ANATOMIA DE SUPERFICIE, PAREDES, Y PERITONIZACIÓN DE LA REGIÓN ABDOMINOPELVIANA La región abdominal es la porción del tronco tronco que se encuentra entre la región torácica torácica por superior y la región pelviana por inferior. La separación de la región torácica es clara, determinada por el músculo diafragma, sin embargo entre la región abdominal y la pelviana no existen límites anatómicos reales definidos, determinando una continuidad entre ambas, por lo que se considera a la cavidad abdominal y pelviana como una sola cavidad, la cavidad abdóminopelviana (CAP). A diferencia de la cavidad torácica, donde su cara anterior (esternal) es bastante más pequeñ pequeñaa que su cara cara poster posterior ior (column (columnaa toráci torácica) ca),, la CAP presen presenta ta una cara cara anteri anterior or (espacio (espacio situado entre el proceso proceso xifoideo xifoideo y la sínfisis sínfisis púbica) de mayor dimensión dimensión que la cara posterior (columna lumbosacra). Al mismo tiempo la CAP se diferencia de la cavidad torácica por presentar paredes cuyos principales componentes son músculos y aponeurosis, a diferencia el tórax que se basa en la presencia de d e la caja torácica osteo cartilaginosa. En relación a la anatomía de superficie habitualmente se estudia las divisiones que se efectúan en la superficie de la cara antero lateral del abdomen. Esta división es realizada por 2 líneas verticales y 2 líneas horizontales imaginarias, que determinan 9 regiones en la anatomía de superficie abdominal. Las 2 líneas verticales coinciden con las líneas medio claviculares (LMC), mientras que la línea horizontal superior se traza a nivel del reborde costal (línea subcostal) y la línea horizontal inferior se traza uniendo ambas espinas iliacas antero antero superi superiore oress (líne (líneaa inter inter espino espinosa) sa).. El esquem esquemaa que se presen presenta ta a contin continuaci uación ón representa las 9 regiones que determinan estas líneas: HIPOCONDRIO DERECHO
EPIGASTRIO
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
FLANCO DERECHO
REGION UMBILICAL
FLANCO IZQUIERDO
HIPOGASTRIO
FOSA ILIACA IZQUIERDA
FOSA ILIACA DERECHA
Estas divisiones de la superficie abdominal nos permiten orientarnos sobre la anatomía interna de los órganos de la CAP al estimar la proyección de estos órganos sobre las diferentes regiones de la superficie abdominal: – – – – – – – – –
Epigástrio: Estómago, lobo izquierdo del hígado. Hipocondrio Derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo colónico derecho. Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ángulo colónico izquierdo. Región Umbilical: Páncreas, colon transverso. Flanco Derecho: Colon Ascendente Flanco Izquierdo: Colon Descendente Hipogástrio: Intestino delgado, recto, aparato genital femenino. Fosa Iliaca Derecha: Ciego, apéndice cecal. Fosa Iliaca Izquierda: Colon sigmoides.
La CAP es una cavidad delimitada por paredes bien definidas como sigue a continuación: •
Pared Anterolater Anterolateral al: esta esta pare pared d está está comp compue uest staa por 4 pares pares de músc múscul ulos os y sus sus proyecciones aponeuróticas, 1 par anterior central (recto del abdomen) y 3 pares anchos laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdo men). Músculo Músculo Recto del Abdomen Abdomen: es un músculo músculo acintado acintado par que va de la región costal al pubis y que se caracteriza por ser un músculo poligástrico divido por tabiques tendinosos (3 a 4). Este músculo está envuelto por anterior y posterior por una vaina tendinosa que está formada por la proyección aponeurótica hacia medial de los músculos anchos de la pared anterolateral del abdomen. En la línea mediana anterior esta proyecciones aponeuróticas se unen formando la línea blanca. La conformación de la vaina tendinosa de los rectos es especial y la discutiremos luego de describir los músculos anchos d el abdomen. Múscul Músculo o Oblicu Oblicuo o Extern Externo o: es el más extern externo o de los múscul músculos os anchos anchos del abdomen. Sus fibras van desde la región costal 5º a 12º (se interdigita con los músculos serrato anterior y dorsal ancho) hacia la cresta iliaca, el ligamento inguin inguinal al y el pubis, pubis, con una direcc dirección ión oblicu oblicuaa hacia hacia inferi inferior or y medial medial.. Su proyección aponeurótica forma la hoja anterior de la vaina de los rectos. Músculo Músculo Oblicuo Oblicuo Interno Interno: es el plano intermedio intermedio de los músculos anchos del abdomen. Sus fibras van del reborde costal al proceso espinoso de la 5º lumbar, cresta cresta iliaca, iliaca, ligamento ligamento inguinal y pubis, con una dirección dirección perpendicular perpendicular a las fibras del músculo oblicuo externo. Su proyección aponeurótica se divide en 2 y forma parte de la hoja anterior an terior y posterior de la vaina de los rectos. Músculo Transverso : es el plano profundo de los músculos anchos del abdomen. ab domen. Sus fibras van de la línea mediana anterior (línea blanca) a la línea mediana poste posterio riorr (proce (procesos sos espino espinosos sos lumbar lumbares) es) insert insertánd ándose ose en su trayec trayecto to en el reborde costal y en el pubis, ligamento inguinal y cresta iliaca. El límite entre la porción carnosa de este músculo y la porción tendinosa define una línea clara que se denomina línea semilunar . Su proyección aponeurótica forma la hoja posterior de la vaina de los rectos. Es importante destacar que tapizando la cara posterior de este músculo se encuentra una fascia de tejido fibroso que se transversalis. denomina fascia denomina fascia transversalis.
Las complejas inserciones inferiores de los músculos anchos del abdomen determinan la conformación del conducto inguinal que conoceremos en la próxima clase. Como vemos en la descripción de los músculos anchos del abdomen, la vaina de los rectos está formada por las distintas proyecciones aponeuróticas de estos músculos o rdenadamente como se describió (hoja anterior: oblicuo externo e interno – hoja posterior: oblicuo interno y transverso), sin embargo en cierto nivel (en la unión de los 2/3 superiores con el 1/3 inferior del abdomen) se pierde la hoja posterior de la vaina de los rectos, ya que la aponeurosis del músculo oblicuo interno y principalmente del músculo transverso pasan sobre el músculo recto del abdomen, formando parte de la hoja anterior de esta vaina. Al perder perderse se la hoja hoja poster posterior ior de esta esta vaina vaina la estruc estructur turaa que queda queda inmedi inmediatam atament entee por posterior al músculo recto del abdomen es la la fascia transversalis. Este limite donde se
pierde pierde la hoja posterior posterior de la vaina de los rectos es bien definido por una línea visible visible que arqueada. se denomina línea arqueada. •
Pared Posterior: esta pared esta compuesta por un eje central óseo (columna lumbar sacro) y una serie de músculos dispuestos en planos que se relacionan en este eje óseo.
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Columna Lumbar : esta estructura ya fue estudiada en capítulos anteriores, como record recordato atorio rio podemos podemos decir decir que está está compues compuesta ta por 5 vérteb vértebras ras de cuerpos cuerpos grandes grandes,, con proces procesos os espino espinosos sos cuadri cuadrilát látero eross y horizo horizonta ntales les,, además además de procesos transversos gruesos que parecen remedar las costillas torácicas, por lo que también reciben el nombre de procesos de procesos costiformes Pared Pared Muscul Muscular ar: existe existen n 2 planos planos muscul musculare aress separa separados dos por el nivel nivel de la columna lumbar. Así, existen estructuras músculo aponeuróticas que están en una situación posterior a la columna lumbar y estructuras músculo aponeuróticas que están en una situación a nivel o anterior a la columna lumbar. •
Plano Posterior: corresponden a estructuras musculares que de diversas regi region ones es que que conve converg rgen en haci haciaa la colu column mnaa lumb lumbar ar a trav través és de una una estructur estructuraa aponeurótica aponeurótica común: la aponeurosis aponeurosis (fascia) (fascia) toracolumbar. toracolumbar. Estos músculos de superficial a profundo son: o Dorsal Ancho – Trapecio o Serrato postero inferior o Transverso del abdomen – Oblicuo externo o Músculos paravertebrales (masa común erectora de la espina)
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Plano Anterior: está compuesto por 2 pares de músculos que forman la cara posterior de la región retroperitoneal. Psoas Mayor: este músculo es el más central de los 2, nace de los o procesos transversos de las vértebras lumbares para dirigirse al trocánter menor del fémur (en su trayecto se le une el músculo ilia iliaco co,, orig origin inad ado o en el hueso hueso ilia iliaco co,, form forman ando do el músc múscul ulo o conocido como psoasiliaco). Cuadrado Cuadrado Lumbar: este músculo es lateral lateral al precedente precedente y se o origina de la 12º costilla para dirigirse a la cresta iliaca.
Pared Superior: forma el límite límite entre la cavidad torácica torácica y la CAP y es determinada determinada por el músculo Diafragma, ampliamente estudiado en el capítulo de Tórax.
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Pared Inferior: forma el piso de la CAP y es determinada por la cara interna de ambos huesos coxales (pelvis ósea) y el plano músculo aponeurótico profundo que se relaciona con con esta esta estr estruct uctur uraa ósea ósea,, es deci decir, r, con con el músc múscul ulo o elev elevado adorr del del ano ano en su mayo mayor r extensión y por el pequeño músculo coccígeo por posterior al músculo precedente. El pis piso o de la CAP es atra atrave vesa sado do por los los elem element entos os cauda caudale less del del sist sistem emaa diges digesti tivo vo (conducto anal) y urinario (uretra), sumado al de los órganos genitales internos en la mujer (vagina). Es importante considerar que entre el piso de la CAP y la piel de la
región genital existe un plano músculo aponeurótico que se conoce con el nombre de Perineo, Perineo, que se estudiará en el capítulo de pelvis y órganos genitales. Una vez definidas las estructuras que forman las paredes de la CAP (cavidad abdómino pelviana) podemos estudiar la membrana serosa que tapiza estas paredes y los órganos que se encuentran en su lumen: el peritoneo. El peritoneo peritoneo es una membrana serosa que, del mismo modo que la pleura pleura se relaciona relaciona con la cavidad torácica, se relaciona con la CAP. Posee 2 hojas, una parietal que se relaciona íntimamente con las paredes abdominales ya descritas y una hoja vísceral que se relaciona con los órganos, vísceras y estructuras contenidas por la CAP. Del mismo modo que a nivel toráci torácico co la pleura pleura pariet parietal al se contin continua ua con la pleura pleura víscer vísceral, al, el perit peritoneo oneo pariet parietal al se continua con el peritoneo vísceral a nivel de la pared abdominal posterior o superior. Sin embargo a diferencia de lo que ocurre en tórax entre pleura y pulmón, a nivel abdominal las relaciones relaciones del peritoneo peritoneo vísceral con los diversos órganos es mucho más compleja, compleja, lo que obliga un estudio más acabado. 1) En prim primer er luga lugarr defin definir irem emos os cier cierto toss conce concept ptos os impo import rtan ante tess para para comp compre rend nder er lo intrincado de la anatomía peritoneal. El peritoneo en su distribución dentro de la CAP presenta repliegues determinados por los movimientos y rotaciones del tubo digestivo en su desarrollo embriológico. Así, se describen 3 tipos de repliegues: •
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Mesos: corres correspon ponden den a replie repliegues gues peritone peritoneale aless de doble doble hoja hoja que unen órganos órganos y vísceras a la pared posterior del abdomen. Como característica general entre ambas hojas discurren estructuras vasculares que permiten la nutrición del órgano al que se relacionan, recibiendo el nombre asociado a este órgano (Ej.: meso colón transverso, mesenterio, meso apendicular, etc). Ligamentos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen órganos y vísceras entre sí o las diferentes paredes del abdomen con un fin de sostén más que nutricio. Como característica general entre ambas hojas no discurre ningún vaso de importancia con algunas excepciones. El nombre del ligamento lo obtiene según las estructuras que une o sus característica morfológicas (Ej.: lig. Gastroesplénico, lig. Triangular del hígado, etc). Omentos: corres correspon ponden den a 2 replie repliegue guess perito peritoneal neales es que se caract caracteri erizan zan por unir unir específicamente el estómago con otros órganos abdominales. Se describe un omento menor, de 2 hojas, que une la curvatura menor del estómago con el hígado (hilio hepático) y un omento mayor, de 4 hojas, que une la curvatura mayor del estómago con el colon transverso, sobrepasando a este y cubriendo por anterior las asas de intestino delg delgad ado. o. Como Como cara caract cter erís ísti tica ca gener general al de los los oment omentos os entr entree sus sus hoja hojass disc discur urre ren n estructuras vasculares, nerviosas y conductos de importancia, especialmente a nivel de omento menor (pedículo hepático).
2) En segundo lugar veremos como el peritoneo divide o compartimentaliza la cavidad abdóminopelviana (CAP). El peritoneo al tapizar las paredes de la CAP forma regiones o espacios que quedan entre la pared abdominal y el peritoneo parietal que la tapiza. Así, entre la pared abdominal posterior y el peritoneo parietal posterior se genera la región Retroperitoneal (detrás del peritoneo), peritoneo), región que estudiaremos en una próxima clase pero
que incluye los grandes vasos abdominales, el sistema urinario superior y parte del sistema digestivo (páncreas – duodeno). Por otra parte entre la pared abdominal inferior (piso CAP) y el peritoneo parietal inferior se genera la región Subperitoneal (bajo el peritoneo), peritoneo), que incluye las vísceras y órganos pélvicos que se estudiarán con posterioridad dentro de la cavidad pélvica (parte de la CAP que se encuentra bajo el estrecho superior de la pelvis). Ahora, al mismo tiempo, dentro de la CAP existe otra cavidad, de tipo virtual, delimitada por el mismo peritoneo, como si estuviéramos dentro de un globo de peritoneo desinflado; peritoneal (que es similar a lo que en tórax a esta cavidad se le conoce como cavidad peritoneal definíamos como cavidad pleural). Esta Cavidad Peritoneal es dividida en 2 regiones por la inserción del mesocolon transverso (repliegue de peritoneo vísceral que une el colon transverso con la pared posterior del abdomen): una región supramesocólica (sobre el mesocolon transverso) y una región inframesocólica (bajo el mesocolon transverso). La región supramesocólica contiene órganos y vísceras como estómago, hígado, y bazo (que se estudiarán a parte), además de una porción especial de la cavidad peritoneal, que se ubica detrás del estómago, y que se conoce como bolsa omental. Esta bolsa que está entre estómago y retroperitoneo (sobre el páncreas) se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a través de un orificio (orificio omental), cuyas 4 paredes, anterior, posterior, superior e inferior están formadas por la siguientes estructuras: • • • •
Anterior: Vena Porta (Pedículo hepático en borde libre del omento o mento menor) Posterior: Vena Cava Inferior (Retroperitoneo) Superior: Lobo Superior: Lobo caudado del hígado Inferior: Cara superior de la 1º porción del duodeno (ampolla duodenal)
La región inframesocólica contiene contiene vísceras vísceras como las asas del intestino intestino delgado y colon. A su vez, esta región es dividida por la raíz de la inserción del mesenterio (repliegue de peritoneo vísceral que une el intestino delgado con la pared posterior del abdomen) en una inframesocólica ica derecha y una izquierda. Ento región inframesocól Entonc nces es,, a modo modo de ejem ejempl plo, o, podríamos definir los límites de la región inframesocólica derecha: hacia la línea mediana la raíz de inserción del mesenterio , hacia superior la raíz del mesocolon transverso, y hacia lateral el marco colónico determinado en este caso por el colon ascendente. Bajo la región infram inframeso esocól cólica ica esta esta la región región de la pelvis, que se ubic ubicaa bajo bajo una una líne líneaa imag imagin inar aria ia determinada por la unión del Promontorio (cara anterior de la unión de L5 y S1) con la cara posterior de la sínfisis púbica (estrecho superior de la pelvis). Ahor Ahora, a, ¿ como como se llam llamaa el espac espacio io que queda queda entre entre el colo colon n (ya (ya sea sea asce ascende ndent ntee o descendente) por medial y la pared abdominal por lateral? Se denomina región o surco paracólico o parietocólico derecho e izquierdo, dependiendo si se relacionan con el colon ascendente o descendente respectivamente. ¿ Porque son importantes estos surcos? porque unen lo que es región supramesocólica con la región pelviana, o sea si hay una inflamación de vesí vesícu cula la bili biliar ar con con pus, pus, esta esta pued puedee desc descen ende derr por por grav graved edad ad desd desdee la regi región ón
supramesocó supramesocólica lica por el surco parietocól parietocólico ico derecho y llegar a la región pelviana pudiendo producir un absceso en el fondo de saco recto vesical (espacio ubicado entre recto y vejiga donde el peritoneo forma una especie de bolsa o “fondo de saco”), todo originado por una patología que nació en la vesícula biliar. Podríamos decir entonces que estos surcos son un camino, una comunicación entre regiones distantes. 3) En tercer lugar analizaremos como se clasifican los órganos y vísceras abdominales desde el punto de vista de su relación con el peritoneo. Tomemos como ejemplo un globo. Este globo representará la cavidad peritoneal. Como dijimos esta cavidad es virtual y realmente no contiene a casi ninguna víscera u órgano. Si a este globo lo apretamos nuestros dedos van a quedar cubiertos por la pared del globo, pero en ningún caso van a estar dentro del globo. Esa “cobertura” de los dedos por parte del globo es lo que hace el peritoneo con los órganos y vísceras, los cubre, pero esos órganos y vísceras no están dentro de la cavidad peritoneal, es decir no son intraperitoneales, si no que están peritonizados. Esta peritonización puede ser total (cubiertos por peritoneo por todas sus caras) o parcial (cubiertos parcialmente por peritoneo, dejando áreas libres de este). Una manera de descubrir si un órgano es total o parcialmente peritonizado es analizar las huellas que dejan sobre la región retroperitoneal (en su cara anterior), las inserciones de las vísceras que de alguna manera son peritonizadas (ya sea total o parcialmente) : la huella que deja el hígado, colon ascendente, colon descendente, colon transverso, mesenterio, colon sigmoides, etc. A modo de norma si la huella que deja la inserción de la víscera en el retrop retroperi eriton toneo eo es estrec estrecha, ha, el órgano órgano es perit peritoni onizad zado o y si deja una huella ancha ancha es un órgano parcialmente peritonizado. Para Para fina finali liza zarr most mostra rare remo moss una tabl tablaa donde donde se aprec aprecia ia que que órga órgano no es peri perito toni niza zado, do, parcialmente peritonizado, retroperitoneal e intraperitoneal.
PERITONIZADO
PARCIALMENTE PERIT.
RETROPERITONEAL INTRAPERITONEAL PRIMARIO SECUNDARIO
ESTOMAGO HIGADO GRANDES VASOS BAZO COLON ASCENDENTE RIÑON INTES INTESTIN TINO O DELGAD DELGADO O COLON COLON DESC DESCEND ENDEN ENTE TE SUPRA SUPRARR RRENA ENAL L CIEGO URETERES APENDICE CECAL COLON TRANSVERSO COLON SIGMOIDE
DUODENO PANCREAS
OVARIO
Dr. Ernesto Vega A. Equipo Docente Anatomía Normal Programa Anatomía y Biología del Desarrollo
Mayo, 2005
Facultad de Medicina Universidad de Chile
