC, jenis mikroorganisme yang menginfeksinya adalah mikrobakterium tuberculosis,‟‟ sambungnya. Rentannya anak terkena penyakit pneumonia umumnya dikarenakan lemahnya atau belum sempurnanya sistem kekebalan tubuh balita. Oleh sebab itu, mikrorganisme atau kuman lebih mudah menembus pertahanan tubuh. Jenis bakteri pneumococcus atau pneumokok belakangan semakin populer seiring kian dikenalnya jenis penyakit Invasive Pneumococcal Disease (IPD). Selain pneumonia, yang te\rmasuk IPD adalah radang selaput otak (meningitis) atau infeksi darah (bakteremia). “Pada pneumonia yang disebabkan oleh bakteri pneumokok, kerap menimbulkan komplikasi dan mengakibatkan penderita juga terkena meningitis atau bakteremia,” kata Bambang. Dokter spesialis anak dari RSAB Harapan Kita, Dr. Attila Dewanti SpA menjelaskan bahwa bakteri pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokan, menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah, mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan selaput otak. “Akibatnya, timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak,” tambahnya. Gejala khususnya adalah demam, sesak napas, napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen.
Namun, gejala awalnya yang tergolong sederhana seringkali membuat orangtua kurang waspada terhadap penyakit ini. “Orang tua sering datang terlambat membawa anaknya ke dokter. Karena gejala awal panas dan batuk, orang tua sering mengobati sendiri dirumah dengan obat biasa, bila sudah sesak baru dibawa ke dokter, ” jelas Atilla. Karenanya dokter spesialins bagian neurologi anak ini menyatakan sebaiknya bila anak sakit panas tinggi dan batuk, segeralah ke dokter untuk dicari tahu penyebabnya. Di Indonesia ISPA masih mendapat perhatian cukup besar. Antara 40-60% kunjungan di puskesmas adalah karena ISPA. ISPA dibagi menjadi pneumonia dan nonpneumonia. Penyakit ISPA yang menjadi fokus program kesehatan adalah pneumonia karena merupakan salah
satu
penyebab
utama
kematian
anak
(Depkes
RI,
2009).
Menurut WHO (2006), pneumonia merupakan penyebab utama kematian pada anak usia di bawah 5 tahun (balita), yaitu sekitar 19% atau sekitar 1,8 juta balita tiap tahunnya meninggal karena pneumonia. Angka ini melebihi jumlah akumulasi kematian akibat malaria, AIDS, dan campak. Diperkirakan lebih dari 150 juta kasus pneumonia terjadi setiap tahunnya pada balita di negara berkembang, yaitu sekitar 95% dari semua kasus baru pneumonia di dunia (UNICEF/WHO, 2006). Kejadian pneumonia di negara maju jauh lebih kecil (0,026 episode/anak/tahun dibandingkan negara berkembang 0,28 episode/anak/tahun). Hal ini diperkirakan karena peran antibiotik, vaksinasi, dan asuransi kesehatan anak yang berkembang di negara maju (Sectish and Prober, 2007). Antara 11 sampai 20 juta anak dengan pneumonia butuh rawat inap dan lebih dari 2 juta meninggal. Perlu pula diingat bahwa insidensi pneumonia berkurang seiring dengan bertambahnya usia anak (UNICEF/WHO, 2006). Tiga perempat kejadian pneumonia pada balita di dunia terjadi di 15 negara dan Indonesia menduduki urutan keenam dengan insidensi per tahunnya sekitar 6 juta (UNICEF/WHO, 2006). Pada tahun 2001, SKN menyebutkan 22,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit respiratori terutama pneumonia (Said, 2008). Propinsi NTB, menurut Depkes RI tahun 2008, menduduki urutan pertama kejadian pneumonia anak di Indonesia yaitu sekitar 56,6% (Depkes RI, 2009). Di Propinsi NTB, Dinkes Propinsi NTB melaporkan bahwa jumlah kejadian pneumonia pada tahun 2007 sebanyak 55.752 kasus dimana lebih dari 70% tersebar di empat kabupaten/kota yaitu 14.247 kasus (25,5%) di Kabupaten Lombok Barat, 9.877 kasus (17,7%) di Kabupaten
Lombok Timur, 9.828 kasus (17,6%) di Kota Mataram, dan 9.741 kasus (17,4%) di Kabupaten Lombok Tengah (Dinkes Propinsi NTB, 2008). Pencegahan Penanggulangan
penyakit
Pnemonia
menjadi
fokus
kegiatan
program
P2ISPA
(Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut). Program ini mengupayakan agar istilah pneumonia lebih dikenal masyarakat, sehingga memudahkan kegiatan penyuluhan dan penyebaran informasi tentang penanggulangannya. Program P2ISPA mengklasifikasikan penderita kedalam 2 kelompok usia. Yaitu, usia dibawah 2 bulan (Pnemonia Berat dan Bukan Pnemonia) dan usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun. Klasifikasi Bukan-pnemonia mencakup kelompok balita penderita batuk yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas dan tidak menunjukkan adanya penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Penyakit ISPA diluar pneumonia ini antara lain batuk-pilek biasa, pharyngitis, tonsilitis dan otitis. Ungkapan klasik bahwa “mencegah lebih baik daripada mengobati” benar-benar relevan dengan penyakit pneumonia ini. Mengingat pengobatannya yang semakin sulit, terutama terkait dengan meningkatkan resistensi bakteri pneumokokus, maka tindakan pencegahan sangatlah dianjurkan. Pencegahan penyakit IPD, termasuk pneumonia, dapat dilakukan dengan cara vaksinasi pneumokokus atau sering juga disebut sebagai vaksin IPD. Menurut Atilla yang juga bertugas di klinik khusus tumbuh kembang anak RSAB Harapan kita, peluang mencegah Pneumonia dengan vaksin IPD adalah sekitar 80-90%. Adapun mengenai waktu ideal pemberian vaksin IPD, menurut penjelasan Atilla adalah sebanyak 4 kali, yakni pada saat bayi berusia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan diulang lagi pada usia 12 bulan. Atilla menguatkan bahwa vaksin itu aman dan dapat diberikan bersamaan dengan vaksin lain seperti Hib, MMR maupun Hepatitis B. Selain imunisasi, pencegahan pneumonia menurut Bambang adalah dengan menjaga keseimbangan nutrisi anak. “Selain itu, upayakan agar anak memiliki daya tahan tubuh yang baik, antara lain dengan cara cukup istirahat juga olahraga,” jelasnya. Pneumonia oleh Bakteri Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan
kerusakan. Seluruh jaringan paru dipenuhi cairan dan infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Pasien yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah, dan denyut jantungnya meningkat cepat. Bibir dan kuku mungkin membiru karena tubuh kekurangan oksigen. Pada kasus yang eksterm, pasien akan mengigil, gigi bergemelutuk, sakit dada, dan kalau batuk mengeluarkan lendir berwarna hijau. Sebelum terlambat, penyakit ini masih bisa diobati. Bahkan untuk pencegahan vaksinnya pun sudah tersedia. Pneumonia oleh virus Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Saat ini makin banyak saja virus yang berhasil diidentifikasi. Meski virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran pernapasan bagian atas-terutama pada anak-anak- gangguan ini bisa memicu pneumonia. Untunglah, sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun, bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influensa, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian, Virus yang menginfeksi paru akan berkembang biak walau tidak terlihat jaringan paru yang dipenuhi cairan. Gejala Pneumonia oleh virus sama saja dengan influensa, yaitu demam, batuk kering sakit kepala, ngilu diseluruh tubuh. Dan letih lesu, selama 12 – 136 jam, napas menjadi sesak, batuk makin hebat dan menghasilkan sejumlah lendir. Demam tinggi kadang membuat bibir menjadi biru. Pneumonia mikoplasma Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda-tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering juga disebut pneumonia yang tidak tipikal ( Atypical Penumonia ). Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia. Tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati. Gejala yang paling sering adalah batuk berat, namun dengan sedikit lendir. Demam dan menggigil hanya muncul di awal, dan pada beberapa pasien bisa mual dan muntah. Rasa lemah baru hilang dalam waktu lama. Pneumonia Jenis Lain Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii pnumonia ( PCP ) yang diduga disebabkan oleh jamur, PCP biasanya menjadi tanda awal serangan penyakit pada pengidap
HIV/AIDS. PCP bisa diobati pada banyak kasus. Bisa saja penyakit ini muncul lagi beberapa bulan kemudian, namun pengobatan yang baik akan mencegah atau menundah kekambuhan. Pneumonia lain yang lebih jarang disebabkan oleh masuknya makanan, cairan, gas, debu maupun jamur. Rickettsia- juga masuk golongan antara virus dan bakteri-menyebabkan demam Rocky Mountain, demam Q, tipus, dan psittacosis. Penyakit-penyakit ini juga mengganggu fungsi paru, namun pneumonia tuberkulosis alis TBC adalah infeksi paru paling berbahaya kecuali dioabati sejak dini. Komplikasi Dengan penggunaan anti biotika, komplikasi hampir tidak pernah dijumpai, Komplikasi yang dapat dijumpai ialah: empiema, otitis media akut. Komplikasi media lain seperti meningitis, perikarditis, osteomielitis, peritonitis lebih jarang dilihat.
