PANDUAN
ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI RSUD BAYUNG LENCIR
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah berkenan melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya, Shalawat beserta salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Besar Rasulullah SAW, kepada keluarganya, kepada para sahabatnya, dan kepada kita semua sebagai umatnya. Sehingga penyusun dapat menyelesaikan buku “Panduan Asuhan Pelayanan yang Terintegrasi“. Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Dengan adanya buku “Panduan Asuhan Pelayanan yang Terintegrasi“ ini, diharapkan dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak –pihak lainnya yang terkait dengan perbaikan
penyelenggaraan akreditasi rumah sakit. Akhirnya saran dan koreksi demi buku
“Panduan Asuhan Pelayanan yang Terintegrasi“ ini sangat kami
harapkan. Terima Kasih.
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… 2
DAFTAR ISI ……………………...……………………………………………………… 3
BAB I
DEFINISI ………...……………………………………………………… 4
BAB II
RUANG LINGKUP ……………………………………………………... 5
BAB III
TATA LAKSANA ……………………………………………………….. 6
BAB IV
DOKUMENTASI …………………………………………………………
3
ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI
BAB I DEFENISI
Suatu kegiatan asuhan pasien yang dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang terdiri dari dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat / bidan, nutrisionis dan farmasi. Penyelenggaraan asuhan dilakukan dengan metode IAR dan cara terintegrasi serta kolaborasi dari masing - masing profesi dalam satu lokasi rekam medis.
4
BAB II RUANG LINGKUP
Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan di : 1. IGD 2. Rawat Inap 3. HCU
5
BAB III TATA LAKSANA
1. Informasi A. Anamnesa / Pengkajian a. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik. b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai c. 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.
2. Analisa A. Anamnesa Ulang Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing - masing kolom rekam medis : untuk masing - masing professional pemberi asuhan agar menulis profesi masing - masing di kolom yang telah disediakan. Mengisi dengan teknik SOAP. S adalah keluhan subjektif pasien, O data objektif pasien, A asesmen pasien, P planning (perencanaan).
Pada bagian gizi, menggunakan sistem ADIME yaitu Asesmen, Diagnosis, Monitoring, Evaluasi.
B. Penegakan Diagnosa a. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan b. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan c. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang menyimpan dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
6
Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan d. Diagnosa ulang ditulis dalam masing – masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi tim dokter menulis diagnosis bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat /bidan, nutrionis dan farmasi ditulis diagnosis baru atau tetap.
Analisis terhadap pasien dilakukan dengan cara membaca CPPT dan ronde bersama.
3. Perencanaan dalam Asuhan Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat /bidan, gizi dan farmasi. a. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk intruksi b. Perawat / bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari asesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi c.
Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam pemberian obat e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah f.
Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing - masing profesi : dokter mengisi P kemudian diisi apa yang direncanakan, untuk perawat / bidan, nutrionis dan farmasi diawali menulis P (planning) baru isi perencanaan lanjutannya
4. Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing - masing profesi tentang pengisian implementasi : a. Perawat / bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi langsung dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
Pelayanan pasien yang diberikan diatas berjalan secara terintergrasi sesuai kepentingan masing – masing pelayanan antara lain : Pelayanan Kamar Operasi, Pelayanan Anestesi / ICU / HCU, Pelayanan Radiologi, Pelayanan Labotarium, Pelayanan Gizi, Apotik, Farmasi Klinis dan Fisioterapi. 7
5. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing - masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan. a. Dokter Penanggung Jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan. b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.
6. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan Pasien Kepada Pasien dan Keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien
8
