Mods

MODS Pendahuluan 1

Perkembangan dalam ilmu kedokteran dan teknologi untuk mendukung kehidupan dari pasien pasien kritis membuat sangat jarang pasien meninggal oleh karena penyakit yang dideritanya, namun lebih disebabkan oleh karena konsekuensi  patofisiologis, yang disebut the sequential dysfunction and failure of several organ system. Sindrom ini dikenal dengan Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) sebelumnya lebih dikenal dengan Multiple Organ Failure (MOF) atau Multisystem Organ Failure (MSOF) didefinisikan sebagai adanya penurunan fungsi organ pada  pasien

dengan

penyakit

akut

yang

menyebabkan

ketidakmampuan

untuk

mempertahankan homeostasis tanpa intervensi, biasanya melibatkan dua atau lebih sistem organ. MODS memiliki angka kematian yang tinggi, dan pada sebagian besar  pasien dukungan hidup tidak akan meningkatkan harapan hidup melainkan memperpanjang proses kematian dan menghabiskan biaya perawatan di ruang ICU. Pembahasan Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

1

Sejak tahun 1973, MODS digambarkan sebagai jalur akhir dari suatu proses  pasien dengan penyakit kritis di ICU. Deskripsi Desk ripsi pertama kali digambarakan di tahun 1940 saat perang dunia II dimana diamati pada setiap pasin dengan shock hipovolemik akibat dari perdarahan masif pada umumnya meninggal 10 hari kemudian dengan insufisiensi ginjal. Observasi ini mendasari penggunaan cairan kristaloid selama perang Korea. Setahun kemudian, di perang Vietnam, penggunaan cairan kristaloid dengan jumlah besar menyebabkan penurunan dari fungsi paru, yang dikenal dengan shock lung. Pada awal dan pertengahan tahun 1970an, peneliti mengenali adanya hubungan antara shock hemoragik atau infeksi dan multiorgan failure. Sejak saat itu kegagalan multiple organ pada waktu yang bersamaan atau dengan sekuens yang sama melahirkan hipotesa bahwa ada suatu mekanisme yang sama yang mendasari proses tersebut. Di Amerika Serikat, MODS terjadi pada 1518% pasien ICU dan menjadi penyebab dari 80% kematian ICU dengan biaya lebih dari $100,000 per pasien atau hampir $500,000 untuk pasien yang selamat. Untuk

 populasi dunia, MODS terjadi pada 7% pasien dengan trauma multiple, dan 11% pada  populasi ICU.

Etiologi 1

Pada survey dari 2475 pasien dengan MODS, didapatkan sebagian besar (76%) dialami oleh oleh pasien dengan diagnosa non bedah. Didapatkan 6 penyebab utama perawatan ICU antara lain: sepsis, pneumonia, gagal jantung kongestif, henti  jantung, dan perdarahan gastrointestinal. Sepsis adalah diagnosis yang seringkali ditemukan yang mengarah kepada kejadian MODS baik pada pasien bedah ataupun non bedah. Pasien dapat berkembang menjadi MODS sebagai konsekuensi dari infeksi primer atau ditumpangi dengan infeksi nosokomial. Namun pada lebih dari sepertiga kasus, tidak dijumpai adanya fokus infeksi pada pemeriksaan fisik ataupun studi postmortem. Sistem skoring APACHE II mengenali faktor resiko yang dapat mengarah ke insiden MODS yaitu umur lebih dari 65 tahun, adanya defisit persisten oxygen delivery setelah resusitasi pada kondisi shock akibat gangguan sirkulasi,  jaringan mati, trauma berat, operasi mayor, dan gagal hati yang telah ada sebelumnya. Mekanisme MODS 1

Disfungsi progresif dari sistem organ yang menjadi karakteristik dari MODS  pada umumnya mengikuti urutan yang dijabarkan pada SOFA yang dirumuskan pada  pertemuan konsensus The European Society of Intensive Care Medicine (EISCM) menjadi 4 fase sebagai berikut : Fase pertama : peningkatan kebutuhan volume dan alkalosis respiratorik ringan yang diikuti dengan oliguria, hiperglikemia, dan peningkatan kebutuhan insuliln. Fase kedua : pasien menjadi takipnea, hipokapnia, dan hipoksemia, kemudian  berkembang menjadi disfungsi hati dan abnormalitas hematologi Fase ketiga : pasien jatuh ke dalam kondisi shock dengan azotemia dan gangguan asam basa, dengan abnormalitas koagulasi yang signifikan

1

Fase keempat: pasien dengan vasopressor dependent dan oliguria atau anuria, kemudian berkembang menjadi ischemic colitis dan asidosis laktat Fase tersebut dapat dijelaskan dengan beberapa hipotesis yang menginisiasi MODS antara lain : 1. Gut Hypothesis Gut Hypothesis saat ini adalah teori paling populer untuk menjelaskan  berkembangnya MODS pada pasien kritis. Hipoperfusi splanchnic seringkali dijumpai pada pasien multiple trauma, sepsis, shock sepsis, atau luka bakar. Endotoksin menyebabkan pengurangan yang dose dependant terhadap diameter arteriole sentral villus. Organ usus sangat rentan untuk kehilangan  perfusi jaringan dan oksigenasi karena cadangan oksigen yang dimiliki sangat minimal dibandingkan dengan organ lain dan organ vital. Iskemia pada organ usus menyebabkan terjadinya perubahan struktur dan penurunan fungsi selular. Di sisi lain endotoksin menyebabkan cedera mukosa dengan menghasilkan Reactive Oxygen Species (ROS) dan menghambat respirasi mitokondria di enterocyte. Cedera pada mukosa usus meningkatkan  permeabilitas usus, menurunkan fungsi imum usus, dan meningkatkan translokasi bakteri. Karena disfungsi hepar, toksin bakteri dapat masuk ke sirkulasi sistemik dan mengaktifasi respon inflamasi, yang memicu terjadinya cedera dan disfungsi organ. Hipotesa ini didukung dengan serangkaian  penelitian yang menemukan adanya hubungan antara translokasi bakteri,  penurunan pH gaster intramukosa dengan kejadian MODS. 2. Endotoxin-Macrophage Hypothesis Pada pasien dengan MODS, infeksi mikroorganisme gram negatif seringkali dijumpai, sehingga endotoksin dianggap sebagai mediator kunci  pada sindrom ini. Setelah terjadinya kejadian awal sebagai pemicu (contoh: sepsis, pankreatitis, trauma), MODS muncul sebagai akibat dari produksi dan lepasnya sitokin dan mediator lain oleh makrofag yang diaktifasi oleh endotoksin. Tumor Necrosis Alpha (TNF-alpha), Interleukin 1 (IL-1), Interleukin 6 (IL-6), Thromboxane а2, prostacyclin, platelet activating factor, dan nitric oxide (NO) adalah mediator proinflamasi yang terlibat pada proses terjadinya MODS. Mediator inflamasi tersebut pada akhirnya akan memicu

2

terjadinya inflamasi sistemik yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan endotelial yang menyebabkan kebocoran pada kapiler pembuluh darah dan terbentuknya trombus di sepanjang endotel yang rusak yang akan memicu hipoperfusi pada end organ dan gangguan koagulasi. 3. Tissue Hypoxia-Microvascular Hypothesis Pasokan oksigen yang tidak adekuat dapat terjadi akibat dari  perubahan vaskular baik mikro maupun makro. Hipovolemia, anemia, hipoksemia gagal jantung akan menyebabkan penurunan oxygen delivery. Pada pasien sepsis juga terjadi gangguan homeostasis yang menyebabkan terjadinya trombus mikrovaskular yang akan memperburuk hantaran oksigen ke jaringan. 4. Integrated Hypothesis Pada sebagian besar pasien dengan MODS, terjadinya sindrom ini tidak dapat dikatakan hanya berasal dari satu penyebab saja melainkan adalah hasil akhir dari berbagai mekanisme yang ada. Penyebab paling umum kematian bagi pasien yang dirawat di unit perawatan intensif intensif (ICU) adalah kondisi klinis yang berutang pada pengembangan ICU. Banyak dikenal sebagai sindrom disfungsi organ multipel (multiple organ disfunction syndrome / MODS), kegagalan multi organ, kegagalan beberapa sistem organ, atau  beberapa manifestasi yang lebih menonjol, seperti sindroma distres pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome / ARDS) atau koagulasi intravaskular diseminata (DIC), MODS adalah kurang dipahami karena lazim. Bahkan istilahnya layak untuk dikomentari.2 Meskipun awalnya digambarkan sebagai kegagalan beberapa organ, terbukti  bahwa fungsi fisiologis normal dari sistem organ yang gagal dapat dipulihkan pada orang yang selamat. Dengan demikian karakterisasi proses disfungsi organ multipel lebih tepat. Dan walaupun sindrom ini melibatkan disfungsi banyak organ, ini juga mempengaruhi sistem fisiologis yang tidak secara klasik dianggap sebagai organ tubuh, termasuk sistem hematologi, sistem kekebalan tubuh, atau sistem endokrin. Akhirnya, meskipun digambarkan sebagai sindrom, jalur klinis dan penyebabnya sangat bervariasi, dan hanya ada bentuk konsensus paling umum mengenai organ

3

yang disfungsinya terdiri dari sindrom ini, atau kriteria yang harus digunakan untuk menggambarkan disfungsi ini.2 Multiple Organ Disfungsi Syndrome (MODS) dapat didefinisikan sebagai  perubahan kelainan fisiologis yang berpotensi reversibel yang melibatkan dua atau lebih sistem organ yang tidak terlibat dalam gangguan yang menyebabkan masuknya ICU, dan timbul setelah terjadi perubahan fisiologis yang mengancam jiwa.3 Dukungan spesifik sistem organ adalah raison d'etre untuk ICU, dan tidak mengherankan, oleh karena itu, kebutuhan akan dukungan semacam itu telah menjadi model untuk menggambarkan jalan klinis pasien yang sakit kritis. Pengamatan bahwa  pasien kritis sakit meninggal, bukan sebagai akibat dari perkembangan gangguan yang memicu masuknya ICU, namun serangkaian rangkaian gangguan fisiologis yang kompleks yang berkembang setelah resusitasi dan pengelolaan di ICU pertama kali dilakukan pada tahun 1960an. Baue, pada tahun 1975, menerbitkan tajuk rencana tengara di mana dia berkomentar tentang kesamaan temuan post mortem yang mencolok pada pasien yang meninggal di ICU dan menyarankan bahwa itu bukan kegagalan satu sistem tunggal, namun kegagalan beberapa sistem organ saling tergantung secara bersamaan. Itu adalah masalah yang belum terpecahkan dalam  perawatan kritis. Laporan selanjutnya menyoroti peran penting okultisme, infeksi yang tidak terkontrol dalam patogenesis MODS, walaupun pengendalian infeksi tidak serta merta menghasilkan pembalikan gangguan psikologis, dan juga tidak ada infeksi yang terjadi pada pasien sindrom ini.3,4 MODS: Gambaran klinis dan patologis 5,6

Disfungsi organ pada pasien yang sakit kritis dapat dijelaskan dengan satu dari dua cara - seperti intervensi klinis yang digunakan untuk mendukung sistem organ yang gagal (ventilasi mekanis, hemodialisis, agen inotropik atau vasopressor, nutrisi  parenteral dll), atau sebagai fisiologis akut. gangguan yang membuat dukungan semacam itu diperlukan. Deskripsi pertama dari sindrom ini umumnya menghitung  jumlah sistem yang gagal, dengan menggunakan deskriptor, kebutuhan akan intervensi klinis. Baru-baru ini beberapa skala deskriptif yang serupa telah dikembangkan, berdasarkan kuantifikasi disfungsi organ sebagai skala numerik. Masing-masing menggunakan enam sistem organ yang sama untuk mengkarakterisasi

4

MODS - sistem pernapasan, kardiovaskular, ginjal, hati, neurologis, dan hematologi. Mereka berbeda dalam hal kecil sehubungan dengan parameter yang dipilih untuk menggambarkan disfungsi kardiovaskular, dan pada waktu dan bobot variabel yang dipilih. Skor Multiple Disfungsi Organ (MOD), skala yang menggunakan variabel fisiologis secara eksklusif disajikan pada tabel I.

Table I. The multiple organ dysfunction (MOD) score Organ system

6,7

0

1

2

3

4

> 300

226 – 300

151 – 225

76 – 150

≤ 75

≤ 100

101 – 200

201 – 350

351 – 500

> 500

≤ 20

21 – 60

61 – 120

121 – 240

> 240

≤ 10.0  10.1 – 15.0

15.1 – 20.0

20.1 – 30.0

> 30.0

> 120

81 – 120

51 – 80

21 – 50

≤ 20

15

13 – 14

10 – 12

7 – 9

≤6

 Respiratory

(PO2/FIO2 Ratio)  Renal 

(Serum Creatinine)  Hepatic

(Serum Bilirubin) Cardiovascular 

(R/P Ratio)  Hematologic

(Platelet count)  Neurologic

(Glasgow Coma Score)

Table II. Kriteria disfungsi organ 8

Organ System

Pulmonary

Mild Criteria

Severe Criteria

Hypoxia or hypercarbia

ARDS requiring PEEP

necessitating assisted

>10 cm H2 O and FIO2 <

ventilation for 3-5 days

0.5

5

Bilirubin 2-3 mg/dL or other Hepatic

liver function tests >2 ×

Jaundice with bilirubin 8-

normal, PT elevated to 2 ×

10 mg/dL

normal

Oliguria (< 500 mL/day) or Renal

increasing creatinine (2-3

Dialysis

mg/dL)

Gastrointestinal

Intolerance of gastric feeding for more than 5 days

need for transfusion, acalculous cholecystitis

aPTT >125% of normal,

Hematologic

Cardiovascular

Stress ulceration with

DIC

 platelets < 50-80,000

Decreased ejection fraction

Hyperdynamic state not

with persistent capillary leak

responsive to pressors

Confusion

Coma

CNS

Peripheral

Combined motor and

Mild sensory neuropathy

nervous system

sensory deficit

Kelainan pada MODS : 1. Paru-paru 8

Kelainan karakteristik paru-paru pada MODS adalah kegagalan pertukaran gas normal, yang terutama tercermin pada hipoksemia arteri. Beberapa faktor patologis  berkontribusi terhadap gangguan pertukaran gas. Pada awal cedera paru-paru, atelektasis

dan

trombosis

intravaskular

atau

aliran

regional

yang

berubah

 berkontribusi pada ketidakcocokan ventilasi / perfusi, sementara peningkatan

6

 permeabilitas kapiler menyebabkan banjir alveolar dan peningkatan jarak difusi untuk oksigen. Cidera regional akibat infeksi atau trauma berkontribusi terhadap fungsi paru yang terganggu. Dengan institusi dukungan ventilasi, cedera paru-paru dapat diperburuk melalui apa yang disebut volutrauma dan barotrauma, yang menyebabkan atelektasis lebih lanjut di zona paru-paru yang bergantung, dan pembentukan kista di zona anti-dependen. Akhirnya, proses perbaikan jaringan, dimulai dengan masuknya sel-sel inflamasi ke paru-paru yang terluka, menghasilkan pembentukan membran fibrosis dan hyaline, ciri-ciri patologis kardinal ARDS akhir. 2. Ginjal 8

Disfungsi ginjal pada MODS tercermin pada penurunan fungsi ekskresi selektif normal, awalnya pada oliguria walaupun volume intravaskularnya memadai, namun kemudian dalam tingkat kreatinin meningkat, dan gangguan cairan dan elektrolit dengan besaran yang cukup besar sehingga diperlukan cuci darah. Penyebabnya adalah pra-ginjal dan ginjal. Mengurangi aliran darah ginjal sekunder akibat hipotensi sistemik, perfusi regional yang berubah, atau peningkatan tekanan intra-abdomen merupakan faktor risiko dini; Evolusi gangguan ini diperparah oleh defisit fisiologis yang sudah ada sebelumnya dan efek obat nefrotoksik. Penyebab obstruktif harus dipertimbangkan dan dikesampingkan. Seperti kasus cedera paru paru, intervensi ICU berkontribusi pada evolusi sindrom ini: agen vasopressor menyebabkan penurunan lebih lanjut aliran darah ginjal, sementara obat-obatan yang  berpotensi nephrotoxic adalah bagian penting dari arsenal anti-infeksi yang digunakan di ICU. 3. Sistem jantung dan kardiovaskular 8,9

Kelainan kardiovaskular akut dari MODS terdiri dari lima fitur: 1. Penurunan umum pada nada vaskular perifer, dimediasi sebagian besar melalui aktivitas vasodilatasi lokal oksida nitrat. 2.  peningkatan permeabilitas kapiler secara umum yang menghasilkan kebocoran kapiler dan edema kapiler yang menyebar, dan berkontribusi terhadap disfungsi lebih lanjut pada sistem organ lainnya. 3. Perubahan aliran darah regional ke tempat tidur organ tertentu

7

4. Penyumbatan mikrovaskular dan stasis, akibat oklusi mikrovaskular oleh eritrosit kaku dan leukosit yang tidak normal, dan mengakibatkan shunting arteriovenosa yang berkontribusi terhadap saturasi vena campuran tinggi. 5. Depresi miokard, yang mempengaruhi sisi kanan jantung pada khususnya Sudah jelas bahwa kelainan ini mempengaruhi penyisihan oksigen yang terganggu, dan karena itu menyebabkan luka pada sistem organ lain. Karena konsekuensi fisiologis bersihnya adalah hipotensi yang refrakter terhadap peningkatan  preload, kita telah menggunakan ukuran yang disebut detak jantung yang disesuaikan tekanan (PAR) untuk mengukur disfungsi kardiovaskular dalam skor MOD. Dihitung sebagai produk detak jantung dan rasio vena sentral untuk mengukur tekanan arteri (HR × CVP / MAP), seperti rasio PO2 / FIO2, refleksi fisiologi, koreksi terapi; meningkatkan nilai mencerminkan memperburuk disfungsi kardiovaskular. 4. Gastrointestinal / hati  9

Disfungsi gastrointestinal pada penyakit kritis kemungkinan diakibatkan oleh efek interaksi aliran darah regional yang berkurang, motilitas yang terganggu, dan  perubahan pada flora mikroba normal. Di masa lalu, perdarahan gastrointestinal  bagian atas atau ulserasi stres adalah manifestasi disfungsi usus yang paling umum; Komplikasi ini jarang terjadi pada perbaikan dukungan hemodinamik, diagnosis dini infeksi, dan penggunaan profilaksis efektif yang tepat. Intoleransi pemberian makanan enteral, yang tercermin dalam kembung dan diare adalah manifestasi disfungsi usus lainnya. Namun, berbeda dengan sistem organ lainnya, ukuran klinis sederhana dari disfungsi usus tidak tersedia. Disfungsi hepatik pada MODS tercermin dalam hiperbilirubinemia

dan

kolestasis,

dan

bukan

pada

bukti

biokimia

cedera

hepatoselular atau disfungsi sintetis. Pola stereotip sintesis protein hati yang berubah respons fase akut - biasanya menyertai MODS sebagai manifestasi peradangan sistemik yang tidak spesifik. Tingkat serum protein reaktif C dan alpha-1 anti-trypsin meningkat sebagai bagian dari respons fase akut, sedangkan kadar albumin, reaktan fase akut negatif, mengalami depresi. 5. Neurologis 9

8

Tingkat kesadaran yang berubah, tercermin dalam pengurangan Nilai Koma Glasgow, adalah manifestasi disfungsi neurologis MODS yang paling mudah dikenali. Penyebabnya berlipat ganda, termasuk efek iatrogenik obat penenang dan analgesik, perubahan metabolik, edema serebral subklinis dan penurunan tekanan  perfusi serebral, dan mungkin juga abses mikro di otak. Prognosis MODS 2,10

Terlepas dari bagaimana MODS dicirikan, nampak bahwa risiko kematian ICU meningkat seiring tingkat keparahan disfungsi organ - apakah jumlah organ yang gagal (tabel III), atau tingkat disfungsi keseluruhan meningkat. Tabel III. Angka kerusakan organ

Mortality (%)

0

<10

1

0-30

2

20-50

3

40-80

4

60-100

5 atau lebih

>80

Pencegahan MODS 2,10

MODS merupakan sindrom yang harus diobati daripada komplikasi yang harus dicegah. Faktor Iatrogenik, atau prosesnya dapat diterima oleh gambaran intervensi profilaksis secara mencolok dalam ekspresi sindrom ini. Karena sindrom ini hampir selalu timbul setelah pengaktifan respons inflamasi inang, MODS dapat dianggap sebagai konsekuensi maladaptif dari peradangan akut, setara sistemik fungsi laesa, atau hilangnya fungsi, tanda kardinal peradangan lokal yang akut. Namun, sampai saat ini, intervensi yang ditargetkan pada respons inflamasi inang belum terbukti efektif dalam mencegah MODS atau meminimalkan evolusinya. Pendekatan sederhana lainnya lebih menjanjikan. Kesimpulan

Sindrom disfungsi multiple organ adalah sindrom dan bentuk stenografi klinis untuk pendekatan perawatan pasien yang dicontohkan oleh praktik ICU kontemporer. 9

Sebagai sindrom, ini terkait erat dengan respons host adaptif terhadap cedera atau infeksi, dan diharapkan intervensi yang dapat memodulasi ekspresi respons ini pada akhirnya akan terbukti efektif dalam memperbaiki hasil klinis. Sebagai singkatan klinis, ini mengelompokkan berbagai intervensi yang tersedia untuk mendukung  pasien yang sakit kritis, dan menggarisbawahi pentingnya menyadari potensi kerugian iatrogenik yang tercakup dalam repertoar teknologi yang semakin kompleks yang kita gunakan untuk merawat mereka.

10