PANDUAN PENGUMPULAN DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015
PANDUAN PENGUMPULAN DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit yang mampu bersaing dalam pasar adalah rumah sakit yang mampu menyediakan produk atau jasa berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan perbaikan terutama pada kualitas pelayanannya. Hal ini dimaksudkan agar seluruh barang atau jasa yang ditawarkan akan mendapat tempat yang baik di mata masyarakat selaku konsumen dan calon konsumen. Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan dokter, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement , yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan. Definisi ini dianggap paling sesuai dengan mutu pelayanan rumah sakit. Hal ini karena peraturan dan perundangan di bidang pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit telah mengatur hingga aspek teknis. Selain itu, pelayanan kesehatan yang baik harus terstandarisasi dan terukur. Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
dapatkah mutu jasa
pelayanan kesehatan diukur? Apanya yang diukur ? Bagaimana mutu jasa pelayanan diukur ? Untuk dapat memahami hal tersebut diatas perlu diketahui tentang pengertian indikator, kriteria, dan standar. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur, contoh : petunjuk indikator atau tolok ukur status kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi. Petunjuk atau indikator ini (angka kematian ibu) dapat diukur. Jadi indikator adalah fenomena yang dapat diukur.
1
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selain itu indikator yang baik harus memenuhi beberapa persyaratan yang biasanya disebut “SMART” berikut ini : 1.
Spesific : indikator mutu harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Indikator mutu harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatanyang spesifik pula.
2. Measurable : indikator haruslah sesuatu yang terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Untuk itu metodologi untuk mengukur pencapaian target indikator harus ditetapkan sebelum indikator diukur. 3. Aggresive but
Attainable
: Apabila indikator dijadikan ukuran
keberhasilan suatu unit kerja atau program, maka pemilihan indikator dan target harus menantang namun tetap layak dan rasional. Sebagai contoh, mentapkan indikator tingkat kematian pasien di IGD tentu tidak rasional ketika targetnya adalah meniadakan kematian. 4. Result oriented : sedapat mungkin indikator harus menspesifikan hasil yang ingnin dicapai. 5.
Time bound : indikator sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, muai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Paling lama 1 tahun.
B. PEMILIHAN INDIKATOR
Banyaknya pelayanan dan proses lain yang terjadi di rumah sakit akan berdampak pada begitu banyaknya ukuran mutu yang harus diamati. Hal ini secara teknis tentu bukanlah hal yang mudah karena sumber daya yang terbatas khusunya dalam proses pengumpulan datanya. Untuk itu rumah sakit harus melakukan pemilihan indikator prioritas yang dapat memberikan gambaran terhadap proses dan hasil pelayanan klinik maupun manajemen dan aspek keselamatan pasien.
2
Proses penetapan prioritas indikator difokuskan pada proses yang berisiko tinggi, diberikan dalam volume besar, dan cenderung menimbulkan masalah. Pada akhirnya pimpinan rumah sakit atau direktur rumah sakit yang menentukan pilihan terkahir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu rumah sakit.
C. KATEGORI INDIKATOR
Kategori indikator yang digunakan sebagai instrumen pengukuran kinerja/mutu RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta terdiri dari :
1.
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK Kode
IAK 1
Jenis Indikator
Judul Indikator
Asesmen pasien
Tingkat kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien rawat inap
IAK 2
Pelayanan laboratorium
Persentase ketepatan waktu tunggu pemeriksaan analisa gas darah
IAK 3
IAK 4
Pelayanan radiologi dan
Persentase kejadian reject analysis
imaging
pemeriksaan radiologi
Prosedur bedah
Tingkat kelengkapan pengisian surgical safety checklist
IAK 5
IAK 6
Pelayanan anestesi dan
Tingkat kelengkapan pengisian
sedasi
asesmen pra anestesi
Penggunaan Antibiotika
Rerata Durasi Penggunaan
dan Obat Lain
Antibiotika Oral pada Pasien Rawat Inap
IAK 7
IAK 8
Kesalahan medikasi dan
Tingkat kejadian kesalahan
kejadian nyaris cedera
medikasi (medication error)
Penggunaan darah dan
Persentase kelengkapan pengisian
produk darah
lembar permintaan darah dan produk darah
IAK 9
Tingkat kelengkapan pengisian
Ketersediaan, isi dan
3
resume medis oleh DPJP
penggunaan catatan tentang pasien (rekam medis) IAK 10
Pencegahan dan
Tingkat Kejadian Phlebitis pada
Pengendalian Infeksi,
Pasien ICU
Surveilans dan Pelaporan
2.
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN Kode
IAM 1
Jenis Indikator
Judul Indikator
Pengadaan rutin
Persentase kekosongan permintaan
peralatan kesehatan dan
obat/alat kesehatan ke suplier
obat untuk memenuhi kebutuhan pasien IAM 2
Pelaporan yang
Keterlambatan waktu pelaporan
diwajibkan oleh
pelayanan pasien HIV/AIDS
peraturan perundangundangan IAM 3
Manajemen risiko
Persentase karyawan rumah sakit yang telah mendapatkan pelatihan penanggulangan kebakaran
IAM 4
IAM 5
IAM 6
Manajemen
Persentase alat medis yang
penggunaan sumber
dilakukan maintenance sesuai
daya
jadwal
Harapan dan kepuasan
Persentase kepuasan pasien dan
pasien dan keluarga
keluarga
Harapan dan kepuasan
Persentase kepuasan kerja staf
staf IAM 7
Demografi pasien dan
Ketidaktepatan waktu pelaporan
diagnosis klinik
kasus penyakit wabah/W2
IAM 8
Manajemen keuangan
Persentase bad debt
IAM 9
Pencegahan dan
Persentase kepatuhan cuci tangan
4
pengendalian dari
staf rumah sakit
kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3.
INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN Kode
SKP 1
SKP 2
Jenis Indikator
Judul Indikator
Ketepatan identifikasi
Kepatuhan pemasangan gelang
pasien
identitas pada pasien rawat inap
Peningkatan
Persentase catatan
komunikasi efektif
instruksi/komunikasi melalui telepon yang diverifikasi oleh dpjp
SKP 3
SKP 4
Peningkatan keamanan
Kepatuhan penyimpanan elektrolit
obat high alert
konsentrat sesuai prosedur
Kepastian tepat lokasi,
Tingkat kelengkapan pengisian
tepat prosedur, tepat
surgical safety checklist
pasien operasi SKP 5
Pengurangan risiko
Persentase kepatuhan cuci tangan
infeksi terkait
staf rumah sakit
pelayanan kesehatan SKP 6
Pengurangan risiko
Persentase kelengkapan pengisian
jatuh
asesmen risiko jatuh pasien rawat inap
4.
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE Kode
Jenis Indikator
Judul Indikator
I-AMI
Adult Smoking
Angka kepatuhan pemberian
– 4
Counseling
edukasi/konseling berhenti merokok kepada pasien infark miokard akut
5
I-STK-
Discharged on
Angka kepatuhan pemberian terapi
2
Antithrombotic Therapy
antitrombotik saat kepulangan pasien dengan stroke iskemik
I-STK-
Assessed for
Angka kepatuhan pelaksanaan
10
Rehabilitation
asesmen pasien stroke iskemik dan hemoragik untuk pelayanan rehabilitasi
I-CAC- Relievers for Children’s 1
Inpatient Asthma
Angka kepatuhan pemberian relievers pada pasien anak dengan
asma selama rawat inap I-PC-05 Exclusive Breast Milk
Angka kepatuhan pemberian pemberian ASI Eksklusif pada bayi
Feeding
baru lahir di rumah sakit
5.
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA LAINNYA Unit
Instalasi gawat darurat
Judul Indikator
Persentase respon time pasien gawat darurat ≤ 5 menit
Poliklinik/rawat jalan
Ketepatan jam praktek dokter di poliklinik
Pemeliharaan
Waktu tunggu pelayanan distribusi gas medis ≤ 10 menit
Instalasi farmasi
Kesesuaian waktu tunggu ( dispensing time) farmasi rawat jalan
Instalasi farmasi
Kesesuaian penulisan resep terhadap formularium
Logistik farmasi
Nilai stok mati (death stock) instalasi farmasi
Logistik farmasi
Nilai obat kadaluwarsa (expired date) instalasi farmasi
Logistik farmasi
Nilai TOR unit pengelolaan perbekalan farmasi
CSSD
Persentase kepatuhan prosedur pembersihan,
6
desinfeksi dan sterilisasi instrumen Fisioterapi
Angka Kegagalan Pasien Menepati Program Terapi
Admisi/pendaftaran
Respon time distribusi berkas rekam medis
pasien Gizi
Kesesuaian Diet Pasien Rawat Inap
D. PROFIL INIDIKATOR
Profil indikator terlampir dalam lampiran naskah indikator ini
E. SISTEM MANAJEMEN DATA
Sistem manajemen data indikator distrukturisasi sebagai berikut :
Gambar 1. Sistem Manajemen Data Indikator
Gambar 1 sebagaimana ditampilkan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Indikator yang telah dipilih dilakukan pengumpulan data dikoordinir oleh manajer/supervisor terkait dibantu oleh beberapa staf yang ditunjuk. 2. Data dikumpulkan dengan formulir pengumpulan data indikator. 3. Hasil capaian indikator setiap periode waktu (mingguan/bulanan) dilaporkan ke Komite PMKP dengan formulir monitoring 4. Komite PMKP melakukan pembahasan dan analisa data indikator
7
5. Komite PMKP melakukan validasi data untuk indikator klinik dengan menunjuk petugas validasi. 6. Petugas validasi melaporkan hasil validasi data kepada Komite PMKP 7. Komite PMKP menyusun laporan kepada Direktur Utama. 8. Hasil pengukuran indikator yang sudah dianaliss dipublikasikan melalui Rapat, Poster di area rumah sakit dan web rumah sakit
F. VALIDASI DATA 1. PENGERTIAN
a. Validasi adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa tiap bahan, proses, prosedur, kegiatan, sistem, perlengkapan atau mekanisme yang digunakan dalam produksi dan pengawasan akan senantiasa mencapai hasil yang diinginkan. b. Analisis data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian/survei menjadi informasi yg dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan 2. TUJUAN a. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan b. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible c. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan 3. MEKANISME a. PedomanUmum:
1) Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi 2) Rumah sakitmenggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. 3) Validasi data hanya dapatdilakukanpada data sekunder (rekam medis) 4) Penyahihan/validasi data dilakukanketika: a) Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);
8
b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Website rumah sakit atau cara lain; c) Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada, d) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau e) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol, penerapan pedoman praktik klinis baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru. b. Prosedur: 1) Nilai kebutuhan validasi 2) Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Sampel untuk validasi sama dengan jumlah sampel untuk penilaian indikator mutu. 3) Pastikan alat ukur validasi yang sesuai 4) Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama. 5) Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid. 6) Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasanalasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan. 7) Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan.
9
