NYERI BAHU: DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN PADA PELAYANAN PRIMER
Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr
Gerakan bahu terganggu karena sakit, kekakuan, atau kelemahan dapat menyebabkan cacat substansial dan mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melaksanakan kegiatan seharihari (makan, berpakaian, kebersihan pribadi) dan pekerjaan. Prevalensi nyeri bahu yang telah ditemukan diperkirakan antara 16% dan 26%, hal tersebut merupakan penyebab ketiga yang paling umum konsultasi muskuloskeletal pada pelayanan primer, dan sekitar 1% orang dewasa berkonsultasi ke dokter umum dengan nyeri bahu baru tiap tahunnya. Beragam pekerjaan seperti pekerjaan konstruksi dan penata rambut dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi terhadap terjadinya gangguan bahu. Faktor fisik seperti mengangkat beban berat, gerakan berulang dalam posisi yang aneh, dan vibrasi mempengaruhi tingkat gejala dan disabilitas, serta faktor psikososial yang juga penting. Gangguan bahu umumnya menunjukkan gambaran klinis yang serupa, sehingga kurangnya konsensus mengenai diagnostik kriteria dan ketepatan dalam penilaian klinis memperumit pilihan pengobatan. Ulasan ini mengusulkan pendekatan berbasis bukti menggunakan klasifikasi masalah bahu yang disederhanakan, menggabungkan teknik diagnostik yang dapat diterapkan untuk konsultasi pelayanan primer dan sistem "bendera merah" untuk mengidentifikasi penyakit yang berpotensi menjadi serius.
Sumber dan Kriteria Seleksi Kami memasukkan konsensus terbaru dari ulasan sistematis dan publikasi yang diidentifikasi dengan pencarian literatur melalui Medline, CINAHL, AMED, British Nursing Index, Index , PeDRO, Web of Science (sains sosial dan kutipan indeks sains), dan bmj.com. Strategi pencarian meliputi istilah "nyeri bahu", " gangguan rotator cuff "," robekan rotator cuff "," "," frozen shoulder ", ", dan "pelayanan primer". Kami menemukan enam tinjauan sistematis yang telah dipublikasikan sebagai intervensi gangguan bahu dan satu ulasan sistematis penilaian teknologi kesehatan untuk tes diagnostik pada penilaian nyeri bahu. Topik pencarian dengan Bukti Klinis yang diidentifikasi adalah "nyeri bahu." Kami mengidentifikasi dan menilai secara kritis publikasi penting lainnya dalam ulasan jurnal berkelompok yang relevan dengan pelayanan primer atau dipublikasikan sejak tinjauan sistematis terbaru.
Poin Ringkasan
Gangguan bahu campuran yang umum, dan berdasarkan diferensiasi kategori diagnostik tidak mengubah sebagian besar manajemen konservatif dalam pelayanan primer Saran pribadi, meliputi istirahat dan memperhatikan pekerjaan, olahraga, atau faktor penyebab fisik lainnya, harus ditawarkan selain analgesik Bukti untuk intervensi umum seperti steroid dan fisioterapi relatif lemah Fisioterapi dapat mengurangi berulangnya konsultasi pelayanan primer pada gangguan rotator cuff , dan suntikan steroid hanya memiliki efek jangka pendek pada nyeri Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan peningkatan usia, jenis kelamin perempuan, gejala yang parah atau berulang , dan sakit leher yang terkait. Pembedahan harus dipertimbangkan ketika konservatif tindakan gagal
Penilaian Nyeri Bahu Diagnosis harus pragmatis dan berbasis pada penilaian klinis (kotak 1) bahwa kelompokkelompok pasien sesuai dengan presentasi yang paling umum dalam pelayanan primer (gambar) . Pendekatan teralu rumit dalam mendiagnosis tidak mengubah manajemen konservatif awal pelayanan primer. Empat penyebab paling umum dari nyeri bahu dan disabilitas dalam pelayanan primer adalah gangguan rotator cuff , gangguan glenohumeral, penyakit sendi akromioklavikularis, dan sakit leher yang berkaitan (kotak 2). Satu studi pelayanan primer yang digunakan standar uji klinis untuk gangguan bahu menemukan tendinopati rotator cuff pada 85% pasien, tetapi pada 77% pasien dengan diagnosis klinis lebih dari satu permasalahan bahu - misalnya, tendinosis dan trauma (57%); tendinosis, trauma, penyakit akromioklavikularis, dan kapsulitis adesif (6%). Tes darah dan radiografi diindikasikan hanya jika ada indikator " bendera merah " seperti gejala dan tandatanda penyakit sistemik (penurunan berat badan, nyeri sendi generalisata, demam, limfadenopati, gejala pernapasan baru); riwayat kanker; atau mengenai fitur lokal seperti lesi massa atau nyeri tulang atau pembengkakan ( kotak 3 ) .
Gangguan Rotator
( Cuff
Usia 35-75 Tahun)
Tendinopati rotator cuff adalah penyebab paling umum nyeri bahu . Suatu riwayat pekerjaan dapat mengharuskan mengangkat beban berat atau gerakan berulang, terutama di atas bahu. Meski berhubungan dengan aktivitas, sering terjadi pada kelompok non-dominan dan non pekerja. Bukti menunjukkan kerentanan genetik di beberapa keluarga. Kelemahan dapat hadir
pada pemeriksaan; gerakan aktif dan tahanan terasa nyeri dan mungkin gerakannya terbatas, sedangkan gerakan pasif tidak terbatas, meskipun tetap terasa nyeri. Meskipun busur nyeri tidak spesifik atau sensitif sebagai tanda klinis, kehadirannya memperkuat diagnosis gangguan rotator cuff . Sebuah robekan rotator cuff biasanya ditunjukkan dengan kuat melalui riwayat: traumatis pada orang muda dan atraumatik pada orang tua (yang berhubungan dengan gesekan dari tulang yang rapuh pada permukaan bawah akromion atau degenerasi cuff intrinsik). Sebagian robekan mungkin sulit untuk dibedakan dari tendinopati rotator cuff pada pemeriksaan, kelemahan gerakan tahanan mungkin terjadi pada kedua kondisi tersebut. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa ada korelasi yang terjadi antara gejala-gejala dan hilangnya fungsi pada robekan supraspinatus dengan ketebalan penuh, bahwa robekan yang lebih rendah pada rotator cuff dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk memutar lebih dari 20°, dan bahwa robekan dengan ketebalan parsial dan penuh biasanya ditemukan melalui pencitraan pada penderita asimtomatik. "Drop armtest " dapat digunakan untuk mendeteksi robekan besar atau lengkap (spesifisitas tinggi dan sensitivitas rendah untuk tes ini dilaporkan dalam populasi kesehatan sekunder).
Kotak 1 : Riwayat dan pemeriksaan sendi bahu Riwayat
• Onset, karakteristik, dan dampak fungsional nyeri bahu ? • Tangan dominan / non - dominan? • Apakah nyeri saat istirahat, pada gerakan, atau keduanya ? • Apakah ada nyeri di malam hari? • Apakah nyeri mempengaruhi posisi tidur ? • Adakah nyeri leher , dada, atau nyeri ekstremitas atas lainnya ? • Riwayat trauma akut, nyeri bahu, atau ketidakstabilan (dislokasi sendi atau mungkin dislokasi selama gerakan tertentu) ? • Pekerjaan dan kegiatan olahraga ? • Sendi lain terpengaruh? • Gejala sistemik penyakit (demam, penurunan berat badan, ruam, gejala pernafasan) ? • Komorbiditas signifikan (diabetes, stroke, kanker; pernapasan , pencernaan , ginjal atau penyakit; penyakit jantung iskemik, psoriasis) ? • Terapi obat saat ini dan reaksi obat yang merugikan ?
Pemeriksaan
• Periksa leher, ketiak, dan dinding dada • Menilai kisaran pergerakan cervical spine • Periksa bahu yang bengkak, cedera, dan deformitas • Palpasi sternoklavikularis, akromioklavikularis, dan sendi glenohumeral untuk nyeri , bengkak, kehangatan, dan krepitus • Bandingkan kekuatan, stabilitas, dan jangkauan gerakan (aktif, pasif, tahanan) dari kedua bahu • Carilah busur nyeri (70-120° abduksi aktif) • Tes rotasi eksternal pasif • " Drop arm test ": pasien menurunkan lengan yang abduksi perlahan ke pinggang
Kotak 2: Penyebab nyeri bahu Nyeri yang timbul dari bahu
• Gangguan rotator cuff : tendinopati rotator cuff , trauma, bursitis subacromial, robekan rotator cuff • Gangguan Glenohumeral: capsulitis (" frozen shoulder "), arthritis • Penyakit akromioklavikularis • Infeksi (jarang) • Dislokasi traumatik Nyeri yang timbul dari tempat lain
• Nyeri: nyeri leher, iskemia miokard, nyeri diafragma • Polymyalgia rheumatica • Keganasan: kanker paru-paru apikal, metastasis
Kotak 3: Indikator “Bendera Merah”
• Riwayat kanker, gejala dan tanda-tanda kanker; deformitas, massa, atau bengkak yang tidak dapat dijelaskan:? Tumor • Kulit merah, demam, sistemik tidak sehat:? Infeksi • Trauma, epilepsi, sengatan listrik, hilangnya rotasi dan bentuk yang normal:? dislokasi tidak tereduksi • Trauma, nyeri akut dan kelemahan signifikan, drop arm test positif:? Robekan rotator cuff akut
• Defisit sensoris atau motoris yang signifikan:? lesi neurologis
Nyeri leher, nyeri bahu, atau nyeri yang timbul dari tempat lain Gejala/ tanda terlokalisir di leher atau bahu? Gejala dan tanda “bendera merah”?
Tempat lain Tidak bermanfaat pada penilaian
Leher Sering, ≥ 35
tahun
Bahu Gejala yang mengindikasikan ketidakstabilan?
Yes Ketidakstabilan
No Nyeri terlokalisir pada sendi akromioklavikuler? Dapat timbul bengkak
Yes
Penyakit sendi akromioklavikuler Remaja- 50 tahun
No Nyeri global dan pembatasan semua gerakan aktif dan pasif? Rotasi eksternal Pasif <50% dibandingkan den an sisi an ter en aruh?
Yes
Gangguan sendi glenohumeral Frozen shoulder: 40-60 tahun
Artritis (jarang): ≥60 tahun
No Nyeri pada abduksi dengan ibu jari ke bawah, lebih berat ketika melawan tahanan? Busur Nyeri (70-120 ˚ abduksi aktif)?
Yes
Gangguan rotator cuff Sering, 35-75 tahun
Gangguan glenohumeral (kapsulitis adesif: usia 40-65 , 50-5 5 median , osteoartritis : ≥ 60)
Kapsulitis adesif (" frozen shoulder ") dan artritis glenohumeral sering didahului oleh riwayat gejala kapsulitis non adesif, dicirikan dengan nyeri sendi yang mendalam , dan kegiatan yang terbatas seperti mengenakan jaket (gangguan rotasi eksternal). Kapsulitis adesif lebih sering pada orang dengan diabetes dan juga dapat terjadi setelah imobilisasi berkepanjangan. Pada pemeriksaan terdapat nyeri global, bersama dengan keterbatasan semua gerakan, baik aktif dan pasif.
Penyakit akromioklavikularis (remaja sampai 50 tahun)
Penyakit akromioklavikularis biasanya sekunder dari trauma atau osteoarthritis, dislokasi sendi yang parah dapat terjadi setelah cedera (remaja hingga 30 tahun). Nyeri, perih, dan kadang-kadang pembengkakan terlokalisasi pada sendi ini, dan terdapat keterbatasan pasif, adduksi horisontal (fleksi) bahu, dengan siku ekstensi, menyilang tubuh. Osteoarthritis akromioklavikularis juga dapat menyebabkan cedera subacromial.
Nyeri leher mekanis yang berhubungan (sering)
Biasanya terdapat rasa sakit dan nyeri pada leher bawah dan daerah supraskapular, yang berhubungan dengan bahu dan daerah ekstremitas atas, gerakan bahu mungkin terbatas. Gerakan cervical spine dan bahu sering dapat menghasilkan nyeri punggung belakang bagian atas, leher dan nyeri bahu. Parestesia ekstremitas atas mungkin terjadi. Pengobatan dengan istirahat relatif dan analgesia, dan kembali ke aktivitas normal harus didorong. Fisioterapi dapat membantu.
Pengobatan Pendekatan holistik fungsional untuk nyeri bahu, termasuk analgesia, penting untuk memotivasi pasien dan mendorong rehabilitasi. Namun, bukti untuk intervensi pelayanan primer umumnya, meliputi suntikan steroid, relatif lemah. Dokter umum harus memutuskan apakah rasa sakit timbul dari bahu, jika dari tempat lain, pasien harus dirawat dan dirujuk dengan tepat. Apakah rasa sakit yang timbul dari bahu, itu karena gangguan rotator cuff atau masalah sendi glenohumeral? Untuk kedua gangguan bahu ini, analgesik harus direkomendasikan (idealnya parasetamol, obat anti-inflamasi non-steroid digunakan secara intermiten sebagai lini kedua jika tidak ada kontraindikasi), aktivitas harus didorong, dan informasi tertulis disediakan (misalnya, leaflet untuk pasien).
Gangguan r otator
(termasuk cuff
kemungkinan robekan kecil)
Gangguan rotator cuff mula-mula harus dirawat dengan istirahat relatif bahu. Pasien harus kembali ke aktivitas normal atau sementara diubah pekerjaannya sebagai sesegera mungkin, karena disabilitas dan nyeri. Secara keseluruhan, tinjauan sistematis dan studi yang lebih baru menyarankan manfaat jangka pendek untuk fisioterapi (menggabungkan latihan yang
disupervisi) dan suntikan steroid dalam pengelolaan gangguan bahu. Dalam populasi pelayanan primer dengan gangguan bahu yang tidak dideferensiasikan, peserta yang dialokasikan untuk fisioterapi lebih sedikit yang kembali berkonsultasi pada dokter umum dibandingkan mereka menerima suntikan steroid saja. Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa injeksi xylocaine pada subacromial sama efektifnya dengan steroid ditambah Xylocaine dalam semua pengukuran hasil spesifik penyakit pada dua minggu, dengan follow up dari peserta pada enam minggu, dan 24 minggu. Beberapa praktisi menyarankan volume injeksi yang lebih besar hingga 10 ml, sesuai manfaat teoritis dari hydrodilatation bursa subacromial. Namun, bukti tidak memadai dalam evaluasi variasi volume injeksi. Oleh karena itu, injeksi kortikosteroid subacromial, hingga volume 10 ml, harus dipertimbangkan untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek dan untuk memfasilitasi rehabilitasi. Jika respon awal baik, suntikan harus diulang sampai tiga kali, pada enam interval mingguan. Tidak ada bukti untuk menunjukkan bahwa suntikan steroid berbahaya atau bermanfaat pada robekan rotator cuff , sehingga ini harus dihindari jika drop arm test positif.
Gangguan glenohumeral
Literatur lama mengatakan bahwa frozen shoulder mengalami pemulihan dalam dua tahun, namun, gejala dapat bertahan selama tiga tahun atau lebih di beberapa kasus, terutama pada pasien dengan diabetes mellitus. Suntikan kortikosteroid (intra – artikular) mungkin bermanfaat dalam mengurangi nyeri pada fase awal. Tidak ada bukti yang menunjukkan fisioterapi saja dapat bermanfaat bagi kapsulitis adesif; ketika sendi sangat nyeri, distres gerakan dan juga mungkin kontra produktif. Suntikan kortikosteroid intra – artikular dan fisioterapi, mulai satu minggu setelah injeksi, mungkin bermanfaat jangka pendek. Namun, dalam penelitian ini, injeksi intra – artikular dilakukan sebagai teknik dipandu menggunakan fluoroskopi, hal ini membatasi generalisabilitas temuan ini untuk pelayanan primer.
Gangguan akromioklavikularis
Gangguan akromioklavikularis biasanya dapat diatasi dengan istirahat dan analgesik sederhana, kecuali terdapat dislokasi traumatis signifikan. Jika gejalanya menetap, steroid lokal injeksi dapat membantu.
Biopsikososial dan intervensi komplementer Faktor psikososial individu seperti gaya coping pasif, takut bergerak, dan distres psikologis general mempengaruh risiko kronisitas gejala pada nyeri punggung bawah dan leher. Oleh karena itu, target intervensi adalah mengubah hal ini dan faktor pekerjaan juga disarankan untuk gangguan bahu. Peninjauan sistematis, disimpulkan dari sedikit bukti yang tersedia. Bukti menunjukkan bahwa rehabilitasi multidisiplin biopsikososial lebih baik daripada "perawatan biasa" dalam pengelolaan masalah bahu pada orang dewasa usia produktif. Satu-satunya terapi komplementer yang banyak dilaporkan adalah akupunktur. Penelitian tersebut diidentifikasi secara sistematis dan diulas dengan beragam metodologis dan hanya tersedia sedikit bukti untuk mendukung atau membantah penggunaan akupunktur pada gangguan bahu. Penulis menyimpulkan bahwa akupuntur dapat meringankan rasa sakit dan memperbaiki fungsi dalam jangka pendek (2-4 minggu).
Investigasi lebih lanjut Pemeriksaan USG dan MRI telah dilaporkan sebagai alat diagnostik yang berguna dalam pelayanan sekunder dan dapat meningkatkan spes ifisitas diagnosis. Namun, akses awal untuk investigasi tersebut tidak dapat meningkatkan pengelolaan gangguan bahu sekelompok heterogen yang biasanya harus dikelola secara konservatif sementara untuk intervensi bedah (diinformasikan dengan teknik pencitraan yang canggih) jarang diindikasikan. Kelainan struktural mungkin ada pada pasien asimtomatik, dan dengan demikian investigasi awal mungkin meningkatkan jumlah rujukan ke spesialis.
Kriteria rujukan Pasien harus dirujuk ke spesialis ortopedi jika terdapat:
Nyeri dan disabilitas yang signifikan yang berlangsung lebih dari enam bulan, dengan memperhatikan faktor pekerjaan atau olahraga, jika diindikasikan, diberikan fisioterapi dan injeksi steroid.
Riwayat instabilitas
("Apakah bahu Anda pernah keluar dari sendi sebagian atau
seluruhnya? "" Apakah Anda khawatir bahwa bahu Anda mungkin tergelincir pada gerakan tertentu?") atau nyeri akromioklavikularis akut dan pasca-tr auma
Ketidakpastian diagnostik atau kriteria “ bendera merah” diringkas dalam kotak 3.
Perkembangan masa depan dan bedah intervensi Pembedahan memiliki peran dalam pengelolaan keadaan darurat seperti dislokasi tidak tereduksi, infeksi, dan robekan rotator cuff traumatik akut. Perannya kurang jelas pada frozen shoulder , sehingga beberapa ahli bedah menganjurkan manipulasi di bawah anestesi dan arthroscopic release. Sebuah penelitian baru menemukan hasil yang setara pada program fisioterapi yang tersupervisi dan dekompresi arthroscopik untuk pasien dengan penyakit rotator cuff . Untuk disabilitas persisten terkait dengan cedera dan robekan rotator cuff , pembedahan mungkin efektif dalam menghilangkan rasa nyeri dan memulihkan fungsi pada pasien yang telah gagal pengobatan konservatif. Namun, penelitian yang dipublikasikan biasanya melibatkan hanya sejumlah kecil peserta dengan follow up jangka panjang yang terbatas. Timbul kontroversi mengenai manajemen dari gejala ringan robekan kecil rotator cuff . Yang menjadi perdebatan adalah robekan kecil harus diperbaiki untuk meringankan gejala dan mencegah perkembangan robekan lebih besar, yang berhubungan dengan tingkat kecacatan yang tinggi, tetapi hanya sedikit bukti yang mendukung pandangan ini. Pada nyeri tahanan sendi akromioklavikularis, eksisi arthroscopic klavikula distal merupakan prosedur berisiko rendah yang efektif. Bedah tetap menjadi andalan manajemen untuk sebagian besar kasus ketidakstabilan bahu yang berulang; kasus-kasus yang tidak memerlukan pembedahan perlu spesialis fisioterapi. Manajemen osteoarthritis dan rheumatoid arthritis telah membaik di beberapa tahun terakhir, dan operasi penggantian sendi dengan sendi lain, memberikan keringanan rasa nyeri pada penyakit tahap akhir.
Kesimpulan Nyeri bahu adalah permasalahan muskuloskeletal yang sering terjadi dan penting. Manajemennya harus multidisiplin dan termasuk saran dalam self help, analgesik, istirahat relatif, dan akses ke fisioterapi. Injeksi steroid memiliki efek jangka pendek pada nyeri marjinal. Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan bertambahnya usia, jenis kelamin perempuan, gejala yang parah atau berulang, dan nyeri leher yang berkaitan. Trauma ringan atau berlebihan sebelum timbulnya nyeri dan onset akut memiliki prognosis yang lebih menguntungkan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa intervensi ortopedi dini memperbaiki prognosis pada rotator cuff atau gangguan glenohumeral. Pembedahan harus dipertimbangkan ketika tindakan konservatif gagal.
Perspektif Pasien Masalah bahu kanan saya dimulai sekitar enam bulan lalu, saya pikir hal itu terjadi setelah saya berada dalam posisi aneh atau tidak semestinya ketika merawat ayah saya. Keluhan ini secara bertahap bertambah dan mempengaruhi tidur saya; sehingga saya tidak dapat mengangkat lengan saya, juga tidak dapat memposisikan lengan ke belakang. Saya hanya dapat mengenakan pakaian dengan ikatan depan, dan kesulitan jika saya harus menggunakan tekanan, karena menyakitkan untuk memutar lengan ke dalam. Ketika saya harus pergi ke toilet, saya tidak bisa membuka celana saya atau menarik pakaian dengan cepat. Saya memiliki tangan kanan yang dominan, kegiatan sehari-hari seperti menyikat gigi atau makan masih sulit dan menyakitkan serta memakan waktu lebih lama. Ketika saya mengemudi, terasa nyeri jika melihat ke bahu kanan saya dan untuk menempatkan sabuk pengaman. Saya harus waspada jika akan keluar ke tempat yang beku saat musim dingin, karena jika saya tergelincir secara otomatis saya akan menahan dengan tangan kanan, hal ini sangat menyiksa. Pekerjaan menjadi terpengaruh karena saya menggunakan komputer, menggunakan mouse menjadi tidak nyaman dan membuat tangan saya sakit. Saya pernah mengalami frozen shoulder sebelumnya, tiga tahun lalu (pada lengan kiri), namun tidak begitu menyakitkan dan dikoreksi sendiri dalam waktu sekitar 18 bulan. Kali ini saya memutuskan untuk pergi ke fisioterapis. Saat ini saya berada pada kunjungan keempat, saya telah mendapatkan terapi akupuntur dan teknik memobilisasi sendi dan banyak jaringan lunak, dan saya harus latihan sebisa mungkin. Rasa sakit di sekitar bahu saya secara bertahap berkurang, dan meskipun belum ada banyak perubahan gerakan, saya yakin hal itu akan membaik. F, seorang wanita berusia 50 tahun dengan nyeri bahu
