PENDAHULUAN
Banyak mahasiswa kedokteran, dokter umum dan bahkan spesialis ginekologi bergumul ketika mendapatkan pasien dengan perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi. Hal ini tidak mengherankan dikarenakan terhambatnya penelitian dan penatalaksanaan terhadap wanita dengan perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi oleh karena nomentakular yang membingungkan dan tidak konsisten akibar kurangnya standarisasi metode yang digunakan untuk melakukan penelitian dan pengkategorian penyebab dari perdarahan uterus abnormal tersebut. Ketentuan seperti "menorrhagia" dan "perdarahan uterus disfungsional" sering memiliki arti yang berbeda dalam lingkungan yang berbeda, sering mengakibatkan salah penafsiran pasien, kolega, dan buku atau literatur medis. Selain itu banyak penyebab dari perdaraha uterus abnormal yang tidak terlihat seperti endometrial, defek dari koagulopati. Sedangkan penyebab perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh adenomiosis, leiomioma, dan polip endometrium sering memperlihatkan gejala yang asimptomatik. Keadaan ini menimbulkan kesulitan bagi semua orang yang terlibat dalam bidan perdarahan uterus abnormal. Pada tingkat penyelidikan ilmiah sulit bagi para ilmuan untuk menciptakan suatu dasar model laboratorium bermakna, dan peneliti klinis ditantang untuk menemukan populasi homogen dari pasien yang mengalami perdarahan uterus abnormal. Selain itu sulit untuk membandingkan penelitian yang dilakukan oleh peneliti yang berbeda atau kelompok penelitian karena populasi yang digunakan dalam penelitian belum didefiniksikan menggunakan kriteria yang sama. Akibatnya sering didapatkan kesimpulan yang tidak akurat. Pengejaran terhadap mahasiswa kedokteran dan juga residen dipengaruhi oleh inkonsistensi dalam terminologi dan oleh variasi dalam pendekatan klinis untuk penyelidikan. Akhirnya, pada tingkat pasien, tidak mengejutkan apabila seorang wanita yang menderita perdarahan uterus abnormal dibingungkan oleh opini yang bertentangan. Sebagai hasil diatas maka diperlukan suatu nomentakular dan klasifikasi yang dapat diterima secara universal. Untungnya, pada bulan November 2010, FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique) telah memberikan sistem klasifikasi penyebab perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi. Sistem ini disajikan dalam konteks sistem nomenklatur baru untuk gejala yang telah menjadi subyek dari publikasi tahun sebelumnya, dan membuang istilah-istilah yang sering 1
membingungkan seperti menorrhagia, metrorrhagia dan perdarahan uterus disfungsional. Hal ini didasarkan pada "PALM-COEIN" yang merupakan singkatan dari polip, adenomiosis, leiomyoma, keganasan - koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium cacat, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan.
1
2
ISI
Perdarahan Uterus Abnormal Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif memiliki patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang digunakan baik untuk mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya sendiri sehingga dirasa cukup membingungkan dalam manajemen klinis dan dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis. Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD) Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi : 1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. 2. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut. 3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi
diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk mengganti terminlogi metroragia. 2
3
Sistem klasifikasi PALM COEIN Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9 kategori utama disusu sesuai dengan akronim “PALM COEIN” yakni ; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified. Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok “COEIN” merupakan kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA.
A. Polip (PUA-P) Terdapatsedikitkontroversidalampencantuman endometrial atauendocervicalpolip Definisi : -
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium
Gejala : -
Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.
-
Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
Diagnostik : -
Diagnosis polipditegakkanberdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.
-
Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisiolehepitel endometrium.2,3
4
Hasil USG4
Histopatologi4
Histerektomi4 B. Adenomiosis (PUA-A) Definisi : 5
-
Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium
Gejala : -
Nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik
-
Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik : -
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi
-
Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG
-
Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis
-
Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
-
Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopikpadajaringan miometrium.3
C. Leiomioma (PUA-L)
Tumor jinak fibromuskular dari myometrium dikenal denganbeberapa nama yaitu leiomyoma, mioma, dan sering digunakan nama fibroid. Prevalensi dari mioma adalah 70% pada wanita kaukasian, dan 80% pada wanita keturunan Africa. Definisi : -
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala : -
Perdarahan uterus abnormal 6
-
Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen
Diagnostik : -
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA
-
Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri.
Berikut adalah klasifikasi mioma uteri : a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya. c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.2,3
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Definisi : -
Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium
Gejala : -
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik : -
Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA
-
Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO
-
Diagnostik pasti ditegakkanberdarkanpemeriksaanhistopatologi.
7
-
Ketika premalignant hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada wanita
dengan perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi, maka diklasifikasikan dalam PUA-M dan di subklasifikasikan lagi berdasarkan sistem klasifikasi FIGO atau WHO.2,3
E. Coagulopathy (PUA-C) Definisi : -
Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus
Gejala : -
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik : -
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA
-
Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalahpenyakit von Willebrand.3
F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) Definisi : -
Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus
Gejala : -
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik : -
Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi
-
Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD) 8
-
Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak
-
Gangguan
ovulasi
dapat
disebabkan
oleh
sindrom
ovarioum
polikistik,
hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahragaberat yang berlebihan.3
G. Endometrial (PUA-E) Definisi : -
Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala : -
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik : -
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur
-
Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium
-
Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik
-
Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium
-
Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklushaid yang berovulasi.3
H. Iatrogenik (PUA-I) -
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR. 9
-
Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding.
-
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut : o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin o
Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan kedalamklasifikasi PUA-C.3
I.
Not yet classified (PUA-N)
-
Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi
-
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena
-
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannyadengankejadian PUA.3
Penulisan Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itudibuatsistem penulisan.2,3 -
Angka 0
: tidak ada kelainan pada pasien
-
Angka 1
: terdapat kelainan pada pasien
-
Tanda tanya
: belumdilakukanpenilaian 10
PanduanInvestigasi 1. Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayatkelainan
hemostasis
pada
11
pasien
dan
keluarganya.
Perlu
ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdaraha nuterus abnormal Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von willebrand Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-obat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau “skor perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1. Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostatis Pada Pasien Dengan Perdarahan Haid Banyak 1. Perdarahan haid banyak sejak menars 2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini
3.
-
Perdarahan pasca persalinan
-
Perdarahan yang berhubungan dengan operasi
- Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini : -
Memar 1-2x/bulan
-
Epistaksis 1-2x/bulan
-
Perdarahan gusi yang sering
- Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelianan hemostasis Diagnosis banding PUA Keluhan dan Gejala Nyeri pelvic Mual, peningkatan frekuensi berkemih Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi terhadap dingin 12
Masalah Abortus, kehamilan ektopik Hamil Hipotiroid
Penurunan berat badan, banyak keringat, Hipertiroid palpitasi Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan Koagulopati gangguan pembekuan darah Riwayat hepatitis, ikterik Hirsutisme,akne,akantosis
Penyakit hati nigricans, Sindrom ovarium polikistik
obesits Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip endoserviks Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang Tumor hipofisis pandang 2. Pemeriksaan umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpuran dan ekimosis wajib diperiksa. 3. Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear. Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan. 4. Penilaian ovulasi Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila diperlukan. 5. Penilaian endometrium Pengam bilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :
Perempuan umur > 45 tahun
Terdapat faktor risiko genetik
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium 13
Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun.
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan) Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat dilakukan. 6. Penilaian kavum uteri Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan 7. Penilaian miometrium Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggukdibandingkan USG transvaginal.3
Manifestasi Klinis Perdarahan uterus abnormal akut : a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)
c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b) per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non steroid 3x500 mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk pasien dirawat, dapat 14
dipasang balon kateter foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam. e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan kuretase. f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi
(KOK) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3 hari), 2x1 tablet perhari (2 hari) dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS. g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg
perhari (7 hari) siklik selama 3 bulan h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing
hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. i.
Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal , periksa darah perifer lengkap (DPL) , hitung trombosit , prothrombin time (PT) , activated partial thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim.
j.
Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi, polipektomi, histerektomi. 3
15
PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormalAkutdan Banyak5 Perdarahan uterus abnormal kronik a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir. b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan dfarah perifer lengkap wajib dilakukan. c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut\
16
d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan
lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang
mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.3
PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormal Kronik5
17
PanduanInvestigasiEvaluasi Uterus5
Penangananperdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab A. Polip Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan : o Reseksi secara histeroskopo o Dilatasi dan kuretase o Kuret hisap o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi B. Adenomiosis 18
o Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan o Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog GnRH + addback therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan o Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm) o Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan
Penanganan Adenomiosis5 C. Leiomioma uteri o Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan
Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm
Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
19
o Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia o Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.
PenangananLeiomioma uteri5 D. Malignancy and hyperplasia o Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi o Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan o Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan dengan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan 20
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan pilihan o Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir bulan ke 6 pengobatan o Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi
Penanganan Malignancy and Hyperplasia5 E. Coagulopathy o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang berkaitan dengan PUA. o Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
21
o Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogenprogestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi o
Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien
o Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von willebrand
Penanganan Coagulopathy5 F. Ovulatory dysfunction o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi o Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi o Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium
perlu
dilakukan
pemeriksaan
USG
transvaginal
dan
pengambilan sampel endometrium o Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak o Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana infertilitas 22
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK o Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A) o Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3x siklus o Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan o Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di stop sesuai keinginan pasien o
Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.
23
Penangana ovulatory dysfunction5 G. Endometrial o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur o Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri
24
o Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke point 4 o Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia o Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi o Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7 o Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK o PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi o Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS o Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri o Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi o Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan
pengambilan
sampel
endometrium
untuk
menyingkirkan
kemungkinan hiperplasia o Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi o
Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap funsi reproduksinya
o Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi
endometrium
atau
histerektomi.
Jika
pasien
masih
ingin
mempertahankuan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar HB
25
Penanganan Endometrial5 H. Iatrogenik -
Penanganan karena efek samping PKK o Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E o Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK o Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid
26
o Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3 bulan lanjutkan ke point 5 o Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi o Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke point 5 o Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9 o Singkirkan kehamilan o Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama
PenangananIatrogenik (Perdarahankarenaefeksamping PKK5 -
Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin o Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke point 2 o Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa o Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke point 4 27
o
Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6
o Biopsi endometrium o Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak lanjutkan ke 9 o Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama
Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada kontraindikasi)
Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)
o Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke point 9 o Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain
PenangananIatrogenik (perdarahankarenaefeksampingkontrasepsi progestin)5 -
Perdarahan karena efek samping AKDR 28
o Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke point 2 o Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika ridak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR o Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point 5 o Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati lanjutkan ke point 5 o Berikan PKK untuk 1 siklus o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium
Penanganan Iatrogenik (perdarahankarenaefeksampingpenggunaan AKDR)5
Pemilihanobat-obatanpadaperdarahan uterus abnormal (non-hormonal) 29
Asam Traneksamat Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation product (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spinal endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari. Obar anti inflamasi non steroid (AINS) Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama astau sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinyaperdarahandan peritonitis.3
Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (hormonal) 30
Estrogen Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja memacu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses aggregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat defek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan PKK Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4x1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein trombosis, stroke dan serangan jantung. Progestin Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang menyebabkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya. Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, makan dosis obat progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari 31
pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai 14 hari. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontraindikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestatis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10 mg, norestiron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg selama 10 hari per siklus. Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan, dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin secra kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan yaitu : -
Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
-
Pemberian DMPA setiap 12 minggu
-
Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi Androgen Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17a-etinil tetosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogewn di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah dalam menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestin oral. Dengan dosis lebih dari 400 mg per hari dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingya dialami oleh 75% pasien yakni : penigkatan berat badan, kulit berminyak,jerawat, perubahan suara. Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya
32
ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan luprolid acetate 3.75 mg intramuskular setiap 4 minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demielinisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni : keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonis lebihdari 6 bulan).3
KESIMPULAN 33
PALM COEIN adalah suatu sistem klasifikasi untuk etiologi dari perdarahan uterus abnormal. PALM COEIN terdiri dari Polip, Adenomiosis, Leiomyoma, Maligancy and Hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenik, dan Not yet classified. Perdarahan uterus Abnormal terbagi menjadi 3 yaitu akut, kronik, dan intermenstrual bleeding yang digunakan untuk menggantikan terminologi metroragia. Terdapat beberapa algoritma untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal bai akut, maupun kronik, dan juga terdapat algoritma dalam mengatasi perdarahn uterus abnormal berdasarkan penyebab. Obat-obatan yang digunakan dapat berupa obat-obatan non hormonal seperti asam traneksamat, Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), dan juga dapat berupa hormonal seperti Estrogen, pil kontrasepsi kombinasi, progestin, androgen dan agonis gonadrotropin releasing hormon.
Daftar Pustaka 34
1. Munro, malcom; David, Geffen. 2011. Abnormal uterine Bleeding. Diunduh dari
http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/, 1 Oktober 2012. 2. Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. PanduanTatalaksanaPerdarahan
Uterus Abnormal. HimpunanEndokrinologiReproduksidanFertilitas Indonesia. PerkumpulanObstetridanGinekologi Indonesia. Jakarta.2011 3. Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO
Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system+ (PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 1 Oktober 2012. 4. Wijaya,Anton. 2011. MengenalPolip Endometrium.
Diunduhdarihttp://medianers.blogspot.com/2011/01/mengenal-polipendometrium.html.1 oktober 2012 5. Perdaraha Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari
http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 1 Oktober 2012.
35
