Nutritional Risk Screening

NO.RM :

/

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS) Nama : Ruang : Tanggal masuk RS :

(L / P)

Usia : Alamat : Diagnosis : Tanggal skrining :

1. Skrining No.

Kriteria Ya

1. 2. 3. 4.

Jawaban Tidak

-

Apakah IMT < 20.5? Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir? Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir? Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU) Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1 minggu kemudian

-

Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  pasien berisiko dan perlu pengkajian diit lanjut

2. Antropometri BB : TB :

kg cm

IMT BBI

: :

LILA

:______

kg

3. Biokimia Hb < L:13,5 P: 11,5g/dl Ht < L:40 P:35 Lekosit < 4.000sel/ul Limfosit < 20% Trombosit < 150.000 Albumin <

SGOT >P:31,L:35 SGPT >P:31,L:35 Ureum Kreatinin Asam urat >P:5 L:7,2 BUN

Kolesterol >200mg/dl Trigliserida HDL LDL > GDA >150 GD 2 jam PP >

4. Clinic Tidak ada Mual Muntah Diare

Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Edema/asites Konstipasi

5. Dietary History Alergi : Makanan Kesukaan: BAHAN MAKANAN MP: LH: LN: SAYUR: BUAH: SELINGAN:

Sesak Pusing Demam

FREKUENSI

RR : TD : T0 :

URT

6. Preskripsi Diit :

Paraf Petugas

/