Ovario ecografia

¶

E – 680-A-26

Ecografía de los quistes y tumores del ovario B. Cotte, T. Haag, F. Vaudoyer, M. Canis, G. Mage El hallazgo de un quiste o de un tumor ovárico es un hecho corriente en la práctica  ginecológica. En la mayoría de los casos, se trata de un hallazgo fortuito cuando se  practica un tacto vaginal o una ecografía solicitada por síntomas pélvicos o abdominales. El estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografía pélvica, tiene por finalidad confirmar la localización ovárica del tumor, distinguir los quistes  funcional func ionales es (que no neces necesitan itan tratamiento) tratamiento) de los quis quistes tes orgá orgánicos nicos y, entre estos  últimos, últim os, buscar signos orientadores orientadores de su malig malignidad nidad.. La ecogr ecografía afía fue primer primero o abdominal, luego endovaginal y después pasó del modo 2D al modo 3D. Siempre  acoplada al Doppler, sus resultados mejoran sin cesar y revolucionan la práctica diaria. La adquisición de la tercera dimensión ofrece una vista complementaria de una notable  precisión. Hoy está bien establecida la buena correlación entre la ecografía y los datos  macroscópicos, pero, cualquiera que sea la experiencia del operador, no debe olvidarse  que nada supera a la histología. La ecografía es el paso previo indispensable y a veces el  único de la evaluación prequirúrgica, que a la vez va a indicar el procedimiento y a definir  la estrategia quirúrgica inicial. El aprendizaje es difícil y se tarda en adquirir experiencia, pero es lo que garantiza una precisión diagnóstica óptima. En su defecto, el uso de  puntuaciones ecográficas, de modelos matemáticos y de programas informáticos de  cuantificación vascular puede ayudar al ecografista principiante a responder a las  preguntas del cirujano. El objetivo de este artículo es explicar la técnica de una ecografía  pélvica pélvi ca para tumor ováric ovárico, o, tal y como debe efectuarse efectuarse en la actualidad, actualidad, y descri describir bir con precisión la semiología ecográfica, morfológica y vascular en 2D y 3D. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ecografía; Clave: Ecografía; Quiste; Tumor; Cáncer; Ovario; Doppler; 3D; Volumetría

Plan

Introducción ¶ Ci Circ rcun unst stan anci cias as de dell ha halla llazg zgo o de un tu tumo morr ov ovár áric ico o ¶ Conducta que se debe seguir en una exploración ecográfica Prerrequisitos Selección del transductor Protocolo Barrido manual  Adquisición volumétrica ¶ Descripción morfológica de un tumor ovárico en ec ecog ogra rafía fía co conv nven enci cion onal al:: di diag agnó nóst stico ico po posi siti tivo vo Definición Ovario normal Criterios morf rfoológic icoos de un tumor ovári ricco ¶ Diagnóstico de organicidad: descartar los quistes funcionales Ecografía Dimensión volumétrica Dimensión temporal ¶

Ginecología-Obstetricia

 Diagnóstico del tipo de quiste o predicción histológica preoperatoria Cistoadenomas Teratomas Endometriomas Tumores del grupo fibrotecal Tumores infrecuentes ¶ Diagnóstico de mali gnidad Morfología Doppler 3D Cas asos os esp spec ecia iale less de lo loss tu tumo more ress ma marg rgin inal alees Casos especiales de las metástasis ¶ Diagnóstico difer encial Diagnósticos ginecológicos Diagnósticos no ginecológicos ¶ ¿Depende la ecografía del operador? ¿Cómo suplir la falta de experiencia? Puntuaciones morfológicas Índice de riesgo de malignidad (IRM) Modelos ma mattemát átic icoos y redes neuronales Realización de una ecografía de calidad como un ecografista experimentado ¶

2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 6 6 7 7

8 8 9 11 12 12 13 13 13 15 16 16 16 16 17 18 18 18 19 19 1

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

 Indicaciones del estudio por imagen complementario, especialmente de la resonancia magnética Para la evaluación local de un tumor Para Pa ra la ev eval alua uaci ción ón de la ex exte tens nsió iónn de un tu tumo morr ¶ Concl usión ¶

20 20 20 20

■  Introducción Las masas ováricas son lesiones que el ginecólogo encuentra a diario. Tomando el caso de Francia, alrededor de 45.000 mujeres son hospitalizadas cada año para ser tratadas de un tumor benigno del ovario  [1] . De ellas, 32.000 se someten a cirugía. El cáncer de ovario, sin embargo, es menos frecuente (21.500 casos por año en Estados Unidos), aunque grave (la quinta causa de muert mu ertee po porr cán cáncer cer gin gineco ecológ lógico ico,, co con n 14. 14.600 600 fal fallec leciimientos por año en Estados Unidos  [2] ). Tras el hallazgo de una masa pélvica, el estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografía, debe orientarse a realizar el diagnóstico positivo (tumor ovárico), excluyendo los diagnósticos diferenciales (tumores de la pelvis no ováricos), seguido del diagnóstico de orga organici nicidad dad (desc (descartan artando do los quis quistes tes func funciona iona-les) le s),, de dell dia diagn gnós óstic tico o de dell tip tipo o de tu tumo morr ( pat te tern rn recognition)) y, por último, del diagnóstico de malignidad recognition con la búsqueda de cualquier signo sospechoso. Es fundamental poder informar al cirujano para que éste pueda tomar las decisiones siguientes: • ¿es necesaria necesaria la cirugía?; cirugía?; ¿en qué plazos? plazos? • ¿por qué vía (laparoscopi (laparoscopia a o lapar laparotom otomía)?; ía)?; ¿en qué hospital? • ¿debe practicars practicarsee una anexectomí anexectomía a o una extirpación extirpación del quiste? La ecografía, estudio por imagen clave del ovario, en apariencia sencillo de realizar e interpretar, necesita un aprendizaje riguroso y la adquisición de una sólida

experiencia. En su defecto, ¿resulta posible usar hoy las puntuaciones morfológicas o los modelos matemáticos para afrontar correctamente el desafío del diagnóstico prequirúrgico de los tumores ováricos?

■  Circunstancias

del hallazgo de un tumor ovárico El análisis intermedio del ensayo aleatorizado UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS)  [3] , llevado a cabo con 98.000 mujeres y publicado en 2009, demuestra que la detección multimodal (ecografía y Ca125) sería superior a la ecografía sola y que podría esperarse una disminución de la mortalidad. Hay que esperar al año 2011 para comprobarlo. A la espera de saber si la detección generalizada es eficaz y aceptada por la población, será necesario mantenerse alerta en la atención médica de estas pacientes. Más del 50% de los quistes ováricos benignos son totalmente asintomáticos [4] y se descubren en el transcurso de una exploración física o una ecografía pélvica de rutina. En un tercio de los casos, se trata de dolores crónicos. El hallazgo de un quiste ovárico en un contexto de dolor pélvico agudo es más infrecuente, pero obliga al ecografista a hacer el diagnóstico diferencial entre la torsión, que necesita un tratamiento de urgencia, y otras complicaciones menos urgentes. El temor para el ecografista es no detectar una torsión y retrasar el tratamiento quirúrgico, lo que puede comprometer la vitalidad del ovario afectado. La ecografía sola suele ser limitada, pero permite buscar signos orientadores. El Doppler es una ayuda valiosa en este caso   [5-8] (Fig. 1). 1). El cáncer de ovario es conocido por los anglófonos como silent como  silent killer . Con una expresión clínica considerada al principio como muda, cuando se presenta es por añadidura inespecífica y, por tanto, ya es demasiado tarde. Las estadísticas de Estados Unidos indican que sólo el 25% de los cánceres ováricos es diagnosticado en

Ecografía

Duda Du da sobre una torsión o diagnóstico de rotura de quiste diagnóstico

Sin quiste ovárico

Diagnóstico de torsión

Otra lesión

Clínica  – defensa  – vómitos Ecografía Ovario aumentado de volumen: volumen:  – por un quiste ovárico ovárico  – por el edema (consecuencia (consecuencia de  de la torsión) Modificación de los flujos en Doppler Doppler color:  – enrollamiento de los los vasos ováricos  – desaparición total de los flu jos  – desaparición del flujo veno venoso so y conservación del flujo arterial arteria l Desviación ipsilateral del útero útero más frecuente y más acentuada acentuada Desplazamiento periférico de de los folículos Dolor al tacto vaginal ecográfico ecográfico

Dolor brusco en medio medio del ciclo Quiste deprimido deprimido hipotónico Derrame periovárico periovárico

Hospitalización Reposo en cama Analgésicos de nivel II

Dolor controlado al cabo cabo de 1 hora

No

Sí

Laparoscopia de urgencia

Observación

doloroso abdominal agudo. Figura 1. Árbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de cuadro doloroso 2

 

Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

una fase precoz (supervivencia a 5 años del 95%) y que dos tercios se descubren en una fase avanzada (supervivencia a 5 años del 31%  [9] ). En realidad, en varios estudios   [10-13] bien conducidos se ha puesto énfasis en la importancia de pequeños signos clínicos que deben llamar la atención del médico. Estos estudios demuestran que sólo el 5% de las mujeres afectadas por un cáncer no presenta ningún síntoma en el momento del diagnóstico. Para Olson et al.   [13], el 93% de las pacientes tenía al menos un síntoma (lo que indica que el cáncer no es tan silencioso como suele afirmarse). En el grupo control, el 46% tenía un síntoma (lo que indica que los signos no son específicos). Más específica es la multiplicación de las manifestaciones en una misma paciente (tres de promedio en los cánceres de ovario y 0,8 en los controles). Los síntomas más frecuentemente referidos por las mujeres afectadas por un cáncer son: lumbalgias (45%), cansancio (34%), distensión abdominal (27%), estreñimiento atípico (24%), dolores abdominales (22%) y alteraciones funcionales urinarias (16%).

tengan la vejiga llena   [17]. Sin embargo, a pesar de una mejor imagen, la ecografía endovaginal no es suficiente en todos los casos. La vía abdominal sigue siendo útil para tener una visión de conjunto, para los tumores de gran tamaño   [18] y en circunstancias especiales (como en el caso de un útero polimiomatoso)   [19]. La asociación de ambos métodos es, por tanto, deseable   [20].

Protocolo

.17

“   Punto importante .

Manifestaciones clínicas generales más que abdominales, aunque infrecuentes, deben conducir a una exploración clínica ginecológica y, sobre todo, a la práctica de una ecografía pélvica, alertando al ecografista sobre la hipótesis de un origen ovárico.

■  Conducta

que se debe seguir  en una exploración ecográfica La decisión quirúrgica casi siempre se adopta después de una ecografía realizada con preferencia en la primera parte del ciclo. Una encuesta sobre la práctica revela que los criterios de calidad de la evaluación preoperatoria, y sobre todo de la ecografía, se cumplen tan sólo en el 28% de las pacientes intervenidas por tumores ováricos, lo que puede llevar a excesos de tratamiento (intervenciones quirúrgicas inútiles e incluso una ooforectomía debida a quistes funcionales no complicados) o a tratamientos insuficientes (intervenciones inadecuadas por tumores marginales o por cánceres inadvertidos)   [14]. La ecografía debe efectuarse de la forma más minuciosa posible.

Prerrequisitos Es indispensable contar con un ecógrafo adecuado para uso ginecológico y provisto de un transductor endovaginal de alta frecuencia (7-9 MHz). También es esencial conocer bien el equipo y los ajustes necesarios. La anamnesis debe consignar: • la edad y el estado menopáusico; • el momento del ciclo y los antecedentes de tratamiento hormonal; • los síntomas y los antecedentes principales, especialmente quirúrgicos e infecciosos pélvicos. • La exploración debe realizarse en un ambiente tranquilo y con la paciente relajada.

Selección del transductor La ecografía endovaginal ha sustituido a la modalidad transparietal   [15, 16] y ya no es necesario que las pacientes Ginecología-Obstetricia

¶ E – 680-A-26

El transductor endovaginal, orientado en el plano sagital, se aplica en contacto con el introito. En la pantalla se identifica la orientación de la vagina para facilitar la introducción del transductor con delicadeza. Se identifica el recto por detrás y la vejiga por delante, al tiempo que se hace avanzar el transductor con suavidad hacia el cuello uterino. La obtención de un corte sagital permite reconocer la dirección (anteversión/retroversión) y el grado de flexión (anteflexión/retroflexión) del útero. Después de medir su longitud, se dispone el transductor en sentido transversal para medir la anchura y la distancia anteroposterior (grosor). El estudio endometrial y miometrial completa el análisis del útero. Los ovarios se buscan lateralmente, partiendo del corte transversal del útero que pasa por los cuernos uterinos, fácilmente identificables. Los ovarios están situados entre el útero y la pared, y a menudo apoyados en los vasos ilíacos externos. Esta búsqueda puede facilitarse con la visualización de los vasos gracias al Doppler color y mediante la presión abdominal con la mano libre sobre la fosa ilíaca homolateral, en dirección a la pelvis. Finalmente, se comprueba si existe derrame peritoneal en el fondo de saco de Douglas. Luego se mide en el plano sagital el diámetro anteroposterior. No hay que olvidar que es posible observar un derrame fisiológico escaso, sobre todo en la fase ovulatoria o menstrual y en caso de retroversión uterina.

Barrido manual .18

.

El hallazgo de un tumor ovárico debe ir seguido de un barrido manual y de una descripción lo más precisa posible en la escala de grises (evaluación subjetiva morfológica). Después se efectúa un estudio con Doppler, primero con Doppler color y/o energía para obtener una cartografía de la vascularización del tumor y después con Doppler pulsado para obtener las valoraciones hemodinámicas objetivas.

Adquisición volumétrica Finalmente, puede efectuarse una adquisición volumétrica en modo 3D, que aporta un punto de vista totalmente diferente para completar con una precisión considerable la semiología ecográfica. Se debe procurar obtener la mejor imagen posible en 2D, pues de la calidad de ésta depende el resultado en 3D. El ángulo de exposición se escoge según las dimensiones de la masa con el fin de obtener un recubrimiento completo. A continuación, se activa el barrido automático. La adquisición del volumen se hace en unos segundos, y se guarda en el disco duro del ecógrafo. La copia de seguridad permite trabajar luego sin la paciente y discutir las hipótesis diagnósticas (eventualmente con un referente) casi en las mismas condiciones que las del tiempo real. El análisis se puede realizar de dos modos: • modo triplano: los tres planos constitutivos del volumen aparecen de forma simultánea en el monitor. Una línea de visualización posibilita un despla3

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

.

Figura 2. Estudio en modo triplano. Permite navegar en los

tres planos del espacio, especialmente en el plano coronal (abajo a la izquierda).

.

zamiento en un plano elegido, con visualización instantánea en el plano ortogonal. Esta técnica es muy apropiada para el estudio de la pared, pues puede revelar una irregularidad, la falta de definición o la mala definición de una vegetación en 2D (Fig. 2), y la extensión, el grosor y la flexibilidad de los tabiques. La eventual zona funcional preservada se identifica y se cuantifica mejor; • modo volumétrico: C  el modo de transparencia distingue los líquidos de los sólidos; C   el modo de superficie permite navegar dentro del quiste, efectuando una «quistoscopia» virtual superponible a la quistoscopia laparoscópica. Si se añade el Doppler color, es posible hacer una cartografía complementaria. Existen numerosas herramientas y programas informáticos: bisturí electrónico, VOCAL,   tomographic ultrasound imaging   (TUI), sonoAVC (aplicación de recuento folicular automático), etc. Posibilitan las mediciones automáticas de las estructuras, la cuantificación del volumen tumoral y el moldeado de las formaciones líquidas.

Criterios morfológicos de un tumor ovárico

■  Descripción

morfológica de un tumor ovárico en ecografía convencional: diagnóstico positivo

Definición Una lesión ovárica es una parte del ovario considerada incompatible con una actividad fisiológica normal, de ahí el interés de conocer a la perfección la anatomía ecográfica del ovario normal. En la práctica de la ecografía, un tumor ovárico se define como un aumento de tamaño de todo el ovario o de una parte de éste.

.

. .

Ovario normal Los ovarios normales son ovoides y tienen una superficie mamelonada que a veces se visualiza en la ecografía. En la mujer no menopáusica, el tamaño del ovario varía de forma considerable en función del contenido folicular, pero en general es de 2,5-5 cm × 1,5 cm   [21]. Los folículos contenidos en la corteza se ven como imágenes redondas anecoicas periféricas y de pared fina. 4

 

En general, en cada ovario se visualizan entre 5 y 7 folículos, que miden menos de 10 mm de diámetro al comienzo del ciclo. En el período puberal únicamente, la presencia de más de 10 folículos por ovario no se considera patológica. Los folículos ováricos aumentan gradualmente de tamaño durante la primera parte del ciclo. El llamado folículo «dominante» es el único que supera los 15 mm en el eje mayor y puede alcanzar un diámetro máximo de 27 mm. Este folículo se reconoce en la ecografía por su tamaño, su posición cortical excéntrica y algunos puntos vasculares. Los otros folículos sufren una involución lenta (folículos atrésicos). Después de la ovulación, el folículo dominante da paso al cuerpo amarillo, en posición típicamente centroovárica. Presenta contornos ecogénicos deprimidos, con una pared gruesa y contenido variable: líquido (anecoico), fibroso (ecogénico) o hemorrágico. El modo color resalta el contorno y le proporciona un aspecto en corona. El Doppler revela velocidades elevadas y resistencias bajas. El estroma ovárico o medular es central y ecogénico. Después de la menopausia, el tamaño del ovario disminuye a la mitad. Su superficie externa puede ser lisa o circonvolucionada. El ovario posmenopáusico es más difícil de identificar   [22] por varias razones: • los folículos primordiales, aunque pueden ser visibles en los primeros años de la menopausia, más tarde desaparecen. Es posible observar un halo periférico hipoecoico; • las intervenciones ginecológicas o las inflamaciones pélvicas anteriores pueden modificar la posición, el tamaño y la morfología de los ovarios; • en los 5-10 primeros años de la menopausia se produce una disminución rápida del tamaño de los ovarios   [23], que no miden más de 2 × 3 × 4 cm   [24]. Es, por tanto, útil buscarlos por vía abdominal: el índice de visualización varía entre un 40% y un 87% por vía vaginal sola y entre un 58% y un 99% por vía abdominal o mediante la combinación de ambas técnicas   [25].

Las características ecográficas de una masa anexial han sido definidas por el grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)   [26]. En el informe ecográfico de una masa pélvica deben mencionarse: • la lateralidad: izquierda, derecha, bilateral, indefinible; • la movilidad, evaluable mediante una presión prudente sobre la masa con el transductor (lo que se conoce como tacto vaginal [TV] ecográfico) o una presión abdominal con la mano libre sobre la fosa ilíaca correspondiente. Una masa puede estar adherida a la parte posterolateral del útero o a la fosa ovárica de Krause; • el tamaño: son necesarias dos medidas ortogonales en milímetros. Si se cuenta con tecnología 3D, una estimación del volumen puede obtenerse con los programas informáticos VOCAL o Invert (Fig. 3). Algunos elementos del tumor deben buscarse y describirse con precisión. Un tabique intraquístico o septo se define como una delgada membrana de tejido que une puntos opuestos de la superficie interna del quiste. Hay que excluir de esta definición el septo incompleto, no visible en todos los planos de corte, que se observa en los hidrosalpinge. Una lesión quística se denomina unilocular si no tiene ningún tabique y multilocular en caso contrario. Un quiste que contiene tabiques incompletos debe considerarse unilocular, aunque en algunos cortes se revele como multilocular. Para visualizar y medir bien el grosor del septo, es Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

.

Figura 3. Estudio en modo VOCAL. Permite, tras haber defi-

nido los contornos del tumor, evaluar la forma y el volumen de éste.

.

.

.

preferible orientar los ultrasonidos en sentido perpendicular al tabique y medir la parte más ancha. Un tabique fino es inferior o igual a 3 mm. Por encima de este valor, se habla de área sólida, de engrosamiento de más de 3 mm, central en el tumor y con punto de partida en un tabique. El grosor, la flexibilidad y la distribución de los tabiques se definen fácilmente en 3D en modo de superficie. La pared interna del tumor debe examinarse con cuidado. Puede ser lisa o irregular y deberá medirse su grosor, cuyo valor umbral es de 3 mm para todos los autores. Por encima de este valor, se trata de una vegetación intraquística o proyección papilar sólida, correspondiente a una zona hiperecoica que sugiere la presencia de tejido intracavitario con punto de partida en la pared. Puede ser lisa o irregular, y adoptar entonces un aspecto de coliflor. Se mide su altura, que por definición es superior o igual a 3 mm.

.

¶ E – 680-A-26

En 3D en modo triplano, la pared interna se define mejor; se visualizan pequeñas irregularidades o vegetaciones de aproximadamente 1 mm. Un tumor ovárico tiene distintos grados de ecogenicidad. Para los tumores de ecogenicidad mixta, se considera ante todo la ecogenicidad predominante (Fig. 4): • anecogenicidad: lesión de color negro, transónica, idéntica al contenido vesical. Esta característica produce, en consecuencia, un refuerzo acústico posterior; • baja ecogenicidad: lesión anecoica con partículas ecogénicas flotantes finas, idéntica a la ecogenicidad del líquido amniótico. Conviene modificar la ganancia del ecógrafo para hacer aparecer estas partículas en una lesión que, en apariencia, es anecoica pura (Fig. 5); • ecogenicidad como cristal esmerilado   (ground glass): de contenido finamente ecogénico, las partículas ecoicas son más densas que en las lesiones precedentes; • sombra acústica con gran atenuación de los ecos; • aspecto hemorrágico: puede adoptar un aspecto de filamentos (hebras de fibrina), de tela de araña o de jalea ( jelly like); • aspecto ecogénico: lesión aparentemente sólida. Un tumor se considera sólido cuando el componente sólido ocupa más del 80% del volumen de la lesión. Las lesiones deben agruparse en seis categorías (Fig. 6): • quiste unilocular; • quiste unilocular sólido: con presencia de un componente sólido o una vegetación; • quiste multilocular; • quiste multilocular sólido; • tumor sólido, si el componente sólido ocupa más del 80% de la lesión; • no clasificable debido a una mala visualización. Todos estos datos deben señalarse en el informe y se pueden completar con un esquema.

A

B

C

D

Figura 4. Distintos tipos de ecogenicidad. A. Anecoico puro. B. Baja ecogenicidad. C. Finamente ecogénico. D. Ecogénico puro. Ginecología-Obstetricia

5

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

A

B

Figura 5. Ecogenicidad antes (A) y después (B) de aumentar la ganancia. El quiste parece ser puramente líquido, pero en realidad tiene

baja ecogenicidad.

A

C

B

D

E

Figura 6. Clasificación de los quistes. A. Quiste unilocular simple. B. Quiste unilocular sólido. C. Quiste multilocular simple. D. Quiste multilocular sólido. E. Tumor sólido.

■  Diagnóstico

de organicidad: descartar los quistes funcionales Los quistes funcionales espontáneos sobrevienen en las mujeres en período de actividad genital, y a veces en la posmenopausia precoz. Según una revisión de publicaciones francesas, el porcentaje de quistes funcionales en las series de tumores anexiales intervenidos es de un 20%   [27] debido a dificultades diagnósticas. Por tanto, es necesario ser muy riguroso con este diagnóstico, que no sólo depende de la ecografía, sino también de otras dos dimensiones: el tiempo y el espacio.

Ecografía

[28]

Quiste funcional no complicado El aspecto ecográfico de un quiste funcional no complicado es compatible con otros tumores benignos como el cistoadenoma seroso. El quiste funcional es de pequeño tamaño, de media inferior a 40 mm y rara vez superior a 6

 

70 mm. En general, es puramente líquido (quiste funcional simple), con un refuerzo acústico posterior. Se observa un tabique interno fino en el 15-25% de los casos. En realidad, a menudo se trata de seudotabiques formados por puentes de granulosa ( Fig. 7).

Hemorragia intraquística Con un fondo anecoico, puede observarse un aspecto de filamentos (organización fibrinosa), de tela de araña o de jalea ( jelly like). La formación de un coágulo puede simular una vegetación: se trata de una zona ecogénica, avascular en Doppler y en situación declive, apoyada contra la pared interna del quiste (Fig. 8). El coágulo puede movilizarse en el quiste presionando sobre éste con el transductor o con la mano libre sobre el abdomen (signo de la bandera). No hay vascularización en la zona central (coágulo), pero a veces es muy abundante en la periferia (anillo de fuego) si se trata de un quiste luteínico   [29] (Fig. 9). Algunas imágenes hemorrágicas pueden resultar inquietantes, pero, como se modifican en algunos días (8-10), permiten evitar una intervención inútil, de ahí la necesidad de volver a citar a la paciente. Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

¶ E – 680-A-26

Figura 9. Anillo de fuego en Doppler color o energía. Figura 7. Quiste funcional simple. Quiste anecoico de pared

fina, sin vegetación ni área sólida, con posibles imágenes de seudotabiques correspondientes a puentes de granulosa (flecha).

orientación aleatoria. La aplicación del bisturí electrónico o recorte 3D en el coágulo confirma el aspecto característico de éste en «filete de hígado» (Fig. 10).

Dimensión temporal

Dimensión volumétrica La semiología del quiste hemorrágico en 3D es característica y casi patognomónica. El estudio triplano revela la ausencia de una pared verdadera. La superficie interna es lisa, a veces con un coágulo localizado en el punto de ruptura folicular. En modo de superficie, las trabéculas de fibrina que parten del punto de ruptura aparecen como filamentos lisos y abultados en su parte media, que desde el coágulo van hacia la pared interna en una

B

Estos quistes deben disminuir de tamaño hasta desaparecer. El 55% de los quistes de aspecto funcional regresa a los 60 días en las pacientes mayores de 50 años   [30]. En un estudio prospectivo aleatorizado   [31], el 76% de los quistes funcionales regresa tras un ciclo de espera y el 100%, el mes siguiente. El artículo de Brun   [27] señala la buena práctica clínica: la exploración laparoscópica sólo se justifica en quistes ováricos presuntamente funcionales con síntomas dolorosos que

C

E

D

F

Figura 8. Distintos tipos de quistes hemorrágicos. Aspecto de jalea (A), de jalea y filamento fibrinoso (B), de coágulos (C, D), de nivel (E)  y bien visualizado en modo triplano (F).

Ginecología-Obstetricia

7

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

A

B

C

Figura 10. Aspecto de quiste hemorrágico del cuerpo amarillo en modo 3D. Aspecto de filete de hígado (A, flecha), hebra de fibrina (B,

flecha), mejor definida en modo de superficie (B) que en modo triplano (C).

algunos tipos de tumores: es el llamado reconocimiento de modelos o   pattern recognition. Un ecografista experimentado, al realizar cortes del tumor para observar su interior, busca las mismas informaciones que el cirujano o el patólogo. Hay numerosas masas pélvicas con una apariencia macroscópica típica, de tal forma que se puede hacer un diagnóstico fiable a partir de esta apariencia y, por tanto, de datos ecográficos. Para De Kroon   [36], en alrededor de la mitad de los casos de quistes ováricos benignos, la ecografía transvaginal puede distinguir los diferentes diagnósticos histopatológicos. La precisión para diagnosticar los endometriomas y los quistes dermoides era mejor que la de un modelo de regresión logística. Los resultados de las series de expertos se detallan en el  Cuadro I   [44].

Lesión líquida pura o no sospechosa en la ecografía

Bloqueo ovárico

Ecografía de control 1 mes después

Aumento de volumen

Persistencia Diámetro estable

Laparoscopia diagnóstica

Continuación del tratamiento durante 2 meses

 

Desaparición

Interrupción del tratamiento

Cistoadenomas

Ecografía de control Persistencia

 

Laparoscopia

Cistoadenomas serosos Desaparición

No intervención .

Figura 11. Árbol de decisiones. Conducta que se debe seguir 

en caso de quiste ovárico simple.

Los cistoadenomas serosos miden 50 mm de media  [4] (20-150 mm). Son líquidos, anecoicos y homogéneos en el 95% de los casos, y con suma frecuencia uniloculares (tres cuartos de los casos). Las paredes internas son finas y regulares. No hay vegetaciones ni zona sólida y se observa un refuerzo acústico posterior.

Cistoadenofibromas hagan temer una complicación aguda (torsión o ruptura). Los quistes asintomáticos no se deben someter a cirugía. En éstos, el tratamiento por bloqueo ovárico no es más eficaz que la abstención terapéutica en el período de actividad genital   [32, 33]. No obstante, dicho bloqueo previene la aparición de otro quiste funcional en el intervalo (Fig. 11).

■  Diagnóstico

del tipo de quiste o predicción histológica preoperatoria

.

[34]

La compleja estructura histológica de los ovarios, formados por células epiteliales o mesoteliales (revestimiento celómico de superficie), células derivadas del mesénquima específico de los cordones sexuales y del mesénquima inespecífico, y un contingente representado por las células germinales, es la razón por la cual los tumores pueden desarrollarse a partir de cada uno de los componentes. De ahí que exista un número considerable de tipos histológicos distintos   [35], correspondientes a un estudio por imagen igualmente diferente. Es posible aplicar el análisis morfológico de una imagen ecográfica en 2D, 3D y Doppler para distinguir 8

 

Aunque los cistoadenofibromas (cistoadenopapilofibroma o cistoadenomas papilares fibrosos) se asemejan a los cistoadenomas serosos, suelen ser multiloculares. El problema reside en la presencia de vegetaciones benignas (el 30% de los casos) o de pequeñas zonas sólidas que le confieren cierta heterogeneidad (Fig. 12). En la ecografía no es posible distinguir las vegetaciones benignas de las malignas, lo que a veces dificulta el diagnóstico diferencial con un cáncer (uno de cada cuatro cistoadenofibromas se considera sospechoso en la ecografía [4] ). Los avances tecnológicos futuros, sobre todo gracias a los medios de contraste y al modo 3D, probablemente permitirán estudiar mejor la microvascularización en las vegetaciones y distinguir las benignas de las malignas.

Cistoadenomas mucinosos Los cistoadenomas mucinosos son más voluminosos, con un eje mayor de 80 mm de media (20-200 mm)  [4] . El diámetro de estos quistes es superior a 15 cm en más del 10% de los casos. En más de la mitad de los casos, la ecogenicidad es la típica de «bajo grado». Sobre un fondo negro (anecoico) se distinguenpartículas ecogénicas muy finas, características de la mucina. Sin embargo, a veces el aspecto puede ser líquido, en cuyo caso el quiste resulta difícil de distinguir de un cistoadenoma seroso, sobre todo si es unilocular. Un Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

¶ E – 680-A-26

Cuadro I.

Publicaciones sobre la evaluación del riesgo de cáncer en el caso de una imagen simple . Autor

Tamaño del quiste

Número de pacientes

Tratamiento

Control

Castillo   [37]

% desaparición % de cáncer 

<5 cm

153

Control ± cirugía

48 meses

Conway   [38]

<5 cm

1.016

Control ± cirugía

Auslender   [39]

<5 cm

51

Control

Aubert   [40]

<5 cm

36

Control

31 meses

8

0

Modesitt   [41]

<10 cm

3.259

Control

5 años

69,4

0,2

Kroon   [42]

<5 cm

32

Control o cirugía

9 años

Baley   [43]

<10 cm

256

Control ± cirugía

44

0,6

23

0

2,5 años

0

37,5

0

49

0

Figura 12.   Cistoadenofibromas.

líquido mucoide puede parecer anecoico si no se observa la ecografía con suma atención. En algunos casos, las partículas son muy finas, e incluso es necesario variar la ganancia general para distinguir los dos tipos de ecogenicidad (Fig. 13). En este caso, en la parte declive del quiste puede verse un sedimento formado por el depósito de las partículas que puede simular un seudoengrosamiento de la pared. Entre todos los tipos de tumores, los quistes mucinosos son los que con más frecuencia son multiloculares (50%). El aspecto de los tabiques, a veces agrupados en una parte del quiste y formando microceldillas en «panal de abeja», no es específico y puede conferir al quiste cierta heterogeneidad   [45]. Es fundamental apreciar el grosor y la flexibilidad de los tabiques. Un grosor superior a los 3 mm y cierta rigidez son criterios que orientan hacia la malignidad. Al igual que en los quistes serosos, la presencia de vegetaciones o de un componente sólido es muy infrecuente (6%)  [4] y puede revelarse como un elemento sospechoso.

Teratomas Los teratomas maduros quísticos benignos o quistes dermoides miden 65 mm de media en su eje mayor, aunque las diferencias entre los extremos son amplias. A veces son muy fáciles de diagnosticar en sus aspectos más típicos, pero su polimorfismo puede dificultar la tarea. Se distinguen cuatro aspectos ecográficos principales  [4] (Fig. 14): Ginecología-Obstetricia

“   Punto importante Cistoadenomas mucinosos

En resumen, destacan dos aspectos ecográficos principales (Fig. 13): • una lesión unilocular sin vegetación, homogénea y con bajo nivel de ecos; • un gran quiste multilocular con una parte intraquística multitabicada (el contenido de las celdillas puede variar en ecogenicidad), más bien líquido en su conjunto y con un sedimento declive.

• imágenes más bien homogéneas, ecogénicas, casi tisulares y sin sombra acústica (en torno al 40% de los teratomas). Estas imágenes plantean un problema de diagnóstico diferencial con los tumores sólidos; • los quistes que atenúan el sonido y forman un cono de sombra posterior (15%) que tapa el polo superior del quiste, dificultando su medición e incluso su detección debido a la ecogenicidad similar a la del tubo digestivo en repleción. Esta atenuación puede deberse a la presencia de gran cantidad de pelos o material sebáceo en el quiste   [46, 47]; 9

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

A

B

C

D

A

B

C

D

Figura 13. Cistoadenomas mucinosos. A. Quiste con baja ecogenicidad. B. Sedimento en posición declive. C. Celdillas de ecogenicidad variable. D. Quiste multilocular con múltiples tabiques.

Figura 14. Teratomas maduros quísticos. A. Quiste ecoico homogéneo de contornos bien definidos. B. Sombra acústica. C. Quiste líquido con partes sólidas muy ecogénicas. D. Quiste difícilmente analizable.

• formas mixtas, mitad sólidas y mitad líquidas, más sospechosas (15%). A veces contienen inclusiones dermoides o nódulos parietales ecogénicos que reciben el nombre de protuberancias de Rokitansky   [48-50] (Fig. 15). Estas imágenes pueden confundirse con vegetaciones, pero son mucho más hiperecoicas que las vegetaciones malignas y en el estudio con Doppler no están vascularizadas. Contienen grasa sólida o material sebáceo, e incluso cartílagos, huesos o dientes si son muy ecogénicas. La parte quística anecoica corresponde a grasa líquida; 10

 

• formas complejas multiloculares (30%) difíciles de analizar. La mezcla de los distintos tejidos, la multilocularidad y la sombra acústica dificultan la tarea del ecografista. Un análisis minucioso de la imagen puede ayudar al ecografista. A veces, la pared del quiste más cercana al transductor endovaginal produce una imagen de tres capas: una capa hiperecoica cerca del transductor, otra anecoica y, por último, el polo proximal del quiste hiperecogénico. Este efecto confiere al quiste dermoide un aspecto Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

Figura 15. Nódulos de Rokitansky (flecha).

.

.

ovillado. Denominado por los autores de este artículo «signo del sándwich», no se observa nunca en los otros tipos de tumores  [4] . Para estudiar en detalle esta zona parietal conviene usar la ecografía triplano. Cuando el teratoma es mayormente líquido, a veces se observan pequeñas estrías ecogénicas milimétricas perpendiculares al eje de los ultrasonidos dentro del líquido, que coinciden con la presencia de faneras en cantidad variable, que detienen los ultrasonidos. Esta imagen de estrías es orientadora de la naturaleza dermoide del quiste. Visualizar estos signos podría proporcionar un argumento complementario para confirmar la naturaleza dermoide de la lesión. El enfoque volumétrico es útil en varios aspectos. La proporción entre las estructuras sólida y líquida se aprecia mejor, y la imagen de la cortical ovárica (que

¶ E – 680-A-26

ofrece al cirujano la esperanza de poder efectuar una «extirpación intraperitoneal del quiste») con sus variaciones de espesor está mejor definida. Un criterio fundamental es el análisis de la zona funcional restante, pues esta afección es frecuente en las mujeres jóvenes. Mediante 3D, la detección en el volumen ovárico de una calcificación dermoide simple sin manifestación quística verdadera es muy precisa. En caso de bilateralidad y de decisión de extirpación intraperitoneal del quiste en el otro ovario, esto permite hacer una exéresis con un mínimo compromiso funcional. También hay que tener en cuenta los estrumas ováricos («bocio del ovario»). Son teratomas monotisulares, tumores muy infrecuentes considerados como variantes del teratoma maduro, en los cuales más del 50% del tejido tumoral es tejido tiroideo   [51]. Suelen aparecer en las mujeres premenopáusicas y son asintomáticos   [52]. A veces, estos «bocios del ovario» tienen las características ecográficas de los quistes dermoides, pero en dos tercios de los casos se revelan como un atípico quiste multilocular sólido sin sombra acústica y con vascularización central   [53]. En este caso, pueden ser más difíciles de distinguir de un tumor maligno. Hay un signo que parece ser característico: un área sólida redonda y lisa (struma pearl) semejante, aunque no idéntica, a las protuberancias de los dermoides   [54].

Endometriomas El 85% de los endometriomas (Fig. 16) son perfectamente homogéneos, y en el 90% de los casos tienen ecos finos. Es el aspecto típico de cristal esmerilado ( ground glass). El estudio de Patel et al.   [55] evaluó los resultados de la ecografía en este diagnóstico. En el 95% de los casos, la presencia de los ecos intraquísticos de baja intensidad fue el signo más favorable para el diagnóstico. No es patognomónico, pero sí específico. Para Ardaens   [45], la presencia de puntos ecoicos en la pared, indicativos de la concreción de pigmentos férricos, es patognomónica. Estas zonas ecoicas de la pared a veces son voluminosas y parecen vegetaciones intraquísticas. Estas imágenes también son muy ecogénicas y

A

B

C

D

Figura 16.   Endometriomas. A. Quiste finamente ecogénico (modo triplano). B. Zonas puntiformes ecogénicas en la pared del quiste. C. Endometrioma bilocular. D. Aspecto rayado en modo triplano, producto de episodios sucesivos de endometriosis. Ginecología-Obstetricia

11

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

A

B Figura 17. Fibrotecomas. Aspecto de tumor sólido (A), aparentemente independiente del útero en modo triplano (B).

B

A

C

Figura 18. Tumores de Sertoli-Leydig. Tumor sólido (A, B) muy vascularizado (C).

avasculares. En ocasiones, los endometriomas adoptan un aspecto rayado: se trata de capas con ecos finos, más o menos oscuras, que corresponden a hemorragias producidas en distintos momentos evolutivos. En el 40% de los casos son bilaterales, a menudo múltiples y pueden asociarse a lesiones profundas, que deben buscarse (nódulos hiperecoicos de la vejiga, del   torus uterino o pared posterior del istmo, de los ligamentos uterosacros, del fondo de saco vaginal posterior, área rectosigmoide y tercio superior de la pared vaginal anterior). Hay que distinguir los endometriomas antiguos de los quistes recientes: los primeros adoptan una forma cuadrangular a causa de las adherencias del ovario, mientras que los segundos conservan su forma redondeada. La vascularización de los endometriomas no es característica y suele ser escasa, pero la intensidad de la vascularización parece ser proporcional al grado de actividad o de transformación maligna   [56]. El diagnóstico diferencial ecográfico con un quiste luteínico hemorrágico suele ser difícil. Puede ser útil emplear el modo 3D, que en el primer caso confirma el aspecto homogéneo con ecos finos y en el segundo revela los signos hemorrágicos típicos.

Tumores del grupo fibrotecal Los tumores del grupo fibrotecal son sólidos y más bien ecoicos (Fig. 17). A veces se observa una parte 12

 

quística contigua. De forma redonda, ovalada o lobulada   [57], los fibrotecomas son homogéneos y móviles. En la ecografía, la dificultad principal es distinguirlos de los miomas uterinos subserosos pediculados lateralizados. La visualización de un ovario sano del lado de la lesión y, en algunos casos, del pedículo de implantación en el útero detectado con Doppler color permite establecer la diferencia. La vascularización intratumoral es escasa. Cuando es más intensa y se acompaña de un derrame en el Douglas (síndrome de Demons-Meigs), el cuadro orienta de forma errónea hacia una lesión maligna.

Tumores infrecuentes Tumores de Sertoli-Leydig Los tumores de Sertoli-Leydig aparecen a cualquier edad y el promedio se sitúa en los 25 años   [58] . Clínicamente, los signos de virilización se observan en el 50% de los casos   [59], a veces asociados a una disminución de los caracteres sexuales secundarios   [60]. Casi todos los tumores tienen un componente sólido, y dos tercios son puramente sólidos   [61] (Fig. 18). Un componente histológico heterólogo o retiforme puede añadir a estos tumores un carácter quístico. Más bien de pequeño tamaño, casi siempre son unilaterales. En Doppler aparecen bien vascularizados, con un flujo central de baja resistencia   [62, 63]. Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

A

¶ E – 680-A-26

Figura 20. Signo de la medialuna ovárica. Imagen en media-

luna correspondiente a una zona ovárica normal y que más bien orienta hacia un origen benigno (flecha).

B Figura 19. Tumor de la granulosa (forma más bien sólida con

laguna en A, más bien multilocular sólida en B).

Tumores de la granulosa Se trata de amplias masas multiloculares sólidas con gran cantidad de lóbulos, o de tumores sólidos con una ecogenicidad heterogénea en el tejido sólido (Fig. 19). Se acompañan de un estado hiperestrogénico que se manifiesta con un engrosamiento del endometrio (hiperplasia con posibilidad de atipias endometriales e incluso de verdaderos cánceres asociados), lo que debe orientar el diagnóstico hacia este tipo de tumor. Con frecuencia hay componentes hemorrágicos que aumentan la vascularización  [64].

■  Diagnóstico

de malignidad

el parámetro «tabique grueso» de la escala de Sassone   [67] y el parámetro «volumen» propuesto por De Priest   [68] realmente no son factores predictivos independientes. Cabe señalar que la búsqueda de tejido ovárico normal en la parte adyacente al quiste parece ser una opción interesante. En ausencia de tejido ovárico normal, la malignidad se diagnostica con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 76%   [69]. Es el signo de la medialuna ovárica (ovarian crescent sign) (Fig. 20). Siempre debe pensarse en la posibilidad de un cáncer, pero también hay que saber descartarlo, sobre todo ante una imagen simple. Las imágenes simples son poco voluminosas (menos de 5 cm según la mayoría de los autores), uniloculares, anecoicas puras (líquidas), sin vegetación ni zona sólida y con un tabique fino (menos de 3 mm) o sin tabique. Casi todas son benignas y, según las publicaciones, el riesgo de malignidad es del 3a. (Cuadro I).

“   Punto fundamental En resumen, los factores ecográficos morfológicos más interesantes son la presencia de vegetación y de un área sólida.

Morfología

.

Una serie de argumentos permite sospechar la malignidad. El análisis univariante del estudio más amplio en este sentido demuestra que los parámetros ecográficos elegidos permiten distinguir lo benigno de lo maligno en conjunto, pero que ninguno puede hacerlo solo   [65]. Los parámetros ecográficos a favor de la malignidad son   [27]: • el volumen del tumor; • la bilateralidad; • una pared gruesa de 3 mm o más, o una vegetación parietal; • un tabique intraquístico grueso, de 3 mm o más, o un área sólida; • un derrame peritoneal. El riesgo de cáncer está aumentado cuando estos signos se presentan asociados  [4] . Alcazar et al.   [66], en una serie de 665 tumores, aplicaron una regresión logística para distinguir los factores predictivos de malignidad e incluir sólo éstos en una puntuación. El análisis univariante ha demostrado que todos los criterios precedentes eran estadísticamente significativos. Sin embargo, fue un análisis multivariante el que permitió hacer resaltar los criterios independientes: presencia de vegetación y área sólida. Por ejemplo, Ginecología-Obstetricia

Doppler El análisis de la vascularización de los ovarios y los tumores ováricos se desarrolla en dos etapas: la cartografía resultante de la descripción del flujo observado y, después, su cuantificación. Es preciso señalar que los transductores actuales sólo permiten la detección de la macrovascularización, por lo que la falta de color no indica falta de vascularización. Por el momento, sólo los medios de contraste ponen de manifiesto la microvascularización.

Cartografía vascular  Es la apreciación subjetiva de la localización de la vascularización y su intensidad con ayuda del Doppler color o energía ( power Doppler ). El flujo debe buscarse en la pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonas sólidas. Se sabe que la vascularización de los tumores benignos es más bien periférica   [70] (en el 98% de los casos   [71]) y que la de los cánceres es central (en el 90% de los casos). La localización central del Doppler es uno de los parámetros más significativos en la distinción benigno/maligno  [27] (Fig. 21). 13

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

siempre que éste sea experto en ecografía ginecológica   [80]. Con un umbral del 26% de vascularización, la sensibilidad y la especificidad de este parámetro son, respectivamente, del 100% y del 97,4%   [81].

“   Punto importante Figura 21. Vascularización central.

Cuantificación vascular  Dado que la neoangiogénesis de los tumores malignos es más intensa, el flujo Doppler es mayor.

Cuantificación subjetiva   [27]

Para esta cuantificación, el equipo de Marret usa el método visual totalmente subjetivo y propone dos clases de vascularización: baja y elevada. Este método sería el más simple y muy pertinente.

Cuantificación objetiva El desarrollo de los tumores malignos se asocia a la presencia de una neoangiogénesis. Los neovasos tumorales están constituidos por una túnica media pobre en fibras musculares, e incluso pueden estar totalmente desprovistos de vaina elástica. Además, hay numerosas derivaciones arteriovenosas. En el aspecto hemodinámico, estos cambios van a provocar una caída de la resistencia periférica. Doppler pulsado.   El Doppler pulsado permite medir criterios hemodinámicos. Las publicaciones iniciales sobre el uso del Doppler color y pulsado para mejorar el diagnóstico de malignidad eran alentadoras   [72], pero estudios posteriores pusieron en duda estos resultados tan buenos   [73]. La determinación del índice de resistencia (IR) (Fig. 22) sería más precisa que la del índice de pulsatilidad (IP)   [27] , ya abandonado. Un IR bajo (<0,4   [74], <0,45   [75] o <0,53   [76], según los autores) está a favor de la malignidad, pero no es patognomónico (se detectan IR bajos en el 35% de los quistes funcionales). Para Valentin   [77], la especificidad del IR de 0,4 (aplicado solo) es buena (88%), pero, en términos de sensibilidad, es inaceptable (68% de falsos positivos). El solapamiento del IR es, por tanto, un escollo  [78] y las determinaciones del IR y el IP han demostrado tener límites; no obstante, siguen siendo interesantes para establecer una serie de argumentos sobre la discriminación entre benigno y maligno. También se han propuesto las mediciones de la velocidad media máxima (TAMXV) y del pico sistólico de velocidad (PSV), pero se han estudiado poco   [79]. Cabe señalar, por último, que la presencia de una muesca diastólica es característica de los tumores benignos. Índice Doppler energía.   Esta técnica destinada al análisis de la densidad vascular se basa en el cálculo de la relación entre el número de píxeles iluminados en Doppler (obtenido por recuento automatizado) y el número total de píxeles de la zona de referencia. La cuantificación vascular es un parámetro Doppler útil para establecer la diferencia y es superior al uso del IR y el IP, pero sigue siendo inferior a la apreciación subjetiva del operador, con o sin análisis morfológico, 14

 

En conclusión, los conceptos que hay que recordar sobre el Doppler son: • el Doppler siempre debe asociarse a la ecografía; • un IR  ≤ 0,5 y la localización central del flujo son altamente predictivos de cáncer; • un tumor muy vascularizado (evaluación subjetiva o por cuantificación objetiva) es sospechoso.

Medio de contraste   [82] Algunos equipos han empezado a evaluar hace poco los tumores de ovario mediante la inyección intravascular de un medio de contraste. Si la vascularización es escasa o de baja velocidad, al aumentar la señal vascular tumoral el medio de contraste mejora la imagen de los vasos y la cartografía de la lesión, así como la visualización de los vasos intratumorales en afecciones benignas o malignas. El objetivo principal es verificar la presencia de vascularización en la vegetación o de una zona sólida intraquística. Esto permite, por ejemplo, distinguir un coágulo o un depósito hemorrágico intraquístico de un tabique o una vegetación. El análisis de la cinética del medio de contraste en la lesión permite al mismo tiempo distinguir un tumor maligno de un quiste benigno o de un tumor marginal (borderline). Primero se empleó un medio de contraste para ultrasonidos de primera generación en forma de microburbujas compuesto por galactosa y ácido palmítico. Mejoraba la imagen de los vasos y la cartografía de la lesión mediante Doppler energía y un simple transductor endovaginal   [83] . El empleo de hexafluoruro de azufre, un medio de contraste de segunda generación, se asocia a la contribución del estudio por imagen no lineal (armónico) y precisa un programa informático adaptado al equipo de ultrasonidos. Los parámetros más eficientes son la intensidad máxima en el pico de realce y el tiempo de vaciamiento del medio de contraste con la duración total de intensificación antes de regresar a la normalidad, así como el área bajo la curva y las pendientes de descenso de la curva. Cuanto más corta es la fase de vaciamiento y más pequeña el área bajo la curva, mayor es la probabilidad de que el tumor de ovario sea benigno. Los tumores marginales parecen comportarse como tumores benignos tras la inyección del contraste. Cuanto menor sea la vascularización del tumor, menor será el realce. La velocidad de aparición y desaparición del medio de contraste es mayor en presencia de un tumor maligno, y sería el aspecto más interesante de esta técnica. La variabilidad interobservador es desdeñable. La sensibilidad y la especificidad son excelentes: de un 96% y un 98%, respectivamente. Inicialmente esperado como una ayuda para el diagnóstico diferencial, los estudios más amplios no parecen confirmarlo   [84]. En un estudio de 2007, Testa et al. no observaron ninguna mejoría del diagnóstico con el CnTI-Sonovue en comparación con el Doppler color convencional de Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

A

¶ E – 680-A-26

B

Figura 22. Medida de un índice de resistencia (IR) bajo en Doppler pulsado (A, B).

los tumores con vegetación intraquística: sensibilidad del 100% frente al 100%; especificidad del 67% frente al 42%; valor predictivo positivo (VPP): 3,03 frente a 1,7, y valor predictivo negativo (VPN): 0,16 frente a 0,26  [85]. El coste elevado de estos productos es un freno indiscutible a su uso en la práctica corriente. Esta técnica, más invasiva, está por ahora limitada al contexto de los trabajos de investigación y a tumores sospechosos o tumores malignos bien vascularizados.

3D La ecografía en 3D con Doppler energía ya se encuentra disponible. En varios estudios se demostró que esta técnica podía mejorar el diagnóstico predictivo de cáncer. Estos estudios incluían defectos de metodología y no comparaban el modo 2D con el 3D. Alcazar   [86] hizo esta comparación en 60 pacientes y observó que el modo 3D no producía mejores resultados; llegó a la conclusión de que el 3D es beneficioso para confirmar la impresión inicial. También puede ser útil la evaluación subjetiva de la arborización vascular en 3D   [87] (densidad, tortuosidad, modificación del calibre de los vasos). Respecto a las mediciones objetivas, el análisis de los índices vasculares en 3D en modo VOCAL podría prestar una ayuda adicional   [88] . Los índices vasculares calculados son: • el  índice de vascularización  (IV), que expresa en tanto por ciento la proporción relativa del Doppler energía dentro del volumen definido; • el índice de flujo   (IF), que expresa la intensidad media de esta información; • y e l   índice de flujo vascular   (IFV), que es la combinación de ambos (Fig. 23). Al comparar los cánceres de ovario con los tumores benignos, Alcazar et al. observaron un IV medio de un 15,5% frente a un 8,2% ( p = 0,002), un IF de 33,6 frente a 20,8 ( p   = 0,007) y un IFV de 5,2 frente a 2,3 ( p = 0,001)   [89]. Estos índices serían más elevados en los cánceres de grado avanzado y en las metástasis, en comparación con los estadios precoces   [90]. El estudio de los índices vasculares mediante el programa informático VOCAL es reproducible (poca variabilidad intraobservador e interobservador   [91]). Ginecología-Obstetricia

A

B Figura 23. Cuantificación vascular en 3D en modo VOCAL

(A, B).

“   Punto importante La ecografía Doppler con medio de contraste todavía no está validada. Los beneficios del modo 3D, si los hay, todavía no se han demostrado; además, es una técnica que necesita un aprendizaje riguroso. 15

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

Figura 24. Tumores marginales.

Cuadro II.

Rendimientos diagnósticos a la hora de identificar el tipo de quiste. Diagnóstico

Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Cáncer

77-100

62-96

Teratoma maduro benigno

53-100

94-100

Endometrioma

43-92

89-100

Hidrosalpinge

83-100

73-100

Quiste paratubárico

10-97

99

Seudoquistes peritoneales

100

99

Fibroma, fibrotecoma

56

100

Figura 25. Hidrosalpinge (flechas).

Diagnósticos ginecológicos Hidrosalpinge

Casos especiales de los tumores marginales  (Fig. 24) Los tumores marginales (borderline) tienen las mismas características que los tumores malignos, pero el signo más frecuente es la presencia de vegetación intraquística   [92]. Al igual que los tumores invasivos epiteliales de grado I, tienen más vegetaciones intraquísticas y menos áreas sólidas que los tumores invasivos de estadio avanzado   [93] . Sin embargo, ni las vegetaciones ni ninguna otra característica ecográfica son marcadores altamente sensibles de tumor marginal.

Casos especiales de las metástasis .

Las metástasis ováricas suelen ser pequeñas y sólidas y estar bien vascularizadas, y se acompañan de ascitis. Muchas veces son sólidas, sobre todo cuando proceden de linfomas o de cánceres de estómago, mama y útero. Si el tumor primario es colorrectal o de las vías biliares, las características ecográficas orientadoras son los tumores multiquísticos con bordes irregulares   [94]. En Doppler color se observaría un signo interesante: la presencia de un vaso principal periférico que se introduce en la parte central de la masa ovárica en forma de árbol, denominado vaso guía (lead vessel)   [95].

■  Diagnóstico

diferencial

(Cuadro II) Las masas pélvicas no ováricas pueden ser difíciles de distinguir de los tumores ováricos. El elemento más pertinente para el diagnóstico es la visualización ecográfica de dos ovarios normales cerca de la lesión. Por tanto, será preciso buscarlos. Estos diagnósticos diferenciales pueden ser ginecológicos o no ginecológicos (lista no exhaustiva). 16

 

La trompa de Falopio mide 10 cm y rara vez se visualiza en ecografía transvaginal   [96]. La forma característica de un hidrosalpinge es una estructura tubular con las distintas representaciones ecográficas de los pliegues mucosos (Fig. 25): • tabiques incompletos   [97, 98] (extendidos a más de un tercio de la distancia en sentido opuesto a la pared); • pequeñas proyecciones lineales (extendidas a menos de un tercio de la distancia: es el signo de la rueda dentada  [99]  [cogwheel sign] ) en corte transversal; • pequeños nódulos hiperecoicos murales (signo del collar de perlas [bead on a string ])   [100]. En la fase aguda, la pared tubárica es gruesa, mientras que, en la fase crónica, el líquido acumulado distiende la trompa y adelgaza sus paredes. Hace poco se ha descrito un signo con una mejor relación de verosimilitud   [101]: el signo de la cintura (waist sign), que representa dos indentaciones diametralmente opuestas en la pared de los hidrosalpinge. La luz de la trompa contiene un fluido anecoico. Cuando es más ecogénico, puede corresponder a pus y, por tanto, a un piosalpinge. También puede haber líquido en el fondo de saco rectouterino o en distintas zonas de la pelvis.

Quistes del mesosalpinge o quistes paratubáricos Se trata de lesiones quísticas anecoicas o con ecogenicidad de bajo grado. Su forma típica es bien redondeada y modificable con la presión del transductor. La pared es muy fina. El criterio de diagnóstico principal es la imagen de un ovario normal en contacto con la lesión o ligeramente separada de ésta   [102]. Sin este criterio es difícil establecer el diagnóstico diferencial con un quiste de ovario (Fig. 26). Aunque infrecuente, puede observarse la presencia de vegetación intraquística   [103]. Son posibles las formas marginales   [104], que rara vez son invasivas. En este caso, a menudo se trata de una imagen quística de más de 5 cm asociada a una vegetación intraquística   [105]. Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

¶ E – 680-A-26

A

A

Figura 26. Quiste del mesosalpinge (A, B).

B

Miomas subserosos pediculados

.

Los miomas subserosos pediculados plantean el problema del diagnóstico diferencial con un tumor ovárico sólido, especialmente un fibrotecoma. Hay que buscar entonces el ovario normal y el pedículo. Los miomas en estado de necrobiosis pueden adoptar en ocasiones un aspecto quístico.

Neoplasias del endometrio de aspecto quístico

.

En algunos casos un tumor endometrial proliferante que provoca hemorragia en una cavidad uterina distendida puede parecerse a una vegetación vascular en un quiste ovárico.

Quistes del cuello uterino Los quistes de Naboth, localizados en el cuello uterino, a veces son muy voluminosos y pueden parecerse a un quiste anecoico de ovario. Es fundamental identificar bien todas las estructuras anatómicas desde la entrada del transductor en la vagina. Seguir la pared posterior de la vagina hasta el fondo de saco vaginal permite identificar el cuello uterino sin riesgo de error.

Diagnósticos no ginecológicos Asa digestiva en corte transversal El asa digestiva en corte transversal puede parecerse al ovario menopáusico por su forma redondeada, ecoica y con un pequeño halo periférico hipoecoico. No se observa ninguna imagen folicular y, si se espera algunos segundos, el peristaltismo intestinal modifica la imagen y restablece el diagnóstico.

Quistes perineurales o quistes de Tarlov Se trata de lesiones quísticas retrouterinas anecoicas o finamente ecogénicas y fijas. El polo distal de la lesión no es visible. El diagnóstico de certeza se establece con el estudio por imagen en cortes (tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [RM]).

Quistes de inclusión peritoneales En el aspecto ecográfico, algunos elementos semiológicos pueden ser bastante específicos de los seudoquistes peritoneales (Fig. 27): Ginecología-Obstetricia

C Figura 27. A. Seudoquistes peritoneales. Imagen quística de tabiques muy

finos, sin verdadera pared por arriba. B. Representación 2D. C. Representación 3D. • no tienen pared propia y su forma se moldea sobre las estructuras adyacentes, especialmente el útero. El contacto del transductor los deforma con facilidad. Tienen una forma alargada y nunca son redondeados en ningún plano del espacio, como lo serían los quistes ováricos; • la mayoría de las veces son anecoicos. La ecogenicidad es más infrecuente y se observa, sobre todo, en la fase aguda dolorosa; • se localizan con preferencia en la región posterior, en posición retrouterina; • es posible identificar el ovario en período de actividad genital, a menudo adherido; • se observa el peristaltismo intestinal en el reborde de la imagen quística. Estas imágenes cobran más valor cuando forman parte de un contexto determinado: antecedentes quirúrgicos pélvicos o abdominopélvicos, de origen ginecológico o digestivo, a menudo en un contexto infeccioso antiguo, cuadro doloroso mal sistematizado agudo o subagudo, trastornos dolorosos del ciclo en una mujer sexualmente activa y sin consumo de estroprogestágenos.

Varicoceles pélvicos Son imágenes laterouterinas, oblongas, anecoicas o finamente ecogénicas (debidas a los elementos figurados 17

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

de la sangre). De forma típica, el Doppler color rellena ampliamente estas lesiones y el diagnóstico se hace más fácil. En ausencia de flujo (varicocele estásico), el diagnóstico diferencial es más complicado, mucho más con el hidrosalpinge que con el quiste ovárico. En este caso, la ecografía 3D permite formular el diagnóstico sin gran dificultad. Los estudios triplano y de superficie permiten detectar un mínimo pliegue mucoso o una plegadura de la trompa, frecuente en un hidrosalpinge.

■  ¿Depende

la ecografía del operador? ¿Cómo suplir  la falta de experiencia? Por definición, la respuesta es sí, sobre todo en lo que respecta al quiste ovárico. Por eso, desde hace unos 15 años, varios equipos han tratado de mejorar la discriminación entre tumores benignos y malignos por medio de puntuaciones morfológicas, modelos de regresión logística y redes neuronales artificiales.

Puntuaciones morfológicas

.

Esta evaluación permite describir de manera objetiva las lesiones ováricas con ayuda de criterios que se supone reproducibles. Estas puntuaciones, numerosas en las publicaciones, producen según sus autores buenos resultados (Cuadro III). En la práctica, pocas puntuaciones han sido empleadas de forma reiterada por otros ecografistas que no sean los autores de las mismas. Sin embargo, hay varias publicaciones en las que se han comparado en una misma serie distintas puntuaciones, y los resultados son peores cuando son aplicadas por otro equipo (Cuadro IV). Los datos de las publicaciones no permiten analizar la reproducibilidad de forma correcta. Para esto, habría que repetir la puntuación varias veces, en una misma población, y cada vez con un operador distinto. Para Alcazar, su puntuación es reproducible, pues los ecografistas menos experimentados han obtenido los mismos resultados que los expertos. Para Sassone, cualquiera puede aplicar su puntuación, ya que los criterios están claramente definidos. En este sentido, el diagnóstico de los tumores ováricos no dependería de la presencia de un experto. También es cierto que no todos los centros disponen de un ecografista experimentado. Lo ideal sería crear una puntuación fiable que hiciera posible que

todos los ecografistas pudieran realizar la práctica, incluso los menos experimentados. Sin embargo, la realidad no es tan simple. Valentin   [111], que comparó en 1999 los resultados de la puntuación de Lerner con la evaluación ecográfica subjetiva, llegó a la conclusión de que, en manos de expertos, la evaluación subjetiva es, con diferencia, el mejor método. El índice de falsos positivos es excelente (4%), así como el valor predictivo positivo (78%) para los valores de sensibilidad y valor predictivo negativo equivalentes a los de las puntuaciones (respectivamente, 88% y 98%). Esto parece coincidir con la opinión de Timmerman   [112] y de otros autores   [113]. A pesar de todo, es verdad que el uso de las puntuaciones permite obtener resultados satisfactorios sin tener que recurrir a un experto. Para Valentin, un ecografista poco experimentado debe recurrir a una puntuación. Este autor obtiene, por ejemplo, buenos resultados con ayuda de las puntuaciones de Lerner y de Priest   [114].

Índice de riesgo de malignidad (IRM) Descrito por el equipo de Jacobs en 1990   [115], todavía es motivo de análisis en numerosas series   [116, 117]. Esta puntuación asocia criterios ecográficos, la determinación del Ca125 y el estado menopáusico. Mediante ecografía abdominal se otorga un punto a cada una de las características siguientes: quiste multilocular, presencia de áreas sólidas, metástasis, ascitis y lesiones bilaterales. La puntuación va de 0 a 5. El IRM, derivado de una regresión logística, se define como sigue: • IRM = U × M × Ca125; • donde U = 0 si la puntuación de la ecografía es igual a 0, U = 1 si es 1, y U = 3 si es 2-5; • M = 1 para pacientes no menopáusicas y M = 3 para pacientes menopáusicas. En general, el umbral de discriminación es de 200. La ventaja principal es su simplicidad, puesto que no se necesita experiencia en ecografía Doppler. Con un umbral de discriminación de 200, los resultados comparados de distintos estudios son los siguientes   [118] (Cuadro V). Un amplio estudio del IOTA demuestra que los resultados son equivalentes a los de la mayoría de los modelos matemáticos y de la puntuación de Lerner. Al añadir los datos 3D, la sensibilidad del IRM alcanzó el 99% en un estudio piloto   [128].

Cuadro III.

Rendimientos diagnósticos de las puntuaciones. Puntuaciones

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

Sassone   [106]

100

83

37

100

Lerner   [107]

96,8

77

De Priest  [108]

29,4

99,6

45

100

Ferrazzi   [109]

87

67

41

95

Alcazar   [66]

100

94,9

91,2

100

Cuadro IV.

Evaluación de la puntuación de Sassone por diversos equipos . Sassone

Publicación original   [106]

 Timor-Tritsch   [110]

Ferrazzi   [109]

Alcazar   [66]

Sensibilidad

100

93,7

74

64,5

Especificidad

83

87,1

65

88,1

Valor predictivo positivo

37

60

36

74,1

Valor predictivo negativo

100

99

90

82,5

18

 

Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

¶ E – 680-A-26

Cuadro V.

Rendimientos diagnósticos del índice de riesgo de malignidad (IRM) . Autor

Número

Sensibilidad

Especificidad

 Jacobs   [115]

143

85

97

Davies   [119]

124

87

89

Tingulstad   [120]

173

71

96

89

88

Tingulstad   [121]

365

71

92

69

92

Morgante   [122]

124

58

95

78

87

Manjunath   [123]

152

73

91

93

67

Ma   [124]

140

87

84

82

89

Torres   [125]

158

73

86

Andersen   [126]

180

71

88

66

90

Obeidat   [127]

100

90

89

96

78

Ulusoy   [118]

296

72

81

67

84

Cuadro VI.

no los aplica el grupo que los elaboró   [134]. Boll et al.   [135] compararon el valor diagnóstico de las puntuaciones ecográficas con la impresión clínica de diversos cirujanos, impresiones establecidas en vista de los datos clínicos y ecográficos y de la determinación del Ca125. Y llegaron a la conclusión de que la fiabilidad diagnóstica de los modelos más perfeccionados no es mejor que la de la impresión de los clínicos.

Rendimientos diagnósticos de los modelos matemáticos. Autor

Número

Sensibilidad

Especificidad

Tailor   [129]

67

100

98

Timmerman   [130]

173

96

93

Biagiotti   [131]

226

96

84

Clayton   [132]

217

95

78

Modelos matemáticos y redes neuronales Los modelos de regresión logística multivariante son herramientas estadísticas para seleccionar y combinar los criterios ecográficos relacionados con la presencia de cáncer en un tumor ovárico. Son modelos multivariantes que permiten expresar a modo de riesgo (o de probabilidad) la relación entre una variable y   dicotómica (presencia o ausencia de cáncer) y una o más variables x,  que pueden ser cualitativas o cuantitativas (factores de riesgo). Estos modelos permiten calcular el riesgo de aparición de la enfermedad (cáncer de ovario) cuando las variables x   son conocidas a partir de la odds-ratio, un indicador muy frecuentemente usado en epidemiología. Una red de neuronas artificiales es un modelo de cálculo cuya concepción se inspira, de forma muy esquemática, en el funcionamiento de verdaderas neuronas. Las redes neuronales artificiales son una generalización del método de regresión logística. Son redes de unidades (llamadas neuronas) que intercambian informaciones con las otras a través de conexiones sinápticas. En general, una red de neuronas está compuesta por una sucesión de capas, cada una de las cuales con su entrada en la salida de la precedente. Cada capa (i) está compuesta por Ni neuronas, con sus entradas en las Ni-1 neuronas de la capa precedente. A cada sinapsis se asocia un peso sináptico, de manera que las Ni-1 se multiplican por este peso y luego se suman a las neuronas del nivel i, lo que equivale a multiplicar el vector de entrada por una matriz de transformación. Colocar una detrás de otra las distintas capas de una red de neuronas equivaldría a disponer en cascada varias matrices de transformación y podría conducir a una sola matriz, producto de las otras. De forma global, los resultados son muy buenos (Cuadro VI), pero, en definitiva, no son mejores que el IRM   [133]. Los modelos bayesianos y otros modelos más complejos (máquinas de vectores de soporte, función de Kernel) serían superiores. El problema de los modelos matemáticos y de las puntuaciones es que siempre son menos fiables cuando Ginecología-Obstetricia

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

“   Punto importante Según los datos de las publicaciones, el ecografista experimentado es en general más eficaz que las puntuaciones y los modelos matemáticos. A falta de experiencia, convendría usar el IRM.

Realización de una ecografía de calidad como un ecografista experimentado .

Para los autores de este artículo, lo fundamental es establecer criterios estrictos. Imagínese que el ecografista tiene ante sí una lista de verificación que debe cumplir. Si la rellena de manera exhaustiva, significa que el ecografista ha buscado todos los criterios. Ahora bien, cuando uno sabe lo que busca, las posibilidades de encontrarlo son mayores. A diferencia de la puntuación, este método deja un espacio para la impresión subjetiva, un concepto que ha sido claramente establecido. Esto también permite la autoevaluación de las prácticas. Recuérdese que la clasificación del American College of  Radiology (ACR) de las anomalías mamográficas para la detección del cáncer de mama ha sido elaborada para permitir la evaluación de la eficacia de los radiólogos y no como una ayuda del diagnóstico   [136]. Los ecógrafos más recientes ofrecen dos posibilidades valiosas: el almacenamiento de las imágenes y su transmisión. Una exploración ecográfica puede enviarse fácilmente por Internet a un ecografista experto que se encuentra en otro lugar. Además, el tratamiento de las imágenes adquiridas en modo 3D volumétrico permite verlas de diversas formas, desde un ángulo o un plano distinto al escogido por el que realizó la ecografía, por lo que la imagen no es invariable. Es decir, un experto puede hacer una segunda interpretación del estudio de modo objetivo, exhaustivo y simple. 19

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

■  Indicaciones

del estudio por imagen complementario, especialmente de la resonancia magnética

Para la evaluación local de un tumor La ecografía endovaginal es el método más sensible para identificar un quiste sospechoso de ovario, pero su especificidad es inferior a la de la RM   [ 13 7 , 1 3 8 ]. La ecografía es suficiente si el tamaño de la lesión ovárica es moderado (inferior a 8-10 cm), si la lesión puede explorarse en su totalidad por vía endovaginal y, a priori, se presenta aislada, sin ascitis ni derrame, y si el hígado, el bazo y los riñones son normales. Si la ecografía no revela signos de extensión, la TC y la RM sólo se indicarán en el caso de un tumor voluminoso que no puede explorarse totalmente por vía endovaginal o si se sospecha un tumor benigno (quiste dermoide o endometrioma) que podría evaluarse mejor con estas técnicas. La RM es muy eficaz para el diagnóstico de los quistes endometriósicos   [139] y los quistes dermoides. La sensibilidad y la especificidad de la RM para el diagnóstico del endometrioma son, respectivamente, de un 90% y un 98% para Togashi   [139], y de un 82% y un 96% en la serie de los autores de este artículo  [4] . Para los quistes dermoides, los autores de este artículo han obtenido valores de sensibilidad y de especificidad de un 79% y un 100%, respectivamente  [4] . El interés de la TC para la evaluación local es más reducido, ya que el análisis morfológico es menos preciso que en la ecografía o la RM   [140]. En la práctica, y al no haber consenso, una RM se solicita en caso de duda para confirmar un aspecto benigno pero ecográficamente atípico o para obtener más precisión sobre una lesión de aspecto sospechoso.

■  Bibliografía [1]

Para la evaluación de la extensión de un tumor Ante la sospecha clínica o ecográfica de un tumor maligno avanzado, se impone una evaluación de la extensión. El pronóstico de un cáncer de ovario depende de la calidad de la exéresis quirúrgica   [141]. El objetivo de la evaluación preterapéutica es buscar implantes peritoneales localizados en zonas que de entrada vuelvan improbable una cirugía óptima (la región supramesocólica, sobre todo). La eficacia de la RM para el estudio del peritoneo sería en general equivalente a la de la TC   [ 1 42 , 1 4 3 ]. La RM se revela superior para evaluar la extensión pélvica   [144]. Para la evaluación ganglionar, los resultados de ambas exploraciones son idénticos. Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de equipos, la RM se emplea menos para evaluar la extensión. De forma global, la evaluación con la TC tiene un buen valor predictivo negativo. Si la TC de la región supramesocólica es normal, la cirugía puede ser óptima en la mayoría de los casos. En resumen, si la ecografía no deja dudas sobre la presencia de un cáncer, la exploración mediante TC o RM es obligatoria.

[2] [3]

[4]

[5]

[6]

[7] [8]

■  Conclusión Tras 25 años de existencia, la ecografía en ginecología todavía no ha alcanzado la madurez. Sin embargo, cuánto camino se ha recorrido desde la simple localización de las estructuras hasta la representación volumétrica. La exploración del tumor ovárico se enriquece sin 20

cesar. Técnicas como el estudio en 3D o el uso de medios de contraste intravasculares deben seguir apoyándose y desarrollándose, al tiempo que van apareciendo nuevas perspectivas, como la emulación de la palpación con la elastografía. Casi todos los ginecólogos cuentan con un ecógrafo en la consulta, lo que ha transformado la práctica diaria. Ninguna exploración complementaria es tan fácilmente accesible con tanta rentabilidad, y además puede estudiarse toda la patología ovárica. Se puede pasar de la palpación bidigital a ciegas, por más experiencia que se tenga, al «tacto vaginal ecográfico», que hoy proporciona una agudeza visual de alto rendimiento, incluso en relieve. Este enfoque tridimensional ofrece otra perspectiva, pues se dispone de forma simultánea del volumen, de sus tres planos de referencia y de todo el tiempo necesario para modificar luego el volumen, sin tener que molestar a la paciente, y hasta consultar con un experto. El carácter de dependencia del operador, tan ligado a la ecografía, puede reducirse al mínimo si se respetan algunas reglas de buena práctica. En primer lugar, es indispensable el conocimiento perfecto de la anatomía y la fisiología pélvicas ecográficas (sobre todo del ovario), además del conocimiento de los equipos y de la física de los ultrasonidos. Respetar las listas de verificación preestablecidas es la única forma de no caer en el «síndrome del centinela dormido», y la seguridad de la experiencia adquirida no debe ser motivo del incumplimiento de esta regla. El mínimo descuido puede ser fuente de un error, razón por la que «modestia, duda y conjetura» deben animar al ecografista, cualquiera que sea su experiencia.

 

[9] [10]

Demont F, Fourquet F, Rogers M, Lansac J. Epidemiology of  apparently benign ovarian cysts.   J Gynecol Obstet Biol  Reprod (Paris)  2001;30(suppl1):S8-S11. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59:225-49. Menon U, Gentry-MaharajA, Hallett R, Ryan A, Burnell M, SharmaA, et al. Sensitivity andspecificity of multimodal and ultrasoundscreeningforovariancancer,andstagedistribution of detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS).  Lancet Oncol  2009;10:327-40. Cotte B. Place de l’échographie et de la cœlioscopie dans la prise en charge des tumeurs ovariennes. À propos de 844 cas. [thèse pour le doctorat en médecine], Clermont-Ferrand, 2005. Auslender R, Lavie O, Kaufman Y, Bardicef M, Lissak A, Abramovici H.Coiling ofthe ovarian vessels:a color Doppler sign for adnexal torsion without strangulation. Ultrasound  Obstet Gynecol 2002;20:96-7. Auslender R, Shen O, Kaufman Y, Goldberg Y, Bardicef M, Lissak A, et al. Doppler and gray-scale sonographic classification of adnexal torsion. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:208-11. Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Uterine position in adnexal torsion: specificity and sensitivity of ipsilateral deviation of the uterus. Pediatr Radiol  2009;39:354-8. Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management of  ovarian cyst accidents.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:711-24. JemalA, MurrayT,SamuelsA, GhafoorA, WardE, Thun MJ. Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5-26. Wikborn C, Petterson F, Silfversward C, Moberg PJ. Symptoms and diagnostic difficulties in ovarian epithelial cancer.  Int J Gynaecol Obstet  1993;42:261-4. Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

[11] Petignat P, Gaudin G, Vajda D, Joris F, Obrist R. Ovarian Cancer: the symptoms and pathology. The cases of the cantonal Cancer Registry (1989-1995).   Schweiz Med  Wochenschr   1997;127:1993-9. [12] Goff BA, Mandel L, Muntz HG, Melancon CH. Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer  2000;89:2068-75. [13] Olson SH, Mignone L, Nakraseive C, Camputo TA, Barakat RR, Harlap S. Symptoms of ovarian cancer.  Obstet  Gynecol 2001;98:212-7. [14] Huchon C, Bats AS, Bensaïd C, Junger M, Nos C, Chatellier G, et al. Adnexal masses management: a prospectivemulticentric observational study. Gynecol Obstet  Fertil 2008;36:1084-90. [15] Tessler FN, Schiller VL, Perrella RR, Utherland ML, Grant EG. Transabdominal versus endovaginal pelvic sonography: prospective study. Radiology  1989;170:553-6. [16] Leibman AJ, Kruse B, McSweeney MB. Transvaginal sonography: comparison with transabdominal sonography in the diagnosis of pelvic masses.  AJR Am J Roentgenol  1988; 151:89-92. [17] Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Is full bladder still necessaryforpelvic sonography? J UltrasoundMed  2000;19: 237-41. [18] Marret H. Doppler ultrasonography in the diagnosis of  ovarian cysts: indications, pertinence and diagnostic criteria.  J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)   2001;30(suppl1): S20-S33. [19] Buy JN, Hugol D, Ghossain M, Vadrot D. Tumeurs malignes de l’ovaire. Rôle de la radiologie. J Radiol  2000;81:1833-43. [20] Andolf E, Jorgensen C. A prospective comparison of  transabdominal and transvaginal ultrasound with surgical findings in gynaecology disease. J Ultrasound Med   1990;9: 71-5. [21] Clement PB. Anatomy and histology of the ovary. In: KurmanRJ,editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract . New York: Springer-Verlag; 2002. [22] KurjakA, Kupesic S, Simunic V. Ultrasonic assessment of the peri- and postmenopausal ovary. Maturitas 2002;41:245-54. [23] Goswamy RK, Campbell S, Royston JP, Bhan V, Battersby RH, Hall VJ, et al. Ovarian size in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol  1988;95:795-801. [24] Campbell S, Goessens L, Goswamy R, Whitehead M. Realtime ultrasonography for determination of ovarian morphology and volume. A possible early screening test for ovarian cancer?  Lancet  1982;1:425-6. [25] Granberg S, Wikland M. Comparison between endovaginal and transabdominal transducers for measuring ovarian volume. J Ultrasound Med  1987;6:649-53. [26] Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I, International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describethe sonographicfeaturesof adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.  Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:500-5. [27] Brun JL,Le Touze O, Leng JJ.Medical andsurgicaltreatment of functional ovarian cysts.  J Gynecol Obstet Biol Reprod  (Paris) 2001;30(suppl1):S41-S52. [28] Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Alcazar JL, Paoletti AM, Marisa O, et al. The diagnosis of functional ovarian cysts using transvaginal ultrasound combined with clinical parameters, CA125 determinations, and color Doppler.  Eur   J Obstet Gynecol Reprod Biol  2003;110:83-8. [29] Aleem F, Pennisi J, Zeitoun K, Predanic M. The role of color Doppler in diagnosis of endometriomas.  Ultrasound Obstet  Gynecol 1995;5:51-4. [30] Bailey CL, Ueland FR, Land MD, DePriest PD, Gallion HH, Kryscio RJ, et al. The malignant potential of small cystic ovariantumorsinwomenover50yearsofage. GynecolOncol 1998;69:3-7. [31] MacKenna A, Fabres C, Alam V, Morales V. Clinical managementof functinalcysts: a prospectiveand randomised study. Hum Reprod  2000;15:2567-9. [32] Turan C, Zorlu CG, Ugur M, Ozcan T, Kaleli B, Gokmen O. Expectant management of functional ovarian cysts: an alternative to hormonal therapy. Int J Gynaecol Obstet  1994; 47:257-60. Ginecología-Obstetricia

¶ E – 680-A-26

[33] Graf M, Krussel JS, Conrad M, Bielfeld P, Rudolf K. Regression of functional cysts: high dosage ovulation inhibitor and gestagen therapy has no added effect. Geburtshilfe Frauenheilkd  1995;55:387-92. [34] Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common adnexal masses.   Best Pract Res Clin Obstet  Gynaecol  2004;18:71-89. [35] Scully RE, Sobin LN. Histopathological typing of ovarian tumors. In:   World health organisation international classification of tumors . Berlin: Springer-Verlag; 1999. p. 28-36. [36] de Kroon CD, van der Sandt HA, van Houwelingen JC, Jansen FW. Sonographic assessment of non-malignant ovarian cysts: does sonohistology exist? Hum Reprod   2004; 19:2138-43. [37] Castillo G, Alcazar JL, Jurado M. Natural history of  sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women.Gynecol Oncol 2004; 92:965-9. [38] Conway C, Zalud I, Dilena M, Maulik D, Schulman H, Haley J, et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection and management.   J Ultrasound Med   1998;17: 369-72 (quiz 373-4). [39] Auslender R, Atlas I, Lissak A, Bornstein J, Atad J, Abramovici H. Follow-up of small, postmenopausal ovarian cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen. J Clin Ultrasound   1996;24:175-8 (Erratum in.  J Clin Ultrasound  1996;24:331). [40] Aubert JM, Rombaut C, Argacha P, Romero F, Leira J, Gomez-Bolea F. Simple adnexal cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998;30:51-4. [41] Modesitt SC,Pavlik EJ,Ueland FR,DePriest PD,KryscioRJ, van Nagell Jr. JR. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter.  Obstet  Gynecol  2003;102:594-9. [42] Kroon E, Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women. Obstet Gynecol  1995;85:211-4. [43] Bailey CL, Ueland FR, Land GL, DePriest PD, Gallion HH, Kryscio RJ, et al. The malignant potential of small cystic ovariantumorsinwomenover50yearsofage. GynecolOncol 1998;69:3-7. [44] Sokalska A, Timmerman D, Testa AC, Van Holsbeke C, Lissoni AA, Leone FP, et al. Diagnostic accuracy of  transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses.  Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:462-70. [45] Ardaens Y, Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs de l’ovaire.  EMC   (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 680-A-26, 2000. 13p. [46] Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cysticteratomasoftheovary:diagnosticvalueofsonography.  AJR Am J Roentgenol  1998;171:1061-5. [47] Dodd GD, Budzik RF. Lipomatous tumors of the pelvis in women: spectrum of imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1990;155:317-22. [48] Quinn SF, Erickson S, Black WC. Cystic ovarian teratomas: the sonographic appearance of the dermoïd plug.  Radiology 1985;155:477-8. [49] Matz MH. Benign cystic teratomas of the ovary.   Obstet  Gynecol Surv  1961;16:591-605. [50] Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumortypes and imaging characteristic. Radiographics 2001; 21:475-90. [51] Mandic´ A, Rajovic´ J, Tesic´ M, Vujkov T, Krnojelac D, Komazec S. Benign and malignant struma ovarii: report of three cases and review of the literature.  J BUON   2002; 7:67-70. [52] Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, Elchalal U, Zalel Y, Katz Z. Pathognomonic echo patterns of benign cystic teratomasof the ovary: classification, incidence and accuracy rate of sonographic diagnosis.  Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:275-9. [53] Zalel Y, Seidman DS, Oren M, Achiron R, Gotlieb W, Mashiach S, et al. Sonographic and clinical characteristics of  struma ovarii. J Ultrasound Med  2000;19:857-61. 21

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

[54] Savelli L,TestaAC, Timmerman D, Paladini D, Ljungberg O, Valentin L. Imaging of gynecological disease (4):clinical and ultrasoundcharacteristicsofstrumaovarii.UltrasoundObstet  Gynecol  2008;32:210-9. [55] Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA. Endometriomas: diagnostic performance of US.   Radiology 1999;210:739-45 (Erratum in.  Radiology  1999;213:930). [56] Alcázar JL. Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic pain.  Hum Reprod   2001; 16:2672-5. [57] Paladini D, Testa A, Van Holsbeke C, Mancari R, Timmerman D, Valentin L. Imaging in gynecological disease (5): clinical and ultrasound characteristics in fibroma and fibrothecoma of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:188-95. [58] Novak ER, Long JH. Arrhenoblastoma of the ovary. Am  J Obstet Gynecol  1965;92:1082-93. [59] YoungRH, Scully RE.Sex cord-stromal,steroidcell andother ovarian tumors with endocrine, paraendocrine, and paraneoplastic manifestation. In: Kurman RJ, editor.  Blaustein’s pathology of the female genital tract  . New York: Springer-Verlag; 2002. p. 905-66. [60] Zaloudek C, NorrisHJ. Sertoli-Leydig tumors of theovary. A clinicopathologic study of 64 intermediate and poorly differentiated neoplasms.   Am J Surg Pathol   1984;8: 405-18. [61] Demidov VN, Lipatenkova J, Vikhareva O, Van Holsbeke C, Timmerman D, Valentin L. Imaging of gynecological disease (2): clinical and ultrasound characteristics of Sertoli cell tumors, Sertoli-Leydig cell tumors and Leydig cell tumors. Ultrasound Obstet Gynecol  2008;31:85-91. [62] de Oliveira Franzin CM, Kraft ML, Faundes D, Zeferino LC, Alvarenga M, Marussi EF. Detection of ovarian SertoliLeydig cell tumors exclusively by color doppler sonography.  J Ultrasound Med  2006;25:1327-30. [63] Yanushpolsky EH, Brown DL, Smith BL. Localization of  small ovarian Sertoli-Leydig cell tumors by transvaginal sonography with color Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:133-5. [64] Van Holsbeke C, DomaliE, Holland TK,AchtenR, TestaAC, Valentin L, et al. Imaging of gynecological disease (3): clinical and ultrasound characteristics of granulosa cell tumors of the ovary.   Ultrasound Obstet Gynecol  2008;31: 450-6. [65] Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer.   Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90. [66] Alcazar JL,MerceLT, Laparte C, Jurado M, Lopez-GarciaG. A new scoring system to differentiate benign from malignant adnexal masses. Am J Obstet Gynecol  2003;188:685-92. [67] Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of  ovarian disease: evaluation of a newscoring systemto predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol  1991;78:70-6. [68] DePriest PD, Shenson D, Fried A, Hunter JE, Andrews SJ, Gallion HH, et al.A morphology index based on sonographic findings in ovarian cancer. Gynecol Oncol  1993;51:7-11. [69] Hillaby K, Aslam N, Salim R, Lawrence A, Raju KS, Jurkovic D. The value of detection of normal ovarian tissue (the ‘ovarian crescent sign’) in the differential diagnosis of adnexal masses.  Ultrasound Obstet Gynecol   2004;23: 63-7. [70] Kurjak A, Kupesic-Urek S, Schulman H, Zalud I. Transvaginal color flow Doppler in the assessment of ovarian and uterine blood flow in infertile women. Fertil Steril 1991; 56:870-3. [71] MercéLT, CaballeroRA,BarcoMJ,Bau S,LópezG. B-mode, utero-ovarian and intratumoural transvaginal colour Doppler ultrasonographyfordifferentialdiagnosisofovariantumours.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol  1998;76:97-107. [72] Kurjak A, Zalud I, Jurkovic D, Alfirevic Z, Miljan M. Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation. Acta Obstet Gynecol Scand  1989;68:131-5. 22

 

[73] Valentin L, SladkeviciusP, Marsal K. Limited contribution of  Doppler velocimetry to the differential diagnosis of  extrauterine pelvic tumors.   Obstet Gynecol   1994;83: 425-33. [74] Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med  1991; 10:295-7. [75] Alcazar JL, Jurado M. Using a logistic model to predict malignancy of adnexal masses based on menopausal status, ultrasound morphology, and color Doppler findings. Gynecol Oncol  1998;69:146-50. [76] Marret H, Ecochard R, Giraudeau B, Golfier F, Raudrant D, Lansac J. Color Doppler energy prediction of malignancy in adnexal masses using logistic regression models. Ultrasound  Obstet Gynecol 2002;20:597-604. [77] Valentin L. Comparison of Lerner score, Doppler ultrasound examination, and their combination for discrimination between benign and malignant adnexal masses.  Ultrasound  Obstet Gynecol 2000;15:143-7. [78] Valentin L, Sladkevicius P, Marsàl K. Limited contribution of  Doppler velocimetry to the differential diagnosis of  extrauterine pelvic tumors.  Obstet Gynecol  1994;83:425-33. [79] Alcázar JL, Ruiz-Perez ML, Errasti T. Transvaginal color Doppler sonography in adnexal masses: which parameter performs best?  Ultrasound Obstet Gynecol  1996;8:114-9. [80] Marret H, Vinatier L, Sauget S, Giraudeau B, Body G, Tranquart F. Power Doppler Index for preoperative ovarian tumors discrimination.   Gynecol Obstet Fertil   2007;35: 541-7. [81] Marret H,Sauget S,Giraudeau B,Body G,TranquartF.Power Doppler vascularity index for predicting malignancy of  adnexal masses.   Ultrasound Obstet Gynecol   2005;25: 508-13. [82] Marret H, Veyer L, Bleuzen A, Tranquart F. How I do... contrast enhanced pelvic ultrasound.  Gynecol Obstet Fertil 2008;36:665-7. [83] OrdénMR, Jurvelin JS,Kirkinen PP. Kineticsof a UScontrast agent in benign and malignant adnexal tumors.  Radiology 2003;226:405-10. [84] Marret H, Sauget S, Giraudeau B, Brewer M, RangerMoore J, Body J, et al. Contrast-enhanced sonography helps in discrimination of from malignant adnexal masses.  J Ultrasound Med   2004;23:1629-39. [85] Testa AC, Timmerman D, Exacoustos C, Fruscella E, Van Holsbeke C, Bokor D, et al. The role of CnTI-SonoVue in the diagnosis of ovarian masses with papillary projections: a preliminary study.   Ultrasound Obstet Gynecol   2007;29: 512-6. [86] Alcazar JL, Merce LT, Garcia Manero M. Three-dimensional power Doppler vascular sampling: a new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultrasound Med  2005;24:689-96. [87] Sladkevicius P, Jokubkiene L, Valentin L. Contribution of  morphological assessment of the vessel tree by threedimensional ultrasound to a correct diagnosis of malignancy in ovarian masses.   Ultrasound Obstet Gynecol  2007;30: 874-82. [88] Alcázar JL, Rodriguez D. Three-dimensional power Doppler vascular sonographic sampling for predicting ovarian cancer in cystic-solid and solid vascularized masses.  J Ultrasound   Med  2009;28:275-81. [89] Alcazar JL, Merce LT, Garcia Manero M. Three-dimensional power doppler vascular sampling: a new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultrasound Med  2005;24:689-96. [90] Alcázar JL. Tumor angiogenesis assessed by threedimensionalpowerDopplerultrasoundinearly,advancedand metastatic ovarian cancer: A preliminary study.  Ultrasound  Obstet Gynecol 2006;28:325-9. [91] Alcázar JL, Rodriguez D, Royo P, Galván R, Ajossa S, Guerriero S. Intraobserver and interobserver reproducibility of 3-dimensional power Doppler vascular indices in assessment of solid and cystic-solid adnexal masses.  J Ultrasound Med   2008;27:1-6. Ginecología-Obstetricia

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

[92] Exacoutos C, Romanini E, Rinaldo D, Amoroso C, Szabolcs B, Zupi E, et al. Preoperative sonographic features of borderline ovarian tumors.   Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:50-9. [93] Valentin L, Ameye L, Testa A, Lécuru F, Bernard JP, Paladini D, et al. Ultrasound characteristics of different type of adnexal malignancies.  Gynecol Oncol  2006;102:41-8. [94] Testa AC, Ferrandina G, Timmerman D, Savelli L, Ludovisi M, Van Holsbeke C, et al.Imaging in gynecological disease (1): ultrasound features of metastases in the ovaries differ depending on the origin of the primary tumor. Ultrasound Obstet Gynecol  2007;29:505-11. [95] Testa AC, Mancari R, Di Legge A, Mascilini F, Salutari V, Scambia G, et al. The ‘lead vessel’: a vascular ultrasound feature of metastasis in the ovaries.   Ultrasound Obstet  Gynecol 2008;31:218-21. [96] Okaro E, Valentin L. The role of ultrasound in the management of women with acute and chronic pelvic pain.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:105-23. [97] Atri M, Tran CN, Bret PM, AldisAE, Kintzen GM. Accuracy of endovaginal sonography forthe detection of fallopian tube blockage. J Ultrasound Med  1994;13:429-34. [98] Tessler FN, Perrella RR, Fleischer AC, Grant EG. Endovaginalsonographicdiagnosisofdilatedfallopiantubes.  AJR Am J Roentgenol  1989;153:523-5. [99] Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease.  Ultrasound Obstet Gynecol  1998;12: 56-66. [100] Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Mais V, Paoletti AM, Melis GB. Transvaginal ultrasonography associated with colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx. Hum  Reprod  2000;15:1568-72. [101] Patel MD, Acord DL, Young SW. Likelihood ratio of  sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses.   AJR Am J Roentgenol   2006;186: 1033-8. [102] Kim JS, Woo SK, Suh SJ, Morettin LB. Sonographic diagnosis of paraovarian cysts: value of detecting a separate ipsilateral ovary.  AJR Am J Roentgenol  1995;164:1441-4. [103] Korbin CD, Brown DL, Welch WR. Paraovarian cystadenomas and cystadenofibromas: sonographic characteristics in 14 cases. Radiology  1998;208:459-62. [104]Chudecka-GłazA, MenkiszakJ, Rzepka-GórskaI. Parovarian cysts not always benign. Ginekol Pol  2002;73:1078-83. [105]Stein AL, Koonings PP, Schlaerth JB, Grimes DA, d’Ablaing 3rd G. Relative frequency of malignant parovarian tumors: should parovarian tumors be aspirated?   Obstet  Gynecol 1990;75:1029-31. [106]Sassonne AM, Timor-Trisch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of  ovarian disease: evaluation of a newscoring systemto predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol  1991;78:70-6. [107] Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A, Abramovich G. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am  J Obstet Gynecol  1994;170(1Pt1):81-5. [108] DePriest PD, Varner E, Powell J, Fried A, Puls L, Higgins R, et al. The efficacy of a sonographic morphology index in identifyingovariancancer:a multi-institutional investigation. Gynecol Oncol  1994;55:174-8. [109] Ferrazzi E, Zanetta G, Dordoni D, Berlanda N, Mezzopane R, LissoniAA. Transvaginal ultrasonographic characterization of  ovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol  1997;10:192-7.

[110] Timor-Tritsch LE, Lerner JP, Monteagudo A, Santos R. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses by means of color flow-directed Doppler measurements and a morphologic scoring system. Am  J Obstet Gynecol  1993;168(3Pt1):909-13. [111] Valentin L. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound Obstet Gynecol  1999;14:273-83. Ginecología-Obstetricia

¶ E – 680-A-26

[112] Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, Claerhout F, Coenen M, Amant F, et al. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of  interobserver variability and experience.  Ultrasound Obstet  Gynecol  1999;13:11-6. [113] Tongsong T, Wanapirak C, Sukpan K, Khunamornpong S, Pathumbal A. Subjective sonographic assessment for differentiation between malignant and benign adnexal masses. Asian Pac J Cancer Prev  2007;8:124-6. [114] Lee TS, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB, Lee HP. Assessing clinical performance of gynecology residents: sonographic evaluation of adnexal masses based on morphological scoring systems. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:776-9. [115] Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer.   Br J Obstet  Gynaecol  1990;97:922-9. [116] Harry VN, Narayansingh GV, Parkin DE. The risk of  malignancy index for ovarian tumours in Northeast Scotland a population based study. Scott Med J  2009;54:21-3. [117] Akdeniz N, Kuyumcuogˇlu U, Kale A, Erdemogˇlu M, Caca F. Riskofmalignancyindexforadnexalmasses.  Eur J Gynaecol Oncol  2009;30:178-80. [118] Ulusoy S, Akbayir O, Numanoglu C, Ulusoy N, Odabas E, GulkilikA. Therisk of malignancy index in discrimination of  adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet  2007;96:186-91. [119] Davies AP, Jacobs I, Woolas R, FishA, Oram D. The adnexal mass: benign or malignant? Evaluation of a risk of  malignancy index. Br J Obstet Gynaecol  1993;100:927-31. [120] Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE,Onsrud M, Kiserud T, Halvorsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operative diagnosis of pelvic masses. Br   J Obstet Gynaecol  1996;103:826-31. [121] Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals.  Obstet  Gynecol  1999;93:448-52. [122] Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of  two malignancy risk indices based on serum CA125, ultrasound score and menopausal status in the diagnosis of  ovarian masses. Br J Obstet Gynaecol  1999;106:524-7. [123] Manjunath AP. Pratapkumar, Sujatha K, Vani R. Comparison of three risk of malignancy indices in evaluation of pelvic masses. Gynecol Oncol  2001;81:225-9. [124]Ma S, Shen K, Lang J. A risk of malignancy index in preoperative diagnosis of ovarian cancer. Chin Med J (Engl) 2003;116:396-9. [125]Torres JC, DerchainSF,FaundesA, Gontijo RC,MartinezEZ, Andrade LA. Risk-of-malignancy index in preoperative evaluation of clinically restricted ovarian cancer.  Sao Paulo  Med J  2002;120:72-6. [126] Andersen ES, Knudsen A, Rix P, Johansen B. Risk of  malignancy index in the preoperative evaluation of patients with adnexal masses.  Gynecol Oncol  2003;90:109-12. [127] Obeidat BR, Amarin ZO, Latimer JA, Crawford RA. Risk of  malignancy index in the preoperative evaluation of pelvic masses. Int J Gynaecol Obstet  2004;85:255-8. [128]Mansour GM, El-Lamie IK, El-Sayed HM, Ibrahim AM, Laban M, Abou-Louz SK, et al. Adnexal mass vascularity assessed by 3-dimensional power Doppler: does it add to the riskofmalignancyindexinpredictionofovarianmalignancy? Four hundred-case study.   Int J Gynecol Cancer   2009;19: 867-72. [129] Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses usingan artificialneural network. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:21-30. [130] Timmerman D, Verrelst H, Bourne TH, De Moor B, Collins WP, Vergote I, et al. Artificial neural network models for the preoperative discrimination between malignant and benignadnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: 17-25. 23

E – 680-A-26 ¶

Ecografía de los quistes y tumores del ovario

[131]Biagiotti R, Desii C, Vanzi E, Gacci G. Predicting ovarian malignancy: application of artificial neural networks to transvaginalandcolorDopplerflowUS.  Radiology 1999;210: 399-403. [132] Clayton RD, Snowden S, Weston MJ, Mogensen O, Eastaugh J, Lane G. Neural networks in the diagnosis of  malignant ovarian tumours. Br J Obstet Gynaecol  1999;106: 1078-82. [133]Van Holsbeke C, Van Calster B, Valentin L, Testa AC, FerrazziE,DimouI,etal.Externalvalidationofmathematical models to distinguish between benign and malignant adnexal tumors: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group.  Clin Cancer Res  2007;13(15Pt1): 4440-7. [134]Mol BW, Boll D, De Kanter M, Heintz AP, Sijmons EA, Oei SG, et al. Distinguishing the benign and malignant adnexal mass: an external validation of prognostic models. Gynecol Oncol  2001;80:162-7. [135] Boll D,GeominiPM, Brölmann HA, Sijmons EA,HeintzPM, Mol BW. The pre-operative assessment of the adnexal mass: the accuracy of clinical estimates versus clinical prediction rules. BJOG 2003;110:519-23. [136] Nazac A. Y a-t-il actuellement un dépistage du cancer épithélial de l’ovaire?  Reprod Hum Horm  2003;16:463-7. [137] Sohaib SA, Mills TD, Sahdev A, Webb JA, Vantrappen PO, Jacobs IJ, et al. The role of magnetic resonance imaging and ultrasoundin patients withadnexal masses. ClinRadiol 2005; 60:340-8.

[138] RieberA,Nussle K,StohrI, Grab D, Fenchel S, Kreienberg R, et al. Preoperative diagnosis of ovarian tumors with MR imaging: comparison with transvaginal sonography, positron emission tomography, and histologic findings.  AJR Am  J Roentgenol 2001;177:123-9. [139] Togashi K, Nishimura K, Kimura I, Tsuda Y, Yamashita K, Shibata T, et al. Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology  1991;180:73-8. [140] Bailly C, Vincent C, Ptak Y, Dauplat J. Imagerie des cancers de l’ovaire.Quel biland’extension? ReprodHum Horm 2003; 16:477-90. [141] Hoskins WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of  primary surgery. Gynecol Oncol  1994;55(3Pt2):S91-S96. [142] TempanyCM, ZouKH, SilvermanSG, Brown DL, KurtzAB, McNeil BJ. Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging modalities report from the Radiological Diagnostic Oncology Group.   Radiology   2000;215: 761-7. [143] Kurtz AB, Tsimikas JV, Tempany CM, Hamper UM, Arger PH, Bree RL, et al. Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and histopathologic analysis report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology  1999;212:19-27. [144]ForstnerR, Hricak H, OcchipintiKA, Powell CB,Frankel SD, Stern JL. Ovarian cancer: staging with CT and MR imaging.  Radiology 1995;197:619-26.

B. Cotte ([email protected]). Clinique du Val d’Ouest, 39, chemin de la Vernique, 69130 Écully, France. T. Haag. Clinique de la Pergola, 75, allée des ailes, 03205 Vichy, France. F. Vaudoyer. Polyclinique du Beaujolais, 120, ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas, France. M. Canis. G. Mage. Service de gynécologie obstétrique, Polyclinique Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cotte B., Haag T., Vaudoyer F., Canis M., Mage G. Échographie des kystes et tumeurs de l’ovaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 680-A-26, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es  Algoritmo s

24

Ilustraciones complementarias

Vídeos /  Animaciones

Aspectos legales

 

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clínico

Ginecología-Obstetricia