PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN INFEKSISALURAN KEMIH (ISK)
Pengertian
Asuhan keperawata keperawatan n pasien dengan infeksi infeksi saluran kemih
Asesmen Keperawatan
1 N!eri A"#t S#$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. Mengelu Mengeluh h nyeri saat saat BAK (Disuri (Disuria) a) 2. Mengelu Mengeluh h nyeri pada pada panggul panggul dan dan pinggang
-
$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. Tampak ampak merin meringis gis 2. Bersikap prtektif (misal ! waspada" waspada" psisi menghindari nyeri) #. $eli $elisa sah h %. &rekuen &rekuensi si nadi nadi meningk meningkat at '. uli ulitt tidu tidur r
1.Tekanan darah meningkat 2.la nafas *eru*ah #.+afsu makan *erkurang %.rses *erpikir terganggu terganggu '.Menarik diri ,.Berfkus pada diri sendiri .Diafresis (keringat *erle*ihan
*angg#an e+iminasi #rin S#$%e"ti& Ma!'r 1. Mengeluh Mengeluh terdesa terdesak k *erkemih *erkemih (urgensi) (urgensi) 2. Mengeluh Mengeluh frekuen frekuensi si pengelua pengeluaran ran urin sedikit - sedikit sedikit dan sering #. Mengeluh Mengeluh urin menetes menetes (Dri**lin (Dri**ling) g) %. Mengeluh Mengeluh kandun kandung g kemih kemih tidak tidak ksng ksng sepenuhnya ketika BAK '. Mengeluh Mengeluh rasa tidak tidak nyaman nyaman pada pada peru perutt *agian *awah ,. Mengeluh Mengeluh anyang anyang-any -anyanga angan n dan dan nyeri nyeri saat BAK . Meng Mengel eluh uh ng ngmp mpl l . +kturia +kturia (BAK pada pada malam malam hari) hari) /. 0neresis 0neresis (tidak (tidak mampu mampu mena menahan han BAK) BAK)
Min'r -
$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. 2. #. %. '.
-
Distensi kandung kemih Berkemih tidak tuntas (esitany) 3lume residu urin meningkat ematuria (urin *erampur darah) 4arna urin keruh
, Hipertermi S#$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. Mengeluh *adan terasa panas 2. Mengeluh menggigil
-
$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. uhu tu*uh diatas nilai nrmal (5 #.' 6 7)
1. 2. #. %.
Kulit merah Takikardi (+adi epat) Takipnea (nafas epat) Kulit tera*a hangat
- Resi"' In&e"si S#$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1.Mengeluh menggigil
-
$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. Demam 2. 8euksit meningkat &aktr 9isik %.1 eningkatan paparan rganism pathgen lingkungan %.2 0fek rsedur in:asif %.# Malnutrisi %.% Ketidakadekuatan pertahanan tu*uh primer - eru*ahan sekresi - tatis airan tu*uh %.' Tidak adekuat pertahanan tu*uh sekunder (penurunan *" 8eukpenia"
;munsupresi) %., enyakit krnik (misal Dia*etes)
. Ke"#rangan /'+#me 0airan S#$%e"ti& Ma!'r
Min'r
1. Mengeluh mual dan muntah
1. &rekuensi nadi meningkat 2. +adi tera*a lemah #. Tekanan darah menurun %. Tekanan nadi menyempit '. Turgr kulit menurun ,. Mem*ran muksa kering . 3lume urin menurun . ematkrit meningkat
$%e"ti& Ma!'r 1. Merasa lemah 2. Mengeluh haus
Min'r 1. 2. #. %. '.
engisian :ena menurun tatus mental *eru*ah uhu tu*uh meningkat Knsentrasi urin meningkat Berat *adan turun ti*a ti*a
. De&isit Pengeta2#an S#$%e"ti& 3 Ma!'r
Min'r
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
Tidak tersedia
$%e"ti& 3
Diagn'sa
Ma!'r
Min'r
1. Menun
1. Men
1 N!eri A"#t
Keperawatan
Kriteria E/a+#asi4 N#rsing #t0'me
*angg#an E+iminasi Urin , Hipertermi - Resi"' In&e"si . Ke"#rangan /'+#me 0airan De&isit Pengeta2#an 1 N!eri A"#t 11 K'ntr'+ N!eri Definisi ! tindakan pri*adi untuk mengntrl +yeri 1. Mengenali kapan nyeri terrin
K'ntinensia Urin Definisi ! mengendalikan eliminasi urin dari kandung kemih 1. Mampu mengenali keinginan untuk *erkemih seara knsisten 2. Mampu Menrin merem*es ketika *erkemih tidak ada 1#. isa urin pasa *erkemih 5 1==-2== ml 1%. >rin merem*es ketika ter
, Hipertermi #.1 Termregulasi Definisi ! keseim*angan antara prduksi panas" mendapatkan panas" dan kehilangan panas 1. Merasa merinding saat dingin tidak ada 2. Berkeringat saat panas tidak ada #. Menggigil saat dingin tidak ada %. Denyut nadi radial dalam *atas nrmal '. Tingkat pernafasan tidak terganggu ,. eningkatan suhu kulit tidak ada . enurunan suhu kulit tidak ada . ipertermia tidak ada /. iptermia tidak ada 1=. akit kepala tidak ada 11. Mengantuk tidak ada 12. eru*ahan warna kulit tidak ada 1#. Dehidrasi tidak ada - Resi"' In&e"si -1 Kepara2an in&e"si Definisi ! Keparahan tanda dan ge
#. %. '.
menun
. Ke"#rangan /'+#me 0airan .1 Keseim$angan 0airan Definisi ! keseim*angan airan didalam ruang intraselular dan ekstraselular tu*uh. 1. Tekanan darah dalam *atas nrmal 2. Denyut nadi radial nrmal #. Tekanan arteri rata ? rata nrmal %. Tekanan :ena sentral nrmal '. Denyut perifer kuat ,. Keseim*angan intake dan utput dalam 2% . Berat *adan sta*il . Turgr kulit tidak terganggu /. Kelem*a*an mem*rane muksa 1=. erum elektrlit nrmal 11. ematkrit nrmal 12. Berat
Inter/ensi Keperawatan
1 N!eri a"#t 11 Mana%emen n!eri De&enisi 3 Peng#rangan ata# re5#"si n!eri sampai pa5a ting"at "en!amanan !ang 5apat 5iterima '+e2 pasien $ser/asi 1. 6*ser:asi adanya petun
%. Bantu klien dalam pem*erian *at '. Dkumentasikan pem*erian *at dan respn klien ,. Beritahukan klien mengenai
1- M'nit'r tan5a7tan5a /ita+ De&enisi 3 Peng#mp#+an 5an ana+isis 5ata "ar5i'/as"#+ar6 perna&asan6 5an s#2# t#$#2 #nt#" mennent#"an 5an men0ega2 "'mp+i"asi $ser/asi 1. Mnitr warna kulit" suhu dan Kelem*a*an 2. Mnitr tekanan darah setelah pasien minum *at kur tekanan darah" nadi" suhu dan status pernafasan dengan tepat 2. >kur tekanan darah setelah pasien minum *at kur tekanan darah di kedua lengan dan *andingkan '. ;dentifikasi kemungkinan penye*a* peru*ahan tanda-tanda :ital E5#"asi 1. Beritahu pasien untuk segera melapr
*angg#an E+iminasi Urin 1 Mana%emen 8airan De&enisi 3 Mening"at"an "eseim$angan 0airan 5an pen0ega2an "'mp+i"asi !ang 5i2asi+"an 5ari ting"at 0airan ti5a" n'rma+ ata# ti5a" 5iingin"an $ser/asi 1. Mnitr ;ntake dan 6utput aiiran per 2% +" peningkatan kreatinin" dan peningkatan kadar smlaritas urin Man5iri 1. Kakur tanda-tanda :ital E5#"asi 1. 0dukasi pasien untuk *anyak minum air putih 2. 0dukasi pasien untuk tidak menahan-nahan BAK K'+a$'rasi 1. 8akukan pemeriksaan la*ratrium (elektrlit" B>+" Kreatinin) 2. Berikan Terapi intra:ena sesuai instruksi #. Berikan airan seara intra:ena sesuai instruksi %. Berikan terapi diuretik
%. Mnitr hasil kadar serum al*umin" prtein ttal" dan smlaritas urin Man5iri 1. itung ;ntake dan utput per 2%
, Hipertermi ,1 Pengat#ran s#2# De&enisi 3 Men0apai ata# meme+i2ara s#2# t#$#2 5a+am $atas n'rma+ $ser/asi 1. Mnitr suhu paling tidak setiap 2 kur TT3 (Tekanan dara" nadi" pernafasan" dan suhu) 2. esuaikan suhu lingkungan untuk ke*utuhan pasien E5#"asi 1. 0dukasi pasien untuk meningkatkan intake airan dan nutrisi adekuat 2. Diskusikan pentingnya termregulasi dan kemungkinan efek negatif dari demam yang tinggi #. Berikan peng*atan antipiretik sesuai ke*utuhan ,1 Perawatan 5emam De&enisi 3 Mana%emen ge%a+a 5an "'n5isi ter"ait !ang $er2#$#ngan 5engan pening"atan s#2# t#$#2 5ime5iasai p+e2 pir'gen en5'gen
$ser/asi 1. antau suhu dan tanda-tanda :ital lainnya 2. Mnitr warna kulit dan suhu #. Mnitr asupan dan keluaran %. antau kmplikasi yang *erhu*ungan dengan demam penurunan tingkat kesadaran" ke
misalnya
- Resi"' In&e"si -1 K'ntr'+ in&e"si De&enisi 3 Meminima+"an penerimaan 5an transmisi agen in&e"si $ser/asi 1. Mnitr tanda dan ge
Man5iri 1. Bersihkan lingkungan dengan *aik setelah digunakan untuk setiap pasien 2. $anti peralatan perawatan per pasien sesuai prtkl institusi #. Batasi
. Ke"#rangan /'+#me 0airan .1 Mana%emen 8airan De&enisi 3 Mening"at"an "eseim$angan 0airan 5an pen0ega2an "'mp+i"asi !ang 5i2asi+"an 5ari ting"at 0airan ti5a" n'rma+ ata# ti5a" 5iingin"an $ser/asi 1. Mnitr status hidrasi (mis" mem*ran muksa lem*a*" denyut nadi adekuat) 2. Mnitr hasil la*ratrium yang rele:an (hematkrit) #. Mnitr tanda-tanda :ital pasien Man5iri 1. aga intake yang akurat dan atat utput 2. Tingkatkan asupan ral #. Dukung pasien dan keluarga untuk mem*antu dalam pem*erian makan dengan *aik K'+a$'rasi 1. Berikan terapi ;3 2. Berikan airan dengan tepat #. ersiapkan pem*erian prduk-prduk darah (mis" ek darah dan mempersiapkan pemasangan infus)
. M'nit'r 0airan De&enisi 3 Peng#mp#+an 5an ana+isa 5ata pasien 5a+am pengat#ran "eseim$angan 0airan Man5iri
1. eriksa isi ulang kapiler 2. eriksa turgr kulit #. Mnitr *erat *adan %. Mnitr asupan dan pengeluaran '. Mnitr tekanan darah" denyut
., Mana%emen 2ip'/'+emia De&enisi 3 E"spansi 5ari /'+#me 0airan intra/as"#+er pa5a pasien !ang 0airann!a $er"#rang $ser/asi 1. Mnitr adanya tanda-tanda dehidrasi (turgr kulit" apillary refill" nadi lemah" haus" muksa kering" penurunan urin utput) 2. Mnitr adanya pusing saat *erdiri #. Mnitr adanya sum*er-sum*er kehilangan airan (mis" perdarahan" muntah" keringat" dll) %. Mnitr asupan dan pengeluaran '. Mnitr adanya *ukti la*ratrium terkait dengan kehilangan darah ,. Mnitr rngga mulut dari kekeringan Man5iri 1. aga kepatenan akses ;3 2. Dukung asupan airan ral #. ;nstruksikan pasienkeluarga untuk menatat intake utput dengan tepat %. ;nstruksikan pada pasienkeluarga tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mengatasi kekurangan :lume airan E5#"asi 1. An
De&isit Pengeta2#an 1 Pengeta2#an 3 Pr'ses Pen!a"it De&enisi 3 Mem$ant# pasien #nt#" mema2ami in&'rmasi !ang $er"aitan 5engan pr'ses pen!a"it tertent# $ser/asi 1. identifikasi kemungkinan etilgi penyakit" seara tepat Man5iri
1. +ilai tingkat pengetahuan pasien saat *erhu*ungan dengan prses penyakit tertentu 2. Ka
E/a+#asi
Pene+aa2 "ritis Kep#sta"aan
1. 0dukasi pasien tentang defenisi" penye*a*" tanda dan ge
u* Kmite Mutu Keperawatan 1. Bulehek" $.M." Buther" .K." Dhterman" .M." 4agner" 7.M. (0ds). (2=1#). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). t. 8uis ! Ms*y 0lse:ier. 2. Brunner @ udart. (2==2). Buku A
