BAB I DEFINISI
Obat Antiretroviral adalah obat-obat yang digunakan untuk mengobati penderita HIV. Retroviral sendiri mengacu pada golongan virus HIV yaitu retrovirus. Obat retroviral tidak dapat menyembuhkan secara total penyakit HIV, hanya mengurangi jumlah virus yang beredar di dalam tubuh. Dengan demikian kualitas hidup penderita meningkat dan resiko menularkan penyakit ke orang lain menurun. Contoh obat antiretroviral adalah lamivudin, delavirdin, atazanavir, dll. Setiap tipe atau golongan ARV menyerang HIV dengan cara berbeda. Saat ini ada lima golongan obat disetujui. Golongan obat anti-HIV pertama adalah Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor atau NRTI, juga disebut analog nukleosida. Obat golongan ini menghambat langkah keempat yaitu perubahan bahan genetic HIV dari bentuk RNA menjadi bentuk RNA yang dibutuhkan dalam langkah berikut ( NRTI ) :
3 TC ( lamivudin )
Abacavir ( ABC )
AZT ( ZDV, Zidovudin )
d 4T ( stavudinj )
ddl ( didanosin )
Emtrisitabin ( FTC )
Tenofovir ( TDF ; analog nukleotida )
Non-nucleosida reverse transcriptase inhibitor atau NNRTI menghambat langkah yang sama dalam siklus hidup HIV, tetapi dengan cara lain . Lima NNRTI :
Delavirdin ( DLV )
Efavirenz ( EFV )
Etravirin ( ETV )
Nevirapin ( NVP )
Rilpivirin ( RPV )
Protease inhibitor ( PI ) menghambat langkah kesepuluh , dengan bahan virus baru sesuai untuk membuat virus baru. Sembilan PI yaitu :
Atanazavir ( ATV )
Darunavir ( DRV )
Fosamp[renavir Fosamp[renavir ( FPV )
Indinavir ( IDV )
Lopinavir Lopinavir ( LPV )
Nelfinavir ( NFV )
Ritonavir ( RTV )
Saquinavir ( SQV )
Tipranavir ( TVP )
Integrase inhibitor ( INI ). Obat golongan ini mencegah pemaduan kode genetic HIV dengan kode genetic sel dengan menghambat langkah kelima dari siklus hidupnya, obat INI :
Dolugtegavir ( DTG )
Elvitegravir ( EGV )
Raltegravir ( RGV )
BAB II RUANG LINGKUP
Pedoman nasional terapi antiretroviral (ART) diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan RI (Kemenkes) sebagai standar untuk para dokter mengenai cara menatalaksanakan ART di Indonesia. Pedoman dirancang berdasarkan usulan dari WHO dengan kesepakatan antara beberapa pakar di Indonesia. Karena pengetahuan dan pengalaman mengenai ART berkembang terus-menerus, seharusnya pedoman sering diperbarui. Oleh karena itu, pedoman yang berlaku saat ini (Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa 2011) diperbarui berdasarkan pedoman WHO 2010 (Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach – 2010). Namun pada Juni 2013, WHO mengeluarkan pedoman baru (Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach). Pedoman WHO terbaru ini mengusulkan beberapa perubahan. Diharapkan Kemenkes sedang mengkaji perubahan ini dan segera akan juga mengeluarkan versi pedoman ART nasional yang baru. Berbeda dengan pedoman sebelumnya, pedoman baru ini memberi pengarahan mengenai penanganan masalah kesehatan Odha, dari konseling dan tes HIV, melalui penanganan infeksi oportunistik tertentu sampai penanganan ART. Harus ditekankan bahwa pedoman ini tidak memberi panduan untuk menatalaksana ART untuk anak. Hal ini masih diatur oleh Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia yang dikeluarkan oleh Kemenkes pada 2008 berdasarkan pedoman WHO 2006. Walau dicetak ulang pada 2010, pedoman ini belum diperbarui, meskipun ada banyak perkembangan dan perubahan pada pengobatan untuk anak dengan HIV sejak 2006. Untuk informasi lebih lanjut mengenai ART untuk anak, lihat Lembaran Informasi (LI) 619. Catatan: Pedoman WHO 2013 yang baru menggabungkan semua pedoman sebelumnya, termasuk untuk anak dan untuk pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-anak. Apa Isi Pedoman ART? Pedoman ART terutama mengatur: y kapan ART boleh dimulai y rejimen yang dipakai sebagai lini pertama y ART pada populasi khusus y pemantauan ART y masalah toksisitas dan interaksi ARV y kegagalan ART y pilihan rejimen lini kedua Stadium Klinis WHO menetapkan empat stadium klinis HIV, sebagaimana berikut: y Stadium 1: Tanpa gejala y Stadium 2: Penyakit ringan y Stadium 3: Penyakit lanjut y Stadium 4: Penyakit berat Lihat pedoman atau situs web Spiritia untuk definisi masing-masing stadium klinis. Kapan Mulai ART Berdasarkan Pedoman ART 2011, Odha dewasa dan remaja memenuhi kriteria untuk mulai ART bila: y Penyakit stadium 3 atau 4, tanpa memandang jumlah CD4; atau y Jumlah CD4 di bawah 350, tanpa memandang gejala klinis. Harus ditekankan bahwa pedoman tidak mengharuskan tes CD4 sebelum mulai ART. Bila kita
mengalami penyakit stadium 3 atau 4, kita boleh mulai ART walau tidak diketahui jumlah CD4. Bila kita mengalami penyakit stadium 3, kita boleh mulai dengan jumlah CD4 apa pun. Namun, kalau kita tidak mempunyai gejala, kita baru boleh mulai setelah jumlah CD4 kita turun di bawah 350. Tambahan, bab mengenai ART pada populasi khusus menyarankan agar kita mulai lebih dini dalam keadaan tertentu. Misalnya, semua perempuan hamil yang terinfeksi HIV diusulkan memulai ART, apa pun stadium klinisnya atau berapa pun jumlah CD4-nya. Orang koinfeksi HIV dan hepatitis B (HBV), bila membutuhkan terapi untuk HBVnya harus sekaligus memulai ART. Karena TB aktif pada Odha adalah salah satu tanda stadium 3 (TB paru) atau stadium 4 (TB di luar paru), Odha dengan TB aktif harus mulai ART dengan jumlah CD4 berapa pun. Diusulkan ART dimulai sesegera mungkin setelah memulai obat anti-TB (OAT) selama 2-8 minggu atau setelah OAT dapat ditahan dan stabil. Ada satu persyaratan lagi: kita harus siap mulai. Pedoman ART 2011 mewajibkan petugas kesehatan untuk menelaah kesiapan pasien untuk ART, dengan membahas 13 topik bersama dengan pasien. Dan kepatuhan terhadap ART wajib dinilai, dengan dikuatkan oleh konseling kepatuhan, pada setiap kunjungan pasien ke klinik. Lihat Lembaran Informasi 405 mengenai kepatuhan terhadap ART. Mulai dengan Rejimen Apa? Kita mulai dengan rejimen lini pertama. Rejimen lini pertama umumnya dibentuk dengan dua NRTI dan satu NNRTI (lihat LI 403), dengan tiga dari enam obat: (AZT atau TDF) + (3TC atau FTC) + (nevirapine atau efavirenz). Pilihan yang baku adalah AZT + 3TC + nevirapine. AZT + 3TC sering disediakan dalam satu pil yang mengandung kedua obat. Juga FTC umumnya dipakai bersamaan dengan TDF, karena kedua obat ini disediakan dalam satu pil. Catatan: dahulu d4T sering dianjurkan untuk mengganti AZT bila timbul anemia sebagai efek samping AZT. Namun d4T dapat mengakibatkan efek samping yang cukup berat hingga gawat. Dalam pedoman baru ini, Kemenkes menganjurkan agar penggunaan d4T dikurangi/ dihentikan dan tidak dipakai lebih dari enam bulan. Sekarang TDF diusulkan sebagai pengganti kalau AZT mengakibatkan anemia. Pemantauan ART Menurut pedoman, ada beberapa tes laboratorium yang seharusnya dilakukan sebelum dan/atau setelah kita mulai ART. Tes utama yang dibutuhkan adalah tes Hb (untuk anemia, lihat LI 552) sebelum kita mulai dan secara berkala dalam beberapa bulan setelah kita mulai bila kita memakai AZT. Tes lain yang diusulkan termasuk tes untuk infeksi HBV, serta tes kreatinin (enzim ginjal; lihat LI 136) sebelum kita mulai memakai TDF. Tes ini harus diulang setiap tiga bulan untuk satu tahun pertama untuk pengguna TDF, dan kemudian jika stabil dilakukan setiap enam bulan. Selain itu, perempuan harus melakukan tes kehamilan sebelum mulai rejimen yang mengandung efavirenz. Hal ini diatur karena efavirenz dapat menyebabkan cacat janin, terutama bila dipakai pada trimester pertama kehamilan. Pedoman mengusulkan dilakukan tes CD4 sebelum mulai ART dan setiap 6 bulan setelah mulai untuk memantau keberhasilan. Namun tes ini tidak diharuskan. Pedoman ART di Indonesia tidak menganjurkan dilakukan tes viral
load atau tes resistansi sebagai persyaratan sebelum mulai atau sebagai tes pemantauan ART. Alasan untuk Mengganti ART Ada dua alasan untuk mengganti ART: efek samping yang tidak tertahan; dan kegagalan terapi. Kalau kita mengalami efek samping, mungkin kita harus mengganti satu obat dalam rejimen lini pertama dengan obat lain, disebut sebagai substitusi. Dalam keadaan yang luar biasa, kita mungkin harus mengganti obat dari rejimen lini pertama dengan obat yang umumnya dipakai sebagai lini kedua; walau begitu, rejimen tetap dianggap lini pertama. Bila dokter menentukan bahwa terapi kita gagal, ditunjukkan antara lain oleh viral load di atas 5.000 setelah menjadi tidak terdeteksi, jumlah CD4 menurun, atau kita mengalami infeksi oportunistik, kita akan dialihkan pada rejimen lini kedua, yang disebut sebagai ‘switch’. Pilihan Rejimen Lini Kedua Rejimen lini kedua harus mengganti sedikitnya dua dari tiga ARV dalam rejimen lini pertama dengan ARV lain. Saat ini, rejimen lini kedua umumnya terdiri dari TDF atau AZT (tergantung yang mana dipakai pada lini pertama), 3TC atau FTC, dan Kaletra/ Aluvia.
BAB III TATA LAKSANA
A. Saat Memulai Terapi ARV 1. Tidak Tersedia pemeriksaan CD 4 Dalam hal tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis. 2. Tersedia pemeriksaan CD4 Rekomendasi : a. Mulai terapi ARV pada semua pasien dengan jumlah CD4 <350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya b. Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif,ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4
Saat Memulai Terapi Pada ODHA Dewasa Target Populasi
Stadium Klinis
Jumlah Sel CD4
Rekomendasi
ODHA Dewasa
Stadium Klinis 1 & 2
>350 sel/mm3
Belum mulai terapi. Monitor gejala klinis dan jumlah sel CD4 setiap 6-12 bulan Mulai Terapi
<350 sel mm3 Stadium klinis 3 & 4 Pasien dengan ko- Apapun infeksi TB klinis Pasien dengan ko- Apapun infeksi Hepatitis B klinis Kronik aktif Ibu Hamil Apapun klinis
Berapapun sel CD4 stadium Berapapun sel CD4 stadium Berapapun sel CD4
jumlah
Mulai Terapi
jumlah
Mulai Terapi
jumlah
Mulai Terapi
stadium
jumlah
Mulai Terapi
Berapapun sel CD4
B. Memulai Terapi ARV pada Keadaan Infeksi Oportunistik (IO) yang Aktif Jenis Infeksi Opportunistik Progresif Multifocal Leukoencephalopathy, Sarkoma Kaposi, Mikrosporidiosis, CMV, Kriptosporidiosis Tuberculosis, PCP, Kriptokokosis, MAC
Rekomendasi ARV diberikan langsung setelah diagnosis infeksi ditegakan ARV diberikan setidaknya 2 minggu setelah pasien mendapatkan pengobatan infeksi opportunistik
Prinsip dalam pemberian ARV adalah : 1. Paduan obat ARV harus menggunakan 3 jenis obat yang terserap dan berada dalam dosis teurapeutik. Prinsip tersebut untuk menjamin efektifitas penggunaan obat 2. Membantu pasien agar patuh minum obat antara lain dengan mendekatkan akses pelayanan ARV 3. Menjaga kesinambungan ketersediaan obat ARV dengan menerapkan manajemen logistic yang baik
Paduan Lini Pertama yang direkomendasikan pada orang dewasa yang belum pernah mendapat terapi ARV Populasi Target Dewasa dan Anak
Pilihan yang direkomendasikan AZT atau TDF + 3TC ( atau FTC ) + EFV atau NVP
Perempuan Hamil
AZT + 3TC+EFV atau NVP
Ko-InfeksiHIv/TB
AZT atau TDF + 3TC (FTC) + EFV
Ko-Infeksi HIV/Hepatitis
TDF+3TC (FTC)+EFV atau NVP
B Kronik aktif
Catatan Merupakan pilihan paduan yang sesuai untuk sebagian besar pasien Gunakan FDC jika tersedia Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester pertama TDF bisa merupakan pilihan Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi ( antara 2 minggu hingga 8 minggu ) Gunakan NVP atau triple NRTI bila EFV tidak dapat digunakan Pertimbangkan pemeriksaan HBsAG terutama bila TDF merupakan paduan lini pertama. Diperlukan penggunaan 2 ARV yang memiliki aktifitas anti-HBV
C. Sindrom Pulih Imun ( SPI – immune reconstitution syndrome = IRIS ) Sindrom pulih imun ( SPI ) adalah perburukan kondisi klinis sebagai akibat respon inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respon imun setelah pemberian terapi antiretroviral. SPI mempunyai manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi. Menifestasi tersering pada umumnya adalah berupa inflamasi dari penyakit infeksi. SPI ini didefinisikan sebagai timbulnya manifestasi klinis atau perburukan infeksi yang ada sebagai akibat perbaikan respons imun spesifik pathogen pada ODHA yang berespon baik terhadap ARV. Pada saat ini dikenal dua jenis SPI yang sering tumpang tindih, yaitu sindrom pulih imun unmasking dan sindrom pulih imun paradoksikal. Jenis unmasking terjadi pada pasien
yang
tidak
opportunistiknya
terdiagnosis
dan
langsung
dan
tidak
mendapatkan
mendapat
terapi
terapi
ARV-nya.
untuk Pada
infeksi jenis
paradoksial, pasien telah mendapatkan pengobatan untuk infeksi opportunistiknya. International network study of HIV-associated IRIS ( INSHI ) membuat consensus untuk criteria diagnosis sindrom pulih imun sbb : 1. Menunjukan respon terhadap terapi ARV dengan : a. Mendapat terapi ARV b. Penurunan viral load > 1 log kopi/ml ( jika tersedia ) 2. Perburukan gejala klinis infeksi atau timbul reaksi inflamasi yang terkait dengan inisiasi terapi ARV 3. Gejala klinis tersebut disebabkan oleh : a. Gejala klinis dari infeksi yang diketahui sebelumnya yg telah berhasil disembuhkan ( Expected clinical course of a previously recognized and successfully treated infection ) b. Efek samping obat atau toksisitas c. Kegagalan terapi d. Ketidakpatuhan menggunakan ARV
Penyakit Infeksi dan Non Infeksi Penyebab SPI pada ODHA Penyakit Infeksi Mycobacteria
Penyakit Non Infeksi
Histoplasmosis capsulatum
Penyakit
Mycobacterium
Toksoplasmosis
Rematologi / autoimun
Tuberculosis
Hepatitis B
Artritis rematoid
Mycobacterium avium
Hepatitis C
Systemic lupus
Complex
Lekoensefalitis multifocal
Erythematosus ( SLE )
Mycobacteria lainnya
progresif
Graves disease
Cytomegalovirus
Parvovirus B19 [ 110 ]
Penyakit tiroid autoimun
Herpes viruses Guillain-
Strongyloides stercoralis
Sarkoidosis & reaksi
Barre’ syndrome
infection
Granulomatus
Herpes Zoster
Infeksi parasit lainnya
Tinta tato
Herpes simpleks
Molluscum contagiosum &
Limfoma terkait AIDS
Sarkoma Kaposi’s
kutil genital
Guillain-Barre’syndrom
Cryptococcus neoformans
Sinusitis
Pneumonitis limfoid
Pneumocystis jirovecii
intersisial
Folikulitis
Pneumonia ( PCP )
D.
Kepatuhan Kepatuhan atau adherence pada terapi adalah sesuatu keadaan dimana pasien mematuhi pengobatannya atas dasar kesadaran sendiri, bukan hanya karena mematuhi
perintah
dokter.
Hal
ini
penting
karena
diharapkan
akan
lebih
meningkatkan tingkat kepatuhan minum obat. Adherence atau kepatuhan harus selalu dipantau dan dievaluasi secara teratur pada setiap kunjungan. Kegagalan terapi ARV sering diakibatkan oleh ketidakpatuhan pasien mengkonsumsi ARV. Faktor-faktor yang mempengaruhi atau factor prediksi kepatuhan ; 1. Fasilitas layanan kesehatan 2. Karakteristik pasien ( umur, jenis kelamin, ras/etnis, penghasilan, pendidikan, buta/melek huruf, asuransi kesehatan, dan asal kelompok dalam masyarakat misalnya waria atau PSK ) dan factor psikososial ( kesehatan jiwa, penggunaan NAPZA, lingkungan dan dukungan social, pengetahuan dan perilaku terhadap HIV dan terapinya ) 3. Paduan terapi ARV, meliputi jebis obat yang digunakan dalam paduan, bentuk paduan ( FDC atau bukan FDC ), jumlah pil yang harus diminum, kompleksnya
paduan ( frekuensi minum dan pengaruh dengan makanan), karakteristik obat dan efek samping dan mudah tidaknya akses untuk mendapatkan ARV. 4. Karakteristik penyakit penyerta, meliputi stadium klinis dan lamanya sejak terdiagnosis HIV. Adanya infeksi oportunistik atau penyakit lain menyebabkan penambahan jumlah obat yang harus diminum. 5. Hubungan pasien – tenaga kesehatan, meliputi : kepuasan dan kepercayaan pasien terhadap tenaga kesehatan dan staf klinik, pandangan pasien terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan staf klinik, pandangan pasein terhadap kompetensi tenaga kesehatan, komunikasi yang melibatkan pasien dalam proses penentuan keputusan, nada afeksi dari hubungan tersebut ( hangat, terbuka, kooperatif, dll ) dan sesuai kemampuan dan kapasitas tempat layanan dengan kebutuhan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Kementerian Kesehatan RI,2012. Pedoman Penerapan Layanan Komprehensif HIV-IMS Berkesinambungan DitJen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DepKes RI, 2006. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Orang Dengan HIV-AIDS ( ODHA ) DirJen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI,2010. Pedoman Penerapan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi di Sarana Kesehatan/PITC Kementerian Kesehatan RI, 2011. Pedoman Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak DirJen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI,2011.Pedoman Nasional Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa
PANDUAN PELAYANAN ANTI RETROVIRAL ( ART )
