Pae Sx Fournier

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SINDROME DE FOURNIER

REALIZADO PO POR: GU GUADALUPE RI RINCÓN VA VALDENEA

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN

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4

JUSTIFICACIÓN

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OBJETIVOS

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MARO TEÓRICO ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

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Genitales externos -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Genitales internos -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Útero -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Trompas uterinas o de Falopio ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Ovario -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vagina --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vejiga urinaria --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Uréter -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Periné -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fijación de las vísceras pélvicas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Irrigación sanguínea de la pelvis ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Vasos linfáticos pélvicos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Inervación de los genitales internos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Inervación de los genitales externos y el periné ----------------------------------------------------------------- ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO

8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 14 16 21 22 23

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24

Testículos -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Epidídimos -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Escroto -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pene, erección, eyaculación y semen ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Conductos deferentes -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vesículas seminales -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Conductos eyaculadores ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Próstata -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Glándula Bulbouretrales ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Uretra masculina -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Espermatogénesis -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Espermatozoide: Estructura ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Función endócrina de los testículos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Hormonas del Sistema Reproductor Masculino ------------------------------------------------------------------

24 25 25 26 28 29 29 30 30 30 31 33 33 35


3


ANATOMÍA DEL RECTO, CONDUCTO ANAL Y ESFINTERIANO ESFINTERIANO

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Recto -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Conducto Anal --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Irrigación del Recto y del Ano -------------------------------------------------------------------------------------------------------Linfáticos --------------------------------------------------------------------------------------Inervación -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

36 41 46 46 47

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DE FOURNIER ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

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EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA

48 49

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Enfermedades del Aparato Reproductor Masculino Enfermedades del Aparato Reproductor Femenino FISIOPATOLOGÍA

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50 52

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FACTORES DE RIESGO

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PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

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57

DIAGNÓSTICO TEMPRANO

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58

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

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Signos locales -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Signos generales -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Síntomas tempranos (primeras 24 horas) ------------------------------------------------------------------------------------Síntomas de progresión (3 a 4 días) -------------------------------------------------------------------------------------------------------Síntomas críticos (más de 4 días) --------------------------------------------------------------------------------------------------------

59 59 60 60 60

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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EXÁMEN DE LABORATORIO Y GABINETE

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62

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63

Paciente inmunocomprometido EXÁMENES DE IMAGEN TRATAMIENTO

61

Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico

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CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL

63 68

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69

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

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70

PRESENTACIÓN DEL CASO

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71

VALORACION ENFERMERA AL INGRESO SEGÚN NECESIDADES DE


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VIRGINIA HENDERSON

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73

VALORACIÓN ENFERMERA AL INGRESO SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

74

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

75

BIBLIOGRAFÌA

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INTRODUCCIÓN El presente trabajo de caso dirigido al paciente con Síndrome de Fournier, se basó en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) el cual es sistemático, dinámico, humanístico y centrado en objetivos, este método permite la aplicación del pensamiento crítico en el cuidado del paciente al prevenir la patología y, prevenir, mantener o restaurar la salud, favorece a potenciar la sensación de bienestar y la capacidad para actuar según los roles deseados, ayuda a proporcionar cuidado integral al paciente.

El cuidado al paciente con Síndrome de Fournier adquiere relevancia, debido a la complejidad y magnitud de la morbimortalidad asociadas a esta problemática. En el presente proceso de atención de Enfermería, el objetivo es identificar las necesidades humanas afectadas de un paciente con Síndrome de Fournier a través de la valoración de los patrones funcionales de Marjorie Gordon y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC, NIC. El uso de estas taxonomías facilita al profesional de Enfermería la unificación de criterios y el pensamiento crítico en la planificación de cuidados, el uso de un lenguaje de Enfermería internacional y uniforme, además de ser una guía para el análisis y reflexión en la toma de decisiones.


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La patología de Fournier es un complejo poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por Baurienne en 1764, y posteriormente por A. L. Fournier en 1883, como un proceso gangrenoso de etiología desconocida; se le ha adjudicado varios nombres tales como: gangrena idiopática, erisipela gangrenosa y gangrena estreptocócica del escroto.

La gangrena de Fournier se caracteriza por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital, perianal y rectal, progresiva, que compromete tejidos adyacentes. Su incidencia es de 1 en 7,500 casos, ha sido descrita en hombres y mujeres de 40 a 70 años 1,2. Entre los factores predisponentes y de comorbilidad se deben identificar en la historia clínica inicial, condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección como: diabetes mellitus, alcoholismo, cáncer y estado de inmunosupresión o uso de drogas intravenosas3-5.


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JUSTIFICACIÓN La realización del presente trabajo ha sido inspirado en el PAE y el PLACE relevante al Síndrome de Fournier, mejor conocida como Fascitis Necrosante; se abre una pauta para el conocimiento de los cuidados que el personal de Enfermería dedica a pacientes con esta condición patológica y se da también a conocer las variables que pueden aportar en sus intervenciones enfermeras. El conocimiento de la etiología del Síndrome de Fournier nos da un apoyo sustentable para el manejo de los medicamentos antimicrobianos, así como su dosis y zona de aplicación Por otra parte es relevante el conocimiento completo del caso clínico y a su vez de las patologías que padecieron los pacientes, para la mejora en nuestras intervenciones como personal enfermero. Cabe hacer mención que el personal de enfermería representa un punto clave en los cuidados paliativos que requiere el paciente con Síndrome de Fournier, ya que la valoración que hace el personal de enfermería da pie a un Diagnóstico clínico temprano y subsecuentemente evita consecuencias como la muerte.


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OBJETIVOS General. El principal objetivo del presente trabajo está dirigido al personal de Enfermería y al desarrollo de su función asistencial en la búsqueda de resolver las necesidades humanas de los pacientes, por lo que se emplea una metodología propia como el Proceso Atención de Enfermería (PAE) y la implementación del Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), como método sistemático y organizado para brindar cuidado individualizado y holístico, este proporciona una directriz en el cual se utilizan las competencias, el conocimiento y habilidades, así como identificar las necesidades humanas afectadas de un paciente con Síndrome de Fournier a través de la valoración de los patrones funcionales, y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

Específicos 

Adquirir conocimiento acerca del Síndrome de Fournier a fin de poder aportar los cuidados necesarios ante la evidencia de la patología.



Reconocer oportunamente los signos y síntomas que presenta el paciente con Síndrome de Fournier, con el fin de coadyuvar a dar un Diagnóstico oportuno.



Involucrarse en la Valoración Valoración al paciente con Síndrome de Fournier para manifestar en forma escrita los Patrones Funcionales que han sido afectados y realizar las Intervenciones correspondientes con el fin de brindar un servicio de Calidad y Calidez,


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y así aportar a la recuperación del paciente, y pronta integración al seno familiar y a la sociedad.

MARCO TEÓRICO. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Genitales externos La vulva está constituida por aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la región perineal

(figura 1)

.

El monte de Venus es una prominencia adiposa que está situada por encima de la s ínfisis del pubis a partir de la cual se originan dos pliegues longitudinales de piel constituyendo los labios mayores, que rodean a su vez a los labios menores, formados por unos pliegues cutáneos delgados y pigmentados, con abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas, que carecen de folículos pilosos. Los labios menores se unen por delante formando el prepucio del clítoris mientras que por la parte posterior se fusionan formando parte de la horquilla perineal. El clítoris es un órgano eréctil de pequeño tamaño situado en el borde inferior de la sínfisis del pubis, formado por los cuerpos cavernosos y sus

envolturas.


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La separación de los labios permite observar el vestíbulo y el meato uretral, a unos 2 cm por debajo del clítoris. En el vestíbulo vaginal se halla el himen, los conductos de Skene y de Bartholino. El himen es una membrana cutánea mucosa, delgada y vascularizada, que separa la vagina del vestíbulo, presentando una gran variabilidad respecto a su grosor, forma y tamaño. Los conductos de las glándulas de Skene desembocan a ambos lados del meato uretral

(figura 2)

. Los conductos de las glándulas de Bartholino se hallan a ambos lados

del vestíbulo, a nivel del tercio medio del orificio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios menores.

Genitales internos Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la uretra.

Útero Órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y cuello uterino, separados entre sí por un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello uterino presenta una porción supravaginal (2/3) y una porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca, que muestra en su superficie el orificio cervical externo con un labio anterior y otro posterior. Este orificio constituye un ex tremo del conducto del cuello uterino, abierto por el otro lado en

la cavidad uterina. El cuerpo uterino tiene forma aplanada y triangular y en sus dos extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio

(figura

. Está formado por tres capas: el endometrio,

3)

que es la capa mucosa interna, el miometrio,


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que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio úterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción superior del cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas.

Trompas uterinas o de Falopio Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, comunican las cavidades uterina y peritoneal. Están situadas en el borde superior libre del ligamento ancho (mesosálpinx), entre los

ligamentos

redondo

y

úteroovárico.

Podemos dividirlas en tres zonas: la porción intersticial de ≈ 1 cm, que es la que se

introduce en los cuernos uterinos y se abre en la cavidad, la porción ístmica, de 2-4 cm y la porción ampular, que es la zona más gruesa que termina en forma de embudo en las fimbrias denominándose pabellón y co nstituyendo la zona de contacto entre trompa y ovario (figura 4).

Ovario Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los vasos obturadores, mientras que por su borde posterior desciende el uréter y los vasos hipogástricos. El polo superior del ovario está en contacto con la trompa mientras que el polo inferior está orientado hacia el útero y fijado a él por el


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ligamento útero ovárico

(figura

5).

Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja

posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario que es por donde llega la inervación y vascularización ovárica (figura 6).

Vagina Conducto músculo membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud media de 10-12cm

(figura

7)

. Atraviesa el

suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo

entre

los

labios

menores.

Alrededor de la porción intravaginal del cuello uterino se forman los fondos de saco de la vagina constituidos por un fondo de saco posterior, más profundo, otro anterior, y dos laterales. La pared posterior de la vagina es más larga, unos 11 cm, mientras que la anterior mide unos 8 cm.

Vejiga urinaria Tiene forma de tetraedro. Está situada por detrás de la sínfisis del pubis y por delante del útero y de la vagina. Los uréteres llegan a la misma por los dos ángulos posterolaterales mientras que su ángulo inferior se prolonga a la uretra. Su superficie superior se halla tapizada en toda su extensión por el peritoneo, en contacto con el cuerpo y cuello


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uterino, formando así el fondo de saco anterior o plica vesicouterina

(figura 8).

El espacio de

Retzius se sitúa entre el pubis y la vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extraperitoneal.

Uréter El uréter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcación de la arteria ilíaca común y alcanza el suelo pélvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la espina isquiática se dirige hacia delante y hacia dentro, por debajo del ligamento ancho y entre las arterias uterina y vaginal, para alcanzar el fórnix vaginal lateral. En este punto se encuentra a 2 cm del cérvix. Después asciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trígono vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo

(figuras 9 y 10).

Periné El periné se halla limitado hacia delante por el arco púbico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas y hacia atrás por los ligamentos sacrociáticos mayor y menor. Todo ello hace que tenga una forma romboidal. La línea transversa que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital, y un triángulo posterior o anorrectal donde están las fosas isquiorrectales.


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El periné anterior está formado por tres planos musculo-aponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial. El plano profundo o diafragma pélvico

(figura 11)

está constituido por una formación músculo tendinosa con forma de embudo que sirve de sujeción

a

las

vísceras

pélvicas

y

abdominales. Incluye el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo, recubiertos por una capa superior y otra inferior de fascia. El músculo elevador del ano se fija a la pelvis en las ramas descendentes y horizontales del pubis,

espina

ciática,

aponeurosis

del

obturador interno y bordes del cóxis. Sus fibras se dirigen a la línea media y se

entrecruzan con las del lado opuesto. El músculo coccígeo se inserta en la espina ciática y sus ramas se abren en abanico fi jándose en las caras laterales de los segmentos sacros inferiores y cóccix. El plano músculo aponeurótico medio, también llamado diafragma urogenital, se encuentra atravesado por la uretra y la vagina. Está formado por una capa superior y otra inferior que recubren los músculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan en el triángulo rectovaginal, el músculo esfínter externo de la uretra y los vasos y nervios pudendos. El plano músculo apo neurótico superficial incluye el músculo esfínter anal externo, los músculos isquiocavernosos, que se originan en la tuberosidad isquiática y terminan


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insertándose en las caras superior y lateral del clítoris, los músculos perineales transversos superficiales que se extienden desde la cara inter na de la tuberosidad isquiática hasta el rafe

que va del ano a la comisura vulvar y los músculos bulbocavernosos, que rodean el orificio inferior de la vagina y la terminación de la uretra. El triángulo anal contiene el conducto anal y sus esfínteres, el cuerpo ano coccígeo y las fosas isquiorrectales, que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los vasos y nervios hemorroidales inferiores y los vasos y nervios pudendos internos.

Fijación de las vísceras pélvicas. El útero se fija gracias a numeros as

estructuras

peritoneales,

fibrosa y fibromusculares

Los

ligamentos

ligamentosa,

(figura 12).

redondos

(figura

13)

son

prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos hacia abajo, siguiendo

el

conducto

inguinal,

para

terminar en los labios mayores.


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Los ligamentos anchos parten de la pared pélvica lateral formando dos amplias alas que rodean al útero dividiendo la cavidad pélvica en un compartimento anterior y otro posterior. Su borde superior rodea la trompa de Falopio, continuándose bajo el nombre de ligamentos infundibulopélvicos (figura 14). Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el uréter discurre por su borde inferior

(figura 15).

Entre las dos capas de peritoneo

(figura 16)

se encuentra tejido

adiposo, ovárico, el parametrio, estructuras vestigiales como el epoóforo, el paraoóforo, que a veces se llena de liquido

(figura 17)

el conducto de Gartner, los vasos uterinos y ováricos, los

linfáticos y los nervios.


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Los ligamentos úterosacros

(figura 18)

unen la porción superior del cérvix con las zonas laterales

del sacro. Los

ligamentos

Mackenrodt

(figura

cardinales

o

de

están formados por

19)

tejido fibroso denso y fibras musculares

lisas, extendiéndose desde la cara lateral del istmo uterino a la pared de la pelvis. Constituyen una gruesa capa de tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos. Los ligamentos cardinales se unen a la fascia

úterovaginal

y

a

la

fascia

endopélvica vesical. Por detrás, se unen con los ligamentos úterosacros. Todos juntos forman los ligamentos suspensores del útero o retinacula uteri

Irrigación sanguínea de la pelvis. Las vísceras pélvicas se hallan irrigadas por las ramas hipogástricas de las arterias iliacas comunes, a excepción de las arterias ovárica, hemorroidal superior y sacra media. Las arterias ováricas son ramas directas de la aorta. Nacen a un nivel variable, en un intervalo comprendido entre las arterias renales y la arteria mesentérica inferior. Se dirigen hacia abajo, siguiendo lateralmente al músculo psoas mayor y al uréter. Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca común antes de su bifurcación, y penetran en el ligamento ancho. Irrigan el ovario, además de anastomosarse con las ramas ováricas de las arterias uterinas, e irrigar también la trompa, el uréter ur éter y el ligamento redondo.


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La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria mesentérica inferior, anastomosándose con los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogástrica y las ramas hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna. La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el segmento pélvico atrofiado del tronco aórtico.

Las arterias iliacas comunes son ramas de la aorta

(figura 20)

y se dividen en la arteria iliaca

externa y la arteria hipogástrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde inferior de la quinta vértebra lumbar

(figura 21).

La

arteria iliaca común derecha es cruzada por los vasos ováricos, el uréter

(figura 22)

y las fibras

nerviosas simpáticas que descienden hacia el plexo hipogástrico superior. La arteria iliaca común izquierda es cruzada, además, por el colon sigmoide y el mesocolon, y por el extremo terminal de la arteria mesentérica inferior. La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la porción antero interna del músculo psoas, hasta el arco crural donde se convierte en arteria femoral. La arteria hipogástrica o iliaca interna se origina a nivel de la articulación lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina ciática mayor, dando diversas ramas que en su mayoría nacen de dos troncos; uno anterior y otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria glútea


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superior. El tronco anterior produce ramas parietales; obturadora, glútea inferior y pudenda interna y ramas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal.

La arteria obturadora discurre sobre la aponeurosis del obturador interno, entre el nervio obturador que está por arriba y la vena que está por debajo

. Produce ramas iliacas,

(figura 23)

vesicales, púbicas y ramas que irrigan estructuras óseas, anastomosándose con ramas de la arteria epigástrica inferior y de la arteria iliaca externa.


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La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis, desde la hipogástrica hasta el ombligo. En el adulto sólo es permeable su tramo pélvico, dando numerosas ramas vesicales superiores que se r amifican amifican en la pared superior y lateral de la vejiga, la más inferior de las cuales se llama, a veces, arteria vesical media. La

arteria

uterina

procede de la rama anterior de la arteria hipogástrica. de

Después

penetrar

ligamento

en

el

ancho

es

rodeada por las venas uterinas

a

nivel

del

parametrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel del istmo uterino rama

produce

una

cervical

descendente, pero los vasos

uterinos

principales se dirigen hacia arriba, por los bordes laterales del útero. La arteria uterina termina produciendo una rama tubárica y una rama ovárica que se anastomosa con la arteria ovárica a nivel del mesoovario (figuras 24 y 25).

En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla en íntima relación con el uréter, cruzándolo por delante y por encima, a unos 2 cm del cérvix uterino (figura 26).


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La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogástrica, de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores. Se dirige por detrás del uréter hacia la porción superior de la vagina, donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina, formando una red vascular que rodea la vagina. La arteria glútea inferior es una de las ramas terminales de la arteria hipogástrica. Irriga el músculo glúteo mayor y los músculos de d e la cara posterior del muslo. La arteria pudenda interna es la arteria del periné y de los órganos genitales externos 27)

(figura

. Abandona la pelvis a través del orific io

ciático mayor, y, acompañado por sus venas y por el nervio pudendo, penetra en un canal fibroso (Canal de Alcock), formado por las

fascias que recubren el músculo obturador interno. Entre las ramas de la arteria pudenda interna tenemos: - Las arterias hemorroidales inferiores: En número variable (1, 2 o 3) se dirigen a través de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto co nducto anal, el ano y la zona perineal. p erineal. - La arteria perineal, que se separa de la pudenda interna enfrente del borde posterior del músculo transverso superficial del periné. Irriga los músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales transversos. Las ramas terminales de la arteria perineal, o arterias labiales posteriores, atraviesan la fascia de Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores. - La arteria del clítoris discurre por el interior del músculo perineal transverso profundo y del esfínter de la uretra mem branosa, dando finalmente cuatro ramas que irrigan el tejido eréctil del compartimento perineal superficial.


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Vasos linfáticos pélvicos. Los ganglios linfáticos pélvicos reciben vasos linfáticos procedentes de los órganos de la pelvis y de la región inguinal. En general, estos ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguíneos principales y reciben el mismo nombre que estos

(figura 28).

Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos iliacos externos, por arriba y por debajo de ellos. Reciben vasos linfáticos de la región inguinal, de la pared del abdomen, de la vejiga, del clítoris, del cérvix uterino y de los ganglios iliacos internos. Los ganglios hipogástricos, grupo iliaco interno, se hallan junto a las venas hipogástricas, siendo su número y localización variables. Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos, del útero, de la vejiga, de la vagina y de la porción inferior del recto. Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos comunes, inmediatamente por debajo de la bifurcación aórtica. Reciben vasos linfáticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos, internos y de las vísceras. Los linfáticos eferentes van a desembocar en los ganglios periaórticos. La cadena ganglionar periaórtica se halla por delante y lateralmente en relación con la aorta. Estos ganglios desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto torácico. Ganglios linfáticos inguinales superfici ales. Los ganglios de la vena safena drenan la

extremidad inferior. Los ganglios de la vena circunfleja superficial drenan la cara pósterolateral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena pudenda externa superficial

drenan los genitales externos, el tercio inferior de la vagina, el periné y la región r egión perineal.


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Ganglios linfáticos inguinales profundos. Generalmente situados junto a los vasos femorales. Pueden estar situados junto a la cara media de la femoral, por encima y por debajo de su punto de unión a la safena. Los ganglios femorales profundos, situados en posición más elevada, se encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de Rosenmüller).

Inervación de los genitales internos Los órganos pélvicos se hallan inervados por el sistema autónomo.

A nivel de la

( figura 29)

bifurcación aórtica se encuentra el plexo hipogástrico superior o nervio presacro. Existe un plexo hipogástrico medio, situado por debajo del promontorio sacro, que no es constante. El plexo hipogástrico inferior o nervios hipogástricos proceden del plexo hipogástrico medio. Estos nervios se sitúan a nivel de los ligamentos úterosacros, para dirigirse hacia delante hasta la porción superior de la vagina. En las cercanías de la vagina reciben el nombre de plexos pélvicos.


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El plexo pélvico se divide en plexos secundarios: el plexo rectal, que inerva el recto, el plexo úterovaginal, que inerva la cara interna de las trompas de Falopio, el útero, la vagina y el tejido eréctil del bulbo vestibular, y el plexo vesical, que inerva la vejiga. Los plexos ováricos proceden de los plexos aórtico y renal, que acompañan a los vasos ováricos para inervar los ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los ligamentos anchos.

Inervación de los genitales externos y el periné Los músculos y tejidos del periné se hallan inervados principalmente por el nervio pudendo. El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas: El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal externo y la piel del periné, el nervio perineal, con una rama profunda y otra superficial. La rama profunda inerva el esfínter anal externo, el músculo elevador del ano, los músculos perineale s superficial y profundo, los isquiocavernosos y bulbocavernosos, y el esfínter de la uretra membranosa. La rama superficial se divide en los nervios labiales posterior, medio y lateral. La tercera rama del

nervio pudendo es el nervio dorsal del clítoris, para inervar el glande del clítoris.


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ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO Los órganos genitales masculinos comprenden: - testículos . Órganos genitales externos

- escroto - pene - conductos deferentes

. Órganos genitales internos

- vesículas seminales - conductos eyaculadores

. Glándulas genitales auxiliares

- próstata - glándulas bulbouretrales

Testículos Los testículos son dos glándulas ovoides, una a cada lado del pene, de unos 5 cm de largo y 2,5 cm de diámetro y con un peso de 10-15 gramos, que están suspendidas dentro del escroto por el

cordón espermático. Producen las células germinales masculinas o

espermatozoides y las hormonas sexuales masculinas o

andrógenos. Constituyen las

gónadas masculinas y tienen el mismo origen embriológico que los ovarios o gónadas femeninas. En el interior de cada testículo, los espermatozoides se forman en varios cientos de túbulos seminíferos que se unen para formar una red de canales que recibe el nombre de rete testis. Pequeños conductos conectan la rete testis con el epidídimo. Los túbulos seminíferos contienen dos tipos de células, las células espermatogénicas, que darán lugar a los espermatozoides y las células de Sertoli encargadas del mantenimiento del proceso de formación de espermatozoides o espermatogénesis. En el tejido conjuntivo situado en los


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espacios que separan a los túbulos seminíferos adyacentes hay grupos de células llamadas testosterona, el andrógeno más importante. células de Leydig que secretan testosterona,

Epidídimos Los epidídimos son dos estructuras en forma de coma de unos 4 cm de longitud, cada una de las cuales se encuentra adosada a las superficies superior y posterior-lateral de cada testículo. Cada epidídimo tiene un cuerpo que consiste en el conducto del epidídimo que está muy contorneado y en donde los espermatozoides son almacenados para pasar las etapas finales de su maduración, y una cola o cola del epidídimo que se continúa con el conducto deferente que transporta el esperma hacia el conducto eyaculador para su expulsión hacia la uretra. El epidídimo ayuda a expulsar los espermatozoides hacia el conducto deferente durante la excitación sexual por medio de contracciones peristálticas del músculo liso de su pared. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados y viables en el epidídimo durante meses.

Escroto El escroto es un saco cutáneo exterior que contiene los testículos y está situado posteroinferiormente en relación al pene e inferiormente en relación a la sínfisis del pubis. Consta de: • Piel: rugosa, de color oscuro • Fascia superficial o lámina de tejido conjuntivo que contiene una hoja de músculo

liso con el nombre de músculo dartos cuyas fibras musculares están unidas a la piel y cuya contracción produce arrugas en la piel del escroto. La fascia superficial forma un tabique tabique incompleto que divide al escroto en una mitad derecha y otra izquierda y cada una de ellas contiene un testículo


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Asociado a cada testículo dentro del escroto, se encuentra el músculo cremáster que es una pequeña banda de músculo estriado esquelético que continúa al músculo oblicuo menor o interno del abdomen. La localización exterior del escroto y la contracción de sus fibras musculares regulan la temperatura de los testículos porque la producción normal de espermatozoides requiere una temperatura inferior en unos 2-3 grados a la temperatura corporal. En respuesta a las bajas temperaturas el músculo dartos se contrae con lo que se arruga la piel del escroto y se reduce la pérdida de calor y el músculo cremáster en cada lado también se contrae con lo que los testículos son acercados al cuerpo para estar cerca del calor corporal.

Pene, erección, eyaculación y semen El pene es el órgano de la copulación en el hombre. Sirve de salida común para la orina y el semen o líquido líquido seminal. Consiste en un cuerpo y una raíz. • Cuerpo del pene: es la parte pendular libre, cubierta por piel muy fina, de color

oscuro y poco adherida. Está compuesto por tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil, encerrados en una cápsula fibrosa. Dos de los cuerpos eréctiles que son los cuerpos cavernosos, están situados a ambos lados del pene, en la parte posterior del órgano. El otro cuerpo eréctil que es el cuerpo esponjoso, se encuentra anteriormente en el pene, en el plano medio, contiene la uretra esponjosa y la mantiene abierta durante la eyaculación. El dorso del pene se encuentra en posición anterior cuando el pene está flácido y su superficie anterior mira hacia atrás. Los cuerpos cavernosos están fusionados uno con otro en el plano medio y en la parte posterior se separan y forman los dos pilares que sostienen el cuerpo esponjoso que se encuentra entre ellos. • Raíz del pene: es la parte superior, de sujección del pene y contiene los dos pilares

que se insertan a cada lado del arco púbico. Cada pilar del pene está rodeado por el músculo isquiocavernoso. El bulbo del pene es la porción ensanchada de la base del cuerpo esponjoso por donde penetra la uretra esponjosa en el cuerpo esponjoso, y está unido a los


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músculos profundos del periné. La contracción de todos estos músculos esqueléticos permite la eyaculación. El peso del cuerpo del pene está sostenido por dos ligamentos que lo sujetan a la superficie anterior de la sínfisis del pubis. En la punta del pene, el cuerpo esponjoso forma el glande que cubre los extremos libres de los cuerpos cavernosos. Cerca del extremo final del glande se encuentra el orificio de la uretra esponjosa u orificio externo de la uretra. La piel y las fascias del pene se prolongan como una doble capa de piel dando lugar al prepucio, que cubre el glande glande en una extensión variable. El tejido eréctil de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso consiste en unos espacios venosos entrelazados e intercomunicados entre sí. Cuando se produce excitación sexual las fibras nerviosas parasimpáticas, que provienen de la médula espinal sacra, estimulan la producción y liberación de óxido nítrico (NO) que provoca la relajación del músculo liso de las arteriolas que proporcionan sangre a estos espacios venosos y como consecuencia la sangre fluye y los llena, de modo que los cuerpos cavernosos se agrandan y se vuelven rígidos, y el pene se pone en erección. El cuerpo esponjoso no se vuelve tan rígido como los cuerpos cavernosos y por tanto, la uretra esponjosa permanece abierta permitiendo el paso del semen durante la eyaculación. Una vez que la excitación sexual termina, el pene retorna a su estado de flacidez, debido a la estimulación de las fibras nerviosas simpáticas que dan lugar a la contracción del músculo liso de esas arteriolas que entonces se cierran y ya no llega tanta sangre al tejido eréctil y el exceso de sangre ya existente es vaciado lentamente a la circulación venosa. La eyaculación es la liberación brusca de semen desde la uretra al exterior debido a un reflejo simpático coordinado por la región lumbar de la médula espinal. Como parte de ese reflejo, el esfínter de músculo liso situado en la base de la vejiga urinaria se cierra, evitando que la orina sea expulsada durante la eyaculación y que el semen ingrese en la vejiga urinaria. Antes de que se produzca la eyaculación, las contracciones peristálticas del


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epidídimo, del conducto deferente, de las vesículas seminales, de los conductos eyaculadores y de la próstata impulsan el semen a la uretra esponjosa lo que produce la emisión de un pequeño volúmen de semen antes de la eyaculación. Esta emisión también puede ocurrir durante el sueño (polución nocturna). La musculatura del pene también se contrae durante la eyaculación. El semen es una mezcla de espermatozoides y líquido seminal, el cual está formado por las secreciones de los túbulos seminíferos, las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales. Es decir, es una suspensión de espermatozoides en los líquidos segregados por dichas estructuras. El volúmen volúmen de semen de una eyaculación normal es de unos 2,5-5 ml y contiene unos 50-150 millones de espermatozoides por cada ml. Tiene un pH ligeramente alcalino. Las secreciones de la próstata le dan una apariencia lechosa y los líquidos de las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales le dan una consistencia pegajosa. El líquido seminal proporciona a los espermatozoides un medio de transporte, nutrientes y protección frente al medio ácido hostil que representan la uretra masculina y la vagina femenina.

Conductos deferentes Los conductos deferentes son 2 tubos musculares de pared gruesa que comienzan en la cola del epidídimo de cada lado y terminan en el conducto eyaculador. Transportan esperma desde el epidídimo al conducto eyaculador de su lado. El conducto deferente de cada lado asciende dentro del cordón espermático o estructura de sostén del aparato reproductor masculino que asciende desde el escroto, pasa al interior de la pelvis a través del conducto inguinal y contiene el conducto deferente, arterias, venas, linfáticos, nervios y el músculo cremáster. Una vez en el interior de la pelvis, el conducto deferente cruza el uréter y viaja entre el uréter y el peritoneo, después se une con el conducto de la vesícula seminal de su lado para formar el conducto eyaculador.


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El conducto deferente transporta los espermatozoides durante la excitación sexual, desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador, en su camino hacia la uretra, por medio de contracciones peristálticas de su pared de músculo liso. Igual que sucede con el epidídimo, el conducto deferente puede almacenar espermatozoides durante meses.

Vesículas Seminales Las vesículas seminales son 2 largos tubos de unos

15 cm. de longitud que están

enrollados y forman unas estructuras ovaladas en la base de la vejiga, por delante del recto. Sería más apropiado llamarlas glándulas seminales ya que producen una secreción espesa y alcalina que contiene fructosa, prostaglandinas y diversas proteínas, que se mezcla con el esperma a medida que éste pasa a lo largo de los conductos eyaculadores. El conducto de cada vesícula seminal se une con el conducto deferente de su lado para formar el conducto eyaculador.

Conductos eyaculadores Cada uno de los dos conductos eyaculadores es un tubo delgado, mide de 2 a 2,5 cm. de longitud y se forma cerca del cuello de la vejiga por la unión del conducto de la vesícula seminal y el conducto deferente de su lado. Ambos conductos eyaculadores viajan juntos a medida que pasan a través de la próstata y van a desembocar en la uretra prostática en donde expulsan el semen inmediatamente antes de que sea expulsado al exterior desde la uretra.


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Próstata La próstata es la mayor glándula accesoria del sistema reproductor masculino con un tamaño similar al de una pelota de golf. Se sitúa en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria y detrás de la sínfisis del pubis y rodea la primera porción de la uretra que, por ello, se llama uretra prostática.

Crece lentamente lentamente desde el nacimiento nacimiento hasta la pubertad, luego se

expande hasta los 30 años y permanece estable hasta los 45 años. A partir de esa edad, puede agrandarse y ocasionar molestias. La uretra prostática y los conductos eyaculadores pasan a través de la próstata dividiéndola en lóbulos. Existen de 20 - 30 conductillos prostáticos que desembocan en la pared posterior de la uretra prostática, ya que la mayor parte del tejido glandular se localiza posterior y lateral a la uretra prostática y por esos conductos se descarga la secreción prostática hacia la uretra y se añade al líquido seminal. El líquido prostático es lechoso y levemente ácido y contiene ácido cítrico, enzimas proteolíticos y sustancias antibióticas que contribuyen a disminuir el crecimiento de bacterias en el semen y el aparato reproductor femenino.

Glándula Bulbouretrales Las glándulas bulbouretrales son 2 y tienen el tamaño de un guisante, también reciben el nombre de glándulas de Cowper. Se encuentran debajo de la próstata, póstero - laterales en relación a la uretra membranosa. Sus conductos (2 - 3 cm.) se abren en la porción superior de la uretra esponjosa. Durante la excitación sexual secretan un líquido alcalino al interior de la uretra que protege a los espermatozoides, neutralizando la acidez de la uretra y moco que lubrifica el extremo del pene y las paredes de la uretra, disminuyendo el número de espermatozoides que resultan dañados por la eyaculación.

Uretra Masculina La uretra masculina es un tubo muscular que transporta la orina y el semen hasta el orificio externo de la uretra o meato uretral, localizado en el extremo del glande.


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Con propósitos descriptivos, la uretra masculina se divide en 3 partes: • Uretra prostática • Uretra membranosa • Uretra esponjosa

La uretra prostática tiene unos 3 cm de longitud y comienza en el orificio interno de la uretra, en el trígono de la vejiga. Desciende a través de la glándula prostática y en su pared posterior desembocan los conductos de la glándula prostática y los conductos eyaculadores. La

uretra membranosa es la porción más corta de la uretra con 1 cm de longitud

aproximadamente. Está rodeada por el esfínter uretral y a cada lado se encuentra una glándula bulbouretral. La uretra esponjosa es la porción más larga de la uretra con unos 15 cm de longitud y atraviesa toda la longitud del pene. Termina en el orificio externo de la uretra que comunica con el exterior y es la porción más estrecha y menos distensible de la uretra con un diámetro aproximado de unos unos 5 mm (!cuidado al sondar!). En la parte superior de esta uretra desembocan los conductos de las glándulas bulbouretrales.


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Espermatogénesis En la pubertad, las células germinales masculinas situadas en los testículos o gónadas masculinas, se activan y dan lugar al comienzo de la espermatogénesis o formación de los espermatozoides, que son los gametos masculinos. Los gametos son células sexuales especializadas (espermatozoides y ovocitos) producidas por las gónadas (masculinas y femeninas, respectivamente) que transmiten la información genética entre generaciones. La espermatogénesis o formación de los espermatozoides, tiene lugar en los túbulos seminíferos de los testículos en donde se encuentran las células germinales en diversas fases de desarrollo. Las células germinales son células indiferenciadas llamadas espermatogonias que se multiplican por mitosis y contienen 46 cromosomas. Cada espermatogonia aumenta de tamaño y se convierte en un espermatocito primario que sigue teniendo 46 cromosomas. Al dividirse el espermatocito primario da lugar a dos espermatocitos secundarios cada uno de los cuales tiene ya 23 cromosomas, es decir, la mitad de la dotación genética de una célula normal. De cada espermatocito secundario se originan dos células hijas llamadas espermátides que también también contienen 23 cromosomas. Por último, se produce la transformación de cada una de las espermátides en un espermatozoide. Se necesitan unos dos meses para formar un espermatozoide a partir de un espermatocito primario y este proceso solo ocurre a temperaturas inferiores a la del cuerpo humano. Por esta razón los testículos están alojados en el escroto, fuera de la cavidad abdominal. Cada día, alrededor de 300 millones de espermatozoides completan el proceso de espermatogénesis. En la pared de los tubos seminíferos se encuentran, además, las células de Sertoli que proporcionan un soporte mecánico y metabólico a los espermatozoides y en el tejido conjuntivo situado entre los túbulos seminíferos se encuentran las células de Leydig que son las encargadas de secretar la hormona testosterona. La diferencia fundamental entre la


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espermatogénesis

y la ovogénesis

consiste

en

que

las células

germinales

(lasespermatogonias) del hombre continúan multiplicándose a lo largo de su vida adulta mientras que las de la mujer (ovogonias) terminan su multiplicación antes del nacimiento, quedando en la fase de ovocito primario. Los espermatozoides y los ovocitos contienen solo 23 cromosomas, de modo que en el momento de la fecundación (penetración de un espermatozoide en un ovocito secundario), se formará una nueva célula, el zigoto o huevo, con 46 cromosomas, 23 de orígen materno y 23 de orígen paterno.

Espermatozoide: estructura. El espermatozoide humano maduro es una célula alargada (de unas 60 micras de largo) y delgada y consiste en una cabeza y una cola. En la cabeza se encuentra el núcleo, que contiene 23 cromosomas, es decir la mitad de la dotación cromosómica completa de una célula normal,

con un citoplasma y una membrana citoplasmática muy delgada a su

alrededor. Sobre el exterior de los 2/3 anteriores de la cabeza se encuentra un capuchón grueso, el acrosoma, que contiene numerosos enzimas que ayudan al espermatozoide a penetrar en el ovocito secundario y así conseguir la fecundación. La cola es móvil con una gran cantidad de mitocondrias en la parte proximal, y la parte restante es, en realidad, un largo flagelo que contiene microtúbulos con una estructura similar a la de los cilios, que sirven para que el espermatozoide pueda avanzar, lo que realiza por medio de un movimiento flagelar de la cola a una velocidad de 1-4 mm/min. Una vez producida la eyaculación, la mayoría de espermatozoides no sobreviven más de 48 horas dentro del sistema reproductor femenino.

Función endócrina de los testículos La función principal de los testículos es la espermatogénesis pero también es un órgano endocrino cuyas células células de Leydig producen y secretan la hormona testosterona que es un


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andrógeno y la principal hormona masculina aunque también se secretan otros andrógenos como la dihidroepiandrosterona (DHA) y la androstenediona. También se fabrican pequeñas cantidades de estrógenos. Las funciones de la testosterona son: 1) La testosterona interviene en el desarrollo embrionario del aparato genital externo masculino. La información genética presente en las células fetales controla el desarrollo gonadal. Las gónadas se desarrollan, bajo control genético, a partir de la gónada primordial. Inicialmente esta gónada primordial, se divide en una parte externa y una parte interna, iguales para ambos sexos. En el hombre, la parte interna dará lugar al testículo. En la mujer es la parte externa la que se desarrolla y da lugar al ovario. Una vez formados, los testículos testículos comienzan a producir testosterona, la cual influye sobre el desarrollo ulterior del aparato reproductor fetal. Para que se desarrolle el aparato genital externo del hombre solo se requiere testosterona. En ausencia de testosterona, se desarrolla el aparato genital externo de la mujer. Es decir que en la mujer, es la ausencia de testosterona lo que determina los cambios femeninos. 2) La testosterona mantiene la espermatogénesis, actuando sobre receptores situados en las células de Sertoli. Sertoli. La testosterona es incapaz de iniciar la espermatogénesis por sí sola. Controla la velocidad y el mantenimiento de la espermatogénesis actuando sobre las células de Sertoli, pero solamente cuando sobre éstas ya ha tenido lugar la acción de la hormona folículoestimulante (FSH) de la adenohipófisis. Por ello las las células de Sertoli han de ser previamente preparadas por la acción de la FSH de la adenohipófisis. 3) La testosterona es responsable de diversas características del sexo masculino, como algunos aspectos del comportamiento, mayor masa muscular, modificaciones de la laringe. También

del desarrollo de las glándulas accesorias del tracto tracto reproductor masculino.

Asimismo contribuyen a la líbido o impulso sexual. Los andrógenos son inactivados en el hígado y los productos resultantes de su degradación son eliminados por la orina.


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Hormonas en el Sistema Reproductor Masculino Igual que sucede en la mujer, en el sistema reproductor masculino intervienen hormonas secretadas por el hipotálamo y por la hipófisis. La hipófisis anterior o adenohipófisis secreta unas hormonas proteicas, las gonadotropinas, que son de importancia fundamental para la función reproductora y, como indica su nombre, actúan sobre las gónadas o glándulas sexuales: testículos en el hombre y ovarios en la mujer. Son la hormona folículo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante luteinizante (LH). La secreción de las gonadotropinas depende a su vez, del hipotálamo que es una estructura que se encuentra en el sistema nervioso central y es el responsable de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que es transportada por la sangre hasta la adenohipófisis o hipófisis anterior, en donde, como indica su nombre, estimula la liberación de las gonadotropinas. La LH actúa sobre las células de Leydig provocando la liberación de testosterona. A su vez, la testosterona, cuando alcanza un determinado nivel, inhibe la secreción de LH al ejercer un efecto de control negativo, tanto sobre la adenohipófisis como sobre el hipotálamo. Por su parte la FSH actúa de modo sinérgico con la testosterona sobre las células de Sertoli estimulando la secreción de la proteína ligadora de andrógenos (ABP) hacia la luz de los tubos seminíferos, alrededor de las células germinales, y como la ABP se une a la testosterona, se consiguen niveles elevados de este andrógeno localmente, para que pueda estimular la parte final del desarrollo de los espermatozoides. Una vez alcanzado el nivel adecuado de espermatogénesis, las células de Sertoli secretan una hormona llamada inhibina que entonces reduce la secreción de FSH, mediante un mecanismo de control negativo sobre la adenohipófisis y el hipotálamo.


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ANATOMÍA DEL RECTO, CONDUCTO ANAL Y ESFINTERIANO. El origen de la denominación de recto (rectum) al órgano en cuestión, está basado en los estudios anatómicos de la

era

Galénica,

en

que

las

observaciones se efectuaban a través de

disecciones

animales,

realizadas

especialmente

en en

cuadrúpedos, donde el recto mantiene una dirección horizontal de adelante hacia atrás paralela a la columna vertebral y al aparato genital. Fig. 1. En el hombre

, cuando éste pasa a la

Fig. 2.

bipedestación, el recto se pliega en el plano frontal, disponiéndose en forma de S itálica cuyos segmentos forman ángulos laterales bastante inconstantes, que en el interior de su luz, determinan la formación de las válvulas de Houston, superior, media

o

de

kolrausch

(que

se

corresponde a esta altura con la reflexión peritoneal del fondo de saco de Douglas por encima de la ampolla rectal), e inferior. En cambio en el plano sagital, observamos que siempre forma un ángulo constante abierto hacia delante oscilando entre los 75º y 150º (Flexura Sacralis).


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A partir de esta posición se puede dividir el recto en superior e inferior, existiendo elementos y relaciones anatómicas que lo mantienen en esta posición.

Fig. 3.

El recto pelviano inferior es prácticamente subperitoneal en toda su extensión. Una porción de su cara anterosuperior, está en relación con el fondo de saco de Douglas (excavatio rectouterina). Atraviesa el plano del músculo elevador y se flexiona bruscamente hacia atrás para formar el conducto anal. El recto inferior a nivel de su cara anterior se relaciona con la fascia de Denonvilliers

o también denominado tabique rectogenital. Lámina resistente

Fig. 5.

formada por tejido fibroso y vasos, la que por arriba se extiende como un telón desde el fondo de saco de Douglas y desciende sobre la cara posterior de la próstata adelgazándose hacia abajo para terminar a nivel de la musculatura perineal.


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Por delante, este tabique en el hombre adhiere a la próstata y vesículas seminales, constituyendo un espacio denominado de Quenu y Hartman de difícil disección y que durante el curso de intervenciones quirúrgicas a este nivel, las maniobras de despegamiento resultan muy difíciles debido al sangrado que producen el corte de las ramas de los vasos

Fig.

que se desprenden de la hipogástrica y atraviesan este espacio para terminar irrigando la

3.

porción inferior de la cara posterior de la vejiga la próstata y las vesículas seminales (vasos genitovesicales). Los vasos hemorroidales medios que transcurren sobre el plano de la cara superior del elevador del ano constituyendo con el tejido conjuntivo que los rodea un fuerte elemento de amarre de la cara anterolateral del recto inferior y que se los conoce con la denominación de alerones, los cuales deben ser identificados para proceder a su ligadura, o coagulación cuando se efectúa la liberación del recto como paso previo a su extirpación entre la fascia de Denonvilliers y la cara anterior del recto, se encuentra un espacio denominado de Proust y Gosset que a diferencia del anterior es fácilmente decolable por disección roma. En la mujer, la relación de la cara anterior del recto está determinada por un tabique denominado rectovaginal comparable a la fascia de Denonvilliers

y a través del mismo

Fig. 4.

se pone en contacto con la pared posterior de la vagina. Para poder ubicar con más claridad las relaciones del recto inferior, se debe partir de la base que el mismo se encuentra rodeado por una verdadera celda, cuya pared anterior está constituida por los elementos precedentemente descriptos. Las caras laterales están constituidas por las láminas sacrorectogenitopubicas (Delbet), que están estructuradas por elementos vasculonerviosos que dependen de las


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ramas del nervio hipogástrico (Nervus Hypogastricus) y de las ramas de los vasos hipogástricos (Arteria y venas iliacas internas) sumados y entrecruzados con los filetes que provienen del parasimpático sacro y de la 3ª rama del plexo sacro. La pared posteroinferior, descansa sobre una hamaca que le forman el cóccix

(os

Coccygis)

y

los

integrantes fibromusculares del rafe anocccigeo (Lig. Anococcygeum). En esta cara existen formaciones que se fijan a la misma y la mantienen en posición. En primer término, nos encontramos

con

la

fascia

o

ligamento de WALDEYER, que se extiende

desde

la

1ª

vértebra

coccígea (Vertebrae Coccigeae) hasta la pared del recto (rectum). Esta fascia está constituida por las fibras de la aponeurosis que cubre la cara superior del músculo elevador del ano (M. Levator Ani) y se condensan a nivel de la línea media donde se hace bien evidente su identificación anatómica, donde se visualiza el ligamento de waldeyer, y la Fasci recti. Por encima nos encontramos con el ligamento sacrorrectal inferior, inconstante, encontrándose en el 40% de los casos, por ser un vestigio embriológico del conducto neuroentérico (Canalis Neuroentericus) tiene aproximadamente 1 cm de longitud acompañado generalmente por uno a más vasos venosos que son necesarios ligar cuando se quiere liberar esta cara con el fin de evitar una molesta hemorragia, se extiende entre la 4ª y 5ª vértebra sacra y se fija a la cara posterior del recto marcando el límite entre el recto superior y el inferior el recto superior se extiende desde el ligamento sacrorrectal inferior hasta la 2ª vértebra sacra. A diferencia del recto inferior, no se encuentra limitado por una celda como este, sino que tanto por delante como por detrás existen formaciones que lo tapizan. La cara anterior está provista por el peritoneo parietal posterior (Peritoneum Parietale) que la cubre y va a formar hacia abajo el fondo de saco de Douglas (excavatio


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rectouterina). Su cara posterior, se encuentra adherida a la columna por formaciones fasciales, estas formaciones son el ligamento sacrorrectal superior, o también denominada lámina abdominopelviana (Czerniuk), por la que transcurren los nervios hipogástricos, estos constituyen los bordes laterales de esta lámina y abrazan por los lados las paredes del recto, enviando su innervación a través de los filetes medio-rectales de Latarjet. Entre esta lámina y el recto existe otra fascia que se denomina FASCIA RECTI. Esta es una hoja frontal adherida a la cara posterior del recto superior y que es portadora de las arterias hemorroidales superiores (A. rectalis Superior). (Ver Fig 9). Entre esta lámina y la pared posterior del recto superior existe un espacio celulo-grasoso de espesor variable, donde se encuentran las ramas que

se

desprenden

de

la

arteria

hemorroidaria superior junto con sus venas cuando se dirigen o vienen del recto, acompañados por los ganglios para-rectales de Cunneo y Gerota, cuyos eferentes se dirigen a la emergencia de los vasos mesentéricos inferiores. Para una mejor comprensión de los accidentes anatómicos que encontramos en el espacio retro-rectal y yendo de superior a inferior nos encontramos con la FASCIA RECTI portadora de los vasos hemorroidales superiores, descendiendo se encuentra el ligamento sacrorrectal superior constituida por una fascia nerviosa, cuyo esqueleto lo forman los nervios hipogástricos y el presacro, adherida íntimamente a esta por su cara posterior existe otra hoja no disecable que se extiende de un uréter al otro y se denomina, LAMINA INTERURETRAL (Albanese). Entre la FASCIA RECTI y el LIGAMENTO SACRORRECTAL SUPERIOR, se delimita una celda ventral virtual yuxtaintestinal denominada celda VASCULAR.

Por

debajo

de

la

celda

vascular

existe

otra

celda

virtual,

o

NEUROVEGETATIVA, más extensa que la anterior y en posición yuxtasacra desciende


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hasta el plano del músculo elevador del ano, donde se encuentra reforzado por la fascia de waldeyer. Hacia atrás se encuentra la fascia presacra cubriendo al plexo sacro, pudendo, simpático sacro y el plexo venoso presacro. Por arriba esta fascia presacra se une al ligamento sacrorrectal superior sobre la vena iliaca primitiva izquierda, y por debajo se continúa con la fascia de waldeyer. A los lados la celda neurovegetativa por debajo de la altura del fondo de saco de Douglas se extiende hasta la cercanía del espacio de retzius, siendo estrechada a nivel de S3 y S4 por los ramos parasimpáticos pelvianos que se dirigen de atrás hacia adelante, dándole el aspecto de reloj de arena.

Conducto Anal. Es una continuación del recto inferior de dirección oblicua hacia abajo y atrás formando con el recto un ángulo posterior de 80º. En estado de reposo se encuentra colapsado, y se relaciona hacia atrás con el cóccix y hacia delante con el periné urogenital ( Fig. 10 ). ). Existe un conducto anal ANATÓMICO, que se extiende desde la línea pectinea o de Morgagni hasta el margen anal y mide aproximadamente 3 cm., este último reparo no tiene precisión absoluta, se lo sitúa a nivel de la zona perineal donde la piel pierde bruscamente sus pelos y glándulas sebáceas alrededor del orificio anal. El conducto anal QUIRÚRGICO se extiende por encima del anatómico hasta el plano del anillo ano-rectal (zona de confluencia de los haces musculares pertenecientes al músculo elevador con los bordes superiores del esfínter externo e interno), teniendo hasta el margen anal una longitud de aproximadamente 7 cm.


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En un corte frontal a nivel de la luz del conducto, distinguimos en la mucosa, la línea PECTINEA constituida por el conjunto de las válvulas de Morgagni, desprendiéndose en sus extremos hacia arriba las columnas de Morgagni. Las válvulas, no tienen las mismas características estructurales que las sigmoideas aorticas o pulmonares por no presentar senos. Un gancho de estilete deslizado a esta altura de arriba hacia abajo no queda anclado si esto ocurriese se transforman en criptas que nos están informando de un proceso patológico (criptitis). Generalmente se deben a la inflamación de la existencia anatómica de glándulas que en número de 8 desembocan a esta altura y cuyos fondos, pueden llegar hasta el espacio interesfinterico. Debajo de la línea pectinea existe otra zona mucosa delgada de color rosa pálido, fija como una estampilla al plano profundo, por la inserción a nivel de su cara profunda del músculo submucoso del ano, y que se denomina PECTEN. Embriológicamente, la estructura del epitelio de revestimiento correspondiente a esta zona, tiene dos orígenes diferentes, la piel peri anal hasta la línea ano cutánea proviene de la hoja ectodérmica, en cambio la que se encuentra por arriba se constituye a partir de la hoja endodérmica. Histológicamente el epitelio de revestimiento a medida que asciende va sufriendo las siguientes transformaciones: 1). En la zona del margen perianal corresponde al epitelio de la piel verdadera sin pelos y se extiende hasta el pecten; 2). En el que se transforma en escamoso estratificado con escasa queratina; 3). Desde el pecten hasta el anillo ano rectal, el epitelio es de transición y tiene un aspecto cuboides; 4). Por encima corresponde al epitelio de la mucosa rectal que es de tipo columnar.


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El conducto anal quirúrgico se encuentra rodeado de un sistema valvular esfinteriano que rige la continencia del mismo. Está representado por: a) el esfínter interno, constituido por fibras musculares circulares del recto que se engrosan a este nivel y forman un poderoso anillo, su estructura histológica corresponde al músculo liso y por lo tanto depende del sistema nervioso involuntario; este anillo muscular tiene en el adulto una altura de aproximadamente 1 ½ cm a 2 cm. b) el esfínter externo, está constituido por fibras musculares de estructura estriada dependiendo por lo tanto su innervación del sistema nervioso involuntario, por arriba se pone en contacto con las fibras del músculo elevador del ano en la porción que corresponde al fascículo puborrectal, siendo este morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no pudiendo ser separado macro ni microscópicamente del resto de las fibras musculares del esfínter externo, participando además de su misma innervación, por abajo acompañan sus diferentes manojos en forma paralela la pared externa del esfínter interno del que se encuentra separado por el espacio interesfinterico, por donde se deslizan las fibras verticales del músculo longitudinal conjunto (que será descrito más adelante), terminan las fibras inferiores del esfínter externo posicionadas por debajo del borde inferior del esfínter interno, a nivel de la línea pectinea o dentada. Actualmente se considera que el esfínter externo se encuentra dispuesto como un cilindro irregular constituido por 3 asas: 1) Superior que insertándose en el pubis constituye el fascículo puborrectal, abierto hacia delante, del cual se desprende un pequeño contingente de fibras que dirigiéndose a la uretra constituye el músculo rectouretral de roux, cuya sección permite la entrada al espacio desplegable prerrectal de Proust y Gosset, formando además el esfínter externo de la uretra. 2) Intermedia, cuyas fibras naciendo del cóccix, se abren hacia atrás formando a este nivel el rafe ano coccígeo superficial y 3) Inferior, abierta hacia delante, pero además constituida por fibras anulares, que contribuyen a formar parte del periné superficial.


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Existe junto a estas estructuras musculares esfinterianas, un sistema de fibras longitudinales, que provienen del aporte que hacen, la capa muscular longitudinal de la pared del recto sumadas a las que se desprenden del haz pubococcigeo del elevador y puborrectales del esfínter externo que adosándose, forman un tabique bien constituido a la altura del espacio interesfinterico, que se denomina MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO, histológicamente se observan que está constituido por fibras musculares, elásticas y fibrosas, que desprendiéndose de este, parten hacia ambos lados contingentes, que por un lado atraviesan el esfínter interno y penetran en el espacio Submucoso, condensándose a nivel del borde inferior del esfínter interno, e insertándose en la capa profunda de la mucosa de la zona correspondiente al pecten, haciendo que quede bien adherida al plano profundo, a este fascículo se le da el nombre de Músculo Submucoso del Ano o Ligamento de Parks. El contingente que se desprenden por debajo del músculo longitudinal conjunto, se insertan en la dermis de la piel peri anal y forman el músculo Arrugador DE LA PIEL DEL ANO (Corrugator Cutis Ani). El resto del contingente de las fibras longitudinales se desprenden hacia afuera atravesando el esfínter externo y conformando estructuras columnares o laminares, que terminan fijándose en la dermis profunda de la piel próxima a la fosa isquiorrectal, separando dicha fosa del espacio perianal. Existen 2 rafes anococcigeos a) Superior que depende del fascículo pubococcigeo del elevador y b) Inferior, que depende de esfínter externo a través de su asa intermedia. Entre estos ligamentos, el esfínter externo por delante y el cóccix por detrás se conforma un espacio denominado retroesfinteriano de Courtney, a través del cual se ponen en comunicación ambas fosas isquiorrectales, permitiendo que un proceso infeccioso en una de las fosas pueda propagarse a través de este espacio al del otro lado, formando los conocidos abscesos en herradura.


45


LA

FOSA

ISQUIORRECTAL

Ó

PELVIRRECTAL INFERIOR, en un corte frontal está limitado, arriba por la cara inferior del elevador del ano, por dentro por el esfínter externo, por fuera se encuentra la pared lateral de la pelvis tapizada por el músculo obturador interno sobre el que se desliza el paquete pudendo interno, y por debajo la piel de la región glútea, tapizada por una delgada fascia que se desprende de las fibras longitudinales anteriormente descriptas que al descender pasaban a través del esfínter externo, para insertarse en la dermis profunda y separan la fosa isquiorrectal del espacio perianal; su interior contiene tejido graso lobulillar atravesado por los vasos hemorroidarios inferiores. (Ver Fig11). El ESPACIO PELVIRRECTAL SUPERIOR, como su nombre lo indica, se encuentra ubicado por encima del anterior, y separado del mismo por lo que constituye el límite inferior, dado por la cara superior del músculo elevador de ano; siendo su límite superior, la pared rectal y la porción más declive del peritoneo, formando parte del espacio pelvisubperitoneal. EL ESPACIO PERIANAL, se ubica desde la hojilla facial que se desprende del sistema que constituyen las fibras longitudinales del músculo longitudinal conjunto, extendiéndose hacia arriba hasta llegar al punto en que el músculo submucoso del ano (ligamento de Parks) se inserta a nivel del pecten; es en este espacio donde se ubican las hemorroides externas y se producen los abscesos perianales Por arriba del espacio peri anal separados por el ligamento de Parks se encuentra el ESPACIO SUBMUCOSO, entre la mucosa anal y la pared interna del esfínter interno, fácilmente decolable, por no encontrarse en este, los


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amarres que efectúa el sistema de las fibras longitudinales en los espacios anteriormente descriptos, al insertarse en la dermis de la piel o en la cara profunda de la mucosa.

Irrigación del Recto y del Ano. El recto superior intraperitoneal se encuentra nutrido por la hemorroidal superior, rama de la mesentérica inferior.

El

recto

inferior

extraperitoneal se encuentra irrigado por la hemorroidaria media, rama de la hipogástrica a nivel del espacio pelvisubperitoneal. El conducto anal, por la hemorroidaria inferior, rama de la pudenda interna a la altura de la fosa isquiorrectal. Estos tres sistemas se anastomosan entre a nivel de la pared del recto. El sistema venoso se caracteriza por ser avalvulado, y desagua por arriba en la vena mesaraica menor, contribuyendo a formar parte del sistema de la vena porta. (Ver Fig. 13)

Linfáticos (Fig.13) Drenan los aferentes que vienen de la pared del recto superior, en forma exclusiva en los ganglios pararrectales de Cunneo y Gerota ubicados en el espacio que se forma entre esta y la fascia recti, sus eferentes ascienden siguiendo los vasos hemorroidales superiores, hasta la estación de la mesentérica inferior constituyendo el grupo de


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Mondor. El recto inferior extraperitoneal, drena en ocasiones hacia los ganglios iliacos. Los de la región perianal, llegan a los ganglios inguinales.

Inervación (Fig. 8 ) La innervación muscular voluntaria se hace a través de S4 en forma directa, o por medio del nervio pudendo interno. La sensibilidad, por debajo de la línea pectinea se canaliza por la misma vía; en cambio por encima, va a estar proporcionada por el parasimpático. La innervación simpática proviene de los filetes preganglionares que nacen de los 3 primeros segmentos lumbares, siguiendo a los preaorticos, mesenterico inferior, llegando por intermedio de los nervios presacro e hipogástricos al plexo homónimo. También contribuye al aporte un pequeño contingente que se origina en la cadena simpática sacra. El parasimpático rectal proviene del tracto intermedio lateral de la medula sacra, y las fibras preganglionares emergen con los ramos S3 y S4, de los que se desprenden formando los nervios pélvicos o erectores que terminan uniéndose al plexo hipogástrico, a través del cual inervan los plexos lientéricos del recto y parte del sigmoideo, también pueden llegar a sus efectores a través del nervio pudendo interno y de algunas colaterales viscerales del plexo sacro. (Ver Fig. 8).

III-360


48


DEFINICIÓN DE SÍNDROME DE FOURNIER El síndrome de Fournier, también conocido como Fascitis Necrosante

20.,

es una infección

rápidamente progresiva que afecta la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y profunda, que produce necrosis hística y toxicidad sistémica grave, que si no es tratada en forma oportuna, es invariablemente mortal.

EPIDEMIOLOGÍA La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en descripciones iniciales, la gangrena de Fournier se presentaba en hombres con edad promedio de 50 años, aunque se ha reportado incremento en el sexo femenino. Tiene una incidencia de 1 en 7.500 y su frecuencia es mayor en pacientes de edad avanzada; su mortalidad se reporta entre 3 y 67% de los casos. 11-14 Las comorbilidades predisponen su aparición y empeoran su pronóstico, como diabetes mellitus, senilidad, alcoholismo, terapia con corticoides, desnutrición severa, radioterapia, quimioterapia,

defectos

sensitivo-neuronales,

cardiopatía

orgánica,

eritematoso promiscuidad, drogadicción, VIH, falla renal y vasculitis.

cirrosis,

lupus

El alcoholismo se ha

(15)

visto asociado en un 25 a 50% de los pacientes; la diabetes mellitus en un 40 a 66%; así mismo se ha observado que la mortalidad de la Gangrena de Fournier es tres veces más elevada en pacientes diabéticos. 16 En los niños es menos frecuente; sin embargo, la letalidad estimada en niños hospitalizados varía ampliamente: desde 3 a 67% y más de la mitad de las muertes ocurre en neonatos. Generalmente se le asocia a traumatismos, lesiones de varicela, infecciones postcircuncisión y onfalitis, y hay casos reportados en pacientes sometidos a quimioterapia, en los receptores de trasplante y en la infección por VIH/SIDA. En México no se conoce su


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frecuencia en niños y adultos y la causa que precedió la infección se identifica en sólo 61 a 82.5% de los casos.

17-19

ETIOPATOGENIA La gangrena de Fournier se asocia a varias enfermedades sistémicas subyacentes: diabetes mellitus, desnutrición, trasplante de órganos, alcoholismo crónico, infección por VIH y las

neoplasias malignas. Normalmente se observa en inmunodepresión o estados debilitantes. En estas condiciones los procesos infecciosos adquieren una difusión y una gravedad mayor que en la población sana. La diabetes mellitus afecta al 20-66% de los pacientes con gangrena de Fournier, ésta constituye un factor de riesgo por la especial susceptibilidad de estos enfermos a desarrollar infecciones bacterianas. Las razones que explican esta susceptibilidad son básicamente tres: a) Defecto inherente en la fagocitosis, b) Neuropatía diabética con afectación del tracto urinario y c) Enfermedad micro-vascular generalizada que afecta pequeños vasos del tejido subcutáneo produciendo isquemia crónica. El segundo factor de riesgo es el alcoholismo crónico. Su prevalencia es de 20-60%. Esto al parecer es debido a disfunción hepática y trastornos inmunitarios. Los pacientes con neoplasias malignas tienen mayor predisposición por la enfermedad neoclásica o por el uso de quimioterapias.10 Los organismos más frecuentemente asociados son: aeróbicos en el 10% de los casos; gramnegativos: Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae

y Providencia stuarti ; grampositivos: Enterococos,

Estafilococos aureus y epidermidis, anaeróbicos en 20%; Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogénicus, Estreptococo y Clostridium y el 70% está constituido por flora microbiana

mixta (aerobia y anaerobia). Un único organismo se aísla en menos del 10%, y en el 90% restante se encuentran entre 3 y 5 microorganismos. 12,13 La profundidad de la necrosis se relaciona con la mortalidad. 13 Así mismo enfermedades del Sistema reproductor masculino y femenino:


50


a) Enfermedades del Aparato Reproductor Masculino 21.

ENFERMEDADES FR GLANDE, PENE Y PREPUCIO (BALANITIS, BALANOPOSTITIS) Balanitis simple (lactantes, Fimosis congénita o adquirida, infección bacteriana ancianos) secundaria. Adherencias, fimosis secundaria a obstrucción (edema Balanopostitis (adulto) cáncer, elefantiasis), traumatismo, irritación química, Infecciones de transmisión sexual. Balanitis erosiva Fimosis, organismos anaerobios, (espiroquetas, vibrios). Balanitis gangrenosa. Fimosis, organismos anaerobios, (espiroquetas, vibrios). Balanitis vesicular o Herpes genital debido al virus del herpes simple (VHS) tipo ulcerosa 2, histoplasmosis, queratosis, blenorragia, pénfigo, sarna. Balanopostitis atrófica Displasia del epitelio (leucoplásica) Verrugas venéreas Virus del papiloma humano (VPH) especialmente los tipos (condiloma acuminado) 6, 11, 42 y 44. ENFERMEDADES DE LA URETRA Neisseria gonorrhoeae (uretritis gonorreica), Trichomonas Uretritis aguda y subaguda vaginalis, Chlamydia trachomatisserotipos D-K, otras infecciones ENFEREMADES DE PENE, ESCROTO Y GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINALES Chancro del glande, cuespo peneano, escroto. Sifilis debida a Treponema pallidum Chancroide (Haemophylus ducreyi), linfogranuloma Lesiones ulceradas con venereo (Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3), linfadenopatía. granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis) Wuchereria bancroití (fillaria), elefantiasis no por filliarias Elefansiasis (linifedema) ENFERMEDADES DE LA PROSTATA Neisseria gonorrhoeae, estafilococos (instrumentación), Prostatitis aguda inespecífica. Complicación de uretritis y prostatitis, infecciones Abscesos prostáticos sistémicas. Aparición insidiosa o extensión de una prostatitis aguda, diversas bacterias piogénas, tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) Prostatitis crónica ENFERMEDADES DEL ESCROTO Infección fúngica superficial (grupos Epidemophyton y Tiña crural (prurito del Trichophyton) jockey) Nocardia minutissima Eritrasma Dermatitis venenata y

Irritantes químicas, erupción medicamentosa (dermatitis


51


otras dermatosis de contacto Eccema (crónico)

medicamentosa)

Intertrigo Sarna Pediculosis del pubis (tiriosis) Forúnculo (absceso) del escroto.

Reacciones alérgicas, dermatitis atópica. Eritema debido a irritación química con infección secundaria por cocos y hongos Infestación por ácaros (Sarcoptes scabiei) Infestación por ladillas (Phthirius pubis) Bacterias piógenas, especialmente Staphylococcus aureus.

Bacterias piógenas, especialmente Staphylococcus Erispelas del escroto

pyogenes.

Lesiones mecánicas, químicas o térmicas con infección (Gang rena de Fourn ier). ier). Gangrena del escroto secundaria, gangrena idiopática (Gang ENFERMEDADES DE LOS TESTÍCULOS Orquitis, epidermitis, Organismos múltiples, diseminados a partir de infecciones epididilmorquitis sistémicas o locales. Orquitis piógena aguda, abscesos de los testículos Bacterias pirógenas Orquitis asociada a parotiditis Virus de la parotiditis Específica (gonorréica, sifilica, etc.), inespecífica, Epididimitis traumática. Orquitis sifilítica, goma sifilítico, tuberculosis (M. Tuberculosis). Orquitis granulomatosa


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b) Enfermedades del Aparato Reproductor Femenino. Femenino. DERMATOSIS DE LA VULVA Foliculitis y forunculosis Herpes genital (progenital) Intertrigo Tiña crural Molluscum contagiosum

Staphilocpccus aureus, organismos mezclados

Virus del Herpes simple tipo 2 Excoriación más dermatofitos (infección fúngica) Tiña inguinal, habitualmente Ephidermophyton flocossum Poxvirus

Trastorinos inlfamatorios sistémicos no infecciosos. INFECCIONES Y OTRAS LESIONES DE LA VULVA, VAGINA Y CÉRVIX Vulvitis diabética Infección micótica (fúngica) Neisseria gonorrhoeae Gonorrea Treponema pallidum Sífilis Haemophilus ducreyi Chancroide Chlamydia trachomatistipos L1, L2, L3. Linfogranuloma venerea Psoriasis

Calymmatobacterium granulmatis

Granuloma inguinal Quistes y abscesos de la glandula de Bartholin Vulvovaginitis, uretritis y cervicovaginitis Verrugas genitales (venereas) (condiloma acumulado) Tuberculosis

(Originalmente especies de Donovania) Neisseria gonorrhoeae y otras bacterias patógenas Candida Albicans (moniliasis), Chlamydia trachomatis (serotipos D-K), Trichomonas Vaginalis, otros organismos incluyendo bacterias grampositivas y gramnegativas (vaginitis inespecíficas). Virus del Papiloma Humano, especialmente los tipos 6, 11, 42 y 44 (bajo riesgo de cáncer cervical) Mycobacterium tuberculosis.

Vaginitis química Vaginitis traumática V0ulvitis, cervicitis, endometritis, salpingitis, ooforitis.

Irrigaciones (compuestos químicos a altas concentraciones) Cuerpos extraños, pesarios. Enfermedad Inflamatoria Pélvica Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, infecciones puerperales

polimicrobianas; estafilococos, estreptococos, bacterias coliformes; Clostridium perfringens INFECCIONES PUERPERALES Especies de Streptococcus, especies de Endometritis, Vaginitis, sepsis Staphylococcus, bacterias gramnegativas.


53



54


FISIOPATOLOGÍA La Gangrena de Fournier se inicia a manera de infección necrosante de la fascia; la diseminación de la infección depende de los planos aponeuróticos anatómicos. El periné puede ser dividido en dos triángulos: un triángulo urogenital o anterior y el triángulo anorrectal o posterior. 27-29 El triángulo urogenital está limitado posteriormente por una línea imaginaria que conecta las tuberosidades de ambos isquiones, lateralmente por la rama del isquion y anteriormente por el pubis. El triángulo anorrectal está limitado posteriormente por el cóccix, lateralmente por los ligamentos tuberosacros y anteriormente por la línea imaginaria entre las tuberosidades de los ísquion. 30 En las regiones perineal y genital se encuentran varios de los planos aponeuróticos, entre ellos tenemos la fascia de Dartos, fascia de Buck y fascia de Colles. 31,32 Se relacionan entre sí al mezclarse sus fibras o por proximidad física inmediata; los planos aponeuróticos de los genitales prosiguen hasta la pared abdominal anterior y posterior. La fascia de Colles está fijada lateralmente a la rama del pubis y a la fascia lata; ésta se une posteriormente con la fascia inferior del diafragma urogenital y se extiende anteriormente hasta envolver la fascia de Dartos en el escroto y el pene. En la unión penoescrotal, la fascia de Colles se une con los ligamentos suspensorios del pene y luego continúa en la parte superior como fascia de Scarpa en la pared anterior del abdomen. Es bien conocido que la Gangrena de Fournier es una enfermedad polimicrobial, en la que los mecanismos de las bacterias involucradas son los siguientes: 33,34 1. Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasa, que inhiben la fagocitosis. 2. Las especies aeróbicas causan agregación plaquetaria y producen fijación del complemento.


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3. La especie de Staphylococcus también produce hialuronidasa. 4. La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que está implicada en la trombosis de los vasos pequeños. Por eso, en el sinergismo bacteriano altera el mecanismo celular de defensa y la resistencia local del sujeto, comprometiendo su estado nutricional y vascu lar.35 La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmina en trombosis de los vasos subcutáneos pequeños y origina gangrena de la piel suprayacente; Se cree que la trombosis vascular se debe a la endarteritis obliterativa causada por la diseminación de los microorganismos hacia el espacio subcutáneo. La infección del tejido celular subcutáneo con edema e inflamación de un espacio cerrado dificulta el aporte sanguíneo ocasionando hipoxia lo cual favorece el desarrollo de anaerobios facultativos y anaerobios obligados tales como E. coli, B. fragilis y Clostridium perfringens. Estos organismos anaerobios producen hidrógeno y nitrógeno que se acumulan en los tejidos ocasionando crepitación. 36-38 Los factores predisponentes son: 1. Demora en establecer el diagnóstico porque el paciente no acude prontamente al médico. 2. Tratamientos iniciales inadecuados o insuficientes. 3. Coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el cuadro infeccioso. La progresión de la enfermedad se da por dos vías: 1. La hematógena, a través de la arteria pudenda interna y sus ramas que atraviesan la fosa Isquiorrectal para terminar a nivel de la sínfisis del pubis con la arteria cavernosa y dorsal del pene. 2. Los planos aponeuróticos a lo largo de la aponeurosis de Colles del perineo, que se continúa con la del Dartos del escroto y el pene, para dirigirse hacia arriba y convertirse en la aponeurosis de Scarpa del abdomen.


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En la patogenia propuesta para la gangrena de Fournier de origen uretral, las bacterias procedentes del tracto urinario infectan las glándulas periuretrales. En las infecciones no tratadas, o en los huéspedes inmunodeprimidos, la infección, se puede extender hacia el cuerpo esponjoso, atraviesa la albugínea y alcanza la fascia de Buck. Si esta resulta dañada se produce la diseminación a través de la fascia del Dartos comprometiendo el escroto y el pene. También puede propagarse desde esta fascia hacia la fascia de Colles y la región perineal o hacia la fascia de Scarpa y la pared abdominal anterior. Más infrecuente resulta la extensión desde la fascia de Colles a la fosa isquiorrectal alcanzando el retroperitoneo y el espacio pararrectal, aumentando la gravedad del proceso. La condensación de la fascia de Colles en el cuerpo perineal evita, de forma característica, la afectación del margen anal, a diferencia de las infecciones de origen anorrectal. Los testículos y los cuerpos cavernosos no suelen estar involucrados en el proceso necrótico, debido a su vascularización independiente, salvo en casos de gangrena muy evolucionados o cuando el foco infeccioso de sitúa en alguna de las siguientes localizaciones: orquitis, epididimitis, absceso escrotal e implantación de prótesis intracavernosa para disfunción eréctil. 39 Independientemente de que sí la gangrena de Fournier es de origen genitourinario, colorectal o idiopático, el acontecimiento inicial es el establecimiento de una infección local adyacente al punto de entrada. Esta se extiende a planos profundos y progresa rápidamente hacia la endarteritis obliterante característica, generando una necrosis vascular cutánea y subcutánea. La necrosis tisular resultante es secundaria a la isquemia y al efecto sinérgico de diferentes bacterias. 40,41 La consecución de un medio hipóxico es determinante en la patogenia de esta gangrena, ya que la baja presión de oxígeno es fundamental en la proliferación de los microorganismos anaerobios característicos de ella. El consumo local de oxígeno por parte de los aerobios se


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combina con un menor aporte vascular secundario al edema y la inflamación, pudiendo ser clave la trombosis de los pequeños vasos subcutáneos. 41 Cuando la infección compromete los tejidos profundos de la región perianal, puede llegar hasta los espacios recto-vesical o presacro y extenderse tanto en forma extraperitoneal como retroperitoneal. 42

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para el Síndrome de Fournier incluyen: edad avanzada, Diabetes Mellitus, inmunocompromiso, VIH/SIDA, alcoholismo, varicela, varicela, enfermedades crónicas y obesidad, enfermedades renales que requieren de hemodiálisis, uso de inmunosupresores, enfermedades cardiopulmonares y cáncer, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular periférica, mordedura humana, lesiones asociadas a picaduras de insectos, procesos gastrointestinales y urinarios, úlceras de decúbito, infección de heridas quirúrgicas, heridas traumáticas y quemaduras. 20 . El Síndrome de Fournier polimicrobiano está asociado a 4 vías de diseminación: 1) Procedimientos quirúrgicos que involucran el intestino o trauma penetrante de abdomen. 2) Úlceras de decúbito o abscesos perianales. 3) Aplicación de inyecciones intramusculares o abuso de drogas intravenosas. intravenosas. 4) Diseminación a partir de un absceso de de la glándula de Bartholin, una infección vaginal menor, o infecciones del tracto genitourinario en el varón.

PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA Son condiciones para el desarrollo del Síndrome de Fournier (fascitis necrosante): a) Estancia hospitalaria prolongada b) Enfermedad vascular periférica


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c) Mordedura humana d) Lesiones asociadas a picaduras de insectos e) Procesos gastrointestinales y urinarios f) Úlceras de decúbito g) Infeccion de heridas quirúrgicas h) Heridas traumáticas y i) Quemaduras Las lesiones de piel no importa que tan pequeñas o inocuas parezcan, deben ser cuidadosamente evaluadas, y el clínico debe recordar que su apariencia está frecuentemente alterada en el paciente inmunocomprometido por la disminución de la respuesta inflamatoria, por lo tanto, se requiere mayor vigilancia y establecer las medidas necesarias para el cuidado de la piel, así como evitar traumas innecesarios, maceración o alteración de la microbiota normal. En los pacientes que reúnan factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de Síndrome de Fournier es prioritaria la monitorización contínua, sobre todo durante las primeras 24 horas y ante la sospecha de infección en caso de fiebre o inestabilidad línica no explicada por otra causa.

DIAGNÓSTICO TEMPRANO Todo paciente que al ser evaluado por una infección de tejidos blandos presenta signos locales generales de Síndrome de Fournier (fascitis necrozante) requiere seguimiento de la evolución hasta encontrar la enfermedad.


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DIAGNÓSTICO CLÍNICO El diagnóstico clínico del Síndrome de Fournier presenta dos fases:

1. Signos locales: a) Dolor intenso continuo b) Edema intenso y extenso extenso de la piel. c) Eritema y equimosis con áreas de anestesia cutánea que preceden a la necrosis. d) Apariencia “benigna” de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis. e) Ampollas y bulas. f) Presencia de gas en los tejidos detectados por palpación e imagen. g) Rápida progresión de necrosis y sepsis aun con el uso de antimicrobianos.

2. Signos generales: Asociados a respuesta inflamatoria sistémica: a) Palidez de piel y mucosa. b) Deterioro progresivo del estado de alerta. c) Fiebre (igual o mayor) 38°C d) Hipotensión e) Taquicardia f) Agitación psicomotriz (delirio) g) Abscesos metastásicos (émbolos sépticos o siembras a distancia) h) Falla multiorgánica i) Choque Para el diagnóstico por tiempo de instalación se reomienda investigar los siguientes datos línicos:


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Síntomas tempranos (primeras 24 horas) 1. Trauma menor o lesión dérmica (la herida no parece necesareamente infectada) 2. Dolor en el área de la lesión o en la misma misma región o extremidad. 3. El dolor es generalmente desproporcionado al grado de la lesión y puede iniciar como un “tirón” muscular aunque la evolución del dolor es progresiva.

4. Se presentan síntomas parecidos a una virosis, como diarrea, náuseas, fiebre, confusión, vérigo, debilidad y malestar general. 5. Deshidratación. 6. El síntoma mayor es la combinación de todos todos los síntomas. El paciente se sentirá peor de lo que se había sentido antes sin entender porqué.

Síntomas de progresión (3 a 4 días). 1. La extremidad o área corporal que experimenta el dolor comienza comienza con edema y puede presentar erupción color púrpura o violáceo. 2. La extremidad puede tener grandes áreas con cambio de coloración (obscuro), y la lesión evoluciona a ampollas llenas de líquido negrusco. 3. La herida se torna necrótica con un aspecto azulado, blanco u obscuro, abigarrado, escamoso.

Síntomas críticos (más de 4 días). 1. Hipotensión grave. 2. El organismo entra en shock séptico debido a las toxinas liberadas por las bacterias. 3. Pueden ocurrir alteraciones del estado de alerta. Ante la presencia de una lesión con alta sospecha de Síndrome de Fournier (fascitis necrozante), se deberá vigilar los datos de progresión desde el momento de su diagnóstico y en los siguientes días, debido a los grados de progresión de esta enfermedad.


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En pacientes con cirrósis hepática el riesgo de Síndrome de fournier (fascitis necrosante) se sospecha ante la presencia de doslor en cualquiera de los siguientes sitios: extremidades, región perianal, genital, edema o cambios de coloración de la piel. En todo paciente inmunocomprometido o que recibe tratamiento inmunosupresor, debe extremarse la vigilancia ante el riesgo potencial de desarrollar Síndrome de Fournier.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos debe efectuarse entre: miositis estreptococcica anaerobia, piomiosis, celulitis necrosante sinergista (gangrena de Meleney), mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa, gangrena de Fournier, y fascitis necrozante.

EXÁMEN DE LABORATORIO Y GABINETE 

En todo paciente con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Inflamatoria Sistémica (SIRS) se debe realizar citología hemática con cuenta diferencial, se requiere documentar la presencia de leucocitosis >12,000 cél/mm³, leucopenia <4000 cél/mm³ o bandemia >10%



Es indispensable contar contar con la determinación de lactato durante todo el manejo del paciente y deben cuantificarse sus concentraciones séricas a juicio del médico. Cuándo no es posible, se utiliza el déficit de base como medida equivalente.



Se recomienda realizar tinción de Gram de todo material viable obtenido en forma adecuada del área afectada.



Se debe realizar la toma de hemocultivos en forma obligada antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Se recomienda realizar la toma en los accesos vasculares que tengan >48 horas de instalación, además uno o dos por punción de vena periférica en diferente sitio para identificar la relación con este dispositivo.


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

Se recomienda tomar muestras para cultivo de una zona representativa de infección infección y en cantidad adecuada, evitando en lo posible la contaminación de la microbiota normal.



No se recomienda la toma de muestras superficiales mediante torunda o hisopo. La muestra de trayectos fistulosos no representa la etiología en casos de ostiomielitis subyacente.

CALIFICACIÓN DE INDICADORES DE RIESGO PARA SÍNDROME DE FORUNIER (FASCITIS NECROSANTE) BASADO EN ESTUDIOS DE LABORATORIO. Proteína C reactiva

< 150

0

0

(mg/dL)

> 150

3.5

4

Leucocitos totales

< 15,000

0

0

(células/mm³)

de 15,000 a 25,000

0.5

1

>25,000

2.1

2

> 13.5

0

0

11-13.5

0.6

1

<11

1.8.

2

>135

0

0

<135

1.8.

2

0

0

>141

1.8

2

<10

0

0

>10

1.2

1

Hemoglobina (gr/dL)

Sodio (mmol/L)

Creatinina (µmol/L) <141 Glucosa (mmol/L)

Riesgo bajo: < 5 puntos Riesgo moderado: 6-7 puntos

Riesgo alto > 8 puntos

Paciente inmunocomprometido En el paciente inmunocomprometido se debe realizar la toma de muestras necesarias (cultivos en diferentes sitios, pruebas de antígenos, imágenes radiológicas y biopsias de muestras obtenidas de tejido anormal de la lesión) para optimizar la búsqueda intensiva del patógeno.


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EXÁMENES DE IMÁGEN 

Se recomienda efectuar estudios convencionales de imagenología en aquellos pacientes con sospecha de Síndrome de Fournier (fascitis necrosante) para la búsqueda intencionada de presencia de aire en tejidos blandos.



Se recomienda que para realizar imagen imagen en la resonancia magnética IRM o tomografía axial computarizada (TAC), el juicio clínico debe predominar al establecer el diagnóstico y se apoyará de los estudios radiológicos para su sustento.

TRATAMIENTO El tratamiento para el Síndrome de Fournier es una combinación de tratamiento quirúrgico, antimicrobianos apropiados, soporte nutricional, y óptima oxigenación de los tejidos. Se debe instalar un tratamiento agresivo y multidisciplinario para prevenir cursos fulminantes y disminuir la mortalidad.

Tratamiento farmacológico 

No se recomienda el uso de gammaglobulina endovenosa en el manejo manejo de Síndrome de Fournier con shock séptico.



La reanimación hídrica se debe realizar a razón de 30 a 60 mL/Kg en infusión para una hora, o de acuerdo a tratamiento por metas.

Antimicrobianos Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en cuanto se tenga una vía permeable útil, de preferencia dentro de la primera hora de su detección, en lo que se cuenta con estudios de susceptibilidas antimicrobiana del hospital y/o UTI así como de cultivos tomados antes del inicio de los antibióticos, y ajustarlo en base a los resultados, teniendo en cuenta la


64


cobertura contra bacterias y hongos (se justifica la terapia antifúngica en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de candidiasis invasiva. A continuación se señala el tratamiento antimicrobiano recomendado por enfermedad, por infección del sitio quirúrgico (ISQ) y por el tipo de infección.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Tratamiento antimicrobiano por enfermedad

IPTB SAMS* Naftacilina u oxacilina

Cefazolina

Clindamicina

Dicloxacilina

Dosis Adulto

Comentarios Niños

Fármaco parenteral de 100-150 mg/kg/día 1-2g c/4h IV elección; elección; inactivo contra dividido en 4 dosis SAMR Para paciente alérgico a 50 mg/kg/día penicilina, penicilina, excepto en 1g c/8h IV dividida en 3 dosis aquellos con reacciones de hipersensibilidad hipersensibilidad inmediata Bacteriostático; Bacteriostático; resistencia 25-40 mg/kg/día cruzada potencial y 600mg c/6-8h IV o dividida en 3 dosis emergencia de resistencia en 300-450mg 3 veces al IV o 10-20 cepas eritromicina día VO mg/kg/día dividida resistentes; resistencia en 3 dosis VO inducible en SAMR 25 mg/kg/día 500mg 4 veces al día Agente oral de elección para dividida en 4 dosis VO cepas meticlicino sensibles. VO Para paciente alérgico a penicilina, penicilina, excepto en aquellos con reacciones de hipersensibilidad hipersensibilidad inmediata Bacteriostático; Bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada

Cefalexina

500mg 4 veces al día VO

25 mg/kg/día dividida en 4 dosis VO

Doxiciclina, minociclina

100mg 2 veces al día VO

No se recomienda en menores de 18 años de edad

TMP-SMZ

8-12 mg/kg (con 1 o 2 tabletas de base a trimetroprim) Bactericida; eficacia doble concentración dividido en 4 dosis pobremente documentada 2 veces al día VO IV o 2 dosis VO


65


30 mg/kg/día dividido en 2 dosis IV

IPTB SAMR** Vancomicina

Linezolid

Daptomicina

40 mg/kg/día dividido en 4 dosis IV

600mg c/12h IV o 600mg 2 veces al día VO

10 mg/kg c/12h IV o VO

4 mg/kg c/24h IV

No aplica

Para paciente alérgico a penicilina; penicilina; fármaco de elección parenteral para el tratamiento de infecciones causadas por SAMR Bacteriostático; Bacteriostático; experiencia clínica limitada; sin resistencia cruzada con otra clase de antimicrobianos; caro; puede sustituir eventualmente otros agentes de segunda línea como agente de elección para el manejo oral de las infecciones infecciones por SAMR Bactericida; posible desarrollo de miopatía

*SAMS, S. aureus meticlicino sensible; IPTB, Infección de pien y tejidos blandos; TMP-SMZ, trimetroprim-sulfametoxazol. IV: Intra Venoso; VO: Vía Oral. **SAMR S. aureus meticlicino resistente.

ELECCIÓN DE ANTIMICROBIANO PARA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ISQ), EN PACIENTES CON SÍNDROME DE FOURNIER SECUNDARIO A UN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. Tratamiento antimicrobiano para ISQ, por sitio de operación

Tracto intestinal o genital Monomicrobiano Cefoxitina Ceftizoxima Ampicilina/ sulbactam Ticarcilina/ clavulanato Piperacilina/ Piperacilina/ tazobactam Imipenem/ cilastatina Meropenem Ertapenem Polimicrobiano Actividad Facultativa y aerobia Fluorquinolona Cefalosporina Cefalosporina de tercera generación Aztreonam¹ Aminoglicósido


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Actividad anaerobia Clindamicina Metronidazol¹ Cloramfenicol Penicilina más inhibidos de  lactamasa No intestinal Tronco y extremidades lejos de la axila o perineo Oxacilina Cefalosporina Cefalosporina de primera generación Axilar o perineo Cefoxitina Amplicilina/ Amplicilina/ sulbactam Otros agentes únicos como se describe para operaciones intestinales intestinales y genitales.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES NECROSANTES DE PIEL, FASCIA Y MÚSCULO Agentes antimicrobianos de primera elección, por tipo de infección

Dosis en Adulto

Agente (s) antimicrobianos para pacientes con hipersensibilidad grave a penicilina

Infección Mixta Ampicilina-sulbactam Ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam piperacilina-tazobactam más clindamicina más ciprofloxacino ciprofloxacino Imipenem/ cilastatina Meropenem Cefotaxima más metronidazol o clindamicina

1.5-3.0g c/6-8h IV

Clindamicina o metronidazol con un aminoglucósido aminoglucósido o fluorquinolona

3.37g c/6-8h IV 600-900mg c/6-8h IV 400mg c/12h IV 1g c/6-8h IV 1g c/8h IV 2g c/6h IV 500mg c/6h IV 600-900mg c/6-8h IV Infección por Streptococcus

Penicilina más

2-4 MU c/4-6h IV

Vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina quinupristina/dalfopristina o daptomicina


67


clindamicina

600-900mg/kg/8h IV Infección por S. aureus

Nafcilina

1-2g c/4h IV

Vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina quinupristina/dalfopristina o daptomicina

Oxacilina Cefazolina Vancomicina (para cepas resistentes)

1-2g c/4h IV 1g c/8h IV 30mg/kg/día dividido en 2 dosis

Clindamicina

600-900mg c/6-8h IV

Clindamicina penicilina

600-900mg c/6-8h IV 2-4 MU c/4-6h IV

Bacteriostático; por resistencia cruzada y emergencia de resistencia en cepas eritromicino resistentes; resistencia inducible en S. aureus meticlicino resistente. Infección por Clostridium

TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN EL HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDOS. Factor predisponente, patógeno

Neutropenia Infección inicial Bacteria Gram negativa

Gram positiva Infección subsecuente Bacteria antimicrobiano resistente Hongos

Duración del tratamiento

Frecuencia o razón de cirugía

Monoterapia o combinación de antimicrobianos

7-14 días

Raro

G-CSF/GMCSF; terapia de granulomas¹

Patógeno específico

7-10 días

Raro

No

Patógeno específico

7-14 días

Raro

G-CSF/GMCSF; terapia de granulositos¹

Hasta resolución

Para infección

Retirar catéter; G-CSF/GM-

Tipo de tratamiento

Antorericina B, Voriconazol, Voriconazol, o


Tratamiento adjunto

68


caspofungina

clínica y radiológica

localizada

Trimetroprimsulfametoxazol o sulfadiazina Combinación de antimcrobiano (incluyendo macrólidos

3-12 meses

Raro

No

3-6 semanas

Sí

No

8-12 semanas

No

No

7-10 días

No

No

7 días

No

No

21 días

No

No

CSF;³ terapia de granulocitos¹

Deficiencia inmune celular Bacteria Nocardia especies

Micobacterias atípicas

Hongos Cryptococcus especies Histoplasma especies Virus Virus Varicela-

Zoster Virus VaricelaSimple Citomegalovirus Citomegalovirus

Anfotericina B más S-fluorocitosina S-fluorocitosina o fluconazol Anfotericina B o itraconazol Aciclovir famciclovir valaciclovir Aciclovir famciclovir valaciclovir Ganciclovir Ganciclovir

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Para realizar la evaluación preoperatoria se requieren estudios completos, la la valoración preanestésica, y la determinación del riesgo quirúrgico.



No se recomienda retardar el tratamiento tratamiento quirúrgico en pacientes con sospecha de síndrome de Fournier, el cual debe ser agresivo y basado en la gravedad del paciente.


69




Los pacientes con infección de tejidos blandos con tratamiento antimicrobiano, antimicrobiano, datos de toxicidad sistémica, necrosis y/o gas son candidatos a manejo quirúrgico de urgencia.



Los pacientes con Síndrome Síndrome de Fournier deben ser explorados en quirófano 24 horas después de la primera intervención y ser revisados diariamente para evaluar la necesidad de nuevas desbridaciones.



Se recomienda que la pieza quirúrgica tomada para biopsia incluya piel, tejido subcutáneo, fascia profunda y músculo que sean viables todas las estructuras macroscópicamente comprometidas. Se recomienda la realización de desbridamiento digital “Test finger” con la finalidad de eliminar el tejido dañado.



Deben aplicarse apósitos no adherentes del tipo de gasas con petrolato o gasas humedecidas con solución salina.



El cierre temprano de la herida directamente o con injerto previene la contaminación nosocomial.



La colostomía no se recomienda de rutina en todos los pacientes con Síndrome de Fournier.



Puede utilizarse utilizarse el manejo con terapia hiperbárica únicamente como coadyuvante si se cuenta con el recurso.



No se recomienda el uso de yodopovidona, soluciones hiperoxigenadas o soluciones que contengan antibióticos y las desbridaciones profundas deberán llevarse a cabo en quirófano.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL. 

Todo paciente que presente infección de tejidos blandos y que reúna factores predisponentes para el desarrollo de Síndrome de Fournier (fascitis necrosante) debe ser referido a unidades de segundo nivel de acuerdo al sitio en el que se establece el diagnóstico y la posibilidad de integración terapéutica.



Todo paciente que reúna criterios clínicos que establezcan el diagnóstico de Síndrome de Fournier (fascitis necrosante) debe ser referido a unidades de segundo


70


nivel y cuando la unidad de referencia no cuente con la posibilidad y capacidad técnica debe ser referido a tercer nivel para su integración terapéutica. 

Todo paciente con Síndrome de Fournier (fascitis necrosante) con datos clínicos de sepsis, sepsis grave y shock séptico debe ser referido a unidades de segundo nivel de atención y cuando la unidad de referencia no cuente con la posibilidad y capacidad técnica debe ser referido a tercer nivel para su integración terapéutica.



En todo paciente con Síndrome de Fournier (fascitis necrosante) y compromiso sistémico debe utilizarse la escala de gravedad APACHE II para establecer criterios de ingreso a UCI. Se recomienda el uso de esta escala a nivel hospitalario como indicador de gravedad del paciente.



Todo paciente con el proceso infeccioso resuelto debe continuar su atención integral con los servicios que se requieran, principalmente, cirugía general, cirugía plástica reconstructiva, medicina interna, ortopedia, nutrición, rehabilitación, psiquiatría, medicina familiar y en su caso medicina del trabajo.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO La implementación de programas específicos para mejorar la atención y reducir el riesgo de muerte por sepsis grave y shock séptico debe incluir: 1) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atención. atención. 2) Establecer un mecanismo de medición medición y vigilancia de estos estos pacientes para hacer un análisis integral y evaluar las medidad implementadas. 3) Actualizar en forma periódica el protocolo de manejo establecido en la Unidad a satisfacción completa del equipo de manejo con base en las recomendaciones actualizadas. 4) Analizar y evaluar mensualmente los éxitos y fracasos, rediseñar el proceso y reevaluar en forma simultánea.


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PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino, de 76 años de edad a quien se le practicó por otro servicio, resección de melanoma en pie izquierdo y vaciamiento inguinal ipislateral. Evolucionó en un cuadro de celulitis en la región inguinal izquierda, con fiebre y crepitación en los tejidos cercanos, la radiografía de pelvis mostró gas en los tejidos blandos. Como factores de riesgo asociados, presentaba diabetes mellitus tipo 1, hipertensión arterial sistémica y enfermedad coronaria. Fue llevado a desbridamiento de tejidos blandos de la región genital, inguinal y del muslo izquierdo así como la realización de colostomía. Evolucionó a sepsis de orígen en tejidos blandos, por los cuál requirió hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. Al mejorar su estado general, se trasladó para su manejopor el serviio de cirujía plástica. Se continuó tratamiento con lavados y desbridamientos quirúrgicos seriados en las áreas cruentas, con el uso de apósitos de hidrocoloide con plata. Posteriormente, se realizaron, en cuatro tiempos, injertos de piel de espesor parcial enmallados, tomados del muslo colateral, para cubrir totalmente la zona genital, las zonas posterior, interna y anterior del muslo y la región inguinal izquierda, con intervalos aproximados de ocho días

(figuras 1, 2, 3)

. Se logró la integración de 90% de injertos, quedando

cuatro áreas cruentas aisladas, menores de 1 cm, localizadas en la región posterior e interna del muslo. Éstas se manejaron on curaciones diarias de manera ambulatoria, hasta la epitelización completa en 10 días. No se presentaron otras omplicaciones y hubo una adecuada evolución de las áreas donantes. El paciente se recuperó completamente y deambula sin asistencia (figura 4).


72



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VALORACIÓN ENFERMERA AL INGRESO SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON SE ENCUENTRA AFECTADO

NECESIDADES

SI

Respirar normalmente.

x

Evacuar los desechos corporales.

x

Moverse y mantener una postura adecuada

x

Dormir y descansar

x

Elegir ropas adecuadas, adecuadas, vestirse y desvestirse

x

Mantener la temperatura corporal

x

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

x

Evitar los peligros del entorno

x

Comunicarse con los demás

x

Actuar de acuerdo acuerdo con la propia fé

x

Llevar a cabo actividadescon un sentido de autorrealización

x

Actuar en actividades actividades recreativas recreativas

x

Aprender.

NO

x

Comer y beber de forma adecuada.

PORQUE

x

• Ritmo cardíaco sinusal • Normotenso Normotenso • Tos productiva • Presencia de secreciones matinales • Autónomo para las actividades de alimentación • Importante pérdida de peso • Cantidad de ingesta adecuada y bien tolerada • Incapacidad del uso del WC • Portador de colector, sin ser incontinente, incontinente, por su incapacidad incapacidad par moverse y para evitar contaminación de la herida abierta • Portador de colostomía productiva de consistencia pastosa. Requiere de 2 a 3 cambios de la bolsa diariamente • Impotencia funcional EII • No tolera deambulación, ni sedestación. Totalmente encamado • Requiere ayuda parcial para movilizarse en la cama • Percepción de un nivel energético adecuado • Sueño de 8 horas diaria, interrumpido ocasionalmente por dolor • Incapacidad para vestirse solo • Temperatura corporal dentro de parámetros fisiológicos • Incapacidad para realizar la higiene • No dispone de cuidador • Presenta tres heridas quirúrgicas localizadas en abdomen y EEII * • Portador de vía venosa periférica • Consciente y orientado • Dolor 7/10 EVA en momento de crisis • Conducta desinhibida. Requiere sistemas de seguridad (barandillas y timbre) • Antecedentes de vida actual con elevadas situaciones de riesgo • Comunicación verbal fluida • Colaboración con enfermería • Idioma castellano • Afrontamiento ineficaz de la situación actual • Represión emocional • Estado de ánimo tranquilo-relajado tranquilo -relajado • Necesidades espirituales (creyente, no practicante) • Soporte insuficiente de cuidador principal • Problemática Problemática y deficiente soporte familiar • Familia desestructurada desestructurada • Escucha música • Le gusta mirar la TV • Recibe muy pocas visitas • Presenta voluntad de implicación en la autocura • Predisposición Predisposición positiva para el aprendizaje de la patología.


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VALORACIÓN ENFERMERA AL INGRESO SEGÚN PATRONES P ATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON SE ENCUENTRA AFECTADO

PATRONES

SI

Percepción.- Manejo de la Salud Nutricional.- Metabólco

x

Eliminación

x

Actividad.- Ejercicio

x

Sueño.- Descanso Cognitivo.- Perceptual

x x

Autopercepción.- Autoconcepto

x

Rol.- Relaciones

x

Sexualidad.- Reproducción

x

Adaptación.- Tolerancia Toler ancia al estrés

x

Valores.- Creencias

x

PORQUE

NO

x

No puede controlar su estado de salud. Ingesta normal de alimentos Durante la desbridación se mantiene con sonda Foley y no controla esfínteres. No le es posible el esfuerzo físico ya que en su estado es perjudicial. No descansa por el dolor Se mantiene en estado de alerta No acepta su nueva condición y le cuesta trabajo valorarse. Debido a su condición patológica después de la cicatrización tomará tiempo para poder restablecer sus funciones normales, lo que contribuirá a rupturas emocionales. En su condición se queda en Hospitalización para chequeo médico por lo que los encuentros sexuales no pueden llevarse a cabo. Está frustrada y estresada por lo que pueda pasar en las cirugías y si sus injertos serán bien tolerados. Se siente abandonado, no sabe por qué le está sucediendo eso.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Dominio:12 confort

Clase: 1 confort físico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

Etiqueta (problema) (p) (210201) dolor referido

Dolor agudo (00132)

1.- Grave Factores relacionados (causas) Agentes biológicos (Síndrome de Fournier) Agentes lesivos (desbridación)

Nivel del dolor (2102)

Características definitorias ( signos y síntomas) Conducta expresiva Postura para evitar el dolor Observación de evidencias de dolor Expresa dolor Trastornos del patrón del sueño

(210204) duración y frecuencia de los episodios de dolor

2.- Sustancial

(210217) Gemidos y gritos

5.- Ninguno

    

4.- Leve

Mantener en 11 Aumentar a 25

NA

(210222) Agitación

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR (1400) 

3.- Moderado

Actividades Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésico s correspondientes. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo Enseñar los principios de control del dolor Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el control del dolor.

Fundamentación Reconocer la presencia e intensidad del dolor de nuestro paciente, aliviar y/o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente y aumentar el confort y bienestar dentro y fuera del área hospitalaria.

Referencias bibliográficas: Editor: T. Heather Herdman, PhD, RN, “NANDA INTERNATIONAL DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2012-2014. Editorial ELSEVIER

Editores: Moorhead Sue, PhD, RN, Johnson Marion, PhD, RN, L. Maas Meridean, PhD, RN, FAAN, Swanson Elizabeth, PhD, RN, “CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMEÍA (NOC) 5ª Edición. EditoriaL ELSEVIER. Editores: M. Bulechek Gloria, PhD, RN, FAAN, K. Butcher Howard, PhD, RN, APRN, BC, McCloskey Dochterman Joanne, PhD, RN, FAAN, “CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)” 6ª Edición. Editorial ELSEVIER.

PARTICIPANTES: ELABORÓ: RINCÓN VALDENEA GUADALUPE


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Dominio: 11 Clase: 2 Lesión física Seguridad/Protección DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

Etiqueta (problema) (p) (110201) Aproximación de los bordes de la herida

Deterioro de la integridad cutánea (00046) Factores relacionados (causas) Extremos de la edad, deterioro del estado metabólico, déficit inmunitario (DMI +IVU+SX Fournier)

Curación de la Herida (1102)

1.- Ninguno 2.- Escaso

(110203) Secreción serosa de la herida

3.- Moderado


4.- Sustancial Características definitorias ( signos y síntomas) Destrucción de las capas de la piel, Alteración de la superficie de la piel (EII)

(110204)Secreción sanguinolenta de la herida

5.- Extenso NA

(1102014) Formación de cicatriz

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIA (6545)       

Actividades Limitar y controlas las entradas y salidas del personal en el quirófano Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos, si procede. Disponer precauciones universales Inspeccionar la piel / tejidos alrededor del sitio quirúrgico Cepillado de manos y uñas, bata y guantes según normas del centro Verificar la esterilidad del embalaje estéril Separar los suministros estériles de los no estériles.

Fundamentación La terapia base de antibióticos disminuirá el riesgo de infección, antes, durante y después del evento quirúrgico y la prolongada estancia hospitalaria. Debido a que es un evento quirúrgico prolongado es necesario tener estricto control de las personas que entren en la sala de operación, para de esa manera evitar entrada y salida de agentes patógenos de la sala y así disminuir el riesgo de infección a que el paciente pueda estar expuesto.


Editores: Moorhead Sue, PhD, RN, Johnson Marion, PhD, RN, L. Maas Meridean, PhD, RN, FAAN, Swanson E lizabeth, PhD, RN, “CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMEÍA (NOC) 5ª Edición. EditoriaL ELSEVIER. Editores: M. Bulechek Gloria, PhD, RN, FAAN, K. Butcher Howard, PhD, RN, APRN, BC, McCloskey Dochterman Joanne, PhD, RN, FAAN, “CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)” 6ª Edición. Editorial ELSEVIER.



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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Dominio: 6 Clase: 1 Autoconcepto Autopercepción DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

Etiqueta (problema) (p) (020003) Camina a paso lento

Trastorno de la identidad personal Factores relacionados (causas) Intolerancia a la actividad, Ansiedad, Dolor, Deterioro muscular, Estado de humor depresivo, Disminución de la masa muscular.

Ambular (0200)

Características definitorias ( signos y síntomas) Dificultad para girarse Limitación de la amplitud del movimiento m ovimiento (desbridación)

(020006) Sube escaleras (020007) Baja escaleras (020014)Anda por la habitación (020017) Camina alrededor de obstáculos

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

1.- Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido


4.- Levemente comprometido 5.- No comprometido NA

APOYO EMOCIONAL (5270)      

Actividades Comentar la experiencia emocional con el paciente Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira, o tristeza Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Remitir a servicios de asesoramiento di es necesario.

Fundamentación Las acciones de enfermería para incrementar los sistemas sociales de apoyo deben enfocarse hacia la ayuda al paciente en su proceso de adaptación a la nueva situación, el apoyo a la familia en la búsqueda y utilización de recursos sociales y también hacia el asesoramiento tanto al paciente como a sus familiares en el marco de la relación terapéutica.





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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Dominio: 4 Actividad/ Clase: 1 Actividad/ Reposo Ejercicio DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

Etiqueta (problema) (p) Deterioro de la movilidad física (00085) Factores relacionados (causas) Trastornos psiquiátricos (depresión), Crisis situacionales, Baja autoestima situacional

Autocontrol de la depresión (1409)

(140903) Identifica factores precursores de la depresión

Características definitorias ( signos y síntomas)

(140906) Refiere dormir adecuadamente

Trastorno de la imagen corporal Afrontamiento ineficaz Expresa sentimientos de extrañeza

(140924)Fija objetivos realistas (140915) Refiere cambios en los síntomas

TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR (0226)        

Actividades Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/ actividad. Determinar la imagen corporal exacta. Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada periodo de ejercicios Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mesurables. Vestir al paciente con prendas cómodas Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea. Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y protocolo al paciente / familia.

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

1.- Nunca demostrado 2.- Raramente demostrado 3.-A veces demostrado 4.Frecuentemente demostrado


5.- Siempre demostrado NA

Fundamentación El conocer las limitaciones podrá hacer que la rehabilitación se base en ejercicios que puedan ser realizados sin causar más trauma y no forzar más los movimientos. Los ejercicios pasivos o asistidos harán que el paciente no tenga problemas de atrofia muscular y pueda, de esa manera, perder la fuerza muscular existente antes de la cirugía, con el fin de tener una pronta recuperación.





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BIBLIOGRAFIA Fournier’s

1. Ocares M, Bravo JC, González R, et al. Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier. Rev. Chilena de Cirugía 2002;54(5):514-517.

gangrene:

review

of

43

reconstructive cases. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 175-84. 13. Morpugo E, Galandiuk S. Fournier’s

2. Navarro-Vera JA. Gangrena de Fournier. Rev Eviden Invest Clin 2010;3(1):51-57.

gangrene. Surg Clin North Am 2002; 82: 1213-24.

3. Valero F, Montañez JM. Gangrena de Fournier. Análisis descriptivo de 10 casos manejados en el hospital san Juan de dios en el período comprendido entre 1989 y 1999. Rev Uro 1999;VIII(2).

14. Kiran RP. Fournier’s gangrene: a review

4. Vega-López J. Valor predictivo del índice de severidad para Gangrena de Fournier en el hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. Reporte de Investigación Universidad del Rosario, Colombia, Octubre 2010. 5. Rodríguez Hermosa JI, Codina Cazador A, García Oria MJ, et al. Gangrena de Fournier. Cirugía Española 2001;69(2): Pag. 128-135. 6. ASTIZ J M, CZERNIUK E, CONESA H A: Anatomía Quirúrgica rectoanal. Prensa médica, 1983; Nro. 20: Pag. 895-902. 7. CASIRAGHI .J. C Y COLAB.: Anatomía del cuerpo humano. Editorial Ursino, 1980, tomo 4, Pág. 96-127. 8. CUNNINGHAM: Manual de anatomía. Editorial intermedica, 1997, tomo 2, pag. 153-158. 9. GOLIGHER, J C: Anatomía quirúrgica del Colon, recto y Canal Anal. robert burell. Editorial Beta, 1962. 10. KORNBLITH P L, BOLEY S J, WHITEHOUSE B: Anatomy of the splanichnic circulation. Surg Clin North Am 1992; 72(1): 1-30 11. Ersay A, Yi lmaz G, Akgun Y, Celik Y. ecting mortali ty of Fournier’s Factors aff ecting gangrene: review of 70 patients. ANZ J Surg 2007; 77: 43-8.

of 1,726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-28. 16. Williamsonn M et al. Management of synergi stic bacterial gangrene in severely immunocompromi sed patients. Dis Colon Rectum 1993; 36(9): 862-5. 17. Ameh EA, Dauda MM, Sabi u L. Fournier’s gangrene in neonates and infants. Eur J Pediatr Surg 2004; 14: 418-21. 418 -21. 18. Silva-Villaseñor JA, Velázquez-Macías RF, Suárez JJ, Galván Montano A, Quintos Aranda C. Founier’s gangrene in a newborn. Bol Med Hosp Infant Mex 1990; 47: 48-50. 19. RAMIREZ G, ALMAZÁN B, GONZÁLES G, Infección necrosante de tejidos blandos: Una variante de la gangrena de Fournier en niños. Revista Mexicana de Pediatría Vol. 75, Núm. 1 • Ene.-Feb. 2008 Pag. 18-21 20. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Fascitis Necrosante. Pag. 1 21.NETTER. Anatomía patológica. L. Maximilian Buja, Gerhard R. F. Krueger. MASSON, Pag. 226. 22. LATARJET A y COLAB.: el Plexo Hipogástrico en el hombre. Lyon Chir 1923; Pág. 619-644. 23. LOCKHART R D, HAMILTON C F, FYFE F W: Anatomía Humana. Editorial interamericana S. A., 1965, Pág. 522-529. 24. MASON, A Y: Cirugía transesfinteriana para el cáncer rectal inferior. Técnicas quirúrgicas ilustradas. Salvat editores, 1978.

12. Ferreira PC, Reis JC, Amarente JM, Silva AC, et al. Factors affecting mortality of


80


26. SIDDARTH P, RAVO B: Colorectal neurovasculature and anal Sphincter. Surg Clin North Am 1988; 68 (6): 1185-200. 27. Falco G et al. Fournier´s gangrene following a perianal abscess. Dis Colon rectum 1986; 29(9): 582-5. 28. Mohamed J et al. Genital Fournier´s gangrene: Experience with 38 patients. Urology. 1996; 47(5): 734-9. 29. Laucks S et al. Gangrena de Fournier. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica 1994: 1397-1409. 30. Paty R and Smith A. Gangrene and Fournier´s gangrene. Urologi c Clinics of North America 1992; 19(1): 149-162. 31. Bilton B et al. Agg ressive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: A retrospective study. The Amer can Surgeon 1998; 64: 397-401. 12. Sawin R et al. Early recognition of neonatal abdominal wall necrotizing fascitis. Am J Surg1994; 167: 4814. 32. Benizri E et al. Gangrene of the perineum. Urology 1996; 47(6): 935-940. 33. V ick R, Carson CC III. Infection in urology: Fournier’s disease. Urol Clin North Am 1999;26:841-849. 34. S mi th GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier’s gangrene. Br J Urol 1998;81:347355. 35. Baskin LS, Carroll PR, Cattolica EV , et al. Necrotizing soft tissue infections of the perineum and genitalia. Bacteriology, treatment and risk assessment. Br J Urol 1990; 65: 524-9.

37. Brown D et al. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections wi th and wi thout hyperbaric oxygen therapy. The Ameri can Journal of Surgery 1994; 167: 485-9. 38. Barkel D, Villalba M.A reappraisal of surgi cal management in necrotizing perineal infections. The Ameri can Surgeon 1986; 52: 395-7. 39. Rodrig uez A.; Pérez M.; Nuñez A. Y cols.: “Gangrena de Fournier : Aspectos anatomo-clínicos en el adulto y en el niño. Actualización terapéutica”. Actas Urol. Esp., 24: 294, 2000.3. 40. KAR IM, M.S.Fournier gangrene following urethral necrosis by indwelling catheter Urology, 23: 173, 1984.1. 41. Campos, j.a.; Martos, j.a.; Gutierrez, R. y cols.: “Synchronus caverno -spongi ous thrombosis and Fournie`s gangrene”. Arch. Esp. de Urol., 43: 423, 1990.7. 42. Valenzuela R, Radich P, Hernández J, Toro P. Gangrena escroto peneana de Fournier. Rev Chil Cir 1991; 43: 377-9. Parrondo P, Pérez-Medina T, Álvarez-Heros J: CAPITULO 1 ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO. http://www2.univadis.net/microsites/area_salu d_mujer/pdfs/1 Anatomia_del_aparto_genital_femenino.pdf Infermera Virtual: SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO. COL-LEGI INFERMERIA DE BARCELONA. https://www.infermeravirtual.com/files/media/f ile/104/Sistema%20reproductor%20masculin o.pdf?1358605633

36. Spencer E et al: Recent advances in the management of Fournier´s gangrene: preliminary observations. Surgery 1993; 113(2): 200-4.


Pae Sx Fournier

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