Nama
: Rizky Aditya F. Diyanah Diyanah
NIM
: 092310101001 092310101001
MK
: Keperawatan Kritis II
1. Patofisiologi Sindrom Disfungsi Organ Multipel ( Multiple Organ Dysfunction Syndrome /MODS)
Patofisiologi MODS dapat diuraikan secara sederhana melalui gambar di bawah ini. Saat ini terdapat berbagai teori yang berusaha menjelaskan patofisiologi terjadinya MODS, antara lain hipotesis mediator, hipotesis “gut -as motor”, hipotesis kegagalan mikrovaskuler, hipotesis two hit , dan hipotesis terintegrasi. a. Hipotesis mediator diungkapkan atas dasar ditemukannya peningkatan nyata kadar TNF-a dan IL-1b. Sitokin-sitokin ini diduga menyebabkan kerusakan seluler primer dan bahwa ternyata pemberian antisitokin dapat menghentikan atau paling tidak mengurangi terjadinya MODS-like syndrome. syndrome. b. Hipotesis “ gut-as motor,” motor,” teori yang paling banyak dibahas saat ini, menyatakan bahwa translokasi bakteri atau produknya menembus dinding usus memicu terjadinya MODS. Malnutrisi dan iskemia intestinal diketahui sebagai penyebab translokasi toksin bakteri ini. c. Hipotesis yang terkuat dibanding dua hipotesis patogenesis MODS sebelumnya adalah hipotesis kegagalan mikrovaskuler. Pada kasus sepsis dan SIRS, terdapat penurunan curah jantung, penurunan tekanan perfusi sistemik, atau perubahan selektif perfusi sistem organ, yang mengakibatkan hipoperfusi atau iskemia sistem organ. Perfusi jaringan menjadi inadekuat dan terjadi gangguan distribusi aliran darah yang membawa oksigen, nutrien, dan zat-zat penting lainnya. Ada pula hipotesis yang menyatakan bahwa suplai oksigen ke sel sebenarnya memadai tetapi oksigen tersebut tidak dapat digunakan oleh sel, mungkin disebabkan abnormalitas jalur fosforilasi oksidatif di mitokondria. Kerusakan endotel vaskuler akibat mediator SIRS menyebabkan defek permeabilitas dan mengganggu integritas endotel, menimbulkan edema atau gangguan fungsi sistem organ. Eritrosit yang rusak dengan perubahan bentuk atau properti rheologik juga memudahkan terjadinya sumbatan atau obstruksi mikrovaskuler yang kemudian menyebabkan iskemia sel uler. d. Hipotesis “two-hit “two-hit ” menyatakan bahwa terdapat 2 pola MODS, dini (dalam 72 jam setelah jejas) dan lambat. MODS dini disebabkan oleh proses “one “ one hit ”, ”, sedangkan MODS tipe lambat disebabkan oleh proses “two “two hit ”. ”. Pada model “one “one hit ”, ”, jejas primer sedemikian masifnya sehingga mempresipitasi SIRS S IRS berat, menyebabkan MODS yang dini dan seri ngkali
letal. Pada model “two hit ”, terjadi jejas akibat pembedahan atau trauma yang tidak terlalu berat ( first hit ), menyebabkan SIRS yang moderat. Adanya presipitasi infeksi atau jejas noninfeksi dapat mengamplifikasi keadaan inflamasi awal tersebut menjadi SIRS yang berat, yang cukup untuk menginduksi MODS tipe lambat (umumnya 6-8 hari setelah jejas awal). Pada sebagian besar pasien MODS, tidak dapat ditelusuri satu penyebab sebagai pemicu MODS. Oleh karena itu hipotesis terintegrasi menyatakan bahwa tampaknya MODS merupakan akibat akhir dari disregulasi homeostasis yang melibatkan sebagian besar mekanisme yang telah diuraikan pada gambar di bawah ini. Sel T dan sel B Sel NK Makrofag
Jejas
Respon Anti Inflamasi IL-10, IL-6, IL-4
Respon pro-inflamasi IL-1, IL-6, TNF-α Distribusi sistemik
Status respon hipoinflamasi Status respon hiperinflamasi CARS SIRS Supresi sistem imun
Kompensasi kardiovaskuler (syok) Apoptosi
Hilangnya homeostasis
MODS
M ekani sme Keru sakan/Kematian J ari ngan pada MOD S
Kerusakan jaringan terjadi selama inflamasi dan merupakan suatu proses yang pada akhirnya dapat menyebabkan disfungsi dan kegagalan organ. Sel endotel vaskuler mengekspresikan
molekul-molekul adhesi yang menarik leukosit dari sirkulasi untuk migrasi ke jaringan. Akumulasi leukosit terjadi sebagai respons terhadap dari chemokine, seperti IL-8. Kerusakan jaringan
terjadi
karena
degranulasi
leukosit,
menghasilkan
elastase
dan
matrix
metalloproteinase (MMP) yang mendegradasi protein struktural. Leukosit yang teraktivasi juga memproduksi spesies oksigen reaktif (ROS) dari NADPH oksidase membran yang turut menyebabkan kerusakan jaringan. Dilatasi dan konstriksi lokal, blokade pembuluh darah oleh agregasi neutrofil dan trombosit, kerusakan endotel, dan edema interstisial semuanya berkontribusi dalam kejadian hipoksia jaringan pada MODS.10 Kematian sel karena hipoksia akan memicu respon inflamasi. Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-a dan IL-8 yang mengakibatkan perubahan permeabilitas epitel. Hipoksia juga menginduksi pelepasan IL-6, sitokin utama yang berperan menimbulkan respon fase akut. Setelah terjadi reperfusi pada jaringan iskemik, terbentuklah ROS sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan hasil metabolisme AA. Jumlah ROS yang terbentuk melebihi kapasitas anti-oksidan endogen sehingga terjadi dominasi oksidasi komponen seluler yang penting. Selain itu terjadi produksi superoksida dismutase oleh neutrofil teraktivasi. Kematian sel juga terjadi akibat influks kalsium ke dalam sel (calciummediated cell damage). Respon inflamasi MODS terkait dengan perubahan dinamika dan regulasi apoptosis dibandingkan dengan keadaan non-inflamasi. Pada MODS terjadi keterlambatan apoptosis neutrofil serta peningkatan apoptosis limfosit dan parenkim. Keterlambatan apoptosis neutrofil memperpanjang fungsi neutrofil dalam proses inflamasi sekali gus memperlama elaborasi metabolit toksik. Peningkatan apoptosis limfosit mengurangi efektor inflamasi sekaligus menyebabkan imunosupresi. Apoptosis parenkim mengurangi cadangan fungsional organ.
Tanda dan Gejala
Sistem respirasi, kardiovaskuler, ginjal, hati, hematologi, dan neurologi merupakan 6 sistem organ yang paling sering dievaluasi pada MODS. Sistem organ lain yang juga sering diikutsertakan dalam evaluasi adalah gastrointestinal (GI), endokrin, dan imunologi. Disfungsi respirasi sering terjadi pada pasien SIRS. Kira-kira 35% pasien sepsis akan mengalami acute lung injury (ALI) ringan-sedang dan 25% mengalami komplikasi penuh menjadi ARDS.16 Disfungsi respirasi bermanifestasi sebagai takipnea; perubahan status oksigenasi yang terlihat dari hipoksemia, penurunan rasio PaO2/FiO2 atau kebutuhan
suplementasi oksigen; hipokarbia, serta infiltrat bilateral pada foto polos dada, setelah kemungkinan gagal jantung kiri disingkirkan. Disfungsi respirasi juga ditunjukkan dengan jumlah positive end-expiratory pressure (PEEP) dan/atau penggunaan ventilasi mekanik. Jika disfungsinya berat, dapat berkembang menjadi acute lung injury (ALI) dengan komplikasi ARDS pada 60% kasus syok sepsis. Diagnosis ARDS ditegakkan bila rasio PaO2/FiO2 <200 mmHg dan, bentuk yang lebih ringan, ALI, didiagnosis bil a rasio PaO2/FiO2 <300 mmHg. NO (nitric
oxide) berperan menyebabkan disfungsi kardiovaskuler. NO berperan
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik pada MODS dan, bersama dengan TNF-a dan IL-1b, berperan mendepresi fungsi miokardium. Buruknya perfusi dengan sendirinya akan berpengaruh pada sistem organ lain. Selain itu, kerusakan endotel menyebabkan hilangnya fungsi barier endotel sehingga terjadi edema dan redistri busi cairan. Disfungsi kardiovaskuler memberikan manifestasi hipotensi, aritmia, perubahan frekuensi jantung, henti jantung, perlunya dukungan inotropik atau vasopresor, serta meningkatnya tekanan vena sentral . Seperti jaringan lainnya, ginjal rentan terhadap kerusakan jaringan yang diperantarai leukosit melalui produksi protease dan ROS. Hipovolemia, curah jantung yang rendah, obat-obatan nefrotoksik, peningkatan tekanan intra- abdomen dan rabdomiolisis semuanya berperan menyebabkan disfungsi ginjal.5 Peningkatan kreatinin serum, penurunan volume urin (oliguria/anuria), atau adanya penggunaan terapi pengganti ginjal (seperti dialisis) dapat digunakan untuk memantau adanya disfungsi ginjal. Disfungsi hati didiagnosis dengan adanya ikterik atau hiperbilirubinemia, peningkatan transaminase serum, laktat dehidrogenase, atau fosfatase alkali, hipoalbuminemia, dan perpanjangan waktu protrombin. Trombositopenia, leukositosis atau leukopenia, manifestasi koagulopati dengan perpanjangan waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, produk degradasi fibrin, atau tanda koagulasi intravaskuler diseminata lain, perdarahan yang banyak, serta ekimosis merupakan petunjuk adanya disfungsi hematologi. Sedangkan disfungsi neurologis terutama ditandai dengan gangguan kesadaran dan fungsi serebral. Tanda perubahan fungsi sistem saraf pusat meliputi penurunan Glasgow Coma Scale, koma, obtundasi, confusion, dan psikosis. EEG secara umum memperlihatkan perlambatan difus, sementara CT-scan kepala dan analisa carian serebrospinal memberikan hasil normal. Polineuropati dan polimiopati dapat terjadi pada kondisi MODS. Patofisiologi polineuropati melibatkan degenerasi aksonal primer akibat mediator proinflamasi. Dibutuhkan 3-6 bulan untuk perbaikan akson. Fakta ini dapat menjelaskan ketergantungan ventilator yang lama pada pasien-pasien sakit berat. Pasien seperti ini membutuhkan rehabilitasi setelah penyapihan dari ventilator, sebelum pasien pulang.
Hipoperfusi splanknik sering ditemukan setelah trauma, sepsis dan keadaan syok. Iskemia splanknik bermanifestasi sebagai perdarahan stress ulcer , ileus, hepatitis iskemik, kolesistitis akalkulus dan pankreatitis, intoleransi nutrisi enteral, iskemia/infark intestinal, maupun perforasi gastrointestinal. Iskemia mukosa usus meningkatkan permeabilitas intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan mediator-mediator lain ke dalam sirkulasi sistemik. Disfungsi
endokrin
bermanifestasi
sebagai
hiperglikemia
akibat
resistensi
insulin,
hipertrigliseridemia, hipoalbuminemia, penurunan berat badan, dan hiperkatabolisme. Hiperglikemia terjadi karena peningkatan glukoneogenesis dan gangguan bersihan glukosa. Lipolisis meningkatkan gliserol dan asam lemak bebas dalam plasma. Dalam perkembangan ke arah MODS, hipertrigliseridemia terjadi akibat penurunan bersihan trigliserida dan kemudian glukoneogenesis gagal berjalan, menyebabkan hipoglikemia. Disfungsi sistem imun diduga terjadi dengan terjadinya infeksi nosokomial, pireksia, peningkatan leukositosis, dan gangguan aktivitas imun. Urutan klasik akumulasi MODS adalah gagal respirasi (dalam 72 jam pertama) mendahului gagal hati (5-7 hari) dan intestinal (10-15 hari), diikuti gagal ginjal (11-17 hari). Kegagalan hematologi dan miokardial biasanya merupakan manifestasi akhir MODS, sedangkan kegagalan SSP dapat terjadi di awal atau akhir perjalanan penyakit. Urutan kegagalan organ ini dapat dipengaruhi oleh proses penyakit akut dan cadangan fisiologis pasien. Pada pasien MODS, gagal respirasi merupakan jenis disfungsi yang paling sering (74,4%) dan menyebabkan mortalitas yang tinggi (65,5%) Secara umum, perjalanan MODS dibagi menjadi 4 stadium klinis: • Stadium 1: pasien mengalami peningkatan kebutuhan volume cairan, alkalosis respiratorik ringan, disertai dengan oliguria, hiperglikemia, da n peningkatan kebutuhan insulin. • Stadium 2: pasien mengalami takipnea, hipokapnia, hipoksemia, disfungsi hati moderat, dan mungkin abnormalitas hematologi. • Stadium 3: terjadi syok dengan a zotemia dan gangguan keseimbangan asam basa, serta abnormalitas koagulasi yang signifikan. • Stadium 4: pasien membutuhkan vasopresor, mengalami oliguria/anuria, diikuti kolitis iskemik dan asidosis laktat.
2. Jelaskan tentang Mati batang otak, Clinical death(mati klinis), biological death (mati biologis), sosial death (mati sosial/persistent vegetative state), Cerebral death(mati cerebral), Brain death (total brain death)
a. Mati otak (mati batang otak) adalah bila telah terjadi kerusakan seluruh isi neuronal intrakranial yang ireversibel, termasuk batang otak dan serebelum. Dengan diketahuinya mati otak (mati batang otak) maka dapat dikatakan seseorang secara keseluruhan tidak dapat dinyatakan hidup lagi, sehingga alat bantu dapat dihentikan . b. Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel. Pada masa dini kematian inilah, pemulaian resusitasi dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi sistem organ vital termasuk fungsi otak normal, asalkan diberi terapi optimal. Tidak ditemukan adanya pernapasan dan denyut nadi, bersifat reversi bel, penderita punya kesempatan waktu 46 menit untuk dilakukan resusitasi tanpa kerusakan otak. c. Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) atau bila upaya resusitasi dihentikan. Mati biologis merupakan proses nekrotisasi semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari. Pada kematian, seperti yang biasa terjadi pada penyakit akut atau kronik yang berat, denyut jantung dan nadi berhenti pertama kali pada suatu saat, ketika tidak hanya jantung, tetapi organisme secara keseluruhan begitu terpengaruh oleh penyakit tersebut sehingga tidak mungkin untuk tetap hidup lebih lama lagi. Upaya resusitasi pada kematian normal seperti ini tidak bertujuan dan tidak berarti. d. Mati sosial (status vegetatif yang menetap) merupakan kerusakan otak berat ireversibel pada pasien yang tetap tidak sadar dan tidak responsif, tetapi mempunyai elektro ensefalogram (EEG) aktif dan beberapa refleks yang utuh. Ini harus dibedakan dari mati serebral yang EEGnya tenang dan dari mati otak, dengan tambahan ketiadaan semua refleks saraf otak dan upaya nafas spontan. Pada keadaan vegetatif mungkin terdapat daur sadartidur. e. Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel (nekrosis) serebrum, terutama neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total) adalah mati serebral ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya, termasuk serebelum, otak tengah dan batang otak. f. Brain death (total brain death)(mati otak total) adalah mati cerebral dengan nekrosis sisa otak lainnya (cerebellum,midbrain dan brain stem). Harus dibedakan brain death dengan severe neurological dysfunction dimana masih ada menetap sedikit aktifitas otak.
