Papel Del Higienista Baja Online

Papel del higienista dental en el tratamiento odontológico de los pacientes especiales

Coordin inador

Dr. Andrés Enrique Plaza Costa Autores

Dr. Francisco Javier Silvestre Donat Dr. Guillermo Machuca Portillo Dña. Guadalupe de Luis

Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries – Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

7,8 créditos

Para acceder al curso on-line de formación y poder obtener la acreditación correspondiente, entre en el enlace http://cur http://cursos.gruposaned.com/especiales, sos.gruposaned.com/especiales, donde encontrará un test de evaluación formado por preguntas de respuesta múlple.

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Índice

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.

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Papel del higienista en la clínica dental de pacientes especiales. Actitud. Requisitos médico-legales. Información a los pacientes. Gestión de la consulta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente con necesidades especiales psicológicas en la clínica dental. El paciente con síndrome de Down. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente con necesidades especiales físicas en la clínica dental. El paciente parapléjico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente con necesidades especiales psico-físicas en la clínica dental. El paciente con parálisis cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente con necesidades especiales psiquiátricas en la clínica dental. El paciente con enfermedad de Alzheimer Alzheimer.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente médicamente comprometidos en la clínica dental. El paciente con alteración en la coagulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente médicamente comprometidos en la clínica dental. El paciente con enfermedad cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo del paciente médicamente comprometidos en la clínica dental. El paciente diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manejo de la paciente embarazada, gestante y consumidora de anticonceptivos en la clínica dental.

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Papel de la higienista en las terapias especiales de pacientes especiales: El manejo del comportamiento y la restricción física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Papel de la higienista en las terapias especiales de pacientes especiales: La sedación consciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Papel de la higienista en las terapias especiales de pacientes especiales: El quirófano y la anestesia general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PRÓLOGO Es una satisfacción presentarles el magnífico libro “Papel del higienista dental en el tratamiento odontológico de los pacientes especiales”, del que son autores los profesores Dres. D Francisco Javier Silvestre Donat, D. Guillermo Machuca Portillo y D. Andrés Plaza Costa, que cuentan con una amplia experiencia docente universitaria y son unos acreditadísimos dictantes en el programa de Cursos de Formación Continuada del Consejo General de Dentistas de España. Esta obra ha sido avalada por la Fundación Dental Española y por la Sociedad Española para el Minusválido y Pacientes Especiales (SEOEME), puesto que constituye una excelente aportación para que el higienista dental, ávido de la información necesaria, pueda adaptar su asistencia profesional a los pacientes con discapacidades diversas, como los afectados por el síndrome de Down, parálisis cerebral o la enfermedad de Alzheimer, y a aquellos otros que sufren una patología crónica muy prevalente ligada frecuentemente a la edad, la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, entre otras. El libro consta de doce capítulos en los que se abordan todos los temas de esta materia odontológica. En el primer capítulo se trata el papel del higienista en la clínica dental de pacientes especiales, incluyendo los problemas graves de salud y la discapacidad física y psicológica. El segundo capítulo señala la conducta a seguir con los pacientes con necesidades psicológicas especiales (fundamentalmente el síndrome de Down). En el tercer capítulo se describe la atención odontológica de los pacientes parapléjicos cuyas dificultades de movilidad física repercuten en su alimentación y en una deficiente higiene bucal. La parálisis cerebral, descrita en el capítulo cuarto, se acompaña de una elevada prevalencia de patología oral, asociada a un gran acúmulo de placa bacteriana (patología periodontal y policaries), así como secuelas de los traumatismos en los dientes anteriores, producidos por sus frecuentes caídas relacionadas con la disfunción motora: además, las maloclusiones dentarias, el bruxismo, la rumiación y el babeo suelen complicar su tra-

tamiento odontológico, ya de por sí difícil, y que requiere una formación y adiestramiento específico. El capítulo quinto versa sobre la odontología adaptada a los pacientes con alteraciones psiquiátricas graves y las enfermedades neurodegenerativas del tipo de la enfermedad de Alzheimer. En el capítulo sexto se describen los factores que incrementan el riesgo de sangrado en la consulta dental, por causa orgánica o como consecuencia de la medicación antiagregante y anticoagulante, así como su prevención y tratamiento. Las secuelas de la enfermedad cardiovascular (que es endémica y constituye la primera causa de muerte en el mundo) pueden ocasionar discapacidad, dependencia e importantes consecuencias económicas; por ello, su prevención goza del máximo interés social, y los odontólogos y las higienistas dentales deberían informar a los pacientes sobre la importancia de mantener una óptima salud oral, controlar la presión arterial y el sobrepeso con el ejercicio físico, una dieta saludable, y reducir el estrés, con el fin de aminorar el riesgo cardiovascular; todo ello se trata en el capítulo séptimo. Se estudian en el capítulo octavo las repercusiones orales ocasionadas por la diabetes y diversos trastornos endocrinos; sus manifestaciones sistémicas deben constar en los datos de la historia clínica y han de ser controladas por el dentista para evitar posibles complicaciones. En el capítulo noveno se aborda el manejo odontológico de la paciente embarazada, en la que la labor del higienista dental es fundamental, ya que las variaciones en las hormonas sexuales femeninas producen problemas gingivales (que afectan a la inmensa mayoría de las mujeres gestantes), pese a lo cual se desconoce su importancia y modo de solucionarlos. El manejo de la conducta y de la restricción física derivadas del mal comportamiento y de las manifestaciones emocionales se acometen en el capítulo décimo, junto con las técnicas adecuadas para facilitar el tratamiento odontológico. La sedación consciente con fármacos y la sedación inhalatoria con óxido nitroso 3


se estudian en el capítulo undécimo. Finalmente, en el duodécimo y último capítulo se estudia el papel de la higienista en aquellas intervenciones quirúrgicas en las que la anestesia general es necesaria por el riesgo o por la dificultad que entraña la complejidad del tratamiento odontológico.

En conjunto, se trata de una visión muy completa y rigurosa de las singularidades asistenciales de los llamados “pacientes especiales”. Por todo ello, felicito a sus autores y auguro y deseo a esta obra el éxito que se merece, sin duda, se demostrará con la necesidad de sucesivas ediciones. Manuel Alfonso Villa Vigil Presidente del Consejo General de Dentistas de España

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CAPÍTULO 1 Papel del higienista en la clínica dental de pacientes especiales. Actitud. Requisitos médico-legales. Información a los pacientes. Gestión de la consulta Guadalupe de Luis Higienista dental

Introducción Entendemos por higienista dental a aquel titulado de Formación Profesional de Grado Superior cuya competencia general es:

• Fomentar la salud bucodental de las personas y de la comunidad, mediante actividades de educación sanitaria y promoción de la salud. • Realizar las técnicas odontológicas propias, delegadas o de ayuda dentro del equipo de salud bucodental.

Promover la salud bucodental de las personas y de la comunidad, mediante el desarrollo de actividades preventivas Ámbito profesional y asistenciales, que comprenden la exploración y detección epidemiológica, y el registro del estado de salud/enfermedad de las personas, como miembro de un equipo de salud El higienista dental, desarrolla su actividad profesional en el bucodental en el que organizarán, programarán y realizarán sector sanitario público -en la atención primaria y comunitasu actividad profesional con criterios de calidad, seguridad ria- y privado -prestando atención especializda-, en el área y optimización de recursos, bajo la supervisión del faculta- de atención sanitaria y promoción de la salud, formando parte tivo dentista. de equipos estructurados de salud bucodental, de equipos de atención primaria, en las unidades de promoción de la salud, y en consultas o gabinetes dentales privados. Se integrará en Unidades de competencia un equipo de prevención y atención sanitaria, coordinado por un dentista. Desarrolla funciones de organización y gestión • Gestionar el área de trabajo en un gabinete bucodental. en la unidad o gabinete dental de trabajo, presta servicios asistenciales y preventivos a la comunidad y controla la cali• Identificar las características anatómicas, fisiológicas y dad de los mismos a través de actividades de vigilancia epipatológicas del aparato estomatognático para su valo- demiológica y de educación sanitaria. Su actividad profesional ración y registro. está sometida a regulación por la Administración competente. • Explorar el estado de salud bucodental de los pacientes/usuarios de los servicios de salud, con fines epidemiológicos e intervenir mediante actuaciones directas.

En el desarrollo de esta actividad profesional se aplican los principios de accesibilidad universal de acuerdo con la legislación vigente.

• Evaluar la salud bucodental de las personas y de la comunidad, mediante actividades de vigilancia epidemiológica.

Por lo que se refiere al ámbito de los pacientes especiales, el higienista dental debería tener en consideración las modificaciones y requerimientos específicos que deben aplicarse 5


sustentados por los protocolos o guías clínicas actuales basados en la evidencia científica para cada una de las situaciones y tipo de paciente concreto. Asimismo, es primordial tener en cuenta la interacción del paciente especial con el equipo odontológico y determinar cuál va a ser la actitud y el papel del higienista. En el ámbito médico-legal existe un compromiso de disposición y control sobre los datos personales, garantizando y protegiendo aquellos relativos a la salud de la persona generados durante la actividad asistencial. De este modo, se debe informar a los pacientes de la existencia de un fichero y de la finalidad para la que los datos son recabados. El odontólogo es el máximo responsable del tratamiento del paciente, supervisando al personal auxiliar y a los higienistas dentales en sus atribuciones, para las cuales deberán haber sido adecuadamente capacitados. De este modo, se aumenta la capacidad asistencial, manteniendo el nivel de calidad.

Papel del higienista dental en el tratamiento de los pacientes especiales En los últimos años, el higienista dental especializado en pacientes especiales se ha convertido en un miembro habitual, siendo imprescindible junto con el odontólogo, en una consulta odontológica. Se trata de un auxiliar que asiste al odontólogo en ciertas funciones con una posibilidad mínima de producir efectos adversos.

• Evaluar el estado de salud bucodental de las personas, mediante exploración física del aparato estomatognático. • Obtener radiografías dentales, aplicando normas técnicas de exposición, angulación y criterios de protección radiológica • Realizar sellados de fosas y fisuras, de acuerdo con los protocolos establecidos previamente. • Aplicar fluoruros tópicos, según las necesidades de cada paciente/usuario con el fin de realizar carioprofilaxis y tratamientos de hipersensibilidad dental • Eliminar los cálculos dentales y tinciones, cumpliendo los protocolos técnicos establecidos, ajustándose a las características bucodentales particulares y al estado de salud general de cada paciente/usuario de los servicios de salud. • Realizar el pulido de obturaciones, según los protocolos técnicos establecidos, para obtener una superficie lisa y pulida. • Los higienistas dentales desarrollarán las funciones integradas en un equipo asistencial de facultativos médicos estomatólogos y odontólogos, excluyendo de sus funciones la toma de impresiones, la prescripción de prótesis y de los tratamientos dentales, la dosificación de los fármacos, la extensión de recetas, la aplicación de anestésicos, y la realización de procedimientos operatorios o restauradores.

En este contexto, y para el desarrollo de sus competencias, el higienista debe poseer unas habilidades y conocimientos Actitud del higienista dental adquiridos mediante la formación y a través de la experiencia laboral. El manejo de las personas con discapacidades en el gabinete dental implica plantearse algunas cuestiones comple Área de trabajo en un gabinete dental jas; una de ellas es la existencia de una disfunción psíquica y física que puede hacerlos menos colaboradores, necesitar El higienista deberá gestionar las siguientes funciones: de una atención especial y dedicarles más tiempo, energía y paciencia. Los profesionales de la salud oral y los cuida• Esterilizar el instrumental y el material del gabinete de dores de estos pacientes tienen el deber de velar por su salud bucodental según procedimientos normalizados, salud bucal, lo que exige una formación específica que les para que esté disponible. proporcione conocimientos y habilidades que potencien el 6

Capítulo 1. Papel del higienista en la clínica dental de pacientes especiales. Actitud. Requisitos médico-legales. Información a los pacientes. Gestión de la consulta.

concepto de cuidados preventivos. La higiene oral metódica y eficaz representará el objetivo principal. Existen diversas herramientas que conducen a un control eficaz de la placa bacteriana en el paciente discapacitado. Distinguiremos entre control mecánico, control químico y control de la dieta. Control mecánico de la placa bacteriana

Para aquellos pacientes cuya dificultad sea el mantenimiento de la apertura bucal, se puede confeccionar un “abrebocas” que facilite el cepillado dental. El “abrebocas” se puede confeccionar bien con una espátula de batir alginato o escayola o con una cuchara de madera, enrollando el mango de uno de estos instrumentos con gasa y fijándolo con esparadrapo. Se coloca siempre en el lado contrario a donde se está efectuando el cepillado en cada momento.

Básicamente consiste en explicar las técnicas de cepillado e instruir a los cuidadores y a los pacientes. En los pacientes discapacitados podemos emplear dos tipos de cepillos dentales:

Las instrucciones de cepillado que daremos a los padres serán las siguientes:

• Cepillos manuales adaptados: - Cepillos especiales que, con el contacto con agua caliente, permiten que se ajuste a la forma de la mano del paciente. Su precio es alto y en España no se comercializan (Figura 1). - Cepillos que mejoran el agarre para el paciente con una pelota (Figura 2) con el mango de una bicicleta. Para facilitar la prensión del cepillo se puede alargar el mismo con una regla, un depresor lingual (Figura 3) o una cuchara de madera. - Cepillos eléctricos: Los cepillos eléctricos son útiles en los casos de cepillado asistido ya que los pacientes se familiarizan con ellos y nos facilita el trabajo en el gabinete dental.

• Posiciones para mejorar el acceso bucal - Sujetar bien la cabeza - Tener buena accesibilidad a la cavidad oral.

Las instrucciones para el cepillado de los dientes que daremos en la consulta se basarán en explicar cómo sujetar el cepillo, cómo colocarlo en la boca y qué movimientos se deben realizar.

Figura 1

Figura 2

• Uso del “abrebocas”

• Movimientos que se deben realizar Si el paciente está ubicado en una silla de ruedas, el operador se colocará por detrás de la silla, con un brazo le sujetará la cabeza y la apoyará contra el cuerpo del propio operador. El operador también podrá sentarse detrás de la silla de ruedas frenándola para poder echarla un poco hacia atrás. En algunas ocasiones se requerirá sentar al paciente en el suelo. Control químico de la placa bacteriana

Se basa en la administración de flúor o clorhexidina.

Figura 3 7


Flúor:

• Permite la remineralización del esmalte • Formas de aplicación: - Dentríficos : los de más alto contenido en flúor contienen 2.500 ppm. - Colutorios: los hay diarios o semanales. La mayoría de los pacientes discapacitados no pueden enjuagarse la boca; en este caso, se aconseja a los padres que utilicen el colutorio del siguiente modo: en primer lugar deben cepillar los dientes del niño con agua y a continuación mojar el cepillo en el colutorio y terminar la higiene dental. Enjuagarse durante 1 minuto (en caso de que el paciente pueda hacerlo solo). No tragar. No comer ni beber en media hora. - Barnices de flúor Trimestrales El barniz de flúor se aplica con la siguiente pauta: Alto riesgo de caries: 1 aplicación semanal durante 3 semanas cada 3 meses. Moderado riesgo: 1 aplicación cada 3 meses. Bajo riesgo: 1 aplicación cada 6 o 12 meses. Una vez aplicado el barniz, el paciente no debe cepillarse los dientes en lo que queda de día ni debe comer ni beber nada en una hora. La saliva es la que se encargara de adherir el barniz al diente. Mejor ingesta de flúor que en tratamientos convencionales para caries en consultorio.

• A los 15 días de estar empleando la clorhexidina se producen tinciones dentales que son reversibles; las manchas extrínsecas se eliminarán completamente pasando un cepillo con pasta de profilaxis en el gabinete dental. • La clorhexidina en forma de gel o colutorio es la mejor elección para evitar la sobreinfección de las aftas.

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Figura 1

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Nunca se debe asociar simultáneamente el uso de flúor y clorhexidina.

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Clorhexidina:

• Está comprobado que es el agente antiplaca y antigingivitis más efectivo • Posibles concentraciones: - 0,05%: para mantenimiento - 0,12% - 0,20%: para tratamiento de choque 8

La clorhexidina se debe utilizar en períodos de 2 semanas en situaciones en las que la higiene es deficiente. Está demostrado que su uso a largo plazo no produce resistencias bacterianas. Control de la dieta

El consumo de alimentos azucarados y pegajosos se debe evitar, ya que incrementa el riesgo de caries debido al contacto entre el alimento y los dientes, facilitando el ataque ácido producido por la degradación bacteriana de los azúcares.

Los consejos que daremos en relación a la dieta son: hacer 5 comidas diarias, no ”picar “entre horas y evitar los azúcares refinados, ya que los restos de comida permanecen entre los dientes hasta que se cepillan y, al bajar el pH aumenta el riego de caries. Recomendamos que tras las recompensas azucaradas, en este tipo de pacientes discapacitados, se proceda a la higiene dental inmediata.


Requisitos médico-legales Información a los pacientes

El código deontológico delimita y subraya los principios fundamentales que deben presidir la profesión; esto es la dignidad, honestidad y diligencia en el desempeño de la misma y ello en cumplimiento de unas pautas de conducta y normas éticas que ayuden al desarrollo y fomento del buen hacer profesional o “lex artis”. Estos aspectos deben repercutir en el buen entendimiento y concordia entre las/los propias/os higienistas dentales, así como con los demás intervinientes en el proceso de la salud bucodental, siendo referente obligado, en todo momento, la consecución de la mayor calidad del servicio hacia el ciudadano que lo requiera. El higienista dental observará rigurosamente, como profesional de la sanidad, el secreto profesional, manteniendo estrictamente reservada toda la información que haya obtenido de su actuación profesional, así como aquella que el facultativo le haya facilitado con relación al paciente. Serán excepciones los siguientes casos: • Por motivo disciplinario colegial: cuando el higienista dental compareciera como acusado o fuera llamado a testimonio en materia disciplinaria, aunque tendrá derecho a no revelar confidencias del paciente. • Cuando el silencio implique un peligro individual o colectivo o se prevea un peligro inminente y grave para cualquier miembro del equipo de salud bucodental o para otra persona. • En las enfermedades de declaración obligatoria. Desde el 24 de octubre de 2007 la Ley Orgánica de Protección de Datos es obligatoria para todos los responsables de los ficheros que contengan datos de carácter personal, independientemente del soporte en el que se almacenan dichos datos. La protección de datos es un Derecho Fundamental que se desarrolla a partir del artículo 18.4 de la Constitución Española. Este derecho hace referencia al poder de disposición y control sobre los datos personales que faculta a las per-

sonas físicas para consentir en conocimiento y tratamiento de sus datos por terceros. De esta manera, es la persona física la única facultada para decidir lo que se puede hacer con sus datos de carácter personal. Se debe informar a los pacientes de la existencia de un fichero, de la finalidad para la que sus datos son recabados, de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del fichero y de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Gestión de la consulta

Una de las funciones del higienista dental es organizar y gestionar el área de trabajo asignada. Las competencias serán: 1. Organizar, desarrollar y gestionar un fichero de pacientes/clientes, teniendo en cuenta las diferentes necesidades de atención y nivel de documentación que se maneja. a. Creación de una base de datos con capacidad para contener toda la información generada en el gabinete. b. Registro de los datos de filiación y clínicos del paciente. c. Información al paciente sobre el lugar, fecha, horario y preparación previa requerida a la consulta odontológica, siguiendo las pautas marcadas por el odontólogo y el plan de tratamiento. d. Las modificaciones que hayan surgido sobre la fecha y hora de la cita se comunicarán al paciente con antelación suficiente. 2. Gestionar el plan de mantenimiento de los equipos y de la maquinaria del servicio/unidad /gabinete. a. Se establece el plan de mantenimiento mediante una ficha en la que figurarán las fechas de revisión, elementos a sustituir y personas encargadas de la misma. b. Las revisiones de los equipos y maquinaria se ajustan a los plazos previstos, encontrándose potencialmente los equipos en estado operativo en el momento de ser requeridos. 9


3. Planificar y gestionar el almacenamiento, reposición y adquisición en su ámbito de competencia, del instrumental y material utilizado en la unidad/servicio/gabinete. a. Comprobar que el nivel de existencias de los materiales es el adecuado para cubrir en todo momento las necesidades del servicio/ unidad/ gabinete, y en caso contrario se formulará el pedido correspondiente. b. Comprobar que el material recibido coincide con el solicitado tanto en cantidad como en calidad. c. Distribución del material necesario para el funcionamiento de las distintas áreas de trabajo, según las necesidades propias de cada una de ellas. 4. Crear, desarrollar, y mantener buena relación con los pacientes/clientes, reales o potenciales. a. Los pacientes son atendidos con un trato diligente y cortés, en el margen de tiempo previsto. b. Responder satisfactoriamente a su demanda, promoviendo las futuras relaciones. c. Comunicar a los pacientes cualquier información que pueda ser de su interés. 5. Obtener los informes y resúmenes de actividades mediante el tratamiento de la información de la base de datos. a. Los datos generados deben ser correctamente introducidos en las bases informáticas, con los criterios y periodicidad establecidos y previa confirmación de los mismos. 6. Interpretar información científico-técnica y adaptar procedimientos, produciendo información oral o escrita que permita la ejecución de la actividad con los niveles de calidad establecidos, optimizando los recursos asignados.

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a. La información o instrucciones escritas han de ser claras, precisas, y adaptadas a los medios de la unidad. b. La información producidadebe concretarse a: i. Técnica que debe emplearse ii. Equipos e instrumentos que intervienen iii. Secuencia y operaciones precisas iv. Parámetros que es preciso controlar v. Material auxiliar vi. Necesidad de calibraciones 7. Programar el trabajo de la unidad/ gabinete previendo, asignando o distribuyendo tareas, equipos, recursos y/o tiempos de ejecución en su ámbito de competencia. a. Permite cumplir con los plazos de entrega o satisfacer las necesidades de asistencia b. Asigna eficazmente y optimiza los recursos. c. Previene las características de aprovisionamiento y permiten prever sus necesidades. d. Integra todas las fases y objetiva y conjuga adecuadamente las necesidades y situación operativa de medios, recursos humanos y materiales. Como conclusión, cabe mencionar que todavía hay muchas personas con discapacidad que tienen patología oral activa, en cuyo caso el adiestramiento en higiene bucodental debe ser prioritario. Resultan útiles los protocolos generales de higiene oral, que nos proporcionan información práctica básica, pero su eficacia no es comparable a la de las estrategias individualizadas, de modo que se deberán diseñar en función de las necesidades y condiciones particulares de cada persona. 


Bibliografía • Bueno F.J. Felip J.V. Programa de Salud Bucodental Educación Primaria. La higienista dental en la Sanidad pública. Editores Fundación Atención Primaria de Galicia. Cuadernos de Atención Primaria. ISSN-e 1134-3583 vol.14, Nº2,2007 pags.88-90.

• Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal. Publicado en el dentista del Siglo XXI Nº 2 Septiembre 2009.

• Boletín oficial del Ministerio de Sanidad y Consumo. Legislación laboral y educativa de la higienista dental. Ley 10/1986 de 17 de Marzo art. 10-11.

• Pérez Serrano M.E., Limeres Posse J., Fernández Feijoo J. Manual de higiene oral para personas con discapacidad. Editorial Cátedra Johnson &Johnson de Promoción de la Salud oral. Santiago de Compostela,2012.

• Código deontológico del colegio profesional de higienistas dentales de la comunidad de Madrid. Cap. III-Del secreto profesional art.5.Cap. IV- De los deberes de la higienista dental al ejercicio de su profesión art.6,7,8,9,10,11,12,13,14.

• Real Decreto 140/2011, de 4 de febrero, por el que se complementa el Catálogo Nacional de Cualificaciones Profesionales, mediante el establecimiento de cuatro cualificaciones profesionales de la Familia profesional Sanidad.

• De Lorenzo Abogados Ley Orgánica de Protección de Datos en las consultas dentales. De Lorenzo y Montero R., Escudero González M., Palacios González P., Star Iberica, S.A. Deposito legal: M-49.233-2007.

• Rioboo García R. Odontología Preventiva y comunitaria. Tratado de la odontología. Tomo II. Sección XX. Ed. trigo Ediciones SL. 1º edición oct. 1998.

• Formas de administración de flúor. www.aguainfant.com/FLUOR/pdf (acceso en 2011).

• Woodall I. Dafne B. Stutsman N. Weed-Fonner L.Yankell S. Tratado de Higiene dental. Ed. Salvat Editores. S.A Tomo I 1992 11-12.

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CAPÍTULO 2 Manejo del paciente con necesidades especiales psicológicas en la clínica dental. El paciente con síndrome de Down Dr. Guillermo Machuca Portillo

El término “pacientes con necesidades especiales de tratamiento ” es el que debe emplearse hoy día a la hora de describir a todos aquellos pacientes en los que, por uno u otro motivo, no puede llevarse a cabo el tratamiento odontológico según las técnicas convencionales al uso. En tal caso, los “ pacientes con necesidades especiales psicológicas ” serían todos aquellos que precisan métodos o medios no habituales de tratamiento odontológico debido a algún problema de origen psicológico. En realidad, este complejo término a lo que hace referencia es al deseo por parte de los profesionales (y de la sociedad, en general) de no utilizar definiciones y acepciones referentes a determinados colectivos que pudieran resultar peyorativos u ofensivos para los mismos. La realidad es que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (conocida como CIF o como CIDDM-2), del año 2001, reconoce como válido el término “Discapacidad ”, haciendo referencia al conjunto de deficiencias, limitaciones de la actividad o restricciones en la participación en actividades. No se trataría de una situación alternativa o excluyente a la salud, sino un concepto dinámico interactivo entre la salud y el contexto de la persona. Según esto, hay diferentes tipos de discapacidad: • Física, relacionada principalmente con la movilidad y problemas médicos. • Mental, relacionada con problemas emocionales y sociales. • Sensoriales, relacionada con alteraciones en cualquiera de los sentidos (oído, vista).

• Cognitiva, relacionada con alteraciones psicológicas y del aprendizaje. De esta última se tratará en el presente capítulo, y de las primera y tercera en el siguiente. En este sentido, la “discapacidad psíquica o psicológica” se definiría como“ una capacidad intelectual significativamente inferior a la media, que se manifiesta en el curso del desarrollo y se asocia a una clara alteración de los comportamientos adaptativos (maduración, aprendizaje o ajuste social)”. A partir de este momento debe considerarse que ninguna persona con necesidades especiales de ningún orden puede ser discriminada a la hora de ser tratada en el gabinete dental. Es por ello que si una persona con discapacidad puede ser tratada de rutina en el gabinete dental, con las adaptaciones que la legislación obliga a tener como dotación en las clínicas dentales, no estaría justificada la derivación de estos pacientes a otros centros, e incluso ser considerada como trato discriminatorio. De cualquier forma, si el paciente precisara métodos adicionales de tratamiento no presentes en un determinado gabinete (sedación, anestesia general) sería razonable que fuera derivado a un centro con los medios adecuados. Es por ello que todo el personal facultativo de la clínica dental, incluidos auxiliares e higienistas, deberían estar familiarizados con las técnicas especiales de manejo de estos pacientes (modulación del comportamiento y restricción física, que se estudiarán en el capítulo 10 de esta obra). Asimismo, todo el personal facultativo debe saber que los consentimientos informados referidos a personas con dificultades cognitivas deben ser leídos, aceptados y firmados por sus representantes legales, padres o tutores, y que en ningún caso estos pacientes po13


drían ser tratados sin este requisito legal. Todo esto no es óbice para que al paciente se le explique lo que se le va a hacer en la justa medida de su capacidad de entendimiento. En términos generales, los higienistas dentales deben saber que el mantenimiento de la salud oral es indispensable para que las personas con necesidades especiales psicológicas tengan una calidad de vida adecuada, y en este campo su papel es absolutamente imprescindible. Además, cada uno de estos pacientes va a tener unas características particulares de comportamiento que estarán relacionadas con el síndrome que padezca (que condiciona unas restricciones psico-físicas determinadas), con el entorno familiar del paciente y con su cociente intelectual. De todos estos aspectos debe informarse el higienista antes de poner en marcha los programas de prevención y mantenimiento. Debe saberse que la mayor parte de los problemas orales de este colectivo están producidos por el mal control de placa y el consumo indiscriminado de carbohidratos (habitualmente mal utilizados por el entorno del paciente como “recompensa”). Por si fuera poco, muchos de estos pacientes tienen problemas de masticación, lo que conduce a un consumo exagerado de alimentos triturados, en papillas y con exceso de componentes dulces y pegajosos, hecho que debe ser conocido por los higienistas, que deberían actuar dando consejos dietéticos alternativos. Los familiares y cuidadores deben ser aconsejados acerca de la importancia de este mantenimiento, a pesar de las dificultades de manejo que el paciente presente. Incluso en casos de manejo complicado, debería aclararse que no hay que plantear alternativa a una higiene correcta de los pacientes. Pero hay que saber enseñar técnicas de manejo y restricción de estos pacientes en sus domicilios, adaptando todo lo relatado en el capítulo 10. Hay que establecer un programa de revisiones periódicoindividualizado para cada paciente, sabiendo de la importancia de detectar lesiones incipientes para que sean tratadas por el dentista lo antes posible. Debe tenerse en cuenta que los tratamientos complejos en estos pacientes pueden hacer que la intervención alcance unas dificultades y costes desorbitados. 14

Siguiendo a Scully, los puntos clave que deben tenerse en cuenta para la salud oral de este tipo de pacientes son los siguientes:

1) El asesoramiento sobre salud oral debería ser lo más precoz posible. 2) Los planes preventivos deben estar consensuados con familiares y cuidadores. 3) Debe establecerse una dieta adecuada, contando con dietistas si fuera necesario. 4) Hay que establecer un método realista y firme de higiene dental: a. Los dientes deberían ser cepillados al menos dos veces al día, usando pastas fluoradas y cepillos de cabezales pequeños. El uso de los cepillos eléctricos puede tener especial interés, sobre todo si son manejados por terceras personas. b. Si el paciente es incapaz de enjuagarse y escupir, sería interesante el uso de clorhexidina en gel, y posiblemente más aún en spray, debido a la facilidad de administración. c. Los higienistas deben estar particularmente atentos a los adelantos que el mercado ofrece para ayudar en la higiene oral de estos pacientes, para proponérselos a sus cuidadores. d. Si alguno de estos pacientes porta dentaduras, debe explicarse a los cuidadores que éstas deberían ser retiradas de la boca tras cada comida para ser limpiadas con cepillos específicos, independientemente de la boca del paciente. Debe aclararse también que por la noche deben ser retiradas y guardadas, por lo que se evitaran accidentes y micosis orales.

El paciente con síndrome de Down Se trata de una trisomía del par cromosómico 21 que conduce a un síndrome, que parece ser el más frecuente de los de causa genética, y que puede mostrar problemas de aprendizaje (10% de todas las oligofrenias). Se calcula que se presenta en 1/700 nacimientos vivos (por lo que a pesar de ser muy conocido, se le considera dentro del grupo de

Capítulo 2. Manejo del paciente con necesidades especiales psicológicas en la clínica dental. El paciente con síndrome de Down

las “enfermedades raras”). Está relacionado directamente con la edad de la madre y se señala como factor de riesgo la concepción por encima de los 35 años, si bien es a partir de los 40 cuando las cifras se disparan. En estudios recientes parece tener cierta relación también con la edad paterna y con ciertas enfermedades de los progenitores. Es importante valorar también ciertos aspectos relacionados con la producción de la delección cromosómica, que incidirá en la profundidad del cuadro. Así pueden presentarse:

ser un fragmento del par 21) se encuentra adherido a otro cromosoma (que suele ser el 14), por lo que en realidad hay una trisomía del par 21 “enmascarada”. Los progenitores suelen ser portadores sanos y el consejo genético es fundamental. Se trata de un 3% de los casos aproximadamente, y a efectos genéticos y de presentación del síndrome suelen ser muy parecidos al anterior.

• Mosaicismo: Se trata de una mutación producida tras la concepción, por lo que la trisomía no está presente en todas las células. Se da en un 2% de los casos, y suele • Trisomía libre: El sujeto tiene 47 cromosomas en vez tratarse de individuos que presentan más o menos prode 46, uno más en el par 21. Se trata del 95% de los fundidad del síndrome dependiendo del tipo de células casos aproximadamente, y el paciente presenta retardo afectadas, siendo frecuente que tengan los rasgos físicos mental y todo el cortejo sindrómico que se describirá. y un cociente intelectual cercano a la normalidad. • Translocación cromosómica: El sujeto presenta 46 cromosomas porque el exceso de material genético (que suele

Desde el punto de vista clínico, en la Tabla 1 y en las Figuras 1 y 2 se resumen las características generales del síndrome.

Tabla 1. Patología más frecuente asociada al síndrome de Down CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS (45%)

HEMATOLÓGICOS: • Alteraciones en los linfocitos PMN (Polimorfonucleares) MUSCULOESQUELÉTICOS: • Hiperlaxitud ligamentosa(80%) • Hipotonía (80%) • Braquicefalia (“signo del hachazo”) (75%) • Cuello corto (50%) • Nariz achatada (60%) • Facies mongoloide (85%) • Extremidades cortas (70%) • Pliegue palmar de simio (45%) SITEMA NERVIOSO • Discapacidad cognitiva (100%) SISTEMA ENDOCRINO: • Retraso del crecimiento (100%) • Hipotrofia genital (75%) OCULARES: • Hendidura palpebral (75%) • Pliegue epicántico característico (42%) • Mancha de Brushfield en el iris (40%) • Defectos de refracción (70%) • Catarata (50%) OTORRINOLÓGICAS: • Orejas de implantación baja (60%) • Sordera (50%) DIGESTIVAS (10%) 15


Tabla 2: Manifestaciones orales más frecuentes asociadas al síndrome de Down (Figuras 1 y 2).

Maxilofaciales

Tejidos blandos

• Respiración oral (96%) • Masticación incorrecta (60%) • Bruxismo (45%) • Desviación de la línea media (80%) • Disfunción de la ATM (24%) • Mordida abierta anterior (45%) • Mordida cruzada posterior • Hipotonicidad ligamentosa de la ATM • Tendencia a Clase I (46%) y Clase III (54%) de Angle • Paladar duro ojival (en omega) (69%) • Paladar blando acortado • Labio inferior evertido y agrietado • Queilitis angular (babeo + dimensión vertical alterada) • Macroglosia (real o relativa) (43%) - Lengua fisurada - Lengua dentada - Protrusión lingual • Úvula bífida • Tendencia a la fisura palatina • Alteraciones en la erupción - Aparición de primera dentición: 9 meses Puede tardar en completarse 5 años Molares deciduos antes de incisivos Agenesia de laterales deciduos (15%) - Aparición de permanente irregular • Alteraciones morfológicas (35%) - Acortamiento coronal (cónicas y pequeñas) Diastemas - Acortamiento radicular - Hipoplasias hipocalcificadas - Cúspides inclinadas de los caninos - Ausencia de cúspides distolinguales de molares inferiores • Alteraciones de número - Agenesias (50%): Laterales superiores Terceros molares Segundo premolar inferior Incisivos inferiores   



Dentales

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Periodontales 16

• Periodontitis agresiva • Gingivitis necrotizante • Periodontitis crónica de evolución más rápida


Figura 1: Paciente con síndrome de Down de 32 años. Se observan los ojos en epicanto, la hendidura palpebral oblicua, los pabellones auriculares alados, la implantación posterior del pelo y la interposición lingual en reposo. En las imágenes inferiores pueden apreciarse las agenesias dentarias con dientes deciduos permanentes, la pérdida de soporte periodontal, la mordida abierta anterior y la falta de higiene dental con acumulación muy importante de placa bacteriana. Manifestaciones orales

En la Tabla 2 se resumen las manifestaciones orales del síndrome de Down. En términos generales hay una serie de aspectos que es preciso destacar. Desde el punto de vista oclusal, estos pacientes presentan una compresión maxilar que da lugar a una mordida cruzada posterior, habitualmente con desviación de la línea media. La maloclusión tiene una gran repercusión al dar lugar, con gran frecuencia, a una clase III de Angle, que se complica por la gran cantidad de malposiciones y agenesias dentarias y por la compresión apical del maxilar. Por si fuera poco, hábitos como el chupeteo o el bruxismo, y la interposición lingual por la macroglosia empeoran la situación oclusal de los pacientes.

Con respecto al grado de caries, estos pacientes no parecen tener una predisposición especial a las mismas, si bien no es infrecuente encontrar a un gran número de estos pacientes con un abandono de la higiene oral que pueda repercutir en este aspecto. Las hipoplasias pueden observarse como zonas en las que es más posible el asiento de caries. Lo que más importancia y trascendencia parece tener para determinar el futuro de la dentición de los pacientes con síndrome de Down son las enfermedades periodontales, puesto que se haya ampliamente comunicada la mayor incidencia y agresividad de este grupo de enfermedades en el síndrome. Se ha descrito como estos pacientes tienen una gran tende0ncia a la gingivitis (lo que se explicaría por el deficiente control de placa 17


Figura 2: Mismo paciente de la figura 1. Las imágenes de la izquierda corresponden a la boca del paciente antes del tratamiento y las dela derecha dos semanas después. Obsérvense la permanencia de dentición mixta (55, 75, 85) con grandes desgastes y caries, la presencia de microdoncias y dientes conoides (22), las erosiones generalizadas, las obturaciones antiguas filtradas y la macroglosia. A pesar de las minuciosas instrucciones de higiene a él y sus tutores en las imágenes de la derecha se observa la dificultad en mantener una higiene oral adecuada.

que en ocasiones muestran), que en muchos casos serán reversible a la hora de establecer un adecuado control de placa. También se ha descrito la aparición de periodontitis crónica o de gingivitis necrotizante (GUNA), que en términos generales no presenta muchas diferencias con las que aparecen en pacientes libres del síndrome y podrán ser tratadas, esperando una buena respuesta, por los medios convencionales.

Es en el establecimiento de una buena fase higiénica del tratamiento periodontal en dónde radicará la clave del éxito del tratamiento periodontal de estos pacientes, por lo que el papel de los higienistas cobra especial relevancia en estos casos. 18

Siempre habrá que considerar que aspectos tales como el acortamiento radicular que se da en muchos de estos pacientes, pueden hacer que una periodontitis crónica, con posibilidades de fácil control y buena evolución en un principio, pueda tomar un curso terminal por la pérdida precoz de dientes. De nuevo se muestra la relevancia del diagnóstico precoz , de la intervención periodontal temprana y del mantenimiento y la profilaxis llevada a cabo por higienistas cualificados. Se ha descrito también una gran incidencia de periodontitis agresiva entre los pacientes con síndrome de Down. Es muy importante hacer un diagnóstico periodontal diferencial temprano de este proceso, que puede estar enmascarado


por otro tipo de periodontitis. En este sentido, la realización de un periodontograma, la toma de radiografías e incluso la determinación de periodontopatógenos en el surco periodontal mediante métodos microbiológicos cobra especial importancia. Los higienistas que hacen el mantenimiento de estos pacientes deben estar especialmente atentos a una evolución adversa de sus lesiones, sobre todo en primeros molares e incisivos, pensando en la posible aparición de una periodontitis agresiva. En tal caso debería ser comunicado el caso de manera inmediata a un dentista con experiencia en tratamiento periodontal avanzado. Se ha descrito también como estos pacientes llegan a desarrollar brotes de la enfermedad cada 7-9 años, con pérdidas de soporte de hasta un 40% durante estos periodos, y con pocos síntomas de inflamación. Esta situación también es clave para los higienistas que llevan a cabo su mantenimiento, ya que en los pacientes que presentan síntomas de periodontitis agresiva, a pesar de que el mantenimiento esté siendo bueno, nunca se debería bajar la guardia. Actitud de higienistas y auxiliares ante un paciente con síndrome de Down

En términos generales, el manejo odontológico de los pacientes con síndrome de Down no suele representar una dificultad especial si los pacientes han sido estimulados precozmente y se encuentran educados y socializados de manera adecuada. Debe tenerse en cuenta el carácter afable y extremadamente cariñoso característico del síndrome, y que debe ser utilizado como arma por auxiliares e higienistas para acceder al paciente. Debe tenerse en cuenta que no es infrecuente que el primer contacto del paciente sea con auxiliares e higienistas, por lo que la actitud abierta y positiva de éstos va a condicionar el comportamiento del paciente a lo largo de todo su tratamiento. Debe tenerse en cuenta también que aunque las características físicas de todos suelen ser muy parecidas, no lo son así sus cocientes de inteligencia, por lo que debe explorarse su capacidad intelectual previamente, para después dirigirnos a ellos utilizando el nivel de comunicación adecuado para cada caso. Si el higienista se dirige a ellos en un tono más infantil de la edad mental del paciente, éste puede sentirse ofendido, y se habrá perdido su confianza. El au-

xiliar debe hacerle preguntas acerca de su edad, domicilio, teléfono, actividad en que ocupa la jornada habitualmente, de tal manera que pueda adivinarse el nivel intelectual real del paciente. Para el manejo que el higienista va a tener con él se trata de un hecho fundamental, porque esta información ayudará a saber hasta dónde se puede llegar explicando técnicas y normas de higiene bucodental al paciente mismo, y cuánta responsabilidad debería recaer en sus tutores. En ocasiones, los pacientes presentan un nivel intelectual bajo, o se tornan ansiosos, miedosos y reticentes al tratamiento en extremo, y debe recurrirse a la sedación consciente o a la anestesia general. De cualquier forma, la inmensa mayoría podrán ser tratados en el gabinete odontológico utilizando técnicas de desensibilización o de modificación de la conducta (como el decir-mostrar-hacer, o el utilizar al que mejor se porta como modelo para los demás). El tratamiento educacional (para ellos y sus familias) y preventivo es el más recomendable en todos sus aspectos. No deben hacerse concesiones a la calidad del tratamiento odontológico por tratarse de un paciente con necesidades especiales. Las visitas frecuentes y periódicas para revisar la dentición, llevar a cabo tartrectomías y profilaxis y llevar a cabo pequeñas intervenciones son la forma más adecuada de mantener en salud a estos pacientes. De nuevo puede comprobarse el papel primordial de un higienista especialmente avezado. Las revisiones periódicas del estado periodontal son quizás las más importantes, utilizando en todas la revisiones, como mínimo, la sonda periodontal. Se sabe que con un buen mantenimiento la dentición de estos pacientes puede mantenerse adecuadamente en casos de gingivitis o periodontitis crónicas. Cuando el higienista detecta un brote de periodontitis agresivas debe remitir inmediatamente al paciente al periodoncista que lo someterá a tratamiento periodontal y a un mantenimiento exquisito. Aún así, el resultado del tratamiento en estos casos puede llegar a ser descorazonador, lo que no es óbice para que el higienista deje de intentar mantener la higiene oral de estos paciente a ultranza.  19


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CAPÍTULO 3 Manejo del paciente con necesidades especiales físicas en la clínica dental. El paciente parapléjico Dr. Guillermo Machuca Portillo

En el capítulo anterior se describió el término “pacientes con necesidades especiales de tratamiento” relacionado con el concepto “discapacidad” , tratándose ampliamente la discapacidad psíquica o psicológica y los pacientes con necesidades especiales de este tipo. En el presente capítulo se enfocará la discapacidad física, entendida como la ocasionada por una pérdida o anormalidad de la estructura anatómica de los sistemas óseos-articulares, nervioso y/o muscular. La alteración de la función motora les impide realizar actividades como sentarse o caminar y precisan de ayudas técnicas como muletas, bastones y/o silla de ruedas. Como puede comprobarse la limitación de la movilidad es la característica más destacada de las personas con discapacidad física. Y esta limitación de la movilidad es lo que va acondicionar todo el tratamiento odontológico de este grupo de pacientes, puesto que con unas condiciones psíquicas habitualmente dentro de la normalidad, su restricción física va a condicionar toda su vida de relación, incluyendo la asistencia a las clínicas dentales. El problema odontológico comienza con el acceso de este tipo de pacientes al gabinete dental. Los voluminosos elementos de transporte que suelen necesitar (sillas de ruedas, vehículos especiales de transporte) hacen que, cumpliendo las normativas legales actuales, los edificios que albergan las consultas hayan tenido que adaptar todas sus estructuras y mobiliario. De cualquier forma, en el estado español, las comunidades autónomas tienen regulado el registro y establecimiento de clínicas dentales, regulando todos los aspectos de su funcionamiento (equipamiento para hacer frente a las emergencias, esterilización, habitabilidad, etc). Sin embargo en ninguna se hace referencia explícita a las necesidades fí-

sicas, de equipamiento, o de actividad para asistencia a pacientes minusválidos en dichas clínicas dentales, a pesar de existir exigencias legales de ámbito superior que obligan a la consecución de estos objetivos. Tan sólo a nivel local, algunos ayuntamientos comienzan a exigir estos requisitos para la apertura de nuevas consultas (no pudiéndose aplicar retrospectivamente la ley). Llegados a este punto, independientemente de la legislación que cada autonomía o municipio de España u otro país esté aplicando, los profesionales de la salud dental deberían considerar siempre los derechos de las personas con necesidades físicas especiales, y diseñar sus consultorios con la premisa básica de la eliminación de barreras arquitectónicas. Está claro que la lucha por la integración social de los discapacitados psicofísicos pasa también por un mejor y mayor acceso a todo tipo de servicios donde por supuesto, se incluyen los odontológicos, basados por un lado en una comprensión por parte de los profesionales de los conflictos que sufre el colectivo de pacientes con necesidades físicas especiales, y por otro, en una ayuda por parte de los distintos estamentos administrativos que otorguen subvenciones y ayudas para poder desarrollar la normativa existente. No basta con promulgar leyes; deben establecerse mecanismos ‘reales’ que posibiliten la adecuación de nuestros gabinetes a un entorno cambiante. A la hora de adaptar una finca para albergar un gabinete dental, debería observarse en primer lugar la eliminación de barreras arquitectónicas. La gran cantidad de pacientes con grandes limitaciones en su capacidad de movimiento que existen hacen necesario que en los edificios de nueva planta muchas de estas barreras pueden ser prevenidas con un cuidadoso plan. Incluso las estructuras existentes pueden ser 21


mejoradas sensiblemente con modificaciones puntuales. Las especificaciones propuestas en este capítulo deben servir para hacer el consultorio dental más accesible a los pacientes discapacitados físicos, (parapléjicos, adultos mayores con limitación de movilidad, portadores de bastones o muletas). Aunque para los discapacitados en silla de ruedas las escaleras son el mayor obstáculo, no debemos olvidar que existen otros condicionantes importantes para su integración y/o rehabilitación, ya que por ejemplo se reduce en 1/3 su altura y la altura de la vista, con evidentes problemas ante mostradores altos, así como ante otro tipo de mobiliario. Además,

ensancha al doble el tamaño normal, con la consiguiente dificultad para realizar un itinerario practicable, y limita el área de alcance de los objetos tales como tiradores de puertas, o interruptores de la luz. Por todo ello hoy día se consideran otros parámetros a la hora de diseñar trayectos, giros, gabinetes, mobiliario, y de colocar tiradores de puertas o interruptores en un lugar mucho más bajo que hace unos años. El otro concepto que habrá que tener en cuenta es el denominado itinerario practicable. Es aquel que es susceptible de ser realizado por personas con movilidad reducida (Figura 1). Las distintas y variadas legislaciones nacionales

Figura 1: Itinerario practicable de la facultad de Odontología de Sevilla (por cortesía de los Dres. Eddebbagh y Rubio) 22

Capítulo 3. Manejo del paciente con necesidades especiales físicas en la clínica dental. El paciente parapléjico

recogen medidas básicas recomendadas según el criterio de cada una a la hora de planificar un edificio que va a albergar una clínica dental, su entorno y el consultorio mismo. En resumen, debe aplicarse en todos los consultorios el concepto de “accesibilidad desapercibida”, entendiéndose por tal que debe promocionarse la accesibilidad y supresión de barreras, ya que ello no es solamente una necesidad para las personas discapacitadas, sino que es una ventaja para todos los ciudadanos Desde el punto de vista del cuidado de la cavidad bucal, los discapacitados físicos suelen ser pacientes con problemas de alimentación añadidos, dado que en numerosas ocasiones les son administrados alimentos con alto contenido en carbohidratos y grasas. Es por ello que la incidencia de caries y problemas gingivales es mayor que en la población normal, presentando un alto grado de desdentación. Los higienistas y auxiliares dentales deben estar especialmente concienciados en este sentido, de manera que contribuyan de manera eficaz a eliminar las barreras de acceso de estos pacientes a las consultas, ya que la limitación de la movilidad del paciente con discapacidad física influye directa o indirectamente sobre sus hábitos de higiene oral. Es por ello que a los cuidadores se les debe instruir en el cuidado oral del paciente e integrarlos en programas preventivos de salud oral. Y en este punto los higienistas tienen un papel principal en el que la formación y el interés por el cuidado oral de esto pacientes van a ser de nuevo fundamentales. Deben saber que, en primer lugar, se debe tener en cuenta ante qué paciente con discapacidad física se encuentran. Si lo hacen con un paciente de edad avanzada (pero sin ninguna alteración cognitiva) hay que tomar en consideración que la valoración de la importancia de su salud oral que cada paciente haya aprendido a lo largo de su vida va a ser una ayuda o un obstáculo según cada caso. Si estos pacientes no han aprendido en su juventud a cuidar su boca va a ser extremadamente complicado que con una edad muy avanzada y con un hándicap de por medio vayan a modificar los hábitos. En este caso, el higienista dental debería optar por el cariño y la persistencia, con visitas repetidas en las que se les muestre las ventajas sanitarias (y, a veces de una manera más eficaz, estéticas) que tiene este mantenimiento. Habrá que menudear las visitas de refuerzo, y si fuera posible contar con los monitores del paciente, nu-

merosos estudios han demostrado el interés de esta circunstancia. Habría que hacer sesiones de adiestramiento para los pacientes y sus monitores. Para los pacientes ciegos, es conveniente disponer de folletos en braile (o grabaciones informativas). Para los pacientes afectos de hipoacusia, además de dichos folletos (o incluso videos demostrativos de técnicas y procedimientos) deberemos situar indicadores luminosos y/o colorimétricos para facilitar el diagrama de recorridos dentro del servicio asistencial. La atención al paciente sordo en la clínica dental es un trabajo de equipo, ya que implica desde a la auxiliar (que no lo podrá llamar por su nombre en la sala de espera) hasta el odontólogo o el higienista (que evitará con diversas formas de comunicación y gesticulación que el paciente se sienta aislado). Es importante recordar que es bastante molesto el estar pegándoles voces, ya que no suele servir para nada y para ellos podría ser humillante. Si el higienista se encuentra ante un paciente joven que ha perdido la movilidad, los condicionantes van a ser bien distintos, porque aquí con lo que se van a encontrar es con un interés mayor en mantener la higiene bucodental, y una imposibilidad física de lograrlo, que a veces va a poder suplirse a base de entrenamiento y de ciertos aditamentos que hoy ofrece la industria. Todo esto se estudiará más ampliamente en el apartado dedicado a los parapléjicos dentro de este mismo capítulo. Como se refería anteriormente, la asistencia odontológica al paciente con necesidades físicas especiales puede beneficiarse de los avances tecnológicos, siendo un ejemplo de ello el uso de elevadores eléctricos que convierten una silla de ruedas en sillón dental (por ejemplo el sillón SOCINSER, diseñado y comercializado en España (Polígono Industrial de Roces I. C/ Max Plank, 134 CP 33392 Gijón). Hay quien considera que el coste de estos aditamentos puede considerarse excesivo si no tratan muchos pacientes de este estilo. Como alternativa económica puede observarse el uso de sillones con cabezales reversibles y brazos de trabajo más largos de lo común, que permitirán convertir la silla de ruedas en un sillón dental. De todas maneras, este procedimiento dificulta mucho el trabajo en la arcada superior y 23


para llevar a cabo restauraciones complejas (Figura 2). Otro que estos dispositivos se utilicen correctamente, explicando recurso podría ser el traslado del paciente al sillón dental al paciente que puede comprenderlo la necesidad de su uso convencional mediante grúas específicas o utilizando una y que no se trata de “amarrarlo”. El uso de otros inmovilisimple tabla que se apoya entre el sillón dental y en el la- zadores (vacío, presión positiva), del tipo de los usados en teral de la silla de ruedas (una vez abatido el apoyabrazos) las camillas de los servicios de emergencias sanitarios para permitiendo, con una fácil maniobra, el trasvase del pa- transporte, suelen utilizarse con menor asiduidad. Quizás ciente desde el carrito al sillón convencional. De todas for- esté algo más extendida la utilización de cinturones de resmas, en muchos casos, esto no suele ser cómodo para el tricción, como son las clásicamente mal denominadas capaciente, y si éste es muy pesado o voluminoso podría ser misas de fuerza, que recogen los brazos alrededor del tórax hasta peligroso, por la posibilidad de producirse una caída. y del abdomen, impidiendo que movimientos bruscos, espasmódicos e incontrolados del paciente actúen sobre las Una vez el paciente en el sillón, a veces son necesarios mé- manos e instrumental del operador, provocando accidentes todos de inmovilización para asegurar su estabilidad y evitar o actuaciones no deseadas. su caída. Suelen utilizarse desde tiras de Velcro autoadhesivas, hasta vendas elásticas (almohadilladas con algodón) En definitiva, aunque conveniente, no es necesario un utidel tipo de las que se utilizan en Traumatología para los llaje específico en la consulta dental para realizar tratavendajes compresivos de los esguinces. Es muy importante mientos a pacientes discapacitados; la mayor adaptación

Figura 2: Sillón con cabezal reversible para trabajo con pacientes con sillas de ruedas (primera imagen) y diversos aspectos del sillón Socinser, que puede llegar a colocar la silla de ruedas en posición de Trendelemburg. 24


que debe hacerse está en la mente del equipo humano (dentista, auxiliares e higienistas), procurando un cambio de actitud más que el abuso de gags tecnológicos. El mejor cambio que se les puede ofrecer a estos pacientes es el cambio de actitud hacia ellos y sus problemas.

El paciente parapléjico en la clínica dental La parálisis se define como la pérdida o alteración de la función motora en una parte del cuerpo a causa de lesión del mecanismo neuronal o muscular. Según la parte del cuerpo afectada se denomina hemiplejia (parálisis de la mitad del cuerpo), paraplejia (parálisis de las extremidades inferiores) y tetraplejia o cuadriplejia (parálisis de las cuatro extremidades).

En este apartado se va a tratar como modelo más frecuente de tetraplejia la ocasionada por una lesión en la médula espinal, y que suele producirse principalmente por accidentes de tráfico, durante la práctica de determinados deportes o por accidentes laborales. Suele ser resultado de la compresión vertical, a veces con flexión y extensión del cuello, y en otras ocasiones tan sólo por la extensión violenta del mismo. El accidente producirá parálisis y pérdida de sensibilidad por debajo del sitio dónde se produzca la lesión. Si la lesión es completa y no recuperable el paciente no recuperará la sensibilidad ni la movilidad desde el punto en que se produzca la misma. En términos generales debe recordarse que todos los pacientes que han sufrido una lesión a nivel de la vértebra cervical-5 (C5) morirán o quedarán tetrapléjicos; entre C5 y C7 quedarán parapléjicos con mayor o menos afectación de brazos y manos; a nivel de T1-T5 quedarán parapléjicos parapléjicos pero tendrán un buen control de las manos y podrán tener el tronco erguido; a nivel de T6-T12 podrán incluso caminar en cortas distancia con la ayuda de prótesis ortopédicas; a nivel de L1 los pacientes tendrán parálisis por debajo de las rodillas y entre L2 y S2 tendrán diferentes zonas y tipos de parálisis en grupos musculares de piernas y caderas. Según todo lo anteriormente descrito, el personal facultativo de la clínica dental debe saber que el paciente parapléjico no tiene por qué tener afectada su capacidad cognitiva en absoluto, sino tan sólo la movilidad. Tener este concepto claro es sumamente importante a la hora de su manejo, ya

que suelen ser personas inteligentes que no admitirán el trato paternalista e infantil. De cualquier forma, existen casos en los que hay defectos cognitivos que plantean cuadros de disartria, afasia, confusión mental, pérdidas de memoria o distimia, y el higienista debe estar preparado para saber manejar estos casos. La mayor parte de estos pacientes tienen una mayor tendencia a desarrollar enfermedades relacionadas con su postración, tales como diabetes, hipertensión, obesidad, infecciones de las vías urinarias, depresión y úlceras de decúbito. La mayoría de estos pacientes aprenden a convivir con su situación, con el tiempo y ayuda especializada, de tal manera que la búsqueda de la autonomía es el objetivo general de todos ellos. Con los excelentes excele ntes programas de rehabilitación que hoy día pueden llegar a ofrecerse no es infrecuente que un gran número lleguen a obtener una gran autonomía, que en numerosas ocasiones está en relación con el manejo adecuado (y a veces “virtuoso”) de la silla de ruedas que les sirve, incluso, para practicar deporte a unos niveles que gran parte de la población poblaci ón en bipedestación no se podría permitir. Pero el uso de la silla de ruedas hace también que las barreras y los obstáculos presentes en la vida diaria de estas personas sean innumerables. Manifestaciones orales

Se ha tratado con anterioridad como los profesionales de la salud dental no pueden permitir que el uso de la silla de ruedas o la falta de movilidad se convierta en un obstáculo para asistir a las clínicas dentales. Y es que son esas barreras las que van a limitar el mantenimiento y unos métodos de higiene y profilaxis adecuados, lo que redundará en unos hábitos de higiene oral pobres y no adecuados y, consecuentemente, un mayor acúmulo de placa bacteriana, mayor tendencia a la gingivitis y a la caries en tetrapléjicos que en pacientes sin parálisis. Además, parece demostrarse que a medida que la parálisis es mayor, peor es el estado bucodental. En ocasiones pueden presentarse traumatismos dentales o en las mucosas por caídas accidentales. Actitud de higienistas y auxiliares ante un paciente con tetraplejia

Debe considerarse, en primer lugar, que el equipo odontológico no suele formar parte habitualmente de los que llevan a cabo la rehabilitación en los centros especializados. Este 25


es un hecho que debería ser corregido por las autoridades sanitarias con presteza, puesto que son los dentistas e higienistas los que con más probabilidad van a identificar enfermedades en los dientes o en las encías. Se ha comprobado como el cuidado de la salud oral es mucho más eficaz cuando se lleva a cabo simultáneamente por equipos que cuentan con especialistas de diversas ramas de la salud que actúan de manera coordinada. Lo más interesante sería que las nuevas instrucciones con respecto a su higiene oral fueran impartidas por un higienista desde el momento en que el paciente inicia su rehabilitación, como parte del adiestramiento para su nueva forma de vida. Además, en estos centros se podrá contar con la participación de adiestradores especializados que podrán colaborar en el manejo seguro de los pacientes. Se ha descrito en diferentes trabajos como los parapléjicos tienen un mayor nivel de ansiedad y nerviosismo frente al tratamiento odontológico. Experiencias negativas anteriores o la posibilidad de que su situación genere barreras que dificulten el tratamiento son las causas más

frecuentes de esta ansiedad. En este sentido, el papel de los higienistas es fundamental controlando miedos, manteniendo el gabinete libre de barreras y mostrando seguridad y conocimientos en el manejo de estos pacientes, en el sentido de lo descrito en el capítulo 10 de esta misma obra. Otro aspecto que debe ser manejado adecuadamente por los auxiliares dentales es la espera exagerada. Ésta puede ser una barrera importante en pacientes con problemas de control de esfínteres o que necesitan cambios frecuentes de posición por tener la posibilidad de aparecer escaras de decúbito. Además, el trato con estos pacientes ha de ser extremadamente amable, porque muchos llevan muy mal su situación y pueden pensar que el dentista quiere pasar página con celeridad. Los higienistas deben contemplar otros tres aspectos en el manejo de estos pacientes. Por un lado, la tendencia a padecer cuadros de hipotensión postural, debida a la disreflexia que padecen. Es por ello que se debería ser es-

Figura 3: Mangos con adaptaciones caseras para cepillos. Pueden usarse desde rollos y cintas de embalar hasta bolas de fieltro o silicona pesada con la huella de la mano del paciente. Se muestra la técnica de cepillado de una paciente con estos mangos (por cortesía de la Prof. Carmen Machuca) 26


pecialmente meticuloso a la hora de hacer cambios posturales para su manejo clínico. Otro aspecto a considerar es que la vasoconstricción intensa puede estimular la hipertensión, las cefaleas o la contracción vesical de una manera más rápida e intensa que en los pacientes normales, por lo que los dentistas deberían limitar el número de carpules con vasoconstrictor empleados. Por último, se ha descrito una cierta tendencia de estos pacientes a padecer alergia al látex, que debería ser considerada con el objeto de utilizar guantes de otro material. Otros aspectos que el higienista debe considerar a la hora de manejar a estos pacientes son la pérdida de sensaciones orales, la desviación lingual, la incontinencia salival, o la disfagia (que dificultará y hará más complicada la práctica de tartrectomías con ultrasonidos irrigadas con grandes cantidades de agua, motivo por el que se necesitarán aspiradores potentes) que hará más posible la aspiración de agua o cálculo hacia la vía aérea, grandes

depósitos del cálculo de complicada remoción. Todo esto hace que si bien los cuidados preventivos deberían iniciarse lo antes posible, cualquier tratamiento invasivo (como la tartrectomía) se debería iniciar pasados unos 6 meses desde el accidente. De todo lo relacionado anteriormente se desprende que estos pacientes deben ser tratados en posición semisentada para evitar las aspiraciones y la hipotensión postural, preferentemente en su silla de ruedas o con adaptadores especializados (o un su caso con un trasporte profesional y adecuado al sillón dental), con citas cortas y diligentes, preferentemente a media mañana. Para su higiene dental estaría indicada la personalización de los mangos de los cepillos a sus posibilidades de prensión y en su caso el uso de cepillos eléctricos (Figura 3). Éstos últimos son muy útiles cuando son utilizados por terceras personas que contribuyen a la higiene. 

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CAPÍTULO 4 El manejo del paciente con necesidades psico-físicas en la clínica dental. El paciente con parálisis cerebral Dr. Francisco Javier Silvestre Donat

El manejo de pacientes con trastornos del desarrollo psicomotor es complejo, pues se trata de alteraciones que causan limitaciones importantes para el desarrollo en la persona que las padece. Pueden estar asociados a problemas del desarrollo cerebral del feto o pueden acontecer durante el nacimiento o en la primera infancia y estos últimos están relacionados con la hipoxia isquémica o con los traumas perinatales. Estos pacientes son conocidos por padecer la llamada parálisis cerebral. La parálisis cerebral (PC) agrupa a un conjunto de alteraciones con causa múltiple resultado de una lesión cerebral no progresiva y persistente. Se trata de un conjunto de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura que causan una limitación de la actividad y se acompañan con frecuencia de alteraciones de la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción, comportamiento y con frecuencia presentan crisis epilépticas. Hay una incidencia en la población de un 2-3 por cada 1.000 nacidos vivos en los países desarrollados. Sus mecanismos y causas pueden estar relacionados con factores genéticos, hematológicos, inmunológicos, infecciosos, metabólicos y bioquímicos cerebrales, así como con factores madurativos. Clínicamente han sido descritos 4 formas: el tipo espástico o hipertónico, el atáxico o hipotónico, el atetósico o discinético y el mixto. Topográficamente, en función de las extremidades afectadas, se clasifican como tetraplejia, hemiplejia, paraplejia o diaplejía.

Los pacientes con PC debido a las características de su enfermedad presentan una elevada prevalencia de patología oral. Se constata en la literatura sobre el tema un aumento en los índices de placa bacteriana, de caries debido a un mal control de la higiene bucodental y al consumo de una dieta blanda y pegajosa, con alimentos que en la mayoría de los casos permanecen almacenados demasiado tiempo en la boca. Asimismo, hay más incidencia de hipoplasias y traumatismos en los dientes superoanteriores, debido a las caídas favorecidas por la falta de control motor. Asimismo, es frecuente encontrar engrosamiento de las encías en sectores posteriores causado por la acción mecánica de almacenamiento de alimento. Las maloclusiones como la clase II división primera de Angle, con mordida abierta y resalte aumentado, son más frecuentes con respecto a la población no afectada. También es común en estos pacientes la presencia de alteraciones como el bruxismo y el babeo, y otros hábitos como el puching o la rumiación, convirtiéndose estos, a menudo, en el motivo de consulta en la clínica odontológica. A la hora de manejar clínicamente a estos pacientes nos encontramos con dos dificultades, por un lado el manejo físico de la postura del paciente y por otro la alteración de la función de la musculatura orofacial, principalmente la función de deglución, originándose un gran estrés a la hora de realizar cualquier tratamiento dental, ya que el paciente no va a tolerar bien nuestra actuación, pudiéndose dar situaciones de riesgo como aspiraciones accidentales y/o atragantamientos. 29


La inestabilidad en la postura, tono y movimiento característico de estos pacientes hace que el hecho de explorar la boca en el gabinete de manera ambulatoria presente un gran reto al higienista bucodental, que en muchas ocasiones se ve falto de conocimientos y/o recursos. Estos pacientes no van a ser capaces de sentarse correctamente, no van a mantener una postura estable en el sillón dental, ni a controlar los movimientos de cabeza, brazos o piernas de manera adecuada para que sea posible tratarlos sin riesgo de lesionarlos a ellos o a nosotros mismos. Las posturas observadas más comunes en estos pacientes son: los brazos con rotación interna del hombro, flexión del codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca. En la pierna, flexión y adducción de la cadera, flexión de la rodilla y del pie (1). Las deformidades en la columna vertebral más habituales son la escoliosis, la cifosis y la lordosis. La afectación de la musculatura orofacial va a originar una falta de coordinación de la fase voluntaria de la deglución. En el momento de tragar, los pacientes con PC no dominan tal fase con lo que realizan un movimiento anterior de la lengua junto con una hiperextensión de la cabeza. Esta alteración al intentar tragar es la responsable de que se puedan producir broncoaspiraciones y atragantamientos debidos al agua de irrigación de los instrumentos rotatorios y de los ultrasonidos. Además, el movimiento lingual anteroposterior al introducir cualquier instrumento en su cavidad oral va a dificultarla exploración bucodental. Esta intervención provoca un alto nivel de estrés y ansiedad que fácilmente aumenta la respuesta física dificultando aún más el control de la postura.

Manejo clínico del paciente con PC

control postural del eje cabeza-columna-cadera es muy pobre, siendo mucho menos frecuente en los atetósicos. Existe una escala (Gross Motor function Classification System ), que establece 5 niveles en los cuales clasifica los pacientes con PC según su capacidad motriz. En casi la mitad de los pacientes se necesita la ayuda de la silla de ruedas para su movilización. Aquí reside la primera decisión que ha de tomar el odontólogo que recibe en consulta a un paciente con PC: si llevar a cabo la exploración o el tratamiento en el sillón dental o bien no movilizarlo y realizarlo en su propia silla. No se debería movilizar al paciente de su silla, ya que esta mantiene más estable la posición de la columna y la cadera todo el tiempo. Podemos servirnos de instrumentos específicos como el Posturer, que es un acoplamiento con un motor y nos permite acoplar la silla y poder elevarla y tumbar al paciente para poder trabajar lo más cómodo posible. Sin embargo, los pacientes con PC que llegan por su propio pie a la consulta dental son capaces de mantener una adecuada postura en el sillón dental, en lo que a su columna y cadera se refiere, por lo que estos serán atendidos de forma habitual, aunque haya que adaptarlo con algún aditamento al propio sillón como almohadas y cojines. Manejo de cabeza y cuello

Una vez decidido si trasladamos o no al paciente al sillón dental, necesitamos para desarrollar la actividad mantener estable la cabeza y el cuello del paciente. A este nivel nos podemos encontrar con 3 situaciones: una hiperextensión de la cabeza con espasticidad de la musculatura de la nuca, una falta de dominio postural y estabilidad de la cabeza por una hipotonía muscular, o bien los movimientos coreoatetósicos de la PC-discinética. En los casos de la hiperextensión de la cabeza, y en lo que al manejo de la postura se refiere, un auxiliar de clínica deberá conseguir mantener la cabeza del paciente en flexión en la medida de lo posible

Según el grado de afectación muscular de la parálisis cerebral que sufren los pacientes, el compromiso a nivel físico puede ser mayor o menor. No existe un patrón único; muchos pacientes no consiguen desarrollar la capacidad para andar por si En ocasiones, conseguir vencer la hipertonía muscular remismos y van a necesitar una silla de ruedas que, en muchas quiere un esfuerzo importante. ocasiones, llevará aditamentos ortopédicos torácico-lumbosacros individualizados para mantener una postura fisiológica En los pacientes que presentan movimientos coreo-atetósicos debido a la deformidad de la cadera y/o la columna, siendo los espasmos musculares imposibilitan, o dificultan al máhabitual en aquellos pacientes con parálisis tetrapléjicas y pa- ximo, cualquier tratamiento en la cavidad oral. Al igual que rapléjica. Es más común en los casos de PC atáxica, donde el en el caso anterior, un auxiliar deberá estabilizar la cabeza 30

Capítulo 4. El manejo del paciente con necesidades psico-físicas en la clínica dental. El paciente con parálisis cerebral

del paciente ejerciendo una fuerza pasiva para minimizar los movimiento y espasmos, aunque requiere un menor esfuerzo que en el caso de los espásticos. Debemos considerar que la ansiedad y el miedo provocan un aumento en la tonicidad muscular y en la intensidad de los movimientos coreoatetósicos, por lo que conseguir un ambiente tranquilo, intentar reducir los niveles de estrés del paciente y tranquilizarle son una primera medida que nos va a facilitar su manejo.

realizar movimientos involuntarios sobre todo de los brazos que pueden interferir durante el tratamiento y causar accidentes con consecuencias negativas para ellos o para el higienista. Por esa razón, en muchos casos estará indicada la restricción física de los miembros superiores, siempre bajo el consentimiento de los responsables y el conocimiento del paciente y nunca empleado como método de castigo.

En los casos de hipotonicidad la dificultad reside en que estos pacientes no son capaces por si mismos de mantener erguida la cabeza; por ello un auxiliar nuevamente debe mantenerla inmovilizada en una posición correcta que permita el tratamiento.

La postura más habitual de los brazos consiste en una rotación interna del hombro con flexión del codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca. Cuando se da esta situación el manejo correcto durante en tratamiento dental es flexionando los brazos, colocarlos yuxtapuestos sobre el tronco en la línea media, y sujetarlos con la ayuda de cintas, correas o sábanas, evitando siempre hacer estiramientos pasivos del codo. Algunos de estos pacientes llevan instrumentos ortopédicos en el codo; en tales casos no debemos interferir en la acción del aparato e inmovilizaremos el brazo en el sillón o silla en la posición en la que se encuentren con la ayuda de los dispositivos mencionados.

Controlar la postura nos va a permitir, por un lado, trabajar con menor riesgo para el paciente y para nosotros, y por otro lado evitar en gran medida que el agua se vaya hacia la garganta, desencadenando el fenómeno del atragantamiento, el reflejo nauseoso o que aumente la ansiedad por la sensación de asfixia, dificultando con ello el logro en el control de la hipertonía muscular. A la hora de realizar la limpieza dental debemos considerar varias cosas: en la mayor parte de los casos con PC (especialmente en los casos de tetraplejia) se desencadena el llamado reflejo de mordida; este reflejo se obtiene cuando un estímulo táctil se ejerce en la boca, paladar o encía, provocando un movimiento de cierre mandibular y haciendo necesario el uso de abrebocas. El más adecuado es aquel que nos permite mantener la boca abierta, teniendo un control extraoral del mismo. En la clínica para pacientes especiales se pueden elaborar abrebocas con los mangos de espátulas de alginato o escayola acolchándolas con gasas y esparadrapo. Además, para evitar la hiperextensión de la cabeza no deberemos pasar los instrumentos por el área de visión del paciente, en los casos de hipertonía, ya que provocará una reacción de rechazo, la aparición de reflejos y agitación en muchos casos, y desencadenara un reflejo de contracción de los músculos del cuello. Manejo de las extremidades superiores

Bien sea por la afectación cognitiva (2/3 pueden tener deficiciencias intelectuales) o física de los pacientes con PCI, puede que no colaboren de forma adecuada y pueden

Otra situación habitual es cuando la espasticidad provoca una hiperextensión del codo; esto origina una rigidez no reducible, por lo que deberemos sujetar los brazos con ayuda de los dispositivos de correas o de un auxiliar, fijando sus extremidades bien al sillón dental, o bien a su propia silla. En situaciones donde exista hipotonía o bien movimientos discinéticos en los miembros superiores, sin deformidades articulares, podremos inmovilizar los brazos del paciente con la ayuda de un auxiliar que se los sujete o utilizar algún sistema de cintas o correas sujetando las extremidades al sillón dental o su silla. Manejo de las extremidades inferiores y la cadera

Rara es la ocasión en la que nos veamos obligados a considerar la postura de estas articulaciones, ya que en aquellos casos donde los pacientes no poseen estabilidad en los miembros inferiores y/o cadera requieren del uso de sillas de ruedas y, por tanto, no trasladarlos de ellas sería lo correcto, obteniendo la estabilidad y seguridad necesarias. 31


Cuando existe afectación a nivel de la cadera, lo habitual es que se mantengan las piernas en aducción, con rotación externa de la cabeza del fémur. Son muy habituales las subluxaciones o luxaciones completas, lo cual resulta muy doloroso. Durante su manejo clínico se busca mantener una abducción de las extremidades inferiores, consiguiéndose con la rotación interna del fémur. El higienista debe conocer esta situación para conservar con cuidado la postura que las sillas individualizadas conceden a la cadera de los pacientes con esta afección.

La articulación de la rodilla puede aparecer bien en hiperextensión o en flexión. En el primer caso podemos intentar flexionar en la medida de lo posible la articulación, y la inmovilización de sus piernas con la ayuda de dispositivos de correas o cintas. En el caso de la rigidez en flexión, es habitual que estos pacientes presenten férulas ortopédicas que controlan o impiden el movimiento. El pie y sus deformidades no interfieren en el tratamiento odontológico ni el manejo físico en el gabinete; puede ser interesante que se conozca que lo más habitual es la espasticidad del tendón de Aquiles, provocando el conocido pie equino, y cuyo tratamiento consiste en la tenotomía y la ferulización ortopédica frecuentemente.

Metodología para la exploración bucodental A la hora de la exploración bucodental de los pacientes con PC nos vamos a encontrar con dos factores que nos van a limitar el manejo clínico de forma convencional. Por un lado, a nivel psíquico nos podemos encontrar con algún grado de retraso mental por lo que la vía de la comunicación va a estar alterada, no pudiendo ganar su confianza y colaboración directa. Por otro lado, habrá limitaciones de tipo físico, como el hecho de ir en silla de ruedas o con andadores; esto obligaría que la clínica esté adaptada para permitir el acceso y su desplazamiento por la misma. Para poder establecer un correcto manejo de conducta es importante establecer vías de comunicación con el paciente 32

si se puede. Se pueden emplear varios métodos, incluídas técnicas clásicas como el control verbal, para intentar conseguir que el paciente nos entienda. Deberemos utilizar un lenguaje sencillo y adecuado a su nivel de comprensión. Jamás se le debe mentir porque entonces habríamos perdido completamente su confianza. Asimismo, se pueden emplear técnicas de modificación de conducta para revertir el comportamiento del paciente de negativo a positivo y colaborador, aunque estas técnicas requerirán el empleo de tiempo y mucha paciencia. Aunque las técnicas de modificación de conducta son las utilizadas en odontopediatría y ya son objeto de otro capítulo en este libro, vamos a recordar las más utilizadas. Entre ellas esta la llamada de decir-mostrar-hacer, la de desensibilización, la de imitación y la del refuerzo positivo. En este tipo de pacientes son importantes también las técnicas de restricción física para controlar los movimientos involuntarios. La finalidad de emplear estas técnicas es la protección del paciente ante movimientos no esperados durante el tratamiento. Nunca se deben emplear, o interpretar, como castigo.

Se emplearan métodos manuales, físicos o mecánicos para la inmovilización del paciente de forma parcial o totalmente. Para mantener la apertura de la boca sin que pueda producirse un cierre brusco se emplean los abrebocas y los bloques de mordida. Los movimientos incontrolados del tronco se pueden restringir mediante dispositivos específicos comercializados como, las cintas de contención, o bien de forma manual sujetando al paciente con varios auxiliares. Si se tratase de un niño pequeño se puede realizar la restricción colocándose un auxiliar sobre el sillón y el niño encima y cruzando las piernas y los brazos sobre el niño se le sujeta completamente. Cuando el paciente es un adulto, se necesitarán al menos dos auxiliares para su control. La cabeza se puede controlar pasando el operador el brazo por detrás de la misma y apoyando la mano en su barbilla, así quedara la cabeza sobre el tronco de la persona que hace la restricción y dispondrá de la otra mano para explorar.

Capítulo 4. El manejo del paciente con necesidades psico-físicas en la clínica dental. El paciente con parálisis cerebral

En casos de mayor complejidad se puede emplear la sedación ligera o premedicación para disminuir el grado de ansiedad y mejorar el control de la postura. Se suelen emplear fármacos como las benzodiacepinas (midazolam o diacepan), pero siempre bajo prescripción, control y presencia de un médico u odontólogo. En este colectivo de pacientes especiales no suele utilizarse el óxido nitroso porque se administra con mascarilla nasal y estos pacientes normalmente son respiradores bucales; además, ante cambios bruscos

de posición es dificil de mantener la mascarilla en su posición. Cuando el nivel de complejidad para ejecutar la exploración es más compleja o difícil de realizar, deberá recurrir, y en su caso el tratamiento dental, al especialista correspondiente bajo anestesia general.

En la Tabla1 se resumen las principales consideraciones en el manejo clínico del paciente con parálisis cerebral. 

Tabla 1. Consideraciones en el manejo clínico del paciente con parálisis cerebral

• Aplicaciones gel de flúor cada 3 meses. • Control de higiene/ 3 o 6 meses (según el nivel de higiene). • Limpieza dental con restricción física (cuidado con las aspiraciones). • El tratamiento se realizará con técnicas de comunicación o modificación de conducta. • Realizar en la silla de ruedas al lado del sillón dental en determinadas posiciones. • Técnicas de enfoque físico: - Abrebocas o cuña de silicona. - Control de cabeza y cuello. - Control de miembros superiores e inferiores.

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CAPÍTULO 5 Manejo del paciente con necesidades especiales psiquiátricas en la clínica dental. El paciente con enfermedad de Alzheimer Dr. Francisco Javier Silvestre Donat

Los pacientes con alteraciones psiquiátricas con anterioridad estaban internados en instituciones cerradas u hospitales; actualmente, y salvo en episodios agudos, suelen vivir en comunidad y hacen uso de los servicios sanitarios públicos y privados, como en el caso de la clínica dental. Este colectivo representa un segmento muy importante de la población general y vamos a ver a muchos de ellos acudir a la consulta de salud bucodental para realizarse revisiones o hacerse una tartrectomia. De entre los pacientes psiquiátricos más frecuentes veremos al paciente en tratamiento por alteraciones de ansiedad, al paciente con depresión y al paciente psicótico, aunque también hemos incluido en este capítulo al paciente con enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. En general, los pacientes psiquiátricos tienen tendencia a una alta incidencia de patología oral debido, en muchas ocasiones, a una higiene bucodental descuidada y, por otro lado, al efecto nocivo de los medicamentos que toman sobre su salud oral.

En la Tabla 1, se recoge el manejo clínico odontológico de los diferentes tipos de paciente neuropsiquiátrico.

El paciente con depresión La depresión es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado de disforia, es decir, por padecer sentimiento de abatimiento, tristeza, decaimiento, infelicidad e incapacidad para disfrutar de las cosas (anhedonia). Estos

pacientes dejan de interesarse por cosas y situaciones que previamente les interesaban, como pueden ser las relaciones interpersonales o sociales, aficiones y deseo sexual. Además, puede existir un sentimiento o falta de autoestima o de culpabilidad ante pequeños fracasos. Se afectan fundamentalmente factores relacionados con la esfera afectiva, manifestando tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad o trastorno del humor que podrían disminuir el rendimiento en la actividad diaria o en el trabajo, aunque puede expresarse también a través de afectaciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. Su origen es multifactorial, aunque puede desencadenarse por el estrés y la percepción de sentimientos negativos. El comportamiento se vuelve retraído, con sensación de fatiga o cansancio, disminución del apetito y de la libido, pérdida de peso y alteraciones menstruales en el caso de las mujeres. Existen varias formas de presentación de la depresión, entre las que estaría el trastorno depresivo mayor, uno de los más frecuentes y graves. Existe evidencia de la relación entre la depresión y la salud general, que se ha relacionado con alteración del sistema inmunológico; de hecho, se ha relacionado su comorbilidad con muchos trastornos de tipo autoinmune. Respecto a la salud oral, se ha descrito una asociación entre la ansiedad y la depresión y el síndrome de boca ardiente, en el que existe una molesta sensación de ardor y escozor referida a algunas zonas de la mucosa oral, especialmente en lengua (glosodinia). Además, ha sido descrita una cierta sensación de xerostomia en estos pacientes por la enfermedad en sí misma, al margen de su conocida vinculación con la medicación que toman. 35


Por otro lado, la administración de fármacos antidepresivos de forma crónica produce una importante hiposialia. Se ha observado que los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, tanto por su acción colinérgica como por el efecto adrenérgico y serotoninérgico, alteran y disminuyen el flujo salival. Otros fármacos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, también poseen –aunque en menor medida– una cierta acción xerostomizante. La hiposialia, o disminución de la tasa de flujo de secreción salival, tiene consecuencias sobre la flora bacteriana oral y puede producir una mayor tendencia a ciertas infecciones bucales, como la candidiasis oral. Pero la manifestación bucodental más característica en este tipo de pacientes es la caries dental. La xerostomia, junto con el abandono de la higiene oral por parte del paciente, predisponen a una mayor susceptibilidad a la aparición de caries. Y esta circunstancia se relaciona, evidentemente, si no se previene adecuadamente con una mayor pérdida de dientes en etapas tempranas. En estos paciente también se observa una mayor incidencia de tabaquismo, conocidos por ser un factor perjudicial para el estado periodontal, así como un factor de riesgo para la aparición de cáncer de células escamosas sobre la mucosa oral. Los pacientes con depresión pueden tener más propensión a padecer enfermedad periodontal pues en ellos confluyen factores de riesgo claros como son la falta de higiene oral, los hábitos tabáquicos y cierto grado de alteración de la respuesta inflamatoria que podría favorecer el aumento de la colonización bacteriana junto a la xerostomia. El manejo de estos pacientes desde el punto de vista de la higiene bucodental suele ser difícil, pues en muchas ocasiones no son cooperadores, suelen irritarse ante el planteamiento del tratamiento dental y pueden referir dolencias que no se corresponden con hallazgos objetivos a la exploración bucal. En ellos es muy importante el mantenimiento de la salud oral adecuada; se les aconsejarán pastas dentífricas de alto contenido en fluor, mantener una limpieza dental con cepillado correctamente realizado después de las comidas y una revisión bucodental cada tres meses. En las revisiones se les pueden aplicar cubetas con fluor si tienen un alto riesgo de 36

caries y aplicar un barniz de clorhexidina. Cuando sufran una hiposialia importante deberán acudir al odontólogo para que les recomiende un uso adecuado de saliva artificial o estimulantes de la secreción. En estos paciente habrá que llevar cuidado porque pueden presentar interacción entre la medicación para la depresión y ciertos fármacos utilizados en la consulta dental: las benzodiacepinas, la eritromicina y la carbamacepina. Asimismo, determinados antidepresivos junto con la anestesia local, pueden provocar crisis hipertensivas.

Paciente con ansiedad La ansiedad es una función relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. Es una respuesta adaptativa útil en situaciones de alerta. Sin embargo, en las sociedad actual esta característica innata se ha desarrollado de forma patológica y puede desarrollar cuadros clínicos sintomáticos englobados como trastornos de ansiedad, con consecuencias negativas para el que los padece. Puede manifestarse como fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, etc. La ansiedad patológica generalizada se vive como una sensación difusa de miedo o pánico y con deseo de huir sin que para el que lo padece se pueda identificar la causa que lo genera. Se sucede en periodos repetitivos de alta intensidad y larga duración, con una alta sensación de amenza y provocando sufrimiento que interfiere con la vida cotidiana. Los síntomas de la ansiedad son diversos y se pueden manifestar como hiperactividad vegetativa con palpitaciones, respiración acelerada, sensación de ahogo, sudoración, pensamientos obsesivos e insomnio. La ansiedad se puede manifestar de tres formas diferentes, como síntomas fisiológicos, cognitivos y conductuales. Una de las dificultades encontradas por el higienista durante la exploración bucodental es el temor que algunos pacientes presentan con respecto a los procedimientos que se llevarán a cabo en su boca. Esto es especialmente manifiesto en los niños pequeños respecto a las primeras visitas. Se puede provocar un aumento de la ansiedad del paciente por la existencia de experiencias dolorosas previas, el pensamiento negativo sobre procedimientos dentales, el sentimiento de no poder controlar la situación ni poder detener un proce-

Capítulo 5. Manejo del paciente con necesidades especiales psiquiátricas en la clínica dental. El paciente con enfermedad de Alzheimer

dimiento que pueda ser doloroso, el temor ante lo desconocido, el relato de experiencias desagradables por parte de conocidos y el temor de hacer el ridículo si reaccionan de manera incorrecta durante la exploración. Hay que tener en cuenta que, en pacientes de riesgo médico, en la consulta las situaciones de ansiedad intensas producen una serie de cambios fisiológicos, que un paciente sano puede compensar con rapidez, pero en el caso de los pacientes médicamente comprometidos, esa compensación está limitada y puede desembocar en la aparición de complicaciones que pueden agravar la enfermedad sistémica que padece. Niveles altos de ansiedad dental se asocian con un uso reducido de la atención bucodental, con lo que se ve comprometida la salud oral de estos pacientes. Así, podemos observar una gran incidencia de patología dental y periodontal debido a que estos pacientes no suelen acudir a la consulta dental para recibir tratamiento preventivo ni revisiones periódicas, sino que acuden generalmente ante cuadros de dolor e infección. El manejo clínico de estos pacientes puede ayudar a reducir la ansiedad. Dentro del espectro de opciones que pueden ser empleados para el control de la ansiedad encontramos entre otros el uso de la comunicación, el manejo de la conducta del paciente y la evitación del dolor. En relación con el paciente es muy importante la comunicación, que puede ser: verbal y no verbal. El lenguaje que utilicemos deberá ser sencillo, directo, tranquilo y evitar palabras que puedan crear inquietud. Para poder realizar un buen manejo de la conducta del paciente las técnicas, como la distracción y la técnica de escape, serán de gran utilidad para poder reducir la ansiedad. La espera previa antes de pasar al gabinete deberá ser lo más corta posible, y en un ambiente cómodo y agradable, donde el paciente se sienta relajado, con música tranquila. Si con estas medidas no se logra controlar la ansiedad eficazmente se pasará a la utilización de complementos farmacológicos, que deberá recetar el odontólogo, y/o a la sedación por inhalación con óxido nitroso o en algunos casos, en los que existe autentica fobia a la clínica dental, el manejo deberá ser bajo anestesia general.

Los pacientes con ansiedad suelen requerir revisiones periódicas por los problemas derivados de la medicación y la falta de higiene dental; esto obliga a los profesionales a instruirlos en la necesidad de acudir a la consulta dental para realizarse tratamientos preventivos y restauradores; y sobre las técnicas de higiene oral.

El paciente psicótico Los trastornos psicoticos son trastornos mentales en los que existe una pérdida de contacto con la realidad; así, el paciente no distingue entre la realidad y la fantasía, o entre miedos internos y amenazas reales. El malestar que produce es tan invasivo que perjudica sobremanera el normal funcionamiento del individuo, paraliza su actuar y no le permite tener una conducta acorde con la realidad. Cursan con mucha frecuencia con delirios (pensamientos ilógicos muy extravagantes y sin base real, que no están basados en una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir mediante una argumentación lógica). Un tipo de psicosis es la esquizofrenia, que es una enfermedad del sistema nervioso central que suele comenzar entre los 15-30 años de edad. Su causa es desconocida, aunque se sabe que influyen factores de tipo genéticos y otros que afectan al desarrollo del tejido nervioso. Aunque no está del todo claro, se sugiere un origen por anomalías en el desarrollo y maduración cerebral que afectan de manera adversa a los circuitos neuronales y a los sistemas de neurotransmisores. Aparece en la juventud y tiene un curso crónico. La prevalencia es de entre 1-3% de la población en general, incidiendo más en clases sociales bajas de las áreas urbanas. La sintomatología puede ir encaminada en tres dimensiones con la aparición de síntomas positivos, síntomas desorgani zados y síntomas negativos. Los síntomas positivos se presentan como la exageración y distorsión de la realidad, pudiendo presentar alucinaciones. En cuanto a los síntomas desorganizados suelen estar en relación con la presencia de comportamientos extraños e inadecuados. Suelen estar relacionados a problemas neurocognitivos, como la pérdida de memoria, dificultades para hablar, leer o entender conversaciones. Los síntomas negativos o defectuales suelen ser ciertas secuelas de la enfermedad, como pérdida de habili37


dades sociales, falta de interés, incapacidad para experimentar placer, incapacidad para expresar emociones, pensamiento y lenguaje empobrecidos. Los síntomas negativos son los que más deterioran al paciente y los más difíciles de tratar.

niente conocer rasgos psicológicos, como el posible grado de participación en tareas, como podría ser el mantenimiento del hábito de higiene dental, que será imprescindible para el éxito del mantenimiento de la salud bucodental del mismo.

El tratamiento médico de estos pacientes durante la fase aguda es la hospitalización y la administración de un tratamiento farmacológico adecuado a base de antipsicóticos. En ocasiones se asociarían algunos antidepresivos que pueden dar lugar a hiposialia. Además, en ocasiones para reducir los efectos parkinsonianos, se le prescriben medicamentos de acción anticolinérgica.

Debido a la frecuente aparición de lesiones orales en estos enfermos, deberemos instruirles en la necesidad de llevar a cabo una buena higiene bucodental. En los casos de hiposialia, usaremos agentes antimicrobianos, como la clorhexidina, y de pastas y colutorios fluorados. Estos pacientes deben realizarse exámenes orales a intervalos de 3 meses, para la realización de profilaxis oral y la administración de cubetas de flúor. Desgraciadamente, un número importante En estos pacientes pueden aparecer efectos secundarios que de ellos carece de la habilidad o motivación, para llevar a afecten a la musculatura orofacial con distonía aguda, pseu- cabo por sí mismo unas buenas técnicas de higiene oral, doparkinsonismo y discinesia tardía. Todos ellos pueden di- por lo que será necesario educar de manera simultánea al ficultar la exploración y el tratamiento bucodental. Pueden paciente a un familiar o responsable para que lleve a cabo aparecer espasmos musculares, trismos, protrusión lingual esta misión de forma asistida. o apertura forzada mandibular. La esquizofrenia se asocia a un empobrecimiento de la conducta del individuo que provoca el abandono de su higiene personal. En ocasiones delirios sobre su propia boca provocan autolesiones o mutilaciones sobre la misma. Asimismo, existe una alta incidencia de tabaquismo entre estos pacientes, lo que por el tiempo se asociará con enfisema, enfermedades cardiovasculares o cáncer oral y de pulmón. De igual forma, el tabaco constituye un importante factor de riesgo para padecer periodontopatias. En estos pacientes no solo existe más cálculo y placa bacteriana si no que, además, pueden existir cambios en la flora periodontopatógena y en la respuesta inflamatoria periodontal. Los pacientes esquizofrénicos no suelen acudir por sí mismos a la consulta odontológica y no acuden a hacerse revisiones periódicas por lo que suelen tener bocas muy sépticas y con abundantes ausencias dentarias. Para poder tratar a estos pacientes hay que informarse previamente, mediante consulta al especialista que lo trata, para conocer detalles importantes sobre su conducta, rasgos como la agresividad, etc. Deberá conocerse si el pacientes está tomando un tratamiento especifico y sobre la habilidad cognitiva del paciente para dar un consentimiento informado o deben ser sus responsables quienes lo hagan. También sería conve38

El paciente con demencia. La enfermedad de Alzheimer El aumento de la población mayor en los países desarrollados ha propiciado una mayor incidencia de las enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad es una alteración neurodegenerativa primaria que afecta principalmente a personas mayores de 65 años. Su etiología no está bien definida y se manifiesta como una demencia de aparición gradual. Los enfermos presentarán alteraciones del lenguaje, problemas perceptivos y emocionales que le dificultarán y le incapacitarán para desarrollar sus actividades cotidianas a medida que la enfermedad evoluciona. El diagnóstico de esta enfermedad se basa en la clínica, ya que hasta la fecha no se han establecido marcadores biológicos con la fiabilidad y especificidad necesarias. Se han definido criterios generales para demencia y otros específicos para la enfermedad de Alzheimer, siendo los del grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communi- cative Disorders and Stroke Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) los más aplicados in-

ternacionalmente. El diagnostico definitivo será siempre tras

Capítulo 5. Manejo del paciente con necesidades especiales psiquiátricas en la clínica dental. El paciente con enfermedad de Alzheimer

una necropsia. Clínicamente evoluciona durante años pasando por varias etapas no siempre claras, ni bien definidas. Todo comienza con una leve pérdida de memoria reciente, o la incapacidad para realizar tareas domésticas cotidianas. Asimismo, pueden existir un cierto grado de desorientación espacio-temporal, dificultad para decir ciertas palabras, alteraciones en el cálculo, cambios de comportamiento, etc. En fases posteriores, la pérdida de memoria se agudiza, no reconocen a los familiares y su comportamiento agresivo se hace a veces muy patente. En las últimas fases el paciente presenta un deterioro muy acusado, llegando al estado vegetativo, con problemas para deglutir, deambular o controlar esfínteres. La muerte ocurre por neumonía por aspiración, sepsis por infección urinaria, por infección de úlceras de decúbito, por inanición o por patología independiente relacionada con la edad. En conjunto, la supervivencia media viene a ser de 7 a 10 años. Actualmente no existe ningún tratamiento farmacológico específico y eficaz para tratar con éxito la enfermedad. En estos pacientes, a la hora de realizar una visita para la exploración de su salud bucodental, son recomendables las citas cortas y por la mañana, ya que es posible que en ese momento se encuentre el pico de acción de la medicación que toma, mostrándose más tranquilos y se consigue disminuir su estrés ante ciertos procedimientos. Asimismo, se debe reforzar la relación con el paciente ganándose su confianza mediante contacto físico (coger la mano y hombro), modulando el tono de voz, la sonrisa o con la mirada directa. En este mismo sentido, el paciente debe recibir órdenes directas y sencillas, con palabras que pueda comprender y adecuadas a su nivel de entendimiento. La repetición de ciertos hábitos logra finalmente una mayor aceptación y colaboración por parte del paciente, por lo que nos basaremos en cierta rutina a la hora de explorarlos. Sin embargo, si el paciente no se manifiesta colaborador o se muestra agresivo, se pueden emplear métodos de manejo de conducta en etapas iniciales junto a un cierto grado de restricción física adecuada, con la máxima seguridad para el paciente. En fases más avanzadas será necesario realizar la exploración con el odontólogo y junto al tratamiento odontológico bajo anestesia general. Durante cualquier tipo de tratamiento, se debe de tener especial cuidado con el manejo del sillón dental, evitando realizar movimientos bruscos e inesperados sin avisar al paciente.

En muchas ocasiones los pacientes pueden ir en sillas de ruedas, por lo que la clínica dental deberá estar adaptada a esta posibilidad, de modo que no haya ningún impedimento ni barrera física para la deambulación del paciente. La salud bucodental en estos pacientes debe estar cuidadosamente vigilada, puesto que se les considera pacientes de riesgo debido a su poca destreza manual. Es imprescindible actuar de forma preventiva, especialmente en fases más iniciales de la enfermedad. Se recomienda el empleo de flúor tópico en distintas formas, aunque se prefiere en forma de gel en cubetas para evitar en la medida de lo posible que se ingiera debido a las alteraciones de la deglución que presentan; y un cepillado adecuado de los dientes, para lo cual se aconseja utilizar un cepillo eléctrico para mayor remoción de la placa. En pacientes que aún posean cierto control muscular podrá emplearse la seda dental. Además, el tratamiento preventivo puede mejorarse estableciéndose un protocolo de visitas cada 3 meses. Según va progresando la enfermedad, el cuidador del paciente adquiere un papel todavía más importante, ya que será éste quien proporcione los cuidados bucodentales en la mayoría de los casos, por lo que el higienista bucodental debe instruir al tutor para que sepa cómo debe cepillar los dientes al paciente, cómo realizar fluorizaciones con cubetas en casa, así como enseñar la inserción y desinserción de la prótesis. Es posible que algunos medicamentos que se le administren al paciente, le provoquen a la larga alguna alteración, como candidiasis oral o xerostomía. Para lo primero pueden utilizarse enjuagues con nistatina u otros antimicóticos, y para la sensación de boca seca, se puede recomendar los chicles sin azúcar, y el uso de productos de higiene bucodental específico de xerostomía. Ante casos de gingivitis y enfermedad periodontal se deben planificar sesiones de higiene periodontal mediante un detartraje y un raspado y alisado radicular, si es necesario y previa revisión por el odontólogo. Se sugiere el empleo de colutorios de cloxhedidina al 0,12% como coadyuvante en la fase de higiene oral mecánica en el tratamiento periodontal.  39


Tabla 1. Manejo clínico odontológico de los diferentes tipos de paciente neuropsiquiátrico

Manejo del paciente con depresión

Manejo del paciente con ansiedad

Manejo del paciente psicótico

Manejo del paciente con Alzheimer

• Interconsulta para valorar su estado de salud. • Considerar que pueden referir dolencias que no se correspondan con hallazgos objetivos. • Instrucción en higiene oral, uso de fluoruros y barniz de clorhexidina. • Revisiones trimestrales. • Uso de estimulantes de la secreción salivar o productos de higiene para la xerostomia. • Considerar interacciones farmacológicas. • Comunicación tranquila y relajada. • Manejo conductual del paciente: Técnica de distracción y técnica de escape. • Uso de la sedación mediante fármacos, principalmente benzodiacepinas. • Uso de óxido nitroso y anestesia general, en los casos necesarios. • Instrucción en higiene oral. • Uso de estimulantes de la secreción salivar o productos de higiene para la xerostomia. • Considerar interacciones farmacológicas. • Interconsulta para valorar su estado de salud. • Instrucción en higiene oral, uso de fluoruros y barniz de clorhexidina. • Revisiones trimestrales. • Uso de estimulantes de la secreción salivar o salivas artificiales para la xerostomia. • Considerar síntomas parkinsionianos. • Considerar interacciones farmacológicas. • Trato con empatia, ordenes sencillas. • Citas cortas y tratamientos sencillos. • Formación del cuidador (higiene dental asistida). • Cuidado con las alteraciones de la deglución (peligro de aspiración). En periodos avanzados se deberá realizar el tratamiento bajo anestesia general.

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CAPÍTULO 6 Manejo del paciente médicamente comprometido en la clínica dental El paciente con alteración en la coagulación Dr. Andrés Enrique Plaza Costa

A la consulta dental asisten habitualmente un número importante de pacientes que padecen alguna de las enfermedades que afectan directamente a la hemostasia. Otros muchos reciben por prescripción la medicación necesaria para la prevención o el tratamiento de la enfermedad tromboembólica y algunos por decisión propia ingieren aspirina o aines con el fin de aliviar procesos antiinflamatorios o algias banales.

dose a las fibras de colágeno del vaso lesionado y formando un trombo primario inestable que sirve para detener la hemorragia en un breve periodo de tiempo, de alrededor de 3-5 min. • Secundaria. Consiste en la estabilización del trombo con un malla de fibrina insoluble, que se suele formar en menos de 10 min., por la activación secuencial de los factores de la coagulación.

En todos los casos, existe riesgo de sangrado más o menos importante ante un tratamiento odontológico • Fibrinolisis. Se conoce de este modo a la disolución cruento, y es necesario adoptar las medidas oportunas del coágulo por la acción de la plasmina. Esta procede para evitarlo. del plasminógeno, precursor sintetizado por el hígado que se incorpora al coágulo durante su proceso de forFisiopatología mación; es activado por varios factores que programan su autodestrucción. El organismo humano necesita evitar cualquier pérdida de sangre; con este fin, ante una lesión vascular comienza el Procesos patológicos que afectan la complejo proceso de hemostasia, con el objetivo de impedir hemostasia primaria la extravasación de la sangre y restaurar el vaso lesionado de modo que la sangre fluya sin interrupción por el sistema vascular. Para facilitar su estudio, el complejo proceso de Causas de sangrado de origen vascular. Las enfermedades la hemostasia se divide en tres fases o periodos diferencia- que pertenecen a este grupo son las siguientes: dos, representados en la Figura 1. • Síndrome Rendu Osler Weber. • Primaria. Comienza inmediatamente; intervienen los • Síndrome Ehlers-Danlos. vasos sanguíneos, que se contraen para limitar la per- • Enfermedad de Fabry. dida de sangre en la zona lesionada, las plaquetas que • Ataxia telangiectasia. se aglutinan, la activación inicial de las plaquetas es • Hemangioma cavernoso. inducida por una trombina ligada a un receptor especí- • Osteogénesis imperfecta. fico ubicado en la superficie de las plaquetas, adherién- • Síndrome de Sturge Weber. 41


LESIÓN ENDOTELIAL

Vasoconstricción refleja

Serotonina

Colágeno

FIII

Plaquetas

P. Plasma

Adhesión

Coagulación intrínseca

Coagulación extrínseca

Liberación ADP Agregación reversible Agregación irreversible

FIBRINÓGENO

Trombina

COÁGULO DE FIBRINA Fibrinolisis Fgto. Fibrina

TROMBO PLAQUETARIO Figura 1: Fases de la hemostasia

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Síndrome de Rendu Osler Weber. Enfermedad genética de trasmisión dominante que se muestra en la niñez en forma de sangrados nasales espontáneos, repetidos, sin causa aparente, que se agravan progresivamente con los años y que pueden necesitar trasfusiones. Coexiste con malformaciones vasculares pulmonares, gastrointestinales, hepáticas y cerebrales susceptibles de causar sintomatología hemorrágica propia del lugar de la lesión. 42

Figura 2: Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Capítulo 6. Manejo del paciente médicamente comprometido en la clínica dental. El paciente con alteración en la coagulación

• En la piel, en los labios y en la lengua son visibles las dilataciones vasculares en forma de telangiectasias (Figura 2). Tratamiento

Si el evento hemorrágico sucede en la clínica dental, debemos incorporar al paciente e indicarle que incline la cabeza hacia delante; debe presionar el mismo con firmeza la nariz con dos dedos durante cinco minutos. Esta simple medida detiene habitualmente la mayoría de las hemorragias. Si el sangrado persistiese se debería acudir a un hospital.

atrás en la zona mandibular posterior a la vez que levanta la sínfisis mandibular hasta notar la superación del obstáculo que supone el cóndilo temporal. • Ortodoncia Existe un aumento en el riesgo de ulceraciones en la mucosa, relacionados con brackets . Existe el riesgo de migración/movilidad rápida de los dientes.

Deberían considerarse períodos mayores de retención.

Síndrome de Ehlers - Danlos

Lo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, que ocasionan laxitud articular e hiperextensibilidad de la piel. • Manifestaciones orales

• Cirugía oral La cirugía oral se debe evitar si existen otras opciones. Es recomendable prevenir el sangrado y realizar un estudio básico de la hemostasia previo a la cirugía.

Fragilidad de la mucosa, que incrementa el riesgo de sangrado.

La desmopresina ha demostrado ser útil para normalizar el tiempo de sangrado.

Sobrecrecimiento e inflamación de las encías excesivos por acúmulo de la placa bacteriana.

La sutura se debe efectuar con poca tensión y en dos capas, los puntos profundos deben ser numerosos, y los cutáneos sin tensión en la cicatriz. El tiempo para retirar las suturas deben ser el doble del habitual, ya que la cicatrización de los tejidos puede ser lenta y problemática.

La dentición pueden estar afectadas en forma de hipoplasia del esmalte, fisuras profundas, calcificaciones pulpares y con la pérdida prematura de la dentición decidua. La mitad de los pacientes se pueden tocar la punta de la nariz con la lengua (signo de Gorlin positivo) El paladar hendido es relativamente frecuente.

Causas de sangrado de origen plaquetario. Para que se realice una correcta hemostasia es necesario que en la sangre exista un número de plaquetas suficiente y que estas además sean funcionalmente competentes.

• ATM La luxación mandibular es habitual en estos pacientes y constituye una posible complicación en el tratamiento odontológico. Se deben evitar las aperturas bucales extremas y prolongadas y si se produce la luxación de la ATM se reducirá con la maniobra de Nelaton (Figura 3): el paciente se sienta en una silla, y el médico se coloca de pie delante de él, con los pulgares apoyados en las hemiarcadas mandibulares. Entonces presiona abajo y

Figura 3: Maniobra de Nelaton 43


La cifra normal de plaquetas en la sangre periférica oscila entre 150.000 y 300.000/mm 3. Trombopenias. Se considera que existe trombopenia si la

(dispositivos metálicos con diferentes diseños que se introducen en las arterias coronarias y actúan apuntalando su pared, evitando la oclusión o cierre brusco de la arteria).

cifra es menor de 100.000/mm 3. Se pueden originar por Analítica básica su menor producción en la médula ósea lo que ocurre en las leucemias, administración de quimioterapia o radiote- • Recuento plaquetario. Se considera trombopenia al núrapia y en la aplasia medular. mero de plaquetas menor de 100.000/ μL (valores normales: 150.000 - 300.000 μL). Ocurrirá lo mismo si una mayor destrucción de plaquetas no puede ser compensada; es el caso de la púrpura tron- • Tiempo de hemorragia (TH). Mide la actividad de la hebocitopénica idiopática, enfermedad en la que las plaquetas mostasia primaria. El test depende de la función plason destruidas por anticuerpos generados por el propio enquetaria, que permite la adhesión de las plaquetas a la fermo. En las cirrosis hepáticas, la hipertrofia del bazo despared vascular y de la agregación plaquetaria, y de la truye un mayor número de plaquetas, y ocasiona un déficit integridad de la matriz de la pared vascular. Los valores plaquetario importante que puede verse agravado por henormales varían con la técnica adoptada. morragias repetidas o infecciones. Método de Ivy niños. Incisión en la cara interna del anTrombopatías. Las alteraciones funcionales dan lugar a tebrazo. Valor normal 3-7 min. Adultos 1-5 min. defectos en la adhesión o bien en la agregación de las plaquetas, con una deficiente formación del trombo primario • Método de Duke. Se punciona el lóbulo de la oreja. Valor y un sangrado inmediato y prolongado. Pueden tener un normal 1-3 min. origen congénito la trombastenia de Glatzman, el Síndrome de Bernard-Soulier; o bien acompaña a las insuficiencias • PFA-100. Analizador de la función plaquetaria; es más crónicas renales o hepáticas graves. específico y menos cruento para determinar el tiempo de hemorragia que el método tradicional de Ivy. Sin duda, la causa más frecuente es un efecto secundario no deseado de la administración terapéutica de algunos Los valores normales son entre 94-180 sg para el carfármacos antiagregantes, ácido acetil salicílico (AAS), ticlotucho de colágeno/epinefrina y entre 71-119 sg para pidina, dipiridamol, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. el cartucho de colágeno/ADP . El ácido acetil salicílico (Aspirina ®) (AAS) es el fármaco más prescrito para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en los pacientes en riesgo. La prevención secundaria se hace a todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ictus o que hayan sufrido un accidente isquémico transitorio.

Consideraciones al tratamiento en la clínica dental

Se les administra a dosis comprendidas entre 100-325 mg/d. de forma indefinida.

Historia clínica. Detallada; debe consignar la edad y el sexo del paciente, los antecedentes de sangrado anormal familiares y personales epistaxis, por accidentes poco relevantes pequeños cortes o heridas, en las extracciones dentarias.

Los pacientes pueden estar doblemente antiagregados y al AAS se le suma otro fármaco antiagregante, usualmente el clopidogrel, por haber sufrido recientemente un episodio isquémico coronario, o bien por la instalación de un STENT

Algunos fármacos pueden interferir con la hemostasia; la posibilidad de sangrar aumentará por la ingestión de fármacos con efecto antiagregante, o anticoagulante, los antiinflamatorios del tipo del ibuprofeno pueden incrementar

44


el riesgo de sangrado durante unas horas, aunque habitualmente no tiene trascendencia clínica. Asimismo, la ingestión de preparados de herboristería puede tener el mismo efecto, como Ginkgo biloba. A su vez el extracto alcohólico de ajo es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria.

Intervienen en el proceso de formación los doce factores de coagulación responsables de la formación de fibrina y unas proteínas procoagulantes y anticoagulantes que equilibran los procesos de formación y de disolución del coágulo.

Procesos patológicos que afectan a la coagulación

• Repercusión clínica. Los sangrados de origen quirúrgico no suelen ocurrir por encima de la 50.000 plaquetas /mm 3. Con cifras menores a 20.000/mm 3 aumentan conside- Alteraciones congénitas rablemente la posibilidad de manifestaciones hemorráEnfermedad de von Willebrand (EVW) gicas espontáneas. • Tartrectomías. Se sugiere que pueden realizarse sin modificar el tratamiento antiagregante, asumiendo un riesgo leve de sangrado. Si la encías están muy inflamadas o existe periodontitis, se recomienda mejorar su estado previamente con colutorios con clorhexidina al 0,12% y la medicación previa que el dentista considere oportuna. La tartrectomía se debe practicar por cuadrantes; si el sangrado gingival supera al habitual, puede cohibirse, si el odontólogo lo considera necesario, con enjuagues con Amchafibrin®. • Exodoncias y la cirugía menor El sangrado puede reducirse con medidas locales mediante el taponamiento del alveolo con esponjas de gelatina reabsorbible; compresión local y puntos de sutura.

Hemostasia secundaria. Coagulación sanguínea Es la interacción de las proteínas plasmáticas o factores de coagulación, que se activan en una serie de reacciones que llevan a la formación de fibrina. La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al trombo plaquetario, se retrae y adquiere la estructura de un coágulo o trombo definitivo.

Es la patología hemorrágica congénita más frecuente. Se debe al déficit del factor de VW ligado al cromosoma XII, se transmite por herencia de tipo autosómica dominante y la sufren ambos sexos. Se estima que afecta a un 1% de la población mundial, que presenta un factor de riesgo hemorrágico, pero debido a la levedad de los síntomas la mayoría desconocen que padecen la enfermedad y solamente de 100150 personas por millón de habitantes sufren la enfermedad de von Willebrand de forma clínicamente significativa. El FVW es la proteína que en su mayor parte se almacena en las células epiteliales, facilita la adhesión y la agregación de las plaquetas, e interviene en la coagulación portando el factor III, que se unirá al factor VII; sin su concurso es difícil que se consolide el coágulo de fibrina. Clasificación

• Tipo I. Esta es la forma más común (80%). Cursa con clínica leve y síntomas variables dentro de la misma familia. Hemorragias en mucosas, nasal, oral, encías y en las exodoncias. Menorragias. • Tipo II. Tiene cuatro subtipos. Hemorragias leves o moderadas. • Tipo III. Ausencia total o casi completa de FVW, grave. Hemorragias importantes y síntomas parecidas a la hemofilia. Pruebas de laboratorio. El tiempo de hemorragia alargado. Tasa del factor de VW baja. 45


en forma de hemartrosis; son muy dolorosas y si no se tratan correctamente su secuela es la artrosis postraumática. La Es recomendable la interconsulta con el hematólogo. En los casos zona del psoas iliaco se afecta en el 10-20% de los casos; leves, en una exodoncia simple, es recomendable la compresión el hematoma es menos doloroso, por lo que la pérdida de del alveolo con una gasa estéril, el taponamiento con esponja sangre puede ser importante y pasar desapercibida. hemostática y la medicación con antifibrinolíticos (Amchafibrin ®) Las complicaciones incluyen parálisis del nervio femoral, En el subtipo 2, la desmopresina 0,4mg/kg iv. ó bien 300 con pérdida de la sensibilidad en la parte anterior del muslo mg intranasal (Minurin ®). El Haemate en una única dosis y parálisis del músculo cuádriceps evita la hospitalización. El tratamiento de las hemorragias musculares agudas se debe instaurar antes de dos horas; consiste en reposo hasta Hemofilias lograr la hemostasia, con dosis adecuadas de tratamiento Las hemofilias A y B son trastornos hereditarios de la coa- sustitutivo e instaurar la rehabilitación rápidamente. gulación de la sangre vinculados al cromosoma X, causados por deficiencias de los factores de coagulación VIII y IX res- Las concentraciones consideradas normales de los factores pectivamente. Afectan a 1/10.000 nacimientos, de los cua- de la coagulación están entre 50% y 150% del valor les el 85% están afectados por el tipo A. medio. El nivel mínimo del factor para una hemostasia adecuada es del 25 -30%. Las consecuencias del déficit del Los enfermos que la sufren tienen la dificultad de no formar factor se señalan en la Tabla 1. un coágulo eficiente y suelen estar perfectamente controlados en los servicios de Hematología. El tratamiento del paciente hemofílico requiere un equipo profesional de atención integral esencialmente multidisciplinar, con El sangrado producido al fracasar la coagulación sanguínea un odontólogo integrado, con experiencia y capacidad para atensuele ser de tipo tardío ya que el trombo primario se forma, der la salud física y psicosocial de los pacientes y su familia. pero la formación del coágulo es incompleta. Tratamiento odontológico La gravedad clínica del sangrado dependerá del déficit del factor y de la localización. Las hemorragias graves se loca- • Es necesario el adiestramiento del paciente hemofílico lizan a menudo en las articulaciones; en el 80%, de los casos por la higienista dental en las técnicas necesarias para se localizan con frecuencia en los antebrazos y en las rodillas el mantenimiento de una buena higiene oral, necesaria Tratamiento odontológico

GRAVEDAD

Tabla 1. Relación entre la gravedad del sangrado y el nivel de factor de coagulación NIVEL DE FACTOR DE COAGULACIÓN EPISODIOS HEMORRÁGICOS

Severa

< 1 UL/dl (<0,01 Ul/ml) o < 1 % del valor normal

Moderada

1 a 5 UL/dl (<0,01 a 0,05 Ul/ml) o 1 a 5 % del valor normal

Leve

5 a 40 UL/dl (<0,05 a 0,40 Ul/ml) o 5 a <40 % del valor normal

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Hemorragias espontáneas en las articulaciones o músculos, en especial ante la ausencia de alteración hermostática identificable. Hemorragias espontáneas ocasionales; hemorragias prolongadas ante traumatismos o cirugías menores. Hemorragias graves ante traumatismos o cirugías importantes. Las hemorragias espontanéas son poco frecuentes.


para la prevención de la enfermedad periodontal y la caries y evitar el sangrado gingival.

• Se recetarán antibióticos orales cuando se considere estrictamente necesario.

• Los controles dentales deben programarse desde el momento de la erupción de la dentición decidua.

• Tras la extracción de una pieza dentaria se aplicarán medidas hemostáticas locales siempre que sea posible. Los productos más comunes para estos casos son la ce• Los dientes deben limpiarse al menos dos veces por día lulosa oxidada y las esponja de fibrina (Hemarcol ® , Surcon un cepillo de dureza media, para asegurar la remogicel® , Spongostan® , Gelatamp®.) ción de la placa dental; se debe utilizar la seda dental o los cepillos interdentales. • Después de la extracción de una pieza dentaria, se indicará al paciente que evite ingerir comidas y bebidas calientes • Es aconsejable usar la pasta de dientes con flúor. hasta no haber recuperado la sensación de normalidad en la boca. Se evitará el cigarrillo debido a que puede • Los pacientes hemofílicos con edades comprendidas provocar inconvenientes con la cicatrización. Se aconseja entre los 10 y los 14 años es conveniente que se somehacer enjuagues bucales periódicos con agua tibia y sal tan a una revisión de ortodoncia a fin de evaluar si existe (una cucharada de té de sal en un vaso de agua tibia) a algún problema relacionado con la superposición de piepartir del día siguiente al tratamiento y continuar durante zas dentales, lo que podría provocar enfermedades pe5 a 7 días o hasta que la herida haya cicatrizado. riodontales si no se tratase. • Se deberá informar de inmediato al hematólogo y al • Debe haber un estrecho vínculo entre el dentista y el odontólogo sobre la aparición de hemorragias prolonequipo de hemofilia para brindar una atención dental gadas y/o dificultad para hablar, tragar o respirar desintegral y de calidad. pués de un procedimiento de manipulación dental. • Los tratamientos pueden llevarse a cabo de manera segura con el uso de anestesia local, la cual podrá aplicarse con alguna de las diversas técnicas disponibles para los odontólogos. Las infiltraciones, las inyecciones intrapapilares e intraligamentarias suelen aplicarse con una cobertura con factor (20-40%), si bien es posible que los profesionales con suficiente experiencia puedan administrar tales inyecciones sin dicha cobertura.

• El analgésico de elección aconsejable es el paracetamol; se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). • La presencia de infecciones que se transmiten por sangre no debería afectar la disponibilidad de los tratamientos dentales.

• La prevención de las hemorragias en el momento de llevar a cabo procedimientos dentales en pacientes con inhibi• Puede ser necesario contar con un tratamiento de la unidores del FVIII o FIX exige una planificación meticulosa. dad de hemofilia antes del bloqueo del nervio alveolar inferior o una infiltración lingual. Alteraciones adquiridas de la coagulación • La interconsulta con el hematólogo es necesaria para elaborar un plan para el manejo de la hemostasis en los casos de extracciones dentales o procedimientos quirúrgicos. • El ácido tranexamico y el ácido épsilon aminocaproico (AEAC) pueden emplearse después de los procedimientos dentales para disminuir la necesidad de recurrir a la terapia de reemplazo.

sanguínea La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca crónica más frecuente y se calcula que afecta a un 1-2% de la población. Su prevalencia se incrementa con la edad, de modo que se estima que la padece un 8,5% de la población española mayor de 60 años. Es la patología tromboembólica que necesita más frecuentemente de la anticoagulación, se47


guida por la patología valvular y coronaria cardiaca y de las trombosis arterial y venosa. Los fármacos anticoagulantes administrados por vía oral (TAO) previenen de modo eficaz la formación de trombos causantes de generar invalidez y una mortalidad importante en la segunda mitad de la vida. Son fármacos antagonistas de la vitamina, el acenocumarol (Sintrom ®) que es el más prescrito en España y la warfarina (Aldocumar ®) en los países anglosajones, han sido durante décadas la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral (TAO); su acción anticoagulante se debe a que inhibe los factores de coagulación II, VII, IX y X, dependientes de la vitamina K. La warfarina tarda de 48 a 72 horas en lograr plenamente su efecto anticoagulante, con una duración estimada de 2 a 5 días; el acenocumarol lo logra en 2 a 3 días.

La decisión de iniciar tratamiento con los NACO debe tomarse tras informar al paciente sobre los riesgos y beneficios del nuevo anticoagulante en comparación con los AVK. Ventajas clínicas: • No necesitan ser sustituidos por heparina. • Los controles de la coagulación (INR) no son necesarios. • Bajo índice de efectos adversos. • Escasas interacciones farmacológicas excepto, hasta el momento, el ketoconazol. • No son necesarias las restricciones en la dieta.

En la actualidad no disponemos de una prueba cuantitativa que nos permita monitorizar el efecto de dabigatrán o rivaroEstos fármacos se utilizan como raticidas, circunstancia que xaban, pero sí que nos podrá orientar, al menos desde un sumada a la dificultad de su manejo terapéutico por sus punto de vista cualitativo, el tiempo de protrombina en el caso interacciones farmacológicas y alimentarias, limitaron su del rivaroxabán, y el TTPa en el caso del dabigatrán. prescripción al ámbito hospitalario. Los nuevos ACO carecen de un antídoto específico y el manejo de las hemorragias es más que nada paliativo, ya Nuevos fármacos anticoagulantes que estos fármacos tienen una semivida relativamente corta entre (5-17 horas). En los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos anticoagulantes, el inhibidor directo de la trombina Hemorragia local en pacientes tratados con NACO dabigatrán etexilato (Pradaxa®) y los inhibidores directos del factor X activado rivaroxabán (Xarelto ®) y apixabán (Eli- Es aconsejable comprobar: quis®); los nuevos anticoagulantes orales (NACO) se asocian con beneficios e inconvenientes respecto del uso de anta- • Valoración de la pérdida hemática y el estado del paciente. gonistas de la vitamina K (AVK). • Localizar el lugar del sangrado y cohibir la hemorragia. Los NACO bloquean un solo paso de la coagulación y se dividen en dos clases: los inhibidores directos de la trom- • Preguntar el tiempo desde la última dosis de NACO. bina por vía oral (dabigatrán) y los inhibidores directos del factor Xa administrados del mismo modo (rivaroxabán, • Averiguar el estado de la función renal. apixabán). Sangrado menor. Medidas hemostáticas locales. Compresión Tienen un perfil beneficio/riesgo favorable para la preven- mecánica local. ción del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular y al menos un factor de riesgo adicional de com- Para los pacientes en tratamiento con AVK, se deben consiplicaciones tromboembólicas. Todos ellos son alternativas derar los riesgos y beneficios potenciales de cambiar al nuevo terapéuticas válidas en esta indicación. anticoagulante teniendo en cuenta el control del INR ix . 48


El paciente anticoagulado suele tener miedo al sangrado gingival, con lo que la higiene bucal deficiente causa la acumulación de placa bacteriana que origina la inflamación del tejido gingival, aumenta el riesgo de hemorragia local e incrementa la bacteriemia, posible causa de la endocarditis infecciosa.

Procedimientos en que se recomienda la profilaxis antibiótica

Se recomienda la profilaxis en todos los procedimientos que impliquen manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral.

Prevención de la endocarditis infecciosa

No requieren profilaxis antibiótica: inyecciones de anestésico a través de un tejido no infectado, radiografías dentales, La Asociación Estadounidense de Cardiología ( American colocación de ortodoncia o prostodoncia extraíbles, pérdida Heart Association ) en sus últimas recomendaciones señala de los primeros dientes y sangrado por un traumatismo de la importancia que tiene para el paciente cardiovascular lo- los labios o de la mucosa oral. grar una buena higiene oral y mantener una buena salud bucodental. Consideraciones previas al Recomienda prevención antibiótica para las personas en riesgo de endocarditis infecciosa en: • Ciertas anomalías cardíacas congénitas • Trasplantes de corazón y problemas de válvulas cardíacas

tratamiento odontológico Historia clínica. Debemos de hacer constar en la misma aquellas patologías que puedan propiciar un mayor sangrado y que deberíamos consultar al hematólogo: • Insuficiencia hepática grave.

• Válvulas cardíacas artificiales (prótesis)

• Insuficiencia renal grave.

• Antecedentes previos de endocarditis infecciosa.

• Trombocitopenia.

Actualmente existen disparidad de opiniones con la necesidad de la profilaxis antibiótica de la endocarditis en los tratamientos dentales; mientras tanto, el enfoque más prudente es adoptar las recomendaciones propuestas por los comités de expertos en cada país.

• Tratamiento con warfarina + fármacos antiplaquetarios.

Profilaxis de la endocarditis infecciosa Para la profilaxis, el medicamento de elección es la amo xicilina oral en dosis de 2g en adultos y 50mg/kg en niños. En caso de alergia a la penicilina se recomienda clindamicina 600 mg en adultos y 20 mg/kg en niños. Ambos tratamientos deben administrarse 60 min. antes de comenzar el procedimiento odontológico cruento.

• INR inestable. • Se deben consultar también los casos de aquellos pacientes que requieren procedimientos quirúrgicos más importantes, la exodoncia de varios dientes, la cirugía de inclusiones dentarias complejas y otras circunstancias que a nuestro juicio puedan afectar al tratamiento. Exploración

• La presencia de gingivitis y de enfermedad periodontal activa son dos condiciones que incrementan la bacteriemia y favorecen el sangrado. 49


Diagnóstico por imagen

Tratamiento odontólogico

• La ortopantomografía y la serie radiográfica periapical nos aportarán la información complementaria necesaria para optimizar el tratamiento.

• Detartraje. Se considera un tratamiento prácticamente sin riesgo de sangrado, aunque es recomendable mejorar la condición periodontal si las encías están muy inflamadas; de este modo se aminora el riesgo de sangrado y baja en número de bacterias en la sangre circulante (bacteriemia). No es necesario suspender la anticoagulación oral. Previamente el paciente debe enjuagarse la boca con un colutorio de clorhexidina al 0,12%.

• TAC. Nos proporciona información muy valiosa previamente a los tratamientos quirúrgicos en la cirugía guiada y para la planificación de las rehabilitaciones protéticas implantosoportadas. Planificación

Se deben evaluar las necesidades reales del paciente al planificar el tratamiento, considerar su estado de salud y el riesgo quirúrgico con la clasificación ASA. Considerar en todos los casos la necesidad de mejorar la higiene oral del paciente, la inflamación de los tejidos periodontales y la necesidad de instaurar el protocolo de prevención de la endocarditis infecciosa. Confeccionar el presupuesto y que lo firme el paciente y explicar de modo comprensible para el paciente las opciones, de tratamiento odontológico existentes, y una vez que este de acuerdo, obtener la firma previa e imprescindible del consentimiento informado 48 horas antes del inicio del tratamiento odontológico.

Analítica básica. Hemostasia secundaria

• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Evalúa las vías intrínseca y común de la coagulación. Valores normales 25 - 35 seg. • Tiempo de protrombina (TP) Detecta defectos de los factores V, VII, X, II y fibrinógeno. Valores normales 10 -15 seg. • INR. (International Normalized Ratio ) Valor normal = 1 Para el control del tratamiento anticoagulante oral se utilizan dos rangos terapéuticos: INR 2.0 - 3.0, Fibrilación auricular INR 2.5 - 3.5, Prótesis valvulares mecánicas. • Tiempo de trombina. (TT) Detecta alteraciones en la fibrinolisis. Valores normales. 9 - 13 seg. 50

Es conveniente proceder cuidadosamente en un cuadrante y valorar el sangrado; si la higienista dental lo considera excesivo, debe ser revisado por el odontólogo, que considerará la aplicación de ácido tranexámico en forma de colutorio.

Una vez finalizada la tartrectomía puede ser razonable la prescripción de ampollas de ácido tranexámico 500 mg/5ml/6h, durante el procedimiento y mientras persista la hemorragia cada 4 - 6 horas. • Endodoncias, obturaciones y prótesis fija o removible. Carecen de riesgo de pérdidas hemáticas importantes. No es necesario suspender la anticoagulación. Durante el tratamiento dental pueden surgir pequeños episodios de sangrado que afectan a los tejidos blandos y que pueden resultar incómodos para el profesional; se originan con cierta frecuencia durante las obturaciones al situar una matriz metálica, en los tallados de prótesis fija; para cohibir estas pequeñas hemorragias se pueden utilizar bolitas de algodón empapadas con algún agente hemostático tópico del tipo del gel de cloruro de aluminio al 25%, sulfato férrico al 20%, ácido tánico o bien ácido acético, con los que se obtiene el cese del sangrado por oclusión vascular por precipitación de las proteínas. Si no cede, es posible realizar enjuagues con ácido tranexámico del modo anteriormente expuesto. • Exodoncia simple no quirúrgica. En ausencia de infección de una única pieza dental, no es necesario suspender la anticoagulación. La literatura reciente ha demostrado que no es necesario suspender, ni siquiera reducir, el tratamiento anticoagulante oral.


Comprobación del INR. El paciente debe aportar el rango de anticoagulación tomado en las 72 horas anteriores. El nivel terapéutico es INR 2-3; si supera un INR 3,5 4 puede ser recomendable suspender la extracción. • Terapia puente. Se conoce así a la sustitución del anticoagulante oral por heparina. (Tabla 2). Es un tema controvertido, ya que hay autores que lo consideran un gasto sanitario añadido e innecesario reservado para las intervenciones de larga duración, presumiblemente cruentas y complicadas, en las que es necesario retirar el ACO y en los que el paciente tiene gran riesgo de tromboembolismo. En los pacientes anticoagulados con warfarina, por su mayor vida media, ésta se les retira cuatro días antes de la exodoncia; el tratamiento anticoagulante con HBPM (heparina de bajo peso molecular) se mantiene durante cuatro días después de la extracción dentaria. En los pacientes tratados con acenocumarol se hace a los tres días. Si existe un alto riesgo tromboembólico, las dosis administradas suelen ser más altas, con lo que el riesgo de sangrado suele ser mayor. • Heparina sódica no fraccionada (HNF). Su uso debe estar restringido a un centro hospitalario, ya que requiere administración por vía iv. La interrupción del TAO se hace unas 6 horas antes de la intervención. Se controla mediante la determinación del TPP y tiene la ventaja de que mediante el sulfato de protamina se puede contrarrestar su efecto anticoagulante.

• El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales debido a causas inflamatorias. Suele ceder con la compresión local. • Accidentes vasculares. Ante una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida sanguínea, sujetarlo con una pinza hemostática realizar una ligadura con hilo de seda o cauterizar el vaso con el bisturí eléctrico. • Taponamiento del alveolo. Se pueden utilizar diversos materiales con propiedades distintas: - Esponjas de gelatina absorbible (Spongostan®) proporciona una matriz para la formación de coágulo. Esta indicado los procedimientos quirúrgicos en el control de la sangrado cuando el uso de suturas es difícil. Se reabsorbe en unos 2-5 días. - Celulosa oxidada y regenerada (Surgicel®) en contacto con la sangre, se convierte en una masa gelatinosa que actúa como un coágulo producido artificialmente. Se presenta en dos formas: tejido de malla y formato de alta densidad. Debe aplicarse seco y no en defectos óseos ya que retarda la regeneración ósea. Tiene propiedades bacteriostáticas frente a los gérmenes Gram + y gran –. Vivostat® Es un nuevo sellante desarrollado recientemente que utiliza fibrina derivada del propio paciente. Procede de una única extracción de 120 ml de sangre del paciente, que se realiza en el momento de la cirugía o hasta 24 h antes. • Sutura. Colocar un punto de sutura en el lugar de la extracción, para aproximar los bordes de la herida.

Tabla 2. Sustitución del Sintrom® por Heparina ACO

2 días antes de la intervención 1 día antes de la intervención Día de la cirugía Al día siguiente Dos días después

HBPM 1 vial sc por la mañana HBPM 1 vial sc por la mañana HBPM 1 vial sc por la mañana HBPM 1 vial sc por la mañana HBPM 1 vial sc por la mañana

No tomar AC No tomar AC Tomar AC Tomar AC Tomar AC 51


Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estéril durante 20 a 30 minutos. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las 12 o 24 horas posteriores a la exodoncia y respetar el coágulo del alvéolo, ya que suele ser una de las causas más frecuentes de sangrado postextracción.

Medicación • Los antibióticos de amplio espectro, si se administran durante un tiempo prolongado superior a cinco días, Tabla 3. Fármacos compatibles con los anticoagulantes orales

Antibioticos • Amoxicilina • A. clavulánico • Macrólidos • Cloxaciclina Analgésicos • Paracetamol Antiinflamatorios • Diclofenaco, ibuprofeno, nabumetona

pueden modificar la flora intestinal y disminuir la síntesis de vitamina K, potenciando la acción de los anticoagulantes orales clásicos (Sintrom®) Tabla 3 • Los fármacos antiinflamatorios (ibuprofeno) inhiben la agregación plaquetaria hasta que son metabolizados y su efecto sobre la hemostasia no tiene gran repercusión clínica. Pero tienen el inconveniente de ser potencialmente lesivos para la mucosa gástrica y ocasionar hemorragias. • El analgésico de elección es el paracetamol a las dosis usuales y un máximo de 4gr. al día.

Hemorragias postoperatorias Ante cualquier emergencia por sangrado, la higienista dental debería tener preparado el instrumental básico para este tipo de circunstancias, pinza, pinzas mosquito, separadores de mejilla y lengua, porta agujas, sutura, tijeras y material para la compresión de la zona y material hemostático del tipo Surgicel® esponjas de fibrina, ampollas de Amchafibrin® solución salina estéril. Si existe sangrado, debemos intentar diferenciar las hemorragias de origen plaquetario o las que se deben a un defecto en la coagulación. Las diferencias clínicas se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4. Diferencias clínicas entre el sangrado por causa del fracaso en la hemostasia primaria y secundaria DEFECTO VÁSCULO-PLAQUETARIO

DEFECTO DE LA COAGULACIÓN

Piel y mucosas Inmediato Sí Sí Pequeñas superficiales

Tejidos blandos profundos Horas-días Poco frecuente No Grandes profundas

Hemorragias y hematomas musculares

Poco profundas

Frecuentes

Hemorragia tras cirugía

Inmediata y leve

Diferida y severa

Localización Aparición del sangrado Sangrado con pequeños traumas Petequias Equimosis

52


Hemorragias postoperatorias por causas locales

Los motivos que con mayor frecuencia ocasionan sangrado una vez finalizado el tratamiento odontológico suelen ser las siguientes: • Herida en la mucosa. • Fractura parcial del hueso alveolar o espículas óseas en el interior del alvéolo.

Tratamiento

Anestesiar la zona con una solución de 1:100.000 de epinefrina Irrigar la cavidad bucal con suero fisiológico estéril y aspirar la zona cruenta para evaluar la causa del sangrado. Limpiar el alveolo

• Una herida arterial o venosa.

• Si el origen del sangrado es un problema vascular u óseo procederemos del modo que ya hemos visto anteriormente, taponaremos y se realizará la sutura de los bordes de la herida, y se le indicará al paciente que muerda una gasa empapada con un agente antifibrinolítico (ácido tranexámico) durante 30 minutos.

• Enjuagues bucales efectuados tras la extracción dentaria, succión persistente o aspiración repetida del alvéolo.

Si la hemorragia no cesa, deberíamos trasladar al paciente lo antes posible a un centro hospitalario. 

• Resto radicular fracturado. • Restos de granuloma en el alveolo que no han sido legrados.

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53

CAPÍTULO 7 Manejo del paciente médicamente comprometido en la clínica dental. El paciente con enfermedad cardiovascular Dr. Andrés Enrique Plaza Costa

Es el término apropiado para aludir a la patología relacionada con el sistema cardiovascular del cual forman parte el corazón, las arterias, las venas y los capilares sanguíneos. La patología relacionada es: • • • • • • •

Hipertensión arterial. Cardiopatía coronaria. Enfermedad cerebrovascular. Enfermedad vascular periférica. Insuficiencia cardíaca. Cardiopatía reumática. Cardiopatías congénitas.

La enfermedad cardiovascular arterioesclerótica es un trastorno crónico que cursa de manera insidiosa durante años y que manifiesta sus primeros síntomas cuando la enfermedad está avanzada. Actualmente esta patología es universal, endémica y la primera causa de muerte en el mundo Entre estas destacan los fallecimientos producidos por cardiopatías isquémicas (31% de los casos), enfermedad cerebrovascular (28%) e insuficiencia cardiaca congestiva (15%). En la UE sucede lo mismo, a pesar de que en los países que la componen la mortalidad cardiovascular ha descendido considerablemente en las últimas décadas, lo mismo que en otros países aunque sigue causando en torno a un tercio de todas las muertes en las personas mayores de 35 años, cifra que se incrementa progresivamente con la edad. El impacto que causa sobre la salud y la calidad de vida de los ciudadanos se ve reflejado en los costes que ocasiona,

que en la Unión Europea se estiman 196 millones de euros anuales, de los cuales aproximadamente el 54% se debe a los costes directos de atención sanitaria y el 24% se debe a las pérdidas de productividad laboral. La evidencia científica demuestra una asociación significativa de las enfermedades orales con enfermedades sistémicas o trastornos. Entre estas se encuentran las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, el cáncer, patologías cardiovasculares, respiratorias. Entre los factores de riesgo se incluyen una dieta poco saludable, el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol. Por lo tanto, es fundamental contar con un enfoque multidisciplinario y mejorar aún más la colaboración entre los profesionales dedicados al cuidado de la salud dental, médicos y otros. Los procesos inflamatorios periodontales crónicos pueden agravar la aterosclerosis por la producción de citoquinas. Es verosímil que la periodontitis conduce a la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo (metástasis microbiana). Las bacterias activan la respuesta inflamatoria inmune del huésped por varios mecanismos. Varios modelos animales han demostrado que la respuesta inflamatoria del huésped favorece la formación de ateromas, su maduración y exacerbación. No obstante, los estudios publicados hasta la fecha son contradictorios, pero tienen una base sugerente para relacionar ambas enfermedades, que comparten factores de riesgo comunes (tabaco, edad y diabetes). La periodontitis debiera considerarse como un factor de riesgo independiente y débil, a pesar de que el tratamiento periodontal tiene como resultado una reducción en la inflamación sistémica. 55


Hay pruebas moderadas de que el tratamiento periodontal reduce la inflamación sistémica, como se evidencia por la reducción de la proteína C-reactiva (CRP) y el estrés oxidativo.

Y también de que la terapia periodontal conduce a una mejora en las medidas clínicas y bioquímicas de la función endotelial. Sin embargo hay evidencias científicas hasta el momento sobre que favorezca la prevención de la enfermedad cardiovascular o modifique su curso. En el 9º Workshop Europeo de Enfermedades periodontales y Enfermedades sistémicas se consensuaron unas recomendaciones claras: • Los profesionales deben informar a los pacientes sobre el riesgo que implica la inflamación periodontal en la salud oral, cardiovascular y general.

• El tratamiento de la periodontitis en pacientes con antecedentes de eventos cardiovasculares debe seguir las recomendaciones de la Asociación Americana del Cora zón (AHA) para los procedimientos electivos.

Hipertensión arterial La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg), se registra en forma de dos números separados por una barra. El primero corresponde a la tensión arterial sistólica; es la cifra más alta y se origina cuando el corazón se contrae. La tensión arterial diastólica se corresponde con la cifra más baja; señala la relajación del músculo cardíaco en el intervalo entre dos latidos.

Mantener la presión arterial en los niveles normales es importante para el funcionamiento eficiente del corazón, • La periodontitis se suma a los otros factores de riesgo el cerebro y los riñones, que se pueden ver afectados para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. por la hipertensión. El diagnóstico se confirma si la presión arterial media supera los 140 mm Hg /90 mm Hg • Los factores de riesgo asociados a la periodontitis rela- (Tabla 1). cionados con los estilos de vida modificables, deberían abordarse en la consulta odontológica en el contexto de A la hipertensión arterial se la considera uno de los factores la terapia periodontal integral e incluye los programas de mayor riesgo en las enfermedades cardiovasculares; se para dejar de fumar y el asesoramiento sobre las modi- la califica de letal por sus graves repercusiones orgánicas y ficaciones de estilo de vida (dieta y ejercicio). El hecho su carácter silente y poco sintomático. Pasa inadvertida de que se logren en colaboración con los especialistas hasta que surge súbitamente la insuficiencia renal, la carmédicos correspondientes puede conllevar beneficios diopatía o el accidente cerebrovascular, con su desenlace para la salud más allá de la cavidad oral. mortal o la discapacidad prematura. Tabla 1. Clasificación de la presión arterial tomada en la clínica. Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Normal Pre-hipertensión Hipertensión-Grado 1 Hipertensión-Grado 2 Hipertensión-Grado 3 Hipertensión-Sistólica aislada 56

Sistólica < 120 mm Hg 120-139 140-159 160 180 140 ≥ ≥ ≥

Diastólica < 80 mm Hg 80-89 90-99 100 110 < 90 ≥ ≥

Capítulo 7. Manejo del paciente médicamente comprometido en la clínica dental. El paciente con enfermedad cardiovascular

Asimismo origina un problema de salud de relevancia mundial que afecta a unos 1.000 millones de personas, especialmente en el continente africano, donde la sufre el 46% de la población. En España, un tercio de la población es hipertensa, de los cuales aproximadamente dos tercios lo sabe y reciben medicación antihipertensiva aunque solamente la mitad controlan su presión arterial

Cardiopatía hipertensiva Es una de las consecuencias de la hipertensión. Se identifican de este modo a las afecciones cardiacas que se acompañan de una hipertrofia del tejido muscular del ventrículo izquierdo, debido a la sobrecarga que la hipertensión arterial y otros factores sobreañadidos imponen al corazón en su función de bombeo de sangre al sistema vascular. Ante la posible asociación con la diabetes se deben aplicar cambios importantes en el modo de vida para paliar sus consecuencias. El objetivo inmediato es la reducción de la PA sistólica a menos de140 mm Hg en todos los pacientes en riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo se pueden consultar y cuantificar en la Tabla 2, que incluyen la diabetes.

• Puntuación de 1: Riesgo Moderado. Considerar antiagregación o anticoagulación. • Puntuación de 2 o mayor: Riesgo Moderado-Alto: Anticoagulación si no hay contraindicación. Medidas preventivas. Estilo de vida y dieta saludable

La Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (ENSE) (INE, 2013) indica que casi la mitad de la población adulta española practica una vida sedentaria el tiempo libre lo dedica a ver la TV, la lectura y el ordenador. Solamente el 14% de los españoles puede considerarse físicamente activo. La OMS recomienda realizar actividad física por lo menos durante 30 minutos al día, cinco días a la semana y mantener el peso corporal en los percentiles normales. La promoción del ejercicio físico y el control de la obesidad de los niños y los jóvenes es necesaria en la población española, ya que dos de cada 10 niños menores de 17 años tienen sobrepeso y uno es obeso. Entre los adultos el 62% tiene sobrepeso u obesidad objetivado por un Índice de masa corporal (IMC), superior al considerado normal IMC entre 18,5 – 24,9 Kg.m 2. • Sobrepeso: IMC 25-29,9 kg/m2. • Obesidad: IMC > 30 kg/m2.

Tabla 2. Escala CHA2DS2-VASc. Riesgo de tromboembolismo

C H A D S

Característica (cardiac failure): insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular izquierda (hypertension): hipertensión arterial (age): edad 75 años (diabetes): diabetes mellitus (stroke): ictus o AIT previo

V (vascular): enfermedad arterial: infarto de miocardio, arteriopatía periférica o placa aórtica complicada A (age): edad 65 años Sc (sex category): sexo femenino, contabiliza si hay otro factor de riesgo

Puntuación 1 1 2 1 2

1 1 1 57


La excesiva medida del perímetro de la cintura se relaciona con el riesgo cardiovascular. • Perímetro de cintura normal. hombre < 94 cm. mujer < 80 cm. • Perímetro de cintura límite. hombre 94-102 cm. mujer 80- 88 cm. • Obesidad abdominal. hombre > 102 cm. mujer > 88 cm. El estilo de vida se relaciona directamente con la mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo II, síndrome metabólico, obesidad y resistencia a la insulina. La dislipemia aterogénica es un claro factor de riesgo cardiovascular que se reconoce por el aumento de los triglicéridos, el descenso de colesterol HDL y presencia de partículas de LDL pequeñas y densas, culpables de generar las perniciosas placas de ateroma en el sistema vascular. La clave para atenuar este grave problema está en la educación socio-sanitaria y en la adopción de un estilo de vida saludable; sin embargo, las CCAA no incluyen entre sus indicadores de calidad asistencial en Atención Primaria, el control de la obesidad, la dieta o el ejercicio físico.

esta enfermedad, a pesar de que ya se ha comprobado en los pacientes diabéticos que los cambios en la dieta y el nivel de actividad física influyen de forma independiente en el nivel de riesgo cardiovascular. La dieta

• Dieta mediterránea tradicional. Es considerada desde cardiológicamente saludable debido a los alimentos que la componen, el alto consumo de aceite de oliva, de al menos tres piezas diarias de fruta, frutos secos, verduras y cereales, al consumo moderado de pescado, de aves de corral y de leche desnatada, la ingesta menor de quesos, leche entera, carnes rojas, carnes procesadas y de dulces. En cuanto al vino o la cerveza, se bebe con moderación durante las comidas. • Consumo moderado de bebidas alcohólicas. Es beneficioso desde el punto de vista cardiovascular; alude a la ingesta diaria de 2 unidades (UBM) de vino o de cerveza para los hombres y una para las mujeres. La unidad de bebida (UBM) es una caña de 200 ml o bien un quinto de cerveza o un vaso pequeño de vino (125 cm 3).

La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular importante; su prevalencia fluctúa entre el 5 y el 10%, de la población, si consideramos que la tasa de HbA1c sea menor del 7%.

• Sal común. La OMS recomienda a la población adulta consumir menos sal común; limita a la cantidad a 1,5 g por día, con lo que se obtiene el beneficio de la bajada de unos 10 mm Hg o más en la presión arterial sistólica y diastólica.

No existen datos de indicadores en los pacientes diabéticos, sobre el control de otros factores de riesgo mayores, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo, de importancia cardiovascular y gran relevancia clínica y de pronóstico en

La dificultad radica en el alto contenido oculto en sodio que contienen determinados alimentos, el pan, el tocino, las palomitas de maíz, la salsa de soja y los cubitos de concentrado de caldo de carne.

Tabla 3. Recomendaciones sobre la dieta

• • • • • 58

< 5 g. diarios de sal. 30 - 45 g. diarios de fibra contenida en productos integrales, frutas y verduras 200 g. diarios de fruta (2 - 3 raciones) Pescado al menos dos veces por semana; una de ellas debe ser pescado graso. El consumo de alcohol debe limitarse a 2 copas al día (20 g. de alcohol / día) los varones y 1 copa al día (10 g. de alcohol / día) las mujeres (que no estén en periodo de gestación).


Si incorporamos a la dieta alimentos ricos en potasio, entre los que se encuentran guisantes, plátanos, col, dátiles, espinacas, entre otros, potenciamos la eliminación renal del sodio y mejoramos la hipertensión. Las recomendaciones dietéticas se resumen en la Tabla 3.

Uno de los aspectos significativos de esta enfermedad es la detección de albúmina en la orina lo as parámetros para su control son: - Microalbuminuria (30-300 mg/24 h). - Cociente albúmina/creatinina (30-300 mg/g/3,4-34 mg/mmol obtenidos en muestra matinal de orina).

• Dislipemias. Constituyen un importante factor de riesgo cardiovascular con una alta prevalencia en España. El Hábitos nocivos Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España 2008-2010 (ENRICA) señala que la mitad de la pobla- • Tabaquismo. Es un potente factor independiente del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Todos ción española, con una edad comprendida entre 18 y los enfermos que las sufren deben evitar fumar o expo65 años, tuvo unas tasas de lípidos anormales en el nerse al humo del tabaco. plasma. - Tasa de colesterol total superior a los 200 mg/dl. Valor recomendado > 4,9 mmol/l (190 mg/dl). - Tasa de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) ( 130 mg/dl). Valor recomendado HDL: 115 mg/dl. - Tasa de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL). El 25% de la población superó el valor recomendado de 46 mg/dl. - Tasa de triglicéridos. El 23% de los varones y el 12% de la población femenina tuvieron cifras de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. Valor recomendado < 150 mg/dl. ≥

Control de las enfermedades relacionadas con la patología cardiovascular

El consumo de tabaco todavía es muy alto en España; el 28% de la población fuma habitualmente a diario, el hábito de fumar es más frecuente en los hombres con estudios primarios y secundarios que en aquellos que cursaron estudios universitarios. El tabaco es altamente adictivo, tanto farmacológica como psicológicamente; es la causa de que el abandono del tabaquismo no sea fácil; los consejos, la motivación y la ayuda farmacológica mejoran consistentemente las tasas de éxito y en nuestro país han conseguido que el número de ex fumadores sea similar al de los fumadores activos. El objetivo vigente propuesto, destinado a mejorar la calidad de vida, es el de detener su consumo y eliminar prioritariamente la exposición pasiva de los niños a los contaminantes del humo del tabaco.

• Diabetes mellitus. Se estima que la diabetes en España • Estrés. Existen algunos datos que apuntan que los altos niafecta entre el 5-10% de la población con grandes diveles de estrés y las consiguientes alteraciones del sueño ferencias entre las CCAA. Es un potente factor de riesgo se han relacionado con el comienzo de la arterioesclerosis. de complicaciones cardiovasculares que aumenta la progresión de la enfermedad coronaria. Requiere un meti- • Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Muestra una culoso manejo y control, con los siguientes objetivos: relación probada con la hipertensión arterial resistente - Tasa de glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102al tratamiento médico y con la mayor morbimortalidad 125 mg/dl). de la hipertensión. - Tasa HbA1c > 7% (53 mmol/mol). • Drogas ilegales. La evidencia científica pone de mani• Enfermedad renal. Su negativa evolución clínica está lifiesto que el consumo de drogas ilegales (cocaína, crack ) gada recíprocamente a la de las cifras de la hipertensión multiplica por seis el riesgo de incidencia del ictus y de arterial. otras enfermedades vasculares. 59


Autocontrol de la enfermedad hipertensiva

Las personas hipertensas debieran participar activamente en el control de la enfermedad siguiendo los comportamientos saludables antes mencionados. Es útil el autocontrol de la tensión arterial en su domicilio de un modo protocolizado; se debe tomar durante siete días consecutivos, por la mañana y por la noche. Los resultados se deben apuntar para remitírselos al médico. La presión arterial domiciliaria es el resultado medio de las medidas, excluyendo la que se realizó el primer día. Sirven de ayuda el control regular de la glucemia, de la dislipemia y de la albuminuria, ya que esta última puede ser indicativa de afección renal; por último, se debe seguir fielmente la medicación prescrita por su médico.

La incidencia de eventos coronarios aumenta en rápida progresión con la edad; el infarto de miocardio predomina entre los varones de todos los grupos de edad y las mujeres tardan unos 10 años en igualar las cifras de incidencia de los varones. La duración y el grado de estrechez de la luz vascular de las arterias que nutren al corazón subordinará la gravedad de la isquemia en el miocardio y sus posibles secuelas: • Insuficiencia cardiaca aguda que ocasione la muerte súbita del paciente. • Síndrome coronario agudo en forma clínica de angina inestable, si la obstrucción de la arteria coronaria es rápida y parcial.

Medicación antihipertensiva

Los enfermos hipertensos reciben fármacos que inciden directamente sobre la hipertensión, que incluyen cinco grupos farmacológicos útiles para el inicio o el mantenimiento del tratamiento: • • • •

Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida). Betabloqueantes. Antagonistas del calcio. Inhibidores de la ECA y ARA II (I A).

A estos se les pueden añadir otros medicamentos para reducir el riesgo cardiovascular: • • • •

Metformina. Insulina. Estatinas. Aspirina.

Enfermedades de origen cardiovascular Cardiopatía isquémica coronaria

Se denominan así aquellos síndromes clínicos originados por la obstrucción parcial o total de las arterias coronarias, que conlleva déficit en el aporte de oxígeno al corazón. 60

• Infarto de miocardio espontáneo de tipo I. Relacionado con la rotura de una placa de ateroma que forma un trombo en una o más arterias coronarias y necrosis de los miocitos del músculo cardiaco. • Infarto de miocardio secundario a un desequilibrio isquémico de tipo II. Se produce por una causa ajena a la enfermedad coronaria. • Angina de pecho estable de tipo agudo o crónica; la aterosclerosis produce una oclusión progresiva y gradual de la luz vascular de las arterias coronarias. Se manifiesta por dolor retro esternal agudo, o sensación de fatiga, que se relaciona con el esfuerzo y desaparece con el reposo. Tratamiento farmacológico

Nitratos de acción corta

• Nitroglicerina sublingual. Es el tratamiento inicial estándar para la angina de esfuerzo. El paciente debe descansar sentado y tomar una dosis de nitroglicerina sublingual (0,3-0,6 mg) cada 5 min. hasta que desaparezca el dolor o un máximo de 1,2 mg durante 15 min.


• Dinitrato de isosorbida (5 mg sublingual). Su efecto dura varias horas. Efectos secundarios de los nitratos. Hipotensión, que puede ser intensa. Cefalea frecuente, aunque cede con facilidad administrando ácido acetil salicílico. Fármacos betabloqueadores

• Verapamilo. No es un derivado de las pirimidinas tiene una amplia gama de indicaciones, las anginas de pecho, las taquicardias supraventriculares y la hipertensión. • Nifedipino es un vasodilatador de acción prolongada, se presenta en cápsulas es útil en la angina de esfuerzo y en la hipertensión esencial. En la Tabla 4 se recogen los efectos adversos de los principales fármacos antihipertensivos.

• Metoprolol, bisoprolol, atenolol o nevibolol. Bloquean los Accidente vascular cerebral receptores β1. Reducen la frecuencia cardiaca; son eficaces para controlar la angina inducida por el ejercicio físico, Es un trastorno neurológico que tiene su origen en la altemejoran la capacidad de esfuerzo y limitan los episodios ración brusca del aporte sanguíneo a una región del sistema de isquemia. nervioso central. Su causa puede radicar en una oclusión arterial que ocasiona la isquemia en una zona del cerebro • Bloqueadores de los canales del calcio. Pueden clasifi- o debida a una hemorragia. Su prevalencia se ha estimado carse en dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos. en el 7% de la población urbana española mayor de 65 años. Anualmente unas 130.000 personas sufren un ictus, Las pirimidinas son vasodiladores y reducen la resisten- de las cuales el 30% fallece por su causa y cerca del 40% cia vascular periférica y el esfuerzo cardiaco. de los afectados sufre una discapacidad grave en forma de Tabla 4. Efectos adversos de los principales fármacos antihipertensivos

Grupo farmacológico Diuréticos

Bloqueantes adrenérgicos Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Antagonistas del calcio

Otros vasodilatadores

Fármaco

Tiazidas Furosemida Ácido etacrínico Espironolactona Clonidina Metildopa Propranolol Reserpina Captopril Enalapril Nifedipino Amlodipina Verapamilo Diltiazem Hidralazina Nitroprusiato Minoxidil

Efectos indeseables

Sequedad bucal Náuseas Sequedad bucal Depresión Sedación Sialoadenosis Reacciones liquenoides Síndrome de boca ardiente Pérdida del gusto Reacciones liquenoides Hiperplasia gingival Sequedad bucal Cefaleas Náuseas Hipotensión ortostática 61


parálisis de la mitad del cuerpo, trastornos de tipo cognitivo o dificultad para hablar o comprender el lenguaje. Constituye la segunda causa de demencia y de muerte en el mundo. Los síntomas que manifiesta el enfermo pueden ser los siguientes: • Dificultad para hablar o comprender. • Adormecimiento repentino de la cara, el brazo o la pierna. • Dolor en el pecho. • Dolor de cabeza fuerte e inesperado. • Pérdida súbita de la visión en uno o ambos ojos. • Dificultad inesperada para caminar, mareo o pérdida de equilibrio o coordinación. La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca común en la población de edad avanzada; es la causa más frecuente del ictus isquémico de origen cardiaco con un mayor riesgo de muerte y asociado a una mayor dependencia por incapacidad del enfermo, con unos costes sociales altos, relacionados con la necesidad de rehabilitación física prolongada y la falta de autonomía, que la lugar a una gran dependencia. Tras sufrir un ictus isquémico, la probabilidad de recurrencia durante el primer año es aproximadamente de un 10% y posteriormente se incrementa en un 5% anual; la recurrencia se duplica con el consumo de bebidas alcohólicas; beber mas de 5 Unidades de Bebida Estándar (UBE)/por día obliga a reducir este riesgo mediante la prevención, que se lleva acabo a dos niveles: primaria y secundaria.

Insuficiencia cardiaca congestiva Es una de las causas más comunes por las que los pacientes mayores de 65 años ingresan en un hospital; se debe a que el corazón no bombea la sangre de forma eficiente. La causa más frecuente es la oclusión parcial de una arteria coronaria. El curso de la enfermedad suele ser lento y progresivo, con sensación de fatiga progresiva y de falta de aire, que se hace más ostensible al acostarse. 62

Son frecuente los accesos de tos, las sibilancias respiratorias, el edema en los tobillos y la ganancia de peso, que es debida a la retención de líquidos que el sistema renal es incapaz de eliminar; el cuadro clínico se acompaña de una cierta confusión mental. • Tratamiento médico Debe ser encaminado a corregir las arritmias, la oclusión arterial, o las valvulopatías y los factores que contribuyen a complicar el estado de salud del enfermo, anemia e hipertiroidismo entre otros factores. • Farmacológico - Hipotensores de la presión sanguínea. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (AT-2) - Betabloqueantes. Reducen la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad, favoreciendo la diástole (llenado cardiaco) y el flujo de sangre por las arterias coronarias. - Digitálicos. La digoxina estimula las contracciones cardíacas. Dosis media de125 a 750 mcg (0,125 a 0,75 mg) al día. - Diuréticos. Mejoran el edema debido a la eliminación de líquidos por la orina. Mejoran el gasto cardiaco y regulan la presión sanguínea. - Nesiritide es un péptido con propiedades vasodilatadora y excretoras de sodio y diuréticas. Su aplicación es intravenosa, con dosis recomendada de un bolo de 2 μg/kg/minuto, seguido por infusión continua de 0,01 μg/kg/minuto por no más de 48 horas. • Médicoquirúrgico. Dispositivos electrónicos - Dispositivo para terapia de resincronización cardíaca: es un marcapasos para ambos ventrículos. - Desfibrilador cardioversor implantable que corrige las arrtimias. • Quirúrgico. Cirugía valvular cardiaca, cirugía para revascularización coronaria, trasplante cardiaco, miectomía.


• Recomendaciones: limitar el consumo de alcohol a una unidad de bebida dos o tres veces por semana.

oral y maxilofacial es extremadamente baja por ser procedimientos de corta duración.

• Advertir del riesgo del excesivo consumo de café, de grasas animales y de sal.

El riesgo estimado de sufrir una trombosis pulmonar tras cirugía maxilofacial oscila entre el 0,15 y el 1,6%.

• Practicar el ejercicio físico siguiendo las pautas de un programa personal de rehabilitación cardíaca. Mantener un peso adecuado a su edad, estatura y complexión. Dejar de fumar y reducir el estrés.

- Procedimientos de cirugía menor: < 30 minutos de duración. - Pacientes menores de 40 años de edad. - Sin enfermedades de base que aumenten factores de riesgo. - Pacientes no inmovilizados.

Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares

El tromboembolismo venoso es una complicación común en los pacientes quirúrgicos y potencialmente mortal. Se suele originar en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores y es casi siempre asintomático, aunque ocasionalmente da lugar a dolor, eritema y edema de la extremidad afectada (Figura 1). La mitad de los que lo padecen sufren un tromboembolismo pulmonar cuyo índice de mortalidad y morbilidad en la población general es comparativamente mayor que la del infarto agudo de miocardio y muy similar al de los accidentes cerebrovasculares. Riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda en los pacientes quirúgicos • Riesgo bajo En la práctica clínica odontológica, la posible asociación de la trombosis venosa con los procedimientos de cirugía

• Riesgo moderado Sin la profilaxis adecuada el paciente tiene el 10% de posibilidades de desarrollar TVP y el 0,7%, de desarrollar TEP fatal. - Procedimientos de cirugía mayor: > 60 minutos de duración. - Pacientes mayores de 40 años de edad. - Antecedentes de trombosis, enfermedad cardiaca, EPOC, cáncer, obesidad y varices importantes, obesidad (30 > IMC), embarazo, tabaquismo y anticonceptivos orales. - Inmovilización del paciente durante más de 24 horas. Medidas para la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa

• Medidas físicas -

Medidas físicas generales. Movilización precoz. Posición de Trendelemburg. Medias de compresión elástica gradual. Medias farmacológicas.

• Fármacos anticoagulantes vitamina K-dependientes (warfarina, acenocumarol) Figura 1: Trombosis venosa profunda en la pierna izquierda.

- Heparinas de bajo peso molecular (bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina) 63


- Inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán) - Inhibidores directos de la trombina (dabigratán, hirudinas)

• • • •

• Medidas intervencionistas (inserción de filtros en vena cava inferior)

• •

El tratamiento odontológico en la enfermedad cardiovascular Los profesionales sanitarios que componen el equipo odontológico pueden desempeñar un papel muy importante en su prevención, exponiéndole al paciente los factores de riesgo. El tratamiento dental supone una situación de estrés para el paciente, que potencialmente puede contribuir a desencadenar un cuadro hipertensivo. El mejor modo de atenuar este riesgo es confeccionar una correcta historia clínica en la que se registrarán los antecedentes médicos con los que valoraremos el posible riesgo.

• •

El grado de hipertensión. El control de la presión arterial y saturación de 02 La medicación antihipertensiva. Las enfermedades que la pueden agravar. Problemas renales, diabetes, enfermedad cardiovascular. Hábitos tóxicos, tabaco, alcohol, adicción a drogas. Hábitos alimenticios. Dieta rica en sal; la ingesta de grasas saturadas aumenta los niveles de colesterol en sangre, especialmente los de la fracción LDL. Vida sedentaria. Bioquímica sanguínea. Colesterol, triglicéridos, glucemia basal.

Manejo de la presión arterial en el gabinete dental

Antes de realizar el tratamiento odontológico en un paciente hipertenso es conveniente tomarle la presión arterial; con la aparatología digital es un procedimiento rápido y sencillo que permite prevenir síncopes por hipotensión o urgencias hipertensivas (Figura 2).

Ya que la hipertensión favorece el sangrado, se debería Una gran parte de estos pacientes o no están diagnostica- tomar previamente a los procedimientos quirúrgicos, cidos, o bien están mal controlados y potencialmente pueden rugía periodontal, cirugía del tercer molar, cirugía de imocasionar un grave problema al dentista; para evitarlo, ante plantes. cualquier duda debemos consultar con su médico. En la his• El objetivo es que el paciente no supere la cifra de toria clínica deben constar los siguientes datos: 139/89 mm Hg. • Edad y sexo. • Si supera estas cifras sin sintomatología, posponer el • Sobrepeso. • La situación ASA del paciente. inicio del tratamiento 10-15 min.

Figura 2: Tensiómetro digital con pulsioxímetro. Cortesía de Mª del Rosario Pastelero Granado y Patricia Pizarro Luengo. O.I de Pacientes Especiales. Facultad de Odontología de Sevilla. 64


• En el caso de que el paciente sufra ansiedad, sería conveniente administrar diacepam 5-10 mg/sublingual.

• Hiposalivación. Es frecuente y suele ser debida a los diuréticos prescritos para controlar la hipertensión. Puede ocasionar xerostomía, incremento de la placa bacteriana y cambios en el biofilm oral, que aumentan el riesgo de caries

• Si la presión arterial supera 180/100 mm Hg sin síntomas y debemos realizar el tratamiento se sugiere la administración de captopril 25 mg/ sublingual. Si a los 20 • Hiperplasia gingival. El sobrecrecimiento gingival puede ser debido al tratamiento con nifedipino, fármaco que min. persiste la hipertensión suspender el tratamiento. bloquea los canales del calcio (Figura 3). Administrar nitroglicerina Vernies 0,4 mg/ sublingual. Crisis hipertensiva

Elevación, repentina y sintomática, de la presión sistólica mayor o igual a 200/120 mm Hg. Se subdivide en: • Urgencia hipertensiva. Síntomas leves. No hay afectación de los órganos diana. Requiere recuperar la cifras tensionales normales en 24 h. • Emergencia hipertensiva. Cursa con ansiedad, cefalea intensa localizada en la región occipital, visión borrosa o dice ver puntitos brillantes (escotomas centelleantes). Si existe afectación cardiaca, cerebral o renal o el paciente está anticoagulado. Tratamiento urgente y evacuación a hospital. Tratamiento de emergencia

• Se debe interrumpir rápidamente el tratamiento dental, y colocar al paciente semisentado, acomodarle y tranquilizarle. • Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardiaca. • Administrar captopril 25 mg por vía sublingual.

La prevención de la hipertrofia gingival necesita una pauta de higiene bucodental exigente. La cirugía periodontal es un tratamiento eficaz, aunque tras la gingivectomía el sobrecrecimiento gingival puede recidivar.

La hipotensión ortostática es frecuente; sucede al incorporar al paciente con rapidez. Es evitable si el paciente permanece sentado unos instantes antes de ponerse en pie. Consideraciones al tratamiento odontológico

Tratamiento dental. Es conveniente realizarlo en sesiones cortas, relajadas y a primera hora de la mañana, con el objetivo de atenuar el estrés del paciente. Control de la ansiedad. Puede ser útil la prescripción de medicación previa para la noche anterior. Diacepam en dosis de 5-10 mg antes de acostarse. No obstante, si el paciente continua con ansiedad al día siguiente es aconsejable repetir la misma dosis una hora antes de la cita clínica. Debemos recordarle que no debe conducir.

• Administrar O2 por mascarilla. • Esperar 30 min. si persisten los síntomas y la presión arterial no se normaliza. Efectos de la hipertensión arterial en la salud oral

• Algias dentales sin causa aparente. Los pacientes hipertensos no controlados pueden sufrir odontalgías espontáneas causadas por la hiperemia pulpar, como consecuencia del aumento de la presión sanguínea.

Figura 3: Sobre crecimiento gingival causado por la administración de nifedipino. 65


Anestesia local. No existe un consenso general en cuanto a al manejo clínico de la anestesia local con vasoconstrictor en el paciente hipertenso; algunos autores prefieren utilizar concentraciones de adrenalina al 1/200.000 y otros prefieren utilizar anestesia sin adrenalina.

Emergencias cardiovasculares en la clínica dental Ante una situación de emergencia grave se debe mantener la calma y trasmitir sensación de seguridad y relajar al paciente.

La norma general es una correcta técnica y las aspiraciones El personal de la clínica debe tener asignada una tarea conrepetidas durante la inyección del anestésico, evitando así creta en el contexto del equipo asistencial, que puede variar que la anestesia no circule por el sistema vascular. según el número de componentes.

Algunos autores refieren que no se deben administrar más de 2 carpules de anestesia con vasoconstrictor, el equivalente de 0,036 mg de epinefrina. Si fuera necesario infiltrar más anestesia, una vez conseguido cierto grado de vasoconstricción, podemos añadir más anestesia sin vasoconstrictor y con los hilos retractores con adrenalina.

Asistirán directamente al paciente los adiestrados en las técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP) (Figura 4). El personal deberá tener localizado el maletín de emergencias, el botiquín y el modo de solicitar ayuda (112). Angina de pecho

En los tratamientos dentales previsiblemente dolorosos podría utilizarse un anestésico con dosis moderadas de epinefrina (1:50.000) en dosis de entre 2-5 carpules según el peso del paciente.

Cursa con dolor torácico localizado en la zona del esternón, que se irradia con frecuencia al brazo y la mano izquierda, menos frecuentemente al epigastrio, hombros, cuello y mandíbula. Se debe a una isquemia miocárdica transitoSe debe tener presente la posible interacción con los fár- ria. macos beta-bloqueantes, inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricíclicos, ya que existe la posibilidad de Se manifiesta en cualquier momento en la consulta odontológica. desencadenar una crisis hipertensiva.

La prescripción de fármacos antiinflamatorios no esteroi- Se debe interrumpir el tratamiento odontológico. deos (AINEs), ibuprofeno, la indometacina o el naproxeno pueden inducir una elevación importante de la presión arterial por su actuación sobre las prostaglandinas y la posible interacción con otros fármacos antihipertensivos. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda el uso de codeína exclusivamente en los pacientes mayores de 12 años debido al riesgo de depresión respiratoria asociada a su uso. Los medicamentos que la contienen solo deben utilizarse para tratar el dolor agudo (de corta duración) moderado en niños mayores de 12 años si no es posible aliviarlo mediante otros analgésicos, como el paracetamol o el ibuprofeno.

El paracetamol con codeína está contraindicado en los enfermos que reciben fármacos inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) y en las mujeres durante la lactancia. 66

Figura 4: Maniobras de RCP.


• Colocar al paciente en posición cómoda.

• Conocer el equipo de urgencias y su manejo.

• Prepara el soporte vital básico.

• Medios materiales necesarios. Maletín emergencias. Botiquín (Figura 5).

• Administrar vasodilatador coronario (Nitroglicerina sublingual) y O2 , si no cede en 10 minutos con una segunda dosis de nitroglicerina, solicitar ayuda médica al 112. Se debe explicar siempre la causa de la emergencia para que el equipo de urgencias llegue preparado para la contingencia. Infarto de miocardio (IAM)

• Conocer a quien y el modo de solicitar ayuda. Crisis hipertensiva

La presión arterial sistólica es igual o superior a 200 mm Hg; la presión arterial diastólica es mayor de 120 mm Hg.

Se manifiesta con dolor retro esternal muy agudo y prolongado e irradiado; a veces no duele (trasplante cardiaco) o duele menos (diabéticos.) El dolor no cede con el reposo ni con la administración de nitritos debido a la necrosis miocárdica por la isquemia. Requiere evacuación urgente y asistencia médica especializada antes de dos horas.

Los síntomas son inespecíficos, aunque los pacientes hipertensos los suelen reconocer: cefalea, tinitus, mareos, nauseas.

Tratamiento de emergencia

Tratamiento: nifedipino 10 mg sublingual.

Habitualmente se presenta al inicio de la consulta odontológica.

• Administrar nitritos por vía sublingual y AAS (Aspirina®), Es conveniente tener un listado de los fármacos que están al menos una dosis de 300 mg. en el botiquín con su fecha de caducidad. Los fármacos pueden ser los siguientes: • Administrar un analgésico potente como tramadol (Adolonta ®) y O2 • Suero glucosado y suero fisiológico. Si el dolor persiste, repetir una nueva dosis de nitritos y administrar morfina. Es aconsejable prestar atención ante una posible parada cardiaca para instaurar la RCP. Traslado urgente a un hospital. Maniobras de RCP

Los encargados de practicarlas deben ser el dentista y la higienista dental. Ante una situación de emergencia se debe mantener la calma y trasmitir sensación de seguridad al paciente (Figura 4). • Estar adiestrados en las técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP).

• • • • • • • • • • • • • • •

Jeringas hipodérmicas (3 cc-10 cc-20 cc). Agujas, bránulas venosas (G 21-G 18-G 16). Algodón. Antiséptico. Bolsa de papel. Atropina 1 mg amp. Propanolol 20 mg comp. Nifedipino 10 mg comp. Nitroglicerina 0.6 mg comp. Diezepam 10 mg amp. Fenitoína 100 mg comp. Adrenalina 1 mg amp. Cidoten (Fosfato Sódico de Betametasona) 4 mg amp. Tramadol 100 mg amp. Salbutamol spray nasal.  67


Figura 5: Maletín de emergencias y botiquín de emergencias.

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68

CAPÍTULO 8 Manejo del paciente médicamente comprometido en la clínica dental. El paciente diabético Dr. Guillermo Machuca Portillo

La diabetes mellitus es una enfermedad causada por un déficit absoluto o relativo de insulina. Esta hormona es secretada por los islotes pancreáticos de Langerhans, dentro del denominado “páncreas endocrino”.

mia), ya que ésta será incapaz de penetrar en las células, lo que unido a las alteraciones metabólicas derivadas del déficit de sus otras acciones darán lugar a los efectos adversos, síntomas y signos que se resumirán posteriormente.

El páncreas es un órgano impar con dos porciones: una exocrina, que constituye el 98% del volumen y segrega enzimas necesarias para la digestión de los alimentos, y otra endocrina, que constituye el 2% y segrega diferentes hormonas. Entre ellas destaca la insulina, hormona reguladora del metabolismo de la glucosa y segregada por las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans.

Debe considerarse que en la actualidad la diabetes comienza a tener caracteres de epidemia en el mundo occidental. En España la padece el 12% de la población (4.500.000 de españoles), siendo la tercera cauda de fallecimiento en mujeres y la séptima en hombres. Por si fuera poco, se espera que en el transcurso de 15 años el número de enfermos se duplique, lo que puede dar una idea de la importancia del proceso. Además, numerosas personas desconocen que padecen la enfermedad. Todo esto lleva a que la incidencia actual y futura de esta enfermedad en las clínicas dentales sea elevadísima, de ahí la importancia de que todo el personal facultativo de la consulta dental (dentistas, higienistas y auxiliares) la conozca adecuadamente, y sepan, cada uno en su ámbito, actuar sobre este arduo problema.

La insulina ejerce su acción favoreciendo la captación de la glucosa, los aminoácidos y el potasio por parte de las células de manera casi instantánea. Unos minutos después de su secreción favorecerá también la síntesis proteica, la de triglicéridos y la regulación del metabolismo del glucógeno. De manera más diferida en el tiempo también estimula la producción enzimática. Su deficiencia absoluta o relativa da origen a la diabetes mellitus. En la diabetes mellitus se agrupan un conjunto de síndromes que se caracterizan por un déficit en la secreción de insulina. Se ha descrito también un síndrome de resistencia a la insulina en el que hay una insensibilidad de los tejidos (muscular, hepático o adiposo) a la acción de la insulina, que atañe sólo a la captación de glucosa y a la producción hepática de glucosa.

Conociendo este mecanismo es fácil comprender que el principal efecto adverso que tendrá el déficit de insulina será el incremento de la glucosa en sangre circulante (hipergluce-

En 2011 la American Diabetes Association propuso la clasificación que se resume en la Tabla 1. Es de sumo interés reconocer los síntomas más comunes en este tipo de pacientes. La presentación más frecuente es la crónica, de particular importancia para el personal facultativo de la clínica dental, porque cursa con síntomas orales (Tabla 2). La presentación aguda no suele ser la más frecuente pero sí la más grave. Cursa con sed, poliuria y polidipsia intensas, letargia, confusión, dolor abdominal, vómitos cetónicos, cetoacidosis, deshidratación, fallo renal, coma y muerte si no se hace nada por impedir este grave cuadro. 69


Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus según la American Diabetes Association

TIPO

I

II

Otros específicos

• Déficit de insulina - Autoanticuerpos (destrucción de células βpancreáticas)

Factores epidemiológicos y clínicos Primaria 5-10% del total Genética(HLA DR3-4) Inicio brusco Propensión a la cetoacidosis

• Resistencia a la insulina • Sobrealimentación y sedentarismo

Madurez

Primaria 90-95% Sobrepeso Historia familiar Inicio gradual

• Deficiencia genética insulina • Enfermedades páncreas exocrino • Endocrinopatías (Cushing) • Fármacos (corticoides, diuréticos, beta-bloqueantes) • Infecciones (rubeola, citomegalovirus) • Asociada a síndromes genéticos (Down, Prader-Willy, porfiria)

Variada

Secundaria Variados, según el caso

2º ó 3er trimestre embarazo

Secundaria (primaria ¿) 7-14% total embarazos Interacción de hormonas placentaria con insulina Familias con riesgo de diabetes Tipo 2

• Gestación Gestacional

Es muy importante que no sólo los dentistas, sino también higienistas y auxiliares dentales sepan que, desde el punto de vista diagnóstico, en términos generales, se sospechará que un paciente es diabético cuando la glucemia supere los 140 mg/dl, situándose el objetivo terapéutico para un control aceptable en los límites 80-110 mg/dl. Pero una medición única no va a asegurar un diagnóstico de certeza, y menos si la medición procede de una toma mediante tiras de papel y autoanalizador (que es muy interesante para hacer el seguimiento de estos pacientes). De cualquier forma, el mencionado autoanalizador es un instrumento de 70

Momento de aparición Juvenil

Etiología predominante

fácil manejo y de sumo interés para hacer determinaciones en pacientes de los que se desconoce su patología endocrina o en situaciones de emergencia. Es por ello que no sólo los dentistas, sino higienistas y auxiliares dentales deberían estar familiarizados con su uso, lo que se esquematiza en la Figura 1. De cualquier forma, para confirmar que un paciente padece una diabetes, el endocrino suele llevar a cabo una prueba de tolerancia a la glucosa, que consiste básicamente en hacer ingerir al paciente 75 g de glucosa por vía oral y medir la gluce-

Capítulo 8. Manejo del paciente médicamente comprometido en la clínica dental. El paciente diabético

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus

Signos y síntomas • Poliuria • Polidipsia • Polifagia • Pérdida de peso Complicaciones crónicas • Macroangiopatía diabética - Angor - Infarto de miocardio - Isquemia cerebral (AVC) - Claudicación y gangrena • Microangiopatía diabética - Retinopatía - Insuficiencia renal • Neuropatía diabética - Polineuropatía periférica Parestesias de manos y pies • Infecciones recurrentes - Dermatológicas - Genitales • Cicatrización retardada • Pérdida de peso • Letargia • Iritabilidad • Complicaciones orales (Tabla 4) 

mia a las dos horas. Si superara los 200 mg/dl habría indicios suficientes para pensar que nos encontramos en presencia de un paciente diabético, situándose el objetivo terapéutico para un control aceptable en los límites 100-180 mg/dl.

En los últimos tiempos ha tomado gran relevancia la valoración de la denominada hemoglobina glicosilada, por lo que todo el personal facultativo de la clínica dental debe estar familiarizado con la misma, con sus valores y lo que significan. Esta prueba se fundamenta en el hecho de que la glucosa sanguínea se une a la hemoglobina para formar la hemoglobina glicosilada, de tal manera que si hay un aumento de glucosa en sangre esta hemoglobina glicosilada

aumentará también, permaneciendo aumentada durante unos 120 días. Es por ello que pueden verse reflejadas fácilmente todas las oscilaciones de la glucemia durante ese periodo de tiempo y valorarse el nivel promedio de la misma. La más empleada en la actualidad es la denominada “HbA1c”. Para un correcto control, el paciente deberá realizarse esta prueba cada 3-6 meses según su grado de control habitual. En la Tabla 3 se indican los valores de dicha prueba. Es importante que higienistas y auxiliares estén familiarizados con sus valores, puesto que cuando éstos se encuentren muy alterados, no sería conveniente llevar a cabo el tratamiento odontológico reglado. También debe conocerse que, desde el punto de vista médico, se intenta abordar al paciente con diabetes de diferente forma según se trate de una diabetes tipo 1 ó 2. En el primer caso suele imponerse el uso de la insulina desde un primer momento, y las medidas generales (reducción del peso corporal, dieta con control de glúcidos) y los antidiabéticos orales en el segundo caso.

Manifestaciones orales Aunque en la actualidad no puede determinarse que existan lesiones orales patognomónicas de la diabetes, sí es cierto que hay una serie de afecciones que se observan con gran frecuencia y reiteración. Casi todas estas lesiones están relacionadas de otra manera con el retardo en la cicatrización de las heridas y la tendencia a padecer infecciones que presentan estos pacientes. En la Tabla 4 se recogen adecuadamente la mayor parte de estos procesos. En la Figura 1 pueden observarse las lesiones orales más características. De cualquier forma hay una serie de situaciones específicas que convendría contemplar. Parece ser que los pacientes diabéticos tipo 2 tienen cierta tendencia a tener una peor higiene que la población general, lo que unido a la sequedad bucal inherente a la enfermedad explicaría en cierta manera la tendencia al padecimiento de caries, sobre todo de tipo radicular, en estos pacientes. Este hecho no suele ser tan relevante en los diabéticos tipo 1, ya que estos suelen haber atendido a programas preventivos más exitosos. Debe destacarse que cuando un paciente consulte por sequedad oral, uno de los principales diagnósticos a descartar es precisa71


Figura 1: Características clínicas y radiológicas de la cavidad oral de pacientes diabéticos. Obsérvense las lesiones periodontales, las caries cervicales, los restos radiculares y las fístulas. Uso de analizadores portátiles para medir el nivel de glucemia. Puede observarse uno de estos analizadores junto con la lanceta automática, la punción en el pulpejo del dedo (zona lateral) y la colocación de la gota de sangre en la tira para realizar el registro.

mente la diabetes mellitus, y a esta circunstancia deben estar particularmente atentos higienistas y auxiliares, puesto que es a ellos a los que estos pacientes suelen comentar este dato con más frecuencia que al dentista, porque lo consideran anecdótico o irrelevante. Además, como puede observarse en la Tabla 4, estos pacientes suelen tener tendencia a la sialoadenosis parotídea y al liquen plano erosivo. Pero si alguna patología oral se ha asociado de una manera más estrecha a la diabetes en los últimos tiempos son las enfermedades periodontales. Se ha observado como la enfermedad periodontal podría ser la sexta complicación más importante de la diabetes mellitus, y que los pacientes diabéticos tienen 4,2 veces más de posibilidades de desarrollar una periodontitis que los que no la padecen. Se ha demostrado una mayor prevalencia de enfermedades periodontales en diabéticos tipo 1 de más de 10 años de evolución, y del doble de casos en diabéticos tipo 2. Se sabe que hay un incremento en la incidencia y en la severidad de las periodontitis en los pacientes diabéticos con mal control me72

tabólico, aunque no así en los que se encuentran estables. Es por ello que cada vez se presta más importancia al control metabólico de la diabetes (Hb1Ac) con idea de mantener inactiva la periodontitis. Parece ser que la diabetes mal controlada sería un factor de riesgo para padecer una periodontitis. También se sabe que la terapia periodontal quirúrgica va a tener la misma eficacia en el diabético bien controlado que en el paciente libre de ella, aunque en los pacientes fuera de control, el hecho de llevar a cabo la terapia quirúrgica podría ser muy contraproducente, por lo que higienistas y auxiliares, a veces con un contacto más directo y constante con el paciente, deben estar atentos para avisar al dentista de la situación del paciente, para evitar que se lleve a cabo alguno de estos tratamientos en un paciente mal controlado. En la actualidad, debería considerarse que el paciente diabético con mal control metabólico no sería un buen candidato para la colocación de implantes, y al contrario. Parece ser que en los pacientes diabéticos con mal control metabólico


aparecen complicaciones tempranas en forma de alteraciones en la cicatrización de los tejidos blandos, sobre todo si se ha tenido que llevar a cabo terapia de regeneración tisular. En pacientes diabéticos tipo 2 con HbA1c por encima de 8,1%, a los cuatro meses de la oseointegración presentan una reducción en la tasa de estabilidad de los implantes y una reducción en la cicatrización de los tejidos perimplantarios. Con respecto al mantenimiento a largo plazo de los implantes en estos pacientes, suelen mostrar una tasa reducida de éxito a los 10 años en comparación con pacientes sanos, y relacionado de nuevo con el control metabólico. En general, la diabetes no debería ser considerada un factor que contraindique la colocación de implantes, siempre y cuando se encuentre correctamente controlada, y sabiendo que algunos estudios han encontrado cierto grado de relación con un incremento en la presencia de perimplantitis, por lo que sí sería aconsejable la realización de revisiones periódicas profesionales más frecuente y un control más estricto de la placa por parte de los pacientes. De nuevo el papel del higienista se hace trascendental en estos casos.

Actitud de higienistas y auxiliares ante un paciente diabético En la Tabla 5 se recogen las principales medidas que higienistas y auxiliares debería adoptar a la hora de hacer el mantenimiento periódico, o en su caso auxiliar en el tratamiento a un paciente diabético. Llegado a este punto es muy importante recordar que el tratamiento odontológico no debería interrumpir en ningún

caso el régimen alimenticio ni terapéutico de estos pacientes, por lo que los auxiliares deberían ajustar meticulosamente la hora de las citas de estos pacientes, respetando los snacks entre comidas que suelan tomar, y habilitando lugares en la clínica para ingerirlos o para inyectarse la insulina que pudieran precisar. El auxiliar debe estar particularmente atento a la aparición de un cuadro de emergencia médica relacionado con la situación metabólica del paciente. Todas las actuaciones de emergencia han de haber sido protocolizadas, ensayadas y repasadas por todo el personal facultativo (dentistas, higienistas, auxiliares e incluso recepcionistas), de manera que cada uno conozca su papel en tan delicada situación. En la Tabla 6 se describen las características del coma hiperglucémico o diabético y del hipoglucémico, así como su diagnóstico diferencial y la actitud ante cada caso. Es necesario recordar que de todas las complicaciones, la que con más frecuencia nos podemos encontrar en el gabinete dental es la hipoglucemia. Esto suele darse en pacientes insulinodependientes que se salten o se retrasen en una ingesta (como consecuencia del tratamiento dental). Los síntomas a veces son banales y difíciles de identificar. Por ello, el papel del auxiliar es fundamental, ajustando el tiempo de las citas y sabiendo reconocer la hipoglucemia incipiente, para disponer del aporte de glucosa lo más precozmente posible. Las otras complicaciones agudas (sobre todo la hiperglucemia) son más raras de ver en el gabinete, y son de instauración más lenta.

Tabla 3. Valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y su correspondencia clínica. (*) Para algunos autores el objetivo terapéutico está en mantenla por debajo del 7%. Por encima de estos parámetros se debe ser cauto a la hora de iniciar el tratamiento odontológico

Valor 2,2-4,8% 1,8-4% 2,5-5,9% 6-8% (*) Más del 8%

Correspondencia clínica Adultos normales Niños normales Diabéticos bien controlados Diabéticos con “control suficiente” Diabéticos mal controlados 73


Tabla 4. Principales lesiones orales de la diabetes

Mucosa oral • Boca seca • Síndrome de ardor bucal • Úlceras orales persistentes (aftosis) • Candidiasis • Queilitis angular • Estomatitis protésica • Glositis romboidal media • Liquen plano erosivo • Reacciones liquenoides • Microangiopatía diabética Periodonto • Periodontits crónica: - Evolución relacionada con diabetes

• Abscesos periodontales: - De mayor frecuencia - Tras sesiones de tratamiento • Granuloma piógeno • Hiperplasias gingivales Estructura dentaria • Incremento acúmulo de placa • Mayor susceptibilidad a la caries - Radicular grave Otras • Hipertrofia parotídea bilateral - Sialoadenosis • Odontalgias inespecíficas • Alveolitis seca postextracción • Cicatrización retardada postquirúrgica • Halitosis (acetona)

74

Tabla 5. Principales medidas a considerar en el paciente con diabetes

Historia clínica • Atención al registro de la enfermedad y su tipo • Atención al registro de los cambios de estado • Atención al registro del cambio de medicación Recepción/auxiliares • Citas que permitan su régimen de vida habitual • Citas cortas y matutinas • Tengan a disposición bebidas azucaradas • Si es necesario dispongan de autoanalizador para glucemia previamente a la cita • Tras el tratamiento repasen las pautas postquirúrgicas para evitar hipoglucemia Higienistas • Promuevan higiene oral muy esmerada • Seguimiento periodontal y de caries más periódico y estricto • Minimicen el trauma iatrogénico de las mucosas (tras tartrectomias, raspado y profilaxis). • Estén atentos al legrado de los alveolos por parte del dentista - Posible aparición de alveolitis

Se aconseja que ante un paciente diabético en estado comatoso sin que se sepa si es de origen hipo o hiperglucémico, se trate como si fuera hipoglucémico, ya que aunque ya tuviera una hiperglucemia, el aporte externo no empeoraría sustancialmente el cuadro y puede resultar vital para controlar la hipoglucemia En la mayoría de estos casos algún auxiliar del equipo debe estar presto a solicitar ayuda médica especializada (teléfono de emergencia 112). 


Tabla 6. Principales situaciones de emergencia relacionadas con la glucemia, su diagnóstico diferencial y su manejo clínico

TIPO DE COMA

Hiperglucémico o diabético

Hipoglucémico

ETIOLOGÍA

SÍNTOMAS

ACTITUD TERAPÉUTICA

Déficit absoluto o relativo de insulina. Por: • Infección • Deshidratación • Uso de esteroides • Consumo de alcohol • Descontrol metabólico

- Raro - Instauración lenta y progresiva - Desconocimiento del padecimiento de diabetes - Deshidratación (piel seca, boca seca) - Hipotensión - Acidosis (hiperventilación) - Cetosis (olor a acetona o “a manzanas podridas”)

1) Medición de la glucemia 2) Toma de vía para rehidratar 3) Administración de insulina 4) Traslado urgente

Reducción de la glucemia por: • Reducción en la ingesta • Incremento del ejercicio • Sobredosis insulínica • Sobredosis de hipoglucemiantes orales • Consumo de alcohol • Stress

- El más habitual - Instauración rápida - Hipoglucemia < 40 mg/dl - Diabético diagnosticado habitualmente - Pulso fuerte - Pupilas dilatadas - Sudoración fría - Sensación de hambre - Síntomas neurológicos (confusión, desorientación, pérdida de conciencia, diplopía, convulsiones)

1) Medición de la glucemia 2) Si está consciente: 25 g de azúcar (azucarillos, zumos) 3) Si no está consciente: toma de vía y administración de 20 mg de dextrosa al 20% iv ó 1 mg de glucagón im 4) Traslado urgente

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75

CAPÍTULO 9 Manejo de la paciente embarazada en la clínica dental

Dr. Andrés Enrique Plaza Costa

Introducción El embarazo es un proceso fisiológico cuyos cambios hormonales originan una serie de cambios temporales en la estructura del cuerpo de la mujer. La placenta excreta, entre otras sustancias, cantidades importantes de estrógenos, progesterona, gonadotropina y TSH esenciales para que el embarazo transcurra con normalidad. Durante la gestación las mujeres encintas no suelen recibir la atención odontológica adecuada a su estado, no siendo frecuente que el médico especialista en obstetricia remita a las embarazadas a la consulta dental. La falta de información favorece la difusión de criterios erróneos, que favorecen la creencia de que el mal estado bucal durante el embarazo es normal, y que el tratamiento dental puede ser nocivo para el bebé. Las clases socialmente desfavorecidas tienen la errónea convicción de que es normal que durante el embarazo se “ inflamen las encías” y que se pierdan algunos dientes por la falta del calcio. Los profesionales sanitarios deberían explicar que una dieta adecuada y equilibrada suministra el suficiente aporte de calcio para la madre y para el feto en desarrollo. Las futuras mamás que son muy receptivas ante cualquier consejo que pueda mejorar la salud de sus hijos, deberían recibir de las higienistas dentales la información básica sobre el desarrollo y el crecimiento de los dientes, los tipos de dentición y la cronología de la erupción dentaria.

El segundo trimestre de gestación es el adecuado para enseñarles las técnicas de higiene oral y el necesario control de la placa bacteriana, para atenuar el efecto que sobre las encías producen los cambios hormonales del embarazo y, de paso, para que conozcan el modo de mantener la dentición temporal de sus hijos libre de caries. La supresión de los altos niveles de St. mutans en las madres, mediante la obturación de los dientes cariados y los tratamientos antimicrobianos, pueden prevenir o retrasar la adquisición de esta bacteria cariogénica por los bebés. Se sugiere a partir del sexto mes de embarazo un enjuague diario de 0,05% FNa y 0,12% de clorhexidina, ya que pueden generar en una reducción significativa de los niveles de las bacterias que causan la caries. Las modificaciones en la dieta propias de la gestación, acompañadas de una insuficiente higiene bucal y de un cierto déficit inmunológico, inducen a cambios patógenos en el biofilm que pueden ocasionar infecciones, cuya manifestación principal es el sobrecrecimiento gingival (apreciable en la Figura 1) y el sangrado ante un leve traumatismo. El embarazo se acompaña de una depresión de la inmunidad humoral así como de una menor actividad celular, y se carcteriza por la respuesta atenuada de los leucocitos neutrófilos y linfocitos CD4 ante los procesos infecciosos. Hace unos años que se publicó un estudio que señaló que las infecciones periodontales pueden tener consecuencias negativas sobre el embrión ya que acentúan el riesgo de 77


micos, muchas veces por debajo del umbral de la pobreza, la falta de educación y el cuidado prenatal inadecuado, las influencias más poderosas en los resultados, más que la edad de la madre y los efectos de falta de madurez física.

Figura 1: Sobre crecimiento gingival

parto prematuro y bajo peso al nacer, y en la madre incrementan el riesgo de diabetes gestacional, pre-eclampsia y de muerte del feto. Los estudios clínicos recientes no demuestran conexión entre el bajo peso al nacer, parto prematuro y la pre eclampsia con la mala condición periodontal. Los resultados de los ensayos clínicos han demostrado mayoritariamente que el raspado y alisado radicular practicados durante el segundo trimestre del embarazo, con o sin tratamiento con antibióticos, no mejoraron el número de partos prematuro y el de los bebés con bajo peso al nacer.

Embarazo en adolescentes La adolescente embarazada es considerada una paciente de alto riesgo debido a la mortalidad materna e infantil, a la anemia y a la preeclampsia que suelen presentar y al bajo peso al nacer los bebes. Los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) señalan que un total de 3.289 niños de madres menores de 17 años nacieron en España durante el año 2011, de los cuales 145 tuvieron como progenitora a una menor de 15 años. En otros países este problema es mucho mayor, destacando el hecho de que las adolescentes en los Estados Unidos son mucho más propensas a dar a luz que en cualquier otro país desarrollado del mundo. La mayoría de estas mujeres muestran que son los factores socioeconómicos, asociados con los bajos ingresos econó78

aumento del uso de anticonceptivos en la primera relación sexual y el uso de métodos duales de anticoncepción (condones y los métodos hormonales ) entre los varones sexualmente activos y las adolescentes. Estas tendencias probablemente han contribuido a la disminución reciente de la tasa de natalidad ( Marinez et al. 2011).

Dieta Las deficiencias en la calidad de la dieta de la adolescente embarazada puede afectar a la salud del niño (directrices AAPD 2012 ). Suelen seguir los hábitos de estilo de vida propios de su edad sin tener en cuenta su estado. La que consumen suele tener bajo contenido en hierro, zinc , ácido fólico, calcio, vitamina A, B6 , C, y alto contenido en grasas totales y grasas saturadas, que favorecen el sobrepeso en la madre. Asimismo, el exceso de azúcares se asocia con un bajo peso del niño al nacer.

Prevención del tabaquismo El hábito de fumar durante el embarazo puede estar asociado con resultados adversos, como el embarazo ectópico, aborto espontáneo y parto pre término. El peso del niño al nacer se relaciona inversamente a la cantidad de consumo de tabaco por parte de la madre y se ha asociado al aumento de la incidencia de las enfermedades respiratorias como el asma, las infecciones del oído medio y con la muerte súbita del lactante

Manifestaciones orales frecuentes en el embarazo Gingivitis

El embarazo es un momento de compromiso inmunológico, por lo que los pacientes son más susceptibles a la patología oral. Los cambios en la micro vascularización periodontal,

Capítulo 9. Manejo de la paciente embarazada en la clínica dental

Figura 2 y 3: Épulis del embarazo vistas vestibular y palatina. Cortesía del Dr. Silvestre Rangil.

unidos a la menor tasa de leucocitos neutrófilos, la fagocitosis atenuada y una menor respuesta inmunitaria, la falta de higiene adecuada, propician el crecimiento selectivo de

mento periodontal, el cemento radicular con la consecuencia de la pérdida de tejido óseo.

Prevotella intermedia, Poriformona gingivalis y Tanerella,

La terapia periodontal se considera segura en las mujeres embarazadas y puede resultar en una mejora para la salud periodontal; requiere cumplir con las directrices generales obstétricas y se sugiera que se eviten en el primer trimestre del embarazo aquellos procedimientos quirúrgicos que no sean urgentes.

que puede conducir a un cambio en la salud de los tejidos orales. El resultado es que la mayoría de las mujeres embarazadas sufre gingivitis. La gingivitis suele atenuarse durente el último mes de gestación, así como en el post-parto inmediato, cuando los tejidos gingivales retornan a la normalidad. Los casos mas graves requieren atención profesional. Enfermedad periodontal. Con mayor o menor gravedad, durante el segundo trimestre del embarazo es detectable en la mayoría de las mujeres encintas en forma de:

Granuloma piógeno o épulis del embarazo, épulis gravidarum (Figuras 2 y 3). Es una tumoración benigna pedunculada o de base ancha, de un color rojizo oscuro y consistencia blanda que suele afectar a la encía interdental; puede crecer rápidamente hasta alcanzar un tamaño de unos dos centímetros. Sangrado fácil y posible ulceración alarman a las pacientes que solicitan tratamiento odontológico.

• Gingivitis del embarazo. Afecta entre el 60-75% de las • Afecta durante el segundo trimestre de embarazo al 0,5mujeres entre el tercer y el octavo mes de embarazo. Su 5% de las mujeres encintas. estado clínico mejora gradualmente tras el parto. En el examen bucal se aprecian: • Es más frecuente en la zona gingival del maxilar supe- Las encías enrojecidas e inflamadas, que sangran rior, aunque puede aparecer en los labios, la lengua y fácilmente. en la mucosa bucal. - Engrosamiento del margen gingival e hiperplasia de las papilas interdentales, que dan lugar a falsas bol- • Su etiología es desconocida, y se ha relacionado con desas periodontales. ficiencias en la higiene dental, traumatismos y causas - Acúmulo de placa bacteriana. hormonales. La causa más probable es que sea la respuesta a una irritación local crónica debida al acúmulo No existe daño tisular, siendo reversible con una correcta de placa bacteriana y relacionada con los cambios horhigiene bucal y curando sin dejar secuelas. monales en el embarazo • Periodontitis. Habitualmente es precedido por una gingivitis, afecta a los tejidos de sostén del diente, el liga-

• Anatomía patológica. Hiperplasia inflamatoria consistente en una inflamación fibrilar reactiva y tejido de granulación. 79


• En ocasiones requiere su extirpación quirúrgica. Suele desaparecer espontáneamente después del parto. Perimilolisis. Es la erosión ácida del esmalte en los molares, (milo,vj.latín), a causa de la regurgitación frecuente o vómito del contenido del estómago.

La mayoría de las mujeres encintas los sufren en el primer trimestre del periodo de gestación y suelen desaparecer en torno a la 12ª semana de gestación. Entre sus causas está la hormonal debida a la tasa elevada de gonadotropina coriónica (Figura 1). • No suelen tener importancia clínica ni repercusión bucal excepto en la hiperémesis gravídica, que solamente afecta entre el 0,3-2% de las embarazadas. • Tras el vómito o la regurgitación es aconsejable enjuagarse con una solución de bicarbonato sódico y agua para neutralizar la acidez y evitar la erosión del esmalte. No se recomienda cepillarse los dientes inmediatamente después del vómito para evitar dañar el esmalte desmineralizado por el contenido gástrico. Los enjuagues bucales con flúor pueden ayudar con la sensibilidad dental como consecuencia de la erosión del esmalte. Xerostomía fisiológica. Es otra queja común durante el embarazo. Es posible que determinada medicación (antiespasmódicos, antidepresivos, antihistamínicos) sea la causante de la sensación de sequedad bucal. Un estudio reciente ha demostrado que las tasas de saliva segregada durante 5

Figura 4: Perimilolisis 80

minutos en las pacientes embarazadas (3,02 ml ±1,68 ml/5m.), fueron mayores que en el grupo control de las no encintas (2,4 ml ±0,95). Se ha demostrado que el pH salival no cambia de modo significativo durante el embarazo Consideraciones al tratamiento odontológico durante la gestación

El tratamiento dental es seguro durante el embarazo, si bien el período óptimo para realizarlo es el segundo trimestre. El tratamiento urgente se puede dispensar en cualquier momento (Tabla 1). No es aconsejable demorar el tratamiento dental urgente en la embarazada con dolor, o una infección aguda de origen bucal, por el riesgo que entraña el agravamiento del proceso infeccioso. Antes de iniciar el tratamiento se debe tener en cuenta que la posición de la paciente embarazada en el sillón dental se debe ajustar al trimestre de gestación: deberá será menos recostada progresivamente según se acerca el parto. Se recomienda que las sesiones clínicas sean breves y que no sobrepasen los 30 minutos. • Primer trimestre del embarazo. Efectuar exclusivamente tratamientos de urgencia y de prevención. - Las náuseas y los vómitos son frecuentes durante este periodo; con frecuencia aparecen al inicio del embarazo y suelen desaparecer hacia el 4º mes. Se expresan en forma de náuseas matutinas, que se acompañan de vómitos en la mitad de los casos; en un pequeño porcentaje se agravan y afectan al estado general (hiperémesis gravídica). Ingerir con frecuencia pequeñas cantidades de alimentos sólidos, hidratos de carbono complejos y pocas grasas alivian los síntomas. El tratamiento farmacológico se reserva como último recurso. - Motivar la higiene bucal adecuada. Realizarse control de placa bacteriana. Raspado, instrucciones alisado y pulido. Evitar las radiografías. • Segundo trimestre del embarazo. Este periodo es el más adecuado para realizar los tratamientos odontológicos


Tabla 1. Qué hacer en función del trimestre de embarazo. Tomada del libro Salud Oral y Embarazo, una guía práctica . Juan Carlos LLodra

Trimestre

PRIMERO (hasta semana 13)

Objetivo - Informar a embarazada de las patologías oral frecuentes y de su posible prevención - Reducir la colonización cariogénica en la cavidad oral. - Prevenir gingivitis y tumor de embarazo

-

- Eliminar los focos sépticos y el dolor dental - Tratar lesiones de caries y enfermedad periodontal (ideal semanas 14-20 de embarazo) SEGUNDO (semanas 14-27)

-

TERCERO (desde semana 28)

- Eliminar focos infecciosos /dolor dental

- La obturación de los dientes cariados en la embara zada aminora el riesgo de transmisión de los gérmenes por la saliva al recién nacido. - Blanqueamientos dentales. El peróxido de hidrogeno favorece la liberación de mercurio de las restauraciones de amalgama y deben evitarse los blanqueamientos durante el embarazo. Control de placa. Instrucciones de higiene oral. Tratamiento periodontal. Mantener una higiene oral adecuada • Tercer trimestre del embarazo - Prevención del síndrome de la vena cava inferior. Aparece por la compresión del útero sobre la vena cava inferior si la embarazada se encuentra en decúbito supino. Se puede atenuar mediante la colocación del paciente sobre su lado izquierdo con la cadera derecha elevada 10-12 cm.

-

Acciones Educación sanitaria (incluir consejos de deshabituación tabáquica) Control de placa, Instrucción higiene oral Profilaxis/curetajes simples Colutorio de clorhexidina si procede. Informar transmisión caries por saliva madre-hijo Tratamiento de urgencia Tratamientos electivos restauradores y periodontales Evitar los blanqueamientos dentales durante embarazo Usar siempre dique de goma y aspiración potente. Citas cortas y cuidar la posición de la embarazada en el sillón dental Rx: protección con delantal y collarín plomados. Tratamientos de urgencia

Cuadro clínico: palidez, sensación de mareo, frialdad en las extremidades e hipotensión, que mejoran de inmediato al cambiar de posición. Las urgencias odontológicas pueden ser atendidas. Existe un cierto riesgo de aspiración gástrica, por el menor tono muscular abdominal, que se puede prevenir adoptando una posición sentada ligeramente reclinada hacia atrás.

Radiología dental El feto es más sensible a la radiación durante el primer trimestre de la gestación, si bien en el tratamiento de las urgencias odontológicas que acontecen durante el tercer trimestre del embarazo pueden ser necesarias las radiografías intraorales. La cantidad de exposición a la radiación de los rayos X dentales es muy pequeña; las 81


exposiciones abarcan desde 0,038 mili sieverts por una radiografía de mordida hasta 0,15 mili sieverts por una serie radiográfica (directrices AAPD 2012. )

• En la historia clínica debe constar la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las deficiencias del estado inmunitario.

El equivalente de la exposición de 4 radiografías de aleta de mordida es el de 7 horas de radiación de fondo.

• Es aconsejable tomar la presión arterial previamente al tratamiento odontológico; si la embarazada es hipertensa se solicitará una interconsulta con el médico para evaluar el riesgo.

Con los medios digitales disponibles actualmente que permiten una imagen instantánea, se le considera un procedimiento seguro en la mujer embarazada ya que recibe una exposición muy baja a la radiación y el riesgo de efectos nocivos es extremadamente bajo. No obstante, es recomendable la protección del abdomen y del cuello de la embarazada con un delantal y collarín plomados, especialmente en las ortopantomografías. Tratamiento periodontal

Recomendaciones a los profesionales del equipo dental. Recientemente en un taller conjunto de la de las Asociaciones Europea y Americana de Periodoncia se acordó un documento de consenso en el que se manifiesta que no hay pruebas sólidas que apoyen el papel de la enfermedad periodontal en las siguientes enfermedades no trasmisibles diabetes: enfermedad cardiovascular y en los resultados adversos del embarazo. Considerando que, aunque la relación no está fehacientemente demostrada, los dentistas y las higienistas dentales deben proporcionar a las mujeres embarazadas la educación apropiada en salud oral y los cuidados adecuados a su estado de gestación.

• Es importante señalar que la instauración de los procedimientos preventivos, de diagnóstico y de tratamiento odontológico no agresivo son seguros durante el embarazo y suelen ser eficaces. • Al registrar los datos para la confección de la historia clínica, a las pacientes en edad fértil se le debe preguntar su edad y si existe la posibilidad de un embarazo; si la respuesta es afirmativa es conveniente registrar el trimestre de la posible gestación. 82

• Evaluación oral completa. La valoración periodontal debe incluir el sondaje periodontal y el sangrado al sondaje. Diferenciaremos entre las medidas a tomar si constatamos un periodonto sano, la presencia de gingivitis o bien de periodontitis. Mujer embarazada periodontalmente sana

• Promoción de la salud bucal. Informarle de la conveniencia del tratamiento de las caries activas y de la prevención de la enfermedad periodontal. Deben conocer la relación existente entre la salud bucal de la madre y la futura salud bucal de sus hijos. • Informar al paciente sobre los eventos fisiológicos que afectan a los tejidos periodontales y que habitualmente ocurren durante el embarazo (aumento de la vasculari zación, las hemorragias gingivales y el sobrecrecimiento gingival). • La higienista dental debe instruirles en la auto-evaluación periodontal y adiestrarles en las técnicas de higiene oral, en la limpieza interdental correcta y en el manejo del el hilo y la seda dental, el flosser y los cepillos interdentales. Motivarles a que el cepillado dentario lo practiquen después de cada comida. Debe valorarse la conveniencia de utilizar el cepillo eléctrico con control de presión para evitar lesiones en el esmalte y con movimiento rotatorio oscilatorio. Se recomienda el uso de cepillos dentales de cabeza pequeña, con filamentos suaves, de extremos redondeados. • La paciente será citada para una nueva evaluación en la siguiente etapa del embarazo.


Recomendaciones para la profesión médica

Los médicos deberían recomendar la visita al dentista a las mujeres embarazadas, puesto que la enfermedad periodontal se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo; los médicos de atención primaria y los especialistas en Ginecología deberían incluir un test de salud oral como parte de la historia clínica del paciente con este tipo de preguntas: ¿tiene las encías inflamadas? ¿tiene problemas para comer o masticar los alimentos?¿Estás sufriendo de dolor en la boca u otros problemas bucales? El examen oral con un depresor de lengua sirve para confirmar el sangrado en el margen gingival y la inflamación; el médico, ante esta patología, debe aconsejar consultar a un dentista. Figura 5: Mujer embarazada

Mujer embarazada con gingivitis

Promoción de la salud bucal detallada previamente. La intervención profesional dirigida a tratar la gingivitis debe tener el claro objetivo de reducir la placa bacteriana y mejorar los signos de inflamación gingival ayudados por la colaboración de la paciente. Una vez lograda la salud periodontal, la prevención se debe mantener durante todo el embarazo. Mujer embarazada con periodontitis

Promoción de la salud bucal La intervención profesional para tratar la periodontitis debiera ser la terapia periodontal estándar con el objetivo de reducir el biofilm subgingival y mejorar la inflamación periodontal. Las intervenciones invasivas deben ser eludidas si no son imprescindibles. Las intervenciones quirúrgicas se deben retrasar en lo posible hasta que la inflamación aguda disminuya. Recomendar medidas de apoyo (instrucción de higiene oral). La paciente debe ser citada en la clínica después del parto.

El parto prematuro

Se define de este modo al nacimiento que ocurre antes de la semana 37 semana de embarazo desde la fecha del comienzo de la última menstruación. La tasa de prevalencia media en la UE, es de 5-9%. En los EE.UU. ha aumentado en los últimos años un 20% sobre una cifra que ya era del 12,8% de los partos habidos en el año 2006. Es la segunda causa de mortalidad infantil en el primer año de vida y los supervivientes tiene un considerable riesgo de desarrollar serios problemas de salud. Entre sus causas se señalan la edad adolescente de la madre o que sea mayor de treinta y siete años. Algunos estudios han intentado relacionarlo con el estado periodontal, pero no alcanzaron resultados concluyentes. • El tratamiento periodontal durante el embarazo se asoció con una reducción interesante, pero no es significativa, en el riesgo del parto prematuro. • La terapia periodontal no quirúrgica, el raspado y el alisado radicular, no mejoran los resultados en cuanto a mejorar la incidencia de los nacimientos prematuros en las mujeres embarazadas con periodontitis; podemos concluir que todavía existe la controversia en la literatura sobre si la periodontitis es un factor de riesgo independiente para los resultados adversos del embarazo. 83


• Para poder evaluar la evidencia epidemiológica del impacto de la enfermedad periodontal en los resultados adversos del embarazo, e identificar los posibles elementos que lo sustentan, sería necesario realizar una inspección oral completa, y una evaluación periodontal que debe incluir el sondaje periodontal y la inflamación del tejido periodontal expresada por el sangrado al sondaje. Las caries y el biberón

La exposición frecuente y prolongada a los líquidos azucarados, a la leche y a los zumos de frutas, que suelen tener un pH ácido, incrementan el riesgo de caries en el lactante. El biofilm se deposita en la superficie de los dientes anteriores, superiores (Figura 6) e inferiores, de manera que durante el sueño del niño las bacterias inician su actividad cariogénica. Especialmente nociva por su agresividad es la caries del biberón, su origen se debe al embadurnar con sustancias azucaradas el chupete o la tetina para que el niño se duerma con rapidez. No se debe permitir al niño que duerma con un biberón azucarado en la boca. Se debe sustituir por un biberón con agua o simplemente con un chupete recomendado por su dentista. En la lactancia materna es recomendable que el bebé no tome el pecho continuamente y después de cada toma, se les limpien los dientes y las encías del bebé con una toallita o gasa limpia y húmeda.

Fármacos en el embarazo

Durante el periodo gestacional se aconseja tener en cuenta el beneficio que aportan y el riesgo del tratamiento farmacológico, circunstancia que justifica que, en lo posible, no se prescriban en el primer trimestre. Se estima que en torna al 4 por ciento de las mujeres embarazadas reciben medicación por patologías previas de carácter crónico. Las más frecuentes son el asma bronquial, la diabetes, los trastornos psiquiátricos, la hipertensión arterial, las cardiopatías, la epilepsia, las enfermedades reumáticas y las alteraciones gastrointestinales. El dentista debe recetar fármacos cuando lo crea conveniente, preferentemente aquellos que conozca bien y posea experiencia; debe explicar perfectamente a la paciente su dosificación y los riesgos que conlleva la automedicación; en caso de duda, aconsejar a la paciente que consulte con el médico. Las consecuencia la acción de un agente teratógeno en los primeros días del embarazo, desde el momento de la fertilización a la implantación del óvulo, (0-20 días), suele ser su pérdida, que suele pasar desapercibida. Los efectos teratógenos sobre el feto suelen manifestarse desde que se culmina la implantación del óvulo hasta la 8ª semana, en la que finaliza la organogénesis. Desde entonces, hasta el nacimiento, los fármacos pueden causar otros efectos no deseados, retardo en el crecimiento o bien en el desarrollo fetal. Los cambios fisiológicos en la mujer embarazada pueden afectar la metabolización de los fármacos, por distintas causas propias de la gestación: • El incremento del volumen sanguíneo disminuye la concentración de fármacos en sangre. • El incremento de la diuresis aumenta la eliminación de los fármacos por la vía renal.

Figura 6: Caries del biberón. 84

• La mayor absorción gástrica del fármaco debida al retardo en la evacuación del contenido gástrico


Tabla 2. Fármacos considerados seguros en el embarazo

Antibióticos - Penicilina B - Amoxicilina B - Amoxicilina B+Clavulánico - Cefalexina B - Clindamicina B - Metronidazol B - Eritromicina B - Azitromicina B - Tetraciclina D - Doxiciclina D - Paracetamol B

Analgésicos Anestésicos - Paracetamol + Codeína C - Lidocaina B - Aspirina C - Prilocaina B - Etidocaina B - Articaina C - Epinefrina C - Mevivacaina C - Bupivacaina C

• Los vómitos propios del primer trimestre, que pueden afectar a la medicación suministrada por vía oral. La mayor parte de los fármacos requeridos para el tratamiento dental pueden ser prescritos durante el embarazo y, en caso de la más mínima duda, antes de prescribir un fármaco a la embarazada, conviene consultar con el médico de cabecera de la paciente, al objeto de evaluar posibles riesgos y alternativas. La principal preocupación de la administración del fármaco durante el embarazo es el potencial efecto teratogénico, ya que la mayoría atraviesan la placenta por difusión simple.

Antiinflamatorios - Ibuprofeno B/D* - Naproxeno B/D*

*D en el 3º trimestre embarazo

El posible efecto pernicioso de los medicamentos sobre el embrión durante el primer trimestre de gestación debe ser tenido en cuenta; debe evitarse por precaución toda medicación que no sea estrictamente necesaria. Durante el embarazo y la lactancia se pueden prescribir paracetamol, la mayoría de los antibióticos, de uso habitual en Odontología excepto las tetraciclinas y la doxiciclina y los colutorios con clorhexidina. En la Tabla 2 y 3, se recogen los fármacos de uso frecuente en la clínica y su nivel de seguridad. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo pueden sufrir efectos indeseables el sistema endocrino y el sistema

Tabla 3. Nivel de seguridad de los fármacos en el embarazo

• Categoría A: Estudios controlados en mujeres no demuestran teratogenia en el primer trimestre de embarazo. Pueden prescribirse. • Categoría B: Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no existen datos procedentes de ensayos clínicos. También se engloban en esta categoría aquellos fármacos en los que los ensayos en animales señalan riesgo, pero no los ensayos clínicos, y aquéllos de los que no se dispone de estudios pero sí de una amplia experiencia de utilización en el embarazo, sin que se haya detectado riesgo fetal. Pueden prescribirse porque el riesgo es bajo. • Categoría C: Hay riesgo fetal en animales y no existen estudios controlados en mujeres, o bien no existen estudios ni en animales ni en mujeres. Pueden prescribirse si se estima que el beneficio es mayor que el riesgo potencial. • Categoría D: Existe un riesgo fetal confirmado. Los estudios en mujeres lo evidencian, sólo deben prescribirse si el riesgo fetal es menor que dejar a la paciente sin tratamiento, siempre que no existan fármacos alternativos seguros. 85


nervioso central, puesto que no han finalizado completamente su formación.

Entre los medicamentos que se detallan en esta guía que pueden producir efectos indeseables si se incluyen: • Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (AINE), que pueden reducir la contractilidad del útero y prolongar el trabajo del parto. • Los depresores del sistema nervioso central (opiáceos y benzodiacepinas), que pueden provocar depresión respiratoria, hipotermia e hipotonía fetal. • Administración de óxido nitroso. Restringido su uso a los dos últimos trimestres del embarazo, en sesiones de treinta minutos con una saturación de al menos el 50% de O2.

Fármacos durante el periodo de lactancia

La mayoría de los fármacos se excretan con la leche materna, aunque en cantidades muy pequeñas, estimándose que el niño absorbe menos de un 1% de la dosis administrada a la madre. Los medicamentos seguros en la infancia lo son también en la lactancia. • Se deben evitar las tomas a las horas de máxima concentración del fármaco en la leche (generalmente de 1 a 3 horas después de su administración en el caso de los antibióticos). En consecuencia, se recomienda ingerir el fármaco justo al terminar de amamantar o antes del período de sueño más prolongado del bebé. Durante la lactancia se recomienda prescribir fármacos de acción corta. No Existen restricciones a las madres en periodo de lactancia. 

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CAPÍTULO 10 Papel del higienista en las terapias de pacientes especiales. El manejo del comportamiento y la restricción física Guadalupe de Luis Higienista dental

Introducción Los pacientes discapacitados plantean desafíos que requieren una preparación especial antes de que el odontólogo, el higienista y sus ayudantes puedan llevar a cabo una asistencia adecuada ante cualquier tratamiento odontológico. Por otra parte, la ansiedad que suelen presentar los padres de los pacientes discapacitados con algún tipo de problema adicional hace que con frecuencia se demore la consulta odontológica hasta que ya se ha desarrollado alguna enfermedad oral importante. En ciertos casos los especialistas se sienten incómodos a la hora de tratar a este tipo de pacientes por la complejidad y dificultad de su manejo. Las dificultades que entraña la atención no son solo las causadas por la restauración y tratamiento de sus estructuras orales, sino que también adquieren especial importancia las derivadas del comportamiento y manifestaciones emocionales y físicas, ya que la principal diferencia entre paciente discapacitado y no discapacitado radica en el manejo del paciente.

Para ello se han desarrollado una serie de técnicas y acciones dirigidas al manejo de conducta, que facilitan el tratamiento odontológico. A lo largo de este capítulo, se abordan dos puntos, el manejo de la conducta y la restricción física.

Manejo de conducta En este apartado se atienden dos puntos que se relacionan entre sí, los determinantes de la conducta, y las herramientas de control de la conducta.

Determinantes de la conducta

Se distinguen tres factores que van a determinar la conducta del individuo. En primer lugar, el nivel de madurez, que constituye la expresión de cómo el crecimiento y el desarrollo capacitan a una persona para alcanzar diversas metas y conocimientos. El crecimiento y el desarrollo determinan cambios en la conducta, lo cual se relaciona con la experiencia. Se trata de un proceso gradual y progresivo y se obtiene por la edad, pero en pacientes discapacitados la edad biológica no se corresponde con la edad mental, por lo que el nivel de madurez no será el esperado. Según el grado de madurez se pueden describir patrones típicos de conducta para distintos grupos de edades. Otro factor influyente son los rasgos de personalidad propios de cada individuo, que si bien se pueden controlar, no se pueden cambiar. Una influencia que por el contrario si puede cambiar es el factor ambiental. Éste dependerá del momento y de las circunstancias que rodean al paciente. Llegados a este punto, es importante distinguir entre miedo y ansiedad. El miedo es una reacción frente a una amenaza externa real, que en el plano psicológico se corresponde con una respuesta física dolorosa. Un ejemplo es que la aguja incite miedo porque pincha y duele. 87


La ansiedad es un estado emocional que tiene su origen en fuentes internas, como las fantasías o expectativas no reales. Por tanto, este estado emocional es irreal, y muchas veces es más difícil de controlar que el miedo. Existe un “nivel óptimo de ansiedad” relacionado con la supervivencia, pero a partir de ahí, la ansiedad comienza a sobrepasar al individuo. El paciente puede alcanzar el “nivel óptimo de ansiedad”, pero hay que evitar que lo supere, porque en ese caso aparecen las estrategias evasivas (aparecen cuando el paciente ya no se ve capaz de tolerar la situación y suelen ser pataletas, vómitos o incluso fingir en casa que está enfermo para no acudir a su cita con el dentista). En caso de que sobrepasemos el “nivel óptimo de ansiedad” intentaremos retroceder. En el gabinete dental existen una serie de factores que también pueden determinar la conducta. La actitud de la familia, por ejemplo, puede ser muy influyente ya que existen casos de sobreprotección que en algunas ocasiones limitarán bastante el trabajo.

En cuanto a la edad y el sexo, cabe esperar que a menor edad el comportamiento va a ser peor y con respecto al sexo, no suele ser un factor influyente pero sí que hay que tener en cuenta que en alguna ocasión, en el caso de los pacientes, puede que no se quejen si les duele para hacerse los valientes. Tener en cuenta siempre la expresión facial ya que nos aportará información a este nivel. Hay que tener en cuenta que la duración del tratamiento no debe exceder los 45 minutos y que el horario de visita más adecuado es por la mañana a primera hora. Por otro lado, existe una relación directa entre el coeficiente intelectual del individuo y su edad mental y esta relación es la que determina los diferentes niveles de retraso mental, los cuales se reflejan en la siguiente tabla: Esta relación “CI – Edad mental” se relaciona con la madurez. Los pacientes especiales suelen tener retraso mental y coeficientes intelectuales bajos. Clasificación de las conductas

Por otra parte, los antecedentes o experiencias previas pueden influir negativamente en el comportamiento, al igual que el miedo a lo desconocido. Por eso mismo, como veremos más adelante, hay que explicar cada cosa que vayamos a realizar para poder crear un vínculo de confianza. La presencia de los padres o cuidadores en el tratamiento es algo que también debemos tener en cuenta, generalmente en la primera visita dejaremos pasar a los padres o cuidadores y si observamos que puede ser un elemento positivo que nos ayude en el manejo, en la próxima visita les permitiremos la presencia y si por el contrario, existe la posibilidad de que se conviertan en un elemento negativo, les pediremos que esperen en la sala de espera.

Pacientes cooperadores: son pacientes comunicativos, colaboradores que nos entiende y que tienen un elevado grado de aceptación del tratamiento. Constituyen retrasos mentales ligeros y parálisis cerebrales infantiles sin grandes limitaciones físicas. Pacientes no cooperadores: son pacientes de corta edad, coeficientes intelectuales bajos, con retrasos mentales profundos o discapacitados físicos con muchas limitaciones. También se incluyen autistas y pacientes con parálisis cerebal infantil (PCI) con grandes limitaciones físicas. Pacientes potencialmente colaboradores: son pacientes que inicialmente no pertenecen a ninguno de los dos grupos

Tabla 1

Nivel de retraso mental Retraso mental ligero Retraso mental moderado Retraso mental grave o profundo 88

Coeficiente intelectual 50 – 70 35 – 50 20 – 35

Edad mental 7 – 12 años 3 – 7 años < 3 años

Capítulo 10. Papel del higienista en las terapias de pacientes especiales. El manejo del comportamiento y la restricción física

anteriores, pero que podrán conducirse a un grupo o a otro. Por tanto, no pertenecen al grupo de colaboradores pero con un buen manejo pueden incluirse en ese grupo. Son pacientes incontrolados, tímidos, tensos – cooperadores, desafiantes, retrasos mentales moderados y esquizofrenias. Herramientas para el manejo de la conducta. Técnicas convencionales de control de conducta

El objetivo con estas técnicas va a ser fundamentalmente ganarnos la confianza del paciente para lograr su colaboración y así poder realizar el tratamiento correspondiente. Existen diversas estrategias para dicho fin que pueden combinarse entre sí; es decir, se refuerzan y se complementan. La primera herramienta son las técnicas de comunicación tanto verbal como no verbal. Hay que utilizar un lenguaje adecuado al nivel de maduración del paciente. Si el paciente es pequeño emplearemos un lenguaje más infantil y si es mayor emplearemos un lenguaje más elaborado pero nunca se le miente; pueden contarse las cosas de forma diferente, buscando semejanzas con otros elementos. Por ejemplo, al fórceps se le puede denominar pinza o medidor de dientes. No hay que dar explicaciones extensas ya que seguramente se pierdan. Resulta útil la técnica decir- mostrar- hacer: decir, mediante una explicación verbal. Mostrar cómo se realiza el tratamiento y hacer o ejecutar. Si en algún momento perdemos la colaboración del paciente de forma brusca, el control de voz va a permitir restablecer la conducta perdida. Consiste en un cambio brusco del tono de voz, pero sin gritar y debe acompañarse siempre de un gesto adecuado de la cara. Herramientas para el manejo de la conducta. Técnicas de modificación de la conducta

El objetivo de estas técnicas es cambiar o alterar el comportamiento negativo del paciente, destacando que en su ejecución requieren tiempo y paciencia.

Dentro de este grupo distinguimos 3 técnicas: • Refuerzo: se basa en la filosofía de que la conducta premiada tiende a aparecer con mayor frecuencia que la conducta castigada. Los tipos de refuerzo pueden ser premios materiales, refuerzos sociales (sonrisa), actividades (cosas que le guste hacer). Los refuerzos deben ser inmediatos. Se le regalará un juego, muñecos, cualquier cosa que les guste si se portan bien en el gabinete dental. • Castigo: se trata de un castigo controlado, en el que nos quedamos en todo momento al lado del paciente. Un ejemplo puede ser poner al paciente en un rincón cepillando un fantomas. No dejaremos que el paciente se vaya sin haberle hecho nada, y no pasa nada si no cumplimos con el objetivo de ese día. • Desensibilización: proceso progresivo que consiste en ir exponiendo al paciente a situaciones que le van generando cada vez mayor ansiedad, es decir, situaciones cada vez más difíciles, creando así una base de confianza y relajación que lo van a ayudar a superar los tratamientos. La secuencia a seguir será: profilaxis, flúor, radiografía, sellados de fosas y fisuras, obturaciones y exodoncias. • Imitación: consiste en que el paciente aprenda una conducta adecuada viendo cómo se comporta otro paciente similar a él en la misma situación. Deben elegirse modelos cercanos y con buen comportamiento. • Distracción: técnica efectiva que proporciona un escape temporal de la situación. Por ejemplo, utilizar técnicas como TV, vídeo juegos y auriculares con música, etc.

Restricción física La restricción física es cualquier método manual, físico o mecánico aplicado al paciente para inmovilizarlo parcial o totalmente con el fin de protegerlo a él y/o al dentista y su 89


equipo y poder realizar el tratamiento de la forma adecuada. La restricción física nunca es un castigo, hay que enfocarlo como técnica que protege al paciente. Se introduce el abrebocas como una almohada que ayuda a abrir la boca y las cuerdas de manos y pies como pulseritas para ayudar a que se muevan menos los brazos y piernas. Los objetivos de esta técnica son ganar la atención del paciente, enseñar la conducta adecuada, controlar los movimientos del paciente, proteger al paciente de posibles lesiones y facilitar el tratamiento tanto al paciente como al profesional.

Está indicado para pacientes con limitaciones físicas que no controlan los movimientos, niños con retraso mental grave o profundo, no colaboradores y sin capacidad para recordar, pacientes muy pequeños, pacientes premedicados que en algún momento pueden tener reacciones bruscas y en urgencias por traumatismos. Las técnicas dentro de este grupo son: • Abrebocas: o bien se usan bloques de mordida o abrebocas propios. • Mano sobre boca: es un método que nos ayuda a restablecer la comunicación. Si el paciente se descontrola, se pone la mano sobre la boca y le susurramos al oído con un tono suave que debe relajarse y comportarse y que hasta que no lo haga no quitaremos la mano de la boca. Una vez se restablezca la conducta le daremos las gracias por volver a colaborar. • Control por parte del higienista: si el paciente no cesa de mover la cabeza será necesario inmovilizarla para poder trabajar, de modo que la higienista o uno de los miembros del equipo debe rodear con el brazo la cabeza del paciente. (Fig.3.) Si lo que mueve el es cuerpo y el paciente es pequeño, el higienista debe sentarse debajo de él y entrecruzar sus piernas con las del paciente para poder controlar el movimiento a la vez que con sus brazos sujeta los del paciente. (Fig.5. y Fig.3.) Si esta técnica no es posible ya que el paciente es demasiado mayor, el higienista debe colocarse a horcajadas sobre el paciente de modo que con sus piernas ejerza presión sobre las del 90

paciente para poder controlar posibles movimientos que interrumpan la ejecución del tratamiento. (Fig.3). Para los brazos se usa el "brazos atrás", el auxiliar se coloca detrás del sillón cogiéndole los brazos al paciente (siempre con la precaución de no forzar las articulaciones, pues hay casos en los que no se puede debido a la rigidez de los miembros del paciente discapacitado, entonces se deberá sujetar los brazos en cruz por delante del cuerpo). (Fig.3.). En pacientes discapacitados muy poco colaboradores, que opongan mucha resistencia, puede ser necesario incluso un auxiliar para la restricción de cada miembro para el tratamiento en el sillón dental (Fig.3.). Con la ayuda de tres auxiliares, el primero controlará piernas, el segundo brazo-tronco y otro la cabeza y así el odontólogo trabajará mejor (Fig.4.). • Control mediante dispositivos específicos: toallas y sábanas, pediwrap (cintas de velcro) papoose board (tabla rígida), férulas. La restricción es útil para un tratamiento seguro y eficaz en pacientes discapacitados no colaboradores. Se debe realizar una adecuada evaluación de cada paciente antes de emplearla. No debe entenderse como un castigo para el paciente o por conveniencia para el equipo. Hay que tener siempre en cuenta que la inmovilización se hace de forma fisiológica sin posiciones excesivamente incómodas para el paciente. Las técnicas de restricción física se utilizarán después de las técnicas de manejo de conducta, si éstas fracasan y antes de optar por la anestesia general. Es imprescindible informar a los padres de cuáles son los medios de restricción que se van a aplicar así como su motivo y duración. Siempre se requiere el consentimiento informado de los padres y/o tutores legales. Tanto odontólogos como higienistas dedicados a la atención de pacientes discapacitados deben estar entrenados en la aplicación de las técnicas de restricción física con el objetivo no solo de realizar adecuadamente el tratamiento, sino de realizarlo de forma segura para todo el equipo de trabajo y para el propio paciente.

Capítulo 10. Papel del higienista en las terapias de pacientes especiales. El manejo del comportamiento y la restricción física

No hay que olvidar nunca que trabajamos con personas guna alternativa. La actitud positiva frente a este reto, de manejo complicado y esto requiere dedicación, tiempo sea posiblemente, la mejor herramienta que se pueda y paciencia. El "no se puede" no existe; siempre hay al- utilizar.

Control de la cavidad oral

Figura 1: Bloques de mordida.

Figura 2: Abrebocas.

Control de extremidades

Figura 3: Sujeción activa. Cintas y férula.

91


Control de la cabeza y restricción corporal

Figura 4: Sujeción de cabeza, manos y pies.

Figura 5: Sujeción de un paciente desde la parte inferior.

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CAPÍTULO 11 Papel del higienista en las terapias especiales de pacientes especiales. La sedación consciente Guadalupe de Luis Higienista dental

Introducción En los últimos años se viene produciendo una demanda y un uso creciente de procedimientos de sedación para la práctica de diversos tratamientos odontológicos. A pesar de las técnicas en manejo de la conducta y de la ayuda de la restricción física o estabilización protectora, el tratamiento odontológico de un gran número de pacientes con discapacidad no se puede realizar de manera óptima, ya que muestran gran resistencia emocional y/o física para su realización. El grado de comunicación y comprensión tan limitado, y la escasa colaboración, hacen que sean grandes candidatos para el empleo de técnicas que, a través de una relajación física y mental, faciliten una atención odontológica adecuada. Lo que se pretende conseguir es que el paciente acepte mejor el tratamiento que se le va a realizar, logrando que esté más tranquilo y relajado. Según la Sociedad Española de Odontología Pediátrica, la sedación consciente se define como la técnica en la que el uso de una o varias drogas produce un estado de depresión del sistema nervioso central que permite que se pueda llevar a cabo el tratamiento propuesto durante el cual el contacto verbal con el paciente se mantiene a lo largo del periodo de sedación. Las drogas y técnica usadas para procurar la sedación consciente para el tratamiento dental deben de tener un margen de seguridad lo suficientemente amplio para que no se pueda producir una pérdida de la conciencia. Es de fundamental importancia que el nivel de sedación sea tal que el paciente permanezca consciente y sea capaz de entender y responder a órdenes verbales.

Gracias a la sedación, muchos pacientes que por sus especiales características se veían relegados y privados de procedimientos odontológicos simples, pueden ser tratados con seguridad.

Niveles de sedacion en Odontología Existe cierta controversia a la hora de catalogar los diferentes grados de sedación, debido a la dificultad que supone cuantificar la profundidad de la hipnosis que los fármacos empleados producen en cada paciente. Estas técnicas deberán siempre ser utilizadas por el facultativo (odontólogo o estomatólogo). Existen multitud de escalas de valoración de la profundidad de la sedación, pero las más aceptadas en la actualidad son la escala de Ramsay (que valora la respuesta a órdenes verbales y estímulos de diverso grado), y la escala modificada de Aldrete (más completa y que recoge información sobre el estado hemodinámico y oxigenación mediante pulsioximetría).

Los principales objetivos de la sedación son: el facilitar un buen tratamiento odontológico, reducir y eliminar la ansiedad del paciente, reducir o controlar los movimientos espontáneos o impulsados y reacciones adversas durante el tratamiento, aumentar la cooperación del paciente, y aumentar la tolerancia a tratamientos largos. 93


Sedación consciente o superficial Se define como aquella que deprime mínimamente el nivel de conciencia, siendo el individuo capaz de responder a órdenes sencillas, permitiendo mantener la suficiencia respiratoria de manera independiente y continua. Es decir, el paciente mantiene las vías aéreas libres y respira espontáneamente. El nivel hipnótico es muy ligero y no precisa monitorización de ningún tipo, manteniendo con él un contacto verbal sencillo. Con ella se pueden realizar procedimientos simples y otros más complejos, cuando se utiliza como complemento de una buena anestesia local. Premedicación

Se pretende mantener un nivel de conciencia deprimido mínimamente, de manera que el paciente conserve la capacidad de mantener una vía aérea con paso libre de forma independiente y continua, y sea capaz de responder adecuadamente a la estimulación física y a órdenes verbales. Produce ansiolisis y mantiene al paciente tranquilo y colaborador. Se consigue habitualmente con benzodiacepinas (diacepam y midazolam) o con antihistamínicos (hidroxicina) por vía oral. Esta vía ofrece una serie de ventajas como son: fácil administración, posibilidad de camuflaje en la comida y control de la dosis según el peso. Por otro lado, presenta una serie de inconvenientes: la poca o nula colaboración de los padres o tutores o la variación de la absorción. Las benzodiacepinas se clasifican en función de su farmacocinética y ésta depende de si se liberan o no metabolitos activos después de la metabolización propia del fármaco. Distinguimos así 3 grupos de benzodiacepinas: las de larga duración, como el diacepam; las de duración media, loracepam, y las de corta duración, como el midazolam. El más utilizado es el diacepam, ya que al ser de larga duración permite un mayor tiempo de trabajo. Tiene efecto ansiolítico, anticonvulsivo y miorrelajante. La vía de administración suele ser la oral; se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su pico máximo de actuación es a las 1-2 horas y se libera entre 6-8 horas, dejando metabolitos residuales que actúan en las siguientes 20-70 horas. 94

La dosis de administración es de 0,1-0,3 mg por Kg de peso la noche anterior y repetir la misma cantidad 1 hora antes de la visita dental. No se administrará a menores de 6 años. Las indicaciones de este fármaco son para niños ansiosos, pacientes epilépticos, pacientes espásticos y con contracturas musculares. Las contraindicaciones de este fármaco son para pacientes con hipersensibilidad, adictos a fármacos que deprimen el SNC o al alcohol, glaucomas de ángulo cerrado, pacientes con insuficiencia respiratoria, miastenia gravis y pacientes con insuficiencia renal. Como efectos secundarios observamos: debilidad muscular, somnolencia, hipotensión, incontinencia, náuseas, sequedad de boca, temblor y vértigo. También resulta útil el uso del midazolam. Se trata de una benzodiacepina de corta duración que se administra generalmente por vía oral, con una vida media corta y cuyo efecto desaparece a las 5-6 horas. No deja metabolitos activos. Se administra a una dosis de 0,3 mg por Kg de peso 45 minutos antes de la visita dental. Por otro lado, los antihistamínicos son psicofármacos con efecto miorrelajante, antiemético, ansiolítico y antiespasmódico que están indicados para niños pequeños de 3 a 5 años. Causan somnolencia, sequedad de boca, potencian otras drogas depresoras del SNC, como los narcóticos, y a dosis elevadas pueden causar ataques convulsivos. El más empleado es la hidroxicina; se administra por vía oral, tiene efectos a los 30 minutos con máxima actividad pasada 1 hora y el efecto desaparece a las 5-6 horas.

La dosis de administración será de 50-100 mg entre 15-30 minutos antes de la visita dental. Independientemente del fármaco utilizado, nunca debemos de administrar dosis secundarias complementarias en caso

Capítulo 11. Papel del higienista en las terapias especiales de pacientes especiales. La sedación consciente

de duda o si el paciente ha vomitado, porque no se sabe con certeza la dosis que se ha absorbido de la primera toma. El único caso en el que no se administrará premedicación es en pacientes autistas, por el posible efecto rebote, ya que al ser pacientes que se mueven por rutinas sentirán un estado diferente al habitual, y éste será motivo de un comportamiento negativo Sedación inhalatoria con óxido nitroso

La sedación inhalatoria con óxido nitroso consiste en un estado de sedación con un variable grado de analgesia, inducida por la inhalación de una mezcla de óxido nitroso/oxígeno en proporciones variables con conservación de los reflejos de defensa, en especial del laríngeo. El óxido nitroso es un gas inerte con un ligero olor dulce. Es incoloro y se extrae por el calentamiento del nitrato de amonio, es licuado y envasado en cilindros de metal. Se absorbe con rapidez en los alvéolos pulmonares para luego disolverse en la sangre, pero sin combinarse químicamente con ningún componente de ésta. Es transportado al cerebro por el plasma sin sufrir ninguna transformación, eliminándose rápidamente por el pulmón, cuando se invierte la concentración de la mezcla, suprimiéndolo y aumentando el oxígeno. Logra una mejora en el comportamiento del paciente durante el procedimiento odontológico, aumenta la cooperación del paciente y presenta una respuesta interactiva del paciente. Por lo general se inhala una mezcla de 50% de oxígeno y 50% de óxido nitroso. Indicaciones

Es útil para crear un estado semihipnótico y así eliminar reacciones adversas al tratamiento. En niños semicooperativos a quienes se pueda inducir al uso de mascarilla mediante técnicas de manejo de conducta, para poder alargar el tiempo de las sesiones o bien con el objetivo de alargar el umbral del dolor, cosa que facilita la aplicación de anestesia. Es adecuado para controlar a pacientes ansiosos, con miedo, aprensión o ansiedad, en disminuidos físicos, previo estudio

de posibilidades según las diferentes patologías, pacientes escasamente colaboradores en los que hayan de practicarse técnicas que requieran un importante grado de inmovilidad (Parkinson, ataxias, etc.). pacientes en las que, por cualquier causa no puedan administrarse anestésicos locales. Contraindicaciones

En niños muy pequeños (edad preescolar) o que no aceptan el uso de la mascarilla. Como único medio de control del dolor, ya que se debe administrar anestesia local. En pacientes que en el momento de administrarlo tengan algún tipo de obstrucción nasal, bronquial o estén medicados con algún fármaco antidepresivo. Enfermedades psiquiátricas (psicosis) o pacientes con personalidad compulsiva. Anemia, hipertiroidismo, alergia, claustrofobia. El paciente siente, con la administración de óxido nitroso, una sensación de hormigueo en las extremidades, sensación de bienestar, euforia, calor, disminución de la ansiedad y relajación. Puede mantener la comunicación verbal de forma normal e incluso la apertura es de forma natural. No es una práctica habitual en los pacientes discapacitados psíquicos no colaboradores, porque suelen ser pacientes con otros padecimientos añadidos a su enfermedad neurológica; están polimedicados, muchos presentan- por la presencia de hipertonías y rigideces-condiciones difíciles para su tratamiento, ya que la profundidad de la sedación alcanzada con las benzodiacepinas o con la inhalación del oxido nitroso, que puede dar resultado en la mayoría de pacientes normales en procedimientos cortos, es claramente insuficiente en estos casos. Para este grupo de enfermos necesitamos en su mayor parte tratamientos integrales; son los candidatos para ser tratados bajo sedación profunda. 95


Sedación profunda consciente Con la sedación profunda se logra la desconexión total del paciente con el medio, pero sin lograr los grados profundos de hipnosis que se requieren en la anestesia general. Debe ser administrada y controlada por un médico anestesista y con los medios adecuados El paciente tiene un nivel de conciencia deprimido, y con la dosis adecuadas es fácil despertarlo mediante estímulos físicos y verbales, conservando sus reflejos y manteniendo la permeabilidad respiratoria así como la capacidad de contestar a nuestras preguntas. No hay que olvidar que existe un enlentecimiento de la frecuencia respiratoria y un cierto grado de relajación de las estructuras faríngeas, que en ciertos momentos puede comprometer la permeabilidad de la vía aérea. La sedación profunda requiere elementos específicos de monitorización, control e instrumentación, así como un completo conocimiento del comportamiento y manejo de los fármacos que se emplean. Se emplea en niños poco colaboradores y en tratamientos largos. Para la sedación consciente profunda se emplean más frecuentemente las benzodiacepinas.

Conclusiones sobre la sedación consciente El objetivo de todo profesional que trabaja con pacientes espaciales no es sólo conseguir un tratamiento efectivo y

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eficiente, sino además una actitud positiva del paciente encaminada a la conservación de su salud oral. Desgraciadamente, no siempre se pueden conseguir fácilmente estos objetivos, ya que la conducta en el gabinete puede estar alterada por multitud de causas que hacen necesario el uso de fármacos sedativos que, asociados a los métodos habituales de acercamiento y comunicación, nos permitirán lograr los objetivos establecidos, aliviar el miedo y la ansiedad, y establecer una relación de confianza entre el dentista y el paciente. La dificultad para controlar la ansiedad, el miedo y las conductas negativas es especialmente evidente cuando se trata de un grupo de pacientes como los discapacitados psíquicos y/o físicos, de modo que resultará útil el conocimiento de las técnicas de sedación. Estas técnicas serán siempre utilizadas por el dentista o el médico estomatólogo. Básicamente, las formas que vamos a emplear de manera habitual serán o bien el diacepam por vía oral, o en forma de enema para administración rectal. La profundidad de la sedación alcanzada con las benzodiacepinas y/o con la inhalación de óxido nitroso, que puede dar resultado en la mayoría de pacientes sin discapacidad en procedimientos cortos, puede que sea insuficiente. En estos casos en los que probablemente sea necesario un tratamiento odontológico integral, será necesario dar un paso más en la depresión de la consciencia del individuo, de modo que resultarán candidatos ideales para ser tratados bajo sedación profunda o bien bajo anestesia general. 

Capítulo 11. Papel del higienista en las terapias especiales de pacientes especiales. La sedación consciente

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CAPÍTULO 12 Papel del higienista bucodental en las terapias de pacientes especiales. El quirófano y la anestesia general Dr. Francisco Javier Silvestre Donat

El tratamiento odontológico bajo anestesia general Los pacientes con necesidades especiales en muchas ocasiones, por sus propias características, deberán ser tratados en un medio hospitalario. Entre estas características están el ser considerados de alto riesgo médico, en los que el tratamiento odontológico puede suponer una descompensación del estado general del enfermo; o pacientes con microstomía, por ejemplo, cuyo tratamiento entraña dificultad en la técnica odontológica; y los que presentan dificultad de manejo de conducta, como los discapacitados psíquicos profundos. Y una de las razones por las que es útil el hospital es para abordar el tratamiento de alguno de estos pacientes bajo anestesia general. Normalmente deberán ser tratados en estas condiciones los pacientes médicamente comprometidos, con necesidades de tratamiento extensas o que requieran realizarlo en una sola sesión, los pacientes de riesgo médico por padecer una enfermedad grave discapacitante (ASA IV), los discapacitados psíquicos severos o profundos con dificultades importantes de manejo de conducta y el paciente pediátrico con necesidades especiales y de tratamiento complejo. La anestesia general es un procedimiento de ayuda al tratamiento que se realiza en unas condiciones en las que se mantiene al paciente con fármacos que producen hipnosis, con pérdida de conciencia, analgesia, relajación muscular y protección neurovegetativa. Esto permitirá controlar la agresión que supone el tratamiento quirúrgico y evitar las complicaciones y los efectos secundarios.

La hipnosis se produce en 2 fases, la primera es la de inducción, que puede ser mediante medicación intravenosa (IV) si previamente se le ha podido tomar una vía al torrente circulatorio o se puede realizar mediante fármacos inhalatorios o en forma de gas, administrados mediante una mascarilla. La segunda es la fase de mantenimiento hasta que se finaliza el tratamiento y se revierte al paciente hacia el despertar. El equipo odontológico realiza el tratamiento durante la fase de mantenimiento. El tratamiento odontológico bajo anestesia general se realiza en el quirófano porque tiene condiciones de trabajo quirúrgico y de asepsia-antisepsia adecuadas. Dentro de las posibilidades de trabajo en quirófano contamos en primer lugar con la cirugía programada; es la convencional y el paciente usa el recurso de hospitalización con cama hospitalaria. Hay otra forma, más aceptada actualmente en el campo del tratamiento bucodental de los pacientes especiales, que es la llamada cirugía mayor ambulatoria (UCMA) o cirugía sin ingreso. Se trata de un sistema de organización de la asistencia quirúrgica, bajo anestesia general, de tipo multidisciplinario que permite tratar a los pacientes de forma segura y eficiente sin la necesidad de contar con el recurso de una cama hospitalaria tradicional. Es decir, el paciente acude acompañado al hospital, se le prepara y se le trata bajo anestesia general, y cuando su estado lo permite y no hay complicaciones, vuelve a su domicilio, donde seguirá el control postoperatorio por medio del teléfono. 99


Tabla 1. Criterios básicos de atención con anestesia general en una unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

No se necesita una preparación compleja para el paciente. Duración de la anestesia un máximo de 90 minutos. No habrá apertura de cavidad abdominal o torácica. Tolerancia por vía oral alta. No provocar grandes pérdidas hemáticas. Fácil control anestésico postoperatorio. Posibilidad de deambular precozmente.

El sistema UCMA tiene importantes ventajas, como que supone una menor agresión al paciente, evita el riesgo de infección hospitalaria, evita la falta de salas adaptadas a ciertos pacientes discapacitados psíquicos, reduce costes y supone un alto grado de satisfacción para los usuarios o sus responsables. La unidad UCMA, cuando trata a pacientes especiales, deberá estar formada por un equipo multidisciplinario compuesto por administrativos, personal de enfermería, anestesistas, odontólogos e higienistas bucodentales. Entre los requisitos que deben existir para que un paciente pueda ser atendido en quirófano por una UCMA está que el paciente o sus responsables acepten este tipo de asistencia; deberá tener un acompañamiento válido, así como un teléfono para comunicarse con sus responsables y se deberá de valorar que no exista un entorno hostil en el domicilio

que pueda perturbar el postoperatorio. Existen unos criterios básicos para que, en general, un paciente pueda ser incluido en tratamiento bajo anestesia general en UCMA. En odontología se pueden cumplir todos los requisitos, menos el del tiempo de anestesia, que puede ser muy superior al establecido si en una sola sesión se debe hacer una rehabilitación oral en un paciente especial (Tabla 1). Al paciente habrá que comenzar pidiéndole un estudio preoperatorio para que el anestesista pueda valorar la idoneidad y el riesgo antes del tratamiento. Se le pedirá una analítica completa (bioquímica, hematología y coagulación) y la consulta con el anestesista. Si se trata de un paciente mayor de 40 años habrá que pedir además una radiografía posteroanterior de tórax y un electrocardiograma (ECG). El anestesista valorará como criterios de selección UCMA, el

Tabla 2. Criterios a valorar según el tipo y en entorno social del paciente UCMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Que acepte este tipo de cirugía y sean capaces de cooperar sus responsables. Que asuma las molestias. Valorar hábitos tóxicos. Existencia de acompañamiento válido. Valorar medio de transporte. Valorar existencia de barreras arquitectónicas. Valorar la existencia de teléfono en su entorno. Valorar un entorno hostil en el domicilio.

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Capítulo 12: Papel del higienista bucodental en las terapias de pacientes especiales. El quirófano y la anestesia general

AREA DE RECEPCIÓN QUIRÓFANO: Anestesia general Inducción Mantenimiento Despertar

Tratamiento odontológico

SALA DEL DESPERTAR SALA DE READAPTACIÓN AL MEDIO Control continuo

CONTROL POSTOPERATORIO Figura 1: Esquema general del proceso de tratamiento odontológico bajo anestesia general.

tipo de procedimiento o intervención odontológica a realizar, el estado físico mediante la escala ASA, el tipo de paciente y su entorno social (Tab (Tabla la 2).

intubación endotraqueal (Figura 2). Durante el periodo llamado de mantenimiento el paciente permanece anestesiado y controlado; es entonces cuando se realiza el

Cuando llega el día del tratamiento, el paciente debe de estar en ayunas al menos 8 horas antes de su ingreso. Cuando el paciente acude el día de la intervención a la unidad, se cambia y espera en el área de recepción acompañado por su responsable, se le toma una vía parenteral y se le premedica con medicación ansiolíticasedante. Cuando pasa al quirófano se procede a la inducción los fármacos (ver Figura 1), normalmente intravenosos, pero cuando no ha sido posible tomarle una vía parenteral se le induce con fármacos inhalatorios, como el sevofluorane. Se le protege la vía aérea para asegurar una buena ventilación y proteger contra la regurgitación mediante una mascarilla laringea o con la

Figura 2: Paciente con la intubación endotraqueal a través de fosas nasales y desinfección perioral. 101


tratamiento odontológico y una vez finalizado se procede a la reversión no proporcionándole más fármacos anestésicos, mediante el despertar. El paciente cuando sale del quirófano va a estar en una sala para observación o sala del despertar, monitorizado y controlado hasta que se recupera. Después pasa a la sala de readaptación al medio con acompañamiento nuevamente de su responsable hasta que se observan que las condiciones son las adecuadas, no ha habido ningún tipo de complicaciones y presenta buena tolerancia por vía oral a líquidos. Después se va a su domicilio, siempre asistido y acompañado, donde seguirá un control continuo postoperatorio (normalmente por teléfono). En este entorno del quirófano, tanto el personal de enfermería como el higienista bucodental deberán preparar el equipo quirúrgico que se utiliza en UCMA y su acondicionamiento para el tratamiento restaurador o quirúrgico odontológico. Dentro del quirófano deberá existir una unidad de tratamiento odontológico que es la base para poder realizar el tratamiento (Figura 3). Este equipo normalmente constará de toma y adaptador para turbina, micromotor para contraángulo y pieza de mano, un equipo con mango y puntas de ultrasonidos y una jeringa multifunción (agua, aire y spray).

El equipo de trabajo quirúrgico Es muy importante el equipo de trabajo a nivel odontológico en la UCMA y debe ser multidisciplinar. Básicamente Básicamente hay un equipo de anestesia y otro odontológico; este último estará integrado por un odontólogo y uno o dos higienistas bucodentales, uno como ayudante y otro como instrumentista. Además, el personal de anestesia estará compuesto por el anestesista y el personal de enfermería (enfermero y auxiliar). Antes de entrar en el quirófano se deberá llevar la ropa adecuada en este medio, que consta de un pijama quirúrgico, zuecos, gorro, mascarilla y gafas. El tratamiento será realizado por el odontólogo, que actuará auxiliado por un higienista como ayudante quirúrgico. El higienista deberá proceder a preparar al paciente cuando el anestesista se lo indique.

Además, deberá haber un equipo de luz halógena o similar para composites, un batidor de amalgama y diverso instrumental ordenado en cajas dependiendo del tipo concreto de tratamiento odontológico a realizar.

Antes de preparar al paciente se deberá proceder al lavado quirúrgico de las manos, que ha de realizarse mediante un método eficaz. Cuando se haya adquirido una rutina se asegura la continuidad y la efectividad del mismo. Consiste en lavarse con agua, jabón antiséptico y un cepillo de uñas estéril, abarcando las manos, antebrazos y hasta por encima de los codos. El cepillado se realiza con movimientos circulares por la mano, los dedos, las zonas interdigitales, palma de la mano y zona interna del pulgar y toda la parte dorsal. Seguiremos por la muñeca y luego todo el antebrazo. Al finalizar se procederá a enjuagar con abundante agua manos y antebrazos.

Figura 3: Equipo dental básico para quirófano.

Una vez acabado el lavado de las manos pasamos al área de quirófano y un auxiliar nos dará un paño estéril para el secado de las manos; posteriormente abrirá una bolsa con una bata estéril que cogeremos por el reverso del cuello y la abriremos dejándola caer estirada, pero con la precaución de que este fuera del alcance de cualquier objeto que pudiera contaminarla. Al coger la bata por la zona interna mantendremos intacta el área externa. Colocaremos los bra zos por las mangas, el auxiliar atará por por detrás la bata en la zona del cuello y luego la parte posterior; si lleva una vuelta procederemos a pasarla con cuidado hacia delante y nos la ataremos.

102

Capítulo 12: Papel del higienista bucodental en las terapias de pacientes especiales. El quirófano y la anestesia general

Luego procederemos a la colocación de los guantes esté- Asepsia y antisepsia en el quirofano riles del tamaño adecuado. Una vez nos abran la bolsa que cubre los guantes procederemos a dejarlos sobre una Uno de los principios básicos de todos los procedimientos superficie estéril y cogeremos el derecho y colocaremos quirúrgicos en el quirófano es que se realicen bajo métodos los dedos, con cuidado, por dentro sin tocarlos por fuera; de asepsia y con el instrumental y material estériles para procederemos a ubicarlos correctamente y estiraremos el evitar complicaciones posteriores, especialmente una infecextremo en forma circular sobre la manga. Luego proce- ción en la herida quirúrgica. deremos con el guante izquierdo con la facilidad de podernos ayudar con el derecho ya colocado. Tocarlos lo Pero deberemos recordar el significado de estos conceptos tan importantes. Cuando hablamos de desinfección nos remenos posible. feriremos a utilizar todos los medios disponibles para favoPosteriormente se procederá a preparar al paciente, co- recer la destrucción de microorganismos patógenos en locando paños estériles sobre el cuerpo y la cabeza del estado vegetativo o no esporulante. Normalmente se usarán paciente para aislar el campo quirúrgico o de trabajo. productos químicos para realizar la desinfección del quiróPara la cabeza se preparará un paño en forma rectangular fano, especialmente de las superficies. para abajo y un paño en forma de triángulo arriba. Se levantara la cabeza al paciente para pasar los paños por La esterilización supone un nivel más alto y se refiere a la debajo y se volverá a posicionar correctamente. El paño destrucción de los microorganismos, incluidas las formas en forma de triángulo nos permitirá desplazar 2 de sus esporuladas. Normalmente se utilizarán medios físicos, extremos a ambos lados, cubriendo por completo la parte como por ejemplo, el autoclave, que es especialmente útil superior de la cabeza y dejando solo al descubierto la en la preparación del instrumental quirúrgico. boca. Después se pintarán con algún liquido antiséptico, Cuando se habla de asepsia nos estamos refiriendo a cualcomo povidona yodada o gluconato de clorhexidina, esta quier técnica encaminada a evitar la infección de una he zona de la boca y la piel pi el de alrededor. alr ededor. Posteriorme Posteriormente nte se rida, intentando conseguir la ausencia total de gérmenes. le abre la boca tirando de la mandíbula y se mantendrá La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a preabierta mediante una cuña de goma o un abrebocas de venir y combatir la infección, destruyendo los microorgatijera tipo Mayo. A partir de ese momento el ayudante nismos que hay en la superficie o interior de las cosas o los deberá separar tejidos, irrigar, aspirar y mantener limpio seres vivos. En la practica quirúrgica ambos conceptos suel campo de trabajo. ponen un aspecto dinámico que pretende evitar la contaminación de un paciente a otro por los gérmenes, la El otro higienista que realiza la función de instrumentista sobreinfección de la herida operatoria o la transmisión de deberá haber preparado todo el instrumental y materiales una infección de forma cruzada al personal sanitario. en la mesa para ello. Primero colocará un paño estéril encima de la mesa y según se vayan abriendo bolsas y La esterilización del instrumental se puede realizar por dicajas con el instrumental estéril, ira depositándolo de ferentes métodos como son el calor, ciertos productos quíforma organizada y secuencial según el tratamiento a re- micos o por radiaciones, aunque el más importante es el alizar lo requiera. Deberá controlar el material e instru- calor que, en general, puede utilizarse como calor seco o mental, controlar los motores y pedir lo que se vaya húmedo. La forma más habitual de éste último es mediante necesitando a la auxiliar de enfermería. El instrumental la autoclave. que se vaya a utilizar según el tipo de tratamiento a realizar deberá estar colocado siempre por orden de manejo El calor seco es la manera más barata de esterilización, y, durante la intervención, el instrumentista deberá man- aunque se requieren temperaturas muy elevadas y periodos tenerlo ordenado y lo más limpio posible para cuando lo de tiempo más prolongados que con el autoclave. Se necesoliciten. sita el precalentamiento del horno y cuando se consigue 103


una temperatura adecuada hay que mantenerla durante el tiempo necesario. Normalmente se recomienda mantener una temperatura de 160º C durante 2 horas o a 170º C durante 60 minutos. Con este método se pueden esterilizar instrumentos de metal que se oxidan en presencia de vapor. La desventaja más notable es que se necesita un tiempo largo para tener resultados bactericidas y no debería abrirse la puerta del horno hasta que no ha finalizado el ciclo programado. Los materiales que se esterilizan en este tipo de calor seco deberán ser empaquetados en bolsas especiales que sean resistentes a las altas temperaturas programadas y deberán contener algún elemento de verificación de la eficacia de la esterilización. La esterilización por vapor de agua es más eficaz y se realiza mediante el uso de calor húmedo a altas temperaturas en forma de vapor saturado a presión. Se aplicaran temperaturas de 121º C durante 15-20 minutos. Previamente hay un tiempo de precalentamiento. El tiempo de esterilización varia con el tipo de carga (tamaño del instrumental, tipo de envoltura y la naturaleza del material a esterilizar). La ventaja de este tipo de esterilización es que se puede realizar en ciclos cortos, presenta una buena penetración y se

puede esterilizar una amplia variedad de materiales sin que se alteren. Como desventaja puede existir corrosión de instrumentos metálicos no protegidos, deterioro de bordes cortantes en determinados instrumentos, se pueden destruir materiales sensibles al calor o las bolsas, que pueden quedar mojadas. Actualmente las autoclaves disponen de una bomba de vacío, especialmente para los ciclos de esterilización largos, que intentan evitar alguna de las desventajas existentes. El instrumental recogido en quirófano, tras ser usado, deberá ser sumergido en bateas con una solución desinfectante de glutaraldehído al 2%. Posteriormente se lavará y cepillará con un buen detergente y se enjuagará en agua corriente. En las bateas previas de desinfección se puede añadir algún desincrustante y junto a ultrasonidos se evitaran que queden restos de materia orgánica en la superficie de los instrumentos utilizados. Después del lavado se seca y se embolsa para ser esterilizado en el autoclave. El embolsado deberá ser doble con papel termosellado. Una vez está esterilizado se saca y se etiqueta correctamente la bolsa de superficie para ser almacenado correctamente hasta que vuelva a ser utilizado. 

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