PEDOMAN ISI,JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL DISIPLIN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RSIA ARTHA MAHINRUS Jalan Pasar III No. 151 Medan Perjuangan, Medan TAHUN 2018
Lampiran Keputusan Direktur RSIA Artha Mahinrus SK Nomor : Tanggal :
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah s akit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan dilakukan akreditasi rumah sakit. 2. Pengertian A. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Status kesehatan pasien. b. Kebutuhan perawatan. c. Intervensi. d. Evaluasi. B. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. C. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. D. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. E. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen as esmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait. F. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. G. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
H. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. I. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mence gah dan mengobati penyakit. 3. Tujuan Tujuan umum: a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah diidentifikasi Tujuan khusus: a. Untuk penatalaksanaan pelayanan medis yang berfokus padda standard mutu pelayanan serta keselamatan pasien 4. RUANG LINGKUP I. Ketegori Asesmen Pasien a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: status kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan, intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
ASESMEN
ASESMEN
ASESMEN MEDIS
ASESMEN GIZI
KEPERAWATAN
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
5. Alur Masuk Rawat Inap Mulai
Pasien Tandatangani persetujuan perawatan
D PJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemeriksaan fisik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang
Dietisien Mengasesmen
Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi Sosio-s iritual
Perlu terapi gizi? Ya
D PJP Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang
Dietisien Kolaborasi Pemberian nutrisi
Apoteker Menyiapkan obat / alkes
Asesmen Kebutuhan Rohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan Asuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasi
D PJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
D PJP / Keperawatan /Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi D PJP & Keperawatan Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian Merencanakan pemulangan Perkembangan terintegrasi Monitor harian
DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
Tidak DPJP Melakukan penanganan Mengisi Form Discharge
Perlu HCU / ICU?
Ya DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU
Prosedur HCU / ICU
Perlu HCU / ICU?
Meninggal
Sembuh ?
Belum
DPJP Menulis sebab kematian
Ya DPJP Mengisi Form resume medis
Selesai
Prosedur kamar
6. Alur Masuk Rawat Jalan Mulai
Pasien Masuk Poliklinik Prosedur Tindakan/ One Day Care
Keperawatan Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data px ke divisi yang dituju
Prosedur Penunjang
Perlu Penunjang?
ya
Perlu Tindakan?
DPJP Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik
ya
D PJP Menulis resep / surat kontrol / ru uk balik
D PJP Menulis surat dan entri work order tdk
Perlu MRS?
Kasus Bedah? ya
D PJP Menulis surat permintaan MRS
Selesai DPJP Bedah menulis permintaan MRS Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)
Prosedur Pendaftaran di Sentral Admisi
ASESMEN AWAL
1. 2.
3.
4.
Penetapan isi minimal asesmen Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/ atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Kebutuhan edukasi j. Persetujuan tindakan bila diperlukan Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/ atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Kebutuhan edukasi k. Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning) l. Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari: a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Tanggal dan waktu d. Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik f. Diagnosis g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut i. Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan pelayanan kesehatan j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana pelayanan kesehatan lain k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
BAB II TATA LAKSANA I.
Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. Anamnesis a) Keluhan utama b) Riwayat penyakit sekarang c) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya d) Riwayat Alergi e) Riwayat penyakit dalam keluarga f) Riwayat pekerjaan g) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik a) Generalis i. Kepala ii. Mata iii. THT Leher iv. Mulut v. Jantung & pembuluh darah vi. Thoraks, paru – paru, payudara vii. Abdomen viii. Kulit dan sistem limfatik ix. Tulang belakang dan anggota tubuh x. Sistem saraf xi. Genitalia, anus dan rebtum b) Lokalis i. Inspeksi ii. Palpasi iii. Perkusi iv. Auskultasi Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
II.
Asesmen Keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : a) Keluhan utama: i. Riwayat penyakit sekarang ii. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll iii. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi b) Kenyamanan nyeri: i. Digunakan Skala 1 – 10 ii. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll iii. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya iv. Lokasi c) Aktifitas dan istirahat : i. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan ii. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh iii. Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal d) Proteksi : i. Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon ii. Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi e) Nutrisi : i. Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri ii. Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas iii. Nafsu makan menurun, baik, meningkat iv. Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia, dll. f) Eliminasi : i. BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi ii. BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll g) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah h) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll i) Sistim sosial spiritual: i. Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang. ii. Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll iii. Luas rumah
III.
Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutri tion Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 ) a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif: a) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. b) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat c) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari l angkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : Skor 0 = risiko rendah Skor 1 = risiko sedang Skor ≥ 2 = risiko tinggi e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strate gi keperawatan berikut ini : Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), mas yarakat umum (tiap 2-3 bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan Catat katagori risiko malnutrisi Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat Untuk rumus = BB : (TB) 2
IV. Asesmen Gizi Pasien Anak a. Asesmen Gizi Pasien Anak : a) 3-12 bulan = (usia + 9) :2 b) 1-6 thn = (usia × 2) + 8 c) 6-12 thn = (usia ×7-5) : 2 b. Asesmen Gizi Pasien Anak : a) BBI = (TB-100) – 10% V. Asesmen Individual a. Asesmen Risiko Jatuh a) Risiko jatuh pada pasien dewasa: i. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci Menutup pagar tempat tidur/brankard Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
jatuh morse) sebagai berikut:
Morse F all Scale (Skala
Faktor risiko
Skala
Poin
Riwayat jatuh
Ya Tidak Ya
25 0 15
Tidak
0
Berpegangan pada perabot
30
Berpegangan pada perabot Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
15 0
Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
20 0 20 10 0 15
Sadar akan sendiri
0
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis)
Alat bantu
Terpasang infuse Gaya berjalan
Status mental
kemampuan
diri
Skor pasien
Total
Kategori Risiko Tinggi = ≥45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24 1. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan H umpty Dumpty sebagai berikut:
Faktor Risiko
Skala
Poin
Umur
Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun Lebih 13 tahun Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku Lain – lain Keterbatasan daya pikir Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar Area pasien rawat jalan Dalam 24 jam
4 3 2 1 2 1 4 3
Dalam 48 jam
2
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon
1
Jenis Kelamin Diagnosa
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi
Penggunaan obatan
obat-
1 4 3 2 1 3
Penggunaan bersamaan sedative, 3 barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas 2 Obatan – obatan lainnya / tanpa obat 1 TOTAL
Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR), ≥ 12 Risiko Tinggi (RT) Format risiko jatuh
2 1 3 2
Skor Pasien
VI.
Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale) a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 a) 0 = tidak nyeri b) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari). c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari). d) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari). c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. a) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : Lokasi nyeri Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran Onset, durasi, dan faktor pemicu Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari Obat-obatan yang dikonsumsi pasien e. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. f. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : 15 menit setelah intervensi obat injeksi 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3 Setiap 3 jam bila skor 4 -6 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10 Dihentikan bila skor nyeri 0
Tatalaksana nyeri: Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri. Nilai ulang efektifitas pengobatan. Tatalaksana non-farmakologi Berikan heat / cold pack. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan. Distraksi / pengalih perhatian. g. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: -Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri -Menenangkan ketakutan pasien. -Tatalaksana nyeri. -Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah. VII. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: Irama nafas, Suara nafas tambahan Sesak nafas, Batuk, sputum, Alat bantu nafas, mode, sao2 2) Kardiovaskuler: Irama jantung, Akral, Pulsasi, Perdarahan, Cvc Tekanan darah nadi, map, suhu, Lain-lain 3) Persyarafan GCS, Kesadaran, ICP, Tanda tanda peningkatan TIK, Konjungtiva, lain lain. 4) Perkemihan Kebersihan area genetalia,
Jumlah cairan masuk, Buang air kecil, Produksi urine
5) Pencernaan Nafsu makan, Ngt, Porsi makan, Minum, Mulut, Mual, muntah, Buang air besar, Lain lain 6) Muskuloskeletal/Intergumen Kemampuan pergerakan sendi, Warna kulit, Odema,, Dekubitus, Luka, Kontraktur, Fraktur, Jalur infuse, lain lain. VIII.
IX.
a.
b.
c.
d. e.
Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani Bimbingan doa yang diinginkan. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual. Metode Kunjungan yang Diharapkan. Kebutuhan Rohani Pasien. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: Keadaan umum: a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar. b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / fleksid. c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan. Kepala: a) Tanda trauma. b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol. Wajah: a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya. b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut. Leher: kaku kuduk Dada: a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas. b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing ); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur.
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g. Anggota gerak: a) Nadi brakialis. b) Tanda trauma. c) Tonus otot, pergerakan simetris. d) Suhu dan warna kulit, capillary refill. e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri. h. Pemeriksaan neurologis X. Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien\ selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil c) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris d) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). secara akurat menggambarkan fungsi serebri, Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal. Glasgow Coma Scale Dewasa Mata Terbuka spontan 4
Verbal
Pergerakan
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
3
Terbuka terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespon
1
Orientasi baik
5
Disorientasi / bingung
4
Jawaban tidak sesuai
3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)
2
Tidak merespons
1
Mengikuti perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespons
1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang Skor 3 - 8 = berat Glasgow Coma Scale Anak
Mata
Verbal
Pergerakan
>Usia 2 tahun
< usia 2 tahun
Skor
Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan , teriakan) Tidak merespons
Terbuka spontan Terbuka saat di panngil Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Berceloteh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih, mengerang
4 3 2 1 5 4 3 2
Tidak merespons
1
Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri
Pergerakan normal Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons
6 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons
4 3 2 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13-15 = ringan Skor 9-12 = sedang Skor 3-9 = berat
Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi 1. Perawat anak dan neonates Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll Riwayat alergi 3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6) Pemeriksaan fisik : i. B1 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll Alat bantu oksigen ii. B2 Nadi, tensi, CRT Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal Acral hangat, kering, merah, pucat dingin Conjungtiva anemis ya/tidak iii. B3 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus Sklera mata icterus, hiperemis Panca indera tidak ada gangguan/ada Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak Gerakan lemah, paralise, aktif Kejang subtle, tonik klonik Reflek rooting ada/tidak iv. B4 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll Alat bantu kateter, cystotomi dll v. B5 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa Anus ada/tidak Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi vi. B6 Pergerakan sendi bebas, terbatas. Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,
vii.
viii.
ptechiae, lesi Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau Turgor baik, sedang, jelek Oedem tidak ada/ada Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 Alat genital Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol Sosial ekonomi Biaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkan/tidak diharapkan Kontak mata ya/tidak Menggendong ya/tidak
2. Perawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : a) Pemeriksaan fisik yaitu : Pernafasan: - irama nafas, - suara nafas tambahan - sesak nafas, - batuk, sputum, - alat bantu nafas, mode, SaO2 kardiovaskuler - irama jantung, - akral, - pulsasi, - perdarahan, - CVC, - tekanan darah nadi, MAP, suhu, lain lain Persyarafan: . - GCS, - Kesadaran, - ICP, - tanda tandapeningkatan TIK, - konjungtiva, - lain lain. Perkemihan : - kebersihan area genetalia, - jumlah cairan masuk, - buang air kecil, - produksi urine Pencernaan : - nafsu makan,
- NGT, - porsi makan, - minum, - mulut, - mual, muntah, - buang air besar,L - Lain lain Musculoskeletal/intergumen: - kemampuan pergerakan sendi, - warna kulit, - odema,, - dekubitus, - luka, - kontraktur, - fraktur, - jalur infuse, - lain lain. 3. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : a) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : After pain (mules-mules pada perut) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea nyeri pada bekas jahitan Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS Cemas karena belum bisa bertemu bayinya b) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu c) 3Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Teratur Tidak teratur Lama Volume Keluhan saat haid d) Riwayat Perkawinan Status Berapa kali Umur menikah Tahun menikah cerai e) Riwayat Obstetri Kehamilan keberapa Umur kehamilan Jenis persalinan
Penolong BBL Keadaaan anak sekarag menyusui f) Riwayat KB Kapan Jenis Lamanya g) Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan h) Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang i) Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi j) Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu k) Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi l) Kebutuhan Biopsikososial Pola makan Pola minum Pola eliminasi Pola istirahat Psikologi Dukungan social spiritual m) Data Obyektif n) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38˚C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008). o) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia p) Prosedur Invasif Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT q) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan
DOKUMENTASI
1. SPO ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN 2. SPO ASESMEN MEDIS UGD 3. SPO ASESMEN KEPERAWATAN UGD
REFERENSI
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Oleh : Toledo; 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 3. Patient assessment definitions 4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009 5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas 8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003 10. Pain
management.
(diakses
tanggal
23
Februari
2012),
Diunduh
dari:
www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006 12. http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.reposi tory.ugm.ac.id/downloadfile/72189/potongan/diploma-2014-314464chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk
