PARADIGMA PROMOSI KESEHATAN
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masalah kesehatan ditentukan oleh dua faktor utama, yakni faktor perilaku dan faktor non-perilaku (lingkungan dan pelayanan). Oleh sebab itu, upaya untuk memecahkan masalah kesehatan juga ditujukan atau diarahkan kepada kedua faktor tersebut. Perbaikan lingkungan fisik dan peningkatan lingkungan sosio-budaya, serta peningkatan pelayanan kesehatan merupakan intervensi atau pendekatan terhadap faktor non-perilaku, sedangkan pendekatan (intervensi) terhadap faktor perilaku adalah promosi atau pendidikan kesehatan. Pendidikan kesehatan, saat ini lebih dikenal dengan Promosi Kesehatan adalah suatu pendekatan untuk meningkatkan kemauan dan kemampuan masyarakat untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan. Mengingat tujuan akhir promosi kesehatan bukan sekadar masyarakat hidup sehat, maka (wil-lingness), wil-lingness), tetapi juga mampu (ability ( ability)) untuk hidup sehat, maka promosi kesehatan bukan sekedar menyampaikan pesan-pesan atau informasi-informasi kesehatan agar masyarakat mengetahui dan berperilaku hidup sehat, tetapi juga bagaimana masyarakat mampu memelihara dan meningkatkan kesehatannya. Promosi kesehatan mengalami perkembangan yang cukup panjang hingga dikenal seperti saat ini baik dari segi istilah, konsep, dan juga cara pandang atau paradigma. Pada awalnya promosi kesehatan dikenal dengan istilah pendidikan kesehatan kemudian mengalami pergeseran menjadi perilaku kesehatan hingga digabungkan antara pendidikan dan ilmu perilaku menjadi promosi kesehatan. Perkembangan yang terjadi karena dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti cara pandang terhadap faktor penyebab kesakitan, transisi epidemiologi dan lain sebagainya. Jika dilihat dari sejarah, perkembangan Promosi Kesehatan tidak terlepas dari perkembangan sejarah Kesehatan Masyarakat di Indonesia dan dipengaruhi juga oleh perkembangan Promosi Kesehatan International, yaitu secara seremonial di Indonesia di mulai program Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) pada tahun 1975, dan tingkat Internasional Deklarasi Alma Ata tahun 1978 tentang Primary Health Care (Departemen Kesehatan, 1994). Kegiatan Primary Helath Care tersebut sebagai tonggak sejarah cika bakal Promosi Kesehatan. Khusus konvesi yang membahas tentang Promosi Kesehatan di mulai dari Konvesi 2
Promosi Kesehatan di Ottawa, Kanada dengan melahirkan The Ottawa Charter tahun 1986 sampai Konvesi Promosi Kesehatan yang dilaksanakan di Jakarta tahun 1997 dengan melahirkan The Jakrata Declaration. Namun jika kita melihat pada konsep promosi kesehatan (tahu, mau dan mampu) konsep tersebut tidak sejalan dengan apa yang terjadi saat ini. Seharusnya dengan masyarakat tahu apa itu kesehatan maka masyarakat akan mau untuk berperilaku sehat sehingga mereka mampu untuk meningkatkan derajat kesehatan diri sendiri dan lingkungan. Tetapi, pada kenyataannya masyarakat tahu bahwa membuang sampah sembarangan dapat memberikan dampak negatif pada kesehatan, namun masyarakat tetap melakukan hal tersebut. Jika demikian apa yang terjadi pada paradigma masyarakat terhadap promosi kesehatan dimasa sekarang, oleh karena itu perlu adanya solusi untuk mengatasi hal tersebut. B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam promosi kesehatan antara lain : 1. Apa definisi paradigma kesehatan ? 2.
Bagaimana transisi paradigma kesehatan ?
3.
Apa strategi promosi kesehatan ?
4.
Apa sasaran promosi kesehatan ?
5.
Bagaimana perkembangan paradigma baru dalam promosi kesehatan?
6.
Apa faktor pendorong adanya paradigma sehat?
7.
Apa faktor penentu keberhasilan pelaksanaan paradigma sehat?
8.
Bagaimana paradigma baru kesehatan ?
9.
Bagaimana gerakan masyarakat hidup sehat (GERMAS) ?
C. Tujuan Paradigma Baru dalam Promosi Kesehatan
Tujuan paradigma dalam promosi kesehatan antara lain : 1. Untuk mengetahui definisi paradigma kesehatan 2. Untuk mengetahui transisi paradigma kesehatan 3. Untuk mengetahui strategi promosi kesehatan 4. Untuk mengetahui sasaran promosi kesehatan 5. Untuk mengetahui perkembangan paradigma baru dalam promosi kesehata n? 6. Untuk mengetahui faktor pendorong adanya paradigma sehat? 7. Apa faktor penentu keberhasilan pelaksanaan paradigma sehat 8. Untuk mengetahui paradigma baru kesehatan 9. Untuk mengetahui gerakan masyarakat hidup sehat (GERMAS) 3
BAB II LANDASAN TEORI
A. Definisi Paradigma Kesehatan
Paradigma adalah suatu cara pandang mendasar atau cara kita melihat,memikirkan, memaknai, menyikapi, serta memilih tindakan atas fenomena yang ada. Beberapa pengertian dari Paradigma: 1. Paradigma adalah hubungan teori-teori yang membentuk susunan yang mengukur teori itu berhubungan satu dengan yang lain sehingga menimbulkan hal-hal yang perlu diselidiki. (Depkes RI,1980) 2. Paradigma adalah pola pikir dalam memahami dan menjelaskan aspek tertentudari setiap kenyataan. (Fegurson) 3. Menurut Thomas Kuhn (1979) paradigma sebagai model, pola atau pandangandunia yang dilandasi pada dua karakteristik yaitu penampilan dari kelompokyang menunjukkan keberadaannya terhadap sesuatu yang diyakini dan terbukauntuk penyelesaian masalah dalam kelompoknya. 4. Menurut Adam smith Paradigma adalah bagaimana cara kita memandang dunia. 5. Menurut Ferguson Paradigma adalah pola pikir dalam memahami dan menjelaskan aspek tertentu dalam sebuah kenyataan. Sedangkan Definisi sehat menurut UU No.23,1992 tentang Kesehatan menyatakan bahwa: Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Dalam pengertian ini maka kesehatan harus dilihat sebagai satu kesatuan yang utuh terdiri dari unsur-unsur fisik, mental dan sosial dan di dalamnya kesehatan jiwa merupakan bagian integral kesehatan. Definisi menurut WHO (1981): Health is a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease or infirmity. WHO mendefinisikan pengertian sehat sebagai suatu keadaan sempurna baik jasmani, rohani, maupun kesejahteraan sosial seseorang Berdasarkan pengertian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa Paradigma Kesehatan adalah suatu cara pandang yang mendasar atau cara kita melihat,memikirkan, memberi makna, menyikapi dan memilih tindakan terhadap berbagaifenomena yang ada dalam bidang kesehatan 4
Jadi Paradigma sehat merupakan model pembangunan kesehatan yang jangka panjang diharapkan mampu mendorong masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga kesehatan mereka sendiri (Anonymous, 2002). Atau Paradigma sehat didefinisikan sebagai cara pandang atau pola pikir pembangunan kesehatan yang bersifat holistik, proaktif antisipatif, dengan melihat masalah kesehatan sebagai masalah yang dipengaruhi oleh banyak faktor secara dinamis dan lintas sektoral, dalam suatu wilayah yang berorientasi kepada peningkatan pemeliharaan dan perlindungan terhadap penduduk agar tetap sehat dan bukan hanya penyembuhan penduduk yang sakit. B. Transisi Paradigma Kesehatan
Dewasa ini di Indonesia terdapat beberapa masalah kesehatan penduduk yang masih perlu mendapat perhatian secara sungguh-sungguh dari semua pihak antara lain: anemia pada ibu hamil, kekurangan kalori dan protein pada bayi dan anak-anak, GAKY terutama didaerah endemic, kekurangan vitamin A pada anak, anemia pada kelompok mahasisiwa, anak-anak usia sekolah, masih tingginya angka BBLR, serta bagaimana mempertahankan dan meningkatkan cakupan imunisasi. Permasalahan tersebut harus ditangani secarasungguh-sungguh karena dampaknya akan mempengaruhi kualitas bahan baku sumber daya manusia Indonesia di masa yang akan datang. Perubahan masalah kesehatan ditandai dengan terjadinya berbagai macam transisi kesehatan berupa transisi demografi, transisi epidemiologi, transisi gizi dan transisi perilaku. Transisi kesehatan ini pada dasarnya telah menciptakan beban ganda (double burden) masalah kesehatan : 1. Transisi demografi, misalnya mendorong peningkatan usia harapan hidup yang meningkatkan proporsi kelompok usia lanjut sermentara masalah bayi dan BALITA tetap menggantung. 2. Transisi epidemiologi, menyebabkan beban ganda atas penyakit menular yang belum pupus ditambah dengan penyakit tidak menular yang meningkat dengan drastis. 3. Transisi gizi, ditandai dengan gizi kurang dibarengi dengan gizi lebih. 4. Transisi perilaku, membawa masyarakat beralih dari perilaku tradisional menjadi modern yang cenderung membawa risiko. Masalah kesehatan tidak hanya ditandai dengan keberadaan penyakit, tetapi gangguan kesehatan yang ditandai dengan adanya perasaan terganggu fisik, mental dan spiritual. Gangguan pada lingkungan juga merupakan masalah kesehatan karena dapat memberikan gangguan kesehatan atau sakit. 5
Di negara kita mereka yang mempunyai penyakit diperkirakan 15% sedangkan yang merasa sehat atau tidak sakit adalah selebihnya atau 85%. Selama ini nampak bahwa perhatian yang lebih besar ditujukan kepada mereka yang sakit.Sedangkan mereka yang berada di antara sehat dan sakit tidak banyak mendapat upaya promosi. Untuk itu, dalam penyusunan prioritas anggaran, peletakan perhatian dan biaya sebesar 85 % seharusnya diberikan kepada 85% masyarakat sehat yang perlu mendapatkan upaya promosi kesehatan.Dengan adanya tantangan seperti tersebut di atas maka diperlukan suatu perubahan paradigma dan konsep pembagunan kesehatan. Beberapa permasalahan dan tantangan yang dihadapi dalam pembangunan kesehatan antara lain: 1. Masih tingginya disparitas status kesehatan. Meskipun secara nasional kualitas kesehatan masyarakat telah meningkat, akan tetapi disparitas status kesehatan antar tingkat sosial ekonomi, antar kawasan, dan antar perkotaan-perdesaan masih cukup tinggi. 2. Status kesehatan penduduk miskin masih rendah. 3. Beban ganda penyakit. Dimana pola penyakit yang diderita oleh masyarakat adalah penyakit infeksi menular dan pada waktu yang bersamaan terjadi peningkatan penyakit tidak menular, sehingga Indonesia menghadapi beban ganda pada waktu yang bersamaan (double burden) 4. Kualitas, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan masih rendah. 5. Terbatasnya tenaga kesehatan dan distribusinya tidak merata. 6. Perilaku masyarakat yang kurang mendukung pola hidup bersih dan sehat. 7. Kinerja pelayanan kesehatan yang rendah. 8. Rendahnya kondisi kesehatan lingkungan. Masih rendahnya kondisi kesehatan lingkungan juga berpengaruh terhadap derajat kesehatan masyarakat. Kesehatan lingkungan merupakan kegiatan lintas sektor belum dikelola dalam suatu sistem kesehatan kewilayahan. 9. Lemahnya dukungan peraturan perundang-undangan, kemampuan sumber daya manusia, standarisasi, penilaian hasil penelitian produk, pengawasan obat tradisional, kosmetik, produk terapetik/obat, obat asli Indonesia, dan sistem informasi.
6
C. Strategi Promosi Kesehatan
1. Strategi ABG (Advokasi, Bina Suasana, Gerakan Masyarakat) Strategi global kesehatan dikenal dengan strategi ABG (Advokasi, Bina Suasana, Gerakan masyarakat). Strategi
pertama merupakan
Advokasi upaya
pendekatan kepada para pimpinan atau pengambil keputusan supaya dapat memberikan dukungan, kemudahan, dan semacamnya pada upaya pembangunan kesehatan. Advokasi kesehatan dilakukan selain untuk memberikan dukungan juga untuk memberi enforcement (semacam dorongan). Hal ini efektif untuk mengubah perilaku.
Strategi
kebijakan/advokasi
menghasilkan
kebijakan
yang
dapat
dilaksanakan melalaui peraturan legislatif, lembaga peraturan atau organisasi yang dirancang untuk perbaikan lingkungan rumah, sekolah, maupun lingkungan kerja. Strategi yang kedua adalah bina usaha. Bina usaha adalah upaya membuat suasana yang kondusif atau menunjang pembangunan kesehatan sehingga masyarakat terdorong untuk melakukan perilaku bersih dan sehat. Misalnya melakukan kampanye-kampanye atau mengajak masyarakat berperilaku hidup lebih sehat dengan cara yang menarik sehingga masyarakat juga akan tergerak melakukan berperilaku hidup bersih sehat. Strategi yang ketiga adalah gerakan masyarakat (empowerment ) untuk memandirikan, individu, kelompok, dan masyarakat agar berkembang ksadaran, kemauan, dan kemampuan di bidang kesehatan agar secara proaktif masyarakat dapat mempraktikkan hidup bersih dan sehat. Gerakan masyarakat bertujuan untuk pemberdayaan masyarakat dimana masyarakat dengan usaha sendiri dengan modal yang diberikan pemerintah dapat memelihara, melindungi, dan meningkatkan kesehatannya. Contoh pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari masyarakat dan ditujukan oleh masyarakat juga adalah posyandu. 2. Strategi Baru Promosi Kesehatan (Ottawa Charter, 1986) Piagam Ottawa adalah piagam kesepakatan yang dihasilkan pada Konferensi Internasional Promosi Kesehatan Pertama di Ottawa, Canada tahun 1986, telah membawa perubahan dalam pengertian dan praktek “ health promotion” atau promosi kesehatan. Piagam ini mendefinisikan Promosi Kesehatan sebagai “ Proses yang memungkinkan individu mengendalikan dan memperbaiki kesehatannya. Untuk mencapai kesehatan jasmani, rohani dan sosial yang sempurna, seseorang atau kelompok harus mampu mengidentifikasi dan mewujudkan aspirasi, mampu
7
memenuhi kebutuhan, mampu mengubah atau beradaptasi dengan lingkungan ”. Piagam tersebut merumuskan upaya promosi kesehatan mencakup 5 butir. a.
Kebijakan Berwawasan Kesehatan ( Health Public Policy). Ditujukan kepada policy maker agar mengeluarkan kebijakan-kebijakan publik yang mendukung kesehatan.
b.
Lingkungan yang Mendukung ( Supportive Environment ). Ditujukan kepada para pengelola tempat umum termasuk pemerintah kota, agar menyediakan prasarana sarana yang mendukung terciptanya perilaku sehat bagi masyarakat.
c.
Reorientasi Pelayanan Kesehatan ( Reorient Health Service). Selama ini yang menjadi penyedia ( provider) pelayanan kesehatan adalah pemerintah dan swasta sedangkan masyarakat adalah sebagai pengguna (customers) pelayanan kesehatan. Pemahaman ini harus diubah, bahwasanya masyarakat tidak sekedar pengguna tetapi
bisa
sebagai provider
dalam
batas-batas
tertentu
melalui
upaya
pemberdayaan. d.
Keterampilan Individu ( Personnel Skill ). Kesehatan masyarakat akan terwujud apabila kesehatan individu, keluarga dan kelompok tersebut terwujud.
e.
Gerakan Masyarakat (Community Action). Adanya gerakan-gerakan atau kegiatankegiatan
di masyarakat yang mendukung kesehatan agar terwujud
perilaku yang kondusif dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka. D. Sasaran Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan memiliki 3 sasaran yaitu sasaran primer, sekunder, dan tersier. Sasaran primer adalah sasaran yang memiliki masalah yang diharapkan mau berperilaku sesuai harapan dan memperoleh manfaat paling besar dari perubahan perilaku tersebut. Dalam hal ini, komunikator harus menfokuskan pada komunikasi secara langsung terhadap individu/ kelompok yang memiliki masalah tanpa melalui perantara/media lain. Sasaran
yang
kedua
adalah
sasaran
sekunder.
Sasaran
sekunder
adalah
individu/kelompok yang memiliki pengaruh atau disegani oleh sasaran primer. contoh sasaran sekunder adalah tokoh agama dan tokoh-tokoh penting dalam masyarakat. Mengapa harus dilakukan pendekatan terhadap sasaran sekunder. Karena masyarakat cenderung akan mengikuti apa perkataan dan perbuatan tokoh dalam masyarkat yang disegani. Sasaran yang ketiga adaah sasaran tersier. Sasaran tersier adalah para pengambil kebijakan, penyandang dana, dan pihak-pihak yang berpengaruh di berbagai tingkatan (pusat, provinsi, kabupaten, kecamatan, dan desa/kelurahan). Sasaran tersier juga perlu 8
didekati karena sasaran tersier lah yang menentukan kebijakan dan hukum-hukum yang mengikat di suatu negara. E. Perkembangan Paradigma Baru Dalam Promosi Kesehatan
Perkembangan Promosi Kesehatan tidak terlepas dari perkembangan sejarah Kesehatan Masyarakat di Indonesia dan dipengaruhi juga oleh perkembangan Promosi Kesehatan International yaitu dimulainya program Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) pada tahun 1975 dan tingkat Internasional tahun 1978 Deklarasi Alma Ata tentang Primary Health Care tersebut sebagai tonggak sejarah cikal bakal Promosi Kesehatan (Departemen Kesehatan, 1994). Istilah Health Promotion (Promosi Kesehatan) sebenarnya
sudah
mulai
dicetuskan
setidaknya
pada
tahun
1986,
ketika
diselenggarakannya Konferensi Internasional pertama tentang Health Promotion di Ottawa, Canada pada tahun 1986. Pada waktu itu dicanangkan ”the Ottawa Charter”, yang didalamnya memuat definisi serta prinsip-prinsip dasar Promosi kesehatan. Namun istilah tersebut pada waktu itu di Indonesia belum terlalu populer seperti sekarang. Pada masa itu, istilah yang cukup terkenal hanyalah Penyuluhan Kesehatan, selain itu muncul pula istilahistilah
populer lain seperti KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi), Social
Marketing (Pemasaran Sosial) dan Mobilisasi Sosial. Selanjutnya perkembangan Promosi Kesehatan di Indonesia adalah seperti uraian berikut ini: 1. Sebelum Tahun 1965 Pada saat itu istilahnya adalah Pendidikan Kesehatan. Dalam program-program kesehatan, Pendidikan Kesehatan hanya sebagai pelengkap pelayanan kesehatan, terutama pada saat terjadi keadaan kritis seperti wabah penyakit, bencana, dsb. Sasarannya perseorangan (individu), supaya sasaran program lebih kepada perubahan pengetahuan seseorang. 2. Periode Tahun 1965-1975 Pada periode ini sasaran program mulai perhatian kepada masyarakat. Saat itu juga dimulainya peningkatan tenaga profesional melalui program Health Educational Service (HES). Tetapi intervensi program masih banyak yang bersifat individual walau sudah mulai aktif ke masyarakat. Sasaran program adalah perubahan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan. 3. Periode Tahun 1975-1985 Istilahnya mulai berubah menjadi Penyuluhan Kesehatan. Di tingkat Departemen Kesehatan ada Direktorat PKM. PKMD menjadi andalan program sebagai pendekatan Community Development . Saat itu mulai diperkenalkannya Dokter 9
Kecil pada program UKS di SD. Departemen Kesehatan sudah mulai aktif membina dan memberdayakan masyarakat. Saat itulah Posyandu lahir sebagai pusat pemberdayaan dan mobilisasi masyarakat. Sasaran program adalah perubahan perilaku masyarakat tentang kesehatan. Pendidikan kesehatan pada era tahun 80-an menekankan pada pemberian informasi kesehatan melalui media dan teknologi pendidikan kepada masyarakat dengan harapan masyarakat mau melakukan perilaku hidup sehat. Namun kenyataannya, perubahan tersebut sangat lamban sehingga dampaknya terhadap perbaikan kesehatan sangat kecil. Dengan kata lain, peningkatan pengetahuan yang tinggi tidak diikuti dengan perubahan perilaku. Seperti yang diungkap hasil penelitian, 80% masyarakat tahu cara mencegah demam berdarah dengan melakukan 3M (menguras, menutup dan mengubur) tetapi hanya 35% dari masyarakat yang benar-benar melakukan 3M tersebut. Oleh sebab itu, agar pendidikan kesehatan tidak terkesan ‘tanpa arti’, maka para ahli pendidikan keseh atan global yang dimotori oleh WHO, pada tahun 1984 merevitalisasi
pendidikan kesehatan tersebut
dengan menggunakan istilah promosi kesehatan. Promosi kesehatan tidak hanya mengupayakan perubahan perilaku saja tetapi juga perubahan lingkungan yang menfasilitasi perubahan perilaku tersebut. Disamping itu promosi
kesehatan lebih
menekankan pada peningkatan kemampuan hidup sehat bukan sekedar berperilaku sehat. 4. Periode Tahun 1985-1995 Dibentuklah Direktoral Peran Serta Masyarakat (PSM), yang diberi tugas memberdayakan masyarakat. Direktoral PKM berubah menjadi Pusat PKM, yang tugasnya penyebaran informasi, komunikasi, kampanye dan pemasaran sosial bidang kesehatan. Saat itu pula PKMD menjadi Posyandu. Tujuan dari PKM dan PSM saat itu adalah perubahan perilaku.
Pandangan (visi) mulai dipengaruhi oleh ’Ottawa
Charter’ tentang Promosi Kesehatan. 5. Periode Tahun 1995-Sekarang Istilah PKM menjadi Promosi Kesehatan. Bukan saja pemberdayaan kearah mobilisasi massa yang menjadi tujuan, tetapi juga kemitraan dan politik kesehatan (termasuk advokasi). Sehingga sasaran Promosi Kesehatan tidak hanya perubahan perilaku tetapi perubahan kebijakan atau perubahan menuju perubahan sistem atau faktor lingkungan kesehatan. Pada Tahun 1997 diadakan konvensi Internasional Promosi Kesehatan dengan tema ”Health Promotion Towards The 21’st Century , Indonesian Policy for The Future” dengan melahirkan ‘The Jakarta Declaration’. 10
Berdasarkan Piagam Ottawa (Ottawa Charter, 1986) sebagai hasil rumusan Konferensi Internasional Promosi Kesehatan Di Ottawa-Canada, menyatakan bahwa Promosi Kesehatan adalah upaya yang dilakukan terhadap masyarakat sehingga mereka mau dan mampu untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri. Batasan promosi kesehatan ini mencakup 2 dimensi yaitu kemauan dan kemampuan. Sehingga tujuan dari Promosi Kesehatan itu sendiri adalah memampukan masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka dan menciptakan suatu keadaan, yakni
perilaku dan lingkungan yang kondusif bagi kesehatan. Dengan demikian
penggunaan
istilah
Promosi
Kesehatan
di
Indonesia
tersebut
dipicu
oleh
perkembangan dunia Internasional. Nama unit Health Education di WHO baik di Hoodquarter , Geneva maupun di SEARO India, juga sudah berubah menjadi unit Health Promotion. Nama organisasi profesi Internasional juga mengalami perubahan menjadi International Union For Health Promotion and Education (IUHPE). Istilah Promosi Kesehatan tersebut juga ternyata sesuai dengan perkembangan pembangunan kesehatan di Indonesia sendiri yang mengacu pada paradigma sehat. Salah satu tonggak promosi kesehatan ialah Deklarasi Jakarta, yang lahir dari Konferensi Internasional Promosi Kesehatan ke IV. F.
Faktor Pendorong Adanya Paradigma Sehat
Faktor yang mendorong perlu adanya paradigma sehat antara lain : 1. Pelayanan kesehatan yang berfokus pada pelayanan orang sakit ternyata tidak efektif 2. Konsep sehat mengalami perubahan, dimana dalam arti sehat dimasukkan unsur sehat produktif sosial ekonomis 3. Adanya transisi epidemiologi dari penyakit infeksi ke penyakit kronik degeneratif 4. Adanya transisi demografi, meningkatnya Lansia yang memerlukan penangan khusus 5. Makin jelasnya pemahaman tentang faktor yang mempengaruhi kesehatan penduduk G. Faktor Penentu Keberhasilan Pelaksanaan Paradigma Sehat
Paradigma sehat merupakan model pembangunan kesehatan yang berorientasi pada peningkatan,pemeliharaan dan perlindungan penduduk sehat dan bukan hanya penyembuhan pada orang sakit. Cara pandang yang dapat diaktualisasikan ke dalam pelaksanaan
pembangunan
kesehatan
yakni
sebagai
pembangunan
berwawasan
kesehatan. Faktor penentu keberhasilan pelaksanaan paradigma sehat antara lain : 1. Wawasan kesehatan sebagai asas pembangunan nasional. Masalah kesehatan adalah masalah yang kompleks dan menyangkut berbagai aspek kehidupan. Penyelesaian masalah kesehatan (non kesehatan). Dalam kompleks 11
pembangunan nasional, kesehatan seharusnya menjadi landasan dan pertimbangan pokok. Pembangunan termasuk juga pembangunan kawasan industri dan lain-lain, harus mempertimbangkan dampak positif dan negatifnya terhadap aspek kesehatan masyarakat secara luas. 2. Paradigma sehat sebagai komitmen gerakan nasional. Salah satu kunci keberhasilan paradigma baru depkes adalah menciptakan paradigma sehat sebagai suatu gerakan nasional. Sebagai langkah awal, presiden sebagai pimpinan nasional tertinggi diharapkan secara langsung mencanangkan gerakan nasional ini. Pencanangan paradigma sehat sebagai komitmen gerakan nasional harus diikuti dengan tindakan nyata secara konsisten dan berkesinambungan oleh seluruh lapisan masyarakat, termasuk partisipasi aktif lintas sektor. 3. Sistem yang mendorong aspek promotif dan preventif dalam pemeliharaan kesehatan komprehensif. Suatu sistem atau mekanisme baru harus dibangun agar upaya pembangunan kesehatan tidak terperangkap dalam paradigma lama yang lebih fokus pada upaya kuratif-rehabilitatif. Pada tingkat operasional, sistem ini akan tercipta bila terjadi sinergi antar sektor atau antar departemen, selain kerja sama antara Depkes dan seleuruh lapisan masyarakat termasuk pihak swasta. Penerapan wawasan kesehatan sebagai asas Pembangunan Nasional sangat besar perannya sebagi dasar kebijakan dari sistem ini. 4. Dukungan sumber daya yang berkesinambungan. Depkes menyadari sepenuhnya bahwa sumber daya adalah penentu keberhasilan implementasinya paradigma sehat. Upaya untuk memperoleh dukungan sumber daya, baik dari pemerintah, swasta, atau lembaga donatur akan selalu dilakukan untuk mewujudkan visi dan misi yang telah ditetapkan. 5. Sosialisasi internal dan eksternal. Depkes menyadari sepenuhnya bahwa paradigma sehat sebagai suatu pola pendekatan baru memerlukan sosialisasi dan komunikasi yang efektif baik di jajaran Depkes sendiri maupun seluruh lapisan masyarakat. Strategi sosialisasi dan komunikasi yang matang harus disusun dan dijabarkan ke dalam program-program kampanye yang jelas, berdaya dan berhasil guna, dengan mempertimbangkan berbagai aspek terkait seperti strata target masyarakat dan media atau alat promosi yang digunakan. Kerja sama dengan pihak-pihak terkait akan terus dilakukan untuk meningkatkan efektivitas program sosialisasi dan komunikasi ini. 6. Restrukturisasi
dan
revitalisasi
infrastruktur
yang
terkait
dengan
rencana
desentralisasi. Strategi paradigma sehat adalah pembangunan berwawasan kesehatan 12
dalam kehidupan sehari-hari yang tidak akan terwujud bila tidak didukung oleh organisasi yang sesuai, sumber daya manusia (SDM) yang berkualitas, dan proses serta sistem yang menunjang. Penerapan asas desentralisasi dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan nasional sebagai mana direncanakan, sangat berpengaruh terhadap bentuk organisasi Depkes di masa mendatang, baik ditingkat pusat maupun daerah, selain berpengaruh pada karakter SDM, system dan proses yang diperlukan. H. Paradigma Baru Kesehatan
Kesehatan bukanlah “statis”, bukan sesuatu yang dikotomi sehat dan sakit, tetapi dinamis, progesif dan kontinum. Hal ini telah disadari oleh WHO, yang akhirnya pada tahun 1988 merumuskan kembali definisi kesehatan. Kemudian rumusan WHO tersebut diangkat dalam UU.No.23/1992 yakni:”Kesehatan atau sehat adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif baik secara ekonomi maupun sosial”. Hal ini berarti bahwa kesehatan tidak hanya mempunyai dimensi fisik, mental, dan sosial saja, tetapi juga mencakup dimensi ekonomi. Artinya, meskipun seseorang secara fisik, mental dan sosial sehat, tetapi tidak produktif secara ekonomi atau sosial maka orang tersebut tidak sehat. Produktif secara ekonomi dapat diukur dari pekerjaan, sedangkan produktif secara sosial diukur dari kegiatan-kegiatan yang terkait dengan peningkatan kualitas hidup pribadinya sendiri atau orang lain atau masyarakat melalui aktivitas atau kegiatan kegiatan positif. Oleh sebab itu agar pelayanan kesehatan relevan dengan peningkatan derajat kesehatan bangsa perlu kebijakankebijakan baru dalam pelayanan kesehatan. Dengan perkataan lain paradigma pelayanan kesehatan harus diubah. Orientasi pelayanan kesehatan harus digeser dari pelayanan kesehatan yang konvensional (paradigma sakit) ke pelayanan kesehatan yang sesuai dengan paradigma baru (paradigma sehat). Pelayanan Kesehatan Konvensional yang mempunyai karakteristik : (Konsursium Ilmu Kesehatan Indonesia, 2003) 1. Sehat dan sakit dipandang sebagai dua hal seperti “hitam” dan “putih” 2. Pelayanan kesehatan diasosiasikan dengan pengobatan dan penyembuhan 3. Pelayanan kesehatan diidentikkan dengan rumah sakit dan poliklinik 4. Tujuan pelayanan kesehatan untuk meringankan penderitaan dan menghidarkan dari kesakitan dan kematian. 5. Tenaga pelayanan kesehatan utamanya dokter
13
6. Sasaran utama pelayanan kesehatan adalah individu yang sakit Oleh sebab itu program-program pelayanan kesehatan hanya untuk kelangsungan hidup saja (Health Programs for Survival), dan harus digeser ke Pelayanan Kesehatan Paradigma Baru atau Paradigma Sehat, yang mempunyai karakteristik : 1. Sehat dan sakit bukan sesuatu yang hitam dan putih, sehat bukan berarti tidak sakit, dan sakit tidak berarti tidak sehat 2. Pelayanan kesehatan tidak hanya penyembuhan dan pemulihan, tetapi mencakup preventif dan promotif 3. Pelayanan kesehatan bukan hanya Rumah Sakit, dan Poliklinik 4. Tujuan pelayanan kesehatan utamanya peningkatan kesehatan (promotif), dan pencegahan penyakit (preventif) 5. Tenaga pelayanan kesehatan utamanya untuk kesehatan masyarakat 6. Sasaran utama pelayanan adalah kelompok atau masyarakat yang sehat. Dari pergeseran paradigma pelayanan kesehatan ini maka program-program kesehatan diarahkan kepada pengembangan sumber daya manusia (Health Programs for Human Development). Oleh sebab itu, indikator kesehatan juga harus dilihat dari perspektif “paradigma sehat”. Indikator kesehatan yang sesuai dengan paradigma sehat semestinya menggunakan indikator positif, bukan indikator negatif seperti yang selama ini digunakan. Indikator kesehatan harus digeser dari indikator negatif (kesakitan, cacat, kematian, dan sebagainya), ke indikator-indikator positif, antara lain ada tidaknya kelainan patofisiologis, kemampuan fisik, misal : aerobik, ketahanan dan kelenturan sesuai umur, kebugaran. penilaian atas kesehatan sendiri Indeks Masa Tubuh (IMT) atau BMI (Body Mass Index), dan sebagainya. Kesehatan adalah merupakan potensi dasar dan alami dari setiap individu yang sangat diperlukan pada awal kehidupan dan pertumbuhan manusia. Apabila seorang anak lahir dan berkembang dalam kondisi yang tak terpenuhinya unsur dasar tersebut akan menghambat pertumbuhan dan atau perkembangan fisik dan mental. Hal ini berarti mutu sumber daya manusia tersebut rendah. Dengan perkataan lain seseorang yang sejak di dalam kandungan sampai usia pertumbuhan dan perkembangannya dalam kondisi dan lingkungan yang tidak sehat, maka hasilnya kualitas SDM tersebut juga rendah (Departemen Kesehatan RI, 2005). Mengingat pentingnya posisi pembangunan kesehatan
14
dalam pembangunan SDM suatu bangsa seperti yang telah dirumuskan dalam MDG’s, maka pembangunan kesehatan harus diarahkan untuk pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas, baik fisik, mental, dan sosialnya sehingga produktif secara ekonomi dan atau sosial. Dalam mengembangkan sumber daya manusia yang berkualitas ini peran promosi kesehatan sangat penting. Pentingnya penerapan paradigma pembangunan kesehatan baru, yaitu Paradigma Sehat merupakan upaya untuk lebih meningkatkan kesehatan bangsa yang bersifat proaktif. Paradigma tersebut merupakan model pembangunan kesehatan yang dalam jangka panjang mampu mendorong masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga kesehatan mereka sendiri melalui kesadaran yang lebih tinggi pada pentingnya pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif tetapi tanpa mengesampingkan upaya kuratif dan rehabilitatif. Pada intinya paradigma sehat memberikan perhatian utama terhadap kebijakan yang bersifat pencegahan dan promosi kesehatan, memberikan dukungan dan alokasi sumber daya untuk menjaga agar yang sehat tetap sehat namun tetap mengupayakan yang sakit segera sehat. Pada prinsipnya kebijakan tersebut menekankan pada masyarakat untuk mengutamakan kegiatan kesehatan dari pada mengobati penyakit. (Soejoeti, 2005) Paradigma sehat sebagai sebuah konsep pemikiran tidak hanya dapat dicapai dalam pengejawantahannya oleh tenaga kesehatan atau kedokteran saja. Paradigma sehat merupakan konsep pemikiran yang dalam pengejawantahannya diperlukan banyak disiplin keilmuan, ahli ilmu-ilmu sosial, ilmu gizi, ilmu-ilmu perilaku, ilmu-ilmu agama, dan tidak kalah penting yaitu pengambil keputusan politik pembangunan negara dan wilayah / daerah. I. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) merupakan suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa
dengan
kesadaran,
kemauan
dan
kemampuan
berperilaku
sehat
untuk
meningkatkan kualitas hidup. Pelaksanaan GERMAS harus dimulai dari keluarga, karena keluarga adalah bagian terkecil dari masyarakat yang membentuk kepribadian. GERMAS dapat dilakukan dengan cara: Melakukan aktifitas fisik, Mengonsumsi sayur dan buah, Tidak merokok, Tidak mengonsumsi alkohol, Memeriksa kesehatan secara rutin, Membersihkan lingkungan, dan Menggunakan jamban. Pada tahap awal, GERMAS secara nasional dimulai dengan berfokus pada tiga kegiatan, yaitu: 1) Melakukan aktivitas fisik 30 menit per hari, 2) Mengonsumsi buah dan sayur; dan 3) Memeriksakan kesehatan secara rutin.
15
Salah satu dukungan nyata lintas sektor untuk suksesnya GERMAS, diantaranya Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berfokus pada pembangunan akses air minum, sanitasi, dan pemukiman layak huni, yang merupakan infrastruktur dasar yang mendukung Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan Badan Pengawas Obat dan Makanan dalam hal keamanan pangan. Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen Bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Saat ini, Indonesia tengah mengalami perubahan pola penyakit yang sering disebut transisi epidemiologi yang ditandai dengan meningkatnya kematian dan kesakitan akibat penyakit tidak menular (PTM) seperti stroke, jantung, diabetes dan lain-lain. Dampak meningkatnya kejadian PTM adalah meningkatnya pembiayaan pelayanan kesehatan yang harus ditanggung oleh masyarakat dan pemerintah, menurunnya produktifitas masyarakat, menurunnya daya saing negara yang pada akhirnya mempengaruhi kondisi sosial ekonomi masyarakat itu sendiri. “Gerakan masyarakat hidup sehat” adalah gerakan bersama yang memiliki beberapa tujuan mulai menurunkan beban penyakit menular dan penyakit tidak menular, baik kesakitan, kematian maupun kecacatan; menghindarkan terjadinya penurunan produktivitas; menurunkan beban pembiayaan pelayanan kesehatan karena meningkatnya penyakit dan pengeluaran kesehatan. Perbaikan lingkungan dan perubahan perilaku kearah yang lebih sehat perlu dilakukan secara sistematis dan terencana oleh semua komponen bangsa ; untuk itu GERAKAN MASYARAKAT (GERMAS) menjadi sebuah pilihan dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang lebih baik. Adapun prinsip dari “Gerakan masyarakat hidup sehat” adalah kerjasama multi sektor dan pemangku kepentingan, antara sektor kesehatan, akademisi, LSM dan sektorsektor lainnya; keseimbangan masyarakat, keluarga, dan individu; pemberdayaan masyarakat, khususnya mereka yang mau hidup sehat dan menjadi mitra pengendalian penyakit; penguatan sistem kesehatan, reformasi dan reorientasi pelayanan kesehatan; penguatan siklus hidup; jaminan kesehatan sosial; fokus pada pemerataan penurunan penyakit karena determinan sosial seperti kemiskinan, gender, lingkungan, budaya, tingkat pendidikan, dan kemauan politik. Untuk mewujudkan “Gerakan masyarakat hidup sehat” perlu sebuah kampanye dan sosialisasi agar tujuan yang diharapkan dapat tercapai. Kampanye dan sosialisasi ini 16
dibutuhkan dukungan peran dari K/L terkait, komitmen, dan yang terpenting adalah monitoring pelaksanaan Germas. Secara umum Germas bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauandan kemampuan masyarakat untuk berperilaku sehat dalam upaya meningkatkan kualitas hidup. Sedangkan tujuan khususnya adalah meningkatkan partisipasi dan peran serta masyarakat untuk hidup sehat, meningkatkan produktivitas masyarakat dan mengurangi beban biaya kesehatan. Kegiatan utama yang dilakukan dalam rangka Germas adalah : 1. Peningkatan aktivitas fisik 2. Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 3. Penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi 4. Peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit 5. Peningkatan kualitas lingkungan 6. Peningkatan edukasi hidup sehat Guna mencapai tujuan Germas secara lebih fokus dan terarah,maka setiap tahun dibuat beberapa fokus kegiatan dari Germas ini. Untuk tahun 2017, fokus Germas adalah melakukan aktifitas fisik, konsumsi sayur dan buah serta memeriksa kesehatan secara berkala. Disamping fokus Germas secara nasional, juga dibuat fokus Germas secara lokal sesuai dengan kebutuhan masing-masing daerah. Untuk provinsi Bali fokus Germas lokal adalah tidak merokok dan pemberantasan jentik nyamuk. Keberhasilan gerakan masyarakat hidup sehat ini sangat tergantung pada partisipasi aktif semua stakeholder dan masyarakat. Masyarakat perlu digerakkan untuk memiliki kemampuan untuk melaksanakan semua fokus kegiatan tersebut dan dapat melaksanakan dalam kegiatan sehari-hari. Dalam 30 tahun terakhir ini, Indonesia mengalami perubahan pola penyakit atau yang sering disebut transisi epidemiologi. Pada era 1990an, penyebab kematian
dan
kesakitan terbesar adalah penyakit menular seperti infeksi saluran pernapasan atas, TBC, diare, dll. Namun sejak tahun 2010, penyebab kesakitan dan kematian terbesar adalah Penyakit Tidak Menular (PTM) seperti stroke, jantung, dan kencing manis. Penderitanya pun mengalami pergeseran. Kini PTM tak hanya menyerang usia tua, tetapi usia muda juga, dari semua kalangan -baik kaya maupun miskin, tinggal di kota maupun desa.Angka kesakitan dan kematian serta permintaan.
17
Pemenuhan SDM Kesehatan dalam mendukung PIS-PK dan GERMAS. Sistematika Germas yaitu 1. Kebijakan pembangunan kesehatan nasional 2. Pendekatan Keluarga 3. Gerakan masyarakat hidup sehat 4. Capaian Pelatihan Keluarga Sehat. Program Indonesia Sehat dalam Renstra pada tahun 2015 – 2019 yaitu : 1. Pilar ke 1 Paradigma Sehat Kegiatan : a. Promotif – Preventif sebagai Promotif – preventif sebagai landasan pembangunan kesehatan b. Pemberdayaan masyarakat c. Keterlibatan lintas sektor 2. Pilar ke 2 Penguatan Yankes Kegiatan : a. Peningkatan Akses terutama pada FKTP b. Optimalisasi Sistem Rujukan c. Peningkatan Mutu Kegiatan d. Penerapan pendekatan continuum of care e. Intervensi berbasis resiko kesehatan (health risk) 3. Pilar ke 3 JKN a. Benefit b. Sistem pembiayaan: asuransi – azas gotong royong c. Kendali Mutu & Kendali Biaya d. Sasaran: PBI & Non PBI e. Tanda kepesertaan KIS J.
Kesimpulan
Indonesia baru, telah terjadi perubahan pola pikir dan konsep dasar strategis pembangunan kesehatan dalam bentuk paradigma sehat. Sebelumnya pembangunan kesehatan cenderung menggunakan paradigma sakit dengan menekankan upaya-upaya pengobatan (kuratif) terhadap masyarakat Indonesia. Perubahan paradigma kesehatan dan pengalaman kita dalam menangani masalah kesehatan di waktu yang lalu, memaksa kita untuk melihat kembali prioritas dan penekanan program dalam upaya meningkatkan kesehatan penduduk yang akan menjadi pelaku utama dan mempertahankan kesinambungan pembangunan. Untuk membentuk manusia Indonesia menjadi sumber daya manusia sehat-produktif-kreatif, kita harus 18
berfikir dan agak berbeda dengan apa yang kita lakukan sekarang. Kita perlu re-orientasi dalam strategi dan pendekatan.Pembangunan penduduk yang sehat tidak bisa dilakukan melalui pengobatan yang sedikit saja. Perubahan paradigma dan re-orientasi mendasar yang perlu dilakukan adalah paradigma atau konsep yang semula menekankan pada penyembuhan penyakit berupa pengobatan dan meringankan beban penyakit diubah ke arah upaya peningkatan kesehatan dari sebagian besar masyarakat yang belum jatuh sakit agar bias lebih berkontribusi dalam pembangunan. Perubahan paradigma kesehatan yang kini lebih menekankan pada upaya promotif-preventif dibandingkan dengan upaya kuratif dan rehabilitatif diharapkan merupakan titik balik kebijakan Depkes dalam menangani kesehatan penduduk yang berarti program kesehatan yang menitik beratkan pada pembinaan kesehatan bangsa bukan sekedar penyembuhan penyakit. Thomas Kuha menyatakan bahwa hampur setiap terobosan baru perlu didahului dengan perubahan paradigma untuk merubah kebiasaan dan cara berpikir yang lama. Untuk mendukung terselenggaranya paradigma sehat yang berorientasi pada upaya
promotif
,preventif,
proaktif,
community-centered,
partisipasi
aktif
dan
pemberdayaan masyarakat, maka semua wahana, tenaga dan sarana fasilitas yang ada sekarang perlu dilakukan penyesuaian atau bahkan reformasi baik di pemerintahan pusat maupun daerah. Upaya kesehatan di masa datang harus mampu menciptakan dan menghasilkan SDM Indonesia yang sehat produktif sehingga obsesi upaya kesehatan harus dapat mengantarkan setiap penduduk memiliki status kesehatan yang cukup. Konsekuensi
Implikasi
dari
Perubahan
Paradigma
Perubahan
paradigma
kesehatan apabila dilaksanakan dapat membawa dampak yang cukup luas. Hal itu disebabkan karena pengorganisasian upaya kesehaan yang ada, fasilitas pelayanan kesehatan
yang
ada,
adalah
merupakan
wahana
dan
sarana
pendukung
dari
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada upaya penyembuhan penyakit, maka untuk mendukung terselenggaranya paradigma sehat yang berorientasi pada upaya promotif-preventif proaktif, community centered, partisipasi aktif dan pemberdayaan masyarakat, maka semua wahana tenaga dan sarana yang ada sekarang perlu dilakukan penyesuaian atau bahkan reformasi termasuk reformasi kegiatan dan program di pusat penyuluhan kesehatan.
19
K. Saran 1. Pembangunan kesehatan harus dipandang sebagai suatu investasi untuk meningkatkan
kualitas sumber daya manusia. 2. Komitmen dan kerjasama antara Negara berkembang dengan Negara maju untuk
mencapai MDGs. 3. Meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan karena merupakan salah satu faktor
penting dalam upaya peningkatan kualitas kesehatan penduduk dalam upaya pembangunan kesehatan khususnya di indonesia. 4. Peningkatan
pemberdayakan
masyarakat,
kerjasama
dengan
semua
pelaku
pembangunan kesehatan, khususnya dengan Tim Penggerak Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (TP-PKK) di semua jenjang administrasi pemerintahan dalam pembangunan kesehatan. 5. Kebijaksanaan pembangunan kesehatan pada tahap sekarang ini harus diarahkan pada
upaya bagaimana membina bangsa yang sehat dan bukan bagaimana menyembuhkan mereka yang sakit. 6. Memaksimalkan upaya promotif preventif dalam segala aspek dan secara menyeluruh
seperti memaksimalkan proram promosi kesehatan rumah sakit, promosi kesehatan di daerah 3T dimana daerah tersebut pemahaman masyarakat terhadap kesehatan masih sanat kurang. 7. Pemerataan tenaga kesehatan terutama tenaga promosi kesehatan yng berkompeten
dibidangnya.
20
DAFTAR PUSTAKA
Entjang, Indan. 2000. Ilmu Kesehatan Masyarakat . Bandung: Citra Aditya Bakti Ewles dan Simnet, 1994, dalam Maulana, Heri D.J,. 2009. Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC Hudaya, Isna. 2010. Paradigma Sehat . http://fik.unissula.ac.id. Maulana, Heri D.J,. 2009. Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC Nafsiah, Siti. 2000. Prof. Hembing Pemenang The Star of Asia Award Pertama di Asia Ketiga di Dunia. Jakarta: Prestasi Insan Indonesia. Notoatmojo, Soekidjo. 2003. Prinsip-Prinsip Dasar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Ed.2. Jakarta: Rineka Cipta Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta Setyawan, Febri E.B,.(2010). Paradigma Sehat.6 (12). http://ejournal.umm.ac.id /index.php/sainmed/article/view/1012 Siswanto, Hadi. 2002. Kamus Populer Kesehatan Lingkungan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Syarifudin & Hamidah. 2007. Kebidanan Komunitas. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Ta’aliyah Nurul Islami . 2013. Sejarah Dan Perkembangan Ilmu Kesehatan Masyarakat , (Online), (http://perpustakaan.stik-avicenna.ac.id/wp-content/ uploads/2014/07/SEJARAH-DAN-PERKEMBANGANKESEHATANMASYARAK.pdf), Tim Penulis FKM UA.2011. Perkembangan Dan Tantangan Masa Depan Promosi Kesehatan Di Indonesia: Dari Propaganda, PendidikanPenyuluhan Sampai Promosi Kesehatan, (Online), (https://ikma10fkmua.files.wordpress.com/2011/09/sejarah promosi-kesehatan.docx),
21