PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS SRANDAKAN

20

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
PUSKESMAS SRANDAKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANTUL
UPT PUSKESMAS SRANDAKAN
Jalan Raya Srandakan no 96 Trimurti Srandakan Bantul DIY
Telp. (0274) 6464815 e-mail: [email protected]

TAHUN 2018

DAFTAR ISI

BAB I 2
PENDAHULUAAN 2
A. LATAR BELAKANG 2
B. TUJUAN 2
C. BATASAN OPERASIONAL 2
BAB II 4
RUANG LINGKUP 4
A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO 4
B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO 4
BAB III 6
TATA LAKSANA 6
A. TETAPKAN KONTEKS 6
B. IDENTIFIKASI RESIKO 7
C. ANALISIS RISIKO 16
D. EVALUASI RISIKO 16
E. KELOLA RESIKO 17
BAB IV 32
PELAPORAN 32
A. MEKANISME PELAPORAN 32
B. BENTUK PELAPORAN 32
BAB V 33
PENUTUP 33

BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan pasien di Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya, keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak kepada pencemaran lingkungan, serta Keselamatan keberlangsungan kemajuan Puskesmas itu sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas.

TUJUAN
Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang berlaku di Puskesmas Srandakan
Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses indentifikasi, analisa dan pengelolaan risiko dapat memberi manfaat bagi peningkatan mutu dan keselamatan pasein di Puskesmas Srandakan .
Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.

BATASAN OPERASIONAL
Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan berdampakmerugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
Manajemen Risiko Puskesmas adalah upaya mengidentifikasi dan mengelompokkanrisiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yangmungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari KejadianTidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), danKejadian Potensial Cedera (KPC).
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasientapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera padapasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkancidera, tetapi belum terjadi.
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkankematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidakberhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuhdiri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan denganpenyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikanbayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan laporaninsiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insidensecara berkesinambungan.
Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /tindakan dilakukan.
Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugianyang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiripelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwatiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.

.

BAB II
RUANG LINGKUP

RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO
Paduan ini mencakup seluruh manajemen resiko yang ada di Puskesmas Srandakan yang meliputi:
Manajemen resiko lingkungan:
Keamanan lingkungan fisik(bangunan):
Pemantauan keamanan aliran air
Pemantauan keamanan aliran listrik
Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji
Pemantauan keamanan jendela dan pintu
Indentifikasi risiko lingkungan yang berdampak pada pasein, petugas dan lingkungan sekitar Puskesmas:
Pemantauan keamanan pembuangan limbah
Manajemen resiko layanan klinis:
Resiko yang berhubungan dengan pasein / pengunjung Puskesmas
Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
Resiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
Resiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang digunakan dalam memberikan pelayanan klinis
Manajemen resiko program kesehatan masyarakat:
Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan resiko, Puskesmas Srandakan mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen Puskesmas:
Tingkat Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein di Puskesmas.
Tingkat unit / poli oleh penanggung jawab masing-masing unit / poli/ program
Uraian tanggung jawab manajemen resiko:
Tanggung jawab Kepala Puskesmas:
Menetapakan kebijakan mengenai manajemen resiko di Puskesmas
Menetapkan dan membentuk Tim PMKP
Mengawasi danmemeastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan baik dan berkembang
Menerima laporan dan merekomendasikan penggelolaan pengendalian resiko sertamenindak lanjuti sesuai arahan dan kebijakan Puskesmas termasuk pendanaan
Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan pasein sesuai tingkat resiko.
Tanggung jawab Manajemen Resiko (Tim.PMKP)
Membuat rencana kerja manajemen resiko di Puskesmas
Membentuk Tim Penilai Resiko
Menerima daftar resiko yang diberikan oleh penanngung jawab unit / poli, menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya
Menerima serta menganalisa temuan resiko yang berasal dari luar (external)
Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan manajemen resiko
Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan diskusi serta menindak lanjuti hasil diskusi
Tanggung jawab penanngung jawab unit / poli
Menerima laporan temuan – temuaan resiko di ada di unit / poli
Membuat daftar dan penilaian resiko
Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesaikan di tingkat unit
Mendorong rekan – rekan kerja untuk melakukan manjemen resiko
Melaporkan semua daftar resiko, resiko yang sudah diselesaikan di tingkat unit / poli serta melakukan diskusi kepada Tim manajemen resiko untuk langkah – langkah ke depannnya
Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
Memberikan informasi kepada penangunggung jawab unit/ poli setiap bahaya, resiko serta kejadian yang ada di unit/ poli
Melaksanakan panduan manajemen resiko yang telah ditetapkan
Mencatat dan mendokumentasi apabila terjadi insiden resiko klinis
Ikut serta dalam mengupayakan langkah-langkah pengendalian resiko

BAB III
TATA LAKSANA

Manajemen resiko adalah proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Resiko mungkin terpapar kepada pasein, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan harus diidentifikasi.
Program manjemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
Tetapkan konteks
Identifikasi resiko
Analisi resiko
Evaluasi resiko
Kelola resiko
TETAPKAN KONTEKS
Tujuan, sasaran, strategi,ruang lingkup,kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam bentuk pedoman manjemen resiko Puskesmas.
IDENTIFIKASI RESIKO
Risiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:
Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing-masing unit/poli
Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisai atau lembaga penelitian
Pemeriksaan atau audit eksternal
Berikut contoh daftar resiko berdasarkan ruang lingkupnya:
Area lingkungan
NO

RESIKO
1
Sarana
Kerusakan bangunan atau sarana dan prasaran
Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis tidak tersedia, toilet rusak
2
Keamanan lingkungan
Tersengat listrik
Terpapar dengan bahan berbahaya
Tertimpa benda jatuh
Tersiram air panas
Terpeleset
Pencurian
Terjadi bencana gempa bumi
Terjadi kebakaran
3
Limbah
Sistem pembuangan limbah yang belum standar
Paparan limbah pada lingkungan

Area layanan klinis
Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.
No
Unit / Poli
Resiko
1
Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
Pasien menunggu lama
Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Kesalahan pengambialan rekam medis
Kegagalan memperoleh inform concent
Kesalahan pelabelan rekam medis
Kebocoran informasi rekam medis
Ketidak lengkapan catatan dalam rekam medis
Kehilangan / kesalhan penyimpanan rekam medik
2
PELAYANAN MTBS
Kesalahan mengidentifikasi pasien / salah orang
Kesalahan dalam melakukan pengkajian /anamnesa
Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
Kesalahan diagnosis
3
BP UMUM
Kesalahan mengidentifikasi pasein
Kesalahan dalam diagnosis
Kesalahan dalam pemberian resep
Kesalahan dalam terapi
Kesalahan dalam edukasi
Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
4
UGD
Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein
Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
Menggunakan alat yang tidak steril
Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
Insiden tertusuk jarum
Limbah medis berceceran
Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
Kesalahan pemberian obat / injeksi
Monitoring tindakan yang kurang baik
5
PELAYANAN IMUNISASI
Kesalahan dalam pengkajian (tanda –tanda vital)
Kesalahan cara pemberian imunisasi
Kesalahan jenis dan dosis vaksin
Insiden petugas tertusuk jarum
Insiden kegagalan pemberian imunisasi
Insiden efek samping imunisasi
Kesalahan dalam penyimpanan vaksin
6
POLI KONSULTASI GIZI
Kesalahan dalam pengkajian status gizi
Kesalahan dalam pemberian diet
Paket makanan tambahan tertukar
PMT yang kadarluarsa
Penyimpanan PMT yang tidak baik dimakan tikus atau kena rayap
7
FARMASI
Penulisan resep yang tidak baik
Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
Kesalahan identifikasi pasein dalam pemberian obat
Kegagalan memantau efek samping obat
Kesalahan dosis / formula obat
Kesal;ahan edukasi cara minum obat
8
LABORATORIUM
Kegagalan pengambialn sampel sehingga menimbulkan perlukaan
Kesalahan pengambillan sampel
Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar
Sampel rusak atau hilang
Tertelan bahan infeksius
Tertusuk jarum
9
KIA-KB
Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasein
Kesalahan menulis resep dan dosis obat
Kesalahan diagnosa

10
POLI GIGI
Tergigit pasein
Kesalahan menulis resep dan dosis obat
Kesalahan diagnosa
Alat kompresor tiba-tiba rusak sehingga tindakan ditunda

POLI FISIOTERAPI
Kesalahan dalam mengdentifikasi pasien
Kesalahan dalam pengoperasian alat sehingga menimbulkan perlukaan
Penggunaan diatermi yang terlalu lama/ terlalu panas sehingga menimbulkan luka bakar

RAWAT INAP
Kesalahan dalam mengidentifikasi pasein
Pasien jatuh dari bed
Pasien pulangtanpa sepengetahuan petugas
Phlebitis
Tetesan infus yangtidak sesuai

VK dan rawat gabung
Kesalahan dalam mengidentifikasi pasein
Pasien jatuh dari bed
Bayi tertukar

Poli Batuk
Terpapar dengan pasein yang dikunjungi
Salah diagnosa
Salah memberikan terapi
Tidak menggunakan APD
Kesalahan dosis dalam pemberian FDC
Kesalahan dosis saat memberikan inj. Streptomycin

Area pelaksanaan program
Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa di dalam gedung Puskesmas induk, Posyandu Balita, Pos Penimbangan, Pos UKK, POSYANDU REMAJA, POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaran lainnya.

Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
No
Jenis Kegiatan
Resiko
1
Pelayanan promosi kesehatan (UKS /UKGS)
Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan kunjungan
Tergigit saat melakukan pemeriksaan gigi anak sekolah
Cedera mulut pada anak sekolah karena memberontak saat dilakukan tindakan pemeriksaan
Tertusuk jarum saat kegiatan BIAS
Salah memberikan vaksin saat kegiatan BIAS

2
Pelayanan kesehatan lingkungan
Terpeleset saat mengambil sample air

3
Pelayanan KIA – KB – DTKB
Tidak menggunakan alat steril saat melakukan pertolongan persalinan di rumah pasein
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Tertusuk jarum saat kegiatan
Salah memberikan vaksin TT
Salah mengidentifikasi pasein
Komunikasi yang tidak efektif saat melakukan konseling
Kesalahan cara penimbangan
Insiden balita terjatuh saat proses penimbangan
Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
Kesalahan menyampaikan edukasi

4
Pelayanan Gizi
Insiden balita jatuh saat penimbangan
Kesalahn cara penimbangan
Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
Kesalahan memberikan dosis Vit.A pada kelompok umur
Kesalahan memberikan informasi
PMT yang tertukar
5
PERKESMAS
Salah alamat saat berkun jung
Terpapar infeksi dengan pasein yang dikunjungi
Kecelakaan lalu lintas saat berkunjung
Salah pemberian obat
6
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pelayanan Imunisasi
Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
Kesalahan cara pemberian imunisasi
Kesalahan jenis imunisasi
Kesalahan dosis vaksin
Insiden kegagalan pemberian imunisasi
Insiden efek samping imunisasi
Ceceran limbah medis
Insiden tertususk jarum

Pelayanan HIV / AIDS
Tidak menggunakan teknik PI dan APD

Diare
Salah diagnosa
Salah menentukan derajat dehidrasi
TBC
Salah diagnosa
Surveilans
Salah diagnosa
DBD
Mesin fogging mati saat penyemporatan di dalam ruagan
Petugas terpapar racun
Ada penghuni di rumah saat penyemprotan
Petugas terperangkap karena perubahan angin
Kebakaran karena mesin fogging terkena kain horden, berdekatan dengan gas elpiji,,atau balon yang ada gas hidrogennya
Salah memberikan penjelasan penggunaan ABATE
Keracunan saat mengemas ABATE
ISPA
Tertular karena tidak menggunakan masker saat pemeriksaan
Salah diagnosa dan terapi
Pelayanan PTM
Kesalahan diagnosa dan terapi
Pasein lansia terjatuh

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
No
Jenis Kegiatan
Resiko
1
Pelayanan UKGM
Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung
Tergigit anak saat pemeriksaan gigi
2
Pelayanan Kesehatan jiwa

Mendapat perilaku kekerasaan dari pasein
Tertusuk jarum
Salah minum obat
Petugas merasa terancam secara psikologis
3
Pelayanan kesehatan indera
Salah diagnosa
Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung
4
Pelayanan kesehatan lansia
Pasein lansia terjatuh
Salah diagnosa atau terapi
Tertusuk jarum saat pemeriksaan

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

ANALISIS RISIKO
Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritaspenanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikanrisiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
.

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

EVALUASI RISIKO

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi prosesberikut :
Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi danmenentukan suatu skor
Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasibahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukanverifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
.

KELOLA RESIKO
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

D.1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjutevaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:

1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

D.2.RCA ( Root Cause Analysis)
Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)

Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
Ketua PMKP
Tim penilai resiko ( penanggung jawab unit / poli)
Tim audit internal
Notulen ( Sekretaris PMKP)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
Senior management expert (misal direktur medis)
Senior clinical expert (misal konsultan senior)
Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsungdalam insiden tersebut .
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisahtermasukkepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jikakasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:
Semua catatan medis dan catatan keperawatan
Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
Incident report (laporan keselamatan pasien)
Kebijakan dan prosedur
Integrated care pathway yang berhubungan
Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
Bukti fisik
Daftar staf yang terlibat
Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukanbagian dalan proses dimana insiden terjadi
Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yangberlangsung lama
Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yangmelibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

5. CMP (Care Management Problem)
Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkandan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

6. Analisa Informasi
Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, denganmengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukanpneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.
Analisis Barrier
Analisis Fish Bone

7. Rekomendasi dan tindak lanjut
D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakanuntuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudianmengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukanredisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk emperbaiki kinerja dengan mencegah potensikegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya eningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitusaat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapatmenimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalantadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)

3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)

4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi

5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE)
Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnyapembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yangsudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan dilaboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses nonmedik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisisdengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yangtidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakiliunit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alurproses tersebut.

Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabelberikut:

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskanpencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkanhazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagailangkah ke-5.

Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE
1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol,
eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi

BAB IV
PELAPORAN

MEKANISME PELAPORAN
Pengelolaan Resiko
Pengelolaan Resiko

Alur Pelaporan Insiden

Insiden

Buat Lapoaran Insiden
Penemu InsidenIsi Fomulir Kejadian
Penemu Insiden
Waktu Pelaporan paling lambat 2x 24 jam

LAPOR Penagung jawab unit /poli

Atasan yang DilaporkanMelakukan grading resiko
Atasan yang Dilaporkan

INVESTIGASI SEDERHANA

Melapor ke Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Kepala Puskesmas

Hasil dari pelaporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karya lintas program di Puskesmas setiap Tri wulan.

BENTUK PELAPORAN

Terlampir

BAB V
PENUTUP

Demikian panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasein yang aman, khususnya dalam rangka mencegah resiko-resiko yang ada dan mungkin terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu di Puskesmas Srandakan.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali 2 samapi 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi Puskesmas.

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS SRANDAKAN

Recommend Documents